VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 CESTA K BEZBOLESTNÉMU PORODU Bakalářská práce ZDEŇKA KOUTNÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Porodní asistentka Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Garneková Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 28. 3. 2013 podpis:…………………………………… PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych chtěla poděkovat mé vedoucí bakalářské práce Mgr. Zuzaně Garnekové za věnovaný čas, trpělivost, podnětné rady a za podporu, kterou mi při vypracování práce poskytla. Díky také patří rodičkám hospitalizované na oddělení šestinedělí v Kolínské nemocnici. ABSTRAKT KOUTNÁ, Zdeňka. Cesta k bezbolestnému porodu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Garneková. Praha. 2013. 57 s. Tématem bakalářské práce je cesta k bezbolestnému porodu. Teoretická část se zabývá používanými i nepoužívanými metodami farmakologické analgezie na porodním sále. Praktická část se zabývá průzkumem používaných farmakologických metod na porodním sále v Oblastní nemocnici Kolín a jejich analgetického efektu na rodičky. Klíčová slova Bezbolestný porod. Humanizace porodu. Porodnická analgezie. Porodnická anestezie. ABSTRACT How to Get a Painless Childbirth. University of Health Care. Degree of qualification: Bachelor. Supervisor of the work: Mgr. Zuzana Garneková. Prague. 2013. 57 p. The topic of this bachelor work is the way to a painless childbirth. The theoretical part deals with both used and unused methods of pharmacological analgesia in a delivery room. The practical part of the work deals with examination of pharmacological methods used in the delivery room in the Regional Hospital in Kolín and their analgetic effect on women in childbed. Key words Painless Childbirth. Humanization of Childbirth. Obstetric analgesia. Obstetric anesthesia. PŘEDMLUVA Ovlivnění bolesti při porodu je dnes diskutované téma jak mezi zdravotníky, tak mezi rodičkami. Ženy v dnešní době rodí jedno až dvě děti, a z tohoto důvodu se domnívám, že by porod pro ně měl být příjemnou a radostnou událostí. Tato práce vznikla ve snaze poskytnout základní informace o analgezii v průběhu porodu a zjistit nejúčinnější analgetické metody v porodní asistenci. Považuji za důležité, aby rodičky měly možnost výběru. Výběr tématu práce byl ovlivněn studiem porodní asistence a klinickou praxí na porodních sálech. Práce je určená studentům porodní asistence a je vhodná i pro budoucí rodičky. Touto cestou znovu vyslovuji poděkování mé vedoucím práce Mgr. Zuzaně Garnekové. Velké díky také patřím všem, kteří mi byli oporou. OBSAH Seznam použitých symbolů, značek a zkratek Seznam použitých odborných výrazů Seznam obrázků a tabulek ÚVOD ................................................................................................................. 18 TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................ 19 1 Historický vývoj analgezie a anestezie v České republice........................... 19 2 Porodní asistentka a porodní bolest.............................................................. 21 2.1 Komunikace s rodičkou......................................................................... 21 2.2 Porod a bolest........................................................................................ 21 3 Tlumení porodních bolestí............................................................................ 23 4 Způsoby porodní analgezie........................................................................... 24 4.1 Systémová analgezie ............................................................................. 25 4.1.1 Sedace a analgezie u porodu ........................................................... 25 4.1.2 Sedativa ........................................................................................... 25 4.1.3 Analgetika ....................................................................................... 25 4.1.4 Inhalační anestetika ......................................................................... 26 4.2 Místní analgezie .................................................................................... 27 4.2.1 Infiltrace Headových zón ................................................................ 27 4.2.2 Infiltrace perinea a pochvy.............................................................. 27 4.2.3 Pudendální analgezie....................................................................... 28 4.2.4 Paracervikální analgezie.................................................................. 28 4.2.5 Kaudální analgezie .......................................................................... 29 4.2.6 Epidurální analgezie (periduální, extradurální)............................... 29 4.2.7 Subarachnoidální analgezie (spinální, lumbální, intratekální) ........ 30 4.2.8 Kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie.................. 30 EMPIRICKÁ ČÁST ........................................................................................... 31 5 Průzkumný problém ..................................................................................... 31 5.1 Průzkumné cíle...................................................................................... 31 5.2 Hypotézy ............................................................................................... 31 5.3 Hypotetické tvrzení ............................................................................... 31 5.4 Metodika průzkumu .............................................................................. 32 5.5 Průzkumný soubor ................................................................................ 32 5.6 Technika dotazníku ............................................................................... 32 6 Analýza a interpretace vlastního průzkumného šetření................................ 33 6.1 Výsledky průzkum ................................................................................ 50 7 DISKUZE..................................................................................................... 51 7.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ............................................................... 53 8 ZÁVĚR......................................................................................................... 54 9 SEZNAM LITERATURY............................................................................ 55 SEZNAM PŘÍLOH............................................................................................. 57 Seznam použitých symbolů, značek a zkratek a. (arterie) CNS (centrální nervová soustava) DM (diabetes mellitus) i.m. (intramuskulárně) i.v. (intravenózně) N2O (oxid dusný) o.p.s. (obecně prospěšná společnost) Seznam použitých odborných výrazů Akupunktura - čínská léčebná metoda Alergická reakce - nepřiměřená reakce imunitního systému organizmu Alkoholismus - chorobný návyk, závislost na požívání alkoholu Analgezie - ztráta vnímání bolesti Anestezie - znecitlivění Anesteziolog - lékař, který provádí anestezii Anterográdní amnézie - vyřazení paměti po podání preparátu Antiemetický účinek - léky potlačující pocit na zvracení Antikonvulzivní - protikřečový Anxiolytika - léky, odstraňují úzkost, napětí, strach Arterie - tepna Audioanalgezie - změna aktivity v mozkové kůře drážděním sluchového centra "bílým šumem", tj. směsí slyšitelných frekvencí o stejné intenzitě Aura - energetické pole okolo živých organismů Bagatelizovat - podceňovat, snižovat, znevažovat, zlehčovat Benzodiazepiny - léky tlumící centrální nervovou soustavu Bierova anestezie - naplnění předem vyprázdněných žil končetiny místním anestetikem, které ze žil proniká do tkáně, kterou infiltruje Centrální nervová systém - je ústřední část soustavy Diabetes mellitus - neboli úplavice cukrová, je souhrnný název pro skupinu chronických onemocnění, která se projevují poruchou metabolismu sacharidů Dilatace - rozšíření, roztažení, zvětšení Dystokie - protrahovaný, neprogredující, nepostupující porod, porucha porodu zapříčiněná mechanickými nebo funkčními příčinami Epidurální anestezie - přechodné přerušení nervových vzruchů podáním anestetika/analgetika do epidurálního prostoru v oblasti páteře Epilepsie - neurologické onemocnění, projevující se opakovaným výskytem epileptických záchvatů Extrapyramidální příznaky - příznaky vznikající při poruše extrapyramidového systému tj. dysregulaci svalového napětí tonu a pohybu kineze Fetální bradykardie - srdeční frekvence plodu nižší než 120 tepů za minutu Forceps - lékařské kleště na usnadnění porodu Fyziologický roztok - 0,9 % vodný roztok chloridu sodného Gastrointestinální obtíže – soubor příznaků onemocnění v trávicím traktu (pálení žáhy, bolesti břicha, nevolnost, nadýmání, zvracení, průjem, zácpa …) Halucinace - vidina, přelud, blouznění Headovy zóny - oblasti na kůži, jejichž inervace vychází ze stejných míšních segmentů jako inervace určitých vnitřních orgánů Hepatopatie - obecné označení pro jaterní chorobu Hydroanalgezie - užívání vodních koupelí pro zmírnění porodních bolestí Hypnotika - léky, které vyvolávají spánek či usnadňují usínání Hypnóza - uměle vyvolaný spánek, stav vědomí změněný sugestivním působením jiné osoby Hypotenze - snížení krevního tlaku Hypoxie - nedostatek kyslíku v těle nebo v jednotlivých tkáních Chronická insuficience placenty - je důsledkem degenerativních změn nebo poruch růstu placenty, takže se vyvine nepoměr mezi potřebou plodu a funkční plochou placenty Indikace – důvody pro stanovení léčebného postupu Infekce - nákaza Infiltrace - prosakování, pronikání Inhalační anestezie - využívá infiltrace přímo v místě operačního zákroku Intradermálně - podání léku do kůže Intrauterinní růstová retardace - je stav, při kterém plod nedosahuje svého růstového potenciálu Kardiodepresivní účinek - ovlivňující srdeční rytmus Kardioprotekce - opatření vedoucí k ochraně myokardu a zmenšení nebo prevenci poškození myokardu Kardiotokografický záznam - zobrazovací metoda: křivka srdeční akce plodu a děložní aktivity Katalepsie - chorobná strnulost svalstva při hysterii nebo hypnóze Kaudální analgezie - blokáda nervových struktur podáním lokálního anestetika do prostoru sakrálního kanálu os sacrum Kineze - neřízený pohyb organizmu vyvolaný specifickými podněty Koagulopatie - porucha srážlivosti krve Kontraindikace - okolnost nebo stav pacienta vylučující některé léčebné postupy, výkony, užívání některých léků Litotomická poloha - poloha na zádech