VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. Praha 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE NA TRAUMATOLOGICKO-CHIRURGICKÉM ODDĚLENÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LUCIE PAŘENICOVA, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2012 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne: 1. 8. 2012 …………………………….. Lucie Pařenicová, DiS. ABSTRAKT PAŘENICOVÁ, Lucie. Specifika ošetřovatelské péče na traumatologickochirurgickém oddělení. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha, 2012. 60 s. Hlavním tématem bakalářské práce je popis specifik ošetřovatelské péče na traumatologicko – chirurgickém oddělení a následné vypracování ošetřovatelského procesu u pacientky s diagnózou polytrauma. Teoretická část práce popisuje historii chirurgie a ošetřovatelství, specifika ošetřovatelské péče na traumatologicko – chirurgickém oddělení a dále je zaměřena na poranění lebky a mozku. Nosnou částí práce je vypracování ošetřovatelského procesu a stanovení ošetřovatelských diagnóz dle kapesního průvodce zdravotní sestry. Cílem ošetřovatelského procesu bylo splnění všech bio-psycho-sociálních potřeb, návrat pacientky do běžného a plnohodnotného života a návrh doporučení pro praxi. Klíčová slova Chirurgie. Mapy ošetřovatelské péče. Ošetřovatelství. Ošetřovatelský proces. Specifika ošetřovatelské péče. Traumatologie. ABSTRAKT IN ENGLISH Pařenicová, Lucy. Specifics of nursing care to trauma-surgery department. College of Health, Public Service Company. The degree of qualification: Bachelor's degrese (Bc.). Leader: Assoc. Mgr. Jitka Nemcova, Ph.D. Prague, The 2012th. 60 p. The main topic of the thesis is a description of specific nursing care to trauma surgical ward and the subsequent development of nursing process in a patient with dg. polytrauma. The theoretical part describes the history of surgery and nursing, nursing care specific to trauma - Department of Surgery and is focused on the skull and brain injuries. Main part of work is the development of nursing process and the establishment of nursing diagnoses according to nurses pocket guide. The aim of the nursing process to meet all the bio-psycho-social needs, patients return to normal and full life and to propose recommendations for practice. Keywords Surgery. Maps of nursing care. Nursing. Nursing process. Specifics of nursing care. Traumatology. PŘEDMLUVA Nemoc je pro každého člověka velmi nepříjemnou záležitostí, všichni víme, že nemocné tělo potřebuje lékaře, ale k uzdravení duše potřebujeme přítele a tím by se každá sestra měla stát. Tedy chápat člověka ze všech pohledů, plnit jeho přání a zajistit mu plnohodnotný návrat do života a zvládání jeho denních aktivit, či klidné a důstojné prožití jeho posledních dnů života. Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se na specifika traumatologickochirurgického oddělení a využití ošetřovatelského procesu zde. Považuji za důležité poukázat na skutečnost, že ošetřovatelský proces byl vypracován cílevědomě a plánovaně, za účelem návratu plnohodnotného života pacientky. Výběr tématu práce byl ovlivněn studiem oboru všeobecné sestry a pracovním zařazením na traumatologicko–chirurgickém oddělení. Podklady pro práci jsem čerpala zejména z knižních pramenů, odborných časopisů, ale také z vydaných standardů, dokumentů na oddělení Traumatologie - nemocnice Šternberk, a také z mých aktuálních poznatků. Práce je určena studentům ošetřovatelství, ale také v ní mohou najít zajímavosti sestry z praxe, které se věnují oboru chirurgie a traumatologie. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracování bakalářské práce. OBSAH ÚVOD........................................................................................................................... 12 1 VÝVOJ ČESKÉ CHIRURGIE.......................................................................... 13 1.1 HISTORIE CHIRURGIE A TRAUMATOLOGIE....................................................... 13 2 OŠETŘOVATELSTVÍ ....................................................................................... 16 2.1 HISTORIE OŠETŘOVATELSTVÍ.......................................................................... 16 2.2 POJEM OŠETŘOVATELSTVÍ .............................................................................. 17 2.3 POTŘEBY NEMOCNÝCH S PORUCHOU VĚDOMÍ ................................................ 19 2.3.1 Definice pojmu potřeba ............................................................................ 19 2.4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES............................................................................. 21 2.5 FÁZE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU.............................................................. 22 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE NA TRAUMATOLOGICKOCHIRURGICKÉM ODDĚLENÍ............................................................................... 25 3.1 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE NA TRAUMATOLOGICKO- CHIRURGICKÉM ODDĚLENÍ Z POHLEDU SESTRY.................................................................................... 25 3.1.1 Polytrauma................................................................................................ 25 3.2 NÁROČNOST PRÁCE SESTRY ........................................................................... 27 3.2.1 Fyzická práce a zátěž v ošetřovatelské péči.............................................. 27 3.2.2 Psychická zátěž sestry v ošetřovatelské péči............................................. 28 3.2.3 Mapy péče................................................................................................. 28 4 CHARAKTERISTIKA PORANĚNÍ LEBKY A MOZKU ............................. 31 4.1 STRUČNÁ ANATOMIE MOZKU.......................................................................... 31 4.2 PRIMÁRNÍ PREVENCE U PORANĚNÍ HLAVY A MOZKU ....................................... 31 4.3 PŘÍČINY PORANĚNÍ LEBKY A CNS (CENTRÁLNÍ NERVOVÝ SYSTÉM) ............... 31 4.5 PRVNÍ POMOC PŘI ÚRAZU HLAVY.................................................................... 32 4.6 TYPY PORANĚNÍ LEBKY A MOZKU................................................................... 32 4.6.1 Přímé poškození........................................................................................ 33 4.6.2 Nepřímé poškození.................................................................................... 33 4.7 LÉČBA U PORANĚNÍ MOZKU ........................................................................... 34 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S KRANIOCEREBRÁLNÍM PORANĚNÍM .......................................................... 35 6 NÁVRH OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE DO PRAXE........................................ 58 ZÁVĚR ........................................................................................................................ 60 SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ ................................................................. 61 SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................... 64 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ALT …....zkr. enzym, jehož aktivita v krvi se zvyšuje zejména u jaterního poškození APTT ….angl. zkr. aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARO .......zkr. anesteziologicko – resuscitační oddělení AST …....zkr. enzym jehož množství v krvi se zvyšuje zejména u infarktu myokardu BMI …….angl. zkr. body-mass index CNS …....zkr. centrální nervový systém CRP …....C – reaktivní protein CT …......angl. zkr. počítačová tomografie (computed tomography) CŽK …...zkr. centrální žilní katetr DRG …...angl. zkr. diagnosis related groups; diagnosticky spřízněné skupiny diagnóz EKG …..zkr. 1. elektrokardiografie ERY …...erytrocyty FN …......zkr. fakultní nemocnice GCS ……angl. zkr. glasgowská klasifikace bezvědomí Glasgow coma scale GIT …....zkr. gastrointestinální trakt, trávicí ústrojí GMT …..zkr. glutamyltransferáza IM …......zkr. infarkt myokardu INR …....zkr. international normalization ratio, k vyjádření hodnoty Quickova testu K …........kalium KPR …...zkr. kardiopulmonální resuscitace MR …....zkr. magnetická rezonance NGS …...zkr. nasogastrická sonda p. o. …....zkr. lat. per os, nebo perorální, tj. ústy. způsob užívání léků PMK …..zkr. permanentní močový katetr PNO …...zkr. Pneumothorax př. n. l. …zkr. před našim letopočtem PŽK …...zkr. periferní žilní katetr RTG …...zkr. rentgen SAK …...zkr. subarachnoideální krvácení Stp. ….....lat. zkr. status post, stav po. UPV …...zkr. umělá plicní ventilace WHO ….zkr. World health organization. Světová zdravotnická organizace (SZO) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Absces – chorobná dutina vzniklá zánětem a vyplněná hnisem Acidemie – nadbytek kyselin (kyselých iontů) v krvi Amnézie – částečná nebo úplná ztráta paměti Analgosedace – tlumení bolesti a zklidnění Anestezie – znecitlivění, ztráta vnímání dotyků, bolesti, tepelných změn, apod. Asepse – naprostá nepřítomnost mikroorganismů a choroboplodných zárodků Aspirace - vdechnutí Atlantookcipitální – týkající se prvního krčního obratle a tylní kosti Bradykardie – zpomalení srdeční frekvence pod 60 úderů za minutu Costa – žebro Decelarace – ztráta rychlosti Dekubitus – proleženina. Ohraničené odumření tkáně jako následek dlouhotrvajícího tlaku způsobujícího poruchu prokrvení. Denzita - hustota. užívá se zejm. ve spojení d. obrazu v radiologii Dexter - zkr. dx. – lat. pravý. L. dx. – vpravo, na pravé straně Dorsum - lat. hřbet. zejm. ve smyslu hřbetu určitého orgánu, Drenáž (drainage) – odstranění tekutiny z ran (po úrazu, po operaci) Emfyzém – nahromadění vzduchu v tkáních Epidurální – týkající se prostoru mezi lebkou a tvrdou plenou mozkovou Erytrocyty – červená krvinka Ethmoideálně – čichově Fluidothorax – přítomnost tekutiny v pohrudniční dutině Frontální – čelní Hematokryt – rel. objem erytrocytů v krvi vyjádřený jako zlomek Hemoglobin – červené krevní barvivo Holismus - celistvost Hygrom – dutina vyplněná tekutinou Hyperkapnie - zvýšení parciálního tlaku Hypodénzní - mající nízkou hustotu Hyponatremie – snížená koncentrace sodíku Hypoproteinemie – nízký obsah bílkovin v krvi Hypoventilace – nedostatečné, mělké dýchání Hypovolemie- snížení objemu obíhající krve Hypoxemie - nedostatek kyslíku v krvi Incize – naříznutí, chirurgické otevření Infekce - nákaza Kalva – klenba lebeční Komoce - lat. commotio - otřes mozku Komprese – stlačení, stisknutí. Kontuze – zhmoždění Kortikální – korový Kraniocerebrální – týkající se lebky a mozku Kreatinin – látka vznikající ve svalech z kreatinu Leukocyty – bílá krvinka Maxilárně – týkající se horní čelisti Nativní - existující v přírodním, přirozeném, dalšími postupy neovlivněném stavu Osmolalita – celkové množství (přesněji látkové množství) osmoticky aktivních částic rozpuštěných v kilogramu vody Paliativní péče – léčba, která zmírňuje utrpení nevyléčitelného Parenchym – vlastní funkční tkáň některých orgánů, která je pro každý orgán specifická Parestezie – porucha čití projevující se jako brnění Polytrauma - mnohočetná poranění postihující řadu orgánů lidského těla Processus spinozus – trnový výběžek obratle Prognóza – předpověď průběhu a zakončení nemoci Resuscitace – oživování, kříšení Retrográdní – směrující zpět Revize – přezkoumání, přešetření Sinister - lat. levý. L. sin. – vlevo, na levé straně Somnolence – lehčí porucha vědomí se sníženou bdělostí, spavost Standard kvality zdravotní péče – přesně popsaná kvantitativní či kvalitativní úroveň kritéria zdravotní péče je, že v daném okamžiku či době považována za výraz žádoucí kvality zdravotní péče Stratifikace – rozvrstvení, vrstevnatost Subarachnoideální - mezi tvrdou plenu a pavoučnicí Subdurální – pod tvrdou plenou mozkovou Sutura - lat. šev 1. lebeční šev nepohyblivé spojení kostí lebky Tetavax inj. – vakcína proti tetanu. Trepanace – vyvrtání otvoru do kosti lebky Trombocyty – krevní destičky Validizace – ověřování Valorizace – zhodnocování Varolův most – jedna ze součástí mozkového kmene mezi prodlouženou míchou a mezencefalem Venesekce – chirurgické otevření žíly Weaning – odvykání, odpojování (VOKURKA, HUGO a kol., 2007). ÚVOD „Jediným velkým úkolem lékařským je vyléčit pacienta a je lhostejno, jakým způsobem se to podaří“ Hippokrates z Kou. Při čtení odborných knih a časopisů nás stále překvapují údaje o stoupajícím počtu úrazů hlavy a při tom stačí tak málo, abychom sami předcházeli, těmto vážným úrazům. Dodržení určitých zásad při denních aktivitách, které mohou během vteřiny změnit celý náš život. „Každý rok v důsledku úmyslného či neúmyslného úrazu zemře okolo 800 000 lidí ve WHO (zkr. World health organization. Světová zdravotnická organizace) Evropském regionu“ (HIRT A KOL., 2009, s. 42). Práce je zaměřena na specifika ošetřovatelské péče u pacientky s diagnózou polytrauma (mnohočetná poranění postihující řadu orgánů lidského těla). Cílem práce je v teoretické části přiblížit poranění hlavy a mozku, historii chirurgie a ošetřovatelství, ošetřovatelství jako vědní obor, ošetřovatelský proces a jeho fáze, mapy ošetřovatelské péče, náročnost práce sester, a jako stěžejní část práce jsou specifika ošetřovatelské péče na traumatologicko – chirurgickém oddělení. V praktické části jsme pomocí kapesního průvodce zdravotní sestry vypracovali ošetřovatelský proces a poukázali na specifika, která jsou nedílnou součástí při poskytování ošetřovatelské péče na traumatologicko–chirurgickém oddělení intenzivní péče. Při výkonu našeho povolání jsme se setkali s mnoha pacienty, s nimiž byly spojené různé ošetřovatelské diagnózy, ze kterých nás nejvíc zaujal případ pacientky, který rozvineme v této bakalářské práci. 13 1 VÝVOJ ČESKÉ CHIRURGIE Chirurgie prošla velmi dlouhým historickým vývojem, ve světě jsou začátky chirurgie datovány již od doby prvobytně pospolné. Největší rozvoj chirurgie byl v době častých válek a bojů, při kterých docházelo k nutnosti ošetřování raněných (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007). „Již v předhistorickém období se prováděly chirurgické výkony, jak o tom svědčí archeologické nálezy na lidských kostrách (zhojené kosti po zlomeninách, stopy po trepanacích lebky apod.) Další doklady představují jeskynní malby nebo staré lékařské spisy“ (HIRT a kol., 2009, s. 8). 