VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ o.p.s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S VŘEDOVOU CHOROBOU GASTRODUODENA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KLÁRA RUBÍNOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD., RS Praha 2012 v. Z I • VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. Ó5 se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSC150 00 Kubínové Klára 3. B VS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 8. 4. 2011 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s vředovou chorobou gastroduodena Comprehensive Nursing Care of a Patient with Gastroduodenal Ulcer Disease Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jana Hlinovská. PhD. V Praze dne: 1. 9. 2011 prof. IvíUD/.pdeněk Seidl, CSc. / / rektor PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis Abstrakt v českém jazyce KUBINOVÁ, Klára. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s vředovou chorobou gastroduodena. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD., RS Praha. 2012. 62 s. Hlavním tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s vředovou chorobou gastroduodena. Teoretická část práce zahrnuje patofyziologii žaludku, diagnostiku onemocnění, seznámení s bakterií Helicobacter pylori, komplikacemi a léčbou. Stěžejní částí práce je rozsáhlá kazuistika pacienta s vředovou chorobou žaludku léčeného na chirurgickém oddělení. Cílem této práce je poukázat na toto onemocnění a přispět k lepší informovanosti o této nemoci a zmapovat medicínskou a ošetřovatelskou problematiku. Klíčová slova Komplexní ošetřovatelská péče. Pacient. Vředová choroba gastroduodena. Abstrakt v anglickém jazyce Kubinova, Klara. Comprehensive Nursing Care of Patient with Gastroduodenal Ulcer Disease. Nursing College, o.p.s. degree: Bachelor (Be). Tutor: PhDr. Jana Hlinovska, PhD.,RS Prague. 2012 62 pages. The main topic of the thesis is comprehensive nursing care of patient with gastrodudenal ulcer disease. The theoretical part includes pathophysiology of the stomach, diagnosis, identification of the bacteria Helicobacter pylori, and complications of treatment. The main section includes a comprehensive casuistry about a patient with gastroduodenal ulcer disease in the surgical department. The aim of this thesis is to point out the disease and contribute to better awareness about the disease and to map the medicinal and nursing issues. Keywords Comprehensive Nursing Care. Gastroduodenal Ulcer Disease. Patient. Předmluva Téma práce jsem si vybrala proto, že bych chtěla poukázat na toto onemocnění, které může ohrožovat pacienta na životě. Onemocnění je celospolečenským problémem. Tato práce vznikla, jelikož mě zaujala bakterie Helicobacter pylori, která se vyznačuje jedinečnou schopností přežití v prostředí s velmi vysokou kyselostí. V práci je uvedena podrobná kazuistika a ošetřovatelské diagnózy zpracované podle NANDA taxonomie I. Výběr tématu jsem si zvolila po absolvování odborné praxe na chirurgickém oddělení. Podklady pro práci jsem čerpala z knižních pramenů. Práce je určena pro další studenty, kteří by se chtěli zabývat touto tématikou anebo se seznámit s daným onemocněním. Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce PhDr. Janě Hlinovské, PhD., RS za podporu a rady při psaní. Dále bych chtěla poděkovat ošetřujícímu personálu na chirurgickém oddělení v Ústřední vojenské nemocnici v Praze. Obsah Úvod..................................................................................................................................8 TEORETICKÁ ČÁST......................................................................................................9 1 Vředová choroba gastroduodena...................................................................................9 1.1 Patofyziologie.........................................................................................................9 1.2 Výskyt...................................................................................................................10 1.3 Příčina...................................................................................................................11 1.4 Příznaky.................................................................................................................12 2 Diagnostika..................................................................................................................14 2.1 Helicobacter pylori................................................................................................14 3 Komplikace..................................................................................................................16 4 Léčba............................................................................................................................18 5 Specifika ošetřovatelské péče o pacienta s vředovou chorobou gastroduodena..........21 5.1 Ošetřovatelská péče pacienta se zavedenou nazogastrickou sondou....................23 5.2 Výživa u vředové choroby gastroduodena............................................................24 6 Kvalita života...............................................................................................................27 6.1 Pojetí kvality života...............................................................................................28 6.2 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy dle Kapesního průvodce..............................29 PRAKTICKÁ ČÁST......................................................................................................30 7 Ošetřovatelský proces..................................................................................................30 8 Koncepční model podle Virginie Henderson...............................................................33 9 Kazuistika....................................................................................................................38 9.1 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 19.10.2011..........42 9.2 Medicínský management......................................................................................48 9.3 Situační analýza....................................................................................................50 9.4 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit..............................51 9.5 Zhodnocení ošetřovatelské péče...........................................................................58 9.6 Doporučení pro praxi............................................................................................59 Závěr...............................................................................................................................60 Seznam použité literatury...............................................................................................61 Přílohy Úvod Vředová choroba žaludku je onemocnění, které se řadí do skupiny civilizačních chorob. Infekce Helicobacter pylori je rozšířena po celém světě. Frekvence onemocnění je spjata především s nízkou sociální a ekonomickou úrovní životního prostředí, ve kterém infikovaní žijí. Proto je v rozvojových zemích velmi vysoká zamořenost touto infekcí ve srovnání se zeměmi průmyslové vyspělými (SEDLÁČKOVÁ a kol., 1996, s. 85). Je nutné se zajímat se nejen o jejich existenci a léčbu, ale i o jejich prevenci. Toto téma mě zaujalo i z hlediska zvláštní bakterie - Helicobacter pylori, jenž se vyznačuje jedinečnou schopností přežití v prostředí s velmi vysokou kyselostí. Cílem mé práce je v první řadě seznámení se s chorobou, s jejími příčinami, projevy, diagnostikou a principy léčby. S tím souvisí snaha o zapojení pacienta do ošetřovatelského procesu, důraz na jeho spolupráci při procesu uzdravení a podpora zodpovědnosti za vlastní zdraví. V mojí práci by se měl objevit i holistický přístupu k pacientovi, tj. v pohledu na pacienta jako na osobnost, v níž se prolínají její bio-psycho-sociální potřeby. Zvláště si pak kladu za cíl realizaci ošetřovatelského procesu a komplexní řešení problému. Důkladný sběr ošetřovatelské anamnézy získaný pozorováním pacienta a rozhovorem s ním, následné rozpracování ošetřovatelských diagnóz, stanovení cílů dlouhodobého a krátkodobého, výsledná kritéria, intervence, realizace a hodnocení. Nelze také opomenout edukační činnost, jakožto důležitou součást léčby a základ prevence komplikovaného průběhu onemocnění. Prevence je v tomto směru velice důležitým faktorem, neboť může ovlivnit riziko vzniku vředové choroby. V neposlední řadě bych ráda přispěla k lepší informovanosti o této stále častěji se vyskytujícím onemocněním. Byla bych ráda, kdyby moje práce posloužila i ostatním studentům, jejž by se chtěli touto problematikou zabývat. 8 TEORETICKÁ ČÁST 1 Vředová choroba gastroduodena Termín vředová choroba žaludku a duodena znamená, že se jedná o celkové onemocnění organismu a nikoliv o postižení sliznice žaludku a duodena (LUKÁŠ a kol., 2005). Peptický gastroduodenální vřed je slizniční defekt, který vzniká v dosahu působení žaludeční šťávy, proniká přes slizniční svalovinu - muscularis mucosae a nejčastěji se vyskytuje v bulbu duodena, žaludku a jícnu. Vředová choroba duodena je chronické recidivující onemocnění, charakterizované výskytem vředů v duodenálním bulbu a přítomností Helicobacter pylori (ŠAFRÁNKOVÁ a kol., 2006). Vředovou chorobu žaludku a duodena lze rozdělit do dvou skupin. První skupinu tvoří vlastní vředová choroba žaludku a duodena a druhou skupinu tvoří druhotné (sekundární) vředy (LUKÁŠ a kol., 2005). 1.1 Patofyziologie V žaludku se fyziologicky tvoří kyselina chlorovodíková a před jejími účinky je chráněna mucinem a zásaditými látkami. Zásadní význam pro vznik onemocnění má nepoměr mezi tzv. ochrannými a agresivními faktory sliznice, který sliznici škodí. Následná kolonizace poškozené sliznice Helicobacterem pylori poté vyvolává její zánět. Agresivní žaludeční sekret s ionty H + k oslabené žaludeční sliznici a vodíkové ionty uvolňují z žírných buněk sliznice histamin, který působí lokální tkáňovou anoxii. Dojde k natrávení tkáně a vzniku peptického vředu. Máme 2 druhy poškození: Pacienti se sníženou sekrecí žaludeční kyseliny vlivem kouření, malnutrice, vysoké konzumace soli, deficitu vitamínů, kde dochází snáze ke kolonizaci žaludečního těla Helicobacterem pylori, intenzivního zánětu, dalšímu snížení 9 sekrece kyseliny a posléze k atrofii sliznice dále ke vzniku vředů a případně karcinomu. Pacientům se zvýšenou sekrecí kyseliny chlorovodíkové vznikne gastritída, postihující antrum a provázena hypergastrinemií a zvýšenou produkcí kyseliny. Dojde ke zvýšení kyseliny i v duodenu, metaplazie se kolonizují Helicobacterem pylory, dojde k narušení slizniční obrany duodena a vznikne vřed. - Žaludeční vřed - Helicobacter pylori pravděpodobně přímo poškozuje obranné slizniční mechanismy žaludku, inhibuje slizniční sekreci bikarbonátů a omezuje mikrocirkulaci. Dojde k narušení žaludeční sliznice a umožňuje zpětnou difúzi vodíkových iontů a následným zánětem a poškozením. - Duodenální vřed - vznik souvisí s hypersekrecí kyseliny chlorovodíkové, kterou vyvolává hypergastrinemie a vrozené zmnožení parietálních buněk je zvýšená citlivost vůči gastrinové stimulaci. Helicobacter pylori kolonizuje poškozenou sliznici, vyvolává zánět s následným vznikem defektu (ŠAFRÁNKOVA a kol., 2006). 