NEJČASTĚJŠÍ PORANĚNÍ MĚKKÝCH TKÁNÍ KOLENNÍHO KLOUBU U AKTIVNÍCH SPORTOVCŮ A OSTATNÍCH Bakalářská práce MARTINA LÍPOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: MUDr. Hana Jiřičková Komise pro obor: Radiologický asistent Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2012-03-30 Praha 2012 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30.3.2012 Podpis ABSTRAKT LÍPOVÁ, Martina. Nejčastější poranění měkkých tkání kolenního kloubu u aktivních sportovců a ostatních. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: MUDr. Hana Jiřičková, Praha 2012. s. 75 Hlavním tématem bakalářské práce je podání informací o kolenním kloubu, vyšetřovacích metodách a o nejčastějších poraněních měkkých tkání kolenního kloubu. Náplní práce radiologického asistenta je, aby co možná nejlépe kolenní kloub vyšetřil. K tomu je nutné znát perfektně anatomii dané oblasti bez které není možné dobře kolenní kloub vyšetřit. V praktické části je použit průzkum nebo spíše průzkumná sonda mezi pacienty, u kterých se poranění kolenního kloubu stalo během sportu a u pacientů, kterým se úraz nestal díky sportovním aktivitám. U sportovců se předpokládá, že je kolenní kloub poškozen daleko více než u nesportovců, ale ne vždy je tomu tak jak se předpokládá. Klíčová slova: Kolenní kloub. Měkké tkáně. Radiologický asistent. Sport. ABSTRACT LÍPOVÁ, Martina, The most frequent soft tissue injuries of the knee in active sportsmen and others. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., qualification level: Bachelor. Thesis leader: MUDr. Hana Jiřičková. Prague 2012. p. 75 The main theme of my bachelor study is basic information of knee joint, further of most used ways of investigation methods and the most common injuries of soft tissue of knee joint. The main task of radiologic assistant is in this sense chosing the best possible method of preferably it is needed to know perfectly well anatomy of mentioned area, which allows chose the best method of investigation. In practical part of study we concern on surway of group of patients who suffered injury of knee joint during sport activities and the other group of injuries with no connection with sports. Basically we expect that in sportsmen the knee joint is much more damaged than in the others but this study proves that very often this expectation is not true. Key words: Knee joint, Soft tissue, Radiologic assistant, Sport. PŘEDMLUVA Sportovní úrazy jsou jedním z nejčastějších úrazů těla a radiologický asistent se s nimi často setkává. Tyto úrazy mohou způsobit komplikovaná poranění a nemusí se jednat ani o kolenní kloub. Vždy je nutné rychle danou část vyšetřit a následně ošetřit. A právě u kolenního kloubu toto platí velice často. Pokud se včas vážná poranění neošetří, pak může nastat omezení funkce daného kloubu a jeho trvalé následky. Tato práce vznikla proto, aby ucelila kolenní kloub pro práci radiologického asistenta. Je třeba znát anatomii, všechny dostupné vyšetřovací metody, správné polohy během vyšetření a možná postižení těch nejdůležitějších částí kolenního kloubu. Výběr tématu práce byl ovlivněn nynějším zaměstnáním a souborem pacientů, kteří k nám na vyšetření dochází. Prameny pro tuto práci jsem nalezla v knihách, časopisech a internetu. Práce s touto tématikou je určena nejen radiologickým asistentům, kterým má usnadnit přehled o tomto složitém kloubu, ale i ostatním zdravotnickým oborům, které tato tématika může zajímat. Zde bych ráda poděkovala vedoucí práce MUDr. Haně Jiřičkové za cenné rady a doporučení a celému oddělení magnetické rezonance Polikliniky Budějovická. Dále také MUDr. Ing. Tomášovi Vitákovi, PhD. za provedení oponentury. SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Věkové rozmezí dotazovaných rozdělené na aktivní sportovce a ostatní 48 Tabulka 2 Sporty podílející se na poranění kolenního kloubu 49 Tabulka 3 Kontaktní a nekontaktní sporty 50 Tabulka 4 Poranění stabilizátorů a ostatních anatomických struktur 51 Tabulka 5 Poranění kolenního kloubu podle jednotlivých anatomických struktur 52 Tabulka 6 Další nálezy na kolenním kloubu 53 Tabulka 7 Počet zranění měkkých tkání kolenního kloubu 54 SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Věkové rozmezí dotazovaných 48 Graf 2 Sporty podílející se na poranění kolenního kloubu 49 Graf 3 Kontaktní a nekontaktní sporty podílející se na poranění kolenního kloubu 50 Graf 4 Poranění stabilizátorů a ostatních anatomických struktur 51 Graf 5 Poranění kolenního kloubu podle jednotlivých anatomických struktur 52 Graf 6 Další nálezy na kolenním kloubu 53 Graf 7 Počet zranění měkkých tkání kolenního kloubu 54 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Pravé koleno v extenzi 68 Obrázek 2 Sagitální řez kolenním kloubem s anatomickým popisem 68 Obrázek 3 Sagitální řez kolenním kloubem 69 Obrázek 4 Sagitální řez kolenním kloubem 69 Obrázek 5 Koronární řez kolenním kloubem 70 Obrázek 6 Transverzální řez kolenním kloubem 70 Obrázek 7 Burzy kolenního kloubu 71 Obrázek 8 Schématické uspořádání zadního zkříženého vazu: a) ve flexi, b) v 90o flexi 71 Obrázek 9 Schématické uspořádání předního zkříženého vazu: a) v extenzi, b) v 90o flexi 72 Obrázek 10 Hranice cévního zásobení menisků 72 Obrázek 11 Obraz magnetické rezonance kolenního kloubu v sagitální rovině (sekvence PD s potlačením tuku), zachycena Bakerova pseudocysta (viz. šipka) 73 Obrázek 12 Některé typy trhlin menisků 73 Obrázek 13 Ukázka plánování v sagitální rovině na sagitálním řezu (MR) 74 Obrázek 14 Ukázka plánování v sagitální rovině na koronárním řezu (MR) 74 Obrázek 15 Ukázka plánování v sagitální rovině na transverzálním řezu (MR) 75 Obrázek 16 Ukázka odtržení chrupavky na T2 3D sekvenci v MR obraze 75 SEZNAM OBRÁZKŮ V TEXTU PRAKTICKÉ ČÁSTI Obrázek 17 MR obraz sekvence PD s potlačením tuku 39 Obrázek 18 MR obraz sekvence T2 vážený a PD 40 Obrázek 19 MR obraz T2 vážený 41 Obrázek 20 MR obraz T1 vážený 42 Obrázek 21 MR obraz T2 vážený a PD 43 Obrázek 22 MR obraz PD s potlačením tuku 44 Obrázek 23 MR obraz T2 vážený zaměřený pouze na PZV 45 Obrázek 24 MR obraz T2 vážený ve 3D 46 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CT počítačová tomografie FOV zorné pole FS fat supression (potlačení signálu tuku) MR magnetická rezonance PD protondenzitní obraz PZV přední zkřížený vaz RTG rentgen SE spinecho TSE turbospinecho TE time echodoba TR time repetion Trufi3D technika měření MR T2 vážený obraz technika měření MR T1 vážený obraz technika měření MR ZZV zadní zkřížený vaz SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abdukce – odtažení Acetabulum – latinsky kloubní jamka kyčelního kloubu Aponeuróza – tenká vazivová blána, která je plošně rozprostřenou šlachou Area intercondylaris anterior et posterior – latinsky plocha mezi předním a zadním kondylem Artroskop – endoskop pro vyšetření kloubů Artroskopie – minimální invazivní vizuální diagnostika pomocí artroskopu Aspekce – vyšetření pohledem Avulzní – charakterizovaný avulzí odtržením, zlomenina vzniká tahem svalů Diafýza – střední část dlouhé kosti Distenze – natažení Distorze – podvrtnutí Dorzomediální – zadně střední část Femur – latinsky kost stehenní Fossa – lat. jáma Hamstringy – dorzální flexory stehna Hemartros – přítomnost krve v kloubu Humerus – rameno Interkondylický – mezi kondyly Juvenilní – týkající se mládí Kompartment – součást celku Kontuze – pohmoždění Ligamenta – vazy Longitudinální – podélný nebo rovnoběžný s dlouhou osou těla nebo končetiny Metafýza – samostatný cévami zásobený konec diafýzy Muskuloskeletální – týkající se svalů a kostí Osteolytický – rozpouštějící kost Patogeneze – souhrn procesů, které jsou odpovědí organismu na poškození a které vedou ke vzniku nemoci a jejích projevů Parciální – částečný Plika – latinsky sagitální řasa ze synoviální části kloubního pouzdra mezi dolním okrajem patelly a fossa intercondylaris. Pokračováním jsou laterálně plicae alares. Touto řasou se do měkkých struktur kolena dostávají cévy Protondenzitní obraz – obraz vážený podle protonové hustoty vzniká u spin-echo sekvence s dlouhým TR a krátkým časem TE Proximální – bližší k hlavě Radiální – směřující ke středu, paprskovitý Recesus – z latiny výběžek Ruptury – trhliny SE (spinecho) – znovuobjevení se signálu MR (90o a 180o puls) Semiflektované – částečně ohnuté Subchondrální – pod chrupavkou Subtotální – neúplný Spondylartritida – zánětlivé onemocnění kloubů Synovialis – kloubní maz Tesla – jednotka magnetické indukce TE (time echo) - doba mezi excitačním impulsem sekvence a výsledným echem použitým jako signál MR. Určuje kontrast obrazu. Tibie – latinsky holenní kost TR (time repetion) – opakovací čas, doba mezi dvěma excitačními pulsy Trochlea – lat. kladka, kloubní plochy s podobou a funkcí kladky Tuberosita tibie – drsnatina holenní kosti T1 vážený obraz – vznikající při použití spin-echo sekvence a krátkými časy TR i TE T2 vážený obraz – vznikající u spin-echo sekvence s dlouhými časy TR a TE Trufi3D – technika měření, sekvence gradientního echa poskytující nejvyšší signál ze všech sekvencí ustáleného stavu Ventrolaterální – vpředu postranně OBSAH ÚVOD............................................................................................................................. 13 TEORETICKÁ ČÁST.................................................................................................. 14 1 Anatomie kolenního kloubu...................................................................................... 14 1.1 Zkřížené vazy............................................................................................................ 15 1.2 Menisky .................................................................................................................... 