VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O ŽENY
PO HYSTEREKTOMII
Bakalářská práce
SIMONA RYZKOVÁ
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Porodní asistentka
Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Garneková, R.M.
Praha 2013
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 29. 03. 2013
………….
podpis
Děkuji všem, kteří mi jakýmkoliv způsobem pomohli při vytvoření bakalářské práce.
Především bych ráda poděkovala Mgr. Zuzaně Garnekové, R. M. za cenné rady a připomínky.
Dále děkuji kolektivu Gyn.-por. kliniky FNKV. Děkuji svým rodičům za naplňování
životních cílů, ať už jsou špatné, či dobré a především děkuji As. MUDr. Jiřímu
Pavláskovi, za podporu ve studiu, vytvoření pracovního zázemí a hlavně za trpělivost
a důvěru.
ABSTRAKT
RYZKOVÁ, Simona. Ošetřovatelská péče o ženy po hysterektomii. Vysoká škola zdravotnická,
o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Garneková,
R. M. Praha. 2013. 83 s.
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o ženy po laparoskopické hysterektomii.
Bakalářská práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou část. V teoretické
části jsme se zabývaly anatomií vnitřních a zevních ženských pohlavních orgánů,
popisu jednotlivých typů hysterektomie, jejími indikacemi a komplikacemi. Dále popisujeme
předoperační a pooperační péči o pacientku.
V praktické části byly stanoveny cíle, které jsme se snažili potvrdit nebo vyvrátit za
pomoci průzkumného šetření. Z výsledků vyplynulo, že pokud porovnáme pooperační
bolestivost, průměrnou dobu hospitalizace a pracovní neschopnost, je laparoskopicky
asistovaná vaginální hysterektomie lepší variantou. Avšak i tento typ operace má své
limity, indikace a kontraindikace a pravdou zůstává, že někdy je pro pacientku lepší
dobře provedená nekomplikovaná abdominální hysterektomie než velmi komplikovaná
a dlouho trvající laparoskopická operace, což záleží nejen na peroperačním nálezu na
vnitřních rodidlech a v malé pánvi, celkovém zdravotním stavu, ale i na zkušenostech
operatéra.
Klíčová slova
Abdominální hysterektomie. Hysterektomie. Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie.
Pooperační péče. Pooperační rekonvalescence.
ABSTRACT
RYZKOVÁ, Simona. Nursing care of women after hysterectomy. College of Healthcare,
o.p.s. Degree qualifications: Bachelor (Bc). Supervisor: Mgr. Zuzana Garneková, R.
M. Prague. 2013th 83 s.
The subject of this work is nursing care of women after laparoscopic hysterectomy.
The thesis is divided into the two parts, theoretical and practical. In the theoretical part,
we look into the anatomy of the internal and external female genitalia, description of
different types of hysterectomy, its indications and complications. In addition, we
describe the preoperative and postoperative care of the patient.
In the practical part the targets have been set and we tried to confirm or disprove it by
exploratory investigation. The results showed that when we compared postoperative
pain, hospitalization and average time of work inability the better option is a laparoscopically
assisted vaginal hysterectomy. However, this type of surgery has its limits, indications
and contraindications, and the truth is that sometimes it is better for the patient
to well performed uncomplicated abdominal hysterectomy than a very complicated and
long lasting laparoscopic surgery, which depends not only on intra-operative findings of
internal genitals and pelvis, general health, but also the experience of the surgeon.
Keywords
Abdominal hysterectomy. Hysterectomy. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy.
Post-operative care. Postoperative convalescence.
OBSAH
SEZNAM TABULEK A GRAFŮ
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD …………………………………………………………………….14
TEORETICKÁ ČÁST ……………………………………………………15
1. ANATOMIE ŽENSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ ………..15
1.1 Vnitřní ženské pohlavní orgány ……………………………..15
1.2 Zevní ženské pohlavní orgány ……………………………...19
2. FYZIOLOGIE REPRODUKČNÍCH ORGÁNŮ ……………… 21
2.1 Fyziologické účinky pohlavních hormonů ………………….22
2.1.1 Estrogeny …………………………………………....22
2.1.2 Gestageny …………………………………………...23
2.1.3 Androgeny ………………………………………… .23
2.1.4 Relaxin ……………………………………………. ..23
3. HYSTEREKTOMIE ……………………………………………24
3.1 Historie …………………………………………………..….24
3.2 Operační postupy …………………………………………...24
3.3 Abdominální hysterektomie …………………………….…..25
3.3.1 Indikace k operaci ……………………………….....25
3.3.2 Popis operace …………………………………….…25
3.3.3 Komplikace …………………………………….…...26
3.4 Vaginální hysterektomie …………………………………...26
3.4.1 Indikace k operaci ……………………………….…26
3.4.2 Popis operace ……………………………………....27
3.4.3 Komplikace ………………………………………....27
3.5 Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie ……....27
3.5.1 Indikace k operaci ……………………………….…27
3.5.2 Popis operace ………………………………………28
3.5.3 Komplikace ………………………………….……...28
3.6 Předoperační vyšetření ……………………………………. 29
3.7 Předoperační příprava ……………………………………...29
3.7.1 Somatická příprava ………………………………...30
3.7.2 Příprava k výkonu ………………………………… 30
3.8 Pooperařní péče …………………………………………… 31
3.9 Návrat do každodenního života …………………………… 31
PRAKTICKÁ ČÁST ……………………………………………………34
3.10 Průzkumný problém …………………………………….34
3.11 Průzkumné cíle ………………………………………….34
3.12 Průzkumné otázky ………………………………………34
3.13 Metodika průzkumu ………………………………….….35
3.14 Průzkumný soubor ………………………………………35
3.15 Technika dotazníku ……………………………………..35
3.16 Zpracování ………………………………………………35
4. Zpracování údajů ………………………………………………..36
5. Vyhodnocení průzkumných otázek ………………………….....66
6. Diskuze ………………………………………………………….69
6.1 Doporučení pro praxi …………………………………....71
7. Závěr …………………………………………………………….72
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY …………………………………..74
SEZNAM PŘÍLOH
SEZNAM TABULEK A GRAŮ
Tabulka č. 1 Věk respondentek. ………………………………………………...36
Tabulka č. 2 Věk při odstranění dělohy. ………………………………………..37
Tabulka č. 3 Vzdělání respondentek. …………………………………………...39
Tabulka č. 4 Počet porodů. ……………………………………………………..40
Tabulka č. 5 Způsob odstranění dělohy. ………………………………………..41
Tabulka č. 6 Odstranění vaječníků. …………………………………………….42
Tabulka č. 7 Pojem hysterektomie. ……………………………………………. 44
Tabulka č. 8 Zdroje informovanosti. ……………………………………………45
Tabulka č. 9 Dostatek prostoru. ………………………………………………....46
Tabulka č. 10. a. Důvod odstranění dělohy. …………………………………….47
Tabulka č. 10. b. Důvod odstranění dělohy vzhledem k věku. …………..……..48
