VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMII BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LENKA VAŘEČKOVÁ DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Petra Bruthansová Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7f PSČ 150 00 Vařečková Lenka 3.BVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 3.11. 2011 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta po totální laryngektomii Nursing Process for Patient after Total Laryngectomy Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Petra Bruthansová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Ivana Jahodová V Praze dne: 4.11. 2011 prof. M í Zdeněk Seidl, CSc. V rektor PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 28. března 2012 podpis PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat vedoucí práce MUDr. Bruthansové Petře a konzultantce PhDr. Ivaně Jahodové za cenné rady při zpracování bakalářské práce. ABSTRAKT VAŘEČKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelský proces u pacienta po totálni laryngektomii. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: MUDr. Petra Bruthansová. Praha. 2012. 56 s. Předmětem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta po totálni laryngektomii. Práce je členěna na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část obsahuje základní informace o daném onemocnění. Stručně popisuje anatomii, etiologii a patogenezi, prognózu rakoviny hrtanu. Dále se zabývá diagnostikou a léčbou rakoviny hrtanu a jejími následky. Závěr teoretické části se věnuje koncepčnímu ošetřovatelskému modelu dle Virginie A. Hendreson. Praktická část práce obsahuje kazuistiku 541etého pacienta po totální laryngektomii. Dle ošetřovatelského modelu V. A. Hendreson zpracováváme ošetřovatelskou anamnézu. Na základě získaných informací formujeme ošetřovatelské diagnózy, které následně zpracováváme do individuálního plánu ošetřovatelské péče. V závěru hodnotíme výsledný efekt poskytnuté péče a z toho vyplývající závěry a doporučení. Klíčová slova: Karcinom hrtanu. Laryngektomie. Ošetřovatelský proces. Tracheostomie. ABSTRACT Vařečková, Lenka. Nursing Process for Patient after Total Laryngectomy. Nursing College, o.p.s., Degree: Bachelor. Tutor: Mudr. Petra Bruthansová. Prague. 2012. 56 pages. The topic of bachelor thesis is Nursing Process for Patient after Total Laryngectomy. The thesis is divided into theoretical part and practical part.The theoretical part contains the basic information about given diseases. There is a brief anatomy, etiology and pathogenesis, prognosis of larynx cancer. It also deals with diagnosis and therapy for larynx cancer and its impact. In conclusion of the theoretical part it deals with the conceptual model of nursing according to Virginia A. Hendreson. The practical part contains casuistry of 54-year patient after total laryngectomy. By means of using Virginia A. Henderson's conceptual model of nursing we processed nursing history. Based on gathering information we could make diagnosis, following nursing plan. In conclusion we evaluated the outcome of the effectiveness of nursing care and at the same time we recommended accordingly. Key words: Larynx cancer. Laryngectomy. Nursing Process. Tracheostomy. OBSAH SEZNAM ZKRATEK A POUŽITÝCH SYMBOLŮ SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.........................................................................................................................14 TEORETICKÁ ČÁST 1 Anatomie hrtanu a průdušnice...........................................................................15 1.1 Stavba hrtanu................................................................................................15 1.2 Pohlavní rozdíly hrtanu.................................................................................16 1.3 Funkce hrtanu................................................................................................16 1.4 Průdušnice.....................................................................................................17 2 Nádory hrtanu...................................................................................................18 2.1 Benigní nádory hrtanu...................................................................................18 2.2 Maligní nádory hrtanu...................................................................................19 2.3 Vyšetřovací a zobrazovací metody................................................................22 2.4 Léčba............................................................................................................23 2.4.1 Konzervativní léčba...............................................................................23 2.4.2 Chirurgická léčba...................................................................................24 3 Tracheostomické kanyly...................................................................................26 3.1 Zavádění a péče o tracheo sto mickou kanylu..................................................26 3.2 Psychologická péče.......................................................................................27 4 Náhrady hlasu...................................................................................................28 4.1 Hlasová protéza a tracheo-ezofageální řeč.....................................................28 4.2 Jícnová řeč (též jícnový hlas).........................................................................28 4.3 Elektrolarynx................................................................................................29 5 Ošetřovateslký model dle Virginia A. Henderson..............................................30 PRAKTICKÁ ČÁST 6 Kazuistika.........................................................................................................31 6.1 Základní údaje pacienta.................................................................................31 6.2 Lékařská anamnéza.......................................................................................31 6.3 Objektivní stav při přijetí pacienta z JIP........................................................32 6.4 Průběh hospitalizace......................................................................................33 6.5 Utřídění informací podle V. Hendersonové ze dne 10.10.2011.....................33 6.6 Zjištění a stanovení problému, priorit dle anamnézy V. A. Henderson...........39 6.7 Ošetřovatelské diagnózy...............................................................................42 6.8 Zhodnocení ošetřovateslké péče....................................................................51 ZÁVĚR.......................................................................................................................53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..........................................................................54 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM ZKRATEK A POUŽITÝCH SYMBOLŮ ATB............................antibiotika CT..............................počítačová tomografie JIP..............................jednotka intenzivní péče MLS ............................mikrolaryngoskopie MR..............................magnetická rezonance NGS............................nosogastrická sonda ORL....................................otorinolaryngektologie PZK.............................periferní žilní vstup RT................................rádioterapie TNM............................klasifikační systém (tumor, uzlina, metastáza) TT...............................tělesná teplota TRST...........................tracheostomická kanyla SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Afonie - ztráta hlasu Aktinoterapie - léčba pomocí ionizujícího záření Anamnéza - rozpomínání, vzpomenutí Analgetika - léky proti bolesti Antisepse - postup sloužící kco největšímu omezení chloroplodných zárodků Artikulace - článkování (vytváření hlásek) Asepse - nepřítomnost chloroplodných zárodků Aspirace - vdechnutí Asymetrie - nesouměrnost Benigní - nezhoubný Bloková krční disekce - odstranění všech lymfatických uzlin spolu s tukovou tkání Bronchy - průdušky Cartilago - chrupavka Cyanóza - modravé zbarvení kůže sliznic při nedostatečném okysličení krve Destruující - poškozující Diagnostika - stanovení Dispenzarizace - sledování Dorsálně - směrem do zadu Drén - odvoňovací trubička, odvádí tekutiny nebo sekret z ran a tělesných dutin Dysfonie - chraptivost, patologická změna hlasu Dysplazie - vývojová porucha Edukace - poučení, seznámení Empatie - vcítění Endofytický - rostoucí dovnitř Epiglotis - příklopka hrtanová Evaporizace - metoda využívá laserové záření Exofytický - zevně rostoucí Expektorancia - léky na vykašlávání Farmakologická terapie - léčba pomocí léků Farynx - hltan Fibrolaryngoskopie - vyšetření trávicí trubice Foetor ex ore - zápach z dutiny ústní Fonace - tvorba hlasu Gastroezofageální reflux - zpětný tok žaludečních šťáv, ze žaludku do jícnu Glottis - hlasivka Hemoptoe - krvácení do trávicí soustavy Horizontální parciální laryngektomie - chirurgický výkon, odebrání části hltanového sloupce Hospitalizace - pobyt ve zdravotnickém zařízení Hydratace - zavodnění Hypnotika - léky na spaní Hypofarynx - hrtanová část hltanu - hrdlo Chemoterapie - protinádorová léčba (léčba cytostatiky) Incidence - statistický ukazatel Indikace - doporučení Infekce - zánět Infrahyoidní - vrstva svalů na krku Inoperabilní - neoperativní Intaktní - neporušený