VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S., PRAHA 5
ROZBOR ŘEŠENÍ AKUTNÍHO KORONÁRNÍHO
SYNDROMU V PODMÍNKÁCH ZDRAVOTNICKÉ
ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
PETR THEUER
Praha 2012
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S., PRAHA 5
ROZBOR ŘEŠENÍ AKUTNÍHO KORONÁRNÍHO
SYNDROMU V PODMÍNKÁCH ZDRAVOTNICKÉ
ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
PETR THEUER
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Zdravotnický záchranář
Vedoucí práce: MUDr. Petr Černohorský
Praha 2012
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechnu použitou
literaturu jsem uvedl v seznamu literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 31.5. 2012.
……………...…………………
Podpis
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji MUDr. Petrovi Černohorskému za odborné vedení, praktické rady a
metodickou výpomoc při vypracování bakalářské práce.
ABSTRAKT
THEUER, Petr: Rozbor řešení akutního koronárního syndromu v podmínkách
zdravotnické záchranné služby. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň odborné
kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Petr Černohorský. Praha 2012. 83 s.
Bakalářská práce je zpracována na téma: Rozbor řešení akutního koronárního
syndromu v podmínkách zdravotnické záchranné služby. Cílem bakalářské práce bylo
vytvořit komplexní pohled a strukturu pacientů postižených akutním koronárním
syndromem, řešení v podmínkách přednemocniční neodkladné péče, sledovat použitou
terapii a analyzovat transport pacientů do zdravotnického zařízení.
Práce je rozdělena do dvou základních částí: teoretické a empirické.
V teoretické části je definován akutní koronární syndrom, jeho patofyziologie a
diagnostika. Dále je popsána přednemocniční neodkladná péče a terapie. Praktická část
je věnována statistice výjezdů k pacientům postižených akutním koronárním
syndromem v rámci působnosti Územního odboru záchranné služby Opava v období let
2007 – 2011. Byla použita forma retrospektivní studie, která hodnotí počet onemocnění
akutního koronárního syndromu, věkové kategorie, závislost na pohlaví, výjezd
posádky, transport a terapii. Výsledky praktické části jsou zpracovány do tabulek a
grafů.
Klíčová slova
Akutní koronární syndrom. Infarkt myokardu. Přednemocniční neodkladná péče.
Zdravotnická záchranná služba. Územní odbor Opava.
ABSTRACT
THEUER, Petr: Analysis of the solution of acute coronary syndrome in terms of
emergency medical services. College of Health, o.p.s. Level of professional
qualification: Bachelor (BA). Thesis supervisor: MUDr. Petr Černohorský. Praha 2012.
83 pages.
This thesis is made on the topic: Analysis of the solution of acute coronary
syndrome in terms of emergency medical services. The aim of this thesis was to create a
comprehensive view and structure of patients suffering from an acute coronary
syndrome, the solution in terms of pre-hospital emergency care, to monitor used therapy
and to analyze patient transport to medical facilities.
The work is divided into two parts: theoretical and empirical. An acute
coronary syndrome, its pathophysiology and diagnosis are defined in the theoretical
part. It is followed by a description of pre-hospital emergency care and treatment. The
practical part deals with statistics on trips to the patients affected by an acute coronary
syndrome within the scope of the Territorial department of emergency services in
Opava in the period of 2007 - 2011. We used a form of a retrospective study, which
assesses the number of cases of an acute coronary syndrome, age categories, gender,
exit of the crew, transport and treatment. The results of the practical part are processed
in tables and graphs.
Keywords
Acute coronary syndrome. Myocardial heart attack. Pre-hospital emergency care.
Emergency Medical Service. Territorial Department of Opava.
SEZNAM TABULEK A GRAFŮ
Tabulka č. 1 - Výskyt AKS za období 2007-2011..............................................................36
Tabulka č. 2 - Počet AKS v letech 2007 až 2011 a jejich relativní četnost.........................38
Tabulka č. 3 - Výskyt AKS v závislosti na pohlaví.............................................................40
Tabulka č. 4 - Výskyt AKS v závislosti na věku.................................................................41
Tabulka č. 5 - Výskyt AKS u mužů v závislosti na věku v letech 2007 – 2011..................42
Tabulka č. 6 - Výskyt AKS u žen v závislosti na věku v letech 2007 – 2011.....................42
Tabulka č. 7 - Místa předání pacientů za rok 2007..............................................................44
Tabulka č. 8 - Místa předání pacientů za rok 2008..............................................................45
Tabulka č. 9 - Místa předání pacientů za rok 2009..............................................................46
Tabulka č. 10 - Místa předání pacientů za rok 2010............................................................47
Tabulka č. 11 - Místa předání pacientů za rok 2011............................................................48
Tabulka č. 12 - Diagnostika AIM v terénu posádkami RLP ...............................................49
Tabulka č. 13 - Počet výjezdů RLP a RZP k AKS v roce 2007 ..........................................51
Tabulka č. 14 - Počet výjezdů RLP a RZP k AKS v roce 2008 ..........................................52
Tabulka č. 15 - Počet výjezdů RLP a RZP k AKS v roce 2009 ..........................................53
Tabulka č. 16 - Počet výjezdů RLP a RZP k AKS v roce 2010 ..........................................54
Tabulka č. 17 - Počet výjezdů RLP a RZP k AKS v roce 2011 ..........................................55
Tabulka č. 18 - Terapeutické výkony v roce 2007 ..............................................................57
Tabulka č. 19 - Terapeutické výkony v roce 2008 ............................................................58
Tabulka č. 20 - Terapeutické výkony v roce 2009 ..............................................................59
Tabulka č. 21 - Terapeutické výkony v roce 2010 ..............................................................60
Tabulka č. 22 - Terapeutické výkony v roce 2011 ..............................................................61
Tabulka č. 23 - Terapeutické výkony za rok 2007-2011....................................................63
Graf č. 1 - Vývoj počtu AKS v letech 2007 – 2011.............................................................39
Graf č. 2 - Vývoj AKS u mužů a žen v závislosti na věku v letech 2007 – 2011................43
Graf č. 3 - Místa předání pacientů za rok 2007 v absolutních hodnotách ...........................44
Graf č. 4 - Místa předání pacientů za rok 2008 v absolutních hodnotách ...........................45
Graf č. 5 - Místa předání pacientů za rok 2009 v absolutních hodnotách ...........................46
Graf č. 6 - Místa předání pacientů za rok 2010 v absolutních hodnotách ...........................47
Graf č. 7 - Místa předání pacientů za rok 2011 v absolutních hodnotách ...........................48
Graf č. 8 - Poměr diagnostikovaných AIM k počtu primárních výjezdu RLP k AKS
v letech 2007 – 2011.....................................................................................................50
Graf č. 9 - Využití posádek RLP a RZP u AKS v roce 2007..............................................51
Graf č. 10 - Využití posádek RLP a RZP u AKS v roce 2008.............................................52
Graf č. 11 - Využití posádek RLP a RZP u AKS v roce 2009.............................................53
Graf č. 12 - Využití posádek RLP a RZP u AKS v roce 2010............................................54
Graf č. 13 - Využití posádek RLP a RZP u AKS v roce 2011.............................................55
Graf č. 14 - Vývoj výjezdů RLP a RZP k AKS v letech 2007 – 2011 ...............................56
Graf č. 15 - Četnost terapeutických výkonů v roce 2007 ....................................................58
Graf č. 16 - Četnost terapeutických výkonů v roce 2008 ...................................................59
Graf č. 17 - Četnost terapeutických výkonů v roce 2009 ...................................................60
Graf č. 18 - Četnost terapeutických výkonů v roce 2010 ....................................................61
Graf č. 19 - Četnost terapeutických výkonů v roce 2011 ....................................................62
Graf č. 20 - Relativní četnost terapeutických výkonů v jednotlivých
letech 2007 – 2011........................................................................................................64
SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK
AKS akutní koronární syndrom
RLP rychlá lékařská pomoc
RZP rychlá zdravotnická pomoc
ZZS zdravotnická záchranná služba
PNP přednemocniční neodkladná péče
ICHS ischemická choroba srdeční
AIM akutní infarkt myokardu
NAP nestabilní angina pectoris
STEMI ST Elevation Myocardial Infarction
Non–STEMI Non-ST Segment Elevated Myocardial Infarction
EKG elektrokardiografie
IM infarkt myokardu
AP angina pectoris
DM diabetes mellitus
LDL Low Density Lipoproteid
WHO Světová zdravotnická organizace (World Health Organization)
HDL Hight Density Lipoproteid
CMP cévní mozková příhoda
SA sinoatriální
AV atrioventrikulární
TK krevní tlak
LZS letecká záchranná služba
RV rendez vous
UM Urgentní medicína
MK Medicína katastrof
DC dýchací cesty
OTI orotracheální intubace
O2 kyslík
FiO2 inspirační frakce kyslíku
KPCR kardio – pulmo – cerebrální resuscitace
HK horní končetina
NZO náhlá zástava oběhu
ASA acidum acetylsalicylacium
SpO2 saturace krve kyslíkem
PCI perkutánní koronární intervence
RTG rentgen
FNsP fakultní nemocnice s poliklinikou
SN Slezská nemocnice
ÚSZS MSK Územní středisko záchranné služby Moravskoslezského kraje
ÚO územní odbor
ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení
JIP jednotka intenzivní péče
UPV umělá plicní ventilace
OBSAH
ÚVOD ........................................................................................................................11
1 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM.......................................................................13
1.1 Klasifikace akutního koronárního syndromu .............................................................13
1.1.1 Nestabilní angina pectoris ..............................................................................13
1.1.2 Akutní infarkt myokardu ................................................................................15
1.1.3 Náhlá srdeční smrt..........................................................................................17
1.2 Příčiny akutního koronárního syndromu....................................................................18
1.2.1 Ateroskleróza..................................................................................................18
1.2.2 Rizikové faktory vedoucí k AKS....................................................................19
2 VYŠETŘOVACÍ TECHNIKY V PNP ......................................................................21
2.1 Anamnéza...................................................................................................................21
2.2 Základní fyzikální vyšetření.......................................................................................22
2.3 Vyšetření oběhového systému....................................................................................24
2.3.1 Krevní tlak......................................................................................................24
2.3.2 Puls .................................................................................................................25
2.3.3 Elektrokardiografie.........................................................................................25
2.4 Vyšetření dýchacího systému.....................................................................................27
3 PNP U PACIENTA S AKS........................................................................................29
3.1 Doporučený postup České Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ......29
3.2 Kontrola základních vitálních funkcí .........................................................................29
3.2.1 Postup u KPCR...............................................................................................31
3.2.2 Přednemocniční terapie AKS .........................................................................33
3.2.3 Transport.........................................................................................................33
3.2.4 Diferenciální diagnostika................................................................................34
4 EMPIRICKÁ ČÁST...................................................................................................35
4.1 Cíle empirického šetření.............................................................................................35
4.2 Metodika výzkumného šetření ...................................................................................36
4.3 Charakter zkoumaného vzorku...................................................................................37
5 ANALÝZA ZÍSKANÝCH DAT ...............................................................................38
5.1 Cíl č. 1 ........................................................................................................................38
5.2 Cíl č. 2 ........................................................................................................................40
5.3 Cíl č. 3 ........................................................................................................................44
5.4 Cíl č. 4 ........................................................................................................................51
5.5 Cíl č. 5 ........................................................................................................................57
ZÁVĚR ................................................................................................................................65
SEZNAM UŽITÉ LITERATURY ......................................................................................67
PŘÍLOHY ............................................................................................................................69
11
ÚVOD
Motto: ,,Skoro se zdá, že příroda sesílá na lidi jenom krátké nemoci,
ale lékařství si osvojilo umění je prodlužovat.“ Marcel Proust
Akutní koronární syndrom (dále jen AKS) řadíme mezi život ohrožující stav,
který vyžaduje komplexní přednemocniční a nemocniční intenzivní péči.
