Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Praha 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES LÉČBY DEKUBITŮ U
PACIENTA NA ODDĚLENÍ NÁSLEDNÉ PÉČE
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
LUCIE CHMELAŘOVÁ
PRAHA 2012
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES LÉČBY DEKUBITŮ U
PACIENTA NA ODDĚLENÍ NÁSLEDNÉ PÉČE
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
LUCIE CHMELAŘOVÁ
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Ivana Talandová
Praha 2012
SCHVÁLENÉ TÉMA BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 31. 5. 2012 ………………………………….
podpis
ABSTRAKT
CHMELAŘOVÁ, Lucie. Ošetřovatelský proces léčby dekubitů u pacienta na oddělení
následné péče. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.).
Vedoucí práce: PhDr. Ivana Talandová. Praha. 2012. s. 47
Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces léčby pacienta
s dekubity. Teoretická část práce charakterizuje pojem dekubit, jeho rozdělení, příčiny
vzniku, prevenci a léčbu. Závěrečná část práce je věnována ošetřovatelskému procesu u
konkrétního pacienta s proleženinami.
Praktická část je zaměřena na specifika ošetření pacienta s dekubity. Objektem
realizace je pacientka na oddělení následné péče, u které jsem naplánována a realizovala
ošetřovatelskou péči.
Cílem práce je přiblížit zdravotnickému personálu i širší veřejnosti léčbu,
prevenci a ošetřovatelský proces pacientů s dekubity.
Klíčová slova.
Dekubit. Léčba. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Pacient. Prevence.
ABSTRACT
CHMELAROVA, Lucie. Nursing process of treatment for decubitust patient at a
department of consecutive care. Vysoka škola zdravotnicka, o.p.s. Degree of
qualification: Bachelor of Medicine (M.B.). Supervizor: PhDr. Ivana Talandova, Praha.
2012. p. 47
The main theme of my graduate work is nursing process of treatment decubitus.
The first theoretic part define terms decubitus, categories of decubitus, causations,
prevention and treatment methods. In the second part is described presentive application
of treatment for patient suffering from decubitus.
The applicative part of my study is aimed at particular treatment of decubitus.
The subject of my study was a patient from the department of consecutive care where I
work. I planned and carried into effect nursing care.
The goal of my study is to bring near some specific things about decubitus
treatment.
Key words:
Decubitus. Treatment. Nursing care. Nursing process. Patient. Prevention.
PŘEDMLUVA
Výběr tématu bakalářské práce na téma „ošetřovatelská péče u pacienta s
dekubity“ byl ovlivněn mým zaměstnáním na oddělení následné péče a také tím, že
problematika vzniku dekubitů je stále aktuálnějším tématem vzhledem k tomu, že
přežívá stále více pacientů po těžkých polytraumatech a také přibývá pacientů nad 80
let, kteří jsou připoutáni na nemocniční lůžko.
Práce je určena studentům zdravotnických škol, zdravotnickému personálu a
široké veřejnosti, kteří v ní mohou najít podmětné rady a informace o problematice
dekubitů.
Podklady pro teoretickou část práce jsem čerpala z knižních zdrojů, časopisů a
internetových zdrojů. Materiály ke zpracování praktické části byly shromážděny ze
sesterské a lékařské dokumentace, pozorováním a rozhovorem s pacientkou.
Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Ivaně Talandové za
vedení práce a podmětné rady, které mi poskytla při vypracování bakalářské práce.
OBSAH
SEZNAM TABULEK
SEZNAM CIZÍCH SLOV
ÚVOD……………………………………………………………………..................10
I.TEORETICKÁ ČÁST………………………………………………………...11
1. Dekubitus…………………………………………………………….......................11
1.1 Definice………………………………………………….........................................11
1.2 Anatomie kůže …………………………………………………………………….11
1. 3 Vznik dekubitů……………………………………………………………………12
1.3.1 Faktory ovlivňující vznik dekubitů………………………………………12
1.4 Hodnocení rizika vzniku dekubitů……………………………………………........13
1.4.1 Škála podle Nortonové……………………………………………….......13
1.5 Typická lokalizace tlakových vředů………………………………………………..13
1.5.1 Predilekční místa v poloze na zádech………………………………..…...14
1.5.2 Predilekční místa v poloze na boku……………………………………....14
1.5.3 Predilekční místa v poloze na břiše……………………………….……...14
1.6 Klasifikace dekubitů dle EPUAP z roku 2003…………………………………….14
1.7 Prevence vzniku dekubitů………………………………………………………….15
1.7.1 Polohování………………………………………………………………..15
1.7.2 Hygiena…………………………………………………………………...15
1.7.3 Výživa…………………………………………………………………….16
1.8 Léčba dekubitů……………………………………………………………………..16
1.8.1 Fáze hojení rány…………………………………………………………..16
1.8.2 Charakter dekubitu……………………………………………………….17
2. Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s dekubitem……....…………………...19
II. PRAKTICKÁ ČÁST……………………………………….............................21
3. Ošetřovatelský proces u pacienta s dekubitem………………………...................23
DOPORUČENÍ PRO PRAXI…………………………………………………..43
ZÁVĚR.........................................................................................................................44
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY…………………………………..…….....45
PŘÍLOHY……………………………………………………………………..……...47
SEZNAM TABULEK
Tabulka č. 1 Identifikační údaje………………………………………………………..23
Tabulka č. 2 Vitální funkce při přijetí………………………………………………….24
Tabulka č. 3 Léková anamnéza…………………………………………………….......26
Tabulka č. 4 Posouzení současného stavu……………………………………………...28
Tabulka č. 5 Aktivity denního života…………………………………………………..30
Tabulka č. 6 Posouzení psychického stavu……………………………………….........32
Tabulka č. 7 Posouzení sociálního stavu…………………………………………….…34
Tabulka č. 8 Sesterská diagnóza č. 1…………………………………………………...38
Tabulka č. 9 Sesterská diagnóza č. 2…………………………………………………...39
Tabulka č. 10 Sesterská diagnóza č. 3………………………………………………….40
SEZNAM CIZÍCH SLOV
Debridement - vyčistění rány
Dekubitus, dekubit - proleženina
Hypertenze - vysoký krevní tlak
Imunosupresiva - léky, které zabraňují činnosti imunitního systému
Inkontinence - stav při němž člověk není schopen regulovat odchod moči
Predilekční místa - místa s největším působením tlaku
Sipping - tekutá strava
10
ÚVOD
Podle statistik přibývá geriatrických pacientů, kteří jsou upoutáni na lůžka
v nemocničních zařízeních, domovech pro seniory nebo v domácí péči. Také o tom
svědčí neustále rozšiřování a stavění nových oddělení následné péče a domovů pro
seniory. Pracuji na oddělení následné péče a s takovými pacienty se setkávám denně,
proto vím, že jedno z největších rizik u imobilních pacientů je právě nebezpečí vzniku
dekubitů. Toto onemocnění je poměrně specifické a jeho následky mohou vést
k vážným léčebným komplikacím.
Ve světě i u nás se diagnostika ran a dekubitů stává středem zájmu sester i
lékařů. Příčiny vzniku jsou známy a tak včasná identifikace nemocných ohrožených
vznikem proleženin je součástí standardů ošetřovatelské péče většiny nemocnic. Přesto
může i při sebelepší péči zdravotního personálu vzniknout dekubit. Z tohoto pohledu
můžeme vznik dekubitů u pacienta na lůžkových zdravotnických zařízeních považovat
za selhání efektivní ošetřovatelské péče.
Bakalářská práce se skládá ze dvou částí, teoretické a praktické.
Teoretická část je věnována onemocnění, jeho příčinám, diagnostice, prevenci,
léčbě a ošetření.
V praktické části se zabývám ošetřovatelským procesem u pacientky, která byla
hospitalizovaná na oddělení následné péče k rehabilitaci a ošetření dekubitů vzniklých
imobilizací.
Cílem mé práce je přiblížit význam prevence, správné léčby dekubitů a poukázat
na specifické problémy pacientů.
