Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 OŠETROVATEĽSKÁ PECE O PACIENTA PŘI ŘÍZENÉ HYPOTERMII PO KPR BAKALÁŘSKÁ PRÁCE NIKOLA BRIZGALOVÁ Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA PŘI ŘÍZENÉ HYPOTERMII PO KPR BAKALÁŘSKÁ PRÁCE NIKOLA BRIZGALOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: Mgr. Jitka Sčerbová Praha 2012 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Brizgalová Nikola 3.CZZ Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 10.10. 2011 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelská péče o pacienta při řízené hypotermii po KPR Nursing Care of Patients after Resuscitation with controlled Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jitka Ščerbová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Karolina Moravcová V Praze dne: 31.10. 2011 Hypothermia pro PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Karlových Varech dne 20. 3. 2012 Nikola Brizgalová, DiS. ABSTRAKT BRIZGALOVÁ, Nikola. Ošetřovatelská péče o pacienta při řízené hypotermiipo KPR. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Jitka Sčerbová. Praha. 2012. 68 s. Hlavním tématem této bakalářské práce je prezentace používání metody řízené hypotermie u pacientů po srdeční zástavě. Tato metoda je standardní metodou využívanou na jednotkách intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitačních odděleních. Úkolem je dosáhnout požadované tělesné teploty 33 °C co nejdříve, výhodou je chlazení již v terénu. Této metodice velmi pomáhá poměrně recentně vyvinutý systém pro endovaskulární terapeutickou hypotermii, přístroj Coolgard, jehož použití je rychlé, jednoduché a účinné. Jeho velikou výhodou je možnost kontrolovaného zahřívání pacienta po prodělané 24hodinové řízené hypotermii. Další výhodou přístroje Coolgard je možnost udržování normotermie po doporučovanou dobu 48 hodin, aby nedošlo k rozvinutí reaktivní hypertermie, která s sebou nese celou škálu případných komplikací. K dispozici jsou další alternativní metody terapeutické hypotermie, méně finančně náročné, například fyzikální chlazení, možnost použití chladících obleků a deček. Během terapeutické hypotermie je nutné pacienta nepřetržitě monitorovat a také je potřeba podávat kontinuálně analgosedaci a případně bolusově aplikovat svalovou relaxaci jako prevenci svalových křečí. Řízená hypotermie prokazatelně vede ke zlepšení neurologického výsledku u pacientů po srdeční zástavě. Klíčová slova Kontinuální monitorování. Ošetřovatelská péče. Přístroj Coolgard. Terapeutická hypotermie. ABSTRACT BRIZGALOVA, Nikola. Nursing Care of Patients with Controlled Hypothermia after Resuscitation. The Medical College in Prague. Grade of Qualification: Bachelor (Be). Thesis Supervisor: Mgr. Jitka Scerbova. Prague 2012. 68 pages. The main topic of this work is presentation of using the method of controlled hypothermia in patients after cardiac arrest. This method should be the standard method which is used in intensive care and anaesthesiology and resuscitation departments. The task is to achieve the desired body temperature of 33 °C as soon as possible. The advantage is cooling already in the field. A partikular system has also been developed for endovascular therapeutic hypothermia: so-called Coolgard device (it's quick, simple and effective). A great advantage is the possibility of controlling the patient's temperature during 24 hours after hypothermia. There is also the possibility of maintaining normothermia for recommended during 48 hours to prevent from hyperthermia, which could bring a danger of complications. However, there are also other less expensive options for therapeutic hypothermia, such as the physical cooling, use of cooling suits and blankets. During therapeutic hypothermia the patients should be continuously monitored and it's also necessary to continuously administer sedation and apply muscle relaxation to prevent from muscle cramps. Controlled hypothermia is proven to improve neurological outcome in patients after cardiac arrest. Keywords Continuous Monitoring. Coolgard Device. Nursing Care. Therapeutic Hypothermia. OBSAH SEZNAM OBRÁZKU SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ÚVOD......................................................................................................................................10 1 KPR (kardiopulmonální resuscitace) V KOSTCE...........................................................12 1.1 Abeceda resuscitace..................................................................................................12 1.2 Monitorace pacienta v PNP.......................................................................................14 1.3 Transport pacienta.....................................................................................................15 1.4 Možnosti chlazení pacienta v PNP............................................................................16 1.4.1 Prístroj RhinoChill.............................................................................................16 1.4.2 Další alternativy.................................................................................................17 2 PŘIJETÍ PACIENTA NA EMERGENCY......................................................................18 2.1 Monitoring a zajištění invazivních vstupu................................................................18 2.2 Umělá plieni ventilace...............................................................................................20 2.3 Základní vstupní vyšetření........................................................................................21 2.4 Případná kardiointervence.........................................................................................22 3 ŘÍZENÁ HYPOTERMIE................................................................................................23 3.1 Indikace.....................................................................................................................23 3.2 Kontraindikace..........................................................................................................23 3.3 Přístroj Coolgard.......................................................................................................24 3.3.1 Zavedení katétru.................................................................................................24 3.3.2 Příprava přístroje................................................................................................25 3.3.3 Výhody chlazení Coolgardem............................................................................26 3.3.4 Ukončení terapie přístrojem Coolgard...............................................................27 3.4 Péče o pacienta chlazeného přístrojem Coolgard......................................................28 3.4.1 Kontrolovaná sedace pacienta............................................................................28 3.4.2 Komplexní ošetřovatelská péče.........................................................................28 3.4.3 Péče o invazivní vstupy.....................................................................................30 3.5 Alternativní metody chlazení....................................................................................30 3.5.1 Fyzikální chlazení..............................................................................................31 3.5.2 Chladicí obleky..................................................................................................32 3.5.3 Chladicí dečky...................................................................................................32 4 KOMPLIKACE ŘÍZENÉ HYPOTERMIE.....................................................................34 5 VÝHODY KONTROLOVANÉ NORMOTERMIE.......................................................36 6 KAZUISTIKA.................................................................................................................37 6.1 Anamnéza..................................................................................................................37 6.2 Katamnéza.................................................................................................................37 6.3 Analýza......................................................................................................................44 6.4 Interpretace................................................................................................................45 6.5 Diskuze.........................................................................................................................57 6.6 Závěr případové studie...................................................................................................57 7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI..........................................................................................59 7.1 Návrh protokolu terapeutické hypotermie v PNP.....................................................59 7.2 Návrh protokolu terapeutické hypotermie v intenzivní péči.....................................61 ZÁVĚR....................................................................................................................................65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.....................................................................................66 SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................................69 PŘÍLOHY SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 - Přístroj RhinoChill............................................................... 16 Obrázek 2 - Katétr zavedený do v. femoralis................................................25 Obrázek 3 - Přístroj Coolgard připojený ke katétru........................................26 Obrázek 4 - Pacient v chladícím obleku.....................................................32 Obrázek 5 - Snímek pořízený při katetrizaci................................................39 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ABR.......acidobazická rovnováha ACD........proximální uzávěr při infarktu levé komory (a. coronaria dextra) APTT......aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARO.........anesteziologicko-resuscitační oddělení ARDS......akutní respirační distress syndrom AS...........akce srdeční AT III.......koagulační vyšetření - Antitrombin BMS.........bare-metal stent (kovový - holý stent) CB...........celková bílkovina CK..........kreatinkináza CK-MB.....u infarktu myokardu - klasický kardiomarker CNS.........centrální nervová soustava CO2.........oxid uhličitý CPAP.......kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách při UPV CRP.........C-reaktivní protein CVK.........centrální žilní katétr CVP.........centrální žilní tlak DK..........dolní končetina EKG.........elektrokardiogram EMG........el ektromy ografi e ETI..........endotracheální intubace FÍO2.........frakce kyslíku při UPV GCS.........hodnotící škála vědomí GIT..........gastrointestinální trakt GPI..........blokátory glykoproteinových receptoru destiček HCO3.......bikarbonát, hydrogenuhličitan IBP..........invazivní krevní tlak ICP..........intrakraniální tlak ICHS........ischemická choroba srdeční INR..........koagulace - vyjádření hodnoty Quickova testu IP............infúzní pumpa i. V. ........intravenózne (nitrožilně) JIP............jednotka intenzivní péče JT...........jaterní testy KO.........krevní obraz KPR........kardiopulmonální resuscitace LD..........lineární dávkovač LHK........levá horní končetina MAP.......střední arteriální tlak NGS........nasogastrická sonda NJS........nasojejunální sonda NIBP.......neinvazivní krevní tlak OL.........ošetřující lékař OTI.........orotracheální intubace PaCC>2.....parciální tlak CO2 PCI.........perkutánní koronárni intervence PEEP.......pozitivní přetlak na konci výdechu PMK.......permanentní močový katétr PNP........přednemocniční neodkladná péče PTCA.......perkutánní transluminální koronárni angioplastika RASS......hodnotící škála vědomí sedovaného pacienta RIVA.......rychlá intravenózni aplikace krystaloidních roztoků RTG S+P...rentgen srdce a plic S. C..........subkutánně (podkožně) SG katétr....Swan-Ganzův katétr (plicnicový katétr) SIMV.......plně řízený ventilační režim SIRS.........systémová zánětlivá odpověď organismu SKG.........selektivní koronarografie SpC>2........periferní saturace TEN.........trombembolická nemoc TK...........krevní tlak UPV.........umělá plieni ventilace ÚVOD Se zvýšeným výskytem civilizačních chorob souvisí i nárůst pacientů se srdeční zástavou a tím i počet resuscitovaných. Zvýšený počet přeživších pacientů souvisí jednak se zlepšenými postupy stran primární péče, spektrem léků a v neposlední řadě i výskytem a možností intervenčních kardiologických center. Nej zásadnější m markrem, který ovlivňuje kvalitu přežití, je však stále časový faktor. Neboť tkáně bez dlouhodobé dodávky kyslíku jsou poškozeny irreverzibilně. Novým krokem v terapii srdeční zástavy je hypotermie - podchlazení organismu, vycházející z dlouhodobé vědomosti, že například člověk, který se topí ve studené vodě, má daleko větší šanci na přežití než ten, který se doma topí ve vaně napuštěné teplou vodou. Cílem této práce je připomenout základy resuscitace. Obzvláště velký důraz je kladen na poresuscitační péči s využitím nového trendu v léčbě, terapeutické hypotermie. Principem je zchlazení pacienta na požadovaných 33 - 34 °C. Tím dojde ke snížení nároků buněk v organismu na výživu a přísun kyslíku. Dojde-li tedy k hypoxii, buňky odumírají mnohem pomaleji. Důležité je začít