Zvyšující se výskyt rizikových faktorů v populaci sebou přináší stále větší
počet osob postižených AKS. Realitou současnosti je snižující se věková hranice osob,
u nichž se setkáváme s prvními příznaky AKS.
Výjezdy posádek rychlé lékařské pomoci (dále jen RLP) a rychlé zdravotnické
pomoci (dále jen RZP) k pacientům postižených AKS jsou každodenní činností. AKS je
onemocnění, které sebou přináší vysoké nároky na přednemocniční a nemocniční péči.
Nejvíce pacientů umírá v průběhu několika hodin od prvních příznaků tohoto
syndromu. Včasné přivolání zdravotnické záchranné služby (dále jen ZZS), správná
diagnostika na místě události, léčebný zásah v přednemocniční neodkladné péči (dále
jen PNP) a transport na pracoviště s možností definitivního řešení AKS hraje důležitou
roli v prognóze zdravotního stavu postiženého. K definitivnímu vyřešení koronárního
syndromu v České republice napomáhá rozsáhlá síť pracovišť, která se zabývají touto
problematikou.
Bakalářskou práci jsem vytvořil jako retrospektivní studii zaměřující se
na pohlaví postižených a na jednotlivé věkové kategorie pacientů s AKS. Do statistik
jsem použil údaje z dokumentace primárních i sekundárních výjezdů posádek RZP,
RLP včetně použité terapie a typu cílového lůžkového zdravotnického zařízení, kam
byli nemocní při řešení AKS směřování. Jako vzorek studie jsem vybral skupinu
pacientů s bolestmi na hrudi spadající do územní působnosti Zdravotnické záchranné
služby v Opavě v letech 2007- 2011.
Cílem této práce je vytvořit komplexní pohled na řešení AKS v podmínkách
ZZS, poukázat na stále se zvyšující počet primárních výjezdů ZZS při řešení AKS,
12
zhodnotit, zda-li dochází k dodržení základních doporučených postupů v terapii AKS
a zmapovat, na které cílové pracoviště byli pacienti směřováni.
13
1 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM
1.1 Klasifikace akutního koronárního syndromu
Akutní koronární syndrom (AKS) je označení klinických projevů ischemické
choroby srdeční (dále jen ICHS) se společným patofyziologickým podkladem. K AKS
řadíme nestabilní anginu pectoris, akutní infarkt myokardu (dále jen AIM) a náhlou
srdeční smrt.
Na klinickém obrazu ICHS se podílí kombinace tří faktorů: aterosklerotického
plátu, trombu a vazospazmu. Aterosklerotický plát mění tonus a průsvit cévy. Takto
poškozená koronární tepna není schopna pružně reagovat na metabolické potřeby
myokardu. Vzniklý trombus obvykle nasedá na ateroskleroticky změněnou koronární
tepnu, která má již poškozený endotel a dochází k částečnému, až úplnému uzávěru
poškozené koronární tepny. V důsledku těchto změn vzniká nepoměr mezi dodávkou
a spotřebou kyslíku v myokardu, vzniká ischémie tkáně. Aterotrombotický uzávěr
koronární tepny je nejčastější příčinou vzniku AIM (Klener, 2011).
Vzácně se vyskytují neaterosklerotické příčiny okluze koronární tepny,
ke kterým patří spasmus, embolizace a disekce. Spasmus koronární artérie často vzniká
v místě sklerotického plátu.
1.1.1 Nestabilní angina pectoris
Nestabilní angina pectoris (dále jen NAP) je klinicky nově vzniklá angina
pectoris (dále jen AP) nebo zhoršení projevů již existující anginy. Tato forma ICHS má
velký význam pro možný časný přechod v infarkt myokardu či náhlou srdeční smrt.
NAP se klinicky projeví intenzivní bolestí na hrudi (stenokardií). Stenokardie
má tlakový, svíravý nebo pálivý charakter, má vazbu na fyzickou či stresovou zátěž.
Bolesti jsou doprovázeny také dušností, ale ne vegetativními příznaky – nauzea,
zvracení, pocení (Klener, 2011).
14
NAP dělíme na 4 typy:
1) Čerstvá angina - záchvaty se vyskytují častěji, stále více při menší námaze, mohou
být zpočátku klidové či prodloužené (v prvních 4 týdnech trvání, která se objevila
poprvé v životě nebo po delší než tří měsíční pauze).
2) Zhoršující se angina - zhoršování do té doby stabilních bolestí, záchvaty vznikají
stále při menší námaze, objevují se i v klidu.
3) Klidová angina – projevuje se jedním nebo více klidovými a prodlouženými
záchvaty bolestí, má větší riziko progrese k STEMI infarktu.
4) Čerstvá poinfarktová angina – objevuje se v prvních dnech po non – STEMI
nebo STEMI infarktu myokardu (Štejfa, 2007).
Braunwaldova klasifikace dle závažnosti:
I. Nový vznik anginy nebo akcelerovaná angina.
II. Klidová angina subakutní – od posledního záchvatu uplynulo více než 48 hodin.
III. Klidová angina akutní s posledním klidovým záchvatem v posledních
48 hodinách (Štejfa, 2007).
Braunwaldova klasifikace dle okolnosti:
a) Sekundární angina se zřetelně extrakoronárními příčinami.
b) Primární angina bez provokačních momentů.
c) Poinfarktová nestabilní angina (Štejfa, 2007).
Dále Braunwaldova klasifikace rozlišuje závažnost dle
elektrokardiografických (dále jen EKG) známek (bez nebo s EKG známkami, které jsou
vždy závažnější), dle předešlého léčení (u nemocných bez předcházející léčby, s léčbou
chronické anginy, s maximálními dávkami trojkombinace léků) (Štejfa, 2007).
15
Toto onemocnění je často nazývané jako předinfarktový stav. Nelze označit
jasnou hranici mezi NAP a infarktem myokardu. U NAP nejsou přítomny známky
nekrózy srdečního svalu, kardioselektivní markery jsou negativní. Změny na EKG jsou
zejména zachyceny pouze při záchvatu. Charakteristické jsou deprese úseku ST jako
známky subendokardiální ischémie, případně inverze vlny T (Klener, 2011).
1.1.2 Akutní infarkt myokardu
Akutní infarkt myokardu (AIM) je charakterizován nekrózou části myokardu,
která vznikla na podkladě poruchy koronární perfúze (Pokorný, 2010).
AIM vzniká v důsledku kritického nepoměru mezi nabídkou a poptávkou
po kyslíku v srdeční svalovině. Tento stav může být způsoben poruchou průchodnosti
koronární arterie, zvýšeným nárokem myokardu na kyslík nebo při nedostatečném
zásobení myokardu krví při kritickém snížení tlaku (Pokorný, 2010).
Mezi faktory, které mohou vést k infarktu myokardu (dále jen IM), patří:
zhoršující se koronární cirkulace, embolizace do koronární tepny, krvácení
do ateromového plátu, zánětlivé postižení koronárních cév (vaskulitida, arteritida) a
disekce koronární tepny či vazospasmus. Nejčastější příčinou je uzávěr ateroskleroticky
změněné věnčité tepny trombem.
Primární příčinou vývoje AIM je:
 nestabilní aterosklerotický plát (plát s obnaženými subendotelovými vrstvami),
 okluzivní trombus (nasedá na nestabilní plát, může zkomplikovat kritickou
stenózu),
 kritická stenóza (uzavírající úplně či téměř průsvit cévy),
 spazmus věnčité tepny zpravidla nasedající na aterosklerotický plát
(Klener, 2011).
16
Sekundárně může ke zvětšení ložiska přispět:
 zhoršující se koronární cirkulace (hypotenze, tachykardie, fyzická zátěž, stres),
 snižující se dodávka kyslíku (hypoxémie, anémie),
 zvyšující se metabolické nároky (tachykardie, hypertenze).
Dále se uplatňují procesy, které zmenšují rozsah ischémie: kolaterální oběh, časná
obnova průtoku po rekanalizaci tepny (Klener, 2011).
Vývoj v první fázi AIM je stejný jako u NAP. Významné u vývoje AIM je
skutečnost, zda nekrózou postižená stěna je zasažena v celém rozsahu od endokardu
k epikardu – transmurální léze, či zda je nekróza omezena jen na oblast
subendokardiální – netransmurální léze. Tyto typy infarktů se od sebe liší průběhem,
prognózou akutního stádia, dlouhodobá perspektiva je stejná.
O transmurálním či netransmurálním AIM rozhoduje:
 stav věnčité tepny za uzávěrem,
 rozsah kolaterálního zásobení,
 aktuální stav oběhu (hypotenze při šoku),
 aktuální metabolické nároky myokardu (rozšíření léze při fyzické zátěži).
IM může postihnout všechny oddíly srdce - síně i komory (Klener, 2011).
Klinicky se IM projevuje bolestí za hrudní kostí – stenokardií. Tato bolest je
důsledkem ischémie. Má charakter jako u AP, rozdíl je jen v intenzitě a délce trvání.
Stenokardie je náhle vzniklá krutá až šokující bolest, která má tlakový, svíravý nebo
pálivý charakter. Bolest se objevuje v oblasti za sternem, mezi lopatkami, v oblasti
epigastria a v ramenou. Často vyzařuje do horních končetin, krku či dolní čelisti.
Stenokardie je trvalá, nemá vztah k pohybu a neustupuje ani po podání nitrátu
(Bydžovský, 2006).
17
K dalším symptomům patří strach ze smrti, nauzea, zvracení pocení, palpitace.
Mohou se objevit poruchy srdečního rytmu – bradykardie i tachykardie. Dušnost u IM
vzniká jako důsledek levostranného srdečního selhání. Zmatenost bývá při poklesu
krevního tlaku.
K základním vyšetřením nemocného patří EKG vyšetření - pomocí něj
můžeme určit lokalizaci a stáří IM.
AIM dělíme na:
 Non - STEMI: jde o infarkt bez ST elevace. Typické projevy na EKG
u non - STEMI je deprese ST úseku, především horizontální a descendentní a
inverze vlny T. Změny jsou vyjádřeny méně nápadně nebo jsou jen dočasné a
v průběhu minut či hodin dochází k určitému vývoji. EKG může být v počáteční
fázi zcela normální. Odlišení non - STEMI od NAP umožňuje až odběr krve
pomocí kardioselektivních markerů (Klener, 2011).
 STEMI: na EKG elevace v ST úseku, aby byly významné musí být nejméně
ve dvou sousedících svodech a ST úsek by měl být 1 mm nad izoelektrickou
linií. Jsou stavy, kdy je EKG z hlediska ischémie dobře nehodnotitelé (blok
levého či pravého Tawarova raménka) – dle doporučení České kardiologické
společnosti přistupujeme k těmto pacientům s nediagnostikovatelným EKG a
bolestmi na hrudi jako k pacientům se STEMI (Klener, 2011).
1.1.3 Náhlá srdeční smrt
Náhlá srdeční smrt je definována úmrtím do jedné hodiny od počátku prvých
potíží. Podkladem náhlé srdeční smrti jsou v převážné většině případů dvě přibližně
stejně časté příčiny:
 AIM;
 ICHS s pokročilou koronární aterosklerózou, zejména se špatnou funkcí
levé komory.
18
K náhlé smrti může dojít i u jiných srdečních onemocnění:
 kardiomyopatie;
 postižení srdečních chlopní, karotid, aneurysma aorty;
 plicní embolie;
 některé onemocnění s poruchami srdečního rytmu;
 myokarditidy;
U nemocných, kteří zemřou na IM, umírá asi polovina pod obrazem náhlé
smrti. Vlastním mechanismem je v naprosté převaze fibrilace komor, vzácněji asystolie,
u menší části nemocných jde o rupturu myokardu (Klener, 2011).
Klinický obraz u těchto pacientů je bezvědomí, terminální dechy či bezdeší,
nehmatný puls na velkých tepnách.
