Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM DIABETES MELLITUS 2. TYPU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LIBUŠE SKALICKÁ Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM DIABETES MELLITUS 2. TYPU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LIBUŠE SKALICKÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Ivana Talandová Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, 04 se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Skalická Libuše 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 30. 09. 2011 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním diabetes mellitus II. typu Nursing Process for Patient with Diabetes Mellitus Type II. Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Ivana Talandová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD. V Praze dne: 31.10. 2011 / prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc. rektor PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2012 Podpis „Diabetik, který ví nejvíce, žije nejdéle." Dr.E.P.Josslina Abstrakt SKALICKÁ, Libuše. Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Diabetes mellitus 2. typu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Talandová. Praha. 2012. Počet stran 60. Bakalářská práce je zaměřena na onemocnění diabetes mellitus 2. typu a ošetřovatelský proces u klientky s touto lékařskou diagnózou. V teoretické části jsem charakterizovala diabetes mellitus, jeho symptomy, klasifikaci, terapii, akutní a chronické komplikace. Důležitou částí také byl edukační proces, který bývá nedílnou součástí vzdělávání pacientů trpících diabetem mellitem. Popsala jsem zde také organizace, které se zabývají edukací diabetiků. V praktické části jsem posuzovala stav konkrétní pacientky, důvod přijetí, anamnézy a onemocnění, kterými dotyčná pacientka trpí. Popisovala jsem komplexní ošetřovatelskou a lékařskou péči, závěrem jsem zhodnotila výsledek ošetřovatelské péče. Klíčové slova: Diabetes mellitus. Pacientka. Terapie. Komplikace. Edukace Abstract in English language SKALICKÁ, Libuše. Nursing process in a patient with disease 2 types diabetes mellitus. College of health. Degree qualifications: Bachelor (Be). Leader: PhDr. Ivana Talandová. Prague. 2012. Number of pages 60. The thesis is focused on disease 2 diabetes mellitus type and nursing process for clients with this medical diagnosis. In the theoretical part I characterize diabetes, its symptoms, classification, therapy, acute and chronic complications. An important part has also been an educational process that is an integral part of the education of patients with diabetes mellitus. I have also described the organizations that deal with educating diabetics. In the practical part, I assessed the situation of each particular patient, reason for admission, medical history and disease, which concerned the patient suffers. I described the complex nursing and medical care, the conclusion I evaluated the outcome of nursing care. Key words: Diabetes mellitus. Patient. Therapy. Complications. Education. Obsah Úvod..........................................................................................................................10 1 Teoretická část.................................................................................................12 1.1 Historie.........................................................................................................12 1.2 Klasifikace (třídění) diabetu.........................................................................12 1.3 Diabetes mellitus (DM) 2. typu....................................................................13 1.3.1 S ymptomatologie..................................................................................14 1.4 Dieta.............................................................................................................15 1.5 Pohybový režim............................................................................................17 1.6 Terapie..........................................................................................................18 1.6.1 Perorální antidiabetika (PAD)...............................................................18 1.6.2 Inzulínová terapie..................................................................................19 1.6.3 Inzulínová pumpa (IP)...........................................................................21 1.6.4 Transplantace pankreatu........................................................................23 1.7 Selfmonitoring (sebekontrol ování)...............................................................23 1.7.1 Monitorování glykemie.........................................................................23 1.7.2 Péče o chrup..........................................................................................24 1.7.3 Péče o pokožku.....................................................................................24 1.7.4 Péče o chodidla.....................................................................................24 1.7.5 Monitorování moče...............................................................................25 1.7.6 Diabetolog.............................................................................................25 1.8 Komplikace diabetu......................................................................................26 1.8.1 Akutní....................................................................................................26 1.8.2 Chronické komplikace..........................................................................28 1.9 Edukace diabetiků........................................................................................33 1.9.1 Společnosti zprostředkující edukaci diabetiků......................................35 2 Ošetřovatelský proces......................................................................................38 2.1 Konkrétní pacientka......................................................................................38 2.2 Anamnéza.....................................................................................................39 2.3 Posouzení současného stavu ze dne 17. 3. 2012..........................................42 2.4 Medicínský management..............................................................................47 2.5 Situační analýza............................................................................................48 2.6 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit.................50 2.7 Zhodnocení ošetřovatelské péče........................... ........................................55 3 Závěr................................................................................................................57 4 Použité zdroje...................................................................................................58 5 Přílohy..............................................................................................................62 Seznam použitých tabulek Tabulka 1 - Přehled inzulínů 20 Tabulka 2 - Identifikační údaje 38 Tabulka 3 - Vitální funkce při přijetí 39 Tabulka 4 - Léková anamnéza 40 Tabulka 5 - Gynekologická anamnéza 41 Tabulka 6 - Fyzický stav 42 Tabulka 7 - Aktivity denního života 43 Tabulka 8 - Psychický stav 44 Tabulka 9 - Sociální stav 46 Tabulka 10 - Glykemie 47 Tabulka 11 - Ordinované léky 48 Tabulka 12 - Ordinované léky 2 49 Tabulka 13 - Porucha smyslového vnímání 50 Tabulka 14 - Riziko pádu 51 Tabulka 15 - Deficit sebepéče při jídle 52 Tabulka 16 - Deficitní znalost 53 10 Úvod Diabetes mellitus je chronické onemocnění, kdy organismus není schopen zpracovávat glukózu. Dosud není zjištěna jasná příčina diabetu, ale náchylnější jsou lidé, s genetickou dispozicí, obézní lidé, gravidní ženy v pokročilém věku, Hispánci, Afroameričané a indiánské národnosti (Americká dia, asociace, 2009, Marek, 2002). Výskyt diabetu má vzestupnou tendenci. Podle odhadů v roce 2025 bude celosvětově na 333 miliónů diabetiků (nemocný s diabetem mellitem), v České republice se počet diabetiků blíží číslu 700 000 diabetiků (Doležal, 2011). Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části se věnuji historii, klasifikaci, symptomatologii, léčbě, selfmonitoringu (sebekontrola) a komplikacím diabetes mellitus. Také zde popisuji edukační proces jako důležitou část vzdělávání diabetiků. V praktické části posuzuji stav konkrétní pacientky, důvod přijetí, anamnézu, plán individuální ošetřovatelské péče a zhodnocení ošetřovatelské péče. Diabetes mellitus dělíme na diabetes mellitus 1. typu a diabetes mellitus 2. typu. Ze začátku terapií jsou dieta, pohybový režim a někdy i perorální antidiabetika (léky k léčení cukrovky). Později se toto onemocnění může natolik zhoršit, že diabetolog předepisuje perorální anti diabetika s aplikovaným inzulínem (hormon slinivky břišní, snižující hladinu glykémie v krvi - hladinu cukru v krvi) nebo samotný inzulín. Nej nebezpečnější komplikací diabetu mellitu jsou chronické (dlouhotrvající) komplikace, které se vyvíjejí celé roky, než začnou způsobovat pacientovi vážnější potíže. Diabetes mellitus je zákeřné onemocnění, necítíme bolest a nemáme žádné vážné projevy onemocnění. Proto někteří pacienti léčebný režim nedodržují, způsobují si tím vážné komplikace a odbornou pomoc vyhledávají příliš pozdě, kdy již není léčba tak účinná. Z toho důvodu je důležitý tzv. selfmonitoring a pravidelná prohlídka diabetologa (odborníka na diabetes mellitus). 11 Cílem mé bakalářské práce je přiblížit toto onemocnění, informovat o správném životním stylu, pravidelném sledování zdravotního stavu jako prevenci (předcházení -primární) onemocnění diabetes mellitus, informovat o dodržování dietního režimu a léčebných postupů (sekundární prevence) a informovat o správné léčbě a prevenci (terciární) dalších komplikací. Pro svou práci si vybírám diabetes mellitus 2. typu, který postihuje starší osoby, ale objevuje se i u mladších osob, a proto tímto typem onemocnění může onemocnět úplně každý, tedy i já. Mezi preventivní opatření tohoto onemocnění řadíme pohyb a správný životní styl: „Proto sportujme a zdravě se stravujme, ať nás diabetes mellitus postihne co nejpozději nebo raději vůbec!" Děkuji PhDr. Ivaně Talandové, za odborné vedení a poskytování cenných rad a informací při zpracování mé bakalářské práce. 