VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
PACS
(Picture Archiving and Communication System)
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
JOZEF PAPANECZ
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Radiologický asistent
Vedoucí práce: Mgr. Jiří Janota
Praha 2012
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny
použité zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním
účelům.
V Praze dne
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Na této stránce bych rád vyjádřil poděkování Mgr. Jiřímu Janotovi,
vedoucímu mé bakalářské práce, za jeho odborné vedení, cenné rady
a připomínky, které mi v průběhu zpracování tématu poskytl.
ABSTRAKT
PAPANECZ, Jozef. PACS (Picture Archiving and Communication system).
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí
práce: Mgr. Jiří Janota. Praha 2012. 54 s.
Tématem práce je digitalizovaný archivační systém a jeho komunikace
v rámci samotného oddělení a v rámci celého zdravotnického zařízení.
Vysvětlení digitalizace obrazu a jeho následná archivace. Popis z čeho se
digitalizovaný archiv skládá a jak funguje. Propojení digitalizovaného archivu
s nemocničním a rentgenovým informačním systémem. Propojení jednotlivých
digitalizovaných archivů mezi sebou v rámci jednoho státu i mezi státní
propojení digitalizovaných archivů. Možnosti použití digitalizovaného archivu
v budoucnosti.
Klíčová slova
Archiv. Digitalizace. Rentgenový informační systém. Pracovní popisovací
stanice.
ABSTRACT
PAPANECZ, Jozef. PACS (Picture Archiving and Communication system).
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.. Level of qualification: Bachelor (Bc.).
Supervisor: Mgr. Jiří Janota. Praha 2012. 54 s.
The central theme is digitized archiving system and its communication within
the department itself and throughout the hospital. Explanation of digital image
and its subsequent archiving. Description of what the archive consists of
digitized and how it works. Linking digitized archive with the hospital and
radiological information system. Connection of the digital archives with one
another within a state and national links between digitized archives. Possible
applications of digitized archives in the future.
Keywords
Archive. Digitization. Radiology information system. radiology workstation.
OBSAH
ÚVOD............................................................................................................................. 10
1 HISTORIE A VÝVOJ................................................................................................. 11
2 PACS........................................................................................................................... 17
2.1 PACS ................................................................................................................... 17
2.2 DICOM ................................................................................................................ 23
2.3 RIS....................................................................................................................... 27
2.4 Popisovací pracovní stanice............................................................................ 30
2.5 ReDiMed a ePACS............................................................................................ 32
2.6 Telemedicína ...................................................................................................... 39
2.7 Budoucnost......................................................................................................... 40
3 CÍL PRÁCE................................................................................................................ 46
4 ZÁVĚR........................................................................................................................ 47
LITERATURA................................................................................................................ 48
PŘÍLOHY
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ACR .....................American college of radiology
CD .......................Compact disc
CR .......................Computed Radiography
CT ........................Computer Tomography
DASTA .................Datový standard
DICOM .................Digital imaging and communication in medicine
DSA .....................Digitální subtrakční angiografické
DVD .....................Digital Video Disc
ER ........................Emergency
FDA ......................Food and Drug Administration
HL7 ......................Health Level Seven
JIP .......................Jednotka intenzívní péče
LAN ......................Local Area Network
LCD .....................Liquid crystal display
MARIE .................Medical Archiving and Retrieval of Images Electronically
MR .......................Magnetická rezonance
NEMA ..................National Electrical Manufacturers Association
NIH ......................National Institutes of Health
NIS .......................Nemocniční informační systém
PACS ...................Picture Archiving and Communication System
PDA .....................Personal digital assistant
RDG ....................Radiodiagnostika
RIS ......................Radiologický informační systém
RSNA ...................Radiologická společnost Severní Ameriky
UCLA ...................University of California, Los Angeles
VPN .....................Virtual private network
ZZ ........................Zdravotnické zařízení
10
ÚVOD
Bakalářská práce na téma PACS byla vybrána z důvodu nutnosti
přizpůsobení radiologické praxe digitalizované době. V dnešní době si už svět
bez počítačů neumíme ani představit a celá společnost a systém je postaven
tak, že to bez počítačů ani nejde. PACS tedy obrazový archivační
a komunikační systém je soubor mnoha hardwarových a softwarových
komponentů, které jako celek tvoří velký archiv obrazových dat s mnoha
možnostmi jejich zpracování.
V této práci se dozvíme o vzniku, počátcích a vývoji PACSu, ale budeme
hlavně probírat využití PACSu v dnešní době a možné využití v budoucnosti.
Vysvětlíme si základní pojmy, jako jsou DICOM (Digital Image and
Communications in Medicine - Komunikační standard pro snímání a přenos
digitálních informací v medicíně), NIS (nemocniční informační systém), RIS
(rentgenový informační systém).
Povíme si o základních pilířích systému jako Server (počítač, který poskytuje
nějaké služby nebo počítačový program který tyto služby realizuje), NIS
konektor (konektor na nemocniční informační systém), ePACS (internetové
propojení PACS mezi sebou) Redimed (internetové propojení PACS mezi
sebou) Popisovací pracovní stanice.
11
1 HISTORIE A VÝVOJ
Dříve než začne být řeč přímo o PACSu a jeho historii je nutno říci pár vět
o věcech, které samotnému systému předcházely a které vlastně donutily vědce
vytvořit něco tak složitého jako je PACS.
Na začátku všeho bylo vytvoření digitálního snímku, tedy elektronického
obrazu, který je virtuální a musí se tedy skladovat jiným způsobem, než jak bylo
doposud zvykem na radiologii na filmy. Analogový obraz, například na
klasickém rentgenovém snímku, je spojitý, daný logaritmickou gradací zčernání
emulze filmu. Pokud je jednou naexponován a vyvolán, nelze ho již dále měnit,
uchováván může být jen ve formě filmu. Pak přišla doba digitalizace, zpočátku
byla filmová obrazová dokumentace skenována a později byly filmy nahrazeny
paměťovou fólií. Paměťová fólie se skenovala ve speciální čtečce. Byl to vznik
nepřímé digitalizace. Dalším a posledním nástupcem je přímá digitalizace.
Přímá digitalizace pracuje na principu dopadajícího rentgenového záření na
detektor, kde je ihned převáděno na digitální obraz. Metoda přímé digitalizace
má nejkvalitnější výstup, ale je nejnákladnější z důvodu nutnosti zakoupení
nového rentgenového přístroje, který pracuje na principu přímé digitalizace.
Metody jako jsou ultrazvuk, počítačová tomografie a magnetická rezonance,
pracují výhradně s digitálními obrazy (1).
Projekt Arizona - Ještě před evropskými snahami, Američané vytváří digitální
zobrazovací technologie, které předpověděli PACS. V roce 1970, na University
of Arizona, tým pod vedením M. Paula Cappa, MD, a Sola Nudelmana, PhD,
organizoval skupiny digitálního zpracování obrazu, které vyvinuly první digitální
subtrakční angiografii (DSA), která byla první klinická aplikace digitálně
odvozených obrazů. Jednotka DSA byla předchůdce digitálního zpracování
obrazu, které je dnes běžné, ale v té době to bylo revoluční a vědci z celého
světa cestovali do Tucsonu studovat to, co Capp, Nudelman a jejich kolegové
dokázali. Capp říká, že když bylo řízení DSA, které bylo navrženo na základě
zadání National Institutes of Health (NIH) a financováno z dotací na snížení
množství kontrastní látky používané při angiografii, vypsané pro RSNA
12
(Radiologické společnosti Severní Ameriky), v polovině roku 1970, radiologové
neměli ponětí, co znamená digitalizace obrazu. "Všechno bylo tenkrát
analogové. Měli jsme náznaky v RSNA ... Nikdy nezapomenu na člověka, který
ke mně přišel a řekl:" Nevěděl jsem, že by digitalis byla kontrastní látka." Capp,
který je nyní emeritním profesorem na lékařské fakultě na oddělení radiologie,
byl přednostou oddělení, když přivedl Nudelmana na palubu v roce 1973.
Nudelman pracoval na vojenských projektech na University of Rhode Island,
které zahrnovaly to, co se tehdy nazývalo fotoelektronické zobrazování. Capp
říká, že Nudelman navštívil areál univerzity Arizona a přesvědčil ho, že digitální
fotografie je životaschopná. "On mě přesvědčil, že bychom neměli vytvořit
koncepci filmové radiologie," říká Capp. "To prostě dávalo smysl. Film byl drahý
a těžkopádný. Byl to hrozný nepořádek, který byl v každé nemocnici na světě.
Byli jsme první, kdo přišel s čistě digitálním zobrazovacím zařízením, které mělo
klinické aplikace," říká. "To byla cesta k osvojení si digitálních snímků tak,
abyste je mohli skutečně reprodukovat."
Druhou částí systému, bez kterého by PACS nemohl fungovat je DICOM
(digital imaging and communication in medicine) DICOM je pečlivě
propracovaný soubor norem, které umožňují propojení systémů. Určuje, jak
přístroje vytvořené v souladu s normami mají reagovat na příkazy a posílat data
k výměně. DICOM například umožňuje CT přístroj od jednoho výrobce, MR
přístroj od druhého, a ultrazvukový přístroj od třetího výrobce komunikovat se
stejným PACS systémem. Je to proto, že DICOM obrázky ze všech tří přístrojů
a i dalších, může ukázat a interpretovat na stejné PACS stanici. Všechny
obrázky mohou být zaslány do stejného PACS archivu. DICOM je počítačový
standard, který umožňuje PACSu dělat svou práci. Libovolný obrázek, kdykoliv,
kdekoliv, to je mantra, "říká Reuben Mezrich, MD, PhD, popisující možnosti
moderního PACS . "Ale nic z toho by se nestalo bez DICOM. "Pokud bych mohl
dát Nobelovu cenu za DICOM, byla by to dobrá volba," dodává Mezrich,
profesor radiologie a předseda radiologického oddělení na University of
Maryland School of Medicine, Baltimore.
