Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA PO TROMBOLÝZE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LUCIE VAŠINOVÁ Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA PO TROMBOLÝZE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LUCIE VAŠINOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Alena Ostřanská Praha 2012 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31.5.2012 …………….……………… Lucie Vašinová, Dis. ABSTRAKT VAŠINOVÁ, Lucie. Edukační proces u pacienta po trombolýze. (Bakalářská práce). Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Alena Ostřanská, Praha 2012. Hlavním tématem bakalářské práce je edukace pacienta po trombolýze. Teoretická část práce charakterizuje definici ischemické cévní mozkové příhody, rizikové faktory a prevence, klinický obraz, diagnózu a léčbu. Všeobecná sestra se nestará o pacienta pouze v nemocnici, ale také by měla myslet na to, co bude, až pacient nemocnici opustí. Nosnou částí práce je edukace pacienta ve specifikovaném edukačním procesu. Edukační proces, jako součást ošetřovatelského procesu, navazuje na edukaci v průběhu léčby. Po trombolýze je cílem edukace upevňování správných zásad životního stylu, aby se u pacienta snížilo riziko opakovaného vzniku cévní mozkové příhody. Klíčová slova Edukační proces. Pacient. Cévní mozková příhoda. Trombolýza. ABSTRAKT VAŠINOVÁ, Lucie. Educational process of a Trombolysis patient. (Bachelor Thesis). College of Health, o.p.s. qualification degree Bachelor /Bc./ Leader of Thesis: Mgr.Alena Ostřanská, Prague 2012. The main theme of the Bachelor Thesis is the educational process of a Trombolysis patient. The theoretical part of the Thesis characterises the definition of the ischemic stroke, risk factors and prevention, clinical picture, diagnosis, treatment and also nursing of patients after ischemic stroke. General Nurse doesn’t only take care of a patient in the hospital, but also should bear in mind what happens after the patient is discharged from the hospital. The major part of the Thesis is an education of a patient in a specified educational process, which has been described in the practical part of The Bachelors Thesis. An educational process as a part of nursing process builds on education in the process of a treatment. The aim of an education after Trombolysis treatment is consolidation of right principles of patient’s lifestyle to minimise the risk of repeated stroke. Keywords. Educational process, Patient, Stroke, Trombolysis, Nursing PŘEDMLUVA Zdraví nastávající generace je prioritou každé společnosti. Existuje množství publikací, které poukazují na problematiku cévní mozkové příhody a následné podání trombolýzy při udržování zdravého životního stylu. Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se v dané problematice na význam edukační práce všeobecné sestry v péči o pacienta po podání trombolýzy při ischemické cévní mozkové příhodě, jako významného nástroje kvality péče. Považujeme za důležité poukázat na skutečnost, že edukační proces by neměl být procesem náhodným, ale cílevědomým a plánovitým. Výběr tématu práce byl ovlivněn studiem oboru všeobecné sestry a mým zaměstnáním na neurologické klinice na jednotce intenzivní péče v Brně. Podklady pro práci jsem čerpala jak z knižních, tak i z časopiseckých pramenů, z webových stránek, a také ze zkušeností z mého zaměstnání ve zdravotnictví. Práce je určena studentům všeobecné sestry a stejně v ní mohou najít podnětné rady všeobecné sestry z praxe, které pracují na neurologických klinikách. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce Mgr. Aleně Ostřanské za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracování bakalářské práce. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD………………………………………………………………………………………...13 1 DEFNICE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY……………………………………………….14 1.1 Epidemiologie…...…………………………………………………………..……14 1.2 Rizikové faktory……… ………………………………………………………….15 1.2.1 Rizikové faktory neovlivnitelné……………...…………………………15 1.2.2 Rizikové faktory ovlivnitelné……………..…………………………….15 1.3 Klinický obraz……..…………………………………….…………………..……17 1.4 Diagnostika…………………………………………………………………...…..18 1.5 Léčba………………………………………………………………………..……19 1.5.1 Cíle léčby…..………………………………..…………………...….…19 1.5.2 Léčba ischemické formy……………………………………...……...…19 1.5.3 Léčba hemoragické formy……………………………………………....21 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTY S CMP NA JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE…………………………………………………….. ..22 2.1 Příjem pacienta na jednotce intenzivní péče s indikací k trombolýze………...…..22 2.2 Bezprostřední příprava pacienta k trombolýze……………………………………23 2.3 Ošetřovatelská péče během podávání trombolýzy………………………………..23 2.4 Ošetřovatelská péče po podání trombolýzy………………………………………23 2.4.1 Péče o dýchací cesty………………………………………...………......23 2.4.2 Péče o polohování……………………….……………………………....24 2.4.3 Péče o výživu a příjem tekutin………………………………………….25 2.4.4 Péče o vyprazdňování………..……………………………….………....25 2.4.5 Péče o komunikaci……...…………………………………..…………...25 2.4.6 Péče o psychiku........................................................................................26 3 EDUKAČNÍ PROCES………………………………….………………………………….27 3.1 Vymezení základních pojmů v edukaci………………………...………………..27 3.2 Požadavky na sestru v roli edukátorky………………………..………….……...28 3.3 Fáze edukačního procesu……………………..………………………………….29 3.4 Cíle edukace……………….……………………..……..………………………..29 3.4.1 Kongnitivní oblast……………….……………………………………..30 3.4.2 Psychomotorická oblast…………………………………………….…..31 3.4.3 Afektivní oblast…………….…………………………………………..31 3.5 Faktory ovlivňující edukaci………...………………………………………...…32 3.6 Zásady správné edukace……………...……….…………………………………33 4 EDUKAČNÍ PLÁN U PACIENTA PO TROMBOLÝZE..………...……………………...35 4.1 Posuzování………...…………………………………………………...………..35 4.2 Edukační diagnóza……………..……………………………………...………...39 4.3 Plánování……….……………………………………………………...………...39 4.4 Realizace…………………………………………………………..……...……..40 4.5 Vyhodnocení…………………………………………………….….…..……....51 4.6 Návrhy a doporučení pro praxi……………..…………………………...………52 ZÁVĚR………………………………………………………………………………...……..53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY……………………………………………..…………54 PŘÍLOHY………………………………………………………………………...…………..57 SEZNAM ZKRATEK BIOCH…………………………….biochemie BMI……………………….……….body mass index CT….……………………………… počítačová tomografie DM………………………………...diabetes mellitus EEG………………………………..elektroencefalografie EJ………………………………......edukační jednotka EKG………………………………..elektrokardiograf FF………………………………......fyziologické funkce FNUSA……………………………..Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně HbSAg…………………………...…australský antigen HDL………………………………..“prospěšný“ cholesterol i.v………………………..………….intravenózně INR…………………………………protrombinový čas IVT…………………………….……intravenózní trombolýza JIP……………………………….....jednotka intenzivní péče KO……………………………….…krevní obraz KS……………………………….….krevní skupina LDL…………………………….….“škodlivý“ cholesterol MR……………………………..…...magnetická resonance NIHSS………………………………standard pro podání systémové trombolýzy pacientům s akutním mozkovým infarktem per os………………………………..ústy PMK………………………………...permanentní močový katétr RF…………………………………...rzikové faktory RTG………………………………....rentgen SAH....................................................subarachnoidální krvácení TK……………………………….…..krevní tlak SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Aneurysma - výduť na srdci Antiedematózní léčba – léčba proti otokům Antihypertenziva – léky proti vysokému tlaku Antikoagulancia - léky podávané proti srážení krve Arteria basilaris – basilární tepna Aseptický – zbavený choroboplodných zárodků Ataka – záchvat Ateroskleróza - koronatění tepen Cirhóza – zatvrdnutí orgánu Cor pulmonale – chorobné zvětšení pravé srdeční komory, plicní srdce Cyanóza – modrofialové zbarvení kůže a sliznic způsobené nedostatečným okysličováním krve Deficit – ztráta, nedostatek Diabetes mellitus – úplavice cukrová Diastolický TK – dolní hranice krevního tlaku Diatéza – vrozená dispozice k určitým chorobám Dyslipidemie – porucha hladiny tuků v krvi Edém - otok Embolie - ucpání cévy v důsledku zanesení pohyblivého vmetku krví na místo zúžení cévy Endokarditida – zánět nitroblány srdeční Enterální - střevní Flebotrombóza - zánět hlubokých žil Gastroduodenum – žaludek a dvanáctník Glycidový metabolismus – metabolismus cukru Hematokrit – podíl erytrocytů na celkový objem krve Hematom - modřina Hemoglobin – červené krevní barvivo Hemokoagulace - srážení krve způsobené postupnou aktivací srážecích neboli koagulačních faktorů Hemoragie - krvácení Hepatitida – zánět jater Hypercholesterolemie – nadměrné množství cholesterolu v krvi Hypertenze – vysoký krevní tlak Iktus – cévní mozková příhoda (náhle se rozvíjející) Imobilní - nehybný Inkontinence – neschopnost udržet moč nebo stolici Intrakraniální tlak – nitrolební tlak Intraspinální – uvnitř míšního kanálu Inzulínová rezistence – efekt inzulinu v cílových tkáních je snížen Ischemie – místní nedokrvenost tkání nebo orgánů Kardiovaskulární – týkající se srdce a cév Koagulace – srážení krve Karotida - krční tepna Kognitivní – poznávací Lipoprotein – bílkovina Medikace – léčení pomocí léků Myokard – srdeční svalovina Oxygenoterapie – léčba kyslíkem Pankreatitida – zánět slinivky břišní Parenterální – mimo trávící tlak Perikarditida –zánět osrdečníku Polycytemie – patologický stav, kdy počet cirkulujících červených krvinek se zvýší Portální hypertenze – vysoký tlak krve v žilním systému jater Profylaxe – konkrétní ochrana před nemocí Rekanalizace – obnovení průchodnosti tepny Retinopatie – zánětlivé onemocnění sítnice Reverzibilní - vratný Reziduum – zbytek, zůstatek Saturace – nasyceníkrve kyslíkem Subarachnoidální – pod pavoučnicí Symptomatický – příznakový Systolický TK- horní hranice krevního tlaku Tromboplastinový čas – koagulační faktor Tumor - nádor Varix – křečová žíla Vazodilatační léčba – rozšíření cév vena jugularis – žíla na krku vena subclavia – podklíčková žíla - 13 - ÚVOD Pro svoji bakalářskou práci jsem si vybrala pacienty po trombolýze s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Trombolýza je výkon, který se provádí u akutní ischemické cévní mozkové příhody, ale také např. u infarktu myokardu nebo plicní embolie. Pracuji v iktovém centru na Neurologické klinice ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, kde se denně setkávám s pacienty, kterým trombolýzu provádíme z důvodu ischemické cévní mozkové příhody. Toto onemocněné představuje velkou zátěž pro rodinu i pro zdravotníky. Míra vlivu zátěže onemocnění na psychiku jedince se odvíjí od jeho osobnosti a postoje ke zdraví. Důležitá je podpora rodiny a také odborná pomoc psychologa. Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je první kapitola věnována onemocnění, rizikovým faktorům a prevenci, klinickému obrazu, diagnostice a léčbě. Druhá kapitola se zabývá ošetřovatelskou péčí o pacienty s touto problematikou a třetí část je věnována charakteristice edukačního procesu. Praktická část obsahuje edukační plán u pacienta pro trombolýze, obsahující informace o cévní mozkové příhodě, léčbě trombolýzou, prevenci rizikových faktorů a následné dispenzarizaci pacienta po podání trombolýzy. Součástí bakalářské práce je edukační leták. Cílem této práce je edukovat pacienta po trombolýze na základě položených otázek pacientovi formou vstupního testu. Pacient bude mít vědomosti týkající se problematiky. Po vyhodnocení a následné edukaci bude proveden výstupní test, který srovnávám se vstupním testem. Vypracovaná práce bude sloužit jako informační zdroj pro všeobecné sestry a bakalářky ošetřovatelství, edukace může pomoci pacientovi lépe se na výkon připravit Pomůže k obeznámení základních informací o této problematice. Přispěje ke zkvalitnění poskytované péče. - 14 - 1 DEFINICE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Cévní onemocnění mozku označuje skupinu chorob, projevující se postižením normální funkce mozku a jsou způsobeny poruchou v jeho krevním zásobení. Postižení mozku může být jak drobné a krátkodobé, bez zjistitelných změn v mozkové tkáni, tak velmi těžké a trvalé, spojené s rozsáhlým poškozením mozku. Porucha v krevním zásobení mozku může být způsobena poškozením cév zásobujících nitrolebí i mimo ně, nebo onemocněním srdce, jinou poruchou krevního oběhu nebo některými hematologickými poruchami. Příčiny se mohou vzájemně kombinovat. CMP rozdělujeme do dvou základních skupin: na ischemické mozkové příhody a mozková krvácení. Ischemické tvoří přibližně 75% a hemorragie 25% (Tyrlíková a kol. 2008). Dále onemocnění rozdělujeme podle průběhu: 1. Tranzistorní ischemická ataka (TIA): Tranzistorní ischemická ataka je charakterizována náhlým vznikem ložiskových příznaků v důsledku nedostatečného zásobení mozku krví, mizí do 24 hodin bez reziduí. TIA je varovným příznakem hrozícího iktu (Seidl, 2008). 2. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND): Reverzibilní ischemický neurologický deficit se upravuje déle než 24 hodin, zdravotní stav se upraví a pacient je zcela bez následků. 3. Progredující iktus: Progredující iktus se neukončí do 24 hodin a dále se rozvíjí. 4. Dokončený iktus: Dokončený iktus je trvalý a nenávratný (http://www.wikiskripta.cz). 1. 1 Epidemiologie  Tvoří 80% všech onemocnění  Je to třetí největší příčina úmrtí hned po kardiovaskulárním onemocnění a rakovině  Ve světě vznikne každých 45 sekund jedna cmp  Vede k celosvětovému postižení (Bhardwaj, Mirksi, 2011) - 15 - 1. 2 Rizikové faktory Rizikové faktory cévní mozkové příhody, podobné kardiovaskulárním onemocněním, mohou být klasifikovány jako ovlivnitelné a neovlivnitelné. Mezi hlavní neovlivnitelné faktory patří věk, pohlaví, genetika, rasa nebo meteorologické faktory a mezi hlavní ovlivnitelné faktory patří vysoký krevní tlak, srdeční onemocnění, ateroskleróza, diabetes mellitus, dyslipidémie, obezita, alkohol, kouření či hormonální antikoncepce (Miller, Ferro 2011). 1.2.1 Rizikové faktory neovlivnitelné  Věk - byla prokázána logaritmická závislost výskytu mortality cévní mozkové příhody na věku.  Pohlaví - Výskyt iktů je především v nižším věku častěji u mužů než u žen (v poměru 1,3:1). S rostoucím věkem se tento rozdíl srovnává.  Genetika – z genetických vlivů se uplatňuje výskyt některých z rizikových faktorů, jako např. familiární hypercholesterolemie nebo sklon k výskytu diabetes mellitus. Od těchto vlivů genetických je nutno odlišit působení rodinných faktorů návykového charakteru, jako jsou např. dietní zvyky a životní styl.  Rasa – vliv rasy se v České republice dosud neprojevuje, ale může tak tomu být do budoucna v souvislosti s rostoucí imigrací. Například v USA byl popsán častější výskyt cévní mozkové příhody u černochů než u bělochů.  Meteorologické faktory – v některých studií byla zjištěna korelace mezi výskytem cévní mozkové příhody a nízkými teplotami, ale také poklesem atmosférického tlaku nebo kombinací vzestupu teplot nad 40ºC. Významnější než vlastní hodnota meteorologických faktorů se ale zdá být rychlost jejich změny (Herzing, 2008). 1.2.2 Rizikové faktory ovlivnitelné  Vysoký krevní tlak  Srdeční onemocnění - kardiální dekompenzace z nejrůznějších příčin, infarkt myokardu, i chlopenní vady, cor pulmonale a další typy kardiálního postižení  Ateroskleróza - závisí na lokalitě a rozsahu změn, které podmiňuje - 16  Diabetes mellitus – ukazuje se, že porucha glycidového metabolismu (patologický orální glukosový toleranční test,inzulinová rezistence) je větším rizikem pro vznik cévního nemocnění mozku než pro onemocnění srdeční  Dyslipidemie – při hodnocení role dyslipidemie jako RF rozvoje aterosklerózy, a takto sekundárně i ischemického iktu, si musíme všímat nejen hladiny celkového cholesterolu, ale i zastoupení jednotlivých frakcí lipoproteidů. Rizikovým faktorem se tak stává vzestup poměru LDL-cholesterol: HDL-cholesterol, a to při normální hladině celkového cholesterolu  Obezita  Hemoglobin a hematokrit – polycytemie. Riziko narůstá v závislosti na vzestupu hodnot hemoglobinu a hematokritu, se kterým je spojen nárůst viskozity krve a zhoršování kolaterálního průtoku  Alkohol – na rozdíl od hemoragických iktů, u nichž byla opakovaně prokázána závislost rozvoje na konzumaci alkoholu, situace v případě ischemického iktu není natolik zřejmá. Alkohol se jako RF uplatňuje spíše v souvislosti s arteriální hypertenzí a kouřením  Kouření – je jeden z nejvýznamnějších RF u ischemické cévní mozkové příhody a onemocnění periferních tepen, uplatňuje se ale i jako nezávislý RF. Celkově kouření zdvojnásobuje riziko rozvoje ischemického iktu. Kouření je zvlášť rizikové u žen užívající hormonální antikoncepci, především pak v kombinaci s migrénou. U osob, které přestanou kouřit, dochází ke snížení rizika rozvoje o 50%  Hormonální antikoncepce – je rovněž významným RF, zejména v kombinaci s kouřením a migrénou, jak bylo již zmíněno výše  Tranzitorní ischemická ataka – jde o stejnou příhodu jako ICMP, avšak s odezněním klinické symptomaticky během 24 hodin (u většiny pacientů do 1 hodiny) (Herzing, 2008) - 17 - 1.3 Klinický obraz Porucha hybnosti - porucha hybnosti může být různého stupně. Oslabení svalové síly se označuje jako paréza, úplné ochrnutí jako plegie. Můžeme se ale setkat i pouze s poruchou jemných pohybů při zachované svalové síle. Typickým nálezem u cévní mozkové příhody je hemiparéza, resp. hemiplegie, tedy zhoršení hybnosti končetin na jedné polovině těla (Herzing, 2008) . Porucha citlivosti - při poruše citlivosti se můžeme setkat s jejím snížením, vyhasnutím, změnou vnímání kvality čití, dále mohou pacienti udávat spontánně přítomnost brnění a mravenčení. V některých případech se můžeme setkat pouze s porušením čití povrchního a zachování hlubokého nebo i naopak. Poruchy zraku - problematika poruch zraku je značně složitá. Musíme rozlišit poruchu zraku přítomnou na jednom oku a výpadek poloviny zorného pole (Herzing, 2008). Poruchy vyšší nervové činnosti -můžeme se setkat s poruchami řeči (fatické poruchy), psaní (dysgrafie, aragrafie), čtení (dyslexie, alexie), počítání (dyskalkulie, akalkulie), prostorové orientace, vnímání části vlastního těla (asomatognozie), poruchami schopnosti vykonávat složitější a účelové pohyby (dyspraxie, apraxie). Problematika fatických poruch (lehčí se označuje jako dysfázie, těžší jako afázie) je komplikovaná, ale velmi zjednodušeně lze rozlišovat poruchu porozumění, poruchu tvorby řeči a kompletní, tzv.globální afázii (je třeba dát pozor na její možnou záměnu s poruchou vědomí) (Herzing, 2008) . Mozečkové a vestibulární poruchy - projevují se jako nesystematické závratě s vegetativním doprovodem (nevolnost, zvracení) a poruchy koordinace hybnosti končetin i trupu. Kmenové poruchy - patří sem řada poruch mozkových nervů, které z kmene vycházejí a vyvolají např. poruchy okohybné, poruchy artikulace apod. Porucha artikulace může být částečná (dysartrie) i kompletní (anartrie – zde je třeba dát pozor na možnou záměnu s fatickou poruchou). Kmenové poruchy ale zahrnují i život ohrožující poruchy dýchání a oběhu (Herzing, 2008). - 18 Poruchy vědomí - poruchy vědomí rozdělujeme na kvantitativní a kvalitativní. Kvantitativní poruchy lze rozdělit na somnolenci (pacient se probouzí na oslovení), sopor (pacient se probouzí na taktilní poruchy) a kóma (pacient reaguje na bolestivé podněty nebo nereaguje vůbec). Ke kvalifikaci poruch vědomí se užívá Glasgow coma scale- GSC (Příloha A), přičemž hranici mezi těžkými a lehčími poruchami tvoří 8 bodů (z celkových 15 bodů). Mezi kvalitativní poruchy vědomí patří např. stavy zmatenosti (amentní stavy), halucinace, delirium nebo mrákotný stav (obnubilace) (Herzing, 2008). Cefalea - cefalea se vyskytuje např. u 8ICMP embolické etiologie, infarktů mozečku, dále bývá projevem zvýšení intrakraniálního tlaku (v případě ischemického iktu vyvolaného zpravidla edémem). Nevolnost a zvracení - mohou doprovázet ICMP různé lokalizace, nejčastěji se ale objevují při postižení vertebrobazilární oblasti. V případě intrakraniální hypertenze zvracení (zvláště bez nevolnosti) provází výraznější nebo akutní zvýšení nitrolebního tlaku (Herzing, 2008). 1.4 Diagnostika  Anamnéza  Fyzikální vyšetření  neurologické vyšetření  EKG  EEG  RTG srdce plic a lebky  Lumbální punkce  Vyšetření očního pozadí  Laboratorní vyšetření krve – FW, KO, BCH, krevní plyny, hemokoagulace  CT  případně MR  sonografie karotid (Slezáková, Mikušová, Pavlíková, 2002) - 19 - 1.5 Léčba Při diagnostice má být zahájena léčba akutní fáze iktu v prvních 12 až 24 hodinách od vzniku příhody na JIP, eventuálně na iktové jednotce. Pokud je nemocný přijat až po 12 eventuálně 24 hodinách, probíhá léčba na standartním lůžku, pokud se nevyskytnou jiné důvody pro monitorování fyziologických funkcí (Kalita, 2006). 1.5.1 Cíle léčby Cílem léčby ischemické cévní mozkové příhody je dosáhnout, pokud možno co nejdříve, úpravy klinického i funkčního stavu pacienta a v rámci sekundární prevence zabránit její recidivě. Léčba akutního iktu zahrnuje celkovou stabilizaci pacienta, specifickou terapii, profylaxi a léčbu komplikací, časnou sekundární prevenci a časnou rehabilitaci (Herzing, 2008). 1.5.2 Léčba ischemické formy  Trombolytická terapie Intravenózní trombolýza lidským rekombinačním tkáňovým aktivátorem plasminogenu (RTPA) Indikace  mozkový infarkt do tří hodin od vzniku příznaků s významným neurologickým deficitem v trvání alespoň 30 minut Kontraindikace  věk < 18 let a > 80 let  prokázané intrakraniální krvácení na snímku CT  příznaky ischemické ataky, které započaly před více než čtyřmi hodinami nebo pokud doba začátku příznaků není známa - 20  příznaky naznačují subarachnoidální krvácení, dokonce i v případě, že snímek CT je v normě, nebo stavy po SAH z aneurysmatu  neurologický deficit menšího rozsahu (cca NIHSS < 4) nebo rychle se zlepšující příznaky před začátkem infuze  závažná cévní mozková příhoda vyhodnocená klinicky (NIHSS > 25) a/nebo pomocí příslušné zobrazovací techniky  epileptický záchvat na počátku cévní mozkové příhody (podezření na Toddovu parézu)  dřívější výskyt cévní mozkové příhody se současně se vyskytujícím DM  cévní mozková příhoda v průběhu předchozích tří měsíců  v minulosti prodělané intrakraniální krvácení nebo podezření na něj  podezření centrálního nervového systému (CNS) v anamnéze (např. tumor, aneurysma, chirurgický intrakraniální nebo intraspinální výkon)  hemoragická retinopatie, např. u DM (poruchy vidění mohou vést k diagnóze hemoragické retinopatie)  známá hemoragická diatéza a stavy spojené se zvýšeným rizikem krvácení  manifestní nebo nedávné silné krvácení  nedávná (< 10 dnů) traumatická zevní srdeční masáž, porod, punkce velkých manuálně nekomprimovatelných cév (např. vena subclavia nebo vena jugularis)  bakteriální endokarditida, perikarditida  akutní pankreatitida  prokázaná gastroduodenální vředová choroba v posledních třech měsících, jícnové varixy, tepenná aneurysmatra, tepenné/žilní malformace  nádor s rizikem krvácení  závažné jaterní onemocnění včetně jaterního selhání, cirhózy, portální hypertenze (jícnové varixy) a aktivní hepatitidy  velký chirurgický výkon nebo významné trauma v posledních třech měsících  systolický TK > 185 mm Hg nebo diastolický TK > 110 mm Hg nebo útočná léčba (i. v. medikace) nezbytná k redukci TK k těmto hodnotám  podávání heparinu během předchozích 48 hodin a tromboplastinový čas převyšující horní hranici normálních laboratorních hodnot  počet trombocytů < 100 000/mm3  současné užívání p.o. antikoagulancií nebo INR > 1,7 - 21  známá přecitlivělost na léčivou nebo některou z pomocných látek (Herzing, 2008) Léčebné schéma  Actilyse 0,9 mg/kg hmotnosti, maximálně 90 mg – 10% dávky podáno jako i.v. bolus, zbývajících 90% v i.v. infuzi trvající 60 minut Intraarteriální trombolýza (IAT) Indikace  mozkový infarkt vyvolaný akutní okluzí a to do 6 hodin od vzniku příznaků a s významným neurologickým deficitem v trvání alespoň 30 minut  akutní okluze arteria basilaris – bez pevně stanoveného časového okna Kontraindikace  kontraindikace pro IAT rámcově odpovídají kontraindikacím IVT (Herzing, 2008) Dále:  oxygenoterapie  sonotrombotrypse – rozbíjení trombů ultrazvukem  vazodilatační léčba  antikoagulancia  antihypertenziva  mechanická rekanalizace 1.5.3 Léčba hemoragické formy  neurochirurgická konzultace  oxygenoterapie  antiedematózní léčba  operační odstranění nebo zmenšení hematomu - 22 - 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTY PO TROMBOLÝZE NA JIP Pracoviště intenzivní péče jsou určeny pacientům s hrozícím nebo již probíhajícím selháním jednoho nebo více orgánů. Na těchto pracovištích musí být lékaři neustále v pohotovosti. Stav pacientů je nepřetržitě sledován sestrou a veškeré informace jsou zaznamenávány do dokumentace. V dokumentaci nesmí chybět informovaný souhlas se souhlasem pacienta s hospitalizací. Pokud zdravotní stav neumožňuje dát informovaný souhlas s hospitalizací, vyplní se formulář, který je do 24 hodin odeslán faxem na obvodní soud a je zahájeno tzv. detenční řízení (Kapounová, 2007). 