12 1 Teoretická část 1.1 Historie Onemocnění bylo známo již 2000 let před Kristem. První popis symptomatologie diabetu nacházíme ve sbírce receptů Papyru, který vznikl v roce 1552 př.n.l. Osud nemocných se změnil až ve 20. století, kdy byl objeven inzulín. V roce 1921 Frederick Banting a Charles Best získali ze psí slinivky břišní látku, která snižuje hladinu cukru v krvi. Odhalení tohoto tajemství znamenalo převratnou změnu v medicínském poznání a zejména v životě osob trpících diabetem (Bělobrádková, 2006). Diabetes mellitus je chronické onemocnění, při němž organismus není schopen zpracovávat glukózu. V ČR postihuje asi 6% populace. Často se kombinuje s obezitou, poruchami metabolismu lipidů (tuků) či arteriální hypertenzí (tepenné zvýšení tlaku) a je závažným rizikovým faktorem kardiovaskulárních (postihující srdce a cévy) onemocnění (Marek, 2002). Diabetes mellitus patří k nej častějším chronickým onemocněním dětského i dospělého věku. Nedostatek znalostí o této nemoci a nedostatečná péče o nemocné s cukrovkou vede k rozvoji četných komplikací, které mají nepříznivý dopad na kvalitu života člověka i jeho rodiny a znamenají ekonomický problém pro celou společnost (Bělobrádková, 2006). 1.2 Klasifikace (třídění) diabetu Primární diabetes mellitus - dělí se na diabetes mellitus 1. typu, který označujeme termínem inzulindependentní (dětská) diabetes mellitus nebo také jako juvenilní diabetes mellitus a diabetes mellitus 2. typu, který označujeme termínem noninzulindependentní nebo také jako diabetes mellitus dospělých (Rybka, 2007). Sekundární diabetes - je součástí jiných onemocnění. 13 Patologická glukózová tolerance - porucha nedosahuje stupně jasného diabetu, ale po zatížení cukry ve stravě se sklon k diabetické poruše projeví hyperglykémií (Rybka, 2007). Těhotenský neboli gestační diabetes - je definován jako porucha glukózové intolerance, která vznikne v průběhu gravidity (Rybka, 2007). Diabetes mellitus L typu je onemocnění, které je charakteristické probíhajícím zánětem B - buněk, který vede k úplnému nedostatku inzulínu, což podmiňuje nutnost jeho dodání. Na etiopatogenezi (vznik nemoci) se podílejí jak faktory genetické (dědičné), tak faktory zevního prostředí (Rybka, 2007). Podle americké diabetologické asociace (společnost) došlo k rozdělení diabetu mellitu I. typu na dva typy: • typ 1A - je imunitně zprostředkovaná forma a je charakterizována přítomností protilátek a zánětem slinivky břišní se zničením ostrůvkových beta buněk, vždy dojde k těžkému inzulínovému nedostatku, • typ 1B - byl popsán v africké a asijské společnosti a jeho etiologie není přesně známa, je určen pro formy diabetu mellitu s těžkým inzulínovým deficitem (nedostatkem) (Rybka, 2007). DM 2. typu 1.3 Diabetes mellitus (DM) 2. typu Je typ diabetu, který se vyznačuje poruchou sekrece inzulínu podmíněnou sníženou citlivostí B buněk na glukózu a inzulínovou resistencí (odolností) různého stupně. Je-li přítomna genetická dispozice, B buňka není schopná překonat zvýšené nároky organismu, sekrece inzulínu se postupně zhoršuje a glykemie stoupá. Hyperglykemie při diabetu sama snižuje citlivost B buněk na glukózu, což dále zhoršuje poruchu (Marek, 2002). Převážněji trpí lidé nad 40 let, ale může se objevit i u mladších osob. Lékaři si nejsou jisti, co cukrovku typu 2 způsobuje. Náchylnější jsou lidé, s dědičnými dispozicemi, obézní, gravidní ženy v pokročilejším věku, Hispánci, Afroameričané a indiánské národnosti (Americká dia. Asociace, 2009). 14 Nemocní nejsou závislí na podávání inzulínu, ovšem v některých situacích se k udržení uspokojivé kompenzace cukrovky inzulín vyžaduje. U většiny nemocných s diabetem mellitus II. typu dochází k postupnému prohlubování diabetické poruchy. Důsledkem toho je, že i u těch nemocných, kteří byli zpočátku léčeni dietou a pak perorálními antidiabetiky (PAD), je nutno nakonec přistoupit k léčbě inzulínem (Americká dia. Asociace, 2009). Rybka (2007) ve své knize uvádí také zvláštní typ diabetu mellitu 2. typu názvem MODY. Tento typ je specifickou formou diabetu mellitu, u něhož na základě genetiky dochází k defektům funkce B - buněk slinivky břišní. Existuje 6 podtypů MODY, pro které jsou charakteristické následující znaky: časná manifestace DM, vysoká rodinná zátěž, malé riziko diabetických komplikací. Jak má o sebe diabetik správně pečovat: • jíst zdravou stravu, • kontrolovat si hmotnost, • být fyzicky aktivní, • dodržovat předepsané užívání perorálních antidiabetik nebo inzulínu, • testovat svou krev na hladinu glukózy, • pravidelně se dostavovat na preventivní prohlídky (Americká dia. Asociace, 2009). 1.3.1 Symptomatologie Glukóza kolující v krvi není schopna bez inzulínu pronikat v dostatečném množství do buněk a nemůže být využita k získání energie. Hladina krevního cukru stoupá nad normální hodnoty. Vyšší hladina glykemie (nad 5,6 mmol/1 na lačno) se nazývá hyperglykemie. Přestoupí - li glykemie určitou hodnotu - tzv. ledvinný práh pro glukózu, nejsou již ledviny schopny cukr v krvi udržet a začnou jej vylučovat do moče. Dochází ke glykosurii (cukr moči). Od glykosurie, nadměrného močení a nálezu cukru v moči, byl odvozen i název onemocnění úplavice cukrová, DM. Hodnota ledvinného prahu je individuální pro každého člověka, mění se v průběhu dne i během života a průměrně se pohybuje kolem 10 mmol/1. Ztráta tekutin vede k pocitu žízně a nutí k nadměrnému pití, polydypsie. Při nedostatku inzulínu organismus není schopen využít 15 jako energetický zdroj ani glukózu vyrobenou v játrech (glukoneogeneze). Organismus využívá náhradní energetické zdroje, tuky a bílkoviny vlastního těla, což se projevuje hubnutím a prohlubující se únavou, spavostí až apatií. Úsilí o udržení vyrovnané acidobazické rovnováhy (rovnováha mezi kyselinami a zásaditými látkami v těle) vyvolává prohloubené dýchání s typickým kyselým jablečným zápachem vydechovaného vzduchu. U žen bývá svědění vulvy (zevní ženské pohlavní orgány) (Bělobrádková, 2006). 1.4 Dieta Cílem dietní léčby diabetu dle Rybky (2007) je: • zlepšení kompenzace diabetu mellitu při dietě sladěné s vlastní produkcí inzulínu, s léčbou inzulínem nebo perorálními antidiabetiky a fyzickou aktivitou, • zachování přiměřené tělesné hmotnosti a normálních hodnot krevního tlaku, • zabránit nepřiměřeným výkyvům glykémie, prevence hypoglykémie a normalizace glykémie po jídle, • dosažení normálního složení krevních lipidů, • prevence a léčba pozdních komplikací diabetu. Dieta patří mezi základní opatření v léčbě diabetu mellitu. Hodnota cukru v krvi je závislá na jídle, druhu, ale i frekvenci přijaté potravy. Dietu hodnotíme jak po stránce energetické, tak po stránce skladby a poměru základních živin. Kaloricky má být dieta vyvážená tak, aby diabetik neubýval na své tělesné hmotnosti, ale také nepřibýval, pokud je jeho tělesná hmotnost optimální. U obézních diabetiků musí být kalorický příjem snížen, aby se jeho tělesná váha normalizovala (Rybka, 2007). Diabetické výrobky nejsou východiskem pro řešení určitého dietního omezení pacientů s cukrovkou. Většina výrobků je energeticky velmi bohatá. Návyk na diabetické výrobky vede velmi často k přejídání a může tak vést ke zhoršení kompenzace onemocnění a k obezitě. V neposlední řadě se jedná o výrobky ekonomicky náročné (Bělobrádková, 2006). 16 Sacharidy (cukry) V praxi se často pro správný odhad množství sacharidů užívá metoda výměnných jednotek (v.j.).l v.j.=12g sacharidů. Výměnné jednotky se využívají při záměně jídel tzn., že jídla se stejným množstvím sacharidů můžeme v jídelním plánu navzájem vyměňovat, a přitom se glykemie při stejných dávkách inzulínu nebude podstatně měnit. Pokud má pacient vyšší dávku jídla než obvykle, je možno dle výměnných jednotek zvýšit dávku inzulínu (Haluzík, 2009). Mezi vhodné potraviny patří např. zelenina, menší množství ovoce, tmavé a celozrnné pečivo, nízkotučné mléčné výrobky, masa s nízkým obsahem tuku, libové vepřové a hovězí maso. Z nápojů voda, minerálky, neslazené nápoje, nízkokalorické umělé sladidla (Bělobrádková, 2006). Naopak nevhodné jsou jídla s vysokým obsahem volného cukru (veškeré cukrovinky, slazené kompoty), energeticky bohaté sladidla, jako je fruktóza a sorbitol. Podíl sacharidů by měl v potravě činit přibližně 50% (Haluzík, 2009). Bílkoviny, tuky Potřeba bílkovin pro dospělý organismus je malá 0,8g na kilogram hmotnosti na den. Tuky neovlivňují bezprostředně hladinu glukózy v krvi, ale velké množství tuků živočišného původu (uzeniny, vnitřnosti, mléčné výrobky), neodtučněné sýry a tvaroh, jsou nežádoucí. Vybírat by si měl diabetik nízkotučné výrobky a užívat je spíše k výrobě pomazánek či moučníků. Podíl tuků cca 35% a bílkovin 15% (Bělobrádková, 2006). Alkohol Konzumace alkoholu se nedoporučuje. Diabetik si však může dát maximálně dvě skleničky alkoholu za den, ale vždy musí být sytý, protože alkohol snižuje krevní cukr. Preferovat by měl suché vína, lehké pivo (Americká dia. Asociace, 2009). 17 Drogy U diabetiků kofein hladinu glukózy může o něco málo zvednout. Mezi jeho negativní účinky patří nespavost, třes, zvýšený krevní tlak, zvýšený pulz. Projevy se mohou zaměnit za hypoglykemii. Při kouření je zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob. Marihuana zvyšuje chuť k jídlu a tím obtížněji pacient dodržuje svůj stravovací plán - hrozí hyperglykemie. Kokain chuť k jídlu snižuje, zvyšuje hladinu glukózy a krevní tlak, což způsobuje infarkt (Americká dia. Asociace, 2009). Závislost vede k ateroskleróze (kôrnatení tepen), a proto drogám a alkoholu se doporučuje diabetikům raději zcela vyhýbat. (Americká dia. Asociace, 2009). 1.5 Pohybový režim U pacientů s diabetem má nenahraditelný pozitivní efekt na kompenzaci onemocnění pohybový režim. Fyzická zátěž musí být pravidelná a přizpůsobená zdravotnímu stavu a zdatnosti pacienta. Efekt fyzické zátěže zvyšuje vstřebávání inzulínu vmiste vpichu a zvyšuje využití glukózy bez další potřeby inzulínu (Bělobrádková, 2006). Pravidla při sportu: • cvičení plánovat 1-2 hodiny po aplikaci inzulínu a hlavním jídle, • před cvičením snižovat dávku inzulínu (předcházejícího i následujícího), • vyšetřit glykémii před cvičení v průběhu i po něm, • nesportovat při špatné kompenzaci či při příliš nízké glykémii, • zvýšit dávku sacharidů v průběhu zátěže (10 - 20g/30 min), • nesportovat sám z důvodů rizika těžké hypoglykémie (Bělobrádková, 2006). Kontraindikace (stav pacienta, kdy nesmí sportovat) fyzické zátěže: chronické diabetické komplikace a hypertenze. Vhodná fyzická zátěž: turistika, běh, jízda na kole, tanec, míčové hry, plavání. Nevhodné sporty: horolezectví, potápění, létání - ohrožení života v případě těžké hypoglykémie (Bělobrádková, 2006). 18 1.6 Terapie 1.6.1 Perorální antidiabetika (PAD) První linie obraných zákroku je dieta a pravidelné cvičení. Pokud neudrží tyto prostředky hladinu krevního cukru v normě, může lékař předepsat perorální antidiabetika (Americká dia. Asociace, 2009). Sulfonylureová sekretagoga (látky zvyšující sekreci) - deriváty sulfonylmočovinové Deriváty sulfonylmočovinové neovlivňují tvorbu, ale jen vyplavení inzulínu, proto jsou při chybějící syntéze inzulínu neúčinné. Tyto látky jsou kontraindikovány při nestabilním diabetu, v těhotenství, onemocnění jater, ledvin a štítné žláze. Zástupci této skupiny jsou např.: Glibenclamid, Glipizid, Glimerid (Marek a kol, 2010). Biguanidy Tyto léky zvyšují citlivost tkání na inzulín, zpomalují vyprazdňování žaludku, zrychlují pohyby střeva a mají příznivý účinek na lipidový metabolismus. Jejich hlavní nevýhodou j sou dyspeptické potíže (nechutenství, nevolnost a zvracení), které se mohou vyskytovat v úvodu léčby. Biguanidy se vylučují ledvinami a jejich kontraindikací (stav vylučující některé léčebné postupy) jsou nedostatečná funkce ledvin, jater, těhotenství a alkoholismus. Zástupcem je Metformin (Marek a kol., 2010). Nesulfonylureovásekretagoga - glinidy Glinidy ovlivňují časnou fázi inzulínového vyměšování, proto se také nazývají rychlé sekretagogy. Tyto látky se rychle vstřebávají z trávicího ústrojí a nazývají se také „inzulínem v tabletách". Do této skupiny řadíme Repaglinid (Marek a kol., 2010). 