VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
INFEKČNÍ CHOROBY S FATÁLNÍMI NÁSLEDKY
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
NIKOLA DROBNÁ, DiS.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová
Praha 2012
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům.
V Praze dne 26.3.2012 …………………
Nikola Drobná, DiS.
PODĚKOVÁNÍ
Na tomto místě bych chtěla poděkovat PhDr. Ivaně Jahodové za vynaložený čas
a odborné vedení bakalářské práce.
ABSTRAKT
DROBNÁ, Nikola DiS. Infekční choroby s fatálními následky. Vysoká škola
zdravotnická, o. p. s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Ivana
Jahodová. Praha. 2012. s. 63.
Hlavním tématem bakalářské práce bylo přiblížení a popis infekčních chorob
s fatálními následky z pohledu vývoje, prevence a léčby. Dále se práce věnovala
zhodnocení rizikovosti zrušení plošného očkování proti Tuberkulóze na území České
republiky v roce 2010 a sleduje vývoj rušení a opětovného zavádění tohoto očkování
z historického hlediska na našem území. V závěrečné části jsme se věnovaly stanovení
závažné infekční choroby, která ohrožuje populaci nejvíce. Bohužel bylo zjištěno,
že žádná ze známých závažných infekčních chorob není pro populaci takovou hrozbou
jako infekční choroby s fatálními následky neznámé etiologie a původu. Celková
koncepce práce byla psána jako teoretická-historicko-komparativní. Výstupem z práce
byla především edukační doporučení, vhodná pro zamezení nebo omezení šíření
infekčních chorob s fatálními následky v populaci.
Klíčová slova
Endemická oblast. HIV/AIDS. Infekční choroba. Smrtnost. Tuberkulóza.
ABSTRACT
DROBNÁ, Nikola DiS. Infectious Diseases with fatal Consequences. University
of Health o.p.s., Degree qualification: bachelor. Head of work: PhDr. Ivana Jahodová.
Prague. 2012. 63 p.
The main topic of this thesis was to describe and approach infectious diseases
with fatal consequences in terms of development, prevention and treatment. Further part
is devoted to the evaluation of the risk in case of cancellation mass immunization
against tuberculosis in the Czech Republic in 2010. It also includes evolution of
cancellation and re-introduction of vaccination from a historical perspective. In the final
section we determinated serious infectious disease that threatens the population most.
Unfortunately it was found that none of the well known serious infectious diseases is
not such a threat as infectious diseases with fatal consequences of unknown etiology
and origin. The overall concept of the work was written as a theoretical-historicalcomparative.
The outcome of the work was primarily to set educative recommendations
suitable for prevention or limitation the spread of infectious diseases with fatal
consequences in the population.
Keywords.
Endemic area. HIV/AIDS. Infectious disease. Lethality. Tuberculosis.
OBSAH
SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ
SEZNAM ZKRATEK
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD……………………………………………………………………………12
1 Základní principy vzniku a šíření infekce...................................................... 13
2 Infekční choroby s fatálními následky bakteriální........................................ 17
2.1 Antrax, sněť slezinná, ................................................................................... 17
2.1.1 Popis onemocnění.................................................................................................. 18
2.1.2 Antrax jako biologická zbraň................................................................................. 18
2.2 Cholera ........................................................................................................... 20
2.2.1 Popis onemocnění.................................................................................................. 21
2.2.2 Cholera a cestovatelství ......................................................................................... 21
2.3 Mor ................................................................................................................. 23
2.3.1 Historie moru v českých zemích............................................................................ 24
2.3.2 Popis onemocnění.................................................................................................. 26
2.3.3 Mor jako biologická zbraň..................................................................................... 27
2.4 Tuberkulóza (TBC)....................................................................................... 28
2.4.1 Popis onemocnění.................................................................................................. 29
2.4.2 Tuberkulóza v České republice.............................................................................. 31
3 Infekční choroby s fatálními následky virové................................................ 32
3.1 Syndrom získané imunodeficience – AIDS ................................................. 32
3.1.1 Historie HIV/AIDS................................................................................................ 33
3.1.2 Popis onemocnění.................................................................................................. 34
3.1.3 Riziko přenosu HIV ve zdravotnickém zařízení.................................................... 35
3.1.4 HIV/AIDS v České republice ................................................................................ 36
3.1.5 Právo a HIV/AIDS................................................................................................. 39
3.2 Chřipka........................................................................................................... 41
3.2.1 Španělská chřipka (H1N1)..................................................................................... 41
Ptačí chřipka (H5N1)...................................................................................................... 42
3.3 Pravé neštovice .............................................................................................. 43
3.3.1 Historie varioly na území České republiky............................................................ 44
3.3.2 Popis onemocnění.................................................................................................. 45
3.3.3 Variola jako biologická zbraň................................................................................ 46
3.4 Žlutá zimnice.................................................................................................. 47
3.4.1 Popis onemocnění.................................................................................................. 48
3.4.2 Žlutá zimnice a cestovatelství................................................................................ 48
4 Infekční choroby s fatálními následky parazitární ....................................... 50
4.1 Malárie ........................................................................................................... 50
4.1.1 Popis onemocnění.................................................................................................. 50
4.1.2 Malárie a cestovatelství ......................................................................................... 52
5 Diskuse............................................................................................................... 53
6 Doporučení pro praxi....................................................................................... 55
ZÁVĚR…………………………………………………………………………..56
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY…………………………………………58
PŘÍLOHY
SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ
Obrázek 1 – Počet HIV nakažených a úmrtí na AIDS ve světě podle kontinentů
Graf 1 – Vývoj HIV infekce a AIDS v ČR
Tabulka 1 – Rozdělení HIV pozitivních jedinců v ČR podle způsobu přenosu
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
AIDS - Acquired Immune Deficienci Syndrome (Syndrom získané imunodeficience)
AZT - Virostatikum Azivodutin
CDC - Center for Diseases Control (Centrum pro kontrolu nemocí)
ČSAP - Česká společnost AIDS pomoci
ELISA - Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (Imunologická metoda sloužící
k detekci protilátek)
GRID - Gay-related Immunodeficiency Disease (Onemocnění imunodeficience
v souvislosti s gayi)
HIT - Hemaglutinačně-inhibiční test
HIV - Human Immunodeficiency virus (Virus lidské imunodeficience)
KGB - Kamiťét gasudárstvěnoj bezopásnosti (Výbor státní bezpečnosti)
MCWA - Malaria Control in War Areas (Centrum pro kontrolu malárie ve válečných
oblastech)
NRL - Národní referenční laboratoř
PPD - Test for Perified Protein Derivative (Test na deriváty čištěné bílkoviny)
TBC - Tuberkulóza
WHO - World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Biologická zbraň – Pojem zahrnuje technologii skladování, transportu, aplikaci
biologického agens a vlastní biologickou náplň – živé
choroboplodné mikroorganizmy schopné vyvolat masová
infekční onemocnění nebo otravy (GÖPFERTOVÁ, 2003).
Endemická oblast – Přetrvávající výskyt určité nákazy nebo infekčního agens v dané
geografické oblasti (GÖPFERTOVÁ, 2003).
Eradikace – Stav globálního vymícení patogenního agens i s příslušným
infekčním onemocněním (GÖPFERTOVÁ, 2003).
Erytrocytaferéza - Metoda, která umožňuje odstranit z organismu na separátoru
nadměrné množství erytrocytů a navrátit do těla plasmu
(VOKURKA, 2009).
Chemoprofylaxe – Podávání antimikrobiálních léků s cílem zabránění infekce nebo
její progrese např. antimalarika (PRYMULA, 2002).
Imunodeficience – Stav organismu, který postrádá schopnost adekvátně reagovat
imunitní odpovědí (GÖPFERTOVÁ, 2003).
Profylaxe – Ochrana před určitou nemocí realizovaná podáním antibiotik
nebo očkováním (PRYMULA, 2002).
Reinfekce – Opakování infekce stejným mikroorganismem, který vyvolal i
původní onemocnění (GÖPFERTOVÁ, 2003).
Smrtnost – Schopnost původce vyvolat smrt u infikovaného jedince
(PRYMULA,2002).
12
Závažné infekční choroby sužují lidstvo již od nepaměti a ani v budoucnosti
se jistě nevyhneme opakovaným epidemiím nebo dokonce pandemiím některých
infekčních chorob s fatálními následky. Díky vysoké úspěšnosti léčby, některých
ze závažných infekčních chorob, se v poslední době podceňuje jejich nebezpečí.
Úspěšná léčba z jedné strany pomáhá většině nemocných přežít, často s minimálními
nebo žádnými následky, ale ze strany druhé, vede k podceňování a opomíjení nebezpečí
fatality těchto chorob. Volba našeho tématu bakalářské práce je o to více aktuální v této
době, kdy došlo ke zrušení povinného očkování proti tuberkulóze a vývoj HIV infekce
a AIDS v České republice má stále vzrůstající tendenci. Naše práce je tedy zaměřená
na infekční oddělení.
Cílem bakalářské práce je čtenářům přiblížit, jak bylo na infekční choroby
s fatálními následky nahlíženo v historii, popis vývoje, prevence a léčby závažných
infekčních chorob, stanovení nejvíce ohrožující závažné infekční choroby v současné
době. Dále zhodnocení možných dopadů zrušení plošného očkování proti tuberkulóze
v České republice s návrhy řešení problematiky z pohledu všeobecné sestry.
V bakalářské práci je použito i starší literatury než 10 let z důvodu autentických
dobových náhledů na infekční choroby a nedostatku zdrojů zabývající se touto
problematikou publikovaných v posledních 10 letech.
ÚVOD
13
1 Základní principy vzniku a šíření infekce
Infekčním onemocněním se rozumí vstup mikroorganismů a jejich pomnožení
ve tkáních hostitele (GÖPFERTOVÁ, 2003).
„Rozvoj infekčního procesu je podmíněna střetem mezi mikroorganismy
a obrannými mechanismy člověka (imunitní odpovědi, stav povrchové bariéry – kůže,
sliznice)“ (LOBOVSKÁ, 2001, s. 17). Výsledkem může být infekce inaparentní
(bezpříznaková), infekce s lehkým, středně těžkým nebo těžkým průběhem
(LOBOVSKÁ, 2001).
Spektrum původců infekčních chorob:
 viry (nejmenší infekční agens),
 bakterie (původci velmi širokého spektra infekčních chorob, spolu s viry
jsou v našich zeměpisných podmínkách nejčastějšími původci závažných
infekčních chorob),
 metazoa (někteří původci parazitárních onemocnění člověka),
 protozoa (původci, např. malárie, která jsou přenášena členovci),
 houby.
Charakteristické vlastnosti infekčních agens jsou:
 patogenita (schopnost vyvolat specifický patologický stav),
 virulence (stupeň patogenity jednotlivých kmenů infekčního agens),
 invazivita (schopnost agens pronikat do hostitelské tkáně, udržet se
v ní a pomnožit se),
 toxicita (schopnost agens poškozovat hostitelský organismus produkcí
toxinů).
14
Cesta přenosu infekčního agens je:
 přímá – přímým kontaktem (sexuálním, vertikálně – z matky na dítě, krví,
fekálně orálním, kapénkami, pokousáním zvířetem), charakteristická je
současná přítomnost zdroje nákazy i vnímavého hostitele,
 nepřímá – přenos předměty, vehikuly, biologickými produkty, vektorem,
charakteristické je, že není nutná spolupřítomnost zdroje nákazy
s vnímavým hostitelem. Přenos bývá zprostředkován (GÖPFERTOVÁ,
2003).
Onemocnění se mohou projevovat formou:
 sporadického výskytu – objevují se pouze ojedinělá onemocnění
bez prokazatelné nebo zjevné souvislosti případů,
 endemického výskytu – jedná se o stále se opakující výskyt onemocnění
v určité oblasti (např. malárie),
 epidemického výskytu – jedná se o zvýšený výskyt určitého onemocnění
v geografické oblasti nad očekávané hodnoty, epidemie dále dělíme podle
vzniku a šíření na explozivní, postupně se šířící a kombinaci obou případů,
 pandemického výskytu – jde o epidemii přesahující území více států
nebo dokonce kontinentů (GÖPFERTOVÁ, 2003).
Epidemiologická opatření k přerušení přenosu infekce:
 dezinfekce – proces ničení choroboplodných zárodků za využití
chemických metod,
 sterilizace – proces, ničení všech forem mikroorganismů, včetně jejich
odolných spor za využití chemických nebo fyzikálních metod,
 dezinsekce – soubor opatření s cílem potlačit škodlivé a epidemiologicky
významné členovce,
 deratizace – soubor opaření s cílem potlačit škodlivých a epidemiologicky
významných hlodavců (GÖPFERTOVÁ, 2003).
15
Epidemiologická opatření na zvýšení odolnosti v populaci je očkování, jehož
vrcholným úspěchem je eradikace varioly v roce 1980. Očkování je jedním
z nejdůležitějších preventivních opatření proti vzniku a šíření infekčních chorob
v populaci. Proto v současnosti můžeme v ČR pozorovat pouze sporadické případy
infekčních chorob, proti kterým bylo očkování již zavedeno. Pozitivní úspěchy však
zároveň mohou vyvolat milnou domněnku, že očkovat již není nutné (FAIT, 2011).
V ČR jsou zavedené tři programy očkování – Národní imunizační program ČR,
imunizace mimo očkovací kalendář a cestovatelské očkování. Hlavní součástí
Národního imunizačního programu ČR je Kalendář pravidelného očkování ČR, který
se řídí vyhláškou 65/2009. Součástí tohoto programu je nejen očkování v dětském
a dorosteneckém věku proti záškrtu, tetanu, spalničkám, příušnicím atd., ale také
imunizace seniorů proti chřipce a pneumokokovým infekcím. Doporučovaná, ale státem
nehrazená očkování spadají do imunizace mimo očkovací kalendář. V tomto programu
se očkuje proti pneumokokovým onemocněním, klíšťové encefalitidě,
meningokokovým onemocněním, virové hepatitidě A a B, planým neštovicím, chřipce
a infekcím lidskými papilomaviry. Cestovatelské očkování zahrnuje imunizaci proti
břišnímu tyfu, meningokokové meningitidě, vzteklině, japonské encefalitidě, choleře
(FAIT, 2011).
Většina infekčních chorob podléhá hlášení, které podává zdravotnické zařízení,
ve kterém byla choroba podchycena příslušné hygienické stanici. Některé choroby
se hlásí až při hromadném výskytu např. chřipka. Některá onemocnění nebo úmrtí
podléhají okamžitému hlášení. Jde o choleru, mor, žlutou zimnici, skvrnivku, ebolu,
lassu, marburg a další závažné infekční choroby. Tyto nahlášené údaje jsou zpracovány
Státním zdravotním ústavem v Praze. Zpracované údaje slouží k plánování
protiepidemiologických plánů, některé jsou zasílána do centra WHO,
kde se vyhodnocují mezinárodně (FAIT, 2011).
16
Infekční choroby s fatálními následky trápí lidstvo již od počátku jeho existence.
V historii se objevovali pandemie moru, cholery, černého kašle, horečky Dengue,
hemoragické horečky Eboly nebo nedávné ptačí chřipky a dalších chorob
(GÖPFERTOVÁ, 2003).