Intenzita - síla Intervence - zasahovat, vstupovat do něčeho Kachexie - podvýživa Karcinom - nádor Komplexní - celková Komplikace - potíže Komprese - stlačení Komunikace - dorozumívání Kraniálně - směr k lebce Kriteria - podmínky Laryngektomie - chirurgické odstranění hrtanu, protětí hrtanu Laryngoskopie - vyšetření hrtanu Laryngospasmus - křeč hrtanu Larynx - hrtan Laterálně - postranní, boční Léze - poranění Ligamentum epiglotticum - vazy hrtanu Ligamentum vocale - vazy hlasivky Lokalizace - umístění Macerace - rozpadání ve vodném prostředí Maligní - zhoubný Mediastinum - mezihrudí Metastáza - druhotné ložisko nádorových buněk Mikronebulizace - tepelná inhalace Modalita - výskyt Monitorace - sledování Mukolitika - léky snižující vazkost hlenu Nebulizace - studená inhalace Neverbální - mimoslovní Osifikace - kostnatění Orofarynx - část hltanu, za dutinou ústní Otorinolaryngologie - chirurgický obor - (ušní, nosní,krční) Paratracheální - vedle průdušnice Pištěl - komunikace (kanálek) Realizace - uskutečnění Prekanceróza - přednádorový stav Pretracheální - před průdušnicí Primární - první Rádioterapie - ozařování, onkologická léčba Radikální - rozhodný, pevný Recidíva - opakování Rehabilitace - obnovení Remise - fáze onemocnění, doba, kdy příznaky nemoci vymizí Resekce - odstranění Revizi - zkontrolování, opakování Saturace - nasycení (kyslíkem) Segment - úsek Sekrece - vyměšování sekretu Sonografie - ultrazvuk Spinocelulární - dlaždicobuněčný Stádium - etapa Stroboskopie - metoda k vyšetření hrtanu a hlasivek. Podstatou jsou krátké pravidelné záblesky s rychlou frekvencí, které umožní pozorovat pohyb hlasivek. Subglotis - oblast pod hlasivkami Sub - pod Supra - nad Sutura - sešití Symptomatologie - příznaky Terapie - léčba Testosteron - mužský pohlavní hormon Tracheostomie - průdušnice uměle vyústěna na povrch těla Trachea - průdušnice Tumor - nádor Verbální - slovní Verifikace - ověřování Ulcerativní - vředový ÚVOD V současné době se v České republice výskyt nádorů hrtanu pohybuje asi 4/100 000 obyvatel s převahou mužů nad ženami v poměru 5:1. Karcinom hrtanu je nej častějším zhoubným onemocněním v otorinolaryngologii v České republice. Nej častější příčinou vzniku bývá kouření, pití tvrdého alkoholu, chronický zánět hrtanu, gastroezofageální reflux, lidský papiplomavirus (HPV), vzácněji nitráty, dřevěný prach a azbest. Průměrný věk pacientů s nádory laryngu se uvádí mezi 50 a 60 lety (KLOZAR, 2005). U pacientů s pokročilými karcinomy hrtanu zůstává nejčastějším způsobem léčby totální laryngektomie, rádioterapie nebo kombinace těchto dvou metod. Pacienti odkázaní na trvalé nošení tracheostomické kanyly jsou výrazným způsobem omezeni ve své fyzické a pracovní aktivitě. Již samotná tracheostomie je velkou psychickou 1 sociální zátěží pro pacienta, k ní se připojuje ztráta hlasu a změna komunikačních schopností, které mají pro nemocného vážné společenské a psychické následky. Cílem práce je umožnit hlubší pohled do této problematiky onkologického onemocnění a bio-psycho-sociálních problémů nemocných s rakovinou hrtanu. Poukázat, jak důležitá je včasná diagnostika a komplexní terapie a jaká je důležitá edukační a ošetřovatelská péče pro tyto pacienty. Práce je určena nejen pro zdravotnické pracovníky a studenty zdravotnických škol, ale také pro laickou veřejnost, která se zajímá o tuto problematiku. 14 TEORETICKÁ CAST 1 Anatomie hrtanu a průdušnice Hrtan (lat. larynx) je nepárový dutý orgán, který řadíme k dýchacím cestám. Je uložen v přední části krku, na laterální stěny naléhá štítná žláza a nervově cévní svazek, přední plocha je chráněna infrahyoidními svaly. Za hrtanem probíhá polykací trubice (hltan). Kraniálně jsou uloženy kořen jazyka a jazylka, kaudálně přechází hrtan v průdušnici (ELIŠKOVÁ, 2006). 1.1 Stavba hrtanu (viz. příloha A) Hrtan se skládá z chrupavek, které v pozdějším věku osifikují, z vazů a svalů. Chrupavky tvoří tvarový podklad hrtanu jsou nepárové a párové. Mezi nepárové chrupavky patří chrupavka štítná, prstencová a epiglotis, nej významnější z párových chrupavek jsou chrupavky arytenoidní, dále sem patří chrupavka corniculata a cuneiformis. Chrupavka štítná se skládá ze dvou čtyřúhelníkovitých destiček, jejichž přední, mediální okraje se spojují ve střední čáře. Jejich úhel je u mužů od 60°-90° u žen od80°-100°. Rozdíl úhlu způsobuje, že u mužů hrtan prominuje a mužský hlas je hlubší. Chrupavka prstencová má tvar pečetního prstenu a je z klinického hlediska považována za základ kostry hrtanu. V přední části je prstencová chrupavka úzká, asi 5 mm vysoká. Směrem dozadu přechází v 2-2,5cm vysokou ploténku. Na každé straně horního okraje nasedá chrupavka hlasivková. Chrupavka hlasivková (cartilago arytaenoidea) je párová chrupavka ve tvaru trojbokého jehlanu s vrcholem směřujícím kraniálně. Chrupavky hlasivkové jsou vysoké 10-12mm. Příklopka hrtanová (epiglottis) je nepárová chrupavka ve tvaru listu, která se shora zpředu sklání nad vchod do hrtanu (ELIŠKOVÁ, 2006). 15 Hlasivka (lat. glottis) je oblast hrtanu umožňující vznik hlasu. Hlasivky jsou složeny z párového hlasivkového svalu, hlasivkového vazu a slizniční hlasivkové řasy, které jsou napjaté mezi konvicovitou a štítnou chrupavkou. Vzduch, který vdechujeme a vydechujeme, prochází volně hlasivkovou štěrbinou. Při uzavření glottis rozechvívá napjaté hlasivkové řasy a tak vzniká hlas. Vazy a klouby zajišťují spojení chrupavek hrtanu. Sliznice hrtanu je světle červená, v úrovni vazů hlasových bledšího zabarvení. Je kryta převážně víceřadým epitelem s řasinkami. Na hlasivkách a části epiglotis se nachází vrstevnatý dlaždicobuněčný nerohovějící epitel. Hrtan se dělí z klinického hlediska na tři části: supraglotickou, glotickou a subglotickou. Do supraglotické části patří vestibulární řasy a epiglotis, glotickou část tvoří hlasivky a subglotická část sahá od dolního okraje hlasivek do úrovně dolního okraje prstencové chrupavky (CHROBOK, 2004). 1.2 Pohlavní rozdíly hrtanu Pohlavní rozdíly hrtanu vznikají v pubertě, kdy vlivem pohlavních hormonů (zejména testosteronu) dochází k akceleraci růstu hrtanu u muže. Rozdíly jsou především ve velikosti a tvaru hrtanu. Hlasivka (glottis) dosahuje u muže průměrně 28mm, u ženy asi 20mm. Hrtan je u mužů spíše vyšší a prominuje vpředu na krku jako tzv. ohryzek, u žen obvykle patrný není. Dětský hrtan, stejně jako délka hlasových vazů, jsou menší. U chlapců v pubertě pod vlivem testosteronu dochází k prudkému zrychlení růstu skeletu hrtanu, jež je spojeno se změnou hlasu z dětského na mužský. Hovoříme o mutaci hlasu (GRIM, 1997). 1.3 Funkce hrtanu Dýchání a tvorba hlasu je spojena s otevíráním a uzavíráním hlasové štěrbiny, která je tvořena hlasovými vazy napjatými mezi hltanovými chrupavkami. Působením hltanových svalů se hlasivky napínají a vzájemně se přibližují nebo oddalují. Fonace 16 (tvorba hlasu) vzniká při proudění vydechovaného vzduchu mezi hlasovými vazy při uzavřené hlasové štěrbině. Naopak dýchání je možné při oddálení hlasivek a otevření dýchací štěrbiny. Kašel, jako obranný reflex, který pomáhá odstraňovat hlen z dolních cest dýchacích a zabraňuje případnému vniknutí cizího tělesa. Je tvořen při podráždění dýchacích cest uzavřením dýchací štěrbiny a prudkým vydechnutím. Při podráždění glottis může dojít k uzavření dýchací štěrbiny i na desítky vteřin a dochází tak ke stavu označovanému laryngospasmus. Polykání je umožněno sklopením epiglottis nad vstup do hrtanu. Toto přiblížení je způsobeno kontrakcí příčně pruhované svaloviny (suprahyoidní svaly, m. const. pharyngis), které vede ke zdvižení jazylky a sestupu kořene jazyka (GRIM, 1997). 1.4 Průdušnice Průdušnice (lat. trachea) začíná od dolního okraje prstencové chrupavky ve výši těla 6. až 7. krčního obratle (C6-7), sestupuje ve střední čáře krku do mediastina, kde se ve výši 4. až 5. hrudního obratle (Th4-5) větví na pravou a levou průdušku, které se dále segmentálně dělí (vpravo na 3 a vlevo na 2) bronchy a po dalším větvení vstupují dále do plicních laloků a lalůčků. V závislosti na věku a pohlaví je trachea dlouhá 9 až 15cm. Průměr trachey kolísá mezi 1,5 až 2,5cm. U žen je průdušnice kratší. Sliznice průdušnice je bledě růžová, hladká, krytá víceřadým cylindrickým epitelem s řasinkami. Směr pohybu řasinek kraniálním směrem umožňuje mobilizaci a transport sekretu z dýchacích cest směrem k hrtanu. Průdušnice se dělí na část krční a hrudní. Krční část trachey je dlouhá asi 5cm, horní část je ohraničená chrupavkou prstencovou. Po obou stranách průdušnice zasahují dolní části laloků štítné žlázy, dorsálně prochází jícen. Hrudní část průdušnice probíhá na rozhraní předního horního a zadního mediastina, před páteří a jícnem (ELIŠKOVÁ, 2006). 17 2 Nádory hrtanu V hrtanu se mohou vyskytovat jak benigní tak i maligní nádory častěji než v ostatních oblastech hlavy a krku, pomineme-li kůži. Odráží se zde působením škodlivin zevního prostředí, kouření a pití alkoholu, ale také vleklé záněty dýchacích cest. V poslední době se část maligních tumorů připisuje infekci lidským papilomavirem (HPV). Nej exponovanější krajinou je glottis, která na rozdíl od ostatních částí hrtanu, je kryta výlučně dlaždicovým epitelem bez rohovění a sliznice zde nemá vlastní sekreční žlázky. 