"Horii (Dr. Steven C. Horii, MD) byl jeden z velmi významných vůdců
v DICOMu. Je velmi důležitý ve vývoji DICOMu," říká Mezrich. "Hlavní věcí teď
je, aby byla integrace užší a tak jsme mohli být produktivnější," říká Horii. Dává
13
příklad, že se bude muset podívat do laboratorních hodnot zobrazovaných
pacientů, pro něž dělá interpretační zprávy. "Zabere to 5 minut mého času,"
říká. "Na druhou stranu to zní hloupě říci lékařům, aby něco udělali, když to
mohu udělat sám." Nemá v plánu trávit 5 minut navždy. U nového,
integrovaného informačního systému to bude zbytečné. V blízké budoucnosti,
"zvolíte-li si pacienta ke čtení, jeho data by měla být v systému," říká Horii.
"Nemyslím si, že bez tohoto můžeme být víc produktivní." Opravdu, několik
institucí má již nyní údaje o pacientovi v systému. Všechny hlavní instituce
kráčí tímto směrem, včetně Horiiho. "Stáváme se obětí vlastního úspěchu," říká
Horii za radiology. "Byli jsme zvyklí schovávat se za nedostatky filmu. Díky
PACSu, vše probíhá tak rychle, že to už nemůžeme dělat. Musíte být v reálném
čase radiologem pro ER, JIP a akutní péči. Musíme poskytnout informace
rychle, takže to může být začleněno do klinického plánu. Naši kliničtí kolegové
očekávají dvouhodinový obrat. Další den už neplatí."
Horii říká, že první překážkou bylo získat výrobce, aby se dohodli na rozvoji
standardů pro zobrazovací zařízení, které bude používat také konkurence.
"Byl jsem v zákopech, snažil se číst pásky, a myslel jsem, že když se nám
někdy podaří dodělat PACS, musíme to patentovat," říká Horii. S pomocí ACR
(American college of radiology) a FDA (Food and Drug Administration), která
hrozila výrobcům povinnými normami, radiologové donutili NEMA (National
Electrical Manufacturers Association) souhlasit se spoluvývojem toho, co se
stalo DICOMem. Počáteční jednání se konala v roce 1983 a prototyp
standardů byl představen v roce 1988 jako DICOM 1.0., která má poslední
a v dnešní době používanou verzi z roku 2000 DICOM 3.0.. Používají se od
roku 1993. Bez NEMA, by možná výrobci čelili obvinění z nekalých praktik,
pokud by pracovali na standardech, ale pod záštitou ACR / NEMA se prodejci
vyhnuli takovým tlakům, říká Horii. Blízko ke konci tohoto procesu, ACR vypsal
soutěž o návrh na písemný DICOM kód, aby ho mohli všichni výrobci používat.
Vítězná nabídka přišla z Washington University School of medicine,
Mallinckrodt Institutu radiologie (MIR). Ústav vytvořil kód, říká Horii,"
a v podstatě ho dal dodavatelům." MIR byl již předchůdce PACSu a z toho byla
postavena první PACS pracovní verze pomocí analogových a digitálních obrazů
14
zaslaných přes LAN (Local Area Network) v areálu ústavu na začátku roku
1980.
Poslední a konečnou částí je samotný PACS, který byl vytvořen v USA.
V polovině 1980 univerzity z celé země soutěžily na vytvoření jednodruhových
sítí, teleradiologických systémů a dokonce i na funkční multimodalitě PACS sítě.
V roce 1982/83, Samuel J. Dwyer III, PhD dohlížel na stavbu systému, o kterém
si myslí, že byl první PACS. Dwyer je nyní profesor radiologie na University of
Virginia, Charlottesville. Ale v té době byl na University of Kansas, kde byl
sestaven první PACS. To bylo z části financováno prodejcem strojů, kteří chtěli
vydělávat na informačních systémech budoucnosti, říká Dwyer, a stálo to kolem
700.000 dolarů. "Koncept nebyl nikdy levný," dodává. "Měli jsme CT, ultrazvuk
a film digitizér pro běžný film," říká. "Přenos byl prostřednictvím Ethernetu,
a pak jsme se začali stěhovat do vláknové optiky. Měli jsme několik pracovních
stanic. Bylo to spíš jako dávat dohromady demonstraci. Stanice byly pomalé
a s nízkým rozlišením. Museli jsme přemluvit radiology do čtení, ale prokázali
jsme, že můžeme pohybovat obrazy dokola. "Stanice byly upraveny na konzoly
šedé počítačové grafiky a převedeny na příjem digitálního signálu, říká Dwyer.
"Ukázali jsme, že bychom mohli získávat, přenášet a archivovat." Archivovalo
se na pásky. Tento systém trval asi 5 let a nikdy nebyl radiology plně přijat, říká
Dwyer, ale koncept byl ověřen. "Pořád jsme na tom pracovali, až jsme byli příliš
daleko, abychom mohli jít zpátky" říká Dwyer.
Na UCLA (University of California, Los Angeles) bylo v plném proudu další
průkopnické úsilí, které bylo uskutečněno v letech 1989 a 1991. HK "Bernie"
Huang, DSc, FRCR, přišel na UCLA začátkem roku 1980. Huang měl doktorát
z matematiky a dělal postgraduál v anatomii a fyziologii. Byl vyzván
radiologickým správcem nahlédnout do PACS. "Začal jsem shánět peníze
z NIH" vzpomíná Huang. "Vytvořil jsem lékařské zobrazovací divize pod
oddělením radiologických věd. Jednalo se o program, který nabízí postgraduál
v oboru lékařské fyziky." Huang zadal svým postgraduálním studentům, mezi
nimiž byl i Osman Ratib, úkol vybudování domácího PACSu. Ten byl zpočátku
využit v dětské radiologii. Využíval již barevné monitory a byl založen na využití
desek CR na digitalizaci rentgenového záření. Huang přesvědčil výrobce CR,
aby dal škole jeden z prvních dvou jednotek CR ve Spojených státech. A, což
15
bylo významnější, od výrobců získal dvě počítačové desky, které mu umožnily
dekódovat digitální informace na páskách CR. Díky tomu bylo možné zobrazit
RTG snímky na PACS monitorech. Huang říká, že si brzo uvědomil, že softkopie
snímků budou muset být shlédnuty lékaři, a tak byly monitory umístěny
strategicky na pediatrii a na jednotkách intenzivní péče. "Měli jsme šest
monitorů na pediatrii, ale jen tři na jednotkách intenzivní péče," říká Huang. "V
roce 1991 jsme měli všechny v provozu, ale nebyl DICOM a HL-7 (Health
Language 7, což je standard pro kódování textu). V té době, byla MRI
v plenkách, ale měli jsme CT, normální rentgen, a ultrazvuk."
První bezfilmová nemocnice na světě.
Eliot Siegel, MD, je z University of Maryland. Siegel byl první, kdo udělal
nemocnici zcela bezfilmovou. Udělal to na začátku roku 1993. Siegel je nejen
místopředsedou představenstva a profesor radiologie a zobrazovacích metod
v Marylandu, on je také hlavním radiologem pro Maryland VA (Veterans Affairs –
pro záležitosti veteránů), který se skládá ze čtyř nemocnic a několik
ambulantních center.
V roce 1987, byla Siegelovi dána možnost naplánovat radiologické oddělení
pro zcela novou VA nemocnici, která by byla otevřena do 5 let v Baltimorském
vnitřním městě. "Řekli jsme jim, že mohou mít buď poslední filmovou nemocnici
nebo první bezfilmovou nemocnici," říká. Dostal povolení k druhé. Ale v té
době, říká, nebyl nasazen PACS. "Neexistuje žádný způsob, jak vidět systém
v provozu, než vytvořit matematický simulační model." Po více než 3 roky,
Siegel nakupoval přes různé nabídky, které byly připraveny pro trh. Některé
velké firmy viděly problémy a vypadly ze soutěže, říká. Siegel, ale nakonec
našel své dodavatele. Prodejce dělal podobnou instalaci pro ministerstvo
obrany a nemocnici v Londýně. "Říkali, že původní odhad ve výši 6 milionů za
systém se vyšplhal až na 15 milionů dolarů. Řekli nám to na poslední den
našeho fiskálního roku. Museli jsme se rozhodnout ve spěchu. Vzdali jsme se
angio laboratoře a snížili počet pracovních stanic. "Instalovali jsme v červnu
1993, a řekli jsme prodejci, že se musí integrovat s RIS, což udělali," řekl
Siegel. "V nové nemocnici nebyl prostor pro film. Byli jsme jako piloti
kamikadze a letěli jednosměrný let. Mohl to být šílený krok, ale jsme v provozu.
16
Stali jsme se pilotním místem pro všechny." Bezfilmový model byl tu a PACS
bylo jeho srdce. Radiologie už nikdy nebude stejná. (2)
17
2 PACS
Na úvod druhé kapitoly budou stručně popsány podkapitoly, o kterých bude
řeč. Hlavním zaměřením bude samotný PACS. Jeho struktura, funkce a jeho
možnosti. Ostatní podkapitoly se zaměřují na systémy, bez kterých PACS
nemůže fungovat jako dokonalý archivační systém, který splňuje ty nejvyšší
požadavky zákazníků jako je například přeposílání snímkové dokumentace
mezi nemocnicemi po celé ČR. Zároveň splňuje přísné legislativní normy
ohledně ochrany osobních dat a lékařského tajemství. Práce je zaměřená na
systém MARIE (PACS, se kterým mám nejvíce zkušeností a který je jedním
nejpropracovanějším na trhu v ČR.
