Vysoká pkola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
Komplexní opetpovatelská péTe o pacienta po tubulizaci Taludku
BAKALÁnSKÁ PRÁCE IVANA CHÁNOVA
StupeK kvalifikace: bakaláp
Komise pro studijní obor: Vpeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD.
Praha 2012
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ Í50 00
Chánova Ivana 3. BVS
Schválení tématu bakalářské práce
Na základě Vaší žádosti ze dne 4. 4. 2011 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění:
Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po tubulizaci žaludku
Complehensive Nursing Care of a Patient after Sleeve Gastrectomy
Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD.
V Praze dne: 1.9. 2011
prof. M U Br. /Zdeněk Seidl, CSc. /Traktor
Prohlápení
Prohlapuji, Te jsem bakalápkou práci vypracovala samostatná a vfechny poulité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu poulité literatury.
Souhlasím s prezenTním zppřstupnaním své bakalápké práce ke studijním úTellum.
V Praze dne 30. 3. 2012
podpis
ABSTRAKT
Chánova, Ivana. Komplexní opetffcvatelská péTe o pacienta po tubulizaci Taludku. Vysoká pkola zdravotnická, o.p.s. StupeK kvalifikace: Bakaláp (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská PhD., Praha 2012, 67 s.
Hlavním tématem bakalápské práce je komplexní opetffcvatelská péTe o pacientku po bariatrickém výkonu. V teoretické Tásti je uveden souTasný pohled na obezitu jako na nemoc, její ppíTiny vzniku a epidemiologie. Obezita jako nemoc vede k mnoha komplikacím, zejména zdravotním. Neména závalné jsou i komplikace psychické, spoleTenské a pracovní, které jsou ppfTinou psychosociálních problémLUobézních lidí. V bakalápské práci je uveden ppehled souTasných molností léTby obezity, jak konzervativní, tak zejména chirurgické, se zamapením na morbidní obezitu. V teoretické Tásti jsou ppedstavena úskalí ppi poskytování opetffcvatelské péTe u morbídna obézních pacientLU a kapitola vanovaná autorce opetffcvatelského modelu, Marjory Gordon.
Praktická Tást je zamapena na komplexní opetffcvatelskou péTi o pacientku po tubulizaci Taludku, za poulití modelu Marjory Gordon formou opetpcvatelského procesu. Praktická Tást práce obsahuje ambulantní Tást ppedoperaTní ppřpravy a Tást lékapskou. V Tásti opetpcvatelské je uveden opetpcvatelský proces od ppřjmu pacientky al po propuptaní a sledování stavu pacientky v delpřm Tasovém úseku v pooperaTním období.
KlíTová slova
Bariatrie. Komplikace obezity. Obezita. Opetpovatelská péTe. Psychika.
ABSTRACT
Chánova, Ivana. Comprehensive Nursing Care of a Patient after Sleeve Gastrectomy. The College of Nursing, Prague. Degree of study: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Jana Hlinovská PhD., Prague 2012, 67 p.
This thesis deals with comprehensive nursing care of a patient after bariatric surgery. In theoretical part, there is provided insight into obesity as an illness, its causes and its epidemiology. Obesity as an illness leads to many complications, especially of health character. The psychical complications, as those connected to social and work life, are no less severe than physical ones, and they are the cause of psychosocial problems of obese people. In this thesis, there is provided an overview of current conservative possibilities of proper nursing care of obese people, as these of surgery character, which are focused on morbid obesity. In theoretical part of the thesis, there are introduced difficulties of providing nursing care to morbid obese patients and also a chapter dedicated to the author of the nursing care model, Marjory Gordon, is included.
Practical part of the thesis focuses on comprehensive nursing care of a patient after sleeve gastrectomy using model of Marjory Gordon in form of nursing care process. Practical part of the thesis includes ambulatory part of pre-surgery preparation and medical part of it as well. In the nursing care part, there is included a nursing care process from reception to releasing of the patient and monitoring the conditions of the patient in after-surgery period.
Key words
Bariatry. Obesity complication. Obesity. Nursing Care. Psychics.
OBSAH
SEZNAM ZKRATEK
SEZNAM POUoITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZm
ÚVOD..................................................................................................................................12
TEORETICKÁ ČÁST..........................................................................................................14
1 NEMOC OBEZITA...........................................................................................................14
1.1 Klasifikace obezity.....................................................................................................15
1.2 Etiologie a epidemiologie............................................................................................16
2 KOMPLIKACE OBEZITY...............................................................................................17
2.1 Zdravotní komplikace a rizika.....................................................................................17
2.2 Psychické komplikace a rizika....................................................................................19
2.3 SpoleTenské a pracovní problémy...............................................................................21
3 TERAPIE..........................................................................................................................22
3.1 Konzervativní terapie..................................................................................................23
3.2 Chirurgická terapie.....................................................................................................25
4 INDIKACE A KONTRAINDIKACE K BARIATRICKÝM VÝKON m M.........................28
5 KOMPLEXNÍ PnÍPRAVA NEMOCNÝCH K VÝKONU................................................30
6 OnETnOVATELSKÁ PÉCE............................................................................................31
7 MODEL MARJORY GORDON........................................................................................33
PRAKTICKÁ CAST
34
8  KOMPLEXNÍ  OnETnOVATELSKÁ PECE  O  PACIENTKU  PO TUBULIZACI
OALUDKU..........................................................................................................................34
8.1 Ambulantní Tást pfípravy............................................................................................35
8.2 Hospitalizace - lékapská Tást......................................................................................37
8.3 Hospitalizace " opetpovatelská Tást..............................................................................41
9 Zhodnocení opetffcvatelské péTe.........................................................................................60
9.1 DoporuTení pro praxi:.................................................................................................62
ZÁVflR................................................................................................................................66
Seznam pouTité literatury.....................................................................................................67
Pplohy
SEZNAM POUoITÝCH ZKRATEK
AAÜ Ü Ü .. alergická anamnéza
ADP........... arteria dorsalis pedis
AF Ü Ü Ü Ü arteria femoralis AP Ü Ü Ü Ü arteria pedis APPE Ü Ü .. appendektomie AS Ü Ü Ü Ü .akce srdeTní
ASA Ü Ü Ü American Society of Anesteziologists
ATBÜ Ü Ü .antibiotika
ATP Ü Ü Ü .arteria tibialis posterior
BIA Ü Ü Ü ...bioelektrická impedance
BDK Ü Ü Ü .bandál dolních konTetin
BMI Ü Ü Ü . body mass index ( výpoTet stavu výlivy z talesné výfky a váhy)
BPD Ü Ü Ü ..biliopankreatická diverze
CA Ü Ü Ü ....celková anestézie
Cl Ü Ü Ü Ü ..chloridy
CRP Ü Ü Ü .C " reaktivní protein
CT Ü Ü Ü Ü poTítaTová tomografie
CöK Ü Ü Ü .centrální Tilní katetr
DEXA Ú Ú ..denzitometrie
DK Ú Ú Ú Ú dolní konTetiny
DM Ú Ú Ú ...diabetes mellitus
EKG Ú Ú Ú .elektrokardiograf
FA Ů Ú Ú Ů farmakologická anamnéza
FF Ú Ú Ú Ú fyziologické funkce
FN Ú Ú Ú Ú ..fakultní nemocnice
G Ů Ú Ú Ú Ů .glykemie
GA Ú Ú Ú Ů .gynekologická anamnéza
GERD Ú Ú Ú gastroesofageální reflux
GIT Ú Ú Ú Ú gastrointestinální trakt
HC TT Ú Ú Ů .horní Tást trávicího traktu
Hb Ů Ú Ú Ů ...hemoglobin
CHCE Ú Ú Ú cholecystectomie
ICHS Ú Ú Ú ..ischemická choroba srdeTní
IM Ú Ú Ú Ů ...infarkt myokardu
i.m. Ú Ú Ú Ů ..intramuskulárna ( do svalu)
i.v. Ú Ú Ú Ú ...intravenózna (do líly)
JIP Ú Ú Ú Ú ..jednotka intenzivní péTe
K Ü Ü Ü Ü Ü .kalium KO Ü Ü Ü Ü ..krevní obraz KP Ü Ü Ü Ü ...kardiopulmonale
L " SAGB Ü ..laparoskopická TTvédská adjustabilnígastrickábandáT LSG Ü Ü Ü Ü laparoskopická sleeve gastrectomie MAO Ü Ü Ü ..monoaminooxidáza MR Ü Ü Ü Ü .magnetická rezonance MS Ü Ü Ü Ü ..metabolický syndrom
NANDA Ü Ü .North American Nursing Diagnosis Association
Naü Ü Ü Ü ..natrium
NLÜ Ü Ü Ü ..návykové látky
NT Ü Ü Ü Ü ..nutriím terapeut
OA Ü Ü Ü Ü osobní anamnéza
P Ü Ü Ü Ü Ü .puls
PA Ü Ü Ü Ü ..pracovní anamnéza
P + VT Ü Ü ...ppíjem a výdej tekutin
p. o. Ü Ü Ü Ü ..per os
PMK Ü Ü Ü ...permanentní mo To vý katetr
PoK Ü Ü Ü Ü periferní lilní katetr
RTG Ú Ú Ú ..rentgen
SA Ú Ú Ú Ú .sociálni anamnéza
SAGB Ú Ú Ú TTvédská adjustabilní gastrická bandát
Sa O2 Ú Ú Ů .saturace arteriální krve kyslíkem
TBC Ú Ú Ú ...tuberkulóza
TENÚ Ú Ú ...tromboembolická nemoc
TF Ú Ú Ú Ú ..tepová frekvence
TG Ú Ú Ú Ů .triglyceridy
TK Ů Ú Ú Ů .tlak krevní
TSHÚ Ú Ú ...tyreostimulující hormon
TT Ú Ú Ú ú ..talesná teplota
UZ Ú Ú Ú Ů ..ultrazvuk
VAS Ú Ú Ú ..Visual Analogue Scale (visuální hodnotící fkála) VZP Ú Ú Ú ..Vpeobecná zdravotní pojipqpvna WHO Ú Ú Ú .Svatova zdravotnická organizace
SEZNAM POUoITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZm
Asertivní Ú Ú Ú Ú Ú ..sebejistý Aterogeneze Ú Ú Ú Ú .vznik aterosklerózy
Bariatrie Ú Ú Ú Ú Ú ..od peckého slova bari (taiký), poulívá se koznaTení chirurgické léTby obezity
Behaviorální Ú Ú Ú Ú týkající se chování Douglas Ú Ú Ú Ú Ú Ú prostor v malé pánvi Exponenciální Ú Ú Ú .strmý Holistické Ú Ú Ú Ú Ú .celostní
Hyperandrogenismus .zvýpená hladina mulských pohlavních hormonLU a ppíznaky vyplývající z jejich úTinkLU
Hyperestrogenismus ...zvýpená hladina Tenských pohlavních hormonLU
Hypogonadismus Ú Ú .porucha funkce varlat
Infertilita Ú Ú Ú Ú Ú ..neplodnost
Kognitivní Ú Ú Ú Ú Ú poznávací
Komorbidity Ú Ú Ú Ú ppidrulené onemocnaní
Pandemie Ú Ú Ú Ú Ú .celosvatová epidemie
ÚVOD
Téma bakalápké práce bylo vybráno z dUf odu stále narůstajícího poTtu lidí s nadváhou a obezitou nejen v České republice, ale i celosvatova. „Svatova zdravotnická organizace (WHO) prohlásila obezitu za pandemii 21. století' (KASALICKÝ, 2011, s. 8).
Obezita je v souTasnosti velkou hrozbou a není jen výsadou takzvaného civilizovaného svata. Je jedním z fenoménlll souTasnosti. Je spojena s nezdravým livotním stylem, uspachaností, nepravidelnou, nevyválenou stravou. Ta je Tasto nahrazována jídlem v rychlých obTerstveních, kde lidé ppjímají více energie, nel vydávají, protole v celé uspachanosti preferují sedavý zpUáob livota.
Ppbdevpím mladá nastupující generace tomuto stylu dává ppednost a vysedává u poTítaTlU ZdUfodKují to manící se dobou a dosalitelností informací na internetu. Neuvadomují si, Te s pobývajícími informacemi jim mnohdy ppibývají i kilogramy na váze.
ZároveK s pobývajícími kilogramy ppibývá i zdravotních rizik a komplikací a s tím spojené ekonomické náklady na léTení nemocí spojených s obezitou. S obezitou, zejména s morbidní, je zhorpeno kroma zdraví i spoleTenské a pracovní postavení a s tím spojená kvalita livota.
Obezita se stala pro mnohé, hlavna mladé dívky neppítelem Tíslo jedna a z jejich snah o ptflilost se Tasto vyvinou poruchy ppjmu potravy. Jsou ale mezi námi i lidé, ktepí si obezitu vypastovali z vlastní vůle a lidé, u kterých je obezita podmínana napp geneticky. Z tachto lidí se dpíve Ti pozdaji stávají potenciální klienti interních, chirurgických, ortopedických, neurologických, ale i psychiatrických oddálení. Ohroluje je diabetes, hypertenze, nemoci gastrointestinálnflio traktu (GIT), nemoci pohybového aparátu atd.
V bakalápké práci je ppedstavena konzervativní a chirurgická léTba morbidní obezity a hlavna opetpovatelská problematika týkající se obezity. V úvodní kapitole je uvedena definice obezity jako nemoci a dále ppíTiny a rizika obezity. V dalpích kapitolách je ppedstavena konzervativní terapie, druhy operaTních výkonní a specifika komplexní péTe o morbidna obézní pacienty. V praktické Tásti se práce zabývá komplexní opetpovatelskou
12
péTí o pacientku po chirurgickém výkonu, který vypepil její problém s morbidní obezitou. Praktická Tást je vypracována za vyulití modelu Marjory Gordonové, metodou opetpovatelského procesu, který se zabývá pati kroky. V práci jsou poulity opetpovatelské diagnózy NANDA taxonomie I.
Cílem práce je zmapovat medicínskou a opetpovatelskou problematiku a upozornit na narůstající nebezpeTí vlivu obezity na zdraví lidí. Zamapit se na prevenci, nel na drahé pepení obezity, která je v mnoha ppřpadech ovlivnitelná zmanou livotního stylu, snílením energetického ppíjmu a zvýpením výdeje energie.
Cílem praktické Tásti je navrhnout individuální plán opetfDvatelské péTe za vyulití koncepTního modelu s ohledem na holistickou péTi.
13
TEORETICKÁ CAST 1 NEMOC OBEZITA
„Obezita je chronické, metabolické onemocnaní, charakterizované zvýpeným obsahem talesného tuku v organizmu. Podíl tuku v organismu je urTen pohlavím, vakem nebo etnickým charakterem populace" (KASALICKÝ, 2011, s. 8). Rozeznáváme dva typy tukové tkána, tukovou tkáK podkolní a tukovou tkáK nitrobpipní, ta ppedstavuje významné riziko vzniku komplikací jak metabolických, tak kardiovaskulárních. Na zakladá rozlolení a umístaní tuku rozlipujeme dva podtypy, typ gynoidní a typ androidní. Gynoidní typ se Tastaji vyskytuje u Ten a je z hlediska výskytu metabolických komplikací mena nebezpeTný. U androidního typu je tuk ulolen nitrobpipna, centrálna a jak je jil zmĺnano je riziko vzniku komorbidit zvýpeno. Za normální je povalován obsah tuku v organizmu u Ten v rozmezí 25 30 %, u muTl±l20 " 25 %. Mezinárodní diabetická federace definuje centrálni obezitu u EvropanLU obvodem pasu 94 cm u muTLUa 80 cm u netahotných Ten. Zvýpení obvodu pasu nad tyto hranice zvypuje riziko metabolických onemocnaní i u lidí, ktepř mají BMI (Body mass index) v norma nebo v pásmu nadváhy (KASALICKÝ, 2011). Abdominální obezita zvypuje i riziko úmrtí, toto riziko je výraznajpí u osob mladpřch a u osob s niTpím BMI ve srovnání s osobami starpími a s vyppím BMI (HAINER et al., 2011).