1.2 Příčiny akutního koronárního syndromu
1.2.1 Ateroskleróza
Ateroskleróza je onemocnění cévní stěny, která po dlouhodobém procesu
degeneruje. Dochází k tuhnutí cévní stěny následkem ukládání tukových (a dalších)
látek z krve. Stěna cévy nejen tvrdne, ale také se ztlušťuje, vznikají aterosklerotické
pláty zužující průsvit cévy bránící normálnímu průtoku krve (Klener, 2011).
Základní formy aterosklerózy:
Časné léze a tukové proužky: nejčastější a pravděpodobně vždy přítomné, vyskytují se
běžně v dětském věku. Nacházíme je ve velkých cévách a jsou žluté barvy.
19
Fibrinózní pláty (ateromy): jsou větší, obvykle ostře ohraničená ložiska ve stěně cév,
které ztlušťují cévní stěnu, na ateromy nasedají proliferující buňky hladkého svalu,
makrofágy i lymfocyty.
Komplikované léze: vznikají z fibrinózních plátů masivní kalcifikací a degenerativními
změnami (ulcerace, ruptura), podílí se na vzniku trombu. Trombóza je pak příčinou
cévního uzávěru.
Stabilní plát: nízký obsah tuků, nemá sklon k ruptuře. Zužuje průsvit cévy - vznik
potíží typických u AP.
Nestabilní plát: je bohatý na lipidy, často při okraji praská a umožňuje vznik trombózy.
Potíže typické pro NAP a IM (Klener, 2011).
Na aterosklerózu působí řada rizikových faktorů, které toto onemocnění
urychluje. Tyto faktory dělíme na:
 ovlivnitelné: hyperlipoproteinemie, kouření cigaret, arteriální
hypertenze, diabetes mellitus, obezita centrálního typu, nedostatek
tělesné aktivity;
 neovlivnitelné: genetické faktory, pohlaví, věk (u mužů vyšší riziko
nad 45 let, u žen nad 55 let)
1.2.2 Rizikové faktory vedoucí k akutnímu koronárnímu syndromu
Hyperlipoproteinemie: je charakterizována zvýšenou hladinou lipidů a lipoproteinů
v krevní plazmě. Rizikovost představuje hladina cholesterolu, zejména LDL frakce.
Organismus je více náchylný k rozvoji aterosklerózy.
Kouření: významný rizikový faktor, zejména u mužů ve věku 50 – 55 let. U pacientů
s antihypertenzní léčbou negativně ovlivňuje její výsledky.
Arteriální hypertenze: vysoký krevní tlak, dle Světové zdravotnické organizace
(WHO) je hraniční hodnota 140/90 mmHg. Na hypertenzi se podílí genetické faktory,
20
nadměrný přísun kuchyňské soli, nedostatek draslíku, vápníku. Dále nadměrný přívod
potravin s rozvojem obezity, nadměrná konzumace alkoholu a stres. Zvýšený TK,
především diastolický TK urychluje rozvoj aterosklerózy, má vliv na stav srdeční
svaloviny, cév, postižení orgánů. Důležitý je včasný záchyt a léčba hypertenze.
Diabetes mellitus (dále jen DM): endokrinní onemocnění, vyznačující se zvýšenou
hladinou glukózy, nedostatečnou nebo vymizelou tvorbou inzulínu a jeho
nedostatečným účinkem v cílových tkáních. Výkyvy hladiny cukru (hypoglykémie,
hyperglykémie) mají vliv na progresi aterosklerózy a na vzniku orgánových komplikací
– angiopatie, nefropatie, polyneuropatie, retinopatie.
Rozlišujeme dva základní typy DM:
 inzulíndependentní DM – porucha tvorby inzulínu (nutná aplikace
inzulínu);
 non-inzulíndependentní DM - inzulín se tvoří, nemá však dostatek
vnímavých receptorů tak, aby byl účinný (nutné držení diety, užívání
perorálních antidiabetik).
Obezita: chronická nemoc způsobená nejčastěji pozitivní energetickou bilancí. Vznik
obezity je výsledkem metabolické poruchy (lipolýza vs. lipogeneze).
 Reavenův (metabolický) syndrom: zvyšuje riziko aterosklerózy a jejích
přidružených komplikací (ICHS, ICH dolních končetin, CMP). Jde
o syndrom spojující poruchu glukózové tolerance, hyperinzulinemii,
arteriální hypertenzi, snížení hladiny HDL cholesterolu a obezitu.
21
2 VYŠETŘOVACÍ TECHNIKY V PŘEDNEMOCNIČNÍ
NEODKLADNÉ PÉČI
2.1 Anamnéza
Anamnéza je soubor informací tykajících se zdravotního stavu pacienta a to
zejména v minulosti. Z řeckého slova anamnézis – rozpomínání, vzpomenutí neboli
předchorobí (Bydžovský, 2006).
Součástí anamnézy je:
Osobní anamnéza: informace o všech dosavadních obtížích (nemoci, úrazy, operační
výkony apod.), pokud to situace dovoluje nechat pacienta mluvit samostatně.
Alergologická anamnéza: zajímá nás veškerá přecitlivělost a alergie (léková alergie,
potraviny, po bodnutí hmyzem atd.).
Farmakologická anamnéza: léky, které jsou užívány, v jakém množství a dávce.
Sociální anamnéza: hodnocení sociálních podmínek (bezdomovec, rozvod,
nezaměstnaný atd.).
Rodinná anamnéza: zjišťujeme výskyt onemocnění v rodině, zejména kardiální
příhody (AIM, hypertenze, diabetes mellitus, CMP, tumory).
Pracovní anamnéza: práce v minulosti a současné zaměstnání s ohledem na možný
vliv na zdravotní stav jedince.
Nynější onemocnění: u AKS zjišťujeme charakter bolestí, délku trvání bolestí,
co předcházelo vzniku bolestí.
22
2.2 Základní fyzikální vyšetření
Při vyšetření postupujeme systematicky: od hlavy k patě. Užíváme všech
lidských smyslů.
K základním způsobům fyzikálního vyšetření patří:
 pohled (aspekce),
 pohmat (palpace),
 poslech (auskultace),
 poklep (perkuse)
Vyšetření hlavy
tvar a velikost: sledujeme patologii např. hydrocefalus,
oči: sledujeme postavení, souměrnost barvu sklér (ikterus, subikterus),
 posouzení zornic - izokorie (stejné velikosti zornic, reagující na osvit),
- anizokorie (nestejné velikosti zornic),
- mydriáza (rozšířená zornice),
- mióza (úzké zornice),
ústa: barva rtů, asymetrie, pokles ústního koutku, plazení jazyka, povlaky na jazyku
Vyšetření krku
Náplň krčních žil, symetrie tepu na karotidách, pohyblivost, velikost uzlin, stav štítné
žlázy.
23
Vyšetření hrudníku
tvar:
 astenický (dlouhý, úzký hrudník),
 pyknický (široký),
 ptačí (sternum vysunuto dopředu),
 kyfoskoliotický (hrudník změněn skoliózou a kyfózou páteře)
vyšetření plic: pohledem, pohmatem, poslechem, poklepem,
vyšetření srdce: poslechem se provede kontrola srdečních ozev fonendoskopem,
 chlopeň aortální – slyšitelná ve 2. mezižebří vpravo od sterna,
 chlopeň pulmonální – slyšitelná ve 2. mezižebří vlevo,
 chlopeň trikuspidální – slyšitelná ve 4. mezižebří těsně u sterna vpravo,
 chlopeň mitrální – slyšitelná v oblasti srdečního hrotu
Vyšetření břicha
pohled: vyklenutí, kýla, ascites, žilní kresba;
pohmat: zjišťujeme bolestivost, rezistenci, velikost jater, napětí břišní stěny, vleže
na boku můžeme hmatat slezinu,
poslech: posloucháme střevní peristaltiku,
poklep,
per rektum: sledujeme bolestivost, přítomnost krve, hnisu, barvu stolice, hmatáme
rezistenci
24
Vyšetření končetin a páteře
Pohyblivost a tvar kloubů, otoky,pulsace na tepnách DKK, stav žil, zakřivení a
postavení páteře.
K dalším vyšetřením patří sledování kůže (barva, tonus), přídavných kožních
orgánů (vlasy, nehty, ochlupení).
2.3 Vyšetření oběhového systému
2.3.1 Krevní tlak
Krevní tlak (dále jen TK) je tlak, který je vyvíjen na stěnu cévy při toku krve
cévním řečištěm. Srdce funkčně působí jako pumpa, která vhání krev do krevního
oběhu. TK míníme arteriální tlak krve ve velkých tepnách. Ve velkých tepnách se tlak
mění –ve vypuzovací fázi srdce dosahuje nejvyšších hodnot - systolický tlak a
při plnění komor dosahuje nejnižších hodnot - diastolický tlak.
 hypertenze - opakovaně měření hodnot vyšších než 140/90 mm Hg.
Při dlouhodobém působení hypertenze dochází k ohrožení cév, srdce a
postižení orgánů,
 hypotenze - dlouhodobě tlak pod hodnotou 100/60 mm Hg. Má
za následek snížení prokrvení orgánů organismu
TK měříme pomocí tonometru a fonendoskopu. Manžetu tonometru upevníme
nejčastěji na paži nad loktem, fonendoskop přikládáme v oblasti loketní jamky
v průběhu pažní tepny. Manžetu plníme vzduchem, dochází ke stlačení tepny, poté
pomalu upouštíme a posloucháme Korotkovovy fenomény, které vyvolává tlak
na stěnu cévy. Systolický tlak odečítáme ve chvíli prvního zaslechnutého fenoménu.
Diastolický tlak se za dalšího snižování tlaku v manžetě odečítá ve chvíli vymizení
zvukových fenoménů.
25
2.3.2 Puls
Puls je tlaková vlna, která je vyvolána vypuzením krve z levé komory do aorty
a následně dalšími tepnami do celého těla.
2.3.3 Elektrokardiografie
Elektrokardiograf (EKG) snímá rozdíly elektrických potenciálů na povrchu
kůže, které vznikají díky depolarizaci a repolarizaci srdečního svalu. EKG zobrazuje
podráždění srdce. Srdeční cyklus se skládá z depolarizace a repolarizace síní a komor.
EKG přístroj je dnes běžnou součástí výbavy sanitního vozu RLP a RZP.
U nemocných s podezřením na ischemický původ bolesti na hrudi je EKG záznam
samozřejmostí. Většina současných EKG přístrojů je vybavena diagnostickým
modulem, který je schopen upozornit na možnost výskytu čerstvé ischemické léze
myokardu. Jeho význam je však podružný, rozhoduje erudice hodnotícího zdravotníka
(Pokorný, 2010).
Základní tvar EKG křivky vychází z fyziologického průběhu vzruchu
ze sinoatriálního uzlu (SA) k atrioventrikulárnímu uzlu (AV), dále Hisovým svazkem
přes Tawarova raménka k Purkyňovým vláknům a svalovině komor. Tvar EKG křivky
je tvořen depolarizací síní vyjádřenou vlnou P a depolarizací komor vyjádřenou
komorovým komplexem QRS. Mezi oběma je isolektrická linie úseku P-Q. Po fázi
depolarizace nastupuje opačný proces repolarizace. Síňová část repolarizace není
na EKG zřetelná (je skryta v komplexu QRS), komorovou repolarizaci představuje úsek
S-T, vlna T a eventuálně vlna U. (viz příloha č.3) (Sovová, 2004).
Výsledný tvar normální EKG křivky je ovlivněn řadou faktorů: věkem,
konstitucí a tvarem hrudníku, uložením a rotací srdce v hrudníku, průběhem elektrické
osy srdeční. Tvar EKG křivky může být i ovlivněn technickou chybou při snímání EKG
způsobenou chybným připojením elektrod, nejčastěji bývají zaměněny končetinové
svody (viz příloha č.7) (Sovová, 2004).
