VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S COLITIS ULCEROSA
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
ŠTĚPÁNKA MIKULÁŠKOVÁ, DiS.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Hana Belejová, PhD.
Praha 2012
2
3
ABSTRAKT
MIKULÁŠKOVÁ, Štěpánka. Ošetřovatelský proces u pacienta s Colitis ulcerosa.
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce:
PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha. 2012. 61 s.
Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s Colitis
ulcerosa (relaps nemoci), který byl hospitalizovaný na metabolické jednotce intenzivní
péče interního oddělení. Teoretická část je věnována samotnému střevnímu zánětu.
Popisuje nemoc z různých hledisek. Rámcově poukazuje i na psychologickou stránku
nemoci. Praktická část se zaměřuje na metodiku práce. Specializuje se na zpracování
ošetřovatelského procesu, který zahrnuje sběr informací, stanovení ošetřovatelských
diagnóz i jejich hodnocení na základě potřeb pacienta. V období hospitalizace by měl
pacient porozumět podstatě nemoci prostřednictvím edukace, která navazuje i na období
po propuštění. Osvojení si dietních návyků může snížit pravděpodobnost vzniku dalších
komplikací.
Klíčová slova
Colitis ulcerosa. Edukace. Střevní zánět. Intenzivní péče. Ošetřovatelský proces.
4
ABSTRACT
MIKULÁŠKOVÁ, Štěpánka. Nursing Process for Patient with Ulcerative Colitis. The
College of Nursing, o.p.s. Degree of qualification: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr.
Hana Belejová, PhD. Praha. 2012. 61 pg.
The main topic of the bachelor’s thesis is the treating process of the patient suffering
Ulcerative colitis (relapse of the disease), who was hospitalised at the metabolic
intensive care unit at the department of Internal Medicine. The theoretical part is
dedicated to the colitis itself. It describes the disease from different points of view. The
practical part is focused on the methodology of work. It focuses on the processing of the
treating process, which includes gathering of data and specification of treating diagnosis
and their evaluation on the base of patient’s needs.
At the time of hospitalisation the patient should understand the fundamental facts about
the disease via education, which is connected also to the time of releasing. Learning the
diet habits can decrease possibility of formation of other complications.
Key words
Ulcerative colitis. Education. Colitis. Intensive care. Treating process.
5
PŘEDMLUVA
Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se v dané problematice nemoci Colitis ulcerosa na
význam dodržování preventivních opatření, zejména na výběr vhodných potravin a
redukce stresu, které mají podstatný vliv na prognózu a léčbu nemoci. Zdraví a
psychická pohoda souvisí ze zdravým životním stylem. K výběru tématu mě ovlivnila
osobní praxe všeobecné sestry na metabolické jednotce intenzivní péče. Podklady pro
práci jsem získala z knih, časopiseckých pramenů, ošetřovatelské dokumentace a
osobním kontaktem s pacientem.
Práce je určena studentům zdravotnických oborů a všeobecným sestrám. Mohou v ní
najít podnětné rady v rámci péče o pacienta s touto diagnózou.
Touto cestou vyslovuji poděkování PhDr. Belejové Haně, PhD. za metodické vedení
bakalářské práce a poskytnutí podnětných rad. Děkuji též pracovníkům zdravotnického
oddělení, u nichž probíhal sběr informací.
6
OBSAH
SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD …………………………………………………………………. 12
1 TEORETICKÁ ČÁST
1.1 Charakteristika onemocnění ……………………………………... 13
1.2 Etiologie ……………………………………………………………. 13
1.3 Průběh nemoci …………………………………………………….. 15
1.4 Klinický obraz nemoci ……………………………………………. 15
1.4.1 Dělení podle rozsahu postižení …………………………………. 15
1.4.2 Obecné klinické a mimostřevní příznaky ………………………. 16
1.5 Hodnocení aktivity nemoci ..……………………………………… 18
1.6 Diferenciální diagnóza a jiné druhy kolitid ……………………... 19
1.7 Diagnostika onemocnění ………………………………………….. 20
1.8 Terapie onemocnění ………………………………………………. 22
1.9 Komplikace a prognóza nemoci ………………………………….. 27
2 PRAKTICKÁ ČÁST
2.1 Anamnestické údaje ………………………………………………. 28
2.2 Posouzení současného stavu pacienta ……………………………. 31
2.3 Medicínský management …………………………………………. 41
2.4 Stanovení ošetřovatelských diagnóz ……………………………... 44
2.5 Ošetřovatelský proces u pacienta s Colitis ulcerosa ……………. 45
2.6 Doporučení pro praxi ……………………………………………... 51
7
ZÁVĚR ………………………………………………………………... 52
SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZŮ……………….. 54
SEZNAM PŘÍLOH
8
SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK
Obrázek 1 Tlusté střevo ………………………………………………………………. 16
Obrázek 2 Resekát tlustého střeva při toxické kolitidě ………………………………. 19
Obrázek 3 - 5 Elektivní chirurgická operace …………………………………………. 26
Tabulka 1 Hodnocení aktivity nemoci podle CAI od Rachmilewitze ………………... 18
Tabulka 2 Klasifikace endoskopických nálezů UC (Mařatka) ……………………….. 21
9
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
absces – dutina vyplněná zánětlivým obsahem
aerobní – probíhající za přítomnosti kyslíku
anastomóza – spojka mezi dvěma dutými orgány
anémie – chudokrevnost
artralgie – bolest kloubů
atonie – ztráta napětí svalů
atrofie – zmenšení
colon sigmoideum – esovitá klička
distální – vzdálenější
divertikulitis – zánět vychlípeniny stěny dutého orgánu, nejčastěji tlustého střeva
dysbalance – nerovnováha
endokarditida – zánět srdeční nitroblány
enteroragie – přítomnost čerstvé krve ve stolici
erythema nodosum – ložiska zduření na bércích způsobené nejčastěji zmnožením
vaziva ve tkáni
exantém – vyrážka
extraintestinální – mimostřevní
exudát – zánětlivý výpotek
fistulografie – RTG vyšetření píštěle
haustra – přirozená vyklenutí na tlustém střevě
hepatopatie – poškození jater
hypalbuminémie – snížení obsahu bílkoviny – albuminu v krvi
hyperglykémie – vysoká hladina cukru v krvi
hypokalémie – snížení obsahu draslíku v krvi
hypoproteinémie – snížení obsahu bílkovin v krvi
cholangoitida – zánět žlučových cest
ileus – stav střevní neprůchodnosti
imunosupresiva – léky potlačující imunitní reakce
infiltrace – prosakování
inkontinence – samovolný odchod stolice nebo moči
intermitující – přerušovaný
irigografie – RTG vyšetření tlustého střeva pomocí kontrastní látky
10
iritida – zánět duhovky
ischemie – nedokrevnost
jejunostomie – vyústění lačníku na povrch
kachexie – silná celková sešlost, hubnutí
kolonoskopie – endoskopické vyšetření tlustého střeva
laktózová intolerance – nesnášenlivost kravského mléka
leukocytóza – zvýšený počet bílých krvinek
malabsorpce – stav, kdy je narušeno vstřebávání v gastrointestinálním traktu
nefritida – zánět ledvin
neoplastické – nádorové
paralýza – ochrnutí
parenterální – mimostřevní výživa, např. nitrožilní
perforace – protržení
perianální – v okolí řitního otvoru
per rectum – přes konečník
píštěl – fistula., kanálek, který tvoří komunikaci mezi dutinou a jejím povrchem,
přispívá k šíření zánětu
pneumonitida – zánětlivé postižení plicní vmezeřené tkáně
pouchitida – chronický zánět objevující se u pacientů po ileoanální anastomóze
pseudopolypósa – nepravé polypy, tj. vyklenutí sliznice stopkatého nebo přisedlého
tvaru
rektoskopie – vyšetření konečníku
rektovaginální – mezi konečníkem a pochvou
rektum – konečník
resekce – chirurgické odstranění části orgánu
rezistence – odolnost
sfinkter – svěrač
stenózy – zúžení
stomatitida – zánět sliznice dutiny ústní
striktura – zúžení
tenesmus – pocit nutkavé defekace
ulcerace – zvředovatění
urémie – stav vznikající v důsledku těžké poruchy funkce ledvin
vagus – bloudivý nerv ovlivňující činnost orgánů dutiny hrudní a břišní
11
ÚVOD
Pro svoji bakalářskou práci jsem si vybrala pacienta s diagnózou Colitis ulcerosa.
K volbě tématu mě inspirovala práce na metabolické jednotce intenzivní péče, kde se
často setkávám s pacienty mladšího věku, kterým nemoc přináší určité omezení ve
způsobu života. Collitis ulceroza nazývaná též jako UC nebo Ulcerozní kolitida patří
mezi nespecifický střevní zánět. Je to onemocnění tlustého střeva a konečníku.
Geograficky se tyto záněty vyskytují častěji na severu než na jihu, u obyvatel městského
než venkovského. Právě velké množství tučného jídla v kombinaci s rodinnou
predispozicí a uspěchaným životním stylem může ovlivnit vznik této nemoci. Ve
vyspělých průmyslových oblastech Evropy a Severní Ameriky je každoročně
diagnostikováno s ulcerózní kolitidou přibližně 10 nových pacientů na 100 tisíc
obyvatel (HÁTLOVÁ, 2011). „Poměr muži : ženy činí 1,0 : 1,4. Incidence choroby
v České republice se pohybuje mezi 6,8-8,0/100 000 obyvatel/rok“ (LATA et al., 2010,
s. 92).
Cílem bakalářské práce je demonstrovat ošetřovatelský proces u pacienta s Colitis
ulcerosa v akutním stádiu vzplanutí nemoci se zaměřením na nejčastější ošetřovatelské
problémy. Dalším cílem je poukázat na změny a specifické potřeby, které mohou
vzniknout v souvislosti s touto diagnózou v osobní i společenské oblasti.
Tato práce má dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část obsahuje kapitoly,
které se zabývají příčinou, klinickým obrazem a průběhem střevního zánětu. Popisuje
také diagnostiku, léčbu a komplikace, které mohou vést až k ohrožení života.
V praktické části se specializuji na samotné zpracování ošetřovatelského procesu. K
získání potřebných informací jsem využila lékařskou a sesterskou dokumentaci,
anamnestický rozhovor s pacientem a vlastní pozorování. Ke zhodnocení stupně
soběstačnosti a rizika dekubitů jsem použila Barthelův test bazálních denních činností a
stupnici Nortonové. Na základě těchto informací jsem stanovila ošetřovatelské diagnózy
a vypracovala jednodenní plán, realizaci a hodnocení ošetřovatelské péče. V závěru
práce se zabývám edukační činností, jejíž součástí je edukační leták určený pro pacienta
a jeho rodinu. Obsahuje důležitá režimová opatření, především dodržování dietního
režimu, který se významně podílí na průběhu a prognóze nemoci.
12
1 TEORETICKÁ ČÁST
1.1 Charakteristika onemocnění
Ulcerozní kolitida (UC, Colitis ulcerosa) je zánětlivé postižení tlustého střeva a
konečníku. Patří mezi nespecifický střevní zánět neboli IBD (Inflamatory bowel
disease), kdy se střídá období aktivity s obdobím relativního klidu. Používá se pro ni
řada synonym: proktokolitida, idiopathická kolitida, idiopathická hemoragická kolitida.
Nyní je mezinárodně používaná pod zkratkou UC. Změny začínající na sliznici
konečníku a postupují na sliznici tlustého střeva. Vzácněji postihuje jen jednu část
tračníku. Na slizničním povrchu vznikají zánětlivé vředy (Benešová, 2010). Na hlubší
vrstvy stěny se mohou zánětlivé změny šířit pouze při komplikacích. Vyskytuje se
převážně u mladých osob.