Obezita je také sdruTena s vyppím výskytem nakterých nádorových onemocnaní, jako je karcinom prostaty, vatpina gynekologických nádorLUvTetna zvýpeného rizika nádorlllprsu u postmenopauzálních Ten. Obezita ppedstavuje vyppí riziko pro nádory ledvin a trávicího traktu, zejména kolorektálního karcinomu. Obezita je také spojena s dalpími nemocemi trávicího traktu, koTními chorobami, syndromem spánkové apnoe, depresemi a zhorpenou reprodukcí u Ten s poruchami cyklu (MluLLEROVÁ et al., 2009).
Výskyt obezity v Evropa má vzestupný trend, ale v jednotlivých zemích je odlipný. Nappíklad ve Velké Británii je zvýpení výskytu mnohonásobné, naopak v České republice je kontinuální, a tudíT není tak markantní. Dalpí skupinou jsou zema, kde je výskyt relativná nízký, ale ppesto stoupá, jsou to Francie, TTvýcarsko, TTvédsko a Finsko. Zema na jihu Evropy trpí spípe výskytem datské obezity (HAINER et al., 2011).
14
1.1 Klasifikace obezity
Klasifikaci a zdravotní rizika vydala WHO v rocel997 (Tabulka 1).
Mapení obsahu tuku je velmi nároTná metoda a neprovádí se rutinná. V praxi pro zjiptaní obsahu tuku poulíváme index talesné hmotnosti BMI " Body mass index. BMI se zjip4ije jako podíl talesné hmotnosti v kilogramech a druhé mocniny talesné výpky v metrech" (KASALICKÝ, 2011, s. 14). Tato klasifikace ovpem nezohledKuje celou padu aspektuj napp ppi zvýpeném podílu svaloviny se Tlovak dostane do pásma nadváhy nebo obezity i ppesto, Te obsah tuku mule být normální.
Jak bylo zmínano výpe, mapení obsahu tuku se neprovádí rutinná z důvodu nedostupnosti ppřstrojové techniky nebo cenové a Tasové nároTnosti. V praxi jsou vyulívána jednoduppř antropometrická mapení, která spoTívají v mapení podkolního tuku kaliperem (Bestiím, SOMET). Je to metoda, ppi které je mapeno nakolik kolních pas na deseti rUíných místech tala. Dalpí jednoduchou metodou je mapení obvodu pasu balným krejTovským metrem. NejTastaji poulívanou metodou je v souTasnosti bioelektrická impedance (BIA). Toto vypetpení je na principu zman bioelektrické vodivosti v závislosti na obsahu vody ve tkáních (obsah vody v tukové tkáni je niipř nel v jiných tkáních). Dalpími metodami pro stanovení obsahu tuku jsou hydrodenzitometrie a DEXA (denzitometrie). „Princip hydrodenzitometrie vychází z niipř specifické hmotnosti tukové tkána ve srovnání s beztukovou talesnou hmotou. Výsledkem je denzita tala, která se vypoTítá z hmotnosti na vzduchu, hmotnosti pod vodou a reziduálního plicního volumu" (MllLLEROVÁ et al., 2009, s. 128). „DEXA urTí mnoiství kostní tkána, tukuprosté talesné hmoty i tukové tkána" (KASALICKÝ, 2011, s. 19). KurTení obsahu tuku je molné vyulít i zobrazovacích metod ultrazvuku (UZ), poTítaTové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MR). Poslední dva jmenovaná vypetpení se vyulívají spípe výjimeTha. CT vypetpení ohroluje vypetpovaného ionizujícím zapěním a pro oba typy vypetpení je spoleTná i jejich cenová nároTnost
15
1.2 Etiologie a epidemiologie
UrTit ppfTinu vzniku obezity je komplikované. V zásada máme dva ppíTiny, jsou to genetické vlivy a vlivy souTasného livotního stylu. Oba tyto ppfTiny se Tasto kombinují.
„Obezita jako multifaktoriálna podmínaná metabolická porucha vzniká v dUáledku interakce genetických predispozic s faktory zevního prostpedí. Zmany talesné hmotnosti jsou ve 40 " 70 % determinovány genetickými faktory. Genetické vlohy mohou náchylnost ke vzniku obezity bubl snilovat (tzv. leptogenní geny), nebo naopak zvypovat (tzv. obezigenní geny). Na etiopatogenezi balné obezity se podílí nakolik genových variant (polygenní forma) v interakci s prostpedím. K obezitám ryze geneticky podmínaným se pádí jednak mendelovsky dadané syndromy, jednak ppřpady mutací jednoho genu, které se oznaTují jako monogenní formy obezity" (MluLLEROVÁ et al., 2009, s. 79). Na polygenní forma se podílí desítky molná i stovky rUíných geniu Monogenní forma je na základa mutace jednoho genu, jak je zmínano výpe. Vyskytuje se velmi vzácna a jedná se o taikou formu obezity, která zaTíná jil v datství. Diagnostika se provádí komplikovaným genetickým vypetpení a tito jedinci jsou ve sledování obezitologických center (KASALICKÝ, 2011).
Jak bylo zmínano v úvodu Bakalápské práce, je závalnou ppfTinou vzniku obezity souTasný livotní styl, sedavý zpLLíob livota, ppejídání, nepravidelná livotospráva, stres, na který mule navázat nakterá z poruch ppřjmu potravy.
Mezi dalpí ppřTiny pádíme i vak, pohlaví, matepství, etnické vlivy, vzdalání, ale i vstup do manlelství. Obézních ppibývá s vakem a nejvíce jich je mezi 50. a 60. rokem livota. V populaci trpí obezitou spípe Teny, u kterých je i jednou z ppřTin matepství, nárLLít je ppiblilna nakolik kilogramlll na jedno matepství
(http://sz.ordinace.cz/lekce_uvod.php ?lekce=3).
Obezita není výsadou pouze rozvinutých zemí, ale je to celosvatova rozpípené onemocnaní nejen dospalých, ale i datí. Obezitou trpí na svata více lidí nei podvýlivou. Česká republika se padí na ppední místa s prevalencí obezity 25,7 % u Ten a 22,4 % u mul LU „Svatova zdravotnické organizace prohlásila obezitu za globální epidemii a jeden z nejvatpřch zdravotních problémLUsouTasnostf (KASALICKÝ, 2011, s. 21).
16
2 KOMPLIKACE OBEZITY
Obezita je onemocnaní samo o soba a mLHe být doprovázeno mnoha komplikacemi. S kaldým ppibývajícím bodem na BMI jich ppibývá. Tyto komplikace vedou ke zvýpení morbidity a mortality. Mezi nejzávalnajpí patpř komplikace a rizika zdravotní, psychická, spoleTenská a pracovní. Obezita zhorpuje kvalitu livota obecná.
2.1 Zdravotní komplikace a rizika
K nejzávalnajpí zdravotním rizikům patpř vznik metabolického syndromu (MS). Termín Metabolický syndrom byl poprvé vyjádpen v 80. letech 20. století americkým biochemikem Reavenem. Poslední definice MS je z roku 2009 (tabulka 2).
,,MS je soubor typických rizikových faktoruj které se Tasto vyskytují spoleTha a vznikají velmi pravdapodobna na podkladá inzulínové rezistence. Ppřtomnost metabolického syndromu znamená na jedné strana riziko pro rozvoj ppedTasné aterosklerózy a následná kardiovaskulárních onemocnaní vzniklých na jejím podkladá a na strana druhé riziko pro vznik diabetes mellitus 2. typu a nakterých Tastých nádorLU MS se tedy padí mezi rizika pro rozvoj nemocí, které jsou nejTastajpími ppřTinami úmrtí v napí populaci" (http://www.cims-ops.cz/cz/uvod/). MS je komplex zahrnující viscerální obezitu, hypertenzi, dyslipidemii a DM (diabetes mellitus). Diabetes mellitus s sebou nese dalpí rizika vzniku komplikací jako je neuropatie, angiopatie, která mule vést k amputacím konTetin. Retinopatie mule zpLLíobit slepotu. Nefropatie vede k selhání ledvin s nutností dialýzy. Celkem je v souTasnosti na metabolický syndrom vázáno asi 50 nemocí nebo ppřznaklll
Kroma zmínaných metabolických poruch je obezita Tasto ppřTinou endokrinních poruch, do kterých pádíme napp hyperestrogenismus, hyperandrogenismus u Ten, hypogonadismus u mul LU Z kardiovaskulárních komplikací, je to hypertenze, ischemická choroba srdeTní (ICHS), arytmie, náhlá smrt a dalpí. Valnou respiraTní komplikací je spánková apnoe. Komplikace gastrointestinálního traktu (GIT) ppedstavuje ppedevpřm
17
náklonnost ke vzniku gastroezofageálního refluxu, hiátové hernie, steatózy jater a rUíné poruchy trávení. Gynekologické komplikace mohou způsobovat neplodnost v závislosti na hormonálních poruchách nebo komplikace v tahotenství a ppi porodu. Dalpím závalným rizikem obezity je vznik nádorových onemocnaní. Mezi nejTastajpř nádorová onemocnaní v souvislosti s obezitou patpí napp gynekologické nádory vajeTníku, prsu, dalolnflio Típku. GIT je nejvíce ohrolen nádory kolorektálními, v urologii jsou nejTastajpř nádory prostaty a ledvin.
Obezita ppinápí problémy s klouby a celého pohybového aparátu. Obézní lidé také trpí kolními problémy, mohou to být rUíná mykotická onemocnaní, ekzémy a podle nakterých studií je MS spoluodpovadný za vznik psoriázy. Obezita je komplikujícím faktorem ppi chirurgických výkonech, (nejen bariatrických) spojených s anestézií, je zde riziko hojení operaTních ran per secundam, riziko TEN (tromboembolická nemoc) a mnoha dalpími (HAINER etal.,2011).
18
2.2 Psychické komplikace a rizika
S obezitou jsou spojeny i psychické problémy. Lidé, ktepř mají problém s vysokou váhou Tasto trpí depresemi, doprovázenými nízkým sebevadomím. Tento problém tvopí zaTarovaný kruh, neboLi obézní lidé pepř svoje deprese dalpřm ppísunem potravy (http://www.obezita-info.cz/rizika-obezity/). Studie, zabývající se depresivní poruchou u lidí s obezitou se ve svých výsledcích lipř. Lze píci, Te obézní trpí depresemi Tastaji nel lidé s normální váhou. Pravdapodobnost vzniku deprese závisí na stupni obezity (nejTastaji obezita 3. stupňa), na komorbiditách a schopnosti balného fungování v livota. Takový Tlovak si vyTítá, Te nezvládá balné pracovní Tinnosti, bývá smutný nebo naopak podráldaný a ppipadá mu, Te je svému okolí na obtíl. Typickými ppíznaky deprese je ppetrvávající smutná a úzkostná nálada, negativní pohled na sebe, pocity beznadaje, pesimismu a bezmoci, sebeobviKování, ztráta smyslu livota, zájmu o to, co mu bylo dpřve ppíjemné. Nespavost nebo naopak ospalost, ztráta chuti k jídlu nebo ppejídání a ppibývání na váze. Ztráta energie, únava, nezájem o sexuální livot, podráldanost, somatické ppíznaky jako je nauzea, bolesti hlavy, Taludku. Deprese mLHe vyústit al v sebevraledné my plenky a pokus o sebevraldu (KASALICKÝ, 2011). Ppi léTba depresí je velmi dulelité volit vhodná antidepresiva a psychofarmaka. Atypická neuroleptika vyvolávají Tasto vzestup hmotnosti a po vatpina antidepresiv se tloustne. Pro obézní s depresí jsou nejvhodnajpinii antidepresivy bupropion, inhibitory MAO (monoaminooxidáza) a tianeptin. Jsou to látky, které podporují zpatné vychytávání serotoninu. V moderní léTba je více ulíváno kombinací s antiepileptiky, tyto kombinace ale mohou vyvolat metabolický syndrom. Podle pady studií je nepochybné, Te deprese je nezávislým rizikovým faktorem aterogeneze, kardiovaskulárních ppíhod, zejména infarktu myokardu (IM).
Deprese mLHe být vyvolána i ppi snilování hmotnosti ppi ulívání antiobezitik a nakterá antiobezitika se nesmí kombinovat s antidepresivy (MllLLEROVÁ et al., 2009). Mezi nejznámajpř antiobezitika patpí ppípravek Adipex, který pUáobí celková a mLHe dojít ke vzniku závislosti. Tento ppípravek je pouze na lékapký ppedpis. Dalpřm, ale volna prodejným antiobezitikem je ppípravek Alli, který pUáobí pouze místná, ve stpevech. Tento ppípravek má minimum kontraindikací.
19
Psychické problémy mohou mít pacienti i po bariatrické operaci, dLLtodLLljejich vzniku je nakolik. Pacienti po operaci jsou zklamáni, Te efekt nenastal tak rychle, jak si ppedstavovali, cítí se podvedeni. Dostaví se stres, a co dalat, kdy! byl pped operací zvyklý ho „zajístPo operaci to vatpinou není molné. Proto by si mali pacienti najít jinou Tinnost, která uklidKující úTinek jídla nahradí. Dalpí ppTinou psychických potili mLLTe být i nespokojenost se vzhledem vlastního tala. Po velké redukci hmotnosti se zmaní nejen tvar tala, ale dochází i ke kosmetickým zmanám jako je provapení kule na palích, stehnech, bpipe. Nespokojenost s vlastním talem mule mít i hlubpř kopeny. Ppi psychických problémech je vhodná terapie psychologa nebo psychiatra (KASALICKÝ, 2011). „Osvojit si v rámci vhodné psychoterapie asertivní (sebejistý) zpLLíob jednání je jedno z východisek, jak se vyrovnat se snílenou sebejistotou, pokpiveným sebepojetím a ppedcházet psychickým potíTíirT (http ://www .obesity-new s .cz/?pg=u vod&id=320).
20
2.3 SpoleTenské a pracovní problémy
Obezita ppedstavuje komplexní sociálna - ekonomický problém a má jednoznaTha negativní vliv na ekonomiku. Obezita má dopad na státní rozpoTet, rostou výdaje ve zdravotnictví a to exponenciální padou. OvlivKuje ve velké mípe rozpoTty zdravotních pojipupven. I ze zmínaných dLi^odlUje zapažení obézních lidí do pracovního procesu mnohdy obtíiné. nadá zamastnavatelni u tachto lidí ppedpokládá niipř pracovní výkonnost, vatpř absenci, Ti rUát nákladní v souvislosti s pracovní neschopností. V mnoha oborech jsou preferováni lidé, ktepř budou firmu reprezentovat svým zevnajpkem. To v praxi mnohdy znamená zúlenou molnost ppi výbaru povolání zamastnání. To, jak obézní lidé vypadají, ovlivKuje nejen molnost výbaru zamastnání. Mohou mít také problémy v mezilidských vztazích. Není nic ojedinalého, kdy! se u lidí trpících nadváhou objeví pocit viny, nedostatek sebedLl^ary, postupný pocit izolace. Problémy s postavou se mohou také odrazit ve spoleTenských kontaktech, kdy se mule objevit snaha vyhnout se situacím, jako jsou rUíné oslavy, rodinné sepiosti. Duáledkem psychických problémLUbývá i snílený sexuální zájem, col má neblahý vliv na partnerské vztahy.
Celková mají obézní lidé zhorpené molnosti uplatnaní ve spoleTnosti, zamastnání i patrnerském livota. Z toho vyplývá i jejich pocit diskriminace. Obézní lidé jsou diskriminováni v mnoha oblastech livota. Bohulel i zdravotníci se na tomto stavu Tasto podílejí. Mnohdy obézním nemocným dáváme najevo svou nelibost, kdy! jsou z najakého dli^odu odkázáni na péTi personálu a musíme s nimi manipulovat. V závislosti na vpech diskriminujících ppfTinách obézní Tlovak Tasto trpí depresemi a významná se sniluje kvalita jeho livota (HAINER et al., 2011).
