VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 RENDEZ-VOUS SYSTÉM V KRÁLOVÉHRADECKÉM KRAJI BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MONIKA PRAUNO VÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: MUDr. Jiří Mašek Praha 2012 • VYSOÍC4 ŠKOLA ZDRAVOTWICKA, o.; se sírf/eiH v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Praunová Monika 3. ZZ V Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 29. 9. 2011 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Rendez-vous systém v Královéhradeckém kraji Rendez-Vous System in Královehradecky Region Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Jiří Mašek Konzultant bakalářské práce: prof. MUDr. Oto Masár, PhD. V Praze dne: 31. 10. 2011 fí / prof.MUDr. Zdeněk Seidl, CSc. // \ rektor PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2012 Monika Praunová PODĚKOVÁNÍ Děkuji MUDr. Jiřímu Maškovi za cenné podněty a připomínky při zpracování mé bakalářské práce. Dále děkuji paní Maurové za cennou pomoc při shánění odborných pramenů a pomoc při formální úpravě bakalářské práce. MOTTO: Každý občan Královéhradeckého kraje musí dostat šanci využít služeb přednemocniční neodkladné péče, kterou poskytuje Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje v mezích definovaných právní normou. A to pokud možno vždy, když to jeho zdravotní stav vyžaduje a ve standardní kvalitě. Finanční prostředky, za které je tato služba poskytována, musí být vynakládány efektivně z pohledu veřejných rozpočtů zřizovatele i z pohledu daňového poplatníka - plátce zdravotního pojištění. (MUDr. Libor Seneta) ABSTRAKT PRAUNOVÁ, Monika. Rendez-vous systém v Královéhradeckém kraji. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: MUDr. Jiří Mašek. Jaroměř. 2012. 70 s. Tématem této bakalářské je popis implementace specifického systému přednemocniční neodkladné péče, tzv. rendez-vous systému, v Královéhradeckém kraji. Rendez-vous nebo také setkávací systém, je založen na součinnostním zásahu samostatných výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby (dále ZZS). Zmíněné výjezdové skupiny zahrnují posádku RLP-RV (nejméně řidič-záchranář a lékař) a posádku RZP (nejméně řidič-záchranář a nelékařský zdravotnický pracovník). Posádka, která dorazí na místo zásahu jako první, zahájí dle svých kompetencí činnost. Po svém příjezdu se do zásahu zapojí i druhá posádka. Společně pak pracují na místě zásahu a připraví pacienta k transportu, pokud to stav pacienta vyžaduje. Samotný transport do zdravotnického zařízení pak může probíhat dvěma způsoby, bez lékaře či s lékařem. Rendez-vous systém je praktikován téměř v celém evropském regionu. Představuje aktuální, moderní a funkční řešení ekonomických a personálních problémů, kterým musí jednotlivé ZZS čelit. Rendez-vous systém se tak stává rozumným kompromisem. Zavedením systému rendez-vous v Královéhradeckém kraji od 1. 1. 2011 došlo ke zlepšení kvality a součinnosti v poskytování služeb ZZS díky využití skrytého potenciálu výjezdových skupin RZP, standardizaci jejich ošetřovatelských postupů a nastartování interního systému vzdělávání. Spuštění systému rendez-vous vedlo k zásadním ekonomickým úsporám snížením počtu pracovních míst lékařů a vedlo k celkové optimalizaci výjezdů v rámci kraje bez snížení dostupnosti kvality poskytované péče. Klíčová slova Královéhradecký kraj. Přednemocniční neodkladná péče. Rendez-vous. Zdravotnická záchranná služba. ABSTRACT PRAUNOVÁ, Monika. Rendez-vous system in Královehradecky region. Health College, o.p.s. Degree: Bachelor (Be). Thesis Supervisor: MUDr. Jiří Mašek. Jaroměř. 2012. 70 p. My Bachelor's thesis describes the implementation of specific system of prehospital emergency care, the so-called rendez-vous system in the Královehradecky region. Rendez-vous, or emergency meeting system is based on the coordination of intervention of individual squads of Emergency Medical Services (EMS). The above-mentioned squads include an Advanced Life Support RV crew (at least an ambulance driver and a physician) and a Basic Life Support crew (at least an ambulance driver and an ambulance care assistant). The crew which arrives first starts the performance according to their powers. The other crew also joins the intervention upon their arrival. They then work together at the place of intervention and prepare the patient for transport if the patient's condition requires it. The actual transport to the health care facility can be carried out in two ways, either with or without the physician. The rendez-vous system is applied in almost the entire European region. It offers an up-to-date, modern and functional solution to economic and personnel issues which individual EMS have to face. The rendez-vous system thus becomes a reasonable compromise. Since the implementation of the rendez-vous system in the Královehradecky region in January 1, 2011, the quality and coordinance in the EMS service provision have improved due to utilization of the latent potential of Basic Life Support crews, standardization of their treatment procedures, and initiation of internal training system. Launching the rendez-vous system has resulted in significant economic savings by reducing the number of physician jobs and in overall optimization of interventions within the region without compromising the availability of the provided care quality. Keywords Královehradecky region. Prehospital emergency care. Rendez-vous. Emergency medical services. OBSAH SEZNAM OBRÁZKU SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM ZKRATEK ÚVOD .........................................................................................................................14 1 SYSTÉM ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY V ČESKÉ REPUBLICE.......................................................................................16 1.1 Stručná historie ZZS v ČR...............................................................................16 1.2 Vymezení zdravotnické záchranné služby.......................................................17 1.3 Síť zdravotnických záchranných služeb..........................................................18 1.4 Obvyklá organizační struktura ZZS.................................................................19 1.5 Financování ZZS..............................................................................................21 2 LEGISLATIVNÍ PROSTŘEDÍ...........................................................................23 3 VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ...............................................................26 3.1 Přednemocniční neodkladná péče....................................................................26 3.2 Urgentní medicína............................................................................................27 3.3 ZOS..................................................................................................................28 3.4 Výjezdové skupiny ZZS..................................................................................29 3.5 Základní standard primárního zásahu ZZS - RLP, RZP.................................30 4 SYSTÉM RENDEZ-VOUS..................................................................................32 4.1 Základní charakteristika...................................................................................32 4.2 Základní standard primárního zásahu zdravotnické záchranné služby v systému rendez-vous.....................................................................................33 4.3 Výhody a nevýhody systému rendez-vous......................................................34 5 ZÁKLADNÍ VYMEZENÍ A CHARAKTERISTIKA KRÁLOVÉHRADECKÉHO KRAJE................................................................36 5.1 Geografická a sociodemografická situace kraje..............................................36 5.2 Zdravotnictví Královéhradeckého kraje..........................................................37 6 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA KRÁLOVÉHRADECKÉHO KRAJE................................................................38 7 SITUACE V KRÁLOVÉHRADECKÉM KRAJI PŘED ZAVEDENÍ SYSTÉMU RV................................................................................41 7.1 Situace do roku 2003 .......................................................................................41 7.2 Situace v letech 2003-2009.............................................................................43 8 PROCES ZAVÁDĚNÍ SYSTÉMU RENDEZ VOUS 2010- 2012........................................................................................................................45 9 ORGANIZAČNÍ STRUKTURA V ROCE 2012...............................................47 10 SROVNÁNÍ SYSTÉMU RLP A RV...................................................................49 10.1 Struktura výjezdových stanovišť.....................................................................49 10.2 Ekonomická stránka změny systému RLP na RV...........................................49 10.3 Optimalizace výjezdů......................................................................................51 ZÁVĚREČNÉ SHRNUTÍ............................................................................................53 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ.............................................................................55 PŘÍLOHY......................................................................................................................60 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 - Územní členění ZZS dle krajů...............................................................18 Obrázek 2 - Schéma zásahu ZZS od vzniku události do příjezdu do zdravotnického zařízení.....................................................................26 Obrázek 3 - Vozy ZZS v systému rendez-vous.........................................................33 Obrázek 4 - Území Královéhradeckého kraje v kontextu České republiky...............36 Obrázek 5 - Sídlo ZZS KHK......................................................................................38 Obrázek 6 - Rozmístění výjezdových posádek ZZS KHK v roce 2009....................44 Obrázek 7 - Volkswagen Touareg ZZS KHK............................................................45 Obrázek 8 - Škoda Yeti ZZS KHK............................................................................46 Obrázek 9 - Rozmístění výjezdových posádek ZZS KHK v roce 2011....................47 Obrázek 10 - Současné rozmístění výjezdových posádek ZZS KHK..........................48 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 - Výnosy a náklady ZZS za rok 2010 v tis. Kč.........................................22 Tabulka 2 - Srovnání zahraničních zdravotnických záchranných systémů...............27 