UC byla poprvé popsána p. Wilksem v roce 1859. V roce 1913 dostala UC samostatné
místo na mezinárodním lékařském kongresu v Paříži. (LATA et al., 2010)
1.2 Etiologie
Příčina není dosud jasná. Uznává se řada teorií. Jedná se o teorie:
1. infekční;
2. genetické;
Hraje ve výskytu choroby významnou roli. Byl popsán tzv. IBD-1 gen (CARDI 5),
který se podílí spolu se zevním faktorem (tj. střevní mikrobiální flórou a jejími
produkty) na spuštění chronického zánětlivého střevního onemocnění (LATA et al.,
2010).
3. imunologické;
4. cévní;
5. psychosomatické - neuropsychické;
Emocionální rozrušení jsou přenášena přes nervus vagus na tlusté střevo, kde je
vyvolána zpočátku ischemie, později nastane překrvení sliznice. Ischemie způsobí
rozvoj anaerobní flóry, překrvení způsobí rozvoj aerobní flóry. Mimoto podráždění
vagu vede ke zvýšené pohyblivosti střeva, které způsobuje trhliny ve změněné křehké
sliznici.
6. alimentární;
7. trvalé užívání silných projímadel a klysmat;
13
8. těhotenství;
9. zvýšená činnost enzymu lysozomu; Jeho hlavní úlohou je ničit střevní hlen, chránící
povrch střeva. Byl nalezen ve vyšším množství u nemocných s UC (LATA et al., 2010).
Řada autorů počítá UC mezi autoimunitní onemocnění.
Změna výživových zvyklostí a způsobu života během posledního století se zdá být
jedním z důvodů, proč incidence IBD vzrostla. „Hlavním důvodem je, že se snížil podíl
přirozené a naopak zvýšil podíl více zpracované potravy – vymílaná mouka, rafinovaný
cukr“ (KOHOUT et al., 2004, s. 25). To vše může být primární příčinou, ale složení
potravy může také vést ke změně mikrobiální flóry. Je velmi těžké odhalit druh
potraviny, která by mohla vést ke vzniku nemoci.
Mezi další významné faktory, které vyvolávají zhoršení nemoci patří:
1. infekční pochody; např. infekce horních cest dýchacích, chronické záněty mandlí,
záněty středního ucha;
2. citová rozrušení u lidí s porušenou psychickou osobností;
3. poruchy ve výživě, stravovací návyky a potravinové přísady;
4. dieta obsahující zvýšené množství rafinovaných cukrů, kofeinu;
Dieta s vyšším obsahem rafinovaného cukru obsahuje menší množství ovoce, zeleniny a
obilovin také méně vitamínů a stopových prvků ve srovnání s racionální stravou. „Navíc
„sulfopolysacharid karageenan“ užívaný jako stabilizátor při výrobě cukrovinek
vyvolává ve zvířecím experimentu zánět tračníku podobný UC“ (KOHOUT et al., 2004,
s. 26). Zda způsobuje podobné změny na tračníku u lidí, není známo.
Mezi ochranné faktory proti vzniku idiopatických střevních zánětů patří mastné
kyseliny obsažené v rybím oleji. Také kouření je pravděpodobně ochranným faktorem
vzniku UC, ale naopak zvyšuje riziko vzniku Crohnovy nemoci (LUKÁŠ, 2004).
Nekuřáctví je charakteristickým rysem pro pacienty s UC. Objevuje se často u bývalých
kuřáků za určitou dobu (cca ½ až 1 rok) po zanechání kouření. (KOHOUT et al., 2004)
14
1.3 Průběh nemoci
Nemoc probíhá v různých stupních:
ataka nemoci – první počátek nemoci;
remise – klidová fáze;
relaps – další vzplanutí nemoci;
recidiva – projevy nemoci na dosud nepostiženém úseku střeva;
exacerbace – vzplanutí na místě předtím zhojené.
V průběhu prvního roku nemoci se pacienti s UC obvykle rozdělují do několika skupin,
které se liší průběhem nemoci. Typ remitující má relaps více než 1krát/rok. Typ
intermitující má relaps méně než 1krát/rok. Kolem 3 – 5 % nemocných má fulminantní
– perakutní typ tj. velmi prudce probíhající typ s dramatickými příznaky, které často
vyžadují chirurgický zákrok.
1.4 Klinický obraz nemoci
Z důvodu, že se jedná o chronické onemocnění, kdy se střídá dlouhé období klidu
s obdobím obtíží, se klinický obraz rozlišuje podle několika důležitých ukazatelů.
1.4.1 Dělení podle rozsahu postižení
Podle rozsahu postižení rozlišujeme:
- hemoragická proktitida;
Dochází k postižení rekta a proktosigmoitidě tj. k postižení rekta a colon sigmoidea.
Oba typy se označují jako distální tvar. Objevuje se tzv. rektální syndrom. Pacient má
tenesmy s odchodem malého množství kouskovité stolice nebo jen hlenů a hnisu. Ve
stolici je přítomna enteroragie. Celkové příznaky a mimostřevní projevy nejsou patrné.
Během 5 let se mění 19 – 36 % proktitid na levostrannou formu.
- levostranná forma;
Je to středně těžký tvar kolitidy. Zasahuje rektum a levou polovinu tračníku - colon
sigmoideum a colon descendens (viz obr. č. 1). Vyskytuje se zde tzv. kolitický
syndrom. Ten se vyznačuje také tenesmy, ale stolice je kašovitá až průjmovitá s krví a
hleny. 15 – 18 % levostranných forem se rozšíří v postižení subtotální tj. neúplné až
totální. (LATA et al., 2010)
- pankolitida;
Zánět postihuje celý tračník. Má rozsáhlý tvar. Nemocní mají časté záchvaty průjmů
s hlenem a krví, s horečkami a třesavkou, kolikovitými bolestmi břicha a pálivými
bolestmi v konečníku. Průjmy mohou dosahovat počtu až 20 denně.
15
Tyto záchvaty také často doprovázejí ustavičné tenesmy bez pocitu vyprázdnění.
Objevují se i příznaky celkové jako např. váhový úbytek, závažnější anémie a celkové
zhoršení stavu.
Obrázek 1 Tlusté střevo,
zdroj: Dylevský, 2006, s. 202
1 – slepé střevo (apendix, coekum) 5 – levé ohbí
2 – vzestupný tračník (colon ascendens) 6 – sestupný tračník (colon descendens)
3 – pravé ohbí 7 – esovitý tračník (colon sigmoideum)
4 – příčný tračník (colon transversum) 8 – konečník (rectum)
1.4.2 Obecné klinické a mimostřevní příznaky
Krvácení z řitního otvoru je nejranějším a nejčastějším příznakem UC. Později samotné
onemocnění doprovází krvácení spolu s průjmy.
Průjem je význačným příznakem. V období exacerbace mohou být průjmy tak časté, že
nemocní nemohou pracovat. V noci musí mít u lůžka připravenou nádobu nebo
pojízdný kloset.
Před záchvatem lze někdy zjistit emocionální rozrušení, strach, depresi, nevolnost,
nechutenství a bolest břicha. Bolest není časným příznakem. Bolesti jsou většinou tupé,
umístněné v levém podbřišku v oblasti esovité kličky. Vzácněji se vyskytují
v nadbřišku. V pokročilejším stádiu nemoci se objevují kolikovité bolesti. U častých
průjmů dochází k bolestem v řitní krajině s možnostmi vzniku trhliny až hlízy.
16
Mezi mimostřevní příznaky, které svědčí pro aktivitu nemoci patří:
- kožní: erythema nodosum; kožní vředy a záněty na dolních končetinách;
- řitní trhliny se vznikem perianálních hlíz;
- kloubní: artritidy, artralgie; zduření nejčastěji kolenních, loketních a hlezenních
kloubů během akutního záchvatu;
- oční: iritidy;
- jaterní: hepatopatie, tuková degenerace jater z důvodu ztráty bílkovin se stolicí;
chronická hepatitidy; cholangoitidy;
- plicní: pneumonitidy;
- ledvinné: intersticiální nefritidy;
- aftózní stomatitidy;
- endokarditidy. (LATA et al., 2010)
17
1.5 Hodnocení aktivity nemoci
Na hodnocení aktivity se používá řada klinických indexů aktivity, např. Mayo index,
SAI a další. Jeden z nejpoužívanějších je CAI (Colitis Aktivity Index) podle
Rachmilewitze, který hodnotí aktivitu nemoci ve dvou složkách: podle klinické aktivity
a podle lokálního endoskopického nálezu (viz tab. č. 1).
Tabulka 1 Hodnocení aktivity nemoci podle CAI od Rachmilewitze
A. část klinická B. část endoskopická
1. stolic/ týden
do 18 = 0, 18 - 35 = 1, 36 - 60 = 2, přes 60 = 3
1. granulace
ne = 0, ano = 2
2. krev ve stolici
žádná = 0, málo = 2, hojně = 4
2. nastříknutí
ne = 0, lehce = 1, masivně = 2
3. kondice
dobrá = 0, horší = 1, špatná = 2, hrozná = 3
3. slizniční krvácení
žádné = 0, lehce = 2, silně = 4
4. teplota
37 – 38 °C = 0, nad 38 °C = 3
4. hlen, exudace, erose, vředy
ne = 0, lehce 2, masivně = 4
5. extraintestinální manifestace
iritida = 3, erythema nodosum = 3, arthritida = 3
6. laboratorně
FW nad 50/hod. = 1, nad 100/hod. = 2,
Hb pod 100 = 4
Zdroj: LATA et al., 2010, s. 98
CAI = součet bodů části klinické a endoskopické
CAI méně než 4 remise CAI 8–12 střední aktivita
CAI 4 – 8 lehká aktivita CAI nad 12 těžká aktivita nemoci
18
1.6 Diferenciální diagnóza a jiné druhy kolitid
Zejména počátek nemoci se musí odlišit od jiných konkurenčních diagnóz: Crohnova
choroba; divertikulitidy; infekční kolitida (virová, bakteriální, parazitární); uremická
kolitida; ischemická kolitida; kolitida při AIDS a po transplantaci kostní dřeně; kolitida
při autoimunitních chorobách; tuberkulósní kolitida; postradiační kolitida; alergická
enterokolitida; pseudomembranózní kolitida.
Crohnova nemoc se od UC liší tím, že postihuje kteroukoli část trávící trubice. Na
sliznici se tvoří píštěle, akutní obstrukce, abscesy a vředy v jícnu, žaludku a duodenu. U
postižení tenkého střeva se objevuje malabsorpce z důvodu poruchy trávení a
vstřebávání. Těžké krvácení se vyskytuje méně než u UC.
Pseudomembranózní enterokolitida se objevuje hlavně u nemocných, kteří byli léčeni
antibiotiky nebo po operaci pro ileus. V diagnostice je důležitá rektoskopie, kde se
nacházejí žlutozelené pláty na oteklé sliznici tenkého a tlustého střeva. Projevuje se
náhle vysokou teplotou s průjmy a hnisem.
Postradiační proktitida se vyskytuje u pacientů, kteří byli ozařování pro gynekologický
tumor většími dávkami záření. Pacient má krvavé průjmy, sliznice je pokrytá vředy,
abscesy a strikturami. (KOHOUT et al., 2004)
Obrázek 2 Resekát tlustého střeva
při toxické kolitidě,
zdroj: LUKÁŠ, 1997, s. 190
19
1.7 Diagnostika onemocnění
Pro posouzení aktivity a tíže nemoci je důležité zjistit subjektivní potíže pacienta,
provést tzv. anamnézu. Dotazy se zaměřují na počet stolic a její konzistenci, přítomnost
krve a hlenů ve stolici, na denní dobu defekace, rektální syndrom, kolitický syndrom a
na celkové příznaky (únava, horečka, nevolnost, zvracení). Mimořádná pozornost je
věnována známkám možného nástupu toxického megakolon.
