1
VYUŽITÍ MR K ZOBRAZENÍ CÉV DOLNÍCH KONČETIN
Bakalářská práce
EVŽEN VALA
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. Praze 5
Vedoucí bakalářské práce: MUDR. Pavel Novák
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum předložení: 27.4.2012
Prostějov 2012
2
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „VYUŽITÍ MR K ZOBRAZENÍ
CÉV DOLNÍCH KONČETIN“ vypracoval samostatně, veškeré zdroje informací ze
kterých jsem čerpal jsem uvedl v seznamu použité literatury, který je nedílnou součástí
této práce
Dále prohlašuji, že elektronická a tištěná verze této práce jsou totožné
Souhlasím s tím, aby má práce byla použita ke studijním účelům Vysoké školy
zdravotnické se sídlem v Praze 5
V Prostějově: 23.4.2012 …...……. ……………..
(Evžen Vala)
3
PODĚKOVÁNÍ
Velice rád bych poděkoval svému vedoucímu této práce, MUDr. Pavlu
Novákovi, za metodické vedení, cenné rady, podněty a pomoc při zpracování mé
bakalářské práce.
Dále bych rád poděkoval MUDr. Zdeňkovi Dokládalovi a Ing. Miloši
Rubešovi, spolumajitelům firmy Medihope s.r.o., která vlastní magnetickou rezonanci v
Prostějově za poskytnutí souhlasu se zpracováním informací a poskytnutí materiálů
nezbytných k vyhotovení této práce.
Děkuji i MUDr. Ing. Tomášovi Vitákovi, Ph.D. za provedenou oponenturu
bakalářské práce.
Mé poděkování patří i všem spolupracovníkům, kteří se podíleli na vzniku této
práce.
4
ABSTRAKT
VALA, Evžen. Využití magnetické rezonance k vyšetření cév dolních končetin.
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce:
MUDR. Pavel Novák. Prostějov. 2012.
Tato bakalářská práce se zabývá využitím magnetické rezonance k vyšetření
tepen dolních končetin. Teoretická část práce obsahuje všeobecnou anatomii tepen
pánve a dolních končetin. Výčet onemocnění, kterých se tato problematika dotýká. Dále
teorií magnetické rezonance, pulzní sekvence a kontrastní látky používané při vyšetření.
V praktické části jsem se zaměřil na průběh vyšetření MR angiografie
DKK, od přípravy pacienta až po post-procesing a srovnání výsledků MRA se zlatým
standardem DSA u hemodynamicky významných stenóz.
Srovnal jsem nálezy MRA s nálezy DSA a vyčíslil počet MRA nálezů falešně
negativních (podhodnocení stenózy), MRA nálezů falešně pozitivních (nadhodnocení
stenózy) a počet MRA nálezů shodných s DSA
ABSTRACT
VALA Evžen. The Use of Magnetic Resonance for the Investigation of Vessels
of Lower Extremity. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., qualification level: Bachelor,
Thesis leader: MUDR. Pavel Novák. Prostějov. 2012.
This thesis deals with the use of magnetic resonance for the investigation of
vessels of lower extremity. The theoretical part contains general anatomy of pelvic and
lower extremity vessels, an enumeration of diseases, which affect vessels of this area,
then the theory of magnetic resonance, pulse sequences and contrast agents used in the
investigation. In the practical part I focus on the procedure of the MR angiographic
investigation of lower extremity, from the preparation of the patient up to the
postproccesing and the correlation of the MRA results with the golden standard of DSA
in hemodynamically significant stenoses.
I compared the MRA results with the DSA results and enumerated the number
of MRA falsely negative results (underestimated stenoses), the number of MRA falsely
positive results (overestimated stenoses) and number of MRA findings which were in
accordance with DSA.
5
ÚVOD
V důsledku celosvětového vzestupu civilizačních chorob dochází také ke
vzestupu onemocnění srdce a cév. Rizikovými faktory jsou především kouření,
nedostatek fyzické aktivity, obezita, hypertenze, diabetes a hyperlipoproteinémie.
Pacienti s onemocněním tepen dolních končetin se na lékaře nejčastěji obrací pro bolesti
nohou nebo z důvodu nehojících se defektů především prstů dolních končetin.
V posledním desetiletí došlo k velkému posunu vyšetřovacích metod cévního
systému kupředu. V důsledku tohoto pokroku zaujímají stále větší úlohu neinvazivní
zobrazovací metody. Obecným pravidlem při vyšetřování nemocných je postup od
metod neinvazivních k metodám invazivním. Při výběru diagnostické metody je brán
zřetel také na radiační ochranu pacientů v souvislosti s aplikací ionizujícího záření nebo
riziko vzniku alergické reakce při aplikaci kontrastní látky. První indikovanou metodou
bývá nejčastěji dopplerovská ultrasonografie, která se také uplatňuje při kontrole
bypassů po intervenčních zákrocích. Při pozitivním nálezu na některé z tepen je
nemocný odeslán na vyšetření MRA dolních končetin, jenž je metodou neinvazivní. Její
největšími nevýhodami jsou riziko vzniku alergické reakce na kontrastní látku a
případné riziko onemocnění systémovou nefrogenní fibrózou. Alternativou je CT AG
dolních končetin, jejímiž hlavními nevýhodami jsou možnost vzniku alergické reakce
na kontrastní látku, ale především aplikace ionizujícího záření. Výběr metody však také
často závisí na její dostupnosti, ceně a diagnostické výtěžnosti.
6
CÍL PRÁCE
Cílem této práce je seznámení s postupem vyšetření tepen dolních končetin s
využitím magnetické rezonance a zjistit diagnostickou shodu MRA s DSA u
hemodynamicky významných stenóz. Srovnat nálezy z MRA s nálezy DSA. Vyčíslit
počet MRA nálezů falešně negativních (pod hodnocení stenózy), MRA nálezů falešně
pozitivních (nadhodnocení stenózy) a počet MRA nálezů shodných s DSA
Tato práce vznikla na MR pracovišti firmy Medihope s.r.o., které je umístěno
v areálu nemocnice v Prostějově. Zde je instalováno MR zařízení General Elektric,
Signa HDxt 1,5 T.
7
OBSAH
Úvod ................................................................................................................................. 5
Cíl práce........................................................................................................................... 6
Teoretická část .............................................................................................................. 12
1 Anatomie..................................................................................................................... 12
1.1Stavba cév ...................................................................................................... 12
1.2 Obecná anatomie….………………………...………...………………….…12
2 Onemocnění tepen dolních končetin…………….……………….………………..14
2.1 Ischemické změny……………………..……………………………………14
2.2 Zánětlivé změny………………………………………………...…………..14
2.3 Aneurzzmata………………………………………………………………..15
2.4 Tumory………………………………………………………….…….…….16
2.5 Ostatní………………………………………………………………..……..16
3 MR Angiografie………………………………………………………………..……18
3.1 Pricip magnetické rezonance…………………………….…,,,,,,,,…………18
3.2 Kontrastní látky…………………………………………………………….19
3.3 Systémová nefrogenní fibróza (SNF)………………………………………19
Praktická část………………………………………...………………………………..21
4 Vyšetření MR AG DK….…………………………………………….……………..21
4.1 Příprava pacienta…………………………………………………………...21
4.2 Kontraindikace……………………………………….…………………….21
4.3 Průběh vyšetření……………………………………………………………22
4.4 Protokol MRA………………………………………………………..…….23
4.5 Post processing……………………………………………………….…….30
Empirická část………………………………………………...………………………31
5 Cíl práce…………………………………………………………..…………….……31
6 Metodika………………………………………………………………………..……31
7 Diskuze……………………………………………………………………..….……..34
7.1 Výhody a nevýhody MRA a DSA……………………….……………...….34
7.2 Studie ve světě zabývající se srovnáním diagnostické DSA a MRA……....34
7.3 Studie v ČR zabývající se srovnáním diagnostické DSA a MRA………….35
Závěr…………………………………………………….……………………….…….36
Přílohy…………………………………………………………………………….37 - 49
8
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. BURGENER F. A., MEYERS S. P., Tan R. K., ZAUNBAUER W. Differential
Diagnosis in Magnetic Resonance Imaging. Stuttgart: Georg Thieme Verlag,
ISBN 3-13-108121-X
2. ČIHÁK R., Anatomie 3, 1. vydání, Praha: Grada, 1997. ISBN 80-7169-140-2.
