VYSOKÁ nKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OnTn OVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S CÉVNÍ MOZKOVOU Pn ÍHODOU BAKALÁn SKÁ PRÁCE MARTINA SEDLÁKOVÁ, DiS. Studijní obor: vpeobecná sestra StupeK kvalifikace: bakaláp Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Namcová, PhD., R.N. Praha 2012 Prohlapuji, Te jsem bakalápskou práci vypracovala samostatná a vpechny poulité prameny jsem uvedla v seznamu poulité literatury. Souhlasím s prezenTním zppřstupnaním své bakalápské práce ke studijním úTelUm. V Praze dne 25. 5. 2012 Podpis ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ ABSTRAKT SEDLÁKOVÁ, Martina. Opetffcvatelský proces u pacienta s cévní mozkovou ppřhodou. Vysoká pkola zdravotnická, o.p.s. StupeK kvalifikace: Bakaláp Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Namcová, PhD., R.N. Praha. 2012. 60 s. Hlavním tématem bakalápské práce je opetffcvatelský proces u pacienta s cévní mozkovou ppřhodou. Práce je rozdalena na teoretickou a praktickou Tást. Teoretická Tást charakterizuje cévní mozkovou ppřhodu. Popisuje její ppTiny, rizikové faktory, dalení, ppíznaky diagnostiku a terapii. Praktickou Tást tvopř kazuistika pacienta s cévní mozkovou ppřhodou, která je zpracována formou opetffcvatelského procesu. SouTástí praktické Tásti je úvod do praktické Tásti, kde popsána hospitalizace na neurologickém oddálení JIP. Tato Tást popisuje rozvoj obtílí, ppjem pacienta a trombolýzu. V opetffcvatelském procesu byl poulitý model Oremové, který byl nejvhodnajpř vzhledem ke stavu pacienta. Byly stanoveny aktuální a potencionální opetffcvatelské diagnózy dle priorit pacienta. Pro ppřklad byly rozpracovány tpi aktuální diagnózy, které byly pro pacienta prioritní. KlíTová slova Biologické potpeby. Cévní mozková ppřhoda. Opetffcvatelská diagnóza. Opetffcvatelský proces. Psychické potpeby. ABSTRACT SEDLÁKOVÁ, Martina. Nursing porocess in a patient with vascular cerebral stroke. Vysoká fkola zdravotnická, o.p.s. Qualification: Bachelor. Tutor: doc. PhDr. Jitka Namcová, PhD., R.N. Praha. 2012. 60 s. The main theme of the Bachelor thesis nursing process in a patient with vascular cerebral stroke. The work is divided in to theoretical and practical part. The theoretical part is characterized by hypothetically. Describes the causes, risk factors, symptoms, diagnosis, and therapy. The practical part consists of the Casuistry of the patient with vascular cerebral stroke, which is handled by the form of the nursing process. Part of the practical part is an introduction to the practical part where hospitalization on the neurological Department described the ICU. This section describes the development difficulties, to receive the patient and trombolýzu. In the opetfDvatelském process was used Oremové model, which was the most appropriate given the condition of the patient. Set the current and potential nursing diagnoses according to the priorities of the patient. For example, the three current diagnosis were developed, which were a priority for the patient. Key words: Biological needed. Nursing diagnosis. Nursing process. Psychological needed. Vascular cerebral stroke. OBSAH UVODÜ UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUU-.il 1 Cévní mozková ppŕhoda............................................................................................12 1.1 PpTinyCMP.................................................................................................13 1.2 Rizikové faktory............................................................................................14 1.2.1 Rizikové faktory neovlivnitelné..............................................................14 Pohlavia vak.......................................................................................................14 Genetika..............................................................................................................14 1.2.2 Rizikové faktory ovlivnitelné.................................................................15 Atero skleróza......................................................................................................15 SrdeTní onemocnaní............................................................................................15 Diabetes mellitus.................................................................................................16 Dyslipidémie.......................................................................................................16 Abúzus nikotinu..................................................................................................16 Abúzus alkoholu..................................................................................................17 Hormonální antikoncepce....................................................................................IV 1.3 DaleníCMP..................................................................................................18 1.3.1 Tranzit orní ischemická ataka.......................................................................20 1.3.2 Subarachnoidální krvácení..........................................................................22 1.4 PpíznakyCMP...............................................................................................24 1.5 Diagnostika...................................................................................................25 1.6 Terapie..........................................................................................................27 1.6.1 LéTba ischemického typu.......................................................................28 1.6.2 LéTba hemoragického typu.....................................................................30 2 Úvod do praktické Tásti............................................................................................32 2.2 Ppjem na JIP.....................................................................................................32 2.2.1 Trombolýza dle standardu ON " Kladno.....................................................33 3 Opetffcvatelský proces u pacienta s cévní mozkovou ppřhodou.............................37 3.1 Sbar informací ze dne 13.1. 2012..................................................................37 3.1.1 Mapřcí techniky...........................................................................................42 3.2 Sesterská diagnostika....................................................................................46 3.2.1 Stanovení opetpovatelských diagnóz dle priorit dne 13.1. 2012...............47 3.3 Plánování, realizace, hodnocení.....................................................................48 3.3.1 Bolest v oblasti krku z důvodu svalové ztuhlosti projevující verbálními stílnostmi............................................................................................................49 3.3.2 Zácpa z důvodu zmany prostpedí............................................................50 3.3.3 Poruchy sobastaTnosti v oblasti vyprazdKování, hygieny, oblékání, stravování z dutodu poruchy talesné hybnosti projevující se snílenou schopností vykonávat Tinnosti vedoucí k uspokojení základních potpeb.................................52 3.4 Zhodnocení opetfDvatelské péTe....................................................................55 4 Diskuse................................................................................................................56 ZÁVflR ÚÚÚÚŮŮŮÚÚÚÚŮŮŮÚÚÚÚÚŮŮŮÚÚ SEZNAM POUoITÉ LITERATURY ÚÚÚÚÚÚÚŮÚÚÚÚÚÚÚÚ... 58 PnÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Patologické hodnoty krevních odbarLUpfi ppjmuú ÚÚÚÚÚÚÚÚÚ..32 Tabulka 2 Univerzální poladavky sebepéTeÚ ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ..41 Tabulka 3 Vývojové poladavky sebepéTe ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ41 Tabulka 4 Terapeutické poladavky sebepéTe Ú ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ...42 Tabulka 5 RozpřpBná stupnice Norto no véú ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ.Ú.42 Tabulka 6 B arthelLiľ test základních v pedních Tinnostíú ÚÚÚÚÚÚÚÚÚ.ÚÚ43 Tabulka 7 jednoduchá fkála bolestiú ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ..ÚÚÚ.45 Tabulka 8 hodnocení rizika pádu Ú ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ.ÚÚÚ.45 SEZNAM POUoITÝCH ZKRATEK a. ŮŮÚÚÚÚŮ ..arteria ACM Ú Ú Ú Ú Ú Ů arteria cerebri media AG Ú Ú Ú Ú Ú Ú ...angiografie APTT Ů Ú Ú Ú Ú ..aktivovaný parciálni tromboplastinový Tas, test hemokoaguace BMI Ú Ú Ú Ú Ú Ú . body mas s index CMP Ú Ú Ú Ú Ú .... cévní mozková ppřhoda CTŮ Ú Ú Ú Ú Ú Ů . poTítaTová tomografie DM Ú Ú Ú Ú Ú Ů ....diabetes mellitus EKG Ů Ú Ú Ú Ú Ů ..elektrokardiogram FSÚÚÚÚÚÚÚ ...fibrilace siní HDLŮ Ú Ú Ú Ú Ů ... lipoprotein s vysokou hustotou JIP Ú Ú Ú Ú Ú Ú Ú ..jednotka intenzivní péTe LDL Ú Ú Ú Ú Ú Ů Ú lipoprotein s nízkou hustotou LSPPŮ Ú Ú Ú Ú Ů ... lékapská sluTba první pomoci MRÚ Ú Ú Ú Ú Ú Ú ..magnetická rezonance MZ Ů Ú Ú Ú Ú Ů Ů ..ministerstvo zdravotnictví NHISSÚ Ú Ú Ú Ů Ú .fkála pro hodnocení stavu nemocného s CMP ONÚ Ú Ú Ú Ú Ú Ú ...oblastní nemocnice OSVCÚ Ú Ú Ú Ú ú ..osoba samostatná výdaleTna Tinná PDKÚ Ú Ú Ú Ú Ú Ú .pravá dolní konTetina PHKÚ Ú Ú Ú Ú Ú ....horní konTetina RINDÚ Ú Ú Ú Ú Ú .. reverzibilní ischemický neurologický deficit QUICKÚ Ú Ú Ú Ú Ú protrombinový Tas, test hemokoaguace RZPÚ Ú Ú Ů Ů Ů Ú . rychlá zdravotnická pomoc SAK Ú Ú Ú Ů Ú Ú Ú .subarachnoidální krvácení s.c. Ú Ú Ú Ú Ů Ú .......subkutální TIAÚ Ú Ú Ú Ú Ú Ú ...transitorní ischemická ataka Torru Ú Ú Ů Ú Ú Ú . jednotka pro mapení krevního tlaku TKÚ Ú Ú Ú Ů Ú Ú Ú krevní tlak v. uuuuuuuu ..vena VLDLÚ Ú Ú Ů Ů Ú ...lipoprotein s velmi nízkou hustotou WHOÚ Ú Ú Ú Ú Ú Ú svatova zdravotnická organizace ÚVOD V prutoahu livota se Tlovak muie setkat se situacemi, které mu zmaní livot. Jednou takovou situací mLHe být vlastní prodalání CMP nebo výskyt v rodina. Téma bakalápské práce je opetpovatelský proces u pacienta s cévní mozkovou ppíhodou. Tato problematika není vací jen starpích osob, ale postihuje i mladpř vakové skupiny. Setkáváme se s pacienty, ktepř úspapna rehabilitují a zachovávají si sobastaTnost, ale také s pacienty, ktepř vyladují neustálou opetpovatelskou péTi a zLLítávají plna závislý na okolí. Je to problém medicínský, ale také sociální a ekonomický. Ppedstavuje velikou zátai pro pacienta, ale také pro rodinu, která je Tasto zatílena dopady tohoto onemocnaní. Je prokázáno, Te zvýpené náklady, které se úTelna vynalolí v Tasném stadiu, snilují letalitu, zkracují morbiditu a snilují invaliditu. Cílem bakalápské práce je zdokonalení teoretických znalostí o této nemoci, kvalitní poskytování opetpovatelské péTe u pacientuj komunikace, porozumaní psychice a zpracování opetpovatelského procesu. Cévní mozková ppíhoda je druhou nejTastajpí neúrazovou ppíTinou úmrtí na celém svata. RoTna cévní mozková ppíhoda postihne 15 milioniiilidí. V České republice je úmrtnost na cévní mozkové ppíhody ve vaku do 65 let ve srovnání se zemami Evropské unie dvojnásobná a dosahuje maxima u mul LU ve vaku mezi 49 a 65 lety. Česká republika se spolu s dalpími zemami zavázala na Helsinborgské konferenci ppijmout organizaTní a léTebná opatpení, která výrazná snili po Tet úmrtí na CMP. 11 1 Cévní mozková ppíhoda Podle definice WHO je cévní mozková ppřhoda akutní neurologická dysfunkce vaskulárního původu se subjektivními a objektivními ppřznaky, které odpovídají postilené Tásti mozku. Mozková ppíhoda je nakdy nazývaná laicky mrtvicí. CMP patpí v Česku spoleTha s kardiovaskulárními a nádorovými onemocnaními mezi tpi nejTastajpř ppřTiny úmrtí. V souTasné doba se setkáváme s problematikou nedostateTné osvaty a podceKování ppíznaklllCMP. Mezi nejTastajpř ppřznaky patpi napp mravenTení horních a dolních konTetin, slabost pravé nebo levé poloviny tala, porucha artikulace peTi (jako dliS^od se Tasto udává suchost v ústech). V balné lékapké praxi se ulívá termín Kictus \ KZa jedinou minutu protele mozkem 784 ml krve. Za 24 hodin je to 1 131 litrili 100 g tkána je ťpsba proplachovat 56 ml za minitu krve. Spotřeba kyslíku Jiní 3,6 ml na 100 gramill tkána a spotřeba glukózy 5,5 miligramu} Objem krve v mozku Jiní 15 % celkového objemu krve. Kyslíková spotřeba je 20 %' (oDICHYNEC, 2002, s. 181). VNáhlá zástava původu kyslíku krví umoXKuje ppeXití mozkových bunak nejvýpe 8 minut. Výpadek mozkových bunak ~ neuronili ~ ztrátou polarity bunalné membrány nastává jiX za 10 sekund. JestliXe v mozkovém péTipti poklesne priMok na 20 ml/100 gramilltkána za minutu, stoupá vyuXití kyslíku na 100 %. Práva v tomto okamXiku jsou vpechny kompenzační moXnosti vyčerpány. Vzniká ischémie. P\i poklesu priMoku krve na mozkových tocích pod 10 ml/100 gramilltkání, dojde k nekróze. Tak vzniká mozkový infarkf (oDICHYNEC, 2002, s. 182). 