Tabulka 3 - Fyzický počet zaměstnanců ZZS KHK přepočtený na celé úvazky......39 Tabulka 4 - Činnost ZZS KHK v letech 2005-2010 dle ÚZIS.................................39 Tabulka 5 - Rozmístění OZOS a výjezdových posádek v před rokem 2003.............41 Tabulka 6 - Změna ve struktuře vyj ezdových stanovišť a typu posádek ZZS KHK (2009 a 2011)..........................................................49 Tabulka 7 - Vliv změny RLP na nelékařskou posádku ZZS KHK............................50 Tabulka 8 - Vliv změny RLP na RV ZZS KHK........................................................50 Tabulka 9 - Průměrný roční přepočtený počet zaměstnanců ZZS KHK vletech 2008 -2010...............................................................................51 SEZNAM GRAFŮ Graf 1 - Počet pacientů ošetřených podle závažnosti dle klasifikace NACA vletech 2005-2010..........................................................................................40 Graf 2 - Poměr počtu jednotlivých typů výjezdů dle typů posádky ZZS KHK v roce 2009 ......................................................................................................51 Graf 3 - Poměr počtu jednotlivých typů výjezdů dle typů posádky ZZS KHK v roce 2011......................................................................................................52 SEZNAM ZKRATEK AAUCM American Academy of Urgent Care Medicine AKS akutní koronárni syndrom ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení IZS integrovaný záchranný systém LZS letecká zdravotnická služba NACA National Advisory Committee for Aeronautics NLZP nelékařský zdravotnický pracovník OR obchodní rejstřík OZOS oblastní zdravotnické operační středisko PCI perkutánní koronárni intervence PNP přednemocniční neodkladná péče RLP rychlá lékařská pomoc RV zdravotnická posádka v systému rendez-vous RZP rychlá zdravotnická pomoc SUV Sport Utility Vehikle SZP střední zdravotnický pracovník TANR telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace TAPP telefonicky asistovaná první pomoc THP technicko-hospodářský pracovník ÚSZS územní středisko záchranné služby ÚZIS Ustav zdravotnických informací a statistiky ČR ZOS zdravotnické operační středisko ZZS zdravotnická záchranná služba ZZS KHK Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje ÚVOD Zdravotnická záchranná služba (dále ZZS) je, dle dikce zákona č. 239/2000 Sb., jednou ze tři základních složek Integrovaného záchranného systému (IZS). IZS není instituce ani organizace, ale je to koordinovaný postup jednotlivých složek Integrovaného záchranného systému. V podmínkách běžného provozu poskytuje ZZS přednemocniční neodkladnou péči (PNP) na místě vzniku náhlého poškození zdraví. V podmínkách mimořádných situací řídí a organizuje přednemocniční péči na místě mimořádné události a je ve své činnosti podřízeno veliteli zásahu IZS, kterým je ze zákona příslušník Hasičského záchranného sboru (HZS). Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZS KHK) je příspěvková organizace zřízená Krajským úřadem Královéhradeckého kraje, organizace s jednotným řízením, metodikou, vybavením, která poskytuje PNP občanům Královéhradeckého kraje, a prostřednictvím letecké záchranné služby, i občanům Pardubického kraje. Ve své bakalářské práci popisuji proces zavedení systému rendez-vous (RV), který má zkvalitnit a optimalizovat poskytování služeb v přednemocniční neodkladné péči Královéhradeckého kraje. • Prostřednictvím systému rendez-vous v Královéhradeckém kraji a změnou organizačního členění na krajské uspořádání dojde ke zlepšení kvality a součinnosti v poskytování služeb ZZS. • Zavedením systému rendez-vous v Královéhradeckém kraji dojde k ekonomickým úsporám. 14 • Zavedením systému rendez-vous v Královéhradeckém kraji bude dosaženo nižší potřeby lékařů v systému. • Zavedením systému rendez-vous v Královéhradeckém kraji dojde k optimalizaci v oblasti výjezdů ZZS. V první části bakalářské práce se nejprve budu věnovat teoretickým východiskům - tedy vysvětlení systému poskytování přednemocniční neodkladné péče v České republice, legislativním podmínkám, samotnému vysvětlení systému rendez-vous s jeho klady i zápory. Vysvětlím také důležité pojmy, aby se čtenář v další části práce lépe orientoval. V části praktické bude nejprve vymezeno území kraje s krátkou charakteristikou. Následně zanalyzuji zavedení systému rendez-vous v Královéhradeckém kraji, vyhodnotím poznatky pomocí metod syntézy a komparace. V závěru práce budou vyhodnocena získaná fakta a pokud to bude možné, přidám možná doporučení. 15 1 SYSTÉM ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY V ČESKÉ REPUBLICE Zdravotnická záchranná služba je súčinností od 1. 4. 2012 zdravotní službou, „v jejímž rámci je na základě výzvy, není li dále stanoveno jinak, poskytována zejména přednemocniční neodkladná péče osobám se závažným poškozením zdraví nebo v přímém ohrožení životď (zákon č. 374/2011 Sb., §2). Kromě poskytování přednemocniční neodkladné péče mohou jednotliví poskytovatelé ZZS provozovat i jiné zdravotní služby, resp. další činnosti dle jiné právní normy, přičemž ale nesmí být ohroženo poskytování PNP (zákon č. 374/2011 Sb.). Zdůraznit je třeba fakt, že ZZS již v současné době není považována za instituci, ale za zdravotní službu. ZZS je jednou ze základních složek Integrovaného záchranného systému ČR, spolu s Hasičským záchranným sborem ČR a Policií ČR. „ Tento integrovaný záchranný systém je koordinovaný postup jeho složek při přípravě na mimořádně události a při provádění záchranných a likvidačních prací" (zákon č. 239/2000 Sb.). 1.1 Stručná historie ZZS v CR Nej starší záchranná zdravotnická služba ve střední Evropě byla založena v Praze 8. 12. 1857 a jmenovala se Pražský dobrovolný sbor ochranný. Mezi 36 dobrovolníky působili pouze 3 zdravotníci. „Cílem tohoto sboru bylo „ochrániti, co jest ochrany hodno, zachránit v každém druhu nebezpečí jak životy lidské, tak i majetek spoluobčanů dobrovolně, neohroženě a nezištně" (Dvořáček, 2010). Další etapou cesty k vybudování profesionální zdravotnické záchranné služby byla změna systému poskytování zdravotní péče po roce 1945. Došlo k budování sítě zdravotnických zařízení, kde byla poskytována odborná zdravotnická péče a kde pracovalo více lékařů a odborného zdravotnického personálu. V prosinci roku 1974 začalo vytváření zdravotnické záchranné služby podle Metodického opatření Ministerstva zdravotnictví a vznikaly první ZZS v Rokycanech, Plzni, Příbrami atd. 16 V roce 1992 byla schválena vyhláška 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě. Vznikla síť 10 územních středisek záchranné služby pod správou ministerstva zdravotnictví, dále okresní střediska záchranné služby a oblastní výjezdové skupiny. V roce 2003 bylo zřízeno 14 krajských zdravotnických záchranných služeb a v roce 2004 okresní střediska přešla pod jejich správu. V současné době zřizují ZZS jednotlivé krajské úřady (Dvořáček, 2010). V roce 2012 vstoupil poprvé v historii v platnost samostatný zákon o zdravotnické záchranné službě. Do této doby (tedy téměř 20 let) upravovala činnost ZZS, již výše zmíněná, vyhláška o zdravotnické záchranné službě 434/1992. 1.2 Vymezení zdravotnické záchranné služby Zdravotnická záchranná služba poskytuje na základě tísňové výzvy přednemocniční neodkladnou péči v případech náhlého postižení zdraví nebo v případě přímého ohrožení života. Tento příjem zajišťují operátoři zdravotnických operačních středisek, kteří vyhodnocují stupně naléhavosti tísňového volání, dle závažnosti situace rozhodují o řešení tísňové výzvy (rozhodnutí o vyslání, resp. Přesměrování výjezdových posádek ZZS) a kteří také operativně řídí výjezdové skupiny. Do příjezdu výjezdové skupiny operátoři poskytují dle potřeby instrukce při poskytování první pomoci. Na místě zásahu ZZS řídí i organizuje PNP a spolupracuje s velitelem zásahu ostatních složek IZS. Po příjezdu na místo zásahu výjezdová skupina pacienta vyšetří a poskytne mu zdravotní péči včetně případných neodkladných výkonů vedoucích k záchraně života a stabilizaci životních funkcí. Během transportu k poskytovateli akutní lůžkové péče zajišťuje výjezdová skupina soustavnou zdravotní péči a sleduje ukazatele základních životních funkcí až do okamžiku osobního předání pacienta zdravotnímu pracovníkovi poskytovatele akutní lůžkové péče (zákon č. 374/2011 Sb.). Zákon také ZZS umožňuje přepravu pacienta mezi akutními lůžkovými zařízeními a přepravu tkání a orgánů k transplantaci letadlem v případě, že tuto přepravu nelze zajistit jinak. Při hromadném postižení osob resp. V krizových situacích provádí ZZS třídění osob v souladu s odbornými hledisky urgentní medicíny při hromadném postižení osob v důsledku mimořádné události (zákon č. 374 /2011 Sb.). 17 Dalším klíčovým dokumentem upravujícím poskytování zdravotní péče je zákon č. 372/2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), který upravuje zdravotní služby a podmínky jejich poskytování a s tím spojené druhy a formy zdravotní péče, definuje práva a povinnosti pacientů a osob pacientům blízkých, poskytovatelů zdravotních služeb, zdravotnických pracovníků, včetně hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb (zákon č. 372/2011 Sb.). 1.3 Síť zdravotnických záchranných služeb Síť zdravotnických záchranných služeb tvoří jednotlivé krajské ZZS zřizované krajskými úřady. Jsou to příspěvkové organizace s vlastní právní subjektivitou (z čehož pak vyplývá i způsob hospodaření a získávání finančních prostředků). Jednotlivá výjezdová stanoviště krajských ZZS jsou vybrána a rozmístěna tak, aby byl dodržen zákonem požadovaný čas (od převzetí pokynu k výjezdu výjezdovou skupinou od operátora ZOS) 20 minut. Tento čas musí být dodržen s výjimkou nenadálých nepříznivých dopravních a povětrnostních podmínek nebo jiných případů hodných zvláštního zřetele. Plán pokrytí kraje výjezdovými základnami vydává příslušný kraj a musí být aktualizován nejméně jednou za 2 roky. Podklady pro plán pokrytí území kraje zpracovává poskytovatel zdravotnické záchranné služby (zákon č. 374 /2011 Sb.). Zdroj: http://www.zachrannasluzba.cz/stanoviste.htm Obrázek 1 - Územní členění ZZS dle krajů 18 Rozdělení ZZS dle krajů je zobrazeno na obrázku 1. Na území ČR tedy v současné době působí 14 zdravotnických záchranných služeb. Seznam jednotlivých výjezdových stanovišť v krajích je k nalezení v příloze C. 1.4 Obvyklá organizační struktura ZZS Organizační strukturu od 1. 1. 2012 definuje zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě a tvoří ji vždy následující úseky: • Ředitelství Ředitelství je řídící a koordinační centrum, které zajišťuje především ekonomické, organizační a technické činnosti. Zákon předepisuje, že se musí nacházet v sídle poskytovatele ZZS. • Zdravotnické operační středisko a pomocné operační středisko Jeho činnost a úkoly jsou definovány v zákoně č. 374 /2012 Sb., o zdravotnické záchranné službě: o Zdravotnické operační středisko je centrální pracoviště operačního řízení v nepřetržitém provozu. o Přij ímá a vyhodnocuj e tí snová volání. o Vydává pokyny výjezdovým skupinám. o Poskytuje instrukce k zajištění první pomoci prostřednictvím nahrávaných hovorů (telefonicky asistované první pomoci (TAPP), telefonicky asistované neodkladné resuscitaci (TANR)). 