Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 OŠETěOVATELSKÝ PROCES U DIALYZOVANÉHO PACIENTA BAKALÁěSKÁ PRÁCE BARBORA POSPÍŠILOVÁ Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETěOVATELSKÝ PROCES U DIALYZOVANÉHO PACIENTA BAKALÁěSKÁ PRÁCE BARBORA POSPÍŠILOVÁ StupeĖ kvalifikace: bakaláĜ Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová Praha 2012 PODċKOVÁNÍ DČkuji paní PhDr. IvanČ Jahodové za odborné vedení, cenné rady a pĜipomínky, které mi byly ku prospČchu pĜi psaní mé bakaláĜské práce. ZároveĖ dČkuji za vstĜícnou spolupráci s firmou Fresenius Medical Care s. r. o. a jejím hemodialyzaþním stĜediskem v KolínČ, které mi poskytli prostor pro sbČr informací, dĤležitých k vypracování bakaláĜské práce. ABSTRAKT POSPÍŠILOVÁ, Barbora. OšetĜovatelský proces u dialyzovaného pacienta. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. StupeĖ kvalifikace: BakaláĜ (Bc.) Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová. Praha 2012. …..stran Hlavním tématem bakaláĜské práce byl ošetĜovatelský proces u dialyzovaného pacienta. BakaláĜská práce byla rozdČlena na dvČ þásti. Teoretická þást práce charakterizovala anatomii ledvin, selhání ledvin a oþisĢovací metody krve. Praktická þást práce byla zpracována jako ošetĜovatelský proces dle Marjory Gordon. OšetĜovatelské diagnózy byly stanovené podle Nanda domén. Hlavním cílem této práce bylo vypracovat individuální plán ošetĜovatelské péþe o dialyzovaného pacienta. Dále byla zdĤraznČna role zdravotní sestry v péþi o dialyzovaného pacienta, nutnost empatie a dĤležitost edukace pacienta. Klíþová slova Clearence. Hemodialýza. Ledviny. Moþ. OšetĜovatelský proces. Selhání ledvin. ABSTRACT POSPÍŠILOVÁ, Barbora. Nursing Process of Dialysis Patient. College of Health, o.p.s. Degree qualifications: Bachelor (Bc.). Thesis supervisor: PhDr. Ivana Jahodová, Prague 2012. ….pages The main topic of thesis work was nursing process for dialysis patient. Bachelor thesis was divided into two parts. The theoretical part described the anatomy of the kidney, renal failure and blood sterilization methods. Practical work was prepared as a nursing process according to Marjory Gordon. Nursing diagnoses were determined according to Nanda domains. The main objective of this study was to develop an individual plan of nursing care of dialysis patient. It was further highlight the role of nurses in patient care of dialysis patient, need for empathy and the importance of patients education. Keywords Clearance. Hemodialysis. Kidneys. Urine. Nursing process. Kidney failure. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZģ ÚVOD ...............................................................................................................................11 TEORETICKÁ ýÁST.......................................................................................................12 1 LEDVINY......................................................................................................................12 2 FUNKCE LEDVIN........................................................................................................14 3 SELHÁNÍ LEDVIN.......................................................................................................16 3.1 Akutní selhání..................................................................................................16 3.2 Chronické selhání............................................................................................16 4 OýISġOVACÍ METODY KRVE..................................................................................18 4.1 Hemodialýza....................................................................................................18 4.2 Peritoneální dialýza.........................................................................................20 4.3 Transplantace ledvin........................................................................................21 4.3.1 Transplantace od žijícího dárce....................................................................21 4.3.2 Transplantace od nežijícího dárce................................................................21 5 HISTORIE DIALÝZY...................................................................................................22 6 CÉVNÍ PěÍSTUPY........................................................................................................23 6.1 AV fistule ........................................................................................................23 6.2 AV graft...........................................................................................................24 6.2.1 Zásady zacházení s píštČlí.................................................................24 6.3 Permanentní katétr/tunelový............................................................................25 6.3.1 Zásady ošetĜování tunelovaného katétru ..........................................25 6.4 Akutní katétr/netunelový.................................................................................25 6.4.1 Zásady ošetĜování akutního katétru:.................................................25 7 FREKVENCE HEMODIALÝZ.....................................................................................26 8 PěÍPRAVA NEMOCNÝCH PěED HEMODIALÝZOU.............................................27 PRAKTICKÁ ýÁST.........................................................................................................28 9 KAZUISTIKA................................................................................................................28 9.1 Rodinná anamnéza...........................................................................................28 9.2 Osobní anamnéza.............................................................................................28 9.3 Abúzus.............................................................................................................29 9.4 Alergologická anamnéza.................................................................................29 9.5 Farmakologická anamnéza..............................................................................29 9.6 Pracovní anamnéza..........................................................................................30 9.7 Sociální situace................................................................................................30 9.8 NynČjší onemocnČní........................................................................................30 10 PěEHLED OŠETěOVATELSKÝCH DIAGNÓZ .....................................................37 10.1 Aktuální.........................................................................................................37 10.2 Potenciální.....................................................................................................37 11 DISKUSE.....................................................................................................................55 11.1 Doporuþení pro praxi.....................................................................................56 ZÁVċR..............................................................................................................................57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...............................................................................58 PěÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A-V shunt Arteriovenózní píštČl CT Poþítaþový tomografie (Computer Tomography) GIT Gastrointestinální trakt HD Hemodialýza ECHO Echokardiografie PD Peritoneální dialýza SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZģ Clearence - množství krve, které se za jednotku þasu oþistí od urþité látky, kterou je tĜeba z krve vylouþit- nejþastČji ledvinami Dialýza - léþebná metoda nahrazující základní funkci ledvin-oþišĢovaní krve od zplodin látkové pĜemČny Difúze - fyzikální proces umožĖující šíĜení látky z jednoho místa na druhé Erytropoetin - hormon tvoĜený v ledvinČ a v malém množství v játrech, Ĝídí tvorbu a vyzrávání þervených krvinek v kostní dĜeni Waiting list - v pĜekladu ,,þekací listina“, seznam pacientĤ indikovaných k transplantaci 11 ÚVOD OnemocnČním ledvin trpí podle nČkterých studií i více než 10% populace. To pĜedstavuje v ýeské Republice 1 milión lidí. Z toho témČĜ polovina má ledvinnou funkci závažnČ sníženou. Velká þást nemocných o svém onemocnČní neví. I u nich se þasem mohou rozvinout komplikace onemocnČní ledvin nebo jejich ledviny mohou nevratnČ selhat. Správnou životosprávou a léþbou lze obojímu pĜedejít nebo alespoĖ komplikace þi selhání ledvin oddálit. V souþasné dobČ náhrada funkce ledvin nepĜestavuje jen úzký obor, ale složitou péþi o pacienta s možnými komplikacemi a problémy. Prioritou v hemodialyzaþním programu v 60. letech bylo, aby pacient nezemĜel. V dnešní dobČ je obrovský rozvoj technických i medicínských poznatkĤ a cílem je poskytnout léþbu všem, kteĜí ji potĜebují. Zabránit akutním a chronickým komplikacím a pĜedevším zajistit dlouhé pĜežívání s nejpĜijatelnČjší kvalitou života. Díky absolvované praxi na dialyzaþním oddČlení mám úzký vztah k dialýze. Díky tomu jsem se zaþala podrobnČ zajímat o problematiku dialyzovaných pacientĤ a rozhodla jsem se na toto téma napsat bakaláĜskou práci. BakaláĜská práce v teoretické þásti objasĖuje anatomii a fyziologii ledvin a má pĜiblížit problematiku oþišĢovacích metod krve. Jsou zde také zmínČné nejnovČjší poznatky o pĜípravČ nemocných pĜed zahájením dialyzaþní terapie a také frekvence dialýz. V praktické þásti je popsán ošetĜovatelský proces u dialyzovaného pacienta a následnČ rozebrány nejþastČjší ošetĜovatelské diagnózy. Hlavním cílem této bakaláĜské práce je vypracovat individuální plán ošetĜovatelské péþe u konkrétního dialyzovaného pacienta se zamČĜením na nejþastČjší ošetĜovatelské problémy, které jsou následnČ rozebrány a vyhodnoceny. Je také dĤležitá edukace pacienta i jeho celé rodiny. ϭϮ Teoretická þást 1 Ledviny Ledvina (len, nefros) je párová žláza fazolovitého vzhledu, uložena retroperitoneálnČ po obou stranách páteĜe ve výši dvanáctého hrudního až tĜetího bederního obratle. Levá ledvina je uložena výše než pravá ledvina. PrĤmČrná velikost ledvin je 12-6-3 centimetrĤ, váha pĜibližnČ 150 gramĤ. Ledviny jsou obaleny tukovým polštáĜem, který plní funkci mechanické ochrany. PĜi podélném Ĝezu ledviny rozlišujeme þást korovou (cortex) a dĜeĖovou (medulla). Korová þást je zhruba 1 centimetr široká, barvu má hnČdoþervenou, tvoĜí tmavý pruh pod vazivem, který vybíhá mezi dĜeĖové papily. DĜeĖová þást je svČtlejší, je tvoĜena pyramidovými útvary jejichž množství je 8-20 pyramid ve fyziologické ledvinČ. Na dĜeni rozlišujeme zevní a vnitĜní zónu. K papilám se pĜipínají tzv. kalíšky, které ústí do ledvinné pánviþky (DYLEVSKÝ, 2000). Základní funkþní jednotkou ledviny je tak zvaný nefron. Každá ledvina obsahuje pĜibližnČ 1 milion tČchto jednotek, nefronĤ. Nefron se skládá ze dvou þástí: klubíþka a kanálkĤ (DYLEVSKÝ, 2000). Klubíþko je tvoĜeno velmi tenkými krevními kapilárami, kolem kterých je pouzdro (oznaþované jako Bowmanovo pouzdro). V klubíþku vzniká pĜestupem tekutiny z krve filtrát (tzv. primární moþ). Tato tekutina pĜechází