1 Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA S BECHTĚREVOVOU NEMOCÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE PAVLA JELÍNKOVÁ Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA S BECHTĚREVOVOU NEMOCÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE PAVLA JELÍNKOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová Praha 2012 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne: Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce PhDr. Ivaně Jahodové za čas, který mi laskavě věnovala, za podnětné rady a podporu při tvorbě bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala Klubu ,,Bechtěreviků“, kteří mi ochotně zasílali podklady k bakalářské práci. V neposlední řadě patří velký dík i klientovi, který mi ochotně poskytoval informace ohledně své nemoci. ABSTRAKT JELÍNKOVÁ, Pavla. Edukační proces u pacienta s Bechtěrevovou nemocí. Vysoká škola zdravotnická o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová. Praha 2012. 83 s. Hlavním tématem bakalářské práce byla edukace pacienta s Bechtěrevovou nemocí v domácím prostředí. Bakalářská práce byla rozdělena na dvě části. Část teoretická charakterizovala onemocnění, průběh nemoci, možné komplikace a léčebné postupy. Hlavním pilířem praktické části byl edukační proces klienta v domácím prostředí. Edukační proces jako součást ošetřovatelského procesu navazoval na edukaci v revmatologické ambulanci. Edukace o možnostech rehabilitace a změně životního stylu. Cílem bylo prohloubit znalosti o daném onemocnění, zlepšit kvalitu života, zmírnit bolesti pomocí rehabilitace, v mezích možností klienta zabránit možným komplikacím. Klíčová slova Bechtěrevova nemoc. Edukační proces. Rehabilitace. Zdravý životní styl. ABSTRACT JELÍNKOVÁ, Pavla. Educational process in patients with Bechterew disease. University of health o.p.s. Grade quality: Bachelor (BSc.). Director paper project: PhDr. Ivana Jahodová. Prague 2012. 83 words. The main topic of the bachelor thesis was the education of the patient with Bechterew disease in home environment. There was two parts; in the first part the theoretical background, course of the disease, possible complications and therapeutic procedures were discussed, in the second part the educational process in home environment was analyzed in detail. Educational process in nursing care was build on education in rheumatic ambulance. There was included rehabilitation possibilities and lifestyle changes. The aim was to deepen knowledge about this disease, to relieve the pain by rehabilitation and to prevent complications. Keywords Bechterew disease. Educational process. Rehabilitation. Healthy lifestyle. PŘEDMLUVA Lidské tělo fascinuje lidstvo od nepaměti a díky pokroku i v jiných vědních oborech, máme možnosti zkoumat lidské tělo pomocí moderních přístrojů a neustále objevovat tajemství lidského organismu. Od 4000 let před Kristem, kdy vznikla nejstarší civilizace, která začala zkoumat lidské tělo, se mnohé změnilo. Vědci se stále pozastavují nad věděním Staroegypťanů, kteří i bez potřebných přístrojů dokázali prozkoumat anatomii, fyziologii ba dokonce i patologii lidského těla. Právě díky zápiskům starých Egypťanů víme, že Bechtěrevova nemoc provází lidstvo již několik tisíc let. Přestože je to onemocnění, které lidstvo zná již tak dlouhou dobu, existuje jen málo publikací zaměřených na tuto nepříjemnou nemoc. Mnoho lékařů má absolutní nedostatek informací, které mohou svým pacientům o této chorobě poskytnout, proto jsme se zaměřily na ankylozující spondylitidu. Nemoc, kterou lze identifikovat jediným odběrem krve, a přesto mnoho lidí s tímto onemocněním žije, aniž by věděli, co je příčinou jejich problému a hlavně možnosti léčby. Práce je určená nejen studentům zdravotnických oborů, klientům postiženým tímto onemocněním, ale i pro osvětu široké laické veřejnosti. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A SYMBOLŮ ........................................ 12 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ......................................... 13 SEZNAM POUŽITÝCH TABULEK................................................................. 18 ÚVOD................................................................................................................. 18 TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................ 19 1 Bechtěrevova nemoc .................................................................................... 19 1.1 Historie nemoci ..................................................................................... 19 1.2 Charakteristika onemocnění.................................................................. 19 1.3 Etiologie, patogeneze:........................................................................... 20 1.4 Stádia onemocnění:............................................................................... 21 1.4.1 Stádium 1. a 2.: .............................................................................. 21 1.4.2 Stadium 3. : .................................................................................... 22 1.4.3 Stadium 4. ...................................................................................... 22 1.4.4 Stadium 5. ...................................................................................... 23 1.5 Příznaky ................................................................................................ 24 1.5.1 Bolesti: ........................................................................................... 24 1.5.2 Sekundární Sjögrenův sydrom:..................................................... 24 1.5.3 Enteritida:....................................................................................... 25 1.5.4 Omezení pohyblivosti:................................................................... 25 1.5.5 Deformace:..................................................................................... 25 1.5.6 Osteoporóza: .................................................................................. 25 1.5.7 Oční projevy:.................................................................................. 26 1.5.8 Kardiální postižení:........................................................................ 26 1.5.9 Plicní postižení:.............................................................................. 26 1.6 Komplikace:.......................................................................................... 26 1.7 Diagnostika a diferenciální diagnostika................................................. 26 1.7.1 Fyzikální vyšetření:........................................................................ 26 1.7.2 Laboratorní vyšetření:.................................................................... 27 1.7.3 Rtg vyšetření: ................................................................................. 28 1.7.4 Diferenciální diagnostika:.............................................................. 28 1.8 Terapie a prognóza................................................................................ 30 1.8.1 Terapie ........................................................................................... 30 1.8.2 Následná lázeňská terapie .............................................................. 31 1.8.3 Prognóza......................................................................................... 31 1.9 Těhoteství:............................................................................................. 31 2 Edukační proces ............................................................................................ 33 2.1 Dělení edukačních cílů.......................................................................... 33 PRAKTICKÁ ČÁST........................................................................................... 34 3 Marjory Gordon ........................................................................................... 34 4 Kazuistika..................................................................................................... 35 4.1 Aktuální stav ......................................................................................... 36 4.2 Medicínské diagnózy ............................................................................ 36 4.3 Utřídění informací dle modelu Gordonové........................................... 39 4.4 Medicínský managament ...................................................................... 