Tabulka č. 11 Největší obtíže po operaci. ………………………………………49
Tabulka č. 12 Bolest první pooperační den. …………………………………….51
Tabulka č. 13 Bolest pátý pooperační den. ……………………………………..53
Tabulka č. 14 Počet dnů vyžadující analgetika. ………………………………...55
Tabulka č. 15 Informovanost o následném sexuálním životě. ………………….57
Tabulka č. 16 Realizace pohlavního styku. ……………………………………..58
Tabulka č. 17 Změna sexuálního života. ………………………………………..59
Tabulka č. 18 Negativní změny. ………………………………………………...60
Tabulka č. 19 Zcela bez obtíží. …………………………………………………61
Tabulka č. 20 Propuštění. ………………………………………………………..62
Tabulka č. 21 Ukončení pracovní neschopnosti. ………………………………..64
Tabulka č. 22 Informace. ………………………………………………………...65
Graf č. 1 Věk respondentek. …………………………………………………….36
Graf č. 2 Věk při odstranění dělohy. ……………………………………………37
Graf č. 3 Vzdělání respondentek. ……………………………………………….39
Graf č. 4 Počet porodů. ………………………………………………………….40
Graf č. 5 Způsob odstranění dělohy. …………………………………………….41
Graf č. 6 Odstranění vaječníků. ………………………………………………….42
Graf č. 7 Pojem hysterektomie. ………………………………………………….44
Graf č. 8 Zdroje informovanosti. ……………………………………………….45
Graf č. 9 Dostatek prostoru. …………………………………………………….46
Graf č. 10. a. Důvod odstranění dělohy. ………………………………………..47
Graf č. 10. b. Důvod odstranění dělohy vzhledem k věku. …………………….48
Graf č. 11 Největší obtíže po operaci. ………………………………………….49
Graf č. 12 Bolest první pooperační den. ………………………………………..51
Graf č. 13 Bolest pátý pooperační den. …………………………………………53
Graf č. 14 Počet dnů vyžadující analgetika. …………………………………….55
Graf č. 15 Informovanost o následném sexuálním životě. ……………………...57
Graf č. 16 Realizace pohlavního styku. …………………………………………58
Graf č. 17 Změna sexuálního života. ……………………………………………59
Graf č. 18 Negativní změny. …………………………………………………….60
Graf č. 19 Zcela bez obtíží. ……………………………………………………...61
Graf č. 20 Propuštění. ……………………………………………………………62
Graf č. 21 Ukončení pracovní neschopnosti. ………………………………….....64
Graf č. 22 Informace. …………………………………………………………….65
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
a……………………………….arterie (céva)
AH…………………………....abdominální hysterektomie
aj………………………………a jiné
BWR………………………….Bordetova-Wassermannova reakce
CO2…………………………. oxid uhličitý
DK……………………………dolní končetiny
EKG………………………….elektrokardiogram
FF……………………………fyziologické funkce
FSH…………………………..folikuly stimulující hormon
HBsAg………………………..hepatitis B surface antigen, nebo také zvaný australský
antigen.
HIV…………………………...human immunodeficiency virus – virus lidské imunodeficience,
který způsobuje chorobu AIDS
H2O…………………………...voda, sloučenina dvou atomů vodíků a jednoho atomu
kyslíku
i.v……………………………...intravenózně
JIP……………………………..jednotka intenzivní péče
K+
……………………………..draselný kationt
KO………………………….....krevní obraz
LAVH…………………………laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie
LH…………………………….luteinizační hormon
Na+
……………………………sodný kationt
n. l…………………………….našeho letopočtu
P………………………………pulz
RTG…………………………..rentgenové vyšetření
TEN…………………………..tromboembolická nemoc
TK…………………………….krevní tlak
TT…………………………….tělesná teplota
UPT…………………………..umělé přerušení těhotenství
UZ…………………………….ultrazvukové vyšetření
VA…………………………….vaginální hysterektomie
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Androgeny………………………steroidní hormon ovládající především vývoj muže
Anteflexe………………………..ohnutí dopředu
Anteverze………………………..sklon dopředu
Aspekce…………………………vyšetření pohledem
Ectocervix……………………….část hrdla děložního cervix uteri čnějící do pochvy
Endocervix………………………sliznice kanálu děložního hrdla
Endometriální cyklus……………cyklické změny na děložní sliznici
Endometrium…………………….slizniční vrstva dělohy
Estrogeny………………………...ženský pohlavní hormon
Gestageny………………………..ženský pohlavní hormon
Hysterektomie…………………...chirurgické odstranění dělohy
Hysteroskopie……………………endoskopická minimálně invazivní diagnostická i
operační technika, napomáhající vizualizaci dutiny děložní a eventuální řešení patologií
v dutině děložní
Infundibulum…………………….přechod hypothalamu do hypofýzy
Isthmus…………………………...zúžená část dělohy v místě přechodu děložního těla v
děložní hrdlo
Ligamentum……………………...vazivový pruh sloužící ke spojení či upevnění orgánů
a jejich částí
Myometrium……………………..svalová vrstva dělohy
Perimetrium………………………zevní vrstva dělohy děložního těla
Peritoneum………………………..pobřišnice
Progesteron……………………….ženský pohlavní hormon
14
ÚVOD
Hysterektomie je odstranění dělohy s a nebo bez vaječníků a vejcovodů jednostranně
nebo oboustranně. Tato operace se dříve prováděla z klasického břišního či vaginálního
přístupu. První zmínky v literatuře o odstranění dělohy sahají do starověku. Od začátku
devadesátých let minulého století výrazným rozvojem endoskopických technik byly
popsány a následně široce rozšířeny modifikace laparoskopicky asistované hysterektomie
a totální laparoskopické hysterektomie.
Vzhledem k širokému spektru gynekologických onemocnění benigních i maligních,
vedoucích k indikaci odstranění dělohy, se tento typ operace může potencionálně týkat
celé řady žen, ať již ve fertilním věku či postmenopauzálních. A právě proto, jsme si
toho téma vybraly. Domníváme se, že přístup porodních asistentek je velmi důležitý pro
psychicky pozitivní přístup k samotné operaci a následnému zdárnému průběhu období
pooperačního a rekonvalescence operované.
Cílem bakalářské práce je komparace ošetřovatelské péče u žen po hysterektomii.
Uvedení čtenáře do této problematiky, klasifikace jednotlivých druhů hysterektomií,
indikace, operační postupy i komplikace. Snahou naší práce je, aby každá žena byla
informovaná, co se týče předoperační přípravy, vlastní operace a pooperační péče.
Teoretická část se zabývá anatomií vnitřních a zevních ženských pohlavních orgánů,
fyziologií, historií hysterektomií a celkové péči o ženu před a po hysterektomii na gynekologii.
Praktická část obsahuje kvantitativní šetření. Nestandardizovaný dotazník
vyplnilo 74 respondentek. Dotazované respondentky průběžně docházely do ordinace
gynekologa v Praze a v Jablonci nad Nisou.;
15
TEORETICKÁ ČÁST
1 Anatomie ženských pohlavních orgánů
Ženské pohlavní orgány se dělí na vnitřní a zevní. Podle toho, kde jsou uložené.
Vnitřní pohlavní orgány jsou uložené v pánevním prostoru a zevní pohlavní orgány jsou
ty, které vidíme okem.
1.1 Vnitřní ženské pohlavní orgány
Mezi vnitřní ženské pohlavní orgány patří vaječníky, vejcovody, děloha, závěsný a
podpůrný aparát dělohy a pochva.
