VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U KLIENTA S HLUBOKOU MOZKOVOU STIMULACÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MARKÉTA HROUZKO VÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Martina Bočková Praha 2012 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: 31.05. 2012 Podpis: ABSTRAKT HROUZKOVÁ, Markéta. Komplexní ošetřovatelská péče u klienta s hlubokou mozkovou stimulací. (Bakalářská práce). Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: MUDr. Martina Bočková. Praha 2021. s. 61. Tématem bakalářské práce je aplikace ošetřovatelského procesu u pacienta po hluboké mozkové stimulaci. Práce je rozdělená na dvě části. První část se skládá ze Tří kapitol. První kapitola se zabývá anatomií nervové soustavy. Druhá kapitola popisuje Parkinsonovu chorobu, její historii, etiopatogenezi, klinický obraz, diagnostiku a typy léčby. Poslední kapitola charakterizuje hlubokou mozkovou stimulaci a její princip. Praktickou část práce tvoří aplikace ošetřovatelského procesu u pacienta po hluboké mozkové stimulaci. Pacient byl přeložen z neurochirurgického oddělení za účelem stimulace a rehabilitace po výkonu. Ošetřovatelský proces byl realizován v průběhu hospitalizace na neurologickém standardním oddělení. Závěrem bakalářské práce jsou doporučení pro praxi a celkové vyhodnocení práce. Klíčová slova Hluboká mozková stimulace. Ošetřovatelský proces. Parkinsonova choroba. ABSTRACT HROUZKOVÁ, Markéta: Comprehensive nursing care of client with deep brain stimulation. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Level of qualification: Bachelor (Be). Supervisor: MUDr. Martina Bočková. Praha. 2012. 61 p. The theme of the thesis is the application of nursing process in a patient after deep brain stimulation. The work is divided into two parts. The first part consists of three chapters. The first chapter deals with the anatomy of the nervous system. The second chapter describes Parkinson's disease, its history, etiopathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatments. The last chapter characterizes deep brain stimulation and its principle. The practical part forms part of using of nursing process in a patient after deep brain stimulation. The patient was transferred from the neurosurgery ward to stimulate and rehabilitate after surgery. Nursing process was realized during hospitalization on a standard neurological ward. The conclusion of the thesis are recommendations for practice and the overall assessment of the work. Keywords Deep brain stimulation. Nursing process. Parkinson's disease. PŘEDMLUVA Tato práce se zaměřuje na oblast mi velice blízkou, protože pracuji na neurologickém oddělení v Brně, kde se skoro stále pořád setkám s pacienty, kteří onemocněli Parkinsonovou chorobou. Bývají to pacienti jak starší, tak ve stále více případech j sou to lidé mladí. Většina pacientů s touto nemocí bývá hospitalizována na lůžkových odděleních neurologie, kde se podrobují jak základní diagnostice onemocnění, tak léčbě a hlavně velice důležité rehabiltitaci. Chtěla jsem upozornit na průběh a závažnost onemocnění, mým cílem bylo také přiblížit ošetřovatelskou péči u těchto pacientů formou ošetřovatelského procesu, který zahrnuje stručnou charakteristiku onemocnění u daného pacienta, posuzování zdravotního stavu, formulování ošetřovatelských diagnóz, cílů, výsledných kritérií, plánování ošetřovatelských intervencí, realizaci a vyhodnocení. Práce je určena především pro zdravotníky, hlavně všeobecné sestry na neurologických odděleních. Může být také inspirativní pro parkinsoniky, hlavně jejich rodiny a známé, aby si mohli udělat obrázek o tomto onemocnění a způsobech jeho léčby. Výběr tématu práce byl ovlivněn mou pracovní činností na neurologické klinice. Při psaní práce jsem využila odborné literatury a dokumentů v elektronické podobě. Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce MUDr. Martině Bočkové za podnětné, cenné rady a podporu, kterou mi poskytla při zpracování bakalářské práce. Mé poděkování patří také vrchní sestře I. Neurologické kliniky Fakultní nemocnice u Svaté Anny v Brně, paní Marii Dráčkové, za umožnění poskytnutí ošetřovatelské dokumentace, kterou jsem použila při zpracování bakalářské práce. OBSAH: ABSTRAKT ABSTRACT PŘEDMLUVA SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Úvod....................................................................................................................................13 1 Anatomie centrální nervové soustavy........................................................................15 1.1 Části mozku......................................................................................................15 1.2 Anatomie a fyziologie extrapyramidového systému.........................................16 1.2.1 Bazálni ganglia......................................................................................16 2 Parkinsonova choroba................................................................................................18 2.1 Statistika onemocnění............................... ........................................................19 2.2 Etiopatogeneze Parkinsonovy choroby.............................................................19 2.3 Klinický obraz Parkinsonovy choroby..............................................................19 2.3.1 Hypokineze...........................................................................................20 2.3.2 Tremor...................................................................................................20 2.3.3 Rigidita..................................................................................................21 2.3.4 Vegetativní poruchy..............................................................................21 2.3.5 Psychické poruchy................................................................................21 2.4 Diagnostika Parkinsonovy choroby..................................................................22 2.4.1 Pomocná vyšetření................................................................................22 2.4.2 Sekundární syndromy a Parkinsonova choroba....................................23 2.5 Farmakologická léčba Parkinsonovy choroby..................................................23 2.5.1 L-DOPA.............................................................................................25 2.5.2 Agonisté dopaminu...............................................................................25 2.5.3 Inhibitory MAO - B Selegilin...............................................................25 2.5.4 Amantadin.............................................................................................25 2.5.5 Anticholinergika....................................................................................26 2.6 Chirurgická léčba Parkinsonovy choroby.........................................................26 3 Hluboká mozková stimulace......................................................................................27 3.1 Kandidáti pro DBS............................................................................................27 3.2 Princip funkce DBS..........................................................................................28 3.2.1 Příznaky, které DBS zlepšuje................................................................28 3.2.2 Příznaky, které DBS nezlepší................................................................28 3.3 Průběh operace....................................... ...........................................................29 3.3.1 Rizika operace.................................. .....................................................29 3.3.2 Dostavení účinku DBS..........................................................................29 4 Ošetřovatelský proces.................................................................................................30 4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE...............................................................................30 4.2 ANAMNÉZA....................................................................................................32 4.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 20.2.2012...........................37 4.