0 Vysoká škola zdravotnická o.p.s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO OPERACI PRSU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vladimíra Prokešová, DiS. Praha 2012 1 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO OPERACI PRSU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vladimíra Prokešová, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Hana Belejová, Ph.D. Praha 2012 2 3 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu bibliografických údajů. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2012 ………………………….. Vladimíra Prokešová, DiS. 4 ABSTRAKT PROKEŠOVÁ, Vladimíra. Ošetřovatelský proces u pacientky po operaci prsu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Hana Belejová, Ph. D. Praha 2012. 59 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacientky po operaci prsu. Práci jsem rozdělila na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část práce je věnována charakteristice onemocnění prsu, jeho příčinám, projevům, diagnostice, léčbě a specifikům pooperační ošetřovatelské péče. Praktická část byla zpracována na základě odebrané ošetřovatelské anamnézy. Potřebné informace jsem získala rozhovorem s pacientkou, na podkladě ošetřovatelské a lékařské dokumentace a pozorováním pacientky. Klíčová slova: Onemocnění prsu. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. 5 ABSTRACT Prokešová, Vladimíra. Nursing process for patient after breast surgery. Vysoka škola zdravotnicka. o.p.s. Degree qualification: Bachelor (Bc). Head of the thesis: PhDr. Hana Belejova, Ph.D. Praha. 2012. 59 pages. The theme of the thesis is nursing process for a patient after breast surgery. The thesis is divided into the theoretical and the practical part. The theoretical part describes the characteristics of breast disease, its causes, symptoms, diagnosis, treatment and the specifics of post-operative nursing care. The practical part has been prepared on the basis of collected anamnesis. The required information has been obtained by an interview with the patient, from nursing and doctor documentation and based on the observations of the patient. Keywords: Breast surgery. Nursing care. Nursing process. 6 Předmluva K výběru tématu bakalářské práce mě přivedla osobní zkušenost s pacientkami po operaci prsu, hospitalizovanými na standardním oddělení chirurgického oddělení Fakultní nemocnice Olomouc, kde pracuji již několik let. Ženy s tímto onemocnění prožívají těžké období svého života, projevující se mnohdy na jejich psychice. Cílem mé bakalářské práce bylo zaměřit se na onemocnění prsu, jeho problematiku a zpracovat ošetřovatelský proces u pacientky po operaci prsu. Hlavní podklady pro bakalářskou práci jsem získala z knih zapůjčených ve vědecké knihovně v Olomouci, z dokumentace používané na standardním oddělení chirurgického oddělení Fakultní nemocnice Olomouc, pozorováním a rozhovorem s pacientkou s daným onemocněním. Práce je určena studentkám a studentům oboru zdravotnický asistent, oboru všeobecná sestra a je vhodná i pro všeobecné sestry z praxe, které pečují o pacientky s onemocněním prsu nejen na chirurgickém oddělení. Touto cestou děkuji PhDr. Haně Belejové, Ph.D. za cenné rady, podněty a připomínky při zpracování mé bakalářské práce. Děkuji též ošetřovatelskému týmu chirurgického oddělení, kde probíhal sběr informací. 7 OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK Úvod……………………………………………………………………………………12 1 Karcinom prsu……………………………………………..………………………..13 1.1 Přehled onemocnění prsu………………………………………………………...14 1.2 Příčiny vzniku karcinomu prsu a rizikové faktory……………………………….15 1.3 Příznaky onemocnění…………………………………………………………….16 1.4 Vyšetřovací metody……………………………………………………………..18 1.5 Léčba rakoviny prsu………………………………………………………….…..21 1.6 Předoperační příprava a pooperační péče………………………………………..26 1.7 Rehabilitace………………………………………………………………………29 1.8 Prevence a prognostické faktory………………………………………………...30 2 Specifika ošetřovatelské péče u pacientky s onemocněním prsu…………………32 3 Ošetřovatelský proces u pacientky po operaci prsu………………………………37 4 Doporučení pro praxi……………………………………………………………….58 ZÁVĚR………………………………………………………………………………...59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY……………………………………………….60 SEZNAM PŘÍLOH 8 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ARO……….. …….. anesteziologicko – resuscitační oddělení ASA klasifikace……stanovení anesteziologického rizika (American Society of Anesthesiologists) Ca l. dx……………..karcinom vpravo EKG……………….. elektrokardiogram GIT………………… gastrointestinální trakt JIP…………………. jednotka intenzivní péče PM…………………. poslední menstruace PMK……………….. permanentní močový katétr PŽK………………... periferní žilní katétr Stp. ……………….. stav po TBC………………...tuberkulóza VAS………………...vizuální analogová škála 9 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Duktografie – rentgenová metoda zobrazující mlékovody Incize – chirurgický řez Invazivní – pronikající do okolí Léze – poranění, poškození Lymfadém – otok způsobený nahromaděním lymfy Lymfatický – mízní Lymfoscintigrafie – diagnostika a terapie lymfadému horní končetiny Metastáza – druhotné ložisko nádoru Paliativní - zabývá se léčbou nevyléčitelně nemocných se snahou o dosažení nejlepší možné kvality života Parestézie - nepříjemný pocit brnění, píchání, svědění či pálení kůže bez trvalých následků Profylaxe – podání léků jako ochranu před určitou nemocí Radiofarmakum – chemická sloučenina, která se vpravuje do organismu s diagnostickým nebo léčebným záměrem Radiokoloid – koloidní seskupení radioaktivních atomů Radioterapie - léčba ionizujícím zářením Saturace – okysličení těla Screening - cílené vyhledávání určitých rizikových skupin 10 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Rozvoj karcinomu prsu……………………………………………………..13 Obrázek 2 Vyšetření pohledem, pohmatem……………………………………………19 Obrázek 3 Příklad prvních doporučených cviků prováděných po operaci prsu……......30 11 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Biochemické vyšetření……………………………………………………..49 Tabulka 2 Krevní obraz………………………………………………………………..49 12 Úvod Onemocnění ženského prsu patří mezi nejčastější nádorové onemocnění u žen ve 21. století. Mezi negativní vlivy, které se podílejí na vzniku rakoviny prsu patří velký obsah karcinogenních látek v potravinách, ozónové díry a zvýšený výskyt emisních látek v ovzduší. V dnešní uspěchané době ženy často zapomínají docházet na preventivní prohlídky ke svému praktickému lékaři a gynekologovi. Samovyšetření prsu si mohou ženy provádět samy doma. Je to velmi jednoduché vyšetření, ale málokterá žena ho umí správně provést. Po 45. roku věku mají ženy možnost využít v rámci prevence ve dvouletých intervalech mamografické vyšetření. Na pravidelnosti a včasnosti těchto vyšetření závisí prognóza případného nádorového onemocnění. Prognóza závisí také na stádiu, ve kterém je nádor zachycen. Diagnostika a léčba rakoviny prsu je pro pacientky psychicky náročná situace. Cílem bakalářské práce je seznámení s daným onemocněním a vypracování ošetřovatelského procesu u pacientky po operaci prsu zaměřené na nejčastější ošetřovatelské problémy. Bakalářská práce se zabývá onemocněním prsu, jeho příčinami, příznaky, vyšetřovacími metodami, léčbou, předoperační přípravou, pooperační péčí, rehabilitací, prevencí a prognostickými faktory. Dále popisuje specifika ošetřovatelské péče a tematický celek zabývající se posouzením stavu pacientky, potřeb pacientky. Na základě získaných informací od pacientky, ze zdravotnické dokumentace, od členů ošetřovatelského týmu a vlastním pozorováním jsem stanovila ošetřovatelské diagnózy s pomocí teorie a praxe ošetřovatelského procesu. 13 1 Karcinom prsu Rakovina, neboli maligní nádorové bujení, je onemocnění mnoha různých symptomů, lišící se v mnoha ohledech, ale všechny mají společnou fázi nekontrolovatelného růstu buněk organismu. Nádory začínají růst pomalu v jednom místě, ale postupně se šíří. Pronikají do mízních uzlin a dále do organismu. Mohou tvořit lymfatické a hematogenní metastázy. Rozlišujeme dle rozvoje nádoru: karcinom neinvazivní, karcinom invazivní a karcinom metastatický. Rychlost růstu nádoru a metastáz závisí na agresivitě nádoru a na obranných silách organismu (ABRAHÁMOVÁ, 2009; MĚŠŤÁK, 2007). Zdroj: ABRAHÁMOVÁ, J. a kol., 2009, str. 21 Obrázek 1 - Rozvoj karcinomu prsu U žen je karcinom prsu nejčastějším zhoubným onemocněním, jehož výskyt stále roste. Malou útěchou je skutečnost, že při stále rostoucím výskytu karcinomu prsu nedochází k vzestupu úmrtnosti na toto onemocnění. Velkou roli v této pozitivní skutečnosti má mamografické vyšetření žen v rizikovém věku. Karcinom prsu může mít žena jakéhokoliv věku. Vzácně se objevuje u žen mladších 25 let, ale s přibývajícím věkem jeho výskyt stoupá. Vrchol výskytu je v období menopauzy. Na vznik nádoru prsu mají větší vliv faktory zevního prostředí oproti 14 genetickým faktorům. Nádory prsu se ojediněle vyskytují také u mužů, většinou ve věku nad 50 let (ABRAHÁMOVÁ, 2009; MĚŠŤÁK, 2007). 