2.1 Benigní nádory hrtanu Patří sem velká skupina nepravých nádorů, jako jsou polypy, které často vznikají při zánětech a funkčním přetížení. Histologický mohou připomínat v ranném stadiu kapilární hemangiom (sytě rudé zbarvení) a po vyzrání fibrom (bledé, šedorůžové zbarvení). Do skupiny nepravých benigních tumorů řadíme i hrtanové cysty a kély. Pravé benigní nádory jsou nejčastěji papilomy, hemagiomy, adenomy, chondromy a vzácně dystopická štítná žláza. Nejčastějším benigním tumorem je papilom, který se může vyskytovat v hrtanu v každém věku. V patogenezi je znám lidský papiloma virus (HPV-6). U dětí je růst hltanových papilomů ovlivněn hormonálnímy vlivy. Papilomy se u dětí jeví jako květákovité až hroznovité útvary růžové až červené barvy. Obvykle rostou nejdříve z oblasti hlasivek, později přesahují i na hrtanové svahy a do piriformních recesů. Růst je většinou velmi rychlý. V období puberty často papilomy mizí nebo se zpomaluje rychlost jejich růstu. U dospělého člověka roste papilom většinou solitárně. Po odstranění u dětí i dospělých dochází často i s několikaletou pauzou k recidívam. Vzácně mohou papilomy malignizovat. 18 Příznaky benigních nádorů jsou ovlivněny velikostí, umístěním a druhem nádoru. Dle lokalizace se mohou projevovat chrapotem někdy až afonií. U rozsáhlých, zejména zanedbaných, tumorů může docházet k dusnosti. Stejně se může projevit i dystopická štítná žláza, hemagiomy a adenomy. I benigní tumory mohou krvácet a projevit se tak hemoptoí. Vyšetření se provádí endoskopickými technikami v lokální anestézii nebo v celkové narkóze, kdy se odebere vzorek k histologickému vyšetření. Radikální odstranění tumoru se provádí v celkové narkóze. Operační výkony jsou obvykle endoskopické, kdy se zavede laryngoskop do hltanového vchodu a s použitím mikroskopu se tumor snese. Mohou se použít elektrokoagulační metody a evaporizace laserem či ultrazvukem nebo vysokofrekvenčním skalpelem. V konzervativní léčbě papilomatózy hrtanu se používají místní cytostatika a vakcinace proti lidskému papilomaviru. Výsledky konzervativní terapie bývají většinou neuspokojivé. I u dospělých papilomy často recidivuj í i po několikaleté remisi. Dlouhodobá dispenzarizace je proto nutná (HYBÁŠEK, 1989, ŠKEŘÍK, 1993). 2.2 Maligní nádory hrtanu Maligní nádory hrtanu jsou v ORL oblasti nej častějšími tumory. V České republice postihují z 95 % muže s frekvencí 8,4 nemocných 100 000 obyvatel za rok (viz. příloha D). Většinu nemocných, dle statistik až 95% tvoří kuřáci, zpravidla silní (nad 20 cigaret denně po dobu více jak 201et). Zejména supraglotické karcinomy jsou často vyvolány konzumací tvrdého alkoholu. Nemocní jsou obvykle z nižších sociálních skupin. Dle statistických údajů vznikají nádory obvykle po 40. roce věku, maximum výskytu je v 6. dekádě života. Narozdíl od Slovenska a řady ostatních států Evropy a Ameriky u nás za posledních 20 let incidence maligních tumorů hrtanu neroste. Mírně se snižuje průměrný věk nemocných a narůstá množství supraglotických tumorů. Asi 10% nádorů vzniká na podkladě již dříve zjištěné prekancerózy. Maligní zvrat bývá obvykle náhlý. Přednádorové stavy hrtanu jako je leukoplakie a dysplazie epitelu jsou vyvolány, stejně jako maligní tumory, kouřením, požíváním alkoholu a lidskými papilomaviry (KLOZAR, 2005). 19 Histologický se jedná téměř výlučně o různě zralé formy dlaždicobuněčného (spinocelulárního) karcinomu. Vzácný je karcinom verukózní, jehož vznik není ovlivněn abusem tabáku ani alkoholu. Zvažuje se virová etiologie. Ovískový (malobuněčný) karcinom a papilokarcinomy jsou velmi vzácné. Příznaky, u nemocných s nádorem hrtanu se obvykle u benigních a maligních tumorů neliší. Symptomatologie je obvykle daná lokalizací a velikostí tumoru. Jednotlivé lokality jsou definovány v rámci TNM (klasifikační systém; tumor-noduli-metastases). V Evropě je používána ženevská klasifikace Union Internationale Contre le Cancer (UICC). Ta je pravidelně revidována a v posledních vydáních odpovídá americké klasifikaci AJCC (American Joint Committee for Cancer). Klasifikace se používá pouze pro karcinomy, ne pro benigní tumory. Při podezření na maligní tumor, je nutno nejprve proces histologický verifikovat. Nález je individuálně posouzen a zařazen do jednotlivých kategorií TNM na základě klinického vyšetření a výsledků zobrazovacích metod. V TNM klasifikaci znamená písmeno T - tumor, podle jeho rozsahu označujeme číslem 1 pro nejméně pokročilé tumory, číslem 4 nej větší. N -značí uzlinové postižení, obvykle nabývá dle rozsahu uzlinového postižení hodnot 0-3, M - značí metastatické postižení, 0 bez metastáz, 1 s metastázami do vzdálených orgánů (KLENER, 2011). Nádory v supraglotis obvykle nemívají časnou symptomatologii, často je prvním přínakem až přítomnost krčních metastáz. Podle místa výskytu nádoru a dalšího směru růstu do jazyka a polykacích cest je obvyklým prvním příznakem škrábání v krku, ke kterému se může připojit citlivost na horké či studené jídlo. Bolesti v krku při polykání, jednostranně vystřelující do ucha, bolestivá a obtížná motilita jazyka provázená foetorem ex ore se objevuje u pokročilejších nádorů. Supraglotické léze mají tendenci se šířit lokálně. Pokud je postižena volná část epiglotis, jedná se často o exofyticky roustoucí nádory. V případě výskytu v infrahyoidní části se spíše objevuje ulcerativní nebo endofytická forma nádoru. Nádory volné části epiglotis mohou přecházet přes její hranu do valekuly, přičemž 20 destruují chrupavku epiglotis. Při výskytu nádoru v infrahyoidní části dochází k prorůstání do preepiglotického prostom a dále k šíření nádoru do svaloviny jazyka. Dalším směrem růstu nádoru je přestup na ventrikulární řasy a do ventrikulu. Pokročilé nádory postihují aryepiglotický hrbol nebo řasu a mají tendenci k sestupu do piriformního recesu, k endolaryngeálnímu šíření. Kvůli hojnému lymfatickému zásobení dochází u těchto nádorů k časnému metastázování do spádových krčních uzlín. Obecně je celá oblast supraglotis bohatě zásobena lymfatickými cestami. Často je prvním příznakem nádoru až přítomnost metastatického postižení. Incidence metastáz v době diagnózy supraglotického karcinomu bývá uváděna v rozmezí od 23 do 50%, bez ohledu na velikost a přesnou lokalizaci primárního karcinomu (SLAVÍČEK, 2002). Nádory v oblasti glottis lze obvykle diagnostikovat časně, protože již malá alterace v kmitání hlasivek, způsobená nerovností sliznice, se projeví chrapotem. Protože však řada kuřáků častěji chraptí, může tento časný příznak uniknout pozornosti. Obecně by mělo platit, že každý chrapot trvající déle než dva týdny je indikací k laryngoskopickému vyšetření. Krční metastázy se objevují až u větších lézí a často velmi dlouho po prvotních příznacích. V počátečním stádiu onemocnění tumor nejčastěji postihuje přední dvě třetiny hlasivky. Další šíření nádoru a jeho růst je dán specifickými a anatomickými poměry hlasivek. V první řadě chudá lymfatická drenáž má za následek, že metastázování malých nádorů je extrémně vzácné. Dále úpon ligamentum epiglotticum a ligamentum vocale tvoří přirozenou bariéru bránící šíření nádoru do paraglotického prostoru a distálně do krikothyroidního prostoru. Dojde- li přesto k šíření nádoru do této oblasti, projeví se zhoršením motility hlasivek. Proto je také při stanovení T klasifikace rozsahu primárního nádoru hlasivek kladen velký důraz právě na pohyblivost hlasivek. Další již méně odolnou bariérou je úpon ligamenta v přední části do štítné chrupavky. Po jeho překonání může tumor přímo prorůstat do chrupavky a šířit se extralaryngeálně. Nádory subglotis jsou méně časté a rovněž jejich včasná diagnostika na podkladě příznaků je obtížná. Objeví-li se dusnost, jedná se většinou již o pokročilejší stadium 21 nádoru. Karcinomy lokalizované v této oblasti jsou méně časté a vyskytují se v rozmezí 1-8% všech nádorů hrtanu. Nádory bývají obvykle hůře diferencované a mají tendenci prorůstat do okolních struktur. Velmi často rostou cirkulárně a stenozují průměr trachey. Drenáž do lymfatických uzlin je bohatá a nádory metastazují nejčastěji do hlubokých, hůře vyšetřitelných pretracheálních a paratracheálních uzlin. Incidence metastáz se udává od 30% již v nižších stadiích (SLAVÍČEK, 2002). 2.3 Vyšetřovací a zobrazovací metody Mezi hlavní vyšetřovací metody patří zvětšovací laryngoskopie a fibrolaryngoskopie (vhodné i jako screeningová vyšetření). K verifikaci a určení rozsahu nádoru je indikována direktní laryngoskopie. Podcenění rozsahu šíření supraglotických nádorů do kořene jazyka a paraglotického prostoru je často příčinou překvapení při chirurgickém výkonu. Pro upřesnění rozsahu je v tomto případě cennou metodou počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MR). Zatímco chrupavka epiglotis je supragloticky lokalizovaným nádorem deštruovaná často, štítná chrupavka poškozena nebývá. Pro posouzení motility hlasivek je rozhodující, zejména u malých lézí a carcinomů in situ, provedení stroboskopie. Pokud nádor přechází přes bazálni membránu, projeví se ve stroboskopickém vyšetření defektem ve slizniční fázi kmitu hlasivky. Dojde-li k prorůstání do svaloviny hlasivky, objeví se porucha motility celého těla. Tyto informace rozhodují o stanovení stagingu a výběru nejvhodnější léčby. Zobrazovací metody jako CT a MR nemají v časných stadiích glotického karcinomu význam pro stanovení rozsahu primárního nádoru. Jejich význam spočívá ve zjištění případných uzlinových metastáz. U větších nádorů glottis je jejich přínos dán upřesněním rozsahu tumoru. Určení hloubky invaze a rozsahu procesu je rozhodující pro volbu mezi onkologickou (rádioterapie, chemoradioterapie) nebo chirurgickou léčbou. Lze je, částečně nahradit sonografickým vyšetřením krku. Sonografie hraje roli mimo jiné i při rozhodování o operabilitě uzlinových metastáz. Samostatnou otázkou zůstává užití MR a CT vyšetření u pacientů s malými tumory, u nichž se rozhodneme 22 pro léčbu rádioterapií. Posuzujeme zde stav chrupavek a současně vyloučíme případné uzlinové postižení. Osifikovaná štítná chrupavka je dle některých studií zranitelnější k šíření nádoru, zdravá intaktní chrupavka tvoří dobrou ochrannou bariéru (SLAVÍČEK, 2002, KLOZAR, 2008). 