VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARDIOSTIMULÁTOREM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE EVA KUDLÁČKOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, Ph.D. Praha 2012 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 2. 4. 2012 PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych velice poděkovat své rodině za podporu a optimistický přístup. Přátelům, kteří mi pomáhali. A nej důležitější a největší poděkovaní patří mé vedoucí práce paní PhDr. Janě Hlinovské Ph.D., která mi pomohla uspořádat práci a dát jí tu správnou podobu. Tímto vám ještě jednou velice děkuji. ABSTRAKT KUDLÁČKOVÁ, Eva. Komplexní ošetřovatelský proces u pacienta s kardiostimulátorem. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: bakalář (Ba). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská Ph.D. Praha 2012. s. 65 Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces v péči o pacienta po zavedení trvalého kardiostimulátoru. Teoretická část, která je popsána na stránkách 11 -37 se zabývá historií kardiostimulátoru, konstrukcí přístroje a použitím materiálů. Dále zde jsou také rozděleny druhy kardiostimulátoru a popsány jednotlivé indikace a komplikace, které se mohou vyskytnout. Práce je také zaměřena na predoperační a pooperační péči o pacienta a na úlohu kardiostimulátoru v jeho životě. Praktická část, která je popsána na stránkách 38 - 65 se věnuje pacientovi, který se chystal na operaci, kde mu byl zaveden trvalý kardiostimulátor. Zvolen je ošetřovatelský proces podle V. Hendersonové. Stručně zde popisujeme její životopis a hlavní cíle modelu. Součástí práce jsou také vybrané ošetřovatelské diagnózy podle Kapesního průvodce zdravotní sestry, které jsme seřadily podle priorit pacienta. Na závěr popisujeme doporučení pro praxi, jehož součástí je informační brožura a průkaz pro pacienty se zavedeným trvalým kardiostimulátorem. Klíčová slova: Kardiostimulátor. Ošetřovatelství. Stimulátor. Trvalý. Všeobecná sestra ABSTRTACT KUDLÁČKOVÁ, Eva. Comprehensive nursing care in a patient with a pacemaker. College of Health, o.p.s. Degree qualifications: Bachelor (BA) Leader: PhDr. John Hlinovská Ph.D. Prague 2012. p. 65 The main topic of this bachelor thesis is the process of nursing of patients after the introduction of a permanent cardiac stimulator. The theoretical part which has been described in pages 11-37 includes the history of cardiac stimulators, construction of the device and used materials. Furthermore there is a part with the types of cardiac stimulators, individual indications and contradictions, which can occur. This work is also focuses pre and after operation care, and the role of cardiac stimulator in pacients daily life. The practical part, which is described in pages 38 - 65, is focusing a pacient which was about to get a cardiac stimulator operated into the body. A nursing proces according to V. Handerson was chosen. We briefly describe her CV and main goal of her model. The work also involves nursing diagnoses by "Nurses pocket guide" that we lined up according to the priorities of the patient. In conclusion, we describe the recommendations for practice, which includes an information brochure and a card for patients with established cardiac permanent stimulator. Keywords: Pacemaker. Nursing. Nursing care. Stimulator. Permanent. General Nurse OBSAH Seznam tabulek...........................................................................................................8 Seznam použitých zkratek...........................................................................................9 Úvod..........................................................................................................................10 1 Historie kardiostimulace...........................................................................................11 2 Kardiostimulátor.......................................................................................................13 3 El ektri cká kardio stimulace........................................................................................15 4 Druhy kardiostimulátorů...........................................................................................16 5 Kardiostimulace........................................................................................................18 5.1 Dočasná kardiostimulace.................................................................................18 5.2 Trvalá kardiostimulace....................................................................................20 5.3 Komplikace kardiostimulace...........................................................................22 6 Mezinárodní označení režimu kardiostimulace podle J. Koláře...............................23 7 Ošetřovatelská část....................................................................................................24 7.1 Anamnéza........................................................................................................24 7.2 Klinický obraz.................................................................................................24 7.3 Pomocná vyšetření...........................................................................................25 8 Predoperační péče.....................................................................................................28 8.1 Vzdálená predoperační péče............................................................................29 8.2 Predoperační příprava bezprostřední...............................................................29 8.3 Bezprostřední predoperační péče v den operace.............................................30 9 Průběh operace..........................................................................................................31 10 Pooperační péče........................................................................................................32 11 Potřeby člověka v nemoci z pohledu bio-psycho-sociální........................................33 11.1 Psychika u pacienta s kardiovaskulárním onemocněním................................33 11.2 Psychika pacienta před operačním výkonem...................................................34 12 Ošetřovatelské diagnózy podle kapesního průvodce................................................37 13 Praktická část............................................................................................................38 13.1 Ošetřovatelský model podle Virginie Hendersenové: Teorie základní ošetřovatelské péče................................... .......................................................38 14 Kazuistika..................................................................................................................40 14.1 Anamnéza........................................................................................................41 14.1.1 Léková anamnéza..............................................................................42 14.1.2 Alergologická anamnéza...................................................................42 14.1.3 Urol ogi cká anamnéza........................................................................42 14.1.4 Sociálni anamnéza.............................................................................43 14.1.5 Pracovní anamnéza............................................................................43 14.2 Utřídění informací podle teorie V. Hendersonové.........................................44 14.3 Medicínský management.................................................................................49 14.4 Výsledky..........................................................................................................49 14.5 Konzervativní léčba.........................................................................................51 14.5.1 Medikamentózni léčba.......................................................................52 14.5.2 Chirurgická léčba...............................................................................52 15 Situační analýza........................................................................................................53 16 Sesterské diagnózy....................................................................................................54 17 Zhodnocení ošetřovatelské péče...............................................................................63 18 Doporučení pro praxi................................................................................................64 Závěr.........................................................................................................................65 Seznam použité literatury..........................................................................................66 Přílohy SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Biochemie séra Tabulka 2 Hematologie.... SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ALT .........................alanin aminotransferáza APTT .........................aktivovaný parciální tromboplastinový čas ASA klasifikace celkového fyzického stavu před anestézií AST .........................asparát aminotransferáza AV uzel atrioventrikulární uzel Cl - .........................chloridy CRP .........................C - reaktivní protein CŽK .........................centrální žilní katétr ECH .........................Echokardiografie EKG elektrokardiograf FW .........................sedimentace erytrocytu GMT .........................gama- glutamyltransferáza, jaterní enzym i.v. intra venózně KO krevní obraz LHK .........................levá horní končetina Na + natrium P puls PM pacemaker PŽK .........................permanentní žilní katétr RTG .........................rentgen TK .........................krevní tlak ÚVOD Toto téma bylo vybráno pro zvyšující se počet pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, které je nej častější příčinou úmrtí. Zavedení kardiostimulátoru je chirurgický zákrok, který by měl zlepšit kvalitu života u pacientů s poruchou srdečního rytmu. Pacientům po zavedení kardiostimulátoru věnuje všeobecná sestra méně času, než by bylo žádoucí na poučení o pooperačních zásadách. Péče o pacienty by měla být prioritou každé všeobecné sestry. Cílem naší bakalářské práce je souhrn informací o tomto tématu a snaha aplikovat ošetřovatelský proces na pacienta s kardiostimulátorem, také plán realizace a návrh informační brožury, která bude informovat pacienta o životu s kardiostimulátorem. V teoretické části se zabýváme popisem kardiostimulátoru, především jsme se zaměřili na trvalý kardiostimulátor. Popisujeme rozdělení, princip a jeho zavedení, predoperační a pooperační průběh celého výkonu z pohledu sestry. Zaměřili jsme na pacienta a jeho potřeby i z pohledu bio - psycho - sociální, a možný vznik negativního ekonomického dopadu na pacienta. V praktické části se zabýváme konkrétním pacientem. Zvolili jsme si ošetřovatelský model podle V. Hendersenové, na základě věku pacienta a jeho potřeb. Pro sestavení sesterských diagnóz jsme použili publikaci Kapesní průvodce pro sestry. 10 1 HISTORIE KARDIOSTIMULACE Vývoj kardiostimulace vždy souvisel s vývojem elektřiny a později elektronických součástek. Již z konce 18. století se dochovaly první záznamy o pokusu stimulovat svaly pomocí elektrického proudu na zvířatech. Z 19. století jsou zmínky o první úspěšné resuscitaci pomoci elektrických proudů. V roce 1825 byl prvně aplikován elektrický proud pomoci akupunktury - přes tenké jehlové elektrody, které byly odvozeny od akupunktúrni ch jehel. Byla vytvořena elektroakupunktura pro stimulaci svalů, nervů a orgánů (KORPAS, 2011). První úspěšnou kardiostimulaci u dítěte provedl Gould v roce 1929 stimulací srdce jehelkovými elektrodami. V roce 1952 uskutečnil Zoll první externí stimulaci srdce transthorakálně u pacienta s Adamsovým-Stoklesovým záchvatem a v roce 1958 zavedl Furman první stimulační cévku žilním přístupem (KOLÁR, 2009). První zevní kardiostimulátor byl objeven počátkem 30. let 20 století v USA. Přístroj byl na kliku s pružinovým pohonem, který otáčel magnet, jenž indukoval elektrický proud. Tento přístroj vážil 7 kg a umožňoval stimulaci srdce po dobu 6 minut. Byly dostupné dva typy: Hyman I a II, Hyman II se mohl nosit již v kufříku za rukojeti. K dlouhodobé kardiostimulaci docházelo od roku 1959, příkladem je 67 letý muž s AV blokádou II. A III. stupně. V 60. letech vymyslel absolvent pražské technické univerzity B. V. Berkowitz první dvoudutinkové kardiostimulátory. Dvoudutinkový stimulační režim se uplatňoval až v 70. letech. V těchto letech někteří výrobci začaly místo zapouzdření epoxidovou pryskyřicí nahrazovat titanovým pouzdrem, což značně snížilo váhu kardiostimulátoru. V prvopočátku kardiostimulace, hlavně ve druhé polovině 60. let minulého století, patřila československá pracoviště mezi přední světová pracoviště v tomto oboru. K první implantaci u nás došlo v roce 1962. O výzkum a pokrok kardiostimulace se zasloužil MUDr. B. Peleška DrSc, ředitel VUEML, zapálený pro elektrostimulaci a defibrilaci srdce. Prokázal, že bifazický výboj 11 je účinnější s nižší energií než všeobecně používané výboje monofazické. Do počátku 70. let bylo u nás v Krči vyrobeno 3000 strojů. To však potřebám klinické praxe nestačilo. Proto v roce 1972 převzala výrobu Tesla Valašské Meziříčí. Krčský ústav (dnes nemocnice Krč) se transformoval na pracoviště lékařské elektroniky a stal se součástí IKEM. Implantační centra byla rozšířena poté po celém tehdejším Československu, i když se stále objevovaly názory, že je nezodpovědné provádět implantace bez kardiochirurgického zázemí. Podle údajů českého statistického úřadu bylo v roce 1983 na tehdejším území celkem 16 implantační ch center - Praha IKEM, Plzeň, České Budějovice, Ústí nad Labem, Hradec Králové, Brno, Zlín, Prostějov, Ostrava, Olomouc, Přerov, Bratislava, Banská Bystrica, Martin a Košice. V roce 1982 bylo implantováno celkem 2805 kardiostimulátorů, z toho tvořilo 1561 implantace a 1244 výměny kardiostimulátorů. Převažovaly jednodutinové komorové kardiostimulátory. Odbornou veřejností byla kritizována absence dvoudutinových kardiostimulátorů a nemožnost jejich programování (KORPAS, 2011). 