21
3 TERAPIE
LéTba obezity je multioborová. Je dulelitá spolupráce obezitologuj endokrinologuj internistuj pediatruj nutriTních terapeutuj dietologuj psychologuj psychiatruj fyziatruj praktických lékapua dalpích pracovníklllv rUíných klubech a centrech (HAINER et al., 2011). Smysl léTby obezity dává ten fakt, Te komorbidity jen! jsou dUäledky obezity jsou z velké Tásti reverzibilní, to znamená, Te zdravotní rizika se snili s redukcí hmotnosti. „Nelze proto ponechávat obézního pacienta na pospas jeho samoléTitelské iniciativa a vlivu atraktivních reklam s vadecky neovapenými ppřpravky" (http://www.bandingklub.cz/obezita.phtml). Ppedpokladem úspapné léTby obezity je dostateTná motivace pacienta k léTba. NejTastaji bývá pacient k léTba motivován ze zdravotních, spoleTenských a estetických důvodní Velkou roli zde hraje praktický lékap který by mal posilovat motivaci pacienta k léTba zejména ze zdravotních du^odlllíHainer, 2003). Základním cílem ppi léTba je zhodnotit jídelní chování, Tivotní styl, konkrétní jídelníTek, nalézt rizikové potraviny a Tasnou intervencí dosáhnout prevence komplikací a dlouhodobá udrlet stabilní hmotnost (Papřzková, Lisá et al., 2007).
Na vzniku obezity se podílí mnoho faktoruj nakteré ovlivnitelné nejsou, jiné jsou zcela v rukou samotného jedince. LéTba obezity je zcela individuální.
Podle prof. Hainera (2003) musí být terapie obezity komplexní a má zahrnovat nízkoenergetickou redukTní dietu, pohybovou aktivitu a zmanu livotního stylu. Tento léTebný relim je molné v indikovaných ppřpadech doplnit farmakoterapií nebo chirurgickou léTbou.
MUDr. M"hllerová upozorKuje na to, Te jestlile se obezita rozvine, jde jil o celolivotní onemocnaní. I kdy! se podapř snílit hmotnost, je nadále dispozice návratu k akumulaci talesného tuku. Na léTba obezity je nejtaipí dosalenou váhovou redukci udrlet. Proto je tpeba pacientovi vysvatlit, Te jde o celolivotní zmanu navykni v oblasti výlivy, fyzické aktivity a dupevní hygieny. Je nezbytné, aby lékap pacienta informoval a pouTil, co je reálné, jaké zdravotní výhody Ti rizika ppinápejí jednotlivé strategie léTby, korigoval pacientovi Tasto nereálné ppedstavy a vysvatlil, Te bez dlouhodobé aktivní spolupráce nemuie být ladná léTba úspapná.
22
3.1 Konzervativní terapie
Základem konzervativní terapie obezity je nakolik na sebe navazujících a prolínajících se smarLU Pro kaldého pacienta jsou individualizovány v závislosti na BMI a komorbiditách.
NejTastaji se léTba zahajuje nastavením stravovacího relimu. Jak je jil uvedeno, jiný bude nastaven u osob v pásmu nadváhy, tamto lidem je doporuTena zmana ve stravovacích návycích a zvýpení pohybové aktivity. Jiný relim bude nastaven v rUíných pásmech obezity. Základem je omezit energetický ppřjem z tukLU tak, aby tvopily 30% celkové energie, uppednostnit nenasycené mastné kyseliny. Zvýpit ppřjem ovoce, zeleniny, celozrnné obiloviny, luptaniny, opechy, semena. Omezit ppřjem jednoduchých sacharidllla soli. Strava musí být vyválená, plnohodnotná, a musí obsahovat vepkeré liviny, které organismus potpebuje. DoporuTuje se jíst pravidelná 5x denna menpř porce. Velmi dulelitý je pitný relim s vylouTením slazených napojuj doporuTuje se neperlivá voda a neslazené bylinné nebo ovocné Taje. Je dulelité pacienty motivovat a podporovat, protole po poTáteTních úspapřch a ppi stanovení mnohdy nereálných cílUJpacienta, mule dojít k jo "jo efektu, to znamená, Te se pacient vrátí zpat ke svým pUyodním zvyklostem a nabere zpátky své kilogramy a vatpinou i naco navíc.
K dietnímu relimu neodmyslitelná patpř i fyzická aktivita. Charakter, intenzitu a dobu trvání je tpeba volit s ohledem na vak, stupeK obezity a ppřtomnost komplikací. Se zvýpením mnolství pohybové aktivity se zvypuje i celkový energetický výdej. Po redukci váhy dietním relimem má pohybová aktivita staiejní roli pro udrlení dosaleného hmotnostního úbytku (Hainer, 2004).
Kognitivna behaviorální terapie je typ léTby, kdy terapeut pomáhá pacientovi, aby si uvadomil svůj zpUíob zkresleného mypiení a dysfunkTního jednání. Mezi behaviorální faktory patpř neppimapený ppřjem jídla, výbar nevhodného jídla, nesprávná skladba jídla, nevhodný relim jídla, nevhodný pitný relim, ladná nebo nevhodná pohybová aktivita. Tato terapie vyulívá k ppevedení pacienta jeho kognitivních (poznávacích) schopností. Ppřstup je individuální, je zamapen na vpechny oblasti livota pacienta, které by se mali zmanit. Identifikují se problémy, stanovují se cíle a léTebný plán. Nedílnou souTástí je edukace. Terapie poulívá rUíné techniky, je to technika sebekontroly, sebepozorování, aktivní kontrola
23
podnatuj sebeposilování, technika kontrolující samotný akt jedení, kognitivní techniky, relaxaTní techniky (http://www.stob.cz/odborne-clanky-psychoterapie/kognitivne-behavioralni-terapie-obezity).
V roce 2004 přká prof. Hainer, Te farmakoterapie nastupuje, pokud selhaly ppedchozí molnosti léTby. V roce 2011 jil prof. Kasalický pká, Te by farmakologická léTba mala být vidy souTástí komplexní léTby. K léTba obezity je k dispozici omezené mnolství lékuj mechanismus jejich pUáobení lze rozdalit na léky vyvolávající pocit nasycení a tlumící pocit hladu, léky zvypující výdej energie a léky snilující vstpebávání tuku ve stpbvech.
24
3.2 Chirurgická terapie
Chirurgická léTba obezity se nazývá bariatrie, tento název pochází od peckého slova „bari" (taiký). Cílem bariatrie je léTba nebo prevence komplikací obezity.
První výkony v chirurgické léTba obezity byly provedeny v 50. letech 20. století v zahraniTí. „V roce 1993 provedl kolektiv 1. Chirurgické kliniky a 1. LF UK v Praze po vedením prof. MUDr. Frieda jako první na svata gastrickou bandál laparoskopicky" (KASALICKÝ, 2011, s. 57). Bariatrická chirurgie vyulívá ovapené a bezpeTné metody, díky nimi se dapř snílit hmotnost u taice obézních lidí, kterým konzervativní léTba nedokázala pomoci. Ppřnos operativní léTby obezity spoTívá ppedevpřm v tom, Te se výrazná potlaTí nebo úplná vyléTí komorbidity. Nappíklad u 90 % morbídna obézních pacientLUpo operaci dojde ke zleppení nebo vymizení cukrovky (BeKo, 2004). Bariatrická chirurgie prokázala, Te je nejúTinnajpím zpLLíobem léTby pacientnis 2. stupnam obezity a s nakterým z onemocnaní ppidrulených k obezita, Ti se 3. stupnam i bez dalpích komorbidit. Po bariatrické léTba dochází u mnoha onemocnaní k jejich výraznému zmírnaní, Ti úplnému vymizení. „Bariatrická chirurgie se stala nedílnou souTástí komplexní léTby taice obézních nemocných" (MluLLEROVÁ et al., 2009, s. 221). Bariatrické operace se provádají klasicky i laparoskopicky, v souTasnosti ppevládají výkony laparoskopické. NejTastaji se v bariatrii vyulívají bandál Taludku a tubulizace Taludku k omezení energetického ppřjmu restrikcí a metody kombinované (Roux-Y TaludeTní bypass) (KASALICKÝ, 2011).
Mezi chirurgické výkony sice následující metoda nepatpř, ale je indikována jako ppřprava pped bariatrickým výkonem u vysoce rizikových, extrémna obézních nemocných na dobu 3-6 masícLU Je to metoda intragastrického balonu, kdy je do Taludku gastroskopicky zaveden silikonový balon o objemu cca 500 ml. Balon se po zavedení naplní vzduchem nebo lépe fyziologickým roztokem. Je vhodné tento roztok oznaTit metylénovou modpř. Vzhledem k tomu, Te modp je vyluTována moTí, ppi eventuálním prasknutí pacient tuto skuteTnost zaznamená a musí okamTita kontaktovat svého lékape. Je ohroTen komplikací ve smyslu ileózního stavu nebo ischemií stany Taludku s moTností perforace nebo gastritídy (HALUZÍK et al., 2009).
25
Bandál Taludku je zmenpení objemu Taludku a tím snílení jeho kapacity manletou do tvaru nesymetrických ppesýpacích hodin. Máme dva typy manlet, adjustabilní " do podkolí je zaveden port, pomocí kterého se dá manleta nastavovat a neadjustabilní, fixní. První adjustabilní bandál Taludku byla provedena v roce 1985 ve TTvédsku, v názvu této metody se poulívá oznaTení TTvédská. Pacient ppijímá menpř mnolství potravy, ze které se v GIT stráví vpechny liviny a není tpeba jejich dohrazování. Je velmi dulelité, aby pacient spolupracoval a dodrloval doporuTená opatpen, jak stravovací tak i fyzickou aktivitu. Ppi dodrlování se váhový úbytek za 5 a více let pohybuje kolem 30-40 kg (MLllLLEROVÁ, et al., 2009). Tento výkon je vratný.
Tubulizace Taludku (sleeve gastrectomy) je v podstata resekce Taludku podél velkého zakpivení se zónou produkce tzv. hladových hormonLU Zbylý Taludek má podobu trubice o objemu 80 " 120 ml. Na rozdíl od bandáTe Taludku je tento výkon nevratný.
Biliopankreatická diverze (BPD) je operaTní výkon, ppi kterém se odstraní 70% Taludku, aby se omezila moTnost poTívání velkých porcí potravy najednou. Na zbytek Taludku se napojí pperupené tenké stpevo, aby se umoTnilo odvádaní potravy dál do trávicího traktu. Tato Tást tenkého stpeva se nazývá exkludovanou, „alimentární" kliTkou, která se asi 100 cm pped koncem tenkého stpeva spojí s tzv. biliopankreatickou kliTkou. Ta ppivádí z oblasti dvanáctníku ppedevpřm TluTové kyseliny a pankreatické enzymy. V exkludované kliTce dochází pouze k nepatrnému trávení potravy. K plnohodnotnému trávení dochází teprve potom, co se oba kliTky spojí ve spoleTnou. Potrava je tedy trávena pouze ve 100 cm úseku spoleTné kliTky tenkého stpeva. Duáledkem této operace je sice váhový úbytek, nejvatpř ze vpech bariatrických výkonuj ale je zde také nejvyppř stupeK malabsorpce. Pacient má nakolikrát denna přdké stolice, trpí nadýmáním a plynatostí. Musí aT do konce Tivota docházet na pravidelné kontroly metabolického stavu pro riziko malnutrice, anemii, poruchy metabolismu kostní tkána. DoTivotna se také doplKují minerály a vitamíny (MluLLEROVÁ et al., 2009).
Metoda kombinovaná (Roux-Y TaludeTní bypass), znamená, Te tento výkon má jak restriktivní úTinek, tak i malabsorpTní. Výkon spoTívá ve zmenpení Taludku, je ponechán jen velmi malý pouch, zbylý Taludek se ponechává v dutina bpipní, tzv. in situ. Tato Tást je restriktivní, pacient mule ppijímat jen velmi malé mnoTství potravy. Část malabsorpTní spoTívá ve vy pažení kliTky jejuna z pasáTe (HALUZÍK et al., 2009).
26
Ve stadiu klinických zkoupek a experimentálních studií je gastroplikace, ileální interpozice, intraluminální sleeve a dalpí metody. Jejich dlouhodobý efekt zatím není znám. Poslední dva jmenované výkony ppi experimentech velmi významná ovlivnily výskyt diabetu, do plo k jeho vymizení.
„Ileální interpozice je dvojí pperupení kontinuity ilea a napití asi 50 cm ilea hned za duodenum a obnovení prLMhodnosti. Trávenina prochází z duodena do ilea a dále ppES jejunum do ileocekálního spojení. Ppi tomto výkonu není odstranana ladná Tást stpeva a není proveden ani bypass. Ppi experimentu v roce 2009 do plo u nemocných po tomto výkonu významná k vymizení diabetu.
Intraluminální sleeve je zakotvení igelitové trubice v duodenu a omezení kontaktu tráveniny se stanou dvanáctníku a horní Tásti tenkého stpeva. I po tomto výkonu diabetes mizí" (KASALICKÝ, 2011, s. 106).
Na bariatrické operace po velké redukci hmotnosti navazují plastické operace. Upravují velké kolní ppevisy na bpipe a konTetinách. Tyto operace pUáobí nejen na psychiku pacienta, ale jsou provádany i ze zdravotních dli^oduj protole pod kolními laloky mule docházet k opruzeninám a vzniku mykóz (HALUZÍK et al., 2009).
27
4 INDIKACE A KONTRAINDIKACE K B ARIATRICKÝM
VÝKONm M
Indikace pacientLU k bariatrickým výkonwm probíhá na základa multidisciplinární spolupráce specialistuj zabývajících se léTbou obezity nebo jejích komplikací. Na indikaci se podílí bariatrický chirurg, internista, obezitolog nebo diabetolog, psycholog, eventuelna specialisté v oborech ortopedie, kardiológie, neurologie a nutriTní specialisté.
K výkoninm jsou indikováni morbidna obézní pacienti s BMI vyppřm 35 nebo vyppřm 40, u nichl selhala konzervativní léTba a hrozí riziko komplikací nebo se jil ppidruTená onemocnaní projevila. K bariatrickým výkoninm jsou nejTastaji indikováni pacienti s diabetes mellitus 2. typu, s obezitou související hypertenzí a kardiomyopatií, hyperlipidemií,, spánkovou apnoe, osteoartrózou kolenního nebo kyTělního kloubu, vertebrogenními obtílemi, Teny s moTovou inkontinencí a infertilitou.
Pacient se musí na základa opakovaných rozhovorllls operatérem sám rozhodnout, zda s výkonem souhlasí nebo ne. Chirurg pacientovi vysvatlí princip výkonu, seznámí s riziky i nutností dalpí spolupráce se jmenovanými specialisty i v pooperaTním období. Pacient na tato sezení v ppedoperaTním období dochází opakovaná. Velmi dulelitá je psychologická ppřprava. Zálelí na vyjádpení psychologa, který posoudí, jestli bude pacient v pooperaTním období spolupracovat a pokraTovat v relimu. Staiejní je motivace a dobrovolnost. Pacient nesmí být k výkonu nucen lékapem ani napp rodinou nebo spolupracovníky.
Bariatrické operace jsou doporuTovány morbidna obézním Tenám, které mají problémy s poTetím. Je prokázáno, Te po redukci hmotnosti se Tenám podapilo otahotnat a bez komplikací tahotenství dokonTit i porodit. Naopak morbidna obézní Teny mají Tasto komplikace.
U morbidna obézních pacientLUve vaku nad 55 let je indikace bariatrického výkonu individuální. Důvodem jsou rozvinuté a Tasto ireverzibilní zmany ppi komorbiditách. K bariatrickým výkoninm ve vyppřm vaku se ppistupuje z důvodu zvýpení kvality Tivota.
28
V souTasnosti stále ppibývá i obézních datí a dospívajících. U datí je bariatrický výkon kontraindikován. Dospívající obézní jsou indikováni pouze tehdy, kdy! selhaly vpechny konzervativní metody a je dokonTen rLLít. Tito pacienti jsou operováni ve specializovaných centrech.
Hlavní kontraindikací jsou valné psychické poruchy ve smyslu psychóz, afektivní poruchy, alkoholismus, drogová závislost, mentální retardace, hiátová hernie a gastroesofageální reflux (GERD). Dalpř kontraindikace je kontraindikace anestézie z důvodu ppidrulených onemocnaní ohrolující pacienta na livota, jako jsou hypertenze nereagující na léTbu, systémové choroby, poruchy imunity, selhávání livotna dulelitých orgánuj nereagující na léTbu, malignita, gravidita, hormonálna podmínaná obezita a dalpř balné kontraindikace anestézie.