1.1 Přehled onemocnění prsu Nádory rozdělujeme do třech základních skupin: - Benigní – nezhoubné nádory - Maligní – zhoubné nádory - Metastatické karcinomy v prsu Benigní, nezhoubné nádory jsou ohraničené a rostou pomalu. Snadno se operují, neopakují se a netvoří metastázy. Patří sem záněty, cysty, fibroadenomy, adenomy, papilomy. Maligní, zhoubné nádory bývají neohraničené a rostou rychle. Operují se nesnadno, mohou se opakovat a tvoří metastázy. Patří sem tubulární karcinomy, medulární karcinomy, mucinózní (hlenotvorný) karcinom, papilární karcinom. Metastatické karcinomy v prsu mohou vzniknout z maligních melanomů, nodálních lymfomů, leukémie, karcinomu plic, ovária, ledvin a žaludku. Léčba závisí na místě metastázy. Metastázy do měkkých tkání (mízní uzliny) mají lepší prognózu než metastázy do orgánů (plíce, ledviny). Mezenchymové nádory - mezi benigní mezenchymové nádory patří lipom a hemangiom. Mezi maligní patří fibrosarkom, angiosarkom a karcinosarkom. Maligní mezenchymové nádory jsou vzácné a mají špatnou prognózu. Smíšené nádory - nejčastějším benigním smíšeným nádorem je fibroadenom, který se vyskytuje u mladých žen mezi 25. - 35. rokem. Málo častý je tubulární adenom. Cystosarcoma phyllodes je rychle rostoucí ohraničený tumor, který se může chovat maligně (DRAŽAN, MĚŠTÁK, 2006; HLADÍKOVÁ, 2009). Karcinomy in situ jsou neinvazivní a rozdělují se podle převažující struktury na duktální a lobulární. Duktální karcinom je nejčastější nádorové onemocnění prsu. Někdy může být hmatný. Lobulární karcinom se nejčastěji vyskytuje u žen v menopauze. Bývá asymptomatický a detekuje se velmi obtížně. Většinou je objeven náhodně. Invazivní karcinomy - nejvíce invazivních karcinomů prsu vzniká ze středních duktů. Je několik skupin invazivních karcinomů: invazivní duktální karcinomy, invazivní lobulární karcinomy, medulární karcinom, tubulární karcinom, mucinózní karcinom, 15 papilární karcinom a komedonový karcinom. Invazivní duktální karcinomy metastazují do kostí, plic, mozku a jater. Mají dobrou prognózu. Invazivní lobulární karcinom se vyskytuje převážně v horních zevních kvadrantech prsu, neobsahují kalcifikace a bývá často diagnostikován pozdě. Metastazují do meningeálních prostor, zažívacího traktu, dělohy a vaječníků. Medulární karcinom bývá ohraničený a roste expanzivně. Odlišuje se typický a atypický medulární karcinom. Tubulární karcinom je vzácný a má dobrou prognózu pokud je malý a nejsou postiženy axilární lymfatické uzliny. Mucinózní karcinom produkuje ve zvýšené míře hlen. Papilární karcinom roste pomalu a má dobrou prognózu. Komedonový karcinom je maligní se špatnou prognózou. Speciální typy karcinomu prsu - mezi speciální typy patří Pagetův karcinom, který bývá pozdě detekován, zánětlivé karcinomy velmi rychle metastazují, karcinom prsu během těhotenství nebo laktace se většinou zjistí pozdě a bilaterální karcinom prsu se objeví většinou v obou prsou. Karcinom prsu je nejčastější zhoubné nádorové onemocnění u žen. Nejčastěji se šíří lymfatickou cestou do uzlin axilárních (podpažních), nadklíčkových a podklíčkových. Mohou se také šířit krevní cestou ve formě buněčných embolů do jiných orgánů lidského těla (DRAŽAN, MĚŠTÁK, 2006; HLADÍKOVÁ, 2009). 1.2 Příčiny vzniku karcinomu prsu a rizikové faktory Pravá příčina vzniku rakoviny prsu nebyla doposud vysvětlena. Na vzniku rakoviny se pravděpodobně podílí několik faktorů působících současně. Rozlišujeme rizikové faktory ovlivnitelné a neovlivnitelné. Neovlivnitelné rizikové faktory Věk - je hlavním faktorem. Riziko stoupá s věkem. Nejvyšší riziko vzniku karcinomu prsu je u žen nad 50 let. Rasa - u bělošek je riziko nejvyšší, menší riziko je u černošek a nejmenší u Asiatek. Nezhoubné onemocnění prsu - výskyt patologických změn prsní tkáně má zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu. Menarché - menstruace před 12. rokem je opakovaně potvrzeným vyšším rizikem vzniku onemocnění prsu. Menopauza - vyšší věk menopauzy = vyšší riziko karcinomu prsu. Věk při prvním porodu - bezdětnost a první porod po 30. roku života znamená zvýšené riziko nádoru prsu. 16 Počet porodů - čím více dětí, tím je riziko vzniku rakoviny nižší z důvodu kratšího období působení estrogenů. Kojení – dlouhodobé kojení působí jako ochranný faktor před rozvojem onemocnění prsu (ABRAHÁMOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008). Gynekologické operace - po ovariektomii (odnětí vaječníků), dochází ke sníženému vlivu hormonů na prsní tkáň = nižší riziko vzniku nádoru prsu. Hormonální léčba - ženy užívající hormonální přípravky, hlavně antikoncepci mají zvýšené riziko karcinomu prsu. Genetické faktory - výskyt nádoru prsu v rodině jak z otcovy, tak z matčiny strany znamená vyšší riziko vzniku onemocnění. Při onemocnění matky, sestry či dcery se riziko vzniku onemocnění zdvojnásobuje. Ženy se zděděnou mutací v genech BRCA1 a BRCA2, mají vyšší riziko vzniku nádoru prsu. Osobní dispozice – ženy s nádorem v jednom prsu mají zvýšené riziko vývinu karcinomu i v druhém prsu. Ovlivnitelné rizikové faktory Alkohol - je prokázáno, že větší konzumace alkoholu zvyšuje riziko vzniku onemocnění prsu. Stravovací návyky – strava s nadbytkem živočišných tuků zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu, strava bohatá na vlákninu, ovoce a zeleninu snižuje riziko vývoje karcinomu prsu. Obezita - je prokázané zvýšené riziko vzniku rakoviny u obézních žen po menopauze. Fyzická aktivita – cvičení obecně zlepšuje kondici jedince, takže i na prevenci rakoviny má příznivý vliv. Kouření - není prokázán přímý vliv kouření na vznik karcinomu prsu, ale kouření škodí a zvyšuje riziko jiných nádorů. Karcinom prsu se vyskytuje převážně u žen, jeho vznik svědčí o účasti hormonálních faktorů. Nejvýznamnější roli pro vznik a růst mají estrogeny – ženské pohlavní hormony (ABRAHÁMOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008) 1.3 Příznaky onemocnění „Nádory prsu z počátku většinou nezpůsobují žádné obtíže ani bolesti. Podezření na karcinom prsu může vzniknout na základě subjektivních či objektivních příznaků“ (COUFAL, FAIT, 2011, str. 81). 17 Díky mahárnímu screeningu je mnoho prsních nádorů odhaleno bez klinických příznaků. Mezi nejčastější příznaky onemocnění patří: Vyhmatání bulky v prsu či podpaží bývá nejčastějším příznakem, který přivede ženu k lékaři. Bolest prsu nebo v podpaží někdy může být prvním příznakem nádoru, ale většinou bolest prsu nebývá způsobena nádorem. Výtok z bradavky není normální a bývá příznakem rakoviny. Změna tvaru a velikosti prsu u žen není neobvyklá, ale pokud se jeden prs postupně zvětšuje, nebo mění tvar, jde pravděpodobně o nádor prsu. Změna barvy kůže = zarudnutí může být někdy zánětlivým karcinomem. Vtažení kůže = způsobuje bulka vtahující kůži. Změna tvaru a vtažení bradavky vzniká podobně jako vtažení kůže. Pomerančová kůže bývá průvodním projevem karcinomu. Zvětšené a tuhé axilární mízní uzliny signalizují většinou metastázy. Exulcerace (zvředovatění) je velice pozdní příznak zanedbaných, pokročilých nádorů (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, 2011). Rozsah onemocnění (nádoru) = stanovuje se podle TNM klasifikace, která je tvořena začátečními písmeny. Kategorie T = TUMOR (nádor) – velikost tumoru v prsu, vychází z palpačního (pohmatového) nálezu a zobrazovacích metod. Kategorie N = NODUL (uzlina) – postižení lymfatických uzlin, vychází z palpačního (pohmatového) vyšetření a ultrasonografie. Je nutné určit velikost uzlin a jejich vztah k okolí. Kategorie M = vzdálené METASTÁZY – rozšíření nádorového onemocnění do dalších orgánů (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, 2011). Stádia onemocnění Stádium 0 – přítomnost neinvazivního prsního nádoru Stádium I - časné stádium invazivního karcinomu prsu - velikost nádoru do 2cm - nejsou postiženy lymfatické uzliny - bez vzdálených metastáz 18 Stádium II - dělíme do skupiny II A, II B II A - velikost nádoru do 2cm s postižením 1-3 podpažních lymfatických uzlin - postižené lymfatické uzliny v podpaží bez nádoru v prsu - velikost nádoru 2-5cm bez postižených lymfatických uzlin II B - velikost nádoru 2-5cm s postižením 1-3 podpažních lymfatických uzlin - velikost nádoru 5cm a více bez postižení lymfatických uzlin Stádium III - dělíme do skupiny III A, III B, III C III A - postižené lymfatické uzliny v podpaží navzájem spečené bez nádoru v prsu, někdy postižené uzliny vedle hrudní kosti. - nádor do 2cm, postižení podpažních lymfatických uzlin spečené navzájem, nebo postižení uzlin vedle kosti hrudní - nádor 2-5cm, postiženy podpažní lymfatické uzliny spečené navzájem nebo postižení uzlin vedle kosti hrudní - nádor větší než 5cm, podpažní lymfatické uzliny postižené, nebo postižení uzlin vedle kosti hrudní III B - nádor jakékoliv velikosti prorůstající do stěny hrudní nebo kůže - zánětlivý karcinom (otok a zarudnutí kůže) III C - nádor jakékoliv velikosti + postižení 10 a více lymfatických uzlin v podpaží, nadklíčku či podklíčku Stádium VI - onemocnění s metastázemi kdekoliv v těle (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, 2011). 1.4 Vyšetřovací metody Anamnéza Pečlivá rodinná anamnéza upozorní na možný genetický původ nemoci. Osobní anamnézou zjistíme subjektivní příznaky, mezi které patří vyhmatání bulky, bolest nebo pozorování změn na prsou. 19 Samovyšetřování prsu Touto metodou sledujeme prsa a oblast mízních uzlin v podpaží a nadklíčkách. Prsy pozorujeme jak ze předu, tak zboku. Je to vyšetření, které si každá žena provádí sama. Provádí se každý měsíc pravidelně ve stejném období, u žen které menstruují nejlépe druhý až třetí den po skončení menstruace. Samovyšetřování odhalí však jen hmatné nádory. Toto vyšetření se provádí ve stoje nejprve pohledem v určitém postavení paží: nejprve paže podél těla, dále vzpažení rukou nad hlavu, a posléze ruce v bok s lokty mírně dopředu. Potom následuje vyšetření pohmatem s rukou v bok nebo zvednutí paží nad hlavu. Celé prsy, oblast axil a nadklíčků se prohmatají krouživými pohyby. Nakonec se prsy vyšetří oběma rukama proti sobě. Tento postup vyšetření prsou pohmatem se stejným způsobem provede i v poloze vleže. Negativní výsledek samovyšetřování nevylučuje přítomnost karcinomu prsu (ABRAHÁMOVÁ, 2009; ABRAHÁMOVÁ, DUŠEK, 2003; COUFAL, FAIT, 2011; PAVLIŠTA, 2008; SKOVAJSOVÁ, 2003). Zdroj: JUŘENÍKOVÁ, P. a kol., 1999, str. 120,121 Obrázek 2 - Vyšetření pohledem, pohmatem Klinické vyšetření Je to kompletní fyzikální vyšetření prsou, axil a nadklíčků prováděné lékařem stejným postupem jako při samovyšetřování (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011). 20 Diagnostické zobrazovací metody ULTRASONOGRAFIE se používá zejména u mladších žen do 40 let věku, kojících a těhotných. Také se provádí u žen s hmatným nálezem při negativní mamografii. Dále se využívá k vyšetření axilárních uzlin, pro jejich posouzení je to nejpřesnější zobrazovací metoda. MAMOGRAFIE = používá se u žen nad 40 let věku. Od 45 let věku podstupují ženy mamografické vyšetření pravidelně každé dva roky. Mamografie je v diagnostice karcinomu prsu většinou nejpřínosnější vyšetřovací metodou. Mamografie dokáže v rámci screeningu odhalit malé a nehmatné patologické změny. Využívá se i ke stanovení velikosti hmatných nádorů a jeho vztahu k okolí. U většiny pacientek se využívá ultrasonografické a mamografické vyšetření. V případě negativního výsledku těchto vyšetření je malá pravděpodobnost přítomnosti karcinomu, ale nelze jej s jistotou vyloučit. Při pozitivním nálezu nádoru prsu se provádí doplňující vyšetření potřebná k určení stádia karcinomu. Je nutné vyšetřit oba prsy a axilární uzliny. Dále je vhodné vyšetřit orgány, v kterých se nejčastěji vyskytují metastázy: plíce, játra, kosti (ABRAHÁMOVÁ, 2009; ABRAHÁMOVÁ, DUŠEK, 2003; COUFAL, FAIT, 2011; PAVLIŠTA, 2008; SKOVAJSOVÁ, 2003). Laboratorní vyšetření Krevní obraz ověřuje stav krvetvorby. Biochemické vyšetření ke zhodnocení činností jater a ledvin, a stanovení nádorových markerů. Rentgenová vyšetření Rentgen plic – spolehlivá metoda pro zjištění plicních metastáz Scintigrafie skeletu – snímání záření speciální kamerou v kostech po podání malého množství radiofarmak do žíly a následné zobrazení celé kostry pomocí počítače. Tato zobrazovací metoda může odhalit metastatický kostní proces. UZ = ultrasonografické vyšetření břicha – používá se k zjištění ložiskových změn na játrech, žlučníku, slezině, slinivce a odhalení ascitu v dutině břišní. CT = výpočetní tomografie – využívá se k určení stádia karcinomu a hodnotí se vztah nádoru k okolí. Spolehlivě odhalí metastázy na mozku. MR = magnetická rezonance – používá se ke zjištění situace v páteřním kanálu a zobrazení skeletu. 