Vaječník (ovarium) je párový orgán, je zdrojem ženských pohlavních buněk a je endokrinní
žlázou. Vaječník v dospělosti svým tvarem a velikostí připomíná švestku. Jeho
délka je 3-5 cm, šířka 3 cm a tloušťka 2 cm, má bělavou barvu a důsledkem dozrávání
folikulů je povrch hrbolatý. Velikost vaječníku se v průběhu života mění. Největší bývá
kolem 20. až 30. roku a v séniu se vaječník zmenšuje a svrašťuje.
Vaječník není nijak pevně fixován k pevné struktuře, ale volně visí na peritoneální
duplikatuře. V místě připojení mezovaria je hilus ovaria. Tudy do žlázy vstupují nervy a
cévy. K děložnímu rohu ovarium poutá ligamentum ovarii proprium. Při vaginálním
vyšetření, zle vaječník vyhmatat přes zadní poševní klenbu. I přesto, že se vaječník nachází
v peritoneální dutině, tak není kryt peritoneem, ale jednovrstevným epitelem. Pod
epitelem je zhuštěná vrstva vaziva, tunica albuginea. Vaječník dělíme na kůru a dřeň.
V kůře se nachází folikulární aparát, který se skládá z několika druhů folikulů v různém
stádiu vývoje.
Cévním zásobením vaječníku je ovarická artérie (a. ovarica), která je párovou viscerální
větví břišní aorty. Druhým zásobníkem je ovarická větev uterinní větve (ramus
ovaricus a. uterinae).
16
Mízní cévy probíhají současně s vasa ovarica a odvádí mízu do lumbálních lymfatických
uzlin (nodi lymphatici lumbales) podél velkých cév. Inervace vaječníku je zajištěna
vláknami senzitivními, sympatickými a parasympatickými (CITTERBART, 2001).
Vejcovod (tuba uterina) je párový orgán trubicovitého tvaru o délce 10-12 cm a o
tloušťce 0,5 cm. Během dospívání a v séniu se vejcovod mění jen nepatrně. Jeho funkcí
je transport spermií a oplozeného vajíčka do děložní dutiny. Mediální konec vejcovodu
prochází děložním rohem, poté následuje úzký isthmus, který se rozšiřuje v ampulu zakončenou
laterálně infundibulem, kterým se vejcovod otevírá do peritoneální dutiny.
Infundibulum je nálevkovitě rozšířené, nemá hladký povrch a je rozeklán do 10 až 15
třásní – fimbrií.
Stěna vejcovodu je složena ze tří vrstev: vnitřní sliznice, která je členěná do bohatého
systému řas. Povrch sliznice tvoří jednovrstevný cylindrický epitel s řasinkami, které
kmitají směrem k děloze. Směr kmitání řasinek se mění v průběhu cyklu, kdy řasinkové
i sekreční buňky sliznice mění morfologii. Střední vrstva je z hladké svaloviny s vnitřní
vrstvou cirkulární a s vnější longitudinální. Zevně je vejcovod kryt serózou a ta přechází
v závěs.
U vejcovodu je cévní, lymfatické a nervové zásobení stejné jako u vaječníku (TURKOVÁ,
2004).
Děloha (uterus) je dutý a svalový orgán, který je uložen v centru pánve a slouží
k přijetí oplozeného vajíčka. V dospělosti má tvar oploštělé hrušky. Tloušťka děložní
stěny je 10 až 15 mm. Váha je kolem 50 g. Rozeznáváme na ní tělo (corpus uteri) a hrdlo
(cervix uteri). Od sebe se liší svojí morfologií, funkcí, rozdílnou citlivostí na pohlavní
hormony i patologickými procesy, které je postihují. Tělo a hrdlo je spojeno malým
úsekem – isthmus uteri. Největší část dělohy je děložní tělo. Její horní okraj je zaoblen
a je to nejširší část dělohy. To se pak kaudálním směrem zužuje. Přední strana
naléhá na močový měchýř, zadní stěna se obrací proti konečníku a obě strany se spojují
nahoře v děložním fundu a po stranách do sebe přecházejí svými zaoblenými děložními
hranami. Z děložního fundu vybíhají děložní rohy, kde z každého odstupuje jeden vejcovod
a lig. ovarii proprium a lig. teres uteri. Děložní dutina má plochý trojúhelníkovitý
tvar. Hrdlo je zúženou kaudální částí dělohy. K cervixu přirůstá pochva. Hrdlo pochvy
má tvar válce a je rozděleno na portio supravaginalis a portio vaginalis. Portio vaginalis
směřuje zaobleným koncem do pochvy a této části se říká čípek děložní. Na vrcholu
děložního čípku se nachází zevní branka děložní, kterou vyúsťuje kanál hrdla spojující
17
děložní dutinu a pochvu. Zevní branka má u dětí a dospívajících dívek tvar příčné štěrbiny,
u dospělých nerodivších žen důlkovitý tvar a u žen, které již rodily je tvar příčně
rozeklané štěrbiny. Povrch děložního čípku je kryt poševní sliznicí.
Podélná osa děložního těla svírá s osou hrdla tupý úhel otevřený dopředu. Děloha je
vůči pochvě výrazně skloněná dopředu a svírá s ní úhel 70 až 100 stupňů. Pokud žena
stojí, její děložní tělo je uloženo horizontálně. Děložní stěna se skládá ze tří vrstev.
Z vnitřní, kterou tvoří sliznice vystýlající děložní dutinu – endometrium. Endometrium
je šedorůžové barvy, a je tvořeno jednovrstevným cylindrickým epitelem a slizničním
vazivem s tuberkulózními žlázkami. Endometrium obsahuje vrstvy statum basale, které
srůstá s myometriem a neodlučuje se při menstruačním krvácení. Druhá vrstva stratum
functionale podléhá hormonálním změnám. Střední a zároveň nejsilnější vrstvou je
hladká svalovina – myometrium. Třetí vrstvou je vrstva zevní. Tu tvoří serózní vrstva –
perimetrium ( CITTERBART, 2001).
Děložní hrdlo má dva epitely. Jedním je endocervix, který vystýlá kanál hrdla. Část
hrdla, která je obrácená k pochvě má povrchovou sliznici – ectocervix, s vrstevnatým
dlaždicovým epitelem. V období života ženy je hranice těchto dvou epitelů za klidového
i estrogenizovaného období v místě zevní branky, kdežto u novorozence i v pubertě se
dočasně posouvá až na zevní plochu čípku a tak vzniká tzv. fyziologická ektopie.
Myometrium je nejsilnější vrstvou děložní stěny. Prostoupená vazivem je svalová
vrstva tvořena pruhy hladké svaloviny. Perimetrium je pevně spojeno s vrstvou svalo-
vou.
Velikost dělohy, tvar a poměr mezi délkou těla a hrdla závisí na tom, jak je žena estrogenizovaná.
Na estrogeny více reaguje hrdlo. Tudíž u dívek v klidovém období je
děložní hrdlo větší než děložní tělo a to v poměru 2:1. Při stoupající se hladině estrogenů
v pubertě, se začne děložní tělo zvětšovat v poměru 1:1. Další stimulací estrogeny je
poměr děložního těla vůči hrdlu 2:1. Až postupným vývojem se děloha sklání do anteverze
a anteflexe (AVF).
