VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Aplikace konceptu Bazální stimulace do ošetřovatelské péče u pacienta s frakturou colli femoris na jednotce intenzivní péče BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ŠNAJDAROVÁ PETRA Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studující obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Mynáři ková Eva 2011 Praha 2011 ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o./í.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, /\Sr 7.10 00 Šnajdarová Petra 3. BSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší zadosti ze dne 13. 4. 2011 Vám oznamují schváleni tématu Vaši bakalárske práce ve znění: Aplikace konceptu Bazálni stimulace u pacienta s frakturou colli femoris na jednotce intenzivní péce Concept of Basal Stimulation in Use for Patient with Hip Fractures in Intensive Care Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Eva Mynařiková V Praze dne: 30. S. 2011 prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc. rektor PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30. října 2011 Podpis ABSTRAKT ŠNAJDAROVÁ, Petra. Aplikace konceptu Bazální stimulace do ošetřovatelské péče u pacienta s fracturou colli femoris na JIP. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Mynaříková Eva. Praha. 2011. s. 75. Hlavním tématem bakalářské práce je aplikace konceptu Bazální stimulace do ošetřovatelské péče u pacienta s fracturou colli femoris na jednotce intenzivní péče. Teoretická část se zaměřuje na vznik a historii , principy a podstatu konceptu bazální stimulace vnímání. Dále se zabývá rozdělením jednotlivých forem stimulace a možností aplikace a integrace do ošetřovatelského procesu, zahrnuje také problematiku zlomeniny krčku stehenní kosti, její současnou léčbu a rehabilitační ošetřování. Obsahem praktické části je zpracování ošetřovatelského procesu u pacientky s fracturou colli femoris a aplikace konceptu bazální stimulace vnímání do jednotlivých intervencí. Klíčová slova Koncept Bazální stimulace, fractura colli femoris, ošetřovatelský proces ABSTRACT SNAJDAROVA, Peter. Application of the concept of Basal stimulation in nursing carepatient with a fracture colli femoris in ICU. College of Health, o.p.s. Degree qualifications: Bachelor (Be). Thesis supervisor: Mgr. Mynafikova Eve. Prague. 2011th p. 75. The main topic of the thesis is the application of the concept of Basal stimulation in nursing care in a patient with a fracture colli femoris in intensive care. The theoretical part focuses on the origin and history, principles and essence of the concept of basal stimulation of perception. It also deals with distribution of various forms of stimulation and possibilities of application and integration into the nursing process; it also includes issues of femoral neck fractures, the current treatment and rehabilitative care. The content of the practical part of the process of nursing process in a patient with a fracture colli femoris and application of the concept of basal stimulation to the perception of individual interventions. Keywords Basal Stimulation concept, colli femoris fracture, nursing process Předmluva Současné ošetřovatelství integruje do péče dle stavu a momentální situace pacienta různé koncepty s cílem poskytnou stimulační péči a včasnou rehabilitační péči. Denně lze u většiny ošetřovatelských činností spojených se základní nebo specializovanou péčí užít konceptu Bazálni stimulace, Bobath konceptu, Kinestetiky a jiné. Práce je zaměřena na oblast pro mě velice blízkou, neboť pracuji na jednotce intenzivní péče Traumatologického centra. Ať už je to nutnost akutní péče či jen observace zdravotního stavu, je zde hospitalizovaná řada klientů s různou věkovou hranicí (mimo dětí), u kterých dochází ke změnám v oblasti hybnosti. Uplatňuje se zde také péče o geriatrické pacienty, seniory s demencí, nemocné neklidné, dezorientované a dlouhodobě upoutané na lůžko. Tyto pacienty lze zařadit do konceptu bazálni stimulace, využívat teoretických a praktických dovedností proškolených pracovníků. Koncept Bazálni stimulace vnímání nás oslovil a dal stimul zapřemýšlet o změně v přístupu a nahlížení na pacienta již před osmi lety kdy jsme společně s šesti kolegyněmi absolvovali základní i nadstavbový kurz konceptu Bazálni stimulace a získali mezinárodní Certifikát umožňující nám aplikovat tento koncept do praxe. Postupně jsme započali s integrací prvků B S do ošetřovatelského procesu a to po jednotlivých výkonech, aby nedošlo k narušení dobře fungující koncepce ošetřovatelského procesu a nezatěžovali jsme personál prací navíc. Postupným vzdělávání dalších kolegyň, integrací prvků a zdokonalování techniky je tým traumatologické JIP proškolený ze 75 % a dokáže, umí a hlavně chce dál pokračovat a začleňovat prvky konceptu systematicky do péče o naše nemocné. OBSAH 1 KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE.............................................................12 1.1 Vznik a vývoj konceptu Bazálni stimulace......................................................12 1.2 Vzdělávání v rámci konceptu bazálni stimulace a legislativa v ČR.................12 1.3 Podstata vnímání...............................................................................................13 1.4 Komunikace v konceptu bazálni stimulace vnímání........................................14 1.5 Cíle konceptu bazálni stimulace.......................................................................15 2 PRVKY KONCEPTU BAZÁLNÍ STIMULACE............................................16 2.1 Somatická stimulace.........................................................................................IV 2.1.1 Somatická stimulace zklidňující.....................................................................17 2.1.2 Somatická stimulace povzbuzující.................................................................18 2.1.3 Neurofyziologická stimulace..........................................................................19 2.1.4 Polohování v konceptu Bazálni stimulace......................................................19 2.2 Optická stimulace.............................................................................................21 2.3 Auditívni stimulace...........................................................................................21 2.4 Orální stimulace................................................................................................21 2.5 Olfaktorická stimulace......................................................................................22 2.6 Taktilně - haptická stimulace...........................................................................22 2.7 Biografická anamnéza................................... ...................................................22 3 FRAKTURA KRČKU STEHENNÍ KOSTI....................................................23 3.1 Diagnostika.......................................................................................................23 3.2 Léčba.................................................................................................................23 3.3 Rehabilitace......................................................................................................24 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES......................................................................26 4.1 Fáze ošetřovatelského procesu............................. .............................................26 5 PÉČE O PACIENTY NA JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE.........................28 5.1 Příjem pacienta na jednotce intenzivní péče.....................................................28 5.2 Specifika ošetřovatelské péče na jednotce intenzivní péče..............................29 PRAKTICKÁ ČÁST...............................................................................................32 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES......................................................................32 6.1 Anamnéza.........................................................................................................33 6.2 Medicínský management:.................................................................................39 6.3 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit.....................43 6.4 Autobiografická anamnéza ke konceptu bazálni stimulace..............................44 6.5 Ošetřovatelské diagnózy aktuální.....................................................................47 6.6 Celkové hodnocení...........................................................................................55 6.7 Doporučení pro praxi........................................................................................56 ZÁVĚR....................................................................................................................57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.....................................................................58 SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................61 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK JIP - Jednotka intenzivní péče RTG - Rentgenové záření, náhrada adjektiva rentgenový APPE - Apendectomie CMP - Cévní mozková příhoda BV - Bakteriologické vyšetření CKP - Cervikokapitální protéza BS - Bazálni stimulace SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 Identifikační údaje str. 32 Tabulka č. 2 Vitální funkce při přijetí str. 33 Tabulka č. 3 Léková anamnéza str. 34 Tabulka č. 4 Gynekologická anamnéza str. 34 Tabulka č. 5 Posouzení současného stavu ze dne 9. 9. 2011 str. 35 Tabulka č. 6 Aktivity denního života str. 37 Tabulka č. 7 Výsledky krevních odběrů - krevní obraz str. 40 Tabulka č. 8 Výsledky krevních odběrů - koagulace str. 40 Tabulka č. 9 Výsledky krevních odběrů - biochemie str. 40 Tabulka č. 10 Léky podávány per os str. 41 Tabulka č. 11 Léky podávány intravenózne str. 41 Tabulka č. 12 Léky podávány subkutánně str. 41 Tabulka č. 13 Léky podávány intramuskulárně str. 41 Tabulka č. 14 Jiné medikace str. 41 Tabulka č. 15 Autobiografická anamnéza dle konceptu bazálni stimulace str. 44 Tabulka č. 16 Ošetřovatelské diagnózy aktuální str. 47 ÚVOD Ošetřující ve všech oborech medicíny, na všech typech pracovišť, přicházejí denně do styku s různými pacienty. Každý z nich je jedinečná osobnost se svými prožitky, návyky, životními zkušenostmi a způsobem komunikace. Nej náročnější m úkolem ošetřujícího je pochopit potřeby pacienta, poznat a porozumět jeho stylu komunikace a na základě toho mu poskytnout prostor pro orientaci, jistotu. Taková ošetřovatelská péče, jež umožňuje pacientovi integraci do současného života s maximálním přihlédnutím a využitím jeho dřívějších životních návyků a zkušeností a navíc akceptuje jeho budoucí životní potřeby je péče vysoce profesionální, kvalitní a humánní. Bakalářská práce nabízí pohled na vznik a historii, principy a podstatu konceptu bazálni stimulace vnímání. Dále nás seznamuje s rozdělením jednotlivých forem stimulace, možností aplikace a integrace do ošetřovatelského procesu, zahrnuje také problematiku zlomeniny krčku stehenní kosti, její současnou léčbu a rehabilitační ošetřování. Obsahem praktické části je zpracování ošetřovatelského procesu u pacientky s fracturou colli femoris a aplikace konceptu bazálni stimulace vnímání do jednotlivých intervencí. Hlavním cílem práce je obeznámit všeobecné sestry z různých oborů o možnosti realizace ošetřovatelských intervencí jak základní tak i specializované péče s aplikací prvků konceptu bazálni stimulace vnímání a tím nejen dopřát jistou duševní radost a pohodu nemocnému v prostředí jednotky intenzivní péče, ale i posílit a urychlit jeho návrat k jeho dřívějšímu životu. 