43 5 Edukační proces ........................................................................................... 49 5.1 Posuzování edukačních schopností edukovaného................................. 49 5.2 Diagnostika ........................................................................................... 50 5.3 Plánování............................................................................................... 50 5.4 Realizace............................................................................................... 51 6. Edukační střetnutí ........................................................................................... 57 ZÁVĚR ............................................................................................................... 60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ................................................................ 61 SEZNAM PŘÍLOH ........................................................................................... 63 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A SYMBOLŮ AS……………………ankylozující spondylitida BASDA I…………….index aktivity Bechtěrevovy nemoci BAS-G.........................index kvality života CRP-C……………….reaktivní protein je bílkovinou akutního zánětu DMARDs……………modifikované léky FW…………………...sedimentace HLA B27…………….antigen, který je charakteristický pro Bechtěrevovu chorobu NSAIDs……………...protizánětlivé léky Ph…………………….vodíkový exponent P……………………...pulz PTCA………………..perkutánní transluminární koronární angioplastika RHB…………………rehabilitace RTG………………....rentgenové vyšetření s.c................................subkutální SiS……………………sacroiliakalní skloubení TK……………………krevní tlak TT……………………tělesná teplota VAS………………….měření bolesti SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Analgetika - léky zmírńující bolest Ankylozující spondylitidu - je onemocnění především páteřních obratlů Antezitidy - zánětlivé postižení úponu svalových šlach Antigen - látka, proti které tělo vytváří protilátky Antirevmatika - léky při onemocnění a bolestech kloubů a svalů Aortální insuficience - nedomykavost chlopně Aorta - srdečnice Aortitida - zánět aorty Apofyzeální klouby - klouby dlouhých kostí Autoimunitní onemocnění - porucha způsobena napadnutím tkáně vlastního těla vlastním imunitním systémem Axiální skelet - středová kostra Balneoterapie - vodoléčba Bechtěrevova choroba - je chronické zánětlivé onemocnění především páteřních obratlů Biologická léčba - podávání látek různého složení a mechanismu účinku, které zasahují do imunitních a zánětlivých dějů provázejících vznik a vývoj léčených nemocí Cytosiny - chemické látky bílkovinné povahy Deformace - změna tvaru Diabetes mellitus - úplavice cukrová Edukace - metoda používaná k přesvědčování lidí k přijetí návyků, o kterých se edukátoři domnívají, že povedou ke zlepšení zdraví Elektroléčba - patří k fyzikální terapii, při které je využíván léčebný účinek různých forem elektrické energie Endoprotézy - umělé náhrady kloubů Enteritida - zánět střev Epidurální anestezie - je metodou prováděnou pro rozsáhlejší operační výkony Etiologie - znamená soustavné hledání a výklad příčin Etiopatogeneze - je souborem příčin a mechanizmů, které vedou ke vzniku a rozvoji nemoci Expanze – rozšiřování Extenze - natažení či napnutí Extraspinální projevy - mimomíšní projevy Fixátory - pomůcka k imobilizaci zlomeniny Humira - imunosupresivum Hyperextenze - vysoké napínání svalů Hypertenze - vysoký krevní tlak Hyperurikemie - zvýšená hladina kyseliny močové v krvi Iridocyklitidy - zánět duhovky a řasnatého tělesa oka Iritidy - zánět oční duhovky Kontraktura - zkrácení Kortikosteroidy - steroidní hormony Kryoterapie - procedura celotělové chladové terapie Kyfóza - obloukovité prohnutí páteře dozadu Lateroflexe - ohnutí do strany Lordotizace - opačné prohnutí předozadních fyziologických křivek Lordóza - předozadní odchylka páteře Lumbalgie - ostrá bolest v kříži Mandibula - dolní čelist Metaplazie - skupina příznaků charakterizovaná ireverzibilní změnou pletiv nebo celých orgánů z jednoho druhu do jiného, nebo vývoj víceméně normálních pletiv nebo orgánů avšak na neobvyklém místě Metotrexat - chemoterapeutikum Mikroorganismy - jsou jednobuněční, jen mikroskopicky pozorovatelní organismus Nociceptivní bolest - je adekvátní fyziologickou odpovědí na bolestivé stimuly Osifikace - kostnatění Osteoporóza - je metabolická kostní nemoc Patogeneze - je nauka o mechanismech vzniku nemoci Pektorální svaly - prsní svaly Peloidní koupel - rašelinová koupel Plantární fascie - je vaz, který postupuje od spodního hrbolu patní kosti k hlavičkám metatarzálních kostí Relaps - opětovné objevení příznaků nemoci Remineralizace - opětovná mineralizace Rentgen - jednotka dávky ozáření rentgenovým zářením Revmatologie - medicínský obor, který se zabývá diagnostikou a léčbou onemocnění, která postihují klouby, šlachy, svaly, vazy Rotace - otáčení, pohyb kolem podélné osy Sagitální rovina - každá rovina rovnoběžná s rovinou mediánní Sakroiliakální klouby - klouby křížové a kyčelní kosti Sekundární amyloidóza - je onemocnění, které vzniká jako důsledek dlouhodobého působení chronického zánětlivého procesu Sjögrenův syndrome - chronické zánětlivé onemocnění pravděpodobně autoimunitní povahy Solux - léčba infračerveným zářením Spondylarthritis ankylopoetica – Bechtěrevova nemoc Spondylitická plicní fibróza - je chronické onemocnění, které nastává v důsledku zánětu Strečink - protahování Sulfasalazin - antiinfekční a protizánětlivá léčba Syndezmofyty - Kostní formace přemosťující meziobratlové štěrbiny Synoviální výstelky kloubů - výstelky volně pohyblivých kloubů Torakální dýchání - žeberní dýchání Xerostomia - suchá ústa SEZNAM POUŽITÝCH TABULEK TABULKA 1 - MODIFIKOVANÁ ,,NEWYORSKÁ“ KRITÉRIA ............................ 29 TABULKA 2 - RENTGENOVÁ KRITÉRIA SAKROILIITIDY ................................ 29 TABULKA 3 - KAZUISTIKA....................................................................................... 35 TABULKA 4 - VITÁLNÍ FUNKCE.............................................................................. 37 TABULKA 5 - VÝSLEDKY KREVNÍCH VYŠETŘENÍ............................................. 43 TABULKA 6 - FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA........................................................... 45 TABULKA 7 - BARTHELŮV TEST ............................................................................ 46 TABULKA 8 - HODNOCENÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI............................................... 48 18 ÚVOD Téma pro bakalářskou práci jsme si vybraly na základě školní praxe v Zdravotnické domácí péči, kde jsme se potkaly s pacientem s diagnózou morbus Bechtěrev. Zaujalo nás, jak málo je pacient o své nemoci informován a mnohem více jsme se pozastavily nad informovaností našich kolegyň a kolegů v ročníku, jejichž informace měly značné mezery. Onemocněním trpí 0,8 až 1% populace. Tento odhad není zcela přesný, právě kvůli nedostatečné informovanosti obyvatelstva. Mnozí lidé trpící příznaky ,,Bechtěreva“ se domnívají, že ztuhlost kloubů je následkem jejich věku, a proto své příznaky bagatelizují a často je svému praktickému lékaři nesdělí. Zajímavé na tomto onemocnění je, že jsou jím více postiženi muži. Příznaky nemoci se projevují především mezi 15. – 40. rokem života. Jedním z mnoha cílů bakalářské práce bylo prohloubit znalosti klienta o onemocnění, které ho postihlo. Společně s pacientem navrhnout přijatelné způsoby rehabilitace a změn v životosprávě. Dalším cílem bylo zaujmout zdravotnickou i laickou veřejnost a přimět k screeningovému vyšetření a tím předcházet komplikacím, které neléčení tohoto onemocnění představuje. Bakalářská práce byla rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou.V teoretické části jsme se zaměřily na historii, definici, příznaky, diagnostiku, etiologii, patofyziologii, průběh, léčbu, možné komplikace a edukační proces. Praktickou část jsme věnovaly posouzení stavu pacienta dle modelu Gordonové. Dle získaných informací od pacienta jsme stanovily ošetřovatelské diagnózy. Závěrem práce jsem se zabývala edukační činností, kterou jsme zaměřily především na rehabilitaci a dodržování správné životosprávy. 19 TEORETICKÁ ČÁST 1 BECHTĚREVOVA NEMOC 1.1 HISTORIE NEMOCI Bechtěrevova nemoc provází lidstvo již od doby egyptských faraonů. Své jméno však získala o tisíce let později. Jméno dostala po slavném ruském neurologovi Vladimiru Bechtěrevovi v roce 1893. Bechtěrevovi se nemoc, která nosí jeho jméno, zřejmě stala osudnou (1). 