Vyvinutá děloha nerodivší ženy, je zhruba 7 – 9 cm dlouhá, široká ve fundu 4 – 5 cm
a 2,5 – 3,5 cm měří předozadní průměr. U žen, které již rodily, jsou rozměry zhruba o
10 mm větší a po přechodu a v seniu se důsledkem vymizení estrogenů děložní tělo
zmenšuje.
Arteria uterina obstarává cevní zásobení dělohy. A. uterina je větví a. iliaca interna. U
děložní hrany se odděluje a. vaginalis pro zásobení hrdla a pochvy. Zbytek kmene pro-
18
bíhá po hraně směrem vzhůru a vysílá větve do přední i zadní děložní stěny. Cílovou
větví je r. ovaricus a. uterinae. Shodně s artérií probíhají venae uterinae a ústí do vv.
Iliacae internae.
Děloha je sympaticky inervovaná pleteněmi, které jdou podél cév. Parasympaticky i
senzitivně z oblasti S3 a S4 (CITTERBART, 2001).
Pochva (vagina) je poddajný a kopulační orgán, který má tvar trubice a která, se svým
koncem kruhovitě upíná na děložní hrdlo. Tam úpon pochvy tvoří poševní klenbu. Dolní
konec pochvy je poševní vchod. Právě poševní vchod je nejužší poševní částí a otevírá
se do prostoru mezi malými stydkými pysky, tj. do poševní předsíně. Přední a zadní
stěny se navzájem dotýkají, protože je pochva předozadně oploštělá. Poševní stěny nejsou
stejně dlouhé, protože osa pochvy s osou hrdla svírá od 70 do 100 procent. Přední
stěna měří 7 – 10 cm a zadní 10 – 12 cm. Při pohlavním styku po ejakulaci se sperma
hromadí v hluboké zadní klenbě, která vzniká tím, že se pochva upíná na děložní hrdlo
v místě portio vaginalis. Poševní sliznice vytváří na stěnách četné příčné řasy (ROZTOČIL,
2001).
Sliznice pochvy se skládá ze tří vrstev. Ze sliznice, svaloviny a ze zevního vazivového
obalu. Sliznici tvoří mnohovrstevný dlaždicový epitel a na rozdíl od kůže nerohovatí,
nemá žlázky ani chlupy. Tento mnohovrstevný dlaždicový epitel se nachází v pochvě
pouze u pohlavně zralých žen na vrcholu ovulace. V klidovém bezhormonálním období
u děvčat je sliznice pokryta 5 – 8 vrstvami parabazálních buněk. Během menstruačního
cyklu pochva mění cyklicky svou skladbu a po menopauze se epitel zmenšuje
z nedostatku estrogenů.
Hladká, síťovitě uspořádaná, ve vnitřní vrstvě s převahou cirkulárně orientovaných
buněčných vláken je svalovina pochvy. V kaudálním úseku pochvy se přidávají příčné
pruhy buněk a ty mají charakter svěrače. Adventicie tvoří povrchovou vrstvu poševní
stěny. Je tvořena kolagenním vazivem a plynule přechází do okolního řídkého vaziva,
které nazýváme parakolpium (KOBILKOVÁ, 2005).
Cévní zásobení tvoří několik zdrojů. Jednak se shora větvemi a. uterina, zezadu z a.
rectalis media a zdola z a. pudendi interna. Stejnojmennými žilami je drénován bohatě
venózní plexus vaginalis. Míza odtéká do lymhonodi iliaci interni, přes rektální mízní
systém do inn. sacrales, z dolní části pochvy do inn. inguinales superficiales. Nervové
zásobení horního oddílu pochvy je totožná s nervovým zásobením dělohy a dolní oddíl
je senzitivně nervově zásoben z n. pudendalis (CITTERBART, 2001).
19
1.2 Zevní ženské pohlavní rodidla
Zevní ženské pohlavní rodidla tvoří hrma, velké a malé stydké pysky, poštěváček,
poševní vchod, panenská blána, bulbus vestibuli, bartholinská žláza a hráz. Také zde
vyúsťuje močová trubice. K vulvě patří pubické ochlupení.
Hrma (mons pubis) tvoří silná kůže s mazovými a potními žlázami, která je podložená
tukovým polštářem. Hrma je trojúhelníková vyvýšenina. V pubertě kůže poroste chlupy.
Horní hranice tohoto ochlupení je u žen horizontální.
Velké stydké pysky (labia majora pudendi) jsou pokračování hrmy a to směrem dorzokaudálním.
Tvoří je párová kožní řasa. Tvoří přední a zadní komisuru. Vzadu pokračují
do hráze. Kůže velkých stydkých pysků je pigmentovaná, s ochlupením a
s tukovým podkožím.
Malé stydké pysky (labia minora pudendi) jsou asi 3 cm dlouhé a 5 mm široké. Jsou
to kožně – slizniční duplikátory a uložené mediálně od velkých stydkých pysků. Horní
řasa tvoří předkožku a dolní řasa zas uzdičku. Jejich kůže je slizničního charakteru a
tudíž není porostlá ochlupením a nemá potní žlázy. Avšak mazové žlázy obsahuje.
Vzhledem k tomu, že malé stydké pysky obsahují četná senzitivní tělíska, jsou proto
velice citlivá a jejich dráždění vyvolává pohlavní vzrušení.
Poštěváček (klitoris) je ekvivalentem mužského penisu. Ovšem neobsahuje uretru. Je
pokryt sliznicí, podobnou kůži. Skládá se ze zakrnělého žaludu a z těla. K dolní části
symfýzi je tělo připojeno. Tělo se dělí na dvě ramena. Poštěváček je dlouhý asi 8 cm,
ale zevně je z něj vidět pouze malá část a to 1 cm. Tuto část překrývají řasy malých
stydkých pysků. Podklad klitorisu tvoří topořivá tělíska, která jsou párová.
Poševní vchod (vestibulum vaginae) je ohraničen malými stydkými pysky a poštěváčkem.
Vzadu vytváří jamku. V centru poševního vchodu je vstup do pochvy a ten je u
dívek, které neměly pohlavní styk částečně kryt hymenem.
Panenská blána (hymen). Říká se, že hymen je zrcadlem estrogenů a to proto, protože
skladba i tvar hymenu je výrazně závislá na estrogenu, podobně jako poševní sliznice.
Při prvním pohlavním styku se hymen postupně trhá na mnoha místech.
Bulbus vestubuli je erektilní orgán, který je tvořen žilní pletení. Je uložen po stranách
poševního vchodu.
Bartholinská žláza je párová žláza o rozměru 2 x 1 cm.
20
Hráz (perineum) je 4 cm široká přepážka mezi zadní komisurou velkých stydkých
pysků a řitním otvorem.
Dno pánevní je svalový a vazivový systém tvořící spodinu malé pánve. Nejmohutnějším
svalem je zde zdvihač řitní, který má nálevkovitý tvar. Štěrbinou prostupuje močová
trubice, pochva a konečník. Při ochabnutí pánevního dna, dochází u žen k poklesu
dělohy a to může vést až k vyhřeznutí dělohy (TURKOVÁ, 2004).
21
2 Fyziologie reprodukčních orgánů
Reprodukční funkce ženy jsou řízeny prostřednictvím systému hypothalamushypofýza-ovarium.
