1
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s.,
PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S RESPIRAČNÍM SELHÁNÍM
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
PETRA KUTALOVÁ, Dis.
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH
Praha 2012
2
3
4
Souhlas s použitím
Souhlasím s použitím, aby má bakalářská práce byla používána ve Středisku
vědeckých informací, Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Duškova 7, Praha 5
Prohlášení
Prohlašuji, že bakalářská práce je sepsána jako samostatné dílo a všechny
informační zdroje, které byly použity, jsou uvedeny v seznamu literatury.
5
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 31.5.2012
…………………………………
podpis
6
ABSTRAKT
KUTALOVÁ, Petra. Ošetřovatelský proces u pacienta s respiračním selháním.
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Stupeň kvalifikace: Bakalář.(Bc.). Vedoucí práce:
PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH, Praha 2012. s. 58
Bakalářská práce se zabývá tématem ošetřovatelský proces u pacienta s
respiračním selháním. Rozepsány jsou příčiny, příznaky, vyšetřovací metody, terapie,
komplikace, umělá plicní ventilace a její rozdělení.
Dále je vypracován ošetřovatelský proces u pacientky s respiračním selháním,
která je hospitalizována v Kroměřížské nemocnici a.s. na anesteziologicko resuscitačním
oddělení (ARO). Anesteziologicko - resuscitační oddělení (ARO) je
oddělení, které vykonává speciální výkony, které nejsou běžné na standartním oddělení
a vykonávají ji pouze na anesteziologicko - resuscitačním oddělení (ARO) nebo
jednotce intenzivní péče (JIP) a proto, je péče o pacienta mnohem náročnější a
důkladnější než na jiném oddělení.
Klíčová slova: Respirační selhání, umělá plicní ventilace, anesteziologicko resuscitační
oddělení, specifika ošetřovatelské péče, ošetřovatelský proces
7
ABSTRACT
KUTALOVÁ, Peter. Nursing process for patients with respiratory failure.
College of Health, Public Service, Level of qualification: Bachelor. (Bc). Thesis
supervisor: Dr.. Dusan Sysel, PhD., MPH, Prague 2012th p. 58
This thesis deals with the topic of nursing process in a patient with respiratory
failure. Broken down the causes, symptoms, diagnostic methods, therapy,
complications, mechanical ventilation and its distribution.
It is prepared nursing process in a patient with respiratory failure, which is in the
hospital and hospital Kroměříž on Anesthesiology - resuscitation department (ARO).
ARO is a department that carries out special operations that are not common on
standard sections and perform it only on resuscitation or ICU, and therefore, patient care
is much more demanding and more thorough than any other department.
Keywords: Respiratory failure, mechanical ventilation, Anesthesiology - resuscitation
department, specific nursing care, nursing process
8
Předmluva
Tématem bakalářská práce je ošetřovatelský proces u pacienta s respiračním
selháním. Výběr tématu ovlivnila tříletá praxe na anesteziologicko - resuscitačním
oddělení nemocnice Kroměříž a.s.
Respirační selhání je porucha dýchání vedoucí rychle k životu ohrožující poruše
okysličení tkání a poruše vyloučení oxidu uhličitého. Pacienti s respiračním selháním
jsou ohroženi na životě, proto je důležité znát příčiny, které vedou k selhávání dýchání.
Protože se jedná o stav ohrožující život, je potřeba postupovat rychle a systematicky.
Toto onemocnění patří mezi nejčastější na Anesteziologicko - resuscitačním oddělení.
Postihuje převážně vyšší ročníky, ale nevyhne se i mladším ročníkům.
Anesteziologicko - resuscitační oddělení je oddělení, kde leží pacienti, kterým
selhalo jedno nebo více životních funkcí. Dále pacienti po těžkých operacích, po
komplikacích, úrazech. Vykonávájí se zde speciální výkony, které nejsou běžné na
standartním oddělení a vykonávají ji pouze na ARO nebo JIP a proto, je péče o
pacienta mnohem náročnější a důkladnější než na jiném oddělení.
Bakalářská práce se zabývá příčinami, příznaky, vyšetřovacími metodami,
terapií, komplikacemi, umělou plicní ventilací a její rozdělení, specifiky. Dále je
vypracován ošetřovatelský proces u pacientky s respiračním selháním, která byla
hospitalizována v Kroměřížské nemocnici a.s. na anesteziologicko - resuscitačním
oddělení.
9
10
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
analgosedace - je charakterizována menším nebo větším útlumem vědomí a vnímáním
bolesti
anamnéza - předchorobí. Součást vyšetřování, při němž se lékař dotazuje pacienta na
onemocnění v jeho rodině, na jeho dosavadní onemocnění a jejich léčbu, operace,
úrazy, alergii, u žen na porody, potraty, menstruaci, na pracovní a sociální poměry
anikterické zornice - zornice bez zažloutnutí
antidepresivum - psychiatrický lék užívaný ke zmírnění deprese
antihypertenzivum - lék proti vysokému krevnímu tlaku
antikoncepce - ochrana před otěhotněním
ARDS - akutní respirační distress syndrom, difuzní buněčná dysfunkce plicního
parenchymu
Astma - zánětlivé onemocnění průdušek
Ayro-t - spontánní dýchání pomocí trojcestný T-tunel, připojen do dodávky kyslíku
barotrauma - poškození tkání způsobené rozdílem tlaků mezi tělesnými dutinami a
okolním prostředím
bronchopneumonie - zápal plic
cyanóza - namodralé zbarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku
dekubit - proleženina vzniká tam, kde dochází k působení tlaku na pokožku, kosti
endotrecheální kanyla (ETK) - pro orální a nasální intubaci, zajištění dýchacích cet
hemokultura - mikrobiologické vyšetření kultivace mikroorganismů (zejm. bakterií)
z krve
11
hyperkapnie - zvýšené množství oxidu uhličitého v krvi
hypoxie - nedostatek kyslíku v tkáních
CHOPN - chronická obstrukční plicní nemoc
kardiotonikum - lék upravující srdeční činnost
intra venózní - způsob vpravení tekuté látky přímo do žíly
menarché - první menstruace a prvotní začátek menstruačního cyklu u dívek
nebulizace - pro inhalaci léku v roztoku či suspenzi
oftalmologikum - lék k očnímu použití
oxygenoterapie - léčba kyslíkem
PaCO2 - symbol pro parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi
PaO2 - symbol pro parciální tlak kyslíku v arteriální krvi
PNO - pneumotorax - nahromadění vzduchu v pleurální dutině
premedikace - podávání léků před určitým lékařským výkonem. Má za cíl uklidnit
pacienta a připravit a zabránit eventuální komplikacím a vedlejším účinkům
reologikum - lék zabraňující shlukování krevních elementů
respirační acidóza - porucha vnitřního prostředí, pokles pH pod hodnotu 7,35
tachykardie - zrychlená srdeční činnost 110/min
tracheostomická kanyla (TSK) - pomůcka, která se zavádí do okénka vytnutého v
průdušnici, zajišťuje přísun kyslíku
v. jugulalis - vnitřní hrdelní žíla
12
volutrauma - poškození plic způsobené roztažení o mechanický ventilátor nastaven na
příliš vysokou dechového objemu
vazodilatans - léky, které rozšiřují artérie, arterioly a vény
13
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ALT alaninaminotransferáza
APTT aktivovaný parciální tromboplastinový test
ARO anesteziologicko - resuscitační oddělení
ASTRUP vyšetření acidobazické rovnováhy, kterým se
zjišťuje pH krve
AST aspartát - aminotransferáza
ATB antibiotika
BILI bilirubin celkový
BMI body mass index
BP bilirubin konjugovaný
CRP C - reaktivní protein
CT počítačová tomografie
CVP centrální venózní tlak
EKG elektrokardiografie
ERY erytrocyty
FB fibrinogen
FR fyziologický roztok
FW sedimentace
GCS Glasgow Coma Scale
14
GIT gastrointestinální trakt
GLU glukóza
Gtt. kapky
Hb hemoglobin
HTK hematokrit
Cl chlor
CHIRJIP jednotka intenzivné péče chirurgického
oddělení
INR protrombinový čas
IP infůzní pumpa
i.v intravenózně
JIP jednotka intenzivní péče
K draslík
KL kyselina mléčná
KO + diff. krevní obraz + diferenciál
KR kreatinová klearenc
KS krevní skupina
LD lineární dávkovač
LEU leukocyty
MCV str. objem erytrocytu
mg miligram
15
MCH Hb konc
MCHC Hb - ery
MO močovina
Na natrium
NGS nasogastrická sonda
P puls
PDK pravá dolní končetina
PM poslední menstruace
PMK pernamentní močový katetr
RČ rodné číslo
RTG rentgen
SONO ultrazvuk
SpO2 saturace kyslíkem
Tbl. tableta
TK krevní tlak
TROM trombocyty
TT tělesná teplota
UPT umělé přerušení těhotenství
v. vena, žíla
16
OBSAH
ÚVOD............................................................................................................................. 17
1 RESPIRAČNÍ INSUFICIENCE ......................................................................... 18
1.1 DEFINICE ......................................................................................................... 18
1.2 FYZIOLOGICKO - PATOLOGICKÝ ÚVOD ............................................................. 18
1.3 RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ PODLE MÍSTA VZNIKU..................................................... 19
1.4 PŘÍČINY RESPIRAČNÍHO SELHÁNÍ .....................................................................21
1.5 PŘÍZNAKY RESPIRAČNÍHO ONEMOCNĚNÍ .......................................................... 22
1.6 VYŠETŘOVACÍ METODY ................................................................................... 22
1.7 TERAPIE........................................................................................................... 24
1.8 KOMPLIKACE RESPIRAČNÍHO SELHÁNÍ............................................................. 25
2 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE.......................................................................... 26
2.1 VENTILAČNÍ REŽIMY........................................................................................ 26
2.2 NEJČASTĚJŠÍ DIAGNÓZY NA ANESTEZIOLOGICKO - RESUSCITAČNÍM ODDĚLENÍ V
NEMOCNICI KROMĚŘÍŽ A.S............................................................................... 27
2.3 PŘÍSTROJOVÁ TECHNIKA NEMOCNICE KROMĚŘÍŽ A.S. ODDĚLENÍ ARO ........... 28
2.4 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ..................................................................28
2.5 KOMPLIKACE UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE.......................................................... 31
2.6 ODVYKÁNÍ OD VENTILÁTORU .......................................................................... 31
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES......................................................................... 33
DIAGNOSTICKÉ DOMÉNY.............................................................................................. 49
ZÁVĚR .......................................................................................................................... 57
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 58
PŘÍLOHY...................................................................................................................... 61
17
ÚVOD
Pneumonie je akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, respirační
bronchioly a plicní intersticium. Pneumonie vždy patřily a patří mezi nejčastější
onemocnění v lidské populaci. Jsou třetí v pořadí příčin úmrtnosti, vyšší výskyt je
v rozvojových zemích. Častěji jsou postiženy děti do 5 let života a pak stoupá incidence
po 50 letech věku. Pneumonie postihují více chlapce a muže. Rizikovou populací jsou
kuřáci, alkoholici, drogově závislí, lidé s vážným onemocněním a žijící v sociálních
zařízeních.
