VYSOKÁ nKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. PRAHA 5 OnETn OVATELSKÁ PECE O PACIENTA PO TRANSPLANTACI LEDVINY BAKALÁnSKÁ PRÁCE KLAUDIE DUFKOVÁ StupeK kvalifikace: bakaláp Komise pro studijní obor: Vpeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Namcová, PhD., R.N Datumppedlolení: 2012-03-30 Praha 2012 Schválení tématu Prohlápení Prohlapuji, Te jsem bakalápkou práci vypracovala samostatná a vpechny poulité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu poulité literatury. Souhlasím s prezenTním zppřstupnaním své bakalápské práce ke studijním úTelLum. Klaudie Dufková ABSTRAKT DUFKOVÁ, Klaudie. Opetpovatelská peTe o pacienta po transplantaci ledviny. Vysoká pkola zdravotnická, o.p.s., stupeK kvalifikace: bakaláp Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Namcová, PhD., R.N. Praha. 2012. s. 68. Téma bakalápké práce je opetfDvatelská péTe o pacienta po transplantaci ledviny. Teoretická Tást obsahuje anatomii, fyziologii ledvin, druhy onemocnaní, jel vedou k selhání ledvin, výliva dialyzovaného pacienta, indikaTní kritéria zapizení na Tekací listinu, tzv. waiting list, transplantace, pooperaTní léTba, imunosupresivní léTba vycházející z doporuTení a zkupeností lékapských týmllla doporuTení WHO. Obsahem práce je i praktická Tást, která se zabývá zpracováním informací od pacienta po transplantaci ledviny, který je sestaven dle Kapesního průvodce zdravotní sestry. Významnou roli v tomto léTebném procesu vidy hrála opetfDvatelská péTe ve velkém nasazení na jednotce intenzivní péTe nefrologického oddálení Institutu klinické a experimentální medicíny v rozsahu 2.-5. pooperaTního dne. SouTástí bakalápké práce je návrh doporuTení pro praxi. KlíTová slova: Čekací listina. Dialýza. Jednotka intenzivní péTe. Ledvina. OpetfDvatelská péTe. Transplantace. ABSTRACT DUFKOVA, Klaudie. Nursing Care of a Patient after Kidney Transplantation; Nursing College, o.p.s., Degree: Bachelor (Be). Tutor: doc. PhDr. Jitka Namcova, PhD., R.N., Prague. 2012. 68 pages. The topic of my thesis is Nursing Care of a Patient after Kidney Transplantation. The theoretical part contains anatomy, physiology of the kidneys, kinds of the disease leading to the failure of the kidneys, nutrients of dialyzed patient, criteria of waiting list, transplantation, post-surgical treatment, immunosuppressive treatment recommended by an experienced team of physicians and WHO.. The content of the thesis is also the practical part dealing with the information obtaining from a patient after kidney transplantation. The content of the thesis is compiled by nurses pocket guide. Nursing care always plays an important role in the process of treatment in ICU of neurological unit " the Institute of Clinical and Experimental Medicine in the range of 2 to 5 postoperative day. The parts of the thesis are to propose recommendations for practice. Key words: Waiting List, Dialysis, ICU, Kidneys, Nursing Care, Transplantation. Pn EDMLUVA Tato práce vznikla z mnoha důvodní Vybrat si téma pro zpracování bakalápské práce mi neTilo vatpř problémy. Volila jsem podle zkupeností, kterou jsem získala postupným studiem na stpední zdravotnické pkole a vyppř zdravotnické pkole. Získávala jsem teoretické znalosti o Tlovaku. Propla jsem odbornou praxí, kde ma velice zajímaly chirurgické obory a opetpovatelská péTe na chirurgických oddáleních. Zvolené téma bakalápské práce je mi blízké. PacientLU s chronickým selháním ledvin ppibývá a pro padu z nich se hemodialýza a zapažení na Tekací listinu, transplantace ledviny se stává metodou jediné volby. Pacienti po transplantaci ledviny jsou velmi specifickou skupinou nemocných se specifickými potpebami. Nutnost ppedchozí pravidelné dialýzy, průvodní ppřznaky a potíle pacientLUzásadna zasahují do jejich livota, tak i spoleTenského a pracovního postavení. Nemocní se stávají závislými na pomoci rodiny, nejbliipího okolí a ppátel. Transplantace ledviny se nachází na pomezí dokonalosti, celo svatova dochází k jejímu velkému rozvoji. Poladavky na odbornost a kvalitu personálu jsou v transplantaTním týmu velmi vysoké. Odborná znalost, technická zdatnost, psychická vyrovnanost, ppjemné vystupování a komunikativnost, tvopř jen Tást z poladavklll kladených na personál transplantaTního týmu. Transplantace ledviny je jedno z mnoha odvatví v medicína, kdy lékapi i nelékapptí zdravotniTtí pracovníci se vidy snalili o zachování co nejleppího zdraví jednotlivce v souladu se zásadami lidskosti, s úctou k lidskému livotu a se vpemi ohledy na důstojnost Tlovaka a zachování jeho livota. Touto cestou bych ráda vyjádpila podakování za pedagogické vedení a podporu doc. PhDr. Jitce Namcové, PhD., R.N., kterou mi poskytla ppi vypracování bakalápské práce. Podakování bych také vyjádpila Kvatoslava Dufkové a nejbliipímu okolí za mnohaletou podporu a péTi o mLij livot. Ráda bych podakovala i pacientovi, který byl ochotný hovopit o své nemoci. Dakuji také mnoha vadciiím, lékapinm a nelékapským zdravotnickým odborníkům, ktepř u nás transplantaTní program zalolili a dále jej rozvíjejí. OBSAH ÚVOD.........................................................................................................................12 1 ANATOMIE, FYZIOLOGIE, PATOFYZIOLOGIE LEDVIN.................................13 2 AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN.................................................................................14 2.1 PníCINY AKUTNÍHO SELHÁNÍ LEDVIN.......................................................................14 2.2 KLINICKÝ OBRAZ AKUTNÍHO SELHÁNÍ LEDVIN........................................................14 2.3 PRhBHH A PROGNÓZA.................................................................................................15 2.4 SPECIFICKÁ LÉČBA AKUTNÍHO SELHÁNÍ LEDVIN.....................................................15 2.5 DIALYZACNÍ METODY V LÉCBfl AKUTNÍHO SELHÁNÍ LEDVIN.................................16 3 CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN..........................................................................17 3.1 PATOFYZIOLOGIE TUBULÁRNÍCH ZMflN....................................................................17 3.2 PROGRESE CHRONICKÉ RENÁLNÍINSUFICIENCE......................................................17 3.3 KLINICKÉ PníZNAKY NEMOCÍ.....................................................................................18 3.4 LÉČEBNÉ POSTUPY Pni CHRONICKÉM SELHÁNÍ LEDVIN..........................................18 4 TRANSPLANTOLOGIE..........................................................................................19 4.1 HISTORIE TRANSPLANTACÍ.........................................................................................19 5 ORGANIZACE ODBflRM A TRANSPLANTACÍ ORGÁNm , TRANSPLANTACNÍ LEGISLATIVA..........................................................................................................21 5.1 VYHLEDÁVÁNÍ DÁRCh ORGÁNh................................................................................22 5.2 ORGANIZACE ODBflRn ORGÁNh.................................................................................23 5.3 ČEKACÍ LISTINY NA TRANSPLANTACE A VÝBflR PnÍJEMCH.....................................24 5.4 EVIDENCE ODBflRH A TRANSPLANTACÍ, HODNOCENÍ DOSTUPNOSTI A VÝSLEDKh ...........................................................................................................................................25 5.5 SOUČASNÁ ORGANIZACE ODBARh A TRANSPLANTACÍ V CR...................................26 6 TRANSPLANTACNÍ ZÁKON................................................................................28 6.1 LEGISLATIVA ODBARh A TRANSPLANTACÍ TKÁNÍ A ORGÁNh OD aIVÝCH OSOB...28 6.2 LEGISLATIVA ODBARh A TRANSPLANTACÍ TKÁNÍ A ORGÁNh OD ZEMnELÝCH OSOB..................................................................................................................................29 6.3 KATEGORIE DÁRCh ORGÁNh A TKÁNÍ......................................................................29 7 STANOVENÍ SMRTI..............................................................................................32 8 TRANSPLANTACE LEDVIN.................................................................................33 8.1 PSYCHOLOGICKÝ PníSTUP SESTER K PACIENThM....................................................35 9 MODEL OnETnOVATELSKÉ PÉCE MARJORY GORDONOVÉ........................36 10 OnETnOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA NA JIP NEFROLOGICKÉHO ODDÁLENÍ................................................................................................................38 11 ZÁKLADNÍ SREENINGOVÉ FYZIKÁLNÍ VYnETnENÍ SESTROU.................42 12 OnETnOVATELSKÁ ANAMNÉZA PODLE MARJORY GORDONOVÉ..........44 13 AKTUÁLNÍ OnETnOVATELSKÉ DIAGNÓZY..................................................50 14 SHRNUTÍ OnETnOVATELSKÉHO PROCESU...................................................64 15 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.................................................................................65 ZÁVflR.......................................................................................................................66 SEZNAM LITERATURY...........................................................................................67 SEZNAM PnÍLOH Seznam poulitých zkratek ARO anestesiologickoresuscitaTní oddálení BMI Body Mass index CT výpoTetní tomografie CoT centrální Tilní tlak CoK centrální Tilní katétr EEG elektroencefalogram EKG elektrokardiogram EF ejekTní frakce ECHO echokardiograf FSGS fokálna- segmentární glomerulo skleróza GIT gastrointenstinální trakt HIV human immunodeficiency virus HLA lidský leukocytární antigen CHRI chronická renální insuficience CHRSL chronické selhání ledvin IKEM Institut klinické a experimentální medicíny JIP jednotka intenzivní péTe KPCR kardiopulmocerebrální resuscitace MOO multiorgánový odbar NANDA North American Nursing Diagnostic Association NHBD non heart beating donor (dárce s nebijícím srdcem) TC transplantaTní centrum TxL transplantace ledviny WHO World Health oraganization, Svatova zdravotnická organizace SEZNAM POUoITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZm ABO - kompatibilita v krevní skupina mezi dárcem a ppřjemcem Autotransplantace - ppenos tkána nebo reimplantace orgánu stejnému jedinci ARS - akutní renální selhání Cross " match - kpřlová zkoupka, reakce mezi lymfocyty dárce a sérem ppřjemce C ekací listina (waiting list) - registr TekatelLUna transplantaci jednotlivých orgánLUnebo kostní d pena Heterotopická transplantace - umístaní stapu na jiné místo nel je nemocný orgán Imunosuprese - utlumení imunitní odezvy organizmu na transplantovaný orgán nebo tkáK Ortotopická transplantace - umístaní ptapu na stejné místo jako odebraný orgán Transplantace - léTebná metoda ppenosu orgánuj tkání, které nahradí nemocí nebo úrazem zniTený orgán nebo tkáK Transplantát (ptap) - buKka, tkáK, nebo orgán, které se transplantují Trombocytopatie - porucha adhezivity a agregace krevních destiTek Rejekce - imunologická reakce mezi obrannými mechanismy ppřjemce a antigény dárce, která mule vést ke zniTení ptapu Xenotransplantace - ppenos tkána nebo orgánu mezi jedinci rUíných druhlll ÚVOD Clovak má lidské talo tak dokonalé ve své slolitosti, Te jeho poznávání je tím nejvatpřm dobrodrulstvím na jaké se mule mysl a nape úsilí vydat. Touto cestou se vydala medicína celého svata, která se spojila do názvu WHO. Lidské talo je souhrn nesmírná slolitých systémuj fungujících v kpehké rovnováze. Pokud je rovnováha narupena, tak lidské talo reaguje jinak, col nazýváme nemocí. Napi práci jsme rozdalili na dva Tásti- teoretickou a praktickou. V teoretické Tásti jsme uvedli popis klinických pfíznakLU nemoci, základní zpUáob transplantace ledviny. Zahrnuli jsme do dané práce hlavna teorii opetfDvatelství, zpUáob opetfDvatelských úkonLU které odpovídají souTasnému stavu lékapké vady a které pro transplantovaného pacienta jsou povalovány za nejvíce vhodné. Zdůraznili jsme zde i význam psychologického ppřstupu vpeobecné sestry a její empatie k pacientovi po transplantaci. Zmínili jsme i na poTátek historie transplantace. V praktické Tásti jsme popsali opetpovatelský proces u pacienta po transplantaci ledviny. Pomocí kompletná odebrané anamnézy jsme se snalili, co nejefektivnaji sledovat pacientUf zdravotní stav. Cílem napí práce bylo ppehledna vyjádpit opetpovatelský proces u pacienta, kterému byl léTebnou metodou transplantace prodloulen a umolnan plnohodnotný návrat do pracovního a sociálního livota. 