Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U KLIENTA S NÁHLOU PŘÍHODOU BŘIŠNÍ - ILEEM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LIBUŠE FILLOVA, Dis. Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S NÁHLOU PŘÍHODOU BŘIŠNÍ - ILEEM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LIBUŠE FILLOVA, Dis. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Fillova Libuše 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 28.10. 2011 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u klienta s náhlou příhodou břišní - ileem Nursing Processfor Client with Acute Abdomen - ileus Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Hana Belejová, PhD. V Praze dne: 31.10. 2011 prof. MtlĎr. Zdeněk Seidl, CSc. í] \ rektor PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2012 Libuše Fillova, Dis. Poděkování Děkuji PhDr. Haně Belejové, Ph.D. za cenné rady, podněty a připomínky při zpracování mé bakalářské práce. V Praze dne 31. 5. 2012 ABSTRAKT FILLOVA, Libuše. Ošetřovatelský proces u klienta s náhlou příhodou břišní - ileem. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha 2012 57. s. Hlavním tématem bakalářské práce je Ošetřovatelský proces u klienta s náhlou příhodou břišní-ileem. Teoretická část práce je zaměřena na obecnou charakteristiku onemocnění střevní neprůchodnosti, jeho příčiny, příznaky, diagnostiku a léčbu. Praktická část obsahuje zpracovaný ošetřovatelský proces u klienta s tímto onemocněním. Klíčová slova: Ileus, Ošetřovatelský proces, Klient. ABSTRACT FILLOVA, Libuše. Nursing process of a klient with acute abdomen-ileus. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Level of qualification: Bakalar (Be.) Supervisor: PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha. 2012. 57. pgs. The major topic of bachelor thesis is Nursing process of a client with acute abdomen-ileus. The theoretical part is focused on the general characteristics of the disease intestinal obstruction, its causes, symptoms, diagnosis and treatment. The practical part contains processed nursing process of a client with this disease. Key words: Ileus, Nursing process, Client. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ARDS....................Akutní respirační distress syndrom BMI............................Body mass index CT.........................počítačová tomografie DM........................diabetes mellitus FNO.......................Fakultní nemocnice Ostrava GIT........................gastrointestinální trakt JIP........................jednotka intenzivní péče MR.........................magnetická rezonance MRSA.....................Methicilin-rezistentní zlatý stafylokok NGS........................nazogastrická sonda P............................puls PMK.......................permanentní močový katetr PVK........................permanentní žilní katetr RHB........................rehabilitace RTG.........................rentgen TEN.........................trombembolická nemoc TK...........................tlak krve TT............................tělesná teplota USG..........................ultrasonografíe VAS..........................vizuální analogová škála bolesti. SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Absces adheze aspirace cékum (caecum) cyanóza dehiscence dekubit, -us derivace derotace dezinvaginace dilatace dimise diuréza edukace empatie fascie hematom hemokoagulace humorální intubace chorobná dutina vzniklá zánětem a vyplněná hnisem srůsty (např. pooperačné v dutině břišní) vdechnutí tuhého útvaru např. sousta nebo kapaliny slepé střevo namodralé zbarvení kůže a sliznic, důsledkem nedostatku kyslíku rozestup, obvykle operační rány proleženina odvození viz derivát, odveden výkon zahrnující odstranění předchozí rotace chirurgický postup k odstranění invaginace střeva (vchlípení jedné části střeva do části následující) rozšíření, rozšiřování dutého orgánu propuštění z nemocnice množství definitivní moči vytvořené ledvinami výchova vcítění vazivový obal svalu či skupiny svalů modřina, či krevní výron srážení krve způsobené aktivací srážecích koagulačních faktorů související se šťávami, tekutinami v organizmu zavedení trubice do vnějšího nebo vnitřního otvoru v lidském těle ischémie místní nedokrevnost tkání a orgánů klyzma vpravení tekutiny konečníkem do esovité kličky a tlustého střeva miserere zvracení obsahu střev při střevní neprůchodnosti nekróza odumírání buněk a tkání obstrukce uzavření průsvitu, neprůchodnost obturace ucpání, uzavření parenterální jiná, aplikace léku než ústy př. do žíly peristaltika rytmický pohyb stěn dutých orgánů, slouží k posunování jejich obsahu peritonitida zánět pobřišnice per os / per orálně podáváno ústy prolaps proximálně ragády rektum resekce retence spasmy stenóza stomie subfebrilie tenesmy turgor výhřez bližší k centru, středu bolestivé trhlinky kůže konečník odstranění části orgánu, např. plic, žaludku zadržení, zadržování křeče zúžení průsvitu dutého orgánu např. střeva, žaludku dočasné nebo trvalé vyvedení orgánu např. střeva zvýšená tělesná teplota od 37°C do 37, 8°C namáhavé, neefektivní a bolestivé vyprazdňování stolice napětí např. kůže SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Identifikační údaje.............................. Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí....................... Tabulka 3 Léková anamnéza............................... Tabulka 4 Popis fyzikálního stavu........................ Tabulka 5 Aktivity denního života........................ Tabulka 6 Posouzení psychického stavu................. Tabulka 7 Posouzení sociálního stavu.................... Tabulka 8 Přehled laboratorních hodnot- krevní obraz Tabulka 9 Přehled laboratorních hodnot - biochemie OBSAH ÚVOD.........................................................................................................................................12 I. TEORETICKÁ ČÁST........................................................................................................13 1 ILEUS......................................................................................................................................13 I. 1 Mechanický ileus.................................................................................................................13 2 PŘÍZNAKY.............................................................................................................................15 2.1 Subjektivní příznaky.........................................................................................................15 2.2 Objektivní příznaky...........................................................................................................15 2.2.1 Místní příznaky..........................................................................................................15 2.2.2 Celkové příznaky.......................................................................................................15 3 VYŠETŘOVACÍ METODY...................................................................................................16 4 LÉČBA.....................................................................................................................................17 4.1 Konzervatívni léčba..........................................................................................................17 4.2 Chirurgická léčba..............................................................................................................17 5 KOMPLIKACE.......................................................................................................................19 5.1 Komplikace operační rány................................................................................................19 5.2 