Šíření závažných infekčních chorob usnadňovala migrace obyvatelstva,
především za obchodem, náboženské poutě nebo válečná tažení. Právě války a válečná
tažení způsobovaly nejen ztráty na životech, ale současně docházelo k rozvratům
ekonomických (obyvatelstvo zchudlo, hladovělo), sociálních (docházelo k přemnožení
potkanů, pitná voda ve studních byla znečištěna) a hygienických (lidé byli zavšivení)
struktur, čímž byly dány podmínky pro rychlé šíření závažných infekčních chorob.
Jen těžko si dovedeme představit, že za války umíralo více vojáků, ale i civilního
obyvatelstva, na závažné infekční choroby než na následky samotné války (BERAN,
2005).
Domněnka o ztrátě významnosti závažných infekčních chorob do budoucna je
zcela mylná. Infekční choroby se stále vyvíjejí a mění. Některé získávají rezistenci na
dostupné léky, některá jsou úspěšně potlačena očkováním, jiná se objevují jako zcela
nová. Například úspěch v eradikaci Variolly v roce 1980 byl o rok později zastíněn
novou pandemií HIV/AIDS. I přesto dojem z velkého pokroku ať v oblasti diagnostiky
nebo v hlavních medicínských oborech poněkud zastínil ne vždy nápadné změny
spektra infekční chorob (DOSTÁL, 2005).
INFEKČNÍ CHOROBY S FATÁLNÍMI NÁSLEDKY
17
2 Infekční choroby s fatálními následky bakteriální
2.1 Antrax, sněť slezinná
První zmínky o antraxu pocházejí již z doby kolem roku 1490 př. Kr.,
kdy Egypťané hovoří o „pátém moru“ který hubí jejich dobytek. Další pravděpodobné
zmínky nacházíme v literatuře Hippokrata, Ovidia, Senecy. Až do roku 1862,
kdy byl objeven Casimirem-Josephem Davainem původce antraxu, bylo onemocnění
zaměňováno s morem, a proto jsou do této doby informace nepřesné. V polovině
19. století dochází k několika „profesionálně“ získaným nákazám u třídičů vlny
a hadrářů v Německu a Anglii. V 70. letech 19. století se antraxem zabýval německý
lékař Robert Koch, který roku 1876 vypěstoval původce antraxu a jeho výzkumem
zjistil, že málo odolné mikroby v nepříznivých podmínkách vytvářejí velmi odolné
spory. S těmito výsledky pracoval také Louis Pasteur, který náhodně zjistil a roku 1881
prokázal účinnost očkování (uměle oslabeným původcem). V době mezi světovými
válkami se nemoc vyskytovala běžně. V Německu v letech 1929 – 1940 bylo
zaznamenáno 1109 nákaz, z nichž 132 smrtelných. V Čechách bylo v roce 1928
popsáno 25 onemocnění, z nichž 2 osoby zemřely. Po 2. světové válce roční výskyt
antraxu klesá. S výjimkou epidemií, jako např. v Zimbabwe, kde během 4 let
onemocnělo více než 10 000 lidí (BERAN, 2005).
V současné době se mohou na území ČR vyskytnout ojedinělé importované
případy. V prevenci onemocnění se uplatňuje opatrná manipulace s importovaným
materiálem (kůže) z endemických oblastí (DOSTÁL, 2005).
V případě specifických situací je v zahraničí dostupná očkovací látka – „každému,
kdo byl antraxu vystaven, laboratorním pracovníkům, členům amerických ozbrojených
sil a pracovníkům vstupujícím do endemických oblastí“ (CDC, 2009).
18
2.1.1 Popis onemocnění
Vysoce infekční onemocnění zvířat (hlavně přežvýkavců) přenosné na člověka
projevující se třemi klinickými formami – kožní (z 95 %), plicní (5 %) a střevní (velmi
sporadicky). Původcem je, málo odolná, grampozitivní sporující aerobní tyčka Bacillus
anthracis. Spory bacilu však vydrží i desítky let. Prognóza onemocnění je závažná
(DOSTÁL, 2005).
Smrtnost u kožní formy se pohybuje mezi 10 – 20 %, u střevní formy 50 %,
u plicní formy se letalita blíží 100%. Formy komplikované meningitidou, jsou téměř
vždy se 100 % smrtností. Nejtěžší plicní forma se vyznačuje velmi rychlým průběhem.
Spory se usazují přímo na povrchu alveol s následným rychlým rozvojem hemoragické
nekrózy uzlin a vysokou bakteriémií. Někdy onemocnění provází také sekundární
pneumonie (CDC, 2009).
Kožní forma onemocnění se projevuje, v místě kontaktu, silně svědící červený
pupen, který se mění v modrou neštovici. Během 3 dnů se neštovice rozpadá a vytváří
tzv. uhlák. Život může ohrozit těžší průběh onemocnění (septický stav) hlavně pokud
je postižen obličej. Střevní forma antraxu se projevuje za 2 – 5 dní po požití
nedostatečně tepelně upraveného masa nebo kontaminované vody. Symptomy střevního
antraxu připomínají náhlou příhodu břišní – nevolnost, zvracení (někdy hemateméza),
bolesti břicha, enterorrhagie, vysoká teplota až smrt (BERAN, 2005).
Diagnostika se provádí kultivací stěru z vředu u kožní formy, kultivací sputa
a krve u plicní formy. Kultivace stěru z nosu a nosohltanu se provádí při podezření
na přenos vzdušnou cestou (PRYMULA, 2002).
Léčba antraxu spočívá v podávání penicilinu. V septickém stavu je nutné zajistit
intenzivní péči na jednotkách intenzivní péče nebo anesteziologicko-resuscitačním
oddělení, megadávky penicilinu, kortikosteroidy (LOBOVSKÁ, 2001).
2.1.2 Antrax jako biologická zbraň
Pro teroristy je využití antraxu velmi výhodné protože vytváří spory, které
přežívají i několik let. Spory jsou velmi malé a umožňují tak jejich vdechnutí a usazení
19
přímo na alveolách. Nevýhodou je nutnost vdechnout poměrně velké množství spor
(PRYMULA, 2002).
Myšlenka použití antraxu jako biologické zbraně se zrodila za 2. světové války.
Jak by si mnozí asi mysleli, že zásobou antraxových zbraní se pyšnilo Německo, jsou
na omylu. Hitler, zraněný v 1. světové válce při chemickém útoku, výzkum
biologických zbraní omezil. Na vývoji antraxové biologické zbraně pracovala japonská
jednotka 731, která své pokusy prováděla na neomezeném výběru pokusných osob,
především rolníků. Japonsko nakonec použilo antrax v Číně, kde mu podlehlo 3000
osob (PRESTON, 2011).
Antraxové zbraně vyvíjí také Spojené státy, Kanada a Velká Británie. Ke konci
války vzniká nakonec laboratoř k vývoji antraxové biologické zbraně i v Německu,
ale ne pod taktovkou Adolfa Hitlera, nýbrž říšského maršála Hermana Göringa
(PRYMULA, 2002).
Roku 1979 došlo k úniku spor hromadně vyráběného antraxu z vojenských
laboratoří v Jekatěrinburgu (tehdejší SSSR) s následnou epidemií v blízkém městě.
KGB tuto informaci chtěla zamaskovat infekcí z masa. Američtí vědci o několik let
později však potvrdila antraxovou infekci a SSSR oficiálně oznámilo 77 onemocnění,
z nichž 66 zemřelo (BOHÁČEK, 2000).
Výrobu antraxového roztoku roku 1995 přiznává také Irák (SCHREIBER,
2000).
Naposledy byl antrax použit roku 2001 v USA, kde byly rozesílány dopisy
s antraxovým práškem např. novinářům. Tehdy onemocnělo 22 lidí, z nichž zemřelo
5 osob (CDC, 2003).
20
2.2 Cholera
Cholera má na svědomí miliony obětí nejen v minulosti, ale i v dnešní době
dochází k závažným onemocněním touto chorobou. První záznamy o choleře jsou
v lékařském spise „Charaka“ z roku 550 př. Kr., kde je označována jako „smrt střeva“.
Další zmínky o onemocnění můžeme najít v písemných dokumentech Rhazese - kolem
900 n.l., arabských lékařů – 1200 nebo L. A. Krause z roku 1831 (BERAN, 2005).
V historii rozlišujeme sedm pandemií cholery, osmá probíhá v současnosti od ledna
roku 2010 na Haiti, spíše pod obrazem epidemie. První pandemie proběhla mezi lety
1816 – 1823. Postihla řadu zemí Asie, Afriky a Evropy. Jen v Indii tehdy zemřelo okolo
600 000 lidí. Druhá pandemie propukla o tři roky později 1826 – 1837 na všech
kontinentech světa. Do Evropy se nemoc dostala námořní cestou z Egypta a ruskými
válečnými loděmi. V Praze byla cholera poprvé zaznamenána 29.11.1831 a ve dvou
epidemických vlnách probíhala v Čechách do roku 1837. Třetí pandemie postihla
všechny kontinenty kromě Austrálie v letech 1846 - 1862. Velké ztráty na lidských
životech tehdy utrpělo Rusko (asi 1 milion obětí). V roce 1849 určil londýňan John
Snow vodu jako zdroj nákazy. V Čechách cholera rozsévala hrůzu v letech 1854 –
1855. K čtvrté pandemii přispívají vojenská tažení a cesty na poutní místa. Cholera
přišla s pruskými vojáky roku 1866 i do Čech. Zemřelo 31 549 osob a 6 427 pruských
vojáků. O 6 let později choleru do Čech zavlekli vojáci z Haliče. Nemoci podlehla více
než polovina nemocných (3201). Ze zkušeností z páté epidemie (1895 – 1923), která
významně postihla Evropu, hygienik Max Pottentofer upozorňuje na potřebu zřízení
kanalizace, zásobování nezávadnou vodou a odvoz odpadků. V šesté epidemii (1902 –
1926) zemřelo za 10 let jen v Indii na 4 000 000 lidí. Nemoc postihla Asii, Afriku
a Evropu. Sedmá pandemie od roku 1961 trvá dodnes. Jde o benignější biotyp cholery
O1 El Tor, kterým onemocněli miliony lidí, ale závažnost choroby je mírnější
než v předchozích pandemiích. Úmrtnost se snížila na 1%, také díky terapeutickým
možnostem. Avšak např. v Zaire roku 1994 během několika týdnů zemřelo 40 000
uprchlíků z Rwandy (BERAN, 2005).
Osmá epidemie cholery probíhá od ledna 2010 na Haiti po ničivém zemětřesení,
jak uvádí příloha A. Shodný čas vzniku nemoci se zemětřesením je pouze náhodný.
Cholera pochází pravděpodobně z Nepálu a nevhodnými hygienickými podmínkami
byla zavlečena do Haitských řek. Zlepšení situace koncem února 2011, hlavně díky
21
suchu, izolaci nakažených, chlorování vody a osvětě o onemocnění střídá začátkem
června opětovný prudký nárůst případů cholery. Do konce května 2011 čítala statistika
300 000 nakažených (tj. asi 3 % populace) a 5 000 obětí (LIBESSART, 2011).
2.2.1 Popis onemocnění
Cholera je akutní střevní choroba s náhlým začátkem, které až v 90 % probíhá
benigně. Smrtnost však dosahuje až 50 % (PRYMULA, 2002).
Původcem onemocnění je gramnegativní tyčinka Vibrio cholerae, která se může
přenášet kontaminovanou vodou (v endemických oblastech), konzumací plodů moře
bez řádné tepelné úpravy (především v Japonsku a některých státech USA). Popsán
je také přenos z člověka na člověka nebo mouchami. U Vibrio minibus je možný také
přenos zvukovodem u plavců plavajících v kontaminované vodě. Onemocnění
se projevuje náhle vzniklými bolestmi břicha, průjmem (i bez nucení) s objemnou
stolicí (vyloučená stolice dosahuje za jeden den až 1/3 hmotnosti postiženého)
a opakovaným zvracením. Důsledkem toho je dehydratace. Snižuje se krevní tlak
a vzrůstá puls, vědomí je bez alterace a dochází ke svalovým křečím až smrti
(LOBOVSKÁ, 2001).
Diagnostika se provádí kultivací stolice (měla by se provádět preventivně
u cestovatelů vracejících se z endemických oblastí). Léčba spočívá v rehydrataci p.o.
nebo i.v. U vybraných osob je možné podávat antibiotika (PRYMULA, 2002).
Proti choleře bylo vyvinuto několik druhů vakcín, dosud žádná však nezaručuje
kvalitní a dlouhodobou ochranu před nákazou. Výhodnější perorální vakcíny
lze v České republice získat, pouze mimořádným dovozem (BERAN, 2005).
2.2.2 Cholera a cestovatelství
V endemických oblastech se člověk většinou nakazí základní surovinou pro život
– vodou, ať pitím nebo při koupání. WHO hlásí každý rok statisíce onemocnění
z oblastí subtropů a tropů (Afrika, Asie, zejména Indie a některé státy v Jižní Americe).
22
Prevencí proti choleře je:
 před vycestováním do rizikových zemí se provádí očkování perorální
vakcínou Dukoral,
 na cestách dochází k situacím, kdy není možné čerpat hygienicky
nezávadnou vodu, proto se doporučuje zbavit vodu (určenou k přímé
spotřebě – pití, vaření, omývání ran, osobní hygiena, apod.) bakteriální
a mikrobiální kontaminace převařením, filtrací nebo chemickou úpravou
(BERAN, 2006).
23
2.3 Mor
Mor (Pestis) – černá smrt, nemoc, která svého času nečekaně smrtelně postihla
kohokoliv bez možnosti záchrany. Černá smrt se v průběhu dějin opětovně objevuje
na všech kontinentech světa, kde za sebou zanechává zoufalství, vylidněné, často celé,
vesnice, bídu a hlad. S bídou a hladem se rozmohlo násilné přepadávání, loupeže
a stěhování obyvatel do města. S hladem se rozmohl také obchod s potravinami,
především s chlebem, který přispíval pohybem obchodníků i do vzdálenějších krajů
k šíření infekce (WONDRÁK, 1999).
S dnešní, poměrně přesnou, znalostí podmínek pro „vznik a šíření moru, také
víme, že nikoli vše, co se v historii za mor pokládalo, byl skutečně mor – často prostě
šlo o hromadně se vyskytnuvší nemoc se všemi hrůznými důsledky“ (WONDRÁK, 1999,
s. 13).
Například v první knize Samuelovy v Bibli, kde se hovoří o Bohem smrtelně
potrestaném Filistínském a Izraelském lidu v období 980 – 701 př. Kr. Jako první,
historicky doložená, pandemie se uvádí tzv. „Justiniánův mor“ za vlády římského císaře
Justiniána I. Letopočet vzniku a zániku pandemie se podle různých autorů liší, Beran
uvádí 521 – 580 po Kr. Pandemie se rozšířila z Egypta a zachvátila 100 milionů lidí
na celém známém světě (BERAN, 2005).