19 Thiazolidindiony Thiazolidindiony jsou nejnovějším typem perorálních antidiabetik. Zlepšují inzulínovou rezistenci, zvyšují citlivost tkání na inzulín a snižují produkci glukózy v játrech, čímž zlepšují dlouhodobě hladinu cukru v krvi a tím i kompenzaci diabetu (Kožnarová, 2007). Kombinace Po několika letech užívání PAD dochází ke snížení účinku nebo může až úplně vymizet. Přestanou - li perorální antidiabetika působit, lékař předepíše jiná PAD v kombinaci s inzulínem nebo samotný inzulín. Než se najde nejlepší léčba, musí si diabetik pečlivě vést záznamy, kdy a kolik tablet bylo vzato. Kontrolovat častěji hodnotu krevního cukru tak dlouho, dokud diabetolog neurčí správnou dávku PAD nebo inzulínu (Americká dia. Asociace, 2009). 1.6.2 Inzulínová terapie V praxi se zahajuje inzulinoterapie (léčba inzulínem) u diabetiků 2. typu, u kterých nelze dosáhnout žádoucí kompenzace glykémie pomocí perorálních antidiabetik (Rybka, 2007). Terapie inzulínem je terapií substituční, nahrazující vlastní sekreci endogenního inzulínu. Může být v kombinaci s perorálními antidiabetiky. Inzulínové preparáty jsou podávány několikrát denně, většinou ve vazbě s jídlem. Inzulín je obvykle aplikován parenterálně, injekční cestou (subkutánně - do podkoží). Místa vpichů volíme podle požadavků na rychlost vstřebávání preparátu. Nejrychleji se inzulín vstřebává z podkoží na břiše a pažích, pomaleji na stehnech a nejpomaleji do hýždí. Na vybraných místech těla doporučujeme nemocnému střídat místa vpichů a chránit tak kůži a podkoží před infekcí. Rychlost vstřebání a účinku je ovlivňována i teplotou inzulínu, teplotou těla či okolí, fyzickou zátěží aplikačního místa, poměrem inzulínu ve směsi, sklonem a hloubkou vpichů (Bělobrádková, 2006). 20 Jak inzulín aplikujeme: • vodou a mýdlem si umyjeme nice, • pomocí alkoholu dezinfikujeme vybrané místo, • mezi palec a ukazovák uchopíme kůži, zlehka sevřeme, tak až se vytvoří kožní řasa, • jehlou pod úhlem 90° aplikujeme inzulín do kožní řasy, tlačíme na píst tak dlouho, dokud není všechen inzulín v těle, • potom jehlu vyjměte a místo vpichu lehce otřete tamponem (Americká dia. Asociace, 2009). Inzulín uchováváme na chladném místě při teplotě 2-8 °C. V dávkovači může být uchováván při běžných pokojových teplotách po dobu dvou měsíců. Inzulín je znehodnocen mrazem a teplotami nad 40 °C. Před aplikací si vždy kontrolujeme stav podávaného roztoku, který nesmí být zabarvený či vločkově zakalený. Při podezření na znehodnocený inzulín raději ampulku s inzulínem vyměníme (Bělobrádková, 2006). Tabulka 1 - Přehled inzulínů KRÁTCE PŮSOBÍCÍ INZULÍNY Inzulín: Actrapid HM HMR (regular) Insuman Rapid Začátek účinku: 30 min. 20 - 30 min. 30 min. Vrchol účinku: 1,5 - 3,5 hod. 1 - 3 hod. 1 - 4 hod Trvání účinku: 7 - 8 hod. 5 - 7 hod. 7 - 9 hod. Výrobce: Novo Nordisk Eli Lilly Sanofi- Aventis STŘEDNĚ DLI DUHO PŮSOBÍí CÍ INZULÍNY Insulatard HM InsumanBasal Humulin N do 1,5 hod. do 1 hod. 1 - 2,5 hod 4 - 12 hod. 3 - 4 hod. 4 - 12 hod. 24 hod. 11 -20 hod. 12 - 16 hod. Novo Nordisk Sanofi- Aventis Eli Lilly RYCH] LE PŮSOBÍCÍ ÍALOGA (ODPC )VÍDAJÍCÍ) INZULÍNU lispro/Humalog aspart/Novorapid glulisin/Apidra 10- 15 min. 10- 15 min. 10- 15 min. 30 - 60 min. 40 - 50 min. 55 min. 3 - 4 hod. 3 - 5 hod. 3 - 5 hod. Eli Lilly Novo Nordisk Sanofi- Aventis I )LOUHODOBĚ PŮSOBÍCÍ ANALOGA INZULÍNU glargin/Lantus determir/Levemir 60 - 120 min. 60- 120 min není není 24 hod. 20 hod. Sanofi- Aventis Novo Nordisk Zdroj: Rybka, 2007 21 Aplikační pomůcky K aplikaci inzulínu se používají inzulínové stříkačky (např. Becton Dickinson, Omnican). Jde o speciální stříkačky s fixovanou jehlou, které jsou opatřeny stupnicí vyznačující počet jednotek. V současné době se používají stříkačky pro koncentraci inzulínu 100j/ml (U100) (Rybka, 2006). V praxi jsou široce rozšířeny inzulínové dávkovače v podobě per (NovoPen, OptiPen), do kterých jsou vyráběny i ampulkové náplně s inzulínem odpovídající koncentrace. Inzulínové pera umožňují snadnou a přesnou aplikaci inzulínové dávky (Bělobrádková, 2006). 1.6.3 Inzulínová pumpa (IP) Nejvíce se zdravé slinivce blíží podávání inzulínu inzulínovou pumpou s intraperitoneálně (podání léku do dutiny břišní) zavedeným katetrem. V současné době je až na výjimku inzulín při léčbě inzulínovou pumpou podáván do podkoží (Bělobrádková, 2006). Přenosné - inzulín je kanylkou přiváděn do podkoží neboje katetrem přes břišní stěnu podáván přímo do peritoneální (pobřišniční) dutiny. Implantabilní - inzulín je katetrem podáván do peritoneální dutiny (Bělobrádková, 2006). Programy implantabilní: Bazálni režim (klidový režim) - mikrodávky inzulínu v několikaminutových intervalech udržují normoglykemii (normální glykémie) během 24 hodin denně. Bazálni režim lze naprogramovat zcela individuálně, s léčbou je doporučeno začít za krátké hospitalizace. Velkou výhodou je možnost úpravy režimu, snížení či zvýšení při mimořádných situacích (pohyb, nachlazení). Bolusové dávky - slouží k dodání inzulínu k jídlům. Bolusové dávky nejsou do paměti implantabilního programu naprogramovány a uloženy, ale volí je a spouští pacient sám (Bělobrádková, 2006). 22 Výběr pacienta Vybíráme pacienta s kladnou motivací a zájmem o léčbu inzulínovou pumpou. Je spolehlivý, ukázněný, nebrání se častému selfmonitoringu (sebekontrole), zvládl technickou stránku ovládání inzulínové pumpy ještě před jejím zařazením do léčby a dokáže správně reagovat při řešení možných akutních komplikací (Bělobrádková, 2006). Indikace k léčbě inzulínovou pumpou U ukázněného a spolupracujícího pacienta se nepodařilo dosáhnout dlouhodobě uspokojivé kompenzace (vzájemné vyrovnání) diabetu. Ve většině případů se jedná o diabetiky 1. typu s dawn fenoménem (fenomén úsvitu s vysokou glykémií v časných ranních hodinách) nebo o pacienty s opakovanou hypoglykémií. Léčba pumpou je vhodná u pacientů po transplantaci orgánu, který by mohl být špatnou kompenzací diabetu poškozen - např. ochrana transplantované ledviny, u diabetiků s progresí chronických komplikací (např. diabetická nefropatie). Plánované gravidity - pokud nelze docílit těsné kompenzace diabetu jiným způsobem léčby. Je také vhodná i pro mladé pacienty s nepravidelným denním režimem (studenti, manažeři, zdravotníci....) (Bělobrádková, 2006). Komplikace při léčbě inzulínové pumpy Nej častější komplikací při léčbě inzulínovou pumpou je přerušení dodávání inzulínu při zalomení nebo vytažení kanyly, ucpání setu nebo zánětu v místě vpichu. Pacient si proto musí často kontrolovat místo vpichu kanyly a v případě jakéhokoli problému kanylu odstranit a zavést do jiného místa. Někdy může dojít až k rozvoji podkožního abscesu (ohraničený hnisavý zánět) s nutností chirurgické intervence. Prevencí rozvoje zánětu v místě vpichu je častá výměna kanyly, která je doporučována po 3 - 4 dnech (Haluzík, 2009). 23 1.6.4 Transplantace pankreatu U pacientů s DM 1. typu je transplantace pankreatu prováděna téměř výhradně současně s transplantací ledviny v terminálních stádiích diabetické nefropatie. Současná transplantace pankreatu vede k ochraně transplantované ledviny a ke zlepšení kvality života pacienta, který může ukončit léčbu inzulínem, dojde u něho k eliminaci (vyloučení) hypoglykemií a mohou se stabilizovat pozdní komplikace diabetu (Haluzík, 2009). 1.7 Selfmonitoring (sebekontrolování) 1.7.1 Monitorování glykemie Glykemii by si pacient měl měřit 2 - 3x denně pravidelně před jídlem a v případě, že se necítí dobře. Vyšetření glykémie informuje pacienta o aktuální hodnotě cukru v krvi. Její hodnota informuje o výsledku stavu komplexní terapie - dávce inzulínu, výběru stravy a odpovídající fyzické zátěži. Při hypoglykemií současně pomáhá při volbě aktuální léčby. Důležité z hlediska bezpečnosti je i monitorování noční glykémie mezi 2. - 4. hodinou, kdy je větší riziko hypoglykémie. K měření glykémie používáme glukometry a speciální testovací proužky. Krev si nasává testovací proužek v minimálním množství, hodnocení glykemie provádí glukometr (Bělobrádková, 2006). Místo vpichu by se před odběrem nemělo dezinfikovat, je nutné pouze dodržovat základní hygienu. Nejčastějším místem měření glykémie jsou bříška prstů. Alternativní (náhradní) místa odběru zahrnují ušní lalůčky, paty, předloktí, paže, stehna, lýtka nebo dlaně. K samotnému vpichu se v současnosti používají speciální automatické lancety (sterilní jehly určené pro vpich do prstu) s vyměnitelnými jehlami, které do značné míry ulehčují celý proces a činí ho šetrnějším a méně bolestivým (Haluzík, 2009). 24 Kdy dělat testy navíc: • před řízením auta, • pokud se snaží zdravotnický personál najít optimální dávku PAD či inzulínu, • pokud měníme svůj cvičební nebo stravovací plán, • pokud začínáme užívat léky, které ovlivňují hladinu glukózy, • pokud onemocníme či otěhotníme, • pokud hodláme odcestovat, • pokud cvičíme déle jak jednu hodinu, před cvičení a po něm, • před započetím činností, které vyžadují velkou soustředěnost (Americká dia. Asociace, 2009). 1.7.2 Péče o chrup Vzestup krevního cukru způsobují infekce. Proto by si měl diabetik zároveň kontrolovat každý den dutinu ústní a pravidelně ji čistit a používat zubní nit, mezizubní kartáčky apod. (Americkádia. Asociace, 2009). 1.7.3 Péče o pokožku Diabetici jsou náchylnější ke kožním infekcím, proto by měli sebemenší ranku řádně dezinfikovat a kontrolovat případné napadení infekcí může způsobit diabetickou dermopatii, která postihuje nohy zepředu a projevuje se rudými či hnědými skvrnami. Pleť by se měla udržovat v čistotě, dostatečné hydrataci a chránit ji před slunečními paprsky (Americká dia. Asociace, 2009). 1.7.4 Péče o chodidla Hygiena nohou: každodenní koupel v teplé vodě, řádné osušení měkkým ručníkem, promaštění suché pokožky, pravidelná pedikúra. K prevenci vzniku a rozvoje diabetické nohy významně přispívá i fyzikální rehabilitační léčba. Vhodná pohybová zátěž nohou je chůze, plavání, střídavé cvičení stoje na špičkách, patách. Každý den je třeba provést zrakovou kontrolu stavu kůže, u míst nepřístupným zraku s použitím 25 zrcátka. Při zjištění jakýkoliv změn, zarudnutí, otoku, změn na nehtech, poranění, šupinatění či olupování pokožky nebo při známkách infekce je nutná okamžitá kontrola a odpovídající léčba u specializovaného lékaře. Diabetik by měl nosit dobře padnoucí obuv, nízké podpatky s tlustou podrážkou, před obutím kontrolovat boty jestli uvnitř není kamínek nebo jiné předměty a používat bavlněné ponožky bez švů (Bělobrádková, 2006). 