26
Poruchy srdečního rytmu
Poruchy srdečního rytmu nazýváme jednotně arytmie. Rozlišujeme dva
základní typy arytmií:
 tachyarytmie: frekvence srdeční nad 100/min,
 bradyarytmie: frekvence pod hranici 60/min
Příčinou je porucha tvorby nebo vedení vzruchu v srdci na podkladě srdečního
onemocnění, rozvratu vnitřního prostředí, poruch hormonální rovnováhy, vlivu léků.
Základní poruchy srdečního rytmu
Sinusová bradykardie: sinusový rytmus s frekvencí pod 60/min, fyziologická
u sportovců (Bydžovský, 2006).
Sinusová tachykardie: sinusový rytmus s frekvencí 100 – 150/min.
Fibrilace síní: chaotický rytmus síní, P vlny chybí, místo nich jen ,,vlnky“ s frekvencí
nad 350/min, komorové komplexy jsou přítomny. Nesprávným stahováním srdce hrozí
riziko vzniku trombu (Bydžovský, 2006).
Flutter síní: obraz podobný zubům pily s pravidelným převodem na komory v poměru
2:1 či 3:1 (Bydžovský, 2006).
AV blok I. stupně: prodloužené vedení vzruchu AV uzlem a Hisovým svazkem, které
se projeví prodloužením PQ intervalu nad 0,2 (Bydžovský, 2006).
AV blok II. stupně rozlišujeme na dva typy:
 Weckenbachův typ (I.): PQ interval se prodlužuje (zpomalení AV
vedení) tak, že vypadne AV převod;
27
 Mobitzův typ (II.): interval PQ se dále neprodlužuje, pravidelně
vypadává AV převod (Bydžovský, 2006)
AV blok III. stupně: kompletní AV blok, síně a komory si tepou nezávisle, dle své
frekvence,na EKG nevidíme pravidelné RR intervaly, ale chaotické PR intervaly. QRS
interval je deformován.
Komorová tachykardie: QRS jsou abnormálně široké a vlny P jsou v nich skryty,
příčinou bývá ischémie myokardu. Srdeční výdej je minimální (viz příloha č.6).
Komorová fibrilace: chaotický rytmus s původem v komorách (asi 400/min.)
bez srdečního výdeje (viz příloha č.5) (Bydžovský, 2006).
Asystolie: chybí elektrická činnost srdce, většinou bývá terminálním rytmem, ale může
reagovat na podání léků a stimulaci (Bydžovský, 2006).
2.4 Vyšetření dýchacího systému
K vyšetření dýchání patří kontrola pravidelnosti a dostatečnosti dechové
frekvence. Nejběžnější poruchy dýchacího rytmu jsou:
Hyperventilace: zrychlené a prohloubené dýchání.
Cheyene – Stokesovo dýchání: nepravidelné dýchání, dech má narůstající a klesající
hloubku s apnoickými pauzami (hyperventilaci střídá apnoe).
Posthyperventilační apnoe: hyperventilace a apnoe cca na 12 sekund.
Biotovo dýchání: mělké, nepravidelné dýchání s apnoickými pauzami.
Kussmaulovo dýchání: hluboké nádechy.
Opiátové dýchání: velmi mělké dechy s rychlou frekvencí event. jeden hluboký nádech
po desítkách sekund.
Terminální dýchání: agonální, lapavé dechy s apnoickými pauzami.
28
Gasping: lapavé dechy opakující se v postupně se prodlužujících a nepřirozeně
dlouhých intervalech (Bydžovský, 2006).
Poslech plic nám umožňuje rozpoznat přítomnost spastických nebo vlhkých
fenoménů a symetrii dýchacích šelestů.
Ke zhodnocení adekvátní oxygenace používáme neinvazivní metodu pomocí
pulzního oxymetru, která hodnotí nasycenost krve kyslíkem. Za normální saturaci
kyslíku se považuje hodnota nad 95 % v periferní krvi.
Kapilární návrat nám určuje kvalitu prokrvení periferie. Po 5 sekundové
kompresi nehtového lůžka sledujeme zrůžovění, které je fyziologicky správné
do 2 sekund. Delší interval svědčí o hypoperfúzi periferie.
29
3 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE
U PACIENTA S AKUTNÍM KORONÁRNÍM SYNDROMEM
Odbornou přednemocniční péči poskytují v České republice výjezdové složky
zdravotnické záchranné služby – posádky RLP, posádky RZP, posádky letecké
záchranné služby (dále jen LZS) a posádky rendez vous (dále jen RV).
Mezi základní úkoly v PNP u pacienta s AKS patří rychlý dojezd k pacientovi
po tísňové výzvě, zajistit jeho vyšetření na místě, rychlé klinické zhodnocení,
diferenciální diagnostika, stabilizace základních vitálních funkcí a transport
do zdravotnického zařízení, nejlépe s možností výkonu perkutánní koronární intervence.
3.1 Doporučený postup České Společnosti urgentní medicíny a
medicíny katastrof
Řešení akutního koronárního syndromu v podmínkách přednemocniční
neodkladné péče se řídí doporučením z roku 2007, které vydala Česká Společnost
urgentní medicíny a medicíny katastrof (viz příloha č.2).
3.2 Kontrola základních vitálních funkcí
A – Airway control
Kontrola dýchacích cest a jejich zajištění má v primárním zhodnocení absolutní
prioritu. Zajištěním dýchacích cest rozumíme jejich uvolnění nebo zprůchodnění.
V rámci PNP existují následující možnosti zajištění dýchacích cest (dále jen DC) bez
pomůcek (otevření a vyčištění úst a hltanu, záklon hlavy, Heimlichův manévr) a
zajištění DC s pomůckami (ústní či nosní vzduchovod, laryngeální maska, kombitubus,
orotracheální intubace, koniopunkce, koniotomie) (Ertlová, 2003).
30
B – Breathing
Zhodnocení dostatečné ventilace provádíme pohledem, kdy sledujeme barvu
kůže, pohyb hrudníku a frekvenci dýchání, poslechem, kdy posloucháme dýchací
fenomény.
Krok B musí při bezdeší postiženého navazovat co nejrychleji na krok A.
(Ševčík, 2003)
V PNP máme možnost zajistit ventilaci pomocí ručního křísícího přístroje
napojeného na láhev O2 s průtokem kyslíku 10 - 15l/min k dosažení FiO2 0,9 – 1,0.
Nejlepší možností je napojení pacienta po orotracheální intubace (OTI) na transportní
ventilátor k umělé plicní ventilaci (dále jen UPV).
C – Circulation
Kontrola oběhového systému, zejména činnost srdce, se děje palpací
na velkých tepnách (krční, stehenní) a pomocí zkoušky kapilárního návratu. V případě
zástavy oběhu zahajujeme kardio-pulmo-cereberální resuscitaci (dále jen KPCR).
Zajištění vstupu do cévního řečiště
Nejčastější způsob zajištění vstupu do krevního řečiště je pomocí periferního
žilního katétru. Místa vstupu periferního řečiště jsou: hřbet ruky, předloktí, loketní
jamka, na krku vena jugularis externa.
V případě, že nelze zajistit periferní žílu je další alternativou v PNP zajištění
intraoseálního vstupu. Není však možné zajistit dostatečnou sterilitu a zásady asepse.
Využívá se zejména u těch stavů, kde nelze zajistit cévní řečiště jiným způsobem či
ve stavech časové tísně.
31
3.2.1 Postup u KPCR
A – Airway control
Zajištění DC pomocí pomůcek.
C – Circulation
Mechanická podpora srdeční činnosti probíhá technikou nepřímé srdeční
masáže. Poměr komprese hrudníku a dechu je 30:2 u dospělých a 3:1 u novorozenců.
Užití kardiopumpy (princip aktivní komprese a dekomprese) zvyšuje průtok krve
koronárním a mozkovým řečištěm.
B – Breathning
Po zajištění DC zajištění ventilace pacienta pomocí UPV.
D – Defibrilation
Defibrilace je výkon vedoucí k obnově spontánní srdeční akce pomocí
elektrického výboje. Cílem je převést fibrilaci komor, komorovou tachykardii
bez hmatného pulsu na hemodynamicky funkční srdeční rytmus, nejlépe sinusový.
Dle použitého přístroje se defibriluje bifázickým výbojem na 150 – 200 J nebo
monofázickým výbojem 360 J.
Poloha defibrilačních elektrod: anterior - anterior (parasternálně vpravo a
oblast srdečního hrotu), anterior - posterior (parasternálně vpravo a pod levou lopatku) a
polohou biaxilární. Elektrody se potírají vodivým defibrilačním gelem.
E – EKG
Monitorováním sumačního svodu EKG v rámci poresuscitačního období se
snímá 12 svodový záznam EKG. Dle EKG záznamu zvážit transport přímo na oddělení
intervenční kardiologie.
32
F - Fluids and Drugs
Během KPR je nutné zajistit kvalitní přístup do cévního řečiště.
Léky u KPR: Adrenalin (sympatomimetikum), amiodaron (antiarytmikum),
oxygenoterapie O2 , další léky dle zvážení.
G – Gauging
Znamená rozvahu, stanovení příčiny náhlé zástavy oběhu (dále jen NZO),
možnost odstranit potencionálně reverzibilní příčiny NZO. Tyto příčiny jsou důležité
pro diferenciální diagnostiku a strategii postupu během KPCR.
4 H: hypoxie, hypovolemie, hyperkalémie (hypokalémie, hypokalcemie), hypotermie.
4 T: tenzní pneumotorax, tamponáda srdeční (včetně poranění hrudníku) , toxické látky
(otravy), trombembolická příhoda.
H - Human mentation
Zachování mozkových funkcí je prioritou KPCR. Je doporučena mírná
terapeutická hypotermie - intravenózní nebo lokální, dle zavedeného protokolu
pracoviště. V terénu to znamená chladit oblast hlavy, event. podávat chladnější infuzní
roztoky. Optimální teplota tělesného jádra je 32-34°C.
I - Intensive care
Šetrný transport na adekvátní pracoviště schopné zajistit intenzivní
poresucitační péči. Úspěšná KPCR je pouze první krok k dosažení trvalého a příznivého
klinického výsledku.
33
3.2.2 Přednemocniční terapie akutního koronárního syndromu
Jako léčebný standard, dle doporučení České Společnosti UM a MK
považujeme tyto léky:
 podání nitrátů sublinguálně či i.v. při přetrvávajících stenokardiích,
 podání O2 maskou,
 antiagregační léčba - kyselina acetylsalicylová - ASA (acidum
acetylsalicylicum) 500 mg i.v. nebo 300 - 500 mg p.o. (Kardegic,
Anopyrin…),
- clopidogrel 300 mg p.o. (Plavix…),
 analgosedace při neustupujících bolestech – benzodiazepiny a opiáty,
 transport za kontinuální monitorace EKG a oběhových parametrů (SpO2,
TK) – včasné odhalení a léčba komplikací (hypotenze, tachykardie,
arytmie a selhání),
 při transportu k PCI podat i.v. heparin v dávce 70-150 UI/kg hmotnosti
pacienta a dle dohody s kardiocentrem (viz příloha č.2 ) (Urbánek, 2007)
3.2.3 Transport
Aby se včas odhalily případné zdravotní komplikace je transport prováděn
za stálé monitorace základních vitálních funkcí.
V situaci, kdy jsou splněna kriteria transportu pacienta na kardiocentrum (viz
příloha č.2) je nejlépe, když je tento transport uskutečněn ihned a to z místa zásahu
ZZS. Možnost přímého transportu pacienta postiženého AIM z terénu na specializované
pracoviště invazivní kardiologie s možností provedení perkutánní koronární intervence
(dále jen PCI) významně zkracuje časovou prodlevu k definitivnímu řešení právě
vzniklého AIM.