3. GOYEN M. MR Angiography with Blood Pool Agents. Altenburg, 2006. 228 s.
4. HEŘMAN M. BUČIL J. Kontraindikace MR vyšetření. Česka radiologie. Praha:
2002, vol. 56, no. 6, s. 339 - 343. ISSN 1210-7883
5. HIGGINS Ch. B., DE ROOS A.. Cardiovascular MRI and MRA. 1. vydani.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. 496 s. ISBN 0-7817-3482-7
6. KLENER P. a kol., Vnitřní lékařství - díl II, 2. vydání, Praha: Karolinum, 1998.
ISBN 80-7184-607-4.
7. KRAJINA A., Angiografie, 1. vydání, Hradec Králové: Nucleus, 1999.
ISBN 80-901753-6-8.
8. KRAJINA A., PEREGIN J. H. a kol.. Intervenční radiologie – Miniinvazivní
terapie vydani. Hradec Kralove: Olga Čermakova, 2005. 836 s. ISBN 80-86703-
08-8
9. MANNING W. J., PENNELL D. J.. Cardiovascular Magnetic Resonance.
Philadelphia: Churchill Livingstone, 2002. 742 s. ISBN 0-443-07519-0
10. MEANEY J. F. M., RIDGWAY J. P., Chakraverty S. et al.. Stepping-Table
Gadolinium- enhanced Digital Subtraction MR Angiography of the Aorta and
Lower Extremity Arteries: Preliminary Experience.
http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/211/1/59 28. unor 2008
11. NAGEL E., Van ROSSUM A. C., FLECK E. Cardiovascular Magnetic
Resonance. 1. vydani. Darmstadt: Steinkopff Verlag, 2004. 302 s. ISBN 3-7985-
1402-X Parallel imaging. http://www.e-mri.org/parallel-
maging/introduction.html
12. NEKULA, Josef; CHMELOVÁ, Jana. 2009. Základy zobrazování magnetickou
rezonancí. Brno : Tribun EU, s. r. o., 2009. ISBN: 978-80-7368-335-1
9
13. NEKULA J., VOMÁČKA J. a kol., Radiologie, 2. vydání, Olomouc: Univerzita
Palackého, 2003. ISBN 80-244-0672-1.
14. NĚMCOVÁ, Jitka.; MAURITZOVÁ, Ilona. 2009. Skripta k tvorbě
bakalářskýcha magisterských prací. Plzeň : Maurea, 2009. ISBN 978-80-
902876-0-0.
15. PEREGIN J. H., TINTĚRA J., FENDRYCH P. MR angiografie ledvinných
tepen:srovnání s intraarteriální DSA.
http://www.clsjep.cz/ukazclanek2.asp?clanek=14704&cislo=905 29. unor 2008
16. PŘEROVSKÝ I., Vnitřní lékařství - díl II.b, Angiologie, 1.vydání,
Praha: Galén, 1999. ISBN 80-85824-99-5.
17. Slanina M., Žižka J., Klzo L. a kol.. Kontrastní MR angiografie s použitím
paralelních akvizičních technik v diagnostice stenózy renální tepny
18. VÁLEK, Vlastimil; ŽIŽKA, Jan. 1996. Moderní diagnostické metody III díl –
magnetická rezonance, Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve
zdravotnictví v Brně, 1996. ISBN: 80-7013-225-6
19. VOKURKA, Martin; HUGO, Jan, et al. 2004. Velký lékařský slovník, 4. vydání.
Praha: Maxdorf, 2004. ISBN: 80-7345-037-2.
10
SEZNAM OBRÁZKŮ, GRAFŮ TABULEK A PŘÍLOH
Obr. 1: Vznik příčné magnetizace……………………………………………………………….…………………18
Obr. 2: Uložení pacienta do PV cívky…………………………………………………………….……………….22
Obr. 3: Lokalizér břicho Cor…………………………………………………………………….………….………23
Obr.4: Lokalizér břicho Sag…………………………………………………………………….….………….……23
Obr. 5: Lokalizér břicho Ax………………………………………………………………………..……….……….23
Obr. 6: Lokalizér stehna Cor………………………………………………………………..………………………23
Obr.7: Lokalizér stehna Sag…………………………….…………………………………………………………..23
Obr. 8: Lokalizér stehna Ax. …………………………….………………………………………………......……..23
Obr. 9: Lokalizér bérce Cor…………………………….…………………………………………………………..24
Obr.10: Lokalizér bérce Sag……………………………………………………………………….……………….24
Obr. 11: Lokalizér bérce Ax……………………………………………….……………………….……………….24
Obr. 12: Plánování Cor 3D TRICKS………………………………………………………………….….………..24
Obr. 13: COR 3D TRICKS + KL…………………………………………………………………………………..24
Obr. 14: Plánování 3D TOF………………………………………………………………………….…………….25
Obr. 15: Cor 3D TOF…………………………………………………………………………………..……………25
Obr. 16: Plánování 3D TOF…………………………………..………………………………………......………..25
Obr. 17: Cor 3D TOF…………………………………………………………………………….……….…………25
Obr. 18: Plánování 3D TOF……………………………………………………………………….………………..25
Obr. 19: 3D TOF……………………………………………………………………………………..………………25
Obr. 20:Plánování M3D TOF………………………………………………………………………………………26
Obr. 21: M3D TOF Maska…………………………………………………………………………………………26
Obr. 22: Plánování M3D TOF pomocí fluoro skopie…………………………………….……………………..26
Obr. 23: Plánování M3D TOF pomocí fluoro skopie…………………………………………………………...26
Obr. 24: Plánování M3D TOF pomocí fluoro skopie……………………………….…….…………………….27
Obr. 25: Plánování M3D TOF pomocí fluoro skopie…………….……………………………………………..27
Obr 26: Plánování M3D TOF………………………………………………………………………………………27
Obr. 27: M3D TOF Maska…………………………………………………………………………………………27
Obr. 28: M3D TOF + KL……………………………………………………………………………………………27
Obr. 29: Plánování M3D TOF…………………………………………….…………………………….………….28
Obr. 30: M3D TOF Maska……………………………………………………..……………………….…………..28
Obr. 31: M3D TOF + KL břicho……………………………………………………………………….………….28
Obr. 32: M3D TOF + KL stehna……………………………………………………………………….………….29
Obr. 33: M3D TOF + KL bérce……………………………………………………………………………………29
Obr.34: TRICKS Post processing …………………………………………………………………………………30
Tab. č. 1: soubor vyšetřených pacientů a úspěšnost v diagnóze……………………………………….………32
Graf č.1: úspěšnost v diagnostice rozdělená dle pohlaví……………………………………………….………33
Graf č.1: úspěšnost v diagnostice rozdělená dle pohlaví……………………………………………………….33
Příloha I. – anatomie pánevních tepen…………………………………………………………………………….37
Příloha II. – anatomie tepen dolních končetin……………………………………………………………………38
Příloha III. - Poučení a souhlas s vyšetřením magnetickou rezonancí………………………………………..39
Příloha IV. - Protokol o podání kontrastní látky…………………………………………………………………40
Příloha V. - Stříkačka MEDRAD Protokol TRICKS (vyšetření bérců…………………………………………41
Příloha VI. - Stříkačka MEDRAD Protokol končetiny po TRICKS (vyšetření Aorty, pánve a stehen)…..41
Příloha VII: - Abdominální aorta a tepny pánevní…………………………………………………………..…..42
Příloha VIII. - Abdominální aorta a tepny pánevní (post-procesing, bočný pohled)………………………..43
Příloha IX. – Stenóza a.iliaca………………………………………………………………………………………44
Příloha X. - Femorální tepny……………………………………………………………………..………………..45
Příloha XI. – Stenóza a. femoralis communis………………………………………………………...………….46.
