Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA NA ARO S INDIKOVANOU HYPERBARICKOU LÉČBOU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Lucie SIKOROVÁ, DiS. Stupeň kvalifikace: Komise pro studijní obor: Vedoucí práce: bakalář Všeobecná sestra PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha 2012 Z • WSOK/Í ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se si'í//<'í;i ?> Praze 5, Duikova 7, PSČ 7Í>0 00 Sikorová Lucie 3.VSV Schváleni tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 14.10. 2011 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou Comprehensive Nursing Care of Patient with Indicated Hyperbaric Oxygen Therapy on CCU Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Hana Belejová, PhD. Prohlášení Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2012 podpis: Lucie Sikorová, DiS. Poděkování Za mnohé cenné rady, svůj volný čas a připomínky k této bakalářské práci děkuji Bc. Janě Maršálkové a Bc. Janě Kozubové, především však PhDr. Haně Belejové, PhD., za metodické a odborné vedení. Abstrakt SIKOROVÁ, Lucie. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha. 2012. 78 s. Bakalářská práce je zaměřena na poskytování komplexní a intenzivní ošetřovatelské péče u pacienta s indikací hyperbarické terapie. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část souhrnně popisuje hyperbarickou terapii, její indikace, kontraindikace, komplikace, ale také bezpečnostní opatření, které je nutno dodržovat. Dále ošetřovatelské intervence a činnost všeobecných sester při poskytování hyperbarické léčby. A komplexní ošetřovatelská péče o pacienta na resuscitačním oddělení. Praktická část, která tvoří čtvrtý tematický okruh práce, rozebírá ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta, jenž je hospitalizován na resuscitačním oddělení a podstupuje léčbu hyperbarickou oxygenoterapií. Klíčová slova: Hyperbarická oxygenoterapie. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Pacient. Všeobecná sestra. Abstrakt SIKOROVÁ, Lucie. Comprehensive Nursing Care of Patient with Indicated Hyperbaric Oxygen Therapy on CCU. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Degree: Bakalář (Be). Supervisor: PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha. 2012. 78 s. The baccalaureate work focus on providing comprehensive and intensive nursing care for a patient with indicated hyperbaric therapy. This work is divided into theoretical parts and a practical part. In first three theoretical parts is described the hyperbaric therapy, its indication, complications, but also safety moves which are necessarily to keep. Then there is nursing care for a patient who is treated at Department of Anesthesiology and resuscitation. The practical part, which constitutes the fourth sector of my work, anatomizes nursing process at a specific patient who is hospitalized at the Department of Anesthesiology and resuscitation and who is taking the hyperbaric oxygen therapy care. Keywords: Hyperbaric oxygen therapy. Nursing care. Nursing process. Patient. Nurse. PŘEDMLUVA Dříve byla hyperbarická komora spojována spíše s potápěči a jejich nehodami pod vodou. Dnes je mnohé jinak, hyperbaroxie pomáhá především při otravách oxidem uhelnatým. Zároveň s narůstající incidencí dopravních nehod, při kterých dochází k polytraumatům a nezřídka též k poškození mozku s následným vznikem tzv. „apatického syndromu", je postavení této léčebné metody v neméně důležitém významu. Při časném užití této léčebné metody je reálná možnost minimalizovat posthypoxické důsledky poškození mozku. Vzhledem k současnému hektickému způsobu života si mnoho z nás zdaleka neuvědomuje, jak málo postačí k tomu, aby se člověku diametrálně změnilo jeho budoucí bytí. Stačí jednou znepozornět, či takzvaně být v nesprávném čase na nesprávném místě a člověku se obrátí celý život... a vlastně ne jen jemu, také jeho nejbližším. Bohužel řada lidí doplácí na chyby těch druhých. Výběr tématu bakalářské práce byl ovlivněn dlouholetou praxí autorky na anesteziologicko - resuscitačním oddělení městské nemocnice v Ostravě, které řadu let úzce spolupracuje s místním Centrem hyperbarické medicíny, spádovým pracovištěm poskytujícím hyperbarickou terapii pro celé území Moravy i Slezska. Bakalářská práce je ve své podstatě určena všem zájemcům o obor hyperbarické medicíny, zvláště pak všeobecným sestrám, kterým může být nápomocna nejen při studiu a rozvíjení svých vědomostí. OBSAH Seznam použitých zkratek Seznam tabulek ÚVOD.....................................................................................................................................................................13 I. TEORETICKÁ ČÁST 1 HYPERBARICKÁ OXYGENOTERAPIE 14 1.1 Stručná historie hyperbaroxie..............................................................................................................14 1.2 Teoretické základy hyperbaroxie.......................................................................................................16 1.3 Rozdělení tlakových komor..................................................................................................................17 1.4 Průběh a komplikace HBO...................................................................................................................18 1.5 Indikace HBO..............................................................................................................................................19 1.5.1 Akutní indikace.............................................................................................................................19 1.5.2 Chronické indikace......................................................................................................................23 1.6 Kontraindikace a rizika HBO..............................................................................................................26 1.6.1 Absolutní kontraindikace.........................................................................................................26 1.6.2 Relativní kontraindikace...........................................................................................................26 1.7 Bezpečnostní opatření.............................................................................................................................28 2 OŠETŘOVATELSKÁ ČINNOST PŘI HBO 29 2.1 Intervence sestry.......................................................................................................................................30 2.2 Příprava pacienta v bezvědomí před zahájením terapie HBO.............................................31 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA NA ARO 33 3.1 Příjem pacienta na jednotku resuscitační péče............................................................................33 3.2 Monitorování v resuscitační péči.......................................................................................................34 3.3 Komplexní ošetřovatelská péče..........................................................................................................36 3.4 Charakteristika ošetřovatelského procesu.................................... ..................................................41 3.4.1 Kroky ošetřovatelského procesu...........................................................................................41 II. PRAKTICKÁ ČÁST 4 ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 43 4.1 Popis případu..............................................................................................................................................44 4.2 Identifikační údaje....................................................................................................................................45 4.3 Vitální funkce a objektivní stav při přijetí.....................................................................................45 4.4 Anamnéza....................................................................................................................................................48 4.5 Posouzení současného stavu................................................................................................................52 4.6 Aktivity denního života.........................................................................................................................54 4.7 Ošetřovatelská anamnéza v konceptu bazálni stimulace........................................................55 4.7.1 Realizace konceptu bazálni stimulace.................................................................................56 4.8 Medicínský management.......................................................................................................................58 4.9 Situační analýza.........................................................................................................................................62 4.10 Ošetřovatelské diagnózy......................................................................................................................64 4.10.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy.......................................................................................65 4.10.2 Potenciální ošetřovatelské diagnózy..................................................................................70 4.11 Celkové hodnocení.................................................................................................................................73 4.12 Doporučení pro praxi............................................................................................................................74 ZÁVĚR..................................................................................................................................................................75 Seznam použité literatury 76 přílohy Seznam použitých zkratek ARO anesteziologicko - resuscitační oddělení BIS bi spektrální index CNS centrální nervová soustava CO oxid uhličitý COHb karboxyhemoglobin, kysličník uhelnatý CVK centrální venózní katétr CVP centrální venózní tlak ČSAV Československá akademie věd DCD dolní cesty dýchací DCS dekompresní nemoc DF dechová frekvence DM diabetes mellitus HBO hyperbarická oxygenoterapie HCD horní cesty dýchací HKK horní končetiny CHOPN chronická obštrukční plieni nemoc ICP intrakraniální čidlo, intrakraniální tlak KES komorová extrasystola LDK levá dolní končetina LHK levá horní končetina MZČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky NGS nasogastrická sonda NIV neinvazivní ventilace ORL otorinolaryngologie OŠ. ošetřovatelský OŠ. DG. ošetřovatelské diagnózy OTI orotracheální intubace PDK pravá dolní končetina PEG perkutánní endoskopická gastrostomie PHK pravá horní končetina PMK permanentní močový katétr PNO pneumotorax PVK periferní venózní katétr RZP rychlá záchranná pomoc Sp02 saturace krve kyslíkem SR sinusový rytmus TCHS tracheostomie TT tělesná teplota UPV umělá plicní ventilace Seznam tabulek Tabulka č. 1 Ostravská klasifikace Tabulka č. 2 Vitální funkce při přijetí Tabulka č. 3 Přehled laboratorních výsledků ÚVOD Hyperbarická oxygenoterapie je nebolestivá léčebná metoda, která spočívá v inhalačním podávání kyslíku za podmínek zvýšeného atmosférického tlaku. Bohužel i v dnešní době, kdy jsme obklopeni masmédii a vzdělávacími programy na různé úrovni, není tato metoda v řadách laické veřejnosti, ale i profesionálů z§stává mnohdy neznámá. Bakalářská práce je rozdělena do části teoretické a praktické. V teoretické části je rozebrána hyperbarická oxygenoterapie jako léčebná metoda se svou historií, indikacemi, kontraindikacemi i nezbytnými bezpečnostními opatřeními. Dále jsou zde přiblíženy ošetřovatelské činnosti a specifika přípravy pacienta k léčebné expozici. V neposlední řadě rozebrána ošetřovatelská péče na anesteziologicko - resuscitačním oddělení. V praktické části je demonstrován ošetřovatelský proces u vybraného pacienta, indikovaného k léčbě hyperbarickou oxygenoterapií, který je přijat na anesteziologicko - resuscitační oddělení, kde je mu poskytnuta komplexní ošetřovatelská péče s využitím prvků bazálni stimulace. Cílem práce je poukázat na terapeutickou metodu, jež se v mnoha případech stává život zachraňující. A také, formou ošetřovatelského procesu, demonstrovat případ pacienta, u kterého tato metoda výrazně zlepšila kvalitu jeho života. 13 I. TEORETICKÁ ČÁST 1 HYPERBARICKÁ OXYGENOTERAPIE Hyperbarická oxygenoterapie (HBO) je: „léčebná metoda využívající schopnosti krve při vyšším atmosférickém tlaku dopravit k orgánům větší množství kyslíku" (KAPOUNOVA, 2007, s. 153). Vzduch obsahuje zhruba 21% kyslíku a 78% dusíku, kdežto při hyperbaroxii se koncentrace kyslíku blíží téměř 100%, což znamená, že je 5 krát vyšší než ve vzduchu. Podávání kyslíku při HBO je až 15 krát vyšší než při dýchání normálního vzduchu. Hemoglobin není schopen za normálního parciálního tlaku v atmosféře pojmout více kyslíku. Při HBO dochází k jeho plnému dosycení kyslíkem, parciální tlak je mnohokrát převýšen, a to je hlavní důvod provádění oxygenoterapie (KAPOUNOVA, 2007). Definice HBO dle HARCH, MCCULLOUGH - (2010, s. 3) zní: „použití kyslíku podtlakem jakožto léku na léčbu chorob." Pokud je kyslík podáván pod zvýšeným tlakem, funguje jako lék. Má terapeutické účinky na regeneraci DNA a jiné části buněk a zároveň v nich a jejich okolí způsobuje trvalé změny. 