chladit postiženého co nejdříve, je možnost využití několika metod i v terénu, a proto je přínosné myslet na kladné účinky hypotermie již v PNP (přednemocniční péče). Nedílnou součástí hypotermie je ztlumení pacienta s cílem eliminovat třesavku a svalové křeče. Tito pacienti jsou hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče nebo anesteziologicko-resuscitačních odděleních, která jsou schopna takto postiženému nabídnout komplexní léčebně-ošetřovatelskou péči. V praktické části je uvedena kazuistiku pacienta, který podstoupil řízenou hypotermii pomocí přístroje Coolgard. Obsluha tohoto přístroje je velmi jednoduchá. Je upřednostňovaný také proto, že využívá možnosti po kontrolovaném zahřátí nemocného také několik dní udržovat normotermii, která je velmi důležitá v poresuscitační péči. Podle výsledků vyplývajících ze zahraničních studií má řízená hypotermie opravdu velký přínos pro pacienty po resuscitaci, jednak v procentu přežití, ale také 10 ovlivňuje kvalitu budoucího života zachráněného. Hypoxie díky této metodě nemá na organismus tak devastující vliv. 11 1 KPR (kardiopulmonální resuscitace) V KOSTCE Kardiopulmonální resuscitace je soubor úkonů vedoucích k neprodlenému obnovení oběhu nebo podpoře základních životních funkcí u osoby, u které došlo k náhlému selhání jedné nebo více základních životních funkcí. Základními životními funkcemi jsou dýchání, srdeční oběh a vědomí (ČESKA, 2010). Nej častější příčiny zástavy oběhu jsou u dospělého akutní projevy ischemické choroby srdeční a mezi ně patří zejména infarkt myokardu, fibrilace komor a jiné arytmie. Z 80 % je příčinou zástavy oběhu u dospělého akutní koronárni syndrom. Další příčiny selhání základních životních funkcí mohou být například plieni embólie, cévní mozková příhoda, kraniocerebrální poranění, dále hypoxie způsobená různými mechanismy (úraz elektrickým proudem, velká ztráta krve, anafylaktický šok). Příčinou zástavy dechu může být například aspirace cizího tělesa, zhoršení probíhajícího plicního onemocnění, bronchospasmus nebo laryngospasmus. Dále také transverzální léze krční míchy, poliomyelitis, ale také třeba predávkovaní léky tlumicí dechové centrum (ČEŠKA, 2010). Abychom zajistili postiženému dobrou prognózu, je třeba aktivovat záchranný řetězec a začít s KPR co nejdříve. Zachránce volá záchrannou službu na čísle 155 nebo integrovaný záchranný systém na čísle 112, kde mu jsou poskytnuty základní informace k laické první pomoci. 1.1 Abeceda resuscitace Nejdříve je třeba zjistit stav vědomí, jestli dýchá a jaký má oběh. Pokud nemá zachovanou ani jednu ze základních životních funkcí, zahajujeme kardiopulmonální resuscitaci, a to v abecedním pořadí. 12 A - Airways - zajištění průchodnosti dýchacích cest, ať už pomocí různých manévrů anebo pomůcek dostupných ve voze záchranné služby. Provádíme záklon hlavy, s výjimkou nemocného se suspekcí na poranění krční páteře. V případě poruchy vědomí, ale zachované dechové aktivity je třeba zkontrolovat puls a postiženého uložit do stabilizované polohy. Při neprůchodnosti dýchacích cest je třeba vyčistit dutinu ústní a zajistit dýchací cesty pomocí endotracheální intubace. B - Breathing - dýchání pomocí samorozpínacího vaku (Ambu-vak), při zajištění ETI (endotracheální intubace) je indikována umělá plicní ventilace pomocí automatického dýchacího přístroje. V obou případech s přísunem kyslíku v maximálním množství. C - Circulation - zajištění krevního oběhu, a to již během péče o dýchací cesty, formou nepřímé srdeční masáže, a to v poměru 30:2 (30x komprese : 2x vdech), rychlostí 100 kompresí za minutu. Každé 2-3 minuty přerušíme resuscitaci a zkontrolujeme, zda se neobnovil hmatný puls. D - Drugs - léky podávané během KPR. Při každé resuscitaci je potřeba zajistit nejméně jeden žilní vstup pomocí periferního žilní ho katétru, aby byla možnost aplikovat život zachraňující léky přímo do žilního řečiště. Patří sem zejména Adrenalin v dávce 1 mg každých 3-5 minut, event. Atropin, antiarytmika, infúze a další. Při hypotenzi podáváme Noradrenalin nebo Dopamin intravenózne. Není-li možné zajistit žilní vstup, je zde možnost intraoseálního přístupu (BYDŽOVSKY, 2008). V krajních případech lze využít k aplikaci život zachraňujících léků také intratracheální přístup (aplikace léků v naředěné formě do ETI). E - ECG (elektrokardiogram) - kontinuálně monitorujeme srdeční akci a při podezření na akutní koronárni syndrom, směřujeme pacienta na kardiologické oddělení s možností urgentní koronarografie. F - Fibrilation Treatment - defibrilace je terapeutickým výkonem pomocí defibrilátoru. V případě defibrilovatelného rytmu, jako je komorová fibrilace a bezpulzní komorová tachykardie, se provádí bifázický výboj 150-200 J poprvé a dále 150-360 J. 13 U dětí 4 J/kg. Nedefibrilovatelný rytmus je asystolie, tady je potřeba pokračovat v nepřímé srdeční masáži a každé 2 minuty zhodnotit srdeční rytmus (BYDZOVSKY, 2008). G - Gauging - rozvaha a hledání príčiny selhání krevního oběhu. Napríklad při infarktu myokardu nasměrování na kardiológii, při plieni embólii podání trombolytik, při anafylaktickém šoku podání kortikoidů a antihistaminik a při velké ztrátě krve podání většího objemu tekutin. H - Human Mentation - zachování mozkových funkcí. Sem patří terapeutická hypotermie, a to co nejdříve, nejlépe ještě v terénu po zajištění pacienta a jeho základních životních funkcí. Hypotermie pomáhá snížit náročnost buněk na výživu a kyslík. Mozkové buňky jsou z hlediska hypoxie nej citlivej ší a jejich ztráta velmi ovlivňuje prognózu pacienta. I - Intenzive Care - obnáší šetrný, zajištěný transport na intenzivní lůžko s kompletní monitorací a intenzivní péčí. 1.2 Monitorace pacienta v PNP Během resuscitace je důležité monitorování základní životních funkcí pacienta. Monitorujeme 4svodové EKG, sloužící ke kontinuálnímu sledování srdeční akce a event. detekci poruch srdečního rytmu. V sanitním voze je možnost také 12svodového EKG a při zjištění koronárni příčiny je výhodou okamžitého směrování pacienta na specializované oddělení. Dále sledujeme SpCh- transkutánně měřená saturace kapilární krve kyslíkem. Normální hodnoty zdravého člověka jsou 95-98%, příčinami snížených hodnot mohou být porucha oxygenace krve nebo též porucha prokrvení periferních tkání při centralizaci oběhu (ZADÁK et al, 2007). Neinvazivní krevní tlak ukazuje, jaká je perfúze životně důležitými orgány. Při hypotenzi podáváme Noradrenalin (periferní alfa-mimetikum) nebo Dopamin 14 (sympatomimetikum), podáváme je naředěné pomocí lineárního dávkovače, intravenózne. Při srdeční zástavě podáváme prioritně Adrenalin. Při umělé plicní ventilaci monitorujeme také CC^ve vydechovaném vzduchu, měřené z ventilačního okruhu pacienta. Je to metoda graficky znázorňující křivku oxidu uhličitého během dechového cyklu, nepřímo tak umožňuje posouzení alveolárni ventilace. Normální hodnoty tzv. kapnografie nebo kapnometrie jsou 4,7 - 6 kPa. Při UPV je tato monitorace velmi důležitá, zvláště je-li pacient tlumen nebo relaxován. Sledujeme tímto i případnou dechovou aktivitu postiženého a můžeme takto monitorovat inspirační a expirační dechové objemy (ČERNÝ et al, 2000). Podle stupnice Glasgow Coma Scale (GCS) sledujeme stav vědomí. Dá se předpokládat, že resuscitovaný pacient bude mít GCS 3 body (příloha A). Oproti tomu lucidní, spolupracující pacient má bodů 15, nejvyšší počet. 1.3 Transport pacienta Transport provádíme, pokud se podařilo stabilizovat základní životní funkce postiženého a byly provedeny prioritní výkony. Je-li zajištěn periferní žilní vstup, ETI (endotracheální intubace), UPV a přísun léků potřebných k udržení stabilizovaného stavu. Pacient musí být ve vhodné poloze, připojen na monitorovací zařízení a zajištěn proti pádu. Je potřeba šetrně pacienta převézt na JIP (jednotku intenzivní péče) s kompletním přístrojovým vybavením k zajištění pacienta a jeho poresuscitační péče (DRÁBKOVÁ, 1997). Výhodou je postiženého začít během transportu chladit a také ho předat do zařízení, které má možnost provést komplexní péči včetně terapeutické hypotermie a kardiointervence. 15 1.4 Možnosti chlazení pacienta v PNP Jak již bylo zmíněno, včasné chlazení pacienta po resuscitaci zlepšuje výsledek jeho onemocnění. U chlazeného pacienta nemá hypoxie na organismus tak devastující vliv a pacient má větší možnost k návratu do normálního života bez poškození mozku. Čím dříve se začne s chlazením, tím lépe, a proto je potřeba i v PNP využít všech dostupných prostředků, abychom dali poškozenému šanci. 1.4.1 Přístroj RhinoChill Tato metoda je používána v přednemocniční péči k ochlazování mozku pomocí speciálního nosního katétru. Dochází zde k odpařování perfluorohexanu, který je ve formě spreje aplikován pomocí tohoto katétru na sliznici nazofaryngu a paranazálních dutin. Čistý kyslík je zde nosným plynem pro aplikaci tekutiny. Mozek je ochlazován přímo přes basi lební a nepřímo krevní cestou přes bohatě prokrvené okolní tkáně. Nejlepší je začít s chlazením ihned po zajištění dýchacích cest a pokračovat v něm po celou dobu transportu až do předání pacienta na příslušné oddělení (PUROKLIMA, 2011). RhinoChiffl Intranasální systém ochlazování Zdroj: Fotoarchiv firmy Benechill (http://www.puro-klima.cz). Obrázek 1 - Přístroj RhinoChill 16 Výhodou tohoto přístroje je možnost snadné a rychlé aplikace, je neinvazivní, přenosný a nevyžaduje předběžné ochlazování. Tympanická teplota je pomocí zařízení RhinoChill dosažena v průměru o 3 hodiny dříve než pomocí jiných metod. Tato neinvazivní technologie je přenosná, rychle a snadno použitelná v terénu, v sanitce, na urgentních příjmech, ale i v běžných nemocničních zařízeních (PUROKLIMA, 2011). 1.4.2 Další alternativy Každý sanitní vůz není vybaven přístrojem RhinoChill, a proto je třeba zmínit další možnosti, jak chladit pacienta v PNP. Pokud je pacient resuscitován venku v zimním období, dá se říci, že tento pacient je zchlazen dostatečně, ale záleží spíše na tom, jak dlouho v tomto prostředí pobýval. Je zde možnost, že došlo k zástavě oběhu z důvodu podchlazení. Podchlazený pacient s teplotou 27 °C je ohrožen arytmií, a proto je třeba ho zahřívat, abychom dosáhli teploty alespoň 31 °C. Resuscitovaného s teplotou nad 35 °C je potřeba chladit a nakonec nezáleží na tom, co ke zchlazení použijeme. Při KPR v domácím prostředí použijeme například mraženou zeleninu nebo maso, které přiložíme na místo velkých cév (ze strany na krk, do třísel atd.). Některé sanitní vozy mají ledničku s možností chladit infúzní roztoky. Podávají se rychle 2 litry krystaloidních roztoků, zbytek chlazených vaků se může použít na zevní obložení pacienta. Dále se předává pacient na oddělení, kde bude pokračováno v terapeutické hypotermii až k dosažení požadovaných 33 °C. 17 2 PŘIJETÍ PACIENTA NA EMERGENCY Pacient po KPR je přijat na centrální příjem se zajištěnými základními životními funkcemi: dostatečná oxygenace - ETI, UPV (umělá plicní ventilace), perfúze životně důležitými orgány zajištěná dostatečným krevní tlakem. MAP (střední arteriální tlak) by měl dosahovat minimálně 70 mmHg, k tomuto je nutné v některých případech použití katecholaminů. Nezbytná je také monitorace vědomí z důvodu kontraindikací řízené hypotermie, z nichž jedna je přítomnost vědomí u pacienta po resuscitaci (pacient vyhoví výzvě). Nezbytným úkolem všeobecné sestry je pacienta kontinuálně monitorovat. Dále pacienta ventilujeme, zajišťujeme invazivní vstupy, provádíme základní vstupní vyšetření a popř. chladíme, pokud je k tomu pacient indikován. Všechny tyto činnosti se vzájemně prolínají. 2.1 Monitoring a zajištění invazivních vstupů Při přijetí pacienta zajišťujeme kontinuální monitoring, který souvisí také se zajištěním invazivních vstupů (centrálního žilního katétru, arteriálního katétru, Swan-Ganz katétru atd.). Základní monitorace spočívá v kontinuálním měření EKG křivky za použití pěti hrudní ch svodů. Tímto měřením sledujeme srdeční frekvenci a můžeme zde odhalit poruchu srdečního rytmu, detekovat ischemické změny na srdečním svalu, sledovat účinky léků, popř. funkci kardiostimulátoru (ČERNÝ et al, 2000). Úkolem všeobecné sestry je monitorovat krevní tlak, nejdříve NIBP (neinvazivní krevní tlak) pomocí manžety s nastavenou frekvencí měření na monitoru, později IBP (invazivní krevní tlak), při kterém je zajištěn pomocí katétru vstup do arteriálního řečiště. IBP je indikován u pacientů oběhově nestabilních a v situacích, kdy je nutný opakovaný odběr arteriální krve k analýze krevních plynů. Hlavní výhodou přímého 18 měření krevního tlaku je, možnost nepřetržitého sledováni pulsové křivky, přesnost a rychlá detekce poruch. K zavedení arteriálního katétru se nejčastěji používá a. radialis, a. femoralis. Arteriální katétr zavádí lékař přísně aseptický s pomocí sterilního stolku. Tento katétr není určen pro podávání léků! Pulzní oxymetrie je jednoduchá neinvazivní metoda měření saturace hemoglobinu, kyslíkem. Měříme ji na prstě nebo uchu pacienta. Normální hodnota je 95-98%. Tato metoda je sice jednoduchá, ale nemusí být vždy úplně přesná, a to například při periferní vazokonstrikci, nízkém srdečním výdeji, otoku tkání, žilním městnání, anémii, ikteru nebo při srdeční arytmii (ČERNÝ et al, 2000). Kapnometrie měří hodnotu CO2 ve vydechovaném vzduchu z dýchacího okruhu pacienta při umělé plicní ventilaci. Normální hodnotou je 4,7-6 kPa. Mezi nej častější příčiny snížení hodnoty CO2 patří hypotermie, zástava oběhu, plicní embólie, hypotenze nebo případný únik vzduchu kolem manžety endotracheální rourky. Zvýšení hodnot CO2 může souviset se sepsí, zvýšenou teplotou atd. CVP (centrální žilní tlak) patří také mezi základní hodnoty měřené v intenzivní péči. Pro možnost tohoto měření je podmínkou katétr zavedený do centrálního žilního řečiště, což znamená do duté žíly. Tímto hemodynamickým měřením sledujeme nasycení krevního řečiště tekutinami, ale také lze odhalit případnou srdeční vadu. Normální hodnoty CVP jsou u spontánně dýchajícího pacienta 2-6 cm H2O a pro pacienta s UPV 10-12 cm H2O. Pro zavedení CVK (centrálního žilního katétru) jsou nejčastěji používány pro vstup do horní duté žíly v. jugularis interna a v. subclavia. Jako přístup do dolní duté žíly se využívá v. femoralis a tato žíla je jedinou možností pro vstup do žilního řečiště k zavedení katétru na chlazení přístrojem Coolgard, a to z důvodu toho, že distální konec centrálního žilního katétru musí být zaveden minimálně 2 cm od ústí duté žíly do pravé síně. Katétr na chlazení je dlouhý až 40 cm, a proto je v. femoralis jedinou volbou pro místo jeho zavedení. CVK se zavádí stejně jako arteriální katétr přísně aseptický s použitím sterilního stolku, který připravuje všeobecná sestra. CVK může mít několik lumen, nejčastěji se využívá 3 lumen. První lumen na měření CVP, druhý na aplikaci katecholaminů, které musí být aplikovány samostatně. Pro aplikaci léků a infúzí může být využit třetí lumen centrálního žilního katétru. 