s nohama ve třmenech Lumbosakrální oblast - bederní a křížová oblast Místní analgezie - druh farmakologické analgezie Multipara - vícekrát rodící žena Narkomanie - chorobná touha po narkotikách, drogách a závislost na nich Nauzea - pocit nevolnosti, nutkání ke zvracení Neuropatie - blíže nespecifikované onemocnění nervů Neuroplegická analgezie - kombinace léků (analgetik a opiátů) Neuroprotekce - záchrana ischémií postižené tkáně a zlepšení funkčního klinického stavu Nikotinismus - chorobná závislost na nikotinu Paracervikální analgezie - oboustranná blokáda Lee-Frankenhäuserova plexu Parenchymové orgány - například játra, plíce, ledviny Pavoučnice - „ Arachnoidea“, obal centrálního nervového systému Perineum - hráz (poševní) Porodník - lékař, provádějící porody Postpunkční cefalea - bolest hlavy spojená s dalšími obtížemi Preeklampsie - závažný stav komplikující těhotenství, projevující se vysokým krevním tlakem a bílkovinou v moči Primipara - prvorodička Předporodní příprava - příprava budoucích maminek k porodu Psychotické obtíže – například podrážděnost, vztahovačnost, úzkost, neklid, nespavost Pudendální analgezie - znecitlivění zevní třetiny pochvy a perinea Ruptura - trhlina, zlom; roztržení tkáně nebo orgánu zevním či vnitřním zásahem Sakrální kanál - „míšní kanál“, pokračování páteřního kanálu Sakrální krajina - oblast okolo kosti křížové Sedace - řiditelný stav útlumu vědomí s možností ovlivnění vnímání bolesti Sedativa - léky způsobující klidnost, uvolnění, zmenšení strachu, spavost Sekundipara - žena, rodící podruhé Spasmolytika - látky uvolňující křeče hladkého svalstva Subarachnoidální analgezie - podání lokálního anestetika/analgetika do mozkomíšního moku, do subarachnoideálního prostoru Suprapubická krajina - oblast nad stydkou kostí Systémová analgezie - představuje soubor způsobů, kdy se podáním centrálně účinných látek ovlivňuje vnímání bolestí Tinitus - šelest v uších, které může v různých intervalech zesilovat či zeslabovat Tonus - napětí svalové tkáně Toxicita - jedovatost Trankvilizéry - léky se zklidňujícím účinkem Transkutánně - skrz pokožku Transkutánní elektostimulace - bodová aplikace elektrických impulsů Transvaginálně - skrz pochvu Tvrdá plena - „Dura mater“, obal centrálního nervového systému Vakuumextraktor - nástroj na porození plodu tahem, novější alternativa klešťového porodu Vazokonstrikce - stažení cév Vertigo - závratě Vomitus – zvracení Seznam obrázků a tabulek Tabulka č. 1 Věkové rozmezí respondentek................................................................... 33 Tabulka č. 2 - Vzdělání respondentek ............................................................................ 34 Graf č. 2 - Vzdělání respondentek .................................................................................. 34 Tabulka č. 3 - Rodinný stav respondentek...................................................................... 35 Graf č. 3 - Rodinný stav respondentek ........................................................................... 35 Tabulka č. 4 - Celkový počet porodů.............................................................................. 36 Graf č. 4 - Celkový počet porodů ................................................................................... 36 Tabulka č. 5 – Denní doba porodu.................................................................................. 37 Graf č. 5 – Denní doba porodu ....................................................................................... 37 Tabulka č. 6 - Porod byl.................................................................................................. 38 Graf č. 6 - Porod byl ....................................................................................................... 38 Tabulka č. 7 - Porodní bolest.......................................................................................... 39 Tabulka č. 8 - Vnímání porodní bolesti .......................................................................... 40 Graf č. 8 - Vnímání porodní bolesti................................................................................ 40 Tabulka č. 9 - Možnosti analgezie.................................................................................. 41 Graf č. 9 - Možnosti analgezie........................................................................................ 41 Tabulka č. 10 - Využitá metoda...................................................................................... 42 Graf č. 10 - Využitá metoda............................................................................................ 42 Tabulka č. 11 - Výběr analgezie ..................................................................................... 43 Graf č. 11 - Výběr analgezie........................................................................................... 43 Tabulka č. 12 - Výběr analgezie ..................................................................................... 44 Graf č. 12 - Výběr analgezie........................................................................................... 44 Tabulka č. 13 - Farmakologické metody ........................................................................ 45 Graf č. 13 - Farmakologické metody.............................................................................. 45 Tabulka č. 14 - Výběr analgezie ..................................................................................... 46 Graf č. 14 – Výběr analgezie .......................................................................................... 46 Tabulka č. 15 - Porodní bolest........................................................................................ 47 Graf č. 15 - Porodní bolest.............................................................................................. 47 Tabulka č. 16 - Způsob porodu....................................................................................... 48 Graf č. 16 - Způsob porodu............................................................................................. 48 Tabulka č. 17 - Pravidelnost kontrakcí ........................................................................... 49 Graf č. 17 - Pravidelnost kontrakcí................................................................................. 49 18 ÚVOD Bolest u porodu existuje stejně dlouho jako porod sám. Porodní bolesti jsou společnou zkušeností pro všechny ženy. Během porodu žena vnímá porodní bolesti, ale zároveň prožívá pocity radosti. Porodní bolesti nemají destruktivní vlastnosti. Některé ženy dokonce popisují porodní bolesti jako velmi nepříjemné pocity. Velmi důležitý je také přístup rodící ženy. Aktivní rodička se s porodní bolestí vyrovnává lépe, nepociťuje bolest jako něco negativního. Při porodu je důležité vytvořit atmosféru klidu a pohody. Zážitky spojené s porodem pomáhají dozrání rodičky do role matky. Cílem teoretické části práce je poskytnout souhrn farmakologických metod porodnické analgezie, které mohou být použity u porodu. V praktické části jsme se pomocí anonymních dotazníků ptali novopečených maminek na jejich pocity a vjemy při porodu. Cílem práce je zjistit nejvíce používanou analgetickou metodu a zjištění analgetického efektu používaných farmakologických metod. 19 TEORETICKÁ ČÁST 1 Historický vývoj analgezie a anestezie v České republice Počátek anestezie je spjat s chirurgickými obory. První zmínky o anestezii nacházíme ve vědeckém díle profesora K. Maydla napsaná v letech 1884 a 1887, které se zabývají fyziologicko-experimentálními pracemi. Při pokusech na zvířatech prokázal, že při krvácení ohrožujícím život je možné zvíře udržet nějaký čas na životě pomocí infúze fyziologického roztoku (PAŘÍZEK, 2002). Pokračovatelem profesora K. Maydla byl jeho student R. Jedlička. Z jeho publikací je nejznámější habilitační spis „O subarachnoideálních injekcích a spinální chirurgické analgesii“, byl vydán v roce 1900. Tento spis přinesl výsledky o spinální anestezii na české chirurgické klinice. R. Jedlička se stal v roce 1922 přednostou II. chirurgické kliniky (PAŘÍZEK, 2002). V květnu roku 1900 se konal v Praze 3. sjezd českých přírodozpytců a lékařů, kde další tři účastníci hovořili o anestezii. V prosinci roku 1902 byly provedeny B. Horákem první dvě spinální Bierovy anestezie (PAŘÍZEK, 2002). Ve druhé polovině devatenáctého století se začíná hovořit o potřebě tlumení porodních bolestí, současně však probíhala i diskuze o úskalí analgezie u porodu. Dr. Čeněk Křížek vydal v roce 1876 učebnici „Základové porodnictví pro lékaře“, kde se věnuje problematice podávání opia, morfinu, chloralhydrátu a chloroformu během porodu (PAŘÍZEK, 2002). V roce 1921 se zajímá profesor V. Rubeška o tišení porodních bolestí, zejména o analgezii inhalační (chloroformovou a éterovou). Při prořezávání hlavičky volí systémovou analgezii, upozorňuje však na ovlivnění děložních stahů a na účinky analgezie na plod (PAŘÍZEK, 2002). V době mezi světovými válkami se analgezie rozvíjela na porodnických klinikách. Profesor A. Ostrčil, přednosta II. gynekologicko-porodnické kliniky Univerzity Karlovy v Praze, se věnoval analgezii za porodu v tom smyslu, jak ji chápeme dnes. Považoval ji za součást lékařského vedení porodu. Profesor Ostrčil a jeho žáci byli zastánci aktivního vedení porodu a z toho důvodu, ho lze považovat za průkopníka porodnické analgezie. V roce 1926 navrhl používat metralginové, později neo-metralginové čípky, které mají za úkol vyvolat mrákotné stavy s urychlením děložních kontrakcí (PAŘÍZEK, 2002). Po druhé světové válce začíná J. Brutar z I. gynekologicko-porodnické kliniky v Praze používat pethidin (PAŘÍZEK, 2002). V 50. letech je v Čechách prosazována nová ideologie. Z toho důvodu dochází ke zdiskreditování analgetické účinnosti u porodu. V roce 1949-1950 J. Kříž z brněnské gynekologicko-porodnické kliniky používá epidurální analgezii během spontánního porodu. Vše řádně publikoval, přesto na jeho práci nikdo nenavázal. Uznání se dočkal až v roce 1989, kdy byl jmenován profesorem. Na konci 50. let J. Budínský, B. Srp a E. Štika prosazují aplikaci fenothiazinových preparátů ve směsi s pethidinem: neuroplegická anestezie, používaná dodnes (PAŘÍZEK, 2002). 