11
I. TEORETICKÁ ČÁST
1 Dekubitus
Proleženiny zůstávají přes veškerý pokrok v medicíně stále závažným problémem, který
způsobuje pacientům utrpení a také je ohrožuje na životě a mohou být vstupní bránou
pro infekci. Pacienti trpící proleženinou znamenají pro sestry mnohem větší pracovní
vytížení, zvýšenou fyzickou námahu a časovou zátěž. Ošetření a léčba dekubitů je
finančně náročná, proto je boj s dekubity jednou z hlavních priorit zdravotníků.(6)
1.1 Definice
Dekubit pochází z latinského slova decumbere, což znamená lehnout, položit se. Proto
jsou typické především u imobilních pacientů, kteří jsou upoutáni na nemocniční lůžko.
Dekubit je lokalizované buněčné poškození tkáně, které vzniká v důsledku přímého
tlaku, tření, imobility a celkově zhoršeného stavu, nebo kombinací těchto faktorů.
Postihuje kůži, svaly, šlachy až kosti. Velikost dekubitu je dána intenzitou a dobou
tlaku, celkovým stavem nemocného a zevními podmínkami. (6, 4)
1.2 Anatomie kůže
Kůže pokrývá celé tělo a odděluje vnitřní prostředí od vnějšího prostředí organismu.
Kůže je největším orgánem těla. U dospělého představuje až 12% tělesné váhy. Kůže
přijímá třetinu objemu cirkulující krve. Krevní cévy zásobují kůži kyslíkem a živinami,
lymfatické cévy pomáhají odvádět metabolity a udržují správnou rovnováhu tekutin. (6,
9)
12
1.3 Vznik dekubitů
Dekubit vzniká tlakem mezi kůží, podkožní tkání a postelí. Tlak naruší místní krevní
oběh a tím naruší přísun kyslíku a živin tkáně. Tkáně jsou neprokrvené a neokysličené.
Dekubity mohou vznikat u pacienta velmi rychle, ale příčiny vzniku mají obvykle delší
trvání, sekundární hojení dekubitů je zdlouhavé a jedná se tak vlastně o typické
chronické rány. Doba působení tlaku na kůži, při které může dekubit vzniknout je
proměnlivá. Čím větší hmotnost pacient má, tím rychleji dekubit může vzniknout.
Dekubity se obvykle nachází v rizikových oblastech, jejichž umístění na těle pacienta
souvisí s polohou pacienta na lůžku a především anatomickým uspořádáním kostních
výčnělků. Těmto predilekčním místům je proto nutné věnovat zvýšenou pozornost po
dobu trvání rizika vzniku dekubitu. (6)
1.3.1 Faktory ovlivňující vznik dekubitů
Přímý dlouhodobý tlak - chybí-li pohyb, dojde ke stlačení kapilár a tím k nedostatku
kyslíku ve tkáni, tlak predilekčních míst stoupá, ke vzniku dekubitu stačí 1 - 6 hodinové
působení tlaku.
Tření - nejčastěji vzniká v polosedě (Fowlerova poloha), trup klouže po lůžku směrem
dolů a tím dochází k poškození kůže a vzniku infekce.
Imobilita - imobilní pacient ve většině případů nemůže měnit svou polohu a nemusí si
uvědomovat, že mu poloha nevyhovuje.
Poruchy výživy - obezita, kachexie, dehydratace, nedostatek vitamínů C, bílkovin a
stopových prvků Fe, Zn.
Inkontinence - vede k maceraci kůže a k jejímu poškození, kyseliny a zásady ve
výkalech nebo v moči narušují povrch pokožky.
Zdravotní stav - u infekčních onemocnění, DM, anémie, nádorových onemocnění, při
léčbě imunosupresivy, srdečních onemocnění a vysokého krevního tlaku.
13
Věk - důležitou roli hraje věk, ohroženi jsou především lidé starší 70 let, pokožka je
křehčí a zranitelnější, dochází k menšímu prokrvení pokožky, což zhoršuje hojení.
Predilekční místa – nejčastějšími místy výskytu je křížová krajina, paty, kotníky,
zevní hrany chodidel, oblasti trochanterů, kolena, loketní klouby. (6,7)
1.4 Hodnocení rizika vzniku dekubitů
Pro hodnocení rizika vzniku dekubitů existuje více stupnic, které hodnotí míru
schopnosti vnímání, vědomí, aktivitu a mobilitu nemocného, stupeň vlhkosti kůže, stav
výživy. V České republice se v současné době nejčastěji používá rozšířená stupnice
podle Nortonové.
1.4.1 Škála podle Nortonové
Tato škála byla sestavena v roce 1962 a je nejznámější a nejpoužívanější škálou.
Hodnotí se v ní devět položek např. schopnost spolupráce, věk, stav pokožky, fyzický
stav, imobilita, inkontinence. Nebezpečí rizika dekubitů vzniká při 25 bodech a méně.
S touto škálou se setkávám denně při své práci. (6)
1.5 Typická lokalizace tlakových vředů
Proleženiny mohou vzniknout na kterémkoliv místě těla. Nejčastěji vznikají na
rizikových místech tzv. predilekčních místech. Jedná se o oblasti, kde jsou kosti blízko
kožního povrchu a jsou málo chráněny vrstvou podkožního tuku a svalstva. Těmto
místům je nutné věnovat zvýšenou pozornost. Dekubity se však mohou tvořit i na
místech, kde bychom jejich vznik neočekávali. Zejména v místech s dlouhodobě
zavedenou kanylou – močovým katetrem, nosogastrickou sondou, dlouhodobou
intubací. Proto je nutné tato místa při každém ošetření a převazu důkladně sledovat a
pečovat o ně. (8,4)
14
1.5.1 Predilekční místa v poloze na zádech
Dekubity vznikají nejčastěji nad trnem sedmého krčního obratle, nad loketními klouby,
nad hřbety lopatek, kostrčí, c okolí pat a nad kostí tylní.
1.5.2 Predilekční místa v poloze na boku
Riziko vzniku je především v oblasti nad kotníky, koleními klouby, nad hřebeny
kyčelních kostí, nad ramením kloubem a nad kostí tylní.
1.5.3 Predilekční místa v poloze na břiše
Tato poloha není často využívaná, ale i tady mohou dekubity vzniknout. Rizikové jsou
místa nad lícní kostí, na uchu, nad koleny, nad palci, nad hřebeny kyčelních kostí.(6,
15)
1.6 Klasifikace dekubitů dle EPUAP z roku 2003
I. stadium – nevybledávající erytém intaktní kůže – překrvení, které přetrvává po
přitlačení i po 5 minutách, bez porušení celistvosti kožního krytu. Tyto změny jsou
reverzibilní, po odlehčení exponované oblasti se prokrvení kapilár do 30 minut obnoví.
II. stadium – částečné nebo povrchní poškození kůže. Objevuje se puchýř nebo měkký
důlek, mokvavá plocha; klinicky: odřenina, puchýř, mělčí kráter.
III. stadium – úplné poškození kůže v celém rozsahu, poškození podkoží i svaloviny,
zasahující až ke kostnímu výstupku na spodině vředu. Na povrchu černá šedá krusta;
klinicky: nekróza, hluboký kráter.
IV. stadium – rozsáhlé tlakové léze komplikované penetrací do sousedních dutin a
kloubů. Dochází ke ztrátě kůže a rozsáhlým poškozením hlubokých struktur, fascií, cév,
nervů, svalů, kloubních pouzder a přiléhajících kostí, arodované kostní prominence při
přítomné ostitidě. Je přítomna šířící se nekróza tkáně s podminováním okolí. (4. Stryja
s. 84, 85).
15
1.7 Prevence vzniku dekubitů
Vzhledem k tomu, že známe příčiny vzniku dekubitů, jsou navrženy ošetřovatelské
postupy jak jim předcházet.
Dobře organizovaná a kvalitní ošetřovatelská péče má zásadní význam při léčbě
dekubitů a to jak ve zdravotnickém zařízení, tak i v domácí péči.