1.1 Stručná historie hyperbaroxie Počátky hyperbaroxie lze spatřovat již v 19. století, kdy byly v Evropě konstruovány pneumatické instituty na způsob tzv. minerálních lázní. • roku 1878 Paul Bert demonstroval toxicitu kyslíku na centrální nervový systém; • roku 1899 Lorrain - Smith demonstroval toxické účinky na plicní parenchym; • roku 1917 Dráger zkonstruoval komoru pro léčbu potápěčských nehod; • roku 1918 Cunningham uvedl do provozu první velkou klinickou komoru (měřila téměř 30 metrů); • roku 1928 byla uvedena do provozu největší komora v historii tzv. Steel Ball Hospital (vysoká jako 6 patrový dům). Léčba v těchto dobách byla však bez vědeckého podkladu. Mezi skutečné zakladatele oboru j sou považováni britský lékař Churchil-Davidson (zkoumal účinnost kombinace rádioterapie a HBO u zhoubných nádorů) a holandský kardiochirurg Ita 14 Boerema, profesor chirurgické kliniky universitní nemocnice v Amsterodamu. Ti své vědecké práce publikovali počátkem 60. let minulého století. Profesor Ita Boerema prováděl jako první náročné kardiochirurgické operace přímo v tlakové komoře. Své rozsáhlé zkušenosti pak publikoval v roce 1960 pod názvem „Life with out blood", kde seznamuje s možností udržení života s minimální hladinou hemoglobinu pomocí inhalace hyperbarického kyslíku. Tato kniha se stala základním kamenem moderní historie hyperbarické medicíny. První mezinárodní kongres o klinické aplikaci hyperbarického kyslíku se konal v září 1963 v Amsterodamu. Následně vznikaly mnohé společnosti, zabývající se problematikou hyperbaroxie (BARCAL et al., 2000). V České republice byla první hyperbarická komora uvedena do provozu v Ostravě - Městská nemocnice Ostrava (první v ČSSR a třetí v Evropě). Stalo se tak na popud tehdejšího vedení Ostravskokarvinských dolů, a to v souvislosti s důlními neštěstími, vzrůstajícím počtem těžkých pracovních úrazů a hlavně otravami oxidem uhelnatým v těžkém průmyslu. K léčbě byla slavnostně předána 9. září 1965. Zpočátku se zde léčily hlavně otravy oxidem uhelnatým. Zároveň však probíhal výzkum v oblasti léčby kyslíkem. (JIŘÍK, 2002). V roce 1966 byla vybudována další, v pořadí druhá barokomora v areálu Ústřední vojenské nemocnice v Praze, kde slouží nejen nemocným, ale i jakožto zkušební a výcviková komora pro potápěče a letce. V temže roku, jako třetí v našem tehdejším státě, byla uvedena do provozu jednomístná barokomora na anesteziologicko -resuscitačním oddělení (ARO) Vojenské nemocnice v Košicích. Rozvoj HBO sjednotil pracovníky zabývajících se touto problematikou a roku 1974 došlo k sestavení pracovní skupiny „Tlakové komory" při ČSAV Praha (BARCAL et al., 2000). V roce 2004 se stala Hyperbarická medicína a oxygenoterapie samostatným medicínským oborem a byla založena tzv. „Česká společnost hyperbarické medicíny". Po nabytí účinnosti zákona č. 189/2008 byl obor zařazen mezi nástavbové obory, legislativně nově formulován jako „Hyperbarická a letecká medicína" (HÁJEK, KIS PISTI, 2009). Hyperbarické komory jsou rozmístěny v České republice na 13 pracovištích, z toho 12 léčebných hyp erb atických komor je v Čechách - Praha, Kladno, Ústí nad Labem, Most, Plzeň, Hostinné, Pardubice, Hronov, České Budějovice... viz příloha A (HÁJEK, 2011). 15 1. 2 Teoretické základy hyperbaroxie Dle BARCAL et al. (2000) je k porozumění hyperbarické oxygenoterapie zapotřebí znalost fyzikálních principů a pojmů, veličin a jednotek, s nimiž se při hyperbaroxii setkáváme. Zvláště je nutné se orientovat ve fyzikálních vlastnostech plynů a vlhkosti vzduchu. Nej důležitější fyzikální veličinou je tlak, jednotkou je 1 Pa (Pascal), který lze definovat jakožto účinek síly působící na jednotku plochy. Je nutno také přesně rozlišovat absolutní tlak, tj. skutečný tlak a tzv. přetlak - tlakový rozdíl mezi tlakem atmosférickým a tlakem v prostoru, kde je měřeno. Účinky hyperbaroxie se týkají zejména stlačitelnosti plynů, rozpustností a jejich difúzí v tělesných tekutinách. V praxi se uplatňují především tyto fyzikální zákony a děje: • Pascalův - tlak v plynech i kapalinách se šíří rovnoměrně všemi směry; • Daltonův - plyn se chová dle svého parciálního tlaku jako by byl v daném prostoru sám; • Boyleův-Mariottův - součin tlaku a objemu daného váhového plynu je za dané teploty konstantní; • Henryho - množství plynu rozpuštěného v kapalině závisí přímo úměrně na tlaku plynu nad hladinou a faktoru rozpustnosti; • aerostatický tlak - je tlak daný váhou plynů, nejčastěji z atmosféry. Pokud tlak narůstá, roste i hustota plynů; • vlhkost vzduchu - při kompresi roste absolutní vlhkost rychleji než maximální; • polytropický děj - stlačení a rozpínání plynuje spojeno s výměnou tepla z okolí. Při přetlaku a současné inhalaci čistého kyslíku dochází k úplnému dosycení hemoglobinu kyslíkem a vzestupu kyslíku rozpuštěného v krvi. Lze hovořit o dvou základních principech HBO. První efekt spočívá v redukci objemu plynu lokalizovaného v určité části systému či orgánu. Nejčastěji se využívá u pacientů s projevy dekompresní choroby nebo vzduchové embólie viz kapitola 1.5.1. Za druhý efekt je považováno mnohonásobné zvýšení parciálního tlaku kyslíku ve tkáních, zvýšením množství fyzikálně rozpuštěného kyslíku v plazmě, který je transportován do tkání postižených hypoxií a ischemií (BARCAL et al., 2000). 16 1.3 Rozdělení tlakových komor Hyperbarická komora je tlaková dvouplášťová ocelová nádoba, která podléhá přísným technickým normám. Je zde nutné zcela striktní dodržování přísných předpisů a technických norem výrobce. Ošetřující personál i technická obsluha, musí být odborně vyškolen. Komory sloužící k léčbě osob za zvýšeného tlaku se dělí: • dle velikosti Malé - slouží pro jednoho ležícího pacienta (objem 1 m ). Jde o nej rozšířenější typ, a to především z finančních důvodů. Plněny jsou kyslíkem nebo vzduchem zběžného rozvodu, nebo tlakových lahví. Nevýhodou je nemožnost přístupu k pacientovi, který zrovna prochází léčebnou expozicí, možnost sledování jeho stavu je pouze z venku. Fotografie viz příloha B. Vysokým rizikem je zde vznik požáru. Střední - slouží pro jednoho ležícího či dva sedící pacienty a jsou nej vhodnější k ošetřování těžce nemocných pacientů (objem 4 - 8 m3). Zde je již možná přítomnost ošetřujícího personálu vně komory. Plnění komor je zajišťováno z kompresorových stanic. Tyto komory jsou vybaveny i předkomorou sloužící ke vstupu a výstupu do prostoru komory během expozice. Velké - slouží pro 10 až 12 sedících pacientů (objem v desítkách m3). Je zde možnost pečovat i o ležícího pacienta a pacienty v kritickém stavu napojené na umělou plicní ventilaci (UPV). Rovněž je i zde předkomora. Fotografie komory viz příloha C. • dle určení Léčebné Potápěčské (dekompresní) Pro experimentální výzkum • dle plnění Malé komory jsou většinou plněné kyslíkem, střední a větší komory jsou plněny stlačeným vzduchem, kyslík pacienti inhalují pomocí masky s uzavřeným inhalačním okruhem. V případě experimentálních komor, mohou být plněny i jinými plyny pro vysoké tlaky - směs kyslíku a helia (BARCAL et al., 2000). 17 1. 4 Průběh a komplikace HBO Délku expozice určuje lékař hyperbarické medicíny. Většinou se využívá tlaku 0,25 MPa po dobu cca 122 minut ve dvou léčebných cyklech. Po celou dobu expozice je ve vícemístné komoře s pacienty přítomen i ošetřující personál. Technickou přípravu obstarává operátor, který vše monitoruje pomocí kamerového systému a odposlechu. Standardní průběh s možnými komplikacemi HBO jsou rozděleny do 3 fází: • komprese První fáze, zvyšování tlaku v prostředí komory, trvá cca 15 minut. Rychlost komprese je závislá na ordinovaném tlaku a schopnosti pacienta vyrovnávat tlakové změny ve středouší. V komoře dochází ke zvyšování teploty a vlhkosti. Mezi komplikace v této fázi patří barotrauma zvukovodu, bubínku, zubů, kůže... až podtlakové barotrauma plic. • izokomprese Druhá fáze. V této fázi je dosaženo léčebného přetlaku, expozice je udržována po dobu 90 minut při inhalaci 100 % kyslíku. Pacient inhaluje kyslík pomocí masky se zavřeným inhalační m okruhem. Komplikace v této fázi mohou vzniknout při nedodržení maximálních dob inhalací a při vdechování kyslíku o vyšším parciálním tlaku - důsledkem bývá intoxikace kyslíkem. Může se objevit i toxické poškození mozku, které se projevuje křečemi typu grand - mal. • dekomprese Třetí fáze, snižování tlaku v prostředí komory až k tlaku atmosférickému. Tato fáze je pacientem lépe tolerována než komprese, rychlost tlakových změn může být proto až dvojnásobná. Operátor zabezpečuje ohřívání vzduchu pomocí klimatizační techniky, v této fázi dochází k prudkému ochlazení a zvýšení rosného bodu. Nej častější komplikace této fáze bývají: poškození ucha, vedlejších dutin nosních a přetlakové barotrauma plic, které se může projevit podkožním emfyzémem nebo vznikem pneumotoraxu (KAPOUNOVA, 2007; BARCAL et al., 2000). Hyperbarická léčba kyslíkem je považována za bezpečnou léčebnou proceduru. Je prokázáno, že pobyt v přetlaku je namáhavější než v prostředí s atmosférickým tlakem vzduchu (http://www.mnof.cz/) 18 1.5 Indikace HBO V současnosti je aplikace hyperbarické oxygenoterapie považována za prospěšnou u mnoha typů onemocnění. V některých případech zastává zásadní roli a stává se tak nenahraditelnou a metodou. V jiných případech může být postavena do pozice neméně důležité doplňkové komplexní léčby. Při vhodném užití může zdárně snižovat morbiditu a u závažných stavů mortalitu. Zároveň vede ke zlepšení funkčních výsledků (HÁJEK etal., 2011). Indikace k HBO se vždy posuzují z hlediska naléhavosti stavu. Od roku 2008 je v platnosti novelizovaný indikační sezam, schválený celoevropským konsensem European Underwater and Baromedical Society (EBUS) a European Committee for Hyperbaric Medicíne (ACHM). Dle Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZ ČR), vyhláška č. 331/2007 Sb., jsou schváleny a v platnosti indikační skupiny (viz příloha D), z nichž nej významnější jsou podrobněji rozebrány v následujících kapitolách. 1.5.1 Akutní indikace Skupina diagnóz, která je plně indikována k léčbě HBO. Jedná se v mnoha případech o stavy emergentní, vyžadující následnou intenzivní péči. • otrava oxidem uhelnatým (CO), kouřovými plyny Inhalační intoxikace CO zaujímá první místo mezi náhodnými otravami v Evropě, ale i např. Severní Americe. S tímto problémem se ale potýká řada zemí celého světa (HÁJEK, KIS PISTI et al, 2011), jako např. Polsko, kde je tato intoxikace považována za jednu z hlavních příčin úmrtí v důsledku otravy (JAKUB ACZKO, 2011). Náhodné intoxikace jsou častější v chladnějších měsících, což je pochopitelně spojeno s topnou sezónou (špatná údržba kouřovodu, špatně odvětrané krby, komíny, plynové spotřebiče...). Mohou vznikat i v průmyslových provozech, kde se hromadí nedokonale odvětrávaný plyn, např. v důlních provozech (ČERNÝ et al., 2009). Oxid uhelnatý je plyn bez barvy a zápachu, avšak extrémně difúzni. Jeho toxický účinek souvisí se schopností vázat se na hemoproteiny, a tím blokovat jejich funkci. Dochází k poruše transportu kyslíku z plic do tkání (blokáda hemoglobinu) a zároveň k poruše uvolňování kyslíku do tkání (MATHIEU, 2006). 19 Mezi obvyklé příznaky intoxikace patří nevolnost, zvracení, závratě, dále se mohou přidat neurologické projevy dráždění, prohlubuje se porucha vědomí až do jeho ztráty. Za nej důležitější údaj pro následnou léčbu lze považovat kvalitně odebraná anamnéza, většinou získaná od svědků či posádky rychlé záchranné pomoci (RZP). Následují krevní odběry se stanovením karboxyhemoglobinu (COHb), přičemž důležitý je klinický obraz postiženého a tíže otravy, viz tabulka č. 1 (ČERNÝ et al., 2009). Tabulka č. 1 Ostravská klasifikace Vědomí Neurologický nález Vegetativní poruchy Oběh Dýchání I. při vědomí negativní bolest hlavy, nauzea, zvracení bez změn bez změn II. při vědomí pozitivní extrapyramidové a pyramidové příznaky bolest hlavy, nauzea, zvracení bez změn bez změn III. somnolence sopor pozitivní extraparamidové a pyramidové příznaky zvracení hypertenze tachykardie hyperventilace IV. koma pozitivní extrapyramidové a pyramidové příznaky nelze hypertenze, tachykardie hypotenze, bradykardie až asystolie hyperventilace hypoventilace Zdroj: CERNY et al., 2009, s. 220 Způsob léčby není jednoznačně doporučen, ani není popsáno její provedení, avšak u této intoxikace je ve většině studií doporučeno zahájení léčby co nejčasněji (HAJEK, CHMELAŘ, 2011). Nemocniční terapie u lehčích typů otrav spočívá v podávání 100 % kyslíku metodou normálního atmosférického tlaku, nebo za tlaku zvýšeného (FfBO), jedná-li se o intoxikaci rozsáhlejší. Pacienti bývají často v bezvědomí, již napojeni naUPV, načež nastupuje urgentní převoz na specializované pracoviště Hyperbarické medicíny s časnou expozicí (HÁJEK et al., 2011). 