11 TEORETICKÁ CAST 1 KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE Bazálni stimulace je koncept, který podporuje v nej základnější (bazálni) rovině lidské vnímání. Každý člověk vnímá pomocí smyslů, smyslových orgánů, které vznikají a vyvíjej i se již v embryonální fázi a mají od narození až do smrti nenahraditelný význam. Díky smyslům můžeme vnímat sebe sama a okolní svět. Pohyb, vnímání a komunikace se vzájemně ovlivňují. Vnímání umožňuje pohyb a naopak komunikace je umožněna díky pohybu a vnímání (FRJEDLOVA, 2007, s. 19). 1.1 Vznik a vývoj konceptu Bazálni stimulace Autorem konceptu je prof. dr. Andreas Fröhlich, speciální pedagog, který během pětiletého vědeckého projektu v rámci doktorandského studia vypracoval koncept bazálni stimulace. Na bázi schopnosti lidského těla vnímat a přijímat signály, a také reagovat přes kanál somatického, vestibulárního a vibračního vnímání navázal komunikaci s dětmi s těžkými kombinovanými somatickými a intelektovými změnami.(FRIEDLOVA, 2007). Vycházel z vědeckých studií v oblasti prenatální vývojové psychologie a zabýval se podporou senzomotorické komunikace. Do ošetřovatelské péče přenesla koncept bazálni stimulace v 80. letech 20. století prof. Christel Bienstein, zdravotní sestra, která pracovala mnoho let ve Vzdělávacím centru německého profesního svazu pro ošetřovatelská povolání v Essenu v Německu, a také v oblasti intenzivní medicíny. Aplikací konceptu do ošetřovatelské péče u pacientů ve vigilním komatu prokázala úspěšnost tohoto komunikačního a vývoj podporujícího konceptu také v oblasti ošetřovatelské péče v intenzivní medicíně (FRIEDLOVA, 2005). Prof.Christel Bienstein a prof. Andrea Fröhlich se společně podílejí na vědeckých projektektech v oblasti konceptu bazálni stimulace. v 1.2 Vzdělávání v rámci konceptu bazálni stimulace a legislativa v CR Bazálni stimulace patří v zemích Evropské unie k uznávaným a aplikovaným konceptům v oblasti speciální pedagogiky a hlavně v oblasti ošetřovatelství. Aby byl zajištěn kvalitní transfer konceptu do klinické praxe, musí být lektoři absolventi čtyřsemestrálního studia konceptu zakončené závěrečnou zkouškou ve vybraných vzdělávacích institucích. Lektoři dále vzdělávají zdravotní sestry, lékaře, 12 fyzioterapeuty, speciální pedagogy, vychovatele a další v certifikovaných kurzech zakončených zkouškou. Absolventi těchto certifikovaných kurzů obdrží mezinárodní certifikát, který umožňuje erudovane a řízené aplikovat koncept do praxe v celé Evropské unii. Již od roku 2004 je koncept integrován do tematických plánů pro studijní program zdravotnický asistent na středních zdravotnických školách. Ve Vyhlášce MZ ČR o stanovení činností všeobecné sestry ve Sbírce zákonů č. 424/2004, §4, odstavec h, je přímo zmíněno, že všeobecná sestra po získání odborné způsobilosti provádí rehabilitační ošetřování, a to zejména polohování, posazování, dechová cvičení a metody bazálni stimulace. 1.3 Podstata vnímání Fyziologie definuje lidské vědomí jako bdělý stav, v němž je člověk schopen sebeuvědomování, orientované pozornosti a záměrného jednání a myšlení na základě souboru smyslových a paměťových informací. Stav vědomí zahrnuje řízenou schopnost k senzorickým podnětům, aktivaci paměťových stop, vytváření nových souvislostí a myšlenek na základě zkušeností. Vědomí je výsledkem souhry neuronálních dějů z řady oblastí mozku (TROJAN, 2003, s. 708). Podnětem je rozuměna každá změna zevního nebo vnitřního prostředí organizmu, která působí na neuron. O účinnosti podnětu rozhoduje jeho kvalita, kvantita, doba trvání a rychlost změny intenzity podnětu (TROJAN, 2003). Působení podnětu se nazývá stimulace. Podnět vyvolává vzruch. Vzruch je fyziologický děj, v podstatě stejný ve všech nervových vláknech. Podstatou vzruchu je fyzikálně chemická změna přenášená nervovým vláknem. Nervový systém přenáší a zpracovává řadu různých informací. Každý přenos informací musí mít svou vstupní část - receptor. Receptory jsou specifické pro příjem určitého podnětu a informace nejen přijímá, ale také dále zpracovávají. Dále je informace vedena axonem a převáděna synapsí na výkonný orgán nebo na jiný vstup. Nervový systém má však i schopnost přizpůsobovat se nej různějším vlivům, což se označuje jako schopnost plasticity. Plasticita je v mládí větší a s věkem ubývá (AMBER, 2004). Lidský mozek disponuje schopností plasticity. Poškozené struktury mohou nabýt znovu svých funkcí, případně jiné oblasti mozku mohou převzít jejich funkce. Tuto skutečnost lze využít v péči o postižené děti, ale také o pacienty po traumatických 13 či jiných postiženích mozku. Podpora vnímání spočívá v podpoře reprodukce paměťových stop z dřívějších vývojových fází. Předpokladem je poskytnutí dostatku adekvátních podnětů, aby mohlo dojít k budování neuronálních struktur. Podněty, které se v péči poskytují, musí být neprahové a dobře strukturované (FRIEDLOVA, 2007, s. 23). 1.4 Komunikace v konceptu bazálni stimulace vnímání Komunikace je proces, během kterého na sebe působí účastníci tohoto procesu. Komunikační proces tvoří 5 složek. Pokud některá chybí, komunikace nemůže probíhat. Složky komunikačního procesu: • komunikátor (mluvčí) - osoba, od níž sdělení vychází, • komunikant (příjemce) - osoba, které je sdělení určeno, • komuniké - vysílaná zpráva, • zpětná vazba - zpráva o tom, že informace byla přijata, • kontext - prostředí a situace, ve které komunikace probíhá. Aby komunikace mohla probíhat, musí být komunikant i komunikátor schopni informace vnímat, analyzovat a reagovat na ně. Také musí být splněny podmínky chtít umět a moci komunikovat (KŘIVIHLAVÝ, 1995). Komunikace může být verbální (pomocí slov), ale také neverbální (mimoslovní). Mimoslovní komunikace pojednává o způsobu sdělení, jeho formě a obsahu (KŘIVOHLAVY, 1995). Komunikačními kanály v komunikačním procesu mohou být všechny smyslové orgány, v konceptu bazálni stimulace tedy hovoříme o možnosti využití dle stavu a schopností pacienta, těchto komunikačních kanálů: • somatického, • vestibulárního, • vibračního, • auditivního, • optického, • olfaktorického, • taktilně - haptického. 14 Každá komunikace se děje v určitém prostředí, kontextu, a ten je neopakovatelný. Při komunikaci se účastní řada psychických procesů a jevů. Tento fakt zohledňují terapeuti v komunikaci s nemocným v rámci konceptu bazálni komunikace. Komunikace s lidmi, jejichž vědomí nebo vyjadřovací možnosti jsou velmi omezené, je velice náročná a vyžaduje nejen znalosti dané problematiky, ale i dostatečnou schopnost zaznamenávat reakce pacienta, protože mohou být zcela nepatrné (FRJEDLOVA, 2007). 1.5 Cíle konceptu bazálni stimulace Tyto centrální cíle respektují všechny potřeby člověka tak, jak je znázorňuje Maslowova hierarchie lidských potřeb. 1. Zachovat život a zahaj it vývoj 2. Umožnit pocítit vlastní život 3. Poskytnout pocit j i stoty a důvěry 4. Poskytnout pocit jistoty a důvěry 5. Umožnit poznat okolí 6. Pomoci navázat vztah 7. Umožnit zažít smysl a význam věcí či konaných činností 8. Pomoci uspořádat j eho život 9. Poskytnout autonomii a zodpovědnost za svůj život 10. Objevovat svět a vyvíjet se 15 2 PRVKY KONCEPTU BAZÁLNÍ STIMULACE Bazálni stimulace respektuje různé vývojové stupně schopnosti vnímat, ve kterých se člověk právě nachází (obr. 1). Schopnost vnímání se rozvíjí již v embryonální fázi. Zkušenosti nabyté během prenatálního vývoje poskytují dítěti jisté informace o sobě samém. Vibrační, vestibulární a somatické, tedy informace týkající se celého těla poskytují dítěti dostatek výchozího materiálu, aby si mohlo uvědomovat hranice sebe sama a okolního světa. auditívni vnímání t / pronorecepce \ orální vnímání olfaktorické a taktilně-haptické vnímání vizuální vnímání Zdroj: Friedlová, 2007, s. 63 Obrázek 1 - Vývoj vnímání podle Fröhlich 16 2.1 Somatická stimulace Nemůže-li se dítě nebo i dospělý člověk pohybovat a tráví-li většinu času v lůžku, dostává se mu velmi málo podnětů ze svého vlastního těla, ztrácí orientaci na svém vlastním těle a následně také z okolí. Taková situace vede ke ztrátě schopnosti vnímání sebe sama, pocitům nejistoty a strachu (FRIEDLOVA, 2007). Pacienti imobilní a s nedostatečnou aktivitou mohou reagovat: • zmateným jednáním, chováním, • neschopností kvalitně komunikovat se svým okolím a vyjádřit tak své potřeby, což vede k deprivaci z nedostatečné saturace potřeb, • projev strachu a úzkosti, • motorickým neklidem, • velmi těsným přitlačením těla k postranici lůžka, • chybnou interpretací reality. Imobilita a nečinnost z důvodu úrazu, onemocnění či kombinovaného postižení má za následek ztrátu vzpomínek na pohyb a změny ve vnímání tělesného schématu. Hlavním cílem somatické stimulace je vybudování stabilní tělesné identity. Vhodný typ somatické stimulace volíme podle stavu a potřeb pacienta, zohledňujeme jeho schopnosti vnímání, komunikace a lokomoce. Máme-li k dispozici údaje o pacientově somatické anamnéze, využijeme tyto informace (FRIEDLOVA, 2007). 2.1.1 Somatická stimulace zklidňující Somatická zklidňující stimulace se může do péče integrovat během toalety pacienta pak je nazývána zklidňující koupelí. Cílem aplikace somatické zklidňující stimulace je stimulace vnímání tělesného schématu, redukce neklidných stavů, stavů zmätenosti a dezorientace, navození tělesného uvolnění. Aplikuje se nejčastěji u pacientů s těžkým somatickým postižením s cílem stimulovat jejich pohyb a vlastní aktivitu dále pak u pacientů s pocitem strachu, úzkostných, nemocných se zvýšeným svalovým tonem s cílem uvolnit svalové napětí. Možno též využít jako nefarmakologickou možnost tlumení bolesti. V pooperační péči je možno využít s cílem redukovat stavy zmätenosti a dezorientace. Pacient se informuje o zahájení stimulace adekvátně jeho schopnosti vnímat a zpracovávat informace. Dle celkového stavu nemocného je nutné zvolit tělesný region k zahájení 17 stimulace. Na hrudníku se provádí stimulaci ve směru od středu trupu k zevní straně hrudníku. Končetiny j sou stimulovány ve směru růstu chlupů tj. od ramen ke konečkům prstů. Pokud je integrována somatická stimulace zklidňující celkovou koupelí, je velmi vhodné umožnit pacientovi, pokud je toho schopen aktivně se účastnit. Je možné využít optický smysl, nemocného uvést do polohy kdy je schopen pozorovat své končetiny a jejich stimulaci, olfaktorický smysl je možné stimulovat vůní z mýdla, které používá v běžném životě. 2.1.2 Somatická stimulace povzbuzující Somatickou stimulaci povzbuzující, je možno integrovat během toalety pacienta. Cíl aplikace: • stimulace vnímání tělesného schématu, • zvýšení úrovně pozornosti pacienta, • podpoření pacientovy aktivity, • zvýšení svalového tonu, • příprava před fyzioterapeutickou péčí. Povzbuzující stimulace je aplikována u pacientů se změnou vědomí jak kvantitativního tak kvalitativního, u nemocných s depresí a apatických. Nepoužívá se u pacientů s kognitivní poruchou, neklidných, s čerstvým krvácením do mozku a u nemocných se zvýšeným intrakraniálním tlakem. Od počátku stimulace je nutné dodržovat tyto zásady: • je potřebné modulovat tělo oběma rukama, • není žádoucí odcházet z pokoje, anebo se nechat vzrušovat jinými vnějšími vlivy, • pokud pacient vykazuje negativní reakci, je nutné přerušit stimulaci a nabídnout jinou alternativu (FRIEDLOVÁ, 2007). Stimulace se provádí pomocí modulace končetin proti směru růstu ochlupení a modulaci hrudníku, a to od krajů ke středu hrudníku. Je možné aplikovat povzbuzující stimulaci pomocí media, např. vody, a to ne teplejší než je 28 C, tedy chladnější než je teplota těla (FRIEDLOVÁ, 2005). 