Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 CT KALCIOVÉ SKÓRE KORONÁRNÍCH TEPEN BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MARIÁN LEVKANIČ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Radiologický asistent Vedoucí práce: MUDr. Lubica Oktábcová PRAHA 2012 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že tuto bakalářskou práci jsem vypracoval zcela samostatně a uvádím v ní veškeré prameny, které jsem použil. Souhlasím s tím, aby byla má bakalářská práce použita ke studijním účelům. V Praze dne 23. března 2012 ………………………………. Marián Levkanič PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych rád poděkoval všem, kteří mi umožnili zpracování mé bakalářské práce. Zejména děkuji vedoucí práce MUDr. Lubici Oktábcové za trpělivost, odborné vedení a připomínky, které mně během zpracování této bakalářské práce ochotně poskytla. ABSTRAKT LEVKANIČ, Marián. CT kalciové skóre koronárních tepen. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Lubica Oktábcová. Praha. 2012. 47 s. Tématem bakalářské práce je popis průběhu vyšetření počítačové tomografie kalciového skóre koronárních tepen. Teoretická část popisuje samotné vyšetření, jeho průběh a výhody a nevýhody tohoto vyšetření. Praktická část je zaměřena na zjišťování skladby pacientů jdoucích na toto vyšetření. Jako metodu výzkumu jsme zvolili dotazníkové šetření. Před vyhodnocením dotazníků jsme si stanovili cíle a hypotézy. Cílem práce nebylo vymýšlení nových postupů při vyšetření kalciového skóre koronárních tepen, pouze seznámení s těmi, které se v praxi osvědčily a které fungují. Klíčová slova CT. EKG. Kalciové skóre. Lékař. Pacient. Počítačová tomografie. Vyšetření. ABSTRACT LEVKANIČ Marián. CT calcium score of coronary arteries. Medical university, o.p.s.. Qualification level: bachelor´s degree (BSc). Supervisor of the project: MUDr Lubica Oktábcová. Praha. 2012. 47 pgs. Subject of this project is to describe the investigation of the calcium score of coronary arteries by computer tomography. The theoretical part describes the course of investigation and its advantages and disadvantages. The practical part is focused on finding out the structure of the patients comming to undergo this investigation. We have chosen the questionnaire research as the method of the study. We determined the targets and hypothesis before we start to evaluate the questionnaires. The aim of this project was not to invent new methods of investigation of calcium score of coronary arteries, but only the familiarization with the ones which were proved to be effective. Obsah ÚVOD................................................................................................................. 9 1 TEORETICKÁ ČÁST................................................................................... 10 1.1 POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE ........................................................... 10 1.1.1 Příprava na vyšetření ....................................................................... 11 1.1.2 Princip vyšetření.............................................................................. 11 1.1.3 Průběh vyšetření .............................................................................. 12 1.1.4 Výsledky počítačové tomografie..................................................... 12 1.2 KORONÁRNÍ TEPNY .......................................................................... 13 1.3 CT KALCIOVÉ SKÓRE KORONÁRNÍCH TEPEN............................ 13 1.3.1 Příprava na vyšetření ....................................................................... 15 1.3.2 Průběh vyšetření .............................................................................. 15 1.3.3 Vyhodnocení vyšetření.................................................................... 17 1.3.3.1 Význam naměřených hodnot ........................................................ 17 1.3.4 Výhody a nevýhody vyšetření ......................................................... 18 2 PRAKTICKÁ ČÁST ..................................................................................... 20 2. 1 METODIKA VÝZKUMU..................................................................... 20 2. 2 CÍLE A HYPOTÉZY ............................................................................ 21 2. 2. 1 Výzkumný problém ....................................................................... 21 2. 2. 2 Cíle................................................................................................. 21 2. 2. 3 Hypotézy........................................................................................ 22 2. 