Konkrétní výskyt pneumonií se jen odhaduje, hospitalizaci vyžaduje asi 20 -30%
všech případu. V USA bývá ročně hospitalizováno asi 1,2 milionu, ve Velké Británii
83 000, v České republice 22 000tisíc nemocných. Celosvětová mortalita se udává
asi 3 až 5 milionu a je ovlivněna řadou faktoru, které se stále upřesňují.
Respirační selhání, je porucha dýchání vedoucí rychle k životu ohrožující poruše
okysličení tkání a poruše vyloučení oxidu uhličitého. Pacient s respiračním selháním je
ohrožen na životě, proto je důležité znát příčiny, které vedou k selhávání dýchání.
Protože se jedná o stav ohrožující život, je potřeba postupovat rychle a systematicky.
Cílem bakalářské práce je demonstrovat ošetřovatelský proces u pacienta
s respiračním selháním. Onemocnění patří mezi nejčastější onemocnění na
anesteziologicko - resuscitačním oddělení.
18
1 RESPIRAČNÍ INSUFICIENCE
1.1 Definice
Respirační nedostatečnost je definována hypoxémií neboli snížením parciálního
tlaku kyslíku v krvi ( PaO2 pod 50 mmHg) nebo hyperkapnií, neboli zvýšením
parciálního tlaku oxidu uhličitého (PaCO2 nad 50 mmHg).
(Šafránková A.; Nejedlá M.; Interní ošetřovatelství 1, 2006,str.284)
Diagnózu nelze stanovit bez vyšetření krevních plynů.
(Ševčík P.; Černý V.; Vítovec J.; Intenzivní medicína 2, 2003, str.422)
1.2 Fyziologicko - patologický úvod
Respirační insuficience se rozumí selhání dýchání, jehož následkem neprobíhá
výměna dýchacích plynů a u nemocného se rozvíjí hypoxémie a hyperkapnie
s následkem dušnosti, která může vyústit až v udušení nebo selhání srdce.
(Šafránková A.; Nejedlá M.; Interní ošetřovatelství 1, 2006, str.284)
Dělí se:
- akutní (vznik během minut až dnů), vzniká náhle (bronchopneumonie, astma,
ARDS)
- chronická vzniká postupně (CHOPN)
- parciální respirační insuficience znamená izolovanou hypoxémii
- globální respirační insuficiencí značí kombinací hypoxémie a hyperkapnie
- latentní respirační insuficience pouze při zvýšené námaze
19
- manifestní respirační insuficience příznaky i v klidu
- kompenzovaná respirační insuficience je pH v normálním rozmezí
(pH 7,36 - 7,44)
- dekompenzovaná respirační insuficience je přítomna respirační acidóza
(pH nižší 7,35)
(Ševčík P.; Černý V.; Vítovec J.; Intenzivní medicína 2, 2003, str.422)
1.3 Respirační selhání podle místa vzniku
Centrální nervový systém
- úrazy
- spontánní krvácení
- nádory
- záněty
- ischemické příhodyvznikají nejčastěji v důsledku ucpání cévy
- intoxikace a lékové útlumy
- vysoké míšní léze - porucha míchy
Nervosvalový přenos
- tetanus - (strnutí šíje) je nebezpečné onemocnění způsobované bakterií
Clostridium tetani. Projevuje se křečemi a ztrátou koordinace svalových pohybů
(která je způsobena tím, že toxiny produkované bakteriemi blokují uvolňování
svalového stahu)
- botulismus - je intoxikace (otrava) botulotoxinem, jedem produkovaným bakterií
Clostridium botulinum
20
- svalová relaxancia - vyvolávají reversibilní relaxaci kosterního svalstva
- myastenie a jiné myopatie - nervosvalové autoimunitní onemocnění
Hrudník a pleura
- svalová dystrofie - vrozené onemocnění způsobené mutací genu
- kyfoskolióza - abnormální zakřivení páteře do strany skolióza a dozadu
nadměrná kyfóza
- traumata hrudníku
- popáleniny hrudní stěny
- pneumotorax - nahromadění vzduchu či jiného plynu v pleurální dutině
Obstrukce dýchacích cest
- zapadlý jazyk
- aspirace zvratků, cizích těles, krve - vdechnutí
- laryngospazmus - křečovité uzavření hrtanu, které vede k nedostatečnému
přísunu vzduchu do plic
- záněty dýchacích cest
- tumory dýchacích cest - nádory
- otok dýchacích cest
Plíce
- astma - plicní onemocnění
- kontuze - zhmoždění
- záněty plic
21
- ARDS - difůzní buněčná dysfunkce plicníhoparenchymu
Kardiovaskulární příčiny
- plicní embolizace - ucpání krevního řečiště plic vmetkem (embolus)
- kardiogenní otok plic - nahromadění kapaliny v plicích a selhání srdce
(Ševčík P.; Černý V.; Vítovec J.; Intenzivní medicína, 2003, str. 422)
1.4 Příčiny respiračního selhání
- šok hypovolemický - stav vzniklým nedostatečným objemem krve obíhající
v krevním řečišti
- šok kardiogenní - snížení srdečního výdeje a následkem je srdeční selhání
- sepse - celková reakce organismu na infekci
- trauma - zranění
- akutní pankreatitida - zánětlivé onemocnění slinivky břišní
- centrální porucha dýchání
- edém mozku - otok
- afekce hrudní stěny - postižení hrudní stěny
- intrakraniální krvácení
- diabetická ketoacidóza - úplný deficit inzulinu
- aspirace zvratků - vdechnutí
- infekce - zánět
- inhalace toxinů - vdechování
22
- CHOPN - chronická obstrukční plicní nemoc
(Šafránková A.; Nejedlá M.; Interní ošetřovatelství 1, 2006, str. 284)
1.5 Příznaky respiračního onemocnění
- dušnost
- tachypnoe - zrychlené dýchání
- zmatenost
- tachykardie - zvýšená tepová frekvence
- pocení
- oligurie - snížené množství moče
- somnolence - porucha vědomí
- hyperventilace - zrychlené a prohloubené dýchání
- cyanóza - modravé až modrofialové zbarvení kůže a sliznic
(Šafránková A.; Nejedlá M.; Interní Ošetřovatelství 1, 2006, str. 284)
1.6 Vyšetřovací metody
Anamnéza
Posuzování stavu pacienta od prvního kontaktu až ke stanovení diagnózy
zajišťuje lékař. Dále zahrnujeme osobní, rodinnou, pracovní, sociální, farmakologickou,
alergickou a gynekologickou anamnézu.
Fyzikální vyšetření
Všímáme si, jak pacient dýchá. Zda nevydává nějaké zvuky. Dýchací cesty
vyšetříme pomocí fonendoskopu, dále pohmatem zjistíme prokrvení končetin, barvu,
teplotu. Všímá si stavu dýchacích cest, prokrvení, barvy kůže, vědomí.