12 2 KARDIOSTIMULÁTOR Moderním kardiostimulátorem je miniaturizovaný elektrický přístroj, který je schopen snímat elektrickou aktivitu v komoře, síni nebo v obou dutinách. Pokud není elektrická aktivita v komoře, síni nebo obou dutinách, je kardiostimulátor naprogramován rozmezím, kdy může stimulovat příslušné srdeční oddíly. Kardiostimulátor je také schopen snímat depolarizaci a spouštět impulzy. Většina kardi o stimulátoru umožňuje programovat různé parametry, například srdeční frekvenci, šíři impulsu nebo amplitudu, citlivost, refrakterní periodu. Umožňuje to zpoždění mezi síněmi a komorami, což označujeme jako AV dealy (CHEITLIN, M. D. a kol. 2005). Na kardiostimulační techniku jsou kladeny ty nej přísnější požadavky, co se tyká bezpečnosti a spolehlivosti. Moderní kardiostimulátory se skládají vždy z vlastního přístroje a jedné až tří elektrod. Počet elektrod závisí na typu srdeční poruchy. Při léčbě pomalého srdečního rytmu je dána jedna elektroda do síně nebo komory dle druhu poruchy srdečního rytmu. Kardiostimulátor vydává stimulační impulz definovaných parametrů, pokud chybí snímání vlastní srdeční aktivity (KORPAS, 2009). Konstrukce a materiály kardiostimulátoru Materiály používané při konstrukci implantovaných přístrojů musí být biologicky inertní, sterilizovatelné, netoxické a schopné dlouhodobé odolnosti vůči podmínkám vnitřního prostředí organismu. Všechny částí implantovaného přístroje, včetně elektrod, jsou vyrobeny z biokompatibilních materiálů. Z mechanického hlediska se implantační přístroj skládá z pouzdra a hlavice. Hlavice slouží k připojení implantabilních elektrod, které vedou ze srdce. Pouzdro je vyrobeno z titanové slitiny a obsahuje všechnu elektroniku, baterie, přídavné kondenzátory a výstupní obvody. Na pouzdru musí být informace o výrobci a typu přístroje, dále výrobní číslo a konfigurace zapojení elektrod. Hlavice slouží k připojení implantabilních elektrod, které vedou ze srdce (KORPAS, 2009). 13 Napájecí zdroje a životnost kardiostimulátoru U kardiostimulátoru bylo vždy problém zajistit zdroj energie, dostatečnou energetickou kapacitu a spolehlivost a provozní vlastnosti - jako např. napětí, samovolný vybíjecí proud, hustota energie na jednotku objemu, biologická kompatibilita nebo konstrukční tvar. Zdrojem energie implantabilních přístrojů jsou dnes monočlánkové nebo vícečlánkové litinové baterie. Napětí je kolem 3 voltů, spotřeba se pohybuje na základě typu kardiostimulátoru, závisející na stimulaci a inhibici, kdy spotřeba stoupá. Životnost kardiostimulátoru závisí na použití stimulačního režimu a procentu stimulovaných impulzů. U defibrilátoru závisí na počtu dodaných výbojů a na cyklu nabíjení. Po vyčerpání baterie je třeba implantovat nový kardiostimulátor. Elektrody se nevyměňují, pokud se nepoškodí. Stav baterie můžeme vyhodnotit pomocí telemetrického spojení za použití programátoru, nebo pomocí magnetu měřící rychlosti výstupní stimulace. Okno stavu baterie na programátoru může zobrazovat datum posledního testu baterie (KORPAS, 2009). 14 3 ELEKTRICKÁ KARDIOSTIMULACE Princip kardio stimulátoru spočívá ve vytvoření elektrického pole mezi stimulačními póly elektrod a okolním myokardem pomocí přivedeného elektrického impulzu. Pro vznik akčního potenciálu a jeho následného šíření je třeba, aby byl rozdíl potenciálů mezi extracelulárním a intracelulárním prostorem na buněčné membráně, aby nepoklesl prahový potenciál. Extracelulární prostor je nabitý kladně, intracelulární prostor je nabitý záporně. Pól elektrody fixované na endokard se nachází, oproti všem buňkám v extracelulárním prostoru. Nejbližší okolí stimulačního pólu je na stejném potenciálu jako stimulační elektrody. Snahou je vytvořit akční potenciál na membráně změnou elektrického napětí nad hodnotu prahového potenciálu, a proto se používá záporný stimulační impulz, protože intracelulární prostor je nabit relativně záporně, snížením napětí v extracelulárním prostoru záporným impulzem. Použijeme proto záporný stimulační impulz, abychom převedli impulz i do extracelulárního prostoru (KORPAS, 2009). 15 4 DRUHY KARDIOSTIMULÁTORŮ Kardiostimulátor má označení PM pacemaker. Rozdělují se na tři základní druhy: Prvním z nich je jednodutinový- (podle počtu elektrod) vede jen jedna elektroda do síně nebo komory. Jednodutinové kardiostimulátory se dále dělí: se senzorem - bez senzoru. Druhým typem kardiostimulátoru je dvoudutinový, který má dvě elektrody, které se zavádí do síně do ouška, a druhá se zavádí do pravé komory do střední části mezikomorového septa. Dvoudutinové stimulátory se dělí: se senzorem - bez senzoru. Třetím typem stimulátoru je biventrikulární (CRT-P) je to systém tří elektrod, která se zavádí do levé komory. Pro resynchronizační léčbu srdečního selhání. Je možno je opatřit i defibrilátorem. Tyto přístroje mají senzor na sledování frekvence stimulace podle potřeby pacienta. Další řadou stimulátoru jsou implantabilní kardiovetry, mají v sobě zabudovaný defibrilátory a proti kadiostimulátoru dokáží dát výboj, když se srdce zastaví. Rozdělují se na: - jednodutinové (VR), - dvoudutinové (DR), - biventrikulární (CRT-D) (KORPAS, 2009). Druhy dočasných kardiotimulátorů: - kardiostimulátory s pevnou frekvencí (externí) vysílají podmety v předem nařízené frekvenci a intenzitě a převedené podměty vyvolávají depolarizaci myokardu bez zřetele k vlastní spontánní srdeční činnosti 16 - kardiostimulátory s režimem podle vlastní potřeby, tzv. synchronní v (anglicky on demand). Tyto dočasné stimulátory umožňují srdeční stimulaci v závislosti na vlastní srdeční činnost. Podmět vyjde jen tehdy, pokud srdci vlastní stimulace chybí - dvoudutinové síňokomorové kardiostimulátory umožňují dokonalou náhradu síňokomorového převodu tím, že snímají aktivitu siní i komor a v případě potřeby stimulují síně i komory (KOLÁR, 2009). Druhy trvalých kardiostimulátorů Stimulátory s pevnou frekvencí, které se stále vyvíjí k důmyslnějším stimulátorům. V současné době jim říkáme stimulátory podle potřeby, jak u dočasného tak i u trvalého stimulátoru. Existují programovatelné stimulátory, u nichž lze nastavit různé parametry, ovládané elektromagnetem i speciálními funkcemi, které jsou dvoudutinové a říkáme jim sekvenční stimulátory nebo také frekvenčně reagující. Tyto stimulátory jsou vybaveny čidlem, umožňující automatickou zrychlenou stimulaci při tělesné námaze. Kardiostimulátory vybavené holterovou pamětí umožňují zpětnou kontrolu všech funkcí, které jsou zabudované (KORPAS, 2009). 17 5 KARDIOSTIMULACE Jde o léčebnou metodu pomalých srdečních rytmů při fibrilaci, AV blokáde nebo fluteru. Podstatou je opakované rytmické dráždění srdce stejnoměrným proudem o nízké frekvenci, přiváděním elektrodou ze zevního zdroje, což je kardiostimulátor. Stimulací můžeme řídit činnost srdce v libovolné frekvenci. Kardiostimulaci můžeme dělit na: - dočasnou zevní neboli externí - trvalou implantabilní (KOLÁŘ, 2009). 5.1 Dočasná kardiostimulace Tato metoda se používá především u akutních stavů a u symptomatických přechodných bradykardií. Používá se k předoperačnímu zajištění rizikových nemocných s asymptomatickými (bezpříznakovými bradykardiemi). Stejně jako ke zvládnutí akutní poruchy stimulační soustavy trvalého kardiostimulátoru. Méně často se dočasný kardiostimulátor používá ke zrušení recidivující tachykardie (KOLÁR, 2009). Indikace k dočasné kardiostimulaci Podle J. Koláře: - absolutní indikace k dočasné kardiostimulaci je pomalý rytmus srdce a akutní stavy, - úplná síňokomorová blokáda, - částečná síňokomorová blokáda, - blokády ramének vzniklé při infarktu myokardu, - symptomatická sinusová bradykardie, intermitentní síňokomorová blokáda, funkční rytmus a částečná blokáda Wenckebechova typu, nereagující na léčbu atropinem, - získaný syndrom dlouhého intervalu QT, kde zrychlení tepové frekvence vede ke zkrácení repolarizace komorových arytmií (KOLÁR, 2009). 18 Zavádění dočasného kardiostimulátoru Nej častější metodou zavadění je transvenózní přístup, pokud není kardiostimulátor zaveden při zákroku na otevřeném srdci. Zavedení je prováděno cestou podklíčkové žíly, s alternativním přístupem, přes žílu jugularis vnější nebo vnitřní žílou. Méně časté je pak zavádění přes stehenní nebo podkolení žílu. Hlavními komplikacemi, které se mohou vyskytnout, jsou pneumotorax, vzduchová embólie, krvácení, trombóza žil nebo jejích zánět. Kardiostimulátor je téměř vždy zaváděn pod kontrolou skiaskopu. Umístění elektrody je při zavádění ověřeno skiaskopicky a elektroda je připevněna ke kůži stehem v místě zavedení. Použijeme-li pro přístup podklíčkovou žílu, ponecháme nemocnému během dočasní stimulace volné paže. Nedávno byl vyvinut balónkový stimulační katetr, který může být zaveden bez Skiaskopie. Což oceníme především u akutních stavů. Tato metoda se používá především v pražské fakultní nemocnici Královské Vinohrady. Při zavedení balónkového katétru může být poloha pacienta určena pomocí záznamu intrakardiálního elektrokardiogramu a testováním schopnosti dosáhnout účinné komorové stimulace. V extrémně naléhavých situacích se používá perkutalní transthorakalní zavedení (MELVIN, 2005). Speciální stimulační elektrody se zavádějí pod elektrografickou kontrolou, tento způsob je zdlouhavější a stimulace nebývá dlouhodobě účinná, lze ji však uskutečnit na lůžku u nemocného pacienta v průběhu resuscitace bez použití skiaskopického přístroje. Stimulace síni je možná u pacientů, kteří mají při poruše funkce sinusového uzlu zachované síňokomorové vedení. Při bradykardii v průběhu výkonů na otevřeném srdci se elektroda uchycuje na epikard stehem. Síně můžeme v urgentních případech stimulovat transezofageálně. Kardiostimulace přes neporušenou stěnu hrudníku se provádí v neodkladných situacích adhezivní elektrodami. Při tomto způsobu potřebujeme vysokou voltáž 50V. Takováto stimulace je velmi bolestivá, provádíme ji u pacientů v anestézii nebo v bezvědomí. Dočasná stimulace se provádí při resuscitaci (KOLÁR, 2009). 19 5.2 Trvalá kardiostimulace Je to metoda chronicky pomalých rytmů. K trvalé kardiostimulaci se používají kardiostimulátory, které se implantují do podkoží, nejčastějším místem aplikace je podklíčková krajina. Elektrody se zavádějí nitrožilním přístupem do pravé komory. Jak už jsme se zmiňovaly tak u dvodutinového kardiostimulátoru se jedna elektroda zavede do síně a druhá se zavede do komory. Výjimečně se elektrody fixují stehem, pokud ano bývá to obvykle u operace s otevřeným hrudníkem, kdy se elektrody přišívají stehy k myokardu (KOLÁŘ, 2009). Zavádění trvalého kardiostimulátoru Trvalé kardiostimulátory jsou zaváděny často kardiology než chirurgy. Vytvoření subklavikulární kapsy je pro generátor impulzů relativně jednoduchý výkon v porovnání s umístěním intrakardiálních elektrod, proto již není potřeba torakotomie. Často je užívaná cefalická větev vény axilaris, s podklíčkovou, méně často je používaná jugulární žílou, která je alternativou. Při aplikaci trvalého stimulátoru se některých případech nechává dočasný stimulátor, dokud není trvalý kardiostimulátor zcela funkční. Někdy je dočasný kardiostimulátor zaveden k udržení adekvátního srdečního rytmu během implantace trvalého stimulátoru. Elektrody trvalého stimulátoru mohou být zavedeny do žíly po předcházející incizi kůže. Když se dostane elektroda do síně, je v ní místěna pod skiaskopickou kontrolou. Existují zavaděče s přizpůsobivým tvarem, které pomáhají tvarovat a umístit elektrodu v síni. Umístit elektrodu do komory je lehčí než umístění elektrody v síni (MELVIN et al., 2005). Indikace k trvalé kardiostimulaci Při rozhodování o implantaci se vždy zvažuje, zda zjištěná bradyaritmie nebo EKG abnormalita může nemocného ohrozit na životě nebo ho omezuje v denních činnostech. V rozhodování se uplatňují tyto dvě hlediska: - hledisko elektrokardigrafické, které zjišťuje poruchu převodu, např. síňokomorová blokáda, sinusová zástava, sinusová bradykardie - hledisko klinické, které je založené na základě příznaků např. synkopa, presynkopy, srdeční selhání nebo také syndromu nízkého minutového objemu 20 při bradykardii. Indikace shrnují doporučené Českou kardiologickou společností a Cor ev Vasa 2001 (KOLÁŘ, 2009). Podle doporučení České kardiologické společnosti je trvalý kardiostimulátor indikován těmito poruchami: - dysfunkce sinusového uzlu, - dysfunkce sinusového uzlu s dokumentovanou symptomatickou bradykardii při nezbytné medikamentózni léčbě, spontánní nebo nezbytné medikamentózni léčbě podmíněnou asymptomatickou bradykardii a srdeční frekvenci nižší než 40/min, - symptomatická chronotropní inkompetence bez klidových bradykardii a symptomatická AV blokáda 2. stupně typu Mobitz II, - asymptomatická AV blokáda 2. stupně typu Weneckebach, - symptomatická trvalá AV blokáda 1. stupně spojená s bradykardii nebo spojená s bifascikulární či trifascikulární blokádou, - AV blokáda 1. stupně u nemocných s těžkou dysfunkcí levé komory s projevy pokročilého srdečního selhání, kteří jsou indikováni k AV sekvenční, respektive bivertikularní stimulaci, - atrioventrikulární blokáda 2. stupně spojená se symptomatickou bradykardii, fibrilace či flutter síní spojené s pokročilou nebo kompletní AV blokádou, - akutní infarkt myokardu spojení s AV blokádou. - kompletní atrioventrikulární blokáda, která trvá déle jak 10 dnů po vzniku akutního infarktu myokardu, - atrioventrikulární blokáda 2. stupně spojená s blokádou na úrovni Hisova-Purkynova systému, která trvá déle jak 10 dnů po vzniku infarktu myokardu, - přechodná atrioventrikulární blokáda vyššího stupně spojená s nově vzniklou blokádou Tawarova raménka, - indikací je bifascikulární a trifascikulární blokádě. Při hypersenzitivitě karotického sinu a neurokardiálních synkopách, - syndromu spánkové aponoe, dokumentovaná bradycardiemii nebo paroxysmální supraventrikulární tachykardií spojenou s apnoickými pauzami nebo hypopnoi, obstrukčního nebo centrálního původu, které nejsou ovlivnitelné jinými léčebnými metodami (VOJÁČEK, 2011). 