19 o Spolupracuje s ostatními zdravotnickými středisky, pomocnými operačními středisky a operačními a informačními středisky IZS. o Zajišťuje komunikaci mezi ZZS a nemocnicemi, koordinuje předávání pacientů. o Koordinuje transporty pacientů neodkladné péče mezi jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách. o Je nadřízeno pomocnému operačnímu středisku, pokud je součástí ZZS. • Výjezdová základna s výjezdovými skupinami Výjezdovou základnu lze chápat jako pracoviště, odkud je vysílána, zpravidla zdravotnickým operačním střediskem, výjezdová skupina tvořená minimálně dvěma zdravotnickými pracovníky, kteří vykonávají činnosti ZZS. Podle složení a povahy činnosti se výjezdové posádky člení na: o Výjezdové skupiny rychlé lékařské pomoci (RLP), kde jedním z členů posádky je lékař. o Výjezdové skupiny rychlé zdravotnické pomoci (RZP), členy jsou nelékařští zdravotničtí pracovníci. Tyto skupiny mohou vykonávat taktéž činnost v rámci setkávacího systému, kdy operátor ZOS vysílá na místo události jednu nebo více výjezdových skupin RLP a jednu nebo více skupin RZP, kde se setkají. Na místě události vykonávají svoji činnost buď samostatně nebo společně podle aktuální situace (zákon č. 374/2011 Sb.). • Pracoviště krizové připravenosti Pracoviště krizové připravenosti koordinuje úkoly vyplývající z krizového plánu kraje, psychosociální intervenční služby pro zaměstnance v případě mimořádné či krizové situace, vzdělávání a výcvik pro plnění úkolů poskytovatele ZZS v oblasti 20 krízového řízení, urgentní medicíny a medicíny katastrof, vzdělávání a výcvik složek IZS v oblasti poskytování neodkladné resuscitace i komunikační prostředky pro poskytovatele ZZS v IZS a krizovém řízení. Taktéž toto pracoviště zpracovává návrhy eventuelních změn traumatologického plánu (zákon č. 374 /2011 Sb.). • Vzdělávací a výcvikové středisko 1.5 Financování ZZS Činnost ZZS je financována dle zákona zvíce zdrojů a to tak, že z veřejného zdravotního pojištění jsou financovány hrazené zdravotní služby, ze státního rozpočtu se hradí náklady připravenosti na řešení mimořádných a krizových situací i provoz letadel pro ZZS, z rozpočtu krajů pak ostatní náklady, které se netýkají hrazených zdravotních služeb, nákladů připravenosti a provozu letadel (zákon č. 374 /2011 Sb.). V roce 2010 byly ZZS, jako příspěvkové organizace zřizované příslušným krajem (zákon 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů), financovány takto: • Příspěvky od zřizovatele - příspěvky na provoz a investice. • Úhradami od jednotlivých zdravotních pojišťoven (zákon č. 48/1997 Sb.). • Ostatními příjmy - úhrady za zdravotní asistence, školení, podpora z evropských strukturálních fondů, sponzorské dary. 21 Tabulka 1 - Výnosy a náklady ZZS za rok 2< 910 v tis. Kč Výnosy celkem příspěvek výnosy od ZP ostatní Náklady Praha 388 021 235 400 137 218 15 403 385 308 Středočeský 628 241 403 453 191 895 32 893 628 193 Moravskoslezský 516 042 324 787 180 447 10 808 515 175 Ústecký 376 854 218 492 152 651 5 711 376 610 Olomoucký 241 153 149 379 86 182 5 592 240 559 Jihomoravský 403 226 248 642 149 963 4 621 403 373 Liberecký 251 920 149 190 78 352 24 378 248 885 Zlínský 253 068 156 070 91 174 5 824 252 994 Jihočeský 381 186 220 000 133 466 27 720 381115 Vysočina 248 104 152 522 92 318 3 264 248 104 Královéhradecký 240 063 157 532 78 600 3 931 239 605 Pardubický 229 696 145 330 78 863 5 503 229 696 Plzeňský 339 033 235 796 96 680 6 557 339 022 Karlovarský 212 826 126 943 74 597 11 286 212 810 Zdroj: Asociace zdravotnických záchranných služeb ČR, http://www.azzs.cz/cisla3.htm Výnosy dle zdrojů a náklady za rok 2010 pro jednotlivé krajské ZZS jsou přehledně zpracovány v tabulce 1. Největší část výnosů tvoří příspěvek od zřizovatele, nej menší pak ostatní výnosy. Lze konstatovat, že hospodaření těchto organizací je vyrovnané - nehospodaří s výrazným ziskem resp. velkou ztrátou vzhledem k objemu svého rozpočtu. 22 2 LEGISLATIVNÍ PROSTŘEDÍ V úvodu této kapitoly je třeba zdůraznit, že v současné době již existuje samostatný zákon, který upravuje činnost ZZS. Konkrétně se jedná o zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě. Do konce roku 2011 legislativně upravovala činnost ZZS pouze vyhláška č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, která, vzhledem k datu vydání, byla velmi zastaralá a nereflektovala na vývoj v oblasti poskytování přednemocniční neodkladné péče. Nej důležitějším zákonem, který upravuje činnost ZZS, je zákon č. 374/2011 Sb., 0 zdravotnické záchranné službě. Definuje základní pojmy, vymezuje činnost zdravotnické záchranné služby, předepisuje dostupnost ZZS, nařizuje součinnost poskytovatelů akutní lůžkové péče při poskytování ZZS, ukládá vypracování traumatologického plánu poskytovatele ZZS, stanovuje organizaci zdravotnického zařízení poskytovatele ZZS, také vyjmenovává oprávnění a povinnosti jednotlivých členů výjezdových skupin. Zároveň upravuje financování poskytovatelů ZZS, působnosti Ministerstva zdravotnictví ČR, působnost krajů a také oblast správních deliktů. Dalším klíčovým zákonem je zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a jej ich poskytování (zákon o zdravotních službách), který upravuje zdravotní služby a podmínky jejich poskytování, s tím spojený výkon státní správy, druhy a formy zdravotní péče, definuje práva a povinnosti pacientů a osob pacientů blízkých, ale 1 poskytovatelů zdravotních služeb, zdravotnických pracovníků a dalších osob v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, dále stanovuje podmínky hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb. Tímto zákonem dochází ke zrušení celé řady právních norem, které doposud upravovaly činnost zdravotnické záchranné služby: • Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. 23 • Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestáních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. • Vyhláška č. 51/1995, kterou se mění a doplňuje vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení a mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě. • Vyhláška č. 221/2010 Sb., o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení a o změně vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 51/1995 Sb., kterou se mění a doplňuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, a mění vyhlášku č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě. U dalších právních norem dochází ke změně: • Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. • Zákon č. 219/1999 Sb., o ozbrojených silách České republiky, ve znění pozdějších předpisů. • Zákon 129/2000 Sb., o krajích, ve znění pozdějších předpisů. • Zákon 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí práv a závazků z majetku České republiky do majetku krajů, ve znění pozdějších předpisů. • Zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému, ve znění pozdějších předpisů. • Zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení, ve znění pozdějších předpisů. 24 Zákon č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, občanská sdružení působící v oblasti tělovýchovy a sportu a o souvisejících změnách a o změně zákona č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku České republiky, ve znění zákona č. 10/2001 Sb., a zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění zákona č. 125/2005 Sb. Zákon č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění zákona 125/2005 Sb. Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška č. 134/1998 Sb. a vyhláška č. 396/2010 Sb., seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Vyhláška č. 195/2005 Sb., úprava podmínek předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění. Vyhláška č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků, ve znění pozdějších předpisů. 25 3 VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ 3.1 Přednemocniční neodkladná péče Přednemocniční neodkladnou péči definuje zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě jako „neodkladnou péči poskytovanou pacientovi na místě vzniku závažného postižení zdraví nebo přímého ohrožení života (dále jen „ místo události") a během jeho přepravy k cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče " (zákon č. 374/2011). OľJje?rnr. I . i INTERVALY Zdroj: http://www.zachrannasluzba.cz/odborna/0903 utstein disp.htm Obrázek 2 - Schéma zásahu ZZS od vzniku události do příjezdu do zdravotnického zařízení Obrázek 2 ukazuje schéma zásahu ZZS od vzniku události, přijetí tísňové výzvy, až do příjezdu do zdravotnického zařízení i s popisem intervalů jednotlivých částí zásahu. Interval odezvy ZZS se skládá ze dvou částí - jednak z intervalu zpracování výzvy (dispečer ZOS přijme tísňovou výzvu a zpracuje ji) a jednak z dojezdového intervalu (výjezdová posádka opouští výjezdovou základnu a přijíždí na místo zásahu). Přednemocniční interval je tvořen celkem osmi posloupnými událostmi - od vzniku události, až do příjezdu do zdravotnického zařízení. PNP je v ostatních zemích řešena jiným způsobem než v České republice. V některých zemích je podobně jako v ČR v některých výjezdových skupinách 26 přítomen lékař (Německo, Francie), v angloamerických zemích naopak lékař ve výjezdových skupinách přítomen není. Jednak z důvodu ekonomických a jednak z důvodu názoru, že doba, která je potřebná k přepravě pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení, je tak krátká, že kvalifikovaná lékařská pomoc poskytnutá jen o pár minut déle ve zdravotnickém zařízení není rozhodující pro kvalitu PNP. Je nutné zdůraznit, že v těchto případech mají zdravotničtí záchranáři větší kompetence k provádění vybraných zdravotnických úkonů vedoucích k záchraně života (Dick, 2003). V tabulce 2 je provedeno srovnání dvou zahraničních zdravotnických záchranných systémů. Tabulka 2 - Srovnání zahraničních zdravotnickýc i záchranných systémů Model Francouzsko-německý Anglo-americký Počet pacientů Více ošetřených pacientů na místě zásahu, méně transponováno do nemocnic Méně ošetřených pacientů na místě zásahu, více transponováno do nemocnic Kdo poskytuje péči Lékaři se záchranáři Záchranáři s lékařským dohledem Hlavní motiv Přivézt lékaře k pacientovi Přivézt pacienta k lékaři Místo transportu pacientů Přímý transport na příslušná oddělení Přímý transport na UM Příslušnost ZZS je součástí veřejné zdravotnické organizace ZZS je součástí veřejného záchranného systému Zdroj: Al-Shaqsi, 2010, s. 321 3.2 Urgentní medicína Urgentní medicína se zabývá diagnostikováním, prvotním ošetřením a léčením náhle vzniklých (akutních) stavů bezprostředně ohrožujících život jak vmiste zásahu, tak při transportu vybranými prostředky a při přechodu z přednemocniční do nemocniční neodkladné péče. Jejím dalším úkolem je plánování, organizace a řízení záchranných akcí při hromadných neštěstích a katastrofách. Dá se tedy říci, že je multidisciplinárním oborem medicíny (Pokorný, 2004, s. 3). American Academy of Urgent Care Medicíne charakterizuje urgentní medicínu jako medicínský obor, který má za úkol poskytnout bezodkladnou zdravotnickou pomoc při léčbě náhlých akutních i chronických onemocněních a zraněních (American Academy of Urgent Care Medicíne, http://aaucm.org/default.aspx). 