23
Laboratorní odběry
- Hematologické vyšetření krve - KO + diff., KS, Rh faktor
- Hemokoagulace - INR, APTT, D - DIM, dle ordinace lékaře
- Biochemické vyšetření krve - CRP, minerály, astrup, glykémie, urea, kreatinin,
AST, ALT, moč + sed.
ASTRUP - acidobazická rovnováha, jde o vyšetření krevních plynů a pH krve.
Odběr krve do zkumavek s heparinem.
Vyšetřuje se:
pH - norma 7,36 - 7,44; snížené - acidóza, zvýšené alkalóza
PaCO2 - norma 4,85 - 5,85 kPa; snížené - hypokapnie, zvýšené hyperkapnie
PaO2 - norma 9,5 - 14,5 kPa; snížené - hypoxémie
Standartní hydrogenkarbonát - norma 24 ± 2 mmol/l
BE (base excess) 0 ± 2 mmol/l
BD (base deficit) 0 ± 2 mmol/l
(Šafránková A.; Nejedlá M.; Interní Ošetřovatelství 1, 2006, str. 284)
- Mikrobiologické vyšetření - stěr z dýchacích cest, odběr sputa, hemokultury
Sestra musí znát správné postupy odběrů biologického materiálu.
Zobrazovací metody
- RTG - speciální vyšetřovací metoda, patří do základních vyšetření. Vyšetření
se provádí buď, nativní, bez zvláštní přípravy, nebo s pomocí kontrastní látky,
kdy se zajistí žíla pacienta a dále se před vyšetřením aplikuje antihistaminikum.
RTG nelze vyšetřovat gravidní ženy.
24
Příprava na RTG vyšetření:
Pacient musí být poučen, o jaké vyšetření jde, jak se na vyšetření připravit a jak
probíhá. Sestra zajistí transport na RTG oddělení, odejme a zabezpečí pacientovi
kontrastní předměty (hodinky, šperky), zabezpečí přednostní vyšetření diabetiků.
- SONO - speciální vyšetřovací metoda, patří mezi základní vyšetření. Provádí
se bez přípravy.
- CT - počítačová tomografie - princip zobrazení s výpočetní technikou. Provádí
se řada rtg snímků v různých vrstvách těla za sebou. Může být nativní nebo
s kontrastem s přípravou i bez přípravy, záleží na druhu vyšetřované oblasti.
- MR - magnetická rezonance - zobrazovací metoda tkání a orgánů, tvoří ji velký
magnet. Získávají se obrazy řezů tkáněmi, neinvazivní metoda,
bez rentgenového a radioaktivního záření.
- Bronchoskopie - metoda, která umožňuje prohlížet přímo zrakem tělní dutiny
(průdušky), uplatňuje se při odstranění cizích těles z dýchacích cest,
při výplachu. Vyšetřovaný je lačný, nepije, nekouří, vyjmou zubní protézy,
podává se premedikace. Po výkonu 2 hodiny nic pít a jíst.
1.7 Terapie
- odstranění vyvolávající příčiny
- zajištění dýchacích cest
- úprava vnitřního prostředí
- úprava kardiálního stavu
- oxygenoterapie - léčba kyslíkem
neinvazivní ventilace s použitím nosní nebo obličejové masky, pacient je při
vědomí, schopen spolupracovat
25
- umělá plicní ventilace s cílem zajistit alveolární ventilaci při uchování
průchodnosti dýchacích cest
invazivní umělá ventilace provedená endotracheální intubace nebo tracheostomie
s napojením ne ventilátory se provádí na ARO
1.8 Komplikace respiračního selhání
Komplikace u respiračního selhání je hlavně u dlouhodobě ventilovaných
pacientů a starších věkových skupin. Kdy dýchání přebírá přístroj nebo jej napomáhá
a ochabuje tak dýchací svalstvo pacienta. Je nutné co nejrychleji vyléčit pacienta
a odpojit od ventilace, aby se došlo k předejití těchto komplikací.
- imobilizační syndrom - soubor příznaků vedoucí k imobilitě pacienta
- nozokomiální nákazy - nákaza, kterou pacient získá z nemocnice
- závislost na ventilátoru
U dlouhodobé umělé plicní ventilace se dýchací cesty zajišťují endotracheální
kanylou, která může být maximálně 7 dnů v dýchacích cestách, která se následně
vymění za tracheostomickou kanylu, která může být v dýchacích cestách dle stavu
a potřeby pacienta.
26
2 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE
Umělá plicní ventilace (UPV) patří mezi základní metody resuscitační péče. UPV
je způsob dýchání, který má zastoupit přirozené, spontánní dýchání. Je soubor postupů
umožňujících podpořit nebo do určité míry nahradit činnost některých složek
respiračního systému (plic, hrudní stěny a dýchacího svalstva) funkčně spojených
s výměnou plynů v plicích. (standard Nemocnice Kroměříž a.s. oddělení ARO)
2.1 Ventilační režimy
Spontánní dýchání
- pacient ovlivňuje všechny parametry sám, měníme pouze složení plynné směsi
Podpůrný ventilační režim
- CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) spontánní dýchání při
kontinuálním přetlaku v dýchacích cestách, máme možnost měnit přetlak
v dýchacích. Inspirium je zahájeno úsilím pacienta
- SIMV (Synchronized Intermittent Mandory Ventilation) občasná zástupová
ventilace. Kombinuje asistovanou řízenou ventilaci a spontánní ventilaci mezi
asistovanými řízenými cykly
- SIMV (Volome Control) + Pressure Support (objemově řízená + tlaková
podpora) kombinace řízené a tlakově podpůrné funkce umožňuje synchronizaci
nastavených vdechů s pacientovým dýcháním
- PSV (Pressure Support Ventilation) spontánní ventilace s tlakovou podporou
a PEEP. Jde o režim s variabilním dechovým objemem, který pacient inicuje
svým úsilím, a udržovaným přetlakem
27
Řízená ventilace
- PCV (Pressure Control Ventilation) tlakově asistovaná řízená ventilace. Režim
umožňuje řídit inspirační tlak aplikovaný pacientovi, inspirační čas a frekvenci
- VCV (Volume Control Ventilation) objemově řízená ventilace. Režim umožňuje
řídit dechový objem a frekvenci dechových cyklů
- PEEP (Positive End - Expiratory Pressure) jeho nastavení určuje úroveň přetlaku
v dýchacích cestách při výdechu
(standard Nemocnice Kroměříž a.s. oddělení ARO)
2.2 Nejčastější diagnózy na Anesteziologicko - resuscitačním oddělení
v nemocnici Kroměříž a.s.
R 40.2 Bezvědomí
R 96.1 Náhlá smrt po KPCR
I 46.0 Srdeční zástava s úspěšnou resuscitací
I 46.1 Srdeční smrt
I 21.9 AIM - akuní infarkt myokardu
I 26.9 Plicní embolie
J 80 ARDS
J 93.1 PNO
F 10 Otrava alkoholem
X 64 Úmyslné použití léků
T 79.4 Polytrauma - traumatický šok
28
2.3 Přístrojová technika nemocnice Kroměříž a.s. oddělení ARO
Lůžka jsou vybavena přístroji k umělé plicní ventilaci zn. SIEMENS a MAQUET.
Dále resuscitačním vozíkem, přenosnými ventilátory, modulárními monitory
ke sledování řady parametrů vypovídajících o životních funkcích, infúzní pumpy,
lineární dávkovače, odsávačky, kyslíkové bomby, přenosné saturační čidla, AMBU vak,
anesteziologické přístroje, polohovací lůžka s antidekubitárními matracemi, sterilizátor.
Oddělení vlastní intubační bronchoskop, dialyzační přístroje, Physioflow.
2.4 Specifika ošetřovatelské péče
Pacient s respiračním selháním bývá obvykle přeložen na ARO oddělení, kde se
přivede tzv. do umělého spánku. Sestra tak přebírá veškerou ošetřovatelskou péči
za pacienta a řeší potřeby dle Maslowy hierarchie potřeb.
Potřeba: stav nadbytku nebo nedostatku, který odchyluje jedince od jeho životního
optima.
Fyziologické potřeby: neboli biologické (pro zachování života) a patří sem
potřeba příjmu potravy, tekutin, vzduchu, vylučování, spánku, odpočinku, sexu, tepla.
Fyziologické potřeby jsou základem Maslowovy pyramidy potřeb. Nejdříve musí být
uspokojeny základní potřeby na nižší úrovni pak až na vyšší úrovni.
Oblast výživy - pacient při přijetí na ARO oddělení má zavedenou nasogastrickou
sondu (NGS), kterou je vyživován. Sonda je vedena do žaludku, mohou se přidávat
29
i léky. Jsou různé druhy výživ, které vybírá lékař. V prvních hodinách se dává obvykle
pouze čaj, další den výživa. Je důležité mít sondu průchodnou. NGS může být napojena
i kontinuální výživa. Důležitá je i péče o nosní dírku, abychom předešli dekubitům,
musí se měnit její uložení a fixace.