1.7.5 Monitorování moče Aglykosurie, nebo - li moč bez cukruje projevem dobrého metabolického stavu. U pacienta léčeného inzulínem však může být i varovným signálem nebezpečí hypoglykemických komplikací (Bělobrádková, 2006). 1.7.6 Diabetolog Diabetolog je lékař, který je odborníkem v oblasti diabetológie, metabolismu a výživy. Diabetolog pečuje o pacienty s diagnózou diabetes mellitus, navrhuje vhodné léčebné postupy a preventivní opatření, sestavuje správný výživový režim (Diabetolog, 1996-2012). K diabetologovi chodí diabetici pravidelně na preventivní prohlídky. Diabetolog se zaměřuje na příznaky způsobené dlouholetým trváním diabetu. Jde hlavně o nedostatečné prokrvení dolních končetin, zhoršení zrakových funkcí, ledvin, srdce, periferního nervového systému. Všechny problémy mají základ v poškozování malých cév vysokými hladinami glukózy. V případě zhoršení stavu musí být toto onemocnění pacienta konzultováno s danými specialisty, jako jsou např. oční lékař, nefrolog, kardiolog, neurolog. Proto diabetologické vyšetření představuje širokou spolupráci a konzultaci těchto lékařských oborů (Diabetologické vyšetření, 2012). Orální glukozovy toleranční test - měření glykemie ze žilní krve nalačno a 2 hodiny po vypití 75g glukózy. Je - li lačná glykemie vyšší než 7 mmol/1, je diagnóza diabetu potvrzena (Haluzík, 2009). 26 Glvkovany hemoglobin (krevní barvivo) - procento glykovaného hemoglobinu odráží hladiny glykemie za poslední 2-3 měsíce. U pacientů s DM 1. typu se kontroluje glykovaný hemoglobin jednou za tři měsíce, u kompenzovaných diabetiků na PAD stačí jednou za šest měsíců (Haluzík, 2009). Vyšetření bazálního a stimulovaného C - peptidu - měří se na lačno a po standardní snídani. C - peptid je vedlejším produktem štěpení proinzulinu (peptid z něhož vzniká inzulín) tvořícího se v beta - buňkách pankreatu. Typicky je sekrece snížena při výrazné hyperglykemii (Haluzík, 2009). 1.8 Komplikace diabetu 1.8.1 Akutní Hypoglykémie (snížení množství cukru v krvi) Je to stav, při kterém dochází k poklesu glykemie pod dolní hranici 3,3 mmol/1. Hypoglykémie rozlišujeme lehké, při kterých si může pomoci pacient sám a jsou běžné u dobře kompenzovaného nemocného. Těžké glykemie s poruchou vědomí, tzv. hypoglykemické kóma, vyžaduje pomoc jiné osoby. Příčiny hypoglykémie jsou nadměrná dávka aplikovaného inzulínu, nedostatečné množství glycidů (cukrů) ve stravě, nadměrná fyzická zátěž a alkohol (Bělobrádková, 2006). Příznaky - pocit hladu, únava, pocení, nervozita, bolest hlavy, následně v těžších případech třes, palpitace, poruchy vidění a chování až kóma (Haluzík, 2009). Terapie - při lehčí hypoglykémii kolem 3 mmol/1, provázené často jen pocitem hladu, stačí nemocnému podat sacharidy v množství 15-30g. Není-li nemocný schopen polykat, je možno podat sacharidy rektálně (do konečníku) ve formě nálevu či přímo intravenózne (do žíly). Každý pacient léčený inzulínem by měl být pro případ akutní a těžké hypoglykémie vybaven glukagonem (hormon slinivky břišní). Vzhledem k tomu, že glukagon podává vždy jiná osoba, musí být rodina či nejbližší poučeni o způsobu jeho aplikace. Po akutní léčbě hypoglykémie musí následovat úprava chybného režimu hned následující den, aby nedošlo k jejímu opakování. Každou hypoglykemickou 27 epizodu je nutné zaznamenat do diabetického deníku. U pacientů, kterým hypoglykémie probíhá asymptomaticky, je riziko těžké hypoglykémie vyšší. Patří mezi ně malé děti a nemocní, u kterých je současná porucha sekrece glukagonu nebo adrenalinu (Bělobrádková, 2006). Potraviny s množstvím 10 - 15g sacharidů: • 2-3 kostky cukru, • 1 dcl džusu, ovocné šťávy, • 3-5 bonbonů, • 3 lžičky medu (Americká dia. Asociace, 2009). Hyperglykémie (zvýšení množství cukru v krvi) Hyperglykemické stavy se na rozdíl od hypoglykémie vyvíjejí delší dobu. Opakovaná hyperglykémie vedou v těle ke vzniku a vývoji chronických diabetických komplikací. Příčiny hyperglykémie: nedostatečná dávka aplikovaného inzulínu, opomenutí aplikace inzulínu, nadměrná dávka sacharidů ve stravě, přidružená onemocnění, stresová situace (Bělobrádková, 2006). Projevy hyperglykémie jsou žízeň, časté močení, bolest břicha, nevolnost, zvracení, hluboké Kussmaulovo dýchání (hluboké zrychlené dýchání), známky dehydratace (odvodnění). Úspěch terapie hyperglykemických stavů závisí na okamžiku zahájení terapie. Dle hladiny glykemie aplikujeme rychle působící inzulín (Bělobrádková, 2006). Terapie: Úspěch terapie hyperglykemických stavů závisí na okamžiku zahájení terapie. Terapie je dostatečný příjem tekutin, nepřerušování inzulínovou terapii při nechutenství, zvýšení dávky rychle působícího inzulínu, ve stravě upřednostnit rychle vstřebatelné sacharidy (Bělobrádková, 2006). Ketoacidotické diabetické kóma Je charakterizováno hyperglykémií a pozitivní ketonurií. Hyperglykemii vyvolá osmotickou diurézu (zvýšené vylučování moči, způsobené glukosou) a dehydrataci organismu. Kontraregulačním (působící opačně) vlivem dochází k uvolňování mastných 28 kyselin z tukové tkáně, které oxidují v játrech a vznikají ketolátky, látky kyselé povahy. Zvýšená kyselost organismu se projevuje acetonovým zápachem z úst a zrychleným dechem. Terapie spočívá v i.v. hydrataci, i.v. inzulínové substituci minerálů za přísného monitorování stavu a vnitřního prostředí (Bělobrádková, 2006). Přestože je zpočátku u pacientů s ketoacidózy přítomná hyperkalemie, po podání inzulínu a hydrataci dochází rychle k poklesu koncentrace kalia a je nutné ho doplňovat v infuzních roztocích (Haluzík, 2009). Neketoacidotické, hvperosmolární diabetické kóma je charakterizováno výraznou hyperglykemií bez ketonemie. Je vždy spojeno stezkou dehydratací, jejímž následkem může být ledvinné selhání z hypoperfuzí (snížený průtok tekutiny). Stav provází spíše diabetiky 2. typu (Haluzík, 2009). 1.8.2 Chronické komplikace DM je chronické onemocnění, které po letech svého trvání vyvolává změny v organismu. Konečným důsledkem změn je selhání činnosti orgánů. Specifické - základní příčinou jejich vzniku je hyperglykémie a nacházíme je pouze u diabetiků. Nespecifické - jsou přítomny i u nediabetiků, ale u diabetiků jsou přítomny v nižším věku, rychleji progredují a mají těžší následky (Bělobrádková, 2006). Retinopatie Retinopatii neboli poškození zraku ovlivňuje řada faktorů. Typ diabetu, věk pacienta v době vzniku diabetu, délka trvání, stupeň kompenzace diabetu aj. U 2. typu diabetu je onemocnění často objeveno se zpožděním řady měsíců i let (Bělobrádková, 2006). Vznik a rozvoj retinopatie je spjat s dlouhodobě špatnou kompenzací cukrovky. Dlouhodobá hyperglykémie vede k poruše mikrocirkulace. Důsledkem jsou sítnicové abnormality - uzávěry cév, dilatace (rozšíření) cév. Dlouhodobé rozšíření cévy vede ke vzniku balónkovitých vyklenutí stěny - mikroaneurysmat. Jejich stenaje tenká a křehká, při zvýšení tlaku uvnitř cévy snadno praská a krvácí do okolí - výdutě (rozšíření). 29 Rizikové faktory - hypertenze, hyperlipidemie (vysoká hladina tuků v krvi), poruchy koagulace, genetická dispozice, hormonální antikoncepce, gravidita, poranění oka, záněty, záření či lokální žilní uzávěry (Bělobrádková, 2006). Diagnostika - vyšetření zraku, fluorescenční angiografie (vyšetření cév uvnitř oka), perimetrie (vyšetřovací metoda posuzující zorné pole) a řada dalších vyšetření (ultrazvuk, elektroretinografie a elektrookulografie (Bělobrádková, 2006). Terapie - základní podmínkou prevence vzniku retinopatie je dlouhodobá kompenzace DM. Účinné je ošetřování laserem, které poškozená místa lokalizuje a zabrání jejich rozšiřování. Nedokáže však již přítomné poškození zraku odstranit. Rozsáhlá krvácení do sklivce, které se zcela nevstřebá, podstatně zhoršuje zrak pacienta a je třeba ho odsát (vitrektomie) (Bělobrádková, 2006). Další oční komplikace Katarakta (šedý zákal, zakalení čočky v oku) znamená postupné zhoršení zraku. Léčba spočívá v operačním vyjmutí zakalené čočky a implantaci čočky umělé (Bělobrádková, 2006). Glaukom (zelený zákal, vysoký nitrooční tlak). Léčbou jsou kapky, které však nemusí být úspěšné. Glaukom totiž může být spojen s úpornou bolestivostí. Pak je na místě operační řešení - kryoterapie (ochlazení tkání pomocí chladící sondy) (Bělobrádková, 2006). Diabetická nefropatie U diabetiků 2. typu bývá progrese (šíření) nefropatie podpořena opakovanou infekcí močových cest. Příznaky: proteinurie (propouštění bílkovin do moče), dále hypertenze a postupný zánik ledvinných funkcí. Membrána glomerulů se ztlušťuje a ztrácí svoji funkci. Proteinurie s otoky, vysokým krevním tlakem a hyperlipidemií označujeme jako nefrotický syndrom. Klesá schopnost ledvin očistit krev od zplodin metabolických procesů. Jedovaté zplodiny se hromadí v organismu, v konečném stadiu ustává i tvorba moči (Bělobrádková, 2006). Terapie - základem je dlouhodobá kompenzace DM, včasné zahájení léčby vyššího krevního tlaku (u diabetiků je cílem TK pod 130/80). Při hypertenzi je 30 podmínkou dieta s omezením soli. Infekce močových cest u diabetiků vždy vyžaduje cílenou důslednou léčbu antibiotiky a zvýšení příjmu tekutin. Při proteinurii sledujeme bilanci příjmu a výdeje bílkovin. Funkce ledvin je nahrazena umělou ledvinou, peritoneální dialýzou (odstraňování zplodin látkové přeměny z organismu) nebo transplantací ledviny (Bělobrádková, 2006). Neurologické komplikace Diabetická neuropatie znamená poškození funkce a struktury periferních nervů. Důsledkem dlouhotrvající hyperglykemie se ztlušťuje myelinová pochva, která obaluje nervové vlákno, svrašťuje se a dochází k poškození a degenerace (zeslabení) axonu (Bělobrádková, 2006). Dělení diabetické neuropatie - dle lokalizace, počtu a typu postižených vláken: Somatická (periferní) neuropatie. Příznaky bývají mravenčení, pálení, hluboká bolest, slabost a atrofie stehen, problémy usednout či vstát ze židle, chůze o berlích či nemožnost chůze. Nebezpečí poranění či spálení nebo omrznutí (Bělobrádková, 2006). Vegetativní (autonomní) neuropatie. Postižení v oblasti kardiovaskulárního, gastrointestinálního (trávící systém) nebo urogenitálního (močopohlavní systém) traktu. Příznaky: zvýšená srdeční frekvence, ztráta sinusové arytmie (porucha srdečního rytmu), obrna žaludku s poruchou vyprazdňování, nauzea, zvracení, tlak v epigastriu (nadbřišku), diabetický průjem v nočních hodinách, stolice jsou vodnaté, možná inkontinence (neschopnost udržet moč či stolici), vymizení pocitu plného močového měchýře, neúplné vyprázdnění a reziduum (zbytek moči v močovém měchýři) moče, poruchy erekce a retrográdní (zpětná) ejakulace, silné pocení horní poloviny těla (Bělobrádková, 2006). Diagnostika - reflexy (kladívko), ladičkou či biotensiometrem, na vnímání tepla a chladu. EMG a odborné neurologické vyšetření. TK a jeho výkyvy při změně polohy, srdeční frekvence v závislosti na dýchání, specializovaná vyšetření funkce žaludku, střev či urogenitálního systému (Bělobrádková, 2006). 