Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 EUTANAZIE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JITKA MÍČOVÁ Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 EUTANAZIE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JITKA MÍČOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová Praha 2012 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s použitím své bakalářské práce ke studijním účelům. Ve Spikalích dne 15.4.2012 podpis PODĚKOVÁNÍ Děkuji vedoucí práce PhDr. Ivaně Jahodové za cenné rady, podněty a připomínky při zpracování mé bakalářské práce. ABSTRAKT MÍČOVÁ, Jitka. Eutanazie. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová. Praha. 71 s. Hlavním tématem bakalářské práce je zmapovat názory zdravotníků a rodičů, kteří mají dítě s trvalými zdravotními problémy k eutanazii se zaměřením na prenatální eutanázii. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část analyzuje různé aspekty eutanazie se zaměřením na prenatální eutanazii. Praktická část ověřuje postoj rodičů, kteří mají dítě s trvalým zdravotním postižením a odborné veřejnosti k problematice eutanazie, resp. prenatální eutanazie. Práce je určena porodním asistentkám, které se setkávají s nastávajícími matkami a všeobecným sestrám které se také mohou setkat s rodinou, která má postižené dítě. Klíčová slova Eutanazie. Neonatologie. Nezralý novorozenec. Novorozenec. Prenatální eutanazie. ABSTRACT MÍČOVÁ, Jitka. Euthanasia. Medical College, o.p.s. Degree: Bachelor (Bc). Tutor: PhDr. Ivana Jahodová. Prague 2012, 71 pages. The main topic of my bachelor thesis is to mind map health care providers and parents who have children with the lasting health problems focusing on prenatal euthanasia. The thesis is divided into a theoretical and practical part. The theoretical part analyzes various aspects of euthanasia focusing on prenatal euthanasia. The practical part verifies the attitude of parents who have a child with the lasting health problems, and the attitude of professional public to the issue of euthanasia, respectively to prenatal euthanasia. The thesis is to focus on midwives who encounter impending mothers, and general nurses who also encounter family which has a disabled child. Keywords Euthanasia. Immature Newborn. Neonatology. Newborn. Prenatal Euthanasia. OBSAH Seznam obrázků, tabulek a grafů Seznam použitých zkratek Seznam použitých odborných výrazů Úvod..................................................................................................................14 Teoretická část..................................................................................................16 1 Terminologie a klasifikace eutanazie...................................................... 16 2 Historický vývoj názorů na eutanazii ...................................................... 18 3 Náboženství a život člověka................................................................... 19 4 Etika ....................................................................................................... 20 4.1 Etické aspekty eutanazie .............................................................. 20 4.2 Etika v porodnictví......................................................................... 21 5 Eutanazie ve světě................................................................................. 23 5.1 Holandsko ..................................................................................... 23 5.2 Další evropské země..................................................................... 24 6 Ochrana nenarozeného dítěte a práva dítěte......................................... 26 7 Neonatologie a perinatologie.................................................................. 27 7.1 Předčasný porod........................................................................... 27 7.2 Klasifikace novorozence, stanovení gestačního věku ................... 28 8 Prenatální období................................................................................... 30 8.1 Vývoj předčasně narozených dětí ................................................. 30 8.2 Nezralý novorozenec .................................................................... 31 8.3 Problémy spojené s nedonošeností a nezralostí........................... 31 8.4 Resuscitace novorozence ............................................................. 32 8.5 Resuscitace a intenzivní péče u nevyzrálých novorozenců .......... 33 8.6 Prenatální eutanazie v Holandsku................................................. 34 9 Potrat...................................................................................................... 36 9.1 Klasifikace umělého potratu .......................................................... 36 9.2 Umělé přerušení těhotenství a zákony.......................................... 36 9.3 Důležité paragrafy zákona 66/1986............................................... 38 9.4 Možnosti interrupce....................................................................... 39 Praktická část....................................................................................................42 10 Popis průzkumu...................................................................................... 42 10.1 Průzkumný problém ...................................................................... 42 10.2 Průzkumné cíle ............................................................................. 42 10.3 Definice průzkumných otázek ....................................................... 42 10.4 Metodika průzkumu a technika průzkumu..................................... 43 10.5 Průzkumný soubor ........................................................................ 43 10.6 Metodika vyhodnocení dotazníků.................................................. 43 10.7 Charakteristika základního souboru respondentů ......................... 44 11 Vyhodnocení jednotlivých otázek dotazníku........................................... 46 12 Vyhodnocení průzkumných otázek......................................................... 64 13 Diskuze výsledků a doporučení pro praxi............................................... 65 Závěr.................................................................................................................67 Použitá literatura ...............................................................................................69 Seznam příloh...................................................................................................71 SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ Tabulka 1 Charakteristika respondentů (věk, pohlaví, víra) ........................... 45 Tabulka 2 Charakteristika respondentů (děti)................................................. 45 Tabulka 3 Charakteristika zdravotníků dle povolání....................................... 45 Tabulka 4 Odpovědi na otázku 5.................................................................... 46 Tabulka 5 Odpovědi na otázku 6.................................................................... 47 Tabulka 6 Odpovědi na otázku 8.................................................................... 48 Tabulka 7 Odpovědi na otázku 10.................................................................. 48 Tabulka 8 Odpovědi na otázku 11.................................................................. 49 Tabulka 9 Odpovědi na otázku 12.................................................................. 50 Tabulka 10 Odpovědi na otázku 13................................................................ 51 Tabulka 11 Odpovědi na otázku 13................................................................ 51 Tabulka 12 Odpovědi na otázku 14................................................................ 52 Tabulka 13 Odpovědi na otázku 14................................................................ 53 Tabulka 14 Odpovědi na otázku 15................................................................ 54 Tabulka 15 Odpovědi na otázku 15................................................................ 54 Tabulka 16 Odpovědi na otázku 16................................................................ 55 Tabulka 17 Odpovědi na otázku 16................................................................ 56 Tabulka 18 Odpovědi na otázku 17................................................................ 57 Tabulka 19 Odpovědi na otázku 17................................................................ 57 Tabulka 20 Odpovědi na otázku 18................................................................ 58 Tabulka 21 Odpovědi na otázku 18................................................................ 59 Tabulka 22 Odpovědi na otázku 19................................................................ 60 Tabulka 23 Odpovědi na otázku 19................................................................ 60 Tabulka 24 Odpovědi na otázku 20................................................................ 62 Tabulka 25 Odpovědi na otázku 20................................................................ 62 Graf 1 – Znázornění odpovědí na otázku 5...................................................... 46 Graf 2 – Znázornění odpovědí na otázku 6...................................................... 47 Graf 3 Znázornění odpovědí na otázku 8....................................................... 48 Graf 4 Znázornění odpovědí na otázku 10..................................................... 49 Graf 5 Znázornění odpovědí na otázku 11..................................................... 49 Graf 6 Znázornění odpovědí na otázku 12..................................................... 50 Graf 7 Znázornění odpovědí na otázku 13..................................................... 51 Graf 8 Znázornění odpovědí na otázku 13..................................................... 52 Graf 9 Znázornění odpovědí na otázku 14..................................................... 53 Graf 10 Znázornění odpovědí na otázku 14................................................... 53 Graf 11 Znázornění odpovědí na otázku 15................................................... 54 Graf 12 Znázornění odpovědí na otázku 15................................................... 55 Graf 13 Znázornění odpovědí na otázku 16................................................... 56 Graf 14 Znázornění odpovědí na otázku 16................................................... 56 Graf 15 Znázornění odpovědí na otázku 17................................................... 