Oblast hygieny - každý den se pacient umývá 2x denně (ráno, večer) nebo dle potřeby
na lůžku pacienta. Dělá se kompletní úprava lůžka a hygiena pacienta. Před toaletou
se odsává z dýchacích cest a dutiny ústní. Toaleta se provádí ve dvou sestrách. Česání
patří ke každodenní péči a mytí hlavy dle potřeby pacienta. Začíná se od hlavy k nohám.
Vhodná je správná teplota vody. Sestra se stará také o dutinu ústní (Stopangin) a oči, při
umělém spánku se dává do očí oční mast (Oftalmo - Azulen, Vidisic,
Oftalmo - Septonex). Důležitá je prevence proleženin - ošetřovat predilekční místa
ochranou pastou a záda promasírovat masážní emulzí. Péče o permanentní močový
katetr (PMK).
Oblast vyprazdňování - každý pacient má svůj návyk. Vedeme si záznam o defekaci
o její formě, časnosti. Zvýšená náchylnost k dekubitům a opruzení.
Oblast dýchání - důležité je udržovat dýchací cesty průchodné a dodržovat zásady
asepse, používat sterilní pomůcky. Sledujeme charakter, množství, barvu, zápach.
Pravidelné stěry z dýchacích cest a krku. Lze používat i permanentní odsávání
z dýchacích cest.
Potřeba bezpečí a jistoty: zahrnuje soběstačnost, nezávislost, stabilitu, klid,
poznání, ochrana.
Pacienta zapojujeme do péče o sebe samého hned jak to zdravotní stav dovolí.
Dopomáháme, udržujeme, aby pacient zvládl každodenní činnosti sám.
Potřeba lásky a společnosti: zahrnuje kamarádství, přátelství, kontakt s lidmi,
lásku dávat a přijímat.
Důležitý je kontakt nejen ošetřujícího personálu, ale i pacientovi rodiny, pomáhá mu
uzdravovat, necítí se sám, dotyk známé osoby.
30
Potřeba sebeúcty: uznání, důležitost, intimita, svoboda, soběstačnost, úspěch
Potřeba sebeaktualizace a seberealizace: potřeba krásy, kulturních zážitků, práce,
estetiky, etiky, duchovní potřeby
(Sysel D.; Belejová H.; Masár O.; Teorie a praxe ošetřovatelského procesu, 2011,
str. 280)
Specifika ošetřovatelské péče na anesteziologicko - resuscitačním oddělení:
sestry na ARO oddělení jsou převážně sestry specialistky a provádí zdravotnické
činnosti bez odborného dohledu. Takové sestry mohou v odborných činnostech
připravovat
- aplikovat i.v. léky dle pověření primáře oddělení
- odpovídat a pracovat s omamnými látkami a léků se zvýšeným rizikem drogové
závislosti
- aplikovat kožní, podkožní, nitrosvalové injekce
- provádět jednoduché rehabilitační výkony
- provádět psychickou podporu nemocným
- zavádět kyslíkovou terapii
- připravit a aplikovat infuze
- připravit pacienta k výkonům, asistovat
- připravit pacienta, pomůcky, sterilní stolky k invazivním metodám
- připravit přístroje k eliminačním metodám
- provádět katetrizaci u žen
- připravit pacienta k tracheostomii na lůžku pacienta
- zavádět NGS
31
- udržovat volné cesty dýchací s ETK nebo TSK
- sledovat chod přístrojů (ventilátory, defibrilátory) udržovat je v pohotovosti
- poskytovat první pomoc nemocným až do příchodu lékaře
- sledovat fyziologické funkce
- účastnit se vizit a vést sesterskou vizitu
- asistovat při poskytování péče s chronickou bolestí - kaudální, spinální bloky,
pokračující epidurál
- spolupracovat při aplikaci transfúzních přípravků a její sledování
- spolupracovat při výplachu žaludku, při KPCR
2.5 Komplikace umělé plicní ventilace
- otlak, dekubitus, stenóza z ETK nebo TSK
- nedostatečné nebo nadměrné zvlhčení nebo ohřátí vdechované směsi
- infekční komplikace způsobené snížením nebo ztrátou účinnosti reflexů
dýchacích cest
- plicní komplikace - snížení plicní kapacity, barotrauma, volutrauma, atd.
- kardiovaskulární a renální účinky
- závislost na ventilátoru
- nozokomiální infekce (standart nemocnice Kroměříž a.s. oddělení ARO)
2.6 Odvykání od ventilátoru
Napojení UPV pouze po dobu nezbytně nutnou, indikuje ji lékař. Pravidelně se
kontrolují krevní plyny.
32
Pacient ventilovaný méně než 24 hodin může být převeden na spontánní ventilaci
ihned. ETK se napojí na AYRE - T s přívodem kyslíku. U dlouhodobě ventilovaných je
odpojení složitější. Odpojení přes režimy SIMV a CPAP a postupné změny výšky tlaků,
PEEP, složení vdechované směsi. Střídání UPV a spontánní ventilací s AYRE - T, kdy
se intervaly postupně prodlužují. Musí být přívod zvlhčené směsi. Na noc se pacient
většinou dává odpočinout. Důležitá je rehabilitační práce a pacient by měl být
v polosedě nebo v sedě.
33
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
Ošetřovatelský proces je to metoda, kterou sestra používá při své práci, kdy pečuje
o člověka ve zdraví i nemoci, v domácí péči, nemocnici, léčebně dlouhodobě
nemocných, domově důchodců a jiných zařízeních. Je zárukou efektivní a kvalitní péče
o pacienta. Ošetřovatelský proces je mezinárodním standardem ošetřovatelské praxe.
Proces se skládá z 5 kroků potřebných k dosažení cílů.
1. POSUZOVÁNÍ
Je záměrný a systematický proces na získání informací o pacientovi, ověřování
a třídění údajů. Jedná se o informace o tělesných, emocionálních, vývojových,
společenských, kulturních, intelektových, duševních a spirituálních aspektech,
které je možno získat pomocí - pozorování, rozhovoru, dotazníkem, fyzikální
vyšetření sestrou. Získá se tím situační analýza o pacientovi.
2. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA
Jejím cílem je zhodnocení pacientových potřeb, problémů, které nemůže
uspokojit sám nebo si není vědom, že tuto potřebu potřebuje uspokojovat a tím
se vytvoří ošetřovatelská diagnóza. Diagnóza může být aktuální nebo
potencionální (může vzniknout v průběhu času). V současné době se používá
troj složková diagnóza tzv. PES
P - problém
E - etiologie
S – symptom
34
3. PLÁNOVÁNÍ
Plánování je projekt něčeho na dosažení cílů. Je procesem stanovení
ošetřovatelských strategií, nebo intervencí s cílem prevence, redukce, anebo
eliminace pacientových bio-psycho-sociálno-duševních problémů. Na plánování
se podílí jedna nebo více sester, pacient, členové rodiny a zdravotnický personál.
Plánování rozdělujeme na 6 etap:
- stanovení priorit (vysoká, střední, nízká)
- stanovení pacientových cílů (krátkodobé, dlouhodobé)
- stanovení výsledných kritérií
- plánování ošetřovatelských intervencí
- psaní plánu ošetřovatelských intervencí
- konzultování
4. REALIZACE
Realizace znamená vykonání ošetřovatelských intervencí a dosáhnutí cíle.
Realizaci vykonává sestra nebo sestry a zdravotničtí pracovníci. Vedení
záznamu je dokumentován a patří mezi důvěrné právní dokumenty. Jsou
dokumentovány záznamy kdy, jak, kým byly vykonané a s jakým výsledkem.
Plán musí být reálný.
5. HODNOCENÍ
Hodnocení je posouzení změn zdravotního stavu pacienta. Při ošetřovatelském
procesu si sestra ověřuje správnost svého konání, má 6 částí:
- stanovení výsledných kritérií - otázky jak a co?
- získání specifických údajů - může být subjektivní nebo objektivní
35
- hodnocení dosažení cíle - cíl splněn, částečně splněn a nesplněn
- určení vztahu mezi ošetřovatelskými intervencemi a výsledným stavem
pacienta
- revize plánu ošetřovatelských intervencí
- modifikace plánu ošetřovatelských intervencí - při nedosažení cíle
přeformulovat opravit, doplnit údaje v posouzení stavu pacienta
(Sysel D.; Belejová H.; Masár O.; Teorie a praxe ošetřovatelského procesu, 2011,
str. 280)
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení : B.N Pohlaví : žena
Datum narození : 1.6.1933 Věk : 78 let
Adresa bydliště a telefon : XX
Adresa příbuzných : XX
RČ : 1933 Číslo pojišťovny :XX
Vzdělání : učitelka MŠ Zaměstnání : důchodkyně
Stav : vdova Státní příslušnost : ČR
Datum přijetí : 19.9.2011 Typ přijetí : akutní
Oddělení : Anesteziologickoresusciteční-oddělení
(ARO)
Ošetřující lékař : XX
Důvod přijetí udávaný pacientem :
Pacientce se špatně dýchá, porucha vědomí
Medicínská diagnóza hlavní :
J 96.0 akutní respirační selhání
36
Medicínské diagnózy vedlejší :
S 72.00 zlomenina krčku kosti stehenní v levo, st.p. TEP 17.9.2011
G 20 parkinsonova nemoc
I 64 NCMP s levostrannou hemiparezou a dysartrií
I 10 hypertenze II st.