Kontraindikováni jsou i pacienti, ktepř se jepta nepokusili snílit hmotnost konzervativními metodami. Nespolupráce pacienta patpř také do této skupiny. Kontraindikováni jsou i pacienti, které nedoporuTil psycholog a dati, jak je zmínano výpe (KASALICKÝ, 2011).
29
5 KOMPLEXNÍ Pn ÍPRAVA NEMOCNÝCH K VÝKONU
PpedoperaTní ppřprava pacienta indikovaného k bariatrickému operaTnímu výkonu se v zakladá nelipí od ppedoperaTní ppřpravy k jinému operaTnímu výkonu v dutina bpipní. Pacientovi je odebrána podrobná anamnéza, jsou mu provedeny odbary na laboratorní vypetpení, EKG, RTG hrudníku, eventuelna spirometrie, ppedanestetické vypetpení.
To, v Tem se lipř od bainé ppbdoperaTní ppřpravy jsou opakované pohovory s bariatrickým chirurgem, které mají edukativní charakter. IndikaTní pohovory se specialisty v oboru internista obezitolog nebo diabetolog, psycholog, nutriTní terapeut nebo dietolog a dalpř specialisté podle druhu ppidrulených onemocnaní. Pacient v rámci ppřpravy musí mít proveden ultrazvuk (UZ) bpicha k vylouTení cholelithiázy nebo cholecystolithiázy a urTení velikosti levého jaternflio laloku. Nedílnou souTástí ppedoperaTnflio vypetpení v bariatrii je endoskopické vypetpení GIT k vylouTení vpedové choroby gastroduodena, malignity, hiátové hernie a refluxní choroby jícnu (GERD).
Pacient s podezpením na spánkové apnoické pauzy je odeslán k polysomnografii (KASALICKÝ, 2011).
„PpedoperaTní ppíprava tedy zahrnuje posouzení celkového zdravotního a výlivového stavu, vysvatlení zman ve stravování, nezbytných po operaci, úpravu léTby doprovázejících onemocnaní s cílem snílit riziko chirurgického výkonu, posouzení motivace pacienta a ochoty úTastnit se dalpřho sledování, kontrolu úplné informovanosti pacienta o výhodách, důsledcích a rizicích výkonu a potpeby celolivotního sledování, kontrolu pacientova náhledu na molné výsledky operace, kontrolu poskytnutí informovaného souhlasu, zahrnujícího prohlápení o rizicích výkonu a ppijetí behaviorálních úprav Tivotnflio zpUáobu a sledování" (MujLLEROVÁ et al., 2009, s. 231).
„Je prokázáno, Te pádna vedená ppedoperaTní edukace významná ppispívá jak k leppí pooperaTní spolupráci nemocného, tak i ke zkrácení hospitalizace" (MujLLEROVÁ et al., 2009, s. 230).
30
6 OnETn OVATELSKÁ PÉCE
Opetpovatelská péTe u pacientlllpo bariatrických výkonech s vysokým BMI se v zásada nelipř a není nároTnajpř ve srovnání s opetpovatelskou péTí u pacientLU s normální váhou. K bariatrické operaci jsou indikováni pacienti mladpího vaku bez závalných komorbidit. Jejich hospitalizace je krátká a poTítá se na dny. Po bariatrickém výkonu, který se vatpinou provádí laparoskopicky se pacienti cítí dobpe a jsou Tasna, jil pěst hodin po operaci vertikalizováni. Od 1. pooperaTního dne rehabilitují a jsou velmi brzy sobastaTní.
Nesrovnatelná nároTnajpř je opetpovatelská péTe o morbídna obézní pacienty ve vpech medicínských oborech v závislosti na jejich komorbiditách a ppfTina vzniku hospitalizace. Pokud je ppfTina náhlá, nap p úraz, dopravní nehoda nebo jakákoliv akutní zmana zdravotního stavu, zaTínají mnohdy obtíle jil u samotného ppevozu do zdravotnického zapřzení. Jsou ppřpady, kdy se musí zajistit speciální sanitní vUí. Na pptjem takového pacienta musí být ppipraveno i jakékoliv zdravotnické zapřzení svým technickým vybavením, napp by maly být k dispozici lulka s vyppř nosností.
PéTe o tyto pacienty je asi nejnároTnajpř na jednotkách intenzivní péTe. Pokud je takový pacient na umalé plicní ventilaci (UPV) je ohrolen mnoha riziky. Kroma rizika jako je ventilátorová pneumonie a TEN, jsou to hlavna rizika týkající se kvality opetpovatelské péTe. Je to riziko vzniku dekubituj riziko vzniku infekce invazivních vstupLUjako je centrální Tilní katetr (CoK), periferní Tilní katetr (PoK), arteriální katetr, permanentní moTový katetr (PMK), riziko vzniku infekce v místa chirurgické rány, pokud je pacient operován. Nakterá z tachto rizik se dají ovlivnit kvalitní opetpovatelskou péTí, je to ppedevpřm riziko vzniku dekubitLU Tyto pacienty je nutné poloho vat a to je velmi nároTné pro opetpovatelský personál. Morbídna obézní pacienti po chirurgických výkonech jsou ohroleni infekcí v místa chirurgického výkonu. Z důvodu vysoké vrstvy podkolního tuku se rány Tasto hojí per secundam, toto hojení je velmi zdlouhavé a vyladuje poulívání materiálLUpro moderní hojení ran a tím navýpení finanTních Tástek vynalolených na tyto materiály. Samozpejma i pro tyto pacienty platí výpe zmínaná rizika. Velmi nároTná jak pro pacienta, tak i pro opetpující personál je i Tasná vertikalizace po operaci, kdy mule hrozit i riziko pádu.
31
S pacienty s vysokým BMI se muieme setkat nejen v chirurgických oborech, ale i na interních oddáleních kde jsou léTeny jejich ppidrulená onemocnaní jako je DM, hypertenze a dalpí komplikace obezity, na kolních oddáleních s bércovými vpedy a dalpími nemocemi kuie.
Tamto pacientmm bychom mali v závislosti na jejich celkovém zdravotním stavu, po odeznaní akutních obtílí, nabídnout edukaci nutriTního terapeuta, který by je edukoval o správné výliva a potpeba zmany livotního stylu.
SamozpEJmostí by malo být dodrlování vpech zásad komunikace od vpech TlenLU zdravotnického personálu.
Tato kapitola by se dala shrnout do vaty: opetpovatelská péTe o obézní pacienty, zejména morbídna obézní, je velmi nároTná.
32
7 MODEL MARJORY GORDON
„Marjory Gordon se vanuje výzkumu v oblasti opetpovatelských diagnóz a plánování opetpovatelské péTe" (PAVLÍKOVÁ, 2006, s. 99). Model Marjory Gordon patpí mezi modely interpersonálních vztáhni Autorka ppi vývoji modelu vycházela z holistické a humanistické filozofie, z koncepce hodnocení McCana a Smitha, modelnizdraví a opetpovatelských modelLU a teorií rUíných autorek. Tento model je výsledkem grantu, který v 80. letech 20. století financovala americká vláda.
Zdravotní stav Tlovaka je vyjádpením bio " psycho " sociální interakce. Ppi kontaktu s pacientem sestra identifikuje funkTní nebo dysfunkTní vzorce zdraví. Vzorce jsou úseky chování v subjektivní a objektivní podoba. M. Gordon uvádí 12 funkTních vzore Lil zdraví. Tyto vzorce obsahují vnímání, udrlování zdraví, výlivu, metabolismus, vyluTování, aktivitu, cviTení, spánek, odpoTinek, citlivost (vnímání), poznávání, sebepojetí, sebeúctu, role, vztahy, reprodukce, sexualitu, stres, zátaiové situace a jejich zvládání, víru nebo jiné livotní hodnoty. Pokud jsou tyto vzorce dysfunkTní, stanovujeme opetpovatelskou diagnózu a provádíme dalpí kroky opetpovatelského procesu.
Tento model je nejkomplexnajpí, ale je vhodná kombinace s jiným opetpovatelským modelem nebo teorií (PAVLÍKOVÁ, 2006).
V praktické Tásti Bakalápské práce bude poulita metoda opetpovatelského procesu, která se zabývá pati kroky.
Posuzování " opetpovatelská anamnéza dle M . Gordon
Diagnostika " stanovení opetpovatelských diagnóz
Plánování
Realizace
Hodnocení
33
PRAKTICKÁ CAST
8 KOMPLEXNÍ OnETn OVATELSKA PECE O PACIENTKU
PO TUBULIZACI OALUDKU
V praktické Tásti bude uvedena komplexní o petpovatelská péTe o pacietku po tubulizaci Taludku, od ambulantní ppípravy po propuptaní a následné sledování vývoje stavu této pacientky v delpím Tasovém úseku. Opetpovatelská Tást bude dopĺňaná i o Tást lékapskou, aby obraz péTe byl ucelený. Sledování pacientky zaTínám ve fázi ambulantní ppípravy k bariatrickému výkonu. LéTebnou a opetpovatelskou péTi jsem s týmem nelékapkého i lékapského personálu provádala ve dnech 22. 9. 2010 - 28. 9. 2010 od 8,50 do 10,00 hod. Opetpovatelskou anamnézu jsem vypracovala podle modelu Marjory Gordon. Po posouzení a vyhodnocení jsem stanovila opetpovatelské diagnózy a navrhla plán opetpovatelské péTe, který jsem dle aktuálního stavu a potpeb pacientky ppehodnocovala a aktualizovala. Na realizaci intervencí se podílel celý opetpovatelský tým.
Po propuptaní pacientky do domácího léTení jsem i nadále s pacientkou spolupracovala a sledovala vývoj jejího stavu. Jak se vyrovnávala se zmanou livotního stylu a zda vpechna doporuTení dodrlovala.
34
8.1 Ambulantní Tást ppípravy
Pacientka v rámci ppípravy k operaci byla objednána ke specialistinm, zabývajícími se léTbou morbidní obezity a jejích komplikací, jak bylo uvedeno v teoretické Tásti práce. SamozpEJmostí ppípravy bylo provedení základních ppedoperaTních vypetpení.
Z lékapské ambulantní dokumentace " ppedoperaTní vypetpení.
Dg. E669 (Obezita zpUáobená nadmarným ppřjmem kalorií)
27. 4. 2010 Bariatrická poradna
Pacientka do poradny odeslána praktickým lékapem. Obézní od datství, u obezitologa v péTi byla, v roce 2006 valila 165kg, BMI 61, byla provedena L-SAGB, poté redukce hmotnosti, nyní jil redukce nepokraTuje, spípe ppibírá. Nynajpí váha 137kg, výpka 165cm, BMI 50. Vzhledem k tomuto stavu je uvalováno o konverzi na jiný typ výkonu. Nemocná byla pouTena o metoda chirurgické léTby, jednak o tubulizaci Taludku a jednak o biliopankreatické diverzi v druhé doba. Z pohledu bariatrického chirurga není námitek proti bariatrickému výkonu, navrhuji v jedné doba odstrananí SAGB a provedení tubulizace Taludku. V ppřpada selhání, ve druhé doba dokonTení na BPD. Pped operací nutná redukce hmotnosti o lOkg. Dle protokolu doplnit obezitologické vypetpení vTetna endokrinologického, se závarem k indikaci operace. Gastroskopie k vylouTení GERD a rtg Taludku k vylouTení hiátové kýly, sonografie TluTníku a jater s urTením velikosti levého jaterního laloku, psychologické vypetpení, spirometrie.
Výsledky vypetpení:
22. 6. 2010 Sono bpicha: játra nezvatpena, levý lalok 80 x 85mm, víceTetná cholecystolithiáza.
22. 6. 2010 Endoskopie HCTT: normální nález.
10. 6. 2010 RTG Taludku: manTeta gastrické bandáTe dislokována, nepUáobí ppekáTku pasáTe. Herniaci nediferencuji.
35
27. 6. 2010 Spirometrie: hodnoty ventilaTních funkcí jsou ppimapené.
14. 9. 2010 Psychologické vypetpení: bez hlubpř psychopatologie, neurotické symptomatiky a depresivity. Indikována k tubulizaci Taludku.
14. 9. 2010 Obezitologická poradna: s váhou má potíie od datství, v do spalo sti se driela kolem 115 120kg (2002 " 3), poté váha postupná narůstala vlivem ppjmu velkého mnolství nezdravého jídla, pohyb nemala. Maximální váha 165kg, provedena L - SAGB, která selhala. V kvatnu tohoto roku valila 137kg, nyní aktuální váha 128kg, BMI 47. V posledních mašících se snalila zhubnout. Jezdí na rotopedu 20 " 30 min, plave, cviTí na míTi.
Anamnéza:
FA: neguje
AA: neguje
Abuzus: koupí 25 cigaret denna, alkohol 0
Z vypetpení: RTG S+P bez patologického nálezu, EKG v norma (AS prav., TF 75/min), laboratop cholesterol 5,8, TG 3,1, KO v norma, TSH 4,56, endokrinologická konzultace bez námitek.
Závar a doporuTení: Obezita III. st., stp. L - SAGB 2006, smípená dyslipidemie, cholecysolithiáza asymptomatická, do budoucna vhodná CHCE. Zítra kontrola u NT, pouTení o stravování po tubulizaci, dalpř kontroly dle domluvy
Kontrolní laboratop v prosinci, s výsledky kontrola zde. Z obezitologického hlediska bez námitek k operaci, po interní stránce t.T. KP kompenzována a schopna operaTního výkonu v CA za vyppího rizika. Důsledná prevence TEN.
15. 9. 2010 NutriTní terapeut: váha 128kg, výpka 165cm, BMI 47, % tuku 56, % svaloviny 19,9, viscerál 12, obvod pasu 128cm. PouTena o stravování po tubulizaci Taludku. Ppedány edukaTní materiály.
36
8.2 Hospitalizace - lékapská Tást
Lékapský p píjeni
Pacientka, 40 let, ppijata k plánované operaci 22. 9. 2010 na Chirurgickou kliniku. Nejprve byl proveden lékapský ppřjem pacientky. Z lékapského ppřjmu uvádím:
Anamnéza:
DliS'od ppijetí: plánovaná operace laparoskopická sleeve gastrectomie (LSG).
RA: otec zempel v 641etech na IM, matka má DM 2. typu, 2 sestry zdrávy, dcera zdravá.
OA: balná datská onemocnaní, metabolický syndrom, cholecystolithiáza , sledovaná onemocnaní: DM, TBC, krvácivé stavy, nádorová onemocnaní neguje.
Operace: 1991 APPE, 2006 L-SAGB
úrazy:0
GA: 1 porod, 1 potrat, menses pravidelná od 13 let FA: sine
PA: pracuje jako sanitápka
SA: lije v byta s dcerou
Abusus: 25 cigaret/denna, alkohol 0, NL 0
AA: 0
Nynajpř onemocnaní: pacientka indikována k odstrananí bandále a tubulizaci Taludku. Operace schopna.
37
Stav ppi ppjetí: váha 128kg, výpka 165cm, B MI 47, TK 120/70, tep 82/min, poTet dechUJ 12/min, TT 36,9lC.
Hlava, krk fyzikální nález.
Hrudník symetrický, dýchání Tisté sklípkové, bez vedlejpích fenoménLU poklep plný, jasný. Akce srdeTní pravidelná, ozvy 2, ohraniTené.
Psychický stav dobrý, pacientka orientovaná, spolupracuje. Bez ikteru, cyanózy, eupnoe. Bpicho mäkké, prohmatné, nebolestivé, bez patologických rezistencí, H+L nehmatám, tapot bilat. negat., tT. bez peritoneálního dráldaní.
Per rektum tonus svaraTe fyziologický, v dosahu prstu rezistence nehmatám, Douglas nevyklenut, stolice bez ppřmasi krve a hlenu.
DK bez otoku, varixy vpravo +, bez známek zánatu, pulsace hmatám na AF, AP, ADP, ATP bilat. symetricky.
Bezprostpední ppíprava k operaci a operace
22. 9. 2010 bylo provedeno ppedanestetické vypetpení, anesteziolog zkontroloval vpechna ppedoperaTní vypetpení a pacientku na zakladá ASA klasifikace (American Society of Anesthesiologists), zhodnotil rizikem ASA II. a doporuTil hospitalizaci na JIP po výkonu.