1.2 Výskyt Vředová léze je lokalizovaná v oblasti žaludečního těla (vředová choroba žaludku), anebo ve dvanáctníku (dvanáctníkový vřed). „Lokalizace vředů v oblasti dvanáctníku je asi 80%" (LUKÁŠ a kol., 2005, s. 77). Druhotné (sekundární) vředy se nejčastěji vyskytují u pacientů, kteří užívají léky s nepříznivým účinkem na trávicí trakt - nesteroidní antiflogistika. Kriticky nemocní pacienti, u kterých je onemocnění důsledkem jiného závažného onemocnění, existuje vyšší riziko krvácení. Během života prodělá asi 3-10 % populace vředovou chorobu. Dvanáctníkové vředy vznikají většinou u mladých pacientů a žaludeční vředy se objevují častěji u starších pacientů (LUKÁŠ a kol., 2005). 10 Zvýšený výskyt onemocnění je pacientů, kteří mají povolání s častým výskytem stresových situací a nepravidelným režimem. Ve vyšším věku přibývá pacientů se sekundárními vředy a to při užívání léků jako nesteroidní antirevmatika, kyseliny acetylsalicylové či kortikosteroidů (KOHOUT a kol., 2008). 1.3 Příčina Vždy se jedná o narušení rovnováhy mezi agresivními a ochrannými činiteli. Nej důležitějším agresivním činitelem je kyselina solná (chlorovodíková), která se podílí na trávení jednotlivých živin, především bílkovin, které denaturuje a také brání průchodu bakterií do dalších částí trávicí trubice tím, že je zabíjí. A dále její zvýšené množství či působení na sliznici oslabenou působením dalších agresivních činitelů nebo nedostatečně bráněnou vede k natrávení sliznice a popřípadě i hlubších vrstev stěny trávicí trubice (KOHOUT a kol., 2008). Příčiny rozdělujeme na agresivní činitele a ochranné činitele: Agresivní činitelé: kyselina chlorovodíková a peptická aktivita žaludečního sekretu, helicobacter pylori, žluč, pankreatické enzymy, poruchy cirkulace a mikrocirkulace, kouření, medikamenty, kofein, dráždivá strava. Ochranné činitelé: zásaditá sekrece slin, pankreatické šťávy, bikarbonáty v žaludečním sekretu, vrstva hlenu na žaludeční sliznici, endogenní prostaglandiny, normální cirkulace a mikrocirkulaci, regenerační schopnost buněk, protivředová léčba, alkalický vliv potravy (KOHOUT a kol., 2008). Vředová choroba patří mezi tzv. psychosomatická onemocnění, kde se na vzniku kromě výše uvedených faktorů podílí i vegetativní labilita (chladná a zpocená akra, zvýšený dermografizmus). V rodinné anamnéze často bývá údaj o vředové chorobě v příbuzenstvu, ale neexistuje typická vředová konstituce. Není jasné, zda je zvýšený výskyt v některých rodinách vyvolaný vegetativní labilitou nebo výskytem bakterie Helicobacter pylori (ŠAFRÁNKOVÁ a kol., 2006). 11 Rozlišujeme dle Klenera a kol. (2002) tyto typy: Vředová choroba žaludku a duodena: hlavní příčina je zánět sliznice (gastritída) vyvolaná mikroorganismem Helicobacter pylori. Vřed sekundární: mají jinou definovanou příčinu: - Lékové: jsou nejčastější a nejzávažnější projev onemocnění, které se označuje jako gastropatie z nesteroidních antirevmatik. - Stresové: vyvolaní stresem po polytraumatech, těžkých popáleninách, náročných operacích, po operacích mozku a při vzniku se podílejí nejvíce poruchy mikrocirkulaci žaludeční sliznice. - Endokrinní: jde o Zollingerův syndrom podmíněný přítomností gastrinomu, jedná se o úporně recidivující a komplikované vředy. - Hepatogenní: při těžkých j aterních lezích. - Při respirační insuficienci: bývají klinicky němé a mohou se projevit až komplikacemi. - Některé stařecké: mohou dosáhnout neobvyklé velikosti. Při vzniku hraje roli nedostatečná výživa a zřejmě i poruchy cirkulace. 1.4 Příznaky Žaludeční vřed se často projevuje bolestmi břicha a nachází se pod mečovitým výběžkem hrudní kosti a vpravo od něj (KOHOUT a kol., 2008). Bolest je tupá a může se rozšiřovat do zad (ZAVORAL a kol., 2007). Příznakem bývá časová závislost na požití jídla. Čím blíže vstupu do žaludku je umístěn vřed, tím dříve po jídle začínají obtíže. Mezi další příznaky patří nechutenství, nucení na zvracení čí zvracení, může se objevit záchvatovité zvracení, snížená chuť k jídlu. „Onemocnění postihuje častěji osoby ve věku mezi 40 - 70 lety, rovnoměrně obě pohlaví" (ZAVORAL a kol., 2007, s. 34). 12 Charakteristický příznak u dvanáctníkového vředu je bolest pod mečovitým výběžkem či pod pravým žeberním obloukem. Vyskytuje se na lačno a ustupuje po požití stravy (KOHOUT a kol., 2008). Nemocné často budí ze spaní a ustupuje po jídle a antacidech (ZAVORAL a kol., 2007). Bolest se vyskytuje nejméně u 75 % nemocných (DITĚ a kol., 2000). Dále se vyskytuje pálení žáhy, zvracení kyselých šťáv, únava a případně i zácpa. U lidí s cukrovkou a ve vyšším věku je častý bezpříznakový průběh onemocnění, které se projeví až některou z komplikací a to nejčastěji krvácením z vředu. Typické je to u pacientů po užívání nesteroidních antirevmatik (KOHOUT a kol., 2000). „Dvanáctníkový vřed je častější u nemocných mezi 20 - 40 lety a je více u mužů „(ZAVORAL a kol., 2007, s. 35). 13 2 Diagnostika Základní diagnostika vředové choroby zahrnuje podrobnou anamnézu, fyzikálni, laboratorní vyšetření a endoskopické vyšetření s cíleným odběrem bioptického materiálu a s následným vyšetřením na možnou přítomnost infekce Helicobacter pylori. Diagnostické testy na zjištění přítomnosti infekce Helicobacter pylori lze dělit na invazivní a neinvazivní v závislosti na provedení endoskopického vyšetření. K průkazu infekce invazivním způsobem používáme rychlý ureázový test, histologické vyšetření, kultivaci a vyšetření žaludeční a antrální sliznice. Vzorek získáme při gastroskopii. K neinvazivním vyšetřením k průkazu infekce patří dechový test a vyšetření stolice. Důležitý údaj je bolest, pálení žáhy, nauzea, zvracení a zápach z úst. Diagnostika je především v endoskopickém vyšetření. Vřed žaludku a duodena je jedním z nej častějších patologických endoskopických nálezů (LUKÁŠ a kol., 2005). 2.1 Helicobacter pylori V roce 1983 lékaři Warren a Marshall popsali souvislost mezí infekcí Helicobacter pylori a peptickými vředy gastroduodena, vedli k řadě sporů a nedůvěře odborné veřejnosti. Dnes je hlavní role této bakterie, která se podílí na vznik vředů prokázána. Bakterie osidluje prostředí s velmi kyselou reakcí, které likviduje většinu bakterií přijímaných spolu s potravou. Helicobacter pylori může mít různou schopnost vyvolat onemocnění, jelikož má různou patogenitu. Přenos je z člověka na člověka a to ústy nebo fekálně orálním přenosem. Rozšíření bakterie závisí na hygienických podmínkách (KOHOUT a kol., 2008). Bakteriologie Helicobacter pylori je krátká, spirální, mikroaerofilní, gramnegativní bakterie s několika bičíky. Existuje několik druhů, ale u člověka je nejčastěji nelezena tento druh bakterie, který produkuje velké množství enzymů, zvláště ureázu (MARTINEK a kol., 2000). 14 Infekce patří celosvětově mezi nejčastěji se vyskytující. „Odhaduje se, že je infikována více než polovina lidstva. Ve vyspělých zemích je prelevence infekce H. pylori 15 -40%, v rozvojových zemích 70 - 99 %. V nižších socio - ekonomických vrstvách je prelevence vyšší. V České republice je prelevence infekce H. pylori 42 %" (ZAVORAL a kol., 2007, s. 36). 15 3 Komplikace Mezi komplikace patří krvácení, perforace a penetrace, stenóza pyloru a nádorová změna vředu (LUKÁŠ a kol., 2005). Krvácení „Krvácení z vředu je 50 % příčinou akutního krvácení do horní části trávicího traktu a projevuje se hematemézou nebo melénou. Spouštěcím mechanismem často bývá užití nesteroidních antirevmatik nebo salicylátů" (ZAVORAL a kol., 2007, s. 37). Krvácení je různé intenzity, kterou posuzujeme podle změn v krevním obrazu a podle počtu krevních transfúzí, které je nutno aplikovat. Příznakem je zvýšení tepové frekvence nad 100/min a pokles systolického krevního tlaku pod 100 mmHg. Prognóza je velmi obtížná, každé krvácení do trávicího traktu považujeme za stav potenciálně ohrožující život. Je nutná hospitalizace a to nejlépe na anesteziologicko -resuscitačních odděleních, chirurgických JIP nebo technicky vybavených interních odděleních. Je potřeba zajistit žilní přístup a aplikovat hemostyptika (např. Dicynone). Při velkém krvácení se doporučuje zavedení nazogastrické sondy k odsávání obsahu žaludku. Dále podáváme antagonisty H2_ receptory nebo inhibitory protonové pumpy. Hlavní diagnostickou metodou při krvácení je endoskopické vyšetření. Vyšetření přesně identifikuje zdroj krvácení (DITĚ a kol., 2000). Perforace Nastane při rychlém pronikání vředu stěnou žaludku, kdy se nevytvoří okolní srůsty. Perforovat může do volné dutiny břišní s následkem peritonitidy nebo do prostoru ohraničeného srůsty s následným vznikem abscesu. Bolet je krutá, přirovnává se k bodnutí nožem do břicha s rozvojem peritonitidy a únikem vzduchu do dutiny břišní a šoku (ŠAFRÁNKOVÁ a kol., 2006). Laboratorně se prokáže leukocytóza. Endoskopické vyšetření je kontraindikováno a léčba je chirurgická (ZAVORAL a kol., 2007). 16 Penetrace Je to postupné pronikání vředu skrze stěnu žaludku nebo duodena do okolních orgánů. Nejčastěji do pankreatu, kdy se stačí vytvořit srůsty okolo peptického vředu, takže nedochází k perforaci do volné dutiny břišní. Bolesti jsou úporné, vytrvalé a bez typické závislosti na jídle vyzařující do zad (ŠAFRÁNKOVÁ a kol., 2006). Indikováno je chirurgické řešení, které spočívá v sutuře vředu (ZAVORAL a kol., 2007). Stenóza pyloru Vyskytuje se u pylorického vředu, provázená zvracením 1 - 3x denně většího množství potravy staršího data (ŠAFRÁNKOVÁ a kol., 2006). Projevuje se bolestí v epigastriu, zvracením, nauzeou a pocitem předčasné sytosti. Indikováno je opět chirurgické řešení (ZAVORAL a kol., 2007). Nádorová změna vředu Zůstává nejasné, jestli se jedná o komplikaci vředu nebo o kvalitativně jiné onemocnění (ŠAFRÁNKOVÁ a kol., 2006). 