20 • dekompresní choroba Dekompresní nemoc (DCS), neboli „Kesonová nemoc" vzniká po pobytu v místě s vysokým tlakem. Ten má za následek pronikání bublinek inertního plynu, které se vytvářejí v organismu při rychlém poklesu okolního tlaku. Poprvé byla popsána kolem roku 1670 (BENNET, et al., 2006). DCS je rozdělena do 3 typů, dle Goldingovy klasifikace: I. lehká forma, vyznačuje se kožními projevy a menšími bolestmi kloubů, nebo jen malátností; II. střední forma, projevuje se závažnými příznaky kardiopulmonálními, neurologickými a audiovestibulárními; III. v těžké formě se kombinují arteriální plynová embólie (AGE) s neurologickými příznaky. Vzniknout může jako následek přepětí při barotraumatu (BENNET, et al., 2006). Prevencí této nemoci je v zásadě důsledné dodržování výstupové rychlosti se zařazením hloubkových zastávek. Léčba v HBO a rekompresní terapie redukuje velikost bubliny, dochází k obnovení perfúze v oblasti zasažené embólií, rychlejší eliminaci plynů z organismu a zvýšení dodávky kyslíku tkáním (HAJEK et al., 2011). • vzduchová nebo plynová embólie Jak popisují BARCAL et al. (2000, s. 43) vzduchová embólie je: „vniknutí objemu vzduchu do krevního řečiště. Je to akutní, život nemocného ohrožující příhoda, charakterizovaná těžkou místní i celkovou hypoxií s řadou závažných oběhových, neurologických i hemokoagulačních komplikací, která vyžaduje okamžitou kauzální léčbu, spočívající ve zmenšování a odstranění vzduchových bublin z organismu." Vniknutí vzduchu do žilního nebo tepenného řečiště může způsobit mozkovou embólii a následnými těžkými neurologickými komplikacemi. Mezi nejčastější příčiny vzniku vzduchové embólie patří bohužel iatrogenní poškození pacienta v důsledku lékařských invazivních procedur (hemodialýza, balónková kontrapulzace, nehody při penetraci arteriálního řečiště), nebo při rozsáhlých operacích (chirurgie velkých cév a srdce). Nutno dodat, že četnější jsou embólie venózní, což je způsobeno menším tlakem v krevním řečišti (JAIN, 2009). V této indikaci má HBO nezastupitelné místo, je nej efektivnější a zároveň šetrnější metodou léčby. 21 • akutní ischemie měkkých tkání, drtivé poranění končetin U těchto stavů je přínos HBO opakovaně prokázán a podložen několika retrospektivními studiemi. Každé proběhlé trauma je doprovázeno odezvou endokrinního systému a ovlivněno imunitním systémem. Společným jmenovatelem pro tyto úrazy je spojení poranění kostí, nervové tkáně, cév a měkkých tkání. Nejčastěji se jedná o úder těžkým předmětem či přimáčknutí mezi dva předměty. Oteklé měkké tkáně způsobí kolaps drobných cév, zároveň se zvyšuje tlak okolní tekutiny. Důsledkem je nemožnost adekvátní dodávky kyslíku do tkání. Vzniká nedostatečné metabolické zásobení kyslíkem a následný rozpad tkáně. Léčba HBO přichází po chirurgické intervenci, nejpozději však do 24 hodin od úrazu (HÁJEK, ZONČA, 2007). • těžká anaerobní nebo smíšená bakteriální infekce měkkých tkání, plynatá sněť Z hlediska lokalizace se tyto změny vyskytují především na břišní stěně, trupu, urogenitálně, krku a končetinách. Jsou zde zastoupeny infekce aerobní i anaerobní. Tyto infekce neprobíhají za normálních podmínek epidemicky. Postihují obě pohlavní a mohu se vyskytovat v každém věku. Aerobní bakterie nejsou schopné růst v prostředí s menším zastoupením než 20% kyslíku. Bránou vstupu infekce z vnějšího prostředí je kontaminace rány (půdou), nebo přestupem z vnitřní bakteriální flóry. Vždy je přítomno oslabení organismu (HÁJEK et al., 2011). Plynatá sněť, neboli klostridiová myonekróza (HÁJEK et al., 2011, s. 51) je: „velmi závažná, rychle progredující infekce způsobující tkáňovou nekrózu rozsáhlých svalových skupin." Infekce je provázena rychlým nástupem septického šoku, přidává se selhání orgánových systémů, následuje nutnost orgánové podpory. Rychlost šíření infekce je cca 2 cm za hodinu, přičemž celkový stav pacienta je ve většině případů život ohrožující. Rychlá HBO sice zastavuje progresi toxinů způsobující nekrózu, bohužel však ve většině případů je nutno přistoupit k chirurgickému odstranění zasažené kůže, nebo amputačním výkonům. I přesto je HBO považována za metodu, která přináší významné snížení úmrtnosti a zlepšení výsledků celkové léčby (HÁJEK et al., 2011). 22 • reperfúzní syndrom po invazivním cévním výkonu Tento stav je definován (HAJEK, ZONCA, 2007, s. 120) jako: „stav, při kterém zvýšený tlak v omezeném myofascilárním prostoru zhoršuje cirkulaci a funkci tkání umístěných v daném prostoru." Většinou se objevuje při úrazech končetin, po výkonech na cévách, u popálenin, nebo např. u dnes často rozšířené intenzivní svalové činnosti u netrénovaných osob (jízda na spinningovém kole). Nastat může i po příliš těsně přiloženém sádrovém obvazu. Při zvýšení tlaku v inkriminovaném místě dochází k útlaku kapilár a přerušení krevního toku, následuje ischemie (za 4 - 6 hodin), tkáň je nahrazena jizvou. Léčba spočívá v odstranění vyvolávající příčiny, pří rozsáhlejších postiženích, kde se předpokládá rozvoj syndromu, může dojít i k chirurgickému ošetření (dermatofasciotomii). Léčba HBO by měla být provedena nejpozději do 24 hodin od vzniku úrazu, nejlépe však do 6 hodin (HAJEK, ZONCA, 2007). • replantace končetiny U replantovaných částí těla jde nejen o předejití ischemie, ale také o redukci edému. Může zde přetrvávat poškození mikrocirkulace s následným vznikem tkáňové nekrózy. Patofyziologické hledisko onemocnění se shoduje s indikací reperfúzního syndromu, který je popsán výše. S HBO se má začít po replantaci co nejdříve, aby došlo k lepšímu prokrvení postižené končetiny (BARCAL et al., 2000). 1.5.2 Chronické indikace Skupina diagnóz s omezením frekvence léčebných sezení. Jde o indikace, které významně zlepšují klinické výsledky léčby. Podrobnejšou rozpracovány významné a častěji ošetřované onemocnění. • postradiační poškození, prevence při chirurgickém zákroku Rádioterapie spojená s podáváním hyperbarické oxygenoterapie je považována za náročnou léčbu, a to nejen pro personál, ale zároveň pro pacienta samotného, pro něhož může být zvláště stresující situace, kdy je uzavřen v malém prostoru komory. U těchto případů se tedy léčba HBO doporučuje pouze v případech, kdy se očekává přínos (BARCAL et al., 2000). 23 • diabetické defekty, nehojící se infikované kožní defekty Diabetická noha je obvyklou a častou komplikací diabetes mellitus (DM) a představuje velký problém ve všech vyspělých státech. Defekt vzniká jako následek např. otlaku v důsledku diabetické neuropatie. Celkový rozsah infekce může přecházet od mírné, ohraničené infekce až po infekci, která ohrožuje končetinu samotnou. Rána je celkově nedostatečně prokrvená, hypoxická. Tyto ráno se pak nehojí vůbec nebo pomalu (HÁJEK, KOLIBA, 2011). K léčbě HBO se přistupuje po částečném zhojení rány, přičemž zásadní je indikovat HBO až po vyřešení možného revaskularizačního výkonu. Ten se provádí ještě před započetím HBO. Metoda dává také možnost spolehlivého posouzení pro ev. stanovení hranice pro amputaci, pokud již veškerá možná kurativní léčba selhala. Na příznivém průběhu hojení defektu při HBO se podílí hned několik faktorů. Hypoxická tkáň je postupně dobře zásobena kyslíkem, dochází k postupnému snížení otoku, zlepšuje se mikrocirkulace, zároveň dochází k usmrcení některých typů aerobních bakterií. Výsledky léčby jsou vesměs velice pozitivní a finanční náročnost léčby DM se tak značně snižuje (DOLEŽAL, 2007). • ischemické vředy a defekty perzistující navzdory poskytnuté optimální léčbě Nej častější příčinou vzniku těchto defektů v kůži je lokální hypoxie na podkladě ischemie či strangulace. Zvláště pak při výskytu onemocnění tepen či chronické žilní a lymfatické nedostatečnosti. Porucha zásobení často postihuje i spodní vrstvy kůže, podkoží a svalovinu, defekt tak může dosáhnout až ke kosti. Pokud to stav pacienta dovoluje, lze k léčbě a překrytí defektu užít autotransplantátu. Bohužel, při kritické ischémii, nereagující ani na poskytnutou maximální moderní léčbu je nutno chirurgicky indikovat amputaci. Hyperbaroxie výrazně podporuje hojení tkáňových defektů, dává však i dobré předpoklady k úspěchu při hojení kožních transplantátů (BARCAL et al., 2000). • náhlá hluchota nebo tinnitus Náhle vzniklá hluchota bývá převážně jednostranná a projevuje se zalehnutím, pocitem tlaku a bolesti v uchu. Bývá doprovázena závratí, nejistotou a úzkostí. Hyperbarická léčba poskytuje postižené tkáni maximální dodávku kyslíku, čímž 24 dochází ke zlepšení funkce i stavu pacienta, a to jak fyzického tak psychického (HAHN, 2007). Tinnitus (šelest v uších) je nej častějším příznakem spojeným s poškozením vnitřního ucha. Tímto onemocněním může trpět až 1% populace. Oproti tomu, pacienti s chronickým poškozením ucha, v důsledku různých příčin (ušní toxicita antibiotik, infekce, trauma či nemoci z povolání) vykazují obvykle špatné výsledky v HBO (JAIN, 2009). • anoxicko - hypoxická encephalopatie Při nedostatku kyslíku či jeho přísunu do mozkové tkáně dochází k buněčné hypoxii, následnému otoku mozku a zvyšování produkce mozkomíšního moku. Zároveň roste nitrolební tlak, který ještě více zvyšuje hypoxii centrálního nervového systému (SŮVOVÁ, 2007). Trvání hypoxie je jedním ze zásadních faktorů pro stanovení rozsahu škod a možné reversibility poranění. Už po 5 minutách mozkové ischemie dochází k odumírání mozkových buněk. Stavů, které mohou vyvolat anoxické postižení centrálního nervového systému (CNS), je mnoho. Radí se mezi ně např. následky autonehod, sportovní úrazy a jiné. Avšak mezi nej častější příčiny patří zástava oběhu v perioperačním období a souvislost s oběšením resp. strangulací. (HÁJEK et al., 2011). Známějším důsledkem hypoxického postižení mozku je tzv. apatický syndrom, který provází funkční výpadek mozkové kůry, při zachování funkcí mozkového kmene. S takovými pacienty nelze navázat kontakt. Projevy postiženého se omezují na žvýkání, mlaskání, zívání, mívají otevřené oči, avšak nefixují pohled. Je zde narušen biorytmus. Změny se projevují i na tělesném schématu, často se dříve či později objevují změny ve svalovém napětí, kontraktury, pohybové automatismy, atd. Aplikace hyperbarické léčby u těchto stavuje důležitou součástí léčebného režimu a komplexní léčby, jelikož pozitivně ovlivňuje funkce mozkové tkáně. Tím je rychleji zahájena intenzivní rehabilitace, která má pro vývoj stavu nezastupitelnou hodnotu (SŮVOVÁ, 2007, 5 s.). Problematika této diagnózy bude pojednána dále v praktické části při rozpracování ošetřovatelského procesu pacienta s anoxickým poškozením mozku, který prošel několika desítkami léčebných expozic v tlakové komoře. 25 1. 6 Kontraindikace a rizika HBO Léčba v hyperbarické komoře je považována za bezpečnou léčebnou proceduru. Přesto nastávají jisté komplikace, které léčbu buď znemožňují, nebo ji mohou provázet. 1.6.1 Absolutní kontraindikace Závažnost níže popsaných stavů je nutno brát na zřetel v závislosti na naléhavosti indikace k hyperbaroxii. Je třeba vždy důkladně vyšetřit pacienta (anamnestické údaje, fyzikální vyšetření, laboratorní výsledky) před zahájením léčby, a vyloučit případné nenadálé komplikace. Mezi tyto kontraindikace patří: • neléčený pneumotorax (PNO) - může během expozice přejít v PNO tenzní. Je proto nezbytné vždy pacienty před zahájením léčby důkladně vyšetřit a předvídat toto možné riziko. • dlouhodobá léčba cytostatiky (typu adriamycinu a cisplatiny); • užívání antabusu (jako podpůrná léčba alkoholiků); • intoxikace herbicidem Paraquat - riziko plicního edému a respiračního selhání (KAPOUNOVA, 2007). 1.6.2 Relativní kontraindikace V případě vitální indikace jsou zpravidla pomíjeny relativní, a v obzvláště naléhavých situacích i absolutní kontraindikace. O předběžných výsledcích vyšetření, pořizuje lékař indikující a realizující HBO záznam do dokumentace. • akutní virové infekce horních cest dýchacích (HCD) - doprovázené horečkami, akutní astma; • neléčená maligní onemocnění; • spontánní PNO, poranění plic a emfyzém (zvyšuje riziko vzniku barotraumatu); • diagnosticky ověřená klaustrofobie (strach z malých uzavřených prostor - někdy ovlivnitelná premedikací); • gravidita (výjimku tvoří akutní intoxikace CO); • pooperační stavy hrudníku a poranění plic; • pooperační stavy středouší a vnitřního ucha (znemožňují vyrovnávání tlaku v Eustachově trubici - může být potlačeno provedením paracentézy); • hyperfunkce štítné žlázy (KAPOUNOVA, 2007). 26 Déle trvající aplikace hyperbarického kyslíku může způsobit některá z rizik HBO. Neméně důležitou roli zastává tolerance pacienta na vyšší hladinu kyslíku v krvi (HARCH, MCCULLOUGH, 2007). Toxicita kyslíku Nadměrné množství kyslíku bývá toxické téměř pro všechny buňky a tkáně. Záleží však na citlivosti daného segmentu. Rozpoznány jsou 2 druhy toxicity, který riziko HBO zvyšují: • CNS toxicita Projevuje se při vyšším parciálním tlaku. K faktorům, které zvyšují citlivost, patří hyperkapnie (dochází k ní při hyperventilaci), chronická obštrukční plieni nemoc (CHOPN), astma bronchiále, vliv některých analgetik, ale i pacientovy problémy s dýcháním během léčebné expozice v HBO. Mezi příznaky patří: neobvyklé zrakové, sluchové a čichové vjemy, ospalost, palpitace, pocení, závratě, chvění víček a rtů, parestezie. Mohou vygradovat až v křečové stavy a bezvědomí. • plien í toxicita K patologickým změnám dochází při dýchání směsi s vyšším parciálním tlakem kyslíku, ale nižším než u CNS formy. Mezi první příznaky patří bolest na hrudi při nádechu a kašel, později může dojít k atelektázám až plicnímu edému. Následovat může snížení plicních funkcí, hypoxémie a vývoj respirační ho selhání. Mohou však být postiženy i jiné orgány, například oko (přechodné dvojité vidění, zúžení zorného pole), ledviny, srdce, játra,... Mezi další rizika při expozici patří i barotrauma plic, uší, středouší a nosních dutin. Můžeme se však setkat také sbradykardií a hypertenzí, které se objevují u pacientů s dekompenzovanou hypertenzí. HBO podávána dnešním způsobem je však vesměs bezpečná metoda. Léčebná expozice trvá obvykle 120 minut, a je dobře tolerovaná. Projevy toxicity jsou raritní, ovšem vyloučit je zcela nelze, a proto je nutné stále pozorně sledovat zvláště pacienty s anamnézou jakéhokoli postižení plic (HÁJEK, 2007). 