2.1 Příjem pacienta na jednotce intenzivní péče s indikací k trombolýze Včasné rozpoznání příznaků, okamžitá diagnostika, léčba v nemocnici na specializované iktové jednotce nebo na neurologické JIP jsou klíčové okamžiky péče o pacienta s akutní cévní mozkovou příhodou. Lepší šance na zotavení jsou zejména, pokud lze použít trombolytickou léčbu, která se smí zahájit po splnění určitých kritérií nejpozději do 3 hodin od vzniku příznaků. Při příjmu pacienta je nutné zajistit:  uložení pacienta na polohovací lůžko s antidekubitární matrací  stabilizování a monitorování základních životních funkcí  dýchací cesty dle ordinace lékaře  monitorování úrovně vědomí, motorických a senzorických funkcí, poruch řeči  zajistit žilní vstup, optimalizovat vodní a iontové hospodářství  zavedení permanentního močového katétru, popřípadě nazogastrické sondy  sledování parametru vnitřního prostředí, odchodu moče a kontrolu tělesné teploty  natočení EKG  podle výsledků diagnostiky a ordinace lékaře zahájení trombolytické léčby, antikoagulační léčby, antiedematózní léčby a léčby chorob, doprovázejících CMP (Diagóza v ošetřovatelství 2, 2007) - 23 - 2.2Bezprostřední příprava pacienta k trombolýze  Odeberou se pretrombolycké odběry – KO, HbSAg, KS, základní biochemie, koagulace  pacient se uloží do lůžka  zajistí se monitorace FF, popřípadě jejich kompenzace  změří se EKG  zajistí se i.v. stupy a PMK – i.v. vstupy musí být dva, jeden je určen pro podání trombolýzy a druhý pro jiné otřebné léky  dle výsledků laboratorních odběrů se co nejdříve podá trombolýza ( Actylisa). 2.3Ošetřovatelská péče během podávání trombolýzy Podání Actylisy trvá přibližně 60 minut, závisí na velikosti dávky léku. Podává se přes injekční dávkovač, který dávkuje ml/hod. Během aplikace pacient leží v klidu v posteli. Během podávání Actylisy není žádné omezení, co se týče jídla a pití. Je nutné sledovat:  Krvácivé projevy – v okolí místa vpichu nebo z jazyka  Hematomy, které se mohou vytvořit  Celkový stav pacienta 2.4Ošetřovatelská péče po podání trombolýzy Po podání trombolýzy se odeberou tzv. Potrombolycké odběry, které se berou:  12 hodin po podání Actylisy: Ko, Koagulace  24 hodin po podání Actylisy: Ko, Koagulace, Základní biochemie  Druhý den se provede CT vyšetření, zda nenastaly změny na mozku v důsledku trombolýzy 2.4.1 Péče o dýchací cesty  dýchací cesty udržujeme volné, při poruše vykašlávání a zvýšené sekreci hlenu je důležité odsávání  pečujeme o dutinu ústní  sledujeme saturaci O2, dýchání, známky cyanózy - 24  u pacientů s tracheostomickou a endotracheální kanylou přistupujeme zvláště asepticky  u ochrnutých pacientů se špatným odkašláváním a s nízkou ventilací se zvyšuje riziko pro rozvoj bronchopneumonie, tomu můžeme předcházet dechovým cvičením, polohováním pacienta vleže a posazováním  pro uvolnění hlenu jsou důležité poklepové masáže 2.4.2 Péče o polohování Rehabilitace by měla začít co nejdříve. Imobilní pacienti s hemiparézou nebo hemiplegií, vyžadují pravidelné polohování s upřednostněním polohování na neochrnutou stranu, protože zvýšené riziko vzniku dekubitů je na ochrnuté straně. Rehabilitace se začíná pasivním pohybem končetinami. Pacienta vedeme trpělivě k soběstačnosti nebo k udržení částečné soběstačnosti, učíme ho, jak pečovat o svoji ochrnutou část těla pomocí zdravé. Bandážováním snížíme riziko vzniku flebotrombózy dolních končetin u ležících pacientů. Můžeme tomu také předejít podkládáním do zvýšené polohy, aktivním či pasivním cvičením a podáváním antikoagulancií (Diagóza v ošetřovatelství 2, 2007). Správné polohování těla je velice důležité, zvláště v akutní fázi cévní mozkové příhody. Správné polohování pomáhá:  předcházet skeletálním deformitám  předcházet proleženinám  předcházet problémům s krevním a lymfatickým oběhem  posílat do mozku normální povely, na rozdíl od přechodné ztrátě smyslových povelů způsobené cévní mozkovou příhodou  k rozpoznání a uvědomění si postižené strany (Šeclová, 2004). U pacienta po cévní mozkové příhodě není dobré, aby několik hodin ležel na lůžku ve stejné poloze. Změna polohy poskytne různé stimuly, které mohou pomoci při znovunabytí senzorické funkce. Špatné polohování vede ke ztuhlosti, svalovým retrakcím a omezenému rozsahu pohybu. Jsou to okolnosti zhoršující invaliditu, způsobenou cévní mozkovou příhodou. Poloha na lůžku musí být upravována každých 40 minut. Měla by se střídat poloha na zádech po leh na boku na obou stranách. Tím se bude měnit poloha kloubů a částí těla a - 25 následkem toho budou k mozku vysílány stimuly. Nejdříve je pacient pasivně polohován. Polohu udržujeme pomocí měkkých polštářů nebo jiných polohovacích pomůcek (Šeclová, 2004). 2.4.3 Péče o výživu a příjem tekutin Pacientovi musíme zajistit dostatečné množství živin, minerálů, vitamínů, tekutin a stopových prvků. Při poruše polykání, výživu podáváme enterální i parenterální formou. Enterální výživu provádíme zavedením nasogastrické sondy, která umožňuje podávat tekutiny, živiny i léky v kašovité formě, a také speciálně vyráběnou enterální výživou. Při poruše polykání vkládáme jídlo do nepostižené poloviny úst, na konci zkontrolujeme, zda v ochrnuté polovině úst nezůstaly zbytky potravy (Diagóza v ošetřovatelství 2, 2007). 2.4.4 Péče o vyprazdňování Pro inkontinenci moče zavádíme permanentní močový katétr, který nám umožňuje měření výdeje moče. Ponechává se jen na nezbytně nutnou dobu. Sledujeme pravidelnost stolice, podáváme dostatek vlákniny, tekutin a v případě potřeby projímadla nebo léky na změkčení stolice (Diagóza v ošetřovatelství 2, 2007). 2.4.5 Péče o komunikaci Podle míry schopnosti pacienta slyšet, rozumět, mluvit určíme typ fatické poruchy, od které se bude odvíjet způsob komunikace. Pokud nemocný nemluví, při zachované schopnosti porozumět, vysvětlíme pacientovi, proč nemůže mluvit a snažíme se s ním domluvit na určitých prostředcích komunikace, například aby při souhlasu kývnul hlavou. Při nácviku komunikace je vhodné spolupracovat s logopedem, snažit se pacientovi naslouchat, sledovat jeho vyjadřování a pomáhat mu nacházet vhodná slova. Mluvíme s ním klidně a zřetelně (Diagóza v ošetřovatelství 2, 2007). - 26 - 2.4.6 Péče o psychiku Nemocný s ICMP je ve stresové situaci, trpí strachem z následků onemocnění, nesoběstačnosti a z pocitu být na obtíž svému okolí. Rodina je pro pacienta důležitou psychickou podporou. V některých případech je vhodné spolupracovat s psychologem (Diagóza v ošetřovatelství 2, 2007). Psycholog by měl pomoci ostatním členům týmu vysvětlit neadekvátní chování pacienta a doporučit optimální postup k získání pacientovi motivace pro jednotlivé činnosti. Kromě práce s klientem je důležité i psychologické vedení rodiny a poradenská činnost (Florence 6, 2006). - 27 - 3 EDUKAČNÍ PROCES Slovo edukace je odvozeno z latinského slova educo, educare, což znamená vést vpřed, vychovávat. Pojem edukace lze charakterizovat jako proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince, s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. Edukace znamená jedince vychovávat a vzdělávat. Oba dva pojmy se vzájemně prolínají a nelze je od sebe příkře oddělit. Pojem výchovy a vzdělávání v současné době není v terminologii jednoznačně vymezen (Juřeníková,2010). 3.1Vymezení základních pojmů v edukaci Vzdělávání je proces, který u jedince rozvíjí jeho vědomosti, dovednosti, schopnosti a návyky. Vzdělanost odráží celkovou úroveň vzdělávání v sociální skupině, národě či státě. Edukační proces je činnost lidí, při které dochází k učení, a to buď záměrně nebo nezáměrně. Edukační procesy probíhají od prenatálního života až do smrti. Proces edukace obsahuje čtyři determinanty : a) edukanti (klient) b) edukátor (sestra) c) edukační konstrukty (plány; zákony; předpisy; edukační standardy; edukační materiály, ovlivňující kvalitu edukačního procesu) d) edukační prostředí (místo, ve kterém edukace probíhá) Edukační standard je norma pro udržení požadované úrovně kvality edukace. Primární prevence – edukace se zaměřuje na zdravé jedince. Sekundární prevence – edukace se zaměřuje na nemocné jedince. Terciární prevence – edukace v terciární prevenci se zaměřuje na jedince, kteří mají již trvalé a nevratné změny ve svém zdravotním stavu (Juřeníková,2010). - 28 Edukaci dělíme na: – základní – reedukační (pokračující, rozvíjející, nápravnou) – komplexní Za základní edukaci považujeme takovou edukaci, kdy jsou jedinci předávány nové vědomosti či dovednosti a klient je motivován ke změně postojů i hodnotového žebříčku. Za reedukační edukaci považujeme takovou edukaci, při které je možnost navázat na předchozí vědomosti a dovednosti edukovaného jedince. Za komplexní edukaci považujeme takovou edukaci, kdy jsou jedinci etapově předávány ucelené vědomosti, rozvíjeny dovednosti a postoje ve zdraví prospěšných opatřeních, která vedou ke zlepšení nebo udržení zdraví. Nejčastěji se tento typ edukace objevuje v kurzech (Juřeníková,2010).. Za nedeterminovanou skupinu považujeme takovou, která nemá jasná kritéria pro zařazení do edukace. Determinované skupiny - zařazení této skupiny do edukace podléhá určitým kritériím, např. věku, druhu onemocnění. Cílová uživatelská skupina - této skupině je edukace plánována jednotlivě na základě jejich edukační potřeby (Juřeníková,2010). 3.2 Požadavky na sestru v roli edukátorky Role sestry jako edukátorky souvisí s rozvojem sesterské profese. Při poskytování edukace je důležité, aby měly sestry odborné poznatky z dané oblasti, na kterou je edukace zaměřena. Od sester se očekává: 1. dobré teoretické znalosti a praktické dovednosti 2. kompetence v dané oblasti poskytované edukace 3. schopnost spolupracovat v multidisciplinárním týmu 4. empatie a ochota klientovi pomoci - 29 - 5. dobré verbální a nonverbální komunikační schopnosti 6. zájem o klienta 7. navázání kontaktu a důvěry s klientem 8. získání klienta pro spolupráci – motivace (Nemcová, Hlinková a kol. 2010). 3.3 Fáze edukačního procesu 1. Posuzování – důkladný sběr dat, třídění a analýza údajů o daném jedinci. Informace získáváme metodou rozhovoru, pozorováním, fyzikálním vyšetřením, dotazníkem a z dokumentace. 2. Diagnostika – vymezuje problémy a potřeby jedince, jejich příčiny a faktory, které ovlivňují a podmiňují tyto problémy, včetně přesné charakteristiky těchto problémů (Kuberová, 2010). 3. Plánování – stanovení priorit edukace, volba metod, výběr obsahu, plánování učiva s ohledem na pedagogické principy a zásady výchovy (princip cílevědomosti, soustavnosti, aktivnosti, názornosti, uvědomělosti, trvalosti, přiměřenosti, emocionálnosti, všestranného výchovného zaměření), stanovuje cíle edukace v oblasti kognitivní, psychomotorické a afektivní (Juřeníková,2010). 