Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Praha 5
Přechod radiodiagnostického pracoviště z filmového na
digitální provoz
Bakalářská práce
MARIAN ŠTROMAJER
Praha 2012
PŘECHOD RADIODIAGNOSTICKÉHO PRACOVIŠTĚ
Z FILMOVÉHO NA DIGITÁLNÍ PROVOZ
Bakalářská práce
MARIAN ŠTROMAJER
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s, PRAHA 5
Vedoucí práce: prim. MUDr. Darka Kučerová
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum předložení: 30.4.2012
Praha 2012
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny
použité zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním
účelům.
V Praze dne
podpis
ABSTRAKT
Štromajer, Marian. Přechod radiodiagnostického pracoviště z filmového na
digitální provoz. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s, stupeň kvalifikace: bakalář.
Vedoucí práce: prim. MUDr. Darka Kučerová. Praha. 2012. s. ?
Tématem bakalářské práce je srovnání přechodu radiodiagnostického
pracoviště z provozu založeném na principu folie – film na plně digitalizovaný
provoz. Teoretická část seznamuje s historií objevu rentgenového záření a jeho
následným rozvojem. Ukazuje základní součásti pro záznam obrazu na filmový
materiál. Seznamuje druhy filmů, fólií, vyvolávacím procesem. V části
digitalizace se věnuje principu detekce, druhy detektorů. Nedílnou součástí
digitalizace jsou systémy nutné pro provoz, které vedou k maximálnímu využití
toho,co tento druh záznamu nejen obrazu, ale i dat přináší. Práce provádí
systémem PACS, RIS, NIS, DICOM. V praktické části prochází provozem
filmovým a digitálním od recepce po výdej nálezu a porovnává změny, výhody
nebo nevýhody, ke kterým došlo na našem oddělení přechodem k digitalizaci.
V závěru tyto změny hodnotí s doporučením pro ostatní oddělení chystající se
k podobné změně.
Klíčová slova: Archivace. DICOM. Digitalizace. Folie. Film. Informační
systém, NIS, PACS, RIS.
ABSTRACT
Štromajer, Marian. Transition of radiodiagnostic centre from film to
digital operation.The Medical College, o.p.s., qualification degree: Bachelor.
Project consultant: Head Physician MUDr. Darka Kučerová, Praha 2012
The topic of the Bachelors Project is the transition of a radiodiagnostic
centre based on the foil-film principle to a fully digital operation.The theoretical
part gives information concerning the history of X-radiation discovery and its
further development. It shows the elements of recording a picture on a film
substance. It guides through types of films, foils, development process. In the
part called digitalization it deals with the detection principle and types of
detectors. Integral part of digitalization are systems essential for the operation
or systems that enable the maximum exploitation of this kind of picture and data
recording.This task is performed by way of PACS, RIS, NIS, DICOM systems.
The practical part is a survey of the film and digital operations from
reception to releasing of the finding and compares the changes, benefits and
disadvantages in our department due to digitalization. In the conclusion the
changes are evaluated with recommendation for other departments preparing
similar transformation.
Key words: Archiving. DICOM. Digitalization. Foil. Film. Information
system, NIS, PACS, RIS.
PŘEDMLUVA
Obor radiodiagnostiky se snaží pomocí různých zobrazovacích
metod vyšetřit klienta co nejúčinněji, s co nejmenší radiační zátěží a
samozřejmě v co nejkratším možném termínu. Přechod z analogového na
digitální provoz je jedním z těchto způsobů, o kterém bylo napsáno mnoho
publikací.
Změna našeho pracoviště z filmové na digitální provoz byla inspirací pro
zpracování této bakalářské práce. Práce se pokouší hodnotit tento přechod
z pohledu radiologického asistenta, pacienta a lékařů. Je třeba zvážit výhody
nebo nevýhody tohoto přechodu a tím pomoci jiným radiologickým pracovištím
s rozhodnutím ke změně provozu. Pomoci v rozhodování jaký typ digitalizace
doporučit a jaké změny lze očekávat v provozu oddělení. Připravit na to, jaké
nároky budou kladeny na personál zde pracující.
Podklady, byly čerpány z knižních, internetových, časopiseckých
pramenů. Byly též použity statistiky a dokumenty našeho oddělení.
Práce je určena hlavně pro studenty radiologie, ale také pro radiologické
asistenty pracující již na odděleních radiodiagnostiky a pracovníky připravující
změnu filmového provozu na digitální.
Tímto bych rád vyjádřil poděkování primářce MUDr. Darce Kučerové,
vedoucí bakalářské práce, za její podporu a odbornou spolupráci, která velmi
přispěla k vypracování této bakalářské práce.
OBSAH
ÚVOD……………………..……………………………………………….....……….12
CÍL PRÁCE……………………………………………………………………………13
1. HISTORIE…………………………………………………………………………14
2. VLASTNOSTI A VZNIK RENTGENOVÉHO ZÁŘENÍ………………………..17
2.1.Vlastnosti…………………………………………………………….……….17
2.2.Vznik………………………………………………………………………….18
3. OBRAZ FOLIE – FILM…………………………………………………………..20
3.1.Kazety……………………………………………………………………...…21
3.2.Zesilovací Folie…………………………………...…………………………22
3.3.Film…………………………………………………………………..………..23
3.4.Vyvolávací Proces………………………………………………..…………24
3.5.Světlá Komora……………………………………………………………….25
4. DIGITALIZACE…………………………………………………………………...26
4.1.Nepřímá digitalizace obrazu CR…………………………………………...27
4.2.Přímá digitalizace obrazu DR…………………………………….………..28
5. SYSTÉMY SPOJENÉ S DIGITALIZACÍ……………………………………….30
5.1.DICOM………………………………………………………………………..30
5.2.PACS…………………………………………………………………………31
5.3.NIS…………………………………………………………………………….32
5.4.RIS…………………………………………………………………………….32
6. POROVNÁNÍ PROVOZŮ FOLIE/FILM A DIGITALIZACE…………………..33
6.1.RDG 1………………………………………………………………………...33
6.2.RDG 2………………………………………………………………………...34
6.3.RECEPCE – PŘÍJEM KLIENTA K VYŠETŘENÍ…………………………35
6.3.1. Recepce RDG 1………………………………………………………35
6.3.2. Recepce RDG 2………………………………………………………36
6.4.SKIAGRAFIE – VYŠETŘENÍ PACIENTA………………………………...38
6.4.1. Skiagrafie RDG 1……………………………………………..………39
6.4.2. Skiagrafie RDG 2…………………………………………………..…40
6.5.SKIASKOPIE……………………………………………………………...…41
6.5.1. Skiaskopie RDG 1……………………………………………………42
6.5.2. Skiaskopie RDG 2……………………………………………………42
6.6.TEMNÁ A SVĚTLÁ KOMORA……………………………………………..43
6.6.1. Temná a světlá komora RDG 1.....………………………………....43
6.6.2. Vznik obrazu RDG 2.…………………………………..…………….44
6.7.POPISOVNA…………………………………………………………………45
6.7.1. Popisovna RDG 1………………………………………….…………45
6.7.2. Popisovna RDG 2………………………………………….…………45
6.8.ARCHIVACE…………………………………………………………………46
6.8.1. Archivace RDG 1……………………………………………..………46
6.8.2. Archivace RDG 2……………………………………………..………47
6.9.SONOGRAFIE……………………………………………………………….47
6.10. PERSONÁL………………………………………….………………..48
6.11. FINANČNÍ POROVNÁNÍ…………………………………………….49
6.11.1. FINANČNÍ ROZPIS RDG 1………………………………….49
6.11.2. FINANČNÍ ROZPIS RDG 2………………………………….50
7. DISKUSE………………………………………………………………………….51
ZÁVĚR……………………………………………..………………………………….54
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY…………..…………………………………….55
PŘÍLOHY
SEZNAM ZKRATEK A SYMBOLŮ
A/D…………………………………………………….… analog - digitální převodník
APS………………………………………….……………… aktivní obrazový senzor
CCD……………………...obrazový snímač převádějící světlo na elektrický náboj
CD……………………………………………………………………….kompaktní disk
CMOS…………………....obrazový snímač převádějící světlo na elektrický náboj
CR…………………………………………………………………nepřímá digitalizace
CT………………………………………………………………počítačová tomografie
DIC……….……standard pro zpracování dat digitálního obrazu ve zdravotnictví
DR……………………………………………………………………přímá digitalizace
DVD…………………………………………………………………digitální video disk
ePACS……………………..komunikační síť pro bezpečnou výměnu obrazových
dat mezi zdravotnickými zařízeními
F F………………………………………………………………………..…….folie/film
HTTPS……...…………………………zabezpečený webový komunikační protokol
IVU……………………………………….…….….intravenózní vylučovací urografie
MRI………………..………………………………….…….… magnetická rezonance
NIS……………………………………………….…..nemocniční informační systém
PACS………………………………… obrazový archivační a komunikační systém
PPS………………………………………………………….pasivní obrazový senzor
RDG 1…………………………………………….…..oddělení s filmovým provozem
RDG 2……………………………………….………oddělení s digitálním provozem
RIS……………………………………..…………….radiologický informační systém
RTG…………………………………………………………………………...…rentgen
TFT……………………………………………………….…….tenkovrstvý tranzistor
VPS………………………………………………………………….…….…privátní síť
xVISION……………………………………………………....……....pracovní stanice
ZIZ…………………………………………………..………zdroje ionizujícího záření
12
ÚVOD
Bez počítačové techniky se dnes již neobejde žádný obor lidské činnosti.
Zasahuje také do oboru radiodiagnostiky a jejích příbuzných oborů jako
nukleární medicína, radioterapie.
K digitalizaci obrazu, dochází již téměř na všech větších pracovištích
radiodiagnostiky. V případě velkých nemocnic digitalizace svůj účel plní. Naše
nemocnice prochází změnou v roce 2010. Toto zdravotnické zařízení však
nedosahuje velikosti, počtu vyšetření a zaměstnanců jako fakultní nebo okresní
nemocnice. Teprve provoz a s ním spojené praktické zkušenosti, ukazují, zda
jsou naplněna očekávání a jaké nároky klade digitalizace pracoviště na lékaře,
radiologické asistenty a ostatní personál. Jde o modernizaci pracoviště a to
velmi zásadní. Ovlivňuje práci asistentů, kteří se setkávají s novou technikou,
postupy a organizací práce. Podobně zasahuje do práce radiologických lékařů.
Má vliv na kvalitu vyšetření klienta, rychlost vyšetření a to logicky vede ke
zvýšení produktivity (propustnosti) oddělení. Zkracuje se objednací doby
k vyšetření. Zásadní je změna nákladů na provoz oddělení. Uvádíme, také
některé technické údaje o přístrojích, které byli používány dříve a které nyní.
Ukazujeme, na jakém principu pracují a jaké jsou základní postupy při jejich
provozu. Uvádíme, které další programy jsou nutné, nebo doporučené
v návaznosti na digitalizaci a že se nejedná jen o digitalizaci obrazu, ale celou
změnu systému od archivace snímků po komunikaci s lékaři z jiných zařízení a
privátních ordinací. Zavedení digitalizace v radiodiagnostice je přirozeným
vývojem vzhledem k velmi rychlému rozvoji počítačové technologie do všech
oborů zdravotnictví. Probíhající změny, zachycujeme v této bakalářské práci a
porovnáváme údaje, zkušenosti, nashromážděné za roční provoz na tomto
novém oddělení. Nemáme přístup ke všem údajům dostupným majiteli provozu,
ale údaje uvedené v bakalářské práci, jsou dostatečně hodnotné pro to,
abychom došli k výsledkům zhodnoceným v závěru. Všechna data a údaje
zpracovávána touto prací jsou se souhlasem majitele. Ne všechny změny
nutně vedou jen ke zlepšení. Jestli je to tak i v případě modernizace na našem
pracovišti jsme zjišťovali v této práci.
13
CÍL PRÁCE
Cílem práce je srovnání filmového (analogového) provozu s digitálním,
tak jak to ukazuje naše pracoviště, dva roky po přechodu na digitální záznam
obrazu. Údaje uvedené v této práci vycházejí ze statiky provozu filmového, od
1.5.2009 do 30.4.2010. Ty porovnáváme s údaji, z nového, digitálního
pracoviště v období 1.5.2010 až do 30.4.2011. V teoretické části se věnujeme
historii radiodiagnostiky a seznámíme se technikou obou provozů. Seznámíme
se s praktickými zkušenostmi, výhodami, nevýhodami a porovnáme je. Závěry,
ke kterým dojdeme, by měli pomoci jiným menším pracovištím v rozhodování,
zda jít cestou digitalizace nebo zda zůstat u filmového provozu. Pokusíme se
také zjistit nutnost přímé digitalizace, neboť další možností je tzv. nepřímá
digitalizace. Nebudeme srovnávat všechny dostupné položky, ale budeme se
věnovat pouze některým. Ty ovšem považujeme za jedny z hlavních. Zvážíme
přínos pro pacienty oddělení a lékaře spolupracující s naším oddělením.