57 Graf 16 Znázornění odpovědí na otázku 17................................................... 58 Graf 17 Znázornění odpovědí na otázku 18................................................... 59 Graf 18 Znázornění odpovědí na otázku 18................................................... 59 Graf 19 Znázornění odpovědí na otázku 19................................................... 60 Graf 20 Znázornění odpovědí na otázku 19................................................... 61 Graf 21 Znázornění odpovědí na otázku 20................................................... 62 Graf 22 Znázornění odpovědí na otázku 20................................................... 62 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK IUGR - intrauterinní růstová retardace plodu OSN - organizace spojených národů RDMA - Královská holandská lékařská asociace t.g. - týden těhotenství VVV - Vrozené vývojové vady WHO - světová zdravotnická organizace SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anémie - chudokrevnost. Onemocnění, při němž je v krvi sníženo množství krevního barviva - hemoglobinu a červených krvinek (erytrocytů) Apnoické pauzy - zástava dechu Asfyxie - dušení způsobené nedostatkem vzduchu Bradikardie - zpomalení srdeční činnosti (snížení srdeční frekvence) pod 60 úderů za minutu Cyanóza - namodralé zbarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi Hydratace - zavodnění organismu, důležitý předpoklad jeho funkce Hyperbilirubinémie - zvýšené množství bilirubinu (žlučového barviva) v krvi Hypertrofie - zvětšení, zbytnění orgánu v důsledku zvětšení jeho buněk Hypoglykémie - nízká hladina cukru (glukózy), vede k závažným poruchám činnosti mozku Hypokalcémie - nízká hladina vápníku v krvi Hypotenze - nízký tlak krve Hypotermie - pokles tělesné teploty jako následek nadměrných ztrát tepla Hypoxie - nedostatek kyslíku v tkáních či v celém organismu Hypotrofie - snížený, omezený vzrůst Intrakraniální krvácení - nitrolebeční krvácení Intrauterinní – nitroděložní, Intubace - zavedení trubice do průdušnice Katetr – cévka Labilní - snadno proměnlivý, nestálý Leukomalacie - ischemická nekróza bílé hmoty mozku přilehlé k postranním komorám, která postihuje nedonošené novorozence, může vést k dětské mozkové obrně Morbidita – nemocnost, číselný údaj vztažený pro danou nemoc k určitému časovému úseku a počtu obyvatel Mortalita - úmrtnost (na určitou nemoc nebo celková) Neonatologie - lékařský obor věnující se problematice novorozeneckého období Perinatální asfyxie - vztahující se k období okolo narození Perinatologie - interdisciplinární vědní obor, zabývající se péčí o zdravý vývoj nového jedince a poruchy tohoto vývoje v perinatálním období Protrombin - jeden z koagulačních faktorů, k jehož tvorbě je třeba vitamín K Sepse - stav, při němž se z infekčního ložiska v těle občas či trvale uvolňují choroboplodné zárodky do krve („otrava krve‘‘) a poškozují ostatní orgány Steroid - označuje steroidní sloučeniny, zejména však hormony kůry nadledvin (kortikoidy) Surfaktant - tuková látka pokrývající vnitřek plicních sklípků Viabilita – životaschopnost Vitální funkce - funkce nezbytné k životu (dýchání, krevní oběh, činnost mozku) 14 ÚVOD " Je zhola zbytečné se ptát, má-li život smysl či ne. Má takový smysl, jaký mu dáme." Seneca Snad každý člověk, pokud je konfrontován s bolestí, utrpením a smrtí, se cítí nesvůj a má strach z dlouhodobé choroby a umírání. Existuje přirozené právo na život. Máme ale také povinnost žít? Problém je, pokud se jedná o ukončení života nevyléčitelně nemocného, který velmi trpí. Současná medicína umožňuje udržovat takovýto život, i když ten ztrácí téměř kvalitu lidského života. Proto si často klademe otázky jako: „Je povinností společnosti udržovat život člověka? Má člověk právo na důstojnou smrt?“ To jsou otázky, které souvisejí s tématem eutanazie, kterým se tato práce bude zabývat. Většina lidí si přeje pro sebe a pro druhé dobrou smrt, problém je spíše v sociálních, kulturních a náboženských hodnotách, které se dostávají do konfliktu s povinností zemřít dobře a s povinností druhých pomáhat nám v tom. Cílem této práce je analyzovat různé aspekty eutanazie se zaměřením na prenatální eutanazii. Průzkum na zjištění postojů k prenatální eutanazii byl proveden na omezeném nereprezentativním vzorku, a proto nelze výsledky zevšeobecňovat. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část je rozdělena do 10 kapitol a zabývá se terminologií eutanazie, klasifikací eutanazie, historickým pojetím eutanazie, náboženským pohledem na život a etickými aspekty eutanazie, včetně prenatální. Kapitola 6 se věnuje eutanazii ve světě. Jedna z kapitol se věnuje neonatologii. Poslední kapitola se zaměřuje na samotnou prenatální interrupci. V praktické části ověřujeme postoj rodičů, kteří mají dítě s trvalým zdravotním postižením a odborné veřejnosti k problematice eutanazie, resp. prenatální eutanazie. Za účelem výzkumu byl použit anonymní nestandardizovaný dotazník. 15 Práce je určena porodním asistentkám, které se setkávají s nastávajícími matkami a všeobecným sestrám, které se také mohou setkat s rodinou, která má postižené dítě. 16 TEORETICKÁ ČÁST 1 Terminologie a klasifikace eutanazie Řecký termín eutanazie je odvozem ze složeniny dvou slov (eu = dobře, thanosos = smrt), nebo-li dobrá smrt (THOASMA, 2000). Dalším ekvivalentem je lehká smrt. V současné době se pojem eutanazie vymezuje spíše jako úmyslné usmrcení člověka na jeho explicitní opakovanou žádost někým jiným než pacientem samotným. Haškovcová dělí eutanazii na následující kategorie.  Aktivní eutanazii - vykonává lékař u pacienta, který je nevyléčitelně nemocný a sám o smrt z milosti žádá. Někdy pro aktivní eutanazii používáme termín strategie přeplněné stříkačky. Pro aktivní eutanazii někdy nemohou být splněny podmínky.  Eutanazie nevyžádaná - v zásadě se jedná o eutanazii aktivní nebo dobrovolnou. Pacient nemůže předepsaným způsobem požádat o urychlení smrti, ale kdyby mohl, tak by s eutanazií souhlasil.  Eutanazie nedobrovolná - je nechtěná a nevyžádaná.  Eutanazie pasivní - je strategie odkloněné stříkačky, kdy dojde k odnětí nebo přerušení léčby. Tato eutanazie se používá tehdy, kdy byly vyčerpány dosažitelné formy pomoci. Výjimkou jsou pacienti napojení na přístroje, které je nutné jednoho dne vypnout.  Asistovaná sebevražda - pacient, který trpí nesnesitelnými bolestmi, má neblahou prognózu a je nevyléčitelně nemocný, zjišťuje prostřednictvím lékaře, jak realizovat odchod z tohoto světa, někdy se hovoří o návodu k vysvobození. Lékař v tomto případě je pouze přihlížející, akt ukončení života provádí pacient sám.  Prenatální eutanazie - interrupce ze sociálních důvodů. Prenatální eutanazie je diskutabilní téma, jelikož nechtěné dítě není nemocné, nesnesitelnými bolestmi netrpí, o milosrdnou smrt nás žádat nemůže. V jeho 17 případě matka rozhoduje o jeho existenci na tomto světě a tím se mu upírá základní právo na život. Smysl je pouze v emocionálním náboji. Z terminologického hlediska jsou zde nepřesnosti.  Sociální eutanazie - je hraniční vyjádření omezenosti zdrojů, které se využívají ve zdravotnických systémech. Na základě jejich nedostatku nemohou nikde a nikdy dostat všichni lidé takovou péči, která odpovídá nejnovějším poznatkům vědy a techniky. V tomto případě je upřena kvalitní péče pacientům, jejichž stav je plně kurabilní (HAŠKOVCOVÁ, 2002). 18 2 Historický vývoj názorů na eutanazii V této kapitole se podíváme na historický vývoj názorů v některých obdobích.  V řeckořímské kultuře odpovídaly názory na eutanazii chápání pojmu zdraví a pojmu důstojnosti lidské bytosti. Sokrates, Platon a představitelé stoické školy (Zenon) až k Senekovi schvalovali eutanazii v případě těžkého utrpení. Bylo praktikováno i usmrcování defektních dětí. Tyto defektní děti představovaly podle Platona břemeno pro obec. Aristoteles odmítal eutanazii motivovanou nesnesitelným utrpením, ale připouštěl infanticidu defektních novorozenců.  V Hippokratově přísaze, která nadlouho ovlivnila historii medicíny, se lékař zavazuje: „Nepodám nikomu smrtící prostředek, ani kdyby mne o to kdokoli požádal a nikomu také nebudu radit (jak zemřít). Žádné ženě nedám prostředek k vyhnání plodu.“  Středověké křesťanství radikálně odmítá eutanazii. Dobrovolný odchod ze života (včetně sebevraždy) pokládá např. sv. Augustin, podobně jako Aristoteles, za projev zbabělství a navíc z křesťanského stanoviska za překročení příkazu dekalogu „nezabiješ!“.  Obdobné názory má největší teolog středověku Tomáš Akvinský, který nejvíc připojuje další důvody, a to dominium Boha nad lidským životem.  V novověku se začíná stále více uplatňovat sekulární hledisko přirozené etiky neopírající se o náboženství. Montaigne připouští eutanazii v situaci nesnesitelné bolesti.  Ve dvacátém století díky technickému pokroku usiluje medicína o prodloužení lidského života (resuscitační metody, mechanické respirátory, umělé udržování krevního oběhu, nová účinná sedativa). Lze konstatovat, že eutanazie nebyla legalizovaná, protože se nenašla možnost jak odstranit zdroje jejího eventuálního zneužití. Nejliberálnější praxi nacházíme v Holandsku (JANKOVSKÝ, 2003). 19 3 Náboženství a život člověka Pro většinu lidí představuje pro člověka základní hodnotu život. Bez ohledu na světonázorové zaměření vnímáme vlastní život jako dar. Avšak podle křesťanské tradice a etiky by neměl být život pokládán za hodnotu nejvyšší, protože jím člověk nemůže volně disponovat a je jen jeho správcem. Povinností křesťana je dát svůj život do služby Bohu a ostatním lidem. Z náboženského hlediska je jakékoliv usmrcení, i kdyby mělo ušlechtilý záměr, nemožné, protože člověk vzešel od Boha a jen Bůh může o jeho osudu rozhodovat. Ani člověk sám sobě nemá právo si vzít život. „Nikdo z nás nežije sám sobě a nikdo sám sobě neumírá. Žijeme-li, žijeme Pánu, umíráme-li, umíráme Pánu …“ Křesťanství dalo člověku důstojnost a formulovalo vztah vůči slabým nemocným a trpícím (JANKOVSKÝ, 2003, str. 113). Pro nevěřící jsou tyto výroky prázdnými slovy, přesto mají váhu pro velkou část populace, protože kultura je s křesťanstvím spojena již pár tisíc let. „Přímá eutanazie spočívá v ukončení života osob postižených, nemocných nebo už blízkých smrti, ať už jsou důvody a prostředky jakékoliv. Je mravně nepřijatelná. Stejně tak nějaký zákrok nebo opomenutí, které samo od sebe nebo záměrně přivodí smrt, aby se ukončila bolest, je zabitím těžce odporujícím důstojnosti lidské osoby a úctě k živému Bohu, jejímu Stvořiteli. Mylný úsudek, do něhož člověk může v dobré vůli upadnout, nemění povahu tohoto vražedného činu, který je nutno vždy odsoudit a vyloučit“ (SCHLESINGER, článek o 5. přikázání, paragraf 2277). 