1.2 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ Ankylozující spondylitida (spondylarthritis ankylopoetica, morbus Bechtěrev), ve světě známá pod zkratkou AS, u nás nejčastěji označovaná jako Bechtěrevova nemoc, je chronické systémové zánětlivé onemocnění postihující axiální skelet, sakroiliakální, apofyzeální a kostovertebrální klouby páteře. Sekundární metaplazie zánětlivé tkáně předních a bočních okrajů těl postupně vyvolávají osifikaci periferní části vazivového prstence meziobratlové ploténky a okolních vazů. Téměř v polovině případů, jsou postiženy ramenní a kyčelní klouby, asi ve 20% případů i jiné periferní 20 klouby. Ankylozující spondylitida bývá provázena i extraspinálními projevy, z nichž nejčastější je postižení oka. Dále může postihnout plíce, kůži, střeva, srdce atd. Bechtěrevovu nemoc doprovází až u 97% nemocných výskyt antigenu HLA B27 v krvi. Jedná se tedy o autoimunitní nemoc, při které tělo nemocného považuje kloubní výstelky a pojivové tkáně za cizí a snaží se je zničit. Přesto může člověk zůstat celý život zdráv. Příčina spuštění nemoci není stále jednoznačně známá. Onemocnění propuká obvykle mezi 15. až 40. rokem života. Muži jsou postižení 7-10krát častěji než ženy. Celkové projevy nemoci jsou u mužů i u žen obdobné, i když zřejmě platí, že postižení páteře a z něho plynoucí projevy jsou u osob mužského pohlaví více závažné, což vede často k podcenění výskytu a opožděnému stanovení diagnózy ankylozující spondylitidy u žen. Rychlost rozvoje nemoci je velmi individuální. Může invalidizovat člověk během pouhého jednoho roku, ale nejsou výjimkou i víceletá období klidu. Onemocněním trpí asi 0,8 až 1% obyvatelstva. Toto onemocnění patří do oboru revmatologie (2). 1.3 ETIOLOGIE, PATOGENEZE: Etiologie je zatím neznámá. Ani detaily patogeneze nejsou zcela objasněny. Uvádí se infekční, genetické a imunogenetické faktory etiopatogeneze. Dosud nebyly zjištěny žádné patogenní mikroorganismy ani v postižených tkáních, ani v biologických tekutinách, je známo, že AS může někdy navazovat na klinicky mikrobiologicky definovatelnou infekční nemoc. U AS se projevuje rodinné nakupení ze všech závažných revmatických chorob. Odhaduje se, že u přímých příbuzných nemocného s AS se vyskytuje nemoc až 20x častěji než ve zdravé populaci. Potvrdil se vysoký stupeň asociace z HLA- B27 antigenem. Uvádí se, že 20% HLA- B27 pozitivních osob má AS. Úloha antigenu v patogenézi onemocnění není známa. Sama přítomnost antigenu pro rozvoj onemocnění nestačí, malé procento nemocných nemá antigen 21 HLA- B27 pozitivní vůbec. Významnou úlohu v patogenézi onemocnění hrají také některé cytosiny, zejména IL-1 a TNFalfa. Jsou uvolňovány v místě antezitidy a indikují zánětlivé změny v okolních tkáních, včetně synoviální výstelky kloubů (3). 1.4 STÁDIA ONEMOCNĚNÍ: Onemocnění dělíme do pěti stádií. 1.4.1 STÁDIUM 1. A 2.: Stádium 1. postihuje jedno SiS (sacro-iliakální skloubení), stadium 2. již obě SiS. Mají stejný klinický nález, rozdíl je pouze v RTG nálezu. Léčba je proto stejná. Cílem je udržovat pohyblivost páteře, volnost kostovertebrálních skloubení, uvolňovat SiS, udržovat dostatečně hlubokou bederní lordózu, hyperextenzi kyčelních kloubů a vitální kapacitu plic. Páteř procvičujeme ve všech pohybových rovinách. Důležité je posilovat oslabené svaly (mezilopatkové, dolní fixátory lopatek, břišní, hýžďové) a věnovat se svalům s tendencí ke zkrácení. Využívají se především cviky tahové, ale užívají se i švihové a kyvadlové. Cviky se provádí hlavně do extenze. K uvolnění krátkých svalů v oblasti páteře používáme rotační a spinální cvičení ve všech polohách. Pacient se učí nácviku, horního hrudního dýchání a bráničního dýchání. Využíváme i měkké techniky na páteř po tepelných procedurách- Solux, teplé sprchy, parafínové, peloidní a perličkové koupele. Dále se využívají klasické a reflexní masáže (4). Prostředky: • vodoléčba, elektroléčba, • analytické LTV, cvičení s nářadím a náčiním, • senzomotorická stimulace, • respirační fyzioterapie, • měkké mobilizační techniky, • reflexní masáže, • klasické masáže. 22 1.4.2 STADIUM 3. : Je lokalizováno do oblasti bederní páteře. Cílem je opět udržet a zlepšit pohyblivost lumbální páteře a udržet pohyblivost hrudníku. Důležité je provádět cviky podporující lordotizaci lumbální páteře a cviky udržující dostatečnou extenzi v kyčelních kloubech. Cvičíme proto hyperextenzi v kyčlích, rotační cvičení, posilujeme svalstvo břišní a gluteální. Nemocný vkláda do cvičení i prvky jógy a strečingu, cvičení je relaxační a uvolňovací. Vhodné je i cvičení na balóně převážně do extenze a do protažení s využitím dýchání a cvičení v bazénu- vede k rychlejšímu uvolnění a zvětšení rozsahu pohybu. Důležité je i polohování na zvýraznění lumbální lordózy. Využíváme opět veškerou fyzikální terapii (4). Prostředky: • vodoléčba, elektroléčba, • analytické LTV, cvičení s nářadím a náčiním, • senzomotorická stimulace, • respirační fyzioterapie, • měkké a mobilizační techniky, • reflexní masáže, • klasické masáže. 1.4.3 STADIUM 4. V tomto stadiu dochází k postižení hrudní páteře, ke zvětšování hrudní kyfózy a omezení pohyblivosti hrudníku. Je snížená vitální kapacita plic. Cílem je udržet pohyblivost Th páteře a torakální dýchání. Posilujeme především svaly zádové, dolní fixátory lopatek a břišní svalstvo. Zkracující se pektorální svaly, které je nutné protahovat a předcházet tak jejich kontrakturám. Opět se využívá cvičení na balóně a v bazénu. Důležité je také polohování pacienta. Využívají se přitom podložní válce podélně nebo příčně uložených. Podélně uložený válec působí na protažení pektorálních svalů, k uvolnění hrudníku a jeho rozvíjení při dechovém cvičení. Příčně uložený válec ovlivňuje lordotizaci při záklonech a protažení. Není dobré polohovat na boku. 23 Pokud jsou postiženy ramenní klouby, je cílem udržení rozsah jejich hybnosti, která je způsobena jednak zánětem, jednak zvyšující se Th kyfózou, bolestí v kloubu, krční páteři a kontrakturami. Uvolňujeme proto svaly v oblasti ramenního pletence a udržujeme hybnost ramenního kloubu s důrazem na volný pohyb lopatek (4). Prostředky: • vodoléčba, elektroléčba, • analytické LTV, cvičení s nářadím a náčiním, • senzomotorická stimulace, • respirační fyzioterapie, • měkké mobilizační techniky, • reflexní masáže, • klasické masáže. 1.4.4 STADIUM 5. V tomto stadiu dochází k postižení krční páteře. Při LTV vycházíme vždy z úlevové polohy, cvičíme celý úsek krční páteře s důrazem na provádění deprese mandibuly (nedovolujeme vyvracet bradu vzhůru). Využíváme rotační pohyby velmi opatrně, pohyby plynulé a pomalé, bez násilí. Při vysokých hodnotách Fleche je nutné podložit hlavu nemocného podložkou. Velice účinná je trakce krční páteře, která přináší okamžitou úlevu nemocnému. Během trakce lze uvolňovat páteř ve směru pohybového omezení. Důležité je portažení trapézových svalů prostřednictvím PIR s využitím nádechu a výdechu. Dále se využívají masáže krční páteře po prohřátí a uvolnění. Polohování krční páteře podložení hlavy v leže na zádech. V leže na břiše má pacient hlavu mimo podložku v předklonu. Dále může mít pacient podložené čelo a ramena polštářkem, čímž se prohne hrudní páteř a protáhnou se pektorální svaly. Důležité je pacienta poučit o správnosti cvičení, o tom, že cvičit by měl každý den asi 2x (4). 24 1.5 PŘÍZNAKY 1.5.1 BOLESTI: Bolest bývá prvním příznakem onemocnění. Začínají pomalu a postupně. Z počátku mohou obtěžovat jen neurčité bolesti páteři, které nevystřelují do dolních končetin. Bolesti z křížopánevních kloubů. Bolest se objevuje v klidu, z pravidla kolem 2. ranní hodiny, před probuzením, budí nemocného ze spánku. Ranní ztuhlost bývá, často trvá více než půl hodiny. Úlevu přináší lehké rozcvičení nebo aplikace tepla na ztuhlý úsek. Příznaky se rozvíjejí během týdnů až měsíců a trvají déle než 3 měsíce. Bechtěrevova nemoc je provázena chronickými bolestmi, jejichž průběh a intenzita se v průběhu nemoci mění a není u každého pacienta stejná. Jako příklad se dá uvést zkušenost mnoha pacientů, že mají dobré dny s minimálními bolestmi a zase špatné dny, období tzv.,,vzplanutí“ nemoci, kdy po řadu dní i týdnů trpí krutými bolestmi. Bolest je pociťována i v oblasti hrudníku nápadné jsou zejména při prohloubeném dýchání. Bechtěrevova nemoc může sloužit jako příklad nociceptivní bolesti (2). 