VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S CHRONICKOU BRONCHITIDOU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KATEŘINA VELCOVÁ, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N. Praha 2012 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych ráda poděkovala především vedoucí bakalářské práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD., R.N. za cenné rady, podněty a připomínky pro zpracování mé bakalářské práce. Dále mé poděkování patří zdravotnickému personálu na plicním oddělení Oblastní nemocnice v Kladně, a to zejména lékařce MUDr. Janě Keilové za její ochotu a pomoc mé osobě při získávání informací o pacientovi. ABSTRAKT VELCOVÁ, Kateřina. Ošetřovatelský proces u pacienta s chronickou bronchitidou. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N. Praha. 2011. s. 54. Cílem bakalářské práce je vypracovat modelově ošetřovatelský proces u pacienta s chronickou bronchitidou, poté nemocného pozorovat a zjistit ošetřovatelské problémy. Na jejich základě pak sestavit ošetřovatelský plán. Bakalářská práce je věnována ošetřovatelskému procesu u pacienta s chronickou bronchitidou. Dělí se na dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část je věnována charakteristice a historii onemocnění, také příčinám, rozdělení, klinickému obrazu, diagnostice, léčbě a komplikacím chronické bronchitidy. Praktickou část práce tvoří aplikace ošetřovatelského procesu u pacienta A. H. s akutní exacerbací chronického onemocnění bronchů. Dle priorit pacienta bylo stanoveno 6 aktuálních a 2 potencionální ošetřovatelské diagnózy. Při sběru informací o pacientovi byla použita teorie dle Marjory Gordonové. Přínosnou částí práce jsou přílohy, které se zaobírají mimo jiné vlivem kouření na dýchací cesty a vlastní zpracovanou ukázkou rehabilitačních cviků pro nemocné s chronickou bronchitidou. Klíčová slova: Chronická bronchitida. Chronický zánět průdušek. Kouření. OoOšetřovatelský proces. Rehabilitace. ABSTRACT VELCOVÁ, Kateřina. Nursery process of the patient with chronical bronchitis. Medical university graduation: Bacholor (Bc.). Leader of the thesis: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N. Praha. 2011. s. 54. The aim of the thesis is to develop a model nursing process in a patient with chronic bronchitis, then obsere the patient and determine nursing problems. On that basis build a nursing plan. Bachalor thesis pays attention to nursery process at the patient with chronical bronchitis. It is divided into two parts theoretical and practical. Theoretical part pays attention to the description and history of illness, and also to reason, classification, clinical picture, to diagnosis, to treatment and complication of the chronical bronchitis. Practical part of the thesis is to the application of the nursery process at the patient A. H. with acute exacerbation of the chronical bronchitis. Nursing diagnoses were determined according to the priorities of the patient. It was determined six topical and two potential nursing diagnosis. When were collected information about the patient it was used theory by Marjory Gordon. Enclosures are the part of the thesis. They contains among others – influence of smokey to breathing system and a sample of rehabilitation exercises to ill people with chronical bronchitis. Key words: Chronical bronchitis. Chronical inflammation of bronches. Smokey. oooNursery process. Rehabilitation. PŘEDMLUVA Chronická bronchitida patří mezi velmi častá onemocnění nejen dospělé populace, ale existuje velmi málo aktuálních publikací s ucelenými informacemi o této problematice. Výběr tématu byl ovlivněn studiem oboru všeobecné sestry a s tímto onemocněním jsem se také často setkávala již na odborné praxi v Oblastní nemocnici v Kladně. Když bronchitidou onemocněl i můj bratr začala jsem se o toto onemocnění intenzivněji zajímat. Bakalářská práce je určena především všeobecným sestrám, které se s tímto onemocněním mohou setkávat při práci na kterémkoli oddělení, nejen na oddělení k léčbě této choroby specializovaném. OBSAH SEZNAM TABULEK, OBRÁZKŮ SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD................................................................................................... 11 TEORETICKÁ ČÁST.......................................................................... 12 1 HISTORIE A DEFINICE CHRONICKÉ BRONCHITIDY............ 12 1.1 PŘÍČINY CHRONICKÉ BRONCHITIDY ................................................ 13 1.2 ROZDĚLENÍ CHRONICKÉ BRONCHITIDY ........................................... 14 1.3 KLINICKÝ OBRAZ CHRONICKÉ BRONCHITIDY.................................. 15 1.4 DIAGNOSTIKA CHRONICKÉ BRONCHITIDY....................................... 15 1.5 LÉČBA CHRONICKÉ BRONCHITIDY .................................................. 17 1.5.1 Nefarmakologická léčba........................................................... 17 1.5.2 Farmakologická léčba............................................................... 18 1.6 KOMPLIKACE CHRONICKÉ BRONCHITIDY ........................................ 19 1.6.1 Chronická obstrukční plicní nemoc.......................................... 19 1.6.2 Emfyzém................................................................................... 20 1.6.3 Asthma bronchiale.................................................................... 20 1.7 VZÁJEMNÉ VZTAHY CHRONICKÉ BRONCHITIDY, CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI, EMFYZÉMU A ASTMATU........................... 21 PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................................ 22 2 ANAMNESTICKÉ ÚDAJE............................................................. 23 2.1 CELKOVÝ STAV PACIENTA PŘI PŘÍJMU, VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM......... 24 2.1.1 Vyšetření při příjmu.................................................................. 24 2.1.2 Fyzikální vyšetření sestrou....................................................... 26 2.2 APLIKACE TEORIE MARJORY GORDONOVÉ..................................... 29 2.3 REALIZACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE PO HODINÁCH......................... 34 2.4 PRVNÍ OŠETŘOVATELSKÝ DEN ........................................................ 36 2.5 DRUHÝ OŠETŘOVATELSKÝ DEN ...................................................... 37 2.6 TŘETÍ OŠETŘOVATELSKÝ DEN......................................................... 38 2.7 PLÁNOVÁNÍ, REALIZACE A ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ................................................................................................ 41 ZÁVĚR................................................................................................. 50 DOPORUČENÍ PRO PRAXI............................................................... 51 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY................................................... 53 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM TABULEK, OBRÁZKŮ Tabulka 1 Medikamentózní léčba per os...........................................................25 Tabulka 2 Medikamentózní léčba intravenózní ................................................25 Tabulka 3 Medikamentózní léčba inhalační......................................................25 Tabulka 4 Infuzní terapie ..................................................................................25 Tabulka 5 Fyzikální vyšetření...........................................................................26 Tabulka 6 Fyzikální vyšetření hlavy .................................................................26 Tabulka 7 Fyzikální vyšetření krku...................................................................27 Tabulka 8 Fyzikální vyšetření hrudníku............................................................27 Tabulka 9 Fyzikální vyšetření břicha................................................................27 Tabulka 10 Fyzikální vyšetření končetin ..........................................................27 Tabulka 11 Vyšetření reflexů končetin .............................................................28 Obrázek 1 Diagram podle Venna ..................................................................... 21 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Bronchoskopie – vyšetření dýchacích cest pomocí bronchoskopu Bronchodilatancia – léky roztahující stěny průdušek Cyanóza – modrofialové zbarvení kůže způsobené nedokrvením Dyspnoe – dušnost, namáhavé dýchání Expektorace – vykašlávání Eupnoe – normální, klidné, pravidelné dýchání Fibrobronchoskopie – vyšetření dýchacích cest Insuficience – nedostatečnost Ireverzibilní – nevratný Imunomodulancia – léky zvyšující obranyschopnost organismu Katarrh – zánět Mortalita – úmrtnost Obstrukce – neprůchodnost Pneumotorax – vzduch v pohrudniční dutině Prevalence – obecné rozšíření Reverzibilní – vratný Symptom – příznak Synkopa – krátkodobá ztráta vědomí 11 Úvod Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s chronickou bronchitidou. Pacientů s tímto onemocněním je mnoho a to nejen kuřáků, ale i pacientů, kde příčinou je např. infekce, riziková zaměstnání atd. o čemž se lze přesvědčit nejen v rámci výkonu praxe, ale i v osobním životě. Teoretická část bakalářské práce se zaobírá charakteristikou a historií onemocnění, také popisuje příčiny, rozdělení, klinický obraz, diagnostiku, léčbu a komplikace chronické bronchitidy. Praktická část se zabývá ošetřovatelským procesem u pacienta s chronickou bronchitidou. Při sběru informací byla použita teorie dle Marjory Gordonové. Pomocí tohoto modelu sestra získává komplexní informace o klientovi k sestavení ošetřovatelské anamnézy a poté pak aktuálních a potencionálních ošetřovatelských diagnóz, díky kterým může naplánovat a realizovat svoji péči. Základní strukturou tohoto modelu je jedenáct oblastí, z kterých každá představuje funkční nebo dysfunkční součást zdravotního stavu člověka. Další důležitou součástí praktické části jsou ošetřovatelské problémy, kde jsou stanoveny cíle a vytvořen ošetřovatelský plán s realizací a závěrečným hodnocením. Hlavním cílem bakalářské práce je vypracovat modelově ošetřovatelský proces u pacienta s chronickou bronchitidou, poté nemocného pozorovat a zjistit ošetřovatelské problémy. Na jejich základě pak sestavit ošetřovatelský plán. 12 TEORETICKÁ ČÁST 1 HISTORIE A DEFINICE CHRONICKÉ BRONCHITIDY Chronická bronchitida je dávno známé onemocnění, prof. Thomayer v roce 1897 napsal: ,,Dějiny vědomostí o katarrhu průduškovém mají své těžiště hlavně ve století tomto, kdy fyzikální vyšetřování útrob hrudních stalo se populárním“. (THOMAYER, 1897, s. 725) Definice chronické bronchitidy od začátku vychází z klinického obrazu. To vše dokládá citát z knihy prof. Maixnera z roku 1887: ,,Obraz velkého katarrhu průdušek jest následující: Obyčejně se vystřídá nejprve celá řada prudkých katarrhů, nežli zánět průdušek trvale se uhostí. Osoby v letních měsících buď velmi málo nebo vůbec nekašlou, v zimních měsících vrací se ale katarrhy, které čím déle tvrdošíjněji se uhosťují a každou změnou povětrnosti se horší. Konečně kašel vůbec ani nepřestává… Množství chrklí jest rozdílné.