2.4 Léčba Neléčený karcinom hrtanu vede obvykle ke smrti pacienta v průměru do 12 měsíců. Nejčastější příčinou smrti je udušení, krvácení, vzdálené metastázy, infekce nebo kachexie. Při léčbě karcinomu hrtanu se uplatňuje jak chirurgická tak i nechirurgická terapie (rádioterapie, chemoterapie nebo konkomitantní chemoradioterapie). Chirurgická a onkologická léčba jsou často užívány v kombinaci. Chemoterapie je užívána u nádorů hrtanu výhradně v kombinaci s rádioterapií a uplatňuje se v rámci záchovných protokolů, u agresivně rostoucích tumorů nebo u inoperabilních nálezů. O volbě léčebné modality spolurozhoduje zdravotní stav pacienta (únosnost celkové anestézie, chemoterapie), vlastnosti nádoru a v neposlední řadě přání pacienta. 2.4.1 Konzervativní léčba V poslední době je možno ve světě pozorovat určitý odklon od radikální chirurgické léčby ve prospěch modalit zachovávajících hrtan. Záchovný protokol představuje alternativu k radikální chirurgické léčbě. Princip spočívá v podání chemoterapie v kombinaci s rádioterapií nebo samostatné rádioterapie, případně v kombinaci s biologickou léčbou. Nejúspěšnějším postupem v rámci konzervativních léčebných metod je současné podání chemoterapie a zevního ozáření. Nevýhodou je vysoká toxicita při současné aplikaci obou metod. V poslední době se i v léčbě karcinomu hrtanu uplatňuje biologická léčba. Inhibitory receptoru epidermálního růstového faktoru jsou podávány současně se zevním ozářením. Tato léčba je patrně účinnější než klasická chemoradioterapie a vykazuje i nižší toxicitu. Biologická léčba 23 zasahující dráhu epidermálního růstového faktoru se jeví u dlaždicobuněčných karcinomů hlavy a krku jako velmi perspektivní (SLAVÍČEK, 2002, KLOZAR, 2005). 2.4.2 Chirurgická léčba U glotických tumorů se používají včasných stádiích (Tis a T1-2) částečné resekce hlasivek. Jedná se o endoskopické výkony obvykle prováděné cestou direktní laryngoskopie v celkové anestézii. Dle rozsahu se snáší část hlasového vazu (sliznice, podslizniční vazivo, hladká svalovina). Léčbou volby je zde aktinoterapie. Jako terapeutická modalita se považuje jedna z výše zmíněných metod, kombinace není indikována u radikálně odstraněných malých tumorů (rozsahem do T2). V pokročilých stádiích nemoci se obvykle provádí totální laryngektomie, dle rozsahu tumoru a uzlinového postižení eventuelně doplněná aktinoterapií. U supraglotických tumorů se provádí v časných stadiích částečné resekce hrtanu, horizontální parciální laryngektomie, v pozdních stádiích je nejúspěšnější kombinace totální laryngektomie s ozářením. Může být dle rozsahu laryngálního tumoru současně indikováno i chirurgické odstranění spádových lymfatických uzlin (bloková krční dissekce) (HYBÁŠEK, 2006). Totální laryngektomie (laryngectomia totalis) - patří mezi klasické chirurgické přístupy v léčbě pokročilého karcinomu laryngu. Poprvé byla provedena asi před 130 lety. Jedná se o chirurgický výkon vedoucí ke kompletnímu odstranění hrtanu. Výkon je zpravidla spojen s odstraněním lymfatických uzlin ze všech krčních oblastí na straně postižené nádorem. Indikací výkonu jsou rozsáhlé nádory hrtanu, nádory hltanu či krční části jícnu, kde při radikálním odstranění není možno primárně rekonstruovat polykací cesty. Totální laryngektomie je prováděna v celkové intubační anestézii. Po provedení řezu ve tvaru písmene U je chirurgicky odstraněn skelet hrtanu, společná stěna v hypofaryngu mezi polykací mi a dýchacím stěnami je částečně resekována a poté suturována ve tvaru T. Uzavření polykacích cest musí být provedeno pečlivě, aby nedošlo ke vzniku hypofaryngokutánní píštěle. Sešití polykacích cest se provádí ve dvou vrstvách první vrstvu tvoří sliznice, druhou hladká svalovina stěny hypofaryngu. 24 Zevně bývá sutura překryta ještě třetí vrstvou, kterou tvoří snopce okolní svaloviny. Před uzavíráním polykacích cest je nemocnému zavedena nosem nasogastrická sonda. Součástí výkonu bývá i odstranění krčních uzlin, v případě prorůstání tumoru do okolních struktur i odstraněním jugulární žíly a kývače. Akcesorní nerv šetříme, je-li to možné. V místě blokových disekcích jsou zpravidla zavedeny drény. Je proveden obvaz rány s mírnou kompresí. Nad obvaz je vyvedena tracheostomická kanyla a drény. Výkon je vždy veden pod antibiotickou clonou. Po operačním výkonu jsou dýchací cesty ukončeny definitivní tracheostomií, po zahojení je kontinuita polykacích cest zachována. Dýchání tracheostomatem není pro dolní dýchací cesty ideální, protože vzduch není v horních cestách dýchacích filtrovaný, ohřátý ani zvlhčený. Ve většině případů se však sliznice dolních dýchacích cest na pooperační stav adaptuje. Trvalá tracheostomie přináší i obtíže a omezení společenská a životní. Největším handicapem pro pacienta je ztráta hlasu. Trvalá tracheotomie je následkem každé totální laryngektomie. Jde o chirurgický výkon nebo stav po chirurgickém výkonu, kdy je průdušnice uměle vyústěna na kůži povrchu těla. Cílem je zajištění průchodnosti dýchacích cest, nejčastěji s cílem umožnění ventilace. Rozlišujeme trvalou tracheostomií a dočasnou tracheostomií (KLOZAR, 2005, ASTL, 2002). Komplikace výkonu dělíme na časné a pozdní. Mezi časné komplikace patří krvácení z rány. To je indikací k časné revizi. Komplikace spojené se zánětem mezihrudí představují vzácnou, avšak velmi závažnou komplikaci. K omezení rizika infekční komplikace podáváme profylaktický perioperačně antibiotika ve vysokém dávkování (obvykle cefalosporiny II. generace v gramových dávkách). Pozdní komplikací může být vznik hypofaryngokutánní píštěle. V ošetřování hojíme vlhkým způsobem hojení, nebo v případě přetrvávání řešíme plastickými operacemi (např. plastika myokutánním lalokem z velkého prsního svalu). 25 3 Tracheostomické kanyly Tracheostomická kanyla je pomůcka určená k udržení průchodnosti tracheostomatu. Cílem užíváni této pomůcky je zajistit vstup do dýchacích cest nebo umožnit realizaci umělé plieni ventilace. Vyrábějí se v různých velikostech a délkách. Dle materiálu dělíme tracheostomické kanyly na dvě velké skupiny: kanyly z plastických materiálů (PVC, silikon, teflon) a kovové kanyly (viz.příloha B). Plastové tracheostomické kanyly jsou termosenzitivní, snadněji se přizpůsobují individuálním anatomickým poměrům, jsou šetrnější a lehčí. Jejich použití je vhodné během aktinoterapie, jelikož nejsou zdrojem sekundárního záření. Tyto kanyly můžeme rozdělit do dvou skupin a to na kanyly opatřené těsnící manžetou (tzv. balónkové) a bez těsnící manžety. Kanyly s těsnící manžetou se používají u pacientů s nutností zajištění umělé plieni ventilace nebo u pacientů krátce po výkonu jako prevence aspirace. Druhá velká skupina kanyl je vyrobena z kovu. Jejich výhodou je, že jsou velmi pevné. Další nespornou výhodou u kovových kanyl je, že v případě zachování hrtanu umožňují možnost tvorby hlasu (využívá se například po rozsáhlých onkologických výkonech v oblasti orofaryngu, při traumatech s nutností dlouhodobého zajištění dýchacích cest např. při frakturách čelisti, stavech po rádioterapii s edémy sliznic a nedostatečnou průchodností hrtanu). Kovové kanyly se snadno sterilizují. Nevýhodou je mírně vyšší riziko vzniku dekubitů na přední straně průdušnice v porovnání s plastovými kanylami a nemožnost jejich použití během rádioterapie (CHROBOK, 2004). 3.1 Zavádění a péče o tracheostomickou kanylu Tracheostomickou kanylu zavádíme šetrně, při prvních výměnách používáme zavaděč. Při zavádění nebo výměně tracheostomické kanyly dodržujeme pravidla asepse a antisepse. U zavedení můžeme použít lubrikační prostředek (parafínový olej, mast, gel). Před zavedením vyzveme nemocného k nádechu a mírnému záklonu hlavy. Tyto úkony vedou k rozšíření a napřímení tracheostomického kanálu. Tracheostomickou kanylu zavádíme pomalu kruhovým pohybem ve střední čáře do průdušnice tak, abychom neporanili stěnu průdušnice. Při nácviku zavádění 26 tracheostomické kanyly je vhodné kvůli zrakové kontrole provádět výměnu před zrcadlem. Kůži v okolí tracheostomatu ošetřujeme indiferentní mastí (Pityol, Menalind, Infadolan) s cílem zabránit maceraci. K ochraně kůže v okolí tracheo stomatu, zvláště u nemocných s výraznou sekrecí z dýchacích cest přispívá i podložení tracheostomické kanyly gázou či speciální podložkou. Po každé výměně je nutno původní kanylu ponořit do dezinfekčního roztoku, mechanicky očistit pomocí kartáčku a poté tracheostomickou kanylu řádně opláchnout vlažnou vodou. Edukace pacienta je jednou z významných součástí komplexní péče o tracheostomii. Cílem praktického nácviku je dosažení samostatnosti nemocného při výměně kanyly, v péči o kanylu a okolí tracheo stomatu. Je vhodné edukovat i rodinné příslušníky. 3.2 Psychologická péče Psychologická péče o nemocné s tracheostomii je nedílnou součástí komplexní ošetřovatelské péče. Pacienti s tracheostomii mají řadu obtíží (kašel, vykašlávání sputa často i do velké vzdálenosti, omezená schopnost řeči, obavy z dušení). Tyto problémy mohou ovlivnit psychiku nemocného, jeho začlenění zpět do rodiny a společnosti. Je zde důležitá psychologická podpora a maximální stupeň empatie ze strany zdravotnického personálu i rodiny. V některých případech je součástí i farmakologická terapie (antidepresiva, anxiolytika). Určitou pomocí jsou rovněž tzv. kluby nemocných po laryngektomii (CHROBOK, 2004). 