31 Terapie - kompenzace DM. Léky k odstranění bolesti a svalových záškubů. Někdy pomohou masáže a studené vodní lázně. V případě parézy (částečné ochrnutí) žaludku, látky podporující funkci a vyprazdňování, často antibiotika. U průjmů léky protiprůjmové (Bělobrádková, 2006). Kožní komplikace Mezi nej častější infekce patří kvasinkové a plí snové, které se objevují mezi prsty na nohou, na nehtech a často na genitáliích. Jejími původci mohou být streptokoky, stafylokoky a jiné. U hlubokých defektů, např. při syndromu diabetické nohy, však nejsou vzácné ani anaerobní mikroorganismy. Každá infekce může pronikat do hloubky a být příčinou rozsáhlých komplikací a po průniku do krve i příčinou septického (infekce celého těla) stavu. Účinnou léčbu má vést odborník samozřejmě se současnou kompenzací diabetu (Bělobrádková, 2006). Makroangiopatie Makroangiopatie je souhrnné označení pro aterosklerotické změny velkých cév. Základem cévních změn je usazení sklerotických plátů na vnitřní stěně cévy a postupně zužování až uzávěr cévy. Srdce pak musí pracovat mnohem víc, aby přečerpalo dostatečné množství krve zúženými cévami. To může vést k srdečnímu infarktu, angině pectoris, mozkové mrtvici, vysokému krevnímu tlaku a zhoršenému krevnímu oběhu v pažích, nohách nebo hlavě (Snížení výskytu komplikací, 2011). U diabetiků bývá ischemie (nedokrevnost určitého orgánu) často bez typických bolestí na přední straně hrudníku, známky po nerozpoznaném infarktu myokardu může oznámit až EKG křivka. Ischemické poškození srdečního svalu u diabetiků bývá rozsáhlejší a riziko srdečního selhání je vysoké. Rizikovými faktory: hypertenze, kouření, porucha lipidového metabolismu, DM, malá fyzická aktivita, obezita, stres, vyšší věk a pozitivní rodinná anamnéza aterosklerózy (Bělobrádková, 2006). Terapie - úprava životosprávy - dietní a pohybový režim, kompenzace DM, zákaz kouření a redukce nadváhy, léky ke snížení hladiny lipidů v krvi a k léčbě hypertenze, léky zvyšující průtok krve cévami - vasodilatační (rozšiřující cévy) terapie a 32 léky ke snížení viskozity krve - antikoagulační (protisrážení krve) terapie. Operační řešení: angioplastiky - stenty, by - passy (Bělobrádková, 2006). Diabetická noha U diabetické nohy jsou poškozeny autonomní a senzorická nervová vlákna. Krevní průtok je normální a pulzace hmatná. Vzhled nohy: strnulá, necitlivá, teplá, suchá s otlaky (zejména na ploskách chodidel) (Bělobrádková,2006). Komplikace: Neuropaticky vřed vzniká mechanickým účinkem v místě zvýšeného tlaku, například na plosce nohy. Zpočátku se na tomto místě objevuje zarudnutí, později vyblednutí a při přetrvávajícím vlivu se vytváří mozol s hematomem a zánětlivou reakcí. Drobná traumata a infekce napomáhají tvorbě ulcerací. Poškozené místo v důsledku trombolizace nekrotizuje (odumírání tkáně), rozvíjí se gangréna (místní odumírání tkáně, hnilobná infekce) a bez léčebného zásahu se defekt rozšiřuje až na kost (Bělobrádková, 2006). Neuropaticky kloub se vyvíjí na podkladě opakovaných mikrotraumat a lokálním zánětu traumatizované tkáně. Destrukční fáze se projevuje lokálně zvýšenou teplotou a otokem. Při rentgenologickém vyšetření nacházíme zpočátku normální kostní obraz, později lze prokázat drobné zlomeniny. Neléčené fraktury se hojí patologickým (chorobným) kloubem a kostní deformitou (Bělobrádková, 2006). Terapie - hlavním cílem je předejít amputaci. Minimální léze vyžadují přísnou kompenzaci diabetu a dlouhodobou antibiotickou léčbu. Veškerá nekrotická tkáň musí být odstraněna. K léčbě slouží také muly namočené v netoxických desinfekčních roztocích (Persteril, Betadine) nebo ve fyziologickém roztoku. Rozšiřuje se i užití vyráběných připravených obvazů s koloidním základem (Aquagel, Granuflex) (Bělobrádková,2006). 33 1.9 Edukace diabetiků Edukace je podle České diabetologické společnosti výchova k samostatnému zvládání diabetu a k lepší spolupráci s týmem zdravotníků. Edukace je charakterizována jako nezbytná a nenahraditelná součást úspěšné léčby diabetika. Edukace diabetika je nikdy nekončící proces (Svačina, 2010, Edukace v ošetřovatelství, 2005, Česká diabetická společnost, 2011). Diabetes je onemocnění, jehož úspěšná terapie závisí na zvládání léčebného režimu pacientem. Světová zdravotnická organizace označuje edukaci diabetiků za základ terapie, kterým je podmíněno samostatné zvládání léčby a začlenění diabetika do společnosti (Jirkovská 2003). Sestavování edukačního programu je určováno typem diabetu, věkem pacienta, dalšími onemocněními či přítomností chronických komplikací, sociálně ekonomickým postavením nemocného, jeho úrovní a schopností vzdělání, stupněm adaptability na samotnou nemoc či změnu životního stylu (Bělobrádková, 2006). Informace předané diabetikovi při edukaci mu umožní upravovat léčbu podle aktuálních potřeb. Aby předepsanou léčbu pacient dodržoval, musí být motivován. Pacient, který je nemotivovaný k aktivní léčbě diabetu, nedodržuje léčbu, nestará se o průběh nemoci a ohrožuje svůj zdravotní stav i svůj život. Chronické komplikace jsou největší hrozbou, které však nastupují až po letech a to bez zjevných varovných příznaků. Pro pacienty je obtížné uvědomit si budoucí rizika diabetu a přizpůsobit jim svůj aktuální život, což vede k selhání motivace k léčbě (Jirkovská 2003). Hlavní cíl edukace diabetiků je zvýšit kvalitu jejich života a to zlepšením jejich kompenzace, omezením akutních komplikací a prevencí dlouhodobých komplikací. Podle doporučení Mezinárodní diabetické federace, v počáteční fázi, by každý diabetik měl obdržet tyto informace: individuálně přizpůsobené rady o diabetické dietě (složení potravin, množství, časy jídel atd.), při léčbě inzulínem časy aplikace, dávky inzulínu, doporučení jak dávky měnit podle selfmonitoringu, jak určovat hladiny krevního cukru, co jsou akutní komplikace diabetu, jak se projevují a jaká je jejich terapie. V této fázi je pacient edukován při hospitalizaci v nemocnici (Horák, 2009, Jirkovská, 2003, Rybka, 2006). 34 Další fází je komplexní edukace, jejíž tématy jsou: cíle léčby diabetu, hodnocení kompenzace (příznaky akutních komplikací, individuální cílové hodnoty glykémií, glykosurie, ketonurie - ketony v moči, hmotnost, význam přiměřené dávky inzulínu), samostatná kontrola diabetu (význam glykosurie a ketonurie, frekvence, technika provádění selfmonitoringu, příslušné přístrojové vybavení k selfmonitoringu a k aplikaci inzulínu), podstata DM (mechanismy léčby, léčba diabetu inzulínem, druhy inzulínu, aplikace inzulínu, fyzická aktivita, dietní léčba, normální hmotnost, modelové sestavování jídelníčku, význam fyzické aktivity, chronické komplikace diabetu, jejich prevence a léčba, význam aktivity laických organizací diabetiků, význam diabetologické péče, psychosociální a sexuologické problémy diabetiků), těhotenství a diabetes (Rybka 2006). Třetí fází v edukačním procesu diabetika je fáze reedukace, která je zaměřena na opakování znalostí a dovedností. Komplexní a reedukační fáze edukace se obvykle realizují individuální nebo skupinovou formou. Probíhají například v ambulancích, při rekondičních pobytech pro diabetiky nebo v lázních. Nejvhodnější pro edukaci diabetiků jsou skupinové formy edukace, které podporují motivaci pacientů a vzájemné předávání zkušeností. Pro účely samostudia pacientů existuje množství literatury a publikací, které mají pomoci zorientovat se v léčbě nemoci a životním stylu s diabetem. Dalším využívaným zdrojem informací, jsou internetové stránky zabývající se tématikou diabetu. Tyto internetové stránky mohou být řízené odborníky s řad lékařů nebo organizacemi, které jsou zaměřené na edukaci diabetiků, různými fóry a diskuzemi, kde diabetici vzájemně sdílejí své zkušenosti s léčbou a životem s diabetem. Materiály jsou určeny pro pacienty, kteří již prošli základní a komplexní fází edukace (Česká diab etologická společnost, 2011, Svačina, 2010, Jirkovská, 2003). Edukátor diabetiků Edukátoři diabetiků jsou obvykle lékař, diabetolog, nebo specializovaná edukační diab etologická sestra. Edukační prácí diabetologické sestry je poradenská a terapeutická péče o pacienta. Podle prof. Tattersalla, který je britským odborníkem na diabetológii, by měla mít všeobecná zdravotní sestra specializovaná na edukaci 35 diabetiků několik vlastností. Řadí mezi ně citlivý přístup k pacientům, při němž edukovaným pacientům poradí, jak s nemocí bojovat. Další vlastností je schopnost rozpoznat, co může jako sestra doporučit pacientovi sama a které problémy je třeba konzultovat s lékařem. Do kompetencí lékaře patří edukace gravidních diabetiček, pacientů s labilním diabetem nebo se závažnými chronickými komplikacemi diabetu (Jirkovská, 2003, Svačina, 2010). Hodnocení edukace diabetiků Edukace je průběžně hodnocena z hlediska přínosu pro diabetiky, tj. zlepšení jejich zdravotního i psychického stavu a jejich kompenzace léčby. Edukací s kladným výsledkem je podle České diabetické společnosti považováno: • zlepšení kvality života, • zlepšení kompenzace se snížením rizik chronických komplikací, • zlepšení spolupráce s lékařem, • omezení nežádoucích účinků léčby, • snížení počtu akutních komplikací, • zachování plné práceschopnosti. Hodnocení edukace diabetiků se kontroluje ve formě glykemických záznamů. Hodnotí se zlepšení kompenzace pacienta, formou kontroly změn v nálezech nemocného v léčbě a formou rozhovoru s pacientem o jeho individuálních potížích (Česká diabetologická společnost, 2011, Svačina 2010). 