1.7.1 Polohování
Tlak je nejrizikovější faktor při vzniku dekubitu. Proto má polohování nezastupitelné
místo v prevenci a léčbě dekubitů. Je to základní a nejúčinnější prostředek. Polohování
je systematické a řídí se přesnými pravidly časované změny polohy. Intervaly mezi
dvěma polohami se řídí okamžitým stavem pacienta, mohou být v rozsahu 20 minut až
4 hodin. K polohování se používá celá řada pomůcek, které usnadňují práci
ošetřovatelského personálu. V dnešní době je na trhu celá řada podložních pomůcek
(válců, korýtek, klínů a polštářů), které jsou naplněny různými materiály. Materiály jsou
vybrány tak, aby zvyšovaly pohodlí pacientů, zabraňovaly přílišnému tlaku a snížily tak
riziko vzniku dekubitů. Pomůcky jsou potaženy vodovzdorným a paropropustným
potahem, který zabraňuje pocení a vzniku vlhkosti pod pacientem. U pacientů s vyšším
rizikem vzniku dekubitů je vhodné použít antidekubitární matrace a polohovací lůžka,
které přemísťují tlak a redukují polohy pacienta.(15,14)
1.7.2 Hygiena
Je nedílnou součástí prevence vzniku dekubitu. Zde jde především o omezení
nepříznivého vlivu moči, stolice a potu. Při inkontinenci moči a stolice dochází jejich
rozkladem k tvorbě alkalických látek, které způsobují maceraci kůže a ztrátu odolnosti
proti mechanickému poškození nebo infekci. Řešením je častá výměna ložního a
osobního prádla, výměna plen a dokonalá hygiena zejména v této oblasti, kde dochází
k nejčastějšímu vzniku opruzenin a proleženin. S kůží pacienta, u kterého mohou
vzniknout dekubity nebo již vznikly, musíme zacházet opatrně. Kůži je nutné ošetřovat
speciální ochrannou kosmetikou bez dráždivých účinků. (7, 13)
16
1.7.3 Výživa
Výživa hraje nezastupitelnou roli prevence v léčbě dekubitů. Nedostatečná výživa
zvyšuje riziko vzniku dekubitů. Na první pohled může pacient působit dojmem dobře
živeného či s nadváhou. Problém je ve skrytém výživovém deficitu. Pacient nemá ve
stravě dostatek bílkovin, vitamínu C a zinku, které jsou nutné k hojení ran. Nemocní se
špatným výživovým stavem mají větší problémy s hojením ran a častěji se jim tvoří
dekubity. Nutriční stav pacienta by měl být zjištěn pomocí screeningu. Je nutné u
rizikových pacientů zlepšit stav výživy a příjem tekutin. Zabezpečení zvýšeného příjmu
je možné řešit podáním „sippingu“. Jedná se o výživové doplňky, které pacient
„usrkává“. Tyto nápoje jsou vysokoenergetické a obsahují velké množství vitamínů,
minerálů a dalších živin, které by nemocný člověk přijímal běžnou stravou jen těžko.
Nutriční doplňky nabízíme nemocnému po jídle nebo mezi jídly, tak aby se nezasytil a
neodmítal běžnou stravu. Příkladem nutričních vysokoenergetických doplňků, bílkovin
a specifických nutrietů při léčbě dekubitů je Cubison a Cubitan.(10)
1.8 Léčba dekubitů
Léčba dekubitů je složitý komplex opatření, týkající se celkového zdravotního stavu
člověka. Léčba začíná již eliminací tlaku na postižená místa, zabývá se léčbou zánětu,
kontrolou a prevencí reinfekce, odstranění nekrotické tkáně, zajištění odpovídající
vlhkosti v ráně, využití obvazových materiálu k vlhkému hojení ran, snížení frekvence
převazů a léčbou bolesti. Onemocnění snižuje kvalitu života. (4, 9)
1.8.1 Fáze hojení rány
1. zánětlivá fáze - kompletní obranná reakce organismu, dochází k rozšíření cév a tím
vzniká zarudnutí v okolí rány
2. proliferativní (granulační) - dochází k tvorbě granulující tkáně
3. diferenciační fáze – konečná fáze hojení, povrch epitelizuje a dochází k tvorbě jizvy
17
1. 8. 2 Charakter dekubitu
Nekróza - je charakterizována přítomností suché nekrotické tkáně se zapáchajícím
exsudátem. Její odstranění je základní podmínkou pro tvorbu nové tkáně. K odstranění
nekrózy opakovaně kombinujeme chirurgický a autolytický debridement ( hydrogely –
Nu-gel).
Povleklá rána - je charakteristická přítomností směsice fibrinu, bílkovin, serózního
exsudátu, bílých krvinek a bakterií. K demarkaci povlaku stejně jako u nekrotické rány
uplatňujeme mechanický a autolytický dedridement hydrogely, hydroaktivní krytí
(TenderWet), krytí s aktivním uhlím (Carboflex, Vliwaktiv) nebo speciální roztoky.
Infikovaná rána – je kolonizována bakteriemi a jsou přítomny lokální nebo celkové
známky zánětu. Infekce se projevuje erytémem v ráně a okolí, změnou barvy,
konzistence a množství exsudátu, otokem, zvýšenou lokální nebo celkovou teplotou,
bolestí nebo rozpadem rány. Provádí se mikrobiologické kultivační vyšetření. Důležitá
je včasná léčba infekce. K léčbě jsou vhodná antiseptika (Inadine, Revamil) nebo
obvazy se stříbrem (Actisorb Plus, Aquacel Ag, Askina).
Rána granulující – má červenou barvu a roste postupně od vyčištěné spodiny. Pro
tento proces musíme zajistit přiměřené vlhké prostředí v ráně, při převazech
netraumatizující sejmutí obvazu a šetrnou toaletu tkáně. K oplachu volíme neagresivní
roztoky. (Prontosan, fyziologický roztok). Růst granulační tkáně podporujeme aplikací
hydropolymeru (Tielle), hydrofiberu (Aquacel), kolagenu (Catrix), hydrokoloidu
(Granuflex, Askina hydro), hydrogelů (Hydrosorb), hydrokoloidů v pastě (Granuflex
pasta), hydrokoloidu v gelu (Flamigel, Flaminal), polyerutany s doplňky (Mepilex,
Versiva, Biatan). Dáváme pozor na hypergranulaci.
Rána epitelizující – je poslední fází hojení. Epitelizační tkáň je růžové nebo perleťové
barvy, roste od okrajů nebo tvoří ostrůvky v ráně. Indikovanými obvazy jsou hydrogely
(Suprasorb G), tenké hydrokoloidy (Granuflex Extra Thin). Po vytvoření nového
kožního krytu je vhodná ochrana z důvodu snadné zranitelnosti, vhodná jsou filmová
krytí (Tegaderm, Opsite). (4,5,8.9)
18
Při hodnocení rány popisujeme místo, velikost, hloubku, okraje, okolí, barvu
tkáně s určením, zda se nejedná o nekrotickou, povleklou nebo epitelizující tkáň,
přítomnost infekce, bolest. Podle těchto kritérií poté zvolíme vhodný postup a
prostředky k ošetření.
19
2 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s dekubity
Prvním krokem před zahájením ošetřovatelské péče o pacienta je nutné odebrat
sesterskou anamnézu a vyhodnotit stupeň soběstačnosti a sebepéče v základních
činnostech. K tomuto účelu slouží Barthelův test základních všedních činností. Při
fyzikálním vyšetření sestrou používáme jako měřítko rozšířenou stupnici Nortonové –
nebezpečí vzniku dekubitů. Při ošetření sestra zaujímá holistický přístup a přizpůsobuje
péči bio - psycho - sociální potřebě člověka.
Dekubity jsou specifické onemocnění, které postihuje především nemocné
s náhle či dlouhodobě sníženou pohyblivostí. Pacienti s dekubity bývají obvykle
hospitalizováni na odděleních, která poskytují akutní péči, odděleních následné péče, na
sociálních lůžkách a také v domácím ošetřování v péči rodinných příslušníků nebo
agentur domácí péče.