20 4 Etika Etika je odvětvím filozofie, ovlivňují ji obecné otázky o životě a jeho smyslu. Na jejím utváření se podílí i sociální politická a náboženská kultura. Etika se zabývá tím, co je správné a co nesprávné; zkoumá mravní rozhodnutí lidí a způsoby, kterými se je snaží odůvodnit. Jde o velmi rozsáhlý předmět. V oblasti etiky existují čtyři základní přístupy:  Deskriptivní etika – popisuje mravní rozhodnutí a hodnoty, které společnost zastává.  Normativní etika - zkoumá argumenty týkající se hodnot a principů, normy chování.  Metaetika – zabývá se jazykem používaným v etice, povahou etických výroků.  Aplikovaná etika – je etika aplikovaná na různé oblasti života (právní etika, bioetika atd.) (THOMPSON, 2004). 4.1 Etické aspekty eutanazie Etická kritéria eutanazie obecně rozlišujeme: 1. Subjektivní kritéria – znamená to, že lékař je povinen respektovat přání pacienta i jeho důvody. 2. Objektivní kritéria – zahrnují stav umírajícího pacienta, jeho fyzické i psychické strádání a prognózu jeho možného vyléčení, nebo zlepšení jeho současného stavu a také vůli pacienta a jeho informovaný souhlas. Někdy je používáno rozlišení mezi negativní a pozitivní eutanazií. V České republice je eutanazie (aktivní i asistovaná sebevražda) stále ještě trestným činem. Z etického hlediska odporuje jak Hippokratově přísaze, tak desateru (5. přikázání „nezabiješ“). Lékař by měl léčit a chránit život. Z hlediska přirozené etiky nepřísluší člověku, aby rozhodoval o svém životě a je neetické, aby žádal o svou smrt (JANKOVSKÝ, 2003). 21 4.2 Etika v porodnictví Medicína vychází ze dvou etických principů:  principu prospěšnosti,  principu respektování autonomie pacienta. Co se týká prospěšnosti, tak je třeba říci, že každý léčebný výkon s sebou vždy nese nějaká rizika a možnost způsobit škodu. Týž výkon může mít pro různé pacienty různou prospěšnost eventuálně naopak škodu. Respektování a autonomie pacienta je formulováno do informovaného souhlasu. Ten zahrnuje :  poskytnutí přiměřené a dostatečné informace pacientovi o jeho zdravotním stavu a možnostech léčby,  porozumění lékařské informaci pacientem,  volné rozhodnutí pacienta přijmout nebo odmítnout navrhovaný postup (CITTEBART, 2001). V porodnictví je situace komplikovanější, protože mimo matku a lékaře tu přistupuje třetí účastník – plod. U hrozícího předčasného porodu na hranici životaschopnosti = viability ve 23. až 24. t.g. je důležitý rozhovor s rodiči a podepsání informovaného souhlasu (IS). Rozhovoru by se měl zúčastnit neonatolog, porodník a nejlépe oba rodiče. Rodičům by měly být vysvětleny šance na přežití a možná rizika postižení. Výsledkem konsensu mezi rodiči, neonatology a porodníky má být koordinovaný a konzistentní postup (vedení porodu, monitorování plodu, indikace k císařskému řezu při hypoxii, poskytnutí nebo odmítnutí resuscitace a intenzivní péče). Diskuze mnoha dnešních sekulárních etiků o morální kvalitě umělého potratu se soustřeďuje na problém, kdy lze plod už považovat za člověka. Rozlišuje mezi dvěma fázemi vývoje plodu. 22 První představuje období předcházející stavu, kdy se plod začne pohybovat. Druhý představuje následující fázi vývoje plodu až do doby, kdy je možno plod (v případě nutného porodu) udržet pomocí medicínských zařízení při životě. Pro některé odborníky je potrat v první etapě přijatelný, ve druhé fázi nikoliv. Je však obtížné identifikovat přesně dobu vymezující tato stadia a na druhé straně vývoj medicíny může zvyšovat možnosti udržet při životě předčasně narozené dítě (ONDOK, 2005, s. 96). 23 5 Eutanazie ve světě Eutanazie je podle odpůrců považována za vraždu, podle příznivců za akt milosrdenství. Eutanazii mezi prvními na světě povolilo od 1. července 1996 australské Severní území (jednalo se o úmyslné usmrcení těžce nemocného pacienta za účelem zkrácení jeho utrpení). V březnu 1997 federální australský parlament zákon zrušil. 5.1 Holandsko V Holandsku byla legalizace eutanazie pozvolna připravována ustanovením, že za určitých okolností je možno od potrestání činu ustoupit. V Holandsku roku 1990 Královská holandská lékařská asociace (RDMA) a Ministerstvo spravedlnosti souhlasily s ohlašovacím postupem při provádění eutanazie: 1. Lékař, který provede eutanazii nebo asistovanou sebevraždu, nevydává doklad o přirozené smrti. Informuje místní nadřízený lékařský orgán vyplněním dotazníku. 2. Lékařský nadřízený orgán oznámí smrt příslušnému státnímu zástupci. 3. Státní zástupce rozhodne, zda by mělo být zahájeno trestní stíhání lékaře. Pokud lékař dodržel pět požadavků (uvedeno níže), trestní stíhání není zahájeno. Aby se předcházelo žalobě, musí lékař splnit pět požadavků, které stanovila RDMA: 1. Požadavek zemřít musí být dobrovolným rozhodnutím informovaného pacienta. 2. Požadavek musí být dobře zvážen osobou, která jasně a správně chápe svůj stav a další možnosti. Tato osoba musí být schopná možnosti zvažovat a musí tak učinit. 3. Touha zemřít musí nějakou dobu trvat. 24 4. Musí zde být tělesné i duševní utrpení, které je nepřijatelné a nesnesitelné. 5. Konzultace s kolegou je povinná. V roce 2001 byla v Holandsku přijata další novela zákona, která prakticky eutanazii zlegalizovala. Vše je prováděno za přísných podmínek, pacient musí trpět nesnesitelnou a nevyléčitelnou chorobou a ještě za vědomí o zákrok opakovaně požádat. Každý případ se musí hlásit zvláštní komisi, která v případě pochybností kontaktuje státního zástupce. 5.2 Další evropské země Belgie Belgie se inspirovala Holandskem. Vykonávání eutanazie je tam velice podobné, podmínky pro vykonání eutanazie jsou ale ještě přísnější. V Belgii může být eutanazie za určitých podmínek poskytována i nezletilým, kteří jsou při této příležitosti zplnoletněni. Musí jim však být minimálně 15 let. Švýcarsko Ve Švýcarsku usmrcení na rozdíl od jiných zemí neprovádí lékař podáním nějaké látky, ale sám žadatel na speciálních klinikách. Na základě formální žádosti, předepíše lékař předpis na roztok s jedem, který způsobí pacientovu smrt. Podmínkou zůstává, že tento roztok vypije nemocný sám, jinak by se jednalo o klasické usmrcení, což je bráno jako trestný čin. Asistovanou sebevraždou, v pravém slova smyslu, se zde zabývají soukromé kliniky, které poskytují pacientům v posledních chvílích pomoc. Tuto službu mohou využívat i cizinci, což je příčinou “sebevražedné turistiky”. Ve všech státech pro aktivní eutanazii platí přesná pravidla. Zejména to, že pacient musí „nesnesitelně trpět“ a nemá vyhlídky na zlepšení zdravotního stavu. Tuto diagnózu musí potvrdit minimálně jeden další nezávislý lékař a pacient musí být dobře informován o svém zdravotním stavu a samozřejmě musí o usmrcení při plném vědomí několikrát požádat. 25 Řada zemí (např. Dánsko, Finsko, Francie či Německo) umožňuje eutanazii pasivní, tedy přerušení léčby udržující naživu trpícího či nevyléčitelně nemocného pacienta. V České republice předložila vláda v roce 2004 sněmovně nové znění trestního zákoníku. Navrhované znění počítalo s nižšími sazbami pro „vraždu ze soucitu“, maximálně odnětím svobody na šest let. Lidová strana demokratická toto považovala jako legalizaci eutanazie. Pro schválení nebyl ani David Rath, tehdy prezident České lékařské komory. Navrhovaná novela nakonec přijata nebyla. Od té doby se u nás o eutanazii nejednalo (SCHLESINGER, 2010). 26 6 Ochrana nenarozeného dítěte a práva dítěte Pokud považujeme život jako dar, pak si určitě zasluhuje naši velkou úctu a také ochranu od samého vzniku. Česká a Slovenská Federativní Republika se usnesla na základě České národní rady a Slovenské národní rady na Listině základních práv a svobod. V tomto ústavním dokumentu v hlavě druhé, článek 6, odstavec 1 je uvedeno: „Každý má právo na život. Lidský život je hoden ochrany již před narozením.“ Úmluva o právech dítěte byla jednohlasně schválena Valným shromážděním OSN v listopadu 1989 a v únoru roku 1991 se k ní přihlásila tehdejší Česká a Slovenská Federativní Republika. Po rozpadu federace přijala Úmluvu i Česká republika. Podpisem Úmluvy se stát zavazuje, že bude respektovat a zabezpečovat práva stanovená Úmluvou, a to každému dítěti, bez jakékoliv diskriminace. Podle této Úmluvy je dítětem každý lidský tvor do 18 let, pokud není věk dospělosti stanoven jinak zákony té dané země. Ustanovení Úmluvy mají vyšší právní moc, nežli zákony domácí, jsou tedy „platnější“. Podpisem Úmluvy se stát zavázal, že bude tuto Úmluvu nejen dodržovat, ale bude o ní informovat nejen děti, ale i celou společnost a že se jí bude řídit ve všech záležitostech, které se týkají dětí (JANKOVSKÝ, 2003) . 27 7 Neonatologie a perinatologie Neonatologie je medicínský obor, jehož obsah tvoří péče o novorozence. Je nedílnou součástí perinatologie. Perinatologii definuje Fendrychová jako: „interdisciplinární vědní obor, zabývající se péčí o zdravý vývoj nového jedince a poruchy tohoto vývoje v perinatálním období„ (FENDRYCHOVÁ, 2007, str. 21). Neonatologie se zabývá péčí o novorozence v široké škále stavů – od zdravých donošených novorozenců přes novorozence s vrozenými vývojovými vadami až po extrémně nezralé novorozence s porodní hmotností kolem 500 g. Vyvíjela se v průběhu 20. století. Na počátku byla snaha lékařů udržet při životě novorozence, kteří se narodili předčasně. Ve druhé polovině 20. století vznikají „Jednotky intenzivní péče pro novorozence“ (ŠTEMBERA, 2004) . Cílem zvyšování novorozeneckých jednotek, bylo snížit úmrtnost zejména nezralých novorozenců. Běžně se začaly používat zahřívací prostředky, kardiopulmonální monitory, nitrožilní infuzní pumpy a analýza krevních plynů. Péče o dýchací cesty se stala agresivnější a invazivnější. Katetry zavedené do pupečníkové tepny, tracheální intubace a mechanická podpora plicní ventilace se staly dostupnými i nejmenším dětem předčasně narozeným v 23. – 25. týdnu těhotenství. Ale můžeme stát před otázkou, zda máme v určitých situacích nadále poskytovat intenzivní péči. Největší obavy, pokud jde o kvalitu života, se týkaly zjištění, že u nedonošených novorozenců bylo běžné nitrokomorové krvácení, jež bylo běžnou příčinou trvalého poškození mozku (THOMASMA, 2000). 7.1 Předčasný porod Za předčasný porod je považováno:  Ukončení těhotenství mezi 24. – 37. t.g.  Hmotnost novorozence je nižší než 2500 g (je nutno odlišit od případné hypotrofie). 