19 Plicnicový Swanův-Ganzův katétr je indikován k invazivnímu měření hemodynamiky (srdečního výdeje a měření tlaků vplicnici), zavádí se z diagnostických důvodů při srdečním selhání, šokových stavech, akutním levostranném selhání, akutní plicní embólii atd. (KAPOUNOVA, 2007). SG katétr lze nahradit neinvazivní formou, přístrojem LIDCO, který pro měření využívá pouze arteriální, centrální katétr a hodnoty naměřené z monitoru pacienta. Nezbytný je monitoring stavu vědomí, dle zvyklostí oddělení, nejčastěji pomocí GCS nebo stupnice RAS S (příloha B). Měření tělesné teploty je důležité zejména u pacientů chlazených po KPR. Na jednotce intenzivní péče můžeme monitorovat teplotu jádra, a to pomocí čidla napojeného na speciální močový katétr, jícnovým teploměrem nebo pomocí čidla zavedeného do nasopharyngu. Důležité je sledovat příjem a výdej tekutin, tzv. bilanci tekutin. Všeobecná sestra zapisuje veškeré tekutiny, které jsou pacientovi podávány, a dále také pravidelně moč, kterou pacient vyprodukuje v daných intervalech. Dle ordinace lékaře všeobecná sestra sleduje buď hodinovou diurézu, nebo stáčí moč po třech hodinách. Pacientovi v bezvědomí zavádíme také nasogastrickou sondu, to je sonda zavedená přes nos až do žaludku. Odvádí nám zbytky žaludečního obsahu a také je možnost přes tuto sondu pacienta chladit, podáváním studeného fyziologického roztoku do žaludku. 2.2 Umělá plicní ventilace Pacient po resuscitaci má zajištěné dýchací cesty pomocí ETI (endotracheální intubace), a proto je připojen na přístroj umožňující umělou plicní ventilaci. UPV je soubor opatření, které podporují nebo nahrazují činnost některých selhávajících složek respiračního systému (např. plic, dýchacího svalstva). Cílem je pacienta dostatečně oxygenovat, ventilovat a co nejvíce omezit nežádoucí účinky UPV a především poškození plic (KAPOUNOVA, 2007). Důležité je nastavení ventilátoru, máme mnoho druhů ventilačních režimů, nejčastěji je využíván režim SEVIV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation), který do 20 spontánní ventilace pacienta přidává v určitých časových intervalech řízené dechy. CPAP (Continue Possitive Airway Pressure) je režim, který umožňuje pacientovi spontánně dýchat při kontinuálním přetlaku v dýchacích cestách. Lékař na ventilátoru nastavuje dechovou frekvenci, dechový objem, PEEP (Possitive End-Expiratory Pressure), který udržuje pozitivní přetlak na konci výdechu a tím drží plíce roztažené. Dále nastavuje frakci kyslíku uváděnou v procentech a tlakovou podporu, pomáhající při nádechu pacienta (KAPOUNOVA, 2007). Nastavení ventilačního přístroje závisí na stavu vědomí pacienta a na jeho dechové aktivitě. 2.3 Základní vstupní vyšetření Mezi základní vstupní vyšetření patří celkové zhodnocení stavu pacienta lékařem. Při poruše srdečního rytmu nebo jiných abnormalitách je potřeba natočit 12svodové EKG a odebrat krev na kardiospecifické enzymy: troponin, CK (kreatinkináza), CK-MB (svalová kreatinkináza) a popřípadě indikovat pacienta na kardiointervenci ke zprůchodnění koronárni tepny. Dále nabíráme dle zvyklostí oddělení kompletní vstupní screening, který obsahuje základní biochemické a hematologické laboratorní vyšetření. Patří sem z biochemické laboratoře např. odběr ABR (acidobazické rovnováhy), který je realizován v intenzivní péči z tepenné nebo žilní krve. Pro posouzení poruchy acidobazické rovnováhy jsou nej důležitější tři hodnoty - pH (kyselost), PaC02 (parciální tlak oxidu uhličitého), hodnoty HCO3 (ukazatel alkalické rezervy), (ADAMS et al, 1999). Dále odebíráme krev na kompletní iontogram (K, Na, Cl, Mg, P, Ca), kreatinin, urea, CB (celková bílkovina), albumin, CRP (C-reaktivní protein), JT (jaterní testy), glykémie, laktát, amylázy, ale také moč chemicky a sediment. Na hematologii odebíráme krev na KO (krevní obraz), popř. s diferenciálem, a také koagulační testy APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas), INR (ukazatel 21 Quickova testu), AT III (Antitrombin), fibrinogen, při podezření na plieni embólii D-dimery. Dle pacientovy anamnézy si může lékař ordinovat další speciální vstupní testy. Nativní snímek plic je základním vyšetřením nově přijatého pacienta, zejména pokud mu byla prováděna kanylace centrálního žilního systému, je zde totiž riziko iatrogenně vzniklého pneumotoraxu z propíchnuté plíce. 2.4 Případná kardiointervence Jelikož k nej častějším příčinám srdeční zástavy patří akutní infarkt myokardu, je důležitá včasná diagnostika a nasměrování pacienta na specializované pracoviště, které se zabývá katetrizací koronárních tepen. Při dostatečně rychlé diagnostice je velká pravděpodobnost, že se zcela obnoví oběh poškozenou částí myokardu. PTCA (perkutánní transluminální koronárni angioplastika) - indikacemi tohoto výkonu jsou stenokardie trvající déle než 30 min. a elevace ST úseku vyšší než lmm nejméně ve dvou svodech. PTCA vždy předchází nástřik koronárních tepen kontrastní látkou, a tím zjištění jejich průchodnosti, zúžení či uzávěru (KAPOUNOVA, 2007). Pacientovi se zavede katétr do arteriálního řečiště, přístupem a. radialis nebo a. femoralis. Pokud se tato metoda aplikuje včas, zabrání se dalšímu rozvoji nekrózy myokardu. 22 3 ŘÍZENÁ HYPOTERMIE „Terapeutická hypotermie prokazatelně zlepšuje klinický neurologický výsledek nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu oběhu s nálezem komorové fibrilace jako vstupní rytmus." (DOSTAL et al., 2009). Řízená hypotermie je dnes již považována v poresuscitační péči za standardní součást terapie po KPR, a proto by nemocní po srdeční zástavě měli být směrováni do zdravotnického zařízení, které touto metodou disponuje. Jednotky intenzivní péče nebo anesteziologicko-resuscitační oddělení by měla být vybavena prostředky k provádění terapeutické hypotermie a měla by mít vlastní standardy, kde bude metodika přesně popsána. Tento standard by měl obsahovat indikace, popis metody k dosažení hypotermie, způsob monitorování, hodnotu cílové teploty, kontraindikace, postup při ukončování, rychlost zahřívání, udržování normotermie a definitivní ukončení terapeutické hypotermie. 3.1 Indikace Terapeutická hypotermie je indikována u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci nebo u nemocných s předpokladem závažné mozkové hypoperfúze. U nemocných s přetrvávajícím bezvědomím (GCS méně než 13) a těch, kdy doba mezi časem zástavy a zahájením neodkladné kardiopulmonální resuscitace (laické či odborné), není prokazatelně delší než 15 minut (DOSTÁL, 2008). 3.2 Kontraindikace Vylučovacími kritérii pro řízenou hypotermii je terminálni stav základního onemocnění, klinický stav, jehož závažnost s maximální pravděpodobností vylučuje přežití nemocného, bradykardie se známkami nízkého srdečního výdeje, nemocný se známým imunodeficitem, porucha koagulace s klinickými známkami závažného 23 krvácení. Také dobré vědomí (vyhovění výzvě) po KPR je kontraindikací použití dané metody (DOSTÁL, 2009). 3.3 Přístroj Coolgard Tento přístroj je založen na principu endovaskulárně řízeného ochlazování. Využívá speciální katétr, který je zaveden do dolní duté žíly cestou v. femoralis. V uzavřeném okruhu proudí chladný fyziologický roztok, jehož teplota a rychlost cirkulace jsou řízeny extrakorporální jednotkou, která vyhodnocuje informace na základě teploty tělesného jádra z teplotního čidla napojeného na speciální PMK (permanentní močový katétr) a udržuje danou teplotu. 3.3.1 Zavedení katétru Způsob zavedení je totožný se zaváděním CVK, je nutností mít připravený sterilní stolek, který by měl obsahovat jednorázové pomůcky (pinzetu, nůžky, misku s tampónky, stříkačky, jehly, perforovanou roušku, jehelec, jehlu a nit). Lékař při kanylaci musí postupovat přísně aseptický (čepice, ústenka, sterilní empír a sterilní rukavice). Lékař katétr několika stehy fixuje ke kůži a všeobecná sestra následně místo vpichu aseptický překryje sterilní, k tomu určenou jednorázovou pomůckou. Tento speciální katétr je téměř standardním trojcestným centrálním žilním katétrem, který má ovšem další vstup a výstup pro uzavřený okruh cirkulace chladicího média, což je fyziologický roztok. Toto médium protéká v balóncích podél katétru a tak dochází k tepelné výměně mezi chladným roztokem a krví. Je potřeba mít katétr spojený s extrakorporální jednotkou, aby byl okruh uzavřen pro cirkulaci chladného fyziologického roztoku (OŠŤÁDAL et al, 2009). 24 Ttmptrtturt I controled silne tom TMrmogtrd KP Zdroj: Fotoarchiv firmy Medial, 2009 Obrázek 2- Katétr zavedený do v. femoralis 3.3.2 Příprava přístroje S chlazením pacienta je důležité začít již při příjmu použitím infúzí ledových krystaloidních roztoků a předejít tak prodlevě před zavedením katétru k přístroji Coolgard. Samotná příprava přístroje není složitá, má jednu hnací pumpu, potřebujeme speciální set, na který napojíme čistý fyziologický roztok o objemu 500 ml. Součástí každého přístroje je zjednodušený návod k použití a celková příprava nezabere více než 10 minut. Pomocí této endovaskulární metody řízené hypotermie jsme schopni pacienta zchladit na cílovou teplotu 33 °C do 60 minut od zahájení ochlazování organismu. Tento přístroj 25 získává kontinuální informace o teplotě jádra z teplotního čidla v permanentním močovém katétru a díky této zpětné vazbě je schopen reagovat na případnou změnu teploty. Tímto přístroj Coolgard udržuje nastavenou hodnotu tělesné teploty a jeho případná odchylka je pouze 0,2 °C (OŠŤÁDAL et al, 2009). Zdroj: Fotoarchiv firmy Medial, 2009 Obrázek 3 - Přístroj Coolgard připojený ke katétru 3.3.3 Výhody chlazení Coolgardem Nej větší výhodou tohoto přístroje je možnost kontrolovaného ohřevu pacienta po skončení terapeutické hypotermie. Je zde možnost ohřívat pacienta podle protokolu, např. 0,5 °C za hodinu, a dosáhnout tak nastavené normotermie (36,5 °C). Také 26 udržování pacienta v normotermii ještě 48 hodin je velkou výhodou, protože většinou nemocní po skončení řízené hypotermie mají sklon ke vzniku hypertermie. V neposlední řadě zvyšuje také komfort jak pro pacienta, tak i pro personál. „Výrazně usnadňuje práci ošetřujícímu personálu a umožňuje tak soustředit se na další aspekty intenzivní péče o kriticky nemocného." (OSTADAL et al., 2009). Použitím přístroje Coolgard se zamezuje možnosti vzniku omrzlín a dalších komplikací, které mohou vzniknout při použití fyzikálního chlazení. Za nevýhodu mohou někteří považovat vysokou pořizovací cenu tohoto přístroje, ale také náklady spojené s použitím (drahé sety, katétr i dražší močový katétr, který je nutností). 3.3.4 Ukončení terapie přístrojem Coolgard Dle 24hodinového protokolu terapeutické hypotermie provádíme plánované ukončení a zahříváme o 0,35-0,5 °C za hodinu. V rámci ohřívání dochází k vazodilataci, a proto pacienta v případě potřeby podporujeme použitím katecholaminů, popř. provádíme volumoterapii. Normotermii bychom měli udržovat ideálně dalších 48 hodin. Neplánovaně můžeme řízenou hypotermii ukončit při zlepšení neurologického stavu (pacient vyhoví výzvě), v tomto případě nemusíme dodržet 24hodinový protokol a můžeme začít zahřívat dříve. Je třeba neurychlovat fázi zahřívání, protože by mohlo dojít ke komplikacím typu bradykardie až zástavy, popřípadě k nežádoucímu závažnému krvácení. Dále můžeme ukončit terapii při nové přítomnosti vylučovacích kritérií, při opakované srdeční zástavě, arytmii, která nereaguje na terapii a vede ke zhoršení klinického stavu pacienta. Ukončení metodiky si vyžádá i život ohrožující koaguopatie a krvácení a v neposlední řadě také nekorigovatelná porucha vnitřního prostředí. 27 3.4 Péče o pacienta chlazeného přístrojem Coolgard. U pacienta po KPR hospitalizovaného na jednotce intenzivní péče nebo na anesteziologicko-resuscitačním oddělení provádíme komplexní poresuscitační péči. Tento pacient je z pravidla udržován v umělém spánku, minimálně zmíněných 24 hodin, po dobu terapeutické hypotermie, proto je potřeba ho kontinuálně monitorovat a poskytovat mu komplexní ošetřovatelskou péči. 3.4.1 Kontrolovaná sedace pacienta Pacient při řízené hypotermii musí být dokonale ztlumen, protože podchlazení organismu způsobuje třesavku a tato třesavka jednak produkuje teplo a také svaly mají tímto větší nároky na kyslík. Tlumení, které používáme u pacientů s terapeutickou hypotermii, se kontinuálně podává pomocí lineárních dávkovačů. Nejčastěji se používají opioidní analgetika (Sufenta Forte), v kombinaci s benzodiazepiny (Midazolam), nebo se kombinují s Diprivanem (Propofol), ten není však doporučován u pacientů s prodělaným akutním infarktem myokardu, protože má kardiodepresivní účinky. Dávkování je u každého pacienta individuální, neboť citlivost na tyto léky je různá. Pokud dojde k třesavce i při důkladné sedaci, lze využít podání myorelaxans (např. Tracrium). Tato dokonalá sedace pacienta sebou přináší většinou pokles tlaku, a protože je důležité udržovat dostatečnou perfúzi orgánů, je potřeba udržovat MAP nad 65 mmHg i za cenu použití katecholaminů (Noradrenalin, Dobutamin, Tensamin). 