1.1 Historie chirurgie a traumatologie Česká chirurgie začala vznikat v 19. století a její vývoj stále pokračuje. V minulosti nebyla doba pro vývoj chirurgie příliš příznivá, je tedy samozřejmostí, že se musela chirurgie vyvíjet, jelikož se lidé bez chirurgické praxe neobešly. Chirurgie byla dlouhou dobu na nízké úrovni, jak je doloženo v knihách Zikmunda Wintera. Za povšimnutí stojí skutečnost, že profesoři na našem území (Stromovka, Stupčice u Bíliny, Košťálov, Ďáblice), zaživa trepanovali lebky. Může se zdát, že za rozvojem české chirurgie stojí Karlova univerzita, ale skutečnost je jiná, neboť lékařská fakulta zůstávala jedna z nejmenších a neměla na rozvoj chirurgie vliv. Hlavním důvodem byl fakt, že učitelé byli kněžského stavu a tudíž nemohli vykonávat pitvu, která byla s tímto oborem úzce spjata. Chirurgii přednášel profesor zvaný „anatomicus“. Až příchod Jana Jesenského v roce 1600 do Prahy byl klíčový pro vývoj chirurgie (ČECH, 2009). Starověk „První doklady o poskytování chirurgické pomoci pochází z období okolo roku 4600 př. n. l. (před našim letopočtem), z období asyrské, babylonské, staroegyptské a indické kultury“ (DUŠKOVÁ A KOL., 2009, s. 8). Chirurgii a léčbu prováděli kněží, z této doby jsou známy operace jako obřízka, venesekce, zástava krvácení žhavým železem, incize hlíz, šití střev, léčení kýl žhavým železem a jiné. Znalost a představy o anatomii lidského těla byla minimální. Operace byly prováděny v obluzení, navozeném požitím odvarů z různých opiodních rostlin - hašiš, mák, mandragora (DUŠKOVÁ A KOL., 2009). 14 Mezopotámie Z této doby bylo nalezeno přibližně 800 hliněných tabulek s lékařskou tématikou, jedna z těchto tabulek byla prvním lékařským předpisem. Sumerové používali měděné nástroje a vyvinuli lékařské techniky (DUŠKOVÁ A KOL., 2009). Starověký Egypt „Kolem roku 2700 př. n. l. sepsal Ihmotep první ujednání o chirurgii. Nejvýznamnější objev týkající se staroegyptských znalostí medicíny je Ebersův papyrus, pojmenovaný po svém objeviteli Georgi Ebersovi. Tento spis je považován za jeden z nejstarších dokladů o medicíně a zároveň za nejvýznamnější zdravotnický papyrus vůbec“ (DUŠKOVÁ A KOL., 2009, s. 8–9). Starověká Indie (kolem roku 600 př. n. l.) „Indický lékař Susurtha napsal řadu svazků, které jsou známé jako Susurtha Samhita.“ (DUŠKOVÁ A KOL., 2009, s. 9) Susurtha Samitha je nejstarší známý chirurgický text, který popisuje v detailech diagnózu, vyšetření, léčbu a prognózu mnoha onemocnění (DUŠKOVÁ a kol., 2009). Starověké Řecko (460–377 př. n. l.) „Hippokrates, otec medicíny napsal první monografii “Corpus hippocraticum“. Tento dokument shrnuje všechny lékařské poznatky a zkušenosti z antického světa a obsahuje Hippokratovu přísahu“ (DUŠKOVÁ A KOL., 2009, s. 9). Starověká Čína „Hua Tuo slavný čínský lékař byl prvním člověkem, který provedl operaci s pomocí anestezie. 1 600 let předtím než tuto praxi zavedli Evropané“ (DUŠKOVÁ A KOL., 2009, s. 9). Středověk - Arabský svět „Od 5. do 15. století zasáhlo do dějin chirurgie tzv. arabské období. Ve Španělsku žijící arabský chirurg Albukasim popsal v několika svazkovém manuálu 15 poznatky z léčení chirurgických onemocnění. Ibn Sina (Avicena. 980–1036 n. l.), napsal “Canon medicinae“ (DUŠKOVÁ A KOL., 2009, s. 10). Evropa Od 13. do 16. století v tak zvaném italsko–francouzském období vznikaly první univerzity (Padova, Neapol, Boloňa, Pavia), kde se vyučovala medicína a prováděly se zde první pitvy. Ve Francii byla považována chirurgie za druhotnou oproti internímu lékařství do té doby než Rogerius Salernitanus sepsal svůj spis “Chirurgia“, který položil základy moderní chirurgie (DUŠKOVÁ A KOL., 2009). Věda se postupně rozvíjela a následovalo mnoho velice důležitých objevů: - L. Pasteur objevil důvody zánětů - W. S. Haisted zavedl do praxe gumové rukavice - B. Koch se zasloužil o rozvoj mikrobiologie - CH. Jackson objevil éter pro anestetické použití - C. Roentgen objevil rentgenové paprsky - J. Jánský objevil na počátku 20. století krevní skupiny - H. W. Flory během 2. světové války vnesl do klinické praxe použití antibiotik (DUŠKOVÁ A KOL., 2009). Moderní chirurgie S vědou se začala společně rozvíjet i chirurgie, přechod k moderní chirurgii umožnily tři hlavní objevy – kontrola krvácení, infekce a bolesti. Pro pacienta to znamenalo nižší riziko při operaci, dohlíželo se na kontrolu krvácení, infekcí, šokových stavů a operování bez bolesti – anestezie (DUŠKOVÁ A KOL., 2009). Chirurgie v Čechách První veřejnou pitvu v Praze provedl v roce 1600 již zmíněný Jan Jessenius. V roce 1773 byla založena “fakulta chirurgie“ na Karlově univerzitě. Na konci 19. století a počátku 20. století zaznamenala chirurgie velkou expanzi, v tomto období působí v našich zemích četní čeští chirurgové, kteří chirurgii významně rozvinuli (DUŠKOVÁ A KOL., 2009). 16 2 OŠETŘOVATELSTVÍ „Současné ošetřovatelství je velmi vzdálené od toho, co se dělo před několika desetiletími a člověk můře jen s velkou kreativitou předvídat, jak se povolání ošetřovatele bude vyvíjet v tomto neustále se měnícím světě v následujícím půlstoletí. Ve slovnících českého jazyka je pojem ošetřovatelství chápán jako nauka o uspokojování potřeb jedinců a skupin vzhledem na jejich stav zdraví a podmínky prostředí“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 7). 2.1 Historie ošetřovatelství „Existuje mnoha definic historie, ale v principu se studium historie zabývá lidmi, místy, mocí, myšlenkami a jejich úlohou v procesu změny“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 15). Neprofesionální ošetřovatelství Neprofesionální ošetřovatelství je historicky nejstarším obdobím. V této době měly dominantní postavení ženy, které si předávaly znalosti, zkušenosti a moudrosti z pokolení na pokolení. Léčba tehdy spočívala ve vyhánění zlých duchů a pokračovala v léčbě přírodními zdroji (BOROŇOVÁ, 2010). Charitativní ošetřovatelství Charitativní ošetřovatelství se vyvíjelo spolu s křesťanstvím. Orientovalo se zejména na péči o specifické skupiny lidí, především na chudé, opuštěné děti a na nemocné jedince, kteří byli odkázáni na pomoc druhých. V této době bylo ošetřovatelství zaměřeno na uspokojování těch nejzákladnějších potřeb života (BOROŇOVÁ, 2010). Profesionální ošetřovatelství Za hlavní postavu a zakladatelku profesionálního ošetřovatelství je považována Florence Nightingalová. Důležitou roli v profesionálním ošetřovatelství sehráli tři významné osobnosti, již zmiňována Florence Nightingalová, ruský chirurg Nikolaj Ivanovič Pirogov a Henri Dunant, zakladatel Červeného kříže (BOROŇOVÁ, 2010). 17 Florence Nightingalová (1820–1910) Považována za zakladatelku profesionálního ošetřovatelství. Tato žena byla oddána myšlence pomáhat druhým a poskytovat nemocnému co nejlepší péči, byla to žena s obrovským sociálním cítěním. Své zkušenosti nasbírala zejména v Krymské válce, kde pomáhala raněným v boji. V roce 1860 založila první ošetřovatelskou školu v Londýně (ROZSYPALOVÁ, 2009). „Bylo nádherné pozorovat slečnu Nightingalovou při její noční pochůzce nemocničními sály. Byla krásná a veselá. V černých šatech s límečkem, manžetami a zástěrou z bílého plátna. Lampu nesla vysoko, zastavila se tu a tam u některého lůžka, dotkla se horečnatého čela, promluvila těšící slovíčko, usmívala se, přinášela poselství naděje. Dívali se na ni jako bytost z jiného světa, jako na anděla. V. Holtová, Slavičí tajemství“ (ROZSYPALOVÁ, 2009, s. 28). Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810–1881) Ruský chirurg a pedagog, který se zasloužil o organizovanou přípravu sester, kdy v Krymské válce, stejně jako Florence Nightingelová pomáhal raněným, i když na druhé straně fronty. Nikolaj Ivanovič Pirogov podporoval práva a uznání žen a naučil skupinu sester, jak se starat o raněné (ROZSYPALOVÁ, 2009). Henri Dunant (1828 – 1910) Hlavní roli v jeho životě, byla náhodná cesta do boje u Solferína. Utrpení a umírání raněných vojáků ho natolik šokovalo, že se rozhodl jim pomoci. Zřídil lazaret a společně s dobrovolníky se o raněné staral. V Ženevě roce 1864 založil mezinárodní organizaci Červený kříž (ROZSYPALOVÁ, 2009). „V roce 1919 byl založen Československý červený kříž. Od roku 1989 se organizace nazývá Český červený kříž “ (ROZSYPALOVÁ, 2009, s. 29). 2.2 Pojem ošetřovatelství „Ve slovnících českého jazyka je pojem ošetřovatelství chápán jako nauka o uspokojování potřeb jedinců a skupin vzhledem na jejich stav zdraví a podmínky prostředí“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 7). Ošetřovatelství patří nezastupitelně do péče o zdraví člověka. Ošetřovatelskou péčí se rozumí soubor odborných činností zaměřených na prevenci, udržení, podporu 18 a navrácení zdraví jednotlivců, rodin a osob, majících společné sociální prostředí nebo trpících obdobnými zdravotními obtížemi v péči o zdraví člověka. Ošetřovatelství je samostatná vědní disciplína, která sleduje nemocného jako celek – z takzvaného holistického hlediska, sleduje a vyhledává jeho biologické, psychické, sociální a duchovní potřeby (ROZSYPALOVÁ, 2009). Hlavní cíl ošetřovatelství Hlavním cílem ošetřovatelství je systematicky a komplexně uspokojovat potřeby člověka s respektem k individuální kvalitě života, vedoucí k udržení nebo navrácení zdraví, či zmírnění fyzické i psychické bolesti v průběhu umírání (ROZSYPALOVÁ, 2009). „Cílem současného ošetřovatelství je - podporovat a upevňovat zdraví, - podílet se na navrácení zdraví, - zmírňovat utrpení nemocného člověka, - zajistit klidné umírání a důstojnou smrt, - pomáhat jednotlivcům, rodině, skupinám, - dosáhnout tělesné, duševní, sociální zdraví a pohodu, - podpořit jejich pozitivní zdraví, - maximalizovat lidský potencionál v péči o sebe samého, - snížit negativní dopad onemocnění na celkový stav člověka, - nacházet a uspokojovat potřeby lidí s porušeným zdravím“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 9). Charakteristické rysy ošetřovatelství: - Poskytování individualizované péče. - Holistický (celostní) přístup k člověku. - Poskytování péče o zdraví v přímém kontaktu. - Uspokojování individuálních bio-psycho-sociálních potřeb člověka. - Zabránění poškození a zhoršení zdraví jedinců a skupin. - Prevence vzniku onemocnění. - Podílení se na snižování nákladů. - Zlepšení soběstačnosti a péče o sebe sama u jednotlivců a skupin. - Snížení úmrtnosti a komplikací preventivním charakterem. 19 - Individuální péče, sestra ordinuje na míru nemocného. - Poskytování individuální péče prostřednictvím ošetřovatelského procesu. - Poskytování ošetřovatelské péče na základě vědeckých poznatků podložených výzkumem. - Poskytování péče ošetřovatelským týmem složený z ošetřovatelského personálu s různě kvalifikovaných pracovníků, kompetence jsou vymezeny dle stupně vzdělání a specializace (BOROŇOVÁ, 2010). „Hodnoty, na nichž se zakládá ošetřovatelství: - uznání a respektování každé lidské bytosti, - chápání člověka v jeho komplexnosti – holismus, - uznání faktorů, které ovlivňují přežití zdraví a nemoci, - uznání potřeby podporovat a udržovat zdraví po celý život, - přesvědčení, že lidé mají právo spolurozhodovat o své péči“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 11). 2.3 Potřeby nemocných s poruchou vědomí V této kapitole uvádím definici pojmu potřeba a klasifikaci potřeb. Pro sestru je teoretická znalost potřeb stěžejní při aplikaci ošetřovatelského procesu při poskytování péče o pacienty s poruchou vědomí. Sestra musí aktivně vyhledávat potřeby nemocného a následně je uspokojovat. 2.3.1 Definice pojmu potřeba „Potřeba se vymezuje jako stav nedostatku nebo nadbytku něčeho, tj. stav jedince odchylující se od jeho životního minima“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 47). Hodnocení vědomí GCS (Glasgow coma scale (Příloha E)) slouží pouze k hrubému odhadu stavu vědomí pacienta. Proto byly vyvinuty škály s jemnějším a tedy podrobnějším hodnocením. Nyní se v mnoha nemocnicích využívá stupnice dle Drábka (Příloha G), která je modifikací Benešovy klasifikace (KAŇOVSKÝ, 2007). 20 Hodnocení dýchání Pacient s poruchou vědomí, musí mít pravidelné dohlížení sestry, nutná kyslíková terapie, či napojení na umělou plicní ventilaci. Sestra monitoruje základní životní funkce (Příloha C). Hodnocení výživy Sestra hodnotí stav výživy nemocného na základě sběru dat, u této pacientky, byl veden Monitoring stravy (Příloha J), dále je nutné sledovat klinické příznaky, vyšetření krve. Parametry pro získání stavu výživy se získávají měřením výšky, hmotnosti, výpočtu hmotnostního indexu BMI (body mass index (Příloha F)), měřením kožní řasy nad tricepsem a obvodu svalstva. U ležících pacientů je velmi problematické hodnocení váhy. Existují však speciální lůžka pro intenzivní péči, jejichž součástí je také zabudovaný integrovaný vážící systém (ZOUBKOVÁ, DOSTÁLOVÁ, VILÍMKOVÁ, 2007). Hodnocení vyprazdňování Sestra získává potřebné údaje o vyprazdňování na základě anamnézy od nemocného nebo rodinných příslušníků. Sestra hodnotí charakteristické znaky stolice: množství, konzistenci, tvar, zápach, barvu a příměsi. Hodnocení soběstačnosti Sestra musí zhodnotit úroveň soběstačnosti pacienta na základě pozorování, rozhovoru i s rodinou, aplikací ošetřovatelského procesu. Ke zhodnocení stupně závislosti nemocného v základních denních činnostech. Využíváme v Traumatologii Barthelův test základních všedních činností (Příloha K). Hodnocení bolesti Sestra u hodnocení bolesti musí přesně zapsat do dokumentace intenzitu, lokalizaci, kvalitu a typ bolesti, vyvolávající faktory a doprovodné symptomy. V traumatologii se využívá VAS (vizuální analogová škála bolesti (Příloha H)). 21 Hodnocení psychického stavu a schopnosti komunikace Sestra hodnotí kvalitu psychických procesů nemocného, změny v chování, míru schopností v oblasti komunikace. Na základě zjištěných informací je sestra schopna účinně komunikovat s nemocným, snaží se empaticky pochopit nemocného. Hodnocení stavu kůže Sestra sleduje: Barvu kůže, kožní turgor, kožní léze, přítomnost otoků, hodnotí riziko vzniku dekubitu (Příloha M). 2.4 Ošetřovatelský proces „Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potencionální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k uspokojování těchto potřeb“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 66). Sestry se před vznikem ošetřovatelského procesu přikláněly k poskytování služeb na základě příkazu lékaře, který byl zaměřený na specifické chorobné stavy a ne přímo na příjemce péče (BOROŇOVÁ, 2010). „Pojem “ošetřovatelský proces“ vznikl v padesátých letech dvacátého století a hned se ujal jako reálná základna pro skutečně účinnou práci sestry. Jako první ho použila sestra Hallová r. 1955 v Georgii (USA). Od té doby byl popsán více sestrami různým způsobem. Johnsonová v roce 1959 zavedla čtyř fázový proces, Organdová v roce 1961 “jen“ tří fázový proces. V roce 1965 prohlásila Virginia Hendersonová, že ošetřovatelský proces má stejné fáze jako vědecká metoda. Legitimní postavení v klinické praxi získal ošetřovatelský proces v roce 1973. Sdružení amerických sester (ANA) zveřejnilo Normy ošetřovatelské praxe a zavedlo pět součástí ošetřovatelského procesu: posuzování, diagnostiku, plánování, realizaci a vyhodnocení“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 66). V ošetřovatelském procesu jsou používány různé metody pro získávání informací, hlavní roli hraje zejména komunikace a rozhovor s pacientem, dále průběžné sledování a pozorování pacienta. Pro získávání informací nám může posloužit také dotazník a v neposlední řadě také studium ošetřovatelské a lékařské dokumentace (TONDROVÁ, 2009). 