VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKÉMIÍ Bakalářská práce ANETA VONDRÁČKOVÁ Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKÉMIÍ Bakalářská práce ANETA VONDRÁČKOVÁ Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 30- 03- 2012 Datum obhajoby práce: 06- 2012 Praha 2012 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. V Praze dne 30. 03. 2012 Podpis: Abstrakt VONDRÁČKOVÁ, Aneta. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s akutní myeloidní leukémií. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha. 2012. 61 s. Hlavním tématem bakalářské práce je holistická péče o pacienta s nádorovým onemocněním při respektování jeho přirozených potřeb. Teoretická část práce obsahuje charakteristiku a klasifikaci onemocnění, diagnostiku, klinický průběh, komplikace, prognózu a terapii. Praktickou část tvoří kazuistika konkrétního nemocného s akutní myeloidní leukémií, ošetřovatelské diagnózy a intervence. V ošetřovatelském procesu klademe důraz na respektování bio- psycho- sociálních potřeb pacienta. Nosnou částí práce je specifika ošetřovatelské péče a edukace pacienta s akutní myeloidní leukémií. Zaměřujeme se také na spolupráci sestry s rodinou pacienta a její zapojení do ošetřovatelského procesu, včetně edukace celé rodiny. Klíčová slova: Akutní myeloidní leukémie. Edukace. Ošetřovatelská péče. Pacient. Sestra. Abstract VONDRÁČKOVÁ, Aneta. Comprehensive Nursing Care of a Patient with Acute Myeloid Leukemia. College of Health Public Service, the degree of qualification: Bachelor (BA). Thesis supervisor: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Prague. 2012. 61 p. The main topic of thesis is the holistic care of patients with cancer respecting their natural needs. The theoretical part of the work includes characterization and classification of diseases, diagnosis, clinical course, complications, prognosis and therapy. The practical part consists of case history of the particular patient with acute myeloid leukemia, nursing diagnosis, planning, intervention, implementation and evaluation. In nursing process we place emphasis on respect for bio-psycho-social needs of the patient. Main part of the work is focused on specifics of nursing care and education of patients with acute myeloid leukemia. We also target on cooperation with the patient´s family and its involvement in the nursing process, including the education of the whole family. Key words: Acute leukemia. Education. Nursing care. The patient. Nurse. Předmluva Nádorová onemocnění zaznamenala v posledních desetiletích nebývalý pokrok. I přesto jsou v České republice druhou nejhlavnější příčinou úmrtí. Jejich počet má přes všechny snahy o prevenci vzrůstající tendenci. Podle studií Světové zdravotnické organizace se očekává, že v nejbližších letech bude ve vyspělých zemích postižen tímto onemocněním každý třetí občan (ZACHAROVÁ, 2011, s. 20). Není se tedy čemu divit, že před touto problematikou má široká veřejnost obrovský respekt. Při vyslovení této diagnózy reaguje každý člověk jiným způsobem. Od sebeobviňování přes popírání skutečnosti dochází většinou k beznaději, strachu a smutku. Tyto pocity a reakce jsou o to silnější a intenzivnější, postihne- li nádorové onemocnění dítě. U mladistvých adolescentů je velmi důležité brát v potaz psychosociální změny vyvolané nádorovým onemocněním. Psychosociální péče je v těchto případech často náročnější než samotná onkologická léčba. Nejčastějším nádorovým onemocněním v dětském věku je leukémie. Přestože v posledních dvaceti letech došlo k nebývalému pokroku v oblasti diagnostiky i terapie, léčba leukémie trvá až 2 roky a šance na vyléčení dosahuje 50 - 80 % podle typu leukémie (WINTNEROVÁ, 2009). Výběr tématu práce byl ovlivněn mým dlouholetým působením na Klinice dětské hematologie a onkologie (KDHO) ve Fakultní nemocnici v Motole. Podklady pro práci jsem čerpala jak z knižních, tak i z odborných časopiseckých pramenů. Práce je určena všeobecným sestrám a studentům, kteří se věnují práci s onkologicky nemocnými pacienty. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce PhDr. Janě Hlinovské, PhD. za podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracovávání bakalářské práce a zdravotnickému personálu Kliniky dětské hematologie a onkologie ve Fakultní nemocnici v Motole za vstřícný přístup. Velký dík patří zejména MUDr. Lucii Šrámkové, PhD. za odbornou konzultaci. 7 OBSAH ÚVOD...........................................................................................................................9 I TEORETICKÁ ČÁST...............................................................................................11 1 Definice a klasifikace akutní myeloidní leukémie .....................................................11 1.1 Etiologie a patogeneze...................................................................................11 2 Diagnostika .........................................................................................................13 3 Klinický obraz a stádia nemoci ............................................................................15 4 Léčba, komplikace...............................................................................................16 4.1 Prognóza pacienta a sociální aspekty onkologického onemocnění .................18 5 Kvalita života lidí s akutní myeloidní leukémií ....................................................19 6 Specifika péče u pacienta s onemocněním akutní myeloidní leukémie .................20 6.1 Ošetřovatelské diagnózy u AML ...................................................................20 6.2 Edukace pacienta a jeho rodiny s akutní myeloidní leukémií .........................22 7 Neziskové organizace a jejich význam.................................................................23 II PRAKTICKÁ ČÁST ...............................................................................................24 8 Kazuistika............................................................................................................24 8.1 Identifikační údaje.........................................................................................24 8.2 Lékařská anamnéza .......................................................................................25 8.3 Medicínský management...............................................................................26 8.4 Posouzení stavu pacienta...............................................................................28 8.5 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Marjory Gordon..................................35 8.5.1 Vnímání zdraví.......................................................................................36 8.5.2 Výživa, metabolismus ............................................................................36 8.5.3 Vylučování.............................................................................................37 8.5.4 Aktivita, cvičení.....................................................................................37 8.5.5 Spánek, odpočinek .................................................................................38 8 8.5.6 Vnímání, smysly ....................................................................................38 8.5.7 Sebepojetí, sebeúcta ...............................................................................39 8.5.8 Role, mezilidské vztahy .........................................................................39 8.5.9 Sexualita, reprodukční schopnosti ..........................................................40 8.5.10 Stres, zátěžové situace............................................................................40 8.5.11 Víra, životní hodnoty..............................................................................41 8.5.12 Jiné ........................................................................................................41 8.6 Ošetřovatelské diagnózy................................................................................41 8.6.1 Strach.....................................................................................................42 8.6.2 Infekce, riziko vzniku.............................................................................44 8.6.3 Výživa porušená, nedostatečná...............................................................45 8.6.4 Aktivita, intolerance...............................................................................47 8.6.5 Neznalost, potřeba poučení o léčebném a ošetřovatelském režimu..........49 8.6.6 Společenská interakce porušená .............................................................51 8.7 Zhodnocení ošetřovatelské péče ....................................................................54 9 Doporučení pro praxi...........................................................................................55 9.1 Doporučení pro zdravotnický personál ..........................................................55 9.2 Doporučení pro management.........................................................................56 ZÁVĚR.......................................................................................................................58 Seznam použité literatury............................................................................................59 Seznam příloh 9 ÚVOD Akutní myeloidní leukémie (dále AML) je klonální maligní onemocnění hematopoetické tkáně charakterizované akumulací leukemických blastů a porušenou tvorbou normálních buněk krvetvorby. Na začátku onemocnění se mohou vyskytnout příznaky nespecifické, způsobené anémií, jako je například únava, dušnost, bledost a slabost, tak i příznaky specifické, zejména krvácení do kůže, krvácení z dýchacího nebo gastrointestinálního traktu. Pro stanovení diagnózy AML je nezbytný nález blastických buněk v kostní dřeni a/nebo v periferní krvi (CETKOVSKÝ, 2007). AML představuje asi 15 % případů všech hematologických onemocnění u dětí a adolescentů. Léčba spočívá v kombinaci různých cytostatik a trvá několik měsíců až let. V indikovaných případech je součástí také ozařování, případně transplantace kostní dřeně. Úspěšnost úplného vyléčení je asi 50 % (http://kdho.fnmotol.cz). Cílem bakalářské práce je zpracovat problematiku tohoto onemocnění formou ošetřovatelského procesu dle modelu Marjory Gordonové, navrhnout, realizovat a zhodnotit plán ošetřovatelské péče u konkrétního pacienta. Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část se zabývá vlastním onemocněním, jeho definicí, klasifikací, formami, etiologií, příznaky, diagnostikou, léčbou, prognózou a komplikacemi. Pojednává o tom, jaký vliv má na psychologickou stránku jedince rodina a jeho nejbližší okolí a jak nemoc ovlivňuje kvalitu života člověka. V závěru první části se můžeme dočíst o specifické péči u pacienta s AML, možných ošetřovatelských diagnózách, edukaci pacienta a jeho rodiny. Na konci teoretické části je přehled organizací, které se touto problematikou zabývají. Dílčím cílem praktické části bakalářské práce je navrhnout individuální plán ošetřovatelské péče, zrealizovat ho a zhodnotit. V praktické části je popisována péče o konkrétního pacienta s akutní myeloidní leukémií. Je tvořena tématickým celkem: posouzení stavu pacienta, posouzení stavu potřeb pacienta dle funkčních vzorců zdraví, plán individuální ošetřovatelské péče, zhodnocení ošetřovatelské péče, edukace pacienta i rodiny a zhodnocení péče. S pomocí Kapesního průvodce zdravotní sestry jsou 10 stanoveny ošetřovatelské diagnózy a podle North American Nursing Diagnosis Association= asociace sesterských diagnóz Severní Ameriky (dále jen NANDA) taxonomie I je vypracován plán ošetřovatelské péče, realizace a hodnocení. Na pacienta se zaměřujeme v rámci holistické ošetřovatelské péče po bio- psycho- sociální stránce. Na konci praktické části jsou uvedena doporučení pro zdravotnický personál a pro management KDHO. Při práci je použitý koncepční model Funkčního typu zdraví Marjory Gordon. Model splňuje požadavek na rámcový standard pro systematické ošetřovatelské zhodnocení stavu pacienta v jakékoli oblasti systému péče a vytváří prostor pro komunikaci v multidisciplinárním týmu s využitím odborné terminologie. Funkční vzorce zdraví představují optimální modely chování člověka, které při zohlednění faktorů vývoje, kultury a prostředí, přispívají ke zdraví, kvalitě života a využití lidského potenciálu (ARCHALOUSOVÁ- SLEZÁKOVÁ, 2005). 