4. Realizace – realizace učebního plánu sestra aplikuje nejen svou teoretickou přípravu, ale měla by v ní prokázat i praktické dovednosti vedení celého edukačního procesu i s jeho možnými následky a důsledky. Vhodný výběr edukační metody odpovídá cílům edukace, jejímu obsahu a specifickým potřebám účastníků edukace. Aby byla komunikace pro jedince srozumitelná, není vhodné používat odborné termíny a zkratky z dané oblasti (Kuberová, 2010). 5. Zhodnocení – je proces průběžný i závěrečný. Sestra spolu s edukovaným jedincem hodnotí, jak změnil své chování, jednání a to, co se naučil. Dosažené cíle se hodnotí na základě kritérií, stanovených ve fázi plánování. Sestra by se měla ptát na vědomosti klienta citlivě a s porozuměním a být dobrou pozorovatelkou postojů a chování pacientů (Kuberová, 2010). - 30 - 3.4 Cíle edukace Edukační cíle jsou předpokládané, očekáváme změny v chování klientů, kterých se má edukací docílit. Čím přesněji jsou cíle formulované, tím efektivněji může sestra plánovat a řídit učební činnosti. Stanovení konkrétních cílů umožňuje objektivnější kontrolu výsledků edukační činnosti a operativní diagnostiku změn ve struktuře vědomostí, dovedností, návyků, postojů a názorů účastníka edukačního procesu (Juřeníková, 2010) . Stanovení cílů v oblasti: 1. kognitivní – osvojování si vědomostí a rozumových schopností 2. psychomotorické – formování např. pohybových a pracovních činností 3. afektivní – získávání názorů, postojů, hodnotová orientace (Juřeníková, 2010) 3.4.1 Kongnitivní oblast Bloomova taxonomie (klasifikace vzdělávacích cílů) Zapamatování – klient bude po skončení vzdělávání schopen reprodukovat faktické údaje, pravidla, zákony, postupy, termíny, kritéria a jiné poznatkové struktury. Porozumění – klient bude schopen po skončení vzdělávání vysvětlit osvojované učivo ve formě pojmů, zákonů, pouček, pravidel, ilustrovat učivo na konkrétním příkladě, pravidle, formulovat poučku vlastními slovy. Aplikace – klient bude po skončení vzdělávání schopen aplikovat pochopené poznatky při řešení problému, navrhnout postup jeho řešení, prokázat znalost pracovního postupu, plánovat postup řešení úkolu. Analýza – po skončení vzdělávání bude klient schopen analyzovat problém na známé a neznámé prvky a nacházet vztahy mezi nimi. Syntéza – klient bude po skončení vzdělávání schopen vytvářet poznatkové struktury, kombinovat jejich jednotlivé prvky, vyhledávat prvky z mnohých pramenů a funkčně je integrovat v souladu s daným problémem. - 31 Hodnotící posouzení – klient bude po skončení edukace schopen posoudit hodnotu myšlenek, tvůrčích metod práce, zhodnotit efektivnost racionalizačních opatření a nových pracovních postupů, porovnat vyřešený problém s normou a vyvodit odpovídající závěry pro jeho další optimalizaci (Juřeníková, 2010). 3.4.2 Psychomotorická oblast Daveova taxonomie Imitace – klient je schopen na této úrovni osvojit si psychomotorické dovednosti na základě pozorování, napodobit danou činnost při plné vědomé kontrole jejích jednotlivých úkonů. Manipulace – klient je schopen vykonat danou činnost na základě slovního návodu, činnost se postupně zdokonaluje. Zpřesňování – klient je schopen vykonat danou činnost skoro samostatně, činnost je stále přesnější. Koordinace – klient je schopen vykonat požadovanou činnost celkem plynule a samostatně. Automatizace – klient už má zautomatizované některé složky osvojované psychomotorické činnosti (Juřeníková, 2010). 3.4.3 Afektivní oblast Krathwohlova taxonomie Vnímavost – klient je citlivý na existenci určitých jevů nebo stimulů, je ochotný je vnímat, popřípadě je přijímat; na této úrovni se učení klientů zaměřuje požadovaným směrem, postupně stimuly vnímají uvědoměleji a pozorněji. Reagování – klient ochotně reaguje na dané jevy a stimuly, podrobuje se určitým pravidlům a normám, projevuje přitom určitou aktivitu a je spokojený s tímto reagováním. Oceňování hodnoty – u klientů dochází k interiorizaci (zvnitřnění) hodnoty prožitku, postoje apod., pociťují závazek k hodnotě, uznávají ji, hodnota např. určitého postoje začíná ovlivňovat chování klienta, vytváří se tak zájem nebo pozitivní postoj. - 32 Integrování hodnot – klient při reagování na různé situace integruje hodnoty do soustavy, určuje pořadí hodnot, vytváří se základ hodnotového systému klienta. Interiorizace hodnot v charakteru – dotváří se hierarchie hodnot klienta, jeho chování je už vyhraněné (Juřeníková, 2010). 3.5 Faktory ovlivňující edukaci Vnější – okolí klienta, zdravotnické zařízení, rodina, demografické, ekonomické a kulturní vlivy Vnitřní: A: fyzikální – osvětlení, dostatek prostoru, dobré světelné podmínky, nábytek, barvy, přiměřená pokojová teplota, možnost větrání, nerušenost B: psychosociální -statické – vztahy trvalejší, rodiče – děti, partneři, na ošetřovací jednotce = učební klima - proměnlivé – krátkodobé vlivy, charakter komunikace = učební atmosféra Formy edukace - po formální stránce se edukace provádí dvěma základními způsoby, a to individuálně a skupinově. Faktory, na kterých závisí učení: Tělesný stav člověka – snáze probíhá u člověka tělesně a duševně svěžího (zdravého). Proces učení znesnadňuje únava, nemoc, neuspokojené potřeby. Psychický stav člověka – mírné napětí proces učení usnadňuje. Úroveň rozvoje myšlení. Stupeň rozvoje schopností. Charakterově volné vlastnosti – ty se projeví postojem k učení (svědomitost, lenost, atd.). Motivace – čím silnější motivaci máme, tím jde učení lépe. Aktivita učícího se. - 33 Subjektivní vztah učícího se k látce, kterou se učí. Vztah učícího se k učiteli. Mikroklima prostředí – teplota, kvalita vzduchu, hluk, osvětlení, pořádek ve věcech. Povaha učebního materiálu – souvislý text, kratší jednotky. Důležitost a nedůležitost učebního materiálu – čím větší důležitost předmětu učení člověk přikládá, tím déle si danou věc zapamatuje. Pestrost a zajímavost obsahu. Rozsah učebního materiálu – pokud je rozsáhlý, rozdělit na menší celky. Poznání a využití vlastních typových zvláštností člověka – usnadňuje to proces učení (výpisky, opakování si nahlas, …) (Juřeníková,2010). 3.6 Zásady správné edukace Motivace – je hybnou silou téměř veškerého lidského jednání. Základním předpokladem účinné edukace je dostatečná motivace nemocného. Motivace má složku vnitřní a vnější. Motivace vnitřní – vyplývá z osobnostních rysů, vůle něčeho dosáhnout, je podmíněna znalostmi a zkušenostmi nemocného, odrážejí se v ní vlivy kulturní a sociální. Motivace vnější – odměna, nátlak, hrozba. Compliance – je mnohovýznamové slovo, do češtiny ho můžeme převést ve významu spolupráce, ztotožnění, pozitivní vztah, disciplinovanost, uvědomělá spolupráce. Jazyk edukace – měl by být srozumitelný, jednoduchý, přiměřený vzdělání a intelektu nemocného, střídmě využívající emotivních výrazových prostředků. Systém – od nejdůležitějšího k podružnému, od základního k podrobnému, od jednoduchého ke složitému. - 34 Názornost – využití modelových situací, aktivní řešení problémů nemocných, snaha provázat získávané informace s vlastní zkušeností nemocného. Individualizace – cílů, plánu, přístupu, rozsahu a intenzity, použitých prostředků. Konkrétní cíle léčby – můžeme takto využít soutěživosti nemocného, lépe jej motivovat, vtáhnout jej více do léčby. Stanovujeme raději cíle snadněji dosažitelné, nižší, mírnější, tedy takové, u nichž je vysoce pravděpodobné, že jich nemocný dosáhne. Konkrétní dovednosti – nacvičování situací, aktivní spoluúčast nemocného, opakování dovedností do dosažení potřebného stupně dokonalosti. Opakování a kontrola Nejčastější chyby – edukace je spíše monologem lékaře či sestry než dialogem. Nerespektování individuality nemocného. Použití jazyka se spoustou odborných výrazů. Mnoho teorie, málo praxe (Juřeníková,2010). - 35 - 4 EDUKAČNÍ PLÁN U PACIENTA PO TROMBOLÝZE Cíl edukace:  Minimalizovat komplikace onemocnění  Dodržovat léčebný režim v nemocnici i doma  Zlepšit kvalitu života Téma: Edukační proces u pacienta po trombolýze  léčebná metoda užívaná ke zprůchodnění uzavřené tepny pomocí farmakologické látky, která rozpouští trombus  podávaná např. při ischemické cévní mozkové příhodě Kazuistika: Dne 14.2. 2012 byla neplánovaně přijatá 56-letá pacientka na Neurologickou jednotku intenzivní péče ve FNUSA, pacientka přivezena rychlou záchrannou službou pro slabost levé poloviny těla, brnění rukou a poruchu řeči. V nemocnici bylo provedeno klinické vyšetření, krevní testy, CT a následně byla stanovena neurologem, u pacientky dg. cévní mozková příhoda z důvodu ischemie. Pacientka je přijatá pro stabilizaci jejího zdravotního stavu, zejména podání trombolýzy. 4.1 Posuzování 1. kategorie  Jméno: L.L.  Pohlaví: žena  Věk: 56 let  Rasa: europoidní (bílá)  Etnikum: slovanské (české)  Zaměstnání: prodavačka v supermarketu  Vzdělání: středoškolské - 36 - 2. kategorie  Posouzení fyzického stavu, zdravotních problémů a edukačních potřeb: podle M. Gordonové 1. Podpora zdraví: snaží se zvládat hospitalizaci co nejlépe, zdravotní stav narušený, má výkyvy nálad, je smutná, snaží se najít sílu bojovat. Pacientka se snaží dodržovat správnou životosprávu, nekouří, alkohol nepije a snaží se dodržovat pohybovou aktivitu a jíst co nejvíce vitamínů. 2. Výživa: pacientka váží 62 kg, 168 cm, BMI 18,4, příjem enterální per os stravy, dieta č. 3. Za 24 hodin vypije 1,5 litru tekutin a nejčastěji preferuje vodu se sirupem a denně vypije 3 kávy, sledována bilance tekutin. 3. Vylučování: mikce bez potíži, defekace pravidelná, bez patologických příměsí, vyprazdňuje se do podložní mísy, charakter moči a stolice sledována, diuréza za 24 hodin měřena. 4. Aktivita, odpočinek: spánek dobrý, pravidelný, usíná bez obtíží a bez medikace, přes den se cítí unavená. Jednou navštěvovala bazén a věnovala se plavání. Doma pravidelně ráno chodila na procházky. 5. Vnímání: při vědomí, kontaktní, spolupracující, řeč mírně nesrozumitelná, sluch dobrý, zrak normální, paměť neporušená, styl učení systematické, logické, pozornost stálá. 6. Sebepojetí: pacientka se spíše hodnotí jako pesimistka, plně si důvěřuje, je nervózní z nemocničního prostředí. 7. Role – mezilidské vztahy: rodinné vztahy jsou dobré, donedávna vykonávala roli dcery a matky, bydlí s rodinou. Má dceru 32 let a syna 28 let. Dcera bydlí s manželem a dětmi blízko své matky, navštěvují se každý víkend. Syn bydlí s matkou a za dobu hospitalizace matky je schopný se o sebe postarat sám. 8. Sexualita: nechce hodnotit, pacientka již v klimakteriu od 50 let, počet porodů: 2. - 37 - 9. Zvládání zátěže: napětí prožívá zřídka, vyvolává ho zaměstnání a nemoc, stres zvládá prozatím sama relaxací. Nyní má obavy o svou práci. Obává se omezení následkem nemoci. 10. Životní hodnoty: pacientka má plány do budoucna, těší se domů, klade velký důraz na životní hodnoty jako je zdraví, láska, rodina a přátelství. 11. Bezpečnost, ochrana: zajištěna bezpečnost pacientky. 12. Komfort: pacientka je smutná z hospitalizace, neklidná z nemocničního prostředí, vadí ji nepohodlné lůžko a hluk z vedlejšího pokoje. 13. Jiné (růst a vývoj): růst a vývoj pacientky probíhá fyziologicky. Pacientka navštěvuje kurz managementu, chce se stát vedoucí. 