Druhá pandemie moru, nazývaná „Černá smrt“ (podle černých skvrn na kůži),
se postupně objevovala v deseti epidemiích v období od poloviny 14. století do začátku
18. století. Nemoc propukla pravděpodobně v Číně. Obchodními cestami se šířila dál
do Asie. Do Evropy se nemoc rozšířila prostřednictvím Janovských lodí, převážející
nakažené hlodavce a vojáky z Tatarsko-Janovské bitvy na Krymu (nakažení Tataři
dobili přístav Kaffy tím, že za hradby Janovanů katapultovali těla zemřelých vojáků
na mor). Ve 14. století již bylo známo, že s přemnožením hlodavců přichází i choroba.
Proto jsou hlodavci vyháněny z měst krysaři a lodě plující z východu musely 30-40 dní
stát před přístavem. Pokud se na lodi objevila choroba, musela být vyvěšena karanténní
vlajka. I přes tyto znalosti se stále upalovali čarodějnice, židi a traviči studní, kteří
údajně morovou epidemii vyvolali. Druhá morová pandemie zahubila asi čtvrtinu
evropské populace, 25 milionů lidí (BERAN, 2005).
24
Třetí morová pandemie zasáhla již novověk. Rozšířila se z Číny roku 1860 lodní
dopravou do celého světa. Postižena byla Indie, Oděsa, Hamburk, Afrika, Jižní Amerika
(BERAN, 2005).
Mimo tyto tři pandemie se v historii lidstva objevovali také samostatné epidemie.
Například v letech 1710-1711 zemřelo 215 000 lidí v Brandenbursku. Roku 1740
zemřelo 40 000 lidí v Marseille. 1813 zemřelo 105 000 lidí v Bosně a v letech
1900 – 1950 zemřelo asi 10 milionů osob v Indii. Výrazného omezení vzniku morových
epidemií se dosáhlo až při zavedení účinné deratizace, dezinsekce, zvýšením životní
úrovně obyvatel, objevení původce moru při třetí pandemii roku 1894 Švýcarem
Alexandrem Yersinem a Japoncem Shibasabuo Kitasato. Zlepšení prognózy nakažených
dosáhla antibiotika (BERAN, 2005).
Sporadicky se mor vyskytuje ještě dnes v chudých oblastech střední a jižní Afriky
(Zaire, Tanzánie), Asie (Vietnam, Mongolsko, Indie) a Americe. Výskyt moru uvádíme
v příloze B a C (LOBOVSKÁ, 2002).
2.3.1 Historie moru v českých zemích
V našich zemích nepropukly nikdy tak kruté epidemie, které postihly jiné
evropské země. I přesto se záznamy skutečného moru vyskytly již velmi brzo. Jako
hlavní příčinu morové smrti viděli tehdejší věřící v Božím hněvu, který zaháněli
modlitby a uctíváním relikvií. Současně však mezi lidmi existovala domněnka, že mor
je způsobený čarováním a otravou studní. Tato domněnka vedla k pronásledování
a vraždění viníků – Židů, kteří raději používali vodu tekoucí než ze studny. To bylo
dostatečným důvodem k přesvědčení, že tak činí proto, že vodu ze studny sami otrávili.
Nikoho nezaráželo, že Židé v dobách morové epidemie umírali stejně často jako
křesťané (WONDRÁK, 1999).
V roce 1371 vzniká protimorový spis „Missum imperátori“ napsaný osobním
lékařem Karla IV. a Václava IV. Mistrem Havlem ze Strahova. Spis podává návod,
jak zdravě žít, pouštět žilou a dietní předpisy. V průběhu dějin vzniklo několik dalších
spisů doplněných o nové poznatky na základě nových zkušeností (WONDRÁK, 1999).
V letech 1437 a 1439 je morem zasažena Praha, kde umírá až sto lidí denně.
V Čechách umírá asi 50 000 lidí (WONDRÁK, 1999).
25
Přelom v boji proti moru nastává s příchodem knihtisku, se kterým bylo možné
šířit vzdělanost a lékařské poznání. Pro širokou veřejnost je určena především osvěta
s hygienickými a protiepidemickými návody (WONDRÁK, 1999).
V 16. a počátkem 17. století je nejvýznamnějším protimorovým dílem „Spis
o nemocech morních“, který napsal Jan Černý (1456 – 1530). Příčinu moru zde nachází
v otravě vzduchem, v němž jsou jedovaté výpary tvořící morový jed. V 16. století
si tehdejší obyvatelé již pokládali otázku, proč si jsou všichni před morem rovni
(církevní hodnostáři, rolníci, děti i panovníci). To skutečně žijí i církevní hodnostáři
tak hříšným životem, za který je Bůh morem trestá? V roce 1599 postihl mor téměř celé
území dnešní ČR. Mor ovlivnil dokonce i hejtmanské soudy, které byly odkládány
na neurčito (WONDRÁK, 1999).
17. století – v době pobělohorské máme o vývoji moru poměrně přesné informace
díky zachovalým záznamům. „V této době už také tak často nedochází k záměnám moru
s jinými epidemiemi a hladomory.“ (Wondrák, 1999, s. 57) Jen v Praze a Vídni
si epidemie v letech 1679 až 1680 vyžádala 26 829 osob. Vzniká několik nových
lazaretů, které se však potýkají s nedostatkem služebnictva. Proto jsou povoláni
k ošetřování morem nemocných zločinci odsouzení k smrti. V ulicích téměř
vylidněných měst se potulovali přežilí propuštění z lazaretů a osiřelé děti. Onemocněla
především chudina, snad proto, že císařský dvůr před morovou nákazou prchal
do nepostižených oblastí např. Brandýsa nad Labem, Poděbrad, Pardubic (WONDRÁK,
1999).
Roku 1679 vzniká nový spis „Všeobecná a přirozená před nemocemi obrana“
napsaný Janem Václavem Dobřenským z Černého Mostu. Na svou dobu zde autor
zastával, tehdy zvláštní, dnes víme, že pokrokové názory. Příčinu chorob vidí v přenosu
látek, které vystupují z těla nemocných do vzduchu, odkud jsou pak nadechovány
(ať ústy nebo nosem). Ve stejném roce vzniká také kniha zaměřená pouze na mor
„Armamentorium antiloimicum“. Přesto, že autorovi není cesta infekce zcela známa,
hovoří o přenosu jedu červíčky, kteří by měli být viděny mikroskopem. Lékařům
doporučuje při ošetřování nemocných s morem ochranný oděv sestavený z pláště,
masky a ochranných prostředků, které se vkládají do nosu. Kniha obsahuje nové,
ale i poznatky staré 200 – 300 let, které jsou v léčbě moru spíše krokem zpět např.
náboženské tradice, požívání vlastní moče a stolice nebo přikládání zadku oškubané
slepice na hlízu (WONDRÁK, 1999).
26
18. století – v roce 1712 mor opět vypukl v zemích rakouského mocnářství. Údaje
o zavlečení nemoci se různí (např. obchodníci s dobytkem nebo těhotná žena z Uher).
S postupující nemocí vznikají uzavřené hranice mezi zemí Českou, Rakousy
a Moravou. Cestující do těchto zemí se museli prokazovat zdravotním pasem,
že přicházejí z nepostižené oblasti. I přes tato opatření se roku 1713 objevila první
onemocnění v Praze, kdy v jednom dni zemřelo i 285 lidí. V tomto století dochází
ke zlepšení bezpečnostních opatření (zřizování lazaretů, oddělené morové hřbitovy),
ale léčba sama se nijak nezměnila. Zoufalost obyvatel přinášela i taková obvinění,
že lékaři sami šíří mor, aby se obohatili. A ani Židé nebyli ušetřeni preventivních
opatření. Roku 1720 vyšlo nařízení císaře Karla IV. o okamžitém pověšení Žida
z Polska, který by vstoupil do Čech bez zdravotního průkazu. Od roku 1716 se mor
v Českých zemích již neobjevil. Jen ojediněle se dostal také do Evropy a tak i v našich
zemích vycházejí preventivní vyhlášky ještě v roce 1834 (WONDRÁK, 1999).
2.3.2 Popis onemocnění
Mor představuje závažné onemocnění způsobené gramnegativním kokobacilem
Yersenia pestis přenášený blechou krysí. Neléčený mor dosahuje úmrtnosti až 60 %
(WHO, 2005).
Symptomy onemocnění se liší podle formy moru – dýmějový, plicní, septický.
Dýmějový mor postihuje lymfatické cesty s následným zduřením až zhnisáním.
Při plicní formě moru je infekce zanesena krví do plic. To vede k zápalu plic a následné
dušnosti s vykašláváním infekčního světlého sputa. Při rozsevu infekce do krve se mor
projevuje hypertermií, septikémií, zvětšenou slezinou, třesavkou a tmavými skvrnami
(podle nich „černá smrt“). V tomto stadiu nemocní umírali. Během dvou dnů,
od nákazy, se projevily první příznaky onemocnění a čtvrtý den již zemřelo téměř
100 % nemocných (WONDRÁK, 1999).
V diagnostice onemocnění se uplatňuje v časném stadiu metoda ELISA,
retrospektivně metoda HIT. Z dalších vyšetřovacích metod se uplatňuje hemokultivace,
kultivace punktátu z uzlin, vyšetření mozkomíšního moku a sputa. Terapie moru
probíhá za hospitalizace v nemocnici. V úvodní pětidenní léčbě se používá
Streptomycin 30mg/kg/den. Následná specifická léčba trvá minimálně deset dní. Podle
27
průběhu onemocnění se používají např. Tetracyklinová antibiotika 50mg/kg/den
nebo Chloramfenikol 50mg/kg/den (LOBOVSKÁ, 2001).
Protiepidemická opatření spočívají především v zabránění přemnožení krys
a dalších hlodavců (např. sysla) které mohou přenášet infikované blechy. Proti blechám
je možné se chránit repelenty. Pokud se mor již někde vyskytne, je nutná přísná izolace
a vyhlášení karantény v oblasti postižené nemocí. Pro osoby, které přišly do kontaktu
s morem, je nutné zajistit lékařský dohled po dobu nejméně šesti dnů s měřením teploty
každé 4 hodiny (PRYMULA, 2002).
V dnešní době existuje již očkování proti moru. Očkování je vhodné u lidí, kteří žijí
v oblasti s vysokým rizikem výskytu moru nebo u lidí pracujících v diagnostických
a výzkumných laboratoří. Ochrana před nemocí je však krátkodobá, před plicní formou
sporadická a s výskytem nežádoucích účinků u více než 10 % vakcinovaných. Cílem
do budoucna je vytvořit účinnou protimorovou vakcínu i proti plicní formě, protože mor
patří mezi možné biologické zbraně (BERAN, 2005).
2.3.3 Mor jako biologická zbraň
Využití moru (především jeho plicní formy) pro teroristický útok
nebo ve válečném sporu je pro teroristy velmi atraktivní pro jednoduché šíření
vzduchem a tím, že k onemocnění stačí malé množství původců. Další výhodou
je masivní šíření původce v populaci kapénkovou infekcí. Zárodky moru jsou také
velmi odolné proti zevnímu prostředí a u neléčené plicní a septické formy moru mají
téměř 100 % smrtnost (PRYMULA, 2002).
Za první použití moru jako biologické zbraně lze uvést již Tatarsko-Janovskou
válku v roce 1346, kdy Tatarští vojáci katapultovali těla zemřelých vojáků na mor
za hradby obléhaného města. Stejná taktika boje byla použita také Rusy proti Švédům
v roce 1710. Pro vývoj morové biologické zbraně je samozřejmě příhodná doba za 2. sv.
v., kdy, již zmiňovaná, japonská Jednotka 731 byla schopná vykultivovat 45kg
morových blech každý měsíc. Skutečnost, že Ženevský protokol zakazoval biologické
zbraně už v roce 1925, utvrzovala vedoucího generála Ishia v přesvědčení
o devastujícím dopadu (PRYMULA, 2002).
28
2.4 Tuberkulóza (TBC)
Tuberkulóza je stále jednou z nejzávažnějších chorob, na kterou každý rok
zemřou 2 miliony osob, především z rozvojových zemí. TBC se vzájemně ovlivňuje
s HIV/AIDS a urychlují a ovlivňují tak svou progresi. TBC je v 15 % příčinou úmrtí
na AIDS, V subsaharské Africe je to dokonce 30 % (EU v boji s HIV/AIDS, 2004).
Světový den TBC byl stanoven na 24. března.
TBC tak patří mezi nejčastější onemocnění a příčinu úmrtí na celém světě.
V současnosti dochází k celosvětovému vzestupu incidence, kdy dochází i k šíření
multirezistentních kmenů původce TBC. Výskyt TBC ve světě v roce 2010 uvádí
příloha D (CHLÍBEK, 2010).
TBC sužuje lidstvo od pradávna. Svědčí o tom tuberkulózní spondylitidy
u egyptských mumií starých 4000 – 2000 let př. K. Průlomem ve vývoji TBC byl objev
Mycobacterium tuberculosis v roce 1882 Robertem Kochem, kdy také začaly první
pokusy se zakládáním plicních sanatorií v USA. V Evropě byla tato sanatoria zakládána
již v roce 1854. V roce 1890 přichází R. Koch s kožním tuberkulínovým testem.
Ten byl v roce 1934 nahrazen Mantouxovým testem (PPD) a v roce 1941 se stal
mezinárodním standardem. V letech 1908 – 1921 pracovali lékař Albert Leon Charles
Calmette a veterinář Camille Guérin na vývoji vakcíny, která byla poprvé podána v roce
1921 kojencům v Paříži. První použití bylo perorální a počet proočkovaných rychle
vzrůstal. O 8 let později však bylo očkování dočasně zpomaleno po kontaminaci
vakcíny v laboratoři virulentními kmeny M. tuberculosis. Během roku zemřelo 72 z 250
proočkovaných kojenců. K omezení nových případů TBC přispěla pasterizace mléka,
zavedení očkování a také chemoterapie (BERAN, 2005).
Možnosti kauzální terapie umožnilo rušení plicních sanatorií, zpočátku především
těch dětských. V posledním desetiletí dochází ke zvýšenému výskytu TBC
i v některých vyspělých zemích. Jde např. o Holandsko, Rakousko, Itálie ale i USA.
Zvýšený výskyt je pravděpodobně způsoben změnou sociálně-ekonomické situace vzrůstá
počet uprchlíků, bezdomovců, narkomanů a stoupá počet seniorů (BERAN,
2005).
29
2.4.1 Popis onemocnění
TBC je závažné onemocnění postihující nejčastěji plíce, ale také řadu dalších
orgánů jako urogenitální systém, kosti, klouby, centrální nervová soustava
(GÖPFEROVÁ, 2003).
Etiologie: původcem TBC je Mycobacterium tuberculosis známý také jako
Kochův bacil (LOBOVSKÁ, 2002).
Přenos: nejčastější způsob přenosu je kapénkovou infekcí u nemocného člověka
s TBC dýchacích cest s mikroskopickou pozitivitou vykašlaného sputa. Při úzkém
kontaktu je možnost přenosu na doposud tuberkulin negativní jedince až 50 %. U osoby
bez mikroskopické pozitivity se riziko přenosu snižuje na 6 %. Další možnosti přenosu
jsou jen výjimečné. Zdrojem může být domácí nebo divoká zvířata, popřípadě zvířata
chovaná v ZOO a nepasterizované mléko (GÖPFEROVÁ, 2003).