27 V Německu je požadavek pro získání specializace v oboru urgentní medicíny 24 měsíců odborné praxe v oboru anesteziologicko-resuscitačnho lékařství, chirurgii, interním lékařství a pediatrii. Minimálně 6 měsíců je vyžadována praxe na anesteziologicko-resuscitačním oddělení nebo pohotovosti (Bey et al., 2008). V České republice existuje vzdělávací program nástavbového oboru, který vyplývá z vyhlášky č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů. Tento nástavbový obor se jmenuje Urgentní medicína. „Podmínkou pro zařazení do nástavbového oboru je získání specializované způsobilosti v oboru anesteziologie a intenzivní medicína nebo dětské lékařství nebo diabetológie a endokrinológie nebo gynekologie a porodnictví nebo chirurgie nebo intenzivní medicína nebo neurologie nebo ortopedie nebo otorinolaryngologie nebo praktické lékařství pro děti a dorost nebo traumatológie nebo urologie nebo vnitřní lékařství nebo všeobecně praktické lékařství. Celková délka přípravy v oboru urgentní medicína je v minimální délce 24 měsíců" (vzdělávací program nástavbového oboru Urgentní medicína, 2010, s. 572). 3.3 ZOS Zdravotnické operační středisko je obrazně „mozkem" zdravotnické záchranné služby, je to jediné pracoviště, které zajišťuje centrální operativní řízení provozu, přičemž musí zaznamenávat ke každé události minimálně čas vzniku události, čas předání výzvy výjezdové skupině, čas dosažení místa zásahu (zpětně prokazatelným způsobem) (Správná praxe ZOS, 2007, s. 2). Přijímá a vyhodnocuje tísňová volání - kvalifikovaně přijímá výzvy, vyhodnocuje je z hlediska naléhavosti, typu výjezdové skupiny, vyslání pomoci. Důležitou úlohu hraje i v poskytnutí instrukcí a pomoci po telefonu (TAPP - telefonicky asistované první pomoci, kdy veškeré informace by měly být poskytnuty s ohledem na to, aby sám zachránce nebyl vystaven nepřiměřenému riziku nebo byl o tomto riziku informován) (Franěk a Truhlář, 2011). A dále plní následující úkoly: • Přebírá a vyhodnocuje výzvy přijaté od základních složek IZS a od orgánů krizového řízení. 28 • Optimalizuje celý systém fungování ZZS - koordinuje výjezdové skupiny v průběhu celého zásahu (od výjezdu po předání pacienta v cílovém zdravotnickém zařízení), ale i zásahy s ostatními složkami IZS. • Zprostředkovává informační služby - umožňuje komunikaci mezi jednotlivými výjezdovými skupinami se ZOS, ale i navzájem mezi sebou, čerpá informace z různých typů databází (např. znalostních a expertních aj.) (Franěk, 2009). Operátoři, kteří vyhodnocují tísňová volání, jsou v ČR osoby s minimálně středním zdravotnickým vzděláním a příslušnou specializací. Vybavení operačních středisek nej modernější mi informačními technologiemi výrazně ovlivňuje rychlost a kvalitu zpracovávaných informací. Komunikace mezi ZOS a výjezdovými skupinami probíhá prostřednictvím analogové radiofonní sítě, mobilních digitálních radiostanic MATRA, které umožňují individuální i skupinovou komunikaci, pagerů, statusových hlášení a krizových mobilních telefonů 3.4 Výjezdové skupiny ZZS Výjezdové skupiny ZZS mají různé složení posádek, které jsou vysílány dle charakteru tísňového volání a které pracují v nepřetržitém provozu. K výjezdu na místo zásahu a následnému poskytování PNP se používají speciálně upravené dopravní prostředky - pozemní, vzdušné, vodní. K dispozici mají výjezdové skupiny odpovídající ochranné pracovní pomůcky a další potřebné vybavení (lékařské přístroje, léky aj.). Složení jednotlivých výjezdových skupin definuje zákon č. 374/2011 Sb.: • RLP - rychlá lékařská pomoc, kde j edním z členů posádky j e lékař. • RZP - rychlá zdravotnická pomoc - kde členy posádky jsou zdravotničtí pracovníci nelékařského zdravotnického povolání. 29 Tyto výjezdové skupiny mohou svoji činnost vykonávat v rámci setkávacího systému (rendez-vous) a mohou svoji činnost vykonávat na místě události buď samostatně nebo společně (zákon 374/2011 Sb.). V případě RZP posádky je zdravotnický záchranář určen jako vedoucí skupiny. Tato výjezdová posádka je vysílána k těm případům, které ZOS vyhodnotí jako typ zásahu bez nutné přítomnosti lékaře, ale také k případům, kde zasahují společně s lékařskou posádkou. Její legitimnost a kompetence jsou dány dikcí zákona o ZZS a metodickými doporučeními a to například při aplikaci léků či některých terapeutických postupů. Posádky musí mít možnost trvale konzultovat s lékařem a také jej přivolat a nesmí například konstatovat smrt (Ticháček, 2007). 3.5 Základní standard primárního zásahu ZZS - RLP, RZP Standard (lze jinak nazvat normou, případně obecně uznávanou úrovní) je předpisem, dle kterého by se měla určitá činnost řídit. Standard primárního zásahu ZZS - RLP, RZP (Králík et al., 1998) vypadá takto: - Nejprve je přijato tísňové volání, které je vyhodnoceno z hlediska charakteru a naléhavosti. - Na základě vyhodnocení je vyslána posádka RZP nebo RLP - dojde k výjezdu výjezdové skupiny. Podrobně popsaný průběh zásahu včetně popisu časových intervalů je znázorněn v příloze D. Diagram standardu ZZS - RLP na místě zasahuje znázorněn v příloze E. Na místě zásahu pak probíhá činnost posádek RLP a RZP takto: 1. Zhodnocení situace na místě - zhodnocení rizik pro pacienta(y) a posádku, identifikace osob, případně více pacientů, vyžádání posil - primární a sekundární třídění. 30 2. Poskytnutí zdravotnické péče - kardiopulmonální resuscitace, neodkladné zásahy a invazivní léčebné výkony, ostatní léčebné zásahy, zajištění pacienta před transportem. 3. Rozhodnutí o transportu pacienta - v případě transportu je ZOS oznámen transport, pracovní diagnóza, místo určení transportu, jiné údaje o činnosti na místě zásahu, záznam času počátku transportu (Králík et al., 1998). 31 4 SYSTÉM RENDEZ-VOUS 4.1 Základní charakteristika „Režim „rendez-vous" (nebo také setkávací) je pracovní režim zdravotnických záchranných služeb, který definujeme jako systém, kdy na základě přijaté tísňové výzvy vyjíždí obvykle současně a většinou z různých míst k jednomu zásahu dvě posádky. Jednu posádku tvoří skupina RLP-RV (nejméně řidič-záchranář a lékař) ve vybaveném terénním nebo osobním voze a druhou skupina RZP (nejméně řidič-záchranář a SZP) ve vybaveném sanitním voze. Obě skupiny se setkají na místě příhody " (Seblová, 2007). Předpokladem pro optimální fungování systému rendez-vous je relativně hustá síť stanovišť RZP, která je sestavena s ohledem na počet obyvatel, geografickou polohou oblasti a také rozmístěním stanovišť RLP. Po obdržení tísňové výzvy ZOS vyhodnotí její závažnost a vysílá na místo zásahu posádku LZS, RZP,RLP nebo RZP a lékaře v systému RV. Z praxe je známo, že více jak v 80 % případů může lékař po ošetření pacienta zasahovat u dalších případů (Tuzar, 2011). Lékař také může na základě požadavku posádky RZP dorazit na místo zásahu v případě, že to zdravotní stav pacienta vyžaduje, i když ZOS vyhodnotilo charakter tísňového volání jako méně závažný bez nutnosti zásahu RLP, případně může být odvolán k zásahu, který byl na základě kategorizace výzev vyhodnocen jako závažnější. Je zřejmé, že je tak lépe využit lékařský potenciál a počet lékařů může být nižší, což přináší nemalé ekonomické úspory. Na obrázku 3 jsou vyobrazeny automobily, které mohou být příkladem typu vozů, které se používají v systému rendez-vous. Velký záchranný vůz RZP s příslušným vybavením je přizpůsoben k přepravě pacienta, menší automobil typu SUV (resp. jiný typ osobního vozu) pak používá výjezdová posádka s lékařem, zdravotnické vybavení umožňuje standardní ošetření pacienta. 32 Zdroj: http://www.uszsmsk.czAVwwFileStore/Nisan%20X-Trail%20-%20pozemn%C3%AD%20 (Medium).ipg a http://www.uszsmsk.czAVwwFileStore/ Mini/P 1000823 JPG Obrázek 3 - Vozy ZZS v systému rendez-vous 4.2 Základní standard primárního zásahu zdravotnické záchranné služby v systému rendez-vous Zásah ZZS v systému rendez-vous probíhá takto: na základě tísňové výzvy jsou vyslány dvě posádky - lékařská a nelékařská, buď společně, či samostatně na základě rozhodnutí operátora po vyhodnocení tísňové výzvy. Posádka, která na místo zásahu dorazí jako první, dle svých kompetencí zahájí činnost. Následně se po svém příjezdu na místo zapojí i druhá posádka. Společně pak pracují na místě zásahu a připraví pacienta k transportu, pokud to stav pacienta vyžaduje. Transport pak může probíhat dvěma způsoby. Pacient je transportován do zdravotnického zařízení posádkou RZP, vyšetřen a zaléčen lékařem i s příslušnou písemnou zdravotnickou dokumentací nebo lékař doprovází pacienta při transportu do zdravotnického zařízení - z RZP se tak stává na přechodnou dobu výjezdová skupina RLP (Králík et al., 1998). V přílohách F a G je znázorněn úplný diagram primárního zásahu v systému rendez-vous s transportem RZP bez přítomnosti lékaře a s přechodem lékaře k RZP. Po srovnání standardu primárního zásahu RZP-RLP a zásahu v systému RV lze konstatovat, že se tyto standardy příliš neliší, co se týká přijetí výzvy ZOS, vysláním výjezdových posádek k případu a také návratem na základnu. Odlišnosti jsou dány 33 především existencí dvou výjezdových posádek, tedy nutnost setkání vmiste zásahu a možností přestupu lékaře k posádce RZP. 4.3 Výhody a nevýhody systému rendez-vous Výhody • Zkracují se dojezdové doby RLP, což umožňuje větší rychlost a pohyblivost osobního nebo terénního vozu. • PNP je dostupnější i v oblastech, kde je nízká hustota sítě ZZS nebo nedostatek lékařů. • Pokud lékař spolupracuje s několika skupinami RZP, je možné snížit počet lékařů v systému PNP a to při zachování kvality při vyšší ekonomické efektivitě (úspora nákladů - přičemž tuto úsporu nákladů uznala i Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR). Při předpokládaném zaléčení a ponechání pacienta na místě zásahu je vysílána pouze posádka ve složení lékař a řidič - záchranář. • RV systém umožňuje efektivnější využití sil a prostředků i větší operativnost při řešení hromadných nehod a mimořádných událostí. Možnost diferenciace výzev vede k většímu využití lékařské odbornosti. Odborné schopnosti lékařů jsou pak častěji využívány při závažných zásazích. Nutnost identifikace náročnosti jednotlivých zásahů vede k tréninku rychlého a přesného rozhodování operátorů ZOS i lékařů, dochází tak k permanentnímu vzdělávání a sbírání zkušeností. • Zároveň jsou více využívány kompetence a odbornost středního zdravotnického personálu s vyšší mírou samostatné práce (Schwarz a Valášek, 2002, s. 7-10). 