Tyto regulace jsou realizovány působky, kterými jsou hormony (látky,
které jsou produkovány v jedné části organizmu a cévním řečištěm jsou transportovány
do místa působení - endokrinní sekrece) a neurotransmitery (chemické látky,
uvolňované do synaptické štěrbiny sloužící k přenosu podráždění- neurokrinní sekrece).
Hormony jsou zpravidla produkovány endokrinními žlázami (žlázy s vnitřní sekrecíovarium,
hypofýza), výjimkou jsou například thékální a granulózové buňky folikulů v
ovariu, které jsou tvořeny jednotlivými endokrinními buňkami nežlázových orgánů.
Hormony transportovány krví se vážou v cílových orgánech prostřednictvím specifických
receptorů. Právě vzhledem k této specifičnosti je vazba realizována již při velmi
nízké koncentraci těchto látek.
Struktura steroidních hormonů má společnou perhydrocyklopentanofenantrénovou
strukturu s drobnými molekulárními odchylkami u každého, které jsou však mají za
následek často zcela odlišnou biologickou aktivitu té dané molekuly.
Pohlavní steroidy dělíme do 3 skupin podle počtu uhlíkových atomů:
1. kortikoidy a progestiny - 21 uhlíků, pregnanové jádro
2. androgeny – 19 uhlíků, androstanové jádro
3. estrogeny – 18 uhlíků, estranové jádro
Část progestinů, androgenů a estrogenů může být syntetizována přímo v ovariu
z cholesterolu, který vzniká z acetylkoenzymu a tato syntéza však zdaleka nedokáže
pokrýt celkovou potřebu steroidů, takže dominantním zdrojem je cirkulující cholesterol
z krve, kterou je transportován do ovarií.
Ženské steroidy (estrogeny, gestageny) vznikají převážně v ovariích. V těle ženy
vznikají též androgeny, ovšem v malém množství (60 % v nadledvinách, 40 %
v ovariu).
Metabolizmus hormonů je uskutečňován hlavně v játrech, kde jsou hormony, které
jsou špatně rozpustné ve vodě konjugovány s kyselinou glukuronovou a stávají se rozpustnými
ve vodě a následně jsou vylučovány ledvinami do moči a malou části žlučovými
cestami do tenkého střeva.
22
2.1 Fyziologické účinky pohlavních hormonů
2.1.1 Estrogeny
A) obecný stimulační účinek na pohlavní orgány, sekundární pohlavní
znaky, přídatné reprodukční orgány:
 vývoj zevního genitálu,
 proliferace vaginální sliznice s tvorbou glykogenu a následně
kyseliny mléčné-kyselost vaginálního prostředí,
 buněčná proliferace v cervixu, v myometriu i endometriu,
 stimulace růstu svaloviny a motility tuby,
 trigonum močového měchýře- cykličnost změn podobná poševním
změnám,
 ovlivnění ovaria přímé i nepřímé,
 cestou pozitivní i negativní zpětné vazby ovlivnění produkce
a sekrece gonadoliberinů a tím i sekrece LH a FSH,
 ovlinění sekundárních pohlavních znaků,psychiky a chování,
B) Metabolické účinky:
 ovlivnění hospodaření s minerály a H2O - zadržení K+ intracelulárně
a Na+ extracelulárně - retence tekutin v tkáních,
otoky,
 snížení utilizace glukózy,
 snižování cholesterolu, lipoproteinů,
 metabolizmus kalcia - urychlení zrání osifikačních center,
uzávěru růstových štěrbin a protektivní vliv na vznik osteo-
porózy,
 biologická inaktivace některých hormonů štítné žlázy a na-
dledvin.
C) Parasympatotonický účinek.
D) Zvýšení rezistence cév zpevněním jejich stěny a snižování fragility
cév.
23
E) Snižování tvorby erytropoetinu.
F) Ovlivnění růst a větvení mlékovodů v prsu.
2.1.2 Gestageny
Jejich hlavní rolí je příprava a udržení gravidity.
 Účinky na hrdlo děložní (zahuštění hlenu v hrdle děložním),
endometrium (příprava žlázek k nidaci) a myometrium
(progesteronový blok v graviditě).
 Vývoj alveolů v prsu.
 Zpomalení transportu plodového vejce.
 Inhibice sekrece LH po ovulaci.
 Podpora inhibičních účinků estrogenů-blokáda ovulace.
 Sekundární metabolické účinky proteinokatabolický účinek
a zvýšení vylučování dusíku močí.
2.1.3 Androgeny
Androgeny mají androgenní a proteinoanabolický účinek (nejúčinnější testosteron,
dihydrotestosteron).
 Abnormální účinky na ženu - maskulinizace pohlavních orgánu
a virilizace.
 Fyziologické účinky: vliv na růst pubického a axilárního
ochlupení, udržení libida, jsou prekurzory estrogenů.
2.1.4 Relaxin
Relaxin je produkován v corpus luteum - v graviditě rozvolňování spojů pánevních
kostí a symfýzy, inhibice kontrakcí, ovlivnění vývoje mléčné žlázy. Mimo graviditu,
není jeho role jednoznačně známá (CITTERBART, 2001).
24
3 Hysterektomie
Hysterektomie je odvozená z řeckých dvou slov: (hystera – děloha, tomé – řez), znamená
tudíž v překladu vyříznutí dělohy. V posledních letech se stala nejčastější prováděnou
velkou gynekologickou operací. Chirurgické odstranění dělohy lze provést poševní
cestou, přes stěnu břišní i laparoskopicky. Pro ženu hysterektomie znamená absence
menstruace, sterilita, hormonální změny a někdy psychické i sociální změny
(TOŠNER, 2003).
3.1 Historie
První odstranění dělohy provedl ve 2. století n. l. Soran z Efezu. Tato operace byla
provedena vaginální cestou. Fridrich Schaut a jeho student Ernst Wertheim jako první
provedli vaginální hysterektomii na vídeňské škole a to roku 1903.
Až poté, co se začala rozvíjet celková anestezie, byla provedena abdominální hysterektomie.
Postupně nahradila vaginální hysterektomii a byla prováděna především při
uterovaginálním sestupu.
V 90. letech 20 století se začala rozvíjet endoskopická operační technika. První laparoskopická
hysterektomie byla provedena roku 1988. Hysterektomii provedl americký
operatér H. Reich, který byl znepokojen vysokým počtem abdominálních hysterektomií
(VANČO, 2007).
3.2 Operační postupy
Hysterektomie lze provést vaginálním přístupem v gynekologické poloze, abdominální
břišní stěnou, což může být laparotomicky nebo laparoskopicky. Avšak lze tyto přístupy
kombinovat. Každý přístup má své indikace, výhody a samozřejmě i nevýhody.
Dále můžeme hysterektomii rozdělit na hysterektomii prostou, kdy je odstraněna pouze
děloha a v případě kdy je i s dělohou odstraněn vaječník a vejcovou na jedné či na obou
25
stranách mluvíme o hysterektomii s adnexektomií. Hysterektomie radikální je odstranění
dělohy, její vazivové struktury a lem pochvy. Ve většině případu jsou odstraněny i
spádové uzliny a adnexa (FAIT, 2007).