18 2.1.3 Neurofyziologická stimulace Předpokladem pro neurofyziologickou stimulaci je schopnost vnímat postiženou stranu těla, aby mohl pacient integrovat postiženou stranu zpět do tělesného schématu. Velký důraz je potřeba klást na optickou kontrolu postižené strany nebo končetiny pacientem. Cílem je umožnit nemocnému s poruchou hybnosti poloviny těla nebo tělesného regionu znovu vnímat tuto stranu. Neurofyziologickou stimulaci aplikujeme u pacientů s postižením pohybového aparátu, s plegiemi a parézami po cévních mozkových příhodách (FRIEDLOVÁ, 2007). Neurofyziologická stimulace vychází z poznatků konceptů Bobathových. Kdy cílem je vyvolání vzpomínek na pohyb a pohybové vzory, uvědomění si postižené strany, obnovení rovnováhy, integrace pacienta do běžných denních aktivit a dosažení samostatnosti (FRIEDLOVÁ, 2007). V péči je nutné dodržovat určité zásady: • Noční stolek a pomůcky denní potřeby je potřeba uložit na postiženou stranu. Pro nemocného zajímavé činnosti jsou prováděny na postižené straně, což nemocného nutí otočit hlavu tímto směrem a pomalu si začít si ji uvědomovat. • Je potřeba redukovat strach z pádu na minimum. Pacient trpí snížením vnímáním na postižené straně těla, což způsobuje mnohdy až panický strach z pádu. Z tohoto důvodu je podstatné aby se personál věnoval stimulaci postižené strany. 2.1.4 Polohování v konceptu Bazálni stimulace Při klidném ležení se mění vnímání vlastního těla již po 30 minutách. U nemocných s kognitivní poruchou nebo uložených na měkkých antidekubitních matracích, dochází ke ztrátě pocitu vlastních tělesných hranic ještě o pár minut dřív. Pomocí polohování je možno dát pacientovi jeho ztracené informace o svém těle a stabilizovat vnímání tělesného schématu. Polohováním se provádí stimulace somatická, a také i stimulace vestibulární a zraková. Málo podnětné okolí spolu s nedostatkem senzorických podnětů a pohybové aktivity redukuje přísun informací k člověku. Vnímání tělesného obrazu se mění a vede 19 k poruchám orientace na vlastním těle i okolí. Obvykle dochází k pasivitě pacienta a jeho nereagování. Nebo může docházet k dezorientaci a auto agresi ve snaze pacienta tento proces přerušit. Což má za následek poruchu vnímání těla, poruchy tělesné identity, chybné interpretace působení okolí, poruchy chování, stavy neklidu až agresivity. Schopnost vnímání může být ale také poškozena dalšími faktory, jako je porucha spánku, léky, traumatickým poškozením mozku, horečkou, bolesti a dehydratací (FRIEDLOVÁ, 2003). V konceptu bazálni stimulace se sleduje polohováním kromě profylaxe vzniku proleženin, profylaxe vzniku pneumonie, profylaxe tromboembolických komplikací, a také neurologické cíle pro polohování. V první řadě se jedná o stimulaci vnímání tělesného obrazu, poskytnutí informace pacientovi o jeho těle, poskytnutí orientace, umožnit vnímání symetrii těla. Při polohování je nutné zohlednit jeho komfort a autobiografický faktor. Ke změně vnímání a stimulaci stačí i minimální změna tělesné pozice (FRIEDLOVÁ, 2005). Výraznou somatickou stimulaci umožňují pacientovi polohy mumie nebo hnízdo. Obě pozice lze kombinovat s mikropolohováním. Vhodnou pomůckou pro jaký typ polohování se rozhodnout, je zjištění vnímání tělesných hranic pacienta pomocí jeho vlastního nákresu. Jednoduchý náčrt pacientova vnímání sama sebe a jeho tělesných hranic a použití biografické anamnézy zvýší efektivitu výkonu a prohloubí jeho účinek. Polohu hnízdo je vhodná u pacientů ve fázi odpočinku například během noci nebo po zklidňující koupeli. S výhodou je možné ji použít i u nemocných neklidných, dezorientovaných a agresivních. Polohování do hnízda je důležité pro svalový tonus, motoriku a vnímání tělesného obrazu (FRIEDLOVÁ, 2007). Menší účinek má u pacientů s příznaky deliria tremens nebo u nemocných intoxikovaných návykovými látkami. Poloha mumie se využívá především u pacientů, u kterých je nutná velmi intenzivní stimulace. Převážně u nemocných ve farmakologickém útlumu a vigilním komatu. Obě polohy lze kombinovat a používat v kombinaci či modifikovat dle individuálních potřeb pacienta. 20 2.2 Optická stimulace Zrak umožňuje člověku poznávat okolní svět, orientovat se v prostoru, uspořádat své okolí, poznávat lidi i předměty, posílit pocit jistoty a schopnost učit se. Pohled z nemocničního lůžka u ležícího pacienta je velmi nestimulující, protože tyto věci nemá ve svých paměťových drahách. Vidí převážně pouze stropní zářivku, kachle, úchyty na infuzní lahve a ovladač lůžka. Častá neschopnost orientovat se v dané situaci a v okolním světě může vyvolávat úzkost, strach a také agresivní chování pacienta. Integrace do tohoto neznámého prostředí něčeho známého, co má pacient uložené v paměťové stopě může navodit zklidnění (FRIEDLOVÁ, 2005). Je žádoucí instalovat do zorného pole pacienta privátní fotografie odpovídající velikosti, obrázky donesené z domova, a v neposlední řadě i věcí, které pacientovi připomínají jeho stabilní prostředí. 2.3 Auditívni stimulace Sluchový orgán člověka má velký význam pro komunikaci, při navazování a udržování vztahů ve společnosti, a pro rozvoj myšlení. Na základě sluchu se vyvíjí řeč např. dítě, které od narození neslyší, se nenaučí mluvit. Ze všech zvuků zevního světa slyší člověk určitý úsek v rozsahu 16 až 20 tisíc kmitů za sekundu. Horní hranice slyšitelnosti se s věkem snižuje, takže v 65 letech postihuje lidské ucho tón již jen asi o 5 tisících kmitech (MACHOVÁ, 2002, s. 153). Auditívni stimulace je aplikována proto, aby byl navázán kontakt s pacientem, aby byly mobilizovány vzpomínky nemocného, také aby byla umožněna orientace a budován pocit jistoty. K auditívni stimulaci lze použít několik prostředků a zohlednit biografickou anamnézu nemocného. Jako prostředky k auditívni stimulaci je vhodné použít řeč, hudbu, zpěv a zvuky z domácího prostředí jako například zvuky vlaku, stavby, lesa, vody atd. Pro dorozumění s pacientem je vhodné též použit komunikační karty (FRIEDLOVÁ, 2007). 2.4 Orální stimulace Ústa představují nej citlivej ší a nejaktivnější tělesnou zónu a umožňují člověku zjistit, jakou mají jednotlivé věci chuť, vůni, konzistenci a tvar. Zavřená ústa chrání dutinu 21 ústní před vysycháním. Cílem orální stimulace je zprostředkovat pacientovi vjemy ze svých úst a stimulovat vnímání. Před orální stimulací je vhodné aplikovat nejprve somatickou stimulaci obličejové části hlavy. 2.5 Olfaktorická stimulace Vůně a pachy jsou pro lidský organizmus hlavním vyvolavatelem vzpomínek. Určité vůně asociují roční období, situace nebo lidi. Mnoho vůní a pachů je obsaženo v autobiografii, a to ve spojení s pozitivními nebo negativními vzpomínkami. Pro olfaktorickou stimulaci lze využít různých medií, využívá se také biografické anamnézy. U seniorů je nutné vzít v úvahu aspekt, že čichové vnímání se mění z důvodů zmenšení počtu olfaktorických nervových vláken o 30 %, a snížení počtu čichových buněk o 30 % (FRIEDLOVÁ, 2007). 2.6 Taktilně - haptická stimulace Schopnost lidské ruky rozpoznávat předměty umožňuje získávat během života zkušenosti a ty pak uchovávat v paměti. Neklidní, hyperaktivní pacienti, jejichž ruce jsou velice aktivní, tahají za katétry, protože potřebují poznat a identifikovat předmět který nahmatali. Ve své paměti se snaží někde zařadit tyto předměty, a protože je dříve neznali, snaží se je někam zařadit. Taktilně - haptická stimulace umožňuje poskytnout smysluplné stimulace těmto nemocným (FRIEDLOVÁ, 2007). 2.7 Biografická anamnéza Předpokladem integrace prvků konceptu bazálni stimulace do péče o pacienty je znalost jejich životních návyků, zvyků a prožitků. Každý člověk je jedinečná bytost, kterou formuluje jeho sociální okolí a prožité situace. Sepsání biografické anamnézy je důležitou součástí ošetřovatelského procesu. Práce s biografií znamená volit ošetřovatelské intervence zohledňující individualitu pacienta. Pro získání biografických dat od pacienta a jeho nejbližšího sociálního okolí je nutno trpělivosti a dobře volených otázek a taktéž dobrého pozorovacího talentu. Ošetřovatelská péče umožňuje otevření cesty dialogu a získání tak mnoha cenných informací při poskytování individuální péče. Získávání biografie je dlouhodobý proces komunikace a získávání důvěry (FRIEDLOVÁ, 2007). 22 3 FRAKTURA KRČKU STEHENNÍ KOSTI Zlomeniny krčku femuru postihují dvě rozdílné skupiny pacientů. Velmi malou skupinu (3-5 %) tvoří mladí pacienti postiženi vysokoenergetickým úrazem- dopravní úrazy pády výšky. Zbytek tvoří starší populace, u nichž je úraz z 90 % následkem prostého pádu. Zlomeniny krčku femuru a zlomeniny proximálního femuru u starších pacientů představují epidemické onemocnění. Prvkem zvyšující incidenci onemocnění ve starším věku je osteoporóza (ZVAK, 2006, s. 141). Zlomeniny krčku femuru se podle lokalizace linie lomu dělí na zlomeniny intrakapsulární (nazývané taky jako zlomeniny subkapitátní a mediocervikální) a zlomeniny extrakapsulární (neboli zlomeniny bazicervikální) (VIŠŇA, 2004, s. 85). Pokud je lomná linie blízko hlavice, jedná se o subkapitátní zlomeninu, pokud je ve středu krčku jde o mediocervikální zlomeninu, zlomenina lokalizovaná blízko masivu trochanterů je bazicervikální. Pokud linie lomu dále prochází masivem trochanterů, dělení zlomenin pokračuje na pertrochanterickou zlomeninu a subtrochanterickou, pokud je zlomenina lokalizována u malého trochanterů (MICHALSKÝ, 2009, s. 31-32). 3.1 Diagnostika Prvotním vyšetřením je fyzikální vyšetření, kdy je zjištěno zkrácení postižené končetiny o 2 cm oproti zdravé straně a zevní rotace postižené končetiny, poloha pacienta je v leže. Typická je též bolestivost v oblasti kyčle postupující do kolenního kloubu. Pacient není schopen se postavit a každou změnu polohy provází bolest. Popisují se tři základní mechanizmy úrazu v anamnéze: • pád přímo na bok, • zakopnutí o špičku nohy, následná zevní rotace a pád, • náhlé dokončení únavové zlomeniny bez násilí. Diagnózu potvrdí RTG vyšetření a to snímek pánve doplněný o předozadní a axiální projekci. Je možné doplnit diagnostiku počítačovou tomografií (ZVAK, 2006). 3.2 Léčba V léčbě intrakapsulárních zlomenin krčku jasně dominuje operační terapie. U starších pacientů (věk nad 60 let) je metodou léčení aloplastická náhrada ve formě 23 cervikokapitální nebo totální endoprotézy. U biologicky mladých pacientů ve věku do 60 let je indikována rekonstrukce krčku a provedení osteosyntézy pomocí anulovaných spongiózních šroubů či proximálních femorálních hřebů. Cervikokapitální endoprotéza je náhrada krčku a hlavice femuru při zachování jamky acetabula. Endoprotéza se skládá z femorální komponenty a hlavice.( VIŠŇA, 2004, s. 86). Tato léčba umožňuje okamžitou mobilizaci a rehabilitaci poraněné končetiny. Jakékoliv delší upoutání na lůžko u starších imobilní ch lidí vede ke zrychlení vedlejších onemocnění, vzniku pneumonií a bronchopneumonií, trombóz a embolizací plícnice a nezřídka končí letálně (VALENTA, 2007, s. 83-84). Významnou důležitost má včasně zahájená rehabilitace. 