3.4.2 Komplexní ošetřovatelská péče Jak již bylo zmíněno, pacient v poresuscitační péči vyžaduje komplexní ošetřovatelskou péči. Na oddělení kontinuálně pacienta monitorujeme a zaznamenáváme vše do dokumentace, stejně jako tomu bylo na urgentním příjmu. 28 Na JIP nebo ARO provádí nelékařský pracovník u pacienta celkovou hygienu 2x denně a zajišťuje ošetřovatelskou péči, která začíná od očí, ty jsou pravidelně proplachovány kapkami O-Septonex a pro prevenci vysychání a vzniku rohovkových vředů používáme oční mast O-Azulen. Dále se všeobecná sestra stará o nos, ve kterém je zavedena NGS (nasogastrická sonda), je potřeba nos pravidelně čistit a sondu polohovat v rámci prevence případného dekubitu. Velmi důležitá je fixace NGS, aby nebyla nechtěně povytažena. O dutinu ústní je potřeba pečovat poctivě, protože je citlivá na každou nečistotu, prochází tudy ETI (endotracheální rourka) a hromadí se zde sliny, proto dutinu ústní odsáváme odsávacím katétrem a čistíme v pravidelných intervalech pomocí Borax Glycerinu. Jak pečovat o ETI: pozornost je třeba věnovat prevenci zalomení nebo skousnutí tracheální rourky, tlak v obturační manžetě je potřeba pravidelně kontrolovat pomocí manometru (prevence vzniku dekubitu trachey). Z dýchacích cest odsáváme dle potřeby pomocí odsávací cévky hlen, dnes se preferuje uzavřený systém odsávání Trach-Care. Výměnu fixačního obinadla je nutné provádět minimálně 2x denně, nebo vždy v případě potřeby. Velkou pozornost věnujeme udržení správné polohy kanyly, zvláště při polohování pacienta. Na vědomí je také nutno brát možnost vzniku dekubitu ústního koutku, výhodou je ETI nejlépe 2x denně polohovat (KAPOUNOVA, 2007). Dále je povinností všeobecné sestry pečovat o pokožku pacienta, musí dbát na to, aby byl nemocný v suchu a kůže byla dostatečně promaštěná. V rámci prevence vzniku dekubitu na patách, důkladně podkládá dolní končetiny. Sledujeme okolí vstupu PMK, který je napojen na drenážní systém a při zarudnutí nebo při výskytu například sekretu upozorníme lékaře. V pravidelných intervalech stáčíme moč a zaznamenáváme množství do dokumentace. Také sledujeme barvu moči, zápach a příměsi, v případě podezření na močovou infekci se odebírá moč chemicky a sediment či moč pro mikrobiologické kultivační vyšetření (KAPOUNOVA, 2007). 29 3.4.3 Péče o invazivní vstupy Jedná se o péči o centrální žilní katétr, arteriální katétr, případný SG katétr, dialyzační katétr atd. Péče o tyto invazivní vstupy je zcela v kompetenci všeobecné sestry a je nutné dodržovat určitá pravidla při jejich ošetřování. Převaz místa vpichu je nutné provést vždy za aseptických podmínek. Nejdříve je potřeba odstranit krytí katétru, v případě znečištění krví je výhodou použití peroxidu vodíku k očištění. Poté místo vpichu otřeme sterilní štětičkou namočenou v dezinfekci, postupujeme od středu k periferii a po zaschnutí dezinfekce na kůži můžeme tento invazivní vstup překrýt sterilní, k tomu určenou jednorázovou pomůckou (KAPOUNOVA, 2007). Na každém oddělení jsou dostupné odlišné krycí materiály, některé je potřeba měnit alespoň jednou denně a jiné jsou určeny ke krytí až na 72 hodin. V každém případě krytí na invazivním vstupu měníme vždy dle potřeby, také kontrolujeme místo vpichu, není-li například zarudlé a má-li katétr správnou polohu, a to z důvodu prevence případné kanylové sepse. Při podezření informujeme lékaře. Každý invazivní vstup je časově limitován, např. při přístupu do dolní duté žíly využíváme zpravidla tento katétr pouze 4 dny a při přístupu do horní duté žíly 7-10 dní. K napojení na invazivní vstupy používáme sterilní hadičky, spojky, kohoutky a při aplikaci léků nebo odběrech krve postupujeme vždy přísně aseptický. 3.5 Alternativní metody chlazení Mezi tyto metody patří kombinace zevního a vnitřního chlazení. Je mnoho systémů, které toto umožňují, ale shodně se začíná s ochlazením podáním studeného krystaloidního roztoku intravenózne o množství 30 ml/kg a teplotě 4 °C přetlakovou manžetou (max. do 60 minut od obnovení vlastního oběhu). U těchto metod není zajištěn takový komfort jak pro pacienta, tak pro personál jako u endovaskulárního chlazení přístrojem Coolgard. 30 3.5.1 Fyzikální chlazení Po tomto univerzálním zchlazení na začátku se pokračuje podáváním ledového, na 4 °C zchlazeného fyziologického roztoku, v množství 150 ml do NGS a v intervalu každou hodinu. Pacient se obloží chladnými gely (nesmí být zmrzlé), které se pokládají na místo velkých cév, je to do oblasti karotid, třísel, dále na hlavu a popř. jaterní krajinu. Pokud tato opatření nejsou dostatečná, je možné ještě pokračovat chlazením podávaným do močového měchýře cestou PMK, a to taktéž 150 ml chladného fyziologického roztoku po 1 hodině. Nevýhodou tohoto chlazení je obtížná kontrola a regulovatelnost tělesné teploty, může dojít k „přestřelení" a pacient se dostane do kritické hypotermie, která obnáší mnoho komplikací. Mohou se vyskytnout místní reakce na kůži, kde je položen chladivý gel. Výhodou je, že je to metoda levná a všem dostupná. Není potřeba mít k tomuto chlazení zvláštního vybavení. Je nutno mít zajištěno kontinuální měření tělesné teploty pacienta, a to buď pomocí jícnového teploměru nebo PMK s teplotním čidlem, důležité je sledovat teplotu jádra. Čas na dosažení cílové teploty 33-34 °C je maximálně 8 hodin a dále se teplota udržuje v daném rozmezí po dobu 24 hodin. I zde je na místě analgosedace pomocí benzodiazepinů a opioidů k zabezpečení komfortu pacienta a snížení metabolických potřeb. Při vzniku svalového třesu při hypotermii je indikována bolusová myorelaxace (DOSTÁL, 2008). Po uplynutí 24 hodin je vysazováno aktivní chlazení a pacient je postupně zahříván na cílovou teplotu 36,5 °C. V případě neúspěchu dosažení cílové hypotermie výše uvedeným způsobem je aktivní ochlazování prováděno po dobu 24 hodin a poté ukončeno (DOSTÁL, 2008). 31 3.5.2 Chladicí obleky Některá pracoviště mají k dispozici tzv. chladicí obleky. Začátek chlazení je v rámci fyzikálního chlazení stejný, chladíme podáním chladných krystaloidních roztoků v dávce 30 ml/kg přetlakem, opět je potřeba mít kontrolu nad tělesnou teplotou jádra použitím teplotních čidel. Rozdíl je v pokračující terapii, pacient je zabalen do obleku, kterým je ochlazován. Je zde menší možnost výskytu místních kožních reakcí na položený ledový gel. Zdroj: Fotoarchiv oddělení ARO nemocnice Karlovy Vary, 2008 Obrázek 4 - Pacient v chladicím obleku 3.5.3 Chladicí dečky Pro kompletní výčet uvádím ještě jednu variantu, která má úvodní fyzikální chlazení totožné s ostatními. Pacient je položen na chladicí vodní podložku, kdy teplota roztoku, který v ní proudí, nesmí být nižší než 8 °C, pokračuje se zevním chlazením na povrchu pomocí studených roušek (nesmí být zmrzlé). Nutná je kontrola kožního krytu v místech kontaktu s chladicími prostředky (DOSTAL, 2008). 32 Je známo také lokální chlazení hlavy, tzv. funkční metodiky, není znám u této metody výrazný dopad na klinický výsledek (DOSTAL, 2008). 33 4 KOMPLIKACE ŘÍZENÉ HYPOTERMIE Nejdříve je třeba zmínit, jaký má efekt hypotermie na jednotlivé systémy. CNS (centrální nervový systém) reaguje na hypotermii při poklesu o každý stupeň tělesné teploty snížením mozkového metabolismu o 6 až 7 %, klesá ICP (intrakraniální tlak), klesá koncentrace excitačních aminokyselin a laktátu během ischemie a reperfúze. Na kardiovaskulární systém může mít neblahý vliv svalový třes, protože se při něm zvyšuje metabolický obrat a tím i nárok myokardu na kyslík. Důležitá je proto důkladná analgosedace a popřípadě svalová relaxace. Po zvládnutí svalového třesu dojde ke snížení srdeční frekvence při zachování tepového objemu a středního arteriálního tlaku. Vliv na dýchací systém je dán snížením metabolismu a s ním související pokles produkce CO2. Ledviny reagují na hypotermii zvýšením diurézy a poklesem resorbce elektrolytů, kalium (K+) vstupuje do buněk, a proto při ohřátí hrozí hyperkalémie. V gastrointestinálním traktu dochází ke snížení motility, snížení tolerance enterální výživy, vzniká inzulinorezistence a narůstají hodnoty stresové glykémie. Hypotermie také může mít imunosupresivní efekt, a proto s ní souvisí vyšší riziko vzniku infekce, a to především v dýchacích cestách. Komplikace při terapeutické hypotermii nejsou tak časté, ale můžeme se setkat s krvácením, zejména do gastrointestinálního traktu, s poruchou rytmu, popř. bradykardií a snížením srdečního výdeje. Může dojít ke komplikované poruše v iontogramu a rozkolísání vnitřního prostředí, proto je nutná pravidelná kontrola formou laboratorního vyšetření krve (ionty, ABR, a ostatní biochemická a hematologická vyšetření). Také infekční komplikace j sou možné, a to z důvodu imunosupresivního účinku hypotermie, patří sem bakteriémie, pneumonie, tracheobronchitida. K těmto infekcím může dojít například vlivem předchozí aspirace před endotracheální intubací nebo při kardiopulmonální resuscitaci (SÝKORA, 2011). 34 Při rychlém podání krystaloidních roztoků na začátku terapie by mohlo dojít ke vzniku plicního otoku (DOSTÁL et al., 2009). Při aplikaci zevního chlazení s použitím povrchových metod může dojít ke vzniku omrzlín v místě položení chladicích prostředků. 35 5 VÝHODY KONTROLOVANÉ NORMOTERMIE Kontrolovanou normotermii je schopen zajistit pouze endovaskulární systém, pristroj Coolgard. Výhodou je udržovat tuto normotermii 48 hodin po řízeném zahřátí pacienta o 0,5 °C za hodinu. Přístroj Coolgard udržuje nastavenou teplotu na 36,5 °C, nebo eventuálně vyšší a tím zabrání reaktivní hypertermii, která, jak se zdá, může působit velmi nepříznivě (OŠŤÁDAL et al., 2009). U ostatních metod je velmi obtížné normotermii udržet, protože reaktivní hypertermie doprovází velké procento chlazených pacientů. Hypertermie nastartuje zánětlivou odpověď organismu a s tím související velkou skupinu komplikací, například ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome - syndrom akutní respirační tísně), SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome - syndrom multiorgánové dysfunkce), septický stav atd. Speciální katétr na chlazení můžeme pacientovi ponechat až 4 dny a poté ho vyjímáme. Před vyjmutím tohoto katétru je nutné odpojit přístroj od bočních vstupů a tím vypustit balónky naplněné fyziologickým roztokem. Dále odstraníme stehy fixující katétr ke kůži. Opatrně vytahujeme katétr a dále tlakem na místo vpichu tamponujeme preventivně proti krvácení vně i podkožně. Poté přiložíme tlakový obvaz a doporučíme pacientovi, aby dolní končetinou alespoň 2 hodiny nehýbal a měl ji nataženou. Pravidelně kontrolujeme místo vpichu, aby nedošlo k opětovnému krvácení. 36 6 KAZUISTIKA Tato případová studie je věnována 511etému pacientovi, který podstoupil kardiopulmonální resuscitaci, PTCA a následnou terapeutickou hypotermii přístrojem Coolgard, výsledkem je dobrý neurologický výsledek pacienta. 6.1 Anamnéza O tomto pacientovi toho mnoho nevíme, protože je to jeho první hospitalizace a lékařka na interní ambulanci při prvotním vyšetření nestihla mnoho zjistit. Z osobní anamnézy máme informace pouze o tom, že prodělal běžné dětské onemocnění, a že se s ničím neléčí. Rodinná anamnéza je zajímavá, jeho otec i babička zemřeli na akutní infarkt myokardu. Nyní pacient dlouhodobě pracuje v zahraničí a živí se manuální prací, přiznává 10 cigaret denně. Později byla od manželky, která pracuje jako zdravotní sestra, získána informace, že 5lletý pacient by měl být interně zdráv, pouze mu byly již někdy naměřeny vyšší hodnoty cholesterolu v krvi. Alergii neudává. 6.2 Katamnéza Pacient uvedl, že před třemi týdny byl na manipulacích u fyzioterapeuta pro potíže se zablokovanou páteří. Dnes, to je 9. 12. 2011, při cestě ze zaměstnání zhruba v 17.00 hodin má náhle v autě pocit na omdlení, horkost v obličeji, pocit pálení žáhy a brnění levé horní končetiny. Dojel domů, najedl se, vypil jedno pivo a šel spát. Kolem 21.30 hodin byl probuzen pocitem celkové nevůle, a proto se rozhodl, že si dojede do nemocnice. Sám sedl do auta a ve 22.30 hodin dorazil na interní ambulanci. 37 Subjektivně pacient uvádí pocit tlaku v epigastriu, pocit tlaku do krku, přitom zažívací potíže neguje. Tento stav navíc doprovází pocit parestezie levé horní končetiny. Objektivně je pacient při prvním kontaktu orientován místem i časem, spolupracuje, je bez dusnosti, krevní tlak je 165/100, pulz 70/min., saturace 98 %. Hlava je bez známek zevního traumatu, uši, nos bez výtoku, zornice izokorické, oči bez patologického nálezu, jazyk vlhký. Chrup sanován, krk zevně bez nálezu, štítná žláza nezvětšena. Hrudník poklepově plný, jasný, dýchání sklípkové, akce srdeční pravidelná, ozva bez šelestu, břicho nad úrovní, měkké, peristaltika slyšitelná. Dolní končetiny bez otoků, pulz hmatný. Vyšetření EKG: sinus, frekvence 65/min., PQ 0,16, QRS 0,08, elevace ST úseku II, III, AVF, deprese ST úseku ve V1-V3. Závěr: akutní infarkt myokardu diafragmatické oblasti. Kontaktován kardiolog, podán Aspegic 500 mg, Plavix (clopidogrel) 75 mg 4 tablety, Heparin 5 000 j. Náhle vzniká porucha vědomí, cyanóza, dále progreduje bezvědomí, na monitoru náhlá porucha rytmu - komorová fibrilace, zahájena KPR - podán Mesocain 1 amp., Cordarone 1 amp., výboj lx defibrilace, poté bradykardie pod 30/min., podán Atropin 0,5 mg 1 amp, poté dle monitoru sinusový rytmus s ojedinělými extrasystolami. Příchod pracovníků anestezilogicko-resuscitačního oddělení, nalezena cyanóza, neměřitelná saturace, podán Midazolam 5 mg, endotracheální intubace rourkou číslo 8,0, UPV pomocí režimu SIMV, zaveden PMK s teplotním čidlem, podán studený fyziologický roztok o objemu 1000 ml do periferního žilního katétru a ihned se navazuje na kardiointervenci. Zde probíhá cca hodinový výkon s nálezem stenózy 1 segmentu, aplikován jeden stent. Průběh katetrizace 9. 