12 1 ANATOMIE, FYZIOLOGIE, PATOFYZIOLOGIE LEDVIN KVyluTovací soustava se skládá ze dvou ledvin, dvou moTovoduj moTového machýpe a moTové trubice. Ledviny jsou umístany retroperitoneálna, col má význam pro jejich mechanickou ochranu, pro termolabilitu jejich vnitpiího prostpedí a je tím zajiptana minimální vzdálenost od hlavního ppřvodu krve- abdominální aorty. TkáK ledvin vzhledem k rozdílnému uspopadání tkána dali na dva vrstvy: zevní vrstva se nazývá kUtfa, vnitpií se nazývá dpeK. DpeK je tvopena kónickými útvary s názvem ledvinné pyramidy. Na jejich vrcholech tzv. papilách, ústí do ledvinných kalichLU závareTné úseky tubulárního systému nefronlll nazývané sbarací kanálky. Ledvinné kalichy pak ústí do pánviTky ledvinné, která je zaTátkem vývodných cest moTových" (KITTNAR, 2007, s. 13). KLedviny jsou nejdulelitajpím orgánem regulace vnitpíího prostpedí: vyrovnávají bilanci tekutin exkrecí moTe a minerálni a vyluTují z tala odpadové produkty metabolismu, zejména bílkovin (urea, kreatinin). Kroma moTe produkují hormon renin, podílející se regulací krevního tlaku a erytropoetin, dulelitý pro tvorbu Tervených krvinek.' (VALENTA aj., 2005, s 157). Úlohou ledvin je udrlovat vyrovnanou bilanci. Funkce ledvin jsou: > endogenna-exkreTní- vyluTování dusíkatých látek (katabolity) > exogenna-exkreTní- vyluTování cizorodých látek (léky) > metabolicko-endokrinní- látky vysoce biologicky aktivní (KITTNAR, 2007). 13 2 AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN KARS je náhle vzniklá neschopnost ledvin odstraKovat z organismu zplodiny metabolismu. Retence dusíkatých a kyselých katabolitLU vede k porufe normálního slolení vnitpního prostpedí, nakdy s klinickým syndromem urémie (anorexie, nauzea, zvracení, prLijmy, polyneuritida, psychické zmany al uremické kóma). Často se vyskytuje u nemocných hospitalizovaných na JIP. ARS je u nemocných sdruleno se znaTnou morbiditou a mortalitou, zejména v ppřpada multiorgánového selhání" (TESAn aj., 2003, s. 80). 2.1 PníCINY AKUTNÍHO SELHÁNÍ LEDVIN > prerenální (asi 55 % pppadLLl, > renální (asi 40 % pppadLLl, > postrenální (asi 5 % pppadLLl. 2.2 KLINICKÝ OBRAZ AKUTNÍHO SELHÁNÍ LEDVIN KPrerenální ARS je pravdapodobné po masivních ztrátách krve, extracelulární tekutiny nebo depleci v ppjmu tekutin. Výrazná TízeK, ortostatická hypotenze, tachykardie, snílená náplK krTních Til, suché sliznice, snílený kolní turgor, absence potu v axilách, vlhké, chladné a promodralé akrální Tásti konTetin, pokles talesné hmotnosti, snílení diurézy molnost prerenálního ARS podporují podobna jako známky srdeTní nebo jaterní insuficience s portální hypertenzí. Potvrzením jsou nízké hodnoty invazivna zmapeného centrálního Tilního tlaku a pop p zaklínaného tlaku v plicnici. Renální ischemické ARS vzniká u nemocných s dlouhotrvající taikou hypotenzí, napp po velkých chirurgických výkonech, Ti hypovolemického nebo septického poku. U nemocných s neurotoxickým ARS je v anamnéze podávání neurotoxických látek, kontrastních látek nebo podezpení na rabdomyolýzu. ARS trvá i po úprava renální perfúze. Renální typ ARS je nejTastajpř ppTinou akutního poklesu glomerulární filtrace a je nutno vylouTit napp embolizaci renálních tepen, trombózu renálních Til, akutní intersticiální nefritidu a akutní progredující glomerulonefritidu. Postrenální ARS bývá asymptomatické, vyvíjí-li se obstrukce pomalu, pp náhlém vzniku nemocní pozorují bolest nad symfýzou nebo v bedrech, kolikovitá 14 bolest, vystpelující do tpřsel a na vnitpní stranu stehna. Nejbainajpí ppřTinou je hypertrofie prostaty. Postrenální ARS je vatpinou snadno diagnoštikovatelné a odstranitelné. Správnost potvrdí úprava renálních funkcí a obnova drenále moTe" (TESAn aj., 2003, s. 87-88). 2.3 PRnBflH A PROGNÓZA KAkutní selhání ledvin probíhá v nakolika fázích: 1. fáze poTáteTního popkození (oligoanurie nebo neoligoanurie), 2. fáze Tasné diurézy, 3. fáze pozdní diurézy, 4. fáze reparace (glomerulární, poté tubulární funkce). Zatímco ve fázi oligurie trvající vatpinou 1-2 týdny je nemocný ohrolen ppBdevpřm hyperhydratací, hyperkalémií, taikou acidózou, v dalpřch fázích je ohrolen naopak dehydratací a hypokalémif (TEPLÁN, 2001, s. 266). 2.4 SPECIFICKÁ LÉČBA AKUTNÍHO SELHÁNÍ LEDVIN KDulelitou souTástí terapie ARS je korekce hypovolemic roztoky sololitLU (napp fyziologický roztok). Manitol je osmoticky aktivní plazmaexpandér a také osmotické diuretikum, má vazodilataTní úTinky, sniluje edém tkání a stabilizuje funkci mitochondrií. KliTková diuretika (napp furosemid) má význam v max. dávce 500mg i.v. bahem 30 min v prvních 24 h, v pozdajpím období Ti ve vyppřch dávkách je furosemid neúTinný, ototoxický, a navíc zvypuje nefrotoxicitu jiných léklll Stoupne-li po podání diuretik diuréza, je tpeba hradit ztráty tekutin, abychom ppedepli volumové depleci a nové renální ischémii. Nejzávalnajpř komplikací ARS je hyperkalémie, která mule nemocného ppi vzestupu koncentrace kalia v séru nad 6,5 mmol/1 bezprostpedna ohrozit na livota srdeTní zástavou. NejúTinnajpř terapií hyperkalémie je urgentní dialýza. Hypokalemic hrozí v polyurickém stadiu a suplementuje se opatrná napp 20ml 7,5% KCL v 500 ml fyziologického roztoku. Dalpí komplikací ARS je hypokalcémie, hyperfosfatémie, hypermagnezémie" (TESAn aj., 2003, s. 91-92). 15 2.5 DIALYZACNÍ METODY V LÉCBfl AKUTNÍHO SELHÁNÍ LEDVIN KDialýzu ulíváme uválliva u nemocných, ktept mají obtíle a jsou refrakterní na konzervativní terapii. Absolutní indikace k dialýze u nemocných s ARS jsou: hyperkalémie, hyperhydratace se srdeTním selháním, taiká metabolická acidóza, klinicky vyjádpená urémie. Nutné indikace k dialýze jsou: hyperazotémie, hyperkalcémie, oligoanurie více jak 3 dny. Zejména se ulívají kontinuální metody ultrafiltrace (CVVH, CAVH) Ti kontinuální dialýzy (CVVHD, CAVHD), které obahova nestabilní nemocní výrazná lépe snápejf (TESAn aj., 2003, s. 91-95). 16 3 CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN KChronická renální insuficience je stadium chronických renálních onemocnaní, kdy funkce ledvin klesne na takovou úroveK (pod 20-25% normálních hodnot), Te dochází k výrazným zmanám ve slolení extracelulární tekutiny. SouTasna se projevují metabolické zmany v metabolicko-endokrinní funkci ledvin. Tyto zmany jsou vystupKovány ppi zátaii organismu (trauma, operace, infekce, zvýpený ppřvod bílkovin, tekutin, elektrolytu). Chronické selhání ledvin je stav, kdy funkce ledvin je snílena tak, Te ledviny nejsou schopny udrlet normální slolení vnitpíího prostpedí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatpení a ve vyrovnané metabolické situaci organismu a k prodloulení livota nemocného je nutné poulití metod nahrazující funkci ledvin (dialýzy Ti transplantace)' (TESAn aj., 2003, s. 96-97). 3.1 PATOFYZIOLOGIE TUBULÁRNÍCH ZMflN ICľhronické onemocnaní ledvin mule vést k postupnému zániku funkTních nefronLU a rozvoji CHSL. Postupný zánik nefronlll je podmínan jak základním patologickým procesem, tak komplikujícím onemocnaním (napp hypertenzí). Postupný zánik funkTních nefronlllse kliniky projevuje poklesem celkové glomerulární filtrace a vzestupem koncentrace kreatininu v séru" (TESAn aj., 2003, s. 97). 3.2 PROGRESE CHRONICKÉ RENÁLNÍ INSUFICIENCE KPostupný zánik reziduálních nefronlll vede k terminálnímu selhání funkce ledvin. Pokles reziduálni glomerulární filtrace je neppřmým ukazatelem zániku zbývajících nefronLU Rychlost zániku reziduálních nefronlll je závislá na základním patologickém procesu. Jakmile dojde k zániku urTitého kritického mnolství fungujících nefronLU dochází v reziduálních nefronech k funkTním zmanám, které sice umoTKují po urTitou dobu maximální výkon, ale nakonec vedou nezávisle na aktivita základního onemocnaní ke skleróze glomerullll a dalpřmu zániku nefronllí (TESAn aj., 2003, s.102). 17 3.3 KLINICKÉ PnIZNAKY NEMOCI ICľhronické selhání ledvin je provázeno tarkou normocytární normochromní anémií, její! ppřTinou je snílená produkce erytropoetinu v selhávajících ledvinách. Trombocytopatie s abnormalitami koagulaTních faktorlll projevující se podkolními hematomy, epistaxí, krvácením do GIT. Renální osteopatie je porucha kostního metabolismu podílející se retence fosfátLUv ledvinách" (TESAn aj., 2003, s. 103). 3.4 LÉČEBNÉ POSTUPY Pni CHRONICKÉM SELHÁNÍ LEDVIN KfConzervativním léTením je úprava nebo ppznivé ovlivKování metabolických odchylek ppi CHRSL cestou dietní a medikamentózni. Tento terapeutický postup lze být postaTující pouze u nemocných, u nich! kreatin v séru neppestoupil hodnotu 500 al 600 =mol/l, kdy zpravidla bývá nutné zapažení do dialyzaTna transplantaTního programu. > úprava ppřjmu proteinLU a energie " je urTována individuálna podle stupna snílení renálních funkcí a metabolického stavu nemocného. Principem diet je redukce celkového ppijmu bílkovin. Podle velikosti diurézy, krevního tlaku, bilance sodíku a tekutin a hladiny kalia je nutno zválit povolený ppíjem tekutin, sodíku a draslíku, > úprava ppijmu tekutin a natria " nemocný mne být ohrolen jak retencí tekutin, tak dehydratací, > úprava ppijmu kalia " v terminálních stádiích CHRI je nemocný ohrolen rozvojem hyperkalémie, avpak ppi vatpřch extrarenálních ztrátách se mule rozvinout hypokalémie, > úprava acidobazické rovnováhy " déle trvající acidózu upravujeme perorálním podáním NaHCO3, alkalizaTní úTinek má také CaCO3, > úprava poruchy klacifosfátového metabolismu, > úprava krevního obrazu, > léTba arteriální hypertenze a zpomalení progrese renální insuficience" (TESAn aj., 2003, s. 105-108). 18 4 TRANSPLANTOLOGIE Transplantace orgánLLlje jednou z nejmladpřch lékapských disciplin. Jepta pped pár desítkami let se zdála záchrana lidí, ktepř umírali v důsledku chronické ledvinové nedostateTnosti, neuskuteTnitelným a beznadajným snem. Transplantace je léTebná metoda ppenosu orgánUJ a tkání, které nahradí nemocí nebo úrazem zniTený orgán nebo tkán (TnEnKA aj., 2002) Kle historicky vzniklý medicínský obor, který se vyvíjel na základa získávání poznatkui a rozvoje transplantací orgánLU a tkání. Neskrývá v soba jen problematiku chirurgického pepení, ale daleko pirpí oblast: legislativu transplantací, ppřpravu ppjemce transplantátLU získávání orgánUJ k transplantaci, chirurgickou problematiku transplantace, pooperaTní péTi o transplantovaného, imunosupresivní a antirejekTní terapii' (TnEnKA aj., 2002 s. 16). 