VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTKY S CHRONICKOU TROMBEMBOLICKOU PLICNÍ NEMOCÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MARCELA GOLDOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce:MUDr. Petr Zajíček Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškovu 7, ľSČ 150 00 Goldová Marcela 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 14. 10. 2011 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u klientky s chronickou trombembolickou p I i c n i nemocí Nursing Process for Female Patient with Chronic Tromboembolic Pulmonary Disease Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Petr Zajíček Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD. V Praze dne: 31. 10. 2011 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury j sem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne: 31.5.2012 Podpis........................ Marcela Goldová ABSTRAKT GOLDOVA, Marcela. Ošetřovatelský proces u klientky s chronickou trombembolickou plieni nemocí. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: MUDr. Petr Zajíček, Praha 2012. s. 58 Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u klientky s chronickou trombembolickou plicní nemocí (hypertenzí). Teoretická část práce popisuje patofyziologii, příčiny, projevy, diagnostiku a chirurgickou léčbu chronické plicní nemoci - endarterektomii plicnice. V praktické části práce jsem se zaměřila na úlohu sestry v ošetřovatelské problematice u klientky s diagnózou chronická plicní hypertenze. Popisuji průběh ošetřovatelského procesu u konkrétní pacientky. Na základě odebrané anamnézy jsem si stanovila sesterské diagnózy a snažila jsem se, aby výsledná kritéria pomohla klientce k časnému návratu do běžného života. Klíčová slova: plicní hypertenze - chronická trombembolická plicní hypertenze -endarterektomie plicnice - ošetřovatelský proces - sesterská diagnóza. ABSTRACT GOLDOVÁ, Marcela. Nursing Process for Patient with Chronic Thrombembolic Pulmonary Disease. College of Health, o.p.s., Degree of Qualification: Bachelor (BA). Thesis Supervisor MUDr. Petr Zajíček, Prague . 2012. s. 58 The main theme of thesis is Nursing Process for Patient with Chronic Thrombembolic Pulmonary Disease (or hypertension). The theoretical part is focused on pathophysiology, its causes, symptoms, diagnosis and specific treatment - pulmonary endarterectomy surgery. The practical part of thesis describes the nursing process for a specific patient with this disease. By taking medical history of my patient I assessed nursing diagnosis. I tried to get the resulting criteria to help the patient to get back to everyday life. Key words : pulmonary hypertension - chronic thrombembolic pulmonary disease -pulmonary endarterectomy surgery - nursing process - nursing diagnosis PŘEDMLUVA Chronická trombembolická plieni hypertenze je velmi specifické onemocnění, vyžadující důkladnou diagnostiku, jelikož samotná plicní hypertenze má široké spektrum možné příčiny. První úspěchy chirurgické léčby plicní hypertenze po plicní embólii byly v 60-tých letech minulého století, ovšem s vysokou mortalitou. Díky zavedení hluboké hypotermie s úplnou zástavou cirkulace a stálé zlepšování kardiochirurgického týmu se tato mortalita snížila na současných 5 - 7%. Úspěšnost závisí na spolupráci řady oborů, správně složený tým zahrnuje odborníky z interny, kardiológie, radiologie, pneumologie, hematologie, angiologie, anesteziologie, intenzivní medicíny, kardiochirurgie a patologické anatomie. Tato práce vznikla ve snaze poskytnout základní, ale ucelené informace o diagnóze chronická trombembolická plicní hypertenze. Je určena studentům oborů diplomovaná všeobecná sestra, ARO-JIP sestra, kardiochirurgickým sestrám a sestrám pracujících na interních odděleních, kde se mohou s těmito klienty setkat. Toto onemocnění mě velmi zaujalo z hlediska nestandardnosti, své specifičnosti a poměrně nové metody chirurgické léčby interní diagnózy, a proto jsem si jej zvolila jako téma mé bakalářské práce. Podklady pro mou práci jsem získala z vědecké knihovny v Olomouci, z odborných časopisů a internetových zdrojů. Tímto bych chtěla poděkovat vedoucímu bakalářské práce MUDr. Petru Zajíčkovi za podnětné rady, podporu a čas, který mi poskytl při vypracovávání bakalářské práce a PhDr. Soni Stiborové za cenné rady při zpracovávání ošetřovatelského procesu. OBSAH Seznam použitých zkratek a odborných výrazů..............................................................9 Úvod...........................................................................................................................10 1 Definice chronické trombembolické plieni nemoci.....................................11 1.1 Dělení plieni hypertenze................................................................................11 1.2 Patofyziologie chronické tromboembolické plieni hypertenze........................13 1.3 Epidemiologie, rizikové faktory a prognóza...................................................13 1.4 Symptomatologie...........................................................................................14 1.5 Vyšetřovací metody.......................................................................................15 1.5.1 Diagnostické vyšetřovací metódy...................................................................15 1.5.2 Fyzikální vyšetření........................................................................................15 1.5.3 Echokardiografie...........................................................................................16 1.5.4 El ektrokardi ografi cké vy šetření.....................................................................16 1.5.5 Rentgenové vyšetření hrudníku......................................................................17 1.5.6 Ventilační a perfuzní scintigrafie plic.............................................................17 1.5.7 Konvenční angiografie...................................................................................17 1.5.8 CT angiografie...............................................................................................18 1.5.9 Nukleárni magnetická rezonance...................................................................18 1.5.10 Z átěžová vy šetření.........................................................................................18 2 Chirurgická léčba........................................................................................20 2.1 Historie ve světě a u nás.................................................................................20 2.2 Indikace operace............................................................................................21 2.3 Predoperační příprava....................................................................................22 2.4 Anestézie, monitorace a ochrana orgánů........................................................23 2.5 Vlastní operace..............................................................................................24 2.6 Pooperační péče.............................................................................................25 2.7 Komplikace...................................................................................................25 2.8 Rehabilitace...................................................................................................26 2.9 Farmakoterapie a konvenční léčba.................................................................27 2.10 Prognóza a výsledky......................................................................................28 3 Ošetřovatelský proces u klientky s chronickou trombembolickou plieni hypertenzí..................................................................................................................29 4 Doporučení pro praxi..................................................................................53 Závěr...........................................................................................................................55 Seznam bibliografických údajů....................................................................................56 Seznam příloh......................................................................................58 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A ODBORNÝCH VÝRAZŮ PH - plicní hypertenze CTEPH - chronická trombembolická plicní hypertenze CT - výpočetní tomografie PEA - endarterektomie plicnice PK - pravá komora ECHO - echokardiografie TEN - trombembolická nemoc RHB - rehabilitace Hypotermie - je stav, kdy tělesná teplota jádra (obsah dutiny lební, hrudní, břišní a vnitřní část svalstva končetin) klesá pod 35°C Prostaglandin Ei - látka podobná hormonům, vyskytuje se všude v těle, působí v místě poruchy - ovlivňuje prokrvení, srážení krve, účastní se imunitních a zánětlivých procesů, dilatuje plicní cévy, důležitý v kardiochirurgii NO - oxid dusnatý, aplikuje se inhalačné, uvolňuje hladkou svalovinu cév - působí proti kolapsu plicních cév, uvolňovaným endotelem v cévě, důležitý v kardiochirurgii Trombóza in situ - je trombóza vzniklá v místě uvnitř cévy Perikard - osrdečník, obal, v němž je uloženo srdce, má dvě vrstvy ÚVOD Chronická trombembolická plieni hypertenze je jedna z mnoha forem plieni hypertenze a zasluhuje pozornost z několika důvodů, jedním z nich je fakt, že se s ní mohou setkat na rozdíl od jiných forem plieni hypertenze jak praktičtí lékaři, tak lékaři jiných odborností, a to i mimo specializovaná centra a dalším důvodem je nyní již dostupnost v naší republice (od roku 2004) účinné chirurgické léčby - endarterektomie plicnice, která v některých případech vede k úplnému uzdravení do té doby těžce nemocných klientů s fatální prognózou.(POLÁČEK, 2007) Cílem mé práce je Vás seznámit s tímto nestandardním a dříve opomíjeným onemocněním, které vyžaduje pečlivou diferenciaci příznaků pro plieni hypertenzi a odlišit je od jiných kardiologických onemocnění, a spolupráci jiných oborů včetně spolupráce samotného klienta a jeho rodiny. Klienti indikováni k chirurgickému řešení chronické trombembolické plieni hypertenze se podrobují komplexnímu vyšetření v centru pro plieni hypertenzi ve VFN Praha. Poté následuje několikaměsíční příprava před operací - úprava přidružených nemocí, antikoagulační léčba a predoperační rehabilitace. Pracuji jako všeobecná sestra na interní jednotce intenzivní péče v nemocnici Valašské Meziříčí a.s. a doposud jsem se o této léčebné metodě běžně v knihách ani při studiu nesetkala, až při hospitalizaci mé klientky a sledování její léčebné strategie, mě velice zaujalo. Výsledky endarterektomie plicnice jsou velmi přesvědčivé, jak ve zlepšení hemodynamiky, ve zlepšení funkční výkonnosti plic, tak ve zlepšení kvality života klienta, včetně dlouhodobého přežívání. Tato operační metoda umožňuje více jak polovině nemocných návrat do aktivního života včetně sportu. Po tomto kardiochirurgickém zásahu jsou výsledky lepší než při medikamentózni léčbě a po transplantaci plic. Z ekonomického hlediska je tedy endarterektomie plicnice i přes nákladnou pooperační péči dlouhodobě výhodnější než jiné alternativy. Kardiochirurgické centrum Všeobecné fakultní nemocnice v Praze nyní operuje klienty z České a Slovenské republiky s výsledky srovnatelnými s renovovanými zahraničními pracovišti. 10 1 Definice chronické trombembolické plicní nemoci Chronická trombembolická plicní hypertenze (dále jen CTEPH) je relativně vzácné onemocnění, které vzniká při postupné obstrukci (uzávěru) cév, zpravidla u nemocných po opakovaných plicní ch embolizacích, u nichž nedojde z různých příčin ke kompletnímu rozpuštění tromboembolu. Vlivem přetrvávání vyššího tlaku v tepenném plicním řečišti dochází k histologickým změnám v těchto cévách (tzv. vaskulopatie) podobně jako u jiných forem chronické plicní hypertenze. CTEPH je nemoc s komplexní patofyziologií, která bez léčby vede téměř ve 100% případů k fatálnímu konci následkem terminálního pravostranného srdečního selhání, maligní komorové arytmie nebo fatálního krvácení do dýchacích cest. Klíčovým prognostickým ukazatelem je hemodynamická závažnost plicní hypertenze. (LINDNER, 2009) 1 1 Dělení plicní hypertenze Plicní hypertenze (dále jen PH) je definována jako abnormální vzestup krevního tlaku v plicnici. Vzniká jako důsledek některých onemocnění plic a srdce a také v souvislosti s poruchami regulace dýchání. Za PH považujeme střední tlak v plicnici v klidu > 25 mmHg, a při zátěži více jak > 30 mmHg. Dále pak vzestupem plicní cévní rezistence nad 240 dyn.s.cm-5 (3 WU). Jelikož existují různé typy a formy PH, a klasifikace je poměrně složitá, je nutné je od sebe rozlišit. Nyní se PH dělí na 3 klasifikace. Patofyziologická klasifikace dělí PH podle vzniku na: prekapilární - zvýšený tlak v plicnici a normální tlak v zaklínění postkapilární - zvýšený tlak v plicnici i v zaklínění hyperkinetickou - při vysokém minutovém výdeji. 