2.1 PACS
Představíme-li si jednotlivé modality jako zdroje dat, která je třeba
získat/převést do digitální podoby, po převzetí někam uložit a následně umožnit
jejich zpřístupnění, blížíme se k popisu, jaké řešení vlastně MARIE PACS
poskytuje. Z praktického hlediska to znamená, že specialista může mít
k dispozici obrazovou informaci o stavu pacienta bezprostředně po ukončení
jeho snímkování. Navíc je možné tyto informace sdílet i s více pracovišti
současně (možnost konzultací na dálku). Po určité době jsou takto uložená data
přesunuta do střednědobého či dlouhodobého archivu pro případ pozdější
potřeby. Velikost – kapacita archivu je flexibilní a navrhuje se na každý provoz
zvlášť. Řádově jsou to terabity. MARIE PACS tedy pokrývá všechny oblasti
digitalizace RDG provozu v nemocnici, jimiž jsou:
Akvizice
Archivace
Zobrazení
Komunikace
18
Výstupy
Základním požadavkem kladeným na systém MARIE PACS je rychlost,
spolehlivost a bezpečnost. To je dáno důsledným používáním špičkových,
spolehlivých a ověřených RDG technologií, otevřených IT technologií
a standardů v kombinaci s přísnými provozními pravidly vedoucími
k minimalizaci náhodné ztráty dat. Velikou výhodou řešení MARIE PACS je
možnost průběžného růstu společně s nároky uživatelů.
Jednotlivé technologie se dají pořizovat postupně dle potřeb a možností
nemocnice s maximálním zachováním stávajících zařízení a systémů – ochrana
investic. Provoz může běžet současně na více serverech a frekventovaná data
mohou být uložena v dočasných úložištích na několika místech. MARIE Server
pak optimálně řídí chod celého systému. Takováto řešení vedou k odlehčení
provozu na síti a hlavně nenutí uživatele k časté výměně hardware. Pokud by
v budoucnu výrazně vzrostlo zatížení systému a vznikla by potřeba napojení
nových přístrojů, postačuje k nim připojit další server se systémem MARIE
PACS a propojit je navzájem.
Flexibilita a modularita systému je natolik komplexní, že je provozován také
jako regionální řešení PACS problematiky. Toto regionální řešení lze zprovoznit
v rámci případné další rozšiřující etapy PACS pouhým doplněním komponent –
tedy s využitím PACS technologií, do kterých již nemocnice investovala dříve.
Regionální PACS centrum ostatním subjektům poskytuje zejména:
Výměnu dat mezi jednotlivými zařízeními elektronickou cestou
Sekundární záložní datový archiv
Primární i sekundární záložní archiv, připojený subjekt pak udržuje
lokální datové prostory určené pouze pro rychlý přístup (cache)
PACS systém, kdy jsou archivovaná data včetně dat pro rychlý přístup
umístěna mimo areál zdravotnického zařízení
PACS systém s propojenou objednávkovou službou Modality Worklist
s možným napojením na nemocniční informační systémy příslušných
zdravotnických zařízení (virtuální radiologické centrum sdružující
19
propojená zdravotnická zařízení)
Sdílení modalit mezi subjekty
Vzdálená diagnostika, konzultace, konzilia
Homeworking
Popis řešení
PACS je modulární systém umožňující pružný růst dle aktuální potřeby
konkrétního zákazníka. Pokrývá tak požadavky jednoduchého bez-filmového
pracoviště (i s jedinou modalitou), komplexního PACS systému s napojením na
informační systém nemocnice (NIS/RIS), ale i regionálního PACS řešení
s možností napojení na různé zdroje dat a různé subjekty (libovolné PACS
systémy). Systém tvoří moduly:
1. MARIE Server
a) MARIE Mirror
b) MARIE Halbx
c) MARIE Halb2
d) MARIE Hlab6
2. MARIE Cluster
3. MARIE DICOM HUB
4. MARIE NIS Konektor
5. MARIE MASH
6. MARIE Syncrator
7. MARIE FSP
8. MARIE Enterprise
9. MARIE Konvertor
10. MARIE Deposit
20
11. MARIE NAS
1) MARIE Server
– přijímá, ukládá, exportuje, spravuje a přeposílá přijatá DICOM data.
a) MARIE Mirror
– server, který v pohotovosti sleduje činnost MARIE server a v případě jeho
výpadku nahrazuje jeho činnost. V současné době je toto řešení nahrazeno
řešením MARIE HALB2.
b) MARIE HALBx (High Avalaibility and Load Balancing)
– pracovní název pro řešení virtuálního serveru s vysokou dostupností
a vyrovnáním zátěže. Písmeno x označuje počty hardwarových boxů a má
hodnotu 2 nebo 6-250. Server samotný má virtuální IP adresu a virtuální
DICOM AET. Výsledný cluster reálných serverů s reálným DICOM AET je pak
ve své činnosti nezávislý na výpadku některého z nich.
c) MARIE HALB2
– tandem dvou hardwarových boxů nahrazující původní MARIE Mirror. Toto
řešení má specifickou funkčnost a nelze je dále rozšiřovat o další boxy.
Poznámka: Rozdíl oproti MARIE Mirror tkví v tom, že u HALB2 se spřažené
serververy střídají v práci a zároveň se vzájemně „hlídají“. MARIE Mirror jenom
pasivně hlídal MARIE server a při jeho výpadku převzal jeho AET a IP adresu.
U tohoto řešení byla teoretická možnost, že z důvodu dlouhodobé nečinnosti by
při náběhu na plný výkon mohlo dojít k selhání činnosti záložního serveru.
d) MARIE HALB6
– minimální počet hadwarových boxů (reálných serverů) clusteru je
6 a maximální teoreticky 250. V tomto případě jde o reálný cluster a má
specifické obecné označení MARIE Cluster
2) MARIE Cluster
- slouží pro rozdělení zátěže při velkém objemu vstupujících a zpracovávaných
dat. Navenek se pak řešení chová jako jeden server. Výhodou je, že jednotlivé
"boxy" pak mohou být z hlediska hardware poměrně jednoduché počítače, které
21
pak nahrazují víceprocesorové stroje. Řešení se pak z hlediska hardware
podstatně zlevní.
3) MARIE DICOM HUB
– pomocný server poskytující data klinickým prohlížečům a udržující lokální
úložiště dat. Na této úrovni jsou taky řešena přístupová práva, která DICOM
standard neřeší.
4) MARIE NISKonektor
– poskytuje pracovní seznam modality a spolupracuje s DICOM HUB při
zobrazování nálezů v prohlížeči MARIE xViewer. Spolupracuje s NIS/RIS
zdravotnického zařízení.
5) MARIE MASH
– je samostatný pomocný archiv určený pro větší nemocnice k přijetí dat
zaslaných službami ePACS nebo ReDiMed. Data v MASH jsou přístupná
z pracovních stanic i prohlížečů bez omezení. Upravená data je pak možné
pomocí dodatečné žádanky propojit s NIS/RIS (pokud je to žádoucí) a odeslat
do hlavního archivu nebo je ponechat v MASH odkud budou po čase
vymazána.
6) MARIE Syncrator
– pomocný modul sloužící k registraci informací k odečtu dávky ozáření
u rentgenů nebo mamografů spolupracujících s CR. Informace potřebné
k výpočtu dávky jsou odečítány ze sériového portu modality, spárovány
s vyšetřením a uloženy do sql databáze. Odtud mohou být poskytnuty jako
podklad pro elektronické vedení evidence dávek ozáření nebo mohou být
vyžádány NIS/RIS k dalšímu zpracování.
7) MARIE FSP
22
– trvalý dohled 24x7x365. Pro svou podporu vyžaduje hardware, který umožní
využívat veškeré dostupné informace o jednotlivých součástkách (procesorech,
paměti, pevných discích, atd.). Z toho důvodu musí používaný hardware
procházet testováním a laděním.
8) MARIE Enterprise
- umožňuje propojení více oddělených jednotlivých serverů tak, že zpřístupní
data pořízená na jednotlivých serverech. Využití hlavně pro sdílení dat
pořízených na různých místech.
9) MARIE Konvertor
- slouží k převodu obrazových dat z digitálních fotoaparátů, scanerů, apod. do
standardu DICOM. Ke své činnosti využívá MARIE NIS Konektor, respektive
jeho integrální část Modality Work List (MWL). MWL podporuje funkce sloužící
k popisu snímků.
10) MARIE Deposit
- tento subsystém zajišťuje ukládání dat a obousměrnou komunikaci s úložným
velkokapacitním zařízením pro dlouhodobou archivaci dat. Udržuje v sobě
databázi informací o uložených datech (on-line, off-line), a současně udržuje ve
vyrovnávací paměti nearchivovaná data. Délku archivace dat lze nastavit
libovolně dle požadavků zákazníka. MARIE Deposit umožňuje automatizaci
mazání expirovaných dat.
11) MARIE NAS
– server poskytující datový prostor pro dlouhodobé úložiště dat (NAS). Jde
buďto o samostatný server s příslušnou diskovou kapacitou ve svém boxu nebo
server připojený k velkému diskovému poli.
23
OBECNÁ KONFIKURACE
Ústředním prvkem je modul MARIE Server napojený na jednotlivé modality
komunikující zejména s dlouhodobým úložištěm dat MARIE NAS.
Tento systém je pod dohledem z centra FSP odkud vychází všechny reakce na
případné potíže u zákazníka.
