VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PŘED AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACÍ KMENOVÝCH BUNĚK BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KATEŘINA ŠVÁČKOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Anna Mazalánová, Ph.D., MPH Praha 2012 Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem využila pouze informace z uvedených pramenů a literatury, které uvádím v bibliografii. Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům. Praha, březen 2012 ABSTRAKT ŠVÁČKOVÁ, Kateřina - Ošetřovatelský proces u pacienta před autologní transplantací kmenových buněk. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Anna Mazalánová, Ph.D., MPH, Praha 2011. 61 s. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta před autologní transplantací kmenových buněk. Teoretická část charakterizuje onemocnění indikované k autologní transplantaci, její průběh a léčebné postupy. V praktické části práce je ošetřovatelský proces, jeho jednotlivé fáze v období před provedením samotné autologní transplantace kmenových buněk. Práce je zaměřena na komplexní péči o nemocného, uspokojování jeho biopsychosociálních a spirituálních potřeb, kterou poskytuje a zabezpečuje speciálně proškolený tým zdravotníků, sester, pomocného personálu a kaplanky. Klíčová slova: Autologní transplantace. Edukace. Chemoterapie. Ošetřovatelský proces. Specifika ošetřovatelské péče. ABSTRACT ŠVÁČKOVÁ, Kateřina - patient nursing process prior to autologous stem cell transplantation. College of Health, o.p.s. Degree qualifications: Bachelor (Bc). Leader: Dr. Anna Mazalánová, Ph.D., MPH, Prague 2011. 61 p. The main topic of the this work is the process of nursing the patient prior to autologous stem cell transplantation. The theoretical part describes disease indicated for autologous transplantation, its course and therapeutic procedures. In the practical part is nursing process, its individual phases in the period before the actual transplantation of autologous stem cells. The work is focused on comprehensive patient care, meet their psychosocial and spiritual needs, and ensures it provides specially trained team of health profesionals, nurses and support staff. Keywords: Autologous transplantation. Education. Chemotherapy. Nursing process. Specifics of nursing care. PŘEDMLUVA Téma práce vzniklo ve snaze poskytnutí co největšího a uceleného množství informací o náročnosti ošetřovatelské péče u pacienta s hematoonkologickým onemocněním do fáze před samotnou autologní transplantací kmenových buněk. Výběr tohoto tématu byl ovlivněn mou praxí na hematoonkologickém oddělení. Téma bylo zvoleno i na základě vlastních zkušeností. Práce je určena studentům, kolegyním, nemocným a jejich rodinám pro získání celkového pohledu na tato onemocnění a období před autologní transplantací. Jsou zde zahrnuty všechny fáze ošetřovatelského procesu. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí práce PhDr. Anně Mazalánové, Ph.D., MPH a své konzultantce Mgr. Ivě Řehořové za odborné vedení a podporu. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM POUŽITÝCH VÝRAZŮ ÚVOD............................................................................................................................. 10 1.1 HISTORIE TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ ..................................... 11 1.2 Transplantace kostní dřeně ............................................................................. 13 1.3 Autologní transplantace .................................................................................. 16 1.4 Chemoterapie.................................................................................................. 17 1.5 Odběr periferních kmenových buněk ............................................................. 19 2 ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ ........................................ 21 2.1 Nehodgkinské lymfomy (NHL)...................................................................... 21 2.2 Hodgkinův lymfom (HL)................................................................................ 22 2.3 Mnohočetný myelom (MM) ........................................................................... 23 3 KLINICKÝ OBRAZ, DIAGNOSTIKA A TERAPIE............................................ 24 3.1 Nehodgkinské lymfomy.................................................................................. 25 3.1.1 Diagnostika a staging:............................................................................. 26 3.1.2 Terapie .................................................................................................... 27 3.2 Hodgkinův lymfom......................................................................................... 27 3.2.1 Diagnostika a staging.............................................................................. 28 3.2.2 Terapie .................................................................................................... 29 3.3 Mnohočetný myelom ...................................................................................... 29 3.3.1 Diagnostika a staging.............................................................................. 30 3.3.2 Terapie .................................................................................................... 31 4 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ............................................................ 32 4.1 Role sestry při chemoterapii ........................................................................... 32 4.2 Péče o žilní vstupy.......................................................................................... 34 4.3 Komunikace a edukace ................................................................................... 35 4.4 Výživa pacientů s nádorovým onemocněním................................................. 36 4.5 Transplantační režim....................................................................................... 37 5 KAZUISTIKA NEMOCNÉHO.............................................................................. 39 5.1 Anamnéza ....................................................................................................... 41 5.2 Medicínský management:............................................................................... 48 5.3 Sesterské diagnózy.......................................................................................... 50 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................ 60 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adjuvantní – pomocný Bipedální lymfografie - vyšetření, při němž se kontrastní látka podává do obou nohou a její průchod lymfatickými cévami se sleduje rentgenem CD 34+ - marker kmenových hematopoetických buněk Ceruloplasmin - transportní bílkovina pro měď, gen je umístěn na 3. chromozomu Cytokiny - látky bílkovinné povahy peptidy, glykopeptidy produkované buňkami a sloužící k jejich vzájemnému ovlivňování a předávání informací Eozinofilie - zvýšení počtu eozinofilů v krvi Extranodální - mimo uzel, uzlinu Fluorochromy - jsou fluorescenční barviva, která se používají pro barvení preparátů Globulin - obecné označení pro bílkovinu, jejíž molekula má přibližně kulovitý tvar Haptoglobulin - krevní bílkovina, která je na sebe schopna vázat volný hemoglobin tj. hemoglobin uvolněný z červených krvinek do plasmy Hemopoetické buňky – krvetvorné buňky Hla systém - genetický systém primárně zodpovědný za rozeznávání vlastního od cizorodého Imunofenotypizace - stanovujeme povrchové diferenciační a aktivační znaky na lymfocytech Inhibice - zpomalení některých procesů v organismu Injikovat - podávat formou injekce Kurativní účinek - léčebný Leukocytóza - zvýšený počet bílých krvinek leukocytů v krvi Pancytopenie - úbytek všech druhů krvinek v krvi Paraprotein (M protein) - protilátky nebo část protilátek nacházející se v nezvykle velkém množství v krvi nebo moči u nemocných s myelomem Relaps - recidiva Trombocytoferéza - metoda k odstranění destiček z krve SEZNAM POUŽITÝCH VÝRAZŮ BMI………....Body Mass Index, index hmotnosti těla BMT………...Bone Marrow Transplantation, transplantace kostní dřeně CBT................Cord Blood Transplantation, transplantace pupečníkové krve CVP................Central Venous Pressure, centrální venózní tlak CT...................Computed Tomography, počítačová tomografie EF……….......Extended Field– extenzivní ozáření FACS………..Fluorescence Activating Cell Porter, fluorescenční aktivizační buňky řazení, metoda průtokové (fluoro-) cytometrie G-CSF…........Colony-Stimulating Factor of Granulocytes, faktory stimulující kolonie granulocytů GVHD……....Graft Versus Host Disease, reakce štěpu proti hostiteli HDT……........High Dose Therapy, vysokodávkovaná terapie HLA…….......Antigens of Human Leucocytes, antigeny lidských leukocytů HRCT.............High Resolution CT , CT vyšetření s vysokým rozlišením HTLV - 1........retrovir, lymfotropní vir typu 1 IF…………....Involved Field, lokální ozáření MF..................Mantle Field, ozáření plášťového pole PBPCT...........Peripheral Blood Progenitor Cell Transplantation, periferní krev progenitorových buněk PET................Positron Emission Tomography, pozitronová emisní tomografie RIC……….....Reduced Intensity Regiment, režim s redukovanou intenzitou SaO2………...saturace kyslíku SE…………...sedimentace erytrocytů TKD………....transplantace kostní dřeně TNI…….........Total Nodal Irradiation, celkové ozáření uzlin 10 ÚVOD Pro svou bakalářskou práci jsem si zvolila ošetřovatelský proces u pacienta před autologní transplantací kmenových buněk s diagnózou mnohočetný myelom. Zaměřila jsem se na ošetřovatelskou péči a zajištění biopsychosociálních potřeb pacienta. Ošetřovatelská péče u hematoonkologických pacientů je velmi specifická a musí být vykonávána dle stanovených pracovních postupů a ošetřovatelských standardů. Cílem mé práce je seznámit Vás s hematoonkologickými onemocněními, která jsou nejčastěji indikována k autologní transplantaci a s ošetřovatelským procesem u pacienta s diagnózou mnohočetný myelom. Denně se setkávám s pacienty s hematoonkologickým onemocněním, kteří mají naději a věří v uzdravení. Autologní transplantace jim tu naději dává. Pacienti od nás očekávají vzájemné porozumění, empatický přístup. To je důvod, proč se věnuji této problematice ve své bakalářské práci. 11 1.1 HISTORIE TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ Snaha použít kostní dřeň k léčbě je starší než 100 let. V roce 1891 podával Brown-Séquard kostní dřeň perorálně nemocným s poruchami krvetvorby. Další autoři pak zkoušeli glycerolový extrakt ze zvířecí kostní dřeně k léčbě perniciózní anémie a solný extrakt ze dřeně a sleziny jako hematopoetické stimulans nebo injikovali intramuskulárně čerstvě aspirovanou alogenní i autologní dřeň u anémií s určitým klinicky pozitivním účinkem na krevní obraz, vyvolaným patrně obsaženými krvetvornými působky. Převod buněk kostní dřeně intravenózní infúzí uskutečnil již v roce 1939 Osgood, ale na jeho zkušenost se na mnoho let zapomenulo. V roce 1955 publikovali Main a Prehn poznatek, že v experimentu nedochází k odloučení kožních transplantátů, jestliže příjemci jsou před transplantací celotělově ozářeni a obdrží buňky kostní dřeně dárce stejného druhu. V druhé polovině 50. let se skutečně začaly zkoušet alogenní transplantace kostní dřeně v humánní klinice. Výsledky však byly skličující, protože tehdy ještě nebyl znám hlavní systém histokompatibility HLA (Human Leukocyte Antigens), a proto se téměř zcela od alogenních transplantací kostní dřeně v humánní klinice upustilo. Metoda transplantace kostní dřeně začala být studována v řadě zemí, nevyjímaje u nás. Už koncem 50. let začala zajišťovat skupina jičínského radiologa Kašpara intenzívní chemoterapeutickou léčbu autologní kostní dření, kterou odebíral na hradecké ortopedii Fiala. V roce 1960 Arient a jeho spolupracovníci pokusili o prvou transplantaci kostní dřeně u nás. Byla provedena v Ústřední vojenské nemocnici u akutní leukémie. Jako přípravný režim použili ionizující záření. V roce 1962 publikoval Hrubiško v Bratislavě první léčebné použití opakovaných transfúzí kostní dřeně u akutní myeloidní leukémie. Transfúze byly podávány v plastické fázi po cytostatické léčbě. V roce 1963 popsal Nouza v Ústavu hematologie a krevní transfúze v Praze léčbu tří nemocných, kdy kostní dřeň rodičů a nepříbuzného dobrovolného dárce byla podávána v plastické fázi při cytostatické léčbě. Později uskutečnil v Ústavu hematologie a krevní transfúze v Praze Chudomel osm transplantací suspenze fetálních jaterních buněk u plastických anémií po přípravě pomocí antilymfocytárního globulinu. Po transplantaci nevznikla nikdy reakce štěpu proti hostiteli a klinicky se stav zlepšil u 50% nemocných. 