28  Pokud je hmotnost plodu nižší než 1000 g a jeví známky života, je těhotenství klasifikováno jako porod.  Pokud je hmotnost plodu nižší než 500 g, klasifikuje se ukončené těhotenství jako porod, pokud plod jeví známky života déle než 24 hodin.  Pokud je hmotnost plodu menší než 1000 g a nejeví známky života, je toto těhotenství klasifikováno jako potrat (BOREK, 1997). 7.2 Klasifikace novorozence, stanovení gestačního věku Po porodu se novorozenci zařazují do tří skupin, které jsou důležité pro posouzení prenatálního vývoje i z hlediska mortality a morbidity. V praxi se uplatňuje klasifikace podle délky těhotenství a podle vztahu porodní hmotnosti vzhledem ke gestačnímu stáří. Gestační věk se rozděluje dle:  somatických kritérii,  neurologického vyšetření,  kombinace fyzikálního a neurologického vyšetření (FEYDRYCHOVÁ, 2007). Klasifikace podle délky těhotenství: Podle délky těhotenství rozdělujeme novorozence:  narozené před termínem (nedonošené) = gestační věk pod 38. týden,  narozené v termínu (donošené) = gestační věk mezi 38 - 42. týdnem,  narozené po termínu (přenášené) = gestační věk nad 42 týden. Klasifikace dle vztahu k porodní hmotnosti:  eutrofické – stav výživy odpovídá gestačnímu věku (mezi 10 - 90 percentilem pro daný gestační věk),  hypotrofické – porodní hmotnost je nižší než odpovídá gestačnímu věku (pod 10. percentilem), 29  hypertrofické – porodní hmotnost je vyšší než odpovídá gestačnímu věku (nad 90. percentil). Klasifikace podle zralosti:  Děti, které se narodí předčasně, tzn. před 38. t.g. Tvoří největší část dětí nízké porodní hmotnosti a jsou zatíženi vysokou mortalitou a morbiditou. V závislosti na porodní hmotnosti a gestačním věku se dělí do čtyř skupin:  extrémně nezralé – do 28. t.g. (týden gravidity), od 500 do 999 g, zkratka ELBW (extramely low birth weight infant),  velmi nezralé – do 32. t.g., od 1000 do 1499 g, zkratka VLBW (very low birth weight infant),  středně zralé – do 34. t.g., od 1500 do 1999 g,  lehce nezralé – do 38 t.g., od 2000 do 2499 g (BOREK, 1997). 30 8 Prenatální období Poznatky o prenatálním vývoji dítěte byly z počátku získávány nepřímo u novorozenců předčasně narozených, ošetřovaných v inkubátoru. Nevýhodou je zde skutečnost, že předčasně narozené dítě žije v jiném prostředí a tak je nevystaveno jiným podmětům. V současné době se využívá moderní technika k registraci aktivit a reakcí na podněty u plodu žijícího za normálních podmínek intrauterinního. Chování dítěte v prenatálním období Chování dítěte v prenatálním období lze shrnout do tří hlavních poznatků: 1. plod je velmi brzy připravován pro činnosti, které budou nutné pro jeho přežití a pro interakci se zevním světem po narození, 2. plod je aktivní - od věku šesti měsíců reaguje na řadu akustických podnětů, 3. plod má schopnost sociální interakce. 8.1 Vývoj předčasně narozených dětí Nedonošené děti se většinou jeví labilnější, dráždivé a současně méně reaktivní na smyslové a sociální podměty. V pozdějším věku i u zdravých nedonošených dětí se častěji nacházejí poruchy soustředění, vizuomotorické obtíže, vyšší úzkostnost, specifické poruchy učení, lehčí poruchy řeči. Všechny uvedené rozdíly nelze přičítat jen nedonošenosti. Vliv zde má i dramatická změna prostředí, na kterou ještě nebyl novorozenec připraven jak biologicky a zřejmě ani psychologicky (LANGMEIER, 1998). V prvních měsících má nedonošené dítě větší potřebu spánku, mohou se častěji vyskytovat ataky typu kojeneckých kolik a dlouhotrvajícího křiku. Nedonošenému dítěti bude zprvu vyhovovat častější krmení menšími dávkami mléka. Pro dobrý rozvoj nedonošeného dítěte je třeba více klidu a pevný režim dne (PEYCHL, 2005). 31 8.2 Nezralý novorozenec Nezralý novorozenec je novorozenec narozený na hranici životaschopnosti (viability) – od 24. - 25. gestačního týdne do konce 37. gestačního týdne. Porodní hmotnost bývá pod 2500g (500 - 2499g). Mohou se narodit i děti vážící méně než 500g. Pokud přežijí 24 hodin po narození, počítají se mezi novorozence, pokud během 24 hodin zemřou, započítávají se mezi potraty (viz. dále). Životu ve vnějším prostředí se přizpůsobuje s většími či menšími problémy. Příčinou adaptačních problémům narození je nezralost orgánů a tkání. Čím dříve se dítě narodí, tím více je nezralé. Více záleží na gestačním věku než na hmotnosti (BOREK, 1997). 8.3 Problémy spojené s nedonošeností a nezralostí Mezi problémy, které souvisí s nedonošeností a nezralostí patří:  respirační tíseň – pro nezralou plicní tkáň a chybění surfaktantu, tento stav může vést k nízkému okysličování tkání a poškození mozku,  hypoglykémie a hypokalcémie – nedostatek glukózy a kalcia opět může vést k poškození mozku,  hypotermie – pro nedostatečnou termogenezi, termoregulaci a téměř chybějící vrstvu podkožního tuku,  problémy s výživou a hydratací – pro špatnou koordinaci sání a polykání, nízkou produkci trávících šťáv,  hypotenze - může se objevit po velké ztrátě krve při porodu nebo infekci,  anémie – snížená krvetvorba,  hyperbilirubinémie – pro zvýšený rozpad červených krvinek a nezralost jaterních funkcí,  apnoické pauzy provázené bradykardií a cyanózou – pro nezralost nervového systému, 32  sepse – generalizovaná infekce celého řečiště – pro neschopnost nezralého organismu tvořit dostatečné množství protilátek,  zvýšená náchylnost ke krvácení – pro nedostatek protrombinu a vitamínu K,  netolerance aktivity a zvýšená únavnost pro selhávání vitálních funkcí,  zvýšené riziko poškození kůže – pro její nezralost a křehkost (FENDRYCHOVÁ, 2007). Ošetřovatelským cílem je v péči o nezralé a nedonošené novorozence:  podpora dýchání,  zachování tělesného tepla,  šetření energie,  prevence infekce,  vhodná výživa a hydratace,  správná péče o kůži,  podpora a povzbuzení rodiny,  vedení dokumentace z pozorování. 8.4 Resuscitace novorozence První okamžiky života dítěte mohou být kritické. Nejčastějším problémem, který může v tomto období vzniknout je hypoxie. Způsob, jakým se o novorozence postaráme v prvních minutách života, přímo ovlivňuje kvalitu jeho života a může být příčinou pozdních následků pro celý jeho další život. Někdy je zapotřebí i resuscitace a intenzivní péče. Pokud k takovýmto komplikacím dojde, může dojít na situaci, kdy je nutné rozhodování, zda resuscitovat či ne, zda zahájit intenzivní péči nebo ne. Vždy se má ale jednat v nejlepším zájmu pacienta (novorozence). K zahájení resuscitace a intenzivní péče existují od WHO určitá doporučení (viz. kapitola 8.5). Každý novorozenec má právo na resuscitaci, pokud je zapotřebí, poskytovanou na vysoké odborné úrovni. Postupy při resuscitaci jsou neustále 33 inovované. Do 27. týdne gravidity se preventivně podává surfaktant před prvním vdechem. Co se týká etických otázek zahájení či ukončení resuscitace, více dochází k respektování rozhodnutí rodičů při resuscitaci extrémně nezralých novorozenců (24 - 27. t.g.) nebo při resuscitaci novorozenců se závažnou vrozenou vadou. Pokud nedochází k žádným projevům života po 10 minutách, měla by být resuscitace ukončena. V doporučeních o zahájení či nezahájení resuscitace a intenzivní péče novorozenců narozených ve 23. a 24. t.g. na základě podepsaného informovaného souhlasu (viz. etika v porodnictví) rozlišujeme 2 klinické situace:  Plod těžce deprimovaný (po porodu jen těžká bradykardie bez dalších známek života) - zde rozhodujeme o zahájení resuscitace.  Plod vitální – zde rozhodujeme o intenzivní péči (PROKOP, 2003). 8.5 Resuscitace a intenzivní péče u nevyzrálých novorozenců Při resuscitaci nevyzrálých novorozenců postupujeme následovně v závislosti na týdnu gravidity:  22. t.g. - nezahajujeme resuscitaci a intenzivní péči,  23. + 24. t.g. - volíme individuální postup, při případném zahajování resuscitace a intenzivní péče zohledňujeme: a. přání rodičů, b. stupeň nezralosti a porodní hmotnosti, c. výsledky mortality a morbidity daného pracoviště, d. vitalitu novorozence, e. ostatní rizikové faktory, které ovlivňují mortalitu a pozdní morbiditu (nepodání steroidů matce, chronická hypoxie a IUGR, prenatální zánět – chorioamniotitis).  24+0 – 24+6 t.g. - vždy zahajujeme intenzivní péči vitálních plodů. Resuscitaci zahajujeme jen na základě pozitivního informovaného souhlasu. U novorozenců s těžkou poporodní depresí, bez známek vitality, kdy je 34 pouze přítomna bradykardie < 60/min., vyhodnocujeme reanimaci v průběhu pěti minut po porodu. Pokud je neúspěšná, v resuscitaci nepokračujeme. Neresuscitujeme novorozence mrtvorozené.  25+0 – 27+6 t.g. - zahajujeme vždy resuscitaci a intenzivní péči, reanimaci vyhodnocujeme v 5. minutě (pokud je neúspěšná, dále v ní nepokračujeme, nezahajujeme v případě těžké porodní hypoxie a infekce).  Neresuscitujeme novorozence s porodní hmotností menší než 400 g (http://www.newbornwhocc.org/). 8.6 Prenatální eutanazie v Holandsku Prenatální eutanazii řeší již dlouho v Holandsku. Při rozhodování o pokračování či ukončení intenzivní péče bývá také zvažována kvalita budoucího života. Při ošetřování se jedná vždy v nejlepším zájmu extrémně nezralého novorozence. Holandští odborníci rozdělili novorozence, u kterých se rozhoduje o prenatální eutanazii na následující skupiny: 1. Novorozenci, u kterých se doporučuje nezačínat s intenzivní péčí:  novorozenci, kteří určitě zemřou bez ohledu na jakoukoliv léčbu (např. anecefalus),  novorozenci s velmi špatnou prognózou, kdy se jeví nezačínat s intenzivní péčí morálnější (např. mnohočetné VVV a extrémní nezralost). 2. Novorozenci závislí na intenzivní péči, kdy se zvažuje její ukončení:  novorozenci, u kterých se očekává přes veškerou dostupnou terapii a péči úmrtí,  novorozenci, kteří při poskytování intenzivní péče mohou přežít, nemají však šanci na důstojný život. Patří sem děti z první skupiny, kde se zahájila intenzivní péče a novorozenci se závažnými komplikacemi jako intrakraniální krvácení a leukomalacie nedonošených, stavy po těžké perinatální asfyxii, syndrom krátkého střeva po operaci GIT. 35 3. Novorozenci, kteří nejsou přímo závislí na intenzivní péči, ale jejich prognóza pro důstojný život je velice špatná. Aktivní ukončení péče je zvažováno:  u novorozenců z druhé skupiny, kteří po ukončení intenzivní péče přežívají,  u novorozenců původně závislých na intenzivní péči (např. novorozenci po těžké perinatální asfyxii s hypoxickoischemickou encefalopatií, kteří spontánně dýchají),  u novorozenců, kde se nezačalo s intenzivní péčí, přesto však přežívají. 