11 I TEORETICKÁ ČÁST 1 Definice a klasifikace akutní myeloidní leukémie AML představují heterogenní skupinu maligních onemocnění, v níž je možné z pohledu dnešních poznatků vyčlenit několik podskupin s různým klinickým i laboratorním nálezem, prognózou a odpovědí na léčbu. Proto v roce 1976 navrhla "French- American- British (FAB) Cooperative Group" klasifikaci akutních leukémií na základě vyšetření periferní krve a kostní dřeně. Užívání této FAB klasifikace se velmi osvědčilo a rozšířilo, a ve světle nových poznatků bylo opakovaně revidováno v letech 1982, 1985, 1990 (MUNTAU, 2009). „Podle FAB klasifikace rozdělujeme leukémie na M0, M1, M2, M3, M3v, M4, M5A, M5B, M6 a M7“ (MAYER et al., 2002, s. 38). Toto rozdělení je velice důležité nejen pro určení správné terapie, ale i pro všeobecné sestry z ošetřovatelského hlediska a v rámci prevence komplikací. 1.1 Etiologie a patogeneze Při některých vrozených onemocněních je u dětí riziko AML zřetelně zvýšeno (například trizomie 21, Fanconiho anémie). Akutní leukémie jako sekundární nádorové onemocnění po jiných nádorových onemocněních se ve většině případech projevuje jako AML. Pro vznik AML jsou nutné minimálně dvě genetické změny. Týkají se poruchy proliferace a diferenciace hematologických prekurzorových buněk. Místem vzniku AML je kostní dřeň, která je difúzně infiltrována leukemickými buňkami. Vyzrávání normální hematopoézy je porušeno a dochází k progresivní insuficienci kostní dřeně. 12 Blasty mohou kostní dřeň opouštět a infiltrovat jiné tkáně, nejčastěji játra, slezinu a lymfatické uzliny (MUNTAU, 2009). 13 2 Diagnostika Anamnéza bývá krátká a velmi bouřlivá. Většina pacientů udává v předchorobí virové či bakteriální opakované infekce s vysokými horečkami, bolestmi kloubů a zejména dlouhých kostí, zvýšenou krvácivostí a tvorbou hematomů. Mezi základní vyšetření patří krevní obraz (KO), včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů, kompletní biochemické vyšetření, kde sledujeme zejména funkce jater, ledvin, hladinu fosfátu a laktátdehydrogenázy (LD). „V periferní krvi bývá leukocytóza, dosahující až stovkových hodnot. Počet leukocytů však může být i normální nebo snížený. Téměř vždy je patologický diferenciální rozpočet bílých krvinek a v krvi jsou přítomny blasty. Dále bývá v krevním obraze výrazná anémie a trombocytopenie“ (KAČÍRKOVÁ, 2007, s. 89). U pacientů s AML kontrolujeme pravidelně koagulace, které obzvláště u některých podtypů AML (např. u AML M3) odebíráme i několikrát denně. Další krevní vyšetření jsou individuální a záleží na celkovém stavu pacienta a na ordinaci lékaře. Nezbytným vyšetřením u pacientů s AML je vyšetření kostní dřeně. Kostní dřeň získáme aspirací vzorku ze spongiózní části kosti, nejčastěji z lopaty kosti kyčelní nebo ze sterna. Následně se provede nátěr aspirátu na sklíčko a po obarvení se v různých laboratořích hodnotí cytologická analýza (CETKOVSKÝ, 2004). K vyšetření kostní dřeně využíváme morfologickou diagnostiku, průtokovou cytometrii, cytogenetiku a molekulární genetiku. Blastické buňky mají schopnost usazovat se v různých orgánech a tam se dále množit, nejčastěji v centrálním nervovém systému (CNS). Proto se provádí u většiny pacientů lumbální punkce (LP), při níž se odebírá mozkomíšní mok. Současně se do páteřního kanálu aplikují cytostatika s kortikoidy, tudíž má lumbální punkce i terapeutický efekt. 14 U dětí se provádí LP vždy, dále je indikována u pacientů s podtypem M4, M5 a při úvodní leukocytóze nad sto tisíc (MAALOUFOVÁ SOUKUPOVÁ - ŽÁK, 2010). „V intenzivní medicíně se LP provádí většinou vleže, u hematologických pacientů, kteří nemají vážnější komplikace, se obvykle provádí vsedě“ (CETKOVSKÝ, 2004, s. 478). Pacient podstupuje v rámci vstupních vyšetření ultrazvuk břicha, echokardiografii, elektrokardiografii, rentgen hrudníku, eventuelně počítačovou tomografii. Mezi další vyšetření, která jsou důležitá pro posouzení vývoje nemoci, účinnosti léčby nebo případných komplikací, patří spirometrie, ušní, nosní, krční (ORL) vyšetření, kardiologické vyšetření a jiné. Každý pacient je na začátku léčby vyšetřen oftalmologem, neurologem, popř. jiným odborníkem. 15 3 Klinický obraz a stádia nemoci Klinický obraz je u každého pacienta individuální a záleží především na podtypu leukémie. U pacientů s AML v krevním obraze většinou dominuje leukocytóza (někdy leukopenie), anémie a trombocytopenie. Proto velmi často přicházejí tito pacienti s hematomy, petechiemi a epistaxí. Může být přítomno i závažné krvácení do gastrointestinálního traktu nebo do CNS, zvláště rizikoví jsou pacienti s hyperleukocytózou a současnou koagulopatií (PIZZO, 2002). U AML bývá většinou porucha koagulace, z čehož vyplývá, že jsou pacienti, zejména v počátcích léčby, ohroženi diseminovanou intravaskulární koagulopatií. V biochemii je patrná hyperurikémie a zvýšené LD. Pacienti mívají lymfadenopatii a hepatosplenomegalii. Z celkových příznaků je důležité jmenovat únavu, slabost, bledost, nechutenství, nauzeu, zvracení, bolesti končetin, zejména dolních a opakované infekce s vysokými teplotami. Cílem léčby leukémie je uvést pacienta do remise. Remise je stav, kdy v kostní dřeni nenacházíme atypické blasty. Cílem je dosáhnout remise co nejdříve a udržet ji. Pokud se v průběhu remise znovu objeví v kostní dřeni nebo v jiném orgánu atypické blasty, jde o relaps. I relaps je možné léčit, je to ale vždy mnohem složitější. Léčba relapsu je intenzivnější a je provázena celou řadou komplikací s výrazně menší nadějí na úspěch. Pro větší část pacientů s relapsem přichází do úvahy jako jediná léčebná možnost transplantace kostní dřeně (ŠRÁMKOVÁ, 2006). 16 4 Léčba, komplikace Již řadu let jsou pacienti s akutní leukémií léčeni podle jednotných léčebných schémat, tzv. protokolů, které byly vytvořeny na základě spolupráce evropských center pro léčbu nádorových onemocnění a na základě dlouhodobého klinického a laboratorního výzkumu. Tyto protokoly jsou pravidelně vyhodnocovány a zdokonalovány. Volba protokolu závisí na typu leukémie a odpovědi na léčbu. Po ukončení intenzivní chemoterapie nastává fáze tzv. udržovací chemoterapie, kdy pacient dostává ještě určitou dobu léky, většinou v tabletové formě a postupně se vrací k běžnému životu. Dlouhodobá léčba leukémie má za úkol dosažení a udržení co nejdelší remise. Trvá- li remise pět let, můžeme zpravidla mluvit o vyléčení (ŠRÁMKOVÁ, 2006). Po stanovení diagnózy a zařazení pacienta do skupiny podle stupně rizika je chirurgicky zaveden dlouhodobý centrální žilní katétr (CŽK). U pacientů s AML se zavádí obvykle dvoucestný dlouhodobý CŽK typu Hickman. „Důležitou součástí komplexní léčby leukémie je chemoterapie. K indukci remise se používá především cytosinarabinosid a antracyklinová antibiotika. Z ostatních cytostatik se používá též mitoxantron nebo etopozid. Tato cytostatika se používají v různých kombinacích“ (KLENER, 1996, s. 431- 432). Do podpůrné léčby patří podávání transfuzních přípravků, což je léčebný výkon, při němž se pacientovi dodávají chybějící složky krve indikovaným přípravkem. Pacientům s AML jsou během léčby podávány nejčastěji separované trombocyty, erytrocytární masa a mražená plazma. Krevní deriváty se podávají ozářené a deleukotizované. Další léčebnou možností u pacientů s AML je radioterapie. U těchto pacientů se ozařuje cíleně oblast, kde je nahromaděno větší množství nádorových buněk a je špatně dostupná systémové chemoterapii. Proto se tato léčebná možnost používá jen výjimečně a to zvláště u pacientů s iniciální infiltrací CNS nebo varlat (ŠRÁMKOVÁ, 2006). 17 Průběh choroby u pacientů s AML výrazně ovlivňuje výživa. Pacienti se špatným stavem výživy jsou méně odolní k různým komplikacím a hůře snášejí léčbu. Základem je kvalitní a pestrá, tzv. nízkobakteriální strava s dostatkem tekutin (viz příloha A). AML i její léčba postihují také pohybový aparát. Může dojít k ochabnutí svalstva, prořídnutí kostí, objevují se bolesti v zádech a končetinách, třes rukou a snižuje se obratnost pacienta. Proto je velmi vhodné, aby byl součástí zdravotnického týmu, který ošetřuje pacienty s leukémií, také fyzioterapeut. „Nedílnou součástí komplexní péče o pacienta s nádorovým onemocněním je i péče o jeho psychický stav. Psychologická péče je u nás přes svou mimořádnou důležitost značně opomíjena. Profesionální psycholog by měl mít stálé místo v týmu onkologických pracovníků. Psychologické problémy související s onkologickým onemocněním jsou v jednotlivých etapách onemocnění rozdílné. Při stanovení diagnózy je důležité nezamlčet pacientovi závažnost onemocnění, ale zároveň mu dát naději na možnosti léčení. Během léčby přistupují další faktory, které nepříznivě ovlivňují psychiku nemocného. Jde zejména o anatomické a funkční poruchy (alopecie, impotence), které vyžadují zevrubnou psychologickou analýzu. Při progresi onemocnění a v terminálním stádiu pacienti řeší zejména bezprostřední budoucnost a mají strach ze smrti a samoty. Povinností lékaře a zdravotnického personálu je zajistit nemocnému důstojné umírání“ (KLENER, 1996, s. 261 - 263). Dítě i dospělý jedinec na jednotce intenzivní péče (JIP) je vystaven stresu, který je spojen s celou řadou nepříjemných aspektů, které ovlivňují jeho psychiku. Mezi nejzávažnější aspekty patří odloučení od rodiny, bolestivé procedury, narušení schématu den a noc či střídání cizích lidí v okolí pacienta. Měli bychom dbát na tyto zásady: s pacientem co nejvíce mluvit, respektovat cyklus den a noc, umožnit pacientovi návštěvy v co největší možné míře, při prvním kontaktu se pacientovi představit jménem, každou proceduru vysvětlit a nechat prostor na dotazy (NOVÁK, 2008). Pacient s akutní myeloidní leukémií je ohrožen především na začátku léčby, kdy je v krevním obraze výrazná leukocytóza. V této fázi hrozí pacientovi zejména leukostáza (nebezpečí plicní embolie, mikrotrombů v CNS a ledvinách), syndrom nádorového rozpadu - tumor lysis syndrom s hyperkalémií, hyperurikemií a selhání ledvin (MUNTAU, 2009). 18 „Tumor lysis syndrom může nastat spontánně nebo krátce po zahájení léčby. Příčinou vzniku je rychlé zničení nádorových buněk v důsledku léčby. Tento stav může vést k selhání ledvin, proto musí být pacient dostatečně hydratován“ (MUGHAL et al., 2006, s. 153). Další závažnou komplikací leukémie může být diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Jde o dysbalanci mezi protrombinem a plazminem, která vede k následné ischemizaci, konzumpci koagulačních faktorů a krvácení. Nejde o samostatné onemocnění, ale o syndrom, při němž musíme vždy hledat a řešit vyvolávající příčinu (CETKOVSKÝ, 2004). Mezi komplikace provázející AML řadíme i další orgánová a systémová onemocnění, která nejsou výjimkou. Nejčastěji jde o gastrointestinální, urogenitální a kardiologické komplikace. 4.1 Prognóza pacienta a sociální aspekty onkologického onemocnění „Prognóza u pacientů s akutní myeloidní leukémií je horší než u pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií. V současné době má šanci na vyléčení 50 – 60 % pacientů s AML. Prognóza u pacientů, kteří primárně nedosáhli žádné remise nebo byli postiženi recidivou, je nepříznivá“ (MUNTAU, 2009, s. 268). Při sdělení onkologické diagnózy dochází ke změnám v sociální situaci člověka. Mění se sociální role, potřeby, prostředí i profesní zařazení. Zhoršuje se i ekonomické zabezpečení a mnohdy se mění vztahy v rodině včetně partnerských. Vyskytují se pocity osamělosti a ztráty sociální jistoty, poruchy sebeúcty a sebekoncepce. Onkologická péče tudíž nemůže být zaměřena pouze na odbornou léčbu, ale je nutné, aby zahrnovala i pomoc psychickou a sociální, a to jak pro pacienta, tak i jeho rodinu. „Ze strany zdravotníků je vhodné pomoci pacientům a jejich rodinným příslušníkům nabídnout kontakty na pomocné organizace a společnosti, které poskytují odbornou a profesionální pomoc“ (ZACHAROVÁ, 2011, s. 20). 