20 Epidurální analgezii se věnovala také česká lékařka Alena Matoušková, ta v roce 1968 emigrovala do Švédska. Zde ve své práci pokračovala. V tomto období byl vývoj medicíny v naší zemi pozastaven, přesto existovali jedinci, kteří na nepříznivou situaci v oblasti vývoje nerezignovali (PAŘÍZEK, 2002). Ovlivnění Headových zón, pomocí intradermální aplikace prokainu v sakrální a suprapubické krajině bylo zkoumáno v pražském Ústavu péče o matku a dítě. Paracervikální blokáda, pudendální blokáda a hypnóza byly prováděny na II. gynekologicko-porodnické klinice v Praze. O používání těchto metod se zasloužili J. Bendl a A. Doležal (PAŘÍZEK, 2002). Koncem 60. let Dimitrij Miloschewsky začíná s regionální anestezií u císařského řezu a již v 70. letech v Praze prováděl epidurální analgezie u spontánního porodu, ale ani tehdy se metoda nesetkala s pozitivní odezvou. Třetí a konečný pokus o zavedení epidurální analgezie byl úspěšný v roce 1988. Nekonfliktní a nekomplikovaný rozvoj epidurální analgezie nastal až v roce 1991 na gynekologickoporodnické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (PAŘÍZEK, 2002). V současné době je známa celá řada metod porodnické analgezie. Všechny metody však byly dávno objeveny a dnes jsou pouze zdokonalovány (DOLEŽAL, 1998). Odlišují se však svým analgetickým účinkem, délkou analgetického účinku, regionálním postižením. Rozdíly jsou však v technickém provedení a finanční náročnosti. I přes veškeré pokroky nejsme schopni poskytnout “ideální“ porodnickou analgezii (ZWINGER, 2004). 21 2 Porodní asistentka a porodní bolest 2.1 Komunikace s rodičkou V komunikaci s rodící ženou je důležité dodržování pravidel efektivní komunikace. V případě prvního kontaktu se jeví jako vhodná metoda: „Technika aktivního naslouchání“ - povzbuzení, objasnění, zrcadlení, parafrázování, shrnutí a ocenění (POKORNÁ, 2005). Během rozhovoru s rodičkou, bychom měli dosáhnout pěti hlavních cílů: a) Objevit důvody, proč k nám rodička přišla. b) Definovat klinický problém či problémy. c) Věnovat pozornost problémům rodičky. d) Vysvětlit problém rodičce. e) Využít efektivně čas (TATE, 2005). Rovněž je kladen důraz na poskytnutí dostatku informací budoucím maminkám. Porodní asistentka by měla podávat veškeré informace o metodách porodnické analgezie jasně a srozumitelně. Nejdůležitějším bodem, kterého musíme dosáhnout, je důvěra rodící ženy. Během porodu je třeba dodržovat klidnou a tichou atmosféru. Porodní asistentka podporuje i doprovázející osobu u porodu, snaží se ji vést k aktivní pomoci rodičce (RATISLAVOVÁ, 2008). Neméně důležité je také zjištění zkušeností z předchozích porodů, osobní přístup k bolesti a také stav párové dynamiky - osobní historie partnerů (KAMENÍKOVÁ, 2004). 2.2 Porod a bolest Během porodu je velmi důležitá psychická podpora. Rodící žena by měla neustále myslet na nenarozené dítě. Některé ženy vnímají porodní bolesti jako zdravé a přínosné. Veškeré pocity, které žena prožívá, jí pomáhají orientovat se v porodním procesu (RIEDLOVÁ, 2007). Rodička v porodním procesu zažívá bolestivé podněty spojené s lékařskými výkony, zvláště s pravidelným vyšetřováním, či s ošetřením porodního poranění. V souvislosti s ošetřovatelskou činností vnímá bolestivě zejména aplikace injekcí a v neposlední řadě celý porodní proces (JANÁČKOVÁ, 2007). Péče o nastávající maminku je náročné časové období. Porodní asistentka se o rodičku stará od příjmu až po překlad na oddělení šestinedělí. Veškeré činnosti jsou závislé na organizačních a odborných zvyklostech provozu porodního sálu. Významnou roli hraje také etika porodních asistentek (ROZTOČIL, 1996). Nesmí se však stát, že porodní asistentka bude bagatelizovat bolest rodičky. Nesmí některou 22 z metod prosazovat či odsuzovat. V tomto ohledu je velmi důležitá filozofie pracoviště a individuální přístup k rodičce (KAMENÍKOVÁ, 2004). 23 3 Tlumení porodních bolestí Vnímání porodních bolestí je velmi individuální proces. U rodících žen jsou důležité fyzické a psychické dispozice. I jedna žena může prožívat každý porod jiným způsobem. Svoji roli mají i sociální a kulturní vlivy. Stupeň vnímání bolestí je individuální (PAŘÍZEK, 2002). Během spontánního porodu pociťuje až 60 % žen bolesti různé intenzity. Stahy jsou nejbolestivěji vnímány na konci I. doby porodní. Bolestivé pocity doprovázející porod byly odedávna považovány za součást porodu. (MACKŮ et al., 1998). Cíle porodní analgezie: a) Porodnický komfort pro matku. b) Fyziologický průběh porodu. c) Optimální podmínky pro plod. d) Bonding (ROZTOČIL, 2008, s. 315). Porodnická analgezie by měla splňovat požadavky: a) Nesmí ovlivňovat rodičku. b) Nesmí ovlivňovat plod. c) Nesmí ovlivňovat porodní děj. d) Dostatečný analgetický efekt (ČECH et al., 2006). Účinné tlumení porodních bolestí očekává dnes většina rodiček. Porodnická analgezie patří k základnímu managementu vedení spontánního porodu (KUDELA, 2004). Součástí předporodní přípravy je podání kompletních informací o dostupných metodách porodnické analgezie příslušného zdravotnického zařízení (DOLEŽAL, 2007). Porodnická analgezie podaná ve vhodný čas usnadní přerušení bludného kruhu: strach – napětí – bolest. Porodnická analgezie zejména přispívá k odstranění nesprávného způsobu dýchání během děložních kontrakcí rodiček (PAŘÍZEK, 2004). Je-li porodnická analgezie zvolena správně a podána ve správný čas, lze očekávat snížení porodnických komplikací, jak u rodičky, tak u nenarozeného dítěte (ZWINGER, 2004). 24 4 Způsoby porodní analgezie Individuální přístup k porodní analgezie je základem pro správný výběr porodnické analgezie (PAŘÍZEK, 2002). Výběr porodní analgezie závisí: a) Psychofyziologický stav rodičky a její přání. b) Stav plodu. c) Porodnické situaci. d) Vybavení porodního sálu. e) Zkušenosti porodníka a anesteziologa (ROZTOČIL, 2008, s. 315). Metody porodnické analgezie můžeme rozdělit: 1) Nefarmakologické metody: a) Předporodní příprava. b) Hypnóza. c) Akupunktura. d) Hydroanalgezie. e) Audioanalgezie. f) Transkutánní elektrostimulace - TENS (ROZTOČIL, 2008, s. 315). 2) Farmakologické metody: a) Systémová analgezie. b) Místní analgezie (ZWINGER, 2004). 25 4.1 Systémová analgezie 4.1.1 Sedace a analgezie u porodu Cílem porodnické analgezie je zmenšení porodních bolestí. Analgezie přispívá nejen ke komfortu rodící ženy, ale zároveň snižuje i riziko komplikací porodu z hlediska matky i dítěte. I při vedení porodu s farmakologickou podporou je důležitá psychická podpora lékaře, porodní asistentky a při přání pacientky i doprovázející osoby u porodu. Při užívání farmak u porodu je nutno vzít v úvahu i farmaka prostupující placentou, které mohou negativně působit na plod a novorozence (PAŘÍZEK, 2002). 4.1.2 Sedativa U většiny žen dochází vlivem těhotenství ke změnám v emočním ladění. Velmi důležité je také, zda je těhotenství chtěné či nikoli. Jedním ze základních projevů je úzkost z neznámého, strach o sebe a dítě, strach z anestezie. Správná psychická podpora od zdravotnického personálu může tyto projevy pozitivně ovlivnit. V případě, že je psychická podpora nedostačující, může strach a úzkost ovlivnit podávání sedativ a anxiolytik (PAŘÍZEK, 2002). Benzodiazepiny – v závislosti na dávce, mají anxiolytický, anamnestický, svalově relaxační, antikonvulzivní a sedativně hypnotický účinek. Nejpoužívanější je diazepam v dávce 5-10 mg i. m. nebo i. v. Diazepam velmi rychle postupuje placentou, má vliv na snížení tělesné teploty, vede ke snížení variability srdeční frekvence plodu a jiné nežádoucí projevy. Z těchto důvodů je podávání diazepamu nevhodné, a proto se v dnešní době od jeho aplikace ustupuje. Pokud je aplikován, je nutná pouze jednotlivá a velmi nízká dávka (PAŘÍZEK, 2002). Neuroleptika – antiemetický účinek, jsou podávána v malých dávkách. V kombinaci s analgetiky dochází ke vzájemné potenciaci účinku. Je důležitém uvědomit si výraznou psychomotorickou sedaci, a proto je v porodnictví užíváme jen ve velmi specifických případech. Prometazin prostupuje rychle placentou. Dle studií nebylo prokázáno jeho působení na novorozence. Chlorpromazin u rodiček může vyvolat hypotenzi či extrapyramidální příznaky. U novorozence může vyvolat žloutenku (PAŘÍZEK, 2002). 4.1.3 Analgetika 4.1.3.1 Opioidy Pethidin – (Dolsin® ) je nejčastěji používaný preparát (ČECH et al., 2006). 26 Nežádoucím účinkem u matky je nauzea a vomitus. Pethidin se aplikuje v I. době porodní. Doporučená dávka je 50 mg i. m. každé 3 hodiny, nebo i. v. 25 mg každé 1-2 hodiny, do celkové dávky 100-125 mg. Výhodou je snadná aplikace (PAŘÍZEK, 2002). Analgetická účinnost se pohybuje okolo 40 %. Podává porodní asistentka či porodník (PAŘÍZEK, 2009). Nalbufin – (Nubain® ) dosud není prokázáno jaký má tlumivý účinek na dítě. Nevýhodou je vyšší cena. Analgetická účinnost okolo 40 % (ČECH et al., 2006). Tramadol – (Tramal® ) ovlivnění novorozence po dávce 50 mg i. m. nebylo prokázáno (PAŘÍZEK, 2002). Analgetická účinnost je okolo 40 %. Podává porodní asistentka či porodník (PAŘÍZEK, 2009). Vzhledem k malým zkušenostem, nelze přímo doporučit pro porodnickou analgezii (PAŘÍZEK, 2002). Pentazocin – mírné sedativní účinky na matku. Možný výskyt gastrointestinálních obtíží. U vyšších dávek můžeme pozorovat stavy strachu, halucinace a jiné psychotické obtíže. Obvykle se podává 40 mg (PAŘÍZEK, 2002). Ketamin – farmakologické účinky od sedace, analgezie a katalepsie až k celkové anestezii. Bývá podáván v nízkých dávkách 0,25 mg/kg, ve II. době porodní. Velmi negativním účinkem je anterográdní amnézie, proto není v porodnictví rozšířen (PAŘÍZEK, 2002). 4.1.4 Inhalační anestetika Inhalační anestetika jsou anestetika s rychlým nástupem analgezie. Při vyšších koncentracích umožňují anestezii. Vlastnosti ideálního inhalačního anestetika: a) Nedráždí dýchací cesty. b) Bez pachu nebo příjemnou vůní. c) Nehořlavé a nevýbušné. d) Rychlý nástup i odeznění účinku. e) Vysoká účinnost umožňující použití ve směsi s vysokou koncentrací kyslíku. f) Eliminace pouze plícemi. g) Analgetický účinek. h) Absence nežádoucích účinků na parenchymové orgány, kardioprotekce a neuroprotekce, dýchání. i) Bez kardiodepresivních účinků. j) Chemická i fyzikální stabilita. 27 k) Nízká cena (MÁLEK, 2011). Enfluran a izofluran – v malých dávkách působí na snížení porodních bolestí. Nežádoucími účinky jsou snížení aktivity dělohy a snížení svalového tonu nebo kontraktility myokardu. Velmi negativně je vnímán jejich nepříjemný zápach, a proto tyto dvě anestetika nejsou využívána (PAŘÍZEK, 2002). Oxid dusný – N2O neboli „rajský plyn“. Poprvé byl využit před více než 100 lety. Nevýhodou je nízká analgetická účinnost (ZWINGER, 2004). Entonox – směs N2O a O2 v tlakové lahvi v poměru 1:1 (PAŘÍZEK, 2009). V I. době porodní je zahájena inhalace směsi v přípravné fázi na kontrakce, ve II. době porodní je naopak inhalace prováděna mezi kontrakcemi (ČECH et al., 1999). Je velmi důležité dodržovat pravidla pro uchovávání lahví, z důvodu jejich náchylnosti na změny teplot a poloh láhve. Při nesprávném zacházení dochází ke změnám koncentrace inhalovaných látek směsi (MÁLEK, 2011). Entonox je v naší zemi zaregistrován, ale není příliš užíván (ČECH et al., 2006). 