14
1. HISTORIE
Píše se 8. listopad, roku 1895 a Wilhelm Conrad Röntgen objevuje
paprsky X – ray, později nesoucí jeho jméno - rentgenové paprsky nebo
záření.(obr. 1) Röntgen, pracující jako profesor a ředitel fyzikálního ústavu při
univerzitě ve Würzburgu v roce 1901 přebírá jako první fyzik Nobelovu cenu za
fyziku. Paprsky se objevují náhodně při pokusu s katodovou trubicí. Během
nezdařeného pokusu s touto trubicí, zanechává volně ležet předmět v blízkosti
filmů uložených na stole. Vyvolání odhaluje světlejší stín na filmu připomínající
předmět ležící poblíže filmů. Předmětem je prsten tohoto německého fyzika.
Tento jev jej přivádí k myšlence neviditelného, neznámého záření. Profesor
pokus opakuje s trubicí zcela zakrytou černým papírem. Ta neviditelné záření
potvrzuje. Snímek ruky jeho manželky Berthy se v prosinci 1895 stává prvním,
oficiálním rentgenovým snímkem. Domnívá se, že záření způsobuje plyn
přítomný v katodových trubicích. Další pokusy však ukazují, že plyn je pouze
dodavatelem elektronů. Naopak vakuum se projevuje jako výhodnější a
společně s žhavenou katodou dává později vzniknout vakuové rentgence.
Vakuová rentgenka tak roku 1913 díky svému vynálezci W.D.Coolidgovy,
nahrazuje Crookesovy katodové trubice. Röntgen nedává svůj objev nikdy
patentovat a to společné s první přednáškou o rentgenovém záření dává impuls
ostatním vědcům ke zkoumání tohoto jevu. S tím přicházejí objevy a vynálezy
jako například: (1)
· Broba: Rentgenová dermatitida (1896)
· L.Freund: Zkoumání biologických účinků rentgenového záření
(1896)
· Walter: Vodou chlazené rentgenky (1896)
· R.Jedlička: První rentgendiagnostické vyšetření u nás (1897)
· M.Curie a P.Curie: Objev radioaktivity - polonia a radia (1898)
· Braggové - otec a syn: Změření vlnové délky rtg záření (1902)
· G.C.Perthes: Působení X-paprsků na nádory (1903)
· Krause: Použití barium sulfatu v rtg diagnostice (1905)
· Groedel a Horn: Zesilovací folie (1908)
15
· Coolidge: Vakuová rentgenka s wolframovým žhavícím vláknem
(1913)
· Pohl: Rentgenka s rotační anodou (1914)
· C.H.F.Müller: Vzduchové chlazení rentgenky (1921)
· A.G.Egas,Moniz a Lima: Cerebrální arteriografie kontrastním
roztokem brómu a jódu (1927)
· Vallebona: Tomografie (1930)
· Curie-Joliotovi: Nobelova cena za objev umělé radioaktivity (1935)
· Coltmann: Zesilovač rentgenového obrazu (1948)
· F.Bloch a E.M.Purcell: Nobelova cena za fyziku za objev
tomografie magnetickou rezonancí (1952)
· H.O.Anger: První scintilační kamera (1958)
· G.N.Hounsfield: Konstrukce prvního počítačového tomografu u fy
EMI (1972)
· Paul C.Lauterbur: Vědecké předvedení MR (1975) (2)
Fyzikální a chemické vlastnosti záření zkoumají takové vědecké kapacity jako
Antonie Thomas Becquerel. Objevitel přirozené radioaktivity společně s Marií a
Pierem Curie. Jednotka aktivity, nosí na jeho počest jméno Becquerel (Bq).
Thomas Alva Edison, zkoumající chemické sloučeniny reagující na ozáření
rentgenovými paprsky fluorescencí v roce 1896 vytváří první fluoroskop.
Zároveň je jedním z prvních vědců, varujících před biologickými účinky
rentgenového záření.
Obrovský rozvoj radiologie nastává ve válečném a poválečném období
tzn. po roce 1939, kdy dochází k rozvoji průmyslu. S rozvojem počítačové
techniky přichází období digitalizace rentgenového obrazu.
Roku 1977 Kruger popisuje experimentální, digitální substrakční
angiografii. Zavedením do praxe v roce 1980, se stává prvním digitalizovaným
systémem v radiodiagnostice. Za pomoci kazety s paměťovou folií na bázi
fosforu, téhož roku, vznikají nepřímou digitalizací první digitální rentgenové
snímky. Přímá digitalizace přichází roku 1990. Funguje na principu CCD
(Charge-Coupled Device) – obrazového snímače převádějící světlo na
elektrický náboj. K přímé digitalizaci rtg obrazu za pomoci selenového válce
16
dochází v roce 1994. O rok později přicházejí první ploché tzv.“flat“ detektory na
principu amorfního křemíku nebo amorfního selenu. V roce 1997 vznikají
scintilátory na bázi Gd2O2S a za pomoci této látky v roce 2001 jsou zaváděny
přenosné ploché detektory.(3)
17
2. VLASTNOSTI A VZNIK RENTGENOVÉHO ZÁŘENÍ
Výzkumy a pokusy od objevu rtg záření v roce 1895 až po současnost,
vedou k rozvoji radiodiagnostické techniky. Expoziční čas v počátcích trvající
řádově minuty se v současné době pohybuje v řádech milisekund. Postupně,
během vývoje, se stanovují chemické, biologické a fyzikální vlastnosti
rentgenového záření. Odhalení, vlastností rtg záření přichází jako důsledek
zájmu vědců o záření, skrývající v sobě potenciál k širokému využití ve
zdravotnictví, vědě, průmyslu
2.1. VLASTNOSTI
Jedná se o velmi krátké elektromagnetické vlnění s vlnovou délkou od
10-8
až 10-12
m. Radiodiagnostika nejčastěji využívá záření vlnové délky 10-9
metru. Šíří se rovnoměrně přímočaře, klesá se čtvercem vzdálenosti a je
neviditelné. Při průchodu hmotou dochází k jeho částečné nebo úplné absorpci,
kde množství absorbovaného záření je závislé na jeho vlnové délce a materiálu,
kterým prochází. Kratší vlnová délka má větší schopnost pronikat hmotou.
Průchodnost materiálem ovlivňuje tloušťka materiálu, hustota a jeho průměrné
protonové číslo. Hmota s větší hustotou a vyšším průměrným protonovým
číslem prokazuje vyšší schopnost absorpce záření. K zeslabení záření dochází
působením fotoefektu, Comptonova rozptylu, tvorbou pozitron-elektronových
párů. Efekty záření při průchodu hmotou:
· Fotoefekt – dopadající foton předává veškerou svou energii
elektronu. Foton zaniká a při excitaci elektronu dochází k ionizaci
· Comptonův rozptyl – foton předává část své energie elektronu,
který vybudí a sám pokračuje v jiném než původním směru a
s nižší energií. Při klasickém rozptylu dochází pouze ke změně
směru fotonu bez ztráty jeho energie. Klasický rozptyl nastává při
záření do 100 kV. Nad 100 kV nastává Comptonův rozptyl.
· Tvorba elektron pozitronových párů – nastává při vysokých
energiích 5 000 kV. Vzniká pár pozitron-elektron.
V radiodiagnostice se neužívá.
18
· Luminiscenční efekt – záření vyvolává při dopadu na
luminiscenční vrstvu světelný efekt. K tvorbě světla dochází
fluorescencí nebo fosforescencí. Fluorescence se projevuje
světelným zářením v okamžiku dopadu rentgenového záření a je
velmi krátká. Fluorescence má světelný efekt delší, trvající ještě
nějakou dobu po dobu rentgenových paprsků.
· Fotochemický efekt – projevuje se například při filmovém
záznamu obrazu. Ozářením halogenidu stříbra vznikají atomy
bromu a stříbra.
· Ionizace – viz. fotoefekt
· Biologický efekt – záření narušuje reprodukční cyklus buňky. V
případě radiodiagnostiky je tento efekt negativní a snaží se o co
nejmenší jeho dopad. V případě radioterapie je tohoto efektu
využíváno při léčbě nádorů.
2.2. VZNIK
Záření je původu přírodního nebo umělého. Zdrojem přírodního záření je
například uran. Jako zdroj umělého záření je v radiodiagnostice využívána
rentgenka. Jedná se o speciální druh elektronky. Existuje mnoho typů. Od
rentgenek s pevnou anodou využívaných např. při rentgenu zubů, jejichž výkon
je malý až po rentgenky s rotační, multiohniskovou anodou, schopné vyšších
výkonů. Faktorem určujícím kvalitu záření je právě rentgenka. Základní součástí
rentgenky jsou vakuová trubice, anoda, katoda. Za pomoci žhavení, katoda
emituje elektrony, které jsou před dopadem na anodu urychlovány napětím
mezi katodou a anodou. Dopadající energie elektronů se z 99% mění
v tepelnou energii. Proto jsou jako materiál pro výrobu anody využívány
materiály o vysokém bodu tání. Nejčastěji je anoda vyrobena z wolframu.
K chlazení anody lze využít její rotace, popřípadě chladicí kapaliny (např. olej).
Při nedostatečném chlazení anody dochází k jejímu popraskání, které může
skončit až jejím roztržením.
Zbývající jedno procento energie dopadajících elektronů vytváří
rentgenové záření. Záření vychází ve formě brzdného nebo charakteristického
záření.
19
Brzdné záření vzniká za pomoci elektronů s nejvyšší kinetickou energií.
Ty se přibližují k jádru atomu materiálu, jenž tvoří anodu. Zde jsou prudce
zbrzděny a jejich kinetická energie se mění v elektromagnetické záření rentgenové
brzdné záření. Čím je kinetická energie dopadajícího elektronu
větší, tím má vzniklé záření kratší vlnovou délku. Záření vzniká o různých
vlnových délkách dle energie dopadajícího elektronu a jeho zabrzdění.
Takovéto záření označujeme jako záření spojité.
Charakteristické záření. Elektron o vysoké energii vyráží jiný elektron
z jedné energetické vrstvy atomu a do vzniklé „díry“ sestupuje elektron z vyšší
energetické vrstvy. Elektron sestupující do nižší vrstvy vyzařuje přebytečnou
energii, charakteristickou pro konkrétní prvek daného materiálu. Každý prvek
má své charakteristické záření.
Z ohniska rentgenky vycházejí oba druhy záření, tedy brzdné i
charakteristické vždy současně. Paprsek záření je usměrněn za pomoci
primární a sekundární clony rentgenky.(4)
20
3. OBRAZ FOLIE - FILM
Jestliže porovnáváme systém záznamu rentgenového obrazu folie – film
se systémem digitálního obrazu, je nutné seznámení s principy obou provozů.
Na vzniku rentgenového obrazu se podílí několik důležitých prvků. Těmi
jsou rentgenka, zobrazovaný objekt, kazeta společně se zesilovací folií a filmem
a nakonec vyvolávací proces. Každý z těchto faktorů ovlivňuje výsledný
rentgenový obraz. Rentgenka určuje kvalitu rentgenového záření a také jeho
kvantitu. Rozhoduje o kontrastu rentgenového snímku a zčernání filmu. Rozdíl
zčernání dvou sousedních bodů obrazu tvoří detailní kontrast měřený
senzitometricky za pomoci přístrojů nebo subjektivně za pomoci lidského oka.
Odečítáním nejsvětlejšího a nejtmavšího místa obrazu dostáváme tzv. celkový
kontrast obrazu. Zvýšení tvrdosti záření (zkrácení vlnové délky záření) snižuje
kontrast měkkých tkání a zvyšuje vznik sekundárního záření. Sekundární záření
vzniká průchodem primárního paprsku záření tkání a nepříznivě ovlivňuje
vznikající obraz. K odstranění tohoto záření slouží sekundární clony jako
Buckyho clona nebo Lysholmova clona. Buckyho clona umístěná ve
vyšetřovacím stole využívá pohybujících se jemných lamel k zachytávání záření
mimo směr centrálního rentgenového paprsku. Lysholmova clona sloužící ke
stejnému účelu má pevné lamely a je používána pro pořizování snímků např.
pomocí pojízdných rentgenů. Má přesně určenou pracovní, ohniskovou
vzdálenost. Nevýhodou, je zvyšování množství rentgenového záření neboť
sekundární clony, pohlcují také užitečné (primární) záření.