12 V 60. letech vypracovali Klen a Vaňásek v Hradci Králové postup přípravy konzerv sterilní kadaverózní kostní dřeně z páteře. Dřeň jednotlivých obratlů byla sterilně lisována, homogenizována a konzervována v tekutém dusíku. Klen také zpracoval prioritní koncepci registru dobrovolných dárců dřeně, která se zčásti začala realizovat a navrhl vytvořit banku kryokonzervované autologní dřeně pro pracovníky, kteří by pracovali v nově se tvořících atomových elektrárnách na zvláště exponovaných pracovištích. Zlom nastal právě počátkem 60. let, kdy byl objeven HLA - systém (Antigens of Human Leucocytes). Rozvoj metod k jeho průkazu vedly v druhé polovině 60.let ke vzniku „moderní éry“ alogenní transplantace kostní dřeně (TKD) s koncepcí přenosu kostní dřeně HLA- identických sourozenců. Uvedený vývoj experimentální a klinické realizace TKD je neoddělitelně spjat se jménem E. Donnalla Thomase a jeho spolupracovníků. První TKD s HLA- identickou sourozeneckou dření byla touto pracovní skupinou provedena u leukemického nemocného v roce 1968 v Seattle, USA. Od té doby se rychle zvětšoval význam TKD při léčbě maligních hematologických onemocnění, později i aplazií dřeně, solidních nádorů, některých vrozených metabolických poruch aj. chorob. Jako projev uznání za své průkopnické práce v oblasti TKD obdržel E. D. Thomas v roce 1990 Nobelovu cenu za medicínu. První TKD u nás, s vyšetřením nemocného na HLA- kompatibilitu, byla provedena ve spolupráci s pražským Ústavem hematologie a krevní transfúze v Hradci Králové v roce 1976. V současné době provádí transplantaci kostní dřeně Ústav hematologie a krevní transfúze v Praze, který soustřeďuje především transplantační léčbu u akutních a chronických leukémií pomocí zoogenních transplantací. Dále se zabývá transplantačním experimentálním výzkumem, který zahrnuje také manipulace s krevními buňkami in vitro a zabezpečuje tyto manipulace při realizaci transplantací na jiných transplantačních pracovištích. Zde byla u nás provedena také první transplantace pomocí kostní dřeně nepříbuzného dárce, získané v zahraničním registru. V roce 1989 se rychle rozvinula transplantační léčba na II. dětské klinice v Motole, kde se zpočátku prováděly transplantace i nemocných z motolské dětské onkologické kliniky. Na této onkologické klinice pak v roce 1991 vzniklo samostatné transplantační pracoviště, které soustřeďuje pediatrické onkologicky nemocné. Přibližně ve stejnou dobu vzniklo transplantační pracoviště ve Fakultní nemocnici v Plzni, které má velkou kapacitu a provádí od roku 1991 alogenní a autologní transplantace včetně 13 nepříbuzenských transplantací. V roce 1993 byla opět zahájena transplantační činnost v Hradci Králové, zaměřená na autologní transplantace. V prosinci 1993 vzniklo transplantační pracoviště na I. Interní klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, zaměřené především na autologní transplantace u maligních lymfomů, myelomů a později v součinnosti s onkologickou klinikou i u karcinomů prsů. V roce 1994 byla zahájena transplantační léčba i na II. Interní klinice v Brně- Bohunicích a v roce 1995 na hematologické klinice v Olomouci (Vaňásek, Starý, 1996). Na naší klinice vzniklo transplantační centrum v roce 1993. Od roku 1993 do února roku 2011 byla provedena autologní transplantace 1170 pacientům. V roce 1951 byla založena Československá hematologická společnost. V roce 1994 vznikají po rozdělení Česká hematologická společnost ČLS JEP (Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně) a nově vzniklá Společnost transfuzního lékařství ČLS JEP. 1.2 Transplantace kostní dřeně Krvetvorba je nesmírně komplikovaný a komplexně řízený proces, který je výsledkem působení mnoha humorálních faktorů - cytokinů a dále výsledkem řady buněčných interakcí, na kterých se podílejí vlastní krvetvorné buňky a stroma kostní dřeně. V kostní dřeni denně vznikají milióny buněk a stejné množství jich denně zaniká. Krvetvorba probíhá tak, že z hematopoetických kmenových buněk vznikají po řadě dělení a řadě vývojových stádií terminální diferenciované buňky, které jsou běžně přítomné v periferní krvi a zde plní své funkce. • Leukocyty mají zásadní význam pro obranyschopnost (imunitu). Některé z nich jsou schopny přímo zabíjet mikroorganismy, jiné přispívají k obraně organismu tvorbou protilátek. Imunitní systém může také přispět k likvidaci buněk nádorových. • Erytrocyty obsahují hemoglobin, na který se váže kyslík. • Trombocyty zabraňují krvácení. Krvetvorba tedy vzniká z malé populace pluripotentních kmenových buněk kostní dřeně, které mají schopnost jak sebeobnovy, tak diferenciace. Nezralé krvetvorné buňky 14 na svém povrchu nesou strukturu CD34, což je jejich zásadní charakteristika. Za určitých okolností, například po podání růstových faktorů krvetvorby, může dojít k vyplavování nezralých krvetvorných buněk z kostní dřeně do periferní krve. Takovému podnětu říkáme stimulace a vyplavované buňky jsou většinou nazývány periferní kmenové buňky (Adam et al., 2008). Transplantace kostní dřeně se v posledních letech stává léčebnou metodou, která se uplatňuje nejen v léčbě hematologických malignit, ale též v léčbě solidních nádorů. Rozvoj této léčebné metody byl umožněn pokrokem v transplantační imunologii, nalezením účinnějších cytostatik a imunosupresiv a zdokonalením úrovně podpůrné léčby využívající hemopoetických růstových faktorů. Transplantační problematika je dnes samostatným vědním oborem. Cílem transplantace kostní dřeně v onkologii může být náhrada patologické kostní dřeně nemocného obsahující leukemické (nádorové) buňky dření zdravého dárce, nebo obnova krvetvorby zničené nadměrně intenzívní protinádorovou chemoterapií. U některých nádorů nemají totiž konvenční dávky cytostatik žádaný účinek. Terapeutického efektu mnohonásobně vyšších dávek lze při neselektivním účinku cytostatik dosáhnout jen za cenu zničení hemopoetické tkáně. Takovou léčbu lze ovšem nemocnému podat jen tehdy, je-li zajištěna následná transplantace krvetvorných buněk. Vlastní transplantace kmenových buněk znamená převod štěpu krvetvorných buněk formou nitrožilní infuze příjemci. Transplantaci předchází tedy podání přípravného režimu, který tvoří většinou kombinace cytostatik ve vysokých dávkách (tzv. vysokodávkovaná chemoterapie) nebo kombinace cytostatik a celotělového ozáření. Aplikace vysokodávkované chemoterapie je značně toxická, její toxicita je hematologická i nehematologická. Podání cytostatik ve vysokých dávkách by bez podání štěpu vedlo mimo jiné k ireverzibilní aplazii kostní dřeně pacienta. K uchycení štěpu krvetvorných buněk a postupné obnově krvetvorby dochází zpravidla do 2 - 3 týdnů po transplantaci periferních kmenových buněk, u krvetvorných buněk z kostní dřeně je tento interval o něco delší. K transplantacím a k obnově krvetvorby po vysokodávkované léčbě se používají různé druhy transplantátů (Klener, 2002). 15 Podle dárce lze transplantace rozdělit na: • Syngenní transplantace - dárcem je jednovaječné dvojče. Syngenní transplantace má výhodu v tom, že genetická identita nevyvolává odhojovací reakci. • Alogenní transplantace - převod od jiného člověka. Dárcem může být HLA kompatibilní sourozenec, nebo HLA kompatibilní příbuzný (v širším příbuzenstvu lze najít dárce asi ve 25 - 40%). Pokud dárce nalezen nebyl, je možné hledat HLA identického nepříbuzného dárce v registrech dárců. V České republice existují dva registry, a to v Praze a v Plzni. Pokud se ani zde nenajde vhodný dárce, hledá se v mezinárodních registrech, do jejichž sítě jsou naše registry také zapojeny. • Autologní transplantace - dárcem kostní dřeně nebo krvetvorných buněk je sám pacient (Klener, 2002). Podle zdroje krvetvorných buněk lze použít: • Kostní dřeň (BMT, bone marrow transplantation) získanou odběrem kostní dřeně z lopaty kosti kyčelní. U dospělých se odebírá zhruba 1 litr kostní dřeně (krve) v celkové nebo svodné anestezii. Při odběru je nutno aplikovat krevní převod (u zdravých dárců autologní transfúze). • Krvetvorné buňky z periferní krve (PBPCT, peripheral blood progenitor cell transplantation), které se získávají sběrem na separátoru krevních buněk po jejich vyplavení do periferní krve po stimulaci růstovým faktorem (obvykle G - CSF, faktor stimulující kolonie granulocytů) nebo v období obnovy krevního obrazu po chemoterapii a podávání G - CSF. Samotný G - CSF používáme u zdravých dárců. Proces přípravy uvolnění krvetvorných buněk nazýváme mobilizací. • Krvetvorné buňky v pupečníkové krvi (CBT, cord blood transplantation) se získají odběrem pupečníkové krve z porozené placenty. Pupečníková krev obsahuje velké množství progenitorových buněk, ale v absolutním množství zatím dostatečné k transplantacím u dětských příjemců, i když se zkouší i u dospělých (Klener et al., 2006). 16 Podle intenzity předtransplantačního režimu rozeznáváme: • Transplantaci myeloablativní, tj. transplantaci po vysokodávkované terapii (HDT, high dose therapy), která by bez záchranného podání krvetvorných buněk vedla k praktické nemožnosti obnovy krvetvorby z endogenních zdrojů, nebo k tak výraznému prodloužení obnovy , že by byl nemocný vystaven vysokému riziku úmrtí z aplazie. • Nemyeloblativní transplantací se rozumí transplantace po podání režimu s redukovanou intenzitou (RIC, reduced intensity regiment), které v případě allogenních transplantací umožňují dostatečnou imunosupresi s cílem přihojení rádcovského štěpu, ale přitom nevedou k úplnému zničení krvetvorby (Klener et al., 2006). Předpokladem úspěšného provedení transplantace krvetvorných buněk je kromě správné indikace u allogenní transplantace i nalezení vhodného dárce, což je dáno zejména kompatibilitou v HLA systému, a u obou typů transplantací sběr dostatečného počtu krvetvorných buněk. Kompatibilita v HLA systému je nejdůležitějším faktorem pro snížení rizika reakce štěpu proti hostiteli (GVHD, graft versus host disease), která je způsobena přítomností imunokompetentních buněk dárce ve štěpu. Dostatečné množství krvetvorných buněk je předpokladem pro úspěšnou restituci krvetvorby. Jejich počet měříme většinou pomocí imunofenotypizace. Další metodou je kultivace kolonií prekurzorů granulocytů a mikrofágů. Transplantace kostní dřeně je velmi náročná organizačně, medicínsky i ekonomicky. Realizuje se v několika etapách (Klener et al., 2006). 1.3 Autologní transplantace Autologní transplantace znamená, že pro transplantaci jsou použity krvetvorné buňky nemocného, odebrané zpravidla ve stadiu remise nebo minimální aktivity základní nemoci. U autologních transplantací je smyslem přípravného režimu hlavně vyhubení co největšího počtu nádorových buněk. Ne rozdíl od běžné cytostatické léčby není zde limitujícím faktorem pancytopenie, ale orgánová toxicita. Tomu je nutno přizpůsobit výběr a dávky podávaných cytostatik. Autologní transplantace není vlastní léčebný zákrok ovlivňující nádorové onemocnění. Tím je předcházející vysokodávkovaná chemoterapie, která by ale bez autologní transplantace nebyla možná. 