do kanálkĤ (kanálek = tubulus), kde je složitými fyziologickými mechanismy upravováno její množství a složení. Tímto zpĤsobem se z organismu odstraĖují zplodiny metabolismu a pĜebyteþná voda. Glomerulus sám leží v BowmannovČ pouzdĜe (je jím obalen) a dohromady tvoĜí Malpighiho tČlísko. Do nČj pĜivádí krev vysokotlaká artérie vas aferens, která se vČtví ve složitou kapilární glomerulární pleteĖ. Po filtraci odtékají nepĜefiltrované složky krve z glomerulu odvodní cévou vas eferens, ze které v oblasti kĤry odstupuje cévní ĜeþištČ vesa recta, jež má výhradní monopol na zásobení dĜenČ ϭϯ krví a jež pĜesnČ kopíruje prĤbČh tubulĤ každého nefronu. To se pro funkci ledvin ukáže jako naprosto klíþové (DYLEVSKÝ, 2000). Na Malpighiho tČlísko navazuje systém kanálkĤ, který zaþíná proximálním tubulem (je umístČn v kĤĜe ledvin), pokraþuje sestupným a vzestupným ramínkem Henleovy kliþky (zanoĜuje se do dĜenČ ledvin a na konci z ní zase vystupuje), a konþí distálním tubulem (opČt je umístČn v kĤĜe ledvin), který ústí do sbČrného kanálku, který odvádí tekutinu z více nefronĤ smČrem k papile a prochází dĜení (DYLEVSKÝ, 2000, str. 321, 322). Kanálky se sbíhají do vývodných moþových cest (moþovod; latinsky ureter), oba uretery ústí samostatnČ do moþového mČchýĜe (DYLEVSKÝ, 2000). ϭϰ 2 Funkce ledvin Ledviny jsou pro þlovČka zodpovČdné za Ĝadu životnČ dĤležitých funkcí. I když jsou ledviny párovým orgánem, mĤže samostatná ledvina pĜevzít veškeré funkce nezbytné pro organismus. Je tedy možné žít pouze s jedním z tČchto dvou orgánĤ. NejdĤležitČjší funkcí ledviny je regulace a hospodaĜení s tekutinami, obsahu solí (elektrolytĤ draslíku, sodíku a fosforu) a rovnováhy mezi kyselinami i zásadami a proto je pro mnohé funkce látkové výmČny dĤležité, aby buĖky obsahovaly dostatek draslíku a aby prostĜedí v buĖkách nebylo pĜíliš kyselé þi zásadité (NAVRÁTIL, 2008). Ledvina je také tak zvanou þistírnou našeho tČla. Jejím hlavním úkolem je filtrovat z krve jedovaté látky, zbytky lékĤ a rĤzné substance obsažené v moþi, jako je kreatinin, moþovina a kyselina moþová. Ty látky jsou následnČ vyluþovány s moþí. Kdyby zĤstaly nadále v tČle, došlo by k pĜíznakĤm otravy (VÁLEK, 1982). Ledvina má, jako další funkci, na starosti velmi komplexní regulaci krevního tlaku. Pokud je krevní tlak pĜíliš nízký, je pravdČpodobné, že orgány nejsou dostateþnČ zásobovány kyslíkem i živinami. Pokud je naopak tlak pĜíliš vysoký, mĤže docházet k trvalému poškozování krevních cév a orgánĤ. Krevní tlak závisí na cévním odporu krve a objemu krve. Oba objekty jsou Ĝídícími jednotkami, jejichž regulací organismus udržuje krevní tlak na urþité hranici normálu. Toho se kromČ krevní koncentrace sodíku úþastní i hormon renin, který je tvoĜen v ledvinách (v juxtaglomerulárním aparátu) a startuje mechanismus, jež vede ke zvýšení krevního tlaku. Renin má také vliv na funkci kĤry nadledvinek (VÁLEK, 1982). Dále se ledvina úþastní i metabolismu kostí: aktivní vitamín D3 (kalcitriol) tvoĜící se v ledvinČ umožĖuje tČlu pĜijímat stĜevem vápník a ukládat jej následnČ do kostí. Další hormon, který produkuje ledvina, je hormon erytropoetin, který stimuluje tvorbu þervených krvinek (TESAě, 2006). Ledvinami proteþe dennČ pĜibližnČ 1.500 litrĤ krve, to znamená, že veškerá krev organismu (prĤmČrnČ 5 až 7 litrĤ) proudí tČmito orgány až nČkolikrát dennČ. PĜes ledvinné cévy se krev dostává do glomerulĤ. Zde se z tekutiny uvolĖují proteiny a buĖky a vzniká tak zvaná primární moþ, která kromČ odpadĤ obsahuje také pro tČlo ϭϱ dĤležité a využitelné substance, napĜíklad glukózu a soli. Je dĤležité, aby se tyto substance nevylouþeny a z tČla se neztratily, musí být tedy získány zpČt. Je-li však obsah glukózy v krvi pĜíliš vysoký, musí být pĜebyteþné množství z tČla vylouþeno. V tomto pĜípadČ pĜedávají glomeruly do primární moþi více cukru, než mĤže být znovu resorbováno z tubulĤ. Nadbytek se tak spolu s moþí dostává do ledvinné pánviþky a odtud moþovody do moþového mČchýĜe. Kdyby byla veškerá primární moþ, to je asi 150 litrĤ dennČ, vylouþena, ztratil by organismus ohromné množství tekutin. Tímto zpĤsobem je nejvČtší þást primární moþi (voda a v ní rozpuštČné hodnotné látky) opČt pĜijímána do krve. Toto se také dČje ve strukturách tubulĤ. Zbývající þást je nazývána koneþná moþ (moþ). Ta obsahuje veškeré látky, které jsou pro tČlo již nepoužitelné. Ledvina dennČ produkuje zhruba 1,5 litru moþi, která je poté také vylouþena vyluþovacím systémem (SCHÜCK, 1994). ϭϲ 3 Selhání ledvin Selhání ledvin nebo-li renální selhání je stav, pĜi nČmž ledviny ztrácejí svou schopnost vyluþovat odpadní látky z tČla. Odpadní látky se v tČle hromadí a následkem toho dochází k poruše homeostázy v lidském organismu, dochází také k zadržování vody - snížením množství vznikající moþi a vzniku otokĤ. Odpadní látky, které se hromadí, mohou toxicky pĤsobit na další orgány v tČle a mĤžou zpĤsobovat tak další komplikace. Podle rychlosti vzniku renální selhání dČlíme na akutní renální selhání a chronické renální selhání (SCHÜCK, 1994). 3.1 Akutní renální selhání U akutního renálního selhání se jedná o prudké, náhle vzniklé, ale reversibilní, to znamená vratné, zhoršení renálních funkcí. Díky tomu zĤstává koneþný produkt metabolismu bílkovin, tím je myšlena moþovina, v organismu. K urémii dochází pokud koncentrace moþoviny pĜesáhne hraniþní hodnoty. Jedná se o život ohrožující stav, který následnČ mĤže vést ke ztrátČ vČdomí a zhroucení metabolismu. Velmi þasto je poškozena i funkce ledvin vyluþovat vodu. Akutní renální selhání se vyvíjí v Ĝádu hodin nebo dnĤ, na rozdíl od chronického renálního selhání. Vyžaduje þasto intenzivní terapii, pĜiþemž až u 30% pacientĤ na jednotkách intenzivní péþe se tento stav vyskytl buć primárnČ nebo sekundárnČ (SCHÜCK, 1994). 3.2 Chronické selhání ledvin Chronické selhání ledvin se oznaþuje jako stav, kdy ledviny nejsou schopny zbavit tČlo katabolitĤ dusíkatého metabolismu (urey, kreatininu, kyseliny moþové aj.) a udržet tak v rovnováze vodní, minerální hospodáĜství a acidobazickou rovnováhu. Pokles funkce ledviny probíhá þasto velmi pozvolna a nejprve nepozorovatelnČ. Stále více ledvinné tkánČ ztrácí svou schopnost produkovat tzv. primární moþ. Tento dČj se však projeví zpravidla až pĜi poškození poloviny ledvinné tkánČ. Do té doby je zdravá tkáĖ schopna se s tím vyrovnat a zvládne zplodiny metabolismu vylouþit do moþi. Vypoví-li ledviny svou funkci, mluvíme o terminálním selhání ledvin. Pokud ϭϳ se v tomto stadiu nepodniknou žádné kroky, dojde bČhem velmi krátké doby k otravČ organismu, což mĤže být pro pacienta až smrtelné (SCHÜCK, 1994). ϭϴ 4. OþisĢovací metody krve 4.1 Hemodialýza Hemodialýza je známá jako metoda odstraĖování odpadních látek jako napĜ. draslík, moþovina, a nadbyteþné vody z krve napĜ. pĜi selhání ledvin. Hemodialýza je Ĝazena mezi náhrady funkce ledvin (dalšími dvČma jsou peritoneální dialýza Ă transplantace ledvin) (SULKOVÁ, 2000). Hemodialýza mĤže být provádČna buć v nemocnici, nebo ve stĜedisku. Domácí hemodialýza není až tak þastá. Pravidelná hemodialýza je provádČna v nemocnici nebo v samostatných dialyzaþních stĜediscích, vše se školenými zdravotními sestrami, techniky atd. Domácí dialýza je provádČna s pomocí zaškoleného pomocníka, obvykle je jím þlen rodiny. Princip hemodialýz je v difuzi rozpuštČných látek pĜes semipermeabilní membránu (polopropustný filtr). Používá se protismČrný (protibČžný) tok, kdy dialyzaþní roztok (obvykle o prĤtoku 500-800 ml/min) protéká podél membrány v opaþném smČru než jakým teþe krev pacienta, pĜi nČmž nastává nejvČtší místní rozdíl koncentrací a dialýza je tak nejúþinnČjší (SULKOVÁ, 2000). Nežádoucí látky v krvi s vysokou koncentrací (napĜ. moþovina) pĜechází dírkami v membránČ do dialyzaþního roztoku, kde je jejich koncentrace nulová. Kdyby do dialyzátoru nebyl pĜivádČn stále nový a þistý dialyzaþní roztok, koncentrace nežádoucích látek v krvi i v roztoku by se za urþitou dobu vyrovnaly, další nežádoucí látky by pak do roztoku pĜestaly z krve pĜecházet a þištČní by se pozastavilo. Proto je nutné pĜivádČt na membránu stále nový a þistý dialyzaþní roztok (SULKOVÁ, 2000). Schopnost molekul pĜecházet mezerami v membránČ vyjadĜujeme þíslem od 0do 1, nazvaným ultrafiltraþní koeficient, toto þíslo závisí samozĜejmČ hlavnČ na velikosti urþité molekuly. Koeficient 1 oznaþuje rozpuštČnou látku, která prochází zcela bez obtíží, tj. látka s malou molekulou, jako je moþovina, cukr þi elektrolyty (Na, K,Cl), naopak látky, které mají velkou molekulu, které se pĜemisĢují špatnČ nebo vĤbec mají koeficient blížící se þíslu 0 (SULKOVÁ, 2000). ϭϵ Pomocí difúze: • Lze odstraĖovat nežádoucí látky s malou molekulou z krve. • Lze doplĖovat do organizmu chybČjící látky s malou molekulou (SULKOVÁ, 2000). Clearence je veliþina urþující rychlost odstraĖování urþitých látek z organizmu. ýíselnČ se jedná o takový objem krevní plazmy, která je za urþitou jednotku þasu zcela oþištČna od dané látky z organizmu. Protože se clearence u rĤzných látek velmi liší, uvádí se vždy, o clearence jaké látky se jedná; nejþastČji sledujeme clearence moþoviny a clearence kreatininu ( NAVRÁTIL, 2000). Je známo, že clearence závisí na: • rychlosti proudící krve (od urþité rychlosti toku krve se však již clearence nezvyšuje), • rozdílu koncentrací urþité látky na obou stranách membrány, • složení použitého dialyzaþního roztoku, • membránových vlastnostech, • velikost dialýzovaných molekul (NAVRÁTIL, 2000). OdstraĖování vody, také nazýváme ultrafiltrace͕ se provádí snížením osmotického tlaku dialyzaþního roztoku, který pak nadbyteþnou vodu spolu s dalšími rozpustnými složkami pĜes membránu odlouþí (SULKOVÁ, 2000). ,, Dialyzaþní roztok je roztok, který musí být sterilní a obsahuje minerální ionty a glukózu. Moþovina a další odpadní látky, jako napĜ. draslík a fosfor se pĜemisĢují skrze membránu do dialyzaþního roztoku, ale koncentrace minerálĤ a glukózy je v nČm stejná jako v krevní plazmČ, aby nedošlo k jejich ztrátám. Pro dorovnání pH krve je do roztoku pĜidána bikarbonát ve vyšší koncentraci než je v krevní plazmČ“(KARGER, 2008, str. 26). ,,Vlastní dialyzátor (dialyzaþní patrona, kapilára) se skládá z lehkého a pevného polyuretanového pouzdra, ve kterém jsou svisle uloženy kapiláry se semipermeabilní ϮϬ stČnou, kterými protéká nesrážlivá krev. ZevnČ jsou kapiláry oplachovány urþitým dialyzaþním roztokem „(KARGER 2008, str. 26). NejþastČji se vyskytující komplikací pĜi HD je hypotenze, která postihuje až tĜetinu pacientĤ. Predispozice je u pacientĤ ve vyšším vČku, u diabetikĤ, u pacientĤ s ICHS a s malnutricí. Na vzniku hypotenze se podílí Ĝada faktorĤ, nejþastČji je to zmenšení intravaskulárního objemu vlivem velké (nepĜimČĜené) ultrafiltrace. Stejnou pĜíþinu mají i kĜeþe, pĜevážnČ se vyskytujících v dolních konþetinách. NepĜíjemnou, ale vzácnou komplikací, která vzniká na poþátku HD, je akutní alergická reakce (first use syndrom) a vyskytuje se u první HD anebo u pacienta i déle léþeného, u kterého se zmČnil typ dialyzátoru. Akutní alergická reakce mĤže mít charakter anafylaktického šoku anebo probíhá s rĤznými symptomy (lakrimace - zvýšená slzivost, svČdČní, bolesti v zádech aj.). PĜi HD se mĤže vyskytnout jakákoliv choroba, která mĤže postihnout i „zdravého“ þlovČka (napĜ. infarkt myokardu, krvácení do GIT, cévní mozková pĜíhoda aj.). Zvláštní pozornost a péþe musí být vČnována cévnímu pĜístupu, pĜi nekvalitním „napíchnutí“ žíly hrozí rozšíĜený hematom. Nevhodná taktika vpichu (vždy 2 jehly do stejného místa žíly) vede ke snížené kvalitČ A-V shuntu nebo mĤže dojít ke stenózám a aneuryzmatickým rozšíĜením žíly a její malfunkci (LACHMANOVÁ, 2008). 