Průběh: manifestní projevy TBC se dělí na:
 primární: neboli první kontakt hostitele s infekcí. Nejčastěji probíhá
již v dětském věku. Můžeme pozorovat zánětlivé ložisko v plicním
parenchymu s regionální lymfadenitidou. 90 % případů končí spontánním
zhojením,
 postprimární: vzniká asi u 10 % dříve infikovaných osob. Jde o přenos
z nového zdroje na předešlý bezpříznakový (LOBOVSKÁ, 2002).
Obecné symptomy TBC jsou pestré - celková únava, subfebrilie, noční pocení.
Další příznaky jsou odvozené od lokalizace infekce. Jedna třetina ale nemusí udávat
žádné příznaky (LOBOVSKÁ, 2002).
Diagnostika: v diagnostice se uplatňuje důsledná anamnéza, a kromě klinických
příznaků je základem RTG plic, CT, NMR a kultivační nálezy ze sputa (LOBOVSKÁ,
2002).
Terapie: při zjištění pozitivity se onemocnění hlásí na krajské hygienické stanici,
součástí terapie je izolace ve speciálním zdravotnickém zařízení (GÖPFEROVÁ, 2003).
V iniciální fázi se uplatňují kombinace antituberkulik Isoniaridu s Refampicinem. Další
antituberkulotika jsou Pyrazinamid, Etambutol a Streptomycin. 20 % léčených je léčena
30
plně pod dohledem, 50 % užívá antitubekulotika samostatně (většina recidiv vzniká
právě u této skupiny léčených) zbylých 30 % střídá oba tyto způsoby (UZIS, 2011).
Prevence: na některá pracoviště by měli nastupovat pouze jedinci s pozitivním
kožním testem, vyhledávání nakažených ve zdravotně rizikových skupinách
(HIV/AIDS) a ve společenskoekonomických rizikových skupinách (migranti,
bezdomovci, drogově závislí) očkování rizikových skupin - plošně se přestalo očkovat
1.11.2010. Proočkovanost proti TBC ve světě v roce 2005 uvádíme v příloze E
(GÖPFEROVÁ, 2003).
Do rizikových skupin patří:
 děti, kterých jeden nebo oba z rodičů nebo sourozenec dítěte nebo člen
domácnosti, v níž dítě žije, měl/má aktivní TBC,
 dítě bylo v kontaktu s nemocným s TBC,
 děti, kterých jeden nebo oba z rodičů nebo sourozenec dítěte nebo člen
domácnosti, v níž dítě žije, se narodil nebo souvisle déle než 3 měsíce
pobývá/pobýval mimo Českou republiku. Seznam států s vyšším výskytem
TBC vydala WHO. V Evropě je to: Bělorusko, Bosna, Litva, Lotyšsko,
Moldávie, Rumunsko, Rusko, Ukrajina. V Asii jde o všechny státy kromě
Bahrajnu, Íránu, Izraele, Japonska, Jordánska, Kuvajtu, Libanonu, Ománu,
Singapuru, Spojených arabských emirátů, Sýrie a Tuniska. V Africe jde
o všechny státy kromě Egypta, Libye, Mauriciu, Seychel, Tuniska.
V Americe jsou rizikové státy Bahamy, Bolívie, Brazílie, Dominikánská
republika, Ekvádor, Guyana, Guatemala, Haiti, Honduras, Nikaragua,
Panama, Paraguay, Peru a Surinam. Austrálie a oceánie – Kiribati,
Mikronézie, Palau, Papua – Nová Guinea, Šalamounovy ostrovy, Vanuratu
a Tuvalu. Dotazník je zařazený v přílohách této práce, jako příloha F
(DOTAZNÍK K DEFINICI RIZIKA TBC).
31
2.4.2 Tuberkulóza v České republice
S incidencí nižší než 10/100 000 obyvatel patříme do zemí s příznivou situací.
V roce 2010 bylo zaznamenáno 680 nově vzniklých onemocnění. Od roku 2009 jde
o pokles o 4 %. 128 nakažených jedinců v roce 2010 zemřelo. Z 680 nakažených bylo
621 s TBC dýchacího ústrojí, další mimoplicní TBC postihla kosti, lymfatické uzliny,
močové a pohlavní orgány. Dvojnásobný výskyt TBC je u mužů než u žen a každý pátý
je starší 75 let. Z 680 nakažených bylo 117 cizinců (17,2 %). Nejvíce nakažených bylo
ze zemí s vyšší zátěží TBC, 33 z Ukrajiny, 20 z Vietnamu a 16 z Mongolska.
Z minulého roku jde o mírný pokles, který však může značit selhávání systému
podchycování a vyhledávání TBC u všech skupin imigrantů. K diagnostice TBC došlo
v roce 2010 ze 78 % pasivně (jedinci vyhledali pomoc pro obtíže), 7 % při kontrole
rizikových skupin, 4 % při vyšetření kontaktů se zdrojem (probíhá pouze v některých
regionech a ne systematicky), 3 % při pitvě a 8 % jiným způsobem (ÚZIS, 2011).
32
3 Infekční choroby s fatálními následky virové
3.1 Syndrom získané imunodeficience – AIDS
„A toho dne jsme pochopili, ach! Na světě je nová nemoc, jménem AIDS.
Říkal jsem si, že to určitě bude ta největší bitva, jakou jsme kdy bojovali.
Určitě mnoho lidí zemře. A určitě budeme frustrovaní a neschopní pomoci.
Ale také jsem si říkal, že Američané brzy najdou lék.
Nezůstane to takhle napořád.“
Dr. Jayo Kidenya, Bukoba, Tanzanie, 1985 (GARRETTOVÁ, 2008, s. 322)
AIDS, novodobá pandemie, pocházející z Kamerunu, kde došlo k přenosu viru
HIV ze šimpanzů na člověka někdy na počátku 20. století. Onemocnění, kterým
v současné době trpí kolem 40 milionů jedinců na celém světě. Necelých 1700 nově
HIV nakažených je z České republiky. A počet nakažených HIV a zemřelých na AIDS,
podle statistik České společnosti AIDS pomoc, stále stoupá. Světový den AIDS byl
stanoven na 1. prosince (ČSAP, 2011).
Zdroj: ČSAP, 2010, www.aids-pomoc.cz/info_statistiky.htm
Obrázek 1 – Počet HIV nakažených a úmrtí na AIDS ve světě podle kontinentů
33
3.1.1 Historie HIV/AIDS
AIDS, tehdy jako GRID, byl poprvé popsán roku 1981 v USA u dosud zdravých
homosexuálů jako pneumocystová pneumonie. V červenci roku 1982 je na zasedání
ve Washingtonu navrženo označení AIDS. Téhož roku v prosinci umírá dvacetiměsíční
dítě po několika transfuzích infikovaných krevních derivátů. Přesto trvá ještě 3 roky
ve světě a 5 let v ČR než jsou zavedeny povinné kontroly krve určené k transfuzi.
(Přesto bylo do roku 1994 v ČR infikováno krevními deriváty ještě 39 osob.) V březnu
roku 1983 CDC uvádí seznam rizikových skupin pro přenos HIV infekce:
 jedinci s příznaky připomínající AIDS,
 sexuální partneři pacientů a AIDS,
 sexuálně aktivní homosexuální nebo bisexuální muži s více partnery,
 obyvatelé Haiti,
 jedinci v současnosti nebo v minulosti užívající intravenózní drogy,
 pacienti s hemofílií,
 sexuální partneři osob se zvýšeným rizikem pro AIDS.
O dva měsíce později, v květnu 1983 izolovali francouzští vědci v Institut Pasteur
vir, který mohl být příčinou AIDS. Vir pojmenovali Lymphadenopathy Virus (LAV).
Za tento objev dostali v roce 2008 Luc Montagnier a Francoise Barré-Sinoussi
Nobelovu cenu za medicínu. Ve stejné době na viru pracovali také vědci v National
Cancer Institute v USA, ty jej označili jako Human T-Lymphocyte Virus III. (HTLV
III.). Taxonomická komise v roce 1988 oba názvy sjednotila na současný Human
Immunodeficiency Virus (HIV). V roce 1985 byla známa první virostatika Azivodutin
(dále jen AZT), který je prvním lékem zpomalující množení viru HIV a nové případy
se objevují na celém světě. V roce 1987 byl AZT schválen a o 7 let později studie
ukazují na razantní snížení přenosu infekce HIV z matky na plod při terapii AZT. 1990
až po současnost se z nedostatku finančních prostředků nedostává dostatečné léčebné
péče v Africe a tak se „černý kontinent“ stává centrem světové pandemie
(LOBOVSKÁ, 2002).
34
Od počátku výskytu HIV se vědci na celém světě snaží o vytvoření účinné
vakcíny proti HIV. Na konci roku 2010 se ve vývoji vakcíny rýsuje několik slibných
objevů. Klinické zkoušky u primátů prokázaly až stonásobné zvýšení imunity.
V listopadu 2010 začalo testování vakcín u pacientů. Nejen prevence, ale i v léčbě
se vědci snaží o vytvoření účinného léku. V médiích proběhlo již několik „zázračných“
uzdravení. Mimořádného úspěchu dosáhla také česká věda, kdy Dr. Antonín Holý
představil světu v roce 2001 preparát Viread (VĚTVIČKA, 2010).
3.1.2 Popis onemocnění
AIDS je smrtelné onemocnění s postupnou destrukcí imunitního systému,
které se v současné době šíří celosvětově v podobě pandemie (DOSTÁL, 2005).
Etiologie: původcem onemocnění je virus HIV z čeledi Retroviridae. Rozlišujeme
dva hlavní typy HIV viru, HIV 1 a HIV 2, které se od sebe liší povrchovou strukturou,
patogenitou a geografickým rozložením. Vůči zevnímu prostředí je vir velmi labilní,
běžná dezinfekce virus spolehlivě ničí (HUSA, 2006).
Přenos: je možný několika způsoby. Nejvýznamnější pro šíření HIV v populaci
je přenos sexuální (anální, vaginální, orální). Další možnost přenosu je krevní cestou
(parenterálně, krví kontaminované nástroje – např. tetování, piercing, prostřednictvím
krevních produktů) nebo v průběhu gravidity, výjimečně kojením. Přenos je dán
přítomností viru ve spermatu, vaginálním sekretu a krvi infikovaných osob (DOSTÁL,
2005). Největší množství viru je vylučováno hned v počáteční době po nákaze a potom
ke konci onemocnění. Vnímavost k infekci se zvyšuje s jinými pohlavními chorobami
(přítomnost oděrek a lézí) a možná interakce s Mycobacterium tuberculosis
(GÖPFERTOVÁ, 2003).
Průběh: onemocnění je velmi individuální. Asi u poloviny nakažených
se zpočátku projevuje pod obrazem chřipkových příznaků. Poté nastává období bez
příznaků - latence (6 měsíců až 10 let). Pokud klesnou CD4+ lymfocyty pod 500 -
300µl, dochází ke gastrointestinálním obtížím, poškození CNS, rozvratu buněčné
imunity a malým oportunním infekcím (např. pásový opar, kandidóza). Pokud klesnou
CD4+ lymfocyty pod 200 µl, dochází k hubnutí a závažným oportunním infekcím
(např. pneumocystová pneumonie, toxoplazmová encefalitis, herpetické infekce, TBC,
35
Kaposiho sarkom). O AIDS se jedná při poklesu CD4+ lymfocyty pod 50µl
(LOBOVSKÁ, 2002).
Diagnostika: pro detekci specifických protilátek HIV v krvi metodou ELISA
a hladina CD4+ lymfocytů (LOBOVSKÁ, 2002).
Terapie: v terapii se uplatňují kombinace virostatik. Léčba virostatiky se zahajuje
při celkovém počtu CD4+ lymfocytů pod 300 - 500µl, u HIV pozitivních žen
od druhého trimestru a během porodu, u novorozenců HIV pozitivních matek
a při zranění jehlou nebo jiným kontaktem s krví HIV pozitivního jedince. Další terapie
je pouze symptomatická – terapie oportunních infekcí, komplikujících stavů
(dehydratace, kachexie, anemizace, kondylomata). V terapii se uplatňuje také
psychologická nebo psychiatrická podpora (LOBOVSKÁ, 2002).
Prevence: stále dokonalejší léčbu nikdy nenahradí kvalitní prevence jakou
je například kondom. Do prevence infekce virem HIV patří:
 široké zdravotně výchovné působení na veřejnost (sexuální výchova
na školách, publikace, peer programy),
 vyšetření dárců krve, kostní tkáně, orgánů, spermatu na HIV infekci,
 povinné vyšetření u těhotných žen,
 vyšetření u vleklých nespecifických obtíží (průjmy, hubnutí, teploty),
 se souhlasem se vyšetřují prostitující se osoby a jedinci s rizikovým
chováním nebo na vlastní žádost (LOBOVSKÁ, 2002).
3.1.3 Riziko přenosu HIV ve zdravotnickém zařízení
Zdravotníci jsou denně v kontaktu s pacienty nebo jejich tělními tekutinami, které
mohou být kontaminované virem HIV. Na základě několika studií, se riziko přenosu
infekce HIV odhaduje na 0 – 0,75 %. Při dodržování hygienických a dezinfekčních
pravidel, u všech pacientů bez výjimky, je riziko přenosu na zdravotníky ještě nižší.
Dosud bylo zaznamenáno asi 20 případů, kdy došlo k přenosu pravděpodobně
v pracovním prostředí. U většiny předcházelo poranění jehlou nebo kontakt porušené
kůže/sliznice (léze) zdravotníka s krví nakaženého jedince. Středisko pro boj proti
36
nemocem CDC v USA vypracovalo obecná doporučení pro styk s biologickým
materiálem.
 Co patří do infekčních biologických tekutin – krev, poševní sekret, sperma,
mozkomíšní mok, synoviální, pleurální, peritoneální a perikardiální výpotek,
plodová voda a biologické tekutiny se stopami krve (sliny, stolice, moč).
 Dezinfekce, prováděná dle etikety na dezinfekčním prostředku, a sterilizace.
 Opatrnost při manipulaci s ostrými předměty.
 Používání rukavic při manipulaci s materiály potřísněnými biologickými
tekutinami nebo při styku s kožními lézemi a sliznicí pacienta.
 Při styku s potencionálně kontaminovanou tekutinou si ihned umýt
a dezinfikovat ruce.
 Nevracet jehly do původního obalu (ČSAP, 2011).
3.1.4 HIV/AIDS v České republice
V roce 2011 bylo v ČR hlášeno 1675 HIV pozitivních, z toho 341AIDS
nemocných jedinců, což je o 153 jedinců více než v roce 2010 a dokonce o necelých
500 jedinců více než v roce 2009. Více srovnání naleznete v grafu 1 a přílohách G,H,I,J
(ČSAP, 2010).
Graf 1 – Vývoj HIV infekce a AIDS v České republice
Zdroj: ČSAP, 2010, www.aids-pomoc.cz/info_statistiky.htm
37
Státní zdravotní ústav zveřejnil způsoby přenosu HIV infekce u nově HIV
pozitivních (1675 jedinců) v roce 2011. Téměř 60 % tvoří skupina homo/bisexuálních
jedinců. Další početnou skupinou tvoří heterosexuální přenos HIV (téměř 30 %).