17 Předtransplantační přípravný režim je volen individuálně s ohledem na základní onemocnění a klinický stav. Před transplantací se většinou podávají kombinace cytostatik nebo cytostatik a celotělového ozáření ve vysokých dávkách, což způsobí úpné zničení krvetvorby nemocného. Role vysokodávkované terapie je trojí: • Intenzívní imunosuprese • Výrazný protinádorový efekt • Přijetí nové kostní dřeně (Klener et al., 2006). O vhodnosti transplantace musí vždy rozhodnout odborník, resp. tým odborníků. K indikaci transplantační léčby je nutno přistupovat vždy vysoce individuálně po zvážení všech dalších alternativ, rizika výkonu i vlastní nemoci. Závisí to i na prognostických faktorech, dosavadním průběhu, věku a dalších skutečnostech. Indikací k autologní transplantaci jsou nádorová i nenádorová onemocnění. Nenádorová onemocnění- autoimunní onemocnění , fáze výzkumu: • Revmatoidní artritida • Systémový lupus erythematodes • Sclerosis multiplex Nádorová onemocnění, nejčastěji: • Nehodgkinské lymfomy (NHL)- nejčastěji difúzní velkobuněčný lymfom B- řady • Hodgkinův lymfom (HD) v období relapsu po plné chemoterapii • Mnohočetný myelom (MM) (Klener, 2002). 1.4 Chemoterapie Chemoterapie se též nazývá „internistická“ léčba nádorových onemocnění. Spočívá v podávání látek definované chemické struktury buď přirozeného původu, nebo látek připravených synteticky. Tyto látky mají cytotoxický účinek, jinými slovy inhibují buněčné dělení. Jejich účinek je neselektivní, projevují se tedy jak na proliferujících buňkách nádorových, tak na proliferujících buňkách normálních tkání. Poškození normálních tkání a z něj pramenící nežádoucí účinky jsou pak logickým důsledkem každé protinádorové chemoterapie. Mechanismus účinku cytostatik je značně různorodý jak z farmakologického hlediska, tak z hlediska jejich zásahu do buněčné kinetiky. Velkým problémem cytostatik je jejich individuální metabolismus u každého člověka, 18 který způsobuje, že někdo má život ohrožující nežádoucí účinky a jiný stejnou dávku stejného léku snese bez větších potíží. Cytostatika se nejčastěji dávkují podle vypočítaného povrchu těla nemocného, který se stanoví z jeho výšky a váhy. Principem úspěchu léčby je podávat cytostatikum v takových intervalech, aby v pauze mezi podáním cytostatika nedošlo k podstatnému nárůstu počtu maligních buněk. Rozlišujeme následující účinky cytostatik: • Alkylační cytostatika působí jako stavební kameny, z nichž buňka staví novou genetickou informaci, tak také poškozují stávající a doposud funkční genetickou informaci. Nejčastěji se podávají – Melfalan, Ifosfamid, Karmustin (BCNU), Lomustin (CCNU), Cyklofosfamid (Endoxan), Chlorambucil, Busulfan. • Antimetabolity blokují syntézu základu purinových a pyrimidovových bází neboli stavebních kamenů, z nichž je vybudovaná genetická informace. Nemají tak výrazný karcinogenní (mutagenní) účinek. Do této skupiny cytostatik patří: Metotrexát, 6 - Merkaptopurin, 5 - Fluorouracil, Fludarabin, Gemcitabin, Pentostatin, Capecitabin, Cladrinbin, Cytosin - arabinozid (Cytosar, Alexan). • Protinádorová antibiotika byla izolována z mikroorganismů podobně jako antibiotika působící proti bakteriím. Společným účinkem léků této skupiny je poškozování maligních, ale i zdravých buněk, liší se však způsobem, jakým toho dosahují a liší se i vedlejšími nežádoucími účinky. Řadíme sem: Doxorubicin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin (Zavedos), Mitoxantron, Bleomycin, Mitomycin C, Daktinomycin. • Rostlinné alkaloidy představují nevelkou skupinu protinádorových léčiv izolovaných z rostlin. Do této skupiny patří: Vinca alkaloidy (Vinkristin, Vinblastin a Vinorelbin), Podofylotoxinové alkaloidy (Etopozid a Tenipozid). • Cytostatika nezařazená do uvedených skupin jsou připravována synteticky, tato cytostatika poškozují nějakým způsobem nukleové kyseliny. Patří sem: Platinová cytostatika - Cisplatina, Karboplatina, Oxaliplatina, dále L asparagináza, Amsakrin (Vorlíček et al., 2006) 19 Z uvedeného stručného přehledu je zřejmé, že při úzce specifickém mechanismu účinku jednotlivých cytostatik se dosáhne většího efektu současným podáním několika cytostatik. Klinické zkušenosti potvrdily podstatně větší účinnost kombinované chemoterapie před monoterapií. Protinádorová terapie se rozvíjela až do počátku 80. let. Od té doby se zdálo, že možnosti dalšího posílení účinnosti této léčebné metody jsou vyčerpány. Přesto však poslední léta přinesla určitý obrat. Dokonalejší podpůrná léčba a především možnost klinického použití hematopoetických růstových faktorů v profylaxi a léčbě útlumů krvetvorby umožnilo zavedení režimů používajících vysokodávkovanou chemoterapii. Aplikaci nadměrně vysokých, a tím i účinnějších, dávek bránilo dříve riziko závažného poškození krvetvorby. Tomu lze dnes čelit buď následným podáním zmíněných růstových faktorů, nebo autologní transplantací kostní dřeně či periferních hematopoetických kmenových buněk odebraných nemocnému před podáním agresivního léčebného režimu. Překážkou účinného dávkování cytostatik byly i četné projevy orgánové toxicity. Ochrana normálních tkání tkání současným či následným podáním antidota či protektiva se uplatňuje v klinické praxi už řadu let. Nejzávažnější nežádoucí účinky cytostatik je poškození krvetvorby, gastrointesticiální toxicita, poškození kůže a adnex, poškození srdce, plic, poškození ledvin a močového ústrojí (Klener et al., 2006). 1.5 Odběr periferních kmenových buněk Po zhodnocení onemocnění, průběhu dosavadní léčby a prognózy onemocnění může být nemocnému doporučena ošetřujícím hematologem a indikační komisí transplantačního centra intenzívní terapie s následnou autologní transplantací kmenových buněk. Při zařazení vysokodávkované chemoterapie a autologní transplantace periferních kmenových buněk je dosahováno výrazně vyššího počtu remisí i prodloužení bezpříznakového období. Nedílnou součástí při tomto léčebném postupu je edukace nemocného a spolupráce celého ošetřovatelského týmu. Nemocný je informován, jak autologní transplantace probíhá. Cílem vlastní transplantace je ochrana kmenových buněk před nežádoucími účinky intenzívní cytostatické léčby. Jednou z podmínek intenzívní terapie je úspěšný odběr dostatečného počtu periferních kmenových buněk. V současné době jsou nejčastěji k transplantaci využívány kmenové 20 buňky sbírané z krve po tzv. mobilizaci. Po podání chemoterapie dojde k přechodnému útlumu kostní dřeně. Jestliže je podána chemoterapie vhodného složení, je útlum mírný a krátkodobý a následuje po něm bouřlivá obnova krvetvorby. V té době dochází k velkému vyplavování kmenových buněk. Odběr periferních kmenových buněk se provádí pomocí krevních separátorů. Krev přitékající do přístroje je smíchána s antikoagulačním roztokem a dále vtéká do centrifugy. Rotací v centrifuze se rozdělí jednotlivé složky krve podle své hustoty. V případě odběru periferních krevních buněk se z centrifugy odsávají mononukleární buňky suspendované v plazmě. Suspenze mononukleárních buněk obsahuje samozřejmě lymfocyty a monocyty, ale je výrazně obohacena právě o progenitorové buňky. Objem získaného transplantátu je kolem 200 - 300 ml (mililitrů) a během jedné separace proteče separátorem kolem 3 objemů krve dárce (asi 10 - 15 litrů). Načasování odběru periferních krevních buněk se děje zpravidla sledováním koncentrace CD 34+ mononukleárních buněk v krvi pomocí flowcytomeru. Pro stimulaci se využívá většinou G - CSF nebo GM - CSF (např. Neupogen). Správně bohatý transplantát obsahuje alespoň 2,5 x 10 .6 CD 34+ buněk na kg (kilogram) tělesné hmotnosti příjemce. U autologní transplantace je potřeba transplantát nějakou dobu uchovat do termínu transplantace. Nejběžnější je tzv. kryokonzervace. Transplantáty se uchovávají ve speciálních kontejnerech v tekutém dusíku při teplotě -196 °C, kde vydrží teoreticky neomezeně dlouho. Přidává se tzv. kryoprotektivum, většinou DMSO (dimetylsulfoxid). (Mayer et al., 2002). 21 2 ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ Nádorové onemocnění lze charakterizovat jako neregulovaný růst buněk o autonomní povaze buněčné proliferace spojený s poruchou kontrolovatelných mechanismů a s alterací buněčné diferenciace. Nekontrolovatelný růst vede ke zvětšení takto postižené tkáně, která může stlačovat okolní struktury, nebo k postupné invazi do okolních struktur a k metastázování. Po řadu desetiletí se věnovalo mimořádné úsilí směřující k odhalení příčin vzniku nádorových onemocnění. Teprve pokroky molekulární biologie a cytogenetiky pomohly poněkud poodhalit mechanismy, které se na vzniku nádorového onemocnění podílejí. Dnes pohlížíme na zhoubné nádory jako na genetické onemocnění. Již koncem 60. let formulovali Huebner a Todaro hypotézu, uvažující o existenci specifických genů odpovídajících za změny, které vyústí v maligní transformaci. Vznik těchto genů předpokládá genetickou změnu neboli mutaci. Je známo, že mutace genu mohou vznikat spontánně, ale jejich frekvence je tak nízká, že vzhledem k odhadovanému celkovému počtu buněčných dělení během života by frekvence možného vzniku nádoru na podkladě spontánních mutací byla zanedbatelně nízká. Za vznik mutací jsou však odpovědné četné zevní faktory (mutageny). Při expozici různým mutagenům v průběhu života by naopak incidence nádorových onemocnění musela být mimořádně vysoká, pokud by v organismu neexistovaly mechanismy, kterými lze chybné geny eliminovat nebo opravit. Je zřejmé, že patogeneze nádorového procesu je značně složitý proces, který do všech podrobností ještě neznáme (Klener, 2002). 2.1 Nehodgkinské lymfomy (NHL) Představují značně různorodou skupinu chorob, které se odlišují od Hodgkinského lymfomu nejen svým klinickým průběhem, ale též biologickým chováním a histogenetickým původem. Jsou nejčastější malignitou ve věkové skupině mezi 20.- 40. rokem a jejich incidence stoupá v souvislosti s nemocí AIDS. Etiologie nemoci není známa. Virový původ byl prokázán pouze u Burkittova lymfomu (EB virus) a u T- lymfomu dospělých (HTLV - 1). Důležitou roli zde hraje porucha imunitních mechanismů, neboť pravděpodobnost vzniku lymfomu u imunodeficitních 22 pacientů je až 10 000krát vyšší. Snad zde má význam aktivace onkogenních virů. Soudí se, že NHL, podobně jako jiné lymfoproliferativní nemoci, vznikají neoplastickou transformací imunokompetentních buněk, resp. lymfocytů, na různých etážích jejich postupného vyzrávání. Nádorově transformovaná buňka jeví klonální expanzi, přičemž si zachovává funkční i migrační charakteristiky svých normálních protějšků. Proto se mohou vyskytovat i mimo lymfatickou tkáň, neboť normální lymfocyty jsou rovněž přítomny v nejrůznějších extralymfatických orgánech. Tyto NHL označujeme jako extranodální. Příčina maligní transformace není zcela jasná. V patogenezi NHL mají patrně významnou úlohu molekulárněgenetické změny. Dochází k chromosomální abnormalitě, detekce těchto abnormalit pak slouží k přesnější identifikaci lymfomu. Rozeznáváme uzlinové formy NHL a extranodální lymfomy NHL. Klasifikace je velmi komplikovaná, neboť existuje více než 40 definovaných typů NHL. Diagnostika je velmi náročná, nelze se obejít bez laboratorního a klinického vyšetření a stanovení různých biologických markerů. Používá se zejména celá paleta monoklonálních protilátek nejen k rozlišení řady B či T, ale především k rozlišení subsetů buněčných populací. Byl navržen větší počet klasifikací. V současné době se používá nejčastěji klasifikace WHO, která byla sestavena s cílem vyčlenit jednotky, které jsou v běžné praxi dobře rozpoznatelné (Klener et al., 2006). 2.2 Hodgkinův lymfom (HL) Systémové nádorové onemocnění , které je dnes zásluhou moderní léčby ve značném procentu vyléčitelné. Je častější u mužů a jeho výskyt má dva vrcholy (15 - 30 roků a po 50. roce života). Etiologie není známá, uvažuje se o genetické predisposici (častější asociace s některými fenotypy HLA) a o vztahu k porušené imunitě. Základním diagnostickým elementem jsou buňky Reedové - Sternberga, jejichž méně vyzrálé prekurzory jsou tzv. Hodgkinovy buňky. Četnost Sternbergových buněk a stupeň celulární reakce se staly vodítkem pro histologické třídění Hodgkinova lymfomu. Klasifikace WHO a klasifikace REAL. Klasická forma HL se dělí do 4 skupin. Nemoc začíná ve většině případů v lymfatické uzlině, šíří se do sousedních uzlin. Uzlinové postižení má převážně axiální distribuci. HL je systémové onemocnění, Hodgkinovy buňky se lymfatickou cestou dostávají do dalších mízních uzlin, ale 23 i do systémové cirkulace. Rozsah uzlinového postižení má značný význam pro terapeutický postup (Klener et al., 2006). 