Mezi objektivní fyzikální vyšetření patří vyšetření pohledem, pohmatem, poklepem a
poslechem. Pohledem se zjistí známky podvýživy (ztráta na váze, ztráta tukového
polštáře, člunkovité břicho), známky dehydratace (vpadlé tváře, suchý povleklý jazyk),
známky anémie (bledost kůže, sliznic a nehtových lůžek). Při vyšetření pohmatem je
břicho v průběhu tračníku tuhé a bolestivé. Při poklepu je opět zřejmá bolest.
Při poslechu jsou přítomny zvuky ze zvýšenou peristaltikou (LATA et al., 2010). Při
vyšetřování per rectum lze nalézt v akutním stádiu nemoci sfinkter stažený,
v chronickém stádiu naopak atonický. Na nálezu se zjistí tuhá, fibrósní stěna konečníku.
Na prstu je obvykle krev, hnis a hlen. Zápach je nápadný.
Laboratorní parametry informují o zánětlivé aktivitě a nutriční situaci. Obrazem
akutních zánětlivých změn je sedimentace erytrocytů, trombocytóza, leukocytóza a
zvýšená hodnota C-reaktivní proteinu (CRP). V klidové fázi onemocnění je sedimentace
erytrocytů a počet leukocytů normální, nemusí se vyskytovat změny v počtu erytrocytů.
U chronicky aktivních forem nelze na laboratorní hodnocení spoléhat.
Mezi nutriční ukazatele patří celková bílkovina, albumin, hladiny makroelementů (Fe,
Ca, P, Mg) i mikroelementů (Zn, Se). Poukazují na počátek anémie, hypoproteinémii,
hypalbuminémii a hypokalémii. Tyto změny mohou vést k elektrolytové a acidobazické
dysbalanci. Mikrobiologické vyšetření má za úkol vyloučit střevní bakteriální a
parazitární infekci. (KOHOUT et al., 2004)
Zásadním vyšetřením pro stanovení UC je endoskopické vyšetření. Patří sem
rektoskopie a kolonoskopie. Pokud je zánět v horních částech tračníku a není postižen
konečník (jen u 10 % nemocných), je nález při rektoskopii negativní. Také po zhojení
zánětu a vymizení vředů může mít sliznice až normální vzhled. Charakteristický nález
při rektoskopii v klidovém období je granulární červená sliznice na krvácejícím
podkladě s malými vředy. U hemoragické proktitidy se vyskytuje setřelá sliznice
s krvácením. U pankolitidy je patrná krvácející sliznice s hnisem a ulceracemi.
20
U těžších forem se rektoskopie provádí i bez předchozího vyprázdnění. Podávají se
pouze čípky per rectum. Pseudopolypósy jsou známkou regenerace, nepovažují se za
prekancerosu. Provádí se také irigografie, fistulografie, leukocytová scintigrafie,
magnetická rezonance a neinvazivní vyšetření střeva ultrazvukem. Irigografie může
ukázat ztrátu haustrace, zúžení průsvitu levé poloviny tračníku s přítomností vředů a
zánětlivých polypů. Při hemoragické proktitidě je nález při vyšetření normální.
U pankolitidy se irigoskopie pomocí kontrastní látky neprovádí z důvodu nebezpečí
perforace tračníku. Volí se spíše forma nativního snímku, kde např. o perforaci vředu
svědčí volný vzduch pod bránicí.
Mezi pomocná vyšetření patří odběr vzorku sliznice tzv. biopsie. Histologicky se
najdou změny na sliznici. Probíhá tam zánětlivá infiltrace s nálezem kryptových
abscesů a následnou ulcerací (DYLEVSKÝ, 2011). Tento stav platí pouze v 60%
případech, jestliže se hodnotí vzorky získané bioptickým vyšetřením. Přesnější nález je
při resekci tkáně. Intenzita kontrol je obvykle dána průběhem nemoci, ale pacient by
měl minimálně 1krát/rok podstoupit rektoskopii, základní klinické a laboratorní
vyšetření.
K hodnocení slizničních změn se používá Mařatkovy klasifikace (viz tab. č. 2; obr. č. 10
- 13 příloha B). Používá se také klasifikace podle Blackstona.
Tabulka 2 Klasifikace endoskopických nálezů UC (Mařatka)
A. stádium floridni
1. stádium krvácivé sliznice prosákla až zduřelá s krevními výrony nebo
plošně roní krev; fibrinové vločky, žlutavé povlaky
2. stádium hnisání stadium krvácivé + nápadně zduřelá sliznice, žlutý
hustý hnis
3. stádium vředů mnohotné mapovité vředy, zachovaná sliznice mezi
nimi tvoři ostrůvky a můstky
4. stádium ulcero-polypózní ze zbytku sliznice se tvoři pseudopolypy, které mohou
napodobovat stopkaté nebo přisedlé polypy
B. stádium klidové
5. stádium granulované sliznice jemně zrnitá, může být lehký erytém, křehká po
dotyku krvácí, chybí cévní kresba
6. stádium úpravy sliznice makroskopicky normální, ale histologicky jsou
změny většinou přítomny
7. stádium polypů po zhojeni vředů zbývají na zdánlivě neporušené
sliznici polypy
8. jiné následné změny zúženi, deformace (často postihuji řitní kanál –
hemoroidy, hypertrofické papily, výhřezy, jizvy)
Zdroj: LUKÁŠ, 1997, s . 42
21
1.8 Terapie onemocnění
Léčba se odvíjí od toho, v jakém stádiu se nemoc nachází, obvykle probíhá v domácím
prostředí (Benešová, 2010). Léčba UC je dlouhodobá a komplexní. Uplatňuje se:
1. dietní a nutriční opatření;
2. konzervativní farmakoterapie;
3. enterální a parenterální výživa;
4. psychoterapie;
5. chirurgická léčba.
1. Dietní a nutriční opatření
Součástí léčby je volba vhodných doplňků výživy a hodnocení nutričních parametrů.
Zásady diety
1. V klidovém období nejsou požadována zásadní přísná dietní opatření. Strava
musí být energeticky a biologicky plnohodnotná, pestrá, chuťově i vzhledem
lákavá.
2. Dieta užívaná při UC je č.5, bezezbytková tzv. kolitická, bez mléka s nízkým
obsahem cukru. V období průjmu vynecháme potraviny, které obsahují
nestravitelnou vlákninu.
3. Příjem stravy má být rozložený na menší dávky, 5krát až 6krát denně.
4. Pacient má přijímat dostatek tekutin (2 - 2,5 l/den).
5. Nutná je úplná abstinence alkoholu a omezení přísunu kofeinu. Silný čaj a káva
povzbuzují pohyby střeva a zhoršuje průjem.
6. Doporučuje se omezit dráždivé látky a koření. Jídlo nemá obsahovat slupky
z ovoce, jadérka, sezamové semínka, slunečnici apod.
7. Příjem cholesterolu v potravě omezit do 300mg/den.
8. Při změně stravovacích návyků je nutné se poradit s ošetřujícím lékařem nebo
dietní sestrou. U náhlé změny dietních návyků je nebezpečí vzniku laktózové
intolerance.
9. Doporučuje se dieta se zvýšeným obsahem bílkovin (na 1 kg váhy je potřeba
průměrně 1,2 g bílkovin), železa (při chronickém krvácení), vitamínu B, C a Ca.
10. Potraviny upravujeme vařením, dušením, přípravou na páře nebo
v horkovzdušném hrnci. Maso podáváme jen nemastné a bez šlach.
11. Tuky: používáme jen čerstvé máslo, panenské oleje, maximálně 40 – 50 g
denně. Vyloučit tuky umělé.
22
12. Mléko jen nízkotučné (do 1 g tuku/100 ml) a ředěné čajem. Úplně vyloučit při
jeho nesnášenlivosti.
13. Nemocní s trvalou ileostomiií po totální kolektomii mohou jíst prakticky cokoli,
s výjimkou většího množství čerstvého ovoce, pečiva a jídel zvyšujících zápach
stolice (ryby, vajíčka, alkohol).
(LUČANSKÁ, KOMANOVÁ, 2008)
14. Potraviny, které jsou špatně snášeny:
- luštěniny;
- syrová zelenina;
- zeleninové džusy;
- citrusové plody (pomeranče, grapefruity, mandarinky, citróny);
- nakládané zelí;
- cibule;
- tučná a kyselá jídla;
- mléko;
- ořechy a jádra.
2. Konzervativní léčba
V konzervativní léčbě se podávají aminosalicyláty, kotikosteroidy, imunosupresiva,
antibiotika a anticytokiny, které jsou zatím převážně v rovině klinického experimentu.
Tyto účinné látky mohou být podávány nejen celkově formou orální či parenterální, ale
také lokálně jako čípky, rektální pěny a rektální nálevy. Z amynosalicylátů se podávají
preparáty obsahující sulfasalazin (např. Sulfasalazin, Salazoparin) a kyselinu 5aminosalicylovou
= mesalazin (např. Mesalamin, Asakol, Salofalk, Pentáza).
Původní sufasalazin se používá jen výjimečně pro možné nežádoucí účinky, především
dřeňový útlum (LATA et al., 2010). Z čípků je podáván Asakol, Salofalk a Pentáza.
Z klyzmat je používán Asakol a Salofalk. Léčba systémovými steroidy např.
Hydrocortisonem, Prednisonem, Medrolem je zahajována v období aktivity v kombinaci
s aminosalicyláty, obvykle v dávce 0,5 – 1,0/mg/kg/den s pozvolným snižováním
k udržovacím dávkám (LUKÁŠ, 2004). Existují vypracovaná dávkovací schémata pro
podávání kortikoidů např. Malchowovo schéma. U rektálního tvaru se volí místní
podávání kortikoidů ve formě mikroklyzmat nebo čípků.
Imunosupresiva (např. Imuran, Cyklosporin, Azathioprin, Metotrexát) se podávají
v případě rezistence kortikoidů. Také tehdy, když se nedaří snížit příliš vysokou dávku
kortikosteroidu. Tyto léky slouží k remisi choroby a potlačují imunitu.
23
Mezi nejnověji uznanou terapii UC je biologická léčba antibiotiky (např. Ciprinol,
Entizol) u fulminantního průběhu a extraintestinálních manifestací. Nezanedbatelná je
také léčba průjmů a léčba bolesti.
V ambulantní péči si nemocný nahrazuje potřebu makro- i mikroelementů. Substituuje
ztráty bílkovin a krvi. Nahrazuje též ztráty minerálů (Na, K, CL, Ca), stopových prvků
(P, Mg, Zn) a doplňuje chybějící vitamíny (A, D, E, K). U nemocných léčených
Sulfasalazinem se někdy podává kyselina listová (Acidum folikum) (LUČANSKÁ,
KOMANOVÁ, 2008). Také je vhodné přidat probiotickou flóru. U pacientů
s chronickou pouchitidou může dlouhodobá probiotická terapie vést k navození a
udržení klinické remise (KOHOUT, 2004). U těžkého zánětu by neměly být podávány
léky ovlivňující střevní pohyblivost, protože mohou způsobit toxické rozpětí tračníku
(LUKÁŠ, 2004).