“ (MAIXNER, 1904, s. 42) V současné době je platná definice World Health Organization (WHO) z roku 1962, která za hlavní symptom považuje chronický produktivní kašel: Chronická bronchitida je tedy kašel s expektorací, trvající nejméně 3 měsíce ve 2 po sobě následujících letech. Definice chronické bronchitidy je tedy klinická a je založena na anamnéze. Tři prokašlané měsíce v roce, které jsou podmínkou stanovení diagnózy. Je to součet dní, kdy nemocný něco vykašlal. K diagnóze stačí trochu ranního sputa. Bronchitida, která se vyznačuje pouze produktivním kašlem a nemá při funkčním vyšetření žádné známky bronchiální obstrukce, se označuje jako chronická bronchitida prostá. Chronická bronchitida spojená s bronchiální obstrukcí se nazývá chronická obstukční plicní nemoc (CHOPN). Tato obstrukce může být ireverzibilní, nebo obstrukce částečně reverzibilní. Pokud je obstrukce reverzibilní, označuje se 13 jako CHOPN s astmatem. Možnou příčinou obstrukce vedle chronické bronchitidy je také plicní emfyzém. CHOPN je obstrukce dýchacích cest způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem. Emfyzém je abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest okrajově od terminálních bronchiolů. Zatímco definice chronické bronchitidy a CHOPN jsou klinické a patofyziologické, je definice emfyzému jen morfologická, nikoli klinická. Emfyzém bývá úzce svázán s chronickou bronchitidou a ve výjimečných případech se může objevit i bez ní. (SALAJKA, 2006) PREVALENCE CHRONICKÉ BRONCHITIDY V České republice se výskyt chronické bronchitidy pohybuje mezi 14 – 16 %. Toto číslo je výsledkem řady epidemiologických studií z 60. A 70. let. Podle nich je chronická bronchitida u mužů 2 – 3krát častější, než u žen. CHOPN dosahuje v naší populaci 7 – 8 %. Do roku 1975 byla chronická bronchitida a její komplikace nejčastější příčinou úmrtí na respirační onemocnění v České republice. Do roku 1990 mortalita na chronickou bronchitidu klesala. V současnosti se pohybuje v rozmezí 10 – 20/100 000 obyvatel. Chronická bronchitida a její komplikace patří tedy mezi nejčastější a zdravotně nejvýznamnější nemoci české populace. (SUSA, 2001) 1.1 Příčiny chronické bronchitidy Hlavním rizikovým faktorem chronické bronchitidy a CHOPN je kouření. Tato nemoc je až 90% způsobena kouřením tabáku, zejména v podobě cigaret. Kouření urychluje rozvoj obstrukce. Rizikovým faktorem je i pasivní kouření a to hlavně u dětí, kde způsobuje záněty dýchacích cest a plic. Další příčiny chronické bronchitidy: Infekce: jak bakteriální, tak virové, zvláště u kuřáků a nejsou-li v akutním stadiu dobře vyléčeny. Závažným následkem infekce je 14 porušení bronchiálního systému, které omezuje samočisticí schopnost průdušek. Exogenní vlivy: především znečištění ovzduší, nejvíce kouřením. U kuřáků se zpočátku změní bronchiální epitel, tak že se zmnoží pohárkové buňky a následná hyperprodukce hlenu. Později se rozvíjejí zánětlivé změny přestupující i do okolí bronchů a dochází k uzávěru drobných dýchacích cest jizvením. Roli hrají i klimatické vlivy (u nás především vlhký chlad, jinde suché podnebí, písečné bouře aj.), dále průmyslové zplodiny, chemické látky dráždící a leptající. Endogenní vlivy: především dědičné faktory, dispozice (vrozené poruchy mechaniky dýchání, abnormální reaktivita na běžné podněty, alergie apod.). Dále imunodeficity, především v oblasti imunity postihující protilátkovou třídu IgA, která brání zachycení mikroorganismů na sliznicích. Životní úroveň: u osob s nižším životním standardem se chronická bronchitida i její komplikace vyskytují častěji. Zaměstnání: především prašná prostředí. (KAŠÁK, 2006) 1.2 Rozdělení chronické bronchitidy Chronická bronchitida (dále jen CHB) se dělí na prostou CHB, hlenohnisavou CHB a CHB s obstrukcí. Prostá CHB se projevuje zvýšenou tvorbou hlenu, tedy poruchou sekrece. V tomto stádiu jsou změny lokalizované na vnitřní straně bronchů. Při prosté CHB se se zvýšenou tvorbou sekretu nachází zpravidla i výrazné zvětšení bronchiálních žláz. Hlenohnisavá má větší šířku s infiltrovanými procesy bronchiální stěny. Výrazný rozdíl v porovnání s prostou CHB je především v rozšíření zápalové reakce do hlubších vrstev bronchiální stěny. 15 Hlavním příznakem CHB s obstrukcí je především oslabení maximálního výdechu. Hlavní charakteristikou je porucha dechové mechaniky a zvýšení viskózního odporu v bronchiálním systému. (KANTOREK, 2001) 1.3 Klinický obraz chronické bronchitidy Hlavními symptomy jsou kašel, vykašlávání a dechové obtíže. Kašel má dráždivý až záchvatovitý charakter, někdy v krajních případech vede až k cyanóze a synkopě. Kašel může být pouze ranní, větší v zimních měsících, může se však objevovat během celého dne, někdy i v noci. Vykašlávaný hlen je tuhý, viskózní, někdy může být i příměs krve a při bakteriální infekci je žlutavě nebo žlutozeleně zbarvený. Jeho množství se pohybuje od několika mililitrů až k několika desítkám mililitrů. Nemoc probíhá v nárazovitých zhoršeních a zlepšeních. Postupně dochází až k respirační insuficienci, jako následek bronchiální obstrukce. Nejčastějšími příčinami smrti v konečných stádiích chronické bronchitidy je plicní insuficience, pravostranné srdeční selhání, pneumonie a plicní embolie. Pacienti s chronickou bronchitidou většinou nenavštěvují lékaře, protože se necítí být nemocní - ,,jen kašlou“. Produktivní kašel je jejich jediným příznakem a neobtěžuje je, často ho považují jen za ,,normální kuřácký kašel“. Fyzikální nález na plicích může být zcela normální a funkční hodnoty jsou u všech v normě. Lékařskou pomoc vyhledávají jen tehdy, stane-li se kašel příliš dráždivým, nebo při akutním zhoršení. (SESTRA, 2006) 1.4 Diagnostika chronické bronchitidy ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ V anamnéze se pátrá po kuřáctví a po dalších rizikových faktorech. Především se zaměřuje na kašel, zejména produktivní. Dále i občasné ranní odkašlávání, musíme se na ně cíleně ptát, protože mnozí nemocní je nepovažují za příznak nemoci. V případě, že nemocný odkašlává, zjišťuje se množství a barva sputa. (Pokud nemocný udá přítomnost krve ve sputu, další vyšetření musí vyloučit, že se nejedná o bronchogenní karcinom). 16 Dále se kladou otázky na námahovou dušnost, a jestli má nemocný co do dušnosti ,,lepší a horší dny“. Celkové vyšetření se zaměřuje na dech (eupnoe, či dyspnoe), barvu kůže (cyanóza). Na hrudníku se vyšetřuje tvar (soudkovitý u emfyzému). FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ Ventilační vyšetření Ventilační vyšetření je v diagnostice chronické bronchitidy rozhodující, protože prokazuje, nebo vyvrací obstrukci. Přítomnost obstrukce umožňuje diagnostikovat CHOPN a určit její stadium. Respirační vyšetření Vyšetření krevních plynů informuje o respiraci celkově a ukazuje, jak se plyny mezi sklípkem a kapilárou vyměnily. Aby se vyloučila, nebo prokázala přítomnost respirační insuficience, měly by se krevní plyny vyšetřovat u všech nemocných s CHOPN. Rentgenové vyšetření Provádí se pečlivé rentgenové (dále jen rtg) vyšetření hrudníku ve dvou na sebe kolmých projekcích. Sledují se známky emfyzému, chronické bronchitidy a také hypertenze v plicnici. Známky chronické bronchitidy jsou zesílené linie v plicním parenchymu, jsou obrazem zánětlivě ztluštělých stěn bronchů. Rtg vyšetření pomáhá odkrýt také komplikace CHOPN. Mikrobiologické vyšetření Dolní dýchací cesty jsou u zdravých jedinců sterilní, mikrobiální flóra pochází z horních dýchacích cest a úst. Při chronické bronchitidě dochází k mikrobní kolonizaci i dolních dýchacích cest. Mikrobiologické vyšetření sputa tedy není indikováno. Mikrobiologické vyšetření provádíme u těžkých zhoršení stavu, které vyžaduje hospitalizaci. Sputum nemocný odebere ráno po probuzení a vykašle jej do sterilní nádobky. U nemocných, kteří nejsou schopni odebrat vzorek, je možné provést odběr při fibrobronchoskopii. 17 Diferenciální diagnóza Základním úkolem diferenciální diagnózy je rozhodnout, zda jde o chronickou bronchitidu prostou nebo o CHOPN. Ve většině případů stačí k rozlišení anamnéza a závěr se potvrdí průkazem nebo vyloučením obstrukce. Podobné obtíže jako CHB a CHOPN mohou způsobovat i další nemoci: nemoci hrtanu, stenóza trachey, vdechnutá cizí tělesa, bronchogenní karcinom. Proto je někdy nutná spolupráce s odborníkem ORL nebo pneumologem, rozhodující vyšetření je mnohdy bronchoskopie. (KAŠÁK, 2006; MEDICÍNA PO PROMOCI, 2008) 1.5 Léčba chronické bronchitidy Nejúčinnější způsobem, jak léčit chronickou bronchitidu je odstranění dráždivých látek. Dráždidlem může být amoniak, brom, sirovodík, chlor aj. Na ochranu při práci se doporučuje nosit masku. Kouř je také dráždidlo, takže je vhodné přestat kouřit, nebo se vyhnout zakouřenému prostředí. Kašel obvykle skončí do jednoho měsíce po odebrání nebo odstranění spouštěčů tohoto onemocnění. Existují i jiné metody léčby chronické bronchitidy. Patří sem steroidy, perorální léky, kyslíková terapie, nebo bronchodilatancia k rozšíření dýchacích cest. Léčbu chronické bronchitidy tedy dělíme na léčbu farmakologickou a nefarmakologickou. 1.5.1 Nefarmakologická léčba Úkolem nefarmakologické léčby chronické bronchitidy a CHOPN je vyloučit negativní vlivy všech možných vyvolávajících příčin, tj. radit a pomáhat nemocnému, aby v první řadě ukončil kouření, nepřecházel a řádně léčil infekce a osvojil si racionální životní styl. K nefarmakologické léčbě patří i aktivní imunizace. Nemocným s CHB a CHOPN se doporučuje, aby se dali očkovat protichřipkovou vakcinou, eventuelně 1 – 2krát do roka užívali imunomodulancia (Bronchovaxom, Luivac, Biostim…). 18 Pacient by měl pečovat o mikroklima v místnostech, kde se udržuje. Ideální teplota v místnosti je 19 – 20 °C, vyšší teplota vysouší dýchací cesty a zhoršuje obtíže. Ideální vlhkost vzduchu je 40 – 50 %. Pro dobrou hydrataci je také nutné dostatečně pít. K navození žádoucího životního stylu slouží různé edukační programy, nebo lázeňská léčba. 1.5.2 Farmakologická léčba Ve farmakologické léčbě se používají bronchodilatancia. Jako bronchodilatans slouží: Parasympatolytika, která se podávají inhalačně, mají výrazný bronchodilatační účinek a tlumí sekreci v dýchacích cestách. Mezi parasympatolytika patří např.: Atropin, Buscopan, Spasmex, Papaverin, aj. Beta2-mimetika, která se podávají inhalačně, perorálně i injekčně. Jsou nejúčinnější bronchodilatační léky. Mezi beta2-mimetika řadíme např.: Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin, aj. Teofyliny, které se podávají především per os a intravenózně. Při každém zhoršení stavu či při komplikace CHOPN mají velký význam. Kortikosteroidy se podávají per os, intravenózně a inhalačně. Mají význam hlavně při obstrukci. Mezi kortikosteroidy patří např.: Kortisol, Aldosteron aj. Antibiotika se podávají při těžších stavech CHOPN. Příkladem antibiotik jsou Penbene, Pendepon, Augmentin aj. Antitusika jsou u CHB a CHOPN prakticky vždy kontraindikované. Mukolytika jsou léky, které snižují viskozitu hlenu a usnadňují jeho odkašlávání. Nejúčinější jsou mukolytika podaná inhalačně. Perorálně podávaná mukolytika mají většinou dobrý účinek na začátku léčby, postupem času ale jejich účinek klesá. Proto by se u chroniků měly mukolytika podáváná perorálně střídat. Příkladem mukolytik jsou Ambroxol, Bromhexin, aj. (KAŠÁK, 2006) 19 1.6 Komplikace chronické bronchitidy CHB se svými patologicko-morfologickými a patofyziologickými změnami, častými exacerbacemi způsobuje postupem času, někdy až po relativně dlouhém čase, vážné komplikace, které rozhodnou o konečném osudu onemocnění. Zatím není jasné, proč u některých nemocných zůstává CHB ve svém začátku, prvotním stádiu prosté bronchitidy a u jiných progreduje dále a utváří obraz ventilační, respirační a oběhové insuficience. Mezi nejčastěji vzniklé komplikace chronické bronchitidy patří chronická obstrukční plicní nemoc, emfyzém, asthma bronchiale. 