Respirační komplikace......................................................................................................19 5.3 Kardiovaskulární komplikace...........................................................................................20 5.4 Gastrointestinální komplikace...........................................................................................20 5.6 Psychické komplikace.......................................................................................................21 6 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE..............................................................................22 II. PRAKTICKÁ ČÁST..........................................................................................................26 7 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S NÁHLOU PŘÍHODOU BŘIŠNÍ- ILEEM 26 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE.........................................................................................................26 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ.............................................................................................27 Léková anamnéza....................................................................................................................28 Pracovní anamnéza.................................................................................................................29 Spirituální anamnéza...............................................................................................................29 Ordinovaná vyšetření:.........................................................................................................46 Laboratorní vyšetření krve: krevní obraz, biochemické......................................................46 ZÁVĚR.......................................................................................................................................57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.........................................................................................58 SEZNAM PŘÍLOH.....................................................................................................................60 ÚVOD V dnešní uspěchané době se čím dál častěji setkáváme s poruchami zažívání, spojenými nejčastěji se žaludečními a trávícími obtížemi, či poruchou vyprazdňování. Moderní doba nabádá ke zdravé životosprávě, sportu, prevenci, avšak velká část populace se stále ještě přiklání k jednodušší variantě řešení problému. Takže když se vyskytne nějaký problém v oblasti vyprazdňování, tak mnoho z nás zajde raději do lékárny pro nějaké projímadlo. Bohužel, už nevidíme důsledky, v podobě takzvaného „zlenivění střeva", dehydrataci a zajištění vysokého rizika chronické zácpy. Střevní neprůchodnost se ovšem netýká jen populace, která nedbá na zdravý životní styl. Spadá sem i kategorie onkologicky nemocných, nemocných léčících se s chronickým zánětlivým onemocněním střev např. Morbus Crohn, Ulcerosní kolitida a další. Problematika střevní neprůchodnosti neboli IIeu je čím dál aktuálnější a vyžaduje akutní chirurgickou intervenci. Vyčkávání na zlepšení stavu a odkládání návštěvy lékaře bývá v těchto případech bohužel fatální. Hlavním cílem práce je stručné seznámení čtenáře s problematikou střevní neprůchodnosti, nastínění možných komplikací a zaměření se na ošetřovatelskou péči o klienty s tímto onemocněním. Práce je rozdělena do dvou částí. Teoretická část je zaměřena na obecnou charakteristiku onemocnění, příznaky, diagnostiku, léčbu a komplikace. Obsahem praktické části je zpracovaný ošetřovatelský proces u klienta se střevní neprůchodností, se zaměřením na nej častější ošetřovatelské problémy. 12 I. TEORETICKÁ CAST 1ILEUS Ileus (střevní neprůchodnost) můžeme rozdělit na neúplný nebo úplný; může mít mechanický či funkční podklad, vzniklý na podkladě získaných nebo vrozených patologických změn. Střevní neprůchodnost většinou postihuje populaci starší generace a způsobuje vysokou letalitu v případech, kdy není urgentně řešena (ŠVÁB, 2007). Střevní neprůchodnost můžeme lokalizovat častěji na tenkém střevě (80%), v důsledku srůstů a kýl, méně pak na tlustém střevě (20%), kde je většinou způsobený nádory v levé části tračníku (FERKO et al., 2002). 1.1 Mechanický ileus Ileus, který je způsobený mechanickou překážkou nebo obstrukcí. Nej častější příčiny obstrukce: a) intramurální (patologické změny sliznice střeva př. záněty, nádory) b) extramurální (tlak na střevo zvenčí př. uskřinutí kýly, srůsty, či nádory jiných orgánů) c) intraluminální (ucpání tělesem, konkrementem, ve výjimečných případech parazity nacházející se ve střevě). V případě dojde-li i k postižení cévního zásobení stěny střeva, mluvíme o strangulačním ileu, kdy může dojít k jeho nekróze již během 6 hodin. Změny ve střevní stěně mohou být způsobeny dlouhotrvající distenzí trvající po dobu 24-48h, která muže být způsobena prostou obstrukcí. Invaginace je druhem strangulačního ileu, při kterém dochází k vsunutí části střeva do jiné. Vyskytuje se převážně v ileocekální oblasti, na tenkém či tlustém střevě již méně. Nej častější příčinou jsou polypy či nádory. V kojeneckém věku se vyskytuje ileocekální invaginace, v období přechodu z mateřského mléka na umělou stravu. 13 Volvulus je druh strangulačního ileu, který vzniká otočením orgánu např. tenkého střeva, žaludku, volného céka, či elongovaného sigmatu. Tento druh ileu se projevuje stejně jako mechanický ileus, nápadně vzedmuté břicho je typické u volvulu sigmatu. 1. 2 Cévní ileus Deus, při kterém dochází k náhlému porušení cévního zásobení střeva a zástavě peristaltiky. Příčinou je trombóza anebo embólie horní mezenterické tepny, výjimečně může jít o žilní trombózu, či o trombózu drobných cév ve stěně střeva. Počáteční projevy př. krvácení do střeva, má za následek počínající nekróza sliznice. Pokročilá nekróza postihující celou stěnu střeva a počátek peritonitidy se vyskytne po 6 až 12 hodinách. U postižení celého kmene a. mesenterica sup., dochází k nekróze pravého tračníku a celého tenkého střeva. 1. 3 Neurogenní ileus Ileus, při kterém dochází k tzv. ochrnutí střeva. Rozdělujeme dva typy: • spastický ileus - vyskytuje se vzácně • paralytický ileus - způsobený ochabnutím až ochrnutím peristaltiky střeva, obvykle jako důsledek zánětlivého procesu v dutině břišní (Pankreatitis, Peritonitis), také po úrazech páteře, míchy, retroperitonea, neurochirurgických, břišních a ortopedických operacích...) (VALENTA, 2007). 14 2 PŘÍZNAKY 2.1 Subjektivní příznaky Mezi nej častější příznaky se řadí kolikovitá bolest, která je způsobena stahem hladké svaloviny stěny střevní, projevující se usilovnou peristaltikou vmiste nad překážkou. Postupné ustávání peristaltiky je následkem únavy svaloviny, dochází k prodlužování intervalů mezi spasmy. Zvracení je závislé na výši uložení překážky, zpočátku jde o zvracení reflexní, v pokročilejší fázi jde o zvracení, kde se obsah hromadí nad překážkou, např.: hořký obsah z duodena, kyselý obsah ze žaludku, miserere. Odchod stolice a plynů bývá u vysokých ileů na určitou dobu zachován, u nízkých ileů je porušen již od počátku. 2.2 Objektivní příznaky 2.2.1 Místní příznaky Vzedmutí břicha lze zjistit pohledem, podle lokalizace, kde je překážka umístěna, př.: nízký ileus vzniká umístěním překážky na dolním ileu, břicho má tvar kuželu, přičemž je pupek na vrcholu. Při kolikovité bolesti je slyšitelné přelévaní a škroukání obsahu a celkové zvýšení střevní peristaltiky. V pokročilejších fázích onemocnění dochází k slábnutí až úplnému vymizení těchto fenoménů. Vyšetření poklepem nebývá bolestivé, vzniká charakteristický bubínkový zvuk nad místem roztažené střevní kličky. Pohmatem zjistíme lehkou citlivost, až bolestivost, břišní stěna bývá většinou napjatá. Per rectum bývá většinou s negativním výsledkem. 