3.kategorie Profil rodiny: pacientka bydlí s manželem v rodinném domě, mají společnou domácnost, vztahy v rodině jsou dobré, otec zemřel v 65. letech na IM, maminka zemřela v 72. letech na rakovinu prsu, syn je zdravý a dcera rovněž. - 38 Vstupní test Vstupní test ano/ne/nevím Dostala jste někdy kontrastní látku? ne Léčíte se pro alergie? ne Užíváte léky proti srážení krve? ne Znáte význam pojmu trombolýza? ne Víte, proč se trombolýza podává? ne Vyskytla se někdy u vás cévní onemocnění mozku? ne Je důležité udržovat zdravý životní styl při této nemoci? nevím Víte, čemu se máte vyvarovat? ne Znáte komplikace cévní mozkové příhody? ne Byla jste někdy u neurologa? ano - 39 - 4.2 Edukační diagnóza Deficit vědomostí: o onemocnění o rizikových faktorech trombolýzy o změně životního stylu o trombolýze o dispenzarizaci Deficit zručnosti: v nácviku sebeobsluhy Deficit v postojích: obavy a strach z následků trombolýzy 4.3 Plánování Podle priorit: o příznacích onemocnění o průběhu výkonů - trombolýzy o preventivních opatřeních o změně životního stylu Záměr edukace: pro edukaci jsem si zvolila pacientku, která prodělala cévní mozkovou příhodu a dostala trombolýzu. Pacientka získá vědomosti týkající se trombolýzy a samotného onemocnění. Edukuji pacientku o udržování zdravého životního stylu jako předcházení rizikovým faktorů a následné dispenzarizaci. Podle struktury: 3 edukační jednotky po 25. minutách 1. Edukační jednotka – seznámit pacientku s pojmem trombolýza a důvod, proč se podává 2. Edukační jednotka – dispenzarizace pacienta 3. Edukační jednotka – rizikové faktory cévní mozkové příhody a udržování zdravého životního stylu - 40 Podle cílů:  Kognitivní – pacientka nabyla vědomosti o výkonu, jeho průběhu, jejich případné rozeznání komplikací, o postupu léčby.  Afektivní – pacientka si vytvoří kladný přístup ke spolupráci a uvědomuje si nutnou změnu životního stylu.  Kognitivní – pacientka dodržuje léčebný režim a doporučený životní režim, dokáže rozeznat zhoršení příznaků nemoci a adekvátně na ně reagovat.  Podle místa realizace: v nemocničním prostředí, u lůžka pacienta na JIP, zabezpečit klid a soukromí  Podle času: dopoledne, po vizitě a celkové toaletě, od 10:00 do 11:00  Podle výběru: výklad, vysvětlování, rozhovor, názorná ukázka, programové učení, písemné pomůcky, diskuze  Podle formy: individuální  Typ edukace: prohlubující 4.4 Realizace 1. Edukační jednotka  Téma: nabytí vědomostí, souvisejících s pojmem Actilysa a průběhem podání trombolýzy  Cíl:  Kognitivní – pacientka má vědomosti o pojmu Actilysa, přípravě a průběhu podání trombolýzy, o nutnosti zavedení invazivních vstupů a monitoraci vitálních funkcí  Afektivní – pacientka si uvědomuje nutné provedení trombolýzy a souhlasí se zavedením invazivních vstupů a monitoraci vitálních funkcí  Metody: vysvětlování, rozhovor, zodpovězení na otázky kladené pacientkou  Pomůcky: písemné pomůcky, audiovizuální pomůcky, ukázka invazivních vstupů - 41 Realizace 1 EJ  Motivační fáze: povzbuzovat pacientku ke vzájemné spolupráci, vysvětlit podstatu a důležitost nově získaných vědomostí  Expoziční fáze: vysvětlit pojem Actilysa a popsat přípravu a průběh podání trombolýzy, zavedení invazivních vstupů a monitoraci vitálních funkcí Co je Actilysa a k čemu se používá:  Léčivou látkou přípravku Actilyse je alteplasa; patří do skupiny léků, které se nazývají trombolytika. Tyto léky svým účinkem rozpouští krevní sraženiny, které vznikly v krevních cévách  Actilysa se používá k léčbě řadě stavů, které jsou způsobeny vznikem krevní sraženiny uvnitř krevních cév, včetně:  Srdečních příhod, způsobených krevními sraženinami v tepnách srdce (infarkt myokardu)  Krevních sraženin v tepnách plic (plicní embolie)  Cévních mozkových příhod, způsobených krevní sraženinou v tepně mozku (akutní ischemická cévní mozková příhoda) Bezprostřední příprava pacienta k trombolýze:  Odeberou se pretrombolycké odběry  pacient se uloží do lůžka  zajistí se monitorace FF, popřípadě jejich kompenzace  změří se EKG  zajistí se i.v. vstupy a PMK – i.v. vstupy musí být dva, jeden je určen pro podání trombolýzy a druhý pro jiné potřebné léky  dle výsledků laboratorních odběrů se co nejdříve podá trombolýza ( Actilysa). Ošetřovatelská péče během podání trombolýzy:  Podání Actilysy trvá přibližně 60 minut, závisí na velikosti dávky léku. Podává se přes injekční dávkovač, který dávkuje ml/hod. Během aplikace pacient leží v klidu v lůžku. Během podávání Actilysy není žádné omezení, co se týče jídla a pití. - 42 Je nutné sledovat:  Monitorace fyziologických funkcí  Krvácivé projevy – v okolí místa vpichu nebo z jazyka  Modřiny, které se mohou vytvořit  Celkový stav pacienta Ošetřovatelská péče po podání trombolýzy:  Odeberou se tzv. potrombolytické odběry, které se berou:  12 hodin po podání Actilysy  24 hodin po podání Actilysy  Druhý den se provede CT vyšetření, zda nenastaly změny na mozku v důsledku trombolýzy  Fixační fáze: celkový souhrn všech podstatných informací, objasnění případných dotazů.  Co je Actilysa a k čemu se používá  Bezprostřední příprava pacienta k trombolýze  Ošetřovatelská péče během podání trombolýzy  Ošetřovatelská péče po podání trombolýzy  Hodnotící fáze: zhodnocení, co se pacient naučil kladením otázek = zpětná vazba.  Kladla jsem pacientce otázky, na které mi dokázala odpovědět. Byla soustředěná a o danou problematiku měla zájem. 1. Víte, co je to Actilysa? 2. Víte, k čemu se používá? 3. Znáte režimová opatření během výkonu? - 43 - 2. Edukační jednotka  Téma: Poskytnutí vědomostí o následující péči po propuštění pacientky  Cíl:  Kognitivní - pacientka bude prokazovat vědomosti o pravidelných návštěvách ambulance, kterou bude navštěvovat a bude znát dietu nutnou k užívání Warfarinu  Afektivní – pacientka verbalizuje dostatek informací a spokojenost s podanými informacemi od sestry.  Metody: výklad a vysvětlování  Pomůcky: informační letáky, brožura, písemné pomůcky Realizace 2 EJ  Motivační fáze: připravit pacientku na přijmutí změny režimu a vzbudit její zájem ve spolupráci, přizpůsobit příjemně atmosféru  Expoziční fáze: během rozhovoru podat pacientovi podstatné informace o správném dodržování domácího léčení, poskytnout brožuru s režimem u cévní mozkové příhody. Po ukončení hospitalizace:  Do 3 – 7 dnů navštíví pacientka svého praktického lékaře a do týdne ambulantního neurologa  Následné pravidelné kontroly po dohodě s praktickým lékařem dle výsledků laboratorních odběrů – lipidů, koagulace  Na kontrolu do neurologické ambulance se chodí dvakrát za rok na neurosonologické vyšetření  Pokud není pozitivní nález, snižuje se návštěvnost neurologické ambulance  Je vhodné si zakoupit digitální tonometr  Naměřené hodnoty krevního tlaku následně zaznamenávat a předložit při kontrole u praktického lékaře  Při pravidelném užívání léků na ředění krve, navštěvuje pacientka praktického lékaře dle hodnot laboratorních odběrů krve (Quick) - 44  Pokud jsou laboratorní hodnoty krve v normě, je frekvence návštěvnosti praktického lékaře jednou za měsíc, pokud nejsou v normě, tak častěji, dle indikace lékaře  Warfarin, jako nejčastější ordinovaný lék u pacientů po trombolýze, vyžaduje přísná dietní opatření (viz. Příloha D)  A v neposlední řadě je důležité dodržovat zásady správné životosprávy  Fixační fáze: zopakování a shrnutí podstatných informací, ujasnění případných nesrovnalostí.  Hodnotící fáze: sestra zhodnotí zda pacientka chápe pokyny, které by měla dodržovat po propuštění z nemocničního zařízení 1. Znáte důležitosti pravidelných kontrol u praktického lékaře? 2. Znáte důvod dietního opatření při užívání Warfarinu? 3. Víte, které potraviny by jste neměla konzumovat při užívání Warfarinu? 3. Edukační jednotka  Téma: charakteristika cévní mozkové příhody a udržování zdravého životního stylu  Cíl:  Kognitivní – pacientka nabude vědomosti o vzniku onemocnění, rozezná projevy choroby a zná zásady udržování zdravého životního stylu  Afektivní – pacientka verbalizuje spokojenost s nově získanými vědomostmi  Metody: vysvětlování, rozhovor, zodpovězení na otázky pacienta  Pomůcky: písemné pomůcky, brožura, publikace Realizace 3 EJ  Motivační fáze: povzbuzovat pacientku ke vzájemné spolupráci, vysvětlit význam získaných informací  Expoziční fáze: popsat hlavní příznaky onemocnění, průběh onemocnění a postup léčby - 45 Definice onemocnění:  Cévní onemocnění mozku označuje skupinu chorob, projevující se postižením normální funkce mozku a jsou způsobeny poruchou v jeho krevním zásobení. Postižení mozku může být jak drobné a krátkodobé, bez zjistitelných změn v mozkové tkáni, tak velmi těžké a trvalé, spojené s rozsáhlým postižením mozku. Porucha v krevním zásobení mozku může být způsobena poškozením cév zásobujících nitrolebí i mimo ně, nebo onemocněním srdce, jinou poruchou krevního oběhu nebo některými hematologickými poruchami. Příčiny se mohou vzájemně kombinovat.  CMP rozdělujeme do dvou základních skupin: na ischemické mozkové příhody a mozková krvácení. Ischemické tvoří přibližně 75% a hemoragie 25%.(Tyrlíková a kol. 2008)  Dále onemocnění rozdělujeme podle průběhu:  Tranzistorní ischemická ataka (TIA): Tranzistorní ischemická ataka je charakterizována náhlým vznikem ložiskových příznaků, v důsledku nedostatečného zásobení mozku krví, mizí do 24 hodin bez reziduí. TIA je varovným příznakem hrozícího iktu. (Seidl, 2008)  Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND): Reverzibilní ischemický neurologický deficit se upravuje déle než 24 hodin, zdravotní stav se upraví a pacient je zcela bez následků.  Progredující iktus: Progredující iktus se neukončí do 24 hodin a dále se rozvíjí.  Dokončený iktus: Dokončený iktus je trvalý a nenávratný. (Wikiskripta, 2010). Rizikové faktory neovlivnitelné:  Věk  Pohlaví  Genetika  Rasa  Meteorologické faktory - 46 Rizikové faktory ovlivnitelné:  Vysoký krevní tlak  Srdeční onemocnění  Ateroskleróza  Diabetes mellitus  Dyslipidemie  Obezita  Hemoglobin a hematokrit  Alkohol  Kouření  Hormonální antikoncepce  Tranzitorní ischemická ataka Klinický obraz:  Porucha hybnosti  Porucha citlivosti  Poruchy zraku  Poruchy vyšší nervové činnosti  Mozečkové a vestibulární poruchy  Kmenové poruchy  Poruchy vědomí  Cefalea  Nevolnost a zvracení Diagnostika:  Anamnéza  Fyzikální vyšetření  neurologické vyšetření  EKG  EEG  RTG srdce plic a lebky  Lumbální punkce - 47  Vyšetření očního pozadí  Laboratorní vyšetření krve – FW, KO, BIOCH, krevní plyny, hemokoagulace  CT  případně MR  sonografie karotid (Slezáková, Mikušová, Pavlíková, 2002) Léčba:  Při diagnostice má být zahájena léčba akutní fáze iktu v prvních 12 až 24 hodinách od vzniku příhody na JIP, eventuálně na iktové jednotce. Pokud je nemocný přijat až po 12 eventuálně 24 hodinách, probíhá léčba na standartním lůžku, pokud se nevyskytnou jiné důvody pro monitorování fyziologických funkcí. (Kalita, 2006).  Cílem léčby ischemické cévní mozkové příhody je dosáhnout, pokud možno co nejdříve, úpravy klinického i funkčního stavu pacienta a v rámci sekundární prevence zabránit její recidivě.  Léčba akutního iktu zahrnuje celkovou stabilizaci pacienta, specifickou terapii, profylaxi a léčbu komplikací, časnou sekundární prevenci a časnou rehabilitaci. Léčba ischémie:  trombolýza  oxygenoterapie  sonotrombotrypse – rozbíjení trombů ultrazvukem  vazodilatační léčba  antikoagulancia  antihypertenziva  mechanická rekanalizace Léčba hemoragie:  neurochirurgická konzultace  oxygenoterapie  antiedematózní léčba  operační odstranění nebo zmenšení hematomu - 48 Zásady správné životosprávy:  Nekouření  Zdravá výživa – přiměřená, pestrá, vyvážená  Pohybová aktivita – např. každodenní procházky a alespoň jednou týdně se věnovat nějakému sportu, např. plavání  Snížit příjem alkoholu – bezpečná denní dávka alkoholu je 2dcl vína za den  Dostatek spánku – alespoň 6-8 hodin za 24 hodin  Optimismus, dobrá nálada a radost ze života  Vyvarovat se působení škodlivých látek a obecně škodlivých rizikových faktorů; např. psychické vypětí, drogy, jednorázové tělesné zatížení, nedostatek tělesného pohybu Projevy zdravého životního stylu:  Přiměřená hmotnost – normální hmotnost dle BMI 18,5 – 24,9  Normální krevní tlak – systolický 100-140mmHg, diastolický 60-90mmHg  Nízká hladina cholesterolu v krvi  Dobrá tělesná kondice a výkonnost, nízká únavnost  Dobrá psychická pohoda  Vysoká odolnost vůči nemocem  Fixační fáze: celkový souhrn podstatných informací, při nejasnostech objasnit podané informace  Charakteristika onemocnění  Rizikové faktory neovlivnitelné  Rizikové faktory ovlivnitelné  Klinický obraz  Diagnostika  Léčba ischémie a hemoragie  Zásady správného životního stylu - 49  Hodnotící fáze: rozhovor, otázky pro pacienta  Na konci edukace jsem kladla pacientce otázky pro kontrolu efektu edukace. Dokázala mi odpovědět a ve stručnosti shrnout charakteristiku onemocnění, týkající se rizikových faktorů, klinického obrazu, diagnostiky a léčby  Zná zásady správného životního stylu  S pacientkou se mi spolupracovalo dobře 1. Víte, jaká je příčina vzniku cévní mozkové příhody? 