27 4 Náhrady hlasu První laryngektomie byla provedena v roce 1873. Od té doby byla vyzkoušena řada metod pro obnovení hlasu, včetně použití umělých hrtanů. Vznikaly však problémy se zatékáním potravy a tekutin do průdušnice a plic, které často končily zápalem plic. V současnosti existují tři hlavní možnosti pro rehabilitaci hlasu, mezi které patří: zavedení hlasové protézy, jícnový hlas a elektrolarynx (CHROBOK a aj., 2004). 4.1 Hlasová protéza a tracheo-ezofageální řeč V současnosti je preferovanou volbou použití tracheo-ezofageální řeči (TE-řeč). Tato metoda spočívá v umělém vytvoření kanálku přes společnou stěnu mezi průdušnicí a jícnem. Hlasová protéza se zavádí v celkové anestézii, kdy se v oblasti zadní stěny průdušnice tracheostomatu provede umělá komunikace mezi dýchacími a polykacími cestami. Sem se posléze zavádí silikonová protéza s chlopní. Pokud při výdechu nemocný zakryje tracheostoma, je vzduch vycházející z plic vtlačen přes chlopeň protézy do jícnu, a poté kraniálně do dutiny ústní, kde se tvoří hlas. Chlopeň protézy je jednocestný ventil umožňující průchod vzduchu z průdušnice do jícnu. Během polykání se ventil zavírá a brání tak průniku potravy a tekutin do plic. Nevýhodou je omezená trvanlivost ventilů, které je nutno po několika měsících vyměňovat. Tuto rehabilitační pomůcku vzhledem k její velmi vysoko ceně využívá jen asi 20% pacientů (KLOZAR, 2005). 4.2 Jícnová řeč (též jícnový hlas) Jícnovým hlasem rozumíme nabírání vzduchové náplně o dostatečném objemu do jícnu a žaludku a její zpětné vypuzování přes hypofarynx, orofarynx a dutinu ústní. Na přechodu jícnu a hypofaryngu dochází v oblasti spodního faryngeálního svěrače a horního jícnového zúžení k rozkmitání sliznice a podslizniční vrstvy, při kterém 28 vzniká charakteristický jícnový hlas. Úspěšné zvládnutí tvoření jícnového hlasu předpokládá vhodné anatomicko-fyziologické podmínky a schopnost pacienta zvládnout a nacvičit techniku tvoření hlasu. Podle odhadu využívá k běžné komunikaci jícnový hlas jen 20-30% pacientů po totální laryngektomii (KLOZAR, 2005). 4.3 Elektrolarynx Elektrolarynx je nejednodušším náhradním mechanismem pro pacienta. Jde o elektrický generátor zvuku, jehož konec s membránou si pacient přikládá na měkké části na krku nebo častěji do submandibulární oblasti. Přenesený zvuk je mluvidly modulován. Hlavní nevýhodou je neosobní monotónní elektronický hlas a velmi vysoká cena pomůcky (KLOZAR, 2005). 29 5 Ošetřovateslký model dle Virginia A. Henderson Virginia A. Henderson (1897-1996) patří mezi jednu z prvních profesionálních odborníků v oblasti teorie a vzdělávání v ošetřovatelství ve Spojených Státech Amerických. Je autorkou jednoho z nejznámějších modelů v ošetřovatelství. Její koncepční ošetřovatelský model vychází ze základních potřeb člověka, ze soběstačnosti a nezávislosti v uspokojování a ze základních ošetřovatelských aktivit při pomoci pacientovi. Mezi hlavní pojmy modelu patří: soběstačnost, nezávislost v uspokojování, 14 základních potřeb, aktivity vycházející ze základních potřeb, pomoc v případě potřeby. Ošetřovatelským cílem je podpořit nezávislost v uspokojování potřeb a dosáhnout tak, co nej vyššího stupně soběstačnosti. Pacient je vnímán jako celistvá nezávislá bytost. Jeho potřeby shrnuje do 14 základních oblastí. Vychází z předpokladu, že všechny lidské bytosti mají stejné základní potřeby bez rozdílu rasy, kultury, pohlaví a věku. Jejich metody uspokojování se ovšem liší individuálně a u každého pacienta mohou být ovlivňovány vnějšími okolnostmi. Role sestry spočívá v povinnosti udržovat či navracet nezávislost pacienta a pomáhat v situaci, kdy si základní lidské potřeby nemůže zajistit sám (ARCHALOUSOVÁ, 2002). 30 PRAKTICKÁ ČÁST 6 Kazuistika Pacient byl hospitalizován na ORL klinice ve Fakultní nemocnici v Motole. Ošetřovatelskou péči jsme vykonávali u pacienta v období od 10.10.2011-21.10.2011 na standardním oddělení ORL kliniky. Údaje pro vypracování jsme získali ze zdravotnické dokumentace, anamnestického rozhovoru a pozorováním pacienta, zhodnotili jsme jeho zdravotní stav a aktuální stav potřeb pacienta. Podle koncepčního modelu Virginie A. Hendreson jsme sestavili ošetřovatelskou anamnézu. Dále jsme stanovili ošetřovatelské diagnózy dle potřeb pacienta a realizovali plán ošetřovatelské péče. 6.1 Základní údaje pacienta Jméno a příjmení: M.P. Věk: 54 Pohlaví: mužské Rodinný stav: ženatý Zaměstnání: pojišťovací agent Typ přijetí: plánovaný, operační výkon 6.2 Lékařská anamnéza Rodinná anamnéza: otec zemřel stářím, matka na anémii. Osobní anamnéza: arteriální hypertenze dobře korigovaná na léčbě., diabetes mellitus nemá, infarkt myokardu neprodělal, ischemickou srdeční chorobu neudává. ORL anamnéza: stav po primární RT (rádioterapii) pro karcinom levé hlasivky v roce 2007, v 9/2011 při kontrolní MLS (mikrolaryngoskopii) zjištěna hluboká infiltrace levé poloviny hrtanu. Pacient byl indikován k totální laryngektomii. Farmakologická anamnéza: Ramil 10 mg tbl. p.o. 1-0-0, Indap cps. p.o. 1-0-0, Nolpaza 40 mg tbl. p.o. 1-0-1 31 Abusus: kuřák, 3 piva denně Alergická anamnéza: PNC - exantém Sociální anamnéza: ženatý, bydlí s rodinou Nynější onemocnění: pacient po primární rádioterapii pro spinocelulární karcinom levé hlasivky (TI NO MO). V roce 2007 byl pro zhoršení dysfonie a asymetrii hlasové štěrbiny dle CT indikován k mikrolaryngoskopii, kde byla verifikována hluboká infiltrace levé poloviny hrtanu. Pacient byl indikován k záchranné totální laryngektomii a blokové krční disekci vlevo. 6.3 Objektivní stav při přijetí pacienta z JIP Výška: 185 cm Váha: 85 kg B MI: 25 (norma) Krevní tlak: 140/85 Tepová frekvence: 80/min Dechová frekvence: 16/min Tělesná teplota: 36° C Katetry a sondy: 3.den PZK (periferní žilní katetr), 8.den NGS (nasogastrická sonda) Medikace: Ramil 10 mg tbl 1-0-0 do NGS, Indap cps. 1-0-0 do NGS antihypertenziva Nolpaza 40 mg tbl. 1-0-1 do NGS antacida Ambrosan 30mg 1-1-1 do NGS expektorancia Algifen gtt. 30-30-30 při bolesti, analgetika Axetine l,5gr 14-22// 6 hod i.v. (intravenózne) antibiotika Pacient při vědomí, orientován, spolupracující. Bez dusnosti, cyanózy. Výživa přiměřená, hydratace v normě. 32 6.4 Průběh hospitalizace Operace dne 5.10.2011 proběhla bez komplikací. Nemocný byl po operaci přeložen na JIP ORL-kliniky. Po stabilizaci celkového stavu byl, 5. pooperační den přeložen zpět na standardní oddělení se zavedenou NGS, TRST (tracheo sto mickou kanylou) a PZK. Během hospitalizace přijímal výživu po malých dávkách do NGS. Dále byla nutná péče o tracheostoma, TRST kanylu a edukace pacienta v této oblasti. Hojení rány probíhalo bez komplikací. 18.10. byl proveden u pacienta kontrolní RTG polykacího aktu. Na jeho základě směl pacient začít polykat fyziologický roztok podél NGS, následně čaj a kašovitou stravu. Pacient neměl žádné obtíže při polykání, byla NGS odstraněna 14. pooperační den. 19.10. Byl pacient vybaven pomůckami k ošetřování a propuštěn do domácí péče 6.5 Utřídění informací podle V. Hendersonové ze dne 10.10.2011 Asistence, pomoc Objektivně Subjektivně při potřebě (pozorování sestrou) (síla, vůle, vědomosti) 1. pomoc při dýchání množství..20..ml/den Pacient přijat z JIP, má portex kanylu č. 9, Rytmus dýchání: pravidelné dýchá dobře, občas Dýchací šelesty, j aké:.. nepřítomné vykašle krustózní hlen, Typ dýchání: □ povrchní □ stížené během dne chodí na □ Kussmaulovo □ Biotovo odsátí z dýchacích cest, □ Cheyneovo-Stokesovo podle potřeby, pac. „Na Hloubka: normální oddělení je suchý Kašel: x suchý □ dráždivý vzduch dráždí mě to ke 33 x produktivní □ neproduktivní kašli." Sputum: □ ne x ano, barva.............., charakter Menovitý Poloha podporující dýchání: Fowlerova Pomůcky na udržení polohy: polohovací postel, židle na pokoji Informace o správném držení těla při stání, sezení a ležení: pacient je poučen a ví jakou polohu má zaujmout při obtížích Emocionální stres: ne Příznaky narušené výměny plynů: ne Teplota prostředí, vlhkost vzduchu, zápach: teplota pokoje 22° C, vlhkost 20-30, zápach ne 2. přijímání jídla Chuť k jídlu: ano Dieta: tekutá............. „před operací jsem jedl a pití Příjem množství potravy/24hod ' 2 litry všechno, dal jsem si tak Těžkosti s přijímáním:... ne 3 piva denně, tvrdý Strava ovlivněná kulturními zvyky: ne alkohol jsem pil Estetika podávání:...... příležitostně, teď po Intravenózni výživa:......................... operaci mám v puse Enterální výživa větší množství slin". xNG sonda □ NJ sonda □ PEG V současné době je Krmení: všeobecnou sestrou pacient krmen zdravotní Časový rozvrh stravy v průběhu dne: sestrou po 300-400ml 5xdenně po dávkách do NGS Fresubinem a čajem do Spolupráce s dietetikem:.ne NGS po 3-4 hod během dne. 3. vylučování Vhodná postel, matrace a povlečení: „ nemám obtíže, stolici polohovací postel, prádlo podle potřeby mám pravidelnou jednou lůžko převlékáno denně, s močením 34 Stolička, křeslo: na pokoji je židle Pomoc při neuromotorické nezávislosti:nepotřebuje Pomůcky k manipulaci nepoužívá Polohování pacienta: pacient je soběstačný, pomoc nepotřebuje Spolupráce s fyzioterapeutem: zatím není potřeba nemám žádné problémy chodím přibližně tak 6x denně, v noci nechodím močit" 4. při pohybu a udržování žádoucího držení těla při chůzi a sezení, ležení, při změně polohy □ kvalitní spánek, spí celou noc □ problémy s usínáním