27 1.7 Bezpečnostní opatření Jak již bylo naznačeno v předchozích kapitolách, hyperbarické komory podléhají přísným technickým normám, a to jak z hlediska údržby a provozu, tak i pravidelných bezpečnostních kontrol, včetně kontrol obsluhy. Personál obsluhující komoru musí být odborně vyškolen a pravidelně proškolován (BARCAL et al., 2000). Vzhledem k tomu, že kyslík je vysoce hořlavý, je potřeba respektovat některá omezení, nařízení a zákazy z důvodu požární bezpečnosti. Do hyperbarické komory proto platí přísný zákaz nosit: • mobilní telefony, DVD, CD, MP3 přehrávače, iPody, hodinky, igelitové tašky, noviny a baterie; • je důležité také odstranění šperků a kontaktních čoček; • hořlavé látky jako je kuřácký materiál, zápalky, zapalovače, těkavé látky jako jsou např. dezinfekční a alkoholové přípravky, kosmetické přípravky na bázi alkoholu, rtěnky, oleje, masti, spreje... • je nutné odstranit make-up z obličeje i jiných částí těla; • též je nutné odstranit léčebné krytí na ranách a defektech, které obsahují tukovou či olejovou složku (Inadine, Betadine mast, Grassolind, Hydrocoll, Adaptic, Bactigras, Atrauman, apod.); • není vhodné použití oblečení ze syntetických materiálů - vhodnou alternativou je bavlna; • v komoře mohou být používány pouze přístroje certifikovaný výrobcem pro pobyt v přetlaku; • jídlo také není povoleno, výjimku mají pouze diabetičtí pacienti, kterým je povolena suchá strava bez tuku, např. suchý rohlík (http://www.mnof.cz/). Všeobecná sestra před zahájením hyperbaroxie edukuje pacienta o bezpečnostních a systémových opatřeních. Důležitá je zpětná vazba, to znamená přesvědčit se, zda pacient rozuměl a souhlasí s provedením výkonu. V řadě nemocnic je používán systém informovaného souhlasu, jenž pacient po přečtení a seznámení se sním, podepíše. 28 2 OŠETŘOVATELSKÁ ČINNOST PŘI HBO U pacientů, kteří jsou v kritickém stavu a zároveň jsou indikováni k léčbě v hyperbarické komoře je nutný doprovod zdravotnického personálu. Na pracovišti je zabezpečena nepřetržitá péče lékařů a všeobecných sester bez odborného dohledu, samozřejmé je zastoupení všeobecných sester se specializací v intenzivní péči. Úkolem personálu je seznámit pacienta s režimem léčby, edukovat, instruovat a hlavně předvést správnou techniku manévrů, které slouží k vyrovnání tlaků ve středouší. Poučit o bezpečnostních opatřeních, použití dýchacího zařízení, ale také reagovat na nenadále situace a potřeby pacienta. Manévry k vyrovnání tlaků ve středouší: • Toynbeeho manévr - uzavření nosních dírek a úst a polknutí; • Valsalvův manévr - uzavření nosních dírek a následné jemné vydechnutí nosem. Vzhledem k tomu, že pacienti v bezvědomí nejsou schopni vyrovnávat tlak ve středouší, je třeba před první expozicí v léčebné komoře provést paracentézu specialistou otorinolaryngologie (ORL), jako prevenci barotraumatu ucha. V případě zavedeného centrálního venózního katétru (CVK) je nutné ještě před započetím léčby provést RTG plic, který vyloučí případný pneumotorax. U zajištěných dýchacích cest endotracheální nebo tracheostomickou kanylou je nutné vyměnit náplň v obturačním balónku za sterilní vodu, která je nestlačitelná. Samozřejmostí je pravidelná péče 0 dýchací cesty odsáváním sputa z dolních cest dýchacích. Před vstupem do komory je zhodnocen celkový stav pacienta, vitální funkce, kontrola náplně obturačního balónku a případné odstranění mastných krytí, jsou důkladně odstraněny sekrety z horních i dolních cesty dýchacích. Nutné je nastavit parametry ventilace k zajištění kvalitní umělé plicní ventilace. Vitální funkce a stav vědomí j sou nadále kontrolovány a nepřetržitě monitorovány 1 během expozice. V případě oběhově nestabilního, dekompenzovaného pacienta a pacienta v celkově kritickém stavu najíždí k léčbě s pacientem do komory sestra i lékař, kteří zabezpečují veškeré léčebné i ošetřovatelské intervence během výkonu a obsluhují případnou používanou přístrojovou techniku - ventilátor, lineální dávkovače, infuzní pumpy,... (HÁJEK et al., 2011). 29 2.1 Intervence sestry Péči o pacienty zajišťují všeobecné sestry a všeobecné sestry se specializací pro intenzivní péči. Při těchto činnostech se sestra musí projevit i jako manažerka. Je třeba najednou zvládat několik pacientů, každého seznámit s léčbou, bezpečnostními opatřeními, možnými pocity při jednotlivých fázích terapie. Musí pracovat systematicky a bezchybně. Níže je popsán případný postup. • začátkem je vždy přivítání a představení se; • důležité je před každým výkonem provést mytí a desinfekci rukou; • sestra požádá pacienta o žádanku k léčbě v hyperbarické komoře a ostatní zdravotnickou dokumentaci; • u pacienta v bezvědomí je nutná identifikace pomocí „druhé osoby" (identifikační náramek, posádka RZP, předávající sestra oddělení); • dále sestra provede kontrolu výsledku konsilií (ORL), vyšetření a samotné žádanky k výkonu. U pacientů v bezvědomí je nutné zajistit specialistu ORL k provedení paracentézy, zde sestra asistuje při výkonu. • znovu si ověří možné kontraindikace a komplikace léčby (CVK - viz výše), alergie,... • připraví pacienta na léčbu - zkontroluje osobní či zapůjčí pacientovi vhodný oděv z bavlny; • změří fyziologické funkce, zvýšené hodnoty nahlásí lékaři a veškeré hodnoty zapíše do zdravotnické dokumentace; • v případě otevřené rány či defektu zkontroluje způsob ošetření, popřípadě odstraní krytí s vyšším podílem mastných částí; • provede kontrolu invazivních i neivazivních vstupů a jejich ošetření, opět je nutné vyjmutí mastných substancí; • u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami provede kontrolu výměny vzduchu za fyziologický roztok v obturační manžetě u endotracheální či tracheostomické kanyly; • upozorní pacienta na tlak v uších v průběhu léčby a zároveň informuje o manévrech k vyrovnání tlaku ve středouší; • v případě nutnosti aplikuje nosní kapky k odkrvení nosní sliznice; 30 • usadí pacienta na předem učené místo; • ležícího pacienta v bezvědomí napojí na monitor vitálních funkcí, asistuje lékaři při napojení na plieni ventilátor, změří volumetrem dechový a minutový dechový objem, průběžně sleduje a zaznamenává parametry na ventilátoru. Při napojení pacienta na UPV obsluhuje sestra Rubenův ventil, přes který tito pacienti dýchají. • sleduje bilanci tekutín, sleduje rychlost aplikovaného infuzního roztoku- zavede dlouhou odvzdušňovací jehlu nad hladinu infuzního roztoku; • ošetřuje dýchací cesty a odsává sputum; • sleduje celkový stav pacienta v jednotlivých fázích hyperbaroxie, při jakékoli změně stavu pohotově reaguje na vzniklé situace a ihned informuje lékaře (BARCAL et al., 2000). Po naplnění a uzavření komory začíná vlastní terapie. Kvalitně poskytnutá ošetřovatelská péče je možná jen v dobře vybavené komoře. Podle zkušeností, je péče o pacienta v kritickém stavu zajištěna lépe ve vícemístných komorách, kde je zdravotnický personál přítomen uvnitř hyperbaroxického prostředí, než v komorách jednomístných (LARSON-LOHR, NORVELL, 2002). V případě nutnosti komunikace s lékařem může sestra použít mikrofon nebo tzv. podávacího okna (tudy může být vpraveno během léčby do komory např. léčivo). Po celou dobu terapie je celý proces monitorován kamerovým systémem. 2.2 Příprava pacienta v bezvědomí před zahájením terapie HBO U pacientů při vědomí bývá spolupráce snadná, o to hůře je kvalitní příprava proveditelná u pacienta v bezvědomí. Tam veškeré úkony přípravy provádí sestra. Zde je důležité zajištění životních funkcí a jejich nepřetržitý monitoring, a to nejen před zahájením samotné léčby, ale i během transportu. Specifika u pacienta na UPV: • paracentéza - operativní protětí ušního bubínku, je to výkon prováděný ambulantně přímo u lůžka, sestra asistuje lékaři ORL. Provádí se pro neschopnost pacienta vyrovnávat jednoduchými manévry tlak ve středouší. 31 • obturační manžeta orotracheální intubační kanyly (OTI) či tracheostomické kanyly (TCHS) - nezbytné je z balónku odstranit vzduch a náplň provést (nestlačitelnou) sterilní vodou. • nasogastrická sonda (NGS) nebo perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) - propláchne se sterilní vodou (riziko pozdější neprůchodnosti) a uzavře sterilním kolíkem, nebo se napojí na sterilní sběrný sáček a nechá volně na spád (v případě zvýšené žaludeční sekrece). • permanentní močový katétr (PMK) - zajistí se buď sterilním kolíkem, nebo napojí na sterilní sběrný močový sáček. • CVK - buď se všechny vstupy zajistí heparinovou zátkou a sterilní spojkou (např. posiflow), v případě nutnosti aplikace vazopresorů kontinuálně se ponechá systém a napojí se na lineární dávkovač, který je možno používat v přetlaku. Na další výstupy může být napojena ordinovaná infuzní terapie. Pozor na přípravky parenterální výživy s lipidy, nutno kvalitně propláchnout vstup. • periférni venózni katétr (PVK) - slouží k aplikaci infuzní terapie, nebo se uzavře heparinovou zátkou a sterilní spojkou. • arteriální katétr - řádně se zabezpečí heparinovou zátkou a sterilní spojkou • hrudní drén - uzavře se sterilním kolíkem, přehne se a ohyb zajistit chirurgickou nití. Nelze užít speciální chlopeň ani peán! • břišní drány - zůstávají napojeny na sterilní sběrné sáčky, Redonův drén v přetlaku užít nelze (KAPOUNOVA, 2007). V případě zajištění pacienta jinými invazivními či neinvazivními vstupy je třeba následnou přípravu konsultovat přímo s centrem hyperbarické medicíny, kde o zajištění rozhoduje službu konající lékař. Jak již bylo popsáno v předchozích kapitolách, je třeba mít na paměti bezpečnostní opatření, hlavně riziko požáru. Před odjezdem k terapii je dobré provést celkovou toaletu pacienta s odstraněním tělní mastnoty, pozor na použití krémů, mastí do očí! K ošetření očí je možno použít přípravky ve formě kapek (KAPOUNOVA, 2007). Žádný speciální režim po provedeném výkonu neexistuje, pokud vše proběhlo bez komplikací (http://www.mnof.cz/). 32 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA NA ARO Na ARO jsou přijímáni pacienti, u kterých buď bezprostředně hrozí, nebo už došlo k selhání základních životních funkcí a orgánových systémů. Jedná se o pacienty s širokou škálou kritických stavů, traumatických poranění i pooperačních komplikací, kteří potřebují, nebo jejich stav přímo vyžaduje maximální možnou péči. Těmto pacientům je zde poskytována plně specializovaná resuscitační péče a léčba v závislosti na specificích diagnóz. Lékař i ošetřovatelský personál je přítomen kontinuálně a zajišťuje veškerou péči o pacienta. 3.1 Příjem pacienta na jednotku resuscitační péče Na toto oddělení jsou přijímáni pacienti buď z centrálních příjmů, rychlé záchranné služby, z ostatních oddělení nemocnic či ambulancí, kdy došlo u pacienta k náhlé změně zdravotního stavu a ohrožení na jeho životě. Při příjmu pacienta je vždy přítomen lékař a všeobecná sestra, které je pacient přidělen. Předání pacienta je prováděno buď na příjmovém boxu při pacientovi, nebo v příjmové místnosti - v případě, že není vhodné si předávat informace o jeho stavu v jeho přítomnosti (KAPOUNOVA, 2007). Pacient je uložen na polohovatelné lůžko vybavené antidekubitní matrací a je napojen na monitor snímající jeho základní životní funkce. Následuje podávání kyslíkové terapie, zajištění invazivních vstupů,... Tým postupuje dle pokynů lékaře, který se řídí zdravotním stavem pacienta. Během příjmu pacienta na oddělení ARO je třeba v obvyklých případech zajistit a zdokumentovat: • dýchací cesty; • kontinuální monitorování vitálních funkcí; • posouzení stavu vědomí + glasgow coma scale (GCS), velikost a stav zornic; • zhodnocení bolesti; • natočení 12 -ti svodového EKG; • obsluhu širokého přístrojového vybavení; • aplikaci a ředění medikace do lineálních dávkovačů; • kontinuální monitorování hemodynamických parametrů; 33 • invazivní vstupy; • neinvazivní vstupy; • monitorování vnitřního prostředí; • odběry biologického materiálu; • přípravu k případným kontinuálním eliminačním metodám; • asistenci při konsiliárních a diagnostických vyšetřovacích metodách; • bilanci tekutin. Je nutné spěšně a cíleně provádět veškeré úkony tak, aby vedly ke stabilizaci stavu pacienta. Sledovat vitální funkce, plnit ordinace lékaře. Zajistit asistenci lékaři při vyšetření, komplexní ošetřovatelskou péči, řádně vést ošetřovatelskou dokumentaci,... Brát zřetel na to, že péče o pacienta má vždy přednost před administrativními činnostmi. V rámci administrativní činnosti je třeba neopomenout vyplnit informovaný souhlas s léčbou a hospitalizací pacienta do 24 hodin od přijetí. V případě náhlého zhoršení stavu a nemožnosti tak tento souhlas písemně udělit, je nutno odeslat tzv. „hlášení soudu", soud poté zahájí tzv. „detenční řízení". Formuláře o usnesení soudu jsou vždy součástí pacientovy dokumentace (KAPOUNOVA, 2007). 3.2 Monitorování v resuscitační péči Monitorování je nedílnou a velice významnou součástí péče spolu s čím dál rozšířenějším využitím agresivních a vysoce invazivních postupů. „Monitoringem rozumíme opakované nebo trvalé sledování fyziologických funkcí pacienta a činnosti přístrojů. Slouží k podpoře fyziologických funkcí s cílem včasné detekce abnormalit těchto funkcí (KAPOUNOVA, 2007, s. 33)." Monitorování kardiovaskulárního systému • snímání křivky EKG - základní monitorování srdečního systému, nejčastěji odpovídá záznamu II. svodu (nejlépe vykreslená P vlna). Sestra hodnotí pravidelnost a frekvenci srdeční akce, významné abnormality hlásí lékaři. • neinvazivní měření krevního tlaku - pomocí manžety tonometru. Důležité je správně zvolená velikost manžety. 