2. Jaké znáte příznaky, charakteristické pro cévní mozkovou příhodu? 3. Vyjmenujte alespoň 4 rizikové faktory. 4. Jaké jsou zásady správné životosprávy? - 50 Porovnání vstupního a výstupního testu Vstupní test ano/ne/nevím Dostala jste někdy kontrastní látku? ne Léčíte se pro alergie? ne Užíváte léky proti srážení krve? ne Znáte význam pojmu trombolýza? ne Víte, proč se trombolýza podává? ne Vyskytla se někdy u vás cévní onemocnění mozku? ne Je důležité udržovat zdravý životní styl při této nemoci? nevím Víte, čemu se máte vyvarovat? ne Znáte komplikace cévní mozkové příhody? ne Byla jste někdy u neurologa? ano Výstupní test ano/ne/nevím Dostala jste někdy kontrastní látku? ne Léčíte se pro alergie? ne Užíváte léky proti srážení krve? ano Znáte význam pojmu trombolýza? ano Víte, proč se trombolýza podává? ano Vyskytla se někdy u vás cévní onemocnění mozku? ne Je důležité udržovat zdravý životní styl při této nemoci? ano Víte, čemu se máte vyvarovat? ano Znáte komplikace cévní mozkové příhody? ano Byla jste někdy u neurologa? ano - 51 - 4.5 Vyhodnocení Edukaci, kterou jsem prováděla, jsem realizovala u pacientky po trombolýze. Pacientka má 56 let, prodělala ischemickou cévní mozkovou příhodou a dostala trombolýzu. Její fyzický stav, zdravotní problémy a edukační potřeby jsem posoudila podle M. Gordonové. Připravila jsem si pro pacientku vstupní test, obsahující kladené otázky, týkající se dané problematiky. Testy vyplnila před a po realizaci edukace, abych je mohla záhy porovnat. Edukaci jsem prováděla ve 3 edukačních jednotkách po 25-ti minutách. V první edukační jednotce jsem pacientku seznámila s pojmem trombolýza a důvodem, proč se podává. Druhá edukační jednotka pojednává o dispenzarizaci pacienta a ve třetí edukační jednotce jsem pacientku edukovala o rizikových faktorech cévní mozkové příhody a udržování zdravého životního stylu. Používala jsem písemné pomůcky, audiovizuální pomůcky, praktické pomůcky, týkající se invazivních vstupů, dále informační letáky, brožury a publikace. Stanovila jsem si edukační cíle, které se podařilo splnit, edukace je ukončena na základě splněných cílů. Pacientka výborně spolupracovala a byla ochotna přijmout nové vědomosti. - 52 - 4.6 Návrhy a doporučení pro praxi Na podkladě dané problematiky a realizací edukačního plánu u pacientky po trombolýze s onemocněním cévní mozková příhoda, jsme dospěli k závěru, že je potřebné:  Uplatňovat edukační proces jak metodu  Zvyšovat odbornou kvalifikaci sester a jejich úroveň vědomostí  Uspokojovat biologické, psychologické, sociální potřeby a duchovní potřeby u pacientů  Přistupovat k pacientovi holistickým přístupem  Aktivně zapojovat pacienta a jeho rodinu do uzdravování  O všem pacienta edukovat  Informace podávat jasně, srozumitelně a bez odborných výrazů  Doporučit pacientovi odbornou literaturu nebo internetové zdroje o dané problematice  Podporovat pacienta z psychologického hlediska  Ošetřovatelskou péči poskytovat kvalitně a efektivně  Snažit se zajistit pacientovi pohodlí po dobu hospitalizace - 53 - Závěr Onemocnění cévní mozková příhoda patří mezi závažné onemocnění a je třetí příčinou smrti hned po kardiovaskulárním onemocněním a rakovině. Toto onemocnění vážně změní nemocnému život. Postižený se stává nesoběstačný, nedokáže vykonávat každodenní potřeby, jako jsou vyprazdňování, stravování, oblékání, osobní hygiena atd. a je odkázán na pomoc druhých. Důležitá je včasná diagnostika, okamžité zahájení léčby a v neposlední řadě neprodleně navazující rehabilitace. Cílem práce bylo realizovat edukační proces u pacientky po trombolýze s cévní mozkovou příhodou. V rámci edukačního plánu pacientka vyplnila vstupní test obsahující otázky týkající se onemocnění a trombolytické léčby, na který odpovídala formou odpovědí ano, ne. Po realizaci edukačního plánu pacientka vyplnila výstupní test se stejnými otázkami a po srovnání se vstupním testem bylo zjištěno, že cíl byl splněn. Důležité je navázání důvěry mezi sestrou a pacientem. Nemocný by měl vědět, že se může na sestru nebo na kohokoli jiného ze zdravotnického personálu kdykoliv obrátit a požádat o pomoc. Pacient a jeho rodina potřebují mnohdy odbornou psychologickou pomoc, kterou jsme schopni poskytnout. Pro úspěšnost léčby je důležité, aby spolupracovalo několik odborníků, jako jsou neurolog, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog a jiní specialisté, důležití pro léčbu cévního onemocnění mozku. Nedílnou součástí je i práce zdravotních sester. Na nich mnohdy záleží nejvíce jak se nemocný s důsledky choroby vyrovná. Proto je důležité, aby sestra byla nejen empatická, ale i vzdělaná a uměla na pacientovy otázky správně odpovědět. Nemocný s touto problematikou prožívá stres a strach o své zdraví z neznáma. Proto potřebuje mít kolem sebe své blízké, aby nebyl v těžkých okamžicích svého života sám. Psychická podpora je pro jedince to nejdůležitější. - 54 POUŽITÁ LITERATURA Tištěné monografické publikace  AMBLER, Z., et al. 2004. Klinická neurologie. část obecná. Praha: Triton, 2004. s. 927. ISBN 80-7254-556-6.  BERLIT, P., 2007. Memorix neurologie. 1. české vydání. Praha: Grada Publishing, 2007. s. 447. ISBN 978-80-247-1915-3.  BHARDWAJ, A., MIRKSI, A., 2011. Handbook of Neurocritical Care, Seconds Edition. New York: Springer Science+Business Media, LLC 2011. s. 341. ISBN 978- 1-4419-6841-8.  HERZING, R., 2008. Ischemické cévní mozkové příhody. Praha: Maxdorf 2008. s. 84. ISBN 978-80-7345-148-6.  JUŘENÍKOVÁ, J., 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. s.74. ISBN 978-80-247-2171-2.  MILLER, J., FERRO, J., 2011. Evidence-based Management of stroke, First Edition. New York: Nikki Bramhill BSc Hons Dip Law, June 2011. s. 421. ISBN 978 1 903378 762.  KALINA, M., a kol., 2008. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: TRITON, 2008. s. 229. ISBN 978-8-7387-107-9.  KALITA, Z., 2006. Akutní cévní mozkové příhoy. Praha: Maxdorf, 2006, s. 614. ISBN 80-85912-26-0.  KAPOUNOVÁ, G., 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. s. 347. ISBN 978-80-247-1830-9. - 55  KUBEROVÁ, H., 2010. Didaktika v ošetřovatelství. Praha: Portál, s. r. o., 2010. s. 125, ISBN 978-80-7367-684-1.  NEMCOVÁ, J., HLINKOVÁ, E., 2010. Moderná edukácia v ošetrovate´lste. Martin: Vydavatel´stvo Osveta, 2010. s.253. ISBN 978-80-8063-321-9.  NĚMCOVÁ, J., MAURITZOVÁ, I. 2011. Manuál k úpravě písemných prací: text pro posluchače zdravotnických studijních oborů. Plzeň: Maurea. 2011. s. 84. ISBN 978- 80-92876-8-6.  SEIDL, Z., 2008. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Paha: Grada Publishing, a.s., 2008. s.163. ISBN 978-80-247-2733-2.  SEIDL, Z; OBENBERGER, J., 2004. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada publishing, 2004. s. 363. ISBN 80-247-0623-7.  SLEZÁKOVÁ, Z., MIKUŠOVÁ, D., PAVLÍKOVÁ, S., 2002. Neurologické ošetrovatelstvo. Martin: Vydavatel´stvo Osveta, 2002. s.163. ISBN 80-8063-106-9.  ŠECLOVÁ, S., 2004. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Praha: Grada Publishing a. s., 2004. s. 199. ISBN 80-247-0592-3.  TYRLÍKOVÁ, I., a kol., 2008. Neurologie pro sestry. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 2008. s. 287. ISBN 80-7013-287- 6.  VOKURKA, M., HUGO. J., 2004. Praktický slovník medicíny. Praha: Maxdorf , 7. rozšířené vydání, Praha 2004, s. 490. ISBN 80-7345-009-7. - 56 Tištěné seriálové publikace  Diagnóza v ošetřovatelství. 2007. Iktová jednotka, Neurologická klinika, FN BrnoBohunice. 2007-roč. 3., č. 2.-.2007-. ISSN 1801-1349.  Florence. 2006. Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha. 2006-roč. 2, č.6.-.2006-. ISSN 1801-464. Internetové zdroje  Wikiskripta. Ischemie mozku. 2010. [online]. [citováno 1.5.2012] Dostupné na internetu: http://www.wikiskripta.eu/ischemie mozku.  Wikipedie. Ischemie mozku. 2012. [online]. [citováno 1.5.2012] Dostupné na internetu: http://www.wikipedia.org/wiki/cévní mozková příhoda. Seznam literatury je zpracován dle normy ISO 690:2. - 57 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Glasgow coma scale Příloha B – CT mozku – ischémie Příloha C – lék Actilysa Příloha D – Dieta při užívání Warfarinu Příloha E – leták – Dieta při užívání Warfarinu Příloha F – leták – Cévní mozková příhoda Příloha G – Rešerše PŘÍLOHA A – Glasgow coma scale Otevření očí dospělí a větší děti malé děti 1 neotvírá neotvírá 2 na bolest na bolest 3 na oslovení na oslovení 4 spontánně spontánně Nejlepší hlasový projev 1 žádný žádný 2 nesrozumitelné zvuky na algický podnět sténá 3 jednotlivá slova na algický podnět křičí nebo pláče 4 nedekvátní slovní projev spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce 5 adekvátní slovní projev brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem Nejlepší motorická odpověď 1 žádná žádná 2 na algický podnět nespecifická extenze na algický podnět nespecifická extenze 3 na algický podnět nespecifická flexe na algický podnět nespecifická flexe 4 na algický podnět úniková reakce na algický podnět úniková reakce 5 na algický podnět cílená obranná reakce na algický podnět cílená obranná reakce 6 na výzvu adekvátní motorická reakce normální spontánní pohyblivost Vyhodnocení nad 13 žádná nebo lehká porucha 9–12 středně závažná porucha do 8 závažná porucha Hodnocení  Hodnoty GCS se mohou pohybovat pouze v intervalu 15–3. Pro hrubé hodnocení stavu pacienta lze poruchu vědomí rozdělit do tří stupňů na  lehkou (GSC 15–13),  střední (GSC 12–9),  těžkou (GSC 8–3) poruchu vědomí. Zdroj: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Glasgow_Coma_Scale Příloha B – CT mozku - ischemie Zdroj: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/images/stories/medicina/neurologie/ischemicka_cmp .jpg Příloha C – lék Actilysa Zdroj: http://www.csh.org.tw/into/pharm/%A5%CE%C3%C4%A6w%A5%FE/picture/actilyse(TPA ).JPG Příloha D - Dieta při užívání Warfarinu V naší populaci každoročně vzrůstá počet pacientů, kteří užívají antikoagulační léčbu (léky, které zpomalují srážení krve). Rozšíření skupin pacientů, jenž jsou nyní léčeni antikoagulační léčbou, je vyvoláno jednak stárnutím populace a jednak zlepšováním zdravotní péče. Významnou roli hrají také nové výzkumy, poukazujícími na to, že nasazení antikoagulační léčby či její prodloužení přináší profit pacientům s chorobami, o kterých se to dříve nepředpokládalo. V našich podmínkách jsou používány preparáty Warfarin a Lawarin. Působí zpomalením srážení krve snížením aktivity faktorů nezbytných pro tento děj. Účinek léčby kontroluje ošetřující lékař pomocí laboratorního vyšetření (Quickův test), které spolehlivě ukáže, zda je dávka Warfarinu či Lawarinu pro daného pacienta vyhovující. Výsledek se udává jako INR (mezinárodní normalizovaný poměr). Při léčbě antikoagulancii hodnota INR stoupá. Například INR 2,5 znamená, že krev léčeného jedince se sráží 2,5krát pomaleji než krev pacienta, který antikoagulancia neužívá. Lékař udržuje INR v doporučeném rozmezí podle toho jakou chorobou pacient trpí a podle celkového zdravotního stavu pacienta. Vitamín K je nezbytný pro tvorbu faktorů, zajišťujících srážení krve a aktivuje je. Na druhé straně ovlivňuje také tvorbu přirozených faktorů zabraňujících srážení krve. Jejich nedostatek může vést paradoxně ke vzniku trombóz. Vitamín K je důležitý pro tvorbu kostní hmoty, zpomaluje její odbourávání a působí proti řídnutí kostí (osteoporóze). Polovinu vitamínu K získává člověk z potravy. Zbylou polovinu vyprodukují střevní bakterie každého z nás. Přestože je vitamín k rozpustný v tucích, nejsou jeho zásoby v