Na server lze připojit mimo pracovní stanice xVision i libovolné jiné pracovní
stanice případně prohlížeče komunikující pomocí DICOM standardu.
Pro klinická pracoviště je používán prohlížeč xViewer napojený na DICOM
HUB, volaný zpravidla klientem RIS/NIS. V případě požadavku volání dat
pacienta pomocí přímého seznamu z prohlížeče je možno využít protokolu
LDAP s návazností na RBAC. K některým funkčnostem je potřeba i NIS
konektoru.
2.2 DICOM
Jak je popsáno v historii, DICOM je pečlivě propracovaný soubor norem,
které umožňují propojení systémů. Určuje, jak přístroje vytvořené v souladu
s normami mají reagovat na příkazy a posílat data k výměně. A v této kapitole
bude řečeno konkrétně o jeho základním složení.
Poslední verze DICOM 3.0. má 20 částí, který dokáže zpracovat digitální
informace z rozdílných modalit. Dále jsou stručně popsány jednotlivé části.
1) Introduction and Overview – úvod a přehled
-poskytuje přehled o celém Digital Imaging a komunikace v medicíně (DICOM)
Standard. Popisuje historii, rozsah, cíle a strukturu standardu. Zejména
obsahuje stručný popis obsahu jednotlivých částí standardu.
2) Conformance – shoda
24
- z DICOM standardů definují principy, včlenění kterých nárokuje shodu do
standardů, jako jsou požadavky na shodu standardů, prohlášení o shodě
standardů, dále však nespecifikuje validační procedury
3) Information Object Definitions - Definice informačních objektů
- z DICOM normy specifikují počet tříd informačních objektů, které poskytují
abstraktní definice reálného světa subjektů pro předávání digitálních lékařských
snímků a související informace (např. křivky, strukturovaných zpráv, radioterapie
dávky apod.). Každá třída se skládá z popisu jeho účelů a vlastností, které jej
definují.
4) Service Class Specifications – specifikace servisních tříd
- v DICOM standardech se definuje několik servisních tříd. Servisní třídy
sdružují jednu nebo více informačních objektů s jedním nebo více příkazy, které
mají být na těchto objektech provedeny.
5) Data Structure and Encoding – datové struktury a kódování
- DICOM standardy určují jak DICOM aplikace staví a kódují data vyplývající
s použití informací objektů a servisních tříd definovaných v částech 3 a 4
6) Data Dictionary – slovník dat
- je centrální registr DICOMu, který definuje soubor všech datových prvků a je
k dispozici poskytnout informace, spolu s prvky využitých pro vyměnitelné
médium kódování a seznam jednoznačně identifikovaných položek, které jsou
přiřazeny k DICOMu
7) Message Exchange – výměna zpráv
25
- tento standard, specifikuje servis a protokol, který je používaný aplikací
v medicínském prostředí pro výměnu zpráv přes podporu komunikační služby,
které jsou definovány v části 8
8) Network Communication Support for Message Exchange - Síťová podpora
komunikace k výměně zpráv
- standard specifikuje komunikační služby a protokoly, nutné k podpoře
komunikace mezi aplikacemi DICOMu
9) Retired – vysloužilý
- tento standart dříve specifikoval servis a protokoly, které byly používané
v komunikaci DICOM 2.0.
10) Media Storage and File Format for Data Interchange – uskladnění dat
a formát souborů pro výměnu dat
- tento standard stanovuje obecný model pro uchovávání lékařských
obrazových informací na vyměnitelná médiá
11) Media Storage Application Profiles – aplikační profily pro uskladnění dat
- tento standard specifikuje použití určité podmnožiny standardu DICOMu,
rámec pro výměnu různých typů informací o paměťovém médiu
12) Media Formats and Physical Media for Data Interchange - funkce ukládání
a formátování médií pro výměnu dat
- tento standard usnadňuje výměnu informací mezi aplikacemi v lékařském
prostředí
13) Retired – vysloužilý
26
- byly to předem specifikované služby a protokoly, používané pro správu tisku
14) Grayscale Standard Display Function – standardní zobrazovací funkce pro
stupně šedi
- tento standard stanoví funkce zobrazení pro konzistentní zobrazení ve
stupních šedi. Tato funkce poskytuje metody pro kalibraci konkrétní zobrazovací
systém pro prezentaci snímků trvale na displeji různých médiích (např. monitory
a tiskárny).
15) Security Profiles – bezpečnostní profily
- tento standart stanovuje bezpečnostní profily pro správu systému
16) Content Mapping Resource – zdroje pro obsah mapování
- tento standard stanoví: šablony pro strukturování dokumentu, soubory
kódovaných podmínek pro použití v informačních objektech, lexikon pojmů
definovaný DICOMem, překlady kódovaných termínů pro jednotlivé země
17) Explanatory Information – vysvětlující informace
- tento standard stanovuje informativní a normativní přílohy obsahující
vysvětlující informace
18) Web Access to DICOM Persistent Objects – webový přístup k trvalým
objektům DICOMu
- tento standard specifikuje prostředky, jimiž může požádat o přístup k trvalým
objektům DICOMu
19) Application Hosting – hostování aplikací
27
- tento standart specifikuje aplikaci programového rozhraní DICOMu a ostatním
sofwarem
20) Transformation of DICOM to and from HL7 Standards - Transformace
DICOMu do a ze standardů HL7
- transformace dat DICOM do standardů HL7 a standardů HL7 do DICOMu
(3)
2.3 RIS
HL7 - Health Level Seven je společnost akreditovaná Americkým
normalizačním a standardizačním institutem (ANSI) pro standardizaci klinických
a administrativních údajů ve zdravotnictví. Jejím úkolem je "poskytovat
standardy pro výměnu, správu a integraci dat sloužící péči o pacienta,
související administrativě, poskytování a hodnocení zdravotnických služeb.
Konkrétně jde o vytvoření pružných a cenově efektivních přístupů, standardů,
doporučení, metodologií a souvisejících služeb pro spolupráci informačních
systémů ve zdravotnictví". Na standardech HL7 je postavena většina
radiologických a nemocničních informačních systémů ve světě. V ČR se
setkáváme se systémem DASTA – Datový standard ministerstva zdravotnictví
ČR verze 3 a verze 4 (zkráceně DS3 nebo DS4 nebo obecně DASTA) slouží
k předávání dat mezi zdravotnickými informačními systémy, je využíván
v každodenní praxi již více jak deset let a je zabudován do všech současných
významných zdravotnických informačních systémů.
Radiologický informační systém (RIS) je dceřiný produkt nemocničního
informačního systému (NIS). Je určen pro pracoviště zobrazovacích metod,
jako jsou např. skiagrafie, sonografie, počítačová tomografie, magnetická
rezonance, pozitronová emisní tomografie apod. Aplikační software obsahuje
všechny funkce, které jsou potřebné na příjmu, popisovně a vyšetřovně
28
radiodiagnostického oddělení, včetně podpory práce s kartotékou/archivem.
RIS je integrální součásti nemocničního informačního systému, ale může být
využíván i samostatně. Ovládáni je uživatelsky intuitivní, odpovídá standardu
NIS a MS Windows (pro psaní textů využívá standardní MS Windows). RIS také
umožňuje sledování expozic a snímků a jejich archivaci.
K popisu lze využít standardně předdefinovaných textů. Součástí
funkcionality je objednávkový systém a samozřejmostí je automatické účtování
výkonů a zadaného materiálu. RIS napomáhá vytvářet statistické výpočty
provedených metod, výkonů, spotřebovaného materiálu apod. Práce
s žádankou začíná importem elektronického požadavku vystaveného v klinické
části (NIS) nebo pořízením opisu papírového formuláře. Při práci se žádankou
může uživatel získat řadu informaci o případných předchozích vyšetřeních. Má
právo prohlížet a tisknout starší údaje či přehledy nálezů konkrétního pacienta.
Lékaři je navíc umožněn přistup k odpovídající klinické dokumentaci. Zápis
nálezu je usnadněn možností využití předdefinovaných textů. Nález je odesílán
do dokumentace pacienta. Provedená vyšetřeni a spotřebovaný zvlášť účtovaný
materiál lze snadno vkládat výběrem z uživatelských číselníků. Na základě
uvedených informací jsou automaticky generovány položky pro vyúčtování
zdravotním pojišťovnám. Systém podporuje evidenci spotřeby libovolného –
i neúčtovaného – materiálu a poskytuje řadu statistických sestav a grafických
výstupů (například denní knihy pacientů, přehled provedených vyšetřeni
a spotřebovaného materiálu). (4)
Důležité součásti RISu, které jsou potřebné nebo přímo propojené
s PACSem si stručně popíšeme.