21 PET-CT = pozitronová emisní tomografie – používá se k odhalení metastáz kdekoliv v těle. PET-CT hodnotí metabolickou aktivitu buněk. Duktografie – zobrazení duktálních cest kontrastní látkou. Používá se při patologické sekreci z prsní bradavky. Biopsie – provádí se v místní anestézii. Je to punkce (odsátí) jehlou, nebo incizní biopsie (naříznutí kůže a získání tkáňového materiálu). Odebraný materiál se odesílá na mikroskopické vyšetření patologem. Vakuová biopsie – je kombinace odběru speciální odběrovou jehlou (jehla je vybavena rotujícím nožem) a podtlaku. Provádí se pod ultrazvukovou nebo mamografickou kontrolou (ABRAHÁMOVÁ, 2009; ABRAHÁMOVÁ, DUŠEK, 2003; COUFAL, FAIT, 2011; PAVLIŠTA, 2008; SKOVAJSOVÁ, 2003). Vyšetřovací metody používané v bezprostředním předoperačním období Značení frankovou jehlou – používá se k lokalizaci nehmatných lézí v prsu před záchovnou operací. Provádí se stereotaktickým zaměřením. K ložisku se zavádí přes naváděcí jehlu lokalizační drátek s protisměrným zakončením, který lze odstranit jen chirurgicky. Nevýhodou této metody je možnost označení jen jednoho ložiska. Značení pigmentem (carbo absorbens 4%) – používá se k lokalizaci nehmatných lézí v prsu před záchovnou operací. Aplikace pigmentu pod ultrazvukovou kontrolou do okolí ložiska vymezí přímo operační pole. Tato metoda umožňuje označení více ložisek (ABRAHÁMOVÁ, 2009; ABRAHÁMOVÁ, DUŠEK, 2003; COUFAL, FAIT, 2011; PAVLIŠTA, 2008; SKOVAJSOVÁ, 2003). 1.5 Léčba rakoviny prsu Je li prokázána rakovina prsu, je potřeba provést další vyšetření pro zjištění rozsahu onemocnění, určení typu nádorového bujení a stupeň schopnosti pronikat do okolí. Na základě zjištěných informací o nádoru je určen způsob léčby pacientky. O léčbě rozhodují členové odborného týmu, do kterého patří onkolog, chirurg, radiolog a patolog. Léčbu většinou vede onkolog, který pacientce sdělí léčebný plán. Pokud je více léčebných variant, lékař je pacientce všechny vysvětlí a nechá pacientce přiměřený čas, aby se sama rozhodla pro některou z nich. Podle rozsahu a povahy nádoru se různým způsobem kombinují tři léčebné metody. Je to chirurgická léčba, systémová léčba a radiační léčba. Nejčastějším prvotním 22 léčebným způsobem je chirurgický výkon (ABRAHÁMOVÁ, 2009; BENDA, 2007; COUFAL, FAIT, 2011; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008). Chirurgická léčba ,,Chirurgická léčba je stále základní a rozhodující součástí komplexní léčby nádoru prsu (HLADÍKOVÁ, 2009, str. 61).‘‘ Jsou tři základní cíle chirurgického zákroku na prsu. Je to cíl kurativní, cíl diagnostický a cíl estetický. Cílem kurativním je odstranění nádorového ložiska s dostatečným lemem nepostižené tkáně. Cílem diagnostickým je získání nádorového materiálu k histopatologickému vyšetření. Cílem estetickým je dosažení příznivého kosmetického efektu. Na prsu může být proveden radikální operační výkon, nebo záchovná operace. Rozsah výkonu závisí na velikosti a umístění nádoru, na velikosti a tvaru prsu. ,,Rozhodování o rozsahu výkonu může být obtížné a je výhradně v kompetenci zkušeného chirurga a pacientky (COUFAL, FAIT, 2011, str. 112)!‘‘ Součástí chirurgického výkonu může být biopsie (odstranění) sentinelové (strážní) uzliny nebo lymfadenektomie (odstranění podpažních lymfatických uzlin). Sentinelová (strážní) uzlina je první spádová lymfatická uzlina, takže se předpokládá, že pokud se nádor začal šířit lymfatickou cestou, tak tato uzlina bude postižena jako první. Někdy může být více sentinelových uzlin umístěných ve vzájemné bezprostřední blízkosti. K identifikaci sentinelové uzliny se používá patentní modř, která se aplikuje do oblasti nádoru, kde se modř vstřebá a pronikne až do sentinelové uzliny. Tato uzlina je při operaci identifikována zrakem, protože je modrá díky vstřebané patentní modři. Nebo se používá radiokoloid, který se též aplikuje do oblasti nádoru a pak je detekován při lymfoscintigrafii pomocí gamakamery a na kůži je označena křížkem přibližná poloha sentinelové uzliny. Nejlepší je použití kombinace obou metod značení. Někdy je sentinelových uzlin více, ale zpravidla v bezprostřední vzájemné blízkosti. Vyjmutá sentinelová uzlina se odesílá k histologickému vyšetření. Pokud jsou v uzlině nalezeny metastázy, provádí se lymfadenektomie axily (odstranění podpažních lymfatických uzlin). Po operaci lymfatických uzlin je potřeba myslet na prevenci lymfadému včasnou pooperační rehabilitací (ABRAHÁMOVÁ, 2009; BENDA, 2007; COUFAL, FAIT, 2011; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008). 23 Radikální operační výkony RADIKÁLNÍ MASTEKTOMIE je nejstarší léčebný výkon. V minulosti jediná možná léčba nádoru prsu. Radikální mastektomie zahrnovala odstranění mléčné žlázy, velkého a malého prsního svalu a odstranění uzlin axily (podpaží). Byla to snaha o co nejúplnější odstranění nádoru a všech regionálních uzlin. Důsledkem radikální mastektomie byla těžká invalidita pacientek a odstranění uzlin nepřinášelo pacientkám výhody, proto se postupně od tohoto výkonu ustupovalo. TOTÁLNÍ (SIMLEXNÍ) MASTEKTOMIE je operace odstraňující celý prs s ponecháním uzlin. Tento výkon se provádí u některých počínajících (in situ) rakovinných nádorů, u pokročilých karcinomů prsu s postižením kůže, a jako profylaktická operace u nositelek genetické mutace (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011; DRAŽAN, 2010; DRAŽAN, MĚŠŤÁK, 2006; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008). MODIFIKOVANÁ RADIKÁLNÍ MASTEKTOMIE je operace odstraňující mléčnou žlázu s malým prsním svalem a s axilární lymfadenektomií (odstranění minimálně 13 podpažních uzlin). Lymfadenektomie při radikální mastektomii se v poslední době omezuje na vynětí sentinelové uzliny nebo sentinelových uzlin. Tyto uzliny se nechají peroperačně vyšetřit, a pokud jsou negativní stran metastáz i v definitivní histologii, není nutné další odstranění uzlin. Sníží se tak riziko vzniku parestézie, lymfadému a omezení hybnosti horní končetiny na operované straně. Pokud je histologie pozitivní na mikrometastázy, je nutno v též operační době, nebo v druhé době odstranit uzliny v axile. SUBKUTÁNNÍ MASTEKTOMIE je odstranění mléčné žlázy s ponecháním kůže prsu s dvorcem a bradavkou, v některých případech i s ponecháním podkoží. Dutina je vyplněna silikonovým implantátem nebo břišním lalokem. Častou komplikací tohoto výkonu jsou poruchy prokrvení prsního dvorce. Tento výkon se provádí u některých počínajících (in situ) nádorů, ale zejména se provádí u profylaktických operací nositelek genetické mutace. Zvolení typu mastektomie závisí na rozsahu nádoru a na perspektivě rekonstrukce prsu. Čím více kůže zůstane po mastektomii zachována, tím příznivější je mamární rekonstrukce (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011; DRAŽAN, 2010; DRAŽAN, MĚŠŤÁK, 2006; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008). 24 Záchovné operace Zavedení těchto operačních výkonů umožnila kombinace chirurgických výkonů s dalšími léčebnými metodami mezioborové spolupráce. Úkolem záchovné operace je odstranit tumor a části prsu s co nejmenší deformací. K záchovné operaci je možno přistoupit za určitých podmínek: 1-2 osamocené nádory do velikosti 4cm, nehmatné axilární (podpažní) uzliny, nesmějí být vícečetné roztroušené mikrokalcifikáty ve vzdálených kvadrantech, správný poměr mezi velikostí nádoru a prsu (dobrý kosmetický efekt) a bez postižení kůže. KVADRANTEKTOMIE (segmentální mastektomie) je vyjmutí jednoho ze čtyř kvadrantů prsu s tumorem s dostatečným, minimálně jednocentimetrovým lemem nepostižené tkáně. LUMPEKTOMIE (tumorektomie) je výkon odstraňující pouze nádor s centimetrovou resekční linií nepostižené tkáně. Tento výkon se provádí po zaměření tumoru drátkem stereotakticky nebo pigmentací pod ultrazvukem (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011; DRAŽAN, 2010; DRAŽAN, MĚŠŤÁK, 2006; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008). MIKRODOCHEKTOMIE je resekce společných duktů při sekreční chorobě prsu. PROFILAKTICKÁ MASTEKTOMIE je chirurgické odstranění prsu u pacientek s pravděpodobností vzniku karcinomu prsu. Pokud je to možné, provádí se v jedné době s rekonstrukcí prsu. POSTMASTEKTOMICKÉ REKONSTRUKCE je chirurgické vytvoření sneseného prsu. Tyto výkony nejsou u nás zatím běžnou záležitostí. Důležité je, aby se neprováděla příliš brzy. Je možné provést rekonstrukci prsu v jedné době s mastektomií u pacientek se stádiem 0, I, II. Odložená rekonstrukce prsu se provádí 2-5 let po skončení léčby radioterapií nebo chemoterapií, pokud nemá pacientka žádné známky nádorového onemocnění. Existuje několik faktorů ovlivňující rozhodnutí k tomuto výkonu. Je to rozsah choroby, velikost prsů, možnosti výplňové tkáně a rozhodnutí ošetřujícího a plastického lékaře. Tento výkon plní funkci estetickou, nikoliv funkci fyziologickou (kojení). Objem prsu je možné nahradit vlastní tkání (lalokem), nebo implantátem, či kombinací vlastní tkáně s implantátem (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011; DRAŽAN, 2010; DRAŽAN, MĚŠŤÁK, 2006; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008). 25 Radioterapie a systémová terapie karcinomu prsu Kombinace chirurgické léčby s dalšími léčebnými metodami příznivě ovlivňuje výsledek léčby a celkovou dobu přežití. Chirurgická a radiační léčba jsou metody místní léčby, chemoterapie a hormonální léčba jsou metody systémové (celkové) léčby. 