4.1 HISTORIE TRANSPLANTACÍ Pokusy o ppenos tkání a orgániujsou nesmírná staré. SvadTí o tom jak starovaké báje, tak i archeologické důkazy jepta z doby prehistorické, kdy byly provádany ortopedické transplantace kostí, ppi trepanacích lebky. Existují tél archeologické doklady o transplantacích zubLUve starém Egypta, necku a jinde. Jsou známy i kolní ptapy k úprava defektLUnosu a upi. Také z Tínského písemnictví na zlomu 4. a 3. stol. pp On. 1. je zachována písemnost o transplantaci Taludku a srdce. V kpesu^nských legendách z knih Kosmy a Damiana víme o úspapné transplantaci konTetin. První experimentální transplantaci ledviny u psa, provedl v roce 1902 vídeKský chirurg Emmerich Ulmann. První dololená transplantace ledviny u Tlovaka byla provedena v roce 1933 ukrajinským chirurgem J.J. Voronojem. Dalpím ppedalem bylo objevení principu umalé dialýzy a jeho uvedení do praxe Holanblanem Kolfem v roce 1945. Od této chvíle mohlo být ppistupováno k transplantaci ledviny jako k neurgentní operaci a byl tak získán Tas k vyhledání vhodné ledviny. Na zaTátku 50. let byla popsána operaTní technika transplantace s umístaním ledviny do jámy kyTělní tak, jak je ulíváno dodnes. Zvládnutí chirurgické techniky celého výkonu by bez poznatkLU imunológiu nevedlo k výraznému zleppení výsledklll 19 První transplantace ledviny u nás byla provedena v Hradci Králové v roce 1961. Systematický program transplantací ledvin byl zahájen v roce 1966 v pralském IKEM. Prvním transplantovaným se stal Karel Pavlík. Po nam je nazvána nadace K. Pavlíka, která se stará o rozvoj transplantaTní medicíny u nás. Transplantace ledviny je v souTasné doba na svata zcela rutinní metodou. Transplantace ledvin se postupná Tasu s úspachem rozpřpila i na dalpí pracovipta v České republice a bahem Ttvrtstoletí po roce 1966 získalo nový orgán témap5000 pacientLU V posledních letech se pak po Tet tachto operací pohybuje mezi 300 a 400 roTna. Jen zlomek ledvin ppitom pochází od lijících dárcuj aTkoli orgán v takovém ppípada vydrlí fungovat v tale nemocného v priumaru 20 let, zatímco ledvina od mrtvého dárce obvykle ppestává fungovat po osmi ai 12 letech (TnEnKA aj., 2002). 20 5 ORGANIZACE ODBfl Rm A TRANSPLANTACÍ ORGÁNm , TRANSPLANTACNÍ LEGISLATIVA KBrzy po zahájení transplantací ledvin od zempelých dárc LU jil koncem 60-tých a poTátkem 70-tých let, se postupná vyvinuly systémy (programy) pro spoleTné získávání orgánLU a spoleTný výbar ppřjemcLU Jejich vznik byl p Uhodná motivován molností výmany ledvin mezi jednotlivými transplantaTními centry, ve snaze dosáhnout maximální HLA kompatibility mezi dárcem a ppíjemcem a zlep pit tak výsledky transplantací. S rostoucí potpebou orgánLU od zempelých osob pro transplantace srdce a jater se pak velmi rychle ukázalo, Te dobpe fungující, spoleTný transplantaTní program umolní také leppř vyulití zempelých dárcLil zvýpením poTtu multiorgánových odbarlll Orgány, pro které aktuálna nejsou v místa odbaru vhodní ppřjemci jsou nabídnuty jinam a naopak, za stejné situace v jiném regionu jsou nabídnuty zpat. Zprvu regionální transplantaTní systémy se tak postupná vyvinuly v celostátní nebo dokonce nadnárodní programy a s ppibývajícími zkupenostmi byla lépe a podrobnaji definována pravidla spolupráce. Analýzy velkého mnolství spoleTných dat umolnily objektivna hodnotit efektivitu transplantaTní léTby a pepit ppřpadné problémy. Pro odbary a transplantace orgánLU od livých dárc Lil bylo nutno definovat podmínky pro maximální snílení zdravotního rizika dárc Lili p pijeme Lila zabránit zneulit Kláro vání" orgánLU pro zisk. Potpeba odbarLU od zempelých osob si vyládala jednoznaTnou definici zpLLíobu stanovení smrti, podmínek posmrtného odbaru a pravidel výbaru ppřjemcLU pro odebrané tkána a orgány. Vytvopil se systém dokumentace, resp. kontroly poTtu provádaných odbarLU a transplantací a systém kontroly kvality transplantaTní léTby. Ve vatpina zemí provádajících transplantace nabyla pravidla pro odbary a transplantace podobu legislativních norem, jimi! se vpichni musí pídit. V pada ppřpadLUvznikly státní, nebo státem kontrolované instituce, které monitorují a hodnotí dostupnost a výsledky orgánových transplantací" (TnEnKA aj., 2002, s. 18). 21 5.1 VYHLEDÁVANÍ DARCh ORGANh Efektivní transplantaTní program zaTíná získáním dostateTného poTtu vhodných orgánlll Lze je získat od livých nebo zempelých dárclll oivými dárci mohou být osoby, mající vztah ke konkrétnímu nemocnému, kterému potpebný orgán, nebo jeho Tást, poskytnou. Podmínkou je zachování zdraví dárcLUa dobrovolný a neziptný charakter jejich daru. Nemusí jít jen o pokrevná ppbuzné. Výhodou transplantace orgánLUod livého dárce je kvalita orgánu odebíraného ppi plném zdraví dárce, provedení odbaru i transplantace za optimálních podmínek, s krátkou ischémií odebraného orgánu a ve vatpina ppřpadLU v genetické ppíbuznosti dárce a ppřjemce. Výsledkem je omezení komplikací a podstatná delpí funkce transplantovaného organu. Vatpina TekatelLUna transplantaci je vpak odkázána na orgány od zempblých osob. Zempelými dárci jsou témap ve v pech ppřpadech osoby s izolovanou smrtí mozku. Jejich rozpoznání a ohlápení je rolí zdravotnického zapízení, ve kterém doplo k úmrtí. V okamliku, kdy se vyskytne osoba s jasna vyjádpenými klinickými známkami smrti mozku, informovat o molnosti ppřpadného odbaru orgánu odbarového koordinátora regionálního transplantaTního centra nebo instituce odpovadné v regionu za odbary orgánlll Regionální odbarový koordinátor spolu s pracovníky dárcovské nemocnice pak posuzuje medicínskou způsobilost osoby s klinickými známkami smrti mozku k odbaru orgánlll Ppedna je potpeba vylouTit moinost ppenosu infekTního nebo nádorového onemocnaní transplantátem. Dulelitá je proto nejen zdravotní, ale také sociální anamnéza, aby bylo molno z dárcovství ppřpadna vylouTit napp osoby s rizikovým chováním (narkomani). Je nutné provést vypetpení, na základa jejich! výsledklllbude molno ppedpokládat, Te odebrané orgány v tale ppřjemce obnoví svou funkci. Pokud jsou spínaný medicínské ppedpoklady odbaru orgánuj stává se osoba s klinickými známkami smrti mozku potenciálním dárcem. O výskytu a charakteristice potencionálního dárce orgánlll s klinickými známkami mozkové smrti informuje regionální transplantaTní koordinátor centrální koordinaTní stpedisko transplantaTního programu, kde je ze spoleTných Tekacích listin zahájen výbar potenciálních ppřjemclll Vzhledem k relativnímu nedostatku vhodných orgánlllse piká, Te transplantace se staly obatí vlastního úspachu: úspapnost transplantaTní léTby a poTty TekatelLUrostou neúmarna k poTtu dostupných zempblých dárclll Čekací doby na transplantaci se prodlulují a pida nemocných na Tekací listina se z dli^odu nedostatku vhodných orgánlll 22 transplantace nedolije. Je proto úkolem vpech transplantaTních institucí vhodným zpUáobem o tomto kritickém nedostatku dárclllinformovat vepejnost a upozorKovat na molnost posmrtného dárcovství tkání a orgánlll Je Tádoucí, aby lidé o dárcovství a transplantacích spolu hovopili a svLij názor a ppání sdalili osobám blízkým (TnEnKA aj., 2002). 5.2 ORGANIZACE ODBflRn ORGÁNh Regionální transplantaTní koordináto pi, ktept ve spolupráci s koordinaTním stpediskem transplantaTního systému organizují odbar v dárcovské nemocnici, musí pro odbarové týmy vytvopit takový Tasový rozvrh, aby bylo molno odebrat vpechny orgány, pro nai bylo získáno odbarové oprávnaní a pro nai jsou na spoleTných Tekacích listinách vhodní Tekatelé. Ppi odbaru orgánu, u kterých je tolerována jen krátká studená ischémie (ppíklad plíce), je nutno poTítat i s Tasovými molno stmi operaTní ppřpravy potencionálních ppřjemclll Odbar ledvin obvykle provádí tým transplantaTního centra, v jeho! regionu se zempelý potencionální dárce nachází. Odebrané, pro myté a zchlazené ledviny jsou odeslány ppíjemcinm vybraným na základa výsledklllHLA typizace a cross-match testu. Multiorgánový odbar je Tasto zálelitostí dalpřch týmuj které se do dárcovské nemocnice sjedou z transplantaTních center, z jejich! regionlllbyli vybráni potencionální ppřjemci. Ppřpadný odbar tkání se provádí vatpinou ai po odbaru orgánuj po zástava krevního obahu. OperaTní sál k odbaru poskytuje dárcovská nemocnice. Odbarové týmy musí ke vzdálenému odbaru ppijet zcela kompletní a pracovat samostatná, být vybaveny vlastním instrumentariem, léTivy, konzervaTními roztoky, obalovou technikou apod. Sami si dle daných Tasových dispozic zajipt4ají dopravu k odbaru i zpat do svého transplantaTního centra, kde jiná skupina mezitím zahajuje operaTní ppřpravu ppřjemce. S Tasových du^odLUje nakdy nezbytná doprava helikoptérou. 23 5.3 ČEKACÍ LISTINY NA TRANSPLANTACE A VÝBflR PníJEMCH Základní vlastností státem kontrolovaného transplantaTního systému programu, musí být jeho vpeobecná dostupnost. Vpichni obTané, kterým mule transplantace nebo tkána zleppit kvalitu livota nebo dokonce livot prodloulit, mají mít zajiptanou stejnou molnost pro zapažení na Tekací listinu a stejnou pravdapodobnost, Te jím bude odebrána tkáK nebo orgán nabídnut a transplantován. Z tohoto dLLtodu je nezbytné, aby se zapazování na Tekací listiny, vedení Tekacích listin a výbar potencionálních ppjemcLUpřdily pravidly, která jsou vpem ppřstupná, jasna definovaná a srozumitelná, zalolená na vpeobecna spravedlivých principech. Čekací listiny (waitning list) na orgánové transplantace obecná obsahují identifikaTní data TekatelLUa jejich medicínské i nemedicínské údaje, na které bude ppi výbaru ppjemce brán zpetel. Rozsah a charakter tachto údajlllse v Tekacích listinách na rUíné orgány lipř. Pp jakékoli zmana je nezbytné data v Tekací listina ihned aktualizovat. Zapažení nemocného na regionální Tekací listinu, tzv. registrace, provádí specialista (nefrolog, kardiolog, hematolog) ve spolupráci s regionálním transplantaTním centrem. Pro zapažení jsou vatpinou vypracována indikaTní pravidla, definující poladované medicínské a psycho-sociální ppedpoklady budoucích TekatelLU Zapažení do Tekací listiny musí být správna naTasována. V urTité fázi onemocnaní je pak jasné, Te konzervativními prostpedky nebude molné dalpí progresy orgánovému selhání zabránit, kvalita livota nemocného se bude nadále zhorpovat a terminálni selhání nastane v blízkém horizontu. V tomto okamliku, kdy je nemocný celková v dobré kondici, je na místa rozhodnout o provedení transplantace a nemocného zapadit do Tekací listiny. Pacienti zapažení do Tekací listiny v terminálni fázi onemocnaní mají vysoké riziko komplikací a výsledky transplantací jsou u nich podstatná hor pí. Pacient má právo poládat o registraci na Tekací listina, kteréhokoliv transplantaTního centra, není vpak ppřpustná registrace na více místech najednou. Zapažení na Tekací listinu se daje se souhlasem pacienta, který se v dalpím pppraven kdykoliv v ppřpada výskytu vhodného dárce, transplantaci podstoupit. Musí být kdykoliv dostupný a jest výhodou, kdy! je ppeden dohodnut urgentní zpUáob jeho dopravy do regionálního transplantaTního centra. Pro budoucí výbar potencionálních ppjemcLU jsou nemocní na Tekací listina zapazeni bubl do toainé" nebo fórvláptnf kategorie nazývané popadl 24 DLLfody pro zapažení do zvláptního popadí jsou ppeválna medicínské napp urgentní po pídí pro Tekatele ohrolené na livota, datské po pídí pro Tekatele do osmnácti let, zvláptní po pídí pro kombinované transplantace nebo má zvláptní po pídí vyrovnat nakdy obtíina definovatelné znevýhodnaní nakterých skupin TekatelLU (napp dlouhodobá Těkající pacienty). Zmana statutu Tekatele (aktivní/doTasna vypizený) je ppedmatem okamlité aktualizace v Tekací listina. Faktory, na které je ppi výbaru ppjemcLL) resp. ppi alokaci odebraných orgánLU brán zpetel, mají obecná medicínský nebo nemedicínský charakter. Ppřkladem medicínských faktorlll je krevní skupina, HLA typizace, výsledky cross-match testu, talesné rozmary, výsledky virologických vypetpení, zdravotní stav Tekatele apod. Nemedicínskými faktory jsou tzv. Tekací doba (doba, po kterou je Tekatel zapazen na Tekací listinu), bilance poskytnutých proti ppijatým organum v regionu Tekatele ze spoleTného systému 5.4 EVIDENCE ODBflRn A TRANSPLANTACÍ, HODNOCENÍ DOSTUPNOSTI A VÝSLEDKh Z pady dLLf odlil je nezbytné, aby existovala dokonalá evidence odebraných orgánLL) dynamiky Tekacích listin a evidence provedených transplantací. Je nezbytné dobpe dokumentovat cestu odebrané tkána nebo orgánlllk ppjemci a obrácena. Nejde jen 0 kontrolu dodrlování dohodnutých alokaTních pravidel a legislativních ustanovení, ale také o zpatné vylouTení rizika ppenosu onemocnaní, které v okamliku odbaru nebo transplantace nebylo známo. Nejen kaldé transplantaTní centrum ve svém regionu, ale 1 centrální koordinaTní stpedisko za celý systém proto vedou registry dárcLil orgánLL) TekatelLU na transplantaci a registry provedených transplantací, vTetna dlouhodobého sledování funkce transplantátLL) nastalých komplikací a ppeiívání ppjemcLU (TnEnKA aj., 2002). 