Příloha XII. - Bércové tepny (TRICKS)………………………………..…………………………………………..47
Příloha XIII. – Stenóza a. tibialis posteriori)………………………………………………….…………….……48
Příloha XIV. - Bércové tepny ( TRICKS, post-procesing bočný pohled)……………….….………………….49
11
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
3D trojdimenzní sběr dat
a. arteria
aa. arteriae
Ax axiálně
CE-MRA kontrastní MRA (Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography)
CMP cévní mozková příhoda
CNS centrální nervový systém
Cor coronárně
CPA cyklofosfamid
CT počítačová tomogafie, výpočetní t. (computer tomography)
CTAG angiografie pomocí CT
CW kontinuální dopplerovské vyšetření (continuous wave)
DM diabetes mellitus
DSA digitální substrakční angiografie
GIT gastrointestinální trakt
HRCT high resolution CT, CT s vysokým rozlišením
ICHS ischemická choroba srdeční
k.l. kontrastní latka
KL kontrastní látka
m. musculus
MDCT multidetektorová výpočetní tomografie
MPR multiplanární rekonstrukce
MR magneticka rezonance
MR (MRI) magnetická rezonance (magnetic resonance imaging)
MRA DK MRA tepen dolních končetin
MRA angiografie magnetickou rezonanci
MRI zobrazeni magnetickou rezonanci (Magnetic Resonance Imaging)
MST multi-stacks, MR sekvence s různými rovinami řezu
MT magnetizační transfer, MR sekvence
PC fazovy kontrast (Phase Contrast)
PTA perkutanni transluminalni angioplastika
PV perivaskulární
PW pulzní dopplerovské vyšetření (pulsed wave)
RA asistent radiologicky asistent
ROI Region of Interest, plocha zájmu
Sag sagitálně
T1W T1 Weighted image
T2W T2 Weighted image
TOF Time of Flight
USG ultrasonografie
12
TEORETICKÁ ČÁST
1 ANATOMIE
1.1 Stavba cév
Cévní stěny odpovídají svou strukturou funkčním nárokům jednotlivých
úseků cévního řečiště; patří sem tepny (arteriae), které se postupně větví na
menší arterioly (arteriolae); ty přecházejí ve vlásečnice (vasa capillaria); ty poté
pokračují do nejtenčích žil (venulae) a ty se sbírají v žíly (venae). Tepny
(arteriae) mají pevné a pružné stěny, přizpůsobené na nárazy krve vypuzované
ze srdce. Jako kolaterály označujeme tepenné větve podél hlavní tepny, které se
v jejím směru napojují na tepny další. Těmito kolaterály se při uzávěru hlavní
tepny uskutečňuje tzv. kolaterální průtok. Ten udržuje alespoň minimální nutné
zásobení krví při chorobném postižení hlavní cévy. Stěnu každé tepny tvoří tři
vrstvy; jsou to vnitřní tunica intima, střední tunica media a vnější tunica externa
(adventitia). Stěny tepen jsou relativně silné, proto pro ně nestačí přívod kyslíku
a živin z protékající krve. Výživu a kyslík přivádějí slabé tepénky a odvádějí
tenké žilky, souborně nazývané vasa vasorum. Pocházejí buď přímo z tepny
kterou zásobují nebo z nejbližší sousední tepny.
1.2 Obecná anatomie
Pars abdominalis aortae (aorta abdominalis, bříšní aorta); sahá od hilus
aorticus (od Th12) po obratel L4, kde se větví v bifurkaci na dvě aa. iliacae
communes. Větve bříšní aorty dělíme na párové větve parietální (a. phrenica
inferior, aa. lumbales), párové větve viscerální (a. suprarenalis media, a. renalis,
a. testicularis/ a. ovarica) a nepárové větve viscerální (truncus coeliacus, a.
mesenterica superior, a. mesenterica inferior). Břišní aorta zásobuje bránici,
svalstvo a kůži stěny břišní a bederní krajiny, bederní páteř, páteřní kanál, míšní
obaly a míchu, nadledviny, ledviny, varlata s nadvarlaty nebo ovaria a všechny
nepárové orgány v dutině břišní.
Aa. iliacae communes vychází z bifurcatio aortae břišní aorty. Vysílají
drobné větve do m. psoas, k mízním uzlinám a k ureteru. Obě se po 5-7 cm,
v místě křížokyčelního skloubení, dělí na a. iliaca interna (do malé pánve) a a.
iliaca externa, která pokračuje dál a vstupuje do lacuna vasorum.
A. iliaca interna sestupuje před křížokyčelním skloubením do malé
pánve, kde se větví na parietální větve (a. iliolumbalis, aa. sacrales laterales, a.
glutea superior a inferior, a.obturatoria) a viscerální větve (a. umbilicalis, a.
vesicalis inferior, a. ductus deferentis/ a. uterina, a. rectalis media, a. pudenda
13
interna). Zásobuje stěnu malé pánve, gluteální krajinu, adduktory stehna, dno
pánevní, hráz a část zevních pohlavních orgánů a všechny orgány v malé pánvi.
A. iliaca externa probíhá do lacuna vasorum, odkud pokračuje jako a.
femoralis communis. Vydává větve; a. epigastria inferior, r. pubicus, r.
obturatorius, a. circumflexa ilium profunda. Zásobuje části svalů stěny břišní,
část stěny velké pánve, u mužů část obalů varlete, u ženy ligamentum teres uteri.
A. femoralis communis prochází od lacuna vasorum a v úrovni dolního
okraje femuru se větví na a. profunda femoris a a. femoralis superficialis.
Vydává větve; a. epigasrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, aa.
pudendae externae, a. genus descendens. A. femoralis superficialis pokračuje
dále až do „Hunterova kanálu“ (canalis adduktoris), odkud pokračuje jako a.
poplitea. A. femoralis communis zásobuje kůži přední dolní části břicha, přední
úseky skrota nebo stydkých pysků, všechny útvary stehna a kolenní kloub. (1)
A. poplitea je pokračováním a. femoralis communis. Jde podkolenní
jámou až po distální okraj m. popliteus. Je uložena hluboko při pouzdru
kolenního kloubu. A. poplitea zásobuje svaly popliteální jámy a jejího okolí a
kolenní kloub. Končí rozdělením na a. tibialis anterior a a. tibialis posterior a a.
fibularis.
A. tibialis anterior odbočuje dopředu mezi tibii a fibulu, poté jde dopředu
až na hřbet nohy, kde přechází v a. dorsalis pedis. Vyživuje kolenní kloub,
přední stranu bérce, hřbet nohy a prstů, podílí se na zásobení plosky nohy.
A. tibialis posterior sestupuje hluboko po svalech zadní strany bérce za
vnitřní kotník. Na bérci se dělí na a. plantaris medialis a a. plantaris lateralis.
Zásobuje dorzální a laterální část bérce a plosku nohy.
A. fibularis (perinea) sestupuje mezi fibulou a dlouhou hlavou ohýbače
palce až nad zevní kotník. Vyživuje zevní kotník a zevní stranu patní kosti, kde
vytváří cévní síť.
14
2 ONEMOCNĚNÍ TEPEN DOLNÍCH KONČETIN
2.1 Ischemické změny
2.1.1 Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK)
Ischemická choroba dolních končetin bývá nejčastěji způsobena
aterosklerózou. Příčinou ischemie je nepoměr mezi nároky tkání na kyslík a jeho
přívodem cévami. Při svalové práci se spotřeba kyslíku několikanásobně zvýší,
ale nemocné cévy ji nedokážou pokrýt. Toto onemocnění se často kombinuje s
ICHS nebo s postižením mozkových tepen. U diabetiků má ICHDK mnohem
závažnější průběh. Je to tzv. diabetická noha. Příčinou je komplex ischemických
a neuropatických změn a poruchy mikrocirkulace. U těchto lidí je vyšší riziko
(pravděpodobnost) vzniku drobných otlaků a oděrek (trofických změn) nejčastěji
na prstech dolních končetin. Následně snadno vznikají nekrosy, jejich infekcí
gangrény až nesnesitelná bolest a hrozící sepse, kdy je nutná amputace (asi 1%
nemocných). (1)(3)
2.1.2 Akutní ischemie dolních končetin
Akutní ischémie vzniká na podkladě embolie (70-80%) nebo akutní
trombózy (20-30%). Z toho 80-90% vmetků má původ v levém srdci (fibrilace
síní, chlopenní vady, bakteriální endokarditidy, srdeční aneurysma, stav po
náhradě srdečních chlopní) a jen 10% ve větších tepnách, nejčastěji aortě
(aneuryzmata, plovoucí tromby, paradoxní embolie). Akutní uzávěr je z 85-95%
ateroskleróza. Přednostně utkví na tepenných větveních (bifurkacích,
trifurkacích). Nejčastěji na a. femoralis communis, poté pánevní a podkolenní
tepny a bifurkace aorty.