1. Kombinace chirurgické léčby a radioterapie Předoperační ozáření (neoadjuvance)- má za cíl zmenšení nádoru a tím umožnění chirurgického výkonu menšího rozsahu a u původně inoperabilních tumorů dosažení operability. Peroperační ozáření – používá se velmi málo, vyžaduje speciální zařízení. Výhodou je účinek ionizujícího záření přímo na tumorózní tkáň. Pooperační ozáření (adjuvance) – má za cíl snížit riziko lokální recidivy a je nezbytnou u záchovných operací. Provádí se 3-4 týdny po operaci, trvá 5-6 týdnů a je nejpoužívanějším způsobem kombinované léčby. Paliativní ozáření – provádí se u metastatických karcinomů prsu pro usnadnění života, prodloužení života s cílem pozastavit či omezit růst a šíření nádoru (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011; DRAŽAN, 2010; DRAŽAN, MĚŠŤÁK, 2006; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008). 2. Kombinace chirurgické léčby a chemoterapie Předoperační chemoterapie (neoadjuvantní) – cílem je zmenšení nádoru pro umožnění záchovné operace u pokročilých operabilních nádorů. Někdy se podává k ovlivnění vzdálených metastáz. Peroperační chemoterapie – dnes se již nepoužívá, nemá zvláštní účinek. Pooperační chemoterapie (adjuvantní) – cílem je likvidace nádorových mikroložisek po odstranění celého nádoru. Prodlužuje bezpříznakové období a celkovou dobu přežití. Patří k nejrozšířenějším metodám léčby. V dnešní době se podává všem pacientkám po operaci nádoru prsu. Paliativní chemoterapie – cíl je stejný jako u paliativního ozáření: prodloužení života, zlepšení kvality života u metastatických karcinomů prsu. 3. Hormonální terapie – zabraňuje nádorovým buňkám v růstu a množení tím, že blokuje estrogenové receptory. Aktivita hormonálních receptorů se vyšetřuje u všech nádorových onemocnění prsu. 4. Biologická léčba (bioterapie)- je dlouhodobé podávání látek tělu vlastní, které ovlivňují imunitní systém k boji s rakovinou. Protilátky se aplikují nitrožilně nebo 26 v tabletách. K léčbě nádorů prsu se používá protilátka transtuzumab (Herceptin) (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011; DRAŽAN, 2010; DRAŽAN, MĚŠŤÁK, 2006; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008). 1.6 Předoperační příprava a pooperační péče Předoperační příprava Dlouhodobá předoperační příprava Je to období, kdy se pacientka připravuje k operaci. Pacientka podstupuje interní vyšetření, které nesmí být starší víc jak 14 dnů před výkonem. Součástí základního interního vyšetření je rentgenové vyšetření srdce a plic, EKG vyšetření, fyzikální vyšetření, změření fyziologických funkcí, vyšetření moči, vyšetření krve (krevní obraz, základní biochemie, srážlivost krve, krevní skupina + RH faktor). Dle stavu pacientky může být předoperační vyšetření doplněno o další speciální vyšetření. Krátkodobá předoperační příprava Je to období 24 hodin před operací. V této době se provádí potřebná předoperační vyšetření (označení sentinelové uzliny) a anesteziologická příprava, kdy anesteziolog hodnotí zdravotní stav pacientky, seznamuje ji s anestézií, doplňuje ordinace a rozhoduje o premedikaci. Cílem psychické přípravy je zmírnit strach z operace. Do fyzické přípravy patří lačnění 6-8 hodin před výkonem, vyprázdnění tlustého střeva večer před výkonem, celková hygienická péče, příprava operačního pole a prevence tromboembolické nemoci bandáží dolních končetin. Bezprostřední předoperační příprava Je to období asi 2 hodiny před operací. V této době se provádí kontrola dokumentace pacientky, potřebná předoperační vyšetření (stereotaxe drátem, ultrasonografická pigmentace) a zda je pacientka v pořádku připravená k operaci. Je vhodná kontrola chrupu. Důležité je spontánní vyprázdnění močového měchýře těsně před operací (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008; SLEZÁKOVÁ, 2010). Pooperační péče Po ukončení operace, stabilizaci oběhu a probuzení jsou pacientky obvykle sledovány dvě hodiny na dospávacím pokoji. Po dvou hodinách, nejsou-li komplikace, jsou přeloženy na standardní chirurgické oddělení. 27 V pooperační péči je důležité předcházet pooperačním komplikacím. Zahrnuje včasný pohyb, sledování fyziologických funkcí, péči o operační ránu a její okolí, o invazivní vstupy, sledování a odstranění bolesti, osobní hygiena, podpora psychiky a informovanost o možnostech prsních náhrad. V pooperačním období je velmi důležitá rehabilitace. Sledování fyziologických funkcí Znamená to sledování vědomí, dýchání, tepu, krevního tlaku a tělesné teploty. První hodinu sledujeme co 15 minut, další dvě hodiny co 30 minut a dále co 1 hodinu po dobu 24 hodin od operace pokud nejsou komplikace. Péče o operační ránu Bezprostředně po mastektomii je důležitá komprese prsou širokým elastickým obinadlem jako prevence tvorby hematomů. Péče o operační ránu je zaměřená na sledování krvácení z rány, prevenci infekce, péči o drény. Krytí operační rány odstraňujeme zpravidla třetí pooperační den, pokud došlo k jeho prosáknutí, převazujeme dříve za kontroly rány lékařem. Častou pooperační komplikací jsou hematomy v okolí rány, které sledujeme a ošetřujeme Heparoid krémem. Někdy může vzniknout hematom s objemným koagulem, který je podle velikosti vhodný indikovat k operační revizi rány s evakuací koagula (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008; SLEZÁKOVÁ, 2010). V oblasti operační rány bývá zaveden jeden Redonův drén, který odvádí zpočátku krvavou, později serózní sekreci. V případě operačního výkonu v axile bývá zavedený drén druhý. Drény jsou nejčastěji na podtlak, někdy na samospád. Je důležité sledovat podtlak, množství a charakter sekretu z drénu. Dle množství a charakteru sekrece lékař odstraňuje drény zpravidla druhý až třetí pooperační den. Sledování bolesti Po odeznění anestetik se projevuje bolest v operační ráně, kterou v pravidelných intervalech sledujeme. Pokud má rána nekomplikovaný průběh hojení, bolest do dvou dnů vymizí. Bolest u pacientky hodnotíme pomocí číselné stupnice od 0-10 (od žádné bolesti po nesnesitelnou bolest). O bolesti informujeme lékaře, který ordinuje analgetika zpočátku opiátového typu. Od prvního až druhého pooperačního dne bolest zpravidla ustupuje a dobře reaguje na perorální analgetika. 28 Péče o permanentní žilní kanylu Při každé operaci je zavedena permanentní žilní kanyla, která slouží k podávání infuzní terapie a k podávání potřebných léků. Při nekomplikovaném pooperačním stavu se extrahuje první pooperační den. Po dobu jejího zavedení sledujeme funkčnost kanyly a okolí vpichu (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008; SLEZÁKOVÁ, 2010). Péče o dutinu ústní Vzhledem k omezení příjmu tekutin před operací a po operaci dochází k osychání jazyka a sliznice dutiny ústní, a tím vzniká nepříjemný zápach z úst. Pooperační stav může být následkem anestezie doprovázen nauzeou a zvracením a proto je důležitá pooperační péče o dutinu ústní. Dutinu ústní pravidelně ošetřujeme navlhčenými tampóny, dokud pacientka není schopna přijímat tekutiny ústy. V případě zvracení odsáváme katetrem a polohujeme pacientku na bok jako prevenci aspirace. Sledování moči a stolice Vlivem anestézie je často porucha močení. Pacientka se musí vymočit spontánně do 6-8 hodin po operaci. Pokud se nevymočí, provede se dočasná katetrizace močového měchýře. Po operaci dochází k přechodné zástavě plynů a stolice. Někdy je potřeba k znovuobnovení peristaltiky a vyprazdňování dopomoci medikamenty. Po propuštění do domácí péče je důležité pacientku vybavit správnými instrukcemi: Od třetího dne po operaci lze ránu jen krátce sprchovat čistou, vlažnou vodou s použitím nedráždivého mýdla na kůži v okolí rány. Dle doporučení lékaře se jizva ošetřuje mastí podporující hojení (například mast Calcium Pantothenicum, Bepanthen krém) a je vhodné okolí rány promazávat něčím mastným (nejlepší je sádlo). Sedmý pooperační den se ambulantně vytahují stehy. Doporučíme pokračovat v započaté rehabilitaci asi půl roku a upozorníme na prevenci lymfadému u pacientek po výkonu v axile. Všeobecně jde o prevenci poranění, vyvarování se střídání horka a chladu, nenosit těžká břemena, nosit volné, neškrtící oblečení, ramínka podprsenky se nesmí zařezávat. Nenosit hodinky, neměřit tlak krve, neodebírat krev, neaplikovat injekce na operované končetině. Při propuštění se předepisuje takzvaná pooperační epitéza, kterou před zhojením operační rány může pacientka začít používat. Tato epitéza je lehká, vzdušná, nedráždí 29 ránu a má za úkol vyplnění košíčku podprsenky. Po zhojení jizvy se používá silikonová epitéza. V dnešní době je velký výběr epitéz různé velikosti a tvaru. Epitézu pacientka vkládá do podprsenky, kterou si sebou vezme na zkoušku. Podprsenka nesmí být nikdy menší velikosti. Pacientka může s prsní náhradou navštěvovat i veřejná koupaliště. Ještě můžeme pacientkám doporučit centra pro ženy s karcinomem prsu, případně pomoc psychologa (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011; HLADÍKOVÁ, 2009; PAVLIŠTA, 2008; SLEZÁKOVÁ, 2010). 1.7 Rehabilitace Cílem rehabilitace po chirurgickém léčebném výkonu je předejít nebo minimalizovat nepříznivé pohybové následky. Rehabilitaci indikujeme především u pacientek po provedení revize axilly (podpaží). Rehabilitaci je potřeba zahájit neprodleně po chirurgickém zákroku pod vedením fyzioterapeuta. Správná a včasná rehabilitace omezuje riziko vzniku lymfadému horní končetiny a napomáhá k udržení dosavadního pohybu ramenního kloubu na operované straně. Je důležité i včasné a správné užívání epitézy (prsní náhrady) pro správné držení těla po ablaci (snesení) prsu. První rady pacientce po operaci probrané k plnému vědomí: - horní končetinu na operované straně polohovat ve zvýšené poloze - neležet na operované straně - nepřetěžovat operovanou stranu přitahováním, opíráním, nadměrnou fyzickou zátěží - nevystavovat paži na operované straně nadměrnému chladu či teplu (vyvarovat se koupeli v horké vodě, mytí nádobí v horké vodě) - nenosit hodinky, prsteny, náramky na operované straně - nosit volné prádlo a oblečení - vyvarovat se měření krevního tlaku, odběrů krve, aplikací injekcí a infuzí na operované straně Od prvního dne po operaci se aktivně trénují pohyby prstů, zápěstí a lokte ruky na operované straně. Vhodné je začít procvičovat stisk ruky například měkkým míčkem, mačkáním papíru. Od druhého dne po operaci se provádí cviky v sedě u stolu s paží podloženou výše třeba knihami. Začíná s pročesáváním vlasů na přilehlé straně hlavy. Dalším aktivním cvikem 30 jsou kyvadlové pohyby paže ve stoje. V lehu na zádech zvedáme předloktí. Postupem času se přidávají obtížnější cviky. Další cviky