3. Enterální a parenterální výživa
Idiopatické střevní záněty jsou zvláště ve fázi relapsu velmi často sdruženy s malnutricí
(okolo 70 - 80 %). Také v klidové fázi může docházet ke zhoršování stavu výživy
vlivem léků. Pacienti proto často vyžadují individuální dietní režim, někdy je nutné
podávat umělou – parenterální či enterální – výživu. (KOHOUT et al., 2004)
Enterální výživa se podává buď ústy pitím (tzv. sipping) nebo zavedenou nazoenterální
sondou, kdy se zavede slabá sonda přes nos do horní části tenkého střeva. Ke
vstřebávání potravy dochází v horní části tračníku. Enterální výživa se může podávat
buď bolusově (při podávání do žaludku) nebo kontinuálně (při podávání do tenkého
střeva) pomocí peristaltické pumpy. Pokud se předpokládá dlouhodobé podávání
enterální výživy (6 – 8 týdnů) volí se zavedení punkční gastrostomie, nejčastěji
perkutánní endoskopická gastrostomie, tzv. PEG. Je to metoda, která se provádí
v analgosedaci. Sonda se zavede přední stěnou do žaludku s použitím gastroskopu. Před
provedením tohoto vyšetření je nutné zkontrolovat koagulační parametry. PEG se lépe
snáší než nazoenterální sonda. Je lépe ošetřovatelný a má lepší kosmetický efekt. Po
založení PEG jsou nutné denně převazy a kontrola místa vpichu. Alespoň 2krát týdně je
nutné PEG pootočit a zanořit. (KOHOUT et al., 2004) U prudce probíhající UC,
příznaků toxického megakolon, pankolitidy a malnutrice se volí parenterální výživa (do
žíly), kdy se docílí zklidnění střeva. Zde je léčba nezbytná do 48 – 72 hodin.
Parenterální výživu je možné podávat do centrální nebo periferní žíly. Pro periferní
infúzi je akceptován limit 800 mosm/l, protože při vyšší osmolalitě dochází k dráždění a
následnému zánětu žil s možností vzniku tromboflebitidy (KOHOUT et al., 2004).
24
Také při zavádění centrálního katétru mohou nastat komplikace (kanylace arteriálního
řečiště nebo vznik pneumotoraxu tj. přítomnost vzduchu v pohrudniční dutině). Při jeho
dlouhodobém užívání může dojít k ucpání katétru, jeho zalomení nebo k infekci.
Aminoven je základem celkové parenterální výživy. Podává se v kombinaci
s energetickými doplňky (např. Glukóza 5% až 20%), roztoky uhlohydrátů, tukovými
emulzemi (např. Smoflipid), elektrolyty, vitamíny a stopovými prvky (např. Cernevit,
KCL, Tracutil). Při podávání se musí sledovat hladina elektrolytů v séru, bilance tekutin
a funkce ledvin.
Forma umělé výživy se volí podle potřeby výživy a podle funkce gastrointestinálního
traktu (GIT). Pokud je GIT funkční, podává se enterální výživa. V případě neschopnosti
trávícího traktu se podává buď kombinace parenterální a enterální výživy a nebo výživa
parenterální (KOHOUT et al., 2004).
Při přechodu z parenterální nebo enterální výživy je zpočátku podáván čaj, suchary,
kaše a bílé pečivo. Pokud nemocný jídlo snáší, postupně přidáváme vařené ovoce a
zeleninu, brambory, rýži, nízkotučný sýr a uzeniny, vařené maso, drůbež nebo ryby.
Později podáváme tuk a potraviny obsahující více tuku. (LUKÁŠ, 2004)
4. Psychoterapie
V praxi má tento způsob terapie nedoceněný význam. Protistresový režim je důležitý
v každém stádiu nemoci. Pacient si vyžaduje individuální přístup, příjemné prostředí,
v případě potřeby pomoc psychologa nebo psychiatra. Ulcerózní kolitida je
psychosomatické onemocnění, proto včasné a efektivní řešení problémů, omezení
stresových faktorů a psychická i duševní rovnováha se podílí na zlepšení prognózy
nemoci.
5. Chirurgická léčba
V případě, neodkladných stavů (např. toxické megakolon, masivní krvácení, perforace
do volné pobřišniční dutiny, striktura rekta nebo kolon), u stavů chronického průběhu
s komplikacemi, při těžké kachexii se přistupuje k chirurgické terapii. Operují se
většinou pankolitidy.
Provádí se subtotální nebo totální kolektomie. Subtotální kolektomie spočívá
v odstranění pouze tlustého střeva s ileorektální anastomózou tj. našití ilea na konečník.
Totální kolektomie je úplné chirurgické odstranění tlustého střeva s ileostomií tj.
vyústěním tenkého střeva do konečníku nebo břišní stěnou ven. Po založení ileostomie
se současně provádí zpočátku subtotální kolektomie, v druhé době se odstraňuje zbylá
část tračníku a konečník. Provádí se zejména u těžší formy chronické kolitidy.
25
Význam odstranění tračníku spočívá v tom, že ustanou velké ztráty tekutiny,
elektrolytů, bílkovin a červených krvinek do střevního exudátu, že ustane vstřebávání
toxických látek z ulcerací do organismu. (KOHOUT et al., 2004)
Elektivní operace je moderní operační přístup a spočívá v proktokolektomii tj. resekce
tračníku.
Nad anální kanál se vloží rezervoár (tzv. Pouch - vak) z tenkého střeva, který je napojen
na řitní kanál, nahrazuje rektum a plní pak funkci jeho ampuly (viz obr. č. 3 – 5). Je
nutné provést předoperační a kontrolní pooperační manometrii anorekta, protože může
dojít k oslabení svěračů až k inkontinenci stolice a vytvoření zánětu. Tento způsob
operace snižuje počet řídkých stolic. Po operaci je důležité cvičení svěračů a pravidelné
lehké rozšiřování řitního kanálu. (LUKÁŠ, 2004)
Obrázek 3 Rozsah odstranění Obrázek 4 Anastomóza análního Obrázek 5 Ileoanální
TS pro UC, kanálu s pouchem, anastomóza pomocí „J“
zdroj: LUKÁŠ, 1997, s.152 zdroj: LUKÁŠ, 1997, s.154 pouchem,
zdroj: LUKÁŠ, 1997, s.154
Jako nový alternativní způsob terapie bylo v nedávné době navržena helmintická terapie
tj. použití červů tenkohlavce prasečího. „Při této terapii jsou pacientům s UC perorálně
aplikována vajíčka. Přítomnost červů ve střevech působí na imunitní reakce a dochází
k potlačení Th-1 imunitní odpovědi“ (SUMMERS et al., 2005, s. 825-832). Dle klinické
studie provedené u pacientů v USA se tato terapie jeví jako účinná, ale i bezpečná.
26
1.9 Komplikace a prognóza nemoci
Jako lehčí komplikace se mohou objevit kožní exantémy na dolních končetinách. Mezi
těžší komplikace patří perforace kolon (4 %), stenózy a střevní a rektovaginální píštěle,
toxické megakolon a neoplastické změny. Výsledkem může být peritonitida, ileus,
obstrukce nebo ochrnutí střeva. (LUČANSKÁ, KOMANOVÁ, 2008)
Toxické megakolon se vyskytuje kolem 8 %. „Jedná se o rozšíření tlustého střeva o
šířce lumen více než 5 cm spojené se zvětšením jeho objemu, městnáním jeho obsahu a
paralýzou při toxickém poškození střevních svalů a nervů“ (LATA et al., 2010, s. 94).
Pacient má na začátku větší počet stolic, masivní přítomnost krve ve stolici a tenesmy.
Celkově pociťuje zrychlení srdeční činnosti a zchvácenost. Objevuje se horečka,
zhoršení anémie a váhový úbytek. Tento stav může nastat nejen po irigoskopickém
vyšetření, ale také po podání opiátu a Kodeinu v nadměrných dávkách. Pokud dojde
k rozvoji sepse nebo k perforaci střeva, může to výrazně zhoršovat prognózu a zvyšovat
mortalitu.
S ohledem na skutečnost, že je nemoc chronická a není zatím definitivně vyléčitelná, je
prognóza nepříznivá. Vývoj i hledisko, podle kterého se nemoc posuzuje, je velmi
složité. Musí se brát ohled nejen na aktuální stav nemoci, ale také na fyzickou a
psychickou náročnost práce, kterou nemocný vykonává. V případě rozsáhlých
opakovaných břišních operací je třeba si najít méně fyzicky náročnou práci. Při
nedodržování dietních a léčebných opatření je většinou hojení i s regenerací tkáně
nedostatečné a vzniká atrofická sliznice. Sexuální život touto nemocí není omezený.
Utlumení aktivity je jen v případě vzplanutí choroby. V období gravidity jsou nutná
pravidelné prohlídky.
UC je sama o sobě prekancerosou. Po 15 letech trvání nemoci se zvyšuje riziko vzniku
kolorektálního karcinomu. „Po 20 letech činí incidence tj. počet nově vzniklých případů
5 – 10 %, po 30 letech 12 – 20 %“ (LATA et al., 2010, s. 93). Karcinom vzniklý při UC
je obvykle maligní a brzy metastazuje.
27
2 PRAKTICKÁ ČÁST
2.1 Anamnestické údaje
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení : M.P. Pohlaví : muž
Datum narození : 9.3.1963 Věk : 48 let
Adresa bydliště a telefón : Břeclav
Adresa příbuzných : Dtto
RČ : 1963 Číslo pojišťovny : 207
Vzdělání : vysokoškolské Zaměstnání : ekonom
Stav : ženatý Státní příslušnost : ČR
Datum přijetí : 3.8.2011 Typ přijetí : Urgentní v 10.00 hodin
Oddělení : Metabolická JIP, Břeclav Ošetřující lékař : MuDr. P.B.
Důvod přijetí udávaný pacientem :
„Velmi mě bolí břicho, mám průjmovitou stolici s krví. Nechutná mi jíst, jsem velmi
slabý. Nezvládám to, co bych chtěl.“
Medicínská diagnóza hlavní :
K519 Ulcerozní kolitida (chronická) - relaps
Medicínské diagnózy vedlejší :
E804 Gilbertův sy
Bolest zad
Nosní polypy
VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ
TK : 136/87 mmHg Výška : 188,0 cm
P : 68/min., pravidelný Hmotnost : 83,00 kg
D : 12/min. BMI : 22,07
TT : 37,8 °C Pohyblivost : snížená
Stav vědomí : neporušené, plně orientovaný Krevní skupina : doposud nevyšetřená
28
Nynější onemocnění :
V péči GIT lékaře 20 let. Nyní poslán pro dlouhotrvající průjmy (týden) - 10 stolic/den,
ke konci s krví, tenesmy, meteorismem. Nyní bez známek krvácení ze stolice. Přítomna
únava, schvácenost, příznaky dehydratace. Stížnost na nechutenství, bolest břicha a
hlavy, subfebrilie, váhový úbytek za poslední týden 4 kg.
Informační zdroje : pacient, rodina, příjmová dokumentace (interní amb.)
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza
Matka : Matka žije.
Otec : Otec zemřel v 68 letech po operaci ledviny, pravděpodobně na rakovinu.
Sourozenci : Bratr zdravý.
Děti : synové (2) doposud zdraví. Překonali jen běžné onemocnění.
Osobní anamnéza
Překonané a chronické onemocnění : Překonal běžné dětské onemocnění. V srpnu
roku 1991 zjištěna ulcerózní kolitida ve stádiu křehké sliznice. Nyní ve stádiu III - IV
(ulcerativně-polypózní stádium). V průběhu 20 let podstoupil 8krát rektoskopii. V roce
2000 zjištěn Gilbertův sy a nasazen Sulfasalazin.