3 VÝZKUMNÁ METODA...................................................................... 23 2. 4 POPIS VLASTNÍHO VÝZKUMU ....................................................... 23 2. 4 ANALÝZA DAT................................................................................... 24 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.......................................................... 26 PŘÍLOHY..................................................................................................... 28 8 SEZNAM ZKRATEK CT – Computer tomography – počítačová tomografie CACS - Coronary artery calcium score - kalciové skóre koronárních tepen EKG - Elektrokardiogram ICHS - Ischemická choroba srdeční ASIR - Adaptive Statistical Iterative Reconstruction – Adaptivní statistická iterativní rekonstrukce 9 ÚVOD Základy počítačové tomografii položil už v roce 1895 W. C. Röntgen. Za tento objev získal jako vůbec první člověk roku 1901 Nobelovu cenu za fyziku. Od dob, kdy byla počítačová tomografie na svých začátcích, uplynulo více jak 100 let a za tu dobu pokročila věda kupředu a i v oblasti počítačové tomografie se toho velmi mnoho změnilo. Vyšetření pohybujícího se srdce bylo pro počítačovou tomografii výzvou od počátku jejího vzniku. Teprve v posledních několika letech však multidetektorové přístroje dosahují dostatečného časového a prostorového rozlišení pro spolehlivé zobrazení a hodnocení koronárních tepen. Práce je rozdělena do dvou částí. V teoretické části jsem se zaměřil na popis pojmu CT a vysvětlení principu jeho fungování. V další kapitole praktické části jsem se již věnoval širšímu vysvětlení vyšetření CT kalciového skóre. Druhá, praktická část, je zaměřena na empirický výzkum, který byl prováděn na oddělení CT v soukromém diagnostickém zařízení DC Mediscan. Dotazník byl určen pouze pacientům. Před samotným zpracováním praktické části práce jsem si stanovil několik cílů. Jedním z nich bylo zjištění věku pacientů. Jedna z mých hypotéz předpokládá, že větší procento postižených pacientů je ve věku nad 60 let, což se následným dotazníkovým šetřením potvrdilo. 10 1 TEORETICKÁ ČÁST Teoretická část je rozdělena celkem do dvou samostatných kapitol a několika podkapitol. První kapitola se věnuje počítačové tomografii jako takové. Druhá kapitola se věnuje okrajovému popisu koronárních tepen. Třetí kapitola je již obsáhlejší a zaměřena výhradně na CT kalciové skóre. 1.1 POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE Počítačová, neboli computerová tomografie (CT) je neinvazivní vyšetřovací metoda, pomocí které může lékař prohlédnout vnitřní orgány celého těla pacienta. Toto vyšetření poskytuje odborníkovi důležité informace například o mozku, páteři, kloubech, důležitých hrudních a břišních orgánech a v neposlední řadě i o srdci. Vyšetření výpočetní tomografií je v současné době standardním diagnostickým testem pro stále větší počet kardiovaskulárních onemocnění. Již více než deset let se využívá jako metoda volby pro potvrzení či vyloučení plicní embolizace či disekce aorty. Vyšetření kombinuje klasické rentgenové vyšetřením s počítačovým systémem, který informace zpracovává. Snímek se tedy, oproti klasickému rentgenovému vyšetření neexponuje na rentgenový film, ale je matematicky spočítán a zobrazen do nejmenších detailů na monitoru počítače. 11 1.1.1 Příprava na vyšetření Samotná příprava pacienta před vyšetřením záleží na tom, jaký typ počítačové tomografie mu bude prováděn. V případě nativního CT se pacientovi nepodává žádná kontrastní látka, a tudíž není nutná ani žádná příprava. Oproti tomu CT vyšetření s kontrastem přípravu vyžaduje. Při tomto způsobu vyšetření se pacientovi podá jodová kontrastní látka do žíly. Lékaři je před vyšetřením nutné sdělit, zda pacient netrpí nějakou alergií, zejména alergií na jód, zda pacient nemá astma, onemocnění ledvin či štítné žlázy a zda není diabetik. Na vyšetření CT s kontrastem je potřeba přijít nalačno, to znamená alespoň čtyři hodiny před vyšetřením nejíst. Pokud je pacient diabetik, je na to potřeba upozornit, aby bylo vyšetření přizpůsobeno jeho režimu. Pacientům ohroženým alergickou reakcí se předem podává protialergický lék. V některých případech může být pacient také požádán o vypití roztoku kontrastní látky před vyšetřením – asi 1 až 1,5 litru. 1.1.2 Princip vyšetření Oproti klasickému rentgenu počítačová tomografie prozařuje vyšetřovanou část těla z mnoha úhlů a výsledné údaje zpracovává počítač. Pomocí počítačové tomografie se měří intenzita úzkého svazku rentgenového záření, které prochází tělem pacienta různými směry. Z naměřených hodnot počítač vypočte obraz. Zdroj záření se postupně po malých úhlech otočí o 180 stupňů okolo pacientova těla, tím pádem je každý řez prozářen z mnoha směrů. Počítač poté vypočte hodnoty absorpce v určitém místě roviny prozařování a na displeji hodnoty zobrazí určitou barvou nebo jasem. Díky vysoké citlivosti jsou detektory schopny rozlišit velký počet intenzit záření a díky tomu vzniká kvalitnější obraz. 