2.3 Mnohočetný myelom (MM) Je relativně časté nádorové onemocnění, které postihuje převážně osoby vyššího věku. Je častější u mužů. Incidence v ČR se udává mezi 3 - 4 případy/100 000 obyvatel ročně. Etiologie není známa. Jde o maligní proliferaci vycházející z B - lymfocytu na úrovni jeho diferenciace v plazmatickou buňku. Maligně transformovaný plazmocyt se stává základem buněčného klonu, který produkuje molekuly imunoglobulinů identických fyzikálních , chemických a imunologických vlastností (monoklonální gamapatie). Přítomnost klonu myelomových buněk a jeho biologické vlastnosti určují do značné míry i klinický obraz onemocnění. Paraprotein, zejména jeho lehké řetězce, se často vylučuje ledvinami a způsobuje postupně jejich těžké poškození. Myelinové buňky produkují řadu cytokinů. Klasifikace onemocnění podle typu uvolňovaného imunoglobuliny na stadia 1-3 (Klener et al., 2006). 24 3 KLINICKÝ OBRAZ, DIAGNOSTIKA A TERAPIE Stanovení diagnózy nádorového onemocnění není vždy jednoduchým úkolem. Morfologická pestrost jednotlivých nádorů a neobyčejná pestrost jednotlivých nádorů a neobyčejná variabilita příznaků, jimiž se nádor projevuje, může být příčinou diagnostických omylů nebo prodlevy při stanovení definitivního diagnostického závěru. Obojí může mít pro další osud nemocného nepříznivé důsledky. Volby adekvátního léčebného postupu závisí totiž i u nádorů stejné histogeneze na přesném určení subtypu nádoru, jeho biologických vlastnostech a různých prognostických faktorech. Pozdní stanovení diagnózy také zhoršuje vyhlídky nemocného na úspěšnou léčbu. Proto je mimořádně důležité osvojit si všechny dostupné diagnostické metody a plně je využívat. Přes dostupnost nejrůznějších specializovaných vyšetření nelze však opomenout metody základní, tj. pečlivou anamnézu a fyzikální vyšetření. K diagnostice nádorových onemocnění používáme velmi širokou škálu laboratorních vyšetření, která se u jednotlivých nádorových onemocnění liší. • Ze základních vyšetření má doplňkový význam sedimentace erytrocytů (SE). Zvýšení SE je sice zcela nespecifickým ukazatelem, ale může signalizovat relaps onemocnění. • Biochemická vyšetření jsou součástí základního vyšetření, ale výsledky samy o sobě nemají zpravidla diagnostický význam. Nicméně velmi důležité mohou být vyšetření tzv. nádorových markerů. • Hematologické vyšetření včetně vyšetření hemokoagulačních faktorů je základní diagnostickou metodou u hematologických malignit. • U hematologických malignit, zejména u maligních lymfomů dáváme přednost biopsii kostní dřeně – trepanobiopsii s histologickým vyšetřením před prostou sternální punkcí. Jako trepanobiopsii označujeme bioptické vyšetření kostní dřeně odebrané z lopaty kosti kyčelní. Histologické vyšetření získaného válečku kostní tkáně přináší přesnější informaci o stavu krvetvorby a umožní spolehlivěji odhalit nádorovou (lymfomovou) infiltraci než sternální punkce. • Metoda průtokové (fluoro-) cytometrie (FACS - Fluorescence Activating Cell Sorter) umožňuje rychlou analýzu leukocytárních populací pomocí monoklonálních protilátek značených fluorochromy, dále imunofenotypizaci lymfocytů nebo počítání retikulocytů. 25 • Zobrazovací metody mají v diagnostice nádorových onemocnění nezastupitelné místo. V současné době existuje velmi široká škála těchto vyšetření, jejich indikaci je však nutno zvažovat nejen proto, že mohou představovat určité riziko (radiační zátěž), ale i pro jejich finanční náročnost. Mezi nejpoužívanější a nejvýznamnější patří ultrasonografie (echografie, vyšetření ultrazvukem) pro diagnostiku nádorů a infiltračních procesů v břišní oblasti. Dále odhalí zvětšené mízní uzliny v oblasti krku, axil, nadklíčků i třísel. Umožňuje i cílení a sledování punkcí k získání materiálu pro cytologická a histologická vyšetření. • Rentgenové vyšetření v onkologické diagnostice uplatňuje ve všech formách, počínaje prostým snímkem, přes různá kontrastní vyšetření až po tomografická vyšetření. Pilířem zůstává computerová tomografie (CT). CT vyšetření odhalí zvětšené mediastinální nebo intraabdominální mízní uzliny. V některých případech je k upřesnění diagnózy možno použít speciální CT metody, např. HRCT (high resolution CT) – počítačová tomografie se zvýšenou rozlišovací schopností. Magnetická resonance (MR, MRI) má větší rozlišovací schopnosti v měkkých tkáních. MR je v současné době rovněž dominantní metodou pro diagnostiku a staging muskuloskeletárních nádorů a užitečnou metodou k posuzování infiltrace kostní dřeně. K zobrazení nádorového ložiska lze využívat scintigrafii. Po nitrožilním podání radiofarmaka se zobrazuje jeho distribuce v těle nemocného scintilační kamerou. Pozitronová emisní tomografie (PET) je významným obohacením spektra vyšetřovacích možností. Na rozdíl od výše zmíněných metod, které umožňují převážně zobrazení anatomických struktur, umožňuje PET zobrazit metabolické a biochemické procesy v jednotlivých tkáních a orgánech. 3.1 Nehodgkinské lymfomy Asi u dvou třetin nemocných je prvním příznakem zvětšení mízních uzlin (krčních, axilárních, ingvinálních, Waldayerův okruh). Velmi často se objeví ložisko mimo lymfatickou uzlinu (v trávicím ústrojí, ve štítné žláze, v kůži, v orbitě). Obtíže spojené s těmito extranodálními nálezy přivedou nemocného často k lékaři. Zpočátku mohou chybět systémové příznaky, horečky a pocení. 26 3.1.1 Diagnostika a staging: Kromě histopatologického vyšetření má pro rozhodnutí o způsobu léčby význam též komplexní klinické vyšetření. Cílem je určit klinické stadium onemocnění a posoudit prognostické faktory. Určení klinického stadia používá analogické škály jako u Hodgkinovy choroby. Stanovení prognostických faktorů má význam pro rozhodování o způsobu a intenzitě léčby. Existuje větší počet ukazatelů, základem je však stanovení mezinárodního prognostického indexu (IPI- International Prognostic Index) navrženého v roce 1993 M.Shippovou. Vychází ze základních klinických údajů, celkového stavu nemocného, jeho věku a počet postižených extranodálních lokalizací. Vyšetření : • Zobrazovací metody: RTG plic a mediastina, CT hrudníku, břicha, pánve Ultrasonografie jater Bipedální lymfografie (zjištění patologických struktur i u nezvětšených ilických a retroperitoneálních uzlin) Galiová scintigrafie (nadbrániční lokalizace) PET • Trepanobiopsie kostní dřeně z lopaty kosti kyčelní, bilatelárně • ORL vyšetření • Neurologické vyšetření - vyšetření likvoru ( u nemocných se zvýšeným rizikem současného postižení CNS). • Jaterní biopsie (hapatomegalie, patologické hodnoty jaterního souboru). • Důležité laboratorní hodnoty - LDH, koncentrace b2 - mikroglobulinu, albumin, sérové thymidinkinázy, cytokiny v séru (IL - 2, IL - 6, IL - 19, IL - 2R, TNF - a) - jaterní a ledvinné funkce - hodnoty krevního obrazu - změny jsou nejčastěji necharakteristické, mikroskopické vyšetření leukocytů. - SE - důležitý ukazatel procesu. 27 3.1.2 Terapie Terapie se liší podle typu lymfomu, prognostických ukazatelů a věku nemocného. Stanovení léčebného plánu erudovaným hematologem. U NHL s nízkým stupněm malignity se doporučuje pouhá observace (watch and wait). U nemocného v lokalizovaném stadiu je při malém rozsahu nádorové masy většinou indikována radioterapie. U stadia I může mít kurativní účinek. V ostatních stadiích je metodou volby chemoterapie. Za nejúčinnější cytostatika se považují alkylační látky (chlorambucil, cyklofosfamid), dále antracykliny, etoposid, vinca alkaloidy). Z nových cytostatik se mohou uplatnit některá purinová analoga, především kladribin, fludarabinfosfát nebo pentostatin. Zavedení kombinované léčby procento kompletních remisí ještě zvýšilo. Řada dalších látek je ve fázi klinického zkoušení. V případě velkého objemu nádorové masy může po chemoterapii následovat radioterapie. Ve stadiu IV léčeném agresivní chemoterapií se popisuje příznivý účinek adjuvantního ozáření všech uzlinových oblastí (TNI). U nemocných mladších 50 let je výhodné odebrat hemopoetické kmenové buňky pro jejich autologní transplantaci po předchozí vysokodávkové chemoterapii. K léčbě indolentních lymfomů se může uplatnit i imunoterapie ve formě interferonů. V léčbě folikulárních lymfomů se zavádějí s úspěchem i monoklonální protilátky, nejvíce zkušeností je s chimérickou monoklonální protilátkou antiCD20- rituximabem. U NHL s vysokým stupněm malignity je metodou volby kombinovaná chemoterapie. Do kombinace se zařazují cytostatika s různými mechanismy účinku, fázově specifická cytostatika (metotrexát, cytarabin). Pokud jde o dávky, bylo zjištěno, že jen dostatečně vysoké dávky v úvodní léčbě mají naději na optimální léčebný efekt. Tedy táž dávka podaná v kratším časovém rozmezí je účinnější než vyšší dávka aplikovaná v delším časovém odstupu. Bohužel je zde riziko hematologické toxicity. Je zde snaha využít podpůrnou léčbu, včetně použití hemopoetických růstových faktorů. Byly sestaveny režimy 1.- 3. generace. 3.2 Hodgkinův lymfom Klinický obraz závisí do značné míry na pokročilosti onemocnění. Většinou se choroba projeví nebolestivým zvětšením mízní uzliny nebo uzlin, nejčastěji v krční oblasti (až 60%), v axilách a v lingvinách. Pacient může být zcela 28 bez obtíží, jindy jsou přítomny celkové příznaky, zejména horečky - někdy cyklické (Pelova - Ebsteinova typu), svědění kůže, malátnost, únava a úbytek tělesné hmotnosti. Při somatickém vyšetření můžeme kromě adenomegalie zjistit též splenomegalii. Při objemném mediastinálním postižení může být prvním příznakem dráždivý kašel nebo Syndrom horní duté žíly. Pokročilé onemocnění bývá provázeno výpotky, infiltrací parenchymatózních orgánů nebo kostní dřeně. 3.2.1 Diagnostika a staging • Kromě anamnézy a klinického obrazu posuzujeme laboratorní vyšetření. Zjišťujeme zvýšenou SE, krevní obraz může být normální, jindy nacházíme lymfopenii, leukocytózu nebo eozinofilii. Asi 10% nemocných má zvýšený počet krevních destiček. Může být přítomna mírná anémie. • Biochemické vyšetření - zvýšená koncentrace alfa 2 globulinů, beta 2 globulinů, haptoglobulinu, mědi, fibrinigenu, ceruloplasminu, zvýšený index alkalických fosfatáz (ALP) v neutrofilech. • Zvýšená citlivost ke kožním testům. • Histologické vyšetření uzliny a určení pokročilosti onemocnění. • Zobrazovací metody - RTG hrudníku (charakteristické zastření mediastina) CT hrudníku, břicha, malé pánve Ultrasonografie nitrobřišních orgánů Bipedální lymfangiografie PET • Trepanobiopsie (oboustranná), slouží k vyloučení generalizace procesu. • U pokročilých forem další vyšetření - biopsie jater, scintigrafie skeletu, endoskopická vyšetření. • U mladých mužů je vhodné vyšetřit spermiogram a zajistit kryokonzervaci spermatu před zahájením chemoterapie. Cytostatika poškozující strukturu i funkci nukleových kyselin mohou snadno způsobit chybu v kódování a tím změnu v geonomu buňky čili mutaci. Dnešní technické možnosti možnosti umožňují odebrání oocytu pro pozdější umělé oplodnění. 29 3.2.2 Terapie V léčbě Hodgkinovy choroby se uplatňují dvě léčebné modality, radioterapie a chemoterapie. Radioterapie je dnes metodou volby především pro stadium I. Za předpokladu důkladně provedeného stagingu je možné při přítomnosti jedné uzliny volit pouze lokální ozáření (IF - involved field). Při větším počtu uzlin je vhodnější extenzívní ozáření (EF - extended field) nebo ozáření plášťového pole (MF - mantle field) při uzlinách v nadbrániční oblasti. Při uzlinách pod bránicí má ozařovací pole tvar obráceného Y. Ozáření všech uzlinových oblastí (TNI - total nodal irradiation nebo STNI- subtotal nodal irradition) se dnes příliš nepoužívá pro horší výsledky ve srovnání s chemoterapií a pro větší riziko vzniku druhotných malignit. Radioterapie je užitečnou metodou v adjuvantní formě. Chemoterapie je hlavní léčebnou metodou. Transplantace kostní dřeně má u Hodgkinovy choroby vymezené indikace. Používá se hlavně v léčbě chemosenzitivních relapsů po předchozí chemoterapii v návaznosti na vysokodávkovanou „záchrannou“(salvage) terapii. Většinou se provádí autologní transplantace (kostní dřeň nebo PBPC z obvodové krve). Někteří autoři volí za těchto situací i dvojnásobnou (tandemovou) transplantaci. Léčba relapsů představuje závažný problém. Při rozhodování o způsobu léčby je nutno vzít v úvahu stadium nemoci, stupeň předléčennosti a přítomnost rizikových faktorů v době diagnózy relapsu. Základní metodou léčby zůstává chemoterapie, ozáření lze použít pouze v případě lokalizovaného relapsu. Prognóza správně a včas léčeného onemocnění je dobrá, neboť 70 - 80% nemocných se zcela vyléčí. 