1.5.2 SEKUNDÁRNÍ SJÖGRENŮV SYDROM: Sjögrenův syndrom je vedlejší příznak Bechtěrevovy nemoci. Je to syndrom, který souvisí s autoimunitním onemocněním tkáně. Je charakterizován zánětem žláz s vnější sekrecí, což způsobuje nedostatečnou tvorbu sekretu, suchost povrchů sliznic, nejčastěji v očích a ústech. V největším počtu případů jde o špatnou funkci slinných žláz, která následně vyvolává v ústech různé další příznaky a působí velmi negativně na stav chrupu. Sjögrenův syndrom je druhá nejběžnější revmatická autoimunitní porucha. Obě formy dohromady, což znamená primární i sekundární, postihují až 1% populace. Největším projevem jsou tzv. ,,suchá ústa“ (xerostomia). Souběžně se mohou vyskytnout i oteklé příušní slinné žlázy. V těžkých případech dochází i ke zvředovatění a plísňové infekci povrchu sliznic. Suchá ústa mohou vést i k rozpadu chrupu a onemocnění dásní. Konstantní tvorba slin a jejich přirozená kapacita pro tlumení pH v ústech totiž pomáhá předcházet rozpodu zubů i onemocnění dásní. Sliny obsahují vápníkové a fosforečné ionty, které způsobují remineralizaci zubní skloviny. Tím se chrání povrch zubní skloviny před kyselinami produkovanými v ústech 25 bakteriemi. Suchá ústa vytvářejí také vhodné podmínky pro onemocnění dásní. Mohou se i vyskytnout obtíže při jídle, polykání a mluvení. Pacienti se sekundárním Sjögrenovým syndromem by měli navštěvovat svého zubního lékaře co nejčastěji, aby předešli závažnému poškození zubů a dásní. Je třeba, aby každý takový pacient doma dodržoval úzkostlivě ústní hygienu, protože to je neúčinnější prevence (5). 1.5.3 ENTERITIDA: Enteritida je primární projev patologicko- anatomickou lézí. Nejčastěji v oblasti úponů Achillovy šlachy s plantární fascie na patní kost, dále v oblasti sedací kosti a úponů dolních žeber, sternokostálního a sternoklavikularního skloubení. Výskyt enteritid stoupá s trváním choroby a vliv má na věk, pohlaví a konstituce (4). 1.5.4 OMEZENÍ POHYBLIVOSTI: Obvykle začíná v křížobederním úseku páteře. Charakteristické je omezení pohyblivosti páteře ve třech rovinách. Jako první vzniká mírné omezení záklonu, postupně se omezují rotační a boční pohybu hrudní a bederní páteře. V sagitální rovině se měří rozsah pohyblivosti páteře pomocí Stiborovy, Schoberovy a Ottovy distance, méně spolehlivě Thomayerovou vzdáleností. Postižení kostovertebrálních kloubů zmenšuje dýchací pohyby hrudníku. Za jednoznačně patologický se pokládá rozdíl mezi vdechem a výdechem menší než 2,5 cm. Měří se ve 4. Mezižebří (4). 1.5.5 DEFORMACE: Vyrovnaná lumbální lordóza, výrazná hrudní hyperkyfóza s výrazným předsunutím hlavy, vyklenutím břicha, semiflexe kyčelních kloubů a kolen (4). 1.5.6 OSTEOPORÓZA: Vzniká zejména při delším trvání nemoci. Rentgenologicky se projeví obrazem ,,bambusu“, kdy se zobrazuje takzvaná trojlinka (4). 26 1.5.7 OČNÍ PROJEVY: Iritidy, Iridocyklitidy (4). 1.5.8 KARDIÁLNÍ POSTIŽENÍ: Aortální insuficience, Aortitida, převodní poruchy (4). 1.5.9 PLICNÍ POSTIŽENÍ: Spondylitická plicní fibróza s možnou sekundární bakteriální nebo plísňovou infekcí (4). 1.6 KOMPLIKACE: V podobě náhodných infektů, zejména respiračních (snížená plicní ventilace). Postižení kořene aorty se může manifestovat jako aortální insuficience, která může vést až ke kardiálnímu selhání. Někdy je nutným aortálním řešením náhrada aortální protézou. Fatálního charakteru může být sekundární amyloidóza vrcholící v selhání ledvin (5). 1.7 DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Diagnoza vychází z anamnézy. 1.7.1 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ: Odhaluje známky snížení rozvíjení páteře (zkrácení distancí podle Schobera, Stibora, Otta, Thomayera, příznak tzv. Fleche, omezení rotace a lateroflexe, zmenšení expanze hrudníku při vdechu) a bolestivost sakroiliakálních kloubů (Mennell). Porucha hybnosti páteře se může projevovat i dalšími fenomény jako např..sulcus dorsalis persistens, dvojitá kyfóza (5). 27 Součástí první řady měření je také subjektivní hodnocení pocitů účastníka s pomocí 2 mezinárodních uznávaných testů. BASDAI a BAS-G. Ne zcela v soudalu s Boroňovou je následující hodnocení bolesti. BASDAI skóre je hodnocení aktivity Bechtěrevovy . BASDAI je dotazník pro subjektivní hodnocení nemoci aktivity, které si pacient zpracovává sám. BASDAi se skládá ze 6 otázek vztahujících se k hlavním symptomům Bechtěrevovy nemoci: únava, bolesti zad, bolesti kloubů, palpační bolestivost, síla ranní ztuhlosti a její doba trvání. Ke každé otázce je přiřazena analogová stupnice (VAS z rozsahem 0-10 bodů), hodnotí se každá otázka zvlášť s tím, že žádné potíže = 0 bodů a extrémní potíže = 10 bodů. BASDAI je průměrem zhodnocení otázek 1-5, s tím, že hodnocení otázky 5 je nahrazeno průměrem z otázky 5 a 6 (obě se týkají ranní ztuhlosti). Typické hodnoty BASDAI udávané Bechtěreviky se pohybují mezi 3-5 body. Při akutním vzplanutí aktivity choroby jsou udávány hodnoty 8-9. V extrémních případech až 10. V obdobích klidu jsou obvyklé hodnoty 2-3. BAS-G skóre je index kvality života. BAS-G vyjadřuje vliv Bechtěrevovy nemoci na kvalitu života nemocného. Pacient porovnává vliv nemoci na kvalitu jeho života v minulém týdnu s pocity za uplynulých 6 měsíců. Hodnotí se každá otázka zvlášť s tím, že žádné potíže = 0 bodů a extrémní potíže = 10 bodů. Hodnota indexu BAS-G se stanoví jako průměr z hodnocení obou otázek. Bas-G je citlivým a spolehlivým ukazatelem, který vzájemně koreluje s hodnotami BASDAI (6). 1.7.2 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ: Neposkytuje žádný specifický ukazatel. Ve fázi aktivity zánětu jsou odpovídajícím způsobem změněny ukazatelé zánětu (FW, CRP, globuliny), pozitivita HLA B27 zvyšuje podstatně podezření na AS. Proteinurie při dlouhodobém průběhu AS signalizuje možnost amyloidózy (5). 28 1.7.3 RTG VYŠETŘENÍ: Prokazuje nezřídka již časně sakroiliitidu v podobě změn šíře kloubní štěrbiny, uzurpací až ankylózy sakroiliakálního skloubení, podle nichž bývá členěna na 4 stádia (tab. 2.). Rtg změny na páteři přicházejí s určitým zpožděním proti klinickým příznakům a spočívají v tzv. kvadratizaci obratlových těl v bočním průmětu a zejména tvorbě syndezmofytů-jemných osifikačních linií spojujících vertikálně okraje obratlových těl až do obrazu bambusové tyče. Průvodním rtg jevem bývá osteroporóza páteře. Cena rtg vyšetření spočívá také v tom, že pomůže diferenciálně diagnosticky odlišit jiné příčiny bolestí v zádech a poruchy hybnosti páteře (5). 1.7.4 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA: Je velmi široká, neboť bolesti v zádech jsou jedním z nejčastějších stesků vůbec. Nejdůležitějším úkolem diferenciální diagnostiky u AS ani předčasně, ani opožděně. V obou případech mohou být důsledky závažné při falešné pozitivní diagnóze může dojít k významnému ovlivnění osudu pacienta (volba zaměstnání, uplatnění, zakládání rodiny apod.), v opačném případě dochází k opoždění správné diagnózy rovněž s významnými důsledky. Diagnostika AS proto musí být stavěna kriticky a uvážlivě. Lze se přitom opírat o diagnostická kritéria AS (tab. 1.), modifikovaná newyorská kritéria 1984 (5). 29 Tabulka 1 - Modifikovaná ,,newyorská“ kritéria Klinické znaky Bolest dolní části zad zánětlivého typu trvající 3měsíce, omezení rozvíjení páteře v sagitální a frontální rovině, omezení expanze hrudníku Rentgenové znaky Sakroiliitida 3. nebo 4. Stupně jednostranně Sakroiliitida 2. stupně oboustranně Diagnóza jistá: současná přítomnost alespoň jednoho znaku klinického a jednoho znaku rentgenového. Diagnóza pravděpodobná: přítomnost všech tří znaků klinických a jednoho znaku rentgenového Zdroj: Pavel Klener et al., 2002, 75.s Tabulka 2 - Rentgenová kritéria sakroiliitidy 0- Žádné změny 1- Nejisté změny¨ 2- Minimální změny (náznak destrukcí, skleróza okrajů štěrbiny, šířka štěrbiny nezměněna) 3- Eroze, změny šířky štěrbiny, parciální ankylóza 4- Úplná ankylózat Zdroj: Pavel Klener et al., 2002, 75.s 30 1.8 TERAPIE A PROGNÓZA 1.8.1 TERAPIE Není specifická ani kauzální terapie. Ve fázi aktivity zánětu bylo užito všech antirevmatik bazální řady, největší význam si podržel sulfasalazin, při periferní formě se užívá metotrexat (5). Poměrně nedávné studie prokázaly, že u neustupující Bechtěrevovy nemoci s degenerací páteře, která nereaguje na protizánětlivou léčbu, je neefektivní jak metotrexát, tak sulfasalazin, lze nasadit biologickou léčbu. Novější biologická léčba je na druhou stranu v těchto případech extrémně učinná. Zastavuje aktivitu nemoci, snižuje zánět a zlepšuje hybnost páteře. Současné chorobu modifikující léky (DMARDs), jako jsou zmíněný metotrexat