36 9 Potrat Ve Velkém lékařském slovníku je potrat definován jako: “umělé přerušení těhotenství provedené podle zákona 66/1986 Sb. a dále předčasně a samovolně ukončená těhotenství, kdy plod nemůže být považován za dítě (jdeli o mrtvě narozený plod mladší než 28 týdnů těhotenství, popř. o hmotnosti menší než 1000 gramů, pokud nelze určit dobu trvání těhotenství). Registrací, kvantifikací a hodnocením výskytu potratů se zabývá statistika potratovosti“ (VOKURKA, 2004, s. 700). Umělý potrat je výsledkem záměrného zákroku, a rovněž tzv. „selektivní“ potrat týkající se defektního plodu. V současnosti je nejdiskutabilnějším problémem hlavně z hlediska morálního. 9.1 Klasifikace umělého potratu 1. Přímý, je bezprostředně zamyšleným cílem zákroku. 2. Nepřímý, je doprovodným efektem při lékařském zákroku, jehož cíl je jiný (vedlejší důsledek při operaci rakovinného původu apod.) (ONDOK, 2005). Etickým problémem je přímý potrat. Dítě nemá možnost říci, zda chce dobrovolně ukončit svůj život nebo ne. Na druhé straně je třeba zvažovat, zda má cenu udržovat potenciální lidskou bytost, i když by možná ztratila kvalitu lidského života a navíc by způsobila útrapy nejen matce, ale celé rodině. Další skutečností je, že dobrovolné mateřství podmiňuje zdravý psychický vývoj dítěte. 9.2 Umělé přerušení těhotenství a zákony „Zákon 66/1986 SB. o umělém ukončení těhotenství byl přijat, podle zákonodárce v zájmu zdraví a života ženy a v zájmu plánovaného odpovědného rodičovství, v souladu s celosvětovým trendem“ (CITTERBART, 2001, str. 241). 37 Interrupční zákony jsou dnes ve všech státech Evropy liberální, vyjma Irska a Polska. Na Mezinárodní konferenci o lidských právech ve dnech 22. 4. – 13. 5. 1986 v Teheránu bylo přijato jedno ze základních lidských práv - právo na plánované rodičovství. „Rodiče mají základní lidské právo svobodně a odpovědně určovat o počtu svých dětí a časový odstup mezi nimi“ (CITTERBART, 2001, str. 241). V Bukurešti 1974 bylo toto základní lidské právo doplněno. „Všechny dvojice a jednotlivci mají základní právo svobodně a odpovědně rozhodovat o počtu svých dětí a časovém odstupu mezi nimi a má se jim dostat informací a prostředků, aby tak mohli učinit, odpovědnost dvojic a jednotlivců při výkonu tohoto práva bere v úvahu potřeby jejich žijících a budoucích dětí, a své odpovědnosti vůči společnosti. Tento WPPA pak byl opět potvrzen II. Světovou populační konferencí v Mexico City 1984“ (CITTERBART, 2001, str. 241). K tomuto právu přistupuje právo dítěte narodit se jako dítě chtěné, jehož příchod na svět si rodiče plánují, a pro jehož zdárný tělesný, duševní a společenský vývoj chystají v rámci svých možností optimální podmínky. Plánované rodičovství bylo zařazeno do deklarace o primární zdravotní péči na mezinárodní konferenci v Alma Atě 1978: péče o zdraví matky a dítěte, včetně plánovaného rodičovství (CITTERBART, 2001, str. 241). Důvodem přijetí zákona 66/1986 Sb. o umělém ukončení těhotenství bylo umožnit v souladu s celosvětovým pokrokem lékařské vědy provádět interrupce výrazně zdravotně méně rizikovou technikou, tj. uměle ukončit těhotenství v raném stadiu, tzv. miniinterrupcí. V Paříži byla stanoviska k interrupci shrnuta do čtyř bodů:  Ženy považují přerušení těhotenství za krajní řešení. Společnost musí udělat vše, aby se zabránilo neplánovanému těhotenství, především sexuální výchovou a dostupností antikoncepce. 38  I při nejlepší péči se vyskytne řada žen, které budou potřebovat legální interrupci, jako řešení nežádoucího těhotenství. Pomoc má být všeobecně a snadno dostupná.  Interrupce je třeba provádět co nejdříve a v tomto směru má být vedena zdravotní výchova obyvatelstva i organizace lékařské pomoci.  Pozdní přerušení těhotenství (přichází v úvahu jen ze zdravotních důvodů do 24. týdne gravidity). 9.3 Důležité paragrafy zákona 66/1986 Zákon 66 § 1 (účel zákona) Zákon upravuje umělé přerušení těhotenství a se zřetelem na ochranu života a zdraví ženy a v zájmu plánovaného a odpovědného rodičovství stanoví podmínky pro jeho provádění. Zákon 66§2 (předcházení nežádoucímu těhotenství) Nežádoucímu těhotenství se předchází především výchovou k plánovanému a odpovědnému rodičovství v rodině, ve škole a zdravotnických zařízeních, výchovným působením v oblasti sociální a kulturní a využíváním prostředků k zabránění těhotenství. Zákon 66 § 3 (podmínky pro umělé přerušení těhotenství) Ženě se uměle přeruší těhotenství, jestliže o to písemně požádá, nepřesahuje–li těhotenství dvanáct týdnů a nebrání–li tomu její zdravotní důvody. Zákon 66 § 5 Ženě lze uměle přerušit těhotenství ze zdravotních důvodů s jejím souhlasem nebo z jejího podnětu, jestliže je ohrožen její život nebo zdraví vývoj plodu nebo jestliže jde o geneticky vadný vývoj plodu. 39 9.4 Možnosti interrupce Interrupce (umělé přerušení těhotenství) je chirurgický zákrok, který se provádí na základě rozhodnutí matky nebo z důvodu medicínského. Z důvodu medicínského se může umělé přerušení těhotenství provádět až do 24. týdne těhotenství, jestliže se prokáže genetická nebo anatomická vada plodu nebo z důvodu interního onemocnění matky. O interrupci žena musí žádat svého gynekologa. Gynekolog je povinen hlásit pohlavní zneužití jestliže se jedná o ženu mladší 15 let. Rozdělení metod umělého přerušení těhotenství je závislé na stádiu těhotenství ženy. Umělé přerušení těhotenství skrze rodidla: 1. Očištění dělohy (Menstrual extrakction) – při tomto zákroku se vysaje obsah dělohy. Je to velmi raný potrat. Často se tento zákrok provádí ještě před získáním pozitivního těhotenského testu. 2. Usilovné sání (Suction aspiration) nebo tzv. miniinterrupce se provádí do ukončeného 6. týdne těhotenství u ženy, která ještě nerodila a do ukončeného 8. týdne těhotenství u ženy, která rodila vaginální cestou. Toto umělé přerušení těhotenství se provádí ambulantně, v celkové anestezii. Pokud nedojde k žádným komplikacím, žena odpoledne odchází domů. U tohoto výkonu se děložní hrdlo mírně rozšíří a do děložní dutiny se zavádí plastová trubička, která pod tlakem odsaje plodové vejce. 3. Rozšíření krčku a výškrab dělohy (Dilation and Curettage) nebo tzv. klasická interrupce (kyretáž), která se provádí od ukončeného 6. (8.) týdne těhotenství až do ukončeného 12. týdne těhotenství. Tento výkon vyžaduje jednodenní hospitalizaci a provádí se v celkové narkóze. U tohoto výkonu se rozšíří děložní čípek a pomocí kyrety (ocelový nůž ve tvaru uzavřené smyčky) se seškrabuje vnitřní vrstva dělohy (endometrium). 40 4. Rozšíření krčku a vyprázdnění dělohy (Dilation and Evacuation) – tento výkon se provádí u žen, které jsou těhotné více jak 12. týdnů. U této metody se používá nástroj, který je podobný kleštím, protože plod již má zvápenatělé kosti, stejně jako lebku. Nástroj se zavede do dělohy a odstraní plod. Po tomto výkonu musí sestra složit části tělíčka plodu dohromady, aby byla jistota, že je děloha zcela prázdná. Umělé přerušení těhotenství podáním chemického přípravku: 1. Otrava solí (soline amniocentesis) – do plodové vody se vstříkne koncentrovaný roztok soli za pomocí dlouhé jehly, jíž se propíchne břišní stěna matky a plodový vak dítěte. Plod roztok soli vdechne a polyká, čímž se otráví. 2. Prostaglandinový potrat – toto umělé přerušení těhotenství se provádí ve druhém trimestru těhotenství, kdy se vstřikuje do plodové vody prostaglandin (chemická forma lidského hormonu), který vyvolá kontrakce a dochází k vypuzení plodu z dělohy. 3. RU–486 – provádí se na začátku druhého měsíce těhotenství ženy. Preparát se bere po té, co ženě vynechala menstruace. Stáří plodu je zhruba dva měsíce (plodu již tluče srdce, má základ mozku a vyvíjí se jednotlivé tkáně). Čtyři dny po vynechání menstruace začíná plodu bít srdce. RU 486 je umělý steroid a je prudce jedovatý. Tento preparát způsobí odumření celého systému zakořenění zárodku v děložní stěně. Pro nedostatek kyslíku a výživy zárodek odumírá a odloučí se s krvácející sliznicí dělohy. Tento preparát, jenž se podá samostatně, zabijí 85% zárodků, jestliže následuje zásah prostaglandinem, zabijí 95% zárodků i více. Děti, které zásah RU – 486 přežijí, mají těžké vývojové vady, které se projeví ihned po porodu nebo až po dvaceti a více letech jako různé malformace nebo zhoubné nádory a to i u následujících generací. 41 Umělé přerušení těhotenství prováděné vniknutím do dělohy břišní stěnou:  Hysterotomie (raný císařský řez) se provádí ve vyšším stupni těhotenství. Je to chirurgický výkon, při kterém se otevře břicho matky a děloha, dítě se vyjme i s plodovým lůžkem a následně se nechá zemřít. V dnešní době toto umělé přerušení těhotenství téměř neexistuje. Jestliže je matka ohrožena na životě, svědomitý lékař se snaží zachránit oba životy, jak život dítěte, tak život matky (BAHOUNEK, 2007). 42 PRAKTICKÁ ČÁST 10 Popis průzkumu 10.1 Průzkumný problém  Vliv narození extrémně nevyzrálého novorozence na názory zdravotníků a veřejnosti k eutanazii, resp. prenatální eutanazii.  Míra informovanosti o eutanazii. 10.2 Průzkumné cíle Cíl 1: Zjistit, jak narození extrémně nevyzrálého novorozence ovlivňuje názor zdravotníků a žen, kterým se takové dítě narodilo, k prenatální eutanazii. Cíl 2: Zjistit, zda jsou zdravotníci a veřejnost zastoupená rodiči, kterým se narodil extrémně nevyzrálý novorozenec, informováni o prenatální eutanazii. Cíl 3: Zjistit kolik procent respondentů je pro prenatální eutanazii, pokud je jasné, že se narodí těžce postižený jedinec. Cíl 4: Zjistit kolik procent respondentů je pro legalizaci eutanazie. 10.3 Definice průzkumných otázek Průzkumná otázka 1: Předpokládám, že větší procento zdravotníků bude pro prenatální eutanazii, než procento rodičů, kterým se narodil extrémně nevyzrálý novorozenec. Průzkumná otázka 2: Předpokládám, že větší procento zdravotníků bude pro legalizaci eutanazie, než rodiče, kterým se narodil extrémně nevyzrálý novorozenec. Průzkumná otázka 3: Předpokládám, že věřící respondenti (zdravotníci i rodiče) budou eutanazii podporovat méně než respondenti nevěřící. 43 10.4 Metodika průzkumu a technika průzkumu Metodika průzkumu je nestandardizovaná, kvantitativní. Jako průzkumná metoda k získávání informací byl zvolen dotazník vlastní konstrukce. Časový plán byl stanoven na měsíc listopad až prosinec 2011. Dotazník obsahoval 20 otázek.  otázky 1 – 4 zjišťovaly osobní údaje, podle kterých lze pak respondenty rozčlenit do příslušných skupin,  otázky 5, 6 a 12 zjišťovaly míru informovanosti respondentů o pojmech eutanazie a prenatální eutanazie,  otázky 7 – 11 byly směřovány na respondenty, kteří mají dítě,  otázky 13 – 20 již zjišťovaly postoj respondentů k eutanazii a prenatální eutanazii. Odpovědi na tyto otázky měly potvrdit nebo vyvrátit průzkumné otázky. Většina otázek byla uzavřená a respondenti pouze vybírali z nabídnutých odpovědí. Pouze otázka 12 byla otevřená a respondenti mohli volně vyjádřit vlastní názor. Toho však respondenti ve většině případů nevyužili. 