Hospitalizace a operace : Hospitalizace v roce 1986 pro lehkou sekundární chronickou
hepatitis s mírnou aktivitou a pro suspektní hemolytický syndrom. V roce 1998 operace
TE (tonzilektomie).
Úrazy : Vážnější úrazy neudává.
Transfúze : Doposud nebyla podána.
Očkování : Proběhlo běžné povinné očkování, dobrovolně se nenechal očkovat.
Léková anamnéza
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Sulfasalazin tablety 500 mg 1 – 0 - 0 Antidiarhoika,
Antiinfekční ter.
Alergologická anamnéza
Léky : ne
Potraviny : ne
Chemické látky : ne
Jiné : ne
29
Abúzy
Alkohol : Odmítá.
Kouření : Nekouří, v minulosti také nekouřil.
Káva : Černá káva 1krát denně.
Léky : ne
Jiné drogy : neguje
Urologická anamnéza
Překonané urologické onemocnění : Žádné onemocnění neprodělal.
Poslední návštěva u urologa : Doposud nebyl.
Samovyšetření varlat : Neprovádí.
Sociální anamnéza
Stav : ženatý
Bytové podmínky : Žije v rodinném dvoupatrovém domu se zahradou, ve společné
domácnosti s manželkou a dvěma syny.
Vztahy, role a interakce v rodině : Ve své rodině zaujímá roli manžele a otce. Vztahy
jsou příznivé, navzájem si rozumějí. Rodina se snaží podporovat jeho psychickou
stránku.
mimo rodinu
Záliby : příroda, návštěva kina, starost o domácnost (kutilství)
Volnočasové aktivity : Pacient se asi 1krát do měsíce stýká se svými přáteli. Necítí se
nemocí společensky izolovaný. Ve volném čase poslouchá hudbu, sleduje televizi,
poslouchá rádio a rád chodí na procházky do přírody.
Pracovní anamnéza
Vzdělání : vysokoškolské
Pracovní zařazení : zástupce vedoucího
Čas působení, čas odchodu do důchodu : V zaměstnání pracuje 10 let. Do důchodu se
odejít nechystá.
Vztahy na pracovišti : Vztahy jsou vyhovující.
Ekonomické podmínky : Ekonomická situace rodiny je vyhovující.
Spirituální anamnéza
Je věřící, vychovávaný v římskokatolické víře. Odpočinek a duševní pokoj nachází
nejen v modlitbě, ale také v kruhu své rodiny. Jeho největším přáním, cílem a hodnotou
života je zdraví. Religiozní praktiky : Bohoslužby navštěvuje jen ve významné svátky.
30
2.2 Posouzení současného stavu pacienta ze dne 3.8. 2011
Popis fyzického stavu
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk „Bolesti hlavy mám po
nedostatečném spánku. Nosím
brýle na dálku. V krku mě nebolí.
Mám svůj chrup, zubní protézu
nenosím.“
Hlava normocefalická, na poklep
nebolestivá, skléry bílé, spojivky růžové,
zornice izokorické, bez nystagmu. Dutina
ústní je suchá, sliznice růžová. Chrup čistý.
Jazyk suchý, s bělavým povlakem, je ve
středové rovině. Uši a nos bez výtoku.
Vlasy čisté, upravené, bez parazitů. Krk je
pohyblivý, bez zvýšené náplni krčních žil.
Tonzily bez povlaku, prokrvené. Štítná
žláza nezvětšená.
Hrudník
a dýchací
systém
„Bez těžkostí, dýchá se mi dobře.“ Souměrný, bez deformací. Plíce: poklep
jasný a plný, dýchání čisté, bez vedlejších
fenoménů – 12/min, bez kašle. Nekouří.
Srdcovo-
cévní
systém
„Bez těžkostí.“ Akce pravidelná, auskultačně bez šelestů.
TK : 136/87 mmHg
P : 68/min. EKG: sinusový rytmus
Břicho
a GIT
„Poslední dobou mě často bolí
břicho, hlavně v levém podbřišku,
Nyní cítím křečovitou bolest. Pocit
na zvracení nemám.“
Nezvrací, břicho prohmatné, palpačně
citlivé v oblasti epigastria a levé polovině
břicha. Na analogové škále bolesti stupeň
č. 7. Peristaltika auskultačně zrychlená.
Játra jsou nezvětšená, ascites nepřítomný.
Močovo-
pohlavní
systém
„Problémy v této oblasti nemám.
Močení bez bolesti.“
Ledviny jsou na poklep nebolestivé, bez
dysurických obtíží. Moč je tmavší barvy,
bez výrazného zápachu.
Kostrovo-
svalový
systém
„Cítím se unavený, slabý, delší
chůze mě unavuje.“
Astenický vzhled, páteř fyziologicky
zakřivená. Snížený svalový tonus. Pohyby
zpomalené, koordinované, bez tremoru a
spasmu. DKK bez otoků, zánětu. Pulzace
do periferie. Chodí bez pomoci jiné osoby.
31
Nervovo-
smyslový
systém
„Slyším dobře, na dálku nosím
brýle.“
Při vědomí, orientovaný. Reflexy
zachované. Sluch bez potřeby
kompenzačních pomůcek. Trpí
krátkozrakostí, na dálku musí nosit brýle.
Endokrinní
Systém
„Bez problému. Dosud jsem nebral
žádné léky na poruchu štítné žlázy,
pravidelně chodím na odběry.“
Výsledky TSH a FT 4 jsou v normě.
Kůže a její
adnexa
„Bez problémů.“ Zavedena i.v. linka do vena subclavia l.
sin., okolí bez známek zánětu. Kůže na
těle je světlé barvy, čistá, suchá, bez
dekubitu, ekzému, ikteru a cyanózy.
Snížený kožní turgor. Podle Nortonové
stupnice rizika dekubitů – 27 bodů.
Poznámky z tělesné prohlídky :
Pacient je upravený, čistý, bez nepříjemného tělesného pachu. Hygienické návyky jsou
na vysoké úrovni. Pacient je nyní částečně nesoběstačný v oblasti delší chůze.
32
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Doma „Snažím se stravovat
pravidelně a dodržovat
dietu. Od minulého týdne
nemám chuť k jídlu.
Oblíbené jídla: brambory,
rýže, nízkotučný sýr.
Neoblíbené jídla: vyhýbám
se jídlům, které zhoršují
stav např. káva a hrozny. Za
poslední týden jsem zhubl 4
kg. Umělý chrup nemám.“
Nechutenství přetrvává.
Úbytek na váze patrný – 4 kg za
týden.
Stravování
V nemocnici „Nyní mám přísnou dietu,
ale jsem si vědom, že je to
nezbytné.“
V akutní fázi nastavena
parenterální výživa - roztoky
Neonutrin, Smoflipid, Glukóza
5% a 20% spolu s Cernevitem a
KCL, Tracutilem. Pacient je
poučen o dodržování diety nic
per os. Hodnota BMI - 22,07.
Doma „ Pil jsem doma asi
1,5 l/24hod., nejčastěji
bylinkové čaje, vodu a
minerálky. Poslední dny jen
½ l/24 hod.“
Příznaky dehydratace (sušší a
povleklá sliznice jazyka, suchá
kůže, snížený kožní turgor).
Příjem
tekutin
V nemocnici „Nyní dostávám vše
potřebné do žíly, občas
pociťuji suchost v ústech.“
Příznaky dehydratace patrné.
Tekutiny jsou plně hrazeny
parenterální formou, zavedena
bilance tekutin á 4 hod.
Provedeno měření CVT –
hodnota (-2). Pacient je poučen
o dodržování režimu.
33
Doma „Bez potíží, množství asi
1l/24 hodin, poslední dny
jsem méně močil bez
pocitu pálení a řezání.“
Problémy nezjištěny.Vylučování
moče
V nemocnici „Bolest při močení
nemám.“
Kontrola bilance tekutin á 4
hodiny, později á 24 hodin.
Z důvodu sledování bilance má
pacient močovou láhev u lůžka.
Je mu vysvětlen důvod,
akceptuje novou situaci. Moč
má tmavší barvu, kyselý
zápach, bez příměsí.
Doma „Poslední týden mám stolici
až 10krát/24 hodin,
s příměsí hlenu a malého
množství krve.Velmi mě to
omezovalo jak v práci, tak
ve spánku. Projímadla jsem
neužíval. Poslední defekace
byla před dvěma hodinami.“
Patrné zarudnutí na zevním
okolí konečníku.
Vylučování
stolice
V nemocnici „Mám časté nucení na
stolici a svědění konečníku,
i v noci. Doufám, že se
budu moci konečně vyspat.“
Vyprazdňování stolice je časté,
nepravidelné, doprovázeno
bolestí. Stolice je vodnatá,
průjmovitá s příměsí hlenu.
Pacient poučen o nutnosti hlásit
sestře každou defekaci.
Je pečlivý, spolupracuje,
zaznamenává si přesný počet
stolic.
34
Doma „Každý den vstávám
pravidelně v 6.00 hod., o
víkendu si „přispím“. Přes
den nespím. Poslední dobou
jsem se v noci často
probouzel, musel jsem na
WC. Ráno se cítím
nevyspaný.“
Během dne známky neklidu a
vyčerpanosti.
Spánek
a bdění
V nemocnici „Doufám, že se stav zlepší a
já se budu moci konečně
vyspat.“
Během dne patrná celková
ospalost a slabost. Známky
mírné roztržitosti.
Doma „Neprovozuji vrcholový
sport, pravidelně nesportuji,
jen si občas rekreačně zajdu
na krátkou procházku. Do
práce jezdím autem. Větší
námaha mě poslední dobou
vyčerpávala.“
Z důvodu únavy není schopen
vykonávat náročnější činnost.
Aktivita
a odpočinek
V nemocnici „Jsem unavený, mám pocit
svalové únavy a nedostatku
životní energie.“
Má zvýšenou potřebu
odpočinku. Přes den pospává a
relaxuje u televize nebo knihy.
Držení těla je v mírném
předklonu, bez známek poruchy
koordinace. Barthelův test
bazálních denních činností
(ADL) 90 bodů = lehká
závislost.
35
Doma „Hygienu jsem zvládal,
nepotřeboval jsem pomoc
druhé osoby.“
Pacient je čistý, upravený, bez
známek zanedbání.
Hygiena
V nemocnici „Jsem soběstačný, kdybych
něco potřeboval, dám
vědět.“
Úkony si pacient provádí
samostatně v pomalejším
tempu, projevuje snahu a
aktivitu.
Doma „Byl jsem doma
samostatný, nikdo mi
nepomáhal.“
Patrná mírná únava, která
mohla ovlivňovat celkovou
samostatnost.
Samostatnost
V nemocnici „Nechci nikoho zatěžovat.“ Z důvodu nutnosti klidu na
lůžku je pacient soběstačný jen
v rámci lůžka. Je samostatný při
příjmu potravy, oblékání,
hygieně. V akutním období
vyžaduje pomoc druhé osoby
při přesunu na WC. Také
převoz na vyšetření a delší
vzdálenosti je prováděn na
pojízdném vozíku
s doprovodem jiné osoby.
Barthelův test - hodnota 90
bodů, lehká závislost.
36
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Vědomí „Bez vědomí poruchy.“ Vědomí není zastřené, je jasné.
Orientace „Bez vědomí poruchy.“ Pacient je plně orientovaný
místem, časem, osobou.
Nálada „Necítím se nyní nejlépe. Občas
mám sklony k depresivním
náladám.“
Je mírně pesimisticky naladěn,
Výraz tváře svědčí o strachu,
verbalizuje strach o svůj
zdravotní stav.
Staropaměť „Nevnímám změny v této
oblasti.“
Bez poruchy výbavnosti.