12 1.1.3 Průběh vyšetření Pokud je pacient objednán na CT s kontrastní látkou, zavede mu před samotným vyšetřením zdravotní sestra kanylu do periferní žíly. Poté se uloží pacient na pohyblivou lavici a personál odejde do vedlejší místnosti, odkud může pacienta sledovat a mluvit s ním prostřednictvím mikrofonu. Samotná doba vyšetření trvá mezi pěti a deseti minutami, během které se pacient nesmí hýbat. Po vyšetření musí pacient minimálně 30 minut setrvat pod dohledem odborného personálu. Do té doby se totiž dostavuje většina alergických reakcí. Kontrastní látka se vyloučí z těla rychle ledvinami, pro pacienty, kteří trpí onemocněním ledvin, to ale může představovat větší zátěž a je třeba zvýšeně pít. 1.1.4 Výsledky počítačové tomografie Výsledkem vyšetření jsou obrazy, které musí prohlédnout, zhodnotit a popsat rentgenolog. Hotový výsledek pro lékaře, který pacienta na vyšetření objednal, bývá hotov do jednoho dne. Ve výjimečných případech, například jeli pacient v ohrožení života, jsou výsledky vyšetření k dispozici ihned. 13 1.2 KORONÁRNÍ TEPNY Koronární neboli věnčité tepny, jsou tepny, které přivádí krev do srdeční svaloviny a vyživují ji. Rozlišují se dva typy koronárních tepen – pravá a levá. Prává koronární tepna zásobuje pravou a levou předsíň a pravou komoru. Levá koronární tepna zásobuje levou a pravou předsíň a levou komoru (Příloha A). „Obě vychází z oblasti na samotném začátku aorty v oblasti těsně za poloměsíčitými chlopněmi. Následně se zanořují do srdeční svaloviny a vykazují vlnovitý průběh – to souvisí se značnými změnami objemu srdeční svaloviny. Obě věnčité tepny jsou přibližně stejně silné. Pravá věnčitá tepna se však výrazně více větví, což souvisí s nedostatkem kyslíku v dutině pravé komory.“ (Anatomie 3, 2000) 1.3 CT KALCIOVÉ SKÓRE KORONÁRNÍCH TEPEN „Poprvé toto vyšetření uvedl Agatston, po kterém bývá někdy pojmenováno jako Agatstonovo kalciové skóre.(12) Kalciové skóre vyjadřuje riziko ICHS a může být využito jako komplementární vyšetření k dalším rizikovým faktorům. Jedná se o statistické vyjádření rizika a neplatí přímá úměra, že v nejvíce kalcifikovaném místě bude nejtěsnější stenóza.“ (Postgraduální medicína, 2009) „Kalciové skóre patří mezi relativně rychlé, neinvazivní, a tudíž nebolestivé testy, které využívají poznatku, že se vápník ve zvýšené míře vychytává v aterosklerotických plátech. Tento fakt tedy může vcelku dobře vypovídat o rozsahu koronární nemoci. Tohoto přístupu bylo dosaženo zejména díky rozvoji multidetektorové CT technologie. Pochopitelně, uvedené vyšetření nenahrazuje koronární angiografii, ale může zpřesnit posuzování rizikovosti některých skupin nemocných a rovněž může pomoci při rozhodování o indikaci invazivního 14 vyšetření tam, kde jiné metody neměly výpovědní hodnoty.“ (Praktický lékař, 2006, s. 714). Jak již bylo řečeno, CT vyšetření kalciového skóre srdce je metoda získávání informací o přítomnosti, lokalizaci a rozsahu kalcifikovaných plátů v koronárních tepnách přivádějících v krvi obsažený kyslík a živiny do srdečního svalu. Kalcifikované pláty vznikají v místech zvýšeného ukládání tuku a dalších látek pod vnitřní stěnou tepny, což vede k onemocnění koronárních tepen. Lidé s touto chorobou mají zvýšené riziko srdečních příhod. Během času může další narůstání cévních plátů tepny zúžit nebo je dokonce zcela uzavřít a zablokovat tak přítok krve do srdečního svalu. Výsledkem může být charakteristická bolest na hrudi nazývaná „angina pectoris“ nebo přímo srdeční příhoda. Jelikož je kalcium ukazatelem aterosklerózy, je jeho množství detekované na srdečním CT skenu hodnotným prognostickým nástrojem. Nález na srdečním CT je vyjádřen jako tak zvané kalciové skóre. Plný název tohoto vyšetření je „kalciové skóre koronárních tepen“ (CACS). „Klíčovou skupinou nemocných jsou většinou ženy v menopauze nebo muži s určitým genetickým zatížením ve smyslu zvýšeného výskytu kardiovaskulárních chorob. Dále sem patří nositelé zvýšených hladin cholesterolu, diabetici, hypertonici, obézní nemocní se sedavým způsobem života a kuřáci. Metodiky využívají buď objemového skóre, množstevního vyjádření výskytu kalcia, nebo Agatstonova skóre. S ohledem na nutnost standardizace a porovnání objemového skóre s Agatstonovou metodou se z obou možností jeví poněkud výhodnějším Agatstonovo skóre, které je nejméně ovlivněno technikou a způsobem sběru dat.