10.5 Průzkumný soubor První část průzkumného souboru tvořili rodiče, jejichž dítě má trvalé zdravotní problémy a pravidelně navštěvuje neurologickou ordinaci. Tito respondenti byli osloveni prostřednictvím neurologů v Mladé Boleslavi. Rodičům bylo rozdáno celkem 50 dotazníků. Druhou část tvořili zdravotníci z ordinací a nemocnic v okrese Mladá Boleslav. Dotazníky bylo osloveno rovněž 50 zdravotníků. Navátilo se 50 dotazníků od zdravotníků a 22 dotazníků od rodičů. Návratnost dotazníků byla u zdravotníků 100% a u rodičů 44%. Celková návratnost dotazníků byla 72%. 10.6 Metodika vyhodnocení dotazníků Respondenti byli rozděleni do dvou hlavních skupin, na zdravotníky a rodiče. V rámci těchto hlavních skupin byli respondenti dále rozděleni dle 44 pohlaví, věku, vyznání a podle toho zda mají děti (případně děti s trvalými zdravotními problémy). K jednotlivým skupinám pak byla přiřazována četnost konkrétních odpovědí na jednotlivé otázky. U těchto skupin bylo zjištěno procentuální zastoupení konkrétních odpovědí na jednotlivé otázky, které bylo graficky zpracováno tak, aby rozdílnost názorů jednotlivých skupin byla dobře patrná. Na základě toho pak byla posuzována platnost nebo neplatnost průzkumných otázek. Kromě posouzení základních průzkumných otázek je ke každé jednotlivé otázce učiněno zhodnocení na základě názorů jednotlivých skupin respondentů. Vyhodnocení a grafické znázornění výsledků bylo provedeno v programu Microsoft Excel. 10.7 Charakteristika základního souboru respondentů Dotazníky se navrátily zpět od 72 respondentů. Tabulka 1, Tabulka 2 a Tabulka 3 třídí tyto respondenty do jednotlivých skupin podle odpovědí na otázky 1 – 4, 7 a 9. 45 Tabulka 1 Charakteristika respondentů (věk, pohlaví, víra) Věková skupina 20 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 nad 61 Zdravotníci Muž Věřící 1 Nevěřící 1 1 Neví Jiné 1 Žena Věřící 1 2 2 1 1 Nevěřící 13 8 11 2 Neví 3 1 Jiné 1 Rodiče Muž Věřící 1 1 Nevěřící 2 Neví Jiné Žena Věřící 2 1 Nevěřící 4 8 3 Neví Jiné Tabulka 2 Charakteristika respondentů (děti) Věková skupina 20 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 nad 61 Zdravotníci Bez dětí 13 1 Normální dítě 3 14 13 3 1 Dítě se zdrav. problémy 2 Rodiče Bez dětí Normální dítě Dítě se zdrav. problémy 4 13 5 Tabulka 3 Charakteristika zdravotníků dle povolání Věková skupina 20 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 nad 61 Zdravotníci Lékař 3 1 1 Všeobecná setra 12 14 12 3 Porodní asistentka Ostatní zdrav. personál 1 3 46 11 Vyhodnocení jednotlivých otázek dotazníku Otázka 5 „Víte co je to eutanazie?“ Tato otázka byla vyhodnocována ve dvou skupinách respondentů, zdravotníci a rodiče. Odpovědi na tuto otázku shrnuje Tabulka 4 a Graf 1. Tabulka 4 Odpovědi na otázku 5 Ano (%) Ne (%) Zdravotníci 100,00 0,00 Rodiče 100,00 0,00 Graf 1 – Znázornění odpovědí na otázku 5 Zhodnocení odpovědí na otázku 5 Všichni respondenti na tuto odpověď odpověděli ano. Z toho lze usoudit, že termín eutanazie je všeobecně známý nejen mezi zdravotníky, ale i mezi veřejností. Stoprocentní znalost pojmu eutanazie i v případě rodičů (nezdravotníků) však nelze zcela zobecnit, protože dotazovaní rodiče ve všech případech s dětmi pravidelně docházeli k lékaři. Mohli být tudíž v lékařských pojmech zběhlejší, než by ukázal širší průzkum veřejnosti, který by zahrnoval i respondenty se zdravými dětmi, případně bezdětné. 47 Otázka 6 „Víte co je to prenatální eutanazie?“ Tato otázka byla rovněž vyhodnocována ve dvou skupinách respondentů, zdravotníci a rodiče. Odpovědi na tuto otázku shrnuje Tabulka 5 a Graf 2. Tabulka 5 Odpovědi na otázku 6 Ano (%) Ne (%) Zdravotníci 94,00 6,00 Rodiče 100,00 0,00 Graf 2 – Znázornění odpovědí na otázku 6 Zhodnocení odpovědí na otázky 6 I v případě prenatální eutanazie se naprostá většina respondentů vyjádřila, že jim je tento pojem známý. Podobně jako u otázky 5 je možno se domnívat, že znalost tohoto pojmu u rodičů, kteří mají děti a trvalými zdravotními problémy (a z velké části i předčasně narozené) nemusí zcela odpovídat znalosti tohoto pojmu mezi širokou veřejností. Otázka 8 „Narodilo se Vaše dítě předčasně?“ Tato otázka byla rovněž vyhodnocována v souvislosti s tím, zda předčasně narozené děti mají trvalé zdravotní potíže. Zdravotníci s dětmi byli proto rozděleni do dvou skupin. Děti rodičů měly trvalé zdravotní potíže ve všech případech. Odpovědi na tuto otázku zobrazuje Tabulka 6 a Graf 3. 48 Tabulka 6 Odpovědi na otázku 8 Ano (%) Ne (%) Zdravotníci - normální dítě 14,71 85,29 Zdravotníci - dítě se zdrav. problémy 100,00 0,00 Rodiče 68,18 31,82 Děti se zdrav. problémy celkově 70,83 29,17 Graf 3 Znázornění odpovědí na otázku 8 Zhodnocení odpovědí na otázky 8 Z vyhodnocení této otázky vyplývá, že když už mají děti trvalé zdravotní problémy, z velké části se narodily předčasně (70,73%). Zdravé děti se u dotazovaných respondentů narodily předčasně podstatně méně často (14,71%). Minimálně na vzorku dětí respondentů lze proto předpokládat, že u předčasně narozených dětí je daleko vyšší pravděpodobnost trvalých zdravotních problémů než u dětí narozených v termínu. Otázka 10 „Uvědomoval/a jste si možná rizika předčasného narození pro Vaše dítě?“ Tato otázka byla vyhodnocována ve dvou skupinách respondentů, zdravotníci s dětmi a rodiče. Odpovědi na tuto otázku shrnuje Tabulka 7 a Graf 4. Tabulka 7 Odpovědi na otázku 10 Ano (%) Nevím (%) Ne (%) Zdravotníci s dětmi 55,56 5,56 38,88 Rodiče 40,91 4,55 54,54 49 Graf 4 Znázornění odpovědí na otázku 10 Zhodnocení odpovědí na otázky 10 Z výsledků otázky vyplývá, že zdravotníci si uvědomují rizika předčasného narození dítěte více (55,56%) než rodiče (38,88%). Otázka 11 „Byly Vám poskytnuty informace o stavu Vašeho dítěte v dostatečné míře a srozumitelně?“ Tato otázka byla vyhodnocována ve dvou skupinách respondentů, zdravotníci s dětmi a rodiče. Odpovědi na tuto otázku shrnuje Tabulka 8 a Graf 5. Tabulka 8 Odpovědi na otázku 11 Ano (%) Nevím (%) Ne (%) Zdravotníci s dětmi 83,33 0,00 16,67 Rodiče 72,73 0,00 27,27 Graf 5 Znázornění odpovědí na otázku 11 50 Zhodnocení odpovědí na otázky 11 Jak zdravotníci (83,33%), tak rodiče (72,73%) se ve většině případů domnívají, že v průběhu těhotenství a po porodu byli poměrně dobře informováni o stavu svého dítěte. Otázka 12 „Považujete termíny interrupce a prenatální eutanazie za totožné?“ Tato otázka byla vyhodnocována ve dvou skupinách respondentů, zdravotníci a rodiče. Odpovědi na tuto otázku ukazuje Tabulka 9 a Graf 6. Tabulka 9 Odpovědi na otázku 12 Ano (%) Ne (%) Zdravotníci 64,00 36,00 Rodiče 81,82 18,18 Graf 6 Znázornění odpovědí na otázku 12 Zhodnocení odpovědí na otázky 12 Prenatální eutanazie je definována jako interrupce ze sociálních důvodů. Proto lze říci, že oba pojmy jsou totožné. Protože tuto otázku správně zodpovědělo více rodičů (81,82%) než zdravotníků (64%) a výše uvedená definice je zmiňována pouze v odborné literatuře, je otázkou, zda v případě správné odpovědi se jednalo skutečně o znalost problematiky nebo jen o domněnku. 51 Otázka 13 „Jste pro redukci embryí po umělém oplodnění (např. trojčat, čtyřčat)?“ Pro vyhodnocení této otázky byly zdravotníci i rodiče rozděleni na další skupiny podle toho, zda jsou věřící nebo ne. Zdravotníci byli dále rozděleni i podle toho, zda mají děti nebo ne. Odpovědi na tuto otázku ukazují Tabulka 10, Tabulka 11, Graf 7 a Graf 8. Tabulka 10 Odpovědi na otázku 13 Ano (%) Ne (%) Nevím (%) Věřící zdravotníci 25,00 25,00 50,00 Nevěřící zdravotníci 47,22 11,11 41,67 Věřící rodiče 20,00 60,00 20,00 Nevěřící rodiče 76,47 0,00 23,53 Věřící celkem 23,08 38,46 38,46 Nevěřící celkem 56,60 7,55 35,85 Tabulka 11 Odpovědi na otázku 13 Ano (%) Ne (%) Nevím (%) Zdravotníci bez dětí 35,71 0,00 64,29 Zdravotníci s dětmi 41,67 16,67 41,67 Zdravotníci celkem 40,00 12,00 48,00 Rodiče 63,64 13,64 22,73 Graf 7 Znázornění odpovědí na otázku 13 52 Graf 8 Znázornění odpovědí na otázku 13 Zhodnocení odpovědí na otázky 13 Z odpovědí respondentů vyplývá, že rodiče, kteří mají děti s trvalými zdravotními problémy, se k redukci embryí přiklánějí více (63,64%) než zdravotníci (40%). Věřící jsou pro redukci embryí výrazně méně (23,08%) než nevěřící (56,60%). Zdravotníci jsou si v rozhodné odpovědi na tuto otázku méně jistí (48% neví) než rodiče (22,73% neví). Otázka 14 „Myslíte si, že narození extrémně nevyzrálých novorozenců má nějaký vliv na společnost (sociální, ekonomický…)?“ Pro vyhodnocení této otázky byly zdravotníci i rodiče rozděleni na další skupiny podle toho, zda jsou věřící nebo ne. Zdravotníci byli dále rozděleni i podle toho, zda mají děti nebo ne. Odpovědi na tuto otázku ukazují Tabulka 12, Tabulka 13, Graf 9 a Graf 10. V tabulkách a grafech jsou použity zkratky, SA = spíše ano, SN = spíše ne. Tabulka 12 Odpovědi na otázku 14 Ano (%) SA (%) Nevím (%) SN (%) Ne (%) Věřící zdravotníci 37,50 25,00 0,00 25,00 12,50 Nevěřící zdravotníci 38,89 16,67 19,44 11,11 13,89 Věřící rodiče 100,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Nevěřící rodiče 64,71 35,29 0,00 0,00 0,00 Věřící celkem 61,54 15,38 0,00 15,38 7,69 Nevěřící celkem 47,17 22,64 13,21 7,55 9,43 53 Tabulka 13 Odpovědi na otázku 14 Ano (%) SA (%) Nevím (%) SN (%) Ne (%) Zdravotníci bez dětí 35,71 21,43 28,57 14,29 0,00 Zdravotníci s dětmi 36,11 22,22 11,11 13,89 16,67 Zdravotníci celkem 36,00 22,00 16,00 14,00 12,00 Rodiče 72,73 27,27 0,00 0,00 0,00 Graf 9 Znázornění odpovědí na otázku 14 Graf 10 Znázornění odpovědí na otázku 14 Zhodnocení odpovědí na otázky 14 Rodiče, kteří mají děti s trvalými zdravotními problémy (ano 72,73%, ano + spíše ano 100%), se výrazně více než zdravotníci (ano 36%, ano + spíše ano 48%) domnívají, že narození extrémně nevyzrálých novorozenců má vliv na společnost. 54 Otázka 15 „Kdybyste měl (a) možnost rozhodnout sám (a) o záchraně extrémně nevyzrálého novorozence, jak byste se zachoval/a?