12., 23.22 hod.: Nemocný na UPV v celkové anestézii pro KPR pro komorovou fibrilaci při akutním infarktu myokardu. Cestou a. radialis dx. provedena SKG (selektivní koronarografie). ACD (a. coronaria dextra) - uzávěr ve středním úseku, dále se tepna neplní. Cestou a. radialis zaveden guiding do oscia 38 ACD. Po bolusu GPI (blokátor glykoproteinových receptoru destiček), zaveden vodicí drát do periferie tepny, poté provedeny aspirace trombu a primoimplantace stentu Coroflex Blue 3,5/16mm - 14 atm/26s s optimálním výsledkem. Na konečném kontrolním nástřiku se tepna plní, bez reziduálni stenózy ve stentu, bez trombů a bez direkce. Na nativní tepně pod stentem je stenóza kolem 50 %, potencovaná spazmem. Levá komora normální velikosti, stahuje se symetricky, s akinézou posterobazálního segmentu, s normální systolickou funkcí v pravé síni, není gradient na aortální chlopni. Ejekční frakce levé komory 62 % v pravé síni, reálně 52 %. Angiograficky nemoc jedné tepny (uzávěr ACD 2), ad hoc provedena PCI (perkutánní koronárni intervence) ACD 2 s implantací BMS (bare-metal stent - kovový holý stent). Doporučení: Na ARO, volum expanze, kombinovaná antiagregační terapie (Anopyrin 100 mg + Plavix 75 mg 12 měsíců, sekundární prevence ICHS. Kontrola v kardiologické ambulanci do 3 měsíců. Zdroj: Fotoarchiv kardiologického oddělení nemocnice Karlovy Vary, 2011 Obrázek 5 - Snímek pořízený při katetrizaci 10.12. 2011 39 Výkon proběhl bez komplikací, bez nutnosti podání mimetik. Během výkonu kašel, ale není validní vědomí. Na oddělení ARO se přijíždí v 0.40 hodin. Po příjezdu kašel, symetrická hybnost horních i dolních končetin, avšak nevyhoví výzvě. Pacientovi zavedeny invaze - arteriální katétr cestou a. radialis sin. (LHK), speciální katétr k přístroji Coolgard cestou v. femoralis dx. (pravé tříslo) a NGS. Pacientovi byl odebrán kompletní vstupní screening do laboratoře a byl po přijetí na ARO nepřetržitě monitorován. V 1.00 hod. pacient připojen na endovakulární chlazení pomocí přístroje Coolgard a ve 2.00 hod. byla dosažena cílová teplota 33,5 °C Nasazena analgosedace: Sufenta Forte (sufentanil) 2 amp. do 20 ml FR 1/1 LD (lineárním dávkovačem) rychlostí 3 ml/hod. Propofol-Lipuro 1% 50ml LD rychlostí do 15 ml/hod, ev. dle stupnice RASS. Další medikace: Clexane (enoxaparin) 0,4 ml s.c. (podkožně) á 24 hod. - od 10. 12. aplikovat ve 12 hod. Quamatel (famotidin) 1 amp. i.v. (nitrožilně) á 12 hod. -24-12 Noradrenalin 4 mg do 20 ml G5%, LD - rychlostí dle MAP (>65 mmHg) KCL 7,45% 20 ml LD - rychlostí 5 ml/hod. Plasma-Lyte 1000 ml, IP (infúzní pumpou) - rychlostí 200ml/hod, ev. snížení dle CVP Tetraspan 6%, bolus po dohodě s OL (ošetřující lékař) Do NGS: Plavix 75 mg 1 tbl. -8- Status praesens na ARO: Kontinuální analgosedace: OTI (orotracheální intubace) in situ, UPV, stav hydratace přiměřený, tělesná teplota 35,4 °C. Orientační neurologický nález: nelze hodnotit, před zhoršením na interní ambulanci GCS 15 bodů. Hlava a krk - štítná žláza nezvětšena, uzliny nehmatné, jazyk vlhký, bez povlaku, foetor (zápach) 0, skléry anikterické. 40 Oběhově: stabilní, AS pravidelná, ozvy ohraničené, sinusový rytmus, 80/min., NIBP 120/70, CVP 14 mmHg, perfúze lehce akrálně chladná. Ventilace: Hrudník souměrný bez známek pneumotoraxu, OTI in situ, UPV -SEVIV/ASB (CPAP). Poslechový nález - bilaterálně čisté, sklípkové dýchání. Periferní saturace při frakci 60 % (Fi02 = 0,6) je 99 %. Břicho: Měkké prohmatné, rezistence 0, peristaltika slyšitelná, bez známek krvácení do GIT, NGS in situ, na odpad PMK: in situ, moč čirá, po příjmu 500 ml. Končetiny: Bez otoků, bez známek traumatu, pulzace hmatná do periferie, arterie radialis dx. po intervenci - tlakový obvaz. Laboratoř: Vstupní troponin 23, laktát 1,0, bez výrazné poruchy ABR Plán: chlazení pomocí přístroje Coolgard na cílovou teplotu 33 - 34 °C do 1.00 hod. dne 11. 12. 2011, pravidelná monitorace acidobazické rovnováhy, analgosedace, kontrola po sheetu vpravo, korekce iontogramu Laboratorní výsledky: vstupní JT (jaterní testy) - BIL 8,5, ALT 0,32, AST 0,31, ALP 1,06, GMT 0,66, myoglobin 1135, hs Tr. (hight selective Troponin) 29, CRP 3, Krea 55, Urea 2,3, Na 137,4, K 3,44, Cl 101, Ca 1,87, P 0,95, Mg 0,76. HB 15,1, glykémie 7,0 ABR arteriální: pH 7,335, PC02 6,84, P02 33,70, ABE 0,3, SBE 1,7, SAET 0,994, laktát 1,0 Pacient od příjmu stabilní, AS pravidelná, EKG bez poruchy rytmu, ojediněle komorové extrasystoly, jinak sinusový rytmus, TK bez nutnosti podpory mimetiky. Ve 3.00 hod. proveden kontrolní odběr ABR arteriální, bez výraznějších změn. V 7.00 hod. opět odebrány kontrolní odběry do laboratoře a zde má již hs TR (Troponin) hodnotu 2 157, což je pacientova nej vyšší hodnota během hospitalizace. Probíhá komplexní ošetřovatelská péče u pacienta tlumeného a jeho vědomí je na úrovni stupnice RASS na -5. Diuréza je spontánní a dostatečná, ABR bez poruchy pH, fyziologická hodnota laktátu. 41 Ráno dne 10. 12. v 9.02 hod. proveden RTG S + P (rentgen srdce a plic) vleže pomocí mobilního přístroje s výsledkem: hrudník symetrický, štíhlé normální mediastinum, projasnění trachey ve střední čáře, stín srdeční bez defigurace, přiměřený nález na plicních hilech, parenchym plicní bez prokazatelných ložiskových změn, bránice hladká, symetrická. OTI s koncem 4 cm nad carinou. Závěr: Bez patologických změn na nitrohrudních orgánech. OTI. V 9.30 hod. pacientovi přiordinováno: Glukose-1-phosphat 20 ml LD - rychlostí 1 ml/hod. a snížena rychlost infúze na 100 ml/hod. Natočeno EKG, pokračuje se v indukované hypotermii s cílovou teplotou 33 °C, opakovaně dochází ke třesu a zkousávání ETI, je nutno pacienta bolusově relaxovat pomocí svalového relaxantia Tracrium. Je zvýšená hodnota minutové ventilace, snížení frakce kyslíku na 40 %. Jinak má pacient oběh stabilní, klidný sinusový rytmus, MAP dosahuje hodnot >80 mmHg bez podpory mimetiky a diuréza je spontánní 150-400 ml/3 hod. V plánu je po ukončení terapeutické hypotermie začít s pomalým zahříváním a sledováním vědomí nemocného. 11.12. 2011 Od 1.00 hod. nastaveno na přístroji Coolgard pomalé zahřívání o 0,5 °C za hodinu, v 7.00 hod. dosaženo cílové normotermie, rozhodnuto lékaři při ranní vizitě o weaningovém pokusu, sníženo množství léků na tlumení a pacientův ventilační přístroj přepnut na režim CPAP. Dohodnuto, při spontánním dýchání přes UPV a dobrém vědomí pacienta, že bude proveden pokus o extubaci. Po ranní toaletě pacient při plném vědomí, ale špatně tolerující ETI, prognosticky příznivý průběh a stabilní oběh přesvědčí lékaře k provedení extubace. Pacient v 10.30 hod. extubován, na několik hodin nemocnému ponechána kyslíková maska s přívodem kyslíku 4 l/min. Později pro stabilitu oxygenace pacient ponechán bez O2 suplementace. Pacient je při vědomí, dobře spolupracující, orientovaný, klidný. Subjektivně uvádí bolesti hrudního koše po KPR, rovněž bolesti levého ramene při pohybu. Orientační neurologický nález je bez ložiskové symptomatologie, vědomí na úrovní GCS 15 bodů. Akce srdeční pravidelná, 90/min, IBP 125/80, periferie prokrvená, hrudník souměrný, 42 bez známek pneumotoraxu a dusnosti, bilaterálně čisté sklípkové dýchání, saturace na vzduchu bez přísunu kyslíku má hodnotu 94 %, peristaltika slyšitelná, stolice +, kolem 13.00 hod. obnoven perorální příjem, zatím jen formou tekutin. Moč čirá, diuréza 2800 ml/24 hod., bilance tekutin vyrovnaná, končetiny bez otoků, pulzace hmatné do periferie. Z důvodu lepšího pohybu a komfortu pacienta vytažen katétr na chlazení dříve, bez možnosti využití udržování normotermie až 48 hodin. Zaveden periferní žilní katétr. Hodnota hsTroponinu má postupně klesající tendenci. Změna vmedikaci: ponechán Plavix 75 mg 1 tbl - 1-0-0, Anopyrin lOOmg 1-0-0, Concor (bisoprolol) 2,5mg 1-0-0, Helicid (omeprazol) 20 mg 0-0-1, při přetrvávajících bolestech hrudníku a LHK možno podat Perfalgan lg i.v. + Neodolpasse llag. i.v. aplikovat 90 min., Plasma-Lyte STOP. Na 12. 12. je naplánován překlad na interní jednotku intenzivní péče. 12.12. 2011 Pacient přeložen na interní JTP, kde je naprosto stabilní, TK má 124/74, akce srdeční pravidelná, 60/min., sinusový rytmus, periferie dobře prokrvená, periferní saturace bez suplementace kyslíku 94 %. Plně při vědomí, orientovaný, klidný, spolupracující, afebrilní. Ventilace objektivně i subjektivně klidná, bez známek pneumotoraxu, poslechový nález - bilaterálně čisté sklípkové dýchání. Bilance tekutin vyrovnaná, končetiny bez známek otoku. Laboratorní výsledky bez patologických změn. 13.12. 2011 Transtorakální echo-dopplerovské vyšetření - přístrojem Philips iE 33. Průměr levé komory 48 mm, průměr levé síně 40-41 mm, průměr pravé komory 25-26 mm, dobrá systolická funkce. Ascendentní aorta 31-32 mm, tloušťka myokardu - septum 11 mm, zadní stěna 10 mm. Funkce levé komory - ejekční frakce 50-55 %, kinetika levé komory - porucha kinetiky posteroseptálně, kde je akinéza, těžká hypokinéza base spodní stěny. Mitrální chlopeň - fibrinózní změny, stopová regurgitace, Aortální 43 chlopeň - dobrá separace, Trikuspidální chlopeň - stopová regurgitace. Perikard bez výpotku. Závěr: Porucha kinetiky posteroseptálně, kde je akinéza, těžká hypokinéza base spodní stěny, dobrá globální systolická funkce levé komory, stopové regurgitace na AV ústích. V 15.00 hod. pacient přeložen na standardní interní oddělení, kde byl pacient hospitalizován do 15. 12. 2011 a poté byl propuštěn do domácího léčení s doporučením kontroly u praktického lékaře do tří dnů, opakované kontroly krevního tlaku s eventuální úpravou hypertenze. Dále ke sledování kardiologem. V propouštěcí zprávě byla doporučena kontrola lipidogramu s cílem LDL pod 1,6, sekundární prevence ICHS. Racionální životospráva, nízkocholesterolová dieta, zvýšení aerobní fyzické aktivity (chůze, lehký sport) a úplně odstranění kuřáckých návyků. Pacient byl plně poučen o nutnosti užívat předepsanou medikaci. Byl informován o možných důsledcích porušení léčebného režimu (možnost uzavření stentu). Pro bolesti a pocity parestezií levé horní končetiny při predpažení a vzpažení doporučen k neurologickému vyšetření, včetně EMG (elektromyografie). Medikace: Trombex 75 mg 1-0-0 po dobu 12 měsíců, Anopyrin 100 mg 0-1-0 doživotně, Lescol XL 0-0-1, Prestarium neo 1-0-0, Concor 2,5 0-0-1, Controloc 20 0-0-1. 6.3 Analýza Tato případová studie je o pacientovi, který přijel sám dne 9. 12. 2011 na interní ambulanci Nemocnice Karlovy Vary pro déletrvající nevolnost, pocity tlaku v epigastriu, krku a pocit parestezie LHK. Při vyšetření internistou náhlá porucha vědomí a srdečního rytmu. Náhle vzniklá fibrilace komor, s nutností kardiopulmonální resuscitace, dále rychlý přesun na kardiointervenci, kde došlo ke zprůchodnění koronárni tepny pomocí stentu. Pacient poté převezen na anesteziologicko-resuscitační oddělení, kde je připojen na endovaskulární systém terapeutické hypotermie. Chlazení pacienta po dobu 24 hodin, poté pacient kontrolovane zahříván, dále odtlumen a zjištěno dobré vědomí, dobrý neurologický nález, proto se odstoupilo od 48 hodinové řízené 44 normotermie a pacient byl časně extubován. Dne 12. 12. 2011 byl pacient přeložen na interní JTP a 15. 12. 2011 do domácího léčení. Nemocný bude doživotně užívat předepsanou medikaci a bude sledován kardiologem. Při rychlé odborné resuscitaci nedošlo k hypoxii tkání, a proto neurologický nález pacienta byl bez patologických změn. Příčina poruchy rytmu byla včasně odstraněna, tepna byla rychle zprůchodněna, proto následky na myokardu i ostatních tkáních byly minimální. Byly využity všechny dosažitelné možnosti léčby a pacient byl hospitalizován po kardiopulmonální resuscitaci pouhých 6 dnů. 6.4 Interpretace Pacient na interní ambulanci při kardiopulmonální resuscitaci napojen na monitor, zavedena endotracheální rourka a těsně po KPR mu byl podán chladný fyziologický roztok 1000 ml do zavedeného periferního žilního katétru. Ihned byl svolán tým provádějící kardiointervenci. Po cca 60 minutovém výkonu byl pacient převezen na oddělení ARO, kde bylo pokračováno v terapeutické hypotermii dle protokolu. Současně zde probíhala kontinuální monitorace, kanylace invazivních vstupů a zároveň komplexní ošetřovatelská péče. Během hospitalizace na anesteziologicko-resuscitačním oddělení byl stanoven ošetřovatelský plán pro pacienta v bezvědomí, byly určeny ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách, taxonomie II: 45 DLOUHODOBÝ OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN Č. 1 Platný od: 10. 12. 2011 do: 12. 12. 