VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
Radiodiagnostické metody u traumatologického
postižení zápěstí
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
.
MARIAN HNILA DiS.
Praha 2012
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
Radiodiagnostické metody u traumatologického
postižení zápěstí
.
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
MARIAN HNILA DiS.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Radiologický asistent
Vedoucí práce: Mgr. Jiří Prokop
Praha 2012
Prohlášení:
Prohlašuji, že svou bakalářskou práci jsem vypracoval samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne: 24.4.2012 Podpis:
Poděkování:
Rád bych poděkoval Mgr. Jiřimu Prokopovi za trpělivost, poskytnutí
drahocenných rad a informací při zpracování mojí bakalářské práce.
Dne: 24.4.2012 Podpis:
ABSTRAKT
Hlavní téma mé bakalářské práce jsou radiodiagnostické metody traumatického
postižení zápěstí. Práci jsem pojal teoreticky, ale je proveden i drobný průzkum,
v němž byl použit dotazník obsahující 20 otázek. Jednotlivé otázky jsou zanalyzovány
a rozpracovány do tabulek a grafů. V teoretické práci se zabývám již zmíněnými
radiodiagnostickými metodami a snažím se je rozdělit do jednotlivých kategorií, dále
V práci popisuji anatomii a traumatologii zápěstí. V závěru práce potom uvádím
obrazovou přílohu a seznam literatury, ze které jsem čerpal poznámky a materiál.
Cílem práce bylo popsat a zhodnotit právě díky dotazníku a rozhovoru,
jak s pacienty, tak s lékaři a odborníky, kteří se daným tématem zabývají, zda metoda
dvou prostých snímků zápěstí je stále metodou první volby, popřípadě je-li nahrazena
modernějšími metodami.
ABSTRACT
Final theses written on subject radiodiagnostic methodes of traumatologic
disabilities of wrist was made is form of quantitative research by questioning methode.
The theses was led in two naighbouring work places, in which IKEM
is specialized on different kinds of treatments than of traumatologic disabilities of wrist.
This choice was intensional, because I didn’t find similar research anzwhere else and
it was verz interesting to find out if this kind of treatment are even made in general
maner at all or if such cases are sent to the naighbouring work place.
Aim of theses was to describe and consider with help of the questionares
answeared by either patients and doctos specialists, which are considering with theese
cases, if the methode of two simple snaps of wrists is stil methode of first choice,
or it is aultered with modern methods.
8
OBSAH
SEZNAM GRAFŮ ........................................................................................................ 10
SEZNAM ZKRATEK .................................................................................................. 12
ÚVOD............................................................................................................................. 13
1 ANATOMIE............................................................................................................... 14
1.1 CARPUS.................................................................................................................. 14
1.2 OSSA CARPI – KOSTI ZÁPĚSTÍ ................................................................................. 14
1.2.1 Os scaphoideum nebo také Os naviculare-člunková kost.............................. 15
1.2.2 Os lunátum..................................................................................................... 15
1.2.3 Os triquetrum................................................................................................. 15
1.2.4 Os trapezium.................................................................................................. 16
1.2.5 Os trapézoideum ............................................................................................ 16
1.2.6 Os capitátum.................................................................................................. 16
1.2.7 Os hamáte ...................................................................................................... 16
1.2.8 Os pisiforme................................................................................................... 17
1.3 SVALY RUKY.......................................................................................................... 17
1.3.1 Svaly thenaru ................................................................................................. 17
1.3.2 Svaly hypothenaru.......................................................................................... 17
1.3.3 Centrální palmární svaly ............................................................................... 17
1.4 POJIVOVÁ TKÁŇ ..................................................................................................... 18
1.5 CÉVY A ŽÍLY .......................................................................................................... 18
2 TRAUMATOLOGIE................................................................................................. 19
2.1 TRAUMATOLOGIE ZÁPĚSTÍ ..................................................................................... 19
2.2 TRAUMATOLOGICKÉ POSTIŽENÍ ZÁPĚSTÍ ................................................................ 20
2.2.1 Subluxace zápěstí........................................................................................... 20
2.2.2 Radiokarpální luxace..................................................................................... 20
2.2.3 Bartonova zlomenina ..................................................................................... 20
2.2.4 Collesova zlomenina...................................................................................... 20
2.2.5 Poranění nervus ulnáris................................................................................ 21
2.2.6 Zlomenina distální metaepifýzy radia............................................................ 21
2.2.7 Intraartikulární zlomeniny distální metaepifýzy radia ................................. 21
2.3 JINE POSTIŽENÍ ZÁPĚSTÍ, POSTIŽENÍ MĚKKYCH ČÁSTÍ ............................................. 21
2.4 OSTEOPORÓZA ....................................................................................................... 21
3 ZOBRAZOVACÍ METODY .................................................................................... 23
3.1 SKIAGRAFIE - HISTORIE .......................................................................................... 23
3.2 SKIAGRAFIE ........................................................................................................... 23
3.3 ANALOGOVÁ SKIAGRAFIE ...................................................................................... 24
3.4 NEPŘÍMÁ DIGITALIZACE......................................................................................... 25
3.5 PŘÍMÁ DIGITALIZACE ............................................................................................. 26
3.6 RTG SNÍMEK........................................................................................................... 27
3.7 PROJEKCE NA ZÁPĚSTÍ............................................................................................ 27
3.7.1 Projekce: zadopřední, dorzovolární .............................................................. 27
3.7.2 Bočná projekce radioulnární......................................................................... 27
9
3.7.3 Projekce: axiální - distoproximální nebo proximodistální – distoproximální
................................................................................................................................ 28
3.8 SPECIÁLNÍ ŠIKMÉ PROJEKCE DORZOVOLÁRNÍ A VOLODORZÁLNÍ ............................ 29
3.8.1 Projekce šikmá dorzovolární ......................................................................... 29
3.8.2 Druhá šikmá projekce je volodorzální........................................................... 29
3.9 SPECIÁLNÍ PROJEKCE, ULNÁRNÍ DUKCE A RADIÁLNÍ DUKCE................................... 30
3.10 ARTROGRAFIE...................................................................................................... 30
3.11 DENZITOMETRIE................................................................................................... 31
3.11.1 Denzitometr.................................................................................................. 31
3.11.2 Denzita......................................................................................................... 31
3.12 ULTRASONOGRAFIE ............................................................................................. 32
3.12.1 Historie ultrasonografie .............................................................................. 32
3.12.2 Vyšetření ULT.............................................................................................. 32
3.12.3 Dopplerův jev............................................................................................... 33
3.12.4 Rozvoj ULT .................................................................................................. 33
3.13 CT – POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE.......................................................................... 34
3.13.1 Historie CT .................................................................................................. 34
3.13.2 Rozvoj CT..................................................................................................... 34
3.13.3 Princip CT.................................................................................................... 35
3.13.4 Indikace CT.................................................................................................. 36
3.13.5 Protokol CT.................................................................................................. 36
3.14 MR - MAGNETICKÁ REZONANCE............................................................... 37
3.14.1 Historie MR.................................................................................................. 37
3.14.3 Vyšetření MR................................................................................................ 37
3.14.4 Indikace a kontraindikace MR..................................................................... 39
4 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY.................................................................................. 40
4.1 PRŮZKUMNÝ CÍL .................................................................................................... 40
4.2 PRŮZKUMNÉ HYPOTÉZY ......................................................................................... 40
5 METODIKA............................................................................................................... 41
5.1 METODIKA PRÁCE .................................................................................................. 41
5.2 PRŮZKUMNÝ SOUBOR ............................................................................................ 41
6 VÝSLEDKY PRÁCE ................................................................................................ 42
7 DISKUZE ................................................................................................................... 68
7.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ........................................................................................ 74
ZÁVĚR .......................................................................................................................... 75
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 77
PŘÍLOHY
10
SEZNAM GRAFŮ
GRAF 1 - POHLAVÍ RESPONDENTŮ.................................................................................... 42
GRAF 2 - VĚKOVÉ ROZMEZÍ RESPONDENTŮ PODLE DECÉNIÍ A PRACOVIŠŤ........................ 43
GRAF 3 - VZDĚLÁNÍ RESPONDENTŮ ................................................................................. 45
GRAF 4 - POPIS ODDĚLENÍ, NA KTERÉM BYLO POPRVÉ PROVEDENO OŠETŘENÍ U NYNĚJŠÍHO
TRAUMATOLOGICKÉHO POSTIŽENÍ ZÁPĚSTÍ...................................................................... 46
GRAF 5A - POPIS ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ NA, KTERÝCH BYL POPRVÉ OŠETŘEN
RESPONDENT U NYNĚJŠÍHO TRAUMATOLOGICKÉHO POSTIŽENÍ ZÁPĚSTÍ .......................... 47
GRAF 5B - POPIS RADIODIAGNOSTICKÝCH ZAŘÍZENÍ NA, KTERÝCH BYLO PROVEDENO
RESPONDENTOVI POPRVÉ VYŠETŘENÍ U NYNĚJŠÍHO TRAUMATOLOGICKÉHO POSTIŽENÍ
ZÁPĚSTÍ............................................................................................................................ 48
GRAF 6 - POPIS DRUHU POSKYTNUTÉHO MEDIA S VYŠETŘENÍM U NYNĚJŠÍHO
TRAUMATOLOGICKÉHO POSTIŽENÍ ZÁPĚSTÍ...................................................................... 50
GRAF 7 - POPIS ZDA BYL RESPONDENT VYŠETŘEN VE STÁTNÍM NEBO SOUKROMÉM
ZAŘÍZENÍ U NYNĚJŠÍHO TRAUMATOLOGICKÉHO POSTIŽENÍ ZÁPĚSTÍ ................................. 51
GRAF 8 - POPIS ZDA RESPONDENT PRODĚLAL V MINULOSTI TRAUMATOLOGICKÉ POSTIŽENÍ
ZÁPĚSTÍ............................................................................................................................ 52
GRAF 9 - POPIS DOBA LÉČBY RESPONDENTŮ V MINULOSTI U TRAUMATOLOGICKÉHO
POSTIŽENÍ ZÁPĚSTÍ........................................................................................................... 53
GRAF 10 - POPIS ŘEŠENÍ LÉČBY NYNĚJŠÍHO ONEMOCNĚNÍ U RESPONDENTŮ
S TRAUMATOLOGICKÝM POSTIŽENÍM ZÁPĚSTÍ.................................................................. 54
GRAF 11 - POPIS MOŽNOSTI POROVNANÍ RENTGENOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ VE DVOU
PROJEKCÍCH U PŘEDCHOZÍHO TRAUMATOLOGICKÉHO POSTIŽENÍ ZÁPĚSTÍ NA JINÉM
PRACOVIŠTI...................................................................................................................... 56
GRAF 12 - POČET OPAKOVÁNÍ SNÍMKŮ U RESPONDENTŮ................................................. 58
GRAF 13 - POPIS ZDA BYLO PROVEDENO JINÉHO POČTU SNÍMKŮ NEŽ DVOU ZÁKLADNÍCH
U RESPONDENTŮ S TRAUMATOLOGICKÝM POSTIŽENÍM ZÁPĚSTÍ PŘI OŠETŘENÍ NA JINÉM
PRACOVIŠTI NEŽ TN......................................................................................................... 60
11
GRAF 14 - POPIS PROVEDENÍ JINÉHO VYŠETŘENÍ PŘI PŘÍJMU NEŽ PROSTÉHO RTG
U RESPONDENTŮ S TRAUMATOLOGICKÝM POSTIŽENÍM ZÁPĚSTÍ ....................................... 61
GRAF 15 - POPIS DÉLKY TRVÁNÍ VYŠETŘENÍ U JEDNOTLIVÝCH DIAGNOSTICKÝCH METOD
U RESPONDENTŮ S TRAUMATOLOGICKÝM POSTIŽENÍM ZÁPĚSTÍ ....................................... 62
GRAF 16 - POPIS DÉLKA AMBULANTNÍHO VYŠETŘENÍ U RESPONDENTŮ
S TRAUMATOLOGICKÝM POSTIŽENÍM ZÁPĚSTÍ.................................................................. 64
GRAF 17 - POPIS SPOKOJENOST S VYŠETŘENÍM U RESPONDENTŮ S TRAUMATOLOGICKÝM
POSTIŽENÍM ZÁPĚSTÍ ........................................................................................................ 66
GRAF 18 - POPIS PRVNÍHO RADIODIAGNOSTICKÉHO VYŠETŘENÍ U RESPONDENTŮ
S TRAUMATOLOGICKÝM POSTIŽENÍM ZÁPĚSTÍ.................................................................. 67
12
SEZNAM ZKRATEK
AP – anteroposteriorní
PA – posteroanteriorní
LAT – laterární boční
CP – centrální paprsek
CT – výpočetní tomografie
Denzit. – denzitometrie
HK – horní končetina
HU – Hounsfieldova jednotka
Kv – kilovolty
MHz – megaherze
Mdct – multidetektorová počítačová tomografie
MR – magnetická rezonance
Rtg – rentgen
ULT – ultrazvuk
PC – počítačový přístroj
X – paprsky, které se později nazývají rentgenovo záření
13
ÚVOD
Práce byla věnována možnostem radiodiagnostického vyšetření v traumatologii
zapěstí, určení a ověření, zdali metoda prostého snímku ve dvou projekcích zápěstí je
stále metodou první volby a je zároveň nejčetněji použitou metodou.
Ve své práci, kvantitativní dotazníkovou metodou na dvou sousedících
pracovištích, jsem porovnával poslední poznatky a nejmodernější postupy a přínosy
moderních radiodiagnostických metod (například počítačová tomografie, magnetická
rezonance, denzitometrie, ultrasonografie), které vedou k co nejefektivnější diagnostice
a následné léčebné terapii traumatologického postižení zápěstí.
Všechny podklady k této problematice jsem získal v Thomayerově nemocnici
v Praze 4 - Krči a jako porovnávací zařízení jsem použil sousedící zdravotnické
zařízení, IKEM - Institut klinické a experimentální medicíny, který je ovšem zaměřen
na onemocnění týkající se postižení cév a srdce a traumatické úrazy přijímá sporadicky,
spíše po domluvě a na výslovné požádání ze strany pacientů.
14
1 ANATOMIE
1.1 Carpus
Carpus je soubor několika na sebe navazujících kostí, které jsou uloženy
na horní končetině a umožňují její pohyb.
1.2 Ossa carpi – kosti zápěstí
Zápěstí – ossa carpi je tvořeno z 8 kostí navzájem se na sebe napojujících
a uložených ve dvou řadách: proximální a distální.
Proximální řadu, která jde v pořadí radioulnárním, tvoří 4 malé kosti:
os scaphoideum (loďkovitá kost, os naviculare, jinak také kost člunková), os lunatum
(kost půlměsíčitá nebo poloměsíčitá), os triquetrum (kost trojhranná) a os pisiforme
(kost hráškovitá).