2.2 Zánětlivé změny
2.2.1 Trombangitis obliterans
Je to zánětlivé onemocnění tepen bérce nebo předloktí. Zároveň jsou
postiženy doprovodné žíly a nervy. Postižení žil se projevuje povrchovou
migrující flebitidou. Ve srovnání s aterosklerózou je prognóza horší. Až u 30%
nemocných dojde k amputaci končetiny do 10 let. Postiženi jsou hlavně muži od
20 do 40 let.
15
2.2.2 Mikrobiální aortitida
„Primární zánět původně normální stěny aorty se vyvine v nepravé
aneurysma (pseudoaneurysma) s defektní stěnou. Za pseudoaneuryzma
označujeme pulzující hematom, který nemá cévní stěnu nebo je jeho stěna
tvořena jen částí vrstev tepenné stěny. Zdrojem infekce je bakteriální
endokarditida. Nejčastěji je postižena břišní aorta.“(1) Ruptura
pseudoaneurysmatu je častější u infekce gramnegativními bakteriemi (přežívání
je 20%), než u grampozitivních bakterií ( přežívání je 70%). (1)
2.3 Aneuryzmata
2.3.1 Aneurysma břišní aorty
Za aneuryzma označujeme změnu, kdy se průměr lumina tepny zvětší v
izolovaném úseku nad 50% normálního rozměru. „Stěnu pravého aneurysmatu
tvoří všechny ztenčelé vrstvy tepenné stěny.“(1) Aneryzmata břišní aorty jsou v
75% aneuryzmata pravá vznikající na podkladě aterosklerózy. Asi 25%
aneuryzmat má jiný původ a jsou náchylnější k rupturám (prasknutí). Riziko
ruptury stoupá s průměrem aneuryzmatu. Pokud je široké 4 cm, je
pravděpodobnost ruptury 7 až 10% do 5 let, při 7 cm je to 28 až 40%. Operace
se doporučuje od šíře 5 cm. Při urgentních operacích umírá 30 až 63%
nemocných, dostane se k nim však jen třetina, ostatní umírají dříve.
2.3.2 Zánětlivé aneuryzma (inflamatorní)
Jedná se o aterosklerotické pravé aneuryzma břišní aorty se zánětlivou
reakcí. Projevuje se chronickou bolestí břicha a u čtvrtiny nemocných dochází
také k zúžení močovodu. Na CT nálezu můžeme vidět charakteristické ztluštění
stěny aorty. Léčba i operační postup je poněkud odlišný od klasického
aneuryzmatu břišní aorty.
2.3.3 Infikované aneuryzma
Je to bakteriemi infikované pravé aterosklerotické aneuryzma. K infekci
dochází hematogenní cestou. (1)
16
2.3.4 Aneuryzma popliteární arterie
Aneuryzma podkolenní tepny bývá zčásti vyplněno tromby. Nejlépe se
diagnostikuje na USG. Angiografii indikujeme hlavně k zobrazení bércového
řečistě. Ruptura je vzácná. Nebezpečné jsou tzv. nástěnné tromby, které se
mohou uvolnit a embolizovat cévy bérce nebo se může dojít k rozšíření
trombózy až k uzávěru a. poplitea. Symptomatické popliteární aneuryzmata se
objevují v 18 až 30%. U asymptomatických aneuryzmat následuje chirurgická
resekce a bypass. Nejvíce však, asi 50%, bývá oboustranných aneuryzmat a.
poplitea, často sdružená s aneuryzmatem břišní aorty.
2.4 Tumory
2.4.1 Cévní nádory
Cévní nádory dělíme na nádory vycházející z velkých cév, nádory
vycházející z malých cév a nádory vytvářející cévy. Nádory větších tepen
vycházejí přímo ze stěny tepny a jsou poměrně vzácné. Patří sem
leiomyosarkomy. Převážně postihují a. pulmonalis, aortu, viscerální, ilické či
stehenní tepny. Nádory malých cév mohou vznikat kdekoli v organismu.
Projevují se funkčními poruchami, typickými pro daný orgán nebo útlakem
struktur. Jsou to nejčastěji haemangiosarkom, hemangioendoteliom nebo
Kaposiho sarkom. U nádorů vytvářející cévy nejde o tvorbu skutečných cév, ale
jednoduchých kapilár. Skládají se z endotelu, bez hladké svaloviny a kolagenu.
Je to především glomangiom. K diagnostice používáme USG, MR, CT a
angiografii.
2.4.2 Cévní malformace
Za cévní malformace můžeme označit dysplastické cévy bez endoteliální
malformace. Dělíme je podle převažující cévní složky na kapilární, venózní,
lymfatické a smíšené (arteriovenózní malformace). Nejčastěji je
diagnostikujeme pomocí USG a MR.
17
2.5 Ostatní
2.5.1 Cystická degenerace adventicie popliteární tepny
Onemocnění způsobuje cysta vyplněná tekutinou, nachází se ve střední
třetině podkolenní tepny. Příznakem je stenóza a lýtkové klaudikace. Nejčastěji
diagnostikujeme pomocí USG, MR a CT. Často dochází k recidivám.
2.5.2 Syndrom uskřinutí podkolení tepny
Jedná se o tzv. „entrapment syndrome“ . Je způsobený anomálií uložení
a. poplitea, jenž je při natažení nohy chronicky stlačována hlavami m.
gastrocnemius. To vede k fibróznímu ztluštění stěny tepny a k následnému
vzniku klaudikační bolesti v lýtku. Vyskytuje se především u mladých jinak
zdravých lidí.
2.5.3 Poranění
Poranění neboli traumata mohou být způsobena přímo nebo nepřímo.
Častěji jsou postiženy dolní končetiny, především a. femoralis, a. iliaca
communis, a. iliaca externa, a. poplitea. Decelerační traumata jsou poranění
způsobená náhlou změnou rychlosti těla s posunem vnitřních orgánů. Typicky
jsou to autonehody, úrazy ve výtahu a pád z výšky. (2)
2.5.4 Cévní arteriální rekonstrukce
Bypass je chirurgicky vytvořené přemostění uzavřených tepen.
K přemostění užíváme autologní žíly nebo bypassy umělé. Selhání bypassů
můžeme rozdělit na časné, kdy dochází k selhání do 30 dnů nejčatěji z důvodu
technické chyby a pozdní, ke kterým dochází v průběhu 2 let. K těmto pozdním
selhání dojde nejčastěji z důvodu tzv. zalomení ( nejčastěji v podkolenní jamce v
důsledku setrvání dlouhé doby v kleče nebo v důsledku intimální hyperplazie),
redukci distálního řečiště ( v důsledku progredující aterosklerózy, kdy může
dojít i k trombóze bypassu), infekci bypassu (především umělých),
pseudoaneuryzmatu v místě anastomózy (které mohou prasknout nebo být
zdrojem embolů) nebo z důvodu aortoenterické píštěle, jenž vzniká při umělém
aortobifemorálním bypassu.
18
3 MR angiografie
3.1 Princip magnetické rezonance
Zobrazování magnetickou rezonancí je založeno na principu zjišťování změn
magnetických momentů jader prvků s lichým protonovým číslem uložených v silném
magnetickém poli.
Protony jsou kladně nabité částice, které neustále rotují kolem své osy. Tento
pohyb se nazývá spin. Nejdůležitějším zástupcem je vodík. Má jen jeden proton a je
obsažen v 2/3 lidské tkáně, proto se snadno měří.
Intenzita zevního magnetického pole (B0) se pohybuje v rozmezí 0,5-3 T
(Tesla). Umístíme-li protony do silného statického magnetického pole (B0), uspořádají
se rovnoběžně se siločárami tohoto magnetického pole. Jedna část paralelně, druhá
antiparalelně (otočena o 180°). Paralelně uspořádané protony tvoří o minimum větší
část než antiparalelní a tento rozdíl můžeme změřit. Protony rotují kolem své osy. Po
vložení do silného magnetického pole začnou navíc vykonávat precesi - rotační pohyb
po obvodu pláště pomyslného kužele. Vzniká vektor podélné magnetizace. Tuto
závislost vyjadřuje tzv. Larmorova rovnice ω = γ . B0 (ω...rychlost otáčení,
γ...gyromagnetická konstanta pro H=42,577 MHz/T, B0...síla magnetického pole).