2011 Pacient: Vypracovala: Brizgalová Nikola Ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelské cíle (kritéria): Ošetřovatelské intervence: Poznámky: Realizace: Deficit sebepéče při koupání a 1. Pacient je čistý v čistém prostředí, a) prováděj celkovou koupel 2x denně na lůžku 2x denně D-N hygieně související s poruchou během ETI a UPV, nevzniknou u něj b) při každé toaletě a vždy když bude potřeba, vyměň ložní 2x denně D-N vědomí a následnou řízenou, dekubity. prádlo kontinuální analgosedaci, projevující se sníženou schopností uspokojit své potřeby. c) kůži pacienta promazávej vhodnými prostředky 2x denně D-N d) dle potřeby stříhej pacientovi nehty e) pečuj o oči, pravidelně a dle potřeby oči vykapej O-Septonex kapkami, v případě potřeby použij O-Azulen mast dle potřeby á 3 hod. D-N D-N f) vyčisti uši a nosní dírky, všímej si případného patologického sekretu dle potřeby D-N Kód: 00108 g) pravidelně pečuj o dutinu ústní, používej Borax-Glycerine á 3 hod. D-N h) minimálně 3x denně nebo dle potřeby převazuj ETI 3x denně D-N ch) pravidelně, minimálně 2x denně polohuj ETI a sleduj 2x denně D-N případný dekubitus ústního koutku i)dle lékaře pacienta polohuj pro riziko vzniku dekubitu dle OL D-N j) při celkové koupeli zajisti pacientovi bezpečí při vždy D-N manipulaci (postranice) k) pacienta podkládej na lůžku a zajisti elevaci DK dle potřeby D-N Stanovena: 10. 12. 2011 1) při osobní hygieně u pacienta v bezvědomí s ním hovoř dle potřeby D-N Datum hodnocení: 12. 12.2011 klidně a informuj ho o veškeré činnosti, která bude probíhat dle potřeby D-N D-N m) při vyprazdňování a osobní hygieně zajisti pacientovi soukromí 2. Pacient je při vědomí, extubován a a) zajisti pacientovi signalizační zařízení k lůžku 11. 12. 2011 D-N spolupracuje při osobní hygieně. b) ve spolupráci s pacientem pečuj o jeho dutinu ústní s pomocí kartáčku a zubní pasty c) při vyprazdňování a osobní hygieně zajisti pacientovi soukromí dle potřeby dle potřeby D-N d) vysvětli pacientovi jak o sebe pečovat na lůžku 11. 12. 2011 D-N Hodnocení: 12. 12. 2011 cíl 1: dosažen zcela, o pacienta je během ETI a UPV postaráno stran deficitu sebepéče a vyprazdňování dobře, pacientovi nevznikl dekubitus, ani jiná komplikace. Cíl ex 11. 12. 2011 po extubaci cíl 2: dosažen zcela, pacient rozumí, že musí zůstat na lůžku, má klidový režim a spolupracuje při komplexní ošetřovatelské péči. Cíl ex 12.12. 2011 Ošetřovatelskou diagnózu č. 1 ponechávám, další hodnocení na INT JIPu 46 DLOUHODOBÝ OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN Č. 2 Platný od: 10. 12. 2011 do: 12. 12. 2011 Pacient: Vypracovala: Brizgalová Nikola Ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelské cíle (kritéria): Ošetřovatelské intervence: Poznámky: Realizace: Výživa porušená, z důvodu zajištění dýchacích cest endotracheální intubací, projevující se zhoršeným vstřebáváním žaludečního obsahu při hypotermii. Kód: 00002 Stanovena: 10. 12. 2011 Datum hodnocení: 12. 12.2011 1. Pacient má dle ordinace lékaře zajištěnou vhodnou stravu při UPV. 2. U pacienta na UPV zajistíme vhodnou enterální nebo parenterální výživu dle OL. 3. Pacient dýchá spontánně, má zajištěn dostatečný příjem per os, dle ordinace OL. a) proveď hodnocení celkového stavu pacienta b) při terapeutické hypotermii nepodávej enterální výživu do NGS - zhoršené vstřebávání žaludečního obsahu c) zajisti pravidelnou hygienu dutiny ústní d) při ETI a UPV nic per os e) dbej na dostatečný intravenózni příjem tekutin, dle ordinace OL f) prováděj záznam příjmu a výdeje tekutin g) sleduj a zapisuj hodnoty glykémie, dle vnitřního protokolu a) podávej výživu u pacienta při normotermii na UPV do NGS dle ordinace OL b) sleduj celkový zdravotní stav a VF c) sleduj laboratorní hodnoty (např. urea, albumin, celková, bílkovina, prealbumin, glykémie, KO, Fe) a změny hlas L d) sleduj BT / 24 h a stolici (množství, charakter, příměsi) e) při nesnášenlivosti enterální výživy podej dle OL parenterální výživu do CVK a) po extubaci informuj pacienta o perorálním příjmu b) zhodnoť pacientovi znalosti, případně doplň další informace c) dle OL objednej vhodnou dietu d) informuj pacienta o dietním omezení 10. 12. 2011 10. 12. 2011 á 3 hod. 10. 12. 2011 á 1 hod. á 1 hod. á 3 hod. dle OL á 1 hod. dle rozpisu á 3 hod. dle OL 11. 12. 2011 11. 12. 2011 12. 12. 2011 11. 12. 2011 D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N Hodnocení: 12. 12. 2011 cíl 1: dosažen částečně, došlo k časné extubaci, pacient bez enterální výživy, pouze intravenózni příjem tekutin při UPV. Cíl ex 11.12. 2011 cíl 2: dosažen částečně, vyrovnaná bilance tekutin, pacient se obešel bez enterální i parenterální výživy, po extubaci tekutiny p. o. Cíl ex 11.12. 2011 cíl 3: dosažen zcela, pacient reprodukuje sdělené informace, chápe dietní omezení a nutnost prozatímního příjmu pouze tekutin per os. Cíl ex 12.12. 2011 Ošetřovatelskou diagnózu č. 2 ponechávám, další hodnocení na INT JIPu 47 DLOUHODOBÝ OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN Č. 3 Platný od: 10. 12.2011 do: 12. 12.2011 Pacient: Vypracovala: Brizgalová Nikola Ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelské cíle (kritéria): Ošetřovatelské intervence: Poznámky: Realizace: Komunikace verbální porušená v souvislosti s endotracheální intubací a cílené farmakologické léčby k sedaci pacienta, projevující se nedostatečným vyjádřením pocitů, problémů a potřeb. Kód: 00051 Stanovena: 10. 12. 2011 Datum hodnocení: 12. 12.2011 1. Pacient přiměřeně neverbálně komunikace (po úpravě stavu vědomí a schopnosti nonverbálně komunikovat). 2. Pacient verbálně komunikuje po extubaci. a) vysvětli pacientovi i rodině nutnost ETI a umístění kanyly v DC, upozorni na nemožnost slovního vyjadřování b) sleduj veškeré mimické projevy pacienta c) pracuj klidně, trpělivě, veškerý postup předem vysvětli d) přistupuj k pacientovi čelem a neustále komunikuj e) vyzvi pacienta k aktivní spolupráci při odtlumování - stisk ruky, pokývání hlavou, vypláznutí jazyka f) vysvětli alternativní metody dorozumívání (tabulky na psaní, obrázkové tabulky) g) vyzvi rodinu k aktivní spolupráci a) vysvětli pacientovi příčinu stavu b) přistupuj k němu vlídně a informuj ho o následující léčbě c) ujisti se, že pacient rozumí všem podaným informacím dle potřeby kontinuálně dle potřeby dle potřeby dle OL dle potřeby dle potřeby 11. 12. 2011 dle potřeby dle potřeby D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N Hodnocení dne 12. 12. 2011 cíl 1: dosažen zcela, došlo k navrácení plného vědomí pacienta (vyhoví výzvě). Pacient neklidný a zcela probuzený při ETI, proto extubován. Cíl ex 11.12. 2011 cíl 2: dosažen zcela, pacient zcela při vědomí, komunikující, rozumí všem podaným informacím. Cíl ex 12.12. 2011 Ošetřovatelskou diagnózu č. 3 ponechávám, další hodnocení na INT JIPu D - denní, N - noční služba 48 DLOUHODOBÝ OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN Č. 4 Platný od: 10. 12. 2011 do: 12.12.2011 Pacient: Vypracovala: Brizgalová Nikola Ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelské cíle (kritéria): Ošetřovatelské intervence: Poznámky: Realizace: Srdeční výdej snížený v souvislosti s poruchou kontraktibility srdce při komorové fibrilaci, projevující se změnami na EKG. Kód: 00029 Stanovena : 10. 12. 2011 Hodnocení: 12. 12. 2011 1. U pacienta se upraví hemodynamické poměry (IBP > 65 mmHg, P > 65/min.) a stabilizuje se krevní oběh po dobu terapeutické hypotermie. 2. U pacienta se zmírní anginózní obtíže (dostatečná sedace a analgezie - hodnocení dle RASS) a arytmie (sinusový rytmus na EKG bez KES a S VES). a) ulož pacienta do Fowlerovy polohy b) napoj pacienta na monitor a ventilátor c) sleduj VF - TK,P, TT, stav vědomí a zornic d) asistuj při zavedení centrální žíly, měř CVP e) natoč pacientovi EKG, zajisti RTG vyšetření f) dle OL odeber krev na vyšetření g) zajisti pacienta při výkonu PTCA h) podej všechny ordinované léky i) sleduj nastavené hodnoty na ventilátoru j) prováděj péči o DC k) sleduj hloubku sedace a analgezie 1) sleduj diurézu a celkovou bilanci tekutin / 24 hod m)sleduj výskyt otoků, náplň jugulárních žil a prokrvení periferie a) zajisti dostatečný klid a odpočinek nemocného b) pravidelně kontroluj všechny laboratorní hodnoty c) pravidelně sleduj křivku EKG a její vývoj d) zajisti dostatečnou analgezii a sedaci nemocného, kontroluj její hloubku e) podávej ordinované léky v pravidelných intervalech f) sleduj celkový zdravotní stav a všechny nesrovnalosti hlas lékaři g) po odeznění akutní fáze edukuj pacienta stran správné životosprávy a cvičení h) pečlivě veď dokumentaci dle OL při příjmu á 1 hod. dle OL dle OL dle OL při příjmu dle rozpisu kontinuálně dle potřeby kontinuálně á 3 hod. kontinuálně kontinuálně dle rozpisu kontinuálně dle OL dle rozpisu kontinuálně dle potřeby á 1 hod. D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N Hodnocení dne 12. 12. 2011: Cíl č. 1: dosažen zcela, pac. stabilní i během PTCA, není potřeba katecholaminů, po ukončení terapeutické hypotermie pac. extubován. Cíl ex 12.12. 2011 Cíl č. 2: dosažen zcela, pac. stabilní a 12. 12. přeložen na INT. JIP. Cíl ex 12.12. 2011 Ošetřovatelskou diagnózu č. 4 ponechávám, další hodnocení na INT JIPu D - denní, N - noční služba 49 DLOUHODOBÝ OŠETŘOVATELSKY PLAN C. 5 Platný od: 10. 12. 2011 do: 12.12.2011 Pacient: Vypracovala: Brizgalová Nikola Ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelské cíle (kritéria): Ošetřovatelské intervence: Poznámky: Realizace: Bolest (akutní) z důvodu přítomnosti invazivních vstupů (arteriální katétr, katétr Coolgard). Bolest hrudního koše po KPR. Kód: 00132 Stanovena : 10. 12. 2011 Hodnocení: 12. 12. 2011 1. U pacienta při spontánním dýchání se zmírní bolesti (škála bolesti 0-10) do 1 hodiny po podání analgetik. a) ulož pacienta do Fowlerovy polohy b) sleduj základní životní funkce a EKG křivku c) sleduj všechny verbální i nonverbální projevy nemocného d) s pomocí pacienta zhodnoť stupeň bolesti (škála 0-10) e) zajisti dostatečnou analgezii - podej všechny ordinované léky, sleduj nástup jejich účinku a délku jejich účinku f) sleduj všechny nežádoucí účinky léků (brady/tachykardie útlum dýchání, nauzea) g) v příp. potřeby ulož pacienta do úlevové polohy, dle stavu ho polohuj h) při manipulaci s pacientem postupuj rychle, ale šetrně i) všechny invazivní vstupy sterilně ošetřuj a udržuj v suchu a čistotě j) sleduj rozvoj infekce (celkové a místní), která by mohla případnou bolest prohlubovat k) veď pečlivou dokumentaci, všechny změny hlas OL 1) vysvětli pacientovi příčiny bolesti dle OL kontinuálně dle potřeby kontinuálně dle OL kontinuálně dle potřeby dle potřeby dle potřeby kontinuálně á 1 hod. dle potřeby D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N Hodnocení dne 12. 12. 2011: Cíl č. 1: dosažen zcela, došlo k ústupu bolesti vlivem podaných analgetik, stav bolesti uváděný pacientem je 1 (škála 0-10, kdy 10 je největší bolest). Cíl ex 12.12. 2011 Ošetřovatelskou diagnózu č. 5 ponechávám, další hodnocení na INT JIPu D - denní, N - noční 50 DLOUHODOBÝ OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN Č. 6 Platný od: 10.12.2011 do: 11.12.2011 Pacient: Vypracovala: Brizgalová Nikola Ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelské cíle (kritéria): Ošetřovatelské intervence: Poznámky: Realizace: Výměna plynů porušená, riziko vzniku z důvodu poruchy vědomí a řízené sedace pacienta se zajištěnými dýchacími cestami pomocí endotracheální kanyly. Kód: 00030 Stanovena: 10. 12. 2011 Datum hodnocení: 12. 12.2011 1. U pacienta se upraví ventilace (normopnoe bez příznaků respirační tísně) a okysličování tkání (ABR, Sp02 C02) během UPV. 2. Pacient je sedován do ukončení terapeutické hypotermie, při normotermii bude pokus o odtlumení pacienta a odpojení od dýchacího přístroje, pacient dýchá spontánně. a) sleduj zákl. FF (TK, P, TT, Sp02) a veď dokumentaci b) sleduj frekvenci, hloubku dýchání a dechovou aktivitu pacienta c) sleduj úroveň vědomí (GCS, RASS) d) sleduj laboratorní výsledky (ABR) a RTG nálezy e) dle ordinace lékaře podávej ordinované léky, sleduj jejich účinek, příp. nežádoucí účinky ihned hlas OL f) při odtlumení poskytni pacientovi psychickou podporu g) sleduj množství, barvu a zápach sputa a) podej po odpojení pacienta od dýchacího přístroje ordinovaný 02 venti maskou (ohřátý a zvlhčený) b) vysvětli pacientovi nutnost zanechání kouření c) zopakuj pacientovi všechny faktory a příčiny způsobující onemocnění d) vysvětli pacientovi možnosti relaxace a nácviku správného dýchání (autogenní trénink) á 1 hod á 1 hod á 3 hod rozpis v dekurzu 11. 12. 2011 D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N EP Hodnocení: 11. 12. 2011 cíl 1: dosažen zcela, pacient dýchá volně, bez známek respirační tísně, v ABR - vzestup p02 a pokles pC02, zlepšena Sp02 - 98 %, cíl přesto ponechávám (dlouhodobé onemocnění) a doporučuji pokračovat v ordinovaných intervencích. cíl 2: dosažen zcela. Pacient dýchá spontánně, bez dýchacího přístroje a později i bez suplementace 02. Cíl ex 12.12. 2011 D - denní, N - noční EP - edukační program 51 DLOUHODOBÝ OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN Č. 7 Platný od: 10. 12. 2011 do: 12. 12. 2011 Pacient: Vypracovala: Brizgalová Nikola Ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelské cíle (kritéria): Ošetřovatelské intervence: Poznámky: Realizace: Imobilizační syndrom, riziko vzniku v souvislosti s ordinovaným léčebným režimem (analgezie, sedace, relaxace, upoutání na lůžko). Kód: 00091 Stanovena: 10. 12. 2011 Datum hodnocení: 12. 12.2011 1. U pacienta je zachována celistvost kůže a tkání (nedojde k rozvoji dekubitů a opruzenin) během umělé plicní ventilace a celkové hospitalizace na ARO oddělení. 2. U pacienta je obnoveno a udrženo efektivní vyprazdňování stolice po celou dobu hospitalizace. 