11 Klinická klasifikace podle světové zdravotnické organizace (WHO) a americké kardiologické společnosti (ACC) z roku 2009. 1. plieni arteriální hypertenze (PAH) 2. plieni hypertenze při onemocnění levého srdce 3. plieni hypertenze při respirační ch onemocnění 4. chronická tromboembolická hypertenze (CTEPH) 5. plicní hypertenze s neznámou multifaktoriální etiopatogenezí Klasifikace funkčních tříd NYHA (New York Heart Association) Třída I PH bez omezení fyzické aktivity, běžné denní činnosti nezpůsobí dusnost, únavu, bolest na hrudi, závrať či mdlobu. Třída II Mírné omezení fyzické aktivity - běžné denní činnosti vyvolají dusnost únavu, bolest na hrudi či synkopu. Třída III Výrazné omezení fyzické aktivity - méně náročná fyzická činnost vyvolá únavu, dusnost nebo bolest na hrudi a synkopu. Třída IV PH znemožňuje jakoukoli fyzickou aktivitu, projevy selhání srdeční pravé srdeční komory, dusnost a únava může být i v klidu, náchylnost k mdlobám. Závažnost plicní hypertenze se dále hodnotí takto: Střední tlak v plicnici (mmHg) Systolický tlak v plicnici (mmHg) Lehká 26 - 35 36-45 Středně těžká 36-45 46 - 60 Těžká <45 (LINDNER, 2009, AMBROŽ, 2010) 12 1.2 Patofyziologie Chronické tromboembolické plicní hypertenze V patofyziologii CTEPH je stále mnoho nejasností. Akutní plicní embólie je spouštěčem kaskády dějů zahrnující remodelaci (tvarování) plicních cév a následně sekundární trombózy in situ, které mohou vyústit v rozvoj CTEPH. Je pravděpodobné, že jako u PH existuje genetická dispozice pro vznik CTEPH, kterou zatím neznáme. Intravaskulární koagulace se podílí na rozvoji mnoha forem chronické plicní hypertenze. Může souviset s genetickou dispozicí nebo být důsledkem dysfunkce cévního endotelu zapříčiněném jiným cévním postižením. Zatím nebyla prokázána role tradičních protrombotických rizikových faktorů, jako je chybění antitrombinu, proteinu S a proteinu C. Předpokládá se, že podobně jako u PH, existuje genetická dispozice pro vznik CTEPH, která zatím nebyla přesně určena. Před operací je nutné znát míru mikrovaskulárního postižení a hemodynamické parametry (plicní cévní rezistenci) spolu s morfologickým nálezem na konvenční a CT angiografií. (ASCHERMANN, 2009) 13 Epidemiologie, rizikové faktory a prognóza Přesná epidemiologie není známa, je však dokázán vztah mezi CTEPH a akutní plicní embólií, jejichž přesný výskyt v populaci nelze hodnotit, neboť je vysoké procento němě proběhlých plicních embólií v populaci. Správně se diagnostikuje pravděpodobně jen asi 30 - 50% akutních plicních embólií. I když akutní plicní embólie postihuje nejčastěji věkovou skupinu kolem sedmdesáti let, bývá vyšší riziko například u mladších žen, které užívají dlouhodobě perorální kontraceptiva a hormonální substituční léčbu a dále u lidí po traumatech, těžších operacích a onkologických onemocněních. Statistiky nemocných s diagnózou CTEPH ukazují, že němou anamnézu žilní trombózy anebo plicní embólie má až 50% z nich. Stejně tak až 50% pacientů s hlubokou žilní trombózou má němou akutní plicní embólii. Rizikovými faktory pro vznik CTEPH jsou jednak nemoci kardiovaskulární (tj. opakované plicní embólie, neznámý zdroj plicní embólie a rozsáhlejší perfuzní defekty) a jednak klienti s anamnézou maligního onemocnění, infekce kardiostimulačního systému s přítomnou hypothyreózou, chronické záněty (osteomyelitida, nespecifické střevní záněty), klienti s ventrikuloatriální spojkou pro léčbu hydrocefalu a klienti po splenektomii. 13 CTEPH je onemocnění progredující v čase. Tříletá mortalita u nemocných léčených pouze antikoagulační léčbou se středním tlakem v plícnici nad 30mmHg byla až 90%. Bez adekvátní léčby má tedy toto onemocnění prognózu zcela fatální. V současné době je prognóza této nemoci výrazně zlepšena díky dostupné chirurgické léčbě -endarterektomii plicnice. (LINDNER, 2009) 14 Symptomatologie Při běžné zdravotní prohlídce se jen výjimečně podaří odhalit časná stádia PH. Příznaky jsou zprvu netypické, často nevýrazné a lze je lehce zaměnit za projevy jiného onemocnění srdce a plic. Vznik příznaků do diagnostiky PH často trvá řadu měsíců i několik let. • Dusnost „lapání po dechu" se hodnotí, zdaje klidová či ponámahová, souvisí s drážděním periferních chemoreceptorů. • Kašel neproduktivní souvisí s dilatací plicnice. • Bolest na hrudi má často charakter angiózní, díky dilataci kmene plicnice, komprese kmene levé věnčité tepny, ischémie pravé komory. Bývá klidová i ponámahová. • Synkopa vzniká při náhlém poklesu mozkové perfuze, nedostatečným zvýšením srdečního výdeje při reakci na tělesnou zátěž, je nejistou prognózou onemocnění. • Únava, slabost je dána zhoršeným transportem kyslíku k periférii při nízkém srdečním výdeji, může být ale i příznakem hypokalemie při diuretické léčbě, těžko se jako pocit popisuje, je velmi subjektivní. • Palpitace je častá, buď jako projev větší vnímavosti srdečního úderu při dilataci srdce, při extrasyštolou (postextrasystolické stahy) nebo jako projev tachykardií (supra i ventrikulárních). • Nechutenství, nauzea, bolesti břicha souvisí s kongescí krve ve splanchniku, s přítomností ascitu, ale i podílem polypragmazie. (JANSA, 2011) 14 15 Vyšetřovací metody 1.5.1 Diagnostické vyšetřovací metody Vyšetřovací metody mají za cíl prokázat nebo vyloučit plieni hypertenzi u klienta s podezřelými symptomy, stanovit závažnost a pečlivě odlišit jiné typy chronické prekapilární PH. V diagnostice CTEPH mají významné postavení zobrazovací metody. Pro diagnostiku CTEPH není laboratoř nijak specifická, bývají častěji přítomny antikardiolipidové protilátky, vyšší hladina plasmatického lipoproteinu, koagulačního faktoru VIII, a von Willebrandova faktoru. K posouzení efektu léčby nebo monitoringu průběhu nemoci se používají některé biomarkery jako známky postižení myokardu (BNP, resp. NT-pro BNP a srdeční troponiny). Sonografie hlubokých žil dolních končetin, ukazuje proběhlou hlubokou žilní trombózu pouze u 35-45% nemocných. (JANSA, 2011) 1.5.2 Fyzikální vyšetření Fyzikální nález souvisí s pokročilostí onemocnění. U většiny nemocných je zvýšená náplň krčních žil a hmatná systolická pulzace v prekordiu a v epigastriu při hypertrofii pravé komory. Náplň krčních žil lze zvýšit tlakem na játra (hepatojugulární reflex). Tendenci k hypotenzi zapříčiněnou nízkým srdečním výdejem mají pacienti stezkou formou PH. Také může být hmatná systolická pulzace ve II. či III. mezižebří parasternálně vlevo. Poslechově bývá přítomno časné systolické klapnutí - tj. systolický klik po první ozvě, vznikající prudkým ne zcela úplným otevřením pulmonální chlopně. Druhá srdeční ozva je u PH často akcentovaná a rozštěpená, případně je slyšitelná třetí a čtvrtá srdeční ozva. Charakteristický je šelest trikuspidální při dilataci anulu pulmonální chlopně u PH je v II. mezižebří vlevo, často i vpravo. Periferní otoky a cyanóza svědčí pro pokročilost onemocnění. Může být přítomný Riverův příznak - poslechový fenomén pravého srdce zesílený v nádechu, je důsledkem zvýšeného žilního návratu. Pokročilé pravostranné srdeční selhávání bývá typicky provázeno fluidothoraxem, hepatomegálií (venostatický tumor jater), ascitem a otoky dolních končetin 15 1.5.3 Echokardiografie Echokardiografie (dále ECHO) je dnes základní vyšetřovací metoda v moderní interně, kardiológii a intenzivní medicíně. ECHO je klíčové v diferenciální diagnostice akutních a chronických stavů spojených s dusností, bolestmi na hrudi, synkopami a případně teplotami nejasného původu. Pro diagnózu CTEPH je v echokardiografickém nálezu příznačná dilatovaná (tlakově přetížená) pravá komora s různým stupněm její dysfunkce (tj. selhávání). U chronických stavuje pak patrné zbytnění (hypertrofie) svaloviny pravé komory. Echokardiografie také dokáže pomocí Dopplerova principu detekovat proudící krev přes chlopenní ústí a stanovit tak tlakové poměry v srdečních oddílech a v plicním řečišti. Echokardiografie je tedy klíčová jak pro potvrzení nebo vyloučení diagnózy PH, tak pro stanovení její závažnosti a jejího stupně. Do sítě echokardiologických laboratoří spolupracujících na diagnostice pacientů sPH v ČR patří i nemocnice Valašské Meziříčí a.s. (ZAJÍČEK, 2005) 1.5.4 Elektrokardiografické vyšetření Elektrokardiografické vyšetření (EKG) je i přes své stáří (v praxi od roku 1906) stále používáno jako základní vyšetřovací metoda v interní medicíně a v kardiológii. Pro plicní hypertenzi neexistují typické (specifické) změny v EKG obraze, pouze různě vyjádřené změny, které na možnou diagnózu upozorňují. EKG má při přetížení PK (nárůstu tlaku v plienici) alespoň jednu z těchto známek: ■ Posun elektrické osy srdeční doprava nejméně o 30° proti původní pozici ■ Invertovaná, bifazická nebo oploštělá vlna T ve svodech z pravého prekordia VI-V3 ■ Deprese ST úseku ve svodech II, III, aVF ■ Částečná nebo úplná blokáda Tawarova raménka Dále je přítomna rotace osy ve směru hodinových ručiček, obraz qR ve svodu aVR a EKG známky zvětšení pravé síně (svody II, III, aVF). Vyšší voltáž kmitu R je u pokročilejších stupních nemoci. 16 1.5.5 Rentgenové vyšetření hrudníku Pro PH na RTG hrudníku svědčí tyto nálezy: dilatace centrálních kmenů plicnice s následným zúžením periferních větví, rozšíření sestupné větve pravé plicnice u žen nad 15 mm, u mužů nad 17 mm, nebo rozšíření o 3 mm a více proti původnímu rozměru. U pokročilého stádia je patrná rotace srdce proti směru hodinových ručiček a zmenšení či vymizení aortálního knoflíku. Pravá komora vyplňuje retrosternální prostor, jelikož je posunuta dopředu a doleva, může taktéž tvořit levou konturu srdečního stínu u zadopřední projekce. 1.5.6 Ventilační a perfuzní scintigrafie plic Scintigrafické metody jsou stále důležitou součástí vyšetření a diferenciální diagnostiky mezi jednotlivými příčinami plieni hypertenze (jedná se o metody s vysokou senzi ti vitou). Smyslem perfuzní scintigrafie myokardu je vyloučit nebo potvrdit poruchu perfuze plic (dg. akutní plieni embólie, nebo dg. CTEPH). Aplikuje se izotopově značený albumin, který se zadržuje v periferii plicního řečiště a je detekován scintigrafickou kamerou. Neprokrvené oblasti plic (tj. za obstrukcí) se nezobrazují. Vzhledem k nízké specificitě vyšetření se doplňuje ještě vyšetření tzv. ventilační fáze. Klient dýchá aerosol s jiným typem izotopu, kdy je detekována scintigrafickou kamerou jeho přítomnost v plicních sklípcích. Dobře ventilované části plic, které ale mají výpadky v prokrvení jsou ve vysokém podezření z plieni trombembolie. Pro diagnózu CTEPH je charakteristický nález jednoho či více segmentačních nebo větších defektů perfuze. Současně je u tohoto onemocnění ventilační a perfuzní scintigrafie nadřazena CT angiografii. (LINDER, 2009) 1.5.7 Konvenční angiografie Konvenční angiografie plicnice se provádí současně s pravostrannou srdeční katetrizací. Jedná se o invazivní a zásadní vyšetřovací metodu sloužící k definitivnímu určení diagnózy CTEPH, která rozhoduje o způsobu léčby. V principu se jedná 17 o radiologickou katetrizační metodu, při které se nastřikuje kontrastní látka selektivně do větví plícnice za současného video-snímkování. Hodnotí se „stop kontrastní látky" v plicnici, velikost cévního lumen, nepravidelnosti cévní stěny, stenózy a absence segmentačních či lobálních větví plicnice. Angiografie je doplněna selektivní koronárni angiografií (tedy levostrannou katetrizací). Tyto vyšetření je nutné provádět na specializovaných pracovištích pro jejich zátěž a komplikace. 