x budí se, jak často..2-3 za noc □ spí přes den, kolik hodin............... Zvyky při usínání: X ne □ ano, jaké Po probuzení se cítí □ vyspalý □ nevyspalý x jiné..jak kdy.... Léky-hypnotika: □ ne x ano Povlečení čisté, vyvetrané......ano.................... Hygiena: zuby, umývání, vlasy..provádí sám „chodím sám, zatím nemám problémy" 5. při odpočinku a spánku □ kvalitní spánek, spí celou noc □ problémy s usínáním x budí se, jak často..2-3 za noc □ spí přes den, kolik hodin............... Zvyky při usínání: X ne □ ano, jaké Po probuzení se cítí: □ vyspalý □ nevyspalý x jiné..jak kdy.... Léky-hypnotika: □ ne x ano Povlečení čisté, „ v noci spím, ale probudí mě kašel, mám zejména večer bolesti v operační ráně, někdy si říkám o tabletu na spaní" 35 vyvetrané......ano.................... Hygiena: zuby, umývání, vlasy..provádí sám 6. při výběru oblečení, oblékání a svlékání Pomoc při výběru vhodného oblečení. Nezávislost v těchto činnostech, fyzická síla. Pacient provádí sám je soběstačný v této oblasti. „Jsem soběstačný, nepotřebuji radit v této oblasti" 7. při udržování tělesné teploty v rámci fyziologických hodnot Výběr oblečení, zvládá pacient sám. Okolní prostředí, průvan, chlad, teplo Měření tělesné teploty teploměrem: ......2..x/24hod. Prostředky na || TT 36,5°C, afebrilní Aplikace zábalů není potřeba „Vím jak se mám oblékat, poznám na sobě, kdy mám teplotu" 8. při udržování čistoty, úpravy těla, ochrana pokožky Koupání, sprcha, vana: provádí sám lx denně Česání vlasů, čistění nosu, umývání zubů, úprava nehtů, vylepšení vzhledu: pacient provádí sám Poskytnutí informací o kosmetických procedurách: dán roztok heřmánku na výplach dutiny ústní „Hygienickou péči o sebe provádím sám" 9. při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou Ochrana před mechanickým zraněním: pád, oheň, toxické látky, zvířata, hmyz, patogenní mikroorganizmy. Opatřovatelská služba: nepotřebuje Uložení léků: na sesterně, rozdávány pravidelně sestrou. „nemám žádné zvyky" 36 Prevence akutních virusových onemocnění: HDC, střevních: pacient ví, jak se chránit. Používání ochranných jednorázových pomůcek: ano 10. při komunikaci Důvěra k pacientovi, rodině: při návštěvě rodiny se snažíme zapojit rodinu, aby se snažila odezírat a zvykat si na pacienta s tracheostomickou kanylou. Sestra jako zprostředkovatel na různých úrovních vztahů: pacient píše co, potřebuje, nebo se pokoušíme odezírat ze rtů. „ Nemůžu mluvit, tak píši, co potřebuji, v kontaktu s rodinou jsem přes sms, chodí mě navštěvovat o víkendu a během týdne tak 2krát." 11. při vyznávání náboženské víry, přijímání dobra a zla Respektování duchovních potřeb (pomoci zajít na místo, kde se koná bohoslužba, přivést kněze podle víry, zabezpečit vhodné podmínky, intimitu...) Respektování mlčenlivosti. Respektování náboženských zákonů, které se dotýkají každodenního života: zákaz určitých pokrmů, určité formy zábavy, dodržování postních dní, dní zakazujících pracovat: pacient nemá žádné speciální požadavky. Tolerance víry, prevence konfliktů: pacient je bez konfliktní, nemá nic proti víře. „jsem pokřtěný, ale nechodím do kostela, ani se nezajímám o víru" 12. při práci a produktivní činnosti Sestra pomáhá naplánovat den, vykonávat produktivní činnost, vůle přežít: pacient se zaměstnává sám, čte si, kouká se na televizi, chodí po oddělení. Rehabilitace uvede pacienta do „ chodím po oddělení nebo se koukám na televizi někdy si čtu nebo mám návštěvu" 37 produktivního zaměstnávání, spolupráce s fyzioterapeutem, ergoterapeutem, hry a zábava: pacient nepotřebuje. 13. při odpočinkových (rekreačních) aktivitách Rozvrhnout, který čas je vhodný pro rozptýlení a zábavu, jaké má pacient zájmy - věk, pohlaví, inteligence, zkušenosti, zdravotní stav, závažnost onemocnění, nadání Návštěva : společenské místnosti, knihovny, rozhovory o knihách, poslouchání rádia, sledování televize, dovážení předmětů na nákup, obchody Tělesná aktivita - chůze pacient chodí po oddělení, nebo sejde projít po nemocnici. „ těším se domů, v nemocnici se toho moc nedá dělat" 14. při učení Informace o prevenci onemocnění, léčbě, životosprávě, výchově, edukaci ke změně ve zdraví - doplnění lékaře Pomáhat s vlastní soběstačností. Obnovit nezávislost, pomoci žít s handicapem. Přijmout pokojně smrt. „mám dostatek informací o svém onemocnění, lékař mě poučil o další léčbě -rádioterapii, jsem si vědom, že mám omezení při normálním životě, že možná nikdy nebudu moci mluvit Pacient byl 5. den po operaci přeložen z JIP na standardní oddělení. Byla s ním sepsána ošetřovatelská anamnéza dle V. A. HENDRSON a stanoveny ošetřovatelské diagnózy a jejich realizace a hodnocení. 38 6.6 Zjištění a stanovení problému, priorit dle anamnézy V. A. Henderson /. Pomoc při dýchání Priorita - střední až vysoká Problém - tvoření hlenů, krust, suchý vzduch na pokoji Stanovena ošetřovatelská diagnóza Průchodnost dýchacích cest zhoršená z důvodu zvýšeného hlenění následné neprůchodnosti TRST kanyly projevující se dusností 2. Přijímání jídla a pití Priorita - vysoká Problém - zvýšená tvorba slin. Stanovena ošetřovatelská diagnóza Porucha polykání z důvodu operačního výkonu. 3. Vylučování Nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém, pacient nemá problém s vylučováním. 4. Při pohybu a udržování žádoucího držení těla při chůzi a sezení, ležení, při změně polohy Nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém, pacient je v této oblasti samostatný. 5. Při odpočinku a spánku Priorita - střední Problém - pacient pociťuje bolest v operační ráně ve večerních hodinách, má problémy se spánkem, v noci se budí. Stanoveny ošetřovatelské diagnózy Spánek porušený z důvodu změny prostředí a bolest projevující se nespavostí, únavou a Bolest akutní v operační ráně z důvodu operačního výkonu projevující se neklidem, nespavostí, verbalizací 39 6. Při výběru oblečení, oblékání a svlékání Nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém, pacient je zcela soběstačný. 7. Při udržování tělesné teploty v rámci fyziologických hodnot Nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém, pacient má normální tělesnou teplotu. 8. Při udržování čistoty, úpravy těla, ochrana pokožky Nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém, pacient je v této oblasti zcela soběstačný. 9. Při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou Nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém, nemá žádné problémy. 10. Při komunikaci Priorita - vysoká Problém - při operaci, byly odstraněny hlasivky. Pacient si musí zvykat na nový stav. Byla stanovena ošetřovatelská diagnóza Narušená verbální komunikace z důvodu provedené tracheostomie projevující se nemožností vyjadřování 11. Při vyznávání náboženské víry, přijímání dobra a zla Nebyl stanoven ošetřovatelský problém, pacient nemá problém. 12. Při práci a produktivní činnosti Nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém. 13. Při odpočinkových (rekreačních) aktivitách Nebyl stanoven ošetřovatelský problém. 14. Při učení Priorita - vysoká Problém - pacient má obavy, jak ho přijme okolí. Má obavy s následné léčby. Byla stanovena ošetřovatelská diagnóza Strach a obavy z důvodu následné změny tělesného vzhledu projevující se neklidem 40 6.7 Ošetřovatelské diagnózy stanovené v průběhu hospitalizace pacienta na standardním oddělení za použití kapesního průvodce sestry 1) Průchodnost dýchacích cest zhoršená z důvodu zvýšené tvorby sekretu v dýchacích cestách a následné neprůchodnosti TRST kanyly projevující se dusností Priorita: střední až vysoká Dlouhodobý cíl: dýchací cesty jsou trvale volné, průchodné Krátkodobý cíl: v průběhu dne není pacient dušný, dýchá volně TRST kanylou Výsledná kriteria: pacient v průběhu dne, zakapává TRST mukolytiky a aktivně odkašlává, aby dýchací cesty zůstaly průchodné pacient v průběhu dne se snaží, využívat zvlhčovaní vzduchu pacient má dostatečný příjem tekutin. Intervence: edukuj pacienta v oblasti péče o TRST kanylu, o důležitosti zakapávání mukolytik do TRST - dle potřeb pacienta - všeobecná sestra proveď s pacientem nácvik účinného odkašlávání - dle potřeb pacienta - všeobecná sestra zajisti zvlhčovaní vzduchu (nebulizace do volného pole, příp. tepelná nebulizace nebo mikronebulizace dle ordinace lékaře) - všeobecná sestra dbej na dostatečnou hydrataci pacienta - vždy - všeobecná sestra odsávej pacienta z TRST kanyly - dle potřeby pacienta - všeobecná sestra sleduj barvu a charakter sputa - vždy - všeobecná sestra 41 podávej léky dle ordinace lékaře - vždy - všeobecná sestra sleduj barvu kůže, sliznic, event. měř saturaci dle ordinace lékaře - stále - všeobecná sestra veď pacienta k samostatnosti, v případě nutnosti edukuj rodinného příslušníka v péči o TRST a TRST kanylu - během hospitalizace -všeobecná sestra Realizace: (10.10.2011-19.10.2011) Doporučila jsem pacientovi polohu v polosedě, pro lepší vykašlávání. Nacvičovala jsem sním odkašlávní přes tracheostomickou kanylu. Edukovala jsem pacienta o pravidelnosti zakapávání mukolitik do tracheostomické kanyly, aby se mu uvolňoval sekret a tím se zlepšilo vykašlávání. Dále jsem pacientovi dala k lůžku tepelnou nebulizaci pro zvlhčení vzduchu. Podle potřeb pacienta jsem ho odsávala z TRST. Sledovala jsem barvu a charakter sputa. Podávala jsem dle ordinace lékaře expektorancia. Poučila jsem pacienta, že je vhodné přijmout nejméně 21itry tekutin denně pro lepší uvolnění sekretu. Dále jsem sledovala kůži pacienta zda se neobjevují známky cyanózy nebo dehydratace. Pacienta jsem edukovala a s ním nacvičovala výměnu tracheostomické kanyly a edukovala jsem ho, jak se má starat o tracheostomickou kanylu během nošení. Učila jsem pacienta vyčistit a připravit kanylu pro další výměnu. Snažila jsem se vše ukázat i jeho rodině. Hodnocení: (19.10.2011) Cíl byl splněn. Pacient dýchá dobře má volné dýchací cesty. Pacient umí vykašlávat přes tracheostomickou kanylu, nepotřebuje odsávat z dýchacích cest. Pacient si umí sám vyměnit kanylu, vyčistit střed a připravit na další použití. 