12 1.1 PpfíinyCMP Trombóza Trombóza je daj, ppi kterém dochází ke srálení krve. Vatpinou vzniká na podkladá aterosklerózy. Mule se rozvinout v intrakraniálních i extrakraniálních tepnách ppřvodných tepnách. Kroma atero sklerózy mule vzniknout ppi hemato logických poruchách napp polycytemie, trombotická trombotická purpura, hyperkoagulaTních stavech, dále po operacích, po traumatech, ppi vaskulitidách a ulívání kontraceptiv. Vyvíjí se postupná a ppřznaky stupKovita narUátají a poté se stabilizují. Embolizace Embolus je uvolnaný trombus, který cestuje krevním peTiptam. Slolení embolu je variabilní. Od kpehkého Terstvého embolu, který se snadno rozpouptí al po tuhé pevná organizované emboly, který je taiko rozpustitelný. Zdrojem mozkové embólie je vatpinou srdce. Jde o fibrilaci síní, akutní infarkt myokardu, aneurysma levé komory, kardiomyopatie, chlopKové srdeTní vady a umalé chlopňa. K rozvoji dochází náhle bahem nakolik sekund, Tasto po fyzické námaze. Zcela jinou problematiku tvopř embólie tuková (po frakturách dlouhých kostí) a vzduchová. Hemoragie PpřTina mozkového krvácení je nejTastaji arteriální hypertenze a následná ruptúra malých perforujících arterií. Vatpinou dochází k ruptupe jedné arterie, jde bubl o jednorázový daj, nebo mule krvácení pokraTovat hodiny i dny. Ména Tastými ppfTinami jsou arteriovenózní malformace, hemoragická diatéza, hemofílie, trombocytopenie, jaterní choroby, vzácnou ppřhodou je krvácení do mozkového tumoru. U mladpřch jedincLU mule být zdroj mozkového krvácení drogová závislost. Do skupiny hemokoagulaTních poruch patpř také nitrolební krvácení, která vznikají v dUáledku antikoagulaTní léTby (hlavna Pelentan, Warfarin, ména Tasto i Heparin). Krvácení vatpího rozsahu mají expanzivní charakter a destruují mozkovou tkáK. Vzniká taiký neurologický deficit s alterací celkového stavu, který je zpUáoben edémem mozku a nitrolební hypertenzí. Prognóza je zde valná. Menpř krvácení mozkovou tkáK nedestruují, pouze komprimují a pUáobí expanzívna. Celkový stav nebývá alterován a dominantní jsou loliskové ppíznaky dle lokalizace krvácení (AMBLER, 2004). 13 1.2 Rizikové faktory Vatpina CMP vzniká jako následek kombinace medicínskych ppřTin (napp vysoký krevní tlak) a ppTin návykových (napp koupení). Takové ppTiny nazýváme rizikovými faktory. Nakteré rizikové faktory mohou být regulovány nebo i zcela eliminovány, a to bubl léTebnými prostpedky (napp ulíváním urTitých léklll nebo nemedicínskými (napp zmana Tivotnŕho stylu). Faktory jsou rozdaleny na ovlivnitelné a neovlivnitelné. Udává se, le al 85 % CMP lze ppedcházet kontrolou tachto ovlivnitelných faktorLU(FEIGIN, 2004). 1.2.1 Rizikové faktory neovlivnitelné Pohlaví a vak U muTLUpod 65 let vaku je asi o 20 % vyppí riziko vzniku CMP nel u Ten. U Ten je zase bez ohledu na vak vatpí riziko vzniku subarachnoidálnŕho krvácení a také se snadnaji vytvopí tepenná výduLi(aneurysma). Tyto pohlavní rozdíly jsou mena patrné u mladých dospalých, kde jsou oba pohlaví postrčena stejna. Riziko vzniku iktLUnarUátá od 45. roku vaku. Po dosaTení 50 let jsou vTdy kaTdé dalpí tp roky spojeny s vatpím rizikem vzniku CMP. U lidí nad 65 let je riziko nejvyppí. U datí nejsou CMP Taste. Pokud se vyskytnou, pak je to obyTejna výsledek vrozených cévních abnormalit, úrazLU nebo krevní choroby (FEIGIN, 2004). Genetika DadiTné faktory jsou jen vzácna ppřmou ppTinou iktLU Geny vpak hrají roli u nakterých rizikových faktorLUnap p hypertenze, cévních malformací. Výskyt iktu u dvou rodinných ppřslupníkLUmladpích 65 let, zvypuje pravdapodobnost prodalání iktu. Existují také vzácné genetické poruchy, které zvypují riziko CMP, a to napp polycystické onemocnaní ledvin, leidenská mutace a vrozený nedostatek faktorlllzvaných protein C a protein S. Zejména hemoragické CMP, jsou Tastajpí u lidí původu afrického, afrokaribského, asijského, maorijského a obyvatel tichomopských ostrovní neT u EvropanLU Nappřklad obyvatele kmene MaorLUna Novém Zélandu postihují CMP ve vaku o 10 " 15 let mladpím neT Evropany. Důvody pro tento fakt nejsou zcela jasné, ale výskyt rizikových faktorlll napp hypertenze, diabetu je u tachto populací vyppř. Genetické faktory se uplatKují u subarachnoidálního krvácení, kde se uplatKují ppibliTna 14 u 7 % vpech ppřpadin Ppřbuzní 1. stupňa (dati) osob, které prodalaly subarachnoidální krvácení, jsou vystavaní o 2 " 5 % vyppřmu riziku (FEIGIN, 2004). 1.2.2 Rizikové faktory ovlivnitelné Hypertenze Hypertenze je známým a závalným rizikovým faktorem. Chronická hypertenze vede k intrakraniální mikroangiopatii, která je pak vlastní ppTinou krvácení z malých hlubokých tepen. Akutní hypertenze mule zejména u normotenzních nemocných, jejich! cerebrální obahová autoregulace není adaptována na extrémní hodnoty tlaku, vést k akutnímu popkození a ruptupe arteriol. K takové situaci mule dojít napp ppi renálním selhání, ppi akutní kruté bolesti, ppi vystavení extrémnímu chladu, po amfetaminech (KALINA aj., 2008). Ateroskleróza YAtero skleróza (tvrdnutí tepen) je jednou z hlavních ppJin CMP, zejména ischemických iktilla TIA. U 20 ~ 30 % pacientu^ u kterých vznikla ischemická CMP Ji TIA, je prvotní ppJinou zúXení karotické tepny na krku^ (FEIGIN, 2004, s. 53). Ateroskleróza je v populaci nad 60 let zcela balným fenoménem. Ateromatózní pláty se nacházejí u zcela asymptomatických osob jil od 30 let vaku. Obvyklým místem vzniku jsou tepny velkého a stpednŕho kalibru, vatpinou v místa vatvení. Mezi ppřTiny se padí i vliv silného proudaní v tachto místech, které narupují endotel cévy, a tím iniciuje vznik ateromu. S vakem se v tachto místech vyvíjí zánatlivá reakce, vcestovávají makrofágy, zvypuje se ukládání lipiduj ppedevpřm cholesterolu. Dále do oblasti migrují svalové a vazivové buKky a vytvápejí vlastní fibrolipidové pláty, které se přpř po stana cévy a postupná vzniká stenóza (KALINA aj., 2008). SrdeTní onemocndní U lidí se srdeTními problémy, jako je angina pectoris, fibrilace síní, srdeTní selhání, poruchy chlopní, umalé chlopňa a vrozené srdeTní vady, je vyppř riziko CMP. Emboly se nakdy vytvopř v srdci jako dUáledek poruchy funkce chlopní, nepravidelného srdeTnŕho rytmu nebo infarktu. Zde se mohou uvolnit a krevním peTiptam proudit do mozku. Jedním z nejvýznamnajpich rizikových faktorlllje fibrilace síní. Jde o typ 15 poruchy srdeTního rytmu, kdy se levá síK stahuje rychle a neppedvídatelna (FEIGIN, 2004). Diabetes mellitus ^Diabetes obecná zvyšuje riziko cévních chorob. Ve velkých studiích se ale obtíXna oddalují vlivy samotného diabetu a dalfich prilťodných chorob. Diabetes jako takový přinejmenším zdvojnásobuje riziko ischemického iktu^ (KALINA, 2008, s. 48). Je to Tastá porucha postihující ppibliTna 1 z 30 dospalých. Diabetes způsobuje zmany v cévním systému a podporuje vznik aterosklerózy. Diabetes zpUáobuje tzv. mikroangiopatii a makroangiopatii. Mezi balné ppřznaky DM patpř TízeK, Taste moTení, únava, sklon k infekcím. Rozhpujeme 2 typy DM. První typ zaTíná v mládí a vyladuje aplikaci inzulínu. Druhý typ se objevuje po 40 roku livota a lze je ovlivnit tabletami a dietou (FEIGIN, 2004). Dyslipidémie Porucha normálního slolení tuklllvkrvi jasna ovlivKuje riziko koronárních pphod. PpibliTna o 20 % zvypuje riziko vzniku ischemické CMP a TIA. Existují dva typy cholesterolu. První typ nazýváme laicky Kppatný\ Kde cholesterol vázaný na lipoproteiny o nízké hustota " LDL a na lipoproteiny o velmi nízké hustota " VLDL, který se lepí na stany cév a tak zvypuje pravdapodobnost vzniku atero sklerózy. Druhý typ, který laicky nazýváme Kiobrý\ je vázaný na lipoproteiny o vysoké hustota " HDL. KDobrý" odnápí Kppatný" z cévního peTipta a sniiuje pravdapodobnost vzniku atero sklerózy (FEIGIN, 2004). Abúzus nikotinu ^Tvrzení, Xe onemocnění z tabákového koupe stojí mezi problémy napí společnosti na prvním místa co do léTitelnosti, nás mohou překvapit. Podstatou takových prohlápení vpak není jen to, Xe koupení je jedním z hlavních rizikových faktorilisrdelního selhání a mozkové mrtvice, ale i to, Xe je jedním z mála, s nimiX lze ndco uddlat, a jediným, který lze vyléJit beze zbytku^ (SPENCE, 2006, s. 115). Koupení ppibliTna zdvojnásobuje riziko ischemické CMP. Jde ppedevpím o inhalaci koupe, tedy zahrnujeme i pasivní koupení. Koupení cigaret zvypuje hladinu krevního fibrinogenu, col je samostatný rizikový faktor. Po pati letech abstinence se riziko sniiuje na úroveK balné populace. Moderní studie ukazují, Te riziko CMP je ppibliTna o 20 % vyppř pro Teny kupaTky nel 16 pro mule ku fíky a Te Teny jsou celková citlivajpř k následkům koupení. Ti, kdo koupí 20 a více cigaret denna, jsou vystáváni témapdvojnásobnému riziku oproti tam, ktepí koupí ména. Cím více let se koupí, tím vatpí je pravdapodobnost vzniku CMP (FEIGIN, 2004); (KALINA, 2008). Abúzus alkoholu Nadmarná konzumace alkoholu je samostatným nezávislým rizikovým faktorem pro vznik vaskulárních komplikací. Mírná pravidelná konzumace alkoholu na úrovni 4 dcl (pokud molno Terveného) denna u muTLUa 2 dcl u Ten je nadpena uvádana jako riziko koronárních ppíhod. Mechanismus rizika je nejasný (KALINA, 2008). Konzumace alkoholu pod 30 g/den pro mule a ména nel 15 g/den u Ten sniluje riziko vzniku zejména ischemického iktu. Pravidelné pití alkoholu ppesahující toto mnolství, nárazové pití (konzumace 75 g a více bahem 24 hodin) a alkoholismus zvypují krevní tlak a tím i nakolikanásobna riziko vzniku zejména krvácivé CMP (FEIGIN, 2004). Tpicet mililitrLUlikéru obsahuje zhruba 100 kalorií, v jednom piva jich je asi 150, ve sklence vína je dle velikosti kalorií 100 al 200. Míchaný drink sestávající napp z tpiceti mililitrLU rumu a tpř decilitrlll koly ppedstavuje 250 kalorií. Pul kila týdna vyladuje omezit ppřjem o 500 kalorií za den, to je obsaleno ve dvou míchaných nápojích a ve tpech pivech (SPENCE, 2006). Hormonální antikoncepce Kontraceptiva zvypují nakolikanásobna riziko ischemického iktu a intrakraniální Tilní trombózy, ppiTeml riziko se dále zvypuje u souTasného koupení, hypertenze, obezity a vaku nad 35 let. Zodpovadné jsou estrogeny, u ppípravkllls minimálním estrogenním obsahem je výrazná menpí. Vzhledem k frekvenci trombofilních poruch a ulívání orálních kontraceptiv v populaci je tak Tastá, Te opodstatKuje preventivní vypetpení na trombofilie pped nasazením hormonální antikoncepce s estrogenním obsahem (KALINA, 2008). 17 1.3 Dalení CMP Cévní mozkové ppŕhody se na prvním místa dali podle typu na ischemický a hemoragický typ. Dále se dali podle lokalizace a doby trvání. 