Velikost ohniska rentgenky, jeho vzdálenost od vyšetřovaného objektu,
tloušťka a vzdálenost objektu od kazety (záznamového zařízení), vytvářejí
geometrickou neostrost obrazu patřící do skupiny neostrostí jako pohybová a
materiálová. Tyto neostrosti snižují kvalitu rentgenového snímku a tím jeho
diagnostickou hodnotu. Ke snížení geometrické neostrosti vede co nejmenší
anodové ohnisko a také jeho co největší vzdálenost od vyšetřovaného objektu.
Zvýšení vzdálenosti ovšem vede ke zvýšení množství a tvrdosti záření a tím
zatížení rentgenky. Menší geometrickou neostrost vytváří také co nejmenší
vzdálenosti objektu a filmu spolu se snižováním tloušťky vyšetřované tkáně,
například za pomoci komprese nebo autokomprese. Pohyb alespoň jedné ze
21
složek rentgenka, pacient, film vede k pohybové neostrosti. Nejčastěji se jedná
o pohyb pacienta. Materiálová neostrost je dána tloušťkou zesilujících folií a
filmů.
Při záznamu obrazu na filmový materiál dochází k vytvoření
dvojrozměrného obrazu, jehož původním vzorem je ovšem trojrozměrný objekt.
Filmovému obrazu chybí třetí rozměr, kterým je hloubka. Je tvořen pouze šířkou
a výškou obrazu. Obraz označujeme jako sumační. Dochází k sumaci
jednotlivých částí, tvořících objekt jako jsou kosti a měkké tkáně.
Výsledné nastavení od rentgenky po vyvolávací proces se podílí na
konečné podobě obrazu. Celkové nastavení je nejlepším možným, vzájemným
kompromisem složek, tvořících konečný výsledek vyšetření.
3.1. KAZETY
Kazety slouží ke světlotěsnému ukládání rentgenového filmu a
zesilovacích folií. Jako materiál pro výrobu se používá pevná rámová
konstrukce například ocelová, zajišťující pevnost. Stěny jsou tvořeny lehkými
kovy, nejčastěji hliníkem. V dnešní době již využíváme spíše kompozitových a
plastových materiálů. Užíváme standardní rozměry 13 x 18,15 x 30, 18 x 24, 18
x 43, 24 x 30, 30 x 40 35 x 35, 35 x43 centimetrů. Existují kazety speciálních
rozměrů jako například 30 x 90 cm sloužící k méně častým a speciálním
vyšetřením.
Na vnitřní stěny kazet pokládáme zesilovací folie. Jejich rovnoměrné
uchycení (nalepení), spolu se stěnami kazety vytváří rovnoměrný přítlak na film.
Tím nedochází k různému zesilovacímu účinku na film, který vzniká nestejnou
vzájemnou vzdáleností folie – film. Základním úkolem kazet je světlotěsnost.
Zabraňují nechtěnému exponování filmu.
Je nutné udržování jejich čistoty pro zabránění vzniku různých artefaktů
na zhotoveném snímku. Povrch čistíme běžnými prostředky. Ten odolává
chemickým a biologickým látkám. K nabíjení a vybíjení kazet filmy dochází
ručně v temné komoře nebo za pomoci přístrojů.
22
3.2. ZESILOVACÍ FOLIE
Rentgenové záření se podílí na exponování filmového materiálu pouze
jedním procentem. Zbývajících 99 procent expozice zajišťují zesilovací folie
uložené v kazetách. Zajišťují dostatečné vytvoření latentního obrazu osvětlením
filmu. Rentgenové paprsky vyvolávají na zesilujících foliích luminiscenčí efekt
(fluorescenci). Folie emitují světlo, které následně osvětluje film a vytváří obraz.
Ten je pomocí vyvolávacího procesu zviditelněn a zafixován.
Luminiscenčí folie se skládá z několika vrstev. Základ je tvořen
podložkou z kartonu nebo plastické folie. Na ní je nanášena tzv. reflexní vrstva.
Následuje vrstva pojivová. Celá folie je nakonec pokrývána vrstvou ochranou.
Film je ukládán mezi dvě zesilující folie. Na zadní stranně kazety se nachází
folie s vyšším zesilovacím účinkem než v přední části.
Folie jsou děleny na jemně kreslící, vysoce zesilující, nebo univerzální.
Jemně kreslicí využívají malé zrno luminofóra, vedoucí k jemné a ostré kresbě
obrazu. Ostrost obrazu je zde upřednostňována před zesilovacím účinkem této
folie. Naopak, vysoce zesilující folie upřednostňují vyšší zesílení světelného
obrazu před jeho ostřejší kresbou a tím, jemnějším rozlišením detailu. Dále
využíváme folií univerzálních. Zde dochází ke kompromisu mezi ostrostí kresby
a jejím zesilovacím faktorem.
Dnes využívané zesilovací folie pracují na tzv. modrém nebo zeleném
programu. Modrý program využívá sloučenin jako wolfram vápenatý (CaWO4),
nebo LaOBr (oxid – bromid lanthanitý). U wolframu vápenatého využíváme folií
s citlivosti 100 a 200. Pokud používáme zesílení na bázi LaOBr, nabízí se folie
o citlivosti 200, 400 a 800. Tato posledně jmenovaná sloučenina (LaOBr),
poskytující vyšší absorpční schopnost, vykazuje také vyšší ostrost, než wolfram
vápenatý.
Využíváním Gd2O2S aktivovaného terbiem se představuje zelený program. Jako
přednost označujeme jeho konverzní účinnost a tím snížení dávky.
23
3.3. FILM
Film slouží k zaznamenání a uchování trvalého obrazu. Je tvořen
základní folií z celulózy nebo polyesteru. Poté se nanáší pojivová vrstva a
vrstva emulzní. Pojivová vrstva slouží k spojování základní a emulzní vrstvy.
Emulze tvořena želatinou, obsahující halogenidy stříbra, je citlivá na světlo a
určena k zaznamenání latentního obrazu vzniklého světlem zesilující folie a
částečně také rentgenovými paprsky. Jako poslední je používána tvrzená vrstva
chránící emulzi a tím celý film. Nazýváme ji vrstvou ochrannou.
Filmy existují jednostranné a oboustranné. Jak název napovídá,
jednostranné využívají nanášené emulze pouze z jedné strany na rozdíl od
oboustranného filmu, používajícího emulze z obou stran. Oboustranná
konstrukce přináší větší citlivost vůči záření vyvolávajícímu obraz. Tento typ je
nejčastěji využívaným filmem. Používání filmů jednostranných je specifické a
mnohem méně časté.
Existují tzv. filmy bezfóliové, užívající se především v zubní
radiodiagnostice pro zachycení jednotlivých zubů. Jejich emulzní vrstva je
silnější, zajišťující větší citlivost vůči rentgenovému záření. Toto zesílení emulze
je nutné, neboť jediným faktorem vyvolávající latentní obraz u bezfóliového
filmu jsou rentgenové paprsky. Takovéto filmy nabízí vysoké rozlišení detailu.
Baleny jsou samostatně ve světlotěsných obalech.
Pro jednotlivé zesilující folie (emitující modré či zelené světlo) vybíráme
vždy přesně vhodný typ filmu reagující na správnou barvu světla.
Používané základní formáty filmů jsou stejných rozměrů, jako u kazet,
tzn. 13 x 18, 15 x 30, 18 x 24, 18 x 43, 24 x 30, 30 x 40 35 x 35, 35 x43
centimetrů. Existují speciální filmy jako jsou například svitkové, užívané do spot
kamer. Některá vyšetření vyžadují speciální kazety, zesilovací folie a filmy.
K snímkování dětské páteře s podezřením skoliózy jsou tak využívány filmy
rozměrů 30 x 90 nebo 30 x 120 cm spolu s foliemi nabízejícími různý zesilovací
účinek v různých částech kazety.
Filmy slouží k dlouhodobé archivaci obrazu. Při správném vyvolávacím
procesu a archivačních podmínkách je filmový obraz stálý a v čase neměnný.
24
3.4. VYVOLÁVACÍ PROCES
Vyvolávací proces slouží k vyvolání latentního obrazu a jeho fixování
v podobě viditelného filmového obrazu. Tento obraz získáváme za pomoci
ručního nebo automatického vyvolání. Ruční vyvolávání probíhá v temné
komoře. Zde za pomoci čtyř tanků získáváme konečný obraz. První tank
obsahující vývojku je následován vodní lázní, po které přichází kontejner
s ustalovačem a opět oplachování ve vodní lázni. Nakonec již mimo temnou
komoru snímky prochází sušením v sušícím boxu. Po celou dobu je film upnut
v kovovém rámečku. Teplota vývojky je 20° C. Vývojka v místech kde došlo
k osvětlení (exponování) filmu světelným nebo rentgenovým zářením redukuje
bromid stříbrný a tím zviditelňuje latentní obraz. Zčernání vytvoří redukované
amorfní stříbro. Vodní koupel zbaví film zbytků vývojky. Následující uložení
filmu v ustalovači fixuje viditelný obraz. Po zbavení zbytků chemie v tanku
s vodou, přichází sušení. Sušením je vyvolávací proces skončen. Celá
procedura je velmi časově náročná. Samotné vyvolávání snímků v temné
komoře, stejně jako sušení, je procesem trvajícím několik desítek minut.
Laborant pobývá v komoře ještě delší čas, neboť je nutná adaptace zraku pro
správné zhodnocení vyvolání, ustálení a pohyb v komoře. Laborant nevychází
s jednotlivými snímky nýbrž vždy s větším množstvím, které ukládá k sušení.
Samotná příprava chemických roztoků se projevuje zdlouhavostí, prašností.
Jednotlivé chemické koncentráty jsou v práškové podobě s nutností jejich
rozmíchání s vodou. Je nutné udržování stálé teploty v tancích s vývojkou a
ustalovačem. Ruční vyvolávání je prostorově a časově velmi náročné. Dnes, již
není běžně používáno a má v porovnání s automatickým cyklem mnoho
nevýhod. Celý zdlouhavý cyklus vytváří větší pravděpodobnost vzniku chyby a
tím i opakování expozice. S příchodem vyvolávacích automatů došlo k zrychlení
a zkvalitnění vyvolání filmu.
Filmy procházející vyvolávacím automatem čeká stejný proces jako při
ručním vyvolání.
Postupně přichází vývojka, vodní lázeň, ustalovač a sušení. Teplota
vývojky při automatickém průběhu je 34°C s pH 10 – 11. Úkolem ustalovače je
fixace latentního obrazu a zajištění nemněné kvality obrazu. Dochází zde k tzv.
vyčeření bromidu stříbrného, který nebyl osvětlen. Po něm zůstává pouze čirá
25
folie. Působící látkou je zde siřičitan sodný nebo sirnan sodný. Ustalovač má
hodnotu pH pohybující se v rozmezí 4 – 6,5. Po ustálení snímku následuje
praní ve vodní lázni a sušení. Automatický proces celý postup včetně sušení
zkracuje na dobu několika minut. Většinou se časy pohybují od 90 s do 4 minut
a to včetně sušení. Zraková adaptace jako při ručním vyvolávání není nutná,
prostorová a časová náročnost menší. Obsluha automatu a tvorba chemických
roztoků jednodušší. Při automatickém vyvolávání využíváme tzv. regenerace a
tím je spotřeba chemických roztoků nižší. Vyčerpané chemické látky je nutné
ekologicky zlikvidovat za pomoci specializovaných firem.
3.5. SVĚTLÁ KOMORA
Světlá komora navazující na temnou komoru, slouží k popisu filmů a
jejich spárování s žádankou k vyšetření pacienta, případně jeho starší
dokumentací. Snímek je označován identifikačními údaji již temné komoře za
použití signofotu a nebo po vyvolávacím procesu ve světlé komoře za pomoci
permanentních popisovačů (bílé tužky atd.). Při zhotovování snímku pacienta,
ke kazetě přikládáme identifikační nebo pořadové číslo určující komu dotyčný
snímek patří. Po vyvolání obsluha světlé komory doplňuje na snímek jméno
pacienta, rok narození, identifikační číslo, shodné s číslem obálky pacienta,
datum, popřípadě bližší údaje o vzniku snímku, jako vleže, vstoje a podobně.