34
PCI je nechirurgický výkon prováděný pod rentgenovou kontrolou
v katetrizační laboratoři. Po punkci stehenní tepny se zavádí speciální katétr až
do koronární artérie. Poté se provede nástřik věnčitých tepen kontrastní látkou a
s pomocí RTG se sleduje místo zúžení. Umístěním malého nafukovacího balonku a jeho
nafouknutím v místě zúžení tepny se tato oblast dilatuje.
Pro Moravskoslezský kraj jsou k dispozici tato specializovaná koronární
pracoviště: Fakultní nemocnice s poliklinikou (dále jen FNsP) Ostrava, Městská
nemocnice Ostrava, Nemocnice Třinec Podlesí.
3.2.4 Diferenciální diagnostika
Bolesti na hrudi lze rozdělit dle příčiny:
 kardiální,
 plicní,
 páteřní, svalové, nervové;
 bolesti přenesené z dalších orgánů
Diferenciálně diagnostický postup by měl vycházet z nejzávažnějších příčin
bolesti na hrudi. K této diagnostice nám pro orientaci pomohou tyto otázky:
 Objevila se tato bolest někdy dříve, byla vyšetřována, co se zjistilo?
 Jaký je charakter bolesti (tlaková, svíravá, pálivá)?
 Jaká je lokalizace bolesti (na hrudi, v jednom bodě, plošná)?
 Kde se bolest propaguje (krk, záda)?
 Jak bolest vznikla (po námaze, po stresu, v klidu)?
 Je bolest závislá na dechových pohybech, poloze těla, pohybu? (Collins, 2007).
35
4 EMPIRICKÁ ČÁST
4.1 Cíle empirického šetření
Empirická část je volným pokračováním části teoretické. Cílem retrospektivní
studie je zmapovat a analyzovat výskyt a řešení AKS v rámci působnosti Územního
střediska záchranné služby Moravskoslezského kraje - Územní odbor (dále jen ÚSZS
MSK ÚO) Opava za období 2007 až 2011. Z výsledku studie bych chtěl poukázat na
možné nedostatky při řešení AKS v podmínkách PNP spojené se směřováním pacienta
na cílové pracoviště, zahájení léčby a využívání posádek RLP, RZP při řešení tohoto
poškození zdraví. Lokalitu mé studie jsem si vybral z toho důvodu, že jsem od roku
2010 zaměstnancem ÚSZS MSK ÚO Opava ve funkci zdravotnického záchranáře a
výjezdy k pacientům postižených AKS jsou součástí mé profese.
Cíl č. 1: Stanovit počet pacientů s AKS v letech 2007 až 2011 a analyzovat, zda došlo
k nárůstu, popř. poklesu počtu pacientů s AKS mezi lety 2007 až 2011.
Cíl č. 2: Zmapovat, které pohlaví je ohroženo více vznikem AKS a jaká je věková
struktura postižených na základě retrospektivní studie z let 2007 až 2011.
Cíl č. 3: Zjistit počet pacientů s diagnózou AKS, kteří byli primárně směřováni
do zařízení Slezské nemocnice (dále jen SN) Opava na interní příjmovou ambulanci,
jednotku intenzivní péče (dále jen JIP) interního oddělení, anesteziologicko-resuscitační
oddělení (dále jen ARO) a kolik pacientů bylo směřováno na cílové pracoviště FNsP
Ostrava na oddělení intervenční kardiologie.
Cíl č. 4: Zmapovat primární využití posádek RLP a RZP při řešení AKS
v přednemocniční neodkladné péči v letech 2007 až 2011 a zda došlo k nárůstu nebo
poklesu počtu sekundárních výjezdů posádek RLP a RZP k AKS ve sledovaných letech
2007-2011.
Cíl č. 5: Zjistit možnost řešení AKS v rámci PNP včetně podání léků, kyslíkové terapie
a KPCR.
36
4.2 Metodika výzkumného šetření
Pro získání potřebných dat jsem zvolil metodu retrospektivní studie. Data
potřebná k této bakalářské práci jsem získal ze zdravotnické dokumentace ÚSZS MSK
ÚO Opava – Záznam o výjezdu RLP, RZP, LZS. Přístup k výjezdové dokumentaci mi
byl umožněn na základě písemné žádosti řediteli Územního odboru (dále jen ÚO)
Opava MUDr. Milanu Ticháčkovi (viz příloha č.1).
Studie vychází z údajů ve zdravotnické dokumentaci, ve které jsem vybral
výjezdové záznamy s pracovní přednemocniční diagnózou – bolesti na hrudi, nestabilní
angina pectoris, akutní infarkt myokardu, náhlá srdeční zástava s (ne)úspěšnou
resuscitací. Za stanovené období let 2007 - 2011 jsem analyzoval celkem 24 149
záznamů o výjezdu RLP, RZP, LZS, z nichž jsem získal celkový počet 1 881
primárních a sekundárních výjezdů k pacientům s AKS (tabulka č. 1).
Z tohoto počtu jsem sbíral statistická data o počtu nemocných, o místech kde
byli postižení transportováni, které léky jim byly podány. Pacienty jsem rozděloval
podle věku a pohlaví.
Tabulka č. 1 - Výskyt AKS za období 2007-2011
Celkový počet výjezdů 2007-2011 24 149
AKS v letech 2007-2011 1 881
Relativní četnost 7,79 %
37
4.3 Charakter zkoumaného vzorku
Z dokumentace ÚSZS MSK ÚO Opava z období let 2007 – 2011 jsem získal
celkový počet 1 881 pacientů s diagnózou AKS. Územní odbor tvoří výjezdové
stanoviště v Opavě, Vítkově a Hlučíně. Zkoumaný vzorek pochází ze stanovišť
spadajících do územní působnosti výjezdových stanovišť v Opavě.
V dané lokalitě žije 95 098 obyvatel v těchto obcích a městech: Hněvošice,
Stěbořice, Chvalíkovice, Štěpánkovice, Svoboda, Hlubočec, Hlavnice, Kravaře,
Chlebičov, Bratříkovice, Štáblovice, Slavkov, Holasovice, Velké Hoštice, Mokré Lazce,
Suché Lazce, Branka u Opavy, Jakartovice, Pustá Polom, Pusté Jakartice, Skřípov,
Brumovice, Hrabyně, Lhotka u Opavy, Raduň, Mladecko, Neplachovice, Velké
Heraltice, Mikolajice, Milostovice Otice, Hradec nad Moravicí, Služovice, Vrbka,
Jezdkovice, Vršovice, Oldřišov, Štítina, Nové Sedlice, Litultovice, Dolní Životice,
Uhlířov a Opava.
V letech 2007 – 2010, v době od 7:00 do 15:30 byla lokalita zajišťována
dvěma posádkami RLP, od 15:30 do 7:00 sloužil pouze jeden lékař v systému RV.
V denní době byly nasazeny dvě posádky RZP. Od roku 2011 je oblast ÚO Opava
pokryta po celých 24 hodin jedním lékařem v systému RV a třemi posádkami RZP.
Výjezdové posádky v Opavě sídlí na výjezdových stanovištích: Mlýnská ulice v areálu
Hasičského záchranného sboru a Olomoucká ulice v areálu Slezské nemocnice.
38
5 ANALÝZA ZÍSKANÝCH DAT
5.1 Cíl č. 1
V roce 2007 posádky RZP a RLP v působnosti ÚO Opava vyjížděly
k 4 405 případům. Z tohoto počtu byla ve 335 případech (7,60 %) stanovena pracovní
diagnóza patřící k AKS. V roce 2008 byl celkový počet výjezdů 4 703, z toho celkový
počet pacientů postižených AKS byl 289 (6,14 %). Za rok 2009 vyjely posádky RZP a
RLP v Opavě k 4 667 událostem, z nichž bylo 406 (8,70 %) pacientů postiženo AKS.
Rok 2010 představuje celkový počet výjezdů 5 152, z toho je 405 (7,90 %) pacientů
s AKS. Počet zásahů v roce 2011 byl 5 222, z toho počet pacientů s AKS činil
446 (8,54 %) (tabulka č. 2).
Tabulka č. 2 - Počet AKS v letech 2007 až 2011 a jejich relativní četnost
Celkový počet
výjezdu
Absolutní počet
AKS
Relativní četnost
AKS
Rok 2007 4 405 335 7,60 %
Rok 2008 4 703 289 6,14 %
Rok 2009 4 667 406 8,70 %
Rok 2010 5 152 405 7,90 %
Rok 2011 5 222 446 8,54 %
39
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2007 2008 2009 2010 2011
Graf č. 1 - Vývoj počtu AKS v letech 2007 – 2011
Zhodnocení cíle č. 1
Celkový počet AKS z celkového počtu výjezdů ve sledovaných letech se
pohybuje od 6,14 % do 8,70 %, což znamená, že většinu výjezdů v rámci působnosti
ÚSZS MSK ÚO Opava tvoří zásahy jiného charakteru (tabulka č. 2).
Mezi lety 2007 až 2011 došlo ze statistického hlediska k nárůstu počtu pacientů
s akutním koronárním syndromem (graf č. 1). Vzhledem k četnosti v jednotlivých letech
můžeme trend vývoje počtu AKS hodnotit jako rostoucí.
40
5.2 Cíl č. 2
Ve sledovaném období let 2007 – 2011 (tabulka 3) bylo s AKS ošetřeno
celkem 1 881 pacientů (100 %). Z tohoto počtu bylo 1 075 mužů (57,15 %). Ženy
s tímto onemocněním představují skupinu 806 pacientů (42,85 %).
Tabulka č. 3 -Výskyt AKS v závislosti na pohlaví
Muži Ženy
2007 177 158
2008 165 124
2009 237 169
2010 246 159
2011 250 196
Absolutní počet 1 075 806
Relativní počet 57,15 % 42,85 %
41
Věkovou kategorii 0 – 30 let představují za celkové sledované období
33 pacientů (1,75 %). Ve skupině 31- 50 let jsem zaznamenal 196 pacientů s AKS
(10,42 %). Mezi 51 – 60 rokem života bylo AKS postiženo 365 pacientů (19,41 %),
dále pak věková skupina 61 - 70 let s 526 pacienty (27,96 %). Celkem 761 pacientů
(40,46 %) onemocnělo AKS ve věku 71 a více let (tabulka č. 4).
Tabulka č. 4 - Výskyt AKS v závislosti na věku
0-30 31 – 50 51 – 60 61 – 70 71 a více let
2007 3 3 59 92 158
2008 4 26 59 75 125
2009 9 47 93 115 142
2010 12 48 75 128 142
2011 5 52 79 116 194
Absolutní počet 33 196 365 526 761
Relativní četnost 1,75 % 10,42 % 19,41 % 27,96 % 40,46 %
42
Jednou částí cíle č. 2 je porovnat výskyt AKS u mužů a žen v závislosti
na věku pacienta v letech 2007 – 2011. (tabulka č. 5, tabulka č. 6) Celkový počet žen a
mužů s pracovní diagnózou AKS byl 1 881 (100 %). Z tohoto počtu bylo:
 24 mužů a 9 žen ve věku do 30 let
 142 mužů a 54 žen ve věku 31 – 50 let
 250 mužů a 115 žen ve věku 51 – 60 let
 331 mužů a 195 žen ve věku 61 – 70 let
 328 mužů a 433 žen ve věku 71 a více let
Tabulka č. 5 - Výskyt AKS u mužů v závislosti na věku v letech 2007 – 2011
0- 30 31 – 50 51 – 60 61-70 71 a více Celkem
Absolutní
počet
24 142 250 331 328 1 075
Relativní
četnost
2,23 % 13,21 % 23,26 % 30,79 % 30,51 % 100 %
Tabulka č. 6 - Výskyt AKS u žen v závislosti na věku v letech 2007 - 2011
0 – 31 31 – 50 51 – 60 61 – 70 71 a více Celkem
Absolutní
počet
9 54 115 195 433 806
Relativní
četnost
1,12 % 6,70 % 14,27 % 24,19 % 53,72 % 100 %
43
0
20
40
60
80
100
%
0 - 31 31 - 50 51 - 60 61 - 70 71 a více
Muži
Ženy
Graf č. 2 - Vývoj AKS u mužů a žen v závislosti na věku v letech 2007 – 2011
Zhodnocení cíle č. 2
Ze sledovaných dat cíle č. 2 vyplývá, že v působnosti ÚSZS MSK ÚO Opava
onemocnělo AKS o 14,3% více mužů než žen.