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT:..................................................................46 Ordinovaná vyšetření:........................................................................................46 4.5 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 20.2.2012 ...................................................48 4.5.1 Ošetřovatelské diagnózy ze dne 20.2.2012...........................................48 4.6 Plánování, realizace a vyhodnocení ošetřovatelských diagnóz........................50 Ošetřovatelská diagnóza aktuální......................................................................56 4.7 Celkové zhodnocení..........................................................................................59 4.8 Návrhy a doporučení pro praxi.........................................................................59 5 ZÁVĚR.......................................................................................................................61 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK APO apomorfin BMI body mas s index BML bezmléčná CMP cévní mozková příhoda CNS centrální nervová soustava cps. capsle CT computerová tomografie ČR Česká republika D dech DBS Deep Brain Stimulation DKK dolní končetiny EKG elektrokardiografie FF fyziologické funkce FN USA fakultní nemocnice u svaté Anny FYZ. fyzio terapeut g gram GIT gastrointestinální trakt gtt. kapky HKK horní končetiny Hg rtuť kg kilogram L lékař L-DOPA levodopa LHK levá horní končetina mg miligram MRI magnetická rezonance NUE neurologie oš. ošetřovatelka P puls PCH Parkinsonova choroba PET pozitronová emisní tomografie piv. pulver RČ rodné číslo RHB rehabilitace S sestra tbl. tablety TK tlak krve TT tělesná teplota zap. zapsala SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Alzheimerova choroba Anestézie Antiparkinsonika Ascendentní Asymetrie Atetóza Balismus Bazálni ganglia choroba mozku charakteristická úbytkem duševních schopností znecitlivení léky užívané k léčbě parkinsonismu vzestupný nepřítomnost pomalé kroutivé pohyby končetin a trupu prudké mimovolní pohyby celých končetin jádra šedé hmoty v mozku Benigní hyperplazie prostaty nezhoubný nádor prostaty Descendentní Dyskineze Dopamin Epithalamus Hypertenze Hypokineze Cholecystektomie Iatropatogenie sestupný porucha souhry normálních pohybů chemická látka přirozeně vznikající mezimozek vysoký krevní tlak pohybová chudost odstranění žlučníku zhoršení stavu nemocného v důsledku negativního působení zdravotníka Meteorismus plynatost Myoklonie záškuby ve svalech Neurokranium mozkovna Neuron nervová buňka Neurotransmiter přenašeč Neverbálně mimoslovně Patologie je věda zabývající se studiem a diagnostikou nemocí a poruch živých systémů Perfúze průtok tekutin určitým prostředím Per os ústy Rigidita ztuhlost Subthalamus přední mozek Syndrom soubor příznaků Thalamus mezimozek Transfúze převod krve Tremor třes Varix žilní městek Verbálně slovně ÚVOD V průběhu života se člověk ocitne v různých situacích, na které se nemůže nikdy připravit. Jednou z nich je nemoc. Člověk si nikdy nemoc nevybírá, naopak choroba si vybírá člověka a mnohdy změní celý život, kdy nemocný je nucen přehodnotit celý svůj život. Nemoc má různé stránky. Někdy vzniká, postupně se vyvíjí, mění, různě dlouho trvá, pokračuje nebo končí. Velkým globálním problémem jsou onemocnění dlouholetá a trvalá, než akutní. Mezi chronické pacienty můžeme taktéž zařadit pacienty s parkinsonismem. V každém případě může být toto onemocnění velkým zásahem do života pacienta, který mnohdy narušuje nejen pracovní, společenské vztahy, ale hlavně rodinu a tím se změní kvalita jeho života. Parkinsonici jsou pacienti většinou neurologických klinik. Parkinsonova choroba je chronické, postupně se rozvíjející onemocnění, které nelze vyléčit. Jde je však léčit, tj. potlačit či zmírnit příznaky nemoci, a to dlouhodobě. Tato choroba přináší postupem času pacientům různá nepříjemná omezení a obtíže, obvykle však nezkracuje délku života pacienta. Veškeré obtíže, které jsou v této práci popsány se nemusí objevit u každého pacienta, průběh nemoci je vždy velmi individuální (ROTH, 2009). Hluboká mozková stimulace je druh chirurgického léčebného postupu, kdy se do mozku implantují elektrody, které vyšlou do určité specifické části mozku impuls. Hluboká mozková stimulace byla schválena jako léčba základního třesu v roce 1997, pro Parkinsonovu chorobu v roce 2002 a pro léčbu dystonie v roce 2003. Mozková stimulace byla používána i k léčbě depresí. Hlubokou mozkovou stimulací jsou úspěšně léčeni pacienti s Parkinsonovou nemocí po celém světě, nicméně touto metodou nelze onemocnění zcela vyléčit a některé příznaky jsou touto léčbou stále neovlivnitelné. 13 Bakalářská práce nabízí pohled na problematiku onemocnění, seznamuje nás s historií tohoto onemocnění, zahrnuje informace o výskytu, statistice onemocnění, klinickém obrazu a o léčbě parkinsonovy choroby. Je tu popsána i hluboká mozková stimulace. Obsahem praktické části je zpracování ošetřovatelského procesu u pacienta s Parkinsonovou chorobou se zavedenou mozkovou stimulací. Chtěla bych touto prací, problematiku ošetřovatelské péče o pacienty s parkinsonem věnovat především neurologickým, ale i ostatním všeobecným sestrám. Hlavním cílem práce je obeznámit všeobecné sestry z různých oborů se základními informacemi o poměrně známém onemocnění Parkinsonova choroba, ale hlavně o méně známe hluboké mozkové stimulaci. Seznámit je, co péče o tyto nemocné obnáší a s čím se můžou kdykoli setkat v jakémkoli zdravotnickém zařízení. Práce je taktéž určena pro parkinsoniky a jejich rodinu, která o ně pečuje. 14 1 ANATOMIE CENTRÁLNÍ NERVOVÉ SOUSTAVY Mozek je řídící orgán nervové soustavy. Lidský mozek má cca 100 miliard nervových buněk (neuronů) které vzájemně propojují tzv. synapse. Nervová vlákna dospělého člověka měří celkem 150 000 km. Mozek řídí a kontroluje tělesné funkce, jako je činnost srdce, trávení, pohyb, řeč, ale i samotné myšlení, paměť či vnímání emocí. Mozek je uložen v lebeční dutině, ohraničen a chráněn kostmi neurokrania (mozkovny). Společně s míchou tvoří centrální nervovou soustavu, je chráněn soustavou plen, v lebeční dutině „plave" v mozkomíšním moku, který je rozváděn soustavou mozkových komor. Centrální nervová soustava (dále jen CNS), se skládá z mozku (přední, střední a zadní) a míchy. V tomto nej složitějším orgánu sídlí naše vědomí, myšlení, paměť i emoce. Zde se z celého těla sbíhají veškeré informace. Mozek je jako počítač, který je vyhodnotí a vhodně na ně reaguje (CORDELIA, 2009). v 1.1 Části mozku Zadní mozek je nej starší částí mozku, tvoří ho prodloužená mícha, Varolův most a mozeček. Střední mozek (mesencephalon) zajišťuje souhru očí a pohyb hlavy za zvukem. Procházejí jím zprávy ze zrakového a sluchového ústrojí. Přední mozek se člení na pravou a levou mozkovou hemisféru, které tvoří nej větší část předního mozku. Na povrchu hemisfér je šedá hmota a mozková kůra, uvnitř hemisfér je bílá hmota. Mezimozek je uložen blízko třetí mozkové komory a dělí se na thalamus, hypothalamus, epithalamus a subthalamus. V dolní části se nachází podvěsek mozkový - hypofýza, žláza, která podléhá pouze podnětům z nervového systému a sama prostřednictvím svých hormonů ovlivňuje a hormonálního řízení. Koncový mozek je nejmladší a nej větší část mozku. Je rozdělen na dvě hemisféry. 15 Mozkové hemisféry se dělí na pravou a na levou, dále se ještě rozdělují do čtyř laloků, které jsou pojmenovány podle lebečních kostí, které je překrývají. Mozkové komory vytvářejí látku zvanou mozkomíšní mok, což je ochranná tekutina, která mozek i míchu chrání před poraněním a infekcí. Komory se nacházejí v mozku a mozkovém kmeni, jsou celkem čtyři. Mozkomíšní mok má být čirá a bezbarvá tekutina; jeho zbarvení je příznakem nemoci. Thalamus přijímá senzorické signály kromě čichových. Je součástí mezimozku, nachází se v hloubi hemisféry a je tvořen párovými útvary šedé hmoty. Thalamus se také zúčastňuje kontroly mimovolních funkcí včetně udržování vědomí. Hypothalamus je základem pro regulaci tělesných funkcí a je uložen v hloubi mozku. Leží těsně za zkřížením zrakových nervů. I hypothalamus je složen z mnoha jader. Na jeho spodní ploše jsou útvary: Mozeček je uložen v zadní části mozku. Udržuje rovnováhu, vzpřímený postoj a koordinuje pohyby. Jeho činnost je zcela podvědomá, tedy nevíme o ní. Má dvě hemisféry propojené červem mozečkovým, obsahuje Purkyňovy buňky (CORDELIA, 2009). 1.2 Anatomie a fyziologie extrapyramidového systému Podle základní představy zajišťuje extrapyramidový systém (bazálni ganglia, jejich spoje, kmenová jádra, navazující ascendentní a descendentní dráhy) základní posturální mechanismy a pohybové automatismy. Za volní pohyby odpovídá pyramidový systém. Pro správný volní i automatický pohyb je však nutná dokonalá souhra obou systémů (AMBLER, 2004). 1.2.1 Bazálni ganglia Mezi bazálni ganglia patří nukleus caudatus, nukleus lentiformis, claustrum a corpus amygdaloideum. 16 • nucleus caudatus - je ventrálně kyjovitě rozšířen v caput nuclei caudati, dorzálně se ztenčuje v obloukovitý výběžek; • nucleus lentiformis - je uložen zevně od capsula interna. Nepřiléhá nikde ke komorové dutině, je zcela ponořen do bílé hmoty hemisféry; • claustrum - je úzká ploténka šedé hmoty uložená při zevní ploše nc. lentiformis a zevně se promítající proti kůře insuly; • corpus amygdaloideum - je ponořeno ve spánkovém laloku při spodním rohu postranní komory, těsně před koncem cauda nuclei caudati Bazálni ganglia přijímají informace o stavu motorických efektorů a korové podněty. Pomocí zpětnovazebních spojů nastavující výkonné korové a spinální oblasti na optimální úroveň aktivace. V oblasti hybnosti je zřejmě prioritou bazálni ch ganglií výběr vhodných a inhibice nevhodných pohybových vzorců a synergistů (BERGER, 2000., NEVŠÍMALOVÁ, 2002). 