Ukládá nebo vyjímá kazety z vhozů sloužících k uložení exponovaných
nebo přebitých kazet. Má možnost sledování hladin provozních kapalin ve
vyvolávacím automatu a při nutnosti je také doplnit či obnovit. Podle kvality
vystupujících snímků reguluje na ovladači vyvolávacího automatu čas
vyvolávacího procesu.(5)
26
4. DIGITALIZACE
Jak již bylo řečeno, k prvním pokusům zavedení digitalizace dochází
v 80. letech minulého století. Tak jak dochází k rozvoji výpočetní techniky a
jejímu zavádění do praxe, začíná se prosazovat také ve zdravotnictví. Zvyšující
se nároky na množství a kvalitu zpracovaných dat neustále nutí k rozvoji
digitalizace. Objevují se stále nové systémy a diagnostická vyšetření. Nyní se
seznámíme se základními principy převodu analogového obrazu na digitální.
Princip digitalizace obrazu spočívá v převodu analogového latentního
obrazu do digitální podoby za pomoci různých převaděčů obrazu. Pojem
digitalizace však neskrývá jen převod samotného obrazu, nýbrž také další
podpůrné a přidružené systémy, které vytvářejí celkovou digitalizaci oddělení a
to včetně dat a přístupů k nim.
Tyto systémy propojují různé modality a dovolují jejich centrální
zpracování. Centrální zpracování a uchovávání dat a obrazů je pak
zpřístupňováno osobám (lékařům, lékařským zařízením), s dostupným
certifikátem umožňujícím volný přístup. Jedná se o systémy jako DICOM,
PACS, RIS, NIS, ePACS. Využívá je nejen samotné diagnostické oddělení, ale
jak si později ukážeme, v určité míře celé zdravotnické zařízení.
Samotné detektory pro převod analogového obrazu, pouze obraz
převádějí, na rozdíl od filmu, který vytvořený obraz také uchovává a funguje
jako záznamové (archivační) medium. Film však na rozdíl od digitální podoby
neposkytuje možnosti dalších úprav a zpracování.
27
4.1. NEPŘÍMÁ DIGITALIZACE OBRAZU CR
Nepřímá digitalizace CR (Computed Radiography), využívá k vytvoření,
digitálního obrazu, kazet s paměťovou folií a čtecího zařízení. Uvnitř kazet se
nachází speciální paměťová folie reagující na paprsky rentgenového záření. Ty
vytvářejí ve folii dočasné chemické změny ve fotostimulační vrstvě krystalů.
Krystaly jsou neuspořádaným systémem uloženy v pryskyřičné směsi. Jsou
tvořeny různými druhy halogenidů jódu, chlóru nebo bromidů (BaFBr). Během
expozice je v nich pohlcována energie záření. Vybuzené elektrony jsou uloženy
ve vyšších energetických vrstvách. Takto vytvořený záznam je skladovatelný i
po dobu několika hodin. Čas skladování závisí na okolních podmínkách a také
na použitém halogenidu. Doporučuje se proces vyvolání obrazu neoddalovat.
S přibývajícím časem klesá energetická hladina fixovaného obrazu. Kazeta je
vybavena čárovým kódem. Tento kód je snímán čtečkou čárového kódu a
přiřazen ke konkrétnímu klientovi. To zaručuje správné spojení, vytvořeného
digitálního obrazu s daty žádosti o vyšetření a klienta.
K sejmutí obrazu slouží čtecí zařízení, která za pomoci převodníku A/D
převádí zaznamenaný latentní obraz na digitální hodnoty. Čtečka využívá
laserový paprsek (většinou červené barvy) k excitaci nashromážděné energie
ve formě světla. Následně je světlo detekováno fotonásobiči (fotodiodami) a
převedeno na elektrický signál.
Kazety s foliemi pro nepřímou digitalizaci lze používat až na 10 000
expozic. Kazety se mažou pomocí intenzivního světla. Po smazání jsou opět
připraveny k dalšímu snímkování pacienta.
Načtení kazety 30x40 trvá 30-40 vteřin. Teoreticky tak lze za jednu
hodinu zpracovat 90–120 kazet.
Čtecí zařízení je propojováno s monitorem, kde je zobrazován vytvořený
obraz. Zde je možná úprava jasu, kontrastu, vytváření popisů snímku, výřezy a
jejich otáčení podle podélné i vodorovné osy. Poté jsou snímky odesílány do
archivačního a komunikačního systému PACS.(6)
28
4.2. PŘÍMÁ DIGITALIZACE OBRAZU DR
Přímá digitalizace k převádění obrazu do digitální podoby nepotřebuje
kazety s paměťovou folií ani externí čtecí zařízení. Odpadá zde zcela fáze
skenování. Převod obrazu provádí přímo a to za využívání přímé nebo nepřímé
konverze obrazu.
Přímá konverze, využívá fotoelektrických vlastností amorfního selenu (aSe)
a vyznačuje se vysokou rozlišovací schopností. Detekční vrstva je
tvořena amorfním selenem. Na tuto polovodičovou vrstvu je přiváděno
stálé napětí. Při dopadu rentgenového záření dochází ke změně energie
v této vrstvě a za pomoci principu elektron – díra je vytvářen náboj, který
je usměrňován přiváděným napětím k jednotlivým elektrodám. Tento
systém je označován jako TFT (Thin-film transistor) – tenkovrstvý tranzistor.
Nepřímá konverze pracuje na principu:
· amorfního křemíku (a-Si)
· CMOS (Complementary Metal Oxid Semiconductor)
· CCD (Charge Coupled Device)
Konverze na základě fotodiod z amorfního křemíku (a–Si), využívá
scintilační vrstvy reagující na dopadající rentgenové záření. Rentgenové záření
dopadající na luminiscenční vrstvu, která je tvořena scintilačními krystaly,
vyvolává světelný obraz. Tento obraz zachycuje vrstva fotodiod převádějící
světlo na elektrický proud. Proud je za pomoci A/D převodníku převáděn na
digitální obraz. Detektory na základě amorfního křemíku označujeme jako
bubnové nebo ploché. Nevýhodou bubnových, kde se vrstva amorfního křemíku
nachází na rotačním válci je jejich používání pouze na stacionárních přístrojích.
Nelze je pro jejich konstrukci využít např. pro vertigrafy nebo skiaskopické
stěny. Jejich vylepšenou verzí jsou tedy ploché detektory na stejném principu.
Panely s nepřímou konverzí, využívající CCD senzorů pracujících také
na principu převodu světla na elektrický náboj. CCD senzory zachytí světlo
emitované rentgenovým paprsky ze scintilační vrstvy a převedou jej na
29
elektrický náboj zachycený kondenzátory a ten je A/D převodníkem
digitalizován.
Senzory CCD lze ve spojení s čočkou, spojit do objektivů, tvořených
menším počtem těchto detektorů. Světelný obraz je za pomoci optické čočky
zmenšen do menšího zobrazovacího pole. K jeho sejmutí poté není potřeba
takové množství detektorů jako při použití detekce bez čočky. Nevýhodou CCD
systému je vysoká spotřeba energie a u objektivů s čočkou také nižší počet
dopadajících fotonů.
Senzory CMOS jsou rozdělovány na aktivní APS (active pixel sensor) a
pasivní PPS (pasiv pixel senzor).
Součástí aktivní APS je analytický obvod měřící a potlačující šum.
Pasivní CMOS PPS (pasiv pixel senzor) rovnou převádí elektrický náboj
vytvořený světelnou energií do A/D převodníku.
Výhodou CMOS oproti CCD je nižší spotřeba energie, menší výrobní
náklady. Pro výrobu CCD je potřeba větší množství křemíku. Velké CCD
senzory produkují také vice digitálního šumu.
V současné době jsou velmi často používány „flat“ panely. Jedná se o
ploché detektory sendvičové konstrukce s nepřímou konverzí, kde světlo ze
scintilační vrstvy je zachyceno sestavou polovodičových detektorů. Ty z důvodu
své malé velikosti jsou vzájemně propojeny a vytvářejí tzv. matici.(7)
30
5. SYSTÉMY SPOJENÉ S DIGITALIZACÍ
Celková digitalizace pracoviště je tvořena systémy, které jsou její
nedílnou součástí, nebo podporují její lepší využití. Jedná se o softwarové i
hardwarové vybavení oddělení. Za jejich pomoci dochází k propojování modalit,
archivaci, komunikaci mezi nimi a také mezi zdravotnickými zařízeními. Data
bezpečněji ukládána a přenášena. Umožňují lepší zpracování přijímaných a
odesílaných dat a jejich úpravy.
5.1. DICOM (Digital Imaging and Communication in
Medicine)
Jedná se o mezinárodní standard sloužící k přenosu digitálních
obrazových dat. Je vyvinut výborem, vytvořeným v roce 1983 ACR (American
College of radiologie a NEMA (National Elektrical Manufacturers Associacions)
v USA.
Od roku 1985 je uváděn do provozu DICOM 1.0. Dnešní standard
DICOM 3.0 (stanoven od roku 2000) je nositelem informací o pacientovi,
velikosti obrazu atd. obsaženými v hlavičce a společně s obrazovými
informacemi zabraňuje ztrátě nebo záměně těchto dat. Úkolem standardu
DICOM, je nejen propojení zařízení a modalit nezávisle na výrobci. Dovoluje,
aby jednotlivé modality byli schopny mezi sebou vzájemně komunikovat bez
potřeby implementace jiného hardwaru nebo softwaru. Tento protokol výstupní
data upravuje do takové formy, že jsou schopna je zpracovávat a upravovat i
jiná zařízení. Jednotlivé protokoly DICOM jsou vytvářeny tak, aby novější verze,
byla vždy schopná spolupráce se starší verzí.(8)
31
5.2. PACS (Picture Archiving and Communication
Systems)
Picture Archiving and Communication Systém archivační a komunikační
systém. K prvním pokusům vytvoření podobné sít dochází v 70. letech minulého
století. Jedná se o přenos zdravotnických dat, ne však obrazových. Jako
předchůdce PACS označujeme LAN (Local Application Network). V této době
ještě softwarové a hardwarové vybavení nedosahuje možností k přenosu
obrazových dat jak rentgenový snímek. Jedná se příliš veliké množství dat.
První praktické použití základu systému PACS přichází v 80. letech 20. století.
v České republice se poprvé objevuje v roce 1999.
Z počátku je PACS využíván nejčastěji v rámci radiodiagnostického
oddělní, k připojení modalit. Později dochází k propojování v rámci
mezioborových oddělení. Následně o spojení nemocničních zařízení.
Úkolem PACSu je zpracování a ukládání dat v centrálním archivním
serveru a umožnění komunikace s ním. Je od něj vyžadováno rychlé, spolehlivé
a bezpečné přenášení lékařských a obrazových dat. Za pomoci zakoupené
licence zpřístupnit dostupnost také ostatním zdravotnickým subjektům.
Zabezpečuje sítě pro distribuci a výměnu dat klienta. Propojuje pracovní stanice
pro zpracování, prohlížení a zhodnocení snímků. Nabízí také možnost spojení
s ijinými modalitami jako například sonografie, počítačová tomografie nebo
magnetická rezonance využívajících protokolu DICOM. Je kombinací hardwaru
a softwaru sloužícího ke krátkodobému i dlouhodobému archivování dat.
Umožňuje komplexní řešení pro ukládání spravování stahování a sdílení
obrazové dokumentace spolu s daty jinými než obrazovými pokud prošli
protokolem DICOM. Data třídí a spojuje pomocí PACS čísel. Tato čísla jsou
v systému jedinečná a dovolují správná spojení obrazových dat s popisem
vyšetření a identifikačním údaji pacienta (rodné číslo, jméno). Systém PACS
umožňuje úpravy, jako jsou korekce šumu, velikosti obrazu atd. Plně nahrazuje
fyzické filmové archivy, kartotéky. Vytváří bezpečnou síť pro připojení lékařů
s povoleným přístupem (certifikátem) v rámci nemocničního zařízení.
32
Pokud využijeme webového rozhraní v zabezpečené síti (HTTPS) nebo
virtuální privátní sítě (VPS) lze se připojit vzdáleně a provést například popis
vyšetření nebo jeho konzultaci. (9)
5.3. NIS (Nemocniční Informační Systém)
Nemocniční informační systém je software podporující a evidující
všechny medicínské procesy a postupy. Zprostředkovává komunikaci mezi
různými obory a odděleními zdravotního zařízení. Nabízí vedení kompletní
pacientské dokumentace a to v jak ambulantním tak lůžkovém provozu.