V dnešní době, kdy jsou nařízené kontroly krevních derivátů, je velmi překvapující
skupina 14-ti nakažených po přijmutí krve. Další způsoby přenosu jsou zaznamenány
v tabulce 1 (SZÚ, 2012).
Tabulka 1 – Rozdělení HIV pozitivních jedinců v ČR podle způsobu přenosu
Způsob přenosu
Absolutní
četnost
Relativní
četnost
Homo/bisexuální 992 59,20%
Heterosexuální 467 27,90%
Injekční uživatelé drog 76 4,50%
Neobjasněno 69 4,10%
Homo/bisexuální a injekční
uživatelé drog
33 2,00%
Hemofilici 17 1,00%
Příjemci krve 14 0,80%
Z matky na dítě 4 0,20%
Nozokomiální 3 0,20%
Celkem 1675 100%
Zdroj: SZÚ Praha, 2012, http://www.aids-hiv.cz/html/grafy-2011/hiv-aids-cr-2011-grafy.pdf
V předchozí tabulce nás překvapil, oproti sexuálnímu a parenterálnímu přenosu
HIV infekce, nízký počet přenosů HIV infekce z matky na dítě (SZÚ, 2012). Nejvyšší
riziko (50 – 67 %) přenosu HIV infekce z matky na dítě je intra partum z důvodu
mikrotransfuzí při kontrakcích nebo při kontaktu s krví a tělesnými tekutinami matky.
Ke snížení tohoto rizika přispívá vedení porodu plánovaným císařským řezem
a podání infuze retroviru během porodu (STAŇKOVÁ, 2006).
Vzrůstající statistiky a chybějící základní informace dorůstající mládeže vedly
k založení několika sdružení a spolků pomáhající HIV pozitivním jedincům a zabývající
se prevencí a osvětou veřejnosti.
38
Česká společnost AIDS pomoc
Společnost vznikla v roce 1989 iniciativou rodin a známých jedinců s HIV s cílem
pomáhat a prakticky přispět při řešení různých problémů vyplívajících v důsledku
nemoci. Od roku 1993 se podařilo do činnosti společnosti zainteresovat
i samotné HIV pozitivní jedince. V roce 1999 byl otevřen Dům světla, který funguje
jako bezpečné centrum s širokým rozsahem služeb pro kohokoliv, kdo je, nebo byl
nějakým způsobem ovlivněn nemocí AIDS. Pro návštěvníky Domu světla je připravena
psycho-sociální poradna, obytná část s 15-ti lůžky, skupinová terapie a v pondělí
a ve středu anonymní bezplatné testování na HIV infekci. Kromě činnosti v Domě
světla ČSAP provozuje také linku AIDS pomoci (800 800 980) a besedy, především
pro odbornou veřejnost např. policii, vězeňskou službu, sociální pracovníky (ČSAP,
2007).
Art for Life, o.s.
Svou činností v České republice ojedinělé občanské sdružení, jehož cílem je boj
proti HIV/AIDS pomocí prodejních výstav, kulturních akcí a dražeb uměleckých děl.
Svou tvář tomuto sdružení propůjčilo také několik mediálně známých osob pro nafocení
kalendáře, díky němuž a dalším kulturním akcím se podařilo vybrat za 4 ročníky zhruba
1 milion korun. Výtěžek jde na podporu České společnosti AIDS pomoc, bezplatné
testování na HIV v Domě světla a besedy pro školy s názvem Dej si bacha!
(AfL, 2012).
Národní program boje proti AIDS v České republice
Program je financovaný z dotací ministerstva zdravotnictví České republiky.
Program provozuje zdarma Help linku AIDS (800 144 144) a preventivní besedy určené
pro základní a střední školy s názvem Hrou proti AIDS. Cílem hry je absolvovat,
ve skupině 5 stanovišť zaměřených na prevenci nechtěného těhotenství a sexuálně
přenosných infekcí. Program pracuje v úzké spolupráci se Státním zdravotním ústavem
a krajskými hygienickými stanicemi (SZÚ, 2011).
39
Další pomoc a informace poskytuje 7 AIDS center po celé České republice:
 Praha, FN Bulovka – AIDS centrum,
 České Budějovice, NsP – infekční oddělení,
 Plzeň, FN – infekční oddělení,
 Ústí nad labem, Masarykova nemocnice – infekční oddělení,
 Hradec Králové, FN – infekční oddělení,
 Brno, FN – infekční oddělení,
 Ostrava, FNsP – infekční oddělení.
Testování na HIV infekci je možné ve zmíněném Domu světla, ale také několika
laboratořích, státních i soukromých, ve všech krajích České republiky. Aktualizovaný
seznam uvádí Národní program boje proti AIDS v České republice na webových
stránkách - http://www.aids-hiv.cz/aids/kam-na-test.html (SZÚ, 2011).
3.1.5 Právo a HIV/AIDS
Právní záležitosti ohledně HIV/AIDS upravují zákony:
 zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších
předpisů,
 zákon č. 40/2009 Sb., Trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů,
 nařízení vlády č. 453/2009 Sb., kterým se pro účely trestního zákoníku
stanoví, co se považuje za nakažlivé lidské nemoci, nakažlivé nemoci
zvířat, rostlin a škůdce užitkových rostlin,
 vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané
infekce, ve znění pozdějších předpisů vyhláška č. 143/2008 Sb.,
o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidské
krve a jejich složek, ve znění pozdějších předpisů,
 zákon č. 198/2009 Sb., o rovném zacházení a o právních prostředcích
ochrany před diskriminací a o změně některých zákonů (antidiskriminační
zákon),
 zákon č. 40/2009 Sb., Trestní zákoník.
40
Testování na HIV
Testování na HIV infekci je dobrovolné, se souhlasem fyzické osoby, s písemným
souhlasem, povinné u dárců (krve, orgánů, tkání, spermatu, mateřského mléka) nebo
testování bez souhlasu (těhotné ženy, osoby v bezvědomí, u nichž
je výsledek testu na HIV důležitý z hlediska diagnostiky, obviněné osoby z ohrožování
pohlavní nemoci a u osob, které jsou nuceně léčeny pro pohlavní nemoc. V případě
pozitivního nálezu, se provádí konfirmační test v NRL. Pouze po potvrzení pozitivního
nálezu v NRL je osoba považována za HIV pozitivní. Zdravotní zařízení je povinno
HIV pozitivní osobu informovat o výsledku testu, povinnosti léčby, vyloučení
z dárcovství a dalších právech povinnostech (MACH).
Povinnosti HIV nakažené osoby a zdravotnického personálu
Nakažená osoba je povinna podrobit se léčení, dodržovat doporučení lékaře,
informovat lékaře před vyšetřením, informovat sociální zařízení (např. domov
důchodců) a nevykonávat činnosti, při kterých by ohrožoval zdraví jiných osob. HIV
pozitivní osoba není povinna oznámit svou pozitivitu v zaměstnání nebo ve škole
(MACH).
Zdravotnický personál je vázán mlčenlivostí, její porušení je bráno jako
neoprávněné nakládání s osobními údaji (MACH).
Šíření nakažlivé lidské nemoci
Zákon č. 40/2009 Sb. rozděluje šíření nakažlivé lidské nemoci jako nedbalostní odnětí
svobody až na 1 rok nebo úmyslné -odnětí svobody až na 12 let (MACH).
41
3.2 Chřipka
Rychle se šířící nakažlivá nemoc v sezónních epidemiích postihující podle typu
savce a ptáky (A), pouze lidi (B) nebo lidi a prasata (C). Chřipkové viry způsobují
každoroční epidemie, s obvykle lehkým průběhem, které jsou smrtelné zpravidla
pro velmi mladé, staré a oslabené jedince například chronickou chorobou (diabetes
melitus, plicní onemocnění, onemocnění ledvin, problémy se srdcem, rakovinou).
Smrtnost chřipky je 250 000 – 500 000 úmrtí ročně na celém světě. V dějinách se však
už také objevilo několik chřipkových pandemií, ve kterých umíraly miliony převážně
mladých a zdravých lidí. Jde například o španělskou chřipku, která probíhala v období
1. světové války. Z novodobých dějin jde o chřipky ptačí a prasečí (WHO, 2003).
Hlavním opatřením v prevenci chřipky je očkování. Hlavní myšlenkou očkování
u rizikových jedinců je snížení nemocnosti v souvislosti s chřipkou o 60 % a chřipkové
úmrtnosti o 70 – 80 %. Podle WHO snižuje očkování nejen nemocnost, ale také náklady
na zdravotní péči a ztráty produktivity spojené s onemocněním (WHO, 2003).
3.2.1 Španělská chřipka (H1N1)
Poválečná pandemie probíhající v letech 1918-1920, která se nesmazatelně
zapsala do dějin lidstva svou ničivou silou. Úmrtnost na španělskou chřipku v letech
1918 – 1919 zaznamenává příloha K. Během dvou let zemřelo 20 – 100 milionů
především zdravých dospělých v produktivním věku. (V 1. světové válce zemřelo
asi 8 milionů vojáků.) Veliké rozmezí (20 – 100 milionů obětí) je použité z důvodu
rozdílnosti názorů na počet obětí podle různých autorů. V jednotlivých zemích chřipka
postihla 15 – 50 % celé populace a zhruba 1 % z nakažených nemoc zabila. Zdánlivě
malé procento zemřelých, vzhledem k množství nakažených však bylo děsivé. Země
původu není dodnes známá. Pouze se odhaduje podle prvních případů onemocnění
na USA, Čínu nebo Indii. Název „španělská“ získala podle nejničivěji zasaženého místa
Španělska. Španělsko bylo použito také z důvodu neutrality v 1. světové válce. Název
španělská chřipka tak nepůsobila na vojáky v probíhající válce tolik depresivně, jako
kdyby nesla název jejich země. Příčinou šíření onemocnění byla masivní migrace
a přesuny velkého počtu vojáků za hranice kontinentů (JANDA, 2009).
42
Podle virologa Yoshihiro Kawaoky byla ničivost viru španělské chřipky v tom, že
se byl schopný pomnožit až v plicích, čímž způsoboval těžké zápaly plic. S tím je
spojená bouře cytokinů, která pustoší imunitní systém mladých dospělých jedinců. Na
světě je uchovaný vir španělské chřipky získaný z jedné z obětí pohřbené ve věčně
zamrzlé Aljašce (JANDA, 2009).
Ptačí chřipka (H5N1)
Nakažlivé onemocnění postihující zejména ptáky, které za mimořádných
okolností může postihnout i člověka. K přenosu z ptáků na člověka dochází při kontaktu
člověka s kontaminovanými ptáky nebo jinými znečištěnými povrchy. Tomu napomáhá
především venkovský způsob chovu drůbeže (drůbež může volně pobíhat). Velmi
sporadicky dochází k infekci z člověka na člověka. Onemocnění se projevuje, z počátku
jako běžná chřipka, teplotou, svalovými bolesti, průjmy přes zápal plic až po akutní
dechovou nedostatečnost. Nakažení umírají na multiorgánové selhání. Úmrtnost
se pohybuje kolem 50 %. V terapii se uplatňuje Tamiflu nebo Relenza, které ale nejsou
ani při podání do 48 hodin po prvních příznacích 100 % (WHO, duben 2011).
H5N1 se u člověka poprvé objevila roku 1997 v Hong Kongu,
kde jí onemocnělo 18 lidí, z nichž 6 zemřelo. Další výskyt byl zaznamenán roku 2003
v Asii. Od roku 2003 se H5N1 stabilně vyskytuje v Asii a Africe kde způsobuje
průměrně padesát úmrtí ročně. Výjimkou byla pandemie v roce 2006, která postihla
také Evropu a Ameriku. Tehdy byla H5N1 prokázána také v ČR u několika labutí
z Hluboké nad Vltavou a Českých Budějovic. H5N1 způsobila již velké množství
vážných onemocnění a úmrtí, které způsobuje i nadále. Kumulativní počet potvrzených
případů H5N1 je zaznamenán v příloze L (WHO, říjen 2011).
43
3.3 Pravé neštovice
Pravé neštovice (Variola vera) jsou závažnou, vysoce infekční chorobou, která
byla díky celosvětovému vakcinačnímu programu, jako první eradikována. V průběhu
dějin však postihlo lidstvo několik epidemií, které zahubili stovky milionů lidí
(GABAJOVÁ, 2005).
Pravé neštovice sužovali lidstvo patrně již od nepaměti. Patrně proto, že poprvé
neštovice pojmenoval, jako mor variola, biskup Marius z Avanchez až v 6. století.
Do té doby jde pouze o domněnky. O variolu šlo pravděpodobně v roce 1350 př. Kr.
za války mezi Chetity a Egypťany. Z této doby byly zjištěny neštovičné léze
na mumiích (i Ramsese V.) O variolu se mohlo jednat také mezi lety 161 – 180 kdy
zahubila 3,5 – 7 milionů lidí (tzv. mor Antonův nebo mor Galénův). Další, poměrně
přesný, popis přináší ve svém díle arabský vědec a lékař Rhazes z Bagdádu v 10. století.
Beran z jeho díla cituje: „Výsevu vyrážky u neštovic předchází horečka, bolesti
v zádech, bolesti svalů, červené oči, svědění v nose, kašel.“ (BERAN, 2005, str. 6).
Více než 6 století pak přetrvávala jeho doporučení: pocení, projímadla, masti
a pouštění žilou. Na nepříznivou prognózu varioly upozornil také nejslavnější lékař
středověku Avicennae roku 1608. Ve středověku jsou však neštovice považovány
za Boží trest za hříšný život. Léčba tak byla bezvýsledná. V této době umíralo
80 – 98 % dětí ve věku do pěti let. Důležitým mezníkem v průběhu dějin bylo zavlečení
varioly na Americký kontinent. Distribucí infikovaných přikrývek mezi původní
obyvatelstvo britskou armádou došlo k vymícení 90 % původního obyvatelstva
Ameriky. Již v 18. století bylo tedy použito biologické zbraně. V 17. – 18. století nemoc
opět zle řádí. Především během válek dochází k velkým epidemiím. V této době
přichází s revoluční změnou Rhazesovy teorie Thomas Lyndenham, který místo pocení
zavádí do léčby studené obklady tzv. „ochlazovací režim“ a opium. To však nebrání
šíření nemoci a tak stále umírá 20 – 60 % nakažených a z přeživších 30 % osleplo
(BERAN, 2005).
Dalším důležitým mezníkem v historii varioly je objev vakcíny britským
venkovským lékařem Edwardem Jennerem v roce 1796. Za své praxe si všiml, že lidé,
kteří přišli do styku s kravskými neštovicemi, variolou neonemocní vůbec nebo jen
v mírné formě. Jennerovi teorie jsou zpočátku odmítány. Dokazuje tedy svou teorii
několika příklady veřejně (GABAJOVÁ, 2005).