34 • invazivní měření systémového arteriálního tlaku - základní hemodynamické monitorování. Představuje kontinuální měření krevního tlaku na principu tlakového převodníku. Zajištěný invazivní vstup může sloužit i jako kvalitní přístup do cévního řečiště pro krevní odběry, je třeba jej pravidelně aseptický ošetřovat. • centrální venózní tlak (CVP) - nej častějším důvodem pro monitorování je zjištění náplně krevního řečiště a zhodnocení funkce pravé komory. Pro měření CVP je nutné mít kvalitně zajištěný centrální žilní vstup, nejčastěji cestou v. subclavia či v. jugularis. Opět je zde využit princip tlakového převodníku. Také CVK je nutné pravidelně aseptický ošetřovat. • měření srdečního výdeje - minimálně invazivní hemodynamické monitorování srdce. Nejčastěji se využívá přístroj LIDCO, PICCO, VIGILEO,... Monitorování dýchacího systému • dechová frekvence (DF) - na monitoru, parametry ventilátoru při UPV; • pulzní oxymetrie (SpOi) - měření saturace hemoglobinu kyslíkem, neinvazivní metoda; • kapnometrie a kapnografie (EtCOi) - koncentrace oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu na konci expiria. Monitorování centrálního nervového systému • bispektrální index (BIS) - spojuje popisy EEG do jedné proměnné hodnoty, vypovídá o funkčním stavu mozku. Monitorování tělesné teploty • invazivní měření tělesné teploty - pomocí čidla napojeného na permanentní močový katétr (PMK), měří teplotu v močovém měchýři; • neinvazivní měření tělesné teploty (TT) - používá se speciální termočidlo umístěné na konci měřícího kabelu . Monitorování tvoří neoddělitelnou součást resuscitační péče. Zde je nastíněno jen základní monitorovací schéma, které je v resuscitační péči nejčastěji využito. Záleží vždy na specifice případu, možnostech a vybavení oddělení. 35 3.3 Komplexní ošetřovatelská péče Ošetřovatelská péče na ARO je poskytována kontinuálně dle aktuálního stavu pacienta. Je prováděna formou týmového ošetřovatelství, kdy vedoucím týmu je pověřená sestra. Ta stanovuje filozofii týmu a ostatní členy usměrňuje tak, aby své povinnosti vykonávali v rámci svých schopností a kompetencí co nejlépe (FARKAŠOVÁ, 2006). Pacient v bezvědomí je plně odkázán na péči sestry a ošetřovatelského personálu. Vzhledem ke stavu vědomí bývá využíváno konceptu bazálni stimulace jakožto nástroje pro komunikaci a vyjádření svých požadavků a citových potřeb. Zde mívá sestra s pacientem bližší vztah než lékař, jelikož s ním tráví daleko více času a má tak více možnosti mu naslouchat. I u pacienta v kritickém stavu je uplatňován holistický přístup, jsou zabezpečovány bio-psycho-sociálně-spirituální potřeby a stejně tak potřeby dýchání, výživy a vyprazdňování, komfortu a pohodlí,... Péče o dýchací cesty Dýchání je základní biologická potřeba člověka. V intenzivní péči je péče o dýchací cesty jednou z priorit, je naprostou samozřejmostí a nedílnou součástí denní péče. • spontánně ventilující pacient, bez zajištěných dýchacích cest - kyslíkové brýle, kyslíková maska, venti - maska, systém pro neinvazivní ventilaci (NIV) Jelikož samotný kyslík sliznice vysušuje, dbá se především o zvlhčovaní podávané směsi kyslíku, což následně prospívá schopnosti pacienta sputum dobře odkašlávat. Nemělo by se zapomínat ani na péči o dutinu ústní, případné odsávání sekretů. Důležité je podávání inhalační terapie, pravidelná kontrola kvality dýchání nejen formou monitorování a pozorováním dechové mechaniky, ale i kontrolou krevních plynů (Astrup). V pohotovosti (u lůžka pacienta) je přichystaná sada k případnému zajištění dýchacích cest obsahující ambuvak a připravený ventilátor v pohotovostním režimu... 36 • pacient se zajištěnými dýchacími cestami - orotracheální intubace (OTI), tracheo stomie (TCHS) Péče o pacienta na UPV zahrnuje péči o dýchací cesty - odsáváním sekretů z horních cest dýchacích (HCD) a dolních cest dýchacích (DCD), podávání nebulizace, výměnu ventilačního okruhu a přídavných filtrů. Nezbytné je monitorování parametrů nastavené ventilace a sladěnost pacienta s jeho režimem, ale také péče o samotný invazivní vstup - popsáno níže. o orotracheální intubace (OTI) • péče spočívá v pravidelném přepolohování OTI do protilehlého ústního koutku, kdy se manipuluje s vyfouklým obturačním balónkem (dle tolerance pacienta a stavu pokožky), pozor je třeba dát na dislokaci, povytažení či zasunutí kanyly; • intubační kanyla se fixuje náplastí či speciální fixační páskou za kontroly hloubky zavedení a zpětného nafouknutí obturační manžety. Kontrola náplně se provádí minimálně 2 krát denně manometrem; • důležitá je pravidelná výměna pomůcek k ventilaci (trojkombinační filtry, vrapová hadička, ventilační okruh), popř. jejich dezinfekce - nebulizátor. o tracheostomie (TCHS) • pozornost je třeba věnovat kůži v okolí tracheostomatu - je třeba ji pravidelně, minimálně 2 krát denně, aseptický převazovat a dezinfikovat; • kanylu je nutno dobře fixovat tkanicí, předchází se však pnutí, které může způsobovat poruchy integrity kůže; • obdobně jako u OTI je potřeba měnit části ventilačního okruhu, popř. kanyly samotné a náplni obturační manžety (MARKOVA, FENDRYCHOVÁ, 2006). Dle ordinací lékaře je nutno podávat roztoky k inhalacím přímo do nebulizačního přístroje vřazeného do ventilačního okruhu. Vždy je třeba dbát o pravidelnou hygienu dutiny ústní a nosní, pravidelné odstraňování sekretů a pečovat o rty. Odsávání sekretů z horních a dolních cest dýchacích a laváže jsou popsány níže. Stabilizovaní pacienti jsou směřováni přes postupné odvykání od ventilátoru (weaning) k samostatnému dýchání a extubaci. 37 • toaleta a odsávání z dýchacích cest Toaleta a odsávání sekretů patří mezi základní úkony sestry pracující na akutním pracovišti. Zahrnuje i podávání nebulizace do ventilačního okruhu, lavážování a asistenci při endoskopické toaletě dýchacích cest. o tracheální odsávání za použití uzavřeného odsávacího systému • frekvence odsávání je vždy uzpůsobena aktuální potřebě pacienta, k celému procesu se vždy přistupuje šetrně; • před zahájením odsávání je třeba zkontrolovat funkčnost a stav pomůcek, vše mít připraveno; • před odsáváním se použije preoxygenace (100% kyslík), vlastní odsávání se provádí krátkodobým, přerušovaným podtlakem, kdy se cévka zavádí až k místu pevného odporu - bez aplikace sání, povytáhne se o 1 cm a pak a přerušovaného sání se cévka vytahuj e zpět; • odsávání se provádí před a po aplikaci nebulizace, před zahájením weaningu (odpojení pacienta od ventilátoru), je to výkon traumatizující a nepříjemný, proto se odsává co nej kratší dobu (KAPOUNOVA, 2007). Při použití odsávání otevřeným způsobem je třeba zkompletovat pomůcky (sterilní cévky různých velikostí, sterilní pinzeta, rukavice) a především zachovávat sterilitu při výkonu. o bronchoskopická toaleta dýchacích cest • je endoskopické provedení toalety dýchacích cest pomocí flexibilního bronchoskopu, který je zaveden přes OTI nebo TCHS. Bronchoskop obsluhuje lékař specialista, sestra asistuje při výkonu. Při bronchoskopické toaletě dýchacích cest se provádí, odsátí sekretů a hlenových zátek, aplikace mukolytické léčby, laváže, odběry biologických materiálů (sekretů, sliznic) na bakteriologické aj. vyšetření. o laváž plic • je indikována při zaschlých krustách, hustém, špatně odsávatelném hlenu a hlenových zátkách v dolních cestách dýchacích, při aspiraci žaludečního obsahu,apod. • po stěně OTI nebo TCHS se aplikuje 5 - 10 ml ordinovaného roztoku, který se ihned po aplikaci odsává. Tento postup lze několikrát opakovat, popř. doplnit tzv. „ambuingem" (prodýchnutí AMBU vakem). 38 Péče o tělesnou hygienu Tělesná hygiena je jednou ze základních biologických potřeb každého člověka. Celková toaleta pacienta se provádí 2 krát denně, záleží vak na aktuálním zdravotním stavu pacienta. Lůžko i pacienta je třeba udržovat v suchu, čistotě a bez zápachu. Neméně důležitá je péče o pokožku, podkládání predilekčních míst, správné mikropolohování apolohování (využití prvků bazálni stimulace). Vždy je třeba brát na zřetel možnost spolupráce pacienta, aktuální zdravotní stav a rizika komplikací s tím spojené. Péče o výživu Jde o další biologickou potřeba člověka, která je však nemocí velice ovlivněna. Pacienti často nejsou schopni přijímat přijímat stravu ústy. Vzhledem ke změně vědomí, poruše polykání, nechutenství, stavu po operaci,... je třeba tuto potřebu kvalitně naplňovat. Pro tyto pacienty je nutné zajistit nutričně vyváženou výživu a nahrazovat tak denní příjem energie. • parenterální výživa - je aplikovaná tam, kde perorální příjem nebo enterální výživa není účinná, je kontraindikovaná nebo ji pacient špatně snáší. Je aplikována formou infuzní terapie do centrálního nebo periferního řečiště, nejčastěji systémem all-in-one (všechny složky výživy v jednom vaku). • enterální výživa - umělá enterální vyžívaje nej používanější metodou výživy v intenzivní péči. Využívají se komerční přípravky s vhodnou osmolalitou, nutričně definované, mají přesné chemické složení sacharidů, tuků, proteinů i aminokyselin a splňují přísné mikrobiologické požadavky. Pro podávání enterální výživy je nutno mít zavedenou sondu - nazogastrickou (NGS), nazoduodenální (enterální), popřípadě PEG. Výživa se podává bolusově (Janettovou stříkačkou) nebo kontinuálně enterální pumpou ordinovanou rychlostí. Během noci se zachovává lačnící pauza (KAPOUNOVA, 2007). I pacient se zajištěnými dýchacími cestami je schopen přijímat ústy, a to minimálně tekutiny. Tyto je mu třeba dle ordinací aktivně nabízet a případně dopomáhat k sippingu. Může to být také jeden z pozitivních procesů rehabilitace a sebepéče. 39 Péče o vyprazdňování Vyprazdňování je fyziologickou funkcí organismu i biologickou potřebou člověka. Nejen u pacientů lucidních, nýbrž také u pacientů v bezvědomí je třeba zachovávat intimitu a dbát o jejich ostych, vzhledem k tomu že bývají nezřídka plně inkontinentní. • vyprazdňování moče - všichni pacienti přijímáni na ARO mají zavedený PMK ke sledování hodinové diurézy a bilance tekutin. Okolí katétru se udržuje v čistotě formou hygienické péče, systém se zbytečně nerozpojuje k zachování sterility. Dle ordinace lékaře se odesílají vzorky moči k bakteriologickému vyšetření. • vyprazdňování stolice - zde je využíváno jednorázových podložek, jednorázových plen nebo v případě dobré spolupráce podložních mís. Sledovat je třeba veškeré patologické příměsi, barvu, zápach, množství,... změny je třeba hlásit lékaři a zavést opatření, medikaci, odběry na bakteriologii. V případě odchodu častějšího a většího množství stolice, popř. výskytu kožních ran a defektů v oblasti, kde hrozí, že se infikují a je žádoucí je uchovávat v čistotě, je možné zavedení sběrného systému pro fekální inkontinenci (Flexi-Seal, ActiFlo). Péče o aktivitu a rehabilitaci I pacient upoutaný na lůžko potřebuje zachovávat svalovou hmotu, fyziologické postavení končetin, jejich protažení. Dechová cvičení a míčkování působí příznivě na odpojování pacienta od ventilátoru. Opět je zde využito polohování, prvky bazálni stimulace. Pravidelnou rehabilitaci provádí odborně školený fyzioterapeut, který dochází pravidelně přímo k lůžku pacienta a věnuje mu svou péči, je členem ošetřovatelského týmu. Ještě před cvičením je však nutné seznámit se se základním onemocněním pacienta, ordinací lékaře, omezeních v pohybu a manipulaci. Sestra s fyzioterapeutem spolupracuje a pravidelně jej informuje o aktuálním zdravotním stavu pacienta, zároveň s ním konzultuje techniky polohování, vertikalizaci. Péče o bolest Bolest je pouze subjektivním prožitkem, ovšem může velice nepříznivě ovlivňovat a znepříjemňovat život. K jejímu odstranění je třeba znát její vyvolávající příčinu, 40 intenzitu, lokalizaci, uložení,... K tomu mohou sloužit různé skórovací systémy (VAS, numerická stupnice,...). O každé bolesti je třeba informovat lékaře a zajistit taková opatření, aby jí bylo předcházeno. Z hlediska ošetřovatelství musí sestra o potřebách pacienta tolik, aby byla schopna pochopit a zajistit jejich uspokojení. Cílem sestry je pomoci pacientovi co nejdříve a v co nej větší míře nabýt schopností sebepéče. Proto je třeba dodržovat holistický přístup a jednat s každým pacientem individuálně (KAPOUNOVA, 2007). 3.4 Charakteristika ošetřovatelského procesu Pod pojmem ošetřovatelství se rozumí odborná péče o nemocné. Nemělo by však zahrnovat pouze odbornou péči o pacienty, ale i komplexní ošetřovatelskou péči, která je poskytována ve zdraví i během nemoci o všechny věkové skupiny. Ošetřovatelství je specifické vtom, že se týká každého člověka, plní jednu z nej rozsáhlejších úloh zdravotní péče (FARKAŠOVÁ, 2006). „Ošetřovatelský proces je systematická a racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit zdravotní stav pacienta, reálné a potenciální problémy péče o zdraví, stanovit plány pro splnění stanovených cílů, poskytnout specifické ošetřovatelské intervence a zhodnotit jejich účinnost" (SYSEL etal.,2011, s. 34). Ošetřovatelský proces je cyklický, složky následují za sebou v logickém pořadí. Má 5 kroků, které se navzájem překrývají a každý krok je potřeba neustále přizpůsobovat aktuální situaci. Celý proces je dynamický a odvíjí se od stavu zdraví pacienta. Zároveň je interpersonální a individuální ke každému pacientovi, jak v plánování, řešení problémů tak i realizaci a hodnocení (SYSEL et al., 2011). 3.4.1 Kroky ošetřovatelského procesu Jednotlivé kroky procesu jsou logické a systematické, navzájem spolu souvisí a umožňují i zpětnou vazbu. Ošetřovatelský (oš.) proces je flexibilní a umožňuje kreativitu, měl by však být zároveň reálný. Skládá se z pěti kroků (SYSEL et al., 2011). 