2.2.2 Celkové příznaky Při bolestivých kolikách bývá v popředí neklid, mnutí břicha či hledání úlevové polohy. Šoková bolest různého stupně se vyskytuje u strangulací při začátku onemocnění. Od počátku je charakteristické stištění a ischémie struktur mezenteria, zrychlení tepu, neklid, naříkání. U vysokých ileů nastupuje humorální rozvrat rychleji (Šváb, 2007). 15 3 VYŠETŘOVACÍ METODY Anamnéza (předchorobí) - zahrnuje rozbor současných onemocnění, osobní anamnézu (předchozí operace, kýly, nádorové onemocnění) rodinnou anamnézu, pracovní anamnézu a anamnézu sociální. Fyzikální vyšetření • Fyziologické funkce ( TT, P, TK), • pohledem, • poslechem, • poklep, • pohmat, • per rectum / u žen i vyšetření per vaginam, (VALENTA, 2007). Laboratorní vyšetření • Vyšetření moči (chemické + sediment), • vyšetření krve - krevní obraz + diferenciální počet leukocytu, • biochemické vyšetření séra-zánětlivé markety- CRP, • ionty - Na, K, Cl, Ca, • kyselina močová, urea, kreatinin, • jaterní testy- AST a ALT transaminázy, GMT, bilirubin a alkalická fosfatáza, • sérová lipáza a amyláza, • hemokoagulace, (MICHALSKÝ, 2008). Zobrazovací metody • Rentgenový prostý snímek břicha vstoje (RTG), • ultrasonografické vyšetření (USG), • popřípadě při indikaci i vyšetření pomocí výpočetní tomografie (CT), angiografie,(VALENTA, 2007). 16 4 LÉČBA Léčbu ileu můžeme rozdělit na konzervativní, nebo chirurgickou. Ve většině případů se jedná o léčbu chirurgickou, jelikož okamžitá operace může nemocnému zachránit život. Pouze ve výjimečných případech se přistupuje k takzvané konzervativní, neboli nechirurgické léčbě. 4.1 Konzervatívni léčba Konzervativní léčba začíná zastavením per os příjmu. Poté se zavádí nazogastrická sonda s následným odsátím žaludečního obsahu, k dekompresi střeva. Nazogastrická sonda (NGS) může být napojena na derivaci. Při tomto stavu je nutné sledovat množství a charakter odpadů z NGS a dodržovat prevenci aspirace. Zahajuje se infuzní terapie k úpravě vnitřního prostředí (rehydratace, doplnění minerálů, podpora diurézy), přes zavedený periferní žilní katétr (PVK). Aplikování klysmatu je indikováno pouze u nízkého ileu (mechanický ileus). V tomto případě může dojít k částečnému uvolnění zahuštěné stolice nad stenózou, nebo u neurogenního ileu, kde se muže kombinovat klysma s léky zvyšujícími peristaltiku střeva, v jiných případech je klysma kontraindikováno! (VALENTA et al., 2005). 4.2 Chirurgická léčba Chirurgická léčba je indikována u všech druhů ileů, kromě neurogenního (páralytického). Operační výkon by měl být proveden co nejdříve od diagnostiky a po nezbytné predoperační přípravě. Cílem operace je: • odstranit překážku (uvolnění adhezí, derotace, dezinvaginace resekce stenózy, operace kýly), • obejít překážku spojkou (u neodstránitelných nádorů se provádí bypass střeva), anastomózy provedené na ileózním střevě jsou většinou ohroženy dehiscencí (nedostatečností), proto bývají pojišťovány stomiemi uloženými proximálně od 17 anastomózy, anebo se muže přerušené střevo vyvést jako stomie a anastomóza se provádí až ve druhé době, • v případě obturačních ileů střeva v pravé části tračníku se nejčastěji provádí pravostranná hemikolektomie nebo ileocekální resekce, • resekce nevitálního střeva se provádí u cévního ileu, není zde vyloučena pooperační progredující ischemie střeva, proto se dutina břišní uzavírá jen provizorně. Je možno provést aorto-mezenterický by-pass pomocí žilního štěpu nebo trombembolektomii z arteriotomie na kmeni horní mezenterické tepny, (FERKO et al., 2002). 18 5 KOMPLIKACE Pooperační komplikace vznikají v souvislosti s operačním výkonem či anestézií. Riziko vzniku pooperační ch komplikací snižuje dobře provedená predoperační příprava nemocného, správně vedená anestézie a dokonale provedený operační výkon. Vznik komplikací podstatně ovlivňuje i věk pacienta a jeho predoperační stav (KOPECKÝ; KLUS, 2003). 5.1 Komplikace operační rány Komplikace operační rány se vyskytují nejčastěji v prvním pooperačním týdnu. V podkoží či v hlubších vrstvách rány muže dojít k nahromadění tekutiny různého charakteru. Může se jednat o serom (nahromadění tekutiny), hematom (nahromadění krve), nebo o absces (nahromadění hnisu). Infekce v ráně nejčastěji vzniká kontaminací bakteriálními kmeny (stafylokoky, E. Coli), které jsou rezistentní na antibiotika např. infekce meticilin-rezistentním stafylokokem (MRSA). Dále může dojít k zánětu fascie (fasciitis), kdy se jedná o rozšíření zarudnutí (zánětu) do okolí operační rány. O dehiscenci operační rány mluvíme tehdy, dojde-li k rozpadu operační rány v povrchových vrstvách, nebo v hlubokých vrstvách, kde hrozí výhřez a prolaps orgánů dutiny břišní. Okraje rány může postihnout nekróza, ke které dojde většinou v místech, kde chybí podkoží (výživa), anebo je-li sešitá kůže příliš napjatá. 5.2 Respirační komplikace Nejčastěji postihují nemocné trpící chronickou obštrukční plieni chorobou, kuřáky či stavy po operaci hrudní stěny. • Atelektáza- okrsek nevzdušné plieni tkáně, • Bronchopneumonie- zánět plic, šířící se z malých průdušek, postihující jejich okolí, 19 • Syndrom akutní respirační nedostatečnosti (ARDS), • Aspirace- krev, obsah gastrointestinálního traktu (GIT), • Laryngotracheitida- podráždění při intubaci, • Apnoe- zástava dýchání při doznívání anestézie. 5.3 Kardiovaskulární komplikace • Hluboká žilní trombóza- výskyt 30-50% nemocných, trombóza žíly, riziko embólie plicnice, • ileofemorální trombóza- trombóza postihující hluboké žíly celé dolní končetiny a pánve, • tromboflebitida povrchových žil- zánět postihující žilní stěnu, • embólie plicnice- uvolnění trombu a zanesení do plicního řečiště, • hypotenze- velké krevní ztráty, • srdeční arytmie. 5.4 Gastrointestinální komplikace • Akutní dilatace žaludku- hromadění žaludečního obsahu, nutnost zavedení nazogastrické sondy a odsátí žaludečního obsahu, • Stresové eroze a vředy, • Ileus- útlum až zastavení střevní peristaltiky, • Pseudomembranózní kolitida- vyvolaná infekcí Clostridium difficile, může způsobit náhlou smrt nemocného, • Difúzni peritonitida, • Střevní pištěl. 20 5.5 Diuretické komplikace • Retence moči, • infekce močových cest- porušení aseptických podmínek při cévkování. 5.6 Psychické komplikace • Stavy zmätenosti, • Deprese, • Akutní demence, • Agresivita (VALENTA, 2007; ZEMAN, 2011). 21 6 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Klienti se střevní neprůchodností jsou přijímáni na standardní ošetřovací jednotku chirurgického oddělení. Klienti v těžkém stavu s projevy metabolického rozvratu na JIP (jednotka intenzivní péče). Monitorace: • Celkový stav nemocného (zvracení, odchod stolice, plynů), • fyziologické funkce, stav vědomí, chování, • bilance tekutin (odvedený žaludeční obsah, zvratky, stolice, diuréza), • invazivní vstupy (možné příznaky infekce, funkčnost), • laboratorní výsledky a výsledky vyšetření, • stav hydratace organismu (kožní turgor, stav sliznic). Poloha, pohybový režim: • V akutní fázi přísný klidový režim, později režim bez omezení, • úlevová poloha na pravém či levém boku, • seznámení se signalizačním zařízením. Hygienická péče: • Zhodnocení úrovně soběstačnosti klienta, • v akutní fázi pouze odstranění hrubých nečistot hygienou na lůžku, vzhledem k urgentní přípravě na operační sál, • v pooperačním období postupné zapojování a aktivizace klienta do hygieny, • péče o dutinu ústní, vzhledem k zavedené NGS, zajisti dostatek pomůcek, emitní misku s buničitou vatou k vyplivování hlenů, výplachy dutiny ústní při zastaveném per orálním příjmu, péče o rty, denně výměna fixace, prevence otlaku nosního