“ (Praktický lékař, 2006, s. 714) 15 1.3.1 Příprava na vyšetření CT vyšetření kalciového skóre nevyžaduje od pacienta žádnou speciální přípravu. Pacient může užívat své obvyklé léky. Je pouze nutné čtyři hodiny před samotným vyšetřením nekouřit a nekonzumovat kávu nebo jiné kofeinové přípravky. Ženy ve fertilním věku by vždy měly informovat svého ošetřujícího lékaře a radiologického asistenta na CT oddělení, pokud by se vyskytla jakákoli možnost, že jsou těhotné. Z tohoto důvodu ženy v reproduktivním věku, před vyšetřením podepisují informovaný souhlas (Příloha B). 1.3.2 Průběh vyšetření Před samotným vyšetřením je třeba, aby pacient předložil vypsanou žádanku od svého ošetřujícího lékaře (Příloha C). Do vyšetřovny vstupuje pacient svlečený do půli těla. Zde se položí na vyšetřovací pult na záda s rukama za hlavou. Po uložení pacienta na vyšetřovací stůl radiologický asistent nalepí pacientovi na tři místa jednorázové lepící elektrody EKG. První pod pravou klíční kost, druhou pod levou klíční kost a třetí elektroda se nalepí na dolní okraj posledního žebra vlevo. Na nalepené elektrody laborant nalepí EKG svody, které jsou barevně označené červená vpravo pod klíční kost, žlutá vlevo pod klíční kost a zelená vlevo na dolní okraj žebra. Po zapnuti EKG přístroje, který je součástí CT přístroje, zkontroluje asistent, zda je vše v pořádku, a zda EKG přistroj snímá. EKG přístroj zaznamenává elektrickou aktivitu srdce. To umožní záznam CT obrazů pouze během doby, kdy je srdce uvolněné a na okamžik nehybné - v diastole, pokud je vše v pořádku, začíná centrace pacienta na CT přístroji. Po centraci pacienta, radiologický asistent odchází z vyšetřovací místnosti a přechází do ovladovny, kde spouští samotné vyšetření. 16 Po zaregistrování pacienta do počítače se spouští dva topogramy, jeden předozadní a druhý boční pomocí, kterých se nastavuje průběh vyšetření. Pomocí obou topogramu lze přesně zvolit vyšetřovanou oblast. V daném případě přímo na srdce a jeho tepny, aby se zamezilo zbytečnému ozařování pacienta. Po naskenování potřebných scanů, kterých se během jednoho vyšetření provede průměrně osm až deset, radiologický asistent zkontroluje nasnímané snímky, aby se ujistil, že vyšetření proběhlo v pořádku a pacientovi pomůže z vyšetřovacího lůžka. Následně pacient opouští vyšetřovnu. Celá tato procedura zahrnující vlastní snímání dat zabere obvykle 10 minut. „Radiační zátěž pacienta při tomto vyšetření je relativně nízká, vzhledem k malému vyšetřovacímu objemu, a nijak neohrožuje zdraví pacienta (odpovídá asi 20 – 30 % radiační zátěže CT vyšetření břicha).“ (Praktický lékař, 2006, s. 715) Radiační dávku je ještě možné snížit, zhruba o 40 procent, využitím programu ASIR (Adaptive Statistical Iterative Reconstruction). Tento program v České republice využívá například diagnostické centrum Mediscan. „Tato metoda využívá zpětné iterativní výpočetní mechanismy pro zvýšení kvality obrazu. Tím je možné a priory snížit radiační dávku ve všech vyšetřovacích protokolech. Je možné nastavit procentuelní zapojení této technologie. Zatím jsme u všech protokolů začali vyšetřovat s hodnotou 40% ASIR a výsledky tohoto nastavení jsme namátkově zhodnotili u 400 standardizovaných vyšetření,“ uvádí ve svém článku Lubica Oktábcová a Jakub Pečený z diagnostického centra Mediscan. 17 1.3.3 Vyhodnocení vyšetření Po neskenování orgánu se snímky, kterých je mezi 48 až 60, odesílají do rekonstrukční konzoly, kde se musejí zrekonstruovat pomocí daného rekonstrukčního programu. Program, ale neumí rozlišit kalcifikace v koronárních tepnách a okolí. Program tepny označí všechny a radiologický asistent pak musí následně kalcifikaci v koronárních tepnách označit sám. Ty kalcifikace, které označí podle toho, ve které dané koronární tepně se nacházejí, následně počítač vyhodnotí a vypíše daný výsledek ve formě Agatstonova skóre. „Nízká hodnota kalciového skóre naznačuje nízkou pravděpodobnost onemocnění koronárních tepen, ale nevylučuje možnost signifikantního zúžení koronární arterie, s množstvím koronárních cévních plátů a rizikem dalšího onemocnění koronárních tepen však souvisí přímo.