nebo sulfasalazin, které mohou být učinné u zánětlivého postižený kloubů mimo páteře, bohužel nebývají učinné při postižení samotné páteře. Pokud u pacientů s převládajícím postižením páteře nejsou účinné ani protizánětlivé léky (NSAIDs), bývá zvolena právě biologická léčba. Pokud je léčba z jakéhokoli důvodu přerušena, dochází prakticky u všech pacientů k relapsu. Na druhou stranu, pokud je pak léčba opět nasazena bývá z pravidla stejně učinná. Nevýhodou biologické léčby, je její cena, proto jsou daná kritéria výběru velice přísná. Jedním z nejvíce učinných léků v biologické léčbě je Humira. Jedna injekce Humiry stojí 15-16000 Kč. Aplikuje se s.c. a nástup účinku je individuální, ale běžně se uvádí asi 4. den po aplikaci. Humira se aplikuje pravidelně 1x za 14dní. Výhodou je, že pacient po edukaci může injekci aplikovat sám a z pravidla po 4. aplikaci přijde na kontrolu do revmatologického ústavu. Kortikosteroidy mají své místo nanejvýš v době aktivity. Nesteroidní antirevmatika se uplatňují ve všech fázích nemoci. Větší význam než farmakoterapie má rehabilitace, cvičení a fyzikální terapie. Pacient musí být motivován k aktivnímu cvičení, nejlépe navštěvováním skupinových cvičení pod vedením rehabilitačního odborníka. K terapeutickým možnostem přibyla v posledních letech i revmatochirurgie, která je schopna zkorigovat mnohé důsledky nemoci, zejména ankylózy kořenových kloubů, náhradou zničených kloubů endoprotézami (6). 31 1.8.2 NÁSLEDNÁ LÁZEŇSKÁ TERAPIE Lázeňský pobyt znamená zintenzivnění celkové péče s využitím prostředků, ke kterým nemá řada lidí v běžném životě přístup (vířivé koupele, specializovaná rehabilitace atd.). Lázeňská léčba může poskytnout široké spektrum služeb. Od RHB péče přes fyzikální léčbu (elektroléčba, bylinné koupele, kryoterapie atd.) až po balneoterapii (léčivé bahenní kúry). Přehled lázní specializovaných na léčbu Bechtěrevovy nemoci: Jáchymov, Teplice, Mšené, Toušeň, Kunratice, Bělohrad, Bechyně, Velichovky, Třeboň, Slatinice, Darkov, Ostrožská Nová Ves, Hodonín, Kostelec (6). 1.8.3 PROGNÓZA Záleží na délce trvání aktivity nemoci, na rychlosti a intenzitě vývoje osifikací.Výsledný stav u mnohých nemocných je relativně příznivý a dovoluje životní aktivity s menším či větším omezením a kompenzacemi. Nepříznivý průběh může končit invaliditou a praktickou bezmocností. Posudkové hodnocení musí vycházet vždy především z aktuálního funkčního stavu, nikoliv jen z výsledků jednotlivých vyšetření (5). 1.9 TĚHOTESTVÍ: Bechtěrevova nemoc nemá žádný negativní vliv na průběh těhotenství nebo na zdraví plodu. Poměr potratů, případně mrtvě narozených dětí nebo předčasných porodů a dětí s nízkou porodní hmotností odpovídá limitům pro zdravé ženy. Ženy s Bechtěrevovou nemocí nemají větší sklon ke zvýšení krevního tlaku v důsledku těhotenství, než zdravé ženy, ani se nesnaží vrátit předčasně do práce. Je pravidlem, že těhotenství končí porodem živého a zdravého dítěte s normální porodní hmotností. Ve srovnání se zdravými pacientkami se u pacientek s Bechtěrevovou nemocí častěji vyskytuje porod císařským řezem. Zánět nebo sakroiliakálního skloubení není mechanickou překážkou, která by měla bránit porodu. Ovšem onemocnění kyčlí, případně jejich totální náhrada, už ale může normálnímu porodu bránit. Tudíž intenzita Bechtěrevovy nemocí se nejeví jako pravděpodobnost vysvětlení vyššího počtu chirurgicky 32 prováděných porodů. Někdy u žen se zánětem kloubů dává porodník přednost selektivnímu císařskému řezu. Také se někdy vyskytuje, že anesteziolog odmítá dát ženě s Bechtěrevovou nemocí epidurální anestezii, protože se obává problémů spojených se ztuhlou páteří. Zmíněné obavy by měly být eliminovány včasným rentgenem bederní páteře před plánovaným těhotenstvím, pak lékař, který vede porod, už přesně ví, co může u pacientky očekávat. Pacientky s Bechtěrevovou nemocí mají často v některém stadiu těhotenství nemoc aktivní. U pacientek, které mají aktivní artritidu u jednoho, respektive jen u malého počtu kloubů, může pomoci injekce steroidů do postiženého kloubu. Při onemocnění bývají analgetika typu acetaminophenu nebo nízké dávky kortikosteroidů při potlačování nočních bolestí a ranní ztuhlosti často neúčinné, ve zmíněném ohledu jsou účinnější nesteroidní antirevmatika. Nesteroidní antirevmatika mohou být užívána po celou první polovinu těhotenství, protože neexistuje žádný důkaz proto, že by léčiva, jako jsou například salicyláty, indomethacin, fenoprofen, ibuprofen, ketaprofen, diclofenac, piroxican, mohli nějakým způsobem negativně působit na plod. Nyní ještě nevíme, zda totéž plně platí i pro novou léčbu, tzv. COX2- inhibitory. Proto by měla být zmíněná léčba hned na začátku těhotenství zastavena. Avšak v posledních 8 týdnech těhotenství už mohou mít nesteroidní antirevmatika nepříznivý účinek na plod. Mohou zužovat malý prostor pro krev, kterým jsou u plodu by- pasovány plíce a dále mohou u plodu poškodit i funkci ledvin. Zmíněným nepříznivým účinkům se lze snadno vyhnout právě tím, že se léčba vysadí buď 8 týdnu před porodem nebo ihned, jakmile opakované ultrazvukové vyšetření nějaké vedlejší účinky zjistí. Po vysazení antirevmatické léčby vedlejší účinky antirevmatik vymizí do 24 hodin. Většina tradičních nesteroidních antirevmatik může být užívána i během kojení, protože jen nepatrné množství se dostává i do mateřského mléka. Pro těhotenství je důležité naplánovat a dopředu upravit léčbu. Podstatně se tak zvýší šance na bezproblémové prožití tohoto krásného období (7). 33 2 EDUKAČNÍ PROCES Pojem edukace pochází z latinského slova educo, educare – vychovávat, vypěstovat. V podstatě vyjadřuje šíře chápaný proces výchovy a vzdělávání, protože si klade za cíl nejen získání určitých poznatků či dosáhnutí určité změny v chování, ale i vytváření, resp. „přebudování“ hodnotových, vztahových postojů, citových, volních a vzdělanostních struktur osobnostijedince. Edukací tedy rozumíme zdravotní výchovu a činnost jedince. S edukací ke zdraví by se mělo začínat ve výchově již od dětství jak vlastními vzory chování, tak zdravou výchovou. Existuje celá řada chronických onemocnění, při kterých edukace hraje jednuz klíčových rolí. Edukace pacientů a jejich zapojení do léčby zvyšuješanci na dosažení celoživotní kontroly nemoci. Edukace se pokládá za jednuz funkcí ošetřovatelství (8). 2.1 DĚLENÍ EDUKAČNÍCH CÍLŮ • Kognitivní (poznávací- vzdělávací)– tyto cíle zahrnují oblast vědomostí, intelektových schopností, poznávacích schopností, např.vnímání, paměť, myšlení, tvořivost. Tyto cíle převažují při vzdělávání. • Psychomotorické (zručnostmi, návykové– dovednostní)– tyto cíle zahrnují oblast motorických dovedností, používání pomůcek a zařízení, obsluhu přístrojů. Tvoří hlavně náplň praktických cvičení. • Afektivní (postojové– výchovné)– tyto cíle zahrnují oblast citovou, oblast postojů, hodnotových orientací a sociálně- komunikačních dovedností. Jejich dosažení je hlavním záměrem výchovy. Cíle by měly být formulovány srozumitelně a jasně. Cíl se týká i edukátora. Jedním z cílů edukace sestry je prokázat znalost specificky jednotlivých klientů (8). 34 PRAKTICKÁ ČÁST 3 MARJORY GORDON Marjory Gordon profesorka ošetřovatelství je autorkou ošetřovatelského modelu nazvaného „Model funkčního typu zdraví“. Marjory Gordon publikovala tento model v letech 1982-1987 v USA. V 90. létech se začal i v Evropě tento model akceptovat v různých modifikovaných podobách, jeden z nich pod názvem An European Nursing Minimum Data Set. „Model funkčního typu zdraví“ je jedním z ošetřovatelských modelů, který umožňuje koncepční rámec pro systematické ošetřovatelské zhodnocení zdravotního stavu pacienta, v jakékoli oblasti systému péče- primární, sekundární i terciální. Mezi základní pojmy modelu patří: zdraví, funkční a dysfunkční typ zdraví, holistické potřeby, základní lidské reakce, interakce z prostředí. Ošetřovatelským cílem je co nejvyšší úroveň zdraví a přijetí odpovědnosti jedince za své zdraví (9). 35 Obsah modelu: Základní strukturu modelu tvoří 12 oblastí. 1. Vnímání zdraví 2. Výživa a metabolismus 3. Vylučování 4. Aktivita-cvičení 5. Spánek, odpočinek 6. Vnímání, citlivost a poznávání 7. Sebepojetí a sebeúcta 8. Role- mezilidské vztahy 9. Sexualita 10. Stres 11. Víra 12. Jiné (10). 