Vysoká škola zdravotnická, o.p.s
Praha 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHOU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
VERONIKA ZAPLETALOVÁ, DiS.
Praha 2012
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHOU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
VERONIKA ZAPLETALOVÁ, DiS.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PaedDr. Mgr. Hana Paštěková-Rupertová
Praha 2012
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce ke studijním účelům.
V Praze dne 14. 5. 2012 ..…..…...............................
Veronika Zapletalová, DiS.
Poděkování
Děkuji PaedDr. Mgr. Haně Paštěkové-Rupertové za vedení bakalářské práce a
přínosné zkušenosti, rady z praxe a poskytnutí materiálových podkladů k vypracování
práce.
ABSTRAKT
ZAPLETALOVÁ, Veronika. Ošetřovatelský proces u pacienta s bipolární afektivní
poruchou. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace : Bakalář (Bc.) Vedoucí
práce: PaedDr. Mgr. Hana Paštěková-Rupertová Praha 2012. 56 s.
Hlavním tématem bakalářské práce je Ošetřovatelský proces u pacienta
s onemocněním bipolární afektivní porucha. V teoretické části je popsána základní
charakteristika onemocnění, historie onemocnění, jeho příčiny, příznaky, průběh,
komplikace a léčba. V praktické části je zpracován ošetřovatelský proces u pacienta
s onemocněním bipolární afektivní porucha.
Cílem této bakalářské práce je přiblížit zdravotnickému personálu, ale i široké
veřejnosti toto onemocnění, léčbu a ošetřovatelský proces u pacienta s bipolární
afektivní poruchou.
Klíčová slova
Bipolární afektivní porucha. Deprese. Mánie. Ošetřovatelský proces.
ABSTRACT
ZAPLETALOVÁ Veronika. Nursing Process for Patient with Bipolar affective
disorder.. College of health o.p.s. Level of qualification: bachelor (Bc.). Head of thesis:
PaedDr. Mgr. Hana Paštěková-Rupertová. Prague. 2012. 56 s.
The bachelor’s thesis is focused on the nursing process for patients suffering by
Bipolar affective disorder. Basic characteristics, history, symptoms, causes, progress,
complications and cure of illness are described in theoretic part. Nursing process for
patients with Bipolar affective disorder is worked out in practical part.
The target of this work is to offer a closer look at this disorder, cure and nursing
process not only for a paramedical, but also for general public.
Keywords
Bipolar affective disorder. Depression. Mania. Nursing process.
PŘEDMLUVA
Pro svoji bakalářskou práci jsem si zvolila pacienta s diagnózou bipolární
afektivní porucha, protože se při své práci v Psychiatrické léčebně v Kroměříži
setkávám s nemocnými, kteří mají toto onemocnění.
Cílem mé bakalářské práce je přiblížit onemocnění bipolární afektivní poruchou
a zpracování ošetřovatelského procesu u jednoho pacienta s touto diagnózou.
Materiál k vypracování této práce jsem získala z knihovny FZV v Olomouci a
Ústřední vědecké knihovny Univerzity Palackého; dále z dokumentace užívané
v Psychiatrické léčebně v Kroměříži a především z osobního kontaktu s pacientem.
Práce je určena pro studenty oboru Zdravotnický asistent a diplomovaná
všeobecná sestra. Může sloužit jak sestrám, které pracují v psychiatrických léčebnách,
tak i rodinám těchto pacientů.
OBSAH
SEZNAM ZKRATEK
SEZNAM TABULEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD..................................................................................................................................12
I. TEORETICKÁ ČÁST ..................................................................................................13
1 CHARAKTERISTIKA BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHY .............................13
1.1 Bipolární afektivní porucha v historickém kontextu ............................................... 13
1.2 Charakteristika onemocnění .................................................................................... 14
1.3 Etiopatogeneze bipolární afektivní poruchy............................................................ 14
1.4 Průběh bipolární afektivní poruchy ......................................................................... 15
1.5 Klinický obraz bipolární afektivní poruchy............................................................ 16
1.6 Diagnostika bipolární afektivní poruchy ................................................................. 18
1.6.1 Diagnostika jednotlivých epizod..................................................................... 18
1.6.2 Diagnostická kritéria bipolární poruchy podle MKN- 10, 1996 (pro
výzkum).................................................................................................................... 21
1.7 Léčba bipolární afektivní poruchy............................................................................ 24
1.7.1 Farmakoterapie................................................................................................ 24
1.7.2 Elektrokonvulzivní terapie (ECT)................................................................... 27
1.7.3 Psychoterapie .................................................................................................. 28
1.8 Komorbidita............................................................................................................. 29
1.9 Suicidalita ................................................................................................................ 30
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S BAP ..........................31
II. PRAKTICKÁ ČÁST ...................................................................................................33
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DIAGNÓZOU
BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA..........................................................................33
ZÁVĚR ...............................................................................................................................54
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..............................................................................55
SEZNAM PŘÍLOH
SEZNAM ZKRATEK
BAP …...........bipolární afektivní porucha
EKG …..........elektrokardiografie
ECT ...............elektrokonvulzivní terapie
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 - Identifikační údaje ....................................................................................... 33
Tabulka 2 - Vitální funkce při přijetí............................................................................... 33
Tabulka 3 - Barthelův test............................................................................................... 36
Tabulka 4 - Vyhodnocení rizika agrese........................................................................... 36
Tabulka 5 - Zhodnocení rizika sebevražedného jednání................................................. 36
Tabulka 6 - Posouzení fyzického stavu.......................................................................... 37
Tabulka 7 - Aktivity denního života................................................................................ 39
Tabulka 8 - Posouzení psychického stavu ...................................................................... 41
Tabulka 9 - Posouzení sociálního stavu.......................................................................... 42
Tabulka 10 - Výsledky vyšetření ze dne 8.2.2012.......................................................... 43
Tabulka 11 - Výsledky vyšetření ze dne 8.2.2012 .......................................................... 43
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Afektivita – nálada
Agrese – v psychologicko-sociologickém pojetí takové chování, které vědomě a se
záměrem ubližuje, násilně omezuje svobodu a poškozuje jiné osoby nebo věci.
Cushingův syndrom – onemocnění z nadprodukce hormonů kůry nadledvin.
Demence – závažná mozková choroba zapříčiněná degenerativními změnami
v mozkové tkáni.
Deprese – je duševní stav charakterizovaný nadměrným smutkem.
Encefalopatie – onemocnění mozku.
Etiopatogeneze – soubor příčin a mechanismů vedoucí k nemoci.
Exprese – vyjádření, vyslovení.
Hemodialýza – metoda odstraňování odpadních látek a nadbytečné krve při selhání
ledvin.
Heterogenita – různorodost.
Huntingtonova choroba – poměrně vzácné, dědičné onemocnění centrální nervové
soustavy.
Likvor – tekutina
Mánie – je duševní stav charakterizovaný nadměrnou veselostí.
Melancholie – trudnomyslnost,
Psychoterapie – léčba psychologickými prostředky.
Relaps – časný či pozdní návrat příznaků nemoci, která byla v klidu.
Remise – přechodné vymizení příznaků.
12
ÚVOD
Bipolární afektivní porucha je psychické onemocnění, které najednou změní
celý život pacienta. Je to onemocnění většinou celoživotní a asi jako každé psychické
onemocnění ovlivní život nejen samotného pacienta, ale i jeho rodiny, partnera a okolí.
Při své práci na uzavřeném psychiatrickém oddělení se setkávám jak s pacienty s tímto
onemocněním, tak i s jejich partnery a rodinou. Často zjišťuji, že informovanost
veřejnosti o tomto onemocnění je velmi malá. Ve společnosti navíc stále panuje obava
před psychicky nemocnými pacienty, která většinou plyne z předsudků a nedostatečné
informovanosti o psychiatrických onemocněních. Právě tato skutečnost mě inspirovala
k napsání bakalářské práce zaměřené na ošetřovatelský proces u pacienta s bipolární
afektivní poruchou. Cílem moji bakalářské práce je přiblížit jak zdravotníkům, tak i širší
veřejnosti problematiku pacientů s touto diagnózou.
Pacient s touto diagnózou je celoživotně znevýhodněn. V akutní fázi
onemocnění je dlouhodobě hospitalizován v psychiatrické léčebně a často v této fázi
přichází o zaměstnání či životního partnera. V souvislosti s tím se později dostává do
finančních potíží, které mohou vést až ke ztrátě bydlení. Mezi další časté ošetřovatelské
problémy pojící se k této diagnóze patří sociální izolace, problémy v partnerských
vztazích, snížené sebehodnocení, sklony k sebevražednému jednání a potíže v profesní
sféře.
Toto onemocnění velmi zatěžuje i rodinu pacienta. Ta se musí vyrovnat s novou
situací, převzít velkou část povinností, které už pacient nebude zvládat, dále podpořit
pacienta a naučit se rozpoznávat symptomy jednotlivých fází onemocnění.
Život s touto diagnózou je opravdu náročný, a to jak pro pacienta, tak i pro jeho
rodinu. A úkolem zdravotního personálu by mělo být jim tuto náročnou životní situaci
ulehčit.
13
I. TEORETICKÁ ČÁST
1 Charakteristika bipolární afektivní poruchy
1.1 Bipolární afektivní porucha v historickém kontextu
Již ve starověkém Řecku se setkáváme se stavy ztřeštěného blouznění, které
bylo často provázeno veselou až bujarou náladou. Samotný termín mánie poprvé použil
Soranus v prvním stoletím před naším letopočtem. Soranus také upozorňoval, že mánie
mohou být někdy střídány stavy melancholie, při níž pacienti trpí únavou, slabostí,
smutkem a pocitem beznaděje. Poukázal také na stavy, kdy pacienti současně pociťují
hněv a radost. Dnes tento stav označujeme termínem smíšená fáze.
Vztahem mezi mánii a melancholii se zabýval Aretaeus z Kappdokie v roce 150
n.l. popsal jak euforickou mánii, ale i závažnější psychotickou mánii.
O sedmnáct staletí později popsal Farlet (Farlet, 1854) „cirkulující mánii“, a
Baillarger (Baillarger, 1854) publikoval „mánii dvojí formy.“
Kraepelin (1921) sloučil melancholii a mánii v jednu nozologickou jednotku a
stanovil metodologické zásady pozorování.
Asi od poloviny minulého století převládl názor, že depresivní porucha bez
epizod mánie nebo hypománie (unipolární deprese) se velmi liší od depresivní poruchy,
která se objevuje v mladším věku a při níž se tyto epizody vyskytují (bipolární deprese).
Přestože jsou unipolární a bipolární deprese rozlišitelné, jak klinicky, tak i podle
rodinných anamnéz. A v neposlední řadě také podle odezvy na psychofarmaka, objevují
se oblasti, kde se tyto jednotky překrývají a jsou označeny jako pseudounipolární.
V dnešní době klademe důraz na heterogenitu bipolární poruchy, která zahrnuje
ne jednu, ale více odlišných klinických jednotek (LÁTALOVÁ, 2010).
14
1.2 Charakteristika onemocnění
Bipolární afektivní porucha je psychická nemoc, vyznačující se velmi
variabilním průběhem. A to nejen mezi jednotlivými pacienty, ale i u jednoho pacienta
v průběhu jednotlivých epizod.