3. U pacienta nedojde k rozvoji kontraktur a poškození funkcí svalově-kosterního systému během sedace a upoutání na lůžko. a) udržuj čistou, suchou a celistvou kůži pacienta b) zhodnoť riziko vzniku dekubitů dle příslušné škály (Nortonová) c) udržuj čisté a suché lůžko pacienta d) pravidelně kontroluj stav kůže nad kostními výčnělky (predilekční místa dekubitů) e) dle OL pacienta polohuj f) denně 2x-krát pokožku promasíruj krémem g) používej pomůcky ke zmírnění tlaku (antidekubitní podložky, molitany, vzduchovou postel) h) sleduj stav výživy a hydratace i) sterilně pečuj o všechny invazivní vstupy, pravidelně měň polohu NGS a ETI j) pravidelně střídej místo saturačního čidla, tlakové manžety a) sleduj stav výživy a hydratace (podej dostatečné množství tekutin dle OL) b) sleduj obnovení peristaltiky, odchod plynů c) sleduj polohu a funkčnost žaludeční sondy d) zaznamenávej množství a charakter stolice e) při vyprazdňování a hygieně zajisti soukromí a) kontaktuj rehabilitační pracovnici, dle OL b) dle stavu pacienta zahaj pasivní cvičení na lůžku c) kontroluj rozsah pohybu kloubů, udržuj končetiny ve fyziologickém postavení d) polohuj pacienta dle OL e) prováděj masáže pokožky f) sleduj projevy pacienta při cvičení a polohování (neklid, tachykardie, tachypnoe, pokles Sp02, komplikace hlas lékaři) dle potřeby 2x denně dle potřeby dle potřeby dle OL 2x denně kontinuálně kontinuálně dle potřeby dle potřeby dle OL kontinuálně kontinuálně dle potřeby dle potřeby dle OL 2x denně kontinuálně dle OL dle potřeby dle potřeby D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N 52 Hodnocení 12. 12. 2011 cíl 1: dosažen zcela, pacient včasně extubován. U pacienta nedošlo k rozvoji dekubitů. Cíl ex 12.12. 2011 cíl 2: dosažen částečně, peristaltika obnovena, větry odchází, stolice 0, cíl ponechávám a doporučuji pokračovat v ordinovaných intervencích. Viz INT JIP cíl 3: dosažen zcela, pacient rehabilituje od 12. 12. s RP, cvičení zvládá bez potíží, svalový aparát bez kontraktur, ponechávám (dlouhodobý proces). Viz INT JIP Ošetřovatelskou diagnózu č. 7 ponechávám, další hodnocení na INT. JIPu DLOUHODOBÝ OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN Č. 8 Platný od: 10. 12. 2011 do: 12.12.2011 Pacient: Vypracovala: Brizgalová Nikola Ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelské cíle (kritéria): Ošetřovatelské intervence: Poznámky: Realizace: Tělesné tekutiny, riziko 1. U pacienta nedojde v kritickém stavu a) zajisti dostatečný příjem tekutin dle OL dle OL D-N deficitu v souvislosti s daným ke snížení objemu tělesných tekutin, což b)pacientovi při vědomí, spontánně dýchajícímu nabízej dle OL D-N léčebným režimem. se projeví dostateěnou hydratací a tekutiny dle ordinace OL diurézou c)dle ordinace podávej tekutiny i nitrožilně dle rozpisu D-N (normální kožní turgor, vlhké sliznice, d)sleduj diurézu a bilanci tekutin/24 hod. á 3 hod. D-N Kód: 00025 dostatečná diuréza bez příměsi). e)sleduj stolici nemocného - příměsi, častost, formu, dle potřeby D-N v případě průjmu informuj lékaře f)kontroluj stav sliznic, kožní turgor kontinuálně D-N g)sleduj vitální funkce, stav vědomí, kvalitativní poruchy kontinuálně D-N Stanovena : 10. 12. 2011 ihned hlas lékaři Hodnocení: 12. 12. 2011 h)příjem i výdej tekutin zapisuj do dokumentace á 1 hod. D-N i)měř pravidelně TT, sleduj pocení pacienta á 1 hod. D-N Hodnocení dne 12. 12. 2011: Cíl č. 1 : dosažen zcela, bilance tekutin je vyrovnaná, močení spontánní, po extubaci dle OL příjem tekutin per os dostatečný. Cíl ex 12.12. 2011. Ošetřovatelskou diagnózu č. 8 ponechávám, další hodnocení na INT. JIPu 53 DLOUHODOBÝ OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN Č. 9 Platný od: 10. 12. 2011 do: 12. 12. 2011 Pacient: Vypracovala: Brizgalová Nikola Ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelské cíle (kritéria): Ošetřovatelské intervence: Poznámky: Realizace: Průchodnost dýchacích cest, 1. Pacient má volné dýchací cesty a) ulož pacienta do Fowlerovy polohy dle OL D-N riziko zhoršení průchodnosti během UPV. b) zkontroluj uložení a připevnění endotracheální kanyly, dbej, dle potřeby D-N DC v souvislosti s ETI aby nedošlo k jejímu zalomení ani povytažení (případná dislokace, c) atraumaticky a sterilně odsávej sekret z plic a nosohltanu, dle potřeby D-N nadměrná produkce sputa). lavážuj d) zkontroluj těsnost dýchacího okruhu a nastavené hodnoty na kontinuálně D-N ventilátoru e) polohuj pacienta dle OL dle OL D-N f) sleduj spontánní dechovou aktivitu pacienta kontinuálně D-N g) dle OL podávej mikronebulizaci s ordinovaným roztokem dle OL D-N Kód: 00033 h)sleduj stav dýchání (DF, hloubka, parametry na kontinuálně D-N ventilátoru - PEEP, Fi02) i)sleduj účinek všech podávaných léků D-N j) sleduj příznaky infekce (TT, sputum) kontinuálně D-N k) odeber sputum na mikrobiologické vyšetření dle OL dle OL D-N 1) veď pečlivě dokumentaci a všechny změny hlas L á 1 hod. D-N Stanovena : 10. 12. 2011 2. Pacient volně a dostateěně a) dle lékaře podej analgetika a sleduj jejich účinek dle OL D-N Hodnocení: 12. 12. 2011 odkašlává při spontánním dýchání. b) sleduj bilanci tekutin za 24 hod. á 1 hod. D-N c) polohuj pacienta dle OL dle OL D-N f) sleduj základní životní funkce (TK, P, Sp02) á 1 hod. D-N g) sleduj příznaky infekce (TT, sputum) kontinuálně D-N a) sleduj prokrvení sliznic a periferie kontinuálně D-N b) sleduj veškeré hodnoty vyšetření (KP, RTG) dle potřeby D-N c) veď pečlivě dokumentaci a všechny změny hlas L á 1 hod. D-N d) zajisti dle OL přísun zvlhčeného kyslíku kontinuálně D-N Hodnocení dne 12. 12. 2011: cíl č. 1: dosažen zcela, pacient má volné dýchací cesty, nedošlo ke komplikacím, pacient extubován. Cíl ex 11.12. 2011 cíl č. 2: dosažen zcela, pacient volně dýchá po extubaci, po několika hodinách nepotřebuje již suplementaci 02.. Cíl ex 12.12. 2011 Ošetřovatelskou diagnózu č. 9 ponechávám, další hodnocení na INT JIPu D - denní, N - noční 54 DLOUHODOBÝ OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN Č. 10 Platný od: 10. 12. 2011 do: 12. 12. 2011 Pacient: Vypracovala: Brizgalová Nikola Ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelské cíle (kritéria): Ošetřovatelské intervence: Poznámky: Realizace: Ústní dutina, riziko postižení sliznice v souvislosti s nedostatečnou hygienou DU při ETI a UPV. 1. Sliznice DU u pacienta při UPV není poškozena. a) pečuj u pacienta při řízené sedací pravidelně o dutinu ústní (Borax Glycerin) b) pravidelně odsávej dutinu ústní, aby se v ní nehromadil sekret c) pravidelně pečuj o ETI (fixace, polohování) d) rty ošetřuj mastí (Infadolan, Ca Panthotenicum) á 3 hod. dle potřeby á 3 hod. D-N D-N D-N Kód: 00045 Stanovena: 10. 12. 2011 Datum hodnocení: 12. 12.2011 2. Sliznice dutiny ústní spontánně dýchajícího pacienta není poškozena. a) vysvětli pacientovi nutnost dodržování zvýšené hygieny DÚ b) zajisti u samostatného pacienta pomůcky k péči o DÚ c) zajisti dostatečnou hydrataci pacienta d) postiženou sliznici DÚ potírej lokálními přípravky, které vedou k hojení sliznic (Borax Glycerin) e) rty ošetřuj mastí (Infadolan, Ca Panthotenicum) f) zajisti dle OL dostatečnou výživu pacienta, příjem tekutin g) při kyslíkové terapii zajisti zvlhčený kyslík, aby nedošlo k vysychání DÚ 11. 12. 2011 á 2 hod. dle OL dle potřeby dle potřeby dle OL dle rozpisu D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N Hodnocení: 12. 12. 2011 cíl č.l: dosažen zcela, nedošlo k poškození sliznice DU u pacienta s ETI a UPV. Cíl ex 11. 12. 2011. cíl č. 2: dosažen zcela, zajištěna dostatečná péče i edukace pacienta při péči o DU. Cíl ex 12. 12. 2011 Ošetřovatelskou diagnózu č. 10 ponechávám, další hodnocení na INT JIPu D - denní, N - noční 55 DLOUHODOBÝ OŠETŘOVATELSKY PLAN Cil Platný od: 10. 12. 2011 do: 12. 12. 2011 Pacient: Vypracovala: Brizgalová Nikola Ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelské cíle (kritéria): Ošetřovatelské intervence: Poznámky: Realizace: Infekce, riziko vzniku v souvislosti s invazivními vstupy (katétr Coolgard). Kód: 00004 1. U pacienta jsou stanoveny postupy k předcházení infekce. a) všímej si projevů infekce místní i celkové b) zachovávej čistou a celistvou kůži pacienta c) dodržuj pravidla asepse a antisepse d) všechny invazivní vstupy sterilně ošetřuj e) prováděj mobilizaci pacienta f) dle ordinace lékaře podávej ordinované léky g) odeber vzorky na kultivaci a mikrobiologické vyšetření dle potřeby a ordinace OL h) monitoruj funkčnost a délku zavedení invazivních vstupů Kontinuálně kontinuálně oš. standard oš.standard dle OL dle OL dle OL á 3 hod. D-N D-N D-N D-N D-N D-N D-N Stanovena: 10. 12. 2011 Datum hodnocení: 12. 12.2011 2. U pacienta dojde k normalizaci TT (do 37°Cdo 11.12). a) sleduj výšku TT, dokumentuj její vývoj, informuj OL b) podávej dostatečné množství tekutin, sleduj BT/24h c) sleduj VF, hodnoť stav vědomí (GCS, RASS) d) TT u pac. udržuj v normotermii e) podávej ordinované léky a sleduj jejich účinky á 1 hod. viz rozpis v dekurzu á 1 hod viz rozpis v dekurzu D-N D-N D-N D-N D-N 3. Nedojde k rozvoji infekce u invazivních vstupů. a) dodržuj zásady asepse a antisepse (rouška, plášť, rukavice) b) zachovávej bezpečnostní opatření při péči o pacienta c) dodržuj přísný hygienický režim oddělení d) podávej všechny ordinované léky e) sleduj veškeré výsledky vyšetření a laboratorní hodnoty(CRP, PCT, výsledky kultivací) f) při podezření na rozvoj infekce informuj OL oš. Standard kontinuálně oš. Standard dle OL dle OL kontinuálně D-N D-N D-N D-N D-N D-N Hodnocení dne 12. 12. 2011 cíl 1: dosažen zcela, přesto ponechávám (riziko infekce při dlouhodobém onemocnění a nutnosti zajištění invazivních vstupů přetrvává)- viz INT. JIP cíl 2: dosažen zcela, pacient afebrilní. Cíl přesto ponechávám a doporučuji pokračovat v ord. intervencích - viz INT JIP cíl 3: dosažen zcela, nedošlo k rozvinutí infekce u invazivních vstupů, Cíl ex. 12.12. 2011 Ošetřovatelskou diagnózu č. 11 ponechávám, další hodnocení na INT JIPu D - denní, N - noční 56 6.5 Diskuze Pacient v 51 letech po kardiopulmonální resuscitaci se vstupním rytmem komorové fibrilace, podstoupil PTC A, kde byla uzavřena jedna koronárni tepna. Došlo ke zprůchodnění tepny pomocí stentu. Pacient podstoupil terapeutickou hypotermii dle protokolu a po obnově vědomí při normotermii byl zjištěn normální neurologický nález. Pacient byl po 6 dnech hospitalizace propuštěn do domácího léčení. U pacienta proběhla komplexní ošetřovatelská péče dle taxonomie II v NANDA doménách s dobrým výsledkem, nenastala žádná komplikace ze strany kompetencí všeobecné sestry. Dále bude tento nemocný užívat ordinovanou medikaci, doporučený způsob životosprávy a bude nadále sledován kardiologem. 6.6 Závěr případové studie „Úspěšná kardiopulmonální resuscitace a obnovení spontánní cirkulace po srdeční zástavě je zcela nezbytným krokem k záchraně života, povšechná ischémie během oběhové zástavy však vede k aktivaci celé řady patofyziologických procesů, které mohou způsobit další, často fatální poškození." (OSTADAL et al, 2009). Proto je již standardním výkonem po KPR terapeutická hypotermie, která z velké části zabrání rozvoji těchto procesů. Je používána jako prevence poresuscitační nemoci, která bezpochyby zhoršuje prognózu pacienta po srdeční zástavě. Vytvoření protokolu terapeutické hypotermie s ohledem na vybavenost jednotlivých pracovišť je základem pro péči o pacienta po KPR. 57 Proběhnuvší odborná resuscitace u pacienta z této případové studie je ukázková z důvodu vybavenosti nemocničního zařízení a přítomnosti kvalifikovaného zdravotnického personálu. Resuscitace laiky v terénu předpokládá možnost rozsáhlejší ischémie po srdeční zástavě. Ale i u těchto pacientů z terénu je použití řízené hypotermie zásadní, vzhledem k prognóze, která je po KPR vždy nejistá. 58 7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučujeme vytvoření protokolu na terapeutickou hypotermii na odděleních anesteziologicko-resuscitačních a jednotkách intenzivní péče a důkladnou edukaci personálu v tomto směru. Z mnoha studií je zřejmé, že řízená hypotermie je přínosem pro pacienta po kardiopulmonální resuscitaci z hlediska neurologického nálezu, ale také jako prevence postresuscitační nemoci, která výrazně zhoršuje prognózu pacienta. Doporučujeme začít s chlazením pacienta co nejdříve, a to již v terénu. Proto vytvoření protokolu a dovybavení vozů zdravotnické záchranné služby pro řízenou hypotermii by bylo velkým přínosem. 