1. ISCHEMICKÉ CMP • Ischémie zpUáobuje 80 % CMP Rozdalení dle ppfíiny: • Makroangiopatie " 20-40 %, ikty vznikající tromboembolickým mechanismem ppi onemocnaní extra i intrakraniálních magistrálních tepen, do této skupiny patpř i aterosklerotické stenózy velkých tepen. • Kariogenní embólie " 15-30 %, ikty vznikající ppi poruchách rytmu a jiných onemocnaní srdce • Lakunární " 15-30 %, ikty zpUáobené z postilení malých perforujících artérií, mikroangiopatie, vznikají malá ischemická loTiská • Ze vzácných pplin 5 %, vzácné chorobné stavy, napp neaterosklerotické vaskulopatie, hematologická onemocnaní (napp polycytemie, trombocytémie), koagulopatie, napp Leidenská mutace (WABERoINEK - KRAJÍC KOVÁ, 2007). Rozdalení dle prubahu: • Tranz.itorní ischemická ataka (TIA) ~ jde o náhle vzniklou loliskovou symptomatologii, která odeznívá do 24 hodin, mule trvat nakolik sekund al nakolik hodin • Reverz.ibilní ischemický neurologický deficit (RIND) ~ vzniká náhle, jeho trvání je delpí nel 24 hodin, odeznívá do 14 dnlllaT 3 týdnuj v neurologickém nálezu mUle zUátat jen drobný nález • Progreduiící cévní mozková pfíhoda (minor stroke, progresive stroke) ~ je charakterizována postupná se rozvíjející a stupKující symptomatologii, nejTastaji bahem 24 hodin • Dokončená cévní mozková pohoda (major stroke, complete stroke) ~ je charakterizována akutna vzniklým taikým s prakticky ireverzibilním loliskovým deficitem mozkové funkce, TásteTné zleppení po Tase je molné (KAMOVSKÝ- HERZIG, 2007). 18 2. HEMORAGICKÉ CMP • Hemoragie tvopí 20 % CMP • Závalnajpí varianta CMP s horpí prognózou nel mají ischemické CMP (postihuje mladpř vakové skupiny, 30 denní letalita je 40 -50 % a pouze 1/5 nemocných za 6 masícllldosáhne funkTní nezávislosti) • Mají menpř tendenci k recidívam • NejTastajpř ppfTiny hemoragické CMP jsou napp amyloidová angiopatie , cévní malformace, mozkové nádory, antikoagulaTní léTba, trombolytická léTba, vaskulitidy, arteriální hypertenze Rozdalení dle lokalizace: • Intracerebrální krvácení (do mozkové tkána) ~ dále se dali na místo krvácení Putaminální (do Tásti bazálních ganglií) do nucleus caudatus (do Tásti bazálních ganglií) thalamické (do útvaru v mezimozku) potinní (do Varolova mostu) mezencefalické (do stpedního mozku) medulární (do prodloulené míchy) cerebrální (mozeTkové) lobární (do bílé hmoty mozkových laloku) • Extracerebrálníkrvácení (mimo mozkovou tkáK) Subarachnoidální (mezi makkou plenu a pavuTnicí) Intraventrikulární (do mozkových komor), (WABERoINEK " KRAJÍC KOVÁ, 2007). Rozdalení dle ppfíiny: krvácení do mozkového parenchymu tj. intracerebrální krvácení dalíme: • Hypertonické - ppibliTna 50 % spontánních intracerebrálních krvácení, ppTinou je ruptúra mikroaneurysmatu na drobných arterií, klasický je klinický obraz taiké loliskové symptomaticky s vysokou letalitou, nejtypiTtajpím místem hypertonického krvácení jsou jednotlivé struktury bazálních ganglií (putamen a nucleus caudatus), následují VarolLU' most, thalamus a mozeTek Normotonické - existence hematomlllv bílé hmota mozkových lalokLUu osob, které hypertenzí netrpí, jejich klinický obraz a prognóza se nelipř od projevlllmozkového infarktu, ppTiny normotonického krvácení: 19 cerebrální amyloidová angiopatie cévní malformace mozkové nádory antikoagulaTní léTba trombolytická léTba s y mp atiko mimet ika vyskulitydy 1.3.1 Tranzitorní ischemická ataka YPrvní údaje o prchavých příznacích u cerebrovaskulární insuficience se v literatuře objevily koncem 19. století (napp přechodná Brockova afázie). Poprvé poulil termín Kppechodná ischemická ataka* ve svém sádlení C. M. Fischer na druhé konferenci American Heard Association, kde konstatoval, Xe jde o stav, který KmUIe trvat od několika sekund po mnoho hodin, nejlastaji trvá sekundy do 5 nebo 10 minut* (KALITA aj. 2006, s. 29). Termín TIA je oznaTení pro náhle vzniklou mozkovou dysfunkci s projevy hemisférní Ti kmenové symptomatologie (napp hemiparéza, diplopie, vertigo, fatická porucha), která zcela vymizí do 24 hodin. Tento Tas byl stanoven umale. Poprvé toto Tasové vymezení stanovil anglický neurolog J. Marshall v roce 1964. Dalpř významní neurologové postupná tento 24 hodinový limit akceptovali. Naprostá vatpina TIA trvá ve skuteTnosti podstatná kratpř dobu, asi 2 al 15 minut, trvání nad 30 minut je výjimeTné. Epidemiologie Kaldý patnáctý Tlovak starpí 65 let uvádí TIA v anamnéze Castajpř výskyt pped trombotickým iktem Údaje o incidenci TIA jsou rozdílné, protoTe TIA není Tasto dokumentována Problém hodnocení a diagnostikování je ovlivnan tím, Te její ppíznaky jsou ppechodné a nemocní se proto nemusí dostavit k lékap Shoda v diagnostikování TIA je mezi lékap pomarna malá, i mezi neurology (KALITA aj., 2007). 20 Rizikové faktory Ischemická choroba srdeTní Onemocnaní mitrální chlopňa Fibrilace siní Hypertenze diabetes mellitus Koupení PpíTiny Embolizace Atero sklerotické stenózy Klinické projevy Motorické ppíznaky: motorický deficit rUíného stupňa na polovina tala Poruchy peTi: rUíné typy afázie (motorická, expresivní) Poruchy Tití vatpinou na polovina tala Zrakové ppíznaky: nejtypiTtajpí je tzv. tranzitorní retinální deficit, který je charakteristický náhlou úplnou Ti TásteTnou jednostrannou slepotou trvající nakolik minut Vestibulární ppíznaky: nauzea, vomitus Celková slabost Zmateno st Drop ataky: nemocný pro náhlou ztrátu svalového napatí v dolních konTetinách na nakolik vtepin klesá k zemi bez ztráty vadomí Diagnostika Důkladná anamnéza, CT vypetpení, MRI, angiografické vypetpení LéTba Je stejná jako u mozkového infarktu Profylaxe - ovlivnaní rizikových faktorUJ (WABERoINEK " KRAJÍCKOVÁ, 2007); (KALINA aj. 2008). 21 1.3.2 Subarachnoidální krvácení YPrvní popis ruptúry intrakraniálního aneurysmatu je od Johna Blackhalla z Anglie z roku 1913. Egaz Monitz poprvé potvrdil tento zdroj krvácení karotickou arteriografií. Zcela nové moJnosti akutní diagnostiky umoJnila v 80. letech minulého století CT mozku" (KALITA, 2006, s. 444). Subarachnoideální krvácení ppedstavuje specifickou problematiku cévních onemocnaní mozku. Jde o krvácení do tzv. intermeningeálnŕho prostoru mezi arachnoideu a pia mater. Jde o krvácení do likvorových cest. PpTinou spontánního je v naprosté vatpina ruptúra vakovitého aneurysmatu. Mortalita se pohybuje kolem 25 al 40 %. Jepta pped dosalením nemocniTní péTe umírá 5 -10 % nemocných, u nich! krvácení vedlo k akutní intrakraniální hypertenzi, hydrocefalu nebo k akutnímu plicnímu selhání s edémemplic. Epidemiologie Incidence SAK je 11 20/100 000 osob, vyppř výskyt uvádají Finsko a Japonsko Nejvyppř výskyt mezi 40. al 60. rokem Vyskytuje se od datství do pokroTilého vaku Celková jsou 1,6 krát Tastaji postileny Teny, vpak do 40 let jsou Tastaji postileny muli Na rozdíl od jiných typLUCMP, kde vlivem vyhledávání rizikových faktorlll incidence klesá. Incidence SAK zLLítává nezmanana, protole jeho hlavní ppfTina, intrakraniální aneurysma, je neinvazivna neovlivnitelná a neppedvídatelná PpřTiny NejTastajpř ppřTina je ruptúra intrakraniálního aneurysmatu (77 " 80 %) Ruptúra arteriovenózní malformace, u mladpích jedinclll(5 " 6 %) - Neznámá ppfľina (15 " 20 %) 22 Rizikové faktory Koupení cigaret " nejvyppř riziko 3 hodiny po vykoupení cigarety Abúzus alkoholu Hypertenze Familiární výskyt " ppiblilna u 5 " 6 % pacientLUse SAK má rodinný výskyt Vak " s vakem stoupá i riziko SAK Pohlaví " u Ten je Tastajpř výskyt po menopauze Rasa " u afroameriTanlllje vyppř výskyt nel u balochlll BMI " je dokumentován vztah vyppího BMI k výskytu SAK Klinické projevy Klinický obraz je charakterizován náhle vzniklou intenzivní cefaleou, která dosáhne maximální intenzity kolem 1 minuty a trvá nejména 1 hodinu. Je vatpinou provázena nauzeou a zvracením. U 20 " 60 % pacientLUse bolest hlavy vyskytuje 2 al 20 dnLLlpped hlavní atakou SAK, mLLTe být al u 2/3 pacientLLl spojena s nauzeou, zvracením, bolestí pije. Tento klinický stav je popsán jako varující prosakování, ppedzvastné krvácení. Dále se rozvíjí rUína hluboká kvantitativní porucha vadomí v souvislosti se stupKujícím zvypováním intrakraniálnŕho tlaku. Objevují se psychické zmany. Nemocní jsou psychicky alterování, jsou negativistiTtí, neklidní. Záchvaty ve smyslu grand mal paroxysmu podobných u epileptiku! se mohou objevit alu 10 " 15% nemocných. Zvýpená teplota neppesahující 38 °C, zvýpené hodnoty krevního tlaku v prvním dnu krvácení Po nakolika hodinách se rozvíjí meningeální syndrom Likvor mLLTe mít známky ppřmase krve LéTba Základním léTebným doporuTením je Tasná chirurgická léTba s uzávarem aneurysmatu provedená mezi 24 " 72 hodinami. Poulívá se kraniotomie s uzavpením krTku aneurysmatu (clipping), dále metoda endovaskulární embolizace platinovými spirálami, které vyplKují dutinu aneurysmatu. - LéTba komplikací (KALIT A, 2006); (WABERoINEK " KRAJÍC KOVÁ, 2007). 23 1.3.2.1 Meningeální syndrom Vzniká v dLLíledku podráldaní mozkových plen, hlavových nervLUa mípních kopenLU patologickým procesem. PpTiny meningitidy, meningoencefalitidy, subarachnoidální krvácení, nádorový proces Ppíznaky cefalea " ostrá, bodavá, difúzni i lokalizovaná, zhorpuje se pohybem a omezuje v balné aktivita vomitus " explozivního charakteru, objevuje se nezávisle na jídle, Tasto opakovaná fotofobie, fonofobie " pacienti nesnápejí svatlo a hluk tonický spasmus svalstva - hlavna píjového, dále bpipního, Tvýkacího, vertebrálního poruchy vadomí kvalitativní i kvantitativní pacient zaujímá fixovanou polohu hlavy a trupu v záklonu patologický nález v likvoru - který vytéká ppi lumbální punkci pod zvýpeným tlakem pozitivní meningeální napínací manévry " nelze ppilolit hlavu k hrudní kosti, ppi posazení se opírá alespoK jednou rukou za sebou, ppi zvedání konTetin pociupje bolest v bederní oblasti aj. (KAM OVSKÝ - HERZIG, 2007). 1.4 Ppíznaky CMP Klinické projevy mozkové ppíhody jsou dány celou padou faktorLU Kaldý Tlovak je individuum, u kaldého hrají roli jiné ppíTiny. Závisí na lokalizaci, rozsahu, rychlosti vzniku defektu a stavu kompenzaTních mechanismUl Jednotný klinický obraz neexistuje. Mezi obecné varovné ppíznaky, které by maly vést k transportu do nemocnice, patpí: slabost a ochrnutí na jedné polovina tala, ztráta citlivosti, brnaní, náhlé zastpení zraku, výpad poloviny zorného pole, ztráta chápání nebo tvorby peTi, neobvykle prudká bolest hlavy, ztráta rovnováhy tala, kvantitativní poruchy vadomí, výjimeTha také záchvat kpeTí, ppípadna se ztrátou vadomí (KADÍ OVSKÝ - HERZIG, 2007). 24 Příznaky onemocnaní se licí podle ppíTiny a místa postiTení, lze je charakterizovat jako poruchy: Pohybového aparátu hemiplegie nebo hemiparéza na opaTné strana nel je postilení mozku, monoparéza, monoplegie Ochrnutí na tvápi, horních nebo dolních konTetinách Svalová ztuhlost Smyslových orgánLU Výpadky zorného pole, poruchy rovnováhy a vnímání polohy tala Citlivosti Klient má poruchy Tití zpravidla tam, kde je hemiparéza nebo hemiplegie, nakdy mUle mít poruchu Tití i bez zjevné poruchy motoriky neTi klient není schopen porozumat mluvenému slovu nebo není schopen vyjádpit mypienky slovy, v nejtaipím ppřpada se muie jednat o oba formy 1.5 Diagnostika Diagnóza je postavena na základa klinického vypetpení subjektivních a objektivních ppíznakLU závisejících na místa a rozsahu postilení. Anamnéza V úvodu uvádíme, proT pacient ppichází k hospitalizaci, tj. kdo doporuTuje hospitalizaci (RZP, LSPP, praktický lékap jiný odborník). Podrobná popisujeme první obtíle, Tasový výskyt a prubah (ve spánku, z talesné námahy), Tasový údaj o trvání ppíznaknije dulelitý údaj. Neurologické vypetpení Základní fyzikální vypetpení (vypetpení reflexní okosticových, piachových, kolních), reakce zornic na osvit, svalová síla, napatí, pohyblivost, koordinace, rovnováha, vnímání dotyku a bolesti, drtení tala, vyulití hodnotících pkál napp 25 Glasgow Coma Scale nebo standardizovanou ictovou pkálu amerického Národního zdravotního ústavu. Vypetpení fyziologických funkcí tlak, puls, dech, talesná teplota, vyluTování, saturace kyslíku Laboratorní diagnostika Základní: sedimentace, hematokrit, krevní obraz, kreatinin, elektrolyty, glukóza, INR, parciální tromboplastinový Tas, trombocyty, cholesterol, triglyceridy, kyselina moTová, C " reaktivní protein, jaterní testy Ppřdatná: Analýza koagulace, T3, T4, TSH, sérologie " lues, borelióza, virológie Ostatní vypetpení EKG, nativní rentgenový snímek srdce a plic, vypetpení oTního pozadí Angiografie mozkových cév (AG) - Jde o cévní vypetpení, které zobrazuje peTipta hlavových tepen karotického a vertebrálního extra i intrakraniálního peTipta. Do mozkových tepen se vstpikuje kontrastní jodová látka a potom se serigraficky snímkuje její prLlíok mozkovými cévami. AG je bublppřmá (kontrastní látka se vstpikuje ppřmo do a. carotis na krku a ta zobrazí oblast cévního peTipta jedné karotidy) nebo neppřmá (katétr se zavede ppes a. femoralis a aortou al do oblouku aorty a poté do kterékoliv nebo do vpech ppřvodných mozkových cév. Ppi AG lze zachytit jednak zmany prUávitu, cévní malformace (menpř aneurysma nelze zjistit jinak), posun cév apod. Rizika vypetpení jsou spasmy cév, alergické reakce, psychický neklid. Je nutná protialergická premedikace a psychická ppřprava. Po vypetpení má pacient klid na lulku a dáváme na místo vpichu kompresi a kontrolujeme krvácení. Dopplerova sonografie " Je to neinvazivní ultrazvukové vypetpení. Metoda se vyulívá nejTastaji dopplerovské vypetpení cévního peTipta velkých cév krku, nejTastaji k vylouTení stenóz a uzávarlll Ultrazvuková sonda vyzapuje do vypetpované oblasti ultrazvukové vlny, které se zTásti odrálejí od tkání. DopplerLU' efekt spoTívá ve zjiptaní, Te frekvence vlnaní se sniluje ppi vzdalování od ppedmatu a naopak. Ppi vypetpování cév se vlny odrálejí od samotných krvinek a tak lze zjistit i rychlost krevního proudaní. 