22 2.5 Fáze ošetřovatelského procesu 1. Fáze „posuzování (ošetřovatelská anamnéza) „Posuzování zahrnuje sběr dat a jejich valorizaci a je nezbytný pro stanovení sesterské diagnózy. Je součástí všech činností, které sestra dělá pro pacienta nebo s pacientem“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 68). Databáze obsahuje souhrn všech základních informací o pacientově zdravotním stavu. Databáze musí být shromažďována systematicky a nepřetržitě. Sestra musí k vybudování přesné databáze validizovat předpoklady o pacientově fyzickém a emocionálním chování. Sestra musí ověřovat, fáze musí být úplné, faktické a přesné (BOROŇOVÁ, 2010). 2. Fáze diagnostika (ošetřovatelská diagnóza) „Definice diagnózy - umění určit chorobu na základě jejich znaků a příznaků, - prohlášení nebo závěr týkající nějakého jevu, - analýza průběhu a podstaty stavu, situace nebo problému. Sesterská diagnóza je klinický závěr o odpovědích jednotlivce, rodiny nebo komunity na skutečné nebo potencionální zdravotní problémy nebo životní proces. Sesterské diagnózy poskytují základ pro výběr ošetřovatelských zásahů na dosažení výsledků, za které je sestra odpovědná“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 70). „Forma sesterské diagnózy I. Termíny popisující problém (P). Tato složka se týká označení nebo názvu diagnostické kategorie, je popisem pacientova individuálního, rodinného nebo komunitního zdravotního problému /stávajícího nebo možného), který vyžaduje ošetřovatelskou péči. II. Etiologie problému (E) nebo jiných ovlivňujících faktorů. Tato složka identifikuje jednu nebo více možných příčin zdravotního problému a dává směr nezbytné sesterské léčbě. 23 III. Charakteristiky pro seskupování znaků a symptomů (S). Určující charakteristiky poskytují informace nezbytné pro stanovení diagnostické kategorie“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 72). 3. Fáze plánování „Plánování je proces vytyčení ošetřovatelských strategií nebo intervencí s cílem prevence, redukce nebo eliminace pacientových zdravotních problémů, které byly zjištěny a validizovány během diagnostické fáze“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 72). Hlavním cílem plánování je dosažení kvalitní ošetřovatelské praxe. Plánování spočívá v promyšlení systematického procesu. V tomto procesu je realizováno rozhodnutí a řešení problémů. Účastníci na plánování jsou: sestry, pacient, rodina, podpůrné osoby, multidisciplinární tým. Již neplatí, že sestra stanoví plán pro pacienta, pacient se musí sám dle možností podílet na procesu. 4. Fáze realizace „Realizace čili provedení nebo zásah je uplatnění ošetřovatelských strategií, zaznamenaných v plánu ošetřovatelské péče, v praxi: je to ošetřovatelská činnost zaměřená na dosažení žádoucího výsledku nebo pacientových cílů“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 76). V realizaci plánu je vždy rozhodujícím účastníkem pacient. Na realizaci se podílí sesterské, ale i lékařské ordinace, které musí být stanoveny k dosažení pacientova cíle (BOROŇOVÁ, 2010). „Realizační proces 1. Opětovné posouzení pacienta 2. Validizace plánu ošetřovatelské péče 3. Posouzení potřeby asistence při činnostech 4. Realizace ošetřovatelských strategií 5. Záznamy a hlášení o ošetřovatelských činnostech“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 77). 24 5. Fáze vyhodnocení „Vyhodnotit v ošetřovatelství znamená zjistit, zda bylo dosaženo pacientova cíle a do jaké míry. Vyhodnocení je cílevědomá, organizovaná činnost. Závěry hodnocení určují, zda mají být specifické zásahy ukončeny, pokračovat, revidovány nebo změněny. Vyhodnocování je souběžným i terminálním procesem. Vyhodnocovací proces je realizován v šesti oblastech: 1. Stanovení výsledných kritérií 2. Získávání údajů s ohledem na definovaná kritéria 3. Hodnocení dosažení cíle 4. Srovnání ošetřovatelských činností s výsledky u pacienta 5. Revize pacientova plánu ošetřovatelské péče 6. Modifikace ošetřovatelského plánu“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 78-79). 25 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE NA TRAUMATOLOGICKO-CHIRURGICKÉM ODDĚLENÍ Ošetřovatelská péče je metodou ošetřovatelského procesu, dle zákona je to zdravotní péče poskytovaná sestrou s odbornou způsobilostí v rámci ošetřovatelské praxe (SYSEL, 2011). Ošetřovatelské péče na každém oddělení je zcela individuální a je komplexním souhrnem všech činností, které vedou k dosažení určitých cílů ve spolupráci s ošetřovatelským týmem (SYSEL, BELEJOVÁ, MASÁR, 2011). Specifika ošetřovatelské péče na chirurgicko-traumatologickém oddělení spočívá ve speciální ošetřovatelské péči, která je spojená s různými diagnózami, náročnými operacemi, ošetřovatelskými diagnózami na podkladě vypracovaného ošetřovatelského procesu. 3.1 Specifika ošetřovatelské péče na traumatologickochirurgickém oddělení z pohledu sestry Chirurgické specializace Chirurgie jako lékařský obor je velice obsáhlá a nelze tyto poznatky všechny pojmout. Proto se v průběhu let s vývojem chirurgie ze základního oboru – chirurgie (obecné) vyčlenily obory, které se zabývají jen určitou částí chirurgie. Toto vzdělávání je jak teoretické, tak praktické. Každý specializovaný obor má přesně stanovené podmínky, které musí každý lékař a sestra splnit (DUŠKOVÁ A KOL., 2009). 3.1.1 Polytrauma Polytrauma, nebo-li mnohočetné poranění, je v ošetřovatelství chápáno jako více četné poranění životně důležitých tělesných systémů. K polytraumatu dochází zejména při dopravních nehodách, popáleninách, při úrazech, násilných činech, také při střelných nebo bodných ranách, tupých poranění a jiné (DRÁBKOVÁ, 2002). 26 Přehlédnutá poranění u polytraumat Závažná mnohočetná poranění a polytraumata představují často diagnostický problém, léčba spočívá v dodržení standardů a algoritmů. Odebrání anamnestických údajů a subjektivní obtíže poraněného v mnohých případech stěžuje porucha vědomí. Nejdůležitější informace tedy musíme čerpat od posádky záchranné služby, prioritní je pro nás, jak úraz vznikl, zjištění stavu poraněného při příjezdu na místo nehody, délka vyprošťování a další. Tyto informace jsou důležité pro další diagnostický a léčebný postup. Při příjmu na oddělení provede tým klinické vyšetření, zhodnocení fyziologických funkcí, vyhodnocení šoku, stanoví se předběžné diagnózy a určí se diagnostický a léčebný postup. Včasná diagnostika je velice důležitá pro zabránění přehlédnutí možného poranění. Primární diagnostika spočívá v sonografie břicha a plicních basí, CT (počítačová tomografie) vyšetření, RTG (rentgen) vyšetření (HIRT A KOL., 2009). „Nejčastěji přehlédnutá poranění ze všech jsou: • poranění pohybového aparátu a páteře 75 % • poranění páteře 10 % - poranění atlanto–occipitální 40–50 % - cerviko–torakální přechod 40–50 % • poranění hrudníku a břicha 10–15 % • poranění střeva 15–20 % • poranění bránice 5 % • poranění sleziny a jater 10 – 15 % • poranění cév 5 % “ (HIRT A KOL., 2009, s. 38). Ošetřování pacienta v intenzivní péči na (dospávacím pokoji) Na oddělení traumatologie, slouží dospávací pokoj pro intenzivní sledování pacientova stavu po operaci či po těžkém úrazu. Důležité je primární zhodnocení stavu pacienta. Při příjmu pacienta, je nutné zajištění a péče o: • dýchací cesty – aplikace kyslíku, v případě kdy pacient není stabilní a hodnoty saturace kyslíku se neupraví, jedná se o indikaci pro překlad ARO (anesteziologicko – resuscitační oddělení), kde je pacient napojen na UPV (umělá plicní ventilace), 27 • kontinuální monitoring – dle ordinace lékaře, záznam fyziologických funkcí do dokumentace podle daných časových intervalů, • péče a zavedení invazivních vstupů – centrální žilní katétr, periferní žilní katetr, sledování známek infekce, pravidelné výměny a přelepení, • neinvazivní vstupy – nasogastrická sonda, permanentní močový katétr, • sestra zajišťuje odběr biologického materiálu (odběry krve, sputa, stolice, moče, stěry z rány, aj.), • sestra při příjmu natočí 12ti svodové EKG (elektrokardiografie), • plní důsledně ordinace lékaře, • dohlíží na vyšetření pacienta – CT, RTG, MR (magnetická retonance), ultrazvukové vyštření, konziliární vyšetření a další • musí být při ruce lékaře, který je permanentně v pohotovosti, • sestra zapisuje veškerou ošetřovatelskou péči (KAPOUNOVÁ, 2007). 3.2 Náročnost práce sestry Profese všeobecné sestry je velmi náročná, jak z fyzického, tak i z psychického hlediska. Sestra musí být flexibilní a umět mnoho povolání v jednom. Musí být cílevědomá, lidská, mít všeobecný rozhled a být profesionální ve všech činnostech. V úvodu této kapitoly popisujeme mapy péče, o nichž si myslíme, že jsou pro náročnou práci sester precizně zpracované řešení problému. 3.2.1 Fyzická práce a zátěž v ošetřovatelské péči „Pracovní zátěž je daná mírou vyváženosti mezi výkonovou kapacitou člověka na jedné straně a požadavky a podmínkami, za kterých se uskutečňuje, na straně druhé. V případě, že jsou obě dvě tyto složky v rovnováze, je pracovní zátěž přiměřená. Pokud dojde k nerovnováze, jedná se o zátěž nepřiměřenou, označovanou jako zátěž z přetížení výkonové kapacity, respektive o zátěž nadlimitní. Těžká fyzická práce v ošetřovatelské péči, spojená především s manipulací s pacienty a břemeny, může vést k některým zdravotním problémům sestry, především v oblasti pohybového systému“ (KOMAČEKOVÁ, 2009, s. 26-27). 28 3.2.2 Psychická zátěž sestry v ošetřovatelské péči Ošetřovatelská péče je velmi náročná a namáhavá, zejména z hlediska psychického. Sestra ve své praxi řeší a prožívá problémy pacientů spojené s utrpením, bolestí, nemocí a smrtí pacientů. Sestra musí být profesionálkou a nesmí řešit své osobní problémy v práci, kdy musí naopak být pomocnou rukou pro pacienty, i když by ji někdy sama potřebovala (KOMAČEKOVÁ, 2009). 3.2.3 Mapy péče Do roku 1989 nebylo snadné se domluvit s managementem v českých nemocnicích o akreditacích, o plynulém zvyšování kvality ošetřovatelské péče, benchmarkingu, řízené péči či DRG (diagnosticky spřízněné skupiny diagnóz) systému. Veškeré tyto nástroje kvality byly považovány za „módní výstřelky“, které se nemohou nikdy v České republice uplatnit. V dnešní době jsou již tyto nástroje běžně používány jak v nemocnicích, tak i všeobecná zdravotní pojišťovna pracuje s DRG systémem. Nemocnice a zdravotnická zařízení se seznamují s nástroji řízené péče, chystají se na akreditace pod vedením Spojené akreditační komise české republiky. Jedním z nástrojů řízené péče jsou právě mapy péče, které pomáhají sestrám vykonávat práci efektivněji, kvalitněji, levněji, účelněji a s chytrostí. Mapy péče se nezabývají pouze kvalitou péče, ale také sledují optimální výstupy a výsledky. Důležité je rozvržení času pro dosažení očekávaných výsledků. Hlavní výhodou je snížení variability v ošetřování a léčení. Mapy péče usnadňují sestrám se zaměřit na dané cíle, potřeby a intervence k dosažení specifických cílů v daném časovém úseku. Mapy péče jsou založeny na poznatcích a zkušenostech multidisciplinárního týmu, daných ošetřovatelských standardech, směrnicích a odborné literatuře. Pokud se v multidisciplinárním týmu nedosáhne vytýčeného cíle, mapy péče ihned upozorní, že nebyl cíl splněn, v tomto případě se hovoří o „odchylce“, která se musí okamžitě vyřešit (ŠKRLOVI, 2003). Definice „Synonyma map péče, se kterými se sestry v České republice setkávají, jsou „care maps“, kritické cesty, „critical pathways“, multidisciplinární plány péče, rozhodující cesty péče nebo standartizované plány péče. Mapy péče jsou 29 multidisciplinárním nástrojem pro řízení péče pacientů. Jsou vypracovány pro specifickou diagnózu (DRG), proceduru či zákrok“ (ŠKRLOVI, 2003, s. 82). Mapa péče a její historie Mapy péče (care maps) vznikly v „New England Medical Center“ v Bostonu v roce 1989. Byla to tehdejší odpověď na následující potřeby lékařů a ředitelů nemocnic, které se týkaly těchto problému: • Mapy péče měly za úkol zpřehlednit a zkoordinovat práci všech zdravotnických oborů, které byly zapojeny do procesu léčby/diagnózy. • Mapy péče mají za úkol vést všechnu práci, náklady spojené s péčí o pacienta/diagnózu a ukázat na vytvoření hranic této péče s ohledem na ekonomické možnosti nemocnic. • Nalézt vhodný způsob, jak zkvalitnit péči a snížit náklady. • Dále se snaží mapy péče ochránit zdravotnická zařízení od soudních sporů. • V neposlední řadě vyřešit problémy chybného posuzování odchylek od očekávané hospitalizace a léčby pacientů. Od roku 1995 zaznamenaly mapy péče expanzi do většiny nemocnic v USA a Kanadě. Praktické aspekty Jak bylo řečeno v úvodu, mapy péče jsou v klinické praxi důležitým nástrojem, který vede multidisciplinární tým k dosažení určitého cíle, jsou vypracovány pro specifické diagnózy, například IM (infarkt myokardu), astma, náhrada kyčelního kloubu, ale také určuje postup při různých zákrocích či procedurách. Význam map péče • Mapy péče se specializují na koordinaci a spolupráci ošetřovatelského týmu. • Vysoká efektivnost se dosahuje tím, že každý člen týmu zná přesně ošetřovatelský proces, harmonogram a očekávané cíle, které byly stanoveny na základě léčby pacienta. • Pokud se celý tým podílí na přípravě mapy péče a souhlasí se stanovenými strategiemi, snižuje tím variabilitu poskytované lékařské a ošetřovatelské péče a také omezuje zbytečné plýtvání zdroji. • Zvyšují pocit osobní odpovědnosti za intervence a poskytovanou péči. Změny od plánovaného progresu léčby jsou precizně sledovány a následně jsou 30 realizovány nápravné intervence. V případě odchylek, jsou okamžitě započaté následná šetření. • Mapy péče pomáhají sestrám nahradit jednotlivé plány ošetřovatelské péče či dlouhé zápisy o průběhu hospitalizace nemocného. • Mapy péče neustále zvyšují kvalitu poskytované ošetřovatelské péče, chrání ošetřovatelský personál, sledují odchylky od standardizované péče, a sledují jakým způsobem lékaři a ošetřovatelský tým vykonávají svoji profesi. • Snižuje se doba hospitalizace, vážnost a výskyt komplikací díky standardnímu přístupu ošetřovatelské péče. • Mapy péče chrání lékařský i ošetřovatelský personál při soudních sporech. • Sledují důvody odchylek od standardizovaného ošetřovatelského plánu. • Ukazují způsob, jak lékaři a ošetřovatelský tým poskytují péči. Přístup k přípravě map péče Mapa péče dopomáhá v ošetřovatelství při poskytování péče během celých 24 hodin. Pro nemocnice je vhodné ze začátku vypracovat mapy péče u několika vybraných pacientů, s vysokou frekvencí a vysokými náklady. Například nejčastější hospitalizace jako: infarkt myokardu, zlomenina kyčle, zlomenina krčku, mozkové příhody, náhrady kyčelního kloubu. Pokud se vybere jednotlivá populace nejčastěji hospitalizovaných pacientů, stanoví se diagnóza, zákrok, operace, pak se pracovníci sejdou a navrhnou mezi sebou mapy péče, které následně vyzkouší. Výsledky mapy péče a očekávané výsledky Zlepšení kvality. Snížení nákladovosti na lékařskou a ošetřovatelskou péči. Návaznost práce. Spolupráce ošetřovatelského týmu a lékařů. Sledování výsledků. Odstranění variability a chyb. Rychlé jednání a rozhodování. Dosažení maximální kvality. Mapy péče představují ideální řešení k vysoce narůstajícím nákladům nemocnic a umožňují pohled z jiného hlediska na ošetřovatelský plán péče, ochraňují ošetřovatelský a lékařský tým od následků soudních sporů. Jsou zde přesně stanoveny intervence, které jsou přesně dokumentovány. Mapy péče mění termín „můj pacient“ na „náš pacient“ (ŠKRLOVI, 2003). 