34 Nevýhody • Větší nároky na práci operátoru ZOS. Je nutné přesně indikovat výjezdy lékařské posádky a RZP. • Vyšší nároky na práci ZOS si žádají propracovanější metodiku práce a výkonnější specializovaný software, který je ovšem ekonomicky náročnější. Nutností je také vybavení nej modernějšími technologiemi s využitím GPS. • Nutnost spolehlivé komunikace jak mezi posádkami a ZOS, tak jednotlivými posádkami mezi sebou, přináší zvýšené náklady v souvislosti se zabezpečením této komunikace v nejvyšší kvalitě. • Přítomnost zkušeného lékaře - vedoucího lékaře na ZOS je předpokladem k poskytování standardních služeb. • Velice důležité jsou obecně respektované standardy a dostatečné kompetence pro práci středního zdravotnického personálu v RZP. Je třeba zdůraznit, že neustálý trénink a periodické proškolování přináší lepší připravenost posádek (Schwarz a Valášek, 2002). V současné době je již systém rendez-vous ověřený relativně dlouhodobou praxí v Praze a zhruba dvouletými zkušenostmi v některých dalších krajích, lze konstatovat, že vzhledem k nutnosti úspor nejen ve zdravotnictví a nedostatkem kvalifikovaných zdravotnických pracovníků je tento systém již nepostradatelnou součástí systému ZZS jak v České republice, tak v dalších zemích. 35 5 ZÁKLADNI VYMEZENI A CHARAKTERISTIKA KRÁLOVÉHRADECKÉHO KRAJE 5.1 Geografická a sociodemografická situace kraje Královéhradecký kraj se nachází na severovýchodě České republiky, jak je vidět na obrázku 1, co se týká rozlohy (4 759 km ) - se řadí na 9. místo ve srovnání se všemi kraji ČR. Na západě a jihu kraje se nachází Polabská nížina, na západě a severu se vypínají Orlické hory a Krkonoše. Nejvyšším místem nejen Královéhradeckého kraje, ale i celé České republiky je Sněžka - 1602 m nad mořem, nejnižším v kraji pak hladina řeky Cidliny, která se nachází v nadmořské výšce 202 m. Výškový rozdíl tedy činí 1 400 m. Severní hranice kraje splývá se státní hranicí s Polskem (Královéhradecký kraj, 2011). Z obrázku 4 je patrné, že území Královéhradeckého krájeje tvořeno územím pěti bývalých okresů - Jičína, Hradce Králové, Rychnova nad Kněžnou, Náchoda a Trutnova. Krajským městem je Hradec Králové. Na konci roku 2010 počet obyvatel dosáhl 554 285 (Charakteristika kraje, 2011). Zdroj: (http://upload.wildmedia.Org/wildpedia/commons/thumb/7/7c/Hradec Králové districts.png/ 400px-Hradec Králové districts.png) Obrázek 4 - Území Královéhradeckého kraje v kontextu České republiky 36 5.2 Zdravotnictví Královéhradeckého kraje Registr zdravotnických zařízení uvádí, že k 27. 12. 2011 působilo na území Královéhradeckého kraje 1950 zdravotnických zařízení (včetně detašovaných pracovišť), mezi něž patří 1 fakultní nemocnice a 9 zdravotnických zařízení působících celkem na 20 detašovaných pracovištích evidovaných jako nemocnice (Registr zdravotnických zařízení, 2012). Krajský úřad Královéhradeckého kraje zřizuje (resp. zakládá) tyto organizace působící v oblasti zdravotnictví: 1. Zdravotnickou záchrannou službu Královéhradeckého kraje, Léčebnu pro dlouhodobě nemocné Hradec Králové, Léčebnu dlouhodobě nemocných Opočno, Sdružení ozdravoven a léčeben okresu Trutnov, Protialkoholní záchytnou stanici Královéhradeckého kraje. 2. Zdravotnický holding Královéhradeckého kraje a. s., Oblastní nemocnici Jičín, a. s., Oblastní nemocnici Náchod, a. s., Oblastní nemocnici Rychnov nad Kněžnou, a. s., Oblastní nemocnici Trutnov, a. s., a Městskou nemocnici Dvůr Králové n.L., a. s. (Právnické osoby založené nebo zřízené Královéhradeckým krajem, 2012). 37 6 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA KRÁLOVÉHRADECKÉHO KRAJE Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (dále jen ZZS KHK) je příspěvkovou organizací zřízenou Královéhradeckým krajem, jejímž ředitelem je od 1. 5. 2011 jmenován MUDr. Jiří Mašek. Její sídlo se nachází na adrese Hradecká 1690, 500 12 Hradec Králové (viz obrázek 5). Do Obchodního rejstříku byla tato organizace zapsána dne 27. 2. 2004 u Krajského soudu v Hradci Králové. Hlavní činnost vychází ze zákona č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, jako doplňkovou činnost uvádí OR pronájem nemovitostí, bytů a nebytových prostor (Obchodní rejstřík, 2011). Zdroj: http://www.zzskhk.cz/files/obecna/im000787.ipg Obrázek 5 - Sídlo ZZS KHK Počet zaměstnanců a jejich složení K 31. 12. 2011 bylo fyzicky u ZZS KHK zaměstnáno 34 lékařů, NLZP 191, řidičů-záchranářů 71, THP 24, provozních zaměstnanců 17. I když by se dalo říci, že ZZS KHK má k dispozici více než dostatečnou základnu zaměstnanců, není tomu tak. Všichni zaměstnanci zdaleka nemají úvazek 1,0. 38 Přepočtený počet zaměstnanců na celé úvazky je zaznamenán v tabulce 3, kde konkrétně na příkladu zaměstnanců - lékařů dobře pozorovat, že i když je fyzický počet zaměstnaných počet lékařů relativně vysoký, zdaleka ne všichni jsou zaměstnáni na celý úvazek. I u zdravotnických záchranářů se projevuje fakt, že někteří zaměstnanci nemají podepsánu pracovní smlouvu na celý úvazek - například u zdravotnických záchranářek na rodičovské dovolené. Tabulka 3 - Fyzický počet zaměstnanců ZZS Klik přepočtený na celé úvazky Lékaři NLZP Ridiči-záchranáři THP Provozní zaměstnanci Fyzický počet 34 191 71 24 17 Přepočteno na celé úvazky 26 187,5 71,3 23,5 11,26 Zdroj: ZZS KHK, interní materiály, 2010 Rozpočet organizace Plánovaný návrh rozpočetu na rok 2012 předpokládá výnosy ve výši 86,74 mil. Kč a náklady by měly dosáhnout výše 245,66 mil. Kč. Příspěvek na provoz dle plánovaného rozpočtu by měla ZZS KHK obdržet ve výši 158,92 mil. Kč. Protože se od 1. 1. 2012 změnila dolní sazba DPH, zohledňuje návrh rozpočtu tuto změnu. Například náklady na spotřebu materiálu se tímto vlivem zvyšují o 310 tis. Kč, náklady na spotřebu energií pak o 66 tis. Kč (Nakládal, 2012). Tabulka 4 - Činnost ZZS KHK v letech 2005-2010 dle ÚZIS Činnost zdravotnické záchranné služby Rok Primární výjezdy Sekundární výjezdy Počet vozidel RLP RZP RLP RZP RLP RZP 2005 17 754 5 715 1 312 2 080 27 12 2006 20 409 10812 817 1 750 15 8 2007 24 853 15 023 798 2 068 21 16 2008 17 992 13 135 861 1 992 27 14 2009 17 355 14 120 798 1 753 27 17 2010 11 361 20 865 912 1 803 15 23 Zdroj dat: ÚZIS. Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče, 2005-2010 39 Tabulka 4 ukazuje vývoj v počtu primárních i sekundárních zásahů (resp. počtu vozidel) v letech 2005-2010. Data byla čerpána z publikací ÚZIS - Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče. Při bližším náhledu je zřejmé, že počet primárních výjezdů osciluje kolem hodnoty 31 tis. výjezdů (kromě roku 2005). Po zavedení systému RV v roce 2010, je patrná výrazná změna ve skladbě primárních výjezdů - došlo ke zvýšení primárních výjezdů posádek RZP a snížení výjezdů posádek RLP. Počty sekundárních výjezdů dosahují mnohem nižších hodnot než je tomu u výjezdů primárních. Graf 1 - Počet pacientů ošetřených podle závažnosti dle klasifikace NA CA v letech 2005-2010 Počet pacientů ošetřených podle závažnosti dle klasifikace NACA 35 000 30 000 25 000 on nnn -__— ♦ -* OJ 'tj ca Q. dx) UUU 15 000 10 000 5 000 ---- aí >o o n 0 m— -m-m-m- -R 2005 i ^ 2006 2007 2008 2009 Rok —♦— NACA 1 - 3 - — NACA 4 - 5 - NACA 6 - — NACA 7 Zdroj dat: ÚZIS. Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče, 2005-2010 Výše zmíněné publikace o Činnosti zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče uvádějí, že zaměstnanci ZZS KHK ošetřili většinu pacientů zařazených dle klasifikace NACA (Činnost zdravotnických zařízení 2010, 2011, s. 64) do nejméně závažných kategorií - viz graf 1. Tento fakt je jistě silným argumentem pro zavádění systému RV do praxe, protože většina zásahů nevyžaduje přítomnost lékaře v posádce. „Pacienti se dle závažnosti jejich zdravotního stavu rozdělují do 4 skupin dle klasifikace NACA. NACA 0-3 představuje závažnost zdravotního stavu žádnou, lehkou, střední a vysokou, kde funkční porucha nebo úraz neohrožuje bezprostředně život pacienta. NACA 4-5 představuje závažnost stavu pacienta s potenciálním ohrožením života nebo přímým ohrožením života, kde funkční porucha nebo úraz ohrožují jeho život. NACA 6 znamená resuscitace pacientů, kdy pacientovi selhávají základní životní funkce. NACA 7 představuje úmrtí pacienta. " 40 7 SITUACE V KRÁLOVÉHRADECKÉM KRAJI PŘED ZAVEDENÍ SYSTÉMU RV 7.1 Situace do roku 2003 V roce 1980 začala působit Záchranná služba ve Fakultní nemocnici Hradec Králové při oddělení ARO. O deset let později poprvé v Hradci Králové vzlétla LZS a v roce 1992 vzniklo ÚSZS. V době před transformací ZZS KHK bylo v Královéhradeckém kraji provozováno 12 výjezdových posádek ZZS a LZS. Neexistovalo jediné zdravotnické centrální operační středisko, činnost těchto posádek koordinovala jednotlivá okresní zdravotnická operační střediska. Tabulka 5 ukazuje, ve kterých městech byla umístěna OZOS a zároveň jsou vyjmenována města, kde byly umístěny výjezdové posádky s určením jejich typu. Tabulka 5 - Rozmístění OZOS a výjezdových posádek před rokem 2003 Náchod OZOS 2 operátorky v nepřetržitém provozu Náchod Posádka RLP, součástí oddělení ARO okresní nemocnice Náchod Jaroměř Posádka RZP a RLP v nepřetržitém provozu Broumov Posádka RLP, RZP v nepřetržitém provozu Jičín OZOS 1 operátorka v nepřetržitém provozu Jičín Posádka RLP v nepřetržitém provozu Hořice Posádka RLP v nepřetržitém provozu Trutnov OZOS 1 operátorka v nepřetržitém provozu Trutnov Posádka RLP v nepřetržitém provozu, Vrchlabí Posádka RLP v nepřetržitém provozu, Dvůr Králové nad Labem Posádka RLP v nepřetržitém provozu, Rychnov nad Kněžnou OZOS 1 operátorka v nepřetržitém pro 1 vozu Rychnov nad Kněžnou Posádka RLP v nepřetržitém provozu Opočno Posádka RLP v nepřetržitém provozu Hradec Králové OZOS 2 operátorky v nepřetržitém provozu USZZS Hradec Králové RLP, LZS v nepřetržitém provozu Nový Bydžov Posádka RLP v nepřetržitém provozu 41 Zřizovateli jednotlivých výjezdových posádek ZZS byli městské úřady prostřednictvím městských nemocnic, okresní úřady prostřednictvím samostatných ZZS a okresních nemocnic a také ministerstvo zdravotnictví prostřednictvím USZS Hradec Králové. Jednotlivé posádky RLP byly buď součástí okresních či městských nemocnic (Jičín, Nový Bydžov, Hořice, Opočno, Rychnov nad Kněžnou, Náchod) nebo příspěvkových organizací zřizovaných okresními úřady - okresních zdravotnických záchranných služeb (ZZS okresu Náchod a ZZS okresu Trutnov). Uzemní středisko ZZS v Hradci Králové zřizovalo Ministerstvo zdravotnictví České republiky, které disponovalo vedle pozemních posádek i posádkou letecké záchranné služby. Zvýše uvedeného vyplývá, že v Královéhradeckém kraji byla velmi nesourodá organizace přednemocniční neodkladné péče, byla financována odlišným způsobem díky odlišným zřizovatelům, což činilo financování neprůhledným. Dále vzhledem k nejednotnému řízení také poskytovala odlišnou kvalitu zdravotní péče. Tato nejednotnost se nejvíce odrážela ve vyhodnocování a zpracování tísňových výzev, prakticky neexistovala spolupráce mezi jednotlivými výjezdovými skupinami ZZS nejen v jednom okrese, ale i mezi okresy. Z těchto důvodů bylo nutné vypracovat koncepci, která by navrhovala zřízení jediného, jasně definovaného subjektu. Po vypracování koncepce, která měla za úkol stanovit cíle, které by vedly ke zlepšení stávající situace, byly zahájeny kroky k transformaci ZZS Královéhradeckého kraje. Hlavním cílem bylo vytvoření jednotného subjektu, který by: • Poskytoval komplexní péči v oblasti PNP. • Měl jediné řídící centrum. • Zřizoval pouze jediné krajské zdravotnické operační středisko, kde by byly komplexně vyhodnocovány tísňové výzvy. • Centrálně řídil výjezdové posádky. 