19 5 Kvalita života lidí s akutní myeloidní leukémií „Onkologická onemocnění vedou ke společenským, emocionálním i ekonomickým následkům, které ovlivňují nejen zdraví člověka, ale i vztah k okolí, jeho životní styl a vztah k ostatním lidem. Po potvrzení onkologické diagnózy prochází pacient náročným obdobím, ve kterém se střídají fáze šoku, zloby, popření, smlouvání, rezignace, deprese. Na tyto fáze navazuje vyrovnání nebo odevzdanost. Reakce pacientů na nemoc závisí i na zdravotním uvědomění, které bývá ovlivněno výchovou a zkušenostmi, ale také hodnotovým systémem každého člověka“ (ZACHAROVÁ, 2011, s. 20). Nemocný ztrácí sociální jistoty a stává se závislým a potřebuje pomoc od druhých. Je izolován od svého okolí a je ohrožen ztrátou zaměstnání či přerušením studia. To s sebou přináší další stres. Pacient musí řešit, zda dokončí úspěšně školu se svým současným ročníkem nebo bude muset školu přerušit a tím vzdělávání prodloužit či využije možnosti, kterou v dnešní době nabízejí téměř všechny střední i vysoké školy a přistoupí na individuální studijní program. Při dlouhodobé hospitalizaci se často stává, že si dítě či adolescent zvykne na relativně malou náročnost a malé požadavky, které jsou na ně v nemocnici kladeny a velmi neradi se vracejí k plnění původních povinností, zejména učení. Návrat do běžného života bývá obtížný a rodina často musí vyhledat pomoc psychologa. Při sdělování závažné diagnózy se lékaři snaží být co nejvíce ohleduplní a taktní. I přesto tím vznikne pro pacienta i jeho rodinu velmi náročná situace, se kterou se musí postupně vyrovnávat. Chování pacienta v tomto období je závislé především na jeho osobnosti a na jeho koncepci já, kterou si vytvořil před onemocněním. Velmi záleží také na vztazích v rodině a na jeho blízkých přátelích, jak mu v daný moment budou umět pomoci a být mu oporou (ČECHOVÁ et al., 1997). 20 6 Specifika péče u pacienta s onemocněním akutní myeloidní leukémie Světová zdravotnická organizace definuje ošetřovatelství jako systém typicky ošetřovatelských činností týkajících se jednotlivce, rodiny, společenství, v němž žijí, který jim pomáhá, aby byli schopni pečovat o své zdraví a pohodu (http://osetrovatelstvi.blog.cz). „Komplexní ošetřovatelská péče je zajišťována formou ošetřovatelského procesu. Jde o systematickou racionální metodu plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský proces je cyklický a skládá se z posuzování, diagnostiky, plánování, realizace a vyhodnocení“ (KOZIEROVÁ et al., 1995, s. 166). Aplikace ošetřovatelského procesu vyžaduje, aby sestra ovládala dovednosti interpersonální, technické a intelektové. Základem je interakce mezi pacientem a sestrou (BOROŇOVÁ, 2010). Těžce nemocní pacienti představují pro zdravotníky velkou fyzickou i psychickou zátěž. Péče o tyto pacienty a kontakt s jejich nejbližšími je pro ošetřující personál velice stresující. Všeobecná sestra je hospitalizovanému pacientovi z ošetřujícího týmu nejblíže a vyžaduje se od ní obětavost, trpělivost, laskavost a fyzická i psychická zdatnost. Proto je velice důležité, aby sestry zvládaly regenerovat svoje fyzické i psychické síly. Předpokladem pro tuto regeneraci je péče o vlastní duševní hygienu, dostatek odpočinku mezi službami a odpovídající pracovní podmínky (NOVOTNÁ, VALENTOVÁ, 2011). 6.1 Ošetřovatelské diagnózy u AML V období onemocnění jsou pacienti hospitalizováni na hematologických, případně onkologických odděleních. Dle současného stavu se přijímají na JIP, která je součástí těchto klinik. Po sdělení diagnózy pacient podstupuje řadu nezbytných vyšetření a po té 21 začíná léčba, která zahrnuje podávání perorálních a intravenózních léků včetně cytostatik, kortikoidů a antibiotik a podávání krevních derivátů. Tato léčba s sebou přináší řadu ošetřovatelských problémů, na které se sestra musí aktivně zaměřit a dbá na dodržování správného užívání léků a na prevenci možných komplikací spojených s léčbou. V raném stádiu onemocnění jsou ošetřovatelské problémy spojené především s psychickým vyrovnáváním a smířením se s diagnózou a problémy související s poruchou sekundárních obranných mechanizmů organizmu. Z ošetřovatelského hlediska jde zejména o následující problémy. Ø Strach v souvislosti se změnou zdravotního stavu a vzniklou situační krizí, projevující se obavami, pocity bezmocnosti, zvýšeným napětím, nervozitou a zaměřením na vlastní osobu. Ø Úzkost v souvislosti se změnou zdravotního stavu a strachem ze smrti, projevující se nepříjemnými myšlenkami o smrti, bezmocností a hlubokým smutkem. Ø Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedením invazivního vstupu, s poruchou sekundárních obranných mechanizmů (porucha vyzrávání bílých krvinek, zvýšený počet nezralých lymfocytů, imunosuprese a útlum kostní dřeně). Ø Tělesné tekutiny, riziko deficitu v souvislosti s excesivními ztrátami (zvracení, krvácení, průjem), sníženým příjmem (nauzea, nechutenství) a sníženou potřebou tekutin (DOENGES et al., 2001). V pozdějším stádiu onemocnění jsou ošetřovatelské diagnózy ovlivněné aktuálním stavem pacienta a především komplikacemi spojenými s podáváním cytostatik a krevních derivátů. Mezi nejčastější ošetřovatelské diagnózy patří: Ø Bolest akutní v souvislosti s infiltrací tkání a orgánů včetně CNS, expanzí kostní dřeně nebo antileukemickou léčbou, projevující se stížnostmi na obtíže v oblasti břicha, slovním vyjádřením a určením stupně bolesti, rozrušením a změnami fyziologických funkcí. 22 Ø Hypertermie v souvislosti s imunitním deficitem, projevující se tělesnou teplotou nad horní hranici normy, opocením, bolestí hlavy, zvýšenou dechovou a tepovou frekvencí, zčervenáním v obličeji. Ø Aktivita, intolerance v souvislosti se sníženou zásobou energie, zvýšeným metabolizmem, omezením v rámci léčby (klid na lůžku) a účinkem farmakologické léčby, projevující se celkovou slabostí, únavou, námahou, dušností a abnormální reakcí srdeční frekvence a krevního tlaku. Ø Průjem v souvislosti s nežádoucími účinky cytostatické léčby, projevující se naléhavým nucením na stolici, křečemi v břiše, hyperaktivními střevními zvuky a nejméně třemi řidšími stolicemi denně. Ø Ústní dutina, postižení sliznice v souvislosti s vedlejšími účinky cytostatické léčby, projevující se vznikem vředů, leukoplakií, potížemi při polykání, sníženou tvorbou slin a nepříjemnými pocity v dutině ústní. Ø Kožní integrita porušená v souvislosti s hypertermií a fyzickou imobilizací s porušenou výživou a porušeným metabolizmem, projevující se porušením kožního povrchu a narušením tělesných struktur kůže (DOENGES, 2001). 6.2 Edukace pacienta a jeho rodiny s akutní myeloidní leukémií Edukace v ošetřovatelství je obor, který se zabývá výchovou a vzděláváním pacienta i zdravé populace. Efektivní edukace ovlivňuje hodnotový systém pacienta a přináší tak posun v jeho přesvědčeních a postojích. Smyslem výchovy a vzdělávání je podpořit učení a ovlivnit rozhodnutí pacienta. Z edukačních metod volíme v ošetřovatelství nejčastěji vysvětlování, přednášku, rozhovor, při nácviku praktických dovedností i demonstrativní metodu. U pacientů s AML a jejich rodinných příslušníků se zaměřujeme především na edukaci v oblasti psychosociální péče, dále na edukaci o chemoterapii, dietoterapii, režimovém opatření, později i o domácím režimu a následné dispenzarizaci (PRŮCHA, 2002). 23 7 Neziskové organizace a jejich význam Novým aspektem v péči o onkologické pacienty jsou pomocné neziskové organizace. Jejich význam spočívá v aktivní pomoci pacientům nejen po stránce duševní, ale i sociální. Tyto organizace pomáhají zpříjemnit pacientům jejich pobyt v nemocnici a zlepšit kvalitu služeb, které jsou pacientům poskytovány. Nadační fond Kapka naděje byl založen v roce 2000 Vendulou Svobodovou, která osobně prožila neúspěšnou léčbu své dcery na KDHO v Motole. Kapka naděje pomáhá zlepšovat nejen diagnostické postupy a léčebné metody, ale angažuje se i v oblasti psychosociální péče, podporuje vědecké aktivity a pomáhá při financování dostavby a přístrojového vybavení nové Transplantační jednotky (http://www.kapkanadeje.cz). V roce 1991 vzniklo občanské sdružení HAIMA CZ (Unie pro pomoc dětem s poruchou krvetvorby), které na bázi dobrovolnosti sdružuje občany k aktivní pomoci onkologicky nemocným dětem. Mezi hlavní aktivity sdružení HAIMA CZ patří vedení dítěte a jeho rodiny celým průběhem nemoci až do plného zapojení do společnosti a zlepšení vybavenosti lůžkových zařízení (ŠRÁMKOVÁ, 2006). Dobrovolnické centrum ve Fakultní nemocnici v Motole působí od roku 1999. Zajišťuje aktivní zlepšení duševní pohody pacientů a tím se podílí na jejich efektivním uzdravení. Dobrovolníci vykonávají činnost ve svém volném čase, bez nároku na finanční odměnu (http://www.dcmotol.cz/cs). V srpnu 2011 byl založen Nadační fond Dobrý anděl, který pomáhá rodinám, jež se vlivem nemoci dostaly do finanční tísně. V případě onemocnění dítěte i adolescenta závažnou chorobou je téměř nutné, aby jeden rodič přestal pracovat a věnoval se plně svému dítěti. U velké části rodin tato skutečnost výrazně snižuje jejich životní úroveň. Dobrý anděl pomáhá v České republice právě těmto rodinám s onkologicky nemocnými dětmi a jsou plně podporováni Českou onkologickou společností (http://www.dobryandel.cz). 24 II PRAKTICKÁ ČÁST 8 Kazuistika Pacient byl přijat na JIP Kliniky dětské hematologie a onkologie dne 30. 8. 2011. Ošetřovatelskou péči o pacienta jsem prováděla od 30. 8. 2011 do 5. 9. 2011 od 7.00 do 16.00. Základní informace o jeho zdravotním stavu jsem získala ve zdravotnické dokumentaci, anamnestickým rozhovorem s pacientem a jeho rodinou a pozorováním pacienta. Zhodnotila jsem jeho zdravotní stav, posoudila aktuální potřeby a ošetřovatelské problémy podle koncepčního modelu Funkčních vzorců zdraví Marjory Gordon a sestavila jsem ošetřovatelskou anamnézu. Dále jsem zformulovala ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacienta a určila jsem si plán ošetřovatelské péče, který jsem pravidelně vyhodnocovala a aktualizovala. Model jsem si zvolila z důvodu toho, že se jedná o mladého člověka, kdy se s velkou pravděpodobností očekává vyléčení. 8.1 Identifikační údaje Jméno: Maxim D. Pohlaví: muž Věk: 19 let Stav: svobodný Bydliště: Praha Zaměstnání: student 4. ročníku gymnázia v Praze Datum přijetí: 30. 8. 2011 25 8.2 Lékařská anamnéza Medicínská diagnóza: Relaps AML, M4 eo. Nynější onemocnění: Při pravidelné ambulantní kontrole na ambulanci KDHO dne 30. 8. 2011 byla provedena aspirace kostní dřeně při leukopenii, kde nález 40 % atypických blastů. Byl potvrzen relaps AML, téměř 2 roky od stanovení diagnózy. Odeslán na lůžkové oddělení KDHO. Dne 4. 9. 2011 zahájena léčba dle recidivového protokolu (AML REZ BFM). Rodinná anamnéza: Matka nar. 1963, zdráva, rodiče zdrávi, otec nar. 1960, zdráv, rodiče: matka zdráva, otec zemřel ve 49 letech, hepatopatie při abusu alkoholu, sourozenci: nevlastní sestra 28 let, zdráva. Osobní anamnéza: Prodělal běžné dětské nemoci, kromě varicelly. Je z fyziologické gravidity, porod v termínu, spontánní, poporodní adaptace v normě. Psychomotorický vývoj probíhal v normě, očkování řádně dodržuje podle ruského kalendáře. Ve 4 letech prodělal meningitidu, bez dlouhodobých následků. V šesti letech prodělal nekomplikovanou apendektomii. Úrazy neprodělal žádné. Hospitalizován byl již několikrát, pro meningitidu, apendicitidu, pro akutní myeloidní leukémii na naší klinice před dvěma lety. Dosud byl dispenzarizován na ambulanci KDHO. Alergologická anamnéza: Negativní. Abusus: Je nekuřák, alkohol nepije ani příležitostně, jiné závislosti neguje. Sociální anamnéza: Žije sám s otcem, matka je dlouhodobě v Rusku, bydlí v rodinném domě, doma je kočka a pes. Studuje 4. ročník gymnázia, pokračuje individuálním studijním programem. 26 8.3 Medicínský management Ordinovaná vyšetření: Krevní obraz, biochemie, koagulace, sedimentace krve, laboratorní vyšetření moči (močový sediment, mikrobiologické vyš.), RTG srdce a plic, ultrazvuk břicha, echokardiografie, elektrokardiogram, spirometrie, neurologické vyšetření, oční vyšetření. Dieta: 13 nízkobakteriální (viz příloha A) Pohybový režim: neomezený Chirurgická léčba: Dne 31. 