4.2 Peritoneální dialýza Peritoneální dialýza je druhou ze zpĤsobĤ náhrady funkce ledvin pĜi jejich selhání ve vyluþování odpadních látek a regulaci množství vody v tČle. Principem PD je dialýza pĜes peritoneální membránu (tenká blána vystýlající bĜišní dutinu). Do peritoneální dutiny nemocného je v nČkolikahodinových intervalech napouštČn a vypouštČn dialyzaþní roztok. V porovnání s klasickou hemodialýzou je výhodou, že tato metoda dialýzy umožĖuje aktivnČjší život nemocného. Nemocný mĤže provádČt dialýzu v domácím prostĜedí nebo i v práci. Nevýhodou jsou prostorové nároky v domácnosti nemocného na vybavení pro výrobu a skladování dialyzaþního roztoku, dále pak vyšší hygienický standard, protože port (vývod z dutiny bĜišní, pomocí kterého si sám nemocný napouští a vypouští dialyzaþní roztok) musí být udržován v co nejvČtší þistotČ. Záleží tedy pĜedevším na pacientovi, zda bude schopen tento druh dialýzu provádČt. PĜípadné zavleþení infekce do dutiny bĜišní mĤže vyvolat zánČt pobĜišnice (peritonitidu), jehož následkem je rozsáhlé zjizvení pobĜišnice a následná nemožnost Ϯϭ pokraþovat v peritoneální dialýze. Pro peritoneální dialýzu bohužel nejsou vhodní všichni nemocní (NAVRÁTIL, 2008). 4.3 Transplantace ledviny Transplantace ledviny je v dnešní dobČ nejefektivnČjší metoda léþby pĜi selhání funkce ledvin. Transplantace je pro tČlo nejpĜirozenČjší na rozdíl od PD a HD. Rozlišujeme dva typy transplantace ledviny – ze žijícího dárce a zemĜelého dárce (þlovČk, jehož mozek je nezvratnČ poškozen - je po tČžkém úraze þi krvácení). Transplantace ledviny je vhodná pro pacienty, kteĜí již jsou nebo v nejbližší dobČ by museli být dialyzováni a u kterých nebyla nalezena žádná kontraindikace transplantace. VČk pacienta není limitujícím faktorem, záleží pouze na stavu organismu (SCHÜCK, 1993). 4.3.1 Transplantace od žijícího dárce Transplantace od dárce, který žije, je pro nemocného se selháním ledvin nejvýhodnČjší možností. Lze dobĜe naþasovat (transplantovaná ledvina je vložena do tČla pĜíjemce bezprostĜednČ po vyjmutí z tČla dárce) a vyskytuje se mnohem ménČ komplikací. Dárce, který chce darovat ledvinu, nemusí být s pacientem pokrevnČ pĜíbuzný (mĤže to být i partner), podmínkou je však shodná krevní skupina a vyhovující zdravotní stav dárce (je známo, že jedna funkþní ledvina dostaþuje k plnohodnotnému životu). Dárce ledviny se musí rozhodnout zcela svobodnČ, bez jakéhokoliv nátlaku (SCHÜCK, 1993). 4.3.2 Transplantace od nežijícího dárce Pacienti, kteĜí nemohou najít ve svém okolí vhodného dárce, mají možnost získat transplantovanou ledvinu od nežijícího dárce. ýekající nemocní jsou po dĤkladném vyšetĜení zaĜazeni na tzv. þekací listinu (waiting list), což je seznam všech, kteĜí vyþkávají na transplantaci ledviny. Pokud nastane okamžik, kdy je získána ledvina od zemĜelého dárce, vybere se z þekací listiny nejvhodnČjší pĜíjemce (závisí na krevní skupinČ) a ten dostane ledvinu. Vybraný pacient se musí co nejkratším þase dostavit do transplantaþního centra. Je tedy nutné, aby byl neustále dostupný a v kontaktu s transplantaþním stĜediskem. V ýeské republice je transplantováno zhruba 400 ledvin roþnČ, þekatelĤ je pĜibližnČ 900 (SCHÜCK, 1993). ϮϮ 5 Historie dialýzy „DČjiny dialýzy se datují již od roku 1854, kdy skotský chemik Thomas Graham první studoval dialýzu na prostupnosti stČny hovČzího moþového mČchýĜe, použitého k sestavení primitivního dialyzátoru. Výraz „dialýza“ pochází od nČho.O rok pozdČji, v r. 1855 pokraþoval nČmecký fyziolog Adolph Fick ve studiu difúze s rĤznými koloidovými membránami. Tento princip v laboratorních podmínkách ovČĜil W. Schumacher v roce 1860. Jeho zásluhou byly vytvoĜeny podmínky pro baltimorské fyziology Johna J. Abela, L. G. Rowntree a B. B. Turnera, kteĜí v roce 1912 sestrojili první dialyzátor podobný souþasným kapilárním dialyzátorĤm svojí soustavou kolodiových=celloidinových kapilár, což je pastová smČs celloidinu, etheru a etylalkoholu. Tento pĜístroj použili u psa. PĜístroj nazvali“ aparát pro membránovou vividifuzi“. Místo glomerulĤ používali koloidové trubice, nechali jimi proudit tepennou krev. Srážení zabraĖovali pĜedáním hirudinu, antikolagulancia pĜipraveného z pijavek“ (SULKOVÁ, 2000, str. 14). Na podkladČ tČchto pokusĤ hemodialyzoval nČmecký lékaĜ G. Haas v Giessenu v roce 1928 neúspČšnČ prvního þlovČka s požitím heparinu, který byl objeven v roce 1919. V roce 1943 holandský lékaĜ Williem J. Kolff poprvé napojil na svou bubnovou ledvinu nČkolik chronicky nemocných v terminálním stádiu se selháním ledvin. Ale bohužel všichni tito nemocní zemĜeli. Až v roce 1945 napojil tentýž lékaĜ na umČlou ledvinu pacientku s akutním selháním ledvin, která pĜežila a stala se tak živým dĤkazem, že je možné zachránit život nemocným se selháním ledvin“ (SULKOVÁ, 2000, str. 14). ,,V ýeské republice byla první umČlá ledvina nainstalována v Praze na II. interní klinice a první dialýza byla provedena 10. prosince v roce 1955 Chytilem, Daumanem a Hornychem u nemocného s náhlým selháním ledvin po otravČ sublimátem a skonþila též úspČšnČ. V tuto dobu patĜila Praha mezi pČt evropských mČst, které vlastnilo umČlou ledvinu. V roce 1965 zahájili pravidelnou dialyzaþní léþbu nemocných s vleklým selháním ledvin. V roce 1971 vzniklo na StrahovČ velké dialyzaþní stĜedisko. Druhé pracovištČ umČlé ledviny u nás vzniklo v roce 1957 v Hradci Králové na I. interní klinice“ (SULKOVÁ 2000, str. 17, 18). Ϯϯ 6 Cévní pĜístupy Pokud byla pacientovi doporuþena hemodialýza, ještČ pĜed první procedurou je tĜeba uþinit dva dĤležité pĜípravné kroky. Prvním z nich je oþkování proti hepatitidČ typu B, druhým zajištČní cévního pĜístupu pro mimotČlní napojení na dialyzaþní pĜístroj. O typu zvoleného pĜístupu rozhoduje nČkolik faktorĤ. NejdĤležitČjší z nich jsou neodkladnost provedení dialýzy a kvalita cévního ĜeþištČ pacienta. Pro rĤzné situace se setkáváme s následujícími typy cévních pĜístupĤ: akutní/netunelový katétr, AV fistule, AV graft a permanentní/tunelový katétr (SULKOVÁ, 2000). 6.1 AV fistule Je-li dialýza plánována dostateþnČ dopĜedu a stav cév pacienta je dobrý, pak nejþastČji volenou, nejpohodlnČjší a pro tČlo také nejpĜirozenČjší metodou s nejmenším výskytem komplikací je tzv. fistule (propojka, spojka, anglicky shunt). Fistule se vytváĜí malým operativním zákrokem pouze v lokálním znecitlivČní. Jde o spojení tepny (vysokotlaký systém) a žíly (nízkotlaký systém) na pĜedloktí ménČ používané ruky. Krevní prĤtok spojky dosahuje 500-1000 ml/min, je tedy vhodným zdrojem krve pro dialyzaþní proceduru. PrávČ díky silnému prĤtoku krve je riziko trombotických komplikací minimální. Dostatek þasu pĜed zahájením první dialýzy je nutný zejména proto, že fistule po operaci 4-6 týdnĤ vyzrává. Žíla se v tomto období zvČtší a zesílí a fistule pak po mnoho let vydrží opakovanou aplikaci jehel pro þerpání a zpČtný návrat krve. Protože není tvoĜena cizím materiálem, má oproti ostatním cévním pĜístupĤm nejmenší výskyt infekþních komplikací. Vþasné plánování dialýzy umožĖuje vytvoĜení AV fistule i u pacientĤ s nedostateþnou kvalitou cévní stČny (diabetici, þastČji také ženy).S pomocí žilního tréninku je totiž možné stav cévního ĜeþištČ dostateþnČ zlepšit. Tato cviþení by mČla trvat pĜibližnČ dva mČsíce pĜed a další dva po zhotovení fistule. Aby fistule vydržela v poĜádku mnohaleté napichování jehlami, musí být jejich aplikace provádČna systematicky. Jehly by mČly být pĜi každé dialýze vpichovány buć do jiného místa (žebĜíþkovČ – vždy posunout vpichy urþitým smČrem), nebo naopak pĜesnČ do stejných míst (LACHMANOVÁ, 2008). Ϯϰ 6.2 AV graft Nedovoluje-li kvalita cévního ĜeþištČ vytvoĜení AV fistule, je možné podobnou propojku tepny a žíly vytvoĜit z umČlého materiálu. Tato umČlá žíla pak supluje roli fistule pĜi napichování jehlami. Na rozdíl od fistule je pĜed první dialýzou tĜeba asi jen polovina þasu na vyzrání, staþí v prĤmČru dva až tĜi týdny. NejþastČji je AV graft umístČn na pĜedloktí, výjimeþnČ na paži, hrudi þi stehnČ. Komplikace mĤže zpĤsobovat fakt, že jde o tČlu cizí materiál, který je vždy náchylnČjší k infekcím, trombózám a pĜípadným zúženinám. Je-li ovšem graft dobĜe vytvoĜen a správnČ ošetĜován, disponuje, stejnČ jako fistule, životností až nČkolika let (SULKOVÁ, 2000). 6.2.1 Zásady zacházení s píštČlí • ,,PíštČl není použitelná ihned: PíštČl nelze pro hemodialýzu použít bezprostĜednČ po jejím vytvoĜení; musí se nejprve rozvinout. BČhem doby nČkolika týdnĤ by pokud možno píštČl nemČla být napíchnuta. Položíme-li zvenþí na píštČl ruku, pociĢujeme vysoký tlak, pod nímž krev shuntem proudí, jako silné "chvČní". Navíc mĤžeme nahmatat – jako jinak pouze u artérií – i tep. • Po skonþení hemodialýzy se dialyzaþní jehly vytáhnou. Poté musí pacient držet místa po vpichu jehel zmaþknutá tamponem tak dlouho (vČtšinou 5 až 15 minut), až se sama uzavĜou. NáslednČ se pacientovi místa pro jistotu pĜelepí náplastí, kterou mĤže po urþité dobČ sám odstranit. • PĜísná hygiena: Aby shunt zĤstal dlouho zachován, musí mu být vČnována zvýšená pozornost. PĜi napojování na hemodialýzu je tĜeba dodržovat velmi pĜísné hygienické pĜedpisy. • Paži, na které je píštČl, je tĜeba chránit: Mezi dialýzami je nutné dbát na to, aby tok krve v shuntu nebyl pĜerušen tlakem zvenþí. Proto by na paži, kde se shunt nachází, nemČla být provádČna žádná mČĜení krevního tlaku a shunt by pokud možno nikdy nemČl být omotán tuhým obvazem. Na paži s píštČlí se neprovádČjí odbČry krve. • PíštČl lze používat nČkolik let: V nekomplikovaných pĜípadech lze dialyzaþní shunt používat nČkolik let. Ponechává se zpravidla i po pĜípadné transplantaci ledvin pro pĜípad, že by pacient potĜeboval znovu docházet na dialýzu“ (NEUMAN, 2009). Ϯϱ 6.3 Permanentní katétr/tunelový Název tunelový katétr je odvozen od jedné z jeho þástí, která je vedena jako tunel pod kĤží pacienta. Vstup se nachází obvykle na hrudi a je chránČn kroužkem, který postupnČ vroste do podkoží, a nejþastČji ústí do krþní žíly. Díky tomuto zpĤsobu zavedení je tunelový katétr pĜed infekcí chránČn lépe než katétr akutní. Životnost katétru se poþítá spíše na mČsíce, pĜi svČdomitém ošetĜování mĤže vydržet nČkolik let (SULKOVÁ, 2000). 6.3.1 Zásady ošetĜování tunelovaného katétru Udržovat þistotu, pĜestože katétr je na infekci ménČ citlivý, manipulace má být provádČna za sterilních podmínek vþetnČ Ĝádné dezinfekce a ve sterilních rukavicích. Zdravotnický personál musí kontrolovat cévní pĜístup pĜed každou dialýzou. Katétr používat jen pro potĜeby dialýzy (SULKOVÁ, 2000). 