V rámci premedikace anesteziolog naordinoval Hypnogen 1 tbl na spaní a na ráno 23. 9. na výzvu Midazolam 5mg, Atropin 0,5mg i. m. VeTer pped operací zahájena aktivní antikoagulace Fraxiparinem 0,6/24hod s. c.
V den operace 23. 9. si pacientka nasadila elastické punTochy z dLLfodu prevence TEN a po podání premedikace na výzvu z operaTního sálu byla ppevezena na operaTní sál.
Výpis z anesteziologické dokumentace:
23. 9. 2010 operace " v úvodu anestézie TK 130/80, P 70'min. Bahem operace podána profylaktický ATB (Axetine l,5g, Metronidazol 500mg), pro hypertenzi Ebratil 15 mg, Isoket
38
2 amp, Betaloc 5 mg. Pped ukonTením operace podán Perfalgan i.v., ppi propuptaní ze sálu TK 130/100, P 80 min, Sa02 95%, probuzená, ppevoz na JIP.
OperaTní výkon: Laparoskopická sleeve gastrectomie, LSG (Laparoskopická sleeve gastrectomie). OperaTní výkon probahl bez komplikací.
PooperaTní péTe
Pacientka byla ppevezena z operaTního sálu na JIP v 11,55 hod. Ppipojena na monitor pro sledování základních livotních funkcí, monitoraci EKG, mapení TK +P 4x ä Vi h, dále ä lh, saturace kyslíkem ä lh, P + VT, TT ä 6 hodin.
Terapie na JIP: Fraxiparin 0,6ml s. c. lx denná v 18 hod., Helicid 40mg 2x denná i. v. v 18 hod a v 6 hod, Degan lamp. ä 6 hodin i. v., 10% G 60ml/h, Rl/1 80ml/h, kontrola glykemie po 4hodinách, pro nauzeu podán 2x Torecan 1 amp. i. v., pro bolest podána analgetika. Dipidolor i. m. 2x, Novalgin 5ml v infuzi Fl/1 i. v. Kontrola moTení, v 18 hodin moTí spontánna, na sále zaveden PöK, sledované glykemie mírna zvýpené, TK, P, saturace kyslíkem v norma.
1. pooperaTní den, 24. 9., byly provedeny odbary na KO, CRP, G, glykovaný Hb, Na, K, Cl. Vertikalizace, ppeklad na lulkové oddálení. Pro bolest v místa chirurgického výkonu byl aplikován Dipidolor 1 amp. i. m. lx (veTer), z dalpí medikace Degan lamp. i. v. po 6 hod., Fraxiparin 0,6/24hod.s. c, Helicid 40mg i. v. po 12hod., infuze ex, dieta 0 " pouze tekutiny (Taj, voda neperlivá). Sledování FF 3x denná, TT 2x denná.
2. pooperaTní den, 25. 9.: Fraxiparin 0,6/24hod. s. c, Helicid 40mg i. v. po 12hod., Degan 1 amp. i. v. po 6hod., Hypnogen 1 tbl na spaní, dieta bujón, Taj, voda neperlivá. FF, TT 2x denná.
3. pooperaTní den, 26. 9.: odbary KO, CRP, G, glykovaný Hb, terapie stejná, dieta bujón, Taj, voda. FF, TT 2x denná.
4. pooperaTní den, 27. 9.: Helicid i. v. a Degan ex, nasazen Helicid 20mg p. o., Fraxiparin 0,6 s. c, dieta bujón, Taj, voda. FF, TT 2x denná.
39
5. pooperaTní den, 28. 9.: provedeny odbary KO, CRP, G, glykovaný Hb, TG, HDL, LDL, celkový cholesterol. V dopoledních hodinách byla pacientka ppevezena k provedení RTG pasále Taludkem, po kontrole výsledku byla pacientka propu ptaná do domácího léTení.
Bahem hospitalizace na lulkovém oddálení byla pacientka bez teploty, fyziologické funkce v norma.
Lékapská propouptací zpráva
Prutoah bez komplikací, bpicho a rány klidné, stehy ponechány, pasál upravena, zatílena tekutou stravou, toleruje. Propuptana do domácího léTení ve stabilizovaném stavu, afebrilní, KP kompenzována. RTG Taludku v den dimise bez patologického nálezu.
DoporuTení: klidový relim s fyzickým petpením cca 3 - 4týdny, postupná zataiovat. Dostatek tekutin, dieta tekutá dle pouTení, ppedána do péTe praktického lékape. Kontrola na ambulanci u operatéra 4. 10., ppi zhorpení stavu ihned.
40
8.3 Hospitalizace " opetpovatelské Tást
Opetpovatelský proces se skládá z pati krokuj
První krok opetpovatelského procesu - posuzování
Po provedení lékapkého ppíjmu byla pacientka v 8,50 hod. ppjata na lulkové oddálení Chirurgické kliniky. Pacientka byla sestrou uvedena na pokoj. Sestra pacientku seznámila s domácím pídem lulkového oddálení, s právy pacientUJ s potpebou identifikace a ppedoperaTní ppípravou. Poté jsem provedla 1. krok opetpovatelského procesu " zhodnocení pacientky dle modelu M. Gordon, v opetpovatelské anamnéze jsem zhodnotila 12 funkTních vzorcUJ zdraví. V první Tásti opetpovatelské dokumentace dle M. Gordon jsem provedla fyzikální vypetpení, ze kterého uvádím zjiptané hodnoty: TK 120/70, P 827min, TT 36,8lC, eupnoe 147min, stav pokolky normální, bez lézí, barva kule svatlá, váha 128kg, výpka 165cm, BMI 47. Dále jsem zhodnotila riziko vzniku dekubitLUdle Nortonové (34 b, tabulka 3). Pacientka není v riziku, riziko vzniku dekubitu nastává ppi bodové hodnota 25 b a ména.
Dalpí pkálovací metodou, kterou jsem s pacientkou provedla, je zkrácený mentální bodovací test dle Gaida ke zhodnocení mentálního stavu pacientky (9b). Pacientka odpovadala ppiléhava na vpechny otázky. Dalpí metodou bylo zjiptaní rizika pádu (Ob), pacientka není v riziku. Na napem pracovipti je jepta provádan BarthelUi/ test vpedních Tinností (tabulka 4), v den ppíjmu má pacientka bodové ohodnocení 100b, to znamená, Te je zcela sobastaTná, nezávislá. Dále hodnotíme riziko vzniku ischemické choroby srdeTní (ICHS), zhodnocena 3b, tedy je v riziku. Pacientku jsem informovala o riziku ICHS a molnosti edukace specialistky, ppedala jsem edukaTní leták k prostudování. Pacientka neulívá ladnou chronickou medikaci, nemá ladné invazivní vstupy.
Po fyzikálním vypetpení jsem ppi rozhovoru s pacientkou posoudila 12 funkTních vzoreLUzdraví dle uvedeného modelu.
41
Vnímání zdraví
Pacientka svLLj zdravotní stav vnímá jako dobrý, omezuje ji její souTasná hmotnost, proto se rozhodla svLLj stav pepit. Podle doporuTení se jí podapilo snílit hmotnost o cca 10 kg, zaTala chodit na procházky a více papky, dodrluje ppřjem zdravé potravy. Po snílení hmotnosti se cítí lépe a tapí se na úbytek po operaci. V poslední doba nijak válnaji nestonala. Je vyrovnaná, ppipravena na zmanu livotního stylu a s tím spojené zleppení zdravotního stavu. DoporuTení v ppedoperaTní ppřprava dodrluje.
Poulítá mapící technika: 0
Opetpovatelský problém: 0
Výliva a metabolismus
Pacientka s ppřjmem potravy problém nemá, chuLikjídlu má. Má ráda vpechno, ale musí se v poslední doba více hlídat a omezovat, k operaci musela snílit svojí hmotnost o 10 kg. Uvadomuje si, Te jí velmi nepravidelná a nedodrluje zdravý livotní styl. Bahem dne vypije 1,5 "21 tekutin. Má obavy ze zvládnutí dodrlování nového livotního stylu, ale zároveK se i tapí a je rozhodnutá svLLj livotní styl zmanit. Morbidna obézní pacientka, váha 128kg, výpka 165cm, BMI 47. Poruchu polykání nemá, chrup má zdravý, dochází na pravidelné prohlídky. Sliznice jsou rulové, kolní turgor dobrý, stav vlasLUa nehtllldobrý.
Poulita mapící technika: BMI " Body Mass Index " 47 (obezita III. stupna).
Opetpovatelský problém: nadmarný ppřjem vysoce kalorické potravy, neznalost zdravého livotního stylu.
VyluTování " moT, stolice, pot
Pacientka ladné potíle ppi vyprazdKování nemá, moTí bez problémLUcca 7 " 8 krát denna, v noci se na moTení nebudí. Barva moTi je Tlutá, Tirá, bez ppímasí, nezapáchá. Na stolici chodila nepravidelná a trpala plynatostí, zálelelo na tom kolik, a co snadla. Od doby, kdy zaTala dodrlovat doporuTení a zaTala se stravovat pravidelnaji se upravila i stolice a plynatost ustala. V poslední doba je pravidelná, vatpinou lx denna v dopoledních hodinách bez obtílí. Stolice je formovaná, hnadá a nijak extrémna nezapáchá. K vyprázdnaní ladné
42
podplitfné prostpedky neulívá. Je plna kontinentní. I ppesto, Te je obézní, potí se normálna, kule je suchá.
Poulita mapící technika: Riziko vzniku dekubitl±l(dle Nortonové). Opetpovatelský problém: 0 Aktivita, cviTení
Ppi fyzických Tinnostech pacientku omezuje souTasná hmotnost, nerada chodí papky, ppi rychlé chUíi se zadýchává, rychle se unaví a bolí jí kyTle. Nyní se musela snalit, aby zhubla. Doma jezdí na rotopedu a cviTí na míTi. Ráda plave, nakolikrát v poslední doba byla v bazénu, ale nemá moc Tasu. Má pocit dostateTné livotní energie. Dle Barthelova testu vpedních Tinností je pacientka sobastaTná. ÚroveK sobastaTnosti dle M. Gordonové 0 nezávislá. Drtení tala vzppřmené, koordinace dobrá.
Poulita mapící technika: BarthellU' test vpedních Tinností, ÚroveK sobastaTnosti " funkTní ÚroveK M. Gordonové.
Opetpovatelský problém: 0
Spánek, odpoTinek
ObTas má problémy s usínáním a musí si vzít na spaní Hypnogen, bahem noci se nakdy i 3x vzbudí. Má spánek nepravidelný, protole pracuje ve smanném provozu. Kdy! jde po no Tni spát, nemuie veTer usnout, jinak není zvyklá bahem dne spát. Dnepní noc pped ppíjmem k operaci spala klidná. Nejradaji odpoTívá a relaxuje ppi pletení a sledováním televize.
Poulita mapící technika: 0
Opetpovatelský problém: ObTasná porucha kvality spánku.
43
Vnímání
Cítí se dobpe, nyní ladnou bolest nepocil4ije, ale má strach, jak bude bolest zvládat po operaci, protole bolest vnímá zvýpena. Kdy! má nakdy bolesti, ulívá analgetika. Vadomí jasné, orientovaná, sluch dobrý, zrak zhorpený, poulívá brýle na blízko, peT plynulá, kontakt udrluje otevpený, pozornost stálá.
Poulítá mapící technika: Zkrácený mentální bodovací test (dle Gaida).
Opetpovatelský problém: 0
Sebepojetí
Má ráda spoleTnost uvadomuje si, Te je nakdy hodna hluTná, jak na pracovipti, tak ve spoleTnosti, ráda na sebe strhává pozornost. Je ráda, kdy! je dobrá nálada. Je spípe optimista, i kdy! si nakdy málo vapř. Má strach ze samoty a z finanTní situace, která není dobrá. Je ale pu^stná v zamastnání, které pped Tasem získala, tam také poznala mnoho ppátel, ktepř jí podporují i v souTasné snaze o hubnutí. Kdy! má problémy tak hodna koupí. Optimisticky naladaná, oTekává, Te jí operace pomLLTe, je ppipravena na zmanu livotní stylu.
Poulítá mapící technika: 0
Opetpovatelský problém: 0
Role, vztahy
Pacientka má finanTní problémy ze své ppedepié podnikatelské Tinnosti, to jí hodna trápí, v souTasnosti je ale pu^stná, Te má dobré zamastnání, ve kterém poznala mnoho ppátel, ktepř ji podporují. Má podporu i své rodiny, oije s dospívající dcerou, je ppátelská.
Poulita mapící technika: 0
Opetpovatelský problém: 0
44
Sexualita, reprodukTní schopnosti
Gynekologické obtíle nemá, na gynekologické kontroly dochází pravidelná. Menstruaci má od 131et, je pravidelná a nebolestivá. Tahotenství probahlo bez komplikací, v 1. trimestru trpala pouze nevolností. 1 porod, 1 abort umalý. Partnera v souTasnosti nemá.
Poulita mapící technika: 0
Opetpovatelský problém: 0
Stresové zátaiové situace
Stresové situace zvládá jak kdy, podle problému, který nastane. Ve zvládání jí pomáhá její dospívající dcera, s kterou má vynikající vztah. Dále jsou to ppátelé a práce. Optimisticky naladaná, vapř, Te vpechno vy pepř a Tasem si i zvýpř sebevadomí.
Poulita mapící technika: 0
Opetpovatelský problém: 0
Víra, livotní hodnoty
Je sice katolík, ale v dulelitost víry nevapř, neppemýplela o tom. Popadí hodnot jak je vidí v souTasnosti sestavila následovná " 1. zdraví, 2. rodina, 3. práce, 4. peníze, 5. záliby, 6. cestování, 7. víra.
Poulita mapící technika: 0
Opetpovatelský problém: 0
Jiné
Neudává.
45
Druhý krok opetpovatelského procesu - diagnostika
V závislosti na opetpovatelské anamnéze, kterou jsem vyhodnotila, stanovila jsem opetpovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie I.
Výliva porupená, nadmarná
Spánek porupený
Výliva porupená, nadmarná v souvislosti s nadmarným ppřjmem v pomaru k metabolickým poTadavkwm, projevující se vysokou hmotností, nedodrlováním zdravého Tivotního stylu, TásteTnou neznalostí jídelníTku, neznalostí zdrojLilinformací.
Priorita: stpední
Cíl dlouhodobý
Pacientka má normalizovanou výlivu a hmotnost ~ do roka. Cíl krátkodobý
Pacientka má dostatek informací o zmana jídelníTku a Tivotního stylu ~ do týdne. Výsledná kriteria
Pacientka dodrluje dietní relim " denná.
Pacientka má dostatek informací o jídelníTku ~ do 3 dnlll
Pacientka je informována o potpeba zmany Tivotního stylu " do 4 dnlll
Pacientka zná správný postup stravování po operaci a dodrlování tohoto postupu po propu ptaní" do 5 dnlll
46
Pacientka je informována o internetových stránkách a knilních publikacích, které se zamapují na zdravý livotní styl a jsou urTeny i pacientům po bariatrických operacích " do 6 dnlll
Tpetí fáze opetpovatelského procesu " plánování Plán intervencí:
Informuj ppi ppřjmu pacientku o dieta v pooperaTním období a sleduj dodrlování " denna -vpeobecná sestra.
Ppedej ppi ppřjmu pacientce informaTní leták s dietním opatpením a doporuTením k prostudování " do 3 hodin " vpeobecná sestra.
Informuj pacientku o edukaci nutriTním terapeutem první pooperaTní den    do 3 hodin vpeobecná sestra.
Zajisti edukaci nutriTního terapeuta " do 1 dne " vpeobecná sestra.
Informuj pacientku o dodrlování stravovacích opatpení i v pooperaTním období po propuptaní " do 3 dnlll- nutriTní terapeut.
Informuj pacientku o zdrojích informací, ppedej edukaTní letáky do 4 dnlll- vpeobecná sestra, nutriTní terapeut.
Zjisti, zda je pacientka dostateTna informovaná o vpech zmanách a zda je umí vysvatlit " do 6 dnlll" vpeobecná sestra, nutriTní terapeut.