1.6.1 Chronická obstrukční plicní nemoc Současná definice chronické obstrukční plicní nemoci je podle ATS (Americká společnost hrudní medicíny) z roku 1995: CHOPN je obstrukce dýchacích cest způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem. Tato obstrukce progreduje, je částečně reverzibilní a může být spojena s bronchiální hyperreaktivitou. CHOPN je onemocnění s typickým plíživým začátkem. U některých nemocných nemoc začíná kašlem s expektorací a u části nemocných se CHOPN může projevit přímo dušností. Příznakům, které se objevují nejdříve (kašel a vykašlávání sputa) nevěnuje nemocný zpočátku mnoho pozornosti. Další průběh nemoci je charakteristický zúžením dýchacích cest, které způsobuje dušnost a to zprvu pouze při větší námaze. Základním znakem je omezené proudění vzduchu v dýchacích cestách a přetrvává i po řádné léčbě. Nemoc se obvykle trvale zhoršuje. Teprve když nemocný objeví námahovou dušnost, rozhodne se navštívit lékaře, který obvykle konstatuje chronické onemocnění. 20 1.6.2 Emfyzém Emfyzém (neboli rozedma plic) je abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů a destrukce mezialveolárních sept bez přítomnosti fibrózy. Důsledkem destrukce sept jsou tenkostěnné cysty vyplněné vzduchem – buly. Příznakem emfyzému je dušnost, potíže s vydechováním. Nemocným se při vydechování zužují dýchací cesty, a tudíž mají pocit, že nemůžou vydechnout. Hrozí riziko rozvoje plicní hypertenze a pravostranné srdeční selhání. Zatímco definice chronické bronchitidy a CHOPN jsou klinické a patofyziologické, je definice emfyzému pouze morfologická. Emfyzém je úzce svázán s chronickou bronchitidou a jen v mála případech se objeví bez ní. K emfyzému mohou vést virové respirační infekce v dětství a vznik emfyzému se značně zvyšuje u kuřáků. 1.6.3 Asthma bronchiale Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. U astmatiků je ztížen především výdech, při výdechu se totiž dýchací cesty zužují, tím se ještě více zvýší tlak v plicích, který působí konstrikci dýchacích cest. Průduškové astma je samostatná nosologická jednotka a přímo nepatří k CHOPN. Počátky obou nemocí a jejich klinické projevy jsou odlišné. Během průběhu se obě tyto nemoci sbližují. Pokročilá stadia CHOPN a astmatu proto někdy nelze rozlišit a správná diagnóza se stanoví jen z anamnézy počátků nemoci. (SALAJKA, 2006) 21 1.7 Vzájemné vztahy chronické bronchitidy, chronické obstrukční plicní nemoci, emfyzému a astmatu Zdroj: Chronická bronchitida a její komplikace, Susa, 2001, s. 19. Obrázek 1: Diagram podle Venna Na obr. 1 je obstrukce znázorněna obdélníkem. Je viditelné, že asi polovina pacientů s chronickou bronchitidou (1) nemá obstrukci, tedy má CHB prostou. Druhá polovina (2) má obstrukci tedy má CHOPN. Astmatici mají obstrukci všichni. Někteří (3) mají současně bronchitidu, někteří (4) mají současně emfyzém. Pacienti s emfyzémem mají obstrukci všichni, ať už je emfyzém důsledkem chronické bronchitidy nebo jiných příčin. Existují i obstrukce (5), jejichž podkladem jsou jiná onemocnění (např. cystická fibróza). (SUSA, 2001) 22 PRAKTICKÁ ČÁST Praktická část bakalářské práce se chronologicky zabývá ošetřovatelským procesem pacienta A. H., který byl přijat dne 18. 12. 2011 na plicní oddělení oblastní nemocnice v Kladně. Jsou zde popsány tři ošetřovatelské dny od přijetí pacienta na oddělení. Bakalářská práce je věnována ošetřovatelské péči o nemocného s chronickou bronchitidou. Ošetřovatelský plán je vypracován dle teorie Marjory Gordonové. Praktická část se zabývá především ošetřovatelskými problémy, zde jsou stanoveny cíle a vytvořen ošetřovatelský plán s realizací a závěrečným hodnocením. Dále je práce podrobněji zaměřena na anamnézu, příjem pacienta, fyzikální vyšetření sestrou, průběh hospitalizace a ošetřovatelské diagnózy dle předem zmíněné teorie. Důležité informace jsou odebrány z ošetřovatelské dokumentace, od zdravotnického personálu a rodiny nemocného. 23 2 ANAMNESTICKÉ ÚDAJE OSOBNÍ ÚDAJE: - pohlaví: muž - věk: 75 let - lékařská diagnóza: chronická bronchitis s akutní exacerbací PŘÍJEM: Pacient byl odeslán praktickým lékařem dne 18. 12. 2011 na plicní oddělení Oblastní nemocnice v Kladně pro celkové zhoršení stavu. U pacienta se subjektivně objevily známky těžké dušnosti s pokročilou poruchou ventilace. Objektivně byl orientován, spolupracoval, byl bledý, bez ikteru a bez cyanózy. ANAMNESTICKÉ ÚDAJE: RA (rodinná anamnéza) – pacient je ženatý 50 let, manželka Jitka, jeho bratr a jeden ze synů již po smrti, dále o rodině nemluvil. OA (osobní anamnéza) – prodělal jen běžná dětská onemocnění, frakturu HK, stav po infekční hepatitidě, léčí se s hypertenzí, prodělal operaci hemoroidů. Již 7 let nekouří. (dříve 20 cigaret/denně). Alkohol neguje. PA (pracovní anamnéza) – nyní v důchodu, dříve pracoval 20 let v Rakoně, poté jako řidič u ČSAD. FA (farmakologická anamnéza) – Berodual (při potížích), Afonilum SR 250 1-0-1, Formano 1-0-1, Miflonid 1-0-1, Prestarium Neo 1-0-0, Concor 5 ½-0-0. SA (sociální anamnéza) – žije s manželkou v rodinném domě. AA (alergická anamnéza) – negativní. 24 2.1 Celkový stav pacienta při příjmu, vyšetření lékařem Pacient byl na plicní oddělení přijat 18. 12. 2011. Na oddělení proběhla kanylace vény subclavie vlevo, byla mu podána 1 ampule Syntophyllinu ve 100ml FR, dále trvalá kyslíková terapie. Stav vědomí: Pacient zcela při vědomí, orientován časem, místem i osobou. Hlava: poklepově nebolestivá, uši a nos bez výtoku, skléry bílé, zornice izokorické, fotoreakce pozitivní, okrouhlý tvar, symetrické. Krk: Náplň krčních žil nezvýšená, uzliny a štítná žláza nehmatné, karotidy tepou symetricky, bez šelestu. Hrudník: Souměrný, námahová dušnost v klidu vymizí, chůzi do schodů zvládá do prvního patra, bojí se chodit, aby se nezadýchal, poklep plný jasný, dýchání sklípkové čisté. Akce srdeční pravidelná klidná, ozvy ohraničené, bez šelestu. Měl hematom vpravo na lopatce 15. 12. 2011 - upadl na topení. Břicho: Měkké, volně prohmatné, nebolestivé, hepar a lien nehmatné, peristaltika +. Močí bez obtíží, stolice pravidelná. Dolní končetiny: Bez otoků a známek zánětu, pulzace až do periferie hmatné. Fyziologické funkce: TK: 130/80 torrů, P: 89´ – pravidelný, D: 18´, TT: 36,7 °C, SpO2: 92%. 2.1.1 Vyšetření při příjmu KREVNÍ ODBĚRY: Krevní obraz (KO) – hodnoty v normě. Biochemické vyšetření – glukóza 6,1 mmol/l. Krev ABR (pH, krevní plyny) – PcO2 4,47 kPa, PO2 6,17 kPa, Ostatní hodnoty v normě (viz příloha C). VYŠETŘOVACÍ METODY: 1) RTG srdce a plic – známky emfyzému bez přesvědčivé infiltrace v plicním parenchymu. 2) EKG – přiměřený nález. 25 MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE: Lékař naordinoval následující medikamentózní terapii. Z důvodu přehlednosti uvádím tabulky dle způsobu aplikace. Tabulka 1: Medikamentózní léčba per os Název léku Interval Indikační skupina Afonilum SR 250 0-1-1 Antiastmatikum (teofylin) Formano 0-1-1 Antiastmatikum Miflonid 0-1-1 Antiastmatikum (kortikoidy) Prestarium Neo 0-0-1 Antihypertenziva Concor 5 0-0-1/2 Antihypertenziva Gensi 20 mg 0-1-0 Hypolipidemika Ambrobene 4ml-4ml-4ml Mukolytika Biseptol 480 mg 0-2-2 Antibiotika Tabulka 2: Medikamentózní léčba intravenózní Název léku Interval Indikační skupina Solumedrol 80 mg 1-1-1-0-1 Antiastmatikum (kortikoidy) Tabulka 3: Medikamentózní léčba inhalační Název léku Interval Indikační skupina kyslík trvale 1 ml Berodual 1-1-1 Antiastmatikum Tabulka 4: Infuzní terapie Název léku Interval Indikační skupina 100ml FR a 1 amp Syntophyllinu 0-1-1 Antiastmatika 26 2.1.2 Fyzikální vyšetření sestrou Tabulka 5: Fyzikální vyšetření Vědomí: zcela při vědomí, orientovaný (v čase, místě i prostoru) Dýchání: eupnoe - 17/min Poloha: aktivní Chůze: bez obtíží Tremor: při zvýšeném TK tremor HK Výživa, BMI: v normě Kůže: růžová, bez ikteru, hematom: na levé lopatce, po pádu Kožní turgor: normální Vlasy: řídké Nehty: hladké Čití: v normě Motorika: pohyblivý Řeč: plynulá Tabulka 6: Fyzikální vyšetření hlavy Oční bulby: ve středním postavení Spojivky: růžové Skléry: bílé Zornice - tvar: okrouhlé Zornice - velikost: izokorické Zvukovod: bez sekrece Sluch: lehká nedoslýchavost Nos: přiměřeně velký, bez výtoku Rty: růžové Rty - tvar: souměrné Ústní koutky: bez známek infekce Jazyk - velikost: přiměřeně Jazyk - inervace: plazí ve střední čáře Sliznice dutiny ústní: růžová, vlhká 27 Tonzily: malé, hladké, růžové Dásně: růžové Chrup: umělý Zápach z úst: bez zápachu Tabulka 7: Fyzikální vyšetření krku Krční páteř: pohyblivá Pulzace karotid: symetrická Náplň jugulárních žil: nezvýšená Lymfatické uzliny: oboustranně nehmatné Štítná žláza: nehmatná Tabulka 8: Fyzikální vyšetření hrudníku Hrudník - tvar: astenický Prsy: symetrické, bez rezistence Dýchání: čisté, sklípkové, prodloužené expirium Vedlejší dechové šelesty: nejsou Akce srdeční: pravidelná, bez šelestu Tabulka 9: Fyzikální vyšetření břicha Břicho: pod úrovní hrudníku, souměrné Břicho - barva kůže: světlá, řůžová Břicho - bolestivost: nebolestivé Scrotum: nebolestivé Uretra: bez výtoku Tabulka 10: Fyzikální vyšetření končetin Periferní pulzace: hmatné Žíly DK: lýtka nebolestivá, bez varixů Klouby: volně pohyblivé 28 Svaly: nebolestivé Páteř: fyziologické zakřivení, nebolestivá Lymfatické uzliny: nehmatné, nebolestivé Tabulka 11: Vyšetření reflexů končetin HK - Mingassiniho zkouška: negativní HK - taxe HK: pozitivní HK - kapilární návrat (příznak bílé skvrny) - přítomen HK - bicipitový reflex: přítomen DK - Lasegueův manévr: negativní DK - patelární reflex: přítomen DK - reflex achilovy šlachy: přítomen DK - reflex Babinského: bez patologie 29 2.2 Aplikace teorie Marjory Gordonové Pohlaví: muž Věk: 75 let Bydliště: Senomaty, okr. Rakovník Stav: ženatý, 2 syny Hlavní diagnóza: Chronická bronchitida s akutní exacerbací Vedlejší diagnóza: Esenciální hypertenze Hyperlipoproteinémie VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ, AKTIVITY K UDRŽENÍ ZDRAVÍ Pacient vnímá jako příčinu své nemoci jeho dřívější závislost na kouření (20 cigaret denně) a jako další možnou příčinu uvádí také dřívější práci v prašném prostředí (20 let). Kouřit přestal před sedmi lety a již tehdy pociťoval návaly dušnosti s kašlem bez sekrece hlenu. Od této doby byl v léčbě praktického lékaře a dodržoval všechna lékařská doporučení a léčbu. Dle slov pacienta strach o svoje zdraví dříve neměl. Dušnost pociťoval jen při velké námaze, a když s námahou přestal a byl v klidu, poté dušnost s kašlem vymizela. O