Monitorace
- denně sledovat stav kůže
- při poruše celistvosti kůže zaznamenat změny do dokumentace
- sledovat dekubity a dle potřeby a rozpisu převazovat
- celkový stav vědomí
- stav hydratace organizmu
Poloha, pohybový režim
- polohování cca 2 hodiny
- rehabilitace dle ordinace lékaře
- použití antidekubitárních pomůcek (matrace, válce, kostky, věnečky)
- zajistit bezpečnost u nesoběstačných pacientů
Hygienická péče
- dbát na zvýšenou hygienickou péči
- sestra zhodnotí stupeň soběstačnosti
- dbát na čistotu osobního a ložního prádla
- používat ochranou kosmetiku (ochranné pasty, masážní emulze)
- dbát na odstranění vnějších faktorů (záhyby, nerovnosti)
20
- provádí event. dopomáhá pacientovi sestra nebo ošetřovatelka
Spánek a odpočinek
- zajistit klidný spánek a odpočinek
- dbát na dostatek tělesného ale i psychického klidu
- zajištění bezpečnosti (postranice, signalizace, pravidelná kontrola)
- dle ordinace lékaře aplikace sedativ, hypnotik
Výživa
- zajistit dostatečný příjem tekutin
- zhodnotit úroveň výživy a hydratace pacienta
- zajistit vhodnou polohu při jídle
Vyprazdňování
- zhodnotit úroveň soběstačnosti v této oblasti
- zavedení permanentního močového katetru - sledovat charakter, množství a příměsi v
moči
- dopomoc při vyprazdňování, podkládání podložní mísy nebo pleny
- řádná hygiena po vyprázdnění pacienta
Psychosociální potřeby
- zajistit dostatek informací
- zajistit klidné, tiché prostředí
- zajistit klid, empatii,
- vždy zachovat důstojnost, soukromí
- umožnit častý kontakt s rodinou
Domácí péče
- úprava domácího prostředí
- zajistit dostatek informací pro rodinu
- zajistit agentury domácí péče
21
II. PRAKTICKÁ ČÁST
Ošetřovatelský proces
Ošetřovatelský proces představuje určitý postup, jehož výsledkem je
formulování ošetřovatelské diagnózy.
Jedná se o analyticko - syntetický proces, při kterém sestra využívá svých
schopností, vědomostí a získaných informací k tomu, aby definovala ošetřovatelský
problém a vytvořila tak předpoklady pro jeho řešení.
Ošetřovatelský proces prvně použila L. Hall (1955), do té doby sestry
poskytovaly péči jen na písemný příkaz lékaře. Od tohoto roku ošetřovatelský proces
popisuje několik teoretiček např. I. Orlando (1961, chápe ošetřovatelský proces jako
interaktivní), E.Wiedenbach (1963, popsala tři kroky ošetřovatelství).
V roce 1973 bylo v USA využití ošetřovatelského procesu uvedeno sdružením ANA
(American Nursing Association = Sdružení amerických sester) do praxe v pěti krocích
ošetřovatelského procesu.
1. posuzování
2. diagnostika
3. plánování
4. realizace
5. hodnocení
ad 1) posuzování - se skládá ze dvou kompatibilních částí, ošetřovatelské anamnézy
získané od pacienta a posouzení aktuálního stavu potřeb včetně fyzikálního posouzení.
ad 2) diagnostika - stanovení ošetřovatelských problémů pacienta a jejich definování
prostřednictvím ošetřovatelských diagnóz a dokumentování způsobem, který usnadňuje
stanovení a plánování intervencí.
ad 3) plánování - představuje vytyčení ošetřovatelských strategií a zásahů s cílem
prevence, redukce a eliminace problému pacienta. Plánování vychází
z formulovatelných ošetřovatelských diagnóz.
22
ad 4) realizace – představuje realizační proces, spočívající v opětovném posouzení
pacienta, validizaci plánu, péče, posouzení, potřeby.
ad 5) hodnocení – uzavírá cyklus řešení jednoho problému, ale zároveň vytváří prostor
pro další cyklus, řešení dalšího problému.
Mnoho států postupně založilo svoji ošetřovatelskou praxi a přizpůsobily jí pěti krokům
ošetřovatelského procesu. Postupně s rozvojem ošetřovatelského procesu se čím dál víc
začal používat termín „ošetřovatelská diagnóza“ nebo „sesterská diagnóza“.
Roku 1982 vznikla organizace NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association = Severoamerické sdružení pro ošetřovatelské diagnózy), která vydala přes
sto ošetřovatelských kategorií.
Aplikování ošetřovatelského procesu v praxi vyžaduje od sestry následující dovednosti:
a) Interpersonální
- komunikaci
- naslouchání
- vědomosti
- informace
- projevování důvěry a získání údajů
b) technické
- používání a využívání dostupného technického zařízení
- dovedné vykonávání různých sesterských intervencí a procedur
c) intelektové
- kritické myšlení
- konání ošetřovatelských úsudků a řešení problému
Rozhodování se je součástí všech kroků ošetřovatelského procesu. Aby sestra mohla
dobře realizovat ošetřovatelský proces a přistupovala ke každému pacientovi
individuálně, musí s ním spolupracovat. (1)
23
3 Ošetřovatelský proces léčby dekubitů u pacienta na
oddělení následné péče
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Tabulka č. 1 Identifikační údaje
Jméno a příjmení : V. M. Pohlaví : žena
Datum narození : 9. 8. 1923 Věk : 89
Adresa bydliště a telefón : X
Adresa příbuzných : X. Y.
RČ :1923 Číslo pojišťovny : 111
Vzdělání : maturita Zaměstnání : důchodkyně
Stav : vdova Státní příslušnost : ČR
Datum přijetí : 15. 2. 2012 Typ přijetí : plánované
Oddělení : oddělení následné péče Ošetřující lékař : X. Y.
Důvod přijetí udávaný pacientem :
„Spadla jsem, nemůžu chodit a nyní se mi špatně dýchá“
Medicínská diagnóza hlavní :
Přijata k observaci po implantaci CKP pravé kyčle.
Medicínské diagnózy vedlejší :
Bronchopneumonie 1 sin. v.s.
Recidivující kolapsové stavy a pády
St. p. CMP ischemické etiologie v pravém karotickém povodí
Hypertenzní nemoc III. stupně dle WHO
Chronická žilní insuficience
24
Osteochondroza a osteoporoza skeletu
St. p. hysterektomie pro myom
VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ
Tabulka č. 2 Vitální funklce při přijetí
TK : 140/70 Výška : 165
P : 96 Hmotnost : nelze zjistit
D : 20 BMI : nelze zjistit
TT : 36,6 Pohyblivost : imobilní
Stav vědomí : při vědomí, orientovaná Krevní skupina : B Rh. Pozit.
Nynější onemocnění :
15. 2. 2012 v 10: 45 přeložena z chirurgického oddělení 89 letá žena po zlomenině
pravého krčku kosti stehenní na oddělení následné péče k rehabilitaci a doléčení vzniklé
bronchopneumonie.
Informační zdroje :
Překladová zpráva
Propouštěcí zpráva
Anamnéza
Sesterská dokumentace
Pacient
Personál
25
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza :
Matka : zemřela na stáří v 76 letech
Otec : zemřel tragicky v 73 letech
Sourozenci : 1 sestra (85 let), zdráva, bratr zemřel v 79 letech, příčinu smrti nezná
Děti : 1 syn (64 let), léčí se s vysokým tlakem
Osobní anamnéza :
Překonané a chronické onemocnění :
St. p. hysterektomie pro myom
St. p. fraktuře V. žebra ve střední axilární čáře bez výrazné dislokace
Hospitalizace a operace :
Před 10 lety na gynekologii – hysterektomie
2009 chirurgie – fraktura žebra
Úrazy : časté pády doma
Transfúze : dosud nepodány
Očkování : neví, nepamatuje si
26
Léková anamnéza
Tabulka č. 3 Léková anamnéza
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Cavinton forte tbl. 1-0-1 psychoanaleptika
Cordarone tbl. 200 1-0-0 antiarytmikum
Prestance tbl. 10/5 1-0-0 antihypertenziva
Alergologická anamnéza
Léky: neudává
Potraviny : neudává
Chemické látky : neudává
Jiné : neudává
ABÚZY
Alkohol: příležitostně
Kouření: nekuřačka
Káva: ano, 1 krát denně
Léky: viz výše
Jiné drogy: /
Gynekologická anamnéza
( u žen )
Menarché: asi od 13 let
Cyklus: /
Trvání: /
Intenzita, bolesti: /
PM: /
A: /
27
UPT: /
Antikoncepce : /
Menopauza: v 48 letech
Potíže klimakteria: nadměrné pocení
Samovyšetřování prsou: nedělá
Poslední gynekologická prohlídka: nenavštěvuje
Sociální anamnéza :
Stav : vdova
Bytové podmínky : žije v domově pro seniory
Vztahy, role a interakce v rodině : Vdova, jeden syn, pravidelně ji navštěvuje v domově
důchodců i s rodinou. Rodinu navštěvuje při rodinných oslavách a jiných příležitostech.