Frekvence rotujících protonů je přímo úměrná hodnotě magnetického pole.
Obr. 1: Vznik příčné magnetizace
Vektor podélné magnetizace nelze změřit, protože je překryt daleko větším
vektorem statického magnetického pole. Je třeba změnit jeho směr. To se stane, když
19
dodáme do tkáně energii v podobě radiofrekvenčního pulzu na stejné Larmorově
frekvenci. Dochází tak k excitaci protonů. Navíc protony provádějí precesi ve stejné
fázi. Vektor podélné magnetizace se postupně utlumuje a zároveň vzniká (vzrůstá)
vektor příčné magnetizace. Přestane-li radiofrekvenční impuls působit, excitovaný
proton se vrací vlivem vnějšího statického magnetického pole do původního stavu dochází
k relaxaci. Měříme dva typy relaxace - čas T1 a T2. Čas T1 je doba, za kterou
podélná magnetizace dosáhne 63% původní velikosti. Čas T2 je doba, za kterou příčná
magnetizace klesne na 37% původní hodnoty. Po uplynutí této doby je možné aplikovat
další radiofrekvenční impuls. Série impulzů se nazývá sekvence. Relaxační časy T1 a
T2 jsou na sobě závislé. V různých tkáních se liší. Obecně platí, že tkáně s vysokým
obsahem vody mají dlouhé T1 a T2 časy, naopak v tukové tkáni jsou časy krátké.
3.2 Kontrastní látky
Počátkem osmdesátých let minulého století došlo k uvedení MR do rutinní
klinické praxe. V roce 1988 byla uvedena na trh první MR kontrastní látka a vývoj od té
doby pokračuje velmi rychlým tempem . Přes pokusy s jinými lanthanoidy s vysokým
magnetickým momentem, například dysprosiem, bylo nejlepších výsledků dosaženo se
vzácným kovem gadoliniem. Gadolinium je samo o sobě výrazně toxické, proto bylo
potřeba je upoutat v chelátu, který sice sníží jeho relaxivitu , avšak za předpokladu
stability chelátu eliminuje jeho toxicitu. Právě stabilita chelátu se ukázala jako klíčový
moment v možné toxicitě MR kontrastních látek. V České republice a Evropské Unii
jsou v současné době používány gadoliniové kontrastní látky (GdKL) od několika
výrobců lišící se typem použitého chelátu a dalšími chemickými vlastnostmi.
Shrnutí GdKL neionické lineární cheláty gadodiamide a gadoversatamide jsou
nejméně stabilní Pravděpodobnost, že u pacienta s poruchou renálních funkcí a tudíž
prodlouženou eliminační dobou GdKL se uvolní gadolinium z chalátu, je u nich vyšší.
Toto je pravděpodobně klíčový moment možné toxicity GdKL. Dle posledních zpráv se
množí informace o možné toxicitě i stabilnější kontrastní látky gadopentate u pacientů
se sníženými renálními funkcemi. Doba eliminace GdKL u pacienta bez poruchy
renálních funkcí je okolo 90 minut. Ta u osob se sníženou funkcí ledvin může být
prodloužena až na 30 hodin. Další důležitou skutečností je množství volného chelátu
tzv. excess chelate u jednotlivých kontrastních látek. Toto množství nepřímo úměrně
souvisí se stabilitou chelátu: čím je chelát méně stabilní, tím výrobce dodává vyšší
množství volného chelátu, aby eliminoval potencionálně uvolněné gadolinium. Nejvyšší
množství volného chelátu je u gadodiamidu a gadoversatemidu, u gadobenatu a
gadoteratu je nulové.
3.3 Systémová nefrogenní fibróza (SNF)
SNF jako samostatné onemocnění bylo poprvé popsáno v roce 1997 u pacientů s
významným stupněm renálního selhání rozličné etiologie. U těchto pacientů bylo před
vznikem onemocnění provedeno MR vyšetření tepen dolních končetin a bylo jim
podáno vyšší množství kontrastní látky.
20
Nemoc připomíná na prvý pohled sklerodermii, dochází k fibrotickému
zhrubnutí kůže na končetinách a trupu, vedoucí až k flekčním kontrakturám. Může dojít
k postižení dalších orgánů – ledvin, srdce, jater a plic. Onemocnění bývá invalidizující,
může být i letální. Souvislost podání GdKL s pozdějším rozvojem SNF byla velmi
překvapující: u GdKL byla vždy zdůrazňována vysoká bezpečnost, minimální riziko
alergické reakce a možnost podání (na rozdíl od jódových kontrastních látek) i u
pacientů s poškozenými renálními funkcemi. V současné době bylo popsáno přibližně
300 případů SNF po aplikaci GdKL.
MR je v současné době nejprogresivnější zobrazovací technikou. Její indikace
se rychle rozšiřují a vysoký tkáňový kontrast spojený s absencí ionizujícího záření činí
tuto techniku ještě více atraktivní. Obdobně rychlý rozvoj nastává na poli MR
kontrastních látek, které se využívají nejen pro standardní zobrazení, ale i pro
neinvazivní MR angiografie s intravenózní aplikací, detekci jizev myokardu,
diferenciální diagnostiku jaterních lézí, perfuzní vyšetření a v blízké budoucnosti lze
očekávat klinické aplikace tkáňově specifických kontrastních látek na bázi chelátů
gadolinia.
Aplikace chelátů gadolinia (MR kontrastní látky) je spojena s rizikem rozvoje
potenciálně letální SNF zvláště u pacientů se závažnější poruchou funkce ledvin. Ve
většině případů byla tato komplikace popsána po aplikaci kontrastní látky gadodiamide
(Omniscan, GE Helathcare). Dále byla SNF spojena s aplikací gadoversatamide
(Optimark, Tyco, USA) a množí se hlášení o spojení SNF s aplikací gadopentetate
(Magnevist, Bayer Schering, Německo). Optimark se v ČR ani v EU rutinně neužívá.
U pacientů s neporušenými renálními funkcemi asi není větších důvodů k
obavám, s výjimkou pacientů podstupujících transplantaci jater či s hepato-renálním
syndromem. Kontrastní látka se u zdravého jedince vyloučí do dvou hodin. NSF nebyla
u pacientů s neporušenými ledvinnými funkcemi zatím popsána.
U pacientů s porušenými renálními funkcemi platí stále skutečnost, že MR
kontrastní látky jsou oproti jodovým látkám výrazně šetrnější a bezpečnější, nicméně
nestabilní neionické cheláty (gadodiamide, gadoversetamide) nesmějí být u těchto
pacientů aplikovány. Vzhledem k posledním poznatkům platí kontraindikace i pro
gadopentate. Nicméně každou aplikaci MR kontrastní látky i charakteru stabilnějšího
chelátu je třeba u pacienta s porušenými renálním funkcemi pečlivě zvážit a je nutné
zvolit co nejnižší dávku. Závažný je fakt, že více než polovina pacientů, u kterých
propukla NSF po podání GdKL, nebyla dialyzována. Navíc dialýza nebyla s to vzniku
onemocnění zabránit.
U pacientů s hodnotami glomerulární filtrace pod 30 ml/min na 1,73 m2 je
výrobcem a doporučením Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SUKL) gadodiamide
(Omniscan) a gadopentate (Magnevist) kontraindikován. Kontraindikován výrobcem je
rovněž u pacientů s akutním hepatorenálním syndromem a u nemocných s
transplantovanými játry (19). Hodnota glomerulární filtrace 30 ml/min koreluje zhruba s
hladinou sérového kreatininu 200 μmol/l.
Určitým problémem může být skutečnost, že až čtvrtina populace starší 70 let
má poruchu renálních funkcí a u (mladších) hypertoniků či diabetiků je situace ještě
vážnější. Vzhledem k ambulantnímu charakteru MR vyšetření nelze z praktického
hlediska u každého pacienta před aplikací GdKL vyšetřit hladinu kreatininu. Je proto
vhodné před aplikací GdKL zjistit, zda pacient netrpí těžší hypertenzí, diabetem, zda
neprodělal operaci ledvin či neužíval nefrotoxické látky.
Při kladné odpovědi na alespoň jednu z těchto otázek je vhodné k pacientovi
přistupovat jako k jedinci s porušenými renálními funkcemi.