42 2) Porucha polykání z důvodu operačního výkonu Priorita: vysoká Dlouhodobý cíl: pacient polyká bez obtíží Krátkodobý cíl: pacient po odstranění NGS polyká do 2 dnů dostatečné množství kašovité stravy a tekutin. Kriteria: pacient chápe zavedení NGS - operační rána v dutině ústní pacient má dostatečný příjem tekutin a výživy do NGS po odstranění NGS je u pacienta obnoveno polykání bez obtíží Intervence: sleduj příjem potravy a tekutin do NGS - stále - všeobecná sestra zajisti pro pacienta vhodnou stravu - během hospitalizace -všeobecná sestra dle snášenlivosti pacienta podávej tekutou stravu a tekutiny do NGS - vždy - všeobecná sestra sleduj stav sliznic, posuzuj kožní turgor - stále - všeobecná sestra informuj pacienta o dostatečné hygieně dutiny ústní - stále -všeobecná sestra po rozhodnutí lékaře zajisti nácvik polykání, sleduj příjem tekutin, zapisuj do dokumentace - všeobecná sestra monitoruj hmotnost pacienta dle ordinace lékaře nebo zvyklosti oddělení - všeobecná sestra Realizace: (10.10.2011-19.10.2011) Během zavedení NGS jsem pacientovi podávala janetovou stříkačkou Nutrison a tekutiny po malých dávkách. Zapisovala jsem příjem do NGS. Podávala jsem výživu, aby příjem činil, nejméně 2 litry denně. Sledovala jsem sliznice a kožní turgor pacienta, 43 zdaje dostatečně hydratován. Připravila jsem pacientovi roztok z heřmánku na výplach dutiny ústní a poučila jsem pacienta, že si má během dne vyplachovat dutinu ústní. Každý týden jsem pacienta pravidelně vážila a sledovala jeho hmotnost, zda nedochází k úbytku. Vše jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace. Po rozhodnutí lékaře jsem pacientovi dala fyziologický roztok, se kterým pacient začínal polykat a následně jsem zajistila kašovitou stravu. Také jsem doporučila pro další léčbu vhodnost konzumace nutridrinků. Hodnocení: (19.10.2011) Cíl byl splněn. Pacient byl po celou dobu dostatečně hydratován, nedošlo k úbytku na váze. Pacient polyká kašovitou stravu bez větších problémů. 3) Spánek porušený z důvodu změny prostředí a bolesti projevující se nespavostí, únavou Priorita: střední Dlouhodobý cíl: pacient spí nepřetržitě 7 hod Krátkodobý cíl: pacient spí 4 hodiny bez probuzení Kriteria: pacient usíná do 30 minut po ulehnutí pacient se cítí odpočatý po probuzení Intervence: zajisti klidné a tiché prostředí pro spánek - během hospitalizace -všeobecná sestra, ošetřovatelka zajisti optimální teplotu prostředí ke spánku, vyvetraní pokoje -během hospitalizace - zdravotnický personál 44 sleduj známky únavy (zívání, neklid, třes...) - stále - všeobecná sestra umožni pacientovi provedení večerní hygieny, uprav lůžko - během hospitalizace - všeobecná sestra zajisti rituály pacienta před spaním dle možnosti oddělení - vždy -všeobecná sestra podávej léky dle ordinace lékaře - všeobecná sestra Realizace: (10.10.2011-18.10.2011) Snažila jsem pacientovi po dobu hospitalizace zajistit dostatečný klid na pokoji, pravidelně jsem na pokoji větrala, zejména večer. Zajišťovala jsem, aby měl pacient čisté lůžko. Sledovala jsem známky únavy. Podávala jsem hypnotika a analgetika dle ordinace lékaře. Hodnocení: (18.10.2011). Cíl byl splněn částečně. Pacient po hypnoticích usíná, ale někdy ho budí kašel a suchý vzduch na pokoji. 4) Bolest akutní v operační ráně z důvodu operačního výkonu projevující se neklidem, nespavostí, verbalizací Priorita: střední Dlouhodobý cíl: odstranění bolesti do konce hospitalizace Krátkodobý cíl: zmírnění bolesti během dne Kriteria: pacient dokáže charakterizovat bolest, podle stupnice VAS pacient při pociťování bolesti informuje sestru zmírnění VAS na 2-1 cm do 1 dne 45 pacient informuje sestru, že bolest se zmírnila nebo zcela ustoupila Intervence: zhodnoť charakter, intenzitu a lokalizaci bolesti - vždy při bolesti -všeobecná sestra proveď záznam na stupnici bolesti - vždy při bolesti - všeobecná sestra podej analgetika dle ordinace lékaře - vždy - všeobecná sestra sleduj účinek podaných léků - vždy - všeobecná sestra Realizace (10.10. 2011-15.10.2011) Zhodnotila jsem charakter, intenzitu bolesti a její lokalizaci. Pacient cítil bolest zejména ve večerních hodinách v místě operační rány. Provedla jsem záznam podle VAS škály 0-10cm a vše zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace. Informovala jsem pacienta, aby v případě bolesti požádal o analgetika. Podávala jsem analgetika dle ordinace lékaře. Hodnocení: (15.10.2011) cíl byl splněn. U pacienta během hospitalizace došlo zmírnění bolesti. 5. den hospitalizace pacient již žádné bolesti nepociťoval, nevyžadoval tedy analgetika. Dne 15.10.2011 byl ukončen zápis do ošetřovatelské dokumentace. 5) Narušená verbální komunikace z důvodu provedené tracheostomie projevující se nemožností vyjadřování Priorita: vysoká Dlouhodobý cíl: pacient zvládá komunikaci se svým okolím 46 Krátkodobý cíl: zlepšení a umožnění neverbální komunikace Kriteria: pacient využívá neverbální komunikaci (písemná forma, odezírání) Intervence: sleduj neverbální projevy pacienta, zajisti potřeby pro písemnou komunikaci - vždy, dle potřeby pacienta - všeobecná sestra vysvětli nutnost pomalé a zřetelné artikulace směrem ke zdravotnickému personálu a rodině - vždy, dle potřeby pacienta -všeobecná sestra při komunikaci s pacientem mluv srozumitelně, udržuj oční kontakt -vždy - všeobecná sestra, ošetřovatelka poskytni pacientovi dostatek času k vyjádření jeho potřeb a myšlenek - vždy - všeobecná sestra pacienta psychicky podpoř, event. zajisti rozhovor s lékařem, umožni kontakt se členy rodiny, povzbuzuj rodinu k častým návštěvám - dle možností - všeobecná sestra Realizace: (10.10.2011-19.10.2011) Pacientovi jsem nabídla na psaní blok a tužku. Při komunikaci s pacientem jsem se pokoušela odezírat ze rtů. Snažila jsem se najít dostatek času, aby pacient mohl vyjádřit svoje potřeby. Snažila jsem se s pacientem při rozhovoru udržovat oční kontakt a mluvit dostatečně zřetelně. Lékař pacienta informoval, že po ukončení onkologické léčby, je možné zavést hlasovou protézku nebo se naučit řeč jícnovým hlasem. Hodnocení: (19.10.2011) cíl byl splněn. Pacient vyjadřoval své potřeby a myšlenky pomocí tužky a papíru. Při komunikaci se snažil artikulovat. 47 6) Strach a obavy z důvodu následné změny tělesného vzhledu projevující se neklidem Priorita: vysoká Dlouhodobý cíl: pacient přijal změnu svého tělesného vzhledu Krátkodobý cíl: zmírnění strachu a obav pacienta ze změny svého vzhledu do 2 dnů Kriteria: pacient má zmírněný pocit méněcennosti do 2 dnů pacient aktivně usiluje o překonání problému Intervence: vyslechni pacienta, získej si jeho důvěru - stále - všeobecná sestra zajisti pacientovi rozhovor s ošetřujícím lékařem - dle možností -všeobecná sestra zajisti klidné prostředí pro komunikaci - vždy, dle možností -všeobecná sestra zodpověz dotazy - vždy - všeobecná sestra umožni pacientovi kontakt s rodinou - vždy - všeobecná sestra projev svou empatii a účast - stále - všeobecná sestra informuj pacienta, event.zajisti kontakt na centra pro onkologicky nemocné - dle potřeby a dle možností - všeobecná sestra Realizace: (10.10.2011-19.10.2011) Pacienta jsem vyslechla, snažila jsem se zmírnit jeho pochybnosti, doporučila jsem mu různé pomůcky k péči o tracheotomii. Pacient měl možnost po dobu své hospitalizace vše sdělit lékaři. Pacient byl lékařem seznámen s další onkologickou léčbou. Návštěvy rodiny jsem umožňovala, co možná nejčastěji. Informovala jsem pacienta, že existují na internetových stránkách onkologické kluby, jejichž prostřednictvím se může setkávat s osobami se stejným postiženým. 48 Hodnocení (19.10.2011) Cíl byl splněn částečně. Pacient má stále pochybnosti, jak ho okolí přijme s tracheostomickou kanylou, také má strach z následné onkologické léčby. Potencionální ošetřovatelská diagnóza: 1) Infekce riziko vzniku z důvodu zavedení periferního čilního katétru Priorita: střední Cíl: během hospitalizace nedojde ke vzniku infekce Výsledná kriteria: pacient chápe zavedení PZK a možné rizikové faktory pacient nejeví známky infekce Intervence: prováděj pravidelnou kontrolu invazivních vstupů - vždy, po dobu zavedení invazivních vstupů - všeobecná sestra všímej si změn na kůži (zarudnutí, otoky, bolestivost) v okolí vpichu, při známkách infekce PZK odstraň - ihned - všeobecná sestra PZK převazuj aseptický - denně, do doby zavedení PZK - všeobecná sestra PZK přepichuj po 4 dnech, případně častěji - všeobecná sestra dodržuj zásady asepse při ředění a podávání i. v. léků - vždy, po dobu podávání i.v. léků - všeobecná sestra podávej ATB dle ordinace lékaře - pravidelných intervalech -všeobecná sestra sleduj TT , informuj lékaře o výsledcích ordinovaných náběrů -denně - všeobecná sestra dodržuj hygienu rukou - stále - všeobecná sestra 49 Realizace (10.10.2011-15.10.2011) Při manipulaci a aplikaci ATB do PŽK jsem postupovala podle zásad asepse. Pravidelně jsem kontrolovala intravenózni vstup, zda se neobjevují známky zánětu a zda je funkční. Převazy PŽK jsem prováděla dle zvyklosti oddělení. Sledovala jsem okolí vpichu. Pravidelně jsem měřila tělesnou teplotu. Pacienta jsem poučila, aby mě informoval v případě bolesti, pálení, otoku v místě zavedení PŽK. PŽK jsem pravidelně převazovala, všímala si změn na kůži. Dodržovala jsem správné zásady mytí rukou. Hodnocení: (15.10.2011) cíl byl splněn. Po dobu hospitalizace u pacienta nedošlo ke vzniku infekce. Dne 15.10. byl PŽK pacientovi odstraněn a ukončen zápis v ošetřovatelské dokumentaci. 