4.2 Místní analgezie 4.2.1 Infiltrace Headových zón Infiltrace Headových zón – infiltrace kůže a podkoží lumbosakrální oblasti, podbřišku a třísel lokálním anestetikem (PAŘÍZEK, 2002). Analgezie není příliš analgeticky účinná. Hlavní negativní účinkem je toxické ohrožení matky i plodu. Z důvodu používání vysokého množství místního anestetika (až 100 ml lokálního anestetika) se tato metoda neprovádí (PAŘÍZEK, 2009). 4.2.2 Infiltrace perinea a pochvy Infiltrace perinea a pochvy – znecitlivění před episiotomií nebo před ošetřením ruptury perinea a pochvy (ZWINGER, 2004). Infiltrační anestezie je nejvíce používána metoda, při ošetření episiotomie či ruptury perinea a pochvy (PAŘÍZEK, 2009). Technicky velmi snadno proveditelná a finančně nenáročná metoda. Mezi negativní účinky patří nízká analgetická účinnost. K dalším negativním účinkům patří rychlý prostup přes placentu, při kterém jako následek hrozí negativní ovlivnění plodu (PAŘÍZEK, 2002). K infiltrační anestezii se používá místní anestetikum (1 % trimekain). Infiltrace je zahájena v pólu zadní komisury, vějířovitě po obou stranách předpokládané episiotomie se infiltruje vrstva podkoží a přes fascii i svalstvo pánevního dna (PAŘÍZEK, 2002). Infiltrační anestezie není vhodná při alergii na lokální anestetikum. Kontraindikována je také při větším porodním poranění (ZWINGER, 2004). Doba účinnosti infiltrační anestezie je 45 minut. Ošetření provádí porodní asistentka či porodník (PAŘÍZEK, 2002). 28 4.2.3 Pudendální analgezie Definice: Pudendální analgezie je oboustranná blokáda větví n. pudendus infiltrací při jeho výstupu z pánve v oblasti spina ossis ischii (PAŘÍZEK, 2002, s. 234). Pudendální analgezie znamená znecitlivění zevní třetiny pochvy a perinea (PAŘÍZEK, 2009). Tato analgezie se provádí na konci II. doby porodní při předčasném i včasném spontánním porodu episiotomii, porodu koncem pánevním, klešťovým porodem či vakuumextraktorem. Je možná kombinace s epidurální či subarachnoidální analgezií. Při vstupu hlavičky plodu do pánevní úžiny nebo východu je tato metoda kontraindikována pro možnost poranění plodu. Výhodou je technická nenáročnost a bezpečnost z hlediska matky a plodu. Nevýhodou je využití ve II. době porodní a neovlivnění bolestí související se stahy dělohy. Mezi vedlejší účinky patří toxická reakce s ovlivněním CNS nebo myokardu matky. U plodu a novorozence hrozí nebezpečí ovlivnění elektrické stability myokardu (PAŘÍZEK, 2002). Pro pudendální analgezii jsou možná dva přístupy: transvaginální (per vaginam 1 cm mediálně od tuber osiss ischii) a transkutánní (vpich se vede v místě přechodu zevní a vnitřní třetiny spojnice vnitřních okrajů tuber osiss ischii). Lze využít většinu dostupných anestetik. Tento způsob analgezie provádí porodník či porodní asistentka (ZWINGER, 2004). 4.2.4 Paracervikální analgezie Definice: Paracervikální blokáda spočívá v oboustranné blokádě Lee-Frankenhäuserova plexu (plexus uterovaginalis), kterým procházejí nervové vzruchy z těla a hrdla dělohy (PAŘÍZEK, 2002, s. 237). Tato metoda je účinná pouze v průběhu I. doby porodní. Paracervikální blokáda se provádí při nedostupnosti anesteziologa, který by jinak provedl epidurální analgezii u fyziologicky probíhajícího spontánního porodu nebo při tuhé, rigidní či spastické děložní brance, nebo u jinak fyziologického průběhu porodu. Kontraindikována je při předčasném porodu, známkách hypoxie plodu (zkalená plodová voda, suspektní kardiotokografický záznam), preeklampsie, diabetes mellitus, vícečetné těhotenství, hypotenze matky či indukovaný porod při přenášení. Tato metoda je vysoce účinná a jednoduchá. Mezi vedlejší účinky pro matku patří tinitus, vertigo nebo aura (PAŘÍZEK, 2002). Velmi závažnou komplikací je mateřská intoxikace s křečovými stavy, s výskytem 1 : 3000. Plod a novorozenec je ohrožen přechodnou fetální bradykardií (PAŘÍZEK, 2002). Mezi komplikace paracervikální blokády patří: mechanická komprese uterinních cév, hypotenze, vazokonstrikce uterinních cév, poranění nervových plexů, poranění hlavičky plodu, poranění a. uterina, poranění venózních uterinních plexů, přestup lokálního anestetika do uteroplacentárního řečiště (PAŘÍZEK, 2002). Před podáním paracervikální anestezie je nutné zajistit žilní přístup a vybavení pro resuscitaci matky i dítěte. Rodící žena leží v litotomické poloze, provede se dezinfekce vulvy a perinea a speciální jehlou s vodícím pouzdrem se provede paracervikální analgezie. Nejvhodnější doba pro podání je děložní branka o průměru 4-5 cm u sekundipar a multipar, hlavička plodu by měla být vstouplá malým oddílem do pánevního vchodu. U primipary by měl být průměr děložní branky 5-6 cm. Nezbytná je pravidelná děložní činnost a zcela fyziologický kardiotografický záznam. Analgetický efekt trvá 29 60-90 minut (PAŘÍZEK, 2002). Analgetická účinnost je okolo 70 %. Provádí pouze zkušený porodník (PAŘÍZEK, 2009). 4.2.5 Kaudální analgezie Definice: Kaudální analgezie je blokáda nervových struktur podáním lokálního anestetika do prostoru sakrálního kanálu os sacrum. Jehla je zaváděna skrze hiatus sacralis. Kaudální anestezie je tedy zvláštní forma epidurální analgezie (PAŘÍZEK, 2002, s. 241). Je indikována u spontánního porodu a operačního porodu: vakuumextraktor, forceps, extrakce plodu u konce pánevního, v případě nemožnosti aplikace epidurální analgezie. Kontraindikace je shodná se všemi předešlými metodami porodnické analgezie (ZWINGER, 2004). Kaudální anestezie usnadňuje dilataci děložní branky. Při kaudální anestezie je potřeba velké množství anestetika a z toho vyplývá velká toxicita a nebezpečí alergické reakce. Při punkci hrozí riziko zanesení infekce do epidurálního prostoru. Analgetický efekt není příliš přínosný pro I. dobu porodní. Kaudální anestezie znecitlivuje stejnou oblast jako pudendální anestezie, a z toho důvodu se odstoupilo od používání této metody. Tento typ anestezie provádí anesteziolog (PAŘÍZEK, 2002). 4.2.6 Epidurální analgezie (periduální, extradurální) Definice: Epidurální analgezie je přechodné přerušení nervových vzruchů podáním anestetika/analgetika do epidurálního prostoru v oblasti páteře (PAŘÍZEK, 2002, s. 257). Poprvé byla použita německým porodníkem Stoeckel v roce 1909 pomocí 18 – 20 ml procainu epidurálně. Následně však musel všechny porody ukončit kleštěmi, z důvodu potlačení Fergusonova reflexu. V dalších evropských zemích podávali celou dávku lokálního anestetika, a po vymizení jeho účinku aplikace opakovali. Vysoké dávky a kumulace anestetik vedly ke komplikacím u rodičky i nenarozeného dítěte. V roce 1942 byl poprvé použit katétr, zavedený do epidurálního prostoru. Až do 70. let byla epidurální analgezie obávána z důvodu možných komplikací. Od 70. let byla epidurální analgezie podávána pomocí infuzní pumpy a použitím bupivakainu. V 80. letech se začíná používat kombinace lokálního anestetika a opiátu. Až v roce 1987 je používaná kombinace sufentanyl s bupivakainem (DVOŘÁK, 2004). Epidurální analgezie je velmi užívaná metoda, prospěšně zmírňuje bolest, a také napomáhá ke komfortu během porodu (ŽULTÁKOVÁ et al., 2003). Indikace pro podání epidurální analgezie jsou: porodní bolest, žádost rodičky, indukovaný porod, dystokie, protrahovaný porod, stav po operaci na děložním hrdle, ukončení gravidity ve II. a III. trimestru, porod mrtvého plodu a jiný rizikový porod (PAŘÍZEK, 2002). Indikace ze strany matky: kardiovaskulární, plicní, oční choroby, neuropatie, epilepsie, hepatopatie, DM, preeklampsie, nikotinismus, alkoholismus, narkomanie, úzkostná a vyčerpaná rodička. Indikace ze strany plodu: předčasný porod, intrauterinní růstová retardace plodu, chronická insuficience placenty, poloha plodu koncem pánevním, vícečetné těhotenství (KUDELA, 2004). Epidurální analgezie nesmí být podána při nesouhlasu rodičky, alergii na lokální anestetikum, infekce v místě plánovaného vpichu, koagulopatie matky a stavů, které nesnesou časový odklad (krvácení v průběhu porodu, hrozící hypoxie plodu, předčasné odlučování lůžka), rychlý či překotný porod 30 (PAŘÍZEK, 2009). Relativní a spornou kontraindikací je u použití derivátů heparinu, kyseliny acetylsalicylové či nesteroidních antirevmatik z důvodu možnosti vzniku epidurálního/subarachnoideálního hematomu. Při aplikace heparinu intravenózně je epidurální analgezie kontraindikována. Při užití frakcionovaného, nízkomolekulárního heparinu je vhodné vyčkat 12 hodin, u nefrakcionovaného heparinu je doporučeno vyčkat 4-6 hodin. Z důvodu velkého množství nabízených léků nelze vyjádřit obecně platné pravidlo (PAŘÍZEK, 2002). Vhodný čas pro podání epidurální analgezie je souhra porodnických bolestí a vhodný porodnický nález (3 až 4 cm – primipara, 2 až 3 cm – sekundipara a multipara), dále také 30 minut před nebo 30 minut po protržení vaku blan (PORODNICTVÍ, 2006). Analgetická účinnost je okolo 90 %. Epidurální analgezii doporučuje porodník, aplikuje zkušený anesteziolog (PAŘÍZEK, 2009). 4.2.7 Subarachnoidální analgezie (spinální, lumbální, intratekální) Definice: Subarachnoidální analgezie je podání lokální anestetika nebo analgetika do mozkomíšního moku, do subarachnoideálního prostoru (PAŘÍZEK, 2002, s. 308). Indikace a kontraindikace jsou shodné s epidurální analgezií (PAŘÍZEK, 2009). Výhodou je minimální ovlivnění matky a plodu, okamžitý nástup analgezie. Nevýhodou je porušení tvrdé pleny a poručnice, a tím zvýšení rizika úniku mozkomíšního moku a rozvoji postpunkční cefaley. Tuto metodu provádí anesteziolog (ZWINGER, 2004). 4.2.8 Kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie Indikace, kontraindikace, výhody i nevýhody shodné s výše popsanými způsoby dvou předchozích postupů (PAŘÍZEK, 2009). Tato metoda se nesetkala s velkým úspěchem z důvodu spojitosti s vyšší finanční nákladností. Provádí pouze anesteziolog (ZWINGER, 2004). 31 EMPIRICKÁ ČÁST 5 Průzkumný problém Vliv analgezie na porodní bolest. 5.1 Průzkumné cíle Cíl 1: Zjistit, rozdíl v intenzitě porodních bolestí u primipar a sekundipar. Cíl 2: Zjistit, která metoda porodnické analgezie je více využívaná u primipar a sekundipar. Cíl 3: Zjistit, jaká farmakologická metoda je nejužívanější. 