26 VýpoTetní tomografie (CT) - CT je v diagnostice CMP staiejní vypetpBním. Dovede rozlipit ppBdevpřm mozkové krvácení parenchymové, tak subarachnoidální. V diagnostice ischemických CMP je v prvních hodinách po vzniku ppŕhody nález ppi standardním vypetpení zcela negativní. Ppesto jsou Tasto ppřtomny Tasné známky mozkového infarktu Ti známky uzávaru stpední mozkové tepny. Diagnostiku uppesKuje CT angiografie. Tato metoda je zalolena na rekonstrukci propiého rentgenového zápení vypetpcváným objektem zachyceného detektory ppi otáTení rentgenky okolo pacienta. Detektory mapř intenzitu pro piého zápení. Míra oslabení zápení se nazývá denzita. Rozdíly denzity jednotlivých objemových prvklllse znázorKují ve pkále pedi. Výsledkem je matematicky rekonstruovaný obraz. Magnetická rezonance (MR): Je to relativná nová metoda, která postupná vytlaTuje ostatní metody nebo doplKuje diagnostické molnosti. Je to neinvazivní vypetpení, bez rizika a lze ji kdykoliv opakovat. Je vhodná k zachycování zman, které jsou mnohem ména výrazné nel zmany zachycené na CT. Základním fyzikálním principem je detekce chování jader prvkuj které jsou vystavené silnému magnetickému poli. Metoda je zalolena na faktu, Te ionty mají elektrický náboj a tzv. spin (col je vlastná rotace kolem osy). Spin vyvolává urTitý magnetický moment, který lze zachytit a mapit. MR umoTKuje velmi ppesné vymezení mozkového infarktu. Dokále odlipit i rUíné stápř ppřpadného mozkového krvácení. MR angiografie podává pomarné ppesný obraz stavu intrakraniálních i ppřvodných mozkových tepen (nKOLOUDÍK aj. 2009); (KAM OVSKÝ - HERZIG, 2007). 1.6 Terapie Časné rozpoznání ppíznakuj transport nemocného na specializované pracovipta poskytující multidisciplinární péTi, rychlou diagnostiku a vTasné zahájení adekvátní léTby, jsou klíTové pro vývoj onemocnaní a osudu pacientlll Specializovanými pracovipti jsou tzv. iktové jednotky nebo specializovaná cerebrovaskulární centra. Ppíslupnost pacienta na neurologickou iktovou jednotku prosazuje i DoporuJení k opsťpení akutních cévních p\íhod, vydané Radou Ministerstva zdravotnictví C R (MZ CR, 1998). 27 1.6.1 LéTba ischemického typu Časový interval do zahájení léTby by nemal být delpř nel 3 hodiny. Nejmana 24 " 48 hodin je nezbytná peTlivá monitorace vitálních funkcí a neurologického nálezu. Výsledný efekt zálelí na rozsahu vlastní léze a momostech kolaterálnflio obahu. Kolem vlastní léze je vidy zóna funkTního deficitu " ischémie nebo edém, která je schopná reparace a kterou muieme ovlivnit. Dulelité je s léTbou zaTít vTas. Deficit, který je pli^odna reverzibilní, se mule po urTité doba, která je individuální (hodiny, dny), zmanit na ireversibilní strukturální lézi. Obecná opatpení Dostatečné oxygenace: vhodnou polohou hlavy, zajiptaní průchodnosti dýchacích cest, saturace kyslíkem by se mala pohybovat kolem 95 %, ppi respiraTní insuficienci je indikována umalá plicní ventilace. Korekce krevního taku: akutní fáze Tasto provází arteriální hypertenze, která v této fázi pUáobí kompenzaTha, proto je nevhodné v této fázi razantná snilovat hodnoty tlaku. Bez medikamentózního ovlivnaní lze krátkodobá akceptovat i hodnoty 220/120 torrlll Bahem nakolika hodin dochází ke spontánní úprava hodnot. Na druhé strana u pacientLU indikovaných k trombolýze, je vyladována peTlivá korekce tlaku. Úprava hodnot glykemie: vzhledem k biochemickým zmanám v hypoxické tkáni je dulelité udrlet normoglykémii. Zvýpená hodnota glykémie (jil nad 7,5 mmol/1) zpUáobuje progresi infarktového loliska, proto je nevhodné v akutní fázi i. v. podání roztokLUglukózy. Pp'maperZŕí bilance tekutin a korekce mineralogramu: dehydratace s následnou hemokoncentrací vede k progresi cerebrálního popkození. Hyperpyrexie: hyperpyrexie je významným rizikovým faktorem zvatpující rozsah infarktu. LéTebnou intervenci vyladuje jil teplota od 37,5 °C. Nutrice: akutní fáze je obecná energeticky velice nároTná, proto je nutné zajistit nutrici perorální nebo parenterální cestou. Prevence hluboké Xilní trombózy a plicní embólie: je dalpř fatální komplikací CMP. Nedílnou souTástí jsou bandále dolních konTetin, podání antikoagulaTní léTby. Dnes je 28 jiT dominantní profylaktické podávání nízkomolekulárních heparinuj které je bezpeTné i u nemocných s mozkovou hemoragií. Specifická léTba Intravenózni trombolýza ~ Je základním typem specifické léTby smapující k rychlé rekanalizaci uzavpené mozkové tepny. SpoTívá v nitrolilním podání trombolytika, který musí být podán do 3 hodin od prvních ppřznaklll Cas od prvních ppřznakllldo doby, kdy lze podat trombolýzu, se nazývá terapeutické okno. Ppi pozdajpím podání trombolýzy hrozí sekundární krvácení do mozkového infarktu. Tato terapie je ppřsna výbarová. Pacienti musí splnit padu indikaTních a diagnostických kritérií. Tato léTba by mala být dostupná na jednotkách intenzivní péTe. Specializovaná cerebrovaskulární centra jsou schopna zajistit dalpí, dosud nestandardní zpUáob specifické léTby, tzv. intraarteriální cerebrální trombolýzu. Ppi této léTba lze podat trombolytikum za radiologické kontroly ppřmo k tepennému uzávaru. U této léTby je terapeutické okno 6 hodin a mnolství podaného léku je menpí. AntiagregaTní terapie ~ Brání adhezi a agregaci krevních destiTek a jejich vazba s fibrinogenem. Jde o dalpí typ medikamentózni antitrombotické léTby. Jejím cílem je ovlivnaní tvorby a následné embolizace trombu na aterosklerotickém plátu. Význam je preventivní. ZabraKuje progresi a recidíva CMP. Je dufelité zahájit léTbu co nejdpřve od vzniku iktu. Poulívá se kyselina acetylsalicylová ppiblilna 400 mg za den. AntikoagulaTní terapie " LéTba heparinem nebo nízkomolekulárními hepariny se uplatKuje hlavna jako profylaxe hluboké Tilní trombózy dolních konTetin a tromboembolické choroby. Jde ppedevpřm o nemocné s fibrilací síní a nemocné s jiným kardioembolickým zdrojem, u nich! je vysoké riziko recidívy iktu. Rozhodující faktor je velikost a lokalizace mozkového infarktu, protole je zde riziko hemoragie. Protiedémová terapie ~ Závainou komplikací ischemického iktu muie být edém mozku. Nastupuje v prutoahu prvních 24-48 hodin. Mezi základní opatpení nitrolební hypertenze po CMP patpř poloha hlavy ve zvýpené pozici nejména 30° nad podlolkou, odstrananí bolesti, oxygenace, normalizace talesné teploty. Medikamentózni léTbou první volby je hypertonický roztok NaCl, v taipích ppřpadech manitolu. Efekt kortikoidlll nebyl ppi léTba edému mozku po CMP prokázán. Naktepř klinici ppesto vapř, Te mohou být nakdy prospapné. 29 Intracerebrální sonotrombotripse ~ Je to dalpí zkoumaný typ rekanalizaTní léTby. Vyulívá schopnosti ultrazvuku narupit tepenný uzávar. Lze je poulit u nemocných, ktepř mají lebeTní kost prostupnou pro ultrazvukové vln ani. Chirurgická terapie ~ U nakterých nemocných se stenózou nakteré ppřvodné mozkové tepny se provádí karotická endarterektomie. Jde o výkon cévní chirurgie. Je odstranana vnitpií a Tást stpední vrstvy cévy, která je postilena aterosklerotickým plátem. Akutna je indikována ppi rychle progredujícím uzávarem nakteré ppívodné mozkové tepny. Dalpím chirurgickým pepením je perkutánní transluminální angioplastika. Kde jde o dosalení místa uzávaru katétrem a následném narupením uzávaru, poppípada ulití stentLU který cévu rozpípí. Dále se pouiívá dekompresivní kraniotomie, která mule zmírnit následky edému mozku. Ne kaldý pacient je indikován k chirurgické léTba, terapie je ppísna výbarová. RehabilitaTní terapie ~ Je nedílnou souTástí léTby. S rehabilitací zaTínáme co nejdpíve po odeznaní akutní fáze. Zahrnuje co nejTasnajpí mobilizaci a vertikalizaci. ZaTíná se s pasivním cviTením na lulku postupná ppecházející na aktivní. Nemocného co nejdpíve posazujeme a stavíme. Ppi obnovení aktivního pohybu cviTíme chLlíi. SouTástí rehabilitace je reedukace peTi, kterou zahajujeme opat co nejdpíve (AMBLER, 2004); (KAM OVSKÝ - HERZIG, 2007). 1.6.2 LéTba hemoragického typu LéTebná opatpení se odvíjejí od provedeného zobrazovacího vypetpení. Cílem léTby je zastavit krvácení, dle molností odstranit krev z mozkové tkána nebo komor, minimalizovat sekundární cerebrálního popkození. Obecná opatpení " Obdobná jako u lézí ischemických je léTba zamapena na obecná opatpení. K tam patpí prevence obstrukce dýchacích cest, podpora respirace, úprava metabolické dysbalance, prevence tromboembolismu, podpora srdeTní Tinnosti, korekce talesné teploty a dalpí výpe uvedené. Korekce krevního tlaku " Oproti ischemiím je u hemoragií dulelitá korekce krevního tlaku. Musí se ovpem provádat pomalu a obezpetna. Dosud se vedou diskuze na toto téma. Na jedné strana existují důkazy, Te snílení TK, mule zmenpit rozsah hematomu. Naproti tomu vede (zejména u vatpích krvácení) snílení TK ke snílení perfúzního tlaku 30 s následným molným zvatpením ischemický postilené tkána kolem hematomu. Základní ovapené pravidlo je, nesnilovat TK prudce na normálni hodnotu. Prevence intrakraniální hypertenze a mozkového edému ~ Je tpeba sledovat vitální funkce a vývoj neurologického stavu, vhodné je kontinuálna monitorovat TK. Nemocní s vatpími hematomy mají tendenci upadat do bezvadomí a respiraTní nedostateTnosti, proto je nutné zajistit vTas umalou plieni ventilaci. U takto postrčených je výhodné zavést Tidlo na monitoraci intrakraniálního tlaku. Jako prevence hypertenze nebo edému je polohování hlavy 30° nad podlolkou, udrlení normovolemie. Antikoagulalní terapie " Tato terapie je kontraindikovaná, protole se celková zvýpí riziko recidívy dvakrát al tpikrát. Naproti tomu je plieni embólie obávanou komplikací, zvlápta u leiících nemocných. Ppi rozhodnutí o antikoagulaTní léTba je tpeba peTliva korigovat krevní tlak. Je vhodné poulit kompresivní punTochy nebo bandále. Ve vatpina ppřpadLUse u hemoragie zaTíná nejprve s rehabilitací. Operalní léJba " SpoTívá v odstrananí krve, hematomu z mozkové tkána. Odstrananí hematomu utlaTující okolní tkáK muie být záchranou livota. Na druhé strana se musí zválit ppístup k hematomu, aby zákrok nemal destruující efekt na mozkovou tkáK. Pro hemoragie do 3 cm, které neppekroTily stpední Táru, je výhodnajpí spontánni vstpebání. Nejdulelitajpí indikací k operaci jsou krvácení mozeTková. U nich ppi velikosti nad 2 cm hrozí útlak mozkového kmene. Je nakolik molností postupu. Nappíklad otevpené odstrananí povrchového hematomu z kraniotomie. U této léTby nebyl prokázán efekt léTby, ale naktepí nemocní z léTby mírna profitovali. Dalpí molností je endoskopické odsátí hematomu. Odehrává se za vizuálni kontroly a molností opetpení zdroje krvácení. Zde byly výsledky u nemocných s hematomem menpí nel 50 ml. Výsledky u nemocných nad 50 ml nebyly významná leppí. Dalpí molností je stereotaktická aplikace trombolytika do dutiny hematomu a jeho následné odsátí. Tento postup nelze oznaTit jako standardní, ale v individuálních ppřpadech byly v recentních studiích publikovány ppíznivajpí výsledky nel u klasické chirurgické léTby a konzervativní léTby. Dalpŕ molnost je dekompresivní kraniotomie. Dle souTasných poznatkLLlneppinápí významný prospach. Dalpí postup je zevní komorová drenál. Nemocný by mal lelet na pracovipti, kde je molnost zavést komorový drén a molnost monitorovat intrakraniální tlak. Poulívá se hlavná ppi hydrocefalu, ale ppi krvácení s provalením do komor muie být drenál poulita (KALINA, 2008); (JEDLIČKA, 2005). 