Druhá, spodní řada (distální) je tvořena zbývajícími kostmi: os trapezium (kost
trapézová), os trapezoideum (kost trapézovitá), capitatum (kost hlavatá), hamatum (kost
hákovitá). Kosti zápěstí tvoří příčný oblouk dorzálně konvexní a palmárně konkávní.
Radiální okraj příčného oblouku tvoří eminencia carpi radialis et ulnaris. Palmární
konkavitu překrývá vaz (retinaculum flexorum) tak, že tvoří tunel canalis carpalis.
Uvnitř canalis carpalis probíhají šlachy flexorů prstů nervus medianus. Zápěstní kůstky
tvoří dva příčné oblouky vyklenuté do hřbetu ruky. Jednotlivé kosti na sebe navzájem
nasedají a tvoří tak strukturu zápěstí, která je popsána podrobněji v následujících
odstavcích.(HOLÍBKOVÁ et.al. 2004). (BOROVANSKÝ et. al. 1-DÍL, 1972)
Včetně zápěstních kůstek mohou být na zápěstí patrny také maličké kůstky
acsesorní, jež většinou nemají žádný význam a bývají odštěpky kostí zápěstních.
(BOROVANSKÝ et. al. 1-DÍL, 1972)
15
1.2.1 Os scaphoideum nebo také Os naviculare-člunková kost
Člunková kost neboli kost scaphoideum je hmatná jako drobný podkožní
hrbolek pod bodcovitým výběžkem vřetenní kosti. Při pohmatovém vyšetření musí být
ruka převedena do maximální extenze (natažení).
Je uložena na radiální straně. Na jejím radiálním okraji palmární strany je
hrbolek (tuberculum ossis scaphoidei). Její proximální strana má vypouklou styčnou
plošku pro jamku na radiu, distálně splývající styčné plošky pro os trapezium
a trapezoideum, na straně ulnární jamku pro os capitatum a skoro rovnou plošku pro os
lunatum. Na proximální a distální vypouklé kloubní plošce je na dorzální straně
charakteristický proužek kosti s otvůrky pro odstup cév. Patří (společně s os capitatum)
mezi nejčastěji se lámající kosti zápěstí. Zlomeniny této kosti se velmi špatně hojí. Kost
má totiž na převážné části svého povrchu kloubní chrupavky a do člunkové kosti se
tak dostává jen omezené množství nutritivních cév vstupujících do kosti na její dorzální
straně. Více k traumatologii zápěstí je uvedeno v kapitole Traumatologie.
(BOROVANSKÝ et.al.. 1-DÍL,1972)
1.2.2 Os lunátum
Os lunatum neboli poloměsíčitá kost proximálně naléhá na radius a distálně
na hlavičku ossis capitati, její boční plošky jsou takřka rovné, užší z nich se napojuje
na os scaphoideum, přičemž širší z nich je napojena na os triquetrum. Na ploché
drsnější distální straně jsou uloženy otvůrky pro průnik cév. (BOROVANSKÝ et.al. 1-
DÍL,1972)
1.2.3 Os triquetrum
Os triquetrum má na proximální straně styčnou plošku opírající se
o chrupavčitou destičku (disis), dělící ulnu od zápěstních kůstek. Distálně nasedá os
triquetrum na os hamatum a radiálně má plošku pro os lunatum a na ulnární straně
směrem do dlaně má plošku kruhového obrysu pro os pisiforme. Na radiální straně
sedlovou ploškou naléhající na metacarp palce je uložena os trapezium.
(BOROVANSKÝ et.al.. 1-DÍL,1972)
16
1.2.4 Os trapezium
Os trapezium má proximálně konkávně uloženu plošku pro nalehnutí na os
scaphoideum. Na své dlaňové straně má rýhu od šlachy musculus flexor carpi radialis
a na jejím palcovém okraji je tuberculum ossis trapezii, na němž začíná musculus
abductor pollicis brevis, musculus opponens pollicis a je zde společně připojeno
také retinaculum flexorum. Na ulnární straně trapezia jsou uloženy dvě styčné plošky,
větší pro os trapezoideum a malá a užší pro II. metacarp. (BOROVANSKÝ et. al. 1-
DÍL,1972)
1.2.5 Os trapézoideum
Os trapézoideum je kost, která je na dorzální straně širší a na palmární straně
je klínovitě užší. Její radiální bok se opírá o os trapézium a ulnární plocha
o os capitátum. Proximální okraj o os scaphoideum a její distální stříškovitě vypouklá
strana je určena pro prohbí, které je na basi II. Metakarpu. (BOROVANSKÝ et.al. 1-
DÍL,1972)
1.2.6 Os capitátum
Os capitatum je největší ze zápěstních kůstek, která se vkládá se svou hlavou
do jamky mezi os scaphoideum a os lunatum. Radiálně je malá ploška pro os
trapezoideum, ulnárně dlouhá ploška pro os hamatum. Distálně je uložena plocha
pro třetí metacarp a na jejím okraji je malá ploška pro druhý metacarp.
(BOROVANSKÝ et.al. 1-DÍL,1972)
1.2.7 Os hamáte
Os hamate se proximálně přikládá na prohnutou plošku k os triquetrum
a radiálně téměř rovnou plochou ke capitatum, distálně má dvě plošky pro čtvrtý a pátý
metacarp. Do dlaně vybíhá na ulnárním okraji v hákovitý výběžek hamulus, na kterém
končí ligamentum pisohamatum; to je pokračováním šlachy musculus flexor carpi
ulnaris. (BOROVANSKÝ a kol. 1-DÍL,1972)
17
1.2.8 Os pisiforme
Os pisiforme je připojeno ploškou k os triquetrum a vzato do úponu šlachy
musculus flexor carpi ulnaris a distálně opatřeno hrbolkem, z něhož pokračuje
ligamentum pisohamatum a ligamentum pisometacarpeum.(BOROVANSKÝ a kol. 1-
DÍL,1972)
1.3 Svaly ruky
Svaly ruky jsou rozděleny do tří skupin. Svaly palce, tvořící thenarovou
vyvýšeninu. Svaly malíčku, které tvoří hypothenarovou vyvýšeninu. Svaly centrální,
palmární a mezikostní. (CUNG SIAO FAN GARY LISCUM,1995)
1.3.1 Svaly thenaru
Mezi svaly thenaru patří, abduktor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor
pollicis brevis a adduktor pollicis. K funkcím svalu patří napínání svalu, odtahování,
přitahování a stavění palce proti ostatním prstům.( CUNG SIAO FAN,GARY
LISCUM, 1995)
1.3.2 Svaly hypothenaru
Svaly hypothenaru se nazývají palmaris brevis, opponens digiti minimi, flexor
digiti minimi; s výjimkou palmaris brevis tyto svaly napínají, odtahují, přitahují a staví
proti ostatním prstům malíček.( CUNG SIAO FAN,GARY LISCUM, 1995)
1.3.3 Centrální palmární svaly
Centrálními palmárními svaly jsou lumbricales dorzální a palmární interossei.
Tyto svaly palec napínají, odtahují a přitahují prsty.( CUNG SIAO FAN GARY
LISCUM,1972)
18
1.4 Pojivová tkáň
Pojivová tkáň je tvořena retinaculy (tuhé vazivové pruhy), šlachovými pouzdry
(pouzdra obklopující šlachy) vaziva, fasciální prostory aponeurózy (ploché fibrinózní
pláty pojivové tkáně). (CUNG SIAO FAN GARY LISCUM,1995)
1.5 Cévy a žíly
Cévy a žíly, které odvádějí krev z horní končetiny, jsou povrchním žilním
systémem tvořeným třemi žílami: cefalickou, bazilární a střední loketní žílou. Palmární
žilní pleteň a palmární prstní žíly jsou se hřbety rukou spojeny postranními
interkapitulárními žílami. Krev z dorzální strany dlaně je odváděna dorzální žilní sítí;
na tyto žíly jsou napojeny dorzální prstní a metakarpální žíla. Hlavními srdečními
cévami, které vedou krev k ruce, jsou radiální a ulnární tepna. Obě tyto tepny se dělí
na povrchový a hluboký palmární oblouk. Periferní tepenný systém je poté završen
palmometakarpální tepnou a palmární tepnou. (CUNG SIAO FAN, GARY LISCUM,
1995)
19
2 TRAUMATOLOGIE
2.1 Traumatologie zápěstí
Význam slova traumatologie vychází ze spojení slov trauma - poranění, úraz
a logie - nauka o poraněních, úrazech; úrazová lékařství například zabývající se
prevencí, diagnostikou, léčením a rehabilitací, poraněním, zejména pohybového ústrojí.
Slovem zápěstí se označuje část horní končetiny mezi rukou a předloktím,
která umožňuje prostorovou pohyblivost ruky.
Zápěstí je složeno z několika malých kostí (8 uspořádaných do dvou řad - více
v předešlé kapitole Anatomie), které se poměrně snadno poškodí při pádu. Zranění
zápěstí při pádu jsou velmi častá a nebezpečná.
Poranění zápěstí je známo již od počátku 20. století, ale teprve objevem
rentgenových paprsků a zavedením radiografie bylo popsáno mnoho variet zlomenin
a dislokací zápěstí i distálních konců radia a ulny. V 60 % případů jde o zlomeniny
radia a ulny současně. Samostatné poranění radia je v 15 %, samostatné poranění ulny
v 25 % případů.
Klasifikace poranění svalů, vazů šlach a kostí zápěstí luxace zlomeniny
neumožňují v dnešní době k utvoření jednotného klasifikačního systému. Proto méně
časté zlomeniny jsou klasifikovány individuálně pouze popisnou terminologií.
Při sběru informací týkajících se traumatologického postižení zápěstí postupuje
lékař či zdravotnický pracovník s pacientem v chronologickém pořadí od anamnézy
(základní informace o stavu pacienta) po diagnostiku, která je k určení traumatu velmi
důležitá. K postižení zápěstí může dojít mnoha způsoby a z mnoha důvodů.
A) Nepřímé poškození pomocí nepřímého působení sil na zápěstí, popřípadě
okolní kosti, například při sportu, automobilové nehodě, vykonávání zaměstnání atd.
B) Přímé je způsobeno pádem na končetinu, popřípadě mechanickým úrazem
či cizím zaviněním etc.
Fyzikální vyšetření - otok, palpační hybnost a omezení pohybu zápěstí jsou
základní klasické příznaky. V případě významného fyzikálního nálezu je vhodné
20
naložení sádrové fixace i při negativním RTG nálezu, a to z důvodu možného poranění
ligamentózního aparátu, které nemusí být patrno na prostém snímku.
2.2 Traumatologické postižení zápěstí
2.2.1 Subluxace zápěstí
Subluxace ruptura některých vazů drobných kloubů zápěstí může vést
k nestabilitě a působit bolest nebo omezení hybnosti. (NEUWIRTH, 1998)
2.2.2 Radiokarpální luxace
Luxace radiokarpálního kloubu znamená ztrátu integrity dorzáních
radiokarpálních ligament nebo volárního radiokarpálního kolaterálního vazu. Tato
poranění jsou často následkem značných střihových sil, kdy carpus je trhán jako celek
ze svého spojení s radiem a ulnou. Obvykle jsou přítomny marginální zlomeniny
processus styloideus radii a processus styloideus ulnae, okrajové zlomeniny radia např.
reverzibilní Bartonova zlomenina. (NEUWIRTH 1998.)
2.2.3 Bartonova zlomenina
Bartonova zlomenina - odlomení přední, volární hrany radia s intraartikulární
linií lomu. (NEUWIRTH 1998)
2.2.4 Collesova zlomenina
Collesova zlomenina je nejčastěji způsobena při pádu na nataženou končetinu
v pronaci a flexi; dorzálně jde o extraartikulární zlomeninu na rozdíl od Bartonovy
zlomeniny. ( NEUWIRTH 1998)
21
2.2.5 Poranění nervus ulnáris
Poranění nervus ulnaris, nervus medianus, sekundární posttraumatické artrotické
změny, zkrácení radia. (NEUWIRTH, 1998)
2.2.6 Zlomenina distální metaepifýzy radia
Linie lomu probíhá šikmo dorzálně proximálně. Většinou v bočné projekci
dorzální anulace radia, dorzální a radiální bajonetovitý posun periferního úlomku.
Vyhovující postavení je nulová dorzální anulace, délka procesus styloideus radii
přesahuje ulnu nejméně o 7 mm a radiální posun je do 1 mm. (NEUWIRTH, 1998)
2.2.7 Intraartikulární zlomeniny distální metaepifýzy radia
Intraartikulární zlomeniny distální metaepifýzy radia vznikají stejně jako
u Collessovy zlomeniny. (NEUWIRTH, 1998)
2.3 Jine postižení zápěstí, postižení měkkych částí
K postižení měkkých částí můžeme zařadit syndrom karpálního tunelu: postižení
měkké části zápěstí, které může vzniknout po předešlém traumatickém poranění zápěstí;
collessova zlomenina – akutní syndrom nebo může mít chronický průběh častým
namáháním zápěstí (učitelské profese, malíři a počítačoví specialisté, sportovci a jiní).
2.4 Osteoporóza
Název osteoporóza se skládá ze dvou řeckých slov (osteo – kost, poros –
otvor). Léčba osteoporózy je dlouhodobá záležitost. Proto se jako prevence doporučuje
vyšetřovací metoda denzitometrie.
22
Osteoporózu lze nazvat také „tichou epidemií“. Jedná se o systémové civilizační
onemocnění, při kterém dochází k úbytku kostní hmoty a k poruchám
její mikroarchitektury. Toto onemocnění postihuje zejména ženy staršího věku, dnes se
ovšem nevyhýbá ani mladší populaci. Jedná se o systémové postižení skeletu, které má
za následek zvýšenou lomivost kostí. Typickou osteoporotickou zlomeninou je
zlomenina krčku stehenní kosti, obratlových těl v páteři nebo zápěstí.
(http://www.osteoporoza.cz/denzitometrie)
23
3 ZOBRAZOVACÍ METODY
3.1 Skiagrafie - historie
Rentgenové záření objevil 8. 11. 1895 Wilhelm Conrad Röntgen, kdy při svých
pokusech s katodovými trubicemi objevil dosud neznámé záření. Již 28. 12. 1895
publikoval svojí práci ,,Über eine neure Art von Strahlen" (O novém druhu záření).
Záření nazval zářením X. O tři roky později (1901) byla Wilhelmu Conradu Röntgenovi
udělena vůbec první Nobelova cena za fyziku. Později byly paprsky X na jeho počest
nazvány jako Röntgenovo záření - RTG.