6.4 Akutní katétr/netunelový V pĜípadČ pacientĤ, u nichž se porucha funkce ledvin nepozorovanČ rozvinula až do projevĤ uremie, obvykle není možný odklad zahájení dialýzy a þasovČ nároþná pĜíprava AV spojky (graft, fistule). Tehdy je nezbytné cévní pĜístup zajistit pomocí centrálního žilního katétru. Katétr se zavádí nejþastČji do krþní nebo podklíþkové žíly, pĜípadnČ do žil v oblasti tĜísla. Odpadá napichování jehlami, na druhou stranu je tento cévní pĜístup zatížen vysokým rizikem infekce (tzv. kanylová sepse). Centrální katétr se zavádí nejþastČji na dobu kolem 10 dní, maximálnČ však na 1–2 mČsíce. ýasto je využíván jako doþasný cévní pĜístup po dobu onemocnČní, v pĜípadČ chronického selhání ledvin pak jako provizorní Ĝešení pĜed vytvoĜením trvalého cévního pĜístupu pomocí vhodné AV spojky (TEPLAN, 2006). 6.4.1 Zásady ošetĜování akutního katétru: Udržovat þistotu a sterilitu. Cévní pĜístup používat jen pro potĜeby dialýzy. Chránit kanylu pĜed zalomením þi posunutím. Místo vstupu kanyly ponechat mezi dialýzami zalepené, správnČ pĜevazovat podle instrukcí zdravotnického personálu a sledovat známky možného zánČtu. Ϯϲ 7 Frekvence hemodialýz Nemocní s chronickým selháním ledvin bývají hemodialyzování i tĜikrát týdnČ. Délka jednotlivých procedur se v EvropČ pohybuje vČtšinou zhruba mezi þtyĜmi až pČti hodinami. NČkterá pracovištČ však doporuþují každodenní dialýzu, obvykle ve dvou variantách: buć 5-7krát týdnČ dialýzu po 2-2,5 hodinách nebo 6-7krát týdnČ dialýzy v noci po 8-10 hodinách. Oba rozvrhy se vČtšinou provádČjí v podmínkách domácí hemodialýzy. V obou pĜípadech bývá popisováno zejména zlepšení kvality života nemocného a snazší kontrola hypertenze. Uvádí se také lepší kontrola anémie, zlepšení nutriþního stavu a jiné výhody. VysvČtlení pĜíznivého úþinku každodenních dialýz není zcela jasné. Velmi pravdČpodobným vysvČtlením je, že každodenní rozvrh s sebou nese menší výkyvy vnitĜního prostĜedí a je tak bližší oþišĢování krve vlastními ledvinami. ,,Zkušenost s každodenními dialýzami je zatím omezená. Prospektivní studie musí potvrdit jejich výhody a upĜesnit jejich patofyziologický podklad. Je tĜeba zjistit proveditelnost a urþit skupiny nemocných, které by z nich mohli nejvíce profitovat, a v poslední ĜadČ vyĜešit i jejich ekonomickou stránku“ (TEPLAN, 2006, s. 392) . ,,Frekvence hemodialýz u akutního selhání ledvin je stanovená podle klinického stavu a laboratorních výsledkĤ. Denní dialýzy jsou þasto nutné. K novČjším strategiím patĜí, že procedury jsou delší s menší úþinností v jednotce þasu. Takový postup je považován za více šetĜící „(TEPLAN, 2006, s. 392). Ϯϳ 8 PĜíprava nemocných pĜed hemodialýzou ,,V ýeské republice je dialyzaþní léþba bČžnČ dostupná pro všechny nemocné, je úþinná a bezpeþná. Snad jednou z mála akceptovaných kontraindikací zaĜazení do hemodialyzaþního programu je generalizované maligní onemocnČní s oþekávanou délkou života ménČ než 3 mČsíce. Pro lepší výsledky pĜežívání nemocných vstupujících do programu je nezbytné, aby tito nemocní byli po urþitou dobu sledování v nefrologických poradnách a aby byli ĜádnČ na vstup do dialyzaþního léþení (a pĜípadnČ k transplantaci ledviny-TxL) pĜipraveni. Ideálním pĜípadem je sledování nemocných nefrologem. PĜes všechna tato doporuþení však stále asi 1/3 nemocných vstupuje bez pĜedchozího sledování nefrologem. Mezi tato základní opatĜení pĜed zahájením hemodialýzy patĜí založení trvalého cévního pĜístupu (viz kapitola 6 Cévní pĜístupy). Dále sem patĜí vþasná a adekvátní léþba renální anémie s udržováním hladin hemoglobinu, kontrolování adekvátnosti nutrice s albuminem (pĜi striktním a nevyváženém dodržování nízkobílkovinné diety mĤže docházet ke katabolismu a deficitu nČkterých esenciálních aminokyselin). SouþasnČ je nutné korigovat þasto pĜítomnou metabolickou acidózu, minerálové (hyper- i hypokalémie) a kostní zmČny (sekundární hyperparatyreóza pĜi deficitu hydroxylace vitaminu D). Mezi základní opatĜení patĜí i provedení screeningu na hepatitidy B a C a pĜípadnČ zahájení vakcinace proti hepatitidČ B. V nedávno publikované studii v USA bylo prokázáno, þím lépe jsou nemocní na zahájení hemodialýzy pĜipraveni, tím menší je jejich mortalita v prvním roce této léþby. PrĤzkum byl proveden u 162 tisíc nemocných. Po roce sledování se ukázalo, že ti nemocní, kteĜí splĖovali alespoĖ jedno z výše uvedených kritérií, mČli celkovou mortalitu o 19% nižší než ty, kteĜí nesplĖovali ani jedno. Toto riziko se ještČ více snižovalo, pokud nemocní splĖovali 2 kritéria (snížení o 47%) þi všechna 3 kritéria (redukce rizika úmrtí o 66%)“ (FAIT, 2011,str. 365,366). Ϯϴ Praktická þást 9 Kazuistika Tato bakaláĜská práce se zabývá 53letým pacientem pan F. V. DĤvodem jeho pĜijetí do dialyzaþního programu od 2/2011 byla zjištČna amyloidóza s následným postižením ledvin a kostní dĜenČ. Pacient byl do nefrologické ambulance poslán svým obvodním lékaĜem. V lednu 2011 si pacient stČžoval na pocit únavy, úbytek hmotnosti brnČní konþetin, závratČ a problémy s moþením. Udává také tzv. opuchlý jazyk. Obvodní lékaĜ udČlal standardní odbČry krve a moþi. V moþi se nalezla tzv. BenceJonesovou bílkovina (lehké ĜetČzce imunoglobulinĤ), která jasnČ smČruje k pĜíznakĤm amyloidózy. Dále byl proveden ultrazvuk ledvin a magnetická rezonance kde byla nalezena patologická bílkovina Pacient k lékaĜi pĜišel již ve vážném stavu, proto byl ihned pĜijat k dialyzaþní léþbČ. Veškeré informace jsem zjistila z pacientovi pĜedešlé dokumentace. 9.1 Rodinná anamnéza Otec-76let prodČlal roku 2006 cévní mozkovou pĜíhodu, matka-73 let se léþí s hypertenzí, dále zjištČn diabetes mellitus 2. stupnČ. Matka dodržuje inzulínovou terapii. Pacient nemá žádné sourozence, synovi byla diagnostikována vrozená srdeþní vada, dcera je zdráva. 9.2 Osobní anamnéza Pacient prodČlal bČžné dČtské infekþní nemoci, v dČtství byl operován s tĜíselnou kýlou, úrazy neudává, od roku 1993 se léþí s hypertenzí, která je korigována medikací, stav po povrchové tromboflebitidČ žil na horní konþetinČ v 9/08, tromboflebitida hlubokých a povrchových žil na pravém bérci v 10/08, , chronické renální selhání na podkladČ amyloidózy, anémie, která byla léþena erytropoetinem, gastritida, Ϯϵ bulbitida, eroze žaludeþní sliznice. DĤsledkem tromboflebitid bylo nutné provedení Goretex A-V shuntu pro dialyzaþní léþbu, který byl proveden 2/2011. 9.3 Abúzus Pacient kouĜil od 14 let asi 7-10 cigaret dennČ, pĜestal v polovinČ roku 2008, alkohol pĜíležitostnČ, þernou kávu pije nepravidelnČ 2krát dennČ od 30let. 9.4 Alergologická anamnéza Pacient je alergický na Ampicilin (vznik exantému), v poslední dobČ zjištČna alergie na latex, podezĜení na alergii na ananas. 9.5 Farmakologická anamnéza Název léku Dávkování Indikaþní skupina Nežádoucí úþinky Acidum folicum 10mg, tbl. 1-0-0 ob den vitamin, antianemikum nauzea, tlak v bĜiše, pachuĢ v ústech, poruchy spánku, pĜedráždČnost, vzácnČ alergické reakce Pyridoxin 20mg, tbl. 1-0-1 vitamin pálení žáhy, nevolnost Ibustrin 200mg, tbl. 0,5-0-0,5 Antiagregans, antitrombotikum žaludeþní nevolnost, zvracení, nadýmání, zácpa, prĤjem, bolest bĜicha, alergické kožní reakce, krvácení z dásní nebo z nosu, krvácení ze zažívacího traktu s projevy mecény, žaludeþní nebo dvanáctníkový vĜed, krev v moþi Citalec 20mg, tbl. 1-0-0 psychoanaleptikum nauzea, sucho v ústech, ospalost, zvýšená potivost, tĜes, prĤjem ϯϬ Pacient neudává žádné nežádoucí úþinky lékĤ 9.6 Pracovní anamnéza Pacient dĜíve pracoval jako dČlník v rĤzných firmách, naposledy v pivovaru, od roku 2010 plný invalidní dĤchod. 9.7 Sociální situace Pacient žije v rodinném domČ na kraji mČsta s manželkou, má své 2 dČti, syna a dceru. Rodina a pĜátelé se o pacienta zajímají, pomáhají mu a podporují ho. 9.8 NynČjší onemocnČní 53letý pacient s amyloidózou byl zaĜazen do dialyzaþního programu 2/10, 3krát týdnČ (pondČlí ráno, stĜeda dopoledne, pátek ráno) s následnou transplantací kostní dĜenČ, která je naplánovaná na podzim tohoto roku, pĜesné datum bude urþeno podle krevních výsledkĤ. Pacient postoupil autologní transplantaci krvetvorných bunČk. PĜi poslední hemodialýze hemoptýza nebyla, bolesti svalĤ a kloubĤ neguje, nyní bez dušnosti, pĜimČĜená chuĢ k jídlu, dušný pĜi hyperhydrataci, pĜi optimální hmotnosti již bez dušnosti. ϯϭ K vypracování kazuistiku jsem si vybrala ,,Model fungujícího zdraví˝ od Marjory Gordonové. Model je odvozený z interakcí osoba-prostĜedí. Zdravotní stav pacienta je vyjádĜením bio-psycho-sociální interakce. Tento model slouží k získávání informací a k sestavení ošetĜovatelské anamnézy. PĜi kontaktu s pacientem sestra identifikuje funkþní nebo dysfunkþní vzorce zdraví, které jsou tvoĜeny 12-ti skupinami. K získání potĜebných informací jsem využila lékaĜskou a sesterskou dokumentaci, anamnestický rozhovor s pacientem a vlastní pozorování. 1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví SdČlení diagnózy pacient vnímal velmi citlivČ. Naskytly se otázka ,,proþ já“. Nikdy se taková to nemoc nevyskytla v jeho okruhu rodiny, a proto nevČdČl, o jaké onemocnČní jde. Velice mu pomohly knihy, které mu byly doporuþeny. DozvČdČl se více o amyloidóze s následným selháním ledvin a o prĤbČhu a významu dialyzaþní léþby. Toto onemocnČní mu zpĤsobilo mnoho zmČn. Zdravotní stav mu nedovolil pokraþovat v jeho zamČstnání a tedy od roku 2011 je v plném invalidním dĤchodu. Po doporuþení lékaĜe pĜestal kouĜit a pít þernou kávu. Alkohol pije pouze v podobČ spoleþenského pĜípitku. Pacient se snaží žít zdravČ a vyváženČ. Všechna doporuþení se snaží plnit a dodržovat. Má snahu a chce, aby se jeho stav v rámci možností co nejvíce zlepšil. Použitá mČĜící technika: 0 OšetĜovatelský problém: Pacient sice dodržuje léþebný režim, ale chtČl by ho vylepšit. Priorita pro pacienta: StĜední 2. Výživa a metabolismus Nemocný se stravuje doma a þásteþnČ ve školní jídelnČ kde pracuje jeho manželka. Stravuje se pravidelnČ, vČtšinou 4-5krát dennČ. NejradČji má masitou stravu. Odmítá veškerá sladká jídla. K pĜíloze má rád vaĜené brambory a rýži. PĜíjem tekutin je lékaĜem stanoven na 0,5 litru za den, v letních mČsících pĜekraþuje stanovený limit. S vydatným omezením pĜíjmu tekutin mČl velké problémy. DĜíve pil pĜes 3 litry dennČ. ϯϮ Omezování muselo být postupné. Snížení hmotnosti o 13 kilogramĤ nastalo pĜi sdČlení diagnózy, kdy pacient udává, že byl ve velkém stresu a nejistotČ. Dnes je již váha normalizovaná a stálá-72 kilogramĤ. ChuĢ k jídlu je pĜimČĜená. V letních horkých dnech se pĜiklání radČji k lehkým jídlĤm. Pacient jinak nemá problémy s pĜíjmem potravy. Použitá mČĜící technika: Body Mass Index- 21,27 (optimální váha) OšetĜovatelský problém: 0 Priorita pro pacienta: 0 3. Vyluþování Pacient se vyluþuje nepravidelnČ, þasto trpí obstipací. Na stolici chodí 1krát za 4dny. Záleží na pohybu a složení potravy. Tento problém pacienta obtČžuje. Stolice je tvrdé konzistence s nevýrazným zápachem. Obþas používá projímadla. Vzhledem k dialýze pacient nemoþí. Pocení je minimální. Použitá mČĜící technika: 0 OšetĜovatelský problém: Pacient trpí zácpou Priorita pro pacienta: StĜední 4. Aktivita a cviþení Pacient se cítí dobĜe, má dostatek energie k vykonávání þinností. Veškerý volný þas vČnuje svému chovu jezevþíkĤ, které chová již 8 rokem. Déle se vČnuje kultuĜe a vypomáhá manželce se zahradou. Pacient uvádí, že dĜíve byl sportovec, ale postupem þasu musel sport ukonþit vzhledem ke svému zdravotnímu stavu. Pacient každý rok jezdí do lázní, na které nedá dopustit. Pomohly mu od bolesti zad a s dalšími