31 2 Úvod do praktické Tásti Pacient J. K, byl dne 9. 1. 2012 ppivezen rychlou záchrannou slulbou na neurologické oddálení JIP ON " Kladno pro náhle vzniklou hemiparezu PHK a PDK. Byl indikován k trombolýze, pro ischemickou cévní mozkovou pprhodu. Po stabilizaci byl ppelolen na standardní oddálení neurologie A, kde jsem o pacienta od 13. 1. do 16.1. 2012 pelovala. 2.2 Ppřjem na JIP Pacient pfivezen rychlou záchrannou slulbou v 0:40 h dne 9. 11. 2010 na neurologické oddálení JIP. Status preasenc: Pacient je ppi vadomí, orientovaný, spolupracující, bez fatické poruchy Ti dysartrie. Pacient subjektivná cítí oslabení PHK a PDK. Objektivna PHK pomalu pokládá na podlolku, PDK minimální pohyb po podlolce, ppi pokusu zvednout ji, ihned pokládá na podlolku. Fyziologické funkce: P 80 pravidelný, TK 220/125 Krevní vypetpení: Byly provedeny krevní odbary na krevní biochemický screening, hemokoagulaTní testy (APTT, QUICK), hematologický screening Tabulka 1 Patologické hodnoty krevních odbarlllppi ppřjmu Vypetpení krve Výsledek ReferenTní hodnota Cl 107 mmol/1 96 " 106 mmol/1 Mg l,06mmol/l 0,8 " 0,95 mmoV/1 Glc 7,9 mmol/1 3,3 ~ 5,6 mmol/1 Vypetpení moTe: Biochemické vypetpení moTe (moT + sediment) bez patologického nálezu. PoTítaTová tomografie: Lehce chudpř náplK levé a. cerebri media, jinak intrakraniální hlavní arterie dobpe napínané. Karotidy zobrazeny od bifurkace, napínané, bez uzávaru Ti významné stenózy s kalcifikacemi v poTáteTních úsecích. Závan ischemická CMP v povodí ACM 1 vlevo bez známek stenosy magistrálních tepen, k intra veno sní trombolýze. 32 Sonografie karotických a vertebrálních tepen: Nález: Difuzní aterosklerotické zmany bez známek stenotických zman, průtokové parametry ve vpech vypetpených tepnách jsou v norma. Kardiologické konzilium: Na oddálení neurologie JIP probahla konzultace s kardiologem pro hypertenzi 220/125 torr, která kontraindikovala trombolýzu. Kardiolog doporuTil následující postup: Ebrantil 25 mg 1 ampule (antihypertenzivum s centrálním i periferním úTinkem) v kombinaci s Nitroprusidem 1 ampule (rychle úTinkující vazodilatancium) do 250 ml fyziologického roztoku. Následoval pokles krevního tlaku na 170/125 s bradykardií a následnou nevolností. Dále podán atropin (parasympatikolytikum) s následnou stabilizací TK na 160/90. Prutoah trombolýzy: Po stabilizaci krevního tlaku byla podána Actilyse (fibrinolytikum) 90 mg do 500 ml fyziologického roztoku. Z napedané infuze bylo aplikováno i.v. 10 ml bolusova. Zbytek infuze kapal 1 hodinu ppes pumpu. Kontrolní CT: Po vykapání infuze s trombolýzou bylo provedeno kontrolní CT, kde se objevilo menpí Terstvé lolisko v bazálních ganglií levé mozkové hemisféry. Ppíznaky se dále nijak nestupKovaly. 2.2.1 Trombolýza dle standardu ON " Kladno Tato léTebná metoda se ulívaná ke zprUithodnaní uzavpené tepny pomocí farmakologické látky, která rozpouptí trombus. LéTebnou látku lze podávat celková (systémová) nebo cílena, katétremppřmo do krevní sraleniny. Časový faktor je nejTastajpí dLL^od k neprovedení systémové trombolýzy. Cesta k provedení této léTby je výsledkem spolupráce záchranné slulby, neurologa, radiologa, internisty, laboratope, sester a sanitárek vpech tachto oddálení. Komunikace musí být jasná, ppesná a úTelná s cílem co nejdpřve získat potpebné informace ke koneTnému rozhodnutí o podání Ti nepodání trombolytika. 33 Indikace podání systémové trombolýzy: • Neurologický deficit s NIHSS rozsahu 4 " 2,5 vzniklé ména nel 3 hodiny pped podáním. • CT nález vyluTující ischémii, neprokazující SAK, aneurysma, tumor. • Ppi úvodním epileptickém záchvatu prokazatelný nález tasné stenózy Ti okluze nakteré intrakraniální tepny. • Vak mezi 18 a 80 lety. • Souhlas pacienta v ppřpada jeho koherentního náhledu a úsudku. • Neppřtomnost kontraindikací. Kontraindikace podání systémové trombolýzy: • PpekroTení tpíhodinového limitu Ti nejasnost Tasových údajnivzniku obtílí. • NIHSS ména nel 4 a více nel 2,5 • Vak ména 18, a více nel 80. • CT nález budící podezpení na krvácení, tumor, absces, jakoukoli cévní malformaci, kontuzi. • Rozsáhlejpř zevní porananí s rizikem krvácení Ti podezpení na vnitpií porananí. • Laboratorní nálezy svadTící pro onemocnaní, které je kontraindikací: hodnota APTT nad 39 sekund Ti INR nad 1,3, trombocyty pod 100 000/mm3. • Systolický TK nad 185 nebo diastolický nad 110 a ppřpadné podezpení, Te v nejbliipích hodinách nebude molné, medikamentózna TK v tachto mezích udrlet. • Nesouhlas pacienta • Známá alergie na podávanou látku. • Kontraindikující anamnestické údaje: 34 1) Intrakraniální krvácení jakékoli etiologie nebo podezpení na naj kdykoli v minulosti, u SAK i po opetpení aneurysmatu 2) Tumory, cysty Ti jakékoli operatívna pepené postilení CNS Ti míchy 3) Prokazatelná CMP v posledních tpech mašících 4) DM s prodalanou Ti hrozící hemorragickou retinopatií 5) Stavy spojené se z vypěným rizikem krvácení 6) Bakteriální endokarditida Ti perikarditida 7) Akutní pankreatitida 8) Aktivní gastroduodenální vpedová choroba v posledních tpech mašících 9) Kdykoli prokázané jícnové varixy, tepenná aneurysmata, tepenné Ti Tilní malformace 10) Nádor s rizikem krvácení (napp vpechny ozápené) 11) Závalné jaterní onemocnaní (jaterní selhání, cirhóza, portální hypertenze, akutní hepatitis) 12) Velký chirurgický výkon nebo rozsáhlé trauma v posledních tpech mašících 13) Ména nel 10 dnlllod srdeTní masále, porodu, punkce velkých cév Priibah trombolýzy: Podává se infuze s Actilyse, dávka 0,9 mg/kg, maximálna 90 mg do 500 nebo 1000 ml fyziologického roztoku, 10 % bolusová dávka z napedané infuze do Tily a ostatní nechat vykapat pumpou na 1 hodinu. Actilyse - Antikoagulancium (fibrinolytikum) LéTivá látka alteplasa je glykoprotein, který ppřmo aktivuje plazminogen na plazmin. Ppi nitrolilním podání zUátává v krevním obahu alteplasa relativná inaktivní. Po vazba na fibrin je vpak aktivována, indukuje ppemanu plazminogenu na plazmin, mající za následek rozpuptaní fibrinové sraleniny. Systémový úTinek na souTásti koagulaTního systému krve je malý. 35 Sledování bahem a po trombolýze: • Monitorace vitálních funkcí a TK po 15 minutách, dle vývoje ména Tasto jinak EKG a saturace 02 • NIHSS skórování po 2 hodinách 6-8 hodin, dále po 4 hod 24 hod • Aktivní sledování hemorragických komplikacích Co by nemálo být provádano pped a bahem trombolýzy: • Permanentní moTový katétr zavadat nejdpřve 30 min po ukonTení trombolýzy • Intramuskulami injekce nejdpřve 1 hod po ukonTení trombolýzy • Centrální Tilní katétr nejlépe 24 hod po ukonTení trombolýzy • Nasogastrická sonda nejlépe 24hod po ukonTení trombolýzy • Arteriální katétr nejdpřve 30 " 60 min po ukonTení trombolýzy (standard ON Kladno). 36 3 Opetpovatelský proces u pacienta s cévní mozkovou ppíhodou Opetpovatelský proces je základním metodickým rámcem pro realizaci cílní opetpovatelství. Je to vadecká metoda pepení problémlll nemocných, které mule profesionálna ovlivnit sestra vzájemným propojením Tinností, které se provádají ve prospach nemocného, ppřpadna za jeho spolupráce ppi individualizované opetpovatelské péTi. Je to logická metoda poskytování opetpovatelské péTe zalolené na 5 fázích: (1) shromalbbvání údajuj (2) stanovení opetpovatelských diagnóz, (3) stanovení cílLU (4) realizace opetpovatelských intervencí, (5) vyhodnocení reakce nemocného na poskytovanou péTi (STAŇ KOVÁ, 2002). Ppi poskytování zdravotnické péTe je tpeba vést zdravotnickou dokumentaci. Opetpovatelská dokumentace sloulí k realizaci opetpovatelského procesu a zachycuje konkrétní skuteTnosti, které se týkají poskytování opetpovatelské péTe konkrétním pacientům. \(Vzhledem ke svému pracovnímu ppetíXení má mnoho sester odmítavý postup k písemné dokumentaci a povaluje ji za zbytečnou. Ve skutečnosti vpak musí být dobrá opetpovatelská péče plánována a koordinována. Správna vedená dokumentace i plánování opetpovatelské péče zajistí jak kontinuitu této péče, tak i potpebnou informovanost ostatních sester nebo jiného opetpovatelského personálu, které ppicházejí s nemocným do styku.' (DOENGES " MOORHOUSE, 1996, s. 27) 3.1 Sbar informací ze dne 13.1.2012 IdentifikaTní údaje: Jméno a p pij mení: J. K. Zamastnání: OSVČ Rodné Tíslo: 1957 (rok narození) Stav: Tenaty Bydlipta: KÚ .. Státní ppřslupnost: Teská Vzdalání: vysoko pkolské Národnost: Teská Pohlaví: mul Vak: 55 Oddálení: standardní neurologické oddálení Datum a Tas ppřjmu: 13.1. 2012 v 9:30 hodin 37 SouTasný zdravotní stav: Hlavní medicínská diagnóza ppi ppřjmu: Stav po ischemické cévní mozkové ppíhoda s následnou hemiparezou pravé poloviny tala. Ppijat k rehabilitaci. Vedlejpř medicínské diagnózy: Diabetes mellitus 2. typu, esenciální hypertenze Subjektivní dllfrod ppijetí udávaný nemocným: K Jsem tady, abych se rozhýbal a mohl co nejdpřve samostatná fungovat." Rodinná anamnéza: matka: léTí se s esenciální hypertenzí otec: ve vaku 28 let zempel po úraze elektrickým proudem " byl zdráv bratr: zdráv Osobní anamnéza: Balné datské nemoci, pacient neudává ladný valný úraz ani nemoci, léTí se s Diabetes mellitus 2. typu (od roku 2005) a esenciální hypertenzí (ppesna neví, udává cca 10 let), ku pák cca 15 cigaret denna, nyní abstinuje Farmaceutická anamnéza: Glukophage 500 mg 1-0-0 (perorální antidiabetikum), Prestarium neo 1-0-0 (antihypertenzivum), Fraxiparine 0,4 mg s.c. 1-0-1 (antitrombotikům), Ibalgin 400 mg 0-1-0 (analgetikum), Sirdalud 2 mg 0-0-1-1 (myorelaxanc), Lactulosa 20 ml dle potpeby (digestivum, laxativum) Sociální anamnéza: lije s manlelkou v rodinném doma, dcera - zdravá, syn - zdráv Pracovní anamnéza: pracuje v rodinné trafice, hraje rekreaTna s kapelou country hu Rámcové screeningové vypět pění sestrou: Celkový vzhled, úprava, hygiena - v norma, vzhled celková upravený s ppimapenou hygienou Dutina ústní a nos " sliznice vlhké, rulové bez známek patologie Zuby - vlastní chrup TásteTha sanován horní a dolní protézou Schopnost vnímání pepotu " ano 38 Schopnost Ttení novinového písma " hypermetropic No pení brýlí - má brýle, pouTívá je na Ttení Pulz - 68/min, pravidelný, dobpe hmatný Dýchání " pravidelné, sklípkové, bez vedlejpřch dýchacích fenoménuj 15/min Krevní tlak " 155/90, hypertenze Nvnajpí hmotnost " pro neschopnost stoje nelze uvést Nahlápená hmotnost " 113 kg Talesná výpka " 187 cm Talesná teplota " 36,5 °C Stisk ruky " levá konTetina " pevný stisk, pravá konTetina " jemné sevpení prsty ruky, paréza Schopnost zvednout/uchopit tulku " levá konTetina " ano, pravá konTetina " tulku uchopí mezi prsty a zvedne lehce nad podloTku, viditelná paréza Rozsah pohybu kloubu " v norma Svalová tuhost/pevnost " na pravé HK a DK je mírná zvýpená tuhost Kmc " barva: fyziologická, aplikace s.c. injekcí do oblasti mezogastria bez známek infekce, kolní léze: bez koTních lézí, riziko dekubitLd dle Nortonové 29 boduj bez zvýpeného rizika ChLtte: nechodí Drcení tala: s oporou a dopomocí se postaví a pár minut stojí Kanyly intravenózni: zavedena v LHK ve v. cephalica dne 12.1. 