44
Po postupném zavádění očkování proti onemocnění, nakažených pozvolna
ubývalo. Během necelých deseti let se počet nakažených snížil o 80 %. S výjimkou
nárůstu za I. světové války. Poslední zaznamenané onemocnění na území ČR bylo roku
1967 u člena letecké posádky letící z Indie. V rozvojových zemích (jihovýchodní Asie,
Jižní Amerika a některé státy Afriky) nebyla situace zdaleka vyřešena. Do roku 1966
bylo hlášeno 10 – 15 milionů nově vzniklých onemocnění (BERAN, 2005).
K definitivní eradikaci varioly dochází v roce 1980 a WHO je prohlašuje
za vymícené. Zásluhy na eradikaci má také český epidemiolog Karel Raška, který byl
v letech 1963 až 1970 ředitelem oddělení přenosných nemocí WHO v Ženevě.
V současné době se očkování již neprovádí. Vzorky viru varioly na Zemi stále existují,
jsou oficiálně uchovávány ve dvou laboratořích, kontrolovaných WHO, v Americe
a Rusku (GABAJOVÁ, 2005).
Znovu vzplanutí této nemoci v dnešní době by mělo rozsáhlé fatální následky.
Proto i dnes jsou v souvislosti s možným zneužitím viru varioly jako biologické zbraně
stanovené krizové plány (DOSTÁL, 2005).
3.3.1 Historie varioly na území České republiky
Od druhé poloviny 19. století se v Českých zemích vyskytovaly případy pravých
neštovic každý rok. Ať menší či větší míře. V roce 1867 zde zemřelo 130 osob, v letech
1872-1873 to bylo již 1102 úmrtí a za 9 let od roku 1874 zemřelo 2013 osob. V roce
1883 dosahovala smrtnost u 1-5-ti letých dětí 33 %. Na což měly velký podíl
ošetřovatelsky, starající se o děti, které onemocnění přenášely. Onemocnění postihovalo
především chudší vrstvu obyvatel, kde žilo mnoho lidí pohromadě v jedné místnosti
či domě. Již v roce 1808 bylo očkování proti pravým neštovicím zmíněno v dvorním
dekretu, kde bylo praktickým lékařům doporučeno očkovat proti této nemoci. O 40 let
později však bylo očkování ze zákona vynecháno pro velký počet odpůrců očkování
v říšské radě. Očkování tak bylo dobrovolné a provádělo se všelijakými způsoby.
Používali se očkovací látky z Vídně, ale také tzv. humanizovaná očkovací látka
z ramene do ramene. Ta spočívala v odebrání přímo z pustulky očkovaného dítěte
očkovací látkou z kravských neštovic dovezenou z ciziny. Tento způsob byl roku 1889
zakázán pro rizikovost přenosu jiných nemocí. Použití různých očkovacích technik
45
je patrné na smrtnosti proočkovaných jedinců. V Praze se pohybovala kolem 3 %,
v ostatních krajích dosahovala až 11 %. Z epidemiologického opatření se uplatňuje
dezinfekce povlaků a prádla chlorovými parami nebo spálením. V Praze je také
instalována tzv. dezinfekční pec. Děti nechodily do školy a zákaz platil také
pro shromažďování dětí a dospělých při akcích. K šíření onemocnění přispívají tuláci,
kejklíři, podomní obchodníci, služebnictvo a kojné ale také taneční zábavy, kterých
se měli obyvatelé zemí českých vyvarovat. Roku 1894 končí poslední velká epidemie,
která postihla Čechy. Úmrtnost tehdy činila 23 osob na 100 000 obyvatel. Do 1. světové
války se pak onemocnění vyskytuje pouze sporadicky, také díky očkování, ať stále
nepovinném. Přechodně se výskyt onemocnění zvyšuje za 1. světové války, kdy
úmrtnost na Moravě je dokonce dvakrát vyšší než v roce 1894. Důvodem byly nízké
hygienické podmínky a shlukování osob na jednom místě v souvislosti s válečnými
útoky. Roku 1919 dochází k zavedení povinného bezplatného očkování. Díky němu
výskyt onemocnění velmi rychle klesá. Poslední případ pravých neštovic je z roku
1967, kdy byl importován z Asie (KŘÍŽ, BENEŠ, 2010).
3.3.2 Popis onemocnění
Variola vera je vysoce nakažlivé onemocnění způsobené odolným virem
(v odloučených krustách přezívají až 18 měsíců, vydrží 5-10 minut varu) z rodu
Orthopoxvirus. Jde o výhradně humánní infekci přenášenou vzdušnou cestou (nemocný
vylučuje infikované kapénky při mluvení, kašli a kýchání do svého okolí, přímým
kontaktem (sliny, moč, stolice, slzy, kožní léze), kontaminovaným prádlem apod.
(DOSTÁL, 2005).
Klinický obraz onemocnění je rozdělen do dvou stádií: stadium generalizace
(před objevem vyrážky) a stadium orgánové manifestace (vyrážka). V prvním stadiu
se objevují symptomy podobné chřipce. Prudký vzestup teploty (40ºC) s bolestmi hlavy
a zad, zvracení, škrábání v krku trvající 3 – 4 dny. Poté nastává druhé stadium
s typickým výsevem malých červených skvrn, později pupenů a pustul. Celkový stav
nemocného se zlepšuje. K úmrtí dochází 12-18 den na oběhové selhání nebo
komplikace. Po odloučených krustách zůstávají hluboké světlé jizvy. Přežilí onemocnělí
46
mají proti pravým neštovicím doživotní ochranu. Smrtnost varioly se pohybuje kolem
25-30 % (PRYMULA, 2002).
Přítomnost onemocnění lze prokázat pomocí polymerázové řetězové reakce
k průkazu nukleové kyseliny původce. Specifická terapie neexistovala.
Z protiepidemiologického opatření se uplatňuje imunizace, která však musí dosahovat
90 % proočkovanosti populace, aby bylo dosaženo spolehlivé obrany proti vzniku
epidemie (PRYMULA, 2002).
3.3.3 Variola jako biologická zbraň
Onemocnění může být pro případné teroristy velmi zajímavým onemocněním,
protože se proti pravým neštovicím přestalo očkovat před více jak 30-ti lety.
V publikacích jsou popsány studie, kdy smrtnost u imunizovaných jedinců před 30-ti
lety je 25 %. V populaci tak již nejsou jedinci s ochranným titrem protilátek.
Onemocnění se přenáší snadno vzdušnou cestou a objev jen jednoho onemocnění
by vyvolalo paniku a strach (PRYMULA, 2002).
47
3.4 Žlutá zimnice
Údaje o výskytu žluté zimnice jsou, na rozdíl od ostatních popsaných nemocí,
poměrně mladé. Nejstarší záznam o onemocnění je z roku 1502, kdy na Haity umírá
více než 1000 vojáků ze Španělska. V roce 1648 se uvádí hromadné onemocnění
s krvavým zvracením také v mayském rukopisu. Od 17. století proběhlo několik
rozsáhlých epidemií, které postihly Antily, Venezuelu, Mexiko a další. V roce 1750
bylo onemocnění poprvé pojmenováno jako „žlutá zimnice“ při epidemii na Barbadosu.
Onemocnění se šířilo lodní dopravou a v 18. Století tak bylo zavlečeno i do přístavních
měst v Evropě a Severní Americe (Sevilla 14000 obětí, Barcelona 5000 obětí, Lisabon
necelých 5700 obětí, atd.). Také stavba Panamského průplavu se černě zapsala
do historie vysokou úmrtností na žlutou zimnici a malárii. Dokonce každý metr této
stavby je lemován hrobem zemřelých dělníků na malárii nebo žlutou zimnici. Odhadem
je to přes 20000 obětí. Za pravlast žluté zimnice se uvádí západní Afrika, odkud
se onemocnění rozšířilo na lodích s otroky nebo infikovanými komáry do karibské
oblasti. Přesto první africká epidemie je uváděna až v roce 1763. V roce 1881 přichází
kubánský lékař Carlos Finlay s upozorněním, že onemocnění je přenášeno vektorem –
komárem. A až o 46 let později (1927) je znám virový původ nemoci. Po objevu
původce začínají první pokusy o vytvoření účinné vakcíny. Výsledky však končí
neúspěchem. Začátkem 19. století postihují Evropu a Ameriku těžké epidemie, které
od 30 let 20. století hlásí už jen Afrika, kde těžce zasahuje v roce 1940 Súdán, 1959
Etiopii a v roce 1992 Keňu. Od poloviny 30 let do roku 1981 bylo naočkováno
francouzkou vakcínou několik milionu lidí. Zvláště u dětí však docházelo po aplikaci
k encefalitidám s až 40 % úmrtností. Proto je nahrazena vakcínou D17, která se
po několika úpravách používá dodnes. Podle hlášení WHO je 91 % onemocnění
diagnostikováno v Africe (zejména v Nigérii). Hlášení však podléhají pouze klinicky
těžce probíhající onemocnění. V Africe tak probíhá asi mnohem více onemocnění.
Beran uvádí i přes 1 milion ročně. Ostatní země výskytu se každým rokem mění
(BERAN, 2005).
Počet nakažených roste s šířením komárů, urbanizací a odlesňováním. Vlivem
těchto faktorů nemoc proniká i na nová území. Endemické oblasti žluté zimnice z roku
2008 ukazuje příloha M (GARRETTOVÁ, 2008).
48
3.4.1 Popis onemocnění
Onemocnění je způsobené virem z rady RNA flavivirů šířeným vektorem –
komáry nebo eventuelně klíšťaty. Málo odolný vir je citlivý na světlo, teplo, UV záření,
kyselé pH, dezinfekci (včetně alkoholu). Nemoc se vyskytuje ve dvou formách, městské
a sylvatické (lesní, pralesní). Sylvatické formě u lidí předchází hromadné vymírání opic,
které jsou k infekci vnímavější (BERAN, 2008).
Žlutá zimnice probíhá ve třech stádiích (někteří autoři uvádějí pouze dvě stadia,
bez období remise). První, červené, stadium trvající 2-3 dny se vyznačuje horečkou,
únavou, bolestí hlavy, zad a kloubů, nechutenstvím, zvracením, světloplachostí,
leukopenií. Jedinec je zarudlý, včetně spojivek, může se objevit i lehký ikterus.
V druhém období dochází k několikahodinovému zlepšení stavu. Asi u 15 %
nemocných dochází ke třetímu stadiu – žlutému. V tomto stadiu se vracejí symptomy
z červeného stadia a přidává se meléna, hemateméza, výrazný ikterus, oligurie,
hematurie, epistaxe, delirium, křeče, trombocytopenie. Před smrtí se objevuje anurie.
Příčnou smrti je selhání jater nebo ledvin. Úmrtnost je vyšší u dětí a starých osob.
Smrtnost se v endemických oblastech pohybuje kolem 5 %, u turistů z neendemických
oblastí je smrtnost desetkrát vyšší. Terapie je symptomatická (BERAN, 2008).
3.4.2 Žlutá zimnice a cestovatelství
Ve specializovaných centrech cestovní medicíny (schválenými Ministerstvem
zdravotnictví) se provádí povinné očkování proti žluté zimnici u cestovatelů cestujících
do endemických oblastí. Mezi endemické oblasti nejčastěji navštěvovanými českými
turisty jsou např. Brazílie, Gambie, Keňa, Tanzanie. Očkování vyžadují některé státy
Střední, Jižní Ameriky a rovníkové Afriky. Jiné státy (např. Indie) vyžadují očkování
od cestovatelů přijíždějících z endemické oblasti. Imunita nastupuje zhruba 10 dní
po očkování a trvá 10 let. O vakcinaci se provádí podrobný zápis do mezinárodního
očkovacího průkazu (BERAN, 2006).
Proti nákaze žlutou zimní se lze také preventivně chránit oblékáním vhodného
oděvu (vysoké boty, podkolenky, dlouhé kalhoty a triko s dlouhým rukávem),
49
používáním repelentů a moskytiér. V širší ochraně proti nákaze se uplatňuje karanténní
opatření u opic přivezených z endemických oblastí, dezinsekce letadel a lodí
přijíždějících z endemických oblastí a hubení komárů v endemických oblastech
(GÖPFERTOVÁ, 2003).
50
4 Infekční choroby s fatálními následky parazitární
4.1 Malárie
Výskyt a původ malárie se podle různých autorů různí, pravděpodobně
ale existuje již od nepaměti. Již Hippokrates popsal velmi podobné onemocnění malárii.
Mnohé listy a spisy o nemoci malárii podobné pocházejí také z Číny. Údajně je také
jedním z faktorů, který zapříčinil pád Římské říše. Objevena a popsána však byla
až v novověku. Pojmenována byla poprvé v 17. století z italského „špatný vzduch“.
Z této doby také pochází první zmínka o úspěšné léčbě chininem (SEMIGINOVSKÝ,
2010).
Zlom nastává 6.11.1880, kdy francouzský armádní chirurg v Alžírsku Charles
Louis Alphonse Laveran objevuje původce malárie. Za tento objev také dostává
Nobelovu cenu. O sedmnáct let později, roku 1897, přináší britský důstojník v lékařské
službě Ronald Ross první průkaz o přenosu parazita malárie komárem. Za tento přínos
je odměněn roku 1902 Nobelovou cenou. Nemoc se spolu se žlutou zimnicí zásadně
projevila při stavbě Panamského průplavu, kdy zemřelo více než 26 tisíc pracovníků.
V době druhé světové války (1942 – 1945) byla v Americe založena tzv. MCWA
ke kontrole malárie kolem amerických vojenských základen a vracejících se vojáků
z endemických oblastí. Se zkušenostmi získanými z MCWA bojuje s malárií již
od založení roku 1946 také CDC. Roku 1955 podává WHO návrh na vymícení malárie
po celém světě. Na rozdíl od pravých neštovic vznik rezistence na léky, války a masivní
přesuny obyvatel, finanční obtíže a neochota některých společenství vedlo k ukončení
kampaně. Výskyt malárie z roku 2005 je zaznamenán v příloze N (CDC, 2010).
4.1.1 Popis onemocnění
Původcem malárie jsou 4 druhy Plasmodií (nejčastěji Plasmodium vivax), které
se pomnožují v červených krvinkách a vyvolávají tři formy onemocnění – benigně
probíhající terciánu a kvartánu nebo tropiku, která může mít maligní průběh. Zdrojem
onemocnění je člověk. Malárie se může vyskytovat jako malárie letištní, kdy nemocný
mohl být nakažen i v neendemické oblasti komárem importovaným v letadle
51
z endemické oblasti. V takovém případě nemocný ani nemusel cestovat letadlem,
ale mohl jen pobývat v blízkosti mezinárodního letiště. Podobná forma malárie
je tranzitní (runway), kdy nákaza proběhla při mezipřistání. Další přenos je možný
transplacentárně při porodu (BERAN, 2006).
Klinické projevy se odvíjí od spousty faktorů např., zda jde o primoinfekci
nebo sekundiinfekci, který ze 4 Plasmodií onemocnění vyvolalo nebo o kterou formu
malárie jde. Všeobecně se ale projevuje zprvu vysokou horečkou, pravidelnými
malarickými záchvaty (zimnice, třesavka, rychlý vzestup tělesné teploty ke 40ºC trvající
2-12 hodin, poté za pocení rychle klesá). U tropiky jsou záchvaty delší a nepravidelné.