Nejohroženější skupinou v závislosti na věku pacienta je skupina lidí starších
věku 71 let (40,53 %). Naopak nejnižší četnost byla zaznamenána u pacientů
do 30 roku života (7,7 %).
Z pohledu závislosti věku a pohlaví pacienta je podle grafu (graf č. 2) patrné,
že mužské pohlaví je AKS více ohroženo v dřívějším věku než pohlaví ženské.
Zvyšující se počet AKS u mužů je patrný mezi 51 – 60 (23,26 %) rokem života
na rozdíl od žen, kdy narůst počtu výjezdů k AKS je patrný mezi 61 – 70 (24,19 %)
rokem. Výskyt AKS je u věkové skupiny mužů 61 – 70 let přibližně stejný (30,79 %)
jako u skupiny 71 a více let (30,51 %). U žen zaznamenáváme výrazný nárůst u skupiny
pacientek ve věku 71 a více let (53,72 %). Výskyt AKS dle statistiky přichází u mužů
výrazně dříve, počínaje skupinou 51 – 60 let, kdežto u žen zaznamenáváme tento
výraznější výskyt až ve věku 71 a více let.
44
5.3 Cíl č. 3
V roce 2007 ošetřila Záchranná služba Opava posádkou RLP, RZP celkem
335 pacientů. Z toho 206 pacientů s AKS předala na příjmové interní ambulanci Slezské
nemocnice v Opavě, 72 pacientů bylo vezeno do FNsP Ostrava na oddělení koronární
intervence. Na ARO do SN v Opavě bylo transportováno 18 pacientů, 13 pacientů bylo
předáno na interní JIP SN v Opavě. Na místě události bylo po ošetření ponecháno 5
pacientů a jeden pacient byl posádkou RZP pro zhoršení stavu předán RLP posádce.
Záchranářům se nepodařilo zachránit život 20 pacientům (tabulka č. 7, graf č. 3).
Tabulka č. 7 - Místa předání pacientů za rok 2007
2
2007
Interní
ambulance
FNsP
Ostrava
katetrizační
sál
ARO Interní JIP Exitus Nevezeno
Předáno
RLP
Absolutní
četnost
206 72 18 13 20 5 1
Relativní
četnost
61,5% 21,5% 5,4% 3,9% 5,9% 1,5% 0,3%
Místa předání pacientů za rok 2007
206
72
18
13
20
51
Ambulance
FNsP Ostrava - katetrizační sál
ARO
INT JIP
Exitus
Nevezeno
Předáno RLP
Graf č. 3 - Místa předání pacientů za rok 2007 v absolutních hodnotách
45
Za rok 2008 bylo na území působnosti ZZS Opava posádkou RLP, RZP
ošetřeno 289 pacientů s AKS. Na interní ambulanci SN v Opavě bylo předáno 182
klientů, 61 pacientů bylo vyšetřeno ve FNsP Ostrava na kardiologii s možností
koronární intervence. Na ARO bylo hospitalizováno 16 pacientů a 14 nemocných
na interní JIP SN v Opavě. Na místě události byly ponecháni 3 pacienti. Žádný pacient
nebyl předán kvůli změně stavu posádce RLP. V terénu zemřelo 13 pacientů
(tabulka č. 8, graf č. 4).
Tabulka č. 8 - Místa předání pacientů za rok 2008
2008
Interní
ambulance
FNsP
Ostrava
katetrizační
sál
ARO Interní JIP Exitus Nevezeno
Předáno
RLP
Absolutní
četnost
182 61 16 14 13 3 0
Relativní
četnost
63,0 % 21,1 % 5,5 % 4,9 % 4,5 % 1,0 % 0%
Místa předání pacientů za rok 2008
182
61
16
14
13
30
Ambulance
FNsP Ostrava - katetrizační
sál
ARO
INT JIP
Exitus
Nevezeno
Předáno RLP
Graf č. 4 - Místa předání pacientů za rok 2008 v absolutních hodnotách
46
V roce 2009 zasahující posádka RLP, RZP ošetřila celkem 406 pacientů
s AKS. Na interní ambulanci SN v Opavě bylo předáno 266 pacientů. Ve FNsP
v Ostravě na pracovišti koronární intervence bylo ošetřeno 81 pacientů. Dále 22
postižených bylo transportováno na ARO a 15 pacientů na interní JIP SN v Opavě.
Čtyři pacienti byli ponecháni po ošetření v domácnosti a 3 pacienti byli předáni
po zásahu posádkou RZP posádce RLP. Patnáct pacientů zemřelo na místě zásahu ZZS
(tabulka č. 9, graf č. 5).
Tabulka č. 9 - Místa předání pacientů za rok 2009
2009
Interní
ambulance
FNsP
Ostrava
katetrizační
sál
ARO Interní JIP Exitus Nevezeno
Předáno
RLP
Absolutní
četnost
266 81 22 15 15 4 3
Relativní
četnost
65,51 % 19,95 % 5,42 % 3,70 % 3,70 % 0,98 % 0,74 %
Místa předání pacientů za rok 2009
266
81
22
15
15
43
Ambulance
FNsP Ostrava - katetrizační sál
ARO
INT JIP
Exitus
Nevezeno
Předáno RLP
Graf č. 5 - Místa předání pacientů za rok 2009 v absolutních hodnotách
47
V roce 2010 ošetřila výjezdová skupina RLP nebo RZP 405 pacientů s AKS
Z tohoto celkového počtu pacientů bylo 287 pacientů transportováno na interní
ambulanci SN v Opavě, 60 pacientů na intervenční kardiologii do FNsP Ostrava.
Na ARO SN bylo transportováno 15 pacientů a 14 pacientů bylo hospitalizováno
na interní JIP. Čtyři pacienti zůstali po ošetření v domácí péči a 3 pacienti byli pro
zhoršení stavu předáni RLP posádce. Přes poskytnutí PNP zemřelo 22 pacientů
(tabulka č. 10, graf č. 6).
Tabulka č. 10 - Místa předání pacientů za rok 2010
2010
Interní
ambulance
FNsP
Ostrava
katetrizační
sál
ARO
Interní
JIP
Exitus Nevezeno
Předáno
RLP
Absolutní
četnost
287 60 15 14 22 4 3
Relativní
četnost
70,9 % 14,8 % 3,7 % 3,5 % 5,4 % 1,0 % 0,7 %
Místa předání pacientů za rok 2010
287
60
15
14
22
43
Ambulance
FNsP Ostrava - katetrizační sál
ARO
INT JIP
Exitus
Nevezeno
Předáno RLP
Graf č. 6 - Místa předání pacientů za rok 2010 v absolutních hodnotách
48
U 446 případů byla u pacientů posádka RLP nebo RZP, V roce 2011 bylo 278
pacientů předáno na interní ambulanci SNv Opavě, 88 pacientů bylo transportováno
na cílové pracoviště koronární intervence do FNsP v Ostravě. Na ARO bylo předáno 15
pacientů k hospitalizaci a 20 pacientů s AKS bylo transportováno na interní JIP
ve SN v Opavě. Celkem 33 pacientů zemřelo přímo v terénu, 7 pacientů bylo ošetřeno
ZZS a ponecháno doma, 5 pacientů po zásahu RZP bylo konvertováno na RLP posádku
(tabulka 11, graf 7).
Tabulka č. 11 - Místa předání pacientů za rok 2011
2011
Interní
ambulance
FN
Ostrava
katetrizační
sál
ARO
Interní
JIP
Exitus Nevezeno
Předáno
RLP
Absolutní
četnost
278 88 15 20 33 7 5
Relativní
četnost
62.33 % 19,73 % 3,36 % 4,48 % 7,39 % 1,59 % 1,12 %
Místa předání pacientů za rok 2011
278
88
15
20
33
75
Ambulance
FNsP Ostrava - katetrizační sál
ARO
INT JIP
Exitus
Nevezeno
Předáno RLP
Graf č. 7 - Místa předání pacientů za rok 2011 v absolutních hodnotách
49
V letech 2007 – 2011 byl z 867 primárních výjezdů RLP k AKS v podmínkách
PNP u 181 pacientů diagnostikován akutní infarkt myokardu. (tabulka č. 12, graf č. 8).
 rok 2007 - primární výjezdy RLP: 190;
AIM diagnostikován v terénu: 45;
 rok 2008 - primární výjezdy RLP: 156;
AIM diagnostikován v terénu: 33;
 rok 2009 - primární výjezdy RLP: 186;
AIM diagnostikován v terénu: 30;
 rok 2010 - primární výjezdy RLP: 192;
AIM diagnostikován v terénu: 35;
 rok 2011 - primární výjezdy RLP: 143;
AIM diagnostikován v terénu: 38.
Tabulka č. 12 - Diagnostika AIM v terénu posádkami RLP
2007 2008 2009 2010 2011
Absolutní
četnost
Celkový
počet výjezdů
190 156 186 192 143 867
Dg. AIM
v terénu
45 33 30 35 38 181
Relativní
četnost
23,68 % 21,15 % 16,13 % 18,23 % 26,57 % 20,87 %
50
190
45
156
33
186
30
192
35
143
38
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2007 2008 2009 2010 2011
Primární
výjezd
RLP
Dg. AIM
Graf č. 8 - Poměr diagnostikovaných AIM k počtu primárních výjezdu RLP k AKS v letech 2007 – 2011
Zhodnocení cíle č.3
Ve sledovaném období 2007 – 2011 ZZS Opava předala z celkového počtu
1 881 (100 %) celkem 1 219 (64,81 %) pacientů s AKS na interní ambulanci ve Slezské
nemocnici v Opavě. Fakultní nemocnice Ostrava – oddělení koronární intervence přijalo
celkem 362 pacientů (19,26%). ARO SN v Opavě hospitalizovalo 86 pacientů (4,53 %)
a interní JIP v Opavě přijala z terénu celkem 76 (4,05 %) pacientů. Pro vývoj
zdravotního stavu bylo posádkou RZP předáno posádce RLP 12 pacientů (0,64 %),
doma po ošetření zůstalo 23 (1,22 %) pacientů. Přímo v terénu zemřelo 103
(5,49 %) pacientů.
Dále z retrospektivní studie můžeme vyhodnotit, že počet pacientů s AKS,
u kterých byl v terénu přímo diagnostikován AIM v letech 2007 – 2011, má
ze statistického hlediska kolísající charakter (graf č. 8).
51
5.4 Cíl č. 4
Smyslem cíle č. 4 je analyzovat, jak často dochází k využívání posádek RLP a
RZP při řešení AKS v letech 2007 – 2011 a zároveň zdali dochází k nárůstu či poklesu
využití posádek RZP ve sledovaném období. Dále porovnává počet primárních a
sekundárních výjezdů v období 2007 – 2011.
V roce 2007 byly posádky RLP při řešení AKS využity ve 279 (83,20 %)
případech a posádky RZP v 56 (16,70%) případech. Celkový počet výjezdu k AKS
byl 335 (100 %) (tabulka č. 13, graf č. 9).
Tabulka č. 13 - Počet výjezdů RLP a RZP k AKS v roce 2007
2007 Celkový počet Relativní počet
RLP 279 83,28 %
RZP 56 16,72 %
Primární výjezdy 266 79,40 %
Sekundární výjezdy 69 20,60 %
Počet výjezdů RLP a RZP v roce 2007
279
56
RLP
RZP
Graf č. 9 - Využití posádek RLP a RZP u AKS v roce 2007
52
Za rok 2008 činil počet výjezdů k pacientům s AKS 289 (100%), z toho bylo
219 (75,77 %) výjezdů v systému RLP a 70 (24.23 %) výjezdů v systému RZP
(tabulka č. 14, graf č. 10).