25 5.5 SOUČASNÁ ORGANIZACE ODBflRn A TRANSPLANTACÍ V CR TransplantaTní program je v CR organizován na klasickém regionálním principu s centrálním koordinaTním stpediskem. TC jsou ve svém regionu odpovadna za spolupráci s dárcovskými nemocnicemi a za organizaci odbarLU orgánLU zapazování pacientLU do Tekacích listin, jejich aktualizaci a provádaní ppřslupných transplantací s následnou péTí o nemocné. V souTasné doba je u nás sedm TC r Lüne velikosti a zamapení. Jsou organizaTními útvary v rámci velkých fakultních nemocnic. Výjimkou je TC IKEM Praha, které je souTástí zdravotnického zapízení specializovaného na orgánové transplantace. TC v České republice: • TC IKEM (Praha): srdce, játra, pankreas, ledviny • Centrum kardiovaskulární chirurgie Brno: srdce, játra, ledviny • TC FN v Motole (Praha): plíce, ledviny -pouze pro dati a mladistvé do 181et • TC FN v Plzni: ledviny • TC ppi Urologické klinice FN Hradec Králové: ledviny • TC FN Olomouc: ledviny • TC FN Ostrava: ledviny KoordinaTní stpedisko transplantaTního programu CR je v IKEM. Regionální odbarový koordinátopi do IKEM hlásí ze svých regionlll vpechny potencionální dárce orgánLU s klinickými známkami smrti ihned po zjiptaní základních údajní Pokud ppipadá v úvahu multiorgánový odbar, provede pracovník koordinaTního stpediska dle dohodnutých kritérií výbar potenciálních ppřjemclll Informuje o potenciálním dárci ppřslupná TC, která naválí ppřmí kontakt s koordinátorem v regionu, kde se nalézá potencionální dárce. Regionální odbarový koordinátor po diagnóze smrti mozku zorganizuje v dárcovské nemocnici spoleTný odbar. Po odbaru jednotlivé týmy odjíldají s orgány pro vybrané ppřjemce. Jinak je tomu s ledvinami, které doTasna zLLítávají v regionálním TC. Ppi odbaru orgánu je proveden odbar krve a mízních uzlin k HLA typizaci pro výbar ppřjemclll ledvin. 26 At na zakladá znalosti výsledkLU HLA typizace a výsledkLU cross-match testu je v koordinaTním stpedisku IKEM sestaven výbarový list potenciálních ppjemclll Prostpednictvím regionálních TC Knabízf pracovník koordinaTního stpediska odebrané ledviny ppjemcium podle pofftdí na výbarovém listu. Ledviny jsou pak odeslány ppřmo do center, kde budou vybraným Tekatelinm transplantovány. KoordinaTní stpedisko IKEM vede celostátní registr dárcLUorgánUj celostátní Tekací listiny a kaTdoroTna zpracovává statistické údaje o nova provedených transplantacích a dlouhodobém sledování nemocných po transplantaci (TnEnKA aj., 2002). 27 6 TRANSPLANTACNÍ ZÁKON Organizace transplantaTní medicíny je v právním státa omezena zákonnými normami, nejlépe zákonem. Charakter zákonu pak vyrLLítá z historických zvyklostí populace a respektuje nábolenské normy. V České republice se pídíme zákonem T. 285/2002 Sb., o darování, odbarech a transplantacích tkání a orgánLU a o zmana nakterých zákonní (tzv. KtransplantaTní zákon"). Tento zákon upravuje podmínky darování, odbarLU a transplantací tkání a orgánllllidského pLLtodu provádaných výhradná za úTelem poskytování léTebné péTe. TransplantaTní zákon České republiky vychází z principu ppedpokládaného souhlasu s odbarem orgánlllpo úmrtí jedince. Celosvatova je tento ppedpokládaný souhlas uplatKován ppbliina v polovina zemí, druhá polovina zemí má tzv. princip získaného souhlasu. Velice citlivá byla do zákona zabudována pozice datských dárcLU a pozice nesvéprávných jedincLU Zákon umolnil vyslovit oficiálna nesouhlas s odbarem svých orgánLU Pro praxi má mimo pádný význam Tást právních norem, které upravují diagnostiku smrti mozku a vymezují podmínky, za kterých nelze odbar orgánLU pro transplantaci provést (OSTníoEK, 2004). 6.1 LEGISLATIVA ODBflRn A TRANSPLANTACÍ TKÁNÍ A ORGÁNh OD oIVÝCH OSOB KZ právního hlediska není chirurgické vyňatí zdravé tkána Ti orgánu zdravé osoba léTebným výkonem, oivot a zdraví dárce nelze povalovat za prostpedek ke zleppení nebo záchrana livota ppřjemce. Podstatou ppřpustnosti resp. legalizace odbarLU od livého dárce je, Te urTitá operaTní zátai a následné riziko pro dárce je podstoupeno v zájmu livota a zdraví urTitého ppřjemce, s respektem vuTi jejich individuálnímu vztahu. Ohrolení dárce spojené s odbarem je obecná ppřpustné jen za urTitých okolností a podmínek. Jeho riziko musí být úmarné naléhavosti potpeby provedení transplantace urTitému ppjemci, dárce musí být o povaze a riziku odbaru zevrubná informován a jeho rozhodnutí darovat musí být uTinano dobrovolná, bez jakékoliv formy nátlaku. Za darovanou tkáK nebo orgán není ppřpustné ppijmout finanTní nebo materiální 28 odmanu. Odbar nesmí být proveden od nezletilých a mentálna nezpůsobilých" (TnEnKA aj., 2002, s. 25). 6.2 LEGISLATIVA ODBflRn A TRANSPLANTACÍ TKÁNÍ A ORGÁNh OD ZEMnELÝCH OSOB „Právní úprava odbarllla transplantací tkání a orgánLUod zempelých osob je Tádoucí ve vpech aspektech tohoto procesu,,. Zejména jde o definici smrti organismu, resp. definici mozkové smrti, o zpUíobu souhlasu nebo oprávnaní k posmrtnému odbaru, o zpUíob manipulace s odebranou tkání nebo orgánem, resp. o zpUíobu výbaru ppjemcLUa o registraci dárce a ppjemce takovým zpUíobem, aby bylo molno proces odbaru, výbaru ppjemce a vlastní transplantace kdykoliv dololit. Tkána a orgány by nemalý být z tala zesnulé osoby odKaty, dokud tato osoba nebyla (v souhlasu se zákonem) prohlápena za mrtvou. V praxi jde o zpUíob průkazu mozkové smrti. Lékapi provádající odbary a transplantace by nemalý být na diagnostice smrti úTastni. K doporuTením Rady Evropy patpí aplikace l^ipedpokládaného souhlasu" al na základa zpťzení celostátního registru osob nesouhlasících s posmrtným odbarem, kde mohou vpichni obTané za svého livota, svou vuM stran posmrtného odbaru jednoznaTna vyjádpit. ZpUíob alokace odebraných orgánLU resp. výbar vhodných ppřjemclllje oblastí transplantologie, která dostala legislativní meze teprve nedávno. Stejná dostupnost transplantací pro vpechny Tekatele, vedení spoleTných Tekacích listin a alokace odebraných orgánLU na základa průhledných a srozumitelných pravidel je definována v transplantaTním zákonu" (TnEnKA aj., 2002, s. 25). 6.3 KATEGORIE DÁRCh ORGÁNh A TKÁNÍ KPodle souTasné legislativy platné v CR dalíme dárce orgánUJa tkání do skupin: > lijící dárce - pokrevná ppíbuzný s ppřjemcem, > emocionálna ppíbuzný, > zempelý (kadaverózní) dárce s bijícím srdcem a prokázanou smrtí mozku, > zempelý dárce s nebijícím srdcem. 29 U lijícího dárce lze odebrat pouze orgán Ti tkáK, jeho! neppítomnost v tale dárce nezpUáobí zhorpení Ti ohrolení zdravotního stavu nebo mu neppivodí smrt. V úvahu ppipadá: odbar jedné ledviny, jaterního splitu (lalok, segmenty), kostní dpena, krve. Odbar jiných orgánllla tkání od lijících dárcLUje vylouTen. U kadaverózních dárcLUs bijícím srdcem je molný odbar orgánllla tkání, které jsou vyulitelné k transplantaci (ledviny, játra, slinivka bpipií, srdce, plíce, tenké stpevo, oTní rohovky, klouby, kolní ptapy, cévní ptapy, srdeTní chlopňa). U kadaverózních dárcLUs nebijícím srdcem je molný odbar ledvin, jater a tkání" (TnEnKA aj., 2002, s. 27-28). KDO Mm oE A KDO NEM m oE BÝT DÁRCEM ORGÁNm KDárcem orgánLilaLilijícím Ti zempelým se mne stát pouze osoba, která splKuje ppřsná legislativní a medicínská kritéria. V souTasné doba existují pro dárcovství následující Kontraindikace: A) Legislativní: nesouhlas s odnímáním orgánllla tkání " u zempelých písemný vzniklý za jejich livota, u lijících písemný Ti ústní, pobyt ve výkonu trestu odňatí svobody (ne vpak ve vypetpovací vazba), zmapení úTelu pitvy (u trestných Tinu). B) Medicínské: neznámá ppfTina úmrtí nebo onemocnaní neznámé povahy, extrakraniální malignita a metastázy, - AIDS a HIV pozitivita, sepse, ppenosná infekTní onemocnaní, HBsAg a HCV (hep C) pozitivita, kolagenózy a nakterá systémová onemocnaní (napp:lupus erytematodes) neznámá doba zástavy krevního obahu. Vpechny ostatní komplikující stavy a ppidrulená onemocnaní (vak, DM, hypertenze, polytraumata atd.) jsou pouze relativní kontraindikací. V tachto ppřpadech volíme individuální postup. 30 Vzhledem k nedostateTnému poTtu dare Lil orgánLU a tkání není chybou orgán odebrat a nepoulít, chybou vpak je dárce neuválena odmítnout. Máme-li pochybnosti o vhodnosti pouiití orgánu (ptapu) je tpeba mít na pamati, Te budoucí ppřjemce je plna závislý na napem rozhodnutí a v ppřpada valných pochybností je ptap vhodné radaji odmítnout. Nikdy nesmíme dopustit, aby se transplantací ppeneslo ne ppřjemce válnajpí onemocnaní, nel je jeho základní. V CR ppedstavuje poTet lijících dárc Lil orgán Lil jen velmi malou skupinu z celkové rádcovské aktivity (asi 6 % v roce 1999). Hlavní skupinou dárcLU orgánLU a tkání pro potpeby transplantace jsou dárci zempelí" (TnEnKA aj., 2002, s. 28). 31 7 STANOVENÍ SMRTI KSmrt u potenciálního dárce orgánLUlze stanovit dvojím zpLLíobem. S U dárcllls nebijícím srdcem se za okamlik smrti povaluje zástava srdeTní, kdy se souTasna provádanou srdeTní masálí a umalým dýcháním nepodapilo obnovit srdeTní Tinnost nebo ji úTinna podporovat. Musíme vidy znát ppesný okamlik (tzn. hodinu a minutú) zástavy srdeTní a zástava musí být konstatována na nakterém ze smarnicí jmenovaných pracovipu, (ARO, JIP, operaTní sál, ppřjmová ambulance, oddálení nebo ppíjmové oddálení nemocnice emergency). Podle tzv. Maastrichtských kritérií dalíme dárce s nebijícím srdcem do 4 skupin: 1. Kmrtvý ppivezený" " zempelý jedinec ppivezený do nemocnice (napp po traumatu, infarktu myokardu atd.), 2. neúspapná KPCR (kardiopulmocerebrální resuscitace), 3. oTekávaná zástava srdeTní u pacienta s klinickou diagnózou smrti mozku, 4. náhlá zástava srdeTní u pacienta s klinickou diagnózou smrti, který je ppipravován k odbaru orgánl±l(pLLtodna dárce s bijícím srdcem). Skupina 1) vpak odporuje napí legislativa (neznáme ppesnou dobu zástavy srdeTní), proto není v C R akceptována: S U dárcLU s bijícím srdcem se za okamlik smrti povaluje doba mozkového panangiografického vypetpení, kdy ani ppi druhém nástpiku kontrastní látka neproniká dále nel k basi mozkové (panangiografie provedená dvakrát za sebou v intervalu 30 minut). Kritéria pro odnímání orgánLUa tkání z tal mrtvých jsou doposud v CR stanovena Vyhlápkou Ministerstva zdravotnictví T. 285/2002 Sb., transplantaTní zákon, a napřzením vlády T. 436/2002 Sb., kterým se provádí zákon T. 285/2002 Sb. o darování, odbarech a transplantacích tkání, orgánLUa o zmana nakterých zákonLU(transplantaTní zákon) (TnEnKA aj., 2002, s. 29). 