I 71. 4 aneurysma aortae
K 27. 7 vředová choroba gastroduodena
M 81. 95 osteoporóza NS; pánevní krajina a stehno
VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ
TK : 120/80 mmHg Výška : 165 cm
P : 115/ min Hmotnost : 65kg
D : 35/ min BMI : norma
TT : 37,3°C Pohyblivost : omezená
Stav vědomí : GCS 4+4+2
SpO2: 50%
Krevní skupina : A Rh pozit.
Nynější onemocnění :
78-letá pacientka pro akutní respirační insuficienci z CHIRJIP, kde je monitorována pro
nestabilní stav po TEP l. kyčle (fractura colli femoris l.sin.,), nyní porucha vědomí,
tachykardie, oběhově stabilní. SpO2 50%
Informační zdroje : lékař, ošetřující personál, dokumentace, rodina
37
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza :
Matka : Matka zemřela ve věku 70 let
Otec : Otec zemřel ve věku 50 let
Sourozenci : Bratr 65 let
Děti : Dítě má 1, syna 55 let, ženatý, 2 děti, oba jsou zdraví
Osobní anamnéza :
Překonané a chronické onemocnění : Běžné dětské nemoci, hypertenze II,
m. Parkinsoni, st. P. NCMP s levostr. hemiparezou, aneurysma aortae, vředová choroba
gastroduodena
Hospitalizace a operace : Nikdy nebyla hospitalizována, operace žádná
Úrazy : Žádné
Transfúze : Transfůze 2x na TS
Očkování : povinné
Léková anamnéza:
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Egilok Tbl. 25 mg 1-1-0 Antihypertenzivum
Prestarium
Neo
Tbl. 5 mg 1-0-0 Antihypertenzivum
Agapurin Tbl. 100 mg 1-1-1 Reologikum,
vazodilatans
Cordilopin Tbl. 5 mg 1-1-0 Vazodilatans
Asentra Tbl. 50 mg 1/2-0-1/2 Antidepresivum
Indocollyre
0,1%
Gtt. 1 mg 1-0-1 Oftalmologikum
38
Alergologická anamnéza:
Léky: neguje
Potraviny : neguje
Chemické látky : neguje
Jiné : /
Abúzy:
Alkohol: neguje
Kouření: neguje
Káva: 1x denně
Léky: neguje
Jiné drogy: neguje
Gynekologická anamnéza:
Menarché : 14 let
Cyklus : pravidelný
Trvání : cca 7dnů
Intenzita , bolesti: slabé krvácení
PM: 50 letech
UPT: /
Antikoncepce : /
Menopauza : 51 letech
Potíže klimakteria : návaly
Samo vyšetřování prsou : neprovádí
Poslední gynekologická prohlídka : 65 letech
Sociální anamnéza :
Stav : Vdova 3 roky
Bytové podmínky : Bydlí v rodinném domku 4+1
Vztahy, role, a interakce v rodině : Vztahy v rodině jsou dobré
mimo rodinu : jsou dobré
Záliby: Není možné zhodnotit
39
Volnočasové aktivity : Není možné zhodnotit
Pracovní anamnéza:
Vzdělání : učitelka MŠ
Pracovní zařazení : učitelka
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého : učitelka MŠ
Vztahy na pracovišti : Nyní již v důchodu
Ekonomické podmínky : není možné zjistit
Spirituální anamnéza:
Religiozní praktiky : Pacientka je katolik, dochází občas k lůžku pastor
POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 19.9.2011
Vzhledem na pacientky zdravotní stav a glasgow skóre 10, je napojení pacientky na
UPV nezbytně nutné, proto není možné odebrat subjektivní údaje.
POPIS FYZICKÉHO STAVU
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk Hlava normocefalická bez
známek traumatu, zornice
isokorické, reakce na osvit
bilat., skléry anikterické,
spojivky bledé, zavedena
nasogastrická sonda 1. den,
uši bez výtoku a deformit,
jazyk neplazí, čistý vlhký,
bez povlaku, dutina ústní
bez patologií, sliznice
vlhké, růžové
Krk symetrický, žíly
naplněny po kyvače,
karotidy pulsují bilat. sym.,
40
štítnice nehmatná,
lymfatické uzliny
nehmatné, zavedený
dvoulumenový centrální
katetr přes vénu jugularis
l.sin., endotracheální
kanyla 19.9.2011 funkční,
fixována
Hrudník a dýchací systém Hrudník symetrický, bez
deformit, bez známek
podkožního emfyzému,
dechové šelesty slyšet
bilat., symetricky se
spastickými fenomény
Srdcovo - cévní systém Oběh stabilní, 113/min.,
TK 136/74 torr., podpory
ketocholaminů, periferie
prokrvená, kapilární návrat
do 2s. pulzace hmatné do
periferie. Dolní končetiny
bez otoků, SpO2 94%
Břicho a GIT měkké, peristaltika
slyšitelná, bez hmatné
rezistence
Močovo - pohlavní systém Genitál ženský, zavedený
permanentní močový katetr
č.18, 1.den průchodný, moč
žlutá bez patologických
příměsí
41
Kostrovo - svalový systém Poloha pasivní, svalový
tonus snížený, po operaci
kyčle levé dolní končetiny
TEP 17.9.2011, rána bez
známek infekce, bandáž
PDK po koleno, 2x drén
Nervovo - smyslový
systém
GCS 4+4+2
otevření očí 4, motorická
odpověď 4, slovní odpověď
2
Endokrinní systém Speciálně nevyšetřovaný
Imunologický systém Lymfatické uzliny
nezvětšené
TT: 37.3°C
Kůže a její adnexa Kůže bledá, bez otoku,
turgor v normě, bez
dekubitu
Porušená celistvost v místě
zavedení invazivních
vstupů
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Stravování a
příjem tekutin
V nemocnici Dieta 0 tekutá,
čaj 50-100ml ā 3
hod do
nasogastrické sondy
42
Doma Pacientka jí
všechno, nemá ráda
rajskou omáčku,
pije hodně čaj, kávu
turka 1x denně
slabou
Vylučování moče
a stolice
V nemocnici
Doma
Zaveden
permanentní
močový katetr,
prevence dekubitů
Potíže doma neměla
Spánek a bdění V nemocnici
Doma
GCS 4+4+2
otevření očí 4
motorická odpověď
4
slovní odpověď 2
Pacientka chodí
později spát cca
22hod., ráno vstává
v 6 hodin
Aktivita
a odpočinek
V nemocnici
Doma
Pacientka za
intubována ETK
č.8, napojena na
UPV a podána
analgosedace
Pacientka odpočívá
po obědě, navštěvují
se se sousedkou
43
Hygiena V nemocnici
Doma
Hygienickou péči
zabezpečuje
ošetřovatelský
personál. Celková
koupel na lůžku
ráno i večer. Péče o
oči, nos, uši a
dutinu ústní.