To jak bude děloha odstraněna, je individuální a závisí na mnoha faktorech. Mezi ně
patří diagnóza, velikost dělohy, prostornost pochvy, prodělané operace, zkušenost operatéra,
věk, váha i zdravotní stav operované ženy (TOŠNER, 2003).
3.3 Abdominální hysterektomie
Tato operace se provádí v celkové anestezii a je vedena přes přední břišní stěnu. Je to
jedna nejčastější gynekologická operace. Odstraněna může být děloha samostatně nebo
s adnexy. Pokud je k operaci důvodem zhoubný nádor nebo patologický nález, odstraňují
se krom dělohy i adnexa. Jestliže jsou adnexa odstraněna, je ženě bezprostředně po
operaci nasazena hormonální substituční léčba (ZÁBRANSKÝ, 2006).
3.3.1 Indikace k operaci
Indikací je několik, mezi častou indikaci patří děložní myomy, které mohou způsobovat
silné a nepravidelné krvácení, nereagující na léčbu. Dále jsou to onemocnění děložní
sliznice, změny na děložním čípku, endometrióza, dysfunkční krvácení, některé typy
chronických bolestí, poranění dělohy a poporodní komplikace. Dále je to i z důvodu,
pokud jiná přístupová cesta je riskantní nebo dokonce kontraindikována (MÁRA,
2009).
3.3.2 Popis operace
Nejdříve se provede laparotomie, což je otevření dutiny břišní. Provádí se tzv. dolní
střední řez nebo tzv. Pfannenstielův řez. Dolní střední laparotomie je řez, který je veden
od pupku až ke stydké sponě. Pfannenstielův řez je příčný řez, který je veden
26
v podbříšku na hranici stydkého ochlupení. Ten je výhodný z kosmetického hlediska
z hlediska větší pevnosti operační rány. Dutina břišní se otevírá po jednotlivých vrstvách:
kůže, podkoží, fascie, břišní svalstvo a pobřišnice. Je-li součástí výkonu, následuje
operace na děložních přívěscích. Následuje obnažení dělohy od vazů a od cév. V tuto
chvíli následuje vynětí dělohy odstřižením od pochvy a následuje sešití pochvy a vytvoří
se tzv. poševní pahýl. Operatér musí ošetřit rané plochy, které odstraněním dělohy
vznikly. Po prohlédnutí všech přístupových orgánů dutiny břišní uzavře břišní stěnu
opět podle jednotlivých vrstev (DUDA, 2000).
3.3.3 Komplikace
Komplikace mohou nastat již v průběhu samotné operace a to poraněním močového
měchýře, močovodů, konečníku či střevních kliček. Dále máme komplikace časné a
pozdní pooperační. Mezi časné pooperační komplikace patří tromboembolie, krvácení,
které může probíhat okultně. Dále jsou to infekce, infikování rány a její špatní hojení.
V dutině břišní se může vytvořit infiltrát, který se dlouho vstřebává a působí neurčité
obtíže (ZÁBRANSKÝ, 2006).
3.4 Vaginální hysterektomie
Vaginální hysterektomie je odstranění dělohy popřípadě i s adnexy vaginálním přístupem.
Jelikož jde o menší pooperační oblenění střevních kliček, je zde lehčí průběh pooperačního
období a má menší invazivitu operačního pole. Je dobře tolerována i u obézních
žen. Jelikož operace netrvá dlouho, nedochází k velké krevní ztrátě.
3.4.1 Indikace k operaci
Jednou z nejčastějších indikací jsou myomy, krvácení, endometria, sestup genitálu,
prekancerózy cervixu, atd. Podmínkou operace je dostatečná pohyblivost dělohy (ZÁBRANSKÝ,
2006).
27
3.4.2 Popis operace
Žena, která podstupuje vaginální hysterektomii je na operačním sále v gynekologické
poloze. Nejdříve se pochvou otevře břišní dutina. Potom se musí uvolnit děloha od vazů
a podvázat cévy. Po vysunutí močového měchýře se odstraní děloha poševní cestou.
Než se uzavře peritoneum, musí se zkontrolovat krvácení. Pochva se šije napříč.
Pokud dělohu nelze vyndat pochvou, řezem v podbříšku se otevře dutina břišní. U této
operace lze provést poševní plastiku (DUDA, 2000).
3.4.3 Komplikace
Komplikací může být krvácení či poranění okolních orgánů nebo poranění močové
trubice. Z časných pooperačních komplikací to je krvácení a infekce (ZÁBRANSKÝ,
2006).
3.5 Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie
Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (dále jen LAVH) je výkon, kdy
část operace se provádí laparoskopicky a část vaginálně. Nejdříve se laparoskopicky
uvolní děloha a podvázání cév a odstranění dělohy je provedeno vaginálně tedy pochvou.
LAVH je nejmodernější operace v gynekologii.
3.5.1 Indikace k operaci
Prolínají se zde indikace vaginální hysterektomie a abdominální hysterektomie. Mezi
časté indikace patří děložní myomy, nepravidelné krvácení, poranění dělohy, endometrióza,
výhřez čípku či dělohy. Kontraindikací může být velikost dělohy, obezita či
zdravotní stav, který brání celkové narkóze.
28
3.5.2 Popis operace
 Laparoskopická část:
Žena na operačním stole leží na zádech a dolní končetiny má abdukované
a lehce flexované v kyčelních a kolenních kloubech. Nejdříve se
zavede insuflační jehla v místě pupeční jizvy. Touto jehlou proudí do
břišní dutiny vzduch. Vzduch v břišní dutině oddaluje břišní dutinu od
nitrobřišních orgánů a umožňuje tak operatérovi lepší přístup k orgánům
a přehlednost. Dalším krokem je zavedení trubičky s optikou. Ta zprostředkuje
pohled do dutiny břišní a následně umožní použití operačních
nástrojů vedoucí z vpichu v obou podbříšcích. Pokud je součástí operace
na děložních přívěscích, provede se. Nakonec se uvolní děloha od tkání,
od močového měchýře a od cév.
 Vaginální část:
Po skončení laparoskopické fáze následuje pronětí poševní stěny
v místě úponu pochvy na děložní hrdlo. Operatér uvolní dělohu od vazů,
podváže cévy a může vyjmout dělohu. Při uzavírání se nejdříve uzavře
břišní dutina a poté i pochva.
Po skončení vaginální části se laparoskopicky zkontroluje dutina břišní. Pokud je vše
v pořádku vytáhnou se laparoskopické nástroje a zašijí řezy v pupeční jizvě a
v podbříšcích.
3.5.3 Komplikace
Již první komplikací může být poranění střeva při zavádění prvního vpichu. Dále zavádění
plynu CO2 do dutiny břišní může způsobit plynovou embolii. Také může dojít
k poranění břišních orgánů a ke krvácení. K poraněné močového měchýře dochází jen
vzácně (HOLUB, Z. 2000).
29
3.6 Předoperační vyšetření
Nejdříve se s pacientkou musí sepsat anamnézu. Anamnéza obsahuje veškeré údaje o
zdravotním stavu vyšetřované pacientky od narození až po současný zdravotní stav.