32 8 TRANSPLANTACE LEDVIN KTxL jsou metodou léTebné volby u nemocných v chronické renální insuficienci. Významná prodlulují ppeiívání nemocných a umoTKují jejich plnohodnotný návrat do balného pracovního a sociálního livota. Z ekonomického hlediska ppedstavují TxL podstatná menpř náklady v porovnání s dialyzaTní léTbou. Celo svatovým problémem vpak zliätává nedostatek vhodných dárcLLl pro TxL a nárliät poTtu nemocných s chronickým renálním selháním, kdy TxL nestaTí tento nárliät pokrýt. IndikaTní kritéria Transplantace ledvin se provádí u pacientLUs terminálním selháním ledvin, ktepř jsou léTeni hemodialýzou, nebo peritoneální dialýzou. NejTastajpími ppTinami terminálního selhání ledvin u dospalých je chronická glomerulonefritida, intersticiální nefritida rliiné etiologie, diabetická neuropatie, nefroskleróza na podkladá hypertenze a cystická onemocnaní ledvin. IndikaTní kritéria k transplantaci ledviny jsou znaTna piroká, ale ppesto je splKuje pouze asi 25 % dialýzováných. Kontraindikace k transplantaci Jsou: onemocnaní srdce a cév (jsou nejTastajpř ppTinou smrti po transplantaci), maligní nádory, vysoký vak s multiorgánovými zmanami, chronická infekce, technické ppekálky transplantace ledvin jako jsou napp obezita, ppedchozí operace v malé pánvi. Pacienti jsou zapizovány na waiting list. Získá-li se ledvina k transplantaci je podrobena imunologickému vypetpení a ppidalena (alokována) nejvhodnajpímu Těkajícímu pacientovi na základa obecná platných pravidel pro alokaci orgánLUdárce. Ppednost mají ppi výbaru dati a nemocní, které nelze dále dialyzovat a úspapná TxL je jedinou cestou k záchrana jejich livota" (TnEnKA, 2002, s. 63). V ppíprava nemocných pro TxL se vedle základního fyzikálního vypetpení musíme zamapit na anamnézu renální insuficience a dalpích závalných interních chorob vTetna jejich dlilledné léTby (kardiovaskulární, plicní, gastrointestinální, hemokoagulaTní systém, kompenzace diabetu). Osoby Tenského pohlaví pak musí být v ppíprava pro transplantaci vypetpeny gynekologem. Oeny ve fertilním vaku jsou dále 33 vypetpeny testy na tahotenství. Mammografické vypetpení je indikováno u Ten nad 40 let vaku s pozitivní rodinnou anamnézou karcinomu prsu. Nemocný (i jeho rodina) indikovaný k transplantaci musí být podrobná informován o prospachu a zvlápta i o molných komplikacích spojených s TxL. Laboratorní testy zahrnují rutinní hematologické vypetpení, základní biochemický profil, jaterní testy a hemokoagulaTní vypetpení. K dalpím laboratorním testům patpí infekThí vypetpení (sérologické testy na cytomegalovirus, hepatitídu B a C, Epstein " Barr virus, HIV, venerologické testy, testy na TBC), vypetpení moTe. Imunologickým vypetpením zjipupjeme HLA typizaci, stanovujeme hladiny cytotoxických protilátek ppřjemce proti panelu T a B lymfocytlll (PRA). Pped vlastní TxL se provádí Kcross'matcrT (reakce protilátek ppřjemce proti lymfocytLLirn dárce), který musí být negativní. K vypetpením patpř snímek plic a event. dalpř vypetpení u vybraných nemocných s ppidrulenými chorobami (napp endoskopické u nemocných s vpedovou chorobou, zátaiové kardiální testy, echokardiografie u kardiakLLl atd.) a u nemocných s poruchou funkce vývodných moTových cest je indikován mikTní cystouretrogram, event. cystoskopické a urodynamické vypetpení. Nefrektomie vlastních ledvin není ve vatpina ppípadniindikována. Pouze rozsáhlé polycystické ledviny zajímající prostor pro transplantovanou ledvinu, chronická infekce ve funkTních ledvinách, taiká proteinurie, renální hypertenze jsou indikací k nefrektomii pped TxL. Nemocní s anamnézou biliárních kolik ppi cholecystolithiaze jsou indikováni k laparoskopické cholecystektomii pped TxL, protole vznik akutní cholecystitidy u imunosuprimováného nemocného po TxL patpř k závalným komplikacím. Za nejzákladnajpř podmínku úspapné transplantace se v souTasné doba povaluje histokompatibilita a negativní kpílová zkoupka séra ppřjemce proti lymfocytLLiln dárce. NejdLLlelitajpími histokompatibilními systémy ppi transplantaci ledviny jsou krevní skupiny ABO a HLA systém. Dárce a ppřjemce musí být v ABO kompatibilní. Transplantace ptapu inkompatibilního v ABO systému vede ke vzniku hyperakutní nebo akcelerované rejekce. U transplantací ze zempelých dárcLUje shody v HLA molné dosáhnout jen u relativná malého poTtu transplantací, protole HLA identické neppřbuzné osoby jsou velmi vzácné (nAFRÁNKOVÁ; NEJEDLÁ 2006 b) (TnEnKA aj., 2002). 34 8.1 PSYCHOLOGICKÝ PníSTUP SESTER K PACIENThM Není ládoucí podporovat pasivitu nemocného, jeho nadmarnou ppizpLláobivost, poslupnost Ti hrdinný postoj, kdy nemocný mlTky snápí své utrpení. Takový nemocný je sice nejména zataiující, ale je prokázáno, Te má horpí prognózu proti tam, ktepř zaujmou bojový postoj a emoTna se projevují. Proto sestra: > u nemocných umoTKuje a podporuje jejich emoTní projevy, a to i negativního charakteru, jako jsou starosti a obavy, ale i nadaje a ppání, > nechá nemocného projevit emoce jakkoliv jsou silné, tyto projevy nejsou namípené proti její osoba, ale jsou projevem zoufalství, > podporuje ochotu nemocného svapovat se, je empatickou bytostí - aktivna naslouchá a podporuje, aby nemocný ppijal nabízenou pomoc od rodiny a ppátel, > neutapuje nemocného ppehnana a nezlehTuje jeho trápení, jinak ztratí dLLvaru, > podporuje nemocného v jeho livotních aktivitách, snalí se mu pomoci hledat nový smysl livota a hodnotovou orientaci, > pátrá po tom, co stojí za prosbou Ti stílností nemocného, oT mu skuteTna jde, > nikdy nebere nemocnému novou nadaji a plány do budoucna, i kdy! by podle ní byly zcela nereálné (nAFRÁNKOVÁ, 2006). 35 OľtETn OVATELSKÁ CÁST V opetpovatelské Tásti se zabýváme anamnézou, stanovením opetpovatelských diagnóz, plánováním, realizací a hodnocením opetpovatelské péTe u pacienta po dobu pati pooperaTních dní na JIP nefrologického oddálení. V opetpovatelské Tásti je popisována opetpovatelská péTe o nemocného, která je poskytována metodou opetpovatelského procesu. Hodnocení získaných informací vychází z modelu funkTního zdraví Marjory Gordonové. 9 MODEL OľtETn OVATELSKÉ PECE MARJORY GORDONOVÉ K zpracování této práce jsme si vybrali model funkTních vzoreLU zdraví, který vychází z opetpovatelských modelLUa teorií rUíných autorek. Na pacienta pohlílí ze vpech šmarili Zakladatelkou vybraného modelu je Marjory Gordonová, která získala bakalápský a pozdaji magisterský diplom na jedné z vyhlápených univerzit v New Yorku. Identifikovala 12 okruhLU vzorcLU chování, které publikovala. Do roku 2004 byla prezidentkou NANDA. Dodnes se vanuje výzkumu v oblasti opetpovatelských diagnóz a plánování opetpovatelské péTe. Slavomíra Pavlíková ve své publikaci uvádí: lOdborníci tento model oznaTují jako nejkomplexnajpř pojetí Tlovaka v opetpovatelství z hlediska holistické filozofie. Tento model splKuje poladavek na rámcový standard pro systematické opetpovatelské hodnocení zdravotního stavu pacienta, v jakémkoliv systému zdravotní péTe\ (PAVLÍKOVÁ, 2006, s. 99-102). Cílem opetpovatelství v tomto modelu je: zdraví, zodpovadnost jedince za své zdraví, rovnováha bio-psycho-sociálních interakcí. Role sestry spoTívá v systematickém získávání informací v jednotlivých oblastech vzore Lil zdraví. Ppi kontaktu s pacientem sestra identifikuje funkTní nebo dysfunkTní vzorce zdraví (PAVLÍKOVÁ, 2006). 36 VZORCE Vzorce jsou úseky chování jedince v urTitém Tase a reprezentují základní opetpovatelské údaje v subjektivní a objektivní podoba. Základní strukturu modelu tvofí 12 oblastí, které autorka oznaTila jako dvanáct funkTních vzore LUzdraví. Kaldý vzorec ppedstavuje urTitou Tást zdraví, která muie být bublfunkTní, nebo dysfunkTní. DVANÁCT VZORCh ZDRAVÍ M. GORDON OBSAHUJE: 1) Vnímaní zdraví - udrlování zdraví 2) Výliva - metabolizmus 3) VyluTování 4) Aktivita - cviTení 5) Spánek - odpoTinek 6) Citlivost (vnímání) - poznávání 7) Sebepojetí - sebeúcta 8) Role - vztahy 9) Reprodukce - sexualita 10) Stres, zátaiové situace - zvládání, tolerance 11) Víra - livotní hodnoty 12) Jiné (PAVLÍKOVÁ, 2006, str. 99-102). 37 10 OnETn OVATELSKÝ PROCES U PACIENTA NA JIP NEFROLOGICKÉHO ODDfl LENÍ IdentifikaTní údaje Mul ve vaku 19 let byl ppijat na nefrologické oddálení IKEM k plánované operaci s diagnózou chronické selhání ledvin na podkladá FSGS. Pacient byl indikován k operaTnímu výkonu transplantace ledviny od lijícího dárce (matka). Jméno a p pij mení: J. H. Vak: 19 Oslovení: pane H. Stav: svobodný Národnost: Teská Povolání: student Vzdalání: základní Pojipupvna: 211 Vyznání: bez vyznání Adresa: Praha- západ Kontaktní osoba: otec T. H. Datum ppjetí: 11.12.2011 Délka hospitalizace: 7 dní. 38 Anamnéza NO: pacient v dispenzární péTi nefrologického oddálení IKEM pro chronické selhání ledvin na podkladá FSGS. Na zakladá transplantaThí skupiny schválen a indikován k transplantaci ledviny od lijícího dárce (matka). OA: od 5. masícLU livota pacientovi diagnostikován vesico-ureterální reflex, léTen konzervatívna, v roce 2004 absolvoval statickou scintigrafii ledvin, v roce 2006 biopsie vlastní ledviny-potvrzena FSGS, od roku 2007 ulívá kortkoidy, sartany. Do 1 liet se porno To val a od Tervna roku 2011 rychlá progrese poklesu glomerulární filtrace. Pacient absolvoval zalolení AVF RC ne levém ppedloktí a první hemodialýzu. RA: matka 47 let " zdráva, otec 48 let " zdráv, lbratr 24 let - zdráv SA: student Sn AA: neudává Abuzus: nekupák, alkohol ppflelitostna FA: Agen 5 mg p.o. 0-0-1, Hydrochlorthiazid 1-0-1, Furon 40 mg.p.o. 1-1-1, Furorese 250 mg p. o. 1-0-0, Tenormin 50 mg p.o. 1-0-0, Renagel p.o. 2-2-2, Osvaren p.o. 1-1-1, Milurit 10 Omg p.o. 1-0-1, Maltofer p.o. 1-0-1, Ibustrin p.o. 0,5-0-0,5, Mircera 100 ug lx masíTha. Stav ppi ppijmu Celkový stav: pp vadomí, komunikuje, orientován, spolupracuje, klidová eupnoe, kuie bez ikteru a cyanózy, bledpího koloritu, afebrilní. Hydratace v norma. Hlava: poklepová nebolestivá, bez známek porananí, bulby ve stpedním postavení, bez nystagmu, volna pohyblivé, zornice okrouhlé, izokorické, reagující. Výstupy trigeminu nebolestivé, inervace n. VII. Soumarná. Jazyk plazí ve stpední Tápe, nepovleklý, rty suché, hrdlo klidné. Upi a nos bez sekrece. Krk: pije volna pohyblivá, lymfatické uzlin nezvatpeny, karotidy tepou symetricky, bez pelestu, ptítnou Tlázu nehmatám. Hrudník: symetrický, dýchání sklípkové, akce srdeTní pravidelná, ozvy ohraniTené. Srdce poklepová nezvatpeno. Bpicho: v niveau, mäkké, volna prohmatné, nebolestivé, játra a slezina nezvatpena, tapet, bilat.negativní. 