křídla. Predoperační příprava: • Většinou akutní predoperační příprava, minimum času na přípravu a zajištění vstupních informací, 22 • všechna predoperační vyšetření STATÍM, • zajištění žilního přístupu a úprava vnitřního prostředí, • zavedení NGS, permanentního močového katétru (PMK) dle ordinace lékaře, • minimalizace TEN (trombembolické nemoci), • psychická příprava. Pooperační péče: • Většinou hospitalizace na JIP , • všeobecné zásady pooperační péče (monitorace základních životních funkcí, úprava vnitřního prostředí, zajištění výživy parenterální cestou, postupná zátěž GIT, péče o operační ránu, popřípadě stomii, snižování bolestí a předcházení pooperačních komplikací). Výživa: • Zhodnocení stavu výživy, • v akutní fázi nic per os, v pooperačním období pomalé zatěžování gastrointestinálního traktu (dále GIT), zajistit parenterální a enterální výživu dle ordinace lékaře, • postupné zatěžování GIT, začíná dietou O/S čajová dle ordinace lékaře (např. 250ml čaje na 24h a další zvyšovaní dle tolerance a odpadů z NGS), při toleranci per os příjmu dieta č. 0, poté dieta č. 1, a postupné zatížení adekvátní dietou dle ordinace lékaře, • po zatížení GIT sleduj projevy nevolnosti, zvracení, říhání, nadýmání, odchod plynů a stolice. Vyprazdňování: • Zhodnocení úrovně sebepéče v této oblasti, • sledování bilance tekutin, • péče o permanentní močový katétr je-li indikace lékaře k jeho zavedení, sledovat diurézu, charakter a příměsi v moči, • sledovat střevní peristaltiku a odchod plynů, stolici (charakter a množství), rozpětí břicha, 23 • aplikace nálevu či rektální rourky pouze je-li indikace lékaře! • v případě provedení stomie v průběhu operace zajistit edukaci stomickou sestrou, provádět ošetřování ileostomie a kolostomie dle pokynů, postupné zapojování klienta do péče o stomii. Bolest: • Vyhodnotit bolest dle hodnotící škály, • aplikovat metody vedoucí ke zmírnění bolesti (úlevová poloha, odvedení pozornosti, klidné prostředí), • aplikace analgetik pouze v případě ordinace lékaře, v předoperačním průběhu může dojít k zastření příznaků, v pooperačním období podávání analgetik opiátového typu může zpomalit střevní peristaltiku, proto je nutná včasná mobilizace klienta, • sledovat účinek podaných analgetik. Spánek a odpočinek: • Zjistit návyky v souvislosti se spánkem a odpočinkem, • zajistit klidné prostředí, • zajistit bezpečnost (postranice, signalizace), • dle ordinace lékaře aplikovat sedatíva, hypnotika. Psychosociální potřeby: • Zajistit dostatek informací ke všem prováděným výkonům, • adekvátní komunikace s klientem, projevení empatie a zájmu, • umožnění styku s rodinou, • v případě provedení stomie zajištění dostatek prostoru k adaptaci a zvládnutí sebepéče. Domácí péče: • Dietní opatření, vyloučení potravin, způsobujících ileózní stav (slupky z ovoce, tuhé maso, nadýmavé potraviny, kořeněná jídla, sycené minerální vody), • pohybový režim, vhodné méně zátěžové aktivity, vyvarování se sedavému způsobu života, 24 • vhodnost lázeňské léčby, • v případě provedení stomie zajistit dispenzarizaci na gastroenterologické ambulanci, ambulanci stomické sestry, • resocializace klienta, STOMA kluby. 25 II. PRAKTICKÁ CAST 7 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S NÁHLOU PŘÍHODOU BŘIŠNÍ- ILEEM IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: D.P. Pohlaví: muž Datum narození: 1992 Věk: 21 Adresa bydliště a telefon: Ostrava-Poruba Adresa příbuzných: dtto. RC: 1992 Číslo pojišťovny: 205 Vzdělání: střední odborné vzdělání s maturitní zkouškou Zaměstnání: student Stav:svobodný Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 23.4.2012; 23:41 Typ přijetí: akutní Oddělení: lůžkové oddělení chirurgie B, FN Ostrava Ošetřující lékař: Mudr. V. P., PhD. Důvod přijetí udávaný pacientem: Bolesti břicha, pocit na zvracení, zvracení. Medicínská diagnóza hlavní: K56.0 Páralytický ileus a střevní neprůchodnost bez kýly. Medicínské diagnózy vedlejší: Morbus Crohn, St. p. resectionem ileocoecalis propt. M. Crohn 26 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 110/80 torr Výška: 175cm P:80/min. Hmotnost:65kg D:23 BMI:21.22 TT: 36,7 °C Pohyblivost: bez omezení Stav vědomí: při vědomí, orientován Krevní skupina: nezjišťována Nynější onemocnění: 23.4. 2012 přivezen rychlou zdravotnickou službou na chirurgickou ambulanci, pro zhoršení potíží, 2 denní křečovité bolesti v pravém podbřišku, zaujímá úlevovou polohu - na levém boku, přitahuje nohy k břichu, doma několikrát zvracel, zde při rtg taktéž zvracel - hnědá voda s hleny, stolice dnes nebyla, i když měl tenesmy. Dietní chybu popírá, poslední jídlo včera, pouze piškoty a suchary. Na RTG nativu hladinky na tenké kličce. Lékařem indikováno přijetí na lůžkové oddělení chirurgické kliniky. Informační zdroje: • od klienta • vyšetření sestrou, vlastní pozorování • ze zdravotnické dokumentace • od j iných zdravotníků ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: DM na dietě Otec: po operaci křečových žil, má vysoký cholesterol a TK Sourozenci: bratr myoklonická epilepsie po klešťovém porodu a astma bronchiale Děti: nemá 27 Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: M.Crohn Hospitalizace a operace: 08/2007 Laparoskopická Ueocekální resekce Úrazy: 07/2009 Distorse art genus l.sin. Transfúze: dosud nepodány Očkování: tetanus 2006 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina ac.follicum tbl. lOmg 2x týdně vitamin, antianemikum centrum tbl. 1-0-0 vitamíny Alergologická anamnéza: Léky: neudává Potraviny: neudává Chemické látky: neudává Jiné: prach, pyly ABÚZY Alkohol: příležitostně destiláty, pivo jedenkrát za 2 týdny Kouření: nekuřák Káva: 2x denně Léky: viz. výše, při bolestech Ibalgin 400mg tbl. Jiné drogy: neguje Urologická anamnéza: Překonané urologické onemocnění: neguje Poslední návštěva u urologa: doposud nenavštívil Samovyšetřování varlat: neprovádí 28 Sociální anamnéza: Stav:svobodný Bytové podmínky: žije s matkou, jejím druhem a mladší sestrou. Vztahy, role, a interakce v rodině: ve společném soužití s matkou a jejím druhem nejsou obtíže, či konflikty. S otcem se stýká pravidelně, s rozchodem rodičů se již vyrovnal. Se starším bratrem vychází bez problémů, mladší sestře je „velkým bráchou" mají spolu blízký vztah. Vztahy v rodině jsou dobré. Mimo rodiny: přítelkyni nemá, má spoustu přátel, ze školy i z fotbalu, kteří jej chodí navštěvovat do nemocnice. Záliby: fotbal, pc hry, posezení s kamarády u piva. Volnočasové aktivity: fotbal, který hraje za školu, pc hry s kamarády, posezení s přáteli u piva, či výlety s mladší sestrou. Pracovní anamnéza Vzdělání: středoškolské s maturitou Pracovní zařazení: student Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: / Vztahy na pracovišti: Ekonomické podmínky: ekonomické zázemí rodiny je dobré. Spirituální anamnéza Religiózní praktiky: Nevěřící, bez vyznání. Do kostela chodí pouze o Vánocích na Půlnoční mši s rodinou. 29 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 30. 4. 2012 Popis fyzického stavu SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „ Hlava mě nebolí. " Hlava: normocefalická, na poklep nebolestivá. „Slyším dobře." Uši: bez výtoku, naslouchací „Se zrakem problémy nemám." přístroj nepoužívá. Oči: spojivky růžové, bez zánětu, brýle nepoužívá, vizus „Trpím jen sezónní alergickou nevyšetřitelný, oči ve středním rýmou. postavení, pohyblivé, skléry bílé, zornice izokorické, bez sekrece. Nos: bez deformit a výpotku. Rty: souměrné bez ragád, bez cyanózy. Dutina ústní: chrup bez zubních náhrad, jazyk nepovíeklý, vlhký, plazí středem. Zápach z úst nepřítomný. Krk: souměrný, bez toků, lymfatické uzliny nehmatné, štítná žláza nezvětšená, náplň jugulárních žil v normě, šíje bez opozice. 