21 5.3 Komplikace kardiostimulace Pohyb stimulačních elektrod s chybnou stimulací nebo snímáním je běžným problémem. Elektrody mohou proniknout myokardem do perikardiálního prostoru. To může způsobit bolesti na hrudi, vznik perikardiálního výpotku nebo stimulace bránice. Posunutím elektrody nebo fibróza kolem konce elektrody může mít za následek nutnost zvýšení intenzity impulzů nebo může snížit voltáž elektrogramu na úroveň, která nedovoluje snímání vlastních impulzů pacienta. Dočasný kardiostimulátor a unipolární stimulátor mohou být ovlivněny radiofrekvenčním polem přístrojů v okolí například elektrickým strojkem na holení, elektrokautery nebo magnetickou rezonancí. Moderní přístroje jsou citlivé i na léčebné používaní ionizujícího záření. Po zavedené trvalého kardiostimulátoru se mohou objevit komplikace jako po každé chirurgické operaci jako je krvácení, žilní trombóza a sepse. Další problémy se mohou objevit mezi spojkou zdroje a elektrodami. Tyto problémy jsou nej častější do 2 měsíců po implantaci. Vyčerpání zdroje je nevyhnutelná komplikace stejně tak, jako jeho selhání, které může nastat. Tato komplikace vyžaduje výměnu zdroje a korekci elektrod podle potřeby. Důležité je poučení pacienta, aby chodil na pravidelné kontroly životnosti zdroje (MELVIN et al., 2005). 22 6 MEZINÁRODNÍ OZNAČENÍ REŽIMU KARDIOSTIMULACE PODLE J. KOLÁŘE K označování jednotlivých režimů stimulace se používá mezinárodní kód 3, popř. 4 písmen. 1. písmeno označuje stimulovanou dutinu, která se používá na snímání elektrické aktivity. A - Atrium = síň, V - Ventriculus = komora, D - Double = obě dutiny, 2. písmeno udává typ kardiostimulátoru podle potřeby. I - inhibiční, T - spouštěcí (trigger), D - duál demond = obojí, 3. písmeno upřesňuje typ stimulátoru. M - multiprogramovatelná, P - programovatelný, R - frekvenčně reagující (rate). Z praktického hlediska lze rozeznat čtyři základní způsoby kardiostimulace: stimulace komor, - stimulace síní, stimulace dvoudutinovou, kterou můžeme nazvat též síňokomorovou - stimulaci frekvenčně reagující, indukovanou pro nemocné (KOLÁR, 2009). 23 7 OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST Definice ošetřovatelství „Pojem ošetřovatelství je chápán jako nauka o uspokojování potřeb jedinců a skupin vzhledem na jejich stav zdraví a podmínky prostředí." (BROŇOVA, 2010, s. 7). Definice zdraví „Zdraví je měnící se a vyvíjející pojem, který je základem ošetřovatelství." (KOZIEROVÁ a kol., 1995, s. 83) 7.1 Anamnéza V kardiológii je jednou z nejúčinnějších diagnostických metod. Platí to zejména u nemocí, u kterých je diagnóza postavena na subjektivních příznacích při negativním nebo chudém fyzikálním nálezu. U všech kardiálních nemocí by bylo chybou opomenout anamnézu. Podrobný rozbor symptomů často může vést přímo k diagnóze, neboť zúží podezření na určitou oblast onemocnění. Sníží se tak počet pomocných vyšetření i náklady na sestavení správné diagnózy. Pokud dobře nesestavíme anamnézu, můžeme dlouho bloudit a vést vyšetření než najdeme tu správnou diagnózu. K anamnéze patří i vstupní rozhovor, který navíc pomáhá navodit pozitivní atmosféru mezi pacientem, lékařem i všeobecnou sestrou. Někteří pacienti se snadněji svěří všeobecné sestře než lékaři. Všeobecná sestra (dále používáno jako sestra, jsme si vědomy legislativních pokynů z roku 2004) pak může informovat lékaře, který může s pacientem problematiku prodiskutovat. (LUKL, 2004). 7.2 Klinický obraz Mezi subjektivní příznaky srdečních onemocnění patří: - bolest na hrudi, - dusnost, 24 - námahová dusnost, - klidová dusnost. Fyzikální vyšetření: - palpitace, která je cenným diagnostickým symptomem u arytmií. Může jít o pocit abnormálně silného úderu srdce, vynechání srdeční akce, nejčastěji jde však o rychlé bušení srdce. Je to důležitá informace pro určení typu arytmie. aspekte (pohled) kdy pohledem, můžeme vidět například cyanózu, otoky, zvýšenou náplň krčních žil. Palpace což je pohmat, kdy můžeme zjistit zvedavý úder srdečního hrotu u výrazné hypertrofie levé komory a další. Hmatné jsou i vydouvání poinfarktového aneuryzmatu přední stěny levé komory. auskultace poslech, kdy můžeme poslouchat srdeční ozvy, kdy slyšíme dvě ozvy a to systolu a diastolu, srdeční šelest. Dále posloucháme dýchaní (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010). 7.3 Pomocná vyšetření Jsou nedílnou součástí diagnostiky onemocnění. Tato vyšetření slouží k zjištění kardiovaskulárních onemocnění. Někdy též jako potvrzení nemoci, kterou jsme přepokládali a chceme se jen ujistit. ECHO - Echokardiografie Z pohledu práce všeobecné sestry. Po příchodu pacienta do ambulance jej sestra přijme v ordinaci, následně jej poučí, o jaké vyšetření se jedná, pokud jde na něj pacient poprvé. Pacient se svlékne do půl těla, aby byl hrudník holý. Potom sestra poučí pacienta o poloze na levém boku s pokrčenými koleny ruce podél pasu. Další změny polohy určí lékař podle viditelnosti na ultrazvuku. Upozorní pacienta, že lékař na něho nanese chladiví gel kvůli vodivosti a přenosu ultrazvukových vln. Sestra pak po dobu vyšetření asistuje lékaři, po ukončení vyšetření pomůže pacientovi otřít gel a pomůže mu, když potřebuje obléct (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). 25 Vyšetření ECHO je neinvazivní vyšetřovací metodou, kdy využíváme k zobrazení srdečních struktur a velkých cév ultrazvukové vlnění o frekvenci 1,8 - 3,5 MHz. Podstatou metody je rozdílné vlnění ultrazvuku v tkaních a tělních tekutinách a na jeho zpětném odrazu. Echokarigrafická sonda se přiloží na hrudník, vysílá ultrazvukové vlny a přijímá odražené signály, které jsou elektronicky zpracovány do výsledného obrazu na monitoru přístroje. Technické vybavení přístroje jsou sondy o různých frekvencích a přistroj s monitorem a ovládacím panelem, na které může měnit zobrazení hloubky, můžeme měřit i tloušťku mezikomorové přepážky rozměry dutiny levé komory, průměr aorty, proudění krve na aortálních chlopních a podobně (KOLÁR, 2009). Jícnová echokardiografie je způsob vyšetření, při kterém se přes dutinu ústní do jícnu zavede flexibilní fibroskop s vnitřní sondou. Zavedení se provádí vsedě, po té se pacient položí tak, jak lékař určí polohu, aby dobře viděl srdce. Tato metoda je nazývána též transezofageální echokardiografie- TEE (LUKL, 2004). EKG Je to vyšetření, které provádí všeobecná sestra bez asistence lékaře. Sestra poučí pacienta, o jaké vyšetření se jedná, potom pacienta položí vodorovně na lehátko nebo je provádí u pacientů na lůžku. Pacient musí mít odhalenou hruď. Následně ho na hrudníku, na zápěstí a na okolí kotníku navlhčíme a pak přiložíme svody, máme 10 svodů na každou končetinu jeden, na hrudník zbývajících 6. Pacient musí ležet v klidu a nedotýkat se kovové postele. Cekáme, než vyjede papír se záznamem, který musí být co nej kvalitnější. Potom pacientovi sundáme svody a pacient bez dalších omezení může odejít. Záznam sestra ukáže lékaři a ten zhodnotí EKG křivky. Základní arytmie by měla rozpoznat i jipová sestra a sestra specialistka v oboru kardiológie (KOLÁR, 2009). Princip EKG (elektrokardiograf) je v galvanometrickém snímání elektrické srdeční činnosti z povrchu těla nebo intrakardiálně. Hlavní předností EKG je diagnostika arytmií a srdečního infarktu. Přístroj má čtyři základní elektrody na jednotlivé končetiny a 6 elektrod na hrudník (KHAN M. G., 2005). Elektrické potenciály srdce zachycujeme dvěma elektrodami bipolárními nebo slouží jedna elektroda unipolární. EKG zaznamenává křivky ze všech elektrod 26 současně, které přístroj vytiskne na papír. Na EKG máme základní fyziologickou vlnu PQRST (KVASNIČKA J., HAVLÍČEK A. 2010). EKG se provádí u pacientů po operaci kardiostimulátorů. Kardiostimulátor při fyziologické hodnotě tepů srdce nevydává žádný výboj. Sestra si k měření EKG musí vzít s sebou magnet, který přiloží na stimulátor a ten pak i při fyziologických hodnotách tepu stimuluje srdce. Tímto způsobem sestra kontroluje, zda je kardiostimulátor funkční. RTG vyšetření srdce a plic Jedná se o zobrazovací metodu na základě rentgenového záření, které se odrazí od kostních tkání. Provádí se u stojícího nebo sedícího pacienta, a pokud se jedná o pacienta upoutaného na lůžko, tak můžeme i vleže. Na snímku hodnotíme především kardiotorakální index, venostázu plic, tvar srdečního stínu a ostatní patologické nálezy. U tohoto vyšetření sestra pouze asistuje, samotné vyšetření provádí radiologický asistent (SOVOVA E., ŘEHOŘOVÁ J., 2004). 27 8 PREDOPERAČNÍ PÉČE Predoperační fáze je začátek rozhodování o chirurgickém zákroku. Tato fáze začíná rozhodnutím o operaci a končí odvozem pacienta na sál (MTKSOVA Z. a kol. 2006). Základní predoperační vyšetření u toho zákroku jsou EKG, ECHO, RTG srdce a plic. Následuje odběr biologického materiálu krve a moče. Laboratorní vyšetření krve se skládá z KO, FW, krevní koagulace - APPT, Quick, dále biochemie - ionty, urea, kreatinin, jaterní testy, glykémie. Laboratorní vyšetření moče se skládá z biochemie a sedimentu. Antikoagulační léčba se u tohoto typu operace nezavádí. Pacienti, kteří užívají léky na ředění krve, nevysazují léky. Vysazení léků je nutné, jen když odběr koagulace je vyšší než 2,5 mmol/1. Pacient musí absolvovat anesteziologické vyšetření, kdy anesteziolog posoudí pacientův stav na podání anestetík během operace. Podle klasifikace ASA /klasifikace pro podání anestézie/, je od typu ASA II požadováno i interní vyšetření do skupiny ASA II /zahrnuje pacienty ve věku nad 70 let/ (MÁLEK J. a kol., 2011). Mezi interní vyšetření patří EKG, tlak a pulz, které měří sestra, po příchodu pacienta do ambulance. Lékař poté zhodnotí celkový stav pacienta, fyzikální vyšetření, posoudí přidružená onemocnění a doporučení pro anesteziologa pro možné komplikace stavu. U kardiochirurgického výkonu je interní vyšetření důležité, protože stoupá počet pacientů s poškozeným srdcem a řadou přidružených chorob (HORAČEK M., 2006). Operace rozdělujeme na: - urgentní, neodkladné, které se provádí co nejrychleji po přijetí pacienta do nemocnice, - plánované - pacient ví dopředu, že půjde na operaci, při zavadění kardiostimulátoru jsou plánované operace nejčastější. Na plánovanou operaci jde pacient na veškerá vyšetření předem. Obvodní lékař mu vyšetří krev a 28 moč, na další vyšetření pacientovi vypíše žádanky na specializovaná pracoviště nemocnice (SLEZÁKOVA a kol., 2010). 8.1 Vzdálená predoperační péče Sestra důkladně vysvětlí potřebu predoperační přípravy. Zkontroluje, zda má pacient všechna požadovaná vyšetření. Poučí pacienta o tom, aby od půlnoci nejedl a nepil, pokud je potřeba provádí se zavedení katétru do recta s vlažnou vodou z důvodu vyprázdnění střev na očistné klyzma. Dalším úkolem sestry je pacienta poučit, aby si vyholil místo na levé straně hrudníku, kde bude probíhat výkon, oholil, pokud to nezvládne pacient sám, oholí ho sestra. Obeznámí pacienta s hygienou před výkonem a informuje ho o premedikaci též před výkonem. Vysvětlí léčebné postupy nařízené lékařem. Zavede intravenózni kanylu dle zvyklostí oddělení. Poučení pacienta o odstranění šperků a u žen o nalíčení a odstranění umělých nehtů, zubní náhrady, naslouchadla, brýlí. Vysvětlí návštěvu anesteziologa a internisty. Pacienta informuje o místu a času operace její délce. Dále provede nácvik na snadnější odkašlávání po operaci. Důkladně před operací vysvětlí pacientovi pooperační režim (MTKSOVÁ Z., a kol. 2006). Pacient se se všemi výsledky, které byly požadované k operaci, dostaví na oddělení, kde ho sestra přivítá, ukáže mu oddělení a zavede jej na pokoj. Na pokoji se pacient převlékne do pyžama. Sestra s ním sepíše sesterskou anamnézu, změří tlak a pulz poté natočí EKG. Podle zvyklostí a požadavků se zavádí pacientovi intravenózni kanyla. Pacient musí podepsat souhlas s operací, kdy je obeznámen se všemi riziky a výhodami operace, je to nezbytnou součástí dokumentace a bez tohoto souhlasu pacient nemůže být operován (SOVOVA E., ŘEHOŘOVÁ J., 2004). 8.2 Predoperační příprava bezprostřední Z pohledu práce sestry je bezprostřední přípravou predoperační rozhovor o operaci. Jeho součástí je zmírnění obav pacienta, seznámení s oddělením a složením operačního týmu, objasnění průběhu operace s návratem na pokoj. Vysvětlení průběhu 29 přípravy před operací. Co může pacient očekávat od operační rány, poučit o včasné analgetizaci. Sestra musí zkontrolovat dokumentaci anamnézu, alergie a další. Zajistit konzultaci s lékařem v den operace. Zajistit kontaktní osobu. Kontrola souhlasu s operací a léčbou. Příprava operačního pole pokud pacient není vyholený na hrudi. Zajištění hygieny, vyprázdnění, aby pacient byl lačný a nepozrel nic od půlnoci před operací. Pravidelná monitorace fyziologických funkci dle ordinace lékaře. (MIKSOVA Z., a kol. 2006). 