U pacienta dochází ke střídání manických a depresivních epizod. Objevit se
může i epizoda smíšená; a to buď se smíšenými, nebo rychle střídajícími
hypomanickými, manickými a depresivními příznaky. Toto onemocnění je celoživotní
(SEIFERTOVÁ, 2008).
1.3 Etiopatogeneze bipolární afektivní poruchy
Bipolární porucha má mnoho příčin. Nacházíme souvislost s dědičností,
pacientovou minulostí a prostředím. Tento multideterminismus se objevuje i v dalších
oblastech psychiatrie. Význam psychologických faktorů a vlivu prostředí byl dlouhou
dobu minimalizován. V současnosti destabilizační faktory stále více zkoumáme a
identifikujeme. Často se jedná o negativní zážitky z minulosti. Do této skupiny patří:
smutek ze ztráty partnera, citová deprivace a nebo sexuální agrese v dětství.
K traumatům z dětství se přidávají bolestné životní prožitky (problémy v partnerských
vztazích, profesní nebo finanční potíže) a opakovaný stres (pracovní přetížení,
nedostatek spánku, ignorování přirozeného životního rytmu). Skličující zážitky a
zátěžové situace mohou odstartovat depresivní nebo excitační (manické) epizody. Je
prokázáno, že zvýšené projevy emocí v rodině (vztek nebo křik při sebemenší
příležitosti) jsou urychlujícím faktorem působícím na spouštění manické epizody.
Bipolární porucha může být ve výjimečných případech spojena s organickou příčinou
s onemocněním neurologickým (mozkové nádory, cévní léze, otřes mozku),
endokrinologickým (zvýšená činnost štítné žlázy, Cushingův syndrom, infekčním
(virové nebo parazitární encefalopatie), degenerativním (roztroušená skleróza,
frontotemporální demence, Parkinsonova nemoc, Huntingtonova choroba),
metabolickým (hemodialýza) nebo pooperačními stavy (GAY, 2010).
Genetické aspekty
V historii psychiatrie nejsou pochybnosti o tom, že v etiopatogenzi bipolární
15
poruchy se uplatňují geny. Toto tvrzení, můžeme podložit i současnými nálezy, že
jestliže jedno z jednovaječných dvojčat má toto onemocnění, je 72% pravděpodobnost,
že bipolární afektivní poruchou onemocní i druhé. U dvouvaječných dvojčat je tato
pravděpodobnost 14%. Eugen Bleuler neměl údaje o dvojčatech a u sourozenců
nacházel 12,7% riziko, že onemocní oba. Když jeden z rodičů trpí bipolární afektivní
poruchou, má jejich potomek 24% riziko onemocnět.
Jestliže bipolární afektivní poruchou trpí oba rodiče, je toto riziko 55%. Jak
ukazuje porovnání dnešní nálezů s Bleulerovými, nelze vysvětlit rostoucí incidenci
bipolární afektivní poruchy v posledních desetiletích genetickou mutací. Nemůžeme
tedy vyloučit vliv zjemnění diagnostiky a vyhledání lehčích forem onemocnění.
Posoudit však můžeme vliv měnícího se prostředí. Především psychická traumatizace či
tělesná onemocnění můžou usnadnit expresi genů zodpovědných za vznik onemocnění.
Geny způsobující bipolární afektivní poruchu nebylo jednoduché určit. V dnešní
době pozorujeme vztah mezi BAP a chromozomem 18, kde je kódována jedna
z jednotek G – proteinu. Genetické markery BAP se nacházejí ve změnách aktivity
monoaminooxidázy, COMT (katechol-O- methyltransferázy), ve změnách koncentrace
metabolitu serotoninu a kyseliny hydroxyindoloctové v likvoru, zvýšen je poměr
intracelurálního lithia k extracelurálnímu. (LÁTALOVÁ, 2010).
1.4 Průběh bipolární afektivní poruchy
Nejčastěji se první epizoda onemocnění objevuje mezi 15-20 rokem života, ale
může se objevit kdykoliv během života. Velmi často porucha začíná depresivní
epizodou.
Výskyt deprese a mánie se mezi lidmi výrazně liší, v průměru připadají na jednu
manickou epizodu tři epizody depresivní. Samotný průběh bipolární poruchy, tedy
četnost a délky manických a depresivních epizod, je velmi různorodý a mezi
nemocnými se může významně lišit. . Častá je přítomnost komorbidních onemocnění a
psychosociálních potíží. U tohoto onemocnění je typická heterogenita jejího klinického
obrazu. Zahrnuje jak pacienty velmi dobře fungující, přizpůsobené, kteří nemají žádné
příznaky nemoci po celá desetiletí. Tak i pacienty chronické, sociálně dysfunkční,
pacienty s opakovanými relapsy onemocnění, kteří nikdy nedojdou plné remise
(BREZNOŠČÁKOVÁ; NOVÁK; STOPKOVÁ, 2008).
16
1.5 Klinický obraz bipolární afektivní poruchy
Mánie
Je porucha nálady, která se projevuje rozjařenou, okolnostem nepřiměřenou
náladou. Je doprovázena hyperaktivitou , velikášskými postoji s nevhodným
společenským vystupováním. Pacient se po dobu manické epizody cítí velmi dobře, a to
jak duševně, tak i fyzicky. Necítí se nemocný a často udává, že je to jeho skutečná
povaha. Pacient v této fázi onemocnění necítí únavu, málo spí, má sníženou potřebu
jídla a tekutin. Má sklon ke zvýšené konzumaci alkoholu, cigaret nebo jiných
psychoaktivních látek. Často hazarduje a riskuje. Bezhlavě se pouští do nových
projektů, extrémně utrácí, bere si množství půjček, má sklon k promiskuitnímu chování,
jedná zbrkle a neuváženě. Mnohdy si připadá neodolatelný. Mluví hlasitě a rychle.
Myšlení je překotné. Chování je familiární a postrádá společenský odstup. Mánie je
vážný psychický stav, u kterého je hospitalizace pacienta většinou nezbytná (MALÁ;
PAVLOVSKÝ, 2002).
Hypománie
Je mírnější forma mánie. Příznaky jsou méně výrazné a nenarušují tolik
fungování v běžném životě. Odlišit hypomanii od dobré nálady může být někdy obtížné.
Platí, že by mělo jít o stav, který není pro daného jedince typický. Pacienti mají pocit
dobré nálady, cítí se plní energie. Jsou velmi hovorní, mají sníženou potřebu spánku,
nenucené chování a zvýšenou sexuální aktivitu. Tyto popsané symptomy nenarušují
u pacienta jeho pracovní schopnosti. U této poruchy se neobjevují halucinace ani bludy.
Pacient v hypománii většinou nevyhledá odbornou péči. Cítí se subjektivně
velmi dobře. U pacientů dlouhodobě léčených s bipolární afektivní poruchou je rozvoj
hypománie varovným signálem pro rozvoj a další ataky onemocnění (MALÁ;
PAVLOVSKÝ, 2002).
Deprese
Rozlišujeme tři fáze deprese – lehkou, střední a těžkou. Pacient má špatnou
náladu, málo energie a je málo aktivní. Je porušena schopnost koncentrace, schopnost
bavit se, pozorujeme ztrátu libida. Pacient se není schopen věnovat osobním zájmům.
17
I po malé námaze pozorujeme únavu. Potíže se objevují v oblasti spánku, v oblasti
příjmu potravy- snížení chutí k jídlu, hubnutí. Je snížené sebehodnocení i sebedůvěra.
Objevuje se pocit viny či beznaděje, a to i u lehkých případů. Smutná nálada se
v časovém průběhu příliš nemění. Pacient se probouzí i o několik hodiny dříve než před
obvyklou hodinou. Ve fázi střední a těžké depresivní epizody nejsou pacienti schopni
plnit své povinnosti. Nezvládají dokončit započatou činnost, všechno je stojí mnoho
energie a času. A třetina pacientů přemýšlí o sebevraždě, 10 -15% pacientů se o ni
pokusí. Pokud se u pacienta objeví bludy, mají depresivní obsah. U neléčení deprese je
velké riziko sebevraždy, dochází k dlouhodobé pracovní neschopnosti, přerušení
společenských vztahů a také k poničení rodinných vztahů. Pacient ve střední nebo těžké
depresivní epizodě potřebuje odpornou psychiatrickou pomoc a hospitalizaci
(LÁTALOVÁ, 2010).
Smíšená epizoda
Je to stav vznikají při přechodu z jedné fáze do druhé, nebo stav, při kterém se
mísí jednotlivé komponenty nálady, myšlení a chování.
Jak manické, tak depresivní příznaky musí být výrazné většinu času během
období alespoň dvou týdnů (HERMAN aj., 2004).
Rychlé cyklování
Nastává tehdy, když se u nemocného projeví epizody bipolární poruchy
s vysokou frekvencí – více než čtyři v jednom roce. Léčba a stabilizace tohoto typu
bipolární poruchy je obtížnější než u pacientů s nižší frekvencí epizody. U většiny
pacientů je tento jev však přechodný a dochází k němu pouze v obdobích destabilizace
onemocnění. U některých pacientů však k výrazným výkyvům nálady dochází i
v průběhu 24 hodin, v tomto případě se popisuje ultra rychlé cyklování epizod
(HERMAN aj., 2004).
Remise
Je to bezpříznakové období nebo období, ve kterém nejsou naplněna kritéria pro
manickou, depresivní nebo jinou poruchu nálady (LÁTALOVÁ, 2010).
18
1.6 Diagnostika bipolární afektivní poruchy
Při stanovení diagnózy bipolární afektivní porucha se nemůžeme opřít o žádné
specifické laboratorní testy nebo jiné postupy, na jejíchž základě by bylo možné provést
definitivní diagnózu. Tuto poruchu tedy rozlišujeme na základě skupiny příznaků, které
se u nemocného objeví společně v jednom časovém období. Mezinárodní klasifikace
nemocí zachovává koncepci připouštějící existenci jediné manické epizody jako
svébytné poruchy. Až další epizoda poruchy nálady a není důležité zda manická nebo
depresivní, může vést k diagnóze bipolární afektivní poruchy. Naopak Americká
klasifikace DSM - IV vychází z předpokladu, že každá, a to i jediná manická nebo
smíšená epizoda patří k bipolární poruše. Tato klasifikace také rozděluje bipolární
poruchu I. a II. typu. Toto dělení není v současné době používané v klasifikaci
psychických onemocnění (MKN-10) používané v České republice, ale často se u nás
využívá (LÁTALOVÁ, 2010).
Dělení bipolární afektivní poruchy podle klasifikace DSM-IV
Bipolární porucha I (BP I) – typické manické záchvaty se střídají
s depresivními epizodami. Diagnózu určujeme hlavně v době manické epizody.
Bipolární porucha II (BP II) – manická epizoda není tak výrazná , pacientovy
výstřelky méně pozoruhodné (hovoříme o hypománii) a nejdříve se začnou projevovat
problémy s depresí (GAY, 2010).
1.6.1 Diagnostika jednotlivých epizod
F30 Manická epizoda
Podle klasifikace MKN -10 je manická epizoda samostatnou nozologickou
kategorií a projevuje se psychopatologickým obrazem hypománie nebo mánie.