problémy. Posledních 7 mČsícĤ udává, že bolest zad se vrací do sakrální þásti. Na numerické škále bolesti (od 0 - 10, kdy þíslo 10 je nesnesitelná bolest) oznaþil þíslo 3-4. PasivnČ odpoþívá þtením historických dČl a knih o druhé svČtové válce. Je plnČ sobČstaþný a nepotĜebuje individuální péþi. Je nutné brát ohled na zhoršený zrak. ϯϯ Použitá mČĜící technika: BarthelĤv test základních všedních þinností ADL (activity daily living), Numerická škála bolesti. OšetĜovatelský problém: Pacient má chronickou bolest Priorita pro pacienta: Vysoká 5. Spánek a odpoþinek V oblasti spánku udává pacient problém. V noci spí klidnČ, ale probouzí se, když ucítí bolest zad, pĜi otáþení na druhý bok. PravidelnČ chodí spát okolo dvaadvacáté hodiny a vstává pĜed pĤl šestou. Je na svĤj režim zvyklí, a nerad by ho mČnil. Po probuzení se cítí unavený, ale pĜipravený k denním þinnostem. Rád si po obČdČ na chvilku odpoþine u televizních poĜadĤ. PĜed usnutím musí mít vyvČtráno a nevyhovuje mu spánek v teplé místnosti. Použitá mČĜící technika: 0 OšetĜovatelský problém: Pacient má narušený spánek Priorita pro pacienta: Vysoká 6. Vnímání a poznávání Pacient má sluch v poĜádku. Používá dioptrické brýle, na kontrole byl pĜed tĜemi mČsíci pro zhoršení zraku. Zrak má tedy velmi špatný a þiní mu problémy být bez brýlí. PamČĢ má výbornou. Od dcery dostal k VánocĤm poukaz na15-ti hodinový kurz Cviþení pamČti, na které dojíždí do Prahy. Vnímání bolesti, nepohodlí a jiných obtíží je fyziologické. Jelikož má své onemocnČní už dva roky, ví veškeré informace o onemocnČní i léþbČ. Má prostudováno mnoho knih, informace získával i z internetu. Nové poznatky vnímá a chápe velmi dobĜe, nemá problém se zmČnami. Pacient se umí srozumitelnČ vyjádĜit, má vlastní názory a plnČ za sebe rozhoduje. Použitá mČĜící technika: Jednoduchý ,,screeningový“ nástroj pro urþení rizika pádu ϯϰ OšetĜovatelský problém: Pacient má porušené vnímání zraku. Hrozí riziko pádu. Má zjištČnou alergii na latex. Priorita pro pacienta: StĜední 7. Sebepojetí a sebeúcta Udává, že se cítí velmi dobĜe, situace zvládá v rámci možností. V Ĝešení vzniklých situací si poradí sám, ale je rád když vše mĤže prodiskutovat s manželkou, která je jeho pravá ruka. Popisuje se jako optimista, který se umí i rozþílit. SvĤj vzhled udržuje, ale nevČnuje mu pĜehnanou péþi. Použitá mČĜící technika: 0 OšetĜovatelský problém: 0 Priorita pro pacienta: 0 8. PlnČní rolí, mezilidské vztahy Bydlí v rodinném domku s manželkou, má dceru a syna, kteĜí už s nimi v domČ nebydlí, ale chodí na pravidelné návštČvy. Dcera je v 7 mČsíci tČhotenství a celá rodina se tČší na nový pĜírĤstek do rodiny. Pacient je hrdý, že bude dČdeþkem. Žádné problémy v rodinČ nejsou, pokud nČjaké nastanou, všichni se snaží je co nejdĜíve vyĜešit þi najít kompromis. Pacientovi rodiþe žijí na vsi ve velkém statku, velmi se o nČ bojí, už nezvládají udržovat tak velký statek a starat se o dobytek (mají 2 krávy, 1osla, 1 kozu, 25slepic, 13 králíkĤ a 3 psy), byl by vdČþný, kdyby ho poslechli a pĜestČhovali se k nim do domku nebo do bytu ve stejném mČstČ. Rodina reagovala na vzniklé onemocnČní velmi nejistČ, nemČli dostatek informací a báli se budoucnosti. Po získání všech dĤležitých informací se situace uklidnila. O pacienta má celá rodina zájem, vČnují se mu a pomáhají. Díky chovu jezevþíkĤ má mnoho kontaktu s lidmi v tomto oboru. Nikdy nepocítil samotu. Použitá mČĜící technika: 0 OšetĜovatelský problém:0 ϯϱ Priorita pro pacienta: 0 9. Sexualita, reprodukþní schopnost Na otázky z této þásti modelu M. Gordonové jsem se neptala. Myslím si, že je to velmi soukromá a osobní vČc. Použitá mČĜící technika: 0 OšetĜovatelský problém:0 Priorita pro pacienta: 0 10. Stres, zátČžové situace, jejich zvládání, tolerance OnemocnČní mu zmČnilo život, bylo nutné odejít do invalidního dĤchodu, tratil dlouhodobé pĜátele z práce. SdČlení diagnózy a následné období opakujících se dialýz bylo pro pacienta velmi nepĜíjemné. MČl pocit nejistoty. NevČdČl, co se bude dál dít. SdČlil mi, že informace mu všichni poskytovali, ale nČjak je „nechtČl slyšet˝. Použitá mČĜící technika: Geriatrická škála deprese (zpracováno dle Yesavage) OšetĜovatelský problém:0 Priorita pro pacienta: 0 11. Víra, pĜesvČdþení, životní hodnoty PlánĤ do budoucna je mnoho. Prioritou je být dobrým dČdeþkem, chtČl by pĜestČhovat rodiþe do své blízkosti a nadále pokraþovat v chovu jezevþíkĤ. Rád by, aby dialýzy byly kratší, jelikož 4 a pĤl hodiny jsou dlouhé a þas i den utíkají moc rychle. Pacient není vČĜící. Použitá mČĜící technika: 0 OšetĜovatelský problém: 0 ϯϲ Priorita pro pacienta: 0 12. Jiné Pacient je dialyzován v pondČlí ráno, v úterý dopoledne a v pátek ráno. Dialýza trvá 4hodiny a 30minut dle stanovení lékaĜem. Po pĜíchodu na oddČlení je pacient zvážen. Dle stanovené suché váhy, která je 66 kilogramĤ, se vypoþítá ultrafiltrace (množství vody, která se musí za pomocí dialýzy stáhnout z krevního obČhu). PĜed zaþátkem dialýzy se musí zmČĜit fyziologické funkce, následuje vizita, kdy lékaĜ provede poslech hrudníku k vylouþení edému plic a zda je dobrá slyšitelnost A-V spojky. Následuje sterilní napíchnutí arteriální a venózní jehly s následnou fixací, nastaví se parametry na dialyzaþním pĜístroji (þas dialýzy, ultrafiltraci, heparinizaci a rychlost otáþek pumpy, která je urþena tlakem na artérii a vénČ). BČhem dialýzy dostane pacient svaþinu, protože dialýza snižuje glykémii. Je nutné mČĜit krevní tlak po jedné hodinČ. PĜed ukonþením se arterií proplachuje substituþním roztokem, vrací se krev do obČhu a aplikují se medikace (erytropoetin, železo eventuelnČ vitamíny). Po vyjmutí jehel si sám pacient provede kompresy místa vpichu, které se po zástavČ krvácení sterilnČ pĜekryjí. Pacient se musí podruhé zvážit, zda bylo dosaženo požadované ultrafiltrace. Všechny hodnoty jsou zapsány do dialyzaþního protokolu. Poté je pacient odvezen sanitou do místa svého bydlištČ. Použitá mČĜící technika: 0 OšetĜovatelský problém: Pacientovi selhávají ledviny na podkladČ amyloidózy. PĜi pravidelných dialýzách vzniká porušení kožní integrity a následné riziko infekce v místech vpichu. Priorita pro pacienta: Vysoká ϯϳ 10 PĜehled ošetĜovatelských diagnóz dle dĤležitosti 10.1 Aktuální 1. OšetĜovatelská diagnóza: Neefektivní renální perfúze 00024 z dĤvodu ukládání metabolického produktu amyloidu do ledvin projevující se anúrií. 2. OšetĜovatelská diagnóza: Chronická bolest 00133 z neznámých dĤvodu projevující se pozorovatelnými projevy bolesti (výraz bolesti v obliþeji, podráždČnost, neklid, nČkdy deprese) 3. OšetĜovatelská diagnóza: Porušení kožní integrity 00047 z dĤvodu opakovaného zavádČní dialyzaþních jehel projevující se necitlivostí postiženého okrsku kĤže. 4. OšetĜovatelská diagnóza: Alergická reakce na latex 00041 projevující se pálením a svČdČním kĤže. 5. OšetĜovatelská diagnóza: Porušený spánek 00095 z dĤvodu bolesti projevující se pocitem únavy po probuzení. 6. OšetĜovatelská diagnóza: Zácpa 00011 z dĤvodu omezeného pĜíjmu tekutin projevující se pocity plnosti v koneþníku a pocity zvýšeného tlaku v bĜiše. 7. OšetĜovatelská diagnóza: Ochota ke zlepšení léþebného režimu 00163 z dĤvodu drobných obtíží se zvládáním onemocnČním projevující se hledáním stále nových informací. 8. OšetĜovatelská diagnóza: Porucha smyslového vnímání zraku 00122 z dĤvodu vrozené vady projevující se stížností na zrakové postižení. 10.2 Potenciální 9. OšetĜovatelská diagnóza: Riziko infekce 00004 z dĤvodu opakovaného zavedení dialyzaþních jehel. 10. OšetĜovatelská diagnóza: Riziko pádu 00155 z dĤvodu poruchy smyslového vnímání zraku. ϯϴ OšetĜovatelské diagnózy 1. OšetĜovatelská diagnóza: Neefektivní tkáĖová renální perfúze z dĤvodu ukládání metabolického produktu amyloidu do ledvin projevující se anúrií. Dlouhodobý cíl: Pacient má laboratorní hodnoty moþoviny, kreatininu a draslíku dlouhodobČ kompenzované. Krátkodobý cíl: Do 4hodin a 30 minut provedená dialýza a možnost odejít do domácího ošetĜování. Výsledná kritéria: Do 4hodin a 30 minut bude mít krevní hodnoty v normČ. Krevní tlak bude v mezích normy. Plán intervencí: Sleduj laboratorní hodnoty moþoviny a kreatininu, draslíku a proteinurii po 4hodinácha 30minutách - sestra ve smČnČ. Zjisti bČžný zpĤsob moþení a srovnám ho se souþasnou situací po každé dialýze - sestra ve smČnČ. Monitoruj hmotnost pĜed a po každé dialýze - sestra ve smČnČ Sleduj množství, barvu a frekvenci moþení vždy když se pacient vymoþí – sestra ve smČnČ. Edukuj pacienta a rodinné pĜíslušníky o metodách pomáhajících pacientovi v jeho problémech (pĜíprava na dialyzaþní léþbu), vždy když je potĜeba – sestra ve smČnČ Zajisti psychoterapeuta podle uvážení, sestra ve smČnČ. Edukuj pacienta i jeho rodinu o dietním režimu a pĜíjmu tekutin podle potĜeby, sestra ve smČnČ, dietní terapeutka. Realizace: Sledovala jsem laboratorní hodnoty moþoviny a kreatininu, draslíku a proteinurii pĜi každém odbČru krve. Zjistila jsem bČžný zpĤsob moþení a srovnala jsem ho se souþasnou situací-pacient vzhledem k dialýze nemoþí. Monitorovala jsem ϯϵ hmotnost pacienta, která se v posledních 3 mČsících výraznČ nezmČnila. Edukovala jsem pacienta i s jeho rodinou o metodách pomáhajících pacientovi v jeho problémech, jako jsou spoleþné rozhovory, Ĝešení problému ihned když nastane. VysvČtlila jsem pacientovi znovu dialyzaþní léþbu. Vedla jsem s pacientem rozhovor o dietním režimu a pĜíjmu tekutin. Pacient souhlasí s konzultací s nutriþní terapeutkou Hodnocení: Cíl byl splnČn. Pacient má laboratorní hodnoty moþoviny, kreatininu a draslíku ve fyziologickém rozmezí po každé dialýze. Pacient všemu rozumí-vyzkoušeno zpČtnou vazbou. 2. OšetĜovatelská diagnóza: Chronická bolest z neznámých dĤvodu projevující se pozorovatelnými projevy bolesti (výraz bolesti v obliþeji, podráždČnost, neklid, nČkdy deprese). Dlouhodobý cíl: Urþit pĜíþinu bolesti. Krátkodobý cíl: BČhem dialýzy dojde ke zmírnČní bolesti. Výsledná kritéria: Pacient vyjadĜuje verbálnČ i neverbálnČ úlevu, dosažení pohody. Pacient mČní chování (životní styl) a využívá možnosti léþby. Pacient nerušenČ spí. Pacient dosahuje co nejlepší kvality života. Rodina se pĜizpĤsobuje vzniklé situaci. Rodina spolupracuje pĜi zvládání bolest. Plán intervencí: Monitoruj bolesta provádČj dĤkladné zapisování do dekurzu po 30 minutách – sestra ve smČnČ. VysvČtlí pacientovi možnosti nefarmakologických metod zvládání bolesti, podle potĜeby – sestra ve smČnČ. Zajistí podávání farmak dle ordinace lékaĜe – sestra ve smČnČ ϰϬ Urþi individuální práh bolesti u pacienta jednou mČsíþnČ – sestra ve smČnČ Zjistí trvání bolesti pĜes den i noc – sestra ve smČnČ ZhodnoĢ souþasné i minulé užívání analgetik vždy pĜi požití analgetik – sestra ve smČnČ. Povšimni si vlivu bolesti na zpĤsob života každý týden – sestra ve smČnČ. PrĤbČžnČ hodnoĢ plán léþby bolesti, sleduj úþinky medikamentĤ po 2 hodinách – sestra ve smČnČ. Nabídni pomoc rodinČ pozitivnČ posilovat a povzbuzovat pacienta, podle potĜeby – sestra ve smČnČ. Realizace: Po každém zjištČní pacientovi bolesti, aĢ verbálním projevem nemocného nebo zpozorováním úlevové polohy, jsem podala léky dle ordinace lékaĜe a poté jsem provedla dĤkladný zápis do dokumentace nemocného. Po urþité dobČ jsem zhodnotila úþinky medikamentĤ. S pacientem jsem vedla rozhovor, který jsem smČĜovala k získání informaci o bolesti, o jejím charakteru, o prahu bolesti a jejím trvání, jak bolest zasahuje do zpĤsobu života nemocného. Poradila jsem pacientovi úlevové polohy. S pacientem jsme hodnotili bolest dle þíselné osy od 0 do 10, kdy 0 byla oznaþením pro žádnou bolest a þíslo 10 pro nesnesitelnou bolest. Pacient oznaþil þíslo 4. Na schĤzce rodinných pĜíslušníkĤ jsem vedla s rodinou rozhovor jak pozitivnČ posilovat a povzbuzovat pacienta. Hodnocení: Cíl nebyl splnČn. Pacient byl lékaĜem poslán do Centra bolesti, kde byl následnČ vyšetĜen k diagnostikování pĜíþiny bolesti. Po zjištČní pĜíþiny bolesti bude nutno pĜehodnotit ošetĜovatelskou diagnózu a peþlivČ sledovat ordinace lékaĜe. Pacient udával sílu bolesti na þíselné ose nejþastČji hodnotou 4. Bolest mČla bodavý charakter. Spánek pacienta se mírnČ zlepšil. 