15 1.3 Svaly napomáhající v pohybu kolenního kloubu...................................................... 16 1.4 Burzy......................................................................................................................... 18 2 Vyšetřovací metody.................................................................................................... 20 2.1 Rentgenové vyšetření................................................................................................ 20 2.2 Ultrasonografické vyšetření...................................................................................... 21 2.3 CT vyšetření.............................................................................................................. 21 2.4 Artroskopické vyšetření (ošetření)............................................................................ 21 2.5 Magnetická rezonance - princip................................................................................ 23 3 Onemocnění kolenního kloubu................................................................................. 26 3.1 Revmatoidní artritida ................................................................................................ 26 3.2 Postižení kolenního kloubu u pacientů trpících psoriázou ....................................... 26 3.3 Osteoartróza.............................................................................................................. 27 3.4 Osgood - Schlatterova choroba................................................................................. 27 3.5 Nádory kolenního kloubu ......................................................................................... 27 4 Poranění měkkých tkání kolenního kloubu............................................................. 29 4.1 Poranění kloubního pouzdra ..................................................................................... 29 4.2 Poranění vazů............................................................................................................ 30 4.3 Poranění menisků...................................................................................................... 31 5 Sporty a poranění kolenního kloubu a jejich příznaky.......................................... 33 PRAKTICKÁ ČÁST .................................................................................................... 35 6 Cíle a hypotézy ........................................................................................................... 35 6.1 Popis řešení metod.................................................................................................... 36 6.2 Popis současného stavu řešeného problému ............................................................. 37 6.3 Charakteristika stroje a popis jednotlivých sekvencí................................................ 38 6.4 Operační definování.................................................................................................. 47 6.5 Výsledky vlastního průzkumu .................................................................................. 48 6.6 Interpretace výsledků průzkumu............................................................................... 55 7 DISKUSE.................................................................................................................... 57 ZÁVĚR .......................................................................................................................... 58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 59 PŘÍLOHY...................................................................................................................... 61 13 ÚVOD Kolenní kloub je jedním z nejsložitějších kloubů v lidském těle. Je také nejvíce zatěžovaným kloubem. Tento kloub je kloubem složeným, stýká se zde více kostí mezi které jsou vloženy dva menisky. Na vyšetřovacím stole magnetické rezonance se objevuje stejně často jako vyšetření páteřního kanálu a právě proto je cílem této bakalářské práce zjistit jaká poranění jsou nejčastější u aktivních sportovců a ostatních pacientů. Kolenní kloub je nutné poznat od nejmenších detailů až po zcela jasné anatomické části. Souznění všech aparátů jako jsou vazy, svaly, menisky, kloubní tekutina a další je důležité pro jeho správnou funkci. Porušením těchto aparátů má pak za následek částečnou nebo úplnou ztrátu správné funkce a poranění dalších navazujících struktur. Vyšetřovací metodou v posledních letech při podezření na poranění měkkých částí kolenního kloubu je vedle artroskopie také magnetická rezonance, která zobrazí velice dobře všechny jeho části a je metodou neinvazivní. Magnetická rezonance dokáže i do nejmenších detailů zobrazit ve zvolených sekvencích kolenní kloub a jeho měkké tkáně skoro dokonale. Během práce na magnetické rezonanci se s tímto složitým kloubem setkáváme nejčastěji a to z různých indikací přes ortopedické, až po revmatologické, které nejsou tak obvyklé. Cílem bakalářské práce je ukázat kolenní kloub jak z hlediska sportovních úrazů, tak i úrazů, které se nemusí stát vždy jen sportovci. Někdy může poškodit kolenní kloub pád, špatný došlap, nadváha a další. Praktická část nám osvětlila pomocí anonymních dotazníků, jaká poškození mohou mít lidé, kterým se kolenní kloub poranil během sportu ať už přetížením či úrazem nebo lidé, kterým se kolenní kloub poranil zcela jinak a sport se zde na poranění nepodílel. Pro vyhodnocení je důležitý především popis, který provede lékař, a podle něj zjistíme, jaké části měkkých tkání byly poškozeny. 14 TEORETICKÁ ČÁST 1 Anatomie kolenního kloubu Kolenní kloub (articulatio genus) je jeden z nejsložitějších kloubů v těle člověka. Dochází zde ke spojení kosti stehenní, holenní a čéšky. Hlavici kloubu tvoří dolní konec kosti stehenní. Prohbí (facies patellaris) spojuje styčné plochy zevního a vnitřního kondylu ve kterém klouže čéška. Hluboká jáma (fossa intercondylaris) je odděluje vzadu. V rovině frontální i sagitální jsou oba kondyly zakřiveny. Vzadu je zakřivení větší. Zakřivení mezi kondyly femuru a plochými jamkami na kondylech kosti holenní vyrovnávají menisky. Kloubní pouzdro se upíná na kosti stehenní 0,5 až 2 cm od okrajů kloubní chrupavky, mimo pouzdro leží epikondyly. Při okrajích kloubní chrupavky se pouzdro upíná na kosti holenní a na čéšce. Kolenní kloub má zesilující vazy. Je to vaz čéškový (lig. patellae) vpředu, který jde od hrotu čéšky na drsnatinu kosti holenní. Je to pokračování úponové šlachy čtyřhlavého svalu stehenního, do kterého čéška patří. Po stranách tohoto vazu jsou dva vazivové pruhy – čéšková poutka (retinaculum patellae mediale et laterale), která jsou slabší. Odstupují od šlachy čtyřhlavého svalu stehenního a upínají se na horní konec kosti holenní. Pouzdro je zesíleno po stranách vazy postranními, vnitřním a zevním vazem. Vnitřní postranní vaz (lig. collaterale tibiale) odstupuje od vnitřního epikondylu kosti stehenní a dále se upíná na vnitřní a zadní okraj kosti holenní. Srůstá s kloubním pouzdrem a s vnitřním meniskem. Zevní postranní vaz (lig. collaterale fibulare) jde od zevního epikondylu kosti stehenní na hlavičku kosti lýtkové a jako oblý provazec odstává od kloubního pouzdra. Zadní strana kloubního pouzdra je zesílena šikmým vazem zákolenním (lig. popliteum obliquum), který patří do úponové šlachy svalu poloblanitého (ohybač kolenního kloubu na zadní straně stehna). Míří šikmo od vnitřního okraje vnitřního kondylu tibie k zevnímu kondylu femuru. Brání uskřinutí během flexe (Linc, Doubková, 1993). 15 Hoffovo těleso (corpus adiposum infrapatellare) je velký tukový polštář, který se nachází mezi spodní plochou čéšky, lig. patelae a přední plochou femuru. Hoffovo těleso vyplňuje přední prostor kloubní dutiny až k přednímu zkříženému vazu. Pokud se koleno ohýbá, pak se Hoffovo těleso zanořuje dozadu do kloubu (Kučera, 1997). Čéška je v podstatě sezamská kůstka v úponové šlaše (m. quadriceps femoris) a její funkce spočívá ve zpevnění přední plochy kolenního pouzdra. Čéška slouží jako kladka, čím více je kolenní kloub ohnutý, tím větší je síla, která tlačí čéšku proti přední ploše femuru. Čéška je většinou právě poškozena, pokud je vyvinut velký tlak na ní a to především ve dřepu nebo v kleku (Kolektiv autorů, 1997). 1.1 Zkřížené vazy Zkřížené vazy (ligamenta cruciata genus) jsou masivní vazivové pruhy, které se navzájem kříží. Jsou uložené mezi synoviální a fibrózní vrstvou kloubního pouzdra. Přední vaz zkřížený (lig. cruciatum anterius) jde od vnitřní plochy zevního kondylu femuru šikmo dopředu dolů do jámy před vyvýšeninou mezihrbolovou (jako ruka do kapsy). Zadní vaz zkřížený (lig. cruciatum posterius) je silnější a jeho počátek je na zevní ploše vnitřního kondylu femuru a pak jse šikmo dolů, kde se upíná v zadní jamce mezihrbolové. Některá z vláken vazů je napjata vždy, ať už jde o flexi či extenzi v kolenním kloubu. Oba vazy zpevňují spojení kosti stehenní s kostí holenní. Tyto vazy jsou schopny brzdit vnitřní rotaci, protože se během tohoto pohybu na sebe navíjejí a tím brání pokračování pohybu (Linc, Doubková, 1993). 1.2 Menisky Zakřivení mezi kondyly femuru a plochými jamkami na kondylech kosti holenní vyrovnávají destičky poloměsíčité, které jsou z vazivové chrupavky. Jsou dva, zevní a vnitřní. 