Například anamnéza, postup léčby atd. Propojením laboratoří a jiných
diagnostických oddělení stahuje a shromažďuje laboratorní a obrazovou
dokumentaci. Může tvořit elektronické žádanky. Tisknout recepty. Ze
shromážděných dat poskytovat statistiky o nákladech nebo jiných položkách.
Zpřístupňuje kódy vyšetření, léčiv, výkonů. Systém je velice variabilní
s možností postavení na míru každému zdravotnímu zařízení podle jeho
požadavků. Jiné nároky má fakultní nemocnice a jiné poliklinika. Jeho výhodou
je rychlost, přehlednost a dostupnost zobrazovaných dat. Umožňuje návaznost
na interní systémy jednotlivých (např. radiologický informační systém).
5.4. RIS (Radiologický Informační Systém)
Jedná se o databázi využívanou v radiologii, pro ukládání dat o
pacientovi. Umožňuje jejich distribuci a manipulaci s nimi. Pacienta sleduje,
plánuje vyšetření, shromažďuje data o obraze a dostupných vyšetřeních
pacienta na radiodiagnostickém oddělení. Jeho funkce a přínos jsou stejné,
jako u systému NIS, ovšem se specifikací pro radiologii. Řídí seznam pacientů
a jejich registraci. Zajišťuje tisk a skenování dokumentů. Nabízí nepřeberné
množství statistických údajů. Roční nebo měsíční statistiky jsou velmi rychle
přístupné a připravené k další distribuci v elektronické nebo tištěné podobě.
Vyhledává, kdy a zda byl na našem oddělení pacient vyšetřen, kterým
radiologickým asistentem atd. Propojuje modality pomocí RIS – NIS konektoru.
Archivuje expozice, počet vyšetření, dávky.
33
6. POROVNÁNÍ PROVOZŮ FOLIE/FILM A DIGITALIZACE
Pro zjednodušení označujme původní pracoviště s filmovým
provozem jako RDG 1. Nové, digitalizované oddělení bude označováno jako
RDG 2. Nejprve dojde k seznamování se složením obou pracovišť a poté
budeme procházet celým postupem, jako jím prochází klient.
.
6.1. RDG 1
Oddělení RDG 1 se skládá ze tří skiagrafických zařízení, jedné
skiaskopické stěny a dvou sonografických pracovišť. Součástí přístrojového
vybavení oddělení je pojízdný rentgenový přístroj Practix a na operačním
sále C-rameno Philips Endura. Snímkování probíhá za přítomnosti
multipulsních ovladačů MP 15. Přístroje, jsou zde většinou značky Chirana a
stářím až 25 let.
Dále je zde recepce, sklad, denní místnost pro asistenty, šatny a
kancelář vedoucího asistenta, toalety pro personál a pacienty. K vyvolávání
filmů, slouží temná komora s dvěma vyvolávacími automaty Kodak.
K označení snímků identifikačními údaji se zde nachází světlá komora.
Součástí jsou čtyři archivy. Jeden z nich je samostatný pro klienty plicního
oddělení, jejichž dokumentace je archivována samostatně dle abecedního
pořádku. Ve zbývajících archivech jsou obálky řazeny podle čísel. Čísla
jsou přidělována pacientovi při jeho návštěvě oddělení.
Lékařům slouží k hodnocení vyšetření a jejich popisování samostatná
místnost označována jako popisovna. Pacienti k čekání na vyšetření mají
k dispozici širokou chodbu sloužící jako čekárna.
V částí RDG 1 se tedy nachází tyto důležité části pro porovnání:
· 1 x recepce
· 3 x skiagrafická vyšetřovna
· 1 x skiaskopická vyšetřovna
· 1 x temná a světlá komora
· 4 x archiv
· 2 x sonografie
34
· 1 x skladové prostory
· 1 x popisovna
6.2. RDG 2
Toto oddělení je vybaveno recepcí pro evidenci, objednání a zapůjčování
rentgenové dokumentace. K čekání na vyšetření využívají klienti dvou
samostatných čekáren. Jedna pro skiaskopická a skiagrafická vyšetření a druhá
pro sonografická vyšetření. K dispozici jsou oddělená sociální zařízení. Je
vytvořené samostatné zázemí pro lékaře, kancelář primáře oddělení a také
vrchního asistenta. Dále jsou zde samostatné šatny pro střední personál.
Lékaři hodnotí vyšetření opět na popisovně, vybavené třemi
popisovacími stanicemi. Avšak nově mají možnost konzultací a vizit v místnosti
označované jako vizitovna. Její součástí je plátno a promítací zařízení
propojené s počítačem.
Na rozdíl od RDG 1 pro vyšetření pacientů slouží pouze jedna
skiagrafická místnost a jedna skiaskopická vyšetřovna, jejíž přístrojové
vybavení je tvořeno skiaskopicko-skiagrafickou stěnou Philips Essenta.
Skiagrafie funguje na principu přímé digitalizace obrazu, zajištěné přístrojem
Philips Digital Diagnostic (DD) a také čtecím zařízením pro nepřímou digitalizaci
Philips PCR Eleva (CR). V části ovladovny, která je součástí skiagrafické
vyšetřovny je část vyhrazená pro ukládání kazet pro nepřímou digitalizaci.
Sonografická vyšetření probíhají v jedné vyšetřovně s přístrojem zn.
Thosiba.
Snímky zhotovené v provozu RDG 1, jsou dle zákona archivovány po
dobu 5 let v jediné archivační místnosti. Kontrastní látky a ostatní farmaka
ukládáme v zajištěné místnosti. Ostatní materiál má vlastní skladovací prostory.
V části RDG 2 jsou porovnání tyto důležité části:
· 1 x recepce
· 1 x skiagrafie
· 1 x skiaskopicko – skiagrafická vyšetřovna
35
· 1 x archiv
· 1 x skladové prostory
· 1 x místnost pro uložení serveru (serverovna)
· 1 x popisovna
6.3. RECEPCE – PŘÍJEM KLIENTA K VYŠETŘENÍ
Funkce a úkoly recepce obou oddělení jsou shodné. Příjem pacienta,
objednávání, zpracovávání dat o pacientovi obsluha archivů, včetně
zapůjčování obrazové dokumentace a třídění nálezů vyšetření dle pacientů
nebo oddělení.
Způsob jakým k tomu dochází, je ovšem pro oba radiodiagnostické
provozy naprosto rozdílný. Tyto rozdíly, porovnáme v následující části práce.
6.3.1. Recepce RDG 1
Klient přichází na oddělení s žádostí od lékaře. Obsluha recepce po
převzetí žádosti a kontroluje údaje s kartou pojištěnce. Následně vyhledává
klienta v abecední kartotéce. Byl-li již u nás někdy vyšetřen, je dotyčná karta
nalezena, pokud zde nebyl, je založena karta nová. Evidenční karta uvádí
jméno pacienta, rodné číslo, evidenční číslo pacienta, kód pojišťovny, datum
všech vyšetření, včetně toho o jaké vyšetření se jedná. Každý kalendářní rok
pacient při své první návštěvě v tomto roce získává jedinečné evidenční číslo,
pod kterým je v archivu uložená obálka s jeho zdravotní rentgenovou
dokumentací. Později, je na RDG 1 zavedena elektronická evidence, jež
postupně nahrazuje evidenci kartotékovou. Rok před přechodem na nové
oddělení je zaveden RIS, zatím bez možnosti elektronické žádanky. Tato
možnost nastává několik málo měsíců před tímto přechodem.
Po zpracování evidenčních dat pacient dostává pořadové číslo a vyčkává
v čekárně na pokyn asistenta.
Obsluha recepce v archivu vyhledává obálku, kam zapisuje aktuální
datum a o jaké vyšetření se jedná. V případě, že poslední návštěva byla jindy
než v právě probíhajícím kalendářním roce, přepíše evidenční číslo pacienta na
současné přidělené. Obálka je později spojená s žádostí o vyšetření a také
36
s obrazovou dokumentací vyšetření toho dne klientovi provedeného. Tyto tři
věci (obálka, žádanka, snímky) jsou předány lékařům k popisu vyšetření.
Po popisu pracovníci recepce kopii nálezu (originál žádanky) ukládají do
obálky a zakládají do archivu dle aktuálního roku a evidenčního čísla. Originální
nález (kopie žádanky) je předána na oddělení nebo pacientovi. Pokud je
zažádáno, jsou snímky zapůjčeny. To lze budˇ na základě domluvy s oddělením
(např. chirurgická ambulance) nebo na základě výměnného listu, který je
posléze uložen v obálce. Tento úkon je důležitý z pohledu pozdějšího dohledání
zapůjčené dokumentace, nebyla-li vrácena. Úkolem recepce je také příprava
dokumentace k vizitě a její zpětné uložení v archivu. Po dodání seznamu
pacientů vyžádaných k vizitě je nutné vyhledat evidenční čísla a následně
obálky s vyšetřením. Recepce v plném provozu je obsazena třemi pracovníky:
administrativní síla, zdravotní sestra a radiologický asistent.
Z časového hlediska, proces příjmu žádanky, vyhledání v evidenci,
archivu trvá řádově několik minut, v našem případě až deset minut.
Vezmeme – li v úvahu ostatní procedury jako uložení nálezů do obálek,
třídění snímků atd. je celý tento postup velmi zdlouhavý a náročný jak na čas,
tak na počet personálu. Částečnému zkrácení času přispívá až pozdější
zavedení RISu.
6.3.2. Recepce RDG 2
Při příjmu žádanky pacient opět předloží kartu pojištěnce popřípadě další
doklad totožnost, pokud zde ještě nebyl. Zde již evidence pacientů a vyšetření
prováděna za pomoci RISu. Vzhledem k propojení s NIS se nabízí možnost
otevření elektronické žádanky, zaslané z některého oddělení nemocnice nebo
odborného lékaře napojeného na NIS. V takovém případě je elektronická
žádanka vyhledána dle jména nebo rodného čísla. Hlavička je již předvyplněna,
včetně pojišťovny, diagnózy atd. pracovník pouze tyto údaje zkontroluje.
Doplňujeme kód vyšetření, počet expozic a přidělí PACS číslo. Tím dochází ke
spárování žádanky pacienta a vyšetření. Pod tímto číslem lze později vyšetření
dohledat. Pokud je to lékaři vyžadováno, dohledáváme starší dokumentaci,
která je ještě stále (avšak dočasně) archivována ve fyzické podobě a uložena
v archivu. Jedná se například o snímky plic. Jestliže pacientovi nebyl poslední
37
snímek proveden v digitální podobě a již u nás byl, je právě dohledán v archivu
pro potřeby porovnání.
Jako další možnost při příjmu se nabízí, že pacient má pouze fyzickou
žádanku, ale je odesílán z externího pracoviště bez elektronické žádanky.
V tomto případě pracovníci v recepci vyplní v RISu elektronickou podobu
žádanky.
Ta je odeslána do worklistu pracovní stanice. Dotyčné pracoviště
provádějící vyšetření, si zde žádanku pacienta otevře a vyvolá požadované
vyšetření.
Pracovníci za pomoci RISu zjišťují, jestli zde pacient již byl, kdy, na
jakém vyšetření, popřípadě jeho starší archivační číslo. Mají možnost ověřování
zdravotní pojišťovny v registru. Také umožňuje připravování dokumentace pro
radiologické vizity, výpisy různých statistik, přehled o počtu pacientů a vyšetření
na jednotlivých pracovištích. V případě nepojištění pacienta za jeho pomoci
tiskne výpis účtu při platbě v hotovosti nebo dlužní úpis pro pozdější platbu
bankovním převodem.
Popisy vyšetření od lékařů jsou na recepci tříděny podle oddělení.
Vydávají se zde nálezy s osobním vyzvednutím a také zapůjčují kopie
vyšetření.
Originální žádanky, včetně kopie popisu, jsou archivovány ve fyzické
podobě. Možnosti elektronické archivace nálezů prozatím brání legislativa pro
archivaci zdravotnické dokumentace.
Snímky nejsou zapůjčovány ve fyzické podobě, ale elektronické,
vypálené na CD nebo DVD nosiči. K tomu slouží pracovní stanice xVISION 100.
Jedná se o diagnostickou stanici s lokální archivací. Tato stanice je schopna
vypalovat vyšetření na záznamové médium. Společně s vyšetřením je také
vypálen prohlížeč xVISION VIEWER. Externí lékař je tak schopen za pomoci
tohoto prohlížeče vidět snímky na klasickém počítačové sestavě, kde je ovšem
omezen počtem funkcí prohlížeče a také rozlišením monitoru jež používá.