30 system subjektivní údaje objektivní údaje Srdcově - „ Nemám žádné problémy. " Srdeční akce pravidelná, frekvence cévní systém 82/minutu-normokardie. TK 120/80 torrů-normotenze. Puls je pravidelný, plný. Dolní končetiny bez otoků, křečové žíly nepřítomny. Intravenózni kanyla zavedena 28. 4. na periferii pravé horní končetiny, bez patologií. Hrudník a dýchací systém „ Dýchá se mi dobře, nemám problémy. " Hrudník symetrický, bez deformit a kožních eflorescencí. Prsa bez patologických změn. Dýchání čisté, sklípkové. Počet dechů: 18/ minutu. Močově- ,, S močením problémy nemám. Močový systém: ledviny pohlavní poklepově nebolestivé, příjem systém tekutin snížený na 1,5 litru /den. Moč čirá, bez zápachu či patologických příměsí. Genitál: mužský, močí spontánně, dostatečně 31 SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Kostrově- „Cítím se ještě trochu slabý, chůzi Páteř: bez patologických změn. svalový zvládám už sám, ale snažím se Kosterní aparát bez deformit. systém chodit, abych mohl jít brzy domů. " Klouby: bez patologie, bolestivost kloubů nepřítomná. Svalová síla: svalový aparát bez patologií, tonus přiměřený. Poloha: pohyblivost částečně omezená bolestí. Poloha aktivní, sedí, snaží se chodit. Chůzi zvládá bez dopomoci, chodí po chodbě v rámci rehabilitace. Endokrinní „ Nemám problémy. " Bez zevních projevů systém endokrinních poruch. Imunologický „ Bývám nachlazený 2x ročně." Lymfatické uzliny nezvětšené. systém Infekty horních a dolních cest dýchacích nejsou časté. Alergie pouze sezónní prach a pyly. TT: 36,4 °C - afebrilní. 32 system subjektivní údaje objektivní údaje Kůže a její „ s kůží problémy nemám, Kůže: prokrvená, bez cyanózy, adnexa nehty se mi nelámou a na turgor je přiměřený, hojící se záděry netrpím. " jizva na břiše per prímam, jizva po předešlé operaci zhojená per prímam, bez defektů, či dekubitů. Vlasy: krátké, čisté. Nehty: čisté, upravené, bez záděrů. Ochlupení: přiměřené mužskému pohlaví. Poznámky z tělesné prohlídky: Při posuzování zdravotního stavu se mi s klientem velice dobře spolupracovalo. K rozhovoru přistupoval aktivně, beze studu. Rozhovor a vyšetřování bylo prováděno v uzavřeném prostředí, kde byla zachována co nejvyšší intimita klienta. 33 Aktivity denního života subjektivní údaje objektivní údaje Stravování Doma „ Snažím se jíst pravidelně, vyváženě kvůli svému chronickému onemocnění, do školy si nosím svačiny, nebo si něco koupím v bufetu. Na obědy chodím do školní menzy (jídelny) a večeři míváme doma vařenou. " Doma bez dietního opatření, BMI 21,22-normální hodnota. Bez potravinové alergie. v nemocnici „Dlouho jsem nic nejedl, mám scvrklý žaludek... a bojím se, že budu zvracet, když se víc najím, chutnají mi výživové mléka. Dieta č. 0 + sipping : Nutridrink Protein 200ml p.o. 3xdenně. Chuť k jídlu je obnovená, jí častěji, po menších porcích. Dietu plně toleruje. Příjem tekutin Doma „ Doma vypijú přes den okolo 2 litrů tekutin, nejraději mám neperlivou vodu a čaje. Kávu mám moc rád pij u 2 kávy za den. Pitný režim dodržuje. 34 V nemocnici „Moc mi tady nechutná čaj, Sledována bilance ale rodina mi donese vodu a tekutin. Klient vypije balené čaje, tak začnu více zhruba 1,5 litru tekutin pít. Sestry mi sledují kolik denně. Turgor v normě. tekutin vypijú za den, mám Parenterální podávání papír, na který si značím tekutin zrušeno kolik sklenic jsem vypil." z důvodu tolerování plného per orálního příjmu. Vylučování Doma „Problémy s močením Bez speciálních návyků. moče nemám" V nemocnici „Problémy s močením Sledována diuréza. Moč nemám, močím do džbánku, bez příměsí, či patologií. který mám umístěný na Klient neudává WC, kvůli sledování diuretické potíže. množství moče. Poučen o sledování diurézy. 35 Vylučování Doma „Velmi často mívám Průj movité stolice, i stolice průjem, ale do nemocnice několikrát denně, bez jsem přišel, protože jsem příměsi krve. nemohl jít na stolici několik Hospitalizován pro dní a přestaly mi odcházet Ileus. větry. " V nemocnici „Stolici jsem měl zatím jen Pooperačné je jednou, ale i tak byla spíše peristaltika ještě chabá, průj movitá, větry už začaly ale začíná zesilovat. odcházet. " Větry j iž odcházej í. Stolice odešla průj movitá, v malém množství, bez patologických příměsí. Pasáž obnovena. Okolí konečníku bez opruzení. 36 Aktivity denního života subjektívni údaje objektivní údaje Spánek a bdění Doma „Doma problémy se spánkem nemám, kde si lehnu, tam usnu. Spím většinou 7-8hodin. Bez speciálních návyků. v nemocnici „Na intenzivce se nedalo spát, všechno tam pípalo, těším se, že se tady konečně vyspím. V noci tu bývá určitě větší klid. " Přes den aktivizován, nespal. Večer před spaním vyvětrán pokoj. Spánek kvalitní, budí se pouze při potřebě na WC. Aktivita a odpočinek Doma „ Fotbalový trénink máme 3x týdně, jinak chodím na procházky se sestrou a psem. Odpočívám u pc her, často poslouchám oblíbenou hudbu, ale rád se podívám i na nějaký film. Bez potíží. 37 V nemocnici „Na intenzivce jsem nemohl Chůzi zvládá bez moc chodit jen po boxe. dopomoci, když je Tady si už troufnu i na unavený odpočívá procházku po chodbě a zítra v lůžku. Sleduje film, zkusím jít s návštěvou i nebo poslouchá hudbu. mimo oddělení, na horkou Návštěvy chodí za čokoládu. Mám tady svůj klientem každý den. notebook a mp3, poslouchám hudbu, nebo koukám na filmy. Hygiena Doma „Doma zvládám vše bez Bez potíží. Sprchuje se problémů." každý den. V nemocnici „Po operaci mi musely Hygienickou péči sestřičky trochu pomoct, ale zvládá klient dnes j sem se už myl sám u samostatně, dopomoc umyvadla a myslím, že do odmítá. Kompletní sprchy to zvládnu už bez hygienu provádí ve pomoci. " sprše každé ráno. Poučen o sprchování operační rány. Prováděna pouze péče o osobní a lůžkové prádlo. 38 Samostatnost Doma „Jsem samostatný, Klient plně soběstačný nepotřebuji s ničím ve všech směrech. pomoci.'' V nemocnici „Už se cítím dobře, Klient soběstačný ve zvládám vše bez pomoci, všech směrech, jen ještě trochu pomaleji. " dopomoc odmítá. 39 Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí „Rozumím všemu, co říkáte. Lucidní, reaguje přiléhavě. Orientace „Vím co je za den, důvod proč tady jsem a vím, ve které nemocnici jsem. Klient je orientován v osobě, čase, prostoru a situaci. Nálada „Docela se mi tady líbí, jste tu všichni hodní, ale doma j e doma. Těším se až půjdu domů. " Klient je pozitivně naladěn, spolupracující. Paměť Staropaměť „ Z dětství a minulosti si pamatuju vše. " Staropaměť je výbavná bez poruch. Novopaměť „ Zajímá mě aktuální dění ve světě i u nás, když se učím do školy tak si toho hodně zapamatuji, mám dobrou paměť. " Novopaměť je výbavná bez poruch. 40 Myšlení „Myslím, že mi to docela pálí, umím rychle přemýšlet a analyzovat, což potřebuji ve škole. " Logické myšlení, bez známek patologie. Temperament „Já jsem takový věčný optimista, říkám si, že vždycky muže být hůř. Svou nemoc nijak tragicky neprožívám. " Sangvinik, komunikativní typ, nestěžuje si, klidný ale spíše introvertní. Sebehodnocení „Jsem se sebou spokojený, cíle, které j sem si vytyčil, jsem splnil anebo pracuji na jejich zdolání. " Zdravý náhled na vlastní osobu. Vnímání zdraví „Jak j sem říkal, svoji nemoc nijak neprožívám, snažím se dodržovat zásady životosprávy, které tato nemoc vyžaduje. Dělám maximum pro to, aby se nemoc nezhoršovala. Aktivně sportuji. " Klient má zájem o zlepšení zdravotního stavu a předcházení progrese nemoci. Vnímání zdravotního stavu „Trochu mě trápí bolesti břicha, ale se stavem před operací se to nedá srovnat, cítím se o hodně lip. " Klient udává výrazné zlepšení zdravotního stavu. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Docela mě zaskočilo, že se můj zdravotní stav zkomplikoval a musel jsem jít na další operaci, ale jiné Klient je plně informován o důvodech operace, rozumí a souhlasí s následujícím 41 východisko nebylo. " léčebným postupem. Reakce na hospitalizaci „ Pobyt v nemocnici mi nijak nevadí, mám tady notebook a můžu se učit na zkoušky. Klient v minulosti již byl hospitalizován, je adaptovaný na pobyt v nemocnici. Adaptace na onemocnění „ Ze začátku jsem si nemohl zvyknout na časté návštěvy u doktorů v ambulancích a na odběry, ale dnes už mi to nevadí. " Klient svoji nemoc přijal, chápe veškeré léčebné omezení, aktivně přistupuje k léčení nemoci. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Velké obavy jsem měl z operace, teď už je snad vše v pořádku a už nebudu mít žádné komplikace. " Klient měl obavy z operačního výkonu, obavy z budoucnosti přetrvávají. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie,sorrorigenie) „ S hospitalizací nemám žádné negativní zkušenosti. " Klient již v minulosti hospitalizován, negativní zkušenosti neudává. 42 Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální „Rád si povídám, ale jen s lidmi, které znám. " Bez potíží. Neverbální „ Při komunikaci se snažím ovládat svoji mimiku i gestiku, občas se zapomenu a hodně rozhazuj u rukama., ale jen když o něčem diskutujeme s kolegy na pokoji. " Klient využívá neverbální komunikaci v souladu s verbální komunikací. Informovanost O onemocnění „Ohledně své nemoci jsem plně informován ze stran lékařů. Klient plně informován o svém onemocnění. 43 o „ Před každým Informace před diagnostických vyšetřením mi bylo diagnostickými metodách vše vysvětleno. metodami byly vždy podány, informované souhlasy podepsány. O léčbě a dietě „ Ohledně aktuální Informace podány. diety mi podal informace lékař a sestry na intenzivní péči, ale hodně vím od lékaře z gastroenterologické ambulance, kam pravidelně chodím na kontroly. O délce „ 0 tom jak dlouho Klient předběžně hospitalizace tady budu jsem informován. hovořil s doktorem, který se tu na mě už byl podívat, za 5 dní bych mohl jít domů. 44 Sociální role Primární „Musím trochu zesílit Role přiměřená. a jejich ovlivnění (role a nabrat více síly. nemocí, hospitalizací související a změnou životního s věkem stylu v průběhu a pohlavím) nemoci a hospitalizace Sekundární „ Doma se o mě bude Klient má zajištěnou (související s rodinou a společenský ze začátku starat mamka, bude mi vařit a vozit mě do školy. podporu rodiny a domácího zázemí. mi funkcemi) Terciální „Myslím, že budu Klient si je vědom (související s volným časem a zálibami) brzo fit, jen se budu muset ještě šetřit, ve fotbale trochu polevím, ale ve studiu zvolňovat nepotrebujú. " změny role v oblasti sportovního dění. 45 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ZE DNE 30. 4. 2012 Klient přeložen z chirurgické JTP, 3. pooperační den, po výkonu: Lysis adhesionum per laparotomiam (Ileus e strangulatione intestini tenuis). Zpočátku subfebrilie, postupně úprava stavu, proto indikován překlad na standardní oddělení chirurgické kliniky, lůžková stanice B. Ordinovaná vyšetření: TK + P co lhodinu. P +V tekutin co 6 hodin. Laboratorní vyšetření krve: krevní obraz, biochemické. Bakteriologické vyšetření: při tělesné teplotě nad 38°C odebrat 3x hemokulturu. Výsledky: TK + P: normotenzní 120/80 torr; P: 78/min. Výsledky krevních odběrů v průběhu hospitalizace. Krevní obraz 23. 4. 2012 27. 4. 2012 30. 4. 2012 Fyziologická hodnota FNO Leukocyty 10,70 t 7,4 5,4 3.9-10.0x109/1 Erytrocyty 6,2 t 5,2 5,3 4.3-5.9 xlOii/l Hemoglobin 179 \ 149 155 135.0-175.0 g/l Hematokrit 0,505 0,443 0,459 0.410-0.520 Trombocyty 357 293 392 130-400 46 Biochemie 23. 4. 2012 27. 4. 2012 30. 4. 2012 Fyziologická hodnota FNO Na v séru 137,00 141 138,0 136-145 mmol/1 K v séru 3,90 4,30 4,70 3,5-5,3 mmol/1 Cl v séru 96,00 103 99 95-110 mmol/1 Urea 4,30 2,9 2,9 2,8-7,2 mmol/1 Kreatinin 93,00 81 74 62-115 umol/1 Amyláza v séru 0,57 1,92] 1,6 0,15-1,70 ukat/1 ALT 0,25 0,28 0,31 0,15-0,75 ukat/1 AST 0,40 0,92] 0,75 0,15-0,85 ukat/1 Glukóza 6,87\ 6,93] 6,15] 3,60-5,59 mmol/1 Laktát 2,78] 2,72] 2,58] 0,50-2,20 CRP 44,00] 138] 100] 0-10 mg/l Konzervativní léčba: Dieta: 0 - tekutá + sipping: Nutridrink Protein 200ml p.o. R-P-V Pohybový režim: neomezený, chodí RHB: ano, lx denně s fyzioterapeutem, dnes poslední RHB, klient soběstačný-ukončeno. Výživa: neindikováno 47 Medikamentózni léčba: • Per os: bez medikace • Intra-venózní: Quamatel 20 mg 8-20 [antiulcerotikum,antacidum] Degan 1 amp. 8-16-24 Ambrobene 1 amp. 8-16-24 Celaskon 1 amp. 8-16-24 Novalgin 5ml při VAS 3 a více [antiemetikum] [expektorans] [vitamín C] [analgetikum] Infúze: Glukóza 10% 500ml + 20 ml 7,45% KC1 + 10 ml CaCl2i. v. 6 - 12.00 Tetraspan 6% 500 ml i. v. 6 - 12.00 Hartmann 500ml i. v. 12 - 18.00 Glukóza 10% 500ml + 20 ml 7,45% KC1 + 10 ml MgS04 i. v. 18 - 24.00 • Per rectum: bez medikace • Jiná: Fragmin 2500 IU s. c. 8:00 Chirurgická léčba: Klient s plíživým, ale zřetelným rozvojem ileosního stavu při M. Crohn v anamnéze, po ileocekální resekci v minulosti. Dilatace tenkých kliček. Koloskopicky bez postižení tlustého střeva a anastomózy. MR (magnetickou rezonancí) a enteroklýsou nezjištěn zřetelný úsek recidívy Crohnovy choroby s infiltrátem na tenkém střevě, který by způsoboval aktuální obstrukci střevní. Další konservativní postup není indikován. Lékař indikuje klienta k operační revizi dutiny břišní s výkonem dle nálezu. Po nezbytné predoperační přípravě klient odvezen na operační sál. Informované souhlasy s operací podepsány. Dne 27. 4. 2012 proveden operační výkon: Lysis adhesionum. Dle operačního protokolu vypracovaného operatérem As.Dr.V.R.Ph.D. zjištěno, že zdrojem ileosního stavuje pevný pruh a srůsty, které komprimují tenkou kličku, asi do 20cm od anastomózy. 48 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 30. 4. 2012: Dne 23. 4. 2012 neplánovaně přijat 221 etý muž na standardní oddělení chirurgické kliniky, ke stabilizaci zdravotního stavu, rehydrataci a dovyšetření. Klient indikován 27. 4. 2012 k operačnímu řešení pro progresi stavu, pooperační péče zajištěna na chirurgické jednotce intenzivní péče. Klient je přeložen z JTP, 3. pooperační den ve stabilizovaném stavu. Kardiopulmonálně kompenzovaný. Subjektivně neudává obtíže, bolesti jsou snesitelné. Subfebrilní. Břicho je měkké, volně prohmatné, citlivé v okolí operační rány. Operační rána je klidná, hojící se per prímam. Perí stal tikaje chabá, větry začínají odcházet. Klient verbalizuje pocit tzv. „ nafouknutého břicha". Podle hodnocení běžných všedních činností dle testu Barthelové dosáhl skóre 90. bodů, kdy se jedná o lehkou závislost. Ošetřovatelský personál přebírá zodpovědnost za aktivizaci klienta a za zajištění všech biologických potřeb dle ošetřovatelských standardů. V rámci lůžka a pokoje je klient plně soběstačný. Snaží se zvládat co nejvíce činností sám. Dopomoc vyžaduje pouze při chůzi nad 50m, či náročnějších aktivitách (manipulace s lůžkem, umístění židle do sprchového koutu). Klient je plně kontinentní, močí do močové láhve. Sledovaná bilance tekutin, klient je udržován v pozitivní bilanci. Stolice ještě nebyla. Větry již začínají odcházet. Verbalizuje únavu, nedostatek spánku pro pobyt na JIP, kde jej rušil zvuk přístrojů. Klient je ohrožen rizikem infekce v souvislosti se zavedeným invazivním vstupem (PVK), rizikem komplikací operační rány, rizikem trombembolické nemoci, rizikem pádu v souvislosti s podáváním intravenosní analgetizace, aktivizace a rizikem zácpy. Stanovení sesterských diagnóz ze dne 30. 4. 2012 a jejich uspořádání podle priorit: Aktuální ošetřovatelské diagnózy: • Akutní bolest v souvislosti s operační ranou projevující se verbálními a nonverbálními projevy klienta, • Hypertermie v souvislosti s operačním výkonem projevující se zvýšeným pocením, třesavkou. • Deficit sebepéče při koupání a hygieně z důvodu bolesti projevující se verbalizací klientem. 