16 Vnitřní meniskus (meniscus medialis) je větší a má tvar poloměsíce a jeho tvar může připomínat písmeno C. Je otevřený a tělo menisku má rozměr asi 9 – 12 mm. Jeho rohy se upínají do area intercondylaris anterior et posterior. Ve střední části je meniskus pevně upnut s částí vnitřního kolaterálního vazu. Je fixován ve třech bodech a to tedy v obou cípech a střední části. Je méně pohyblivý, a proto je i častěji poškozen (až v 95 %). Meniskus zevní (meniscus lateralis) má tvar kruhu a je menší než vnitřní meniskus a také více pohyblivý. Přední cíp se upíná u předního zkříženého vazu. Jeho zadní cíp je fixován v area intercondylaris posterior. Svými konci se upíná na vyvýšeninu mezihrbolovou. U obou menisků je zevní okraj značně vysoký. Okraj vnitřní, konkávní, je tenčí. Průřez je tedy trojúhelníkovitý. Vpředu jsou oba menisky spolu spojeny příčným vazivovým pruhem (lig. transversum genus) (Linc, 1993, Čech, 1986, Kučera, 1997). 1.3 Svaly napomáhající v pohybu kolenního kloubu Nedílnou součástí anatomie kolenního kloubu, který musí radiologický asistent znát jsou svaly, které patří ke kolennímu kloubu a které umožňují vlastní pohyb kolena. Posteromediální skupina Poloblanitý sval (m. semimembranosus) začíná od sedacího hrbolu plochou šlachou. Tento sval přechází při koleni v silnou šlachu a je rozdělen na tři pruhy. Přední pruh jde pod lig. collaterale tibiale a končí v blízkosti drsnatiny kosti holenní. Na vnitřním kondylu tibie se upíná střední pruh. Zadní pruh míří pod lig. popliteum obliquum. Jeho funkcí je flexe v kloubu kolenním, při ohnutém kolenu vnitřní rotace bérce. Sval je inervován n. tibialis (Linc, Doubková, 2003). Pološlašitý sval (m. semitendinosus) začíná na hrbolu kosti sedací. Jeho šlacha, která je mohutná jde povrchově od šlachy svalu poloblanitého k vnitřnímu kondylu kosti stehenní a upíná se na vnitřní kondyl kosti holenní. Pološlašitý sval je složen ze tří pruhů (mediální, střední, laterální). Mediální pruh jde dopředu po vnitřním kondylu 17 tibie. Střední pruh míří na zadní stranu tibie a laterální pruh jde na zadní stranu kloubního pouzdra jako lig. popliteum obliquum. Funkce je podobná jako u poloblanitého svalu i se stejnou inervací n. tibialis. Štíhlý sval stehenní (m. gracilis) je protáhlý sval, který tvoří vnitřní okraj stehna. Jeho začátek je na kosti stydké při symfýze a dále se upíná spolu s krejčovským svalem a pološlašitým svalem na kost holenní. Zde je důležitá společná úponová šlacha tzv. husí nožka – pes anserinus. Mezi tibií a pes anserinus je bursa anserina. Funkcí m. gracilis je flexe v kolenním kloubu, při které provádí vnitřní rotaci bérce. Inervuje ho n. obturatorius. Sval krejčovský (m. sartorius) je štíhlý sval, který je poměrně dlouhý. Jeho začátek je na spina iliaca anterior superior a jeho úpon je na pes anserinus (vnitřní plocha tibie). Je uložen spirálovitě na přední straně stehna. Jeho svalové bříško obsahuje nejdelší svalová vlákna v lidském těle (až 30 cm). Flektuje kolenní kloub a provádí vnitřní rotaci. Inervuje ho n. femoralis (Linc, Doubková, 2003). Posterolaterální skupina dvouhlavého svalu stehenního Dvojhlavý sval stehenní (m. biceps femoris) je uložen na lýtkové straně stehna. Rozlišuje se dlouhá a krátká hlava. Obě hlavy se spojují ve šlachu. Mezi vazem a šlachou je burza. Začátek m. biceps femoris je na hrbolu sedacím (dlouhá hlava) a v dolní polovině zevního okraje kosti stehenní začíná jeho krátká hlava. Úpon je pak na caput fibulae. Flektuje kolenní kloub, při ohnutém kolenu a zajišťuje rotaci bérce zevně. Dlouhou hlavu (caput longum) inervuje n. tibialis a krátkou hlavu (caput breve) n. peroneus communis. Anteromediálně – anterolaterální skupina čtyřhlavého svalu stehenního Tuto skupinu tvoří mohutná skupina extenzorů. Čtyřhlavý sval stehenní (m. quadriceps femoris) je mohutným a nejtěžším svalem v lidském těle. Skládá se z m. rectus femoris, m. vastus intermedius, m. vastus medialis, m. vastus lateralis. Tyto svaly začínají na kosti stehenní a všechny hlavy se spojují a upínají se na čéšku 18 drsnatinu kosti holenní. Čéška je sezamská kůstka ve šlaše svalu čtyřhlavého. Funkce svalu u kolenního kloubu je jeho extenze (Linc, Doubková, 2003, Hanzlová, 2004). Přímý sval stehenní (m. rectus femoris) je vřetenovitě uspořádaný delší sval. Jeho počátek na spina iliaca anterior inferior a nad acetabulem. Bříško svalu přechází v aponeurózu. Aponeuróza je zúžena ve šlachu splývající se šlachou m. vastus intermedius. Spolu s ní, je do ní, zavzata čéška a jako vaz čéškový (lig. patellae) se upíná na tuberositas tibie. Dalšími složkami čtyřhlavého svalu je m. vastus intermedius, který je uložen pod předešlým svalem, m. vastus medialis na mediální straně stehna a m. vastus lateralis na jeho zevní straně. Funkcí je flexe v kolenním kloubu a inervuje ho n. femoralis (Linc, Doubková, 2003). Základní postavení kloubu nastává při vzpřímeném stoji s nataženým kolenem. Střední postavení nastává při středním postavení kolenního kloubu, tedy při střední poloze v ose flekčně-extenční a v ose rotační. Flekčním pohybem je posun hlavičky fibuly vůči kondylu tibie směrem dorzomediálním, extenzí je pohyb opačným směrem, tedy ventrolaterálně (Tichý, 2008). 1.4 Burzy Burzy jsou důležitou součástí kolenního kloubu. Jednou z nejdůležitějších burz kolenního kloubu, které s jeho dutinou mohou komunikovat, je burza nadčéšková (bursa suprapatellaris), která je uložená mezi kostí stehenní a čtyřhlavým svalem stehenním. Z burz, které jsou v okolí kolenního kloubu, ale nejsou spojeny s dutinou kolenního kloubu, mají větší význam burzy uložené před čéškou a jsou to bursa subcutanea prepatellaris, subfascialis a subtendinea (Linc, Doubková, 1993). Velice častým nálezem v kolenním kloubu u mnoha pacientů je Bakerova pseudocysta. Bakerova pseudocysta (popliteální burzitida) Cystou můžeme nazvat ohraničený útvar v těle naplněný tekutinou, která má vlastní výstelku. Bakerovou cystou nazýváme cystu bez výstelky v podkolenní jamce, která je 19 v kontaktu s dutinou kloubu a tíhovými váčky (burzami). Při větším množství tekutiny v kloubní dutině může být jako tekutina vytlačována spojovacím kanálkem do tíhových váčků v podkolenní jamce. Tekutina je bez možnosti vracení se zpět do kloubní dutiny (možná se zde vyskytuje jakýsi záklopkový mechanismus), a tvoří se v podkolenní jamce pseudocysta. Pseudocysta může způsobovat tlakové bolesti a to hlavně při chůzi. Pokud pseudocysta praskne a vylije se tekutina mezi lýtkové svaly, pak stav může připomínat zánět žil. Jestliže je tekutina v podkolenní delší dobu, stává se hustší, mění se její viskozita a je nutné ji odstranit chirurgicky (Kačinetzová, 2003). 20 2 Vyšetřovací metody Důležitým krokem před samotným vyšetřovacím postupem je zjištění anamnézy. Jak dlouho kolenní kloub bolí, kdy se stal úraz, jaké vyšetřovací metody byly doposud použity. Z klinických vyšetřovacích metod je tedy podstatná anamnéza dotyčného, aspekce, kdy posuzujeme osu dolní končetiny. Může se odhalit zduření kloubu, zarudnutí, zduření prepatelární burzy, cystické změny menisků. Z hlediska pozice radiologického asistenta jsou vyšetřovací metody nejdůležitější částí jeho práce. 2.1 Rentgenové vyšetření Základním zobrazovacím vyšetřením kolenního kloubu zůstává nativní rtg snímek. Projekce na kolenní kloub je předozadní (ventrodorzální). Snímkujeme vleže na zádech. Centrální paprsek míří kolmo do středu štěrbiny kolenního kloubu a do středu kazety. Další základní projekcí na kolenní kloub je bočná projekce (tibiofibulární). Pacient leží na boku vyšetřované strany. Koleno, které vyšetřujeme, je v mírném ohnutí a naléhá na kazetu fibulární stranou. Patu je dobré podložit klínem. Končetina, která se nevyšetřuje, je přehozena přes stehno vyšetřované končetiny. Centrální paprsek míří kolmo do štěrbiny kolenního kloubu, která je v úrovni dolního okraje čéšky, a do středu kazety (Ort, Strnad, 1997). K těmto základním projekcím patří celá řada dalších speciálních projekcí na kolenní kloub. Mezi časté projekce patří také projekce na čéšku: Projekce šikmá zadopřední (dorzoventrální). Pacient leží na břiše, dolní končetina je natažená, noha je vytočená zevně tak, aby se palcovou stranou dotýkala úložné desky a pata byla vzhůru v úhlu 30o nad podložku. Koleno tlačíme na kazetu. Centrální paprsek míří kolmo, přesně na dolní okraj čéšky a do středu kazety (Ort, Strnad, 1997). 21 Projekce boční (tibiofibulární) na čéšku je v uložení pacienta stejná jako boční projekce na koleno. Odlišnost je ve vyclonění primárního svazku pouze na čéšku. U projekce axiální (distoproximální) pacient leží na břiše s pokrčenou vyšetřovanou končetinou, bérec je pak nutné co nejvíce přitáhnout ke stehnu. Dolní okraj kazety přesahuje o tři prsty okraj čéšky. Centrální paprsek míří kolmo přes dolní okraj čéšky do středu kazety (Ort, Strnad, 1997). 2.2 Ultrasonografické vyšetření Vzhledem k tomu, že náplní práce radiologického asistenta není vyšetřování pomocí ultrazvukových sond, pak se o této metodě zmíníme jenom okrajově. Tato metoda je doménou lékařů a to alespoň na našem pracovišti. Kolenní kloub je ultrazvukem vyšetřován v B-modu, což je standardní zobrazovací echografická technika. Je zde zachycena rovina řezu pod sondou. Používají se jak lineární sondy s rovnoběžným vlněním, tak sektorové sondy s divergujícími paprsky. Pomocí ultrazvuku je zachycena náplň kolenního kloubu, výskyt Bakerových pseudocyst, stav menisků a jejich degenerativní změny, vazy a to především patelární, postranní, dále pak chrupavky a volná tělíska. (Trnavský, Rybka, 2006). 2.3 CT vyšetření S rozvojem magnetické rezonance se od CT vyšetření kolenních kloubů z důvodů zobrazení měkotkáňových struktur upouští. Avšak CT vyšetření diagnostikuje velice dobře avulzní zlomeniny vyskytující se při poranění předního zkříženého vazu (Hart, 2010). 2.4 Artroskopické vyšetření (ošetření) V této části bakalářské práce je věnováno více prostoru artroskopii, a to protože se radiologický asistent skoro denně pokud pracuje na MR, setkává s kolenním kloubem, který byl artroskopicky ošetřen. Jistě není od věci vědět, jak se samotná artroskopie provádí. 