Stanice xVISION 100 má omezenou možnost úpravy snímků, nemá ovšem
možnost tyto úpravy a snímky odesílat do PACSu. Nepodporuje ani zasílání
38
vyšetření pomocí ePACS. Dokáže však „ sáhnout“ do PACSu a vyvolat starší
vyšetření, která nejsou již uložena v lokální archivaci. Existují také jiné
prohlížeče jako TOMOCON, AGFA Impax a další. V místě recepce je jeho
hlavním úkolem vypalování dat pro jejich zapůjčení. Tato služba je zpoplatněna.
Na žádost lékaře stojí vypálení dat 50 Kč, na vlastní žádost klienta 100 Kč.
Zpoplatnění však někdy vede ke konfliktům s klienty. Při žádosti o data je u
klienta vyžadováno vyplnění souhlasu se zapůjčením dokumentace.
Obsluha recepce objednává také na skiaskopická a sonografická
vyšetření. V případě potřeby se dvě pracovnice recepce doplňují o jednoho
radiologického asistenta. Standardně jsou přítomny zdravotní sestra a
kancelářská pracovnice.
Z hlediska časového stráví klient na recepci při příjmu žádanky
maximálně jednu minutu v případě elektronické žádanky. Pokud je nutno ji
vyplnit je odbavení do dvou minut. Klient posléze odchází do čekárny.
Z porovnání RDG 1 a RDG 2 vyplývá veliká časová úspora společně se
zjednodušením obsluhy. Využití RISu se ještě posléze projevuje na dalších
pracovištích rentgenového oddělení. Je jednodušší přístup k vyhledávání
pacienta případně vyšetření. Minimalizuje se vstup do archivu. Nedochází ke
ztrátě obrazové dokumentace při zapůjčení. Zpracování nálezů, přehled o
požadovaných vyšetřeních se zkracuje na minimální čas. Příprava
dokumentace pro vizity, je přehlednější a rychlejší. Přináší také personální
úsporu jednoho pracovníka.
6.4. Skiagrafie – vyšetření pacienta
Základní struktura, je stejná na obou pracovištích, jak RDG 1/ RDG 2.
Nutné je pacienta vyšetřit, zapsat údaje o vyšetření a získat obrazovou
dokumentaci pro zhodnocení vyšetření. To vše za předpokladu co nejmenší
radiační zátěže pacienta při co nejvyšší výtěžnosti informací ze získaného
vyšetření. A v co nejkratší možné době.
39
6.4.1. Skiagrafie RDG 1
Pacient je uváděn do jedné ze dvou kabinek, kde si odloží dle pokynů
radiologického asistenta. Vyšetření je prováděno na skiagrafickém stole nebo u
vertigrafu. Snímky jsou zhotovovány na filmy uložené v kazetách vyrobených
z plastového materiálu. Kazeta je uložena do šuplíku s Buckyho clonou nebo u
menších zobrazovaných objektů je volně uložena na stole. Dalším způsobem je
její uchycení pomocí čelistí vertikálně u vertigrafu. Používáme-li pro uložení
kazet šuplíky s Buckyho clonou je nutné zkontrolování vzájemné centrace
rentgenové lampy a stolu. Nejsou-li zcentrovány, není na filmu zobrazen
vyšetřovaný objekt, nebo pouze částečně. Dochází tím k znehodnocení
vyšetření a posléze i opakování. Na kazetě vždy označujeme stranu a také
pořadové číslo pacienta (vyšetření), aby nedocházelo k nesprávnému vyšetření
orgánu a pozdějším diskusím.
Na ovladači jsou voleny hodnoty pro vyšetření: kV a mAs. V tomto
případě, je čas volen automaticky. Znamená to, že jsou na pracovišti zvoleny
jakési střední hodnoty expozice pro konkrétní orgán. Další úpravy expozic
záleží na asistentovi. Zvažuje stáří pacienta, jeho hmotnost, zavodnění, fyzický
stav a podle toho upravuje konečnou expozici. Bere v úvahu citlivost používané
zesilovací folie tzn. 100, 200, 400, 800. Na pracovišti se vždy nachází kazety
s různou citlivostí. Používáme-li při stejném vyšetření kazety s různou citlivostí,
pak se samozřejmě liší také expozice vyšetření. Výše zmíněné faktory ovlivňují
výsledný obraz. Je zde mnoho položek pro správné nastavení expozice a tím
se zvyšuje riziko znehodnocení vyšetření. Dochází k přeexponování nebo
podexponování snímků.
Po vyšetření pacienta jsou exponované kazety umístěny do vhozů a
předány k dalšímu zpracování v temné komoře. Pacient je opět odeslán do
čekárny a vyčkává na vyvolání filmů. Poté je vyzván k odchodu na oddělení
nebo čeká na lékařský nález. Pacienti chirurgické ambulance a plicního
oddělení odcházejí i s filmovou dokumentací.
Asistent zapisuje do provozního deníku pořadové číslo pacienta, jeho
jméno, rok narození, vyšetření, použité formáty kazet a expoziční hodnoty.
40
Na konci dne jsou sečteny počty pacientů, použitých filmů a vyšetření.
Z tohoto deníku je nakonec zpracovávána měsíční a roční statistika.
6.4.2. Skiagrafie RDG 2
Na tomto digitalizovaném pracovišti je využíváno přímé digitalizace na
skiagrafickém vyšetřovacím stole i vertigrafu. Využíváme také nepřímé
digitalizace v případě lůžek. Pacienti, mají k dispozici opět dvě kabinky pro
přípravu. Ovladovna je tvořena ovládacím pultem s obrazovkou a počítačem
s RISem. Dále se zde nachází čtecí zařízení pro nepřímou digitalizaci včetně
monitoru.
Po odeslání z recepce, se pacienti připraveni k vyšetření, načtou do
worklistu. Danému vyšetření při zápisu na recepci je přidělován číselný kód. Po
otevření složky pacienta na pracovní stanici ovladovny, se objeví všechna
vyšetření skrývající se pod tímto jedním kódem. Vybereme požadovaný orgán a
naskočí automaticky expozice, pro toto vyšetření.
Po snímkování máme možnost postprocesingu … obraz lze oříznout,
otočit obraz podle svislé i vodorovné osy, nebo zrcadlově. Nabízí se úprava
jasu a kontrastu obrazu, vložení textu k vyšetření jako je značka P, L, nebo
jakýkoliv text důležitý pro pozdější popis. Zobrazuje se dávka vyšetření v dGy /
cm2
. Dávka je zapsána do RISu společně s počtem expozic, vyšetření nebo
opakovaných vyšetření. RIS, nám nahrazuje provozní deník. Údaje jako jméno,
rodné číslo atd. jsou již zadány z recepce. Při pohotovostní službě není nutné
pacienta zadávat do RISu v recepci, ale lze využít jeho přítomnosti na
snímkovně.
Vyšetřovací stůl využívá automatického zajištění vzájemné vzdálenosti
rentgenka - Buckyho clona (flat panel). Pokud jsou, tyto dva prvky ve vzájemně
správné poloze dojde k automatickému nastavení clon dle vyšetření a
nastavení vzdálenosti. Například při snímkování kolene automatika vycloní
výstupní paprsek na formát 18 x 24 centimetrů se vzdáleností 1,1 metru.
V případě vertigrafu musíme zajistit naopak správnou vzdálenost flat
panel – lampa. Vzdálenosti jsou dvě a to 1,1 nebo 1,5 metru dle vyšetření. Při
zajištění jedné z těchto vzdáleností je pak automaticky zajišťována výška lampy
41
vůči vertigrafu. Jestliže zvýšíme výšku vertigrafu o 20 cm tak také rentgenka
povyjede o 20 cm výše.
V případě že některá z těchto vzájemných poloh (rentgenka – stůl nebo
rentgenka - vertigraf) není správně zajištěna, nesvítí jejich kontrolka a
neproběhne expozice. Výhodou tedy je minimální opakování vyšetření z důvodů
špatné pozice snímače a rentgenové lampy.
Expozice, probíhají na principu orgánové automatiky. Je nastavena
„ideální“ expoziční hodnota pro dané vyšetření. Máme možnost, jen mírné
úpravy. Označíme - li pacienta jako štíhlého je expozice snížena a naopak. Lze
také ubírat jednotlivé položky jako kV nebo mAs. Výsledný obraz, však upravuje
software, který je schopen jej upravit do podoby vhodné k popisu.(9)
Ztráta nebo znehodnocení obrazu, z důvodu špatné expozice téměř
nenastává. Dle zkušeností z tohoto pracoviště můžeme říci, že jediný
způsobem rozpoznání ne ideální expozice je zvýšení šumu snímku. Například
při snímkování obou kolen v předozadní projekci současně a použití středové
komůrky místo postraních je viditelné zvýšení šumu na výsledném obraze. Ten
vznikl softwarovou úpravou obrazu do hodnotitelné podoby. Nedochází tedy
k jeho úplnému znehodnocení, ale pouze snížení kvality.
Při využití nepřímé digitalizace, je způsob upravování získaného obrazu
stejný jako u přímé digitalizace. Čtecí zařízení, sejme obraz z paměťové folie
ukryté v kazetě a ten je upravován za pomoci softwaru do výsledné podoby. Po
zobrazení na monitoru se nabízejí podobné funkce jako v případě přímé
digitalizace. Všechny důležité údaje jsou opět zapsány do RISu a vyšetření je
odesláno k popisu.(10)
6.5. Skiaskopie
Na obou odděleních jsou prováděna stejná vyšetření. Na RDG 2 však
navíc přibyla vyšetření IVU, která ve filmovém provozu byla prováděna na
skiagrafické vyšetřovně.
42
6.5.1. Skiaskopie RDG 1
Vyšetřovna je vybavena multipulsním přístrojem MP 15 propojeného
s expozičním automatem. Ten využívá třech komůrek k úpravě expozice při
skiaskopii. Za pomoci televizního řetězce je možno ukládat zhotovené
skiaskopické snímky do počítače. Jejich diagnostická hodnota je však velmi
malá. Proto většina snímků probíhá na kazetu s filmem a ta je posléze
zpracována v temné komoře. V posledních letech bylo nutné se potýkat
s vysokou poruchovostí této stěny.
6.5.2. Skiaskopie RDG 2
Stěna PHILIPS ESSENTA je skiaskopicko – skiagrafická. Skiaskopie je
prováděna za pomoci přímého digitálního zobrazení. Skiagrafie používá
nepřímou digitalizaci obrazu. Součástí vyšetřovny je také vertigraf .
Žádanka je přijata ve worklistu. Po otevření vyšetření pacienta se
objevuje možnost zvolení režimu stěny. Je možné volit funkci skiaskopie,
skiagrafie nebo kombinace.
Zaznamenaný obraz je možné opět upravovat před odesláním do PACS.
Lékař má možnost si prohlédnout získané skiaskopické obrazy a vybrat vhodné
pro archivaci. Kvalita zobrazení je ve srovnání se skiaskopií RDG 1 na mnohem
vyšší úrovni. Skiaskopické snímky není problém hodnotit na námi používaných
diagnostických stanicích.
Máme k dispozici údaje jako dávka, čas skiaskopického vyšetření, počet
pořízených snímků. Data jsou zapisována do RISu a odeslána k archivaci.(11)
Kvalita, rychlost, možnosti zobrazení, využití orgánové automatiky a
dálkového ovládání stěny, to jsou výhody tohoto skiaskopického pracoviště
s možností nepřímé digitální skiagrafie.
43
6.6. Temná a světlá komora
Temná a světlá komora je část provozu týkající se pouze RDG 1. Na
digitalizovaném provozu tato část zcela odpadá a tím i náklady s tím spojené.
6.6.1. Temná komora a světlá komora RDG 1
Kazety po exponování, jsou ukládány do vhozů. Obsluha, dotyčné kazety
v temné komoře otevře a za pomoci vyvolávacího automatu vyvolá. Opět do
kazet ukládá neexponované filmy. Čisté kazety putují do vhozu pro ně určeného
a jsou připraveny pro další vyšetření.
Asistent ve světlé komoře popisuje na snímek za pomoci popisovače
jméno, datum narození, archivační číslo obálky, datum vyšetření, pokud nebylo
vytvořeno na snímku během expozice. Kontroluje označení stran a správné
přiřazení snímků (vyšetření) k pacientově žádance. Úkolem, je také neustála
kontrola kvality vyvolávacího procesu a zhodnocení snímku po projekční a
expoziční stránce, dříve něž-li bude předán k popisu lékaři. Proces samotného
vyvolání snímku trvá minimálně 90 vteřin. Pokud započítáváme další spojené
úkony, předcházejicí předání snímků k popisu, čas se pohybuje okolo pěti
minut. Opět záleží na počtu vyšetření a exponovaných filmů.