1.5.8 CT angiografie CT angiografie je moderní neinvazivní radiologické vyšetření umožňující trojrozměrný obraz excentricky lokalizovaných trombů v plicních tepnách nebo jejich stěnách. Nicméně negativní nález diagnózu CTEPH nevylučuje. (LINDER, 2009) Cílem tohoto vyšetření je vyloučení jiných nemocí, které mohou CTEPH napodobovat a mají tak zásadně odlišnou léčbu (tj. provést diferenciální diagnostiku). Při CT angiografii lze podobně jako u echokardiografie vyšetřovat morfologii velkých cév a srdce, za použití moderního software i posouzení jeho funkce. Důležitým nepříznivým nálezem u diagnózy CTEPH je dilatace bronchiálni tepny, která může významně zkomplikovat chirurgickou léčbu. (ZAJÍČEK, 2005) 1.5.9 Nukleární magnetická rezonance Nukleární magnetická rezonance (NMR MRI), je neinvazivní bezradiační vyšetřovací metoda, která zobrazí morfologické i funkční parametry plicního oběhu. Dokáže odhalit některé známky plicní hypertenze, pomocí ní sledujeme rozměry pravostranných srdečních oddílů, velikost horní a dolní duté žíly, hmotnost myokardu (regurgitace chlopní, poruchy systoly a diastoly srdce). Lze ji opakovat a nezatěžuje klienta. 1.5.10 Zátěžová vyšetření Zátěžové vyšetřovací metody (ergometrie, spiroergometrie) slouží na jedné straně diferenciálně diagnostickému stanovení příčiny potíží klientů (především při bolestech na hrudi anebo dusnosti), na druhé straně ale i ke sledování vývoje nemoci klientů s již 18 stanovenou diagnózou (včetně diagnózy chronické plieni hypertenze). Sleduje se dosažený výkon, změn v EKG a krevního tlaku a v neposlední řadě i přítomnost potíží během testu. Pro sledování klientů s chronickou plieni hypertenzí se ukázal jako velmi efektivní test šesti minutovou chůzí. Jedná se o metodologicky jednoduché vyšetření, které je současně levné a snadno opakovatelné. Při testu se posuzuje vzdálenost, kterou klient za šest minut dokáže ujít, sleduje se krevní tlak, tepová frekvence a saturace tepenné krve kyslíkem. Výsledky testu dobře korelují s mírou plicní hypertenze a prognózou onemocnění. (ASCHERMANN, 2009) 19 2 Chirurgická léčba 2 1 Historie ve světě a u nás Akutní plieni embólie byla popsána Laennecem v roce 1819, avšak až za 100 let byla úspěšně operována. Chronická trombembolická obstrukce byla popsána v roce 1928 Lungdahlem, ale možná léčba vznikla před necelými 50-ti lety. První úspěšnou PEA provedl v roce 1961 Sny der v San Diego Naval Hospitál u nemocného pro suspektní tumor, kdy po pravostranné thorakotomii v pátém mezižebří tumor nenašel, ale tvrdou a zvětšenou větev plicnice, kterou podélně otevřel a odstranil trombembolus. Angiografie pak ukázala průchodné a funkční řečiště po dlouholetém chronickém uzávěru. První operace s diagnózou CTEPH byla provedena Hufnagelem v USA v roce 1962. Tato technika se dále propracovávala ovšem s vysokou mortalitou. V roce 1982 MUDr. Utley stanovil podmínku pro úspěšnost - hlubokou hypotermii se zástavou oběhu. Úspěšnost PEA je posledních 20 let, kdy se snížila mortalita na 5-7%. Největší zkušenosti má profesor Jamieson v San Diegu a profesor Mayer v německém Mainzu. Až do roku 2004 nebyla tato operace v ČR dostupná. Od září 2004 byl v ČR zahájen program endarterektomie plicnice v Kardiochirurgickém centru všeobecné fakultní nemocnice v Praze ve spolupráci s profesorem Mayerem z německé Mohuči. Do září 2011 bylo provedeno 180 výkonů včetně desítek výkonů pro klienty ze Slovenska. Výsledky jsou srovnatelné s nej lepšími zahraničními pracovišti. Časná mortalita nepřesahuje 5%. Před operací je nutné podrobné vyšetření v centru pro plicní hypertenzi.(www.phh./pacient.php) Základem je multidisciplinární spolupráce, správná diagnóza, správný výběr pacientů a chirurgická zručnost. Dalším novým trendem je rozvoj farmakoterapie, speciální predoperační a pooperační intenzivní péče a vývoj nových přístrojů. (LINDNER, 2009) 20 2 2 Indikace operace Jsou-li u CTEPH tromby v plicním tepenném řečišti organizované až fibrotické, je standardní antikoagulační a trombolytická léčba již většinou neúspěšná. Je proto nutné zvažovat chirurgickou endarterektomii plicnice (PEA). Ta přichází v úvahu jen u symptomatických klientů, kdy nerozpuštěné tromby jsou rozsáhlé i po medikamentózni léčbě a klient je výrazně limitován (NYHA III až IV). Klidový střední tlak je > než 30mmHg a vysoká je i plieni cévní rezistence. Postižení bývá téměř vždy oboustranné. Podmínkou operability je chirurgická přístupnost - místa chronických trombů v hlavních, lobárních a segmetárních větvích plicního tepenného řečiště, čili ne v periferii. Každého nemocného k indikaci PEA je nutné individuálně posuzovat, zvážit všechna rizika, následný benefit a prognózu. Velmi složité je rozhodnutí k operaci u klientů s přidruženými chorobami jako je maligní, hematologické, parenchymové plicní onemocnění, nebo jaterní a renální insuficience. Ty zvyšují počet peroperačních a pooperační ch komplikací. Více jak polovina nemocných s CTEPH jsou kandidáty na PEA, ovšem 10-30% nemocných z různých příčin PEA podstoupit nemohou. Alternativní možností léčby je transplantace plic a balónková angioplastika. Indikace chirurgické léčby CTEPH se řídí mezinárodně uznávanými kritérii naposledy upřesněnými na 3. světovém sympóziu plicní arteriální hypertenze v Benátkách v roce 2003. (LINDNER, 2009, WIDIMSKÝ, 2005) Indikace k PEA > NYHA (II), III nebo IV > Vysoká plicní vaskulární rezistence > Antikoagulační léčba minimálně 3 měsíce > Chirurgická dostupnost tromboembolické léze > Soulad mezi závažností obstrukce a středním plicním tlakem 21 Kontraindikace PEA absolutní > Ireverzibilní postižení plicního parenchymu > Délka života limitující onemocnění (např. malignita) > Ireverzibilní multiorgánové selhání relativní > Periferní typ postižení > Kontraindikace trvalé antikoagulační léčby > Nespolupráce klienta Rizikové faktory morbidity > Vysoká periferní cévní rezistence (PVR > 1200 resp. 1500 dyn.s.cm"5) > Stav po splenektomii > Zánětlivé střevní onemocnění > Myeloproliferativní syndrom > Trombofilní stavy > Věk nad 65 let > Těžká renální insuficience > Ischemická choroba srdeční 2 3 Predoperační příprava Cílem predoperační péče je optimálně připravit klienta k operačnímu výkonu tak, aby měl co nejméně pooperační ch komplikací a vedl k rychlému návratu do běžného života. Přípravu dělíme na obecnou kardiochirurgickou a speciální zaměřenou na specifika přidružené nemoci. Výkon PEA je ve většině případů plánovaný a dává nám prostor k dobré psychologické, farmakologické a rehabilitační přípravě. Psychologická příprava je důležitá pro vytvoření důvěry mezi klientem a ošetřovatelským týmem a pro pooperační spolupráci. Je velice důležité vysvětlit 22 klientovi veškeré postupy, informovat jej o prognóze, pooperačním průběhu, možných komplikacích, farmakologické léčbě a prevencích. Tím se odstraňuje velká míra strachu, která je nežádoucí pro spolupráci. Dobrý je nácvik pooperační ch základních aktivit, jako je vstávání z lůžka, základní úkony hygieny, odkašlávání atd. Farmakologická příprava zahrnuje především antikoagulační léčbu, kdy se klient převádí standardně z Warfarinu na nízkomolekulární Heparin. Klienti s hematologickým onemocněním vyžadují speciální medikamentózni úpravu krevních hodnot. U dekompenzovaných stavů s pravostranným srdečním selháváním je nutná léčba diuretiky pro snížení ascitu, u hypoxémie pak kyslíková léčba. Specifickou přípravu představuje léčba PH, k tomu používanými farmaky. Rehabilitační příprava je individuální, přizpůsobená fyzickým možnostem klienta dle jeho dusnosti (NYHA III a IV). Základem je dechová příprava nácvikem dechových cvičení, dýchání proti odporu (s pomůckou) a nácvik břišního a hrudního dýchání. U těžších stavů se ordinují predoperačné inhalace s mukolytiky a bronchodilatancii. U klienta je třeba zhodnotit i stav nutrice a predoperačné provést úpravu enterální cestou eventuálně parenterální cestou. Je důležité se zaměřit na vyloučení infekčních fokusů, zejména močových infekcí a infekcí horních cest dýchacích, které jsou zdrojem pooperační ch komplikací. (POLÁČEK, 2010) 2 4 Anestézie, monitorace a ochrana orgánů Večer před operací se podává lehčí premedikace, většinou Diazepam per os. Na sále se klient prodýchá kyslíkem lehkou obličejovou maskou a ukládá se na tepelně regulovanou podložku, ve které koluje voda požadované teploty. Nalepí se EKG elektrody, připojí se pulzní oxymetr, zajistí se 2 žilní periferie a aplikují se profylaktický antibiotika., dále se napichuje a.radialis a zavádí se centrální žilní katetr do v. jugularis interna nebo v. subclavia. pro zanesení plicnicového katétru. Klient se intubuje a napojí na řízenou ventilaci. Do močového měchýře se zavádí speciální permanentní močový katetr s termočidlem, který je ukazatelem teploty jádra organismu. Tato hodnota je důležitá při postupném ohřevu klienta a odpojování od mimotělního oběhu. Dále se zavádí rektální teploměr a do nosohltanu termočidlo. Jako poslední se 23 zavádí katetr do jugulárního bulbu pro měření saturace žilní krve vytékající z mozku před zástavou. V kardiochirurgii se využívá stavu hypotermie, která zvyšuje toleranci orgánů k ischemii a operatérovi prodlužuje potřebný čas k výkonu. Ochrana myokardu se zajistí chladící rouškou, která se podkládá pod srdce. Před zahájením operace se odebírá 500-1000 ml krve, která se upotřebí na konci operace, event. na pooperačním oddělení. Spodní polovina těla se kryje ohřívací podložkou. Mozek se chrání zevním chlazením hlavy pomocí vaků sledy. Na operačním sále se reguluje teplota místnosti dle aktuálních potřeb. 2 5 Vlastní operace Endarterektomie plicnice (PEA) se provádí ze sternotomie, která umožňuje dobrý přístup do obou plicních hilů. Při PEA se používá metoda přerušované cirkulační zástavy s opakovanou perfuzí, kdy se po 20 minutách cirkulační zástavy obnovuje průtok krve. Nutná je plná heparinizace krve, napojení na mimotělní oběh s kanylací obou dutých žil. Po ochlazení těla na 20 ° C se přiloží svorka na vzestupnou aortu a aplikuje se kardioplegický roztok k zástavě a ochraně srdce. Zastavení mimotělního oběhu se provádí po nasycení krve 100% kyslíkem a kontrolou nulové aktivity EEG. Kmeny obou plicních tepen jsou izolovány až do plicních hilů, a mimotělní oběh je zastaven po ochlazení klienta až na 15° C. Poté se uzavírá kmen plicnice. Následuje postupné otevření periferních větví obou plícnic a pečlivé provedení vlastní PEA -odstranění organizovaných trombů ve správné vrstvě s celým endotelem a také části médie stěny cévy. Podmínkou úspěchu je důkladná preparace správných vrstev cévy a řádné vyčištění, neboť jsou trombotické i fibrotické masy velmi fragilní, drolivé. Vyčistit obě plicní tepny a jejich povodí zabere operatérovi přibližně 40 - 60 minut. Obnoví se mimotělní oběh, který se ukončuje až po ohřátí jádra organismu a periferie na 36 - 37°C. Tento proces je postupný, vyžaduje pečlivost a trvá asi 60 - 90 minut. V tomto období se provádí další chirurgické výkony např. revaskularizace myokardu, uzávěr defektu sinového septa, výkony na srdečních chlopních nebo uzavření foramen ovale.