22 Artroskopie je minimálně invazivní metoda, která umožňuje prohlédnout kolenní kloub uvnitř a je zde možnost ošetření kolenního kloubu. Vybavení pro artroskopii je artroskop, zdroj světla s vodičem z optických vláken, televizní minikamera a monitor se záznamovým zařízením, dále vodní pumpa a operační nástroje (sonda, nůžky, skalpel, kleště, drapáky), vysokoobrátková fréza (shaver) s různými pracovními nástavci a s možností odsávání odebraného materiálu, případně elektrokoagulaci a laserovou nebo radiofrekvenční sondu umožňující řezání tkání (Trnavský, Rybka, 2006). K artroskopii se užívají držáky a fixační pomůcky končetin. Anestézie je celková nebo svodná, vhodná je relaxace svalového tonu, která je důležitá, co se týče přehlednosti kloubu. Kolenní kloub je během výkonu naplněn fyziologickým roztokem. Před samotnou artroskopií je pacient zafixován na zádech s naloženým pneumatickým turniketem. Končetina je fixována ve speciálním držáku. Začíná se malou incizí (asi 5 mm), kde se pomocí trokaru zavede rigidní endoskop napojený na videokameru a zdroj světla. Další přístup pak umožní zavedení dalších operačních nástrojů. Artroskopii je nutné provádět za přísných sterilních podmínek. Přístupů je při artroskopii používáno několik, většinou se volí přístupy dva. Koleno je rozděleno do několika kompartmentů: Suprapatelarní recesus a patelofemorální kloub je vyšetřen v natažení kloubu a prohlíží se synovialis, suprapatelární plika, adheze synovie, m. quadriceps jeho spodní část šlachy, fasety čéšky, chrupavku trochley femuru. Mediální gutter se nachází podél mediálního kondylu femuru, která jsou častým místem lokalizace volných těles. Mediální kompartment se vyšetřuje, když je koleno v úhlu 30o a tlakem na bérec se vytváří valgózní stres. V této části se vyšetřuje mediální meniskus a to i jeho stabilitu tlakem na meniskus. Interkondylický prostor je důležitý pro vyšetření předního a zadního zkříženého vazu a meniskofemorálního a interkondylického ligamenta. Posteromediální kompartment zobrazuje zadní roh mediálního menisku, distální polovinu zadního zkříženého vazu, dorzální část kondylu femuru a posteromediální recesus. 23 Kompartment laterální, u kterého je koleno polohováno do flexe a do varozity a vnitřní rotace díky manipulaci bérce. Během této pozice je viditelný laterální meniskus, šlacha m. popliteus a kloubní chrupavka (Trnavský, Rybka, 2006). Artroskopie menisků Ruptury menisků mohou být longitudinální, horizontální a radiální trhliny, tzv. flap ruptury (s vlajícím fragmentem) a degenerativní ruptury. Odstranění menisku (menisektomie) může být parciální, subtotální a totální. Operatér se většinou snaží zachovat co největší část menisku a díky tomu nemusí docházet k sekundární artróze. Je možné provádět i suturu menisků, ale to záleží na místě trhliny. Čím dále je trhlina od kloubního pouzdra, tím klesá možnost hojení (Trnavský, Rybka, 2006). Ruptury zkřížených vazů Mezi nejvíce postižené části kolenního kloubu jsou zkřížené vazy. Náhrada předního zkříženého vazu se děje pomocí štěpu ze střední třetiny ligamenta patelae, popř. šlachou z m. semitendinosus. Zde se používá plastika BTB (bone - tendom - bone) předního zkříženého vazu. Odebere se volný štěp lig. patelae se dvěma kostními bločky na obou jeho koncích (jeden z čéšky a druhý z tuberozity tibie), jeho šíře je asi 9 mm. Vyvrtají se kostní kanály v tibii a ve femuru. Připravený štěp BTB se pak kanály protáhne do kloubu a je fixován speciálními šrouby (Trnavský, Rybka, 2006). 2.5 Magnetická rezonance - princip Magnetická rezonance má nejvyšší rozlišovací schopnost kontrastu měkkých tkání ze všech v současnosti používaných zobrazovacích metod. Její velkou výhodou je, že doposud nebyly prokázány vedlejší účinky na organizmus. Vedle nejčastějších neurologických indikací k MR zobrazení se přidává i zobrazení muskuloskeletálního systému, které je také velice časté. Princip magnetické rezonance začíná u jádra vodíku. Vodík je nejčastějším prvkem v lidském těle. Atomová jádra s lichým počtem protonů nebo neutronů mají tzv. spin 24 (otáčejí se kolem vlastní osy). Právě vodík je prvek, který se tak chová nejčastěji. Osy otáčení probíhají nejčastějšími směry. Pokud se jádra atomů nacházejí v silném magnetickém poli pak osy otáčení se mění ve směru tohoto pole (rovnoběžně). Čím je magnet silnější, tím jsou osy uspořádány dokonaleji. Tento stav lze změnit, pokud na ně působíme vysokofrekvenčním střídavým magnetickým polem, tento jev nazýváme precesí (osa otáčení je vychýlena a pohybuje se po plášti pomyslného kužele) (Chudáček, 1995). Během vyšetření magnetickou rezonancí se intenzita magnetického pole pohybuje nejčastěji kolem 1,5 Tesla. V MR magnetu se protony vystavené magnetickému poli si uspořádají svoje rotační osy rovnoběžně a to stejně jako siločáry magnetického pole kolem kterých vykonávají precesní pohyb. Část protonů je uspořádáno paralelně a část antiparalelně. Většina protonů se vyruší a zůstane asi 6 nadpočetných paralelních protonů. Těchto 6 protonů může za to, že tkáň vykazuje svůj vlastní magnetický moment. Díky zastoupení různých tkání v organismu, tak vykazuje každá tkáň různě velké magnetické momenty a tak přináší informaci o svém složení. Tento magnetický moment je nutné změřit a to tak, že změníme orientaci úhrnného vektoru tkáňové magnetizace v prostoru. Důležité je přitom to, abychom protony vyvedli z jejich ustálené polohy a tak se stane, jen pokud jim dodáme energii pomocí elektromagnetického impulsu (vlnění). Musíme volit takovou frekvenci, která je stejná jako frekvence precesního pohybu protonů – Larmorova frekvence (63,87 MHz u 1,5 T). Pokud jsou frekvence stejné, pak jsou protony schopné absorbovat energii a tomuto jevu říkáme rezonance. Impuls, který je vyslán způsobí, že část paralelně uspořádaných protonů absorbuje jeho energii a přejde do antiparalelního postavení. Protony začnou v rámci precese mířit svými osami jedním směrem a precese je synchronní. Nastává stav, kdy počet paralelních protonů se přesně rovná počtu protonů antiparalelních. Podélná tkáňová magnetizace vymizí a můžeme zaznamenat příčnou magnetizaci (úhrnný vektor tkáňové magnetizace se sklonil o 90o = 90o puls). Dále máme 180o puls a ten všechny nadpočetné paralelní protony otočí do antiparalelního postavení. 25 Když začne ustupovat synchronizační efekt elektromagnetického impulsu, tak se protony vrací do původního stavu a ztrácí se synchronní precesní pohyb. Díky ubývání příčné magnetizace klesá možnost zaznamenat elektromagnetický signál, který vychází z tkáně. Můžeme opakovat s 90o pulsem celou proceduru za dostatečně dlouhou dobu. Časový interval mezi pulsy se nazývá Time to repeat (opakování časové sekvence) (Žižka, 1996). 26 3 Onemocnění kolenního kloubu U člověka je kolenní kloub velice často postižen, jak úrazy o kterých se zmíníme v další kapitole, tak i různými onemocněními jako jsou revmatická onemocnění, infekce kolenního kloubu, artritidy nebo tuberkulóza kolenního kloubu. V této kapitole zmíníme jen některá častá onemocnění, která kolenní kloub postihují. 3.1 Revmatoidní artritida Toto onemocnění postihuje kloubní membránu a to v první řadě. Může zde vzniknout synovitida s následnou proliferací, tvorbou granulační tkáně a nakonec dochází k destrukci chrupavky a kosti. Patogeneze tohoto onemocnění je imunogenetická. Kritéria, která ukazují na časné onemocnění revmatoidní artritidou jsou ranní ztuhlost kloubů, zánětlivé zduření tří nebo více kloubů, symetrická artritida, uzlíky lokalizované pod kůží, které jsou, ale nejčastěji u loketních kloubů, potvrzení testu na revmatoidní faktor, nález erozí na rentgenovém snímku. Kloub se stává nehybným, pacient je malátný, unavený, subfebrilní, trpí nechutenstvím, zvýšenou potivostí a může hubnout. Nejčastěji postihuje revmatoidní artritida drobné klouby ruky, zápěstí, ale může postihovat i kloub kolenní. Pro diagnostiku není nativní rtg snímek moc nápomocný a to hlavně v počátečních stádiích. Pro diagnostiku je důležitým vyšetřením punkce kloubu a získání synoviálního výpotku. Má zde, ale zastoupení i magnetická rezonance a to vyšetření nativní a po podání kontrastní látky (Trnavský, Rybka, 2006). 3.2 Postižení kolenního kloubu u pacientů trpících psoriázou Psoriatická artritida je řazena do spondylartritid. Pacienti s psoriatickou artritidou trpí rovněž psoriázou, ale není pravidlem, že psoriáza musí být přítomná. Někdy může psoriatická artritida předcházet psoriázu. Typickým příznakem postižení kolenního kloubu je ranní bolestivost kloubu a rozcvičením si pacient ulevuje (Štolfa, 2007). 27 3.3 Osteoartróza Tento proces je charakterizován narušením rovnováhy mezi procesy degradace a syntézy složek kloubní chrupavky a subchondrální kosti. Dochází k destrukci kloubní chrupavky a může dojít až k obnažení kosti. K rizikovým faktorům patří věk, pohlaví, genetické predispozice, osteoporóza a výživa. Příznaky jsou bolest postiženého kloubu, kloubní ztuhlost, je omezen rozsah pohybu v kloubu a kloub může být zduřelý. Bolest kolenního kloubu je hlavně při chůzi ze schodů a do schodů (Trnavský, 2002). 3.4 Osgood - Schlatterova choroba Osgood - Schlatterova choroba je onemocnění postihující především chlapce ve věku 9 – 16 let. Toto onemocnění je charakterizováno poruchou cévního zásobení tuberosity tibie. Patří do skupiny aseptických kostních nekróz. Projevuje se bolestivostí tuberosity a to jak na dotek, tak i při vstávání ze dřepu nebo při propnutí kolenního kloubu. Může být přítomen otok a na tuberositě se vytvoří hrbol. Toto onemocnění se u většiny pacientů do dospělosti zhojí. Vyhýbáme se sportovním aktivitám, kde může dojít k přímému nárazu nebo dlouhodobému přetížení hrbolu kosti holenní a to zejména v aktivním stádiu onemocnění. Kondiční běh, veslování, plavání, jízda na kole, lyžování, skoky do vody nebo chůze jsou vhodné vždy (Kolektiv autorů, 1997). 