Schopnost vyvolat si nedávné
nebo minulé dojmy, vzpomínky
na známé osoby, místa.
Paměť
Novopaměť „Rád se učím novým věcem.“ Nemá výpadky krátkodobé
paměti. Schopnost udržet
v paměti nové poznatky a
informace.
Myšlení „Mám logické myšlení, vcelku
reálné.“
Myšlení a reakce jsou
pomalejší. Otázky chápe,
adekvátně na ně reaguje.
Temperament „Všechno si dopředu
promýšlím. Někdy trpí pocitem
nejistoty, zda jsem se rozhodl
správně.“
Je váhavý, klidnější povahy.
Introvertní typ.
Sebehodnocení „Sám sebe hodnotím jako
člověka, který si někdy dělá
zbytečné starosti, myslí na
nejhorší.“
Působí na okolí pocitem
strachu.
37
Vnímání zdraví „Zdraví mám nyní podlomené,
bojím se o něj.“
Vnímá celkové zdraví
negativně a s obavami do
budoucnosti.
Vnímání zdravotního
stavu
„Před zhoršením stavu jsem se
cítil lépe, měl jsem dostatek
energie. Zvládal jsem běžné
domácí práce. Poslední týden
mi není dobře. Vnímám
zhoršení nemoci v uspěchané
době.“
Uvědomuje si závažnost svého
zdravotního stavu. Není
obeznámený s prognózou
onemocnění.
Reakce na onemocnění
a prožívání onemocnění
„Za krizi považuji současné
zhoršení zdravotního stavu.
Nevím, co bude dál.“
Prožívá nemoc bez agresivity a
přehnaného smutku. Má
potřebu dozvědět se informace
o dalším postupu léčby.
Reakce na hospitalizaci „Vadí mi, že jsem „vytržen“
z domácího a pracovního
prostředí. Na personál a péči si
nemůžu zatím stěžovat.“
Reakce je přiměřená. Nemá
strach z cizího prostředí. Je si
vědomý, že hospitalizace byla
již nevyhnutelná.
Adaptace na onemocnění „Na samotnou chorobu jsem si
zvykl, i rodina se přizpůsobila.“
Je smířený s onemocněním,
věří, že správnou dietou a
klidnějším životním stylem se
docílí zlepšení nemoci.
Projevy jistoty a nejistoty
(úzkost, strach, obavy,
stres)
„Při myšlence na budoucnost
mám pocity obav a strachu.“
Má přiměřené společenské
vystupování. Projev mírné
roztržitosti z obavy budoucího
řešení situace (práce, zdraví).
Zkušenosti
z předcházejících
hospitalizací
(iatropatogenie,
sorrorigenie)
„Nemám špatné zkušenosti
z předešlé hospitalizace.“
Neprojevuje negativní emoce
při vzpomínce na minulou
hospitalizaci.
38
Posouzení sociálního stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Verbální „Necítím problém
v komunikaci s lidmi, má
práce se bez ní neobejde.“
Komunikace je bez omezení,
spolupracuje, bez poruchy
vyjadřování.
Komunikace
Neverbální „Jsem si vědomý, že
používám při vyjadřování
přiměřený doprovodný
projev.“
Gestikulace a mimika není
výrazná. Udržuje oční
kontakt. Chrání si svoji
osobní zónu.
O onemocnění „Chci se o svém
zdravotním stavu dovědět
více.“
Je částečně informovaný o
své nemoci.
O diagnost.
metodách
„Nevím, co mi budou
dělat.“
Je částečně informovaný o
vyšetřeních, které ho čekají.
O léčbě
a dietě
„Nejsem plně
informovaný, ale
předpokládám, jaké změny
budou následovat.“
Je částečně informovaný o
léčbě a dietě.
Informovanost
O délce
hospitalizace
„Je to nejisté, ještě přesně
nevím.“
Je si vědom, že hospitalizace
bude delší.
Sociální role
a jejich
ovlivnění
nemocí,
hospitalizací
a změnou
životního stylu
v průběhu
nemoci
a hospitalizace
Primární
(role související
s věkem
a pohlavím )
„Nyní jsem vytržen
z domácího prostředí.
Doufám, že rodina bude
dočasně fungovat i bez mé
přítomnosti.“
Zaujímá roli manžela a otce
dvou synů. Akceptuje změnu
situace.
39
Sekundární
(související
s rodinou
a společenskými
funkcemi)
„Nyní cítím nejistotu, zda
průběh zdravotního stavu
neohrozí pracovní funkci,
a tím i celkový chod
rodiny.“
Verbalizuje obavu ze změny
sociální role v práci. Necítí
se nemocí společensky
izolovaný. Má zájem
o návštěvy.
Terciální
(související
s volným časem
a zálibami)
„Jsem si vědomý, že po
propuštění budu muset více
odpočívat a neprovádět
nadměrné aktivity.“
Akceptuje nynější situaci, na
oddělení upřednostňuje četbu
knihy a poslech hudby.
40
2.3 Medicínský management ze dne 3.8.2011
Ordinovaná vyšetření
Výsledky:
1) Biochemické vyšetření krve a moči
Na 135 mmol/l ↓ K 4,20 mmol/l
CL 92,0 mmol/l ↓ Ca 2,00 mmol/l
gluk 7,30 mmol/l ↑ CRP 80 mg/l ↑
AST 0,24 ukat/l ↓ ALT 0,25 ukat/l
GMT 1,21 ukat/l ALP 1,40 ukat/l
BIL celkový 15,2 umol/l cholesterol 3,62 mmol/l
triglyceridy 1,29 mmol/l kreatinin 109,2 umol/l
močovina 2,11 mmol/l ↓ KM 270 umol/l
CB 66 g/l ALB 37,3 g/l
Fe 9,38 umol/l ↓ TSH 1,75 mIU/l
M+S: pH 5,0; U – Leu 1 – 4; bakterie – koky; hlen ++
2) Hematologické vyšetření krve
Ery – 4,33 x 10 ˆ12/l
Leu – 17,4 x 10 ˆ 9/l ↑
Htk – 0,342 l/l ↓
Tr – 511 x 10 ˆ 9/l ↑
RDW – 13,9 %
MCV – 79,0 fl
EKG 3.8.2011
Sinusový rytmus, bez patologie.
V dalších dnech byly provedeny tyto vyšetření
SONO břicha 4.8.2011
Obraz pankolitidy, zvýšená vaskularizace stěny, známky aktivity zánětu, maximum
postižení je v levé polovině tračníku. Tenké kličky kolabovány s plynným obsahem.
Celkově špatná přehlednost tenkého střeva, bez významné distenze. Bez přítomnosti volné
tekutiny v dutině břišní, drobný hemangiom na játrech.
RTG srdce a plic 4.8.2011
Parenchym bez ložisek a známek infiltrace, bez známek pneumothoraxu, bránice hladké.
41
Per rectum 5.8.2011
Dilatace svěrače, na dosah prstu bez pozoruhodností, ampula prázdná.
Kolonoskopie 5.8.2011
Obraz těžké kolitidy s maximálním postižením střední části kolon. Střevo prosáklé,
v úseku transversum-distálního sigma střevo těžce změněné, pseudopolypy, ulcerace až
charakteru plošných tumorů. Ve zbytku střeva těžký zánět. Není vyloučena nutnost
kolektomie.
Rectoskopie 17.8.2011
Tubus zaveden do hloubky 10 cm, sliznice ještě oteklá, místy hnisavé nálety, hemoragický
výměšek, cévní kresba není vidět, doporučena dieta, léčba ATB dle zánětlivých markerů,
Salofalk, Prednison.
Konzervativní léčba
Dieta : nic per os, postupně s přechodem na dietu bezezbytkovou, č. 5.
Pohybový režim : klid na lůžku, později dle stavu pohyb kolem lůžka a po pokoji.
RHB : provádí samostatně na lůžku.
Výživa :
od 3.8 do 11.8 substituce parenterální výživou
12.8 – Amaurony z vody
13.8 – Amaurony z ½ mléka
14.8 – 15.8 Amaurony z plného mléka, pacient poté 6krát na stolici, nasazeny
zpět Amaurony z ½ mléka
16.8 – Amaurony z plného mléka, rýžové kaše, poté na stolici 4krát
17.8 – kaše rýžové a bramborové, mleté maso
18.8 – 1krát Nutrijuice
19.8 – jídlo snáší dobře, dimise
Medikamentozní léčba
Per os
Bion 3 1-0-0
Helicid 20 mg 1-0-1
Novalgin i.v. 1 ampule 10.00 hodin
Lexaurin 1,5 mg 21.00 hodin
Intravenózní
Solu-Medrol bolus i.v. 80 mg v 11.00 hodin, bez reakce
Axetine 1,5 mg 6-14-22 (á 8 hodin, první dávka podána v 11.00 hodin)
42
Metronidazol 6-12-18-24 (á 6 hod, první dávka podána v 12.00 hodin)
Neonutrin 10% 500 ml, Glukóza 5% 500 ml (podány společně ve 12.00 hodin, rychlost na
10.00 hodin), bez reakce
Glukóza 20% 500 ml + Cernevit 1krát, KCL 1krát, Tracutil 1krát (podána ve 22.00 hodin,
rychlost na 10 hodin), bez reakce
Per rectum :
Pentáza 1 g susp. ve 22.00 hodin
Chirurgická léčba – nezavedena
Situační analýza ze dne 3.8.2011
48 letý pacient přijatý k akutní hospitalizaci 3.8.2011 v 10.00 hodin na metabolickou
jednotku intenzivní péče s diagnózou Ulcerózní kolitida ve stádiu relapsu. Udává, že
vyvolávající příčinou zhoršení zdravotního stavu bylo jídlo ze závodní jídelny. Byl
doposud ve sledování GIT lékaře pro 20 let trvající UC. Pacient je astenického vzhledu,
pohyby jsou zpomalené, koordinované, bez třesu. Verbalizuje křečovitou bolest břicha
a tupou bolest hlavy. Břicho je palpačně bolestivé v levé polovině břicha. Přítomna
subfebrilie – 37,8 °C. Stěžuje si na nechutenství a suchost v ústech. Je dehydratovaný
(sušší a povleklá sliznice jazyka, suchá kůže, úbytek hmotnosti 4 kg za týden). Moč má
tmavší barvu a kyselý zápach, je bez příměsí. Nastavena kontrola bilance tekutin po
čtyřech hodinách. Stěžuje si na zvýšenou, nepravidelnou a bolestivou defekaci stolice až
10krát/den trvající již týden. Nyní je stolice vodnatá až průjmovitá s příměsí hlenu, bez
známek krve. Plyny odchází, zrychlená peristaltika střev. Známky nadměrné únavy
a schvácenosti. Pacient udává jako důvod únavy zhoršení zdravotního stavu a spánkový
deficit. Barthelův test bazálních denních činností u pacienta vykazuje lehký stupeň
závislosti. Je soběstačný v hygienické péči. Podle Nortonové stupnice není ohrožen
rizikem dekubitů. Má monitorované vitální funkce (krevní tlak, puls, tělesnou teplotu).
Zaveden centrální venózní katétr do v. subclavia l.sin. bez komplikací, okolí není
macerované. Pacient je ohrožen rizikem infekce v souvislosti se zavedeným CŽK.
Podána parenterální výživa, tekutiny též plně hrazeny parenterální formou. V rámci
příjmu proběhla edukace o přísném dodržování diety, o nutnosti klidového režimu a
sledování vyprazdňování stolice. Z důvodu sledování bilance a klidového režimu má
pacient močovou láhev u lůžka a pojízdný klozet. Pacient celou situaci akceptuje.
Verbalizuje strach z dlouhodobé hospitalizace a z prognózy nemoci.