své zdraví začal mít strach až den před hospitalizací na plicní oddělení, udává, že cítil silnější dušnost, již když dělal běžné denní činnosti a domácí práce (např. při oblékání, mytí nádobí). Také pociťoval časté točení hlavy, když vstal ze židle. Svůj životní styl hodnotí jako nezdravý. Uvádí, že se nestravuje pravidelně, jí spíše nezdravou stravu, málo pije (viz výživa a metabolismus). Snaží se pravidelně chodit do lesa a manželkou na půlhodinové procházky. Jeho nejoblíbenější činností je sledování televize. Použita měřící technika: Hodnocení rizika komplikací v dýchacích cestách (viz příloha B) Ošetřovatelský problém: Ohrožen rizikem vzniku komplikací v dýchacích cestách, dušnost 30 VÝŽIVA A METABOLISMUS VÝŽIVA: Před hospitalizací pacient jedl vše, co mu chutná. Má rád hlavně česká jídla, která mu připravuje manželka a preferuje především masitá jídla. Jedl spíše ve velkých dávkách a nestravoval se pravidelně. Asi rok cítí sníženou chuť k jídlu a zhubl 5 kg. Pacientova nasazená dieta při příjmu je 11 (výživná). V nemocničním prostředí se snaží sníst vše, co dostane, ale na nemocniční stravu není zvyklý. HYDRATACE: Pacient doma vypil pouze litr až litr a půl tekutin denně. Nejraději pije bílou kávu a černý čaj. V nemocnici se snaží respektovat rady ošetřujícího lékaře a vypít minimálně 2 litry denně. Pije nejčastěji čaj a neperlivou balenou vodu. Sliznice má vlhké. (MAREČKOVÁ, 2006) Použita měřící technika: Body mass index (dále BMI) : hmotnost – 72 kg výška – 178 cm. Pacient má BMI 22,7; dle tabulky pro výpočet BMI je v normě. Ošetřovatelský problém: nezájem o jídlo, nechuť k jídlu, snížení tělesné hmotnosti, neznalost v oblasti zdravé výživy VYLUČOVÁNÍ Močení: Před hospitalizací ani na oddělení pacient neměl žádné problémy s močením. Moč má slabě žlutou barvu, bez příměsi a je přiměřeného zápachu. Nepociťuje pálení ani řezání při močení. Stolice: Před hospitalizací ani na oddělení pacient neměl žádné problémy s vyprazdňováním stolice. Na stolici chodil pravidelně každý den 1x ráno. Stolice normálního tvaru, hnědá, bez příměsí s přiměřeným zápachem. Pacient neudává žádné vyprazdňovací rituály. Projímadla používá doma jen velmi zřídka při zácpě, nebo jiných obtížích. Nyní je vyprazdňování stolice nebolestivé, pravidelné a bez příměsí. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 31 AKTIVITA, CVIČENÍ Nemocný je plně soběstačný. K udržení své tělesné kondice chodí na půlhodinové procházky do lesa se svou manželkou, prochází se pomalu, protože při zvýšené námaze se zadýchává a je dušný. Často a rád pomáhá manželce v domácnosti. Volný čas pacient tráví sledováním televize a rád se projíždí v autě a jezdí na výlety do přírody. Pacient má volný pohyb po oddělení. Zabavuje se občasným sledováním televize, nebo poslouchá rádio. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 SPÁNEK, ODPOČINEK Pacient doma problémy se spánkem neměl, nebudil se, spal po celou noc. Po probuzení se cítil odpočatý a plný energie. Chodil spát kolem 22. hodiny a probouzel se ráno v 7 hodin, spal cca 9 hodin. Nikdy neužíval žádné léky na spaní. První ošetřovatelský den se pacient neustále budil. Měl nauzeu, točila se mu hlava a byl dušný. Dušnost pokračovala i další ošetřovatelský den. 20. 12. 2011 spal lépe, budil se s dušností kolem 3. hodiny ranní, která po pár minutách vymizela. Dle informací od personálu 4. den hospitalizace spal celou noc, bez dušnosti. Použita měřící technika: Hodnocení subjektivních pocitů únavy (příloha F). Ošetřovatelský problém: probouzení se v průběhu noci, pospávání přes den, unavenost, ospalost VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ Pacient velmi dobře vnímal děj kolem sebe, byl plně orientován a zcela při vědomí. Doma ani na oddělení žádnou bolest necítil. Pacient používá pouze brýle na blízko, a to především na čtení. Udává potíže se sluchem a svěřil se, že by potřeboval naslouchátko. Jiné kompenzační 32 pomůcky nepoužívá. Dle stupnice hodnocení psychického zdraví (viz příloha E) nesvědčí jeho výsledek pro poruchu psychického zdraví. Pozornost udržuje, odpovídá přiměřeně a dobře si pamatuje. Použita měřící technika: Stupnice hodnocení psychického zdraví (viz příloha D) Ošetřovatelský problém: 0 SEBEPOJETÍ, SEBEÚCTA, JISTOTA A BEZPEČÍ Pacient v otázce ohledně sebepojetí nemá žádný problém, cítí se plný elánu a energie. Jako osobnost se cítí být silný. Přiznává ale, že v době hospitalizace se cítí trochu nejistě, protože je nespokojen s informovaností zdravotnickým personálem o jeho zdravotním stavu a terapii. Jeho podporu představuje manželka, která potřebné informace získá od lékaře a pacientovi je sdělí. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: žádost o informace ohledně zdravotního stavu pacienta PLNĚNÍ ROLÍ, MEZILIDSKÉ VZTAHY Pacient bydlí se svou manželkou v rodinném domě. Měl 3 syny, ale jeden syn tragicky zemřel. Ostatní dva již mají svou rodinu. Má šest vnoučat, která ale moc nevídá. Je pyšný na vše, co se jeho rodině podaří. Vztahy v rodině jsou dobré. Nyní má obavy o svou manželku, která je nemocná a nezvládá se tak dostatečně starat o chod domácnosti. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: Strach a obavy o zdravotní stav manželky STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE Nemocný obzvlášť velký stres neprožívá, jeho velkou podporu představuje jeho manželka, která ho často navštěvuje a je to také osoba, která mu nejvíce pomáhá se se stresem nejlépe vypořádat. Jako největší zátěžovou situaci v poslední době udává smrt svého švagra. Pro oba s manželkou byl velkou oporou a se vším jim pomáhal. 33 Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 VÍRA, PŘESVĚDČENÍ, ŽIVOTNÍ HODNOTY Můj pacient je věřící, katolík. Svou víru převzal po svých rodičích, kteří ho k tomu celý život vedli. Nemodlí se a nechodí ani do kostela, jen na vánoční mši. Pacient ví, že trpí chronickým onemocněním, ale věří, že se jeho stav natolik zlepší, že bude co nejdříve propuštěn domů. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 KOMFORT Nemocný bolesti neudává. Hospitalizaci snáší celkem dobře, ale chybí mu manželka, která ho sice navštěvuje, ale pacient od ní nikdy nebyl na tak dlouhou dobu odloučen. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: Stesk po manželce (STAŇKOVÁ, 2001; SALAJKA, 2006) SHRNUTÍ OŠETŘOVATELSKÝCH PROBLÉMŮ  Ohrožení rizikem komplikací v dýchacích cestách, dušnost  Nezájem o jídlo, nechuť k jídlu, snížení tělesné hmotnosti, neznalost v oblasti zdravé výživy  Probouzení se v průběhu noci, pospávání přes den, unavenost, ospalost  Žádost o informace ohledně zdravotního stavu pacienta  Strach a obavy o zdravotní stav manželky  Stesk po manželce 34 2.3 Realizace ošetřovatelské péče po hodinách Dne 19. 12. 2012, tedy 2. ošetřovatelský den 6:00 hodin přebrání pacienta od noční směny a získání důležitých informací o pacientovi studium dokumentace pacienta Změření: TK – 140/80 P – 80/min SpO2 – 95% TT – 36,7 °C D – 17/min Váha – 72 kg 7:00 hodin kontrola pacienta při ranní hygieně, výměna ložního prádla aplikace léku: Solumedrol 80 mg i.v. dle ordinace lékaře podání kyslíku 9:00 hodin podání léků dle ordinace lékaře, zápis do dokumentace podání snídaně podání inhalace s Berodualem dle ordinace lékaře 10:00 hodin aplikace léku: Solumedrol 80 mg i.v. dle ordinace lékaře podání kyslíku 11:00 hodin Změření: TK – 135/80 P – 74/min D – 17/min TT – 36,7 °C 12:00 hodin podání léků dle ordinace lékaře a zapsání do dokumentace podání oběda 35 13:00 hodin odběr glykémie, krevní plyny, krevní obraz, zánětlivé markery podání inhalace dle ordinace lékaře podání infuze dle ordinace lékaře aplikace léku i.v. dle ordinace lékaře 14:00 hodin předání pacienta sestře mající denní směnu 36 2.4 První ošetřovatelský den Záznam péče 18. 12. 2011 První den jsem nastoupila na plicní oddělení oblastní nemocnice v Kladně. Seznámila jsem se s mým pacientem A. H., který byl tento den přijat, byl velmi ochotný a se vším mi velmi rád pomohl. Převzala jsem důležité informace o pacientovi od lékaře a sester, kteří měli službu. Seznámila jsem se s dokumentací pacienta. PĚČE ORDINOVANÁ LÉKAŘEM: Kontrola TK a P 3x denně, váha 1x denně PLÁN VYŠETŘENÍ: Kyslíkový test, ke zvážení DDOT (domácí oxygenátor), Pacient pociťuje točení hlavy – zvážit dle TK vysazení léku na tlak (Prestarium Neo) DIETA: 11 výživná TERAPIE: léky naordinované lékařem LÉKY: Afonilum SR 250 0-1-1 Formano 0-1-1 Miftlonid 0-1-1 Prestarium Neo 0-0-1 Concor 5 0-0-1/2 Gensi 20 0-1-0 INFÚZE: 100 ml FR + 1 ampule Syntophyllinu 0-1-1 INHALACE: O2 trvale ODBĚRY: v 13 hodin glykémie, krevní plyny, krevní obraz, zánětlivé markery 37 2.5 Druhý ošetřovatelský den Záznam péče 19. 12. 2011 Druhý den jsem nastoupila opět na ranní službu na plicní oddělení. Pacienta jsem znala již z předešlého dne. Zeptala jsem se tedy jen noční sestry mající službu na změny ve zdravotním stavu pacienta. PÉČE ORDINOVANÁ LÉKAŘEM: Kontrola TK a P 3x denně, váha 1x denně PLÁN VYŠETŘENÍ: EKG DIETA: 11 výživná TERAPIE: LÉKY: Afonilum SR 250 0-1-1 Formano 0-1-1 Miftlonid 0-1-1 Prestarium Neo 0-0-1 Concor 5 0-0-1/2 Gensi 20 0-1-0 Ambrobene 4ml-4ml-4ml Biseptol 480 0-2-2 INFÚZE: 100ml FR + 1 ampule Syntophyllinu 0-1-1 INJEKCE: Solumedrol 80 mg i.v. 1-1-1-0-1 INHALACE: 02 trvale 1 ml FR a 1ml Berodualu 1-1-1 38 2.6 Třetí ošetřovatelský den Záznam péče ze dne 20. 12. 2011 Již třetí den jsem nastoupila službu na plicní oddělení a opět jsem si přebrala důležité informace od sestry mající noční službu. Všimla jsem si změn, které nastaly u pacienta: zlepšení dechové aktivity, zlepšení spánku, mírné zlepšení chuti k jídlu a celková pohoda ze strany pacienta. PÉČE ORDINOVANÁ LÉKAŘEM: Kontrola TK a P 3x denně, váha 1x denně DIETA: 11 výživná TERAPIE: LÉKY: Afonilum SR 250 0-1-1 Formano 0-1-1 Miftlonid 0-1-1 Prestarium Neo 0-0-1 Concor 5 0-0-1/2 Gensi 20 0-1-0 Ambrobene 4ml-4ml-4ml Biseptol 480 0-2-2 INFÚZE: 100ml FR + 1 ampule Syntophyllinu 0-1-1 INJEKCE: Solumedrol 80 mg i.v. 1-1-1-0-1 INHALACE: 02 trvale 1 ml FR a 1ml Berodualu 1-1-1 39 2.7 Plánování, realizace a zhodnocení ošetřovatelských diagnóz Na základě získané anamnézy, objektivního vyšetření, posouzení denních aktivit, laboratorních vyšetření a ordinací lékaře stanoví sestra ošetřovatelské diagnózy pacienta. Ošetřovatelské diagnózy stanoveny první ošetřovatelský den – 18. 12. 2011. Řazeny dle priorit pacienta. Neefektivní dýchání z důvodu chronického onemocnění dýchacích cest projevující se dušností, kašlem, prodlouženým exspiriem, verbálním sdělením Porušený spánek z důvodu dušnosti projevující probouzením se v průběhu noci, pospáváním přes den Deficit znalostí z důvodu neadekvátního poskytnutí informací zdravotníky projevující se slovním vyjádřením problému, žádostí o informace Strach z důvodu dechové tísně projevující se uzavřeností, verbalizací problému Nedostatečná výživa z důvodu poruchy chuti k jídlu projevující se nezájmem o jídlo, nechutí k jídlu, snížením tělesné hmotnosti Únava z důvodu nedostatku spánku projevující se unaveností, ospalostí Riziko vzniku infekce z důvodu invazivního žilního vstupu Riziko vzniku infekce z důvodu oslabení imunitních systému při chronickém onemocnění, hromadění sekretu v dýchacích cestách 40 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY 18. 