F30.1 Mánie bez psychotických příznaků
A) Změny nálady musí být výrazné a trvat minimálně po dobu jednoho týdne.
Pacient musí mít náladu převážně zvýšenou, expanzivní nebo naopak velmi
podrážděnou a jednoznačně neobvyklou pro daného jedince.
19
B) U pacienta musí být přítomny nejméně tři z následujících příznaků:
• zvýšená aktivita,
• zvýšená komunikativnost,
• zrychlené myšlení,
• velmi malá potřeba spánku,
• zvýšené sebehodnocení,
• nadměrná sexuální aktivita,
• a nepřiměřené chování.
C) U pacienta se neobjeví halucinace nebo bludy.
D) Epizoda nesouvisí s užíváním psychoaktivních látek nebo organickou
duševní poruchou.
F30.2 Mánie s psychotickými příznaky
A) U pacienta proběhne epizoda, která splňuje stejná kritéria jako pro mánii bez
psychotických příznaků.
B) Epizoda nesmí mít kritéria pro schizofrenii nebo schizoafektivní poruchu –
manický typ.
C) Jsou zde odlišné bludy nebo halucinace , než které jsou uvedeny jako typicky
schizofrenní (HERMAN aj., 2004).
F30.0 Hypománie
A) Pacient má povznesenou nebo podrážděnou náladu do takové míry, že je to
pro daného jedince nenormální. Tato nálada musí trvat alespoň čtyři po sobě jdoucí
dny.
B) Jsou přítomny nejméně tří z následujících znaků:
• zvýšená komunikativnost,
• zvýšená tělesná aktivita,
• nižší potřeba spánku,
• vyšší sexuální aktivita,
• chování je nezodpovědné, pacient mírně zvýšeně utrácí peníze,
20
• a pacient je familiární.
C) Epizoda neodpovídá stanoveným kritériím pro bipolární afektivní poruchu,
depresivní epizodu, cyklothymii, manickou epizodu nebo mentální anorexii.
D) Nejedná se nějakou organickou duševní poruchu. Epizoda není způsobena
užíváním psychoaktivních látek (HERMAN aj., 2004).
F32 Depresivní epizoda
Během depresivní epizody někteří pacienti zažívají příznaky „čisté deprese“.
Jedná se, o prožitky výrazného smutku, objevuje se neschopnost prožívat radost, únava,
nuda, mrzutost.
F32.0 Lehká depresivní epizoda
A) Jsou splněna hlavní kritéria pro depresivní epizodu.
B) Jsou přítomny nejméně dva z následujících příznaků:
• špatná nálada, která je jednoznačně nenormální pro daného jedince.
Depresivní nálada je přítomná po většinu dne a skoro každý den,
je ovlivněná okolnostmi. Tato nálada musí trvat alespoň dva týdny.
• je přítomna ztráta zájmu či potěšení při aktivitách
• objevuje se pokles energie nebo zvýšená unavitelnost.
C) Ze seznamu ostatních symptomů je přítomen jeden nebo více:
• ztráta sebeúcty či sebedůvěry,
• pocit bezdůvodné viny, neoprávněné výčitky proti sobě samému,
• jsou přítomny opakovaně myšlenky na smrt či sebevraždu nebo jiné
sebevražedné jednání,
• schopnost myslet a soustředit se je snížená, pacient je nerozhodný,
• objevují se poruchy spánku jakéhokoli typu,
• chuť k jídlu je změněná ve smyslu snížení či zvýšení s odpovídajícími
změnami hmotnosti.
• projevuje se změna psychomotorické aktivity s agitovaností nebo
zpomalením.
21
F32.1 Středně těžká depresivní epizoda
A) Jsou splněna hlavní kritéria pro depresivní epizodu.
B) Jsou přítomny nejméně dva z příznaků typu B.
C) Z ostatních symptomů by jim mělo být přítomno tolik, aby celkový počet byl
nejméně šest .
F32.2 Těžkou depresivní epizodu bez psychotický příznaků
A) Jsou splněná hlavní kritéria pro depresivní epizodu.
B) Jsou přítomny všechny tři příznaky typu B.
C) Je přítomen takový počet ostatních příznaků, aby jejich celkový počet byl
alespoň osm.
D) Nejsou přítomny bludy, halucinace nebo depresivní stupor.
F32.3 Těžkou depresivní epizodu s psychotickými příznaky
A) Jsou splněná hlavní kritéria pro depresivní epizodu.
B) Jsou splněna kritéria pro těžkou depresivní epizodu bez psychotických
příznaků mimo kritéria D.
C) Nejsou přítomna kritéria pro schizoafektivní poruchu nebo schizofrenii.
D) Je přítomen kterýkoli z těchto okruhů:
• halucinace nebo bludy, které uvádíme jako typicky schizofrenní.
Nejvíce mají sebeobviňující, depresivní, hypochondrický, nihilistický,
paranoidní nebo perzekuční obsah.
• depresivní stupor (HERMAN aj., 2004).
1.6.2 Diagnostická kritéria bipolární poruchy podle MKN- 10, 1996 (pro
výzkum)
F31 Bipolární afektivní porucha
Jedná se o opakující se poruchu nálady . Tedy poruchu nálady, která se u svého
nositele vyskytla nejméně dvakrát za život. Navíc se u postiženého musel alespoň
22
jedenkrát objevit stav hypománie či mánie nebo smíšená forma poruchy nálady.
F31.0 Bipolární afektivní porucha, současná fáze hypomanická
A) Epizoda musí splňovat všechny kritéria pro hypománii.
B) V anamnéze pacienta se v minulosti vyskytla alespoň jedna afektivní epizoda
splňující kritéria pro hypomanickou nebo manickou epizodu, depresivní epizodu nebo
smíšenou afektivní epizodu.
F31.1 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda manická bez psychotických
příznaků
A) Epizoda musí splňovat kritéria pro mánii bez psychotických příznaků.
B) V anamnéze pacienta se v minulosti vyskytla alespoň jedna afektivní epizoda
splňující kritéria pro hypomanickou nebo manickou epizodu, depresivní epizodu nebo
smíšenou afektivní epizodu.
F31.2 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda manická s psychotickými
příznaky
A) Epizoda splňuje kritéria pro mánii s psychotickými příznaky.
B) V anamnéze pacienta se v minulosti vyskytla alespoň jedna afektivní epizoda
splňující kritéria pro hypomanickou nebo manickou epizodu, depresivní epizodu nebo
smíšenou afektivní epizodu.
F31.3 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda středně těžké nebo mírné
deprese
A) Epizoda musí splňovat kritéria pro depresivní epizodu, a to buď mírnou nebo
středně těžkou.
B) V anamnéze pacienta se v minulosti vyskytla alespoň jedna afektivní epizoda,
která splňuje kritéria pro hypomanickou nebo manickou epizodu, depresivní epizodu
nebo smíšenou afektivní epizodu.
F31. 4 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda těžké deprese bez psychotických
příznaků
23
A) Epizoda splňuje kritéria pro těžkou depresivní epizodu bez psychotických
příznaků.
B) V anamnéze pacienta se v minulosti vyskytla alespoň jedna hypomanická
nebo manická epizoda, nebo smíšená afektivní epizoda.
F31.5 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda těžké deprese s psychotickými
příznaky
A) Epizoda splňuje kritéria pro těžkou depresivní epizodu s psychotickými
příznaky.
B) V anamnéze pacienta se v minulosti vyskytla ještě alespoň jedna
hypomanická nebo manická epizoda, nebo smíšená afektivní epizoda.
F31.6 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda smíšená
A) Epizoda se vyznačuje buď smíšenými hypomanickými, manickými nebo
depresivními příznaky a nebo jejich rychlím střídáním.
B) Manické i depresivní příznaky musí být výrazné většinu času během období
dvou týdnů.
C) V anamnéze pacienta se v minulosti vyskytla ještě alespoň jedna
hypomanická nebo manická epizoda, depresivní epizoda nebo smíšená afektivní
epizoda
F31.7 Bipolární afektivní porucha, současně v remisi
A) Epizoda nenaplňuje kritéria ani pro depresivní,ani pro manickou epizodu
jakékoli závažnosti, ani jinou poruchu nálady uvedenou pod F30 – F39
B) V anamnéze pacienta se v minulosti vyskytla alespoň jedna hypomanická
nebo manická epizoda, a navíc ještě alespoň jedna jiná afektivní epizoda.
F31.8 Jiné bipolární afektivní poruchy
F31.9 Bipolární afektivní porucha nespecifikovaná (SEIFERTOVÁ aj. ,2008).
24
1.7 Léčba bipolární afektivní poruchy
Pokud není bipolární porucha léčena má velmi často devastující vliv, a to jak na
pacienta, ale i na jeho rodinu. Velmi významná je farmakologická léčba a to jak
v akutní, tak i v dlouhodobé fázi léčby. Psychoterapeutické postupy či jiné léčebné
metody mají také svůj podíl na léčbě, ale ve většině případů k léčbě bez farmakoterapie
nestačí.
Ani v dnešní době bohužel nedokáže psychiatrie vyléčit biologickou podstatu
bipolární poruchy. Je možné léčit vyléčit jen jednotlivé epizody onemocnění (mánie,
deprese) a co nejvíce omezit vznik nové epizody bipolární poruchy v budoucnosti.
Takto je zásadně ovlivněn psychický stav pacienta, a to jak v době akutní léčby epizody
poruchy nálady, tak v jeho osud v budoucnosti (LÁTALOVÁ, 2010).
1.7.1 Farmakoterapie
Depresivní epizoda – snažíme se léčit mírné depresivní příznaky jen
optimalizací (převážně zvyšováním dávky) dlouhodobě podávaných stabilizátorů
nálady, volíme stabilizátory nálady s antidepresivním účinkem ( lamotrigin, lithium,
olanzapin). Antidepresiva podáváme při výraznějších depresivních příznacích, ale
nejlépe v kombinaci se stabilizátorem nálady. Podávání antidepresiv v léčbě depresivní
epizody bipolární poruchy bez stabilizátoru nálady má svá rizika, u části nemocných
dojde k přesmyku nálady do opačné, manické, epizody nemoci. Je tedy vhodné podávat
stabilizátor, který právě přesmyku brání.
Hypomanická epizoda – také zde se snažíme léčit hypomanické příznaky
optimalizací (častěji zvýšením dávky) dlouhodobě podávaného stabilizátoru nálady
s antimanickými účinky, jako je např. Lithium, valproáty, olanzapin. Antidepresiva
většinou nepodáváme.
Manická epizoda – podáváme léky s antimanickým účinkem, a to nejlépe
v kombinaci s dlouhodobě podávaným stabilizátorem nálady (HERMAN aj., 2004).
25
Farmaka užívaná v léčbě akutní mánie
Lithium
Velmi často využíváme lithium v akutní terapii klasické, euforické mánie. Často
však mánie vyžaduje rychlejší zásah a nelze čekat na vyjádření antimanického efektu
čtrnáct a více dní. V těchto případech volíme raději antipsychotika, která účinkují
rychleji. Právě proto je akutní mánie nejčastěji léčena podáváním antipsychotik,
popřípadě kombinací lithia s jiným stabilizátorem nálady. Akutní léčbu lithiem ještě
komplikuje skutečnost, že před jeho nasazením musíme vyšetřit ledvinové funkce.