3. OšetĜovatelská diagnóza: Porušení kožní integrity z dĤvodu opakovaného zavádČní dialyzaþních jehel projevující se necitlivostí postiženého okrsku kĤže. ϰϭ Dlouhodobý cíl: Pacient má neporušenou, dostateþnČ prokrvenou, vyživenou a hydratovanou kĤži Krátkodobý cíl: Po ukonþení dialýzy je zástava krvácení z místa vpichu do 10minut. Výslední kritéria: Do 10minut nastane zástava krvácení z místa vpichu dialyzaþních jehel. Snaha o co nejmenší porušení kožní integrity. Pacient nepociĢuje bolest nebo je bolest na hranici únosnosti. Plán intervencí: Kontroluj kĤži pacienta hlavnČ v postižených místech pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ Sleduj proces hojení pokožky pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ Proveć pravidelný zápis do dekurzu pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ Zachovej zásady asepse pĜi ošetĜování kĤže a napichování dialyzaþních jehel pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ Nikdy nenapichuj jehlu do stejného místa pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ Proveć vždy Ĝádnou kompresi místa vpichu po ukonþení dialýzy a následné aseptické ošetĜení pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ Informuj pacienta a jeho rodinu o nutnosti dodržování léþebných opatĜení, preventivní péþe o kĤži i jejího denního udržování 1krát za týden – sestra ve smČnČ PĜedcházej vzniku a šíĜení infekce pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ Udržuj kĤži v þistotČ a suchu prostĜednictvím pravidelných pĜevazĤ pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ Realizace: Každý dialyzaþní den jsem peþlivČ provádČla kontrolu kĤže pacienta hlavnČ v postižených místech. Sledovala jsem proces hojení a vždy jsem provedla podrobný zápis do dokumentace nemocného. PĜi novém napichování dialyzaþních jehel jsem vpich nikdy neprovedla do stejného místa. Dodržovala jsem zásady napichování dialyzaþních jehel. Vždy jsem dodržovala zásady aseptického napichování a pĜevazování vpichĤ. Snažila jsem se pĜedcházet vzniku šíĜení infekce. Udržovala jsem kĤži v þistotČ a suchu prostĜednictvím pravidelných pĜevazĤ. Po ukonþení dialýzy jsem ϰϮ provedla nutnou kompresi místa vpichu pomocí sterilních tampónĤ. Doba zastavení krvácení byla zhruba 10 až 15 minut. Pacienta i jeho rodinu jsem informovala o nutnosti dodržování léþebných opatĜení a prakticky jsem jim ukázala preventivní péþe o kĤži i její denní udržování. PĜed dialýzou jsem vždy dĤkladnČ omyla paži se spojkou teplou vodou a speciálním mýdlem. kĤži kolem AV shuntu jsem lehce ošetĜujte doporuþenou mastí, cévní pĜístup jsem používala jen pro potĜeby dialýzy, chránila jsem cévní pĜístup pĜed poranČním nebo úderem, proĜíznutím (krvácení ze spojky pĜipomíná tepenné krvácení). Nevystavovala jsem spojku zbyteþnému tlaku (mČĜení krevního tlaku jsem mČĜila vždy na druhé ruce, pacient byl edukován o rizicích nošení tČsných náramkĤ, hodinek, upnutého obleþení, spánku s rukou pod hlavou nebo pod trupem, zvedání tČžkých pĜedmČtĤ apod.), pravidelnČ jsem kontrolovala pulzaci AV shuntu poslechem i pohmatem (zápis o kontrole cévní pĜístup pĜed každou dialýzou jsem vždy zaznamenala do dokumentace), pacienta jsem edukovala, že obvaz nebo náplast musí po dialýze odstranit nejlépe do 6 hodin a jakékoli zmČny na spojce má hlásit ošetĜujícímu lékaĜi nebo sestĜe na dialýze. Hodnocení: Cíl byl splnČn jen þásteþnČ. S pomocí pacienta došlo k co nejlepší obnovení integrity kĤže. KĤže se zacelila, má fyziologickou barvu a je lehce napjatá. Pacient pochopil dĤležitost péþe o vpichy. Je schopný si kompresi vpichĤ provádČt sám. Zná zásady péþe. Snaží se udržovat pokožku v hydratovaném stavu pomocí zvláþĖujících a ochranných krémĤ. 4. OšetĜovatelská diagnóza: Alergická reakce na latex projevující se pálením a svČdČním kĤže. Dlouhodobý cíl: Pacientovi nevznikne alergická reakce na latex. Krátkodobý cíl: BČhem dialýzy nevznikne pacientovi alergická reakce. Výsledná kritéria: Zamezení vzniku alergické reakce bČhem dialýzy. ϰϯ Pacient umí zabránit hypersenzitivním reakcím. Pacient zná individuální rizikové faktory. Pacient zná, které pĜíznaky znamenají potĜebu okamžité intervence. Plán intervencí: Posuć pĜispívající faktory – anamnéza alergie, bČžné vystavení latexovým produktĤm 1krát mČsíþnČ – sestra ve smČnČ . Zjisti pacientovy souþasné pĜíznaky, ptej se na subjektivní pocity pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Prohlédni kĤži – zejména ruce pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ Informuj pacienta o dalších možných známkách alergické reakce – sestra ve smČnČ. Ihned odstraĖ vyvolávající pĜíþinu – sestra ve smČnČ. Podávej léky dle ordinace lékaĜe – sestra ve smČnČ. Sleduj úþinky lékĤ pĜi jejich podání – sestra ve smČnČ. Sleduj, zda se v okolí pacienta nevyskytují pĜedmČty z latexu pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ Vyznaþ alergii na latex do dokumentace – sestra ve smČnČ. Edukuj pacienta a pĜíbuzné o pĜíznacích alergie a akutní léþbČ – sestra ve smČnČ. Zajisti dostupnost výrobkĤ bez latexu pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Doporuþ, kde lze najít další informace a pomoc – sestra ve smČnČ. Realizace: Posoudila jsem pĜispívající faktory. Zjistila jsem pozitivní výsledek kožních testĤ na latex. Formou rozhovoru jsem zjistila souþasné pĜíznaky a subjektivní pocity. Pacient si ztČžuje na svČdČní a pálení kĤže. Pohledem jsem zhodnotila stav kĤže hlavnČ na rukou, které jsou vysušené, popraskané a mírnČ zaþervenalé. Informovala jsem pacienta o dalších možných známkách alergické reakce. Nedopustila jsem, aby pacient pĜišel do styku s alergickou látkou. Podala jsem léky dle ordinace lékaĜe a sledovala jsem jejich úþinnost. ýervenČ jsem vyznaþila alergii na latex do dokumentace nemocného. Edukovala jsem pacienta i pĜíbuzné o pĜíznacích alergie a akutní léþbČ. Zajistila jsem dostupnost výrobkĤ bez latexu pro ošetĜující personál pacienta i rodinu. Doporuþila jsem pacientovi alergologickou poradnu, kde lze najít další užiteþné a dĤležité informace a odbornou pomoc. ϰϰ Hodnocení: Cíl byl splnČn. Pacientovi nevznikla pĜi dialýze alergická reakce. Pacient zná další projevy alergické reakce. 5. OšetĜovatelská diagnóza: Porucha spánku z dĤvodu bolesti projevující se pocitem únavy po probuzení. Dlouhodobý cíl: Pacient má nenarušený spánek. Krátkodobý cíl: U pacienta došlo bČhem ke zlepšení spánku a odpoþinku. Výsledná kritéria: Pacient slovnČ vyjadĜuje pochopení poruchy spánku. Pacient pĜizpĤsobil životní styl svému biologickému rytmu. U pacienta došlo ke zlepšení pocitu celkové pohody a odpoþatosti. Plán intervencí: Posuć pĜíþiny a související faktory poruchy spánku – setsra ve smČnČ. Posuć souvislost poruchy se základním onemocnČním – sestra ve smČnČ. Zjisti spánkové rituály pacienta – sestra ve smČnČ. Pátrej po nedostatku informací, které pacient a jeho rodina potĜebuje – sestra ve smČnČ. Zeptej se na každou okolnost, která spánek ruší, a zaznamenej její výskyt - sestra ve smČnČ. Monitoruj spánkové návyky, které se mČní okolnostmi pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Zajímej se o subjektivní pocity a pacientovy stížnosti na spánek, prĤbČžnČ je zaznamenávej pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Sleduj úþinek lékĤ proti bolesti a porovnej, jak ovlivĖují spánek pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Postarej se o informování pacienta z hlediska užívání lékĤ – sestra ve smČnČ. Vyzkoušej s pacientem rĤzné úlevové polohy k zmírnČní bolesti a k zlepšení spánku pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. ϰϱ Edukuj pacienta o eliminaci konzumace nevhodné stravy a stimulujících nápojĤ pĜed spánkem sestra ve smČnČ. Edukuj pacienta o braní lékĤ proti bolesti podle ordinace hodinu pĜed plánovaným usnutím – sestra ve smČnČ. Seznam pacienta s vlivy prostĜedí na spánek, místnost ke spánku nelze zamČĖovat s pracovnou – sestra ve smČnČ. Seznam pacienta s relaxaþními metodami, zahrĖ relaxaci do režimu dne – sestra ve smČnČ. Pobízet pacienta k tČlesné aktivitČ a cviþení pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Realizace: Posoudila jsem pĜíþiny a související faktory poruchy spánku. Posoudila jsem souvislost poruchy se základním onemocnČním. Formou rozhovoru jsem zjistila spánkové rituály pacienta a okolnosti, které spánek ruší, a zaznamenala jsem jejich výskyt. CílenČ jsem pátrala po nedostatku informací. Ptala jsem se pacienta na subjektivní pocity a naslouchala jsem stížnostem na spánek, které jsem pozdČji zaznamenávala. VČnovala jsem pozornost úþinkĤ lékĤ proti bolesti a porovnávala jsem, jak ovlivĖovaly spánek. Edukovala jsem pacienta z hlediska užívání lékĤ. Prakticky jsme vyzkoušeli s pacientem rĤzné úlevové polohy k zmírnČní bolesti a k zlepšení spánku. Sepsala jsem seznam stravy a tekutin, které by pacient nemČl požívat pĜed spánkem, hlavnČ koĜenČná jídla, nadýmavá jídla, kofeinové nápoje a alkohol. Edukovala jsem pacienta o braní lékĤ proti bolesti podle ordinace hodinu pĜed plánovaným usnutím. Seznámila jsem pacienta s vlivy prostĜedí na spánek, že místnost ke spánku nelze zamČĖovat s pracovnou. Vyzkoušeli jsme s pacientem relaxaþní metody a zahrnuli jsme je do režimu dne. Nabádala jsem pacienta k tČlesné aktivitČ a cviþení. Hodnocení: Cíl byl splnČn. Pacient mČ informoval, že spánek se zlepšil a cítí se více odpoþatý. Nejvíce se mu osvČdþilo, když si vypodložil sakrální þást zad nízkým polštáĜem. Také mu velmi pomohla aplikace nahĜívacího polštáĜe na bolestivou þást zad. BČhem dialýzy pacient aktivnČ odpoþívá þtením knih þi luštČním kĜížovek. Bere si s sebou svĤj polštáĜ k vypodložení zad. ϰϲ 6. OšetĜovatelská diagnóza: Zácpa z dĤvodu omezeného pĜíjmu tekutin projevující se pocity plnosti v koneþníku a pocity zvýšeného tlaku v bĜiše. Dlouhodobý cíl: Pacient nemá zácpu. Krátkodobý cíl: Pacient se vyprázdní do 2 dnĤ. Výsledná kritéria: Pacient se vyprázdní do 2 dnĤ, nemá pocity plnosti v koneþníku a pocity zvýšeného tlaku v bĜiše. Pacient zná pĜíþiny svého onemocnČní. Pacient se pravidelnČ vyprazdĖuje, frekvence defekace a konzistence stolice je v mezích normy. Pacient nepociĢuje bolesti a napČtí bĜicha, plynatost a plnost koneþníku ani nadmČrnou námahu pĜi defekaci. Pacient zná potraviny bohaté na vlákninu a zaĜazuje je pravidelnČ do jídelníþku. Pacient je informován o použití