se provádí až po zhojení operační jizvy. Provádí se šplhání oběma rukama po zdi směrem vzhůru, přetahování osušky za zády a další. Důležité je cvičit pomalu, nenásilně a pravidelně, alespoň 10 minut denně. Tyto cviky je vhodné doplnit cviky dechovými (ABRAHÁMOVÁ, 2009; COUFAL, FAIT, 2011; HLADÍKOVÁ, 2009). Zdroj: ABRAHÁMOVÁ, J. a kol., 2009, str. 124-126 Obrázek 3 - Příklad prvních doporučených cviků prováděných po operaci prsu 1.8 Prevence a prognostické faktory Prevence Prostřednictvím vhodné prevence a úspěšné léčby dochází ke snížení počtu žen s karcinomem prsu v pozdějším průběhu života. Primární prevence není prakticky možná, protože nejsou známa všechna rizika. Můžeme jen doporučit správnou životosprávu, správnou tělesnou váhu, dostatek pohybové aktivity, omezit kouření a alkohol. Nejrizikovější faktory jsou věk a reprodukční faktory, které prakticky nelze ovlivnit. Sekundární prevence je zaměřená na včasný záchyt a detekci karcinomu prsu a sledování rizikových skupin žen. Do sekundární prevence patří samovyšetřování a screening u žen nad 45let věku každé dva roky. U nejrizikovější skupiny žen je vhodné genetické testování pro cílenou prevenci. Ženám, nositelkám mutace v BRCA-1 nebo BRCA-2 genů je navrženo schéma preventivních kontrol, úprava životosprávy a profylaktická mastektomie, která snižuje 31 výskyt karcinomu prsu (ABRAHÁMOVÁ, 2009; ABRAHÁMOVÁ, 2003; HLADÍKOVÁ, 2009). Prognostické faktory Je důležité posoudit veškeré faktory, na jejichž základě lze vybrat nejvhodnější léčbu. Nejvýznamnější pro posouzení je velikost a charakter nádoru (čím větší nádor, tím větší je riziko metastáz), věk pacientky a vztah k menopauze (mladé ženy jsou rizikovější tumory rostou rychleji, citlivost k hormonální léčbě je nižší než u žen po menopauze), hormonální receptory v nádorových buňkách (čím více, tím lépe, jejich přítomnost znamená citlivost na hormonální léčbu) a klinické stádium. Dále jsou posuzovány negativní prognostické faktory a zjišťují se hormonální receptory (ABRAHÁMOVÁ, 2009; ABRAHÁMOVÁ, 2003; HLADÍKOVÁ, 2009). 32 2 Specifika ošetřovatelské péče u pacientky s onemocněním prsu Pacientky s onemocněním prsu k operačnímu řešení jsou přijímány na standardní čisté chirurgické oddělení. Po přijetí pacientky je nejprve odebrána sesterská anamnéza a provedeno fyzikální vyšetření sestrou. Po operaci se pacientky většinou vrací na standardní chirurgické oddělení, někdy ale jejich zdravotní stav vyžaduje krátkodobý pobyt na JIP, ojediněle na oddělení ARO. Po psychické stránce je toto období pro pacientky velmi těžké a náročné, často doprovázené strachem, úzkostí a obavami. Proto je důležité taktní jednání, respekt, porozumění (JUŘENÍKOVÁ, 1999; TRACHTOVÁ, 2001). Předoperační období Monitorace: - výsledky odběrů a vyšetření - fyziologické funkce - psychický stav pacientky - bolest Poloha a pohybový režim: - poloha bez omezení - vhodný je nácvik a seznámení s pooperačním pohybovým režimem - u nesoběstačných pacientek je důležité pravidelné polohování a prevence dekubitů Příprava k operaci: - podání informací ošetřujícím lékařem, operatérem, anesteziologem, sestrou - podepsání souhlasu s operačním výkonem - kontrola operačního pole (oholení ochlupení, čistota) - všeobecná předoperační příprava Psychosociální potřeby - již v předoperačním období je vhodný psychoterapeutický rozhovor - důležitá je empatie a taktní jednání (JUŘENÍKOVÁ, 1999; TRACHTOVÁ, 2001). 33 Pooperační období Monitorace: - fyziologické funkce (TK se nesmí měřit na operované straně) - úroveň vědomí - bolest, intenzitu bolesti, účinek podaných analgetik - operační ránu a plnění Redonova drénu (sterilní krytí operační rány, prosakování, možné příznaky infekce) - horní končetinu na operované straně (možný otok) - pooperační nauzeu - výsledky vyšetření - funkčnost invazivních vstupů a možné příznaky infekce - vyprazdňování moče do 8 hodin po výkonu, stolice většinou do 2 dnů od operace - psychický stav - prevenci tromboembolické nemoci bandáží dolních končetin a aplikací Fraxiparin injekce (JUŘENÍKOVÁ, 1999; TRACHTOVÁ, 2001). Poloha a pohybový režim - bezprostředně po operaci zvýšená poloha na zádech - poloha na zádech a na bok na neoperované straně - horní končetina na operované straně podložená do zvýšené polohy pro prevenci otoku v důsledku operačního zásahu do mízního systému - dle pooperačního zdravotního stavu mobilizace pacientky hned v operační den, nejpozději druhý den ráno - u nesoběstačných pacientek zajistit pravidelné polohování a prevenci dekubitů Hygienická péče - zhodnocení úrovně soběstačnosti při hygienické péči - první pooperační den potřebuje pacientka pomoc a radu, jak má hygienu provádět a zvládat s omezenou hybností horní končetiny na operované straně - třetí pooperační den, kdy je odkryta operační rána a drény jsou vytaženy je možné pacientku aktivizovat k hygieně ve sprše Výživa - zhodnocení úrovně soběstačnosti a stavu v oblasti výživy 34 - kontrola schopnosti najedení v souvislosti pooperačně omezeného pohybu mnohdy dominantní končetiny - respektování nechutenství zapříčiněné emocionálním stavem - v operační den je výživa hrazena parenterální cestou, pokud nemá pacientka nevolnosti a zvracení, dostává po doušcích popíjet čaj - následující pooperační dny dostává pacientka obvykle stravu stejnou jako před operací (JUŘENÍKOVÁ, 1999; TRACHTOVÁ, 2001). Vyprazdňování - zhodnocení úrovně soběstačnosti v oblasti vyprazdňování - v operační den zpočátku na lůžku podkládáním podložní mísy, dle stavu pacientky dále s doprovodem na toaletu, u nesoběstačných zavedena permanentní močová cévka a přiložena plena nebo podložka - kontrola odchodu moče do 8 hodin od ukončení operace, v případě nemožnosti vymočení zavedena permanentní močová cévka - při zavedení permanentní močové cévky sledováno množství moče, příměsi a barva - kontrola odchodu stolice do tří dnů po operaci Bolest - diagnostika a vyhodnocení bolesti - snaha o snížení bolesti medikamentózně dle ordinace lékaře a úlevovými polohami Spánek a odpočinek - zhodnocení kvality spánku a odpočinku - první dny po operaci působí rušivě bolest, emoce i změna vzhledu vlastního těla - k nemožnosti spánku vede i snížená denní aktivita - vhodná aplikace analgetik a hypnotik dle ordinace lékaře - důležité je poučení pacientky o nevhodnosti ležet na horní končetině operované strany a dávání této zmíněné končetiny za hlavu Péče o operační ránu - sledování množství, vzhledu sekretu a funkčnosti Redonových drénů - naučení pacientky zvládat denní aktivity včetně hygieny vhodnou polohou Redonových drénů - vhodná fixace sterilního krytí 35 - kontrola eventuelního prosáknutí sterilního krytí - převaz sterilního krytí dle potřeby - kontrola funkčnosti a fixace eventuelní elastické bandáže hrudníku - důležité je dodržování aseptického převazu (JUŘENÍKOVÁ, 1999; TRACHTOVÁ, 2001). Rehabilitace - je důležité zahájit co nejdříve pro zachování plné pohyblivosti, eventuelně obnovení omezeného pohybu - rehabilitace je zaměřená hlavně na oblast hrudníku, ramene a celou horní končetinu na operované straně - cvičení je dále zaměřené na plné obnovení sebepéče, česání vlasů a správná dechová cvičení - v poslední fázi dochází k postupnému zatěžování svalů s využitím pomůcek Psychosociální potřeby - důležitá je empatie pro zvládnutí pooperačního období hlavně u pacientek po radikálním výkonu, kdy se vyrovnávají se vzhledem vlastního těla - je vhodné ženu povzbudit a zapojit ji ke spolupráci při léčebném a rehabilitačním procesu - onemocnění prsu je provázeno velkým strachem a obavami, velmi důležitá je podpora manžela, rodiny a dostatek informací o průběhu celého léčení - onemocnění prsu je spojeno s dlouhodobou nemožností chodit do zaměstnání, někdy odchází pacientky do důchodu a tím nastává stres a starosti o hmotné zajištění rodiny - dle potřeby je vhodné zajistit návštěvy u psychologa nebo psychiatra Domácí péče - při propuštění si pacientka po ablaci prsu vyzvedne na ambulanci dočasnou prodyšnou textilní epitézu do podprsenky, později má nárok na epitézu silikonovou - po ukončení hospitalizace následují kontroly na chirurgické ambulanci, kde dochází i k vytažení stehů z operační rány - je nutné vyvarovat horní končetinu na operované straně velké námaze, vysokým teplotám, chladu a neměla by nosit těsný oděv - je důležité pokračovat v naučené rehabilitaci i doma 36 - po vytažení stehů je vhodné promazávat okolí rány něčím hodně mastným (mastné krémy nebo sádlo) - u některých pacientek následuje léčba onkologická (JUŘENÍKOVÁ, 1999; TRACHTOVÁ, 2001). 37 3 Ošetřovatelský proces u pacientky po operaci prsu IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: Z. D. Pohlaví: žena Datum narození: 1940 Věk: 71 Adresa bydliště a telefon: ----- Adresa příbuzných: ----- RČ: ----- Číslo pojišťovny: pojištěná Vzdělání: středoškolské (stavební průmyslová škola) Zaměstnání: důchodkyně Stav: svobodná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 13. 2. 2012 Typ přijetí: plánovaná operace Oddělení: standardní oddělení 1. Chirurgické kliniky, Fakultní nemocnice Olomouc Ošetřující lékař: MUDr. N. Z. Důvod přijetí udávaný pacientem: Operace prsu. Medicínská diagnóza hlavní: Ca prsu l. dx., stp. terapii Letrozolem. Medicínská diagnóza vedlejší: Hypofunkce štítné žlázy; diabetes mellitus II. stupně na inzulínu a tabletách, hypertenze. Vitální funkce při přijetí: TK: 125/67 Výška: 158 cm P: 60 Hmotnost: 100 kg D: 18 BMI: 40,5 (těžká obezita) TT: 36,1°C Pohyblivost: bez omezení Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina: BNynější onemocnění: 13. 2. 2012 pacientka přijata na standardní oddělení 1. Chirurgické kliniky k plánované operaci pravého prsu. Pacientka před operací prodělala hormonální léčbu pro zmenšení nádoru. 