41 • 1. krok ošetřovatelského procesu - POSUZOVÁNÍ Je to proces získávání informací o pacientovi, netýká se jen vstupních údajů, ale je rozvíjen během celé doby hospitalizace. Informace slouží k dalšímu zpracování a zanesení do databáze, data lze získat o různých zdrojů- rozhovorem, pozorováním, fyzikálním vyšetřením sestrou (SYSEL et al., 2011). • 2. krok ošetřovatelského procesu - DIAGNOSTIKA Hlavním záměrem tohoto kroku je zhodnocení potřeb pacienta, problémů, formulace závěrů ošetřovatelské diagnózy (oš. dg.), ty uvádějí jak skutečné zdravotní problémy, potenciální zdravotní problémy, tak oblast obohacení osobního růstu. Formulaci oš. dg. má plně v kompetenci všeobecná sestra. (SYSEL et al., 2011). • 3. krok ošetřovatelského procesu - PLÁNOVÁNÍ Podstatou tohoto krokuje formulace cíle, stanovení výsledných kritérií a stanovení plánu ošetřovatelských intervencí. Sestra zároveň spolu s pacientem stanovuje priority. Zde se využívají informace získané během 1. kroku a diagnostické závěry spolu se symptomy získané během 2. kroku oš. procesu (SYSEL et al., 2011). • 4. krok ošetřovatelského procesu - REALIZACE Zde dochází k realizaci a uplatnění naplánovaných oš. intervencí se zaměřením na dosažení vytyčeného cíle. Důležité jsou záznamy o tom, jak a kdy byly vykonány a s jakým výsledkem (SYSEL et al., 2011). • 5. krok ošetřovatelského procesu - HODNOCENÍ Hodnocení je procesem souběžným - trvá souběžně s oš. péčí, sestra může měnit průběh péče, a tak dosáhnout vytyčeného cíle, a terminálním - jsou vykonány po skončení oš. činností, sestra opět hodnotí, zda byly cíle splněny. Přičemž celkovým cílem je určit rozsah dosažitelnosti stanovených cílů (SYSEL et al., 2011). Ošetřovatelský proces je dynamický soubor poznatků a rámcem zodpovědnosti sester, který je uplatnitelný na jakémkoli pracovišti. 42 II. PRAKTICKÁ ČÁST 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES O PACIENTA NA ARO S INDIKOVANOU HYPERBARICKOU LÉČBOU Na anesteziologicko - resuscitační oddělení jsou přijímáni pacienti, u kterých hrozí bezprostřední ohrožení života, nebo již selhaly některé z životních funkcí. Tak tomu je i ve zvoleném případě, kdy je na oddělení ARO v Městské nemocnici v Ostravě, přijat mladý muž se závažnou diagnózou. Významným činitelem k ovlivnění stavu i další prognózy by mohla být právě hyperbarická terapie, prováděna u pacienta v několika cyklech. Formou ošetřovatelského procesu je zde nastíněna komplexní ošetřovatelská péče během hospitalizace, celkové zhodnocení stavu, ale i postup následné péče. K získání potřebných informací o celkovém stavu pacienta je využito lékařské i sesterské dokumentace pracoviště ARO (viz příloha E a F) i Centra hyperbarické medicíny. Anamnestického rozhovoru s rodinou, přáteli a vlastního pozorování. Velice důležité je poskytování kvalitní ošetřovatelské péče a dostatek podnětů ke zlepšení stavu, a to především jak v oblasti kvality a hloubky vědomí, tak schopnosti postupného zvládání sebepéče. Zároveň je neméně důležitá spolupráce s ostatními složkami ošetřovatelského týmu, a to nejen v komunikaci na pracovišti vlastním, ale i přidružených. S poskytovanou medicínskou a ošetřovatelskou péčí je zajištěno kontinuální ošetřování vhodnými podněty způsobem bazálni stimulace, na které se podílela rodina, blízcí přátele a především celá složka ošetřovatelského týmu. Popsaný stav pacienta určitě není raritní, ani nijak zvlášť odlišný od obdobně diagnostikovaných pacientů. Přesto je úplně jiný a pro práci sestry velice podnětný. Lékaři odvedli výbornou práci po stránce somatické. Teď však bylo na řadě poskytovat kvalitní intenzivní ošetřovatelskou péči spojenou s hyperbarickou terapií a podporou psychického stavu. I v akutní péči musí sestra najít čas ke komunikaci a konverzaci s pacientem i jeho příbuznými. Tak se tento vztah upevňuje a přináší pozitivní výsledky ve spolupráci. 43 4.1 Popis případu Muž X. Y., přijat na základě lékařského posouzení vhodnosti terapie HBO. Pacient transportován letecky z Fakultní nemocnice Olomouc na heliport letecké záchranné služby Ostrava. Odtud sekundárně převezen RZP na urgentní príjem Městské nemocnice Ostrava. Před 15 dny havaroval jako řidič motocyklu při střetu s osobním automobilem. Klinické oddělení (příjem) Anesteziologicko - resuscitační oddělení (ARO) Datum a čas přijetí 5. 10. 2011,9:00 Důvod přijetí (udávaný pacientem) Vzhledem ke stavu vědomí (GCS 6 bodů) není možno odebrat tento údaj Medicínská diagnóza (hlavní) G93.1 Posthypoxické poškození mozku, vs. difúzni axonální poranění Medicínské diagnózy (vedlejší) J 15.6 Pneumonie T 06.8 Polytrauma S 06.3 Mnohočetné kontuze mozku frontálně a v oblasti bazálních ganglií S 06.4 Epidurální krvácení S 82.2 Zlomenina diafýzy holenní kosti, 1. sin. zavřená, stp. fasciotomii + zevní fixátor S 82.0 Zlomenina čéšky, 1. dx. otevřená, stp. osteosyntéze V 23.4 Dopravní nehoda, řidič motocyklu, srážka s osobním autem Z 93.0 Tracheostomie J 96.0 Akutní respirační selhání 44 4.2 Identifikační údaje Jméno a příjmení X.Y. Rodné číslo 000000/0000 Datum narozen: 00. 00. 1979 Věk 33 let Pohlaví muž Pojišťovna (číselný kód) 211 Adresa bydliště a telefon X Kontakt na příbuzné manželka, bytem dtto, tel.: 000 000 000 Stav ženatý Vzdělání střední odborné s maturitou Státní příslušnost Česká republika Zaměstnání Hasičský záchranný sbor olomouckého kraje Typ přijetí První hospitalizace, akutní, terapeutický Ošetřující lékař Prim. MUDr. C. K. Důvod přijetí (udávaný pacientem) Vzhledem ke stavu vědomí není možno odebrat tento údaj 4.3 Vitální funkce a objektivní stav při přijetí Při převozu RZP dochází k mírné dekompenzaci stavu, pacient při příjezdu schvácený, celkově hojně opocený. Nyní bez analgosedace, Glasgow Coma Scale (GCS) 6 bodů. Ojediněle spontánně otvírá oči, pohled ale nefixuje, zívá, kašle. Na oslovení - oči otevře, ale nefixuje pohledem, nekontaktní, nevyhoví výzvě. Na bolestivý podnět - otevře oči, HKK pomalu přesouvá na břicho, tiskne předměty v dlaních. Algická grimasa ve tváři. 45 Napojen na monitor, kde je odečtena tachykardie (SR bez poruchy rytmu), hypertenze, tachypnoe, subfebrilie, saturace kyslíku v normě. Napojen na UPV přes TCHS - opakovaně upravovány parametry ventilátoru, odsáváno husté nažloutlé sputum s mírnou příměsí čerstvé krve, pacient vysoce dráždivý ke kašli. Tabulka 2: Vitální funkce při přijetí Stav vědomí GCS 6 bodů P 110/min. TK 170/ 100 torr Sp02 97% ETC02 4,2 kPa Režim UPV SIMV (PC) 20 + PS 18 + PEEP 10 + 35 % 02 IDV/DF 489 ml / 37 / min. TT 37,6 °C CVP 12 torr Pocení 3 Výška 185 cm Hmotnost 110 kg BMI 33,95 Pohyblivost velmi omezená, neschopen přesunu Krevní skupina B Rh faktor negativní Alergie neudáno Nynější onemocnění Před 15 dny pacient havaroval jako řidič motocyklu při střetu s osobním automobilem. Od počátku je pacient v bezvědomí, GCS 3 body, intubován, analgosedován, převezen LZS do Fakultní nemocnice Olomouc. Zde je i nadále pokračováno v analgosedaci, volumoterapii, korekci hypertenze. Po RTG vyšetření, zjištěna mnohočetná kontuzní ložiska v mozku, epidurální krvácení, fraktura levého bérce a otevřená fraktura pravé pately, pacient převezen na chirurgický operační sál. Zde provedena fasciotomie bérce LDK se zavedením zevního fixátoru, 46 osteosyntéza čéšky PDK. Operace proběhla bez komplikací, oběhově stabilizován. Pooperačné provedeno dle neurochirurgického konsilia CT mozku, kde setrvalý stav, pacient není indikován k neurochirurgické revizi, je zavedeno intrakraniální (ICP) čidlo. Parametry ventilace vyhovují (BIPAP), pacient silně analgosedován ke korekci hypertenze. • 22. 9. 2011 pacient uveden do tiopentalového komatu, s nutností nasazení vazopresor (Noradrenalin), poté dochází k několika pokusům o vysazení thiopentalu i vazopresoru, což pacient to špatně snáší, projevující se zvyšujícím intrakraniálním tlakem; • 24. 9. aplikace VAC systému na levý bérec, krevní odběry (ABR) z jugulárního bulbu v normě. Zavedená enterální výživa; • 26. 9. provedena punkční dilatační tracheostomie a bronchoskopická toaleta dýchacích cest; • 27. 9. zahájen postupný weaningu s dobrou tolerancí. V průběhu dalších dnů pokračováno ve weaningu, který je úspěšný. Opakovaně proveden převaz VAC systému na operačním sále, později VAC systém zrušen a na levý bérec přiložena beztahová sutura. • 1. 10. kontaktováno Centrum hyperbarické medicíny v Ostravě za účelem konzultace stavu a případnou indikaci k této léčbě. • 5. 10. pacient po oboustranné domluvě lékařů přeložen na ARO Městské nemocnice Ostrava k HBO terapii. Informační zdroje Zdravotnická dokumentace, rozhovor s rodinou a přáteli, kontinuální monitoring a vlastní pozorování. 47 4.4 Anamnéza Anamnestické údaje jsou převážně odebírány od rodinných příslušníků, vzhledem k pacientově zdravotnímu stavu a nízké kvalitě vědomí. Rodinná anamnéza Matka - hypertenze (zaléčena, nyní bez obtíží), vrozená oční vada (korekce brýlemi) Otec - zdráv, bez medikace Sestra - zdráva, bez trvalé medikace (užívá pouze antikoncepci) Syn - zdravé batole Osobní anamnéza Bez vztahu k nynějšímu stavu. Překonané a chronické onemocnění - pouze běžné dětské nemoci, úrazy při dětských hrách, bez vážných úrazů Hospitalizace a operace - pouze týkající se tohoto stavu Úrazy - fraktura předloktí ve 14 letech, spadl ze stromu, jinak bezvýznamné Transfúze - pouze týkající se tohoto stavu Očkování - dle platného očkovacího kalendáře + očkování proti hepatitíde B v rámci profesní potřeby Farmakologická anamnéza Bez pravidelné medikace, do vzniku úrazu zcela zdráv. Velice zřídka při bolestech analgetikum. Ibalgin 400 mg tbl., podle potřeby (analgetikum) Alergologická anamnéza Léky -n Potraviny Chemické látky >- neudáno Inhalační alergeny Jiné —^ 48 Abúzy Alkohol - příležitostně, při oslavách nebo návštěvách přátel, maximálně 1 - 2 piva. K narozeninám otce si připíjí slivovicí, rituál. Kouřeni - ne Káva - příležitostně, aktivněji nevyhledává Léky a jiné drogy - ne Urologická anamnéza Nepodstatná Sociální anamnéza Stav - 4 roky ženatý, rodinný život měl vždy rád. Soužití je harmonické, klidné Bytové podmínky - bydlí ve vlastním domě se svou rodinou (manželkou a synem) Vztahy, role a interakce v rodině - vztahy v rodině jsou na dobré úrovni, příbuzní Vztahy, role a interakce mimo rodinu - pacient má mnoho dobrých a příjemných přátel, se kterými rodina tráví i svůj volný čas při společných akcích. Záliby - má rád svou práci a bere ji i jako zálibu, kromě toho je to vášnivý motorista. Trávení volného času - výlety s rodinou, vyjížďky na horském kole, motorismus, lyže Pracovní anamnéza Vzdělání - střední odborná škola s maturitou Pracovní zařazeni - technik chemické služby, lezec Čas působení - 6 let Vztahy na pracovišti - na dobré úrovni Ekonomické podmínky - dobré, výrazně si nestěžoval Spirituální anamnéza Nevyznává žádnou víru se často a rádi navštěvují, prarodiče si často berou na hlídání vnuka. I ze strany manželčiny rodiny je vše v pořádku. 49 Barthelův test základních všedních činností ze dne 5.10.2011 Příjem potravy a tekutin neprovede Obodů Oblékání neprovede Obodů Koupání neprovede Obodů Osobní hygiena neprovede Obodů Kontinence stolice trvale inkontinentní Obodů Kontinence moči trvale inkontinentní Obodů Použití WC neprovede Obodů Přesun na lůžko - židli neprovede Obodů Chůze po rovině neprovede Obodů Chůze po schodech neprovede Obodů Celkem 0 bodů Pacient vysoce závislý na péči. Riziko vzniku dekubitůdle stupnice Nortonové ze dne 5.10.2011 Schopnost spolupráce žádná 1 bod Věk nad 30 let 3 body Stav pokožky normální 4 body Přidružená onemocnění žádná 4 body Tělesný stav špatný 2 body Stav vědomí bezvědomí 1 bod Aktivita leží 1 bod Pohyblivost velmi omezená 2 body Inkontinence moč i stolice 1 bod Celkem 19 bod Zvýšené riziko vzniku dekubitu. Vzhledem ke stavu vědomí nelze použít škálu hodnocení bolesti VAS, která se v Městské nemocnici v Ostravě používá. V tomto případě je možno řídit se výrazem tváře (algickou grimasou). 50 Hodnocení rizika pádu ze dne 5.10.2011 Pohyb Vyprazdňování neschopen přesunu vyžaduje pomoc 1 bod 1 bod Medikace neužívá rizikové léky Obodů Přidružená onemocnění žádné Obodů Mentální status nelze hodnotit Věk 18 - 65 let Obodů Pád v anamnéze nc Obodů Celkem cca 2 body Snížené riziko pádu. Hodnotící škála pocení ze dne 5.10.2011 Hodnocení intenzity pocení (0-3) 3 - silné pocení Hodnocení Glasgow Coma Scale (GCS) ze dne 5.10.2011 Otevírání očí Spontánně otevřené oči 4 body Slovní odpověď Žádná (neodpovídá) 1 bod Motorická odpověď Chybí (na algický podnět není žádný pohyb) 1 bod Celkem 6 bodů 4.5 Posouzení současného stavu Posouzení současného stavu ze dne 5. 10. 2011, 1. den hospitalizace. Vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu a kvalitě vědomí není možno odebrat informace pro zpracování subjektivních údajů. Fyzikální posouzení zahrnuje objektivní údaje. Hlava a krk Hlava normocefalická, držení v normě, bez přítomného třesu. Rána po zavedeném ICP čidle mírně zarudlá, hojící se strupem. Oči otvírá spontánně, bulby ve středním postavení - pohled nefixuje, víčka bez edému, přirozené barvy, spojivky růžové, vlhké, bez chemózy, sliznice vlhké, ski éry bílé bez přítomnosti patologie. Zornice izokorické, pravidelného tvaru, fotoreakce pozitivní. Uši bez výtoku, deformit. Při hlasitém zvuku se mírně otáčí za zdrojem. Nos - bez deformit, sliznice vlhké, mírná vodnatá sekrece. Do pravé nosní dírky zavedena NGS (3. den), okolí vstupu klidné bez oděrek či zarudnutí. Dutina ústní - bez patologie, rty růžové, symetrické, bez ragád. Sliznice vlhké, jazyk bez poranění, růžový, mírný bělavý povlak. Chrup vlastní, sanován. Zvýšená salivace vytékající volně ven, bez zápachu a viditelných příměsí. Krk bez otoků, souměrný. Pulzace hmatné, náplň žil nezvýšena, štítná žláza nehmatná, lymfatické uzliny nezvětšeny. Zavedená tracheostomická kanyla (9. den), okolí tracheostomatu mírně zarudlé, bez povlaku. Ošetřeno, fixováno, funkční. Hrudník a dýchací systém Hrudník symetrický, atletický, bez deformit. Mírně ochlupený. Přítomny hematomy na ramenou - ve fázi vstřebávání. Prsní žlázy nezvětšeny. Dýchání auskultačně slyšitelné, alveolárni, ojediněle slyšitelné vrzoty parasternálně. Zlepšení nálezu po odsátí sekretů z dýchacích cest, přetrvává tachypnoe (37/ min.). Přítomen dráždivý kašel s expektorací hustého nažloutlého sputa a s mírnou příměsí čerstvé krve. Endokrinní systém Štítná žláza nezvětšena. 