47
Čtvrtý krok opetpovatelského procesu " realizace
22. 9. 2010 " 28. 9. 2010
V den ppřjmu jsem pacientku informovala o dietním relimu a nutnosti jeho dodrlování v pooperaTním období. Ppedala jsem pacientce Informace pro nemocné pped tubulizací Taludku, kde je popsán postup péTe a livotospráva po tubulizaci Taludku. Dále jsem pacientku informovala o edukaci nutriTní terapeutkou, která se za pacientkou dostavila 1. pooperaTní den, 24. 9. v dopoledních hodinách na lulkové oddálení. NutriTní terapeutka edukovala pacientku o dalpím postupu a ppedala edukaTní materiály k prostudování, zeptala se pacientky, zda rozumí. Pacientka se zajímá o dalpř informace a domluvily se na dalpím termínu návptavy. NutriTní terapeutka navptívila pacientku 26. 9., s sebou si ppinesla osobní poTítaT, na kterém pacientce ukázala molnosti vyhledávání informací na internetu a odpovadala na otázky pacientky. Bahem pooperaTního období jsem pacientku sledovala, zda dodrluje ordinovanou dietu. Zajímala jsem se o to, jestli pochopila vpechny informace a jestli potpebuje naco vysvatlit nebo doplnit. Pped propuptaním, 28. 9. jsem si u pacientky ovapila znalost Tivotosprávy po propuptaní a nakteré informace jsem doplnila.
Pátý krok opetpovatelského procesu " Hodnocení 28. 9. 2010
Cíl se splnil TásteTna. Pacientka bahem hospitalizace dodrlovala dietní opatpení a neporupovala je. Dokále vysvatlit dodrlování Tivotosprávy, od nutriTní terapeutky má dostatek informací i v tiptané podoba a ví, kdy se má dostavit na kontrolu. Pacientka má podrobné informace o skladba stravy v bezprostpedním období po propuptaní na dobu Ttyp týdnlll Pped propuptaním je dostateTna informována o dalpím sledování na obezitologii a vyjadpuje pochopení. Plnaní dlouhodobého cíle zaTíná, spínaní tohoto cíle bude zhodnoceno v závaru práce.
48
Spánek porupený v souvislosti s nerovnomarným pracovním relimem a souTasnou zmanou prostpedí, projevující se buzením bahem noci, obavou z pooperaTní bolesti a obavou z neznámého prostpedí.
Priorita: stpední
Cíl dlouhodobý
Pacientka má spánek v norma, neppetrlita spí minimálna pest hodin - do týdne. Cíl krátkodobý
Pacientka usne do Vi hodiny po podání hypnotika nebo analgetika a bude spát klidná, bez bolesti " po dobu hospitalizace.
Výsledná kriteria
Pacientka je seznámena s lulkovým oddálením a je informována o relimu " do 2 hodin. Pacientka usne po podání hypnotika nebo analgetika " do Vi hodiny. Pacientka je informována o tlumení pooperaTní bolesti - do 1 dne. Pacientka spí nep peru pována minimálna 6 hodin " do 5 drnu Pacientka vyjadpuje uspokojení a cítí se odpoTatá " denna.
Plán intervencí
Podej hypnotikum dle ordinace Vi hodiny pped usnutím " vidy - vpeobecná sestra. Podej analgetikum dle ordinace ppi bolesti dle VAS " vidy " vpeobecná sestra.
49
Zjisti od pacientky, kdy obvykle chodí spát, jaké má rituály nebo návyky pped usínáním, kolik hodin priumarna spí, kdy vstává " do 3 hodin - vpeobecná sestra.
Vyslechni subjektivní stílnosti na kvalitu spánku " do 3 hodin " vpeobecná sestra.
Postarej se pped spaním o klidné prostpedí a ppimapený komfort (hygiena, masál zad, úprava lulka) " denna - sanitáp vpeobecná sestra.
Vysvatli pacientce nutnost vyrupování v dUáledku monitorování základních livotních funkcí nebo jiných výkonlllpo operaci " do 1 dne " vpeobecná sestra.
Umísti signalizaTní zapřzení na dosah ruky pacientky " denna - sanitáp vpeobecná sestra. Vysvatli pacientce molné ppíTiny poruch spánku " do 5 dnlll" vpeobecná sestra.
Realizace: 22. 9. " 28. 8. 2010
V den ppjmu 22. 9. jsem od pacientky zjistila, kdy obvykle chodí spát, kdy vstává a zda má najaké rituály. Pacientka pracuje na smány a nemá pravidelný spánek. Pokud má období bez noTních sman, chodí obvykle spát do 23. hodiny, obTas se bahem noci budí, ladné zvláptní rituály pped spaním nemá. Kdy! má volno, tak ráno vstává kolem osmé hodiny, pokud má celodenní smanu, vstává v 5, 30hod. 22. 9. veTer pped spaním se pacientka osprchovala, sanitápka ve slulba pacientce upravila lulko, vyvatrala a ppipravila pokoj ke spánku. Poté vpeobecná sestra ve slulba pacientce podala ordinované hypnotikum a informovala pacientku o signalizaTním zapřzení, které je v dosahu. 23. 9. ráno pped ppevozem na sál byla pacientka informována o nutnosti monitorace a dalpřho sledování na JIP po operaci. Po operaci jsem si ppevezla pacientku na JIP. K ruce jsem jí ppipravila signalizaTní zapřzení. Ve 14 hodin, po úplném probuzení jsem jí informovala o nutnosti monitorace, mapení krevního tlaku po 1 hodina a sledování jejího stavu po celou dobu hospitalizace na JIP. Dále jsem pacientku informovala o tipení bolesti po operaci. Zatím analgetikum odmítá. V 16 hodin má pacintka bolest VAS 5, podala jsem neopiátové analgetikum dle ordinace, za hodinu pacientka udává úlevu od bolesti a pospává. Ve 20 hodin byla pacientka vertikalizována, sanitápka upravila lulko, vpeobecná sestra ve slulba pacientce pomohla ppi
50
hygiena a provedla masál zad a ulolila pacientku na lulko. Ve 21 hodin udává pacientka VAS 8, vpeobecná sestra ve slulba podala opiátové analgetikum, po kterém se do hodiny pacientce ulevilo, a usnula. V noci spala klidná, bez pperupení 5 hodin. Poté ul jen malce pospávala, obTas ji rupilo mapení krevního tlaku. 24. 9. v 6 hodin udává VAS 7, podáno opiátové analgetikum, do hodiny udává úlevu. V dopoledních hodinách jsem pacientku ppelolila na lulkové oddálení. VeTer pped spaním bylo upraveno luiko, pacientka se osprchovala a vpeobecná sestra podala opiátové analgetikum pro bolesti v místa operaTních ran VAS 6. Pacientka do Vi hodiny usnula a spala bez pperupení 6 hodin, lx vstávala na toaletu, poté pospávala do 6 hodin. 25. 9. bahem dne pacientka bdí, veTer se osprchovala, sanitápka upravila luiko a pacientce provedla masál zad. Poté vpeobecná sestra ve 21,30 podala hypnotikum dle ordinace, pacientka spala do 5 hodin do rána. 26. 9. a 27. 9. pacientka analgetika i hypnotika odmítá, v noci spí.
Hodnocení: 28. 9. 2010
Krátkodobý cíl byl splnan. Pacientka v noci pped operací spala klidna, ráno se cítila odpoTatá. Byla informována o pooperaTním sledování a monitoraci na JIP. Pacientce byla v pooperaTním období bolest tlumena nebo bylo podáno hypnotikum. Pacientka vyjadpuje uspokojení, netrpala bolestí a v noci spala. Byl splnan i cíl dlouhodobý, pacientka zná ppíTinu poruchy spánku, bude se snalit lépe odpoTívat a relaxovat. SvLij livotní styl zmanit nemLHe z dli^odu práce na smany.
Po operaci jsem ppehodnotila opetpovatelskou anamnézu a stanovila jsem dalpí opetpovatelské diagnózy: 3 aktuální, 1 potenciální.
PéTe o sebe sama nedostateTná
Bolest (akutní)
TkáKová integrita porupená
Infekce, riziko vzniku
51
PéTe o sebe sama nedostateTná (ppi ppřjmu tekutin, osobní hygiena, oblékání, úprava zevnajpku a v péTi o vyprazdKování) v souvislosti s operací, projevující se neschopností podat si tekutiny a provádat osobní hygienu, oblékání a vyprazd Kování.
Priorita: stpední
Cíl dlouhodobý
Pacientka je plna sobastaTná ve vpech oblastech sebepéTe jsou zajiptany její bio " psycho sociální potpeby " do 5 dnlll
Cíl krátkodobý
Pacientka provádí péTi o sebe sama na úrovni svých schopností " do 3 dnlll Výsledná kriteria
Pacientka je informována o vpech Tinnostech " do 4 hod Pacientka provádí osobní hygienu " do 2 dnlll Pacientka se umí vyprázdnit na mísu " do 24 hodin Pacientka se umí obléci " do 2 dnlll Pacientka se umí sama napít " do 8 hodin Pacientka umí správna rehabilitovat " do 3 dnLU
Pacientka vyjadpuje uspokojení, má pocit pohodlí a spokojenosti " do 2 dnlll
52
Plán intervencí:
Informuj v den ppjmu pacientku o vpech Tinnostech dopomoci po operaci    do 3 hodin vpeobecná sestra
Podávej pacientce tekutiny po operaci a pomáhej k sobastaTnosti do 2 hodin -vpeobecná sestra
Pomáhej pacientce ppi osobní hygiena a oblékání " denna - vpeobecná sestra Poskytni pacientce soukromí a dostatek Tasu pro vyprázdnaní " vidy - vpeobecná sestra Mobilizuj pacientku a povzbuzuj k dosalení sobastaTnosti " denna " vpeobecná sestra Provádaj rehabilitaci a dechová cviTení " denna - fyzioterapeut
Realizace: 22. 9. " 28. 9. 2010
V den ppřjmu byla pacientka zcela sobastaTná, dle Barthelova testu 100b. Pacientku jsem informovala o pooperaTní péTi a vedení k sobastaTnosti. 23. 9. po ppevozu z operaTního sálu jsem Barthel test ppehodnotila, bezprostpedna po operaci byla pacientka vysoce závislá " 35b. Po dobu dvou hodin jsem pacientce peTovala o dutinu ústní, vytírala jsem jí ústa, po dvou hodinách mohla zaTít po doupcích popíjet. Tekutiny jsem jí podávala do vertikalizace, kdy si pacientka jil podala tekutiny sama. V 18 hodin se pacientka spontánna vymoTila do podlomí mísy na lulku, po vymoTení jsem provedla hygienu genitálií. Ve 20 hodin byla pacientka vertikalizována. Ppi posazení na lulku se cítila dobpe, sestra ve slulba jí dopomohla ppi hygienické péTi, zkontrolovala kuli a predilekTní místa. 24. 9. ráno jsem pacientku opat vertikalizovala a pomohla s hygienou, doprovodila jsem jí na toaletu a propli jsme se po chodba. V dopoledních hodinách fyzioterapeutka s pacientkou rehabilitovala, nauTila jí cviky zamapené na prevenci TEN, dechová cviTení a pouTila o správné vertikalizaci. Barthel test -lehká závislost. V dopoledních hodinách pacientku ppekládám na lulkové oddálení. Pacientka bahem dne na oddálení chodí sama na toaletu a po pokoji. VeTer se jil sama osprchovala. 2. pooperaTní den, 25. 9. potpebuje minimální dopomoc, pouze ppi vertikalizaci, jinak je
53
v ostatních Tinnostech sebepéTe sobastaTná. Rehabilituje s fyzioterapeutem. Od 26. 9., 3. pooperaTního dne je zcela sobastaTná, rehabilitaTní cviTení provádí opakovaná sama.
Hodnocení: 28. 9. 2010
Cíle byly spínaný. Fyzioterapeutka dochází za pacientkou denna do propuptaní. Pacientka je ppi propuptaní zcela sobastaTná. Vyjadpuje spokojenost s péTí, po celou dobu hospitalizace mala pocit pohodlí.
Bolest (akutní) v souvislosti s popkozením tkána, projevující se tupou bolestí v operaTních ranách o intenzita VAS 5 a více a grimasami.
Priorita: stpední
Cíl dlouhodobý
Pacientka bude bez bolesti " do 4 dnlll Cíl krátkodobý
Pacientka bude udávat zmírnaní bolesti z udaných hodnot na hodnoty 1 " 2 - do 1 hodiny. Výsledná kriteria:
Pacientka je informována o tipení pooperaTní bolesti " do 3 hodin.
Pacientka chápe a umí zacházet s mapřtkem bolesti (VAS) " do 5 hodin.
Pacientka dokále bolest zhodnotit a urTit stupeK VAS " denna.
Pacientka udává zmírnaní bolesti po podání analgetika " do 1 hodiny.
54
Pacientka umí vstávat z lulka správnou technikou, která nevyvolává bolest " denna.
Plán intervencí:
Informuj pacientku o tipení bolesti po operaci " do 3 hodin " vpeobecná sestra.
Ukal pacientce mapřtko bolesti (VAS) a vysvatli, jak s touto pomlltkou zacházet " do 5 hodin " vpeobecná sestra.
Získej po operaci od pacientky informace o vnímání bolesti " denna " vpeobecná sestra. Dokumentuj vývoj bolesti " vidy " vpeobecná sestra.
Podej ppi bolesti pacientce ordinované analgetikum " denna " vpeobecná sestra.
ZhodnoLípo podání analgetika s pacientkou efekt analgetika " do 1 hodin " vpeobecná sestra.
Rehabilituj po operaci s pacientkou a informuj o správné vertikalizaci a dalpích rehabilitaTních technikách " denna " fyzioterapeut.
Pomáhej po operaci pacientku správna vertikalizovat, aby nedocházelo k vyvolání bolesti denna " vpeobecná sestra.
Realizace: 22. 9. " 28. 9. 2010
22. 9. jsem ppi ppřjmu pacientku informovala o tipení bolesti po operaci, podávání analgetik, molnosti úlevové polohy a správného vstávání po operaci. Ukázala jsem také pacientce mapřtko VAS pro urTení intenzity bolesti, jak s ním zacházet a jak urTit správna intenzitu. Mapřtko jsem ponechala pacientce, aby si ho prohlédla, zkusila s ním pracovat a aby mala molnost klást dalpí otázky. 23. 9. byl na konci operaTního výkonu podán pacientce Paracetamol i. v., ve 13 hodin bolest nemá. V 16 hodin pacientka udává bolest VAS 5 v místa operaTních ran, podala jsem neopiátové analgetikum dle ordinace, za hodinu pacientka
55
podu^je úlevu od bolesti, urTuje VAS 1 - 2 a pospává. Ve 21 hodin, hodinu po vertikalizaci, udává pacientka tupé bolesti v místa operaTních ran VAS 8, vpeobecná sestra ve slulba podala opiátové analgetikum, po kterém do hodiny pacientka spí. V noci spala klidná, bez bolestí. 24. 9. v 6 hodin udává VAS 7, sestra ve slulba pacientce podala opiátové analgetikum, po kterém do hodiny udává úlevu na VAS 1 - 2. V 8 hodin pacientku vertikalizuji a vysvatluji správnou techniku ppi vstávání, v dopoledních hodinách fyzioterapeutka pacientku uTí a také nacviTuje správnou techniku vstávání, aby se ppedepio vyvolání bolesti nesprávným vstáváním. Bahem dne po ppekladu na lulkové oddálení pacientka nabízená analgetika odmítá, bolest nepociupje. VeTer ve 21 hodin vpeobecná sestra podala opiátové analgetikum pro bolesti v místa operaTních ran VAS 6. Pacientka do Vi hodiny usnula. 25. 9. bylo pacientce podáno na noc pouze ordinované hypnotikum, analgetika odmítala a udává, Te je bez bolesti. 26. 9. do 27. 9. pacientka analgetika i hypnotika odmítá.