Dále se objevují bolesti zda, hlavy, kloubů. Mezi záchvaty se prohlubuje pocit
vyčerpanosti. Tropiku provází také nauzea, zvracení, průjem, neproduktivní kašel,
subikterus, trombopenie, anemie. Maligní malárie, ohrožující život nemocného, se může
projevit u primoinfekce nereagující horečkou (nad 40ºC) na antipyretika, poruchou
vědomí, epileptickými křečemi, edémem plic, hypotenzí až šokem, oligurií až anurií,
výraznou anémií, spontánními krvácivými projevy, výrazným ikterem a úporným
zvracením nebo průjmy. Malárie se může projevit i za několik let reinfekcí červených
krvinek původcem přežívajícím v těle vyvolanou změnou klimatu, prochlazením,
graviditou námahou nebo velkým množství alkoholu, pak hovoříme o relapsu malárie
(BERAN, 2006).
Diagnostika malárie spočívá v podrobné cestovní anamnéze (kde pobýval, jak
se chránil proti sání komárem, chemoprofylaxe), mikroskopickém průkazu plasmodií
v erytrocytech periferní krve, ELISA a pro rychlý průkaz specifických malarických
antigenů se využívá imunochromatografický test. (BERAN, 2006).
Terapie probíhá za hospitalizace (primoinfekce, tropika) na infekčním oddělení
nebo ambulantně (sekundiinfekce, prokázaná benigní terciána nebo kvartána).
V případě maligní malárie je hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Pro léčbu
se využívají antimalarika (Chloroquin, Proguanil, Chinin) v případě maligní malárie
WHO doporučuje zvážit provedení výměnné transfuze krve nebo erytrocytaferézy
při vysokých hodnotách plasmodií v krvi (BERAN, 2006).
V cestovní medicíně se u malárie uplatňuje také nouzová samoléčba, která
spočívá v edukaci cestovatele o příznacích malárie a nasazení antimalarik, která si veze
s sebou. Poskytují se cestovatelům, kteří nebudou mít v místě pobytu přístup k lékaři
52
do 24 hodin, mají kontraindikovanou chemoprofylaxi nebo odmítají chemoprofylaxi
a u cestovatelů, kteří cestují do míst, kde je malé nebo zanedbatelné riziko nákazy
(BERAN, 2006).
4.1.2 Malárie a cestovatelství
Dnes je nejširší rozšíření v tropech a subtropech (subsaharská Afrika, Amazonie,
jihovýchodní Asie). Ročně malárií onemocnění 300 milionů lidí, z nichž 20 milionů
podlehne. WHO uvádí 500 milionů onemocnění, z nichž 1-3 milionu zemře (DOSTÁL,
2005).
Každý den podlehne této nemoci 3000 obětí. Převážně jde o děti do pěti let.
Výskyt importované malárie se v nemalarických oblastech stále zvyšuje. Ročně jde asi
o 30 000 onemocnění z toho 10 000 je v Evropě (BERAN, 2006).
Do ČR je ročně importováno průměrně 10 – 25 případů malárie. Malárie
je nejčastěji importována infikovanými jedinci nebo komáry ve formě malárie letištní,
runway, přístavní nebo potransfůzní (DOSTÁL, 2005).
Za zhoršenou situaci malárie můžeme hledat globální oteplování, prodlužující
se období dešťů (probíhající často se záplavami), špatnou ekonomickou situaci
rozvojových zemí s nedostatečnou zdravotní péčí, financování především prevence proti
HIV a samozřejmě cestování do malarických oblastí. V současnosti můžeme také
pozorovat rezistenci původců na antimalarika (BERAN, 2006).
Každý cestovatel cestující do zhruba stovky malarických zemí by měl znát
profylaktická opatření, která mohou výrazně snížit riziko nákazy. Prevence začíná
již před cestou v edukaci cestovatele o profylaxi, symptomech, atd. a nasazení
chemoprofylaxe nebo nouzové samoléčby. V místě pobytu by se mělo používat
repelentů, moskytiér, vhodně se oblékat (ne těsné oblečení, dlouhý rukáv a dlouhé
kalhoty, ponožky), nepoužívat parfémová mýdla a parfémy (přitahují komáry)
a nechodit ven po západu slunce, kdy je aktivita komárů nejvyšší (BERAN, 2006).
53
5 Diskuse
V České republice se začalo plošně očkovat v roce 1953. V průběhu let
se s klesající incidencí a poměrně vysokým výskytem závažných komplikací po BCG
vakcinaci začali očkovat od 1.4.1986 pouze rizikoví jedinci ve vybraných oblastech
(DAŇKOVÁ, 91-92).
Toto opatření však bylo jen přechodné. Vzhledem ke zvýšené incidenci TBC
a mykobakteriózy u neočkovaných dětí, se v 90. letech minulého století začalo očkovat
znovu plošně (GREGORA, 2005).
Vyšší incidence bylo dosaženo především u dětí ve věku nad 2 roky,
kdy se začaly setkávat s neznámými zdroji ve svém okolí (hřiště, parky, dopravní
prostředky). Riziko infekce i u dětí ze sociálně a ekonomicky stabilních rodin zvyšoval
fakt přelidněných průmyslových oblastí, kde byl možný styk s migrujícími
nepoznanými TBC nemocnými (DAŇKOVÁ, 91-92).
Novelizace vyhlášky MZ ČR č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním
nemocem, vyhláškou č. 299/2010 Sb. znovu zrušila od 1. listopadu 2010 plošnou
vakcinaci proti tuberkulóze a posunula na dřívější dobu očkování hexavakcínou (VZP
ČR, 2011).
Stejně jako několik okolních států, se ČR po několikaleté diskusi rozhodla,
vzhledem k velmi příznivé epidemiologické situaci, zrušit plošné očkování proti TBC.
„U nás je jedna z nejnižších incidencí tuberkulózy v Evropě. V mnoha evropských
státech mají incidenci mnohem vyšší, a přesto zrušili povinné očkování mnohem dřív,“
upozorňuje MUDr. Hana Cabrnochová, předsedkyně Odborné společnosti praktických
dětských lékařů ČLS JEP a místopředsedkyně Vakcinologické společnosti ČLS JEP
(VZP, 2011).
Pneumoložka Pavla Nykodýmová, primářka plicního oddělení Říčany, je ale proti
zrušení plošného očkování, které by nahradilo pouze výběrové. Navíc, se domnívá,
že by se nemělo očkovat hned po narození, kdy dítě ještě nemá vyvinutý imunitní
systém a hrozí i úmrtí. Nízký výskyt TBC je podle ní dán zavedeným plošným
očkováním proti TBC. Podle Víta ale nehrozí, že by se kvůli novému systému očkování
choroba v Česku začala šířit (PERGL, 2011).
54
Z hlediska historického, byla zaznamenána největší úmrtnost, při výskytu nemoci
s fatálními následky, vždy v kombinaci s absencí jakékoli očkovací látky a minimální
znalostí prevence onemocnění. Domníváme se, že tento problém při výskytu TBC již
nehrozí i při zrušení plošného očkování. Medikace a prevence je již dobře známa
a stanovena a proto lze očekávat, že i při vyšším výskytu onemocnění bude tento
problém spíše lokálního zaměření a pravděpodobnost přechodu na epidemii či pandemii
bude minimální. Nemoc bude téměř okamžitě rozpoznána a v zápětí úspěšně léčena
již známými účinnými metodami. Dle stejného vzorce již byly v minulosti, po nalezení
správné léčby nemoci, úspěšně léčeny a riziko úmrtnosti tímto značně sníženo.
Z hlediska ekonomického je zrušení plošného očkování samozřejmě pochopitelné.
V posledních letech byla TBC zaznamenána v průměru u cca 700 lidí ročně, z nichž
nemoci podlehlo minimální procento nemocných. Z tohoto důvodu je jasné, že léčba
nemocných je radikálně levnější, než plošné očkování veškerého nově narozeného
obyvatelstva.
Z pohledu všeobecné sestry je každé zrušení jakéhokoli plošného očkování
krokem zpět při prevenci proti onemocnění. V kombinaci se známými fakty, čerpanými
z nedávné historie, o zvýšeném výskytu TBC při zrušení plošného očkování,
je pravděpodobnost opětovného zavedeni plošného očkování vysoká. V každém případě
tento fakt, pro každou všeobecnou sestru znamená, že v blízké budoucnosti bude
v kontaktu s onemocnělými TBC ve vyšším počtu, než tomu bylo doposud. S tím
souvisí i doporučení povinného očkování zdravotnického personálu nejen proti
hepatitidám, které se očkují povinně, ale i proti TBC.
55
6 Doporučení pro praxi
Základní problém v šíření závažných infekčních chorob v naší společnosti vidíme
v dodržování základní osobní hygieny, především v mytí rukou např. po toaletě nebo
před jídlem. První doporučení je tedy směřované laické i odborné veřejnosti:
 Je velmi důležité, abychom si vypěstovali tento zvyk (mytí rukou)
již v útlém věku.
 Bylo by vhodné tento zvyk předávat z generace na generaci.
 Pro odbornou veřejnost je kromě mytí rukou také samozřejmostí důsledná
bariérová ošetřovatelská péče.
Další doporučení jsou věnována Ministerstvu zdravotnictví:
 Základem je edukace veřejnosti o závažných infekčních chorobách (nejen
o HIV/AIDS) v rámci zdravotní osvěty pomocí programů se zapojením
slavných osob a osob postižených některou ze závažných infekčních
chorob. Videa a další edukační materiály tohoto programu doporučujeme
poskytnout široké veřejnosti v ambulancích obvodních lékařů a klinikách
cestovní medicíny.
 Dále se domníváme, podle nastudované odborné literatury, že vzhledem
k očkování proti TBC pouze rizikových jedinců, by bylo vhodné zavést
do ambulancí lékařů pro děti a dorost povinné kontroly tuberkulínovým
testem, hrazené pojišťovnou, neočkovaných dětí (proti TBC) před vstupem
do mateřské školy, kde se mohou setkat s neznámými zdroji onemocnění.
S rizikem nespolupráce rodin u těchto kontrol bychom doporučovaly
vakcinaci proti TBC i v pozdějším věku dítěte.
 Další doporučení spadá do oboru cestovní medicíny, kdy jednou
z nejúčinnějších prevencí proti interkontinentálnímu šíření infekčních
chorob s fatálními následky je informovanost cestovatelů o prevenci
56
a příznacích určitých infekčních chorob. Proto doporučujeme zařadit
do ordinací praktických lékařů také edukační brožury o nejčastějších
importovaných závažných infekčních chorobách s konkrétními odkazy
na cestovní medicínu.
Doporučení pro všeobecné sestry:
 Z načtených podkladů se domníváme, že k opětovnému zavedení plošného
očkování proti TBC by mohlo dojít při zvýšení ročního rizika na 0,1 %
(DAŇKOVÁ, 91-92). Z čehož, vyplývá doporučení pro všeobecné sestry,
které by měly situaci TBC v ČR pečlivě sledovat.
 Všeobecným sestrám, nejen na sexuologii, ale i v ambulancích ostatních
oborů, dále doporučujeme diskrétní odběr informací o možných sexuálně
přenosných infekčních chorobách u klientů, kteří se ji s tímto problémem
svěří nebo u klientů, kteří často cestují.
Doporučení pro epidemiology:
 Eliminace sexuální turistiky v ČR. Z pohledu sestry nevíme, jak si s touto
problematikou poradit, ale uvědomujeme si, že riziko přenosu
a následného šíření závažných infekčních chorob, ať u jedinců
přijíždějících do ČR nebo z ČR vyjíždějících je obrovské. Doporučujeme,
aby se nad touto problematikou epidemiologové zamysleli a učinili
preventivní opatření např. uváděním těchto rizik v cestovních kancelářích,
podporu privátních sexuologických zařízení řešících diskrétně tuto
problematiku nebo doporučené kontroly Policií České republiky
v zájmových oblastech jako je Hlavní nádraží v Praze, městě Aš nebo
na státní silnici E55.
57
Doporučení pro Ministerstvo školství:
 Ministerstvu školství doporučujeme ponechání sexuální výchovy
na základních školách, protože v osnovách tohoto předmětu jsou zahrnuty
také sexuálně přenosné infekční choroby s fatálními následky včetně jejich
prevence.
Dále bychom chtěly upozornit na problémy, které z postavení všeobecné sestry
nejsme schopni ovlivnit, ale alespoň můžeme podat návrh k zamyšlení těm složkám,
kterých se to týká.
 Za jeden z rizikových faktorů pro přenos a šíření závažných infekčních
chorob vidíme cestování v hromadných dopravních prostředcích, které
jsou často přeplněné a jen málo z nich nabízí sedačky z omyvatelných
povrchů, které jsou jednodušší na údržbu dezinfekčními prostředky, čímž
dochází k omezení uchovávání původců infekčních chorob v hůře
čištěných textilních potazích a následnému šíření závažných infekčních
chorob.
 Druhý problém vidíme v otevřených hranicích a s tím spojeným
pracovním zařazením na černo pracujících imigrantů (nejčastěji
z východu) i na rizikových pracovištích pro přenos závažných infekčních
chorob jakými jsou např. nemocnice nebo školní kuchyně. Největším
problém vidíme v absenci zdravotních prohlídek a zdravotních kontrol.
 Nutné je také zmínit absenci sociálních programů pro sociálně
a ekonomicky nestabilní obyvatelstvo (bezdomovci) ČR. Ti mohou být
v přenosu a šíření závažných infekčních chorob, především vzdušnou
cestou, velkým rizikem pro pohyb v zalidněných oblastech, nedostatečnou
osobní hygienou, neznalostí prevence nebo nedostatkem finančních
prostředků k prevenci a v absenci zdravotních prohlídek a zdravotních
kontrol.
58
Prvním cílem této bakalářské práce bylo seznámení čtenářů s historickým
vývojem infekčních chorob s fatálními následky, jejich prevencí a léčbou. V úvodní
části byly popisovány základní principy vzniku, šíření a prevence infekce. Práce byla
rozdělena na 3 hlavní části. První část se věnovala bakteriálním infekčním chorobám
s fatálními následky, druhá část popisovala virové infekční choroby a třetí část byla
zaměřena na parazitární choroby s fatálními následky. Konkrétně, byla první část
věnována sněti slezinné, choleře, moru a tuberkulóze. Druhá část řešila problematiku
AIDS, chřipky, pravých neštovic a žluté zimnice. Třetí část poté popisovala pouze
malárii z důvodu nízké zastupitelnosti tohoto onemocnění v našich endemických
podmínkách. Každé z těchto onemocnění bylo popsáno z historického hlediska, jeho
vývoje a léčby. Pokud se onemocnění vyskytovalo na území ČR a dochovalo se k němu
dostatečné množství informací, věnovala se tomuto tématu druhá část popisu daného
onemocnění. Poté bylo onemocnění popsáno z aktuálního lékařského pohledu. Zde byl
popisován klinický obraz onemocnění, diagnostika, léčba, prevence a procentuální
úspěšnost léčby. V poslední části popisu dané choroby byla řešena problematika
možnosti nákazy, přenosu a zneužití biologického agens zájmovými skupinami.