49 • Nedostatečná výživa v souvislosti se sníženým příjmem potravy projevující se úbytkem hmotnosti. • Nechutenství v souvislosti se sníženým per orálním příjmem projevující se odmítáním stravy. • Narušený spánek v souvislosti s hospitalizací na JIP projevující se únavou klienta. Potenciální ošetřovatelské diagnózy: • Riziko komplikací v souvislosti s operačním výkonem, operační ránou. • Riziko infekce, sepse v souvislosti se zavedenou PVK, operační ránou. • Riziko TEN. • Riziko pádu. 1. Akutní bolest v souvislosti s operační ranou projevující se verbálními a nonverbálními projevy klienta. Cíl: • zmírnění bolesti Výsledná kriteria: • klient verbalizuje pomocí VAS stupnice snížení stupně bolesti - do 45minut. • klient zná a umí aplikovat metody snižující bolest (úlevová poloha) - do 20 minut. • klient udává celkové snížení intenzity bolesti - do 48 hodin. Priorita: • vysoká Intervence: • sleduj charakter, lokalizaci, dobu trvání a stupeň bolesti (všeobecná sestra, lékař). • zajisti edukaci a orientaci klienta na stupnici VAS bolesti (všeobecná sestra). • podávej léky dle ordinace lékaře, sleduj účinek podaných léčiv, případné nežádoucí reakce (všeobecná sestra). 50 • prováděj záznam o sledování bolesti do zdravotnické dokumentace (všeobecná sestra, lékař). • edukuj klienta o úlevových polohách, dechovém cvičení, fixaci operační rány během kašle, vstávání z lůžka, odvedení pozornosti (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Realizace: • bolest sledována, hodnocena a zaznamenávána á 1 hodinu do zdravotnické dokumentace. • klientovi vysvětlena stupnice VAS bolesti. • léky aplikovány dle ordinace lékaře. • klient poučen o úlevových polohách na levém či pravém boku s pokrčenými dolními končetinami, poučen o fixaci operační rány při vstávání, smíchu, kašli, nabídnuto sledování TV, popřípadě literatura. Hodnocení: • klient se orientuje a používá stupnici VAS. • analgetizován s efektem, analgetizace dostačující, klient udává úlevu a snížení bolesti z VAS 3 na VAS 2, po 45 minutách od podání léku. • klient zaujímá úlevovou polohu na pravém i levém boku vždy, když leží v lůžku, při vstávání si fixuje operační ránu, má svůj notebook, sleduje filmy, poslouchá hudbu. • udává výrazné snížení bolestí, po 24 hodinách bolest dle VAS stupeň 3, po 48 hodinách již VAS stupeň 2 bez podání analgetizace. Cíl byl splněn, v intervencích nadále pokračovat po dobu hospitalizace. 51 2. Poruchy termoregulace v souvislosti s operačním výkonem projevující se zvýšeným pocením, třesavkou. Cíl: • udržení tělesné teploty v mezích normy Výsledná kriteria: • klient má tělesnou teplotu v rozmezí 36-37 °C - do 48 hodin. • klient je bez projevů hypertermie (zvýšené pocení, třesavka) - do 48 hodin. Priorita: • střední Intervence: • pravidelně monitoruj tělesnou teplotu klienta a zaznamenávej do zdravotnické dokumentace (všeobecná sestra). • sleduj bilanci tekutin (všeobecná sestra). • podávej antipyretika dle ordinace lékaře a zaznamenávej jejich účinek do zdravotnické dokumentace (všeobecná sestra). • prováděj fyzikální chlazení, v případě je-li indikace lékaře (všeobecná sestra, ošetřovatelka). • udržuj klienta v suchém a čistém lůžku, poskytni dostatek osobního prádla. Realizace: • tělesná teplota pravidelně monitorována, kolísavé střídaní afebrilií se subfebriliemi. • sledována bilance tekutin, klient udržován v pozitivní bilanci. • antipyretika podány dle ordinace lékaře, sledován účinek. • zajištěna výměna ložního i osobního prádla, klient vždy ohlásil potřebu výměny. • fyzikální chlazení neindikováno. 52 Hodnocení: • po 48 hodinách pokles tělesné teploty, afebrilní. • klient j e bez proj evů poruch termoregulace Cíl byl splněn, v případě recidívy subfebrilií nutno znovu zavést a pokračovat v ošetřovatelských intervencích. 3. Deficit sebepéče při koupání a hygieně z důvodu bolesti projevující se verbalizací klientem. Cíl: • klient provádí péči o sebe sama, na úrovni svých schopností. Výsledná kriteria: • klient verbalizuje uspokojení potřeby - do 12 hodin. • klient je postupně plně soběstačný v oblasti hygieny - do 24 hodin. Priorita: • střední Intervence: • zajisti dopomoc a dostatek pomůcek při celkové hygienické péči (všeobecná sestra, ošetřovatelka). • motivuj klienta a poskytni mu dostatek času při hygieně (všeobecná sestra, ošetřovatelka). • zajisti bezpečnost a soukromí klienta (všeobecná sestra, ošetřovatelka). • přizpůsob se schopnostem klienta, aktivně ho zapojuj k účasti (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Realizace: • zajištěna dopomoc při celkové hygieně ve sprše, kdy dopomoc minimální, pouze při umístění židle do sprchového koutu, vstávání ze židle. • bylo poskytnuto dostatek času při hygieně, zajištěna bezpečnost a soukromí klienta. 53 • klient aktívne zapojován, zvládá sebepéči sám. Hodnocení: • do 24 hodin má klient plně saturovanou potřebu hygienické péče. • po 48hodinách je klient plně soběstačný v rámci hygienické péče. Cíl byl splněn, v intervencích již není nutné pokračovat. 4. Riziko komplikací v souvislosti s operačním výkonem, operační ránou. Cíl: • omezit faktory vzniku komplikací. Výsledná kriteria: • Klient zná příznaky infekce, komplikací - do 2 hodin, • klient se aktivně podílí na prevenci vzniku komplikací - po dobu hospitalizace, • klienta je bez komplikací - po dobu hospitalizace. Priorita: • střední Intervence: • Edukuj klienta o rizicích a známkách infekce, komplikacích (všeobecná sestra, lékař), • edukuj klienta o nutnosti sprchování operační rány 2x denně (všeobecná sestra, lékař). • postupuj aseptický při převazu operační rány (převazový materiál dle ordinace lékaře), při manipulaci s invazivními vstupy (všeobecná sestra). • dodržuj bariérovou ošetřovatelskou péči (všeobecná sestra, lékař). • sleduj minimálně lx denně vstupní místa i. v. vpichu, operační ránu (všeobecná sestra). • monitoruj hodnoty TT 3x denně a zaznamenávej do dokumentace (všeobecná sestra). 54 • v případě počínající infekce informuj lékaře (všeobecná sestra). Realizace: • klient edukován o rizicích a známkách infekce, komplikacích. • klient provádí sprchování operační rány 2x denně, po té aseptický prováděn převaz operační rány (septoderm spray + sterilní krytí), invazivní vstup lx denně přelepen ( septoderm spray+ tegaderm folie). • operační rána převazována 2x denně, klidná, bez sekrece, či rezistence, okolí klidné, hojící se per prímam. • TT sledována 3x denně, zaznamenávána do dokumentace. Hodnocení: - klient je bez projevů infekce, komplikací. Cíl byl splněn, v intervencích nadále pokračovat po dobu hospitalizace. Celkové hodnocení; 221etý muž byl přijat 23. 4. 2012 neplánovaně na chirurgickou kliniku pro ileosní stav, provázený křečovitými bolestmi a zvracením. Pan D. P. je již dispenzarizován v naší Gastroenterologické ambulanci pro M. Crohn, kterou navštěvuje pravidelně a léčbu doporučenou lékařem dodržuje. Při příjmu klienta na lůžkové oddělení byla odebrána ošetřovatelská anamnéza, byl zhodnocen psychický a fyzický stav, poté byly stanoveny aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy. Po uložení klienta na lůžko, byla sestrou zavedena na předloktí levé horní končetiny PZK. PZK po celou dobu hospitalizace aseptický ošetřován a přepichován každý třetí den. Zpočátku hospitalizace první tři dny konzervativní postup, byla doplněna vyšetření: Rentgen břicha ve stoje, Koloskopie, Magnetická rezonance, Enteroklýza. Zavedena NGS, která odváděla sekreci vzhledu miserere. Postupně došlo k zástavě peristaltiky. Dne 27. 4. 2012 pro progresi stavu klient indikován k operační revizi dutiny břišní s výkonem dle nálezu. Poperační péče zajištěna na JIP. 55 Klient byl dne 30. 4. 