Kompletní úprava
lůžka pacientka
Pacientka se o sebe
stará sama
Samostatnost V nemocnici
Doma
Pacientka je úplně
imobilní
Stará se o
domácnost sama,
větší nákup
obstarává syn
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Vědomí Porucha vědomí
Orientace Neorientovaná
Nálada Bez nálady
Paměť - Staropaměť Neměla problém s pamětí
Paměť - Novopaměť /
44
Myšlení Ke svému věku přiměřené
Temperament Sangvinik
Sebehodnocení /
Vnímání zdraví Zhoršené zdraví vzhledem
ke komplikaci
Vnímání zdravotního
stavu
Vnímání zdravotního stavu
je zhoršené
Reakce na onemocnění
a prožívání onemocnění
Při operaci TEP byla
reakce dobrá, nyní
zhoršená
Reakce na hospitalizaci Špatná
Adaptace na onemocnění Špatná
Projevy jistoty a nejistoty
(úzkost, strach, obavy,
stres)
Pacientka je klidnější
v době návštěvy syna
Zkušenosti
z předcházejících
hospitalizací
(iatropatogenie,
sorrorigenie)
Pacientka nebyla nikdy
dříve hospitalizována
45
Posouzení sociálního stavu
SUBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Komunikace Verbální Pacientka je
komunikativní typ
Komunikace Neverbální Při příchodu syna
se změní vitální
funkce
Informovanost O onemocnění Pacientka je
informovaná o
svém původním
onemocnění TEP,
nynější onemocnění
plně nemá
vyjádřené,
seznámený syn
O diagnostických
metodách
Syn informován o
stavu matky,
pacientka dle svého
aktuálního stavu
neví o
diagnostických
metodách
O léčbě a dietě Pacientka pozná,
kdy přijde syn, o
léčbě neví
vzhledem ke
zdravotního stavu
46
O délce
hospitalizace
Pacientka je
hospitalizována
3.den a neví dle
stavu
Sociální role
a jejich ovlivnění
nemocí,
hospitalizací
a změnou
životního stylu
v průběhu nemoci
a hospitalizace
Primární
(role související
s věkem
a pohlavím)
Pacientka vnímá
svůj věk bez
problémů
Sekundární
( související
s rodinou
a společenskými
funkcemi )
Dříve hlídala
vnoučata, nyní jsou
dospělá, často
navštěvují
pacientku, netrpí
samotou
Terciální
(související
s volným časem
a zálibami )
Často se navštěvují
se sousedkou a
rodinou, rodina
navštěvuje
pacientku i
v průběhu
hospitalizace
47
MEDICÍNSKÝ MANAGAMENT :
Ordinovaná vyšetření: krevní obraz, základní hemokoagulační vyšetření, biochemie,
mikrobiologické odběry
Konzilium kardiologické, neurologické, chirurgické
Pacientka je napojena na monitor za účelem sledování vitálních funkcí (TK, P, D, EKG,
CVP, SpO2, TT kontinuálně), bilance ā 4 hod., diuréza ā 1 hod
Plán léčby: ATB, fraxiparine, analgosedace, UPV, antiarytmika, bronchodilatancia, RTG
S+P
Výsledky:
Biochemické vyšetření: dne 19. 9. 2011
Astrup - pH 7.295, PCO2 6.10, PO2 5.1, HCO3 21.7, BE -4.7, O2SAT 67.0
Statim - MO 7.34, KR 106.97, NA 133.21, K 3.82, CL 104.81, GLU 15.44, AST 0.85,
ALT 0.36, BILI 4.76, BP 1.67, CRP 102.16, KL 4.88
Hematologické vyšetření:
Ko - LEU 11.8, ERY 3.17, HB 10.2, HTK 30.2, MCV 95.3, MCH 32.2, MCHC 33.8,
TROM 164
Srážlivost - APTT 22.2/0.69, QUI 12.8/1.16, FB 3.70
Na Transfúzním oddělení 2X EBR
Konzervativní léčba:
Dieta: 0 tekutá Pohybový režim: klidový režim RHB: pasivní
Výživa: čaj
Medikamentozní léčba:
Augmentin 1,2g i.v. ā 8hod (8-16-24) - antibiotikum
Gentamicin 240mg i.v. ā 24hod (14hod) - antibiotikum
LD: Dipidolor 2amp/24hod i.v. - analgetikum, anodynum
48
LD: Noradrenalin 5mg/20ml i.v. dle TK - sympatomimetikum
LD: Midazolam 50mg/50ml i.v. - benzodiazepin
LD: Cordarone 300mg/24hod i.v. - antiarytmikum
LD: Syntophyllin 2amp/24hod i.v. - bronchodilatans, antihistaminikum
LD: KCL 7,45% 60ml/12hod - kaliový přípravek
Fraxiparine multi 0,3 ml s.c. 20hod - antikoagulants, antitrombikum
Acidum ascorbicum 500mg i.v. 8hod - vitamin
Quamatel 20mg i.v. 18hod - antacidum, antiúlcerózum
Degan 10mg i.v. - antiemetika, prokinetika
Hypnomidate 20mg i.v. - hypnotikum
Succinycholinjodid Valeant 100mg i.v. - svalové myorelaxans
Furosemid 20mg i.v. - diuretikum
IP: Fyziologický roztok 1/1 1000ml - infuzní terapie, elektrolyty
IP: Plasmylyte 1000ml - infuzní terapie, elektrolyty
IP: Aminoven 5% 500ml - infuzní terapie
Nebulizace: Atrovent 2ml+2ml FR ā 8 (8-16-24) - bronchdilatans, parasympatolytikum
Chirurgická léčba:
17.9.2011 pacientka po TEP l. sin., 2x drén, bez známek infekce, sterilní krytí
49
SITUAČNÍ ANALÝZA:
78 - letá pacientka přijata z CHIJIP na Anesteziologicko-resuscitační oddělení pro
poruchu vědomí s aspirací.
Je hospitalizována 3den. Tlumená a relaxovaná, má zavedenou endotracheální kanylu
č.8, okolí klidné bez otlaků, napojena na UPV. UPV zn. Maquet FiO2 0,7 režim PCV Pressure
Control Ventilation, tlakově řízená ventilace. Pacientka je odsávána
z dýchacích cest ā 1hod nebo dle potřeby. Odsává se sterilní odsávací cévkou za pomocí
sterilní pinzety. Hygiena dutiny ústní. Má monitorované vitální funkce TK 120/80,
P 115/min, D 35/min, EKG, CVP, SpO2 50%, TT 37,3°C. Má zavedený centrální žilní
katetr do véna jugularis l.sin.bez patologií. Do nasogastrické sondy (NGS) se aplikuje
Nutrison 50ml+čaj 50ml ā 3 hod. Pacientka má zavedený permanentní močový katetr
(PMK) č.18 bez patologie. Bilance tekutin pozitivní příjem 3000ml/výdej 2850ml.
Pacient leží na polohovacím lůžku s antidekubitární matrací. Bez známek dekubitu.
Diagnostické domény
Asociace NANDA (Severoamerická asociace pro mezinárodní ošetřovatelskou
diagnostiku) vyvinula široce uplatnitelný diagnostický systém Diagnostické domény.
Z něj mohou čerpat všechny ošetřovatelské specializace. Systém specifikuje diagnózy
podle diagnostických prvků (znaků, definic diagnóz a číselných kódů). Názvy
ošetřovatelských diagnóz s číselným kódem jsou zahrnuty v mezinárodní klasifikaci
ošetřovatelských diagnóz (NANDA - International). Diagnostické domény představují
třináct specifických oblastí chování a projevů člověka. Domény jsou členěny na třídy,
z nichž každá obsahuje podklady pro diagnostiku problému v rámci jedné lidské
potřeby.
Názvy ošetřovatelských diagnóz s mezinárodním číselným kódem je chápán jako
standardní pojmenování ošetřovatelských problémů. Přítomnost ošetřovatelského
problému vyjadřuje potřeby nemocného nebo i zdravého člověka.
 PODPORA ZDRAVÍ - povědomí o pohodě neboli normalitě činnosti směrem
ke zdraví, které klient užívá k regulování a zlepšování jejich funkce
50
TŘÍDY: povědomí o zdraví, managament zdraví
 VÝŽIVA - aktivity přijímání, vstřebávání a využívání živin za účelem
zachování i regenerace tkání
TŘÍDY: přijímání potravy, trávení, vstřebávání, metabolismus
 VYLUČOVÁNÍ - vylučování a vyměšování odpadových produktů z těla
TŘÍDY: močový systém, gastrointestinální, kožní, plicní
 AKTIVITA A ODPOČINEK - produkce, uchování, výdej a rovnováha zdrojů
lidské energie
TŘÍDY: spánek - odpočinek, aktivita - tělesný pohyb, rovnováha energie,
kardiovaskulární - plicní odezva
 VNÍMÁNÍ - POZNÁVÁNÍ - informace, které začleňují pozornost, orientaci,
čití, vnímání, pozorování a komunikaci
TŘÍDY: pozornost, orientace, čití - vnímání, poznání, komunikace
 VNÍMÁNÍ SEBE SAMA - povědomí o sobě samém
TŘÍDY: sebepojetí, sebeúcta, obraz těla
 VZTAHY - pozitivní nebo negativní vztahy a spojení mezi osobami nebo
skupinami osob a způsoby jakým se projevují
TŘÍDY: role pečovatelská, rodinné vztahy, vykonávání cíle
 SEXUALITA - sexuální identita a reprodukce
TŘÍDY: sexuální identita, sexuální funkce, reprodukce
 ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE - ODOLNOST VŮČI STRESU - zápasení s životními
událostmi a procesy
51
TŘÍDY: post - traumatická odezva, odezva na zvládání zátěže, neurobehaviorální
stres
 ŽIVOTNÍ PRINCIPY - principy jako základ pro myšlení, jednání a chování
směrem k usnesením, zvykům a náhledům považovaným za pravdivé nebo
mající vnitřní hodnotu
TŘÍDY: hodnoty, víra, soulad hodnot, víry a činů
 BEZPEČNOST A OCHRANA - vyvarování se nebezpečným tělesným
poraněním, poškozením imunitního systému, ochrana před ztrátou a zajištění
bezpečnosti
TŘÍDY: infekce, tělesné poranění, násilí, rizika životního prostředí, obranné
procesy, termoregulace
 KOMFORT - pocit duševní, tělesné a sociální pohody nebo klidu
TŘÍDY: tělesný komfort, komfort související s prostředím, sociální komfort
 RŮST A VÝVOJ - věku přiměřený růst tělesných rozměrů, orgánových
systémů a přiměřené dosažení vývojových stupňů
TŘÍDY: růst, vývoj
(Marečková j.; Ošetřovatelské diagnózy v Nanda doménách, s.264, 2006)
Seznam aktuálních a potencionálních sesterských diagnóz:
Aktuální sesterské diagnózy:
- 00032 neefektivní dýchání vzhledem na neklid, zhoršenou spoluprací projevující
se potřebou umělé plicní ventilace
- 00029 srdeční výdej snížený z důvodu nestability krevního oběhu, projevující se
kolísavými hodnotami krevního tlaku
- 00044 porušená tkáňová integrita z důvodu (CŽK, operační rány) projevující se
vstupy pro infekci
52
- 00108 deficit sebepéče při koupání a hygieně z důvodu utlumení pacienta
projevující se přebírání veškeré činnosti sestrou
Potencionální sesterské diagnózy:
- riziko vzniku imobilizačního syndromu
- riziko sekundární infekce močových cest
- riziko vzniku sekundární infekce z důvodu zavedení centrálního žilního katétru
- riziko vzniku aspirace
Stanoven od 19.- 21.9.2011
Vytvořil: Petra Kutalová Dis.