Vztahy mimo rodinu : V domově se aktivně zapojuje a navštěvuje aktivizační programy
pořádané domovem pro seniory, v kolektivu je oblíbená.
Záliby: zpěv, příroda, čtení, rodina, přátelé.
Volnočasové aktivity: vycházky do přírody, povídání s přáteli, luštění křížovek.
Pracovní anamnéza
Vzdělání: maturita
Pracovní zařazení: důchodkyně
Bývalé povolání, čas odchodu do důchodu, jakého: pracovala jako uřednice, v 56 letech
odešla do strarobního důchodu.
Vztahy na pracovišti: měla dobré
Ekonomické podmínky: dobré
28
Spirituální anamnéza
Religiozní praktiky : křesťanka, navštěvuje každý týden mši.
POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 17.2. 2012
Tabulka č. 4 Posouzení současného stavu
Popis fyzického stavu
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk „Hlava ani krk mě nebolí“ Hlava na poklep nebolestivá, jazyk se plazí
středem, vlhký, nepovleklý. Šíje volná, oči,
uši, nos bez sekrece. Spojivky růžové bez
zánětu, zornice reagují na osvit, skléry
antiikterické. Rty souměrné, suché. Používá
zubní protézy.
Hrudník
a dýchací
systém
„Dýchá se mi těžce kvůli nachlazení. “ Mírná bolest na hrudi, identifikace na škále
bolesti č. 3, dýchání ztížené. Hrudník
symetrický bez deformit.
Srdcovocévní
systém
„ U srdce mě nebolí“ Srdeční akce pravidelná frekvence 80/minutu.
TK 145/90. Na pravé dolní končetině drobné
varixy, lýtko klidné bez otoku. Pulsace
hmatná.
Břicho a GIT „Břicho mě trochu pobolívá, mám
zácpu.“
Břicho na pohled vzedmuté na dotek měkké,
prohmatné. Palpačně mírná bolest. Poslední
stolice před 2 dny. Plyny odchází. Na břichu
zhojené jizvy po hysterektomii.
Močovo-
pohlavní
systém
„Na čurání mám zavedenou hadičku,
protože jsem neudržela moč.“
Genitál ženský, zavedený permanentní močový
katetr pro prevenci proti riziku vzniku
opruzenin a dekubitů. Moč ve sběrném sáčku
světlá, bez příměsí, bez zápachu.
29
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Kostrovo-
svalový
systém
„Nechodím, jen se otáčím v lůžku.“ Mobilita zhoršená, chůzi nezvládne,
polohována a posazována v lůžku. Na pohyb
reaguje bolestivě.
Nervovo –
smyslový
systém
„Brýle používám ke čtení a trochu hůř
slyším na pravé ucho.“
Při vědomí. Orientovaná časem, osobou a
místem. Sluch mírně zhoršen. Nosí brýle na
čtení, je dalekozraká. Staropaměť výborná,
novopaměť vzhledem k věku dobrá. Reflexy
dobré.
Endokrinní
systém
„Neumím se vyjádřit:“ Štítná žláza v pořádku, diabetes melitus nemá.
Imunologický-
systém
„Nejsem na nic alergická.“ Lymfatické uzliny nezvětšeny. Pacientka
netrpí žádnou alergií. TT 36, 6.
Kůže a její
adnexa
„Mám jizvu na břiše a teď po operaci
kloubu.“
Vlasy šedé, čisté, upravené. Nehty krátce
zastřiženy, čisté. Jizva na břiše a pravé kyčli,
zhojené per primam. Kůže bledá, suchá, turgor
v normě, bez otoků, bez vyrážky. Dekubity
přítomny: Sacrum - dekubit III. st. velikosti 5
krát 6 centimetrů, hloubka 1,5 centimetru.
Černá nekróza, okolí krvácející, zarudlé. Pata
pravé dolní končetiny- dekubit III. st. velikost
7 krát 5 centimetrů, hloubka 2 centimetru.
Granulující tkáň, se žlutou sekrecí.
Poznámky z tělesné prohlídky :
30
Tabulka č. 5 Aktivity denního života
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Stravování Doma „Doma jím třikrát denně.
Obědy mi vozí charita, jsou to
ale velké porce takže mi
zůstane i na večeři.“
V nemocnici „Jídlo zde není špatné, jen na
něj nemám chuť.“
Pacientka nemocniční stravu
neodmítá, ale jí málo, udává
nechutenství. Dieta č. 3 mletá.
BMI nelze určit, pacientka neustojí
na váze.
Příjem tekutin Doma „ Doma vypiju asi 1,5 litru
tekutin, převážně čaj a vodu se
sirupem.“
V nemocnici „ Za den vypiju asi tak 1,5litry
tekutin, piju čaj a obyčejnou
vodu.
Pacientka za den asi vypije 1
tekutin, převážně čaj. Sliznice
vlhká, turgor kůže dobrý.
Vylučování
moče
Doma „ Doma jsem si došla na
záchod, ale používala jsem
vložky pro únik moče.“
V nemocnici „Teď mám na čurání hadičku a
nemusím se o nic starat.“
Zavedený permanentní močový
katetr pro inkontinenci a zamezení
infekce v dekubitu na sakru. Moči
je přiměřené množství k příjmu
tekutin, světložluté barvy, bez
zápachu.
Vylučování
stolice
Doma „Došla sem si sama na záchod,
ale často sem trpěla zácpou“
31
V nemocnici „Bolí mě břicho, na stolici
jsem už trochu byla.“
Poslední stolice před 2 dny,
podávány laxativa pro snadnější
vyprázdnění. Stolice nepravidelná,
zácpovitá, tuhá, bez příměsi krve,
hnědé barvy.
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Spánek a bdění Doma „Doma spím dobře asi 6 hodin
v noci a zdřímnu si i přes
den.“
V nemocnici „Usíná se mi špatně, často se
budím.“
Problémy s usínání
v nemocničním prostředí, spánek
rušen kvůli léčebnému režimu,
spánek přes den, toleruje polohu
na zádech.
Aktivita a
odpočinek
Doma „Poslouchám rádio a dívám se
na televizi, chodím na
procházky.“
V nemocnici „Sestřičky nám pouští rádio a
povídám si se sousedkou.“
Poslouchá rádio a hovoří se
sousedkami na pokoji, na návštěvu
chodí syn s rodinou.
Hygiena Doma „V domově se o sebe starám
sama, snažím se.“
V nemocnici „Ráno mě sestřičky pomůžou
umýt na lůžku.“
Hygienickou péči provádí
s pomocí personálu. Celková
koupel na lůžku, péče o dutinu
ústní, oči a nos.
Samostatnost Doma „Snažím se být samostatná.“
32
V nemocnici „Většinou mi se vším
pomáhají sestřičky.“
Podle Bartheleho testu bazálních
denních činností má pacientka
těžký stupeň závislosti /20 bodů/.
Tabulka č. 6 Posouzení psychického stavu
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Vědomí „Jsem při vědomí.“ Při vědomí
Orientace „Dnes je pátek a jsem
v nemocnici.“
Orientovaná místem, časem,
osobou
Nálada „Je mi tady smutno a stýská se mi
po rodině, nechci tady být
dlouho.“
Pacientka verbalizuje úzkost
z dlouhodobé léčby.
Paměť Staropaměť „Často vzpomínám na to co jsem
prožila, když jsem byla mladá.“
Staropaměť je velmi dobrá
Novopaměť „Někdy si moc dobře nepamatuju
věci, které se mi poslední dobou
udály.“
Novopaměť je zhoršená, má
problémy si vybavit nedávné
události.
Myšlení „ Neumím se vyjádřit.“ Logické
Temperament „Jsem optimista.“ Sangvinik
Sebehodnocení „Jsem přátelská.“ Nemá problém se sebou sama,
vyrovnaná.
Vnímání zdraví „Chci se co nejdřív uzdravit a zase
chodit.“
Neví, zda ještě bude chodit, chtěla
by se cítit lépe.
33
Vnímání zdravotního stavu „Onemocnění mě omezuje“ Uvědomuje si své současné
onemocnění
Reakce na onemocnění
a prožívání onemocnění
„Mám strach, že tady budu ještě
dlouho, chci se co nejdříve
vyléčit.“
Projevuje snahu vyléčit se.