Jde o elektromagnetické záření šířící se přímočaře, které vzniká ve vakuové
trubici mezi dvěma elektrodami (kladnou katodou a zápornou anodou) zabrzděním
rychle letících elektronů. Vzniklé záření má schopnost pronikat materiálem
a zachycovat se na záznamovém zařízení. (Více v kapitole Skiagrafie, popřípadě
v odkazech, které jsou vypsány v seznamu použité literatury) Právě těchto vlastností se
využívá nejen v medicíně traumatologie kostí a měkkých tkaní, ale i v jiných oborech
nesouvisejících s medicínou. (NEKULA et. al., 2003 J.)
Záření je elektromagnetické záření šířící se přímočaře, které vzniká ve vakuové
trubici mezi dvěma elektrodami (kladnou katodou a zápornou anodou), zabrzděním
rychle letících elektronů. Vzniklé záření má schopnost pronikat materiálem
a zachycovat se na záznamovém zařízení. Více v kapitole skiagrafie popřípadě
v odkazech, které jsou vypsány v seznamu použité literatury. Právě těchto vlastností
se využívá ne jen v medicíně traumatologie kostí a měkkých tkaní, ale i v jiných
oborech nesouvisejících s medicínou. (STRNAD S. ) (NEKULA,j, 2001)
3.2 Skiagrafie
K základnímu provedení prostého snímku zápěstí ve dvou projekcích je důležité
mít patřičný materiál a pomůcky: rentgenový přístroj, záznamový materiál (kazeta)
24
a zobrazovaný objekt. Výsledný rentgenový obraz je dvojrozměrná projekce
trojrozměrného objektu – pacienta.
Při snímkování neboli skiagrafii dochází k tomu, že svazek záření (vznikající
v rentgence), prochází vyšetřovanou oblastí pacienta, kde se část absorbuje a část
dopadá poté na kazetu s filmem - s pamětovou fólií nebo na detektoru s maticí
(flat panel). Při dopadu záření na film vzniká latentní obraz, který se vyvoláním
a ustálením zviditelní. (HEGEROVÁ 2007)
Rozdíl mezi přímou a nepřímou digitalizací se pokusím popsat níže. Více
k možnostem pořízení projekcí spíše z technické stránky je popsáno níže v podkapitole
Projekce zápěstí.
3.3 Analogová skiagrafie
Úprava a vznik RTG obrazu v dobách minulých, kdy se pro záznam RTG obrazu
používalo tzv. záznamové médium, byla kazeta s filmem o různé gramáži a různé
zesilující fólie, které obsahovaly vrstvu krystalického materiálu vápenné soli wolframu.
Zesilující fólie mají různou citlivost, odpovídající standardu ISO. V závislosti
na kvalitě folií – tedy na gramáži (množství) vápenné soli, mají fólie buď sníženou,
nebo zvýšenou luminiscenční schopnost, čímž ovlivňují i kvalitu radiační dávky
(Kv filtrace). Na fólii docházelo k přeměně rentgenových paprsků na luminiscenční
záření. Ovšem jako každé zlepšení, přináší i zvýšení kvality zesilovacích fólií
svá úskalí. (PŘÍRUČKA JAK SNÍMKOVAT)
Vyšší citlivost se projevuje v kvalitě zobrazeného obrazu nepřímo na zobrazení
malých detailů, kdy dochází k šumu, který znamená ztrátu jemných struktur v RTG
zobrazení. Vysoké rozlišení struktur (detailů) vyžaduje volbu fólií s nízkou citlivostí,
tedy s malým číslem citlivosti S (senzitivity). Ta je nepřímo úměrná ekvivalentní dávce,
která zajistí zčernání filmu na hodnotu optické hustoty 1. Vzniklé světelné záření bylo
kopírováno na fotografický materiál a na něm vznikal obraz vyšetřovaného objektu.
Výsledný obraz byl získán po vyvolání v temné komoře, kdy laborant–asistent
vložil film z exponované (snímkované) kazety do předem připravené lázně
s chemikáliemi v chronologickém pořadí: vývojka, ve které se redukují ionty stříbra
25
a vzniká tak viditelný obraz. Poté přemístí daný film do jiné nádoby s ustalovačem.
Jak je již z názvu patrné, zde se předešlý proces ustálí a ionty stříbra se odplaví.
Nastává konečný proces pořadí, kdy laborant přechází k třetí misce, nyní již s vodou,
která odstraní přebytečné chemikálie.
Konec procesu se ukončí v sušicím rámečku nebo v modernějších případech
v sušičce a leštičce filmového materiálu. Konečný snímek může laborant-asistent
či lékař zhlédnout na přístroji, který se nazývá negatoskop; ten by měl zajistit
rovnoměrné projasnění snímku. Svítivost negatoskopu by se měla pohybovat v rozmezí
2000 cd na metr čtverečný. Negatoskop by měl být vybaven clonami k vyclonění
nežádoucího obsahu na snímku a k zlepšení diagnostiky detailu.
Postupem let a rozvojem technického zázemí dochází k modernizaci přístrojové
techniky a do praxe jsou zaváděny vyvolávací automaty, takže předešlý proces
vyvolávání přebírají stroje. Princip je v zásadě podobný. U digitální radiografie,
podobně jako u analogové, je tato technika rozdělena na přímou a nepřímou.
3.4 Nepřímá digitalizace
Jako záznamové médium se již nepoužívají kazety s vysoce či nízce kreslicími
fóliemi a mezi nimi vloženým filmovým materiálem. Tento zastaralý princip je
nahrazen objevením pamětových foólií, na které se zaznamenává-ukládá latentní
obraz, jenž je zobrazen pomocí speciálního zařízení - digitizéru. K výhodám nepřímé
digitalizace patří snížení dávky, kterou pacient absorbuje, zkrácení ozařovací doby
pacienta, komfortnější přístup i péče k pacientovi, rychlejší získání RTG obrazu
a možnost doupravení (postprocessingu) RTG obrazu na PC - počítačovém přístroji.
Nevýhodou je vyšší pořizovací cena digitizéru, PC přístroje a paměťových
zobrazovacích médií.
Absorpce RTG záření.
Závisí na složení vyšetřovaných tkání, jejich protonovém čísle, hustotě
a tloušťce (např. kosti RTG záření pohlcují více než plíce). To znamená, že na snímku
jsou světlejší tkáně s vysokou hustotou, protože absorbují větší množství RTG záření.
Tomuto jevu se říká zastínění neboli stín. Naopak projasnění vytvářejí tkáně,
26
které pohlcují minimum RTG záření a na snímku jsou tmavé. Znamená to, že svazek
záření vystupující z rentgenky jde přes ventrální část pacienta a vychází ze strany
dorzální. (HEGEROVÁ, 2007)
3.5 Přímá digitalizace
RTG záření nedopadá na snímkovanou kazetu, ale na matici detektoru,
kde dochází k přeměně RTG záření na 1,0 elektrický signál, který je poté upraven
a pomocí počítačového softwaru převeden na RTG obraz v digitální podobě.
Výhody oproti analogové radiografii: Laborant vidí výsledek své práce
okamžitě. Zrychlení ozařovacího času. Digitální snímek můžeme odesílat pomocí
moderních metod, pacsem popřípadě jiným elektronickým způsobem. Pacs - Centrální
elektronický systém, který umožňuje ukládání, přeposílání dat v digitální podobě mezi
zdravotnickými zařízeními, ústavy atd. Digitální záznam nepodléhá tak velkému
množství vlivů, které mohou ovlivnit jeho kvalitu. Úspora financí, která se projeví
na možnosti ukládání snímků v podobě digitálního záznamu. Omezení počtu snímků
- z hlediska přesnímkování (znehodnocení filmu). Obraz lze kdykoliv vybrat z paměti
a přeposlat, uložit na jakákoliv média. Možnost i nedigitalizovaný materiál
digitalizovat. Digitální zpracování obrazu umožňuje i různou úpravu snímků
podle účelu a směřování diagnostiky (úprava k zobrazení jemných stuktur).
Indikace: RTG vyšetření je indikováno lékařem pro zobrazení osového skeletu,
břicha, lebky, pánve, hrudníku.
Kontraindikací je těhotenství, zejména v prvním trimestru, kdy dochází
k organogenezi (vývoji orgánů). V případě nutnosti a neodkladné péče je RTG vyšetření
indikováno i u těhotných žen, kdy lékař musí udat důvod, proč potřebuje pacientkuklientku
snímkovat; provádí tzv. vitální indikaci.
Jedním z neodkladných postižení je zlomenina pánve, popřípadě akutní zánět
slepého střeva nebo neodkladný zákrok v oblasti břicha a přidružených orgánů.
Radiologický laborant-asistent musí společně s lékařem dohlížet, aby absorbovaná
dávka byla co nejmenší. Jednou z možností zamezení právě velkého absorbování RTG
záření je vykrytí okolních orgánů olovnatou gumou, popřípadě zástěrou . (NEKULA, J.
et.al.2001), (NEKULA, J. 2001).
27
3.6 Rtg snímek
Každý RTG snímek obsahuje identifikační údaje pacienta, údaje o absorbované
dávce, datum pořízení, polohu a postavení vyšetřovaného orgánu AP-PA-LAT etc.
Dan údaje jsou individuální a závisí na příslušném pracovišti.
3.7 Projekce na zápěstí
3.7.1 Projekce: zadopřední, dorzovolární
U projekce zadopřední, dorzovolární, je snímkovací stůl, kazeta 13/18 s ostře
kreslícími fóliemi nebo formát 18/24 půlený. Jako fixační pomůcky použijeme klíny.
Pacient sedí na židli, ruku má položenu volně dlaní na kazetě; prsty lehce pokrčíme
a opřeme o stůl, případně je podložíme podložkou kvůli dokonalému přilnutí zápěstí
ke kazetě.
CP míří kolmo do středu zápěstí a středu kazety s filmem. Před pořízením
expozice je nutno dokonale vyclonit primární svazek záření; formát kazety volíme
18/24. Zbytek kazety vykrýváme olovnatou gumou. Stranovou značku P-L umístíme
do distálního rohu kazety. (STRNAD , S. et. al, 1997)
3.7.2 Bočná projekce radioulnární
U boční projekce radioulnární jsou technické předpoklady tytéž jako
u předchozí projekce. Pacienta si posadíme bokem ke stolu, postižená končetina je
položena malíkovou hranou na středu kazety. Centrální paprsek směruje kolmo
na střed postiženého zápěstí. V průběhu snímkování je nutné dokonale vyclonit
primární svazek záření. Během snímkování se při použití formátu 18/24 vykrývá
nesnímkovaná část kazety olovnatou gumou. Postižená končetina spočívá na kazetě
v přesné boční projekci. Palec v abdukci. V případě neklidného pacienta
28
nebo pacienta, který nemůže z nějakého jiného důvodu udržet končetinu v klidu,
je doporučeno pro přesné pořízení snímku a po nastavení postiženou končetinu fixovat
pásem nebo pytlíky s pískem. Při kontrolách bezprostředně po sejmutí sádry je vhodné
fixovat ruku opřením o polštář či pytlík s pískem.(STRNAD , S. et. al, 1997)
3.7.3 Projekce: axiální - distoproximální nebo proximodistální – distoproximální
Distoproximální projekci provádíme při podezření z postižení canalis carpi.
Technické provedení projekce je podobné jako u předchozí projekce.
Formát kazety je použit menší, 13/18. Pacienta posadíme bokem ke stolu, předloktí
položíme v pronační poloze na kazetu. Zápěstí je položeno na kazetě. Ruku ohneme
k tělu pomocí druhé ruky, popřípadě fixačního popruhu. Centrální paprsek namíříme
do středu dlaně, proximálně pod úhlem 45 ˚. Při nedostatečném ohybu vyšetřované
končetiny je nutné více sklonit centrální paprsek. Kazetu uloženou pod postiženým
zápěstím upravíme tak, aby její horní okraj přesahoval dolní okraj dlaně o dva prsty.
Připomínky: K dokonalému provedení dané projekce je důležité vyclonit primární
svazek záření a použít fixační pomůcky. Kontraindikace: Projekci neprovádíme
při poúrazovém postižení zápěstí, popřípadě při jeho omezené hybnosti.
Projekce proximodistální. U této projekce jsou technické podmínky tytéž jako
u předchozí projekce. Pacienta si postavíme ke stolu. Kazetu 13/18 položíme k okraji
stolu a na ni pacient přiloží dlaň; předloktí zakloníme co nejvíc, aby nepřekrývalo celé
zápěstí. Centrální paprsek směřuje kolmo do středu zápěstí a kazety.
Připomínky: Důležité zvýšení expozičních hodnot o 5 až 8 Kv proti hodnotám
použitým pro snímkování zápěstí. Dokonalé vyclonění primárního svazku záření.
Stranová značka P-L uložena podle vyšetřované strany v rohu filmu
zrcadlově.(STRNAD , S. et. al, 1997)
Projekce proximodistální, u této projekce – proximodistální jsou technické
podmínky tytéž jako u předchozí projekce. Pacienta si postavíme ke stolu.
Kazetu 13/18 položíme k okraji stolu a na ní pacient přiloží dlaň, předloktí zakloníme
co nejvíc, aby nepřekrývalo celé zápěstí. Centrální paprsek směřuje kolmo do středu
zápěstí a kazety.
29
Připomínky: Důležité zvýšení expozičních hodnot o 5 až 8 Kv proti hodnotám
použitým pro snímkování zápěstí. Dokonalé vyclonění primárního svazku záření.
Stranová značka P-L uložena podle vyšetřované strany v rohu filmu zrcadlově.
3.8 Speciální šikmé projekce dorzovolární a volodorzální
Ke speciálním šikmým projekcím patří dva typy projekcí: dorzovolární
a volodorzální. (STRNAD, S, et.al 1997)
3.8.1 Projekce šikmá dorzovolární
Snímkovací stůl, kazeta s ostře kreslicími fóliemi formátu 15/40 nebo 20/40
dělená na 4 snímky, popřípadě 13/18 na jednotlivé snímky. Fixační pomůcky jsou klíny
atd.
Pacient sedí bokem ke stolu, ruku položíme malíkovou hranou na kazetu tak,
aby na středu kazety ležel střed zápěstí. Pod dlaň vyšetřovaného s mírně pokrčenými
a roztaženými prsty vložíme hrudku z pěnové hmoty. Vyšetřovaná končetina pevně
doléhá na hrudku a kazetu, CP jde kolmo do středu zápěstí a vyšetřované kazety.