8.3 Bezprostřední predoperační péče v den operace Sestra zjišťuje psychický stav pacienta, podle potřeby se ho snaží uklidnit. Pacient si ráno obleče elastické punčochy nebo mu sestra zabandážuje dolní končetiny, jako prevence tromboembolické nemoci. Zeptá se pacienta, jestli opravdu nejedl a nepil. Pokud je potřeba, tak zavedeme za aseptických podmínek močový katetr, u mužů jej zavádí lékař. Před operaci změří fyziologické funkce, zkontroluje odstranění všech šperků, zajistí ranní hygienu. Kontroluje odložení zubní protézy, naslouchadla, kontaktních čoček, brýlí, paruky. Cennosti pacienta uloží do trezoru a vše důkladně sepíše. Kontaktuje lékaře, zda nemá speciální požadavky a poté podá premedikaci dle ordinace lékaře. Naposledy zkontroluje operační pole a poté pacienta s veškerou dokumentací odvezeme na sál, kde si ho převezme operační tým. Medikace lékařů se může lišit podle přidruženého onemocnění pacienta, například diabetes melitus (SLEZÁKOVÁ, L., a kol. 2010). 30 9 PRŮBĚH OPERACE Pacient je převezen na sál. Tato operace, i když se převážně provádí v lokální anestézii, se provádí za přísně aseptických podmínek na operačním sále jako každá jiná velká operace. Sestra pacienta po příjezdu na sál o všem informuje, seznámí s operačním týmem, s jeho lékařem a sestrami u operačního výkonu, při kterém asistuje kardiologická sestra, která hlídá EKG křivku a instrumentářka, která asistuje lékaři. Sestra důkladně zkontroluje operační pole, poté ho dezinfikuje. Používá se viditelná dezinfekce, aby se rozlišilo operační pole. Průběh je následující: lékař znecitliví místo aplikace pomocí jehly a stříkačky. Poté 3-5 minut vyčká, než látka bude působit, nej častější látkou na místní znecitlivení je mesocain. Lékař si vyžádá od sestry skalpel a provede řez na levé straně pod klíční kostí a nad prsní bradavkou, poté pomoci prstů rozdilatuje podkoží, pokračuje na další vrstvu fascii. Třemi prsty vytvoří tzv. kapsu, kam po zavedení elektrod bude vložen kardiostimulátor. Zastaví krvácení, aby dobře viděl na další krok. Dalším krokem je punkční zavedení elektrod. Elektroda se zavede do komory, kde na konci zavaděče je spirála, lékař zavede elektrodu a zavrtají do tkáně. Druhá elektroda se zavadí stejným principem, ale zavedení je do pravé síně elektroda se zavrtá v místě srdečního ouška. Po celou dobu zavadění sestra sleduje EKG křivku. Na křivce sledujeme stimulační práh a velikost signálu. Celé zavádění elektrod se provádí pod rentgenovou kontrolou. Lékař po zavedení elektrod přišroubuje elektrody kPM. PM fixujeme stehen k tkáni, následuje zašití fascie a kůže. Péče intraoperační V průběhu této fáze je pacient ošetřován operačním týmem. Důraz je kladen na ochranu pacienta před zraněním a infekcí. Sestra zajistí ochranu kůže při pohybech a změně polohy, dále se snaží udržet polohu pacienta při použití veškerých ochranných pomůcek. Hlavní důraz je však kladen na monitorování fyziologických funkcí a saturace. Sestra vše řádně zaznamenává do dokumentace a zapíše seznam použitého chirurgického materiálu, lékař sepíše operační chirurgický materiál (MÁLEK J. a kol. 2011). 31 10 POOPERAČNÍ PÉČE Jedná se o péči, kdy hlavním úkolem je sledovat stav vědomí. Po převozu pacienta z operačního sálu, by měl pacient spontánně dýchat a mít stabilizovaný krevní oběh. Sestra sleduje kardiovaskulární stav, kdy opakovaně měří tlak a pulz hodnotí jeho pravidelnost. Kontroluje prokrvení akrálních častí těla a barvu kůže, sleduje pravidelnost frekvenci dýchání. Sleduje polohu pacienta v případě zvracení, pomůže pacientovy co nejšetrněji na bok. Sleduje rovnováhu při příjmu a výdeji tekutin, stav neurologický a psychický, poskytuje pohodlí a bezpečnost. Neustále sleduje operační ránu, důkladně sleduje bolest a za včas analgetizuje pacienta. Všechny poznatky důkladně zaznamenáváme do dokumentace. Po stabilizaci pacienta se překládá na štandartní oddělení (SLEZÁKOVÁ L. a kol. 2010). Pooperační péče na standartním oddělení Sestra zapíše čas příchodu na oddělení. Hodnotí vitální funkce, stav a barvu pokožky, stupeň vědomí, kontroluje operačního pole obvazu, příp. prosakovaní. Dalším úkolem je zajistit dle ordinace lékaře infúze, intravenózni injekce. Dále píše záznam o drenážích a katétrech, poloze pacienta, hodnotí bolest. Po uplynutí přiměřené doby a dle stavu pacienta se snaží aktivizovat a postavit pacienta, aby se prošel, což slouží jako předcházení dalším komplikacím. Stabilizovanému pacientovi se provádí kontrolní RTG snímek, při kterém lékař znovu kontroluje správné zavedení kardiostimulátoru (MIKŠOVÁ Z., a kol. 2006). Dispenzarizace Pacient po operaci s kardiostimulátorem je kardiologem poučen o pravidelné dispenzaricaci u svého kardiologa, který bude sledovat, zdaje vše v pořádku. Po operaci jde pacient po týdnu na vytažení stehů, přičemž lékař zkontroluje baterii v kardiostimulátoru a stav srdečního rytmu. Pokud je potřeba provede se další vyšetření. Po kontrole pozve pacienta na další kontrolu za měsíc a pak následují pravidelné kontroly po půl roce v kardiologické ambulanci.(SOVOVÁ E., ŘEHOŘOVÁ J., 2004). 32 11 POTŘEBY ČLOVĚKA V NEMOCI Z POHLEDU BIO- PSYCHO-SOCIÁLNÍ Sestra se zabývá člověkem jako celkem. Člověk je bytostí bio-psycho-sociální, holistickou nejen pouze souborem častí a procesů. Holismus je slovo řeckého původu znamená celek. Holistická teorie vidí organismy v jednotné interakci, proto sestra musí brát zřetel na pacienta jako celek a udržovat rovnováhu mezi bio-psycho-sociálními potřebami (TRACHTOVÁ E. a kol. 2008). Význam pojmu potřeba člověka podle Mgr. Evy Trachtové: - biologická: vyjadřuje stav narušené fyziologické rovnováhy, některé biologické potřeby - ekonomická: tu obvykle vyjadřují nutnost nebo žádost vlastnit a užívat určitý objekt jako je třeba oblečení, televizor, což je poukazem spíše na to, že potřebou je míněn určitý prostředek k dosahování nějakého psychologického cíle - psychologická: je zcela specifická a vyjadřuje psychický stav, odrážející nějaký nedostatek. Psychologický význam potřeby je spojen s významem sociálním, vyjadřuje nedostatky v sociálním životě jedince (TRACHTOVÁ E. a kol. 2008). 11.1 Psychika u pacienta s kardiovaskulárním onemocněním Kardiovaskulární onemocnění patří k nej častějším onemocněním, zahrnujeme sem jak nemoci srdce, tak i nemoci krevního oběhu. U tohoto typu onemocnění se nejedná o žádnou bakterii nebo vir, které se rychle vyléčí. U kardiovaskulárního onemocnění jde především o dlouhodobé porušování správného životního stylu, kdy pomalu ale jistě dochází ke zhoršování stavu. Každý moc dobře ví, co dělá špatně, špatné stravování, kouření, málo fyzické aktivity, přesto vše pomíjíme a nechceme s tím nic dělat. 33 Teprve až se objeví komplikace, které nám zhoršují život, a tělo nám dá varovné signály. Je části lidí, která si to uvědomí a chce s tím něco dělat. Ta pak opravdu dá na rady lékařů a snaží se dodržovat správný zdraví životní styl. Další část lidí zaujme negativní postoj, vědí o svých vážných problémech, ale odmítá rady lékaře a nechce změnit stůj dosavadní životní styl. (KŘIVOHLAVÝ J., 2002). 11.2 Psychika pacienta před operačním výkonem Každý člověk se srovnává s nemocí jinak, proto ke každému pacientovi musíme přistupovat jako k individuální bytosti. Pacient by měl být důkladně poučen od lékaře před operací a od sestry, která by mu měla vše nejasné dovysvětlit. Většina pacientů má větší ostych před lékařem a proto se raději svěří sestře. Pacient před operací bývá nervózní a má strach, je to přirozená reakce na nastalou situaci, bojí se o svůj život, i když se jedná třeba o banální zákrok. Pacienti mohou mít i starosti, co bude po operaci, zda se jejich stav opravdu zlepší. (KŘIVOHLAVÝ J., 2002). Sestra by měla být tolerantní, snažit se pacientovi vše vysvětlit, hlavně jej uklidnit. Především u seniorů je důležitá i spolupráce rodiny, proto člověk potřebuje vědět, že jsou lidé, pro které je důležitý a má v nich oporu. (MINIBERGEROVA L., DUŠEK J, 2006). Strach pacienta z cizího tělesa v těle Pacienti po zavedení kardiostimulátoru si musí zvyknout na jednu věc, kterou mají v těle navíc - je to stimulátor, který je umístěný nejčastěji na levé části hrudníku. Sestra by měla pacienta důkladně poučit o budoucím životě se stimulátorem, uklidnit ho, že nemusí mít obavy a omezovat se v běžném životě. Po dostatečné rekonvalescenci se může zapojit do běžného života, může rekreačně sportovat, například plavat, lyžovat, hrát tenis, jezdit na kole a vykonávat spoustu jiných aktivit. Pacient nemusí mít strach z pohlavního života, po rekonvalescenci se může opět zapojit do běžného života. Především ženy mohou mít strach z estetického hlediska, tak je dobré pacientky poučit, že stimulátor pod šaty nebude vidět, bude tam jen nepatrná vyboulenina. Je vhodné pacientům před operací stimulátor ukázat, že se vskutku jedná o malý přístroj. (BAŠTECKÁ B., a kol., 2003). 34 Omezení pro pacienty s kardiostimulátorem Omezení, která mají pacienti po operaci, jsou taková, která musí dodržovat. Zásadní je správná životospráva, nejíst příliš tučné výrobky, smažená jídla. Pokud je pacient kuřák, měl by se snažit kouření omezit na co nejméně a nej lepší je s kouřením úplně přestat. Vyvarovat se příliš velkému stresu. Dodržovat fyzickou aktivitu, ale nepřepínat se. Pro začátek by měl začít mírným zatěžováním např. procházky a poté může přejit do běžného života. Pacient si musí dávat při vyšetření magnetické rezonance, neboť má v těle zabudovaný kovový materiál, dále by neměl pracovat v blízkosti vysokého napětí, které může ovlivnit vedení vzruchu do srdce. Pacient by měl být poučen i pro budoucí možné cestování, především u letištních kontrol sdělit, že má zabudovaný stimulátor, který je z kovu. Sociální podmínky Na pacientovi s kardiostimulátorem, pokud to svému okolí nesdělí, že je po operaci, nikdo z okolí nepozná, že má voperován kardiostimulátor. Člověk s kardiostimulátorem není omezen v práci, kterou vykonává a nemusí se na něj brát větší ohled, může se plně začlenit do pracovního režimu. Operaci kardiostimulátoru podstupují většinou a nejčastěji senioři v důchodovém věku a skutečně se nemusí bát o špatné začlenění zpět do kolektivu svých vrstevníků. Kolem nás je opravdu spousta lidí, kteří mají stimulátor a my o tom ani nevíme. Ekonomický dopad Pacient stráví v nemocnici při hospitalizaci spojené se zavedením trvalého kardiostimulátoru, pokud se neobjeví komplikace, zhruba 3 - 4 dny a poté je propuštěn do domácího léčení. Doba pro domácí léčení je 10 dnů, po vytažení stehů, by mělo být vše v pořádku a pacient se může vrátit do práce - pokud nevzniknou žádné komplikace. V dnešní době je pro pacienta důležité vrátit se do pracovního procesu co nejdříve s ohledem na finanční dopad, protože každá pracovní neschopnost citelně zasáhne do příjmu jednotlivce i rodiny. První tři dny pracovní neschopnosti nejsou placeny, výše nemocenského za kalendářní den činí po celou dobu trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény 60% redukovaného denního vyměřovacího základu. Nemocenské pojištění 35 náleží pojištěncům od 22. kalendářního dne dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény, za kalendářní dny. Může se stát, že pacient má další komplikace, jeho stav si vyžádá dlouhodobou pracovní neschopnost nebo dokonce i invalidní důchod. V tomto případě se jeho ekonomická situace citelně změní, výše invalidního důchodu se odvíjí od odvodů do systému důchodového zabezpečení za posledních 10 let. Zdroj: 15. 3. 2012 Dostupné na www: 36 12 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY PODLE KAPESNÍHO PRŮVODCE Podle autorek Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhousr. Úzkost/Strach v souvislosti se změnou zdravotního stavu, ohrožením sebepojetím/hrozbou smrti: bývá vyjádřena aktivací sympatiku, zvýšeným napětím, starostmi a zlými předtuchami. Srdeční výdej snížený, riziko vzniku: rizikovými faktory jsou snížené náplně neboli přetíženost, snížená kontraktilita myokardu, změny systémové vaskulární rezistence a poruchy elektrické vodivosti. Tělesné tekutiny, riziko: deficitu může nastat v důsledku krvácení během operace při neadekvátním hrazení krevních ztrát, krvácení v důsledku nedostatečné deheparinizace, fibrinolýzy nebo trombocytární destrukce, snížení objemu v rámci intraoperační nebo postoperační diuretické léčby. Projeví se zvýšenou tepovou frekvencí, poklesem srdečního výdeje a tlaku, snížený výdej moči a hemokoncentrací. Porucha výměny plynů, riziko vzniku: rizikové faktory zahrnují změny alveolakapilarní membrány, poruchu fungování nebo předčasné zrušení endrotrachealní kanylace a sníženou kapacitou krve přenášet kyslík. Bolest akutní (nepohodlí, může být následkem zánětu) traumatizace tkání, vznik edému, poškození nervů během operace a ischemie myokardu: projevující se stížnostmi na nepříjemný pocit nebo bolest v operační ráně na hrudníku nebo vmiste odběru autotransplantátu, parestezií/bolestí v rukou, horních končetinách, ramenou: neklidem, podrážděností, rozrušením a vegetativními změnami. Kožní/tkáňová integrita porušena vzhledem k mechanickému traumatu (chirurgický řez, bodné rány) a edému, jejímž projevem jsou povrchové léze i defekty hlubších vrstev. (DOENGES, M. E., MOORHOUSR, M. F., 2001). 