5.2 Hypotézy Hypotéza 1: Předpokládáme, že prvorodičky vnímají porodní bolesti intenzivněji než sekundipary. Hypotéza 2: Předpokládáme, že primipary využívají farmakologickou metodu porodnické analgezie více než sekundipary. 5.3 Hypotetické tvrzení Předpokládáme, že nejvíce používanou metodou je epidurální analgezie. 32 5.4 Metodika průzkumu Metodika průzkumu je kvantitativní. Formou nestandardizovaného dotazníku. Distribuce dotazníku probíhala osobně, respondentky odpovídaly písemně a samostatně. Časový plán výzkumu byl stanoven na měsíc prosinec 2012 až leden 2013. 5.5 Průzkumný soubor Průzkumný vzorec tvořily rodičky hospitalizované na oddělení šestinedělí. Respondentky byly záměrně osloveny během hospitalizace. Respondentky byly vybrány dle stratifikovaného výběru (porovnávání dvou skupin: primipary x sekundipary). Věkové rozmezí bylo stanoveno na 15 – 49 let. 5.6 Technika dotazníku Dotazník obsahoval 17 položek. První tři položky zaznamenávají demografické údaje. Pouze dvě položky byly otevřené. 12 položek bylo uzavřených. Dotazníků bylo rozdáno 80. Návratnost dotazníků byla 100 %. Přestože dotazníků bylo rozdáno 80, v průzkumném šetření bylo zpracováno 70 dotazníků. 10 dotazníků jsme museli vyřadit z důvodu neúplných odpovědí respondentek. Pozornost jsme věnovaly zpracování průzkumného šetření, jeho výsledkům a jejich analýze. Výsledky jednotlivých položek jsou rozpracovány do tabulek a grafů, ke kterým je přiřazen komentář. K hypotéze č. 1 se vztahovaly položky 4, 5, 6, 7, 15, 16, 17. Hypotézu č. 2 jsme ověřovaly položkami 8, 9, 10, 11, 12, 14. Hypotetické tvrzení bylo ověřováno položkou číslo 13. Položky 1, 2, 3 byly zaměřeny na sběr demografických údajů. 33 6 Analýza a interpretace vlastního průzkumného šetření Položka č. 1 - Kolik je Vám let? Tabulka č. 1 Věkové rozmezí respondentek Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) 15 - 25 let 17 24,29 % 3 4,29 % b) 26 - 34 let 17 24,29 % 19 27,14 % c) 35 - 49 let 1 1,43 % 13 18,57 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % Graf č. 1 - Věkové rozmezí respondentek První otázka dotazníku se týkala věkového rozmezí respondentek. Myslíme si, že věk rodičky může ovlivnit vnímání bolesti během porodu. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsme zařadily do tří věkových skupin pro účinnější vyhodnocení. Primipary: a) 15 – 25 let: 17 respondentek (24,29 %), b) 26 – 34 let: 17 respondentek (24,29 %), c) 35 – 49 let: 1 respondentka (1,43 %). Sekundipary: a) 15 – 25 let: 3 respondentky (4,29 %), b) 26 – 34 let: 19 respondentek (27,14 %), c) 35 – 49 let: 13 respondentek (18,57 %). Z grafu je patrné, že primipary nejvíce rodí své první dítě do věku 25 let, oproti tomu sekundipary rodí své druhé či další dítě až do věku 49 let. Jako nejlepší možné vysvětlení se jeví výměna partnera. 34 Položka č. 2 - Jaké máte nejvyšší vzdělání? Tabulka č. 2 - Vzdělání respondentek Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Základní 1 1,43 % 4 5,71 % b) Středoškolské 10 14,29 % 5 7,14 % c) Středoškolské s maturitou 15 21,43 % 16 22,86 % d) Vyšší odborná škola 2 2,86 % 6 8,57 % e) Vysokoškolské 7 10,00 % 4 5,71 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % Graf č. 2 - Vzdělání respondentek Druhá otázka se týká vzdělání respondentek. Tato otázka nás zajímala z důvodu toho, že se domníváme, že vzdělání ženy může ovlivnit míru informovanosti a tím i připravenosti rodičky. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsme seřadily do skupin podle dosaženého vzdělání. Primipary: a) Základní – 1 respondentka (1,43 %), b) Středoškolské – 10 respondentek (14,29 %), c) Středoškolské s maturitou – 15 respondentek (21,43 %), d) Vyšší odborná škola – 2 respondentky (2,86 %), e) Vysokoškolské – 7 respondentek (10,00 %). Sekundipary: a) Základní – 4 respondentky (5,71 %), b) Středoškolské – 5 respondentek (7,14 %), c) Středoškolské s maturitou – 16 respondentek (22,86 %), d) Vyšší odborná škola – 6 respondentek (18,57 %), e) Vysokoškolské – 4 respondentky (5,71 %). Z průzkumu není jasně patrné, že vzdělání respondentek ovlivňuje vnímání porodních bolestí. 35 Položka č. 3 - Váš rodinný stav? Tabulka č. 3 - Rodinný stav respondentek Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Svobodná (se stálým partnerem) 16 22,86 % 5 7,14 % b) Svobodná (bez stálého partnera) 2 2,86 % 2 2,86 % c) Vdaná 15 21,43 % 22 31,43 % d) Rozvedená 1 1,43 % 6 8,57 % e) Vdova 1 1,43 % 0 0,00 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % Graf č. 3 - Rodinný stav respondentek Tato otázka se týkala rodinného stavu respondentek, protože jsme chtěly zjistit zda rodinný stav ovlivňuje vnímání porodních bolestí. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsme seřadily do skupin dle stálosti vztahu. Primipary: a) Svobodná (se stálým partnerem) – 16 respondentek (22,86 %), b) Svobodná (bez stálého partnera) – 2 respondentky (2,86 %), c) Vdaná – 15 respondentek (21,43 %), d) Rozvedená – 1 respondentka (1,43 %), e) Vdova – 1 respondentka (1,43 %). Sekundipary: a) Svobodná (se stálým partnerem) – 5 respondentek (7,14 %), b) Svobodná (bez stálého partnera) – 2 respondentky (2,86 %), c) Vdaná – 22 respondentek (31,43 %), d) Rozvedená – 6 respondentek (8,57 %), e) Vdova – žádná respondentka (0,00 %). Výsledek průzkumného šetření dokázal, že rodinný stav respondentek není pro vnímání porodních bolestí rozhodující. 36 Položka č. 4 - Rodila jste? Tabulka č. 4 - Celkový počet porodů Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost a) Poprvé 35 50,00 % b) Podruhé 29 41,43 % c) Potřetí a vícekrát 6 8,57 % Celkem 70 100,00 % Graf č. 4 - Celkový počet porodů Vícerodičky na rozdíl od prvorodiček, vědí jak na porodní bolesti reagovat a touto otázkou jsme si chtěly svoji domněnku ověřit. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsme seřadily do skupin dle počtu porodů na primipary: 35 respondentek (50,00 %) a sekundipary: 35 respondentek (50,00 %). Tato otázka nám sloužila pouze k tomu, abychom rozdělili respondentky do skupin, které jsme následně porovnávali. 37 Položka č. 5 - Váš porod probíhal? Tabulka č. 5 – Denní doba porodu Graf č. 5 – Denní doba porodu Touto otázkou jsme zjišťovaly, zda bolest, která se objeví nad ránem je hůře snášena, než bolest, která se objeví během dne. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsme seřadily do skupin podle denní doby porodu. Primipary: a) Ve dne (6 – 18 hodin) – 17 respondentek (24,29 %), b) V noci (18 – 6 hodin) – 17 respondentek (24,29 %), c) Trval více než 24 hodin – 1 respondentka (1,43 %). Sekundipary: a) Ve dne (6 – 18 hodin) – 22 respondentek (31,43 %), b) V noci (18 – 6 hodin) – 12 respondentek (17,14 %), c) Trval více než 24 hodin – 1 respondentka (1,43 %). Z průzkumu není patrné, zda porodní bolesti jsou hůře snášeny ve dne či v noci. Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Ve dne (6 – 18 hodin) 17 24,29 % 22 31,43 % b) V noci (18 – 6 hodin) 17 24,29 % 12 17,14 % c) Trval více než 24 hodin 1 1,43 % 1 1,43 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % 38 Položka č. 6 - Váš porod byl? Tabulka č. 6 - Porod byl Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Samovolný 23 32,86 % 26 37,14 % b) Indukovaný mechanicky – byl proveden Hamiltonův hmat či dirupce vaku blan 4 5,71 % 4 5,71 % c) Indukovaný farmakologicky – v infuzi aplikován Oxytocin či zavedení Prostinu do pochvy 8 11,43 % 5 7,14 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % Graf č. 6 - Porod byl Touto otázkou jsme ověřovaly fakt, zda jsou indukované porody více bolestivé než samovolné porody. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsme seřadily do skupin podle průběhu porodu. Primipary: a) Samovolný – 23 respondentek (32,86 %), b) Indukovaný mechanicky – byl proveden Hamiltonův hmat či dirupce vaku blan – 4 respondentky (5,71 %), c) Indukovaný farmakologicky – v infuzi aplikován Oxytocin či zavedení Prostinu do pochvy – 8 respondentek (11,43 %). Sekundipary: a) Samovolný – 26 respondentek (37,14 %), b) Indukovaný mechanicky – byl proveden Hamiltonův hmat či dirupce vaku blan – 4 respondentky (5,71 %), c) Indukovaný farmakologicky – v infuzi aplikován Oxytocin či zavedení Prostinu do pochvy – 5 respondentek (7,14 %). Z důvodu malého počtu respondentek se nemůžeme přesně vyjádřit, zda je indukovaný porod více bolestivý než porod samovolný. 39 Položka č. 7 - V které části těla jste pociťovala nejintenzivnější bolest? Tabulka č. 7 - Porodní bolest Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Břicho 5 7,14 % 7 10,00 % b) Podbřišek 22 31,43 % 23 32,86 % c) Záda 8 11,43 % 5 7,14 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % Graf č. 7 - Porodní bolest Další položka z dotazníku se týkala lokalizace porodních bolestí. Lokalizace vnímání porodních bolestí může ovlivnit prožívání porodu. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsme seřadily do skupin podle vnímání porodních bolestí. Primipary: a) Břicho – 5 respondentek (7,14 %), b) Podbřišek – 22 respondentek (31,43 %), c) Záda – 8 respondentek (11,43 %). Sekundipary: a) Břicho – 7 respondentek (10,00 %), b) Podbřišek – 23 respondentek (32,86 %), c) Záda – 5 respondentek (7,14 %). Lokalizace porodních bolestí je důležitá pro využití farmakologických i nefarmakologických metod porodnické analgezie, z důvodu zvolení vhodné porodnické analgezie. 40 Položka č. 8 - Jak hodnotíte porodní bolest? (vzestupně číslem 0 – 10) Tabulka č. 8 - Vnímání porodní bolesti Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) 0 0 0,00 % 0 0,00 % b) 1 - 3 0 0,00 % 5 7,14 % c) 4 - 6 4 5,71 % 8 11,43 % d) 7 - 8 17 24,29 % 16 22,86 % e) 9 - 10 14 20,00 % 6 8,57 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % Graf č. 8 - Vnímání porodní bolesti Na dotaz ohledně subjektivních bolestí jsme se dotazovaly, proto abychom zjistily vnímání porodních bolestí před podáním porodnické analgezie. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsme seřadily do skupin podle toho, jak vnímaly porodní bolest. Primipary: a) 0: žádná respondentka (0,00 %), b) 1 – 3: žádná respondentka (0,00 %), c) 4 – 6: 4 respondentky (5,71 %), d) 7 – 8: 17 respondentek (24,29 %), e) 9 – 10: 14 respondentek (20,00 %). Sekundipary: a) 0: žádná respondentka (0,00 %), b) 1 – 3: 5 respondentek (7,14 %), c) 4 – 6: 8 respondentek (11,43 %), d) 7 – 8: 16 respondentek (22,86 %), e) 9 – 10: 6 respondentek (8,57 %). Z výsledků průzkumu je patrné, že porod patří do kategorie nesnesitelných bolestí, avšak porodní bolest je jediná bolest, která neznačí poškození organismu a za velmi krátkou dobu se na ní zapomene. 