2012 Vyvody/cévky: nemá Odsávání: bez odsávání 39 Předvedená schopnost pro sobdstaJnost (kód pro funklní úroveK O Schopnost najíst se: 3 Umýt se: 3 Vykoupat se: 1 Celkový pohyb: 3 Schopnost dojít si na toaletu: 2 Schopnost obléknout se: 3 Schopnost uvapit si: nelze ppedvést Schopnost nakoupit si: nelze ppevést Schopnost udrTovat domácnost: nelze ppedvést Objektivní pozorování v prUbdhu získávání informací Orientace: orientovaný místem, v prostoru i Tasem neT, zpmob vyjadpování - peT plynulá, vyjadpování srozumitelné ÚroveK slovní zásoby " slovní zásoba rozsáhlá OTní kontakt " udrluje oTní kontakt Rozsah pozornosti " udrlí oTní kontakt, nerozptyluje se Nervozita: pacient je uvolnaný Asertivní nebo pasivní: asertivní Spolupráce: spolupracuje (TÓTHOVÁ aj., 2009) 40 Hodnocení sebepéTe dle Oremové Tabulka 2 Univerzální poladavky sebepéTe (PAVLÍKOVÁ, 2006) DOSTATEČNÝ A PRAVIDELNÝ Pn í JEM POTRAVY, VODY A VZDUCHU Jídlo je nutné pacientovi donést a nakteré pokrmy je tpeba nakrájet. Tekutiny si sám nalije. Okno otevpe a zavpe sám. USPOKOJIVÉ FUNKCE VYLUČOVÁNÍ MOCI, STOLICE A POTU Pacient se pohybuje na invalidním vozíku samostatná VyprazdKuje se do moTové láhve, kterou sám vylévá do toalety. Potpebuje dopomoc pfi pohybu na invalidním vozíku a pfi ppesedání z invalidního vozíku na toaletu a zpat. Doma se vyprazdKoval jednou za 1 aT 2 dny. Nyní nebyl na stolici od 9. 1. 2012. Problémy s pocením neudává. Je schopen posoudit a sám si fíct o Tisté loTní i osobní prádlo. ROVNOMERNE ROZLOoENI ČINNOSTÍ A ODPOČINKU Pacient tráví den mimo lulko na invalidním vozíku. VeTer cítí únavu. Pohybuje se na vozíku obtíTnaji vzhledem khemipareze pravé poloviny tala. Pacient pLIáobí energicky a plný elánu. VeTer je unaven po celodenním pohybu na invalidním vozíku. ROVNOVÁHA MEZI BEZPEČÍM, JISTOTOU A HROZÍCÍM NEBEZPEČÍM Pacient sám zkoufí balné denní Tinnosti. DokáTe posoudit nutnost dopomoci. ROVNOVÁHA MEZI SAMOTOU A SPOLEČENSKOU INTERAKCÍ Samotu nevyhledává. Je rád ve spoleTnosti a dobpe vychází s okolím. NORMÁLNI BYTI, EXISTENCE, BLAHO (TENDENCE Pn IZPH SOBENÍ SE NORME) Pacient se nepoddáva negativním pocitům a je silná motivován k rehabilitaci. Chce se vrátit do práce. Tabulka 3 Vývojové poladavky sebepéTe (PAVLÍKOVÁ, 2006) NYNflJnl oIVOTNI FAZE Vede vlastní podnik, stará se o rodinu a rodinný dum. SpoleTensky aktivní. Spokojený s prubahem dosavadního Tivota. KRIZOVÉ A ZATflaOVE SITUACE A UDÁLOSTI Deficit sobastaTnosti v oblasti vyprazdKování, hygieny, oblékání a stravování v souvislosti s onemocnaním. 41 Tabulka 4 Terapeutické poladavky sebepéTe (PAVLÍKOVÁ, 2006) NÁSLEDKY ONEMOCNĚNI, VĚDOMOSTI O PATOLOGICKÉM STAVU Následek onemocnaní je hemipareza pravé poloviny tala a v souvislosti s tím porucha sobastaTnosti v sebepéTi. Pacient si je vadom ppTiny jeho patologického stavu. Byl edukován na oddálení JIP. DIAGNOSTICKÉ, TERAPEUTICKÉ A REHABILITAČNÍ VÝKONY Diagnostické výkony byly provedeny na oddálení JIP o kterých byl edukován. Je informován o terapii a rehabilitaci, do které se aktivna zapojuje. DISKONFORT A NEGATIVNÍ NÁSLEDKY LÉKAn SKÉ PÉCE Nebyl zaznamenán Tádný diskonfort ani negativní dopady lékafSké péTe. Pacient je pouTen o právech pacienta. ADAPTACE ORGANISMU Vitální funkce v norma. Dekompenzace pfidruTených onemocnaní nebyla zaznamenána (hypertenze, diabetes mellitus). EDUKACE Pn I TRVALÝCH VLIVECH NEMOCI A Pn I TERAPEUTICKÝCH OPAT n ENÍ Pacient byl edukován lékapem o následcích onemocnaní a je si jich vadom. Je ve spolupráci s rehabilitaTními pracovníky a ostatními Tleny zdravotnického týmu pfi terapii. 3.1.1 Mapící techniky Rozpípená stupnice Nortonové Tabulka 5 Rozpípená stupnice Nortonové (STAŇ KOVÁ, 2001) SCHOPNOST SPOLUPRÁCE VflK STAV POKOoKY PnIDRUoENA ONEMOCNANÍ FYZICKY STAV Upíná 4 fllO 4 Normální 4 oádné 4 Dobrý 4 CásteTna omezená 3 ÍÍ30 3 Alergie 3 DM 3 Zhorpený 3 Velmi omezená 2 ÍÍ60 2 Vlhká 2 Anemie, kachexie Trombóza, obezita 2 TTpatný 2 oádná 1 ÍÍ60 1 Suchá 1 Karcinom 1 Velmi ppatný 1 42 STAV VflDOMI AKTIVITA MOBILITA INKONTINENCE SOUČET Bdalý 4 Chodí 4 Upíná 4 Není 4 30 Apatický 3 S doprovodem 3 CásteTna Omezená 3 ObTas 3 Riziko vzniku dekubitLU nevzniká Zmatený 2 SedaTka 2 Velmi Omezená 2 PpevámamoT 2 Bez vado mí 1 Lelí 1 oádná 1 MoT, stolice 1 Bartheluf test základních vpedních Tinností Tabulka 6 Barthelu* test základních vpedních Tinností (STAŇ KOVÁ, 2001) Ppíjem potravy a tekutin samostatná bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Oblékání samostatná bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Koupání samostatné nebo s pomocí 5 neprovede 0 Osobní hygiena samostatné nebo s pomocí 5 neprovede 0 43 Kontinence moTi plna kontinentní 10 obTas inkontinentní 5 plna inkontinentní 0 Kontinence stolice plna kontinentní 10 obTas inkontinentní 5 plna inkontinentní 0 PoulitíWC samostatné bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Ppesun na lulko/na lidli samostatná bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrií sedat 5 neprovede 0 Chuíe po rovina samostatná nad 50m 15 s pomocí 50m 10 na vozíku 5 neprovede 0 ChUíe po schodech samostatná bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 CELKEM 55 Hodnocení stupna závislosti 0 " 10 vysoce závislý 45 " 60 závislost stpedního stupna 65 - 90 lehká závislost 96 " 100 nezávislý 44 Jednoduchá pkála bolesti Tabulka 7 jednoduchá pkála bolesti (STAŇ KOVÁ, 2001) Datum Tas lokalizace medikace stupe K 13.1.2012 10:00 krk Ibalgin 400 mg 0-1-0 Sirdalud 2 mg 0-0-1-1 2 Bolest: Ano, subjektivná neppřjemná Prutoah v Tase: od 10.1. 2012 Lokalizace: krk Intenzita: 2 (Tádná)OÚ Ú1ÚÚ2ÚÚ3ÚÚ4ÚÚ5 (nesnesitelná) Hodnocení rizika pádu Tabulka 8 hodnocení rizika pádu (STAŇ KOVÁ, 2001) POHYB Neomezený 0 Poulívá pomLLíek 1 Potpebuje pomoc k pohybu 1 Neschopen ppesunu 1 VYPRAZDM OVÁNÍ Nevyladuje pomoc 0 V anamnese nykturie/inkontinence 1 Vyladuje pomoc 1 MEDIKACE Neulívá risikové léky 0 Ulívá léky ze skupin diuretik, 1 Antiepileptika, antiparkinsonika, Antihypertenziva, antidepresiva, benzodiazepiny 45 SMYSLOVÉ PORUCHY oádné 0 Vizuální, sluchové 1 Smyslový deficit MENTÁLNÍ STAV Orientován 0 ObTasné/noTní dezorientace 1 Historie desorientace/demence 1 VflK 18 " 65 0 65 a výpe 1 CELKOVÉ SKORÉ 4 HODNOCENI RIZIKA 0 bez rizika 1-3 nilpí riziko 4-6 stpední riziko 7 vyppř riziko 3.2 Sesterská diagnostika Pojem diagnóza (pecky dia " skrz, gnosi " poznání) obecná znamená identifikaci, poznání, urTení naTeho pomocí vhodných metod. Cílem opetpovatelské diagnostiky je rozpoznání a zhodnocení lidské reakce na nemoc. Na základa toho, jak Tlovak reaguje na nemoc, vznikají rUíné problémy. Opetpovatelská diagnóza popisuje vpechny talesné, sociální, kulturní, psychické zmany, které vznikají v souvislosti s chorobným procesem. UlehTuje komunikaci jednak mezi sestrami a ostatními Tleny zdravotnického týmu, ale také komunikaci s pacientem. Je to jednotný návod, jakým zpUáobem k pacientovi ppistupovat a na co je nutné se zamapit. Ppi stanovení opetpovatelské diagnózy je nutné si uvadomit, Te sesterské zásahy jsou ppedevpřm souTástí odpovadi na projevy nemocného, nikoli na samotné choroby, které jsou doménou lékaptu Práce sestry spoTívá ve sladaní její práce a práce lékape s potpebami pacienta za úTasti jeho rodiny. Sestra spojuje vpechny tyto slolky do jednotného terapeutického plánu. 46 Hlavní aspekty myplenkového postupu v diagnostickém procesu: 1. Analýza nashromáldaných údaj LU 2. Vytvopení sezamu podezpelých problémlll 3. VylouTení podobných diagnóz 4. Výbar nejspecifiTtajpího diagnostického oznaTení 5. Stanovení problémllla jejich ppfTin 6. Identifikace silných stránek, molností a oblastí pro zleppení (TÓTHOVÁ aj., 2009). 3.2.1 Stanovení opetpovatelských diagnóz dle priorit dne 13.1. 2012 Aktuální opetpovatelské diagnózy 1. Bolest v oblasti krku z dlifodu svalové ztuhlosti projevující verbálními stílnostmi. 2. Zácpa z dLLf odu zmany prostpedí. 3. Poruchy sobastaTnosti v oblasti vyprazd Kování, hygieny, oblékání, stravování z dLLf odu poruchy talesné hybnosti projevující se snílenou schopností vykonávat Tinnosti vedoucí k uspokojení základních potpeb. 4. Porucha aktivity z dLLfodu nerovnováhy mezi ppjmem a výdejem energie projevující se veTerní únavou a verbalizací. 5. Poruchy talesné hybnosti z dlifodu hemiparézy pravé poloviny tala projevující se omezeným rozsahem pohybu, snílením svalové síly a poruchy koordinace na pravé polovina tala. 6. Porucha kolní celistvosti z dLLfodu zavedení iv. kanyly v LHK a aplikace s.c. injekcí do mezogastria. 7. Zmana pocitu bezpeTí a jistoty z dlifodu subjektivního pocitu nebezpeTí v oblasti uspokojování základních potpeb projevující se verbálna. Potencionální opetpovatelské diagnózy 1. Riziko úrazu z dlifodu poruchy hybnosti projevující se nestabilním sezením, nestabilitou ppi ppesedání na invalidní vozík a neschopností stoje a chliíe. 2. Riziko infekce z dlifodu zavedení i.v. kanyly do LHK do v. cephalica 47 3.3 Plánování, realizace, hodnocení Plánování Plánování je dulelitou souTástí opetpcvatelského procesu, protole v této fázi urTujeme cíle, které jsou zamapené na pacienta, a plánujeme opetpovatelskou strategii, která vede k dosalení opetpovatelských cílili Prvním krokem ve fázi plánování je vytyTení priorit, které vede k preferenTnímu po pádí, v jakém se problémy budou pepit. V tomto postupu je dulelité poulívat kritické myplení, které pomáhá sestpe ppi rozlipení dulelitosti problémllla kde mLHe problém pepit sama v rámci svých kompetencí Ti problém musí pepit jiný Tlen zdravotnického týmu. Dalpřm krokem v plánování je stanovení oTekávaných výsledkni Jsou to urTité zmany v chování Ti reakci pacienta, které sestra ppedem stanovuje. Sestra stanovuje pacientUf cíl a uppesní ho v Tase a ve vztahu s cílem stanovuje výsledná kritéria, která specifikují obecné cíle. Realizace V této fázi dochází k uskuteTKování opetpcvatelských Tinností, které jsou uvedeny v plánu opetpcvatelské péTe. K provedení opetpcvatelských Tinností potpebuje sestra kognitivní, interpersonální a technické zruTnosti. Zálelí také na materiálním, personálním vybavením pracovipta. Bahem poskytování péTe urTuje její stupeK podle potpeby pacienta. V této fázi také dochází k opätovné kontrole priorit, stavu pacienta a podle potpeby se plán aktualizuje. Hodnocení Vyhodnocovací proces v soba zahrnuje získání údajní vzhledem na vymezená kritéria, porovnání sesbíraných údajLUse stanovenými kritérii a posouzení, zda se cílili dosáhlo Ti ne, porovnání opetpovatelských Tinností s výsledky u pacienta, eventuálna revizi a modifikaci plánu opetpcvatelské péTe (TÓTHOVÁ aj., 2009). 48 3.3.1 Bolest v oblasti krku z dliiodii svalové ztuhlosti projevující verbálními stíinostmi Priorita: Stpední Cíl krátkodobý: Pacient udává na jednoduché pkále bolesti niipř stupeK do 1 hodiny Cíl dlouhodobý: Pacient nepocil4ije bolest " do 3 dnlll Výsledná kritéria: Pacient ulívá medikaci dle rozpisu " denna Pacient zná a vyulívá molnosti nefarmakologické léTby - denna Pacient spolupracuje s rehabilitaTními pracovníky " denna Pacient verbalizuje úplnou úlevu od bolesti " do 3 dnlll Pacient verbalizuje úlevu od bolesti " do 1 hodiny Plán intervencí: Zjisti lokalizaci, druh, stupeK bolesti " do 1 hodiny " vpeobecná sestra Poulij ke zhodnocení bolesti jednoduchou pkálu bolesti " do 1 hodiny " vpeobecná sestra Podávej medikaci dle ordinace lékape " denna " vpeobecná sestra Sleduj úTinnost medikace " denna " vpeobecná sestra Realizace od 13.1. 2012 " 16.1. 2012: V den ppjetí jsem bolest zhodnotila podle jednoduché pkály bolesti " 2 stupna. Pacient bolest popisoval jako neppřjemné ztuhnutí v oblasti krku, které ho ovpem v niTem neomezuje. Podala jsem mu naordinovanou medikaci " Ibalgin 400 mg. Za hodinu jsem opat zhodnotila bolest na jednoduché pkále bolesti " 1 stupeK. Informovala jsem rehabilitaTní pracovníky o pacientova bolesti. Edukovala jsem pacienta o nutnosti samostatného cviTení. Bolest jsem opat hodnotila 16. 