17 2 PARKINSONOVA CHOROBA Parkinsonova choroba (dále jen PCH) je neurodegenerativní onemocnění centrální nervové soustavy, které přímo souvisí s úbytkem nervových buněk v části mozku nazvané Substantia nigra. Tyto buňky za normálního stavu produkují dopamin, což je neurotransmiter (přenašeč), který zajišťuje přenos signálů mezi nervovými buňkami (neurony). Nedostatek dopaminu způsobuje, že pacient postupně není schopen ovládat nebo kontrolovat svůj pohyb. Parkinsonova choroba je známá již od starověku. Poprvé však byla popsána roku 1817 londýnským lékařem Jamesem Parkinsonem. Větší riziko výskytu Parkinsonovy choroby se vyskytuje u mužů a žen nad 50 let. Budoucí výskyt Parkinsonovy choroby však nelze předpovědět. Dosud neexistují důkazy, které by vysvětlovaly výskyt tohoto onemocnění. Vědci se však kloní k teorii, že nemoc může být důsledkem genetických predispozic a vlivu vnějšího prostředí. Existují ovšem i případy, kdy se Parkinsonova choroba vyskytla i u lidí kolem 40. roku (např. herec Michael J. Fox) ve výjimečných případech i u mladších lidí. Parkinsonova choroba je nejznámější chorobou ze skupiny extrapyramidových poruch. V roce 1817 James Parkinson ve své knize „Esej o třaslavé obrně" poprvé uceleně popsal, do té doby zřejmě velmi vzácné onemocnění, později známé jako Parkinsonova choroba. Ve výzkumu PCH jsou důležitá data, která jsou zajímavá. V roce 1913 nalezl Lewy v mozcích zemřelých parkinsoniků typická tělíska, jež po něm byla pojmenována Lewyho tělíska. V roce 1958 Carlson objevil, že dopamin se objevuje ve velkém množství vbazálních gangliích. Na podkladě jeho práce se podařilo Ehringerovi a Hornykiewiczzovi prokázat, že PCH je způsobena nedostatkem dopaminu v bazálnich gangliích. V závislosti na tomto objevu se Birkmayer ve Vídni pokusil ovlivnit PCH podáním L - DOPA (jedná se o prekurzor dopaminu). (BERGER, 2000., AMBLER, 2001., RŮŽIČKA, 2002). 18 2.1 Statistika onemocnění PCH je jedno z nej častějších chronických neurodegenerativních onemocnění dospělého věku. V rozvinutých zemích postihuje 1-2 osoby z tisíce, ve věku nad 60 let až 1 ze 100. PCH tvoří asi 80 % všech případů parkinsonského syndromu. Přibližně dalších 10 % představují symptomatické parkinsonské syndromy provázející jiná postižení mozku, například cévní onemocnění nebo polékové poruchy. Posledních 10 % je tvořeno dalšími degenerativními onemocněními, které se vyznačují mimo jiné i příznaky parkinsonského syndromu. Jsou to supranukleární obrna, chorea, atetóza, balizmus, myorytmie, moklonie nebo Alzheimerova choroba s extrapyramidovými rysy (ROTH, 2009). 2.2 Etiopatogeneze Parkinsonovy choroby Příčina degenerace je nejasná, ale prokazuje se možný podíl mechanismů exotoxickýxh, endotoxických a genetických. Příčiny choroby dosud nejsou známé, ale genetická predispozice je u některých pacientů zřejmá (RŮŽIČKA, 2000). 2.3 Klinický obraz Parkinsonovy choroby PCH je určována kombinací tří příznaků a to hypokineze, rigidita a tremor. Jejich nástup je různý a intenzita také. Ne všechny příznaky musí být vyjádřeny. U většiny případů je začátek onemocnění nenápadný, jedná se především o bolesti ramen, zad, pocit únavy a nevýkonnosti, poruchy spánku, pocit tíže DKK, tichý a monotónní hlas. Základní příznaky se velice často objeví až po několika měsících či let. 19 U nemocných s PCH dochází po letech k pozdním komplikacím, které souvisí s postižením dalších systémů (MUMENTHALER, 2001.,ROTH, 2009., RŮŽIČKA, 2002). 2.3.1 Hypokineze Je to nej charakterističtější příznak poruchy bazálních ganglií. Manifestuje se výraznou chudostí obličeje - hypomimií, zpomalení účelových volních pohybů či snížením vymizení souhybu končetin při chůzi. Mezi časné příznaky patří hypomimie, kdy dochází k jejímu stupňování až k amimii, kdy obličej neodráží žádné reakce. U pacientů je nápadné vymizení gestikulace, obtížné vstávání ze židle a otáčení na místě, zpomalení chůze a řeči a obtížné překračování překážek. Typické je ztížení startu zamýšleného pohybu, postižený neví jak pohyb začít. Když se dá do pohybu, dělá cupitavé krůčky a po chvíli se rozejde, nejdříve nestabilně, poté jistěji, ale stále drobnými kroky. Pokud na něj při chůzi někdo hlasitě promluví nebo narazí na nějaké i drobné překážky, tak ztrácí rytmus a opět cupitá nebo se zastaví. Ve spánku má nemocný podobné potíže, nemůže změnit polohu a ráno mívá problém vstát. Obvyklé jsou i potíže při stoji a chůzi, pacient se náhle rozběhne drobnými krůčky ve směru vychýlení svého těžiště. A to jak dopředu, dozadu nebo do boku. Pacient často padá bez zábranové reakce (AMBLER, 2004., ROTH, 2009). 2.3.2 Tremor Třes končetin či ztuhlost některé z nich pacienta přivádí k lékaři. Tremor se může objevit na začátku nemoci jen za určitých okolností. Pokud tremor postihne pravou ruku u praváka, tak si při psaní může všímat roztřeseného písma a písmena, zejména na konci věty, jsou menší než byla dříve. Pacient si třesu všímá především v klidové poloze, poté co začne nemocný s končetinami hýbat, tak třes ustává nebo se jen zmírní. Bývá také znát při chůzi. 20 Třes mívá kolísavou intenzitu. Při projevech strachu, nervozity či radosti se zvyšuje. Ve spánku nebývá vůbec. Postihuje častěji HKK než DKK a to buď jen na jedné straně nebo asymetricky na obou končetinách. Vzácně se může objevit na hrudních svalech, jazyku nebo na rtech (JEDLIČKA, 2005., REKTOR, 2003). 2.3.3 Rigidita Projevuje se zvýšením svalového tonu, zejména flexorů, ale i extenzorů, což je následek flekčního držení trupu a končetin. Stupeň rigidity jde testovat vyšetřením elementárních reflexů posturálních, které jsou zvýšené až do tzv. fenoménu ozubeného těla (ROTH, 2009). 2.3.4 Vegetativní poruchy Jde o zvýšenou sekreci slin, potu, slz a kožního mazu, nejvíce v obličeji. U některých nemocných může docházet k poruchám krevního oběhu a dýchání. Mohou být sníženy nebo naopak zvýšeny sexuální funkce. Časté bývají i poruchy při vyprazdňování moče a stolice. Nemocní mívají zažívací potíže (poruchy polykání, snížená motilita GIT a zácpa), (ROTH, 2009). 2.3.5 Psychické poruchy Tyto poruchy jsou u PCH velice časté. Nejdříve se jedná o celkovou slabost a únavu, psychickou labilitu a poruchy spánku. Častá je také ztráta sebevědomí. Závažným problémem jsou deprese, které patří k nej častější komplikaci PCH. V popředí bývá úzkost, rozladěnost, podrážděnost, rozhněvanost a pesimistický výhled do budoucnosti. Častejšou i pocity viny, poruchy vnímání a sebevražedné pokusy. Jen malá část nemocných mívá úbytek intelektu. Někteří pacienti mohou působit na své okolí duševní nedostatečností (ROTH, 2009). 21 2.4 Diagnostika Parkinsonovy choroby U pacienta, u kterého vzniklo podezření na PCH, se úsilí zaměřuje na potvrzení nebo vyloučení této diagnózy a odlišení jiných príčin parkinsonského syndromu. Diagnostika je odkázána jen na klinických projevech a neexistuje žádný specifický laboratorní nebo biologická hodnota, která by PCH potvrdila. Patologické změny bazálních ganglií bývají dříve než dojde k manifestaci nemoci. Proto začátek bývá pomalý a nenápadný, že ani sami pacienti nedokáží určit počátek onemocnění. Důležité je vyšetřit hypokinezi, např. poklepávat palcem a ukazováčkem proti sobě na horní končetině nebo rytmicky poklepávat dolní končetinou. Velice přínosný je test udržení rovnováhy - nemocný by měl být schopen udržet rovnováhu poté, co je postrčen dozadu lehkým úderem do sterna. Potvrzení diagnózy PCH mohou dopomoct některé typické rysy jednotlivých příznaků a reakce na dopaminergní léčbu (L - DOPA, levodopa test). Diagnóza je potvrzena, objeví - li se současně nejméně tři z uvedených kritérií: • asymetrický začátek, • klidový třes, • perzistující asymetrie, těžší nález na straně, která byla postižena jako první, • dobrá odpověď na L - dopu, • přetrvávající odpověď a L - dopu po pěti letech, • L - dopou indukované choreatické dyskineze, • trvání nemoci více než 10 let (REKTOR, 2003). 2.4.1 Pomocná vyšetření • zobrazovací metody - CT, MRI; • elektrofyziologické metody, • L - dopa test - podání apomorfinu, 22 • PET (Pozitronová emisní tomografie) - umožňuje rozpoznat nemoc ve středním věku (REKTOR, 2003). Apomorfinový test Apomorfin (dále jen APO) je agonista s přímým účinkem na receptory. APO se po subkutánním podání vyznačuje velice rychlým nástupem (5 - 15 minut), mohutností a krátkým trváním účinku (45 - 60 minut). Premedikace domperidonem (Motilium 3x2 tbl. po 2 dny před testem a tak, aby poslední 2 tablety byly podány Ví hodiny před dávkou APO, což zabrání nesnesitelným nevolnostem a poklesu tlaku. Test provádíme za hospitalizace, která je výhodná i pro nutnost vysazení dopaminergní léčby, obvykle na 12 hodin. APO podáváme v dávce 50ug na kg hmotnosti, tj. 3,5 mg u pacienta vážícího 70 kg, což představuje 0,35 mil %roztoku APO (Britaject) s.c. Odpověď se hodnotí opakovaným vyšetřením podle příslušné motorické škály a případným některým z dalších motorických testů. Za pozitivní se považuje pokles skóre nebo zrychlení v motorických testech alespoň o 25 % (RŮŽIČKA, 2000). 2.4.2 Sekundární syndromy a Parkinsonova choroba Diferenciální diagnostika mezi PCH a sekundárními parkinsonskými syndromy bývá obtížná. U PCH musí být splněny 2 ze 3 hlavních symptomů. Pokud, ale narazíme na příznaky jiné než jsou pro PCH typické, musíme uvažovat nad jinou diagnózou. PN bývá často zaměňována s difúzni mozkovou vaskulopatií a Alzheimerovou O \/ \/ demencí, hlavně pokud je spojena s extrapyramidovými příznaky (RUZICKA, 2002). 