3.3 Rehabilitace Rehabilitace je slovo latinského původu, které vyjadřuje opětovné nabytí nějaké ztracené schopnosti (z latiny habilis - schopný, re - předpona, znamenající opakování děje). Jedná se o navracení určitého postavení, z lékařského hlediska o opětovné nabytí tělesných a duševních schopností porušených nemocí nebo úrazem, aby byl postižený člověk schopen návratu do společnosti a mohl žít kvalitní život s co nejmenší závislostí na okolí (ROKYTA, 2009, s. 73). Nemocní s frakturou krčku stehenní kosti mohou být ohroženi imobilitou - stavem, kdy dochází k přechodné nebo trvalé ztrátě pohybových schopností nebo k jejich omezení. Tento imobilní stav ovlivňuje také psychický stav nemocného. V zabránění těchto komplikací hraje důležitou roli týmová spolupráce všeobecné sestry a fyzioterapeuta - rehabilitační ošetřování. Rehabilitační ošetřování je takový způsob aktivního ošetřování nemocného, kdy všeobecná sestra všemi dostupnými prostředky brání vzniku sekundárních změn a komplikací. Rehabilitační ošetřování pacientů patří k základním úkonům komplexní ošetřovatelské péče sester. Je prováděno na základě ordinace ošetřujícího lékaře (KRISTINÍKOVÁ, 2005, s. 12). Rehabilitační pracovník učí nemocného pohybové aktivitě a pohybovým návykům, které všeobecná sestra neustále s nemocným opakuje a využívá v ošetřovatelské péči. Velmi nutná je také vzájemná komunikace a pochopení spolupráce mezi všeobecnou sestrou a fyzioterapeutem. Tato spolupráce a komunikace rozhoduje o včasné 24 mobilizaci a rekonvalescenci nemocného. Úkony rehabilitačního ošetřování (KRISTINÍKOVÁ, 2005, s. 7): • polohování - je prevencí vzniku dekubitů a následné sepse, • vertikalizace - samostatný pohyb a chůze na doporučení ošetřujícího lékaře, • aktivní a pasivní cvičení, masáže - prevence vzniku trombóz, tromboflebitid a poruch z nedostatečného prokrvení, • dechová gymnastika - prevence vzniku plicních komplikací, • aktivace psychiky - prevence vzniku psychických změn (apatie, negativismus, agrese), • péče o kůži a osobní hygienu - prevence vzniku dekubitů, kožních a jiných onemocnění, • péče o vyprazdňování - prevence vzniku uroinfekce, močové inkontinence a zácpy, • dietoterapie a pitný režim - prevence dehydratace a ztráty bílkovin a minerálů. Všechny tyto úkony jsou prováděny denně a pečlivě zaznamenávány do ošetřovatelské dokumentace, která je nedílnou součástí ošetřovatelství. Všeobecná sestra tyto úkony nejen zaznamenává, ale také vyhodnocuje. 25 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces je systematický, problémy řešící a problémům předcházející přístup k ošetřovatelství, který akceptuje práva pacienta na individuální péči a podle možností účast na péči, včetně rozhodování (SYSEL, BELEJOVA, MAS AR, 2011, s. 22). Cílem ošetřovatelského procesu je zhodnotit zdravotní stav pacienta a posoudit skutečné a potencionální problémy v péči o zdraví, poté zhodnotit potřeby a poskytnout specifické individuální intervence vedoucí k uspokojení potřeb nemocného (KOZIEROVÁ, 1995). 4.1 Fáze ošetřovatelského procesu Ošetřovatelský proces se skládá z pěti fází smysluplně na sebe navazujících a vedoucích k uspokojování potřeb nemocného. 1. Posuzování - pacienta zahrnuje sběr dat sestrou. Kvalita získaných informací závisí na komunikativních dovednostech sestry, pozorovacích schopnostech a schopnostech systematického vyhledávání dat. 2. Diagnostika - je závěr provedený sestrou, na základě ošetřovatelské anamnézy. Vztahuje se k pacientovým potřebám, problémům, které mohou být uspokojeny ošetřovatelskou intervencí. 3. Plánování - je vytyčení ošetřovatelských strategií a intervencí s cílem prevence, redukce nebo zmírnění pacientových problémů. Součástí plánování je stanovení priorit a pacientových cílů. Cíle vždy směřují k nemocnému, jsou konkrétní a měřitelné, jsou jasné a srozumitelné pro sestru i nemocného, j sou reálné. 4. Realizace - vykonávání ošetřovatelských intervencí, která sestra provádí pro pacienta a s pacientem za účelem dosažení ošetřovatelských cílů. Patří sem dokumentování těchto činností v ošetřovatelském plánu. 5. Hodnocení - pátý krok ošetřovatelského procesu a znamená hodnocení účinnosti ošetřovatelské péče. Hodnocení je provázeno zpětnou vazbou, která je potřebná pro identifikaci dalších potřeb pacienta k eventuální revizi a modifikaci ošetřovatelského plánu. 26 Ošetřovatelský proces poskytuje rámec zodpovědnosti v ošetřovatelství, maximalizuje zodpovědnost, ve formě norem péče, za pacienty (KOZIEROVA, 1995). 27 5 PÉČE O PACIENTY NA JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE Pracoviště intenzivní péče jsou určeny pacientům s hrozícím nebo již probíhajícím selháváním jednoho nebo více orgánů či orgánových celků. „Pacientům je poskytována péče a léčba v závislosti na diagnóze. Na všech typech intenzivní péče je stav nepřetržitě sledován sestrou a veškeré informace jsou zaznamenávány do dokumentace. " (KAPOUNOVA, 2007, s. 19) Systém ošetřování a péče o pacienty na JIP je vždy formou skupinové péče, kdy sestra pečuje o jednoho maximálně však dva nemocné. Pracuje ošetřovatelským procesem, má podrobné znalosti o potřebách a zdravotním stavu pacienta. Jak základní, tak specializovanou ošetřovatelskou péči provádí vždy po zhodnocení momentálního zdravotního stavu a jeho vývoje, koordinuje multioborovou spolupráci týkající se nemocného. Je v podstatě manažerkou v péči o své nemocné. 5.1 Příjem pacienta na jednotce intenzivní péče „Pacienti jsou na toto oddělení přijímáni z jiného zdravotnického zařízení, od rychlé záchranné služby, z ostatních oddělení nemocnice, případně z ambulance po dohodě s ošetřujícím na JIP. " (KAPOUNOVA, 2007. s. 19) Obvykle je nemocný přijímán cestou urgentního příjmu, kde je pacient prvotně ošetřen, je zajištěn monitoring vitálních funkcí, cestou periferní či centrální žilní linky je aplikována infuzní terapie a léky vedoucí ke stabilizaci stavu. Pacient je svlečen a umýt, poté je odebrána lékařská anamnéza, co nejpřesněji je zjištěn mechanizmus úrazu, jsou provedeny základní vyšetření: fyzikální, laboratorní screening, spirální CT, angiografie, RTG, sonografická vyšetření. Po zhodnocení všech informací a posouzení aktuálního zdravotního stavu lékařem je pacient převezen na operační sál, nebo na jednotku intenzivní péče. Na JIP je pacient uložen na polohovací resuscitační lůžko s antidekubitní matrací. Je provedeno napojení nemocného na monitor s možností neinvazivního i invazivního sledování vitálních funkcí. Podle naměřených hodnot a na základě zhodnocení stavuje aplikován zvlhčený kyslík brýlemi nebo maskou. V případě, že jsou také zajištěny 28 dýchací cesty endotracheální kanylou je pacient napojen za asistence anesteziologa na umělou plieni ventilaci. Další vstupy jak invazivní nebo neinvazivní jsou zajišťovány průběžně na základě vyhodnocení stavu nemocného lékařem a po dohodě s konziliárními lékaři. 5.2 Specifika ošetřovatelské péče na jednotce intenzivní péče Poskytovaná ošetřovatelská péče na JTP je vždy závislá na momentální zdravotním stavu a diagnóze pacienta a na jeho biopsychosociospirituálních potřebách. Pacient v akutním stádiu nemoci či úrazu je plně odkázán na péči a pomoc ošetřovatelského personálu. Sestra spolu s celým ošetřovatelským týmem podporuje soběstačnost a uspokojuje biopsychosociospirituální potřeby. Nej častější potřeby pacienta hospitalizovaného na jednotce intenzivní péči je potřeba dýchání, výživy, vyprazdňování, soběstačnosti a potřeba psychické vyrovnanosti. 1. Potřeba dýchání Patří mezi základní biologické potřeby nemocného. Je základním předpokladem existence člověka. Proto i péče o dýchací cesty je naprostou samozřejmostí a nedílnou součástí péče o pacienta. U pacienta spontánně ventilujícího je kontinuálně sledována neinvazivně saturace kyslíku a jsou monitorovány životní funkce. Je pravidlem aplikace kyslíku na základě ordinace lékaře a zhodnocení naměřených hodnot. K aplikaci se nejčastěji používají: • Kyslíkové brýle, • Kyslíkové masky, • Venti-masky, • Ayreovo-T. Kyslík přiváděný do dýchacích cest musí být vždy zvlhčován a ohříván, aby nedocházelo k poškození sliznice (KAPOUNOVA, 2007). V případě že je nutná UPV mají pacienti zajištěno dýchání endotracheální rourkou nebo tracheotomickou kanylou. Povinností sestry je asistovat u těchto výkonů a dbát na aseptické a šetrné provedení bez zbytečných komplikací. 29 Po zajištění sestra kontinuálně monitoruje a zapisuje vitální funkce pacienta, zajišťuje odběry krevních plynů, sleduje rytmus dýchání, kašel a vykašlávání, poslechem sleduje dýchací šelesty. Za přísných aseptických podmínek udržuje volné dýchací cesty odsáváním sekretu a provádí pravidelnou kontrolu ventilačního přístroje. 2. Potřeba výživy Je další základní potřebou pacienta, je podstatným předpokladem pro udržení homeostázy v organizmu a velkou měrou udržuje psychosociální potřeby nemocného. • Parenterální výživa je aplikována kontinuálně pomocí infuzní pumpy do periferního nebo centrálního řečiště. • Enterální výživa je podávána nazogastrickou, nazoduodenální sondou nebo pomocí perkutánní endoskopické gastrostomie. V případě, že pacient je schopen přijímat ústy je možné podávat po konzultaci s nutričním týmem i definovanou stravu ústy formou sippingu (KAPOUNOVA, 2007). 3. Potřeba vyprazdňovaní Patří mezi fyziologické a biologické funkce organizmu. • Vyprazdňování moče - u pacientů hospitalizovaných na JIP je převážně zaveden močový katétr, množství a charakter moče je pravidelně sledováno nejčastěji v intervalech 4-6 hodin. Moč je také odebírána na bakteriologické vyšetření a monitorovány výsledky. • Vyprazdňování stolice - monitoruje se pravidelnost stolice, její konzistence, barva a příměsi. Při zácpě či průjmu je rychle reagováno aplikací léčiv a dalších prostředků k udržení normy podle běžných potřeb nemocného. 4. Potřeba soběstačnosti Soběstačnost je míra samostatnosti člověka při vykonávání denních aktivit. U nemocného člověka hospitalizovaného na JIP sestra přebírá valnou většinu aktivit, které není schopen nemocný vykonávat sám. Vždy by měla podporovat jeho nezávislost v míře jakou je pacient schopen. Velice důležitá je motivace pacienta, která vychází ze strany sestry. Správná a dobře volená forma pomoci a péče vychází z přání a potřeb nemocného, který by měl mít možnost nalézt nový smysl život, vyplňovat svůj volný čas radovat se z činností, posilovat a zlepšovat své kognitivní a motorické funkce (KAPOUNOVA, 2007). 30 5. Potřeba psychické vyrovnanosti K tomu aby pacient pociťoval psychickou pohodu a neprojevoval se na vzniklé onemocnění, úraz a hospitalizaci agresí, úzkostí, depresí, zmäteností a dalšími poruchami chování, lze významně přispět splněním jeho potřeb s ohledem na diagnózu, zdravotní stav a potřeby léčby. • Udržet nebo zlepšit soběstačnost nemocného. • Odstranit nebo minimalizovat bolest. • Komunikovat. • Zajistit dostatečný spánek a odpočinek. • Vytvořit pocit jistoty a bezpečí. 31 PRAKTICKÁ CAST 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES V bakalářské práci jsme zhotovili ošetřovatelský proces u konkrétní pacientky hospitalizované na jednotce intenzivní péče Traumatologického centra FNO s frakturou colli femoris. Cílem práce bylo vytvořit individuální ošetřovatelský plán s aplikací prvků konceptu bazálni stimulace do jednotlivých intervencí a jejich realizace v rámci ošetřovatelského procesu. Tabulka č. 1 — Identifikační údaje Jméno a příjmení: B. B. Pohlaví: žena Datum narození: 20. 7. 1939 Věk: 72 Adresa bydliště a telefon: J. P. 5 Ostrava Porubá Adresa příbuzných: dcera RC: Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: vyučena Zaměstnání: důchodce Stav: vdova Státní příslušnost: Česká republika Datum přijetí: 8. 9. 2011 Typ přijetí: neplánované akutní Oddělení: Traumatologické centrum JIP Ošetřující lékař: Dr. P. P. Důvod přijetí udávaný pacientem: „Dnes 8.9 2011 kolem 4 hodiny ráno, jsem se šla napít a upadla na levý bok. Pro bolest jsem se nemohla postavit, k utlumení bolesti jsem vypila 1 pivo a dva panáky" Medicínská diagnóza hlavní: Fractura subcapitata femoris 1. sin. disloc. Medicínské diagnózy vedlejší: Morbus hypertonicus Morbus ulcerogenes gastroduodeni Abusus ethanoli st. p. APPE 32 Tabulka č. 2 - Vitální funkce při přijetí TK: 145/95 Výška: 165 cm P: 82 Hmotnost: 80 kg D: 23 BMI: 29,38 TT: 36,8 C Pohyblivost: ležící Stav vědomí: GCS 15 Krevní skupina: A Rh + Nynější onemocnění: Dne 8. 9. 