8. 2011 zaveden dlouhodobý CŽK typu Hickman, cestou vena subclavia l. sin., CŽK je plně funkční, bez známek infekce, místo zavedení klidné. Chemoterapie: Podle protokolu AML REZ BFM 2001. Psychoterapie: Za pacientem dochází pravidelně psychoterapeutka, se kterou řeší otázku jeho studia. Pacient její pomoc příliš nevítá, ale komunikuje, odpovídá a neodmítá ji. O jiných věcech s nikým nemluví, pouze s jeho blízkými, především s otcem a přítelkyní. Jsou mu velkou oporou. 27 Tabulka 1 – Farmakologická anamnéza Název léku Léková skupina Nežádoucí účinky Dávka Forma léku Cytosinarabinosid Cytostatikum Febrilie,exantém, zvracení,neurotoxicita, útlum krvetvorby dle protokol u Inj. Daunoxome Cytostatikum embryo- kardio- neuro- nefrotoxicita, útlum krvetvorby dle protokol u Inj. Etoposid Cytostatikum kardiotoxicita, útlum krvetvorby dle protokol u Inj. Fludarabine cytostatikum útlum krvetvorby dle protokol u Inj. Neupogen hemopoetický růstový faktor bolest hlavy, subfebrilie, bolest kloubů 0 – 1 – 0 S. c. Noxafil Antimykotikum bolest hlavy, nechutenství, hepatotoxicita 10 ml – 0 – 10ml Sir. Sumetrolim 480 mg antimikrobiální chemoterapeutikum průjem, vyrážka Pá – Ne 2 -0 -2 Tbl. Zoloft 50 mg Antidepresivum nauzea, vyrážka, ospalost, otok očních víček, neklid, zmatenost, bolest hlavy 1 – 0 – 0 Tbl. Zdroj: Perlík, 2005, s. 154 28 8.4 Posouzení stavu pacienta Tabulka 2 – Vitální funkce při příjmu TK : 130/75 Výška : 180 cm P : 88/min. Hmotnost : 61 kg D : 18/min. BMI : 18,83 TT : 36,7 ° C Pohyblivost : neomezená Stav vědomí : plně při vědomí Krevní skupina : B+ Povrch těla: 1,79 m2 FW: 60/90 KO při příjmu: 30. 8. 2011 Leukocyty 3,9 norma: 4,0 - 12,0 x 109 /l Erytrocyty 3,83 norma: 4,0 - 5,2 x 1012 /l Hemoglobin 13,2 norma: 11,5 - 15,5 g/dl Hematokrit 0,377 norma: 0,35 - 0,45 Trombocyty 132 norma: 150 - 450 x 109 /l Blasty v periferní krvi: 19 % (norma: 0 %) Koagulace: v normě Biochemismus: mírná elevace transamináz, ostatní v normě Virologie: negativní Kostní dřeň: 30. 8. 2011 Blasty v kostní dřeni: 40 % (norma: 0 %) Kostní dřeň vyšetřena na cytochemii, imunologii, cytogenetiku a molekulární genetiku. 29 Závěr: relaps AML izolovaný dřeňový, pozdní s nálezem 40 % atypických blastů M4 eo Močový sediment: chemicky negativní, sediment 0 Bakteriologie: krk, nos, stolice – běžná flora, moč – negativní Mozkomíšní mok: diagnostická LP s aplikací tripletu: 1. 9. 2011 - nález: 30/3 leuko elementů- 91 % lymfocytů, 9 % monocytů Mok: normální tlak bez příměsi, bez nálezu blastů v cytospinu Neurologie: 2. 9. 2011 - v nálezu areflexie na DK jako následek po prodělané chemoterapii Oční: 1. 9. 2011 - na očním pozadí bez patologických změn RTG srdce a plíce: 30. 8. 2011 - bez nápadných ložiskových změn. Bránice hladké, úhly volné. Srdce nezvětšeno. Nápadné odchylky šíře mediastina nejsou patrné. Sonografie břicha: 30. 8. 2011 - hepatosplenomegalie, cholecystolithiasa - 3 konkrementy velikosti do 10 mm EKG a kardiologické vyšetření: 2. 9. 2011 - normální EKG křivka ECHO: 2. 9. 2011 - normální základní srdeční anatomie a funkce Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou Hlava: lebka mezocefalická, na poklep nebolestivá. Oční bulby ve středním postavení, skléry bílé, spojivky růžové, zornice izokorické. Uši normální velikosti, bez výpotku. Nos souměrný, s mírnou vodnatou sekrecí. Rty růžové, suché. Jazyk suchý s bílým povlakem, plazí ve střední čáře. Chrup zdravý, bez kazů. Sliznice suché, s mírným povlakem. Krk souměrný, přiměřeně pohyblivý každým směrem, lymfatické uzliny zvětšeny, štítná žláza nezvětšena. Hrudník a dýchací systém: hrudník klenutý, poklep plný, jasný. Eupnoe, bez vedlejších fenoménů, bez kašle. 30 Srdečně- cévní systém: krevní tlak v normě, puls pravidelný, plný, dobře hmatný. Dolní končetiny dostatečně teplé, prokrvené, bez edémů, deformit a varixů. Břicho a gastrointestinální systém: polyká bez obtíží. Břicho v úrovni niveau, palpačně nebolestivé, poklep bubínkový, peristaltika zvýšená, mírný ascites. Játra a slezina zvětšené. Stolice pravidelná, bez příměsí. Plyny odcházejí pravidelně. Urogenitální systém: ledviny na poklep nebolestivé, bez dysurie. Moč žlutá, bez příměsí. Ochlupení přiměřené věku. Genitálie bez výtoku a krvácení. Regionální uzliny mírně zvětšené. Kosterní a svalový systém: postava normostenická, pohyby koordinované. Horní i dolní končetiny souměrné, bez deformit, bez edémů a varixů. Svalový tonus přiměřený, pohyblivost neomezená. Nervový a smyslový systém: reakce přiměřené, orientován v čase, prostoru i osobě. Zrak dobrý, přiměřená adaptace na světlo a tmu. Sluch dobrý, čich zachovaný, chuť snížená, hmatová vnímavost neporušená, reflexy zachované. Endokrinní systém: endokrinní žlázy bez vnějších projevů. Lymfatické uzliny na krku a v tříslech zvětšené. Imunologický systém: bez projevu ekzémů, bez alergie. Imunita je celkově oslabena. Kůže a její adnexa: kůže suchá, růžová, čistá, bez ikteru a cyanózy. Kožní turgor je snížený. Nehty zdravé, čisté, upravené. Vlasy řídké, krátké. Zaveden CŽK v levé vena subclavia- bez známek infekce. 31 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma „Poslední dobou jsem jedl velmi málo, neměl jsem chuť k jídlu a po jídle se mi chtělo zvracet. Taky jsem zhubnul 3 kg za měsíc.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „V nemocnici mi jídlo nechutná, takže teď nejím skoro vůbec, snažím se vypít aspoň 1 Nutridrink denně. Je mi po všem na zvracení.“ Pacient jí velmi málo, pije denně 1 - 2 Nutridrinky. Snaží se jíst alespoň polévku. Trpí často nauzeou. Pacient zhubnul během měsíce o 3 kg. D: 13 NB BMI - 18,83 (norma minimální zdravotní rizika). Příjem tekutin Doma „Vždycky jsem pil hodně, asi 2 - 3 litry tekutin. V poslední době o trochu méně, něco přes půl litru.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Teď jsem rád, když zvládnu za den vypít 3 hrníčky.“ Příjem tekutin p.o.: 700 ml/24 hod. Do příjmu tekutin započítáváme i polévku, kterou jí vždy k obědu. Měření bilancí tekutin - příjem a výdej po 6 hod. Dostatečný příjem tekutin je zajištěn infuzemi. Příjem kapacích infuzí: 3500 ml/24 hod. 32 SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vylučování moče Doma „S močením jsem problémy nikdy neměl.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Musím občas dostávat léky, abych močil. Kape mi hodně infuzí a málo močím.“ Vylučování do močové láhve pro klid na lůžku. Pálení ani bolest při močení neudává. Měření bilancí tekutinpříjem a výdej po 6 hod. Diuréza je dle cytostatického bloku podpořena diuretiky. Vylučování stolice Doma „Bez problémů. Byl jsem zvyklý mít stolici každý den.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Nikdy bych si neuměl představit, jak se budu vyprazdňovat na podložní mísu, ale zvykl jsem si kupodivu hned a nedělá mi to problém.“ Stolice: formovaná, bez příměsí, 1 – 2 x /24 hod. Vylučování na podložní mísu pro klid na lůžku. BMI - 18,83(normaminimální zdravotní rizika). Spánek a bdění Doma „Doma jsem spal bez problémů. Byl jsem zvyklý usínat u televize, v noci jsem se nebudil.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Dělá mi trochu problém usínání, ale už si pomalu zvykám. Jsem rád, že mám v pokoji televizi, u které usínám.“ V noci spí v klidu, bez medikace. Usíná později, je zvyklý usínat u televize. Během noci se neprobouzí. Přes den spí asi 2 hodiny. 33 SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Aktivita a odpočinek Doma „Vždycky jsem hodně sportoval, to ale teď nemůžu, takže mám nejradši počítačové hry a knihy.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „V nemocnici se snažím učit, abych nezameškal ve škole. Rád hraju hry na počítači. Taky si rád čtu. Občas cvičím s fyzioterapeutkou na posteli, ale jsem hned unavený.“ Pacient má klid na lůžku, čte si, učí se nebo hraje hry. Má často návštěvy. Za pacientem denně dochází fyzioterapeutka a cvičí s ním na lůžku. Hygiena Doma „Každý den jsem se sprchoval, někdy i dvakrát denně. Byl jsem soběstačný.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Byl jsem úplně samostatný. Jsem zvyklý spoléhat se ve všem hlavně sám na sebe. Potřebuju minimální pomoc sestřiček. Nerad jsem na někom závislý.“ Pacient potřebuje minimální dopomoc pro nutný klid na lůžku. S hygienou na lůžku mu pomáhají sestry. Norton skóre- 20 (žádné riziko) Barthelův test stupně závislosti - 100 (nezávislý). Samostatnost Doma „Byl jsem úplně samostatný. Nerad jsem na někom závislý.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „Musím jen ležet, snažím se být ale co nejvíce soběstačný. Nezvládnu se jen umýt. Potřebuji od sestřiček přinést umyvadlo s vodou a pomůcky k mytí, ostatní zvládnu sám.“ Pacient je soběstačný, ale vyžaduje dopomoc sester při hygieně pro klid na lůžku. Norton skóre - 20 (žádné riziko) Barthelův test stupně závislosti - 100 (nezávislý). 34 Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální „Myslím, že se vyjadřuji správně a že mluvím srozumitelně.“ Verbální - adekvátní, přiměřená věku, řeč je artikulovaná. Neverbální „Gesta a mimiku asi využívám přiměřeně.“ Neverbální - přiměřeně využívá mimiku a gestikulace. Informovanost O onemocnění „Pan doktor mi všechno vysvětlil.“ Je informovaný. Zná diagnózu, potřebuje poučit o režimu a dietě. O diagnostických metodách „Pan doktor mi řekl, co mě čeká a vše chápu.“ Je informovaný. O léčbě a dietě „Nejsem si jistý tím, co smím a co nesmím jíst.“ Verbálně vyjadřuje neznalost nízkobakteriální stravy a léčebného režimu. O délce hospitalizace „Vím, že tady budu minimálně půl roku, ale doufám, že se dostanu občas domů na propustku.“ Je informovaný o délce hospitalizace i o možných propustkách domů, pokud mu to jeho zdravotní stav dovolí.“ Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) „Jsem muž a student gymnázia. Školu budu muset asi teď přerušit, ale věřím, že ji dokončím. Mám spoustu přátel a jsem společenský. Bojím se odloučení od nich.“ Je muž, momentálně je jeho hlavní rolí role pacient. 35 SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) „Jsem syn a student gymnázia.“ Je student gymnázia, syn a přítel. Terciální (související s volným časem a zálibami) „Teď jsem pacient, ale byl jsem dobrý student, kamarád a tenista.“ Je čtenář, student, pacient. K objektivnímu hodnocení aktuálního stavu nemocného byly využity tyto hodnotící škály: Norton skóre - 20 (žádné riziko) Barthelův test stupně závislosti - 100 (nezávislý) BMI - 18,83 (norma- minimální zdravotní rizika) 8.5 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Marjory Gordon Model je odvozený z interakcí osoba – prostředí. Zdravotní stav jedince je vyjádřením bio-psycho-sociální interakce. Při kontaktu s pacientem sestra identifikuje funkční nebo dysfunkční vzorce zdraví. Vzorce jsou úseky chování v určitém čase a reprezentují základní ošetřovatelské údaje v subjektivní a objektivní podobě. „Základní strukturu modelu tvoří dvanáct oblastí, označených jako dvanáct funkčních vzorců zdraví. Každý vzorec představuje určitou část zdraví, která může být funkční, nebo dysfunkční“ (PAVLÍKOVÁ, 2006, s. 100). 36 8.5.1 Vnímání zdraví Nynější hospitalizace je jeho druhá v souvislosti s tímto onemocněním. Pacient si velmi dobře uvědomuje závažnost jeho zdravotního stavu a bojí se o svůj život. Má spoustu přátel, je kamarádský a do současné doby žil aktivně. Hodně sportoval a kulturně se vzdělával. Často navštěvoval divadlo, kino a různé výstavy. Je si vědom toho, že nyní bude minimálně jeden rok od všech těchto společenských akcí distancován a své přátele bude moci vidět jen v roušce a za velmi přísných hygienických podmínek. Vzhledem k diagnóze je na následující den podle standardních protokolů naplánováno zavedení dlouhodobého CŽK. Je rád, že z něho budou prováděny i odběry, a tím se minimalizují odběry ze žíly, které jsou mu velice nepříjemné. Před prvním propuštěním do domácího prostředí bude podrobně edukován společně s rodiči v ošetřování CŽK a o dodržování hygienických podmínek. Pacient přistupuje ke všem doporučením velmi zodpovědně a velmi dobře spolupracuje. Rodina má zájem o edukaci, ale pacient chce vše zvládnout sám, bez pomoci rodičů. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: pocit odloučení od přátel, málo informací v oblasti péče o CŽK a nedostatečné poučení o režimu neutropenického pacienta. 8.5.2 Výživa, metabolismus Pacient se stravoval pravidelně ve škole, doma byl zvyklý na studenou večeři. Je zvyklý jíst 3 – 4 krát denně, spíše střední porce. Nyní má menší chuť k jídlu, jí méně, často je mu na zvracení. Během měsíce zhubl 3 kilogramy. Od začátku první léčby dodržoval nízkobakteriální stravu, kterou dodržoval pod dohledem rodičů. Nyní chce být poučen o dietě a chce si hlídat sám, co smí a nesmí jíst. Vadí mu, že nesmí jíst kupované bagety. Bylo mu doporučeno jíst domácí bagetu, kterou mu rodiče při každé návštěvě do nemocnice nosí. S tímto doporučením se pacient spokojil. Denně byl zvyklý vypít asi 2000 – 2500 ml tekutin. Nyní vypije asi 700 ml za den. Při onkologické léčbě je nutné sledovat příjem tekutin, minimální příjem se pohybuje kolem 3500 ml 37 tekutin denně. Pacient se snaží dodržovat pitný režim, ale moc mu to nejde. Nejraději pije neslazené minerálky a ovocný čaj. Snaží se jíst polévky, které započítáváme do perorálního příjmu tekutin. Použitá měřící technika: příjem a výdej tekutin. Ošetřovatelský problém: váhový úbytek, nechutenství, málo pije, nedostatek informací o nízkobakteriální stravě. 8.5.3 Vylučování Na stolici chodil pacient doma pravidelně 1x denně bez problémů. V nemocnici má také pravidelné vyprazdňování. Stolici má formovanou, bez příměsí. Vyprazdňuje se do močové láhve a na podložní mísu, nedělá mu to problém. Močí bez obtíží, při chemoterapeutickém bloku má naordinováno sledování bilance tekutin po 6 ti hodinách, při retenci moče je nutné podat diuretikum dle ordinace lékaře. Použitá měřící technika: příjem a výdej tekutin. Ošetřovatelský problém: riziko nevyrovnané bilance tekutin (BT). 8.5.4 Aktivita, cvičení Pacient udává, že před diagnostikováním leukémie před dvěma lety hrál závodně tenis. Ze zdravotních důvodů musel tenisu na nějaký čas zanechat a velmi se těšil, až začne opět hrát. Nyní se pomalu vracel k závodnímu hraní, ale opět musel ze zdravotních důvodů přestat. Rád lyžoval a plaval. Ve volných chvílích pracuje s počítačem, hraje na elektrickou kytaru. Vzhledem k nynějšímu onemocnění má obavy, jestli ještě někdy bude hrát tenis závodně. V nemocnici se dívá na televizi nebo hraje hry na počítači. Velmi rád čte, nejraději knihy o technologii, přírodě a biologii. 38 Vzhledem ke klidovému režimu na lůžku potřebuje dopomoc při hygieně. Nerad je na někom závislý, snaží se být co nejvíce soběstačný. Použitá měřící technika: ADL – 100 bodů – nezávislý. Ošetřovatelský problém: bojí se návratu do běžného života, minimální pomoc při hygieně. 8.5.5 Spánek, odpočinek Doma neměl s usínáním žádné problémy. Spí 8 hodin denně, chodí spát kolem 23.00 hodiny, někdy i déle a probouzí se kolem 7.00 hodiny. Doma spí sám ve svém pokoji, v nemocnici má problém spát na pokoji s jiným pacientem. Naštěstí je nyní na pokoji sám. Je rád, že má na pokoji televizi, jelikož je zvyklý u ní usínat. Po sdělení diagnózy měl problémy s usínáním, do noci si četl nebo byl na počítači. Nyní usíná bez problémů, v noci se nebudí. V posledních dnech je hodně unavený. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: únava. 8.5.6 Vnímání, smysly Potíže se sluchem ani se zrakem nemá. Má dobrou paměť, uvažuje logicky, orientuje se a odpovídá přiměřeně. Pacient je plně informován o svém zdravotním stavu. Nepociťuje deficit informací ohledně jeho léčby a nemoci. Má nedostatek informací o nízkobakteriální dietě, neutropenickém režimu a o starání se o CŽK, který mu bude v následujících dnech zaveden. Je velmi zvídavý a chce být o všem informován. Žádnými bolestmi netrpí. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: nedostatek informací o nízkobakteriální stravě, o neutropenickém režimu a o starání se o CŽK. 39 8.5.7 Sebepojetí, sebeúcta Sám sebe hodnotí jako optimistu. Je rád, že studuje a jeho přáním je vystudovat medicínu na lékařské fakultě. Pacient bude muset odložit minimálně o jeden rok studium na medicíně. Nynější studium ukončí nejspíše individuálním studijním programem. Chce úspěšně složit maturitní zkoušku, na kterou se pečlivě připravuje. Učí se velmi rád a baví ho to. V současné době mu nejvíce vadí odloučení od přátel a přítelkyně, i když mu všichni do nemocnice pravidelně telefonují. Rodina a jeho přítelkyně ho denně navštěvují. Povahově je spíše optimista. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: odloučení od přátel. 8.5.8 Role, mezilidské vztahy Pacient bydlí v rodinném domě v Praze, kde má svůj vlastní pokoj. Žije pouze s otcem, matka se sestrou žijí v Rusku, ale jsou v neustálém kontaktu přes telefon a počítač. Každý den ho otec v nemocnici navštěvuje. Pocity osamělosti netrpí, ale má obavy, že se mu bude stýskat po přátelích, až mu jeho zdravotní stav nedovolí návštěvy. Rodina má o pacienta strach, spolupráce s otcem je výborná. Pacient je hodně samostatný a nevyžaduje příliš pomoci od otce. Vztahy s kamarády udržuje přes telefon a internet. Těší se na propustku domů. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: pocit samoty, opuštěnosti. 40 8.5.9 Sexualita, reprodukční schopnosti Pacient žije sexuálním životem od osmnácti let. Vzhledem k relapsu leukémie a k přísným hygienickým podmínkám při léčbě neměl podle jeho slov „moc partnerek“. V současnosti má stálou přítelkyni, se kterou má rok pravidelný sexuální život. Obavy ani problémy neudává. Fertilita je po léčbě snížena, proto byla před zahájením první intenzivní chemoterapie v předchozí léčbě provedena kryokonzervace spermií pro případ neplodnosti po cytostatické léčbě. Pacient je o tom informován a vše si plně uvědomuje. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: obavy o zvládání mužských rolí. 8.5.10 Stres, zátěžové situace Stres a zátěžové situace pacient řeší především s jeho přítelkyní a otcem, kteří mu velmi pomáhají a jsou mu kdykoliv k dispozici. Je stresován obavami ze závažné diagnózy a z toho, jak vše dopadne. Byla mu doporučena psychoterapeutka, kterou odmítl. Jeho ošetřující lékař mu hned po oznámení diagnózy nasadil antidepresiva, jejichž efekt zatím nelze hodnotit. O svých obavách mluví jen se svými blízkými. Nikdy nekouřil, ani to nezkusil. V rodině jsou všichni nekuřáci. Drogy nikdy nevyzkoušel, nemá o tuto problematiku zájem. Alkohol nepije vůbec. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: obavy ze smrti. 41 8.5.11 Víra, životní hodnoty Nyní si nejvíce přeje své uzdravení, a aby se mu nemoc znovu nevrátila. Jeho dalším přáním je dokončit úspěšně gymnázium a vystudovat vysokou školu. Jeho snem je pracovat na špičkové klinice a věnovat se onkologii. S přítelkyní plánují společný život a založení velké rodiny. V Boha nevěří, ale věří, že „něco existuje“. V žebříčku hodnot si staví pacient na první místo zdraví, rodinu, porozumění a lásku. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 8.5.12 Jiné S pacientem jsme se dohodli, že mu budu říkat jménem. Je rád, nemá rád vykání. On personál oslovuje jménem, ale vyká. Na tomto oddělení je to běžné, a ošetřující personál s tím nemá žádné problémy. Na závěr rozhovoru jsem se pacienta zeptala, zda pro něho mohu něco udělat, jestli mu mohu nějak pomoci. Odpověděl: „Momentálně nic nepotřebuji, děkuji.“ Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 8.6 Ošetřovatelské diagnózy Na základě diskuze s pacientem ke dni 30. 8. 2011 jsme stanovili akutní a potencionální ošetřovatelské diagnózy dle jeho priorit. Ø Strach v souvislosti se změnou zdravotního stavu, projevující se obavami ze smrti, pocity bezmocnosti, zvýšeným napětím, nervozitou a zaměřením na vlastní osobu. 42 Ø Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedením invazivního vstupu (CŽK ve vena subclavia), s poruchou sekundárních obranných mechanizmů (porucha vyzrávání bílých krvinek, zvýšený počet nezralých lymfocytů, imunosuprese a útlum kostní dřeně). Ø Výživa porušená, nedostatečná v souvislosti s neschopností požít potravu, projevující se odporem k jídlu, odmítáním stravy, sníženým příjmem tělesných tekutin, nechutenstvím, nauzeou, ubýváním na váze (3 kg za měsíc), nedostatečným příjmem tekutin a nevyrovnanými bilancemi tekutin. Ø Aktivita, intolerance v souvislosti se sníženou zásobou energie a s klidovým režimem projevující se únavou, celkovou slabostí, malátností, změnami vitálních funkcí, obavami z návratu do běžného života, potřebou pomoci při hygieně. Ø Neznalost, potřeba poučení o léčebném a ošetřovatelském režimu v souvislosti s nedostatkem informací o nízkobakteriální stravě, pečování o invazivní vstup a o léčebném režimu neutropenického pacienta, projevující se neschopností vyjmenovat zakázané a povolené potraviny, nedodržováním léčebného režimu, neschopností starat se o invazivní vstup a opakovanými dotazy na hygienu, režim a nedostatkem informačních zdrojů. Ø Společenská interakce porušená v souvislosti s nedostupností blízkých osob a vrstevníků a terapeutickou izolací, projevující se stížnostmi na nepohodu, pocitem osamělosti a opuštěnosti, pocitem odloučení od přátel, obavami ze zvládání mužských rolí a obavami z návratu do běžného života (DOENGES et al., 2001). 8.6.1 Strach v souvislosti se změnou zdravotního stavu, projevující se obavami ze smrti, pocity bezmocnosti, zvýšeným napětím, nervozitou a zaměřením na vlastní osobu. Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: pacient nejeví známky strachu do 2 týdnů Cíl krátkodobý: pacient hovoří otevřeně o svém strachu, o svých obavách do 7 dnů Výsledná kritéria: Pacient ví o možnosti komunikace s psychoterapeutkou do 1 dne Pacient je rozhodnutý plně spolupracovat s psychoterapeutkou do 5 dnů 43 Pacient dá najevo své city do 3 dnů Pacient verbálně vyjádří zmírnění strachu do 5 dnů Pacient mluví otevřeně o svých obavách do 3 dnů Pacient se zaměřuje i na jiné činnosti a osoby než jen sám na sebe do 5 dnů Plán intervencí: Pouč pacienta o možnosti rozhovoru s psychoterapeutem - do 1 dne - všeobecná sestra Dej pacientovi prostor k vyjádření jeho pocitů - denně při každém kontaktu – všeobecná sestra Spolupracuj s rodinou pacienta – denně při každém kontaktu - všeobecná sestra Naslouchej aktivně pacientovým obavám – denně při každém kontaktu - všeobecná sestra Dej pacientovi příležitost k otázkám a upřímně je odpověz - do 2 dnů a dále každý sudý den - všeobecná sestra Nauč pacienta relaxační techniky a odreagování se - do 2 dnů – psychoterapeutka Podávej pacientovi antidepresiva dle ordinace lékaře a sleduj jejich efekt a nežádoucí účinky – denně – všeobecná sestra Realizace: 30. 8. 2011 - 5. 9. 2011 Při příjmu na oddělení dne 30. 8. 2011 pacient výborně spolupracoval. Znal téměř celý zdravotnický personál, oddělení i jeho režim, takže situaci nepociťoval jako novou. Provedla jsem ho po oddělení a připomněla mu uspořádání jednotlivých místností, řád oddělení a práva pacientů. Pacient všemu porozuměl, tak jsem ho odvedla na jeho pokoj. Byl velmi rád, že je na pokoji sám, má rád klid a své soukromí. Byl však nervózní a uvedl, že se bojí o svůj život. Při rozhovoru s pacientem jsem pozorovala jeho neverbální projevy. Byl roztěkaný, ustrašený a neuměl verbálně vyjádřit své pocity, pouze uvedl, že se bojí, že zemře. Otec pacienta mě upozornil, že je Max introvert a že své pocity neumí dávat najevo. Zkontaktovala jsem tedy psychoterapeutku, se kterou naše oddělení spolupracuje. Pacienta jsem informovala o možnosti rozhovoru s psychoterapeutkou, kterou první den hospitalizace odmítl. Druhý den mě při podávání léků pacient požádal, zda bych mu domluvila konzultaci s psychoterapeutkou, že si to rozmyslel. Psychoterapeutka přišla týž den a s pacientem pracovala dvě hodiny. Naučila ho relaxační techniky a techniky 44 odreagování se. Po jejím odchodu byl pacient pozitivně naladěn, usmíval se a byl komunikativnější. Třetí den si opět pacient vyžádal psychoterapeutku sám a přál si, abych byla u jejich rozhovoru přítomna i já. Zpočátku byl nervózní, ale asi po půl hodině začal mluvit o jeho obavách a pocitech. Psychoterapeutka mu vysvětlila, že je důležité, aby si našel činnost, která ho baví a soustředil se na školu, na kterou kladl velký důraz. Čtvrtý den pobytu se pacient od rána učil a s úsměvem mi oznámil, že se rozhodl, že se příští rok dostane na vysokou školu a bude z něj lékař. Optimisticky uvedl, že využije času v nemocnici ke studiu a alespoň potlačí své negativistické myšlenky na smrt. Od prvního dne pobytu jsem pacientovi podávala antidepresiva dle ordinace lékaře, jejichž efekt zatím nelze ke krátkému časovému úseku hodnotit. Nežádoucí účinky léků na pacientovi nepozoruji. Hodnocení: 5. 