Druhý cíl práce řeší problematiku plošného očkování proti TBC. Dne 1. listopadu
2010 bylo toto plošné očkování zrušeno a dále dochází k očkování pouze rizikových
skupin. Práce se zabývá touto problematikou z hlediska historického, ekonomického
a z pohledu všeobecné sestry. Dle dobových dokumentů bylo zjištěno, že ke zrušení
plošného očkování již v ČR v minulosti došlo. Vzhledem k razantnímu zvýšení výskytu
onemocnění, bylo ale plošné očkování zpětně zavedeno v 90. letech minulého století.
Vzhledem ke krátkému časovému úseku, kdy bylo plošné očkování proti TBC zrušeno,
a poté opět obnoveno, je možné, že tato situace se bude opět opakovat. V dnešní době
je pravděpodobnost častejšího výskytu vyšší, díky nárůstu migrace obyvatel mezi státy,
hlavně z rozvojových zemí. Z pohledu všeobecné sestry bylo doporučeno povinné
očkování veškerého zdravotnického personálu z důvodu vyššího výskytu kontaktu
s onemocněnými TBC. Z hlediska ekonomického byl zjištěn důvod zrušení plošného
očkování proti TBC.
ZÁVĚR
59
Stanovení nejvíce ohrožující infekční nemoci s fatálními následky v současné
době se nepodařilo zhodnotit. Po zkušenostech z historického vývoje léčby nemocí
s fatálními následky bylo zjištěno, že onemocnění, které již známe a dokážeme je léčit,
ohrožuje jen malé procento obyvatel. Bohužel pravděpodobnost výskytu zcela nového
onemocnění, či mutace již známého onemocnění je problém, na který se nelze připravit
a proto je pro celou lidskou populaci hrozbou nejvyšší.
60
1. ART FOR LIFE. 2012. In: Co je Art fo Life?. [online]. [cit. 2011-11-20].
Dostupné z WWW: <http://www.artforlife.cz/>.
2. BERAN, J.; HAVLÍK, J.; VONKA, V. 2005. Očkování: minulost, přítomnost,
budoucnost.1. Praha : Galén, 2005. 348 s. ISBN 80-7262-361-3.
3. BERAN, J.; VANIŠTA, J. 2006. Základy cestovního lékařství. 1. Praha : Galén,
2006. 288 s. ISBN 80-7262-435-0.
4. BERAN, J.; HAVLÍK, J. 2008. Lexikon očkování.Praha : Maxdorf. 2008. 352 s.
ISBN 978-80-7345-164-6.
5. BOHÁČEK, I. 2000. Antrax: Historie odhalení úniku smrtelně nebezpečných
bakterií ve Sverdlovsku (dnes opět Jekaterinburgu). In: Vesmír 79. Č. 5, s. 294.
6. CDC. 2009. In: Anthrax & Vaccination. online]. [cit. 2011-11-20]. Dostupné z
WWW: < http://emergency.cdc.gov/agent/anthrax/faq/vaccination.asp>.
7. CDC. 2010. In: The History of Malaria, an Ancient Disease. [online]. [cit. 2011-11-
20]. Dostupné z WWW: <http://www.cdc.gov/malaria/about/history/>.
8. ČSAP. 2007. In: Historie ČSAP v kostce. [online]. [cit. 2012-03-20]. Dostupné z
WWW: <http://www.aids-pomoc.cz/kj_o_spolecnosti.htm>.
9. ČSAP. 2011. In: Původ HIV. [online]. [cit. 2012-03-20]. Dostupné z WWW:
<http://www.aids-pomoc.cz/ca_puvod_hiv.htm>.
10. ČSAP. 2011. In: Riziko HIV ve zdravotnickém prostředí. [online]. [cit. 2012-03-
20]. Dostupné z WWW: <http://www.aids-pomoc.cz/ca_zdravotnici.htm>.
11. ČSAP. 2011. In: Prosinec: 12 nově infikovaných HIV; 4 případy AIDS. [online].
[cit. 2012-03-20]. Dostupné z WWW: <http://www.aids-
pomoc.cz/info_statistiky.htm>.
12. DAŇKOVÁ, D. 1991-1992. Onemocnění tuberkulózou u BCG vakcinovaných
dětí, závěrečná zpráva.
13. DOSTÁL, V. aj. 2005. Infektologie. Praha : Karolinum, 2005. 338 s. ISBN 80-
246-0749-2.
14. Dotazník k definici rizika tuberkulózy
15. Evropská unie v boji s HIV/AIDS, malárií a tuberkulózou – komplexní strategie
pro nové tisíciletí. 2004. Úřad pro úřední tisky. NH-58-04-392-CS-D.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
61
16. FAIT, T.; VRABLÍK, M.; ČEŠKA, R. 2011. Preventivní medicína. 2. Praha :
Maxdorf. 2011. 770 s. ISBN 978-80-7345-237-7.
17. GABAJOVÁ, M. 2005. In: Pravé neštovice: je opravdu minulost minulostí?.
[online]. [cit. 2011-11-29]. Dostupné z WWW:
<http://www.toxicology.cz/modules.php?name=News&file=article&sid=15>.
18. GARRETTOVÁ, L. 2008. Přežijeme? : Morové rány dneška. 1. Praha : Triton,
2008. 821 s. ISBN 978-80-7387-171-0.
19. GÖPFERTOVÁ, D.; PAZDIORA, P.; DÁŇOVÁ, J. 2003. Epidemiologie
infekčních nemocí : učebnice pro lékařské fakulty (bakalářské a magisterské
studium). Praha : Karolinum, 2003. 230 s. ISBN 80-246-0452-3.
20. GREGORA, M. 2005. Očkování a infekční nemoci dětí. Praha : Grada, 2005.
128 s. ISBN 80-247-1126-5.
21. HUSA, P.; KRBKOVÁ, L.; HOLČÍKOVÁ, A. 2006. Infectious diseases. Brno :
Masarykova univerzita, 2006. 91 s. ISBN 80-210-4116-1.
22. CHLÍBEK, R.; SMETANA, J.; KOSINA, P. 2010. Lexikon očkovacích látek
dostupných v ČR. Olomouc : Solen, 2010. 122 s.
23. JANDA, M. 2009. In: Proč byla španělská chřipka tak smrtící?. [online]. [cit.
2011-11-29]. Dostupné z WWW: <21.stoleti.cz/blog/2009/04/12/proc-byla-
spanelska-chripka-tak-smtici/>.
24. KŘÍŽ, B.; BENEŠ, Č. 2010. Historie výskytu pravých neštovic v Českých
zemích od poloviny 19. století do současnosti. In: Zprávy epidemiologie a
mikrobiologie. ISSN 1803-6422, 2010, roč. 19, č. 1-2, s. 34-36.
25. LIBESSART, Y. 2011. Haiti: Lékaři bez hranic znepokojeni opětovným šířením
cholery. [online]. [cit. 2011-10-30]. Dostupné z WWW: <http://www.lekari-bez-
hranic.cz/cz/aktuality/2011/haiti/lekari-bez-hranic-znepokojeni-opetovnym-
sirenim-cholery.php>.
26. LOBOVSKÁ, A. 2001. Infekční nemoci. Praha : Karolinum, 2002. 263 s. ISBN
80-246-0116-8.
27. MACH, P. In: Právo a problematika HIV/AIDS. [online]. [cit. 2011-11-29].
Dostupné z WWW: <http://www.aids-pomoc.cz/pdf/opvk002.pdf>.
28. PERGL, V. 2011. Poslanci novelou zákona posvětili zrušení plošného očkování
dětí proti tuberkulóze. [online]. [cit. 2012-04-04]. Dostupné z WWW:
62
<http://www.novinky.cz/domaci/228970-poslanci-novelou-zakona-posvetili-
zruseni-plosneho-ockovani-deti-proti-tuberkuloze.html>.
29. PRESTON, R. Biologické zbraně. 2011. Dokumentární snímek České televize
z 1.7.2011.
30. PRYMULA, R. aj. 2002. Biologický a chemický terorismus. Praha : Grada,
2002. 152 s. ISBN 80-247-0288-6.
31. SEMIGINOVSKÝ, B. 2010. Malárie – boj pokračuje. In: Zdravotnické noviny.
ISSN 1214-7664,č. 33-34, s. 12.
32. SCHREIBER, V. 2000. Sněť slezinná v popředí zájmu. In: Vesmír 79. Č. 2, str.
115.
33. STAŇKOVÁ, M. 2006. In: HIV pozitivní děti v AIDS centru FN na Bulovce.
[online]. [cit. 2012-03-10]. Dostupné z WWW: <www.ossnad.cz/24-11-
06/stankova.pps>.
34. SZÚ. 2011. In: Hrou proti AIDS. [online]. [cit. 2011-12-05]. Dostupné z WWW:
<http://www.aids-hiv.cz/html/hrou-proti-aids.html>.
35. SZÚ. 2012. In: Celkový stav vyšetřování HIV protilátek v České republice.
[online]. [cit. 2012-01-05]. Dostupné z WWW:
<http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/HIV_AIDS/rocni_zpravy/2012/HI
V_AIDS_01_2012.pdf>.
36. ÚZIS. 2011. Tuberkulóza a respirační nemoci. Praha. 2011. 106 s. ISBN 978-
80-7280-947-9.
37. VĚTVIČKA, V. 2010. Vakcína proti HIV – nové naděje. In: Zdravotnické
noviny. ISSN 1214-7664, 2010, č. 49, s. 10.
38. VOKURKA, M.; HUGO, J. 2009. Velký lékařský slovník. 9. Praha : Maxdorf.
1160 s. ISBN 978-80-7345-202-5.
39. VZP ČR. 2011. In: Plošné očkování proti Tuberkulóze bylo zrušeno. [online].
[cit. 2012-02-06]. Dostupné z WWW: <http://baby-
klub.cz/main.php?ru=2&id_polozky=53>.
40. WHO. 2003. In: influenza. [online]. [cit. 2012-01-06]. Dostupné z WWW:
<www.who.int/mediacenrel/factsheets/2003/fs211/en/>.
41. WHO. 2005. In: La peste. [online]. [cit. 2011-12-05]. Dostupné z WWW:
<http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs267/fr/index.html>.
63
42. WHO. Duben 2011. In: Avian influenza. [online]. [cit. 2012-01-06]. Dostupné z
WWW: <www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/index.html>.
43. WHO. Říjen 2011. In: H5N1 Avian influenza: Timeline of major events.
[online]. [cit. 2012-01-06]. Dostupné z WWW:
<www.who.int/influenza/human_animal_interface/avian_influenza/H5N1_avian
_influenza_update.pdf>.
44. WONDRÁK, E. 1999. Historie moru v českých zemích. Praha : Triton, 1999.
120 s. ISBN 80-7254-073-4.
Příloha A – Mapa zemí s hlášenou cholerou v roce 2010 ...........………………………..I
Příloha B – Výskyt moru mezi lety 2001 -2010............................................................. II
Příloha C – Mapa endemických oblastí moru v roce 2003............................................. III
Příloha D – Výskyt TBC ve světě...................................................................................IV
Příloha E – Proočkovanost proti TBC ve světě ............................................................... V
Příloha F – Dotazník k definici rizika tuberkulózy.........................................................VI
Příloha G – HIV pozitivní cizinci v ČR podle země původu ........................................VII
Příloha H – HIV infekce v ČR podle krajů.................................................................. VIII
Příloha I – HIV pozitivní případy v ČR podle pohlaví...................................................IX
Příloha J – Počty zemřelých na AIDS v ČR .................................................................... X
Příloha K – Úmrtnost na španělskou chřipku v USA a Evropě v letech 1918 až 1919..XI
Příloha L – Kumulativní počet potvrzených případů lidí s ptačí chřipkou A (H5N1) ..XII
Příloha M – Mapa endemických oblastí žluté zimnice................................................ XIII
Příloha N – Výskyt malárie ve světě…………………………………………………XIV
SEZNAM PŘÍLOH
I
Příloha A – Mapa zemí s hlášenou cholerou v roce 2010
Zdroj: http://www.ryanswell.ca/media/rwf-blog/world-toilet-day-2010.aspx
Obrázek 2 – Země s hlášenou cholerou v roce 2010
II
Příloha B – Výskyt moru mezi lety 2001 -2010
Tabulka 2 – Výskyt moru mezi lety 2001 - 2010
Zdroj: http://www.ceskatelevize.cz/ct24/svet/97482-v-peru-radi-mor-zemrel-na-nej-14lety-
chlapec/
III
Příloha C – Mapa endemických oblastí moru v roce 2003
Zdroj: http://www.vakciny.net/ockovani_cizina/mor.html
Obrázek 3 – Mapa endemických oblastí moru v roce 2003
IV
Příloha D – Výskyt TBC ve světě
Zdroj: http://www.intechopen.com/news/article/stop-tuberculosis-world-tuberculosis-day
Obrázek 4 – Výskyt TBC ve světě v roce 2010
V
Příloha E – Proočkovanost proti TBC ve světě
Zdroj: http://www.rozhlas.cz/lekari/tuberkuloza/_zprava/440530
Obrázek 5 – Proočkovanost proti TBC ve světě
VI
Příloha F – Dotazník k definici rizika TBC
Zdroj: Oblastní nemocnice Jičín a.s., - novorozenecké oddělení
VII
Příloha G - HIV pozitivní cizinci v ČR podle země původu
Zdroj: http://www.aids-pomoc.cz/info_statistiky.htm
Obrázek 6 – HIV pozitivní cizinci v ČR podle původu
VIII
Příloha H – HIV infekce v ČR podle krajů
Zdroj: http://www.aids-pomoc.cz/info_statistiky.htm
Obrázek 7 – Mapa HIV infekce v ČR podle krajů
IX
Příloha I – HIV pozitivní případy v ČR podle pohlaví
Graf 2 – HIV pozitivní v ČR podle pohlaví
Zdroj: http://www.aids-pomoc.cz/info_statistiky.htm
X
Příloha J – Počty zemřelých na AIDS v ČR
Graf 3 – Počty zemřelých na AIDS v ČR
Zdroj: http://www.aids-pomoc.cz/info_statistiky.htm
XI
Příloha K – Úmrtnost na španělskou chřipku v USA a Evropě v letech 1918 až
1919
Graf 4 – Úmrtnost na španělskou chřipku v USA a Evropě v letech 1918 až 1919
Zdroj: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Spanish_flu_death_chart.png z 10.4.2012
XII
Příloha L - Kumulativní počet potvrzených případů lidí s ptačí chřipkou A (H5N1)
Tabulka 3 – Kumulativní počet potvrzených případů lidí s ptačí chřipkou A
(H5N1)
Zdroj: WHO, 2012, www.who.int/influenza/human_animal_interface/EN_GIP_20120105
CumulativeNumberH5N1cases.pdf
XIII
Příloha M – Mapa endemických oblastí žluté zimnice
Zdroj: http://www.olecich.cz/modules/vaccine/detail.php?id=70
Obrázek 8 – Mapa endemických oblastí žluté zimnice
XIV
Příloha N – Výskyt malárie ve světě
Zdroj: http://www.cestovatel.cz/clanky/antimalarika/galerie/mapamalarie-01
Obrázek 9 – Výskyt malárie ve světě