12. 2011: Neefektivní dýchání z důvodu chronického onemocnění dýchacích cest projevující se dušností, kašlem, prodlouženým exspiriem, verbálním sdělením Priorita: Vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient má zlepšené dýchání do ukončení hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient má příznivé výsledky SpO2 do 2 dnů Výsledná kritéria: 1) Pacient neverbalizuje neefektivní dýchání – do 7 dnů 2) Pacient nepociťuje dušnost – do 4 dnů Ošetřovatelské intervence: sleduj stav dýchání pacienta – vždy - všeobecná sestra sleduj fyziologické funkce (dech, pulz, SpO2) pacienta a pravidelně je zaznamenávej – denně - všeobecná sestra podávej inhalace dle ordinace lékaře – denně - všeobecná sestra zajisti O2 terapii – ihned - všeobecná sestra zajisti vhodnou polohu – ihned - všeobecná sestra dbej, aby měl pacient dostatek tekutin – vždy - ošetřovatelka podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj projevy jejich nežádoucích účinků – vždy - všeobecná sestra zajisti dechovou rehabilitaci a vhodné rehabilitační cvičení – do 1 dne fyzioterapeut, všeobecná sestra Realizace 18. 12. 2011 – 20. 12. 2011: Při příjmu si pacient stěžoval na návaly dušnosti, které ho trápily již 7 let, ale v době před hospitalizací byla dušnost silnější. U pacienta v den příjmu byla ihned změřena saturace 92 % (snížená). Vždy byl sledován stav dýchání nemocného a pravidelně měřeny fyziologické funkce. K posteli pacienta byla ihned instalována kyslíková maska, pro případ nutnosti použití. Dále byla upravena poloha pacienta – zvolili jsme polohu, která byla přijatelná a pohodlná pro pacienta, tedy zvýšenou fowlerovu polohu a pacientovi byla vysvětlena poloha ortopnoická při zvýšené dušnosti. Pacient 41 byl poučen, aby dbal na dostatečný přísun tekutin. Dne 19. 11. 2011 zajištěni RHB pracovníci pro vhodné dechové a rehabilitační cvičení u pacienta s chronickým onemocněním bronchů. Dále byl pacient seznámen s ukázkou rehabilitačního cvičení pro nemocné s chronickým zánětem průdušek (viz příloha E). Hodnocení 20. 11. 2011: Cíl byl splněn částečně: Pacient třetí den hospitalizace stále verbalizuje ztížené dýchání, které bylo poslechově čisté. Již nepociťuje dušnost a hodnoty ABR a SpO2 dne 20. 12. uspokojivé. Kašel zmírněn. Odcházelo vazké, nezapáchající sputum. Ošetřovatelské intervence musí pokračovat. (MAREČKOVÁ, 2006) 18. 12. 2012: Nedostatečná výživa z důvodu poruchy chuti k jídlu projevující se nezájmem o jídlo, nechutí k jídlu, snížením tělesné hmotnosti Cíl dlouhodobý: Pacient bude optimálně přijímat energeticky výživnou a pestrou potravu do ukončení hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient bude mít zvýšenou chuť k jídlu do 2 dnů Priorita: Vysoká Výsledná kritéria: 1) Pacient bude mít zlepšenou chuť k jídlu do 24 hodin. 2) Dojde k mírnému zvýšení hmotnosti do ukončení hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: zjisti stav výživy pacienta – ihned - všeobecná sestra, lékař sleduj pacientovu hmotnost – pravidelně - všeobecná sestra, ošetřovatel seznam se s jídly, která má pacient rád a která nesnáší - dietní sestra, všeobecná sestra, ošetřovatel sleduj u pacienta celkový denní příjem potravy a tekutin – vždy všeobecná sestra, ošetřovatel 42 pokud je třeba zajisti pacientovi kontakt s dietní sestrou - všeobecná sestra zajisti esteticky podávanou stravu - pracovníci kuchyně, ošetřovatel informuj pacienta o důležitosti energetických hodnot u potravin a vitamínů - všeobecná sestra Realizace: Pacientova hmotnost byla pravidelně 1x denně měřena. Zdravotníci a pracovníci kuchyně byli seznámeni s oblíbeným a neoblíbeným jídlem nemocného. Byla zde také snaha o estetickou úpravu stravy. Pacient byl obeznámen s důležitostí a energetickou hodnotou potravin a vitamínů. Hodnocení: Nechutenství částečně vymizelo již za 48 hodin. Dle informací od personálu při propuštění 22. 12. 2011 pacient netrpěl nechutenstvím a při pobytu v nemocnici přibral 1, 7 kg. Cíl splněn částečně – ošetřovatelské intervence musí pokračovat. (MAREČKOVÁ, 2006) 18. 12. 2011: Deficit znalostí z důvodu neadekvátního poskytnutí informací zdravotníky projevující se slovním vyjádřením problému, žádostí o informace Cíl dlouhodobý: Pacient nebude mít deficit znalostí do 3 dnů. Cíl krátkodobý: Pacient správně pochopí podané informace a rozumí jim do 1 dne Priorita: Střední Výsledná kritéria: 1) Pacient neverbalizuje deficit znalostí do 2 dnů. 2) Pacient správně chápe informace a v plné šíři jim rozumí do 3 dnů. Ošetřovatelské intervence: zjisti, zda a jak je pacient informován a dle potřeby podej informace – ihned - všeobecná sestra, lékař povzbuzuj pacienta, aby se ptal na vše, co mu není jasné – vždy všeobecná sestra 43 zhodnoť schopnost pacienta porozumět informacím a jeho schopnost spolupráce – ihned - všeobecná sestra poskytuj informace po malých částech a poskytni časový prostor na otázky – vždy - všeobecná sestra, lékař udržuj oční kontakt s pacientem během podávání informací – vždy všeobecná sestra, lékař pochval pacienta za úsilí a dosažené výsledky – vždy - všeobecná sestra, lékař Realizace: Pacient byl pověřeným zdravotnickým personálem podrobně informován o všem, čemu neporozuměl. Kladl důležité otázky ohledně jeho zdravotního stavu, které mu zdravotnický personál srozumitelně a bez odborných výrazů zodpověděl. Hodnocení: Nemocný neměl zásadní deficit znalostí 3. den hospitalizace. Po podrobném vysvětlení všech nedostatků v informovanosti jeho osoby personálem byl pacient s informovaností spokojen, informacím porozuměl - cíl splněn. (MAREČKOVÁ, 2006) 18. 12. 2011: Porušený spánek z důvodu dušnosti projevující se probouzením v průběhu noci, pospáváním přes den Dlouhodobý cíl: Pacient má obnovený fyziologický spánek do 4 dnů. Krátkodobý cíl: Pacient dostatečně odpočívá přes den do 1 dne. Priorita: Střední Výsledná kritéria: 1) Pacient spí minimálně 6 hodin nerušeným spánkem do 2 dnů. 2) Pacient nepociťuje dušnost do 4 dnů. 3) Pacient se neprobouzí v průběhu noci do 3 dnů. 4) Pacient nepospává přes den do 2 dnů. 44 Ošetřovatelské intervence: sleduj průměrnou délku a kvalitu spánku pacienta – vždy - všeobecná sestra, ošetřovatelka sleduj stav a kvalitu dýchání během spánku – vždy - všeobecná sestra zajisti klidné a tiché prostředí pro spánek pacienta – denně - ošetřovatelka informuj pacienta o rovnováze mezi aktivitou a odpočinkem v průběhu dne – vždy - všeobecná sestra omez rušivé elementy z okolí v noci – vždy - ošetřovatelka omez noční návštěvy pacienta na minimum – vždy – ošetřovatelka, všeobecná sestra podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek a nežádoucí projevy – vždy - všeobecná sestra Realizace: Pacientovi bylo zajištěno klidné a tiché prostředí a byly omezeny rušivé elementy v noci, hlavně noční chození k pacientovi omezeno na minimum. Pacient byl v průběhu dne aktivizován aktivitami, které ho bavili (procházky po chodbě, sledování televize a čtení novin). Všechny léky dle ordinace lékaře byly podány v rozepsaných intervalech. Hodnocení: Nemocný dle informací od personálu 21. 12. 2011 čtvrtý den hospitalizace spal celou noc, v noci se neprobouzel s dušností a již nepospává přes den – cíl byl splněn. 18. 12. 2011: Strach z důvodu dechové tísně projevující se uzavřeností, verbalizací problému Cíl dlouhodobý: Pacient nepociťuje strach do 2 dnů Cíl krátkodobý: Pacient bude komunikovat bez zábran do 1 dne Priorita: Střední 45 Výsledná kritéria: 1) Pacient má zmírněný pocit strachu do 1 dne. 2) Pacient neverbalizuje strach do 2 dnů. 3) Pacient komunikuje bez zábran do 1 dne. Ošetřovatelské intervence: sleduj psychiku pacienta a jeho vitální funkce – vždy - všeobecná sestra, lékař promluv si s pacientem o jeho strachu a sleduj verbální a neverbální reakce pacienta – ihned - všeobecná sestra zajisti pacientovi dostatek informací – vždy - všeobecná sestra, lékař mluv s pacientem jasně, zřetelně a buď trpělivá – vždy - všeobecná sestra zajisti pacientovi klidné prostředí – vždy - ošetřovatel, všeobecná sestra dle potřeby zajisti kontakt pacienta s rodinou - všeobecná sestra dle potřeby zajisti psychologa, či psychiatra - lékař Realizace: Pacientovi byl zajištěn dostatek informací. Bylo zajištěno klidné prostředí pro pacienta, bez rušivých elementů, přistupovalo se k němu vždy zřetelně, jasně a trpělivě. Vždy byly sledovány jeho vitální funkce a stav psychiky. Hodnocení: Nemocný již komunikoval bez zábran a měl zmírněný strach do 1 dne. Dle rozhovoru s nemocným 20. 12. 2011 se cítil být v pohodě, strach neverbalizoval – cíl splněn. (MAREČKOVÁ, 2006) 18. 12. 2011: Únava z důvodu nedostatku spánku projevující se unaveností, ospalostí Cíl dlouhodobý: Pacient bude mít kvalitní spánek do 4 dnů Cíl krátkodobý: Pacient nemá známky únavy do 3 dnů Priorita: Střední Výsledná kritéria: 1) Pacient neprojevuje známky únavy do 2 dnů. 2) Pacient nemá známky ospalosti do 3 dnů. 46 Ošetřovatelské intervence: Zajisti dostatek odpočinku během dne – vždy - všeobecná sestra, ošetřovatel Zhodnoť minimálně 3krát denně pomocí vhodné škály únavu nemocného (viz příloha F) - všeobecná sestra Pomáhej nemocnému rozvrhnout si den s ohledem na nutnost odpočinku. Nauč ho zvládat denní aktivitu s úsporou energie všeobecná sestra Doporuč duševní odpočinek (zábavnou literaturu apod.) - všeobecná sestra Sleduj průměrnou délku a kvalitu spánku pacienta – vždy - všeobecná sestra, ošetřovatel Zajisti pravidelný denní režim, dostatečný spánek a odpočinek všeobecná sestra Podávej dostatek tekutin – vždy - všeobecná sestra, ošetřovatel Podávej pestrou stravu - dietní sestra, všeobecná sestra Zkontroluj užívání léků a jejich nežádoucí účinky – ihned - všeobecná sestra Přesvědč se, zda pacient a jeho rodina chápe vliv únavy v souvislosti se základním onemocněním – všeobecná sestra Realizace: Vždy byla sledována kvalita a průměrná délka spánku pacienta a zajištěn dostatek odpočinku během dne. Pacientovi byl podáván dostatek tekutin a zlepšen jeho denní režim. Hodnocení: Pacientův spánek se dle informací od personálu zlepšil. Dne 21. 12. 2011 se cítil být odpočatý, bez známek únavy a ospalosti. Spal celou noc - cíl splněn. (MAREČKOVÁ, 2006) 47 POTENCIONÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY 18. 12. 2011: Riziko vzniku infekce z důvodu invazivního žilního vstupu Cíl dlouhodobý: U pacienta nevzniknou projevy infekce do ukončení hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient zná projevy vzniku infekce a při jejich zjištění je na ně schopen upozornit do 1 dne Ošetřovatelské intervence: sleduj fyziologické funkce pacienta (pulz, teplotu, dech, krevní tlak) – denně - všeobecná sestra informuj pacienta o projevech vzniku infekce – ihned - lékař, všeobecná sestra dodržuj aseptický postup při převazech PŽK – vždy - všeobecná sestra převazuj PŽK – pravidelně - všeobecná sestra sleduj vstupní místo PŽK (změny na kůži i v okolí místa vpichu) – denně - ošetřovatel, všeobecná sestra, pacient dodržuj postup při ošetřování pacientů (umývání rukou, sterilní pomůcky atd.) – vždy - všichni zdravotničtí pracovníci informuj lékaře při případném výskytu infekce – vždy - všeobecná sestra Realizace 18. 