Reakce na hospitalizaci „Nemocniční prostředí mi nevadí.“ Verbalizuje spokojenost
s pobytem v nemocnici.
Adaptace na onemocnění „Musím se snažit rehabilitovat,
abych začala brzo chodit.“
Projevuje zájem o rehabilitaci.
Projevy jistoty a nejistoty
(úzkost, strach, obavy, stres)
„Nevím co budu dělat když
nebudu chodit.“
Má obavy z budoucnosti, jak se o
sebe dokáže postarat.
Zkušenosti z předcházejících
hospitalizací (iatropatogenie,
sorrorigenie)
„Už jsem byla v nemocnici a vždy
se ke mně chovali moc hezky.“
Vždy byla s péči v nemocnici
spokojena.
Tabulka č. 7 Posouzení sociálního stavu
Posouzení sociálního stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Komunikace Verbální „Snažím se mluvit
spisovně.“
Pacientka komunikativní, verbální
komunikace v souladu s neverbální
komunikací.
Neverbální „Neumím se vyjádřit.“ Neverbální komunikace je v souladu
s verbální komunikací.
Informovanost O onemocnění „Spadla jsem a zlomila jsem
si krček.“
Verbalizuje pochopení onemocnění.
O diagnost.
metodách
„ Byla jsem na RTG .“ Informována lékařem, odstoupila
RTG srdce a plíce. Verbalizuje
pochopení.
34
O léčbě a dietě „Mám asi normální stravu,
jen mám mleté maso, lépe se
mi kouše.“
O léčbě informovaná lékařem, žádné
omezení ve stravě nemá.
O délce
hospitalizace
„Ještě nikdo nevím jak
dlouho tady budu.“
Pacientka je hospitalizovaná na
oddělení 3. den. Nelze určit délku
rehabilitace a hospitalizace.
Sociální role
a jejich ovlivnění
nemocí,
hospitalizací
a změnou
životního stylu
v průběhu
nemoci
a hospitalizace
Primární(role
související
s věkem
a pohlavím )
„Jsem žena a je 89 let.“ 89 letá žena
Sekundární(
související
s rodinou
a společenskými
funkcemi )
„Jsem matka, babička,
sestra, teta.“
Role jsou momentálně nenaplněny.
Terciální(souvi
sející s volným
časem
a zálibami )
„Sousedka, důchodkyně.“ Role jsou momentálně nenaplněny.
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT :
Ordinovaná vyšetření :
Laboratorní vyšetření: biochemie, hematologie, bakteriologické vyšetření moči
EKG: normální křivka, sínusový rytmus, frekvence 80
RTG srdce a plíce: Bránice hlad. kontur. zevní úhel vpravo volný, vlevo sumován
s měkými tkáněmi při stočené poloze. Parenchym plic bez infiltrace.
35
Výsledky:
Biochemické vyšetření
Urea 7,4 mmol/l
Kreat 8/5 mmol/l
Na 137 mmol/l
K 4,1 mmol/l
CRP 91 mg/l
Hematologické vyšetření
Leukocyty 3,61 10 ˆ 9/l
Erytrocyty 4,12 10 ˆ 12/l
Hemoglobin 12,1 g/l
Hematokrit 36,7 l
Trombocyty 140 10 ˆ 9/l
Mikrobiologické vyšetření
Kvantitativní kultivační vyšetření moče – bez nálezu, negativní
Konzervativní léčba :
Dieta : 3 mletá Pohybový režim : imobilní RHB : pasivní RHB, sed v lůžku
Výživa : per orální
36
Medikamentózní léčba :
 Per os :
Cavinton forte tbl 1 - 0 - 1
Cordarone 200 tbl 1 - 0 - 0
Prestance 10/5 tbl 1 - 0 – 1
Erdomed 1 - 1 - 1
Zaldiar tbl dle potřeby
Warfarin 3 tbl 0 - 1 - 0
Augmentin 1g tbl 6 - 14 - 22
 Intra venózní:
Plasmalyte 1000 ml. 1 - 0 - 1
 Per rectum : /
 Jiná : /
Chirurgická léčba :
6. 2. 2012 operace krčku pravého femuru
SITUAČNÍ ANALÝZA : ze dne 17. 2. 2012
Pacientka byla přijata na oddělení dne 15. 2. 2012. Ošetřovatelskou péči o
pacientku jsem prováděla od 15. 2. 2012 do 21. 2. 2012 od 6.00 do 14.00. Na základě
zdravotnické dokumentace, pozorování, anamnestického rozhovoru jsem zhodnotila její
zdravotní stav a její aktuální potřeby. Dále jsem zformulovala ošetřovatelské diagnózy
dle priorit a navrhla jsem plán ošetřovatelské péče, který jsem pravidelně
vyhodnocovala a aktualizovala.
Druhý den hospitalizace se pacientka po noci cítí unavená. Celou noc kašlala a
bolela jí operovaná noha. Ranní hygienu provedla pacientka s pomocí ošetřujícího
personálu. Po ranní hygieně byly ošetřeny dekubity na sakru a pravé patě.
37
Pacientka je při vědomí, orientovaná, tlakově a oběhově stabilní. Je ohrožena
rizikem infekce z důvodu vedení PMK 14. den, PŽK 2. den a dekubity III. stupně na
sakru a pravé patě. Má sníženou chuť k jídlu a snížený příjem tekutin, nasazena infuzní
terapie. Trpí na zácpu, proto podávány laxativa.
Během dne verbalizuje strach z nemoci a stesk po rodině. Polohována.
Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit :
Aktuální:
1. Riziko infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů.
2. Riziko pádu v souvislosti s imobilitou pacienta.
Potencionální:
1. Akutní bolest z důvodu operační rány projevující se bolestivým výrazem
v obličeji při polohování.
2. Narušená tkáňová integrita vzhledem na imobilizaci pacienta projevující se
dekubity III. stupně v oblasti sakra a PDK.
3. Deficit sebepéče v oblasti hygieny z důvodu pohybového systému (imobilizace)
projevující se neschopností zapojit se do osobní hygieny.
4. Deficit sebepéče v oblasti vyprazdňování v souvislostí s imobilizací projevující
se neschopností se obsloužit.
5. Úzkost z důvodu náhlé změny životní situace projevující se
verbalizací pacientky.
6. Nechutenství z důvodu celkové únavy a slabosti organismu projevující se
sníženým příjmem stravy.
7. Narušený spánek v souvislosti s bolestí projevující se problémy s častým
buzením.
8. Porucha vyprazdňování z důvodu imobilizace projevující se zácpou.
9. Strach z důvodu hospitalizace projevující se nechutenstvím.
38
Tabulka č. 8 Sesterská diagnóza č. 1
Sesterská diagnóza:
1. Akutní bolest z důvodu operační rány projevující se bolestivým výrazem v obličeji při
polohování
Cíl : u pacientky dojde ke zmírnění bolesti do 2 hodin
Priorita : střední
Výsledné kritéria :
- pacientka udává zmírnění bolesti do 1 hodiny
- pacientka se naučí pracovat se škálou bolesti do 2 dnů
- pacientka udává zvládnutí bolesti do 2 hodin
Plán intervencí :
- proveď důkladné posouzení bolesti, rozsah, stupeň, lokalizaci a charakter bolesti a zaznamenej –
všeobecná sestra
- pouč pacientku o způsobech prevence bolesti – úlevová poloha, relaxační cviky – všeobecná sestra,
rehabilitační sestra
- podej analgetika dle ordinace lékaře – všeobecná sestra
- sleduj účinky podaných analgetik a zaznamenej – všeobecná sestra
- monitoruj fyziologické funkce – všeobecná sestra
- pozoruj verbální a neverbální projevy pacientky a zaznamenej – všeobecná sestra
Realizace :
7:00 hod. Pacientka si stěžuje na bolesti v pravé dolní končetině. Bolest hodnotí číslem 4 na škále bolesti.
7:10 měření fyziologických funkcí TK 145/90, P 80/min, TT 36,6
7:20 dle ordinace lékaře jsem podala analgetika Zaldiar – všeobecná sestra
7:30 zaznamenání podání analgetik do ošetřovatelské dokumentace
8:30 Sledovala jsem účinky podaných analgetik – všeobecná sestra, pacientka verbalizuje nástup účinku
analgetik. Každé 3 hodiny jsem se ptala, zda nepociťuje bolest a sledovala neverbální projevy bolesti –
všeobecná sestra.