39 KonTetiny: AVF LHK funkTní, bez otokLLla zánatlivých zman. DK bez otokLLla známek trombózy, tep na periferii zachován. TK: 150/100 mmHg viele TF: 55/min TT: afebrilní Hmotnost: 74,5 kg Výpka: 183 cm B MI: 22.2 EKG: sinusový rytmus 56 tepLUza minutu, PQ 144 ms, QRS 92 ms, T negativní II, III, dále bez loiiskových zman. ECHO: EF 55-60 %. V klidu hraniTní velikost a normální systolická funkce levé komory, normální parametry pravé komory. Zvatpené srna, není chlopenní vada. Pravá komora nediktována, s normální systoličkou funkcí. Stopová triku spidální insuficience. Stopová pulmonální insuficience. RTG S+P: pravá komora nediktována, s normální systolickou funkcí. Stopová triskupidální insuficience. Stopová pulmonální insuficience. Perikard bez patologické separace. Sono bpicha: játra nezvatpena, hladkých kontur, ppimapené echogenity, bez loiiskových zman. oluTové cesty jsou ptflilé. oluTník ppimapené pípě, stany bez patologického obsahu. Pankreas normální velikosti, bez loiiskových zman, bez dilatace. Slezina nezvatpena, bez loiiskových zman. Oba ledviny jsou spípe menpř (pravá 106 mm, levá 96 mm) s redukovaným hyperechogenním parenchymem (vpravo do pípě 12mm, vlevo do 11 mm), bez loiiskových zman. Minimální náplK pravé ledviny, souvislá náplK levé ledviny " horní kalich do pípě 14 mm. Ascites není ppřtomen. Závan nefropatie bilat., vlevo s napínaným DS. Ppíjmové diagnózy Chronické selhání ledvin NS, na podkladá sekundární FSGS, Transplantovaná ledvina, Extrakorporální dialýza, Sekundární hypertenze pp jiných onemocnaní ledvin, Anémie pp jiných chronických nemocech zapažených jinde. 40 Medikace Tenormin 50 mg p.o. (antihypertenzivum) dávkování 1-0-0, Maltofer 100 mg p.o. (antianemikum), dávkování 2-0-2, Venofer 20 mg i.v. (antianemikum), dávkování 1-0-0, Biseptol 480 mg p.o. (chemoterapeutikum), dávkování 0-0-1, Cymevene 150 mg i.v. (antivirotikum), dávkování 0-1-0, Ganaton p.o (digestivum), dávkování 1-1-1, Clexane 0,4 ml (antikoagulant), dávkování 0-0-1, Advagraf 15 mg p.o. (imunosupresivum), dávkování 1-0-0, Myfortic 720 mg p.o. (imunosupresivum), dávkování 1-0-1, Solumedrol 500 mg i.v. (hormon, glukokortikoid), dávkování 1-0-0, Sufenta 100 uq/50 ml kontinuálna i.v., dávkování 1-6 ml/hod, Humulin R 50 j/50 ml kontinuálna dle glykémie, Novalgin 500mg p.o. (analgetikum, antipyretikum), dávkování 1-0-1. 41 11 ZÁKLADNI SREENINGOVE FYZIKÁLNI VYnETn ENÍ SESTROU Vadomí: jasné, Glasgow Coma Scale 15. Orientace: orientován osobou, prostpedím i Tasem. Celkový vzhled: upravený. Výpka: 183 cm, váha 75 kg, B MI: 22.4. Dýchání: pravidelné, s frekvencí 20 dechlllza minutu. Puls: pravidelný, dobpe hmatný, 57 tepLUza minutu. Krevní tlak: 150/80 mm-Hg. Talesná teplota: 36,6 °C. Dutina nosní: Tistá, bez sekrece. Dutina ústni: bez zápachu z úst, chrup zdravý, jazyk nepovleklý. neT: plynulá. Sluch: dobrý. Zrak: dobrý. Kuie: suchá, bez známek porananí, operaTní rána bez sekrece, hojící se, místo vstupu CoK bez zarudnutí a sekrece. Bpicho: makké, volna prohmatné, peristaltika neslypitelná, stpevnípasál neobnovena. Poloha: aktivní. 42 Postoj: vzppřmený. Rozsah pohybu kloubLLl neomezen. Chybající Tást tala: ne. 12 OTTETn OVATELSKÁ ANAMNÉZA PODLE MARJORY GORDONOVÉ Kazuistika Pacient byl ppjat na oddálení 11.12.2011. Opetffcvatelskou anamnézu jsem provádala ve dnech od 11.12.2011 do 14.12.2011 od 6.00 do 18.00. Dle zdravotnické dokumentace, rozhovoru s pacientem a jeho pozorováním, jsem zhodnotila jeho zdravotní stav, posoudila aktuální potpeby pacienta a podle koncepTního modelu KFunkTních vzorcLU zdraví" Marjory Gordon sestavila opetfDvatelskou anamnézu. OpetfDvatelské diagnózy jsem zformulovala dle priorit pacienta a navrhla plán opetfDvatelské péTe, které jsem pravidelná vyhodnocovala a aktualizovala. Vnímání zdraví Pacient byl podle svých slov léTen od 5. masíce livota s vesico-ureterálním refluxem, který mu byl léTen léky a pravidelnou kontrolou u lékape, do 11 let se v noci pornoToval. V roce 2006 prodalal biopsii vlastní ledviny a od roku 2007 ulívá kortikoidy a léky na vysoký krevní tlak. V roce 2009 mu byla zjiptana krev v moTi a doplo k postupnému zhorpení funkce ledviny. Byl lékapem informován o nutném podstoupení pravidelné hemodialýzy a molném výkonu transplantací ledviny. Udává, Te v roce 2011 mu byl zalolen cévní ppřstup na levém ppedloktí a docházel na pravidelné hemodialýzy 3x v týdnu. V listopadu 2011 byla vypetpena matka a zjiptana jako vhodný dárce ledviny. Pacient bydlí v rodinném domu se svými rodiTi a ppřtelkyní, na kterou dal kontakt v ppřpada potpeby. Zdravotní stav hodnotí jako narupený, má strach o svou matku. Je zvyklý na nemocniTní prostpedí. Je nekupík a alkohol nepije. Nyní je pacient po transplantaci ledviny od své matky, dodrluje opetpovatelské doporuTení. Cítí se lépe a ppedpokládá, Te se vrátí zpat do balného livota mladého mule a dostuduje stpední pkolu. PouXitá mapcŕ technika: 0 Opetpovatelský problém:zdravotní stav narupený 44 Výliva Pacient v dialyzaTním období dodrloval pevné stravovací návyky a omezený ppřjem tekutin. Jedl pravidelná, do svého jídelníTku velmi rád zapadli ovoce a zeleninu, musel vylouTit potraviny s vysokým obsahem draslíku a fosforu. Poslední 3 masíce pped transplantací se cítil unavený, mal snílenou chuU, k jídlu. Denna vypil 600 - 800 ml tekutin, uppednostKoval minerálky a Taj, lihoviny úplná vypidil. Po transplantaci nebyl omezen na tekutinách, vypije 1,5 "21 tekutin. Strava je doporuTena na bílkoviny, vitamíny C a skupiny E a energii. Tebl je pacientova váha 75 kg, výpka 183 cm. Jeho ztráta hmotnosti od ppjetí je 2 kg. Kolní turgor je ppimapený, sliznice jsou vlhké a bez povlakni PouXitá mapcž technika: Body Mass Index ~ 22,4 (v norma). Opetpovatelský problém: nechutenství, váhový úbytek. VyluTování a výmana Nemocný udává vyprazdKování stolice bez obtílí s normální konzistencí a frekvencí kaldý den. Doma udává menpř porce moTe v delpřch intervalech. Pped výkonem mu byl zaveden PMK. MoT je Tirá, bez ppřmasi. Pped operací vypil 2 litry Fortransu, proto tebl po operaci nemá potpebu mít stolici. Kule nemocného je suchá, talesná teplota je v norma 36,6 °C. Potíle s dýcháním nyní neudává, 15 dechni za minutu. PouXitá mapcz' technika: 0 Opetpovatelský problém: moXný vznik infekce PMK a zácpy. Aktivita a odpoTinek Pravidelná sportoval, hrál kolektivní míTové hry. Chodí rád na procházky, rád plave a jezdí na lylích. Rád sleduje televizi a chodí pravidelná do kina, poslouchá hudbu. Dnes se cítí slabý a unavený. S pomocí se posadí na lulku i ppesedne do kpesla. Na chUíi po pokoji se necítí. K pacientovi dochází 2x denna rehabilitaTní pracovník, který ho uTí dechové rehabilitace a ppipravuje pacienta na rehabilitaTní cviTení následujících dní. Bahem volné chvíle, kdy! se cítí lépe, sleduje televizi, poslouchá hudbu. Udává, Te je to moc dlouhé. Doma problémy se spánkem nemal, léky nebral, 45 usínal ppi sledování televize, nejradaji sport. Je zvyklý usínat kolem 23 h a vstával dle naplánované hemodialýzy. Udává potíle se spánkem, budí se v prutoahu noci. Rupí ho zvuk ppřstrojLLla kabely od monitorovacího zapízení. Nemocný je informován o riziku pádu a nebezpeTí porananí. PouXitá mapcž technika: BartheliXV index (pfíloha B). Opetpovatelský problém: omezená pohyblivost, potíle s usínáním nebo Jasté buzení bdhem spánku. Vnímání a poznávání Ppi ppijmu je nemocný orientován Tasem, místem, prostorem. Nemocný se zrakem a sluchem potíle neudává. neT je srozumitelná, chuLii Tich jsou nezmanany. Mentální stav a úroveK vadomí je ppimapená vaku. Stav vadomí je dle GCS 15. Pacient je velice pozorný a vpímavý. Klade hodna dotaz Lil ohledná pooperaTní péTe a zdravotní stav matky a dalpích postupLUjak v medicínské i opetpovatelské oblasti. Podle jeho slov se cítí být málo informován od lékapm Je znaTna ostralitý a soustpedaný na sebe. PouXitá md^ící technika: Glasgow Coma Scale (pfíloha C). Opetpovatelský problém: nedostatečná informovanost. Vnímání sebe samého Pacient sám sebe oznaTuje za flegmatika, v poslední doba spípe za pesimistu. Pacient podlije stavy úzkosti. Udává, Te má strach z uchycení ledviny. Aktuálna sám sebe vnímá, jako nemocného Tlovaka, který není schopen vykonávat jeho bainou denní Tinnost. Po transplantaci doufá v zleppení kvality livota a tapř se na zpatné zapažení mezi své kamarády. PouXitá mapcŕ technika: 0 Opetpovatelský problém: úzkost z uchycení ledviny. 46 Vztahy Pacient bydlí s rodiTi a ppítelkyní v rodinném doma, s rodiTi má dobrý vztah. Je komunikativní a ppátelský, nemal nikdy problém s navázáním kontaktní Rodina je pro naj velmi dulelitá. Má mnoho kamarádLL) které díky svému omezení nemohl tolik navptavovat a vano vat se spoleTným zájmům. V nemocnici je na trojluikovým pokoji a se zdravotnickým personálem vychází velmi dobpe, tapí se, al bude propuptan z nemocnice a opat se uvidí s rodinou. PouXitá mapcŕ technika: 0 Opetpovatelský problém: 0 Sexualita Pacient má stálou ppítelkyni, se kterou vede uspokojivý sexuální livot. PouXitá mapcŕ technika: 0 Opetpovatelský problém: 0 Zvládání zátaie - odolnost vuTi stresu Pacient si své problémy chtal pepit více mana sám. Vidy spoléhá na svůj úsudek. Svou ppítelkyni a rodiTe udává jako osoby, které mu nejvíce pominou ppi pepení Tivotných problémLU Má mnoho kamarádLL) ktepí mu tél pomáhají v taikých situacích. Udává, Te mu pomáhal sport. Léky na léTbu stresu nebere. Nyní má obavy, kdy se bude moct vrátit ke sportu a balnému livotu mladého mule. PouXitá mapcž' technika:0 Opetpovatelský problém: obava. oivotní principy oivotním cílem pacienta je pochopit smysl své existence. Toulí vést hodnotný partnerský livot. V souTasné doba se pacientovou prioritou stalo jeho zdraví a zdraví jeho rodiny a návrat k dostudování pkoly. 47 PouXitá mapící technika: O Opetpovatelský problém: O BezpeTnost - ochrana Nemocnému byl pped výkonem zaveden CoK, z dLLtodu podávání intravenózních léklll Je dostateTna informován o bezpeTném zacházení s katétrem a pravidelných ppevazech. Pacient lelí na jednotce intenzivní péTe v bezprostpední blízkosti prosklené místnosti pro sestry. Ppi ppijetí byl edukován o signalizaTním zapízení, které má ppi ruce. Dále byl pacient pouTen a nauTen jak zacházet s polohovacím luikem pro zleppení jeho komfortu. PouXitá mapťcŕ technika: 0 Opetpovatelský problém: moXný vznik infekce CoK. Komfort Pacient udává bolest v oblasti operaTní rány a místa zavedeného Redonova drénu. Na pkále bolesti od 1 do 5 urTil Tíslo 3. Dle ordinace lékape jsou podávaná analgetika a pacient byl pouTen o molném vyhledávání úlevové polohy. Pacient se cítí celková unavený a slabý, proto ho sestra pouTila o nutnosti dodrlovat klid na lulku. PouXitá md^ící technika: VAS [kála (pfíloha D). Opetpovatelský problém: bolest. RLL$t a vývoj V této oblasti jsme nezaznamenali odchylky. Pacient je ppimapeného rLLítu ke svému vaku. PouXitá mapťcŕ technika: 0 Opetpovatelský problém: 0 48 SOUHRN OnETn OVATELSKÝCH PROBLÉM m > zdravotní stav narupený, > nechutenství, > váhový úbytek, > molný vznik infekce z PMK, > molný vznik zácpy, > omezená pohyblivost, > potíle s usínáním nebo Taste buzení bahem spánku, > nedostateTná informovanost, > úzkost z uchycení ledviny, > obava, > molný vznik infekce z CoK, > bolest v okolí operaTní rány. 13 AKTUÁLNÍ OTTETn OVATELSKÉ DIAGNÓZY Opetpovatelské diagnózy jsou formulovány podle Kapesního prlif odce pro zdravotní sestry a paženy podle priorit pacienta. > bolest akutní z dutodu operaTního zákroku projevující se zvýpeným svalovým napätím a vyhledáváním úlevové polohy, > tkáKová integrita porupená z dlifodu operaTního zákroku projevující se popkozením a destrukcí tkána, > úzkost stpedna závalná z dLLfodu uchycení transplantátu, projevující se vyjadpováním obav o svojí budoucnost, > neznalost, nedostateTná informovanost pacienta o jeho onemocnaní, projevující se verbalizací, > pohyblivost omezená z dlifodu operace, bolesti a ppipojením na monitorovací zapízení, projevující se omezeným rozsahem pohybuj a omezenou sebepéTí v základních sebeobslulných Tinno stech, > spánek porupený z dlifodu rupivých faktor LU nemocniTního prostpedí, odlouTení od blízké osoby, projevující se ppemítáním nad budoucností. Potencionální opetpovatelské diagnózy > infekce, riziko vzniku z dLLf odu zavedeného CoK a Redonova dřenu, > infekce, riziko vzniku z dLLf odu zavedeného PMK, > zácpa, riziko vzniku z dLLf odu upoutání na lulko a zmany prostpedí. 