17 4 Léčba Léčba je komplexní, zahrnuje dietní i režimová opatření, medikamentózni léčbu, chirurgickou léčbu v případě, že léčba selhala (KOHOUT a kol., 2008). „Cílem léčby je neutralizovat nebo snížit tvorbu volné kyseliny chlorovodíkové a eradikovat Helicobacter pylori" (ŠAFRÁNKOVÁ a kol., 2006, s. 221). Léčba se v poslední době dočkala významných změn. Léčbu spojenou s infekcí Helicobacter pylori je nutno vždy provést nasazením eradikací léčby, která se provádí trojkombinací farmak (inhibitor protonové pumpy a dvě antibiotika) podávanou po dobu jednoho týdne. Poté obvykle následuje podání inhibitoru protonové pumpy až do kompletního zhojení (LUKÁŠ a kol., 2005). Vždy je nutné pacienty k léčbě dostatečně motivovat. Nej častější příčinami selhání eradikací léčby jsou nedostatečná ochota spolupracovat a rezistence bakterie na antibiotika (ZAVORAL a kol., 2007). Léčba je komplexem opatření, kterými je při správném použití dosaženo vysokého procenta zhojení. Platí zásada, že léčba není účinná bez zajištění léčebného režimu a následných medikamentózni ch opatření (DITĚ a kol., 2000). Konzervativní léčba Zahrnuje režimová opatření, která hrají důležitou, ale nikoliv hlavní roli v léčbě pacientů. Vhodné je odstranit případné stressory (KOHOUT a kol., 2008). Základem je pravidelná životospráva. Současně je podávána medikace, která brání působení agresivních faktorů na sliznici žaludku a duodena, nebo podporuje projektivní funkce žaludeční sliznice. Léčebný režim zahrnuje: Fyzický klid: u některých osob může být pouze relativní, někteří nemocní jej však vzhledem k tomu, že i menší fyzická námaha jejich potíže vyvolává nebo umocňuje, dodržují zcela bezvýhradně. Současná medikace je efektivní, proto se ustoupilo od striktního dodržování fyzického klidu. Jen u těžce fyzicky pracujících pacientů je velká fyzická zátěž vyřazena (DITĚ a kol., 2000). 18 Duševní klid: dostatek spánku, odstranění konfliktních situací a zdrojů psychického napětí při akutním vzplanutí i v prevenci recidiv. Úprava stravy: neexistuje žádná dieta, která by urychlovala hojení vředu. Každá strava více či méně stimuluje sekreci žaludeční šťávy. Je zakázáno například pití kávy, silného čaje a alkoholu. Strava by měkla být upravena, aby jí pacient toleroval. Zákaz ulcerogenních léků: jsou to kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika, kortikosteroidy a reserpin. Pracovní neschopnost: dříve bylo onemocnění spojeno s pracovní neschopností po dobu několika týdnů. Dnes postupujeme individuálně, kde rozhoduje objektivní nález, intenzita obtíží, povaha a náročnost práce. Hospitalizace: je nezbytná při komplikacích. Lázeňská léčba: je vhodným doplňkem léčby (KLENER a kol., 2002). Medikamentózni léčba „ V případě, že je prokázána přítomnost Helicobacter pylori - je léčebnou metodou volby eradikace H. pylori. Eradikace H. pylori: podstata léčby spočívá v podávání dvou antimikrobiálních prostředků a inhibitoru protonové pumpy (Omeprazol, Pantoprazol,...) po dobu 7 dnů 2krát denně. Z antibiotik se nejvíce používá Klaritromycin, Ampicilin, Azitromycin, popř.: Tetracyklín nebo se jedno antibiotikum nahradí nitroimidazolovým přípravkem (Metronidazol, Tinidazol). Touto kombinovanou léčbou lze docílit eradikaci H. pylori až v 90% případů. Po takovéto úspěšné léčbě klesá procento recidiv na 0 - 10 %, takže lze hovořit o možnosti úplného vyhojení vředové choroby. Někteří zajišťují zhojení vředové léze podáváním antisekrečních léků (antagonisty H2 receptoru) ještě další 3 týdny, ale zcela postačující je 7denní eradikaci léčby, zhojení léze již proběhne spontánně" (KLENER a kol., 2002, s. 44). U sekundárních peptických vředů, kdy je příčina jiná, je základem léčby eliminace vyvolávajícího faktoru. Nejčastěji z nesteroidních antirevmatik. Snažíme se tyto léky eliminovat nebo je nahradit jinými léčebnými prostředky. (KLENER a kol., 2002). 19 Chirurgická léčba Dnes je chirurgická léčba indikována jen u komplikací vředu jako např.: nezvládnutelné, recidivuj í cí krvácení, penetrace anebo perforace (KLENER a kol., 2002). Provádí se resekce podle Billroth I nebo Billroth II. Dále se může provést superselektivní vagotomie, i laparoskopicky, kdy se přetínají vlákna nervus vagus, inervující tělo žaludku (ŠAFRÁNKOVÁ a kol., 2006). K perforaci dochází často u dosud neléčených osob, z plného zdraví. Projeví se náhlou prudkou bolestí břicha, neboť se gastroduodenální obsah dostává při perforaci do volné dutiny břišní. Cílem chirurgické léčby je zákrok co nejjednodušší a nejúčinnější. Veškerý obsah pečlivě odstraníme, jenž pronikl perforací, a provedeme laváž dutiny břišní. Následně odebereme vzorek tkáně z okraje vředu na histologické vyšetření k vyloučení malignity. Poté provedeme suturu vředu a cípem omenta překryjeme suturu a plombujeme postižené místo (DITĚ a kol., 2000). 20 5 Specifika ošetřovatelské péče o pacienta s vředovou chorobou gastroduodena Ošetřovatelská péče u pacienta s vředovou chorobou žaludku je individuální a záleží na stavu pacienta. V praktické části je uvedený podrobný ošetřovatelský proces u pacienta s perforací vředu doudena a to od akutního přijetí na oddělení chirurgický JIP až po operační výkon s následnou hospitalizací na chirurgickém JIPu. Ošetřovatelská predoperační péče Délka předoperačního období závisí na predoperační péči a plánování. Hlavním cílem je připravit pacienta po stránce fyzické tak i psychické (MTKSOVA a kol., 2006). Pacientka byla přijata akutně a predoperační vyšetření byla provedena na příjmové ambulanci. Predoperační péče dle Mikšové a kol. (2006) zahrnuje: poučení před operací a psychickou přípravu (pacient a blízcí získají informace o výkonu, druhu operace), fyzickou přípravu (příprava organismu na operační výkon), komplexní interní vyšetření (EKG, RTG, aj.), vyšetření krve na biochemii, hematologii a sérologii a vyšetření moče provádíme akutně - statim, měření základních vitálních funkcí, celková očista pacienta, příprava operačního pole - oholení, aplikace premedikace dle ordinace lékaře, zajistit odložení šperků, hodinek, zubní protézy, zajistit dokumentaci a převoz na operační sál. 21 Cílem je, aby pacient byl dostatečně informován o výkonu, zná důvod pro provedení operace a v neposlední řadě souhlasí s výkonem. Psychologická příprava Z psychologického hlediska jsou největším problémem úzkost a strach. Lékař úzkost a strach snižuje tím, že pacienta předem na operaci připraví dodáním dostatkem informaci (VYMETAL, 2003). „Cílem psychologické péče, uskutečňující se pohovory, a predoperační vizity je dát pacientovi informace, uklidnit ho a připravit na to, co přijde po operaci" (VYMETAL, 2003, s. 205). Ošetřovatelská pooperační péče Pooperační fáze začíná probuzením pacienta z anestézie. V této fázi se všechny funkce vracejí k výchozímu stavu. V pooperační fázi je ošetřovatelská péče dle Mikšové a kol. (2006) zaměřena na: zotavení z anestézie: pacienta je převezena ze sálu na chirurgický JTP, sledování kardiovaskulárního stavu: sledujeme frekvenci dýchání, tepovou frekvenci, hodnoty systolického a diastolického tlaku, teplotu a barvu akrálních částí těla a veškeré hodnoty zaznamenáváme každou hodinu do záznamu fyziologických funkcí, dýchání: frekvence, pravidelnost, měření saturace kyslíku v krvi - Sp02, poloha: poloha dle stavu pacienta, na zádech, sledování rovnováhy v příjmu a výdeji tekutin: do dokumentace zapisujeme veškeré intravenózni i per os podání tekutin a sledujeme výdej tekutin pomocí zavedeného permanentního močového katétru, neurologický stav: stav vědomí hodnotíme podle Glasgow coma scale, pravidelně zjišťujeme orientaci v čase, místě a osobě, psychický stav: pacienta pravidelně edukujeme, nasloucháme jeho potřebám, zajistíme kontakt s rodinou, operační rána: operační rána je sterilně krytá a sledujeme případné krvácení, zarudnutí, bolestivost, převaz provádíme každý den anebo dle potřeby, záznam provedeme do hodnocení plánu péče, 22 kanyly: periferní žilní kanylu převazujeme každý den a ponecháme zavedenou 3 dny, poté prepichneme, sledujeme případné zarudnutí, bolestivost a průchodnost, drény: kontrola funkčnosti, odvedení sekrece, barvy a množství, nasogastrická sonda: sledujeme odvedené množství a barvu žaludečního obsahu, bolest: kontrola intenzity bolesti, aplikace analgetik dle ordinace lékaře a sledování účinků, vše zaznamenáváme do záznamu o bolesti. Psychologická péče po operačním výkonu Po operaci je psychologická péče v tom, že jsme pacientovi plně k dispozici. Nejprve je nutné pomoci, aby se zorientoval místem, časem i osobou. Kontrolujeme psychický stav. Po operaci jsou pacienti unavení a ospalí. Je důležité, aby nám pacient důvěřoval a v případě negativních prožitků a myšlenek s námi hovořil o čemkoliv, co mu dělá starosti (VYMETAL, 2003). 5.1 Ošetřovatelská péče pacienta se zavedenou nazogastrickou sondou Žaludeční sondu zavádíme u akutní vředové choroby žaludku, kde je přítomnost krvácení a potřebujeme odčerpat žaludeční obsah. Sondu napojíme na sběrný sáček, do kterého obsah žaludku samospádem odtéká. Je nutné zaznamenávat přesné množství, výdeje ze sondy do dokumentace pacienta. Dále zaznamenáváme i příměsi obsahu. Po zavedení sondy je nutná fixace, aby nedošlo k jejímu vyklouznutí nebo posunutí. Sondu musíme také pravidelně polohovat kvůli riziku vzniku otlaku a následně dekubitu. Sonda se fixuje náplastí, nejčastěji zevně na nos nebo podle zvyklostí oddělení. Důležité je kontrolovat průchodnost. Po podání léků do sondy je důležité řádně propláchnout čajem. V dokumentaci pacienta vedeme záznam o všech aplikacích do sondy (SAMANKOVA a kol., 2006). 23 Postup při zavádění sondy nosem: Pacientovi vysvětlíme způsob zavedení a požádáme ho spolupráci. Uložíme ho do pohodlné polohy v polosedě a zkontrolujeme volné nosní průduchy. Přibližnou délku zavedení sondy určíme změřením od špičky nosu k ušnímu lalůčku a ke konci sterna. Délka určuje přibližnou vzdálenost od nosních průduchů k žaludku. Konec sondy nejprve potřeme anestetickým gelem. Sondu zavádíme za stálého polykání a s malým množstvím vody. Při pocitu nauzey, zavádění přerušíme a vyzveme pacienta ke klidnému a hlubokému dýchání. O správnosti sondy se přesvědčíme odsátím žaludečního obsahu. Sondu zafixujeme náplastí k nosu a poté připojíme na sběrný vak anebo uzavřeme (ŠAMÁNKOVÁ a kol., 2006). Při zavádění mohou nastat dle Samánkové a kol. (2006) tyto komplikace: sledujeme dutinu ústní pro případ, že došlo ke stočení sondy v hrdle a pokud ano tak sondu povytáhneme a znova zavedeme, neprůchodnost sondy, zavedení sondy do dýchacích cest - pacient začne okamžitě kašlat a sondu hned vyjmeme, sondu ucpanou žaludečním obsahem. 