21
PRAKTICKÁ ČÁST
4 Vyšetření MR AG DK
Na klasickém obrazu MR je proudící krev důsledkem toku asignální. Krevní tok
můžeme ale zobrazit MR angiografií. Podstatou jsou speciální techniky, které potlačí
signál nepohyblivých tkání v okolí cévy a naopak zvýrazní signál tekoucí krve.
Výsledně vidíme hypersignální cévy na tmavém pozadí. Na obraz MR angiografie má
vliv i fyziologie krevního toku. V tepnách je dvojí proudění. Laminární uprostřed cévy
je rychlejší a souměrné a turbulentní podél stěn, které je pomalejší a nepravidelné.
Intenzita signálu v laminárním proudu je vyšší než na periferii, což je zdrojem
diagnostických nepřesností (pseudostenózy nebo pseudotromby). Základními metodami
vyšetření krevního toku v MR angiografii jsou:
nekontrastní metody TOF (Time of flight) a PC (fázový kontrast); kontrastní metodou je
CE MRA. Nekontrastní metody využíváme nejčastěji v neuroradiologii. Pro diagnostiku
onemocnění tepen dolních končetin užíváme kontrastní CE MRA.
4.1 Příprava pacienta
Pacient nesmí 2 hodiny před samotným vyšetřením jíst ani pít (kvůli
případné alergické reakci). Na vyšetření se dostaví na předem dohodnutý čas.
Důležité je vyplnění informovaného souhlasu s MR vyšetřením, dostatečné
poučení pacienta před výkonem a případné zodpovězení všech jeho dotazů.
4.2 Kontraindikace
Jedná se o velmi závažnou problematiku. Kontraindikace dělíme na absolutní a
relativní. Vyšetření pacienta s absolutní kontraindikací může být velmi závažnou až
fatální chybou s vážnými právními důsledky.
Mezi absolutní kontraindikace řadíme: kardiostimulátor (peace maker), elektronicky
řízené implantáty, cévní svorky z feromagnetického nebo neznámého materiálu, kovová
cizí tělesa v oku. Vyšetření pacienta s kardiostimulátorem může způsobit i jeho smrt.
Další přístroje jako kochleární implantát, insulinová pumpa či infuzní pumpa nemají
sice bezprostřední vliv na zdraví pacienta, ale jejich případné zničení je nákladné.
Prevencí závažných příhod při vyšetření MR je několikanásobná kontrola indikací.
K relativním kontraindikacím patří: kovová cizí tělesa, klaustrofobie, první trimestr
těhotenství, TEP, stenty, kava-filtry, svorky do 6 týdnů po implantaci. Většinou jde o
obavy ze zahřátí implantátů nebo možnost posunu. Moderní implantáty jsou již z MR
kompatibilních materiálů. Pokud je to možné, měl by pacient doložit potvrzení o
kompatibilitě od svého lékaře
22
4.3 Průběh vyšetření
Před vstupem do vyšetřovny se musí z hygienických a bezpečnostních důvodů
převléct do připravené košile, odložit všechny kovové věci a zubní protézu. Poté
zavedeme pacientovi permanentní žilní katetr do kubity (v. brachialis), eventuelně na
dorsum ruky.
Vyšetření je ambulantní. Trvá přibližně 30-40 minut. Pacient leží na zádech, končetiny
mu směřují do gantry přístroje, ruce položené za hlavou. Na uších má sluchátka, která
tlumí nepříjemný hluk přístroje během vyšetření a zároveň jsou důležitá pro komunikaci
s pacientem. V ruce má balónek pro přivolání obsluhy MR v případě nouze. Pacienta
umístíme do PV cívky a poté připojíme na injektor. Centrujeme na horní značku PV
cívky. Aplikujeme paramagnetickou KL do žíly bolusem. Používáme k tomu tlakový
injektor MEDRAD. Ihned po bolusu KL následuje aplikace fyziologického roztoku,
který slouží k dopravení veškeré KL do vyšetřované oblasti a k zachování homogenity
bolusu KL. Nejprve vyšetřovanou oblast hrubě zmapujeme pomoci lokalizéru (scout) a
TOF pro upřesnění uložení velkých cév. Provedeme nativní vyšetření sekvenci T1 3D
ve třech oblastech - břicho, stehna a bérce v koronální rovině. Tyto sekvence slouží jako
maska pro pozdější automatickou subtrakci. Poté zopakujeme již provedené nativní
vyšetření s KL. Příchod bolusu do oblasti zájmu (břišní aorty) sledujeme pomocí MR
fluoroskopie. Pomocí něho radiologický asistent spouští vyšetřovací sekvenci. Správné
načasování (timing) začátku skenování vstupu KL aortou do vyšetřované oblasti závisí
na zručnosti a zkušenosti laboranta.
Obr. 2: Uložení pacienta do PV cívky
23
4.4 Protokol MRA
Na MR pracovišti Medihope v Prostějově se vyšetření provádí na MR přístroji
GE Signa HDxt, 1,5 T za použití perivasculární cívky PV coil. KL se podává promocí
MR kompatibilní tlakové stříkačky MEDRAD Spectris Solaris. Po ukončení vyšetření
vyplňujeme protokol o podání KL.
4.4.1 Lokalizer břicho
Obr. 3: Cor Obr.4: Sag Obr. 5: Ax
( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope)
4.4.2 Lokalizer stehna
Obr. 6: Cor Obr.7: Sag Obr. 8: Ax
( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope)
24
4.4.3 Lokalizer bérce
Obr. 9: Cor Obr. 10: Sag Obr. 11: Ax
zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope)
4.4.4 T1 3D TRICKS coronální na bérce + KL 12ml, 0,5 ml/s
Obr. 12: Plánování Cor 3D TRICKS Obr. 13: COR 3D TRICKS + KL
( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope)
25
4.4.5 3D TOF coronální lokaizér na břicho
Obr. 14: Plánování 3D TOF Obr. 15: Cor 3D TOF
( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope)
4.4.6 3D TOF coronální lokalizér na stehna
Obr. 16: Plánování 3D TOF Obr. 17: Cor 3D TOF
( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope)
4.4.7 3D TOF coronální lokalizér na bérce
Obr. 18: Plánování 3D TOF Obr. 19: 3D TOF
( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope)
26
4.4.8 M3D TOF FSPGR coronální na břicho nativ (maska)
Obr. 20:Plánování M3D TOF Obr. 21: M3D TOF Maska
( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope)
Obr. 22: Plánování M3D TOF pomocí fluoro skopie
( zdroj: archív Medihope)
Obr. 23: Plánování M3D TOF pomocí fluoro skopie
( zdroj: archív Medihope)
27
Obr. 24: Plánování M3D TOF pomocí fluoro skopie
( zdroj: archív Medihope)
Obr. 25: Plánování M3D TOF pomocí fluoro skopie
( zdroj: archív Medihope)
4.4.9 M3D TOF FSPGR coronální na stehna nativ (maska)
Obr 26: Plánování M3D TOF Obr. 27: M3D TOF Maska Obr. 28: M3D TOF + KL
( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope)
28
4.4.10 M3D TOF FSPGR coronální na bérce nativ (maska)
Obr. 29: Plánování M3D TOF Obr. 30: M3D TOF Maska
( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope)
4.4.11 M3D TOF FSPGR coronální na břicho+KL 18 ml, 2,5ml/s
Obr. 31: M3D TOF + KL
( zdroj: archív Medihope)
29
4.4.12 M3D TOF FSPGR coronální na stehna +KL
Obr. 32: M3D TOF + KL
( zdroj: archív Medihope)
4.4.13 M3D TOF FSPGR coronální na bérce +KL
Obr. 33: M3D TOF + KL
( zdroj: archív Medihope)
30
4.5 Post processing
Existuje několik rutinně využívaných post processingových algoritmů, mezi
které se řadí především MIP (maximum intensity projection) a MPR (multiplanar
reconstruction).
Po ukončení vyšetření na našem pracovišti zhotovuje lékař následné obrazové
rekonstrukce. Na výsledném obrazu vidíme 3D rekonstrukci vyšetřovaných cév včetně
jejich okolí.
V současnosti je stále vice obvyklé, že postprocessingové zpracování provádí na
pracovní stanici RA asistent. U kontrastních metod MRA začíná zpracování dat nejprve
subtrakci, tzn. odečtením masky od post kontrastní sekvence.