31 4 Charakteristika poranění lebky a mozku Poranění lebky a mozku patří mezi velmi častá zranění, v celkovém počtu je v žebříčku úrazů jako druhé, prvenství mají zlomeniny dlouhých kostí. Tuto kapitolu zde uvádíme z důvodu hlavní diagnózy klientky, u které je dále zpracováván ošetřovatelský proces. 4.1 Stručná anatomie mozku Mozek je nepárový orgán a je jedním z nejdůležitějších orgánů lidského těla, který je uložen v dutině lební. Mozek se dělí na přední, střední a zadní mozek. Přední část mozku je tvořena mezimozkem a koncovým mozkem. Varolův most, prodloužená mícha a mozeček tvoří zadní část mozku. Mezery mezi mozkovými obaly jsou vyplněny mozkomíšním mokem, který mozek nadlehčuje a chrání jej proti velkým otřesům. Mozek tvoří tři mozkové obaly: tvrdou plenu, pavoučnici, měkkou plenu. Mozek ukládá všechny důležitá centra, jako je centrum řeči, chuti, zraku, sluchu a rovnováhy. Při poranění mozku jsou tudíž zasažena životně důležitá centra, která velice komplikují klientův zdravotní stav (ELIŠKOVÁ, NAŇKA, 2006). 4.2 Primární prevence u poranění hlavy a mozku Kraniocerebrální úrazy narůstají zejména z důvodu rozšíření nebezpečných sportů, automobilismu, násilné trestné činnosti a také v případě klientky, u které je zpracován ošetřovatelský proces, přibývá úrazů z nešťastných náhod. Prevence: • používejte vždy helmu při jízdě na kole, motorce, kolečkových bruslích • používejte vždy autosedačky odpovídající věku dítěte • používejte vždy bezpečnostní pásy • nejezděte na kole v noci, stejně tak nechoďte v noci po silnici, pokud nejste vhodně označeni reflexními prvky, oblečením a světly • nikdy nepijte alkohol před jízdou (CEREBRUM, 2010). 4.3 Příčiny poranění lebky a CNS (centrální nervový systém) „Nejčastější příčinou poranění hlavy a mozku je působení velkého násilí na tuto oblast. Nejvíce všech zraněných, cca 60 %, tvoří úrazy při dopravních nehodách. 32 Zranění jsou ohroženi přímým (primárním) nebo nepřímým (sekundárním) poškozením mozku“ (ELIÁŠOVÁ, VOLDŘICH, 2008, s. 24). „Stupně poranění mozku I. otřes mozku (komoce), II. zhmoždění mozku (kontuze), III. stlačení mozku (komprese), Klasifikace poruchy vědomí se stanoví pomocí Glasgow stupnice“ (Příloha E) (VYHNÁNEK a kol., 2003, s. 46). 4.4 První pomoc při úrazu hlavy 1. Pacient při vědomí: Pokud je to možné poraněného uložíme do polohy na boku se zvýšenou horní polovinou těla, ošetříme otevřené poranění, sledování vitálních funkcí, rychlý transport do zdravotnického zařízení. 2. Pacient v bezvědomí: U poraněného, který již upadl do bezvědomí, se snažíme zastavit krvácení, zajistit vitální funkce, případně zahájíme neodkladnou KPR (kardiopulmonální resuscitace) s následným přivoláním záchrané služby, která poraněného transportuje do zdravotnického zařízení. Poraněným nikdy nepodávejte nic p. o. (ústy) (ELIÁŠOVÁ, VOLDŘICH, 2008). Vyšetření u poranění mozku Při kontaktu s poraněným kraniocerebrálním úrazem je důležité zjistit stav nemocného před úrazem. Je nutné vědět, zda není pacient epileptik, zda nedošlo k úrazu v důsledku kolapsu, intoxikace návykových látek či cévní mozkové příhody. Vedle anamnézy hraje důležitou roli chronologický vývoj příznaků. Nejdůležitější je zhodnocení stavu vědomí. (VIŠŇA, HOCH, 2004). 4.5 Typy poranění lebky a mozku K poranění lebky a mozku dochází většinou úderem tupého předmětu, nárazem hlavy na tvrdou překážku či prudkou změnou pohybu hlavy (akcelerace, decelerace). Hlavním příznakem poranění je ztráta vědomí (MAŇÁK,WONDRÁK, 2005). 33 U naší pacientky, to byl úraz při, kterém došlo k poranění hlavy dlaždicovou kostkou, která spadla z balkonu z 10 metrů, kterou upustili řemeslníci. 4.5.1 Přímé poškození 1. Poranění klenby lební Postihuje kůži, podkoží a kostěný kryt mozku. Může být spojeno s velkým krvácením, hlavně u zlomenin. 2. Poranění baze lební Dochází k němu v důsledku hrubého násilí. Lomné linie mohou zasáhnout jednotlivé lební jámy nebo všechny současně. Bývá provázeno krevním výronem do očnice, krvácením nebo únikem mozkomíšního moku do zevního zvukovodu a nosu. Hrozí nebezpečí aspirace (ELIÁŠOVÁ, VOLDŘICH, 2005). 3. Otřes mozku (Commotio cerebri) Commotio cerebri, nebo-li otřes mozku, je nejlehčím stupněm primárního difúzního poraněn. Jde o ztrátu mozkových funkcí bez strukturálních změn. Při tomto poranění vzniká: ztráta vědomí, zvracení, retrográdní amnézie, bradykardie, bolesti hlavy a závratě (MAŇÁK, WONDRÁK, 2005). 4. Zhmoždění mozku (Contusio cerebri) Contusio cerebri, nebo-li zhmoždění mozku, je primární ložiskové poranění, kdy dochází k anatomickému poškození mozkové tkáně. Mozkovou kontuzi provází edém mozku (MAŇÁK, WONDRÁK, 2005). 5. Utlačení mozku (komprese) Toto poranění patří mezi nejzávažnější nitrolební poranění. Nejčastější příčinou je vpáčená kost, epidurální nebo subdurální hematom, či otok mozku. Při utlačení mozku je jedním ze zřejmých příznaků tzv. lucidní interval, kdy poraněný upadá do bezvědomí krátce po úrazu, po kterém následuje stav jasného vědomí, kdy se zdá být poraněný v pořádku (ELIÁŠOVÁ, VOLDŘICH, 2005). 4.5.2 Nepřímé poškození 1. Úrazový edém mozku Edém mozku je nejčastější komplikaci zhmoždění mozku. Dochází ke zvětšení objemu mozku a tím i zvýšením nitrolebního tlaku, hromadění mozkomíšního moku 34 nebo zvětšením objemu cirkulující krve. Pokud trvá určitou dobu, může být příčinou smrti i při relativně malém primárním poranění. 2. Epidurální hematom Toto poškození je následkem tepenného krvácení mezi lebeční klenbou a tvrdou plenou mozkovou. Příznaky se objevují do několika hodin po úrazu, ale může se objevit i s poměrně značným časovým odstupem. Vyskytuje se u 2 % poraněných, kdy úmrtnost je až 25 %. 3. Subdurální hematom Subdurální hematom, který utrpěla i klientka, a rozvíjím toto poranění v ošetřovatelském procesu, vzniká následkem žilního krvácení pod tvrdou plenu mozkovou. Vzniká častěji než epidurální hematom a může k němu dojít v odstupu několika dnů nebo i týdnů po úrazu. 4. Subarachnoidální hematom Krvácení mezi pavoučnicí (arachnoiedeou) a měkkou plenou mozkovou. 5. Intracerebrální hematom Krvácení do mozku je nejzávažnější typ krvácení, kdy je nutná rychlá a přesná diagnostika, mortalita těchto poranění je přibližně 80 %. Nejčastější příčinou je skleróza mozkových tepen u starších osob (ELIÁŠOVÁ, VOLDŘICH, 2008). 4.6 Léčba u poranění mozku Konzervativní léčba poranění mozku Komplexní zvládnutí veškerých patogenetických mechanismů je prvotním cílem v konzervativní léčbě úrazů CNS. Nutné je sledování nežádoucích změn jako jsou hypoventilace, hypoxemie, hypotenze, hyperkapnie, acidemie, hyponatremie, hypoproteinemie, změna osmolality, sledovat pravidelně GCS a samozřejmě pravidelné sledování vitálních funkcí dle daného standardu (VIŠNA, HOCH, 2004). Chirurgická léčba V případě komprese mozku hematomem, intrakraniálního krvácení je čas v osudu nemocného otázka života a smrti, v takto urgentních případech je indikován neodkladný chirurgický výkon (VIŠNA, HOCH, 2004). 35 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S KRANIOCEREBRÁLNÍM PORANĚNÍM „Poranění hlavy a mozku patří mezi časté a vážné úrazy. Tyto úrazy nesou s sebou velká rizika komplikací a jsou důvodem vysoké úmrtnosti. Mezi nejzávažnější patří krvácení a otok mozku s poruchami vitálních funkcí, hybnosti, vznik posttraumatické epilepsie a infekce“ (SLEZÁKOVÁ, 2007, s. 91). Tabulka 1 Jméno a příjmení: XY Pohlaví: ženské Datum narození: 1986 Věk: 25 let Adresa bydliště a telefón: X Číslo pojišťovny: X Adresa příbuzných: X.Y. Zaměstnání: mateřská dovolená RČ: 86...... Státní příslušnost: česká Vzdělání: střední Typ přijetí: akutní Stav: svobodná Ošetřující lékař: X Datum přijetí: 13. 4. 2011 Oddělení: Traumatologicko – chirurgické Medicínská diagnóza hlavní: Polytrauma (hrudník, hlava). Contusio cerebri lateralis sinister. SAK (subarachnoideální krvácení) lateralis sinister. Fractura processus spinosus C7, Th 1- 5. Fractura costa VI. lateralis dexter. Stp. minimální PNO (pneumothorax) lateralis dextra – neotevřená rána. Medicínské diagnózy vedlejší: Kvantitativní porucha vědomí somnolence, bilaterální kontuze plic, obezita. Tabulka 2 – Vitální funkce při přijetí TK: 130/80 Výška: 160 cm P:65/ minutu Hmotnost: 89 kg D:18/ minutu BMI: 34,80 TT: 36,6 °C Pohyblivost: Zhoršená Stav vědomí: Somnolentní Krevní skupina: B (negativní) 36 Nynější onemocnění: Dne 7. 4. 2011 dle svědků udeřena dlažební kostkou spadenou z panelového patrového domu do hlavy od řemeslníků. Na místě tržná rána na hlavě, bezvědomí GCS 5–6, analgosedace, pacientka byla ošetřena na Neurochirurgii oddělení Fakultní nemocnice Olomouc, provedena diagnostika – UPV, intubace, Tetavax, ATB. Dle CT drobná kontuzní ložiska a SAK l. sin., fraktura spinálních výběžků C7 (krční obratle) –Th5 (hrudní obratel). Páteřnní kanál přiměřené šíře, fraktura 6. žebra vpravo, v okolí mírný podkožní emfyzém, minimální PNO lateralis dexter, kontuzní plíce dorzálně bilaterárně – th – sutura rány – konzervativně. Průběh a terapie: Konzervativní postup. Tržná rána ošetřena suturou. Neurochirurgické konzilium, konzervativní postup. Dne 8. 4. doplněno MR krční páteře a hrudní páteře s příznivým nálezem – páteřní kanál volný, mícha bez ložiskových změn, nadále pokračováno v konzervativním postupu fixačním límcem na 6 týdnů. Kontrolní RTG plic bez PNO. Od 9. 4. zahájen pozvolný weaning a 10.4. hladce extubována. Dále spontální ventilace, klidná, omezeně spolupracující. Tržná rána na hlavě, stehy ponechané. Dne 13. 4. domluven překlad na traumatologické oddělení Šternberk, pacientka lehce somnolentní. Límec krční páteře, psychoorganická, dezorientovaná, bez parestezií, rána na hlavě klidná – stehy ponechané, dle doporučení zrušit ATB. Informační zdroje: • Dokumentace pacientky • Rodina pacientky • Pacientka • Nemocniční informační systém ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Bezvýznamná vzhledem k sledovanému onemocnění se vrozené vady v rodině nevyskytují Osobní anamnéza: Bez vztahu k momentálnímu zdravotnímu stavu, bez vážnějšího předchorobí. 37 Hospitalizace a operace: Pacientka před úrazem hospitalizována nebyla, s ničím se dosud neléčila. Operace: Žádné. Úrazy: Před nehodou žádné, revmatickou horečku a žloutenku neguje. Transfúze: Žádné. Léková anamnéza: Pacientka před úrazem neužívala žádné léky. Alergologická anamnéza: Neguje. ABÚZY Alkohol: Neguje. Kouření: Ano, pacientka kouřila 5 cigaret denně. Káva: Ano, 1 krát denně. Léky: Neguje. Jiné drogy: Neguje. Tabulka 3 Gynekologická anamnéza (u žen) Urologická anamnéza (u mužů) Menarché: Od roku 1994 pravidelné, poslední menstruace 12. 4. 2011 Cyklus: pravidelný Trvání: 5 dní Intenzita , bolesti: mírná Porody: 2 Antikoncepce:Pacientka neužívá Menopauza: ne Potíže klimakteria: ne Samovyšetřování prsou: pacientka si pravidelně kontroluje a navštěvuje pravidelně mamologickou poradnu Poslední gynekologická prohlídka: 22.1.2011 Sociální anamnéza: 38 Stav: Rozvedená.. Bytové podmínky: Bydlí s přítelem a dětmi. Vztahy, role a interakce v rodině: Rodina pacientku pravidelně navštěvuje, o pacientku se zajímá. Pacientka má dvě děti z předešlého manželství, žije s přítelem. Záliby: Pacientka uvádí jako největší zálibu své děti. Pracovní anamnéza Vzdělání: Střední odborné učiliště. Pracovní zařazení: Prodavačka, nyní na mateřské dovolené. Ekonomické podmínky: Dobré. Spirituální anamnéza: Religiozní praktiky:Pacientka je nevěřící. Model fungujícího zdraví dle Marjory Gordonové: Posouzení současného stavu ze dne 13. 4. a 26. 4. 2012 Model je zpracován při příjmu a doplněn během hospitalizace po upravení stavu pacientky. 1. VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ, AKTIVITY K UDRŽENÍ ZDRAVÍ Pacientka byla při příjmu tedy 13. 4. somnolentní, prodělala těžké polytrauma s kraniocerebrálním poraněním. Pacientka se vyjadřuje zmateně, uvádí jiné názvy k věcem, například na otázku zda má žízeň odpověděla: „ano bagr“. U pacientky je pravidelně kontrolováno: stav zornic – po dobu hospitalizace byly izokorické, jazyk plazí středem, stav vědomí sledován dle GCS, monitorovány a zapisovány vitální funkce pacientky, pravidelné nahlášení a změna ve stavu vědomí lékaři. Pacientka je spavá, ale pokud usne do hlubokého spánku, probouzí se nervózní a opocená, a mluví zmatené slova o zlých snech, vrací se jí den úrazu a s tím spojený strach o děti. Pacientka potřebuje dostatek času k rozhodování, neví, zda má žízeň, a za chvíli nervózně ukazuje na skleničku s čajem. Pacientka cítí úzkost. Nyní tedy 26. 4. je plně komunikující, jen potřebuje čas k dostatečnému správnému formulování vět. Pacientka vnímá, jako příčinu svého úrazu nepozornost, ale je ráda, že vše dobře dopadlo, protože držela v náručí své čtyřleté dítě, a to by nemuselo mít 39 tak dobrý konec. Pacientka si plánuje, že po uzdravení by chtěla zkusit jógu, pro zlepšení mozkových činností a vyrovnání se s traumatem a úzkostí po úraze. Pacientka se po upravení stavu vědomí cítí dobře, popisuje, že před úrazem pravidelně chodila na procházky, vyhýbala se tučným jídlům. Pacientka chápe rizika, která jsou spojena s její dlouhodobou rekonvalescencí, chápe, že musí sledovat, jak ránu na hlavě, z důvodu známek infekce, tak musí pozorovat i změnu v porušení centrálního nervového systému, rodina slíbila, že bude pacientku kontrolovat v domácí péči. Pacientka udává, že neprodělala žádná nachlazení ani žádné vážnější nemoci. Pacientka před úrazem kouřila 5 cigaret denně, nyní tvrdí, že by chtěla přestat. Alkohol pacientka nepila a pít nebude vůbec. Pacientka je velmi stydlivá a prosí personál o naprostou intimitu před ostatními pacienty, pacientce bylo vyhověno, po dobu hospitalizace byla tato potřeba plně splněna. V domácí péči se o ni postará přítel, na kterého je zvyklá. Použita měřící technika: GCS stupnice vědomí (příloha E). 