6.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče Pan P.M. byl po dobu 9 dnů hospitalizován na standardním ORL oddělení po operačním výkonu (totální laryngektomie). Během hospitalizace pacient spolupracoval, podílel se na ošetřovatelských intervencích, o svůj zdravotní stav se zajímal, měl zájem o edukaci. Pacient byl plně seznámen se svým onemocněním, věděl co, komplexní léčebná péče obsahuje. Byl poučen o další onkologické léčbě, ale také dodržování zdravého životního stylu. V průběhu hospitalizace se podařilo s pacientem navázat terapeutický vztah, edukovat a psychicky podpořit rodinu. Pan P.M. měl snahu aktivně se zapojovat a podílet se na své léčbě, snažil se být samostatný . Pacient si uvědomoval, že již nějaké činnosti nebude moci vykonávat, jako před operačním výkonem a to zejména svojí práci. Zde je nutná podpora a pochopení ze strany rodiny. Pacient hodnotil lékařskou i ošetřovatelskou péči pozitivně. Doporučení pro pacienta: - nevzdávat naději a nepodléhat následkům, které nese onkologické onemocnění; - pečovat o svojí tělesnou kondici a duševní pohodu; 50 - dodržovat zásady správného životního stylu (přestat kouřit, omezit konzumaci alkoholu); - provádět pravidelná dechová cvičení; měl by navázat kontakt s lidmi se stejnou diagnózou (kluby laryngektomovaných); - měl by pravidelně chodit na lékařské kontroly Doporučení pro všeobecnou sestru: - být vždy během ošetřovatelských výkonů k pacientovi, empatická, ohleduplná, chápavá; - při poskytování ošetřovatelské péče dostatečně trpělivá; respektovat pacientovu osobnost; - nahlížet na pacienta a jeho potřeby holistický; - edukovat pacienta a jeho rodinu v péči o tracheostomickou kanylu; - zajistit pacientovi a rodině dostatek informací o další onkologické léčbě; - zajistit pacientovi dostatek informací o možnosti náhrady hlasu; - celoživotně se vzdělávat (v rámci různých kurzů, seminářů, přednášek) v oblasti medicínské a ošetřovatelské péče o nemocné s tracheostomií a onkologickým onemocněním; Doporučení pro rodinu: - podporovat, pozitivně motivovat nemocného při další onkologické léčbě; - umožnit nemocnému návštěvy přátel a příbuzných; - mít dostatek trpělivosti při komunikaci; - dát pocit sociální potřeby (domácí práce podle možností atd.); 51 ZÁVĚR Rakovina hrtanu je závažným onkologickým onemocněním, bohužel s celoživotními následky, které negativně ovlivňují kvalitu života nemocného. Z hlediska psychického vyrovnání, práce schopno stí a společenského života představuje rakovina hrtanu pro nemocného a jeho rodinu životní zkoušku. Zvláštní pozornost zdravotníků je třeba věnovat pacientům po operačním výkonu, kdy pacient sám není schopen vyjádřit svoje potřeby. Dále je nutná psychická podpora ze strany zdravotníků, a je-li to možné a zapojit i rodinné příslušníky. Cílem bakalářské práce bylo přinést informace o rakovině hrtanu, její léčbě a následcích operačního výkonu. Zdůraznit, jak je důležitá diagnostika a komplexní terapie, jak onemocnění ovlivní kvalitu života nemocného a jeho nejbližšího okolí v sociálním, pracovním a psychickém procesu a jak je důležitá ošetřovatelská péče a edukace pro pacienta a rodinu. Na závěr bychom chtěli podotknout, že pouze znalost toho, jakým způsobem nemoc člověka ovlivňuje, pomůže všeobecné sestře navázat s pacientem důvěryhodný terapeutický vztah a umožní naplánovat potřebnou ošetřovatelskou péči. 52 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ARCHALOUSOVÁ, A.; SLEZÁKOVÁ, Z. 2005. Aplikace vybraných ošetřovatelských modelů do klinické a komunitnípraxe. Hradec Králové: Nucleus HK, 2005. 108 s. ISBN 80-86225-63-1. ARCHALOUSOVÁ, A. 2003. Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. Hradec Králové: Nucleus HK, 2003. 104 s. ISBN 80-86225-33-X. ASTL, J. 2002. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku pro bakaláře - obor ošetřovatelství. Praha: Karolinum, 2002. 138 s. ISBN 80-246-0325-X. DOENGES E. MARILYNN; MOORHOUSE F. M. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2.vyd. Praha: Grada, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8. ELIŠKO VÁ, M.; NAŇKA, O. 2006. Přehled Anatomie. Praha: Karolinum, 2006. 309 s. ISBN 80-246-1216-X. HAHN, A. a aj. 2007. Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Praha: Grada Publishing, 2007. 392 s. ISBN 97880-247-0529-3. HYBÁŠEK, I.; VOKURKA, J. 2006. Otorinolaryngologie. Praha: Karolinum, 2006. 426 s. ISBN 80-246-1019-1. CHROBOK, V.; ASTL, J.; KOMÍNEK, P. 2004. Tracheostomie a koniotomie. Praha: Maxdorf, 2004. 170 s. ISBN 80-7345-031-3. KLENER, P. 2011. Základy klinické onkológie. Praha: Galén, 2011. 96 s. ISBN 978-80-7262-716-5. KLOZAR, J. 2005. Speciální Otorinolaryngologie. Praha: Galén, 2005. 224 s. ISBN 80-7262-346-X. 53 NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. 2011. Manuál k úpravě písemných prací. Plzeň, 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6. PAVLÍKOVÁ, S. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada Publishing, 2006. 152 s. ISBN 80-247-1211-3. PETRO VICKY, P. a aj. 1997. Systematická, topografická a klinická Anatomie V. DÝCHACÍ ÚSTROJÍ. Praha: Karolinum, 1997. 88 s. ISBN 80-7184-108-0. PLCH, J. 1994. Otorinolaryngologie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994. 182 s. ISBN 80-7013-176-4. PLZÁK, J. a aj. 2011. ORL pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Raabe, 2011. 146 s. ISBN 978-80-86307-90-9. SKEŘIK, P. 1993. Otorinolaryngologie pro praktické lékaře. Praha: Scientia Medica, 1993.168 s. ISBN 80-85526-13-1. KLOZAR, J. 2008. Nádory hrtanu. Zdravotnické noviny [online]. 2008, č.10 (cit.2008-03-10). Dostupné z WWW: . ISSN 1214-7664. URBANOVÁ, M.2010. Varovné příznaky v ORL-oblasti příznaky onkologických onemocnění. Zdravotnické noviny [online]. 2010, č.3 (cit.2010-02-10). Dostupné z WWW: . ISSN 1214-7664. SLAVÍČEK, A. 2002. Karcinom hrtanu. Postgraduální medicína [online].2002, č.9 (cit.2002-12-30). Dostupné z WWW: . ISSN 1214-7664. BOSTLOVÁ, JAROŠOVÁ, LENCOVÁ. 2010. Péče o pacienta po totální laryngektomii. Sestra [online].2010,č. 11 (cit.2010-11-10). Dostupné z WWW: . ISSN1210-0404. Seznam literatury je zpracován dle normy ISO 690:2 55 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - anatomie hrtanu..................................................................... I Příloha B - tracheostomické kanyla kovová................................................. II Příloha C - tracheostomické kanyla portexová...............................................III Příloha D - statistické údaje onemocnění 1...................................................IV Příloha D - statistické údaje onemocnění 2..................................................VI Příloha A - anatomie hrtanu Epiglotti Hyoid bone Thyrohyoid membrane Superior horn of thyroid cartilage Corniculale cartilage Arytenoid eartilagS Superior thyroid notch Thyroid cartilage lamina Vocal ligament Cricothyroid ligament Inferior horn of thyroid cartilage Cricoid cartilage Trachea Anterior view Anterosuperior view Right lateral view - Epiglottis Hyoepiglottk ligament Hyoid bone Thyrohyoid membrane Thyroid cartilage lamina Oblique line Laryngeal prominence Corniculale cartilage Arytenoid cartilage Muscular process Vocal process Vocal ligament Thyroepiglottic ligament Cricothyroid ligament Cricoid cartilage Trachea Posterior view Corniculale cartilage Muscular process ) of arytenoid Vocal process ) cartilage Cricoid cartilage Sagittal section Dostupné z WWW: I Příloha B - tracheostomické kanyla kovová Vlastní konstrukce II Příloha C - tracheostomická kanyla portexová Příloha D - statistické údaje onemocnění 1 C32 - ZN hrtanu Vývoj v čase Dostupné z WWW: IV Příloha E - statistické údaje onemocnění 2 C32 - Hrtan srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi světa, ASR - světový standard IBA Kuba I Makedonie J \ ľlacŕarsko j Irák 1- I Uruguay j I Arménie j. ^ Polsko j □ Bulharsko j ] Chorvatsko i Srbsko ~j I Španělsku 1 I Moldavská republika 1 U Rumunsko J I Albánie \ — U Černá Hora —I Česká republika L— —i-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 Pořadí České republiky: 37 http://wuw.svod.cz Zdroj dat: GL0B0CAN 2008 Dostupné z WWW: V 15995199 Vysokú Školu /ilfuvolnn V<\. 0 ľ i klikoví 7, 150 00 i'i.iiui i PRO T O Iv Ol K ľUO\ \ I) l N I S IM IM PO Dl ! V l> i PRO Z P R A C O > V i\ I B AKAI \ i< • k i immi i (součástí tohoto protokolu jr, v pflpmlř rrull/ut r, kopu píru ho /rtt ni <\>.* »/niku, kteří bude respondentom íIihImImimv,im; Příjmení a jméno studcnt;i 1 nika VureČkov* Di», Studijní obor \leohecua \» stra Téma práce Osetřo\atelsk> proces hirvngektoimi j Název pracovišté, kde bude realizován sběr podkladů .Klinika ORL a chirurgie hlavy a krká IXf UK Jméno vedoucího práce Mul)r. Prtrn Hriitrmnsova Vyjádření vedoucího práce k finančnímu zatížení pracovišti při realizaci výzkumu V v zkum O bude vpojen v finančním zatížením rracc^rsař 0 nebude spojen s finančním r — r«-acc"»-i*e y /7 Souhlas vedoucího práce MUOf Petra BRUTHANSOVÁ ^ souhlasím Q nesouhlasím Souhlas náméstkyné pro ošetřovatelskou péči 0 nesouhlasím L. v.....j***r............*. MlM-ff . podpis studení*