Hodnocení: 28. 9. 2010
Cíle byly spínaný. Ppi ppřjmu je pacientka informována o mapřtku bolesti VAS a rozumí, aktivna se ptá. Je také informována o zpUáobech tipení pooperaTní bolesti. V pooperaTním období dokále slovná urTit intenzitu i charakter bolesti. Po podání analgetik vidy pociupje úlevu od bolesti. Rehabilituje dle pokynLUfyzioterapeutky, osvojila si správnou techniku vstávání z lulka. Dva dny pped propuptaním bolesti nemá a cítí se dobpe. V den propuptaní bolesti nemá, je pouTena lékapem. V ppřpada komplikací, které by se projevily bolestí, kontrola ihned.
TkáKová integrita porupená v souvislosti s popkozenímkuie a podkolních tkání, projevující se operaTními ranami po zavedení trokarlllo velikosti 3 cm a neznalostí péTe o operaTní rány.
Priorita: stpední
Cíl dlouhodobý
OperaTní rány se zhojí per primam - do 10 dnlll
56
Cíl krátkodobý
Pacientka nemá známky infekce v operaTních ranách " do 5 dnlll Výsledná kriteria:
Pacientka je informována o ppevazech operaTních ran - do 1 dne.
Pacientka chápe specifika péTe o operaTní rány, dodrluje tyto zásady a slovná vyjadpuje pochopení " do 2 dnlll
Pacientka ví jak peTovat o operaTní rány po propuptaní " do 3 dnlll
Pacientka umí slovná vyjádpit pped propuptaním jak bude postupovat v péTi o operaTní rány " do 4 dnLU
Plán intervencí:
Informuj pacientku o zpUáobu opetpování operaTních ran - do 1 dne " vpeobecná sestra.
Dodrluj hygienickou dezinfekci rukou a poulívej ochranné rukavice " vidy " vpeobecná sestra.
Sleduj operaTní rány a aseptický ppevazuj " denna " vpeobecná sestra.
Sleduj známky infekce a ppi projevech informuj lékape " denna " vpeobecná sestra.
Odeber ppi projevu infekce v místa operaTní rány s tvorbou sekretu materiál na bakteriologické vypetpení " ppi projevu infekce " vpeobecná sestra.
Sleduj výsledky KO " leukocytllla CRP " vidy " vpeobecná sestra.
57
Informuj pacientku, jak bude peTovat o operaTní rány po propuptaní " do 5 dnlll" vpeobecná sestra.
Realizace: 23. 9. " 28. 9. 2010
Po ppevezení z operaTního sálu má pacientka sterilní krytí na operaTních ranách. Obvazy jsou suché. V odpoledních hodinách mírná prosakují, ponechávám bez ppevazu. Bahem noci k dalpímu prosakování nedoplo, stav obvazLUnezmanan. 1. pooperaTní den, 24. 9. jsem po hygienické dezinfekci rukou a za poulití rukavic aseptický provedla ppevaz operaTních ran. Rány jsou klidné, provedla jsem desinfekci a ppilolila sterilní krytí. 25. 9. na lulkovém oddálení byl proveden ppevaz, dle dokumentace jsou rány klidné. I v dalpích dnech al do propuptaní jsou pacientce provádany ppevazy, rány bez známek infekce, klidné. Laboratorní výsledky, které poukazují na známky zánatu, jsou v norma. Bahem pooperaTního období se pacientka zajímala o opetpování po propuptaní. Opetpující sestra pacientce ukázala, jak se bude o operaTní rány starat, jaký materiál by mala doma mít, pokud by obvaz musela vymanit pped kontrolou na ambulanci. ZároveK byla pacientka pouTena i lékapem, kdy se má dostavit na ambulantní kontrolu.
Hodnocení: 28. 9. 2010
Cíl krátkodobý byl splnan, cíl dlouhodobý je splnan TásteTna. Pacientka byla propuptana do domácího léTení 5. pooperaTní den. Pacientka je pouTena o opetpování a umí provádat péTi o ránu. Rány nemají známky infekce. Kontrola na ambulanci 11. pooperaTní den, 4. 10.
Výpis z ambulantní karty: 4. 10. rány klidné, zhojeny, stehy ex. Cil dlouhodobý byl splnan 4. 10.
58
Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedeným periferním Tilním katetrem Cíl dlouhodobý
Pacientka bude bez známek infekce - po celou dobu hospitalizace Cíl krátkodobý
Pacientka nebude mít známky infekce - do 48 hodin Priorita: stpední Plán intervencí:
PouT pacientku o péTi o PoK " do 1 dne
Opetpuj PoK aseptický, podle opetpovatelského standardu " denna " vpeobecná sestra
Provádaj hygienickou dezinfekci rukou a poulívej ochranné rukavice " vidy " vpeobecná sestra
Sleduj známky infekce, kontroluj místo vpichu a funkTnost PoK " denna " vpeobecná sestra
Realizace: 23. 9. " 27. 9. 2010
Pacientka ze sálu se zavedeným PoK, funkTní. 24. 9. jsem pacientku informovala o dLLfodu zavedení PoK a o opetpování. Ppi opetpování jsem postupovala podle opetpovatelského standardu napí nemocnice, provedla jsem hygienickou dezinfekci rukou, poulila ochranné rukavice a aseptický katetr ppevázala. Místo vpichu je bez známek infekce, katetr funkTní. Na krytí místa vpichu jsem poulila sterilní folii, která mule být ponechána 3 dny, výhodou folie je neustálá kontrola místa vpichu. PoK sestry kontrolují i na lulkovém oddálení. I nadále je funkTní, bez známek infekce. 27. 9. PoK ex.
Hodnocení: 28. 9. 2010
Cíle byly spínaný. Pacientka byla po celou dobu poulívání PoK bez známek infekce.
59
9 ZHODNOCENÍ OnETn OVATELSKÉ PÉCE
Opetpovatelská péTe u této pacientky probíhala na základa týmové spolupráce. Podíleli se na ní vpeobecné sestry, fyzioterapeutka, nutriTní terapeutka, sanitápi. Opetpovatelská péTe samozpEJma probíhala ruku v ruce s medicínskou Tástí léTby. Pacientka byla jil v ppedoperaTním období edukována o zmana livotního stylu. Ppi ppřjmu i bahem celé hospitalizace byla vidy podrobná seznámena se vpemi Tinnostmi opetpovatelského týmu a spolupracovala. Zajímala se o nové informace, zejména, které se týkaly nastavení nového livotního stylu, dodrlování správné livotosprávy a doporuTení po operaci. Hospitalizace probahla bez komplikací a pacientka byla s opetpovatelskou péTí spokojená. Ppi propuptaní byla pacientka vybavena materiály pro dodrlování pooperaTního relimu.
Jak bylo v úvodu praktické Tásti peTeno, pacientka byla dále sledována od propuptaní al do souTasnosti (bpezen 2012).
Na první kontrolu do obezito logické poradny se pacientka dostavila Ttypi týdny po operaci, 22. 10. 2010. Pomalu ppechází na tuhou stravu, hlad nepocil4ije, chuta mívá na zeleninu. Ulívá vitamíny Centrum, zvládá vypít 21 tekutin bahem dne, jídlo o velikosti 5 polévkových llic, maso zatím nezkoupela, peTivo také ne. Váha 118kg, BMI 43, % tuku 51, % svaloviny 22, viscerál 11, obvod pasu 118cm.
DoporuTení: pozvolný ppechod na tuhou stravu, zapazovat maso, peTivo. Kontrola za dva masíce.
Srovnání údaj Lup ped operací a po Ttypech týdnech po operaci: Duben 2010 " váha 137kg, BMI 50
Zápí 2010 " váha 128kg, BMI 47, tuk 56%, svalovina 19,9%, viscerál 12, obvod pasu 128cm
níjen 2010 - váha 118kg, BMI 43, tuku 51%, svalovina 22%, viscerál 11, obvod pasu 118cm.
20. 12. 2010 - 3 masíce po operaci. Nyní jí jil vpechno, vpechny druhy masa, zeleninu, z peTiva jen chléb. Pitný relim 2 - 2,51, jen voda. Hlad nepocil4ije, chuta nakdy.
60
DoporuTení: pokraTovat v pravidelném stravování, nezvy povát porce, dostateTný pitný relim. Kontrola za Ttypi masíce.
Váha 106kg, B MI 40, tuk 52%, svalovina 21%, viscerál 11, obvod pasu 112cm. 31. 12. 2010 váha lOOkg, B MI 37,5 (kontrola váhy pacientkou)
V bpeznu 2011 byla pacientka indikována k operaci varixlllna pravé dolní konTetina. Operace probahla v dubnu.
Stravovací relim stále dodrluje, cítí se dobpe a je spokojená. Bohulel na pravidelné kontroly do obezitologické poradny nedochází, proto mohu uvést pouze hodnoty váhového úbytku. I ppesto, Te pacientka kontroly nedodrluje, je velmi ukáznaná jak ve stravování, tak ve fyzické aktivita.
Duben 2011: váha 85kg, BMI 32 (kontrola váhy pacientkou)
Červenec 2011: váha 80kg, BMI 30 (kontrola váhy pacientkou)
níjen 2011: váha 70kg, BMI 26,5 (kontrola váhy pacientkou)
Dlouhodobý cíl opetpovatelské diagnózy Výliva porupená, nadmarná byl splnan.
Bpezen 2012: ppedeplou hmotnost si udrluje, obvod pasu 92 cm. V souTasnosti se ppipravuje k operaTnímu pepení ppevisu kule na bpipe, operace bude provedena 23. 3. 2012.
61
9.1 DoporuTení pro praxi:
Kaldá literatura týkající se obezity a jejích komplikací uvádí, Te je to celosvatový problém. Chtala bych ale poukázat na Teská specifika. Jak bylo v ppedeplém textu nakolikrát peTeno, je obezita hlavním rizikovým faktorem mnoha závalných onemocnaní. Jejich vznik negativna ve vpech smarech pUíobí na livot obézních lidí. Dpřve nel se komplikace projeví, jsou to hlavna psychosociální problémy, které se netýkají jen dospalých. Psychickými problémy v souvislosti s obezitou trpí i dati, mnohdy ul od ppedpkolního vaku. Na konci uplynulého desetiletí probíhalo v České republice nakolik projektuj které se zabývaly výskytem obezity u datí a prevencí obezity.
Na Klinice talovýchovného lékapství a kardiovaskulární rehabilitace FN Olomouc probíhala studie COP AT (Childhood Obesity Prevalence and Treatment " Výsky a léTba datské obezity). Tento výzkum byl zamapen na nefarmakologické ovlivnaní obezity u datí. ZúTastnilo se ho 19 dívek a 27 chlapeUJprLLimarného vaku 12 let. Výsledkem bylo zjiptaní, Te správnou livotosprávou a efektivní pohybovou aktivitou dopio k úbytku tukové hmoty, normalizaci TK a zvýpení výkonnosti (KVAPILOVÁ, 2010).
V roce 2010 provádala Vpeobecná zdravotní pojipupvna (VZP) za podpory ppedních Teských obezito log LUprLlíkum u datí ve vaku od 9. do 14. let na Základních pkolách v rámci preventivního projektu Obezita není náhoda. Bahem tohoto projektu byly dati seznamovány s prevencí, vznikem a komplikacemi obezity. Dostávaly edukaTní materiály pro sebe i své rodiTe. SouTástí této akce bylo i vypínaní dotazníku, který se týkal stravování datí. Po vyhodnocení bylo zjiptano, Te polovina Teských datí má problémy s váhou a v rodinách obézních datí se Tastaji jí nezdravá. Den se vatpinou zahajuje tradiTní Teskou snídaní nebo se nesnídá vůbec. Obézní dati udávaly, Te maly k snídani uzeniny. Co se týkalo ppíloh, zelenina si nestála ppatna a z prUíkumu vyplo, Te ani knedlíky se v jídelníTku nevyskytovaly Tasto. Ale opat u obézních datí vypio, Te nejTastajpř ppřlohou ve sledovaném období byly hranolky. Varující je, Te dati nemají vzor ani ve svých rodiTích. Jak bylo v teoretické Tásti peTeno, vzestup váhy u dospalých ovlivKuje i vstup do manTelství. Zpejma ta jistota partnerství nenutí dospalé, aby se i dále udrTovali ve forma. Ppestávají o sebe dbát, mají rUíné stravovací zlozvyky, které pak ppedávají svým datem a neuvadomují si, Te je tím ohroTují. Dále prUíkum ukázal, Te rodiTe ve vatpina ppřpadUJnemají fyzickou aktivitu (LABUDA, 2010).
Dalpím poTinem VZP byl projekt oij zdrava.
62
Nesmíme vpak u datí vyvolat strach z tloupuky, který by mohl pperUát v nakterou z poruch ppřjmu potravy. Není nic horpího, nel kdy! rodiT svému dítati pekne, Te je tlustý. Hlavná v období dospívání a zvláptiu dívek je to velmi nebezpeTné. Mohlo by se stát, Te se to pak obama stranám vymkne z kontroly a u dítate se projeví mentální bulimie nebo anorexie. Tyto poruchy je ohrolují na livota a jejich léTba je také finanTha nákladná. Tyto mladé dívky nezpřdka konTí na ARO nebo Metabolické JIP a jsou v ohrolení livota. U psychologLUnebo psychiatrlllpotom vatpinou konTí jak dcera, tak i maminka.
Aby nebylo nutné pepit oba ppedepié extrémy medicínsky, je nutné obezita ppedcházet od narození a z toho vycházejí následující doporuTení.
Jak bylo peTeno, obezita je celospoleTenský problém. Proto by se mal klást dlitfaz hlavna na prevenci. Vpichni by si mali uvadomit, Te prevence je levnajpř, nel léTení obezity jako takové a jejích komplikací. Iniciativa by mala vycházet z Ministerstva zdravotnictví, pkolství, zdravotních pojipupven, pediatrLU obezitologllla zdravotnických pracovníkLUve vpech oborech.
Prevence " stát " programy na propagaci zdravého livotního stylu, omezení reklam na nezdravé potraviny.
Prevence " pediatr " edukace maminek jil v porodnici o potpeba kojení, neppekrmovat díta. Jil v kojeneckém vaku se tvopř základ pro vznik obezity. Díta se obézní nerodí, obézním se stává vlivem nesprávné livo to správy hned po narození.
Prevence " rodina " dostatek fyzické aktivity, ale i správný odpoTinek a relaxace, nastavení zdravého livotního stylu, v období dospívání pUáobí hormonální a psychogenní faktory.
Prevence " pkola " nedovolit instalaci automatLU se sladkostmi a sladkými limonádami, podílet se na preventivních programech pro dati a dati zapojovat a motivovat.
Podpora klubLLlpro lidi trpící obezitou.
Jak je v ppedchozí kapitole uvedeno, pacientka po propuptaní do domácího léTení dostala následující doporuTení.
63
DoporuTení pro pacientku:
Dodrlovat klidový relim po propu ptaní po dobu 3 " 4 týdnlll
Dodrlovat stravovací doporuTení dle materiálni od nutriTní terapeutky " po dobu 3 týdnlll ppřjem pouze tekuté nebo přdce kapovité stravy, aby nedoplo kporupení sepití stany Taludku a dostatek tekutin (2 " 2,51), nepít s jídlem, ani po jídle, ale mezi jídly.
Po této doba „postupná ppecházet na normální, pestrou, ale dietní a racionální stravu" (KASALICKÝ, 2007, s. 74), kterou je nutné velmi dobpe rozkousat.
Dodrlovat stravování 5x denna: snídaná, svaTina, obad, svaTina, veTepe.
Nekonzumovat vysoce kalorické potraviny a tekutiny.
Po uplynutí doby fyzického petpení zaTít fyzickou zátai postupná navypovat a pravidelná cviTit, výhodou je zapojit se do nakterého z klublll pro obézní, zvlápta po bariatrických operacích " Bandingkluby, seznam klublll je na internetové adrese: http://www.bandingklub.cz/obezita.phtml.
DoporuTení pro rodinu, p patele
Chválit, motivovat a projevovat radost ppi kaldém úspachu.
Podporovat ppi aktivitách.
Zapojit se do zmany livotního stylu.
DoporuTení pro zdravotníky
Management zdravotnických zapřzení " nabídky vzdalávacích akcí pro personál.
Vrchní sestry " popadání seminápilv rámci provozních porad.
64
NutriTní terapeut " nabídky edukací nebo seminápupro personál.