Vyšetřujeme tedy močové clerance, hladiny urey, kreatinu a hladiny TSH. Není vůbec
jednoduché a většinou ani možné přimět pacienty v mánii ke spolupráci, která je velmi
důležitá především u čtyřiadvacetihodinového sběru moče. Proto v některých případech
zahajujeme léčbu lithiem i bez těchto vyšetření. Tento postup není kontraindikován.
Mezi další vyšetření, které by se měli provést před nasazením lithia patří EKG křivka a
interní vyšetření.
V praxi po nasazení lithia provádíme kontrolu lithemie ze začátku jednou týdně
nebo jednou za dva týdny. Lithemie u dlouhodobě stabilizovaných pacientů se vyšetřuje
jednou za šest měsíců.
Valproát
Doposud není znám přesný mechanismus účinku. Lze říci, že valproát má
s lithiem srovnatelnou účinnost. Dokonce je u smíšených epizod účinnější. Také účinek
haloperidolu a olanzapinu je s účinkem valproátu srovnatelný . Mezi vedlejší účinky
valproátu, které se většinou vyskytují na začátku léčby, patří: gastrointestinální potíže,
iritabilita, zmatenost a tremor. Abychom těmto vedlejším účinkům předešli nasazujeme
lék postupně a podáváme po jídle.
Karbamazepin
Ani u tohoto léku zatím neznáme přesný mechanismus účinku. Karbamazepin
v léčbě akutní mánie je srovnatelně účinný s lithiem a některými antipsychotiky první
generace jako je chlorpromazin či haloperidol. Nemá však tak dobré výsledky v léčbě
akutní mánie jako valproát. Než karbamazepin nasadíme je vhodné vyšetřit krevní
26
obraz, jaterní funkce, funkce ledvin a mineralogram v séru.
Jiná antikonvulziva
Mezi další léky užívané k léčbě mánie patří Oxkarbamazepin, Lamotrigin či
Gabapentin. (SEIFERTOVÁ aj., 2008).
Antipsychotika první generace (A1G):
Haloperidol
Haloperidol je standardním a v praxi hojně užívaným lékem pro zvládání akutní
mánie. Výrazně redukuje psychotickou symptomatologii a tlumí agitovanost a
agresivitu. Je jen mírně sedativní,ale přesto nemocné dobře pacifikuje. K jeho
nevýhodám patří častý výskyt extrapyramidové symptomatologie a dochází i ke zvýšení
prolaktémie.
Chlorpromazin
Chlorpromazin řadíme mezi sedativní antipsychotika. Má výrazný sedativní
efekt. Je často využíván v akutní léčbě mánie a to především proto, že dobře pacifikuje
nemocného. Není vhodné ho podávat u organicky navozené mánie.
Zuklopentixol
Zuklopentixol patří mezi sedativní antipsychotika. Pro své silné sedativní
působení je využíván u agresivních pacientů.
Antipsychotika druhé generace (A2G):
Olanzapin
Olanzapin zařídíme do skupiny multireptorových antagonistů. Je indikován
u manické epizody, ale i u depresivní epizody BAP. Patří také mezi stabilizátor nálady
využívaný v prevenci depresivních a manických epizod. Využíváme ho i u pacientů
s rychlým cyklováním epizod a s psychotickými příznaky. Při dlouhodobém podávání
může dojít k narušení metabolismu tuků a cholesterolu. Dochází také k narušení
metabolismu glukózy.
27
Risperidon
Je účinný u psychotických i nepsychotických forem mánií. Risperidon je vhodné
kombinovat se stabilizátory nálady. Tato je léčba je účinnější, než léčba samotnými
stabilizátory.
Kloazapin
Využíváme k léčbě farmakorezistentních stavů, pro jeho obzvláště dobré účinky
u rezistentních pacientů. Nebývá tedy lékem první volby.
K Antipsychotikům druhé generace využívaným k léčbě mánie patří také:
Ziprasidon, Quetiapin, Aripiprazol (LÁTALOVÁ, 2010).
Farmaka užívaná v léčbě deprese
Lithium
Nemá při léčbě bipolární deprese takový výsledky jako při léčbě mánie. A to i
proto, že antidepresivní účinek lithia nastává podstatně později než jeho účinek
antimanický, a to v průběhu 6-8 týdnů jeho podávání.
Mezi antikonvulziva využívané v léčbě deprese patří:
Valproát, Carbamazepin, Lamotrigin, Topiramat
Mezi antipsychotika využívané v léčbě deprese patří:
Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon, Aripiprazol
Mezi antidepresiva využívané k léčbě deprese patří:
Tranylxypromin, Moclobemid, Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram, Bupropion, Venfaxin,
Imipramin
(LÁTALOVÁ, 2010).
1.7.2 Elektrokonvulzivní terapie (ECT)
Tuto metodu používáme u pacientů s hlubokou depresí . Pacient v tomto stavu
28
nedbá o svůj vzhled, odmítá jídlo i pití, nekomunikuje, nespolupracuje, jsou přítomny
výrazné psychotické příznaky.
Jedná se o poměrně šetrnou metodu. Můžeme ji tedy provádět i u starších
pacientů nebo somaticky nemocných lidí. Provádí se u hospitalizovaného pacienta po
předchozím somatickém vyšetření. Provádíme EKG křivku, oční vyšetření, interní
vyšetření, základní laboratorní odběry a EEG vyšetření. Vyšetření provádíme ve
spolupráci s anesteziology v sérii 6-12 aplikací během 3-4 týdnů. Někdy je nutné
k dosažení potřebného účinku delší sérii nebo musíme sérii opakovat. Elektrická
stimulace mozku trvá 1-2 sekundy. Mozek na stimulaci reaguje 20- 40 sekund trvajícími
změnami elektrické aktivity na membránách mozkových buněk, čímž se obnovují
normální fyziologické poměry mozkové činnosti. Doba výkonu nepřesahuje 10 minut.
Mezi nejčastější vedlejší účinky patří postkonvulzivní zmatenost a narušení paměti,
které většinou zmizí do 6 měsíců po ukončení léčby (RABOCH; PAVLOVSKÝ;
JANOTOVÁ, 2006).
1.7.3 Psychoterapie
Je důležitou součástí léčby. Patří sem takové metody léčby, při kterých se
používají psychologické poznatky. V praxi používáme individuální, skupinovou a
rodinnou terapii. Cílem psychoterapie je obnovit přirozený pocit kontroly nad svým
vnímáním, myšlenkami a představami, emocemi a chováním.
Terapeut se snaží postiženému pomoci, aby porozuměl, co se děje, a oddělil
zdravé prožívání od nemocného. Pomáhá mu omezit či odstranit patologické prožitky.
Stanovit si nový žebříček hodnot, ale také nalézt znovu důvěru v sebe a svět kolem.
Individuální psychoterapie
Napomáhá obnovit důvěru ve svět a vytvořit si pevnou vztahovou osobu, které
můžete důvěřovat v krizových situacích. Nabízí přátelskou atmosféru, přijetí a
pochopení, do ničeho nenutí.
Skupinová psychoterapie
Skupinová psychoterapie se nejčastěji provádí ve skupině 8 až 12 osob, kterou
vedou dva psychoterapeuti. V nejlepším případě muž a žena. V dnešní době je vedena
29
bohužel ve většině případů jedním člověkem, v souvislosti s nedostatkem
psychoterapeutů. Délka jednotlivých sezení se pohybuje okolo 1,5 hodiny. Skupinové
dění se dáno vztahy mezi lidmi a jejich navyklými způsoby chování. Způsob, jakým se
lidé chovají v běžném životě se projeví dříve či později i chováním ve skupině.
Postupně jak se lidé poznávají a otvírají vznikne ve skupině atmosféra důvěry, sympatie
a soucitu či spoluúčasti. Výsledkem léčby je rozpoznat souvislosti mezi chováním
jedince a jeho problémy a nemocí. Následně se snaží pomoci tyto vzorce změnit.
Skupina může být uzavřená, kde zůstává složení skupiny konstantní a vztahy jsou zde
hlubší. Nebo otevřená skupina, kde jsou průběžně přijímáni noví pacienti (PRAŠKO;
PRAŠKOVÁ,H; PRAŠKOVÁ,J, 2003).
Krátkodobá rodinná terapie
Je určena pro hospitalizované pacienty a zahrnuje obvykle šest sezení. Cílem
této terapie je přijetí nemoci, naučit se rozpoznat spouštěcí stresory pro vznik epizod,
identifikovat potenciální přítomnost těchto stresorů v rodině, stresory co nejvíce
minimalizovat. Tato terapie se také snaží vést rodinu pacienta k akceptaci dlouhodobé
léčby i po propuštění z hospitalizace ( SEIFERTOVÁ aj., 2008).
Kognitivní terapie
Tato terapie se soustředí na snížení zranitelnosti tím, že učí pacienta metody, jak
snížit celkový stres pomocí rytmického denního režimu a změněním špatných postojů,
které vedou k přepracování či narušení sociálních rytmů. Pacient se také učí
zaznamenávat prodromální projevy. ( SEIFERTOVÁ aj., 2008).
1.8 Komorbidita
Termínem psychiatrická komorbidita označujeme výskyt dvou nebo víc
symptomů nebo psychických poruch u jednoho jedince. Komorbidita je u pacientů
s bipolární afektivní poruchou velice častá. Zneužívání či závislost na jakékoliv
návykové látce (alkohol, drogy) se vyskytuje až u 60% pacientů s bipolární afektivní
poruchou. Nejčastěji se setkáváme zneužíváním alkoholu v průběhu depresivní epizody
a stimulancií v průběhu manické epizody. Závislost na návykových látkách je závažný
problém především u dospívajících nemocných s bipolární afektivní poruchou. Abúzus
30
těchto látek, především stimulancií, výrazně zhoršuje průběh a léčbu bipolární afektivní
poruchy.
U pacientu s BAP se velmi často vyskytují úzkostné poruchy. Častější výskyt
pozorujeme u žen, což zřejmě souvisí s větším výskytem složitějších forem BAP u žen
(LÁTALOVÁ, 2010).
1.9 Suicidalita
U pacientů s BAP je velmi velké riziko sebevražedného jednání, a to především
v období depresivní epizody. Udává se, že až 15% pacientů s BAP zemře sebevraždou.
Z nich až 80% v období depresivní epizody. Mezi nejvíce rizikové období u pacienta se
považuje zmírnění těžké deprese. V této fázi má pacient energii na to, aby realizoval
svoje sebevražedné úmysly. Pacient dostávající se z těžké deprese může mít
sebevražedné myšlenky i v souvislosti s obavou z opakování podobného stavu
v budoucnosti. Často tato situace nastává po propuštění z hospitalizace. Pacient cítí, že
v přirozeném prostředí zvládá sebe a své problémy hůře než pod ochranou
hospitalizace. (HERMAN; PRAŠKO; SEIFERTOVÁ 2007).
31
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S
BAP
Pacient v akutní fázi bipolární afektivní poruchy je přijímán na uzavřené
psychiatrické oddělení. V lehčí fázi je přijímán na oddělení otevřené.
Monitorování
• fyziologických funkcí (krevní tlak, puls ,tělesná teplota),
• chování a nálady pacienta,
• užití léků a kontrolujeme jejich účinek,
• aktivizace pacienta,
• nebezpečnosti pacienta pro něj samého a jeho okolí a
• omezení pacienta.