Hodnocení :
Pacientka po podání analgetik udává zmírnění bolesti o 2 stupně do 1 hodiny a neprojevuje neverbální
bolestivé příznaky.
Celkové hodnocení : Stanovený cíl byl splněn
39
Tabulak č. 9 Sesterská diagnóza č. 2
Sesterská diagnóza:
2. Narušená tkáňová integrita vzhledem na imobilizaci pacientky projevující se dekubity III.
stupně v oblasti sakra a PDK.
Cíl : U pacientky nedojde ke zhoršení stavu dekubitů do 48 hodin.
Priorita : střední
Výsledné kritéria :
- pacientka nemá příznaky nadměrného tlaku na predilekční místa do 2 dnů
- pacientka umí pracovat se škálou bolesti do 2 dnů
- pacientka je dostatečně informovaná o nutnosti polohování každé 2 hodiny
Plán intervencí :
- kontroluj při každé manipulaci ohrožená místa pacienta- všeobecná sestra, ošetřovatelka
- vyhodnoť riziko vzniku dekubitů – všeobecná sestra
- pečuj o hygienu predilekčních míst – všeobecná sestra, ošetřovatelka
- věnuj pozornost kostním výčnělkům (predilekčním místům) – všeobecná sestra, ošetřovatelka
- polohuj dle rozpisu cca 2 hodiny – všeobecná sestra, ošetřovatelka
- používej antidekubitární pomůcky – všeobecná sestra, ošetřovatelka
- udržuj lůžko čisté a suché – všeobecná sestra, ošetřovatelka
- zajisti dostatečný příjem tekutin- všeobecná sestra, ošetřovatelka
- proveď důkladné posouzení, rozsah, stupeň, lokalizaci a charakter dekubitu a zaznamenej – všeobecná
sestra
Realizace :
6:30 Provedla jsem celkovou hygienu na lůžku, vyměnila čisté, suché ložní prádlo. Kůži jsem preventivně
promastila a jemně namasírovala krémem ( Menalind), především na predilekčních místech. Po hygieně
jsem ošetřila dekubity na sakru a PDK. Vše jsem zaznamenala do dokumentace. Sacrum - dekubit III. st.
velikosti 5 krát 6 centimetrů, hloubka 1,5 centimetru. Černá nekróza, okolí krvácející, zarudlé. Ošetření –
dezinfekce a oplach Betadine soll.+ přiložení obkladu s Betadine soll. a Acidobetadine ung, okolí
promazáno krémem Menalind. Převaz 3 krát denně. Pata pravé dolní končetiny- dekubit III. st. velikost 7
krát 5 centimetrů, hloubka 2 centimetru. Granulující tkáň, se žlutou sekrecí. Ošetření – oplach Betadina
soll. přiloženo krytí Actisorb. Další převaz za 2 dny.
8:00 po snídani jsem pacientku napolohovala na levý bok, zkontrolovala jsem čistotu ložního prádla.
Pacientka má na dosah sklenici s tekutinami.
40
9:00 Pacientka verbalizuje bolest zad z polohy na levém boku, upravila jsem ji polohu, použila
antidekubitární válce a informovala jí o nutnosti střídat polohy na bocích a zádech.
10:00 Pacientka napolohována dle rozpisu na záda. Vypodložila jsem jí paty do zvýšené polohy. A na přání
pacientky jsem vyvětrala místnost. Stále pacientku pobízím k dostatečnému příjmu tekutin.
11:30 Pacientka jsem posadila k obědu v lůžku, přistavila jsem jídelní stolek s obědem. Pacientce
poskytnut dostatek času na jídlo. Snědla celé hlavní jídlo a pár lžiček polévky. Udává pocit nasycení.
12:15 Kontrola ložního prádla a plen, vše suché a čisté. Pacientka polohována na pravý bok a znovu
poučena o nutnosti zvýšeného příjmu tekutin. Převázán dekubit dle rozpisu na sakru.
Hodnocení :
U pacientky nedošlo k zhoršení dekubitů v oblasti sakra a PDK do 48 hodin. Nutno pokračovat
v zavedených intervencích.
Celkové hodnocení : Cíl splněn částečně, intervencích je třeba pokračovat
po celou dobu hospitalizace.
Tabulka č. 10 Sesterská diagnóza č. 3
Sesterská diagnóza:
3. Porucha vyprazdňování z důvodu imobilizace projevující se zácpou
Cíl : Pacientka se vyprázdní do 2 dnů
Priorita : střední
Výsledné kritéria :
- pacientka zná příčiny a projevy zácpy do 1 dne
- pacientka má pravidelnou stolici do 2 dnů
- pacientka je informována o dostatečném příjmu tekutin a vhodném složení potravy do 1 dne
- pacientka zná veškeré možnosti techniky vyprazdňování stolice do 1 dne
Plán intervencí :
- zajisti soukromí při defekaci – všeobecná sestra
- pouč pacientku o dodržování dostatečného pitného režimu – všeobecná sestra
41
- zaznamenávej pravidelně stolici do dokumentace- všeobecná sestra
- podávej laxativa dle ordinace lékaře- všeobecná sestra
- sleduj charakter, zápach , množství, barvu a častost vyprazdňované stolice – všeobecná sestra
- po vyprázdnění zajisti hygienu rukou a genitálu – všeobecná sestra, ošetřovatelka
Realizace :
7:00 pacientka si stěžuje na nepříjemný tlak v břiše. Dle dokumentace stolice již 3 dny nebyla. Dle
ordinace lékaře podány laxativa (laxygall a glycerinový čípek). Pacientku jsem poučila a dostatečném
příjmu tekutin a doporučila vhodné cviky a techniky vyprazdňování.
8:30 pacientce přiložena podložní mísa, pacientka se vyprázdnila jen částečně, udává stále pocit plnosti.
9:30 na svačinu nabídnut pacientce kysaný nápoj na podporu střevní peristaltiky
13:15 pacientka si žádá znovu podložní mísu, pacientka se vyprázdnila, konzistence stolice byla tuhá bez
příměsi krve. Pacientka udává pocit úlevy.
Hodnocení :
Pacientka se po podání laxativ a glycerinového čípku dostatečně vyprázdnila. Verbalizuje pocit úlevy, cítí
se mnohem lépe.
Celkové hodnocení : Cíl byl splněn
42
Celkové hodnocení pacientky
Pacientka byla na oddělení následné péče přijata dne 15.2. 2012. Hlavním
důvodem plánovaného přijetí byla rehabilitace a doléčení bronchopneumoni. Léčba
pacientčiny bronchopneumonie, začínala nasazením léků dle ordinace lékaře. Pacientka
měla dekubity třetího stupně na sakru a pravé patě. Po dobu hospitalizace se provádělo
ošetřování dle rozpisu. Pacientka také udávala bolest pravé dolní končetiny. Dle lékaře
byly naordinovány analgetika.
Doprovodným problémem byla nespavost, která vznikla z důvodu hospitalizace.
Během hospitalizace bylo pacientce upraveno prostředí pro spánek a byla zajištěná větší
aktivita během dne.
Dalším problémem pro pacientku byla zácpa. Po podání laxantiv dle ordinace
lékaře, doporučení cviků a techniky vyprazdňování, se pacientka vyprázdnila a
verbalizovala velkou úlevu. Po vyprázdnění pacientka udává větší chuť k jídlu cítí se
lépe a má více energie. Na konci týdne je pacientka již bez kašle, udává zmírnění bolesti
v pravé dolní končetině. Pacientku však stále trápí, že nevidí často svou rodinu a není
v domácím prostředí.
Za dva týdny čeká pacientku kontrola na ortopedii. Podle doporučení lékaře
začne pacientka s vertikalizací a rehabilitací i mimo lůžko. Díky úsilí a snaze pacientky
a ošetřujícího personálu se zdravotní stav zlepšuje. Domnívám se, že pacientka má
snahu intenzivně spolupracovat na rehabilitaci a je předpoklad, že její stav se bude
nadále zlepšovat na dále zlepšovat. Vzhledem k diagnóze se však některé problémy
nedají zcela odstranit. Pacientka hodnotí ošetřovatelskou péči pozitivně.