2011 ve 4 hodiny ráno se šla pacientka napít a upadla na levý bok. Přivezena RZP na halu Urgentního příjmu v 8:20 hod. Po diagnostice přijata na Traumatologické centrum JIP k operačnímu řešení fractury subcapitata femoris 1. sin. disloc. Informační zdroje: pacientka, dokumentace, ošetřující personál, lékař, dcera 6.1 Anamnéza Rodinná anamnéza: matka zemřela 51 CA gynekologického původu, otec zemřel 72 CMP Sourozenci: neví Děti: 6, stará se dcera Jarmila Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: Hypertenze, hepatopatie toxometabolické etiologie Hospitalizace a operace: APPE před 10 lety Úrazy: 0 Transfúze: neudává Očkování: neví 33 Tabulka č. 3 - Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Quamatel tbl 20mg 1-0-1 antiulceroticum Lozap tbl 50mg 0-0-1 antihypertensivum Lozap tbl lOOmg 1-0-0 antihypertensivum Tiapridal tbl lOOmg 1-0-1 psychofarmacum Hypnogen tbl lOmg 0-0-1 psycholeptikum Oxazepam tbl lOmg 0-0-1 anxyolyticum Alergologická anamnéza Léky: neudává Potraviny: neudává Chemické látky: neudává Jiné: neudává ABÚZY Alkohol: příležitostně Kouření: neudává Káva: ne Léky: neudává Jiné drogy: neudává _Tabulka č. 4 - Gynekologická anamnéza Porody: 6 porodů, lsp.potr. Antikoncepce: ne Menopauza: od 56 let. Potíže klimakteria: pocení, návaly, již před 151ety odezněly Samovyšetřování prsou: neprovádí Poslední gynekologická prohlídka: před lOlety 34 Sociální anamnéza: Stav: vdova Bytové podmínky: bydlí sama ve dvoupokojovém bytě první kategorie s vanou, byt je v 2 podlaží bez výtahu Vztahy, role, a interakce v rodině udávané pacientem: „Mám 6 dětí, 10 vnoučat a 2 pravnoučata, chodí mě navštěvovat pravidelně a mají mě rádi. Stará se orně nej starší dcera, taje taky v důchodu." Pracovní anamnéza Vzdělání: vyučena jako prodavačka Pracovní zařazení: v důchodu Čas odchodu do důchodu: nepamatuje si Tabulka č. 5 - Posouzení současného stavu ze dne 9. 9. 2011 Popis fyzického stavu dne 9. 9. 2011 7,00 hod SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Hlava ani krk mě nebolívá. Hlava na poklep nebolestivá, normocefalická bez známek poranění. Brýle používá, vizus nevyšetřen, zorničky izokorické. Sluch zhoršen. Naslouchací přístroj nepoužívá. Chrup používá zubní protézy, jazyk povleklý, bez poranění. Hrudník a dýchací systém Když sedím, dýchá se mi dobře. Dýchání se zhorši, když chodím po bytě. Hrudník symetrický bez deformit. Při verbalizaci není dušná. Počet dechů 23, na hrudníku polepeny EKG svody, při komunikaci suchý kašel. Srdeční a cévní systém Léčím se na vysoký krevní tlak. Srdeční akce pravidelná. TK 110/60. P: 124/min. Pulsace na dolních končetinách špatně hmatatelná, orientačně dopplerometricky dobře slyšitelná. Otok dolní končetiny vlevo, HK: na levé končetině manžeta k měření TK, vpravo zaveden periferní žilní katétr, zaveden 2 den. DK: chladné prokrvení do 5 sekund. 35 SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Břicho a GIT Mám zácpu, chodím co 5dní, mám tuhou stolici. Dávám si Guttalax kapky. Poslední stolici jsem měla předevčírem. Beru léky na vředy. Břicho prohmatné, bez bolestí, peristaltika přítomná. Defekace - poslední stolice dne 6.9 2011, plyny odchází. Bez známek krvácení z GITu. Močový a pohlavní systém Občas mi unikne moč, nosím inkontinentní vložky. Zaveden PMK ke sledování bilance tekutin co 6 hod. Moč žlutá zapáchající, bez přítomnosti ketolátek. Kosterní a svalový systém Chodím doma s hůlkou, často mě bolí kolena a kyčle. Mimo domov chodím jen zřídka s doprovodem dcery. Poloha pasivní, pohyblivost minimální. PDK: namáhavý pohyb vleže, velké klouby bolestivé při pohybu. LDK: nevyšetrená, uložena v elevaci na polštáři s fyzikálním chlazením v oblasti operační rány. L+PHK: souměrné bez deformit. Páteř: bez palpační citlivosti v celém rozsahu. Nervový a smyslový systém Používám brýle na čtení. Při vědomí, kontaktní, nepřiléhavě odpovídá. GCS 13b. Reflexy zachovány. Zrak: dalekozrakost, brýle. Čich a chuť: zachováno Sluch: zhoršen, naslouchadlo nepoužívá, specialistou nevyšetrená. Endokrinní systém Mám nemocné játra, ale neberu žádné léky. Játra nehmatná. Imunitní systém Nevím Neudává alergie a exantémové projevy. TT: 36,8°C - afebrilní. 36 SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Kůže a její adnexa Mám jizvu po operaci slepého střeva před 10 lety a nyní mě bolí v sakrální oblasti, asi jsem se odřela při pádu o koberec. Kůže suchá, pergamenová. Jizva zahojená, měkká. Otok LDK. Dekubitus 1 stupně v sakrální oblasti při přijetí ošetřen Inadinou a fólií. Vlasy suché, čisté, neupravené. Nehty - krátké, lámavé, bez defektů a zánětlivých ložisek. Tabulka č. 6 —Aktivity denního života Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma Snažím se jíst pravidelně podle diety na játra, ale občas hřeším, dám si zákusek. Váha: 80 kg BMI: 29,3 (nadváha) Dieta č. 4 V nemocnici Zatím jsem nic nejedla Nyní výživa parenterální, bude podána snídaně dieta č. 4 s omezením tuků. Příjem Tekutin Doma Nemám pocit žízně, vypijú 3 sklenky denně, večer si dám 1 pivo. V nemocnici Nic napít mi nedali, až v noci mi dali čaj a ten mi nechutná, pivo mám raději. Ovocný čaj toleruje, příjem ústy sledován v rámci bilance tekutin. Vylučování Moče Doma Močím lx denně na WC 37 Vylučování Moče SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE V nemocnici Mám hadičku na čůrání. Zaveden PMK, k sledování bilance tekutin co óhodiny. Moč zakalená, zapáchající, odeslána na BV. Vylučování Stolice Doma Chodím na toaletu jedenkrát za 5 dní po Guttallaxu. V nemocnici Naposledy před 2dny. V nemocnici jsem nebyla. Zácpa, poslední stolice doma dne: 6. 9. 2011 Spánek a bdění Doma Spím málo, v noci se budím, přes den si občas lehnu po obědě. V nemocnici Nemůžu tady spát, vadí mi poloha, není zde tma, přístroje pípají, vadí mi hadičky a bolest. Problémy se spánkem, vynucená poloha, pacientka usne asi na 3-4 hodiny. Aktivita a odpočinek Doma Ráda se dívám na televizi, mám své seriály, luštím křížovky, pletu, poslouchám rádio. V nemocnici Odpočívám, nemám o nic zájem. Nyní klidový režim. Hygiena Doma Každý den se umývám, s koupelí jednou týdně mi pomáhá dcera. 38 Hygiena SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE V nemocnici Starají se setřičky. Pacientka je nesoběstačná sestra přebírá hygienu, toaletu 2 x denně včetně převlečení ložního prádla, péči o dutinu ústní a zubní protézy. Samostatnost Doma Jsem samostatná, stravu mi dováži služba a ob den mi chodí pomoci dcera. V nemocnici Starají se sestřičky. Pacientka nesoběstačná. Podle Bartlova testu soběstačnosti těžký stupeň závislosti. 6.2 Medicínský management: Ordinovaná vyšetření: • Laboratorní vyšetření krve: biochemické, krevní obraz, hemokoagulace • RTG kontrola kyčle po ostetosyntéze CKP • Konzultace nutričního terapeuta • Kineziologické vyšetření fyzioterapeutem a započetí rehabilitačního programu • Konzultace se specialistkou pro péči o dekubity Dieta: 4 Pohybový režim: omezený RHB: 2x denně s fyzioterapeutem 39 Tabulka č. 7 - Výsledky krevních odběrů - krevní obraz Krevní obraz 8.9 2011 9.9 2011 10.9 2011 Fyziologická hodnota FNO leucocyty 6,6 5,9 7,2 3,5 - 9xl0y/l lymfocyty 12,5 14,40 - 25 - 33 % monocyty 4,6 10,3 - 3-8 % eozinofily 0,30 0,00 - 0-5 % bazofily 0,20 0,20 - 0 - 1 % erytrocyty 4,1 3,4 4,6 3,8 - 5xl012/l hemoglobin 140 114 137 120- 162 g/l hematokrit 0,397 0,326 0,386 0,37 - 0,47 Tabulka č. 8 - Výsledky krevních odběrů - koagulace Koagulace 8.9 2011 9.9 2011 10.9 2011 Fyziologická hodnota FNO quick (%) 83,10 77,7 59,5 70 - 120 % quick INR 1,08 1,11 1,25 0,8 - 1,2 APTT 0,85 1,02 - 25 - 35s trombin. čas 18,20 19,70 - 16 - 20s fibrinogen 3,524 3,278 - 2 - 4g/l Tabulka č. 9 - Výsledky krevních odběrů - biochemie Biochemie 8.9 2011 9.9 2011 10.9 2011 Fyziologická hodnota FNO Na v séru 136 137 142 136 - 145 mmol/1 K v séru 3 3,7 3,8 3,5-5,3 mmol/1 CL v séru 100 106 109 95- 110 mmol/1 osmolalita 313 279 283 275-295mosm/kg urea 3,2 2,9 4,5 2,8 - 7,2 mmol/1 kreatinin 71 65 92 53 - 97 umol/1 ethanol 1,49 0,11 0,0 0-0,1 mmol/1 ALT 0,84 0,68 0,47 0,15-0,6 ukat/1 ASP 1,42 1,17 1,77 0,15-0,63ukat/l Glukóza 9,13 5,95 4,52 3,6 - 5,59 mmol/1 CRP 2,20 27 43 0 - 10 mg/l 40 Medikamentózni léčba: Tabulka č. 10 — Léky podávány per os Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Quamatel tbl 20mg 1-0-1 antiulceroticum Lozap tbl 50mg 0-0-1 antihypertensivum B-komplex forte drg 1-1-1 vitamin Mg lacticum tbl. 0,5g 1-1-1 minerál B uronil tbl. 25mg 0-0-1 psycholepticum Oxazepam tbl 10mg 0-0-1 anxyolyticum Lactobacilus tbl 1-0-0 probioticum Tabulka č. 11 — Léky podávány intravenózne Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Novalgin inj. l.Ogr 6-12-18-24 analgeticum Amoksiklav inj Ugr 6-14-22 antibioticum Furosemid inj. 10mg 21,30 diureticum Tabulka č. 12 — Léky podávány subkutánně Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Fraxiparine inj. 3800UI v 6 hodin ráno antikoagulans Tabulka č. 13 — Léky podávány intramuskulárně Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Dipidolor inj. 15mg 9,00hod -15,00hod anodinum Tabulka č. 14 — Jiné medikace Název léku Forma Množství Dávkování Skupina Ringerfundin 1000ml i.V. 1000ml 24 hodin Infuzní roztok KCL 0,3%, NACL 0,9% i.V. 500 ml 4 hodiny Infuzní roztok 41 Chirurgická léčba: Dg: Fractura subcapitata colli femoris 1. sin. dislocata Pauwels III. Exstipratio capitis femoris 1. sin . et implantatio prothesis cervicocapitalis Poldi 42mm, Palakos, Redon Záznam z operačního protokolu: „Po aseptické přípravě operačního pole pronikáme ke krčku femoru laterálním přístupem, incise pouzdra vypuštění hematom, zkrácení krčku dlátem, exstirpace hlavice 42mm, přípravě dřeň. dutiny femoru rašplemi a uložení protézy do cement, lůžka ve 13 st anteversi krčku. Po zatvrdnutí cementi reposice, pohyb v kyčli volný bez tendence k luxaci. Sutura abduktorů kyčle, Redon vyveden mimo ránu a a sutura oper. rány jedn. stehy po anatomických vrstvách. Ztráty krevní do 200 ml." Situační analýza ze dne 9. 9. 2011 Dne 8. 9. 2011 byla neplánovaně přijata 72 letá pacientka B. B. na jednotku intenzivní péče Traumatologického centra po pádu na levý bok, k operačnímu řešení fractury subcapitata femoris 1. sin. V průběhu 6 hodin byla připravena k operačnímu řešení a následně operována. Na počátku prvního pooperačního dne se pacientka cítí slabá, unavená, má špatnou náladu, verbalizuje strach z pooperačního období a strach ze smrti. Nemocná verbalizuje dusnost a dráždivý neefektivní kašel, odmítá sebemenší pohyb na lůžku pro bolestivost dolní končetiny a odmítá přijímat tekutiny a stravu pro strach z komplikací. Personál poskytuje komplexní ošetřovatelskou péči podle ošetřovatelských standardů. Nemocná vyžaduje pomoc při osobní hygieně, celkové toaletě, oblékání, úpravě zevnějšku, stravování a vyprazdňování V rámci lůžka je přiměřeně soběstačná. Pacientka má zaveden permanentní močový katétr, sleduje se bilance tekutin a dle ordinace lékaře aplikována medikace a infuzní terapie do periferní žilní linky v levé kubitě. Invazivní vstup je aseptický ošetřen jednou za 24 hodin dle standardů a sledovány možné příznaky katétrové infekce. Pacientka je ohrožena rizikem pádu v souvislosti s poruchou tělesné hybnosti a aplikací analgetik, rizikem infekce v souvislosti se zavedenými vstupy, dále je ohrožena narušením kožní integrity v souvislosti s imobilizací. Dále je nemocná ohrožena imobilizačním syndromem. 42 6.3 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Neefektivní dýchání 00032 v souvislosti s vynucenou polohou, úzkostí a bolestí projevující se dyspnoí, chvěním se nosních křídel, dusností a změnami frekvencí a hloubkou dechu. 2. Akutní bolest 00132 způsobená základním onemocněním projevující se verbalizací bolesti, rozrušeným chováním, poruchou spánku, sténáním. 3. Deficit tělesných tekutin 00027 způsobená sníženou potřebou pít, projevující se zvýšenou koncentrací moči, suchou kůží, sníženým turgorem kůže a slabostí. 