laxancií jen ve výjimeþných situacích Plán intervencí: Edukuj nemocného o nácviku vyprazdĖovacího reflexu – sestra ve smČnČ. Pouþ pacienta, že musí stále dodržovat množství tekutin, které mu naordinoval lékaĜ, což je 0,5 litrĤ dennČ pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. VysvČtli význam konzumace vlákniny – sestra ve smČnČ. Upozorni, aby si pacient všímal barvy, zápachu, konzistence, množství i þastosti vyprazdĖování stolice – sestra ve smČnČ. Pouþ ho, aby si uvČdomil dĤležitost soukromí a pravidelnou dobu pro defekaci – sestra ve smČnČ. Edukuj pacienta o užívání projímadel – sestra ve smČnČ. Upozorni na dodržování správné hygieny po vyprázdnČní a ošetĜení koneþníku pĜi podráždČní zvláþĖujícími krémy – sestra ve smČnČ. Pouþ pacienta na nutnosti provádČt aktivity pro zlepšení peristaltiky – sestra ve smČnČ. Pouþ pacienta o dietních opatĜení u dialyzovaných pacientĤ – sestra ve smČnČ. ϰϳ Realizace: S pacientem jsem v soukromí provedla nácvik defekaþního reflexu. Pouþila jsem ho o nutnosti dodržovat pĜedepsaný objem tekutin, který je lékaĜem urþen na 0,5 litrĤ za den. VysvČtlila jsem mu pozitivní úþinky vlákniny. Pacienta jsem upozornila, aby si pacient všímal barvy, zápachu, konzistence, množství i þastosti vyprazdĖování stolice a následném zápisu. Pouþila jsem ho, aby mČl na defekaci soukromí a dodržoval pravidelnou dobu kdy jít na stolici. Donesla jsem pacientovi letáky o šetrných projímadlech. Upozornila jsem pacienta na správnou hygienu po vyprázdnČní a na péþi o koneþník. HovoĜila jsem s pacientem o aktivitách a cviþeních pro zlepšení peristaltiky. Hodnocení: Cíl byl zplnČn pouze z þásti. Konzistence stolice a frekvence defekace se mírnČ zlepšila. Pacient se vyprazdĖuje velmi nepravidelnČ, ale již nemá pocity plnosti v koneþníku a pocity zvýšeného tlaku v bĜiše. Pacient mi sdČlil, že mu pomohla vláknina, kterou zaþal užívat ve formČ rozpustné vlákniny a pĜírodního psylia, které si dával do bílého jogurtu. Pacient velmi dobĜe zná dietní opatĜení, snaží se je dodržovat. 7. OšetĜovatelská diagnóza: Ochota ke zlepšení léþebného režimu z dĤvodu drobných obtíží se zvládáním onemocnČním projevující se hledáním stále nových informací. Dlouhodobý cíl: Zlepšený léþebný režim. Krátkodobý cíl: Pacient se zapojil do léþebného režimu. Výsledná kritéria: Pacient dosáhne efektivního zaþlenČní léþebného režimu do životního stylu. Pacient nalezne a využívá dostupné zdroje. Pacient pochopí léþebný režim nemoci. ϰϴ Plán intervencí: Podporuj pacienta v rozhodování a aktivní úþasti na plánování a realizaci léþebného režimu a prevenci komplikací pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Pomož pacientovi najít zpĤsob, jak sledovat probíhající léþebný režim pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Zapoj do léþebného režimu rodinu a nepĜíbuzné blízké osoby – sestra ve smČnČ. Odkaž pacienta dle potĜeby na veĜejné zdroje – sestra ve smČnČ. Informuj pacienta o možnostech a nárocích preventivních programĤ vyplývajících ze zdravotního pojištČní pacienta – sestra ve smČnČ. OvČĜ si, zda pacient rozumí všem informacím a opatĜením, které má plnit v rámci péþe pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Informuj pacienta o možných zdrojích informací (TV, tisk, internet, odborné þasopisy, odborná literatura, informaþní letáky, programy na podporu zdraví) Poskytni pacientovi kontakt na sdružení pacientĤ majících stejné onemocnČní – sestra ve smČnČ. Realizace: Zapojila jsem více pacienta do úþasti na plánování a realizaci léþebného režimu a prevenci komplikací. Pomohla jsem pacientovi ve sledování probíhajícího léþebného režimu, a aby sám vþasnČ rozpoznal zmČny. Pacientovi i rodinČ jsem doporuþila konzultaþní schĤzky, které se konají každý mČsíc i podle potĜeby, s ošetĜujícím lékaĜem. MĤžou se zde informovat o nových metodách þi nových poznatcích ohlednČ dialýzy. Konzultace jsou možné i pĜes telefon. Snažila jsem se zapojit do léþebného režimu rodinu a nepĜíbuzné blízké osoby. Pacientovi jsem ukázala internetové stránky zabývající se preventivními programy vyplývajících ze zdravotního pojištČní pacienta. Doporuþila jsem mu i odborné þasopisy, odbornou literaturu, informaþní letáky a další programy na podporu zdraví. Poskytla jsem mu informace o domácí návštČvČ a dala jsem mu kontakt na sdružení pacientĤ majících stejné onemocnČní. Hodnocení: Cíl byl splnČn. Pacient si více efektivnČ zaþlenil léþebný režim do svého životního stylu. Pacient nalezl nové a více odborné zdroje informací o své nemoci. Ví, že pokud bude mít nČjaké nové otázky, mĤže se obrátit na zdravotní sestru nebo na svého ošetĜujícího lékaĜe. Pacientovy je k dispozici i nutriþní terapeut nebo psycholog. ϰϵ 8. OšetĜovatelská diagnóza: Porucha smyslového vnímání zraku z dĤvodu vrozené vady projevující se stížností na zrakové postižení. Dlouhodobý cíl: Pacient dlouhodobČ kompenzuje smyslovou poruchu. Krátkodobý cíl: Zajistit bezpeþný prĤbČh dialýzy. Výsledná kritéria: Dialýza probČhla bezpeþnČ. Pacient je schopen adaptace vzhledem k míĜe poškození zraku. Pacient kompenzuje smyslovou poruchu. Plán intervencí: Zjisti rozsah zrakového poškození dle oþního vyšetĜení – sestra ve smČnČ. Zjisti úroveĖ adaptace nemocného na poruchu – sestra ve smČnČ. VČnuj pozornost tomu, jak pacient reaguje na jednoduché pokyny pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Podporuj pacienta v používání kompenzaþních pomĤcek a edukuji o dĤležitosti nosit si kompenzaþní pomĤcky s sebou pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Dodržuj pĜi komunikaci s pacientem pravidla správné komunikace pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Promlouvej k pacientovi, aby byla udržena v pohotovosti jeho akustická stimulace pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Seznam pacienta i jeho rodinu s možnostmi využití nejrĤznČjších kompenzaþních pomĤcek – sestra ve smČnČ. Seznam s poruchou smyslového vnímaného u pacienta ostatní þleny ošetĜovatelského týmu – sestra ve smČnČ. Pokud si pacient zapomene kompenzaþní pomĤcky, zajistí bezpeþné prostĜedí u pacienta, odstraĖ pĜedmČty bránící v cestČ, zajisti dobrý dosah signalizaþního zaĜízení – sestra ve smČnČ. Realizace: Zjistila jsem rozsah zrakového postižení dle oþního vyšetĜení. Zjistila jsem úroveĖ ϱϬ adaptace nemocného na zrakovou poruchu. Všímala jsem si, jak pacient reaguje na jednoduché pokyny. Podporovala jsem pacienta v používání kompenzaþních pomĤcek a edukovala jsem ho o dĤležitosti nosit si kompenzaþní pomĤcky s sebou na dialýzu. Dodržovala jsem pĜi komunikaci s pacientem pravidla správné komunikace. Promlouvala jsem k pacientovi, aby byla udržena v pohotovosti jeho akustická stimulace. Seznámila jsem pacienta i jeho rodinu s možnostmi využití nejrĤznČjších kompenzaþních pomĤcek. Seznámila jsem s poruchou smyslového vnímaného u pacienta ostatní þleny ošetĜovatelského týmu. Zajistím bezpeþné prostĜedí u pacienta, odstraním pĜedmČty bránící v cestČ, zajistím dobrý dosah signalizaþního zaĜízení, pokud si zapomene vzít s sebou kompenzaþní pomĤcky. Hodnocení: Cíl této ošetĜovatelské diagnózy byl splnČn. Pacient se velmi dobĜe adaptoval na zhoršení zraku. Pacient ochotnČ využívá kompenzaþní pomĤcky. Nosí si je na každou dialýzu. Pacient se vyzná v prostorech oddČlení dialýzy. Ví, že pokud se stane, že si brýle zapomene, musí to nahlásit zdravotní sestĜe, aby ho bezpeþnČ dovedla na své lĤžko. 9. OšetĜovatelská diagnóza: Riziko infekce z dĤvodu opakovaného zavedení dialyzaþních jehel. Dlouhodobý cíl: Zamezit vzniku infekce. Krátkodobý cíl: Pacient zná zpĤsoby, jak pĜedcházet infekci nebo snížit riziko jejího vzniku. Pacient chápe individuální rizikové faktory. Pacient usiluje o vþasné zhojení ran. Plán intervencí: Monitoruj rizikové faktory výskytu infekce pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Pátrej po místních známkách infekce v místech invazivního vstupu pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Dodržuj dĤslednČ aseptický postup pĜi napichování dialyzaþních jehel pĜi každé dialýze ϱϭ – sestra ve smČnČ. Edukuj pacienta o zpĤsobech, jak snížit riziko vzniku infekce podle potĜeby – sestra ve smČnČ. Informuj pacienta o poþáteþních pĜíznacích infekce 1krát týdnČ – sestra ve smČnČ. Sleduj místa vpichu, zda neprojevují známky infekce pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Realizace: Každou dialýzu jsem monitorovala rizikové faktory výskytu infekce.Byl založen protokol o monitoraci míst vpichu, kde je peþlivČ zaznamenáváno datum a þas napíchnutí, stav pokožky pĜed i po dialýze, pĜípadní zmČny,subjektivní pocity pacientapálení þi s vČdČní okolo vpichĤ. Dále je popis jak zdravotní sestra hodnotí objektivnČ napichování. PeþlivČ jsem pátrala po místních známkách infekce v místech napichování dialyzaþních jehel.. Monitorovala jsem místa vpichu, jestli neprojevovali známky infekce. DĤslednČ jsem dodržovala aseptický postup pĜi napichování dialyzaþních jehel. Vedlo jsem s pacientem rozhovor na téma jak snížit riziko vzniku infekce a o poþáteþních pĜíznacích infekce. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl prozatím splnČn. Pacientova pokožka nejeví známky infekce. Do protokolu o monitoraci místa vpichu bylo vše peþlivČ zaznamenáváno. Pacientova pokožka je klidná. PĜimČĜenČ hydratována. Komprese vpichĤ trvá okolo 10-15 minut. Pacient zná zpĤsoby jak pĜedcházet vzniku infekce. Zná péþi o pokožku a sám ji provádí. 10. OšetĜovatelská diagnóza: Riziko pádu z dĤvodu poruchy smyslového vnímání zraku Dlouhodobý cíl: Kompenzace poruchy smyslového vnímání Krátkodobý cíl: Zamezit pádu. ϱϮ Edukace pacienta o prevenci pádu. Pacient zná rizikové faktory a bezpeþnostní opatĜení .pacient umí dobĜe používat kompenzaþní pomĤcky . Pacientovo chování a jednání pĜispívá k prevenci pádu . ProstĜedí v okolí pacienta je bezpeþné, doplnČné vhodnými protiskluzovými pomĤckami. Plán intervencí: Posuć všechny rizikové faktory ve vztahu k prevenci pádu – sestra ve smČnČ. Všimni si souþasné situace - zhodnoĢ stupeĖ funkþní poruchy, sleduj emoþní odpovČć pacienta na problémy s poruchou zraku. – sestra ve smČnČ. Zjisti, zda si pacient uvČdomuje rizikové faktory a bezpeþnostní opatĜení ke snížení rizika pádu – sestra ve smČnČ. Zajisti bezpeþné prostĜedí v okolí pacienta – postranice, suchá podlaha, upravené prostĜedí, dostatek osvČtlení a kompenzaþní pomĤcky pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Zajisti dohled nad pacientem pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Všimni si správnosti používání kompenzaþních pomĤcek u pacienta, pĜípadnČ zajisti vhodnou edukaci i pro rodinu– sestra ve smČnČ. Informuj a seznámím pacienta se všemi bezpeþnostními opatĜeními pĜi každé dialýze – sestra ve smČnČ. Zajisti bezpeþnost pacienta pĜi všech léþebných a ošetĜovatelských výkonech – sestra ve smČnČ. Edukuj pacienta a jeho rodinu o bezpeþnostních opatĜeních v domácím prostĜedí – sestra ve smČnČ. Poskytni literaturu, letáky a brožury, které mapují riziko pádu a preventivní opatĜení. Edukuj pacienta v používání a v dĤležitosti nosit si s sebou kompenzaþní pomĤcky– sestra ve smČnČ. Realizace: Pacientovi jsem pĜi pĜíchodu pĜedložila dotazník s názvem Jednoduchý ,,screeningový“ nástroj pro urþení rizika