38 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: zemřela v 57 letech na infarkt myokardu Otec: zemřel v 83 letech na infarkt myokardu Sourozenci: 1 starší sestra měla diabetes mellitus II. stupně, zemřela v 86 letech na embolii plic; 2 starší bratři: 1 zemřel v 54 letech na rakovinu plic, 1 zemřel v 70 letech na infarkt myokardu Děti: nemá Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: 10/2011 srdeční selhání pro hromadění tekutin v těle. Jinak běžné dětské nemoci (plané neštovice, zánět středního ucha). Hospitalizace a operace: 1976 myom dělohy – resekce části dělohy; 1986 žlučník klasicky. Úrazy: 2x zlomenina levého kotníku (1984, 1998) Transfúze: dosud nepodány Očkování: TBC, tetanus, běžná dětská očkování, víc si nepamatuje Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Eglymad tbl 3mg 1-0-0 Perorální antidiabetikum Letrox 50 tbl 50 mg 0,5-0-0 Hormon štítné žlázy Atoris 20 tbl 20 mg 0-0-1 Hypolipidemikum Verospiron tbl 25 mg 1-1-0 Diuretikum Furon 40 tbl 40mg 1-0-0 Diuretikum Lozap H tbl 0,5-0-0 Antihypertenzivum Prenessa 4 mg tbl 4 mg 0,5-0-0 Antihypertenzivum Alergologická anamnéza: Léky: Tetanová injekce – místní zarudnutí, otok Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: bodnutí včelou – zarudnutí, teplota nad 39°C 39 Abúzy: Alkohol: ½ roku ani kapka alkoholu, jinak při svých narozeninách 2 dcl vína nebo 5 cl slivovice Kouření: neguje Káva: příležitostně s návštěvou Léky: neguje Jiné drogy: neguje Gynekologická anamnéza: Menarché: ve 12 letech Cyklus: po 28 dnech, Trvání: 5-7 dní Intenzita, bolesti: silné krvácení a silné bolesti první dva dny menstruace PM: 45 let Antikoncepce: neužívala Menopauza: od 45 let Potíže klimakteria: návaly, pocení Samovyšetření prsou: příležitostně Poslední gynekologická prohlídka: 8/2011, nechodí pravidelně Sociální anamnéza: Stav: svobodná Bytové podmínky: rodinný dům, žije sama Vztah, role a interakce v rodině: teta, prateta, sestřenice, vztahy v rodině má dobré, bez problémů. Mimo rodiny má přítele a kamarádky, se kterými má velmi dobré vztahy. Záliby: luštění sudoku, křížovky, čtení, sledování televize Volnočasové aktivity: dříve cvičení, nyní se ráda prochází a navštěvuje rodinu a přátele Pracovní anamnéza: Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: dříve technolog, konstruktérka, nyní důchodkyně Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: zaměstnaná od 17 let (1957), odchod do starobního důchodu v 58 letech (1998) 40 Vztahy na pracovišti: dobré, dobrý kolektiv Ekonomické podmínky: ,,žádný zázrak“, pobírá starobní důchod Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: je věřící (církev římsko-katolická), ale do kostela pravidelně nechodí od 15 let, navštíví ho ojediněle ROZŠÍŘENÁ STUPNICE NORTONOVÉ – 15. 2. 2012 Schopnost spolupráce úplná 4 body Věk >60 1 bod Stav pokožky normální 4 body Přidružené onemocnění diabetes mellitus 3 body Fyzický stav dobrý 4 body Stav vědomí bdělá 4 body Aktivita chodí 4 body Mobilita úplná 4 body Inkontinence není 4 body Hodnocení rizika vzniku dekubitů: 32 bodů – riziko žádné BARTHELŮV TEST ZÁKLADNÍCH VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ – 15. 2. 2012 Najedení, napití samostatně bez pomoci 10 bodů Oblékání samostatně bez pomoci 10 bodů Koupání samostatně nebo s pomocí 5 bodů Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 bodů Kontinence moči plně kontinentní 10 bodů Kontinence stolice plně kontinentní 10 bodů Použití WC samostatně bez pomoci 10 bodů Přesun lůžko – židle samostatně bez pomoci 15 bodů Chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 bodů Chůze po schodech s pomoci 5 bodů Celkové bodové hodnocení stupně závislosti: 95 bodů – lehká závislost 41 ZJIŠTĚNÍ RIZIKA PÁDU – 15. 2. 2012 Pohyb neomezený 0 bodů Vyprazdňování nevyžaduje pomoc 0 bodů Medikace užívá léky ze skupiny: diuretik, antihypertenziv 1 bod Smyslové poruchy žádné 0 bodů Mentální status orientována 0 bodů Věk 18 – 74 0 bodů Pád v anamnéze ne 0 bodů Celkové skóre: 1 bod – není riziko pádu FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU: Posouzení stavu ze dne 15. 2. 2012 Popis fyzického stavu SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk ,,Nosím brýle jenom na čtení.“ ,,Slyším dobře, někdy špatně.“ ,,Mám jeden můstek a korunky, chybí mi pár zubů.“ ,,S krkem nemám problémy.“ Hlava je bez patologických změn. Oči volně pohyblivé, bez patologických změn a sekrece. Uši normální velikosti, bez patologické sekrece, slyší dobře na obě uši. Dutina ústní s vlastními zuby, korunkami a můstkem, pár mezer bez zubů. Jazyk růžový, bez povlaku. Krk bez zvětšených uzlin, bez zvětšené štítné žlázy. Hrudník a dýchací systém ,,Celkem to jde, mívám problémy s bolestí zad třeba po práci na zahrádce v předklonu. ,,Při chůzi se někdy zadýchávám.“ Pacientka má výrazně menší levý prs od čtrnácti let. Pravý prs je překrytý sterilním krytím pro operační zákrok, kde jsou zavedeny 2 Redonovy drény (funkční, sekrece přiměřená, serózní). Dýchání je klidné, volné, čisté, frekvence 18 za minutu. 42 Srdečně- cévní systém ,,Nic mě nebolí, všechno v pořádku, léčím se s vysokým krevním tlakem.“ Srdeční akce je pravidelná, tlak krve kompenzován po podání antihypertenziv. TK 120/47; P: 61; varixy na dolních končetinách nejsou; druhý den zavedena PŽK, funkční bez známek infekce. Břicho a GIT ,,Nic mě nebolí. Jím pomalu všechno.“ Břicho i GIT bez bolestí, bez potíží. V podbříšku a na pravé straně starší pooperační jizvy. Močově- pohlavní systém ,,Močení bez potíží, pohlavní cesty bez potíží, akorát po Furonu chodím pořád močit.“ Barva moči normální, žlutá, bez příměsí, močový měchýř nezvětšený, od operace zavedený PMK (2. den) funkční bez známek infekce, množství moče přiměřené. Zevní pohlavní ústrojí nezduřelé, pochva bez výtoku. Kosterně - svalový systém ,,Vše bez potíží, někdy mě bolí záda po práci v předklonu.“ Klouby jsou bez bolestí, bez omezení pohybu. Páteř nyní bez bolestí. Svalový tonus a síla přiměřená. Horní i dolní končetiny jsou symetrické, bez přítomnosti otoku, bez omezení. Pacientka chodí sama, nyní s doprovodem vzhledem k pooperačnímu stavu. Nervově- smyslový systém ,,Zapomněla jsem vám říct, že mám šedý a zelený zákal, používám brýle na čtení.“ Pacientka je plně orientovaná. Slyší dobře. Na čtení používá brýle, do dálky vidí dobře. Endokrinní systém ,,Užívám Letrox, štítná žláza není zvětšená.“ Štítná žláza je nezvětšená, symetrická, nebolestivá. Imunologický systém ,,Alergie na bodnutí včelou a na tetanovou injekci.“ Nyní žádné projevy alergické reakce. TT: 36,8°C Kůže a její ,,Mám pocit suché kůže, ale Kůže je po celém těle růžová, 43 adnexa asi není.“ prokrvená, normální. Vlasy jsou prošedivělé, ostříhané na krátko. Ochlupení přiměřené věku. Nehty pevné, opečovávané. Jizva čerstvá po operaci na prsu a v podpaží, starší v podbřišku a na pravé straně břicha. Poznámka z tělesné prohlídky: Spolupráce s pacientkou velmi dobrá. Aktivity denního života Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování Doma ,,Víkendy si vařím sama, přes týden mi obědy vozí. Jím snídani, oběd, ve tři hodiny odpoledne si dám ovoce a večer večeřím. Mám diabetickou dietu, nejím bílé pečivo, jím jen cereální a kousek chleba.“ V nemocnici ,,Stravu mám 4x denně, včera jsem kvůli operaci nic nejedla.“ Včerejší den pacientka lačná z důvodu operace, dnes snídani tolerovala. Má diabetickou dietu č. 9. Příjem tekutin Doma ,,Piju pořád po troškách čaj a vodu. Vypiju asi 1¼l.“ V nemocnici ,,Včera odpoledne 2x200 ml čaje, dnes asi 500 ml čaje (je 10 hodin dopoledne).“ Předešlý den tekutiny nahrazeny parenterálně z důvodu operace, dnes je příjem tekutin přiměřený. 44 Vylučování moče Doma ,,Po Furonu chodím i co ½ hodiny.“ V nemocnici ,,Mám zavedenou hadičku.“ Od operace má zavedený permanentní močový katétr, barva moče je žlutá, bez příměsí, množství přiměřené příjmu tekutin. Vylučování stolice Doma ,,Někdy chodím pravidelně, z toho se mi stane, že 2-3 dny nejdu. Někdy jdu několikrát po sobě.“ V nemocnici ,,Po operaci jsem ještě nebyla.“ Před operací vyprázdněna pomocí laxativ (glycerinovým čípkem), po operaci ještě nebyla. Spánek a bdění Doma ,,Spím od 24-6 hodin, v 6 hodin si píchnu inzulín, pak usnu a spím do 9 hodin. Po obědě si 2 hodinky pospím.“ V nemocnici ,,Ležela jsem na JIP, tam se nedalo spát, pořád se tam něco dělo.“ Pacientka se v noci na dnešek budila kvůli ruchu na JIP. Aktivita a odpočinek Doma ,,Odpočívám v létě na zahradě na lavičce, aktivity jsou čtení, luštění, televize, zahrada, někdy se jdu projít.“ 45 V nemocnici ,,Sedím nebo ležím, když můžu, tak se projdu a budu luštit křížovky, když to půjde.“ Pacientka polehává, odpočívá. Hygiena Doma ,,Každý večer se sprchuji, když jdu k lékaři, tak si opláchnu genitál, po každé stolici si osprchuju zadek. Zuby si čistím jednou denně.“ V nemocnici ,,Zuby si čistím denně, sprchovala jsem se ráno před operací, a pak zatím ne.“ Pacientka je první den po operaci, tak se umyla jen u umyvadla s dopomocí ošetřovatelského personálu. Samostatnost Doma ,,Jsem úplně samostatná, vše si dělám sama, kromě oken.“ V nemocnici ,,Teď jsem jeden den po operaci, a zatím potřebuji trochu pomoc. Bojím se, že si vytrhnu ty hadičky.“ Pacientka je první den po operaci, a potřebuje částečnou dopomoc a dohled při sebeobsluze. Posouzení psychického stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí ,,Normální.“ Pacientka je při plném vědomí. Orientace ,,Dobrá.“ Pacientka je plně orientovaná. Nálada ,,Jsem trochu nervózní, Pacientka má strach 46 mám strach.“ z budoucnosti. Paměť dlouhodobá ,,Ještě si pamatuji dobře.“ Pacientka má dobrou dlouhodobou paměť. Paměť krátkodobá ,,Pamatuji si všechno.“ Pacientka má dobrou krátkodobou paměť. Myšlení ,,Já myslím, že mi to myslí dobře.“ Pacientka adekvátně odpovídá. Temperament ,,Nevím, jak se to posuzuje.“ Pacientka je extrovert. Sebehodnocení ,,Myslím si v této věci, že jsem dobrá.“ Pacientka se hodnotí přiměřeně. Vnímání zdraví ,,Na to vám neodpovím, no vnímám to. Nevím jak to mám ovlivnit.“ Pacientka se chce uzdravit, ale má strach, že to nedobře dopadne. Vnímání zdravotního stavu ,,Musím ho vnímat jaký je.“ Pacientka se cítí v pořádku, jen neví jaké budou výsledky operace. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění ,,Já jsem tvrdá, nějak to vydržím.“ Pacientka je plně informovaná o svém zdravotním stavu, ale stále má obavy. Reakce na hospitalizaci ,,Nic jiného mi nezbývá, chci se uzdravit.“ Pacientka reaguje přiměřeně. Adaptace na onemocnění ,,Když to bude dobré, zadaptuji se brzo.“ Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) ,,Mám obavu, strach i když mě všichni ujišťují, že to bude dobré.“ Pacientka se obává špatného výsledku. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací ,,Mám dobré zkušenost, nemůžu si stěžovat.“ Pacientka byla hospitalizovaná v minulosti již několikrát, a byla spokojená. 47 Posouzení sociálního stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Komunikace verbální ,,Jsem hodně komunikativní.“ Pacientka mluví srozumitelně a věcně. Komunikace neverbální ,,Používám ji jasně.