Hygienická péče
• zhodnotit úroveň péče o sebe sama,
• dohlížet a kontrolovat hygienickou péči a
• u těžce depresivního pacienta zajistit veškerou hygienickou péči.
Spánek a odpočinek
• sledovat a zapisovat kvalitu spánku,
• sledovat a zapisovat denní spánek a
• zajistit podmínky pro spánek
Poloha, pohybový režim
• přes den pacienta přiměřeně aktivizovat,
• provádět rehabilitaci, ergoterapii,
• dostatek podnětů .
Výživa
• zhodnocení stavu výživy,
• sledovat příjem stravy a tekutin zvláště u pacienta ve fázi deprese, ale i
32
u manických pacientů,
• při odmítání jídla krmit , dle ordinace lékaře NGS.
Vyprazdňování
• sledování vyprazdňování,
• u těžce depresivních pacientů – pleny, urokatetr,
• prevence zácpy.
Prevence sebevražedného pokusu
• sledujeme a zapisujeme verbalizaci sebevražedných myšlenek,
• informovat o sebevražedných myšlenkách lékaře,
• zajistit bezpečné prostředí (okna bez klik, žádné ostré předměty, šňůry),
• často pacienta kontrolovat i během noci.
Psychická podpora nemocného
• dodržovat zásady komunikace,
• klidný a empatický přístup,
• nespěcháme,
• zajistit návštěvu psychologa.
Komunikace s rodinou
• domluvit rodině schůzky s lékařem,
• zodpovědět všechny dotazy,
• poskytnout informační materiály o onemocnění,
• domluvit edukační informační sezení – Preduka.
Domácí péče
• zjistit možnosti rodiny pečovat o pacienta,
• zajistit pro pacienta ambulantní psychiatrickou péči,
• zajistit pro pacienta náhradní bydlení – sociální pracovnice,
• zajistit práci v chráněné dílně.
33
II. PRAKTICKÁ ČÁST
3 Ošetřovatelský proces u pacienta s diagnózou bipolární afektivní
porucha
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Tabulka 1 - Identifikační údaje
Jméno a příjmení: M.B. Pohlaví: muž
Datum narození:1985 Věk: 27
Adresa bydliště a telefon: Uherský Brod
Adresa příbuzných: Uherský Brod
RČ: 1985 Číslo pojišťovny: pojištěn
Vzdělání: SPŠ stavební s maturitou Zaměstnání: dělník
Stav: svobodný Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: 6. 2. 2012 Typ přijetí: neodkladné
Oddělení: psychiatrické oddělení – uzavřené Ošetřující lékař: MUDr. T. S.
Vstup: dobrovolný Hospitalizace: opakovaná
Zdroj: zdravotnická dokumentace psychiatrická léčebna v Kroměříži
Důvod přijetí udávaný pacientem:
Neví, proč je přijatý. V baru na něj zavolali policii, se kterou se podle svých slov
nepohodl. Byl možná trochu agresivní.
Medicínská diagnóza hlavní:
F311 Bipolární afektivní poruchy, současná fáze manická bez psychotických symptomů
Medicínské diagnózy vedlejší:
Stp.fr. PHK anam.
Vitální funkce při přijetí:
Tabulka 2 - Vitální funkce při přijetí
TK: 130/90 Výška: 185
P : 80 Hmotnost: 98
D: hluboké BMI: 28,63
TT: 36,6 Pohyblivost: bez omezení
Stav vědomí: při vědomí, orientace dobrá Krevní skupina: nezjišťovaná
Zdroj: zdravotnická dokumentace psychiatrická léčebna v Kroměříži
34
Nynější onemocnění:
6.2.2012 ve 21 hodin přivezen policii ČR na centrální příjem psychiatrické léčebny.
Udává, že se trochu nepohodl s barmanem, nechtěl zaplatit vodu, 22kč, neměl prý
drobné, jenom kartu a stravenky, a to nechtěli vzít, že jen hotovost. Byl možná trochu
agresivní. Zavolali na něho policajty. Po minulé hospitalizaci, chodil k psychiatrovi,
potom přestal, léky užíval Zyprexu a ještě Rivotril, ale byl unavený a byly drahé, tak je
vysadil. Hlasy neslyší, výjimečné schopnosti nemá. Zpočátku spolupracuje neochotně,
postupně je spolupráce lepší. Nálada hypomanická až manická. Nejdříve odmítá léčbu,
ale později podepisuje souhlas s léčbou. Je přijatý na uzavřené psychiatrické oddělení.
Pacient opakovaně hospitalizován psychiatrické léčebně.
ANAMNÉZA
1. Rodinná anamnéza
Matka: zemřela v 56 letech neví na co, opakovaně hospitalizovaná v psychiatrické
léčebně dg. BAP
Otec: má problémy s alkoholem, často ho vidí opilého
Sourozenci: bratr – hraje automaty
sestra – dosud zdráva
Děti: nemá
2. Osobní anamnéza
Překonané a chronické onemocnění: bipolární afektivní porucha
Hospitalizace: 9/2010 psychiatrická léčebna
Úrazy: neguje
Očkování : tetanus 6/2009
3. Léková anamnéza:
Medikoval Zyprexu, Lithium, Rivotril, před rokem vše vysadil kvůli ospalosti.
4. Alergologická anamnéza:
Léky: neudává
35
Potraviny: jahody
Chemické látky: neudává
Jiné: prach, pyly
5. Abúzy
Alkohol: občasná konzumace alkoholu (víno, pivo)
Kouření: 10 cigaret denně
Káva: 3 denně
Léky: neguje
Drogy: neguje
6. Urologická anamnéza
Samovyšetřování semeníků neprovádí. Nemá urologické onemocnění.
7. Sociální anamnéza
Stav: svobodný
Bytové podmínky: bydlí s tetou v rodinném domku
Vztahy, role a interakce v rodině i mimo rodinu: poslední dva roky žije u tety. S otcem
nevycházel kvůli alkoholu. S tetou potíže nemá, jen se občas pohádají. Přítelkyni už
dlouho nemá, podle jeho vyjádření „jej žádná nechce“. Nemá přátele. S bratrem a
sestrou se stýkají málo.
Záliby: kultura, četba, mixování koktejlů, cyklistika, snowboard
8. Pracovní anamnéza
Vzdělání: SPŠ stavební s maturitou
Pracovní zařazení: pracuje v přípravě výroby v stavební firmě M- silnice
Ekonomické podmínky: je spokojený, platí ho dobře
9. Spirituální anamnéza
Není pokřtěný, ale občas zajde do kostela.
36
Tabulka 3 - Barthelův test
Bartelův test základních všedních činností
Najedení, napití sám 10
Oblékání sám 10
Koupání sám nebo s pomocí 5
Osobní hygiena sám nebo s pomocí 5
Kontinence moči kontinentní 10
Kontinence stolice kontinentní 10
Použití WC sám 10
Přesun lůžko - židle sám 15
Chůze po rovině sám nad 50m 15
Chůze po schodech sám 10
Zdroj: zdravotnická dokumentace psychiatrická léčebna v Kroměříži
Celkové hodnocení: nezávislý; body: 100
Tabulka 4 - Vyhodnocení rizika agrese
Vyhodnocení rizika agrese – Broset violence checklist
Činnost/ faktor Hodnocení Body
Zmatenost Ne 0
Podrážděnost Ne 0
Výbušnost Ne 0
Slovní vyhrožování Ne 0
Agrese vůči věcem Ne 0
Zdroj: zdravotnická dokumentace psychiatrická léčebna v Kroměříži
Celkové hodnocení: nízká pravděpodobnost agrese vůči okolí v následujících 24 hodin
body: 0
Tabulka 5 - Zhodnocení rizika sebevražedného jednání
Zhodnocení rizika sebevražedného jednání NGASR
Činnost/ faktor Hodnocení Body
Beznaděj ne 0
Deprese a ztráta zájmu a potěšení ne 0
Plán spáchat sebevraždu ne 0
Aktuální ztráta blízkého nebo rozpad rodiny ne 0
Sebevražedný pokus v anamnéze ne 0
37
Přítomnost stresových událostí ano 1
Perzekuční hlasy (kritizující, nadávající, přikazující apod.) a
přesvědčení (pronásledování, ohrožování, ovlivňování na
dálku) ne 0
Vážné duševní problémy nebo sebevražda v rodinné anamnéze ano 1
Varovné známky sebevražedného záměru (rozloučení,
majetkové vyrovnání) ne 0
Psychóza v anamnéze ne 0
Ztráta manželky/manžela nebo životního partnera ne 0
Známky sociálního stažení ano 1
Socioekonomické strádání v anamnéze ne 0
Užívání alkoholu nebo jiných toxických látek v anamnéze ano 1
Přítomnost terminálního onemocnění ne 0
Celkové hodnocení: nízké riziko; body: 4
POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 8.2.2012
Tabulka 6 - Posouzení fyzického stavu
Popis fyzického stavu
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk „ Trpím na migrény, mám
to po mamince.“
„Vidím a slyším dobře.
Nikdy jsem brýle nenosil.“
- na poklep a pohmat hlava
nebolestivá,
- oči střední postavení,
- zornice isokorické, spojivky růžové
- nos bez výtoku
- zvukovod bez sekrece
- rty růžové, suché
- chrup vlastní – sanován
- jazyk se plazí ve střední čáře
- uzliny a štítná žláza nezvětšeny
Hrudník
a dýchací
systém
„Občas se zadýchám
hlavně, když jdu do
schodů.“
„ Bolesti na hrudi nemám“
- dýchání je poslechově čisté,
sklípkové,
- bez vedlejších dýchacích šelestů,
- eupnoe
- hrudník je bez deformit, tvar
piknický
38
Srdcovo-
cévní
systém
„ Někdy mi utíká srdíčko
po cigaretě.“
- akce srdeční pravidelná,
- periferní pulzace hmatné,
- ozvy srdeční ohraničené,
- bez šelestu,
- puls 80,
- krevní tlak 130/90,
- cévy na dolních končetinách nejsou
viditelné.
Břicho
a GIT
„Nebyl jsem tu ještě na
stolici. Naposledy jsem byl
ještě doma, ale už si
nepamatuju který den.“
„Jídlo mi chutná, až moc.“
- břicho prohmatané, nebolestivé,
- poslech – borborygmy 7 / min.,
- pohled – vystouplé břicho, obezita.
Močovo-
pohlavní
systém
„Nemám žádné potíže při
močení.“
- tapotament nebolestivý,
- scrotum nebolestivé,
- uretra bez výtoku.
Kostrovo-
svalový
systém
„Měl jsem jenom před
několika roky zlomenou
ruku. Někdy mě ta ruka
pobolívá.“
- svaly nebolestivé,
- páteř fyziologicky zakřivená –
nebolestivá,
- klouby volně pohyblivé,
- výška 185cm, hmotnost 98 kg, BMI
28,63.
Nervovo-
smyslový
systém
„Někdy jsem trochu
nervózní, hlavně v práci je
toho moc.“
- v anamnéze porucha nálady,
- mírný esenciální tremor rukou,
- chuť, hmat a čich jsou zachované.