50 Bolest akutní z důvodu operačního zákroku projevující se zvýpeným svalovým napdtím a vyhledáváním úlevové polohy. Cíl: krátkodobý " zmírnaní bolesti projevené stabilizací obahu, snílením svalového napatí a dodrlování farmakologického relimu do 4 hodin. Cíl: dlouhodobý " pacient nepociuuje bolest do 1 týden. Priorita: vysoká. Výsledná kritéria: > pacient umí popsat bolest do 4 hodin, > pacient umí zaujmout úlevovou polohu do 1 hodiny, > pacient podlije zmírnaní bolesti do 30 minut, > pacient je klidný do 2 dnu, > pacient udává zmírnaní bolesti dol týdne, Plán intervencí: > posublppTiny bolesti/primární sestra - ihned, > provebl důkladné posouzení bolesti/sestra ve slulba - ihned, > sleduj neverbální projevy pacienta/sestra ve slulba do 2 hodin, > vysvatli pacientovi ppTinu bolesti/primární sestra do 2 hodin, > informuj lékape o riziku popírání bolesti/sestra ve slulba do 2 hodin, > kontroluj fyziologické funkce nemocného/sestra ve slulba kaldou jednu hodinu, > analgetika podávej dle ordinace lékape/sestra ve slulba dle rozpisu lékape, > sleduj úTinek lékLU ale i neládoucích úTinkuJsestra ve slulba do jedné hodiny, > hodnou, intenzitu bolesti na pkále vyjádpení pocitLUbolesti/sestra ve slulba do 2 hodin, > dokumentuj graficky vývoj bolesti, terapeutické intervence a odpovabl na léTbu/sestra v slulba - kontinuálna, > pobízej pacienta k vyjádpení pocitLU souvisejících s bolestí/sestra ve slulba do 2 hodin, 51 > seznam nemocného se zákroky, kterým se má podrobit, a vTas ho upozorKuj na bolestivé okamliky/sestra ve slulba pped kaldým zákrokem, > pozitivna posiluj pacienta v prutoahu bolestivých procedur/sestra ve slulba ppi kaldém zákroku, > vpímej si jeho postoje k bolesti/primární sestra do 2 hodin. Realizace: 11.12-14.12.2011 > ihned po ppřjmu na oddálení jsem pomocí rozhovoru a pozorováním pacienta zjistila intenzitu bolesti/pomocí VAS pkály, > pouTila jsem pacienta, Te akutní bolest vznikla z dLLtodu operaTního výkonu, a o tom, Te dostane léky, které tuto bolest zmírní, > v pravidelných Tasových intervalech dle ordinace lékape jsem podávala lék proti bolesti, > umolnila jsem pacientovi zaujmout úlevovou polohu s mírná zvednutou horní polovinou tala, > vysvatlila jsem pacientovi, Te úlevovou polohu mLLTe zmanit dle své aktuální potpeby, > pravidelná jsem pacientovi hodnotila bolest a zaznamenávala jsem ji do záznamu o bolestech/pomocí VAS pkály, > ppi podání analgetik jsem sledovala celkový stav pacienta, > kaldých 30 minut jsem mapila fyziologické funkce, > pacientova jsem nálelita edukovala o relimu na oddálení JIP, > pacientovi jsem umolnila konzultaci s odborným lékapem. Zhodnocení: Pacient znal ppíTinu své bolesti a umal zaujmout úlevovou polohu. Pacientovi jsem poskytla dostatek polohovacích pomLMek pro zleppení celkového komfortu. Pacient se cítil celková klidnajpř a udával postupné zmírnaní bolesti. 4. pooperaTní den pociupval jen mírné bolesti, analgetika jil témap odmítal a rehabilitoval chUíí. 52 5. pooperaTní den ppi ppekladu na standardní oddálení byl pacient klidný a na stupnici bolesti udával Tíslo 2. Oba nape cíle byly spínaný a efekt opetpovatelské péTe byl úplný. 53 Tkáňová integrita porubená z důvodu operačního zákroku projevující se pofkozením a destrukcí vrstev tkání. Cíl: krátkodobý - pacient je pouTen o prLLbahu péTe o ránu do 5 hodin. Cíl: dlouhodobý - pacient má zhojenou operaTní ránu do 12dnLU Priorita: stpední. Výsledná kritéria: > pacient je pouTen o postupu ppi ppevazech operaTní rány kaldý den, > pacient má operaTní ránu Tistou a klidnou do 5 dnLLj > pacient je bez známek zvýpené teploty do 5 dnLLj > pacient je plna informován o molných komplikacích do 4 hodin, > pacient je bez známek infekce do 5 dnlll Plán intervencí: > ppevazuj sterilná operaTní ránu/kaldý den nebo dle potpeby - setra ve slulba, > pouT pacienta o kontrole operaTní rány /kaldý den - sestra ve slulba, > pouT pacienta o nahlápení zmany vzhledu obvazu (krvácení)/kaTdý den - sestra ve slulba, > pacientovi map fyziologické funkce, zejména talesnou teplotu/kaldou 1 hodinu, talesnou teplotu kaidých 6 hodin - sestra ve slulba, > pacientovi dej prostor na kladení otázek o prubahu hojení rány - primární sestra ve slulba, > kontroluj stav okolí operaTní rány/kaldý 4 hodiny - sestra ve slulba, > informuj pacienta o molné bolestivosti v místa operaTní rány/kaldý den - primární sestra, > informuj pacienta o molnosti analgetické léTby/kaldý den " primární sestra, > sleduj mnolství sekrece z rány/kaldé 4 hodiny " sestra ve slulba, > sleduj charakter sekretu z operaTní rány/kaldé 4 hodiny " sestra ve slulba. Realizace: 11.12. " 14.12.2011 > 11:00 hod. po ppřjmu pacienta na oddálení jsem pomocí rozhovoru pacienta informovala o prLLbahu a technice péTe o ránu, > 11:30 hod. jsem pacienta edukovala o momostech analgetické léTby, 54 > 12:00 hod. lékap zkontroloval stav operaTní rány a dle jeho pokynul jsem operaTníránu sterilná p pevázala podle standardu oddálení, > 17:00 hod. jsem na Tádost pacienta podala Novalgin 500 mg p.o., > 18:00 hod. jsem pacientovi zmapla fyziologické funkce (tlak, puls, dech, teplota) pomocí tlakomaru, teplomaru, pulsního oxymetru a fonendoskopu, > 18:00 hod. pp ppedávání slulby no Tni sestpe jsem opakovaná zkontrolovala stav a okolí rány, > 18:00 hod. jsem udalala záznam o prutoahu a metodách léTby rány do opetpovatelské dokumentace. Zhodnocení: Krátkodobý cíl byl zcela splnan. Pacient zná prutoah hojení rány a je plna informován o technikách ppevazLU Dlouhodobý cíl byl splnan TásteTna a jeho realizace byla provádana i po ppekladu na standardní oddálení. 55 Úzkost stpedna závazná zdufodu obav o uchycení transplantátu, projevující se zvýpenou verbalizací o své budoucnosti. Cíl: krátkodobý " dosalení uvolnaného vzhledu a snílení úzkosti na zvladatelnou míru do 6 hodin. Cíl: dlouhodobý " pacient nepociuuje úzkost do 3 dnlll Priorita: stpední. Výsledná kritéria: > pacient zná ppTiny úzkosti do 4 hodin, > pacient hovopř o své úzkosti do 4 hodin, > pacient má dostatek informaci k tomu, aby dokázal zvládnout úzkost do 24 hodin, > pacient necítí úzkost do 3 dnlll Plán Intervencí: > informuj pacienta o jeho onemocnaní, bubl mu k dispozici, naslouchej a hovop s ním/primární sestra " ihned, > uznej jeho úzkost a ujisti ho, Te vpe bude zase v popádku / sestra ve slulba do 2 hodin, > upozorni na rizika a komplikace, které mohou onemocnaní doprovázet/primární sestra do 1 h, > nauT pacienta techniky zvládání úzkosti/primární sestra do 24 hodin, > citlivá naslouchej pacientovi/sestra ve slulba " kontinuálna, > zjisti, jak pacient vnímá své ohrolení v dané situaci/primární sestra do 24 hodin, > pacienta o vpem podrobná informuj a psychicky jej podporuj/sestra ve slulba " kontinuálna, > zajisti klidné prostpedí kolem pacienta/sestra ve slulba do 2 hodin, > nabídni pacientovi jiné aktivity na rozptýlení/sestra ve slulba do 24 hodin, > poskytni informace, jak bude probíhat RHB a o tom, jak rychle se bude moci zapojit do sebepéTe/sestra ve slulba " do 24 hodin. 56 Realizace: 11.12. ~ 13.12.2011 > 12:30 hod. s pacientem byl veden rozhovor o vnímání jeho stavu, > 13:00 hod. po ukonTení rozhovoru jsem pacientovi ponechala prostor k vyjádpení svých pocitLL) > 13:30hod. pouTila jsem pacienta o technikách zvládání úzkosti, > pacient byl prLLbaina informován o léTebném postupu, > kaldý den jsme se snalili zajistit kolem pacienta klidné prostpedí, > 18:00 hod. pacientovi byla nabídnuta molnost sledování televize, Tetba. Zhodnocení: Cíl krátkodobý byl splnan. Pacientovi byly nejprve vysvatleny techniky zvládání úzkosti. Postupná jsem pozorovala zleppení psychického stavu a i pacient byl schopný své obtíle verbalizovat. Bahem dne se snalil zamapovat na jiné aktivity, nejTastaji sledoval televizi, nebo si Teti. Cíl dlouhodobý byl splnan TásteTna, pacient stále pociupval mírnou úzkost, bylo nutné dál s pacientem hovopt a zapojit do problematiky i rodinu, aby pacienta povzbuzovala. Opetpovatelská intervence musí pokraTovat. 57 Neznalost, nedostatečná informovanost pacienta o jeho onemocnění, projevující se verbalizací. Cíl: krátkodobý " pacient a rodina jsou pouTeni o povaze pooperaTního období do 6 hodin. Cíl: dlouhodobý " pacient má dostatek informací a chápe závalnost svého stavu do 4 dnLU Priorita: stpední. Výsledná kritéria: > pacient chápe závalnost svého onemocnaní do 4 dnLLj > pacient zná léTebné postupy " ihned, > pacient dodrluje klidový relim po nezbytná nutnou dobu " ihned, > pacient spolupracuje, klade otázky do 2 hodin, > pouTena je i rodina o synova onemocnaní, jeho vývoji a nutnosti léTby a dostupnosti odborné literatury do 2 dnlll Plán intervencí: > zjisti úroveK znalostí pacienta s ohledem na pooperaTní období/primární sestra do ldne, > po su b I ochotu pacienta uTit se/primární sestra do 2 hodin, > poskytuj informace, které se vztahují k nynajpímu onemocnaní/sestra ve slulba ihned, > urTi priority pro pacienta v dané situaci/sestra ve slulba do 2 hodin, > vyulij dostupné edukaTní materiály/sestra ve slulba do 24 hodin, > zvol takové prostpedí, aby napomáhalo edukaci/primární sestra pped edukací, > povzbuzuj pacienta pozitivním zpLLíobem/sestra ve slulba kaldý den, > zajisti konzultaci s lékapem, vysvatli lékapi jaké znalosti pacient má a ve kterých informacích má pacient deficit/primární sestra do 2 hodin. Plán realizací: 12.12. ~ 15.12.2011 58 > 8:00 hod. rozhovor sestry a lékape o vhodnosti pouTení pacienta, > 9:00 hod. s pacientem byl veden rozhovor ke zjiptaní jeho dosavadních znalostí o svém onemocnaní, > 10:00 hod. pacientovi jsem zodpovadala otázky o jeho onemocnaní a pouTila jsem ho o zmana livotního stylu po propuptaní do domácího opetpování, > 14:00 hod. rozhovor sestry s rodinou, ppedávání informaTních letákuj > 17:00 hod. lékap ppi odpolední vizita dává prostor pacientovi na otázky a up pes Kuje nesrozumitelné vaty, > 18:00 hod. pacientovi byly ppedány edukaTní materiály " letáky, brolury a v prutoahu hospitalizace byla prubainým dotazováním zjipupvána úroveK jeho znalostí a v ppřpada potpeby byly informace doplnany nebo zopakovány. Zhodnocení: Realizace probíhala druhý a tpetí pooperaTní den. Dalpí dny mal podle svých slov pacient i jeho rodina dostatek informací o svém onemocnaní a relimových opatpení. Pacient je klidnajpř. Krátkodobý i dlouhodobý cíl byl splnan, pacient i jeho rodina jsou plna informováni. 59 Pohyblivost porubená z důvodu operace, bolesti a připojením na monitorovací zařízení, projevující se omezeným rozsahem pohybin a omezenou sebepeXí v základních sebeobslumých činnostech. Cíl: krátkodobý - pacient udrluje správnou polohu tala v poloze vlele a je schopen zvládat aktivity denního livota sám. Cíl: dlouhodobý - pacient má obnovenou hybnost do 1. týdne. Priorita: stpední. Výsledná kritéria: > pacient zachovává aktivní polohu na lulku, maní polohu na lulku " denna, > pacient má zajiptaný rehabilitaTní plán do 1. dne, > pacient je schopen sám (poppřpada za asistence sestry) vykonávat aktivity kaldodenního livota " denna. Plán intervencí: > zajisti kompenzaTní pomUrtky/primární sestra do 2 hodin, > zajisti rehabilitaTní pracovnici/primární sestra do 2 hodin, > pravidelná cviT s pacientem/rehabilitaTní sestra kaldý den, > dbej na bezpeTnost vTetna úpravy prostpedí a prevenci pádu/sestra ve slulba kaldý den, > vysvatli správnou techniku otáTení se na lulku/sestra ve slulba do 1 hodiny, > pouT pacienta o molnosti cviTení i samostatná, bez ppřtomnosti rehabilitaTní sestry/sestra ve slulba do 2 hodin, > edukuj pacienta o dlouhodobém rehabilitaTním programu/rehabilitaTní sestra ppi první návptava, > zajisti pomlltky doplKující lulko a pomUitek ke zleppení sebepéTe a aktivizace/sestra ve slulba do jedné hodiny. 