“ (www.mediacan.cz) 1.3.3.1 Význam naměřených hodnot Kalciové skóre je dáno nejméně 400 arbitrárními čísly, která rozdělují pacienty do čtyř kategorií (Příloha D). Naměřené hodnoty se zapisují do protokolu, který je součástí pacientovi zdravotní dokumentace (Příloha E). První kategorie v rozmezí 1 – 10 představuje zhruba pětiprocentní pravděpodobnost, že bude u pacienta nalezeno obstruktivní koronární onemocnění. Riziko kardiovaskulární příhody u těchto pacientů je velmi nízké. Druhá kategorie v rozmezí 11 – 100 představuje již mírný rozesev aterosklerotických plátů. „Očekávaný výskyt významné obstrukce aterosklerotickými hodnotami ve věnčitých tepnách je nižší než 20 procent,“ (Praktický lékař, 2006, s. 715) Pacientům s touto naměřenou hodnotou se obvykle doporučuje zvýšit pohyb, nekouřit a hlídat si hladinu cholesterolu. Třetí kategorie v rozmezí 101 – 400 představuje již vyšší stupeň rizika, že by se u pacienta mohlo vyskytnout kardiovaskulární onemocnění. Pacientům se doporučuje pravidelná konzumace kyseliny acetylosalicyové. Lékař může 18 následně doporučit další vyšetření jako například bicyklovou ergometrii či EKG. Poslední, čtvrtá kategorie, představuje hodnoty přesahující 400. Nezáleží na tom, zda naměřená hodnota je 800 nebo například 600, riziko kardiovaskulárního onemocnění je i tak stále vysoké. V tomto případě by měl lékař využít co nejvíce dostupných kardiologických vyšetření a rozhodnout, zda provést koronární angiografii. „Kalciové skóre pod deset obvykle představuje minimální poškození koronárního řečiště bez jakéhokoli dalšího dopadu. Skóre nad 400 naopak dává představu o závažném stupni koronárních kalcifikací a téměř vždy představuje indikaci dalších vyšetření. V zásadě nerozhoduje, zda se hodnota tohoto skóre pohybuje kolem 400 či kolem libovolného vyššího čísla. U akutních stavů by kalciové skóre nemělo být používáno.“ (Praktický lékař, 2006, s. 714) 1.3.4 Výhody a nevýhody vyšetření DC Medisca, ve které se CT vyšetření kalciové skóre koronárních tepen běžně prování, na svých internetových stránkách uvádí následující výhody a nevýhody tohoto vyšetření: Výhody Srdeční CT kalciové skóre je pohodlný a neinvazivní způsob zhodnocení, zda je pacient vystaven zvýšenému riziku srdeční příhody. Vyšetření není časově náročné, je bezbolestné a není při něm třeba intravenózně aplikovat kontrastní látku. Po vyšetření nezůstává v těle pacienta žádná zbytková radiace. Rentgenové vyšetření CT přístrojem obvykle nemá vedlejší účinky. 19 Nevýhody Stále zde existuje, ač zanedbatelná, pravděpodobnost vzniku nádorového onemocnění v důsledku nadměrného vystavení ionizujícímu záření. Efektivní radiační dávka z tohoto vyšetření je přibližně 0,952 mSv, což je přibližně tolik, kolik obdrží jedna osoba s radiace pozadí za necelé čtyři měsíce. CT vyšetření je obecně kontraindikováno u těhotných, vyjma případů, kdy přínos vyšetření pro matku převáží nad riziky z ozáření pro plod. Vysoké kalciové skóre může být někdy následováno dalšími diagnostickými metodami zjišťujícími onemocnění koronárních tepen, které nejsou nutné a mohou mít vedlejší účinky. 20 2 PRAKTICKÁ ČÁST Praktická část je zaměřena na zjišťování struktury pacientů jdoucích na CT vyšetření kalciového skóre koronárních tepen. Výzkum probíhal formou dotazníkového šetření v Diagnostickém centru Mediscan. 2. 1 METODIKA VÝZKUMU Jako metodu empirického výzkumu jsme zvolili dotazník (příloha F). „Metoda dotazníku je založená na otázkách a metodicky se podobá metodě přímého ústního rozhovoru.“ (Farkašová D., 2006) Dotazník byl sestaven pro pacienty jdoucí na CT vyšetření kalciového skóre koronárních tepen, kteří jej vyplňovali před samotným vyšetřením a ještě před ním jej odevzdávali, což dle mého názoru, mělo velký vliv na jeho vysokou návratnost. Dotazníkové šetření bylo provedeno na pracovišti diagnostického centra Mediscan na oddělení CT. Metodu dotazníku jsme zvolili z důvodu jeho jednoduchého zpracování a vyhodnocení. Nevýhodou dotazníku může být snížení věrohodnosti dat, způsobené možným zkresleným či nesprávným udáním dat, což se děje zpravidla, účastní-li se šetření široká populace. Dotazník obsahoval důvody šetření, představení autora bakalářské práce, samotné dotazy a poděkování zúčastněným. 21 2. 2 CÍLE A HYPOTÉZY Jak již bylo řečeno v úvodu, před vypracováním samotné bakalářské práce, jsme si stanovili cíle a hypotézy. Pro jejich zjištění jsme sestavili dotazník, který obsahoval osm uzavřených otázek, na které pacienti odpovídali anonymně. Hlavním cílem bylo zjistit skladbu pacientů jdoucích na vyšetření CT kalciové skóre. 2. 2. 1 Výzkumný problém 1. Stanovení výzkumného problému – přesně jsme stanovili, co chce zkoumat, koho chce zkoumat, kdy a v jakých situacích. Výzkumný problém pro naše šetření byla skladba pacientů jdoucích na CT vyšetření kalciového skóre, respondenti byli přímo pacienti jdoucí na toto vyšetření. Výzkum probíhal v diagnostickém centru Mediscan na oddělení CT. 2. Informační příprava výzkumu – před sestavením dotazníku jsme prostudovali několik publikací na téma CT vyšetření kalciové skóre. 3. Příprava výzkumných metod – promysleli jsme, jak budeme na výzkumnou otázku odpovídat. Jako nejvhodnější se nám jevil dotazník. 