2.5 Farmakologická léčba Parkinsonovy choroby V dnešní době neexistuje žádný léčebný postup, který by zastavil neurodegenerace a progresi PCH. Symptomy onemocnění lze však dlouhodobě zmírňovat symptomatickou terapií. K optimálnímu léčebnému působení u PCH nestačí 23 užívat léky, ačkoli mnozí pacienti by takové řešení rádi považovali za dostatečné. Úspěšnější je léčení, které se kombinuje užíváním léků s dalšími postupy. Nedílnou součástí péče o pacienty jsou režimová opatření, rehabilitace, cvičení a pohybová redukce. Velkou roli hraje i léčba neurochirurgická, která pomáhá v určitých případech, kde jsou ostatní postupy málo účinné (ROTH, 2009). Nesmírně důležitá je velká podpora pacienta od rodiny a jeho blízkých, kteří svým chápavým a poučným přístupem mohou nemocnému dopomoct překonávat nej různější překážky a problémy spojených s nemocí (ROTH, 2009). Pacienti s PCH se léčí u specialisty v oboru neurologie. Bývá nutné, aby stav sledoval v časových odstupech. Na začátku onemocnění stačí kontroly s odstupem 6 měsíců, později je nutné navštěvovat specialistu častěji. Ve velkých zdravotnických zařízeních se vytvořily týmy specialistů, kteří jsou zaměřeni na péči o nemocné s PCH a s dalšími příbuznými chorobami ze skupiny tzv. extrapyramidových poruch a na onemocnění s abnormálními pohyby (ROTH, 2009). Skupinu antiparkinsonik (látek určených pro léčbu PCH), lze rozdělit takto: • základní léky - nahrazují chybějící dopamin • levodopa • agonisté dopaminu • přídatné léky - mění metabolismus levodopy a dopaminu, nebo působí na jiné systémy nervových přenašečů • inhibitory monoaminooxidázy typu B (MAO-B) - selegilin, rasagilin • inhibitory katechol-O-methyltransferázy (COMT) - entekapon, tolkapon • amantadin • anticholinergika • pomocné léky - ovlivňují vedlejší příznaky a komplikace • domperidon, antidepresiva, anxiolytika, sedatíva a hypnotika, inhibitory bitory acetylcholinesterázy (kognitiva), atypická neuroleptika aj. (ROTH, 2009). 24 2.5.1 L - DOPA L - DOPA je biologický prekurzor dopaminu. Léčba L - dopou začíná až když léčba jinými antiparkinsoniky nestačí kompenzovat pohybový deficit. U pacientů s PN potlačuje zejména základní příznaky onemocnění, tj. zpomalenost a omezení pohybů (bradykinezi, hypokinezi), svalovou ztuhlost (rigiditu) a třes (tremor). Levodopu u zeleného zákalu (glaukomu) s uzavřeným úhlem, je podávání zakázáno (ROTH, 2009). 2.5.2 Agonisté dopaminu Je skupina látek, které působí přímo na postsynaptické dopaminové receptory ve striátu. Hlavní využití je u pacientů trpících komplikacemi pokročilé PCH -fluktuacemi hybnosti a polékovými dyskinezemi. Oproti levodopě je nástup účinku agonistů dopaminu pomalejší a někdy nebývá tak vydatný. Potenciální závažnou komplikací všech agonistů dopaminu je nadměrná denní spavost či dokonce náhlé usínání bez předchozího varování při činnostech, které vyžadují bdělost (řízení auta apod.), (ROTH, 2009). 2.5.3 Inhibitory MAO - B selegilin Působí blokádu jednoho z enzymů odbourávajících v mozku dopamin. Při kombinaci s levodopou se prodlužuje její účinnost (ROTH, 2009). 2.5.4 Amantadin Podává se v počáteční fázi PN pro své příznivé účinky na první příznaky nemoci. Amantadin působí na mozek různými mechanismy a nepřímo zvyšuje množství dopaminu v nervových spojích (ROTH, 2009). 25 2.5.5 Anticholinergika Ovlivňují hlavně tremor, méně rigiditu a skoro vůbec nepůsobí na bradykinezi. Užívají se hlavně v počátečních stádiích nemoci. Působní anticholinergik může vést k poruchám zraku (ROTH, 2009). 2.6 Chirurgická léčba Parkinsonovy choroby Protože současná farmakologická léčba není dostačující, proto se zvyšuje zájemo chirurgickou léčbu. Jsou 3 možnosti chirurgické léčby u PCH: • Léze - hlavně thalamotomie a pallidotomie • Hluboká mozková stimulace • Transplantace fetální nigrální tkáně do striata - tato léčba je prozatím ve fázi výzkumu a provádí se jen u několika pacientů, u kterých selhala farmakologická léčba (ROTH, 2009). Thalamotomie - zničí se část nervové tkáně nazývané thalamus. Provádí se u pacientů trpících tremorem rukou nebo nohou. Tento zásah ovšem neovlivní ostatní příznaky PCH. Pallidotomie - provádí se jen u pacientů s agresivním průběhem PCH nebo u nemocných nereagující na žádná léčiva. Při pallidotomii se do lebky udělá malý otvor, jímž se protáhne elektrická sonda. Touto sondou se zničí malá část nervové tkáně nazývané bledé jádro (globus pallidus), o němž je většina odborníků přesvědčena, že při Parkinsonově chorobě je nadměrně aktivní. Pallidotomie je zejména účinná pro omezení dyskinezí způsobené léčivy (http://natura.baf.ez/natura/2005/7/20050701.html). 26 3 HLUBOKÁ MOZKOVÁ STIMULACE Hluboká mozková stimulace nebo - li Deep Brain Stimulation (dále jen DBS), je osvědčená metoda léčby příznaků PN. Samotné onemocnění se, ale bohužel nevyléčí. Zákrok spočívá v implantaci velmi tenké elektrody do části mozku zvané globus pallidus nebo do subthalamického jádra. Slabé elektrické impulsy ze zařízení, které se podobá srdečnímu pacemakeru, stimulují mozek a blokují nervové signály způsobující příznaky Parkinsonovy choroby a tím zlepšují motorické funkce. Přestože tato metoda je relativně nová, má poměrně slibné výsledky. Thalamická stimulace je účinná zejména pro odstranění tremorů (http://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Parkinsonova_nemoc&oldid=8212117). Tato metoda se při léčbě PCH používá již více než 10 let a na celém světě byla DBS zavedena u několika tisíc nemocných (ROTH, 2009). 3.1 Kandidáti pro DBS DBS se osvědčila u pacientů v pokročilých stádiích PCH, kteří jsou omezeni těžkým kolísáním stavu hybnosti a většinou i mimovolními pohyby po dávkách léků. Při kolísání dochází k výpadkům hybnosti, kdy nemocný není schopen vykonávat běžné denní činnosti a mívá potíže při sebeobsluze. Tato metoda je vhodná pouze v určitých přesně vymezených případech PCH. Pro úspěch stimulace je důležitá odpověď hlavních příznaků PN na dávku léku obsahující levodopu (Isicom, Madopar, Nakom, Sinemet). • Pacienti s pokročilou PN • Vyčerpání možnosti terapie pomocí léků • Pozdní hybné komplikace ovlivnitelné operací • Nepřítomnost poruchy psychiky • Celkově dobrý stav pacienta • Spolupráce pacienta a rodiny • Trpělivost, souhlas s operací (zapojení pacienta) 27 3.2 Princip funkce DBS V důsledku nedostatku dopaminu dochází u PCH ke snížené funkci některých oblastí mozku, ale také ke zvýšení aktivity v jiných oblastech. Vlivem DBS se abnormální aktivita tlumí a tím se upravuje činnost okruhů řídících hybnost a zmírňují se příznaky PCH. Stimulační souprava se skládá z elektrody zavedené do mozku a kabelem pod kůží propojené s vlastním stimulátorem, který je vložen pod kůži na hrudníku pod klí ční kostí. Elektroda je zavedena malým otvorem v lebeční kosti, se kterou je pevně spojena, aby nemohlo dojít k jejímu posunu z optimální polohy. Na konci elektrody se vysílají elektrické impulsy o frekvenci 130 Hz nebo vyšší. Amplituda impulsů je obvykle mezi 1,5 a 3,5 V, prochází však jen velmi nízký proud 20 - 40 mikroampérů (ROTH, 2009). 3.2.1 Příznaky, které DBS zlepšuje Dobře na stimulaci reaguje třes, pohybové zpomalení a svalová ztuhlost. Z poruch chůze a další příznaky se zmírní pouze ty, které se lepší i po levodopě. Účinky levodopy, které u pokročilé PCH kolísají v závislosti na dávkách, tak efekt DBS je dlouhodobý a trvalý. Správně nastavená stimulace nevyvolává dyskineze. DBS umožňuje snížit, ba i dokonce vysadit medikaci, tím se také zmírní nebo až vymizí mimovolní pohyby, vyvolané levodopou. Výše zmíněné změny a stabilizace stavu hybnosti vedou k podstatnému zlepšení kvality života a zpravidla k navrácení pacientovy samostatnosti (ROTH, 2009). 3.2.2 Příznaky, které DBS nezlepší DBS neléčí PN, pouze mírní její příznaky. Obvykle špatně reagují na stimulaci poruchy rovnováhy a zárazy nohou při chůzi. Mohou se také zhoršit poruchy řeči a polykání, dále také poznávací funkce, paměť a myšlení (ROTH, 2009). 28 3.3 Průběh operace Samotný operační výkon se skládá ze dvou časově oddělených fází. 1. fáze- zavedení elektrod do mozku, je tu nutná spolupráce s nemocným, nepoužívá se tedy celková anestézie. Pacienti se velice obávají bolesti, ale mozek samotný nebolí, protože neobsahuje receptory pro bolest, ty jsou jen v kůži, podkožní tkáni, lební kosti a mozkových plenách. Všechny tyto tkáně jsou na počátku operace znecitlivěny místním anestetikem. Během výkonu se průběžně testují účinky stimulace, kdy nemocný odpovídá na otázky a provádí pohyby podle požadavků lékaře. 2. fáze - implantace stimulátoru, ta se provádí s týdenním odstupem v celkové anestézii (ROTH, 2009). 3.3.1 Rizika operace Jako při kterékoli operaci mozku jsou rizika, tak i při zavádění DBS nelze vyloučit jakékoli komplikace a rizika pro nemocného. Nej větším nebezpečím je krvácení do mozku, důsledky krvácení by mohly být jako při spontánní mozkové mrtvici a to poruchy řeči, zraku, pohybu, či smrt. Další komplikací může infekční zánět v okolí implantovaného materiálu (ROTH, 2009). 3.3.2 Dostavení účinku DBS Účinek DBS se nedostaví ihned po operaci, ale až za několik týdnů, ba dokonce i za několik měsíců. Po operaci je nutné vyčkat alespoň 4 týdny, než se začne se stimulací, je to doba, která je vyžadována pro správné vhojení elektrod. Dalších několik týdnů trvá samotné nastavování stimulace a dávkování léků. Toto období je pro pacienta velmi obtížné, poněvadž vněm může dojít ke zhoršení stavu oproti předoperačnímu období, vyžaduje trpělivost pacienta, časté ambulantní kontroly a dobrou spolupráci s ošetřujícím lékařem (ROTH, 2009). 29 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES 4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: W. K. Pohlaví: muž Datum narození: 1941 Věk: 70 let Adresa bydliště a telefon: vesnice (okres Opava) Adresa příbuzných: manželka, bydliště stejné RČ: 410715/xxx Číslo pojišťovny: 205 Vzdělání: SOS Instalatér Zaměstnání: starobní důchodce Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 20.2.2012 Typ přijetí: plánované Oddělení: NEU standard Ošetřující lékař: MUDr. Bočková Důvod přijetí udávaný pacientem: „Na neurochirurgii mi zavedli elektrody do mozku a teď mě přeložili k vám k rehabilitaci a nastavení stimulátoru DBS. Doufám, že se to podařilo a pomůže mi to k lepšímu životu s touto nemocí." 