Jednou týdně, pokud situace nevyžaduje dříve, dochází k výměně
chemických látek (tzn. vývojka a ustalovač) ve vyvolávacím automatu a jeho
čištění. Vyčerpaná vývojka a ustalovač jsou shromažďovány v speciálních
barelech k tomu určených. Jednou za několik měsíců je odváží společnost
k likvidaci, popřípadě dalšímu zpracování. Ustalovač je likvidován za poplatek,
naopak dalším zpracováním vývojky, dochází k získávání stříbra, což vede
k zisku určitých finančních prostředků. Obsluha temné komory zodpovídá za
průběžné doplňování filmového materiálu pro nabíjení kazet.
Vydává snímky k zapůjčení bez popisu určené pro plicní a chirurgickou
ambulanci.
44
6.6.2. VZNIK OBRAZU RDG 2
Temná a světlá komora již nejsou součástí tohoto oddělení. Obraz je ve
viditelné podobě zobrazen na monitoru pracovní stanice. Všechny potřebné
popisy snímku jsou prováděny elektronicky.
Při pořizování snímkové dokumentace za využití nepřímé digitalizace se
exponovaná kazeta s latentním obrazem vyvolává za pomoci čtecího zařízení
PCR ELEVA. Princip procesu, viz. 4.1.
Snímky získané přímou i nepřímou digitalizací jsou odesílány do
PACSu. Odtud je mají lékaři k dispozici pro popis vyšetření, popřípadě jsou
viditelné pro externí lékaře se zakoupenou licencí.
Porovnáváme-li tyto části provozů, vyplývá z nich, úspora času,
personálu, prostoru, finančních nákladů na spotřební materiál, chemikálie, vodu
a elektřinu. Je nutné také zmínit ne příliš vhodné prostředí pro zdraví
pracovníků v temné a světlé komoře. Dochází k odpařování chemických látek
z automatů a neustálá změna světla a tmy neprospívá očím asistenta. Odpadají
náklady s čištěním automatů a likvidací chemických látek. Zde se tedy projevuje
také ekologický prvek. Rychlost obou zpracování obrazu je nesrovnatelná. Lze
říci, že obraz získaný přímou digitalizací vzniká v téměř reálném čase na rozdíl
od minimálního 90. vteřinového vyvolávacího procesu.
45
6.7. Popisovna
Snímky se žádankou k vyšetření se sbíhají na popisovně, kde lékaři
vyšetření zhodnotí a popíší. Nálezy jsou poté odeslány na oddělení nebo
vloženy do rukou pacientovi.
6.7.1. Popisovna RDG 1
Lékaři dostávají na popisovnu nejen aktuální vyšetření, ale pokud je
k dispozici, také obálku se starší rentgenovou dokumentací pacienta. Snímky
jsou ukládány do negatoskopu. Ten prosvětluje snímek a umožňuje jeho
zhodnocení. Na negatoskopu si lékaři v případě potřeby mění intenzitu světla
za pomoci reostatu nebo clon. Při nedostatečném prosvětlení používají také
bodové světlo. Pro zkoumání detailů lze využívat optickou lupu. Nález je
zapisován do počítače a posléze vytištěn.
Popsané vyšetření je předáváno zpět do recepce k dalšímu zpracování
(uložení snímků do obálek, spojení nálezů, archivace atd.)
6.7.2. Popisovna RDG 2
Lékaři popisují na třech popisovacích stanicích. Každá stanice se skládá
z počítačové sestavy s propojením na RIS a NIS. Druhá část je tvořena
diagnostickou stanicí xVISION 300 s dvěma diagnostickými monitory pro
zobrazení snímků. Obrazovku lze v případě potřeby rozdělit například na čtyři
části a tím zobrazit více snímků současně. Dvě popisovací stanice pracují s
barevnými monitory o rozlišení 2 000 000 megapixelů (1200 x 1600 pixelů).
Třetí stanice používá monochromatický monitor s rozlišením 3 000 000
megapixelů (1536 x 2048 pixelů). Pro jejich správné zobrazování je prováděna
alespoň jednou ročně zkouška provozní stálosti. Optická zkouška je prováděná
lékaři každý den. Monitory mají vyšší rozlišovací schopnost než klasické
počítačové monitory. Proto je jejich pořizování spojeno s vyššími náklady.
Součástí třetí popisovací stanice je také xVISION 300 s možností zapisování a
odesílání dat nejen do PACSu, ale i zasíláním a přijímáním dat pomocí ePACS.
Při zobrazení snímku na monitoru mají lékaři k dispozici mnoho funkcí
jak obraz upravit pro lepší zobrazení. Měří úhly, denzitu, velikosti objektů za
pomoci kalibrační značky umístěné při snímkování v oblasti záření, používají
46
elektronickou lupu, mění zobrazovací okna, jas, kontrast atd. xVISION nabízí
vysoký stupeň postprocesingu, který lékaři využívají při hodnocení snímku.
V rámci RISu mají přístup do systému NIS a tím k chorobopisům
pacientů. Možnost nahlédnutí lékařů do chorobopisů umožňuje lepší konečné
zhodnocení vyšetření pacienta.
Po ukončení popisu jsou všechna data odesílána do archivu PACS a
dochází k tisku popisu ve fyzické podobě. Popisy přebírá obsluha recepce.
Kopie nálezu s originální žádankou se ukládá do archivu a originální nález
s kopií žádosti o vyšetření předává buď pacientovi, nebo na oddělení.
6.8. Archivace
Obrazová dokumentace je dle zákona uchovávána po minimální dobu 5.
let a kopie nálezů vyšetření po dobu 10. let. Momentálně nejsou vytvořeny
legislativní podmínky pro uchovávání nálezů v elektronické podobě.
6.8.1. Archivace RDG 1
Rentgenové snímky společně s nálezy se ukládají do obálek a za pomoci
archivačních čísel nebo v případě plicního archivu jmen je ukládán do určených
prostor. Archiv je dělen podle roku. Znamená to dělení na pět sekcí.
Obálka, je vyjmuta při vyšetření pacienta. Na čelní stranu doplňujeme
datum, vyšetření, popřípadě přepíšeme na aktuální archivační číslo. Při
zapůjčení snímků je vložen záznam o jeho zapůjčení. Prostory pro archivaci
jsou velmi rozsáhlé. V našem případě se jedná o prostory asi okolo 60 m2
.
Každý rok probíhá skartace dokumentace starší pěti let. Jsou tříděny filmy a
nálezy. Filmy čeká další zpracování u specializované firmy, která chemickými
procesy vytěží zbylé stříbro. To přináší určitý finanční obnos pro oddělení.
Nálezy, jsou skartovány dle zákona 499/2004 Sb. o archivnictví a spisové
službě
Při vrácení zapůjčené obrazové dokumentace, recepce opět vyhledává
obálku v archivu a ukládá dotyčné snímky do obálky.(12)
47
6.8.2. Archivace RDG 2
Pro tyto účely slouží server archivačního a komunikačního systému
MARIE PACS. Tento server je o velikosti 5 TB. Jeho kapacita je v případě
potřeby lehce rozšířitelná. Nachází v místnosti zvané serverovna o velikosti asi
4 m2
. Server má své takzvané „zrcadlo“. To znamená, že data jsou ukládána
ještě v jednom záložním serveru, který se nachází v jiné části budovy. Tím
dochází k zajištění dat pro případ ztráty jednoho ze serverů. V prostoru serveru,
se nachází také záložní zdroj serveru pro případ výpadku energie. Data sem
přicházejí ze všech připojených modalit.
RDG 2 má stále ještě jeden archiv pro klasické rentgenové obálky o
velikosti asi 15 m2
. Archiv bude funkční do doby vypršení zákonné povinnosti
uchování dokumentace (momentálně tedy ještě tři roky). Ještě stále jsou
ukládány originály žádanky o vyšetření s kopií nálezu. Zaujímají však velmi
malý prostor a proto není nutné k jejich uchování zvláštní archivační místnost.
Digitalizace vede ke snížení archivačních prostorů, zjednodušení
archivace a přístupu k datům. Archivace již nevyžaduje personál a údržba je
prováděna pouze specialisty. Odpadá každoroční skartace a složitá obsluha.
Odpadají náklady spojené s pořizováním spotřebního materiálu jako rentgenové
obálky, popisovače a další.
Nedochází ke ztrátě dat z důvodu nevrácené dokumentace nebo špatně
založené obálky. Externí lékaři s licencí mají okamžitý přístup k těmto datům.
Nemají však možnost tato data měnit nebo smazat. PACS zajišťuje bezpečné
uložení a jednoduchou komunikaci s ostatními modalitami.
6.9. Sonografie
V této části nastala pouze jediná změna. Na RDG 1 byl výstupní obraz
pořizován na fotografický materiál. Nálezy archivovány pouze ve fyzické
podobě.
RDG 2 ukládá pořízené sonografické snímky do PACSu za pomoci
výstupu DICOM. Žádanky k vyšetření jsou opět zpracovávány za pomoci RISu.
Lékaři mají také přístup k dokumentaci lůžkových pacientů, které
zprostředkovává NIS.
48
Využitím DICOM výstupu dochází k úspoře času a finančních prostředků.
Je zajištěna stálost, pořízeného obrazu. Fotografický materiál není v čase úplně
stálý a jeho obrazová hodnota klesá.
6.10. Personál
Team RDG 1 se skládal z 3. lékařů, 2. zdravotních sester, kancelářské
pracovnice a 8. asistentů.
Na RDG 2 se nacházeli 3 lékaři, 2 zdravotní sestry, kancelářská
pracovnice, 6 asistentů s plným pracovním úvazkem a jeden s polovičním.
K přechodu došlo za plného provozu, ze dne na den. Příprava probíhala asi
měsíc před přechodem, pouze však v teoretické rovinně. Pouze dva asistenti
měli již nějakou zkušenost s digitálním provozem, i když na jiných modalitách.
Postupně se zapracovávali všichni pracovníci. Základem se ukázala práce s PC
a pochopení principů fungování všech systémů.
Během dvou let odešli dva asistenti s plným pracovním úvazkem ze šesti
původních, aniž by byli nahrazeni. Přesto činnost oddělení, probíhá bez
omezení. A jak ukázala statistika vše za stejného počtu klientů jako na RDG 1.
Počet lékařů zůstal nezměněn.
K snížení stavu asistentů vede zjednodušení a zrychlení práce, společně
se zlepšenou organizací. To nakonec přineslo další finanční úsporu.
49
6.11. Finanční porovnání
6.11.1. Finanční rozpis RDG 1
RDG 1 se skládá ze tří skiagrafických pracovišť a jedné skiaskopie.
V kalkulaci skiagrafických pracovišť počítáme s ovladačem MP 15 v počtu 3,
skiagrafický stůl v počtu 3, vertigraf v počtu 3, generátor včetně lampy.
Celková pořizovací cena v době nákupu činila 2 400 000 Kčs.
V kalkulaci skiaskopického pracoviště počítáme s ovladačem MP 15
v počtu 1, sklopná stěna v počtu 1 a ovládací a televizní řetězec v počtu 1.
Celková pořizovací cena v době nákupu činila 1 200 000 Kčs.
Vyvolávací automaty Kodak M35M v počtu 2, Celková pořizovací cena
v době nákupu činila 800 000 Kčs.
Celkový počet kazet včetně zesilovacích folií 40 ks s průměrnou cenou
7 000 Kčs, to znamená cca 280 000 Kč.
Ve finančním porovnání je nutné zohlednit náklady na filmový
materiál v měsíční částce 55 000 Kč, náklady na servis v paušální platbě
16 000 Kč měsíčně. Mzdové náklady tvořilo 12 měsíčních platů pro 11.
zaměstnanců středního zdravotního personálu a 3. lékařů.
Pořizovací náklady:
· 3 x skiagrafie………………………….2 400 000 Kč
· 1 x skiaskopie……………………..….1 200 000 Kč
· 2 x vyvolávací automat…………………800 000 Kč
Provozní náklady za rok:
· kazety………………………………..….280 000 Kč
· filmy……………………………………..660 000 Kč
· servis……………………………………..72 000 Kč
· mzdové náklady… 11 + 3
50
6.11.2. Finanční rozpis RDG 2
RDG 2 se skládá z jednoho skiagrafického pracoviště a jednoho
skiaskopicko – skiagrafického pracoviště, čtecího zařízení v počtu 1. Dále
v kalkulaci počítáme s archivací MARIE PACS a softwarového plus
hardwarového vybavení. Celková pořizovací cena v době nákupu činila
20 000 000 Kč.