4. Sběr a zpracování údajů – dotazníky jsme rozdali pacientům. Následně jsme získané údaje zapsali do tabulek a vypracovali grafy. 5. Interpretace údajů – získané údaje vysvětlujeme v bakalářské práci přímo pod grafy. 2. 2. 2 Cíle Na základě výzkumného problému jsem stanovil tyto cíle: 1. Zjistit pohlaví a věk pacientů. 2. Analyzovat jejich zdravotní problémy před vyšetřením. 3. Zjistit, zda jsou pacienti kuřáci či nikoli. 22 2. 2. 3 Hypotézy Na základě výzkumného problému jsem stanovil následující hypotézy: 1. Předpokládáme, že rozložení pacientů v poměru muži x ženy je vyrovnané. Vzhledem k tomu, že rizikovost onemocnění na pohlaví pacientů příliš nezáleží, snažili jsme se dotazníkovým šetřením tuto hypotézu potvrdit. Tohoto problému se týkala hned první otázka v dotazníku. Tato hypotéza se na základě výsledků dotazníkového šetření potvrdila. Onemocnění srdce a cév jsou stále nejčastější příčinou úmrtí u mužů starších 45 let a žen starších 55 let. Muži jsou postihováni kardiovaskulárním onemocněním o 10 let dříve než ženy. Po 60. roce věku se rozdíl smazává a incidence je u obou pohlaví stejná. 2. Předpokládám že, pacienti jsou starší třiceti let. Vzhledem k tomu, že riziko onemocnění stoupá s narůstajícím věkem pacientů, předpokládali jsme, že pacienti jdoucí na vyšetření budou starší třiceti let. Tohoto problému se týkala druhá otázky dotazníku. Tato hypotéza se po zpracování výsledků z dotazníkového šetření potvrdila. Ač jsme předpokládali, že nejvíce pacientů bude patřit do skupiny nad 61 let, nejvíce respondentů odpovědělo, že jejich věk je mezi 31 – 60 rokem. 3. Předpokládám, že pacienti jsou z velké části kuřáci. Vzhledem k tomu, že riziko onemocnění u kuřáků stoupá, předpokládali jsme, že větší část pacientů budou kuřáci. Zajímalo nás také, jak silní kuřáci pacienti jsou. Tohoto problému se týkaly poslední dvě otázky dotazníku. Tato hypotéza se nepotvrdila. Ke kuřákům se řadí pouze 35% dotázaných. 23 2. 3 VÝZKUMNÁ METODA Jako výzkumnou metodu jsem zvolil dotazníkové šetření. Je to nejčastější metoda výzkumu, oblíbená pro svůj nejširší záběr a možnost oslovení mnoha respondentů. Dotazník se skládal z osmi otázek a byl anonymní. První část dotazníku obsahovala úvod, oslovení pacienta, představení a poděkování za spolupráci při jeho vyplnění. Druhá část byla zaměřená na populační a demografické otázky týkající se pohlaví a věku. Třetí část byla zaměřená na věcné položky. Tvořila největší část dotazníku, zabývající se problematikou daného výzkumu. 2. 4 POPIS VLASTNÍHO VÝZKUMU V rámci vlastního výzkumu jsme vypracovali 35 dotazníků pro pacienty. Dotazníky jsme předali na CT oddělení. Návratnost byla 31 dotazníků a pro výzkum bude toto číslo bráno jako 100%. Lze konstatovat, že návratnost byla vyšší, než jsme očekávali. V první fázi jsme zajistili potřebný souhlas vrchní sestry na daném oddělení. Dotazník nemusel být schvalován etickou komisí z důvodu jeho anonymního rázu. Samotné šetření trvalo zhruba týden. 24 2. 4 ANALÝZA DAT Pro vyhodnocení dotazníku jsme zvolili tabulky a grafy. Na grafech jsou výsledky výzkumu názorně patrné. První otázka se týkala pohlaví pacientů (Tabulka. č. 1). Rozložení pacientů je rovnoměrné, čímž se nám potvrdila první hypotéza. Dotazníkového šetření se účastnilo 15 žen a 16 mužů, což ve výsledku představuje 48% pacientů ženského pohlaví a 52% pacientů mužského pohlaví. Druhá otázka se týkala věku pacientů (Tabulka č. 2). Pacienty jsme rozdělili do tří skupin, a to pacienti od 0 do 30 let, pacienti od 31 do 60 let a pacienti nad 61 let. V první skupině se dotazníkového šetření účastnili tři respondenti, což je 10%. Do druhé skupiny se přihlásilo 20 pacientů, což představuje 64%. Na základě tohoto výsledku se nám potvrdila i druhá hypotéza, a sice že pacient jsou starší třiceti let. Do poslední skupiny, nad 60 let, se přihlásilo osm pacientů, což je 26%. Třetí až šestá otázka se týkaly pacientova zdravotního stavu. V první z nich jsme zjišťovali, zda pacienti absolvovali vyšetření EKG. Pouze tři respondenti z celkového počtu 31 odpověděli, že na EKG vyšetření nebyli. Tento výsledek je zapsán v tabulce č. 3. Další otázkou jsme zjišťovali, zda pacienti trpí bolestmi na hrudi. Větší část pacientů, tedy 77 procent, odpovědělo, že bolestmi na hrudi trpí. Tento výsledek je zapsán v tabulce č. 4. Otázka č. 5 byla zaměřena na dušnost neboli dyspnoe, která je častým příznakem mnoha onemocnění. V této otázce odpovědělo ANO stejné procento pacientů, jako v otázce předchozí, tedy 77%. Je zajímavé, že to nebyli stejní pacienti. Poslední otázkou, která zjišťovala zdravotní stav respondentů, byla otázka č. 6, kde jsme se pacientů ptali, zda jsou diabetici. Diabetes potvrdili pouze tři pacienti, 28 pacientů tedy mezi diabetiky nepatří. Tento výsledek je zapsán v tabulce č. 6. Závěrečná část dotazníku se zaměřovala na kouření. Poslední z našich hypotéz předpokládala, že větší část pacientů bude patřit ke kuřákům. Tato hypotéza se nám nepotvrdila. Ke kuřákům podle dotazníku patří pouze 11 25 dotazovaných, tedy 35%. V poslední otázce jsme zjišťovali, jak silní kuřáci pacienti jsou. Pro toto znázornění představovalo 11 pacientů 100%. Nejvíce pacientů, a to 37%, patří k silným kuřákům, denně vykouří mezi 16 – 20 cigaretami. 