13. 4. Výsledek GCS při příjmu pacientky byl 9. 26. 4. Výsledek GCS 15. Ošetřovatelský problém: Ztížená komunikace. Nespavost. Úzkost. 2. VÝŽIVAA METABOLISMUS: 13. 4. Pacientka při příjmu somnolentní v oblasti výživy téměř nesoběstačná. Nutná dopomoc v oblasti výživy. Zaveden Monitoring příjmu výživově ohroženého pacienta. Zavedena kašovitá strava, kterou pacientka toleruje s dopomocí sestry. Tekutiny nabízeny, vedena Bilance tekutin. Sliznice byly klidné, stav vlasů, nehtů normální. Pacientka trpí obezitou, váží 89 kg. BMI je 34, 8. Břicho klidné, nebolestivé. Pacientka má potíže s polykáním pro bolestivost žeber. Kůže bez porušení integrity, prokrvená přiměřeně. Při příjmu CŽK z FN Olomouc, bez známek infekce. 26. 4. Pacientka jí sama, stravu číslo 3 racionální toleruje. Tekutiny nabízeny, popíjí sama, nadále monitorován příjem stravy a tekutin. Pacientka udává, že doma se snažila jíst zdravě, popíjela přibližně 2 litry za den tekutin, dietní omezení nemá, jen se vyhýbá tučnému jídlu. Chuť k jídlu již nyní má, ale dny při příjmu si příliš 40 nepamatuje. Pacientka váží 79 kg, její BMI je 30,9, úbytek váhy během hospitalizace nebyl. Pacientka zubní protézu nemá, chrup má v pořádku. Kůže je bez porušení integrity. Rána na hlavě je zhojena per primam. Zaveden PŽK, bez známek infekce. Použita měřící technika: Bilance tekutin (Příloha I). Monitoring příjmu výživově ohroženého pacienta (Příloha J). BMI – body mass index – (Příloha F) Ošetřovatelský problém: Snížená soběstačnost v oblasti příjmu potravy a tekutin. 3. VYLUČOVÁNÍ 13. 4.Pacientka při příjmu inkontinentní, má zavedený permanentní močový katétr, kterým je vylučována čirá moč, bez příměsí s ostrým zápachem, barva je tmavě žlutá. U pacientky je vedena bilance tekutin, diuréza je ke konci mé směny přiměřená. Při příjmu bylo u pacientky zvýšené pocení. Stolice u pacientky odcházela samovolně, řídká, světle hnědá s ostrým zápachem. 26. 4.Pacientka je bez permanentního katétru, močí bez potíží, diuréza dobrá, bilance tekutin stále vedena. Příjem a výdej je téměř vyrovnán. Moč je čirá, bez příměsí, světle žlutá, bez zápachu. Pacientka uvádí, že doma močila přibližně 8 x za den, potíže neměla, řezání či pálení nepociťovala, nyní močí bez potíží. Pocení je v normě, bez zápachu, pacientka uvádí, že doma spává jen pod dekou a má ráda při spaní otevřené okno. Stolice je u pacientky tuhá, formovaná, hnědá, s normálním zápachem, bez příměsí hlenu. Před hospitalizací pacientka neměla žádné potíže se stolicí, říká, že stolice byla pravidelná, 1x za dva dny. Použita měřící technika: Bilance tekutin (Příloha F). Sledování stolice – dekurz. Ošetřovatelský problém: Inkontinence moče a stolice při příjmu, průjem. Snížená soběstačnost v oblasti vyprazdňování a hygieny. Riziko infekce. 4. AKTIVITA, CVIČENÍ 13. 4. Pacientka je při příjmu nesoběstačná, pacientka je somnolentní. U pacientky je nutná dopomoc v oblasti komplexní sebepéče, v oblasti splnění všech bio – psycho – sociálních potřeb. Nutná dopomoc v oblasti výživy, hygieny, úpravy 41 zevnějšku, polohování. Pacientka je nemotorná, místy neví kde je. Fixace C páteře Philadelphia límcem. 26. 4. Pacientka si umyje horní polovinu těla, reaguje na slovní vyjádření, snaží se a spolupracuje. Uvádí, že doma chodila na pravidelné procházky, a snažila si udržet dobrou kondici. Pacientka má dvě děti a přítele a denně o ně pečovala a vedla domácnost. Volný čas věnovala zejména dětem a na sebe neměla čas, nyní chce zkusit po rekonvalescenci jógu. Pacientka chodí v chodítku s doprovodem rehabilitační sestry. Pacientka si je ještě trochu nejistá v chůzi, ale snaží se. Fixace C páteře Philadelphia límcem, 6 týdnů, dle doporučení FN Olomouc. Použita měřící technika: Barthelův test základních všedních činností (Příloha K). Plán péče o dekubity a jiné kožní defekty (Příloha M). Ošetřovatelský problém: Snížená soběstačnost v oblastech výživy, hygieny, polohování. Riziko dekubitu. Riziko pádu. 5. SPÁNEK – ODPOČINEK 13. 4. Pacientka při příjmu somnolentní, zhodnoceno GCS. První noc při příjmu, je pacientka spavá, ale pokud usne do hlubokého spánku, probouzí se nervózní a opocená, a mluví zmatené slova o zlých snech, vrací se jí den úrazu a s tím spojený strach o děti. 26.4.Pacientka po zlepšení stavu komunikuje, a říká, že doma se spaním potíže neměla, usínala zhruba v 21:00 a vstávala v 7:00, mnohdy vstávala kvůli dětem, takže měla spánek někdy přerušovaný, ale poté opět usnula. Doma se cítila plná energie, nyní je hodně unavená. Na spaní léky neužívala, po dobu hospitalizace také ne. Po upravení stavu pacientky, spala klidně celou noc a vstávala v 6:00 na ranní hygienu. Použita měřící technika: GCS (příloha E). Ošetřovatelský problém: Porucha spánku. 6. VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ 42 13. 4. Pacientka při příjmu somnolentní, nevnímá okolí. Pacientka udává silné bolesti žebra na vizuální analogové škále číslem 5. Pacientka neodpovídá racionálně a nazývá věci nesprávnými slovy. Pacientka mluví pomalu a zmateně. 26.4. Pacientka nyní reaguje, komunikuje, okolí vnímá, udává, že bolest ustoupila, jen při pohybu se opět objeví. Pacientka udává, že doma neměla žádné potíže se zrakem či se sluchem, brýle nenosí. Jiné kompenzační pomůcky nepoužívá. Udává, že paměť měla před úrazem velmi dobrou, nyní ji vše déle trvá, než si uvědomí, co přesně chce vyjádřit. Pacientka mluví souvislou, pomalou a srozumitelnou řečí. Použita měřící technika: VAS (Příloha H). Ošetřovatelský problém: Ztížená komunikace, Bolest akutní. 6. SEBEPOJETÍ, SEBEÚCTA, JISTOTAA BEZPEČÍ 13. 4.Pacientka je při příjmu somnolentní, nelze objektivně hodnotit. Pacientce jsou sděleny veškeré informace o hospitalizaci. 26. 4. Pacientka je při vědomí. Po zlepšení stavu jsou pacientce opět sděleny veškeré informace o hospitalizaci. Udává, že nemá žádné problémy v otázce sebepojetí, doma se cítila plná energie a elánu a nyní se ji vše pomalu vrací. V době hospitalizace nepociťuje nejistotu, říká, že ji personál vše dobře vysvětloval a byl vstřícný. Krátce po úrazu se cítila nervózně a pociťovala úzkost, kvůli sobě i rodině, nyní je již vše v pořádku. Použita měřící technika: GCS (Příloha E). Ošetřovatelský problém: Strach o rodinu. 8. PLNĚNÍ ROLÍ, MEZILIDSKÉ VZTAHY 13.4.Pacientka při příjmu somnolentní, nelze objektivně hodnotit. 26.4.Pacientka bydlí se dvěma dětmi z předchozího manželství s přítelem v rodinném domku. Svou rodinu má jako životní prioritu a žije jen pro ni. Nyní má obavy, jak bude přítel zvládat se starat o děti, ale pomáhá mu babička, tedy maminka pacientky, která chodí pravidelně s rodinou na návštěvu. Rodina reaguje na onemocnění nyní již bez problémů, byly v šoku, ale dnes pacientce velmi pomáhají a snaží se. Pacientka 43 se cítí aktivně, před hospitalizací byla na mateřské dovolené, a pro děti i pro sebe vyhledávala stále nějaké aktivity. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: Strach o rodinu. 9. STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE 13. 4. Při příjmu je pacientka neklidná, somnolentní. Pacientka je uklidňována sestrou, je ji vysvětlena situace do, které se dostala z důvodu úrazu. Pacientce jsou podány analgetika a uklidňující medikace, pacientka se postupem času zklidnila a spí. 26.4.Pacientka udává, že před nehodou nebyla nervózní, stres nepociťovala, nyní říká, že po úraze byla velmi stresovaná, měla noční můry a nemohla se vyrovnat s dlouhodobou hospitalizací. Dnes velký stres neprožívá, hodně ji pomáhají sestry a lékaři při podávání pravidelných informací o jejím zdravotním stavu. Má v rodině velkou oporu a vždy se těší na její návštěvu a moc se těší domů. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: Stres. 10. VÍRA, PŘESVĚDČENÍ, ŽIVOTNÍ HODNOTY 13. 4. Při příjmu nelze objektivně hodnotit, informace čerpáme od rodiny, říkají, že je pacientka nevěřící. 26.4. Pacientka udává, že je nevěřící, neuznává žádnou náboženskou víru, říká, že v něco věří, ale nevěří, že tam nahoře někdo je. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 11. KOMFORT 13. 4. Pacientka udává silné bolest žeber na vizuální analogové škále číslem 5. Pacientka somnolentní, doplněno po zlepšení stavu. 44 26.4. Pacientka udává bolesti na VAS číslem 2. Hospitalizaci snáší nyní již dobře. Pacientka se těší domů za rodinou. Použita měřící technika: VAS (Příloha H). Ošetřovatelský problém: Bolest akutní. SHRNUTÍ OŠETŘOVATELSKÝCH PROBLÉMŮ 13. 4. Ztížená komunikace. Úzkost. Poruchy spánku. Nechutenství. Smutek. Poruchy nálady. Bolest akutní. Snížená soběstačnost v oblasti příjmu potravy a tekutin, vyprazdňování, hygieny a polohování. Riziko vzniku dekubitu. Riziko pádu. Průjem. Riziko infekce. Stres. 26. 4. Strach o rodinu. Ztížená komunikace. Dopomoc v oblasti hygieny. Riziko pádu. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Na oddělení sledování oběhu, medikace dle doporučení, rehabilitace, kontrolní CT, dle doporučení FN Olomouc, při zhoršení stavu ihned. Pravidelná kontrola a převazy rány na hlavě, stehy ex cca za 2 – 3 dny, fixace C páteře Philadelphia límec ponechat 6 týdnů. Ordinované vyšetření při příjmu: Krevní obraz, koagulační screening, moč chemicky, biochemie (ALT, AST, GMT, CRP, urea, kreatinin), moč chemicky, kontrolní CT mozku, CT plic, ultrazvuk dutiny břišní, neurologické konzilium. Monitorace na dospávacím pokoji. Výsledky: Při příjmu: Krevní obraz: Hemoglobin celkový (g/l) – 110, Leukocyty 10*9/l – 6,5, Erytrocyty 10*12/l – 3,9 Hematokryt % – 0,360, Trombocyty 109/l – 259, Koagulační screening: Protrombin (INR) – 1,12, APTT – ratio – 1,06, Moč chemicky: Ph moč automat – 7, bílkovina – 1, Leu – 6,0, Ery – 4, barva žlutá 45 Biochemie: Na mmol/l - 150 K mmol/l - 4,0 Cl mmol/l – 2,65 - ALT – 2,11, AST – 0,79, GMT – 0,50, CRP – 0,60, urea 7,6, kretinin - 57. Při propuštění: Krevní obraz: Hemoglobin celkový (g/l) – 135, Leukocyty 10*9/l – 5,9, Erytrocyty 10*12/l – 4,11, Hematokryt % – 0,40, Trombocyty 109/l – 289, Koagulační screening: Protrombin – 0,9, APTT – ratio – 1,15 Moč chemicky: Ph moč automat – 5,6, bílkovina – 0, Leu – 4,0, Ery – 2, barva žlutá Biochemie: Na mmol/l - 139 K mmol/l - 5,0 – Cl mmol/l – 2,0 ALT – 0,59, AST – 0,19, GMT – 0,45, CRP – 0,15, urea – 5,6, kretinin - 43. CT plic nativ 13. 4. 2011 Vpravo v pleurální dutině dorzálně jemný proužek volné tekutiny 8 mm. Větvení hlavních bronchů pravidelné, tyto nezúžené. Obě plicní křídla rozvinuté, bez známek PNO. Bilaterálně v dorzální části dolních laloků okrsky bez snížené kapacity. Plicní parenchym bez známek patologií. Drobný fluidothorax lateralis dextra, hypoventilace či zbytky kontuzních ložisek v dorzálních částech dolních laloků. CT mozku nativ 21. 4. 2011 Nativně bez ložiskových změn. Stratifikace šedé a bílé hmoty zachovalá. Vlevo mezi kalvou a kortikalis hypodézní proužek 3mm, sahající od báze laloku k úrovni těla postranní komory. Struktury střední čáry bez posunu. Komory štíhlé, třetí komora 3 mm. V kostním okně bez nápadnější lomné linie. Frontálně, maxilárně, ethmoideální dutina bez patologického obsahu. Nativně bez ložiskových změn, bez známek čerstvého krvácení. Menší subdurální hygrom lateralis ministra bez progrese nálezu. CT obraz se oproti minulému vyšetření nezměnil. Neurologické konzilium: 13.4.2011 Pacientka nyní hospitalizována na traumatologickém oddělení 7. 4. 2011 spadla dlažební kostka na hlavu, rána na hlavě, bezvědomí – pacientka byla ošetřena na neurochirurgii oddělení Fakultní nemocnice Olomouc – UPV, intubace, - kontuze cerebri a SAK TO l. sin, fractura spinálních výběžků C7–Th5 fractura costa VI l. dx., 46 emphysem, minimální PNO l. dx., kontuzní plíce dorzálně bilaterální, terapie sutura rány, - konservativní postup, na MR C a Th páteře negativní, límec C páteře, RTG S+P bez progrese PNO. 10. 4. extubována, dále ventilace spontánní, omezeně spolupracuje. Nyní domluven překlad na chirurgicko-traumatologické oddělení Šternberk, pacientka lehce somnolentní, C límec páteře, psychoorganická, dezorientovaná, bez parestezie. Po celou dobu hospitalizace somnolentní, dle dokumentace psychoorganický syndrom, na končetinách bez parestezie. Dnes pacientka více probraná. V objektivním neurologickém nálezu dezorientace, psychoorganický syndrom, bez zřejmé ložiskové léze CNS, na CT mozku nativ menší subdurální hygrom vlevo, bez progrese nálezu, bez čerstvých změn. Ultrazvuk dutiny břišní 13. 4. 2011 Játra mají hraniční velikost, v hodnotitelném rozsahu jsou bez nápadnějšího ohraničeného ložiska, žlučové cesty nejsou dilatované. Žlučník bez tekutinového obsahu, v podélné ose má 58mm, přední stěna nevrstvená, zadní překrytá akustickým stínem, svraštělý žlučník s lithiazou. Z pankreatu je vidět hlavu a tělo – bez nápadnější patologie, kauda je v sumaci, slezina nezvětšena, ledviny mají normální velikost, hladký povrch, parenchym je normálně široký, močový měchýř prázdný, volná tekutina v dutině břišní není přítomna. CT mozku nativ kontrola: 26.4.2011 Nativně infra a supratentoriálně bez ložiskových změn. Stratifikace šedé a bílé hmoty zachovalá. Struktury střední čáry bez posunu. Komory štíhlé, třetí komora 3 mm. Subarachnoideální prostory při dnešním vyšetření v normě bez patologického obsahu. V kostním okně bez nápadnější lomné linie. Frontálně, maxilárně, ethmoideálně i spehnodiálně dutiny bez patologického obsahu. Nativně t. č. bez ložiskových změn, bez známek krvácení, menší subdurální hygrom l. sin. už není zřetelný. CT mozku nativ: 30. 4. 2011 Bez ložiskových změn, komorový systém jen normálně široký, má obsah přiměřené denzity, prostory jsou bez patologického obsahu, bílá a šedá hmota jsou dobře diferencovány, dorzum sedla má normální velikost, tvar i strukturu, skelet bez patologických změn Závěr: CT nález je v mezích normy 47 Tabulka č. 7 - Konzervativní léčba Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Geratam tableta AL 800 mg 2-1-0 Nootropní léčivo Bromhexin inhalace 12 BC 1-1-1 (20 gtts) Expektorans, mukolitikum Losseprazol tobolka 20 mg 0-1-1 Antacida Unasyn tableta 375 mg 1-0-0 Antibiotikum Fraxiparin injekce (s.c.) 0,4 ml 0,4-0-0 Antikoagulancia Unasyn tableta 375 mg 0-1-1 Antibiotikum Novalgin injekce (i.m.) 2 ml 1-1-1 Analgetikum Infúzní terapie: • FR 1000 ml + 2 amp. NaCl 10% • FR 500 ml + 2 amp. NaCl 10% + KCl 7,5% 1 amp. • Glukóza 1000 ml + 2 amp. NaCl 10% + 1 amp. KCl 7,5 % • Glukóza 500 ml + 2 amp. NaCl 10% + 2 amp. KCl 7,5% Dieta: 13.4. 