(LINDNER, 2009) 24 2 6 Pooperační péče Po příjezdu ze sálu je klient uložen na lůžko a je napojen na kompletní invazivní monitorování arteriálních a žilních tlaků, Swan-Ganzův plicnicový katetr. Neinvazivně se sleduje EKG, EEG a tělesná teplota. Klient je napojen na ventilátor na tlakovou ventilaci s přetlakem na konci výdechu (pro snížení tvorby atelaktáz a hypoxémie). Při odpojování od mimotělního oběhu na operačním sále a následně 2-4 dny se podává v trvalé infuzi Prostaglandin El. Po ukončení mimotělního oběhu se cirkulující Heparin titračně neutralizuje Protamin sulfátem. Přetrváva-li po operaci PH, podává se ventilace s NO, který dilatuje plieni stěnu. Nej větším úkolem po operaci je korigovat zvýšenou až excesivní reaktivitu plicního cévního řečiště, která trvá několik dní až týdnů, a také zabránit doživotní retrombóze v široce deendotelizovaném plicním řečišti. Dle stavu klienta a jeho spolupráce je možná extubace již první pooperační den, u více jak poloviny klientů anebo následně druhý pooperační den. Ale jsou klienti, kteří vyžadují umělou plieni ventilaci i 1-2 týdny. Pooperačné se podává kontinuálně nefrakcionovaný Heparin za pravidelné monitorace APTT a INR. Prevencí TENu je vysoká bandáž elastickým obinadlem dolních končetin a časná mobilizace od prvního dne po operaci pasivní a dále aktivní mobilizace se zaměřením na riziko TENu. K ulehčení vykašlávání a k toaletě dýchacích cest se používá nebulizace s broncholytiky a mukolytiky. (LINDNER, 2009) 2 7 Komplikace Vyžadují-li klienti delší dobu umělou plieni ventilaci, dochází u nich k vytvoření reperfúzního plicního edému, projevující se od hypoxémie až po krvácení z alveolů. Léčba je podpůrná a medikamentózne se podává NO a Iloprost. Delší doba intubace zvyšuje riziko vzniku bronchopneumonie, patřící mezi závažné komplikace. Pooperační delirium se snížilo na 10%, díky snížení délce cirkulační zástavy během výkonu a bezpečném způsobu ohřevu klienta. Perikardiální výpotek je častou komplikací všech kardiochirurgických výkonů, který vzniká rychlou remodelací (tvarováním) srdce a následným vzniklým prostorem v chronicky dilatovaném perikardu. Může vzniknout poraněním lymfatických cév při výkonu, jelikož plíce jsou bohatě jimi zásobeny. Předchází se této komplikací speciální 25 drenáží perikardu, kdy se drén ukládá pod srdce retrokardiálně a odstraňuje se 5. den jako poslední z drénů. Dále se podává Indometacin od prvního pooperačního dne, poněvadž nejlépe snižuje tvorbu výpotku, je-li výpotek velký, léčí se kortikoidy. Po odstranění drénu se srdce pravidelně echokardiograficky kontroluje. Nej častější poperační arytmií je fibrilace síní, která se léčí bolusovou a pak kontinuální dávkou Amiodaronu, ta rytmus zpravidla upravuje do následujícího dne. Pokud ne a hemodynamika je nestabilní, indikuje se elektrická kardioverze. Krvácení z plic je obávaná komplikace vzhledem k nesrážlivosti krve v průběhu mimotělního oběhu, nejsou neobvyklé krevní ztráty z dýchacích cest i několik litrů. Při lokalizovaném zdroji krvácení se ošetřuje lokálně. Při velkém krvácení nebo zvíce zdrojů se musí normalizovat koagulace a co nej periférnej i obturovat bronchus. Pro osud klienta je důležité, zda byla PEA úspěšná, pak je reálná šance zastavit krvácení konzervativně s dobrou prognózou. Druhý den se provádí bronchoskopická kontrola a vyčištění dýchacích cest od koagul a zahajuje se antikoagulační léčba. Častým druhotným postižením u PH bývá renální insuficience, která se musí po operaci stabilizovat a zpravidla je tento stav renálního selhávání reverzibilní (návratný). Další komplikací je vznik infekce kůže a podkoží až vznik pištěli ke kličkám sternotomie. (JANSA., 2011) 2 8 Rehabilitace Pooperační rehabilitace se zahajuje ihned po operaci polohováním, pasivním cvičením dolních končetin, technikami pomáhající k odkašlávání, masáží hrudníku a reflexní terapií podle Vojty. Důraz je kladen na dechovou rehabilitaci bez a s pomůckami. Další metodou j sou měkké techniky masáže hrudníku a zad a také aktivní pohyby končetin pro prevenci TENu. Je snaha co nejdříve klienty vertikalizovat, velká většina klientů sedí již druhý pooperační den na lůžku a třetí den po operaci v křesle, pátý až šestý den se začíná s chůzí. Rehabilitace pokračuje na standardním oddělení dechovým cvičením a chůzí se zvyšující zátěží. Klienti se před a po operaci testují šestiminutovou chůzí, která nám tak ukazuje pooperační efekt. Nej lepší výsledky testu jsou v prvním měsíci po operaci i přes pooperační obtíže a bolesti hojící se sternotomie. Po propuštění domů se klientovi doporučuje cvičit dvakrát denně jednoduché cviky, které se naučil v nemocnici. Nej vhodnější jsou pak procházky s postupným zvyšováním vzdálenosti. 26 Do zhojení sterna (asi 3 měsíce) je třeba se vyvarovat jednostranné zátěže hrudníku, nenosit těžké tašky, nezvedat těžké věci a neležet na břiše. Vhodné a šetrné je vstávání přes bok. (WIDIMSKÝ, 2005) 2 9 Farmakoterapie a konveční léčba Konvenční farmakoterapie U všech typů chronické plicní hypertenze je nutná antikoagulační léčba s cílovým INR 2,5-3, tím je zajištěna redukce rizika komplikující akutní plicní embólie anebo vznik trombózy in situ v plicním arteriálním řečišti. Pokud u nemocných s CTEPH přetrvává významnější klidová plicní hypertenze, je nutno provést další vyšetření a stanovit další léčebnou strategii. Oxygenoterapie zvyšuje dodávku kyslíku periferním tkáním, subjektivně zlepšuje pocit dusnosti a také snižuje bezprostředně plicní hypertenzi redukcí vaskulární rezistence. Diuretika pouze zmírňují obtěžující symptomy srdečního selhávání (otoky, žilní kongesce, ascites). Specifická farmakoterapie Je indikována pokud je PEA kontraindikována pro periferní postižení cév nebo pro přítomnost komorbidit s vysokým rizikem operace. Může také tvořit terapeutický most při stabilizování stavu před operací a také překlenutí čekací doby na operaci. Analoga prostacyklinu Prostaglandin I2 je hlavním produktem metabolismu kyseliny arachidonové v cévách, účinkuje zejména vazodilatačně v cévním řečišti, působí antiproliferačně a brání cévní remodelaci. Používá se Beraprost sodný, Ilopros a Treprostinil. Antagonisté receptoru pro endotelin Bosentan (Tracleer ®) - antagonizuje receptor pro endotelin-1 v cévním endotelu a tímto blokuje remodelaci cévní stěny v patofyziologii chronické PH. 27 Inhibitory fosfodiesterázy — 5 Sildenafil (Revatio®) - selektivní inhibitor fosfodiesterasy-5 umožňující zesílení a prodloužení vasodilatačního působení NO a prostanoidů. (JANSA, 2011) 2.10 Prognóza a výsledky Prognóza po PEA u většiny klientů je velmi dobrá. Dochází k výraznému zlepšení hemodynamiky, funkčnímu zlepšení a také ke zlepšení výměny plynů. Výsledek vychází ze správné indikace, stupně postižení, radikalitě endarterektomie, možné reverzibilitě cévních změn, na stupni periferní vaskulopatie atd. Ihned po operaci dochází k poklesu tlaku v plicnici a tím se normalizují hemodynamické parametry, zvyšuje se srdeční výdej a normalizují se velikosti srdečních oddílů. Je úspěšné hodnocení funkční zdatnosti, je zlepšení testu šestiminutové chůze s Borgovou klasifikací dusnosti. Při hodnocení funkční zdatnosti podle NYHA klesá stupeň dusnosti na stupeň I a II. Pozitivní efekt PEA přetrvává dlouhodobě. Zvyšuje se fyzická zdatnost a klient se navrací do společenského života a do zaměstnání. (LINDNER, 2009) 28 3 Ošetřovatelský proces u klienta s chronickou trombembolickou plicní hypertenzí „Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Cílem je zhodnotit zdravotní stav klienta, aktuální a potenciální problémy péče o zdraví, stanovit plány pro splnění stanovených cílů, poskytnout specifické intervence a zhodnotit jejich účinnost. Ošetřovatelský proces je zacílený a zaměřuje se na odpověď (reakci) pacienta na onemocnění. Úspěch ošetřovatelského procesu závisí od otevřené, smysluplné komunikaci a od rozvoje vztahů mezi pacientem a sestrou. Holistický pohled na nemocného člověka nám umožňuje vidět somatickou bolest, ale i osobní problémy, rodinné, sociální, které zpomalují samotný proces uzdravování. " (SYSEL, 2011, s. 34 - 35, 127) Vývoj zdravotního stavu S klientkou jsem se setkala celkem 3krát během jednoho roku, za hospitalizace na interní JIP ve Valašském Meziříčí a.s., kde jsem se seznámila s jejím zdravotním stavem a navodila jsem s klientkou pocit důvěry během ošetřovatelského procesu. První setkání s klientkou bylo v březnu 2011, kdy přišla od svého obvodního lékaře pro již klidovou dusnost k vyloučení plicní embólie, ta byla potvrzena scintigraficky s echokardigrafickým nálezem selhávající pravé komory srdeční. Následně byla proto provedena systémová trombolýza a došlo k mírnému subjektivnímu zlepšení. Klientka byla v další dny antikoagulována nízkomolekulárním Heparinem a následně převedena na Warfarin. Vzhledem k přetrvávání námahové dusnosti korelující s nálezem dysfunkce PK a klidové plicní hypertenzi při kontrolní echokardiografii s podezřením na vlající útvar v dutině PK (dif.dg.trombus) byla klientka záhy znovu hospitalizována v dubnu 2011 k přechodnému desetidennímu parenterálnímu podávání nefrakcionovaného Heparinu. Je zvažována diagnóza CTEPH. Vzhledem k přetrvávání potíží, stacionárnímu echokardiografickému a scintigrafickému nálezu byla klientka konzultována v Centru pro plicní hypertenzi ve VFN Praha. Bylo doporučeno pokračovat v perorální antikoagulaci a další došetrení bylo naplánováno na další týdny již v Centru pro plicní hypertenzi. V červnu 2011 provedeno komplexní vyšetření v Centru plicní hypertenze v Praze a byla potvrzena diagnóza. V září 2011 provedeno kontrolní vyšetření a klientka byla indikována k operačnímu řešení - plicní 29 endeartectomii (PEA). Po domluvě s klientkou byla operace naplánována na leden 2012. Klientka přijata k operačnímu výkonu s domova ve stabilním stavu ve funkční třídě NYHA III. Poslední hospitalizace leden 2012 proběhla jako překlad z VFN Praha 7. pooperační den po PEA k doléčení, úpravy stavu, nastavení antikoagulace a rehabilitaci. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE: Jméno a příjmení: Ing. ML. Pohlaví: žena Datum narození: 1965 Věk : 47 Adresa bydliště a telefon : — Adresa příbuzných :------ RC : -— Číslo pojišťovny : VZP 111 Vzdělání: vysokoškolské Zaměstnání: ekonom Stav : vdaná Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 22.1.2012 Typ přijetí: plánovaný Oddělení: interní JIP nemocnice Valašské Meziříčí a.s. Ošetřující lékař : MUDr. Zajíček Petr Důvod přijetí udávaný pacientem : „Jsem 7. den po operaci, jsem ještě slabá, ale chtěla jsem zpátky do naší nemocnice, abych byla v kontaktu s rodinou a známým ošetřovatelským personálem, ta kardiochirurgická jipka mi nedělala dobře, spousta pípajících přístrojů, velký shon sestřiček a pacienti se spoustou hadiček těsně po operaci mě deprivovali." Medicínská diagnóza hlavní: • Chronická trombembolická plicní hypertenze - stp.endarterektomii plicnice 15.1.2012 Medicínské diagnózy vedlejší: • Stp.recidivujících plicních emboliích v minulosti (zima 2010-11) • Hypertenze II. st. dle WHO, kompenzovaná • Opakované blokády C a Th páteře, vertebrogenní algický syndrom • Sledována se štítnou žlázou, bez terapie 30 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 120/95 Výška : 164 cm P : 81' Hmotnost: 61 kg D : 227 min BMI: 22 TT : 36,8 °C Pohyblivost: mobilní Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina : A+ Nynější onemocnění: Klientka Ing.M.L., 47 let, přeložena 7. den po operaci PEA z VFN Praha, na vlastní žádost, stabilizována, přijata k nastavení antikoagulační terapie, stabilizace glykémie, úpravy nutrice a hydratace, rehabilitaci po kardichirurgickém výkonu. Informační zdroje : • od klientky • ze zdravotní dokumentace (předchozí hospitalizace, z VFN Praha) • vlastním pozorováním a fyzikálním vyšetřením sestrou • od ostatních zdravotnických pracovníků ANAMNÉZA Rodinná anamnéza : Matka : dosud žije, 69 let, léčí se se štítnou žlázou Otec : dosud žije, DM na PAD Dědeček: M. Alzheimer, již nežije Dále v rodině anamnéza bezvýznamná Sourozenci: sestra starší zdráva Děti: syn, bez vážných nemocí 31 Osobní anamnéza : Překonané a chronické onemocnění: Klientka prodělala běžné dětské nemoci, v dětství zlomenina pravé ruky, byla řádně očkována, vážněji nebyla nemocná, až do minulého roku. V rodině se vážné choroby nevyskytují. Syn bez vážných nemocí. Hospitalizace a operace : Bez úrazu, hospitalizace r.1977 interupce, r.1990 porod syna, r. 2011: březen - plieni embólie, dg.plieni hypertenze, duben - rehospitalizace pro nezlepšený stav, červen - vyšetření VFN Praha, září - vyšetření v VFN Praha a indikována PEA Úrazy : Nebyly Transfúze : Jedenkrát při operaci PEA 15.1.2012 Očkování: Jen řádné očkování dle kalendáře a následné preočkovaní Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Isoptin Tbl. 110 mg 1-0-0 antihypertenzivum Warfarin tbl 5 mg 1-0-0 antikoagulans Alergologická anamnéza Léky: negativní - klientka neudává žádné lékové alergie, ani na volně prodejné léky Potraviny : negativní - klientka neudává alergii na žádné potraviny Chemické látky : negativní - klientka neudává alergii na chemikálie Jiné : negativní - klientka neudává jiné formy alergie 32 ABÚZY Alkohol: jen příležitostně při rodinných oslavách 2 - 4 dcl vína Kouření: stop kuřák od 3 /2011 Káva: ano 2 šálky v práci/den Léky: ano - Isoptin, Warfarin Jiné drogy: negativní Gynekologická anamnéza: Menarché: v 13 letech Cyklus: pravidelný Trvání: 5 dní Intenzit: mírná, bolesti: první 2 dny střední bolest, další dny bez bolesti PM: 2.1.2012 A: ne UPT: jedenkrát v 17 letech Antikoncepce: Diane 35 do března 2011 Menopauza: dosud není Potíže klimakteria: ne Samovyšetřování prsou : provádí nepravidelně Poslední gynekologická prohlídka : v říjnu 2011 Sociální anamnéza : Stav: vdaná Bytové podmínky: žije s manželem a synem ve společné domácnosti v rodinném domě se zahradou Vztahy, role, a interakce v rodině: vztahy v rodině jsou dobré, navštěvují se nepravidelně o víkendech s příbuznými a přáteli, s manželem a synem jezdí občas na výlety a na kole Mimo rodiny: na pracovišti jsou vztahy dobré, kolegové jsou nekonfliktní, přátelští, ze sousedy dobré vzahy 33 Záliby: četba, zprávy v televizi, noviny, seriály - kriminálky, zahrádkaření, rekreační sporty - jízda na kole, občas bodystyling Volnočasové aktivity: výlety s manželem po kulturních památkách, jízda na kole, návštěvy přátel na chatě Pracovní anamnéza: Vzdělání: klientka vystudovala vysokou školu ekonomickou, titul. Inženýr Pracovní zařazení: ekonomka v soukromé firmě Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého : ve firmě pracuje 17 let, 4Jdo důchodu mám ještě daleko" Vztahy na pracovišti: ^zpočátku nějaké konflikty byly, nyní jsme sehraný tým, máme pravidelné firemní akce (bowling, šipky, návštěva vinného sklípku)" Ekonomické podmínky : dostačující Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky : vyrůstala ve věřící rodině římsko-katolické, je pokřtěná, v dětství do kostela chodila, nyní je pasivní věřící do kostela nechodí. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU: Posouzení současného stavu ze dne 22.1.2012 Popis fyzického stavu system subjektivní údaje objektivní údaje Hlava a krk „Nosím brýle na čtení, na počítač." „Slyším dobře." Hlava: Normocefalická, fyziologická, bez poranění. Oči: bulby ve středním postavení, volně pohyblivé, spojivky růžové, skléry bílé, zornice izokorické, s fotoreakcí, bez sekrece, klientka dalekozraká - nosí brýle na čtení a počítač. Uši: normální velikosti a tvaru, nebolestivé, bez sekrece, slyší dobře na obě uši. Nos: bez projevů zánětu či krvácení, čistý, průchodný. 34 „Občas trpím silnou bolestí krční páteře." Rty: barva růžová, bez popraskání, bez cyanózy. Dutina ústní jazyk středem, růžový, bez povlaku, vlhký. Zuby vlastní, 1 můstek. Krk: nyní volně pohyblivý, při špatném pohybu či přetížení je bolestivý a nastupuje vertebrogenní syndrom, štítná žláza pohledem nezvětšená, krční žíly normální náplně, lymfatické uzliny nezvětšeny Hrudník a dýchací systém „Po operaci se mi lépe dýchá, ale hrudní kost ještě bolí a jsem slabá, když dlouho mluvím." Prsa: symetrická, větší, bradavky bez deformit, barva kůže fyziologická, samovyšetření provádí nepravidelně, na mamografii chodí pravidelně, byla před rokem. Dýchání: čisté, poslechově sklípkové dýchání, normopnoe 17 dechů/min. Srdeční a cévní systém „Měla jsem vyšší krevní tlak, který jsem pociťovala jen při změně počasí." Srdce: pravidelná akce, dobře slyšitelná, bez šelestů, puls klidný, plný. Cévy: bez známek trombóz, bez otoků, pulzace na artériích hmatný, končetiny, prokrvené, normální barvy. Břicho a GIT „Břicho mě nebolí, s vyprazdňováním problémy nemám." Břicho: měkké, prohmatné, peristaltika slyšitelná, slezina nezvětšená, játra normální velikosti. Vyprazdňování pravidelné, bez potíží. Močový a pohlavní systém „S močením potíže nemám, na gynekologické záněty netrpím." Močový systém: ledviny nezvětšené, nebolestivé, příjem tekutin nyní snížen 1-1,5 litru/den. Moč bez zápachu, barva žlutá, bez příměsí. 35 Pohlavní systém: zevní poševní ústrojí bez patologie, okolí klidné, poslední menstruace 2.1.2012, pravidelné prohlídky jednou ročně. SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Kosterní a svalový systém „Páteř mě mírně pobolívá, jelikož mám sedavé zaměstnání, ne však každý den, mám opakované blokády." Klouby: pohyblivé, bez otoků. Páteř: pohledově bez deformit. Svaly: svalová síla snížená, tonus přiměřený Pohyblivost: mobilní na lůžku, nutná dopomoc při chůzi, závratě, únava Nervový a smyslový systém „Nosím brýle na TV a počítač." Klientka je orientovaná, spolupracuje, reaguje okamžitě. Zrak: používá brýle nablízko Čich: neporušen Sluch: bez potíží Hmat: neporušen Chuť: zachována Endokrinní Systém „Potíže se štítnou žlázou mám, ale léky neberu." Štítná žláza: je nezvětšená, je sledována ve Zlíně, bez medikace Imunologický systém „Na virózy netrpím, nemocná často nebývám." Klientka neudává žádné alergie či poruchu imunity. Kůže a její adnexa „S pokožkou problémy nemám, mám ji jen mírně suchou, denně ji Barva kůže je fyziologická, prokrvená, tonus přiměřený, bez 36 promazávám tělovým mlékem. patologických znamének. Intimní partie a nohy jsi doma Vlasy: barvené, polodlouhé, holím." upravené. Nehty: pevné, upravené Ochlupení: přiměřené, bez patologie. Poznámky z tělesné prohlídky: Po informovanosti o fyzikálním vyšetření se mi s klientkou i přes únavu dobře spolupracovalo, byla navozena důvěra. SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma: „Během týdne se stravujeme v práci a syn ve škole, o víkendu ráda vařím pro rodinu, klasickou českou kuchyni, večeře j sou často smažené, syn to má rád." Klientka je štíhlé postavy, nemá potravinové alergie V nemocnici: „Po operaci j sem 4 dny nejedla, nemám teď vůbec chuť k jídlu." Bez dietního omezení, jí malé množství jídla, nemá chuť k jídlu Příjem tekutin Doma: „Denně vypijú 2 - 2,5 1 tekutin, minerálky, čaje slazené vody, v práci si dám 2 kávy denně s kolegyněmi." Nelze hodnotit. 37 V nemocnici: „Čaj mi moc nechutná, manžel mi donese domácí sirup, budu střídat šťávu s čajem, musím se do pití nutit" Nižší příjem tekutin per os, cca 1 litr za den Vylučování moče Doma: „Potíže s močením nemám, na zánět močáku netrpím." Nelze hodnotit. V nemocnici: „Chodím na malou normálně." moč bez patologie, diuréza přiměřená Vylučování stolice Doma: „Stolici mám pravidelnou, chodím po ranní kávě v práci." Nelze hodnotit. V nemocnici: „Když nemůžu to kafe, jde to hůř." Defekace pravidelná, stolice formovaná, fyziologické barvy. Spánek a bdění Doma: „Nespavostí netrpím, spím dobře." Nelze hodnotit. V nemocnici: „Mám problém s usínáním, na JIPce stále pípají přístroje a je rušno, lůžko je nepohodlné." Žádala na noc prášek na spaní. Spala celou noc. 38 Aktivita a odpočinek Doma: „Mám sedavé zaměstnání, z práce chodím na nákup, občas s manželem jedeme na kole někam na návštevu, nepravidelně chodím na cvičení, ráda relaxuji u knížky, dobrého filmu a na mé zahrádce, o víkendech někdy jedeme s manželem za kulturními památkami." Nelze hodnotit. V nemocnici: „Snažím se cvičit na lůžku hlavně dolní končetiny, budu rehabilitovat se sestrou 2krát denně." Ode dneška objednána rehabilitace 2krát denně, a dechové cvičení s rehabilitační sestrou. Hygiena Doma: „Denně se sprchuji, maluju se, mažu tělovým mlékem, mám ráda jemné parfémy." Nelze hodnotit. V nemocnici: „Mám omezený pohyb, díky hadičkám a kabelům vždy mě však někdo pomůže něco podat nebo podržet při hygieně." Klientka se snaží o sebe dbát, v případě potřeby dopomoc zajištěna, celkově působí upraveně a čistě. Samostatnost Doma: „0 vše jsem se vždy postarala, manžel to ale zvládne." Nelze hodnotit 39 V nemocnici: „Co Klientka se snaží o samostatnost ve všech můžu si udělám kolem denních úkonech sebe sama a se zbytkem mi sestřičky rády pomohou, máte náročné povolání." Posouzení psychického stavu ze dne 22.1.2012 SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí „Informacím a pokynům rozumím." Plně při vědomí, reaguje adekvátně Orientace „Vím, kde j sem, proč tu j sem i co je za den." Klientka je orientovaná, místem, časem, prostorem a osobou. Paměť Staropaměť „Na vše z dětství a dospívání si pamatuji." Kontrolními otázkami o dětství zjišťuji, že je staropaměť zachována Novopaměť „Ráda poznávám nové věci, sleduji dění ve světě, paměť mám dlouhodobou." Otázkami o aktuální situaci zjišťuji, že novopame't je neporušena Myšlení „Myslet stále musím, má práce to vyžaduje." Bez patologie, logické myšlení Temperament „Jsem melancholik." Spolupracující, na dotazy odpoví, ptá se, nestěžuje si, spíše introvert Sebehodnocení „Byla jsem ze sebou celkem spokojená, nyní mě štve, únava, nechuť k jídlu, jde to pomalu, to zotavování." Má zdravý názor na sebe sama, je sebekritická, má obavy o rekonvalescenci 40 Vnímání zdraví „Chci se co nejdříve uzdravit, být doma a chodit do práce." Má zájem o zlepšení svého pooperačního stavu Vnímání zdravotního stavu „Po operaci se mi lépe dýchá, bojujú s únavou a nezájmem o okolní dění" Je unavená po převozu, chce se rychle uzdravit Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Byl to velký šok, cítila j sem se celkem v dobré kondici, měla j sem strach o svou budoucnost, strach z operace, ale lékaři mě řádně seznámili s celým průběhem." Klientka je klidná, spolupracuje Reakce na hospitalizaci „Ležet v nemocnici nebaví snad nikoho, čas tady utíká pomalu, ale vím, že se blíží konec hospitalizace." Klientka má již zkušenosti, je adaptovaná Adaptace na onemocnění „Nebylo to jednoduché, sžít se s myšlenkou doživotního užívání léků a pravidelných kontrol a odběrů, ale již jsem to přijala, přežila jsem operaci tak už to dobojuji, v manželovi synovi mám oporu." Nemoc klientka přijala, chápe nutnosti a omezení svého zdravotního stavu Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Nejsem si jistá, zda mám sílu se dát rychle dohromady, chci být už doma, bojím se komplikací, a zda mě šéf nevyhodí z práce." Klientka si je nejistá zda má sílu se doléčit a zrehabilitovat se. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „Dřívější hospitalizace byla psychicky náročná, ale díky Vám, hodným a usměvavým sestřičkám a hodných lékařům jsem to zvládla." Nyní mám klientku potřetí v péči, dnes je již se svým zdravotním stavem smířena, v předchozí hospitalizaci se střídaly nálady a deprese. 41 Posouzení sociálního stavu 22.1.2012 SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální „Ukecaná j sem, ale ne tolik jako třeba mé kolegyně v práci." Bez potíží Neverbální „Myslím, že výraznou gestikulaci a mimiku nemám." Klientka má přiměřenou, odpovídající neverbální reakci Informovanost O onemocnění „Dostala jsem od lékařů vždy dostačující informace." Informace podány dostatečně O diagnost. metodách „Předem jsem byla o všem informována." Informace podány, souhlasy s výkonem podepsány O léčbě a dietě „Vše vím, mám u sebe notebook, ten je plný informací, lékaři mě před operací informovali o pooperačním průběhu. Nyní mě zajímá hladina INR a glykémie, stále se ptám na průběžné hodnoty." Informována O délce hospitalizace „Vím co mě ještě čeká a s délkou počítám, snad se nic nezkomplikuje." Předběžně informována Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací Primární (role související s věkem a pohlavím) „Syn je už velký, a já se musím starat více o své zdraví, být více v klidu." Role je přiměřená, jsou obavy o zaměstnání. 42 a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) „Nyní bude muset rodina a přátelé jezdit více za námi, než my k nim. Nejsem zvyklá, že by se o mě ti mí chlapi starali, jsem zvědavá jaké to bude doma." Klientka si plně uvědomuje změnu své společenské funkce po propuštění. Terciální (související s volným časem a zálibami) „Na zahrádce a se cvičením budu muset zvolnit. Na hrady, zámky a kolo si ještě počkám a návštěvy zpočátku omezit." Klientka chápe změnu svých zálib po propuštění (TRACHTOVÁ, 2001) MEDICÍNSKÝ MANAŽMENT: Dne 22.1.2012 byla paní L. M. převezena z VFN Praha - Kardiochirurgické oddělení, do nemocnice Valašské Meziříčí a.s., na Interní oddělení IMP na vlastní žádost, z důvodu depresivního ladění, po telefonické domluvě s MUDr. Zajíčkem vyhověno. Stav stabilizován, převoz bez komplikací. Dne 15.1.2012 byla provedena PEA, dnes 7. pooperační den. Operace proběhla bez komplikací, ovšem při odpojování od mimotělního oběhu krvácení z endotracheální kanyly, odsáto 900 ml krve, postupné zlepšení stavu, zahájena nebulizace Ventavisem, podpora Noradrenalinem v malé dávce. 