12. 2011 – 20. 12. 2011: U pacienta po celou dobu hospitalizace bylo sledováno místo invazivního žilního vstupu – v levé kubitě, pacient byl poučen o projevech vzniku infekce. Každý den byly sledovány fyziologické funkce pacienta. Pravidelně byl PŽK převazován a místo vpichu a okolí kontrolováno. Zdravotnický personál dodržoval postup při ošetřování jednotlivých pacientů. Hodnocení 20. 12. 2011: Pacient dle informací od personálu byl propuštěn 22. 12. 2011 bez známek infekce z důvodu invazivního žilního vstupu v levé kubitě – cíl byl splněn. (MAREČKOVÁ, 2006) 48 18. 12. 2011: Riziko vzniku infekce z důvodu oslabení imunitních systému při chronickém onemocnění projevující se hromaděním sekretu v dýchacích cestách Cíl dlouhodobý: U pacienta nevzniknou projevy infekce do ukončení hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient zná projevy vzniku infekce a při jejich zjištění je na ně schopen upozornit do 1 dne Ošetřovatelské intervence: sleduj fyziologické funkce pacienta – každý den - všeobecná sestra, lékař informuj pacienta o projevech vzniku infekce – ihned - všeobecná sestra, lékař sleduj častost vykašlávání, barvu, konzistenci sputa a zajisti kultivaci, pokud je to nutné - všeobecná sestra, ošetřovatel podporuj u pacienta kašel a hluboké dýchání každou 1 – 2 hodiny všeobecná sestra dodržuj postup při ošetřování pacientů (umývání rukou, sterilní pomůcky atd.) – vždy - všichni zdravotničtí pracovníci informuj lékaře při případných projevech, nebo vzniku infekce – ihned všeobecná sestra chraň pacienta před nozokomiální infekcí – vždy - všichni zdravotničtí panovníci podávej a sleduj účinek léků a projevy jejich nežádoucích účinků dle ordinace lékaře – vždy - všeobecná sestra Realizace: Po celou dobu hospitalizace nemocného byly pravidelně měřeny a zapisovány jeho fyziologické funkce. Pacient byl poučen o případných projevech infekce (např.: sledování barvy sputa). Sledovala se častost vykašlávání, barva i konzistence sputa. Zdravotnický personál dodržoval postup při ošetřování jednotlivých pacientů. 49 Hodnocení: Dle informací od personálu byl pacient 22. 12. 2011 propuštěn bez známek infekce v dýchacích cestách – cíl byl splněn. (MAREČKOVÁ, 2006) 50 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo vypracovat modelově ošetřovatelský proces podle teorie Marjory Gordonové a metody ošetřovatelského procesu u pacienta s chronickou bronchitidou. Byl sestaven ošetřovatelský plán s vypracováním ošetřovatelských intervencí a jejich realizování. V teoretické části je podrobněji popsané onemocnění chronickou bronchitidou. Praktická část se zabývá kazuistikou pacienta A. H., který byl hospitalizován na plicním oddělení Oblastní nemocnice v Kladně. Společně s pacientem byly vyhledány ošetřovatelské problémy a stanoven ošetřovatelský plán po dobu tří dnů od 18. 12. – 20. 12. 2011 na tomto oddělení. Stav pacienta se natolik zlepšil, že mohl být 23. 12. 2011 propuštěn do domácího prostředí. Dalším cílem práce bylo poukázat na důležitost rodiny pro pacienta při hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení. Tak jako tomu bylo i u pacienta pana H., kterému byla velkou oporou jeho manželka, jak je popsáno u teorie dle Marjory Gordonové. Bakalářská práce přinesla mnoho poznatků a to nejen ohledně chronické bronchitidy, ale i v lěčbě nádorových onemocnění. Léčbou nádorových onemocnění se plicní oddělení zabývá poměrně často a bylo velmi poučné pozorovat například ředění cytostatik. 51 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Po stanovení ošetřovatelských diagnóz jsme dospěli k závěru, že je důležité: - Hlavní důraz klást na kvalitu a efektivnost ošetřovatelské péče, - poskytnout pacientovi dostatek informačních prostředků (knihy, odborné časopisy, internetové stránky...), - informace podávat jasně, srozumitelně a nepoužívat odborné výrazy, - zabezpečit komfort pro pacienta po celou dobu hospitalizace, - zvyšovat vědomostní úroveň a kvalifikaci sester, - předcházet vzniku infekce v průběhu hospitalizace pacienta, - povzbuzovat pacienta, aby se aktivně podílel na rehabilitaci a aktivitách denního života, - podporovat a motivovat pacienta v úsilí s bojem při chronickém onemocnění, - zapojit pacienta a jeho rodinu k dodržování správné léčby, - vhodně aktivizovat pacienta během dne a zároveň poskytnout dostatek prostoru pro odpočinek, aby se předcházelo vzniku únavy, - zaznamenávat ošetřovatelské požadavky a problémy pacienta na ošetřovatelskou péči a realizovat ji pomocí ošetřovatelského procesu, - poskytnout pacientovi dostatek empatie, úctu, ochotu, pochvalu, úsměv, - zajistit dostatek prostoru k setkání s blízkými pacienta a zapojit je do ošetřovatelského procesu u pacienta. (TRACHTOVÁ, 2005) 52 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Tištěné monografické publikace ČERVINKOVÁ, E.; VORLÍČKOVÁ, H. 2000. Ošetřovatelské diagnózy. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků v Brně. 2000. s. 56. ISBN 80- 7013-303-1. ČIHÁK, R.; GRIM, M. Anatomie. Praha: Grada. 2006. s. 500. ISBN 80-7169- 970-5. KANTOREK, M. 2001. CHOPN: Nekouřením ke zdraví. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. 2001. s. 55. ISBN 80-7013-354- 6. KAŠÁK, V. 2006. Chronická obstrukční plicní nemoc. Praha: Maxdorf s. r. o. 2006. s. 185. ISBN 80-7345-082-8. MAIXNER, E. 1904. Jak jest nám bojovati s tuberkulózou? Praha: Emerich Maixner. 1904. s. 64. MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha: Grada. 2006. s. 264. ISBN 80-247-1399-3. STAŇKOVÁ, M. 2001. Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. 2001. s. 55. ISBN 80-7013-323-6. STAŇKOVÁ, M. 1999. Jak provádět ošetřovatelský proces. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků v Brně. 1999. s. 60. ISBN 80-7013-283-3. SALAJKA, F. 2006. Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální obstrukcí. 1. vydání. Praha: Grada. 2006. s. 146. ISBN 80-247-1306-3. 53 SUSA, Z. 2001. Chronická bronchitida a její komplikace. 1. vydání. Praha: Triton. 2001. s. 103. ISBN 80-7013-354-6. SYSEL, D.; BELEJOVÁ, H.; MASÁR, O. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU. 2011. s. 280. ISBN 978-80-7399- 7. ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřovatelství. Praha: Grada. 2006. s. 280. ISBN 80-247-1148-6. THOMAYER, J. 1897. Patologie a terapie nemocí vnitřních. Praha: Bursík a Kohout. 1897. s. 822. TRACHTOVÁ, E. 2005. Potřeby nemocných v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně. 2005. s. 185. ISBN 80-7013-324-4. VOKURKA, M.; HUGO, J. 2005. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf s. r. o. 2005. s. 1144. ISBN 80-7345-058-5. Tištěné seriálové publikace Kazuistiky v pneumologii. 2004, roč. 1, č. 1. 2004. ISSN: 1214-6404. Sestra. 2006. Mladá Fronta a. s., Praha. 2006, roč. 16, č. 1. 2004. ISSN 1210- 0404. Medicína po promoci: časopis postgraduálního vzdělávání lékařů, Praha. 2008, roč. 9, č. 5. 2008. ISSN: 1212-9445. 54 Internetové zdroje Anamneza. Chronická bronchitida. 2012. [online]. [citováno 05.08.2011] Dostupné na internetu: http://www.anamneza.cz/Bronchitida-chronicka- Chronicka-bronchitida/nemoc/212. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Vliv kouření na dýchací cesty Příloha B – Hodnocení rizika komplikací v dýchacích cestách u pacienta A. H. Příloha C – Výsledky laboratorních vyšetření ze dne 18. 12. 2011 Příloha D – Stupnice hodnocení psychického zdraví u pacienta A. H. Příloha E – Ukázka rehabilitačního cvičení pro nemocné s chronickým zánětem průdušek Příloha F – Dotazník subjektivních pocitů únavy Příloha G – Žádost o povolení nahlédnutí do dokumentace pacienta Příloha A VLIV KOUŘENÍ NA DÝCHACÍ CESTY Tato příloha bakalářské práce se zabývá škodlivými vlivy kouření zejména na dýchací cesty. Kouření patří mezi nejčastější příčiny vzniku plicních onemocnění, velmi často i zhoubných. Je zaměřena mimo jiné především na choroby, které kouření způsobuje nejčastěji. Popisuje zde historii poznání tabáku a rozvoj kouření jak ve světě, tak u nás; vlastnosti tabákového kouře; škodliviny v tabákovém kouři; dále to, jak kouření poškozuje lidské zdraví. V závěru přílohy jsou obsaženy choroby vyvolané kouřením, patologickými změnami dýchacího ústrojí u kuřáka a škodlivostí pasivního kouření. . Historie poznání tabáku a rozvoj kuřácké módy ve světě a u nás Kouření má staré dějiny, svými kořeny sahají až k obětním obřadům, při nichž se jako oběti bohům spalovaly některé části, nebo celá zvířata. Dým z ohně byl nepříjemně páchnoucí, až odporný, podle toho, co právě kněží pálili. Do plamenů se vhazovalo vonné koření, nebo nějaká semena, která způsobovala omamný účinek. Toto je jakýmsi prvním způsobem kouření. Kouření vzniklo v Americe – kolébce tabáku. Vyvinulo se z náboženského kultu Indiánů, kteří při rozdmychávání svatých ohňů vdechovali aromatický kouř z tabákových listů. Postupně si na něj zvykali, až se jim stal požitkem. Objevení nového světadílu v roce 1492 bylo příčinou rozšíření kouření i do Evropy, která je do té doby neznala. Úplně první informace o tabáku přinesla Kolumbova výprava. Při pátrání po zlatě se tomuto zvyku naučili od Indiánů, a protože jim to zachutnalo, nosili si na loď tabákové listí a potají ho kouřili stočené do ruličky, tak jak to viděli u Indiánů. Ve Španělsku a Portugalsku bylo kouření zpočátku považováno za ďábelský návyk a kuřáci za ďáblem posedlé. Přes všechna pronásledování se kouření tabáku velmi rozmohlo, a to hlavně proto, že mu byly připisovány nadpřirozené léčivé účinky. Byl doporučován jako zázračná léčivá bylina a pěstován ve dvorských zahradách. Kolem roku 1565, za panování královny Alžběty, se dostal tabák z Portugalska a Francie do Anglie a během 17. Století se kouření rozšířilo po celé Evropě. U nás se ujalo za vlády Rudolfa II. V hojném počtu se rozšířilo až za třicetileté války, kdy se tabák stal nezbytným průvodcem bojujících vojáků. (CUILER, 1996) Fyzikálně chemické vlastnosti tabákového kouře Tabákový kouř vzniká nedokonalým spalováním tabáku, které ovlivňuje řada faktorů. Nejvíce je to nedostatečný přívod kyslíku, kolísající teplota při kouření (835 až 884 °C) a přítomnost málo hořlavých částí tabákového listu. Při kouření vzniká řada fyzikálně chemických pochodů, dosud jich bylo identifikováno cca 1200. Škodliviny v tabákovém kouři V tabákovém kouři rozeznáváme tyto typy škodlivin: toxické, dráždivé, kancerogenní a kokancerogenní. Toxické látky K látkám vysloveně toxickým patří především nikotin, myosmin, anabasin, pyridin, pyrolidin a metylpyrolidin, dále pak pikolin, lutidin a piperidin. Nejúčinnější z nich je nikotin. Narušuje funkci vegetativních nervů a může vyvolat ochrnutí až smrt v důsledku obrny dýchacího centra. Smrtelná dávka nikotinu je 50 až 60 mg. Kouř z jedné cigarety obsahuje cca 10 mg nikotinu, z toho kuřák inhaluje 1 až 3 mg. Významnou toxickou složkou tabákového kouře je kysličník uhelnatý (CO), který vzniká nedokonalým spalováním tabáku a cigaretového papíru. Kysličník uhelnatý tlumí transport kyslíku ke tkáním tím, že na sebe váže krevní barvivo hemoglobin. K toxickým složkám kouře dále patří kysličník