Sesterská diagnóza: 00032 neefektivní dýchání vzhledem na neklid, zhoršenou
spoluprací projevující se potřebou umělé plicní ventilace (UPV)
Cíl: obnovit spontánní dýchání pomocí UPV do ukončení hospitalizace na ARO
oddělení
Priorita: vysoká
Výsledné kritéria:
saturace kyslíku neklesne u pacientky pod 90% po celou dobu hospitalizace
neobjeví se cyanóza po celou dobu hospitalizace
neobjeví se hypoxie po celou dobu hospitalizace
Plán intervencí:
sleduj a dokumentuj stav pacienta - sestra na ARO
sleduj vitální funkce ( EKG, TK, P, D, SpO2) - sestra na ARO
sleduj celkový charakter, frekvenci dýchání - sestra na ARO
aplikuj sedativa a léky dle ordinace lékaře - sestra na ARO
odsávej sekrety z dýchacích cest a dutiny ústní dle potřeby pacientky - sestra na ARO
kontroluj únik vzduchu okolo ETK - sestra na ARO
sleduj laboratorní hodnoty - astrup - sestra na ARO
kontroluj umělou plicní ventilaci, nastavený režim, systém - sestra na ARO
zajisti průchodnou kanylu, sleduj její funkčnost - sestra na ARO
53
sleduj, zda nedochází k cyanóze a hypoxii - sestra na ARO
Realizace:
7:30 hodin hygiena, odsátí z dýchacích cest a dutiny ústní - sestra na ARO
8:00 hodin nebulizace Atrovent a Mucosolvan - sestra na ARO
LD: Syntophyllin 2ampule/24 hodin - sestra na ARO
dle potřeby pacienta odsávání z dýchacích cest - sestra na ARO
10:30, 16:30, 21:00 odběry ASTRUP - sestra na ARO
Kontinuální měření SpO2 - sestra na ARO
Hodnocení:
pacientka v analgosedaci a napojena na UPV
cíl byl částečně splněn, nedošlo k cyanóze ani hypoxii, v plánovaných aktivitách je
třeba dále pokračovat - sestra na ARO
Sesterská diagnóza: 00029 srdeční výdej snížený z důvodu nestability krevního
oběhu, projevující se kolísavými hodnotami krevního tlaku
Cíl: dosáhnutí hemodynamické stability do ukončení hospitalizace na ARO oddělení
Priorita: vysoká
Výsledné kritéria:
dosažení hemodynamické stability (krevní tlak, výdej moči, periferního tlaku) do 12
hodin
krevní tlak je v normě do 8 hodin
snížení srdeční zátěže (zvládnutí stresu, neklidu) do 2 hodin
Plán intervencí:
monitoruj základní fyziologické parametry (EKG, TK, P, D, SpO2, CVP)
- - sestra na ARO
častější měření krevního tlaku cca 15min - sestra na ARO
kontroluj krevní tlak a dle toho léky (Noradrenalin) - sestra na ARO
sleduj a zaznamenávej hodinovou - sestra na ARO
sleduj celkovou bilanci tekutin - sestra na ARO
sleduj laboratorní výsledky - astrup, urea, kreatinin - sestra na ARO
natoč EKG - sestra na ARO
54
zhodnoť užívané léky - sestra na ARO
podávej léky dle ordinace lékaře - sestra na ARO
podávej sedativa a léky dle indikace - sestra na ARO
kontroluj ventilátor, její parametry, průchodnost kanyly - sestra na ARO
spolupracuj s rodinou - sestra na ARO
Realizace:
Při přebírání služby 6:50 hodin u pacientky tlak v normě 128/56 LD: Noradrenalin
5amp/20ml kont. 4ml/hodinu = 1mg - sestra na ARO
Tlak po hygieně 8:00 hodin 170/90 snížený 3,8ml/hod - sestra na ARO
V každou celou hodinu se zapisuje hodinová diuréza - sestra na ARO
Cca 20 min 8:20hod. snižuji Noradrenalin 3,6ml/hod - sestra na ARO
9:00 snižuji na 3,4ml/hod - sestra na ARO
9:30 snižuji na 3,2ml/hod - sestra na ARO
10:00 snižuji na 3ml/hod - sestra na ARO
10:30 hod odběr astrupu - sestra na ARO
13:00 pokles krevního tlaku 100/50 po opakovaném měření tlaku navýšení
Noradrenalinu 3,5ml/hod - sestra na ARO
13:40 bez odezvy, tlak 78/60 navýšení Noradrenalinu na 8,5ml/hod = 2,5mg/hod
18:40 tlak 110/62 ponechána dávka již bez navýšení, k snížení léků nedošlo
- sestra na ARO
Hodnocení:
Pacientka je nadále podporována Noradrenalinem na udržení stabilního tlaku
Cíl není splněn, dále se musí pokračovat v zavedené terapii - sestra na ARO
Sesterská diagnóza: 00044 porušená tkáňová integrita z důvodu centrálního žilního
katetru projevující se výstupem a fixací katetru v oblasti vena jugularis
Cíl: včasné zhojení rány a zabránit vzniku infekce
Priorita: střední
Výsledné kritéria:
u pacientky dojde k časnému zhojení operační rány do 7 dnů
rána se bude hojit per primam po celou dobu hospitalizace
nedojde k sepsi do konce hospitalizace
55
Plán intervencí:
udržuj ránu čistou, suchou, používej vhodný materiál ke krytí rány - převazuj dle
potřeby, vše asepticky - sestra na ARO
sleduj stav kůže okolo rány, dle vhodnosti vyfotografuj ránu pro dokumentaci
- - sestra na ARO
dbej o dobrý stav výživy s adekvátním příjmem bílkovin a energie - sestra na ARO
sleduj laboratorní výsledky - CRP, LEU - sestra na ARO
dbej na časnou mobilizaci pacienta - sestra na ARO
asistuj při vyšetřeních, popřípadě odeber vzorky na kultivaci - sestra na ARO
podávej léky dle ordinace lékaře - sestra na ARO
Realizace:
8:00 hodin převazy CŽK, vpich klidný, bez známek infekce, dezinfekce jód, sterilní
krytí antibakterial - sestra na ARO
8:10 chirurgické a ortopedické konzilium, převaz operační rány, rána klidná, stehy
3den, dezinfekce jód, sterilní krytí - sestra na ARO
Během dne kontroly rány zda neprosakuje - sestra na ARO
Hodnocení:
u pacientky nedošlo k infekci a dochází ke zhojení rány per primam
cíl splněn - sestra na ARO
Sesterská diagnóza: 00108 deficit sebepéče při koupání a hygieně z důvodu umělého
spánku projevující se přebírání veškeré činnosti sestrou
Cíl: provádět péči o sebe sama při koupání a hygieně na úrovni svých schopností
Priorita: střední
Výsledné kritéria:
u pacientky bude v průběhu umělého spánku zajištěna hygienická péče
u pacientky nedojde k porušení kůže, opruzeninám
Plán intervencí:
zajisti celkovou hygienickou péči minimálně 2x denně - sestra na ARO
pečuj o hygienu genitálií, okolí permanentního močového katetru a análního otvoru
- - sestra na ARO
56
po vyprázdnění zajisti důkladnou hygienickou očistu - sestra na ARO
prováděj mytí vlasů 1x týdně nebo dle potřeby - sestra na ARO
prováděj péči o dutinu ústní - sestra na ARO
zjisti, co používá pacientka za kosmetiku, a požádej rodinu, aby ji donesla
- - sestra na ARO
pečuj o uši, nos, nehty - sestra na ARO
promazávej kůži, ať nedojdu k vysušení pokožce - sestra na ARO
Realizace:
7:30 kompletní hygiena a úprava lůžka - sestra na ARO
8:30 hygiena dutiny ústní roztokem Stopanginu s vodou, 2x denně nebo dle potřeby
- sestra na ARO
15:10 pacientka propocená, umytí pacientky a převlečení lůžka do čistého prádla
- sestra na ARO
Hodnocení:
u pacientky nedošlo ke zlepšení zdravotního stavu, proto nadále přebírá sestra
veškerou aktivitu za pacienta
cíl nesplněn - sestra na ARO
DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Doporučení pro pacienty:
- prevence nachlazení
- prevence kouření, alkoholismu, drogové závislosti
- zdraví životní styl
Doporučení pro zdravotnický personál:
- prevence nozokomiálních nákaz
- prevence vzniku dekubitů
- zajištění kvalitní prevence pro pacienty
- zajištění včasné mobilizace pacienta
57
ZÁVĚR
V 21. století už medicína hodně postoupila dopředu a myslím, že dokážeme
poskytnout lékařskou i ošetřovatelskou péči na vysoké úrovni.