5.2 Výživa u vředové choroby gastroduodena „Vliv diety na vznik a léčbu peptických onemocnění není v současné době tak velký jako v době, kdy neexistoval účinný lék. Jídlo v pravidelných intervalech je nejlepším a nej přirozenějším antacidem bez ohledu na to, jaké má složení. Je nutné pouze ze stravy vyloučit jídla, která mohou zvýšit tvorbu kyseliny solné a tím zvýšit riziko vzniku vředu" (KOHOUT a kol., 2008, s. 38). Dieta spočívá v odstranění potravin, nápojů a pochutin zvyšující tvorbu kyseliny chlorovodíkové (solné). Mezi rizikové nápoje patří černá káva, Coca - cola, Kofola apod. a také alkohol tvorbu kyseliny chlorovodíkové zvyšuje. 24 Při přípravě diety vylučujeme pouze potraviny s vysokým obsahem kofeinu a v akutní fázi i potraviny s vyšším obsahem tuku (KOHOUT a kol., 2008). Je nevhodné jíst dráždivá a kořeněná jídla, nezralou a tuhou zeleninu, kdy je dobré ovoce a zeleninu raději nastrouhat nebo namixovat. Nevhodná tučná masa, uzeniny, konzervy, kynuté výrobky (způsobují nadýmání). Při úpravě potraviny volíme dušení nebo vaření. Vynecháme smažení a pečení. Je dobré potravu dobře rozkousat a rozžvýkat. Jídlo by mělo být přiměřeně teplé. Pacientovi nabídneme návštěvu nutričního terapeuta, který mu podrobně vysvětlí zásady stravování, předá tištěné informace o dietě, které pomohou při sestavování jídelníčku. V nutných případech s pacientem sestaví vyhovující jídelníček. Zvláště těm, kteří mají nižší váhu, nechutenství a problémy strávením. Pokud je větší výskat komplikací tak je možnost vyživování parenterálně nebo enterálně pomocí zavedené nasogastrické sondy (ŠAFRÁNKOVÁ a kol., 2006). Celodenní potravu rozdělujeme do více malých porcí, 5 - 6x denně, aby docházelo k útlumu účinku kyseliny solné v žaludku (KOHOUT a kol., 2008). Jsou pacienti, kteří jsou přehnaně svázáni představou, že musí dodržovat dietu. Pacientovi zakážeme jídla, o kterých víme, že je hůře toleruje. Tím stoupne autorita lékaře, což využijeme pro přesnější plnění všech ostatních doporučení (KLENER a kol., 2000). I přes všechna obecně platná doporučení je dieta u pacientů s vředovou nemocí individuální záležitostí (DITĚ a kol., 2000). Hodnocení Body mass indexu (BMI) Pomocí hmotnosti a výšky pacienta spočítáme hmotnostně - výškový index. Vypočítáme ho vydělením hmotnosti v kilogramech druhou mocninou výšky v metrech. Výsledek hodnotíme podle tabulky 1 (VYTEJČKOVÁ a kol., 2011). 25 Tabulka 1 - Hodnocení Body mass indexu (BMI) pod 20 (resp. pod 18,5) podváha 20-24,9 norma 25-29,9 nadváha 30-34,9 obezita 35-40 a více těžká obezita Zdroj:Vytějčková a kol., 2011, str. 174 Hodnocení výživy Stav výživy je nutné zhodnotit při příjmu pacienta na oddělení a dále dle zvyklosti oddělení. Hovoříme o tzv. nutričním screeningu. K hodnocení slouží celá řada systémů. Nejčastěji se setkáme s „NRS" (Nutritional Risk Screening) - Nutriční Screening rizika. Na základě screeningu zjistíme rizikovost malnutrice viz. tabulka 2. Dle potřeby spolupracujeme s nutričním terapeutem (VYTEJČKOVÁ a kol., 2011). Tabulka 2 - Nutriční Screening rizika JeBMl(kg/nv)pod20,5? ANO NE Zhubl pacient za poslední 3 měsíce? ANO NE Omezil pacient příjem stravy v posledním týdnu? ANO NE Je pacient závažně nemocen (napr. intenzivní péče)? ANO NE Hodnocení: Jsou-li všechny odpovědi NE, opakujte hodnocení lx týdně. Je-li jedna opověďANO, zavolejte nutričního specialistu. Zdroj:Vytějčkováakol., 2011, str. 171 26 6 Kvalita života Zdraví „Zdraví je celkový (tělesný, psychický. Sociální a duchovní) stav člověka, který mu umožňuje dosahovat optimální kvality života a není překážkou obdobnému snažení druhých lidí. Velmi rozšířené pojetí zdraví člověka vychází z definice, která je od roku 1947 obsažena v ústavě Světové zdravotnické organizace (WHO): Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, a ne pouze nepřítomnost nemoci nebo vady"(ZACHAROVÁ a kol., 2007, s. 15). Lidské zdraví je pokládáno za relativně složitý systém, kde subsystém fyzický, psychický a sociální tvoří společný s okolím spjatý dynamický celek. Vymezení zdraví člověka se vztahuje na jedince neoddělitelně spojeno se sociálním prostředím. „V roce 1984 zveřejnila Světová zdravotnická organizace upravenou definici zdraví. Zdraví je stav, který na jedné straně umožňuje jednotlivcům i skupinám lidi poznat vlastní cíle a uspokojovat potřeby a na druhé straně reagovat na změny a vyrovnávat se se svým prostředím. Zdraví se tedy chápe jako zdroj každodenního života a nejako cíl života. V současné době si můžeme klást za cíl pouze zbavit člověka nemoci, ale stále více musíme mít na zřeteli potřebu optimálního rozvíjení a využívání všech jeho pozitivních biologických, psychických a sociálních vlastností a schopností" (ZACHAROVÁ a kol., 2007, s. 16). Nemoc Nemoc má stejně jako zdraví podle Zacharové a kol. (2007, s. 17) také několik definic: „ Nemoc je stav organismu vznikající působením zevních či vnitřních okolností, které narušují jeho správné fungování a rovnováhu. 27 - Nemoc je osobní vztah, ve kterém se osoba necítí být zdráva. Může a nemusí být ve vztahu k chorobě. Porucha schopnosti plnit očekávané úkoly a role." Nemoc narušuje obvyklý způsob života, mění dosud navyklý stereotyp a denní program, omezuje pacienta v jeho běžných zvyklostech. Dochází k neuspokojování celé řady potřeb. Náročné jsou situace, kdy pacient musí podstoupit různá vyšetření, se kterými se dosud nesetkal. Dále může nemoc přinášet i zhoršení sociálně - ekonomické situace. Musí přijmout některá omezení, která silně působí na jeho psychiku. (ZACHAROVA a kol., 2007). 6.1 Pojetí kvality života Při stanovení kvality života jde o osobní - subjektivní hodnocení zdravotního stavu, bolesti, spokojenosti a napětí. Každý z nás hodnotí sám kvalitu vlastního života. Do hry tak vstupují osobní hodnoty jednotlivce, představy, pojetí, naděje, očekávání a přesvědčení (KŘIVOHLAVÝ, 2002). Určitým krokem vpřed, bylo zavedení normalizovaného hodnocení pacientova života do každodenní praxe v našich nemocnicích. Hodnocení probíhalo pomocí křížků. Šlo o samoobslužnost pacienta schopnost komunikace s obsluhujícím personálem a celkový psychický stav. Zhodnocení vyplívá, že pacient, který je sebeobslužný tak j e schopen pečovat o svou hygienu, vyprazdňování, příjem jídla apod. tento pacient je na tom lépe oproti pacientovi potřebující pomoc druhého člověka. Lépe je na tom i pacient mluvící se zdravotnickým personálem v nemocnici, případně s rodinou při návštěvách nežli pacient nemluvící s druhými (KŘIVOHLAVÝ, 2002). „Ukazuje se, že změna životní situace způsobená například nemocí, se projeví výrazně ve změně kvality života. Je třeba očekávat, že nemoc, choroba, zranění, léčení atp. ovlivní negativně kvalitu života, a to jak její celkovou výši, tak složení a váhu jednotlivých složek, které se při zjišťování kvality života berou v úvahu. Zároveň, lze 28 očekávat, že věk, změna sociální situace, změna pracovních a životních podmínek se projeví ve změnách kvality života" (KŘIVOHLAVÝ, 2002, s. 174). Míra a kvalita uspokojování tělesných, psychických a sociálních potřeb pacienta pak vytvářejí kvalitu života pacienta, na kterou je nutno myslet. Na kvalitu pacientova života dbáme po celou dobu hospitalizace (VYMETAL, 2003). Kvalita života je velmi důležitou proměnou mající vliv na průběh a výsledek léčby. Dobrá kvalita života zamezuje vniku situačních psychických poruch a snižuje riziko psychotraumatizace pacienta (KŘIVOHLAVÝ, 2002). 6.2 Nej častější ošetřovatelské diagnózy dle Kapesního průvodce Neznalost potřeba poučení v souvislosti s nedostatkem zkušeností s daným problémem projevující se slovním vyjádřením problému, neadekvátní spoluprácí. Strach v souvislosti se změnou zdravotního stavu a obavami o svůj život projevující se zvýšeným napětím, sníženou sebejistotou. Poškození v souvislosti s operačním výkonem, zvýšené riziko v souvislosti s imobilizací, svalovou slabostí. Tělesné tekutiny, riziko deficitu v souvislosti s omezením tekutin před operací, výraznými ztrátami trávicím traktem (zvracení). Tělesné tekutiny, deficit izotonický v souvislosti aktivní objemovou ztrátou tekutin (krvácení, odsávání žaludeční tekutiny) projevující se snížením množství moči o vyšší koncentraci, pocením, sníženým turgorem kůže. Prokrvení tkání porušené: gastrointestinální v souvislosti s hypovolémií projevující se nauzeou, bolestmi v břiše. Bolest akutní v souvislosti s iritací či destrukcí stěny žaludku projevující se stížnostmi, antalgickou polohou, výrazem bolesti v obličeji. 29 PRAKTICKÁ ČÁST 7 Ošetřovatelský proces „Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potenciální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k uspokojení těchto potřeb" (BORONOVA, 2010, s. 67). Ošetřovatelský proces je cyklický a jeho složky následují za sebou v logickém pořadí. Ošetřovatelský proces také zahrnuje rozeznávání pacientových potřeb v oblasti ošetřovatelské péče. Zaměřuje se na osobu jako komplexní celek. Sestra spolu s pacientem zkoumá vlastní potřeby, vytváří plán, realizuje jej a vyhodnocuje výsledky. Pacient je vnímán jako aktivní účastník procesu (BORONOVA, 2010, s. 66-67). Ošetřovatelský proces dle Boroňové, (2010) se skládá z 5 kroků: Posuzování zahrnuje sběr a revizi dat, přesný a úplný sběr údajů, - je nezbytné pro stanovení sesterské diagnózy, obsahuje informace: sesterská a lékařská anamnéza, fyzikální posouzení a vyšetření, výsledky laboratorních a diagnostických testů a další informace o zdravotním stavu, sběr dat je systematický a nepřetržitý. Sběr dat odebíráme od pacienta, známé osoby (rodina), zdravotních pracovníků, ze zdravotních záznamů, ostatních záznamů (laboratorní záznamy). Metody pro sběr údajů používáme pozorování, rozhovor, vyšetření, měření (fyzikální vyšetření). 30 Diagnostika Diagnostický proces má tyto fáze: zpracování údajů: uspořádání údajů, porovnávání údajů se standardy, seskupení údajů, zjištění mezer a rozporů, hodnocení pacientových problémů: hodnocení silných a slabých stránek, formulování sesterských diagnóz: formulace příčinných vztahů mezi zdravotními problémy a faktory. Forma sesterské diagnózy Termíny popisující problém (P): zdravotní problém pacienta, který vyžaduje ošetřovatelskou péči. Etiologie problému (E): jedna nebo více možných příčin zdravotního problému. Charakteristiky pro seskupování znaků a symptomů (S): informace nezbytné pro stanovení diagnostické kategorie. Plánování Je to proces vytyčení ošetřovatelských strategií nebo intervencí s cílem prevence, redukce nebo eliminace pacientových zdravotních problémů, které byly zjištěny během diagnostické fáze. Cílem je dosažení kvalitní ošetřovatelské péče. Na plánování se podílí sestry, pacient, členové rodiny, podpůrné osoby, poskytovatelé péče. Součásti plánování je vytyčení priorit (nízká, střední, vysoká), stanovení pacientových cílů a výsledných kritérií, plánování ošetřovatelských strategií - intervencí, napsání sesterských ordinací, napsání plánu ošetřovatelské péče a konzultace. 