“ Pacientka používá přiměřeně mimiku i gesta. Informovanost o onemocnění ,,Mám všechny informace.“ Pacientka je plně informovaná o onemocnění prsu. Informovanost o diagnostických metodách ,,Dostala jsem všechny informace, o celém průběhu.“ Pacientka dostala plné informace o diagnostických metodách. Informovanost o léčbě a dietě ,,Mám plné informace o diabetické dietě. Chodím k diabetologické lékařce.“ Pacientka je dostatečně informovaná o léčbě svého onemocnění, o diabetické dietě. Informovanost o délce hospitalizace ,,Dostala jsem informace o délce hospitalizace.“ Pacientka dostala informace o pravděpodobné délce pobytu v nemocnici. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace – PRIMÁRNÍ (role související s věkem a pohlavím) ,,Už jsem stará, ale nic se nezmění.“ Pacientka je srovnaná s primární rolí. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou ,,Nic se nezmění.“ Pacientka je srovnaná se sekundární rolí. 48 životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace – SEKUNDÁRNÍ (související s rodinou a společenskými rolemi) Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace – TERCIÁLNÍ (související s volným časem a zálibami) ,,Nic se nezmění.“ Pacientka je srovnaná s terciální rolí. 49 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ZE DNE 15. 2. 2012 Ordinovaná vyšetření: Odběry: krevní obraz (KO), natrium (Na), kalium (K), chloridy (Cl), glukóza 3x denně Výsledky: Přehled laboratorních hodnot ze dne 15. 2. 2012 Tabulka 1 - Biochemické vyšetření: Hodnota 15. 2. 2012 Referenční meze – Fakultní nemocnice Olomouc Natrium (Na) 141 130 – 144 mmol/l Kalium (K) 4,31 3,6 – 5,4 mmol/l Chloridy (Cl) 103 95 – 110 mmol/l Glukóza Ranní 9,8 Polední 11,9 Večerní 10,5 3,3 – 5,5 mmol/l Zdroj: Medea, Fakultní nemocnice Olomouc Tabulka 2 - Krevní obraz Hodnota 15. 2. 2012 Referenční meze – Fakultní nemocnice Olomouc u žen Leukocyty (WBC) 7,96 4,0 -10,0 x 109/l Erytrocyty (RBC) 4,45 3,8 – 5,2 x 1012 Hemoglobin (Hgb) 125 120 – 160 x 109/l Hematokrit (HCT) 0,39 0,35 – 0,47 Trombocyty (PLT) 249 150 - 400 Zdroj: Medea, Fakultní nemocnice Olomouc Konzervativní léčba: Dieta: 9 (diabetická) Pohybový režim: chodící Rehabilitace: ano (zaměřena na cvičení po operaci prsu a sentinelové uzliny v podpaží) 50 Medikamentozní léčba: Per os: viz. trvalá medikamentózní léčba Intra venózně: Novalgin 5 ml ad 100 ml fyziologického roztoku intra venózně 30 minut při bolesti VAS 3 Sub cutálně: Fraxiparine Multi 0,4 ml ve 20 hodin Actrapid 18 – 16 – 12 – 10 j. Invazivní vstupy: Periferní žilní kanyla na zápěstí levé horní končetiny (od 14. 2. 2012). Permanentní močový katétr (od 14. 2. 2012). Situační analýza ze dne 15. 2. 2012 Pacientka je první den po centrální segmentektomii pravého prsu a diagnostice sentinelové uzliny v pravém podpaží. Dnes v 9 hodin ve stabilním stavu přeložena z jednotky intenzivní péče, kde byla přeložena z operačního sálu z důvodu ASA klasifikace III (těžké závažné celkové onemocnění nebo nemoc s omezením funkční výkonnosti). Nyní oběhově stabilní, bez teploty, dechová frekvence v normě, saturace také v normě. Okolí operačních ran klidné, krytí v ráně neprosakuje. 2x Redonovo sání na podtlak, sekrece serózní, odpad minimální. Vzhledem k diabetu mellitu dieta č. 9 – diabetická, kterou snáší bez potíží. Ponechán permanentní močový katétr, který je zavedený druhý den pro sledování dostatečného výdeje moče. Pacientka pociťuje první pooperační den mírné bolesti v operační ráně dle VAS 1 – 3. Při VAS 3 bolesti podány analgetika intravenózní cestou periferní žilní kanyly, která je zavedena druhý den, dle ordinace lékaře. Pacientka je plně mobilní, soběstačná, potřebuje jen dohled a částečnou dopomoc při sebeobslužných a hygienických činnostech z důvodu strachu vytržení Redonových drénů, které má druhý den. U pacientky je riziko vzniku infekce související s operační ránou, se zavedeným Redonovým drénem, permanentním žilním katétrem a permanentním močovým katétrem. 51 Stanovení sesterských diagnóz ze dne 15. 2. 2012 a jejich uspořádání podle priorit: 1 Akutní bolest v ráně a jejím okolí v důsledku provedeného operačního výkonu projevující se verbalizací Cíl: - zmírnění bolesti Priorita: - střední Výsledné kritéria: - pacientka udává zmírnění akutní bolesti po podání analgetik do 1 hodiny - pacientka zná a umí využívat úlevové polohy zmírňující bolest do 1 hodiny - pacientka umí určit na VAS stupnici intenzitu bolesti do 24 hodin - pacientka označí na stupnici nižší stupeň bolesti do 24 hodin - pacientka nemá narušený spánek bolestí, je odpočatá do 48 hodin Intervence: - sleduj slovní, mimické a neverbální projevy pacientky / sestra, lékař, ošetřovatelka - podej včas analgetika dle ordinace lékaře / sestra - dodržuj stanovené intervaly mezi aplikací analgetik / sestra, lékař - pravidelně kontroluj účinek podaných analgetik a zaznamenej do záznamu bolesti / sestra, lékař - prováděj pravidelné hodnocení bolesti / sestra, lékař - veď předepsaný záznam bolesti – dokumentaci / sestra - vysvětli pacientce VAS stupnici / sestra - vysvětli a doporuč pacientce vliv úlevových poloh ke zmírnění bolesti / sestra, ošetřovatelka - sleduj spánek v souvislosti s bolestí / sestra Realizace: - sledovány slovní, mimické a neverbální projevy pacientky - analgetika podávána dle ordinace lékaře - dodržovány stanovené intervaly mezi aplikacemi analgetik - kontrolován účinek podaných analgetik - bolest hodnocena v pravidelných intervalech na VAS škále bolesti 52 - veden předepsaný záznam bolesti – dokumentace - pacientce vysvětlena VAS stupnice - pacientce vysvětleno a doporučeno využívání úlevové polohy - sledován spánek v souvislosti s bolestí Hodnocení: - po podání analgetik je bolest dle VAS snížena o 2 stupně do 1 hodiny - pacientka zná VAS stupnici bolesti - při nástupu bolesti pacientka aktivně vyhledává úlevovou polohu - po 24 hodinách od operace došlo ke snížení VAS o 4 stupně Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je potřeba i nadále pokračovat. 2 Strach z budoucnosti v důsledku změny zdravotního stavu projevující se verbalizací Cíl: - pacientka bude verbalizovat zmírnění pocitu strachu z budoucnosti Priorita: - střední Výsledné kritéria: - pacientka otevřeně mluví o svých pocitech během hospitalizace - pacientka chápe svůj strach a dokáže o něm komunikovat do 12 hodin - pacientka rozumí informacím týkající se jejího zdravotního stavu do 12 hodin - pacientka verbalizuje zmírnění strachu do 1 dne Intervence: - povzbuzuj pacientku k vyjádření pocitů / sestra, lékař, ošetřovatelka - aktivně vyslechni pacientku, její obavy / lékař, sestra, ošetřovatelka - poskytni informace pacientce týkající se příčiny strachu / lékař, sestra - nechej prostor a čas na otázky / lékař, sestra - zajisti edukační rozhovor o léčbě / lékař, sestra - zajisti informační zdroje (letáčky, brožury) / lékař, sestra - dle ordinace lékaře podej léky na uklidnění / sestra Realizace: - pacientka povzbuzována k vyjadřování pocitů - aktivně vyslechnuty obavy pacientky 53 - pacientce podány informace týkající se příčiny jejího strachu - zajištěn edukační rozhovor o léčbě - zajištěn prostor a čas na otázky - pacientce poskytnuty informační letáčky, brožury - léky na uklidnění podány dle ordinace lékaře Hodnocení: - pacientka chápe strach a hovoří o něm - pacientka má informace týkající se její léčby - pacientka získala odpovědi na své otázky - pacientka udává zmírnění pocitu strachu Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je potřeba i nadále pokračovat. 3 Porušená celistvost kůže z důvodu chirurgického výkonu projevující se operační ránou Cíl: - rána bude zhojena per primam Priorita: - střední Výsledné kritéria: - operační rána bude čistá a suchá v průběhu hojení - rána a okolí drénů bude bez známek infekce do konce hospitalizace - krytí bude sterilní, suché v průběhu hojení - Redonovy drény budou funkční během zavedení - rána se zahojí do 7 dnů Intervence: - sleduj krytí operační rány co 2 hodiny / lékař, sestra, ošetřovatelka - sleduj okolí rány a hodnoť stav rány / lékař, sestra - prováděj toaletu operační rány, výměnu sterilního krytí dle potřeby / lékař, sestra - sleduj množství a barvu sekretu z drénu a funkčnost drénu co 1 hodinu / lékař, sestra - dokumentuj stav a ošetření rány / lékař, sestra - prováděj záznam o množství a barvě sekretu z drénu do dokumentace / lékař, sestra 54 Realizace: - krytí operační rány sledováno - sledován a zhodnocen stav rány a okolí - provedena toaleta operační rány - sledováno množství a barva sekretu z drénu a funkčnost drénu - proveden záznam o stavu operační rány do dokumentace - proveden záznam o množství a barvě sekretu z drénu Hodnocení: - operační rána je čistá a suchá - operační rána i okolí jsou bez známek infekce - krytí je suché a sterilní - Redonovy drény jsou funkční Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je potřeba i nadále pokračovat. 4 Narušená pohyblivost s deficitem sebepéče v oblasti hygieny související s chirurgickým výkonem projevující se snížením rozsahu pohybu Cíl: - obnovení pohyblivosti Priorita: - střední Výsledné kritéria: - zvýšení schopnosti pohyblivosti a sebepéče do 2 dnů - zapojení pacientky do činnosti osobní hygieny do 1 dne - zapojení pacientky do aktivní rehabilitace do 1 dne - pacientka využívá vhodné pomůcky usnadňující pohyblivost do 1 hodiny Intervence: - zajisti dohled a pomoc při hygienické péči / sestra, ošetřovatelka - vysvětli pacientce, jakým způsobem může provádět hygienické návyky a sebepéči / sestra, ošetřovatelka - vysvětli pacientce důležitost a výhodu aktivní rehabilitace / lékař, sestra, fyzioterapeut - zajisti a nauč aktivní rehabilitaci odborným pracovníkem / sestra, fyzioterapeut 55 Realizace: - pacientka poučena o způsobu vykonávání hygienické péče a sebepéče - pacientka vykonává hygienickou péči pod dohledem a s dopomocí sestry - pacientka poučena o důležitosti a výhodách aktivní rehabilitace - pacientka má zajištěnou odbornou rehabilitaci Hodnocení: - pacientka se snaží vykonávat hygienickou péči sama, ale stále potřebuje částečnou dopomoc sestry - pacientka aktivně vykonává rehabilitaci pod odborným vedením fyzioterapeuta i sama bez odborného vedení Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je potřeba i nadále pokračovat. 