lidském těle nikterak velké. V těle ovšem dochází k jeho znovu obnovování, chcete-li recyklaci. Tomu zabraňují Warfarin či Lawarin. Podstatou účinku antikoagulační léčby (Warfarin, Lawarin) je snížení tvorby a aktivity faktorů zajišťujících srážení krve, prostřednictvím snížení vlivu vitamínu K na jejich tvorbu a aktivaci. Antikoagulační léčba dokáže tam, kde její podávání opodstatněno, snížit úmrtnost, prodloužit a zkvalitnit život nemocných. Avšak na druhou stranu její nadměrný ale i nedostatečný účinek s sebou přináší komplikace, a to jak krvácivé při zvýšení účinnosti, tak trombotické při sníženém účinku. Aby byla antikoagulační léčba co možná nejúčinnější a bezpečná bývá nutné zabránit kolísání jejího účinku. K důležitým faktorům zvyšujícím účinek warfarinu patří horečka, průjem, náhlé snížení příjmu potravy, nadměrná konzumace alkoholu a užívání některých léků, například antibiotik Při horečnatém onemocnění či průjmu trvajícím několik dní se tedy doporučuje jednorázově snížit dávku Warfarinu nebo Lawarinu o 0,5-1 tabletu, pokud nedoporučí ošetřující lékař jiný postup. Dále pacient pokračuje v zavedené léčbě. V nejbližším možném termínu je třeba provést kontrolu INR. Alkohol také zvyšuje účinky antikoagulační léčby. Bez rizika velkého rozkolísání jejího účinku lze vypít 0,5 l piva, 2dcl vína, nebo 0,5dcl destilátů denně. Protože alkohol významně zhoršuje průběh některých chorob (zánět slinivky, nemoci jater, srdce) je vždy nezbytné respektovat v tomto směru doporučení ošetřujícího lékaře. Významnou příčinou kolísání účinku antikoagulační léčby by mohl být nadměrný či spíše kolísající příjem vitamínu K potravou. Nabízí se proto otázka, zda by nebylo vhodné vyloučit z jídelníčku potraviny, obsahující velké množství vitamínu K, zejména zeleninu. Denní doporučená dávka vitamínu K uváděná v literatuře je 80 ug pro muže a 70 ug pro ženy. Aby se vitamín K vstřebal ze střeva, musí být přítomen tuk. Pokud bychom zcela vyloučily z jídelníčku zeleninu, stejně takto nezaručíme stálý přísun stálý přísun přiměřený přísun vitamínu K potravou. Zdroje bohaté na vitamín K jsou listová zelenina, játra, bylinkové čaje a zelený čaj. Nižší množství vitamínu K lze nalézt v mase hlavně kuřecím, rostlinných tucích. Pozor při antikoagulační léčbě Warfarinem či Lawarinem není vhodné podávání syntetického vitamínu v jakékoliv formě včetně potravinových doplňků. Úplné a striktní vyloučení potravin s obsahem vitamínu K není vhodné. Může totiž paradoxně vést také ke kolísaní v intenzitě krevní srážlivosti (INR). Po požití běžné dávky vitamínu K potravou, čemuž nelze čas od času zabránit dochází k prudkému snížení krevní srážlivosti, které může vést ke komplikacím léčby. Naopak doporučen je obvyklý přísun vitamínu K stravou. Množství konzumovaného vitamínu by se měl pohybovat od 50 ug do 300 ug denně. Velmi rizikový je také vysoký příjem vitamínu K potravou, který se pohybuje mezi 300 ug až 750 ug vitamínu K. Pro pacienty, kteří se stravují takovým způsobem je nanejvýš nutné změnit své stravovací návyky. Přímo je jako zdraví nebezpečný lze označit přísun vitamínu K nad 750 ug denně. Vzhledem k delšímu poločasu účinku warfarinu v lidském těle, je třeba, aby přísun vitamínu K byl shodný každé dva či tři dny. Správně sestavená dieta pro pacienta užívajícího léčbu k ředění krve musí respektovat stálý přísun vitamínu K. Hladina vitamínu K v těle nekolísá nikterak rychle. Potraviny z hlediska množství vitamínu K rozdělujeme do několika skupin: 1.Potraviny, které obsahují malá množství vitamínu K a jsou bezpečné při léčbě Wafarinem či Lawarinem Neovlivňují hladinu vitamínu K ani účinek léčby, pacienti je smí jíst podle potřeby, v souladu s ostatními dietními doporučeními. 2.Potraviny, jejichž příjem musí pacienti pečlivě hlídat, například zelí, rebarbora, fazole, okurka, hrách, mrkev, květák, maliny, ostružiny, borůvky, dýně, tuňák, kiwi, mango. 3.Potraviny s velmi vysokým obsahem vitamínu K. Navíc množství vitamínu K může kolísat. Zařazování těchto potravin do jídelníčku bývá rizikové, například zelí, čekanka, ledový salát, chřest, kapusta, špenát, brokolice. 4.Potraviny, které mají sice velmi vysoký obsah vitamínu K, ale používají se ve velmi malých množstvích, například řeřicha, petržel, kopr, celerová nať. 5.Potraviny s velmi proměnným obsahem vitamínu K, například kuřecí, krůtí, hovězí maso, sója, sojová mouka, kysané zelí. Nevhodné je omezit příjem ovoce a zeleniny. 1. Ovoce – obsahuje vitamíny, minerály a vlákninu. Z hlediska obsahu vitamínu K patří většina druhů ovoce mezi potraviny bezpečné, které je možno konzumovat v množstvích pro diabetika obvyklých. Pozor je třeba dát na borůvky, dýni, mango, kiwi, maliny či ostružiny. 2. Zelenina – není pravdou, že všechny druhy zeleniny mají vysoký obsah vitamínu K. Vysoká množství vitamínu K nacházíme v listové zelenině. Zelenina kořenová bývá na vitamín K výrazně chudší. Listová zelenina Procento vitamínu K v listové zelenině se liší nejen podle druhu, ale také podle zralosti, podle způsobu skladování po sklizni, podle způsobu konzervace, například mléčné kvašení zvyšuje množství vitamínu K. Dalším faktorem, který ovlivňuje obsah vitamínu K, je množství slunečních paprsků, které na zeleninu dopadaly, například je rozdíl, zda se jedná o vnější či vnitřní list (zelí, hlávkový salát či kapusta) atd. Rovněž se nedá odhadnout jaká část vitamínu K se z těchto potravin vstřebá. Listovou zeleninu zařazujeme do jídelníčku opatrně a zřídka. Je-li to možné nahradíme jí zeleninou kořenovou, zralými rajčaty, okurkami, paprikami. Relativně nízký obsah vitamínu K mají také brambory. Kysané zelí nebo jiné druhy kysané listové zeleniny nejsou vhodné, do jídelníčku je nezařazujeme. Když přesto nechceme listovou zeleninu z jídelníčku zcela vynechat, tak jí používáme malá množství 10-20 g, například ozdoba z hlávkového či ledového salátu, čínského zelí, polníčku, rukoly nebo několik růžiček kapusty, kousek brokolice případně květáku jako přídavek do polévky apod. Vždy použitá množství vitamínu K v zelenině započítáme do celkového denního příjmu vitamínu K. Špenátu listovému či špenátovému protlaku se vyhneme, nahradíme ho například dušenou mrkví. Zelí jako přílohu k některým pokrmům, například naše oblíbené národní „vepřo-knedlo-zelo“ si jistě nemocný užívající warfarin či Lawarin odříci nemusí, jen nahradí zelí kysané a raději i zelí sladké, zelím kedlubnovým. Zelené natě používané jako koření obsahují velká množství vitamínu K, avšak jako přísada do pokrmů se užívají jen velmi malá množství, například petrželka, nať libečku či celeru, kopr, řeřicha, pažitka, portulák a jiné. V těchto množstvích je jistě používat pacienti užívající antikoagulační léčbu mohou. Ovšem opět platí i zde, že nebudou tvořit hlavní část pokrmu, například v některých zemích oblíbené saláty z řapíkatého celeru či petrželové nati není rozumné do jídelníčku zařazovat. Vzhledem k příznivým účinkům zeleniny na náš organismus musíme zachovat doporučené množství 300-500g zeleniny na den. Zelenina má minimální energetickou hodnotu, obsahuje cenné vitamíny, minerály a vlákninu. Vláknina snižuje glykemický index potravy, snižuje hladinu cholesterolu a tuků v krvi, pomáhá při redukci hmotnosti a reguluje zažívání. Zeleninou se snažíme doplnit každé hlavní jídlo a můžeme ji konzumovat bez omezení i mezi jídly. Po minimalizaci přísunu listové zeleniny nám stále ještě zbývá mnoho druhů zeleniny, které je možné zařazovat do jídelníčku diabetiků užívajících léky zpomalující srážení krve. Všechny druhy kořenové zeleniny patří mezi bezpečné potraviny. Mrkev, celer, kořenová petržel, pastiňák, ředkvičky mají velmi nízký obsah vitamínu K. Vhodné jsou také okurky, zralá rajčata, papriky, brambory, které obsahují malá množství vitamínu K. Ani houby není nutné v jídelníčku omezovat. Naopak jmenované druhy potravin zařazujeme do jídelního plánu denně a snažíme se jimi doplnit každé jídlo. Proto abychom se co nejvíce přiblížili výše uvedeným doporučením. Drůbeží maso, zejména kuřecí a krůtí, má nepravidelný obsah vitamínu K, který kolísá podle druhu potravy, kterým je drůbež krmena. Drůbež z velkochovů nebývá krmena zeleným krmivem, a proto její maso mívá nízké hodnoty vitamínu K. Proto konzumace drůbežího masa podléhá stejným pravidlům jako konzumace potravin kontrolovaných. Vepřové maso má sice nízký obsah vitamínu K, ale jeho výměna za maso drůbeží není vždy žádoucí. Rozhodně by tak neměli postupovat pacienti mající zvýšenou hladinu cholesterolu v krvi ani pacienti s obezitou či nadváhou. Stejný problém jako s masem drůbežím nastává také s hovězím. Přesto se pacienti užívající antikoagulační léčbu nemusí těchto druhů masa zříci trvale.Ovšem je třeba dodržovat určitá pravidla. Je vhodné konzumovat maximálně 100 g tohoto masa na porci a odvažovat ho. Také bývá nezbytné zvolit vhodnou kuchyňskou úpravu, například kuřecí nudličky připravené se zeleninou či houbami, kuřecí maso zapečené s brambory. Pacienti užívající antikoagulancia se musí vyvarovat konzumace vnitřností hlavně jater. I tuky obsahují vitamín K. Zmíníme se hlavně o rostlinných olejích, které by měli krýt 2/3 naší konzumace tuků. Olej olivový a sojový mají vysoké hodnoty vitamínu K. Doporučené oleje jsou olej řepkový a slunečnicový s nízkým obsahem vitamínu K. Úplné vyloučení tuků z jídelníčku není vhodné, proto že by došlo ke snížení vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích. Nejen vitamínu K, ale i vitamínu A D E. Vaječný bílek obsahuje nevýznamná množství vitamínu K. Naopak vaječný žloutek má vysoký obsah vitamínu K, například jeden žloutek obsahuje asi 44 ug vitamínu K. Hrách, fazole nebo čočka mají spíše nižší hodnoty vitamínu K. Mezi bezpečné potraviny nepatří sója a cizrna. I když údaje z literatury se v tomto směru značně liší. Výrobky z mouky a ze zrní, tedy hlavně chléb a pečivo jsou, pokud se týká obsahu vitamínu K, bezpečné potraviny. Rizikové a tedy i nevhodné jsou bylinkové čaje, zejména třezalkový a kopřivový čaj. Ty je velmi žádoucí z jídelníčku vynechat. A to i přestože jsou jistě velmi zdravé a léčivé pro ostatní populaci. Stejně jako zelený čaj, kterého se je třeba také vyvarovat. Lze je nahradit čajem černým a případně i čaji ovocnými. Vynechat je nutné i přípravky z obsahem výtažků jinanu dvoulaločného (ginko biloba) nebo ze zeleného čaje. Bez rizika je možno vypít maximálně jeden alkoholický nápoj denně, například půl litr piva, 2 dcl vína, 0,5 dcl tvrdého alkoholu. Jedenkrát týdně je možné tuto dávku zvýšit na dvojnásobek. Vyšší množství alkoholu je pro stálý účinek Warfarinu rizikové. Jídelníček by měl být dostatečně pestrý, proto není zvýšení přísun těchto přípravků nutný. Pokud se pacient přesto rozhodně nějaký preparát užívat, měl dát pozor na obsah vitamínu K v preparátu. Některé mohou obsahovat i 50 ug vitamínu K v jedné dávce. Vyvážený jídelníček respektující zásady racionální výživy se stabilním přísunem vitamínu K zabrání kolísání antikoagulační aktivity, nevede k urychlení aterosklerózy ani k růstu tělesné hmotnosti. Základní zásady, které je nutné respektovat při antikoagulační léčbě: 1. Přijímat v potravě stálé množství vitamínu K během po sobě jdoucích dvou až tří dnů 2. Vyhýbat se náhlým změnám v množství případně ve složení potravy 3. Nekonzumovat větší množství alkoholu než je povoleno ošetřujícím lékařem 4. Vyvarovat se jakýchkoliv jídelních excesů 5. Vynechat nebo omezit rizikové potraviny: kávu, zelený čaj, třezalkový a kopřivový čaj, preparáty s výtažky z gingo biloby, sojový a olivový olej, sóju, cizrnu, vnitřnosti, naťové zeleniny ve větším množství, například saláty z řapíkatého celeru, kysané zelí, špenát. Zdroj: http://www.diazivot.cz Příloha E – leták – Dieta při užívání Warfarinu DIETA PŘI UŽÍVÁNÍ WARFARINU Ze svého jídelníčku by jste měli vyloučit tyto nevhodné potraviny:  Nepoužívat bylinkové čaje – zelený čaj  Během léčby Warfarinem je nutno zcela vyloučit z potraviny části rostlin, které obsahují nebo obsahovaly chlorofyl – listovou zeleň  Dále vyloučit červenou řepu, avokádo, zelenou listovou zeleninu – špenát, zelí, není vhodné ani červené zelí, kyselé nebo dušené, čínské zelí, hlávkový salát, kapustu, brokolici, pórek, nať, petržele, pažitku  Je nutné také vyloučit ze stravy rajčata, papriku.  