Připomínky: Dokonalé vyclonění primárního svazku záření, dokonalé vykrytí
nesnímkované části kazety olovnatou gumou. Stranová značka P a L dle vyšetřované
strany v distálním rohu filmu. (STRNAD,S. et. al, 1997)
3.8.2 Druhá šikmá projekce je volodorzální
Projekce volodorzální se provádí v sérii 4 snímků na velikost kazety 15/40 nebo
20/40, popřípadě na kazetu 13/18 jako jednotlivý snímek s ostře kreslicími fóliemi.
Pacient sedí bokem ke stolu v mírném předklonu, ruka je vytočena dlaní vzhůru
směrem k rentgence, palec doléhá hřbetem na kazetu; zvednutá malíková hrana ruky
svírá s úložnou deskou úhel 45˚. Předloktí se dotýká vyšetřovacího stolu. CP míří kolmo
do středu zápěstí a snímkované části kazety.
30
Připomínky: Dokonalé vyclonění primárního svazku záření, při snímkování
na formát 15/40 nebo 20/40 vykrytí 3 polí olovnatou gumou. Tato projekce přináší
překvapivě dobré výsledky, ovšem není vhodná pro starší lidi s porušenou stabilitou.
(STRNAD.S, et. al 1997)
3.9 Speciální projekce, ulnární dukce a radiální dukce
K další speciálním projekcím patří projekce na kost člunkovou - os
scaphoideum. Tato projekce je rozdělena na projekci v ulnární dukci a radiální dukci.
Projekce v ulnární dukci: Pacient leží bokem ke stolu, ruka je položena dlaní
na kazetě a maximálně přitažena malíkovou stranou k předloktí. CP míří kolmo do
středu zápěstí a na střed kazety.
Připomínky: Dokonalé vyclonění primárního svazku záření, při snímkování celé
série snímků na kazetu formátu 15/40 nebo 20/40 musíme zakrýt osnímkované
i neosnímkované pole pláty olověné gumy. Projekce u čerstvých poranění je bolestivá,
proto je nutné rychlé provedení a dokonalá fixace.
Druhá projekce je v radiální dukci, kde technické předpoklady jsou stejné jako
u předešlé projekce.
Pacient sedí bokem ke stolu, ruka je položena dlaní na kazetě, palcová strana
maximálně přitažena k předloktí.
CP míří kolmo do středu zápěstí a snímkovaného pole kazety.
Připomínky: Stejné jako u předešlé projekce na ulnární dukci, při děleném
formátu kazety nutno opět vykrýt exponovaná i neexponovaná místa olovnatou gumou.
(STRNAD.S, et. al 1997)
3.10 Artrografie
Jde o obecně známou metodu, při které je aplikována kontrastní látka do kloubní
štěrbiny a následně jsou provedeny snímky. V dnešní době je tato invazivní metoda
nahrazována magnetickou rezonancí. V některých případech se provádí i MR artrografie
31
za aplikace paramagnetické kontrastní látky (gadolinia) do kloubu. (NEKULA, J, et al.
2001), (NEKULA,J, et. al.2001)
3.11 Denzitometrie
Jako preventivní vyšetření lze doporučit denzitometrii. Denzitometrické
vyšetření se používá ke stanovení hustoty kostní tkáně a k určení množství minerálů
v kostech. Lékař toto vyšetření předepíše lidem, u kterých se objeví podezření
na osteoporózu. Jedná se o bezbolestné vyšetření, které pacienta nikterak nezatěžuje.
Díky denzitometrickému vyšetření je lékař schopen odhadnout, jak velká jsou rizika
zlomenin spojených s osteoporózou.
3.11.1 Denzitometr
Centrální denzitometr je zařízení, které se skládá z velké ploché desky
a pohyblivého ramena, jež je zavěšeno nad ní. Údaje získané vyšetřením posoudí
radiolog, tedy lékař specializovaný na provádění a hodnocení rentgenových vyšetření.
Výsledky přepošle lékaři, který vyšetření předepsal.(FERDA, 2002)
3.11.2 Denzita
Denzita v prostoru je definována pomocí stupnice, nazývané podle konstruktéra
prvního výpočetního tomografu Hounsfieldova stupnice; její jednotku nazýváme
Hounsfieldova jednotka a značíme HU. Jedná se o úsečku, která je rozdělena na 4096
stupnů a je 12. mocninou čísla 2. Ve stupnici jsou definovány 2 základní body: 1000
HU pro hodnotu denzity vzduchu a numerický střed 0 HU pro vodu. Rozdíl v denzitě
jednotlivých bodů se vizualizuje pomocí stupňů šedi. Denzita kovu je 3096 HU
spolu s neředěnými K.L. Denzity tkání jsou v intervalu 1000 HU – 3096 HU.
(FERDA, 2002)
32
3.12 Ultrasonografie
Ultrazvukové vyšetření je v traumatologii zápěstí používáno pro zjištění průtoku
cév vyživujících zápěstí a navazující končetiny a k zjištění traumatického postižení
měkkých částí svalů, šlach.
3.12.1 Historie ultrasonografie
Z historie ULT zmíním pouze několik aspektů. Byla objevena již před druhou
světovou válkou. V této době se vědci zabývali funkcí sonaru a šířením vln nesoucích
se ve vodním prostředí a jejich návratem zpět k místu vzruchu (k místu, odkud byl
signál poslán). Mezi známé vědce zabývající se právě touto metodou patří p. Skolovsky,
který v období let 1929-1935 studoval ULT vlny odrážející se od kovových předmětů
a vysílající různou akusticko impedanci.
Dalším z vědců, který se v tomto období zabýval výzkumem ultrazvukových
vln, byl p. Mulhauser. Tento vědec si dokonce roce 1931 nechává patentovat
svůj výzkum k používání ULT vln k detekci vad v pevných látkách při použití dvou
snímačů. V roce 1940 p. Firestone a v r. 1946 p. Simons objevují tzv. ULT kontrolu,
která pracuje na principu pulsní ultrazvukové kontroly.
Po ukončení druhé světové války se začínají vědci zabývat myšlenkou použití
ULT v medicínské profesi. Prvními průkopníky této teorie jsou japonští vědci.
V tomto období vznikají první přístroje, které pracují na základě signálu s časovou
základnou, oscilovou obrazovkou a s akustickým stínem. Pokrokem bylo 2D zobrazení
ve stupnici šedi. Ovšem do poloviny 50. let se výzkum omezuje pouze na japonské
souostroví a vědci v Evropě a Spojených státech amerických zůstávají neinformováni.
3.12.2 Vyšetření ULT
K prvnímu vyšetření orgánů pomocí ULT dochází v období 50. let, kdy jsou
odhaleny výsledky vyšetření žlučových kamenů a útvarů v prsou mezinárodní lékařské
veřejnosti. V diagnostice se používá frekvence 2-15 MHz. K vyšetření struktur
uložených na povrchu slouží sondy 5-15 MHz, pro zobrazení hlubších struktur sondy
s frekvencí 2-5 MHz. Orgány za skeletem nebo plynem nelze vyšetřovat,
33
neboť ultrazvukové vlnění se od plynu nebo kosti odráží. Při vyšetření používáme
kontaktní gely, které odstraní tenkou vrstvičku vzduchu mezi kůží a sondou.
V sondě je uložen zdroj ultrazvuku, kterým je piezoelektrický krystal a zařízení
pro detekci odražených ultrazvukových vln. Sondy mohou být různě konstruované.
Mezi v medicíně nejčastěji užívané patří: sektorové, lineární nebo konvexní.
(NEKULA, Josef, et al.2001), (NEKULA, et. Al.2001) ( NEUWIRTH 2001)
3.12.3 Dopplerův jev
Dopplerův jev patří k dalším významným objevům v rozvoji ULT metod,
který se začínal využívat opět na japonském souostroví. Princip Dopplerova ultrazvuku
spočívá v možnosti sledovat pohyb vnitřních objektů, krev proudící cévami.
Dané vyšetření můžeme použít v kardiologii (medicínský obor zabývající se postižením
srdce a přidružených cév).
3.12.4 Rozvoj ULT
K rozvoji ULT dále dochází v následujících letech a trvá prakticky až dodnes.
Mezi nejvýznamnější státy podílející se na rozvoji můžeme zařadit již zmíněné
Japonsko, USA a Evropu. Právě v uvedených Spojených státech amerických byly
objeveny první ruční kontaktní sondy k užití při druhé generaci zařízení fungujícího
v B-zobrazení a prototypu pro první zobrazení, popsaného výše v článku. Jedná se
o aplikaci, jež umožňuje pozorovat pohyb vnitřních objektů, jako je krev proudící
srdcem při kardiovaskulárním vyšetření.
V dalších desetiletích přispěli mnohými vylepšeními ultrazvuku opět vědci
ve Spojených státech amerických. Jejich hlavní zásluha patří výrobě prvních ručních
kontaktních sond, druhé generace zařízení fungujícího v B-zobrazení a prototypu
pro první „arm-articulated“ ruční sondu s dvourozměrnými obrázky. ( NEUWIRTH,
2001)
34
3.13 CT – Počítačová tomografie
3.13.1 Historie CT
Historický vznik CT spadá do druhé poloviny šedesátých let 20. století,
kdy byla zpracována analytická matematická metoda, která umožňovala výpočtem
ze superprojekce matic rotujícího vektorového prostoru získat rovinnou skalární
matici.
Tato metoda, která se opírá o teorie z počátku dvacátého století, byla
východiskem realizovatelným pomocí dostatečné výpočetní techniky uskutečněným
Geoffrey Hounsfieldem (Nobelova cena v r. 1979) v konstukci výpočetního tomografu.
Ovšem myšlenka počítačové tomografie použitelné pro medicínské obory
vychází od Alana McCormicka r. 1971, kdy byl zprovozněn přístroj nazvaný výpočetní
tomograf, který produkoval pouze malé zobrazení v rozlišení matice 80x80 bodů.
Jedno zobrazení se provádělo v řádech několika minut a v brzké době se stalo
nejvyužívanější metodou. ( NEUWIRTH, 2001)
3.13.2 Rozvoj CT
S rozvojem technické vyspělosti se začínaly časy zkracovat a dochází ke zvýšení
rozlišovací schopnosti. Při vyšetření výpočetní tomografií dochází k zobrazení v rovině
kolmé na dlouhou osu těla. Pouze v oblasti hlavy a jí přidružených orgánů je možno
pomocí sklonu roviny gantry a změny polohy hlavy docílit i zobrazení v semikoronární
rovině.
Po technické stránce se začíná rozvíjet od původního HOUNSFIELDOVA
JEDNODETEKTOROVÉHO systému (1. generace), přes vícedetektorový rotačně
translační systém (2. generace) k úplně rotačnímu systému RTG sektor detektorů
(3. generace); 4. generace se později ukázala jako slepý vývoj (tato generace měla
špatnou geometrii zobrazení a špatné vyvážení rotoru). (FERDA, 2002).
Helikální výpočetní tomograf je založen na 3. generaci, kdy nemocný ležící
na stole se pohybuje plynule v ose otáčení rotoru během kontinuálního načítání dat
detekčním systémem. Helikální tomograf i helikální vyšetření je také nazýváno
35
jako spirální, ale geometrický tvar se spíše podobá křivce šroubovice, nikoliv spirále.
Proto je odbornější název spíše helikální CT a helikální vyšetření. Rozvoj helikálních
tomografů pokračoval v chronologickém pořadí od jednostopých přístrojů,
které pořizovaly jednu stopu dat, přes dvoustopé až k multi-slice CT (MDCT).
Rozvojem detekčního systému se zkrátila doba otočení rotoru ze 4 s na 500 ms.
Multidetektorová počítačová tomografie (MDCT). ( NEUWIRTH 2001)
3.13.3 Princip CT
Princip CT vyšetření: Dochází při něm k rotaci detektoru synchronně
s rentgenkou kolem pacienta, přičemž rentgenka i detektor (může jich být i více) jsou
umístěny v kruhové výseči. V průběhu jedné otáčky se provede jeden sken
a vyšetřovací stůl se posune v průběhu jednotlivých expozic na úroveň další vrstvy.
Vzdálenost jednotlivých vrstev si můžeme měnit společně s dobou mezi skeny.
Na začátku 90. let však dochází k technickému pokroku a do předu zájmu se
začíná dostávat rozvoj tzv. multidetektorové počítačové tomografie, která umožňuje
snímat jednotlivé oblasti v celém jejich rozsahu během jediné expozice. Během této
expozice dochází ke kontinuální rotaci celého komplexu rentgenky i s detektory kolem
vyšetřovacího stolu, na něm je uložen pacient za kontinuálního pohybu stolu, kdy je stůl
rovnoměrně zasouván do gentry přístroje. Výhody a nevýhody konvenčních
jednodetektorových CT versus MDCT jsou tímto zřejmé.( NEUWIRTH, 2001)
Doba zkrácení rotace detektoru se snížila ze 4 s na 0,5-2 s u MDCT, další
velkou výhodou je zkrácení doby jednotlivých vyšetření, tedy doby skenovacího času,
e dochází rovněž k lepšímu podrobnějšímu vyšetření určité oblasti ve větším rozsahu.
(KORANDA, VÁLEK, 1996 )
Technologie multislice CT představuje značný posun k možnosti izotropního
geometrického rozlišení ve všech třech rovinách. Je zásadní u tvorby diagnosticky
rovnocenných multiplanárních obrazových rekonstrukcí (koronární a sagitální).
(FERDA, 2002 ŘEZNÍČKOVÁ, 2005 VÁLEK, 1996].
36
3.13.4 Indikace CT
(Indikace vyšetření na CT přístrojích u traumatického postižení zápěstí se
používá jen při komplexní zlomenině zápěstí, která vyžaduje identifikaci všech linií
lomu a k posouzení dislokace jednotlivých fragmentů, přetrvávajících bolestech
po negativním nálezu a také po doporučení lékařem jako kontrolní vyšetření.
Mezi tyto zlomeniny můžeme řadit navikulokapitátní zlomeninu zápěstí,
palmární luxaci distální řady karpálních kůstek, zlomeninu hlavičky ossis capitati,
tříštivou palmárně subluxační zlomeniua ossis scaphoidei, palmární okrajovou abrupci
ossis lunati, rozdrcení ossis triquetri, zlomeninu base v metakarpu, rozlomení epifýzy
radia etc. (FERDA, 2002)
3.13.5 Protokol CT
Protokol k vyšetření i průběh vyšetření se liší přístroj od přístroje. V této práci
popisuji protokol, který se provádí na oddělení CT Thomayerovy nemocnice v Praze 4 Krči.
Daný protokol odpovídá nastavení na přístroji SIEMENS SOMATOMDEFINITION
64 SLIZE AS.
Postup nastavení vyšetření je následující: Laborant vybere z možných vyšetření
program z názvem EXTREMITY, po zobrazení nabídky si otevře protokol zápěstí,
ve kterém má možnost podnabídky ruka AP (anterioposteriorní) nebo ruka LAT
(bočná).