1. - kašovitá, po upravení stavu 3 (racionální) Pohybový režim: Klid na lůžku. RHB: Při příjmu pasivní, po stabilizaci pacientky rehabilitace aktivní Výživa: Per os. Chirurgická léčba: Pacientka má fracturu spinálních výběžků C7–Th 5 – nasazen krční límec Philadelfia. Drenážní poloha hlavy 30 stupňů. Další diagnóza pacientky je fraktura žebra, tedy elevace trupu. SITUAČNÍ ANALÝZA: Čtyřiadvacetileté pacientce spadla dlažební kostka na hlavu. Pacientka byla přeložena na naše oddělení z neurochirurgie FN Olomouc, kde byla dne 10. 4. 2011 extubována. Pacientka s polytraumatem, utrpěla kraniocerebrální poranění, kontuzi mozku, kontuzi plic, frakturu žebra (VI. lateralis dexter), emphysem. Pacientka je při vědomí, mírně somnolentní, dýchání spontánní. Pacientka je přijatá 13.4. na dospávacím pokoj kde jsou monitorovány její fyziologické funkce – TK 135/85, TF 82´, TT 36,6 °C, SPO2 98%. Pacientka má zavedený centrálním žilním katétr do vena subclavia lateralis dextra, který nejeví 48 známky infekce. Dalším invazivním vstupem je permanentní močový katétr derivující čirou moč, bez příměsí a zápachu, sledujeme bilanci tekutin. U pacientky hrozí riziko dekubitu, nutné polohování za pomoci antidekubitárních prostředků. Nuntá dopomoc v komplexní oblasti sebepéče. Pohybový režim pacientky je přísný klid na lůžku, nutná signalizace z důvodu rizika pádu. Pacientka je somnolentní, porucha v oblasti sebepéče. Pacientka hůře komunikuje. Pacientka má bolesti z důvodu zlomeniny žebra. Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit stavu pacientky: (Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle Kapesního průvodce zdravotní sestry) 13. 4. 1. Péče o sebe sama nedostatečná v souvislosti s omezenou pohyblivostí, projevující se potřebou pomoci jiné osoby při vykonávání hygienické péče, vyprazdňování, výživy a polohování. 2. Bolest akutní v souvislosti s úrazem (polytraumatem), projevující se verbalizací, výrazem v obličeji, podrážděností, vyhledáváním úlevové polohy a intenzitou na VAS škále (1–10) stupněm 5. 3. Komunikace porušená v souvislosti s poruchou vědomí, projevující se zpomaleným mluvením a reagováním. 4. Tkáňová integrita porušená v souvislosti s úrazem, projevující se tržnou ránou na hlavě. 5. Myšlení porušené v souvislosti s úrazem, projevující se nepřiměřeným vyjadřováním, nezakládající se na realitě 6. Posttraumatický syndrom související s úrazem, projevující se nočními můrami, nechutenstvím, smutkem, poruchami nálady. 7. Pohyblivost porušená v souvislosti s neuromuskulárním poškozením projevující se stížnostmi na bolest při pohybu. 49 8. Inkontinence moči úplná související s neurologickou dysfunkcí, projevující se neustálým zcela nekontrolovatelným odchodem moče. 9. Inkontinence stolice související s neurologickou dysfunkcí, projevující se soustavným unikáním stolice. 10. Nauzea související s kraniocerebrálním poraněním a posttraumatickým syndromem, projevující se slovním vyjádřením, bledostí, zvýšeným sliněním a nechutenstvím. 11. Spánek porušený související s posttraumatickým syndromem, projevující se nočními můrami a buzením. 12. Polykání porušené z důvodu neurologického postižení a bolestivostí zlomeniny žeber, projevující se bolestivými grimasami v obličeji, uvíznutím stravy v ústech při přijímání potravy. 26. 4. 1. Péče o sebe sama nedostatečná, v souvislosti s omezenou pohyblivostí, projevující se dopomocí druhé osoby v oblasti hygienické péče a kontrolou při polohování. 2. Bolest akutní v souvislosti s úrazem (polytraumatem), projevující se verbalizací, výrazem v obličeji, vyhledáváním úlevové polohy a intenzitou na VAS škále (1–10) stupněm 2. 3. Komunikace verbální porušená v souvislosti s poruchou vědomí, projevující se zpomaleným mluvením a občasnými chybami ve slovním vyjadřování. 4. Život rodiny narušený související s hospitalizací projevující se strachem o rodinu. Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 13. 4. 1. Riziko vzniku infekce v souvislosti zavedeného centrálního žilního katétru, zavedeného permanentního močového katétru a poúrazovou ránou na hlavě. 50 2. Riziko aspirace v souvislosti s neurologickými poruchami. 3. Trauma, zvýšené riziko v souvislosti s narušenou koordinací pohybů a poruchou vědomí po úraze. 4. Kožní integrita, riziko porušení související s poruchou hybnosti, malnutrice a inkontinencí stolice. (Příloha M) 5. Výživa porušená, nedostatečná, hrozící, v souvislosti s porušeným polykáním, s nutností vedení Monitoringu příjmu výživově ohroženého pacienta. (Příloha J) 26. 4. 1. Riziko vzniku infekce v souvislosti zavedeným periferním žilním katétrem a hojící se ránou na hlavě. 2. Trauma, zvýšené riziko v souvislosti s narušenou koordinací pohybů a poruchou vědomí po úraze. Ošetřovatelské diagnózy: 1. Péče o sebe sama nedostatečná v souvislosti s omezenou pohyblivostí, projevující se potřebou pomoci jiné osoby při vykonávání hygienické péče, vyprazdňování, výživy a polohování. Cíl: Dlouhodobý: Pacientka bude do 2 týdnů soběstačná Krátkodobý: Pacientka se bude snažit do 24 hodin plně spolupracovat s ošetřovatelským týmem. Priorita: Střední Výsledné kritéria: Pacientka je aktivní při spolupráci s ošetřovatelským personálem do 24 hodin. Pacientka má zajištěné bio-psycho-sociální potřeby po dobu hospitalizace. Pacientka je informována o pomoci ošetřovatelského personálu s péčí, kterou sama nezvládne do 24 hodin. Pacientka ví, kde je umístěna signalizace pro přivolání ošetřovatelského personálu do 24 hodin. 51 Pacientka má umístěny všechny pomůcky na dosah ruky k dodržení základní hygieny a sebepéče do 24 hodin. U pacientky je zaznamenám stupeň její soběstačnosti do 1 hodiny od příjmu, pomocí Barthelova testu všedních činností. Plán intervencí: Zajisti pacientce každodenní hygienickou péči, kdy se pacientka aktivně zapojí (sestra ve službě) Pomoc pacientce při vyprazdňování, hygieně o dutinu ústní (sestra ve službě) Podej pacientce potřebné pomůcky k vyprazdňování (primární sestra) Zaznamenej do Barthelova testu výsledek a stupeň její soběstačnosti. (sestra ve službě) Dopřej pacientce dostatek času pro vyjádření svých potřeb, zajisti veškeré potřebné pomůcky (sestra ve službě) Pacientku pravidelně polohuj, dle polohovací tabulky (sestra ve službě) Umožni pacientce pravidelnou hygienu rukou a genitálií po vykonání potřeby vyprazdňování. (sestra ve službě) Zajisti pacientce vždy intimitu (primární sestra) Motivuj pacientku za každý pokrok v oblasti sebepéče, vyslov pochvalu za každé aktivní zapojení (sestra ve službě) Zapoj rodinu pacientky do zvládání denních činností (sestra ve službě) Veď pacientku k soběstačnosti každý den (sestra ve službě) Vysvětli pacientce význam a obsluhu signalizačního zařízení pro přivolání pomoci ošetřovatelského personálu (primární sestra) Realizace: O pacientku jsem pečovala při službě na dospávacím pokoji, a to: 13.4. 2011 Pacientce jsem dopomohla s hygienickou péčí při příjmu. Pacientku jsem přijímala v 15:40, takže po stabilizaci jsem pacientku umyla, zkontrolovala predilekční místa, a zapsala veškeré porušení kožní a tkáňové integrity. U pacientky jsem zavedla Polohovací tabulku, dle které jsem pacientku polohovala v pravidelných intervalech. Pacientka měla při příjmu zavedený močový katetr, kde jsem ústí katetru vydezinfikovala a zavedla jsem Bilanční list tekutin. Pacientce při příjmu odcházela řídká stolice, a menstruace, pravidelně jsem umývala pacientce genitálie a ruce. Pacientce jsem vysvětlila použití signalizačního zařízení pro 52 přivolání ošetřovatelského personálu. U pacientky při příjmu byla zavedena mletá strava, s kterou jsem pacientce pomohla a nakrmila ji. 17.4.2011 U pacientky došlo ke zlepšení, větší spolupráce, pacientka se snaží, dokáže si umýt horní polovinu těla s pravidelným slovním povzbuzováním. Pacientce je dopomáháno s polohováním, pacientka se snaží, pacientka je bez porušení kožní integrity. Močový katétr bez známek infekce, provedena hygienická aseptická péče. Pravidelná kontrola hygiena genitálií pokračuje. Pacientka chápe použití signalizačního zařízení. Pacientka se snaží jíst a napít s dohledem sestry, která pacientce připomíná, aby pokračovala v jídle. U pacientky byly prováděny celým ošetřujícím personálem i její rodinou prvky bazální stimulace, rodina nosila pacientce oblíbená jídla, oblíbené pití, které ji motivovalo. 26.4.2011 Pacientka se sama nají a napije, umyje si horní polovinu těla a část dolní poloviny těla, dnes cvičila s rehabilitační sestrou, dokáže chodit v chodítku s dopomocí rehabilitační sestry. PMK vytažen, pacientka začala močit spontánně, bez potíží. Pacientka se snaží polohovat sama, zkontrolováno ošetřovatelským personálem a doplněny antidekubitární pomůcky. Pacientka se aktivně zapojuje do celodenní péči o sebe sama. Pacientka posazována do křesla. 30.4.2011 Pacientka zvládá hygienickou péči sama. Pacientka jí a pije sama, spolupracuje. V doprovodu sestry chodí na záchod, pacientka chůzi zvládá bez potíží. Pacientka se sama polohuje, bez nutnosti antidekubitárních pomůcek. Pacientka je aktivní a vnímání a pochopení v oblasti sebepéče se velmi zlepšilo. 3.5.2011 Pacientka je plně soběstačná ve všech stanovených problémech: hygienická péče, vyprazdňování, výživy a polohování. Pacientka je propuštěna do domácí péče, pacientka a rodina je poučena o následném dodržení, kontrole a návaznosti ošetřovatelské péče v oblasti sebepéče. Hodnocení: Cíl byl splněn, u pacientky bylo patrné zlepšení, pacientka byla při propuštění plně soběstačná. 2. Bolest akutní v souvislosti s úrazem (polytraumatem), projevující se verbalizací, výrazem v obličeji, podrážděností, vyhledáváním úlevové polohy a intenzitou na VAS škále (1–10) stupněm 5. Cíl: 53 Dlouhodobý:Pacientka má odstraněnou bolest do 2 týdnů Krátkodobý: Pacientka má sníženou bolest o 2 stupně na VAS škále do 2 hodin Priorita: Střední Výsledné kritéria: Pacientka umí identifikovat bolest na VAS škále bolesti do 1 hodiny Pacientka zná příčinu bolesti do 24 hodin Vysvětli pacientce metody pro zmírnění bolesti do 2 hodin Pacientka verbalizuje snížení bolesti do 2 hodin Vysvětlit pacientce úlevové polohy do 4 hodin Plán intervencí: Zhodnoť bolest pacientky, její lokalizaci, charakter, frekvenci a zaznamenej vše do formuláře Hodnocení bolesti, 3x denně (primární sestra) Zajisti denně pacientce klid a pohodlí (primární sestra) Posuď bolesti na VAS škále (stupně 1–10) 3x denně a zaznamenej do formuláře Hodnocení bolesti (sestra ve službě) Edukuj pacientku o možnostech úlevové polohy každý den (primární sestra) Edukuj pacientku o nutnosti oznámení sestře či lékaři o zhoršení bolesti každý den (sestra ve službě) Podávej analgetika dle ordinace lékaře, sleduj jejich účinek, jejich vedlejší účinky a zapisuj vše do formuláře na Hodnocení bolesti denně dle ordinací (sestra ve službě) Sleduj psychiku pacientky a její psychické změny, potřeby a zapisuj vše do ošetřovatelské dokumentace (sestra ve službě) Dopomoz pacientce najít metodu, jak zvládnout bolest, odpoutání se od bolesti, vysvětli pacientce relaxační metody (primární sestra) Pozoruj chování pacientky, její grimasy a verbalizaci (sestra ve službě) Dopřej pacientce dostatek času k popsání bolesti, její intenzitu a lokalizaci a vše zaznamenej do ošetřovatelské dokumentace Hodnocení bolesti.(sestra ve službě) Zajisti pacientce v době zhoršeného vědomí denně potřebné pomůcky k vyjádření bolesti, psací pomůcky, tabulka s abecedou (sestra ve službě). Realizace: 13.4. 2011 Při příjmu jsem pacientce podala naordinovaná analgetika, vše jsem zaznamenala do dokumentace Hodnocení bolesti, kde jsem sledovala průběh a účinnost analgetik, v příloze G je přiložena dokumentace Hodnocení bolesti z tohoto 54 dne jako příklad. Pacientky jsem se v pravidelných intervalech ptala na bolest a zapisovala intenzitu bolesti do VAS škály bolesti, při příjmu pacientka udávala číslo 5. Pacientku jsem při příjmu edukovala o možnostech k úlevě bolesti, a vysvětlili jsme ji hlášení všech změn intenzity bolesti. Na pacientku jsem nespěchala a respektovala jsem její stav vědomí a vše ji pomalu a stručně vysvětlovala. Při konci směny po pravidelném podání analgetik, uvádí pacientka zlepšení intenzity bolesti na VAS stupnici 3. 17.4.2011 Pacientka říká, že po podání analgetik se ji velice ulevilo, cítí se mnohem lépe, bolest nyní hodnotí na VAS škále jako 2. U pacientky došlo ke zlepšení vědomí a bolest je lépe hodnotitelná, nejeví známky somnolence jako při příjmu. Pacientka uvádí, že se ji i lépe dýchá, při příjmu se ji hůře dýchalo pro silnou bolest z důvodu zlomeného žebra. Pacientka sama vyhledala úlevovou polohu. Pacientka se snaží i po úlevě od bolesti sama cvičit, zvedá nohy a cvičí cviky na doporučení rehabilitační sestry. 26.4.2011 Pacientka udává mírnou a tupou bolest na stupnici VAS číslo 2. Pacientka chodí v chodítku, a snaží se, říká, že jsou bolesti tupější a nedělá ji bolest problémy ani při chůzi. Při dýchání pacientka již bolest necítí, jen ji občas píchne v oblasti žeber. Při polykání pacientka potíže neudává, bolest nepociťuje. Bolest je pravidelně zaznamenána do dokumentace Hodnocení bolesti, kde lze vidět účinnost analgetik. 30.4.2011 Pacientka udává slabé bolesti na VAS škále číslem 1. Pacientka se dokonce i sama polohuje, bolesti nemá ani při chůzi. Cítí se velmi dobře. Pacientka chodí bez chodítka v doprovodu ošetřovatelského personálu. 3.5.2011 Pacientka se cítí velmi dobře, bolesti neguje. Pacientka je propuštěna, udává, že bolesti nemá. Je poučena o následných kontrolách a o okamžitém hlášení při jakýchkoliv obtížích. Pacientka je soběstačná a při zvládání denních činností nepociťuje bolesti. Je poučena o klidovém režimu a následné rekonvalescenci. Pacientka dostala při propuštění recept na analgetika p. o., která užije při objevení bolesti, avšak při bolesti silné a neustupující se ihned nahlásí zde na naší traumatologické pohotovosti. Hodnocení: U pacientky došlo ke snížení intenzity bolesti, pacientka vše pochopila. V dokumentaci lze rozpoznat účinek analgetik. Cíl byl splněn. 