3.5 Nádory kolenního kloubu Kolenní kloub patří mezi časté lokalizace benigních i maligních nádorů. Lokalizace je nejčastější na metafýzách distálního femuru a proximální tibie. Základem diagnostiky takového onemocnění je prostý nativní rtg snímek, dále pak zjištění anamnézy, klinické a laboratorní vyšetření. Magnetická rezonance se uplatňuje ve velké části diagnostiky nádorů muskuloskeletálního postižení nádorem, doplňuje se i CT plic z důvodů metastatického postižení a scintigrafie. Biopticky se pak ověřuje histopatologický vzorek tkáně. V oblasti kolenního kloubu a přilehlých kostí se může vyskytovat mnoho typů benigních, ale i maligních nádorů. Zde jmenujme pouze některá postižení. 28 Častým onemocněním dětského věku je juvenilní kostní cysta. Na tuto cystu se většinou narazí během diagnostiky patologické zlomeniny. Nejčastější výskyt je v oblasti proximálního humeru nebo femuru. Mezi benigní nádory patří osteoidní osteom, což je benigní kostní nádor. Tento typ nádoru postihuje hlavně muže ve věku od 5 do 30 let. Vyskytuje se v diafýzách a metadiafýzách dlouhých kostí. Hlavním příznakem je bolest v noci a úleva přichází po nesteroidních antirevmatikách. Na rtg obrazu je centrální projasnění. Zástupcem maligních tumorů je osteosarkom. Osteosarkom se vyskytuje v druhém decenniu a manifestuje se bolestivostí, bolestivým otokem a může být přítomna i teplota. Častou lokalizací je kolenní kloub. Nádor má většinou osteolytický charakter (Trnavský, Rybka, 2006). 29 4 Poranění měkkých tkání kolenního kloubu Poranění měkkých tkání kolenního kloubu se děje většinou díky úrazu. Během sportovních aktivit jako je fotbal, volejbal nebo lyžování se poruší aktivní stabilizátory (svalový aparát, hamstringy) a pasivní stabilizátory (vazy, menisky, kloubní pouzdro) kolenního kloubu. Účinek násilí na kloub je přímý (kopnutí, pád) nebo nepřímý (nepřiměřeným a nefyziologickým pohybem či tlakem z okolí). Kloubní vazy se po vzniku úrazu oddálí do několika hodin. Pokud nedojde k sešití vazu, vaz se hojí vazivovou jizvou v prodloužení a dochází k viklavosti kolena (Trnavský, Rybka, 2006, Moster, Mosterová, 2007). 4.1 Poranění kloubního pouzdra Pohmoždění pouzdra Kontuze je poranění kolenního kloubu, při kterém nedochází k poruše kožního povrchu. Tupé násilí působí přímo. Dochází ke kompresi měkkých tkání proti kosti a to podle toho, kde násilí působí. Dojde k přetětí krevních vlásečnic a větších cév a cévy krvácí do tkání. Kontuze kloubů je způsobena pokud působí přímé násilí na kloub a to hlavně u pádů během chůze, běh v terénu, při jízdě na kole, lyžích nebo při kontaktu s protihráčem u kolektivních sportů. Bývají poškozeny měkké tkáně v okolí kloubu (kůže, podkoží, vazy, kloubní výstelka). Příznakem je omezená hybnost kloubu, zduření tkání, bolest a krevní výron (Koudela, 2002, Moster, Mosterová, 2007). Natažení pouzdra Důležitá je zde etiologie. Kloubní pouzdro je nejčastěji poraněno nepřiměřeným pohybem mimo osu fyziologického pohybu. Pouzdro se napíná a vzniká natažení (distenze) kloubního pouzdra a postranních vazů. Nevzniká však nitrokloubní výpotek. Kloub je stabilní. Léčba je většinou konzervativní, důležitý je klid a ledování. Může se zatěžovat po odeznění obtíží. 30 Přetržení pouzdra Pokud násilí pokračuje, kloubní pouzdro se trhá, vzniká přetržení (ruptura) pouzdra a většinou i vazů. Následkem je otok kloubu, objevuje se nitrokloubní výpotek s přítomností krve (Koudela, 2002, Moster, Mosterová, 2007). 4.2 Poranění vazů Kloubní vaz může být natažen o 5 % své délky, aniž by došlo k jeho porušení. U mladších lidí je tato schopnost o něco větší než u starších lidí. Pokud je překročena tato hranice dochází k jeho poškození. Záleží na délce prodloužení vlivem násilí, na rychlosti a délce působení násilí, na poloze ve kterém se kloub během poranění nachází. Pokud dojde k přetažení vazu o 30 % jeho délky dochází k jeho roztržení. Přetažení (distenze) vazu U této skupiny poranění dochází k překročení 5 % hranice elasticity vazu. Poranění se děje na mikroskopické úrovni a kolagenní vlákna mají vlnitý charakter. Makroskopicky je sval bez známek porušení, vaz může být volnější. Není třeba imobilizace, vaz se může zatěžovat, ale nikoliv přetěžovat. Délka vazu se většinou vrací do původní délky. Úplné zhojení se děje během 4 týdnů. Částečná ruptura vazu Vaz u tohoto poranění není přerušen (jsou přetrženy pouze některé snopce vazu), objevují se hematomy nebo edematózní prosáknutí. Vaz je prodloužen a pevnost je menší, kolenní kloub se může zdát nestabilní. Během léčby je důležitý klid končetiny. Defekty nahrazuje jizevnatá tkáň spolu s částečně oslabenými kolagenními vlákny. Zatěžování končetiny je možné nejdříve za 6 týdnů. Úplné ruptury vazu Celistvost vazu je přerušena zcela a dochází k jeho rozvláknění. Během několika dní dojde ke zkrácení vazu na koncích a tyto konce se od sebe vzdalují. Nejnepříznivější je přetržení vazu v jeho střední třetině, naopak příznivá situace nastává, pokud je vaz vytržen s kostním fragmentem (Čech, 1986). 31 Úplné ruptury dělíme podle posunu (oddálení) kloubních ploch: I. stupeň méně než 0,5 cm II. stupeň 0,5 – 1,0 cm III. stupeň více než 1 cm (Hart, 2010) 4.3 Poranění menisků Mediální meniskus je 4krát častěji poraněn než laterální. Je to zapříčiněno tím, že mediální meniskus je méně pohyblivý než laterální. Poranění menisků je často spojeno s poraněním vazů. Velice častým poraněním předního zkříženého vazu, mediálního menisku a vnitřního postranního vazu je tzv. Nešťastná trias. Mechanismus vzniku je zevně rotační valgózní patologický pohyb na semiflektovaném kolenním kloubu při fixovaném stehnu (lyže, brusle). Příznakem je hemartros, bolestivost a omezení funkce (Koudela, 2002). Poranění menisků podle průběhu linie: a) longitudinální (parakapsulární) – trhlina je umístěna při bázi menisku v místě jeho přechodu do kloubního pouzdra b) lalokové (papouščí zobák) – tvar papouščího zobáku c) radiální – trhlina je kolmá na průběh menisku a má obdobné příznaky jako trhlina horizontální d) horizontální – trhlina menisku se nachází v oblasti vnitřního lemu poraněného menisku a je bez výraznějších klinických příznaků e) poranění menisků s dislokací - pokud se trhlina zvětší, může se meniskus odtrhnout celý a dochází k poranění menisků s dislokací. Trhlina zde probíhá podélně či šikmo v části zadního rohu a těla menisku typ „ucho od košíku“ (bucket handle) nebo odtržení drobného laloku horizontálními trhlinami a jeho kaudální nebo kraniální dislokací (typ „flap tear“) (Neuwirth, 1998). 32 Mediální meniskus U mediálního menisku je nejčastěji poraněn jeho zadní roh (53 %), dále střední část a jeho zadní roh (19 %), tělo menisku (14 %), celý meniskus (8 %) a přední roh (6 %). Laterální meniskus Ruptura zadního rohu je nejčastější u laterálního menisku (60 %), střední část a zadní roh (18 %), poraněn může být i celý meniskus (22 %). Meniskokapsulární část Tento typ poranění se děje nejčastěji u mediálního menisku, který se posouvá ventrálně a spolu s poraněným meniskem je také poraněna kost a kloubní pouzdro (Neuwirth, 1998). Zde je důležité zmínit cévní zásobení menisku, které je důležité z hlediska léčby a následného operačního řešení. Na obrázku č. 7 je znázorněno cévní zásobení menisku. Čím dále je lokalizováno poranění menisku, tím hůře se poraněná část hojí. 33 5 Sporty a poranění kolenního kloubu a jejich příznaky Postižení tělesné schránky u sportovních úrazů je asi 15 - 20 % všech mimopracovních úrazů. Pokud dojde ke sportovnímu úrazu, jedná se o překročení fyziologické únavy. Důležité je i správné zatěžování jak svalů, tak i kostí. Pokud se v přiměřené míře pravidelně a dlouhodobě zatěžuje kost, dochází k její stimulaci a kost je odolnější a to hlavně z hlediska osteoporózy. Sportovní poranění Sporty můžeme rozdělit na nekontaktní, kontaktní a kolizní. Minimální zátěž nastává u plavání. Cyklistika je bez rotačního zatížení. Nejvíce poranění se vyskytuje u aktivit s otáčením, jako je běh nebo skok. O poranění kolenního kloubu je v popředí lyžování či kopaná (Kolektiv autorů, 1997). Kopaná U tohoto sportu jsou nejčastěji poraněny kolenní klouby, důvodem je pád nebo náraz protihráče. Prudký pohyb nebo jeho změna mohou způsobit natržení svalů až jejich přetržení a to hlavně v oblasti bérce a stehna. V kolenním kloubu se trhá vnitřní postranní vaz, když např. hráč stopne míč vnitřním okrajem nohy. Při odkopávání míče, kdy se přesáhne hybnost kolena, se natrhává vnitřní meniskus (zevní rotace bérce s mírně ohnutým kolenem a současně se pootočí stehno). Dopad po výskoku může natrhnout vnitřní meniskus. Natržení či přetržení vnějšího postranního vazu, natržení zkřížených vazů nebo natržení vnějšího menisku je způsobeno tupým násilím na stojící končetinu. Lyžování Úrazy kolenního kloubu během lyžování jsou časté a mohou být způsobeny špatnou technikou a držením těla nebo nevhodnou výstrojí. Koleno je nejvíce poškozeno při pádu na lyžích, kdy dochází k hyperabdukci a zevní rotaci. Následně jsou poškozeny vazy a menisky kolenního kloubu (Kolektiv autorů, 1997). 34 Klinické projevy poranění kolenního kloubu První známky svědčící o poranění kolenního kloubu jsou bolestivost, která se vztahuje, buď na celé koleno nebo na jeho části a může být vázána na pohyb v kolenním kloubu. Náplň kolena a jeho nestabilita jsou známkami vážnějšího poškození. Bolestivost (omezení funkce) Končetina bolí během zatížení a pohyb je omezen na flexi (poranění vazivového aparátu) nebo extenzi (poranění menisků). Uskřinutí menisku do oblasti interkondylické fossy se projevuje v omezení extenze kolenního kloubu charakteru pevné zarážky. Náplň kolenního kloubu Pokud je kolenní kloub naplněn po úrazu, tak se většinou jedná o více poraněných segmentů kolenního kloubu najednou jako je poranění vazů, menisků a kloubního pouzdra. Důležitá je punkce, která odhalí charakteristiku náplně a uleví tak, kolennímu kloubu. Viklavost (nestabilita) Pokud dojde k přetržení vazů, pak se začne kolenní kloub patologicky viklat. Kolenní kloub je pak nestabilní, dochází ke špatnému postavení v kolenu (Koudela, 2002). 