5 Porucha spánku v souvislosti se změnou prostředí projevující se nemožností usnout a častým buzením v průběhu noci Cíl: - zlepšení kvality spánku Priorita: - střední Výsledné kritéria: - klidný noční spánek po dobu alespoň 5 hodin do 2 dnů - pacientka se nebude cítit unaveně do 24 hodin Intervence: - podej pacientce léky na spaní dle ordinace lékaře / sestra - vysvětli pacientce možnost využití navyklých rituálů před spaním / sestra, ošetřovatelka - připrav prostředí na spánek (vyvětrat místnost, upravit lůžko) / sestra, ošetřovatelka - zajisti tiché, nerušené prostředí / sestra - sleduj a hodnoť kvalitu spánku / sestra Realizace: - podány pacientce léky na spaní dle ordinace lékaře - vysvětlena pacientce možnost využití návykových rituálů před spaním - připraveno prostředí na spánek (vyvětráno, lůžko upraveno) 56 - zajištěno tiché a nerušené prostředí - kvalita spánku sledována a hodnocena Hodnocení: - pacientka udává zlepšení kvality spánku po podání léku na spaní - pacientka se cítí méně unaveně Cíl nebyl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba i nadále pokračovat. 6 Riziko vzniku infekce související s operační ránou a se zavedením invazivních vstupů Cíl: - pacientka nemá známky infekce Priorita: - střední Výsledné kritéria: - pacientka nebude mít místní příznaky infekce do 12 hodin - pacientka nebude mít celkové příznaky infekce do 24 hodin - invazivní vstupy budou funkční po dobu jejich zavedení Intervence: - sleduj projevy výskytu infekce v místě invazivních vstupů / sestra - sleduj celkové projevy infekce / sestra - sleduj délku zavedení, funkčnost a průchodnost invazivních vstupů / sestra - proveď sterilní ošetření periferní žilní kanyly 1x denně, eventuelně dle potřeby i víckrát za den / sestra - proveď ošetření Redonova drénu dle standardu oddělení, sleduj průchodnost a množství sekretu, proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace / sestra - proveď očistu a desinfekci okolí místa vstupu permanentního močového katétru 1x denně / sestra - kontroluj tělesnou teplotu 3x denně a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace / sestra Realizace: - sledovány projevy možného výskytu infekce v místě invazivních vstupů - sledovány celkové projevy možné infekce - kontrolována funkčnost a délka zavedených invazivních vstupů 57 - denně provedeno sterilní ošetření periferní kanyly Hodnocení: - pacientka nejeví známky místních příznaků infekce - pacientka nejeví známky celkových projevů infekce - invazivní vstupy jsou plně funkční Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba i nadále pokračovat. Celkové zhodnocení pacientky z 15. 2. 2012 Pacientka byla první den po záchovné operaci prsu s diagnostikou sentinelové uzliny v podpaží. První pooperační den pacientka zvládla dobře. Bolest hodnocena jako mírná, dle VAS stupnice 1-3. Pacientka má pocit dostatečné informovanosti ohledně své nemoci, pooperačního průběhu, následné pooperační léčbě. Operační rány nejeví známky infekce, krytí suché, okolí bez známek infekce. Redonovy drény s přiměřenou serózní sekrecí, též bez známek infekce. První pooperační den se pacientka cítí slabší, nejistá v chůzi a bojí se používat horní končetinu na operované straně, proto tento den veškeré úkony provádí pod dohledem ošetřovatelského personálu s informacemi o způsobu vykonávání těchto úkonů. Tento den byla zahájena rehabilitace pod vedením fyzioterapeutky. 58 4 Doporučení pro praxi Onemocnění prsu postihuje nejvíce ženy v období menopauzy, ale vyskytuje se i u žen mladého věku, proto je důležitá prevence jak samovyšetřováním, tak v pravidelných lékařských prohlídkách a u žen nad 45. let navíc pravidelné mamografické vyšetření každé dva roky. Důležitá je informovanost o důležitosti prevence. Operace prsu i samotná diagnostika rakoviny je pro pacientky velkou psychickou zátěží, proto je velmi důležitá empatie, porozumění, pochopení, vstřícnost ze strany ošetřovatelského personálu. Správný přístup napomáhá snížit strach, obavy z budoucnosti a pomáhá ke spolupráci pacientky při ošetřovatelské péči. Doporučení pro ošetřovatelský personál: - podat dostatečné informace o průběhu předoperační přípravy a pooperační péče; - přistupovat s co největším projevem empatie, ochoty a porozuměním; - dát pacientce dostatek prostoru pro vyjádření svých pocitů a obav; - dbát na psychickou stránku pacientky; - získat pacientku ke spolupráci při ošetřovatelské péči; - respektovat nemocnou, její přístup; - před propuštěním z nemocnice naučit pacientku pečovat o operační ránu; - poučit pacientku o možnosti používání prsní epitézy; - poskytnout pacientce informace o možnosti návštěvy terapeutických skupin s podobným onemocněním. 59 ZÁVĚR Ošetřovatelskou péči u pacientky po operaci prsu jsem realizovala na standardním oddělení 1. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc. Operace prsu je pro ženy více či méně, ale vždy psychicky náročná situace, jak při záchovných, tak při radikálních operacích. Pacientky po operaci prsu jsou většinou hospitalizované na standardním chirurgickém oddělení, někdy z důvodu vyšší ASA či výskytu komplikací na operačním sále jsou na 1-2 dny přijaté na JIP, eventuelně pokut to jejich zdravotní stav vyžaduje na ARO oddělení. Pooperační průběh je převážně bez komplikací, ojediněle se vyskytne krvácení v ráně. Největším problémem tohoto onemocnění je psychické vyrovnání se pacientek s touto skutečností, hlavně v případě odnětí celého prsu. Proto je při péči těchto pacientek důležitá empatie, porozumění a lidský přístup nejen sester, ale celého ošetřovatelského týmu. Velmi důležité je získání aktivní spolupráce a důvěry pacientky při ošetřovatelském procesu. Praktická část práce se zabývá pacientkou po záchovné operaci prsu pro karcinom. Jedná se o pacientku s dobrým sociálním zázemím. Pacientka sice nemá manžela ani děti, ale má přítele a je v úzkém kontaktu s dětmi svých sourozenců, se kterými má velmi dobré vztahy, a v případě potřeby se o ni starají. Po psychické stránce v nich má velkou podporu. Cílem bakalářské práce bylo seznámení s daným onemocněním a vypracování ošetřovatelského procesu u pacientky po operaci prsu zaměřené na nejčastější ošetřovatelské problémy. Stanoveného cíle se podařilo dosáhnout. Pacientka se mnou při zpracovávání ošetřovatelského procesu spolupracovala, poskytla mi mnoho informací a zkušeností z průběhu svého léčení. 60 SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ÚDAJŮ ABRAHÁMOVÁ, J. aj. 2009. Co byste měli vědět o rakovině prsu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009. 144 s. ISBN 978-80-247-3063-9. ABRAHÁMOVÁ, J. aj. 2003. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 227 s. ISBN 80-247-0499-4. BENDA, K. aj. 2007. Lymfadém – komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007. 143 s. ISBN 978-80-7013-455-9. COUFAL, O.; FAIT, V. aj. 2011. Chirurgická léčba karcinomu prsu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. 414 s. ISBN 978-80-247-3641-9. DRAŽAN, L. 2010. Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí. 1. vyd. Šlapanice: Akademické nakladatelství CERM, 2010. 32 s. ISBN 978-80-7204-684-3. DRAŽAN, L.; MĚŠŤÁK, J. 2006. Rekonstrukce prsu po mastektomii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 168 s. ISBN 80-247-1123-0. HLADÍKOVÁ, Z. aj. 2009. Diagnostika a léčba onemocnění prsu. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009. 105 s. ISBN 978-80-244-2268-8. JUŘENÍKOVÁ, P. aj. 1999. Ošetřovatelství 2. Část. Uherské Hradiště: Středisko služeb školám Uherské Hradiště – vlastním nákladem, 1999. 236 s. MĚŠTÁK, J. 2007. Prsa očima plastického chirurga. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 92 s. ISBN 978-80-247-1834-7. NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. 2011. Manuál k úpravě písemných prací. Plzeň: Maurea, 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6. PAVLIŠTA, D. aj. 2008. Neinvazivní karcinomy prsu. Praha: Maxdorf, 2008. 181 s. ISBN 978-80-7345-173-8. SKOVAJSOVÁ, M. 2003. Mamodiagnostika: Integrovaný přístup. 1. vyd. Praha: Galén, 2003. 304 s. ISBN 80-7262-220-X. SLEZÁKOVÁ, L. aj. 2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. 264 + 4 s. ISBN 978-80-247-3129-2. SYSEL, D.; BELEJOVÁ, H.; MASÁR, O. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU, 2011. 279 s. ISBN 978-80-7399-289-7 61 TRACHTOVÁ, E. aj. 2001. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 185 s. ISBN 80-7013- 324-4 Včasný záchyt a management onemocnění prsu. 2005. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČSL JEP, 2005. 6 s. ISBN 80-86998-04-5. Články: KORANDA, P. aj. 2007. Detekce sentinelových lymfatických uzlin u karcinomu prsu. Česká radiologie. 2007. roč. 58. č. 4. s. 442-447. ISSN 1210-7883. FAIT, V. aj. 2010. Karcinom v centrálním segmentu prsu. Edukační sborník. Brno: Masarykův onkologický ústav. 2010. s. 45-47. ISBN 978-80-86793-11-5 VIDALL, C. aj. 2011. Evidence-based management of chemotherapy – induced nausea and vomiting: a position statement from a European cancer nursing forum. 2011. ISSN 17546605 Seznam bibliografických údajů je zpracován podle normy ISO 690:2. 62 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Únor 2012, pacientka po záchovné operaci prsu s diagnostikou sentinelové uzliny (2x fotografie)…………………………………………………………………….I Příloha B - Balíček obsahující dočasnou epitézu a informační brožury, který obdrží pacientky po mastektomii při ukončení hospitalizace…………………………………..II Příloha C - Ošetřovatelská anamnéza…………………………………………………..III Příloha D - Hodnotící tabulky………………………………………………………….IV Příloha E - Záznam hodnocení bolesti a škály hodnocení bolesti……………………....V Příloha F - Povolení k získání informací a nahlížení do zdravotnické dokumentace.....VI Příloha G – Rešerš……………………………………………………………………..VII 63 Příloha A - Únor 2012, pacientka po záchovné operaci prsu s diagnostikou sentinelové uzliny (2x fotografie) Zdroj: fotoalbum autorky 64 Příloha B - Balíček obsahující dočasnou epitézu a informační brožury, který obdrží pacientky po mastektomii při ukončení hospitalizace Zdroj: fotoalbum autorky Dočasná tvarovací, vzdušná epitéza Zdroj: Fotoalbum autorky 65 Příloha C - Ošetřovatelská anamnéza Zdroj: Dokumentace standardního oddělení Fakultní nemocnice Olomouc 66 Příloha D - Hodnotící tabulky Zdroj: Dokumentace standardního oddělení Fakultní nemocnice Olomouc 67 Příloha E - Záznam hodnocení bolesti a škály hodnocení bolesti Zdroj: Dokumentace standardního oddělení Fakultní nemocnice Olomouc 68 Příloha F – Povolení k získání informací a nahlížení do zdravotnické dokumentace 69 Příloha G – Rešerš 70 71 72 73 74 Zdroj: Vědecká knihovna Olomouc