NutriTní terapeut " nabídka edukace obézním pacientům, ktepí jsou hospitalizováni z jiných dLLf odlil DoporuTení na obezitologii nebo kluby pro obézní lidi (v závislosti na stadiu obezity, komplikacích a vaku).
65
ZÁVflR
Cílem bakalápské práce bylo ppedstavit komplexní opetpovatelskou péTi u pacientky po bariatrické operaci. Pacientku jsem sledovala od dubna 2010, kdy se rozhodla pro operaci al do souTasnosti (bpezen 2012). Opetpovatelská péTe probahla bez komplikací, vpechny naplánované intervence byly spínaný a pacientka byla spokojená. U pacientky bylo dosaleno cíle, od zaTátku ppípravy dosud snílila svou hmotnost o 58 kg. Je spokojená jak pacientka, tak i operatér. Vymizela dupnost i bolest kloubili dolních konTetin. Pacientka dodrluje vpechna doporuTení a zmanila livotní styl ve stravování i ve fyzické aktivita. Má vůli v nastaveném relimu setrvat. Pacientce se zmanila kvalita livota, mLLTe dalat Tinnosti, které z dLLfodu obezity nemohla. Plánuje si koupit kolo, sportuje, má radost z vací, které jsou pro jiné lidi nepodstatné, nap p Te si mLLTe koupit vaci v konfekTních velikostech.
V teoretické Tásti byla bariatrie ppedstavena jako relativná mladý obor chirurgie, který má pped sebou vzhledem k prevalenci obezity velkou budoucnost. Bariatrie jako obor vznikla v 50. letech 20. století, ale al v posledních letech se stává nedílnou souTástí léTby morbidní obezity. Nastupuje ppi selhání vpech konzervativních metod léTby. Bariatrie vrací mnoha lidem zdraví a kvalitní livot, ale poladuje za to dodrlování vpech doporuTení a zmanu Tivotního stylu. Proto by si mali pacienti pped bariatrickou operací sami zhodnotit, jestli jsou schopni tato doporuTení dodrlovat, protole operace sama nevypepř vpechny problémy bez aktivní spolupráce pacienta. Mule se stát, Te pacient podstoupí stejný typ operace jako nape pacientka. Kdy! nebude dodrlovat redukTní dietu a pohybovou aktivitu a bude si doppávat vysoce kalorickou stravu, tak sama bariatrická operace nebude mít dlouhodobý efekt.
Tato bakalápská práce bude souTástí knihovny Chirurgické kliniky, kde pracuji a bude k dispozici vpem nelékapmm jak v zácviku, tak souTasným kolegyním a kolegium. Samozpejmostí je, Te práce bude k dispozici pro studijní úTely na Vysoké pkole zdravotnické o. p. s., Praha 5.
Pro    úTely    bakalápské    práce    byl    vytvopen    edukaTní    leták    (p pilo ha G).
66
Seznam poulité literatury
BOR03 OVÁ, Jana. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství. PlzeK : Maurea, 2010. 193 s. ISBN 978-80-902876-4-8.
DOENGES, Marilynn E.; MOORHOUSE, Mary Frances. 2001. Kapesní prWodce zdravotní sestry. 2. ppeprac. a rozpíp vyd. Z angl. orig. ppel. Ivana Suchardová. Praha : Grada publishing, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
FERKO, A. a kol. 2002. Chirurgie v kostce. Praha : Grada Publishing, 2002. 591 s. ISBN 80-247-0230-4.
HAINER, V. a kol. 2011. Základy klinické obezitologie. Praha : Grada Publishing, 2011. 464 s. ISBN 978-80-247-3252-7.
HAINER, Vojtach. 2003. Obezita. Praha : Triton, 2003. 119 s. ISBN 80-7254-384-9.
HALUZÍK, M. a kol. 2009. Praktická lelba diabetu. Praha : Mladá fronta, 2009. 361 s. ISBN 978-80-204-2071-8.
KASALICKÝ, Mojmír. 2011. Chirurgická lélba obezity. Praha : Ottová tiskárna, 2011. 118 s. ISBN 978-80-254-9356-4.
KASALICKÝ, Mojmír. 2007. Tubulizace Jaludku. Praha : Triton, 2007. 89 s. ISBN 978-80-7254-957-3.
KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVIEROVÁ, R. 1995. Opetovateľstvo 1. Martin : Osveta. 1995. 836 s. ISBN 80-217-0528-0.
LAMSCHOVÁ, Petra; HAVLÍČEK, Petr. 2011. Jídlo jako Xivotní styl. Praha : Mladá fronta, 2011. 192 s. ISBN 978-80-204-2154-8.
MLULLEROVÁ, D. a kol. 2009. Obezita " prevence a léJba. Praha : Mladá fronta, 2009. 261 s. ISBN 978-80-204-2146-3
67
NEJEDLÁ, Marie. 2006. Fyzikální vypetpení pro sestry. Praha : Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1150-8.
NflMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ, Ilona. 2011. Manuál k úprava písemných prací. PlzeK : Maurea, 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6.
PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha : Grada Publishing, 2006. 150 s. ISBN 80-247-1211-3.
níCAN, Pavel. 2005. Psychologie. Praha : Portál, 2005. 286 s. ISBN 80-7178-923-2.
SKALICKÁ, H. a kol. 2007. Ppedoperalní vypetpení " návody pro praxi. Praha : Grada Publishing, 2007. 149 s. ISBN 978-80-247-1079-2.
SVAČINA, ntapán; BRETnNAJDROVÁ, Alena. 2008. Jak na obezitu a její komplikace. Praha : Grada publishing, 2008. 144 s. ISBN 978 "80-247-2395-2.
SVAČINA, ntapán; BRETnNAJDROVÁ, Alena. 2003. Cukrovka a obezita. Praha : Maxdorf, 2003. 246 s. ISBN 80-85912-58-9.
SVAČINA, n. a kol. 2006. Metabolický syndrom. Praha : Triton, 2006. 282 s. ISBN 80-7254-782-8.
VENGLÁnOVÁ, Martina; MAHROVÁ, Gabriela. 2006. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha : Grada publishing, 2006. 144 s. ISBN 80-247-1262-8.
BE3 O, Pavel. 2004. Chirurgická léTba obezity. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2004, roT. 14, T. 12, s. 33.
HLADNÁ, H. 2011. Molnosti terapie obezity. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2011, roT, 21, T. 4, s. 26 " 27.
KVAPILOVÁ, I. 2010. Nefarmakologické ovlivnaní obezity u dětí. In Florence. ISSN1801-464x, 2010, roT. VI, T. 11, s. 24 " 26.
LABUDA, V. 2010. Obezita není náhoda, vyplývá z prtlíkumu. In Florence. ISSN 1801-464X, 2010, roT. VI, T. 9, akcent, informaTní kanál VZP.
MAJEROVÁ, M. 2011. Morbidní strach z tloupuky. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2011, roT. 21, T. 5, s. 26-27.
ONDRIOVÁ, I; DUCAIOVÁ, J. 2011. Obezita v datském vaku " molnosti prevence. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2011, roT. 21, T. 1, s. 52 " 53.
MEDNEWS. Český Institut Metabolického syndromu ~ Hlavní strana [online]. c2005. [cit. 2012-03-02] Dostupné z WWW: <http://www.cims-ops.cz/cz/uvod/>
OBEZITA-INFO. Rizika obezity [online]. c2008. [cit. 2012-03-02] Dostupné z WWW: <http://www.obezita-info.cz/rizika-obezity/>
KRUPIČKA, Alep 2007. Obesity News " noviny pro prevenci a leTbu obezity, [online]. c2007 2012.     [cit.     2012-03-01]     Dostupné     z WWW:     < http://www.obesity-news.cz/?pg=uvod&id=320>
BANDING KLUB CR. Obezita v 21. Století ~ Banding klub. c2005 " 2006. [cit. 2012-03-08] Dostupné z WWW: <http://www.bandingklub.cz/obezita.phtml>
STOB. 2010. Kognitivní behaviorální terapie obezity ~ STOB ~ Hubndte zdrava a natrvalo. c2010. [cit. 2012-02-29] Dostupné z WWW: <http://www.stob.cz/odborne-clanky-psychoterapie/kognitivne-behavioralni-terapie-obezity>
PEARS HEALTH CYBER S.R.O. rfcola zdraví. c2004, poslední aktualizace 1. 3. 2012 [cit. 2012-03-22]. Dostupné z WWW: <http://sz.ordinace.cz/lekce_uvod.php?lekce=3>
VÝPOCET.CZ. Praktické výpoTty, kalkulačky. c2007. [cit. 2012-03-23] Dostupné z WWW: <http://www.vypocet.cz/bmi>
Literatura byla zpracována podle normy ISO 690:2.
SEZNAM Pn ÍLOH
Ppfloha A - Souhlas I
Ppfloha B - Klasifikace a zdravotní rizika II
Ppfloha C - Definice Metabolického syndromu III
Ppfloha D - Riziko vzniku dekubitllldle Nortonové IV
Ppfloha E - BarthelLLy test vpedních Tinností V
Ppfloha F " Výlivová pyramida VI
Ppfloha G - EdukaTní leták VII
Příloha A
Ústřední vojenská nemocnice - Vojenská fakultní nemocnice Praha
U Vojenské nemocnice 1200 Praha 6 169 02
Souhlas
Vedení chirurgické kliniky souhlasí s použitím zdravotnické dokumentace pacientky hospitalizované na jednotce intenzivní péče. Souhlas se zpracováním dat získaných ze zdravotnické dokumentace pouze ke studijním účelům, do bakalářské práce, ke státním závěrečným zkouškám Ivaně Chánové studentce Vysoké školy zdravotnické o.p.s. Duškova 7, Praha 5, 150 00.
V Praze dne 15.10.2011
OstředniVOje^ne^cnjcePra^
Cnirurgiciá-Vhnika 2 Lr JKauviN 1/ vrchní sestra
i 02 Praha 6
Vrchní sestra
Pp'loha B
Tabulka 1 " Klasifikace a zdravotní rizika
BMI Kategorie		
méně než 18,5	podváha	vysoká
13,5 - 24,9	norma	minimální
25,0 - 29,9	nadváha	nízká až lehce vyšší
30,0 - 34,9	obezita 1, stupně	zvýšená
35,0 - 39,9	obezita 2, stupně (závažná)	vysoká
4G,G a více	obezita 3. stupně (těžká)	velmi vysoká
Dostupné na www: <http://www.vypocet.cz/bmi>. [online] [cit. 24. bpezna 2012]
Pp'loha C
Tabulka 2 " Definice Metabolického syndromu
Definice metabolického syndromu
Abdomina lni obezita: muži > 102 cm
ženy > 88 cm TG £ 1,7 mmol/! (nebo hypolipidemická léčba) HDL-ch muži < 1 ř0 m mol/l    (^3 ř
ženy < 1,3 mmol/l TK > 130 / > 85 mmHg nebo antihypertenzní léčba Glykérnie nalačno > 5r6 mmol/l nebo PGT nebo DM2
TG - trigjlycsridy. HDL-ch = high density lipoprotein cholesterol. TK= krevní tlak. PGT» porušená gjukozová tolerance, DM 2 = diabetes mellitus 2 typu
Püdto KG MM Alti-ili RcbBi'H tckri, Scoll M Grundy «t il A Jůmt Iňlarírn Sta larflcnl ú1 Lha Irtcirahunjl Jubalna Fa dar iťl lan Task Fnrcfl an Epidcrr iD-agy anrl Piavanlmn Unlicnnl tinar! Lung ind EMaod Insul ulc
nerican Hé»1Assutidtiuri World Heart Fedírauun International Aiheroatleiüas Society and Internaliooai Aswoafcui for tne Study of Oírcity Circulation 20fJ9:12Q:164Q-1&45
MEDNEWS. Český Inštitút Metabolického syndrómu ~ Hlavní strana [online]. c2005 Dostupné z WWW: http://www.cims-ops.cz/cz/uvod/. [online] [cit. 24. bpezna 2012]
Pploha D
Tabulka 3 " Riziko vzniku dekubitwdle Nortonové
schopnost	vak	stav	dalpř	talesný	stav	pohyblivost	inkontinence	aktivita
spolupráce		pokolky	nemoci	stav	vado mí			
úplná 4	do	normální	Tádné	dobrý	dobrý	úplná	není	chodí
	10	4						
	4		4	4	4	4	4	4
malá 3	do	alergie	3	horpí	apatie	TásteTná	obTas	s
	30					omezená		doprovodem
	3	3		3	3		3	
						3		3
TásteTná 2	do	vlhká	2	ppatný	zmatený	velmi	ppeváma	sedaTka
	60					omezená	moTová	
	2	2		2	2			2
						2	2	
Tádná 1	60	suchá	2	velmi	bezvadomí	Tádná	stolice i moT	lelí
	+			ppatný				
	1	1		1	1	1	1	1
Dostupné z WWW: http://gebymaruska.blog.cz/0908/vyhodnoceni-rizika-vzniku-dekubitu-preventivni-opatreni-dle-stupne-rizika. [online] [cit. 25. bpezna 2012]
Pp'loha E
Tabulka 4 " Bartheluľ test vpedních Jinností
	C innost	Provedení Tinnosti	Bodové skóre*
1.	Ppíjem    potravy a	samostatná bez pomoci	10
	tekutin		
		s pomocí	5
		neprovede	0
2.	Oblékání	samostatná bez pomoci	10
		s pomocí	5
		neprovede	0
3.	Koupání	samostatná nebo s pomocí	5
		neprovede	0
4.	Osobní hygiena	samostatná nebo s pomocí	5
		neprovede	0
5.	Kontinence moli	plna ikontinentní	10
		obTas inkontinentní	5
		trvale inkontinentní	0
6.	Kontinence stolice	plna inkontinentní	10
		obTas inkontinentní	5
		trvale inkontinentní	0
7.	Poulití WC	samostatná bez pomoci	10
		s pomocí	5
		neprovede	0
8.	Ppesun lulko " lidle	samostatná bez pomoci	15
		s malou pomocí	10
		vydrií sedat	5
		neprovede	0
9.	Chůze po rovina	samostatná nad 50 m	15
		s pomocí 50 m	10
		na vozíku 50 m	5
		neprovede	0
10.	Chůze po schodech	samostatná bez pomoci	10
		s pomocí	5
		neprovede	0
Celkem			
Hodnocení stupňa závislosti: **
ADL 4    0 " 40 bodni  vysoce závislý
ADL 3   45 " 60 bodni  závislost stpedního stupna
ADL 2   65 " 95 boduj  lehká závislost
ADL 1   96 " 100 boduj nezávislý
is.muni.cz/th/174363/pedf_b/Pr._c._2_Bartheluv_test.doc. [online] [25. bpezna 2012]
Pploha F
ObíAt, w |K>ICSťnl
Obrázek 1 " Výživová pyramida
PRIBINA. Pramen zdraví z Posázaví, [online] [cit. 25. bpezna 2012]. Dostupné z WWW:
<http://pribina.expo58.cz/49/vyziva-a-rnlecne-vyrobky.htrnl?PHPSESSID=xefs-
7ceYvthGq9KeMgUahGLAzb>
PpToha G
JAK NASTARTOVAT ZDRAVÝ OIVOTNÍ STYL
ilidfcůilh,        -i l.i. AlhaPial,
PRO DOBROU POHODU A RADOST ZE OIVOTA VÁM NABÍZÍME NAKOLIK RAD A DOPORUČENÍ:
JEZTE ZDRAVA A PRAVIDELNÁ 5x DENNfl
HÝBEJTE SE, NESEtTE DOMA U POČÍTAČE NEBO U TELEVIZE, BA OTE SI ZACVIČIT NEBO ZATANCOVAT, ZUMBA VÁM DODÁ DOBROU NÁLADU
MÁTE PROBLÉMY S NADVÁHOU NEBO OBEZITOU A NEVÍTE SI RADY? NAVTTTIVTE OBEZITOLOGICKOU PORADNU, KDE VÁM LÉKAnI A NUTRIČNÍ TERAPEUTI DOPORUČÍ JAK POSTUPOVAT. NEBO NAVTTTIVTE KLUBY, KDE VÁM PORADÍ, NAP n. STOB
PACIENTI PO BARIATRICKÉ OPERACI MOHOU NAVttTÍVIT Nfl KTERÝ BANDINGKLUBH