30 Medicínská diagnóza hlavní: Parkinsonova nemoc, rozvoj od roku 1999, úvodní manifestace akrálním třesem pravé horní končetiny, postupná progrese stavu, pozdní hybné komplikace Medicínské diagnózy vedlejší: Arteriální hypertenze, medikamentózne kompenzovaná Benigní hyperplazie prostaty Stav po cholecystektomii, operace pupeční kýly v roce 2009 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 138/84 mm Hg - normotenze Výška: 187 cm P: 76/minutu - normokardie Hmotnost: 101 kg D: 16/minutu - eupnoe BMI: 28,9 - obezita TT: 36,6°C - afebrilní Pohyblivost: pohyblivý, občas stavy zatuhlosti, mírný třes PHK Stav vědomí: při vědomí, klidný, orientovaný Krevní skupina: A Rh pozitivní 31 Nynější onemocnění: Pacient byl přeložen z neurochirurgie po operaci se zavedením DBS pro Parkinsonovu chorobu, provedenou dne 18.2.2012. Operační zákrok (implantace DBS Stn l.dx. a implantace DBS Stn l.sin.) proveden bez komplikací, pacient pooperačné bez výraznějších potíží, subjektivně také bez nových obtíží, operaci zvládl dobře. Informační zdroje: Chorobopis, pacient, nemocniční informační systém. 4.2 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: žije 91 let, s ničím závažnějším se neléčí Otec: rovněž trpěl parkinsonismem, především třesem (počátek asi kolem 65 let), zemřel po CMP Sourozenci: 1 sestra a 1 bratr, jsou zdrávi, s ničím závažným se neléčí Děti: 2 synové, starší syn se léčí s hypertenzí, mladší syn je zdráv Osobní anamnéza : Překonané a chronické onemocnění: medikamentózne kompenzovaná arteriální hypertenze, benigní hyperplazie prostaty Hospitalizace a operace: stav po cholecystektomii, operace pupeční kýly v roce 2009. Opakované hospitalizace na neurologickém oddělení FN USA Brno Úrazy: zlomenina pažní kosti LHK v dětství Trans/úze: neměl Očkování: povinná očkování absolvoval dle očkovacího kalendář 32 Farmakologická anamnéza Název léku Forma Sila Dávkování Skupina Tenormin tbl. 50 mg 1-0-0 antihypertenzivum Tamsulosin Teva cps. 0,4mg 1-0-0 antagonista alfa-adrenergních receptoru Requip Modutab tbl. 8mg 3-0-Opoj í dle antiparkinsonikum Stalevo tbl. 150mg 7-10-13-16-19hod antiparkinsonikum Kalnormin tbl. lg 1-1-1 ionty Anopyrin tbl. 100mg 0-1-0 antiagregancia Hypnogen tbl. 10mg 0-0-0-1 hypnotikum Algifen gtt 30-30-30 analgetikum Lactulóza sirup 1 lžíce dle ordinace lékaře laxativum Vulmizolin piv. lg 6-12-18-24 antibiotikum 33 Alergologická anamnéza: Léky: Novalgin (exantém) Potraviny: neudává Chemické látky: neudává Jiné: neudává ABÚZY: Alkohol: jen příležitostně Kouření: nekuřák Káva: lx denně (ráno) Léky: neudává Jiné drogy: nikdy nebral ani nezkusil Gynekologická anamnéza (u žen) Urologická anamnéza (u mužů) Menarché: Překonané urologické onemocnění: Cyklus: Benigní hyperplazie prostaty Trvaní: Intenzita, bolesti: PM: A: 34 UPT: Antikoncepce: Menopauza: Potíže klimakteria: Samovyšetřování prsou: Poslední návštěva u urologa: prosinec Poslední gynekologická prohlídka: 2011 Samovyšetřování varlat: moc neprovádí, jen když si vzpomene Sociální anamnéza: Stav: ženatý Bytové podmínky: bydlí v rodinném domě s manželkou Vztahy, role, a interakce v rodině: žije ve spořádané rodině, děti již žijí samostatně, ale navštěvují je Vztahy mimo rodinu: sousedé jsou již starší, vychází s nimi dobře Záliby: kutil ství Volnočasové aktivity: ve volných chvílích si rád vyjde do lesa na houby nebo si hraje s vnoučaty 35 Pracovní anamnéza: Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: starobní důchodce Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: jako instalatér pracoval 381et, v 58 letech nastoupil do invalidního důchodu a 60 letech do starobního důchodu Ekonomické podmínky: oba už jsou s manželkou v důchodu, jejich společný příjem stačí na pokrytí všech výloh, jsou schopni i ušetřit Spirituální anamnéza: Vyznává římskokatolickou církev, do kostela chodí jen v období svátků. 36 4.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 20.2.2012 Popis fyzického stavu SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „Bolesti hlavy mám teď po operaci. Hlava: operační rána se stehy, Nosím brýle na čtení. sterilně kryta, normocefalický tvar, na poklep mírně bolestivá, Se sluchem potíže nemám. hypomimie Zuby mě nebolí, pravidelně chodím Tvář: bez otoku, symetrická k zubnímu lékaři." Oči a zrak: bez výtoku, zornice modré, isokorické, fotoreakce na obou stranách stejná Uši a nos: bez patologie Ústní dutina: sliznice růžová, chrup umělý, čistý Krk: hybnost zachována Hrudník „V klidu se mi dýchá dobře, při Hrudník: souměrný, operační a dýchací zátěži se občas zadýchám. " rána vlevo pod klíční kostí systém Dýchání: spontánní bez inhalace 02, frekvence 16/min, pravidelné, Sp02 bez inhalace kyslíku 96% 37 SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Srdečně-cévní systém „Léčím se s vysokým tlakem, jinak jiné potíže nemám. " TK: 138/84mmHg P: 76/min pravidelný, dobře hmatatelný Srdce: srdeční akce pravidelná, ozvy bez šelestu Periferní perfúze: barva kůže na horních i dolních končetinách růžová, periferie teplé DKK bez otoků a varixů Břicho a GIT „Břicho mě nebolí, špatně mi není. Mívám občas zácpu, díky lékům, které užívám." Břicho: na pohmat nebolestivé, měkké, bez meteorismu, peristaltika auskultačně přítomná Močo-pohlavní systém „Chodím častěji močit, díky zvětšené prostatě, jinak žádné potíže nepozoruji. " Ledviny: při poklepu nebolestivé Moč: světlá s charakteristickým zápachem Kostro-svalový systém „S pohybem mívám problémy, hlavně mám stavy zatuhlosti. Právě teď j sem zatuhlý. Záda ani končetiny mě nebolí. " Páteř: kulatá záda Svalová síla: velmi silný stisk Klouby: nebolestivé, DKK a HKK bez otoků 38 SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Nervo-smyslový systém „Poruchy paměti j sem nepozoroval. Nosím brýle na čtení" Při vědomí, kontaktní, orientovaný místem, časem, osobou. Reflexy zachovány. Zrak: vidí hůře, brýle Sluch: dobrý Endokrinní systém „Nemám potíže, se štítnou žlázou se neléčím." Štítná žláza: nezvětšena, cukrovku neudává, jiné potíže neudává Imunologický systém „Jsem alergický na Novalgin, udělala se mi po něm vyrážka" Oči, nos: bez sekrece a začervenání Kůže a její adnexa „Kůže mě nesvědí, žádnou vyrážkou netrpím. Vlasy mi nepadají." Kůže: mírně suchá, hladká, levý hřbet ruky bolestivé začervenání Turgor kůže: zachovaný; Vlasy: hnědé, husté; Nehty: ostříhané, nehtové lůžko růžové 39 Poznámky z tělesné prohlídky: Pacient při vědomí, bradypsychický, spontánně ventilující, TK normotenzní, dle EKG sinusový rytmus. Kůže suchá prokrvená, na hřbetu ruky bolestivé začervenání. Pohyblivost pacienta omezena z důvodu zatuhlosti. Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma „Stravuji se pravidelně, zažívací potíže nemívám. Manželka denně vaří. Jím téměř vše jen nemám rád žemlovku. " V nemocnici „Strava mi tu zatím chutná, mám problém udržet lžíci, trochu se mi třese pravá ruka." BMI: 28,9 Dieta: 3BML (racionální bezmléčná) Omezená schopnost při jídle: dopomoc při zatuhlosti Příjem Tekutin Doma „Denně vypiji asi 2 litry tekutin. Mám radši minerální vody. 40 Příjem tekutin V nemocnici „Popíjím si sám, o dopomoc si řeknu. " Pacient si popíjí sám, o pomoc si zazvoní na sestru. Vylučování moče Doma „Doma chodím častěji čůrat, nepomočuji se. " V nemocnici „U lůžka mám bažanta, ale jen na noc, přes den chodím na WC. " Pacient močí do WC, přes noc má u lůžka močovou láhev. Moč je čirá, žlutá a má charakteristický zápach. Vylučování stolice Doma „Doma mívám občas zácpu, díky lékům, které užívám. " V nemocnici „Tady v nemocnici jsem zatím ještě na velké nebyl, musím požádat sestru o nějaký lék. " Stolice zatím nebyla, peristaltika je přítomna. Spánek a bdění Doma „Doma spím bez problémů, jen se v noci častěji budím na močení. " V nemocnici „Tady v nemocnici spím hůře, nemůžu usnout, večer Po probuzení se cítí mírně ospalý, probere 41 požádám sestru o lék na spaní. " se během několika minut. Aktivita a odpočinek Doma „Doma se věnuji kutilství a v létě chodím rád s manželkou a vnoučaty na houby. " V nemocnici „Čtu si a poslouchám rádio. Pospávám. " Pacient je pohyblivý velmi dobře, přes den aktivizován, aby moc nepospával. Hygiena Doma „Koupu se večer vpřed spaním, vlasy si umývám denně." V nemocnici „V nemocnici se snažím koupat také každý večer. " Hygienu provádí pacient dostatečně sám, o dopomoc požádá sestru. Samostatnost Doma „Jsem celkem soběstačný, ale někdy potřebuji pomoc manželky, např. vstát z postele. " V nemocnici „Jsem celkem soběstačný, ale teď po operaci mám potíže více. " Barthelův test 65 bodů, lehká závislost 42 Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí „Vše vnímám." Pacient při vědomí. Orientace „Vím kde j sem, vím j aké j e datum i rok, vím jak s jmenuji." Orientovaný místem, časem i osobou. Nálada „Náladu mám dobrou, nie mě netrápí." Působí klidným, vyrovnaným dojmem. Paměť Dlouhodobá „Pamatuji si všechno, aspoň doufám." (smích) Dlouhodobá paměť neporušená, vybavuje si informace bez problémů. Krátkodobá „Slouží mi dobře." Paměť neporušena. Myšlení „Myslím optimisticky." Pacient je schopen myslet abstraktně. Temperament „Jsem sangvinik a někdy i cholerik." Sangvinik Sebehodnocení „Jsem v některých Obava z nejistoty, zda se 43 činnostech nešikovný, ale snad se to co nejdříve zlepší." operace vydařila, malé známky strachu. Vnímání zdraví a zdravotního stavu „Vím, že se toto onemocnění nedá zcela vyléčit, ale snad se alespoň můj zdravotní stav zlepší a budu šikovnější." Dobrá, občas nejistota z nepodaření operace. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Doufám, že už budu brzy doma." Těší se domů. Reakce na hospitalizaci „Nemocnici nemám moc rád, tak jako každý." Porucha spánku. Adaptace na onemocnění „Parkinsona mám už přes 10 let, už jsem si zvykl." Spolupracuje se všemi zdravotními pracovníky, nutná aktivizaci. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy) „Nevím, zda mi ta operace pomůže." Má pocit nejistoty. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „Mám dobré zkušenosti." Zkušenosti má dobré, spolupracuje a komunikuje bez problémů. 44 Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální „Mluví se mi dobře." Řeč plynulá, slovní zásoba j e dostačující. Neverbální Neodpovídá Neverbální projevy: gestikulace, mimika. Informovanost O onemocnění „0 své diagnóze jsem plně informován." Pacient je o onemocnění informovaný. O diagnost. metodách „I o vyšetřeních jsem byl lékařem informován." Pacient je informován o veškerých vyšetřeních. O léčbě a dietě „Léčbu i nařízení lékaře se snažím dodržovat." Pacient ví o průběhu léčby a dietu dodržuje. O délce hospitalizace „Znám přibližnou délku hospitalizace tady u vás." Pacient zná délku hospitalizace. 45 Sociální role Primární „Jsem v důchodu, teď už hlavním živitelem rodiny Primární: 70 letý muž a jejich (role související nejsem. Manželka za mnou ovlivnění s věkem jezdí o víkendu na Sekundární: nemocí, a pohlavím) návštěvu." manžel, otec, hospitalizací dědeček a změnou životního stylu Terciální: starobní v průběhu důchodce nemoci a hospitalizace 4.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: CT mozku 21.2.2012 Biochemické vyšetření krve 21.2.2012 Krevní obraz 21.2.2012 Koagulační vyšetření 21.2.2012 Sedimentace 21.2.2012 Moč chemicky + sediment 21.2.2012 Výsledky: CT mozku nativně - v zadní jámě bez zřetelných patologických změn, 4. komora normální. Supratentoriálně zavedeny DBS bilat - artefakty, bez průkazu čerstvé hemoragické komplikace. Frontálně oboustranně je redukovaný pneumoencephalus - vpravo 4mm, vlevo 5mm. Komorový systém přiměřeného rozsahu, ve střední rovině. 46 Biochemické vyšetření krve - Natrium 145 mmol/1, Kalium 3,5 mmol/1, Chloridy 105 mmol/1, Močovina 6,5 mmol/1, Glukóza 5,1 mmol/1, Kreatinin 93 umol/1, Kyselina močová 234 umol/1, Bilirubin celkový 16,2 umol/1, Osmolalita 301 mmol/kg, Celkové bílkoviny 62,4 g/l, C-reaktivní protein (CRP) 57,0 mg/l. Krevní obraz - Erytrocyty 3,47 10E12/1, Leukocyty 8,9 10E9/1, Hemoglobin 124,0 g/l, Hematokrit 0,342, Trombocyty 211 10E9/1. Koagulace - Quickův test 0,88 jedniny, International normalized ratio (INR) 1,08, Akt. parciální tromboplast. čas (Aptt) 28,9 s, Přepočet Aptt na normál 0,90, Fibrinogen 4,50 g/l. Sedimentace - Sedimentace erytrocytu (l.hod.) 23 mm, Sedimentace erytrocytu (2.hod.) 47 mm. Moč chemicky + sediment - pH 5,0; Bílkoviny v moči 1 arb.j., Glukóza 0 arb.j. Urobilinogen 0 arb.j., Bilirubin 0 arb.j., Ketony 0 arb.j., Dusitany 0 arb.j., Leukocyty 0 arb.j., Krev 0 arb.j.. Konzervativní léčba: Dieta: 3 BML (racionální bezmléčná) Výživa: per os Pohybový režim: volný pohyb v rámci oddělení RHB: denně dochází za RHB pracovníkem Medikamentózni léčba: Per os: Tenormin 50 mg tbl. 1-0-0 (Antihypertenzivum) Tamsulosin Teva 0,4 mg cps. 1-0-0 (Antagonista alfa-adrenergních receptoru) Requip Modutab 8 mg tbl. 3-0-0 po jídle (Antiparkinsonikum) Stalevo 150 mg tbl. 7-10-13-16-19hod (Antiparkinsonikum) 47 Kalnormin 1 g tbl. 1-1-1 (Ionty) Anopyrin 100 mg 0-1-0 (Antiagregancium) Algifen gtt. 30-30-30 (Analgetikum) Laktulóza sirup 1 lžíce dle ordinace lékaře (Laxativum) Hypnogen 10 mg 0-0-0-1 (Hypnotikum) Intra venózní: Vulmizolin 1 g piv. + 100 ml Fyziologický roztok á 6h (6-12-18-24) kapat 1 hodinu 4.5 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 20.2.2012 70-letý muž W.K., je hospitalizován 1. den na neurologickém standardním oddělení. Na neurologii byl přeložen z neurochirurgické kliniky ke stimulaci a rehabilitaci po DBS. Má operační rány na hlavě se stehy a pod levým klíčkem, jsou sterilně kryty. Pacient je chodící, ale občas má stavy zatuhlosti a třes pravé horní končetiny a potřebuje dopomoc druhých, to ho celkem trápí. Vzhledem k umístění jeho pokoje, to je nad schody, mu hrozí pád a poranění. Občas si během rozhovoru stěžuje na bolest hlavy. Je spíše pasivní. Pokud je vyzván, tak spolupracuje a snaží se. V nemocnici má problém s usínáním, pospává přes den. Zavedená periferní žilní kanyla v levé horní končetině (předloktí) je průchodná, funkční a bez známek zánětu. Na stolici byl naposled před 3 dny, díky lékům, které užívá, mu způsobují tyto zažívací problémy. Pacient je pasivní, ale spolupracuje se zdravotnickým personálem bez problémů. Při stavech zatuhlosti potřebuje dopomoc od zdravotníka. 4.5.1 Ošetřovatelské diagnózy ze dne 20.2.2012 Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Snížená soběstačnost v oblasti stravování, hygieny a vyprazdňování z důvodu stavů zatuhlosti projevující se sníženou schopností o sebe pečovat. 2. Akutní bolest hlavy z důvodu operační rány projevující se nesoustředěností. 48 3. Strach v souvislosti s prodělanou operací projevující se verbalizací. 4. Porucha spánku z důvodu nemocničního prostředí projevující se únavou pacienta. 5. Sociální izolace z důvodu hospitalizace projevující se smutkem pacienta. 6. Stud při vyprazdňování moče z důvodu močení o močové láhve projevující se verbalizací. 7. Porušená kožní integrita z důvodu operace projevující se operační ránou na hlavě a pod pravým klíčkem. 8. Narušené sebepojetí z důvodu neplnění sociálních rolí projevující se verbalizací. Potenciální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko vzniku zácpy z důvodu změny režimu a užívání některých léků. 2. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferní žilní kanyly a operační rány. 3. Riziko vzniku pádu a úrazu z důvodu pokoje umístěného nad schody 4. Riziko snížení srdečního výdeje z důvodu dekompenzace TK. 5. Riziko vzniku alergické reakce z důvodu chybného podání alergenu. 49 4.6 Plánování, realizace a vyhodnocení ošetřovatelských diagnóz Ošetřovatelská diagnóza aktuální Snížená soběstačnost v oblasti stravování, hygieny a vyprazdňování z důvodu stavů zatuhlosti projevující se sníženou schopností o sebe pečovat. Cíl: Pacient dosahuje maximální míru soběstačnosti v oblasti stravování, hygieny a vyprazdňování Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient dokáže požádat o pomoc, pokud ji potřebuje / do 2 dnů Pacient se aktivně podílí na nácviku sebepéče / do 3 dnů Pacient ovládá správnou techniku vyprazdňování / do 3 dnů Plán intervencí: ze dne 20.2.2012 • posuď míru soběstačnosti pacienta při výkonu aktivit denního života podle Barthelova testu (sestra) • zapoj pacienta do aktivní účasti na řešení jeho problémů (sestra) • využij pomůcky a uprav prostředí pro pacienta (hrazdička, postranice) (sestra) • podporuj pacienta v jeho snaze o zlepšení soběstačnosti (sestra) • informuj pacienta o nutnosti střídání aktivity a odpočinku (sestra) • slovně pacienta motivuj (sestra) • zajisti bezpečnost pacienta při nácviku soběstačnosti (sestra) • pomáhej pacientovi při plnění denních aktivit dle potřeby (sestra) • zajisti rehabilitaci pacienta (sestra) • sleduj schopnost spolupráce pacienta a jeho postoj k rehabilitaci (sestra) Plán intervencí vypracovala: Markéta Hrouzková 50 Realizace: ze dne 20.2.2012 10:05 posouzení stupně závislosti (Barthelův test 65 bodů), lehká závislost, připevněna do lůžka hrazdička (zap. sestra, dále jen s. M.H.) 11:45 dopomoc při přípravě k obědu, přinesen tác s jídlem ke stolu do jídelny (zap. ošetřovatelka, dále jen oš. L.D.) 13:00 procházka po oddělení s ošetřovatelkou (zap. oš. L.D.) 15:00 prováděna pasivní rehabilitaci (zap. fyzioterapeut, dále jen fyz. E.M.) 17:00 přisunut k lůžku jídelní stolek a podány k ruce tekutiny, podání večerní medikace, pacient ji užil před sestrou (zap. s. M.H.) 18:30 provedena večerní hygiena v koupelně za dopomoci ošetřovatelky (zap. oš. L.D.) 19:00 pacientovi zajištěn doprovod do pokoje a dopomoc při ukládání do lůžka (zap. oš. L.D.) 20:30 dopomoc pacientovi při vyprazdňování moče, podání močové láhve (zap. s. L.N.) 22:00 - 6:00 dopomoc dle potřeby (zap. s. L.N.) Realizace: ze dne 21.2.2012 7:10 dopomoc při ranní toaletě v koupelně (zap. oš. M.T.)) 8:30 připravena snídaně k lůžku a podaná ranní medikace (zap. s. D.Ch.) 8:45 nácvik soběstačnosti při provádění hygieny dutiny ústní (zap. s. D.Ch.) 10:00 aktivní rehabilitace v tělocvičně rehabilitace, nácvik samostatného otáčení na lůžku (zap. fyz. E.M.) 12.00 dopomoc při podávání jídla, podány tekutiny (zap. oš. M.T.) 14:00 pasivní odpočinek, sleduje na pokoji televizi (zap. s. D.Ch.) 51 15:00 aktivizace pacienta, procházení po chodbě s manželkou (zap. s. D.Ch.) 18:10 dopomoc s večerní toaletou v koupelně, nácvik samostatného oblékání (zap. oš. M.T.) 22:00 - 6:00 dopomoc dle potřeby (zap. s. M.H.) Realizace: ze dne 22.2.2012 6:00 nácvik samostatné hygieny v koupelně pouze pod dohledem (zap. s. M.H.) 8:00 nácvik samostatného stravování, nácvik samostatného pití (zap. s. R.H.) 10:00 - 11:00 pod dohledem