35 PRAKTICKÁ ČÁST 6 Cíle a hypotézy Složitost a rozmanitost kolenního kloubu během mého zaměstnání mě přivedlo na myšlenku zvoleného tématu. Magnetická rezonance dokáže i do nejmenších detailů zobrazit ve zvolených sekvencích kolenní kloub a jeho měkké tkáně skoro dokonale. Během své práce se s tímto složitým kloubem setkávám a to z různých indikací přes ortopedické, které jsou nejčastější až po revmatologické, které nejsou tak obvyklé. Cílem této bakalářské práce bylo zjistit, která poranění měkkých tkání kolenního kloubu jsou nejčastější a to nejenom u aktivních sportovců, ale i u pacientů, kterým kolenní kloub způsobuje bolest během chůze, aniž by si byli vědomi nějakého úrazu. Průzkumný problém Jaká jsou nejčastější poranění měkkých tkání kolenního kloubu u aktivních sportovců a ostatních. Průzkumné cíle Cíl 1. Zjistit jaká jsou nejčastější poranění měkkých tkání kolenního kloubu u aktivních sportovců. Cíl 2. Zjistit jaká jsou nejčastější poranění u pacientů, kteří přišli na vyšetření kolenního kloubu magnetickou rezonancí, ale neutrpěli úraz kolenního kloubu při sportu. Cíl 3. Zjistit v jakém věku se nejčastěji poranění kolenního kloubu dějí. Cíl 4. Zjistit jaké sporty se nejčastěji podílí na poranění měkkého kolena. 36 Průzkumné hypotézy Hypotéza 1. Předpokládáme, že u poranění kolenního kloubu u aktivních sportovců jsou častěji poraněny stabilizátory kolenního kloubu než ostatní anatomické struktury kolenního kloubu. Hypotéza 2. Předpokládáme, že u pacientů, kterým se poranění kolenního kloubu nestalo během sportovních aktivit, mají častěji poraněny ostatní anatomické struktury než stabilizátory kolenního kloubu. Hypotéza 3. Předpokládáme, že poranění měkkého kolena se častěji děje u pacientů mezi 15 – 39 rokem než u pacientů ve věkovém rozmezí mezi 40 – 60 lety. Hypotéza 4. Předpokládáme, že na poranění kolenního kloubu se podílejí častěji kontaktní sporty než sporty nekontaktní. Hypotetické tvrzení Předpokládáme, že u poranění kolenního kloubu se sdružují obvykle 2 a více zranění měkkých tkání kolenního kloubu. 6.1 Popis řešení metod Metodika průzkumu Metodika průzkumu je nestandardizovaná, kvantitativní. Průzkumnou metodou jsme zvolili dotazník a hodnocení nálezů v obraze magnetické rezonance. Časový plán, během kterého průzkum probíhal, jsme stanovili na měsíc leden a únor 2012. 37 Průzkumný vzorec Průzkumný vzorec tvořili muži, ženy a děti, kteří byli odesláni na vyšetření kolenního kloubu magnetickou rezonancí od svého ošetřujícího lékaře, na Polikliniku Budějovická. Věkové rozmezí bylo stanoveno mezi 15 až 60 lety. Toto věkové rozmezí bylo dáno možnou aktivitou pacientů a to od útlého věku až po pokročilejší věk. Technika dotazníku Dotazník obsahoval 3 otázky. První otázka byla věk pacienta. Druhá otázka byla zavřená a třetí otázka byla otevřená. Na otázku číslo tři, pacient odpovídal v případě, že byl aktivní sportovec a úraz se mu stal během tohoto sportu. Bylo rozdáno 46 dotazníků. Návratnost byla 100 %. Odečtení poranění na kolenním kloubu se následně udělalo z popisů magnetické rezonance, které provádí lékař. Poté jsme si vyplnili další část vyhodnocovací tabulky a data zanesli do tabulek a grafů. 6.2 Popis současného stavu řešeného problému Magnetická rezonance jako jedna z neinvazivních metod je ideální vyšetřovací metodou pro zobrazení měkkotkáňových struktur kolenního kloubu. Pracuji jako radiologický asistent na MR, největší zastoupení vyšetřovaných kloubů má kloub kolenní. Indikací je mnoho, od poranění při úrazu, tak po kontroly po provedených artroskopiích. Ovšem velkou část vyšetřovaných tvoří i skupina pacientů, kterým se úraz nestal díky sportu a ani neprodělali žádný úraz, pouze je kolenní kloub bolí, většinou dlouhodobě. Část praktická je dělena do dvou částí. Pomocí dotazníku zjišťujeme, zda se dotazovanému stal úraz při sportu a při jakém druhu sportu a zda je aktivní sportovec. Dále následovalo vyšetření pomocí MR. Magnetická rezonance byla provedena na přístroji Magnetom Avanto 1,5 T od firmy Siemens. Pacient byl zavezen do MR gantry. Kolenní kloub byl zabalen do Flex cívky (4 kanály). Vyšetřovanou končetinu bylo nutné podložit molitanovým klínem z důvodu načítání dat a omezení možnosti 38 překlopení druhé končetiny do vyšetřovaného obrazu. Končetinu je dobré zafixovat popruhy a zatížit pytlíky s pískem, aby se končetina během vyšetření nepohnula. Po uložení pacienta do MR začínáme první sekvencí tzv. lokalizérem, který zobrazí končetinu ve třech rovinách potřebných k naplánování sekvencí. Výjimku, tvoří pouze sekvence na přední zkřížený vaz, kterou plánujeme z první sekvence (PD_tse_fs_sag). Tato sekvence velice dobře zobrazí přední zkřížený vaz a rovina je přímo podle průběhu PZV skloněna. Po vyšetření MR je celé vyšetření zpracováno lékařem a je vyhotoven popis. Zde se lékař vyjadřuje k anatomickým strukturám a jeho patologickým odchylkám a k postavení v kloubu. K dotazníku je připojena část, kterou jsem vyplnila podle popisu a dotazníku. 6.3 Charakteristika stroje a popis jednotlivých sekvencí Důležitou součástí praktické části je popis, jak se zpracovávala druhá část práce, která navazovala na dotazník a od něj se odvíjela. Pacient, který vyplnil dotazník, absolvoval vyšetření magnetickou rezonancí a kolenní kloub byl vyšetřen v poloze na zádech s podloženou končetinou, která byla poraněna a indikována k vyšetření. Zde byl vytvořen standardizovaný protokol, který sloužil k vyšetření převážně měkkých tkání kolenního kloubu. Přístrojové vybavení: fa Siemens, přístroj Magnetom Avanto 1,5 T Použito bylo flexi 4 – kanálové cívky (flexi 4 Ch flex large) Jednotlivé sekvence, které byly použity a důležité údaje o jejich nastavení: 1) Lokalizér v rovině transverzální, která je nutná pro zacílení kolenního kloubu. 2) Lokalizér v rovině sagitální, koronární a transverzální. Tyto roviny slouží k přesnému plánování všech sekvencí kolenního kloubu. 39 3) Sekvence PD_tse_fs_sag – sagitální rovina s potlačením tuku v protondenzitním obraze turbospinecha. Obrázek č. 17 – MR obraz sekvence PD s potlačením tuku Zdroj: Archiv MR Čas sekvence: 02:41 Počet řezů: 30 Tloušťka řezu: 3 mm FOV read: 180 mm FOV phase: 100 % TR: 3550 ms TE: 39 ms Velikost voxelu: 0,9 x 0,7 x 3 mm 40 4) Sekvence PD_T2_tse_sag – sagitální rovina v protondenzitním obraze a T2 váženém obraze turbospinecha. Obrázek č. 18 – MR obraz sekvence T2 vážený a PD Zdroj: Archiv MR Čas sekvence: 03:36 Počet řezů: 27 Tloušťka řezu: 3 mm FOV read: 180 mm FOV phase: 87,5 % TR: 3700 ms TE1: 21 ms TE2: 85 ms Velikost voxelu: 0,6 x 0,5 x 3 mm 41 5) Sekvence T2_tse_tra – transverzální rovina v T2 váženém obraze turbospinecha. Obrázek č. 19 – MR obraz T2 vážený Zdroj: Archiv MR Čas sekvence: 03:48 Počet řezů: 30 Tloušťka řezu: 3 mm FOV read: 180 mm FOV phase: 88,8 % TR: 3660 ms TE1: 81 ms Velikost voxelu: 0,7 x 0,6 x 3 mm 42 6) Sekvence T1_se_sag – sagitální rovina v T1 váženém obraze. Použití této sekvence umožní prohlédnout dobře zachycené kosti. Obrázek č. 20 – MR obraz T1 vážený Zdroj: Archiv MR Čas sekvence: 04:21 Počet řezů: 25 Tloušťka řezu: 3 mm FOV read: 160 mm FOV phase: 100 % TR: 512 ms TE: 11 ms Velikost voxelu: 0,6 x 0,5 x 3 mm 43 7) Sekvence PD_T2_tse_cor – koronární rovina se saturační vrstvou na odstínění druhého nevyšetřovaného kolena. Obrazy získané touto sekvencí zobrazují velmi dobře tekutinu v kloubu, menisky a postranní vazy. Obrázek č. 21 – MR obraz T2 vážený a PD Zdroj: Archiv MR Čas sekvence: 04:26 Počet řezů: 30 Tloušťka řezu: 3 mm FOV read: 180 mm FOV phase: 87,5 % TR: 4230 ms TE1: 21 ms TE2: 85 ms Velikost voxelu: 0,6 x 0,5 x 3 mm 44 8) Sekvence PD_tse_fs_cor – koronární rovina v protondenzitním obraze s potlačením tuku turbospinecha, která nám poskytuje další posouzení menisků a tekutiny kolenního kloubu. Obrázek č. 22 – MR obraz PD s potlačením tuku Zdroj: Archiv MR Čas sekvence: 02:46 Počet řezů: 30 Tloušťka řezu: 3 mm FOV read: 200 mm FOV phase: 100 % TR: 3660 ms TE: 39 ms Velikost voxelu: 1,0 x 0,8 x 3 mm 45 9) Sekvence T2_tse_cor – je speciální sekvence v koronární rovině na zobrazení předního zkříženého vazu v T2 váženém obraze turbospinecha. Sekvence je velice krátká a její použití je hlavně tam, kde v ostatních sekvencích není viditelný přední zkřížený vaz. Obrázek č. 23 – MR obraz T2 vážený zaměřený pouze na PZV Zdroj: Archiv MR Čas sekvence: 01:05 Počet řezů: 9 - 13 Tloušťka řezu: 3 mm FOV read: 160 mm FOV phase: 79,4 % TR: 2200 ms TE: 83 ms Velikost voxelu: 0,6 x 0,5 x 3 mm 46 10) Sekvence T2_trufi3D_sag_1,5 mm – sagitální rovina v T2 váženém obraze ve 3D zobrazení. Tato sekvence slouží pro přesné posouzení vrstvy chrupavky a především její struktury. Obrázek č. 24 – MR obraz T2 vážený v 3D Zdroj: Archiv MR Čas sekvence: 03:39 Počet řezů: 64 Tloušťka řezu: 1,5 mm FOV read: 170 mm FOV phase: 100 % TR: 11,2 ms TE: 4,97 ms Velikost voxelu: 0,6 x 0,5 x 1,5 mm U každé sekvence je mnoho těchto parametrů. Zde uvádíme pouze některé, které jsou charakteristické pro daný obraz magnetické rezonance. Po absolvování vyšetření lékař popíše kolenní kloub a z tohoto popisu zjistíme, které měkké části jsou poškozeny. Podle dotazníku budeme vidět, zda byl pacient aktivní sportovec a zda se mu úraz stal během sportu či nikoliv. Vše převedeme do tabulek a grafů a vyhodnotíme. 