Tabulka č. 14 - Počet výjezdů RLP a RZP k AKS v roce 2008
2008 Celkový počet Relativní počet
RLP 219 75,77 %
RZP 70 24,23 %
Primární výjezdy 238 82,35 %
Sekundární výjezdy 51 17,65 %
Počet výjezdů RLP a RZP v roce 2008
219
70
RLP
RZP
Graf č. 10 - Využití posádek RLP a RZP u AKS v roce 2008
53
Během roku 2009 bylo 281 (69,21 %) výjezdů RLP a 125 (30,79%) výjezdů
RZP z celkového počtu 406 (100 %) výjezdů k pacientům s AKS (tabulka č. 15,
graf č. 11).
Tabulka č. 15 - Počet výjezdů RLP a RZP k AKS v roce 2009
2009 Celkový počet Relativní počet
RLP 281 69,21 %
RZP 125 30,79 %
Primární výjezdy 321 79,06 %
Sekundární výjezdy 85 20,94 %
Počet výjezdů RLP a RZP v roce 2009
281
125
RLP
RZP
Graf č. 11 - Využití posádek RLP a RZP u AKS v roce 2009
54
V roce 2010 posádky RLP ošetřily celkem 279 (68,89 %) pacientů, posádky
RZP 126 (31,11 %) z celkového počtu 405 (100 %) pacientů s AKS (tabulka č. 16,
graf č. 12).
Tabulka č. 16 - Počet výjezdů RLP a RZP k AKS v roce 2010
2010 Celkový počet Relativní počet
RLP 279 69,89 %
RZP 126 31,11 %
Primární výjezdy 340 83,95 %
Sekundární výjezdy 65 16,05 %
Počet výjezdů RLP a RZP v roce 2010
279
126
RLP
RZP
Graf č. 12 - Využití posádek RLP a RZP u AKS v roce 2010
55
Celkový počet AKS v roce 2011 byl 446 (100 %), 276 (61,88 %) případů řešily
posádky RLP a 170 (38,12 %) případů AKS řešily posádky RZP (tabulka č. 17,
graf č. 13).
Tabulka č. 17 - Počet výjezdů RLP a RZP k AKS v roce 2011
2010 Celkový počet Relativní počet
RLP 276 61,88 %
RZP 170 38,12 %
Primární výjezdy 324 72,65 %
Sekundární výjezdy 122 27,35 %
Počet výjezdů RLP a RZP v roce 2011
276
170
RLP
RZP
Graf č. 13 - Využití posádek RLP a RZP u AKS v roce 2011
56
Zhodnocení cíle č.4
V analyzovaném období let 2007 – 2011 ZZS Opava ošetřila 1881 (100%)
pacientů s AKS. Z celkového počtu bylo k řešení v 1 329 (70,65%) případech využita
RLP a v 552 (29,34 %) případech RZP.
Ze studie vyplývá, že převážnou část výjezdů k pacientům s AKS zajišťují
posádky RLP. V období let 2007-2011 ale můžeme pozorovat vzestup četnosti zásahů
posádek RZP u pacientů s AKS. Počet výjezdů RZP k AKS se za rok 2011 oproti roku
2007 zvýšil o 21,40 % (graf č. 14).
Počet sekundárních transportů v období 2007 – 2010 je poměrně stejný a
pohybuje se mezi 16,05 % - 20,94 %. Výraznější nárůst sekundárních výjezdů
na 27,35% je v roce 2011.
0
20
40
60
80
100
%
2007 2008 2009 2010 2011
RZP
RLP
Graf č. 14 - Vývoj výjezdů RLP a RZP k AKS v letech 2007 – 2011
57
5.5 Cíl č. 5
V této části jsem zmapoval terapeutické postupy při řešení akutního
koronárního syndromu. Analýza dat byla zaměřena na podání kyslíku, analgetik, opiátů,
antiagregancií, heparinu, nitrátů (Isoket, Nitromint), ostatních léků (torecan, apaurin…)
a léků užívaných při resuscitaci.
V roce 2007 byl O2 podán ve 78 případech (23,28 %), analgetika
v 89 případech (26,56%) opiáty byly podány 79 pacientům (23,58 %), ASA
92 (27,46 %) pacientům, heparin 21 (6,27 %) nemocným, nitráty podány 110 (32,83%)
pacientům, ostatních léků bylo užito u 65 (19,40 %) pacientů a léky při KPCR
33 (9,85%) pacientům (tabulka č. 18, graf č. 15).
Tabulka č. 18 - Terapeutické výkony v roce 2007
2007 O2 Analgetika Opiáty ASA Nitráty Heparin Jiné léky KPCR
Absolutní
četnost
78 89 79 92 110 21 65 33
Relativní
četnost
23,28 % 26,56 % 23,58 % 27,46 % 32,83 % 6,27 % 19,40 % 9,85 %
58
Terapeutické výkony v roce 2007
78
79
92
110
21
65
33
89
O2
Analgetika
Opiáty
ASA
Nitráty
Heparin
Jiné léky
KPRC
Graf č. 15 - Četnost terapeutických výkonů v roce 2007
Za období 2008 byly provedeny tyto výkony: podání O2 v 75 případech
(25,95 %), podání analgetik v 59 případech (20,41 %), u 70 pacientů (24,22%) byla
podána analgetika opiátového typu, ASA byla podána 76 pacientům (26,29%),
u 92 případů (31,83 %) byly podány nitráty a u 22 pacientu byl podán heparin (7,61 %).
Skupinu jiných léků dostalo 64 pacientů (22,14 %). Celkový počet pacientů, kteří byli
resuscitování byl 29 (10,0 %) (tabulka č. 19, graf č. 16).
Tabulka č. 19 - Terapeutické výkony v roce 2008
2008 O2 Analgetika Opiáty ASA Nitráty Heparin Jiné léky KPCR
Absolutní
četnost
75 59 70 76 92 22 64 29
Relativní
četnost
25,95 % 20,41 % 24,22 % 26,29 % 31,83 % 7,61 % 22,14 % 10,03 %
59
Terapeutické výkony v roce 2008
75
70
76
92
22
64
29
59
O2
Analgetika
Opiáty
ASA
Nitráty
Heparin
Jiné léky
KPRC
Graf č. 16 - Četnost terapeutických výkonů v roce 2008
Během roku 2009 byl O2 podán 80 pacientům (19,70 %), analgetika v 75
událostech (18,47 %), opiáty v 64 (15,76 %) případech, ASA u 86 pacientů (20,18 %),
nitráty byly aplikovány 108 (26,60 %) pacientům a 17 pacientům byl podán heparin
(4,18 %). Jiné léky byly podány 64 (15,76 %) klientům a u 35 pacientů byla provedena
neodkladná resuscitace (8,62 %) (tabulka č. 20, graf č. 17).
Tabulka č. 20 - Terapeutické výkony v roce 2009
2009 O2 Analgetika Opiáty ASA Nitráty Heparin Jiné léky KPCR
Absolutní
četnost
80 75 64 86 108 17 64 35
Relativní
četnost
19,70 % 18,47 % 15,76 % 20,18 % 26,60 % 4,18 % 15,76 % 8,62 %
60
Terapeutické výkony v roce 2009
80
64
86
108
17
64
35
75
O2
Analgetika
Opiáty
ASA
Nitráty
Heparin
Jiné léky
KPRC
Graf č. 17 - Četnost terapeutických výkonů v roce 2009
V roce 2010 provedly posádky RZP a RLP tyto terapeutické výkony: O2 byl
podán ve 105 případech (25,92 %), analgetika v 51 případech (12,59 %), opiáty byly
podány 85 pacientům (20,98 %), ASA u 108 (26,67%) pacientů, nitráty
při 118 událostech (29,13 %), heparin ve 20 (4,93 %) případech, 80 pacientů dostalo
jiné léky (19,75 %) a resuscitováno bylo 33 (8,14 %) pacientů (tabulka č. 21,
graf č. 18).
Tabulka Č. 21 - Terapeutické výkony v roce 2010
2010 O2 Analgetika Opiáty ASA Nitráty Heparin Jiné léky KPCR
Absolutní
četnost
105 51 85 108 118 20 80 33
Relativní
četnost
25,92 % 12,59 % 20,98 % 26,67 % 29,13 % 4,93 % 19,75 % 8,14 %
61
Terapeutické výkony v roce 2010
105
85
108
118
20
80
33
51
O2
Analgetika
Opiáty
ASA
Nitráty
Heparin
Jiné léky
KPRC
Graf Č. 18 - Četnost terapeutických výkonů v roce 2010
Posádky ZZS v Opavě v roce 2011 podaly u 113 pacientů (25,33 %)
O2, u 26 pacientů analgetika (5,82 %), opiáty u 95 nemocných (21,30 %). ASA u 105
(23,54 %) a nitráty u 128 pacientů (28,69 %). Ve 33 případech byl podán Heparin
(7,39 %), 76 jiných léků (17,04 %) a 33 postiženým byly podány léky užívané u KPCR
(tabulka č. 22, graf č. 19).
Tabulka č. 22 - Terapeutické výkony v roce 2011
2011 O2 Analgetika Opiáty ASA Nitráty Heparin Jiné léky KPCR
Absolutní
četnost
113 26 95 105 128 33 76 33
Relativní
četnost
25,33 % 5,82 % 21,30 % 23,54 % 28,69 % 7,39 % 17,04 % 7,39 %
62
Terapeutické výkony v roce 2011
113
95
105
128
33
76
33
26
O2
Analgetika
Opiáty
ASA
Nitráty
Heparin
Jiné léky
KPRC
Graf č. 19 - Četnost terapeutických výkonů v roce 2011
Zhodnocení cíle č. 5
Terapeutický postup a zajištění pacienta s AKS vychází z doporučeného
postupu České Společnosti UM a MK.
Logicky jsou tak v popředí standardní léky podávané u AKS – nitráty
(29,55 %) u 556 pacientů, ASA (24,82 %) u 467 pacientů. Následuje podání kyslíku
(23,97 %) 451 nemocným. Na hlavní příznak AKS – stenokardie byla podána
analgetika opiátového typu u 393 pacientů (20,89 %) a u 300 nemocných byla použita
jiná metoda analgezie (15,94 %). Terapie jinými léky k léčbě přidružených příznaků a
řešení dalších komplikací představovalo (18,55 %), což bylo u 349 pacientů. Podáním
heparinu přímo v terénu bylo zaléčeno 113 (6,07 %) nemocných a u 163 pacientů byly
podány léky užívané během resuscitace (8,66 %) (tabulka č. 23).
63
Tabulka č. 23 - Terapeutické výkony za rok 2007-2011
2007
2011
O2
Analgetik
a
Opiáty ASA Nitráty Heparin Jiné léky KPCR
Absolutn
í četnost
451 300 393 467 556 113 349 163
Relativní
četnost
23,97
%
15,94
%
20,89
%
24,82
%
29,55
%
6,07 %
18,55
%
8,66 %
Relativní četnost léčebných výkonů je přímo úměrná počtu výjezdů v daném
roce. Jednotlivé podání léků má přibližně stejný charakter, lehce zaznamenávám
zvýšený počet podání analgetik opiátového typu. Léčba vzniklých stenokardií touto
skupinou léků je efektivnější, má dobrý vliv na psychiku pacienta postiženého AKS.
Kolísavý charakter má aplikace Heparinu v terénu, to je způsobeno také správným
diagnostikováním AIM v terénu a následným možným transportem přímo na oddělení
intervenční kardiologie. Léčba AKS je ovlivněna zvyšujícím se počtem výjezdů
posádek RZP z důvodů snížených kompetencí NLZP a také nárůstem sekundárních
transportů na vyšší pracoviště, kdy ZZS převáží již zaléčené pacienty k hospitalizaci.