Anamnézu dělíme hned na několik skupin podle obsahu:
a) Rodinná anamnéza: slouží k posouzení dědičného rizika, ptáme se na genetické
choroby, nemoci oběhové soustavy a nádorové nemoci
b) Osobní anamnéza: měla by obsahovat veškeré obtíže nemocného
c) Gynekologická anamnéza: věk při první menstruaci, intenzita a pravidelnost
menstruačního cyklu, pohlavní život pacientky, počet porodů popřípadě
UPT a věk poslední menstruace
d) Farmakologická anamnéza: zde pacientka uvádí užívání léků jak
v minulosti, tak i v současnosti
e) Abúzus: kouření, alkohol
f) Alergologická anamnéza: všechny alergie i přecitlivělosti
g) Pracovní anamnéza: pracovní podmínky a rizika
h) Sociální anamnéza: kde, s kým a v jakém prostředí bydlí
i) Nynější onemocnění: individuální projevy onemocnění
Po odebrání anamnézy následuje pohled (aspekce), kde se hodnotí konstituce těla,
věk, hmotnost, výška, chůze, celkový věk, abnormality. Po pohmatu následuje poklep a
poslech, gynekologické vyšetření (vyšetření v zrcadlech, bimanuální, rektální, rektovaginální,
kolposkopie, cytologie a vyšetření prsů). Před operací by pacientka měla mít
vyšetření moče a krve (KO, krevní skupinu, koagulace, sedimentace, HIV, BWR,
HBsAg), UZ, RTG snímek plic a EKG. Dle zvyklosti pracoviště se může provést hysteroskopie
(diagnostická metoda, kterou se prohlíží dutina děložní) nebo kyretáž (odběr
materiálu z hrdla a dutiny děložní pomocí malé kyrety).
3.7 Předoperační příprava
Předoperační příprava je velice důležitá, jelikož při každé operaci můžou vzniknout
komplikace a je potřeba jim předcházet. Příjem může být plánovaný nebo akutní. Pokud
není stav akutní, tak se ženy neoperují v období menstruace, jelikož orgány jsou při
30
menstruaci překrvené a mohlo by dojít k větší krevní ztrátě. Dále se hysterektomie neprovádí,
pokud má žena akutní infekce dýchacích cest, virózy nebo zánět žil.
3.7.1 Somatická příprava
Pacientka je obvykle přijímána den před operací. Do somatické přípravy patří gynekologické
vyšetření včetně ultrazvuku, eventuální úprava infikace rozsahu operačního výkonu
dle aktuálního nálezu, získaného tímto vstupním vyšetřením, samozřejmě po podrobné
konzultaci s pacientkou. Doplnění laboratorních výsledků, zvláště u interně
chronicky nemocných pacientek dle aktuálního doporučení anesteziologa. Pokud je zjištěno
u ženy v rámci předoperačního vyšetření onemocnění, které by mohlo komplikovat
vlastní peroperační a pooperační průběh, či patří–li žena do některé výrazně rizikové
skupiny vyžadující intenzivnější péči a předoperační medikamentózní přípravu, je nutné
přizvat ke konsiliárnímu vyšetření příslušného specialistu a pak zvláště v takových případech
je přístup k dané pacientce obzvláště individualizovaný a multidisciplinární.
3.7.2 Příprava k výkonu
Zahrnuje dietní opatření, vyprázdnění střev i přípravu operačního pole. Pacientka se
může ráno lehce nasnídat, avšak v poledne dostane poslední stravu, kterou je bujon. Od
oběda už smí pouze pít. V podvečer je pacientce provedeno klyzma, oholení ochlupení
v místě operačního pole a vydezinfikování pupeční jizvy. Od půlnoci, kromě toho že
pacientka nejí, ještě nepije a nekouří. Dle ordinace lékaře mohou být pacientce večer
podány sedativa na zklidnění, antibiotika jako profylaxe a antikoagulancia nebo bandáže
DK jako prevence TEN. Ráno jsou pacientce změřeny základní FF (TK, P, TT, glykemie)
a je potřeba zajistit vyprázdnění močového měchýře. Před začátkem anestezie je
pacientce podána premedikace dle ordinace lékaře. Ovšem to není všechno, pro pacientku
může být hospitalizace velice stresující. Proto je velice důležité pacientku seznámit
s oddělením a s personálem. Tak jako kdekoli jinde, je i v nemocnici veliký důraz
kladen na komunikaci. I když pacientka ne vždy může přiznat své obavy, porodní asis-
31
tentka by je měla dokázat odhadnout a snažit se je zmírnit. Pacientka by vždy měla vědět
plán dění. Gynekolog i anesteziolog by měli pacientku edukovat o výkonu i o možných
rizicích. I porodní asistentka může odpovídat na kladené otázky, pokud si není
jistá s odpovědí, nebo odpověď není v její kompetenci, zajistí pacientce konzultaci
s lékařem. V dnešní době je i velice důležité mít ještě před operací podepsané všechny
souhlasy spojené jak s narkózou, tak i se samotným operačním výkonem.
3.8 Pooperační péče
Pooperační období se začíná po probuzení pacientky z narkózy. Vzhledem k tomu, že
anestezie zhoršuje schopnost vnímání, je důležité pacientku hlídat a kontrolovat.
Po probuzení z narkózy je pacientka předána i s dokumentací porodní asistentce a
uložena na JIP. Zde se kontroluje srdeční akce, krevní tlak, pulz, saturace a moč, která
je odváděná permanentním močovým katetrem. Tekutiny jsou podávány i.v. cestou.
Vhodná je brzká mobilizace. Druhý den, nebo dle stavu pacientky je možný překlad na
standartní lůžkové oddělení. Stehy, které nejsou vstřebatelné, se 7. pooperační den, nebo
dle zvyklosti oddělení vytahují. Po LAVH jsou pacientky obvykle propouštěny do
domácí péče 4. až 5. den a po abdominální hysterektomii 7. až 10. den.
Během hospitalizace je důležité kontrolovat operační ránu, FF, bolest, sledovat příjem
a výdej tekutin, dbát a kontrolovat dietní opatření, edukovat pacientku o správném zvedání
se z lůžka a o hygieně, povzbuzovat k pohybu, zaznamenávat stolici, sledovat psychiku
pacientky a poskytnout dostatečné pohodlí a soukromí.
3.9 Návrat do každodenního života
 Práce:
Délka pracovní neschopnosti záleží jak na typu operace, tak i na druhu
vykonávané profese. Avšak po laparoskopické a vaginální hysterektomii
je pracovní neschopnost zhruba 14 dní a abdominálních hysterektomií až
šest týdnů. Ovšem u všech druhů hysterektomie platí, že by ženy šest
32
měsíců neměly zvedat nic těžkého. Hrozilo by sestupu až výhřezu poševního
pahýlu.
 Pohlavní život:
Asi každá žena před hysterektomií se ptá, jak to bude dál se sexuálním
životem. Ovšem bát se nemusí. Prvních šest týdnů tzv. šestinedělí se pohlavní
styk nedoporučuje. Je třeba nechat vše zahojit. Riziko brzkého pohlavního
styku, může být roztržení pochvy a tehdy může dojít i
k vyhřeznutí střev.
To, že žena po hysterektomii už nebude menstruovat a nebude moct mít
děti, ještě neznamená, že se bude muset vzdát pohlavního styku.
Děložní hrdlo neplní při pohlavním styku žádnou funkci. Pochva stále
zůstane prostorná, dlouhá a ve stejném směru.