47 6.4 Operační definování Aktivní sportovec – člověk, který vykonává sport alespoň 1 x týdně. V tomto průzkumu nebylo doménou, aby pacienti sport vykonávali profesionálně, výkonnostně. Ostatní – pacienti, kteří přicházejí na MR vyšetření kolenního kloubu pro bolest kolenního kloubu. Úraz zde nebyl příčinou bolestivosti a ani nevykonávají žádný sport. Stabilizátory kolenního kloubu – přední a zadní zkřížený vaz, mediální a laterální meniskus a kolaterální vazy. Ostatní struktury kolenního kloubu – zde byly zařazeny měkotkáňové struktury kolenního kloubu, které se nejčastěji objevovaly v popisech u poraněných kolen (poranění patelly, osteochondrální léze, femoropatellární artróza a gonartróza, dysplazie patelly). Vedlejší nálezy na poraněných kolenních kloubech, které jsme zařadili do vyhodnocení kolen, jsou Bakerova pseudocysta, zmnožení tekutiny a podezření na tumor kolenního kloubu. Kontaktní sporty – sporty, které vykonává najednou dva a více hráčů (např. fotbal, hokej, volejbal). Nekontaktní sporty – sporty které vykonává sportovec sám (např. lyže, brusle), bez dalších hráčů. 48 6.5 Výsledky vlastního průzkumu Položka č. 1 – Věk dotazovaných a) 15 – 39 let b) 40 – 60 let Položka č. 2 – Jste aktivní sportovec a) Ano b) Ne Tabulka č. 1 – Věkové rozmezí dotazovaných rozdělené na aktivní sportovce a ostatní Věkové rozmezí dotazovaných 15 - 39 let 40 - 60 let aktivní sportovci 18 5 ostatní 13 10 Graf č. 1 – Věkové rozmezí dotazovaných Položka č. 1 odpovídala hypotéze č. 3. Zjistili jsme, že většina pacientů, kteří se dostaví na vyšetření kolenního kloubu magnetickou rezonancí je ve věku 15 – 39 let. Z celkového počtu 46 dotazovaných bylo ve věku 15 – 39 let 31 dotazovaných. Ve věkovém rozmezí 40 – 60 let bylo zastoupeno 15 dotazovanými. Je tedy 49 pravděpodobné, že poranění kolenního kloubu je častější v mladší věkové skupině, ve které se i více sportuje. Položka č. 2 byla důležitá z hlediska zjištění, zda se jedná o aktivního sportovce nebo o nesportovce. V tabulce č. 1 a grafu č. 1 jsou zaznamenány údaje o aktivních sportovcích a ostatních pacientech společně s věkem. Položka č. 3 – Pokud se Vám úraz kolenního kloubu stal během sportu, tak o jaký sport se jednalo (vyplňují pouze aktivní sportovci) Tabulka č. 2 – Sporty podílející se na poranění kolenního kloubu Sporty podílející se na poranění kolenního kloubu lyže 9 fotbal 8 volejbal 3 hokej 2 brusle 1 Graf č. 2 – Sporty podílející se na poranění kolenního kloubu Položka č. 3 odpovídala hypotéze č. 4 a zde bylo zjišťováno, které sporty konkrétně se podílejí na poranění měkkých tkání kolenního kloubu u aktivních sportovců. 50 Z kontaktních sportů se počtem 8 dotázaných nejvíce podílel fotbal a dále volejbal. Z nekontaktních sportů se na prvním místě počtem 9 dotázaných na poranění kolen umístilo sjezdové lyžování. Domníváme se, že je to dáno ročním obdobím, ve kterém průzkum probíhal. Položka č. 4 – Kontaktní a nekontaktní sporty Tabulka č. 3 – Kontaktní a nekontaktní sporty Graf č. 3 – Kontaktní a nekontaktní sporty podílející se na poranění kolenního kloubu Položka č. 4 odpovídala hypotéze č. 4, která se potvrdila. Z celkového počtu 23 dotazovaných aktivních sportovců se u 13 z nich jednalo o poranění v důsledku kontaktních sportů. Ze zbylého počtu 10 dotazovaných se jednalo o nekontaktní sporty. Kontaktní a nekontaktní sporty podílející se na poranění kolenního kloubu kontaktní sporty nekontaktní sporty 13 10 51 Položka č. 5 – Poranění stabilizátorů a jiných poranění u aktivních sportovců a ostatních (již nevycházelo z dotazníku, ale z vyhodnocení nálezů na MR) Tabulka č. 4 – Poranění stabilizátorů a ostatních anatomických struktur Poranění stabilizátorů a ostatních měkkých tkání kolenního kloubu aktivní sportovci ostatní pacienti stabilizátory 22 16 ostatní poranění 16 13 Graf č. 4 - Poranění stabilizátorů a ostatních anatomických struktur Položka č. 5 a č. 6 odpovídala hypotéze č. 1 a č. 2. Aktivní sportovci měli ve 22 případech poraněny stabilizátory kolenního kloubu a u 16 dotazovaných byly přidruženy další poranění, které jsou vyhodnoceny v položce č. 5. Ostatní pacienti měli v 16 případech poraněny stabilizátory a dále u nich bylo 13 dalších poranění. 52 Položka č. 6 – Druhy poranění kolenního kloubu (vyhodnocení) Tabulka č. 5 – Poranění kolenního kloubu podle jednotlivých anatomických struktur Poranění kolenního kloubu podle jednotlivých anatomických struktur aktivní sportovci ostatní pacienti mediální meniskus 14 10 laterální meniskus 5 6 PZV 12 3 ZZV 1 1 kolaterální vazy 4 1 poranění čéšky 5 1 osteochondrální léze 6 2 artróza a gonartróza 4 5 dysplazie čéšky 5 6 Graf č. 5 - Poranění kolenního kloubu podle jednotlivých anatomických struktur 0 2 4 6 8 10 12 14 14 5 12 1 4 5 6 4 5 10 6 3 1 1 1 2 5 6 Poranění kolenního kloubu podle jednotlivých anatomických struktur aktivní sportovci ostatní pacienti Položka č. 6, která vycházela z vyhodnocení popisů vyšetřovaného kolena magnetickou rezonancí lékařem, ukázala, že u aktivních sportovců byl nejvíce poraněn mediální meniskus a PZV. Z dalších nejčastějších poranění bylo poranění čéšky a osteochondrální léze. 53 Ostatní dotazovaní měli na prvním místě poškozen mediální meniskus (10) a laterální meniskus (6). Z dalších poranění byla častá femoropatellarní artróza a gonartróza kolenních kloubů. Položka č. 7 – Další nálezy na kolenním kloubu (vyhodnocení z nálezů MR) Tabulka č. 6 – Další nálezy na kolenním kloubu Graf č. 6 - Další nálezy na kolenním kloubu Položka č. 7 se vztahovala k hypotéze č. 1 a č. 2. Zde dalším zajímavým nálezem byla Bakerova pseudocysta u neaktivních sportovců, která byla zastoupena v 5 případech oproti aktivním sportovcům, u kterých byly nalezeny pouze dvě pseudocysty. U obou skupin bylo v jednom případě zaznamenáno podezření na tumor kolenního kloubu. Další nálezy na kolenním kloubu aktivní sportovci ostatní pacienti Bakerova pseudocysta 2 5 Zmnožení tekutiny 8 8 Tumor kolenního kloubu 1 1 54 Položka č. 8 – Počet zranění sdružující se u poranění kolenního kloubu Tabulka č. 7 – Počet zranění měkkých tkání kolenního kloubu Počet zranění měkkých tkání kolenního kloubu 2 a více zranění kolenního kloubu 37 méně než 2 zranění kolenního kloubu 9 Graf č. 7 - Počet zranění měkkých tkání kolenního kloubu Položka č. 8 se vztahovala k hypotetickému tvrzení. U 37 pacientů z celkového počtu 46 dotázaných bylo vyhodnoceno, že mají více jak 2 a více poranění měkkých tkání kolenního kloubu. U 9 dotázaných se sdružovalo méně jak 2 poranění kolena. Vyhodnocení bylo provedeno z popisů MR. 55 6.6 Interpretace výsledků průzkumu Hypotéza 1. Předpokládáme, že u poranění kolenního kloubu u aktivních sportovců jsou častěji poraněny stabilizátory kolenního kloubu než ostatní anatomické struktury kolenního kloubu. H1 se potvrdila. Je zřejmé, že u aktivních sportovců jsou nejvíce zatěžovány právě stabilizátory kolenního kloubu, jako jsou menisky a vazy. Nesprávný pohyb v kolenním kloubu nebo pád, mají za následek jejich poranění. Zajímavostí ke které jsme došli během průzkumu a na kterou je vytvořen graf, je to, že aktivní sportovci mají daleko méně Bakerovu pseudocystu oproti pacientům, kteří nesportují. Je to jen vedlejší poznatek, který z tohoto výzkumu vyplynul. Hypotéza 2. Předpokládáme, že u pacientů, kterým se poranění kolenního kloubu nestalo během sportovních aktivit, mají častěji poraněny ostatní anatomické struktury než stabilizátory kolenního kloubu. H2 se nepotvrdila. U většiny dotazovaných, kteří nepřišli na vyšetření MR díky úrazu, ale jen pro bolestivost v kolenním kloubu, byly poškozeny více stabilizátory kolenního kloubu než ostatní tkáně. Nejvíce u těchto dotazovaných byl poraněn vnitřní a vnější meniskus. Hypotéza 3. Předpokládáme, že poranění měkkého kolena se častěji děje u pacientů mezi 15 – 39 rokem než u pacientů ve věkovém rozmezí mezi 40 – 60 lety. H3 se potvrdila. Z celkového počtu 46 dotazovaných bylo 31 pacientů ve věku od 15 do 39 let. Pravděpodobně je to dáno větší sportovní aktivitou v mladším věku života. Hypotéza 4. Předpokládáme, že na poranění kolenního kloubu se podílejí častěji kontaktní sporty než sporty nekontaktní. H4 se potvrdila. Z počtu 23 dotazovaných aktivních sportovců se 13 z nich stal úraz během kontaktních sportů, což jsou především sporty kolektivní, jako je fotbal nebo hokej. 10 pacientům se úraz stal během nekontaktních sportů a to v 9 případech 56 na lyžích. Lyže se objevovaly často a to z důvodu ročního období (leden, únor), ve kterém průzkum probíhal. Hypotetické tvrzení Předpokládáme, že u poranění kolenního kloubu se sdružují obvykle 1 a více zranění měkkých tkání kolenního kloubu. HT se potvrdilo. Ale pouze o jednoho pacienta. U 23 dotazovaných se sdružovali 2 a více poranění měkkých tkání kolenního kloubu. 22 dotazovaných mělo 1 nebo 2 poranění kolenního kloubu a u jednoho pacienta se poranění neobjevilo vůbec, ale byl u něj diagnostikován tumor. 