3. Komunikace porušená v souvislosti s poruchou vědomí, projevující se 55 zpomaleným mluvením, nesprávným pojmenování věcí a reagováním. Cíl: Dlouhodobý: U pacientky budou zcela obnoveny komunikační schopnosti do 2 týdnů Krátkodobý: Pacientka bude umět odpovědět kývnutím hlavy – „ano, ne“ do 1 hodiny od přijetí Priorita: Střední Výsledné kritéria: U pacientky bude viditelné zlepšení komunikace do 1 týdne Pacientka adekvátně reaguje při komunikaci do 1 týdne od přijetí na oddělení Pacientka chápe použití signalizace do 2 hodin od přijetí na oddělení Pacientka umí na otázky ošetřovatelského personálu kývat hlavou „ano, ne“ do 1 hodiny Pacientka příjme alternativní způsoby komunikace do 2 hodin Pacientka bude schopna sdělit své potřeby personálu a rodině do 6 hodin od přijetí Plán intervencí: Oslovuj pacientku jménem Alenka, jak je dle překládací zprávy zvyklá z rodiny (primární sestra) Udržuj s pacientkou oční kontakt (sestra ve službě) Použij vhodné pomůcky pro zefektivnění komunikace – tabulka s abecedou, psací potřeby, obrázky pro lepší pochopení slov a jiné ( sestra ve službě) Zajisti dostatek času a soukromí při komunikaci (primární sestra) Eliminuj rušivé elementy z okolí (primární sestra) Formuluj jasné a jednoduché fráze (sestra ve službě) Mluv pomalu, nahlas a zřetelně, klidně, blízko u pacientky, aby mohla při mluveném slovu odezírat z úst (sestra ve službě) Vysvětli pacientce z čeho je tato komunikační porucha (primární sestra) Denně pacientku povzbuzuj a chval ji za každý viditelný úspěch, vše zapisuj do dokumentace (sestra ve službě) Povzbuzuj rodinu pacientky k častějším návštěvám pro stimulaci komunikace (primární sestra) Vysvětli pacientce, k čemu slouží signalizace a ukaž ji funkčnost zařízení (primární všeobecná sestra) 56 Realizace: 13. 4. Při příjmu byla pacientka mírně somnolentní, téměř nekomunikovala, na kontrolní otázku zda má žízeň nám odpověděla: „ano bagr“, poté jsem ji postupně vysvětlila důvod příjmu tekutin, pacientka se jevila, že vše chápe, od příjmu jsem pravidelně pacientce opakovala určité názvy věcí a činností. Pacientce jsem vysvětlila použití komunikačních prostředků, pacientka se naučila používat pomůcky, obrázky ji velmi pomohly při vyjádření svých potřeb. Pacientka pochopila po vysvětlení vyjádření kývnutím hlavy „ano, ne“. Pacientka reagovala na oslovení jménem „Alenka“. Pacientce jsem vysvětlila funkčnosti signalizačního zařízení, které se naučila používat, musela jsem pacientce několikrát zopakovat, že slouží pro přivolání ošetřovatelského personálu, protože pacientka někdy stále signalizační zařízení držela v kuse a pak nevěděla co se děje, ke konci služby signalizaci používala v případě nutnosti splnění potřeby. Pacientka byla při příjmu uložena na dospávací pokoj, který je sledován kamerou a sestra je stále přítomna, takže měla pacientka stálý dohled a vysvětlení jsem pravidelně opakovala k lepšímu pochopení. Rodina při příjmu nepřišla, ale telefonicky se spojila s lékařem, který jim řekl, o problému s komunikací a řekli, že přijdou hned, jak to bude možné. 17.4. U pacientky od příjmu došlo ke zlepšení, pacientka se snaží vše nazývat pravými jmény, tvrdí, že občas ji ústa mluví dřív, než mozek myslí, a že si to ani neuvědomí a prostě ji mozek přiřadí jiný název k věci či činnosti. Pacientce jsem vysvětlila, z jakého důvodu toto může být, pacientka vše chápe a říká, že se bude nadále snažit se v komunikaci zlepšit. Rodina k pacientce denně chodí a pravidelně se ji ptají na základní věci denních činností. Pacientka používá komunikační pomůcky bez problému. Signalizaci používá účinně. Pacientka je stále na pokoji monitorovaného kamerou s dohlížející specializovanou sestrou. 26.4. Pacientka spolupracuje, snaží se komunikovat, za dvanácti-hodinovou směnu se splete jen přibližně 3x, což je velmi dobré, při příjmu to bylo při téměř každém slovním vyjádření. S pacientkou mluvím s udržením očního kontaktu pro lepší gestikulaci a odezírání ze rtů. U pacientky sleduji veškerá zlepšení a vše zapisuji do ošetřovatelské dokumentace. Pacientka s rodinou komunikuje bez potíží. 30.4. Pacientka komunikuje bez potíží, téměř se neplete, vše si nejprve promyslí a až poté pomalu mluví, jak jsem ji vysvětlila. Pacientka je velmi snaživá a těší se na 57 Hodnocení: U pacientky došlo k výraznému zlepšení komunikace, pacientka při propuštění komunikovala bez potíží. V dokumentaci je vidět každodenní zlepšení v oblasti komunikace. Cíl byl splněn. domov a rodinu, velmi ji chybí. Jakmile rodina přijde na návštěvu, pacientka se snaží a komunikace je téměř bezchybná. V ošetřovatelské dokumentaci je vidět evidentní pokrok pacientky v oblasti komunikace. 3.5. Pacientka při propuštění komunikovala bez potíží a nijak pacientku neovlivňovala v oblasti každodenních aktivit. Vysvětlila jsem pacientce, že než se komunikace upraví naplno, tím byla myšlena rychlost a včasné myšlení bude trvat delší dobu rekonvalescence. Bylo ji vysvětleno, ať se nebojí a při nutných případech použije pomůcky ke zkvalitnění komunikace. Pacientka vše chápe a loučí se s námi slovy: “Jednou si dáme slovní fotbal, děkuji“. Zhodnocení ošetřovatelské péče Pacientka se v rámci lékařské terapie a ošetřovatelské péče postupně vrátila do plnohodnotného života, u pacientky byly patrné výrazné pokroky v každém dni. Pacientka spolupracovala ve vybraných intervencích a velmi se snažila. Rány po nehodě se hojily per primam. Kontrolní CT mozku se při propuštění jevilo jako negativní. Došlo k úpravě výsledků krve a uspokojení bio-psycho-sociálních potřeb, pacientka začala postupně bez problému komunikovat, zapojovala se denně do celkové sebepéče a tím dosáhla s postupem hospitalizace úplné soběstačnosti ve všech oblastech. Zvládala chůzi. Pacientka i rodina je poučena o všech možných rizicích do budoucna, jsou poučeni o následující rekonvalescenci, nutnou kontrolou na traumatologické ambulanci a následnou pokračující rehabilitací. Pacientce jsou předány edukační materiály o nutnosti dodržování přesného režimu a šetření. Jsou předány i edukační materiály ohledně rehabilitace a pacientce je vysvětleno kam bude na rehabilitaci docházet a kdy a kam přijít na kontrolu k lékaři. Pacientka je velmi vděčná a odchází s úsměvem. Pacientku jsem sledovala i nadále a při kontrole na traumatologické ambulanci bylo vše v pořádku, krevní odběry v normě, bolesti neudávala, chodila bez potíží, kontrolní CT mozku neprokázalo žádnou patologii a co nás nejvíc potěšilo na pacientce nebylo patrné, že by prošla tímto těžkým polytraumatem. 58 6 Návrh ošetřovatelské péče do praxe Úvodem zpracování návrhu ošetřovatelské péče do praxe, bychom chtěli zmínit, že s pacienty s kraniocerebrálním poraněním jsme se mnohokrát setkali a byli jsme součástí v jejich ošetřovatelském procesu. Snažili jsme se zhodnotit ošetřovatelskou péči a zjišťovat za pomocí map péče, které se snažíme uplatit v naší nemocnici. Sledovali jsme, jaká ošetřovatelské péče je u těchto lidí poskytována, s čím se nejčastěji setkáváme a co lze předem předvídat. Všimli jsme si, že pacienti se stejným poraněním udávali podobné či dokonce stejné změny domén dle modelu fungujícího zdraví dle Gordonové. V praktické části jsme stanovili nejdůležitější ošetřovatelské diagnózy, ze kterých jsme nejdůležitější rozvinuli. Snažili jsme se po dobu ošetřovatelské péče u pacienta sledovat negativní změny a podle nich naplánovat ošetřovatelské péči. Návrhy ošetřovatelské péče zaměříme na nejčastěji a zároveň opakující se domény s negativními změnami. Důležité je ve stanovení domén, znalost teoretické části, pochopení ošetřovatelského procesu a jeho fází, znalost specifického onemocnění a znalost specifické péče u takto poraněných pacientů. Vnímání poznávání - poruchy vědomí - ponechat více času na pochopení situace - bolesti po úrazech - poruchy řeči - nutná trpělivost, nepřesvědčovat pacienta o realitě - pravidelná kontrola vědomí GCS - monitorace vitálních funkcí - kontrola predilekčních míst - fotoreakce zornic Výživa U všech pacientů po polytraumatu jsou důležité tyto zásady, které se musí striktně dodržovat: - bezprostředně po traumatu přísný zákaz jídla a tekutin per os - následuje čaj a poté strava šetřící, kašovitá, doporučení Nutridrinku - při klidu na lůžku, podávat stravu, která nezpůsobuje zácpu 59 - kontrola NGS - vedení bilance tekutin - monitorace stravy - kontrola výživy Sebepojetí, sebeúcta, jistota a bezpečí - omezenost v soběstačnosti, odkázání se na pomoc druhé osoby - nezbytné vedení k soběstačnosti pacienta - trpělivost, taktnost a empatie sestry - doporučení psychologa - při poranění jinou osobou zajistit zákaz vstupu podezřelých osob Aktivita/cvičení - po stabilizaci stavu, včasná rehabilitace (fyzioterapeut) - pasivní i aktivní cvičení na lůžku - u imobilního pacienta preventivní opatření proti vzniku dekubitů - prevence trombembolické nemoci (bandáž končetin) Stres/zátěžové situace: - udržování neustálého kontaktu s pacientkou pro navození klidné atmosféry - vyrovnání se stresem po úrazu (znetvoření, znehybnění, chybění části těla, cizí prostředí, nedostatek informací, bolest, nesoběstačnost, pocit viny, strach z budoucnosti) - podpoření psychického stavu sestrou 60 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo sestavit ošetřovatelský proces u pacientky se specifickým onemocněním – kraniocerebrální poraněním na traumatologicko– chirurgickém oddělení a následně doporučit návrh ošetřovatelské péče do praxe za pomocí map péče specializované na pokoji zvýšené intenzivní péče. Seznámit čtenáře s náročností práce sestry a ukázat důležitost ošetřovatelských map péče. Práci jsme rozdělili na část medicínskou a ošetřovatelskou, jak je uvedeno v úvodu. Popisujeme, jak je důležité pečovat o komplexní potřeby pacienta z biopsycho-sociálních stránek. V naší práci lze sledovat pokroky pacientky a její postupné uzdravení. Velmi nás potěšilo vidět pacientku při závěru mého ošetřování odcházet plně soběstačnou a s úsměvem. Začala opět žít plnohodnotný život a jsme rádi, že jsme mohli z části přispět k tomuto úspěchu. Doufáme, že budeme moci být součástí dalších takových případů a dopomoci k uzdravení pacientů. 61 SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ Knižní literatura BARTOŠ, A. a kol. 2004. Diagnostika poruch vědomí v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova, 2004. ISBN 80-246-0921-5. BOROŇOVÁ, a kol. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. Plzeň: Maurea, s.r.o., 2010. ISBN 978-80-902876-4-8. ČECH, O. 2009. Historie Československé, České a Slovenské ortopedie. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-629-8. DRÁBKOVÁ, J. 2002. Polytrauma v intenzivní medicíně. Praha: Grada publishing, 2002. ISBN 80-247-0419-6. DUŠKOVÁ, M. 2009. Úvod do chirurgie. 1. vyd. Praha: 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, Klinika plastické chirurgie 3. LF UK a FN KV, 2009. ISBN 978—80-254-4656-0. ELIŠKOVÁ, M., NAŇKA, O. 2006. Přehled anatomie. 1. vydání. Praha: Karolinum, 2006. ISBN 978-80-246-1216-4. HIRT, M. a kol. 2009. Mezinárodní kongres úrazové chirurgie a soudního lékařství. Brno: MSD, 2009. ISBN 978-80-7392-106-4. KAŇOVSKÝ, P., HERZIG, R. a kol. 2007. Obecná neurologie. 1. vyd. Olomouc: Univ. Palackého, 2007. ISBN 978-80-244-1663-2. KAPOUNOVÁ, G. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. MAŇÁK, P., WONDRÁK, E. 2005. Traumatologie, repetitorium pro studijní lékařství. 5. přepracované vydání. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. ISBN 80- 244-1009-5. MARILYNN, E. DOENGES; MOORHOUSE, M., F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přepracované vydání. Philadelphia, USA: F. A. Davis Company, 2001. ISBN 80-247-0242-8. NĚMCOVÁ. J. a kol. 2012. Příklady praktických aplikací témat z předmětů výzkum v ošetřovatelství, výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci. Plzeň: Maurea, s.r.o., 2002. ISBN 978-80-904955-5-5. ROZSYPALOVÁ, M. 2007. Ošetřovatelství I. 2. aktualizované vydání. Praha: Informatorium, 2007. ISBN 978-80-7333-074-3. 62 SLEZÁKOVÁ, L. 2007. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty II. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-2040-1. SYSEL, D. 2010. Compendium ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU s.r.o., 2010. ISBN 978-80-7399-948-3. SYSEL, D., BELEJOVÁ, H., MASÁR, O. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribunu EU, s.r.o., 2011. ISBN 978-80-7399-289-7. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M. 2003. Kreativní ošetřovatelský management. 1. vydání. Praha: Advent orion, 2003. ISBN 80-7172-841-1. VIŠŇA, P., HOCH, J. 2004. Traumatologie dospělých. Praha: MAXDORF, 2004. ISBN 80-7345-034-8. VOKURKA, M., HUGO, J. a kol. 2007. Velký lékařský slovník. 7. aktualizované vydání. Praha: MAXDORF. ISBN 978-80-7345-130-1. VYHNÁNEK, F. a kol. 2003. Chirurgie 2. 2. přepracované vydání. Praha: Informatorium, 2003. ISBN 80-7333-007-5. WILHELM, Z., NOVÁKOVÁ, Z. 2004. Praktická cvičení z fyziologie pro studenty bakalářských oborů. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2004. ISBN 80-210-2601-4. ZOUBKOVÁ, R., DOSTÁLOVÁ, J., VILÍMKOVÁ, A. 2007. Praktická cvičení z neodkladné péče u akutních stavů. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita, 2007. ISBN 978-80-7368-462-4. ČASOPISY: ELIÁŠOVÁ, M., VOLDŘICH, M. 2008. Úrazy III. In Sestra. ISSN 1210-0404, MK ČR: E 15721, 11-2008, s. 24. KOMAČEKOVÁ, D. 2009. Fyzická a psychická zátěž při poskytování ošetřovatelské péče – prevence, ochrana a podpora zdraví sestry. In Sestra. ISSN 1210-0404, MK ČR: E 15721, 7-8-2009, s. 26, 27. Elektronické dokumenty: CEREBRUM. 