41 Položka č. 9 - Kde jste se dozvěděla o možnostech porodnické analgezie? Tabulka č. 9 - Možnosti analgezie Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Porodní asistentka na porodním sále 9 12,86 % 11 15,71 % b) Obvodní gynekolog 6 8,57 % 4 5,71 % c) Předporodní kurzy 13 18,57 % 11 15,71 % d) Přítelkyně, rodina 4 5,71 % 6 8,57 % e) Internet, časopisy, knihy 3 4,29 % 3 4,29 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % Graf č. 9 - Možnosti analgezie Tato otázka se týká informovanosti rodiček, zajímalo nás, odkud rodičky získávají nejvíce přínosných informací ohledně porodních bolestí. Dostatečné množství informací je velmi důležité pro rozhodování o využití metod porodnické analgezie. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsou seřazené do skupin podle dostupnosti informací. Primipary: a) Porodní asistentka na porodním sále – 9 respondentek (12,86 %), b) Obvodní gynekolog – 6 respondentek (8,57 %), c) Předporodní kurzy – 13 respondentek (18,57 %), d) Přítelkyně – 4 respondentky (5,71 %), e) Internet – 3 respondentky (4,29 %). Sekundipary: a) Porodní asistentka na porodním sále – 11 respondentek (15,71 %), b) Obvodní gynekolog – 4 respondentky (5,71 %), c) Předporodní kurzy – 11 respondentek (15,71 %), d) Přítelkyně – 6 respondentek (8,57 %), e) Internet – 3 respondentky (4,29 %). Z výsledků zcela jasně vyplývá, že zdravotnický personál na porodních sálech je dostatečně erudovaný. Velmi cenně se také jeví předporodní kurzy, kde budoucí rodičky mohou klást otázky, které je zajímají. 42 Položka č. 10 - Jakou metodu porodnické analgezie jste využila u porodu? Tabulka č. 10 - Využitá metoda Graf č. 10 - Využitá metoda Tato otázka jsme do dotazníkového šetření zařadily s důvodem zjistit, jakou metodu porodnické analgezie preferují rodičky nejvíce. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsou seřazeny do skupin podle volby porodnické analgezie. Primipary: a) Farmakologická metoda – 7 respondentek (10,00 %), b) Nefarmakologická metoda – 7 respondentek (10,00 %), c) Kombinace obou metod – 20 respondentek (28,57 %), d) Žádná metoda – 1 respondentka (2,86%). Sekundipary: a) Farmakologická metoda – 2 respondentky (2,86 %), b) Nefarmakologická metoda – 11 respondentek (15,71 %), c) Kombinace obou metod – 20 respondentek (28,57 %), d) Žádná metoda – 2 respondentky (2,86 %). Výsledky této otázky nás pozitivně překvapili, protože jsme se domnívali, že rodičky využívají pouze farmakologické metody porodnické analgezie. Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Farmakologická metoda 7 10,00 % 2 2,86 % b) Nefarmakologická metoda 7 10,00 % 11 15,71 % c) Kombinace obou metod 20 28,57 % 20 28,57 % d) Žádná metoda 1 1,43 % 2 2,86 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % 43 Položka č. 11 - Z nefarmakologických metod porodnické analgezie jste využila. Tabulka č. 11 - Výběr analgezie Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Hypnóza 0 0,00 % 0 0,00 % b) Akupunktura 0 0,00 % 0 0,00 % c) Hydroanalgezie 22 31,43 % 10 14,29 % d) Audioanalgezie 0 0,00 % 0 0,00 % e) TENS 0 0,00 % 0 0,00 % f) Pohyb, cvičení na míči 19 27,14 % 17 24,29 % g) Doprovázející osoba u porodu 23 32,86 % 14 20,00 % Celkem 35 91,43 % 35 58,57 % Graf č. 11 - Výběr analgezie V této otázce respondentky vybíraly z metod nefarmakologické porodnické analgezie. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsou seřazeny do skupin podle výběru nefarmakologické metody porodnické analgezie. Primipary: a) Hypnóza žádná respondentka (0,00 %), b) Akupunktura – žádná respondentka (0,00 %), c) Hydroanalgezie – 22 respondentek (31,43 %), e) TENS – žádná respondentka (0,00 %), f) Pohyb, cvičení na míči – 19 respondentek (27,14 %), g) Doprovázející osoba u porodu – 23 respondentek (32,86 %). Sekundipary: a) Hypnóza – žádná respondentka (0,00 %), b) Akupunktura – žádná respondentka (0,00 %), c) Hydroanalgezie – 10 respondentek (14,29 %), e) TENS – žádná respondentka (0,00 %), f) Pohyb, cvičení na míči – 17 respondentek (24,29 %), g) Doprovázející osoba u porodu – 14 respondentek (20,00 %). Mezi nejlépe hodnocené metody patřila hydroterapie, pohyb a cvičení na míči a přítomnost doprovázející osoby u porodu. Myslíme si, že všechny tři metody jsou jedny z nejlacinějších způsobů jak efektivně zmírnit porodní bolesti a zároveň neztratit kontakt s rodící ženou. 44 Položka č. 12 - Z jakého důvodu jste si zvolila tento způsob porodnické analgezie? Tabulka č. 12 - Výběr analgezie Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Doporučení ošetřujícího personálu 16 22,86 % 18 25,71 % b) Dobrý vliv na bolest 6 8,57 % 16 22,86 % c) Pocit, že všechno zvládnu 13 18,57 % 1 1,43 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % Graf č. 12 - Výběr analgezie V této otázce mohly respondentky otevřeně odpovědět, z jakého důvodu využily tento způsob porodnické analgezie. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsou seřazeny do skupin podle doporučení porodnické analgezie. Primipary: a) Doporučení ošetřujícího personálu – 16 respondentek (22,86 %), b) Dobrý vliv na bolest – 6 respondentek (8,57 %), c) Pocit, že všechno zvládnu – 13 respondentek (18,57 %). Sekundipary: a) Doporučení ošetřujícího personálu – 18 respondentek (25,71 %), b) Dobrý vliv na bolest – 16 respondentek (22,86 %), c) Pocit, že všechno zvládnu – 1 respondentka (1,43 %). Výsledek z této otázky je zcela jasný, rodičky při porodu dávají na doporučení ošetřujícího personálu. 45 Položka č. 13 - Z farmakologických metod porodnické analgezie jste využila. Tabulka č. 13 - Farmakologické metody Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Spasmopanové čípky 12 17,14 % 7 10,00 % b) Buscopan 17 24,29 % 9 12,86 % c) Dolsin 12 17,14 % 7 10,00 % d) Entonox 6 8,57 % 2 6,06 % e) Místní znecitlivění perinea a pochvy (ošetření episiotomie) 17 24,29 % 10 14,29 % f) Epidurální analgezie 16 22,86 % 9 12,86 % Celkem 34 114,29 % 33 66,06 % Graf č. 13 - Farmakologické metody V této otázce respondentky vybíraly z metod farmakologické porodnické analgezie. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsou seřazeny do skupin podle výběru farmakologické porodnické metody. Primipary: a) Spasmopanové čípky – 12 respondentek (17,14 %), b) Buscopan – 17 respondentek (24,29 %), c) Dolsin – 12 respondentky (17,14 %), d) Entonox – 6 respondentky (8,57 %), e) Místní znecitlivění perinea a pochvy (ošetření episiotomie) – 17 respondentek (24,29 %), f) Epidurální analgezie – 16 respondentek (22,86 %). Sekundipary: a) Spasmopanové čípky – 7 respondentek (10,00 %), b) Buscopan – 9 respondentek (12,86 %), c) Dolsin – 7 respondentek (10,00 %), d) Entonox – 2 respondentky (6,06 %), e) Místní znecitlivění perinea a pochvy (ošetření episiotomie) – 10 respondentek (14,29 %), f) Epidurální analgezie – 9 respondentek (12,86 %). Z tohoto vyplývá, že kvalitní a správné vedení porodu je jako každá jiná služba hodnocená „zákazníkem“. Důležitou roli hraje profesionální tým, který dokáže farmakologickou metodu náležitě „prodat“. 46 Položka č. 14 - Z jakého důvodu jste si zvolila tento způsob porodnické analgezie? Tabulka č. 14 - Výběr analgezie Graf č. 14 – Výběr analgezie V této otázce mohly respondentky otevřeně odpovědět, z jakého důvodu použily tento způsob porodnické analgezie. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsme seřadily do skupin podle doporučení porodnické analgezie. Primipary: a) Doporučení porodníka – 32 respondentek (45,71 %), b) Uvolnění od bolesti – 3 respondentky – (4,29 %). Sekundipary: a) Doporučení porodníka – 33 respondentek (47,14 %), b) Uvolnění od bolesti – 2 respondentky – (2,86 %). Výsledek z této otázky je zcela jasný, rodičky při porodu dávají na doporučení ošetřujícího personálu. Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Doporučení porodníka 32 45,71 % 33 47,14 % b) Uvolnění od bolestí 3 4,29 % 2 2,86 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % 47 Položka č. 15 - Jak hodnotíte porodní bolest po použití farmakologické analgezie? (vzestupně číslem 0 – 10). Tabulka č. 15 - Porodní bolest Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) 0 0 0,00 % 0 0,00 % b) 1 - 3 5 7,14 % 7 10,00 % c) 4 - 6 11 15,71 % 21 30,00 % d) 7 - 8 18 25,71 % 5 7,14 % e) 9 - 10 1 1,43 % 2 2,86 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % Graf č. 15 - Porodní bolest Tato otázka byla položena záměrně s důvodem zjistit, jaká je intenzita vnímání porodních bolestí po podání farmakologické porodnické analgezie. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsou seřazeny podle vnímání porodních bolestí po podání farmakologické metody porodnické analgezie. Primipary: a) 0: žádná respondentka (0,00 %), b) 1 – 3 – 5 respondentek (7,14 %), c) 4 – 6: 11 respondentek (15,71 %), d) 7 – 8: 18 respondentek (25,71 %), e) 9 – 10: 1 respondentka (1,43 %). Sekundipary: a) 0: žádná respondentka (0,00 %), b) 1 – 3: 7 respondentek (10,00 %), c) 4 – 6: 21 respondentek (30,00 %), d) 7 – 8: 5 respondentek (7,14 %), e) 9 – 10: 2 respondentky (2,86 %). Z výsledků vyplývá, že sekundipary velmi kladně reagují na použití farmakologický metod porodnické analgezie, domníváme se, že vliv hraje také zkušenost z předchozího porodu. 48 Položka č. 16 - Jakým způsobem se dítě narodilo? Tabulka č. 16 - Způsob porodu Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) Spontánně 27 38,57 % 30 42,86 % b) Císařským řezem 8 11,43 % 5 7,14 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % Graf č. 16 - Způsob porodu Tuto otázku jsme zvolily, protože způsob porodu dítěte může ovlivnit délku porodu a vnímání porodních bolestí. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsou seřazeny podle způsobu porodu dítěte. Primipary: a) Spontánně – 27 respondentek (38,57 %), b) Císařským řezem – 8 respondentek (11,43 %). Sekundipary: a) Spontánně – 30 respondentek (42,86 %), b) Císařským řezem – 5 respondentek (7,14 %). Z výsledků vyplývá, že rodičky převážně rodí spontánně a z tohoto důvodu nemůžeme dojít k přesvědčivému závěru, že délka porodních bolestí může ovlivňovat vnímání porodních bolestí. 