4 KAZUISTIKA Tabulka 3 - Kazuistika Jméno a příjmení J.V. Věk 77 let Bydliště Kyjov Povolání důchodce Stav ženatý Pobyt doma 36 4.1 AKTUÁLNÍ STAV Příznaky nemoci se pacientovi projevily již v mládí. Byla mu zjištěna vysoká hodnota FW, objevovala se ranní ztuhlost kloubů a při běhu nastávaly obtíže spojené s bolestí kloubů, bolesti páteře neudává. Od roku 2005 pacient udává, výrazné algie v lumbální části, otoky dolních končetin v oblasti prstů. Po požití analgetik bolesti ustaly, pacient pozoroval výrazné zhoršení chůze. V roce 2005 bylo provedeno vyšetření na HLA- B27, antigen byl pozitivní s periferní artritidou dle provedených vyšetření byl stav označen jako Morbus Bechtěrev. Vzhledem k věku a prognóze onemocnění se stav pacienta od roku 2005 do mé první návštěvy postupně zhoršuje. Vzhledem k lázeňské léčbě, pravidelnému pohybu a speciální farmakoterapii je i přes obtíže stav stabilizovaný a nevyžaduje hospitalizaci. Přesto, že klient trpí 3. stupněm Bechtěrevovi nemoci, žije v rodinném domě s manželkou a je stále aktivní a zcela soběstačný. Je dispenzarizovaný v revmatologické ambulanci a je klientem Výzkumného revmatologického ústavu v Praze. 4.2 MEDICÍNSKÉ DIAGNÓZY Hlavní: Ankylozující spondylitida Vedlejší: Diabetes mellitus 2. typu Hypertenze Hyperurikemie (nemocnění kdy se objevuje zvýšená hladiny kyseliny močové v krvi). 37 Tabulka 4 - Vitální funkce Výška 179 cm Hmotnost 87 kg Pulz 66/min Dech 18/min Tlak 150/90 Teplota 36,5°C Dieta 9- diabetická Pohybový režim soběstačný Informační zdroje Pacient, manželka, dokumentace Anamnéza Osobní anamnéza: V roce 2009 IM Hypertenze posledních 5-7 let Operace- PTCA (2009) Úrazy- 0 38 Rodinná anamnéza: Matka zesnula přirozenou smrtí v 73 letech Otec v 35-ti letech revmatologické potíže, které postupně odezněly, zesnul v 75 letech přirozenou smrtí Sociální anamnéza: Ženatý Žije v rodinném domě Pracovní anamnéza: Vinař v důchodu Alergická anamnéza: Neudává Farmakologická anamnéza: Lokren 20 mg 1-0-0, Prestarium 4 mg 1-0-0, Medrol 12 mg 1-0-0, Loseprazol 20 mg 1-0-0, Salazopyrin 2-1-2, Aulin 0-0-1, Caltrate 0-0-1, Humira 40 mg každých 14. dní s.c., Apo- Diclo 50 mg dlp. 39 4.3 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE MODELU GORDONOVÉ Vnímání zdravotního stavu, aktivity u udržení zdraví Pacient J. V. má již od mládí jisté příznaky onemocnění, jako je ranní ztuhlost a bolesti kloubů a obtíže s tím spojené. Výrazné bolesti páteře se začaly objevovat, až v roce 2005 od této doby pacient vnímá pokles své zdravotní úrovně. Pacient udává, že v posledním roce prodělal nachlazení. V průběhu onemocnění se bolesti zad výrazně zhoršily, po odeznění onemocnění se intenzita bolesti snížila, jako před nachlazením. Pro udržení svého stavu pacient pravidelně navštěvuje lázeňské zařízení se zaměřením na jeho obtíže. J. V. udává, že lázeňská léčba jeho zdravotní stav neléčí, ale udržuje na stejné úrovni. Vzhledem k jeho bývalému povolání vinaře, pacient přiznává občasnou konzumaci vína v malých dávkách. S dodržováním lékařských a ošetřovatelských doporučení pacient nemá žádné problémy. Pacient si je vědom postupů a průběhu léčby a je srozuměn o chronickém stavu nemoci. Jeho přáním je, aby zůstala zachována alespoň částečná soběstačnost. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Výživa a metabolismus Vzhledem k Diabetu, který je přidruženým onemocněním, je nutné dodržovat dietní omezení o kterých je pacient náležitě edukován z diabetologické poradny. J. V. má pravidelný přísun potravy 5x denně. Pitný režim zodpovědně dodržuje, k snídani si dává čaj, přes den konzumuje především jemně perlivou vodu v zimních měsících i čaj. Každý den má k obědu 40 polévku. Každý den vypije minimálně 2000ml. Neudává výrazné změny tělesné hmotnosti. Chuť k jídlu je stejná. Integrita kůže je neporušená. Pokud dojde k poranění kůže, hojení má normální průběh. Z důvodu deformace kloubů prstů u dolních končetin má pacient obtíže se zarůstáním nehtů a občas se objeví meziprstní mykóza. Problémy se zuby J. V. neudává, zubní náhradu nemá. Pravidelně navštěvuje stomatologa poslední kontrola proběhla 13.1. 2012. Použitá měřící technika: Body Mass Index - 27, 15 (nadváha). Ošetřovatelský problém: nedodržování dietních opatření Vylučování Stolice je nepravidelná. Často trpí zácpou. Při zácpě používá běžně dostupná projímadla jako Gutalax gtt. nebo laktulózu. Stolice má světle hnědou barvu, s typickým zápachem. Při močení neudává pálení, řezání ani bolest. Pravidelnost močení závisí na pitném režimu. Moč má světlou barvu, bez viditelných příměsí s typickým zápachem, množství moče odpovídá příjmu tekutin. Inkontinenci nemá. Problémy s prostatou taky neudává. Nadměrné pocení neudává, neobvyklý zápach nepociťuje. Použitá měřící technika: pozorování, dotazování Ošetřovatelský problem: zácpa, nepravidelná stolice 41 Aktivita, cvičení Vzhledem k životnímu stylu má pacient pravidelný pohyb. Každý den se stará o svá hospodářská zvířata a obdělává pole. Každé ráno cvičí z důvodu ztuhlosti svalů. Cvičí protahovací posilovací cviky. Svůj volný čas tráví především aktivně. Pacient je soběstačný, běžné denní úkony jako je např. sprcha, oblékání, úprava zevnějšku, konzumace jídla, vyprazdňování, pohyb zvládá zcela sám. Dopomoc potřebuje pouze při pedikúře, kterou nezvládne z důvodů bolesti. Použitá měřící technika: Barthelův test Ošetřovatelský problém: 0 Spánek, odpočinek S usínáním problémy nejsou. V noci se často probouzí kvůli bolesti. Ráno se cítí lehce unavený. Sny má, ale po probuzení je zapomene. Celková doba odpočinku trvá 6-7 hodin. Použitá měřící technika: dotazování Ošetřovatelský problém: 0 Vnímání, poznávání Sluch má zcela v pořádku. Nosí brýle na čtení, jinak vidí přiměřeně k věku. Poslední kontrola u očního lékaře byla 11. 1. 2012. Pamět je v pořádku, výpadky paměti neudává. Je plně orientovaný místem, časem, osobou. Pacient rozhodný, pocit nejistoty nemá. Bolest kloubů jsou nejsilnější ráno při rozhýbávání ranní ztuhlosti. S bolestí se už naučil žít a zvykl si na ni. Proti bolesti užívá per orální medikaci. 42 Použitá měřící technika: pozorování, dotazování Ošetřovatelský problém: bolest Sebepojetí, sebeúcta Vzhledem k jeho věku je spokojen. Spoléhá na svůj úsudek. Se svým onemocněním se vyrovnává celkem dobře, protože má stále co na práci a na bolest nemyslí. Použitá měřící technika: dotazování Ošetřovatelský problém: 0 Plnění rolí, mezilidské vztahy Bydlí s manželkou v rodinném domě. Děti jsou již dospělé a mají samostatné bydlení. V rodinných vztazích nemají problémy. Rodina je plně edukována o jeho onemocnění a přijímají ho jako součást života. Pocitem osamělosti netrpí. Cítí se dobře vzhledem k svému věku. Použitá měřící technika: dotazování Ošetřovatelský problém: 0 Sexualita, reprodukční schopnost Potíže s prostatou neudává, již není sexuálně aktivní. Použitá měřící technika: dotazování Ošetřovatelský problém: 0 43 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance V roce 2010 došlo k vážnému poškození zraku manželky, to pacient považuje za jedinou krizi v posledních dvou letech. Každodenní problémy a řešení krizových situací mu pomáhá zvládat manželka, která je většinu času k dispozici. Použitá měřící technika: dotazování Ošetřovatelský problém: 0 Víra, přesvědčení, životní hodnoty Pacient je katolík, jeho víra mu pomáhá vyrovnat se s onemocněním. Použitá měřící technika: dotazování Ošetřovatelský problém: 0 4.4 MEDICÍNSKÝ MANAGAMENT Tabulka 5 - Výsledky krevních vyšetření Na 140 mmol/l K 4,4 mmol/l Cl 100 mmol/l Bilirubin celkový 12,8 umol/l 44 Močovina 8,1 mmol/l Kreatinin 112 umol/l AST 0,44 ukat/l ALT 0,43 ukat/l ALP 0,96 ukat/l GGT 0,40 ukat/l CRP 67,4 mg/l FW Za hodinu 75 mm za 2 hodiny 86 mm Leukocyty 9,0 10E9/l Erytrocyty 4,20 10E12/l Hemoglobin 133 g/l Trombocyty 363 10E9/l Zdroj: dokumentace 45 Tabulka 6 - Farmakologická léčba Lokren 20 mg 1-0-0 Antihypertenzivum Prestarium 4 mg 1-0-0 Antihypertenzivum Medrol 12 mg 1-0-0 Kortikoidy Loseprazol 20 mg 1-0-0 Antiulcerózní látka Salazopyrin 2-1-2 Antiflogistikum, Sulfonamidové chemoterapeutikum Aulin 0-0-1 Nesteroidní antirevmatikum Caltrate 0-0-1 Minerály, vitamíny (Vapník) Humira 40 mg Každých 14 dní s.c. Imunosupresivum Apo- Diclo 50 mg Dlp. Nesteroidní antirevmatikum 46 Výživa Dieta diabetická 9 Pohybový režim I. Kategorie – nezávislý Tabulka 7 - Barthelův test Činnost: Provedení činnosti: Bodové skóre 01. Najedení,napití Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 02. Oblékání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 03. Koupání Samostatně nebo s pomocí 05 Neprovede 00 04. Osobní hygiene Samostatně nebo s pomocí 05 47 Neprovede 00 05. Kontinence moči Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 05 Trvale inkontinentní 00 06. Kontinence stolice Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 05 Inkontinentní 00 07. Použití WC Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 08. Přesun lůžko-židle Samostatně bez pomocí 15 S malou pomocí 10 Vydrží sedět 05 Neprovede 00 48 09. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15 S pomocí 50 metrů 10 Na vozíku 50 metrů 05 Neprovede 00 10. Chůze po schodech Samostatně bez pomocí 10 S pomocí 05 neprovede 00 Tabulka 8 - Hodnocení stupně závislosti Hodnocení: Závislost Body Vysoce závislý 00 – 40 bodů Závislost středního stupně 45 – 60 bodů Lehká závislost 65 – 95 bodů Nezávislý 96 – 100 bodů 49 5 EDUKAČNÍ PROCES Edukace pacienta s onemocněním morbus Bechtěrev v domácím prostředí. 78-ti letému pacientovi bylo v roce 2005 diagnostikováno onemocnění morbus Bechtěrev. Pacient udával častou ranní ztuhlost páteře a bolestivé rozhýbávání. Bolesti v hlezenních kloubech a nohou. Občasné bolesti v ramenou přenášející se do skloubení klíčku a prsní kosti. Pacient doposud nebyl dostatečně o svém onemocnění edukován. Edukujeme o rehabilitaci v domácím prostředí a dodržování správné životosprávy a dietním opatření . 5.1 POSUZOVÁNÍ EDUKAČNÍCH SCHOPNOSTÍ EDUKOVANÉHO Věk: 78 Vzdělání: středoškolské Mentální úroveň: přiměřená k jeho věku a vzdělání Fyzická zdatnost: pacient má zhoršení zrak, slyší velice dobře, jemné motorika je zhoršená, chodí v mírném předklonu, kompenzační pomůcky nepoužívá Názor na zdraví: pacient je přesvědčený, že je naprosto zdráv Motivace k edukaci: pacient chce zmírnit bolesti a dopad své choroby na jeho budoucí život Překážky v učení: nejsou žádné Předchozí vědomosti: pacient je srozuměn s průběhem onemocnění, s postupem onemocnění 50 5.2 DIAGNOSTIKA Pacient nemá dostatečně vědomosti o rehabilitaci v souvislosti s onemocněním, projevující se ranní ztuhlosti kloubu a následným bolestivým rozcvičováním. 5.3 PLÁNOVÁNÍ Společně s pacient jsme si stanovili cíle edukačního plánu a vypracovali edukační plán. Příprava edukačního plánu pro 7 edukačních jednotek. Harmonogram edukace jsme s pacientem s Bechtěrevovou nemocí naplánovali na 7 dní při pravidelných návštěvách 1x týdně vždy v úterý. Základní cíle edukace: • Pacient má dostatek vědomostí o onemocnění • Pacient má dostatek vědomostí o léčbě • Pacient si osvojí cviky na protažení, posilování, dechové cvičení,… • Pacient si udrží samostatnost • Pacient získá správné dietní návyky • Pacient dodrží správnou životosprávu Cíl Kognitivní- pacient má po ukončení edukačního procesu komplexní informace o onemocnění, léčbě, průběhu léčby, možnostech alternativní léčby, zdravého životního stylu. Afektivní- pacient má zájem o informace týkající se onemocnění, léčby, správné rehabilitaci, zdravém životním stylu. Behaviorální- pacient aktivně spolupracuje, zapojuje se do rehabilitace s chutí, dodržuje dietní opatření. 51 Metody: vysvětlování, výklad, mluvení, rozhovor, článek, brožura, časopis, kniha, názorná ukázka Forma edukace: individuální Pomůcky: balanční míč, overball, gymnastická guma, podložka Počet sezení: 7 sezení po 60 minutách 5.4 REALIZACE 7 edukačních střetnutí: 1. Základní informace o onemocnění 2. Základní informace o léčbě 3. Vedení diáře, důvod pravidelného cvičení, kdy, proč a co cvičit 4. Informace o rehabilitačních pobytech a lázeňské léčbě 5. Názorná edukace cviků 6. Informace o dietním opatření 7. Prevence zácpy 52 5. Edukační střetnutí Téma edukace: Názorná edukace cviků Prostředí: u pacient doma Cíl: Kognitivní- pacientovi poskytneme potřebné informace o správnosti provedení cviků. Afektivní- pacient si uvědomuje důležitost pravidelného cvičení Behaviorální- pacient v mezích svých možností bude pravidelně cvičit Metody: rozhovor, předvádění, nácvik pohybových činností Pomůcky: leták, časopis, článek, gymnastický míč, podložka Obsahová kritéria: Motivační fáze: - vysvětlit důležitost pravidelného cvičení - zdůraznit důsledky a rizika necvičení - vyzdvihnout pozitivní vliv cvičení na celkový organismus Expoziční fáze: - popsat jednotlivá cvičení - cviky je nutné provádět 2x denně půl hodiny ráno a půl hodiny večer - praktická ukázka - kontrola správnosti cviků 53 Jednotlivé cviky: 1. cvik- ,,Kočičí hřbet“ Kleknout si na všechny čtyři. Ruce jsou roztažené na šíři ramen. Kolena jsou roztažená tak, aby byla pod kyčelními klouby. Je důležité, aby ramena zůstala natažená, zatímco bude hlava skloněná a páteř prohnutá směrem nahoru. Druhá část cviku vychází ze stejné pozice, ale hlava bude v záklonu a záda prohnutá směrem dolů. Celý cvik je nutné několikrát zopakovat. 2. Cvik- ,,Supermanovo protažení“ Vycházíme z prvního cviku. Klečíme na všech čtyřech. Hlavu zvednout vzhůru, zvednout současně levou ruku dopředu a pravou nohu dozadu, jak nejvýše to je možné. V této pozici je dobré vydržet alespoň 5 vteřin. Totéž provedeme s pravou rukou a levou nohou. 3. Cvik- ,,Most“ Počáteční pozice je v leže na zádech, obě kolena ohnutá, chodidla na zemi. Pomalu zvedáme boky tak vysoko, jak je to možné, vydržíme alespoň 5 vteřin a dáme je pomalu zpět na zem. 4. Cvik- ,,Rotace páteře“ Ležíme na zádech, kolena ohnutá a natáhneme ruce ke stropu, prsty jsou spojené. Ruce vytočíme doprava a současně kolena doleva. Hlavu otáčíme na stejnou stranu, jako ruce. Vrátíme se do původní polohy a stejným způsobem vytáčíme ruce i nohy na druhou stranu. 5. Cvik Opět začínáme vleže na zádech s pokrčenými koleny. Napnuté paže přitahujeme ke kolenům. Cvik opakuje alespoň 10x za sebou. 54 6. Cvik Sedneme si nejlépe na kuchyňskou židli s nohami zaklesnutými za nohy židle. Ruce spustíme volně po obou stranách židle. Levou rukou se chytneme za opěradlo židle a bez předklánění se ukloníme, co nejvíce do strany, až se prsty dotknou země. Totéž opakujeme i na druhou stranu. 7. Cvik Začínáme ve stejné pozici, jako v předchozím cviku na židli. Rukama se chytneme za předloktí ve výšce ramen a otáčíme horní částí těla, co nejdále doprava. Totéž zopakujeme na druhou stranu. Chytneme se sedadla na obou stranách židle a otáčíme hlavu doprava a doleva, aniž bychom otáčeli i ramena. 8. Cvik- protažení kolení šlachy Stoupneme si tváří k židli. Pravou patu dáme na sedadlo a udržujeme koleno propnuté. Rukama se snažíme dosáhnout co nejblíže ke špičce nohy. Vydržíme alespoň 6 vteřin a potom uvolníme. Opakujeme 2x, při druhém protažení se pokusíme o větší předklon. 9. Cvik- protažení kyčelního ohýbače Stoupneme si čelem k židli, pravou rukou uchopíme opěradlo židle. Pravé koleno ohneme a holeň položíme na sedadlo. Co nejvíce posuneme levou nohu před židli a obě ruce dáme za záda. Levé koleno co nejvíce ohneme, hlavu držíme vztyčenou a záda rovně. Bude cítit tah v přední části kyčle, vydržíme alespoň 6 vteřin a uvolníme. Opakujeme 2x se snahou se protáhnout podruhé dále. Totéž opakujeme i na druhou nohu. 55 10. Cvik – protažení ve stoje Zády se postavíme ke zdi, ramena, zadek a paty se snažíme opřít o zeď, jak to půjde. Bradu zastrčíme a zadní část hlavy tlačíme ke zdi. Ramena držíme dole. Vytáhneme se co nejvýše. Zvedneme pravou ruku nejdřív před sebe a potom nahoru, lokty jsou přitom propnuté. Nadloktí je těsně u ucha a palce jsou u zdi. Totéž opakujeme i s druhou rukou. Cviky s pomůckami: Cviky s gymnastickým míčem: Na cvičení s gymnastickým míčem je důležité, abychom měli dostatek prostoru a hladký povrch. 1. cvik vsedě na míči Jednoduchý, ale účinný cvik je v sedě na míči, kdy záda držíme vzpřímeně a mírně na míči ,,poskakujeme“. Intenzitu i rychlost můžeme měnit, ale stále musíme držet rovná záda. Cvik by měl probíhat alespoň 10 minut. 2. ,,koulení po míči“4 Lehneme si břichem na míč tak, aby se ruce dotýkaly země. Za pomocí rukou a špiček chodidel se na míči posouváme dopředu a dozadu. 3. Posilování zádových svalů Lehneme si břichem na míč. Nohy jsou napnuté, mírně rozkročené a špičky se dotýkají země. Záda jsou narovnaná. Ruce dáme za hlavu, lokty tlačíme dozadu, lopatky se snažíme dát co nejvíce k sobě, aby se nám záda srovnala. V této pozici se trupem otáčíme doleva a doprava. Důležité je, aby záda byla stále rovná. 56 Fixační fáze: Shrnutí nejdůležitějších informací: - Pravidelnost cvičení - Délka cvičení - Správnost cviků - Dodržování zásad cvičení (vyvětraná místnost, prostor, …) - Správné užívání pomůcek Fáze ověřování vědomostí: Rozhovor, kladení otázek. 