Následuje manuální odstraněni nežádoucích struktur, které zůstaly vlivem
nedokonale subtrakce v důsledku pohybu pacienta v průběhu kontrastního vyšetřeni cév
nebo u TOF MRA vznikly neúplným potlačením signálu statické tkáně.
K dalším post processingovym technikám se řadí SSD (Surface – Shaded
Display) a VRT (Volume Rendering Technique).
Technika SSD představuje 3D rekonstrukce povrchových struktur (Obr. 8 a)).
První voxel definované tkáně virtuálně odrazí dopadající světlo na svém povrchu,
pomoci stínovaní vzniká prostorový obraz. (3) Je to poměrně jednoduchá a rychlá
metoda, jejíž nedostatkem je především fakt, že zobrazuje pouze hranice mezi tkáněmi.
To je problém především u tkáni, které se postupně prolínají s jinými tkáněmi. (17)
Technika VRT je hybridní rekonstrukce mezi MIP a SSD. (Obr. 8 b)). Jednotlivé
tkáně se nadefinuji intervalově jako SSD a přiřadí se jim v určité barvě zobrazeni typu
MIP, přičemž intenzita barvy odpovídá intenzitě signálu zobrazeného objektu. (3)
Vyhodnocováni vyšetřeni provádí lékař na pracovní stanici, která umožňuje
vytvářeni MIP a multiplanárnich rekonstrukci. Je nezbytné, aby lékař prohledl cely
soubor dat ve formě zdrojových obrazů, nelze uzavřít vyšetřeni pouze na základě
post processingoveho zpracováni RA asistentem.
Obr.34: TRICKS Post processing
( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope) ( zdroj: archív Medihope)
31
EMPIRICKÁ ČÁST
5 Cíl práce
Cílem studie, bylo zjistit diagnostickou shodu MRA s DSA u hemodynamický
významných stenóz. Srovnat nálezy MRA s nálezy DSA. Vyčíslit počet MRA nálezů
falešně negativních (pod hodnocení stenózy), MRA nálezů falešně pozitivních
(nadhodnocení stenózy) a počet MRA nálezů shodných s DSA. DSA byla považována
za „zlatý standard“.
6 Metodika
Sledovaný soubor tvoří 47 pacientů, kteří měli v období od 1.1. do 31.12. 2011
na pracovišti Medihope s.r.o. Prostějov provedenou MR angiografii tepen dolních
končetin (MRA DK). Cílem studie, bylo zjistit diagnostickou shodu MRA s DSA u
hemodynamicky významných stenóz
MRA DK byly provedeny s použitím periferní vaskulární cívky standardním
protokolem na MR přístroji Signa HDxt 1,5 T firmy GE. Každému pacientovi bylo
aplikováno i.v. 30 ml 1 M paramagnetické kontrastní laťky Gadovist. Standardní
podmínky aplikace k.l. byly zajištěny pomoci injektoru MEDRAD Spectris Solaris.
Všichni pacienti v souboru byli indikováni k vyšetřeni v rámci Nemocnice Prostějov a
spádových privátních cévně-chirurgických ambulancí v Olomouci a Kojetíně.
DSA se prováděly na angiografickém pracovišti Fakultní nemocnice Olomouc, a
na radiologickém oddělení nemocnice Prostějov.
Data o provedených MRA DK jsem získal z databáze našeho pracoviště.
Údaje o nálezech DSA, k nimž jsem neměl přistup, jsem zjistil ve spolupráci s lékaři.
Podrobné údaje jsou uvedeny v tabulce
32
Tab. Č.1: soubor vyšetřených pacientů a úspěšnost v diagnóze
pohlaví věk Shoda s DSA MRA falešně negativní MRA falešně pozitivní
1 Muž 48
2 Muž 50 X
3 Muž 50 X
4 Žena 51 X
5 Muž 55 X
6 Muž 55 X
7 Muž 56 X
8 Žena 56 X
9 Muž 57 X
10 Muž 62 X
11 Žena 62 X
12 Žena 62 X
13 Muž 63 X
14 Žena 63 X
15 Muž 64 X
16 Muž 64 X
17 Muž 64 X
18 Muž 65 X
19 Žena 65 X
20 Muž 65 X
21 Muž 67 X
22 Muž 67 X
23 Žena 67 X
24 Muž 67 X
25 Muž 69 X
26 Muž 69 X
27 Žena 69 X
28 Muž 69 X
29 Muž 69 X
30 Muž 69 X
31 Muž 70 X
32 Žena 70 X
33 Muž 70 X
34 Muž 72 X
35 Muž 72 X
36 Muž 72 X
37 Muž 73 X
38 Žena 73 X
39 Muž 73 X
40 Muž 73 X
41 Žena 73 X
42 Žena 74 X
43 Žena 74 X
44 Muž 77 X
45 Muž 79 X
46 Muž 80 X
47 Muž 82 X
7
33
Graf č.1: úspěšnost v diagnostice rozdělená dle pohlaví
Graf č. 2: celková úspěšnost MRA DK v diagnóze
0
5
10
15
20
25
30
muži ženy
Shoda s DSA
MRA falešně negativní
MRA falešně pozitivní
Shoda nálezů MR AG s DSA
Shoda s DSA
MR falešně negativní
MR falešně pozitivní
34
5 Diskuze
5.1. Výhody a nevýhody MRA a DSA
DSA je stale považována za zlatý standard při vyšetřovaní především
aterosklerotických cévních onemocněni, okluzivního onemocněni, chirurgických
bypassů a dalších. V současnosti, kdy dochází ke zlepšovaní MR přístrojů i kontrastních
látek, se MR angiografie stávají neinvazivní alternativou k vyšetřeni pomoci konvenčni
DSA.
Mezi hlavni výhody kontrastní MRA patři absence ionizujícího zářeni, rychlost,
ambulantní zvládnuti vyšetřeni a v neposlední řadě jen minimální invazivita kontrastní
látka je aplikovaná z periferního žilního přístupu. Po aplikaci MR kontrastních látek se
vyskytuje mnohem méně alergických reakci ve srovnáním s jodovými kontrastními
látkami používaných při DSA. (7)
Úskalím MRA je nižší prostorové rozlišeni a vznik artefaktů – dechových,
pulzačních nebo ze ztráty signálu v místě turbulence. Známý je také sklon MRA
k nadhodnocováni nebo podhodnocováni některých stenóz. (16)
Hlavni výhodou diagnostické DSA zůstává možnost následného provedeni
endovaskulárniho léčebného výkonu, určitý bendit představuje v současnosti i vyšší
rozlišeni oproti MRA. K nevýhodám DSA patři ionizující zářeni, invazivita a zvýšené
riziko alergických reakci po podáni kontrastní látky. (7)
5.2 Studie ve světě zabývající se srovnáním diagnostické DSA a MRA
Zahraniční studie zabývající se srovnávánim DSA a MRA ukázaly, že kontrastní
MRA mohou v diagnostickém zobrazováni periferního cévního řečiště konvenčni
angiografii nahradit.
V roce 1999 byla uveřejněna v časopise Radiology studie s názvem SteppingTable
Gadolinium- enhanced Digital Subtraction MR Angiography of the Aorta and
Lower Extremity Arteries: Preliminary Experience. Cílem autorů bylo porovnat
kontrastní MRA distální aorty a tepen dolních končetin s konvenčni DSA u pacientů
s okluzivním onemocněním tepen. 20 pacientů podstoupilo obě vyšetřeni – DSA a
MRA. U MRA se data získávala na 1,5 T MR přístroji s využitím automatického
posunu stolu, což umožnilo po sobě jdoucí snímání dat 3 vyšetřovaných úseků na jeden
nástřik k.l.. V porovnání s konvenčni DSA podle nálezů 2 nezávislých lékařů měla MR
senzitivitu u nevýznamné stenózy (≤ 50 %) 81 %, u významné stenózy 89 %. Specificita
byla 91 %, respektive 95 %. U uzávěru byla senzitivita 94 % a specificita 97 %. Autoři
prokázali, že uvedena metoda kontrastní MRA má vysokou přesnost v porovnání s DSA
u pacientů s okluzivním onemocněním tepen a umožni poskytnout neinvazivní
alternativu k DSA. (10)
V roce 2001 vyšla v časopise Journal of Vascular and Interventional Radiology
studie na téma Contrast-enhanced Moving-Table MR angiography: Prospective
Comparison to Catheter Arteriography for Treatment Planning in Peripheral Arterial
Occlusive Disease. Cílem autorů teto studie bylo porovnat kontrastní MRA a DSA
pro plánování endovaskulární a chirurgické léčby u pacientů s obliterujícím
onemocněním periferních tepen. Do studie bylo zahrnuto celkem 13 pacientů, kteří
podstoupili těsně před plánovanou DSA kontrastní MR angiografii. U MRA se data
35
získávala na 1,5 T MR přístroji s využitím automatického posunu stolu, prováděla se
nativní maska 3 zobrazovaných úseků a postkontrastní skeny po aplikaci 40 ml k.l..