49 Položka č. 17 - Jak dlouho trvaly pravidelné kontrakce, než došlo k porodu dítěte? Tabulka č. 17 - Pravidelnost kontrakcí Primipary Sekundipary Odpovědi Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost a) 2 - 4 hodiny 9 12,86 % 18 25,71 % b) 4 - 6 hodin 5 7,14 % 9 12,86 % c) 6 - 8 hodin 9 12,86 % 5 7,14 % d) 8 hodin a více 12 17,14 % 3 4,29 % Celkem 35 50,00 % 35 50,00 % Graf č. 17 - Pravidelnost kontrakcí Touto otázkou jsme zjišťovaly, jak dlouho trvaly porodní bolesti, než došlo k porodu dítěte, protože si myslíme, že délka pravidelných kontrakcí může ovlivnit výběr porodnické analgezie. Celkový počet respondentek je 70. Respondentky jsou seřazeny do skupin podle délky vnímání porodních bolestí. Primipary: a) 2 – 4 hodiny: 9 respondentek (12,86 %), b) 4 – 6 hodin: 5 respondentek (7,14 %), c) 6 – 8 hodin: 9 respondentek (12,86 %), d) 8 hodin a více: 12 respondentek (17,14 %). Sekundipary: a) 2 – 4 hodiny: 18 respondentek (25,71 %), b) 4 – 6 hodin: 9 respondentek (12,86 %), c) 6 – 8 hodin: 5 respondentek (7,14 %), d) 8 hodin a více: 3 respondentky (4,29 %). Z výsledků průzkumu vyplývá, že většina dotazovaných rodiček, porodila do 8 hodin od začátku pravidelných kontrakcí. Myslíme si, že výsledek je ovlivněn filozofií pracoviště k „uspíšení“ porodu. 50 6.1 Výsledky průzkum Na základě průzkumu jsme mohly potvrdit, či vyvrátit stanovené hypotézy a hypotetické tvrzení. Hypotéza č. 1: Předpokládáme, že prvorodičky vnímají porodní bolesti intenzivněji než sekundipary. Hypotéza se potvrdila. Což dokazuje tabulka a graf číslo 8. V hypotéze jsme se respondentek ptaly, jak vnímaly porodní bolesti na číselné škále od 0 – nejméně, do 10 – nejvíce. Primipary hodnotily porodní bolest od čísla: 4 – 6: 4 respondentky (5,71 %), 7 – 8: 17 respondentek (24,29 %), 9 – 10: 14 respondentek (20,00 %). Sekundipary hodnotily porodní bolest od čísla: 1 – 3: 5 respondentek (7,14 %), 4 – 6: 8 respondentek (11,43 %), 7 – 8: 16 respondentek (22,86 %), 9 – 10: 6 respondentek (8,57 %). Tento výsledek zcela potvrdil naši hypotézu. Sekundipary jsou dle očekávání na porodní bolesti více připravené, z důvodu předchozí skutečnosti. Hypotéza č. 2: Předpokládáme, že primipary využívají farmakologickou metodu porodnické analgezie více než sekundipary. Hypotéza se částečně potvrdila. Z průzkumu vyplynulo, že dochází k využívání kombinace farmakologických i nefarmakologickým metod. Tento výsledek byl pro nás překvapením, protože jsme se domnívaly, že v dnešní moderní době rodičky více využívají farmakologického způsoby tlumení porodních bolestí. Výsledky jsou patrné v tabulce a grafu číslo 10. Primipar využívajících pouze farmakologickou a nefarmakologickou metodu činilo 14 respondentek (tj. 7 respondentek - 10,00 %). Kombinace obou metod využilo 20 respondentek (28,57 %). Sekundipar využívajících farmakologickou metodu činily pouze 2 respondentky (2,86 %), nefarmakologickou metodu využilo 11 respondentek (15,71 %). Kombinace obou metod využilo také 20 respondentek (28,57 %). Hypotetické tvrzení: Předpokládáme, že nejvíce používanou metodou je epidurální analgezie. Hypotetické tvrzení se nepotvrdilo. Což dokazuje tabulka a graf číslo 13. U primipar je nejvíce využívaná farmakologická metoda porodnické analgezie v následovném pořadí: buscopan – 17 respondentek (24,29 %), epidurální analgezie – 16 respondentek (22,86 %), spasmopanové čípky a dolsin – 12 respondentek (17,14 %), entonox – 6 respondentky (8,57 %). U sekundipar je nejvíce využívaná farmakologická metoda porodnické analgezie v následovném pořadí: buscopan a epidurální analgezie – 9 respondentek (12,86 %), spasmopanové čípky a dolsin – 7 respondentek (10,00 %), entonox – 2 respondentky (6,06 %). Výsledek nás ohromil, protože jsme se domnívaly, že epidurální analgezie je nejvíce přínosná metoda porodnické analgezie využívaná na všechny doby porodní. 51 7 DISKUZE Problematika spojená s používáním farmakologických metod u porodu obsahuje řadu témat. Každý autor se zaměřuje na všechny oblasti farmakologických i nefarmakologických metod porodnické analgezie zároveň. Absolventka bakalářského studia Katedry zdravotnických studií v Jihlavě v roce 2011, Anna Drápalová, se zabývala způsoby tišení bolesti během porodu. Průzkumné šetření realizovala na oddělení šestinedělí v Nemocnici Havlíčkův Brod metodou anonymního dotazníku u 100 respondentek. Dotazník obsahoval celkem 13 položek. Od respondentek se dozvěděla, jaká byla jejich znalost o způsobech tišení porodních bolestí. Jaké způsoby porodnické analgezie ženy znají více i méně. Porovnávala metody, které ženy plánovaly využít a které nakonec využily. Její práce je spíše zaměřená na nefarmakologické způsoby porodnické analgezie. Otázka, kterou máme společnou, se týká získávání informací ohledně porodnické analgezie. Z našeho průzkumu vyplývá, že rodičky získávají nejvíce informací od porodní asistentky na porodním sále a z účasti na předporodních kurzech. Anně Drápalové vyšlo, že nejvíce informací rodičky mají z internetu, časopisů a knih a také od kamarádek a blízkých osob. Rozdíl v získávání informací mohl být zapříčiněn rozvojem předporodních kurzů a medializací knihy Kniha o těhotenství a dítěti. Jako další otázku máme společnou, jak dlouho trvaly porodní bolesti, než došlo k porodu dítěte. Z našeho průzkumu vyplývá, že porodní bolesti trvaly 8 hodin a více, z průzkumu Anny Drápalové vyšlo, že porodní bolesti trvaly více než 11 hodin. Výsledky jsou skoro totožné, myslíme se, že délku porodních bolestí také ovlivňuje filozofie pracoviště k „urychlení“ porodu. Kateřina Ratislavová ve své knize Aplikovaná psychologie porodnictví uvádí, že porodní bolesti jsou lokalizovány do podbřišku, kříže nebo obou míst. Z našeho průzkumu vyplývá, že rodičky nejvíce pociťují porodní bolesti v oblasti podbřišku, břicha a zádech. Musíme však dodat, i lokalizace porodních bolestí je také zcela individuální. Porodní bolesti také mohou být intenzivněji vnímané, pokud dochází k indukci porodu pomocí prostaglandinu. Tímto tématem se zabývala Eva Mecháčková absolventka bakalářské studia z Masarykovy univerzity v Brně v roce 2008. Průzkumné šetření realizovala na oddělení šestinedělí fakultní nemocnice Brno metodou dotazníku u 100 respondentek. Z toho 40 respondentek mělo indukovaný porod. Porodní bolest na stupnici 10 označilo 12 žen, na stupnici číslem 9 označilo 11 žen. Svou prací dokázala, že indukované porody jsou rodičkami hůře snášeny, avšak průzkum jasně nedokázal, že indukované porody jsou více bolestivé než samovolné porody. Z našeho průzkumu indukovaný porod absolvovalo 21 respondentek. Výsledky nejsou zcela přesvědčivé z důvodu neverifikace. Prožitky porodních bolestí jsou zcela individuální, závisí na somatických, psychických a sociálních vlivech. Porodní bolest je tedy také zcela individuální vjem. Z tohoto důvodu se k hodnocení a monitorování bolesti používá řada metod. Dle Aleše Roztočila z knihy Moderní porodnictví jsou porodní bolesti hodnoceny na číselné škále od 0 do 10 na číslu 8 – 10. Z našeho průzkumu vyplývá, že rodičky cítí porodní bolesti nejvíce na číselné škále 7 – 8. Tento výsledek také ovlivňuje filozofie pracoviště k využívání farmakologických metod porodnické analgezie. 52 Antonín Pařízek v knize Kniha o těhotenství a dítěti uvádí, že nejúčinnější metodou porodnické analgezie je epidurální analgezie a to 95 % a Dolsin® s analgetickým účinkem 40 %. Z našeho průzkumu vyplývá, že nejvíce využívanou metodou farmakologické porodnické analgezie je buscopan a epidurální analgezie. Z průzkumu jsme také zjistily, že u primipar nedochází k velkému ústupu porodnických bolestí po podání analgetik. Epidurální analgezie se setkala s pozitivnější odezvou, avšak 95% úspěšnosti nesplnila. Ovšem sekundipary velmi kladně reagovaly snížením vnímání porodních bolestí po podání analgetik. Epidurální analgezie se nesetkala s velkým úspěchem z důvodu rychle postupující I. doby porodní. Rozdíl mohl vzniknout v souvislosti s malým počtem respondentek (70 respondentek). 53 7.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI V této části bakalářské práce, poukazujeme na několik bodů, o kterých si myslíme, že jsou přínosné pro další praxi. Doporučení pro zdravotnický personál:  Poskytovat informace rodičkám individuálně. Klást důraz na zpětnou vazbu.  Poskytnout atmosféru důvěry.  Neustále sledovat nové poznatky z praxe.  Konat edukačních setkání s budoucími rodičkami. Doporučení pro budoucí maminky:  Účastnit se předporodních kurzů.  Sledovat webové stránky zdravotnického zařízení (konání předporodních kurzů, nabídka farmakologických i nefarmakologických metod porodnické analgezie).  Výběr vhodné odborné literatury a časopisů.  Konzultovat své přání a požadavky při porodu s porodní asistentkou a lékařem před vytvořením porodního plánu. 54 8 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo, zjistit vliv analgezie na porod. V teoretické části jsme svého cíle dosáhly. Jednoduchým způsobem jsme shrnuly rozvoj a metody porodnické analgezie v České republice. V praktické části jsme také dosáhly svého cíle. Zjistily jsme, že nejvíce využívanou metodou porodnické analgezie je buscopan a epidurální analgezie. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části a to teoretickou a empirickou. V teoretické části jsme uvedly vývoj porodnické analgezie a anestezie v České republice, přístup porodní asistentky k porodním bolestem, veškeré způsoby tlumení porodních bolestí a farmakologické metody porodnické analgezie. V empirické části jsme získávaly informace pomocí dotazníku vlastní konstrukce, které jsme rozdávaly ženám po porodu hospitalizované na oddělení šestinedělí v Kolínské nemocnici. Pomocí dotazníku jsme zjišťovaly, jak rodičky vnímají porodní bolest, jakou mají možnost farmakologické i nefarmakologické porodnické analgezie, kde zjišťují informace ohledně metod porodnické analgezie a v neposlední řadě jak vnímaly bolest po podání farmakologické metody porodnické analgezie. Při vyhodnocování výsledků jsme došly k překvapivému závěru, že i v dnešní moderní době ženy nevyužívají pouze farmakologických metod, ale dávají na doporučení porodních asistentek přítomných na porodních sálech a využívají i nefarmakologické metody porodnické analgezie. A z tohoto důvodu jsme nabyly dojmu, že porodní asistentky a lékaři a s nimi i rodičky jsou dostatečně informováni o všech možnostech porodnické analgezie. Z průzkumu také vyplynulo, že po použití farmakologické metody porodnické analgezie dochází ke zmenšení vnímání bolesti. Na závěr naší práce bychom, chtěly podotknout, že ke každé rodičce je nutné přistupovat individuálně. Přestože se setkáváme s rodičkami, které mají připravený porodní plán, ve kterém je prakticky nadiktován postup, že musí rodit bez tišení porodních bolestí. Rodičky v naší péči však musí mít jistotu, že pokud bude porod nad jejich síly, mohou vždy požádat o pomoc! 