31 Realizace Jedná se o uplatnění ošetřovatelských strategií, zaznamenávaných v plánu ošetřovatelské péče. V realizaci se nachází jak sesterské tak i lékařské ordinace. Sestra může realizovat činnosti v plném rozsahu za pacienta nebo částečně. Sestra může poskytnout jen radu nebo konzultaci. Při realizaci sestra uplatňuje kognitivní, interpersonální a technické dovednosti. Sestra zastává více rolí jako je učitelka, komunikátorka, ošetřovatelka, advokátka, nositelka změn, manažerka a výzkumnice. Vyhodnocení Vyhodnocením zjistíme, zda bylo dosaženo pacientova cíle a do jaké míry. Vyhodnocení je cílevědomá a organizovaná činnost. Vyhodnocovací proces je realizován v šesti oblastech: stanovení výsledných kritérií: druh údaje, které je potřeba hodnotit a shromáždit, získávání údajů s ohledem na definovaná kritéria: údaje se musí přesně a jasně zaznamenat, hodnocení dosažení cíle: cíl byl splněn, cíl byl splněn částečně, cíl nebyl splněn, srovnání ošetřovatelských činností s výsledky u pacienta: vztah mezi ošetřovatelskou péčí a výsledky, revize pacientova plánu ošetřovatelské péče: v případě úplného nedosažení cílu je potřeba revidovat plán, modifikace ošetřovatelských plánů: při revizi plánu musí sestra změnit údaje, revidovat sesterské diagnózy, revidovat pacientovi priority, cíle a výsledná kritéria, určit nové ošetřovatelské strategie, změnit výsledná kritéria. Stará kritéria je nutné zrušit." 32 8 Koncepční model podle Virginie Henderson Biografické údaje: narozena v roce 1897 v Kansas City, USA, 1921 dosáhla základní ošetřovatelské vzdělání ve Washingtonu D.C., 1922 začala učit ošetřovatelskou péči ve Virginii, 1927 odešla studovat ošetřovatelství na Teachers College Columbia University, kde v roce 1934 ukončila magisterské vzdělání, 1930 - 1948 přednášela na této škole klinické ošetřovatelství, 1960 publikovala - Základní principy ošetřovatelské péče, 1966 publikovala - Charakter ošetřovatelství, získala sedm čestných doktorátů, 1988 získala čestné členství v ANA - American Nursing Association, za celoživotní přínos výzkumu a vzdělávání v ošetřovatelství, - zemřela v roce 1996 v Branfordu, USA (PAVLÍKOVÁ, 2006). Vývoj teorie Virginii Henderson se nelíbilo, že poskytování ošetřovatelské péče pacientovi je jen podle služebních předpisů. Pacient nemá zajištěnou plně kvalifikovanou ošetřovatelskou péči a ochranu před poškozením. Pacient má být středem pozornosti vzdělaných zdravotníků a sester (PAVLÍKOVÁ, 2006). 33 Hlavní jednotky podle Pavlíkové (2006, s. 45): „Cíl ošetřovatelství nezávislost pacienta/klienta v uspokojování potřeb, Pacient/klient - jedinec vyžadující pomoc při dosahování zdraví a nezávislosti nebo klidném umírání, duše a tělo jsou neoddělitelné a pacient/klient a jeho rodina tvoří jeden celek, Role sestry udržovat nebo navracet nezávislost pacienta/klienta při uspokojování vlastních potřeb, Zdroj potíží nedostatek síly, vůle, vědomostí, Ohnisko zásahu deficit, který je zdrojem potíží pacienta/klienta při uspokojování vlastních potřeb Způsob zásahu činnosti nahrazující, doplňující, podporující nebo zvyšující sílu, vůli, vědomosti, Důsledky zvýšení rozsahu nezávislosti při uspokojování potřeb nebo klidná smrt". Metaparadigmatické koncepce podle Virginie Henderson: Osoba: je nezávislá celistvá bytost, tvořená čtyřmi základními složkami, které jsou biologická, psychická, sociální a spirituální zahrnující čtrnáct elementárních potřeb. Potřeby si jedinec individuálně uspokojuje. Prostředí: autorka nedefinuje, vnímá ho jako životní prostředí, soubor všech vnějších podmínek a vlivů působící na život a vývoj jedince. 34 Zdraví: autorka nedefinuje, ale ztotožňuje zdraví se soběstačností, samostatností a nezávislostí jedince. Zdraví vnímá jako schopnost plnit bez pomoci čtrnáct základních potřeb. Ošetřovatelství: je proces řešení problémů pacienta prostřednictvím poskytování pomoci. Hlavním cílem je udržet jedince soběstačného, nezávislého na svém okolí. Při úbytku soběstačnosti nahrazuje sestra vhodnou ošetřovatelskou péčí (PAVLÍKOVA, 2006). Koncepce teorie Základní potřeby podle Pavlíkové (2006, s. 46) „normální dýchání, dostatečný příjem potravy a tekutin, vylučování, pohyb a udržování vhodné potravy, spánek a odpočinek, vhodné oblečení, oblékání a svlékání, udržování fyziologické tělesné teploty, udržování upravenosti a čistoty těla, odstranění rizik z životního prostředí a zabraňování vzniku poškození sebe i druhých, komunikace s jinými osobami, vyjadřování emocí, potřeb, obav, názorů, vyznání vlastní víry, smysluplná práce, hry nebo účast na různých formách odpočinku a rekreace, učení, objevování nového, zvídavost, která vede k normálnímu vývoji a zdraví a využívání dostupných zdravotnických zařízení". Potřeby jsou vlastní všem lidem, které jsou ovlivněny kulturou a individualitou každého jedince a oblasti biologické, psychické, sociální i spirituální a uspokojené nejrůznějšími způsoby života. Základní potřeby existují i bez ohledu na medicínskou diagnózu, i když je jakkoliv ovlivňuje (PAVLÍKOVA, 2006). 35 Základní ošetřovatelská péče Problémy s uspokojováním potřeb se mohou objevit v kterémkoliv životním období nebo vznikají v průběhu nemoci. V této situaci potřebuje jedinec pomoc druhé osoby při uspokojování potřeb. Cílem je co nejrychleji zapojit ošetřovatelství a obnovit nezávislost pacienta. - je péče vyžadující jakákoliv osoba bez ohledu na lékařskou diagnózu a terapii, - je odvozená i individuálních potřeb pacienta, - je ovlivněná věkem, kulturou, emocionální rovnováhou, fyzickými a psychickými schopnostmi pacienta, patologickým stavem jako např. nedostatek kyslíku, kóma nebo šok. Tyto faktory misí vzít sestra na vědomí, protože každý pacient má individuální potřeby a tím rozdílnou péči (PAVLÍKOVA, 2006). Sestra vykonává základní ošetřovatelskou péči zahrnující uspokojování čtrnácti základních potřeb. Sestra pouze asistuje a v případě úplné závislosti rozhoduje a jedná za pacienta (PAVLÍKOVÁ, 2006). Fáze poskytování základní ošetřovatelské péče Podle Virginie Henderson probíhá poskytování základní ošetřovatelské péče ve třech fázích: - 1. fáze: sestra určí oblasti, ve kterých pacient potřebuje pomoc a naplánuje zásahy pomoci a také realizaci, - 2. fáze: nastupuje po poskytnutí pomoci a tím dojde ke zlepšení narušeného zdraví či patologickému stavu a zlepšením soběstačnosti pacienta, nové zkušenosti sestra promítne do změn plánu péče, - 3. fáze: je zaměřená na edukaci pacienta a jeho rodiny (PAVLÍKOVÁ, 2006). 36 Plán základní ošetřovatelské péče Každá ošetřovatelská péče je plánovaná. Písemný plán nutí ošetřující personál k zamyšlení nad potřebami pacienta. Plán slouží celému ošetřovatelskému týmu pro postupné vykonávání. Plán vyžaduje postupnou úpravu podle spokojenosti pacienta. - plán každý ze čtrnácti oblastí je ovlivněn věkem pacienta, temperamentem, socio-kulturním postavením, jeho duševními a tělesnými schopnostmi i patologickým stavem a symptomy, - plán by měl být upravovaný v pravidelných intervalech, např. po hodinách, denně, týdně a to vždy podle změn pacientových potřeb a rozsahu soběstačnosti - musí být v souladu s medicínským plánem léčby, sestra působí jako koordinátor ošetřovatelského a terapeutického plánu (PAVLÍKOVA, 2006). Funkce sestry Sestra byla nazvaná „profesionální matkou", protože stejně jako matka reagující na potřeby svého dítěte, reaguje sestra na potřeby pacienta. (PAVLÍKOVA, 2006). Funkci sestry definovala Virginia Henderson takto: „Jedinečnou funkcí sestry je pomoc (asistence) zdravému nebo nemocnému jedinci vykonávat činnosti přispívající k jeho zdraví nebo k uzdravení či klidné smrti, které by jedinec vykonával sám, bez pomoci, kdyby měl na to dostatek sil, vůle a vědomostí. A sestra vykonává tuto funkci tak, aby jedinec dosáhl nezávislosti co nejdříve" (PAVLÍKOVÁ, 2006, s. 49). Sestra pomáhá, kromě naplňování své jedinečné funkce, plnit terapeutický plán lékaře. Hlavní povinností sestry je pomáhat pacientovi s jeho denním životním režimem a s činnostmi, které běžně vykonával sám, když měl dostatek sil, vůle a vědomostí (PAVLÍKOVÁ, 2006). 37 9 Kazuistika Pacientka byla hospitalizovaná v Ústřední vojenské nemocnici na Chirurgickém JTPu od 19.10.2011 do 23.10.2011. poté byla přeložena na standardní chirurgické oddělení. Zvolila jsem ošetřovatelský model podle Virginie Hendersonové. U pacientky se snažíme dosáhnout co největší míry soběstačnosti. Identifikační údaje Jméno a příjmení: M.P. Datum narození: 2. 5. 1941 Vzdělání: vyučena Stav: vdova Datum přijetí: 19. 10. 2011 Oddělení: Chirurgická jednotka intenzivní péče Důvod přijetí udávaný pacientem: Bolesti břicha - prudké zhoršení, neodcházející větry, nevolnost a zácpa. Medicínská diagnóza hlavní: Pneumoperitoneum, perforace vředu duodena. Medicínské diagnózy vedlejší: Hypertenze na medikaci, glaukom, osteoporóza s deformitami čtyř obratlů. Pohlaví: žena Věk: 71 let Zaměstnání: starobní důchod Státní příslušnost: česká Typ přijetí: akutní 38 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK : 105/70 Výška : 163 cm P: 105 Hmotnost: 70 kg D: 15 BMI: 26 (nadváha) TT : 36,5 °C Pohyblivost: chodítko Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina : B Rh + místem, časem i osobou, GCS 15 bodů -plně při vědomí Nynější onemocnění: Perforace vředu duodena, pneumoperitoneum. Informační zdroje: Informace j sem získala od pacientky a od dcery s kterou žije. Anamnéza Rodinná anamnéza: Matka: zemřela v 60 letech na diabetické kóma Otec: neví Sourozenci: nemá Děti: dcera - zdráva Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: hypertenze, glaukom, osteoporóza s deformitami čtyř obratlů Hospitalizace a operace : 1999 - stav po operaci pravé endoprotézy kyčelního kloubu 2009 - stav po operaci levé endoprotézy kyčelního kloubu Úrazy : žádné Transfúze : při operaci endoprotézy kyčelního kloubu 2x Očkování: běžná očkování v dětském věku 39 Léková anamnéza - chronická medikace Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Enap H tablety 1-0-0-0 Antihypertenzivum Detralex tablety 2-0-0-0 Vazoprotektivum, Venofarmakum Timolol kapky 0,25 % 2x denně do obou očí Oftalmologikum Antiglaukomatikum Alergologická anamnéza Léky: nemá Potraviny : nemá Chemické látky : nemá Jiné : ABÚZY Alkohol: příležitostně Kouření: ne Káva: 1 denně Léky: ne Jiné drogy:ne Gynekologická anamnéza Menarché : od 13 let Trvání: 3 - 4 dny PM: ne Antikoncepce : ne Potíže klimakteria : nemá Cyklus : pravidelný Intenzita, bolesti: mírná UPT: ne Menopauza : v 51 letech Samovyšetřování prsou : neprovádí 40 Poslední gynekologická prohlídka : před půl rokem Sociální anamnéza Stav : vdova Bytové podmínky : bydlí s dcerou a vnučkou, v bytě 3 + 1 ve čtvrtém patře s výtahem Vztahy, role, a interakce v rodině : s dcerou a vnučkou vychází dobře, pacientka pomáhá dceři s domácími pracemi mimo rodiny : jednou týdně chodí domů kamarádka Záliby: čtení, luštění křížovek, televize - telenovely Volnočasové aktivity : starání se o vnučku Pracovní anamnéza Vzdělání: vyučena - dámská krejčová Pracovní zařazení: vedoucí krejčová Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého : starobní důchod od roku 1997 Vztahy na pracovišti: nebyly problémy Ekonomické podmínky : příjem pouze z důchodu, který je nízký Spirituální anamnéza Religiózní praktiky : pacientka nevyznává žádné náboženství 41 9.1 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 19.10.2011 Asistence, pomoc při Objektivně Subjektivně POTŘEBĚ (pozorování sestrou) (síla, vůle, vědomosti) 1. pomoc při dýchání Frekvence: 15/min. Rytmus dýchání : pravidelné Dýchací šelesty, jaké: žádné Pacientka dýchá pravidelně a nestěžuje si na problémy s dýcháním. Typ dýchání: X povrchní □ stížené Měřící technika: 0 □ Kussmaulovo □ Biotovo Problém: 0 □ Cheyneovo-Stokesovo Kašel: bez kašle Spútum: x ne □ ano Pomůcky na udržení polohy: výška lůžka Informace o správném držení těla při stání, sezení a ležení: ano Emocionální stres: ne Příznaky narušené výměny plynů: ne Teplota prostředí, vlhkost vzduchu, zápach 2. přijímání jídla a pití Chuť k jídlu: malá Dieta: nic per os Příjem množství potravy/24hod.: ráno jeden rohlík s máslem, čaj Těžkosti s přijímáním: nechutenství Strava ovlivněná kulturními zvyky: ne Estetika podávání: nic neobvyklého Pacientka poslední týden trpí pocitem na zvracení a nechutenstvím, tekutin vypije kolem 1 litru za 24 hodin. Zavedena nazogastrická sonda a zajištěna konzultace s nutričním terapeutem. 42 Intravenózni výživa: ano Nebyl žádný úbytek na váze - BMI 26 Enterální výživa (nadváha) x NG sonda □ NJ sonda □ PEG Měřící technika: Časový rozvrh stravy v průběhu dne: Nutriční screening nic per os rizika, Body mas s index Spolupráce s dietetikem: ano Problém: pocit na Zaveden centrální žilní katétr do zvracení, malá chuť vena subclavia vpravo. k jídlu, malý příjem tekutin, zavedená nazogastrická sonda a centrální žilní katétr. 3. vylučování Vyprazdňování tlustého střeva: □ sám Pacientka si stěžuje na obtížné □ s pomocí na WC x na lůžku vyprazdňování, trpí na Stolice : □ pravidelná x zácpu. Stolice je nepravidelná černá. Má zavedený permanentní močový x zácpa lx/týden □průjem x/den katétr. Je edukovaná o Barva: černá nutnosti chodit na podložní mísu. x patologické příměsyjaké: meléna Měřící technika: Konzistence: □ formovaná x tvrdá Příjem a výdej □ měkká □ polotuhá Problém: obtížné vyprazdňování, Používání pomocných prostředků zavedený permanentní k vyprazdňování : □ sklenice teplé močový katétr vody x laxantivum □ klyzma Vylučování moči: permanentní močový katétr Odhad množství moči: 600ml/24hod. bolest při močení: ne x močový katétr, číslo 16 od 19.10.2011 43 Pocení: x přiměřené □ nadměrné □ noční □ nepotí se. Zápach: ne Soukromí a pohodlí v souladu s věkem: ano Pacientka poučena o nutnosti chození na mísu, kde je zajištěno maximální soukromí a dopomoc. Zvyky:žádné Pokožka: x nadměrně suchá x riziko dekubitu 4. při pohybu a Vhodná postel, matrace a povlečení: Pacientka má nařízený udržování žádoucího antidekubitní matrace, polohovací klid na lůžku, držení těla při chůzi a lůžko soběstačná v rámci sezení, ležení, při lůžka. Bandáže změně polohy Stolička,křeslo: klid na lůžku dolních končetin. Pomoc při neuromotorické Riziko vzniku nezávislosti dekubitů: 24 bodů Pomůcky k manipulaci: chodítko (střední riziko) Polohování pacienta: soběstačnost Riziko pádů: 20 bodů v rámci lůžka (bez rizika) Výměna postelního prádla, jak často: Test základních každý den všedních činností: 25 bodů (vysoce závislá) Spolupráce s fyzioterapeutem: ano Měřící technika: Pacientka má zavedený Redonův Nortonova stupnice, drén do dutiny břišní. Riziko pádu dle Morse Barťhel test základních všedních činností Problém: Obtížné vyprazdňování, permanentní močový katétr, klid na lůžku, obtížná chůze, redonůn drén. 44 5. při odpočinku a spánku x kvalitní spánek, mírná bolest □ budí se, jak často 2x □ spí přes den, kolik hodin Zvyky při usínání: x ne □ ano, jaké Po probuzení se cítí: x vyspalý □ nevyspalý □ jiné Léky-hypnotika: x ne □ ano Povlečení čisté, vyvetrané: ano Hygiena: zuby, umývání, vlasy: snímatelná protéza, celková hygiena Pacientka udává bolest na stupnici: 3 Podávána analgetika. Pacientka spí bez obtíží, budí se dvakrát za noc. Léky na spaní neužívá. Před spaním j sou podána analgetika dle ordinace lékaře. Hodnocení bolesti: VAS 3 (mírná) Měřící technika: Vizuální analogová škála - VAS Problém: celková hygiena na lůžku, bolest 6. při výběru oblečení, oblékání a svlékání Pomoc při výběru vhodného oblečení. Nezávislost v těchto činnostech, fyzická síla: nesoběstačnost při oblékání, klid na lůžku. Pacientka má klid na lůžku. Měřící technika: 0 Problém: dopomoc při oblékání 7. při udržování tělesné teploty v rámci fyziologických hodnot Výběr oblečení: nemocniční košilka Okolní prostředí: teplo Měření tělesné teploty teploměrem: 2x/24hod. Pacientka má teplotu 36,5 °C. Měřící technika: Teploměr Problém: 0 8. při udržování čistoty, úpravy těla, ochrana pokožky U pacientky je prováděna celková koupel na lůžku lx denně. Kůže je promazaná krémem a záda namazaná mentolovým krémem. U pacientky provádíme hygienu 1 x denně na lůžku včetně vyčištění protézy. Měřící technika: 0 Problém: celková hygiena na lůžku 45 9. při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou Náboženské zvyky, kult, tabu: žádné Pacientka je uložena v lůžku s postranicemi proti pádu. Uložení léků: na sesterně Prevence akutních virusových onemocnění: HDC, střevních: ano Používání ochranných jednorázových pomůcek: ano Pacientka nedodržuje žádné náboženské zvyky. Veškeré léky dostává pacientka od sestry. Veškeré úkony sestra provádí aseptický. Měřící technika: 0 Problém: 0 10. při komunikaci Důvěra k pacientovi, rodině: komunikace probíhá bez problému Pacientka je plně při vědomí, komunikuje, spolupracuje, orientovaná časem, místem, osobou. Glasgow coma scale (GCS): 15 bodů Slovní vyjádření obavy o svůj život. Pacientka komunikuje a spolupracuje. Měřící technika: Glasgow coma scale Problém: obava o svůj život 11. při vyznávání náboženské víry, přijímání dobra a zla Pacientka nevyznává žádné náboženství. Pacientka nevyznává žádné náboženství a nechce využít tyto služby. Měřící technika: 0 Problém: 0 12. při práci a produktivní činnosti Cvičení s fyzioterapeutem 2 x denně. Dle zdravotního stavu postupná vertikalizme a chůze s chodítkem. Pacientka souhlasí s návštěvou fyzioterapeuta jelikož má špatnou pohyblivost, chůze v chodí tku. Měřící technika:0 Problém: špatná pohyblivost 13. při odpočinkových (rekreačních ) aktivitách Dle ordinace lékaře klid na lůžku. Pacientka má na pokoji televizi, kterou sleduje. Ráda popovídá se zdravotnickým personálem. Na Pacientka má ordinovaný klid na lůžku a povolené návštěvy rodiny. Na 46 návštěvu dochází dcera. Tělesná pokoji je televize, aktivita - chůze není možná, dle kterou využívá. ordinace lékaře - klid na lůžku Měřící technika: 0 Problém: klid na lůžku 14. při učení Informace o prevenci onemocnění, Pacientka je léčbě, životosprávě, výchově, edukaci pravidelně edukovaná ke změně ve zdraví - doplnění lékaře lékařem o svém onemocnění a Pomáhat s vlastní soběstačností. následnou léčbou. Obnovit nezávislost, pomoci žít Sestra edukuje s handicapem. pacientku o vyšetřeních. Pacientka je plně závislá na zdravotnickém personálu. Test základních všedních činností: 25 bodů (vysoce závislá). Měřící technika: 0 Barthel test základních všedních činností Problém: plně závislá na zdravotnickém personálu. 47 9.2 Medicínský management Ordinovaná vyšetření: Biochemické vyšetření, Krevní obraz, Sono břicha, CT břicha, RTG sdce + plíce Výsledky: Biochemické a hematologické vyšetření Leukocyty.....................16,6 lO'Vl (4-19 lO'Vl) Erytrocyty.....................3,7 1012/1 (3,9-6,1 1012/1) Trombocyty...................361 109/1 (140 - 400 109/1) Hemoglobin...................112 g/l (120- 160 g/l) Hematokrit.....................0,43 abr.j. (0,35-0,47) Hemoglobin v ery.............0,35 abr.j. (0,28-0,33) Obsah hemoglobinu v ery... 30,5 pg/1 ery (28 - 35 pg/1 ery) Urea............................17,1 mmol/1 (2-25mmol/l) Kreatinin.......................54,4 umol/1 (55 - 115 mmol/1) Albumin........................30 g/1 (32-45 g/1) Na..............................142 mmol/ 1 (120 - 160 mmol/1) K................................3,6 mmol/1 (3,5 - 5,4 mmol/1) Cl...............................126 mmnol/1 (85 - 125 mmol/1) CRP........................... 68,5 mg/l (0- 15 mg/1) IN R............................1,29 (0,8-1,2) Sono břicha: Játra bez ložiskových změn, pankreas není přehledný, žlučové cesty nejsou rozšířené. Zlučník je tenkostenný, ledviny obvyklé velikosti, tvaru i uložení. Slezina není vidět. Volná tekutina v dutině břišní není prokázána. 