1.9.1 Společnosti zprostředkující edukaci diabetiků Vzděláváním diabetiků se mimo zdravotnický personál v České republice věnuje několik organizací. Svaz diabetiků je registrovaný ministerstvem vnitra jako humanitární organizace pro zdravotně postižené občany. Registraci získal v roce 1990 a od té doby pořádá i rekondiční pobyty pro diabetiky. Svaz se podílí na edukační činnosti, působí v kampaních za snížení nebo zrušení doplatků na léčebné prostředky pro diabetiky, 36 zasazuje se o získání státních dotací sponzorských darů na léčbu a edukaci diabetiků, a také působení v politice, konkrétně v Komisi pro zdravotně postižené Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR (Svaz diabetiků, 2012). Edukační činnost Svazu diabetiků: • pořádá rekondiční a edukační preventivní pobyty se zdravotním programem (Svaz diabetiků, 2012), • připravuje nejrůznější akce od přednášek, až po formy pohybové činnosti (Svaz diabetiků, 2012). Společnost Roche LTD se zabývá distribucí inzulínových pump a spotřebního materiálu pro pacienty s diabetem. Společnost se v současné době zabývá i edukaci pacientů. Edukace je zaměřená především na diabetiky 1. typu, kteří jsou léčení inzulínovou pumpou. Edukační pobyty jsou organizovány od roku 1999, tehdy jako setkání pacientů léčených inzulínovou pumpou a zaměřené hlavně na problematiku léčby pomocí pumpy. Postupně, díky většímu zájmu společnost Roche LTD (dříve pod názvem Medatron) rozšířila nabídku termínů (Historie společnosti Roche, 2012). Občanské sdružení Diaktiv s celorepublikovou působností, bylo založeno na podzim roku 2004. Diaktiv sdružuje pacienty s diabetem, kteří žijí aktivním životem s diabetem. Motto tohoto sdružení - „více vědět znamená lépe žít". Sdružení Diaktiv je jedna z mála organizací, která vyvíjí činnost pro všechny diabetiky, bez rozdílu typu onemocnění. Diaktiv je zaměřený na realizaci projektů s cílenou edukaci, především na motivaci k aktivnímu přístupu k vlastní léčbě. Diaktiv se významně podílí na organizování mezinárodních setkání mladých diabetiků v Luhačovicích, což je nej větší pobytový edukační pobyt pro diabetiky v České republice. Představují zde aktuální novinky z oblasti léčebné techniky. Edukace probíhá v několika tematických okruzích a účastníci si mohou v klidu vybrat a sestavit svůj vlastní program. V rámci setkání diabetiků je pořádáno několik sportovních turnajů a to ve volejbale, kuželkách a pétanque (Diaktiv, 2012). Organizace edukaci diabetiků je v současném stavu na vysoké úrovni a nabízí mnoho možností. Má však i své rezervy, na kterých je potřeba pracovat. Jednou z 37 nevýhod organizace edukace diabetiků je fakt, že ne všechna diabetologická pracoviště poskytují pacientům všechny potřebné vědomosti a dovednosti. Diabetici z různých míst České republiky projevují velmi rozdílné úrovně znalostí (Diaktiv, 2012). Tyto organizace nejsou zaměřené jenom na vzdělávání diabetiků, jde zde také o pravidelné setkávání pacientů, sdílení svých zkušeností a rad ze života. 38 2 Ošetřovatelský proces 2.1 Konkrétní pacientka Tabulka 2 - Identifikační údaje Jméno a příjmení: P. L. Pohlaví: žena Datum narození: 1932 Věk: 80 Příbuzní: syn Bohumil, vnuk Jan Vzdělání: učitelka Číslo pojišťovny: 111 Stav: vdova Zaměstnání: důchodce Datum přijetí: 14. 3. 2012 12.55 hod. Státní příslušnost: Česká Oddělení: Interna II Ošetřující lékař: Veronika Kostihová Důvod přijetí udávaný pacientem Pacientka udává ranní hypoglykémie okolo 3. hodiny, mývá pocit plnění dolních končetin s doprovodným pocením. Medicínská diagnóza hlavní Diabetes mellitus 2. typu na inzulínu s retinopatií, nefropatií, neuropatií, dekompenzace k úpravě inzulinoterapie. Medicínské diagnózy vedlejší • Esenciální (primární) hypertenze II/WHO, bez antihypertenzní medikace. • Jiná hyperlipidemie léčená statiny (snižují hladinu cholesterolu). • Varixy DKK bilaterální (oboustranné). • Stav po APPE (appendektomie), stav po operaci tříselné kýly bilat, stav po operaci katarakty bilat., stav po operaci karpálního tunelu PHK, stav po frakturae malleoli LDK v prosinci 2005. 39 Tabulka 3 - Vitální funkce při přijetí TK: 140/70mmHg Výška: 164cm P: 76/min Hmotnost: 70kg D: 12 /min BMI: 26 TT : afebrilní Pohyblivost: částečně omezená Stav vědomí: jasné, orientace místem, časem i osobou Krevní skupina: není zjištěna Nynější onemocnění Pacientka s diabetem mellitus 2. typu na inzulínu přijata z indikace diabetologa (MUDr. Petrošová) pro dekompenzaci diabetu mellitu ke změně inzulinoterapie. Informační zdroje Lékařská a ošetřovatelská dokumentace. Slovně od pacientky. 2.2 Anamnéza Rodinná anamnéza: • matka: zemřela v 72 letech na cévní mozkovou příhodu, • otec: zemřel přirozenou smrtí, • sourozenci: neměla, • děti: jedno dítě. Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: hypertenze II, diabetes mellitus 2. typu na inzulínu (od roku 1964 se léčí s diabetem mellitus, od roku 2004 přechod na inzulinoterapii), diabetická retinopatie, amaurosis bilat.(oboustranná slepota), afakia (chybění čočky v oku), sekundární glaukom, syndrom karpálního tunelu (listopad 2009), neuropatie distálního typu DKK, nefropatie bez známek chronické renální insuficience, dyslipidemie (porucha hladiny lipidů v krvi), varixy DKK. 40 Hospitalizace a operace: stav po operaci katarakty bilat. v roce 1995, stav po operaci amotio retinae (odchlípení sítnice), stav po operaci karpálního tunelu PHK, stav po operaci tříselné kýly bilat. V dětství, stav po operaci APPE v dětství. Úrazy: stav po frakturae malleoli LDK (prosinec 2005). Transfúze: Transfuzi měla, ale nepamatuje si krevní skupinu. Žádnou reakci na transfuzi neměla. Očkování: „Očkovaná jsem byla na hodně nemocí, bohužel si je nepamatuji a očkovací průkaz nemám u sebe." Tabulka 4 - Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Anopyrin tableta 100mg 0-1-0 Antitrombolitika Simgal tableta 20mg 0-0-1 Snižují cholesterol Glyvenol tableta 400mg 1-0-1 Venofarmakum Magne B 6 tableta 1-0-0 Minerál, vitamin Actrapid injekce 14-6-4 Humánní inzulín Alergologická anamnéza: • léky: neguje, • potraviny: neguje, • chemické látky: neguje. Abúzy: • alkohol: pije příležitostně, • kouření: nekuřák, • káva: někdy, • léky: ne, • jiné drogy: ne. 41 Tabulka 5 - Gynekologická anamnéza Gynekologická anamnéza Menarché 1947 Cyklus není Trvání není Intenzita bolesti není PM 1978 A 0 UPT 1 Antikoncepce Nepoužívá Menopauza 1979 Potíže klimakteria Bez potíží Samovyšetřování prsou Neprovádí Poslední gynekologická prohlídka "Už je to nějaká doba" Sociální anamnéza: • stav: vdova, • bytové podmínky: bydlí sama s vodícím psem, • vztahy, role, a interakce v rodině: rodina ji podporuje a navštěvuje mimo rodiny: dochází za ní z Diakonie, • záliby a volnočasové aktivity: procházky do přírody, poslech hudby, televize a rádio. Pracovní anamnéza: • vzdělání: vysokoškolské, • pracovní zařazení: dříve učitelka, nyní důchodce, • čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: odchod do důchodu okolo roku 1988, • ekonomické podmínky: „S důchodem si vystačím". Spirituální anamnéza Pacientka není věřící. 42 2.3 Posouzení současného stavu ze dne 17. 3. 2012 Tabulka 6 - Fyzický stav Popis fyzického stavu Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk • bolesti hlavy ani krku neudává. • poklepově nebolestivá, zornice izokorické, reagující na osvit správně, • krk uvnitř je klidný, bez známek infekce, • sliznice dutiny ústní dostatečně hydratovaná, • není cyanóza rtů, • krk s nezvětšenou štítnou žlázou, • pulsace na karotidách oboustranně hmatné, • uzliny nejsou zvětšeny. Hrudník a dýchací systém • dýchá se ji volně, bez jakýkoliv potíží. • plíce se sklípkovým dýcháním, čisté, bez vedlejších fenoménů. Srdcovo-cévní systém • neguje stenokardii i palpitaci, • bolesti na hrudi nemá. • srdce s klidnou a pravidelnou akcí, bez šelestů, • prsa s normálním palpačním (pohmatem) nálezem, • uzliny v podpaží nezvětšeny, • na dolních končetinách nejsou známky trombóz, puls je oboustranně hmatný. Břicho a GIT • nevolnost neudává, chuť k jídlu má, jí celé porce, • bez dyspeptických potíží. • břicho je v niveau (je v úrovni hrudníku), • po prohmatání, měkké, bez hmatné rezistence, peristaltika je normální, • stolice odchází pravidelně, bez příměsí, • inkontinence stolice není, • jizva po operaci oboustranné tříselné kýly a po apendektomii je klidná, • j átra a slezina nej sou zvětšeny, • uzliny v tří slech nej sou zvětšeny. Močovo-pohlavní systém • inkontinenci nemá, močí pravidelně, • žádné bolesti ani jiné projevy infekce neudává. • bez dysurických potíží, • močová inkontinence není. Kostrovo-svalový systém • pohyb jde ztěžka po ránu, ale pak se • končetiny j sou bez parézy, • chůzi po pokoji zvládá sama. 43 rozchodí. Nervovo-smyslový systém • oslepla, ale jinak má ostatní smysly v pořádku. • inervace nervus VII správná, • slepota obou očí v důsledku retinopatie, • pohyblivost není omezena. Endokrinní systém • má potíže se slinivkou, proto se léčí na diabetu mellitus. • léčí se s diabetem mellitus 2. typu na inzulínu, • ostatní endokrinní žlázy plní svoji funkci, • hormonálně neaktivní. Imunologický systém • imunitu má dobrou až na tu cukrovku. • imunita narušena onemocněním diabetes mellitus. Kůže a její adnexa • má trochu suchou kůži, proto ji pravidelně promazává. • kůže j e normálního vzhledu, • končetiny j sou bez známek otoků a j iných defektů. Tabulka 7 - Aktivity denního života Aktivity denního života Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování • pravidelně se stravuje doma i v nemocnici, • jídlo ji chutná, • potíže s příjmem potravy nemá, • dietu dodržuje. • doma dováží stravu Diakonie a pomáhají nakrájet a nachystat, • V nemocnici mám stravu krájenou, dopomoc při krmení nepotřebuje, • musí se ji říct, kde se jídlo nachází. Příjem tekutin • podle svých slov doma vypije 1-1,5 1a nejčastěji pije vodu s citronem nebo čaj, • v nemocnici se snaží pít 1,5 - 2 1, pije čaj nebo vodu z vodovodu. • tekutiny doplňuje sama, pouze ji musíme říct, kde se termoska s čajem nachází. Vylučování moče • potíže s močením nemá. • po ukázání a popsání, kde se WC nachází, zvládá vyprazdňování moči sama bez pomoci, • močová inkontinence není, • močí pravidelně, moč neobsahuje žádné příměsi. Vylučování • potíže se stolicí nemá, chodí • chodí si sama na WC, k 44 stolice pravidelně. vyprázdnění nepotřebuje projímadla, • inkontinence stolice není, • stolice j e pravidelná bez příměsí. Spánek a bdění • doma spí klidně, • v nemocnici má problém s usnutím, z důvodu změny prostředí a hluku na chodbě, • když usne, spí celou noc, • ráno se cítí odpočatá a dostatečně vyspaná. • doma prášky na spaní nebere, • v nemocnici prášek na spaní občas užívá, • probouzí se kolem 5. hodiny ranní. Aktivita a odpočinek • chodí ráda na procházky se psem nebo s rodinnou, • poslouchá rádio či televizi, • v nemocnici obvykle poslouchá rádio. • pacientka se snaží zvládat veškeré aktivity denního života sama nebo aspoň pomáhá. Hygiena • doma ji pomáhá s mytím Diakonie, protože se bojí, že v koupelně uklouzne, • v nemocnici hygienu zvládá sama, necítí žádné závratě ani slabost. • při přijmu - ukázání a popsání koupelny, • umývá se sama vždy po ránu, • hygiena je dostatečná. Samostatnost • snaží se vše zvládat sama. • téměř vše zvládá sama bez pomoci, • dopomoc potřebuje akorát s nakrájením stravy a popsání, kde se co na pokoji nachází, • doprovod potřebuje s odchodem na vyšetření. Tabulka 8 - Psychický stav Posouzení psychického stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí • „ Jsem při vědomí." • vědomí je bdělé, • spolupracuje s námi. Orientace • „ Jsem orientovaná." • je orientovaná místem, časem i osobou, • správně zodpověděla otázku, kde se nachází, kdo je a jaký je datum. Nálada • „Náladu mám dobrou, ale doma by to bylo lepší." • nálada je pozitivní, ale těší se už domů. Paměť Staropaměť • „Začínám zapomínat • pamatuj e si j en některé 45 na staré časy." okamžiky ze svého života. Novopaměť • „Už to není to, co to bývalo." • paměť j e dobrá, pamatuj e si informace z předcházejících dní i hodin. Myšlení • „Myslí mi to, dokážu pochopit nové informace, když mi je vysvětlíte." • zmatená není, je orientovaná, přemýšlí a ptá se. Temperament • otázek je podle jejich slov moc. • je otevřená, po stálém dotazování na nové otázky je trochu otrávená. Sebehodnocení • „Lepší to už nebude." • na její věk je ve skvělé formě, • snaží se nám pomáhat, co nejvíce to jde. Vnímání zdraví • „V mém věku mi zdraví docela slouží." • vnímá své zdraví pozitivně. Vnímání zdravotního stavu • „Omezuje mě, že nevidím, j inak j sem se již s cukrovkou sžila." • vnímá svůj zdravotní stav celkem optimisticky, vadí ji potíže se zrakem. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění • „Cukrovku mám již dlouho, snažím se dodržovat vše, co mi lékař doporučí." • pacientka reaguje klidně na své onemocnění, cukrovku má už dlouho, dodržuje léčebné pokyny. Reakce na hospitalizaci • „V nemocnici nej sem poprvé, ale doma j e doma." • pacientka ví, že hospitalizace byla nutná, ale těší se domů. Adaptace na onemocnění • „Už j sem si na toto onemocnění zvykla." • pacientka je na diabetes mellitus adaptovaná, toto onemocnění má již několik let. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy a stres) • „Obavy mám akorát z toho, že se mi doma něco stane a nestihnu si včas zavolat záchranku." • obavy má z budoucího poranění, a že si včas nezavolá rychlou záchrannou službu. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací ( iatropatologie, sorrorigenie) • „V nemocnici j sem byla hodněkrát a vždy mohu říct, že se ke mně chovali slušně a pomáhali mi." • hospitalizována je opakovaně, s iatropatogennií se nesetkala. 46 Tabulka 9 - Sociální stav Posouzení sociálního stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Komunikace Verbální „Nerozumím některým moderním věcem jako je internet." Komunikace je dobrá, její dostatečně rozumět, chápe, co po ní chci a na jaké vyšetření jde. Neverbální „Občas dělám obličeje, když se mi něco nelíbí." Mimika je normální, občas udělá nějaký obličej. Gesta rukama nedělá. Informovanost 0 onemocnění „Mám diabetes mellitus, což je porucha, kdy tělo neprodukuje dostatek inzulínu." Je dostatečně informovaná, ptá se sama od sebe, když jí není něco jasné. 0 diagnostických metodách „Na většině vyšetření j sem už za svůj život byla." Chápe rychle na jaké vyšetření a proč má jít- 0 léčbě a dietě „Dietu se snažím dodržovat, pravidelně jím. Pravidelně užívám své léky." Je dostatečně informovaná o dodržování diety a léčbě. 0 délce hospitalizace „Pozítří bych měla jít domů, pokud budu mít stále dobré glykémie." Má slíbené, že za dva dny půjde domů. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace. Primární (role související s věkem a pohlavím „Jsem matka, babička, vnuk se synem za mnou jezdí na návštěvu, když mají čas." Její primární role závisí na návštěvě svého syna. Sekundární (role související s rodinou a společenskými funkcemi) „Jsem důchodce a vdova. Do společnosti moc nechodím." Setkává se s rodinou a s lidmi z Diakonie. Jinak do společnosti nechodí. Terciální (související s volným časem a zálibami) „Jsem diabetická. Ráda chodím na procházky a poslouchám hudbu nebo některé pořady, ať v rádiích či v televizi." Je diabetická trpící chronickými komplikacemi. Ve volném čase se věnuje sobě a relaxaci. 47 2.4 Medicínský management Ordinovaná vyšetření: RTG srdce + plíce, EKG (při příjmu), odběr krve (krevní obraz, urea, kreatinin, Na, K, Cl, CRP, ALP, GMT, kys. močová, bilirubin, ALT, AST, TSH, HBsAg), odběr moče (moč + sediment), 4x denně odběr glykemie, měření tlaku 3x denně, měření teploty 3x denně. Výsledky: EKG (v normě), RTG (zhrubělá plieni kresba, parenchym má pravidelné struktury, srdce příčné, bez dilatace, hyly úměrné, bránice má ostré kontury), krev (většina hodnot v normě až na ureu 9,5 (2,9 - 8,2), kreatinin 107 (44 - 95), HBsAg negativní), moč (má hodnoty v normě). Tabulka 10 - Glykemie Hodnoty glykemie 6.00 hod. 11.30 hod. 16.00 hod. 21.00 hod. 3.00 hod. 14.3.2012 8,2 mmol/1 8,5 mmol/1 10,8 mmol/1 15.3.2012 12 mmol/1 8,1 mmol/1 5,9 mmol/1 5,4 mmol/1 6,7 mmol/1 16.3.2012 6,4 mmol/1 12 mmol/1 5,5 mmol/1 6,9 mmol/1 6,6 mmol/1 17.3.2012 3,7 mmol/1 4 mmol/1 3,7 mmol/1 8,5 mmol/1 6,8 mmol/1 18.3.2012 4,6 mmol/1 3,4 mmol/1 4 mmol/1 6,8 mmol/1 6,5 mmol/1 TK - po ránu mírná hypertenze okolo 160/80, přes den v normotenze. TT - normotermie. Konzervativní léčba: • dieta: diabetická, • pohybový režim: má neomezenou pohyblivost po oddělení i nemocnici, • RHB: rehabilituje sama, • výživa: dostatečná, sní celé porce. 48 Medikamentózni léčba: • per os: Anopirin lOOmg, Glyvenol 400mg, Magne B6, Simgal 20mg, Prestarium Neo 5mg (1 - 0 - 0), • intravenózni: není, • per rectum: není, • jiná: aplikace inzulínu do podkoží. Chirurgická léčba: momentálně není 2.5 Situační analýza Situační analýza ze dne 17. 3. 2012 Pacientka s diabetem mellitus 2. typu na inzulínu přijata 14. 3. 2012 z indikace diabetologa pro dekompenzaci diabetu mellitu ke změně inzulinoterapie. Ranní hypoglykemie okolo 3. hodiny. Má mnoho vedlejších diagnóz: hypertenze, varixy, hyperlipidemie a pozdní komplikace diabetu (neuropatie, nefropatie, retinopatie). Pacientka je při vědomí, orientovaná, klidná. Její soběstačnost je omezena ztrátou zraku. Po popsání pokoje a koupelny s WC, při přijetí, zvládá většinu denních aktivit sama. Dopomoc potřebuje při jídle, kdy sejí jídlo musí nakrájet. Nezvládá aplikaci inzulínu, potřebuje aplikovat inzulín i podat ordinované léky od všeobecné sestry. Sledují se u ní hodnoty glykemie, tlaku a teploty. Hodnoty glykemie byly v 6.00 hod. - 3,7 mmol/1, v 11.30 hod. - 4 mmol/1, v 16.00 hod. - 3,7 mmol/1, ve 21.00 hod. - 8,5 mmol/1 a okolo 3.00 hod. - 6,8 mmol/1. Tlak ráno 160/70 (hypertenze), v poledne a večer tlak v normě (normotenze). Tělesná teplota celý den okolo 36,7 °C (normotermie). 49 Tabulka 11 - Ordinované léky Název léku Forma Sila Dávkování Skupina Anopyrin tableta lOOmg 0-1-0 Antitrombolitika Simgal tableta 20mg 0-0-1 Snižují cholesterol Glyvenol tableta 400mg 1-0-1 Venofarmakum Magne B 6 tableta 1-0-0 Minerál, vitamin Apidra injekce 10-6-6 Humánní inzulín Lantus injekce 0-0-0-12 Humánní inzulín Prestarium neo tableta 5mg 1-0-0 Antihypertezivum Situační analýza ze dne 18. 3. 2012 Pacientka je při vědomí, orientovaná, klidná. Její soběstačnost je omezena ztrátou zraku. Denní aktivity zvládá převážně sama. Dopomoc potřebuje při jídle, kdy se jí jídlo musí nakrájet. Všeobecná sestra musí aplikovat inzulín a podat ordinované léky, pacientka nevidí na množství jednotek a na léky. Pravidelně se sledují u ní hodnoty glykemie, tlaku a teploty. Hodnoty glykemie byly v 6.00 hod. - 4,6 mmol/1, v 11.30 hod. - 3,4 mmol/1, v 16.00 hod. - 4 mmol/1, ve 21.00 hod. - 6,8 mmol/1 a okolo 3.00 hod. - 6,5 mmol/1. Tlak ráno 155/75 (hypertenze), v poledne a večer tlak v normě (normotenze). Tělesná teplota celý den okolo 36,5 °C (normotermie). Pacientka má náladu dobrou zítra má slíbené jít domů, pokud glykémií budou v normě. Tabulka 12 - Ordinované léky 2 Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Anopyrin tableta 100mg 0-1-0 Antitrombolitika Simgal tableta 20mg 0-0-1 Snižují cholesterol Glyvenol tableta 400mg 1-0-1 Venofarmakum Magne B 6 tableta 1-0-0 Minerál, vitamin Apidra injekce 10-4-6 Humánní inzulín Lantus injekce 0-0-0-12 Humánní inzulín Prestarium neo tableta 5mg 1-0-0 Antihypertezivum 50 2.6 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit Tabulka 13 - porucha smyslového vnímání Sesterská diagnóza: Porucha smyslového vnímání Z důvodu chronických komplikací diabetu (retinopatie), projevující se slepotou. Cíl: Pacientka se nebude cítit omezená svým hendikepem. Priorita: střední Výsledné kritéria: • pacientka ví, kde se nachází nábytek v pokoji a WC se sprchou /den, všeobecná setra, • pacientka má po ruce signalizační zařízení a používá ho, vždy když potřebuje pomoc / den, všeobecná sestra, • pacientka je smířená se svým postižením a má dobrou náladu / po dobu hospitalizace, všeobecná sestra, • pacientka se snaží zvládat veškeré denní aktivity sama / po dobu hospitalizace, všeobecná sestra. Plán intervencí: • popsat pokoj a WC, kde se co nachází, • projít si pokoj a WC s pacientkou, nechat ji ohmatat si prostředí, • upravit vhodně prostředí pokoje tak, aby pacientku neohrožovalo, • dopomáhat při všem, s čím pacientka potřebuje pomoc, • dát signalizační zařízení blízko ruky, aby na něho dosáhla, • předejít úrazu pacientky, • kontrolovat hygienickou péči a veškeré aktivity pacientky. 51 Realizace: 17.3. -18.3. Při příjmu bylo popsáno, kde se nachází WC a jak vypadá celkově pokoj. Mohla si ohmatat nábytek. 17.3 - 18.3. Pacientka se pohybovala sama po pokoji i WC. Musela jsem dbát na to, abych věci dávala na stejné místo. Signalizační zařízení má vždy u niky a volá si o pomoc, dle potřeby. Kontrolovala jsem i hygienu prováděnou pacientkou. Pacientka hygienu zvládala sama bez pomoci. Provedla jsem vizuální kontrolu ve sprše. K žádnému úrazu nedošlo. Při příchodu do pokoje jsem se ohlašovala, aby pacientka věděla, kdo vstoupil do pokoje. Musela jsem ji vždy vysvětlit, jaký úkon u ní hodlám provést, tím jsem zmírňovala pocit nejistoty. Pacientka byla po celou dobu ochotná spolupracovat. Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka se kvůli svému hendikepu necítila omezovaná ani přehlížená. Tabulka 14 - Riziko pádu Sesterská diagnóza: Riziko pádu Z důvodu poruchy smyslového vnímání (slepota). Čili U pacientky nedojde k pádu. Priorita: střední Výsledné kritéria: • pacientka zvládá chůzi po pokoji a na WC sama / po dobu hospitalizace, všeobecná sestra, • pacientka ví, že při závrati a točení hlavy nikam nesmí chodit a zavolá si signalizačním zařízením o pomoc / po dobu hospitalizace, všeobecná sestra, • u pacientky nedojde k pádu ani jinému úrazu / po dobu hospitalizace, všeobecná sestra. 52 Plán intervencí: • upravit vhodně prostředí lůžka a okolí, • popsat, kde se nachází nábytek a WC se sprchou, • doporučit vhodnou obuv, • zajistit suchou podlahu, • dohlížet na pacientku při koupání, ať nedojde k pádu a úrazu. Realizace: 17. -18.3. Prostředí pokoje jsem upravovala tak aby zbytečně nedošlo u pacientky k úrazu. Při vynucené manipulaci zařízení pokoje, zdůvodu přístupu k pacientce, jsem vše vracela na původní místa. Doporučovala jsem ji vhodnou obuv, uzavřenou, ať nedojde k zakopnutí a upadnutí. Hodnocení: Cíl byl splněn. U pacientky po dobu hospitalizace nedošlo k pádu ani jinému úrazu. Tabulka 15 - Deficit sebepéče při jídle Sesterská diagnóza: Deficit sebepéče při jídle Z důvodu slepoty, se projevuje neschopností nakrájet si sama podané jídlo. Cíli Pacientka nestrádá nedostatkem jídla. Priorita: střední Výsledné kritéria: • je seznámen se základními změnami v životosprávě /všeobecná sestra nebo dietní sestra, • pacientka dodržuje své dietní opatření /den, všeobecná sestra, • pacientka se zvládá najíst sama, nepotřebuje pomoc s příjmem potravy /po dobu hospitalizace, všeobecná sestra, 53 • pacientčina váha se sníží maximálně o 2 kg /po dobu hospitalizace, všeobecná sestra. Plán intervencí: • zhodnotit funkční úroveň pacientky, • upravit prostředí v okolí pacienta k příjmu potravy, • popsat, kde se jídlo nachází, • aktivizovat pacientku a vést k samostatnosti, • připravit potřebné pomůcky, • podat příbor, • nakrájet a podat jídlo pacientce. Realizace: 17. -18.3. Při příjmu byla zhodnocena funkční úroveň pacientky. Pacientce jsem podala potřebné pomůcky k jídlu, jako jsou příbor, ubrousky. Upravila jsem ji stoleček tak, aby na jídlo zbyl dostatek prostoru. Jídlo jsem ji musela nakrájet. Popsala jsem, kde jaké jídlo se na stolečku nachází. Pacientka se zvládala najíst sama. Hodnocení: Cíl byl splněn. Po dobu hospitalizace pacientka nestrádala nedostatkem potravy. Tabulka 16 - Deficitní znalost Sesterská diagnóza: Deficitní znalost léčebného režimu Z důvodu změny léčebného režimu, projevující se žádostí o informace. Cíli Pacientka je dostatečně informovaná. 