fyzioterapeuta nácvik samostatného sedu na lůžku, nácvik stoje z lůžka, nácvik chůze po rovině, nácvik chůze po schodech (zap. fyz. E.M.) 12:00 samostatné stravování i pití (zap. s. R.H.) 14:00 samostatné procházení se po oddělení (zap. s. R.H.) 16:00 nácvik samostatného použití močové láhve (zap. s. R.H.) 17:00 pacient samostatně večeří (zap. s. R.H.) 18:30 pacient samostatně močí do močové láhve, Barthelů test 88 bodů (zap. s. R.H.) Hodnocení: ze dne 22.2.2012 (po 3 dnech) • cíl byl splněn • pacient dosahuje maximální míru soběstačnosti v oblasti stravování, hygieny a vyprazdňování • stále je potřebná dopomoc dle potřeby • pacient je edukován o signalizaci • je potřeba i nadále pokračovat v naplánovaných intervencích Vypracovala všeobecná sestra: Markéta Hrouzková 52 Ošetřovatelská diagnóza aktuální Akutní bolest hlavy z důvodu operační rány projevující se nesoustředěností Cíl: Pacient udává zmírnění bolesti Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient zná intenzitu a charakter bolesti / do 2 hodin Pacient zaujímá úlevovou polohu / do 2 hodin Pacient správně užívá analgetika / do 12 hodin Plán intervencí: ze dne 20.2.2012 • proveď rozhovor s pacientem (sestra) • zjisti intenzitu a charakter bolesti dle měřítka bolesti VAS (sestra) • doporuč úlevovou polohu (sestra, RHB pracovník) • zajisti klidový režim (sestra) • zajisti dostatečný příjem tekutin (sestra, ošetřovatelka) • pokus se odvrátit pozornost pacienta od bolesti (sestra, ošetřovatelka) • podej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek (sestra) • sleduj intenzitu bolesti á 6 hodin dle VAS a zaznamenej do dokumentace (sestra) • sleduj fyziologické funkce pacienta (sestra) Plán intervencí vypracovala: Markéta Hrouzková Realizace: ze dne 20.2.2012 10:00 odebrána anamnéza od pacienta, zjištěna bolest hlavy v místě operační rány (zap. s. M.H.) 53 10:05 pacient udává intenzitu bolesti mezi 3-4 z 10 možných intenzit, stupňující se po rozrušení dle VAS, bolest má charakter tupý, FF v normě (zap. s. M.H.) 10:10 doporučen pacientovi klidový režim na lůžku a předejití rozčílení, dostatek tekutín (zap. s. M.H.) 12:10 pacient udává bolest intenzivnější, ze stupně 4 na stupeň 6, informován lékař, zapsáno do dokumentace (zap. s. M.H.) 12:15 podány analgetika dle ordinace lékaře (zap. s. M.H.) 13:15 pacient udává mírný ústup bolesti, na stupeň 5, informován lékař, opět doporučen klidový režim a dostatek tekutin, zapsáno do dokumentace (zap. s. M.H.) 16:00 přehodnocení bolesti dle VAS, bolest ustupuje, opět stupeň 3, zapsáno do dokumentace (zap. s. M.H.) 17:00 pacient vyžaduje analgetika, bolest je opět intenzivní, stupeň 4, dle ordinace lékaře podány spolu s večerní medikací, zapsáno do dokumentace (zap. s. M.H.) 22:00 bolest ustoupila na stupeň 2-3 po analgetikách a odpočinku, FF v normě, zapsáno do dokumentace (zap. s. L.N.) 00:00 pacient klidně spí Realizace: ze dne 21.2.2012 6:00 pacient udává bolest stupně 3, prozatím nevyžaduje analgetika, zapsáno do dokumentace (zap. s. L.N.) 8:00 pacient užil ranní medikaci dle ordinace lékaře, analgetika prozatím nechce, stupeň bolesti 3, doporučen dostateční příjem tekutin, zapsáno do dokumentace (zap. s. D.Ch.) 10:00 pacient odchází s fyzioterapeutem do tělocvičny, udává stupeň bolesti 2, zapsáno do dokumentace (zap. s. D.Ch.) 54 10:40 pacient se po návratu z tělocvičny cítí dobře, bolest je stejná jako v 10:00, zapsáno do dokumentace (zap. s. D.Ch.) 12:00 kontrola intenzity bolesti dle VAS a zapsání do dokumentace stupeň 2-3, analgetika nechce (zap. s. D.Ch.) 14:30 pacient zvoní na sestru, stěžuje si na zhoršení bolesti a vyžaduje analgetika, stupeň bolesti 4, FF v normě, zapsáno do dokumentace (zap. s. D. Ch.) 14:35 informován lékař o intenzitě bolesti (zap. s. D.Ch.) 14:40 podány analgetika dle ordinace a doporučen klidový režim a dostatek tekutin, FF v normě, zapsáno do dokumentace (zap. s. D.Ch.) 16:00 při kontrole pacient spí (zap. s. D.Ch.) 18:00 při rozdávání večerní medikace opět kontrola bolesti, pacient se cítí daleko lépe a udává stupeň 2, zapsáno do dokumentace (zap. s. D.Ch.) 22:00 - 6:00 pacient klidně spí (zap. s. M.H.) Realizace: dne 22.2.2012 6:00 pacient po probuzení udává téměř neznatelnou bolest, přibližně stupně 1, zapsáno do dokumentace (zap. s. M.H.) 8:00 analgetika na výzvu nechce, cítí se dobře, zapsáno do dokumentace (zap. s. R.H.) 10:00 RHB u lůžka, intenzita bolesti stupeň 1 až neznatelná, zapsáno do dokumentace (zap. s. R.H.) 12:00 pacient udává, že bolest zcela vymizela a cítí se velmi dobře, i přesto doporučen klidnější režim a dostatek tekutin, zapsáno do dokumentace (zap. s. R.H.) 14:00 - 16:00 pacient sleduje televizi a bolest neudává (zap. s. R.H.) 18:00 kontrola bolesti dle VAS, pacient je bez bolesti, FF v normě, zapsáno do dokumentace (zap. s. R.H.) 55 Hodnocení: ze dne 22.2.2012 (po 3 dnech) • pacient udává vymizení bolesti, tím pádem cíl byl splněn • edukován o signalizaci, pokud by se opět bolest vyskytla • FF pacienta byly vždy v normě • je potřeba i nadále sledovat bolest á 6 hodin a zapisovat do dokumentace • pacient edukován o klidovém režimu a pitném režimu Vypracovala všeobecná sestra: Markéta Hrouzková Ošetřovatelská diagnóza aktuální Strach v souvislosti s prodělanou operací projevující se verbalizací Cíl: Strach bude odstraněn, pacient bude udávat psychickou pohodu Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient zná zdroj svého strachu a otevřeně o něm mluví / do 12 hodin Pacient objektivně hodnotí problémovou situaci / do 24 hodin Pacient udává psychickou pohodu / do 24 hodin Plán intervencí: ze dne 20.2.2012 • dej pacientovi prostor k vyj ádření j eho obav a pocitů (sestra) • umožni pacientovi kontakt s rodinou (sestra) • povzbuzuj pacienta (sestra, ošetřovatelka) • měj k pacientovi empatický přístup (sestra, ošetřovatelka, lékař, fyzioterapeut) • každý lékařský postup pacientovi vysvětluj (sestra, lékař) • informuj pacienta o jeho zdravotním stavu (lékař) 56 • sleduj aktuální psychický stav pacienta a na změny upozorni lékaře (sestra, ošetřovatelka) • snaž se zabránit prohloubení strachu (sestra, ošetřovatelka) • zajisti pomoc psychologa (sestra, lékař) Plán intervencí vypracovala: Markéta Hrouzková Realizace: ze dne 20.2.2012 10:10 po rozhovoru s pacientem zjištěn strach a obava z možné nepovedené operace , pacient je bradypsychický (zap. s. M.H.) 11:00 navázán otevřený kontakt s pacientem, který hovoří o strachu z nepovedené operace (zap. s. M.H.) 13:00 pacient bradypsychický, empatický přístup a otevřený rozhovor s pacientem (zap. s. M.H.) 15:00 rozhovor pacienta s lékařem, pacientovi důkladně vysvětlen lékařský postup, pacient částečně zklidněn (zap. lékařka M.M.) 17:00 pacient hovoří telefonicky s manželkou a zdá se býti klidnější a vyrovnanější (zap. s. M.H.) 19:00 pacient sleduje televizi a vypadá klidně (zap. s. M.H.) 22:00 - 6:00 pacient spí (zap. s. L.N.) Realizace: ze dne 21.2.2012 6:00 pacient opět bradypsychický, proveden rozhovor a doporučena aktivizace (navázání kontaktů se spolupacienty, poslech rádia, sledování televize), (zap. s. L.N.) 10:00 pacient rehabilituje, cítí se lépe, je rád, že má o něj někdo zájem (zap. s. D.Ch.) 14:00 povídá se se spolupacienty na pokoji, vypadá klidněji a vyrovnaně (zap. s. D.Ch.) 57 15:00 návštěva manželky, jde se s ní projít na čistý vzduch (zap. s. D.Ch.) 18:00 pacient je v psychické pohodě, sleduje televizi (zap. s. D.Ch.) 21:30 pacient má opět horší náladu, moc nekomunikuje, nutná psychická podpora a povzbuzení pacienta (zap. s. M.H.) 22:30 - 6:00 při kontrole pacient spí (zap. s. M.H.) Realizace: ze dne 22.2.2012 6:00 po probuzení je pacient usměvavý, cítí se dobře, aktivizace pacienta (zap. s. M.H.) 8:00 pacient sleduje při snídani televizi a komunikuje se spolupacienty (zap. s. R.H.) 10:00 pacient rehabilituje a je na něm vidět psychická pohoda, těší se na manželku, která za ním přijede i dnes, i když bydlí hodně daleko (zap. s. R.H.) 13:00 lékař mu sdělil, že bude zítra propuštěn domů, pacient je šťastný (zap. lékař M.M.) 13:10 pacient hovoří telefonicky s manželkou, že zítra půjde domů (zap. s. R.H.) 15:00 pacient otevřeně komunikuje s ošetřujícím personálem a je klidný a vyrovnaný (zap. s. R.H.) 18:00 pacient se těší domů (zap. s. R.H.) Hodnocení: ze dne 22.2.2012 (po 3 dnech) • pacient je v psychické pohodě • cíl byl splněn • zítra 23.2.2012 plánována dimise (propuštění domů) Vypracovala všeobecná sestra: Markéta Hrouzková 58 4.7 Celkové zhodnocení 70 - letý pacient přeložený na neurologickou kliniku lůžkového standardního oddělení z neurochirurgické kliniky po zavedení DBS k rehabilitaci po operaci, udával sníženou soběstačnost v základních úkonech sebepéče, bolest hlavy a měl velký strach z rizika nepovedení operace. Byl také nesvůj z prostředí nemocnice. Při přijetí na naši kliniku jsem s pacientem provedla základní vstupní rozhovor a odebrala anamnézu, kdy mi sdělil co, ho trápí a jak se vlastně po operaci cítí. Podle lékařské překladové zprávy jsem se seznámila s jeho medikací a zdravotním stavem. Dle ordinací lékaře, jsme spolu s lékařem seznámili klienta s průběhem jeho hospitalizace na neurologické klinice a naplánovanými vyšetřeními. Stanovila jsem si aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy. Jako hlavní diagnózu jsme společně s pacientem zvolili sníženou soběstačnost v oblasti hygieny, stravování a vyprazdňování, jako druhý problém, který klienta trápil byla bolest hlavy. V průběhu hospitalizace jsme řešili jeho strach z operace, kterou prodělal v minulých dnech. Během hospitalizace probíhala rehabilitace spolu s fyzioterapeuty, kteří s klientem nacvičovali samostatnou chůzi, stoj a vstávání z lůžka. V průběhu jeho pobytu u nás na klinice měl pacient veškeré fyziologické funkce stabilizované, sesterské intervence byly plněny dle naplánovaného ošetřovatelského plánu. Ošetřovatelské cíle byly splněny. Pacient projevuje jak slovní tak psychickou spokojenost a po čtyřech dnech hospitalizace na naší klinice bude propuštěn do domácího ošetřování. 