48 CT břicha: Zcela evidentní pneumoperitoneum, bubliny vzduchu i pod játry a v lůžku žlučníku. Místo perforace je nejspíše v oblasti duodena. Indikace k operačnímu řešení. RTG srdce + plíce: v normě Konzervativní léčba : Dieta : nic per os Pohybový režim : klid na lůžku RHB : dle stavu Výživa : od 20.10 - Nutriflex bazal 45 ml/ hod. Medikamentózni léčba : Per os: chronická medikace vysazena Intravenózni: Název léku Forma Sila Dávkování Skupina Helicid intravenózni 40 mg 1-1-1 antiulcer ózum Unasyn intravenózni 1,5 g po 8 hodinách antibiotikum Metronidazol intravenózni 500 mg po 6 hodinách chemoterapeutikum Novalgin intravenózni 5 ml 1-0-1-0 analgetikum Perfalgan intravenózni 10 mg Po 6 hodinách analgetikum Degan intravenózni 10 mg Po 6 hodinách antiemetikum Infúzní terapie: Ringer 1/1 + 20 ml KCl 7,45 %..................120 ml/ hod. Jiná : Fraxiparine 0,4 ml........................lx denně Chirurgická léčba : 19.10.2011 pacientka po operaci perforace vředu duodena - sutura ulceris 49 9.3 Situační analýza Pacientka přivezena rychlou záchrannou službou na Chirurgickou ambulanci pro bolesti břicha, neodcházení plynů a nevolnosti. Byla provedena vyšetření: sono dutiny břišní a CT a diagnostikována perforace vředu duodena, pneumoperitoneum. Pacientka byla přijata na chirurgický JIP, kde bylo zahájeno predoperační vyšetření. Pacientka má zavedený centrální žilní katétr do vena subclavia, permanentní močový katétr, nazogastrickou sondu a bandáže na dolních končetinách. Dle ordinace lékaře je podávána farmakoterapie a sledování základních vitálních funkcí (TK, P, D, TT). Pacientka si stěžuje na bolest břicha, kterou hodnotí číslem 3, podáváme analgetika dle ordinace lékaře. Pacientka má ordinovaný klid na lůžku. Nesmí nic per os. Pacientka spolupracuje, komunikuje. Na operační sál objednány dvě krevní transfúze. Po operačním zákroku má pacientka zavedený Redonův drén. Bolest pacientka hodnotí číslem 3 a dle ordinace lékaře podáváme analgetika. Pacientka je plně při vědomí, komunikuje a spolupracuje. Přetrvává klid na lůžku. Invazivní vstupy bez známek infekce. Oběhově stabilní. Rána klidná, bez známek infekce, nekrvácí. Druhý den po pooperaci se pacientka cítí lépe, nasazena parenterální výživa. Dieta: tekutá. Pacientka bez komplikací. Drén, nazogastrická sonda a permanentní močový katétr je plně funkční. Bolesti přetrvávají a po analgetikách ustupují. Celková hygiena provedena na lůžku. Rána klidná, bez známek infekce, proveden aseptický převaz. Centrální žilní katétr je funkční. Další dny je pacientka stabilní, spolupracuje s fyzioterapeutem. Dle ordinace lékaře podávána farmakoterapie. Drén ještě ponechán a nazogastrická sonda také. Dieta č. 0 -tekutá. Rána klidná, bez známek infekce, proveden převaz s lékařem. Centrální žilní katétr funkční. Hygiena provedena na lůžku. Pátý den pacientka přeložena na standardní oddělení, drén vyndán a nazogastrická sonda, centrální žilní katétr a permanentní močový katétr ponechán. Pacientka chodí s fyzioterapeutem s pomocí chodítka. Postupně je převedena na dietu č. 1 - kašovitá. 50 9.4 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit - po komunikaci s pacientkou dne 19.10.2011 19.10.2011 Tkáňová integrita porušená v souvislosti s operační ránou a zavedeným drénem projevující se bolestivostí. Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: pacientka bude mít zhojenou operační ránu do 14 dnů. Cíl krátkodobý: pacientka bude spolupracovat při manipulaci s operační ránou do 5 dnů. Výsledná kritéria: Pacientce se sníží bolest z hodnoty 3 na hodnotu 1 do 3 dnů. Pacientka má operační ránu bez přítomnosti zánětu do 3 dnů. Pacientka zná vhodnou úlevovou polohu ihned. Plán intervencí: - proveď důkladné posouzení bolesti včetně lokalizace, charakteru, trvání - ihned, všeobecná sestra, - urči intenzitu bolesti pomocí hodnotících škál - denně, všeobecná sestra, - doporuč pacientce úlevovou polohu - do 24 hodin, všeobecná sestra, - podávej léky dle ordinace lékaře - denně, všeobecná sestra, - sleduj účinky analgetik - denně, všeobecná sestra, - sleduj případné změny v operační ráně - denně, všeobecná sestra, - prováděj převaz aseptickým postupem - denně, všeobecná sestra, - udržuj okolí rány v suchu a čistotě - denně, všeobecná sestra, - sleduj funkčnost a odvedené množství v drénu - denně, všeobecná sestra. 51 Realizace 19.10. - 23.10.2011 Pacientka si při příjmu na oddělení stěžovala na bolest, která byla vyhodnocena podle stupnice 0 - 10 na hodnotu 3. Dle ordinace lékaře byla podána analgetika, po kterých bolest ustoupila na hodnotu 1. Po operaci byla bolest pacientkou stanovena na hodnotu 3 a po podání analgetik klesla na hodnotu 1. Operační rána je čistá, bez zarudnutí a mírná bolestivost v okolí. Třetí den byl drén vytažen. Převazy jsem prováděla aseptickým postupem. S pacientkou nalezena vhodná úlevová poloha. Hodnocení 23.10.2011 Cíl byl splněn částečně. Intervence musí pokračovat. Během hospitalizace na chirurgickém JIPu, byla bolest zvládána analgetickou léčbou, která měla účinek dobrý. Při překladu na standardní oddělení bolest ještě přetrvávala. Rána klidná, dobře se hojí, stehy ponechány. Sterilní krytí. 19.10.2011 Strach v souvislosti se změnou zdravotního stavu, nedostatkem znalostí projevující se zvýšeným napětím, sníženou sebejistotou, slovním vyjádřením problému. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: pacient nebude mít pocit strach do 14 dnů. Cíl krátkodobý: pacient má dostatek znalostí o svém zdravotním stavu do 3 dnů. Výsledná kritéria: Pacient nemá pocity zvýšeného napětí do 2 dnů. Pacient komunikuje o svých pocitech do 1 dne. Pacient zná postup další léčby do 2 dnů. Plán intervencí: - buď pacientovi na blízku - denně, všeobecná sestra, - naslouchej potřebám pacienta - denně, všeobecná setra, 52 - poskytni příležitost na otázky - dle potřeby, všeobecná sestra, - zajisti konzultaci s lékařem - do 24 hodin, všeobecná sestra, - zajisti přítomnost rodiny - dle potřeby, všeobecná sestra, - poskytni ústní i písemné informace o onemocnění - do 2 dnů, všeobecná sestra, - vysvětli pacientovi potřebné postupy, aby byl schopen je pochopit a realizovat -denně, všeobecná sestra, lékař. Realizace 19.10. - 23.10. 2011 Pacientka komunikuje o svých pocitech, na návštěvu přišla dcera, která pacientku povzbudila. Po stabilizaci stavu se pacientka cítila lépe a při postupné vertikalizaci se stav zlepšoval. Lékař pravidelně edukoval o plánovaných postupech léčby. Pacientka v případě potřeby vznesla dotaz. Sestra edukovala o ošetřovatelských postupech. Hodnocení: 23.10.2011 Cíl byl splněn částečně. Intervence musí pokračovat. Pacientka chápe důvod hospitalizace a další postupy léčby. Přetrvává mírná obava s délkou hospitalizace. 19.10.2011 Péče o sebe sama nedostatečná při příjmu potravy, mytí, osobní hygieně, úpravě zevnějšku, oblékání a v péči o vyprazdňování v souvislosti s klidovým režimem na lůžku a zavedenou nazogastrickou sondou, projevující se odkázání na zdravotnický personál v oblasti celkové hygieny, oblékání, vyprazdňování na lůžku a péčí o nazogastrickou sondu. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: pacientka bude v péči o sebe sama soběstačná do 3 týdnů. Cíl krátkodobý: pacientka se bude zapojovat při osobní hygieně, oblékání do 5 dnů. Výsledná kritéria: Pacientka bude schopna s pomocí provádět hygienu do 4 dnů. Pacientka bude schopna s pomocí se obléci do 4 dnů. Pacientka bude schopna s doprovodem dojít na toaletu do 3 dnů. Pacientka bude poučena o manipulaci s nazogastrickou sondou a permanentním močovým katétrem do 2 dnů. 53 Plán intervencí: - zjisti čím je způsoben pokles schopnosti pacienta pečovat o sebe - při příjmu, všeobecná sestra, - zajisti konzultaci s fyzioterapeutem - do 2 dnů, všeobecná sestra, - při úkonech osobní péče dbej na soukromí - denně, všeobecná sestra, - veď pacienta k soběstačnosti, do 3 dnů, všeobecná sestra, - zapoj rodinu do ošetřovatelské péče v oblasti oblékání, hygieny - do 3 dnů, všeobecná sestra, - zajisti soukromí při vyprazdňování - dle potřeby, všeobecná sestra, - kontroluj správnost zavedení nazogastrické sondy - dle potřeby, všeobecná sestra, - sleduj množství, charakter odpadu z nazogastrické sondy - denně, všeobecná sestra, - polohuj nazogastrickou sondu - 2x denně, všeobecná sestra, - zajisti konzultaci s nutričním terapeutem - do 2 dnů, všeobecná sestra, - pouč pacienta o nutnosti zavedení nasogastrické sondy a permanentního močového katétru - dle potřeby, všeobecná sestra, - sleduj příznaky infekce (bolestivost, zarudnutí, pálení) - denně, všeobecná sestra, - dbej na důkladnou hygienu okolo katétru - denně, všeobecná sestra. Realizace: 19.10. 2011 - 23.10. 2011 Pacientku jsem zhodnotila podle Barťhelova testu všedních činností, při příjmu dosáhla 25 bodů - vysoce závislý, rizika vzniku pádu dosažením 20 bodů - bez rizika a riziko vzniku dekubitů dosažením 24 bodů - střední riziko. Pacientka je soběstačná v rámci lůžka, dle ordinace lékaře má klid na lůžku. V lůžku má antibekubitární matraci. Při celkové hygieně potřebovala plnou dopomoc. Pacientka má zavedený permanentní močový katétr a na stolici chodí na podložní mísu. Dále má zavedenou nazogastrickou sondu, pacientka uvítala návštěvu nutričního terapeuta. Třetí den po operaci k pacientce docházel fyzioterapeut. Pacientka poučena o cvičení i v nepřítomnosti fyzioterapeuta. Dcera se zapojila do péče a promazává pokožku krémem. A nazogastrická sonda ponechána. Při překladu na standardní oddělení permanentní močový katétr a 54 nazogastrická sonda ponechána, bez vzniku infekce a plně funkční. S dopomocí dojde na toaletu a hygienická péče je prováděna s dopomocí sestry. Pacientka spolupracuje. Hodnocení:23.10. 2011 Cíl byl splněn částečně. Intervence musí pokračovat. Pacientka před překladem byla plně závislá na naší pomoci a při překladu potřebuje pouze dopomoc. Při hygieně, oblékání a chůzí na toaletu s pomocí chodítka a personálu. Pacientka spolupracuje a cítí se lépe. Pacientka se těší do domácí péče své dcery. 19.10.2011 Společenská interakce porušená v souvislosti s nedostatkem znalostí, omezenou tělesnou pohyblivostí projevující se stížností na obtíže ve společenských situacích, obavami o budoucnost. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: pacientka nemá porušenou společenskou interakci do 3 týdnů. Cíl krátkodobý: má dostatek znalostí o svém onemocnění do 3 dnů. Výsledná kritéria: Pacientka bude mít zájem se vrátit do normálního života do 2 dnů. Pacientka bude v kontaktu s rodinou do 24 hodin. Pacientka bude spolupracovat do 24 hodin. Plán intervencí: - odeber sociální a osobní anamnézu, do 24 hodin, všeobecná sestra, - pozoruj pacientku při komunikaci s rodinou - dle potřeby, všeobecná sestra, - pobízej pacienta k formulování problémů - dle potřeby, všeobecná sestra, - naslouchej aktivně pacientovým potřebám - denně, všeobecná sestra, - urči pacientovy schopnosti poradit si s problémy a jeho obranné mechanismy -do 3 dnů, všeobecná sestra, 55 - poskytni edukační materiály - do 2 dnů, všeobecná sestra, - zajisti konzultaci s lékařem - denně, všeobecná sestra, - zajisti kontakt s dcerou - do 24 hodin, všeobecná sestra, - zapoj dceru při řešení problémů - denně, všeobecná sestra, Realizace 19.10. - 23.10.2011 Za pacientkou chodila pravidelně dcera. Vztah mezi sebou mají dobrý. Pacientku podporuje, vyřizuje pozdrav od kamarádky. Dcera dostala kontakt na nutričního terapeuta, protože vyslovila obavy o správné stravování pacientky. Předány byly i písemné informace. Lékař pravidelně edukoval o dalším postupu léčby. Hodnocení 23.10.2011 Cíl byl splněn částečně. Intervence musí pokračovat. Pacientka je seznámena s onemocněním. Dcera je ochotna v domácím prostředí se zapojovat do přípravy pokrmů. Na standardním oddělení bude pokračovat edukace nutričním terapeutem. 19. 10. 2011 Infekce riziko vzniku v souvislosti se zavedením centrálního žilního katétru. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: pacientka bude bez známek infekce do 14 dnů. Cíl krátkodobý: pacientka bude poučena o manipulaci s centrálním žilním katétrem do 24 hodin. Plán intervencí: - pátrej po místních známkách infekce v místě kanylace - denně, všeobecná sestra, - používej osobní ochranné pomůcky při ošetřování katétru - denně, všeobecná sestra, - převazuj centrální žilní katétr dle aseptických postupů - denně, všeobecná sestra, - proveď řádný zápis o převazu do dokumentace - denně, všeobecná sestra, 56 - sleduj okolí vpichu, případné zarudnutí a průchodnost kanyly - denně, všeobecná sestra, - pouč pacientku o riziku vytažení při pohybu v lůžku - do 12 hodin, všeobecná sestra. Realizace 19.10. 2011 - 23.10. 2011 Pacientka má zavedený centrálni žilní katétr ve vena subclavia vpravo. Denně jsem sledovala místo vpichu a případné zarudnutí a průchodnost kanyly a vše zaznamenala do dokumentace. Převazy jsem prováděla aseptickým postupem. Pacientka edukovaná o nebezpečí vytažení katétru. Hodnocení 23.10.2011 Cíl byl splněn jen částečně. Intervence musí pokračovat. Pacientka je edukována o důležitosti dodržování čistoty a dávání pozor před vytažením. Pacientka byla přeložena na standardní oddělení s centrálním žilním katétrem, bez známek infekce, plně funkční. 57 9.5 Zhodnocení ošetřovatelské péče V průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení jednotky intenzivní péče se stav pacientky po lékařské léčbě a ošetřovatelské péči podle Virginie Hendersonové zlepšil a po 5 dnech byla přeložena na standardní chirurgické oddělení. Pacientka je seznámena se svým onemocněním a následnou léčbou. Spolupracovala, komunikovala. Dle ordinace lékaře měla klid na lůžku. Po dvou dnech zahájila cvičení s fyzioterapeutem na lůžku, které bylo účinné a pacientka i později chodila s dopomocí chodítka a personálu na toaletu. Operační rána je klidná, bez známek infekce. Centrální žilní katétr ponechán. Pravidelně docházela dcera, která se zapojila do ošetřovatelského procesu. Pacientka měla obavy o svůj zdravotní stav a během léčby se po psychické stránce zlepšila. Pacientka se snaží být v rámci možností částečně soběstačná, potřebuje však nadále dopomoc při hygieně, oblékání. Během hospitalizace byla edukována i dcera, která vyslovila potřebu o přesné stravování pacientky, aby mohla dohlížet na přípravu. Důležité je i nadále rehabilitovat pro zachování hybnosti a v případě potřeby vyhledat nutričního terapeuta. Pacientka má velkou oporu ve své dceři, která se aktivně podílí na ošetřovatelské péči. Důležitá je edukace i na standardním oddělení v oblasti výživy, rehabilitace a péčí o operační ránu. 58 9.6 Doporučení pro praxi Doporučení pro manažery a všeobecné sestry: - zajistit dostatek edukačních materiálů o způsobu správné životosprávy (informační brožury, letáky), - pravidelně pořádat semináře o vhodném způsobu stravování, - zajistit vhodnou edukační místnost pro komunikaci s pacietem, - spolupráce s nutričním terapeutem. Doporučení pro pacienta: - je velmi důležité dodržovat dietní režim, - kontaktovat v případě potřeby nutričního terapeuta, - je nevhodné jíst dráždivá a kořeněná jídla, nezralou a tuhou zeleninu, - nevhodné jsou tučná masa, uzeniny, konzervy, kynuté výrobky způsobující nadýmání, - při úpravě potraviny volíme dušení nebo vaření a vyhýbáme se smažení a pečení, - potravu rozdělujeme do více malých porcí, 5 - 6x denně v pravidelných intervalech, - dodržujeme pitný režim, vyhýbáme se kofeinovým nápojům, Doporučení pro rodinu: - zapojení do vytváření vhodné stravy a její přípravy, - pomoct pacientce o zapojení do společenských aktivit, návštěvy kamarádek, - dopomoc při hygieně a oblékání, - v případě potřeby kontaktovat nutričního terapeuta, - úprava prostředí pro lepší soběstačnost (madla do koupelny, protiskluzná podložka na podlahu) - podpora a pomoc při pravidelném cvičení pro zlepšení a udržení dobré pohyblivosti. - doprovod při pravidelných kontrolách u lékaře, - dohled nad užíváním léků. 59 Zaver Cílem mé práce bylo seznámení s chorobou, s jejími příčinami, projevy, diagnostikou a principy léčby. Snaha o zapojení pacienta do léčebného procesu, důraz na jeho spolupráci a realizaci ošetřovatelského procesu a komplexní řešení problému. Cíl práce byl splněn. Během této práce jsem zjistila, že léčba vředové choroby žaludku je velmi náročná a zdlouhavá. Velmi záleží na přístupu pacienta k nemoci, a dodržení pokynů lékaře. Mnohdy má dlouhodobý průběh a nemocného může obtěžovat po dlouhé roky nebo i po celý život. Velmi důležitá je správná skladba jídla, dodržování intervalů a počtu porcí. Pro pacienty je zajištěna edukace nutričním terapeutem, který pomůže najít kombinaci vhodných potravin. U této nemoci je typické střídání období klidu, kdy je nemocný bez obtíží, s obdobím akutním, kdy se nemoc projevuje. Nezbytná je spolupráce s rodinou, která je seznámena s nemocí a případnými komplikacemi. V úspěšné léčbě je důležitý komplexní přístup vycházející z individuálních potřeb pacienta na základě zhodnocení celkového stavu. Práce by mohla být využita všeobecnými sestrami, které se setkají s tímto onemocněním, ale i pro ostatní personál, který také plní ošetřovatelskou realizaci u pacienta. 60 Seznam použité literatury BOROŇOVÁ, Jana. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. Praha: Maurea, 2010, 196 s. ISBN 978-80-902876-4-8. BLOOM, Stuart. 2002. Practical gastroenterology. London: Martin Dunitz Ltd, 2002, 688 s. ISBN 1-84184-121-8. DITE, Petr; RUŽIČKA, Miloš. 2000. Vředová nemoc žaludku a duodena. Praha: Galén. 2000. Ills. ISBN 80-7262-079-7. DOENGES, Marilynn E; MOORHOUSE, Mary Frances. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8. KOHOUT, Pavel; PAVLÍČKOVÁ Jaroslava. 2008. Onemocnění jícnu, vředová choroba žaludku a dvanáctníku. Praha: Forsapi. 2008. 109 s. ISBN 978-80-903820-7-7. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G; OLTVIEROVÁ, R. 1995. OšetovateľstvoJ. Martin: Osveta. 1995. 836 s. ISBN 80-217-0528-0. KLENER, P. aj. 2002. Gastroenterologie a hepatologie:Vnitřní lékařství, svazek IV. Praha: Galén, 2002. 263 s. ISBN 80-7262-139-4. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. 2002. Psychologie nemoci. Praha: Grada Publishing, 2002. 200 s. ISBN 80-247-0179-0. LUKÁŠ, K. aj. 2005. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2005. 288 s. ISBN 80-247-1283-0. MARTINEK, Jan; ŠPIČÁK Julius. 2000. Onemocnění žaludku a dvanáctníku. Praha: Triton. 2000. 127 s. ISBN 80-7254-106-4. MIKŠOVÁ, Zdeňka; FROŇKOVÁ, Marie; ZAJÍČKOVÁ, Marie. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. Praha: Grada Publishing. 2006. 172 s. ISBN 80-247-1443-4. NĚMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ, Ilona. 2011. Manuál k úpravě písemných prací. Praha: Maurea, 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. 2006. Modely v ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada Publishing, 2006. 152 s. ISBN 80-247-1211-3. 61 SEDLÁČKOVÁ, M. aj. 1996. Infekce helicobacterpylori. Praha: Maxdorf, 1996. 163 s. ISBN 80-85800-32-2. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena; NEJEDLÁ, Marie. 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2006. 284 s. ISBN 80-247-1148-6. ŠAMÁNKOVÁ, M. aj. 2006. Základy ošetřovatelství. Praha: Karolinum. 2006. 353 s. ISBN 80-246-1091-4. VYMETAL, Jan. 2003. Lékařská psychologie. Praha: Portál. 2003. 400 s. ISBN 80-7178-740-X VYTEJCKOVÁ, R. aj. 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada Publishing. 2011. 256 s. ISBN 978-80-247-3419-4. ZACHAROVÁ, Eva; HERMANOVÁ, Miroslava. 2007. Zdravotnická psychologie. Praha: Grada Publishing. 2007. 232 s. ISBN 978-80-247-2068-5. ZAVORAL, M. aj. 2007. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Triton. 2007. 212 s. ISBN 978-80-7254-902-3. Seznam použité literatury je zpracován dle normy ISO 690:2. 62 Seznam příloh Příloha A - Souhlas Příloha B - Technologie úpravy pokrmů Příloha A Ústřední vojenská nemocnice - Vojenská fakultní nemocnice Praha U Vojenské nemocnice 1200 Praha 6 1 69 02 Souhlas Vedení chirurgické kliniky souhlasí s použitím zdravotnické dokumentace pacientky hospitalizované na jednotce intenzivní péče. Souhlas se zpracováním dat získaných ze zdravotnické dokumentace pouze ke studijním účelům, do bakalářské práce, ke státním závěrečným zkouškám Kláře Kubínové studentce Vysoké školy zdravotnické o.p.s. Duškova 7, Praha 5, 150 00. V Praze dne 15.10.2011 Ústřední vojenská nemocnice Praha Cnirurgioké klmiKa 2 _~ JK a JVN =-3~e i vrchní sestra U VojenjK^ nemocnice *20C 165 32 ='ana ž. Vrchní sestra Příloha B Technologie úpravy pokrmů podle Kohouta a kol.(2008): Polévky: příprava polévek není nějak omezena, nedoporučují se příliš kořeněné a tučné polévky, Masa: doporučovány j sou kvalitní masa všeho druhu, tučná a nakládaná masa do jídelníčku nezařazujeme, není vhodné jíst smažené pokrmy, Uzeniny a sekaná masa: konzumovat pouze kvalitní výrobky v malém množství, Omáčky: není doporučeno příliš kořeněné, dochucené citrónovou šťávou a zelenými bylinkami, v omezeném množství používáme běžná koření, Zelenina: vybíráme čerstvou kvalitní zeleninu, sušenou kořenovou zeleninu, není doporučena nadýmavá zelenina jako kapusta, zelí nebo květák, nakládaná a sterilovaná kyselá zelenina může způsobit zažívací obtíže, Ovoce: kvalitní druhy a dobře vyzrálé, Koření: nejvhodnější jsou zelené natě, bylinky, zeleninové dochucovací směsi, v malém množství ostatní koření, II Bezmasá jídla: výběr není omezen, vyhneme se smaženým a těžce stravitelným jídlům, Moučníky: není doporučená čerstvá kynutá těsta, Pří krmy: výběr není omezen, Luštěniny: schopnost nadýmání má hrách, čočka, sojové boby a fazole, zařazujeme je pouze rozmixované do polévek, jelikož samostatně mohou způsobit bolestivé nadýmání, Pochutiny: v malém množství se můžou sojové a worcesterové omáčky, hořčice, ostré kečupy, octy, omáčky připravené z ryb a to pouze v klidovém období a malém množství, Mléko a mléčné výrobky: - je doporučován pravidelný příjem mléčných výrobků, Alkohol: nevhodný j e i malých dávkách, Nápoje: nej vhodnější je pramenitá voda, minerální voda nenasycená kysličníkem uhličitým, mošty, ovocné a zeleninové šťávy, „Při přípravě pokrmů využíváme hlavně vaření, dušení a pečení bez tvrdé kůrky na povrchu připraveného jídla. Vhodné jsou i modernější technologické postupy, jako je grilování, příprava stravy v horkovzdušných a mikrovlnných troubách, v teflonovém III nádobí nebo v alobalu. Pokrmy se připravují vždy čerstvé, bez připáleného tuku. Používané tuky mají být kvalitní. Důležitá je pravidelnost stravovacího režimu. Celodenní příjem stravy má být vyvážený, energetická hodnota se odvíjí od fyzické aktivity" (KOHOUT, 2008, s. 39-40). IV