1. 2012 - 1 stupeK. 49 Hodnocení: Cíl byl splnan TásteTna: Pacient uiívá medikaci dle rozpisu. CviTí samostatná dle pokynlll rehabilitaTních pracovníkni Bolest ppetrvává, ale na jednoduché pkále bolesti udává pacient zmírnaní " 1 stupeK. Bolest podlije dále. V intervencích je tpeba pokraTovat. 3.3.2 Zácpa z clLUodu zmany prostpedí Priorita: stpední Cíl krátkodobý: Pacient se vyprázdní " do 1 dne Cíl dlouhodobý: Pacient se pravidelná vyprazdKuje. Netrpí zácpou " po dobu hospitalizace Výsledná kritéria: Pacient zná ppTinu svých obtílí " do 1 dne Pacient se vyprázdní " do 1 dne Pravidelná se vyprazdKuje, frekvence a konzistence je v mezích normy " po dobu hospitalizace Pacient nepocil4ije napatí bpicha " po dobu hospitalizace Vypije více nel 1500 ml tekutin " denna Pacient zná potraviny bohaté na vlákninu " do 1 dne Pacient ulívá laxativum jen ve výjímeTných situací " po dobu hospitalizace Plán intervencí: Zjisti ppřTiny zácpy " do 1 hodiny " vpeobecná sestra Zjisti zpLLíob, kterým se pacient dpřve vyprazdKoval do 1 hodiny " vpeobecná sestra Podej ordinované laxativum " do 1 hodiny " vpeobecná sestra ZhodnoLiúTinek laxativa " do 4 hodin " vpeobecná sestra, asistent 50 Edukuj pacienta o pitném relimu a o vhodnosti zapažení vlákniny do jídla do 1 hodiny - vpeobecná sestra, asistent Dopomáhej pacientovi ppi poulití toalety " po dobu hospitalizace " vpeobecná sestra, asistent, sanitárka Zajisti soukromí ppi defekaci " po dobu hospitalizace " vpeobecná sestra, asistent, sanitárka Monitoruj vyprazdKování stolice " denna " vpeobecná sestra Realizace od 13.1. 2012 do 16.1. 2012 Ppi ppřjmu jsem zjistila, jak dlouho pacient nebyl na stolici a z Teho si myslí, Te má zácpu. Pacient nebyl jil pátý den na stolici. Udává, Te tyto problémy má v cizím prostpedí. Doma se vyprazdKuje jednou za 1 al 2 dny. Bolesti bpicha neudává. Podala jsem mu 20 ml lactulosi dle ordinace lékape. Za 4 hodiny jsem zhodnotila efekt, který se nedostavil. Pacient se vyprázdnil 14. 1. 2012. Edukovala jsem pacienta o pitném relimu a vhodnosti vlákniny. Edukaci porozumal. Denna vypil více jak 1500 ml tekutin a zapadli do jídelníTku jogurty obsahující vlákninu. Hodnocení: 16.1. 2012 Cíl byl splnan, ale je nutné dále pokraTovat v intervencích. Pacient zná ppfľinu svých obtílí. Dodrluje pitný relim a ppřsun vlákniny. Nemá bolesti bpicha ani nadýmání. Zná molnost poulití laxativ. Na stolici byl naposledy 14. 1. 2012. 51 3.3.3 Poruchy sobastaTnosti v oblasti vyprazdKování, hygieny, oblékání, stravování z dliiodu poruchy talesné hybnosti projevující se sníienou schopností vykonávat Tinnosti vedoucí k uspokojení základních potpeb Priorita: stpední Cíl dlouhodobý: Pacient má zajiptané základní bio-psycho-sociální potpeby " po dobu hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacientova sobastaTnost se dle Barthelova testu sobastaTnosti dostane ze stpedna závislého na lehce závislého " do 3 dnlll Výsledná kritéria: Pacient má tendence zvypovat si skóre v Barthelova testu sobastaTnosti " do 3 dnlll Pacient spolupracuje s rehabilitaTními pracovníky " denná Rodina pacienta se aktívna zapojuje o péTi o nemocného " denná Pacient ví, proT se má o sebe starat " do 1 hodiny Pacient se umí rozhodnout, jak se bude péTe vykonávat " denná Pacient ví, co pro to musí udalat " do 1 hodiny Pacient je schopný selfmanagementu (sebepřzení) " do 3 dnlll Plán intervencí: Zjisti míru sobastaTnosti v Barthelova testu sobastaTnosti " vpeobecná sestra - do 1 hodiny Zajisti pacientovi rehabilitaci s rehabilitaTními pracovníky " vpeobecná sestra " do 1 hodiny Dopomáhej pacientovy dle potpeby v sebeobslulných Tinnostech " vpeobecná sestra, asistent, sanitárka - denná 52 Zapojuj pacienta do sebeobsluhy " vpeobecná sestra, asistent, sanitárka - denná Povzbuzuj a pochval pacienta ppi kaldém úspachu " vpeobecná sestra, asistent, sanitárka " denná Uprav vhodná a bezpeTha prostpedí kolem pacienta dle jeho potpeb " vpeobecná sestra " do 1 hodiny Monitoruj BarthelLLl' test sobastaTnosti " vpeobecná sestra " do 3 dnlll Motivuj pacienta k samostatnosti v rozhodování o sebepéTi " vpeobecná sestra, asistent, sanitárka - denná Realizace: V den ppijetí pacienta jsem zhodnotila úroveK sobastaTnosti dle Barthelova testu sobastaTnosti " 55 bodni (závislost stpednŕho stupňa). Zajistila jsem rehabilitaci s rehabilitaTními pracovníky, se kterými spolupracoval na oddálení JIP. Denna s rehabilitaTními pracovníky nacviToval sebeobsluhu, pohyb na invalidním vozíku, stoj a chLlíi. Denna jsem dopomáhala ppi hygiena, oblékání, stravování a poulití toalety. Rodina za pacientem denna docházela a zapojovala se do denních aktivit. Hygiena: Ppi hygiena se posadil na lulko s nohami dolili Bylo tpeba mu ppipravit hygienické potpeby a Klavllitek\ Poté hygienu obstaral sám. Dne 15. 1. 2012 jsem pacienta odvezla na vozíku do koupelny, kde se poprvé od hospitalizace s dopomocí osprchoval. Oblékání: Pacient si dokázal sám obléci horní Tást obleTení bez knoflíkni a zavazování. Dolní Tást obleTení si oblékl s dopomocí. Stravování: Jídlo bylo nutné pacientovi donést. Nakteré tuipř pokrmy bylo tpeba nakrájet. Poulití toalety: Pacient moTil do moTové láhve, kterou zvládl vylít do toalety. Ppi ppesedání na toaletu potpeboval oporu. BarthelLLi' test sobastaTnosti byl opkován 16. 1. 2012 " 60bodLil(závislost stpednŕho stupňa). 53 Hodnocení 16.1. 2012: Cíl byl splnan TásteTna. Pacient mal zajiptany bio-psycho-sociální potpeby. Nejvíce obtílné pro naj bylo ppesedání na invalidní vozík, ppi kterém si nebyl jistý. Na kratpí vzdálenosti se na nam pohyboval samostatná. Denna rehabilitoval s rehabilitaTními pracovníky. Pacient byl silná motivovaný k zvypování sobastaTnosti v sebepéTi. Rodina denna docházela a zapojovala se do balných aktivit pacienta. Byla patrná drobná zleppení v sobastaTnosti. V Barhelova testu se zleppil o 5 bodlllna 60 bodni Stále zUátává jako závislý stpednflio stupňa. V realizaci byl poulit podpUtfna-výchovný opetpcvatelský systém a TásteTna kompenzaTní opetpcvatelský systém. Byly poulity tyto opetpcvatelské Tinnosti: 1. UsmarKování a vedení pacienta (správné vedení plegické strany tala), 2. Fyzická a psychická pomoc a podpora pacienta (verbální a fyzická podpora a pochvala ppi vykonávání denních Tinnosti), 3. Zajiptaní podpuifného prostpedí pro rozvoj pacienta (odstrananí ppedmatLU které ppekálely pacientovi v pohybu, montál podpLUfných ppedmatlllk lulku " postranice, hrazdiTka) 4. Edukace pacienta (zdravý livotní styl, kompenzace ppidrulených onemocnaní, cévna rizikový pacient, prevence pádu). Je nutné pokraTovat v opetpcvatelských intervencích. 54 3.4 Zhodnocení opetpovatelské péTe Pacienta jsem opetpovala od 13. 1. 2012 do 16. 1. 1012 na standardním neurologickém oddálení ON " Kladno, kam byl ppelolen z neurologického oddálení JIP. Zde byl hospitalizován od 9. 1. 2012 pro ischemickou cévní mozkovou ppŕhodu. Byla mu provedena trombolýza po, které se ppíznaky dále nestupKovaly, a stav se upravil. Na standardní oddálení byl ppelolen k rehabilitaci. Celkový stav pacienta byl po celou dobu mé opetpovatelské péTe stabilizovaný. Nejvatpř pacientu^ problém byl deficit v sebepéTi. V den ppijetí dle Barthelova testu sobastaTnosti 55 bodlll (závislost stpedního stupňa) Denná intenzívna rehabilitoval. Po tpech dnech se v Barthelova testu zleppil o 5 boduj ale stále dosahoval závislosti stpedního stupna. Pacient získal jistotu ppi pohybu a zleppil samostatný pohyb na invalidním vozíku. Spolupráce s rodinou byla velice pozitivní. Zjevná byla silná motivace pacienta a opetpovatelskou péTi hodnotil pozitivna. DoporuTení pro pacienta PeTovat o svou dupevní i talesnou kondici (dodrlovat harmonii mezi námahou a odpoTinkem, ppedcházet stresu). Nadále abstinovat v koupení eventuálna vyhledat lékapskou pomoc. Provádat pravidelná rehabilitaTní cviTení a vyulívat ppi tom externí pomoci. Ppedcházet úrazu. Dodrlovat léTbu ppidrulených onemocnaní (DM, hypertenze). Podrobná se seznámit se vpemi molnými ppřznaky CMP. Ppedcházet sociální izolaci eventuálna navázat kontakt s lidmi se stejnou diagnózou. DoporuTení pro rodinu Pozitivna motivovat, chválit a mít zájem o spoleTné aktivity. Ppedcházet sociální izolaci (zapojovat do spoleTných aktivit ppátelé). Neppetaiovat pacienta, dbát na důkladný odpoTinek. Dle molností upravit prostpedí (protiskluzové podlahy a podlolky, bezbariérový ppřstup, madla v koupelna, vhodná obuv, invalidní vozík poppípada chodítko). Seznámit se s molnou pomocí externích organizací. 55 4 Diskuse Na podkladá teoretických znalostí a realizace opetpovatelského procesu jsme dospali k názoru, Te pro praxi je vhodné: Poulívat metodu opetpovatelského procesu jako proces, ppi kterém se sestra dostane blíle k pacientovi a jeho potpebám, zahrnout do procesu co nejvíce TlenLU zdravotnického týmu (nap p logopéd, psycholog), zabezpeTit dostateTné personální obsazení ppi poskytování opetpovatelské péTe, zejména ppi fyzické podpope pacienta, zvypovat teoretické znalosti sester, col jednoznaTha ppispívá k zvypování úrovna péTe, poskytnout personálu dostateTný rozhled zvlápta v oboru psychologie a komunikace, Tím! se ppispaje k leppímu pochopení pacientových potpeb a efektivnajpí komunikaci, zajistit pacientovi základní potpeby a dbát i na potpeby vyppí (estetické, duchovní), ppistupovat k pacientovi individuálna, poskytnout dostatek edukaTního materiálu " brolury, doporuTit internetové stránky, knihy atd., komunikovat s rodinou, ppáteli pacienta, informovat vepejnost o dané problematice prostpednictvím nástanek umístaných na viditelných místech oddálení, internetových stránek atd. 56 ZÁVAR Cévní mozková ppŕhoda postihuje populaci vpech vakových skupin. Následky nemoci zasahuje zdravotní, sociální a ekonomickou stránku livota pacienta a jeho rodiny. Následky nemoci jsou rozlipné a závisí na mnoho faktorech jako nappíklad ppedchozí zdravotní stav, typ mozkové pprhody, lokalizace mozkové ppíhody, rychlost podání lékapké péTe. NejTastaji jsou to poruchy sobastaTnosti rUíného stupna, poruchy peTi, hybnosti a citlivosti na rUíných Tástech tala. V léTba je velmi dulelité vTasné rozpoznání ppřznakllla poskytnutí lékapké péTe. Cílem práce je zdokonalit teoretické znalosti o mozkové ppŕhoda, aplikovat opetpovatelský proces u pacienta s ischemickou cévní mozkovou ppíhodou a efektívna komunikovat s ním nebo jeho rodinou. Teoretické znalosti o mozkové ppŕhoda jsou zpracovány a s pacientem byla navázaná spolupráce. Tím byl cíl splnan. V teoretické Tásti se práce zabývá cévní mozkovou pprhodou obecná. Podrobnaji se vanuje rizikovým faktorům, tranzitorní ischemické atace a subarachnoidálnímu krvácení, protole tyto pojmy nejsou laické a nakdy i odborné vepejnosti známé. Praktická Tást popisuje opetpovatelský proces ve Ttypech dnech u pacienta s tímto onemocnaním. V úvodu do praktické Tásti práce je popsána ppedchozí hospitalizace pacienta na neurologickém oddálení JIP, pro uppesnaní vývoje onemocnaní. Samotná aplikace opetpovatelského procesu je popsána jil za hospitalizace na standardním oddálení, kde nejvatpím pacientovým problémem byl deficit sobastaTnosti v sebepéTi. Spolupráce s pacientem a jeho rodinou byla velice pozitivní. Pacient za Ttypi dny udalal drobné pokroky a byl motivován k dalpŕmu prohlubování sobastaTnosti. 57 SEZNAM POUoITÉ LITERATURY AMBLER, Zdanek. 2004. Neurologie pro studenty lékapské fakulty. 5. vyd. Praha: Karolinum, 2004. 399 s. ISBN 80-246-0894-4. BEKEL, Gerhard; HALMO, Renata. 2004. Teorie deficitu sebepéJe. 1 vyd. Olomouc: Universita Palackého v Olomouci, 2004. 60 s. ISBN 80-244-0794-9. BERLIT, Peter. 2006. Memorix neurologie. Z angl. orig. ppel. Dagmar Kolínská. Praha: Grada Publishing, 2007. 464 s. ISBN 978-80-247-1915-3. ČERVINKOVÁ, E. aj. 2000. Ošetřovatelské diagnózy. 1. vyd. Brno: Institut pro dalpř vzdalávání pracovníkLUve zdravotnictví v Brna, 2000. 