37 13 PRAKTICKÁ ČÁST Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu „Charakteristickým rysem moderního ošetřovatelství je systematické hodnocení a plánovaní uspokojovaní potřeb zdravého i nemocného člověka. Uspokojování potřeb člověka se realizuje prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Ošetřovatelský proces je jednak myšlenkovým algoritmem sestry při plánování ošetřovatelských aktivit a jednak systémem kroků a postupů při ošetřovaní nemocného" (TRACHTOVA 2008 s. 9). 13.1 Ošetřovatelský model podle Virginie Hendersonové: Teorie základní ošetřovatelské péče Tato žena se narodila v Kansas City, USA dosáhla základního ošetřovatelského vzdělání na Army School of Nursing ve Washingtonu D. C. V roce 1922 byla učitelkou ošetřovatelské péče. Poté odešla studovat ošetřovatelství na Univerzitu Teachers Collage Columbia University, kde dokončila magisterský titul. Po ukončení působila jako vedoucí ošetřovatelských studií, kde se věnovala ošetřovatelskému výzkumu na Yale University of Nursing v New Havenu. Dále za svého života vydala několik publikací, nejznámější jsou Základní principy ošetřovatelské péče a Charakter ošetřovatelství. Získala sedm čestných doktorátu na různých univerzitách a v roce 1988 dostala čestné členství v ANA (American Nusring Association - americká asociace sester) za celoživotní přínos výzkumu a vzdělávání v ošetřovatelství. Zemřela v roce 1996 v Branfordu (PAVLÍKOVÁ S., 2006). Hlavní cíle ošetřovatelského modelu V. Hendersonové Základní ošetřovatelská péče: - je péče, kterou vyžaduje jakákoliv osoba bez ohledu na lékařskou diagnózu a terapii. - je odvozená z individuálních potřeb pacienta. - je ovlivňována podmínkami, jako jsou věk, kultura, emocionální rovnováha, fyziologickými a psychickými schopnostmi pacienta a druhým faktorem je 38 patologický stav, což jsou syndromy a symptomy onemocnění jako je třeba nedostatek kyslíku, šok a další. Čtrnáct komponentů základní ošetřovatelské péče podle V. Hendersonové. Komponenty j sou odvozeny od čtrnácti základních potřeb jedince. 1. Pomoct pacientovi normálně dýchat. 2. Pomoct pacientovi při příjmu potravy. 3. Pomoct pacientovi při vylučování. 4. Pomoct pacientovi při udržovaní optimální polohy. 5. Pomoct pacientovi při spánku a odpočinku. 6. Pomoct pacientovi při výběhu vhodného oděvu, při oblékání a svlékání. 7. Pomoct pacientovi při udržovaní optimální tělesné teploty ve fyziologickém rozmezí. 8. Pomoct pacientovi při udržování tělesné čistoty, upravenosti a ochraně pokožky. 9. Pomoct pacientovi při vyrovnat se s nebezpečím z okolí a předcházet zranění sobě i okolí. 10. Pomoct pacientovi při komunikaci s ostatními, při vyjadřovaní potřeb, emocí, pocitů a obav. 11. Pomoct pacientovi při vyznávání jeho víry. 12. Pomoct pacientovi při produktivní činnosti. 13. Pomoct pacientovi při odpočinkových a relaxačních aktivitách. 14. Pomoct pacientovi při učení, při objevování, uspokojování zvědavosti (což vede k normálnímu vývoji zdraví). (PAVLÍKOVÁ S., 2006). 39 14 KAZUISTIKA Pacient byl přijatý na interní oddělení k plánovanému výkonu implantace kardiostimulátoru. Důvod operace je předcházení synkopám, ke kterým v posledních dobách docházelo. Pacient 88 let důchodce pracoval jako lékař. Je vdovec žije sám v bytě. Kontakty s rodinou jsou dobré, má dvě děti. Udržuje se v dobré fyzické kondici. Pacient se léčí s esenciální hypertenzí, ischemickou chorobou srdce. Další přidružené onemocnění je artróza nosných kostí. Dříve prodělal operaci prostatektomii v roce 2000, operaci glaukomu na obou očích v roce 2010 pravé oko a v roce 2011 levé oko, operace varixu na levé dolní končetině, a excizi basaliomu na čele. Operace proběhly bez komplikací. Pacient očekává od operace zlepšení zdravotního stavu. Pacient je optimista, ale strach z operace má. Identifikační údaje Jméno a příjmení: J. K. Pohlaví: Muž Datum narození: 5. 7. 1924 Věk: 88 Adresa bydliště a telefon: — Adresa příbuzných: RC: Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: vysokoškolské Zaměstnání: lékař Stav: vdovec Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 9. 2. 2012 Typ přijetí: plánovaná operace Oddělení: Interna-muži Ošetřující lékař: MUDr. Jiří Kudláček Důvod přijetí udávaný pacientem: Prevence dalších záchvatových onemocnění a komplikací. Medicínská diagnóza hlavní: Ischemická choroba srdeční - Synkopa dle EKG holteru sick sinus syndromu s hemodynamickky významnými pauzami. Dovyšetřeny Wenckebachovy periody indikováno k KS. 40 Medicínské diagnózy vedlejší: Hypertenze Ischemická choroba srdeční Artróza nosných kostí Vitální funkce při přijetí TK: 140/80 Výška: 170 cm P: 72/min Hmotnost: 69 kg D: 14/ min BMI: 19,4 TT: 36,2 Pohyblivost: úplná Stav vědomí: plně při vědomí Krevní skupina: A Rh+ Nynější onemocnění: Esenciální hypertenze AVB I. Artróza nosných kloubů, ICHS. Informační zdroje: Pacient, Lékařská zpráva od obvodního lékaře. Zpráva od kardiologa. 14.1 Anamnéza Rodinná anamnéza: Významná (matka ICHS, otec diabetes, CMP) Matka: Ischemická choroba srdeční, umřela na úraz Otec: Diabetes mellitus I typu, smrt na CMP Sourozenci: Sestra - cévní mozková příhoda, ateroskleróza žije 89 let Bratr-katarakta žije 85 let Děti: Pacient má syna a dceru Osobní anamnéza: ICHS chronická, AVB I. St. Esenciální hypertenze, artróza nosných kloubů, operace prostaty. Překonané a chronické onemocnění: Pacient neudává žádná překonaná onemocnění, z chronických onemocnění má ICHS, artrózu nosných kostí Hospitalizace a operace: Stav po operaci varixů, stp. excizi basaliomu na čele, operace protatectomii klasicky. Stav pro prostektomii v roce 2000. Katarakta oboustranná na levém i pravém oku v roce 2010 levé oko a 2011 pravé oko. Úrazy: V roce 1953 na vojně úraz, při kterém měl oboustrannou zlomeninu kotníků. Transfúze: Po operaci prostektomie byla podána 1 transfúzni konzerva bez reakce. Očkování: Běžná dětská onemocnění 41 14.1.1 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Omera 3 Tbl 2-0-0 Mastné kyseliny Inhibace plus Tbl 12,5 mg 1-0-1 Antihypertenzivum Anopytin Tbl 100mg 1/2-0-0 Antiagregancia Atenolol Tbl 25mg V2-O-O Betablokátor Gingium Tbl 1-0-1 Fytofarmaka 14.1.2 Alergologická anamnéza Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abůzy Alkohol: Příležitostně Kouření: Nekuřák Káva: Příležitostně Léky: Neužívá Jiné drogy: Neužívá 14.1.3 Urologická anamnéza Gynekologická anamnéza (u žen) Urologická anamnéza (u mužů) Menarché: Překonané urologické onemocnění: Cyklus: Hypertrofie prostaty operovaná v roce Trvání: 2000, a při operaci zjištěn kámen Intenzita, bolesti: v močovém měchýři PM: A: UPT: Poslední návštěva u urologa: 23. 8. 2011 Antikoncepce: návštěva urologa pravidelná 1 ročně Menopauza: Samovyšetřování varlat: Provádí si 42 Potíže klimakteria: pravidelně samovyšetření varlat. Samovyšetřování prsou: Poslední gynekologická prohlídka: 14.1.4 Sociální anamnéza Sociální anamnéza: Žije sám v bytě Stav: Vdovec Bytové podmínky: Dobré, žije sám v bytě, dobré vztahy se sousedy. Samostatný, vše kolem sebe si obstará sám. Vztahy, role, a interakce v rodině: Vztahy v rodině jsou dobré pravidelné návštěvy v rodině. Vztahy mimo rodiny: jsou velice dobré, stýká se s vrstevníky, dobrá komunikace s okolím. Záliby: návštěvy rodiny, chalupa, zahrádka, četba, křížovky, sudoku, lékařské semináře, denní tisk, vaření, nákupy. Volnočasové aktivity: Jízda na kole, tenis s přáteli, pravidelné cvičení ráno po dobu 15-30 minut, práce na zahrádce a na chatě, úklid v bytě, návštěvy přátel a rodiny. 14.1.5 Pracovní anamnéza Pracovní anamnéza: Pracoval jsem jako posudkový lékař. Vzdělání: Vysokoškolské Pracovní zařazení: Důchodce Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: od 26 let do 75 let pracoval jako lékař, závodní lékař 15 let a po zbytek jako posudkový lékař. Čas odchodu do důchodu v 75 letech. Vztahy na pracovišti: Velmi dobré, bez problémů. Ekonomické podmínky: Vyhovující, pobírá starobní důchod. Spirituální anamnéza: Ateista Religiózní praktiky: Sexuálně neaktivní, fyziologické k věku. 43 14.2 Utřídění informací podle teorie V. Hendersonové Ze dne 9. 2. 2012 Tučně jsou v prostředním sloupci označeny odpovědi pacienta. Asistence, pomoc při Objektivně Subjektivně potřebě (pozorování sestrou) (síla, vůle, vědomosti) 1. pomoc při dýchání Frekvence: 16/min. „S dýcháním Rytmus dýchání: Pravidelný. nepociťuji obtíže, Dýchací šelesty, jaké: bez šelestu. žádnou dusnost. Při Typ dýchání: □ povrchní □ stížené námaze se □ Kussmaulovo □ Biotovo nezadýchám." □ Cheyneovo-Stokesovo Hloubka: normální. Kašel: □ suchý □ dráždivý □ produktivní □ neproduktivní Sputum: □ ne, □ ano, Množství občasný ml Poloha podporující dýchání: není potřeba. Pomůcky na udržení polohy: ( stoličky, křesla, výška lůžka, matrace, polštáře) Informace o správném držení těla při stání, sezení a ležení: nepotřebuje, doma oblíbené křeslo. Emocionální stres: nepociťuje. Příznaky narušené výměny plynů: nejsou. 2. přijímání jídla a Chuť k jídlu: dobrá „Chuť k jídlu mám pití Dieta: 3 dobrou, stravuji se 4 Příjem množství potravy/24hod.: 4x - 5x - 5 denně v denně. nemocniční jídelně 44 Těžkosti s přijímáním: nejsou s přáteli. Dietní Strava ovlivněná kulturními zvyky: není. omezení nemám." Estetika podávání: stolování u stolu, jídlo upravené. Intravenózni výživa: není. Enterální výživa: není. □ NG sonda □ NJ sonda □ PEG Krmení □ Časový rozvrh stravy v průběhu dne: v 8 hod snídaně vlO hod svačina vel2 -13 hod oběd 16 svačina v 19 hod večeře. tekutiny průběžně. Spolupráce s dietetikem: není potřeba. 3. vylučování Vyprazdňování tlustého střeva: □ sám „Nemám problémy □ s pomocí na WC □ na lůžku s defekací, chodím □ stomie pravidelně každé Stolice : □ pravidelná □ nepravidelná ráno. S močením □zácpa......x/týden nprůjem......x/den nemám žádné Barva' □ patologické příměsy, jaké: problémy. Konzistence: □ formovaná □ tvrdá Kromě stařeckých □ měkká □ polotuhá skvrn nemám Používání pomocných prostředků problémy s kožní k vyprazdňování: □ sklenice teplé vody integritou." □ laxantivum □ klyzma Vylučování moči: □ sám □ s pomocí na WC □ na lůžku Odhad množství moči: 1500ml/24hod. Frekvence: □ bez problémů □ častěji v menších množstvích □ bolest při močení □ močový katetr, číslo......od........... Problémy: □ ne □ ano, jaké □ jiné....................... 45 Používání pomůcek: □ ne □ ano □ pleny □ léky, jaké Změněné vylučování moči: □ polyúrie □ urgentní močení □ inkontinence □ retence Pocení: □ přiměřené □ nadměrné □ noční □ nepotí se. Zápach: □ ne □ ano, jaký............................ Soukromí a pohodlí v souladu s věkem: Zvyklí na soukromí Zvyky: Ráno defekace Pokožka: □ nadměrně suchá □ riziko Dekubitu 4. při pohybu a Vhodná postel, matrace a povlečení.: „Při pohybu udržování štandartní nepotřebuji pomoc. žádoucího držení Stolička, křeslo...................... Pohybuji se sám, těla při chůzi a Pomoc při neuromotorické nezávislosti mám radost sezení, ležení, při Pomůcky k manipulaci nepotřebuje z pohybu. Ale změně polohy Prostředky, edukace pacienta, rodiny pociťuji lehké Polohování pacienta nepotřebuje omezení na levém Výměna postelního prádla, jak koleni, vzhledem často lx měsíčně k artróze na delší Spolupráce s fyzioterapeutem není vzdálenosti potřeba používám sportovní hole." 5. při odpočinku a □ kvalitní spánek, spí celou noc „Mám problém při spánku □ problémy s usínáním usínání, a když se □ budí se, jak často lx za noc se budí během noci □ spí přes den, kolik hodin nespí. probudím, tak Zvyky při usínání: □ ne □ ano, jaké - špatně usínám. Ale před spánkem relaxuji. když se ráno Po probuzení se cítí □ vyspalý probudím, cítím se □ nevyspalý □ jiné................................. odpočatý. Přes den 46 Léky-hypnotika: □ ne □ ano Povlečení čisté, vyvetrané, dává si peřiny vyvětrat Hygiena: zuby, umývání těla, česaní nespím, jen lehce odpočívám po obědě. Provádím štandartní hygienu." 6. při výběru oblečení, oblékání a svlékání Pomoc při výběru vhodného oblečení. Nezávislost v těchto činnostech, fyzická síla. „Sám si vybírám oblečení, nemám s tím problémy." 7. při udržování tělesné teploty v rámci fyziologických hodnot Výběr oblečení.. .samostatně... Okolní prostředí, průvan, chlad, teplo Měření tělesné teploty teploměrem: ...........x/24hod. Prostředky na || TT Aplikace zábalů „Přizpůsobuji se počasí i teplotám, nemám problémy se zimnicí ani přehřátím, netrpím na chřipky." 8. při udržování čistoty, úpravy těla, ochrana pokožky Koupání, sprcha, vana Česání vlasů, čistění nosu, umývání zubů, úprava nehtů, vylepšení vzhledu. Poskytnutí informací o kosmetických procedurách. „Pečuji o sebe sám, chodím jednou za 2 měsíce ke kadeřníkovi. Nehty si upravuji sám. Sprchuji selx za 2 dny." 9. při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou Náboženské zvyky, kult, tabu.. nemá. Ochrana před mechanickým zraněním: pád, oheň, toxické látky, zvířata, hmyz, patogenní mikroorganizmy. Používání ochranných prostředků (dohled u sebevrahů). Opatrovatelská služba. Uložení léků doma v krabičce Bezbariérové plochy... nemám. Prevence akutních virusových onemocnění: HDC, střevních Používání ochranných jednorázových pomůcek. „Nepotřebuji žádná zvláštní ochranná opatření. Léky si užívám sám pravidelně, mám je uschované v krabičce doma." 47 10. při komunikaci Důvěra k pacientovi, rodině má důvěru „Mám důvěru Sestra jako zprostředkovatel na různých k personálu úrovních vztahů. v nemocnici i členům rodiny." 