4. Porušena kožní integrita 00046 způsobena dlouhodobým tlakem projevující se defektem v sakrální oblasti. 5. Zácpa 00011 v souvislosti s návykem nepravidelné defekace a sníženou potřebou pít projevující se vzedmutým břichem, bouřlivou flatuencí, tlakem v rectu. 6. Zhoršená pohyblivost 00085 způsobena základním onemocněním a svalovou slabostí projevující se depresivní náladou a úzkostí a neschopností sebepéče. 7. Porušený spánek 00095 v souvislosti s vynucenou polohou a změnou prostředí projevující se častým buzením v noci, verbalizací únavy a apatií. 8. Deficit sebepéče vyprazdňování 00110 v souvislosti s omezenou aktivitou, nedostatkem příjmu tekutin projevující se sníženou úrovní péče o sebe. 9. Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108 z důvodu slabostí a omezenou polohou projevující se sníženou úrovní péče sama o sebe. 10. Strach 00146 z vývoje zdravotního stavu v souvislosti s úrazem a možnými komplikacemi projevující se verbalizací obav pacientky. Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko infekce 00004 v souvislosti se zavedením invazivních vstupů. 2. Riziko pádu 00155 z důvodu vysokého věku, nespavosti, porušení tělesné mobility. 43 3. Riziko imobilizačního syndromu 00040 v souvislosti s pobytem na lůžku, bolestí. Ošetřovatelské diagnózy sestavila: Snajdarová Petra 6.4 Autobiografická anamnéza ke konceptu bazálni stimulace Autobiografická anamnéza ke konceptu bazálni stimulace Pracoviště: Traumatológie JIP Jméno a příjmení: B. B. Příjem: 8.9.2011 Rodné číslo: Propuštěn: Pojišťovna: nebo štítek RODINA: dcera OSLOVENÍ KLIENTA: Příjmením pravák SOCIÁLNÍ SITUACE: žije sama doma, kde ji navštěvuje dcera. Na návštěvy chodí i sousedka, která j e zároveň její přítelkyní. TYP OSOBNOSTI: dle informací od rodiny je pacientka spíše uzavřená, nemá moc přátel a je negativistická. Nevyžaduje ničí pomoc a odmítá jakoukoliv péči ve svém životě. Vše se snaží zvládnout sama. DENNÍ REŽIM: dopoledne vaří, uklízí a pere, odpoledne odpočinek, četba a TV. Občas návštěva sousedky. má rád (a): teplo KDY VSTÁVÁ: Brzy ráno okolo 6 h. 44 DENNÍ SPÁNEK: Po obědě odpočinek u televize. KDY CHODÍ SPÁT: Okolo 23 h. ČINNOST BĚHEM DNE: Četba novin, knih, sledování televize, návštěva sousedky. Oblíbená činnost sledování okolí z balkonu během odpoledne. SPÁNEK: kvalita spánku (např. klidný budí se,...) Během noci se několikrát budí pro nutnost dojít si na toaletu. Neklidný spánek, občas užívá léky na spaní. JAK SPÍ - zvyklosti: V teplé místnosti. Usíná při sledování televize. DÉLKA SPÁNKU: Od 23 h do 6 h. Během noci se budí. SLUCH: Bez potíží ZRAK: Brýle na čtení KOMPENZAČNÍ POMŮCKY: STRAVA: Nutnost zubní protézy. OBLÍBENÉ JÍDLO, PITÍ: Bramborová kaše a karbenátky, po obědě káva s mlékem a 2 kostky cukru a večer před spaním pivo a 2 štamprličky alkoholu. NEOBLÍBENÉ JÍDLO, PITÍ: Bylinkový čaj bez cukru. SOBĚSTAČNOST: Nesoběstačná Jí sám Bývá krmen Není soběstačný Jí lžičkou Pije z láhve Pije z hrníčku Jiné: Má svůj hrníček, ze kterého doma popíjí. 45 HYGIENA: Sám S pomocí Neschopen VYPRAZDŇOVÁNÍ: problematické 1 x za 5 dní s pomocí kapek JAK SI ČISTÍ ZUBY: O protézy se stará sama kartáčkem Pravidelné Nepravidelné Volá si KOUPELE/ SPRCHA: Doma se myje každý den v umývadle v sobotu obvykle koupel za asistence dcery Chodí sám Plena-během dne používá Tena pleny 3 ks denně Podložní mísa OBLÍBENÉ vune, TOALETNÍ POTŘEBY: Mýdlo značky FA Poruchy: KNIHY: Harlequin Hudba (MP, CD) Vlastní CD: Dechovky (zlatý poklad české a moravské dechovky). RADIO STANICE: Rádio Ostrava TV pořady: Dle rodiny nějaké seriály REAKCE PRI BOLESTI, NEMOCI: Úzkostná, bolest dávala najevo, návštěvy lékaře. DOTEKY: jaké má rád (a), nerad (a): Má ráda doteky lidí. Hlavně vnoučat. Chrání si své soukromí. Když ji dcera pomáhá s koupáním, nevadí jí to. DŮLEŽITÝ ZÁŽITEK POSLEDNÍ DOBY: Narození pravnuka DONESENÍ OSOBNÍCH VECI: (hračky, plyšáci, audiotechnika, obrázky, knížky, osobní věci apod.) fotografie rodiny, obrázky, CD, časopisy, toaletní potřeby včetně krému, vlastní polštářek, hrníček, budík Dne: 9. 9. 2011 Zpracovala: Snajdarová Petra Podpis: >*jr«HWi^:-it*^ 46 6.5 Ošetřovatelské diagnózy aktuální Tabulka č. 16 — Ošetřovatelské diagnózy aktuální Sesterská diagnóza: Neefektivní dýchání 00032 v souvislosti s vynucenou polohou, úzkostí a bolestí projevující se dyspnoí, chvěním se nosních křídel, dusností a změnami frekvencí a hloubkou dechu. Cíl: Zlepšit kvalitu dýchání za podpory kyslíkové terapie a prvků konceptu BS do 16 hodin. Priorita: vysoká Výsledné kritéria: - pacientka má zlepšenou kvalitu dýchání, - pacientka vykašlává sputum efektivně sama dle potřeby, - pacientka zná léčbu kyslíkem a dobře jí toleruje, - pacientka rozpozná stav dusnosti ihned při zhoršeném dýchání, - pacientka zná a spolupracuje při masáži stimulující dýchání, - pacientka zná a spolupracuje při somatické stimulaci zklidňující. Plán intervencí: - zajisti kyslíkovou terapii nosními brýlemi (všeobecná sestra), - zajisti přívod kyslíku přes zvlhčovač a ohřev (všeobecná sestra), - sleduj celkový charakter dýchání - frekvence hloubka typ a kvalitu a veď záznam (všeobecná sestra), - prováděj monitoring vitálních funkcí, stav vědomí a laboratorní hodnoty a veď záznam každou hodinu (všeobecná sestra), - sleduj saturaci kyslíkem na periferii (všeobecná sestra), - aplikuj inhalace dle ordinace lékaře (všeobecná sestra), - sleduj množství a charakter sputa (všeobecná sestra, lékař), - odeber sputum na bakteriologické vyšetření (všeobecná sestra), - sleduj barvu kůže, teplotu a barvu aker a kapilární plnění na periferii (všeobecná sestra), - dbej na zvýšenou hygienu dutiny ústní (ošetřovatelka), - prováděj masáž stimulující dýchání co 8 hodin (všeobecná sestra), 47 - prováděj somatickou stimulaci zklidňující pomocí koupele večer (všeobecná sestra), - prováděj polohování pacientky v rámci konceptu B S polohou hnízdo co 3 hodiny po domluvě s pacientkou (všeobecná sestra), - zajisti pravidelné větrání a klidné prostředí (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Plán intervencí sestavila: Šnajdarová Petra 1 .....^^Í^^k^- , Realizace: ze dne 9. 9. 2011 7-23 hod - pacientce změřeny vitální funkce, zhodnocen stav vědomí. Fyziologické funkce jsou měřeny každou hodinu kontinuálně K. L. a průběžně zaznamenávány do dokumentace, souběžně je informován lékař. FF: TK 110/60 Torr, P - 124/min., D- 26/min., TT-36,8°C , SP02 - 85 %, GCS- 13b, - pacientce kontinuálně aplikován zvlhčený kyslík 51/min, zajištěna Fowlerova poloha, - provedena mikronebulizace s následnou masáží stimulující dýchání. Dostatečně byl vyvětrán box, bylo zajištěno klidné prostředí, pro aplikaci byla zvolena přední strana hrudníku. Na ruce sestra nanesla tělové mléko a zahřála mnutím na tělesnou teplotu. Položila ruce na zátylí pacientky. Pomalu a s lehkým tlakem posunovala ruce k pupku pacientky, tento pohyb provedla 3x, poté pacientce na hrudníku začala provádět kruhy, kterými zvedala a roztahovala hrudník do stran. Po dvou sériích kruhů, provedla sestra dvě série s mírnou vibrací rukou. Došlo k vykašlávání a uvolnění dýchacích cest od hlenů, prováděno co 6 hodin, P. Š. - sekret z DC byl odebrán na bakteriologické vyšetření pomocí sterilního setu za aseptických podmínek, - provedena péče o dutinu ústní pomocí pomerančového džusu, pravidelně co 3 hodiny a podle potřeby, - zajištěna Fowlerova poloha s polohováním do hnízda. Pomocí perličkových vaků sestra pacientce ve zvýšené poloze na zádech (60 stupňů) ohraničila tělo pacientky, jeden polštář uložila od pravého 48 podpaží, dále pak pod koleny až pod druhou paži, druhým polštářem modelovala setra dolní končetiny. Polštářem byly podloženy DK k udržení elevace končetiny. Pacientka byla přikryta dekou do výše prsou, polohování prováděno co 3hodiny, - pacientce změřeny vitální funkce, zhodnocen stav vědomí. Fyziologické funkce jsou měřeny každou hodinu kontinuálně a průběžně zaznamenávány do dokumentace, souběžně je informován lékař. FF: TK: 110/60 torr, P: 98/min., D: 19/min., TT: 36,8°C, Sp02 92%, GCS: 15b, - pacientka edukována o léčbě kyslíkem a o významu mikronebulizace, verbalizuje pochopení problematiky, K. L. - rehabilitační cvičení s fyzioterapeutem, míčkování, aktivizace na lůžku - provedena večerní toaleta pomocí zklidňující somatické koupele. Poloha byla zvolená - v leže na levém boku. Bylo zajištěno dostatek pomůcek, času a soukromí pacientky. Koupel byla prováděná ve směru růstu chloupků. Začínala obličejem, za neustálé komunikace s nemocnou, končila na konečcích prstů. P. Š. Stimulace zad probíhala na levém boku s nutnosti pomoci druhé sestry k otočení. Koupel zad byla vedená od páteře k zevní straně trupu. Po ukončení koupele byla pacientka uložená do polohy - v leže na zádech se zvýšenou polohou horní poloviny těla a zvolena poloha hnízdo. - pacientce změřeny vitální funkce, zhodnocen stav vědomí. P. Š. Fyziologické funkce jsou měřeny každou hodinu kontinuálně a průběžně zaznamenávány do dokumentace, souběžně je informován lékař. FF: TK: 110/60 Torr, P: 86/min., D: 16/min., TT: 36,8°C, SP02: 96 %, GCS: 15b. Hodnocení: - cíl byl splněn, - dýchá pravidelně, 16 dechů za minutu, bez známek dusnosti, - zná léčbu kyslíkem a dobře ji toleruje, - nemocná vykašlává sputum efektivně sama podle potřeby, 49 - spolupracuje a toleruje masáž stimulující dýchání, - spolupracuje při somatické stimulaci zklidňující, - nemocná verbalizuje zlepšení svého stavu, rozezná příznaky dusnosti, - vitální funkce jsou stabilizované. Vypracovala všeobecná sestra: Šnajdarová Petra .....h&iELezSsy&z^ Sesterská diagnóza: Akutní bolest 00132 způsobená základním onemocněním projevující se verbalizací bolesti, rozrušeným chováním, poruchou spánku, sténáním. Cíl: Zmírnění bolesti tak, aby bolest neomezovala denní činnosti pacientky do 24 hodin. Priorita: střední Výsledné kritéria: - pacientka umí používat analogovou škálu bolesti, - pacientka zná a používá úlevové polohy s ohledem na charakter onemocnění, - nemocná v noci spí, - pacientka je klidná a spolupracuje, - nemocná v raném stádiu rozpozná a informuje personál o bolesti, - nemocná má zájem o okolí a provádí vhodné aktivit. Plán intervencí: - sleduj v pravidelných intervalech co 1 hodinu intenzitu a charakter bolesti vše průběžně zaznamenávej do dokumentace (všeobecná sestra), - edukuj pacientku o používání analogové škály bolesti a nauč ji používat (všeobecná sestra), - prováděj monitoring vitálních funkcí, stav vědomí a laboratorní hodnoty a veď záznam každou hodinu (všeobecná sestra), - sleduj účinek analgetik a prováděj záznam do dokumentace (všeobecná sestra) - podporuj během dne pacientku v sebeobslužných denních činnostech 50 (všeobecná sestra), - prováděj s pacientkou dle autobiografické anamnézy auditívni stimulaci (všeobecná sestra), - prováděj s pacientkou dle autobiografické anamnézy optickou stimulaci (všeobecná sestra), - vyhledej společně s pacientkou antialgické polohy v rámci konceptu BS (všeobecná sestra), - před spaním vyvětrej box a zajisti pacientce klid při usínání a během spánku (ošetřovatelka), - proveď somatickou stimulaci zklidňující před spaním (všeobecná sestra), - sleduj psychický stav nemocné (všeobecná sestra). - Realizace: ze dne 10. 9. 2011 8 hod - 11. 9. 