1) Zadání pacienta – klienta:
- Zadáme rodné číslo, jméno, diagnózu, pojišťovnu, odbornost lékaře
a ostatní potřebné údaje pro statistiku a pojišťovnu
- Po odsouhlasení hlavičky se automaticky vygeneruje interní číslo
žádanky, které po ukončení vyšetření automaticky propojuje žádanku
s daným vyšetřením – obrazovou dokumentací
29
2) Výběr vyšetření:
- Vybere se druh a počet vyšetření dle indikace
3) Výběr pracoviště:
- Zvolí se pracoviště – přístroj, na kterém se dané vyšetření provádí
- Po odsouhlasení se data posílají na dané vyšetřovací konzole do
worklistu
4) Výběr radiologického asistenta:
- Je možnost navolit jméno radiologického asistenta, který dané vyšetření
provádí
5) Zapsání dávky:
- Na dané vyšetřovně se zapisuje po ukončení každé expozice dávku, je
možnost zapisovat i opakované dávky
6) Popisy:
- Po ukončení vyšetření, se snímky popisují (signují)
- Popis se díky internímu číslu žádanky automaticky propojí s popisovanou
obrazovou dokumentací
7) Následné zpracování:
- Rtg vizita – příkazem je možné zpracování obrazové dokumentace,
určené k vizitě, RIS importuje obrazovou dokumentaci přímo z PACSu,
která se otevírá přes viewer a poskytuje náhled i do popisu dané
obrazové dokumentace
- Historie – u každého vyšetření je možno si prohlédnout i obrazovou
dokumentaci, praktická pomůcka u vyšetření, které se u daného pacienta
30
opakují, ale snímkován je jiným radiologickým asistentem, ten se může
přímo na ovladovně podívat na předešlá vyšetření přes viewer
- Změna rodného čísla – při špatném zadání rodného čísla je možnost
jeho opravení, které se musí pečlivě hlídat a hlásit administrátorovi
PACSu k následné opravě také v PACSu
- Oprava hlavičky – důležitý údaj v hlavičce pro PACS je jméno, při
špatném zadání jména je možnost jeho opravení, které se musí pečlivě
hlídat a hlásit administrátorovi PACSu k následné opravě také v PACSu
RIS se stal nezbytnou součástí radiologických oddělení a je nemyslitelné
pracovat na moderním digitalizovaném oddělení s PACSem bez RISu. Jeho
zavedením se zvýší produktivita práce a hlavně minimalizuje chybovost
evidovaných dat.
2.4 Popisovací pracovní stanice
Diagnostické pracovní stanice jsou vybavené softwarem-prohlížečem na
zobrazování obrazové dokumentace a její následné zpracování. Prohlížeče
diagnostických pracovních stanic jsou určeny především pro úpravy, prohlížení
a popis snímků z digitálních modalit.
Jsou vybaveny širokou škálou funkcí pro práci s obrazem, disponují plnou
podporou standardu DICOM a umožňují obousměrnou komunikaci s DICOM
archivem a jinými DICOM modalitami a stanicemi.
Mají možnosti akvizice obrazových dat. Akvizicí se rozumí příjem snímků či
video sekvencí z modality vybavené video výstupem a jejich převod do
digitálního formátu DICOM 3.0. SW umožňuje zadávání dat vyšetřovaného
pacienta ručně, nebo je získat pomocí funkce DICOM Worklist. K zadanému
pacientovi jsou pak přiřazována digitalizovaná data vyšetření - snímky a video
sekvence.
Podporují také správu lokálního DICOM archivu. Z prostředí těchto
31
prohlížečů lze tisknout jak na standardních tak i DICOM tiskárnách. Na
pracovních stanicích lze prohlížet a zpracovávat všechna vyšetření, ke kterým
má uživatel povolen přístup a která jsou dostupná v rámci systému PACS.
Z prohlížeče můžeme provádět export vyšetření jednotlivých pacientů na
CD/DVD/FLASH médium. Součástí takto uložených dat je i prohlížeč, který
umožní snímky vyšetření zobrazit na počítači externího pracoviště.
Samozřejmostí je i možnost elektronického odesílání dat na jiná pracoviště či
do jiných PACS systémů.
Pracovní stanice umožňují volbu zobrazování snímků jak na jednom
monitoru, tak i na dvojici či více monitorech. Monitory mohou být orientovány
vodorovně i svisle. Je možno přidat i další monitor pro práci s texty (NIS/RIS).
Ve spojení s velkoplošným zobrazovačem (plazmový či LCD displej, data
projektor) se stanice může využít v konsiliárních místnostech, např. pro vizity či
předvádění zajímavých vyšetření. Pracovní stanice také podporují opravy
chybně zadaných/uložených dat v PACS (vč. např. i slučování a rozdělování
jednotlivých vyšetření).
Prohlížení obrazové dokumentace lze nadále rozdělit do tří možností.
1) Diagnostická pracovní stanice
– popsaná výše, jsou to prohlížeče pro podrobný popis obrazové dokumentace
s největší možností funkcí a úprav dané dokumentace.
2) Viewer
– je klinický prohlížeč, který zajistí čtení a zobrazování snímků z PACSu. Je
typicky dodáván formou balíčku více licencí, či formou multilicence. Je také
možné získat rozšířenou multilicenci, kdy lze prohlížeče instalovat i mimo
zdravotnické zařízení provozující PACS, například na počítačích externích
a spolupracujících lékařů a zdravotnických zařízení – v tomhle případě může
externí pracoviště prohlížet pouze obrazovou dokumentaci, kterou indikovalo.
Používáním prohlížeče odpadá nutnost manipulace s filmovými snímky v rámci
všech oddělení nemocnice a případně i mimo nemocnici. Další využití
32
prohlížeče se nabízí při exportu jednotlivého vyšetření pacienta na CD nebo
DVD médium. Tento postup může nahradit posílání snímků vyšetření na
všechna externí pracoviště.
3) Web prohlížeč
- pro vzdálený přístup k PACSu je možné využít web prohlížeč. Jedná se
o prohlížeč, který nevyžaduje žádnou instalaci na klientské stanici, neboť
funguje v prostředí standardního webového prohlížeče. Uživatel přistupuje
k datům uloženým PACSu zabezpečenými protokoly. Dle rychlosti internetového
připojení lze pak nastavit míru komprese dat (může být i bezeztrátová) a server
pak posílá předzpracovaná data ve formátu JPG. Tento přístup je vhodný jako
externí orientační přístup na PACS data z míst, kde je pomalé připojení
k internetu.
Většina firem dodávající popisovací prohlížeče nabízí určitý standard, který
je zaveden na trhu. Popisovací pracovní stanice i použitý prohlížeč musí být
certifikovaný. Na výběru daného prohlížeče od konkrétní firmy se pak většinou
rozhodne odběratel na základě samotného rozhraní a jednoduchosti práce se
samotným softwarem a samozřejmě ceny daného prohlížeče a pracovní
stanice.
2.5 ReDiMed a ePACS
1)ReDiMed: Výměna medicínských obrazových dat mezi zdravotnickými
zařízeními
ReDiMed je systém určený na přenos medicínských obrazových dat
pacientů a klientů mezi zdravotnickými zařízeními ve formátu DICOM a je k ním
možné navíc přiložit další libovolné soubory (např. dokumenty, prezentace).
Systémem zabezpečuje správu přenosu a garantuje, že přenášené údaje
zůstanou na centrálním serveru do té doby, než budou přijaty a dekódovány
adresátem. Přenos na server nebo ze serveru je obnovitelný a to znamená, že
33
v případě dočasného výpadku internetového připojení je pak spojení obnoveno
a přenos dat navazuje tam, kde bylo přerušeno. U krátkodobých výpadků
internetového spojení není nutný zásah uživatele při obnovení přenosu. Při
přenosu dat je automatická bezeztrátová komprimace a tím se ušetří až 50%
přeneseného objemu.
Data jsou chráněna asymetrickým šifrováním, kde je schopen rozšifrovat
daná data pouze koncový adresát. Přenášena data pacientů a klientů je
nemožné získat v případě nelegálního nabourání do síťové komunikace nebo
na centrální server ReDiMed, protože veškerá přenášená data a snímky se
rozšifrují až u konečného adresáta. Na serveru je zřízená databáze
autorizovaných klientů s jejich digitálními podpisy a pouze těmto klientům jsou
zpřístupňovány datové schránky a tím je ověřována autenticita přenášených
dat. Tím je vyloučeno posílání a příjem podvrhů (6).
O MeDiMed – zpracování medicínských obrazových dat
Od roku 1999 spolupracuje Ústav výpočetní techniky Masarykovy univerzity
v Brně s řadou zdravotnických zařízení na zavádění informačních
a komunikačních technologií v oblastech pořizování, přenosu, dlouhodobé
archivace a zobrazování digitálních medicínských obrazových informací. Tato
spolupráce znamená řadu koordinovaných aktivit a projektů, které byly potřeba
k postavení velkého archivu medicínských obrazových informací a jejich možné
zpřístupnění prostřednictvím počítačové sítě. Medicínská obrazová data se
získávají z běžného provozu z diagnostických center, např. ultrazvuku,
digitálního mamografu, magnetické rezonance, CT, RTG a ostatních. Tento
projekt připravuje podmínky k co nejrozsáhlejšímu přístupu a výměně těchto
medicínských obrazových dat, která se pořizují nebo již existují, zatím je však
jejich využití pouze v omezeném rozsahu, nebo se používají krátkodobě (bez
archivace), a to z důvodu využití stávajících prostředků a vybavení
zdravotnických zařízení.
Celé řešení je od samotného počátku podporováno sdružením CESNET z.s.p.o.
Projekt MeDiMed si dál za cíl využít možnosti současných informačních
technologií a lékařské informatiky pro zkvalitnění zvýšení medicínské operativy
a lékařské péče, tak i zlepšení podmínek pro výzkum a výuku studentů
34
v medicíně.
Historie projektu MeDiMed
Základním prvkem digitálního archivu byl pořízen v roce 1999 PACS pro
archivaci, zpracování a přenos medicínských obrazových dat v reálném čase.
V roce 1999 se připojila k PACSu první modalita a to ultrazvuk. Šlo o spojení
oddělení v rámci areálu Fakultní nemocnice Brno. Na přenos dat se používala
nejprve vyhrazená síť na technologii ATM. Časem se začala používat
vyhrazená vlákna akademické počítačové sítě v Brně.