Celkový počet kazet 11 ks s průměrnou cenou 60 000 Kč, to znamená
cca 660 000 Kč.
Ve finančním porovnání není nutné zohlednit náklady na filmový
materiál. Naopak je nutné počítat s ekologickým přínosem, neboť odpadá
likvidace chemických roztoků. Náklady na servisu ZIZ v paušální platbě
minimálně 34 000 Kč měsíčně a support k archivaci 15 000 měsíčně.
Mzdové náklady tvoří 7,5 měsíčních platů pro 11. zaměstnanců středního
zdravotního personálu, 3. Lékařů.
Pořizovací náklady:
· ZIZ, software a hardware…….…20 000 000 Kč
Provozní náklady za rok:
· servis ZIZ…………………………….400 000 Kč
· support…………………………….…180 000 Kč
· mzdové náklady……………………....7,5 + 3
Naše radiodiagnostické oddělení se nachází v pronajatých prostorách.
Jenom zánikem tří archivů došlo k zmenšení plochy oddělení o 40 m2
. Při
částce cca 230 Kč / m2
, jedná se o roční úsporu 110 000 korun.
Snížením počtu vyšetřoven ze tří na jednu dochází k úspoře prostoru cca
40 m2
.
Vstupní náklady pro RDG 2 jsou vysoké, ovšem provozní naopak nízké.
51
7. DISKUSE
Jak již bylo řečeno, součást RDG 1 tvoří tři skiagrafická pracoviště, a
jedno skiaskopické pracoviště. Oddělení RDG 2 jedno skiagrafické a jedno
skiaskopicko – skiagrafické pracoviště.
Statistické údaje nám ukazují, že porovnáváme- li období jednoho roku
provozu od 1. 5. 2009 do 30. 4. 2010, bylo na filmovém oddělení vyšetřeno
17 452 klientů (rodných čísel). Na digitálním oddělení v období 1. 5. 2010 do
30. 4. 2011 to bylo 17 627 klientů. Jde tedy o přibližně stejný počet vyšetřených
na obou pracovištích. Na RDG 2 je převážná většina skiagrafických vyšetření
prováděna na jedné skiagrafické vyšetřovně. Skiagrafická vyšetření na
skiaskopicko – skiagrafické stěně provádíme pouze v nezbytných případech,
například při poruše na Philips DD nebo při vysokém počtu pacientu čekajících
na vyšetření. Tato situace je však naprosto vyjímečná a za dva roky provozu
nastala ojediněle.
Statisticky je průměrný počet pacientů každého z pracovišť (RDG 1,
RDG 2) 80 denně. Lze tedy říci, že digitalizací došlo k úspoře 2 skiagrafických
vyšetřoven. Kapacita snímkovny se však pohybuje mezi 120 až 160 klienty.
Znamená to využití kapacity provozu skiagrafie jen z 50 %.
Shrneme-li poznatky, vyplývá z nich, že výsledkem porovnání počtu
vyšetřoven a archivů je úspora prostorů. Snížením počtu personálu,
provozních prostorů a odstranění filmového procesu přináší snížení finančních
nákladů.
Dochází ke zkrácení nejen vyšetřovacího času, ale i celkového času, který
stráví klient na našem oddělení. Jako nevýhodu, lze hodnotit nedostatečný
počet kabinek, neboť pacienti jsou vyšetřováni rychleji, než jsou schopni se
obléknout nebo připravit na vyšetření.
Výhodou digitalizace jsou snížené provozní náklady, dlouhodobá
archivace, okamžitá přístupnost dat, možnost jejich sdílení pomocí sítě
s ostatními pracovišti, snížení prostorové náročnosti, elektronická spolupráce
s jinými zařízeními (telemedicína), snížení opakování expozic a tím radiační
52
zátěže klienta, úprava obrazu a tím zvýšení přínosu vyšetření. Nelze
opomenout také ekologický přínos. Nevýhodami jsou vysoké vstupní náklady a
technická náročnost na obsluhu a servis.
Filmový provoz mnoho výhod neukázal. Snad jen možnost hodnocení
snímku externími lékaři bez nutnosti speciálního vybavení nebo softwaru.
Nevýhodou jsou vysoké provozní náklady, časová náročnost, prostorová
náročnost (temná a světlá komora, archivy), vyšší radiační zátěž pro pacienty,
častější opakování expozic, větší pravděpodobnost ztráty obrazové
dokumentace, časová nestálost obrazu a nízká odolnost vůči poškození,
absence možnosti jakékoliv úpravy obrazu.
V těchto bodech jsme našli shodu s podobnými pracemi. Přesto jsme došli
k poznatkům, z kterých vyplynula doporučení pro pracoviště připravující se
na digitalizaci.
Chceme-li snížit náklady při vytvoření digitalizovaného pracoviště je při
provozu 80. klientů za den výhodnější využití nepřímé digitalizace, neboť plné
využití kapacity přímé digitalizace až při počtu klientů nad 120 za den. Je třeba
zvážit využitelnost kapacity pracoviště s digitalizací. Pokud nejsme schopni
naplnit výše uvedenou kapacitu, stává se přímá digitalizace zbytečně drahou
investicí.
Pořídit nepřímou digitalizaci, dnes lze za cenu přibližně 3 000 000 korun.
Nemusí docházet k výměně celého strojového parku. Dochází pouze
k zakoupení čtecího zařízení, speciálních kazet, archivačního softwaru. Data
lze ukládat na datové nosiče.
Ne vždy je přímé zobrazení to nejlepší. Je-li součástí zařízení lůžková
část, stává se nepřímá digitalizace nezbytně nutnou. Snímek u lůžka je možný
jen v přenosné podobě, což zajistí kazety s paměťovou folií.
Naše zkušenosti ukazují, že postupný přechod na digitalizované
pracoviště, je pro personál vhodnější. Lze doporučit zavedení systému RIS
ještě na filmovém pracovišti.
53
Výrobci dnes dodávají kompletní hardware i software vybavení. Přesto je
lepší porovnání více firem. Ceny za sestavy nejsou pevné, odvíjejí se od
celkové ceny objednávky. Konkurenční boj je veliký, proto dochází ke
smluvním cenám. Je také třeba zvážit nákladnost budoucího servisu. Ten je
většinou paušální a cenové rozdíly jsou významné.
54
ZÁVĚR
Cílem bakalářské práce bylo porovnání filmového a digitálního provozu
tak, jak proběhl na našem radiodiagnostickém oddělení. V teoretické části jsme
porovnali rozdíly v základních principech obou druhů záznamu obrazu.
V praktické části jsme oba provozy postupně prošli, popsali jednotlivé postupy a
snažili se uvést výhody nebo nevýhody, které se projevily během dvou let
provozu digitalizovaného pracoviště. Došli jsme k závěru, že přechod byl
správným krokem do budoucnosti a ačkoliv vstupní náklady byli vysoké, jeho
výhodnost, jak ze strany provozovatele tak klienta nezpochybnitelná.
Otázkou tedy není, zda digitalizace ano či ne, ale správné zhodnocení
požadavků na pracoviště, zvolení správné kombinace přístrojového a
softwarového vybavení. Toto rozhodnutí nakonec rozhodne, zda byly náklady
vynaloženy správně či nikoliv. Jako důležité se nakonec ukázalo také vhodné
zvolení výrobce jednotlivých komponentů.
Z práce vyplynulo, že došlo k ovlivnění chodu i jiných oddělení a to
nejenom lůžkových či jednotlivých ordinací, ale diagnostických částí.
Na personál byl zpočátku kladen poměrně vysoký nárok. S přibývající
praxí se však projevily výhody a ty přinesly jednodušší a přehlednější práci při
zachování nebo dokonce zvýšení přínosu vyšetření. Zaměstnancům systém
digitalizace přinesl zlepšení pracovních podmínek.
Nabízí se však otázka, zda je přímá digitalizace vhodná pro jakákoliv
rentgenová pracoviště vzhledem k jejich velikosti a tím i počtu vyšetření? Jsou
pak tyto vstupní náklady zhodnoceny a mají dostatečnou návratnost? Nedojde
k zastarání softwaru a hardwaru při dnešním velmi rychlém rozvoji, kdy
nejpozději do půl roku je elektronický výrobek nahrazen jiným vylepšeným,
dříve než dojde k návratu investice? Je životnost dostatečná?
55
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1) MARTIKÁNOVÁ, Eva. Rtg záření, jeho vlastnosti a využití. brno, 2007.
Dostupné z: http://is.muni.cz/th/84466/pedf_m/rtg_zareni_diplomka.pdf.
Diplomová. MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ. Vedoucí práce
Prof.RNDr.Vladislav Navrátil,CSc.
2) DOC. MUDR. TŮMA, CSC., Stanislav. Co jsme se ve škole neučili ...:
STOLETÍ RENTGENU. Http://www.lf2.cuni.cz [online]. Akademický bulletin 2.LF
UK. 1995 [cit. 2012-04-24]. Dostupné z:
http://www.lf2.cuni.cz/projekty/pelikan/peli0395/rtg1.htm
3) RNDR.ULLMANN, Vojtěch. Detekce a aplikace ionozujícího záření: Xzáření
- rentgenová diagnostika. AstroNuklFyzika [online]. [cit. 2012-04-24].
Dostupné z: http://astronuklfyzika.cz/JadRadMetody.htm
4) SVOBODA, Milan. Základy techniky vyšetřování rentgenem. 1. vyd.
praha: avicenum, 1973. 73908. ISBN 08-048-73.
5) MUDR. BAXA, Jan. Vznik záření. In: RTG záření a přístroje [online].
6.1.2010 [cit. 2012-04-24]. Dostupné z: http://radiologieplzen.eu/wp-
content/uploads/rtg_a_pristroje_RAS1.pdf
6) RITOCH, Michal Michael. Trendy v digitální skiagrafii [online]. praha,
2007 [cit. 2012-04-24]. Dostupné z: http://rtg.kvalitne.cz/prace/trendy.pdf.
Absolventská. Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola.
7) RadioGraphics: Advances in Digital. severní amerika: RSNA Journals,
květen-červen 2007 Vol. 27. ISSN 0271-5333. Dostupné z:
http://radiographics.rsna.org/content/27/3/675/F3.expansion.html
56
8) MUSTRA, Mario, Kresimir DELAC a Mislav GRGIC. Overview of the
DICOM Standard. In: 50th International Symposium ELMAR-2008 [online]. 2008
[cit. 2012-04-25]. Dostupné z:
http://www.vcl.fer.hr/papers_pdf/Overview%20of%20the%20DICOM%20Standa
rd.pdf
9) MARIE PACS. ORCZ [online]. 2012 [cit. 2012-04-25]. Dostupné z:
http://www.orcz.cz/www/www-
new.nsf/0/1BEAD3AE9991FA4DC12577A000295035?OpenDocument
10) PHILIPS MEDICAL SYSTEMS. Digital Diagnost: Philips verze 1.5.
Hamburk, 2008.
11) PHILIPS MEDICAL SYSTEMS. PCR Eleva: Philips verze 1.1. Hamburk,
2007
12) PHILIPS MEDICAL SYSTEMS. Essenta RC universal R/F: Philips verze
1.3. Shenyang - Čína, 2008.
13) 499/2004 Sb. o archivnictví a spisové službě a o změně některých
zákonů [online]. 2004 [cit. 2012-04-25]. Dostupné z:
http://www.cesarch.cz/legislat/2004-499.htm
I
PŘÍLOHY
Příloha A - Wilhelm Conrad Rentgen
Zdroj: Rentgen Medical. Dostupné z: http://rentgenmedikal.wbs.cz
II
Příloha B – nepřímá digitalizace
Zdroj: Radio Grafics. Dostupný z:
http://radiographics.rsna.org/content/27/3/675/F3.expansion.html
III
Příloha C – CMOS
Zdroj: Canon. Dostupné z: http://cpn.canon-europe.com
IV
Příloha D: Philips DD
Zdroj: vlastní
V
Příloha E – PCR ELEVA
Zdroj: vlastní
VI
Příloha F – Philips ESSENTA
Zdroj: vlastní
VII
Příloha G – Pracovní monitor PHILIPS ESSENTA
Zdroj: vlastní