Endokrinní
Systém
„Měl jsem potíže se štítnou
žlázou, proto mi psychiatr
vysadil Lithium.“
- štítná žláza nezvětšena, bez
patologických nálezů,
- ochlupení přiměřené pohlaví.
Imunologický
systém
„Nebývám vůbec nemocný.
V dětství jsem měl nějaké
chřipky a spálu.“
- nejsou vidět známky napadení
infekcí,
- bez alergických projevů.
Kůže a její
adnexa
„Dřív jsem měl exémy, ale
už je dlouho nemám.“
- ochlupení v normě,
- kůže růžová, bez eflorescencí, bez
hematomů,
- v obličeji mírné akné.
39
Tabulka 7 - Aktivity denního života
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Doma „Doma jím hodně, jídlo
mi chutná. Vařit neumím.
Chodím do restaurací
nebo si jen tak něco
vezmu. Mám hodně rád
maso.“
- neumí si sám uvařit. A
nemá nikoho, kdo by mu
uvařil.
Stravování
V nemocnici „Jo tady vaří dobře, jen je
toho jídla málo. Pak mám
hned hlad.“
- BMI 28,63 nadváha,
- D č.3 (základní),
- jí dobře, dojídá i jídlo od
jiných pacientů,
- přejídá se.
Doma „Kupuji si sirup. A ještě
piju hodně vodu. Občas si
dám trochu vína nebo
pivko. A kafíčko.“
- bagatelizuje občasné
užívání alkoholu.
Příjem
tekutin
V nemocnici „Tady musím pít ten váš
sladký čaj. A když mi
někdo dá, uvařím si kafe.“
- pije málo, hlavně kávu,
kterou získá od
spolupacientů. Přijme
kolem 1000ml tekutin za
24 hodin
Doma „Nemám žádný potíže s
močením.“
- při příjmu pacient
zapáchal močí.
Vylučování
moče
V nemocnici „Tady nemám taky žádné
potíže s močením. Jen mě
vadí, že tam pořád někdo
lozí.“
- nemá žádné potíže při
močení,
- moč bez příměsí.
Doma „Doma chodím pravidelně,
každej den ráno.“
- doma zřejmě, žádné
potíže se stolicí neměl.
Vylučování
stolice
V nemocnici „ Nebyl jsem ještě na
stolici. Naposledy ještě
doma, ale nevím přesně
jak je to dlouho.“
- nebyl na stolici od
přijetí.
Doma „Doma spím dobře,
nemám žádné potíže. Jsem
unavený z práce.“
- má náročnou práci,
- je často vyčerpaný.
Spánek
a bdění
V nemocnici „Tady se nedá spat, pořád
tu někdo chodí nebo
chrápe.“
- v noci se občas vzbudí,
spánek přerušovaný,
chodí v noci po chodbě.
Aktivita
a odpočinek
Doma „Jsem poslední dobou
hodně v práci. Je toho
moc. Dřív jsem občas
jel někam na kole.“
- pacient je unavený
z práce,
- nevěnuje se jiným
sportovním aktivitám.
40
V nemocnici „Je tu nuda. Co se tady dá
dělat. Chtěl bych jít
ven.“
- má omezený režim na
oddělení,
- chodí a vykládá si s
personálem nebo
spolupacienty.
Doma „Sprchuju se tak jednou za
týden. Ale jinak se
umývám v umyvadle.“
- pacient nedodržuje
základní hygienické
návyky.
Hygiena
V nemocnici „ Pořád se umývat
nebudu. Šak tady se ani
nezašpiním.“
- pacient se odmítá každý
den sprchovat,
- zuby si čistí jednou
denně
- nehty má dlouhé a
špinavé.
Doma „Zvládnu si něco
nakoupit,ale uvařit
neumím. Jinak zvládám
skoro všechno. Teta taky
něco ještě udělá.“
- pacient zanedbaný,
nepečuje o sebe.
Samostatnost
V nemocnici „Tady se o mě pěkně
staráte.“
- je samostatný, jen
hygienickou péči
nedodržuje.
41
Tabulka 8 - Posouzení psychického stavu
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Vědomí „Jsem v léčebně. V
Kroměříži. Číslo oddělení
nevim, asi dvojka, ne?“
- je při vědomí.
Orientace „Jsem v léčebně . Vím,že je
únor nějak začátek.“
- orientovaná místem, osobou,
dezorientace datem.
Nálada „Ale jo nestěžuji si.“ - nálada mírně nadnesená.
Staropa
měť
„Mám perfektní vzpomínky
na dětství. Rodiče se měli
rádi, někdy s hádali, ale
dobrý.“
- o dětství a minulosti mluví
rozsáhle.
Paměť
Novopa
měť
„No Vás si pamatuju, jen
minule jste byla jinak
ostříhaná. A nebyla tady ta
slovenská doktorka?“
- pamatuje si některé sestry a
ošetřovatele.
Temperament „Někdy jsem veselej, ale
bývám taky smutnej.“
- temperament pacienta nelze
vzhledem probíhajícímu
onemocnění hodnotit.
Sebehodnocení „Jsem asi samotář. Nemám
kamarády. Ani žádná ženská
mě nechce.“
- při sebehodnocení vyjadřuje
pocity osamění.
Vnímání zdraví „Jezdil jsem na kole,ale teď
není čas - chodím do práce.“
- pacient pravidelně necvičí,
- má zvýšený BMI.
Vnímání
zdravotního
stavu
„Nic mi není, nevím proč tu
jsem.“
- pacient si neuvědomuje své
onemocnění.
Reakce na
onemocnění
a prožívání
onemocnění
„Ale já nejsem nemocný.“ - pacient si onemocnění nepřipouští,
- je přesvědčen, že je zdráv a žádná
léčba není zapotřebí.
Reakce na
hospitalizaci
„Potřebuju jít brzo dom.
Kvůli práci.“
- je komunikativní, vyhledává
společnost spolupacientů i
zdravotního personálu.
Adaptace na
onemocnění
„Mě nic není. Pořád nechápu
proč jsem tady.“
- pacient si nepřipadne nemocný.
Projevy jistoty
a nejistoty
(úzkost, strach,
obavy, stres)
„Musím jít brzo domů jinak
mě vyhodí z práce. Tři
měsíce tu nebudu.“
- pacient od začátku verbalizuje
strach, že kvůli hospitalizaci
přijde o zaměstnání.
Zkušenosti
z předcházejících
hospitalizací
„Jsem tady podruhé, není to
tu špatné. Jen bych chtěl jít
ven kdy budu chtít a dělat si
co chci.“
- pacient se zdá spokojený,
- oddělení i personál si pamatuje z
minulé hospitalizace,
- chová se familiárně.
42
Tabulka 9 - Posouzení sociálního stavu
Posouzení sociálního stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Verbální „S vámi se pěkně povídá.
To já můžu mluvit klidně
do večera.“
- mluví rychle a velmi
obsáhle,
- chvílemi odbíhá od
původního tématu.
Komunikace
Neverbální „Nemám rád, když mi stojí
někdo za zády.“
- pacient po dobu
komunikace stojí,
- po celou dobu
rozhovoru se usmívá,
- gestikuluje.
O onemocnění „Já nevím. Minule jsem
měl tu bipolární poruchu.
To mě tenkrát říkala paní
primářka.“
- nemá dostatek
informaci o
onemocnění,
- myslí si, že je
hospitalizován
zbytečně.
O diagnost.
metodách
„Vím, co je rentgen, byl
jsem tam minule.“
- pacient má dostatek
informací o vstupním
RTG vyšetření, zná toto
vyšetření z minulé
hospitalizace.
O léčbě
a dietě
„Dávají mi zas ty léky.
Doufám,že nebudu zase tak
unavený, jako doma, to
jsem je pak už raději
nejedl.“
- pacient léky užívá,
- má základní D č.3.
O délce
hospitalizace
„Potřebuji jít domů brzo.
Musím do té práce. Řeknu
dneska paní doktorce.
Nemůžu tady zůstat.“
- chce jít co nejdříve
domů kvůli zaměstnání.
Primární
(role související s věkem
a pohlavím)
„Žiji s tetou. Maminka
před rokem umřela. Otec
pije, moc ho nevídám. Ani
sourozence nevídám.
Kamarády nemám.“
Sekundární
(související s rodinou
a společenskými
funkcemi)
„Pracuji jako dělník. Ve
stavební firmě. Je to dobrá
práce, nejlepší co jsem
měl.“
„Žiji s tetou, otce ani
sourozence moc
nevídám.“
Informovanost
Sociální role
a jejich
ovlivnění
nemocí,
hospitalizací
a změnou
životního stylu
v průběhu
nemoci
a hospitalizace
Terciální
(související s volným
časem a zálibami)
„Rád jsem jezdil na kole a
taky četl. Ale teď tolik
času nemám, chodím do
práce.“
43
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření lékařem:
Laboratorní vyšetření: biochemie, hematologie
EKG křivka: bez patologického nálezu, bez ložisek, tachykardie
RTG pli: bránice ohraničené. Plicní parenchym bez čerstvých ložisek.
Tabulka 10 - Výsledky vyšetření ze dne 8.2.2012
Biochemické vyšetření krve
jednotlivé parametry výsledky referenční mez
urea 3,7 2,8 - 8,0 mmol/l
kreatinin (krea) 93 59 - 104 mmol/l
kyselina močová (KM) 340 180 - 420 umol/l
sodík (Na) 139 135 - 148 mmol/l
draslík (K) 4,2 3,8 - 5 mmol/l
chloridy (Cl) 101,5 95 - 108 mmol/l
tyreotropin (TSH) 1,38 0,30-4,30mIU/l
tyroxin volný (fT4) 17,8 10,5-23,5pmol/l
C reaktivní protein (CRP) 8 0,0 - 5,0 g/l
Cholesterol (CHOL) 3,6 do 5 mmol/l
alaninaminotransferáza (ALT) 0,64 0,1 - 0,80 ukat/l
aspartátaminotransferáza (AST) 0,67 0,01 - 0,80 ukat/l
gamaglutamiltransferáza (GMT) 1,02 0,18 - 1,10 ukat/l
alkalická fosfatáza (ALP) 1,25 0,50 - 2,0 ukat/l
glykémie (gly) 5,1 3,3 - 6,1 mmol/l
triacylglyceroly (TAG) 0,82 0,20-2,00mmol/l
Zdroj: zdravotnická dokumentace psychiatrická léčebna v Kroměříži
Tabulka 11 - Výsledky vyšetření ze dne 8.2.2012
hematologické vyšetření krve
jednotlivé parametry výsledky referenční mez
leukocyty (LEU) 8,3 4,0 - 10 . 10 ˆ 9/l
erytrocyty (ERY) 5,4 4,0 - 6,0. 10 ˆ 12/l
hemoglobin (Hb) 170 125 - 175 g/l
trombocyty (PLT) 152 150 - 400 . 10 ˆ 9/l
hematokrit (HCT) 0,51 0,40 - 0,50 l
Zdroj: zdravotnická dokumentace psychiatrická léčebna v Kroměříži
44
Konzervační léčba:
Dieta: 3 (základní)
Pohybový režim: pobyt na oddělení
Medikamentózní léčba:
Per os
Zyprexa 10mg 0-0-2
Depakine chrono 500mg 1-0-1
Intramuskulární podání
Při neklidu, tenzi na žádost pacienta, aplikovat Tisercin 2 amp i.m. (max. 2x denně)
Situační analýza ze dne 8. 2. 2012
Pacient spal dle ošetřujícího personálu přerušovaně. V jednu hodinu chvíli
chodil po oddělení. Poté už spal. Únavu neudává. Nálada mírně nadnesená. Řeč
rychlejší a mluví hlasitě. Na otázky odpovídá ochotně. Jen občas odbíhá od tématu. Je
rád, že ho někdo poslouchá. Sám má plno dotazů. Nechápe proč byl hospitalizovaný.