Hlavním bodem bylo přesvědčit zdravotnická zařízení, aby jejich nové
pořízené zdravotnické přístroje-modality měly rozhraní DICOM a aby bylo
možné dosáhnout shodu všech medicínckým obrazových dat. V roce 2000
byla připojena nově pořízená magnetická rezonance ve Fakultní Nemocnici
u Sv. Anny. Byl to první přístroj, který DICOM výstup obsahoval. Další modality
s výstupem DICOM byly pořízený v Masarykově onkologickém ústavu v roce
2001byly to tři ultrazvuky, CT a mamograf.
Důležitým krokem bylo v roce 2001 vybudování centrálního serverového
archivu v zajištěné, samostatné části v Ústavu výpočetní techniky Masarykovy
univerzity. Z důvodu maximálního bezpečí citlivých dat na serverech a v archivu
byla samostatná část fyziky oddělená a v uzamčené sekci Masarykovy
univerzity.
Na základě existence byla vyhrazená spolehlivá vysokorychlostní počítačová
síť, která byla spojena se všemi zdravotnickými zařízeními, které spolupracovali
na projektu. Proto mohl být v lednu 2002 zahájen rutinní provoz řešení
MeDiMed. V tomto smyslu je toto řešení pilotním projektem vzhledem k tomu,
že jsou veškerá obrazová medicínská data ukládána mimo areál nemocnice
a jejich dostupnost zajišťuje již zmiňována spolehlivá vysokorychlostní
počítačová síť. Do řešení MeDiMed se od roku 2003 připojila většina nemocnic
v Brně a v současné době se do projektu zapojila většina nemocnic na celé
Moravě a většina velkých nemocnic v Čechách. V Čechách se totiž začal
rozvíjet nový projekt a to ePACS (7).
35
2) ePACS
Projekt ePACS je rozdělen do dvou etap. První etapa buduje, rozšiřuje
a udržuje počítačovou síť pro rychlou a zajištěno výměnu medicínských
obrazových dat mezi zdravotnickými zařízeními v rámci celého zdravotnického
systému v České republice. Organizátorem a garantem projektu je Všeobecná
fakultní nemocnice v Praze z pověření Ministerstva zdravotnictví ČR. Druhá
etapa se zaměřuje na rozvíjení v oblasti rozšíření projektu i na privátní praxe
působící v rámci zdravotnického systému České republiky a snaží se zapojit do
projektu zdravotnická zařízení působící v rámci Evropské Unie a i mimo
ni.(Addenbrooke's Hospital, University of Cambridge, Department of Medicine –
Cambridge)
1. etapa
Cílem projektu bylo ověření možnosti nahrazení předávání medicínských
obrazových dat v analogovém formátu-filmu na formu digitální mezi
zdravotnickými zařízeními. Podmínkou projektu bylo využití zkušeností
z brněnského řešení MeDiMed, samozřejmostí bylo použití celosvětově
uznávaného standardu DICOM pro tuto oblast a maximálního důrazu na
bezpečnost, univerzálnost a jednoduchost řešení.
Jedním z dalších cílů bylo maximální omezení či úplné odstranění velmi
neefektivního převážení filmů na CD s medicínskými obrazovými daty mezi
zdravotnickými zařízeními většinou sanitkami nebo kurýrem, ať už za účelem
odborné konzultace, převážení pacienta z jednoho zdravotnického zařízení do
druhého nebo druhého čtení.
Vymezení projektu:
Všeobecnou fakultní nemocnici vyzvalo Ministerstvo zdravotnictví jako
hlavního koordinátora tohoto projektu a k nim se ještě připojili v první etapě
další dvě nemocnice a to Fakultní nemocnice Na Bulovce a Ústřední vojenská
nemocnice Praha.
Řešení by mělo zajišťovat komunikaci s ostatními zdravotnickými
zařízeními na úrovni protokolu DICOM verze 3 bez dalších konverzí
a převodu dat.
Musí zajišťovat maximální míru zabezpečení vzhledem k možnostem
36
použitých protokolů a vybavení jiných zdravotnických zařízení.
Pro koncového uživatel by mělo být řešení použitelné co nejjednodušeji.
Základní charakteristiky projektu:
Propojení nemocnic je řešeno pomocí zabezpečených VPN.
Odeslat vybraná obrazová data lze jen z vůle odesílatele (pověřené
osoby v konkrétním ZZ).
Není umožněn přístup z jedné nemocniční informační sítě do druhé.
Správa přístupových práv pro odesílání i přijímání obrazových dat je
zcela v gesci konkrétního ZZ.
Komunikačním protokolem je DICOM.
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze je hlavním koordinátorem projektu
a centrální DICOM komunikační uzel a jeho správa jsou umístěny taky ve
Všeobecné fakultní nemocnici v Praze.
Přínosy projektu:
Infrastruktura je vytvořena pro vzdálené konzultace mezi odborníky na úrovni
fakultních nemocnic v Praze, zapojených do projektu.
Řešení umožňuje výměnu medicínských obrazových dat při přechodu pacientů
a klientů z jedné fakultní nemocnice do jiné v rámci Prahy.
Zároveň se zjednodušuje a zrychluje přístup k obrazovým datům pro pacienty,
kteří jsou odesíláni na vyšetření modalitami, které nejsou v nemocnici, kde se
pacienti léčí.
Řešení celkově přispívá k užší a efektivní spolupráci radiologických a jiných
odborníků ve fakultních nemocnicích v Praze, které na projektu spolupracují.
Závěr:
1. etapa projektu byla úspěšně realizována, byly splněny veškeré cíle.
Ministerstvo zdravotnictví doporučuje připojení dalších zdravotnických zařízení
k tomuto projektu
2. etapa
Cíl projektu:
37
Cílem projektu je připojení dalších ZZ k výše zmíněnému projektu a to
v rámci celé České republiky a tím výrazně omezit či úplně odstranit velmi
neefektivní komunikaci mezi ZZ.
Vymezení projektu:
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze byla vybrána jako koordinátor tohoto
projektu. VFN bude evidovat ZZ, která budou připojena do projektu DICOM
komunikace.
Podmínky připojení do projektu pro ZZ:
Formální připojení k projektu
Připojení k Internetu (Rychlost připojení omezuje čas na přeposlání. Pro
daný účel není kritickým faktorem.)
Pro odesílání dat je třeba:
Ukládat digitální obrazová data ve formátu DICOM (PACS nebo
lokální úložiště)
Stanovit přístupová práva (kdo smí odesílat data)
Pořídit a instalovat KU
Nakonfigurovat DICOM entity ve ZZ
Dohodnout se na zprovoznění s VFN
Pro příjemce dat je třeba:
Mít alespoň jeden prohlížeč (třeba freeware) či jednu DICOM
entitu pro ukládání došlých dat
Stanovit přístupová práva (kdo smí přijímat data)
Pořídit a instalovat KU
Nakonfigurovat DICOM entity ve ZZ
Dohodnout se na zprovoznění s VFN
Závěr:
2. etapa projektu má za cíl vytvořit standard pro komunikaci ZZ v oblasti
obrazové komunikace. Její trvání je časově neohraničené, jelikož předpokladem
38
je postupné zapojení všech zdravotnických pracovišť, které mají potřebu
elektronické komunikace v oblasti obrazové informace. Tento projekt je otevřen
všem ZZ, bez rozdílu právní formy a vlastnictví. MZČR doporučuje připojení
dalších ZZ k tomuto projektu.
Podmínky pro účast v projektu jsou popsána níže:
Účastníkem projektu může být
zdravotnické zařízení působící v rámci zdravotního systému ČR,
registrováno MZ či krajským úřadem
zdravotnické zařízení registrované v EU
vědecké a školské zařízení s akreditací pro zdravotnickou výuku
nemocnice
ambulantní pracoviště
odborné léčebné zařízení
privátní praxe
vědecké pracoviště
Zapojení do projektu je možné se souhlasem organizátora projektu a po
přistoupení k podmínkám stanoveným pro účastníka projektu.
Jak zjistit, kdo je účastníkem projektu:
Seznam všech účastníku projektu je udržován na webových stránkách
projektu, záložka zařízení (www.epacs.cz). Počet účastníku toho času je 187
zdravotnických zařízení a přenos dat se pohybuje přes 100 GB dat za den.
V seznamu zařízení je možné vyhledávat dle typu zařízení, města sídla,
případně jeho názvu. U každého zařízení je možné zobrazit detailní informace
včetně kontaktních údajů zástupců zařízení pro potřeby komunikace
prostřednictvím projektu ePACS (5).
39
2.6 Telemedicína
Termín "telemedicína" je odvozen z řeckého "tele" znamenající "na dálku"
a slova "medicína (lékařství)", které pochází z latinského "mederi" znamenající
"léčení".
Telemedicína má řadu definicí. Tento výraz byl poprvé použit v 70. letech
minulého století Thomasem Birdem s tím, že se jedná o takový způsob
poskytování zdravotní péče, kde lékaři vyšetřují dálkově pacienty s využitím
telekomunikačních technologií.
Program telematické zdravotní péče Evropské komise definuje telemedicínu
jako: "Rychlý přístup ke sdíleným a vzdáleným lékařským odborným posudkům
prostřednictvím telekomunikačních a informačních technologií bez ohledu na to,
kde se pacient nebo příslušná informace nachází".
Jednoduchou kategorizaci telemedicínských služeb lze provést podle toho,
jakého druhu jsou poskytované služby. Uváděny jsou tři hlavní kategorie:
hlasové, obrazové a datové.
Nejjednodušší službou v telemedicíně jsou hlasové služby. Zpravidla
využívají analogovou nebo digitální telefonní síť. Typickými příklady těchto
služeb v medicíně jsou konzultace přes telefon. Umožněno je buď jednoduché,
nebo konferenční spojení jednotlivých účastníků. V mnoha případech
kombinovaná s obrazem tzv. Videokonference.