2011 8 hod - pacientce změřeny vitální funkce, zhodnocen stav vědomí. I. K. Fyziologické funkce jsou měřeny každou hodinu kontinuálně a průběžně zaznamenávány do dokumentace, souběžně je informován lékař. FF: TK: 130/60 Torr, P: 116/min., D: 16/min., TT: 36,8°C, SP02: 94 %, GCS: 15b, - pacientka seznámena s vizuální analogovou škálou bolesti, poučena o jejím používání, - v pravidelných intervalech co 1 hodinu sledována intenzita a charakter I. K. bolesti vše průběžně zaznamenáváno do dokumentace a podávány informace lékaři, - sledována reakce na analgetizaci 30 minut po aplikaci a zaznamenávána do dokumentace před aplikací VAS 7, po aplikaci VAS 2, - umožněna nemocné návštěva rodinných příslušníků, I. K. - k optické stimulaci bylo využíváno obrázků, časopisů a fotografií, které přinesla rodina. Udržení pozornosti však nebylo dlouhodobé. Na JTP jsou stropy a okna vyzdobené různými obrázky. Na zdi je pověšená nástěnka, kde jsou umístěny fotografie a hodiny, tak aby na I. K. ně pacientka viděla. Často byla volena poloha polosed se 51 zahnízděním, pokud ji pacientka tolerovala, k umožnění sledování I. K. jejího okolí dle autobiografické anamnézy (somatická stimulace), - odpoledne bylo nemocné umožněno sledovat televizi (auditívni stimulace), - v průběhu odpoledne byl nemocné uložen jídelní a noční stolek k levé straně jejího lůžka z důvodu nácviku správného držení těla a uvědomění si postižené dolní končetiny (somatická stimulace), - provedena večerní toaleta pomocí zklidňující somatické koupele. Poloha byla zvolená - v leže na zádech. Bylo zajištěno dostatek pomůcek, času a soukromí pacientky. Koupel byla prováděná ve směru růstu chloupků. Začínala obličejem, za neustálé komunikace s nemocnou, končila na konečcích prstů. - Stimulace zad probíhala na levém boku s nutnosti pomoci druhé sestry I. K. k otočení. Koupel zad byla vedená od páteře k zevní straně trupu. Po ukončení koupele byla pacientka uložená do polohy - v leže na zádech se zvýšenou polohou horní poloviny těla a zvolena poloha hnízdo. - pomocí perličkových vaků sestra pacientce ve zvýšené poloze na zádech (60 stupňů) ohraničila tělo pacientky, jeden polštář uložila od I. K. pravého podpaží, dále pak pod koleny až pod druhou paži, druhým polštářem modelovala setra dolní končetiny. Polštářem byly podloženy DK k udržení elevace končetiny. Pacientka byla přikryta dekou do výše prsou, polohování prováděno co 3 hodiny (somatická stimulace). Hodnocení: - pacientka pochopila a používá VAS, - pacientka již toleruje bolest a rozpozná nástup bolesti, - nemocná sedí na lůžku a čile komunikuje s návštěvou, - pacientka dobře reaguje na fotografie svých nejbližších v zorném poli, - nemocná pozitivně verbalizuje dobrý klidný spánek, - cíl byl splněn. Vypracovala všeobecná sestra: Šnajdrová Petra 1 52 Sesterská diagnóza: Zácpa 00011 v souvislosti s návykem nepravidelné defekace a sníženou potřebou pít projevující se vzedmutým břichem, bouřlivou flatuencí. Cíl: Pacientka má obnovené normální fungování a vyprazdňování střev do 72 hod. Priorita: střední Výsledné kritéria: - nemocná nemá pocit zvýšeného tlaku v břiše, - pacientka defekuj e bez námahy, - nemocná má chuť k jídlu, - pacientka pochopila individuální zvláštnosti vyprazdňování, - pacientka spolupracuje při hledání vhodných způsobů defekace, - nemocná nepoužívá projímadla a čípky k navození každodenní defekace. Plán intervencí: - motivuj pacientku k vyšší pohybové aktivitě, - podávej klyzma dle ordinace lékaře, - konzultuj jídelníček s nutričním terapeutem, - zajisti změny v pacientčině stravě, - zajisti dostatek tekutin po dobu hospitalizace, - zaznamenávej do dokumentace příjem tekutin za 24 hodin po dobu hospitalizace, - zjisti, co nemocný rozumí pod pojmem „normální" fungování střev, - prodiskutuj s pacientkou fyziologický stav vyprazdňování a jeho přípustné odchylky, - pobízej nemocnou k aktivitám zaměřujícím jeho pozornost jiným směrem, - opakovaně zdůrazni souvislost mezi stravou, pohybem a vyprazdňováním stolice po dobu hospitalizace, - pouč pacientku o škodlivém účinku užívání laxantiv. 53 Realizace: dne 11. 9. 2011 - 12. 9. 2011 zajištěna konzultace s nutričním terapeutem, P. Š. - provedena změna v jídelníčku dle doporučení, - edukována pacientka a rodinní příslušníci o postupné úpravě stravy, - podáno očistné klyzma dle ordinace lékaře, - intenzívně sledována bilance tekutin, - nabízeny tekutiny bez cukrů, - prováděna vibrační stimulace trupu a břicha na podporu peri stal tiky každé 4 hodiny, - rehabilitace s fyzioterapeutem, míčkování k uvolnění tonu a stimulaci peristaltiky, - v rámci rehabilitačního ošetřovatelství pacientka posazena do křesla se zahnízděním k umocnění pocitu jistoty a opory. Kuličkový polštář ve tvaru rohlíku je veden pod levou horní končetinou poté pod koleny k pravé horní končetině. K navození fyziologického sezení obě plosky nohou obuté do papučí pevně sestra opře o podložku. Nemocná v této poloze čte noviny a poslouchá svůj oblíbený pořad v radiu, (auditívni, somatická a taktilně haptická stimulace), - po uložení do lůžka opět proveden edukační rozhovor o škodlivém účinku laxantiv a významu ovoce a vlákniny ve stravě. Hodnocení: - cíl byl splněn - pacientka defekovala s námahou - nemocná má chuť k jídlu - pacientka i rodina pochopili nutnost změny stravovacích návyků P. Š. Vypracovala všeobecná sestra: Šnajdrová Petra 54 6.6 Celkové hodnocení Dne 8. 9. 2011 ve 4 hodiny ráno se šla pacientka napít a upadla na levý bok. Byla přivezena RZP na halu Urgentního příjmu v 8:20 hod. Po diagnostice byla přijata na Traumatologické centrum JIP k operačnímu řešení fractury subcapitata femoris l.sin disloc. Stav pacientky byl hodnocen v prvních třech dnech hospitalizace. Pacientka byla při příjmu uložena na polohovací resuscitační lůžko s antidekubitní matrací, kontinuálně byly sledovány vitální funkce pomocí pacientského monitoru a centrálního monitoru, který uchovává naměřené hodnoty po celou dobu hospitalizace. Po přijetí byla důkladně odebrána a zaznamenána ošetřovatelská anamnéza, byl zhodnocen psychický i fyzický stav pacientky, a na podkladě tohoto šetření byly stanoveny aktuální a potencionální diagnózy. V pooperačním období bylo nej závažnější m ošetřovatelským problémem neefektivní zhoršené dýchání s absencí expektorace. Pacientce byl kontinuálně aplikován kyslík, zajištěna Fowlerova poloha, prováděny mikronebulizace a na podporu expektorace a uklidnění pacientky masáž stimulující dýchání a polohování pomocí prvků somatické stimulace. Po 14 hodinách dochází ke zlepšení dýchání, efektivnímu vykašlávání a zlepšení celkového stavu nemocné. Během hospitalizace v prvních třech dnech jsme dále řešili akutní bolest způsobenou úrazem a operačním řešením. U pacientky byla zjištěna bolest končetiny pomocí vizuální analogové škály bolesti, byla dostatečně edukována, analgetizována dle míry bolesti a ordinace lékaře. Provedli jsme somatickou stimulaci v křesle a s ní spojenou optickou a auditívni stimulaci. Vitální funkce byly po celou dobu stabilní i kognitivní a behaviorální funkce zůstaly stabilní i přesto že nemocná a její rodinní příslušníci udávají, že nemocná užívá pravidelně alkohol a léčila se s hepatopatíí. Sesterské intervence, které byly u pacientky naplánovány, byly vhodně zvoleny a správně realizovány. Pacientka verbalizuje spokojenost, pocit zlepšení zdravotního stavu a začíná i pozitivněji vidět svůj návrat domů 55 6.7 Doporučení pro praxi V rámci dané problematiky a realizací ošetřovatelského procesu u pacientky s frakturou colli femoris, jsme dospěli k závěru, že je potřebné: - aplikovat ošetřovatelský proces v praxi jako metodu, jejímž cílem je posunout sestru blíže k pacientovi a jeho potřebám, - zajistit dostatečné množství kvalitního personálu na podkladě jasně daných kompetencí což přispívá ke zkvalitnění poskytované ošetřovatelské péče, - kontinuálně zvyšovat vědomosti znalosti a dovednosti a odbornou kvalifikaci sester, - poskytnou sestrám možnost řízeně aplikovat nové metody a koncepty do praxe na základě nabytých znalostí, - zaznamenávat ošetřovatelské požadavky pacienta na ošetřovatelskou péči a realizovat ji metodou ošetřovatelského procesu, - klást důraz na kvalitu a efektivnost ošetřovatelské péče, - klást důraz na kognitivní a behaviorální potřeby nemocného, - respektovat nemocného jako individuální jednotku, poskytnout mu srozumitelné informace o dané problematice, - poskytnout úsměv ochotu porozumění a pochvalu, - zabezpečit stimulující prostředí po celou dobu hospitalizace, - zapojovat rodinu a příbuzné do procesu uzdravování, podpory a obnovování zdraví a navrácení do života, - respektovat práva pacientů. 56 ZÁVĚR Téma bakalářské práce je zaměřeno na ošetřovatelskou péči o pacientku s frakturou colli femoris v pooperačním období s aplikací konceptu Bazálni stimulace. Cílem práce bylo vytvořit individuální ošetřovatelský plán s aplikací prvků konceptu Bazálni stimulace do jednotlivých intervencí a jejich realizace v rámci ošetřovatelského procesu. Koncept Bazálni stimulace vnímání dává pacientům to, co ve své tíživé situaci nejvíce potřebují. Uvědomění si své vlastní individuality, svých vlastních pocitů, jedinečnosti a možnosti výběru. Splňuje aspekty bio-psycho-socio-spirituální potřeby nemocných a integrace do ošetřovatelského procesu není ztrátou času a energie pro ošetřovatelský tým. Ošetřovatelská péče dle tohoto konceptu začíná s včasnou rehabilitací a tím i výrazně stoupá kvalita života a snižuje se délka hospitalizace. Nej důležitější myšlenkou v ošetřovatelské péči sestry je, aby se vždy zabývala celou osobnosti člověka, a aby si vytvořila vztah vzájemné důvěry a porozumění. Cílem je dosáhnout co nejlepší kvality života pro nemocného. „Dotyk ovlivňuje vitální síly lidského těla." Jerome Liss 57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY AMBLER, Zdeněk. 2004. Neurologie pro studenty lékařské fakulty. Praha: Universita Karlova Karolinum. 2004. 399 s. ISBN 80-246-0080-3. Bazálni stimulace v ošetřovatelské a pedagogické praxi. Sborník příspěvků Historicky III. mezinárodního kongresu Bazálni stimulace. Frýdek-Místek: INSTITUT Bazálni stimulace, 2009. 70 s. ISBN 978-80-254-5815-0. Cesta k humánnímu ošetřovatelství. Sborník příspěvků historicky 2. národní konference bazálni stimulace s mezinárodní účastí, Frýdek - Místek INSTITUT Bazálni stimulace. 2007. ISBN 978-80-254-0757-8. FRIEDLOVA, Karolína. 2007. Bazálni stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada, 2007. 168 s. ISBN 978-80-247-1314-4. FRIEDLOVA, Karolína. 2010. Bazálni stimulace: Skriptum pro akreditovaný vzdělávací program Základní kurz bazálni stimulace Základní modul. 8. vydání. Frýdek-Místek: Institut Bazálni stimulace, 2010. 31 s. FRIEDLOVA, Karolína. 2009. Bazálni stimulace: Skriptum pro certifikovaný nástavbový kurz Bazálni stimulace. 7. vydání. Frýdek-Místek: Institut Bazálni stimulace, 2009. 25 s. FRIEDLOVA, Karolína. 2005. Bazálni stimulace pro učitele předmětu ošetřovatelství 1. a 2. díl. Frýdek-Místek: Institut bazálni stimulace, 2005. lOOs.ISBN 80-239-6132-2. GURKOVA, Elena., et al. 2009. Vybrané ošetřovatelské diagnózy v klinické praxi. Martin: Osveta. 2009. 243 s. ISBN 978-80-8063-308-0. HARTL, Pavel., HARTLOVÁ, Helena. 2000. Psychologický slovník. 1. vyd. Praha: Portál, 2000. 776 s. ISBN 80-7178-303-X. KAPOUNOVA, Gabriela. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada Publihing. 2007. 350 s. ISBN 978-80-247-1830-9. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G; OLIVIERIOVÁ, R. 1995. Ošetrovateľstvo 1. Martin: Osveta. 1995. 836 s. ISBN 80-217-0528-0. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G; OLIVIERIOVÁ, R. 1995. Ošetrovateľstvo 2. Martin: Osveta. 1995. 1474 s. ISBN 80-217-0528-0. KRISTINIKOVÁ, Jarmila. 2005. Rehabilitace v ošetřovatelství. Ostrava: Ostravská univerzita, 2005. 51 s.ISBN 80-7368-224-9. 58 KŘIVOHLAVÝ, Jaro. 1995. Rozhovor lékaře s pacientem. Brno IDZVP 1995 155 s.ISBN 80-7013-187-0. MACHOVA, Jitka. 2002. Biologie člověka pro učitele. Praha: Univerzita Karlova Karolinum, 2002, 269 s.ISBN 80-7184-867-0. MAREČKOVÁ, Jana. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. MICHALSKÝ, Rudolf. 