52 Kardiovaskulární systém Srdeční akce pravidelná, sinusový rytmus (SR) - ojediněle komorové extrasystoly (KES), srdeční krajina bez vyklenutí, ozvy srdce ohraničené. Frekvence 110/ minutu, TK 170/ 100 torrů. Pulz je dobře hmatný, pulzace na končetinách dobře hmatatelná. Cestou v. subclavia 1. dx. zaveden trojcestný CVK (6. den), okolí klidné, bez zarudnutí, patologie. Katétr ošetřen, fixován. Na LHK přiložena manžeta pro měření neinvazivního TK. Břicho a gastrointestináínítrakt Břicho v úrovni hrudníku, bez jizvení, deformit. Měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, bez hmatné rezistence. Peristaltika střev slyšitelná. Zavedená NGS s minimálním odpadním sekretem žaludečních šťáv, enterální výživa tolerována. Bez projevů nauzey, zvracení. Stolice pravidelná, bez patologické příměsi, zápachu. Urogenitáíní systém Genital mužský, uretra bez výtoku, scrotum bez patologie. Zavedený PMK (3. den), sledování hodinové diurézy - průchodný, funkční. Moč čirá, žlutá, bez patologických příměsí. Kosterně-svalový systém Poloha pasivní, páteř bez patologických změn. Pohyblivost velice omezená, svalový aparát - normotonus. PDK - přiložena ortéza, operační rána klidná, hojící se per prímam, pulzace na periferii hmatné, prsty teplé. LDK - zevní fixátor bérce, končetina celkově oteklá, převážně koleno, operační rána po fasciotomii na laterární straně bérce mírně zarudlá, stehy ponechány, pulzace na periferii hmatné, prsty teplé. Okolí zevního fixátoru klidné. Nervově-smyslový systém Porucha vědomí (apalický stav), nespolupracuje, GCS 6 bodů (ojediněle spontánně otevře oči, ale pohled nefixuje, pohyby končetin minimální obranné reakce HKK, na algický podnět grimasa obličeje). V přítomnosti rodiny živější. 53 Imunologický systém Lymfatické uzliny nehmatné. Kůže a jejíadnexa Kůže celkově mastná, opocená. Bez ikteru a cyanózy. Turgor v normě. Na ramenou hematomy, které se vstřebávají. Na hlavě rána po ICP čidlu, strup. Na HKK místy odřeniny. Na DKK operační rány. Otok LDK. Dekubity neprítomné. Vlasy udržované, krátké, nehty čisté, krátké, bez patologického zbarvení. Poznámky z tělesné prohlídky Pacient v celkově dobrém hygienickém stavu. 4.6 Aktivity denního života Vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu a kvalitě vědomí není možno odebrat informace pro zpracování subjektivních údajů. Stravování a příjem tekutin - přes zavedenou NGS podávána enterální výživa (Novasource forte, 40 ml/ hod + voda s léky), což toleruje. Nabízeny tekutiny ústy, ale nepolyká, vše vytéká z dutiny ústní ven. Vylučování moče - inkontinentní, zavedený permanentní močový katétr, měřena hodinová diuréza Vylučování stolice - inkontinentní, využití jednorázových podložek a plen, stolice pravidelná Spánek a bdění - GCS 6 bodů Aktivita a odpočinek - zavedena intenzivní rehabilitace 2 krát denně, usíná během dne, v noci spí málo, zajištěny časté návštěvy rodiny, polohován. Komunikace - neverbální, při manipulaci a návštěvě vegetativní projevy (|D, t TK, | P) Hygiena - hygienická péči je zcela odkázán na ošetřující personál, zvýšená frekvence celkových koupelí (pro nadměrné pocení) + částečná hygienická péče. Péče o dutinu ústní, zvýšená péče o oči, nos, uši. Častá výměna ložního prádla. Samostatnost - pacient je zcela závislý na péči ošetřujícího personálu, dle testu základních všedních činností 0 bodů 54 4.7 Ošetřovatelská anamnéza v konceptu bazálni stimulace Datum a čas zahájení stimulace 5. 10. 2011, 11:00 (zavedena již na předchozím pracovišti, realizace začíná týž den) Blízká osoba - manželka, rodiče Iniciální dotek I oslovení - oslovení MARTINE, MARTO Tělesný kontakt - je zvyklý na tělesný kontakt. Má rád objetí, chycení za ruku, polibek - manželka, matka, poplácání po rameni - otec. Nemá rád doteky na chodidlech a prstech DKK, přehnané mazlení. Pohyb I tělesná aktivita - pravidelně nesportuje. Rád jezdí na kole a lyžuje. Pracuje kolem domu - seče trávu sekačkou. Zrovna má doma rozdělané malování domu. Výživa - upřednostňuje sladká a ostrá jídla. Hlavně by neměly být studené nebo naopak příliš horké. Upřednostňuje pevnou stravu. Oblíbený nápoj - Kofola, šumivé vitamíny Oblíbené jídlo - jídlo celkově miluje, vánočku s mlékem, dušenou mrkev, jahodovou marmeládu, maso (jakkoli a jakékoli), gumové medvídky. Jídlo, které nerad neexistuje. Vyprazdňování - nemá problémy s močením ani stolicí. Spánek - obvykle spí na boku nebo břiše, nemá rád moc velký polštář pod hlavou, v létě spí bez pokrývky. Chodí spát brzy, ráno časně vstává. Tělesná péče Hygienická péče - je pro něj velice důležitá, myje se většinou 2 krát denně Teplota vody - vlažná, zvláštnosti mytí nemá, má své oblíbené vůně a přípravky na mytí Holeni - používá jednorázové žiletky a pěnu, holí se obden Péče o zuby - pravidelně 2 krát denně, zubní kartáček a pastu má u sebe Péče o nehty - žádné zvláštnosti 55 Způsob života Povolání - hasič, má rád svou práci Zájmy, konicky - lyže, kolo, práce kolem domu Děti - má jednoho syna, je pro něj vším Přinesené předměty vztahující se k povolání, zájmům z jeho okolí - mobilní telefon, ovladač k televizi, různé části výzbroje hasičů, volant, váleček namalování zdí (měl doma rozdělanou práci), foto rodiny, přátel a dítěte, MP3 s nahrávkami oblíbené hudby, „breptání" syna,... Víra - není věřící Jak snáší bolest - nadává najevo Jak zvládá zátěžové situace - dobře Používá nějaké relaxační techniky - televize(„uvolněte se prosím", zprávy), rádio na zahradě při posezení Důležitý zážitek z poslední doby - dostavba domu Centrální ošetřovatelské cíle Umožnit pacientovi vnímat vlastní tělo, jeho hranice a pohyby, vnímat okolí a dění kolem sebe. Poskytnout pacientovi pocit jistoty a důvěry. Rozvíjet jeho vlastní rytmus. Bibliografickou anamnézu odebrala Lucie Sikorová, DiS., ve spolupráci s manželkou a rodiči. 4.7.1 Realizace konceptu bazálni stimulace Somatická stimulace (vnímání doteku) - aplikace celkové koupele zklidňující, polohování (mumie, hnízdo, mikropolohování), masáž stimulující dýchání, kontaktní dýchání, míčkování, blízký kontakt s rodinou - hlazení, tulení Projevy pacienta - změna ve vegetativním projevu -|D, |P, [ TK. Uvolnění svalstva, zvýšená salivace z dutiny ústní. Po stimulaci pacient klidně usíná. Kontakt s rodinou s pozitivní reakcí, uvolnění svalstva, zlidnění dýchání, klidný výraz v obličeji, snížení pocení. Vibrační stimulace (vnímání vibrací) - aplikace pomocí holicího strojku, rukou personálu, vibrující hračka 56 Projevy pacienta - při vibrování rukama personálu na pacientově těle je viditelné zklidnění dýchání, uvolnění svalstva, hračku pacient drží silně v dlani - při vibracích dochází k uvolnění stisku Olfaktorická stimulace (vnímání čichem) - aplikace pomocí parfému (vlastní a manželky), osobní kosmetiky, slivovice, jahodové marmelády,... Projevy pacienta - u vlastní vůně není pozorován výrazný projev. Parfém manželky je vnímán aktivněji ve smyslu okamžitého otevření očí, které hledají zdroj vůně. Taje aplikována na plyšovou hračku. Při přiložení vůně slivovice a marmelády k nosu je projev obdobný, navíc dochází ke zvýšené salivaci z dutiny ústní. Vestibulární stimulace (vnímání změny polohy) - aplikace pomalých pohybů hlavy Projevy pacienta - algická grimasa obličeje Orální stimulace (vnímání ústy) - použití roztoku Stopangin, glycerinových tyčinek, čaje, džusu, piva, marmelády, slivovice,... Projevy pacienta - při hygienické péči o dutinu ústní se pacient vesměs brání kousáním pomůcek. Po aplikaci malého množství marmelády nebo slivovice přichází zkroucení obličeje a následné uvolnění. Pacient nepolyká, vše volně vytéká z dutiny ústní ven. Optická stimulace (vnímání zrakem) - využití barevných fotografií rozvěšených kolem lůžka, televize, častých návštěv rodiny,... Projevy pacienta - není zřetelné, že by vnímal televizi či fotografie kolem sebe, nefixuje pohledem. Kontakt s rodinou vnímá obdobně, klidný výraz v očích, po chvíli je zavírá. Taktilně-haptická stimulace (vnímání hmatem) - méně využita pro silný stisk rukou. Auditívni stimulace (vnímání sluchem) - využití MP3 přehrávače, rádia, rozhovoru personálu, vyprávění rodiny a přátel,... Projevy pacienta - z pohledu této stimulace pacient při vyprávění rodiny klidně usíná, totéž platí při poslouchání hudby z rádia či MP3. Při poslechu zvuků syna je patrná aktivizace vědomí - oči j sou otevřené, poslouchá. 57 4.8 Medicínský management Medicínsky management ze dne 5. 10. 2011 Dýchání SIMV (PC) 20 + PS 18 + PEEP 10 + 35 % 02 Po stabilizaci stavu SV + UN, suplementární zvlhčovaní 02, kyslík 3-51/ min, dle Sp02 nad 90 % Ordinovaná vyšetření a zákroky CT mozku - kontrolní vyšetření pro zhodnocení stavu RTG plic - kontrolní vyšetření pro vyloučení PNO, kontroly uložení CVK a vyloučení případného infektu dolních cest dýchacích (DCD) Bronchoskopie - bronchoskopická toaleta DCD + odběr vzorku aspirátu Oboustranná paracentéza - z důvodu změny stavu vědomí a indikaci HBO HBO č. 1 Pohybový režim a rehabilitace Elevace trupu 30 - 40°, intenzivní rehabilitace fyzioterapeutem 2 krát denně PDK v ortéze, LDK zevní fixátor Výživa • enterální Novasource forte 40 ml/ hod. (do 22 hod., poté propláchnout a uzavřít) Voda, čaj s léky 400 ml Nabízet tekutiny po douškách per os Medikamentózni léčba • NGS Ganaton 50 mg tbl. Lactobacilus cps. Pirabene 800 mg tbl 58 1-1-1 1-1-1 3-3-2-2-1-0 Milgamma drg. 2-2-2 Vasocardin tbl. 25 mg co 8 hod., dle TK a P 8,00 - 16,00 - 24,00 Tensiomin tbl. 12,5 - 25 mg co 8 hod., dle TK a P 8,00 - 16,00 - 24,00 • intra venozni Tazocin (5. den) inj. Gentamycin (10. den) inj. Helicid inj. Degan inj. Novalgin inj. Furosemid inj. po sobe 4,5 g co 8 hod. 8,00 - 16,00 - 24,00 240 mg 1 krát denně 9,00 40 mg + 100 ml fyziologického roztoku, 1 krát denně 8,00 10 mg co 8 hod. 8,00 - 16,00 - 24,00 1 g (při bolestech), maximálně co 8 hod. 5 mg při hodinové diuréze pod 80 ml, 2 krát • subkutánní Clexane inj. 0,8 ml 1 krát denně - V Novorapid inj. dle glykemie (cíl 7-10 mmol/ 1) • nebulizace Ventolin sol. 1 ml + 4 ml FR co 8 hod. 7,00- 15,00 - 23,00 Ambrobene sol. 5 ml co 8 hod. 12,00 - 20,00 - 04,00 Mistabron sol. 3 ml + 2 ml FR co 8 hod. 9,00- 17,00 - 01,00 Infuzníterapie do 6.10. 6,00 hod. 1. Plasmalyte 1500 ml + 20 ml 10% MgS04 + 20 ml 7,5% KCl 2. Ringer 500 ml lmazivni vstupy Tracheostomická kanyla č. 9 (9. den) Centrální žilní katétr zaveden cestou v. subclavia 1. dx. (6. den) Nasogastrickásonda zavedena cestou pravé nosní dírky č. 18 (3. den) Permanentní močový katétr č. 16 (3. den) 59 Pokyny sestře Vitální funkce co 1 hod., stav vědomí, bolest, hodinová diuréza, bilance tekutin za 24 hod. Při vzestupu TT nad 39 °C přiložit fyzikální chlazení. Odběry biologického materiálu Glykemie co 3 hod. ihned - ABR a. + v., a. laktát, ionty - Na,K, Cl, P, Mg, osmolalita s. + m., urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, GMT, amyláza s. + m., CRP, prokalcitónin, albumin, cholinesteráza, KO, INR, aPTT 17,00 - ABR v., ionty- Na,K, Cl, Osmolalita s + m, urea, kreatinin 6. 10. 6,00 - ABR a. + v., a. laktát, ionty - Na, K, Cl, osmolalita s. + m., urea, kreatinin, CRP, KO, INR, aPTT Odběr moči na KHS Dále dle aktuálního stavu. Při vzestupu TT nad 39 °C odběr hemokultury z CVK. Přehled závěrů vyšetrenia laboratorních hodnot ze dne 5.10. 2011 CTmozku- (12,00 hod.) regrese kontuzních změn F periventrikulárně až insultárně vpravo, v thalamu vlevo. Vysoko P oboustranně zakrvácené kontuze, vpravo resorbující velikosti 15 krát 12 mm s lehkým perifokálním edémem, vlevo jsou patrné změny. Toho času bez přetlaku střední linie, bez edému mozku či hydromu. RTG plic - (12,20 hod.) CVK zaveden v. subclavia 1. dx., bez známek PNO. Pneumonie neprokázána. Bronchoskopie - (14,00 hod.) provedena toaleta bronchiálního stromu, převážně vlevo výraznější bílá hlenová sekrece, uvolnění segmentů vlevo bazálně. Odběr sekretu na bakteriologické a mykologické vyšetření. Oboustranná paracentéza - (14,15 hod.) provedeno protětí obou ušních bubínků, výkon bez komplikací. 60 HBO č. 1 - (16,00 - 18,00 hod.) expozice v hyperbarické komoře proběhla bez výrazných obtíží, klidný, sklon k hypertenzi (podán Tensiomin 25 mg s pozitivním efektem), výrazně zahleněn, během výkonu pravidelně odsáváno nažloutlé sputum s mírnou příměsí krve, výrazně opocený, subfebrilní. Tabulka 3: Přehled laboratorních výsledků Název vyšetření Výsledek Jednotky Referenční interval Hodnocení Astrup arteriální pH 7,447 7,360 - 7,440 (...)x pC02 5,75 kPa 4,8 - 5,90 (..x) BE 0,4 mmol/1 0,0 - 2,5 (...)x HCO3 28,9 mmol/1 22,0 - 26,0 (...)x p02 5,75 kPa 9,90 - 14,40 x< .(...) o2 sat 0,787 1/ 1 0,950 - 0,980 x< .(...) Astrup venózní pH 7,431 7,350 - 7,430 (...)x pC02 5,94 kPa 4,90 - 6,70 (.x.) BE 4,1 mmol/1 0,0 - 3,0 (...)x HCO3 28,8 mmol/1 21,0 - 26,0 (...)x p02 6,00 kPa 4,80 - 5,90 (...)x o2 sat 0,800 1/ 1 0,700 - 0,800 (..x) BIOCHEMIE s - Sodík 133 mmol/1 137 - 144 Lx(...) s - Draslík 5,2 mmol/1 3,9 - 5,6 (.x.) s - Chloridy 93 mmol/1 95-110 Lx(...) s - Fosfor 1,2 mmol/1 0,85 - 1,60 (.x.) s - Magnesium 0,50 mmol/1 0,70 - 1,00 x(...) s - Glukosa 5,6 mmol/1 3,3-6,1 (..x) s - Laktát 0,91 mmol/1 0,60 - 2,40 (X...) s - Osmolalita 290 mmol/ kg 280 - 300 (.X.) u - Osmolalita 702 mmol/kg 50 - 970 (.X.) 61 Název vyšetřeni Výsledek Jednotky Referenční interval Hodnocení s - Močovina 8,1 mmol/1 2,8 - 8,0 H(...)x s - Kreatinin 81 umol / 44- 115 (.X.) s - Albumin 36 g/l 35-53 (X...) s - Cholinesteráza 67 ukat/1 65 - 200 (X...) s - Bilirubin 17 umol/1 5-17 (..X) s - Amylasa 2,73 ukat/1 0,0 - 1,5 H(...)x s-ALT 11,37 ukat/1 0,0 - 0,8 VH (...)