Provedení jednotlivých rekonstrukcí:
TOPOGRAM- 120 Kv/36 Mas
Slice- 1mm/INCR 0,5
ACQ 64X 0,6
recon Kernel-B70s very sharp
Windows – EXTREMITY
recon Kernel-B20sSmooth
window- EXTREMITY
Scan Time 9. Sec Rotatio Time 1.0 sec
37
NO. OF IM|AGE 251 počet obrázkú
PITCH 0,8
CTD IVOL 7.6 m GY
3.14 MR - MAGNETICKÁ REZONANCE
Magnetická rezonance se řadí mezi neinvazivní vyšetřovací metody. V medicíně
se začíná uplatňovat od konce 70. let 20. století a společně s CT vyšetřením se začíná
dostávat do popředí zájmu a rozvíjet se.
3.14.1 Historie MR
Historie magnetické rezonance spadá již do roku 1938, kdy p. Isidor Isaac Rabi
a jeho tým prokázali, že chování atomů stříbra, které jsou uspořádány do tenkého
atomárního svazku a jsou vystaveny účinkům magnetického pole, je závislé na jejich
jaderném spinu. V roce 1946 pánové Felix Bloch a Edward M. Purcelle prováděli
pokusy s nukleární magnetickou rezonancí (NMR) se vzorky pevných látek a kapalin.
Za tento objev obdrželi roku 1952 Nobelovu cenu. Již 20 let poté byl udělen US patent
č. 3789832 p. Raymondu Vahanu Damadianovi, který navrhl tuto metodu. O rok
později p. Paul Christian Lauterbur dokázal získat první MR řez 2 trubic naplněných
vodou. Roku 1974 se p. J. M. S. Hutchinsonovi a p. P. Ch. Lauterburovi podařilo
vytvořit první MR řez živým organismem (laboratorní myší). V r. 1976 p. Peter
Mansfield a p. A. A. Maudstery získali MR řez prstem. Na jejich úspěch navazuje řez
hrudníku, který roku 1977 publikoval výše uvedený p. R. V. Damadian. (VÁLEK,
1996)
3.14.3 Vyšetření MR
V Thomayreově nemocni vyšetřujeme pacienty na přístroji GE - s velikostí
statického pole 1,5 Tesla. Uložení pacienta spočívá v poloze na zádech s fixovanými
končetinami podél těla. U pacienta, který není schopen z nějakého důvodu ležet
na zádech lze provést vyšetření v poloze na břiše s nataženou vyšetřovanou končetinou,
38
která je flektována v lokti a podložena pod dlaní. Během vyšetření má pacient
vyšetřovanou část těla uloženou v cívce, která je specialně upravena pro určité objemy
a připravena pro určitý typ vyšetření. Cívka vysílá do pacienta RF impulsy,
tyto impulsy se v těle smísí s impulsy vysílanými opačným směrem, které jsou
zaznamenávány danou cívkou . Impulsy vysílané z těla pacienta jsou detekovány cívkou
C3, která dané signály následně analyzuje a posílá do přístroje pro zpracování
výsledného obrazu. (VÁLEK, 1996)
Poloha vyšetřovaného musí být přijatelná, protože se jedná o celkem náročné
vyšetření na čas a náchylné na pohybové artefakty, proto je důležité pohodlné uložení
vyšetřovaného a řádné informování o průběhu vyšetření. Celková doba vyšetření
se pohybuje kolem 20-45 minut.(BRUENING, R. 2003)
Protokol pro vyšetření zápěstí používaný na našem pracovišti je složen
z následujících sekvenci. T1 ve všech rovinách, T2 Stir PD se saturací tukové tkáně.
Skenovací parametry
Parametry, které uvádím se používájí na našem diagnostické oddělení. V případě
odlišností nebo při nespolupráci klienta si ordinuje parametry radiologický lékař.
Použití při traumatu zápěstí - parametry
Zápěstí: Localizér
COR Stiry FOC 16
COR PD
COR MERGE
AX T1
AX T2
AX PD + FS
SAG T2
39
3.14.4 Indikace a kontraindikace MR
Indikace k MR patří např.: - v neurologii u zobrazení onemocnění páteře, míchy
a mozku, - poruchy muskuloskeletárního systému tvoří další skupinu indikací,
- vyšetření v oblasti břicha, pánve, hrudníku a krku, - zobrazení cévního řečiště,
- zobrazení kostí, chrupavek, šlach, svalů, vazů, tekutin a menisků. (NEKULA 2001),
(NEKULA 2001),
Kontraindikací jsou kovy v těle, některé kardiostimulátory, kochleární implantát,
klaustrofobie (lze vyšetřovat v analgosedaci nebo v celkové anestézii) a relativní
je vyšetření v prvním trimestru těhotenství – kdy se nedoporučuje provádět.
Výhody MR:
Obecně mezi výhody vyšetření MR patří:
Celkem velká dostupnost
Žádná radiační dávka
Větší citlivost při zobrazení měkkých tkání
Možnost zobrazení v jakékoliv rovině
Bez přípravy
Neinvazivní vyšetření
Nevýhody MR:
Obecně mezi nevýhody – „kontraindikace“ MR patří:
Délka vyšetřovací doby cca 20 - 45 min.
Vysoká cena vyšetření
Dlouhé objednací doby
Úzká indikační šíře provádění MR nemožnost odlišení v základních typech
sekvencí čerstvé krve od jiné tekutiny.
40
4 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY
4.1 Průzkumný cíl
Cíl 1 Zjistit, zda prostý snímek ve dvou projekcích je stále nejčastěji používanou
metodou a také metodou první volby u traumatologických postižení zápěstí.
4.2 Průzkumné hypotézy
Hypotéza 1 Předpokladám, že prostý radiodiagnostický snímek je zobrazovací metodou
první volby u traumatologických postižení zápěstí.
Hypotéza 2 Předpokladám, že je prostý radiodiagnostický snímek používanou metodou
u traumatologických postižení zápěstí.
41
5 METODIKA
5.1 Metodika práce
V této bakalářské práci byl použit anonymní dotazník o celkovém počtu 20
otázek, kde otázky číslo čtyři a pět měli kontrolní (ale i selektivní charakter),
aby výsledný soubor obsahoval pouze respondenty s traumatického postižení zápěstí.
Celkové otázky se dají rozdělit na tři otázky všeobecné a otázky týkající se daného
tématu (selektivní), otevřené a uzavřené. Pracoviště IKEM byl vybrán z důvodu
specifičnosti a specializovanosti, kdy je ovšem zaměřen na onemocnění týkající
se postižení cév a srdce a traumatické úrazy přijímá sporadicky spíše po domluvě
a výslovném požádání ze strany pacientů. Průzkum probíhal v měsících říjen 2011
až polovina března 2012.
5.2 Průzkumný soubor
Průzkumný soubor obsahoval pouze respondenty s traumatologickým
postižením zápěstí, ktreří byli léčeni na dvou sousedících pracovištích – TN
a IKEMU a byli ochotni vyplit anonymní dotazník.
42
6 VÝSLEDKY PRÁCE
Graf 1 - Pohlaví respondentů
Pohlaví respondentů, na otázku odpovědělo 200 (100 %) dotazovaných
respondentů. Z toho počtu respondentů bylo 185 (92,50 %) z TN a 15 (7,50 %)
respondentů z IKEMU.
Kategorie v dotazníku byly rozděleny do dvou skupin - muž a žena.
Rozdělení odpovědí respondentů podle pohlaví v TN bylo následující:
muž 90 (48,65 %) z celkového počtu respondentů a 95 (51,35 %) v IKEMU bylo
následující: muž 5 (33,33 %) z celkového počtu respondentů a 10 (66,67 %) žen
z celkového počtu respondentek.
43
Graf 2 - Věkové rozmezí respondentů podle decénií a pracovišť
Kategorie v dotazníku byly rozděleny do skupin - do 20 let, 20-30 let, 30-40 let,
40-50 let, 50-60 let, 60-70 let, 70 let a více.
Věkové rozmezí respondentů podle decénií a pracovišť v TN bylo následující:
do20 let, 16 (6,00 %) v IKEMU bylo následující: do 20 let, 3 (1,62 %) z celkového
počtu respondentů.
Věkové rozmezí respondentů podle decénií a pracovišť v TN bylo následující:
20-30 let, 27 (14,59 %) v IKEMU bylo následující: 20-30 let, 4 (26,67 %), z celkového
počtu respontů.
Věkové rozmezí respondentů podle decénií a pracovišť v TN bylo následující:
30-40 let, 20 (8,65 %) v IKEMU bylo následující: 30-40 let, 2 (13,33 %) z celkového
počtu respondentů.
Věkové rozmezí respondentů podle decénií a pracovišť v TN bylo následující:
40-50 let, 38 (16,45 %) v IKEMU bylo následující: 40-50 let, 1 (6,67 %) z celkového
počtu respondentů.
44
Věkové rozmezí respondentů podle decénií a pracovišť v TN bylo následující:
50-60 let, 26 (24,63 %) v IKEMU bylo následující: 50-60 let, 2 (13,33 %) z celkového
počtu respondentů.
Věkové rozmezí respondentů podle decénií a pracovišť v TN bylo následující:
60-70 let , 44 (23,68 %) v IKEMU bylo následující: 60-70 let 2 (13,33 %) z celkového
počtu respondentů.
Věkové rozmezí respondentů podle decénií a pracovišť v TN bylo následující:
70 a více let, 14 (9,19 %) v IKEMU bylo následující: 70 a více let, 1 (6,67 %)
z celkového počtu respondentů.
45
Graf 3 - Vzdělání respondentů
Vzdělání respondentů v TN bylo následující: základní, 31 (16,76 %) v IKEMU
bylo následující: základní 2 (13,33 %), z celkového počtu respondentů.
Vzdělání respondentů v TN bylo následující:středoškolské, 24 (12,97 %)
v IKEMU bylo následující:středoškolské 3 (43,00 %) z celkového počtu respontů.
Vzdělání respondentů v TN bylo následující:vyšší 55 (29,73 %) v IKEMU bylo
následující:vyšší 4 (19,00 %) z celkového počtu respondentů.
Vzdělání respondentů v TN bylo následující: vysokoškolské, 75 (40,54 %)
v IKEMU bylo následující:vysokoškolské 6 (26,14 %) z celkového počtu respondentů.
46
Graf 4 - Popis oddělení, na kterém bylo poprvé provedeno ošetření
u nynějšího traumatologického postižení zápěstí
Oddělení chirurgické, na kterém bylo poprvé provedeno nynější ošetření
u traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 90 (48,65 %) v IKEM
bylo následující: 6 (40,00 %) z celkového počtu respondentů.
Oddělení ortopedické, na kterém bylo poprvé provedeno nynější ošetření
u traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 16 (8,65 %) v IKEM bylo
následující: 2 (13,33 %) z celkového počtu respondentů.
Oddělení traumatologické, na kterém bylo poprvé provedeno nynější ošetření
u traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 69 (37,30 %) v IKEM TN
bylo následující: 5 (93,00 %) z celkového počtu respondentů.
Oddělení jiné, na kterém bylo poprvé provedeno nynější ošetření
u traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 10 (5,41 %) v IKEM bylo
následující: 2 (12,50 %) z celkového počtu respondentů.
47
Graf 5a - Popis zdravotnických zařízení na, kterých byl poprvé
ošetřen respondent u nynějšího traumatologického postižení zápěstí
Zdravotnické zařízení poliklinika ve, kterém byl poprvé ošetřen
respondent u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 35
(18,92 %) v IKEM bylo následující: 5 (33,33 %) respondentů z celkového počtu.
Zdravotnické zařízení soukromé ve, kterém byl poprvé ošetřen
respondent u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 45
(24,32 %) v IKEM bylo následující: 2 (13,33 %) respondentů z celkového počtu
respondentů.
Zdravotnické zařízení Thomayerovi nemocnice ve, kterém byl poprvé ošetřen
respondent u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 105
(56,76 %) v IKEM bylo následující: 8 (53,33 %) respondentů z celkového počtu
respondentů.
Zdravotnická zařízení jiné ve, kterém byl poprvé ošetřen
respondent u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující:
0 (0 %) v IKEM bylo následující: 0 (0 %) z celkového počtu respondentů.
48
Graf 5b - Popis radiodiagnostických zařízení na, kterých bylo
provedeno respondentovi poprvé vyšetření u nynějšího
traumatologického postižení zápěstí
Radiodiagnostická zařízení RTG na, kterých bylo provedeno
respondentovi poprvé vyšetření u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN
bylo následující: 115 (62,16 %) v IKEM bylo následující: 8 (53,33 %) respondentů
z celkového počtu respondentů.
Radiodiagnostických zařízení CT na, kterých bylo provedeno
respondentovi poprvé vyšetření u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN
bylo následující: 35 (18,92 %) v IKEM bylo následující: 3 (20,00 %) respondentů
z celkového počtu respondentů.
Radiodiagnostických zařízení MR na, kterých bylo provedeno
respondentovi poprvé vyšetření u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN
bylo následující: 15 (8,11 %) v IKEM bylo následující: 2 (13,33 %) z celkového počtu
respondentů.
49
Radiodiagnostických zařízení DENZI. na, kterých bylo provedeno
respondentovi poprvé vyšetření u nynějšího 5 (2,70 %) v IKEM bylo následující:
0 (0,00 %) z celkového počtu respondentů.
Radiodiagnostická zařízení ULT na, kterých bylo provedeno respondentovi
poprvé vyšetření u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 20 (10,81 %) v IKEM bylo následující: 2 (13,33 %) z celkového počtu
respondentů.
50
GRAF 6 - Popis druhu poskytnutého media s vyšetřením u nynějšího
traumatologického postižení zápěstí
Druh poskytnutého media CD s vyšetřením u nynějšího traumatologického
postižení zápěstí v TN bylo následující: 110 (59,46 %) v IKEM bylo následující: 7
(46,67 %) respondentů z celkového počtu.
Druh poskytnutého media EMAIL s vyšetřením u nynějšího traumatologického
postižení zápěstí v TN bylo následující: 70 (37,84 %) v IKEM bylo následující: 6
(40,00 %) respondentů z celkového počtu.
Druh poskytnutého media žádné s vyšetřením u nynějšího traumatologického
postižení zápěstí v TN bylo následující: 5 (2,70 %) v IKEM odpovědi byly následující:
2 (13,33 %) respondentů z celkového počtu.
51
GRAF 7 - Popis zda byl respondent vyšetřen ve státním
nebo soukromém zařízení u nynějšího traumatologického postižení
zápěstí
Zda byl respondent vyšetřen ve státním nebo soukromém zařízení u nynějšího
traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 76 (41,08 %) v IKEM bylo
následující: 8 (53,33 %) respondentů z celkového počtu.