Respirační nedostatečnost je onemocnění, s kterým se setkáme až v praxi, při
nástupu do zaměstnání. Je to stav ohrožující život a je zde potřeba postupovat rychle
a efektivně. Nemoc může mít dramatický průběh a jiné komplikace. Při léčbě je důležitá
monitorace vitálních funkcí, zajištění invazivních vstupů, prevence dekubitů
a spolupráce s celým zdravotnickým týmem. Na základě získaných zkušeností jsem
dospěla k závěru, že péče o pacienta s respiračním selháním na anesteziologicko resuscitačním
oddělení je mnohem náročnější a vykonávají se zde speciální výkony,
které nejsou běžné na standartním oddělení.
Bakalářská práce se zabývá pacientkou, která pro hospitalizaci k indikaci
fractura colli femoris l.sin, začala být dušná s poruchou vědomí. Byla převezená
z CHIRJIP na ARO, kde byla dále utlumená, zaintubovaná a napojena na umělou plicní
ventilaci. Byla napojena na kontinuální monitoraci vitálních funkcí, zavedena PMK,
CŽK, NGS. Ošetřovatelská péče se vykonávala čtyři dny. Díky bakalářské práci jsem si
prohloubila více odborných znalostí a demonstrovala ošetřovatelský proces se
zaměřením na nejdůležitější ošetřovatelské problémy.
58
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
Knižní literatura
1. DOEGNES, M. E.; MOORHOUSE M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní
sestry. 2.vydání, Praha: Grada Publishing, 2001. 565 s. ISBN 80–247–0242-8
2. DOSTÁL, P.; A KOLEKTIV. 2002 Základy umělé plicní ventilace. 2. rozšířené
vydání, Praha 4: Maxdorf, 2005. 292s. ISBN 80-7345-059-3
3. HANDL, Z.; WAGNER, R. 1996. Inhalační anestezie, umělá plicní ventilace přístrojové
vybavení a jeho aplikace. 1. vydání, Brno: Institut pro další
vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno, 1996. 110s. ISBN 80-7013-219-1
4. KLENER, P.; A KOLEKTIV. 2001. Vnitřní lékařství II. 1.vydání, Praha 4:
Informatorium, 2001. 225s. ISBN 80-86073-76-9
5. PACHL, J,; ROUBÍK, K. 2005. Základy anesteziologie a resuscitační péče
dospělých i dětí. 1. Vydání, Praha 1: Karolinum, 2005. 374s. ISBN 80-246-
0479-5
6. PhDr. MAREČKOVÁ, J PhD.. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v Nanda.1.
vydání, Praha: Grada Publishing, 2006. 264s. ISBN 80-247-1399-3
7. SYSEL, D.; BELEJOVÁ, H.; MASÁR O. 2011. Teorie a praxe
ošetřovatelského procesu: 1. Vydání, Brno: Tribun EU s.r.o., 2011. 280s. ISBN
978-80-7399-289-7
8. ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřovatelství 1. 1. vydání,
Praha 7: Grada Publishing, 2006. 284s. ISBN 80-247-1777-8
9. ŠEVČÍK, P.; ČERNÝ, V.; VÍTOVEC J. et al. 2003 Intenzivní medicína. 2.
vydání, Praha 5: Galén, 2003. 422s. ISBN 80-7262-203-X
59
10. TRACHTOVÁ E.; A KOLEKTIV. 2001. Potřeby nemocného v ošetřovatelském
procesu.2. vydání, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve
zdravotnictví, 2001. 186s. ISBN 80-7013-324-8
11. ZADÁK, Z.; HAVEL, E.; A KOLEKTIV. 2007. Intenzivní medicína na
principech vnitřního lékařství. 1. vydání, Praha 7: Grada Publishing, 2007. 336s.
ISBN 978-80-247-2099-9
Články, příspěvky
Standart nemocnice Kroměříž a.s. oddělení ARO
Diagnóza v ošetřovatelství, 2011, Kutná Hora: Label, s.r.o., ročník VII, číslo 2
Přednáška z NCO NZO Brno Lenka Klimešová, FN U sv. Anny v Brně
Elektronické dokumenty
1. http://www.google.cz/imgres?imgurl=http://wergen.bloguje.cz/img/maslowova_
pyramida_potreb.gif&imgrefurl=http://wergen.bloguje.cz/893747-a10-teorie-
chovani-se-lidi-v-organizaci-teorie-maslowova-alderferova-mcclellandova-
herzbergova-a-zmeny-v-ulohach-managementu-ve-
.php&h=513&w=713&sz=40&tbnid=rwdAdh2HNVnGrM:&tbnh=86&tbnw=12
0&prev=/search%3Fq%3Dmaslowova%2Bpyramida%26tbm%3Disch%26tbo%
3Du&zoom=1&q=maslowova+pyramida&docid=mutsWMStTQF-
HM&sa=X&ei=M9KWTru2KIb_4QSK2qWMBA&ved=0CCQQ9QEwAQ
2. http://cs.wikipedia.org/wiki/Hlavn%C3%AD_strana
3. http://www.nem-km.cz/
60
4. http://www.remedia.cz/okruhy-temat/mikrobiologie-a-infekcni-
choroby/soucasna-klinicka-doporuceni-diagnostiky-a-lecby-pneumonie/8-1c-
d1.magarticle.aspx
5. http://www.nem-km.cz/oddeleni/aro/luzka/
6. http://www.google.cz/imgres?hl=cs&client=firefox-
a&hs=7Rz&sa=X&rls=org.mozilla:cs:official&biw=1366&bih=638&tbm=isch
&prmd=imvns&tbnid=3kAS3TRtHpDnYM:&imgrefurl=http://www.medwow.c
om/med/ventilator-intensive-care/maquet/servo-i-adult/3497.model-
spec&docid=KbqeJzQ2r6ItCM&imgurl=http://www.medwow.com/med/ventilat
or-intensive-care/maquet/servo-i-adult/servo-i-
adult.mth3497_200_200.jpg&w=210&h=398&ei=4gV3T5WcL_DR4QTOucDy
Dg&zoom=1&iact=rc&dur=494&sig=110073132404214972148&page=2&tbnh
=145&tbnw=77&start=22&ndsp=27&ved=1t:429,r:18,s:22&tx=20&ty=86
61
PŘÍLOHY
Příloha č.1: Glasgow Coma Scale
Příloha č.2: Rešerš
Příloha č.3: Ventilátor Maquet
62
Příloha č. 1
Glasgow Coma Scale (GCS)
Glasgow Coma Scale (GCS) se užívá pro souhrnné zhodnocení úrovně vigility, vědomí
a reakcí. Bývá zabudováno i do širších skorovacích systémů,v nichž se po té pokračuje
v nemocnici.
Otevření očí Spontánní 4
Na oslovení,na vyzvání,na výzvu 3
Na bolest,na algický podnět 2
Žádná odpověď,reakce chybí 1
Nejlepší motorická odpověď Vyhoví příkazům 6
Lokalizuje bolestivý podnět(Cílená
reakce)
5
Normální flexe (Necílená reakce)na
bolest
4
Spastická flexe na bolest 3
Extenze na bolest 2
Žádná odpověď 1
Nejlepší slovní odpověď Orientován 5
Dezorientován,zmatený 4
Neadekvátní slova,nepřiměřená
odpověď
3
Nesrozumitelné zvuky 2
Žádná odpověď 1
CELKEM: 10
Hodnocení:
- Maximum bodů:
o 15 = normální stav
o 13 = vyžaduje hospitalizaci
o 08 = mez kritického stavu mozku
o 03 = areflektorické koma
- Minimum bodů:
Pacientka má 10 bodů
Literatura:
- DRÁBKOVÁ,Jarmila.Akutní stavy v první linii,Praha:Grada
publishing,1997.no.25-26.
- MORAVCOVÁ,Lada.Polytrauma u dětí z pohledu sestry, Sestra, 1999, vol.IX,
no.7, p.8, ISSN 1210-0404.
- TIMOVÁ,Lenka.Hodnocení Kvality vědomí,Sestra-Komunitní péče, 2001,
vol.XI, .12, p.23, ISSN 1210-0404.
63
Příloha č. 2
Rešerš
Klíčová slova:
umělá plicní ventilace, respirační selhání, anesteziologicko resuscitační oddělení
Jazyková vymezení:
Český jazyk
Časové vymezení:
2001- současnost
Zdroje:
Knihovna nemocnice Kroměříž a.s.
64
Příloha č. 3
65