“ Pro vyhodnocení této otázky byly zdravotníci i rodiče rozděleni na další skupiny podle toho, zda jsou věřící nebo ne. Zdravotníci byli dále rozděleni i podle toho, zda mají děti nebo ne. Odpovědi na tuto otázku ukazují Tabulka 14, Tabulka 15, Graf 11 a Graf 12. V tabulkách a grafech je použita zkratka, NZKC = ne za každou cenu. Tabulka 14 Odpovědi na otázku 15 Ano (%) NZKC (%) Ne (%) Věřící zdravotníci 37,50 50,00 12,50 Nevěřící zdravotníci 25,00 63,89 11,11 Věřící rodiče 40,00 60,00 0,00 Nevěřící rodiče 5,89 82,35 11,76 Věřící celkem 38,46 53,85 7,69 Nevěřící celkem 18,87 69,81 11,32 Tabulka 15 Odpovědi na otázku 15 Ano (%) NZKC (%) Ne (%) Zdravotníci bez dětí 35,71 57,14 7,15 Zdravotníci s dětmi 19,44 66,67 13,89 Zdravotníci celkem 24,00 64,00 12,00 Rodiče 13,64 77,27 9,09 Graf 11 Znázornění odpovědí na otázku 15 55 Graf 12 Znázornění odpovědí na otázku 15 Zhodnocení odpovědí na otázky 15 Rodiče dětí s trvalými zdravotními problémy podporují záchranu extrémně nevyzrálého novorozence za každou cenu méně (13,64%) než zdravotníci (24%). Věřící si přejí záchranu extrémně nevyzrálého novorozence za každou cenu více (38,46%) než nevěřící (18,87%). Otázka 16 „Uvítal/a byste větší podíl zodpovědnosti rodičů při rozhodování o záchraně předčasně narozeného novorozence?“ Pro vyhodnocení této otázky byly zdravotníci i rodiče rozděleni na další skupiny podle toho, zda jsou věřící nebo ne. Zdravotníci byli dále rozděleni i podle toho, zda mají děti nebo ne. Odpovědi na tuto otázku ukazují Tabulka 16. Tabulka 17, Graf 13 a Graf14. Tabulka 16 Odpovědi na otázku 16 Ano (%) Nevím (%) Ne (%) Věřící zdravotníci 62,50 12,50 25,00 Nevěřící zdravotníci 44,44 38,89 16,67 Věřící rodiče 100,00 0,00 0,00 Nevěřící rodiče 52,94 17,65 29,41 Věřící celkem 76,92 15,38 7,69 Nevěřící celkem 47,17 20,75 32,08 56 Tabulka 17 Odpovědi na otázku 16 Ano (%) Nevím (%) Ne (%) Zdravotníci bez dětí 50,00 28,57 21,43 Zdravotníci s dětmi 47,22 36,11 16,67 Zdravotníci celkem 48,00 34,00 18,00 Rodiče 63,64 13,64 22,72 Graf 13 Znázornění odpovědí na otázku 16 Graf 14 Znázornění odpovědí na otázku 16 Zhodnocení odpovědí na otázky 16 Větší podíl zodpovědnosti při rozhodování o záchraně extrémně nevyzrálého novorozence si přejí rodiče (63,64%) více než zdravotníci (48%). Větší podíl zodpovědnosti si rovněž přejí věřící (76,92%) než nevěřící (47,17%). V případě věřících rodičů si to přeje dokonce 100% respondentů. 57 Otázka 17 „Pokud byste byl/a nevyléčitelně nemocný/á, uvažoval/a byste u sebe o eutanazii?“ Pro vyhodnocení této otázky byly zdravotníci i rodiče rozděleni na další skupiny podle toho, zda jsou věřící nebo ne. Zdravotníci byli dále rozděleni i podle toho, zda mají děti nebo ne. Odpovědi na tuto otázku ukazují Tabulka 18, Tabulka 19, Graf 15 a Graf 16. V tabulkách a grafech jsou použity zkratky, SA = spíše ano, SN = spíše ne. Tabulka 18 Odpovědi na otázku 17 Ano (%) SA (%) SN (%) Ne (%) Věřící zdravotníci 0,00 87,50 12,50 0,00 Nevěřící zdravotníci 25,00 47,22 25,00 2,78 Věřící rodiče 20,00 0,00 20,00 60,00 Nevěřící rodiče 47,06 41,18 11,76 0,00 Věřící celkem 7,69 53,85 15,38 23,08 Nevěřící celkem 32,08 45,28 20,75 1,89 Tabulka 19 Odpovědi na otázku 17 Ano (%) SA (%) SN (%) Ne (%) Zdravotníci bez dětí 14,29 50,00 35,71 0,00 Zdravotníci s dětmi 22,22 55,56 16,67 5,56 Zdravotníci celkem 20,00 54,00 22,00 4,00 Rodiče 40,91 31,82 13,64 13,64 Graf 15 Znázornění odpovědí na otázku 17 58 Graf 16 Znázornění odpovědí na otázku 17 Zhodnocení odpovědí na otázky 17 Věřící by v případě, že by byli nevyléčitelně nemocní, uvažovali o eutanazii méně (Ano – 17,69%, Ne – 23,08%) než nevěřící (Ano – 32,08%, Ne – 1,89%). Rodiče (nezdravotníci) by o eutanazii uvažovali více (40,91%) než zdravotníci (20%). Zdravotníci jsou si v této otázce méně jistí (spíše ano + spíše ne = 74%) než rodiče (spíše ano + spíše ne = 45,45%). Otázka 18 „Pokud by Váš blízký člověk byl nevyléčitelně nemocný, uvažoval byste o eutanazii?“ Pro vyhodnocení této otázky byly zdravotníci i rodiče rozděleni na další skupiny podle toho, zda jsou věřící nebo ne. Zdravotníci byli dále rozděleni i podle toho, zda mají děti nebo ne. Odpovědi na tuto otázku ukazují Tabulka 20, Tabulka 21, Graf 17 a Graf 18. Tabulka 20 Odpovědi na otázku 18 Ano (%) Nevím (%) Ne (%) Věřící zdravotníci 12,50 75,00 12,50 Nevěřící zdravotníci 33,33 52,78 13,89 Věřící rodiče 20,00 0,00 80,00 Nevěřící rodiče 58,82 35,29 5,89 Věřící celkem 15,38 38,46 46,15 Nevěřící celkem 41,51 11,32 47,17 59 Tabulka 21 Odpovědi na otázku 18 Ano (%) Nevím (%) Ne (%) Zdravotníci bez dětí 28,57 64,29 7,14 Zdravotníci s dětmi 27,78 55,56 16,67 Zdravotníci celkem 28,00 58,00 14,00 Rodiče 50,00 27,27 22,73 Graf 17 Znázornění odpovědí na otázku 18 Graf 18 Znázornění odpovědí na otázku 18 Zhodnocení odpovědí na otázky 18 Věřící by u nevyléčitelně nemocného blízkého jistě uvažovali o eutanazii méně (15,38%) než nevěřící (41,51%). Rodiče (nezdravotníci) by o eutanazii uvažovali více (50%) než zdravotníci (28%). Zdravotníci jsou si v této otázce méně jistí (nevím 58%) než rodiče (27,27%). 60 Otázka 19 „Jste pro prenatální eutanazii, pokud je jasné, že se narodí těžce postižený jedinec?“ Pro vyhodnocení této otázky byly zdravotníci i rodiče rozděleni na další skupiny podle toho, zda jsou věřící nebo ne. Zdravotníci byli dále rozděleni i podle toho, zda mají děti nebo ne. Odpovědi na tuto otázku ukazují Tabulka 22, Tabulka 23, Graf 19 a Graf 20. Tabulka 22 Odpovědi na otázku 19 Ano (%) Nevím (%) Ne (%) Věřící zdravotníci 50,00 37,50 12,50 Nevěřící zdravotníci 94,44 5,56 0,00 Věřící rodiče 60,00 20,00 20,00 Nevěřící rodiče 88,24 5,88 5,88 Věřící celkem 53,85 15,38 30,77 Nevěřící celkem 92,45 1,89 5,66 Tabulka 23 Odpovědi na otázku 19 Ano (%) Nevím (%) Ne (%) Zdravotníci bez dětí 92,86 7,14 0,00 Zdravotníci s dětmi 83,33 11,11 5,56 Zdravotníci celkem 86,00 10,00 4,00 Rodiče 81,82 9,09 9,09 Graf 19 Znázornění odpovědí na otázku 19 61 Graf 20 Znázornění odpovědí na otázku 19 Zhodnocení odpovědí na otázky 19 Věřící preferují prenatální eutanazii v případě, kdy je jasné, že se narodí těžce poškozený jedinec méně (53,85%) než nevěřící (92,45%). Prenatální eutanazie v tomto případě je jak u věřících, tak u nevěřících výrazně více preferována než eutanazie u nevyléčitelně nemocného člověka (v případě sebe nebo blízkého) – viz. výsledky otázek 17 a 18, dokonce i více než legalizace eutanazie – viz. výsledky otázky 20. Zdravotníci sice prenatální eutanazii v případě, kdy je jasné, že se narodí těžce poškozený jedinec více (86%) než rodiče (81,82%), ale tento rozdíl se u respondentů nejeví až tak výrazný. Bezdětní zdravotníci preferují prenatální eutanazii více (92,86%) více než zdravotníci, kteří mají děti (83,33%). Otázka 20: „Jste pro legalizaci eutanazie?“ Pro vyhodnocení této otázky byly zdravotníci i rodiče rozděleni na další skupiny podle toho, zda jsou věřící nebo ne. Zdravotníci byli dále rozděleni i podle toho, zda mají děti nebo ne. Odpovědi na tuto otázku ukazují Tabulka 24, Tabulka 25, Graf 21 a Graf 22. 62 Tabulka 24 Odpovědi na otázku 20 Ano (%) Nevím (%) Ne (%) Věřící zdravotníci 50,00 25,00 25,00 Nevěřící zdravotníci 61,11 30,56 8,33 Věřící rodiče 20,00 40,00 40,00 Nevěřící rodiče 88,24 11,76 0,00 Věřící celkem 38,46 30,77 30,77 Nevěřící celkem 69,81 5,66 24,53 Tabulka 25 Odpovědi na otázku 20 Ano (%) Nevím (%) Ne (%) Zdravotníci bez dětí 85,71 14,29 0,00 Zdravotníci s dětmi 50,00 36,11 13,89 Zdravotníci celkem 60,00 30,00 10,00 Rodiče 72,73 18,18 9,09 Všichni respondenti 63,89 9,72 26,39 Graf 21 Znázornění odpovědí na otázku 20 Graf 22 Znázornění odpovědí na otázku 20 Zhodnocení odpovědí na otázky 20 Věřící jsou pro legalizaci eutanazie méně (38,46%) než nevěřící (69,81%). Zdravotníci jsou pro legalizaci eutanazie méně (60%) než rodiče 63 (72,73%). Celkově se pro legalizaci eutanazie vyslovila většina oslovených, ze všech 72 respondentů to bylo 63,89%. 64 12 Vyhodnocení průzkumných otázek Průzkumná otázka 1 Průzkumná otázka, že v případě jistoty narození těžce poškozeného jedince budou zdravotníci pro provedení prenatální eutanazie více než rodiče, kterým se narodil extrémně nevyzrálý novorozenec, se jednoznačně nepotvrdila. Pro prenatální eutanazii se v rámci otázky 19 sice vyslovilo více zdravotníků (86%) než rodičů (81,82%), rozdíl je však pouhá 4%. Odpovědi respondentů detailně uvádí Tabulka 22, Tabulka 23, Graf 19 a Graf 20. Obecně lze říct, že pro prenatální eutanazii v tomto případě se vyslovilo podstatně více respondentů než pro eutanazii u nevyléčitelně nemocného člověka nebo pro legalizaci eutanazie. Průzkumná otázka 2 Průzkumná otázka, že pro legalizaci eutanazie bude více zdravotníků, než rodičů, kterým se narodil extrémně nevyzrálý novorozenec, se nepotvrdila. Odpovědi na otázku 20 (detailně viz. Tabulka 24 24, Tabulka 25, Graf 21 a Graf 22) ukázaly, že pro legalizaci eutanazie je naopak více rodičů (72,73%) než zdravotníků (60%). Taktéž z odpovědí na otázky 17 a 18 vyplývá, že u nevyléčitelně nemocných pacientů (ať už v případě sebe nebo v případě svých blízkých) by eutanazii preferoval přibližně dvojnásobný počet rodičů než zdravotníků. Průzkumná otázka 3 Průzkumná otázka, že věřící respondenti (zdravotníci i rodiče) budou eutanazii podporovat méně než respondenti nevěřící, se potvrdila. Odpovědi na otázky 17 – 19 (viz. tabulky 18, 20 a 22 a grafy 15, 17 a 19) jednoznačně ukazují, že eutanazii jak u nevyléčitelně nemocných tak u prenatální eutanazii věřící respondenti podporují výrazně méně, než respondenti nevěřící. Dle odpovědí na otázku 20 je také zřejmé, že pro legalizaci eutanazie je podstatně méně věřících než nevěřících (viz. tabulka 24 a graf 21). 65 13 Diskuze výsledků a doporučení pro praxi Překvapivým zjištěním pro nás bylo, že velká část rodičů, kteří mají děti s trvalými zdravotními problémy, je pro legalizaci eutanazie a prenatální eutanazie. Jak je patrné z předpokladů pro průzkumné otázky, očekávali jsme, že jich bude méně než zdravotníků, výsledek průzkumu však ukázal pravý opak. I když oslovení rodiče sice patrně nedokáží důsledky trvalých a nevyléčitelných zdravotních postižení ani vyhlídky a naděje na uzdravení posoudit tak přesně jako zdravotníci, mají vlastní zkušenosti s trvale postiženým dítětem. Vědí, jak je péče o takovéto dítě velice náročná po stránce psychické i fyzické. Tato zkušenost se jich každodenně osobně dotýká a mají jen velice malou naději, že budou břemena této péče někdy zbaveni. Právě toto může být důvodem k jejich poměrně razantnímu postoji k eutanazii a prenatální eutanazii. To, že věřící respondenti se k eutanazii staví výrazně negativněji než respondenti nevěřící není žádným překvapením. Tento postoj je patrný především z názorů na eutanazii nevyléčitelně nemocných osob, ať už v případě vlastní osoby nebo svých blízkých a úzce souvisí s přikázáními a zaákladními tezemi víry. V otázce záchrany novorozence za každou cenu, i když bude je jasné, že se bude jednat o těžce a trvale postiženého jednice jsou však zdrženlivější. Přibližně polovina věřících respondentů podporuje prenatální eutanazii v případě, že jasné, že by se narodil těžce a trvale postižený novorozenec. Na základě zjištění bychom navrhli následující doporučení pro praxi:  Každá sestra, která se setkává s rodiči těžce a trvale postižených dětí, by měla k rodičům přistupovat co nejcitlivěji a nejohleduplněji. Tito rodiče se s postižením svého dítěte setkávají 24 hodin denně a pravidelná návštěva lékaře je pro ně sice nutnou, ale ne vždy příliš příjemnou záležitostí.  