Zda byl respondent vyšetřen ve státním nebo státním u nynějšího
traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 57 (30,81 %) v IKEM bylo
následující: 5 (33,33 %) respondentů z celkového počtu.
Zda byl respondent vyšetřen ve státním nebo nevím u nynějšího
traumatologického postižení zápěstí v IKEM bylo následující: 42 (22,70 %) v IKEM
bylo následující: 2 (13,33 %) respondentů z celkového počtu.
52
Graf 8 - Popis zda respondent prodělal v minulosti traumatologické
postižení zápěstí
Zda respondent prodělal v minulosti traumatologické postižení zápěstí (ANO)
u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 113 (61,08 %)
v IKEM bylo následující: 7 (46,67 %) z celkového počtu respondentů.
Zda respondent prodělal v minulosti traumatologické postižení zápěstí (NE)
u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 54 (29,19 %)
v IKEM bylo následující: 5 (33,33 %) z celkového počtu respondentů.
Zda respondent prodělal v minulosti traumatologické postižení zápěstí
(NEVZPOMÍNÁM SI) zařízen u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN
bylo následující: 7 (3,78 %) v IKEM bylo následující: 1 (6,67 %) z celkového počtu
respondentů.
Zda respondent prodělal v minulosti traumatologické postižení zápěstí (NEVÍM)
u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 11 (5,95%)
v IKEM bylo následující: 2 (13,33,%) z celkového počtu respondentů.
53
GRAF 9 - Popis doba léčby respondentů v minulosti
u traumatologického postižení zápěstí
Doba léčby v týdnech u respondentů v minulosti u traumatologického postižení
zápěstí v TN bylo následující: 85 (45,95 %) a 7 (46,67 %) v IKEMU respondentů
z celkového počtu.
Doba léčby v měsících u respondentů v minulosti u traumatologického postižení
zápěstí v TN bylo následující: 50 (27,00 %) a 4 (26,67 %) v IKEMU respondentů
z celkového počtu.
Doba léčby v rocích u respondentů v minulosti u traumatologického postižení
zápěstí v TN bylo následující: 20 (11,00 %) a 2 (13,33 %) v IKEMU respondentů
z celkového počtu.
Doba léčby nevím u respondentů v minulosti u traumatologického postižení
zápěstí v TN bylo následující: 15 (8,00 %) a 2 (13,33 %) v IKEMU respondentů
z celkového počtu.
54
GRAF 10 - Popis řešení léčby nynějšího onemocnění u respondentů
s traumatologickým postižením zápěstí
Řešení léčby bez léčebného ošetření u nynějšího onemocnění u respondentů
u traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 65 (35,14 %) a 4
(26,67 %) v IKEMU respondentů z celkového počtu.
Řešení léčby, sádrový obvaz/obvaz z jiného materiálu, u nynějšího onemocnění
u respondentů u traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 20
(10,81 %) a 3 (20,00 %) v IKEMU respondentů z celkového počtu.
Řešení léčby, repozice zlomeniny nebo sádrový obvaz, obvaz z jiného materiálu
u nynějšího onemocnění u respondentů u traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 34 (18,38 %) a 31 (16,67 %) v IKEMU respondentů z celkového počtu.
Řešení léčby, operace s kovovým materiálem, repozicí a sádrový obvaz, obvaz
z jiného materiálu u nynějšího onemocnění u respondentů u traumatologického
postižení zápěstí v TN bylo následující: 35 (18,92 %) a 1 (6,67 %) v IKEMU
respondentů z celkového počtu.
55
Řešení léčby, jinak u nynějšího onemocnění u respondentů u traumatologického
postižení zápěstí v TN bylo následující: 0 (0,00 %) a 0 (0,00 %) v IKEMU respondentů
z celkového počtu.
56
GRAF 11 - Popis možnosti porovnaní rentgenologického vyšetření
ve dvou projekcích u předchozího traumatologického postižení zápěstí
na jiném pracovišti
Možnosti porovnaní odpovědi ANO, rentgenologického vyšetření ve dvou
projekcích u předchozího traumatologického postižení zápěstí na jiném pracovišti,
v TN bylo následující: 93 (50,27 %)a 6 (40,00 %) v IKEMU respondentů z celkového
počtu.
Možnosti porovnaní odpovědi NE, rentgenologického vyšetření ve dvou
projekcích u předchozího traumatologického postižení zápěstí na jiném pracovišti,
v TN bylo následující: 60 (32,43 %) a 6 (40,00 %) v IKEMU respondentů z celkového
počtu.
Možnosti porovnaní odpovědi NEVZPOMÍNÁM SI, rentgenologického
vyšetření ve dvou projekcích u předchozího traumatologického postižení zápěstí na
jiném pracovišti, v TN bylo následující: 7 (3,78 %) a 2 (13,33 %) v IKEMU
respondentů z celkového počtu.
57
Možnosti porovnaní odpovědi NEVÍM, rentgenologického vyšetření ve dvou
projekcích u předchozího traumatologického postižení zápěstí na jiném pracovišti,
v TN bylo následující: 25 (13,51 %) a 1 (6,67 %) v IKEMU respondentů z celkového
počtu.
58
Graf 12 - Počet opakování snímků u respondentů
Provedení ANO jiného počtu snímků než dvou základních u ošetření na jiném
pracovišti než TN u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 75 (40,54%) v IKEM bylo následující: 5 (33,33,%) z celkového počtu
respondentů.
Provedení NE jiného počtu snímků než dvou základních u ošetření na jiném
pracovišti než TN u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 25 (13,51%) v IKEM bylo následující: 2 (13,33%) z celkového počtu
respondentů.
Provedení KVALITA SNÍMKU jiného počtu snímků než dvou základních
u ošetření na jiném pracovišti než TN u nynějšího traumatologického postižení zápěstí
v TN bylo následující: 25 (13,54 %) v IKEM bylo následující: 3 (20,00 %) z celkového
počtu respondentů.
Provedení DOPLŃUJÍCÍ jiného počtu snímků než dvou základních u ošetření
na jiném pracovišti než TN u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 20 (10,81%) v IKEM bylo následující: 3 (20,00%) z celkového počtu
respondentů.
59
Provedení KONTROLNÍ jiného počtu snímků než dvou základních u ošetření
na jiném pracovišti než TN u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 40 (21,62 %) v IKEM bylo následující: 2 (13,33 %) z celkového počtu
respondentů.
60
GRAF 13 - Popis zda bylo provedeno jiného počtu snímků než dvou
základních u respondentů s traumatologickým postižením zápěstí
při ošetření na jiném pracovišti než TN
Provedení ANO jiného počtu snímků než dvou základních u ošetření na jiném
pracovišti než TN u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 85 (35,14 %) v IKEM bylo následující: 9 (60,00 %) z celkového počtu
respondentů.
Provedení NE jiného počtu snímků než dvou základních u ošetření na jiném
pracovišti než TN u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 100 (54,05 %) v IKEM bylo následující: 6 (40,00 %) z celkového počtu
respondentů.
61
GRAF 14 - Popis provedení jiného vyšetření při příjmu než prostého
RTG u respondentů s traumatologickým postižením zápěstí
Provedení jiného vyšetření CT při příjmu než prostého RTG u nynějšího
traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 95 (51,25 %) respondentů
v IKEM bylo následující: 7 (46,67,%) z celkového počtu respondentů.
Provedení jiného vyšetření MR při příjmu než prostého RTG u nynějšího
traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 65 (35,15 %) respondentů
v IKEM bylo následující: 4 (26,67 %) z celkového počtu respondentů.
Provedení jiného vyšetření ULT při příjmu než prostého RTG u nynějšího
traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 20 (10,81 %) respondentů
v IKEM bylo následující: 3 (20,00 %) z celkového počtu respondentů.
Provedení jiného vyšetření DENZIT. při příjmu než prostého RTG u nynějšího
traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 5 (2,70 %) respondentů
v IKEM bylo následující: 1 (6,67 %) z celkového počtu respondentů.
62
GRAF 15 - Popis délky trvání vyšetření u jednotlivých diagnostických
metod u respondentů s traumatologickým postižením zápěstí
Délka trvání vyšetření RTG - 10-15 min. u jednotlivých diagnostických metod
u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 65 (35,14 %)
v IKEM bylo následující: 5 (33,33 %) z celkového počtu respondentů.
Délka trvání vyšetření CT - 20-30 min. u jednotlivých diagnostických metod
u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 45 (24,32 %)
v IKEM bylo následující: 4 (26,67 %) z celkového počtu respondentů.
Délka trvání vyšetření MR - 25-45 min. u jednotlivých diagnostických metod
u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 35 (18,92%)
v IKEM bylo následující: 2 (13,33 %) z celkového počtu respondentů.
Délka trvání vyšetření ULT - 25 min. u jednotlivých diagnostických metod
u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 25 (13,51 %)
v IKEM bylo následující: 2 (13,33 %) z celkového počtu respondentů.
63
Délka trvání vyšetření DENZIT. - 25 min. u jednotlivých diagnostických
metod u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 10
(5,41 %) v IKEM bylo následující: 1 (6,67 %) z celkového počtu respondentů.
64
GRAF 16 - Popis délka ambulantního vyšetření u respondentů
s traumatologickým postižením zápěstí
Délka ambulantního vyšetření 30min. u respondentů s traumatologickým
postižením zápěstí u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 20 (40,00 %) v IKEM bylo následující: 6 (40,00 %) z celkového počtu
respondentů.
Délka ambulantního vyšetření 1hod. u respondentů s traumatologickým
postižením zápěstí u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 35 (18,92 %) v IKEM bylo následující: 3 (20,00 %) z celkového počtu
respondentů.
Délka ambulantního vyšetření 1.5 hod. u respondentů s traumatologickým
postižením zápěstí u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 95 (51,35 %) v IKEM bylo následující: 2 (13,33 %) z celkového počtu
respondentů.
Délka ambulantního vyšetření 2 hod. u respondentů s traumatologickým
postižením zápěstí u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
65
následující: 36 (19,46 %) v IKEM bylo následující: 1 (6,67 %) z celkového počtu
respondentů.
Délka ambulantního vyšetření 2.5 hod. u respondentů s traumatologickým
postižením zápěstí u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 25 (13,51 %) v IKEM bylo následující: 1 (6,67 %) z celkového počtu
respondentů.
Délka ambulantního vyšetření 3 hod. u respondentů s traumatologickým
postižením zápěstí u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 39 (21,08 %) v IKEM bylo následující: 1 (6,67 %) z celkového počtu
respondentů.
Délka ambulantního vyšetření 3.5 hod. u respondentů s traumatologickým
postižením zápěstí u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo
následující: 0 (0,00 %) v IKEM bylo následující: 1 (6,67 %) z celkového počtu
respondentů.
66
GRAF 17 - Popis spokojenost s vyšetřením u respondentů
s traumatologickým postižením zápěstí
Zda byl respondent spokojen ANO s radiodiagnostickým vyšetřením
u nynějšího traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 129 (69,73 %)
v IKEM bylo následující: 9 (60,00 %) z celkového počtu respondentů.
Zda byl respondent spokojen NE s radiodiagnostickým vyšetřením u nynějšího
traumatologického postižení zápěstí v TN bylo následující: 56 (30,27 %) v IKEM bylo
následující: 6 (40,00 %) z celkového počtu respondentů.
67
GRAF 18 - Popis prvního radiodiagnostického vyšetření u respondentů
s traumatologickým postižením zápěstí
První radiodiagnostické vyšetření RTG u respondentů s traumatologickým
postižením zápěstí v TN bylo následující: 115 (62,16 %) v IKEM bylo následující: 8
(53,35 %) z celkového počtu respondentů.
První radiodiagnostické vyšetření CT u respondentů s traumatologickým
postižením zápěstí v TN bylo následující: 35 (18,92 %) v IKEM bylo následující: 6
(20,67 %) z celkového počtu respondentů.
První radiodiagnostické vyšetření MR u respondentů s traumatologickým
postižením zápěstí v TN bylo následující: 25 (13,51 %) v IKEM bylo následující: 3
(20,00%) z celkového počtu respondentů.
První radiodiagnostické vyšetření JINÉ u respondentů s traumatologickým
postižením zápěstí v TN bylo následující: 10 (5,41 %) v IKEM bylo následující: 0
(0,00 %) z celkového počtu respondentů.
68
7 DISKUZE
Ve své prácí jsem se zabýval popisem radiodiagnostických metod, které se
používají při traumatologii zápěstí a jejich jednotlivém přínosu k danému vyšetření.
Práce má teoreticko průzkumný charakter. V teoretické části popisuji anatomii zápěstí,
traumatologické postižení zápěstí a radiodiagnostické vyšetřovací metody, ze kterými se
můžeme setkat při postižení daného oddílu horním končrtiny.
V práci jsem využil dotazník, který byl specifikován a sestaven tak,
aby co nejblíže osvětlil právě již zmiňovaný přínos radiodiagnostických metod
při traumatologii zápěstí, né jen z pohledu radiologického asistenta nebo odborníka,
který je vyškolen k práci s těmito přístroji, ale i s pohledu někdy opomíjených pacientů
k ozřejmění a přiblížení některých termínů laické veřejnosti. K získání informaci
a k porovnání výsledků jsem použil některé předchozí bc.práce, disertační práci
Algoritmus ošetření zlomenin distálního radia s důrazem na nitrokloubní zlomeniny
a literaturu, například články ze zdravotnických novin (45/2010). Kloubní patologie –
od RTG k MR artrografii, které se zabývali podobnou tématikou a zároveň zkušenostmi
starších kolegů a právě již zmíněných odborníků.
Pro možné nahlédnutí zmíněné práce jsem je ocitoval v seznamu použité
literatury. Dále jsem pro co nejvěrnější popis použil porovnání několika pracovišť
v Thomayerově nemocnici Praze 4 Krč a sousedním IKEMU - institut klinické
a experimentální medicíny, který je ovšem zaměřen na onemocnění týkající se postižení
cév a srdce a traumatologické úrazy přijímá sporadicky spíše po domluvě a výslovném
požádání ze strany pacientů. Výsledky z grafů a dotazníku jsem se snažil zredukovat
a proto se nezabývám jen otázkamí, které se týkaly daného tématu. Po analýze
dotazníků na otázkách čtyři a pět, které byly záměrně selektivní, kdy jsem vyčlenil
některé dotazníky, kde respondenti neodpověděli nebo nevyplnily přesně výsledky a tím
zredukoval výsledný počet odpovídajících respondentů. Na otázce 4 z 272
dotazovaných na 252 pro Thomayerovu nemocnici a z 35 respondentů pro IKEM 25
respondentů, kterými se budu dále zabývat. A pro otázku 5, která byla konkrétnější
a týkala se vyloženě postižení zápěstí. Kdy z počtu 252 respondentů v Thomayerově
nemocnici mělo 185 respondentů postiženo zápěstí a z 25 s postižením HK. Mělo 15
respondentů postiženo zápěstí. Tento konečný počet byl použit dále pro konečné shrnutí
výsledků.