3.3 Mnohočetný myelom Část nemocných může být v počátečním období choroby zcela bez obtíží (tzv. indolentní myelomy). U více než 70% nemocných je dominantním příznakem bolest (v zádech, v žebrech). Obtíže nemocného napodobují „revmatická onemocnění,“ lumbágo, neuralgie. Na rozdíl od bolestí při kostních metastázách (bolí nejčastěji v noci) je bolest vázána nejčastěji na tělesnou aktivitu. U pokročilého stadia může dojít ke spontánní fraktuře kosti. Při patologické fraktuře může případná imobilizace nemocného podpořit rozvoj osteoporózy a zvýšit tak riziko dalšího poškození skeletu. Někdy je prvním projevem onemocnění selhání ledvin při myelinové ledvině. Porucha 30 protilátkové imunity při nízké koncentraci normálních imunoglobulinů je odpovědná za vysokou incidenci infekcí, mnohdy velmi závažných. Z ostatních příznaků lze uvést malátnost, hubnutí nebo dušnost při průvodní anémii. Při somatickém vyšetření můžeme někdy palpovat infiltráty nad osteolytickými ložisky, zejména na lebce. Bolesti hlavy, event. poruchy vizu, mohou být projevem hyperviskózního syndromu, deprese, letargie a slabost projevem hyperkalcémie. • Časté komplikace - tzv. myelomová ledvina, hyperurikémie, hyperkalcémie, - hyperviskozita, která ztěžuje mikrocirkulaci v CNS a v sítnici. - krvácivé projevy (interakce paraproteinu s koagulačními faktory), poškozená funkce krevních destiček - neurologické komplikace (destrukce skeletu, komprese míchy) • Atypické formy („Doutnající“ myelom, Plazmocelulární leukémie, Nesektorický myelom, Osteosklerotická forma, Solitární myelom kostí, Extramedulární myelom). 3.3.1 Diagnostika a staging Diagnostika se opírá o klasickou trias. Je to dřeňová plazmocytóza, osteolytická ložiska ve skeletu a nález paraproteinu v séru a/nebo v moči. Osteolytická ložiska nemusejí být přítomna u počínajících onemocnění a u extramedulárních forem. • Laboratorní vyšetření - nález paraproteinu v séru a/nebo v moči - hyperkalcémie, hyperurikémie - hladina b2 - mikroglobulinu - zvýšená SE - vyšetření krevního obrazu - anémie, mírná leukopenie či trombocytopenie - imunoelektroforéza séra a moči (zásadní vyšetření), která prokáže přítomnost monoklonální Gamapatie (paraproteinu), stanovení kvantity 31 - Bence - Jonesova bílkovina v moči • Sternální punkce - přítomnost více než 10% atypických plasmocytů • Skiagrafie skeletu 3.3.2 Terapie Léčebný postup se zaměřuje jednak na základní onemocnění, jednak na prevenci komplikací. V léčbě základního onemocnění je základní léčebnou metodou chemoterapie. Plazmocytom jeví značnou citlivost k alkylačním látkám, zejména k cyklofosfamidu a melfalanu. Dnes se používá kombinovaná léčba. Transplantace kostní dřeně nebo periferních hemopoetických buněk umožňuje zvýšit intenzitu protinádorové chemoterapie. U stadia II - III se dnes transplantace považuje za standardní postup. Nejvíce zkušeností je s autologními transplantacemi. Často se doporučují dvojnásobné (tandemové) transplantace. Je indikována u extramedulárních a solitárních forem, kde se doporučují relativně vysoké dávky. Radioterapie je důležitým doplňkem léčby. Svým analgetickým účinkem může významně přispět ke zlepšení kvality života nemocných. Biomodulační léčba se studuje již delší dobu, nejvíce zkušeností je s léčbou interferonem alfa, který může přispět k prodloužení remise. Prevence komplikací záleží v péči o dostatečnou hydrataci nemocného, která je profylaxí renálního selhání. Neurotoxické lehké řetězce lze odstranit plazmaferézou a předejit tak vzniku hyperviskózního syndromu. Průvodní anémii je nutno korigovat substituční léčbou transfúzemi erymasy. Osvědčil se i erytropoetin, jehož podání může zlepšit kvalitu života nemocných. Demineralizaci skeletu lze omezit udržením fyzické aktivity nemocného. Pro zpevnění kostní tkáně je důležitá podpora skeletu korzetem. Farmakologicky lze podpořit remineralizaci Natrium floridem. K disposici jsou kombinované přípravky fluoridu s kalciem, jako je např. Tridin (L - glutamin monofluorofosfátspolu s kalcium D glukonátem a kalcium citrátem). Výhodnější se zdají bifosfonáty, které mají současně analgetický účinek. Důležitá je též prevence infekce, časté při nízké koncentraci normálních imuno - globulinů (Klener, 2002). 32 4 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Ošetřovatelská péče na transplantační jednotce je poskytována dle platných standardů. Pacienti jsou zde hospitalizováni a izolováni na jednolůžkových pokojích, které jim skýtají maximální komfort, ale zároveň kladou velké nároky na zajištění všech biopsychosociálních potřeb pacienta. Profesionální úroveň a lidský přístup je to, co pacienti nejvíce vnímají. Komunikační dovednosti sester by proto měly být předmětem výcviku a patřit k základním profesním znalostem. Dovednosti v komunikaci je základním kamenem k hledání a naplňování potřeb nemocného. Dobře komunikující sestry jsou advokáty svých pacientů a v léčebném procesu jsou nepostradatelné. 4.1 Role sestry při chemoterapii Chemoterapie vyžaduje velmi dobré znalosti o účinku cytostatických léčiv a jejich vedlejších účincích. Onkologická sestra musí znát nejen výše uvedené informace, ale je třeba, aby dokázala od pacienta získat informace, které povedou ke stanovení ošetřovatelských diagnóz, jejichž pomocí budou uspokojovány všechny potřeby pacienta. Na sestry, které ošetřují pacienty léčené chemoterapií, jsou kladeny značné nároky na jejich odbornost a psychosociální dovednosti. Tyto dovednosti musí být neustále rozvíjeny a doplňovány (Vorlíček et al., 2006). 1. Sestra zná: • Zásady zacházení s cytostatickými léčivy. • Zná rizika související s aplikací cytostatik. • Působení cytostatik a nežádoucí účinky chemoterapie. • Předepsanou dokumentaci (Vorlíček et al., 2006). 2. Sestra má dovednosti při: • Dodržování všech bezpečnostních a ochranných pravidel při přechovávání a aplikaci cytostatik. • Podávání cytostatika do periferního či centrálního žilního katétru, portu 33 a Hickmanova katétru. • Manipulaci a zacházení s pumpami. • Sledování celkového stavu pacienta a věnování pozornosti nežádoucím účinkům terapie. • Řešení havarijních situací souvisejících s podáváním cytostatik (extravazáty, únik cytostatických léčiv). • Komunikaci s nemocným a jejich rodinnými příslušníky (Vorlíček et al., 2006). 3. Sestra má povinnost: • Pravidelně a kontinuálně se vzdělávat v nových trendech v léčbě cytostatiky, dodržovat a řídit se standardy. • Dodržovat předpisy a způsoby bezpečné práce s cytostatiky. • Poskytovat pacientovi ústní i písemné informace v její kompetentnosti. Cytostatika jsou v současné době nejčastěji připravována centrálně. Kritéria procesu pro lékárnu: • Připravuje chemoterapii na základě ordinace lékařem, která obsahuje: identifikaci pacienta, číslo pojišťovny a diagnózy, povrch těla pacienta, datum vystavení žádanky, datum aplikace, název cytostatika, dávku a způsob aplikace, identifikaci lékaře a oddělení nebo ambulance. • Dodržuje při manipulaci s cytostatiky a jejich přípravě k aplikaci standardní operační postupy. • Označuje připravené injekce a infúze výstražnou identifikační etiketou, která obsahuje: Jméno pacienta a jeho rodné číslo (čárový kód), název a množství cytostatika, datum přípravy, délku stability a jméno připravujícího. • Zajišťuje transport a předání proti podpisu připravených cytostatik na stacionář nebo oddělení (Vorlíček, et al., 2006). Kritéria procesu pro sestru: • Provede identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo, pojišťovna) • Provede kontrolu přebíraného cytostatika z lékárny: Jméno a příjmení pacienta, rodné číslo, název a množství cytostatika, a převzetí potvrdí podpisem. 34 • Ověřuje, zda pacient rozumí informacím, které mu poskytl lékař a dle potřeby a její kompetentnosti informace doplní. • Informuje pacienta o možných vedlejších účincích cytostatik, které se objeví okamžitě (např. červená moč u Doxorubicinu) nebo později (např. reverzibilní ztráta vlasů, změny v krevním obraze). Poskytuje dietní doporučení (vyhýbání se určitým jídlům) a informace o zvládání vedlejších účinků chemoterapie. • Předává informace ústní a především písemnou formou dle standardu oddělení. • Zajistí i.v. (intravenózní) přístup do periferní žíly a pečuje o něj dle standardu. • Aplikuje cytostatikum dle ordinace lékaře pacientovi a průběh řádně dokumentuje podle právních norem a standardu. • Sleduje průběžně nežádoucí účinky terapie, informuje lékaře a dokumentuje je. • Stanovuje u pacienta plán ošetřovatelské péče. • Řádně se identifikuje podpisem a otiskem jmenovky sestry. • Spolupracuje s víceoborovým týmem, aby byla pacientovi poskytnuta komplexní péče a podpora. 4.2 Péče o žilní vstupy Důvodem zavedení žilního vstupu je u onkologických pacientů nejčastěji plánované podávání cytostatické léčby, aplikace podpůrné léčby nebo např. parenterální výživa. Pro pacienta je cílem zavedení žilního vstupu bezpečná aplikace léčiv. Používají se tři typy žilních vstupů: • Periferní žilní katétr (flexila) • Centrální žilní katétr - centrální žilní přístup představuje zajištění vstupu do centrálního žilního řečiště pomocí chirurgického výkonu. Používají se jednovícekanálové (lumen) katétry. Přístupy do HDŽ (horní duté žíly) přes: vena subclavia vena iugularis interna, externa Přístupy do DDŽ (dolní duté žíly) přes: vena femoralis • Port – jde o zásobník, který je implantován do podkoží nejčastěji v subclavikulární oblasti a ze kterého vychází katétr, který je umístěn v horní duté žíle. Zásobník má na straně umístěné ke kůži zvláštní membránu, která je schopná se po vytažení specifické jehly pro aplikaci do portu kontrahovat a zamezit úniku krve do podkoží. Porty představují komfort pro pacienty. Péče o porty je dána standardem. 35 Úkoly sestry u pacienta s i.v. vstupem: • edukace a příprava pacienta k zajištění i.v. vstupu, • asistence lékaři při zajištění i.v. vstupů centrálními venózními katétry, • postup podle platných standardů, • edukace pacienta v péči o i.v. přístup, specificích, • zdokumentování péče o i.v. vstupy a při komplikacích postup dle standardu. Cílem úkolů sester při péči o venózní vstupy je udržovat i.v. vstupy průchodné, zajištění maximální délky používání a zabránění infekčním komplikacím. Péče o i.v. vstupy (zejména o centrální katétry) patří do rukou jen písemně pověřeným sestrám, které jsou proškoleny v ošetřování portů a centrálních katétrů. 4.3 Komunikace a edukace Je základní a nedílnou součástí péče, kterou sestry poskytují. Komunikace musí být jasná, zahrnuje verbální i neverbální sdělení. Cílem efektivní profesionální komunikace s pacientem a jeho rodinou či blízkými je vytvořit prostředí důvěry a spolupráce ve prospěch pacienta, poskytovat průběžně informace k organizaci a průběhu léčby a zpětně získávat od pacienta údaje o jeho zdravotním stavu. Je na míst připomenout povinnost mlčenlivosti a respektování přání pacienta v záležitosti podávání informací o jeho zdravotním stavu. Efektivní komunikace pozitivně přispívá k uzdravení pacienta tím, že: • tlumí strach a zmatek, • pomáhá při úzkosti a stresu, • pomáhá zmírnit bolest a snížit počet komplikací a vedlejších účinků, • zlepšuje spolupráci pacienta. Sestry se podílejí na vzdělávání pacientů, edukují : • vybízejí pacienta, případně rodinné příslušníky ke vzájemné spolupráci, nabízejí edukační materiály, specializované brožury, • poskytují kontakt na pracoviště a ošetřujícího lékaře, • poskytují jen kompetentní informace, • podněcují pacienty k vhodným aktivitám a dodržování dietních doporučení, 36 • kontrolují cílenými dotazy, • garantují jednotný a srozumitelný tok informací s respektem k individuálním okolnostem a potřebám pacientů, • povzbuzují a psychicky podporují pacienta a jeho blízké po celou dobu léčby, • pečují o respektování soukromí pacienta za podmínek hospitalizace i ambulantního léčení, • propojují svou činností multidisciplinární tým, který o onkologického pacienta pečuje, • sledují nepříznivé reakce pacienta (psychické i tělesné) a informují lékaře. 