54 Priorita: střední Výsledné kritéria: • pacientka správně chápe informace a v plné šíři jim rozumí / po dobu hospitalizace, všeobecná sestra a lékař, • správně interpretuje naučené postupy a procedury / po dobu hospitalizace, všeobecná sestra, • pacientka se ptá na nové poznatky / po dobu hospitalizace, všeobecná sestra, lékař. Plán intervencí: • zjistit všeobecnou úroveň znalostí pacientky, • ověřit zda pacientka rozuměla edukaci, • dát prostor na dotazy, • seznámit pacientku s dalšími zdroji informací. Realizace: 17. -18.3. Při příjmu byla zjištěna úroveň znalostí a vědomostí pacientky o svém onemocnění. Pacientku jsem seznámila s léčebným režimem. Vysvětlila jsem jí, proč odebíráme krev z prstu a lékař ji vysvětlil, jak se její léčba inzulínem změní. Doatz učinila jen, pokud danému výrazu neporozuměla. Měla dostatek prostoru na otázky. Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka porozuměla změně léčby v inzulinoterapii. Sesterská diagnóza Riziko infekce Z důvodu invazivních procedur (každodenní aplikace inzulínu). Sesterská diagnóza Zhoršená pohyblivost Z důvodu slepoty, se projevuje neschopností ujít delší vzdálenosti. 55 Specifika ošetřovatelské péče • měření glykémie - vyšetření glykémie informuje pacienta o aktuální hodnotě cukru v krvi. Její hodnota informuje o výsledku stavu komplexní terapie - dávce inzulínu, výběru stravy a odpovídající fyzické zátěži, • každodenní selfmonitoring - glykémie, chrupu, chodidel, pokožky a moči, • podávání perorálních antidiabetika - léků pro kompenzaci diabetu mellitu, • aplikace inzulínu - terapie inzulínem je terapií substituční, nahrazující vlastní sekreci endogenního inzulínu. 2.7 Zhodnocení ošetřovatelské péče V rámci lékařské a ošetřovatelské péče se stav pacientky celkově zlepšil. Její glykémie se drží na normálních hodnotách, celkově se cítí dobře. Pacientka byla vstřícná k novým poznatkům a nové léčbě, nechala se edukovat. Chápe důvod přijetí, všech prováděných vyšetření i změnu v léčebném režimu. Dodržuje diabetickou dietu a snaží se provádět veškeré denní aktivity sama. Bohužel v důsledku chronických onemocnění nezvratně oslepla, a jelikož už takto žije déle, již si na tento hendikep zvykla. Při některých denních aktivitách jí pomáhá dojíždějící Diakonie (jí vozí jídlo, pomáhá při hygieně a aplikuje inzulín). Stanovené cíly se mi splnily, u pacientky nedošlo k úrazu, podvýživě nebo diskriminaci kvůli jejímu hendikepu. Těší se již domů, kde ji navštěvuje syn s vnukem. Doporučení pro pacienta: • navázat kontakt s lidmi se stejnou diagnózou (např. Svaz diabetiků), • měla by mít zájem na zlepšení zdravotního stavu. Doporučení pro rodinu: • trávit více času pospolu, volnočasové aktivity, • motivovat a chválit za úspěchy, • upravit podle možností prostředí, tak aby se předešlo úrazu nebo pádu, • pomáhat pacientce přijmout svůj hendikep. 56 Doporučení pro praxi: • na školách zaměřit výuku o onemocnění a prevenci, • v praxi dbát na selfmonitoring, prevenci akutních a chronických komplikací. 57 3 Závěr Ke své bakalářské práci jsem si vybrala téma diabetes mellitus 2. typu. V praxi se často s tímto onemocněním setkávám, postihuje čím dál větší skupinu lidí všech věkových kategorií. Prevencí, jak sem již uvedla, je zdravý životní styl a dostatek pohybu. Bohužel v dnešní době na sportování není dostatek volného času. Většina lidí ve svém zaměstnání celou pracovní dobu sedí za počítačem a nezdravě se stravuje a stres, což má neblahý dopad na naše zdraví. Na vzniku diabetu se také podílí vysoká míra stresových situací. Také proto stále přibývá množství diabetiků, mají na to vliv i naše genetické dispozice, kterou nemůžeme ovlivnit. Co však ovlivnit můžeme je naše stravování, tělesný pohyb a zdraví životní styl. 58 4 Použité zdroje 1. ABRAHAMS, Peter. Rodinná encyklopedie zdraví: Charakteristiky, příčiny, prevence a léčba nejčastějších poruch zdraví. Praha: Grada Publishing, 2006, 256 s. ISBN 80-7360-296-2. 2. AMERICKÁ DIABETICKÁ ASOCIACE. Cukrovka typu 2: váš průvodce zdravým životem: kniha pokynů, rad a praktických doporučení, jak s cukrovkou plnohodnotně žít. Praha: Pragma, 2009, 172 s. ISBN 978-80-7349-174-1. Dostupné z: www.pragma.cz. 3. BARTOŇOVÁ, J., DRAGOMERICKÁ, J. WHOQOL-BREF, WHOQOL-100. 1. vyd. Praha: Psychiatrické centrum, 2006. ISBN: 80-85121-4. 4. BĚLOBRÁDKOVÁ, Jana a Ludmila BRÁZDOVÁ. Diabetes mellitus. první. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006, 161 s. ISBN 80-7013-446-1. Dostupné z: www.nconzo.cz. 5. Česká diabetická společnost: Doporučení k edukaci diabetiků. Diab.cz [online]. 2011 [cit. 2012-04-24]. Dostupné z: http://www.diab.cz/dokumenty/edukace.pdf. 6. ČERVINKOVÁ, Eliška et al. Ošetřovatelské diagnózy: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských, zdravotnických oborů v Brně. Brno: Mikadapress s.r.o, 2006, 190 s. ISBN 80-7013-443-7. 7. Diabetolog. Jobs.cz [online]. 1996-2012 [cit. 2012-04-29]. Dostupné z: http ://w w w. j ob s. cz/poradna/profese/d/diabetolog. 8. Diabetologické vyšetření. Toplekar.cz [online]. 2012 [cit. 2012-04-29]. Dostupné z: http://www.toplekar.cz/vysetreni/diabetologicke-vysetreni.html. 59 9. DiAktiv. Diaktiv.cz [online]. Havířov, 2004 [cit. 2012-04-24]. Dostupné z: www.diaktiv.cz. 10. DOLEŽAL, Tomáš. Postgraduální medicína. Praha: Mladá fronta, 2011, roč. 2011, č. 04. ISSN 1214-7664. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/naklady-na-lecbu-diabetes mellitus-typu-2-459214. 11. Edukace v ošetřovatelství. Projekty.osu.cz [online]. Ostrava, 2005 [cit. 2012-04-24]. Dostupné z: http://projekty.osu.cz/mentor/vzdelavani.htm. 12. HALUZÍK, Martin, Vladimíra BEDNÁŘOVÁ, Denisa HALUZÍKOVÁ a Lucie HORNÍKOVA. Praktická léčba diabetu, první. Praha: Mladá fronta, 2009, 361 s. ISBN 978-80-204-2071-8. Dostupné z: www.zdn.cz. 13. Inzulínové pumpy. Mte.cz [online]. Brno, 2011 [cit. 2012-04-24]. Dostupné z: http://www.mte.cz/inzulinove-pumpy.htm. 14. JIRKOVSKÁ, A. a kol. Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. Praha: Svaz diabetiků, 2003. 15. KNÍŽKOVÁ G., ŠMAHELOVÁ, A. Edukace diabetika. Medicína pro praxi, 2010, roč. 7, č. 5, s. 238-240. 16. KOŽNAROVÁ, R., a kolektiv. Cukrovka - a co dál?, příručka pro diabetiky. Praha: Eli lilly, s.r.o., 2007. 45 s. 17. MAREK, Josef, Marie BRODANOVÁ, Petr BROULÍK a Richard ČEŠKA. Endokrinológie,poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galén, 2002, 266 s. ISBN 80 7262-169-6. Dostupné z: www.galen.cz. 18. MAREK, J., a kolektiv. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4. vyd. Praha: Grada, 2010. 777s. ISBN: ISBN-13: 978-80-247-2639-7. 60 19. MICHÁLEK, M., a kol. Váš nevidomý pacient. Praha: Okamžik - sdružení pro podporu nejen nevidomých 2010. 1. vydání. 60s. ISBN 978-80-86932-2. 20. NAVRÁTIL, L., a kolektiv. Vnitrní lékařství pro ne lékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 424 s. ISBN: 978-80-247-2319-8. 21. NĚMCOVÁ, Jitka a Dona MAURITZOVÁ. Manuál k úpravě písemných prací: Text pro posluchače zdravotnických studijních oborů. Praha: Maurea, 2011. ISBN 978-80-902876-8-6. 22. PAYNE, J. a kolektiv. Kvalita života a zdraví. 1. vyd. Praha: Triton, 2005. 630 s. ISBN: 80-7254-657-0. 23. Historie společnosti Roche. Dia-info.cz [online]. 2012 [cit. 2012-04-25]. Dostupné z: http://www.dia-info.cz/?p=277 24. RYBKA, J. Diabetes mellitus - komplikace a přidružená onemocnění. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. 320 s. ISBN: 978-80-247-1671-8. 25. RYBKA, J., a kolektiv. Diabetológie pro sestry. 1. vyd. Praha: Galén, 2006. 288 s. ISBN: 80-247-1612-7. 26. Snížení výskytu komplikací. Roche LTD. Accu-chek.cz [online]. 2011 [cit. 2012 04-24]. Dostupné z: http://www.accu-chek.cz/snizeni-vyskytu-komplikaci-l-35.html. 27. SVAČINA, Štěpán. Diabetológie. Praha: Triton, 2010, 188 s. ISBN 978-80-7387 348-6. 28. Svaz diabetiků ČR. Diazivot.cz [online]. 2012 [cit. 2012-04-25]. Dostupné z: http://www.diazivot.cz/index.php 29. ŽĎÁRSKÁ, D., KVAPIL, M. Diabetická retinopatie problém stále aktuální. Lékařské listy, 2006, č. 7, s. 17. ISSN 0044-1996. 61 5 Přílohy Příloha A - Inzulínové stříkačky II Příloha B - Inzulínové pera III Příloha C - Inzulínová pumpa V Příloha D - Žádost VI Příloha A - Inzulínové stříkačky Obrázek 1. Inzulínová stříkačka firmy Chirana (zdroj < http://www.panep.cz/cz/katalog/kategorie/doplnkovy-sortiment/inzulinove- strikacky-chirana >). Příloha B - Inzulínové pera Obrázek 4. Inzulínové pero společnosti EUi Lilly (zdroj: ) Obrázek 5. Inzulínové pero společnosti Sanofi Aventis (zdroj: ). Příloha C - Inzulínová pumpa Obrázek 6. Inzulínová pumpa (zdroj: ). Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. U nemocnice 980, 757 42 Valašské Meziříčí, Česká republika ŽÁDOST O UMOŽNĚNÍ SBĚRU INFORMACI V SOUVISLOSTI S BAKALÁŘSKOU PRACÍ Vyplňuje žadatel: Příjmení a jméno žadatele: Libuše Skalická Datum narození: 25.10.1988 Tel.: 775 055 961 E-mail: LibuseSkalicka@seznam.cz Adresa (pro zaslání vyjádření): Milenov 66, 753 61 Hranice IV Škola/Fakulta: Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze 5, Duškova 7 Obor studia: Všeobecná sestra Téma závěrečné práce: Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Diabetes Mellitus Způsob provedeni sběru dat: Termín sběru dat: od 12.3. 2012 do 18.3. 2012 Pracoviště, kde bude sběr dat probíhat: Interní odděleni II Poučeni: Žadatel bere na vědomi, že může nahlížet do zdravotnické dokumentace pouze na základě předchozího písemného souhlasu uděleného pacientem. Žadatel se též zavazuje, že zachová mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dozvi v souvislosti s prováděným výzkumem a sběrem dat. Datum:......?J..ÄĹL.......................... Podpis:..#.í?^ .....f$.$**^C Vyplňuje Nemocnice Valašské Meziříčí a.s.: Vyjádření schváleni odpovědného zaměstnance dle organizačního řádu: Č.j.: 94 102 X ANO □ NE 825 Nemocnice Valašské MezifíCí a.s Primář MUDr. Pavel Prodělal Intern oddálení U (tenčenre 981,75" 41 Vaasské Mentis _Tei 571 758231 tb.TolL-.......... Datum: Podpis a razítko Číslo účtu: Raiffeisen Bank - 5025000229/5500 IČ: 26822105 DIČ: CZ699000899 Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. je státní příspěvková organizace zřízená rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví ČR.