Z ovoce vylučujeme kiwi V malém množství je možné kořenovou zeleninu:  Mrkev  Celer  Petržel  Ředkvičky  1 malé zralé rajče  Malé množství luštěnin  Zralé ovoce je možno jíst v přiměřeném množeství  Při přípravě pokrmů není vhodné používat větší množství rostlinného oleje Návrh jídelního lístku pro pacienty užívající Warfarin: Snídaně: Džus ředěný vodou, celozrnný rohlík, nízkotučný sýr Přesnídávka: Jablko Oběd: Grilované filé v bylinkách, vařené brambory, třešňový kompot dia Svačina: 150ml nízkotučného jogurtu Večeře:Čaj, celozrnný chléb, drůbeží šunka, 1 malé rajče Snídaně: Čaj, musli neslazené s ovocem a netučným bílým jogurtem Přesnídávka: Grapefruit Oběd: Špagety boloňské se sýrovou omáčkou Svačina: 0,2 l kefíru Večeře: Králík po orientánsku, dušená rýže, kyselý okurek Snídaně: Čaj, kukuřičné lupínky Přesnídávka: Pomeranč Oběd: Dušené kuře, dušená rýže, jablečný kompot dia Svačina: 0,2 l podmáslí Večeře: Vařené brambory, netučný tvaroh, mléko Příloha F – leták – Cévní mozková příhoda Jak cmp předcházet?  Nekouřit  Snížit příjem alkoholu  Dodržovat pitný režim  Nízkocholesterolová dieta  Pohybová aktivita  Nepřibírat na váze  Pravidelné kontroly u lékaře  Jíst ovoce a zeleninu  Dostatek spánku  Vyvarovat se stresu Cévní mozková příhoda:  Tvoří 80% všech onemocnění  Je to třetí největší příčina úmrtí hned po kardiovaskulárním onemocnění a rakovině  Ve světě vznikne každých 45 sekund jedna cmp  Vede k celosvětovému postižení Příloha G - Rešerše Trombolýza - léčba akutní ischemické CMP AU: Bláhová, Ludmila AD: Neurologické oddělení, Oblastní nemocnice, Kolín CI: Diagnóza v ošetřovatelství, Roč. 6, č. 1 (2010), s. 18-19. ISSN: 1801-1349. LA: cze RT: 3 - článek DE: CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - TERAPIE ; MOZEK - INFARKT ; TROMBOLYTICKÁ TERAPIE - KONTRAINDIKACE, METODY ; OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ; LIDÉ SG: 671 / B 2390 AN: 10008048 DT: 201004 Lokální intraarteriální trombolýza u akutních ischemických CMP AU: Janoušková, Ladislava, 1950- - Kalina, Miroslav - Borůvka, Vladimír, 1954- - Vondráčková, Denisa AD: Radiologické oddělení, Nemocnice na Homolce, Praha, Neurologické oddělení, Nemocnice na Homolce, Praha CI: Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, Roč. 71/104, supl. (2008), s. S31-S32. ISSN: 1802-4041. LA: cze RT: 6 - abstrakt AB: Neurovaskulární kongres, Ostrava, 4.-6. března 2008 DE: ABSTRAKTA SG: 616 / A 4085 AN: 09003052 DT: 200911 Pozdní trombolýza u CMP CI: Farmakoterapie, Roč. 4, č. 6 (2008), s. 655. ISSN: 1801-7509. Lit.: 1 LA: cze RT: 3 - článek FT: www.farmakoterapie.cz/document/pdf/1087.pdf SG: 207 / B 2388 AN: 07523830 DT: 200905 Současné možnosti léčby ischemické cévní mozkové příhody AU: Tomek, Aleš - Šrámek, Martin AD: Neurologická klinika FN Motol, Praha CI: Kardiofórum, Roč. 5, č. 2 (2007), s. 12-22. ISSN: 1801-7606. Lit.:28 LA: cze RT: 3 - článek FT: www.kardiologickeforum.cz/pdf/kf_07_02_04.pdf AB: Cévní mozkové příhody (CMP) jsou dnes u nás třetí nejčastější příčinou úmrtí. Jedinou kauzální léčbou mozkové ischemie lege artis je intravenózní trombolýza rekombinanním tkáňovým aktivátorem plazminogenu (rtPA) do 3 hod od vzniku obtíží. Ta je však aplikovatelná jen u 3?10 % pacientů s CMP podle organizace záchranného systému. Pro naprostou většinu pacientů je zásadní správně zvolená sekundárně preventivní strategie na základě přesného určení etiologie (kardioembolická, nemoc malých a penetrujících tepen, nemoc velkých tepen, ostatní). Racionální farmakoterapie by se měla skládat z antitrombotika (antikoagulační nebo protidestičkové léky podle subtypu), antihypertenziva (výhodné inhibitory angiotensin I-konvertujícího enzymu i pro svůj nehypotenzivní efekt) a statinu. DE: CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - DIAGNÓZA, PREVENCE A KONTROLA, TERAPIE ; ANTIKOAGULANCIA - APLIKACE A DÁVKOVÁNÍ ; TROMBOCYTY - INHIBITORY AGREGACE - APLIKACE A DÁVKOVÁNÍ ; SMĚRNICE PRO LÉKAŘSKOU PRAXI JAKO TÉMA ; LIDÉ SG: 425 C / B 2300 AN: 07501421 DT: 200711 CMP - lokální intraarteriální trombolýza AU: Tomečková, Anna AD: 2. interní oddělení Městské nemocnice, Ostrava, CZ CI: Sestra, Roč. 12, č. 9 (2002), s. 12-13. ISSN: 1210-0404. LA: cze RT: 3 - článek DE: CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - DIAGNÓZA, PATOLOGIE, TERAPIE ; MOZEK - INFARKT DIAGNÓZA, PATOLOGIE, TERAPIE ; TROMBOLYTICKÁ TERAPIE - METODY ; DIAGNOSTICKÉ TECHNIKY NEUROLOGICKÉ - METODY ; OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE SG: 674 / B 1775 AN: 02016522 DT: 200210 Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob po cévní mozkové příhodě - kazuistiky AU: Čeledová, Libuše - Čevela, Rostislav, 1953- - Kalita, Zbyněk, 1942- Vaňásková, Eva, 1953AD: Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky CI: Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, Roč. 73-106, č. 6 (2010), s. 728-733. ISSN: 1210-7859. Lit.: 13 LA: cze RT: 3 - článek FT: www.csnn.eu/aobsah.htm AB: Článek seznamuje s novou právní úpravou posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity u stavů po cévních mozkových příhodách (CMP). CMP představují jednu z nejčastějších příčin úmrtí v České republice, ale patří také mezi nejzávažnější invalidizující onemocnění z neurologických příčin. Autoři prostřednictvím kazuistik dokládají rozhodující vliv komplexního detailního popsání závěrů neurologických vyšetření na posudkové zhodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti posuzovaných osob. Současně upozorňují, že nové pojetí posuzování invalidity klade důraz na funkční schopnosti, aktivity a participace. DE: CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - KOMPLIKACE, TERAPIE ; NESCHOPNOST - POSUZOVÁNÍ ; DŮCHOD - KLASIFIKACE, STATISTIKA A ČÍSELNÉ ÚDAJE, TRENDY ; PRACOVNÍ SCHOPNOST - POSUZOVÁNÍ ; DIAGNOSTICKÉ TECHNIKY NEUROLOGICKÉ - VYUŽITÍ ; ZDRAVOTNÍ STAV ; PROGNÓZA ; KVALITA ŽIVOTA ; STATISTIKA JAKO TÉMA ; SMĚRNICE PRO LÉKAŘSKOU PRAXI JAKO TÉMA ; SOCIÁLNÍ PÉČE - ZÁKONODÁRSTVÍ A PRÁVO ; LIDÉ ; KAZUISTIKY SG: 616 / A 4085 AN: 10033631 DT: 201106 Evropa pro každý věk AU: Holmerová, Iva, 1955AD: Česká gerontologická a geriatrická společnost ČLS JEP, Praha CI: Medical tribune, Roč. 6, č. 6 (2010), s. C1, C7 temat. příl.. ISSN: 1214-8911. LA: cze RT: 3 - článek FT: www.tribune.cz/clanek/17143-evropa-pro-kazdy-vek DE: LIDÉ ; STÁRNUTÍ - FYZIOLOGIE, PSYCHOLOGIE ; GERIATRIE - METODY, TRENDY ; AKUTNÍ NEMOC - OŠETŘOVÁNÍ, TERAPIE ; GERIATRICKÉ OŠETŘOVATELSTVÍ - METODY, TRENDY ; KOMUNITNÍ LÉKAŘSTVÍ - METODY, TRENDY ; CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA KOMPLIKACE, OŠETŘOVÁNÍ, TERAPIE ; ÚRAZY PÁDEM - PREVENCE A KONTROLA ; PRIMÁRNÍ PREVENCE - METODY, TRENDY ; DELIRIUM - PREVENCE A KONTROLA ; DEMENCE - DIAGNÓZA, PREVENCE A KONTROLA ; PREVALENCE ; RIZIKOVÉ FAKTORY ; FEMUR - FRAKTURY KRČKU - OŠETŘOVÁNÍ, TERAPIE ; NEMOCNICE PRO CHRONICKÁ ONEMOCNĚNÍ - TRENDY, VYUŽITÍ ; MOČ - INKONTINENCE - TERAPIE ; STAŘÍ LIDÉ - ZNEUŽITÍ - PREVENCE A KONTROLA ; KVALITA ŽIVOTA ; ETIKA LÉKAŘSKÁ ; EVROPA ; NOVINOVÉ ČLÁNKY SG: 1217 B / B 2365 AN: 10017164 DT: 201008 Paliativní léčba nemocných s cévní mozkovou příhodou AU: Hromada, J. AD: Hospic sv. Lukáše, Ostrava-Výškovice CI: Neurologie pro praxi, Roč. 11, č. 1 (2010), s. 11-12. ISSN: 1803-5280. Lit.: 11 LA: cze RT: 3 - článek FT: www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2010/01/04.pdf AB: V posledních letech dochází k pozoruhodným pokrokům v léčbě akutních cévních mozkových příhod. U pacientů, kteří přežijí akutní fáze iktu, často přetrvávají výrazná omezení motorických a kognitivních funkcí a komunikativní problémy. Tento článek se zabývá základními otázkami paliativní léčby pacientů po CMP. DE: CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - OŠETŘOVÁNÍ, TERAPIE ; JEDNOTKY INTENZÍVNÍ PÉČE VYUŽITÍ ; NEMOC - MANAGEMENT ; PALIATIVNÍ TERAPIE - METODY, VYUŽITÍ ; SMĚRNICE PRO LÉKAŘSKOU PRAXI JAKO TÉMA ; NEUROLOGICKÉ SYMPTOMY ; KVALITA ŽIVOTA ; PÉČE O UMÍRAJÍCÍ ; OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ; FARMAKOTERAPIE - METODY, VYUŽITÍ ; BOLEST - FARMAKOTERAPIE, TERAPIE ; LIDÉ SG: 612 A / B 2224 AN: 10007549 DT: 201011 Terapeutický přístup k pacientům po CMP či poranění mozku AU: Lepšíková, Magdaléna AD: Klinika rehabilitace FN Motol, Praha CI: Multidisciplinární péče, Roč. 2, č. 1 (2007). ISSN: 1801-0199. Lit.: 4 LA: cze RT: 3 - článek FT: www.mpece.com/modules.php?name=News&file=article&sid=114 AB: Cílem rehabilitace u pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP) či jiném poranění mozku je dosáhnout maximální funkční nezávislosti. U těchto pacientů se ukázalo vhodné využívat tzv. 24 hodinového konceptu terapie, při kterém je nezbytná spolupráce lékařů, ošetřujícího personálu, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, logopedů, psychologů a rodinných příslušníků. Tento tým by měl při práci s pacientem používat shodné postupy a snažit se maximálně využívat schopností, jež mu zůstaly zachovány. Pouze stálým opakováním je pacient schopen naučit se nové pohybové dovednosti. V rámci úspěšné terapie však nejde jen o izolované procvičování svalů, je důležité s pacientem nacvičovat smysluplné, cílené aktivity, např. přesuny na lůžku, přesuny z lehu do sedu a dále do stoje, trénování sebeobsluhy atd. Pacient se tak naučí lépe vnímat a kontrolovat své tělo v prostoru, zapojovat postižené části těla do běžných denních aktivit, a zároveň je tak více motivován. DE: CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - OŠETŘOVÁNÍ, REHABILITACE, TERAPIE ; LIDÉ ; MOZEK - PORANĚNÍ - OŠETŘOVÁNÍ, REHABILITACE, TERAPIE ; KVALITA ŽIVOTA ; OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE - METODY ; PÉČE O SEBE - METODY, PSYCHOLOGIE ; TĚLO POLOHA - FYZIOLOGIE ; MOTORICKÉ DOVEDNOSTI - PORUCHY - REHABILITACE, TERAPIE ; DOSPĚLÍ AN: 07501681 DT: 200801 Komplexní rehabilitační péče o pacienta po CMP AU: Nedvědová, Monika - Pátková, Olga AD: Oddělení následné RHB péče B2, Rehabilitační klinika Malvazinky, Praha, CZ CI: Florence, Roč. 3, č. 1 (2007), s. 18-19. ISSN: 1801-464X. LA: cze RT: 3 - článek DE: REHABILITAČNÍ OŠETŘOVATELSTVÍ - METODY, PRACOVNÍ SÍLY, TRENDY ; CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - OŠETŘOVÁNÍ, REHABILITACE, TERAPIE ; KVALITA ŽIVOTA ; KAZUISTICKÝ PŘÍSTUP ; STAŘÍ ; TERAPIE - VÝSLEDEK ; FYZIKÁLNÍ TERAPIE TECHNIKY - VYUŽITÍ ; HYDROTERAPIE - METODY, VYUŽITÍ ; TERAPIE PRACÍ METODY, VYUŽITÍ ; PACIENTI - VÝCHOVA - JAKO TÉMA - METODY ; LIDÉ ; MUŽSKÉ POHLAVÍ SG: 669 A / B 2389 AN: 07015529 DT: 200712 Cévní mozková příhoda (prevence a léčba mozkového iktu). 1. čes. vyd. AU: Feigin, Valery L. CI: Praha, Galén 2007. 207 s., il., tab., Obsahuje rejstřík a slovníček odborných výrazů ISBN: 978-80-7262-428-7 LA: cze RT: 2 - monografie AB: Příručka pro pacienty a jejich rodiny DE: NEUROLOGIE ; ANGIOLOGIE ; CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - OŠETŘOVÁNÍ, PREVENCE A KONTROLA, TERAPIE ; RIZIKOVÉ FAKTORY ; KVALITA ŽIVOTA ; PÉČE O PACIENTA ; PŘÍRUČKY ; POPULÁRNÍ PRÁCE SG: K 81348 AN: 00154668 DT: 200702 Testování v rehabilitační praxi (cévní mozkové příhody). Vyd. 1 AU: Vaňásková, Eva, 1953CI: Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 2004. 65 s., tab., Literatura: s. 64-65 ISBN: 80-7013-398-8 LA: cze RT: 2 - monografie DE: CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - REHABILITACE ; KVALITA ŽIVOTA ; OSOBNÍ ÚJMA ZAVINĚNÁ NEMOCÍ ; STUPNICE DOPADU NEMOCI NA KVALITU ŽIVOTA ; NEUROPSYCHOLOGICKÉ TESTY ; REHABILITACE ; OBNOVA FUNKCE ; REHABILITACE ; NEUROLOGIE ; PŘÍRUČKY SG: K 77258 AN: 00116020 DT: 200409