42 Tato koncepce také počítala s postupným začleňováním Lékařské služby první pomoci do systému ZZS a následně s její redukcí se souběžným posilováním počtu výjezdových posádek. Nezanedbatelnou součástí koncepce byl také plán týkající se sestavení jednotné metodiky poskytování PNP, unifikace vozového parku, přístrojového vybavení, léků i zdravotnické dokumentace. Ke schválení krajským zastupitelstvem tohoto plánu došlo v prosinci 2002. 7.2 Situace v letech 2003-2009 Krajský úřad Královéhradeckého kraje poskytl finanční prostředky pro vybudování Krajského zdravotnického operačního střediska, zavedení nového informačního systému i na nákup nových sanitních vozidel. Tento příspěvek dosáhl 22 mil. Kč. K samotné realizaci koncepce schválené krajským úřadem došlo 1.1. 2004, kdy vznikl právní subjekt (příspěvková organizace) Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje se sídlem Hradecká 1690, 50012 Hradec Králové. Výhody krajského uspořádání j sou následující: • Posílení výjezdových skupin RLP o 5 výjezdových posádek RZP na úkor dožívající LSPP. • Zrušení pevné cílové rajonizace zdravotnických zařízení u život ohrožujících stavů. • V případě duplicitních výzev, řešení další plnohodnotnou posádkou ZZS. • Primární směřování pacientů s mnohačetnými poraněními, kraniocerebrálními traumaty, akutními infarkty myokardu přímo na specializovaná pracoviště (traumacentrum, katetrizační pracoviště). 43 • LZS se stala nadregionální (rozšíření působnosti o Pardubický kraj). • Zprůhlednění financování jediné organizace. • Sjednocení požadavků na erudici nově příchozích zaměstnanců, účtování výkonů zdravotním pojišťovnám. • Sjednocení radiofonní, informační sítě, zdravotnické dokumentace. • Unifikace vozového parku, zdravotnického vybavení. Obrázek 6 názorně ukazuje rozmístění jednotlivých výjezdových stanovišť i s typy výj ezdových posádek. Postupným vývojem došlo k vytvoření sítě výjezdových stanovišť, v níž v roce 2009 působilo 13 výjezdových skupin RLP, 10 posádek RZP a 1 LZS. Organizačně ZZS KHK byla rozdělena do 3 oblastí - Jihovýchod (Hradecko, Jičínsko), Sever (Trutnovsko) a Východ (Náchodsko, Rychnovsko). Zdroj: Mašek, J. a L. Žabka. Přednemocniční neodkladná péče v Královéhradeckém kraji, 2010 Obrázek 6 - Rozmístění výjezdových posádek ZZS KHK v roce 2009 44 8 PROCES ZAVÁDĚNÍ SYSTÉMU RENDEZ VOUS 2010-2012 První posádka typu RV byla zřízena v Hradci Králové k 1. 1. 2010, v březnu téhož roku zanikla RLP v Hořicích (dále již působila výjezdová posádka RZP) a výjezdové stanoviště v Jičíně bylo posíleno o posádku RV. V červenci pak bylo nově zřízeno výjezdové stanoviště v Nové Pace, odkud je vysílána RZP posádka, což umožnilo ZZS KHK lépe organizovat a efektivněji zajišťovat neodkladnou přednemocniční péči v této oblasti. K 1. 1. 2011 vznikly RV posádky v Náchodě, Jaroměři, Trutnově a Rychnově nad Kněžnou. V souvislosti se zřízením RV posádek se redukovaly RLP posádky ve Dvoře Králové nad Labem a Opočně, které již dále pokračují ve své činnosti v režimu RZP. Zároveň došlo k částečné redukci jedné ze dvou RZP posádek v Jaroměři s omezenou působností na všední pracovní dny od 7-19 hod. V této době souběžně proběhlo odborné doškolování zaměstnanců v trvání řádu několika hodin, kde byly prohloubeny teoretické a následně procvičeny praktické dovednosti, které souvisely s problémem zavádění RV systému do praxe a s vyššími nároky na erudici nelékařských zdravotnických pracovníků v RZP posádkách. Zdroj: FacebookZZS KHK, 2011 (http://a3.sphotos.ak.fbcdn.net/hphotos -ak-ash4/261233 10150244735224382 51066214381 7301718 6569501 n.jpg) Obrázek 7 - Volkswagen Touareg ZZS KHK 45 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje využívá automobily VW T5. VW Touareg (2 vozidla - obrázek 7) používají výjezdové posádky RV, konkrétně jde o výjezdová stanoviště v Hradci Králové a Náchodě od 1. 1. 2011. Od ledna 2012 byla nasazena do provozu další čtyři malá vozidla pro RV systém. Jedná se o Škody Yeti (obrázek 8), pro výjezdová stanoviště v Jičíně, Trutnově, Jaroměři a Rychnově nad Kněžnou. Zdroj: Archív autorky, 2012 Obrázek 8 - Škoda Yeti ZZS KHK 46 9 ORGANIZAČNÍ STRUKTURA V ROCE 2012 ZZS KHK, do konce roku 2011, byla rozdělena do tří oblastí - Sever, Východ a Jihozápad. Na první pohled je však zřejmý rozdíl od stavu, který přibližuje obrázek 3. Mapa na obrázku 8 ukazuje rozmístění výjezdových skupin ZZS KHK v roce 2011. Oproti roku 2009 došlo k posílení RZP posádek o 8 posádek na celkových 18, došlo k redukci výjezdových posádek RLP o 10 na současných 3, které sídlí ve Vrchlabí, Broumově a Novém Bydžově. Nově začalo působit 6 posádek typu RV (na níže uvedeném obrázku je mylně uvedeno 5) na výjezdových stanovištích v Trutnově, Náchodě, Jaroměři, Rychnově nad Kněžnou, Hradci Králové a Jičíně. Letecká záchranná služba vzlétá stále ze stanoviště v Hradci Králové. Zdroj: Mašek, J. a L. Žabka. Přednemocniční neodkladná péče v Královéhradeckém kraji, 2010 Obrázek 9 - Rozmístění výjezdových posádek ZZS KHK v roce 2011 Od ledna 2012 došlo organizačně ke sloučení tří původních oblastí na dvě -- Sever a Jih. Vznikly tak dvě rovnocenné geografické jednotky s takřka identickými počty výjezdových skupin. Oblast Sever zahrnuje výjezdová stanoviště ve Vrchlabí, Trutnově, Dvoře Králové nad Labem, Náchodě, Broumově, Jaroměři a Opočně. Sídlo vedení oblasti je v Trutnově. Oblast Jih se rozšířila o výjezdové stanoviště v Rychnově 47 nad Kněžnou. Své sídlo má v Hradci Králové. Současné organizační členění je znázorněno na obrázku 9. Ke změnám v organizaci výjezdových posádek nedošlo. Zdroj: Traumatologický plánZZS KHK, 2012 Obrázek 10 - Současné rozmístění výjezdových posádek ZZS KHK 48 10 SROVNÁNÍ SYSTÉMU RLP A RV 10.1 Struktura výjezdových stanovišť Tabulka 6 ukazuje změnu ve struktuře výjezdových stanovišť ZZS KHK srovnáním stavu v roce 2009 a 2011. Nejmarkantnější změnou je snížení počtu RLP posádek o 10 a naopak posílení posádek typu RZP o 7 posádek. Nově bylo zřízeno 5 posádek působících v systému RV. Tabulka 6 - Změna ve struktuře výjezdových stanovišť a typu posádek ZZS KHK _(2009 a 2011)_ VÝJEZDOVÉ STANOVIŠTĚ LZS RLP RV RZP 2009 2011 2009 2011 2009 2011 2009 2011 H. Králové 1 1 2 0 0 1 3 3 Nový Bydžov 0 0 1 1 0 0 0 0 Hořice 0 0 1 0 0 0 0 1 Jičín 0 0 1 0 0 0 1 1 Nová Paka 0 0 0 0 0 0 1 Dvůr Králové 0 0 1 0 0 0 0 1 Vrchlabí 0 0 1 1 0 0 1 1 Trutnov 0 0 1 0 0 1 1 2 Broumov 0 0 1 1 0 0 1 1 Náchod 0 0 1 0 0 1 1 2 Jaroměř 0 0 1 0 0 1 1 1 Opočno 0 0 1 0 0 0 0 1 Rychnov n. K. 0 0 1 0 0 1 1 2 Celkem 1 1 13 3 0 5 10 17 Zdroj dat: webové stránky ZZS KHK, 2011 (http://www.zzskhk.cz/) 10.2 Ekonomická stránka změny systému RLP na RV Vznikem posádek RV došlo k ekonomickým úsporám. Správnost tohoto tvrzení je podložena ekonomickými údaji v tabulkách 7 a 8. Konkrétně tabulka 7 ukazuje podstatné snížení nákladů vlivem změny posádky na výjezdových stanovištích v Opočně a Dvoře Králové nad Labem, na obou výjezdových stanovištích činí snížení nákladů přes 2 mil. Kč. 49 Tabulka 7 - Vliv změny RLP na nelékařskou posádku ZZS Klik Vliv změny RLP na nelékařskou posádku k 30. 9. (2010/2011) v tis. Kč Opočno Dvůr Králové 2010 2011 2010 2011 Náklady 7026,8 4949,5 7546,1 5161,5 Výnosy 2865,8 3138,9 2110,9 1706,3 zisk/ztráta -4161,0 -1810,6 -5435,2 -3455,2 Zdroj: ZZS KHK, interní materiály, 2010, 2011 Jak již bylo zmíněno v předchozích kapitolách, náklady související se zaměstnáváním lékařů u ZZS (a nejen v této oblasti poskytování zdravotnických služeb), jsou podstatně vyšší, než je tomu u ostatního nelékařského zdravotnického personálu. Tabulka 8 - Vliv změny RLP na RV ZZS KHK Vliv Změny posádky RLP na RV k 30. 9. (2010/2011) v tis. Kč Jičín 2010 2011 Náklady 12686,8 10638,1 Výnosy 4828,1 4984,4 zisk/ztráta -7858,7 -5653,7 Zdroj dat: ZZS KHK, interní materiály, 2010, 2011 K ekonomickým úsporám došlo i na výjezdovém stanovišti v Jičíně, kde vlivem změny posádky RLP na RV došlo ke snížení nákladů, kdy úspora dosáhla téměř 2 mil. Kč (viz tabulka 8). V příloze H je pak provedeno ekonomické srovnání nákladů i nákladů na ostatních výjezdových stanovištích ZZS KHK. Tam, kde nedošlo ke změně posádek, se náklady většinou zvýšili - působením inflace, zvýšením spotřeby zdravotnického materiálu nebo například navýšením platů zaměstnanců. V Trutnově, Náchodě, Jaroměři a Rychnově nad Kněžnou došlo k posílení posádek RZP a zároveň ke vzniku posádek typu RV na těchto výjezdových stanovištích (viz obrázek 10). Kromě výjezdového stanoviště v Jaroměři došlo ke zvýšení nákladů vlivem posílení nelékařských posádek. 50 Tabulka 9 - Průměrný roční přepočtený počet zaměstnanců ZZS KHK v letech 2008-2010 Průměrný roční přepočtený počet zaměstnanců - lékařů Rok 2008 2009 2010 Počet 49,37 49,58 45,21 Zdroj: ÚZIS. Činnost zdravotnických zařízení, 2008-2010 Zavedením systému rendez-vous v Královéhradeckém kraji bylo také dosaženo nižší potřeby lékařů v systému, což je zřejmé z tabulky 9. Z dat uvedených v publikaci ÚZIS Činnost zdravotnických zařízení vyplývá, že došlo ke snížení počtu lékařů působících u ZZS KHK. V roce 2008, kdy ještě systém RV nebyl v ZZS KHK zaveden, činil průměrný roční přepočet lékařů 49,37 zaměstnance. V roce 2010 již tento počet dosáhl pouze 45,21 zaměstnance. 10.3 Optimalizace výjezdů Ze srovnání Grafů 2 a 3 je na první pohled zřejmé, že přechodem na systém RV, dosáhla ZZS KHK optimalizace výjezdů z pohledu výjezdů lékařských posádek. V roce 2009, kdy ještě systém RV nebyl zaveden, dosáhl poměr počtu výjezdů posádek typu RLP na celkovém počtu výjezdů 52 %. V roce 2011 došlo k podstatnému snížení poměru na 12 %. Graf 2 - Poměr počtu jednotlivých typů výjezdů dle typů posádky ZZS KHK _v roce 2009_ Poměr počtu výjezdů ZZS KHK dle typu posádky v roce 2009 2% 2%0% □ LZS DRLP DRZP DRV □ Ostatní Zdroj dat: ZZS KHK, 2011 51 I v případě, kdy dojde k součtu poměru výjezdů RLP a RV (v obou typech posádek je přítomen lékař) v roce 2011, dosáhl poměr počtu výjezdu lékařských posádek 37% na celkovém počtu výjezdu. Dá se tedy říci, že došlo k optimalizaci výjezdů posádek s přítomností lékaře. Také je třeba zmínit zvýšení poměru počtu výjezdů posádek typu RZP na celkovém počtu výjezdů vletech 2009 a 2011. 