43
DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Mezi nejvíce rizikovou skupinu pacientů, u kterých je předpoklad vzniku
dekubitů patří především staří lidé upoutaní na lůžko a jsou odkázáni na pomoc
druhých. Často se setkávám s případy, kdy při návštěvě pacientky u lůžka rodinní
přislušníci omezují svou návštěvu jen na slovní kontakt a krátký časový úsek.
Rodiny často nemají dostatek informací o pomoci nemocnému a bojí se, aby mu
nějak neublížily, tak s ním raději nic nedělají. Proto je dobré rodinu edukovat o potřebě
rehabilitace, pitného režimu, zdravé výživě, vlídného slova, které mohou mít pozitivní
vliv na uzdravení.
Práce na oddělení následné péče je velmi náročná, vyžaduje od ošetřujícího
personálu fyzickou zdatnost a psychickou odolnost. I přes náročnost pracovního
zatížení, by nemělo být opomenuto, že pacient potřebuje mimo odbornou péči i lidský a
přívětivý přístup personálu.
44
ZÁVĚR
Cílem mé bakalářské práce bylo poukázat na problematiku ošetřovatelské péče u
pacienta s dekubity. Zabývala jsem se nejen problémem komplexní ošetřovatelské péče,
ale i psychickým stavem, který je jeho nedílnou součástí. Problém vzniku dekubitů je ve
zdravotnických zařízeních, především na odděleních následné péče a odděleních
dlouhodobě nemocných, jedním z nejčastějších doprovodných problémů základního
onemocnění.
Zlepšení úrovně ošetřovatelské péče je závislé od personálního a materiálního
vybavení. Nemocnice a jiná zdravotnická zařízení se snaží vybavovat oddělení moderní
technikou, jako jsou polohovací postele, které umožní lepší manipulaci personálu s
pacientem a větší komfort pacientovi samotnému, antidekubitárními pomůckami a
především materiálem určeným k léčení dekubitů. Dále by zdravotnická zařízení měla
umožnit další vzdělávání personálu a seznamovat je s novými postupy a metodami při
léčbě. K rozvoji a rychlejšímu zavádění nových léčebných postupů, pomůcek a léčiv
brání však v současnosti především finanční náročnost.
Z mojí zkušenosti z praxe jsem přesvědčena, že i přes nedostatek potřebného
materiálu a pomůcek lze péči zvládnout a zorganizovat tak, aby vznik dekubitů u
pacientů byl minimalizován, ne vždy se to samozřejmě podaří.
Důležitým faktorem léčby pacienta je také jeho duševní stav, k jeho zlepšení
můžeme napomoci empatií, rozhovorem, pochopením nebo přívětivým přístupem k
pacientovi a tím přispět k příjemnějšímu pobytu v nemocničním zařízení.
45
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. SYSEL, D.; BELEJOVÁ, H.; MASÁR, O. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského
procesu. Brno: Tribun EU s.r. o., 2011. 280 s. ISBN 978-80-7399-289-7.
2. NĚMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ, Ilona. 2011. Manuál k úpravě písemných prací.
Praha: Maurea s. r. o., 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6.
3. PEJZNOCHOVÁ, Irena. 2010. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. Praha:
Grada publishing, 2010. 80 s. ISBN 978-80-247-2682-3.
4. STRYJA, Jan. 2008. Repetitorium hojení ran. Semily: Geum s. r. o., 2008. 199 s.
ISBN 978-80-86256-60-3.
5. ZEMAN, M. aj. 2011. Chirurgická propedeutika. 3. vyd. Praha: Grada publishing,
2011. 512 s. ISBN 978-80-247-3770-6.
6. MIKULA, Jan.; MŰLLEROVÁ, Nina. 2008. Prevence dekubitů. Praha: Grada
publishing, 2008. 96 s. ISBN 978-80-247-2043-2.
7. PEJZNOCHOVÁ, Irena. 2003. Stručná příručka zdravotní sestry v péči o chronický
nemocné. Veverská Bítýška: Hartmann – Rico. 2003. 85 s. ISBN 80-238-9971-6
8. BUREŠ, Ivo. 2006. Léčba rány. Praha: Galén, 2006. 78 s. ISBN 80-7262-413-X.
9. Autorský kolektiv. Kompendium ran a jejich ošetřování. 2005. Veverská Bítýška:
Hartmann- Rico. 2005. 127 s. ISBN 3-929870-18-5
10. GROFOVÁ, Zuzana. 2007. Nutriční podpora. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s.,
2007. 237 s. ISBN 978-80-247-1868-2.
11. TRACHTOVÁ, E. aj. 2003. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu.
Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů
v Brně. 2003. 168 s. ISBN 80-7013-324-4
12. SCHULLER, Matthias; OSTER, Peter. 2010. Geriatrie od A do Z. Praha:
GradaPublishing, 2010. 336 s. ISBN 978-80-247-3013-4
13. SUCHÁNKOVÁ, Andrea. Bezpečnost a kvalita - priority následné péče.
Zdravotnické noviny online. Duben 2010. cit. 2012- 02-25 Dostupný z WWW:
46
http://www.zdravky.cz/zpravodajstvi/zdravotnicke-noviny-plus/bezpecnost-a-kvalita-
priority-nasledne-pece
14. GUY, H. Does massage help to prevent pressure ulcers? Nursing Times, 107, 2011,
č. 32–33, s. 25. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská online. Květen 2012. cit. 2012-
05-07 Dostupné na WWW: http://www.florence.cz/osetrovatelstvi/recenzovane-
clanky/pomaha-masaz-v-prevenci-dekubitu
15. Proleženiny online. cit. 2012-01-11 Dostupné na WWW: http://www.hojeni-
ran.cz/prolezeniny
Seznam literatury byl zpracován dle normy ISO 690:2
47
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A – Rešerše………………………………………………………………………I
I
Krajská nemocnice T. Bati, a. s.
Lékařská knihovna
Havlíčkovo nábřeží 600
Zlín 762 75
AN: 11005864 DT: 201103
TI: Rány a příroda (alternativní léčba dekubitů)
AU: Dalíková, Šárka
AD: LDN, Ostrava-Radvanice
CI: Hojení ran, Roč. 5, č. 1 (2011), s. 21. ISSN: 1802-6400.
LA: cze RT: 6 - abstrakt
AN: 11038724 DT: 201110
TI: Sledování dekubitů jako jednoho z ukazatelů kvality
ošetřovatelské péče
AU: Kocourková, Jana - Malá, T.
AD: Masarykův onkologický ústav, Brno
CI: Hojení ran, Roč. 5, Supl. 1 (2011), s. 30 příl.. ISSN: 1802-
6400.
LA: cze RT: 6 - abstrakt
AN: 11005921 DT: 201103
TI: Dekubitus - indikátor kvality ošetřovatelské péče na národní
úrovni
AU: Müllerová, Nina
AD: Centrum řízení kvality FN, Plzeň
CI: Hojení ran, Roč. 5, č. 1 (2011), s. 38. ISSN: 1802-6400.
LA: cze RT: 6 - abstrakt
AN: 11005964 DT: 201103
TI: Prevence recidivy dekubitů u spinálních pacientů po plastice
AU: Vašíčková, Lia - Franců, Milada
AD: Spinální jednotka, Traumatologické centrum FN, Brno
CI: Hojení ran, Roč. 5, č. 1 (2011), s. 51-52. ISSN: 1802-6400.
LA: cze RT: 6 - abstrakt
AN: 11005928 DT: 201103
TI: Dekubit--
AU: Sedláková, Miroslava
AD: Chirurgická ambulance, Podhorská nemocnice a.s., Bruntál
CI: Hojení ran, Roč. 5, č. 1 (2011), s. 41-42. ISSN: 1802-6400.
LA: cze RT: 6 - abstrakt
AN: 11034914
DT: 201109
TI: Hojení dekubitu IV. stupně u pacientky se sclerosis multiplex -
kazuistika
AU: Polodnová, Dana
AD: Oddělení dlouhodobě nemocných, Nemocnice Jihlava
CI: Diagnóza v ošetřovatelství, Roč. VII, č. 4 (2011), s. 12-13.
ISSN:
1801-1349.
LA: cze RT: 3 - článek
AN: 11034912 DT: 201109
TI: Hojení ran vlhkou cestou
AU: Molčanová, Jana - Čech, Milan
AD: Interna JIP, Nemocnice Na Homolce, Praha