DSA se prováděla okamžitě po MRA. Obrazy získané pomoci MRA byly hodnoceny
cévním chirurgem společně s cévním radiologem ještě před obrazy získanými pomoci
DSA. Cévní chirurg tedy pouze na základě MRA naplánoval léčbu. Poté byla
naplánována konečná léčba na základě výsledků DSA. Následně léčba stanovena na
základě MRA byla porovnána s konečnou léčbou založenou na podkladě DSA.
Výsledky ukázaly, že planý léčby založené na MRA se v 10 případech ze 13 (77 %)
shodovaly s plánem léčby založeném na DSA. Autoři teto studie, došli k závěru, že
MRA se jeví jako vhodná alternativa k DSA v plánovaní endovaskulárni a chirurgické
léčby u vybraných pacientů s obliterujícím onemocněním periferních tepen, ale jsou
zapotřebí ještě další studie, které by tento závěr dále potvrdily. (11)
5.5 Studie v ČR zabývající se srovnáním diagnostické DSA a MRA
Studie, která by srovnávala výsledky diagnostické MRA a DSA tepen dolních
končetin, u nás dosud nebyla provedena.
V roce 2003 však vyšla v České radiologii práce na téma MR angiografie
ledvinných tepen: srovnání s intraarteriální DSA. Cílem teto práce bylo zjistit, zda
MRA dokáže vyloučit či potvrdit zúženi ledvinné tepny, rozeznat přídatné ledvinné
tepny, případně může-li pomoci při plánovaní PTA ledvinné tepny. Ve studii byla
hodnocena skupina 12 nemocných, u kterých byla v odstupu 3 týdnů provedena
současně MRA i DSA ledvinných tepen. MRA byla provedena na přístroji Magnetům
Vision 1,5 T firmy Siemens s použitím kontrastní látky Pro-Hance nebo Multi-Hance
(Altana Pharma). DSA byla prováděna na přístroji Multistar (Siemens) intraarteriálním
vstřikem kontrastní látky, v případě pozitivního nálezu byla ihned provedena PTA.
Výsledek byl takový, že MRA prokázala zúžení ledvinné tepny > 50 % u 12 ledvinných
tepen, DSA potvrdila tuto diagnózu u 8 tepen. V případě, že byla MRA negativní ve
všech případech, byla negativní i DSA. Senzitivita MRA je 100 %, specificita 83,3 %,
negativně prediktivní hodnota MRA (ve smyslu vyloučeni významné stenózy) je 100 %.
MRA i DSA shodně zobrazily dvě přídatné ledvinné tepny. Autoři studie došli k závěru,
že MRA je vhodnou metodou k potvrzení či vyloučeni stenózy ledvinné tepny, a
v případě, že je MRA negativní, lze stenózu vyloučit a není třeba pokračovat
invazivnějšími vyšetřeními.
Další studie s názvem Kontrastní MR angiografie s použitím paralelních
akvizičních technik v diagnostice stenózy renální tepny byla zveřejněna v České
radiologii v roce 2007. Cílem autorů v této studii bylo stanovení diagnostické výtěžnosti
kontrastní MRA s použitím paralelních akvizičních technik v diagnostice stenózy
renálních tepen. Paralelní akviziční techniky jsou techniky umožňující výrazně zvýšeni
geometrického rozlišeni v rámci daného akvizičního času. Celkem bylo vyšetřeno 70
pacientů s podezřením na stenózu renální tepny. Vyšetřeni probíhala na MR přístroji
Magnetom Symphony Maestro Class 1,5 T s použitím array cívek. Za hemodynamicky
významnou byla považována stenóza 60 % a vice. MRA byla prováděna vždy před
DSA. Výsledky byly porovnávaný s nálezem na DSA. Senzitivita MRA v detekci
hemodynamicky významné stenózy ledvinné tepny byla 92 %, specificita 95 %. Autoři
dospěli k závěru, že kontrastní MRA s vysokým geometrickým rozlišením poskytuje
dostatečnou senzitivitu a specificitu v diagnostice hemodynamicky významné stenózy
renálních tepen. DSA by proto měla byt indikovaná pro cíleně terapeutické výkony u
pacientů s prokázanou stenózou renální tepny. (17)
36
Závěr
MRA DK za použití dnešních moderních MR přístrojů a kontrastních látek může
téměř nahradit klasickou diagnostickou DSA. Magnetická rezonance je poměrně mladá
diagnostická metoda s velkým potenciálem dalšího rozvoje, takže můžeme v brzké době
očekávat další zlepšování diagnostické přesnosti.
Největší výhodou MR AG ve srovnání s klasickou DSA je minimální invazivita
tohoto vyšetření. Je nutná pouze punkce periferní žíly, odpadá punkce tepny a následná
katetrizace tepenného řečiště s dalšími možnými komplikacemi. Toto vyšetření je
možno provést ambulantně, bez nutnosti hospitalizace a je tedy i výrazně levnější.
Ve srovnání CT AG a MR AG je největší výhoda MR AG v množství
aplikované kontrastní látky. Při CT AG se obvykle aplikuje 120 – 150 ml jódové
kontrastní látky o vysoké koncentraci, při MR AG se aplikuje většinou pouze 15-30 ml
paramagnetické gadoliniové kontrastní látky. I tyto paramagnetické kontrastní látky se
obdobně vylučují ledvinami stejně jako klasické jódové kontrastní látky. Dříve uváděná
minimální nefrotoxicita gadoliniových kontrastních látek byla v poslední době
zpochybněna a tyto kontrastní látky by neměly být aplikovány pacientům se zhoršenými
renálními funkcemi. Aplikace gadoliniových kontrastních látek pravděpodobně
vyvolaly u malé části pacientů se zhoršenými renálními funkcemi další zhoršení funkcí
ledvin a následně fibrózu ledvin a posléze fibrózu kůže a plic s úmrtími. Zatím však
neexistuje konsenzus ohledně hodnot urey a kreatininu, při kterých je ještě tato aplikace
bezpečná. Je vždy nutno i na teno to problém myslet při indikaci MR AG.
37
Přílohy
Příloha I. – anatomie pánevních tepen
Anatomie pánevních tepen
1 a. iliaca communis
2 a. iliaca interna
3 a. iliaca externa
4 a. femoralis communis
5 a. profunda femoris
6 a. femoralis superficialis
38
Příloha II. – anatomie tepen dolních končetin
Anatomie tepen dolních končetin
1 a. femoralis communis
2 a. profunda femoris
3 a. femoralis superficialis
4 a. poplitea
5 a. descendens genus
6 rete genus
7 truncus tibiofibularis
8 a. tibialis anterior
9 a. fibularis (perinea)
10 a. tibialis posterior
39
Příloha III. - Poučení a souhlas s vyšetřením magnetickou rezonancí
40
Příloha IV. - Protokol o podání kontrastní látky
41
Příloha V. - Stříkačka MEDRAD Protokol TRICKS (vyšetření bérců)
Příloha VI. - Stříkačka MEDRAD Protokol končetiny po TRICKS (vyšetření abd. Aorty, pánve a stehen)
42
Příloha VII: - Abdominální aorta a tepny pánevní
43
Příloha VIII. - Abdominální aorta a tepny pánevní (post-procesing, bočný pohled)
44
Příloha IX. – Stenóza a.iliaca
45
Příloha X. - Femorální tepny
46
Příloha XI. – Stenóza a. femoralis communis
47
Příloha XII. - Bércové tepny (TRICKS)
48
Příloha XIII. – Stenóza a. tibialis posterior
49
Příloha XIV. - Bércové tepny ( TRICKS, post-procesing bočný pohled)