11. při vyznávání Respektování duchovních potřeb „Jsem ateista, náboženské víry, (pomoci zajít na místo, kde se koná nepotřebuji žádné přijímání dobra a bohoslužba, přivést kněze podle víry, mimořádné zla zabezpečit vhodné podmínky, intimitu...) zacházení. A Respektování mlčenlivosti. Respektování nepotřebuji žádnou náboženských zákonů, které se dotýkají duchovní pomoc." každodenního života: zákaz určitých pokrmů, určité formy zábavy, dodržování postních dní, dní zakazujících pracovat. Tolerance víry, prevence konfliktů. 12. při práci a Sestra pomáhá naplánovat den, „Nepotřebuji produktivní vykonávat produktivní činnost, vůle aktivizaci sestry, činnosti přežít. dokážu se sám Rehabilitace uvede pacienta do zabavit, například produktivního zaměstnávání, spolupráce čtením a s fyzioterapeutem, ergoterapeutem, hry a křížovkami, televizí zábava. na pokoji." 13. při odpočinkových Rozvrhnout, který čas j e vhodný pro „Jsem (rekreačních) rozptýlení a zábavu, jaké má pacient komunikativní, aktivitách zájmy - věk, pohlaví, inteligence, dokážu se bavit zkušenosti, zdravotní stav, závažnost s ostatními pacienty onemocnění, nadání i personálem." Návštěva: společenské místnosti, knihovny, rozhovory o knihách, poslouchání rádia, sledování televize, divadlo, dovážení předmětů na nákup, obchody Tělesná aktivita - chůze 48 14. při učení Informace o prevenci onemocnění, léčbě, „Informace životosprávě, výchově, edukaci ke změně přijímám s důvěrou, ve zdraví - doplnění lékaře nechám se poučit, Pomáhat s vlastní soběstačností. Obnovit zvládám tyto situace nezávislost, pomoci žít s handicapem. s přiměřeným Přijmout pokojně smrt. stresem." 14.3 Medicínský management Ordinovaná vyšetření: ECHO, EKG, Rgt. - srdce, plíce, biochemické vyšetření krve, klinické vyšetření, interní vyšetřeni, anesteziologické vyšetření a kardiologické vyšetření. 14.4 Výsledky Vyšetření lékařem Vyšetření hlavy: Poklep nebolestivý, pohyby bulbů všemi směry, bez nystangu, zornice iskorické, reagující na světlo, skéry bílé, spojivky růžové, jazyk plazi ve střední čáře, bez povlaku, hrdlo klidné, intervence n. VII. Orientovaný v normě, uši a nos bez patologické sekrece. Vyšetření krku: Krk symetrický, šíje volná, bez žilní kongrese, karotidy bez šelestu, symetrické. Vyšetření hrudníku: Hrudník symetrický, páteř poklepově nebolestivá. Vyšetření plic: Dýchaní alveolárni, bvf, poklem plný, jasný. Vyšetření srdce: Akce pravidelná 72/min, ozvy bez šelestu. Vyšetření břicha: Břicho v niveau, měkké, pohmatné, bez hmatné rezistence, nebolestivé, jizvy klidné, dechová vlna v normně, peristaltika normální, játra a slezina nehmatná, tapott oboustraně negativní. Vyšetření Dk: Bez otoků, varixů, bez známek zánětu. EKG: SR o frekvenci 72/ min, PQ 0,24, QRS 0.12- LBBB (chronický) 49 Závěr: Synkopa v roce 2010, dle EKG Holteru SSS, indikace k primooperaci KS podle odběrů uspokojivých hodnot zítra k impl. KS. Odběry: Tabulka 1 Biochemie séra Fyziologické hodnoty Pacientovy hodnoty Glukóza 3,3 - 6,0 mmol/1 5,8 Urea 2,8 - 7,0 mmol/1 8,2 Kreatinin 55 - 90 ummol/1 108 Kyselina močová 150-350 ummol/1 279 Bilirubin celkový < 25 ummol/1 10 AST < 0,60 ukatl/1 0,38 ALT < 0,73 ukatl/1 0,29 GMT < 0,65 ukatl/1 59 Sodík 135 - 146 mmol/1 143 Draslík 3,8 - 5,0 mmol/1 4,4 Chloridy 97 - 108 mmol/1 101 Vápník 2,5 - 5,0 mmol/1 2,45 Osmolalita - vyp. 275 - 295 mm./kg 301 Osmol. efekt. - vyp. 272 - 290 mm./kg 300 C-reaktivní protein < 3 0,1 Tabulka 2 Hematologie Fyziologické hodnoty Pacientovy hodnoty Leukocity 4,00- 10,0 xlOA9/l 6,5 Erytrocity 3,80-4,90 xlOA12/l 4,14 Hemoglobin 12 - 160 g/l 141 Hematokrit 0,370 - 0,480 L/L 0,408 Stř. obj. erytr. 80,0 - 98,8 fl 98,5 Barvivo erytr. 28,3 - 34,0 pg/1 34 Stř. barev. kon. 300 - 360 g/L 345 Trombocyty pr. 140-450xlOA9/l 150 Tromb. stř. obj. 9,70- 11,7 fl 10,4 50 Erytr. křivka 12,8 - 15,2 % 14,3 Quickův test 0,80- 1,20 INR 1,13 APTT 1,0 0,80- 1,20 R 1 APTT kontr. hodn. 0,80- 1,20 R 1 RTG Srdce a plíce - Nelze prokázat čerstvé ložiskové ani infiltrativní změny v plicním parenchymu. Cévní plicní kresba je přiměřená. Bránice jsou hladké. Srdeční stín není dilatován. ECHO - Normální velká LK, normální kontraktilita ve všech segmentech LK, EF 50-55%, není. - Dilatace LS, zhuštění zadní mitrální cíp, hypokinetický, doppler- reg 2+ na mitralním ústí, štíhlí jet, na EKG nejsou známky plicní hypertenze. 14.5 Konzervativní léčba Dieta: 3 racionální dieta, pacient nemá žádná omezení ve stravování. Pohybový režim: II. S částečným omezením pacient má artrózu, na delší trasy potřebuje sportovní hole. RHB: není nutná, pacient vzhledem k věku se pohybuje samostatně a běžné úkony zvládá bez obtíží. Výživa: perorální, bez omezení, pacient si stravu sní sám, nepotřebuje pomoc. 51 14.5.1 Medikamentózni léčba • Per os: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Omera 3 Tbl 2-0-0 Mastné kyseliny Inhibace plus Tbl 12,5 mg 1-0-1 Antihypertenzivum Anopytin Tbl 100mg 1/2-0-0 Antiagregancia Atenolol Tbl 25mg V2-O-O Betablokátor Gingium Tbl 1-0-1 Fytofarmaka • Intra venózní: není • Per rectum: není • Jiná: není 14.5.2 Chirurgická léčba Operační protokol ze dne 11. 2. 2012: Pacient indikován k primoinplantaci 2 D kardiostimulátoru pro synkopy při poruše AV převodu. V lokální anestézii vytvořena kapsa pro PM, punkčně zavedeny 2 elektrody- aktivní- do ouška PS a hrotu PK/ do septa nelze/ proměřený, fixovaný, napojen PM, sutura po vrstvách. Verity ADX XL DV 5256 2417848 Tendril SRT 1788 58 cmBAN 103136 Tendril ST 1782 TC 52CM BBA 30936 Punkční set 9F 2x Pacientovi byl před výkonem podán CEFALOSPORIN 2. generace 2g - antibiotikum jako prevence zánětu. Antibiotikum bylo podáno jednorázově. Lékař umrtvil místo řezu 15 ml MESOCAINU - lokální anestetikum na znecitlivení tkáně. 52 15 SITUAČNÍ ANALÝZA Pacient byl přijat na interní oddělení z důvodu zavedení trvalého kardiostimulátoru. Pacient přišel s doporučením od kardiologa a přinesl s sebou výsledky vyšetření od obvodního lékaře. První setkání s možným kardiovaskulárním onemocněním bylo při návštěvě ORL ambulance kdy pacientovi byl zjištěn vysoký krevní tlak. Pacient byl od staniční sestry poučen o řádu oddělení a následně mu byl ukázán pokoj, sociální zařízení a jídelna. Pacient poté navštívil lékaře, který mu vše důkladně vysvětlil. Poté ho sestra vzala na vyšetřovnu, kde probraly dopodrobna obavy pacienta. Po domluvě s lékařem a všeobecnou sestrou se pacient rozhodl, že na oddělení nastoupí den před operací. Pacient spolupracoval, komunikoval. Naměřené fyziologické hodnoty byly v normě. Pacient měl tyto problémy neznalost, strach, úzkost, vysoký věk, zvýšený krevní tlak 140/80. 53 16 SESTERSKÉ DIAGNÓZY Stanovení sesterských diagnóz podle kapesního průvodce sestry a jejich uspořádání podle priorit: Predoperační diagnózy 1. Srdeční výdej snížený v souvislosti s poruchou srdeční frekvence a rytmu, projevující se synkopou v anamnéze, oblouzněním, snížením pulzu a změnami na EKG. 2. Strach v souvislosti s neznalostí pojmů, projevující se zvýšeným napětím, polekaností, nervozitou, impulzivitou a zvýšením srdeční činnosti. Pooperační diagnózy 1. Bolest akutní v souvislosti s operační ránou na hrudníku, projevující se stížnostmi, podrážděností a zvýšeným pocením. Bolestivost hodnotíme na měřící škále 0 - 10. 2. Tkáňová integrita porušená v souvislosti s poškozením tkáně a podkoží, projevující se ránou v oblasti levé strany hrudníku o velikosti 7 cm. 3. Společenská interakce porušená v souvislosti s poruchou sebekoncepce, projevující se obtížemi ve společenských situacích. 4. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferního žilní ho katétru zavedeného na LHK v. radialis. Sesterská diagnóza: 1. Srdeční výdej snížený v souvislosti s poruchou srdeční frekvence a rytmu, projevující se synkopou v anamnéze, oblouzněním, snížením pulzu a změnami na EKG. Cíl: Krátkodobý: Pacient je stabilizován z kardiologického hlediska po dobu hospitalizace do 3 dnů. Dlouhodobý: Pacient má srdeční výdej, frekvenci a rytmus normalizovaný do 14 dnů. Priorita: Vysoká Výsledné kritéria: Pacient ví o důležitosti měření fyziologických funkcí při prvním měření. 54 Pacient je seznámen s chirurgickou léčbou hned při přijetí na oddělení. Pacient ví o pravidelnosti užívání léků na srdeční činnost. Do jednoho dne. Pacient je seznámen, že při potížích má signalizační zařízení, kterým zavolá sestru nebo lékaře. Ihned. Pacient je seznámen o změnách na křivce a o pravidelném monitorovaní. Do jednoho dne. Pacient a rodina je informována o protišokové poloze při synkopě ihned při tomto stavu. Při první návštěvě rodiny. Plán intervencí: od 9. 2. - 11. 2. 2012 Pouč pacienta o možnosti chirurgické léčby do jednoho dne - lékař. Do 2 hodin. Pouč pacienta o důležitosti a pravidelnosti užívání léků, které ovlivňují srdeční činnost -všeobecná sestra. Po dobu hospitalizace i po propuštění do domácí péče. Do 3 hodin po přijetí na oddělení. Vysvětli pacientovi, jak na signalizačním zařízení při potížích zavolá sestru nebo lékaře -všeobecná sestra. Po přijetí na oddělení. Do 3 hodin po přijetí na oddělení. Edukuj pacienta a jeho rodinu o protišokové poloze při synkopě - všeobecná sestra. Při první návštěvě rodiny. Vysvětlí pacientovi změny na křivce jaký význam má monitorování EKG na jeho zdraví -lékař, všeobecná sestra. Po přijetí na oddělení až do propuštění pacienta. Do jednoho dne. Zaznamenávej fyziologické funkce (tlak, puls) do dokumentace. Pravidelně po 4 hodinách - všeobecná sestra. Realizace: 9. 2. 2012 Pacient při přijetí na oddělení byl pozván k lékaři na vyšetřovnu, kde mu lékař podrobně popsal důvod operace. Do 2 hodin. Zavolala jsem pacienta na sesternu. Pacient měl otázky týkající se průběhu operačního zákroku, na které jsem mu v rámci svých kompetencí odpovídala, a poučila ho o nutnosti pravidelného užívání léku. Do 3 hodin. Měřila jsem fyziologické funkce každé 4 hodiny a zaznamenávala do dokumentace. Pacient měl fyziologické funkce nestabilní. Dále jsem provedla pacienta po oddělení a ukázala jsem mu jeho pokoj. Vysvětlila jsem mu jak používat signalizační zařízení na přivolání sestry a lékaře. Pacient pochopil, jak funguje signalizační zařízení. Do 4 hodin. Řekla jsem sestře, aby při příchodu rodiny edukovala pacienta i rodinu o protišokové poloze při možné další synkopě. Sestra můj úkol po příchodu rodiny pacienta splnila, vzala pacienta na vyšetřovnu, kde jim názorně ukázala protišokovou polohu do 5 hodin. 55 -c- Řekla jsem lékaři, aby vysvětlil pacientovi funkci měření EKG a změny na jeho křivce. Lékař vše pacientovi vysvětlil. Zpětnou vazbou jsem se zeptala, zda pacientovi je vše dobře vysvětleno a chápe měření EKG. Pacient pochopil, vše co mu lékař vysvětlil. Po operaci se pacientův srdeční výdej normalizoval. 10. 2. 2012 Pacient před operací byl kompenzovaný tlakově i pulsově. Po příjezdu na oddělení měl pacient tlak 140/80, pulz 78, sestra každou půl hodinu 3x a pak 4x po hodině dle ordinace lékaře měřila tlak, pulz a teplotu, pacient se během této doby stabilizoval a byl bez teplot. 11.2. 2012 Pacient je kompenzovaný tlakově a pulsově a bude propuštěn domů. Hodnocení: Cíl byl částečně splněn, pacient měl fyziologické hodnoty po dobu hospitalizace v optimálním rozmezí. Po výkonu budeme pacienta sledovat a kontrolovat jeho srdeční výdej v kardiologické ambulanci, budeme pokračovat v naplánovaných intervencích. Sesterská diagnóza: 2. Strach v souvislosti s neznalosti pojmů, projevující se zvýšeným napětím, polekaností, nervozitou, impulzivitou a zvýšenou srdeční činnosti. Cíli Krátkodobý: Pacient je informovaný o průběhu operace. Do 1 dne. Dlouhodobý: Pacient je beze strachu do 7 dnů. Priorita: Střední Výsledné kritéria: Pacient chápe důležitost operace. Do jednoho dne. Pacient ví o průběhu operace a jejich výhodách i rizicích. Do jednoho dne. Pacient zná průběh operačního dne. Do jednoho dne Pacient není ustaraný. Do sedmi dnů. Plán intervencí: 9. 2. -11. 2. 2012 Edukuj pacienta o důležitosti operace - lékař. Do jednoho dne. Dovysvětlí pacientovi otázky související s operací v rámci své kompetence - všeobecná sestra. Do jednoho dne Informuj pacienta o výhodách a rizicích spojených s operací - lékař. Do jednoho dne. Uklidňuj pacienta po dobu hospitalizace - všeobecná sestra. 56 Buď na pacienta příjemná a vlídná, ochotně mu zodpověz všechny dotazy- všeobecná sestra. Po dobu hospitalizace. Realizace: 9. 2. 2012 Pacienta jsem po příjmu na oddělení zavedla k lékaři, který mu podrobně vysvětlil průběh operace a komplikace a pacient podepsal souhlas s výkonem. Poté jsem vedla rozhovor s pacientem a pacient měl mírný strach, ale uvědomoval si nutnost operace. Strach byl spíše z důvodu svého věku a co když přístroj nebude spolehlivý. Pacient poté měl dotazy směřující k průběhu nastávajícího operačního dne. Vše jsem mu vysvětlila a snažila jsem se ho uklidnit, zpětnou vazbou jsem zjistila, že pacient je klidnější. 10. 2. 2012 Pacient před operací se snažil být klidný a spolupracovat. Byla na něm vidět lehká nervozita. Po operaci a příjezdu na pokoj byl rád, že už má operaci za sebou, strach neměl, myslel spíše na bolest, kterou měl po operaci. 11. 2. 2012 Pacient bude propuštěn do domácího léčení, nemá strach, je klidný a spokojený s dobrým průběhem operace. Je rád, že jde domů a přijede si pro něj rodina. Hodnocení: Cíl byl částečně splněn, pacientovi se snížily obavy z nadcházejícího výkonu, ale určité obavy z operace zůstaly. Cíl dlouhodobý budeme dále sledovat - psychický stav pacienta v následných návštěvách u lékaře. Sesterská diagnóza: 1. Bolest akutní v souvislosti s operační ránou na hrudníku, projevující se stížnostmi, podrážděností a zvýšeným pocením. Bolestivost hodnotíme na měřící škále 0 až 10. Cíli Krátkodobý: Bolest se sníží o 2 stupně nebo úplně odezní na měřící škále bolesti (od 0-10) do 1 hodiny. Dlouhodobý: Pacient je bez bolesti do 7 dnů. Priorita: Vysoká Výsledné kritéria: Pacient ví o možnosti podání léku proti bolesti. Ihned po operaci Pacient zná funkci signalizačního zařízení a umí ho používat. Do jednoho dne. Pacient ví o důležitosti včasného podání léku proti bolesti. Ihned po operaci. 