60 Realizace: 12.12. -14.12. 2011 y 7:00 hod. zjiptaní základních vpedních Tinností/pomocí Barthelova testu, > 8:00 hod. rozhovor s pacientem o poulívání kompenzaTních pomLMek, > 8:30 hod. doplKuji lulko polohovacími pomutkami, > 8:45 hod. zjipnaji intenzitu bolesti/pomocí VAS pkály, > 9:00 hod. ppichází na JIP k pacientovi rehabilitaTní sestra, > 13:00-14:00 hod. rozhovor rehabilitaTní sestry s pacientem o rehabilitaTním plánu, správné technice poulívání pomLMek a dlouhodobém cíli, ve kterém bude pacient znovu plna sobastaTný, > 16:00 hod. rozhovor s rodinou o molnostech jejich pomoci pacientovi, > 17:00 hod. ppichází rehabilitaTní sestra a opakují cviTení z dopoledních hodin, > 17:45 hod. pacient si sám, podle pouTení rehabilitaTní sestry cviTí na lulku, > 21:30 hod. pacient si nachází úlevovou polohu a chystá se ke spánku. Zhodnocení: Pacientovi jsme pravidelná monitorovali bolest s následnou aplikací analgetik dle ordinace lékape. Analgetika jsme aplikovali pak zvlápta pped rehabilitaTním cviTením, které probíhalo dvakrát denna. Pacient mal dostatek pomLMek pro leppř sebepéTi. Aktivna se snalil zajistit si samostatná co nejvíce základních potpeb. Pomocí Barthelova testu základních dovedností (viz p pilo ha B) provedeným druhý a Ttvrtý pooperaTní den jsme zjistili výrazné zleppení v sebeobslulných Tinnostech. Následující pooperaTní dny byl pacient schopen chuie kolem lulka bez pomoci zdravotnického personálu. Celý plán jsme opakovali kaldý den, kdy byl pacient hospitalizován na JIP. Cíle, které jsme si stanovili, se nám podapilo splnit. 61 Spánek porupený zdufodu zmdny prostředí, omezení pohybu na linku, projevující se obtíTným usínáním, lastým probouzením bdhem noci a únavou. Cíl: krátkodobý - pacient zná ppTiny nespavosti, je edukován o relaxaTních technikách navozující spánek do 2 hodin. Cíl: dlouhodobý " pacient spí kvalitním spánkem do 3 dnLLj pacient se cítí odpoTata. Priorita: stpední. Výsledná kritéria: > pacient zná relaxaTní techniky, pomáhající navodit spánek do 2 hodin, > pacient je schopný popsat rupivé faktory, které mu brání spát kvalitním spánkem do 2 hodin, > pacient usíná do 30 minut po zhasnutí svatel do 3dnLL) > pacient spí celou noc do 3 dnLLj > pacient je odpoTatý a cítí celkovou pohodu do 3 dnlll Plán intervencí: > posublppTinu a ppispívající faktory/sestra ve slulba do 5 hodin, > vyslechni pacienta a podpop k verbalizaci problému/sestra ve slulba do jedné hodiny, > umolni kontakt s rodinou/primární sestra kaldý den, > podávej léky na bolest/sestra ve slulba dle ordinace lékape, > nabídni sedatíva dle ordinace lékape/sestra ve slulba dle rozpisu lékape, > vytvopprostpedí pro odpoTinek a spánek/sestra ve slulba do jednoho dne, > odstraK ovlivnitelné rupivé faktory/sestra ve slulba do jednoho dne, > udrluj Tisté, teplé a pohodlné lulko/sestra ve slulba do jedné hodiny, > zhodnou,normální zpUíob pacientova spánku/primární sestra do 2 dnLLj > omez hlasitost výstralného zvuku monitorovacího zapřzení/sestra ve slulba na noc. 62 Realizace: 11.12 - 14.12.2011 y 21:00 hod. rozhovorem s pacientem jsem zjistila, Te jako prvotní ppTina nespavosti je strach z uchycení transplantátLU a péTe o matku, proto jsem se snalila utapit pacienta, Te uchycení transplantátLLlod své matky bývá úspapné, > 21:15 hod. edukovala jsem pacienta o relaxaTních technikách > 21:30 hod. jsem provedla vyvatrání celé místnosti > 21:30 hod. jsem podala Diazepam 5 mg p.o. Zhodnocení: Jako ppTinu nespavosti pacient udával strach z uchycení transplantátu a pociupval úzkost. Cíl krátkodobý se podapilo splnit plna, pacient má zajiptany vpechny potpeby, zná relaxaTní techniky a je v kontaktu s rodinou. Podle potpeby dostává Diazepam 5 mg p.o. Dlouhodobý cíl byl splnan TásteTha a dále v nam bylo pokraTováno po ppekladu na standardní oddálení. 63 14 SHRNUTÍ OTTETn OVATELSKÉHO PROCESU Pacient byl po operaTním výkonu transplantace ledviny pro chronické selhání ledvin na podkladá FSGS propuptan do domácího opetpování dne 30.12.2011. PrLLbah hospitalizace byl komplikován nevolností a bolestí, kterou pacient dobpe zvládl, spolupracoval ppi edukaci. Byl následná peTliva sledován na nefrologické ambulanci IKEM. Pacient má dostatek informací o léTebném relimu, sledování molných infekTních onemocnaní a následných pravidelných kontrolách v nefrologické ambulanci. Závarem bychom konstatovali, Te ppi prvním kontaktu s pacientem se nám jevil spípe jako pesimista. Ul ppi ppelolení pacienta na standardní oddálení byl vyrovnanajpř a klidnajpř. Rádi bychom pekli, Te systematický opetpovatelský proces pro napeho pacienta mal velký význam pro zkvalitnaní péTe v pooperaTním období. SvLLj pozitivní vliv mal i na komunikaci s rodinou, kdy hlavna pacientova ppřtelkyna cítila neváznoucí komunikaci se zdravotnickým personálem a byla ráda, Te se sama mLLTe aktivna zapojit do péTe o svého ppřtele i v nemocniTním prostpedí. 64 15 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Akutní a chronické selhání ledvin znamená závalné, dlouhodobé vypazení z balného Tivota a bývá ppíTinou zhorpené kvality livota po stránce fyzické (únava, nevolnost, zvracení, kpeTe), ale i psychické (deprese, strach). Jeho léTba spoTívá v závislosti na hemodialýze, peritoneální dialýze Ti transplantace ledviny. Na základa vyhodnocení dílTích poznatkllla závarLL) k nimi jsme dospali v této práci, jsou navrhována tato doporuTení pro praxi. Doporučení pro veřejnost: > zleppení preventivní péTe u vpech vakových skupin v ordinacích obvodního lékape, > nepodceKování kaldoroTních preventivních prohlídek u obvodního lékape, > informovanost v rámci prevence se screeningovými programy, tím by mohlo docházet k rýchlej pí diagnostice tohoto onemocnaní a následné léTba. Doporučení pro zdravotnický personál: Dulelitou roli hraje správná komunikace s pacientem i jeho rodinou v nemocniTním zapízení. > zleppení komunikace mezi pacientem lékapem a sestrou, ul v ambulantním zapízení nefrologického oddálení, > osvojení si profesních komunikaTních dovedností získaných absolvováním kurzu, > zleppení edukace pacienta ze strany sester nefrologického oddálení pomocí informaTních letákllla brolur a odborné literatury, > zkvalitnaní uspokojování ppání a potpeb pacienta v nemocniTním zapízení, > dodrlování individuálního ppístupu k pacientLUm v nemocniTním zapízení. Doporučení pro management nemocnic: > podporování vpeobecných sester, zdravotnických asistentllli sester bakalápských oborili z nefrologického oddálení navptívit kongresy České nefrologické spoleTnosti nebo se zúTastnit odborných seminápil v rámci celolivotního vzdalávání sester. 65 ZÁVflR V bakalápké práci jsme se snalili nastínit opetpovatelský proces u pacienta, kterého postihlo chronické selhání ledvin. Cílem bakalápké práce bylo naplánovat a zrealizovat opetpovatelský proces u nemocného po transplantaci ledviny na JIP nefrologického oddálení. Pro bakalápskou práci jsme si vybrali koncepTní model M. Gordonové, se kterým jsme pracovali v prutoahu celého tpfletého studia na odborných pracoviptích. Vatpinu cíluj které jsme si stanovili, se podapilo zrealizovat. Vatpř Tást ul v prutoahu týdenní hospitalizace na JIP, nakteré byly realizovány i po ppelolení na standardní oddálení. To znamená, Te opetpovatelská péTe byla efektivní a pacientovi podpopila léTebný proces. Opetpovatelský plán byl cílený i pro pacientovu rodinu a ppítelkyni, ktepř byli dobpe informováni a byli pacientovou oporou. 66 SEZNAM LITERATURY (zpracováno dle CSN 690: 2, 1997) 1. BOROmOVÁ, Jana. 2010. Kapitoly z opetpovatelství. PlzeK : Maurea, 2010. 196 s. ISBN 978-80-902876-4-8. 2. CABRNOCH, Milan. 2010. Nová evropská pravidla pro transplantace. In Zdravotnictví a právo. ISSN 1211-6432, 2010, roT. 14, T. 12, s. 26-27. 3. DOENGES, E. Marilynn; MOORHOUSE, Frances Mary. 2001. Kapesní prWodce zdravotní sestry. Z angl. orig. ppel. Ivana Suchardová. Praha : Grada Publisching, 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8. 4. FARKAnOVÁ, Dana. 2006. Ošetřovatelství teorie. Martin : Osvata, 2006. 212 s. ISBN 80-8063-227-8. 5. HOMOLKOVÁ, Vládaná; MAŇÁSKOVÁ, Hana. 2006. PéTe sestry po transplantaci ledviny. In Scéna medicíny pro sestry. ISSN 1214-8911, 2006, roT. II., T 15, s. 14. 6. JAROnOVÁ, Darja. 2000. Teorie moderního ošetřovatelství. Praha : ISV nakladatelství, 2000. 133 s. ISBN 80-85866-55-2. 7. KAPOUNOVA, Gabriela. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní pěli. Praha : Grada Publishing, 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9. 8. KRACÍ KOVÁ, Jindra. 2011. Chronické selhání ledvin a jeho léTba z pohledu vpeobecné sestry. In Medicína pro praxi. ISSN 1214-8687, 2011, roT. 8., T. 7-8, s. 339-341. 9. KITTNAR, Otomar. 2007. Nárys fyziologie Tlovdka. Se fit IV, B. Fyziologie vyluJovací soustavy. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2007. 96 s. ISBN 978-80-246-1390-1. 10. KnIVOHLAVÝ, Jaro. 2002. Psychologie nemoci. Praha : Grada, 2002. 198 s. ISBN 80-247-0179-0. 11. MAREČKOVÁ, Jana. 2006. Opetpovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha : Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. 67 12. MASTILIAKOVÁ, Dagmar. 2002. Úvod do ošetřovatelství I. díl: Systémový postup. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2002. 187 s. ISBN 80-246-0429-9. 13. MAS TILI AKO VÁ, Dagmar. 2002. Úvod do ošetřovatelství II. díl: Systémový Přístup. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002. 160 s. ISBN 80-246-0428-0. 14. NflMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ, Ilona. 2011. Manuál k úprava písemných prací. PlzeK : Maurea, s.r.o., 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6. 15. OSTníoEK, Tomápaj. 2004. Právní úprava darovaní, odbdríĽa transplantací tkání a orgániu Praha : Eurolex Bohemia, 2004. 137 s. ISBN 80-86432-64-5. 16. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha : Grada, 2006. 150 s. ISBN 80-247-1211-3. 17. TTAFRÁNKOVÁ, Alena; NEJEDLÁ, Marie. 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha : Grada, 2006. 284 s. ISBN 80-247-1777-8. 18. TTAFRÁNKOVÁ, Alena; NEJEDLÁ, Marie. 2006. Interní ošetřovatelství II. Praha : Grada, 2006. 211 s. ISBN 80-247-1777-8. 19. TEPLÁN, Vladimír. 2000. Metabolismus a ledviny. Praha : Grada, 2000. 412 s. ISBN 80-7169-731-1. 20. TEPLÁN, Vladimír. 2001. Nefrologie - minimum pro praxi. Praha : Triton, 2001. 318 s. ISBN 80-7254-167-6. 21. TEPLÁN, Vladimír. 2003. Nefrologie. Praha : Triton, 2003. 182 s. ISBN 80-7254-422-5. 22. TESAn, Vladimír. 2003. Nefrologie. Praha : Galen, Praha : Karolinum, 2003. 131 s ISBN 80-7262-209-9, ISBN 80-246-0671-2. 23. TRACHTOVÁ, Eva a kol. 1999. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno : Institut pro dalpř vzdalávání pracovníkLUve zdravotnictví, 1999. 186 s. ISBN 80-7013-285. 24. TnEnKA, Vladislav aj. 2002. Transplantologie pro mediky. Praha : Karolinum, 2002. 125 s. ISBN 80- 546-0331-4. 25. VOKURKA, Martin; HUGO, Jan a kol. 2005. Velký lékařský slovník. Praha : Maxdorf, 2005. 1144 s. ISBN 80-7345-058-5. 68 SEZNAM Pn ÍLOH Ppfloha A " Body Mass Index Ppfloha B " test základních vpedních Tinností podle Barthelové Ppfloha C " Glasgow Coma Scale Ppfloha D " VAS pkála Ppfloha E - Souhlas s realizovaným sbarem podkladní