Taktéž by sestra měla přistupovat co nejohleduplněji k dítěti, přestože v důsledku jeho postižení může být práce s ním velmi náročná. Zde je nutný individuální a citlivý přístup. Protože se často 66 jedná o dlouhodobé pacienty, je vhodné mít na paměti předchozí návštěvy dítěte a dle těchto zkušeností reagovat na specifické chování dítěte související s jeho osobností a případně postižením.  Sestra by se měla vyhnout jakémukoliv bagatelizování problémů. Problém, který se může zdát na první problém jako malý, už nemusí být malý v případě, kdy se s ním rodiče u svého dítěte setkávají neustále. Navíc mohou být rodiče postiženého dítěte na bagatelizování a přehlížení problémů velmi citliví, neboť tak k nim mnohdy přistupuje laická veřejnost.  Sestra by měla mít schopnost citlivě a se zájmem rodiče či jiné rodinné příslušníky naslouchat a dokázat mu poskytnout co nejvíce informací k dané problamatice.  Sestra by měla své znalosti prohlubovat z dostupných materiálů a odborné literatury tak, aby jí byly známé nejnovější poznatky a trendy z daného oboru.  Sestra by se měla snažit zvyšovat veřejné povědomí o problematice eutanazie a prenatální eutanazie.  Porodním asistentkám lze doporučit, aby se k ženám - pacientkám chovali vždy ohleduplně, citlivě, aby jim dokázaly naslouchat, odpovídali adekvátně na jejich dotazy a v žádném případě stav a situaci pacientky nezlehčovaly. V případě interrupce, ať už ze zdravotních nebo sociálních důvodů, se jedná vždy o velmi bolestivou situaci pro celou rodinu, především pro ženu. Rovněž v případě porodu se jedná o situaci, která je pro nastávající matku velmi náročná, obzvláště pokud je ještě stresována tím, že se jedná o porod první, předčasný nebo po rizikovém těhotenství. 67 ZÁVĚR Existuje přirozené právo na život. Je však také život povinností? Má společnost povinnost udržovat život člověka? Současná medicína umožňuje udržovat takovýto život, i když ten ztrácí téměř kvalitu lidského života. Má člověk právo na důstojnou smrt? To jsou otázky, které si klademe zvláště ve chvílích, kdy je člověk konfrontován se smrtí. Jsme zvyklí mluvit o kvantitě – délce života, kterou lze vyčíslit. Ovšem kvalitou života je jiná stránka. Slovo „kvalita“ je z latinského „qualitas“ – kvalita nebo „qualis“ – jaký. Proto kvalitu chápeme jako hodnotu, jakost. V současné době je věnována velká pozornost kvalitě života, způsobená neustále se zdokonalující lékařskou péčí o nemocné. Ta dokáže lidem prodloužit život, i když jsou nevyléčitelně nemocní, bez ohledu na jeho kvalitu. Lze se proto domnívat, že pokud lékaři již nemohou nemoc léčit či ji zmírnit, měli by pacientům poskytnou pohodlí útěchu a zajistit takovou péči, aby pacient pocítil úlevu a při tom byla zachována jeho důstojnost. Eutanazie je problémem, který se dotýká nás všech. S postupujícím časem se zdá, že eutanazii přibývají příznivci. To, co bylo před několika staletími považováno za nepřípustné, je dnes v některých státech povoleno. Také z našeho průzkumu je patrné, že nadpoloviční většina respondentů je pro legalizaci eutanazie. Mezi jeden z nejsložitějších etických problémů patří potrat. Odpůrci, zejména věřící, považují potraty za morálně nepřípustné a vychází z toho, že žádný lidský život nesmí být zmařen. Pokud si však uvědomíme, že obvyklým důvodem žádosti o potrat jsou značné útrapy, jimiž by matka a celá rodina procházela, je etické požadovat pokračování těhotenství a zakázat potrat? Vždyť by trpělo mnohem více lidí, včetně plodu. Proto je možno se domnívat, že vyhnout se takové bolesti, nás možná opravňuje zničit potenciální lidskou bytost. V případě prenatální eutanazie vidíme řešení především v prevenci v oblasti sexuální výchovy a dostupností kontracepce. 68 V rámci odpovědí na průzkumný dotazník je překvapivý postoj rodičů, kteří mají postižené dítě, k tématu prenatální eutanazie. Jejich názor je mnohem tvrdší než u zdravotníků. Přiklánějí se spíše pro prenatální eutanazii při zjištění, že se narodí těžce poškozený jedinec a při narození extrémně nevyzrálého novorozence jsou taktéž spíše pro variantu nezachraňovat dítě za každou cenu. V naprosté většině doprovázely postižené dítě matky. Při rozhovoru s těmito matkami, který proběhl v rámci praxe na dětském neurologickém oddělení, bylo možné si všimnout, že tyto matky se snaží dítě zahrnout láskou, se vším všudy se o dítě postarat a být mu velkou oporou, často na rozdíl od otců. Ti se často snaží od tohoto problému distancovat. Rozdílný přístup matky a otce v péči o postiženého jedince by mohl být pro dalšího studenta námětem pro výzkum. 69 POUŽITÁ LITERATURA 1. BAHOUNEK, T. aj. 2007. Čtyři pohledy na interrupci. 1. vyd. Ostrava: KEY Publishing, s.r.o., 2007. 105 s. ISBN978-80-87071-09-0. 2. BOREK, I. aj. 1997. Vybrané kapitoly z neonatologie ošetřovatelské péče. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně. 1997. 321 s. ISBN 80-7013-245-0. 3. BRIAN, P. 1996. Eutanazie ano či ne. Praha: Dita, 1996. ISBN 80-85926-07-5. 4. CITTERBART, K. 2001. Gynekologie. 1.vyd. Praha: Galén, 2001. 278 s. ISBN 80-7262-094-0. 5. DAVID, R. 1999. Práva dítěte. 1. vyd. Olomouc: Olomouc, 1999. ISBN 80-7182-076-8. 6. FENDRYCHOVÁ, J.; BOREK, I. aj. 2007. Intenzivní péče o novorozence. 1. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 2007. 403 s. ISBN 978-80-7013-447-4. 7. HAŠKOVCOVÁ, H. 2002 . Thanalogie. Nauka o umírání a smrti. Praha: Galén, 2000. ISBN 80-7262-034-7. 8. JANKOVSKÝ, J. 2003. Etika pro pomáhající profese. 1. vyd. Praha: Triton, 2003. 223 s. ISBN 80-7254-329-6. 9. LANGMEIER, J.; KREJČÍŘOVÁ, D. 1998. Vývojová psychologie. 3. vyd. Praha: Grada, 1998. 343s. ISBN 80-7169-195-X. 10. ONDOK, P. J. 2005. Bioetika, biotechnologie a biomedicína. 1. vyd. Praha: TRITON, 2005. 214 s. ISBN 80-7254-486-1. 11. PEYCHL, I. 2005. Nedonošené dítě v péči praktického a nemocničního pediatra. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 163 s. ISBN80-7262-283-8. 12. PROKOP, M. aj. 2003. Resuscitace novorozence. 1. vyd. Praha: Grada, 2003. 50 s. ISBN 80 -247-0535-4. 70 13. ROZTOČIL, A. 1994. Vybrané kapitoly z gynekologie a porodnictví. II. Část – porodnictví. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1994. s. 301. ISBN 80-7013-182-9. 14. ŠTEMBERA, Z. 2004. Historie české perinatologie.1. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. 403 s. ISBN 80-7345-021-3. 15. THOMASMA, D.; KUSCHNEROVÁ, T. 2000. Od narození do smrti. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2000. 389 s. ISBN80-204-0883-5. 16. THOMPSON, M. 2004. Přehled etiky. 1. vyd. Praha: Portál, 2004. 167s. ISBN 80-7178-806-6. 17. VOKURKA, M.; HUGO, J. aj. 2004. Velký lékařský slovník. 4. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. s. 964. ISBN 80-7345-037-2. 18. SCHLESINGE, V. 2010. Eutanazie I - ano či ne. (vloženo11.11.2010), (online), citované 18.3.2012, Dostupné na internetu: http://www.pifik.com/veda/Eutanazie-I.-ano-ci-ne.html 19. Resuscitace novorozence (online), citované 20.3.2012, Dostupné na internetu: http://www.newbornwhocc.org/ Seznam literatury je zpracován dle normy ISO 690 : 2. 71 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – znění průzkumného dotazníku ......................................................... I Příloha B – čestné prohlášení ............................................................................ V I Příloha A – znění průzkumného dotazníku Dobrý den, obracím se na Vás s prosbou o spolupráci na průzkumu v rámci bakalářské práce, která se zabývá problematikou eutanazie se zaměřením na prenatální eutanazii. Průzkum je anonymní a slouží pouze pro zdravotnické a vědecké účely. Doplňte prosím následující dotazník tak, aby odpovědi reprezentovaly Vaše osobní názory, postoje a přesvědčení. Vyplnění dotazníku Vás nezdrží více než patnáct minut. Za projevenou ochotu ke spolupráci Vám děkuje Jitka Míčová, studentka studijního programu Ošetřovatelství Vysoké školy zdravotnické o.p.s. se sídlem Duškova 7 v Praze 5. Zakroužkujte prosím následující údaje: 1) Pohlaví:  Žena  Muž 2) Věková skupina: 20-30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 a více 3) Jste věřící:  Ano  Ne  Nemám ujasněno  Jiné 4) Jste zdravotník:  Ano Pracovní pozice: a) Lékař II b) Všeobecná sestra c) Porodní asistentka d) Ostatní zdravotnický personál  Ne 5) Víte co je to eutanazie?  Ano  Ne 6) Víte co je to prenatální eutanazie?  Ano  Ne 7) Máte děti? (pokud ne, přejděte k otázce č. 12)  Ano  Ne 8) Narodilo se Vaše dítě předčasně? (pokud ne, přejděte k otázce č. 12)  Ano  Ne 9) Má Vaše dítě nějaké zdravotní potíže? (pokud ne, přejděte k otázce č. 12)  Ano  Ne 10) Uvědomoval / (a) jste si možná rizika předčasného narození pro Vaše dítě?  Ano  Ne  Nevím 11) Byly Vám poskytnuty informace o stavu Vašeho dítěte v dostatečné míře a srozumitelně?  Ano  Ne III 12) Považujete termíny interrupce a prenatální eutanazie za totožné? Pokud ne, prosím o vysvětlení.  Ano  Ne ……..…………………………………………………………………… 13) Jste pro redukci embryí po umělém oplodnění (např. trojčat, čtyřčat)?  Ano  Ne  Nevím 14) Myslíte si, že narození extrémně nevyzrálých novorozenců má nějaký vliv na společnost (sociální, ekonomický…)?  Ano  Spíše ano  Nevím  Spíše ne  Ne 15) Kdybyste měl (a) možnost rozhodnout sám (a) o záchraně extrémně nevyzrálého novorozence, jak byste se zachoval/a?  Určitě ano zachránit  Ne za každou cenu  Nezachraňovat 16) Uvítal/a byste větší podíl zodpovědnosti rodičů při rozhodování o záchraně předčasně narozeného novorozence?  Ano  Ne  Nevím 17) Pokud byste byl/a nevyléčitelně nemocný/á, uvažoval/a byste u sebe o eutanazii?  Ano  Spíše ano IV  Spíše ne  Ne 18) Pokud by Váš blízký člověk byl nevyléčitelně nemocný, uvažoval byste o eutanazii?  Ano  Ne  Nevím 19) Jste pro prenatální eutanazii, pokud je jasné, že se narodí těžce postižený jedinec?  Ano  Ne  Nevím 20) Jste pro legalizaci eutanazie?  Ano  Ne  Nevím Děkuji za vyplnění dotazníku. V Příloha B – čestné prohlášení