Má pocit, že nebyl důvod. Chtěl by být dneska propuštěn, potřebuje se vrátit do práce.
Udává, že nebyl dlouho na stolici. Neví přesně kdy byl naposledy, ale bylo to ještě před
hospitalizací. Chtěl by jít alespoň na vycházku, potřebuje si koupit cigarety. Základní
hygienické pomůcky dostal od personálu. Ale je neučesaný a neupravený. Odmítá se
dnes sprchovat, až zítra nejdřív. Doma je zvyklý se sprchovat jednou týdně. Čisté prádlo
a hygienické pomůcky mu nemá kdo donést. Žije s tetou, ale ta je stará a tak daleko už
nedojde. S otcem se nestýká, je alkoholik. Sourozence taky nevídá. Kamarády nemá.
Partnerku nemá, „žádná ho nechce“. Jídlo mu v nemocnici chutná. Zatím snědl
všechno. Udává, že by snesl i víc jídla.
45
Ošetřovatelské diagnózy ze dne 8. 2. 2012 a jejich uspořádání podle priorit:
Aktuální ošetřovatelské diagnózy:
1. Porucha vyprazdňování stolice v souvislosti s nedostatkem pohybové aktivity
projevující se verbalizací pacienta o neschopnosti se vyprázdnit.
Cíl:
• Pacient má pravidelnou stolici
Priorita:
• Střední.
Výsledná kritéria:
• Pacient vyjmenuje alespoň dvě příčiny zácpy do (3 hodin)
• Pacient vyjmenuje metody jak předcházet zácpě (do 4 hodin)
• Pacient verbalizuje schopnost vyprázdnit se (do 24 hodin)
Plán intervencí:
• Zjisti druh zácpy – sestra
• Zjisti stav vyprazdňování před hospitalizací – sestra
• Sleduj četnost stolic a zapisuj počet stolic do dokumentace – sestra.
• Seznam pacienta s 10 potravinami obsahující vyšší procento vlákniny – sestra
• Seznam pacienta s pitným režimem – vhodné a nevhodné tekutiny – sestra
• Seznam pacienta s vhodným pohybovým režimem – sestra
• Hovoř v krátkých a jednoduchých větách – sestra
• Zajisti, co nejvíce soukromí při defekaci – sestra
• Zajisti dostatek tekutin a dohlížej na jejich příjem – sestra, ošetřovatelka
• Zapisuj příjem a výdej tekutin do bilančního listu – sestra
• Prováděj s pacientem rehabilitační cvičení na oddělení – sestra, fyzioterapeut
• Zajisti schůzku pacienta s nutričním terapeutem – sestra
• Dle ordinace lékaře podávej laxantiva – sestra
46
Realizace: 8. 2. 2012 – 10. 2. 2012
8. 2. 2012 Sestrou proveden edukační rozhovor – zaměřený na pitný režim, pohybový
režim, stravovací návyky.
Proběhla schůzka pacienta s nutričním terapeutem. Po domluvě k dietě č. 3 přidány
přídavky – ovesné vločky, kompot.
Po domluvě s lékařem chodí pacient na zahradu v doprovodu ošetřovatele.
Pacient má nepřetržitě přístup k tekutinám a je personálem kontrolován, zda je přijímá.
Dle ordinace lékaře do medikace zařazeny laxantiva – 1 lžíce Lactuloza na lačno 1x
denně .
9. 2. 2012 Pacient zúčastnil se rehabilitačního cvičení na oddělení pod vedením
rehabilitační pracovnice. Pacient verbalizuje, že se vyprázdnil.
10. 2. 2012 Po domluvě s lékařem chodí pacient na pravidelné společné vycházky po
areálu v doprovodu ošetřovatele.
Hodnocení: 10. 2. 2012
• Pacient se vyprázdnil do 24 hodin
• Pacient je více aktivizovaný
• Pacient zná příčiny zácpy
• Cíl byl splněn, v intervencích je potřeba pokračovat
2. Porucha příjmu potravy ve smyslu zvýšení z důvodu nadměrného příjmu
potravy projevující se zvýšeným BMI
Cíl:
• Pacient má hodnotu BMI v normě
Priorita:
• Střední
Výsledná kritéria:
• Pacient vyjmenuje rizika obezity (do 24 hodin)
• Pacient dodržuje předepsaný dietní režim (do 3 dnů)
47
Plán intervencí:
• Zjistí, jak pacient vnímá svoji hmotnost – sestra
• Pravidelně kontroluj a zapisuj váhu pacienta – sestra
• Pravidelně měř a zapisuj u pacienta hodnotu pasu – sestra
• Seznam pacienta s 10 nízkotučnými potravinami - sestra
• Seznam pacienta s vhodnými a nevhodnými nápoji – sestra
• Zajisti edukaci pacienta nutričním terapeutem -sestra
• Zajisti pro pacienta dostatek vhodných tekutin – sestra
• Dle zdravotního stavu pacienta přiměřeně aktivizuj- sestra, fyzioterapeut
• Ve spoluprací s nutričním terapeutem zvol vhodnou dietu – sestra, nutriční
terapeut
• Kontroluj pacienta v dodržování diety – sestra
• Motivuj pacienta a buď mu oporou – sestra
Realizace: 8. 2. 2012 – 11. 2. 2012
8. 2. 2012 Sestrou proveden krátký edukační rozhovor o zdravé výživě, pitném režimu,
pohybovém režimu. Proběhla schůzka pacienta s nutričním terapeutem. Navržena dieta
č. 8 (redukční). Pacient informován o rizicích obezity.
9. 2. 2012 Pacient je aktivizován, chodí na zahradu v doprovodu ošetřovatele. Jsou mu
aktivně nabízeny tekutiny. Sestrou prováděn dohled nad jejich příjmem.
10. 2. 2012 Pacient chodí na vycházky po areálu. Provedena pravidelná vážení 1x týdně.
Hodnocení: 11. 2. 2012
• Pacient je více aktivizován
• Dodržuje stanovenou dietu, nedojídá se
• Cíl nesplněn pro krátkou dobu hodnocení, v navržených intervencích je
třeba pokračovat
48
3. Porucha spánku ve smyslu snížení v souvislosti se základním onemocněním
projevující se neschopností nepřerušovaně spát
Cíl:
• Pacient v noci spí nepřerušovaně
Priorita:
• Střední
Výsledná kritéria:
• Pacient verbalizuje zlepšení kvality spánku (do 48 hodin)
• Pacient spí nepřerušovaně 6-8 hodin (do 48 hodin)
Plán intervencí:
• Sleduj a zapisuj náladu – sestra
• Sleduj a zapisuj chování pacienta – sestra
• Sleduj a zhodnoť kvalitu spánku u pacienta – sestra
• Zjisti spánkové rituály pacienta – sestra
• Zajisti pro pacienta tiché prostředí – sestra
• Zajisti pro pacienta tlumené noční osvětlení – sestra
• Zajisti pro pacienta chrániče sluchu – sestra
• Zajisti pro pacienta čisté lůžko – sestra
• Sleduj a zhodnoť kvalitu spánku u pacienta -sestra
• Zjisti spánkové rituály pacienta – sestra
• Dle zdravotního stavu pacienta vhodně aktivizuj – sestra, ošetřovatel
• Podej dle ordinace lékaře sedativa, hypnotika – sestra
Realizace: 8. 2. 2012 – 10. 2. 2012
8. 2. 2012 Sestrou proveden krátký rozhovor o spánkových návycích pacienta.
Pacientovi dány chrániče zvuku. Dle ordinace lékaře přidány do medikace hypnotika.
Pacientovi povoleny vycházky na zahradu za doprovodu ošetřujícího personálu.
49
9. 2. 2012 Pacient rehabilituje na oddělení pod vedením fyzioterapeuta. Chodí na na
zahradu v doprovodu ošetřovatele.
10. 2. 2012 Pacient chodí na pravidelné vycházky po areálu v doprovodu ošetřovatele.
Hodnocení: 10. 2. 2012
• Pacient verbalizuje zlepšení kvality spánku
• Pacient je aktivizovaný
• Cíl byl splněn, v intervencích je potřeba pokračovat
4. Strach ze ztráty zaměstnání v souvislosti s dlouhodobou hospitalizací projevující
se verbalizací
Cíl:
• Pacient nemá strach
Priorita:
• Střední
Výsledná kritéria:
• Pacient umí o svých pocitech strachu mluvit – do 48 hodin
• Pacient ví, na koho se při pocitu strachu obrátit – 24 hodin
Plán intervencí:
• Zjisti všechny faktory, které u pacienta vyvolávají pocit strachu – sestra
• Zjisti všechny projevy strachu (verbální, neverbální) – sestra
• Zaznamenávej pocity strachu do dokumentace – sestra
• Buď pacientovi co nejvíce nablízku, získej si jeho důvěru – sestra, ošetřovatel
• Seznam pacienta s možností kdykoliv si přijít o svých pocitech promluvit –
sestra
• Zajisti schůzku s psychologem- sestra
• Zvol pro pacienta vhodné metody odreagování se – sestra
50
Realizace: 8. 2. 2012 – 11. 2. 2012
8. 2. 2012 Sestrou proveden rozhovor o příčinách strachu. Vyhodnoceny projevy strachu
a zapsány do dokumentace pacienta. O pocitech strachu informován lékař. Dle ordinace
lékaře objednány pohovory s psychologem.
9. 2. 2012 Proběhla schůzka pacienta s psychologem. Další schůzka naplánovaná za dva
dny.
10. 2. 2012 Pacient má volnější režim chodí na procházky v doprovodu ošetřovatele a
na zahradu.
Hodnocení: 11. 2. 2012
• Pacient umí hovořit o pocitech strachu.
• Je více aktivizován, což má pozitivní vliv na míru strachu.
• Žádá další schůzky s psychologem.
• Verbalizuje pocit zmírnění strachu.
• Cíl splněn částečně, v navržených intervencích je třeba pokračovat
5. Snížená sebepéče v oblasti hygieny v souvislosti s neochotou pacienta provádět
pravidelnou hygienickou péči projevující se zanedbaným vzhledem a zápachem
pacienta
Cíl:
• Pacient je čistý a upravený
Priorita:
• Nízká
Výsledná kritéria:
• Pacient se pravidelně sprchuje a dbá na svůj vzhled – po dobu hospitalizace
Plán intervencí:
• Proveď u pacienta edukační rozhovor o hygienických zásadách – sestra
51
• Zajisti pro pacienta hygienické pomůcky – toaletní papír, mýdlo, šampon, zubní
kartáček, hřebínek pomůcky na holení– sestra
• Dohlédni na pravidelné holení pacienta pod dohledem personálu – sestra,
ošetřovatel
• Po domluvě s pacientem zajisti přístup kadeřníka na oddělení – sestra
• Po domluvě s pacientem zajisti přístup pedikérky na oddělení – sestra
• Pravidelně dohlížej na provádění hygienické péče (čistění zubů, sprchování,
mytí vlasů) – sestra, ošetřovatel
• Zajisti u pacienta výměnu čistého prádla a oblečení – sestra
• Motivuj pacienta k provádění hygienické péče – sestra
• Sjednej pro pacienta schůzku s ergoterapautkou – sestra
Realizace: 8. 2. 2012 až 11. 2. 2012
8. 2. 2012 Sestrou proveden edukační a motivační rozhovor o nutnosti dodržovat
hygienickou péči. Provedeno holení u pacienta pod dohledem ošetřovatele. Pacient
kontrolován při hygienické péči včetně čištění zubů.