44 % činil poměr počtu výjezdů nelékařského typu posádky na celkovém počtu výjezdů v roce 2009. O dva roky později došlo k relativně významnému nárůstu počtu výjezdů posádek RZP - jejich výjezdy dosáhly 59 % z celkového počtu výjezdů ZZS KHK. Je třeba zdůraznit, že na optimalizaci skladby výjezdů se významným způsobem podílelo i ZOS, kdy operátorky po správném zařazení tísňového volání dokázaly dle naléhavosti vyslat odpovídající výjezdovou posádku. Graf 3 - Poměr počtu jednotlivých typů výjezdů dle typů posádky ZZS KHK _v roce 2011_ Poměr počtu výjezdů ZZS KHK dle typu posádky v roce 2011 59% 12% 2% 2% □ LZS DRLP DRZP DRV □ Ostatní Zdroj dat: ZZS KHK, 2011, vlastní tvorba Letecká záchranná služba v obou analyzovaných rocích zasahovala ve 2 % případů, ostatní nespecifikované výjezdy opět dosáhly 2 % z celkového počtu výjezdů všech typů posádek. 52 ZÁVĚREČNÉ SHRNUTÍ Prostřednictvím systému rendez-vous v Královéhradeckém kraji a změnou organizačního členění na krajské uspořádání došlo ke zlepšení kvality a součinnosti v poskytování služeb ZZS, protože jednotná organizační struktura s centrálním řízením, kdy jsou všichni zaměstnanci povinni dodržovat stejné požadavky na kvalitu práce. Existují jednotné požadavky na vybavení jednotlivých výjezdových středisek i výjezdových posádek, na postupy práce v předem definovaných situacích. Samozřejmě že je i nadále nutné sledovat nej novější poznatky a trendy v oblasti poskytování přednemocniční neodkladné péče nejen u nás, ale i ve světě, a aplikovat tyto poznatky do prostředí České republiky. Po zpracování ekonomických údajů lze konstatovat, že zavedením systému rendez-vous došlo k ekonomickým úsporám. Pokud nejsou brány v úvahu další faktory (typu inflace, růst platů, atd.), k ekonomickým úsporám přispělo především snižování počtu lékařů v tomto systému. Dá se předpokládat, že pokud zůstane zachována tato struktura ZZS KHK a nedojde ke snížení počtu výjezdů, náklady se dále pravděpodobně snižovat nebudou z důvodu dosažení optimálního počtu lékařských i nelékařských pracovníků a stále narůstajících nákladů na zdravotnický materiál, energie i další prostředky umožňující poskytování zdravotnických služeb. Personálním rozborem bylo potvrzeno, že zavedením systému RV došlo k nižší potřebě lékařů v systému. K tomuto snížení přispělo i prohlubování a zvyšování odborné erudice u nelékařského personálu. Je proto nutné klást důraz na další vzdělávání všech pracovníků ZZS KHK. Zavedením systému RV došlo i k optimalizaci výjezdů ZZS KHK. Snížil se počet výjezdů s lékařskou posádkou, naopak se zvýšil počet výjezdů posádek typu RZP. Díky optimalizaci výjezdů pak lze většinou dosáhnout ekonomických úspor za předpokladu zachování poměru výjezdů aspoň jako v roce 2011. Toto je však nutné brát s rezervou, protože nikdo dopředu zatím nedokáže ovlivnit zdravotní stav populace a závažnost zdravotního stavu pacientů. 53 Dá se tedy říci, že systém RV přináší v oblasti poskytování neodkladné zdravotnické péči, i přes relativní náročnost při jeho zavádění, pozitiva a umožňuje ekonomickou úsporu, která je v dnešní době tak nezbytná. 54 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ AL-SHAQSI, S., 2010. Models of international emergency medical service (EMS) systems. Oman medical journal [online]. Muscat: Oman Medical Specialty Board, Oct 2010, 25(4), 320-323 [cit. 4.11.2011]. ISSN 2070-5204. Dostupné z: http://www.omjournal.org/fultext PDF.aspx?DetailsID=37&type=fultext American academy of urgent care medicine [online]. American Academy of Urgent Care Medicine, ©2011 [cit. 28.11.2011]. Dostupné z: http://aaucm.org/default.aspx BEY, T.A., S.A. HAHN, a H. MOECKE, 2008. The current state of hospital-based emergency medicine in Germany. International journal of emergency medicine [online]. London: Springer, Dec 2008,1(4), 273-277 [cit. 15.11.2011]. ISSN 1865-1380. Dostupné z: http://www.springerlink.com/content/nu2560i2873k3581/fulltext.pdf Česko. Zákon č. 239/2000 ze dne 28. června 2000, o integrovaném záchranném systému a o změně některých zákonů. In: Sbírka zákonů, 2000, částka 73. ISSN 0322-8037. Česko. Zákon č. 240/2000 ze dne 28. června 2000, o krizovém řízení a o změně některých zákonů (krizový zákon). In: Sbírka zákonů, 2000, částka 73. ISSN 0322-8037. Česko. Zákon č. 250/2000 Sb. ze dne ze dne 7. července 2000, o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů. In: Sbírka zákonů, 2000, částka 73. ISSN 0322-8037. Česko. Zákon č. 372/2011 Sb. ze dne 6. listopadu 2011, o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotní službě). In Sbírka zákonů, 2011, částka 131. ISSN 0322-8037. Česko. Zákon č. 374/2011 Sb. ze dne 6. listopadu 2011, o zdravotnické záchranné službě. In Sbírka zákonů, 2011, částka 131. ISSN 0322-8037. 55 Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče 2010. 2011. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2011. [160 s]. ISBN 978-80-7280-946-2. DICK, W.F., 2003. Anglo-American vs. Franco-German emergency medical Services systém. Prehospital and disaster medicíne [online]. [Solana Beach (California)]: Jems, Jan-Mar2003,18(1), 29-37 [cit. 15.11.2011]. ISSN 1945-1938. Dostupné z: http://pdm.medicine.wisc.edu/Volume 18/issue 1/dick.pdf DVOŘÁČEK, D., 2010. Historie zdravotnické záchranné služby v ČR. Urgentní medicína. České Budějovice: Medipress. 2010,13(1), 32-34. ISSN 1212-1924. FRANĚK, O. Manuál dispečera zdravotnického operačního střediska, 2009. [Česko]: Franěk. [236 s]. ISBN 978-80-254-5910-2. FRANĚK, O. a J. TRUHLÁŘ (ed), 2011. Telefonicky asistovaná první pomoc (TAPP): doporučený postup výboru ČLS JEP - spol. UM a MK č. 12 [online]. [Praha]: Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof, 2011 [cit. 27.10.2011]. [8 s]. Dostupné z: www.urgmed.cz/postupv/2011 tapp .pdf Charakteristika kraje [online], 2011. Hradec Králové: Krajská správa Českého statistického úřadu, ©2012. Aktualizováno 13. 5. 2011 [cit. 28.1.2012]. Dostupné z: http://www.czso.ez/xh/redakce.nsf/i/strucna charakteristika kraje KALÍK, Č., P. TOMEK, a J. POKORNÝ, 1998. Štandarda léčebného plánu a intervencí v PNP a urgentní medicíně: závěrečná zpráva o řešení grantu Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ČR registrační číslo: NO/5079-1 [online]. Příbram: Zdravotnická záchranná služba okresu Příbram, 1998 [cit. 28.10.2011]. [34 s]. Dostupné z: http://www.zzs.cz/stand/grant.doc Královéhradecký kraj [online], 2011. Hradec Králové: Krajský úřad Královéhradeckého kraje, ©2008. Poslední aktualizace 25. 7. 2011 [cit. 28.1.2012]. Dostupné z: http://www.ta"-lg"alovehradecky.cz/cz/kraj-volene-organy/kralovehradecky-kraj/statisticke-udaje-108/ 56 MAŠEK, J. a L. ŽABKA. Přednemocniční neodkladná péče v Královéhradeckém kraji [prezentace]. [Hradec Králové], Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, [2010]. Obchodní rejstřík [online], 2011. ObchodniRejstrik.cz, ©2000-2011 [cit. 8.12.2011]. Dostupné z: http://obchodnirejstrik.cz/zdravotnicka-zachranna-sluzba-kralovehradeckeho-kraje-48145122/ POKORNÝ, J. et al., 2004. Urgentní medicína. Praha: Galén. [547 s]. ISBN 80-7262-259-5. Právnické osoby založené nebo zřízené Královéhradeckým krajem [online], 2012. Hradec Králové: Krajský úřad Královéhradeckého kraje, ©2008. Poslední aktualizace 10.4.2012 [cit. 12.4.2012]. Dostupné z: http://www.kr-kralovehradeckv.cz/scripts/detail.php?id=222#ZD2 Registr zdravotnických zařízení (RZZ) [online], 2012. Praha: Ustav zdravotnických informací a statistiky České republiky, ©2010 [cit. 1.3.2012]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/registry-nzis/rzz SCHWARZ, Z. a J. VALÁŠEK, 2002. Setkávací systém v PNP. Urgentní medicína: časopis pro neodkladnou lékařskou péči. České Budějovice: Medipress, 2002, 5(3), 7-10. ISSN 1212-1924. Dostupný také z: www.mediprax.cz/um/casopisy/UM 2002 03.pdf SMITH, J.S. et al. When is air medical service faster than ground transportation? Air medical journal [online]. Carlsbad (California): JEMS Communications, Aug 1996, 12(8), 258-61 [cit. 14.11.2011]. ISSN 1532-6497. Dostupné z: http://prism2.mem.drexel.edu/~vefa/research/HeliExtLoadStabil/relevantPapers/heli m edical/whenAirFasterThanGroundTransportation.pdf 57 Správná praxe ZOS: stanovisko Výboru ČLS—JEP - spol. UM a MK [online], 2007. [Praha]: Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof, 2007 [cit. 27.10.2011]. [2 s]. Dostupné z: http://www.urgmed.cz/postupy/07 správna praxe zos.pdf ŠEBLOVÁ, J., 2007. [Vyjádření výboru Společnosti UMaMKČLSJEP: dopisMUDr. Petru Pokornému, řediteli odboru úhrad ambulantní a dopravní zdravotní péče VZP] [online]. 16. července 2007 [cit. 10.11.2011]. Dostupné z: www.urgmed.cz/stanoviska/08 rv.pdf TICHACEK, M., 2007. Kompetence posádek RZP: doporučený postup výboru OS [online]. [Praha]: Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof, 2007 [cit. 28.10.2011]. [2 s]. Dostupné z: www.urgmed.cz/postupy/kompetence rzp.doc TUZAR, P., 2011. Co znamená Rendez-Vous systém? [online]. 155ka.cz: život na prvním místě, 5.2.2011 [cit. 15.11.20111. Dostupné z: http://www.155ka.cz/clanek/16-co-znamena-rendez-vous-system/ Vzdělávací program nástavbového oboru Urgentní medicína, 2010. Věstník ministerstva zdravotnictví České republiky. Praha: Ministerstvo zdravotnictví České republiky, 2010, částka 1, s. 571-601. ISSN 1211-0868. Změny ve vzdělávacím programu pro přípravu praktických lékařů [online]. Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, [cit. 15.11.2011]. Dostupné z: http://www.ipvz.cz/lekari/zmenv-ve-vzdelavacim-programu-pro-pripravu-praktickvch-lekaru.aspx Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, interní dokumenty NAKLÁDAL, V. 2012. Návrh rozpočtu na rok 2012 [interní materiál]. Hradec Králové, Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Hradecká 1690/2A. Říjen 2011. 58 Statistika výjezdů 2009 [interní materiál]. Hradec Králové, Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Hradecká 1690/2A. 2009. Statistika výjezdů 2010 [interní materiál]. Hradec Králové, Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Hradecká 1690/2A. Statistika výjezdů 2011 [interní materiál]. Hradec Králové, Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Hradecká 1690/2A. Zpráva o hospodaření 2010 [interní materiál]. Hradec Králové, Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Hradecká 1690/2A. Zpráva o hospodaření 2011 [interní materiál]. Hradec Králové, Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Hradecká 1690/2A. Seznam použitých zdrojů byl zpracován podle: ČSN ISO 690. Informace a dokumentace - Pravidla pro bibliografické odkazy a citace informačních zdrojů. Praha: Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví, 2011. FIRSTOVÁ, Z. Nová norma ČSN ISO 690: pravidla pro bibliografické odkazy a citace informačních zdrojů (česká verze normy ISO 690:2010) [online]. Plzeň: Univerzitní knihovna ZČU v Plzni. Verze 21.9.2011 [cit. 24.11.2011]. Dostupné z: https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxub3ZhaXNvNikwfG d40mMxNGU vZi BhNmFkMzQ yY w KRATOCHVÍL, J. et al. Metodika tvorby bibliografických citací [online]. 2. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2011 [cit. 2012-04-05]. Elportál. Dostupné z: http://is.muni.cz/elportal/?id=954043>. ISSN 1802-128X. 59 PŘÍLOHY Příloha A - Rešerše..........................................................................................................I Příloha B - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce .... II Příloha C - Stanoviště ZZS v ČR ke dni 1. 1. 2011.....................................................III Příloha D - Primární zásah ZZS, výjezdové skupiny RZP a RLP................................VI Příloha E - Činnost posádky RLP na místě zásahu.....................................................VII Příloha F - Primární zásah ZZS v systému rendez-vous...........................................VIII Příloha G - Primární zásah ZZS v systému rendez-vous s přechodem lékaře k RZP ..IX Příloha H - Náklady, výnosy, zisk a ztráta výjezdových stanovišť...............................X 60 Příloha A - Rešerše l/l Vážená paní ,™^;r Monika saunová ZEMSKÁ KNIHOVNA Palackého 220 551 01 Jaroměř Moravská zemská knihovna v Brně Kounicova 65a. 601 87 Brno www.mzk.cr tel. *42t) 541 646 111 ústředna fax +420 541 646 100 mzkldmzk.cz Váš dopis značky / ze dne Naše značka Vyřizuje / linka V Brně dne 10.4.2012 Vážená paní Praunová. k rešerši na téma Rendez-vous v královéhradeckém kraji, kterou jsem pro Vás vypracovala, bych chtěla poznamenat: 1. rešerše je seznam literatury na zadané téma. Vypracovávám ji ze zdrojů, které máme v knihovně k dispozici a vždy je to jakýsi předvýběr. tzn. posílám zadavateli raději víc a širší záběr, aby si dle své potřeby výběr mohl zúžit. Dále posílám záznamy co nejpodrobnější. tzn.. kde je plný text. tak plný text. jinak abstrakt nebo bibliografický záznam alespoň s klíčovými slovy. Seznam databází pak je uveden v průvodním dopise k rešerši 2. problém je. že české zdroje jsou pouze ve formě bibliografického záznamu s klíčovými slovy max. některé články mají abstrakt. Jsou to databáze ANL - články v českých novinách a časopisech, která se ale již rok vzhledem k nedostatku peněz plně nedoplňuje a databáze článků s lékařskou tematikou Bibliomedica čcchoslovaca (BMC), kterou máme v knihovně dostupnou na CD nebo v databázi Medvik http:// www medvik.cz/bmc'. která je volně dostupná. BMC používá k popisu článků deskriptory MeSH. Ani jedna z těchto databází ale nezná věcné téma, resp.kličové slovo či heslo MeSH „rendez - vous (randez-vous) či setkávací systém. Pokud se nějaký článek při zadání tohoto terminu najde, pak se ten termín vyskytuje v názvu článku nebo v abstraktu, takže je to více méně náhoda. Články s Vámi žádanou tematikou ..se skrývají" pod hesly přednemocniční neodkladná péče. urgentní lékařské služby, transport pacientů, sanitky, záchranná služba, rychlá záchranná služba, integrovaný záchranný systém. Hledat relevantní záznam v této změti, kdy ještě ke všemu není dostupný plný text a abstrakt málokdy a je třeba se rozhodovat pouze podle kombinace těchto klíčových slov je náročné a plně relevantní výsledek není zaručen. 3. České články v plném textu najdeme v databázi Anopress. která ale obsahuje záznamy článků z denního (i regionálního) tisku, rozhlasové a televizní programy nikoliv ale články z odborných časopisů. Při zadání klíčového slova je prohledáván plný text a tudíž najdeme články, v jejichž textu se slovo rendez-vous vyskytuje. Je třeba ale vzít v úvahu, že se jedná o úroveň novinového článku, nikoliv odborného. 4. Samostatnou kapitolu tvoří databáze Theses http:'/theses.cz,'. která obsahuje vysokoškolské kvalifikační práce, které jsou dostupné v plném znění vč. oponentských posudků. Mohou být zdrojem inspirace a použité literatury. Závěrem: na toto téma je možné vypracovat rešerši, ale rozdílná relevantnost záznamů odpovídá nejednoznačnému a ne přesně definovanému a definovatelnému oklíčování článků, kdy termín „rendez-vous" není stanoven jako klíčové slovo (deskriptor MeSH. věcné téma) v heslářích používaných pro analytický popis článků. S pozdravem, - y Ing. Marie Matoulková ■ UkmM^ /ct£Á^ Informační služby MZK IČ 00094943 KB BRN0-MÉSTO DIČ CZ00094943 č ú.98832621/0100 I Příloha B - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce Vvsoká škola zdravotnická, o.p.s. $ __ * >■ A. • Duškova 7, 150 00 Praha 5 i v PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součástí tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného znění dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Praunová Monika Studijní obor Zdravotnický záchranář Ročník 3 Téma práce Rendez-vous systém v Královéhradeckém kraji Název pracoviště, kde bude realizován sběr podkladů Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje Podklady, které budou využity v práci Návrh rozpočtu na rok 2012. Statistiky výjezdů 2009-2011. Zprávy o hospodaření 2OJ0-2011. Jméno vedoucího práce Souhlas vedoucího práce ® souhlasím O nesouhlasím podpis V Hradci Králové dne 24.4.2012 ..V..^ľ_7ľľ podpis studenta II Příloha C - Stanoviště ZZS v ČR ke dni 1. 1. 2011 Kraj Okres Místo Praha Praha Praha Benešov Benešov Benešov Vlašim Benešov Votice Benešov Vranov Beroun Beroun Beroun Hořovice Beroun Zdice Kladno Kladno Kladno Slaný Kolín Kolín Kolín Kostelec nad Č. Lesy Kolín Český Brod Kutná Hora Kutná Hora Kutná Hora Uhlířské Janovice Kutná Hora Zbraslavice Kutná Hora Zruč nad Sázavou Kutná Hora Čáslav Mělník Mělník Mělník Neratovice dočeši Mělník Kralupy Mladá Boleslav Mladá Boleslav ,2Ž Nymburk Nymburk (0 Nymburk Lysá nad Labem Nymburk Městec Králové Praha - východ Říčany Praha - východ Brandýs nad Labem Praha - východ Zdiby Praha - západ Zbraslav (kraj Praha) Praha - západ Rudná Praha - západ Roztoky Praha - západ Davle Praha - západ Jesenice Praha - západ Mníšek pod Brdy Praha - západ Řevnice Příbram Příbram Příbram Březnice Příbram Dobříš Příbram Krásná Hora Příbram Sedlčany Rakovník Rakovník Rakovník Roztoky u Křivoklátu III Kraj Okres Místo Česká Lípa Česká Lípa Česká Lípa Doksy Česká Lípa Jablonné v Podještědí Jablonec nad Nisou Jablonec nad Nisou Jablonec nad Nisou Tanvald ->. o Liberec Liberec £ Liberec Český Dub □ Liberec Hrádek nad Nisou Liberec Frýdlant v Čechách Semily Rokytnice nad Jizerou Semily Semily Semily Jilemnice Semily Turnov Děčín Děčín Děčín Rumburk Děčín Česká Kamenice Děčín Velký Šenov Chomutov Chomutov Chomutov Kadaň Chomutov Vejprty Chomutov Jirkov v Litoměřice Litoměřice U O Litoměřice Lovosice Louny Louny Louny Žatec Louny Podbořany Most Most Most Litvínov Teplice Teplice Teplice Bílina Ústí nad Labem Ústí nad Labem Cheb Cheb Cheb Aš Cheb Mariánské Lázně ■> Karlovy Vary Karlovy Vary rsk Karlovy Vary Nejdek re > Karlovy Vary Ostrov re Karlovy Vary Toužim Karlovy Vary Žlutice Sokolov Sokolov Sokolov Horní Slavkov Sokolov Kraslice Kraj Okres Místo Domažlice Domažlice Domažlice Bělá nad Radbuzou Klatovy Klatovy Klatovy Horažďovice Klatovy Sušice Klatovy Nýrsko Klatovy Železná Ruda Plzeň Plzeň Plzeň - jih Nepomuk •> j* Plzeň - jih Přeštice i/i >c 0) Plzeň - jih Stod N Q_ Plzeň - jih Blovice - Vlčice Plzeň - sever Královice Plzeň - sever Manětín Plzeň - sever Plzeň město Rokycany Rokycany Rokycany Radnice Tachov Tachov Tachov Konstantinovy Lázně Tachov Stříbro Tachov Planá u Mariánských Lázní České Budějovice České Budějovice České Budějovice Trhové Sviny České Budějovice Temelín - ETE České Budějovice Týn nad Vltavou Český Krumlov Český Krumlov Český Krumlov Frymburk Český Krumlov Kaplice Jindřichův Hradec Jindřichův Hradec Jindřichův Hradec Dačice Jindřichův Hradec Suchdol nad Lužnicí •> Jindřichův Hradec Třeboň Písek Písek Jihoče Písek Čimelice Písek Milevsko Prachatice Prachatice Prachatice Vimperk Prachatice Vacov Prachatice Volary Strakonice Strakonice Strakonice Blatná Strakonice Vodňany Tábor Tábor Tábor Mladá Vožice Tábor Opařany Tábor Soběslav Kraj Okres Místo Hradec Králové Hradec Králové Hradec Králové Nový Bydžov Jičín Jičín Jičín Hořice Jičín Nová Paka Náchod Náchod o Náchod Broumov a> ■a (Q Náchod Jaroměř t_ X Rychnov nad Kněžnou Rychnov nad Kněžnou Rychnov nad Kněžnou Opočno Trutnov Trutnov Trutnov Dvůr Králové nad Labem Trutnov Vrchlabí Chrudim Chrudim Chrudim Hlinsko v Čechách Pardubice Pardubice Pardubice Holice Pardubice Přelouč •> Svitavy Svitavy ibic Svitavy Moravská Třebová rdu Svitavy Polička ro 0. Svitavy Litomyšl Ústí nad Orlicí Ústí nad Orlicí Ústí nad Orlicí Lanškroun Ústí nad Orlicí Vysoké Mýto Ústí nad Orlicí Červená Voda Ústí nad Orlicí Žamberk Havlíčkův Brod Havlíčkův Brod Havlíčkův Brod Chtěboř Havlíčkův Brod Ledeč nad Sázavou Havlíčkův Brod Přibyslav Jihlava Jihlava Jihlava Telč Jihlava Počátky Pelhřimov Pelhřimov ro c Pelhřimov Humpolec oči Pelhřimov Pacov Vys Třebíč Třebíč Třebíč Jemnice Třebíč Moravské Budějovice Třebíč Náměšť nad Oslavou Třebíč Velká Bíteš Žďár nad Sázavou Žďár nad Sázavou Žďár nad Sázavou Nové Město na Moravě Žďár nad Sázavou Bystřice n. Pernštejnem Žďár nad Sázavou Velké Meziříčí IV Kraj Okres Místo Blansko Blansko Blansko Boskovice Blansko Velké Opatovice Brno Brno Brno - venkov Ivančice Brno - venkov Tišnov Břeclav Břeclav •> j* Břeclav Hustopeče Břeclav Mikulov rav Břeclav Pohořelice mo Hodonín Hodonín iho Hodonín Kyjov —> Hodonín Velká nad Veličkou Hodonín Veselí nad Moravou Vyškov Vyškov Vyškov Slavkov Vyškov Bučovice Znojmo Znojmo Znojmo Hrušovany nad Jevišovkou Znojmo Šumná Jeseník Jeseník Jeseník Javorník Olomouc Olomouc Olomouc Šternberk Olomouc Uničov •> Olomouc Litovel o 3 o Prostějov Prostějov £ o Prostějov Konice 5 Přerov Přerov Přerov Hranice na Moravě Šumperk Šumperk Šumperk Zábřeh na Moravě Šumperk Mohelnice Šumperk Hanušovice Zdroj: http://www.zachrannasluzba.cz/stanoviste.htm Kraj Okres Místo Bruntál Bruntál Bruntál Rýmařov Bruntál Krnov Bruntál Město Albrechtice Bruntál Vrbno pod Pradědem Frýdek-Místek Frýdek-Místek Frýdek-Místek Třinec Frýdek-Místek Nošovice Frýdek-Místek Jablunkov Frýdek-Místek Frýdlant nad Ostravicí Karviná Český Těšín slezsk Karviná Karviná Karviná Bohumín o Karviná Orlová Lutyně > Karviná Havířov Mor Nový Jičín Kopřivnice Nový Jičín Nový Jičín Nový Jičín Odry Nový Jičín Frenštát pod Radhoštěm Nový Jičín Studénka Nový Jičín Fulnek Opava Opava Opava Hlučín Opava Dolní Benešov -Zábřeh Opava Vítkov Ostrava Ostrava Kroměříž Kroměříž Kroměříž Bystřice pod Hostýnem Uherské Hradiště Uherské Hradiště Uherské Hradiště Uherský Brod •>