55 9 SEZNAM LITERATURY 1. DOLEŽAL, A. aj., 2007. Porodnické operace. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 0881-2. 2. DOLEŽAL, Antonín, 1998. Technika porodnických operací. Praha: Grada. ISBN 80-7169-549-1. 3. DRÁPÁLOVÁ, Anna, 2011. Způsoby tišení bolesti během porodu. Jihlava. Bakalářská práce. Vysoká škola polytechnická Jihlava. Katedra zdravotnických studií. Vedoucí práce Radka Křepinská. 4. DVOŘÁK, D., 2004. Porodnická analgézia a anestézia. História a súčasnosť. Moderní babictví: odborný časopis pro porodnictví a gynekologii. 13(2), 280-297. ISSN 1211-1058. 5. JANÁČKOVÁ, Laura, 2007. Bolest a její zvládání. Praha: Portál. ISBN 978-80- 7367-210-2. 6. KAMENÍKOVÁ, M., 2004. Porodní asistentka a epidurální analgezie. Sestra. 15(10), 32. ISSN 1210-0404. 7. KUDELA, M. aj., 2004. Základy gynekologie a porodnictví pro posluchače lékařské fakulty. Olomouc: Univerzita Palackého. ISBN 80-244-0837-6. 8. MACKŮ, František a Jaroslava MACKŮ, 1998. Průvodce těhotenstvím a porodem. Praha: Grada. ISBN 80-7169-589-0. 9. MÁLEK, J. aj., 2011. Praktická anesteziologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 3642-6. 10. MECHÁČKOVÁ, Eva, 2008. Bolest při spontánním a indukovaném porodu. Brno. Bakalářská práce. Masarykova univerzita v Brně. Lékařská fakulta. Katedra porodní asistence. Vedoucí práce Miloslava Kameníková. 11. PAŘÍZEK, A. aj., 2002. Porodnická analgezie a anestezie. Praha: Grada. ISBN 80- 7169-969-1. 56 12. PAŘÍZEK, A., 2004. Porodnická analgezie. Moderní babictví: odborný časopis pro porodnictví a gynekologii. 2(3), 20-29. ISSN 1214-5572. 13. PAŘÍZEK, Antonín, 2009. Kniha o těhotenství a dítěti. 4. rozšíř. a aktualiz. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-653-3. 14. POKORNÁ, Andrea, 2008. Efektivní komunikační techniky v ošetřovatelství. 2. přeprac. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně. ISBN: 978-80-7013-466-5. 15. Porodnictví. 1999. Praha: Grada. ISBN 80-7169-355-3. 16. Porodnictví. 2006. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1303-8. 17. RATISLAVOVÁ, Kateřina, 2008. Aplikovaná psychologie – porodnictví. Praha: Reklamní atelier Area. ISBN 978-80-254-2186-4. 18. RIEDLOVÁ, O., 2007. Porod a bolest. Diagnóza v ošetřovatelství. 3(1), 13-15. ISSN 1801-1349. 19. ROZTOČIL, A. aj, 2008. Moderní porodnictví. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 1941-2. 20. ROZTOČIL, A. aj., 1996. Intenzivní péče na porodním sále. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků v Brně. ISBN 80-7013-230-2. 21. ROZTOČIL, A. aj., 2001. Porodnictví. Brno: Mikada. ISBN 80-7013-339-2. 22. TATE, P., 2005. Příručka komunikace pro lékaře: Jak získat důvěru pacienta. Praha: Grada. ISBN 80-247-0911-2. 23. ZWINGER, A. aj., 2004. Porodnictví. Praha: Galén. ISBN 80-7262-257-9. 24. ŽULTÁKOVÁ, S., DERŇÁKOVÁ, Ľ., 2003. Tlumenie pórodnej bolesti. Ošetřovatelství: Teorie a praxe moderního ošetřovatelství. 2003(3-4), 93-94. ISSN 1212-723X 57 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Souhlas pracoviště se sběrem dat pro zpracování bakalářské práce...I Příloha B – Dotazník.............................................................................................II Příloha C – Záznam o informovaném souhlasu pacienta s poskytnutím epidurální/subarachnoidální anestezie...........................................................................VII Příloha D - Obstřik pochvy a hráze.....................................................................IX Příloha E - Zavedení epidurální analgezie ........................................................... X I Příloha A – Souhlas pracoviště se sběrem dat pro zpracování bakalářské práce II Příloha B – Dotazník Vážená maminko, dovolte mi, abych se na Vás obrátila s prosbou o vyplnění následujícího dotazníku. Jmenuji se Zdeňka Koutná a jsem studentkou 3. ročníku oboru porodní asistentka. Údaje jsou určeny pro zpracování mé bakalářské práce, ve které se budu zabývat průzkumem používaných farmakologických metod u porodu a jejich analgetického efektu. Čestně prohlašuji, že tyto informace jsou anonymní a budou sloužit pouze pro potřeby mé bakalářské práce. Děkuji Zdeňka Koutná 1) Kolik je Vám let? a) 15 - 25 let b) 26 - 34 let c) 35 - 49 let 2) Jaké máte nejvyšší vzdělání? a) Základní b) Středoškolské c) Středoškolské s maturitou d) Vyšší odborná škol e) Vysokoškolské 3) Váš rodinný stav? a) Svobodná (se stálým partnerem) b) Svobodná (bez stálého partnera) c) Vdaná d) Rozvedená e) Vdova III 4) Rodila jste? a) Poprvé b) Podruhé c) Potřetí a vícekrát 5) Váš porod probíhal? a) Ve dne (6 – 18 hodin) b) V noci (18 – 6 hodin) c) Trval více než 24 hodin 6) Váš porod byl? a) Samovolný b) Indukovaný mechanicky – byl proveden Hamiltonův hmat či dirupce vaku blan c) Indukovaný farmakologicky – v infuzi aplikován Oxytocin či zavedení Prostinu do pochvy 7) V které části těla jste pociťovala nejintenzivnější bolest? a) Břicho b) Podbřišek c) Záda 8) Jak hodnotíte porodní bolest? (vzestupně číslem 0 – 10) a) 0 b) 1 – 3 c) 4 – 6 d) 7 – 8 e) 9 – 10 IV 9) Kde jste se dozvěděla o možnostech porodnické analgezie? a) Porodní asistentka na porodním sále b) Obvodní gynekolog c) Předporodní kurzy d) Přítelkyně e) Internet, časopisy, knihy 10)Jakou metodu porodnické analgezie jste využila u porodu? a) Farmakologická metoda b) Nefarmakologická metoda c) Kombinace obou metod d) Žádná metoda 11)Z nefarmakologických metod porodnické analgezie jste využila (můžete zaškrtnout více možností): a) Hypnóza b) Akupunktura c) Hydroanalgezie d) Audioanalgezie e) Transkutánní elektostimulace (TENS) f) Pohyb, cvičení na gymnastickém míči g) Doprovázející osoba u porodu 12)Z jakého důvodu jste si zvolila tento způsob porodnické analgezie? …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………… V 13)Z farmakologických metod porodnické analgezie jste využila (můžete zaškrtnout více možností): a) Spasmopanové čípky b) Buscopan c) Dolsin d) Entonox e) Místní znecitlivění perinea a pochvy (ošetření epiziotomie) f) Epidurální analgezie 14)Z jakého důvodu jste si zvolila tento způsob porodnické analgezie? …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… 15)Jak hodnotíte porodní bolest po použití farmakologické analgezie? (vzestupně číslem 0 – 10) a) 0 b) 1 – 3 c) 4 – 6 d) 7 – 8 e) 9 – 10 16)Jakým způsobem se dítě narodilo? a) Spontánně b) Císařským řezem VI 17)Jak dlouho trvaly pravidelné kontrakce, než došlo k porodu dítěte? a) 2 – 4 hodiny b) 4 – 6 hodin c) 6 – 8 hodin d) 8 hodin a více VII Příloha C – Záznam o informovaném souhlasu pacienta s poskytnutím epidurální/subarachnoidální anestezie Vážená pacientko, vážený paciente, Váš ošetřující lékař Vám doporučil řešit Vaše onemocnění operací. Váš operační výkon proběhne ve svodné anestezii epidurální nebo subarachnoidální. Protože anestezie patří mezi tzv. intervenční výkony, potřebujeme k jejímu provedení Váš výslovný souhlas. Před jeho udělením musíte být srozumitelně informován (a) o povaze výkonu a jeho rizicích, proto se ptejte tak dlouho, dokud nebudete vědět vše pro Vás potřebné. Před anestezií Pro minimalizaci možných komplikací v úvodu a průběhu celkové anestezie je nezbytně nutné být před plánovaným výkonem lačná (ý). To znamená interval od požití posledního jídla je minimálně 6 hodin. Poslední tekutiny (vodu, čaj) je možno pít naposledy minimálně 4 hodiny před výkonem, neurčí-li anesteziolog či ošetřující lékař jinak. Dále pacient užije pouze léky, které mu byly ordinovány při předanesteziologickém vyšetření nebo ošetřujícím lékařem. Léky je možno zapít malým množstvím čaje či vody (max. 30ml). V den výkonu nekuřte. V případě akutních výkonů je doba lačnění posuzována s ohledem na to jak rychle je nutné daný výkon provést se zvážením všech rizik. Průběh svodné anestezie V dostatečném předstihu před vlastní anestezií dostanete ještě na lůžku premedikaci. Po překladu na operační sál Vám budou na tělo připevněna čidla k monitoraci Vašich životních funkcí během anestezie. Bude vám zavedena kanyla do žíly (pokud Vám nebyla zavedena již na oddělení). V poloze na boku nebo vsedě vám bude tenkou jehlou umrtveno místo vpichu. Tenkou jehlu zavedeme mezi těly obratlů do prostoru mezi obaly míchy a aplikujeme anestetikum. Po chvíli dojde k anestezii v potřebném rozsahu. Proběhne vlastní operační výkon. Po jeho ukončení budete propuštěn z operačního sálu. V průběhu několika hodin se obnoví hybnost i citlivost umrtvené oblasti. Komplikace svodné anestezie Po nástupu anestezie můžete mít přechodně pocit na zvracení. Vzácně se může vyskytnout alergická reakce na podané anestetikum. S odstupem 2 - 3dní se mohou objevit bolesti hlavy. Rozsah svodné anestezie může být nedostatečný pro provedení operačního výkonu nebo vůbec nenasedne, v tomto případě přistoupíme k celkové anestezii. Alternativa svodné anestezie Alternativou svodné anestezie je anestezie celková. O této možnosti vás lékař při předanesteziologickém vyšetření informoval, Vy jste si po zvážení všech výhod a nevýhod zvolil svodnou anestezii. Anesteziolog přítomný na operačním sále může po zhodnocení situace a domluvě s Vámi rozhodnout o provedení celkové anestezie. Prohlašuji, že jsem obdržel (a) srozumitelnou formou veškeré potřebné informace a těmto jsem porozuměl (a). Prohlašuji, že lékař mi osobně poskytl potřebné informace a měl (a) jsem možnost mu klást doplňující otázky, na které mi řádně VIII odpověděl. Prohlašuji, že jsem uvedenému poučení porozuměl a souhlasím se svodnou i možnou celkovou anestezií. Prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně života nebo zdraví, souhlasím s provedením těchto zákroků. Prohlašuji, že souhlas se svodnou anestezií činím svobodně, vážně, určitě a srozumitelně, a že jsem způsobilý(á) k právním úkonům. Podpis:………………………………… …………………………… Pacient nebo zákonný zástupce Informující anesteziolog V případě, že podepisuje někdo jiný než pacient, zaznamenejte: Jméno, příjmení:……………… Vztah k pacientovi……………………… IX Příloha D - Obstřik pochvy a hráze Obrázek č. 1 Zdroj: PAŘÍZEK, Antonín, 2009, strana 450 X Příloha E - Zavedení epidurální analgezie Obrázek č. 2: Pomůcky k podání epidurální analgezie. Obrázek č. 3: Epidurální jehla zavedená do epidurálního prostoru, kterou se zavede epidurální katétr. XI Obrázek č. 4: Fixovaný katétr po odstranění epidurální jehly. Obrázek č. 5: Konec epidurálního katétru je opatřen antimikrobiálním filtrem. Zdroj: vlastní fotodokumentace