43
2.4 Stanovení ošetřovatelských diagnóz
Uspořádání diagnóz podle priorit
Aktuální dg
1) Akutní bolest vzhledem ke střevnímu zánětu a zrychlení střevní peristaltiky
projevující se verbalizací a psychickou alterací.
2) Porucha vyprazdňování stolice (průjem) vzhledem k zánětu střev projevující se
častými vodnatými stolicemi a křečovitou bolestí břicha.
3) Snížení objemu tělesných tekutin vzhledem k aktivním ztrátám (průjmovitá stolice)
projevující se suchostí sliznic a únavou.
4) Hypertermie vzhledem na základní onemocnění projevující se naměřenou tělesnou
teplotou 37,8 °C.
5) Snížení výkonnosti vzhledem k celkové slabosti projevující se neschopností delší
chůze.
6) Strach z vývoje onemocnění vzhledem na akutní stav projevující se nestabilitou
emocí.
7) Porucha tkáňové integrity následkem častého vyprazdňování řídké stolice projevující
se drážděním a zarudnutím v okolí řitního otvoru.
8) Narušená celistvost kůže vzhledem na zavedený invazivní vstup (centrální venózní
katétr).
9) Sociální izolace z důvodu hospitalizace projevující se pocitem smutku.
Potenciální dg
1) Riziko vzniku infekce vzhledem na zavedený invazivní vstup.
2) Riziko úrazu vzhledem ke snížení svalové síly a únavy.
3) Riziko narušení spánkového rytmu následkem častého vyprazdňování stolice.
44
2.5 Ošetřovatelský proces u pacienta s Collitis ulceroza
Sesterská diagnóza:
Akutní bolest vzhledem ke střevnímu zánětu a zrychlení střevní peristaltiky projevující
se verbalizací a psychickou alterací.
Cíl : Hladina bolesti se sníží do 1 hodiny.
Priorita : střední
Výsledné kritéria :
 pacient využívá techniku zvládnutí úlevové polohy a
zná strategie zmírnění bolesti do 30 minut;
 pacient umí zhodnotit stupeň bolesti na hodnotící
škále do 1 hodiny;
 pacient verbalizuje snížení bolesti o 3 stupně na škále
bolesti do 1 hodiny;
 fyziologické funkce budou stabilní do 12 hodin;
 pacient dodržuje klidový režim do 24 hodin.
Plán intervencí :
 Zhodnoť lokalizaci, intenzitu a charakter bolesti, její vyzařování
a doprovodné symptomy – všeobecná sestra
 Pouč pacienta o hodnocení bolesti pomocí škály bolesti –
všeobecná sestra
 Informuj pacienta o metodě snížení bolesti např. úlevová poloha,
klidový režim, rytmické dýchání, poslouchání hudby – všeobecná
sestra
 Podej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj účinky– všeobecná
sestra
 Monitoruj vitální funkce a zaznamenej do dokumentace –
všeobecná sestra
 Při narůstající bolesti ihned informuj lékaře – všeobecná sestra
 Zajisti nemocnému klidné prostředí a dostupnost signalizace –
zdravotnický tým
 Všímej si projevů mimoslovní komunikace a akceptuj bolest tak,
jak ji vnímá pacient –zdravotnický tým
 Podpoř pacienta k vyjádření svých obtíží – zdravotnický tým
45
Realizace :
10.00 hod
 Nemocný uložen na monitorované lůžko do Fowlerovy polohy
 Pacient hodnotí intenzitu bolesti a zaznamenává její stupeň pomocí
analogové škály (1 –10), pacient si stěžuje na bolest břicha a hlavy,
hodnocení bolesti č. 7
 Splněna ordinace lékaře – podán Novalgin i.v. 1 ampule
 Změřeny fyziologické funkce – TT : 37,8 °C
 Pacient poučen o klidovém režimu
10.20 hod
 Sledován účinek analgetik, bolest snížena – na škále stupeň č. 5
11.00 hod
 Hodnocena bolest - bolest ustupuje, nedochází k nárůstu bolesti
 Pacient udává na stupnici bolest č. 4
 Měřeny fyziologické funkce, TT snížena - 36,7 °C
13.30 hod
 Provedeno další hodnocení bolesti, bolest přetrvává – zaznamenáno
17.00 hod
 Pacient se cítí lépe, mírná bolest přetrvává, na škále stupeň č. 4
___________________________________________________________________________
Hodnocení po 8 hodinách:
Cíl byl splněný. Pacient verbalizuje snížení bolesti do 1 hodiny, na škále bolesti udává stupeň č.
4. Tělesná teplota má fyziologickou hodnotu. Pacient dodržuje klidový režim.
V naplánovaných intervencích je nutné dále pokračovat.
46
Sesterská diagnóza:
Porucha vyprazdňování stolice (průjem) vzhledem k zánětu střev projevující se
častými vodnatými stolicemi a křečovitou bolestí břicha.
Cíl : Normalizovat vyprazdňování stolice.
Priorita : střední
Výsledné kritéria :
 vyprazdňování stolice bude fyziologické do 72 hod;
 pacient dodržuje klidový režim do 24 hodin;
 pacient nemá známky dehydratace do 24 hodin;
 pacient se podílí na hodnocení a sledování stolice po celou
dobu hospitalizace;
 pacient má dostatek informací o léčebných postupech a
dietním omezení do 12 hodin;
 fyziologické funkce budou stabilní do 12 hodin;
 laboratorní hodnoty budou v normě do 48 hodin.
Plán intervencí :
 Monitoruj vyprazdňování stolice, její frekvenci, denní dobu,
množství, konzistenci, barvu a příměsi – všeobecná sestra
 Monitoruj doprovodné příznaky (bolest) a reaguj na ně –
všeobecná sestra
 Pouč o dodržování klidového režimu – všeobecná sestra
 Zajisti k lůžku pojízdný klozet a močovou láhev –
zdravotnický tým
 Poskytni pacientovi dostatek informací o dietním a léčebném
režimu a o nutnosti sledování vyprazdňování stolice –
ošetřující lékař + všeobecná sestra
 Zajisti pro nemocného dostatek soukromí – zdravotnický tým
 Kontroluj a zaznamenávej fyziologické funkce á 1 hodinu –
všeobecná sestra
 Proveď odběry hladin elektrolytů v krevním séru dle ordinace
lékaře a sleduj výsledky – všeobecná sestra
 Saturuj potřebu hydratace parenterální formou dle ordinace
lékaře a monitoruj účinky léků – všeobecná sestra
47
 Všímej si příznaků dehydratace (stav sliznic, kůže a kožní
turgor) – všeobecná sestra
 Dopomoz pacientovi při osobní hygieně – zdravotnický tým
 Věnuj pozornost predilekčním místům a kůži kolem řitního
otvoru – zdravotnický tým
 Všechny údaje zaznamenej do dokumentace – všeobecná
sestra
Realizace : 10.00 hod
 Pacient uložen na monitorované lůžko a poučen o klidovém
režimu, k lůžku dána močová láhev a pojízdný klozet
 Zavedena bilance tekutin á 4 hodiny
 Změřeny fyziologické funkce TT : 37,8 °C, proveden odběr
krve
 Podán Novalgin i.v. 1 ampule pro subfebrilii a bolest břicha
a hlavy
 Pacient poučen o dietní režimu a sledování stolice
12.00 hod
 Kontrola stolice a vitálních funkcí TT : 36,7 °C
 Podána infúzní terapie parenterální formou dle ordinace
lékaře
15.00 hod
 Vše pacientovi opět vysvětleno, kontrola stolice –
průjmovitá bez přítomnosti krve
18.00 hod
 Kontrola počtu stolic – celkem 3krát od začátku doby
hospitalizace. Stolice je vodnatá, bez příměsi krve, patrné
stopy hlenu. Proveden záznam.
Hodnocení po 8 hodinách :
Cíl splněn částečně. Pacient má stále nepravidelnou průjmovitou stolici, celkem 3krát.
Známky dehydratace přetrvávají . Fyziologické funkce jsou stabilní. Pacient dodržuje
klidový režim. V naplánovaných intervencích je nutné dále pokračovat.
48
Sesterská diagnóza:
Snížení objemu tělesných tekutin vzhledem k aktivním ztrátám (průjmovitá stolice)
projevující se suchostí sliznic a únavou.
Cíl : Pacient má vyvážený příjem a výdej tekutin.
Priorita : střední
Výsledné kritéria :
 pacient nemá známky dehydratace do 24 hodin;
 bilance tekutin bude vyrovnaná do 48 hodin;
 pacient dodržuje klidový režim a akceptuje jeho
příčiny do 24 hodin;
 pacient má dostatek informací o léčebném
postupu a dietním režimu do 12 hodin;
 fyziologické funkce budou stabilní do 12 hodin;
 laboratorní hodnoty budou v normě do 48 hodin.
Plán intervencí :
 Sleduj bilanci tekutin á 4 hodiny a barvu moči – všeobecná
sestra
 Poskytni pacientovi dostatek informací o léčebných
postupech a nutnosti parenterální výživy – ošetřující lékař
+ všeobecná sestra
 Saturuj nedostatek tekutin parenterální formou dle ordinace
lékaře – všeobecná sestra
 Při i.v. aplikaci léků sleduj rychlost a účinek – všeobecná
sestra
 Monitoruj hodnoty laboratorních vyšetření a
fyziologických funkcí – všeobecná sestra
 Monitoruj známky dehydratace - turgor kůže, suchost
sliznic a únava pacienta – všeobecná sestra
 Zvlhčuj sliznici dutiny ústní (kostky ledu, výplach DÚ) –
všeobecná sestra
 Měř hodnotu CVT dle ordinace lékaře – všeobecná sestra
 Sleduj množství, konzistenci a frekvenci vyprazdňování
stolice – všeobecná sestra
49
 Zajisti k lůžku močovou láhev a pouč pacienta o klidovém
režimu – zdravotnický tým
 Udržuj dostatečný hygienický standart – zdravotnický tým
 Zajisti klid a bezpečnost pacienta – zdravotnický tým
 Proveď záznam do dokumentace – všeobecná sestra
Realizace :
10.00 hod
 Pacient uložen na monitorované lůžko a poučen o klidovém
režimu a bezpečnosti
 K lůžku dána močová láhev a zavedena kontrola bilance
tekutin á 4 hodiny
 Změřeny fyziologické funkce TT : 37,8 °C, proveden
záznam
 Proveden odběr krve
 Pacient informován o léčebném a dietní režimu
12.00 hod
 Kontrola vitálních funkcí a příznaků dehydratace
 Zaveden CŽK do vena subclavia, podepsán souhlas
s výkonem; změřeno CVT a hodnota (-2) zaznamenána
 Infúzní roztoky podány parenterální formou
 Provedena kontrola stolice
14.00 hod
 Vyhodnocena bilance tekutin (300 ml i.v./400 ml moči)
 Kontrola příznaků dehydratace a změřeny fyziologické
funkce TT : 36,7 °C
18.00 hod
 Vyhodnocena bilance tekutin (500 ml i.v./800 ml moči)
 Opětovné změření CVT, hodnota (-1), proveden záznam
Hodnocení po 8 hodinách:
Cíl splněn částečně. Bilance nevyrovnaná. Známky dehydratace nadále přítomné - suchá
sliznice a únava. Akceptuje a dodržuje klidový režim. Fyziologické funkce jsou v normě. V
intervencích je nutné pokračovat.
50
Celkové zhodnocení ze dne 3.8.2011
Cíle byly splněny částečně. Stolice stále nepravidelná, průjmovitá s bolestivou defekací.