4.4 Výživa pacientů s nádorovým onemocněním K nejčastějším projevům nádorového onemocnění spojeným s nedostatečnou výživou patří nádorová kachexie, která se vyskytuje přibližně u 70 % pacientů. Při nedostatečném přísunu biologicky hodnotné stravy a při zvýšené potřebě energie v průběhu nádorového onemocnění čerpá organismus energii z vlastních tělesných zásob. V tomto případě dochází k výraznému poklesu tělesné hmotnosti, úbytku svalové i tukové tkáně, snižuje se odolnost organismu proti infekcím, zpomalují se procesy hojení a následná rekonvalescence. Příčinou nedostatečného přísunu živin v období nemocí je nejen vlastní nádorové onemocnění, ale také následná léčba – chirurgická léčba, chemoterapie, radioterapie. Zároveň platí, že vyvážená, plnohodnotná a energeticky dostatečná strava se správným poměrem základních nutričních složek bílkovin, tuků, sacharidů – je nezbytnou podmínkou optimálního průběhu léčby a významně přispívá ke zlepšení celkového zdravotního stavu onkologických pacientů. Neexistuje jednotné pravidlo či princip, dle kterého by bylo možné se při příjmu potravy řídit. Ideální je spolupráce s nutriční terapeutkou, která reaguje aktuálně na pacientovy potřeby ve spolupráci s ošetřujícím lékařem (Starnovská et al.). Výpočet nutričního rizika je i součástí ošetřovatelské anamnézy (výpočet BMI – Body Mass Index). Nádorové onemocnění a léčba nemusí vždy působit potíže, které by nepříznivě ovlivnili příjem stravy. Pacienti mají dostatek informačního materiálu, byly vytvořeny edukační materiály, které dávají pacientům návod na vhodné složení stravy a tipy 37 na jídelníčky. Nabízejí návod, jak postupovat při nežádoucích účincích nádorového onemocnění při příjmu potravy. 4.5 Transplantační režim Pacienti přijati k hospitalizaci k autologní transplantaci musí dodržovat specifický léčebný režim. Edukace pacienta a rodiny probíhá ústní a písemnou formou. Transplantační jednotky mají vytvořeny edukační materiály, které jsou vytvořeny tak, aby byly pacientům a rodinným příslušníkům srozumitelné a přístupné. Opět zde hraje důležitou roli přístup a komunikační dovednost celého ošetřovatelského týmu. Pacienti jsou přijati na jednolůžkové pokoje s vlastním sociálním zařízením. Pokoje jsou klimatizovány. Pacienti po celou dobu hospitalizace neopouštějí svůj pokoj. Velmi vítají WiFi připojení. Lůžka jsou polohovatelná. Nad lůžky je rampa s zásuvkami pro infúzní pumpy, je zde umístěn monitor k monitoraci základních životních funkcí a světlo na čtení pro pacientovo pohodlí. Pacient má k dispozici noční stolek s polohovatelnou plochou, jídelní stůl, ledničku. Na pokoji jsou také pojízdné stolky se základním materiálním vybavením pro práci sestry s pacientem, vč. kyslíkové terapie. Každé lůžko a sociální zařízení je vybaveno signalizačním zařízením. Noční osvětlení je samozřejmostí. Léčebný režim u pacientů na transplantační jednotce je dán standardem. • Medikamentózní terapie i.v. (vysokodávkovaná chemoterapie, infúzní terapie, aplikace i.v. léků) a tbl. Pacientům je aplikována i.v. terapie dle aktuálních výsledků laboratorních hodnot. Odběry probíhají každý den mezi 6.00 - 6. 45 hodin. Pacienti mají nejčastěji zajištěny centrální i.v. vstupy. Pacienti jsou kontinuálně 24 hodin a po celou dobu hospitalizace připojeni k infúzním linkám dle standardu oddělení. Infúzní linky jsou dostatečně dlouhé, aby umožňovali pacientům volný pohyb po pokoji a na sociální zařízení. Důležitá je fixace z důvodu zajištění bezpečnosti pacienta. • Pacienti na transplantační jednotce mají standardně 4x denně měřeny základní fyziologické funkce, a to TK (tlak krevní), P (puls), TT (tělesná teplota), CVP (centrální venózní tlak) a SaO2 (saturace kyslíku). 38 • Sleduje se příjem a výdej tekutin. Pacienti musí po celou dobu hospitalizace sbírat moč do sběrných močových nádob. Bilanci sledujeme také 4x denně. • Monitorace nutrice, spolupráce s nutriční terapeutkou. Podávání stravy probíhá tabletovou metodou připraveného v centrální kuchyni za přísných hygienických opatření. Časový harmonogram je: snídaně v 8.00 hodin, svačina v 10.00 hodin, oběd ve 12.00 hodin, svačina v 15.00 hodin, večeře v 17.30 hodin + případně 2. večeře. • Rehabilitace je nedílnou součástí léčby. Pacienti rehabilitují pod vedením rehabilitačních pracovníků, kteří za nimi docházejí na pokoj. Pacienti jsou edukováni o důležitosti rehabilitace po dobu hospitalizace. • Zásady osobní hygieny a preventivní opatření – transplantační jednotky mají obvykle vypracovány své edukační materiály, které informují pacienty o zásadách a prevenci komplikací z důvodu imunodeficience). Zdravotnický personál musí dodržovat přísná hygienická opatření u pacientů před, během a v období po autologní transplantaci. • Řádná očista rukou vč. dezinfekce před vstupem na pokoj a po opuštění pokoje. • Používání ústní roušky, příp. jednorázového empíru. • Při přípravě jídla a podávání použití ochranné čepice a jednorázové zástěry. • Používání jednorázových rukavic dle standardu. • Edukace návštěv k dodržování hygienického režimu. 39 5 KAZUISTIKA NEMOCNÉHO Pacient byl přijat na oddělení dne 4.1.2012 v 9.00 hodin. Ošetřovatelskou péči o pacienta jsem prováděla ve dnech 4.1. – 6.1.2012 od 6. 45 – 18. 45 hodin. Na základě lékařského vstupního vyšetření, ošetřovatelské anamnézy, rozhovoru a pozorování jsem zhodnotila jeho zdravotní stav, aktuální potřeby a vytvořila ošetřovatelský proces. Identifikační údaje Jméno a příjmení: X. Y Datum narození: 6.1. 1956 Adresa bydliště a telefon: Nádražní 22, 272 00 Kladno, 604 887 678 Adresa příbuzných: manželka X. X, dtto Rodné číslo: XXXXXX/XXXX Vzdělání: středoškolské Stav: ženatý Datum přijetí: 4.1. 2012 Oddělení: 1. interní klinika, transplantační oddělení Pohlaví: mužské Věk: 56 let Číslo pojištění: 111 Zaměstnání: elektromontér Státní příslušnost: ČR Typ přijetí: léčebný Ošetřující lékař: MUDr. X. X Medicínská diagnóza hlavní: Mnohobuněčný myelom, C 90.0, diagnostikovaný 3/2011 Medicínské diagnózy vedlejší: Patologická fraktura Th 8 s postižením měkkých tkání kolem, stp. osteosyntéze Th 8 obratlů 2/2011, stp. dorzální hemivertebroktomii Th 8 3/2011, následná radioterapie 6 - 7/2011, stp. 4 cyklech CTD (Cyklofosfamid, Thalidomid, 40 Dexametazon) 2.8. – 4. 10. 2011. Kontrolní trepanobiopsi (10/2011) bez nádorové infiltrace, normalizace indexu. stp. podání mobilizační chemoterapie - CFA 2,5g/ m2 (Cyklofosfamid) 9.12. 2011 s následnou mobilizací Neupogen 480/300ug/den Ostatní: Stp. borelióze st. 1 (stp. ATB terapii 19.10.- 16.11.2010), vymizení exanthému, přetrvávající IgM pozitivita, Hepatodystrofie Stp. fraktuře žebra vlevo (úraz 2005) Stp. sanaci chrupu- extrakce 3 zubů Vitální funkce při přijetí Nynější onemocnění: mnohočetný myelom, symptomatický, plánovaná autologní transplantace 6.1. 2012 Informační zdroje: pacient manželka vstupní vyšetření lékaře rozhovor pozorování TK: 120/ 80 Výška: 173 cm P: 86/ min. Váha: 79,6 kg D: 20/ min. BMI: 26,5 TT: 36,0 °C Pohyblivost: omezená Stav vědomí: při vědomí Krevní skupina: A pozitivní 41 5.1 Anamnéza Lékařská anamnéza: Rodinná anamnéza: matka zemřela v 70-ti letech, CMP otec zemřel v 75-ti letech, karcinom žaludku sourozenci: sestra, mladší, zdravá děti: 2 dcery, 31 a 33 let, zdrávy Překonané a chronické onemocnění: mnohočetný myelom 3/ 2011 stp. borelioze st.1 (stp. terapii doxycyklinem 19.10. – 16.11.2010) Hospitalizace a operace: tříselná kýla v dětství stp. osteosyntéze Th 8 obratlů 2/ 2011 Úrazy: fraktura žebra vlevo 2005 Transfúze: 0 Očkování: proti tetanu, 2005 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Bonefos Tbl. 800 mg 2- 0- 0 nalačno Bosfosfonát Essentiale forte Tbl. 50 mg 1- 1- 1 Hepatoprotektivum Alergologická anamnéza: neguje Abúzy Alkohol: abstinuje cca 6 měsíců Kouření: nekouří cca 3 měsíce Káva: 1x denně ráno Léky: chronická medikace Jiné drogy: 0 42 Urologická anamnéza: Neudává obtíže. Preventivní prohlídka u praktického lékaře pravidelně 1x ročně , vyšetření per rektum + vyšetření onkologického markeru PSA, v normě. Sociální anamnéza: žije společně s manželkou, dcery vdané, bydlí s partnery ve stejném městě, pravidelně se navštěvují. Stav: ženatý Bytové podmínky: bydlí společně s manželkou v obecním bytě Vztahy, role, interakce v rodině: funkční, udává spokojenost Záliby: kutilství - sbírá modely aut zn. Jaguár Volnočasové aktivity: četba literatury faktu, turistika Pracovní anamnéza Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: elektromontér, v současné době PN (pracovní neschopnost) od 1.10. 2011, podaná žádost o invalidní důchod. Vztahy na pracovišti: bezproblémové Ekonomické podmínky: t.č. v pracovní neschopnosti, manželka zaměstnána ve státní správě jako mzdová účetní, finanční problémy nemají, děti jsou již ekonomicky zajištěny. Spirituální anamnéza: ateista 43 Posouzení současného stavu ze dne 4.1. 2012 Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk „ nemám problémy“ Poklepově nebolestivá, volně pohyblivá, skléry anikterické, spojivky růžové, oční bulby ve středním postavení, volně pohyblivé, fotoreakce + , krk symetrický, šíje volná, uzliny nehmatné, žilní náplň v normě, dutina ústní čistá, jazyk růžový, bez povlaku, středem, hrdlo klidné, chybí chrup. Hrudník a dýchací systém „dýchá se mi dobře“ Poklep plný, jasný, dýchání čisté, sklípkové bez vedlejších fenomenů. Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje Srdcovo- cévní systém „nemám obtíže“ Akce srdeční pravidelná, 2 ozvy ohraničené, DK bez otoku Břicho a GIT „všechno funguje jak má“ Břicho v niveau, dýchá celým rozsahem, poklep bubínkový, nebolestivý, měkké, prohmatné, hepar +2, bez hmatné rezistence, uzliny v třísle nezvětšeny, per rektum nevyšetřováno. Močovo- pohlavní systém „ obtíže s močením nemám, nemám už takovou sexuální potřebu jako dříve před nemocí, jsem Pacient sbírá moč do sběrné nádoby, moč čirá, bez příměsí. 44 unavenější“ Kostrovo- svalový systém „páteř i ta žebra mě už naštěstí nezlobí, mám jen jizvu“ Páteř bez poklepové bolestivosti, v th oblasti cca 12- 15 cm dlouhá jizva, klidná, zhojená, nebolestivá. Nervovo- smyslový systém „musím mít brýle na čtení, slyším dobře Orientační neurologický nález v normě. Endokrinní systém „nemám problémy“ Bez problému Imunologický systém „jsem na sebe opatrnější“ Odpovídá diagnóze Kůže a její adnexa „mám sušší pokožku, musím se mazat, vlasy mám řidší, nemusím se holit tak často dřív“ Kůže je sušší Aktivity denního života Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování Doma „vaří manželka, je výborná kuchařka“ Manželka přitakává V nemocnici „těším se už na manželčiny dobroty, které mi bude moci přinést, vím, že budu mít nějaká omezení“ Pacient snědl celou porci, vše si zapisuje, má na stole nutriční deník. Byl již edukován nutriční sestrou, záznam v dokumentaci. Příjem tekutin Doma „mám rád minerálky, rád si dám po dobrém obědě pivo“ Manželka potvrzuje 45 V nemocnici „už se těším na nemocniční čaj“ Pacient byl již edukován nutriční terapeutkou a lékařem o nutnosti zvýšit příjem tekutin, záznam v dokumentaci. Vylučování moče Doma „nemám problémy“ Manželka souhlasí, nezaznamenala problém. V nemocnici „víc piju, musím chodit častěji na WC“ Moč sbírá do sběrné nádoby, nemá se sběrem problém, chápe nutnost sledování množství moče. Posouzení psychického stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí Pacient je plně při vědomí. Orientace „dnes je pondělí 4. ledna“ Pacient je plně orientován. Nálada „jde to“ Pacient vtipkuje. Paměť Staropaměť „ pamatuji si i dětství, paměť mám dobrou, hodně čtu, trénuju paměť“ Paměť je plně zachovalá. Novopaměť „nemám problém, vyzkoušejte si mě!