arzenitý (arzenik, As2O3), který má kancerogenní vlastnosti. Dráždivé látky Významnou složkou škodlivin v tabákovém kouři jsou také látky dráždivé. Jsou početné a chemicky rozdílné. Do této skupiny se řadí formaldehyd, acetaldehyd, akrolein, metanol, aceton, metyletylketon, kysličník dusičitý a sirovodík. Dráždivé látky narušují sliznici dýchacího ústrojí, vyvolávají akutní a chronické záněty dýchacích cest, tlumí aktivitu řasinkového epitelu a tak mají dobré podmínky pro vznik nádorových onemocnění dýchacího ústrojí. Karcinogeny Karcinogeny patří k nejzhoubnějším škodlivinám tabákového kouře. Nejvýznamnější karcinogeny v tabákovém kouři jsou aromatické uhlovodíky a jejich analogy. Z tabákového kouře jich bylo izolováno více než 60 a u devíti z nich byla zjištěna karcenogenita (např.: benzpyren, dibenzantracen, naftofluoren, dibenzpyren …). Nejvýznamnější z nich je benzpyren, který je nejpočetněji zastoupen a je nejvíce karcinogenní. Kokarcinogeny Tyto látky samy o sobě nemají schopnost vyvolat nádorový růst, ale jejich přítomnost zvyšuje účinnost vlastních karcinogenů. První látka, kde byly tyto účinky zjištěny je krotonový olej. Kokarcinogenními účinky se vyznačují i jiné dráždivé látky, jako fenoly a některé mastné kyseliny vyvolávající zánětlivé pochody. K objevu přítomnosti kokarcinogenů v tabákovém kouři a dehtu vedlo zjištění, že kancerogenita tabákového dehtu je asi 40krát větší, než by odpovídalo obsahu nejúčinnějších karcinogenů. (GRIM, 2005) Poškození zdraví vyvolané kouřením S kouřením souvisí závažné choroby dýchacího ústrojí, srdce a cév, trávicího ústrojí a vylučovacího ústrojí. Kouření u těhotných může způsobit zpomalený vývoj plodu, projevující se nízkou porodní hmotností, předčasným porodem a zvýšeným rizikem úmrtnosti novorozence. Kouření a pobyt v zakouřeném prostředí může vyvolat projevy alergie, a to nejen tabákové. Může dojít ke snížení vnímavosti zraku, sluchu a zpomalení reakcí, čímž se zvyšuje riziko úrazu. Úmrtnost kuřáků je mnohem vyšší než u nekuřáků. Nejvyšší je rozdíl úmrtnosti u mužů ve věku 45 až 54 let. Změny skladby a funkce dýchacího ústrojí u kuřáků Zdroj: Gilman, 2006 Obrázek k příloze: plíce kuřáka Většina kuřáků si není ani po několika letech kouření vědoma nějakého účinku kouření na dýchací cesty. Ani klinické nebo jednoduché funkční vyšetření u většiny z nich nezjišťuje odchylky od normálního stavu. A v tom spočívá zrádnost poruch dýchacího systému související s kouřením. Ohlásí se výraznými obtížemi, až když vzniklé anatomické změny jsou již pokročilejší. Změny skladby dýchacího ústrojí Po opakujících se zánětech průdušek, při častém pobytu v prašném prostředí a zejména u kuřáků, u nichž se vyvíjí chronická bronchitida, dochází ke zmnožení pohárkových buněk v průduškové výstelce a také k jejich výskytu na povrchu průduškového stromu, v nichž se za normálních okolností nevyskytují. Na výstelce průdušek mohou nastat tři hlavní změny: zmnožení počtu buněčných vrstev, ztráta cylindrických řasinkových buněk a změny buněčných jader. Zmnožení počtu je běžná reakce na podráždění. Ztráta buněk může zasáhnout buď celý bronchiální strom, nebo jeho část. Změny jader jsou atypické: jsou veliká, nepravidelná, mají více chromozómů. Může dojít ke zúžení průsvitu drobných větví průdušek, může se stát, že se začne zadržovat vzduch v plicních sklípcích. Při silném kašli se může zvýšit tlak vzduchu zachyceného ve sklípcích natolik, že se jejich stěny trhají. Při potrhání stěn plicních sklípků se zničí krevní vlásečnice, které jsou zde uloženy, a tím se postupně zmenšuje plocha, která je k dispozici pro výměnu krevních plynů, a ztěžuje se průtok krve plícemi. Tím se omezuje přívod kyslíku, na němž závisí život tkání celého organismu. Funkční změny dýchacího ústrojí Zvýšené vylučování hlenového sekretu v průduškách je jednou z prvých odpovědí dýchacího ústrojí na působení tabákového kouře. Protože pod vlivem škodlivin v tabáku dochází zároveň k poruše činnosti řasinkového epitelu, není hlen z dýchacího ústrojí odstraňován. Dochází k městnání hlenu a to hlavně v místech, kde došlo k poškození řasinek. Za této situace je jediná možnost kašel. Ranní odkašlávání sputa bývá obvykle ztížené, protože v noci, kdy reflex kašle vymizí, dochází k nahromadění sputa. Při městnání bronchiálního sekretu vzniká předpoklad pro další působení různých látek, mezi nimi také kancerogenní, které byly vdechnuty a zachytily se v dýchacích cestách. Městnání sekretu působí také stenózu, která je překážkou proudění vzduchu průduškami. Nemoci dýchacího ústrojí u kuřáků cigaret U kuřáků cigaret vzniká řada nemocí plic a dýchacích cest. Vleklý zánět průdušek (chronická bronchitida) Způsobuje zvýšení hlenové sekrece průdušek s kašlem a vykašláváním, které trvá po většinu dní v průběhu tří měsíců ve dvou po sobě následujících letech. Začátek je většinou nenápadný a nemocného většinou nijak neovlivňuje v běžných činnostech. Řada lidí proto nepovažuje ,,kuřácký kašel‘‘ a ranní vykašlávání za chronický, a proto se neradí s lékařem. Ani po několika letech se u nemocných nemusí objevit žádné významné projevy. Takto probíhající bronchitidu se označujeme jako prostou chronickou bronchitidu. U některých nemocných se může vyvíjet hlenohnisavá chronická bronchitida, u které zánět průdušek většinou vzplane v zimním období. Pokud by nebyl zánět léčen, může dojít až k zápalu plic. Nemocný tuto formu pozná tak, že hlen který vykašlává má žlutavou nebo nazelenalou barvu a může být zvýšená teplota. Třetí formou je chronická bronchitida s obstrukcí průdušek. Toto je nejzávažnější forma bronchitidy, která může vést až k trvalé ztrátě pracovní schopnosti. Plicní rozedma Je abnormální rozšíření vzduchových prostor v plicní tkáni, které způsobují i změny ve stěnách plicních sklípků. První příznak je většinou dušnost při námaze, která se po letech zhoršuje. Karcinom plic Karcinom plic je jedním z nejzhoubnějších onemocnění, které má vztah ke kouření. Vzniká ze zhoubně zvrhlých buněk výstelky průdušek. Nádor nejprve prorůstá do plicní tkáně, poté i do pohrudnice. Může se šířit do lymfatických uzlin, krví do kostní dřeně, jater, ledvin, nadledvin a mozku. Podle buněčné skladby rozeznáváme tyto druhy plicní rakoviny: karcinom dlaždicobuněčný, karcinom z malých buněk a karcinom ze žlázových buněk. U kuřáků se nejčastěji vyskytují karcinomy dlaždicobuněčné. Vznik karcinomu plic Při výzkumech na průduškách u stovek pitvaných zemřelých byly zjištěny u kuřáků tyto změny: ztráta řasinek, hyperplasie buněk, přítomnost atypických buněk. Přítomnost těchto atypických buněk je první známkou ohrožení vznikem rakoviny (prekancerozní). Rakovina hrtanu Tato rakovina postihuje hlavně muže. Podle epidemiologických výzkumů jsou touto nemocí postiženy kuřáci 6krát až 10krát častěji než nekuřáci. Rakovina úst Do této skupiny patří: rakovina rtu, jazyka, pater, dasně, sliznice tváře a sliznice ústní, nebo hltanu. Tato rakovina je více spojena s kouřením dýmky, ale postihuje i kuřáky cigaret. Rakovina jícnu Rakovina jícnu se vyskytuje několikrát častěji u kuřáků, než u nekuřáků. Kromě kouření vznik této rakoviny podporuje také pití lihovin. Výraznější riziko je u kuřáků dýmek. (GILMAN, 2006) Choroby srdce a cév u kuřáků cigaret Kouření je významný činitel, který přispívá ke vzniku celé řady onemocnění srdce a cév. K nejvýznamnějším chorobám patří ischemická choroba srdeční. Ischemická choroba srdeční Jedním, mimo jiné, z rizikových faktorů této choroby je jednoznačně kouření. Ukázalo se, že nemoc je výrazně častější u mužů kouřících více než 10 cigaret denně. U mužů, kteří přestali kouřit, poklesl i výskyt ischemické choroby srdeční na polovinu a to už v průběhu jednoho roku. Nikotin uvolňuje z dřeně nadledvin ketacholaminy, a tím způsobuje zvýšení krevního tlaku a může způsobit i poruchy srdečního rytmu. Mládež dnes začíná kouřit mnohem dříve, než před deseti lety. I to může být jedním z důvodu, proč se klinické projevy ischemické choroby srdeční objevují stále častěji u mladších osob. Ateroskleróza Při vzniku této choroby má větší význam kysličník uhelnatý, než nikotin. Kysličník uhelnatý zvyšuje průchodnost endotelové membrány cév. Tekutiny z krevní plazmy prosakuje a hromadí se mezi vrstvami cévní stěny. Zde se pak množí lipoidy a mukopolysacharidy a v tepnách vznikají ateromové pláty. Tyto pláty postupně zužují průsvit tepen a brzdí tak průtok krve. Dostavují se tak bolesti a to hlavně při námaze, které při odpočinku odezní. Ateroskleróza postihuje různé úseky tepen. Nejčastěji postihuje tepny srdeční. Dost často postihuje i tepny dolních končetin. Pokud by postihovala všechny tepny těla, pak se jedná o aterosklerózu celkovou. (CUILER, 1996) Pasivní kouření Riziko zdravotního poškození vlivem tabákového kouře není omezeno pouze na kuřáky, ale jsou mu vystaveni i ti, kteří vdechují kouř nedobrovolně – pasivní kuřáci. Kouř vdechovaný při pasivním kouření pochází jednak z doutnajícího konce cigarety a jednak je vydechován kuřákem. Složky tabákového kouře zamořující ovzduší a působící na organismus nekuřáka Vykouření jedné běžné cigarety zanechá v ovzduší 70 až 80 mg pevných částic. Z toho asi 60 mg jde do atmosféry přímo a asi 20 mg vniká do kuřákova organismu. Skoro polovina se v jeho plicích zachytí, tím pádem každá vykouřená cigareta zatěžuje dýchací ústrojí kuřáka asi 10 mg tuhých součástí. V zakouřených místnostech, kde se nevětrá je hladina kysličníku uhelnatého nad povolenou hranici koncentrace pro osmihodinový pobyt lidí. Např. v zakouřené restauraci byla zjištěna asi desetkrát vyšší koncentrace kancerogenních látek, než ve venkovní atmosféře. V uzavřeném autě, nebo jiné malé místnosti může kouření způsobit překročení koncentrací kysličníku uhelnatého přípustných pro pobyt lidí. V takovýchto prostorách dochází během 90 minut ke zdvojnásobení procenta karbonylhemoglobinu v krvi u všech přítomných. Alergické reakce na cigaretový kouř u nekuřáků Potíže nekuřáků vystavených cigaretovému kouři mohou být alergického původu. Jedná se o pálení očí, dráždění v nose, bolesti hlavy a jiné potíže. Příznaky dráždění jsou mnohem významnější u dětí. U dětí z kuřáckých rodin je větší výskyt onemocnění horních cest dýchacích. U dětí, které pobývají v zakouřených místnostech byl prokázán nikotin v moči. Ovzduší zamořené tabákovým kouřem škodí na zdraví všech, kteří jsou jeho působení vystaveni. Pro novorozence znamená pobyt v zakouřené místnosti až 50krát větší ohrožení, než pro dospělého člověka. Zákony a pasivní kouření, právní ochrana před pasivním kuřáctvím Protikuřácké zákony: Zákon č. 379/2005 Sb. - O opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami Zákon zakazuje kouření ve všech uzavřených prostorách zdravotnických zařízení všech typů, bohužel ale s výjimkou uzavřených psychiatrických oddělení nebo jiných zařízení pro léčbu závislostí a to v prostorách, které jsou stavebně oddělené a při pobytu osob s možností větrání do prostor mimo budovu. Ochrana nekuřáků: Zákon č. 379/2005 Sb. - O opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami Zákon č. 262/2006 Sb. Zákoník práce – Paragrafy týkající se tabáku Prodej a značení tabákových výrobků - Vyhlášky: Vyhláška Ministerstva zemědělství č. 113/2005 Sb. - o způsobu označování potravin a tabákových výrobků Vyhláška Ministerstva financí č. 467/2003 Sb. (novelizováno vyhláškou 276/2005 Sb.) o používání tabákových nálepek při značení tabákových výrobků. Některé další zákony týkající se kontroly tabáku: Zákon č. 258/2000 o ochraně veřejného zdraví Zákon č. 251/2005 Sb. O inspekci práce. (SANANIM, 2007) Závěr k příloze Cílem této přílohy bylo seznámit čtenáře s chorobami, které způsobuje kouření a jak tabák působí na lidský organismus. Jsou zde popsány působení tabákového kouře na dýchací cesty, tomu jak jim tabák škodí a chorobám nejen dýchacích cest. V dnešní době mnoho mladých lidí začíná kouřit již v pubescentním věku, kouření jim psychicky navozuje pocit dospělosti a sounáležitosti se svými vrstevníky. Bohužel kouřením tabáku to dost často nekončí a pokračováním je přechod ke kouření a užívání omamných látek. Toto je ale oblast, které se tato práce netýká. Seznam použité literatury k příloze 1. CUYLER, H. 1996. Co ví věda o kouření. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1966. s. 113. 2. GILMAN, S. 2006. Smoking: A Cultural History. 1. vydání. Dybbuk, 2006. s. 464. ISBN 80-8686-223-2. 3. GRIM ,M.; DRUGA, R. 2005. Základy anatomie. Praha: Karolinum, 2005. s. 163. ISBN 80-7262-302-8. 4. Kolektiv autorů sdružení Sananim. 2007. Drogy otázky a odpovědi. Praha: Portál, 2007. s. 114 - 130. ISBN 80-7367-223-5. Příloha B Tabulka: Hodnocení rizika komplikací v dýchacích cestách u pacienta A. H. 0 – 6 bodů – žádné ohrožení 7 – 15 bodů – ohrožen 15 – 45 bodů – vysoce ohrožen Legenda: Ochota spolupracovat: 0 = ochoten kontinuálně spolupracovat 1 = spolupracuje na požádání 2 = občas spolupracuje 3 = nechce nebo nemůže spolupracovat Současné plicní onemocnění: 0 = nemá žádné 1 = lehká infekce v oblasti nosu a úst 2 = infekce v průduškách 3 = plicní omemocnění Kritéria počet bodů 0-3 ochota spolupracovat 0 současné plicní onemocnění 0 prodělané plicní onemocnění 2 oslabení imunity 2 orotracheální manipulace 0 kuřák/pasivní kuřák 0 bolest 0 poruchy polykání 0 pohybové omezení 0 povolání ohrožující plíce 3 umělé dýchání 0 stav vědomí 0 hloubka dechu 1 léky tlumící dýchání 0 dechová frekvence 0 Celkový počet bodů 8 Prodělané plicní onemocnění: 0 = neprodělal žádné 1 = v posledních 3 měsících prodělal lehké plicní onemocnění 2 = v posledních měsících prodělal plicní onemocnění 3 = plicní onemocnění s následky na dýchacích cestách Porucha imunity: 0 = není 1 = lehké oslabení imunity 2 = výraznější porucha imunity 3 = úplné selhání imunity Orotracheální manipulace: 0 = žádné výkony v dýchacích cestách 1 = ošetřovatelské výkony v nose a ústech 2 = oronasální odsávání 3 = endotracheální odsávání Kuřák/pasivní kuřák: 0 = nekouří a nebývá v zakouřené místnosti 1 = méně než 6 cigaret denně /bývá v zakouřené místnosti/ 2 = kouří denně 6-15 cigaret, v blízkém okolí jsou kuřáci 3 = intenzivní kuřák Bolest 0 = nemá 1 = lehká trvalá bolest 2 = silnější bolest bez vlivu na dýchání 3 = silná bolest ovlivňující dýchání Porucha polykání 0 = žádná 1 = porucha polykání tekutin 2 = porucha polykání tekuté i kašovité stravy 3 = porucha polykaní veškeré stravy a slin Omezení pohybu 0 = žádné 1 = porucha kompenzovaná holí či změnou držení těla 2 = pobyt na lůžku, pouze sezení v křesle 3 = úplné omezení pohybu – pouze na lůžku Povolání ohrožující plíce 0 = nevykonává takové povolání 1 = pracoval 1-2 roky v zaměstnání ohrožujícím plíce 2 = pracoval 2-10 let v zaměstnání ohrožujícím plíce 3 = víc než 10 let ve zvlášť exponovaném prostředí Intubační narkóza /respirátor 0 = nebyly v posledních 3 týdnech 1 = krátká intubační narkóza (do 2 hod.) 2 = déletrvající narkóza (nad 2 hod.) 3 = několik narkóz nebo napojení delší než 12 hod. Stav vědomí 0 = při vědomí 1 = somnolence 2 = sopor 3 = koma Hloubka dechu 0 = dýchá bez námahy 1 = dýchá namáhavě 2 = těžká dušnost Dechová frekvence 0 = 14-20 dechů za min. 1 = přechodně nepravidelná tachypnoe/bradypnoe 2 = pravidelná, trvalá tachypnoe/bradypnoe 3 = pravidelné patologické hluboké nebo povrchní dychání/střídání tachypnoe a bradypnoe Léky tlumící dýchání 0 = žádné nedostává 1 = občas dostává léky tlumící dýchaní 2 = pravidelně dostává léky tlumící dýchaní 3 = dostává léky s výrazným tlumícím účinkem, např. morfin, barbituráty. (KAŠÁK, 2006) Příloha C Výsledky laboratorních vyšetření při příjmu 18. 12. 2011 Krevní obraz Hodnoty pacienta Referenční meze Hemoglobin 140 g/l 135 - 170 g/l Hematokrit 0, 45 l 0, 40 - 0, 53 l Erytrocyty 4, 32 x 1012 /l 4, 30 - 6, 00 1012 /l Leukocyty 8, 5 x 109 /l 3, 9 - 11, 0 109 /l Trombocyty 254 x 109 /l 135 - 400 109 /l Biochemie Hodnoty pacienta Referenční meze Urea 5, 9 mmol/l 2, 8 – 8, 0 mmol/l Kreatinin 83 umol/l 62 – 115 umol/l Kyselina močová 400 umol/l 200 – 420 umol/l Na 143 mmol/l 136 - 145 mmol/l K 4, 1 mmol/l 3, 8 - 5, 3 mmol/l Cl 103 mmol/l 96 - 106 mmol/l Glukóza 6, 1 mmol/l 3, 3 – 5, 6 mmol/l Krevní plyny, pH Hodnoty pacienta Referenční meze pH 7, 4 l 7, 36 - 7, 44 l PCO2 4, 47 kPa 4, 80 - 5, 90 kPa PO2 6, 17 kPa 9, 90 - 14, 4 kPa Příloha D Stupnice hodnocení psychického zdraví u pacienta A. H. Položky a skórované odpovědi: 1) Cítíte se většinu času dobře? Odpověď pacienta: ano, skórovaná odpověď: ne 2) Máte často obavy o své zdraví? Odpověď pacienta: ano, skórovaná odpověď: ano 3) Trpíte často bolestmi hlavy? Odpověď pacienta: ne, skórovaná odpověď: ano 4) Měl jste v poslední době závratě? Odpověď pacienta: ne, skórovaná odpověď: ano 5) Často se Vám třesou ruce při práci? Odpověď pacienta: ano, skórovaná odpověď: ano 6) Míváte záškuby ve svalech? Odpověď pacienta: ne, skórovaná odpověď: ano 7) V poslední době jste měl bolesti jen zřídka, nebo vůbec ne? Odpověď pacienta: ano, skórovaná odpověď: ne 8) Vnímáte necitlivost v jedné, nebo více částí těla? Odpověď pacienta: ne, skórovaná odpověď: ano 9) Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé? Odpověď pacienta: ano, skórovaná odpověď: ne 10) Je Váš spánek přerušovaný, povrchni, nebo jinak narušený? Odpověď pacienta: ano, skórovaná odpověď: ano 11) Jdete většinou spát bez myšlenek, které by Vás trápily? Odpověď pacienta: ano, skórovaná odpověď: ne 12) Máte rád společnost, jste rád mezi lidmi? Odpověď pacienta: ano, skórovaná odpověď: ne 13) Často Vás něco trápí? Odpověď pacienta: ne, skórovaná odpověď: ano 14) Jste často plný elánu (energie)? Odpověď pacienta: ano, skórovaná odpověď: ne 15) Cítíte se často neužitečný? Odpověď pacienta: ne, skórovaná odpověď: ne Pacient zatrhne jen ty odpovědi, které se ho týkají. Skóre 6 a více svědčí pro poruchu psychického zdraví. (STAŇKOVÁ, 2001) Výsledek: 3 = pacient je bez poruchy psychického zdraví Příloha E Ukázka rehabilitačního cvičení pro nemocné s chronickým zánětem průdušek Nejúčinnější prevencí onemocnění dýchacích cest a především pak chronické bronchitidy je otužování, nekuřáctví a zvláště pak tělesné cvičení, zaměřené hlavně na zlepšení držení těla, zvýšení pružnosti hrudníku a posilování bráničního způsobu dýchání. Cílené rehabilitační cvičení se stává nedílnou součástí léčby. Tato brožura má sloužit pro cvičence starší, tělesně málo zdatné nebo s těžkým stavem onemocnění. Těchto deset cvičebních sestav patří k méně obtížným. Doporučuje se jednotlivé cviky opakovat 4 – 5x, později 6 – 8x. (Zroj: vlastní zpracování) 1) Ad 1: vzpor klečmo roznožný (klek – nohy mírně od sebe – předklon – ruce opřené o zem před tělem v pravém úhlu) : Posunout pánev s předklonem hlavy, vyhrbit se. Vysunout pánev se záklonem hlavy, prohnout se. Oddechová pauza v základní poloze. 2) Ad 2: sed mírně roznožný na židli: hmity v upažení pravou (4 až 8x). Zpět do základní polohy. Oddechová pauza v základní poloze. 3) Ad 3: vzpor stojmo vysazeně u opěradla židle, či stolu, chodidla rovnoběžně. Podřep a zpět do základní polohy. Oddechová pauza v základní poloze. 4) Ad 4: leh na zádech pokrčmo roznožný (nohy mírně od sebe, pokrčené), chodidla na zemi, paže volně podle těla. Krčit přednožmo střídavě pravou, levou (4 – 8x). Zpět do základní polohy. Oddechová pauza v základní poloze. 5) Ad 5: vzpřímený postoj: kroužek hlavou vpravo, totéž vlevo. Držení těla vzpřímené, avšak uvolněné, především uvolnit svaly ramen a svalstvo břišní.) 6) Ad 6: vzpor stojmo vysazeně u opěradla židle, či stolu. Mírný předklon a střídavě pokrčujeme levou a pravou nohu („skipping“). Oddechová pauza v základní poloze. 7) Ad 7: Vzpor klečmo roznožný – ruce opřené o zem před tělem v pravém úhlu : skrčit přednožmo pravou nohu a zanožit. Totéž opakujeme s levou nohou. Oddechová pauza v kliku klečmo roznožném, hlava opřena o ruce. 8) Ad 8: Stoj mírně rozkročený, půl kroku od stěny, záda opřená o stěnu. Uvolníme hlavu, ramena a paže v mírném předklonu. Zpět do základní polohy. Oddechová pauza v základní poloze. 9) Ad 9: leh na zádech pokrčmo roznožný, paže volně podél těla. Předklon provádíme za výdechu. 10) Ad 10: Stoj, chodidla rovnoběžně, mírný předklon. Uvolněná chůze za pravidelného dýchání. Na 1 – 2 kroky vdech, na 3 – 4 kroky výdech. Příloha F DOTAZNÍK SUBJEKTIVNÍCH POCITŮ ÚNAVY (SPÚ) Jméno a příjmení: Datum narození: Hodina vyplnění: Označte křížkem sílu příznaků podle stupně: 0 – žádný pocit 1 – mírný pocit 2 – silný pocit Příznaky únavy 0 1 2 1. Mám pocit těžké hlavy 2. Cítím únavu v celém těle 3. Mám pocit těžkých nohou 4. Chce se mi zívat 5. Mám pocit otupělosti 6. Cítím ospalost 7. Bolí mne oči 8. Zdá se mi, že mé pohyby jsou ztuhlejší a neohrabanější 9. Když si stoupnu, mám pocit, že se motám 10. Nejraději bych se trochu natáhl/a na pohovku 11. Nemohu soustředit myšlenky 12. Není mi do řeči 13. Mám pocit nervozity 14. Obtížně soustřeďuji pozornost 15. Nic mne nebaví 16. Jsem náchylnější k zapomínání 17 Dělám více chyb 18. Cítím neklid a ustaranost 19. Ztrácím sebejistotu a sebedůvěru 20. Ztrácím trpělivost 21. Bolí mne hlava 22. Mám pocit tíhy (ztuhlosti v ramenou) 23. Bolí mne v kříži 24. Těžko se mi dýchá 25. Mám pocit sucha v ústech 26. Mám pocit ochraptělosti 27. Točí se mi hlava 28. Škube mi v horním víčku 29. Cítím třes v rukou či nohou,rozechvělost 30. Necítím se dobře Použití dotazníku: Strukturu dotazníku tvoří tři faktory: I. Únava CNS (otázka 1 – 10, minimální skóre 0 – maximální skóre 20), II. Úbytek motivace (otázka 11 – 20, minimální skóre 0, maximální skóre 20), III. Somatické příznaky únavy (otázka 21 – 30, minimální skóre 0, maximální skóre 20), Vyhodnocení dotazníku: otázka 1 – 10: 0 – 5 nemá vliv na funkci CNS 6 – 10 mírná únava CNS 11 – 15 střední únava CNS 16 – 20 vysoká únava CNS otázka 11 – 20: 0 – 5 nemá vliv na úbytek motivace 6 – 10 nízký úbytek motivace 11 – 15 střední úbytek motivace 16 – 20 vysoký úbytek motivace otázka 21 – 30: 0 – 5 žádné somatické příznaky únavy 6 – 10 mírné somatické příznaky únavy 11 – 15 střední somatické příznaky únavy 16 – 20 zhoršené somatické příznaky únavy Vyhodnocení dotazníku u pacienta A. H.: otázka 1 – 10: Skóre 9: mírná únava CNS otázka 11 – 20: Skóre 5: nemá vliv na úbytek motivace otázka 21 – 30: Skóre 7: mírné somatické příznaky únavy (STAŇKOVÁ, 2001) Příloha G Žádost o povolení nahlédnutí do dokumentace pacienta