2010. Poranění mozku. [online]. Praha: Křižíkova 56, 2010. [cit. 2012-04-17]. Dostupné z: 63 http://www.poranenimozku.cz/poraneni-mozku/typy-poraneni-mozku.html. TONDROVÁ, I. 2009. Ošetřovatelský proces. [online]. Mladá Boleslav: Klaudiánova nemocnice Mladá Boleslav, 2009. [cit. 2012-04-29]. Dostupné z: http://www.szsmb.cz/admin/upload/sekce_materialy/O%C5%A0ET%C5%98OVATE LSK%C3%9D_PROCES.pdf. 64 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Souhlas pacienta s nahlížením do dokumentace Příloha B – Souhlas nemocnice Šternberk s nahlížením do dokumentace Příloha C - Záznam intenzivního sledování na dospávacím pokoji Příloha D - Harmonogram a manuál práce sestry na Traumatologii Příloha E – Glasgow coma scale Příloha F – Body mass index Příloha G – Drábkova škála Příloha H – Vizuální analogová škála bolesti Příloha I – Bilance tekutin Příloha J – Monitoring příjmu výživově ohroženého pacienta Příloha K – Barthelův test všedních činností Příloha L – Informační a edukační záznam pacienta Příloha M – Plán péče o dekubity a jiné kožní defekty Příloha A - Souhlas pacienta s nahlížením do dokumentace Příloha B – Souhlas nemocnice Šternberk s nahlížením do dokumentace Příloha číslo C - Záznam intenzivního sledování na dospávacím pokoji (Anesteziologický záznam) Příloha D – Harmonogram a manuál práce sestry na Traumatologii Harmonogramy vypracovala vrchní sestra Dagmar Jünglingová. „Denní služba 6:30 – 6:45 hod Dokončení ranní osobní hygieny nemocných a úprava lůžek, včetně prevence a ošetření dekubitů. Polohování nemocných na lůžku, elevace, umístění do ordinované polohy (u chirurgických pacientů) 6:45 – 7:00 hod Převzetí pacientů, hodnocení sester, umístění na dospávacím pokoji 7:00 – 7:15 hod Odběry biologického materiálu, kontrola žádanek, zápis počtů odebraných zkumavek, asistence při vizitě lékařem, předání lékaři informací z noční služby 7:15 – 7:30 hod Pokud ordinuje lékař, předání pacientů na standardní oddělení 7:45 – 7:55 hod Příprava k vizitě primáře, kontrola pořádku na pokojích, kontrola operační rány, elevace končetin 7:55 – 8:10 hod Vizita primáře Odvezení prvního pacienta na operační sál (dle začátku operačního programu) 8:10 – 9:00 hod Dezinfekce povrchů pracovních stolů, parapetů a všeho technického vybavení na dospávacích pokojích, podnosu k odběru biologického materiálu, kontrola funkčnosti infúzních pump, pacientských monitorů, kyslíku, centrálního odsávání, oxymetrů, ambuvaků, nefunkčnost hlásit staniční, vrchní sestře 9:00 – 18:45 Dle operačního programu Přebírání pacientů na operačních sálech a jejich transport na dospávací pokoj (během transportu používá oxymetr, ambuvak) Připojení pacientů na monitorovací přístroje Sledování FF, zápis a vedení záznamu intenzivní péče (při překročení hraničních hodnot – informuje lékaře) Plnění ordinace lékaře, aplikace infuzí, vždy řízená přes infúzní pumpu, sledování operační rány při prosakování provede nadvázání a informuje lékaře, asistence při převazech, pokud jej lékař ordinuje Sledování odpadu z drénu Překlad nemocných (pokud to vyžaduje jejich zdravotní stav) na JIP, ARO, interní JIP nebo jiné zdravotnické zařízení, administrativa spojená s překladem Příjem nových nebo přeložených pacientů z oddělení a plnění ordinací Podávání léků p.o. a aplikace injekcí od bolesti i.m. a ATB Odběr glykémie, biochemických a hematologických odběrů, aplikace inzulínu Pomoc při úpravě imobilních pacientů, prevence nebo ošetření dekubitů, polohování a administrativa do ošetřovatelské dokumentace Administrativa, příprava žádanek a zkumavek, odběry během pobytu na dospávacím pokoji Vizita se službu majícím lékařem 18:45 - 19:00 Na pracovně sester Předání služby dle písemného hodnocení v ošetřovatelské dokumentaci Na pokoji pacientů u lůžka Sestra z denní služby osobně představí sestru, která nastupuje do směny u imobilních pacientů zhodnotí predilekční místa, zda souhlasí se zápisem zkontrolují, zda souhlasí režimové známky umístěné na lůžkách Během služby pečuje a monitoruje pacienty na dospávacím pokoji, plní ordinace lékaře dle ZIS. O pacienty pečuje ve spolupráci s ošetřovatelkou Pokud je stav pacientů tak závažný, že sestry ve službě nemohou zajistit péči o pacienty na dospávacím pokoji, volají telefonicky staniční nebo vrchní sestru Průběžně během služby Přestávku čerpá 2 x ½ hodiny dle momentálního pracovního vytížení, pokud opouští oddělení, předá své pacienty sestře z oddělení nebo staniční, vrchní sestře, které za ni vykonávají ordinace do jejího návratu Po každém použití infúzní pumpy provede její dezinfekci + dezinfekci infuzního stojanu, pokud je na něm infúzní pumpa připevněna Po každém použití vydezinfikovat saturační čidlo dezinfekčními ubrousky.“ (JÜNGLINGOVÁ, 2009, s. 1-2). Harmonogram práce sester chirurgicko-traumatologické oddělení Noční služba 18:30-20:00 Převzetí služby, hlášení sester, převzetí finančního obnosu v pokladně, kontrola opiátů, nástrojů, ledů a urometru, převzetí pacientů na dospávacím pokoji 19:00 – 20:00 Dokončení večerní úpravy, monitorování nemocných, sledování operačních ran, radonů, vedení ZIS, dokončení ordinace lékaře 20:00 – 20:45 Doplnění chybějících tiskopisů, doplnění injekčního a infuzního materiálu nad pracovní stoly (injekční jehly, stříkačky, infuzní sety ..) 20:45-22:00 Kontrola skříní na chodbě, kontrola WC (toaletní papír, papírové ručníku, sběrné nádoby na moč atd.) 22:00 – 23:00 Kontrola obvazového materiálu, doplnění na převazovnu 23:00 – 23:40 Administrativa, kontrola RTG obálek 23:40-23:50 Dokumentace, objednání stravy, hlášení počtu nemocných 23:50-24:00 Příprava ATB k p.o. a i.v. podání 24:00 – 0:15 Aplikace ATB 0:15 – 0:30 Příprava čistého prádla na vozík k hygienické péči 0:30 – 5:00 Zápis hodnocení ošetřovatelské péče, kontrola ošetřovatelských diagnóz 5:00 - 5:15 Dezinfekce povrchů, pojízdných vozíků, podnosů na odběr biologického materiálu na pracovně lékařů a sester 5:15 – 5:45 Měření a výměna RD, SD, měření MM a specifické váhy moče 5:45 – 6:00 Příprava ATB k p.o. a i.m., i.v. aplikaci 6:00 – 6:10 Aplikace ATB, měření a zapsání tělesné teploty do dokumentace a podání premedikace dle ordinace anesteziologa 6:10 – 6:45 Příprava pacientů k ranní hygieně, rozdání umyvadel, posazení částečně mobilních nemocných k umyvadlu 6:45 – 7:00 Předání služby, hlášení sester, předání nástrojů, ledů a urometru, předání pacientů dospávacího pokoje na příslušná oddělení“ (JÜNGLINGOVÁ, 2010, s. 1) Sestra během noční služby na oddělení monitoruje nemocné dle ordinace lékaře v ZIS dle stavu. Sestra prochází pokoje každou hodinu. Na dospávacím pokoji postupuje dle ordinace lékaře v ZIS, pacienty přivezené na dospávací pokoj po 19té hodině předává ráno dle harmonogramu (6:45–7:00), zaveze lůžko na příslušné oddělení a předá sestře na denní službě – pokud má překlad na standardní oddělení ordinován lékařem. Pokud stav pacientů dospávacího pokoje vyžaduje její stálou přítomnost a na oddělení je příjem na standardní oddělení, nechá si pacienta na dospávacím pokoji a po vyřízení všech příjmových formalit ho teprve převeze na standard. (JÜNGLIGOVÁ, 2010) Manuál sester oddělení pro noční službu Pokoje Sestra projde pokoje, prochází je každou hodinu. Sestra se seznámí osobně s pacienty a provede ordinace lékaře. Na každé směně kontroluje, popřípadě udělá pořádek na pokojích. Kontroluje, zda není na pokojích nebulizátor nebo průtokoměr na kyslík, když není potřeba, vydezinfikuje a uloží na své místo. Pokoje pacientů prochází každou hodinu, pokud stav pacienta nevyžaduje častěji. Operanti U operantů měří dle ordinace lékaře FF. Kontroluje prosakování obvazu (pokud prosakuje ihned nadváže, ráno u vizity nesmí být zaschlý prosáklý obvaz). Podává pacientovi tekutiny, meří MM, sleduje bilanci tekutin. Pacient se musí vymočit do 6ti hodin po operaci, pokud se nevymočí, informuje lékaře, pacient se popřípadě jednorázově vycévkuje, plní ordinaci a provede o tom záznam. Sleduje sekreci z RD a drénů o nadměrné sekreci nad 100 ml opět informuje lékaře. Ráno provede součet v BT, odpadu z drénů a vše zaznamenává do anesteziologického záznamu a dekurzu. Sesterny a převazovny Sestra uklidí na sesterně. Po kontrole vyšetřovny a převazovny doplní chybějící materiál (stříkačky, jehly, flekly, obvazový materiál atd.) Ve výklopných zásobnících musí mít sterilní materiál stejnou expiraci. Ve 24 hodin změří a zapíše teplotu v lednici. Pokud nebude dosahovat požadované teploty a musí ji termostatem zregulovat a provést o tom zápis do deníku a za 1 hodinu provést přeměření a zápis nově dosažené teploty v požadovaném rozmezí. Kuchyňka Provede úklid kuchyňky, zlikviduje zbytky jídla, špinavé nádobí naskládá do myčky, pokud je třeba, zapne ji. Vyčistí, umyje a vydezinfikuje veškeré přístroje. Kolem 5té hodiny ráno posbírá všechny konvice na čaj z pokojů, umyje, provede povrchovou dezinfekci a uvaří hořký čaj, který roznese pacientům s DM opět na pokoje. Pokud má denní službu pouze jedna ošetřovatelka, uvaří i čaje sladké (necháte v kuchyňce, rozdají se až se snídaní). Čistící místnost Uklidí a vydezinfikuje v čistící místnosti Germicidní lampy Na převazovně a v čistící místnosti se zapnou na 60 minut v době, kdy nepředpokládáme, že tuto místnost budeme potřebovat využít a provede se zápis do sešitu. Pokud záření přerušíme a pak zase pokračujeme, musí se s tím shodovat i zápis v sešitě. Při dosažení počtů odsvícených hodin -3000- upozorní vrchní sestru, která nechá germicidní lampu vyměnit. Odběry Kontrola odběrů, zda jsou správně připraveny žádanky, zkumavky k odběrům, pokud bude muset provádět odběr STATIM, domluví si centrálního zřízence na 6 hodin ráno na transport do laboratoře. Na štítku musí být označeno, zda jde o krev nebo moč. RTG snímky RTG obálky zkontroluje, každý pacient musí mít na oddělení RTG snímky. Pokud jsou snímky nepopsané a nebudou na oddělení potřeba k operaci nebo vyšetření připraví sestra do obálky na popis (obálka označena: RTG snímky na popis). Když snímky na oddělení nejsou, napíše jméno, příjmení a rodné číslo pacienta (možno použít i štítek) a připraví tento seznam pro ošetřovatelku na ráno (i v SO+NE). Chorobopisy a dekurzy Zkontrolovat operační protokoly, musí být podpis primáře, pokud ne připraví k podpisu. Výsledky, které jsou podepsané od lékaře, zalepí dle vzoru, nepodepsané vloží na ráno do dekurzu k podpisu pro lékaře. Vše v chorobopise poskládá a zkontroluje, zda tam jsou tiskopisy a výsledky jen daného pacienta. Chorobopisy pacientů k operaci připraví zvlášť na určené místo a vloží RTG snímky. Dle potřeby dotisknout štítky (zvlášť u operantů minimálně 8 kusů). Pokud končí dekurz nebo jiný tiskopis doplní a nadepíše hlavičku a pořadové číslo Premedikace Dle ordinace zajistí, aby byly léky na oddělení (popřípadě zapůjčí z jiného oddělení), ale léky nechá zamknuté u ostatních. Infuze připraví na určené místo, injekce do infuzí se nechystají. Prádlo k ranní úpravě Sestra a ošetřovatelka nachystá prádlo a pomůcky k hygienické péči (masážní gel, glycerinový štětičky do úst, rukavice, zástěry, štětičky na vytírání DÚ, hřebeny, žínky) sestra připraví na vozík v dostatečném množství. Vozík musí být pod zámkem. Hodnocení ošetřovatelské péče Vyjádření k ošetřovatelským problémům, které řešila. K zápisu píše čas, kdy ho provedla, zápis stvrdí podpisem a razítkem, když se stav pacienta mění, zápis zopakuje. Sestra napíše k poslednímu zápisu čas předání a od posledního slova zápisu. Pokud sestra volá lékaře pro změnu stavu pacienta, provede zápis do poznámek sestry v dekurzu, kde zapíše čas a proč lékaře volala. Splnění ordinací dle dekurzu potvrdí podpisem a razítkem za daný den. Strava Kontrola diet + přídavky, operantům sestra objednává čaj. Dekubity Podle nástěnky zkontroluje, zda je pacient v riziku dekubitu a pádu a provede záznam. Zkontroluje vizitový sešit, označí pacienty jdoucí na operaci, dle potřeby linkuje. Pokud je sestra na vyšetřovně, má po celou dobu služby otevřeny dveře. Když bude čerpat přestávku, domluví se se sestrou druhého oddělení, kam přepne zvonky, aby ji ta mohla zastoupit. Ráno provádí dezinfekci povrchů pracovních stolů, parapetů na pracovně sester a lékařů, i v čistící místnosti. Provede dezinfekci vyšetřovacího lehátka, infuzních pump a infuzních stojanů. (JÜNGLINGOVÁ, 2011) Příloha E – Glasgow coma scale Otevření očí spontánní 4 na oslovení 3 na bolest 2 bez reakce 1 Slovní odpověď orientovaná 5 zmatená 4 nekomunikuje 3 nesrozumitelné zvuky 2 žádná odpověď 1 Reakce na bolest provede na příkaz pohyb 6 lokalizuje podnět (pohyb k podnětu) 5 úniková reakce (pohyb od podnětu) 4 necilená flexe končetiny (dekortikační reakce) 3 necílená extenze končetiny (decerebrační reakce) 2 nereaguje 1 Hodnocení Lehká porucha vědomí 13-15 bodů Střední porucha vědomí 9-12 bodů Závažná porucha vědomí 3-8 bodů Zdroj: http://www.mudr.org/web/glasgow-coma-scale Příloha F – BMI (WILHELM, NOVÁKOVÁ, 2004) Kategorie Muži Ženy Podváha < 20 < 19 Norma 20 – 24,9 19 – 23,9 Nadváha 25 – 29,9 24 – 28,9 Obezita 30 – 39,9 29 – 38,9 Těžká obezita > 40 > 39 Příloha G – Drábkova škála (BARTOŠ a kol., 2004) Reakce na slovní výzvu – zachována korová integrace podnětů a odpovědí. plné vědomí somnolence I nemocný odpovídá pomalu, často jednoslovně, mnohdy nepřiléhavě, brzy se vyčerpá somnolence II vyhoví několika jednoduchým výzvám somnolence III vyhoví jednoduché jediné výzvě somnolence IV vyvolání probouzecí a orientační reakce na slovní výzvu (nemocný otevře oči, otáčí či odvrací hlavu ve směru zvuku, příp. vydá nesrozumitelný zvuk) Reakce na bolestivý podnět – rudimentární korová aktivita. sopor provokace cílených obranných pohybů horních končetin a únikových reakcí končetin nebo celého těla, vyvolání mimické reakce semikóma provokace necílených pohybů horních končetin nebo únikových reakcí končetin Reakce na bolestivý podnět – absence jakékoli korové aktivity. kóma obraz dekortikační rigidity (lehčí podtyp) obraz decerebrační rigidity (těžší podtyp) hluboké kóma bez motorické aktivity, změny tepu (zachován okulokardiální reflex) nebo dechu (zachován tzv. gag reflex, tj. vyvolání kašlacích a zvracivých pohybů při manipulaci endotracheální kanylou) areaktivní kóma žádná reakce Příloha H – Hodnocení bolesti, dle VAS stupnice (nemocnice Šternberk) Příloha I – Bilance tekutin (nemocnice Šternberk) Příloha J – Monitoring příjmu výživově ohroženého pacienta (nemocnice Šternberk) Příloha K – Barthelův test všedních činností Barthelův test základních všedních činností (ADL – Activities of Daily Living) Jméno pacienta:………………………………………………………………………… Datum narození pacienta (věk): ……………………………………………………….. Činnost Provedení činnosti Bodové skóre* 1. Příjem potravy a tekutin samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 2. Oblékání samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 3. Koupání samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 4. Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 5. Kontinence moči plně inkontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní 10 5 0 6. Kontinence stolice plně inkontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní 10 5 0 7. Použití WC samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 8. Přesun lůžko – židle samostatně bez pomoci s malou pomocí vydrží sedět neprovede 15 10 5 0 9. Chůze po rovině samostatně nad 50 m s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede 15 10 5 0 10. Chůze po schodech samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 Celkem Hodnocení stupně závislosti: ** ADL 4 0 – 40 bodů vysoce závislý ADL 3 45 – 60 bodů závislost středního stupně ADL 2 65 – 95 bodů lehká závislost ADL 1 96 – 100 bodů nezávislý * zaškrtněte jednu z možností ** zaškrtněte stupeň závislosti dle výsledku Příloha L – Informační a edukační záznam pacienta v nemocnici Šternberk Příloha M – Plán péče o dekubity a jiné kožní defekty (nemocnice Šternberk)