2009. Kapitoly z obecné traumatológie, traumatológie končetin a první pomoci pro studující ošetřovatelství. 1. vyd. Opava: Slezská univerzita v Opavě, 2009. 81 s. ISBN 978-80-7248-538-3. MIKŠOVÁ, Z.; FROŇKOVÁ, M.; ZAJÍČKOVÁ, M. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče. I. aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1412-6. MIKŠOVÁ, Z.; FROŇKOVÁ, M.; ZAJÍČKOVÁ, M. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče. II. aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. 171 s. ISBN 80-247-1443-4. ROKYTA, Richard, et al. 2009. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada, 2009. 184 s. ISBN 978-80-247-3012-7. TRACHTOVÁ, Eva., et al. 1999. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999. s. 185. ISBN 80-7013-324-4. STAŇKOVÁ, Marta. 2004. Jak provádět ošetřovatelský proces. 1. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 2004. s. 66. SYSEL, D.; BELEJOVÁ, H; MASÁR, O. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno:Tribun EU. 2011. 280s ISBN 978-80-7399-289-7. TROJAN Stanislav.; LANGMEIER, Miloš. 2003. Lékařská fyziologie. Praha: Grada. 2003. 771 s. ISBN 80-247-0512-5. VALENTA, Jiří. et. al. 2004. Základy chirurgie. 2. vyd. Praha: Galén, 2004. 277 s. ISBN 978-80-7262-403-4. VENGLAROVÁ, Martina. 2007. Problematické situace v péči o seniory. Praha: Grada, 2007. 96 s. ISBN 978-80-247-2170-5. VIŠŇA, Petr. et. al. 2004. Traumatológie dospělých. Praha Maxdorf. 2004.S.157 ISBN 80-7345-0834-8. 59 ŽVÁK, Ivo. et. al. 2006. Traumatológie ve schématech a RTG obrazech. Praha: Grada. 2006. s.207s. ISBN 80-247-1347-0. 60 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Hodnotící a měřící techniky ..................................................................II Příloha B - Obrázek tělesných hranic před somatickou stimulací .........................III Příloha C - Obrázek tělesných hranic po somatické stimulaci................................IV Příloha D - Mapa bolesti, vizuální analogová škála bolesti.....................................V Příloha E - Rešerše .................................................................................................VI Příloha F - Žádost o povolení šetření .....................................................................XI Příloha G - Institut Bazálni stimulace ...................................................................XII Příloha H - Certifikáty Bazálni stimulace............................................................XIV Příloha A - HODNOTÍCÍ A MERICI TECHNIKY Hodnotící a mérici techniky Test základních všedních činností podle Barthelové Hodnoceni rizika vzniku dekubitú podle Nortonové Hodnoceni rizika pádu Podrobný nutriční screening Příjem potravy Koupáni Osobní hygiena Kontinence moči Kontinente stolice Presun na lůžko - am Chůze po schodech Samostatná i Nepwmdi Schopnost spolupráce SamoJ" * bez pomoci S pomoci Kktpfovede_ Samostatní nebo s pomoci Neprojed*_ Nep':.eOe Samostatní na S pomoci 50 n Na vozíku Neyovede Samostatné bez pomoc Neprovede Celkové bodové hodnoceni: Vysoce za visty Závislost středního stupne Lenka zavtslosl Nezávislý 0-40 bodu 45-60 bodu 65-96 bodu 96-100 bodu Přidružené nemoci Částeční omezen Od 10 Os» Nad 6G Mormaini Alerg* Vhka Sucná Zac-vř Kachei« TT. anem* Tnjmbóza. obezita. Kaitjnom Dobry Zbortěny Spatný Ve - >: a:- . Boety Apaticky . letargie Bezvédorr Chodi Dopro«od Sedačka i^vaMn. voi-k Leží_ částečné omeřera vewt omarená žaana Mm Občas Převážné slo-icc SWceimoč Smyslové poruchy Mentální status Neomezeny Pojiiva pomůcky Potf ePvje pomoc k Sei-jít" ye~-_ N,*.ij'ie ' ■-et« Vyŕadiae pomoc Neužíva nokové leky Užňa nasieduKi feky ■ analgetika i. -anestema opiáty - antepileptika - antihypenenuva ar>tiparki«so"na psychotropni látk, benzodiazepine Zaane Vauüm smyslový deficit OnenUvan OCČasnánocni «zdentace skoře 3 a vyss> pacient ohrc ..... .:. ■■ • : ■ . . • ■ ' I PTHRtJflnocéno po ope/3& řrnfKťwfíTŤtrm ?*** pi rrpgrart Nutriční stav ubyté* *esne nmotnosli > MU mésie* rv*be priem stravy 2S béžndo oí*nu v předchozím týdnu BMI 18.5-20.5* zhoršen' cefco.eic sta.u jcyte* ttiesn* nmotnosti > 5*»' t mri* nebo pŕ^em stravy 0-25\ béŽneho přijmu v předchozím työnj neboBMt i 18.5 * zhonieni cefcoveno Stavu *rakh/a lemoru. cnronŕt pacient s akutní komplikaci umoza. CHOPV chror*«a nemodialvza. onkologické onemocním vétS' clinjrgiciiý výkon cevni mozkoví příhoda, demence. tézke oneumonie nem«loon*oloo>cke onemocněni, onkologická onem oblast' ORL. fwmíw gastrointeslinálnino traktu, pankreatu, panovaná intenzivní chemoterapie č. 'adioterapie (nacř inwnz* ována chemoterap* cnemoraoioterapie. nyperfratcionovara radwteracae, velkoobiemova radtoterap*) poraněni Navy. transplantace k ostři dření, knbcky nemocný (APACHE II 'I monitorované lulko Nutriční stav t Riziko vyplývající ze základní choroby = Celkové bodové hodnoceni Hodnoceni: 0 bodů M body Celkové bodové hodnoceni Z vyserte nebezpečí dekubitú je ph skoré mene než 25 bodu 5 ? male nziko Mance připnu strav, zvyserti po příjmu, doplňková EV. informovat lékaře, konzultace NT lékař spolupracuje s NT event nutriaonistou, zpracováni nutrčniho planu_ SLOVNÍ ODPOVĚĎ VOTORICKA ODPOVĚĎ Mt I Katalog tiskopsú FNO - yo&a NOP Koc MTZ 360537 Revue fiislo 01 Zdroj: Katalog tiskopisů FNO II Příloha B - OBRÁZEK TĚLESNÝCH HRANIC PŘED SOMATICKOU STIMULACÍ V RÁMCI KONCEPTU BS Zdroj: archiv Traumatologické centrum FNO III Příloha C - OBRÁZEK TĚLESNÝCH HRANIC PO SOMATICKÉ STIMULACÍ V RÁMCI KONCEPTU BS Příloha D - MAPA BOLESTI, VIZUÁLNÍ ANALOGOVÁ ŠKÁLA BOLESTI Mapa bolesti největši bolest, jakou si umím představit Zdroj: archiv Traumatologické centrum FNO V Příloha E - REŠERŠE Univerzitní knihovna Ostravské univerzity v Ostrave číslo rešerše: 153/11 Téma: Aplikace konceptu bazálni stimulace u pacienta s fracturou coli femoris Oborové vymezení: Klíčová slova (čeština): Koncept Bazálni stimulace, Fractura coltí femoris Klíčová slova (angličtina popř. jiný jazyk): Jazykové vymezení: česky Poznámka: - Časové vymezení: - Typ rešerše: jednorázová Použilo zdroje: • Odborně licencované databáze: * Volně přístupné zdroje: Jednotná informační brána (jib.cz) . Knihovní katalogy: Katalog UK OU, Katalog MSVK . Další zdroje: Google Scholar, Google, Databáze VŠKP OU, Informační systém MU Jméno autora: Jiří Plesek Datum vypracování: 21.3. 2011 VI Záznamy, kde je dostupný plny text dokumentu v databázích zpřístupňovaných na Ol http://knihovna.osu.cz/indcx,php'.'id=45&katcs:oric=208 Záznamy, kde plny text není k dispozici a dokumenty je možné najít v katalogu Ol) https: Valci)l)-QMi.ez/ľ?l<>-1') 1114.1151) neho je můžete získat prostřednictvím tneziknihovní výpůjční služby http://knihovna.osu.cz/indcx.php'.'katcgoiic=345% Katalog UK (dokumenty z fondu Univerzitní knihovny OU): https://alcph.osu.cz'F'.'RN 1 X447')419 Bazálni stimulace v základni ošetřovatelské péči ■ Karolina Friedlová. — Vyd. 1.. — Praha : Grada. 2007. - 168 s. : il. ;2I cm. -- (Sestra) ISBN 1)78-811-247-1314-4 (brož.) Bazálni stimulace pro učitele předmětu ošetřovatelství - 1. a 2. díl •' Karolína Friecllová. - 2. vyd.. - Frýdek-Místek : Institut Bazálni stimulace, 2006. -- 50.50 s. : il. ISBN 80-239-6132-2 (brož.) Databáze \ SKI' Ostravské univerzity v Ostravě: hllps: portal.osu,cx. vvps portal/dipl Název VŠKP Autor Vedoucí práce Koncept bazálni stimulace v péči o žáky s kombinovaným postižením l.až.ková. Zuzana Franiok. Petr Využili bazálni stimulace v akutni ošetřovatelské péči Wilczková. Michaela Lapčíková. Eva Význam uplatnění metod bazálni stimulace u děti s kombinovaným postižc... Psotová. Kristýna Jakobova. Anna Význam uplatněni metod bazálni stimulace u dětí s kombinovaným postiže... Widomská. Karin Jakobova. Anna Sledováni vvznamu použili techniky Masáže stimulující dýchán] v koncep... l.vsková, Alice Friedlová. Karolina Somatická stimulace u neklidného ditětc v konceptu Bazálni stimulace Václaviková. Markéta Bazálni stimulace - stimulační koncept podporující' komunikační a inter... Hrabcová. Iveta Kovářová. Renata Bazálni stimulace a icii využití v intenzivní péči Olbriinková. Martina Plevová. Ilona Charakter komplexní rehabilitace ve speciální škole (význam bazálni st... Surá, Daniela Jakobova. Anna Charakter komplexu rehabilitace ve speciálních školách (význam bazálni... Valentová. Markéta Jakobova. Anna Integrace bazálni stimulace do ošetřovatelské péče Jirušová. Petra Rubášová. Pavlína Bihlio Medica - online http; ľ'Ň I 1 VS7.237 bnie advanccd.do (rozkliknělc hypertextový odkaz, v některých případech obsahuje záznam i odkaz k plnému textu článku) Bazálni stimulace a hyperharoxie - základ úspěchu Bazálni stimulace - pohled zc zákulis VII Ošetřováni nemocne s diagnózou zlomenina krcku stchenni kosti (kasuistika) K vvskvtu postiradiačnich /lomenin v oblasti kvčelnich kloubu : k článku K. Ylaycra Postiradiačni zlomenina obou krčků kosti stehenních Fractures oľthe temoral neck: a revicw and persona! slatcmcnt Jak žit s osteoporózou : osteoporóza, snížení telesné výšky, potíže při chůzi do schodu, zlomenina obratie, bolesti zad, zlomenina krčku stehenní kosti : Calcidrink : komplexní osteonutraeeutikum pro výživu kostí : bolesti zad. zlomeniny, osteoporóza, príčiny, příznaky, léčeni Zlomeniny proximálniho femuru a jejich řešeni Katalou Moravskoslezská vědecká knihovna v Ostrave http: kataloĽ.svkos.cz'F Bazálni stimulace pro učitele předmětu ošetřovatelství I Karolina Friedlová. --2. vyd.. --Frýdek-Místek : Institut bazálni stimulace. 2006. -- 50 s. : 30 cm ISBN 80-239-6132-2 (brož.) Bazálni stimulace |elektronický zdroj] Karolína Friedlová. - Vyd. 1.. - Opava : Slezská univerzita v Opavě. Fakulta veřejných politik v Opavě. 2010. - 1 CD-ROM : barev. ; 12 cm ISBN 978-80-7248-575-8 (CD-ROM) Cesta k humánnímu ošetřovatelství : sborník příspěvků : historicky 2. národní konference bazálni stimulace s mezinárodní účasti kolektiv autoru : [pořadatel sborníku Karolína Friedlová]. - Vyd. 1.. - Frýdek-Místek : Institut bazálni stimulace. 2007. - 88 s. ISBN TS-80-254-0757-8 (brož.) * bázálni stimulace * ošetřovatelství * těžce nemocni Implementace konceptu bazálni stimulace do ošetřovatelské péče v České republice Karolina Friedlová In: Cesta k profesionálnímu ošetřovatelství : sborník příspěvku 1. Slezské konference ošetřovatelství s mezinárodni účastí kolektiv autoru ; [odpovědný redaktor Alexandra Arehalousová]. - Vyd. I.. - Opava : Slezská univerzita. 2006. - ISBN SO-7248-38S-9. - s. 23-26 Bazálni stimulace pro učitele předmětu ošetřovatelství Karolína Friedlová. Vyd. I. Frýdek-Místek : Institut bazálni stimulace. 2005. - 50 s. ISBN 80-239-6132-2 J1B (Jednotná informační brána, iih.cz) článkv: Zdroj: NK CR - článková bibliografie (AND Název: Implementace konceptu bazálni stimulace do ošetřovatelské péče v České republice Karolina Friedlová Autor: Friedlová. Karolina Zdrojový dokument: Cesta k profesionálnímu ošetřovatelství : sborník příspěvku 1. Slezské konference ošetřo\ atclství s VIII h ttp: ■' ■■ i s. m u n i. c z 1 h 61) 1 on ■' I f m Intearncc konceptu bazálni stimulace do ošetřovatelské péěc o seniory (Hedvika Borýsková) Diplomová práce Masarykova univerzita. Lékařská fakulta. 2008 Klíčová slova: bazálni stimulace htlp:/-is.muni.c?.tlť15495-lf m'Diplwmova prace 2008 Hedvika Borvskova.pdť Ciooalc Seholar (http:.'/scholar,".oo".lc.cz.) [KNIHA] Bazálni stimulace v základni ošetřovatelské péči K Fríedlová - 2007 - books.google.coin Puyc 1- Bazálni stimulace" v základni ošetřovatelské peéi ľage 2. Mgr. Karolína Fríedlová ľrvni certifikovaná lektorka koncep- tu ba/úlni stimulace v lieske republice. V roce IMSít ukonéila stoedni zdra- votnickou kolu. Poté ... Počet citaci tohoto článku: 8 - Souviseiici clánkv - ľind