Dle grafu můžeme zhodnotit, že dochází k dodržování doporučených postupů České
Společnosti UM a MK (graf č. 20).
64
Graf č. 20 - Relativní četnost terapeutických výkonů v jednotlivých letech 2007 – 2011
0
20
40
60
80
100
%
2007 2008 2009 2010 2011
O2
analgetika
opiáty
ASA
Nitráty
Heparin
jiné léky
KPCR
65
ZÁVĚR
AKS představuje pro posádky ZZS v Opavě jen část jejich každodenních
výjezdů. Relativní četnost zjištěná retrospektivní studií se pohybuje v průměru 7,78 %
všech výjezdů za rok. Ve sledovaném období v letech 2007 – 2011 činil průměrný počet
pacientů s AKS 376 za rok. Z praktického hlediska to znamená, že posádky ošetří cca
jednoho pacienta s AKS za den. Podstatnou část činnosti představovaly zásahy
u pacientů s jiným akutním onemocněním, jako jsou respirační obtíže, neurologické
stavy a výjezdy s traumatologickou indikací apod. V posledních letech jsme
zaznamenali nárůst počtu pacientů s AKS.
Posádky RLP a RZP působící v lokalitě USZS MSK ÚO Opava mají možnost
pacienty s AKS transportovat do FNsP v Ostravě, kde je možnost u indikovaných
pacientů provést perkutánní koronární intervenci. Pacienti, kteří nesplňují indikační
kritéria, jsou předáváni na interní ambulanci, popř. při zhoršení stavu na interní JIP SN
v Opavě. Pacienti po KCPR jsou dle stavu transportováni na ARO SN v Opavě, popř.
rovnou na oddělení intervenční kardiologie FNsP v Ostravě. V období let 2007 - 2011
byli pacienti s AKS ve většině případu transportování do spádové nemocnice
SN v Opavě, transport na pracoviště s možností definitivního řešení ve FNsP v Ostravě
probíhal spíše v režimu sekundárním.
Výskyt AKS dle zjištěných údajů je u mužů 1,3 krát vyšší než u žen. Ze studie
vyplývá, že ve vztahu k věku pacienta je u mužů nejčetnější skupina tvořena lidmi
ve věku mezi 61 – 70 rokem života, nárůst oproti ženám však postihuje už věkovou
skupinu mužů 51 - 60 let. U ženské populace sledujeme výrazný nárůst výskytu AKS
ve věku 71 a více let.
V posledních letech můžeme sledovat nárůst sekundárních výjezdů posádek
RZP a RLP. Stoupá počet výjezdů RZP, oproti roku 2007 se zvýšil v roce 2011
o 21,40 %.
Důležitým faktorem ovlivňujícím prognózu pacienta je diagnostikování
infarktu myokardu přímo v terénu. Správně odebraná anamnéza, diferenciální
66
diagnostika, zajištění vitálních funkcí, terapie a správný transport na cílové pracoviště je
hlavní úkol posádek ZZS. V dnešní době je trend snižovat počet posádek RLP, proto
přibývá stále více případů, kdy RZP zasahuje u pacientů s AKS. RZP posádky proto
musí být schopny tento syndrom správně řešit samostatně.
Hlavním cílem bakalářské práce byla problematika akutního koronárního
syndromu v podmínkách přednemocniční neodkladné péče. Zabývali jsme se
charakteristikou AKS, diagnostikou, vyšetřením a ošetřením pacientů postižených AKS
a následně jejich směřováním do cílového zdravotnického zařízení posádkami ZZS.
Jednotlivé vytýčené cíle jsme vyhodnotili na základě retrospektivní studie, závěry
ukazují na stoupající trend výskytu AKS. Důležitou roli zde hraje právě ZZS se
zajištěním pacienta na místě události a transportem do adekvátního zdravotnického
zařízení, s cílem co nejvíce zkrátit interval od prvních příznaků AKS po zahájení
kauzální terapie, čímž se výrazně zlepší prognóza a minimalizuje rozsah trvalých
následků. Hlavním úkolem práce byl uvést tyto výstupy do každodenní praxe
zdravotnického záchranáře s ohledem na jeho kompetence a platný doporučený postup
o pacienta s AKS.
67
SEZNAM UŽITÉ LITERATURY
Česká kardiologická společnost. Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního infarktu
myokardu [online]. [cit. 2011-10-04]. Dostupné z WWW: www.kardio-cz.cz
ČSL JEP. Společnost UM a MK: Doporučené postupy metodická doporučení a pokyny
[online]. [cit. 2011-12-11]. Dostupné z WWW: www.urgmed.cz
BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. Vyd. 1. Praha: Triton, 2008, 450 s. ISBN
978-807-2548-156.
COLLINS, R. Diferenciální diagnostika prvního kontaktu. 2. české vyd. Editor Jan
Lomíček, Zuzana Lomíčková. Praha: Grada, 2007, 578 s. ISBN 978-80-247-0897-3.
ČÍHALÍK, Čestmír. Atlas klinické elektrokardiografie. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství
Univerzity Palackého, 1994, 215 s. ISBN 80-706-7048-7.
ERTLOVÁ, Františka a MUCHA, Josef. Přednemocniční neodkladná péče. 2. přeprac.
vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003,
368 s. ISBN 80-701-3379-1.
GREGOR, Pavel a WIDIMSKÝ, Petr. Kardiologie v praxi. 1. vyd. Praha: Galén, c1994,
416 s. ISBN 80-858-2407-8.
CHROBÁK, Ladislav. Propedeutika vnitřního lékařství. Nové, zcela přeprac. vyd.
doplněné testy. Ilustrace Josef Bavor. Praha: Grada, c2007, 246 s.
ISBN 978-802-4713-090.
KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Karolinum, c2011,
1174 s. ISBN 978-80-246-1986-6.
KOLÁŘ, Jiří. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4., dopl. a přeprac. vyd. Praha:
Galén, c2009, 480 s. ISBN 978-807-2626-045.
68
POKORNÝ, Jan. Lékařská první pomoc. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, c2010,
474 s. ISBN 978-80-7262-322-8.
SOVOVÁ, Eliška a ŘEHOŘOVÁ, Jarmila. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 1.
vyd. Praha: Grada, 2004, 153 s. ISBN 80-247-1009-9.
ŠEVČÍK, Pavel, ČERNÝ, Vladimír a VÍTOVEC, Jiří. Intenzívní medicína. 2. rozš. vyd.
Praha: Galén, c2003, 422 s. ISBN 80-726-2203-X.
ŠTEJFA, Miloš. Kardiologie. 3., přepr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2007, 722 s. ISBN
978-802-4713-854.
URBÁNEK, Pavel. ČLS JEP: Společnost UM a MK. AKS v PNP - doporučený postup
společnosti UM a MK [online]. 2007 [cit. 2011-10-11]. Dostupné z WWW:
http://www.urgmed.cz/postupy/2007_aks_pnp.pdf
VOJÁČEK, Jan. Akutní koronární syndromy. Praha: Grada Pub., 1998, 100 s. ISBN 80-
716-9456-8.
69
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1 Žádost o přístup do archívu ÚSZS MSK ÚO Opava
Příloha č. 2 Doporučený postup České Společností UM a MK AKS v PNP
Příloha č. 3 Popis EKG křivky
Příloha č. 4 EKG záznam - Infarkt myokardu anteroseptální
Příloha č. 5 EKG záznam - Fibrilace komor
Příloha č. 6 EKG záznam - Komorová tachykardie
Příloha č. 7 Umístění EKG elektrod
70
Příloha č.1 Žádost o přístup do archívu ÚSZS MSK ÚO Opava
71
Příloha č. 2 Doporučený postup České Společností UM a MK AKS v PNP
72
73
74
75
76
(http://www.urgmed.cz/postupy/2007_aks_pnp.pdf)
77
Příloha č. 3 Popis EKG křivky
Základní popis vln, kmitů a intervalů EKG
 Interval PQ je časový úsek od začátku vlny P po začátek QRS komplexu. Je
projevem vedení vzruchu od SA uzlu přes svalovinu síní, AV uzel, Hissův
svazek a síť Purkyňových vláken. Normální hodnoty jsou 0,12–0,20 sekund.
Probíhá v isoelektrické linii. Isoelektrická linie je definována jako linie, kterou
EKG píše i při chodu naprázdno nebo v době mezi jednotlivými srdečními
cykly.
 Interval QT je časový úsek od začátku kmitu Q po konec vlny T. Je projevem
depolarizace a repolarizace komor. Odráží délku elektrické systoly srdce.
Normální hodnoty jsou 0,34–0,42 s. Se zvyšováním srdeční frekvence se
interval zkracuje a naopak.
 P vlna je projevem depolarizace obou síní, počáteční část je projevem
depolarizace pravé síně a konečná část je projevem depolarizace levé síně.
Normálně je pozitivní v I, II, aVF, V2-6 a negativní ve aVR. Normální trvání P
vlny je 0,11 s, výška do 2,5 mm – P vlnu hodnotíme nejčastěji ve svodu V2, kde
je většinou nejlépe vidět.
 QRS komplex představuje depolarizaci komor. Trvá normálně 0,06–0,10 s. Doba
aktivace komorové svaloviny je doba od začátku QRS komplexu do vrcholu
kmitu R (pravá komora ve V1 do 0,035 s, levá komora ve V6 do 0,05 s).
 ST úsek představuje časový úsek mezi depolarizací a repolarizací komor.
Normálně probíhá v isoelektrické linii. Elevace ST úseku znamená zvýšení
úseku nad isoelektrickou rovinu. Deprese ST úseku znamená snížení úseku pod
isoelektrickou rovinu.
 T vlna představuje repolarizaci komor. Normálně je pozitivní. Ve svodech III,
aVR, V1, 2 může být negativní.
 Vlna U je projevem repolarizace komor. Není vždy na EKG vyjádřena
(Sovová,2004).
78
EKG – fyziologický tvar křivky
79
Příloha č. 4 EKG záznam - infarkt myokardu anteroseptální
(Čihalík, 1994)
80
Příloha č. 5 EKG záznam - fibrilace komor
(Čihalík, 1994)
81
Příloha č. 6 EKG záznam - komorová tachykardie
(Čihalík, 1994)
82
Příloha č. 7 Umístění EKG elektrod
EKG svody, EKG elektrody, jejich umístění a rozdělení
• Končetinové svody
Červený končetinový svod - pravá horní končetina
Černý končetinový svod - pravá dolní končetina
Žlutý končetinový svod - levá horní končetina
Zelený končetinový svod - levá dolní končetina
• Hrudní svody
V1 hrudní svod - 4. mezižebří vpravo od sterna
V2 hrudní svod - 4. mezižebří vlevo od sterna
V3 hrudní svod - mezi V2 a V4
V4 hrudní svod - 5. mezižebří v medioklavikulární čáře
V5 hrudní svod - 5. mezižebří v přední axilární čáře
V6 hrudní svod - 5. mezižebří ve střední axilární čáře
 Bipolární svody I, II, III (podle Einthovena) zachycují rozdíly elektrických
potenciálů mezi dvěma elektrodami. Svod I je mezi pravým předloktím a levým
předloktím. Svod II je mezi pravým předloktím a levým bércem. Svod III je
mezi levým předloktím a levým bércem.
 Unipolární svody aVR, aVF, aVL (podle Goldbergera) a V1-V6 (podle
Wilsona) mají pouze jednu explorativní (snímající) elektrodu, druhá indiferentní
elektroda je tvořena spojením kabelů zbývajících dvou končetin (v případě
svodů aVR, aVF, aVL) nebo všech tří končetin (v případě svodů V1-6).
83
Bipolární svody I, II, III (podle Einthovena)
Svody V1-V6 (podle Wilsona)