1. pooperační den bez krvácení, snižování řízené ventilace, vypnuta podpora katecholaminy, 2. pooperační den vypnuta sedace, v kontaktu. 3. pooperační den extubace, zahájena heparinizace, sinusový rytmus, diuréza podporována diuretiky, 4. pooperační den stabilní, převedena na Clexane s.c. podání, p.o. příjem, hrudní drenáž odstraněna, v dobrém kontaktu, ale depresivně laděná, žádá převoz do Valašského Meziříčí, chce být v kontaktu s rodinou a známým ošetřujícím personálem. 5. pooperační den vyšší glykémie, vertikalizována, sinusový rytmus, negativistická, laboratoř v mezích 6. pooperační den podán Warfarin a zahájen převod na p.o. antikoagulaci (nízkomolekulový Heparin), 7.pooperační den transport z Prahy do nemocnice ve Valašském Meziříčí, během hospitalizace byl kontinuálně aplikován Actrapid dle glykemického profilu, vysoká bandáž dolních končetin. 43 Ordinovaná vyšetření: EKG - sinusový rytmus s frekvencí komor 85/min, 12 svodový záznam v normě RTG srdce a plic - nález v normě, cévy malého oběhu perfundovány, bez emfysému, vyšetření na lůžku ECHO - LK nezvětšena, EF 55%, menší perikardiální výpotek před pravostrannými srdečními oddíly (5mm), normální systolická funkce, drobná trikuspidální regurgitace Dále jsou sledovány a pravidelně zaznamenávány do zdravotní dokumentace hodnoty telemetrie, saturace o2, odběry glykémie, srdečních enzymů. Dle lékaře jsou podány léky a sledována diuréza a celková bilance tekutin. Výsledky: leukocyty 14,06 sodík 140 erytrocyty 2,97 draslík 4,6 Hemoglobín 93 chloridy 104 hematokrit 0,266 vápnik 1,90 INR 1,2 Celk.bílkovina 45 APTT 30,7 CRP 39 Urea 5,9 ALT 0,96 kreatinin 62 ASL 1,14 bilirubin 43,5 Albumin 22 glukóza 6,9 Konzervativní léčba: Dieta : 3(výběr) Pohybový režim : chodící s dopomocí RHB : ANO Výživa : Per os, zvýšit příjem pro úbytek na váze, nechutenství, nutriční nápoje - nutridrinky, objednat konzultaci s nutričním terapeutem 44 Medikamentózni léčba : • Per os : Ranisan 1-1-1 Neurol 0,25 mg 1-0-1 Citalec 20 mg 1-0-0 KCL 1-1-1 Warfarin 5 mg 1-0-1 die aktuálního INR (v den prekladu 22.1.2012) • Intra venózní: Paracetamol 500 mg 6-12-18-24 hod Furosemid 10 mg, bolusy die diurézy Ringer 1000 ml/den Actrapid kontinuálne die glykémie • Per rectum : Indometacin 2krát/den • Jiná: Clexane 0,4 ml s.c./12 hod SITUAČNÍ ANALÝZA : Překlad z kardiocentra 22.1.2012 v 11:05 Klientka přijata 7. pooperační den zVFN Praha z kardiochirurgické jednotky intermediální péče (IMP) po telefonické domluvě k plánovanému přijetí po endarterektomii plicnice (provedena 15.1.2012) v 11:05 na INT IMP Nemocnice Valašské Meziříčí a. s. k nastavení per orální antikoagulace, úpravy nutrice, glykémie a k rehabilitační léčbě. Oběhově stabilizována, unavená, spolupracuje, vyšetření lékařem, mírná tachykardie, afebrilní, krytí na sternu bez prosaku, bandáže dolních končetin. Plnění ordinací lékaře - napojena na telemonitoring, aplikován 02 brýlemi, odběry krve, infuzní terapie, aplikovány analgetika z důvodu bolesti hrudní kosti po sternotomii VAS 4, sledování bilance tekutin, per os příjem. Vyšetření EKG, ECHO na lůžku, nyní klidový režim. V 17.00 klientka se cítí lépe, spala, odebrána anamnéza, provedena hygiena na lůžku vsedě s dopomocí, převaz sterna, stehy klidné bez známek zánětu, kontrola bandáží. Dýchání klidné, sinusový rytmus, močí přiměřeně, odběry v normě. 23.1.2012 SR: 80/min, TK 125/78, Sp02: 97% V noci spala, cítí se lépe, ale stále unavená, spolupracuje, toaleta provedena v koupelně s dohledem, mírná bolest sterna VAS 2, analgetika p.o., příjem tekutin nižší 1,3 l/den, jí malé porce, verbalizuje větší chuť k jídlu, odběry v normě, medikace podána, vyšší glykémie korigována Actrapidem, sinusový rytmus, preventivní monitorování fyziologických funkcí, objednána rehabilitace 2krát denně, dechové cvičení 2krát denně s pomůckami a bez pomůcek s rehabilitační sestrou., 3krát denně masáž zad s kafrovou mastí provedena sestrou. Klientka edukována lékařem a dalších vyšetřeních a rehabilitaci. 46 24.1.2012 SR: 74/min, TK 118/73, Sp02: 98% V noci spala po hypnoticích, glykémie v normě, hygiena s mírnou dopomocí v koupelně, rehabilitovala, chůze před pokojem na chodbě, spolupracuje, sama provádí dechové cvičení s pomůckami, mírná přechodná dusnost po chůzi, dnes stehy ze sterna ex, okolí klidné, rána bez prosaku, bolest VAS 4, analgetika po převazu podány, dýchání spontánní, medikace podána, vypila jeden a půl nutridrinku, jí více ovoce a zeleniny, snědla sladký oběd, snědla 4 porce dle výběru, pitný režim sledován, má domácí šťávu., k večeru hodně unavená, pospává, v dobré náladě, fyziologické funkce sledovány. 47 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit: Aktuální ošetřovatelské diagnózy: • Bolest akutní v souvislosti s operační ranou projevující se verbalizací, mimikou • Porucha výživy ze sníženého příjmu potravy projevující se nechutí k jídlu • Strach, úzkost z pooperační rekonvalescence z důvodu subjektivního pocitu únavy, slabosti, nedostatku sil projevující se verbalizací • Narušený spánek v souvislosti s hospitalizací projevující se poruchou usínáním • Snížený objem tělesných tekutin v souvislosti s nedostatečným pitným režimem projevující se oligurií • Únava v souvislosti se zvýšeným rehabilitačním režimem projevující se denním pospáváním a verbalizací • Zhoršená pohyblivost v souvislosti s náročným operačním výkonem projevující se únavou, slabostí a malátností klientky • Deficit informací o aktuálním vývoji zdravotního stavu z důvodu častých odběrů (INR a glykémie) projevující se dotazy na výsledky odběrů Potencionální ošetřovatelské diagnózy: • riziko vzniku krvácivých projevů v souvislosti s antikoagulační léčbou • riziko vzniku infekce v souvislosti z operační ránou/ zavedením i.v. kanyly • Riziko snížené plicní tkáňové perfuze v souvislosti s operací plicních tepen • Úzkost v souvislosti s obavou o ztrátu zaměstnání (KOZIEROVÁ, ERBOVÁ, OLIVIEROVÁ, 2005) 48 Sesterská diagnóza: Bolest akutní v souvislosti s operační ranou projevující se verbalizací, mimikou Cíl: Bolest bude snížena ze stupně VAS 4 na stupeň 0-1 VAS Priorita: střední Výsledné kritéria: Klientka zná úlevové polohy Klientka umí vyjádřit a ukázat intenzitu bolesti na VAS stupnici - do 1 hodiny Klientka verbalizuje snížení bolesti po podání analgetik na hodnotu VAS 2 - do 30 minut Klientka nemá úzkostný výraz v obličeji a neprojevuje algické známky - do 30 minut U klientky došlo ke snížení bolesti na hodnotu 1-0 VAS - do 10 minut Plán intervencí: Zajisti opatření proti bolesti dříve než zesílí Edukuj klientku a možných úlevových polohách Zjisti charakter a intenzitu bolesti Zajisti dle potřeby pomůcky Pozoruj verbální a neverbální projevy bolesti Dle lékaře podej analgetika Zajisti dostatek odpočinku a spánku Realizace: Dne 22.1. a 23.1.2012 jsem provedla sledování o charakteru, intenzitě a době bolesti, verbálním a neverbálním projevu bolesti, naučila jsem klientku stupnici VAS Každé 3 hodiny a po rehabilitaci j sem zaznamenala intenzitu bolesti do dokumentace Hodnotila jsem verbální a neverbální projevy bolesti Klientka si při mírné bolesti našla úlevovou polohu Po rehabilitaci j sem zajistila klidné prostředí na odpočinek a spánek Dle lékaře jsem podala včas analgetika, sledovala jejich účinek a zaznamenala ji do dokumentace Hodnocení: Cíl byl splněn - klientka udává zmírnění bolesti na stupnici VAS 0, po rehabilitaci VAS 1-2, po odpočinku a analgeticích bolest ustupuje do 10 minut., nemá neverbální projevy bolesti 49 Sesterská diagnóza: Porucha výživy ze sníženého příjmu potravy projevující se nechutí k jídlu Cíl: Klientka zvýší příjem potravy za 48 hodin Klientka bude verbalizovat zvýšenou chuť k jídlu do 48 hodin Priorita: střední Výsledné kritéria: Klientka zná důležitost správné nutrice v pooperačním období Klientce stoupne váhový přírůstek o 200g za 72 hodin Klientka verbalizuje zvýšenou chuť k jídlu, přijímá stravu 5krát denně Plán intervencí: Zajisti rozhovor s nutričním terapeutem -sestra Edukuj klientku o negativním dopadu ne zdravotní stav - lékař Zajisti výběr jídla a tekutin dle jídelníčku - sestra Zajisti dostatečný přísun ovoce a zeleniny - sestra, rodina Zajisti přísun nutridrinků, podávej chlazené - sestra Zajisti 5krát denně preferovanou a vhodnou stravu - sestra Realizace: Dne 23.1. a 24.1.2012 jsem sledovala příjem potravy u klientky, spolu jsme ráno vybraly jídelníček na celý den, který byl schválen nutričním poradcem, rodina přinesla ovoce a zeleninu, cereální pečivo, kornflakesy a domácí štávu. Klientka snědla 5 porcí jídla, na stolečku má preferované potraviny, které průběžně konzumuje, pitný režim je dostatečný, vše jsem zaznamenala do dokumentace. Hodnocení: Cíl byl splněn - klientka verbalizovala zvýšenou chuť k jídlu, zájem o cereální potraviny, zná rizika malnurice, příjem per os zvýšen. 50 Sesterská diagnóza: Strach, úzkost z pooperační rekonvalescence z důvodu změny zdravotního stavu projevující se verbalizací Cíl: Klientka verbalizuje zmírnění strachu Priorita: střední Výsledné kritéria: Klientka verbalizuje své pocity strachu do 24 hodin Klientka dokáže mluvit o svém strachu do 24 hodin Klientka netrpí pocitem úzkosti do 72 hodin Klientka udává zmírnění strachu do 24 hodin Klientka chápe informace o pooperační rekonvalescenci do 24 hodin Plán intervencí: Vybuduj pocit důvěry s klientkou Vyslechni obavy klientky Zajisti rozhovor s lékařem o dalším léčebném průběhu Zajisti rozhovor s rehabilitační sestrou a vytvoř plán rehabilitace Zajisti dostatek spánku a odpočinku Edukuj rodinu o motivaci klientky Motivuj klientku, při každém kontaktu vybízej k rozhovoru o vyjádření pocitů Vytvoř pozitivní prostředí Dle potřeby zajisti psychoterapeuta Realizace: Dne 22.1. - 24.1.2012 jsem s klientkou navodila pocit důvěry, vyslechla její obavy a zajistila informační rozhovory s lékařem a rehabilitačním pracovníkem, při každém kontaktu j sem vybízela klientku k hovoru o svých pocitech, po rehabilitaci j sem zajistila klidné prostředí, provedla jsem edukační rozhovor s rodinou o motivaci. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně - klientka verbalizovala své pocity, udala zmírnění strachu a snížení úzkosti, udala lepší pocit, je třeba pokračovat v naplánovaných intervencích. 51 Celkové hodnocení: U klientky jsem prováděla ošetřovatelskou péči během prvních 3 dnů, po překladu byla značně unavená, zesláblá, trpěla nechutenstvím, měla nízký pitný příjem, negativní sebehodnocení. Po 3 dnech se výrazně zlepšil celkový stav, byl zvýšen pitný režim, zvýšená chuť k jídlu, motivace k rehabilitaci, snížena únava a celkově zlepšena nálada, hodnotí se pozitivně, byla výraznější komunikace s ošetřujícím personálem. Upravena byla hladina glykémie, nastavena antikoagulace, zahájena rehabilitace - chůze na větší vzdálenost. (KOZIEROVÁ, ERBOVÁ, OLIVIEROVÁ:, 2005, TRACHTOVÁ, 1999) 52 4 Doporučení pro praxi Chronická trombembolická plieni hypertenze je velmi specifické onemocnění, které vyžaduje širokou interakci (působení) mnoha odborníků v léčebném procesu. Úspěšného cíle lze dosáhnout pouze při koordinované spolupráci mezi lékaři, klientem a jeho rodinou. Doporučení pro sestry: • Získat klienta pro spolupráci, věnovat mu dostatek času, srozumitelně vysvětlit veškeré informace, vytvořit prostor pro otázky • Všímat si všech projevů klienta a preventivně zamezit vzniku potenciálních problémů • Neustále prohlubovat znalosti v oblasti ošetřovatelské péče • Pořádat odborné semináře na téma chronická trombembolická plieni hypertenze, zajistit alespoň 3 termíny, aby mohly být proškoleny všechny sestry z různých oborů • Edukovat rodinu, spolupracovat s ní • Nezlehčovat klientovy problémy Doporučení pro klienty: • Spolupracovat a chtít svůj zdravotní stav ovlivnit • Nepodceňovat sebemenší příznaky, informovat včas svého lékaře • Chodit na preventivní prohlídky • Mít trpělivost v léčebném procesu a věřit lékařům a sestrám, kteří chtějí dosáhnout úspěšné léčby • Myslet pozitivně, popřípadě využít rozhovor s dalšími ošetřujícími lékaři nebo psychologem 53 Doporučení pro rodinu: • Motivujte klienta • Buďte mu oporou, buďte trpěliví, buďte mu nablízku • Posilujte klientovu psychiku • Pomozte mu při činnostech, které sám nezvládne, ale snažte se jen o dopomoc, zvyšujte jeho soběstačnost • Jděte příkladem 54 ZÁVĚR Ošetřovatelskou péči u klientky s chronickou trombembolickou plieni hypertenzí jsem realizovala na interní jednotce intermediární péče v nemocnici ve Valašském Meziříčí a.s. Zpracovávání této diagnózy bylo pro mě velice zajímavé a přínosné, jelikož dané onemocnění není typické věkem ani pohlavím a v praxi jsem se sním doposud nesetkala. Získané informace a zkušenosti mohu využít ve svém pracovním okolí, které již zájem o tuto problematiku projevilo. Léčba je velice časově i psychicky náročná a z toho vyplývá, že je velice důležitá důvěra a psychická podpora klienta a jeho rodiny. Cesta od stanovení diagnózy až po propuštění do domácí péče a začlenění klienta zpět do společenského života je nesnadná a dlouhá. Samotná diagnostická strategie je mnohočetná, poté následuje několikaměsíční příprava na operaci, samotná operace, boj s pooperačními komplikacemi a dlouhotrvající rekonvalescence s rehabilitací. To vyžaduje od klientů mnoho síly a trpělivosti, stejně tak od ošetřujícího personálu a rodiny, kteří musí klienta motivovat a podporovat. Klient po operaci zůstává nezbytně nutnou dobu na kardiochirurgické JIP, následně je sledován na interní JIP, interním oddělení a posledním oddělením je rehabilitační oddělení. Po propuštění z nemocnice dochází na pravidelné kontroly do kardiologické poradny a ambulance Centra pro plicní hypertenzi VFN Praha. Cílem bakalářské práce bylo seznámit především sestry v praxi s tímto onemocněním a zpracováním ošetřovatelského procesu u konkrétní klientky nastínit nej častější ošetřovatelské problémy. Stanovené cíle se mi podařilo splnit nebo splnit částečně. Klientka mi poskytla mnoho cenných informací a dala zkušenosti s její léčbou. 55 SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ÚDAJŮ 1. AMBROŽ, D. 2007.Kapitoly o diagnostice a léčbě, průvodce pacienta s plieni hypertenzí , Praha: Medical Tribune CZ s.r.o., Sdružení pacientů s plieni hypertenzí, 2010. ISBN 80-249-1161-7 2. DOEGENES, M.; MOORHOUSE, M.F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry 2. přeprac. a rozšířené vydání. Praha: Grada, 2001. ISBN 80-247-0242-8 3. KAUTZNER. Kurz plicní hypertenze. 2010. Pfizer, spol. s.r.o. Praha: Pfizer spol.s.r.o. 2010. ISBN 978-80-254-4501-3. 4. KOZIEROVA, B.; ERBOVÁ, G; OLIVIEROVA, R. 1995b. Ošetrovateľstvo 1. Osveta. Martin: Osveta, 1995b. ISBN 80-217-0528-0. 5. LINDNER, J.; JANSA, P.; 2009. Chronická tromboembolickáplicní hypertenze: Endarterektomie plicních tepen. Maxdorf s.r.o. Praha: Maxdorf s.r.o., 2009. ISBN 978-80-7345-181-3. 6. NĚMCOVÁ, J. MAURITZOVÁ, I. 2011. Manuál k úpravě písemných prací: Text pro posluchače zdravotnických studijních oborů. Praha: Maurea s.r.o., 2011. ISBN 978-80-902876-8-6. 7. SYSEL, D.; BELEJOVÁ, H.; MASÁR, O. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU, 2011. ISBN 978-80-7399-289-7. 8. TRACHTO V A, E. a kol. 2001. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. 2001. ISBN 80-7013-324-4 9. VOKURKA, M.; HUGO, J. a kol. 2002. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf s.r.o. 2002. ISBN 80-85912-77-5 10. WIDIMSKÝ, J.; MALÝ, J. a kol. 2005. Akutní plicní embólie a žilní trombóza. Patogeneze, diagnostika, léčba a prevence.Praha: Triton s.r.o. ISBN 80-7254-639-2 56 Tištěné seriálové publikace • ASCHERMANN, M.; JANSA, P. a kol. Chronická tromboembolická plieni hypertenze. Co ret vasa. Brno: Medical Tribune CZ s.r.o., 7 - 8/2009, ročník 51, s. 481 - 487. Dostupný také z http://www.e-coretvasa.cz/casopis/data/ ISSN 0010-8650 • JANSA, P.; ASCHERMANN, M.; LINHART, A. 2011. Aktuální farmakoterapie chronické plicní hypertenze. Praktické lékárenství. Olomouc: Solen s.r.o. 1/2011, ročník 7. s. 13 - 15. dostupný také z WWW: http://www.praktickelekarenstvi.cz/magno/lek/2011/mnl.php ISSN 1803-5329 • JANSA, P.; POPELOVÁ, J. a kol. Chronická plicní hypertenze - Doporučený diagnostický a léčebný postup české kardiologické společnosti. 2010. Cor et vasa Brno: Medical Tribune CZ s.r.o., 3/2011, ročník 53, s. 169-182. Dostupný také z http://www.e-coretvasa.cz/casopis/data/ ISSN 0010-8650 • POLÁČEK P.; LINDNER, J. a kol. 2007. Chronická trombembolická plieni hypertenz- kasuistika úspěšně endarterektomie plicnice 2010. Kasuistiky v alergologii, pneumologii a otorinolaryngologii. Olomouc: Solen s.r.o. 3/2007, ročník 4. s. 37-41. ISSN 0802-0518 • ZAJIČK, P. a spol Embolus v hlavní větvi arteria pulmonalis u normotenzního pacienta s anamnézou synkopy. Co ret vasa Brno: Medical Tribune CZ. s.r.o., 2005, ročník lis. 412. Dostupný také z http://www.e-coretvasa.cz/casopis/data/ ISSN 0010-8650 • Seznam bibliografických údajů je zpracován podle normy ISO 690:2 57 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A Fotografie Trombů v plicních cévách I Příloha B Fotografie Angiografií a oxygenátoru II Příloha C Fotografie zavedeného katétru v levé síni III Příloha D Stupnice bolesti a průběh bolesti dne 24.12012 IV Příloha E Nutriční screening V Příloha F Rešerš VII Příloha G Protokol o sběru dat XV 58 Zdroj: LINDNER, 2009, s. 17 Obrázek č. 1: Trombus v hlavním kmenu Zdroj: LINDNER, 2009, s. 17 Obrázek č. 2: Trombus ve vedlejších kmenech, ztluštělá stěna I Příloha B Zdroj: LINDNER, 2009, s. 31 Obrázek č. 3: Angiografie plicnice u CTEPH, přední a šikmý snímek Zdroj: LINDNER, 2009, s. 65 Obrázek č. 4: Oxygenátor II Příloha C Zdroj :LINDNER, 2009, s. 80 Obrázek č. 5: Katetr v levé síni III Příloha D - VAS - verbalizovaná analogová stupnice bolesti 0.............../.................................................................10 2 Bez bolesti Nesnesitelná bolest 24.1.2012 - převaz lékařem a sestrou po dopolední rehabilitaci v 10:45 hod. Průběh bolesti - po podání tbl. Parecetamol 500 mg p.o. 10 U X X X X X -------/.—/-—/-—/-—/-—/-—/-— 06 09 12 15 18 21 24 ČAS 24.1.2012 - převaz lékařem a sestrou po dopolední rehabilitaci v 10:45 hod. Příloha E NRS 2002 - nutriční rizikový screening (Nutritional Risk Screening 2002) vytvořený v roce 2002, byl doporučen Evropskou společností umělé klinické výživy a metabolické péče (ESPEN) pro rutinní používání v nemocnicích nebo pro nemocné, kteří trpí akutním nebo chronickým onemocněním. • riziko podvýživy je u daného pacienta ohodnoceno jedním číslem ve škále 0-6 bodů • čím vyšší je toto bodové skóre, tím vyšší je riziko rozvoje podvýživy • 0 - 2 b. bez rizika nebo nízké riziko podvýživy • 3 - 6 b. významné riziko podvýživy, potřeba stanovení nutričního plánu NRS 2002 Nutrition Risk Screening - hodnocení rizika podvýživy Určeno nemocným hospitalizovaným v nemocnici Krok 1: Základní screening ano ne 1 JeBMI<20,5? 2 Zhubl pacient nechtěně za poslední 3 měsíce? 3 Snížil se příjem výživy u nemocného za poslední týden? 4 Je nemocný závažně nemocen (např. leží na intenzivní péči) ? Ano : Pokud je alespoň 1 odpověď pozitivní pokračujte krokem 2 Ne : Pokud je odpověď na všechny otázky Ne, proveďte screening v týdenních intervalech http://www.vvzivapacientu.cz/cz/odborna-vereinost/posouzeni-nutricniho-stavu/nutricni-screening/nrs2002/ V Krok 2: Konečný screening Zhoršení stavu výživy Závažnost onemocnění Skóre 0 Normální stav výživy Skóre 0 Pacient nemá závažné onemocnění Normální nutriční potřeba Nízké Skóre 1 Pokles hmotnosti >5% za 3 měsíce nebo příjem jídla nižší 50-75% normy během posledního týdne Nízké Skóre 1 Např.: Zlomenina kyčle Chronické onemocnění s akutním zhoršením, jaterní cirhóza, hemodialýza, diabetes Střední Pokles hmotnosti >5% za 2 měsíce nebo BMI 18,5-20,5 + zhoršení stavu nebo Střední Např.: Závažná operace břicha Mozková mrtvice Zápal plic Skóre 2 příjem potravy 25-50% normálního příjmu během posledního týdne Skóre 2 Nádorové onemocnění Závažně Skóre 3 Pokles hmotnosti >5% za 1 měsíc (> 15% za poslední 3 měsíce) nebo BMI< 18,5 + zhoršení stavu nebo příjem stravy 0-25% normálního příjmu během posledního týdne Závažné Skóre 3 Např.: Poranění hlavy Transplantace kostní dřeně Nemocný na JIP (APACHEII> 10) Skóre: + Skóre: = Celkové skóre Věk Pokud je pacient straší než 70 let přidejte 1 bod = Celkové skóre (dle věku): Skóre 3 a více: Pacient je ve velkém riziku vzniku komplikací z podvýživy, je nutné zahájit plán nutriční podpory Skóre <3: Nemocného je nutno sledovat minimálně lx týdně a zahájit nutriční plán před eventuální operací, aby se snížilo riziko Příloha F Vědecká knihovna v Olomouci tel.: 585 205 333 Bezručova 3, pošt. schr. 9 fax : 585 220 615 779 11 Olomouc Informační služby e-mail: is@vkol.cz Bibliografický soupis RE 646/2011 soupis 2011 Chronická tromboembolická plicní nemoc (hypertenze) Počet záznamů: 60: 20 (knihy, diplomové práce), 40 (články, stati) Časové rozmezí: 2003 - 2011 Datum: 15.11.2011 Jazykové vymezení: čeština, slovenština Zpracovala: Mgr. Anna Vitásková Druh literatury: knihy, články,stati Prameny: • katalogy VKOL (http://kat.vkol.cz) • Česká národní bibliografie CD ROM - knihy články • Jednotná informační brána ( www.jib.cz) • souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz) • BiblioMedica CD ROM • databáze Národní lékařské knihovny (www.nlk.cz) Klíčová slova: plicní hypertenze, tromboembolická plicní nemoc, MDT: 616-005.6/. 7 * 616.24-008.331.1 * 617-089 * (048.8) VII Knihy 1. Česká kardiologická společnost. Sjezd (14. : 2006 : Brno, Česko) Plieni embólie od A do Z: sdělení přednesená v bloku PS Akutní kardiológie ČKS na XIV. výročním sjezdu ČKS v Brně, 7.-10. května 2006. Olomouc : Solen, 2007. 38 s. : il., tab. ; 30 cm. (Intervenční a akutní kardiológie, ISSN 1213-807X ; roč. 6, suppl. B, 2007) ISBN (Brož.) II 866.376 2. Česká kardiologická společnost. Sjezd (15. : 2007 : Brno, Česko) Srdeční selhání: vychází u příležitosti XV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti konaného ve dnech 13.-19. května 2007 v Brně I autoři David Ambrož ... [et al.]; editoři: Michal Aschermann, Jiří Vítovec. Praha : Mladá fronta, 2007. 62 s. : il., tab. ; 30 cm. (Postgraduální medicína, ISSN 1212-4184; roč. 9, mim. příl. 2, 2007) II 863.763 3. Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČSL JEP. Národní kongres Národní kongres ČSTH ČLS JEP... : Clarion Congres Hotel Prague,... : sborník abstrakt. Praha : Sixth Sense, c2006-. Poslední nakl.: 2008-: [Praha : Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP]. sv. ; 21-22 cm. lx za 2 roky. 1-178.514 4. HOŘEJŠÍ, Jaroslav (ed.). Pro laiky i odborníky. 1. vyd. Praha : Medical Tribune CZ, 2008. 26 s. : il. ; 21 cm. ISBN: 978-80-87135-06-8. 1-199.292 5. JANSA, Pavel, 1971-. Doporučení pro diagnostiku a léčbu plicní arteriální hypertenze v CR I Pavel Jansa ... [et al.]. [Praha] : Česká kardiologická společnost, [2007?]. 20 s. : iL, tab. ; ISBN (Brož.) 6. JANSA, Pavel, 1969-. Primární plicní hypertenze I Pavel Jansa, Michael Aschermann, Aleš Linhart. Praha : Target-MD, 2003. 18 s. : il. ; 30 cm. ISBN: 80-239-0571-6 (brož.) II 845.884 7. Kapitoly o diagnostice a léčbě: průvodce pacienta s plicní hypertenzí I [redakce Jaroslav Hořejší, Hana Kučerová, Jitka Štěrbová]. Praha : Medical Tribune CZ, 2010. 66 s. ; 1-237.923 8. KARETOVÁ, Debora a Jan BULTAS. Farmakoterapie tromboembolických stavů : průvodce ošetřujícího lékaře. Praha : Maxdorf, c2009. 136 s. : il. ; (Farmakoterapie pro praxi; sv. 38) (Jessenius) ISBN: 978-80-7345-184-4 (brož.) 1-211.523 9. Kurz plicní hypertenze (2010 : Praha, Česko) Kurz plicní hypertenze : 5.-6. března 2010, Centrum pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze, Klinika kardiológie IKEM, Česká republika I [autoři Josef Kautzner ... et al.]. Vyd. 1.. Brno : Grifart, 2010. 46 s. : barev. il. ; ISBN: 978-80-254-6723-7 (brož.) 2-013.989 VIII 10. KVASNIČKA, Jan, 1959-. Trombofilie a trombotické stavy v klinické praxi I Jan Kvasníčka. Vyd. 1.. Praha : Grada Publishing, 2003. 299 s. : il. ; ISBN: 80-7169-993-4 (váz.) 1-141.326 11. LINDNER, Jaroslav, 1957-. Chirurgická léčbaplicní hypertenze [rukopis] : příspěvky z mitrální chirurgie : habiliatční práce / Jaroslav Lindner.. 2005.. 