7.1 Návrh protokolu terapeutické hypotermie v PNP Cílem použití terapeutické hypotermie je co nejrychleji snížit teplotu tělesného jádra na 32-34 °C. Indikační kritéria: Pacient po KPR nebo s předpokladem závažné mozkové hypoperfuze, který splňuje tyto podmínky: přetrvávající bezvědomí (GCS < 8) doba mezi vznikem srdeční zástavy a zahájením KPR není delší než 15 min. Vylučovací kritéria: terminálni stav základního onemocnění pacient při vědomí po krátce trvající náhlé zástavě oběhu (vyhoví výzvě) závažný klinický stav, vylučující pravděpodobné přežití pacienta bradykardie vyžadující transkutánní kardiostimulaci pacient se známým imunodeficitem závažné krvácení s poruchou koagulace, zejména intrakraniální těžký šok s hypotenzí nereagující na podání tekutin a katecholaminů recidivující komorové tachyarytmie nereagující na terapii 59 náhodná hypotermie < 32 °C v případě plicního otoku je kontraindikováno použití chlazení pomocí rychlého převodu krystaloidních roztoků (RIVA) Relativní kontraindikace: gravidita klinicky zkvtimk systémová sepse (infekce) Je možnost využití několika metod: rychlá intravenózni aplikace chladného krystaloidního roztoku (RIVA) - je jednoduchá, rychlá bezpečná metoda, vhodná pro rychlé dosažení cílové teploty. Používá se v případě je-li sanitní vůz vybaven chladícím boxem (4 °C). Po zajištění periferního žilního (popř. intraoseálního) vstupu do cévního řečiště se co nejrychleji aplikuje pomocí přetlakové manžety doporučené množství 5-30 ml/kg chladného krystaloidního roztoku. fyzikální chlazení pacienta pomocí ochlazovacích systémů, kdy je pacient obnažen a pokryt pasivními ochlazovacími obklady povrchové ochlazování prostými ledovými obklady je metoda málo účinná pro PNP a není doporučena chlazení pomocí přístroje RhinoChill - je účinné a jednoduché, ale bohužel málo rozšířené. Po zajištění dýchacích cest se zasunou nosní hroty a je možno přístroj spustit. Monitorace vitálních funkcí: kontinuální monitorace EKG, SpCh, EtC02, krevní tlak, fotoreakci zornic, před zahájením řízené hypotermie je potřeba změřit teplotu a dále při předávání pacienta Další podpůrná léčba: v případě oběhové nestability se k zajištění dostatečné tkáňové perfúze a oxygenace používají katecholaminy nebo objemové náhrady - cílem je udržet MAP nad 65 mmHg a tepovou frekvenci nad 60/min. Zajištění dýchacích cest, udržení normoventilace a Sp02 94-96 % 60 během ochlazování je indikována hluboká analgosedace v kombinaci opioidních analgetik, benzodiazepinů a svalových relaxancií aplikace MgS04 v bolusové dávce 1-2 g (zvyšuje práh pro svalový třes, působí antiarytmicky a neuroprotektivně) antikoagulační léčba u akutních koronárni ch syndromů a plieni embólie je doporučena bez ohledu na použití terapeutické hypotermie Komplikace a nežádoucí účinky: nejčastěji snížení srdečního výdeje, krevního tlaku a tepové frekvence, srdeční dysrytmie imunosuprese, poruchy homeostázy a vnitřního prostředí při použití RJVA může dojít k rozvinutí plicního edému, riziko je však velmi nízké při použití fyzikálních metod ochlazování je nutná prevence omrzlin Indikace k předčasnému ukončení terapeutické hypotermie v PNP: recidivující zástava oběhu závažné dysrytmie nereagující na terapii klinicky významná oběhová nestabilita nereagující na terapii rozvoj závažných krvácivých komplikací rozvoj plicního edému při použití RJVA 7.2 Návrh protokolu terapeutické hypotermie v intenzivní péči Při přijetí nemocného je základním cílem zajištění vitálních funkcí s dostatečnou tkáňovou perfúzí a vyloučení akutní koronárni příhody. Indikační kritéria: Pacient po KPR pro asystolii či fibrilaci komor nebo s předpokladem závažné mozkové hypoperfuze, který splňuje tyto podmínky: přetrvávající bezvědomí (GCS < 8) doba mezi vznikem srdeční zástavy a zahájením KPR není delší než 15 min. 61 Vylučovací kritéria: terminálni stav základního onemocnění pacient při vědomí po krátce trvající náhlé zástavě oběhu (vyhoví výzvě) závažný klinický stav, vylučující pravděpodobné přežití pacienta bradykardie vyžadující transkutánní kardiostimulaci pacient se známým imunodeficitem závažné krvácení s poruchou koagulace, zejména intrakraniální těžký šok s hypotenzí nereagující na podání tekutin a katecholaminů recidivující komorové tachyarytmie nereagující na terapii náhodná hypotermie < 32 °C v případě plicního otoku je kontraindikováno použití chlazení pomocí rychlého převodu krystaloidních roztoků Relativní kontraindikace: gravidita klinicky zkvtimk systémová sepse (infekce) Měření teploty: při přijetí nemocného je změřena vstupní axilární teplota a teplota tělesného jádra (s použitím jícnového čidla nebo čidla v PMK) těmito čidly je zajištěno kontinuální měření tělesné teploty cílová teplota tělesného jádra je 32-34 °C Postupy terapeutické hypotermie: při teplotě tělesného jádra vyšší než 34 °C je okamžitě zahájeno aktivní chlazení nemocného RIVA - infúze chladného krystaloidního roztoku 30 ml/kg intravenózne v průběhu 30 -60 minut zevní chlazení za použití chladivých gelů aplikace chladného fyziologického roztoku 150 ml do NGS každou hodinu rychlá kanylace katétru na chlazení pomocí přístroje Coolgard (při spuštění chlazení tímto přístrojem se ukončuje okamžitě fyzikální ochlazování) 62 bez možnosti použití přístroje Coolgard, pokračujeme ve fyzikálním chlazení až po dosažení cílové teploty (popř. lze použít také ochlazování cestou PMK - 150ml chladného FR 1/1 každou hodinu) použití chladících vodních obleků a deček (pacienta zabalíme a kontinuálně sledujeme tělesnou teplotu) při vstupní teplotě pod 32 °C je nemocný aktivně ohříván, teplota 32-34 °C je udržována po dobu 24 hodin Analgosedace: opioidy a benzodiazepiny (Sufenta Forte, Midazolam) pomocí lineárních dávkovačů kontinuálně při svalových křečích je indikováno použití svalových relaxancií (Tracrium) - je preferováno použití relaxancií se střednědobým účinkem při kontinuálním použití svalových relaxancií je nutná kontrola svalové relaxace Výskyt svalových třesů produkuje tepelnou energii s rychlým vzestupem tělesné teploty. Postup při plánovaném ukončení hypotermie: Po 24 hodinové řízené hypotermii je zahájeno kontrolované ohřátí nemocného, které je umožněno pouze při použití endovaskulárního systému (Coolgard). na přístroji je pozměněna cílová teplota na 36,5-37 °C, s ohříváním 0,35-0,5 °C za hodinu není vhodné urychlovat řízené zahřívání pacienta normotermii udržujeme dalších 48 hodin Kritéria pro neplánovaně ukončení řízené hypotermie: přítomnost vylučovacích kritérií opakovaná srdeční zástava zlepšení neurologického nálezu (GCS > 13) arytmie nereagující na terapii vedoucí ke zhoršení klinického stavu pacienta významná oběhová nestabilita se známkami tkáňové hypoperfuze život ohrožující koagulopatie a krvácivé projevy nekorigovatelná porucha vnitřního prostředí 63 Monitorace v průběhu terapeutické hypotermie: - standardní monitorace vitálních funkcí (EKG, Sp02, EtC02, IBP, GCS, RASS) monitorace mineralogramu a acidobazické rovnováhy dle ordinace lékaře glykémie dle protokolu kontinuální měření teploty tělesného jádra pomocí čidel při kontinuálním podávání svalových relaxancií monitorujeme hloubku svalové relaxace bilance tekutin fotoreakce zornic Oba standardy j sou určeny lékařům a nelékařským pracovníkům. zdroj: (DOSTÁL, et al., 2009) 64 ZÁVĚR Tato bakalářská práce měla za cíl provést pacienta po kardiopulmonální resuscitaci celou škálou procedur a výkonů, které jsou doporučovány u takto postiženého. Byl zde brán ohled na vybavení jednotlivých zařízení a cenovou dostupnost různých typů metod léčby. Prioritní je postarat se o nemocného co nejlépe a všemi dostupnými prostředky. Využití metody terapeutické hypotermie zlepšuje prognózu pacienta hlavně z hlediska pozdějšího neurologického nálezu. A to je ve své podstatě cílem veškeré léčby - aby se člověk, který prodělal srdeční zástavu, mohl vrátit k běžnému životu bez jakéhokoliv postižení. Na každé oddělení s intenzivní péčí je doporučováno zavedení protokolu o provádění terapeutické hypotermie a seznámení personálu s tímto protokolem. Aplikaci řízené hypotermie považujeme za standardní výkon při ošetřování pacienta po KPR. Nesporné je, že chlazení již v terénu velmi přispívá prognóze postiženého, a proto edukace pracovníků zdravotnické záchranné služby v tomto směru je velmi důležitá. Kvalitní poresuscitační péče a práce edukovaného zdravotnického personálu je k nezaplacení. Ošetřování pacienta v bezvědomí je velice psychicky i fyzicky náročné, v této bakalářské práci je popsána ošetřovatelská péče o pacienta při řízené hypotermii a tato péče vyžaduje velké zkušenosti v oboru, například pro práci s veškerou technikou, které je zapotřebí. Pacient z případové studie měl štěstí, že jeho srdeční příhoda se stala až v nemocnici na interní ambulanci, bohužel své dlouhotrvající příznaky přehlížel. Nemuselo by dojít až k fibrilaci komor, kdyby již dříve navštívil lékaře. Nicméně jeho neurologický nález je bez patologických změn. Smyslem této bakalářské práce nebylo zkoumat procenta a vytvářet grafy, ale vytvořit jakéhosi průvodce pacienta po srdeční zástavě. Řízená hypotermie prokazatelně vede ke zlepšení neurologického výsledku u pacientů po kardiopulmonální resuscitaci. 65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ADAMS, B. - HAROLD, C. E. 1999. Sestra a akutní stavy od A do Z. První české vydání. (Překlad Mudr. I Suchardová). Praha: Grada Publlishing a. s. 1999. 488 s. ISBN 80-7169-893-8. BALL, Christopher - PHILLIPS, Robert. 2004. Akutní medicína do kapsy. První vydání. Praha: Grada Publlishing a. s. 2004. 208 s. ISBN 80-247-0928-7. BYDŽOVSKÝ, Jan. 2008. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton, 2008. 456 s. ISBN 978-80-7254-815-6. ČEŠKA, Richard a kolektiv. 2010. Interna. 1. vydání. Praha: Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0. DOSTAL, Pavel. 2008. Řízená hypotermie v intenzivní péči-praktické provedení, [cit. 2008-11-4]. Dostupné na WWW: http://www.polvmed.cz/cms/pdfs/MEDVision MUDr Dostal.pdf DOSTÁL, Pavel - ČERNÝ, Vladimír - CVACHOVEC, Karel et al. 2009. Časopis Anesteziologie a intenzivní medicína. Praha. 2009. [cit. 2009-05-18]. Dostupné na WWW: http://www.prolekare.cz/anesteziologie-intenzivni-medicina-clanek/konsenzualni-stanovisko-k-pouziti-terapeuticke-hypotermie. ISSN 1803-6597. DOENGES, Marillyn E. - MOORHOUSE, Mary Frances. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publlishing a. s. 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8. DRÁBKO VÁ, Jarmila. 1997. Akutní stavy v první linii. Praha: Grada Publlishing a. s. 1997. 330 s. ISBN 80-7169-238-7. DRÁBKO VÁ, Jarmila - MALÁ, Hana. 1999. Vademékum novinek neodkladné péče. Praha: Grada Publlishing a. s. 1999. 222 s. ISBN 80-7169-693-5. 66 KAPOUNOVA, Gabriela. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publlishing a. s. 2007. 368 s. ISBN 978-80-247-1830-9. KASAL, Eduard a kolektiv. 2003. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty. Praha: Grada Publlishing a. s. 2003. 197 s. ISBN 80-246-0556-2. KOLEKTIV AUTORŮ. 2008. Sestra a urgentní stavy. (Překlad Mgr Libuše Čížková). Praha: Grada Publlishing a. s. 2008. 549 s. ISBN 978-80-247-2548-2. MAREČKOVÁ, Jana. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publlishing a. s. 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. NĚMCOVÁ, Jitka - MAURITZOVÁ, 2011. Ilona. Manuál k úpravě písemných prací. Plzeň: Maurea. 2011. 84 s. ISBN 978-80-902876-8-6. OŠŤÁDAL, Petr - JANOTKA, Marek et al. 2009. Zdravotnické noviny. Praha. 2009. [cit. 2009-11-6]. Dostupné na WWW: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/endovaskulami-rizena-hypotermie-u-nemocnych-po-srdecni-zastave-448001. ISSN 1214-7664. PUROKLIMA. 2011. Přístroj RhinoChill, Dostupné na WWW: http://www.puro-klima.cz/CZ/406/rhinochill%20/. SMITH, Fang Gao - YEUNG, Joyce. 2010. Core Topics in Critical Care Medicíne. Cambridge University Press, New York, USA, 2010. 391 s. ISBN 978-0-521-89774-7. SÝKORA Roman. 2011. Časopis Vnitřní lékařství. Praha. 2011. [cit. 2011-01-12]. Dostupné na WWW: http://www.vnitrnilekarstvi.cz/vnitrni-lekarstvi-clanek/infekcni-komplikace-u-pacientu-po-srdecni-zastave-pri-terapeuticke-hvpotermii. ISSN 1801-7592. 67 ŠEVČÍK, Pavel - ČERNÝ, Vladimír - VÍTOVEC, Jiří et al. 2000. Intenzivní medicína. Praha: Karolinum, 2000. 393 s. ISBN 80-246-0107-9. ZADÁK, Zdeněk - HAVEL, Eduard a kolektiv. 2007. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada Publlishing a. s. 2007. 336 s. ISBN 978-80-247-2099-9. Seznam literatury je zpracován dle normy ISO 690: 2 68 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - tabulka č. 1 - GCS (Glasgow Coma Scale)................................................I Příloha B - tabulka č. 2 - RASS (The Richmond Agitation and Sedation Scale).................II Příloha C - protokol k provádění sběru podkladů...................................................III 69 PŘÍLOHA A. Tabulka 1 - GCS (Glasgow Coma Scale) 1 Otevření očí [Spontánní 4 1 lna oslovení 3 j |na bolest 2 j |bez reakce 1 j | Slovní odpověď | Orientovaná 5 1 |zmatená 4 j | Nekomunikuje 3 j | nesrozumitelné zvuky 2 j |žádná odpověď 1 j j Reakce na bolest | provede na příkaz pohyb 6 1 |l_okalizuje podnět (pohyb k podnětu) 5 j |úniková reakce (pohyb od podnětu) 4 j |necilená flexe končetiny (dekortikační reakce) 3 j |necílená extenze končetiny (decerebrační reakce) 2 j | Nereaguje 1 j Hodnocení Lehká porucha vědomí 13-15 bodů Střední porucha vědomí 9-12 bodů Závažná porucha vědomí 3-8 bodů I PŘÍLOHA B Tabulka 2 — RASS (The Richmond Agitation and Sedation Scale) Stav Popis 4 Bojovný Očividně bojovný, násilný, bezprostředně ohrožuje personál 3 Výrazně agitovaný Tahá za či vytahuje invaze, agresivní 2 Agitovaný Časté bezcílné pohyby, zápasíš ventilátorem 1 Neklidný Úzkostný, ale pohyby bez známek živé agrese 0 Bdělý ale klidný -1 Somnolence Není plně bdělý, ale reaguje při oslovení (otevření oči/oční kontakt >10 s) -2 Mírná sedace Krátké probuzení a oční kontakt na oslovení (<10) -3 Střední stupeň sedace Pohyb či otevření očí na oslovení (bez očního kontaktu) -4 Hluboká sedace Žádná odpověď na oslovení, pouze pohyb či otevření očí na fyzikální podnět -5 Neprobuditelný Žádná odpověď na oslovení ani fyzikální podnět II s? V Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. S _ >■'" : Z • Duškova 7, 150 00 Praha 5 V ■? PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součástí tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného znění dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Brizgalová Nikola Studijní obor Zdravotnický záchranář Ročník 3 CZZ Téma práce Ošetřovatelská péče o pacienta při řízené hypotermii po KPR Název pracoviště, kde bude realizován sběr podkladů KKN a. s., Bezručova 19, Karlovy Vary, oddělení ARO, Kardiologické oddělení Jméno vedoucího práce Mgr. Jitka Ščerbová Vyjádření vedoucího práce k finaněnímu zatížení pracoviště při realizaci výzkumu Výzkum O bude spojen s finančním zatížením pracoviště X nebude spojen s finančním zatížením pracoviště Souhlas vedoucího práce X souhlasím O nesouhlasím podpis Souhlas náměstkyně pro ošetřovatelskou péči X souhlasím O nesouhlasím podpis V Karlových Varech dne 20.2.2012 .................... podpis studenta III