4 ZÁVĚR Každý rok postihují v České republice srdeční a cévní choroby 60 tisíc lidí, i přes vzrůstající úroveň léčby mají tyto nemoci na svědomí kolem 50 tisíc obětí ročně. Toto číslo představuje celkem 55 procent všech úmrtí. Soubor pacientů bývá různého věku. Například Jirásek, ve své publikaci Operace srdce, uvádí, že samotný infarkt usmrcuje zhruba 24 tisíc lidí za rok. Navzdory tomu, že CT kalciové skóre koronárních tepen je relativně zavedenou metodou, je stále diskutována a k využití měření kalciového skóre existují recentní doporučení odborných společností. Druhým možným využitím kalciového skóre je jeho využití jako selekčního kritéria před CT koronografií. Při velmi vysokém kalciovém skóre je vysoké riziko ischemické choroby srdeční. Proto pacienty s naměřenými vysokými hodnotami kalciového skóre je možné přímo indikovat k selektivní koronarografii. Téma týkající se problematiky vyšetření CT kalciové skóre je publikované ve velmi nízkém počtu publikací, vzhledem k tomu se informace k tomuto tématu shánějí velice obtížně. 26 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ADLA, Theodor. Výpočetní tomografie v kardiologii: současné možnosti a využití. Postgraduální medicína. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/vypocetni-tomografie-v- kardiologii-soucasne-moznosti-a-vyuziti-447995 ASCHERMANN, Michael. Kardiologie. 2. vyd. Praha: Galén, 2004. ISBN 80- 7262-290-0. ČIHÁK, R. Anatomie 3: Druhé, upravené a doplněné vydání. 2. dopl. vyd. Praha: Grada, 2000. ISBN 80-7169-140-2. FARKAŠOVÁ, D., et al. Dotazník. In Výzkum v ošetřovatelství. vyd.1. Martin : Osveta, 2006. s. 45. ISBN 80-8063-229-4. JIRÁSEK, V. Operace srdce : Informace pro pacienty. 2. Praha : Nemocnice na Homolce, 30 s., brožura. OKTÁBCOVÁ, L a PEČENÝ, J. Méně využívané metody v CT diagnostice. [online]. 2011, s. 34 [cit. 2012-02-16]. Dostupné z: http://www.mediscan.cz/files/dokumenty/mene-vyuzivane-metody-CT.pdf OKTÁBCOVÁ, L a PEČENÝ, J. Porovnání radiačních dávek CT pacientů po upgradu technologií ASIR v Mediacan Chodov. Okno do Euromedicu. 2011, s. 5. ŠPRINDRICH, J.: Výpočetní tomografie - CT. Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů : Portál 3. lékařské fakulty UK [online] 6.3.2011, poslední aktualizace 23.11.2011 [cit. 2011-12-22] Dostupný z WWW: . ISSN ISSN 1804-3143 27 ŠOCHMAN, J, VENDLICH, D a PEREGRIN, J. H. Význam koronárního kalciového skóre ve spektru vyšetřovacích metod. Praktický lékař: Diagnostika. 2006, č. 12, 714 - 717. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/prakticky-lekar-clanek/vyznam-koronarniho- kalcioveho-skore-ve-spektru-vysetrovacich-metod-5180?confirm_rules=1 REFERÁTY: Oběhová soustava. E.Stránky.cz [online]. [cit. 2012-03-20]. Dostupné z: www.referaty.estranky.cz/clanky/organove-soustavy/obehova- soustava.html GRAYBURN, P. Interpreting the Coronary-Artery Calcium Score. Perspective. s. 295. Coronary Artery Calcium Score. Patient.co.uk [online]. 2011[cit. 2012-03- 26]. Dostupné z: http://www.patient.co.uk/doctor/Coronary-Artery-Calcium- Score.htm PŘÍLOHY Seznam příloh Tabulky 1. - 8. Příloha A – Popis srdce Příloha B – informovaný souhlas Příloha C – žádanka Příloha D – tabulka naměřených hodnot Příloha E – protokol o vyšetření kalciového skóre Příloha F - dotazník I Tabulka č. 1 Vaše pohlaví? Muži Ženy Graf 1 Z tohoto grafu je jasně zřetelné, že pacientů mužského pohlaví je 52%, což celkem představuje 16 dotazníků. Podíl žen je 48%, což je 15. Lze tedy konstatovat, že pohlaví pacientů je zcela vyrovnané. Počet Procenta Zaokrouhleno Ženy 15 48,39% 48% Muži 16 51,61% 52% CELKEM 31 100,00% 100% II Tabulka č. 2 Jaký je Váš věk? Graf 2 Z tohoto grafu je patrné, že nejpočetnější skupinu pacientů tvoří respondenti ve věkovém rozmezí 31 - 60 let. V této věkové kategorii bylo celkem 20 dotázaných. Druhou nejpočetnější skupinou byli pacienti ve věku nad 61 let, těch bylo osm. Nejmladší skupinu, v rozmezí 0 – 30 let, tvořilo podle očekávání, nejméně dotázaných, a to tři. Počet Procenta Zaokrouhleno 0 – 30 3 9,68% 10% 31 – 60 20 64,42% 64% 61 a více 8 25,80% 26% CELKEM 31 100,00% 100% III Tabulka č. 3 Absolvoval (a) jste vyšetření EKG? Garf 3 Z tohoto grafu je patrné, že převážná většina pacientů absolvovala vyšetření EKG. V tomto grafu představuje 90% 28 respondentů. EKG vyšetření neabsolvovalo pouze 10% dotázaných, což jsou tři pacienti. Počet Procenta Zaokrouhleno ANO 28 90,32% 90% NE 3 9,68% 10% CELKEM 31 100,00% 100% IV Tabulka č. 4 Trpíte bolestmi na hrudi? 