9. 2011 Cíl byl splněn částečně: Pacient nejeví známky strachu, ale občas má potřebu mluvit o smrti a o jeho špatném zdravotním stavu. O svém strachu a obavách mluví otevřeně. Stále potřebuje pomoc psychoterapeutky a sám vyžaduje její návštěvy. Ošetřovatelské intervence musí pokračovat. 8.6.2 Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedením invazivního vstupu (CŽK ve vena subclavia), s poruchou sekundárních obranných mechanizmů (porucha vyzrávání bílých krvinek, zvýšený počet nezralých lymfocytů, imunosuprese a útlum kostní dřeně). Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient je bez známek infekce - po dobu hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient zná zásady péče a možné komplikace spojené se zavedením invazivního vstupu - do 1 dne Plán intervencí: Pouč pacienta o řádné hygieně rukou - do 2 hodin - všeobecná sestra 45 Dej pacientovi edukační materiály o nutné hygieně rukou a možných komplikacích spojených se zavedením CŽK - do 1 dne - všeobecná sestra Vysvětli pacientovi nutnost a důležitost pravidelné hygieny rukou – do 1 dne – všeobecná sestra Edukuj pacienta o projevech komplikací - do 1 dne - všeobecná sestra Povšimni si rizikových faktorů výskytu infekce - 1x denně - všeobecná sestra Sleduj známky infekce- 1x denně - všeobecná sestra Pracuj asepticky při podávání intravenózních léků – denně - všeobecná sestra Realizace: od 31. 8. 2011 do 5. 9. 2011 Druhý den pobytu byl pacientovi zaveden centrální žilní katétr. Pacienta jsem při prvním převazu CŽK poučila o nutnosti asepse, sterility a hygieně rukou. Dvakrát týdně jsem pacientovi převazovala CŽK a sledovala, zda nejsou přítomné známky infekce. CŽK byl bez zarudnutí, otoku a bolesti. Sledovala jsem zánětlivé laboratorní parametry, které byly v normě. Při každé manipulaci či převazu CŽK jsem pracovala asepticky. Pacientovi jsem vysvětlila všechny možné komplikace, které souvisí s nedodržováním správné hygieny. Zdůraznila jsem pacientovi nutnost častého mytí rukou a vysvětlila jsem mu, jak má zacházet s CŽK při celkové hygieně. Dala jsem pacientovi edukační materiál o hygieně rukou a péči o CŽK, který je zhotoven na KDHO. Pátý den pacient vše pochopil, dodržoval hygienu rukou a sám vyjmenoval možné komplikace, které mohou nastat. Hodnocení: 5. 9. 2011 Cíl byl splněn: Pacient je bez známek infekce. Pacient zná zásady péče a možné komplikace spojené se zavedením CŽK. Místo zavedení CŽK je bez komplikací. Během hospitalizace nedošlo ke vzniku komplikací. Ošetřovatelské intervence nadále pokračují. 8.6.3 Výživa porušená, nedostatečná v souvislosti s neschopností požít potravu, projevující se odporem k jídlu, odmítáním stravy, sníženým příjmem tělesných tekutin, nechutenstvím, nauzeou, ubýváním na váze (3 kg za měsíc), nedostatečným příjmem tekutin a nevyrovnanými bilancemi tekutin. 46 Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má normalizovanou výživu, jeho BMI je zachován v rozmezí normy – po dobu hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient má stabilní hmotnost 61kg – do 1 týdne Výsledná kritéria: Pacient má stabilní hmotnost – po dobu hospitalizace Pacient má k dispozici dostatek adekvátní výživy – denně Pacient pije minimálně 1500 ml tekutin za 24 hodin – denně Pacient zná, jakým způsobem má zaznamenávat příjem tekutin – do 1 dne Pacient má vyrovnané BT – denně Pacient má větší chuť k jídlu – do 3 dnů Pacient sní půl porce každého jídla – do 4 dnů Plán intervencí: Zhodnoť výživovou anamnézu pacienta – do 1 dne a dále 1x týdně – všeobecná sestra Monitoruj a zapisuj do dokumentace tělesnou hmotnost pacienta, denní příjem potravy a tekutin, BT dle ordinace lékaře – denně po dobu hospitalizace - všeobecná sestra Vysvětli pacientovi, jak má zaznamenávat příjem tekutin – do 1 dne – všeobecná sestra Podávej pacientovi kapací infuze dle ordinace lékaře – denně – všeobecná sestra Spolupracuj s nutričním terapeutem – do 1 dne – všeobecná sestra Sleduj kožní turgor a stav sliznic – denně – všeobecná sestra Dodržuj zásady kulturního stolování – denně – ošetřovatelka, všeobecná sestra Pobízej pacienta k dostatečnému a pravidelnému příjmu tekutin – denně při každém kontaktu – ošetřovatelka, všeobecná sestra Realizace: od 30. 8. 2011 do 5. 9. 2011 Při příjmu jsem pacienta změřila, zvážila a vypočítala jsem BMI: hmotnost – – 61 kg, výška – 180 cm, BMI – 18,83 (norma). Pacient je štíhlý, normostenický, svalová síla je přiměřená. Hovořila jsem s pacientem o výživě a o nutnosti pravidelného stravování malých porcí jídla. Vysvětlila jsem mu důležitost pitného režimu a sledování BT. Pacienta jsem poučila o zaznamenávání příjmu tekutin, pochopil, že má za každý hrnek napsat čárku. Třetí den při návštěvě otce mi pacient oznámil, že mu nemocniční jídlo nechutná a že nemá pocit žízně, proto jsme se dohodli, že probereme společně s nutričním terapeutem možnosti stravy, které pro něj přicházejí v úvahu. 47 Čtvrtý den naordinoval lékař po našem společném rozhovoru dietu výběr, která pacientovi maximálně vyhovovala. Mohl si vybrat ze všech jídel, která se v daný den v nemocnici vařila, samozřejmě byl zachován aspekt nízkobakteriální stravy. U pacienta jsem pozorovala i větší chuť k jídlu. Denně jsem sledovala pacientovu váhu, příjem potravy a tělesných tekutin, BT se kontrolovaly po 6 hod. dle ordinace lékaře. Od čtvrtého dne pobytu se pacient více snažil, snědl vždy minimálně půl porce, někdy i celou. Váha zůstávala stabilní, pohybovala se v rozmezí 60,5 kg- 61,5 kg. Bilance tekutin byly vyrovnané, občas v rámci chemoterapie byla diuréza podpořena diuretiky dle ordinace lékaře. Pitný režim pacienta se zlepšil, ale vypil maximálně 1000 ml za 24 hodin. Dostatečný příjem tekutin byl zajištěn kapacími infuzemi, které byly z důvodu probíhající chemoterapie nezbytné. Kožní turgor a stav sliznic jsem sledovala denně, byl přiměřený. Při každém kontaktu s pacientem jsem ho pobízela já i ošetřovatelka, aby se napil. Vždy se na požádání napil, ale velmi málo, neměl prý pocit žízně. Ošetřovatelka kladla důraz na kulturní stolování, vzhledem k nutnosti klidového režimu zajistila pacientovi servírovací stolek do jeho lůžka, byl s ním velmi spokojen. Hodnocení: 5. 9. 2011 Cíl byl splněn částečně: Pacient neubývá na váze. Jeho chuť k jídlu je lepší, sní vždy alespoň půl porce jídla, dokonce se na jídlo těší. Nauzeu ani nechutenství neudává. Příjem tekutin se mírně zvýšil, ale požadované množství 2000 ml pacient nevypil. Ošetřovatelské intervence musí pokračovat. 8.6.4 Aktivita, intolerance v souvislosti se sníženou zásobou energie a s klidovým režimem projevující se únavou, celkovou slabostí, malátností, změnami vitálních funkcí, obavami z návratu do běžného života a minimální potřebou pomoci při hygieně. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient je aktivní, toleruje aktivity běžného dne v nemocnici – po dobu hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient ví, jakým způsobem má být aktivní – do 5 dnů 48 Výsledná kritéria: Pacient zná důvod klidového režimu – do 1 dne Pacient zná svůj denní plán aktivit – do 2 dnů Pacient spolupracuje při provádění hygieny – do 3 dnů Pacient neudává únavu, slabost a malátnost – do 3 dnů Pacient je bez obav z návratu do běžného života – do 5 dnů Pacient má fyziologické funkce v normě – do 5 dnů Pacient má v testu ADL skóre stále 100 bodů – po dobu hospitalizace Plán intervencí: Zhodnoť ADL skóre pacienta – do 1 dne – všeobecná sestra Zjisti schopnost pacienta spolupracovat při hygieně – do 1 dne – všeobecná sestra Monitoruj fyziologické funkce (krevní tlak, puls, dech, tělesnou teplotu, saturaci krve kyslíkem) – denně dle ordinace lékaře – všeobecná sestra Dej pacientovi prostor k verbálnímu vyjádření – při každém kontaktu – všeobecná sestra Uprav aktivitu tak, aby nedocházelo k přetěžování pacienta – všeobecná sestra, fyzioterapeut Při plánování péče dbej na to, aby mezi činnostmi byl čas na odpočinek zmírňující únavu – denně – ošetřovatelka, všeobecná sestra, fyzioterapeut Spolupracuj s fyzioterapeutkou – denně – všeobecná sestra Realizace: od 30. 8. 2011 do 5. 9. 2011 Při příjmu pacienta jsem zhodnotila ADL skóre dle Barthelové – 100 bodů a vysvětlila jsem mu nutnost klidového režimu na lůžku. Vše pochopil a klidový režim dodržoval. Pacient je soběstačný, potřebuje jen minimální pomoc při hygieně, která se musí vzhledem ke klidovému režimu provádět na lůžku. Základní ranní hygienu si provedl sám, při hygieně celého těla potřeboval pomoc sestry, ošetřovatelky nebo otce. Tato pomoc mu byla nepříjemná a snažil se, aby byl co nejvíce soběstačný. Dohlížela jsem na to, aby ošetřovatelka, fyzioterapeutka i všeobecné sestry dodržovaly odpočinek mezi jednotlivými náročnějšími úkony. Pacientovi jsem měřila čtyřikrát denně fyziologické funkce. Po cvičení nebo jakékoliv námaze měl vysoký krevní tlak – 140/85 a tachykardii – 130 pulzů/min. a byl zadýchaný. Po každé činnosti potřeboval odpočívat, často i po úpravě lůžka usnul. 49 Po probuzení byl čilejší, fyziologické funkce měl v normě a byl ochoten spolupracovat. Tělesná teplota a saturace krve kyslíkem byly v normě. Při každém rozhovoru s pacientem jsem mu dávala prostor k verbálnímu vyjádření jeho pocitů. První den nebyl příliš sdílný, jen mi řekl, že se bojí toho, že již nebude schopen v budoucnu hrát závodně tenis. Třetí den po konzultaci s psychoterapeutkou byl již optimističtější a o obavách z budoucí svalové síly nemluvil. Spolupracovala jsem s fyzioterapeutkou, která za pacientem docházela každý den a prováděla s ním základní protahovací cviky na lůžku. Pacient byl po krátké době velmi unavený, proto cvičení trvalo v prvních dnech deset minut. Čtvrtý den byl již zdatnější, cvičil patnáct minut, byl méně unavený a nebyl zadýchaný. Tento úspěch velice podpořil jeho optimistické myšlení a pozitivní pohled do budoucna. Sedmý den hospitalizace lékař pacientovi zrušil klidový režim, tudíž je pacient již plně soběstačný a to podpořilo i jeho náladu a eliminovalo obavy z budoucnosti. Hodnocení: 5. 9. 2011 Cíl byl splněn: Pacient má zajištěné všechny potřeby a má snahu postarat se o sebe v největší možné míře. Umí a chce provádět denní aktivity podle svého stavu a aktivně se zapojuje do péče. Vzhledem ke zrušení klidového režimu je pacient plně soběstačný a nevyžaduje dopomoc. 8.6.5 Neznalost, potřeba poučení o léčebném a ošetřovatelském režimu V souvislosti s nedostatkem informací o nízkobakteriální stravě, pečování o invazivní vstup a o léčebném režimu neutropenického pacienta, projevující se neschopností vyjmenovat zakázané a povolené potraviny, nedodržováním léčebného režimu, neschopností starat se o invazivní vstup a opakovanými dotazy na hygienu, režim a nedostatkem informačních zdrojů. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient je plně informován o léčebném a ošetřovatelském režimu – do 6 dnů Cíl krátkodobý: Pacient ví, jakým způsobem má dodržovat denní režim – do 3 dnů Výsledná kritéria: Pacient zná zakázané a povolené potraviny v nízkobakteriální stravě – do 3 dnů Pacient si umí sám vybrat vhodné potraviny – do 5 dnů 50 Pacient dodržuje nízkobakteriální stravu – do 5 dnů Pacient chápe a dodržuje neutropenický režim – do 5 dnů Pacient ví, jak má zacházet s invazivním vstupem – do 5 dnů Pacient má dostatek informací a neklade opakované dotazy na léčebný režim – do 6 dnů Plán intervencí: Komunikuj s pacientem a zjisti úroveň jeho znalostí – do 1 dne – všeobecná sestra Používej slovní výrazy, kterým pacient rozumí – při každém kontaktu – všeobecná sestra Povzbuzuj pacienta, aby se nebál ptát na vše, co mu není jasné – při každém kontaktu – všeobecná sestra Zapoj do spolupráce rodinu pacienta – vždy – všeobecná sestra Poskytni pacientovi písemné materiály o zacházení s CŽK, ke kterým se v případě potřeby může vracet – do 3 dnů – všeobecná sestra Postupuj od jednodušších informací ke složitějším – vždy – všeobecná sestra Podej pacientovi informace v rámci sesterské kompetence – vždy – všeobecná sestra Zajisti informace od ošetřujícího lékaře – do 3 dnů – všeobecná sestra Vysvětli pacientovi důvody nutnosti dodržování léčebného režimu a nízkobakteriální stravy a seznam ho s možnými komplikacemi při jeho nedodržování – do 5 dnů – všeobecná sestra Dej pacientovi dostatek prostoru na jeho dotazy – vždy – všeobecná sestra Realizace: od 30. 8. 2011 do 5. 9. 2011 Pacient byl při příjmu seznámen ošetřujícím lékařem s jeho zdravotním stavem, s diagnózou, léčebným postupem a možnými komplikacemi. Po rozhovoru s lékařem měl spoustu dotazů ohledně režimu neutropenického pacienta a nízkobakteriální stravy. Vzhledem k tomu, že se s touto diagnózou léčil před dvěma lety, základní informace znal. Měl jich však nedostatek, protože v předchozí léčbě nebyl zletilý a většina informací byla podávána rodičům. Nyní je zapojen do léčebného procesu on sám, tudíž měl plno nejasností a nesrovnalostí, které chtěl vysvětlit. V rámci sesterské kompetence jsem si naplánovala a provedla druhý den hospitalizace edukační proces o výživě, léčebném režimu a ošetřování CŽK. Vysvětlila jsem pacientovi a jeho blízkým důvody dodržování režimu a nízkobakteriální stravy a seznámila jsem je s možnými komplikacemi. Při vysvětlování jsem používala slovní 51 výrazy, kterým pacient rozuměl. Při vysvětlování jsem postupovala od jednoduššího ke složitějšímu. Na KDHO není písemný materiál o zacházení s CŽK, tudíž jsem ho pacientovi neposkytla. Dala jsem pacientovi písemný přehled zakázaných a povolených potravin a nechala jsem mu prostor pro dotazy. Povzbudila jsem pacienta, aby se ptal na cokoliv, co mu není jasné. Pacient vše pochopil, byl spokojen s rozhovorem a díky zpětné vazbě jsem usoudila, že není potřeba dalšího vysvětlování. Hodnocení: 5. 9. 2011 Cíl byl splněn: Pacient zná důvody nutnosti dodržování léčebného režimu, má dostatek informací o své nemoci, o možných komplikacích a o nízkobakteriální dietě. Chápe poskytnuté informace a rozumí jim. Pacient slíbil, že bude dodržovat všechny instrukce. Při našem rozhovoru byl přítomen i otec a přítelkyně pacienta, kteří také pochopili nutnost dodržování léčebného režimu, na kterém se podílejí. 8.6.6 Společenská interakce porušená v souvislosti s nedostupností blízkých osob a vrstevníků a terapeutickou izolací, projevující se stížnostmi na nepohodu, pocitem osamělosti a opuštěnosti, pocitem odloučení od přátel, obavami ze zvládání mužských rolí a obavami z návratu do běžného života. Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Pacient se účastní společenského života v maximální možné míře s ohledem na neutropenický režim – po dobu hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient je plně zapojen do sociálních vazeb – do 5 dnů Výsledná kritéria: Pacient si uvědomuje pocity, které vedou ke špatným společenským interakcím – do 5 dnů Pacient si uvědomuje podporu jeho rodiny a ví, že není na nemoc sám do 6 dnů Pacient si nestěžuje na pocity osamělosti a opuštěnosti do 6 dnů Pacient je v blízkém kontaktu s jeho přáteli do 2 dnů Pacient zná možnosti kryokonzervace spermií do 5 dnů Pacient nemá obavy z návratu do běžného života do 6 dnů 52 Plán intervencí: Zjisti důkladným sběrem anamnézy s pacientem příčinu porušené společenské interakce – všeobecná sestra – do 1 dne Povšimni si vztahů a společenského chování v rodině pacienta – všeobecná sestra – do 2 dnů Pobízej pacienta k vyjádření obtíží ve společenských situacích a s nimi souvisejících pocitů – všeobecná sestra, psychoterapeutka – do 4 dnů Sleduj vyvolávající faktory porušené společenské interakce – všeobecná sestra, psychoterapeutka – do 2 dnů Pobízej pacienta k formulování problémů a svého názoru na důvody jejich vzniku – všeobecná sestra, psychoterapeutka – do 4 dnů Aktivně pacientovi naslouchej a nepřehlédni známky úzkosti, strachu, beznaděje, bezmocnosti či hněvu – všeobecná sestra, psychoterapeutka – při každém kontaktu Zapojte do péče blízké osoby pacienta – všeobecná sestra, psychoterapeutka – do 1 dne Umožněte pacientovi neomezené návštěvy rodiny a blízkých přátel, pokud to dovoluje jeho zdravotní stav – všeobecná sestra – do 1 dne Vysvětli pacientovi jeho možnosti plodnosti v budoucnu – psychoterapeutka – do 4 dnů Zajisti pacientovi činnosti, které ho baví a odpoutají jeho myšlenky od negativních pocitů – všeobecná sestra, psychoterapeutka – do 1 dne Pohovoř s pacientem o jeho společenských možnostech po ukončení léčby a o jeho návratu do běžného života – všeobecná sestra, psychoterapeutka – do 2 dnů Realizace: od 30. 8. 2011 do 5. 9. 2011 Na začátku rozhovoru se pacient styděl mluvit o osobních problémech. Byl málo sdílný, mluvil potichu a odpovídal na otázky týkající se společenských vztahů jednoslovně. Mluvili jsme spolu o rodině, o jeho vztazích s přáteli, se spolužáky a o přítelkyni. Pacienta jsem povzbudila, aby mluvil nahlas, pobízela jsem ho, aby sám vyjádřil své pocity a obavy a aktivně jsem mu naslouchala. Zjistila jsem, že v mezilidských vztazích problémy nemá, jeho rodina ho maximálně podporuje a má spoustu přátel. Bojí se však odloučení od nich. Vysvětlila jsem mu možnost neomezených návštěv v nemocnici a další možnosti komunikace se svými blízkými (skype, email, telefon). Třetí den za pacientem přišla psychoterapeutka, zajistila pacientovi možnost internetu na jeho pokoji a promluvila s ním o kryokonzervaci spermií, se kterou 53 souhlasil a dostal ihned termín. Dále pacienta seznámila s možnostmi neziskových organizací, které podporují naše pacienty v návratu do běžného života a v zařazení se do společnosti. Pacient byl spokojený, aktivně se zajímal o neziskové organizace a o jejich pomoc a byl velmi rád, že má v budoucnu šanci na vlastního potomka. Já jsem se pacienta zeptala, kdy ho navštíví jeho přátele a s úsměvem mi řekl, že zítra. Čtvrtý den mi pacient sám řekl, že už se cítí lépe, když ví, že za ním mohou návštěvy kdykoliv. Ale že je den dlouhý a čekání na odpoledne na jeho blízké by si potřeboval zkrátit. Spolu s psychoterapeutkou jsme urychlily internetový přístup na pokoj pacienta a ještě týž den si pacient volal přes internet s jeho maminkou, která žije v Rusku a to ho velice pozitivně naladilo. Při každém kontaktu s pacientem jsem si všímala neverbálních projevů porušené společenské interakce. Zpočátku byl pacient nervózní, málomluvný, tichý. Od čtvrtého dne byl sdílnější, veselejší a aktivně vyhledával činnosti, které by mu pomohly se odreagovat od negativních myšlenek. Pobízela jsem pacienta k formulování problémů a k vyjádření jeho názoru na důvod jejich vzniku. Pacient byl čtvrtý den sdílnější a uvědomil si, že se musí věnovat nějakým činnostem, které ho odreagují od negativních myšlenek. Zjistili jsme tedy společně, že vyvolávajícím faktorem porušené společenské interakce je nuda a přehnané přemýšlení o zdravotním stavu. Každý den za pacientem chodil na návštěvu otec a jeho přítelkyně, což mu velice pomáhalo zvládat pocity osamělosti a opuštěnosti. Byl rád, že leží sám na pokoji a může být sám se svými blízkými. Hodnocení: 5. 9. 2011 Cíl splněn částečně: Pacient se účastní společenského života v maximální možné míře s ohledem na neutropenický režim. Přirozený strach z budoucnosti a z prognózy přetrvává. Pacient se aktivně snaží o dosažení pozitivních změn ve společenském chování a interpersonálních vztazích. Pacient si uvědomuje faktory, které vedou ke špatným společenským interakcím a snaží se tyto faktory eliminovat. Ošetřovatelské intervence musí pokračovat. 54 8.7 Zhodnocení ošetřovatelské péče V rámci lékařské a ošetřovatelské péče se stav pacienta celkově mírně zlepšil, prognózu má ale vzhledem k relapsu jeho nemoci poměrně nepříznivou. Hospitalizaci na KDHO snášel zpočátku dobře, spolupracoval a snažil se aktivně podílet na jeho péči. Pacient byl plně seznámen se svým onemocněním, s léčbou, možnými komplikacemi, nízkobakteriální stravou, s péčí o invazivní vstup a režimem neutropenického pacienta. Pacient vše pochopil a dodržoval pravidla. Velice mu pomáhala rodina, kterou stavěl spolu se zdravím na první místo a jeho přítelkyně. Postupně se podařilo navázat i důvěryhodný vztah pacienta se zdravotnickým personálem. Vzhledem k závažnosti diagnózy se některé problémy nedají odstranit, proto je nutné v ošetřovatelských intervencích nadále pokračovat. Pacient zhodnotil ošetřovatelskou péči pozitivně. Pacient dostal celkem dva bloky chemoterapie, po nichž dne 10. 11. 2011 podstoupil alogenní transplantaci kostní dřeně od nepříbuzenského dárce. Časný potransplantační průběh byl dle očekávání bez větších komplikací. Pacient dostával antibiotika, antimykotika, imunosupresiva a substituce dle výsledků v KO. Dva měsíce po transplantaci kostní dřeně byl zjištěn pozitivní cytomegalovirus (CMV) v periferní krvi pacienta. Pro tuto komplikaci byl pacient znovu hospitalizován na KDHO a byla zahájena léčba virostatiky, která přes kombinace různých preparátů nevedla k výraznějšímu poklesu CMV. Během této léčby se pacient psychicky zhroutil, užíval vysoké dávky antidepresiv a anxiolytik, nespolupracoval a opakovaně se pokusil o útěk z nemocnice. Dne 1. 2. 2012 byly na RTG plic zjištěny známky pneumonie, pravděpodobně CMV, pacientovi byla přidána další virostatika a antibiotika. Stav se však stále nelepšil, zvyšovala se potřeba kyslíku maskou, saturace krve kyslíkem byla na hodnotě 85 %. Dne 8. 2. 2012 byl pacient přeložen pro progredující pneumonii na anesteziologicko – resuscitační kliniku, kde dne 10. 2. 2012 zemřel na multiorgánové selhání při rezistentní CMV pneumonii. 55 9 Doporučení pro praxi Na základě vlastních zkušeností získaných na KDHO ve FN v Motole a studiu odborné literatury předkládáme doporučení pro zdravotnický personál a management KDHO. 9.1 Doporučení pro zdravotnický personál Ø zaměřit se na psychohygienu všeobecných sester i ostatních zdravotníků (dbát na dostatečný odpočinek mezi službami, na volnočasové aktivity, relaxaci); Ø doporučit všeobecným sestrám kurzy profesionální komunikace zaměřené na neverbální komunikaci, na komunikaci s dítětem a adolescentem; Ø doporučit všeobecným sestrám zvyšování jejich kvalifikace (studium, psaní odborných publikací, účast na seminářích a konferencích); Ø zajistit pacientovi pravidelné a neomezené návštěvy rodiny a blízkých přátel dle jeho zdravotního stavu; Ø edukovat pacienta a jeho rodinu o výhodách sociálního systému (prodloužení rodičovského příspěvku do 7 let věku dítěte, sociální příplatek, příspěvek na péči o dítě, mimořádné výhody - průkazky ZTP, příspěvek na pohonné hmoty, úhrada cestovného od zdravotní pojišťovny, pracovní neschopnost pro osobu doprovázející dítě v nemocnici); Ø edukovat pacienta a jeho rodinu o možnosti bezplatného parkování v areálu nemocnice a o možnosti levného ubytování v blízkosti nemocnice; Ø seznámit pacienta a jeho rodinu s možností spolupráce s neziskovými organizacemi; Ø seznámit pacienta a jeho rodinu s možností spolupráce s psychoterapeutkou a sociální pracovnicí KDHO (psychosociální pomoc a sociálně-právní poradenství); 56 Ø informovat pacienta a jeho rodinu o společných sezeních s ostatními rodiči a psychoterapeutkou v rámci KDHO; Ø doporučit pacientovi a jeho rodině, aby si psali otázky, které je napadnou v průběhu hospitalizace či domácího ošetřování a nabídnout rozebrání a zodpovězení na tyto dotazy při dalším rozhovoru; Ø upozornit pacienta a jeho rodinu na neregulované množství informací na internetu a doporučit mu vhodné internetové stránky; Ø dát prostor pacientovi a jeho rodině na dotazy a přání; Ø dát najevo rodičům, že jejich psychická podpora a aktivní přístup k dítěti či adolescentovi jsou nezbytnou součástí léčby; Ø informovat pacienta a jeho rodinu o možnosti hospicové péče v terminálním stádiu nemoci; Ø dbát na citlivý a důstojný přístup k rodičům zemřelého pacienta, nechat dostatečně dlouhou dobu rodinu pohromadě, aby měla možnost rozloučit se se zesnulým; Ø ujistit rodinu zemřelého, že pacient v posledních chvílích svého života netrpěl bolestí, nelhat rodinným příslušníkům a být jim nablízku; Ø nechat pozůstalé vyjádřit své pocity, vyslechnout je, netišit jejich pláč (KÜBLER-ROSS, 1995). 