Obrazové služby, pracují na báze přenášení obrazové informace. Rychlý
rozvoj digitální zdravotnické techniky je úzce spjatý s obrazovými službami.
Dnes vyráběná zdravotnická technika jako je například CT, MR, ultrazvuk
v radiologii nebo různá optická technika jako je kolonoskop nebo laparoskop má
digitální výstup ve formát DICOM. Proto je tato kategorie telemedicínských
služeb využívána převážně na odděleních radiologii, patologie, chirurgie,
gastroenterologie a ostatních. Vzhledem k tomu, že objem medicínských
obrazových dat je čím dál větší a náročnost na rychlost a léčbu vyšší je
optimálním řešením tohoto problému systém PACS.
Datové služby pracují na báze přenášení a archivaci textových dat. Dnes
40
využívané systémy v telemidicíně využívají internet a rodiny protokolů TCP/IP
pro přenos dat. Představit si můžeme online přístup k databázím či elektronické
zdravotní dokumentaci jako je v kapitole 2.4 popsán radiologický informační
systém. Na základě toho, že obrazové informace jsou dnes již běžnou součástí
elektronické zdravotní dokumentace, dochází k propojení obrazových
a datových telemedicínských služeb. Dále do kategorie datových služeb řadíme
například sledování fyziologických funkcí na dálku, tzv. telemetrii. (8)
Teleradiologie je nejoblíbenější pro využití telemedicíny a činí nejméně 50%
z celé telemedicíny. PACS je její neodmyslitelnou součástí a jejím funkčním
a pohodlným řešením.
2.7 Budoucnost
1) BUDOUCNOST V ZÁPADNÍM SVĚTĚ
PACS už není jen o archivaci obrazů. Nejnovější trendy PACSu poskytují
radiologům více automatického zpracování obrazu, integrovanou podnikovou
workflow a schopnost bezproblémově sdílet snímky s kýmkoliv a kdekoliv na
světě.
PACS není jen jednoduchý, digitální radiologický úložný systém obrázků.
PACS je cena za podnikání v radiologii a prodavači pokračují ve vývoji svých
výrobků tak, že radiologové mohou snížit tyto náklady zlepšením pracovních
postupů a zlepšením zpracování obrazu.
Každý prodejce má své zvláštní PACS fígle, ale jsou tu ještě některé
konkrétní nové trendy a funkce, na kterých mnoho prodejců pracuje pro
zlepšení dnešního i zítřejšího PACSu.
a) Integrace RISu / PACSu
Před lety, kdy se PACS začal stávat běžnou praxí v radiologii, koupil jste si
svůj PACS a pak jste si koupili, nebo vytvořili vlastní samostatný radiologický
informační systém (RIS).
Jak PACS prodejci začali vytvářet samostatné RIS produkty, viděli, jak se
41
mohou tyto dva programy vzájemně doplňovat. Spíše než znovu vytvořit vše od
nuly, některé PACS společnosti koupili samostatné RIS společnosti v naději, že
se dají dát tyto dva produkty do jednoho kompaktního balíčku. První generace
těchto RIS / PACS produktů byly často špatné a nutily dva bratrance DICOM
a HL7 hrát pěkně, když měli opravdu málo společného v programování.
Nicméně, skutečně nejnovější generace RIS / PACS produkty jsou určeny
pro sebe navzájem a pro ty společnosti, které chtějí investovat do nového
integrovaného systému, tam jsou zřetelné výhody pro celé firmy.
Tyler Harris, ředitel pro realizaci Novarad Corp, American Fork, Utah, řekl:
"Trend směřuje více k celému balíčku, který je zcela uzavřený od okamžiku, kdy
pacient vejde do dveří až do okamžiku, kdy je opustí, včetně všech fakturačních
rozhraní, výkaznictví atd. Je to PACS, který povede k radiologovi kdekoli na
světě a umožní lékaři vidět zobrazení obrázků a zpráv z libovolného místa na
světě."
Joe Maune, ředitel managementu produktů linky na Carestream Health,
Rochester, NY, poukazuje na účtování jako příklad zlepšení pracovního
nasazení a řízení. "V minulosti byly fakturace vždy poslední. Nyní, již v době
objednání pacienta, se můžete podívat na pojištění a ujistit se, že je pojištěn.
Takže začínáte přesunovat některé z věcí, které vedli k odlivu peněz
z radiologie, jako když byl špatný kód vyšetření nebo kód pojišťovny. Takže,
[PACS] společnosti se začínají dívat na ty věci komplexně, aby se ujistili, že tyto
typy věcí jsou prováděny na začátku a ne až na konci."
Další výhodou integrovanou RIS / PACS je, že RIS informace mohou
poskytnout informace o PACS, který umožňuje více automatizované funkce pro
radiologovu diagnostiku a zpravodajské úkoly.
b) Automatizace, automatizace, automatizace
Protokoly, které obstarávají preference k prohlížení obrazové dokumentace
určitým radiologem byli jádrem všech moderních PACS, ale jsou stále ještě
silnější při integraci se systémy RIS.
Integrovaný systém, který zná pacientovu historii, důvod pro vyšetření
a indikaci vyšetření může nyní automaticky předjímat konkrétní názory založené
na objednaném vyšetření a další informace v RIS.
42
Pokud radiolog prohlíží například CT vyšetření, velké úsilí obvykle vkládá do
manipulace s daty, než je schopný přistoupit ke stanovení diagnózy. Ale PACS
prodejci se snaží snížit tyto kroky a čas s automatickou segmentací,
automatické registraci a objemu odpovídajícímu z předchozích vyšetření.
Maune dává za příklad kardiologii v Carestream Health. Řekl: "Víme, že
pacient má potíže se srdcem, a z tohoto důvodu uděláme obrazovou
dokumentaci z krátké osy, podélné osy, a čtyř komorový pohled, z toho uděláme
3D vykreslení srdce."
Výsledkem je, že u nejnovějšího systému PACS klesá ruční manipulaci
s obrázky a umožňuje radiologovi rychleji začít své hodnocení.
Zprávy a diktování jsou také efektivnější s větší RIS / PACS integrací. Dnes
radiolog už nemusí diktovat nadbytečné informace, jako je jméno pacienta,
důvod pro vyšetření, datum vyšetření a kdo vyšetření objednal. Zprávy
automaticky zahrnují tyto informace a ponechává radiologa jednoduše diktovat
svá zjištění.
Navíc, mnoho programů PACS má automatické zprávy, kde, s několika
klepnutími myší, šablony vypráví zprávu odkazující lékaře na to, že je vše
zobrazeno dobře, zejména pokud jde o zobrazovanou anatomii.
Carestream Health přichází s aktualizací, kdy posune hlasový diktát o krok
dále s funkcí, která umožňuje lékaři diktovat vyšetření a pak řekne: "Další
pacient." Další vyšetření v pořadí se pak objeví bez toho, že by musel lékař
ještě klepnout myší.
Jedno nebo dvě kliknutí myší neušetří velké množství času samo o sobě, ale
když bude tato funkce přidána do všech ostatních nových automatizovaných
funkcí šetřících čas, mohlo by to znamenat jedno nebo více CT vyšetření
v průběhu dne. Díky stále klesajícím úhradám, provozovatelé říkají, že je
objem, který se musí vyrovnat klesajícím příjmům a PACS dodavatelé musí
reagovat.
c) Je to všechno o webu
Krása PACSu je, že na rozdíl od filmu, radiologické obrazy jsou dostupné
pro lékaře kdekoli a kdykoli. Dnes, PACS výrobci stále vytváří nové webové
43
prohlížecí řešení, které dělá vyšetření a zprávy přístupnější různým pracovním
stanicím, domácím počítačům nebo PDA.
Navíc, PACS společnosti vytvářejí různé metody pro dosažení lepší
kompatibility mezi různými PACS. Některé systémy se používají off-site
zprostředkující server, kde radiologové mohou posílat nebo přijímat vyšetření
z jednotlivých a různorodých systémů do svých systémů.
Tak či onak, je to všechno o webu. "Každý bude muset jít přes webové
rozhraní," řekl Harris. "Radiologové mohou dostat snímky kamkoli, dokonce i na
Palm piloty nebo Bleckberry. Mohou se podívat na filmy a dostat zprávy. Také
všechny PACS budou bezdrátové, a to i v nemocnicích."
V rámci tohoto webové trendu, PACS designéři poskytují přístup podle
oprávnění, kde koncový uživatel a administrátor může kontrolovat přístup do
jejich systému přiřazením limitovaného oprávnění pro jednotlivé uživatele.
V důsledku toho odkazu je lékař schopen se přihlásit a zobrazit zprávy nebo
dokonce čekající zprávy pouze od svých pacientů, zatímco radiolog může
používat stejný systém PACS z domova nebo z jiného zobrazovacího centra
a mít přístup ke všem pacientům.
Jsou tu však další trendy v automatickém podávání zpráv, kde například, po
dokončení zprávy je odeslán e-mail nebo je stránka automaticky zaslána
k předkládajícímu lékaři s webovým odkazem na závěrečnou zprávu, která
může být přečtena na notebooku nebo i kapesním zařízení.
Teleradiologie samozřejmě souvisí s Webem a PACS společnosti také
usnadňují nemocnicím a zobrazovacím centrům využít různých
teleradiologických služeb. Sloučení Zdravotní péče, Milwaukee, nedávno
představil TeleRead, software, který umožňuje studiím být umístěn v určeném
teleradiologickém Worklistu, které pak mohou být manuálně nebo automaticky
přenášeny do čtecího centra. Když obrazové centrum vypne na noc, může
kompletní balík lékařských snímků a kompletní zdravotní dokumentace zaslána
zpět do mateřského zdravotnického zařízení.
c)Budoucnost: Více integrace, automatizace, hlas, a CAD
Pokud centrum radiologie není dnes schopno využít to nejnovější a největší,
může očekávat více a lepší trendy v budoucnosti.