1. Víte, jak pravidelně byste měl cvičit? Ano. 2. Víte, jak dlouho by mělo cvičení trvat? Ano. 3. Pochopil jste důležitost rehabilitace? Ano. 4. Zapamatoval jste si cviky? Ano. 5. Víte, jak správně používat pomůcky? Ano. 6. Jste si vědom komplikací, vznikajících při nedodržování RHB? Ano. Fáze vyhodnocování: Cíle edukačního procesu byly splněny. Pacient si je vědom, že musí pravidelně cvičit a dodržovat délku cvičení. Pacient má komplexní informace o cvicích. Pacient má zájem cvičit a aktivně spolupracoval po celou dobu edukace. 57 6. EDUKAČNÍ STŘETNUTÍ Téma edukace: Informace o dietním opatření Prostředí: U klienta doma Cíl: Kognitivní- klientovi poskytneme informace o vhodném dietním opatření, jeho dodržování a o možných doplňcích stravy Afektivní – klient si uvědomuje potřebné změny v jídelníčku, o doplňování potřebných složek stravy Behaviorální- klient upraví svůj jídelníček, opatří si potřebné doplňky stravy Metody: Rozhovor, diskuse, leták, časopis, předvádění, TV Pomůcky: leták, časopis, TV Obsahová kritéria: Motivační fáze: - vysvětlit vliv správného stravování a dodržování dietních opatření na celkový organismus Expoziční fáze: - změny dosavadního jídelníčku - kontrola dodržování jídelníčku Změna stravovacích návyků má přispět k posílení kostí a podpoře obranyschopnosti organismu. Jako u jiných kloubních obtíží je i zde velkým nepřítelem obezita. Je důležité jíst pravidelně, menší porce 5x-6x denně. Důležitá je pestrost stravy. Jídelníček by měl obsahovat hodně zeleniny a ovoce. Přednost u tohoto onemocnění dáváme bílému masu před červeným. Ideální je lehce stravitelné a s nízkým obsahem 58 tuků je například drůbeží maso nebo maso mořských ryb. Je důležité, aby potraviny obsahovaly dostatečné množství vitamínů, vápníku a stopových prvků. Vápník je důležitý především proto, aby v kostech nedocházelo k osteoporóze. Bohatým zdrojem vápníku je mléko a mléčné výrobky. I když bude jídelníček pestrý a denně bude obsahovat ovoce, zeleninu či obilné výrobky, je potřeba doplnit vápník a to tím, že denně do jídelníčku přidáme jogurt nebo hrnek nízkotučného mléka nebo jiným nízkotučným mléčným výrobkem (tvaroh, sýr). Fixační fáze: Zopakování všem potřebných informací: - doplnit stravu o mléčné výrobky - zpestřit jídelníček - pravidelně jíst, 5x-6x denně malé dávky - omezit či vyloučit tučné potraviny - prevence obezity Fáze ověřování vědomostí: Rozhovor, kladení otázek. 1. Pochopil jste význam změny v jídelníčku? Ano. 2. Víte, kolikrát denně máte jíst? Ano. 3. Víte, které potraviny z Vašeho jídelníčku budete muset vyloučit? Ano. 4. Porozuměl jste důležitosti mléčných výrobků? Ano. 5. Chápete negativnímu vlivu obezity? Ano. 59 Fáze vyhodnocování: Cíle edukačního procesu byly splněny. Pacient si je vědom rizik spojených s nedodržováním dietních opatření. Pacient má komplexní informace o dietě, stravovacích návycích, doplňcích stravy a možnostem přirozeného doplňování vitamínů, minerálů a stopových prvků. Pacient má zájem změnit stravovací návyky a aktivně se podílí na pozitivních změnách dietních opatření. 60 ZÁVĚR Cílem této bakalářské práce bylo prohloubit dasavadní znalosti pacienta, které o své nemoci získal. Hlavním tématem edukačního procesu byla změna dietních opatření, změna celkové životosprávy a především správné rehabilitace. Dalším cílem bylo zaujmout širokou veřejnost a upozornit na tuto, laické veřejnosti, zatím celkem neznámou nemoc. Záměr byl popsat Bechtěrevovu nemoc, jako celek počínaje historií konče jednotlivými cviky. Vzhledem k tomu, že v současnosti v České republice nejsou dostupné publikace, které by byly zaměřené konkrétně na Bechtěrevovu nemoc, bylo snahou vytvořit manual, který by mohl sloužit střednímu zdravotnickému personalu pro účel sebevzdělávání v daném problému. Ošetřovatelský personal má možnost určit problémy a potřeby pacienta s touto nemocí a začít je včas řešit. Cíle, které byly stanoveny v úvodu bakalářské práce byly splňeny v plném rozsahu. Doporučení pro pacienta: - dodržovat zásady správné životsprávy - provádět pravidelná rehabilitační cvičení - pravidelně navštěvovat lázně - měl by navazovat kontakt s lidmi se stejnou diagnózou - pečovat o svou duševní i tělesnou kondici (předcházet nachlazení) 61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. http://www.hc-vsetin.cz/ftk/semi/pol_in.html 2. OLEJÁROVÁ, Marta. 2008. Revmatologie v kostce. Vyd. Praha: Triton, 2008. 231 s. ISBN 978-80-7387-115-4. 3. AMBLER, Zdeněk. 2006. Základy neurologie. Vyd. Praha: Galén, 2006. 341 s. ISBN 80-7262-433-4. 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmet?term=ankilosingspondilitis 5. KELNER, Pavel. aj. 2002. Revmatologie. Vyd. Praha: Galen, 2002. 149 s. ISBN 80-7262-145-9. 6. http://www.klubbechterevik.cz 7. http://www.klubbechtereviku.cz/index.php?option=com_content&view=article&id =211&Itemid=208&lang=cs 8. http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:LqoQmzJSV6oJ:projekty.osu.cz/men tor/III- edukace.pdf+edukacni+proces&hl=cs&gl=cz&pid=bl&srcid=ADGEESgDfKM2rf9 _yiO5JEPVtW9qb- oqCOaoElecaGzrauL5uG1buMIy5Pr5Di8L0td_BDsE4HNlwK9y0SqlTUQUElgST YwmjI4b59Kt9p7WaV5NqQzq6Xa8VvHn3ZSGfXiDtFIxMWIX&sig=AHIEtbQ8 8lE4-PWtwsDVuXmq6OEWshoIuA 9. ARCHALOUSOVÁ, Alexandra, SLEZÁKOVÁ, Zuzana. 2005. Aplikace vybraných ošetřovatelských modelů do klinické a komunitní praxe. Hradec Králové: Nucleus HK, 2005. 108 s. ISBN 80-86225-63-1. 10. ARCHALOUSOVÁ, Alexandra. 2003. Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. Vyd. Hradec Králové: Nucleus HK, 2003. 104 s. ISBN 80-86225-33-X 11. NĚMCOVÁ, Jitka, MAURITZOVÁ, Ilona. 2011. Manuál k úpravě písemných prací. Praha: Mauera, s.r.o., 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6. 12. STAŇKOVÁ, Marta. 1996. Základy teorie ošetřovatelství. vyd. Praha: Karolinum, 1996. 193 s. ISBN 80-7184-243-5. 13. NEJEDLÁ, Marie. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1150-8. 62 14. KOCINOVÁ, Svatava, ŠTERBÁKOVÁ, Zdeňka. 1999. Přehled nejužívanějších léčiv. Praha: Informatorium, 1999. 95 s. ISBN 80-86073-47-5. 15. KLENER, Pavel. aj. 2000. Vnitřní lékařství I. vyd. Praha: Informatorium, 2000. 103 s. ISBN 80-86073-53-X 16. Autorský kolektiv, Výkladový ošetřovatelský slovník. 2007. Praha: Grada Publishing, 2007. 568 s. ISBN 978-80-247-2240-5. 17. Autorský kolektiv, Brevíř. 2010. Praha: Medical tribune cz, s.r.o. 2010. ISBN 978-80-87135-21-1. 18. BOROŇOVÁ, Jana. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. vyd. Praha: Maurea, s.r.o., 2010. 193 s. ISBN 978-80-902876-4-8. 19. DOUENGES, Marilynn E., MOORHOUSE, Mary Frances. 2001. Kapesní průvodce zdarvotní sesty. Praha: Grada Publishing. 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8. 20. VOKURKA, M., HUGO, J., aj. 2009. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. 2009. 1150 s. ISBN 978-80-7345-202-5. 21. KOLÁŘ, Pavel. aj. 2009. Rehabilitace v klinické praxi. Vyd. Praha: Galen. 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. 22. VOJTA, Václav, ANNEGREY, Peters. 2011. Vojtův princip. Prraha: Grada Publishing, 2011. 180 s. ISBN 978-80-247-2710-3. 23. TICHÝ, Jiří. aj. 1999. Neurologie. Vyd. Praha: Karolinum, 1999. 343 s. ISBN 80-7184-750-X 24. http://bechterev.webpark.cz/slovnik.html. 25. http://www.anamneza.cz/bechterevova-nemoc/nemoc/63 26. http://www.revmaticke-nemoci.cz 27. http://www.anyilosing-spondylitis.ie 28. http://www.spondylitis.org 29. http://www.the-rheumatologist.org Seznam literatury byl zpracován dle ISO 690-2: 1997. 63 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Kočičí hřbet I Příloha B - Supermanovo protažení II Příloha C - Most III Příloha D - Rotace páteře IV Příloha E - Pátý cvik V Příloha F - Šestý cvik VI Příloha G - Sedmý cvik VII Příloha H - Protažení kolení šlachy VIII Příloha CH - Protažení kyčelního ohýbače IX Příloha I - Protažení ve stoje X Příloha J - Cvik na míči XI 64 Cvik 1. ,,Kočičí hřbet“ Zdroj: Příručka pro pacienty s Bechtěrevovou nemocí 65 Cvik 2. ,,Supermanovo protažení“ Zdroj: Příručka pro pacienta s Bechtěrevovou nemocí 66 Cvik 3. ,,Most“ Zdroj: Příručka pro pacienty s Bechtěrevovou nemocí 67 Cvik 4. ,,Rotace páteře“ Zdroj: Příručka pro pacienty s Bechtěrevovou nemocí 68 Cvik 5. Zdroj: Příručka pro pacienty s Bechtěrevovou nemocí 69 Cvik 6. Zdroj: Příručka pro pacinty s Bechtěrevovou nemocí 70 Cvik 7. Zdroj: Příručka pro pacienty s Bechtěrevovou nemocí 71 Cvik 8. ,,protažení kolení šlachy“ Zdroj: Příručka pro pacienty s Bechtěrevovou nemocí 72 Cvik 9. ,,protažení kyčelního ohýbače“ Zdroj: Příručka pro pacienty s Bechtěrevovou nemocí 73 Cvik 10. ,,Protažení ve stoje“ Zdroj: Příručka pro pacienty s Bechtěrevovou nemocí 74 Cvik na míčí Zdroj: Příručka pro pacienty s Bechtěrevovou nemocí