9.2 Doporučení pro management Ø zajistit pozitivní prostředí pro pacienty i pro všeobecné sestry (herna zařízená pro pacienty různých věkových kategorií, včetně adolescentů, vhodné vybavení sesterny a vyšetřovny, odpočívárna pro sestry); Ø zajistit odborné publikace pro pacienty každého věku a rodiče o nemoci, dietě, režimu a ošetřování CŽK; Ø vytvořit speciální měřící techniky soběstačnosti pro adolescenty (Barthelová je nedostatečná v položce hygiena); Ø dbát na malbu pokojů na oddělení, snaha o neinfantilní prostředí (myslet i na adolescenty); 57 Ø spolupracovat s neziskovými organizacemi; Ø dbát na psychohygienu všeobecných sester (zajistit v případě potřeby psychologa pro všeobecné sestry); Ø dbát na prevenci syndromu vyhoření (tzv. „kolečka“ po celé klinice); Ø podporovat všeobecné sestry v dalším studiu a vzdělávání (úprava služeb podle studia, finanční příspěvek na studium); Ø podporovat volnočasové aktivity sester (příspěvky na relaxační pobyty, na sport a kulturu); Ø vhodný výběr všeobecných sester (preferovat matky od rodin); 58 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo zpracovat problematiku akutní myeloidní leukémie formou ošetřovatelského procesu dle modelu Marjory Gordonové, navrhnout, realizovat a zhodnotit plán ošetřovatelské péče u konkrétního pacienta. Tento cíl se podařilo splnit. Tato bakalářská práce by měla být přínosem nejen pro teorii, ale i pro klinickou praxi hematologického a onkologického ošetřovatelství. Tato práce bude k dispozici nově nastupujícím všeobecným sestrám a zdravotnickým asistentům na Klinice dětské hematologie a onkologie Fakultní nemocnice v Motole. Při vypracovávání této práce jsme došli k závěru, že je nutné vytvořit edukační materiál pro pacienty různých věkových kategorií a pro jejich rodiče o neutropenickém režimu, péči o CŽK v domácím ošetřování a o bariérové ošetřovatelské péči. Dále jsme dospěli ke zjištění, že je nutné vytvořit speciální měřící techniku soběstačnosti u pacientů v adolescentním věku. Barthelové test všedních činností (ADL) je nedostačující v položce hygiena. Nebere v potaz jen částečnou dopomoc u pacientů, která je u adolescentů upoutaných na lůžko, velmi častá. Proto je hodnocení u adolescentů podle Barthelové nepřesné. Komunikace, ošetřování a blízký kontakt s pacientem s takto závažnou diagnózou nás posouvá v životě dále a nutí nás k přehodnocení našich hodnot, životních postojů a cílů. Uvědomíme si, že zdraví a život není samozřejmostí. Je důležité si svého života vážit, žít ho naplno a pečovat o své zdraví. 59 Seznam použité literatury (Seznam literatury je zpracován dle normy ISO 690: 2, 1997) ADAM, Z.; MAISNAR, V. a kolektiv. 2008. Mnohočetný myelom, jak včas rozpoznat tuto nemoc a jak s ní žít: informace pro nemocné a jejich blízké. 3. přepracované a doplněné vydání. Brno : MU, 2008. 73 s. ISBN 978-80-210-4680-1. ADAM, Z.; VORLÍČEK, J. a kolektiv. 2001. Hematologie II přehled maligních hematologických nemocí. Praha : Grada Publishing, 2001. 677 s. ISBN 80-247-0116-2. ARCHALOUSOVÁ, A.; SLEZÁKOVÁ, Z. 2005. Aplikace vybraných ošetřovatelských modelů do klinické a komunitní praxe. Hradec Králové : Nukleus HK, 2005. 107 s. ISBN 80-86225-63-1. BOROŇOVÁ, J. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství. Praha : Maurea, 2010. 196 s. ISBN 978-80-902876-4-8. CETKOVSKÝ, P. et al. 2004. Intenzivní péče v hematologii. Praha : Galén, 2004. 572 s. ISBN 80-7262-255-2. CETKOVSKÝ, P. Akutní myeloidní leukémie. Zdravotnické noviny [online]. 2007, 3, č. 3, [cit. 2011-12-15]. Dostupné z WWW: . ISSN 1214-7664. ČECHOVÁ, V.; MELLANOVÁ, A.; ROZSYPALOVÁ, M. 1997. Speciální psychologie. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1997. 173 s. ISBN 80-7013-243-4. DOBROVOLNICKÉ CENTRUM FN V MOTOLE: „Pomáháme vám pomáhat“. Dobrovolnické centrum FN v Motole [online]. 2009 [cit. 2012-01-09]. Dostupné z WWW: . DOBRÝ ANDĚL.CZ. DOBRÝ ANDĚL.CZ [online]. Praha : 2011 [cit. 2012-01-30]. Dostupné z WWW: . DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha : Grada Publishing, 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8. 60 KAČÍRKOVÁ, P.; CAMPR, V. 2007. Hematologický atlas krve a kostní dřeně. Praha : Grada Publishing, 2007. 285 s. ISBN 978-80-247-1853-8. KAPKA NADĚJE : hlavní cíle [online]. 2005. Praha : 2011 [cit. 2011-12-10]. Kapka naděje. Dostupné z WWW: . KLENER, P. 1996. Protinádorová chemoterapie. Praha : Galén, 1996. 614 s. ISBN 80- 85824-36-1. KLINIKA DĚTSKÉ HEMATOLOGIE A ONKOLOGIE : Nejčastější hematologická onemocnění dětí [online]. 2011. Praha : 2011 [cit. 2011-12-15]. Hematologická onemocnění. Dostupné z WWW: . KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVIEROVÁ, R. 1995. Ošetrovateľstvo : koncepcia, ošetřovatelský proces a prax. 1. vyd. Martin : Osveta, 1995. 1473 s. ISBN 80-217-0528-0. KÜBLER-ROSS, E. 1995. Odpovědi na otázky o smrti a umírání. Praha : Nakladatelství H & H Jinočany, 1995. 288 s. ISBN 0-02-089150-4. MAALOUFOVÁ-SOUKUPOVÁ, J. ; ŽÁK, P. Akutní myeloidní leukemie. Transfuze a hematologie dnes : Doporučené léčebné metody v hematologii. 2010, 16, č. 3, s. 11- 14. Dostupný také z WWW: . ISSN 1213-5763>. MARTÍNKOVÁ, J. a kolektiv. 2007. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. Praha : Grada Publishing, 2007. 379 s. ISBN 978-80-247-1356-4. MAYER, J.; STARÝ, J. 2002. Leukémie. Praha : Grada Publishing, 2002. 357 s. ISBN 80-7169-991-8. MUGHAL, T. I.; GOLDMAN, J. M.; MUGHAL, S. T. 2006. Understanding Leukemias Lymphomas and Myelomas. United Kingdom : Tailor & Francis, 2006. 252 s. ISBN 978-1-84184-409-1. MUNTAU, A. C. 2009. Pediatrie. Praha : Grada Publishing, 2009. 581 s. ISBN 978-80- 247-2525-3. NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. 2011. Manuál k úpravě písemných prací. Praha : Maurea, 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6. 61 NOVÁK, I. et al. 2008. Intenzivní péče v pediatrii. Praha : Galén, 2008. 579 s. ISBN 978-80-7262-512-3. NOVOTNÁ, L.; VALENTOVÁ, M. Zátěž sester v péči o umírající. Sestra : odborný časopis pro nelékařské zdravotnické pracovníky. 12. 1. 2011, 21, č. 1, s. 26- 27. ISSN 1210-0404. PAVLÍKOVÁ, S. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha : Grada Publishing, 2006. 150 s. ISBN 80-247-1211-3. PERLÍK, F. 2005. Základy farmakologie: klinická a speciální farmakologie. Praha : Galén, 2005. 190 s. ISBN 80-7262-374-5. PIZZO, P. A.; POPLACK, D. G. 2002. Principles and practice of pediatric oncology fourth edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 1692 s. ISBN 0- 7817-2658-1. PRŮCHA, J. 2002. Moderní pedagogika. 2. přepr. vyd. Praha : Portál, 2002. 481 s. ISBN 80-7178-631-4. STARÝ, J. et al. 2005. Trendy soudobé pediatrie- dětská hematologie. Praha : Galén, 2005. 251 s. ISBN 80-7262-327-3. ŠEVČÍKOVÁ, J. Ošetřovatelství [online]. 2007 [cit. 2011-11-30]. Co je to ošetřovatelství?. Dostupné z WWW: . ŠRÁMKOVÁ, L. 2006. Dětská leukémie: průvodce pro rodiče. Praha : Občanské sdružení Haima, 2006. 57 s. ISBN 80-239-8904-9. WINTNEROVÁ, J. 2009. Ošetřovatelská péče u pacienta s akutní lymfoblastickou leukémií. Praha, 2009. s. 48. Bakalářská práce (Bc.). Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. ZACHAROVÁ, E. Psychosociální aspekty při ošetřování onkologického pacienta. Sestra: odborný časopis pro nelékařské zdravotnické pracovníky. 11. 05. 2011, 21 č. 5, s.1920.ISSN1210-0404. Seznam příloh Příloha A - Nízkobakteriální strava…………………………………………………….I Příloha B - Norton skóre…………………………………………………………….…II Příloha C - Barthelové test základních všedních činností……………..................III Příloha D - Body mass index…………………………………………………………IV Příloha E - Žádost o umožnění sběru dat k bakalářské práci………………………..V I Příloha A – Nízkobakteriální strava Při nízkobakteriální dietě se vyhýbáme potravinám, které mohou ve větší míře obsahovat bakterie, kvasinky nebo plísně. Proč mám tuto dietu dodržovat? Po dobu některých náročných typů chemoterapie nebo dlouhodobé neutropenie z jiných důvodů je imunitní systém významně oslaben, touto stravou snížíme na minimum riziko infekce z potravin. Základní principy: Bakterie a další škodlivé mikroorganismy se spolehlivě ničí varem, zmrazením nebo tzv. pasterizací (zahřátí a následné zchlazení). Je nutno dodržovat maximální hygienu při přípravě stravy a jídle, vždy umyté ruce, čisté nádobí. Důkladně omývat ovoce a zeleninu před oloupáním. Při nákupu potravin věnovat pozornost době maximální použitelnosti, okamžitě vyhodit cokoliv je „prošlé“, plesnivé či jinak barevně či chuťově podezřelé. Dávat přednost nákupu malých balení. Uzeniny a sýry kupovat ve vakuových baleních. Vyhýbat se jídlu z restaurací, rychlých občerstvení, stánků apod. Uvařené jídlo spotřebovat do 24 hodin za podmínek rychlého zchlazení a uchování v dobře uzavřené nádobě v chladu. ZAKÁZANÉ POTRAVINY Mléko a mléčné výrobky: jogurty s živými kulturami, kysané nápoje, kefíry, nepasterizované čerstvé mléko, sýry, tvarohy apod. plísňové sýry (hermelín, niva), balkánský sýr, feta Ovoce a zelenina: všechny druhy, které nelze oloupat či okrájet (jako např. hlávkový salát, třešně, rybíz, jahody, maliny), rajčata lze spařit a oloupat, melouny čerstvě rozkrojené Maso, masné výrobky: nedostatečně tepelně upravené či syrové maso a výrobky z něj Nápoje: studniční voda, nepasterizované pivo, nepasterizované ovocné a zeleninové šťávy Ostatní: nedostatečně tepelně upravená vejce a tofu, med, droždí, „čínské“ nudlové polévky, domácí konzervy, šťávy a kompoty, ovesné vločky, müsli, sušené ovoce, oříšky, mák, koření, jídlo z restaurací a „fast foodů“: jako hamburgery, saláty, chlebíčky, grilovaná kuřata, dorty, točená zmrzlina, majonéza a dresinky s výjimkou konzervovaných. Zakázané potraviny je možno jíst pod podmínkou dobrého tepelného zpracování nebo přemražení. Zdroj: interní materiál KDHO FN Motol II Příloha B – Norton skóre Fyzický stav vědomí Aktivita Pohyblivost inkontinence dobrý 4 dobrý 4 chodí 4 úplná 4 není 4 zhoršený 3 apatický 3 s doprovodem 3 částečně omezená 3 občas 3 špatný 2 zmatený 2 sedačka 2 velmi omezená 2 moč 2 velmi špatný 1 bezvědomí 1 leží 1 žádná 1 moč + stolice 1 Čím méně bodů, tím vyšší riziko vzniku dekubitu. Zdroj: http://portalapl.fnmotol2w.cz/wps/wcm/myconnect/81e973804074315f9fb7ff42f13b1ef 6/norton_skore.doc?MOD=AJPERES III Příloha C - Barthelové test základních všedních činností Najedení, napití samostatně 10 Použití WC samostatně 10 s pomocí 5 s pomocí 5 neprovede 0 neprovede 0 Oblékání samostatně 10 Přesun lůžko – židle samostatně 15 s pomocí 5 s malou pomocí 10 neprovede 0 vydrží sedět 5 Koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 neprovede 0 Chůze po rovině samostatně nad 50 metrů 15 Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 s pomocí 50 metrů 10 neprovede 0 na vozíku 50 metrů 5 Kontinence moči plně kontinentní 10 neprovede 0 občas inkontinentní 5 Chůze po schodech samostatně 10 trvale inkontinentní 0 s pomocí 5 Kontinence stolice plně kontinentní 10 neprovede 0 občas inkontinentní 5 Celkové skóre 100 Nezávislý plně inkontinentní 0 65 - 95 lehká závislost 45 - 60 závislost středního stupně 0 - 40 vysoce závislý Zdroj:http://portalapl.fnmotol2w.cz/wps/wcm/myconnect/40709f804074305d9e2bff42f13b1ef6/bartheluv _test.doc?MOD=AJPERE IV Příloha D – Body mass index BMI Kategorie Zdravotní rizika méně než 18,5 podváha vysoká 18,5 – 24,9 norma minimální 25,0 – 19,9 nadváha nízká až lehce vyšší 30,0 – 34,9 obezita 1. stupně zvýšená 35,0 – 39,9 obezita 2. stupně (závažná) vysoká 40,0 a více obezita 3. stupně (těžká) velmi vysoká Zdroj: http://www.vypocet.cz/bmi V Příloha E – Žádost o umožnění sběru dat k bakalářské práci