4.8 Návrhy a doporučení pro praxi Dle vypracovaného ošetřovatelského procesu u klienta po hluboké mozkové stimulaci s hlavní diagnózou: Parkinsonova choroba, jsem dospěla kníže zmíněným doporučením pro praxi: • zajistit dostatek kvalifikovaného personálu na veškerá oddělení nemocnice, 59 tím pádem zajistit kvalitní odborné vzdělání sester a poskytnou odborné kurzy, poskytnout ošetřovatelskému personálu dostatek odpočinku na těchto těžkých odděleních, jako je např.: neurologie, neurochirurgie aj., uplatňovat ošetřovatelský proces v praxi, aby se ošetřující personál ještě více mohl věnovat klientovi, zaznamenávat veškerá přání i stížnosti klienta do dokumentace, potřeba empatického přístupu ke každému klientovi, nutná maximální komunikace mezi sestrou a lékařem, nutná spolupráce rodiny s ošetřovatelským personálem, aktivní účast rodiny pacienta na procesu uzdravování, zabezpečit co nejvyšší komfort pacienta na neurologických odděleních, respektovat práva pacientů. 60 5 ZÁVĚR Lidé s Parkinsonovou chorobou po hluboké mozkové stimulaci jsou pacienti, kteří dříve nebo častěji budou závislí na pomoci druhých lidí. Tato choroba neprobíhá u každého pacienta stejně. Někdo má průběh nemoci pomalý a jiný zase tak rychlý, že nemá šanci nemoc kompenzovat a zbrzdit. Důležité je včas pacienta informovat o průběhu a léčbě onemocnění. Opodstatněná je včasná diagnostika a okamžité zahájení léčby. Cílem mé bakalářské práce bylo vytvořit ošetřovatelský proces, který jsem aplikovala na pacienta s Parkinsonovou chorobou po hluboké mozkové stimulaci a tím nastínit všeobecným sestrám a široké veřejnosti problematiku tohoto těžkého a troufám si tvrdit, že i velmi známého onemocnění. Ošetřovatelský proces byl vypracován, tím pádem byl cíl splněn. Při vypracování ošetřovatelského procesu jsem si stanovila 8 aktuálních a 5 potenciálních ošetřovatelských diagnóz. Vypracovala jsme tři aktuální diagnózy, stanovila jejich cíl, výsledná kritéria, sesterské intervence, zrealizovali plán a vyhodnotila. Péče o parkinsoniky je centralizovaná do parkinsonských center a je komplexní. Samozřejmě není toto pravidlem, ale u většiny případů to tak je.Pacienti s touto chorobou mají i svou společnost pro parkinsoniky a funguje i linka pro takto nemocné a jejich příbuzné, aby si na ni mohli kdykoliv zavolat a poradit se. Pro nemocné musí být velice těžké se s touto nemoci naučit žít i pro jejich nejbližší. Proto je důležité, jak už jsem se zmínila v doporučeních pro praxi, aby v nemocničních zařízeních o takové nemocné pečoval personál, který toto onemocnění zná a dokáže být k těmto lidem empatický a měl by umět pacienta psychicky povzbudit a pochopit jeho obavy. Každý by se měl chovat a jednat podle svého nej lepšího vědomí a svědomí. 61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Bibliografické odkazy a citace dokumentů dle ČSN ISO 690 (01 0197). Tištěné monografické publikace AMBLER, Zdeněk, Josef BEDNAŘÍK a Evžen RŮŽIČKA. Klinická neurologie: část obecná. 1. vyd. Praha: TRITON, 2004, 975 s. ISBN 80-725-4556-6. Anglicko-český, česko-anglický slovník: English-Czech, Czech-English dictionary. Vyd. 1. Redaktor Ondřej Jirásek. Brno: Computer Press, 2008, 1091 s. ISBN 978-802-5123-713. BHARDWAJ, Anish a Marek Alexander Z MIRSKI. Handbook of neurocritical care. 2nd ed. New York: Springer, c2011, xix, 554 s. ISBN 14-419-6842-3. CORDELIA, Fine. 2009. Průvodce po anatomii mozku a jeho funkcích. Z orig. přel. Johana Martinova. Brno: Jota, 2009. ISBN 978-80-7217-686-1. BERGER, Jiří, Zbyněk KALITA a Igor ULC. Parkinsonova choroba. Praha: Maxdorf, c2000, 147 s. ISBN 80-859-1213-9. BERLIT, Peter. Memorix neurologie. 1. vyd. Překlad Dagmar Kolínská. Praha: Grada, 2007, 447 s. ISBN 978-802-4719-153. ČERVINKOVÁ, Eliška. Ošetřovatelské diagnózy. 2. dopi. vyd. Brno: IDVPZ, 2001, 165 s. ISBN 80-701-3332-5. JEDLIČKA, Pavel. Speciální neurologie. 1. vyd. Editor Otakar Keller. Praha: Karolinum, 2005, xv, 424 s. ISBN 80-246-1079-5. MUMENTHALER, Marco a Heinrich MATTLE. Neurologie. 1. české vyd. Praha: Grada, 2001, 649 s. ISBN 80-716-9545-9. NĚMCOVÁ, Jitka a Ilona MAURITZOVÁ. Manuál k úpravě písemných prací: text pro posluchače zdravotnických studijních oborů. Plzeň: Maurea, 2011, 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6. NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, xiv, 367 s. ISBN 80-246-0502-3. REKTOR, Ivan a Irena REKTOROVA. Centrální poruchy hybnosti v praxi. 1. vyd. Praha: TRITON, 2003, 196 s. ISBN 80-725-4418-7. ROTH, Jan, Marcela SEKYROVÁ a Evžen RŮŽIČKA. Parkinsonova nemoc. 4.,. Praha: Maxdorf, 2009, 222 s. ISBN 978-807-3451-783. RŮŽIČKA, Evžen, Jan ROTH a Petr KAŇOVSKÝ. Dyskinetické .syndromy a onemocnění. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, xv, 320 s. Extrapyramidová onemocnění II. ISBN 80-726-2154-8. RŮŽIČKA, Evžen, Jan ROTH a Petr KAŇOVSKÝ. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. 1. vyd. Praha: Galén, 2000, 293 s. Extrapyramidová onemocnění, 1. ISBN 80-726-2048-7. SEIDL, Zdeněk. Neurologie: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 168 s. ISBN 978-802-4727-332. SHARMA, Nutan a Elaine RICHMAN. Parkinson's disease and the family: a new guide. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, c2005, 222 s. ISBN 06-740-1751-X. SYSEL, Dušan, Hana BELEJOVA a Oto MASAR. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. V Tribunu EU vyd. 1. Brno: Tribun EU, 2011, 280 s. Librix.eu. ISBN 978-80-7399-289-7. TYRLÍKOVÁ, Ivana. Neurologie pro sestry. 1. vyd. - dotisk. Brno: IDVPZ, 2008, 288 s. ISBN 80-701-3287-6. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Praktický slovník medicíny. 7., rozš. vyd. Praha: Maxdorf, c2004, xv, 490 s. ISBN 80-734-5009-7. WEINER, William J, Lisa M SHULMAN a Anthony E LANG. Parkinson's disease: a complete guide for patients and families. 2nd ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007, xi, 278 s. ISBN 978-080-1885-464. Internetové zdroje Nátura, Parkinsonova choroba [online], Nátura, Datum poslední revize 25.6.2005, 9:13 text/html, [citováno 30.4.2012] Dostupné na: http://natura.baf.ez/natura/2005/7/20050701.html Přispěvatelé Wikipedie, Parkinsonova nemoc [online], Wikipedie: Otevřená encyklopedie, c2012, Datum poslední revize 11.05.2012, 12:37 UTC, [citováno 13. 05. 2012] Dostupné na: http://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Parkinsonova_nemoc&oldid=8212117 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Zvědění DBS Příloha B - Barthelův test základních všedních činností Příloha C - Rešerš Příloha B - Barthelův test základních všedních činností Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. najedení, napití samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 2. oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 3. koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 5. kontinence moči plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 6. kontinence stolice plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 7. použití WC samostatně bez pomoci 10 II s pomocí 5 neprovede 0 8. přesun lůžko - židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 9. chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 10. chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 HODNOCENÍ: 0-40 bodů vysoce závislý 45-60 bodů závislost středního stupně 65-95 bodů lehká závislost 100 bodů nezávislý III Příloha C - Rešerš Hluboká mozková stimulace u pacientů s Parkinsonovou chorobou AU: Vránová, Lenka AD: Neurologická klinika, 1. LF UK, VFN, Praha, CZ Cl: Sestra, Příl. Témat. Sešit, Roč. 16, č. 7-8 (2006), s. 46. ISSN: 1210-0404. LA: cze RT: 3 - článek DE: HLUBOKÁ MOZKOVÁ STIMULACE - METODY, ŠKODLIVÉ ÚČINKY ; PARKINSONOVA NEMOC - CHIRURGIE, TERAPIE ; NEUROCHIRURGICKÉ VÝKONY - METODY, PŘÍSTROJOVÉ VYBAVENÍ, ŠKODLIVÉ ÚČINKY ; LIDÉ SG: 674 A/B 1775 AN: 07001860 DT: 200703 Role neuropsychologického vyšetření v rámci péče o pacienty s Parkinsonovou nemocí léčených metodou hluboké mozkové stimulace AU: Fanfrdlová, Zuzana AD: 1. neurologická klinika LF MU, FN u sv. Anny, Brno, CZ Cl: Neurologie pro praxi, Roč. 6, č. 4 (2005), s. 221-224. ISSN: 1803-5280. Lit. 20 LA: cze RT: 3 - článek DE: PARKINSONOVA NEMOC - DIAGNÓZA, CHIRURGIE, PATOLOGIE ; ELEKTRICKÁ STIMULACE ; ELEKTRODY IMPLANTOVANÉ ; IV NEUROPSYCHOLOGICKÉ TESTY ; PAMĚŤ ; INTELIGENČNÍ TESTY ; POZORNOST ; AFEKT ; DEPRESE ; LIDÉ SG: 612 A/B 2224 AN: 05011096 DT: 200511 Hluboká mozková stimulace (DBS) z pohledu sálové sestry AU: Foukalová, R. - Cepová, Lucie AD: Operační sál, Neurochirurgická klinika LF UP a FN, Olomouc Cl: Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, Roč. 72, Suppl. 1 (2009), s. S63. ISSN: 1210-7859. LA: cze RT: 6 - abstrakt AB: Pracovní dny České neurochirurgické společnosti, Zámek Stiřín, 4.-6.11.2009 DE: ABSTRAKTA SG: 616/A4085 AN: 11009850 DT: 201105 V