23% 77% Ne Ano Graf 4 V dotazníku zaškrtlo možnost ANO celkem 24 pacientů, což představuje 77%, lze tedy předpokládat, že tito pacienti měli již před vyšetřením menší zdravotní obtíže. Pouze sedm z nich uvedlo, že bolesti na hrudi nepociťuje. Počet Procenta Zaokrouhleno ANO 24 77,41% 77% NE 7 22, 59% 23% CELKEM 31 100,00% 100% V Tabulka č. 5 Míváte dušnost? Graf 5 V této otázce odpověděl stejný počet dotazovaných, jako u otázky předešlé. Nejednalo se však o stejné respondenty. Lze tedy předpokládat, že dušnost s bolestí na hrudi přímo nesouvisí. Počet Procenta Zaokrouhleno ANO 24 77,41% 77% NE 7 22, 59% 23% CELKEM 31 100,00% 100% VI Tabulka č. 6 Jste diabetik? Graf 6 Jak vyplývá z grafu, pouze 10% dotázaných, tedy tři osoby patří mezi diabetiky. Výrazná většina pacientů tedy mezi diabetiky nepatří. Počet Procenta Zaokrouhleno ANO 3 9,68% 10% NE 28 90,32% 90% CELKEM 31 100,00% 100% VII Tabulka č. 7 Kouříte? 65% 35% Ne Ano Graf 7 Z grafu vyplývá, že větší část respondentů se řadí mezi nekuřáky. Jen 35% dotazovaných přiznalo, že si občas zapálí cigaretu. Počet Procenta Zaokrouhleno ANO 11 35,48% 35% NE 20 64,52% 65% CELKEM 31 100,00% 100% VIII Tabulka č. 8 Kolik cigaret vykouříte denně? Graf 8 Na tuto otázku odpovídali pouze respondenti, kteří u předchozího dotazu zaškrtli ANO. Pro tento graf tvořilo tedy 100% respondentů pouze 11 osob. Z nich 37% uvedlo, že patří mezi silné kuřáky a denně vykouří mezi 16 a 20 cigaretami. Počet Procenta Zaokrouhleno 1 – 5 2 18,18% 18% 6 – 10 3 27,28% 27% 11 - 15 1 9,09% 9% 16 - 20 4 36,46 37% 21 a více 1 9,09% 9% CELKEM 11 100,00% 100% IX Příloha A – Popis srdce (zdroj: www.referaty.estranky.cz) Příloha B – informovaný souhlas X Informovaný souhlas pacienta/pacientky ze dne paní…………………………………………………….. datum narození…………………………………………………… vyšetřující lékař…………………………………………….. Plánovaný výkon: Počítačová tomografie (CT) 1. Prohlašuji, že nejsem těhotná a ani si nejsem vědoma, že bych mohla být. Jsem si vědoma rizika vyplývajícího z tohoto lékařského vyšetření v době těhotenství. Souhlasím s tím, že mám povinnost spolupracovat se zdravotníky, kteří vyšetření provádí a podle jejich pokynů při úkonu použít ochranné pomůcky pro odstínění ionizujícího záření, dle vyhlášky 307/2002 Sb. §23 a §67. 2. Souhlasím s odesláním mojí lékařské zprávy elektronicky odesílajícímu lékaři, který si vyšetření vyžádal. Potvrzuji, že jsem na všechny otázky vyšetřujícího lékaře odpověděl/a pravdivě a nic jsem nezamlčel/a. Potvrzuji, že jsem byl/a podrobně seznámen/a s výše uvedeným výkonem, jeho nežádoucími účinky a v případě komplikací souhlasím s neodkladnými výkony nutnými k jejich odstranění a tím k záchraně života nebo zdraví. Potvrzuji, že jsem měl/a možnost klást vyšetřujícímu personálu doplňující otázky a že mi byly uspokojivě zodpovězeny. XI Potvrzuji, že jsem byl/a informován/a o možnosti: vzdát se informace o svém zdravotním stavu určit osoby, kterým mohou být tyto informace poskytnuty vyslovit zákaz poskytování těchto informací jakékoli osobě. Souhlasím s odesláním mojí lékařské zprávy anebo obrazové dokumentace elektronicky příslušnému lékaři, který si vyšetření vyžádal. ……………………………………………………………….. Podpis/ zákonný zástupce Příloha C – žádanka XII Příloha D – tabulka naměřených hodnot XIII NAMĚŘENÁ HODNOTA MÍRA RIZIKA 0 Velmi nízké riziko 1 – 10 Nízké riziko 11 – 100 Zvýšené riziko 100 – 400 Vysoké riziko 400 – a více Více než velmi vysoké riziko XIV Příloha E – protokol o vyšetření kalciového skóre Zpráva o vyšetření pacienta s nulovým nálezem XV XVI XVII Zpráva o vyšetření pacienta s naměřenou hodnotou nad 400 XVIII XIX XX Příloha F - dotazník ANONYMNÍ DOTAZNÍK Vážená paní, vážený pane, tímto Vás prosím o vyplnění dotazníku, který bude sloužit k získání dat k problematice CT Calciovéo score. Dotazník je anonymní a výsledky budou využity pro statistické vyhodnocení mé bakalářské práce. Děkuj Marián Levkanič 1. Pohlaví: □ muž □ žena 2. Věk: □0 – 30 □ 31-60 □ 61 a více 3. Absolvoval(a) jste vyšetření EKG? □ ano □ ne 4. Trpíte bolestmi na hrudi? □ ano □ ne 5. Míváte dušnost? □ ano □ ne 6. Jste diabetik? □ ano □ ne 7. Kouříte? □ ano □ ne 8. Kolik cigaret vykouříte denně? □ 1 – 5 □ 6 – 10 □ 11 – 15 □ 16 – 20 □ vykouřím víc jak 20 cigaret denně Správnou odpověď, prosím, zaškrtněte XXI