57 Pacient zná škálu bolesti 1-10 a umí jí použít. Hned po operaci. Pacient zná možnost úlevové polohy. Plán intervencí: 9. 2. -11. 2. 2012 Edukuj pacienta o funkčnosti signalizačního zařízení. Ihned po ubytování na pokoji -všeobecná sestra. Edukuj pacienta o důležitosti aplikace léků proti bolesti zavčas. Ihned po přivezení pacienta na oddělení - všeobecná sestra. Vysvětli pacientovi úlevovou polohu den před operací - všeobecná sestra. Pouč pacienta o měření na škále bolesti den před operací- všeobecná sestra. Podej pacientovi léky proti bolesti dle ordinace lékaře - všeobecná sestra. Měř fyziologické funkce podle ordinace lékaře - všeobecná sestra. Sleduj a kontroluj pacienta a jeho projevy bolesti v průběhu služby v pooperačním dnu - všeobecná sestra. Realizace: 9. 2. 2012 Pacient byl přijat na oddělení, žádné známky bolesti neměl. Pacient byl bez bolesti, nepotřeboval žádné léky proti bolesti. 10. 2. 2012 Pacient po příjezdu na oddělení neměl bolesti, byl mu podán, na dospávacím pokoji, intravenózne Tramal. Po hodině na oddělení pacient zazvonil na sestru a žádal o léky proti bolesti. Na měřící škále bolesti 0-10 označil číslo 4. Sestra mu podala léky proti bolesti dle ordinace lékaře. Lék byl podán intravenózne. Pacient cítil úlevu, na škále označil číslo 2. Pacienta jsem pravidelně měřila podle ordinace lékaře, funkce byly stabilizovány. Léky jsem dále aplikovala dle ordinace lékaře. Pacientovi stačily léky proti bolesti dle ordinace lékaře a nevyžadoval zvýšení aplikace léků. Noci pacient klidně spal. 11. 2. 2012 Pacient se chystá na propuštění do domácího léčení. Pacient ráno při příchodu sestry na pokoj oznámil bolest na škále bolesti s číslem 2 a sestra mu podala perorálně Novalgin. Pacient po půl hodině ucítil úlevu. Do domácího léčení pacienta propustili s receptem na léky tlumící bolest, které předepsal lékař a vysvětlil pacientovi jejich užívání. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně, pacientovi jsem zmírnila pomocí léku a úlevové polohy bolest, ale bolest úplně neodezněla. Dále po propuštění, sledování bolesti předáváme do rukou obvodního lékaře, který bude bolest nadále sledovat. 58 Sesterská diagnóza: 2. Tkáňová integrita porušená v souvislosti s poškozením tkáně a podkoží, projevující se ránou v oblasti levé strany hrudníku o velikosti 7 cm. ČÍÍŤ Krátkodobý: Pacientovi se rána hojí per prímam do 3 dnů. Dlouhodobý: Pacient nemá infekci zarudlé místo operační rány do 14 dnů. Priorita: Vysoká Výsledné kritéria: Pacient ví o tom, že bude mít porušenou kožní integritu den před operací. Pacient zná důležitosti provazu operační rány do 4 hodin po operaci. Pacient ví o septickém postupu při převazování rány při prvním převazu. Pacient ví, že všechny změny na operační ráně má oznámit všeobecné sestře ihned. Pacient ví o důležitosti včasné mobilizace. Do 6 hodin po operaci. Pacient zná postup při převazování rány v domácím prostředí. Při průběhu převazu. Plán intervencí: 9. 2. 2012 - 11. 2. 2012 Pomoz při zmírnění poruchy a zhojení - všeobecná sestra. Při každém převazu. Asistuj při převazech lékaři - všeobecná sestra. V průběhu dne. Denně kontroluj ránu - všeobecná sestra. Proveď včasnou mobilizaci - všeobecná sestra. Do 6 hodin po výkonu. Diskutuj o významu častého zjištění a hlášení změn stavu či neobvyklých tělesných příznaků pro odvracení komplikaci - všeobecná sestra. Než pacient půjde na operaci. Pouč pacienta o důležitosti převazů - všeobecná sestra. Při prvním převazu. Edukuj pacienta, jak se bude o ránu starat v domácím prostředí - všeobecná sestra. V průběhu převazu pacientovi vše ukázat a vysvětlit. Dodržuj aseptický postup při převazech - všeobecná sestra při každém převazu u pacienta. Zaznamenej vše řádně do dokumentace - všeobecná sestra po každém převazu a změně rány. Realizace: 9. 2. 2012 První den pacient byl přijat na oddělení a tkáňové poškození žádné neměl, připravoval se na operaci. 10. 2. 2012 Pacient po operaci a příjezdu na oddělení vnímal porušení kožní integrity. Po příjezdu na oddělení jsem ránu zkontrolovala pohledem. Pacient měl ránu klidnou, 59 bez zarudnutí a bez známek infekce. Rána lehce prosakovala. Ránu jsme po 4 hodinách po příjezdu na oddělení převázaly. Lékař viděl ránu a dle ordinace lékaře jsme ránu převázala a očistila. Dále jsem ránu převazovala dle potřeby a ordinace lékaře. Pacienta jsem při druhém převazu poučila, jak si má ránu převazovat a jak o ránu pečovat. Pacient vše pochopil. 11. 2. 2012 Pacient bude propuštěn do domácího léčení v odpoledních hodinách. Pacientovi jsem ráno převázala ránu. Rána byla klidná, bez prosaků, bez známek infekce a zarudnutí. Pacient ví, jak o ránu v domácím prostředí pečovat. Pacient dostal s sebou na prví převaz sterilní materiál. Pacienta jsme poučila, že po sedmi dnech přijde na kontrolu do kardiologické ambulance, kde mu budou vytaženy stehy. Dále jsem pacientovi řekla, ať ránu sprchuje a dále po vytažení stehu ránu promazává krémem. Hodnocení: Cíl byl splněn, rána se po dobu hospitalizace hojila per prímam. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně, pacienta jsme předali do péče obvodního lékaře, kam se pacient má dostavit do 3 dnů pro propuštění do domácí péče. Sesterská diagnóza: 3. Společenská interakce porušená v souvislosti s poruchou sebekoncepce, projevující se obtížemi ve společenských situacích. Cíli Krátkodobý: Pacient naváže kontakt s lidmi na oddělení do 3 dnů. Dlouhodobý: Pacient se začlení do společnosti do 1 měsíce. Priorita: Střední Výsledné kritéria: Pacient ví o možnosti rozhovoru se všeobecnou sestrou. Podle potřeby pacienta. Pacient si je vědom, že má změnit negativní přístup při začlenění do společnosti. Po rekonvalescenci. Pacient ví, že má vytvořit pozitivní přístup. Podle stavu pacienta. Pacient ví, že ho sestra bude pobízet do rozhovoru. Dle nálady a stavu pacienta. Plán intervencí: Povšimněte si vztahů a společenského chovaní - všeobecná sestra. V průběhu pobytu. Vytvořte pozitivní vztah s využitím pozitivního přístupu - všeobecná sestra do 1 dne po 60 operaci. Pobízejte pacienta k výčtu situací způsobujících obtíže - všeobecná sestra do 1 dne po operaci. Po dosažení výsledku dále podporujte pacienta v jeho snaze o další zlepšení a začlenění do společnosti - všeobecná sestra do 2 dnů. Pracujte s pacientem na zmírnění negativního přístupu při začlenění do společnosti - všeobecná sestra do 2 dnů. Realizace: 9. 2. 2012 Pacient nepociťuje zatím žádnou sociální izolaci. Zatím se cítí dobře, jen má trochu strach z operace. Komunikuje s ostatními pacienty, nemá problém se začleněním. 10. 2. 2012 Pacient po operaci pociťuje úzkost a má strach, že se nezačlení do společnosti a bude omezen. Pacientovi jsme vysvětlila, že kardiostimulátor mu zlepší kvalitu života a bude moct provozovat všechny aktivity jako doposud. Pacientovi jsem řekla, že pod oblečením nikdo nebude vědět, že má zaveden kardiostimulátor. Pacient byl trošku uklidněn. Dále jsem k pacientovi přivedla jiného pacienta, který šel na výměnu kardiostimulátoru, aby mu potvrdil a řekl, jak se s kardiostimulátorem žije a že společenský život není narušen, ba naopak se zlepšil. Pacient byl rád za tento rozhovor a uklidnil se úplně. 11.2. 2012 Pacient bude propuštěn domů, už se těší na rodinu. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně, pacient sice komunikoval s ostatními pacienty, ale jen po nezbytnou dobu. Dále pacienta budeme sledovat i jeho interakci ve společnosti při dalších kontrolách v kardiologické ambulanci, kam bude pravidelně docházet. Sesterská diagnóza: 4. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferního žilní ho katétru. Cíli Krátkodobý: Pacient má funkční, průchodný periferní žilní katétr do 3 dnů. Dlouhodobý: Pacient nemá zarudlé místo vpichu ani známky infekce do 7 dnů. Priorita: Střední Výsledné kritéria: U potencionální diagnózy nejsou. Plán intervencí: 61 Při zavedení periferního žilního katétru postupuj aseptický - všeobecná sestra ihned při zaváděni katétru. Katétr správně označ, napiš datum a čas - všeobecná sestra - při zavedení katétru. Převazuj ránu v místě zavedení žilního katétru - všeobecná sestra lx denně. Kontroluj průchodnost, zarudnutí a známky infekce - všeobecná sestra lx denně. Zaznamenej vše do dokumentace - všeobecná sestra hned po úkonu. Zkontroluj správnou dobu, do kdy může byt katétr zaveden - všeobecná sestra každý den. Realizace: 9. 2. 2012 Pacient byl přijat na oddělení a nebyl mu zaveden první den periferní žilní katétr. 10. 2. 2012 Pacientovi jsem zavedla periferní žilní katétr v den operace ráno, než byl odvezen na sál. Dodržela jsme aseptický postup při zavádění. Katétr byl průchozí, bez zarudnutí. Pacienta nepálila, ani neřezala, neštípala aplikace fyziologického roztoku do katétru. Po operaci a návratu na oddělení jsem pacientovi zkontrolovala katétr, pacient měl katétr průchozí, bez známek infekce a zarudnutí. 11. 2. 2012 Pacientovi byl ráno vytažen katétr. Již nepotřeboval periferní žilní katétr na aplikaci léků. Místo bylo bez známek infekce a zarudnutí. Pacientovi jsem místo vpichu dezinfikovala čtvercem a zalepila náplasti. Hodnocení: Cíl byl splněn, pacient měl průchozí katétr, bez známek infekce a zarudnutí. Třetí den mu byl katétr vytažen. Dále při možných nastalých komplikacích bude místo vpichu kontrolovat obvodní lékař. 62 17 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Starala jsem se o pacienta v průběhu 3 dnů od 9. 2. - 11. 2. 2012. Pacient byl přijat na interní oddělení v Šumperku. Důvodem přijetí na oddělení byla plánovaná operace. Pacient byl poslán z kardiologické ambulance na zavedení trvalého dvou elektrodového kardiostimulátoru. Pacient udává důvod operace jako předcházení dalším synkopám, které měl opakovaně. S pacientem jsem sepsala ošetřovatelský proces podle modelu V. Hendersonové. V anamnéze jsme vše řádně vyplnili a zhodnotili jsme, že z rodinné anamnézy má pacient rizikový faktor u tohoto onemocnění ze strany matky, která trpěla také ischemickou chorobou srdce. Dále jsme sestavili ošetřovatelské diagnózy podle Kapesního průvodce sestry, které jsme seřadili podle priorit. Pacient, po příjezdu na oddělení, byl stabilní bez komplikací, bylo mu provedeno kontrolní EKG a RTG, vše bylo v pořádku, kardiostimulátor byl funkční a správně zavedený. Cíle byly částečně splněny, v naplánovaných intervencích se pokračovalo v domácím léčení, kdy pacient chodil na pravidelné kontroly k obvodnímu lékaři a ke svému kardiologovi. Díky blízkému vztahu s pacientem jsem s ním byla nadále v kontaktu. Pacientovi zavedení trvalého kardiostimulátoru zlepšilo kvalitu života. Po operaci již ani jednou neomdlel. Začal opět jezdit na kole, hrát tenis a vrátil se opět do plnohodnotného života. Jezdí na zájezdy se seniory, kde se účastní turistických vycházek a společenských akcí. Pacient nepociťuje kardiostimulátor jako handicap, ba naopak je spokojen se zlepšením svého dosavadního života. 63 18 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro pacienta: - nebát se klást otázky lékaři, všeobecné sestře - dodržovat rady lékaře - dodržovat správnou životosprávu, vyhýbat se velkému stresu, adekvátní fyzická zátěž - dodržování pravidelných kontrol u kardiologa. Doporučení pro lékaře: - v den operace skupinovou schůzku lékaře se všemi pacienty a vysvětlit jim průběh operace - úspora času operatéra změnou časově náročných individuálních schůzek s jednotlivými pacienty. Doporučení pro všeobecné sestry: - další vzdělávání v oblasti kardiológie v doškolovacích kurzech - rozšíření znalostí psychologie - více empatií a pochopení k pacientovi - důraz na edukaci pacientů po operačním výkonu. Doporučeni pro medicínský management: - chtěli bychom doporučit informační brožuru, kterou jsme na základě informací o tomto tématu vytvořili. Nabídli jsme ji vedení nemocnice jako zlepšení informací pro pacienty a k usnadnění práce sester. Po schválení brožury doporučujeme zorganizovat krátký seminář s představením brožury - chtěli bychom doporučit průkaz držitele trvalého kardiostimulátoru, který byl na základě této práce vytvořen. Pokud bude kartička schválena, doporučujeme krátký seminář pro sestry a lékaře, kde jim bude představena - z důvodu nedostatku finančních prostředků nemocnice, navrhujeme oslovit zdravotní pojišťovnu o podíl na financování. 64 ZÁVĚR Cílem práce bylo sjednocení a srovnání informací o tématu komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s kardiostimulátorem, rozšíření obzoru o tomto tématu. Cíl práce byl splněn, bylo shromážděno dostatečné množství informací na téma trvalého kardiostimulátoru. Byl vypracován ošetřovatelský proces pacienta s kardiostimulátorem. Toto téma bylo vybráno z důvodu zvyšujícího se počtu pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, které je nejčastější příčinou smrti. V teoretické části byl rozebrán popis kardiostimulátoru, rozdělení, princip a jeho zavedení. Před operační a pooperační průběh. Dále jsme se zaměřily na bio- psycho -sociální a ekonomický dopad na pacienta po zavedení kardiostimulátoru. V praktické části jsme se zabývaly konkrétním pacientem. Byl vybrán ošetřovatelský model podle V. Henedersonové, tento model byl nejvíce vyhovující ke zvolnému pacientovi a jeho potřebám. Dále byly sestaveny sesterské diagnózy podle Kapesního průvodce pro sestry. Stanovené ošetřovatelské diagnózy byly rozpracovány a stanovené cíle byly z větší části splněny. V doporučení pro praxi byla vytvořena informační brožura a průkaz vlastníka trvalého kardiostimulátoru, který je přeložen do dvou světových jazyků. V brožuře se nachází vysvětlení pojmu kardiostimulátor, základní predoperační informace, pooperační péče a dodržovaní zásad pro pacienty s kardiostimulátorem. V brožuře dále najdeme dispenzarizaci a její důležitost. 