57 7 DISKUSE V knihách a časopisech, které byly prostudovány během zpracování této bakalářské práce, nebylo nalezeno mnoho materiálu pro srovnání. Na internetových stránkách byla nalezena bakalářská práce, kterou vypracovala studentka Masarykovy univerzity v Brně Kateřina Valová v roce 2010. Její průzkum byl zaměřen na problematiku úrazu kolenního kloubu u studentů FSpS MU. Zde zjišťuje, které sporty u studentů bakalářského studia se podílejí na úrazech kolenního kloubu v závislosti na hmotnosti věku nebo výšce. Studenti vyplňující dotazník byli většinou na vysoké sportovní úrovni. Absolventka se nezaměřuje na nesportovce a nemá možnost zjistit, které části kolenního kloubu jsou poškozeny u aktivních sportovců a ostatních pacientů. Nezabývá se vyšetřovacími metodami jako je magnetická rezonance nebo artroskopické vyšetření, se kterou pracuje tato bakalářská práce. K obdobným výsledkům u sportů podílejících se na poranění měkkého kolena, se dostala u vyhodnocení poranění kolenního kloubu. Doporučení pro praxi Sporty, které se v této průzkumné sondě podílely na úrazech kolenního kloubu nejvíce, bylo lyžování a fotbal. Kolenní kloub je namáhán a zatěžován pádem nejvíce u lyžování, kde dochází k maximálnímu odtažení končetiny od fyziologické osy těla, spolu se zevní rotací nohy. U všech sportů je nutné dbát na správnou techniku a vybavení jakou je vhodná obuv a oblečení. U kolenních kloubů, které nejsou zcela zdravé a v minulosti byly již poškozeny, je nezbytností použití ortéz na postiženou končetinu a ochranné pomůcky. Na místě je i přizpůsobení svých schopností daným požadavkům. Pokud se úraz stane, je včasná návštěva lékaře důležitá. 58 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo zjistit, jaká jsou nejčastější poranění měkkých tkání kolenního kloubu u aktivních sportovců a ostatních pacientů, kteří přicházejí na vyšetření kolenního kloubu magnetickou rezonancí od svého ošetřujícího lékaře, z důvodu bolestivosti kolenního kloubu nebo po úrazu během sportu. Pacientů, kteří přicházejí na vyšetření s kolenním kloubem, tvoří stále větší skupinu v celém spektru vyšetřovaných oblastí. Z výsledků průzkumu vyplývá, že i když pacienti nesportují a úraz se jim nestal během sportu, tak i přesto mohou mít poraněny některé ze stabilizátorů kolenního kloubu a to zejména mediální a laterální meniskus. U aktivních sportovců, kteří si poranili kolenní kloub během sportu, měli nejvíce poraněn mediální meniskus a přední zkřížený vaz. Z dalších poranění u obou skupin dotazovaných to byli osteochondrální léze nebo poranění a různé stupně dysplázie čéšky. V praktické části práce mělo být ukázáno to, že i když pacient nepřichází na vyšetření kolenního kloubu magnetickou rezonancí, tak i přesto může mít poraněny stabilizátory kolena a nemusí se na tom podílet sportovní aktivity. Tady se musí, ale upozornit na to, že ne vždy výsledek u zobrazení menisků na MR kolenního kloubu odpovídá skutečnému rozsahu poranění menisků. Tento poznatek byl zjištěn a sdělen lékařem ortopedem provádějícím ve své praxi mnoho artroskopií kolenního kloubu. Ostatní popisované nálezy skoro vždy souhlasily, ale menisky nebyly vždy stoprocentní. Může to být dáno velikostí zobrazovaných menisků nebo pohybovými artefakty během měření. Pacienti přicházející na MR vyšetření s poraněným kolenním kloubem nebo bez poranění, jsou jim díky magnetické rezonanci neinvazivně zrevidovány kolenní klouby bez jakéhokoliv zatížení zářením. 59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Tištěné monografické publikace ČECH, Oldřich; SOSNA, Antonín; BARTONÍČEK, Jan. 1986. Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. Vyd.1. Praha : Avicenum, 1986. ISBN 08-088-86. NETTER, Frank, H. 2003. Anatomický atlas člověka. Z angl.. orig. Přel. Libor Páč, Petr Dubový. Praha : Grada Publishing, 2003. ISBN 914168-819. HANZLOVÁ, Jitka; HEMZA, Jan. 2004. Základy anatomie pohybového ústrojí. Vyd.1. Brno: Masarykova univerzita, 2004. ISBN 80-210-3580-3 (brož.) HARTL, Radek; ŠTIPČÁK, Václav. 2010. Přední zkřížený vaz kolenního kloubu. První vydání. Praha : Maxdorf, 2010. ISBN 978-80-7345-229-2. CHUDÁČEK, Zdeněk. 1995. Radiodiagnostika I. část. Vydání první. Brno : IPVPZ, 1995. ISBN 80-7013-114-4. KAČINETZOVÁ, Alena. 2003. Bolesti kolenních kloubů I. Vyd.1. Praha : Triton, s.r.o., 2003. ISBN 80-7254-427-6. KOLEKTIV AUTORŮ. Pohybový systém a zátěž. Vydání 1. Praha : Grada, 1997. ISBN 80-7169-258-1. KOUDELA, Karel, et al. 2002. Ortopedická traumatologie. Praha : Karolinum, 2002. ISBN 80-246-0392-6. LINC, Rudolf; DOUBKOVÁ, Alena. 1993. Anatomie hybnosti. vydání druhé, upravené. Jinočany : H § H, 1993. ISBN 80-85787-54-7. MARTINKOVÁ, Jana. 2009. Poranění kloubů a svalů : Diagnostika a léčba, Rady pacientům. Vyd.1. Praha : Mladá fronta a.s., 2009. ISBN 978-80-204-2019-0. MOELLER, T.B.; REIF, E. 2007. Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Germany : Thieme, 2007. ISBN 3-13-143171-7. MOSTER, René; MOSTEROVÁ, Zdeňka. 2007. Sportovní traumatologie. 2. přepracované vydání. Brno : Masarykova univerzita, 2007. ISBN 978-80-210-4312-1. NEUWIRTH, Jiří. 1998. Kompendium diagnostického zobrazování. Praha : Triton, 1998. ISBN 80-85875-86-1. NĚMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ, Ilona. 2009. Skripta k tvorbě bakalářských a magisterských prací: Text pro posluchače zdravotnických studijních oborů. Praha : Maurea, 2009. ISBN 978-80902876-0-0. ORT, Jaroslav; STRNAD, Sláva. 1997. Radiodiagnostika II. část, Radiodiagnostika kostí – projekční část. Brno : IPVPV, 1997. ISBN 80-7013-240-X. 60 ŠTOLFA, Jiří; ŠTORK, Jiří. 2007. Psoriatická artritida a psoriáza. Praha : Maxdorf, 2007. ISBN 978-80-7345-002-1. TICHÝ, Miroslav. Dysfunkce kloubu V – Dolní končetina. 2008. Vydání 1. Praha : Miroslav Tichý, 2008. ISBN 978-80254-2251-9. TRNAVSKÝ, Karel. Osteoartróza. 2002. Vyd.1. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262- 158-0. TRNAVSKÝ, Karel; RYBKA, Vratislav. 2006. Syndrom bolestivého kolena. Vyd.1. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-391-5. STOLLER, David, W, et al. 2007. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine: Lower extremity, 3rd edition, Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins, 2007. ISBN 13: 978-0-7817-7357-7. VÁLEK, Vlastimil; ŽIŽKA, Jan. 1996. Moderní diagnostické metody: III. díl Magnetická rezonance. Brno: IDVPZ, 1996, ISBN 80-7013-225-6. VOKURKA, Martin; HUGO, Jan. 2009. Velký lékařský slovník. 9. aktualiz. vyd. Praha : Maxdorf, 2009. ISBN 978-80-7345-202-5. Tištěné seriálové publikace 5. KOLÁŘ, J. 2004. Česká radiologie. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2004, roč. 58, č. 5, s. 305-307. ISSN 1210-7883. Internetové zdroje Poranění menisku [online], [citované 11.3.2012]. Dostupné na internetu: http://www.sanquis.cz/index2.php?linkID=art697 Seznam literatury je zpracován dle normy ISO 690:2. 61 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Dotazník LXII Příloha B – Vyhodnocovací část k popisům z magnetické rezonance LXIII Příloha C – Souhlas s umožněním průzkumu LXIV Příloha D – Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování BP LXV Příloha E – Souhlas s poskytnutím snímků do bakalářské práce LXVI Příloha F – Souhlas se zpracováním a analýzou snímků magnetické rezonance LXVII Příloha G – Obrazová dokumentace LXVIII - LXXV LXII PŘÍLOHA A - DOTAZNÍK Dotazník Dobrý den. Jmenuji se Martina Lípová. Tento dotazník, který se Vám dostal do rukou slouží jako základ pro mojí bakalářskou práci. Dotazník je naprosto anonymní. Otázky jsou pouze tři. První dvě otázky jsou jasné. Na druhou otázku odpovídáte pouze v případě, že se Vám úraz stal během sportu a napíšete o jaký sport se jednalo. Děkuji za Váš čas. 1) Váš věk?........................................................................................................................ 2) Jste aktivní sportovec?................................................................................................... 3) Pokud se Vám úraz kolenního kloubu stal během sportu, tak o jaký sport se jednalo? ………………………………………………………………………………………... LXIII PŘÍLOHA B – VYHODNOCOVACÍ ČÁST K POPISŮM Z MR • PZV – přední zkřížený vaz • ZZV – zadní zkřížený vaz Vyhodnocení popisů poraněného kolenního kloubu u aktivních sportovců Věk: 22 Druh sportu: fotbal Poranění stabilizátorů: PZV x ZZV Mediální meniskus x Laterální meniskus Kolaterální vazy x Ostatní poranění: Poranění patelly Osteochondrální léze Artróza a gonartróza Dysplazie patelly Další nález: Bakerova pseudocysta x Zmnožení tekutiny x LXIV PŘÍLOHA C – SOUHLAS S UMOŽNĚNÍM PRŮZKUMU LXV PŘÍLOHA D – PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BP LXVI PŘÍLOHA E – SOUHLAS S POSKYTNUTÍM SNÍMKŮ DO BAKALÁŘSKÉ PRÁCE LXVII PŘÍLOHA F – SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM A ANALÝZOU SNÍMKŮ MAGNETICKÉ REZONANCE LXVIII PŘÍLOHA G – OBRAZOVÁ DOKUMENTACE Obrázek 1 - Pravé koleno v extenzi Zdroj: Netter, 2003, s. 473 Obrázek 2 – Sagitální řez kolenním kloubem s anatomickým popisem Zdroj: Stoller, 2007, s. 336 LXIX Obrázek 3 – Sagitální řez kolenním kloubem Zdroj: Moeller, 2007, s. 221 Obrázek 4 – Sagitální řez kolenním kloubem Zdroj: Moeller, 2007, s. 229 LXX Obrázek 5 – Koronární řez kolenním kloubem Zdroj: Moeller, 2007, s. 205 Obrázek 6 – Transverzální řez kolenním kloubem Zdroj: Moeller, 2007, s. 143 LXXI Obrázek 7 – Burzy kolenního kloubu 1 – bursa gastrocnemiosemimembranosa 2 – bursa m. semimembranosi medialis 3 – recessus popliteus 4 – bursa m. bicipitis femoris inferior 5 – kloubní dutina tibiofibulárního kloubu Zdroj: Čech, 1986, s. 39 Obrázek 8 – Schématické zobrazení zadního zkříženého vazu: a) ve flexi, b) v 90o flexi Zdroj: Čech, 1986, s. 38 LXXII Obrázek 9 – Schématické uspořádání předního zkříženého vazu: a) v extenzi, b) v 90o flexi Zdroj: Čech, 1986, s. 37 Obrázek 10 – Hranice cévního zásobení menisků Zdroj: Čech, 1986, s. 13 Zdroj: Stoller, 2007, s. 385 LXXIII Obrázek 11 – Obraz magnetické rezonance kolenního kloubu v sagitální rovině (sekvence PD s potlačením tuku), zachycena Bakerova pseudocysta (viz. šipka) Zdroj: Archiv MR Obrázek 12 – Některé typy trhlin menisků Zdroj: Stoller, 2007, s. 394 LXXIV Obrázek 13 – Ukázka plánování v sagitální rovině na sagitálním řezu (MR) Zdroj: Archiv MR Obrázek 14 – Ukázka plánování v sagitální rovině na koronárním řezu (MR) Zdroj: Archiv MR LXXV Obrázek 15 – Ukázka plánování v sagitální rovině na transverzálním řezu (MR) Zdroj: Archiv MR Obrázek 16 – Ukázka odtržení chrupavky na T2Truffi 3D sekvenci v MR obraze (viz šipka) Zdroj: Archiv MR