• . 5. DOLEŽAL, V. 2007. Hyperbarický kyslík a diabetická noha. In. Pracovní lékařství. ISSN 0032-6291, 2007, roč. 59, č. 1-2, s. 71. 6. FARKAŠOVÁ, Dana a kol. 2006. Ošetřovatelství - teorie. Osveta, 2006. 211 s. ISBN 80-8063-227-8. 7. FRIEDLOVÁ, Karolína. 2007. Bazálni stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada Publishing, a. s., 2007. 168 s. ISBN 978-80-247-1314-4. 8. HAHN, Aleš a kol. 2007. Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Praha: Grada Publishing, a.s. 2007. 392 s. ISBN 978-80-247-0529-3. 9. HÁJEK, M.; KIS PISTI, Š.; KLEČKA, L. et al. 2011. Hyperbarická oxygenoterapie v emergentní medicíně a intenzivní péči. Sborník přednášek: XIX. kongres české společnosti hyperbarické a letecké medicíny. Ostravská universita v Ostravě: Lékařská fakulta, 2011. 80 s. ISBN 978-80-7368-807-3. 10. HÁJEK, Michal. 2007. Kyslíková toxicita v průběhu léčby hyperbarickou oxygenoterapií. In. Anesteziologie a intenzivní medicína. ISSN 1214-2158, 2007, roč. 18, č. 2, s. 96 - 102. 11. HÁJEK, Michal. 2011. Současné postavení, moderní trendy a perspektivy oboru hyperbarická medicína. In. Hojení ran. ISSN 1802-6400, 2011, roč. 5, č. 1, s. 52. 12. HÁJEK, Michal; CHMELAŘ, Dittmar. 2011. Intoxikace oxidem uhelnatým - nové patofyziologickě, patogenetickě a léčebně aspekty. Sborník přednášek: XIX. 76 kongres české společnosti hyperbarické a letecké medicíny. Ostravská universita v Ostravě: Lékařská fakulta, 2011. 80 s. ISBN 978-80-7368-807-3. 13. HAJEK, Michal; KOLIBA, Miroslav. 2011. Hyperbarická oxygenoterapie v léčbě syndromu diabetické nohy. In. Interní medicína. ISSN 1212-7299, 2011, roč. 13, č. 6, s. 250 - 254. 14. HÁJEK, Michal; ZONČA, Pavel. 2007. Hyperbarická oxygenoterapie v léčbě těžkých traumat a drtivých poranění. In. Úrazová chirurgie. ISSN 1211-7080, 2007, roč. 15, č. 4, s. 119 - 127. 15. HÁJEK, Michal; KIS PISTI, Stefan. 2009. Současné postavení, perspektivy a moderní trendy v hyperbarické medicíně. Sborník přednášek: 18. kongres české společnosti hyperbarické a letecké medicíny. Semily: Geum. 2009. 19 s. ISBN 978-80-86256-69-6. 16. HARCH, G. Paul; MCCULLOUGH, Virginia. 2007. Kyslíková revolúcia. Z angl. orig. přel. Szántó, V. aj. Nové Zámky: Psychoprof, 2010. 232 s. ISBN 978-80-89322-04-6. 17. JAIN, K. K. 2009. Textbook of Hyperbaric Medicine. 5. vyd. Germany: Hogrefe & Huber Publishers, 2009. 578 s. ISBN 978-0-88937-361-7. 18. JAKUBASZKO, Juliusz. 2011. 20 lat zimowych spotkaň medycyny ratunkowej w karpaczu. Wroclaw: GS - Media, 2011. 284 s. ISBN 978-83-925263-7-7. 19. JIRIK, Karel a kolektiv. 2002. Městská nemocnice Ostrava v proměnách času. Ostrava: Nakladatelství Tilia. 2002. 327 s. ISBN 80-86101-54-1. 20. KAPOUNOVA, Gabriela. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9. 21. KovoS Czech s. r. o. 2009. [online]. Kamenice nad Lípou: KovoS Czech s. r. o. -zdravotnická technika, [cit. 1. 5. 2012]. Dostupné z WWW: . 22. KUB ICO VÁ, Ľudmila a kolektiv. 2005. Chirurgické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2005. 151 s. ISBN 80-8063-176-X. 23. LARSON-LOHR, Valerie; NORVELL, C. Helen. 2002. Textbook of Hyperbaric nursing. USA: By Best Publishing Company, 2002. 400 s. ISBN 1-930536-00-3. 24. MARKOVÁ, Marie; FENDRYCHOVÁ, Jaroslava. 2006. Ošetřování pacientů s tracheostomií. Brno: NCO NZO, 2006. 101 s. ISBN 80-7013-445-3. 25. MATHIEU, Daniel. 2006. Handbook of Hyperbaric Medicine. Nizozemí: Springer, 2006. 812 s. ISBN 1-4020-4376-7. 77 26. Městská nemocnice Ostrava, p. o. 2011. Informovaný souhlas: Léčba kyslíkem za podmínek zvýšeného tlaku - hyperbarická oxygenoterapie [online]. Ostrava, 2011 [cit. 2012-16-2]. Dostupné z WWW: . 27. Městská nemocnice Ostrava, p. o. 2012. [online]. Ostrava: Centrum hyperbarické medicíny [cit. 14. 3. 2012]. Dostupné z WWW: . 28. MIKŠOVÁ, Z.; FROŇKOVÁ, M.; HERNOVÁ, R. aj. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6. 29. NEJEDLA, Marie. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 248 s. ISBN 80-247-1150-8. 30. NĚMCOVÁ, Jitka.; MAURITZOVÁ, Ilona. 2011. Manuál k úpravě písemných prací. Praha: Maurea, s.r.o., 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6. 31. SLEZÁKOVÁ, Zuzana. 2006. Neurologické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2006. 164 s. ISBN 80-8063-218-9. O r 32. SUVOVA, J. 2007. Přínos hyperbarické oxygenoterapie v komplexní terapii hypoxických postižení mozku nejrůznější etiologie u dětí a dospělých. In. Pracovní lékařství. ISSN 0032-6291, 2007, roč. 59, č. 1 - 2, s. 15 - 20. 33. SYSEL, Dušan; BELEJOVÁ, Hana; MASÁR, Oto. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU s. r. o., 2011. 280 s. ISBN 978-80-7399-289-7. 34. VÔRÔSOVÁ, Gabriela a kol. 2005. Interné ošetrovateľstvo. Martin: Ostveta, 2005. 197 s. ISBN 80-8063-192-1. 35. ZOUBKOVÁ, Renáta; DOSTÁLOVÁ, Jitka; VILÍMKOVA, Andrea. 2007. Praktická cvičení z neodkladné péče u akutních stavů. Ostravská universita v Ostravě: Zdravotně sociální fakulta, 2007. 142 s. ISBN 978-80-7368-462-4. Seznam použité literatury je zpracován dle normy ISO 690:2 78 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A Přehled léčebných center hyperbarické oxygenoterapie na území ČR, stav k 1. březnu 2010.........................................................................................................1 Příloha B Malá hyperbarická komora (jednomístná).............................................................II Příloha C Velká hyperbarická komora (vícemístná)............................................................III Příloha D Seznam indikovaných diagnóz platných pro ČR..............................................IV příloha E Glasgow Coma Scale......................................................................................................VI Příloha F Ošetřovatelská anamnéza a skórovací systémy používané v Městské nemocnici v Ostravě.....................................................................................................VII příloha G Fotodokumentace.............................................................................................................IX Příloha h Žádost o povolení k nahlížení a interpretaci dokumentace nemocnice..XI Příloha CH Rešerše.................................................................................................................................XII PŘÍLOHA A Přehled léčebných center hyperbarické oxygenoterapie na území ČR, stav k 1. březnu 2010 1 Praha VFN 2 Praha Na Homolce 1 Praha Ostav letecké medicíny Sťešoviee 5 2 Kladno 12 3 České Budějovice Z A Plzen-Bory Plzen-Lochotín 5. Most 6. Ústi nad Labem 7. Hronov S Pardubice 9. Hostinné 10 Ostrava 2 2 5 12 2*1 2x1 3 10 Zdroj: http://www.cshlm.cz/ I příloha b Malá hyperbarická komora (jednomístná) Zdroj: http://www.kovos-dvorak.cz/ II příloha c Velká hyperbarická komora (vícemístná) Zdroj: Fotoarchív Centra hyperbarická medicíny Městské nemocnice v Ostravě III PŘÍLOHA D Seznam indikovaných diagnóz platných pro ČR Hyperbarická oxygenoterapie Skupina diagnóz hrazená bez frekvenčního omezení, možno vykázat výkon Hyperbarická oxygenoterapie - akutní Indikace Diagnóza Akutní /chronická Max. počet expozic/rok 1. Otrava CO T 58 A Kouřovými plyny T 59.9 ŕ\ 2. Dekompresní choroba T 70.3 T 70.9 A T 79.0 3. Plynová embólie T 80.0 T 81.7 T 82.8 A 4. Akutní traumatická ischemie svalová Drtivé poranění končetin T 79.5-6 T 06.3-4 T 04.2-9 A A 41.0-9 Těžká anaerobní nebo smíšená A 48.0 5. bakteriální infekce měkkých tkání, fasciitida, myonekróza, plynatá sněť N 49.9 L 03.9 A Reperfúzní syndrom po invazívním T 81.9 A cévním výkonu T 82.9 /v 7. Replantace končetiny T 87.0-2 A IV Skupina diagnóz s frekvenčním omezením - možno vykázat Hyperbarická oxygenoterapie chronická v uvedeném maximálním počtu za rok Indikace Diagnóza Chronická Max.počet/rok 1. Postradiační poškození (osteoradionekróza, nekróza měkkých tkaní - cystitida, enteritida, proktitida, hrtan, CNS ap.), prevence při chirurgickém zákroku-implantace na ozářených tkáních, extrakce zubu Y 84.2 Z 92.3 60x 2. Diabetické defekty E 10.4 E 10.5 E 11.4 E 11.5 80x 3. Ischemické vředy a defekty persistující navzdory poskytované optimální léčbě 170.2 170.8 80x 4. Neuroblastom IV. st. C 47.0-9 30x 5. Náhlá hluchota H 90.3-5 H 91.0-9 H 83.3 40x 6. Tinitus H 93.1 30x 7. Problematické kožní štěpy a volné svalové laloky T 86.8 40x 8. Refrakterní chronická osteomyelitida M 86.0-8 60x 9. Algoneurodystrofie M 89.0 40x 10. Vybrané nehojící se infikované defekty navzdory poskytované optimální léčbě 183.2 L 88 T 87.4-5 80x 11. Akutní uzávěry sítnicové tepny H 34.0-9 30x 12. Popáleniny nad 20% TBS A st. 2 a více (s výjimkou hlavy, rukou a hráze) T 20.0-32.9 40x 13. Postanoxická encephalopatie G 93.1 60x 14. Cystoidní pneumatóza střeva K 63.8 40x Zdroj: http://www.mnof.cz/ v PŘÍLOHA E Glasgow Coma Scale GCS 1. Otevírání očí 3. Motorická odpověď Spontánně otevře oči 4 Vyhoví 6 Oči otevře na slovní výzvu 3 Cílená obranná reakce 5 Oči otevře na bolestivý podnět 2 (odstraňuje bolestivý podmět) Oči neotevře ani na bolest 1 Necílená obranná reakce (snaží se odtáhnout od bolestivého 4 2. Slovní odpověď podnětu) Orientovaná osobou, časem i c místem J Abnormální flexe končetin 3 Zmatená 4 (dekortikační reakce) Nepřiměřená 3 Abnormální extenze končetin 2 Nesrozumitelná 2 (decerebrační reakce) Žádná (neodpovídá) 1 Chybí 1 Pocení —c- Žádné 0 Mírné 1 Střední 2 Silné 3 Zdroj: Dokumentace Městské nemocnice v Ostravě VI o Vi Ošetřovatelská anamnéza D vstupní D béhem hospitalizace Nemocniční 20, 728« www mnol.cz OK Příjem Bolest při příjmu Výžlva/hydratace Schopnost edukace datum přijeli: cas přijeti: □ ano □ ne □ nelze hodnotit □ příjem per os □ ano □ ne □ enterálnl □ parenterální opakovane přijeli □ ano □ ne □ NGS □ PEG □ P2K D CŽK Sociální podmínky □ diabetik bydli doma sám □ ano □ ne Alergie Soběstačnost/pohyblivost je v péci. □ rodiny □ ano □ ne □ neudává □ soběstačný/á □ domáci péče □ domov důchodců □ alergen □ soběstačný/á s pomoci □ nesoběstačný Vyprazdňování □ pečovatelské služby pfi D chůzi □ hygieně problém s močením □ ano □ ne Vědomi Kontakt □ jídle □ oblékáni □ inkontinence □ retence □ PMK □ pálení Kdo se bude starat o pacienta O při védomi □ bez omezení □ řezáni □ stomie po propuštěni: □ porucha vedomí □ ztížený Jiné: □ rodina □ domáci peče □ domov důchodců □ nelze navázal □ pečovatelská služba Významný handicap Orientace/spolupráce □ problém se zrakem problém se stolici □ ano □ ne předpokládá se kontakt se sociálním □ orientovaný □ spolupracuje □ problém se sluchem □ pravidelná □ nepravidelná pracovníkem: □ dezorientovaný □ nespolupracuje □ problém s řečí □ zácpa □ průjem □ inkontinence □ ano □ ne □ místem □ cizinec □ stomie □ časem □ amputace □ DK □ HK poslední stolice dne: Jiná sděleni □ osobou Jiné: Dýchání Kůže potíže s dýcháním □ ano □ ne změny na kůži □ ano □ ne □ UPV □ TCHS □ ETK Pomůcky □ svěděni s vyrážkou □ dusnost □ klidová □ námahová □ brýle, čočky □ má u sebe □ používá □ opruzeniny □ nočni □ cyanóza □ naslouchátko □ má u sebe □ používá □ ekzém □ kuřák O otoky (h zubní protéza O bércový vřed r"ív-\ /«V\ □ horní □ dolní □ má u sebe □ používá □ dekubity rŕŕ"W h A Kašel O vozík □ má u sebe □ používá □ jiné rány in ' ju UY \tt anamnézu ziskal/a od: □ ano □ ne □ berle, hůl □ má u sebe □ používá O notní □ dráždivý □ s expektorací Jiné: stupeň: yi'j 1. zčervenáni , , šetřeni provedl/a: 2. tvorba puchýřů Spánek 3. hluboké poškozeni > * datum a čas sepsáni anamnézy: narušený o ano □ ne kůže a tkáně ^ S \ f 4 dekubttus na kost. W ww nekróza platnost od 1. 5 2010 ~Veize: 1 - VIII PŘÍLOHA G Fotodokumentace IX Zdroj: Fotoarchív oddělení ARO Městské nemocnice v Ostravě a Centra hyperbarické medicíny Městské nemocnice v Ostravě X PŘÍLOHA H Žádost o povolení k nahlížení a interpretaci dokumentace nemocnice Vážená pani Mgr. Margita MaliSková náměstek ředitele pro ošetřovatelskou péči Méstská nemocnice Ostrava, příspěvková organizace Nemocniční 20, 728 80 Ostrava Lucie SIKOROVÁ, DiS. Jiráskova 1083 739 11 Frýdlant nad Ostravicí Žádost o povolení k nahlíženi a interpretaci dokumentace nemocnice. Vážená paní náměstkyně, obracím se na Vás s žádostí o povolení k nahlíženi a interpretaci zdravotnické dokumentace ve Vaši organizaci. Jsem studentkou 3. ročníku Vysoké školy zdravotnické v Praze, obor Všeobecná sestra a zároveň pracuji ve výše zmíněné organizaci jako všeobecná sestra. Informace budou využity při tvorbě bakalářské práce s názvem: Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou. Se získaným materiálem a daty bude nakládáno dle platných etických norem. Prosím o sdělení Vašeho rozhodnuti. S přáním hezkého dne Lucie SIKOROVÁ, DiS. Vyjádřeni organizace: SOUHL^ÍM M.SOI Hl A SIM IJatum. podpis a razítko organizace XI PŘÍLOHA CH Rešerše Lucie SIKOROVÁ, DiS. Jiráskova 1083 739 11 Frýdlant nad Ostravicí Zasíláme Vám na CD Vaši objednanou rešerši na téma „Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou." Rešerše je zpracována v databázích: - Medline - Bibliographia medica Čechoslovaca - CINAHL (pouze plné texty) - a v katalozích knihoven participujících na systému Medvik Zpracovatel: Mgr. Z. Lojdová Národní lékařská knihovna Sokolská 54 121 32 Praha 2 www.nlk.cz tel.: 296 335 918 XII