65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Dle ČSN ISO 690 a 690 - 2 BASTECKA, B. a HAVLÍČEK A. Klinická psychologie v praxi: postupy podle léčebných standardů. Vyd. 1. Překlad Kôlbel, F. Praha: Portál, 2003, 420 s. ISBN 80-717-8735-3. BOROŇOVÁ, J. Kapitoly z ošetřovatelství I: přehled současných diagnostických a léčebných postupů v akutní kardiológii. 1. vyd. Plzeň: Maurea, 2010, 193 s. Aeskulap. ISBN 978-80-902876-4-8 (BROŽ.). ČOUPKOVÁ, H. Ošetřovatelství v chirurgii. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 264 s. ISBN 978-802-4731-292. HORAČEK, M. Anesteziologie a intenzivní medicína, 2. vydání, roč. 17, 2006, 72 - 77 s., ISSN 1214-2158 CHEITLIN, M. D., SOKOLOW M., MCILROY M. B. a KÔLBEL F. Klinická kardiológie: přehled současných diagnostických a léčebných postupů v akutní kardiológii. 1. vyd. Praha: Nakladatelství H H, 2005, 847 s. Aeskulap. ISBN 80-731-9005-2. KHAN, G. M. EKG a jeho hodnocení: postupy podle léčebných standardů. 1. vyd. Překlad František Kôlbel. Praha: Grada, 2005, 348 s. ISBN 80-247-0910-4. KOLÁR, J. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. 4., dopi. a přeprac. vyd. Praha: Galén, c2009, 480 s. ISBN 978-807-2626-045. KORPAS, D. Kardiostimulační technika: přehled současných diagnostických a léčebných postupů v akutní kardiológii. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 206 s. Aeskulap. ISBN 978-802-0424-921. 66 KOZIEROVÁ, B. Ošetrovateľstvo 1: koncepcia, ošetřovatelský proces a prax. 1. vyd. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1995, 836 s. ISBN 80-217-0528-0. KŘIVOHLAVÝ, J., SOKOLOW M., MCILROY M. B. a KÔLBEL F. Psychologie zdraví: přehled současných diagnostických a Učebných postupu v akutní kardiológii. Vyd. 1. Praha: Portál, 2001, 279 s. Aeskulap. ISBN 80-717-8551-2. KŘIVOHLAVÝ, J., FROŇKOVÁ M., ZAJÍČKOVÁ M. a KÔLBEL F. Psychologie nemoci: přehled současných diagnostických a Učebných postupu v akutní kardiológii. Vyd. 1. Praha: Grada, 2002, 198 s. Aeskulap. ISBN 80-247-0179-0. KVASNIČKA, J. a HAVLÍČEK A.. Arytmologie pro praxi: postupy podle Učebných standardů. 1. vyd. Překlad Kôlbel F. Praha: Galén, 2010, 165 s. ISBN 978-807-2626-786. LUKL, J. Srdeční arytmie v kazuistikách: postupy podle Učebných standardů. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 116 s. ISBN 80-247-1544-9. LUKL, J. a HAVLÍČEK A. Klinická kardiológie: stručně. 1. vyd. Překlad Kôlbel F. Olomouc: Univerzita Palackého, 2004, 270 s. ISBN 80-244-0876-7. MÁLEK, J. Praktická anesteziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 188 s. Sestra. ISBN 978-802-4736-426. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ M., ZAJÍČKOVÁ M. a KÔLBEL F. Kapitoly z ošetřovatelské péče 2: přehled současných diagnostických a léčebných postupů v akutní kardiológii. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 171 s. Aeskulap. ISBN 80-2471443-4. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ M., ZAJÍČKOVÁ M. a KÔLBEL F. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1: přehled současných diagnostických a Učebných postupů v akutní kardiológii. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006,248 s. Aeskulap. ISBN 80-247-1442-6. MINIBERGEROVÁ, L. a DUŠEK J. Vybraně kapitoly z psychologie a medicíny pro zdravotníky pracující se seniory. 1. vyd. Brno: NCONZO, 2006, 67 s. ISBN 80-701-3436-4. 67 PAVLÍKOVÁ, S., FROŇKOVÁ M., ZAJÍČKOVÁ M. a KÖLBEL F. Modely ošetřovatelství v kostce: přehled současných diagnostických a léčebných postupů v akutní kardiológii. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 198 s. Aeskulap. ISBN 80-247-1211-3. SLEZÁKOVÁ, L. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 300 s. ISBN 978-802-4731-308. SLEZÁKOVÁ, L. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 264 s. Sestra. ISBN 978-80-247-1775-3. SOVOVA, E. a ŘEHOŘOVÁ J. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 153 s. ISBN 80-247-1009-9. SOVOVA, E. a ŘEHOŘOVÁ J. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 153 s. ISBN 80-247-1009-9. TRACHTOVÁ, E., SOKOLOW M., MCILROY M. B. a KÖLBEL F.. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu: přehled současných diagnostických a léčebných postupů v akutní kardiológii. 2. vyd. Brno: IDVPZ, 2001, 185 s. Aeskulap. ISBN 80-701-3324-4. VOJÁČEK, J. Akutní kardiológie do kapsy: přehled současných diagnostických a léčebných postupů v akutní kardiológii. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 126 s. Aeskulap. ISBN 978-80-204-2479-2. VYMETAL, J. Lékařská psychologie. 3. aktualiz. vyd., 1. vyd. v nakl. Portál. Praha: Portál., 2003, 397 s. ISBN 80-717-8740-X. Dostupné na www: 68 PŘÍLOHY Příloha A: Prohlášení............................................................................. Příloha B: Pacient po zavedení kardiostimulátoru po 2 měsících........ Příloha C: Kardiostimulátor................................................................... Příloha D: Rozložený kardiostimulátor................................................. Příloha E: Kadrisotimulátor jednoelektrodový a dvouelektrodový....... Příloha F: Zavedení kardiostimulátoru, kardiostimulátor s elektrodou. Příloha G: Rentgenoví snímek zavedeného kardiostimulátoru.............. Příloha H: Operační rána při zavadění kardiostimulátoru..................... Příloha I: Škála bolesti od 0 - 10........................................................... Příloha J: Kartička držitele trvalého kardiostimulátoru......................... Příloha K: Život s kardiostimulátorem - brožura.................................. Příloha A: Prohlášení PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že veškeré informace a údaje o pacientovi jsme získala po dobu odborné praxe v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické o.p.s v Praze. Pacient souhlasil s použitím jeho údajů a informací do mé bakalářské práce. Tyto informace jsem získala na interním oddělení v Sumperské nemocnici a od obvodního lékaře MUDr. Jiřího Kudláčka. Dále nebudu s těmito informacemi a údaji nakládat. Podpis I Příloha B: Pacient po zavedení kardiostimulátoru po 2 měsících Zdroj: 20.3 2012 Dostupné na www: II Příloha C: Kardiostimulátor Zdroj: 20.3 2012 Dostupné na www: III Příloha D: Rozložený kardiostimulátor Zdroj: 20.3 2012 Dostupné na www: IV Příloha E: Kadrisotimulátor jednoelektrodový a dvouelektrodový Zdroj: 20.3 2012 Dostupné na www: V Příloha F: Zavedení kardiostimulátoru, kardiostimulátor s elektrodou. Zdroj: 20.3 2012 Dostupné na www: VI Příloha G: Rentgenoví snímek zavedeného kardiostimulátoru Zdroj: 20.3 2012 Dostupné na www: VII Příloha H: Operační rána při zavadění kardiostimulátoru Zdroj: 20.3 2012 Dostupné na www: IX Příloha J: Kartička držitele trvalého kardiostimulátoru Kardiostimulátor Pacemaker Herzschrittmacher CZ - V případě, že rně najdete v bezvědomí volejte 155. Mám v těle zavedený kardiostimulátor. Tento přístroj je vyroben z kovového materiálu. EN - If I am unconscious, call 155. I have a pacemaker inside my body. This device is made of metal. DE - Falls ich bewusstlos werde, rufen Sie 155 an. In meinen Körper wurde ein Herzschrittmacher eingeführt. Dieses Gerät ist aus metallischem Material hergestellt. X Příloha K: Život s kardiostimulátorem - brožura ňmsmmmmiásm A .Ji ! 1 1 ! \ Praha 2012 XI Tato informační brožurka vznikla při psaní bakalářské práce na téma Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s karcliostimulcítorem na Vysoké škole zdravotnické o.p.s. V Praze datum 25.3.2012 .............. podpis Dnešní doba je ve znamení počítačů a elektroniky, veškeré přístroje se zdokonalují a zmenšují. Kardiostimulátor tedy do dnešní doby zapadá. Je to malý velký počítač, který dokáže řídit to nej cennější, lidské srdce. XII PROČ JDU NA OPERACI? Doporučil vám kardiolog zavedení trvalého kardiostimulátoru? Nemějte nezbytně nutné obavy, jedná se o operační výkon, který se provádí v lokální anestesii a operace trvá zhruba 30 -40 minut. Zavedení trvalého kardiostimulátoru je operace, která se provádí pacientům při poruše srdečního rytmu. Především u pacientů s těmito nejčastějšími poruchami Bradykardie, Fibrilace síní, AV - blokáda I. a II. Stupně. XIII CO JE TO KARDIOSTIMULÁTOR Je to přístroj, který slouží k udržení pravidelného srdečního rytmu. Tento přístroj dá výboj o síle 3 V, pokud na srdci dojde k přerušení pravidelného rytmu. Máme dva typy kardiostimulátorů. 1. Jednoelektrodový - kardiostimulátor má jen jednu elektrodu, která se zavede do síně nebo komory. 2. Dvouelektrodový - kardiostimulátor má dvě elektrody, které se zavádí do komory i do síně. Při nedostatečné funkci kardiostimulátorů, vám může lékař navrhnout jiný typ kardiostimulátorů s další funkcí. Jednoelektrodový kardiostimulátor Dvouelektrofový kardiostimulátor XIV JAK SE PŘIPRAVIT NA VÝKON? y Nejezte a nepijte od půlnoci den před operací y Neberte si do nemocnice s sebou zbytečně velké množství peněžní hotovosti a cennosti y Odstraňte ze svého těla veškeré kovové předměty (šperky, pearcing...), odlakujte si nalakované nehty, v případě gelových nehtů je nutné vše odstranit y Informujte lékaře o jakékoli alergii y Před vlastním výkonem Vám bude zavedena žilní kanyla - nutná pro podávání léků před, během a po operaci y Dále je nutné Vám zabandážovat dolní končetiny - prevence tromboembolických komplikací (vznik krevních sraženin) y Před výkonem je nutné připravit operační pole (oholení operační plochy) y Nebojte se klást jakékoli otázky, na které neznáte odpověď y Pokuste se před výkonem o vydatný spánek a přijít pokud možno v dobré náladě, fyzické a psychické kondici XV REŽIM PO OPERACI y Po operačním zákroku je důležité zachovat klid na lůžku - obvykle do druhého dne (záleží i na zdravotním stavu pacienta) y Nebojte se informovat zdravotnický personál o jakékoli pociťované změně vašeho zdravotního stavu, pocitech a bolestech. Jedině tak je možné předejít určitým, ne zřídka vážným komplikacím y Dále je nutné omezit po určitou dobu pohyb té končetiny, na jejíž straně je kardiostimulátor zaveden y Určitá bolest a citlivost v místě operačního zákroku je po několik následujících dní zcela normální, může být přítomen otok, někdy i hematom y Pokud nedojde k závažným komplikacím, je možné se do 48 hodin osprchovat y V následujících 10-ti dnech by pacient neměl řídit žádné motorové vozidlo y Po dobu 4-6 týdnů je dobré vyvarovat se fyzické námaze (hlavně na té straně, na které byl kardiostimulátor zaveden), není vhodné hrát tenis, kuželky, plavat a vykonávat jakékoli podobné činnosti zatěžující operovanou stranu y Po přibližně stejnou dobu se vyvarujte zvedání těžkých břemen XVI PÉČE O OPERAČNÍ RÁNU y Potíže s hojením ran má mnoho příčin místních i celkových y Potíže mohou být zarudnutí, krvácení z rány, infekce, namáhání na operované časti těla y Důležitá je i ošetřovatelská péče o ránu - správný septický postup y Je nutné pravidelně ránu kontrolovat a převazovat y Po propuštění do domácí péče si ránu budete kontrolovat sami, důležité je sledovat změny na ráně, pokud nastanou, jít ihned k lékaři y Ránu podle potřeby jednou denně převážeme sterilním čtvercem a přelepíme náplastí y Ránu můžete sprchovat slabým proudem vody y Po 7 - 10 dnech navštívte kardiologickou ambulanci, kde Vás lékař zkontroluje a vytáhne stehy y Následující dny už nemusíte ránu překrývat, můžete ji sprchovat y Doporučuje se vniklou jizvu promazávat mastnými krémy, např. měsíčkovou mastí XVII POZOR y Jakékoli magnetické či elektromagnetické vlnění může narušit funkci kardiostimulátoru!!! (MAGNETICKÁ REZONANCE, ELEKTROLÉČBA) y Mobilní telefon je doporučováno nosit co nejdále od kardiostimulátoru y Dále dodržujte zdravý životní styl dostatek pohybu adekvátní k vašemu stavu zbytečně se nepřetěžovat y Zbytečně se nestresujte, vyvarujte se stresových situací y Snažte se jíst zdravě, zbytečně nejezte tučná jídla a nepřipravujete stravu na přepálených tucích. Konzumujte dostatek zeleniny a ovoce Tabulka: Vliv přístrojů a aktivit na kardiostimulátor MAJÍ VLIV NEMAJÍ VLIV magnetická rezonance rtg, sono, mamografie práce s elektrickou svářečkou domácí spotřebiče práce s radarem mobilní telefon magnetické bezpečnostní rámy cestování - turistika kontaktní sporty řízení vozidla elektroléčba zahradničení používání střelných zbraní sexuální aktivita práce se sbíječkou sporty - plavání XVIII NÁVŠTĚVY A KONTROLY U LÉKAŘE y Po propuštění z nemocnice byste měli navštívit svého obvodního lékaře nejdéle do 3 dnů y Dále po propuštění z nemocnice byste měli do 7 až 10 dnů navštívit kardiologickou ambulanci, kde vám lékař zkontroluje operační ránu, vyndá stehy a zkontroluje stav kardiostimulátoru a především stav baterie kardiostimulátoru y Pacienti s kardiostimulátorem musí chodit na pravidelné kontroly, které se provádí 2x ročně, především se klade důraz na kontrolu stavu baterie kardiostimulátoru. Délka životnosti kardiostimulátoru je 10-15 let podle typu kardiostimulátoru a také podle počtu výbojů, které kardiostimulátor podá. XIX Seznam použité literatury a zdrojů: Zdroje jsou staženy ze dne 20. 3. 2012, dostupné z WWW: XX