69
Do dotazníku byli záměrně zařazeny kontrolní – selektivní otázky (čtvrtá a pátá
v dotazníků) pro respondenty, které jsem vyčlenil z celkového počtu 241 odevzdaných
dotazníků, bylo 16 (6,64 %) dotazníků (z TN 14 a z Ikemu 2 respondenti) na otázce:
„Vaše nynější traumatologické poranění se týká postižení horní končetiny“, protože
jejich poranění neodpovídalo lokalizaci a zadání této práce. Druhá kontrolní – selektivní
otázka pro respondenty byla hned následující v pořadí v dotazníku, také jsem vyčlenil
z celkového počtu zbylých 225 odevzdaných dotazníků, bylo 25 (11,11 %) dotazníků
(z TN 22 a z Ikemu 3 respondenti) na otázce: „Vaše nynější traumatologické postižení
se týká postižení zápěstí?“, protože jejich poranění také neodpovídalo lokalizaci
a zadání této práce. Tzn., že 100% respondentů, ktreří mohli být zařazeni do průzkumu,
činilo součet 185 (92,50 %) v TN a 15 (7,50 %) v IKEMU, celkem tedy mohlo být
akceptováno 200 dotazníků od respondentů v obou zařízeních. Z tohoto odpovídalo 90
mužů (48,65 %) v TN a 95 žen (51,35 %).V IKEMU odpovídalo 5 mužů (33,33 %) a 10
žen (66,67 %). Jak vyšlo z dotazníku můžeme si položit více otázeka to třeba zda ženy
trpí více úrazy zápěstí nebo jsou komunikativnější či více sdílné než muži, popřípadě
dbají li o své zdraví s věčí péčí a dochází se zraněním častějí k lékaří, kdy zase na
obranu můžeme říct, že předcházejí více pozdějším komplikacím, které mohou nastat
v návaznosti nedohojené léčby nebo zameškané pozdější komplikaci.
Druhá otázka se týkala věku respondentů odpovídalo na ní 185 respondentů
v TN. a 15 respondentů v IKEMU. K nejčastější skupině odpovídajících respondentů
patří věková rozmezí 60-70 (23,78 %) let života a další kategorie 40-50 roků (20,54 %)
pro TN a 20-30 (26,67 %) více pro ikem a do 20let (1,62 %). Podle výsledků se může
naskytnout otázka proč právě tyto kategorie a proč nejsou kategorie shodné v obou
nemocnicích? Má odpověd je ta že na rozdíl od IKEMU do THOMAYEROVI
nemocnice chodí stále větší množství lidí ne jen z důvodu speciálizovanosti IKEMU,
ale pro statut spádové nemocnice. To otvírá další debatu, kterou se můžeme zabývat
v jiné práci a v jiném čase. Úrazy zápěstí postihují kategorii do 20 let spíše po stránce
sportovní nebo neuvážeností a v kategorii 20-30 let může jít i o úrazy způsobené
pracovním nasazením,steresem, sportem atd. Kdežto ve starších kategoriích se může
k předešlým příznakům přidat odvápnění kostí popřípadě komplikace způsobené
zdravotním stavem daného respondenta.
V otázce tři, která se zabývala stupněm vzdělání odpovídá v obou zařízeních
shodně v kategorii vysokoškolský stupeň vzdělání, a navazující je vyšší vzdělání,
70
což na mne budí dojem větší otevřenosti a vstřícnosti komunikace a poskytovaní
osobních údajů možná i důvěrnosti ze stran respondentů k nemocničním zařízením,
avšak může to být pouze můj sugestivní pocit, kdy se sešlo jen větší množství
respondentů právě v těchto dvou kategoriích.
Tímto se dostáváme k selektivním otázkám 4, 5. Kdy 4 otázka se týká postižení
horní končetiny. Odpovídá 272 tedy 100 % respondentů, kdy 252 (92,65 %) odpovídá
na otázku 4 ano zbytek 20 (7,35 %) v TN udává jiné poranění horní končetiny.
A na otázku 5 týkající se postižení zápěstí odpovídá z 252 (100,00 %) respondentů
s postižením horní končetiny 185 respondentů ano, tedy (73,41 %) a 67 (26,59 %)
odpovídá ne na tuto otázku. V porovnání s IKEMEM kdy z 35 (100,00 %) respondentů
udává 25 (71,43%) postižení horní končetiny a 10 (28,57 %) jiné postižení. Na otázku
5 týkající se postižení zápěstí odpovídá z 25 (100,00 %), 15 (60,00%) ano a 10
(40,00%) respondentů udává ne tedy jiné postižení horní končetiny.
Navazující otázky jsou vyselekovány opět na 200 respondentů tedy 185 z TN
a 15 z IKEMU. V otázkách 6 a 7, kdy 6 týkající se popisu oddělení na, kterém bylo
poprvé provedeno vyšetření pacienta s traumatologickým postižením zápěstí, kdy 90
(48,65 %) respondentů udává chirurgické oddělení v TN, kdežtov IKEMU 6 (40,00 %),
což v porovnání na procenta se přibližuje shoduje, ale v porovnání na počet resondentů
to potvrzuje mou domněnku popsanou již výše a traumatologické, kdy pro 69 (37,30 %)
udává v TN a 5 (93,00 %) v IKEMU, což v porovnání na procenta sice nahrává
ve prospěch IKEMU, ale v porovnání na počet respondentů to potvrzuje mou domněnku
popsanou již výše.
Otázka 7 byla rozdělena na dvě podotázky a zabývala se v první podotázce
popisem zdravotnických zařízení ve, kterých byl poprvé respondent ošetřen
s traumatologickým postižením zápěstí. Kdy na podkladě doložených informací
odpovídá v TN. 105 respondentů a 45 (24,32%) v soukromém zařízení, pro IKEM. 10
respondentů poliklinika a 8 respondentů soukromé zařízení. Z čehož, jak jsem
z analyzoval vychází, že stále převládají státní zařízení nad soukromími ovšem
postupem let se vše může změnit.
U jednotlivých vyšetření jsem se snažil popsat základní historii, principy,
indikace k vyšetření a kontraindikace popřípadě ve dvou případech uvést metodu starší,
artrografie, která je již dnes nahrazena novější metodou MR ARTROGRAFIÍ.
71
Tuto teorii mně dokládá i fakt, který jsem získal ze svého dotazníku a to konkretně
u otázek 7b- týkající se vyšetření respondentů u traumatologického postižení zápěstí
na modalitách, kde respondenti uvádí MR. Jako 3 nejvyužívanější metodu k diagnostice
traumatologického postižení zápěstí, přičemž to mohu doložit i čísly, kdy pro TN.
odpovídá 15 (8,11 %) a pro ikem 2 (13,33 %) a otázkou 20. Zabývající se popisem
prvního vyšetření, která opět MR. Řadí na 3 místo v posloupnosti vyšetřovacích modalit
při traumatologickém postižení zápěstí.Ovšem v otázce 16 je tato modalita zařazena
na 2 místě z důvodu vyřazení modality RTG. Mezi další doplňující vyšetření je
zařazena denzitometrie, která může být použita spíše jako preventivní metoda,
tedy předcházející úrazu.
Z modernějších metod bych vyzvedl již zmíněnou MR rezonanci, která má velký
význam při vyšetření postižení měkkých částí v okolí zápěstí, což lze deklarovat
na otázkách 7b a 20 a ULT ultrazvukovou metodu pomocí, které můžeme odhalit třeba
stupeň postižení karpálního tunelu tedy onemocnění postihující lidi jež mají při práci
namáháno zápěstí. V otázce 7b byla tato modalita se svými20 (10,81 %) respondenty
zařazena na 4 místo v možnosti využitelnosti pří diagnostice traumatologického
postižení zápěstí.
Z dalších, z dnes již hojně využívaných metod, je CT neboli počítačová
tomografie, která na rozdíl od běžného prostého snímku ve dvou základních projekcích
zobrazí některé skryté zranění, ta právě na snímku mohou být nepatrny.
V porovnání s článkem, který vyšel ve zdravotnických novinách, kdy autoři
popisují využití prostého snímku v traumatologii jako výchozí metody
u traumatologického postižení zápěstí mohu i já ze svého šetření potvrdit tuto teorii,
ve výsledcích z otázek 7b a 20 vyplívá: pro otázku 7b - 115 respondentů,
tedy (62,16 %) z celkového počtu 185 a z 15 dotazovaných v IKEMU odpovídá 8
(53,33 %). V otázce 20 odpovídá shodou okolností také 115 respondentů (62,16 %) a 8
(53,33 %) pro ikem. Další nejpoužívanější metodou pří traumatologický zraněních je
počítačová tomografie, což udává i výsledek, který vychází ze zveřejněného dotazníků.
U dotazovaných statistik, kdy u otázek 7b, 16, 20 zabývajících se modalitami
používanými při postižení zápěstí, kdy pro TN odpovídá bráno v návaznosti jak otázky
jdou v chronologickém pořadí dotazníku. 35 (18,92 %), 95 (51,25 %), 35 (18,92 %)
a pro ikem 3 (20,00 %), 7 (46,67 %) a 6 (20,67 %). Zda při příjmu jim bylo provedeno
72
jiné vyšetření než prostý nativní snímek u traumatologického postižení odpovídá právě
ct metoda. Pro porovnání s publikovaným článkem ze zdravotnických novin, kde bylo
uvedeno, že v traumatologii opravdu převládá vyšetření nativní RTG nad CT.
Do popředí se ovšem dostává další často využíváná metoda a to MR, která má výhody
v diagnostice měkkých tkání ale také skeletu.Podle pánů George M.a Kacl – Jetzera
z Radiologického centra v Curychu, kteří porovnávají MR.s prostým snímkem
a počítačovou tomografií uzavírají, že právě použití MR rezonance detáilně zobrazí
nejen skelet, ale také chrupavčité části kloubů, šlach a vazů.
Tohle tvrzení bylo publikovánov zdravotnických novinách roku 2010 v článku
kloubní patologie od RTG po MR. ZDRAVOTNICKÉ NOVINY 45/2010, Kloubní
patologie – od RTG k MR artrografii. Při mém šetření došlo k zjištění, že MR. je
použita při příjmu u 65 (35,15 %) respondentů z celkového počtu 185 respondentů
pro TN a 4 (26,67 %) pro Ikem.
Výhody této modality jsou jisté ovšem na druhé straně a což není také
zanedbatelné finanční nákladnost oproti nativnímu snímku a časová prodleva společně
s komfortností provedení v zhledem k dnešní hektické době, stále více vyhovují
pro nativní snímek. V porovnání nativního snímku s CT vyšetřením dochází
ke konfrontaci ve kvalitě a zpracování dat a nákladnosti ostatního vybavení
pro zkvalitnění výsledného efektu. V neposlední řadě hraje prostému snímku do karet
i značně menší radiační zátěž, která je v případě CT vyšetření opravdu nezanedbatelná.
I v případě a co je důležitější z hlediska pacientů. K doložení pravdivosti této teorie
dokládám výsledky 19 otázky zabývající se spokojeností respondentů s vyšetřením,
kdy sice výsledky pro Thomayerovu nemocnici 129 (69,73 %) říká ano a pro IKEM
mluví fakta- 9 (60,00 %) nevypovídají o odpovědi na jednotlivé modality,
ale i tak mohou ukázat určitý obrázek .
Podobně i časová doba, kterou musí klient ztrávit na vyšetřovně což naznačují
i výsledky, které jsem získal z dotazníku pomocí 17 otázky, která se zabývala časovou
délkou u jednotlivých vyšetření. Kdy 65 (35,14 %) pro TN. a 5 (33,33 %) pro ikem
určilo RTG jako nejrychlejší volbu. Ne jen z hlediska časového, ale i z hlediska
věkového, kdy právě 2 nejčastější dotazované skupiny byly 60-70- 25 % a více než 70,
kdy odpovídalo 95 (33,27 %). Dalším faktorem je i nekomfortnost při poloze u daného
vyšetření.
73
Tohle spojení mne napadlo po prozkoumání několika podobných prací, které se
zabývaly podobnými tématy, ale porovnávaly spíše srovnání se zdravotnickými
zařízeními, které mají s traumatologickými výkony větší zkušenosti nebo jsou přímo
vyhlášenýmí traumatologickými centry. Otázky byly vybrány, tak aby nastínily,
jak odborné tak laické veřejnosti problémy, které mohou nastat při traumatologickém
postižení zápěstí. A mohou se také obecně týkat různého né jen traumatologického
postižení.
Nativní skiagrafické vyšetření ramenního kloubu patří stále k základní
vyšetřovací metodě. Dle provedeného přehledu však existuje další řada dostupných
vyšetřovacích metod, které lze při diagnostice poranění ramenního kloubu využít. Mezi
tyto metody se řadí patří klasická skiagrafie, digitální radiografie, ultrasonografie (US),
výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR), artroskopie a artrografie.
Při volbě zobrazovacích metod je velmi důležité uvážit celkový stav pacienta,
jeho možnost spolupráce, časová náročnost a přínos vyšetřovací metody. Pro vyšetření
ramenního kloubu je i v dnešní době metodou první volby stále klasický rtg snímek
(nebo rtg snímek v digitální podobě). Výhodou digitální radiografie na rozdíl
od klasického snímkování je především vyšší kvalita získaných obrazů, možnost
redukovat dávku rtg záření a následná úpravu rtg obrazu. Další výhodou jsou podstatně
menší nároky na archivaci snímků. Digitální rtg obraz lze vytisknout nebo uložit na CD
a v elektronické podobě přeposílat na jiná oddělení či do jiný nemocnic. Ultrasonografie
je další možnou dostupnou vyšetřovací metodou. Její hlavní výhodou oproti skiagrafii
je, že nezatěžuje pacienta žádnou radiační dávkou. Toto vyšetření je bezbolestné,
neinvazivní, časově nenáročné, avšak záleží u něj hlavně na zkušenostech vyšetřujícího
lékaře. Pomocí US vyšetření dobře zobrazíme měkké tkáně, parenchymatózní orgány
a tekutinové útvary. Další metodou je CT vyšetření, jejíž výhodou je schopnost
rekonstrukce obrazu ve třech rovinách, taktéž jeho rychlost a dostupnost. Délka
vyšetření záleží na výkonnosti daného CT přístroje, rozsahu vyšetřované oblasti
a případném podání kontrastní látky. K hlavním nevýhodám patří podstatně vyšší
radiační zátěž než u ostatních zobrazovacích metod. Z tohoto důvodu je vyšetření
kontraindikováno v prvním trimestru těhotenství a uvážlivěji jej indikujeme u dětí
a mladých pacientů.