19, [88] 1. : il. (některé barev.), tabulky. Habilitační práce-niverzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Praha, 2005. VKOL nemá 12. LINDNER, Jaroslav a Pavel JANSA. Chronická tromboembolickáplicní hypertenze : endarterektomieplicních tepen I Jaroslav Lindner,; [ilustrace Martina Bubákova]. Praha : Maxdorf, c2009. 152 s. : il. (převážně barev.); (Jessenius) ISBN: 978-80-7345-181-3 (váz.) 1-211.530 13. MALÝ, Radovan a Jiří MASOPUST. Žilní trombóza a plicní embólie u psychiatrických nemocných . 1. vyd.. Praha : Mladá fronta, 2010. 171 s. : il. (některé barev.) ; (Aeskulap) ISBN: 978-80-204-2240-8 (váz.) * 978-80-204-22408 (chyb.) 1-224.492 14. Plicní hypertenze u srdečního selhání: sympozium společnosti Pfizer ve spolupráci s Klinikou kardiológie IKEM a Subkatedrou kardiológie IPVZ: abstrakta. Praha : Pfizer, [2010?]. 10 s. ; ISBN: 978-80-254-7372-6 (brož.) 1-226.792 15. Rehabilitační program [videozáznam]. [Praha] : SPPH, 2008. 1 DVD-video : zvuk., barev. ; 12 cm. DVD1671 16. Trendy v profylaxi žilní tromboembolické nemoci: doporučené operační postupy pro prevenci žilní tromboembolické nemoci u rizikových nemocných / Jaroslav Malý ... [et al.]. 1. vyd.. Praha : Mladá fronta, 2010. 206 s. : barev. il. ; 24 cm. (Aeskulap) ISBN: 978-80-204-2021-3 (váz.) 1-231.628 17. VOJÁČEK, Jan . M. Malý.. Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi I a kolektiv. 1. vyd.. Praha : Grada Publishing, 2004. 276 s. : il., většina barev. ; ISBN: 80-247-0501-X(váz.) 1-151.426 18. WIDIMSKY, Jiří a Jaroslav MALÝ. Akutní plicní embólie a žilní trombóza : patogeneze, diagnostika, léčba a prevence I Jiří Widimský, Jaroslav Malý a kolektiv. 3., rozš. apřeprac. vyd.. Praha : Triton, c2011. 420 s. : il. ; ISBN: 978-80-7387-466-7 (váz.) 1-241.007 19. Život s plicní hypertenzí: užitečné informace a rady pro pacienty s tímto onemocněním a jejich blízké I [výběr a překlad Alena Gubíková]. Praha : Sdružení pacientů s plicní hypertenzí v nakladatelství Medical Tribune CZ, 2007. 43 s.. E 983.239 IX 20. Plieni cirkulace : informační bulletin pracovní skupiny plieni cirkulace České kardiologické společnosti. Praha : Medical Tribune CZ, 2006-2007. 1 sv. ; 30 cm. 4x ročně. ISSN: 1801-9021 II 872.828 Články 1. KOČIŠKOVÁ, Blanka — KUCHAŘ, L. — JANS A, Pavel — LINDNER, Jaroslav. Chronická tromboembolická plieni hypertenze. In: Cor et vaša, 2009, roč. 51, č. 7-8, s. 553-554 pni... 286.407 2. ASCHERMANN, Michael — JANSA, Pavel — AMBROŽ, David, et al. Chronická tromboembolická plieni hypertenze. In: Cor et vaša, 2009, roč. 51, č. 7-8, s. 481-487. 3. AL-HITI, Hikmet — MELENOVSKÝ, Vojtěch — KETTNER, Jiří, et al. Plieni hypertenze a chronické srdeční selhání. In: Coretvasa, 2009, roč. 51, č. 7-8, s. 478-480. 4. WIDIMSKY, Jiří. Plieni hypertenze u chronické obštrukční plieni nemoci. In: Coretvasa, 2009, roč. 51, č. 7-8, s. 462-469. 5. PETRÁSEK, Jan. [Chronická tromboembolická plicní hypertenze]. In: Coretvasa, 2009, roč. 51, č. 11-12, s. 836 prii... 6. WIDIMSKY, Jiří. Plicní hypertenze u chronických plicních onemocnění. In: Cor et vasa, 2007, Roč. 49, č. 1, s. 25-33. 7. JANSA, Pavel — POPELOVÁ, Jana — AL-HITI, Hikmet, et al. Chronická plicní hypertenze: doporučený diagnostický a léčebný postup České kardiologické společnosti, 2010. In: Coretvasa, 2011, roč. 53, č. 3 (Kardio), s. 169-182. 8. POLANSKÝ, Pavel — ENDRYS, Jiří — NOVOTNÝ, Jiří — HARREROVÁ, Ladislava. Chronická tromboembolická plicní hypertenze s vícezdrojovým pulmonálním kolaterálním řečištěm: popis případu. In: Cor et vasa, 2004, roč. 46, Suppl. 4, s. 73-74. 286.407 9. JANSA, Pavel — LINDNER, Jaroslav — AMBROŽ, David, et al. Aktuální možnosti léčby chronické plicní hypertenze. In: Časopis lékařů českých, 2009, roč. 148, č. 2, s. 59-64. Vf 1135.635 10. JANSA, Pavel — ASCHERMANN, Michael — LINHART, Aleš. Léčba chronické plicní hypertenze. In: Interní medicína pro praxi, 2008, roč. 10, č. 9, s. 392-396. II 864.638 X 11. KOUDELKOVÁ, Eva. Chirurgická léčba aortálních vad ve stáří. In: Intervenční a akutní kardiológie, 2009, roč. 8, č. 4, s. 182-185. II 866.376 12. JANSA, Pavel — LINDNER, Jaroslav — MAYER, Eckhard, et al. Chronická tromboembolická plicní hypertenze: sdělení přednesená v bloku PS Akutní kardiológie CKS na XIV. výročním sjezdu CKS v Brně, 1 .-10. května 2006. In: Intervenční a akutní kardiológie, 2007, Roč. 6, s. B34-B38. 13. MERTA, Zdeněk. Plicní hypertenze u chronické obštrukční plicní nemoci. In: Kardiologická revue, 2009, roč. 11, č. 4, s. 178-180. II 864.617 14. POLÁČEK, Pavel — LINDNER, Jaroslav — JANSA, Pavel — LINHART, Aleš. Chronická tromboembolická plicní hypertenze - kazuistika úspěšné endarterektomie plicnice. In: Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL, 2007, Roč. 4, č. 3, s. 37-41. II 873.319 15. JANSA, Pavel. Chronická plicní hypertenze a možnosti její léčby. In: Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL, 2007, Roč. 4, č. 3, s. 25-29. 16. JANSA, Pavel — AMBROŽ, David — PALEČEK, Tomáš, et al. Chronická plicní hypertenze. In: Lékařské listy, 2007, s. 23-27. II 875.016 17. JANSA, Pavel. ESC 2010 a chronická plicní hypertenze. In: Medical tribune, 2010, roč. 6, č. 21, C2 témat. příl... III 641.682 18. HOŘEJŠÍ, Jaroslav — WIDIMSKÝ, Jiří — JANSA, Pavel, et al. Chronická tromboembolická plicní hypertenze. In: Medicína po promoci, 2008, roč. 9, č. 3, s. 84-86. II 865.746 19. VAVERA, Zdeněk. Chronické důsledky plicní embólie. In: Miniinvazivní metody ve vnitřním lékařství.... Hradec Králové : HK CREDIT, [200-]-. 2009, Suppl., s. 36-37. 2-001.906 20. ASCHERMANN, Michael — JANSA, Pavel — AMBROŽ, David — LINHART, Aleš. Chronické pravostranné srdeční selhání - patofyziologie. In: Postgraduální medicína, 2007, Roč. 9, s. 6-10. II 863.763 21. ASCHERMANN, Michael — JANSA, Pavel — AMBROŽ, David, et al. Chronická tromboembolická plicní hypertenze. In: Postgraduální medicína, 2008, roč. 10, mimoř. příl., s. 33-38. XI 22. JANSA, Pavel. Chronická plieni hypertenze. In: Postgraduální medicína, 2011, roč. 13, Prii. 3 (Interna), s. 12-17. 23. PAUK, Norbert. Současné možnosti diagnostiky a léčby CHOPN. In: Postgraduální medicína, 2011, roč. 13, č. 6, s. 635-643. II 863.763 24. JANSA, Pavel. Ne každá plieni hypertenze u CHOPN je hypoxická. In: Practicus, 2011, roč. 10, č. 5, s. 12-13. II 867.077 25. JANSA, Pavel — POLÁČEK, Pavel — VOTAVOVÁ, Regina, et al. Možnosti léčby chronické plieni hypertenze v ČR. 2. část - navazuje na článek z minulého čísla. In: Practicus, 2010, roč. 9, č. 10, s. 26-29. 26. JANSA, Pavel. Chronická plicní hypertenze. In: Practicus, 2010, roč. 9, č. 9, s. 10-16. 27. JANSA, Pavel — ASCHERMANN, Michael — LINHART, Aleš. Aktuální farmakoterapie chronické plicní hypertenze. In: Praktické lékárenství, 2011, roč. 7, č. 1, s. 13-15. II 873.875 28. CHLUMSKÝ, Jaromír — CHLUMSKÝ, Jan. Kardiální komplikace chronické obštrukční plicní nemoci. In: Praktický lékař, 2010, roč. 90, č. 2, s. 82-85. Vf II 81.245 29. TKÁČOVA, Růžena — STANČÁK, Branislav — TREJBALOVÁ, A., et al. Vzťah I/D génového polymorfizmu angiotenzín-konvertujúceho enzýmu k pľúcnej hypertenzii u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. II 100.306 In.Studiapneumologica etphtiseologica cechoslovaca, 2004, Roč. 64, č. 4, s. 186-190. 30. MALÝ, Marek — VONDRA, Vladimír. Studie komorbidity u těžkých forem CHOPN v České republice. In: Studia pneumologica et phthiseologica, 2009, roč. 69, č. 5, s. 197-203. II 100.306 31. CÍFKOVÁ, Renata — HORKÝ, Karel — WIDIMSKÝ, Jiří, et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze - verze 2004. Doporučení České společnosti pro hypertenzi: 126. internistický den: Chronická obštrukční plicní nemoc (CHOPN) a plicní hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 709-722. Vf 158.729 XII 32. JANSA, Pavel — ASCHERMANN, Michael — RIEDEL, M., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu plieni arteriální hypertenze v ČR: 126. internistický den: Chronická obštrukční plieni nemoc (CHOPN) a plieni hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 698-708. 33. LISCHKE, Robert — SCHŮTZNER, J. — PAFKO, Pavel, et al. Transplantace plic u primární plieni hypertenze: 126. internistický den: Chronická obštrukční plieni nemoc (CHOPN) a plieni hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 695-697. 34. JANSA, Pavel — SLÁDKOVÁ, Helena — SUSA, Z. — ASCHERMANN, Michael. Současné možnosti diagnostiky a léčby plieni hypertenze v České republice: 126. internistický den: Chronická obštrukční plieni nemoc (CHOPN) a plieni hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 689-694. 35. SLÁDKOVÁ, Helena — JANSA, Pavel — SUSA, Z. — ASCHERMANN, Michael. Patofyziologie a klasifikace plieni hypertenze: 126. internistický den: Chronická obštrukční plieni nemoc (CHOPN) a plieni hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In. Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 685-688. 36. KESSLER, Petr. Erytrocytaferéza u pacientů se sekundární polyglobulií: 126. internistický den: Chronická obštrukční plieni nemoc (CHOPN) a plieni hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 682-684. 37. MUSIL, Jaromír. Zásady léčby exacerbace chronické obštrukční plieni nemoci (CHOPN): 126. internistický den: Chronická obštrukční plieni nemoc (CHOPN) a plieni hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 677-681. 38. SNOREK, Václav. Léčba stabilizované chronické obštrukční plieni nemoci: 126. internistický den: Chronická obštrukční plieni nemoc (CHOPN) a plieni hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 675-676. 39. SATINSKÁ, Jana. Význam funkčního vyšetřování u chronické obštrukční plieni nemoci: 126. internistický den: Chronická obštrukční plieni nemoc (CHOPN) a plieni hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 670-674. 40. KOS, Stanislav. Diagnostika a diferenciální diagnostika chronické obštrukční plieni nemoci: 126. internistický den: Chronická obštrukční plieni nemoc (CHOPN) a plieni hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 668-669. Vf 158.729 XIII 41. MUSIL, Jaromír. Patogeneze chronické obštrukční plicní nemoci (CHOPN): 126. internistický den: Chronická obštrukční plicní nemoc (CHOPN) a plicní hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 663-667. 42. SALAJKA, František. Nové a staré definice a názvosloví u CHOPN: 126. internistický den: Chronická obštrukční plicní nemoc (CHOPN) a plicní hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 659-662. 43. VONDRA, Vladimír. Proč je chronická obštrukční plicní nemoc (CHOPN) závažná?: 126. internistický den: Chronická obštrukční plicní nemoc (CHOPN) a plicní hypertenze. České Budějovice, 27.11.2003. In: Vnitřní lékařství, 2004, Roč. 50, č. 9, s. 654-658. 44. ŘIHÁČEK, Ivan. Chronická tromboembolická plicní hypertenze - editorial. In: Vnitřní lékařství, 2011, roč. 57, č. 2, s. 129. 45. BĚLIČOVA, Margita. Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia v spádovej nemocnici. In: Vnitřní lékařství, 2011, roč. 57, č. 2, s. 140-146. 46. ŠKVAŘILOVÁ, Marcela — LINDNER, Jaroslav — HANZOVÁ, B., et al. Plicní hypertenze u Takayasuovy arteritidy. In: Vnitřní lékařství, 2007, Roč. 53, č. 1, s. 11-11. 47. WIDIMSKY, Jiří. Je farmakologická léčba chronické tromboembolické plicní hypertenze nadějná?. In: Vnitřní lékařství, 2009, roč. 55, č. 5, s. 517-522. 48. LINDNER, Jaroslav — JANSA, Pavel — KUNSTÝŘ, Jan. Plicní endarterektomie v léčbě chronické tromboembolické plicní hypertenze. In: Zdravotnické noviny, 2005, Roč. 54, č. 9, s. 18-19. III 209.816 XIV Príloha G Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7, 150 00 Praha 5 PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADU PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁRSKE PRÁCE (součástí tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného znění dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Studijní obor i Ročník Tema práce Ná/ev pracoviště, kde bude realizován sběr podkladů INT Jméno vedoucího práce Vyjádření vedoucího práce k finančnímu zatížení pracoviště při realizaci výzkumu Výzkum bude spojen s finančním zatížením pracoviště nebude spojen s finančním zatížerjj^rprasoviště Souhlas vedoucího práce Qo souhlasím -§4- nesouhlasím Souhlas náměstkyně pro ošetřovatelskou péči souhlasím MUDr. Petr ZMČEK odborný intřmisá aiasské Mam nesouhlasím • JanaVeiikánová hlavní sestra /s ~ podpis_ pis studenta