56 s. ISBN 80-7013-303-1. ČERVINKOVÁ, E. aj. 2006. Ošetřovatelské diagnózy. 4. rozpípené a ppepracované. vyd. Brno: Národní centrum opetpcvatelství a nelékapských oborili 2006. 190 s. ISBN 80-7013-443-7. DOENGES, Marilynn E.; MOORHOUSE, Mary Franches. 1996. Kapesní prWodce zdravotní sestry. Z angl. orig. ppel. Otakar Mlejnek. Praha: Grada Publishing, 1996. 576 s. ISBN 80-7169-294-8. FEIGIN, Valery. 2004. Cévní mozková ppíhoda: Prevence a léTba mozkového iktu. Z angl. orig. ppel. Blanka Kalvachová, Stanislav Matoupek: Galén, 2007. 207 s. ISBN 978-80-7262-428-7. JAROnOVÁ, D. 2000. Teorie moderního opetpcvatelství. 1. vyd. Praha: ISV nakladatelství. 2000. 133 s. ISBN 80-85866-55-2. JAROnOVÁ, D. 2002. Vybrané opetpcvatelské modely a teorie. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostrava, Zdravotná sociální fakulta, 2002. 75. s. ISBN 80-7242-339-0. JEDLIČKA, Pavel; KELLER, Otakar. 2005. Speciální neurologie. Praha: Galén, Karolinium, 2005. 424 s. ISBN 80-7262-312-5 (Galén); ISBN 80-246-1079-5 (Karolinium). KALINA, Miroslav. 2008. Cévní mozková ppíhoda v medicínské praxi. 1. vyd. Praha: Triton, 2008. 231 s. ISBN 978-80-7387-107-9. 58 KALITA, Zbynak. 2006. Akutní cévní mozkové příhody: Diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf, 2006. 623 s. ISBN 80-85912-26-0. KAŇOVSKÝ, Petr; HERZIG, Roman. 2007. Obecná neurologie. Olomouc: Univerzita Palackého, 2007. 242 s. ISBN 978-80-244-1663-2. KAŇOVSKÝ, Petr; HERZIG, Roman. 2007. Speciální neurologie. Olomouc: Univerzita Palackého, 2007. 336 s. ISBN 978-80-244-1664-9. MIKnOVÁ, Z.; FROŇKOVÁ, M.; ZAJÍČKOVÁ, M. 2002. Kapitoly z ošetřovatelské péJe I.: Opetpovatelský proces p\i zajifianí základních potřeb klienta, nemocného. 1. vyd. Valapeké MezipTí: Nalios, 2002. 98 s. NEBUDOVÁ, Jaroslava. 1998. Cévní mozkové příhody: minimum pro praxi. 1. vyd. Praha: Triton, 1998. 86 s. ISBN 80-85875-54-3. NEBUDOVÁ, Jaroslava. 1999. Cévní mozkové příhody: minimum pro praxi. 2. vyd. Praha: Triton, 1999. 103 s. ISBN 80-7254-41-6. PAVLÍKOVÁ, H. 2006. Modely opetpovatelství v kostce. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 152 s. ISBN 80-247-1211-3. SPENCE, David. 2006. Mozková mrtvice: prevence, výxivová doporučení, recepty. Z angl. orig. ppel. Václav Petr. Praha: Triton, 2008. 255 s. ISBN 978-80-7387-058-4. STAŇKOVÁ, M. 1999. České ošetřovatelství4: Jakprováddí ošetřovatelskýproces. 1. vyd. Brno: Institut pro dalpí vzdalávání pracovníkLUve zdravotnictví v Brna, 1999. 66 s. ISBN 80-7013-283-3. STAŇKOVÁ, M. 2001. České ošetřovatelství 6: Hodnocení a mdficí techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Brno: Institut pro dalpí vzdalávání pracovníku! ve zdravotnictví v Brna, 2001. 55. s. ISBN 80-7013-323-6. STAŇKOVÁ, M. 2002. České ošetřovatelství 3: Jak zavést ošetřovatelský proces do praxe. 1. vyd. Brno: Institut pro dalpí vzdalávání pracovníku!ve zdravotnictví v Brna, 2002. 49 s. ISBN 80-7013-282-5. TTAMÁNKOVÁ, Marie. 2006. Základy opetpovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. 353 s. ISBN 80-246-1091-4. 59 TUKOLOUDÍK, D. aj. 2009. Obecná neurologie pro studenty bakalářského smdiru. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostrava, 2009. lOls. ISBN 978-80-7368-608-6. TÓTHOVÁ, V. aj. 2009. Opetpovatelský proces a jeho realizace. 1. vyd. Praha: Triton, 2009. 159 s. ISBN 978-80-7387-286-1. VADÍ ÁSKOVÁ, Eva. 2004. Testování v rehabilitaTní praxi " cévní mozkové pphody. 1. vyd. Brno: Národní centrum opetpovatelství a nelékapkých zdravotnických oboruj 2004. 65 s. ISBN 80-7013-398-8. WABERoINEK, G. aj. 2007. Základy speciální neurologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2007. 396 s. ISBN 978-80-246-1020-7. ODICHYNEC, Bohumil. 2002. Tajemství mozku. 1. vyd. Praha: ISV nakladatelství, 2002. 300 s. ISBN 80-86642-07-0. OlAKOVÁ, K. aj. 2005. Opetpovatelství ~ konceptuálni modely a teorie. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostrava, Zdravotná sociální fakulta, 2005. 234 s. ISBN 80- 7368-068-8. 60 Pn ÍLOHY Ppfloha A " obrázek mozkového infarktu a mozkového krvácení I Ppfloha B " grafické znázornaní modelu Oremové II Ppfloha C " Dorothea Elisabeth Orem: Teorie deficitu sebepéTe III Ppfloha D " souhlas se sbarem informací VIII 61 Ppíloha A " obrázek mozkového infarktu a mozkového krvácení Zdroj: (www. Wikipedia. cz) I 62 Ppíloha B " grafické znázornaní modelu Oremové (JAROnOVÁ, 2002). KLIENT chopnost SEBEPÉČE DEFICIT SEBEPECE Příjem potravy, vody, vzduchu Vylučováni Rovnováha mezi činnosti a odpočinkem Rovnováha mezi samotou a společenskou i Rovnováha mezi bezpečím, jistotou a nebezpečím Normální bytí, existence a blaho (tendence přizpůsobovat se normě) II 63 PpToha C - DOROTHEA ELISABETH OREM: Teorie deficitu sebepéTe (PAVLÍKOVÁ, 2006). Biografické údaje *1914 Baltimore, USA - 1930 získala základní opetpovatelské vzdalání na Providence Hospital School of Nursing ve Washingtonu, D.C. - 1939 získala bakalápské vzdalání v oblasti edukace na Catholic University of America ve Washingtonu, D.C. kde v roce 1945 ukonTila magisterské vzdalání ve stejném oboru - 1940 se stala peditelkou pro opetpovatelství v Providence Hospital v Detroitu - 1947-1957 pracovala ve státa Indiána jako sestra v nemocnici, jako privátní sestra a sestra konzultantka, v tomto období zaTala také pracovat na své teorii - 1957 se vrátila do Washingtonu, D.C, kde od roku 1959 pLLíobila na katolické univerzita - 1970 zalolila poradenskou firmu lOrem a Shields " a pracovala jako poradkyňa pro opetpovatelství v Marylandu - 1971 vydala knihu KNursing: Concepts of Practice" (Opetpovatelství: Koncepce praxe) - 1976 získala titul doktora vad na Georgetown University ve Washingtonu, D.C. - 1984 byla penzionována Vývoj modelu V doba sesterské praxe si D. Orem vpimla, Te lidé, ktepř vyladují lékapskou péTi, ne vidy potpebují péTi opetpovatelskou. Zjistila, Te opetpovatelskou péTi potpebují jedinci, ktepř nejsou schopní se o sebe prubaina a adekvátna postarat v rozsahu a kvalita, kterou vyladuje jejich aktuální stav. Na zakladá tohoto poznání zaTala v polovina 60. let minulého století koncipovat vlastní opetpovatelskou teorii. V doba pLLíobení na katolické univerzita rozpípila koncepci opetpovatelské péTe o zamapení na rozvoj aktivit sebepéTe. 1971 publikovala knihu Opetpovatelství: Koncepce praxe, ve které porovnala koncepce v nemocniTním a domácím opetpovaní a opetpovatelském vzdalávání (pesté, ppepracované vydání vyplo v roce 2000) III 64 1973 uvedla svou teorii do praxe dále je vpak uppesKovala a prubaina dopracovávala a v roce 1983 publikovala v kapitole KThe Selfcare Deficit Theory or Nursing = Opetpovatelská teorie deficitu sebepéTe" v knize Clements, L, Roberts, F. Family Health: A Theoreticla Approach the Nursing Care (Rodinné zdraví: Teoretický ppřstup opetpcvatelské péTe) Hlavní jednotky: cíl opetpovatelství " taková úroveK sebepéTe pacienta/klienta, aby si udrlel optimální zdravotní stav, pacient/klient " jedinec s projevy deficitu sebepéTe, role setry " poskytnutí pomoci pro dasalení optimální úrovna sebepéTe, zdroj potili " ppekálky sebepéTe, ohnisko zásahu " oblast deficitu sebepéTe , zpLHob zásahu " prostpednictvím pati zpUáobLU zásahu: Tinnosti za nebo pro pacienta/klienta, vedení, podpora, poskytnutí podnatného prostpedí, uTení, dUiledky " optimální úroveK sebepéTe. Koncepce teorie SebepéTe je soubor Tinnosti, které si kaldý jedinec zabezpeTuje sám za úTelem zachování livota, zdraví a pohody. Činnosti sebepéTe jsou ovlivKované vakem jedince, schopnostmi jedince a sociokulturním prostpedím. SebepéTe je filozofií zdravého zpUáobu livota, je konkrétním chováním jedince ve prospach vlastní existence. IV 65 Poladavky sebepéTe PéTe jedince o sebe sama vychází z potpeb udrlení normální funkce organismu, udrlení livota a zdraví. D. Orem identifikovala tpi druhy poladavklllna schopnost sebepéTe jedince (a následná rozeznává i sebepeTovatelské chování). Jde o následující poladavky: • univerzální poladavky sebepéTe zahrnují poladavky související se základními livotními procesy a funkcemi, jsou to: dostateTný ppjem vzduchu, vody, potravy, správná funkce vyluTování, rovnováha mezi aktivitami a odpoTinkem, rovnováha mezi sociálními interakcemi a samotou, rovnováha mezi bezpeTím a rizikovými Tinnostmi, normální bytí, existence, ppizpLláobení se norma, • vývojové poladavky sebepéTe jsou spojené s rUátem, vývojem a livotními etapami Ti obdobím jedince, jsou to: nynajpí livotní fáze (a její zmany ppi ppechodu do následující fáze), krizové a zátaiové situace a události (narupující rUát a vývoj jedince), • terapeutické poladavky sebepéTe zahrnují poladavky ppi poruchách zdraví Ti odchylkách od normy, které souvisejí s: následky onemocnaní, vadomostmi o patologickém stavu, diagnostickými, terapeutickými a rehabilitaTními výkony, dyskomfortem a negativními následky lékapké péTe, adaptací organizmu, edukací ppi trvalých vlivech nemocí a ppi terapeutických opatpeních. n ízení sebepéTe nížení sebepéTe znamená Tinnosti zamapené na aktivizaci sebepeTovatelského chování jedince. Aby bylo toto chování aktivizované, jedinec musí: vadat, proT o sebe peTovat, umat rozhodnout, jak se bude péTe vykonávat, vadat, co pro to musí udalat. V 66 K pízení sebepéTe je potpeba, aby byl jedinec schopný: odhadnout ppimapené aktivity, rozhodnout o tachto aktivitách, realizovat vybrané Tinnosti péTe. Výsledkem pízení sebepéTe je selfmanagement (sebepízení), ke kterému je potpeba: znát své okolí, umat poiádat o pomoc, umat reálna posoudit vlastní chování. Deficit sebepéTe Deficit sebepéTe se projevuje v situaci, kdy jsou neadekvátní vztahy mezi pUáobením sebepéTe a poladavky sebepéTe, tzn. Te mezi nimi vznikne nerovnováha a poladavky nejsou uspokojené. Deficit sebepéTe bývá vatpinou spojený s propuknutím nemoci nebo narupením zdraví. Talesný handicap nemusí být vidy důvodem deficitu sebepéTe. Deficit sebepéTe je důvodem pro poskytnutí opetpovatelské péTe. Opetpovatelský systém Deficit sebepéTe je důvodem pro poskytnutí opetpovatelské péTe. nížení péTe, které zahrnuje vlastní Tinnosti sestry, ppedstavuje opetpovatelský systém. D. Orem identifikovala tpi opetpovatelské systémy: • podpůrná-výchovný opetpovatelský systém, který je aplikovaný v situacích, kdy jedinec potpebuje podporu a uTí se opetpovat sám sebe, • TásteTna kompenzaTní opetpovatelský systém, který se uplatKuje v situacích, kdy sestra a pacient/klient spolu provádají péTi na urTité úrovni, nakteré Tinnosti vykonává pacient/klient sám, nakteré spolu se sestrou, • plna kompenzaTní opetpovatelský systém je aplikovaný v situacích, kdy pacient/klient není schopný vykonávat sebepéTi " tzn., Te je závislý na druhých a potpebuje úplnou péTi sestry. VI 67 Opetpovatelské Tinnosti D. Orem stanovila pat zpUáobLUpomoci jedincwm s deficitem sebepéTe, které mUle sestra poulívat jednotlivá nebo v rUíných kombinacích: zastoupení nebo jednání za pacienta/klienta, usmarKování, vedení pacienta/klienta, fyzická nebo psychická pomoc a podpora pacienta/klienta, zajiptaní podpůrného prostpedí pro rozvoj schopností pacienta/klienta, edukace, uTení pacienta/klienta. Obsah teorie nedokále-li se Tlovak o sebe postarat, uplatKuje se opetpovatelství, sestra nejdpřve identifikuje existenci aktuálních a potencionálních nedostatkui v sebepéTi jedince v oblasti univerzálních, vývojových a terapeutických poladavkLLlsebepéTe, zjiptané deficity podle jejich obsahu a rozsahu pepř, ppi výbaru Tinnosti opetpovatelské péTe sestpe pomáhá znalost opetpovatelských systémllla pati zpUáobLLlpomoci pacientovi/klientovi, opetpovatelské intervence, které plna kompenzují aktivity sebepéTe pacienta/klienta v akutní fázi onemocnaní, jsou postupná nahrazovány pomocnými, stimulaTními a edukaTními Tinnostmi, v závislosti na stavu a prubahu onemocnaní, cílem je obnova a udrlení maximálna molné úrovna sebepéTe a zdraví jedince. VII 68 69