Bilance nevyrovnaná. Na JIP zavedený centrální i.v. katétr bez místních i celkových
známek infekce. Zahájena parenterální rehydratace s hodnocením CVT. Bolest břicha a
hlavy byla snížena na škále bolesti o 3 stupně. Doporučena úlevová poloha, kterou
pacient toleroval. Fyziologické funkce byly stabilizovány – TT 36,7 °C. Po ústupu
bolesti a subfebrilie došlo i k úpravě psychického stavu pacienta. Únava a známky
dehydratace nadále přetrvávají. Pacient dodržoval klidový režim, akceptoval dietní
opatření a další postup léčby. Spolupracoval na vybraných intervencích. V období
hospitalizace bude potřebná edukace pacienta a jeho rodiny. Vzhledem k diagnóze je
třeba v naplánovaných intervencích pokračovat.
2.6 Doporučení pro praxi
- všímat si známek projevů dehydratace a známek bolesti;
- vést přesnou bilanci tekutin;
- zajistit dostatek soukromí;
- dbát na psychickou stránku pacienta, eliminovat rušivé podněty v okolí, dle možnosti
vhodný výběr pokoje;
- dát pacientovi dostatek prostoru pro vyjádření svých pocitů a obav;
- posilovat zájem pacienta o své vlastní zdraví;
- v případě umělého vývodu poučit pacienta (stomická sestra) o hygieně rány a
frekvenci výměny ileostomického sáčku. Poučit, že přijatá potrava vychází ileostomií
za 4 – 6 hodin, je zpočátku řídká, později má konzistenci normální stolice.
- před propuštěním poskytnout pacientovi rady o vhodné výživě a dodržování dietních
návyků (dát edukační leták).
51
ZÁVĚR
Nemoc Colitis ulcerosa (UC) je zánět sliznice tlustého střeva a konečníku, který může
probíhat pod obrazem lehké formy bez výrazných změn. Na druhé straně se mohou
přidružit komplikace např. krvácení, časté vyprazdňování průjmovité stolice. UC je
psychosomatické onemocnění, proto ošetřování pacientů s touto diagnózou musí
probíhat komplexně, kdy je kladen důraz na bio-psycho-sociální potřeby. S delším
trváním nemoci a množením se záchvatů dochází u nemocných k tělesné i psychické
sešlosti. Pacienti při těžké formě onemocnění a náhle vzniklými komplikacemi mají
delší průběh hospitalizace. Jejich terapie vyžaduje intenzivní monitoraci celkového
stavu. „Idiopatické střevní záněty jsou zvláště ve fázi relapsu často sdruženy
s malnutricí (okolo 70 - 80 %)“ (KOHOUT et al., 2004, s. 15). Pacienti proto vyžadují
individuální dietní režim, je nutné jim podávat umělou – parenterální nebo enterální
výživu. Sestra by se měla v ošetřovatelské péči zaměřit na prevenci infekce invazivních
vstupů, monitoraci vitálních funkcí a příznaků počínající dehydratace.
Cílem bakalářské práce bylo vypracovat jednodenní plán ošetřovatelské péče u pacienta
(48 let) s Colitis ulcerosa v rámci ošetřovatelského procesu. Tento cíl se podařilo splnit.
Pacient ochotně spolupracoval. Byly stanoveny diagnózy, které vycházely z aktuálního
stavu. Jednalo se o akutní bolest a poruchu vyprazdňování stolice, která souvisela se
sníženým objemem tekutin. Druhým cílem bylo poukázat na změny a specifické
potřeby, které mohou vzniknout v rámci této diagnózy. Změny, které s sebou přináší
samotná nemoc, ovlivňují jak samotného člověka tak i jeho rodinu. Onemocnění ve
stádiu vzplanutí vyřazuje z pracovní schopnosti. Často stojí za úsilím uzdravení změna
v dietním, denním i pracovním režimu za podpory nejbližší rodiny. Je nutné dodržování
tzv. režimových opatření. Vyloučit potraviny, které způsobují podráždění střev. Také
včasné a efektivní řešení problémů, omezení stresových faktorů a psychická i duševní
rovnováha se podílí na zlepšení prognózy nemoci.
Souvislost vyšší incidence UC s moderním způsobem života je více než zřejmá. Ať již
jde o snížení příjmu vlákniny a obecně nerafinované stravy, o zvýšený příjem cukrů a
rostlinných tuků (včetně ztužených), zvýšené množství přídavků ve stravě, ale i častější
léčbu antibiotiky a kratší dobu kojení. Informační leták, který předkládám jako součást
mé bakalářské práce, může posloužit jak pacientovi tak i jeho rodině.
52
Doporučení pro pacienta:
 dodržovat zásady správné výživy a dietního omezení;
 užívat pravidelně léky;
 vést si přesný záznam o dietě; o intervalech mezi jídly, o příjmu energie;
pravidelný záznam aktuální tělesné hmotnosti a BMI;
 vyloučit potraviny, které způsobují podráždění střev (např. luštěniny, ořechy,
jádra, citrusové plody, syrová zelenina, tučná a kyselá jídla, mléko);
 všímat si vyprazdňování stolice a doprovodných příznaků (bolest, krev);
 v případě komplikací nemoci ihned kontaktovat lékaře;
 zákaz alkoholu a kouření;
 pravidelná dispenzarizace v GIT ambulanci;
 pečovat o svou duševní i tělesnou stránku (prevence nachlazení, vyčerpanosti,
únavy, redukce stresu);
 provádět pravidelnou, nenáročnou sportovní aktivitu;
 nepodléhat pocitu méněcennosti a negativnímu myšlení;
 udržovat kontakt s lidmi se stejným problémem a zajímat se o novinky v této
oblasti.
53
SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZŮ
BENEŠOVÁ, Helena. 2010. IBD – nespecifické střevní záněty.
In: http://www.bioklub.cz/zdravi/ibd-%E2%80%93-nespecificke-strevni-zanety/ [cit.
2010-11-15]. Dostupné na WWW: <http://www.bioklub.cz/zdravi/ibd-%E2%80%93-
nespecificke-strevni-zanety/>.
DYLEVSKÝ, Ivan. 2006. Základy anatomie. Praha : Triton, 2006. 271 s. ISBN 80-
7254-886-7.
GABALEC, Libor. 2009. Ulcerózní kolitida - klasifikace, diagnostika, léčba a kvalita
života. In Interní medicína pro praxi. ISSN 1803-5256, 2009, roč. 11, č. 6, s. 276-281.
HÁTLOVÁ, Petra. 2011. Autoimunitních střevních zánětů přibývá.
In:www.novinky.cz/zena/zdravi/238984-autoimunitnich-strevnich-zanetu-pribyva.html/
[cit. 2011-07-21]. Dostupné na WWW: <http://www.novinky.cz/zena/zdravi/238984-
autoimunitnich-strevnich-zanetu-pribyva.html/>.
KOHOUT, P. et al. 2004. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Praha :
Maxdorf, 2004. 174 s. ISBN 80-7345-023-2.
LATA, J. et al. 2010. Gastroenterologie. 1. vyd. Praha : Galén, 2010. 256 s. ISBN 978-
80-7262-692-2.
LUČANSKÁ, Jana.; KOMANOVÁ, Mária. 2008. Špecifika starostlivosti při ulceróznej
kolitíde. In Sestra. ISSN 1335-9444, 2008, č. 9, s. 42 – 43.
LUKÁŠ, Karel. 2004. Dieta při ulcerózní kolitidě a Crohnově nemoci. Praha : Triton,
2004. 87 s. ISBN 80-7254-473-X.
LUKÁŠ, Karel. 1997. Idiopatické střevní záněty. Praha : Triton, 1997. 171 s. ISBN 80-
85875-31-4.
54
LUKÁŠ, Milan. 2009. Farmakoterapie idiopatických střevních zánětů.. In Praktické
lékárenství. ISSN 1801-2434, 2009, roč. 5, č. 4, s. 164-167.
MAREČKOVÁ, Jana. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd.
Praha : Grada Publishing, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3.
NĚMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ, Ilona. 2011. Manuál k úpravě písemných prací.
Praha : Maurea, 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6.
STEHLÍK, Jiří. 2010. Doporučení pro vakcinaci nemocných s Crohnovou chorobou a
ulcerózní kolitidou na imunosupresivní a biologické léčbě. In Česká a slovenská
gastroenterologie a hepatologie. ISSN 1213-323X, 2010, roč. 64, č. 1, s. 40-48.
SUCHÝ, David. 2009. Biologická léčba pacientů s revmatoidní artritidou I: principy a
účinnost terapie. In Medicína pro praxi. ISSN 1803-5310, 2009, roč. 6, č. 6, s. 313-319.
SUMMERS, R. et al. 2005. Trichuris suis therapy for active ulcerative colitis: a
randomized controlled trial. In Gastroenterology, ISSN 1582-5065, 2005, roč. 128, č. 4,
s. 825–32.
SYSEL, D.; BELEJOVÁ, H.; MASÁR, O. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského
procesu. Brno : Tribun EU, 2011. ISBN 978-80-7399-289-7.
TRACHTOVÁ, E. et al. 2004. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd.
Brno : NCONZO, 2004. 186 s. ISBN 80-7013-324-4.
VOMELA, J. et al. 1998. Chirurgie pro sestry. 1. vyd. Brno : NCONZO, 1998. 210 s.
ISBN 80-7013-262-0.
VOKURKA, M. et al. 2004. Praktický slovník medicíny. 7. rozšíř. vyd. Praha :
Maxdorf, 2004. 490 s. ISBN 80-7345-009-7.
Seznam bibliografických odkazů zpracován dle normy ISO 690 : 2
55
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A – Postižení střeva UC I
Příloha B – Endoskopické hodnocení slizničních změn UC II
Příloha C – Rešerš onemocnění III
Příloha D – Žádost o umožnění sběru informací IV
Příloha E – Edukační leták V
56
Příloha A – Postižení střeva UC
Obrázek 6 křehká, krvácející Obrázek 7 hyperemická sliznice
sliznice s hlenohnisavými s četnými vředy,
povlaky a vředem, zdroj: LUKÁŠ, 1997, s. 178
zdroj: LUKÁŠ, 1997, s. 178
Obrázek 8 „tubularizace“, Obrázek 9 hyperémie, hlenové
hyperémie, vředy, povlaky, vředy,
zdroj: LUKÁŠ, 1997, s. 178 zdroj: LUKÁŠ, 1997, s. 178
57
Příloha B – Endoskopické hodnocení slizničních změn UC
podle Mařatkovy klasifikace
Obrázek 10 Hemoragické stadium Obrázek 11 Hnisavé stadium
stadium A I, stadium A II,
zdroj: LATA et al., 2010, s. 94 zdroj: LATA et al., 2010, s. 94
Obrázek 12 Ulcerativní stadium Obrázek 13 Ulcerativní stadium
A III, polypózní UC, stadium A IV,
zdroj: LATA et al., 2010, s. 95 zdroj: LATA et al., 2010, s. 94
58
Příloha C – Rešerš onemocnění
Knihovna NCO NZO Brno
Vinařská 6
Brno
603 00
info@knihovna.nconzo.cz
Ošetřovatelský proces u pacienta s Colitis ulcerosa
Počet záznamů: 37
Časové rozmezí : 2003 - 2011
Datum : 6.12.2011
Jazykové vymezení : slovenský jazyk, český jazyk
Zpracovala : Olga Svobodová
Druh literatury : knihy, články, publikace
Zdroje
 Databáze Národního centra ošetřovatelství a nelékařských
zdravotnických oborů
 Jednotná informační brána
 Časopis Sestra
Klíčová slova : Colitis ulcerosa, Střevní zánět, Intenzivní péče
59
60
Příloha E – Edukační leták
61
62