9. 2. 2012 Pacient na oddělení ostříhán kadeřníkem. Pacient kontrolován při veškeré
hygienické péči.
10. 2. 2012 Pacienta na oddělení navštívila a ergoterapeutka a provedla nácvik sebepéče
v oblasti hygieny.
11. 2. 2012 Pacient oholen pod dohledem ošetřovatele, nadále prováděna kontrola
hygieny.
Hodnocení: 11. 2. 2012
• Pacient je upravený a čistý
• Hygienu ovšem provádí jen na vyzvání zdravotnického personálu
• Sám nemá zájem vykonávat hygienickou péči
• Cíl byl splněn, v intervencích je potřeba pokračovat
52
Potencionální ošetřovatelské diagnózy:
• Riziko sebevraždy v souvislosti se základním onemocněním
• Riziko osamělosti v souvislosti s dlouhodobou hospitalizací
• Snížené sebehodnocení v souvislosti neschopností najít si životního partnera
Celkové hodnocení pacienta
27-letý pacient byl přijatý 6. 2. 2012 na uzavřené mužské psychiatrické oddělení
v psychiatrické léčebně v Kroměříži. Zpočátku spolupracoval neochotně, ale postupně
spolupráce výrazně lepší. Režim na oddělení vcelku dodržoval. Nasazena
medikamentózní léčba. Nejdříve měl pacient omezený režim jen na pobyt na oddělení.
Postupně režim uvolněn a pacient mohl za doprovodu personálu chodit na zahradu a
později i na procházky po areálu léčebny. Což výrazně přispělo k jeho psychické
pohodě. Od začátku měl strach,že bude muset podstoupit dlouhodobou léčbu a přijde
tak o svou práci. Nálada pacienta byla mírně nadnesená. Často vyhledával přítomnost
personálu. Rád si povídal a chtěl být v kontaktu. Se spolupacienty vycházel dobře.
V noci se ze začátku občas budil a chodil po oddělení. Navržené intervence se snažil
plnit. Až na hygienickou péči, ke které se stavěl vcelku negativně. Mezi dlouhodobé
ošetřovatelské problémy u pacienta určitě patří sociální izolace. Žije jen s 85-letou
tetou. S rodinou se nestýká a nemá ani žádné kamarády či partnerku.
Doporučení pro pacienta:
• je velmi důležité, aby po ukončení hospitalizace pravidelně navštěvoval
psychiatrickou ambulanci;
• aby užíval pravidelně léky a v žádném případě si je nevysazoval;
• bylo by dobré, aby se pokusil obnovit vztah se sestrou;
• navštěvoval denní stacionář, kde by získal nové kontakty, zvýšil schopnost se
o sebe postarat (např. naučit se něco uvařit);
• měl by zvolnit pracovní tempo a více odpočívat.
Doporučení pro rodinu:
• Zapojit pacienta do běžných denních činností (umývání nádobí, práce na
zahradě, vaření);
53
• Jeho pomoc v domácnosti náležitě ocenit, pochválit;
• Kontrolovat pacienta zda užívá léky a pravidelně navštěvuje psychiatrickou
ambulanci;
• Motivovat pacienta k návštěvám denního stacionáře (získání kontaktů, přátel);
• Snažit se u pacienta zvyšovat schopnost sebepéče.
Doporučení pro praxi:
• Zajistit aby rodina pacienta s BAP měla dostatek informací – o nemoci, léčbě,
prognóze co nejkratší době od vypuknutí nemoci (informační letáky, brožůrky,
informační sezení, speciální školený pracovník , informační videa);
• Podpořit rodinu, partnera či pečující osobu o pacienta s BAP – psychologická
péče (v rámci psychiatrii vyčlenit psychologa, který se věnoval osobám
pečujícím o pacienta s BAP);
• Do medii zařadit více vzdělávacích pořadů zabývající se tímto onemocněním.
Snažit se pomocí medii změnit stávající negativní názor na pacienta
s psychiatrickou diagnózou.
54
ZÁVĚR
Bipolární afektivní porucha je většinou celoživotní onemocnění, které se
nejčastěji objevuje v mladém věku pacienta a výrazně ovlivňuje nejen život pacienta,
ale i život celé jeho rodiny. Léčba bipolární afektivní poruchy je komplikovaná a
finančně náročná. Vyžaduje od pacienta pravidelné celoživotní užívání léků, dodržování
určitého životního režimu a pravidelné docházení do psychiatrické ambulance. Navíc
pacient s tímto onemocněním se často setkává s negativní reakcí okolí. Návrat do
společnosti je pro něj velmi obtížný. Nese si sebou stigma psychicky nemocného
člověka se všemi důsledky.
Tato práce se zabývá konkrétním příkladem BAP. Na příkladě pacienta
mužského pohlaví je demonstrován postup ošetřovatelské péče pro tuto poruchu.
Během hospitalizace bylo s pacientem řešeno několik ošetřovatelských problémů. Zde
řešené ošetřovatelské diagnózy se mohou samozřejmě případ od případu lišit a je proto
zapotřebí vždy zachovávat individuální přístup, který pružně reaguje na potřeby a
anamnézu konkrétního pacienta.
Použitá řešení mohou sloužit jako ilustrace sesterské práce v psychiatrické
léčebně a zároveň jako ukázkový postup pro personál, který se s touto chorobou
setkává poprvé a nebo méně často.
55
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. BEHRMAN, A. 2003. Electroboy: vzpomínky na mánii. 1. vyd. Z angl. orig.
přel. Loupová, H. Praha: Portál, 2003. 256 s. ISBN 80-7178-721-3
2. ČERVINKOVÁ, E. aj. 2006. Ošetřovatelské diagnózy. Brno: Mikadapress 2006,
341 s. ISBN 80- 7013-443-7.
3. DUŠEK, K.; VEČEŘOVÁ, A. 2005. První pomoc v psychiatrii. 1. vyd. Praha:
Grada Publishing, a.s. 2005. 170 s. ISBN 80-2470-197-9
4. FROŇKOVÁ, M.; MIKŠOVÁ, Z.; ZAJÍČKOVÁ, M. 2006. Kapitoly
z ošetřovatelské péče 2. Praha : Grada publishing, 2006, 172 s. ISBN 80-247-
1443-4.
5. GAY, CH. 2010. Bipolární porucha. 1. vyd. Z franc. orig. přel. Holoubková, H.
Praha: Portál, 2010. 136 s. ISBN 978-80-7367-668-1
6. HERMAN, E. aj. 2004. Bipolární porucha a její léčba. 1vyd. Praha:
MEDIFORUM 2004. 89 s. ISBN 80-7345-051-8.
7. HERMAN, E.; DOUBEK, P. 2008. Deprese a stres. 1. vyd. Praha: MAXDORF,
2008. 94 s. ISBN 978-80-7345-157-8.
8. HERMAN, E.; PRAŠKO, J.; SEIFERTOVÁ, D. 2007. Konziliární psychiatrie.
1. vyd. Praha: MEDICAL TRIBUNE CZ, 2007. 603 s. ISBN 978-80-903708-
9-0.
9. LÁTALOVÁ, K. 2010. Bipolární afektivní porucha. 1. vyd. Praha: Grada
Publishing, a.s. 2010. 256 s. ISBN 978-80-247-2125-4.
10. MALÁ, E.; PAVLOVSKÝ, P. 2002. Psychiatrie. 1 vyd. Praha: Portál, 2002.
143 s. ISBN 80-7178-700-0.
11. MENTZOS, S. 2004. Dynamika duševního onemocnění. 1. vyd. Z něm. orig.
přel. Lorenc, J. Praha: Portál, 2004. 128 s. ISBN 80-7178-992
12. NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. 2011. Manuál k úpravě písemných prací:
text pro posluchače zdravotnických studijních oborů. Plzeň: Maurea, 2011, 84 s.
ISBN 978-80-902876-8-6.
13. PIDRMAN, V. 2006. Žena a poruchy nálady. 1 vyd. Praha: GALEN, 2006. 34 s.
56
ISBN 80-7262-462-8
14. PRÁŠKO, J.; PRAŠKOVÁ, H.; PRAŠKOVÁ, J. Deprese jak ji zvládat. 1. vyd.
Praha: Portál, 2003. 184 s. ISBN 80-7178-809-0.
15. RABOCH, J.; PAVLOVSKÝ, P.; JANOTOVÁ, D. 2006. Psychiatrie minimum
pro praxi. 4. vyd. Praha: TRITON, 2005. 211 s. ISBN 80-7254-746-1.
16. SEIFERTOVÁ, D. aj. 2008. Postupy v léčbě psychických poruch. 2. vyd. Praha:
ACADEMIA MEDICA PRAGENSIS. 2008. 615 s. ISBN 80-86694-07-0.
17. STYX, P. 2003. O psychiatrii: jak žít a jednat s duševně nemocnými lidmi.
1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. 178 s. ISBN 80-722682-87.
18. SYSEL, D; BELEJOVÁ, H; MASÁR, O. 2012. Teorie a praxe ošetřovatelského
procesu. Tribun EU, 2012, ISBN 978-80-7399-289-7.
19. VENGLÁŘOVÁ, M.; MAHROVÁ, G.. 2006. Komunikace pro zdravotní sestry.
1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. 2006. 144 s. ISBN 80-247-1262.
Seznam literatury je zpracován dle normy ISO 690:2.
57
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A – Deník nálady...................................................................................................I
Příloha B – Zungova sebeposuzovací stupnice deprese ................................................. III
Příloha C – Rozdíly mezi depresivní epizodou bipolární poruchy a depresivní epizodou
periodické depresivní poruchy........................................................................................IV
Příloha D – Psychofarmaka dostupná v České republice, používaná k léčbě bipolární
poruchy ............................................................................................................................ V
Příloha E – Žádost o umožnění sběru informací............................................................VII
I
Příloha A – Deník nálady
II
Zdroj: Lilly Váš partner v CNS
III
Příloha B – Zungova sebeposuzovací stupnice deprese
Zdroj: zpracováno podle W. W. K. Zung, 1965, 1974, 1989, 1991
IV
Příloha C – Rozdíly mezi depresivní epizodou bipolární poruchy a depresivní
epizodou periodické depresivní poruchy
Zdroj: Seifertová, aj. Postupy v léčbě psychických poruch, 2008, strana 134
V
Příloha D – Psychofarmaka dostupná v České republice, používaná k léčbě
bipolární poruchy
VI
Zdroj: Herman, aj. Bipolární porucha a její léčba, 2004
VII
Příloha E – Žádost o umožnění sběru informací