“ Funguje zpětná vazba, pamatuje si, 46 není třeba pokyny opakovat. Myšlení „myslím, že mi to myslí“ Myšlení je logické, reálné Temperament „jsem, myslím, pohodový člověk“ Potvrzuji Sebehodnocení „jsem spokojený s tím,jakou mám rodinu“ Je spokojený Vnímání zdraví „je to to nejdůležitější, nyní to vnímám o to silněji“ Chce se uzdravit, těší se na svá vnoučata, má jejich fotky na stolku. Reakce na onemocnění a prožívání nemoci „musím to brát, jak to je, moc mi pomáhá moje rodina“ Je si vědom závažnosti nemoci. Reakce na hospitalizaci „musím to tady zvládnout, bude za mnou chodit manželka s dcerami“ Reaguje přiměřeně. Adaptace na onemocnění „nemoc přišla, musím ji porazit“ O nemoci mluví otevřeně. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „věřím v dobrý výsledek, samozřejmě mám obavy“ Má pozitivní postoj k životu. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „byl jsem vždy spokojený“ Nevyjadřuje se negativně o minulých hospitalizacích. 47 Posouzení sociálního stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Komunikace Verbální „jsem upovídaný“ Pacient je velmi komunikativní Neverbální „ mávám hodně rukama“ Pomáhá si tělem v komunikaci Informovanost O onemocnění „myslím, že mám dostatek informací, při každé návštěvě u lékaře se o tom ujišťuji“ Pacient je plně informován, zdokumentováno v dokumentaci. O diagnostických metodách „mám všechno za sebou“ Zdokumentováno O léčbě a dietě „našel jsem si informace na internetu“ Zdokumentováno O délce hospitalizace „ano, vím, jak dlouho tady asi budu“ Informován lékařem Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) „jsem se sebou spokojený“ Pacient je vyrovnaný člověk. Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) „jsem manžel, otec a už i dědeček. Rodina je pro mě na 1. místě“ Rodina je zde přítomna, přitakávají. Terciární (související s volným časem a zálibami) „jsem kutil, jsem členem turistického oddílu“ 48 5.2 Medicínský management: Ordinovaná vyšetření: RTG srdce + plíce po zavedení 2- lumen CŽK (centrálního žilního katétru cestou vena subclavia dextra. Výsledky ze dne 4.1.2012 Výsledek EKG: sinusový rytmus Výsledek RTG S+ P: CŽK zprava do HDŽ, plíce rozvinuta bez PNO. Normální RTG obraz nitrohrudních orgánů. Stabilizace Th 7 - 9. (RTG text, MUDr. X. X, RTG pracoviště). Výsledky laboratorní: Krevní obraz Leukocyty: 5, 31 Erytrocyty: 3, 85, x 10.9/l Hemoglobin: 143g/l Hematokrit: 0, 421 Trombocyty: 340 x 10.9/l Diferenciál strojově absolutní, x 10.9/l: Neutrofily 4, 00 Lymfocyty 0, 50 Monocyty 0, 70 Eosinifily 0, 00 Basofily 0, 10 Minerály + osmolalita, v mmol/l: Na: 141 K: 4, 7 Cl: 103 Ca: 2, 31 P: 1, 08 Mg: 0, 92 Dusíkové metabolity, v mmol/l: Urea: 4, 0 Kreatinin: 89 Kyselina močová: 224 Jaterní testy, v ukat/l: Bilirubin: 25, 7 Bilirubin přímý: 7,4 ALT: 0, 42 AST: 0, 73 GGT: 0, 78 ALP: 1, 53 Bílkoviny CB: 70, 3 g/l CRP: < 1, 0 mg/l Prokalcitonin: < 0, 02 Diabetický profil Glykémie: 6, 5 mmol/l Koagulační vyšetření APTT: 29, 5 sekund Quickův test INR: 1, 02 49 Konzervativní léčba: Dieta: 3 racionální Pohybový režim: volný Medikamentózní léčba: Infuzní terapie – 1. infuzní linka: FR (fyziologický roztok) 1000 ml (mililitrů) + 1 amp. (ampule) Calcium glukonicum (mineralium) + 20 ml 7, 5 % Kalium chloratum (mineralium) + 1 amp. 20 % Magnesium sulfuricum (mineralium, myorelaxantium) + 5 000 j. (jednotek) Heparin (antikoagulantium) na 24 hodin. Infuzní terapie – 2. infuzní linka : FR 100 ml / hodinu. Melphalan 385 mg + 500 ml FR, 500 ml / hodinu, aplikace v 16 hodin (cytostatikum) Ostatní injekční terapie: Ondemet 8 mg i.v. v 15.00 a ve 22.00 hodin (antiemetikum) Degan 4 mg i.v. po 8 hodinách, 22 - 6 - 14 hodin (anticholinergikum, prokinetikum) Dexona 8 mg + 100 ml FR ve 15.30 - 15.45 hodin (kortikoid) ATB (antibiotika) p. o. (per os): Ciphin 500 mg tbl (tableta) ve 22.00 a 8.00 hodin Ostatní: Helicid 20 mg tbl. ve 20.00 a 8.00 hodin (antiulcerózum, inhibitor protonové pumpy) Milurit 300 mg tbl. ve 14 hodin (antiuratikum) Výplach dutiny ústní: 5x denně Fyziologický roztok. Rehabilitace 1x denně Situační analýza: 55- letý pacient XY přijatý na transplantační jednotku 1. interní klinikyhematoonkologie dne 4.1.2012 k plánované autologní transplantaci kmenových periferních buněk. Stp. úspěšném sběru PBPC 19. - 21.12.2011. Pacient zcela bez obtíží, soběstačný, v dobrém psychickém stavu. Bylo provedeno základni hematologické a biochemické vyšetření krve, základní fyzikální vyšetření, natočeno EKG. Před vysokodávkovanou chemoterapií byla provedena kanylace vena subclavia dextra s následným RTG srdce a plic. 50 5.3 Sesterské diagnózy Ošetřovatelské diagnózy jsem vyhodnotila dle Kapesního průvodce zdravotní sestry a NANDA taxonomie II. Ošetřovatelské diagnózy jsem zformulovala a vyhodnotila na aktuální a potencionální diagnózy. Seřadila jsem je dle priorit. Aktuální diagnózy: Deficitní znalost - 00126 Zvýšený objem tělesných tekutin - 00026 Porušený spánek - 00095 Únava - 00093 Potencionální diagnózy: Riziko infekce - 00004 Riziko poškození - 00035 Riziko pádu - 00155 Deficitní znalost - 00126 Deficitní znalost v souvislosti s nedostatkem orientace v nové, problematické záležitosti a nedostatkem zkušeností v období před autologní transplantací projevujícím se nedostatečnou znalostí. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient ví, má znalost do 24 hodin. Cíl krátkodobý: Pacient chápe specifiku období před autologní transplantací - do 12 h Výsledná kritéria: Pacient zná průběh a specifiku léčebného režimu - do 12 hodin Pacient chápe nutná preventivní opatření - do 6 hodin Pacient se orientuje v časovém harmonogramu - do 12 hodin Pacient aktivně vyhledává informace v edukačních materiálech a nebojí se dotazovat - do 6 hodin Plán intervencí: Edukuj pacienta o specificích léčebného režimu a domácího řádu transplantační jednotky - do 2 hodin - všeobecná sestra. Edukuj i rodinné příslušníky o specificích ošetřovatelské péče do 6 hodin - všeobecná sestra, nutriční terapeutka, rehabilitační sestra. 51 Upozorni na edukační materiály, jejich dostupnost - do 6 hodin všeobecná sestra. Zajisti si dostatek času na edukaci pacienta a rodiny - denně všeobecná sestra. Pokládej kontrolní otázky - denně - všeobecná sestra. Proveď záznam o edukaci do dokumentace – denně - všeobecná sestra. Realizace 4.1.- 6.1.2012 4.1.2012. V den přijetí jsem zjistila úroveň znalostí pacienta. Edukovala jsem pacienta i jeho manželku, která ho doprovázela, o specificích léčebného režimu a domácího řádu transplantační jednotky. Zároveň jsem pacientovi doporučila i edukační materiály umístěné na pokoji. Vysvětlila jsem pacientovi i specifika ošetřovatelské péče a požádala ho o nutnou spolupráci i s ostatními zdravotnickými pracovníky, nutričním terapeutem, rehabilitační sestrou a pomocným zdravotnickým personálem. 4.1.2012 - 6.1.2012. Pacienta i rodinu jsem průběžně edukovala. Udělala jsem si dostatek času po vzájemné domluvě s pacientem či rodinou. Kladla jsem kontrolní otázky, které pacient vždy uvítal. Na edukaci jsem spolupracovala i s ostatními zdravotnickými pracovníky. Lékař pacienta informoval o nutné medikaci a jejím účinku.Prováděla jsem písemný záznam o edukaci do dokumentace pacienta. Hodnocení 6.1.2012 v 18.00 hodin. Cíl byl splněn. Pacient pochopil specifická opatření léčebného režimu, domácí řád transplantační jednotky a řídil se jimi. Pacient aktivně vyhledával edukační materiály, které mu byly k dispozici na pokoji. Manželka se dotazovala na nutriční opatření a respektovala je při výběru potravin. Pacient a jeho rodina přistupovali velmi zodpovědně. Na mé kontrolní otázky znal odpovědi a vyjádřil spokojenost s množstvím a kvalitou podaných informací a edukačními materiály. Zvýšený objem tělesných tekutin - 00026 Zvýšený objem tělesných tekutin v souvislosti s nadměrným příjmem tekutin projevujícím se zvýšením tělesné hmotnosti v krátkém časovém úseku. 52 Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má vyrovnaný příjem a výdej tekutin do 24 hodin. Cíl krátkodobý: Pacient chápe příčiny nevyrovnané bilance tekutin do 6 hodin. Pacient chápe nutnost monitorace množství tekutin a sledování množství moče do 6 hodin. Výsledná kritéria: Pacient má sníženou tělesnou hmotnost o 2 kg do 24 hodin. Pacient chápe příčiny zvýšené tělesné hmotnosti do 6 hodin. Pacient chápe nutnost podání medikace na snížení objemu tekutin v těle do 6 hodin. Pacient je edukován o účincích aplikované medikace do 1 hodiny. Plán intervencí: Zaznamenávej bilanci tekutin dle standardu oddělení do dokumentace - všeobecná sestra - po 6 hodinách. Sleduj charakter močení a množství moče - všeobecná sestra - po 6 hodinách. Sleduj množství vypitých tekutin - všeobecná sestra - po 6 hodinách. Zaznamenávej tělesnou hmotnost pacienta a srovnej s váhou pacienta při příjmu - všeobecná sestra - po 12 hodinách. Aplikuj medikace dle ordinace lékaře - všeobecná sestra - do 1 hodiny. Upozorni pacienta na účinky medikace - všeobecná sestra - do 1 hodiny. Sleduj účinky podané medikace - všeobecná sestra - do 2 hodin. Zdůrazni případnou pomoc a prevenci rizika pádu při nutnosti častěji docházet na sociální zařízení - všeobecná sestra - do 1 hodiny. Realizace 4.1. - 6.1.2012. V den přijetí jsem edukovala pacienta o nutnosti a důvodu sledování bilance tekutin a tělesné hmotnosti po celou dobu pobytu pacienta na transplantační jednotce. Bilanci tekutin jsem sledovala včetně měření CVT po 6 hodinách, a to ve 12 a 18 hodin a provedla jsem záznam do dokumentace. 5.1.2012 v 10.00 hodin jsem aplikovala medikaci dle ordinace lékaře. Lékař pacientovi vysvětlil důvod a účinky léku. Upozornila jsem pacienta na preventivní opatření spojené s aplikovanou medikací. Provedla jsem záznam do dokumentace. Nabídla jsem pacientovi močovou láhev k lůžku z důvodu rizika pádu. Sledovala jsem charakter a množství moči po podané medikaci. Pacientovi jsem dala k ruce signalizační zařízení 53 pro případ nutnosti přivolání pomoci. Informovala jsem lékaře o účinku podané medikace. Hodnocení 6.1.2012 v 18.00 hodin. Cíl byl splněn. Pacient má po podané medikaci vyrovnanou bilanci tekutin a sníženou tělesnou hmotnost na úrovni tělesné váhy ze dne 4. 1. 2012. Pacient chápal nutnost sledování bilance tekutin a tělesné hmotnosti dle časového harmonogramu transplantační jednotky. Evidoval množství vypitých tekutin. Pacient zvládl bez větších obtíží přesun na sociální zařízení. Nedošlo ke komplikacím z důvodu rizika pádu. Porušený spánek – 00095 Porušený spánek v souvislosti s oddělením od blízkých osob projevujícím se nespokojeností se spánkem. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má neporušený spánek do 72 hodin. Cíl krátkodobý: Pacient konstatuje zlepšení s kvalitou svého spánku do 48 hodin. Výsledná kritéria: Pacient je spokojen, cítí se vyspalý do 48 hodin. Pacient snáší lépe odloučení od svých blízkých do 48 hodin. Plán intervencí: Zajisti klidné prostředí a komfort pro usínání - všeobecná sestra - do 12 hodin. Chápej důvody pro porušený spánek - všeobecná sestra - do 24 h. Informuj lékaře o pacientových problémech se spánkem a aplikuj medikaci - všeobecná sestra - do 12 hodin. Realizace: 5.1.2012 v 8.00 hodin. Ubezpečila jsem pacienta, že problémy se spánkem v souvislosti s odloučením od rodiny postihují většinu pacientů. Vyzvala jsem pacienta, aby své problémy s porušeným spánkem sdělil lékaři při ranní vizitě. Doporučila jsem pacientovi číst nenáročnou literaturu a rodině, aby pacientovi přinesli rodinné fotky. Hodnocení 6.1.2012 v 8.00 hodin: Cíl byl splněn částečně. Pacient konstatoval zlepšení spánku. Doporučenou medikaci lékařem odmítl. Snažil se odpoutat pozornost sledováním televizního programu, sledoval komediální seriály a vědomostní soutěže. Vyjadřoval radost nad fotkami své rodiny. Plán intervencí pokračuje nadále. 54 Únava - 00093 Únava v souvislosti s nedostatkem spánku projevujícím se unaveností a nárůstem potřeby odpočinku. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient není unavený do 72 hodin. Cíl krátkodobý: Pacient má zlepšenu kvalitu spánku do 48 hodin. Výsledná kritéria: Pacient nemá potřebu zvýšeného odpočinku, necítí se unavený do 48 hodin. Plán intervencí: Zajisti pacientovi klidné prostředí - všeobecná sestra - do 24 hodin. Ubezpeč pacienta, že se jedná o přechodnou únavu - všeobecná sestra - do 12 hodin. Realizace 5. - 6.1.2012. Pacienta jsem při každé příležitosti ubezpečila o tom, že únava je přechodná záležitost i v souvislosti s nekvalitním spánkem. Zajistila jsem pacientovi klidné prostředí, informovala jsem ho o časovém harmonogranu ordinací. Informovala jsem rodinu. Hodnocení 6.1.2012 v 18.00 hodin. Cíl byl splněn částečně. Pacient se cítí lépe, sleduje televizní program. Plán intervencí pokračuje nadále. Riziko infekce - 0004 Riziko infekce z důvodu zavedení centrálního žilního katétru (CŽK) Cíl dlouhodobý: U nemocného nenastanou po dobu hospitalizace žádné infekční komplikace. Cíl krátkodobý: Pacient je seznámen s informovaným souhlasem ke kanylaci CŽK do 2 hodin od přijetí na transplantační jednotku. Pacient chápe důvod zavedení CŽK - do 2 hodin. Pacient chápe nutnost ošetřovatelské péče v péči o CŽK- do 4 hodin. Pacient je informován o známkách infekce spojené s invazivním vstupem - zavedeným CŽK- do 6 hodin. Plán intervencí: Udělej si dostatek času na edukaci pacienta o péči s CŽK všeobecná sestra - do 2 hodin od přijetí na transplantační jednotku. Postupuj asepticky v péči o CŽK - všeobecná sestra - denně. Sleduj místo vpichu a okolí CŽK - všeobecná sestra - denně. Edukuj pacienta o příznacích infekce - všeobecná sestra - denně Kontroluj krytí CŽK - všeobecná sestra - denně 55 Dodržuj aseptický postup při manipulaci s infuzními linkami CŽK všeobecná sestra - denně. Proveď záznam o kontrole - všeobecná sestra - denně. Proveď záznam o převazu CŽK - všeobecná sestra - denně. Postupuj dle standardu - všeobecná sestra - denně. Povzbuzuj pacienta k vzájemné spolupráci - všeobecná sestra - denně. Realizace 4. - 6.2012. Postupovala jsem v péči o CŽK asepticky dle standardu. Pacienta jsem vyzvala ke vzájemné spolupráci při manipulaci s CŽK. Denně jsem prováděla kontrolu místa vpichu a okolí CŽK, prováděla jsem palpační kontrolu okolí CŽK. Denně jsem kontrolovala j fixaci krytí a dle potřeby jsem fixaci podpořila. Kontrolovala jsem infuzní linky, jejich průchodnost. Pacienta jsem opětovně edukovala o příznacích infekce a vyzvala ho, aby ihned reagoval a informoval mě. Prováděla jsem záznam do dokumentace dle standardu. Hodnocení 6.1.2012 v 18.00 hodin. Cíl byl splněn. U pacienta nedošlo k infekčním komplikacím se zavedeným centrálním žilním katétrem. Pacient po celou dobu spolupracoval, chápal nutnost denní kontroly vstupu CŽK, kontroly jeho okolí. Nečinil mu problém pohyb s infuzními linkami po pokoji. Riziko poškození - 00035 Riziko poškození v souvislosti s imunitní dysfunkcí. Cíl dlouhodobý: U nemocného nenastane či je minimalizováno riziko poškození v období před a po autologní transplantaci. Cíl krátkodobý: Pacient je seznámen s informovaným souhlasem pro aplikaci vysokodávkované chemoterapie do 4 hodin. Nemocný chápe rizika spojená s aplikací vysokodávkované chemoterapie a v období po aplikaci do 4 hodin. Pacient chápe preventivní opatření po aplikaci vysokodávkované chemoterapie do 6 hodin. Pacient je edukován o rizicích spojených s autologní transplantací do 6 hodin. 56 Plán intervencí: Udělej si dostatek času na edukaci pacienta - všeobecná sestra - do 4 hodin. Upozorni pacienta, aby se sledoval a případné obtíže ihned sdělil všeobecná sestra - denně. Edukuj pacienta a demonstruj ho v péči o dutinu ústní - všeobecná sestra - do 6 hodin. Realizace 4.1. - 6.1.2012. 4.1.2012 ve 12.00 hodin. Seznámila jsem pacienta s časovým harmonogramem aplikace vysokodávkované chemoterapie. Pacienta jsem vrámci svých kompetencí informovala o ošetřovatelské péči spojené s aplikací chemoterapie. Pacient byl edukován lékařem o možných rizicích spojených s aplikací vysokodávkované chemoterapie a preventivní medikamentózní léčbě. V 15.00 hodin jsem aplikovala do CŽK medikaci Ondemet 8 mg i.v. dle ordinace lékaře. V čase 16.00 - 17.00 hodin jsem pacientovi podala vysokodávkovanou chemoterapii Melphalan 385 mg do 500 ml FR dle ordinace lékaře. Po té jsem pacientovi demonstrovala nezbytnou a velmi důležitou zvýšenou péči o dutinu ústní právě v období po aplikaci vysokodávkované chemoterapie, období imunodeficity. Pacientovi jsem ukázala jednoduchou manipulaci s roztokem 250 ml FR a upozornila ho na dodržení výplachu dutiny ústní 5x denně. V 18.00 hodin jsem pacienta upozornila na sběr moče od 18.00 hodin do 6.00 hodin 5.1. 2012 na vyšetření Kreatinin Clearence. Realizace 6.1.2012 V 8.30 hodin. V Pacient byl edukován lékařem o průběhu autologní transplantace a nutných souhlasech s transplantací. Pacient podepsal souhlas s transplantací. Informovala jsem pacienta o časovém průběhu období před samotnou transplantací. Upozornila jsem ho na nutnou monitoraci TK, P, SaO2 během a po výkonu a nutném pobytu na lůžku po podané medikaci a v období po provedené transplantaci kmenových buněk. V 9.30 hodin. Aplikovala jsem medikaci dle ordinace lékaře, Ondemet 8 mg i.v., Calcium glukonicum ampule i.v., Hydrokortison 100 mg i.v. (kortikoid), Apaurin 20 mg (anxiolytikum, antiepilepticum). Pacienta jsem monitorovala. V 10.00 hodin. Proběhla autologní transplantace kmenových periferních buněk za přítomnosti lékaře, všeobecné sestry a laborantky. Pacient byl monitorován do 12 hodin. 57 V 11.00 hodin. Připravila a napojila aktuální infúzní terapii, infúzní roztok na 24 hodin FR 1000 ml + 1 ampule Calcium glukonicum + 40 ml 7,5% KCl + 1 ampule 20% MgSO4 + 5000j Heparin do 1. linky CŽK, do 2. linky pokračovala kontinuálně aplikace FR s rychlostí 100 ml/hodinu,od 12 hodin rychlostí 20 ml/hodinu. V 18 hodin jsem provedla kontrolní odběr krevního obrazu a hemokoagulace dle požadavku lékaře. Hodnocení 4. - 6.1.2012 v 18 hodin. Cíl byl splněn. U pacienta byla minimalizována rizika v souvislosti s aplikací vysokodávkované chemoterapie. V období po aplikaci chemoterapie se cítil dobře, nevyžadoval medikaci. Neměl větší obtíže s výplachem dutiny ústní. Denně jsem kontrolovala množství FR v láhvi a dotazovala jsem se pacienta na možné problémy spojené s péčí o dutinu ústní. Pacient v tomto období nepociťoval jiné obtíže. 5. 4 Celkové zhodnocení ošetřovatelské péče Pacient byl plně informován o své nemoci a její prognóze. Pacient vnímá závažnost svého onemocnění. Podařilo se navázat s pacientem i jeho rodinou velmi důvěryhodný vztah. Vzájemná komunikace pacient - zdravotnický personál - rodina je velmi důležitá. Usnadňuje překonávat těžká období a pacient spolu s rodinou si tohoto byli plně vědomi. Pacient a jeho rodina byli velmi aktivní ve spolupráci, respektovali nutná doporučení na transplantační jednotce. Pacient dodržoval preventivní opatření nutná bezprostředně po aplikaci chemoterapie. Léčebný režim mu nečinil žádný problém. Doba, po kterou jsou pacienti nuceni pobývat v izolaci, není lehká a pacient toto období zvládl velmi dobře. Pacient velmi vítal zájem o jeho osobu, byl aktivní v provádění ošetřovatelských činností. Sledoval televizi a četl svou oblíbenou literaturu. U pacienta nenastaly komplikace a jeho psychický stav byl velmi dobrý bez nutnosti medikamentózní podpory. Doporučení pro praxi Je součástí fáze hodnocení. Doporučení pro pacienta: • Dotazy na zdravotnický personál si zaznamenávat. • Být partnerem zdravotnického týmu, nebýt pasivní. 58 Doporučení pro management kliniky a sestry: • Vytvořit edukační materiály časového harmonogramu činností na transplantační jednotce pro pacienta a rodinné příslušníky. • Vytvořit edukační materiály - informační leták o doporučeném vybavení se pacienta k hospitalizaci na transplantační jednotku a ten poskytovat již v ambulanci ošetřujícího lékaře před nástupem pacienta k hospitalizaci. • Komunikovat s rodinnými příslušníky, edukovat je o léčebném režimu během hospitalizace (nutriční doporučení, návštěvy na transplantační jednotce). • Vytvořit vizitky s telefonním kontaktem na transplantační jednotku. Doporučení pro rodinu: • Dodržovat nutriční doporučení pro pacienta. • Dotazovat se zdravotnického personálu při nejasnostech spojených s poskytováním informací. 59 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo specifikovat ošetřovatelskou péči u pacienta před autologní transplantací periferních kmenových buněk. Práce je rozdělena na teoretickou a ošetřovatelskou část. V teoretické části popisuji nejčastější hematoonkologická onemocnění indikovaná k autologní transplantaci, jejich etiologii, diagnostiku a terapii. Ošetřovatelská část obsahuje specifiku ošetřovatelské péče u pacientů na transplantační jednotce hematoonkologického oddělení, roli sestry při ošetřovatelské péči a zajištění biopsychosociálních potřeb a ošetřovatelský proces u pacienta s dg. mnohočetný myelom. Na základě zhodnocení stavu pacienta jsem stanovila a vypracovala ošetřovatelský proces. Zmínila jsem doporučení pro pacienta, sestru a pacienta. Pacient s touto těžkou diagnózou zvládl období před autologní transplantací velmi dobře, bez vážných komplikací. Snahou celého ošetřovatelského týmu bylo poskytnout pacientovi a jeho rodině psychickou podporu, pomoc v nelehké životní situaci a ošetřovatelskou péči na vysoké úrovni. 60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Seznam literatury dle ČSN ISO 690 ADAM, Z. et al. 2001. Hematologie I : přehled maligních hematologických nemocí. Praha : Grada, 2001. 677 s. ISBN 80-247-0116-2. BOROŇOVÁ, J. 2019. Kapitoly z ošetřovatelství I. Plzeň : Maurea, 2010. 193 s. ISBN 978-80-902876-4-8. BUŽGOVÁ, R. et al. 2011. Ošetřovatelství I. Praha : Grada, 2011. 285 s. ISBN 978- 80-247-3557-3. ČSN ISO 690. Dokumentace –Bibliografiické citace, Obsah, forma a struktura (01 0197). Praha : ČSNI, 1996. 31 s. ČSN ISO 690 – 2. Informace a dokumentace – Bibliografické citace – Část 2 : Elektronické dokumenty nebo jejich části (01 0197). Praha : ČSNI, 1999. 22 s. DOENGES, M. E. ; MOORHOUSE, M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry . 2. přeprac. a rozš. vyd. Praha : Grada, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8. KAPOUNOVÁ, G. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha : Grada, 2007. 350 s. ISBN 978-80-247-1830-9. KLENER, P. et al. 2002. Klinická onkologie. Praha : Galén, 2002. 686 s. ISBN 80- 7262-151-3. KLENER, P. et al. 2006. Vnitřní lékařství. 3. vyd. Praha : Galén, 2006. 1158 s. ISBN 80-246-1252-6. MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha : Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. MIKŠOVÁ, Z. et al. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. Praha : Grada, 2006. 172 s. ISBN 80-247-1443-4. NĚMCOVÁ, J. ; MAURITZOVÁ, I. 2011. Manuál k úpravě písemných prací : text pro posluchače zdravotnických studijních oborů. Plzeň : Maurea, 2011. 84 s. ISBN 978-80- 902876-8-6. RICHARDS, A. ; EDWARDS, S. 2004. Repetitorium pro zdravotní sestry. Praha : Grada, 2004. 376 s. ISBN 80-247-0932-5. ŘEHOŘOVÁ, I. 2008. Ošetřovatelský proces u nemocného s autologní transplantací kostní dřeně. Praha, 2008. 60 s. + CD. Bakalářská práce(Bc.). Vysoká škola zdravotnická o.p.s. , Praha. Všeobecná sestra. Vedoucí práce Jan Straub. 61 STARNOVSKÁ, T.; PAVLÍČKOVÁ, J.; HRBKOVÁ, D. 2007. Výživa při nádorovém onemocnění : praktická příručka pro pacienty. Praha : Nutricia, 2007. 40 s. ISBN 978- 80-239-9055-3. VAŇÁSEK, J. et al. [1996]. Transplantace kostní dřeně. Praha : Galén, [1996]. 191 s. ISBN 80-85824-35-3. VENGLÁŘOVÁ, M. ; MAHROVÁ, G. c2006. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha : Grada, c2006. 144 s. ISBN 80-247-1262-8. VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK. A-Z. [online]. [cit. 2013-3-11]. Dostupné z: WWW< http: //lekarske.slovniky.cz >. VOKURKA, S. c2008. Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich charakteristiky. Praha : Galén, c2008. 89 s. ISBN 978-80-7262-553-6. VORLÍČEK, J. et. al. 2006. Klinická onkologie pro sestry. Praha : Grada, 2006. 328 s. ISBN 80-247-1716-6. VYTEJČKOVÁ, R. et al. 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I : obecná část. Praha : Grada, 2011. 228 s. ISBN 978-80-247-3419-4. PŘÍLOHY Seznam: Příloha A. Edukační materiály CMG – Mnohočetný myelom Příloha B. Edukační materiál Lymfomhelpu – Jak dál po léčbě lymfomu Příloha C. Edukační materiál I. Interní kliniky, transplantační jednotky, VFN – Dietní opatření pro pacienty v období neutropenie Příloha D. Edukační materiál, praktická příručka pro pacienty – Výživa při nádorovém onemocnění Příloha A. Příloha B. Příloha C. Příloha D.