pádu.Pacient ho vyplnil. V dotazníku vyšlo velké riziko pádu. PeþlivČ jsem posoudila všechny rizikové faktory ve vztahu k prevenci pádu. Zabývala jsem se souþasnou situací- zhodnotila jsem stupeĖ funkþní poruchy, sledovala jsem ϱϯ emoþní odpovČć pacienta na problémy s poruchou zraku. Formou rozhovoru jsem zjistila, zda si pacient uvČdomuje rizikové faktory a bezpeþnostní opatĜení ke snížení rizika pádu. Zajistila jsem bezpeþné prostĜedí pro pacienta- jedná se o postranice, suchou podlahu, upravila jsem prostĜedí, zajistila jsem dostatek osvČtlení a kompenzaþní pomĤcky. Dohlížela jsem na pacienta i na správnost používání kompenzaþních pomĤcek. Seznámila jsem pacienta se všemi bezpeþnostními opatĜeními. Zajistila jsem bezpeþnost pacienta pĜi všech léþebných a ošetĜovatelských výkonech. Edukovala jsem pacienta i jeho rodinu o bezpeþnostních opatĜeních v domácím prostĜedí. Poskytla jsem pacientovi literaturu, letáky a brožury, které mapují riziko pádu a preventivní opatĜení. Edukovala jsem pacienta v používání a v dĤležitosti nosit si s sebou kompenzaþní pomĤcky. Hodnocení: Pacient byl edukován v oblasti prevence pádu. Zná dĤležitá opatĜení v prevenci pádu. Nosí si s sebou dioptrické brýle. Pacient i ošetĜovatelský tým zná výsledek dotazníkuvysoké riziko pádu. . ϱϰ Celkové zhodnocení pacienta Pacientem F. V. byl pĜijat do dialyzaþního programu 2/2011 na podkladČ zjištČné amyloidózy s následným postižením ledvin a kostní dĜenČ. Pacient byl do nefrologické ambulance poslán svým obvodním lékaĜem. V lednu 2011 si pacient stČžoval na pocit únavy, úbytek hmotnosti, brnČní konþetin, závratČ a problémy s moþením. Udává také tzv. opuchlý jazyk. Obvodní lékaĜ udČlal standardní odbČry krve a moþi. V moþi byla nalezena Bence-Jonesovou bílkovina (lehké ĜetČzce imunoglobulinĤ), která jasnČ smČruje k diagnóze amyloidózy. Dále byl proveden ultrazvuk ledvin a magnetická rezonance kde byly nalezeny patologická ložiska. Pacient k lékaĜi pĜišel již ve vážném stavu, proto byl ihned pĜijat k dialyzaþní léþbČ. Z dĤvodu tromboflebitid bylo nutné provedení Goretex A-V shuntu pro dialyzaþní léþbu, který byl proveden 2/2011. Pacient je dialyzován v pondČlí ráno, v úterý dopoledne a v pátek ráno. Dialýza trvá 4hodiny a 30minut. NynČjší stav: Pacient byl po dialýze tlakovČ i pulzové stabilní. Laboratorní hodnoty moþoviny, kreatininu a draslíku v normČ. Stav pokožky normální. Stanovený objem tekutiny byl oddialyzován. Z dĤvodu amyloidózy plánované ECHO k vylouþení amyloidu v endokardu. Pacient se cítil celkovČ dobĜe. Udával pouze bolesti v kĜíži. Po dohodČ s lékaĜem je naplánovaná magnetická rezonance páteĜe. Z dĤvodu chronického renálního selhání V.stupnČ na podkladČ amyloidózy se bude u pacienta nadále pokraþovat v dialyzaþní léþbČ s laboratorními kontrolami. ϱϱ 11 DISKUZE V teoretické þásti bakaláĜské práce jsem se zabývala pacientem, který byl dialyzován 3krát týdnČ. PĜi stanovení ošetĜovatelských diagnóz a následného plánu ošetĜovatelské péþe jsem si všimla, že ošetĜovatelská péþe je velmi podobná péþi na jiných oddČlení. Dialyzovaný pacient je závislý na dialýze po zbytek svého života. Nebo do doby transplantace ledviny od dárce. Pro sestru i pro pacienta je toto období velmi psychicky nároþné. Bylo by velmi zajímavé zpracovat výzkum na téma komunikace mezi sestrou a pacientem na dialyzaþním stĜedisku nebo v podobném stacionáĜi. V knize od Sylvie Sulkové, 2008, se doþteme: ,,Množství pĜijatých tekutin by za den mČlo být asi o 500-1000 ml více než pacient moþí, moþí-li tedy kolem 1 litru, mĤže za den pĜijmout 1,5-2 litry tekutin, ale pokud nemoþí vĤbec, nemČl by pĜíjem tekutin pĜesáhnout 1 litr (do tohoto množství jsou zahrnuty nejen nápoje, ale i napĜ. polévky, omáþky, zmrzlina, ovoce a zelenina), pokud má pacient prĤjem nebo se velmi potí, mČlo by to být o 200 až 300ml více, protože i nedostatek tekutin mĤže být závažnou komplikací.“ Zdraví þlovČk si neuvČdomuje, jak je velmi tČžké omezit pĜíjem tekutin, nemluvČ o horkých letních dnech. BČhem praxe na dialyzaþním stĜedisku jsem se setkala s mnoha pĜípady, kdy pacient pĜekroþí povolený limit pĜíjmu tekutin. Dochází ke komplikacím a je nutno pacienta akutnČ dialyzovat. I když jsou pacienti pravidelnČ edukováni, stále se setkáváme s nadmČrným zavodnČním. Jedním z primárních cílĤ hemodialýzy je odstranČní nadbyteþné vody z organismu. MénČ tekutin pĜijatých mezi jednotlivými procesy znamená lepší snášenlivost léþby a také menší zátČž pro srdce. Vyšší pĜíjem tekutin mĤže vyvolat kĜeþe pĜi dialýze a také prodloužit dobu dialyzaþní procedury. Pacienti musí být dialyzováni déle, dokud není všechna nadbyteþná tekutina odstranČna. ϱϲ 11.1 Doporuþení pro praxi Pro sestru je velmi dĤležité dodržovat zásady správné komunikace a udržovat profesionální pĜístup. I když je dialýza stacionáĜem, je nutné si stanovit ošetĜovatelské diagnózy s cílem, plánem a vše nakonec zhodnotit. Pro pacienty jsou vhodné edukaþní programy. Mnoho pacientĤ se bojí zeptat lékaĜe na informace, které neví. Sestra je þasto hlavním zdrojem informací. Pro rodinu jsou uspoĜádány sezení s lékaĜem a sestrou. Myslím si, že je to velmi dĤležité a pouþné pro rodinu, která se zde dozví mnoho informací o léþbČ, zmČnách nebo novinkách v léþbČ jejich rodinného pĜíslušníka. Vždy musí být nejdĜíve souhlas pacienta. ϱϳ ZÁVċR Problematika ošetĜovatelské péþe o dialyzovaného pacienta je aktuální téma vzhledem k zvyšování vČku populace a procentuálnímu rĤstu dialyzovaných pacientĤ. Je také poohlédnout se do minulosti. Do roku 1989 se pacienti dialyzovali pouze do vČku 60-ti let. V souþasnosti je vČkový prĤmČr podstatnČ vyšší. Cílem bakaláĜské práce bylo vytvoĜit individuální plán péþe u dialyzovaného pacienta. Došla jsem k závČru, že péþe o pacienta ošetĜovaného formou stacionáĜĤ, jako je právČ dialýza, se neliší od péþe pacientĤ hospitalizovaných. Má však svá specifika. Mezi nČ napĜíklad patĜí že, pacienti dochází 3x týdnČ do stĜediska i po dobu nČkolik let. Na základČ pravidelného kontaktu dochází i pĜes snahu o profesionální pĜistup k negativním i pozitivním vztahĤm mezi sestrou a pacientem. Pacienti se spíše svČĜí s problémy sestĜe než lékaĜi. Mají potĜebu Ĝešit problémy nejen zdravotní, ale i osobní, protože nČkteĜí nemají dobré rodinné zázemí. Sestra je þasto jediným naslouchajícím. Sestra je dĤležitým záchytným bodem pro pacienta. Práce sestry v hemodialyzaþním stĜedisku je velice nároþná na její psychiku, ale je tĜeba si uvČdomit, že stejnou mČrou jsou zatČžováni i pacienti. OšetĜovatelská péþe je tČsnČ vázána na lékaĜské ordinace. Funkce umČlé ledviny sice pacienta oþistí od škodlivých metabolitĤ, zbaví nadbyteþné tekutiny, ale nezajistí substituþní léþbu. Díky diagnostickým metodám a pravidelnému monitoringu laboratorních výsledkĤ jsou individuálnČ dodávány dĤležité látky pro organismus. Jako napĜíklad erytropoetin, fosfor a železo. Tato bakaláĜská práce mĤže posloužit jako prostĜedek k rozšíĜení informovanosti dalších osob, které se o toto téma zajímají. ϱϴ SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY DYLEVSKÝ, I. 2000. Somatologie. Epava, 2000. 480 s. ISBN: 80-86297-05-7. FAIT, T.; VRÁBLÍK , M.; ýEŠKA, R.; a kol. 2011. Preventivní medicína..Praha: Maxdorf Jessenius, 2011, 551s.ISBN 978-80-7345-237-7. KARGER, S. 2008. Hemodialysis. 1. vyd. Hardcover 2008. 277 s. ISBN 9783805585668. LACHMANOVÁ, J. 2008. Vše o hemodialýze pro sestry. Galén, 2008. 190 s ISBN 9788072625529. MAREýKOVÁ, J. 2006. OšetĜovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha : Grada Publishing. 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. MIKŠOVÁ, Z.; FROĕKOVÁ, M.; ZAJÍýKOVÁ, M. 2006. Kapitoly z ošetĜovatelské péþe. I. aktualizované a doplnČné vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1412- 6. MIKŠOVÁ, Z.; FROĕKOVÁ, M.; ZAJÍýKOVÁ, M. 2006. Kapitoly z ošetĜovatelské péþe. II. aktualizované a doplnČné vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. 171 s. ISBN 80-247- 1443-4. NAVRÁTIL, L. 2008. VnitĜní lékaĜství pro nelékaĜské zdravotnické obory. 1.vyd. Grada 2008, 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8. NċMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. 2011. Manuál k úpravČ písemných prací : text pro posluchaþe zdravotnických studijních oborĤ. PlzeĖ : Maurea. 2011. 84 s. ISBN 978-80- 902876-8-6. OTÁSKOVÁ, J. a kol. 2007. Praktické využití ošetĜovatelských diagnóz v NANDA doménách. ýeské BudČjovice. 2007. 118 s. ISBN 978-80-239-9072-0. ϱϵ PAVLÍKOVÁ, S. 2006. Modely ošetĜovatelství v kostce. 1. vyd. Praha 2006. 152. s. ISBN 80- 247-1211-3. SCHÜCK, O. a kolektiv autorĤ. 1994 Nefrologie pro sestry.1.vyd. Idvpz Brno1994. 213 s. ISBN 80-7013-165-9. SCHÜCK, O.1993. Nefrologie. Praha: Scientia medica, 1993. 176 s. ISBN 80-85526-21-2. STAĕKOVÁ, Marta. 2004. Jak provádČt ošetĜovatelský proces. 1. vydání. Brno: Národní centrum ošetĜovatelství a nelékaĜských zdravotnických oborĤ. 2004. s. 66. ISBN 80-7013- 283-3. SULKOVÁ, S. a kolektiv 2000. Hemodialýza. Praha : Maxdorf-Jessenius, 2000. 693 s ISBN: 80-85912-22-8. SULKOVÁ, S. 1998. Peritoneální dialýza pro sestry. 1.vyd. Praha 1998. 131s. ISBN 80- 7013-261-2. TEPLAN a kol. 2006. Praktická nefrologie. 2. zcela pĜepracované a doplnČní vyd. Praha: Grada 2006. 496 s.. ISBN 80-247-1122-2. TESAě V. 2006, Schück Otto a kolektiv. Klinická nefrologie. 2006. 652 s. ISBN 80-247- 0503-6. TRACHTOVÁ, E. a kol. 2001. PotĜeby nemocného v ošetĜovatelském procesu. Brno : Institut pro další vzdČlávání pracovníkĤ ve zdravotnictví, 2001. 185 s. ISBN 80-7013-324-4. VÁLEK, A. 1982. Život s umČlou ledvinou.. 1.vyd. Praha: Aviceum, 1982. 184 s. ISBN 08- 075-82. NEUMAN, P. 2009, PROGRES.CZ . Arteriovenozni-pistel [online]. 3.8.2009 [cit. 2.3.2012]. Dostupné na : . PĜílohy PĜíloha A –Princip HD............................................................................................I PĜíloha B – Radiocefalický shunt............................................................................II PĜíloha C – Arteriovenózní graft.............................................................................III PĜíloho D – ýestné prohlášení.................................................................................IV PĜíloha A –Princip HD Zdroj: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/70/Hemodialysis cs.svg.png I http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/70/Hemodialysis-cs.svg/400pxcs.svg/400px-Hemodialysis- PĜíloha B – Radiocefalický shunt Zdroj:http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/77/A_radiocephalic_fistula_%28cs%29.svg/22 6px-A_radiocephalic_fistula_%28cs%29.svg.png II Radiocefalický shunt Zdroj:http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/77/A_radiocephalic_fistula_%28cs%29.svg/22 A_radiocephalic_fistula_%28cs%29.svg.png Zdroj:http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/77/A_radiocephalic_fistula_%28cs%29.svg/22 PĜíloha C – Arteriovenózní graft Zdroj: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/74/Arte Arteriovenous_graft_%28cs%29.svg.png III Arteriovenózní graft http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/74/Arteriovenous_graft_%28cs%29.svg/311px Arteriovenous_graft_%28cs%29.svg.png riovenous_graft_%28cs%29.svg/311px-