První hypotéza znějící: „Předpokladám, že prostý radiodiagnostický snímek je
zobrazovací metodou první volby u traumatologických postižení zápěstí“ se potvrdila
74
výsledky dotazníkového šetření i následnou analýzou, také i druhá hypotéza:
„Předpokladám, že prostý radiodiagnostický snímek je nejčastější
používanou metodou u traumatologických postižení zápěstí“ se také potvrdila výsledky
dotazníkového šetření i následnou analýzou. Protože obě hypotézy byly potvrzeny,
lze konstatovat, že cíl této průzkumné bakalářské práce: „Zjistit, zda prostý snímek
ve dvou projekcích je stále nejčastěji používanou metodou a také metodou první volby
u traumatologických postižení zápěstí“ byl splněn.
7.1 Doporučení pro praxi
Prostý snímek ve dvou projekcích je i nástupem moderních modalit stále
metodou první volby. Ovšem né jen z hlediska výtěžnosti, ale také z hlediska finanční
nákladnosti a diagnostického přínosu popisovaný příklad uvádím na základě výsledků
dotazníků respondentů a analyzování výsledků i poznatků v této práci, ale i porovnáním
odborné literatury, týkající se právě této problematiky. Proto na základě této práce
mohu doporučit nativní – prostý snímek ve dvou 2 projekcích stále jako vhodný
k základní diagnostice při traumatologickém postižení zápěstí a ostatní metody,
jako nadále doplńujícími metodami volby.
A dále rozepisuji možnosti zkvalitnění péče ze strany radiologických asistentů.
Ostatní metody jsou i nadále metodami volby. Zlepšení kvality poskytované péče
z možností informovanosti klientů z hlediska práce radiolgickéhpo asistenta. Urychlení
a větší flexibilita v poskytované péči z hlediska radiologického asistenta. Zkvalitnění
výsledků, výsledné zpracování obrazu, vyšetření. Zkvalitnění informovanosti mezi
samotnými zdravotnickými pracovníky. Rozšíření dostupné dokumentace týkající se
práce radiologického asistenta. Doškolování se v oboru, nových modalit, vyšetření.
Pozitivní přístup k pacientům, práci, kolegum. Zkvalitnění poskytnutí informací
týkajících se daného vyšetření v rámci svého vzdělání jako radilogický asistent.
75
ZÁVĚR
Cílem této bakalářské práce bylo popstat Radiodiagnostické vyšetřovací metody
u traumatologického postižení zápěstí a zjistit zda prostý snímek ve dvou projekcích
je i nástupem moderních metod stále metodou první volby u traumatologického
postižení zápěstí, a zda je zároveń nejčetněji používanou metodou. Práci jsem rozdělil
na tři části (teorie,průzkum,závěr). V první části byla popsána anatomie, traumatologie
a vyšetřovací metody. Průzkum byl prováděn na jednotlivých radiodiagnostických
odděleních Thomayerovi nemocnice a na jednotlivých radiodiagnostických odděleních
IKEMU.
Tyto dvě zdravotnické zařízení se nacházejí vedle sebe a každé se specializuje
na jiný druh zdravotní péče. K diskuzi jsem pro lepší validitu použil porovnání
s nemocnicí, která se specializuje na jiné druhy vyšetření a to srdeční oddíl a operací
či diagnostikou zápěstí se zabývají pouze po vyžádání ze strany pacientů.
vyšetřovacích metod s využitím například počítačové tomografie, magnetická
rezonance, ale i dosud stále nejčetněji používanou vyšetřovací metodu prostý
rentgenový snímek. K dalším rozšiřovacím metodám byly použity dvě artrografie
a jednu metoda, která patří spíše k prevencidenzitomtrie. U některých byly podrobněji
rozepsány výhody a nevýhody, které daná metoda přináší.
V teoretické části bylo popsáno anatomické zobrazení zápěstí a traumatologické
– úrazové postižení zápěstí, další část byla zaměřena na jednotlivý popis daných metod
a jejich přesnější využití při traumatickém postižení zápěstí. A třetí část popisuje
poznatky z praxe a rozbor dotazníku , který jsem použil pro průzkum mezi pacienty.
Poznatky byly složeny z mých dosavadních znalostí a postřehů z praxe a četby
z odborných článků, publikací a knih vydaných na prezentované téma. V neposlední
řadě z bc prací mých kolegů, které se zabývaly podobnými tématy. Veškerá použitá
literatura byla řádně ocitována v seznamu použité literatury.
Průzkum jsem prováděl zaměřením na radiodiagnostické vyšetřovací
metody u traumatologie zápěstí na jednotlivých radiodiagnostických odděleních
Thomayerovi nemocnice k diskuzi bylo použito pro lepší validitu použito porovnání
s vedlejším zdravotnickým zařízením, které se sice specializuje na jiné druhy vyšetření
76
a to srdeční oddíl a operací čí diagnostikou zápěstí se zabývá pouze po vyžádání
ze strany pacientů.
Zavěrem mohu dodat, že prostý snímek ve dvou projekcích je i nástupem
moderních modalit stále metodou první volby u traumatologických postižení zápěstí
a je stále nejčastěji používanou metodou u traumatologických postižení zápěstí.
Potvrdilo se, že rozhodující faktory ovlivńující tuto nejrozšiřenější metodu jsou zejména
technicko - ekonomické (např. dostupnost, výtěžnost, nákladovost, elektronický formát,
atd.).
77
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. BOROVANSKY L. et. al. Soustavná anatomie člověka 1 díl. Avicenum
zdravotnické nakladatelství, n. p. Praha 1. Malostranské nám. 28, ISBN 08-073-72.
2. BRUENING, R., Flohr, T.: Protocols for Multislice CT., Berlin, Springer, 2003,
s. 80-81. ISBN 978-3-540-27271-7.
3. CUNG SIAO FAN, Gary Liscum Zdraví ve Vaší dlani Nakladatelství Plot 1995
ISBN 978-80-7428-086-3, s. 20-21.
4. FERDA, J., Novák, M., Kreuzberg, B.: Výpočetní tomografie., Praha,
Galén,2002, s. 550-551. ISBN 80-7262-172-6.
5. HEGEROVÁ J, 2007. Využití CT a MR k diagnostice a kontrole terapie fraktur
os scaphoideum Bakalářská práce. Jihočeská Univerzita v Českých Budějovicích
zdravotní sociální fakulta.
6. HOLÍBKOVÁ A.,et.al., Přehled anatomie člověka. Dotisk 4. vydání. Olomouc :
Univerzita Palackého v Olomouci, 2008. 140 s. ISBN 80-244-1480-5.
7. HROZENOVÁ.P. Využití zobrazovacích metod v diagnostice traumat
ramenního kloubu Bakalářská práce Olomouc 2010.
8. KACL-JETZER, Kloubní patologie – od RTG k MR artrografie
ZDRAVOTNICKÉ NOVINY 45/2010 Str. 14-15 ISSN 0044-1996
9. MECHL, Kloubní patologie – od RTG k MR artrografii ZDRAVOTNICKÉ
NOVINY 45/2010 Str. 14-15 ISSN 0044-1996
10. NEKULA J, et al. Radiologie. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci,
2001. 205 s. ISBN 80-244-0259-9.
11. NEKULA, J, et.al. Zobrazovací metody musculoskeletálního systému
pro studující, fyzioterapie. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2001. 42 s.
ISBN 80-244-0260-2.
78
12. NEKULA J.,et. al.: Radiologie., UP Olomouc, 2003, s.9-63. ISBN 80 244-
0672-1
13. NEUWIRTH J.. Kompendium diagnostického zobrazování. 1. Praha : Triton,
1998. 835 s. ISBN 80-85875-86-1.
14. PTÁČEK, J.: Multislice CT. Praktická radiologie., Praha, 2007, roč. 12, č. 7, s.
8-13. ISSN 1211-5053.
15. ŘEZNÍČKOVÁ, S.: Přínos multidetektorového CT k diagnosticeureterolithiasy.,
Bakalářská práce., Zlín, 2005, s. 18-25.
16. STRNAD,S. ORT J, Radiodiagnostika II. část : Radiodiagnostika kostí –
projekční část. Brno : Institud pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně,
1997. 124 s. ISBN 80-7013-240-X.
17. VÁLEK,V., et.al.: Moderní diagnostické metody, II.Díl Výpočetní tomografie.,
1. vyd., Brno, Institut pro další vzdělávánípracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1998, s.
6-18. ISBN 80-7013-294-9.
18. VÁLEK, V., Žiška, J.: Moderní diagnostické metody, III. Díl Magnetická
rezonance., 1. vyd., Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v
Brně, 1996, s. 5-34. ISBN 80-7013-225-6.
19. ŽÁK, I, et al. Traumatologie ve schématechb a RTG obrazech. Praha : Grada
Publishing, a.s., 2006. 207 s. ISBN 80-247-1347-0.
20. Denzitometrie [cit 2012-02-02]. Dostupný z WWW:
<http://www.osteoambulance.cz/denzitometrie/>.
21. Denzitometrie [cit 2012-02-02]. Dostupný z WWW:
<http://www.ortopedicke.info/index.php?option=com_content&view=article&id
=104:denzitometrie&catid=44:osteo&Itemid=65>.
22. Výpočetní tomografie – CT [cit 2012-02-02]. Dostupný z WWW:
<http://www.crs.cz/cs/informace-pro-pacienty/pocitacova-tomografie-ct.html>.
PŘÍLOHY
Příloha 1 Dotazník
Příloha 1 Dotazník
Vážení pacienti-klienti,
jmenuji se Marian Hnila a jsem studentem 3. ročníku prezenčního bakalářského
studia na Vysoké škole, zdravotnickéDuškova 7 občanské poradenské středisko,
obor radiologický asistent. Předložený dotazník, je nedílnou součástí mé diplomové
práce, která je vedena na téma: „ Radiodiagnostické metody u traumatologie zápěstí“.
Prosím Vás, zda byste byl (a) ochotný(á) a tento dotazník pravdivě vyplnit.
Dotazník je anonymní a použité výsledky budou publikovány pouze pro mou práci.
Děkuji za Váši ochotu a čas, který jste strávily vyplněním daného dotazníku.
1. Jaké je Vaše pohlaví?
a. muž
b. žena
2. Kolik je Vám let?
a. do 20
b. 20 -30
c. 40- 50
d. 50- 60
e. 60-70
f. 70 a více
3. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
a. základní
b. středoškolské
c. vyšší škola (Dis.)
d. vysokoškolské (Bc., Mgr., etc.)
4.Vaše nynější traumatologické poranění se týká postižení horní končetiny?
a. ano
b. ne
5.Vaše nynější traumatologické postižení se týká postižení zápěstí?
a. ano
b. ne
6. Na Jakém oddělení jste byl poprvé ošetřen u nynějšího traumatologického
postižení zápěstí?
a. chirurgické
b. ortopedické
c. traumatologické
d. jiné
7.V případě, že jste při ošetření - diagnostice u traumatologického postižení
zápěstí navštívil více zdravotnických zařízení? Prosím odpovězte na následující dvě
otázky.
a. o jaký druh oddělení se jednalo?
b. jaká, radiodiagnostická metoda Vám byla na daném odděléní provedena?
8. V případě odeslání z jiného diagnostického zařízení u traumatologického
postižení zápěstí, Vám byla poskytnuta kromě lékařské zprávy
a. CD dokumentace (s vyšetřením)
b. odesláno vyšetření pomocí elektronické pošty
c. ne, nebyla
9. Byl jste vyšetřen se svým zraněním traumatologickým postižením zápěstí
nejdříve v soukromém či státním zdravotnickém zařízení?
a. soukromá ambulance poliklinika
b. státní ambulance
c. nevím
10. Prodělal jste v minulosti jiné traumatologické postižení horní končetiny?
a. ano
b. ne
c. nevzpomínám si
d. nevím
11. V případě odpovědi ano na předešlou otázku, se Vás chci zeptat jak dlouho
trvala léčba?
a. týdny
b. měsíce
c. roky
d. nevím
12. Jak byla řešena léčba nynějšího onemocnění?
a. bez léčebného ošetření
b. sádrový obvaz/obvaz z jiného materiálu
c. repozice zlomeniny nebo sádrový obvaz/ obvaz z jiného materiálu
d. operace s repozicí a sádrový obvaz/obvaz z jiného materiálu
e. operace s kovovým materiálem, repozicí a sádrový obvaz/obvaz z jiného
materiálu
f. jinak………………………………………………………………………..
13. Máte možnost porovnat rentgenologické vyšetření ve dvou projekcích u
předchozího traumatologického postižení zápěstí na jiném pracovišti?
a. ano
b. ne
14. Rtg vyšetření bylo u Vás provedeno opakovaně u současného postížení
zápěstí?
a. ano
b. ne
c. pro lepší kvalitu snímku
d. jako doplňující vyšetření
e. kontrolní vyšetření.
f. jíný důvod, napište který
15. Pokud Vás ošetřovali na jiném oddělení byl Vám proveden jiný počet
snímků, než 2 základní u rtg vyšetření u traumatologického postižení zápěstí?
a. ano
b. ne
16. Bylo Vám při příjmu provedeno jiné vyšetření než nativní-prostý snímek
RTG u traumatologického postižení zápěstí ? V případě kladné odpovědí napište které?
Nápověda vyšetření CT počítačová tomografie, MR magnetická rezonance,
ULT. ultrazvukové vyšetření, DENZIT. denzitometrie - kontrola hustoty kostní tkáně.
a. CT
c. MR
d. ULT
e. DENZIT
17. Jak dlouho trvalo RTG vyšetření? V případě jiného výšepopsanéhovýšetření
popište dobu a o jaké vyšetření se jednalo? U traumatologického postižení zápěstí
a. RTG- 10-15 min.
b. CT- 20-30 min.
c. MR- 25-45 min.
d. ULT- 25 min.
e. DENZIT.-25 min.
18. Jaká byla celková doba strávená na ambulanci v případě ambulantního
řešení?
a. 30 min
b. 1 hod
c. 1,5 hod
d. 2 hod
e. 2,5 hod
f. 3 hod
g. 3,5 hod
h. více než 3.5 hod
19. Byl jste spokojen s daným vyšetřením u respondent s traumatologickým
postižením zápěstí? V případě záporné odpovědi můžete popsat Vaše námitky.
a. ano
b. ne
20. V případě traumatologického postižení zápěstí jaké radiodiagnostické
vyšetření Vám bylo provedeno jako první.
a. RTG
b. CT
c. MR
d. jiné