44
RIS a PACS bude ještě více integrované, a zatímco někteří programátoři si
mohou stále zakládat na svých oddělených systémech, bude těžké je
přesvědčit o dokonalých vlastnostech stále více se integrujícímu RIS / PACS.
"Myslím, že půjdeme do jedné firmy v radiologii na rozdíl od nejlepších ve
svém oboru u jednotlivých složek," řekl Maune. "Vidíme nyní posun, kdy mnoho
lidí má starší RIS systém a to nyní buď hledají nové PACS nebo chtějí PACS
obnovovat a řekl bych, že asi 75% se pravděpodobně rozhodne jít k jednomu
dodavateli."
Kromě toho, Maune vidí PACS dodavatele a jejich zlepšení v širším měřítku
PACS schopností, kterých dosahují u různých PACS systémů, bez ohledu na
individuální web dodavatele.
Kliknutí myší a klávesnice bude stále méně využíváno ve prospěch
hlasových příkazů nebo dokonce helma na pohyb očí, která pohybuje myší
a přejede v souladu s pohledem radiologa.
Pokud jde o hlasové rozpoznávací technologie, PACS společnosti se svými
partnery pro hlasový SW se pohybují směrem ke zpracování přirozeného
jazyka. Nebude to příliš dlouho trvat, než radiologové budou moci diktovat
zprávy bez nutnosti ústně upozorňovat na interpunkci.
Kromě toho bude zpracování přirozeného jazyka silnější. Radiologové budou
moci například změnit "normální" šablony s jejich hlasem. Tak, s několika slovy,
bude radiolog schopen odstranit ze šablony odstavec a nahradit ho určitým
nutným abnormálním hodnocením a diagnostikou. Nebo hlas softwaru může
dokonce rozpoznat klíčová slova diktátu radiologa, jako například "hemo," a pak
si automaticky vytáhnout šablonu a vložit diktování diagnózy do šablony
příslušné části.
Nicméně, pro Mauna, hlavní PACS trend současnosti a budoucnosti je
složité zpracování obrazu a lepší automatizace.
Říká: "Když se nad tím zamyslíte, kdy radiolog popisuje CT vyšetření, musí
udělat hodně manipulací tohoto souboru dat a všech obrázků, aby se dostal do
bodu, kde začne stanovovat diagnózu. Snažíme se dostat do bodu, kdy
můžeme stanovit klinicky relevantní informace tak rychle, jak je to možné
a snížit tak radiologův čas strávený na navigaci a manipulaci na místo, kde
45
může rychle udělat svou diagnózu." (9)
2) BUDOUCNOST V ČR
Vzhledem k tomu, že vývoj IT technologie postupuje mílovými kroky, je
samozřejmě těžké předpovídat budoucnost systému, který se skládá jenom s IT
komponentů. Na druhou stranu jsou kladeny nové a nové požadavky od
uživatelů a je na dodavatelích, jak jsou schopni se s nimi poprat.
Známe ale je, že pro budoucnost jsou připravovány moduly pro těsnější
spolupráci s NIS/RIS. PACS systémy byly zpočátku autonomní, ale dnes se
více a více stávají subsystémy NIS/RIS. Jako je například prohlížení snímkové
dokumentace i s náhledem popisu dané dokumentace bez nutnosti otevřeného
modulu RIS/NIS, kde PACS je schopný si stáhnout daná data automaticky
z RISu. Předpokladem do budoucna je i to, že součástí RISu bude prohlížeč na
diagnostické úrovni, kde si uživatel zvolí typ prohlížeče, který má být součástí
daného RISu.
Dalším krokem bude integrace s datovými úložišti podporující ukládání i ne
DICOM dat. Tento požadavek kladou hlavně oddělení zdravotnických zařízení,
kde vzniká hodně obrazové i zvukové dokumentace, někdy i celé filmy. Týká se
to hlavně velkých souborů, například zdokumentování operace na video v HD
kvalitě i se zvukovým záznamem, protože klasické NIS/RIS aplikace
spolupracují s databázemi, které jsou optimalizovány hlavně na práci
s poměrně malými objemy dat při veliké frekvenci přenosu. PACS systém
pracují s daty o velikém objemu. Jednotlivá vyšetření mohou v současnosti
dosahovat řádově i několika GB a takovýto objem dat již není jednoduché
spravovat ani přenášet. Proto i v oblasti prohlížení dat budou postupně vítězit
aplikace schopné přenést do PC výsledný obraz tak, aby se primární data
zpracovávala na vzdáleném serveru umístěném někde v datacentru.
Dalším krokem bude vytváření regionálních, případně národních archivů dat,
která zde budou zálohována a zvýší se tak efektivita investic do informačních
technologií, zrychlí se diagnostika a léčba na základě větší dostupnosti dat pro
všechna zdravotnická zařízení, která budou na archivy napojena.
46
3 CÍL PRÁCE
Cílem práce bylo popsat vývoj a změny analogového provozu
v digitalizovaný. Zmapovat historii, vývoj a nastínit budoucnost PACSu.
Rozebrat složitost a zároveň komplexnost tak sofistikovaného systému. Jeho
nynější využití, další možnosti a hlavně přednosti v budoucnu.
47
4 ZÁVĚR
Vývoj a pokrok v počítačové sféře je nezastavitelný a jeho tlakem se mění
i celé zdravotnictví jak v ČR, tak ve světě. Během dvou desetiletí se změnil
provoz radiologických pracovišť ze zcela analogového prostředí do kompletně
digitalizované sféry. Od zapisování pacientů na karty až po vyvolávání rtg filmů.
Prvotní vstupní investice jsou jediná věc, kvůli které ještě není každé rtg
pracoviště digitalizované. Snížení provozních nákladů, snížení ekologické
zátěže na životní prostředí, ale hlavně snížení radiační zátěže vede každé
zdravotnické zařízení k digitalizovanému provozu tedy využití popisovaného
digitalizovaného archivačního systému tj. PACSu. Důležité je připomenout fakt,
že je o systému napsáno pouze 6 knížek, které jsou všechny v anglickém
jazyce a jenom dvě jsou z nich v knihovnách v celé České Republice a to
v Plzni a v Praze. Vzhledem k aktuálnosti a náročnosti systému by si zasloužila
tato tématika i vydání v českém jazyce pro odbornou veřejnost.
48
LITERATURA
POTANČOK, Martin. Analýza efektů digitalizace na radiodiagnostickém
pracovišti. Praha, 2010. Dostupné z:
www.cssi.cz/cssi/system/files/all/si_2010_04_08_kunstova_potancok.pdf.
Bakalářská. Vysoká škola ekonomická v Praze. Vedoucí práce Ing.
Renáta Kunstová, Ph.D.
WILEY, George. The Prophet Motive: How PACS Was Developed and
Sold [online]. Imaging Economics - may 2005. Allied Media, květen 2005,
2012 [cit. 2012-03-06]. Dostupné z:
http://www.imagingeconomics.com/issues/articles/2005-05_01.asp
NEMA. The DICOM Standard: DICOM Part 1: Introduction and Overview
[online]. 2009, 2009 [cit. 2012-03-06]. Dostupné z:
http://medical.nema.org/standard.html
STAPRO. RADIOLOGICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM [online]. 2004, 2012
[cit. 2012-03-06]. Dostupné z: http://web2.stapro.cz/data/files/pl-ris.pdf
EPACS. DICOM komunikace mezi zdravotnickými zařízeními [online].
Verze: 2.01.02REL. 2011, 2012 [cit. 2012-03-06]. Dostupné z:
http://www.epacs.cz/faces/pages/index.xhtml
MEDIMED. Výměna dat: Výměna medicínských obrazových informací
mezi zdravotnickými zařízeními - ReDiMed [online]. 2009 [cit. 2012-03-
06]. Dostupné z: http://www.medimed.cz/redimed/index.shtml
MEDIMED. O MeDiMed [online]. 2009 [cit. 2012-03-06]. Dostupné z:
http://www.medimed.cz/omedimed.shtml
MGR.ŠPIDLEN, Josef. ELEKTRONICKÝ ZDRAVOTNÍ ZÁZNAM A
TELEMEDICÍN. Praha. Dostupné z:
http://www.spidlen.cz/papers/phdthesis/disertace.pdf. Disertační práce.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta. Vedoucí práce RNDr.
Antonín Říha, CSc.
49
ALLIED MEDIA. PACS: Top Trends for Today and Tomorrow [online].
Medical Imaging - May 2008: Top Trends. Allied Media, květen 2008,
2012 [cit. 2012-03-06]. Dostupné z:
http://www.imagingeconomics.com/issues/articles/MI_2008-05_01.asp
PACS (Picture Archiving and Communicating System), srovnání výhod
a nevýhod dvou systémů. České Budějovice, 9. 5. 2008. Dostupné z:
http://theses.cz/id/bxo8nj/downloadPraceContent_adipIdno_11092.
Bakalářská práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA. Vedoucí práce Mgr. Zuzana
Freitinger Skalická.
I
PŘÍLOHY
Zdroj: ORCZ
Příloha A - Struktura PACSu
II
Zdroj: ORCZ
Příloha B - Struktura PACSu
III
Zdroj: Vlastní
Příloha C - RIS
IV
Zdroj: http://www.aura-group.cz/rtg-pristroje-sw.htm
Příloha D – Prohlížeč
V
Zdroj: Vlastní
Příloha E – Pracovní popisovací stanice
VI
Zdroj: Vlastní
Příloha F – Server