2012 přeložen z JTP zpátky na lůžkové oddělení, třetí pooperační den ve stabilizovaném stavu. Na lůžkovém oddělení pokračování v rehabilitaci, aktivizaci klienta. Zpočátku subfebrilie, chabá peristaltika, ale postupně úprava stavu. Dne 4. 5. 2012 provedeno kontrolní gastroenterologické konsilium, kde v doporučení doplnění medikace o Pentasu 500mg tbl. 3x2tbl., probiotika. Dne 4. 5. 2012, 7. pooperační den Dimise (propuštění do domácí péče), klient poučen o dietním režimu, péči o operační ránu, o vyhýbání se fyzické zátěži, zvedání břemen těžších než 2 kg. Objednán na kontrolu s odstraněním stehů do chirurgické ambulance polikliniky FNO 10. 5. 2012 v případě vyskytnutí potíží dříve. Prognóza klienta D. P. je dobrá, vzhledem k nízkému věku a k vůli dodržovat léčbu. Klient je dispenzarizován v Gastroenterologické ambulanci, kam dochází pravidelně na prohlídky. Plně edukován o příznacích zhoršení se nemoci a ví jak se zachovat. 56 ZÁVĚR Střevní neprůchodnost neboli ileus je vážný, život ohrožující stav, při kterém dochází k zástavě průchodu střevního obsahu. Vyskytovat se může jak na tenkém, tak i na tlustém střevě. K neprůchodnosti střeva muže dojít různými příčinami. Ileus se řadí mezi náhle příhody břišní, a proto většinou vyžaduje akutní chirurgickou intervenci. V případě dlouhého odsouvání návštěvy lékaře může dojít k nekróze střeva s následnou peritonitidou. Prognóza tohoto onemocnění je vždy závislá na pokročilosti patologických změn a na celkovém zdravotním stavu nemocného. Tohle onemocnění postihuje všechny věkové kategorie i pohlaví. Vznik onemocnění ovlivňuje celkový zdravotní stav, životospráva, nemoci (onkologická onemocnění + léčba, chronické onemocnění střev). S tímto onemocněním se nejčastěji dostanou sestry do kontaktu až v praxi. Sesterská péče o klienta s tímto onemocněním je náročná, protože vyžaduje velkou obezřetnost při progresi stavu či výskytu komplikací, které vyžadují rychlé a přesné řešení. Ošetřovatelskou péči u klienta se střevní neprůchodností- ileem jsem realizovala na chirurgickém oddělení Fakultní nemocnice v Ostravě. Hospitalizace klienta trvala celkem 12 dní, s klientem se mi spolupracovalo dobře. Zdravotní stav se bez komplikací postupně zlepšoval. Cílem bakalářské práce bylo nastínění problematiky tohoto onemocnění a shrnutí do ošetřovatelského procesu, se zaměřením na nej důležitější ošetřovatelské problémy. Tento cíl se podařilo splnit. 57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ADAMS, B; HAROLD, C. E. 1999. Sestra a akutní stavy od A do Z. Z angl. orig. přel.Mudr. Ivana Suchardová. Praha: Grada Publishing,a.s., 1999.488s. ISBN 80-7169-893-8. FERKO, A. et al. 2002. Chirurgie v kostce. Praha: Grada Publishing,a.s., 2002. 596s. ISBN 80-247-0230-4. HAJEK, Miloš; HÁJKOVÁ, Helena. 1998. Náhlé příhody břišní u dětí a dospělých: diagnostické minimum pro praxi. Praha: Triton, 1998,68s.ISBN 80-85875-78-0. HRABOVSKÝ, J. a kol. 2003. Chirurgie. Praha: Eurolex Bohemia s.r.o.,2003.303s. ISBN 80-86432-52-1. JUŘENÍKOVÁP. etal. 1999. Ošetřovatelství 2. část. Uherské Hradiště: Středisko služeb školám UH - vlastním nákladem, 1999. 236 s. KOPECKÝ, Josef; KLUS, Ivo. 2003. Chirurgie I. Ostrava: Repronis, 2003. 84s. ISBN 80-7042-343-9. MICHALSKÝ, Rudolf. 2008. Chirurgie břišní stěny, trávicí trubice a nitrobřišních orgánů pro studující ošetřovatelství. Opava: Ediční středisko FPF Slezské univerzity, 2008. 93. s. ISBN 978-80-7248-465-2. MIKŠOVÁ, Z.; FROŇKOVÁ, M.; ZAJÍČKOVÁ, M. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče II., Praha: Grada Publishing,a.s.,2006.172s. ISBN 80-247-1443-4. NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. 2011. Manuál k úpravě písemných prací: text pro posluchače zdravotnických studijních oborů. Plzeň: Maurea. 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6. PAFKO, P.; KABÁT, J.; JANÍK, V. 2006. Náhlé příhody břišní: Operační manuál. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 136. s. ISBN 80-247-0981-3. 58 SCHEIN, Mosh; ROGERS, Paul N. 2011. Urgentní břišní chirurgie. Z angl. orig. přel. Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSC. et al. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 448. s. ISBN 978-80-247-2357-0. SLEZÁKOVA, L. a kol. 2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. 264. s. ISBN 978-80-247-3129-2. SLEZÁKOVÁ, L. a kol. 2010. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. 304. s. ISBN 978-80-247-3130-8. SYSEL, D.; BELE JO VÁ, H.; MASÁR, O. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Tribun EU, 2011. 279s. ISBN 978-80-7399-289-7. ŠVÁB, J. a kol. 2008. Chirurgie vyššího věku. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. 208. s. ISBN 978-80-247-2604-5. ŠVÁB, Jan. 2007. Náhlé příhody břišní. Praha: Galén; Karolinum, 2007. 205. s. ISBN 978-80-7262-485-0 (Galén); ISBN 978-80-246-1394-9 (Karolinum). TVRDEK, M. a kol. 2004. Úvod do obecné chirurgie. Praha: Karolinum, 2004. 138. s. ISBN 80-246-0958-4. VALENTA, J. et al. 2005. Chirurgie pro bakalářské studium ošetřovatelství. Praha: Karolinum, 2005. 237. s. ISBN 80-246-0644-5. VALENTA, J. et al. 2007. Základy chirurgie. Praha: Galén; Karolinum, 2007. 277. s. ISBN 978-80-7262-403-4 (Galén); ISBN 978-80-246-1344-4 (Karolinum). VÁVRA, P.; DOSTALÍK, J. 2009. Obecná chirurgie. Brno: Tribun EU, s.r.o., 2009. 146. s. ISBN 978-80-7368-670-3. ZEMAN, M. a kol. 2011. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 512. s. ISBN 978-80-247-3770-6. Seznam literatury je zpracován dle normy ISO 690: 2. 59 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Anatomie střeva Příloha B - RTG snímek břicha (obstrukce na tlustém střevě) Příloha C - Stupnice VAS u dospělých, (vizuální analogová škála bolesti) Příloha D - Dětská škála bolesti Příloha E - Souhlas pracoviště s poskytnutím údajů Příloha A- Anatomie střeva Žlučový kanál Duodenum (dvanáctnik) Vzestupný trakčnik - llcocackalni záhyb Cackura Úití apendixu Apendix jjgJJ Řitní kanál Konečník — Slinivka hřišni Přičnv trakčnik Lačník (jejunum i Scstupnv trakčnik KvČcInik íilcumi 1 enke střevo (.jej u n um a ilcum) Svalovina Zdroj: Převzato z Občanské sdružení pacientů s nespecifickými střevními záněty. [online], [citované 22. 5. 2012] Dostupné na internetu: http://www.crohn.cz/colitiscrohn/product.asp?productID=352&detailSubCatCode=115 . I Příloha B - RTG snímek břicha (obstrukce na tlustém střevě) Zdroj: Zdroj: Převzato z Medicína, nemoci, studium na 1. LF Univerzity Karlovy. [online], [citované 24. 5. 2012] Dostupné na internetu: http://www.stefajir.cz/?q=ileus-rtg. II Příloha C - stupnice VAS (vizuální analogová škála bolesti) Zdroj: Převzato z Náplast při léčbě bolesti, [online], [citované 24. 5. 2012] Dostupné na internetu: http://zdravi.dama.cz/clanek.php?id=8498 . III Příloha D - Dětská stupnice VAS NtC NEBOLI TROCHU BOLÍ TO BOLÍ TO BOLÍ TO BOLÍ TO TOBOLÍ TROCHU VÍC JEŠTĚ VÍC MOC ÚPLNÉ NEJVÍC Zdroj: Převzato z Bolest u dětí. [online], [citované 24. 5. 2012] Dostupné na internetu: http://www.malypacient.cz/bolest-deti.html. IV Příloha E - Souhlas pracoviště s poskytnutím údajů Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7. 150 00 Praha 5 PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součásti tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného znění dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Studijní obor Ročník Téma práce Název pracoviště, kde bude realizován sběr podkladů Jméno vedoucího práce ?l>%. Z£0»M' M9*á p// £>■ Vyjádření vedoucího práce k finančnímu zatíženi pracovišti při realizaci výzkumu Výzkum O bude spojen s finančním zatížením pracoviště j2f nebude spojen s finančním zatížením pracoviště Souhlas vedoucího práce £3. souhlasím O / nesouhlasím podpis j-- ^ ' Souhlas náměstkyni pro ošetřovatelskou péči ^ souhlasím ' O nesouhlasím podpis f/?