Ovšem pokud jsou ženám odstraněny i vaječníky, mohou mít menší
touhu a může dojít k poruše lubrikace. I to se, ale v dnešní době dá léčit
podáváním pohlavních hormonů a lubrikačními gely.
 Klimakterium:
Vaječníky jsou zdrojem pohlavních hormonů a tak se ženy často rozhodují,
zda je také odstranit či nikoli. Ani lékaři netáhnou za jeden provaz
a tak se dělí na dvě skupiny. Jedna skupina je pro a druhá proti. Kolem
49. Roku ženy funkce vaječníku vyhasíná a tak je doporučováno
operovaným ženám, s dělohou odstranit i vaječníky.
Nedostatek hormonů se u většiny žen projevuje návaly horka, bušením
srdce, nervozitou, nadměrným pocením a podrážděností. Tyto příznaky
se označují jako klimakterický syndrom. Po nějakém čase to může vést
k poruše lubrikace, bolestivému pohlavnímu styku, výtokům a po letech i
k osteoporóze.
Nejúčinnější je hormonální léčba.
Ženám, které podstoupily hysterektomii, se může podávat pouze estradiol,
který produkují vaječníky. Jednou z možností je ho podat jako podkožní
implantát a vstřebává se zhruba šest měsíců. Tato metoda je šetrná
k organismu a to z toho důvodu, že obchází trávicí trakt.
33
Každá žena je individuální a tak i hormonální léčba nemá jeden daný
vzorec, ale je každé pacientce šitá na míru.
 Pohybová aktivita:
Po propuštění z nemocnice, by ženy měly všeobecně dodržovat klidový
režim a nezatěžovat se. Lehké domácí práce a nákupy můžou ženy vykonávat
již od pátého týdne.
I ke sportovním aktivitám se ženy můžou vrátit nejdříve po šesti týdnech
po operaci. Ze začátku se doporučuje začít pomalu, např. procházkami,
jógou. Po šesti měsících a dokonalém zhojení se ženy opět můžou
vrátit ke sportům, které vykonávaly před operací a na který, byly zvyklé.
 Každá žena po hysterektomii by se po propuštění z nemocnice měla hlásit
u svého gynekologa, který ji doporučí, kdy by měla přijít na kontrolu.
Kontroly jsou plánovány a uskutečňovány s přihlédnutím k dosavadnímu
pooperačnímu průběhu a stavu pacientky a rovněž s výsledky definitivní
histologie (FAIT, 2007).
34
PRAKTICKÁ ČÁST
3.10 Průzkumný problém
Komparace ošetřovatelské péče u žen po operačním výkonu - hysterektomie.
3.11 Průzkumné cíle
Cíl 1 Zjistit, zda je u žen po LAVH rychlejší proces hojení a rekonvalescence, než u
žen po AH.
Cíl 2 Zjistit, zda u žen po LAVH dochází méně často k negativnímu ovlivnění následného
sexuálního života, než u žen po AH.
Cíl 3 Zjistit kolik procent žen po LAVH trápí bolest a kolik procent žen po AH trápí
bolest.
Cíl 4 Zjistit, zda jsou pacientky podstupující hysterektomii dostatečně edukované.
3.12 Průzkumné otázky
Otázka 1: Předpokládáme, že u žen po LAVH dochází k rychlejší rekonvalescenci, než
u žen po AH.
Otázka 2: Předpokládáme, že u žen po LAVH dochází méně často k ovlivnění následného
sexuálního života, než u žen po AH.
Otázka 3: Předpokládáme, že většinu žen po hysterektomii trápí bolest.
Otázka 4: Předpokládáme, že ženy po LAVH trápí bolest kratší dobu po operaci než
ženy po abdominální hysterektomii.
Otázka 5: Předpokládáme, že 90 % žen po hysterektomii je dostatečně edukavaných.
35
3.13 Metodika průzkumu
Jedná se o teoreticko-praktickou práci, kvantitativní metodu výzkumu. Jako metodu
k získání informací jsme zvolili dotazníkovou metodu. Dotazník je nestandardizovaný
vlastního zpracování. Časový plán výzkumu byl stanoven na měsíc prosinec 2012 až
únor 2013.
3.14 Průzkumný soubor
Průzkumný vzorec tvořily ženy po hysterektomii. Respondentky byly cíleně kontaktovány
ve dvou soukromých gynekologických ordinacích v Jablonci nad Nisou u
MUDr. Jiřího Pavláska a v Praze u MUDr. Josefa Homoly.
3.15 Technika dotazníku
Dotazník obsahoval 22 položek. U 2 položek mohly respondentky doplnit odpověď,
pokud jim nevyhovovaly uvedené odpovědi, tedy 2 položky byly polootevřené. 8 položek
bylo otevřených a zbylých 12 položek bylo uzavřených.
Dotazníků bylo rozdáno 80, z čehož se vrátilo 74 řádně vyplněných dotazníků. Návratnost
tedy byla 92,5 %.
3.16 Zpracování
Získaná data byla vytříděna, zpracována kvantitativní metodou a vyjádřena
v absolutní a relativní četnosti. Položky byly zpracovány pomocí statistických tabulek a
grafů s procentuálním vyjádřením v programu Microsoft Excel.
36
4 Zpracování údajů
Otázka č. 1 – Váš věk?
Tabulka č. 1 – Věk respondentek.
věk respondentek počet respondentek počet respondentek v %
20 - 30 let 2 2,7 %
31 - 40 let 11 14,9 %
41 - 50 let 28 37,9 %
51 - 60 let 24 32,4 %
61 - 70 let 9 12,1 %
celkem 74 100 %
Graf č. 1 – Věk respondentek.
Mezi respondentkami byla nejčastější zastoupena věková skupina 41 – 50 let a to
37,9 %. Následovala další početná skupina respondentek ve věku 51 – 60 let zastoupena
32,4 %. 14,9 % tvořila věková skupina respondentek 31 – 40 let. 12,7 % respondentek
bylo ve věku 61 – 70 let a nejméně bylo respondentek ve věku 20 – 30 let a to 2,7 %.
.
37
Otázka č. 2 – Kolik Vám bylo, když Vám byla odstraněná děloha?
Tabulka č. 2 – Věk při odstranění dělohy.
věk respondentek počet respondentek počet respondentek v %
20 - 30 let 2 2,7 %
31 - 40 let 11 14,9 %
41 - 50 let 30 40,5 %
51 - 60 let 24 32,4 %
61 - 70 let 7 9,5 %
celkem 74 100 %
Graf č. 2 – Věk přiodstranění dělohy.
Největší skupinu tvořily respondentky, kterým byla odstraněná děloha v 41 – 50
letech, což činí 40,5 %. Hned další skupinou byly respondentky ve věkovém rozmezí
51 – 60 let a to je 32,4 %. 14, 9 % nebo-li 11 respondentkám byla odstraněna děloha
v rozmezí 31 – 40 let. Dalším 7 respondentkám a to je 9,5 %, byla děloha odstraněna ve
věkovém rozmezí 61 – 70 let. Nejméně respondentek uvedlo, že jim byla odstraněna
děloha ve 20 – 30 letech. Tuto odpověd označily 2 respondentky a 2,7 %.
Nejvíce zastoupenou je skupina žen mezi 40-50 lety věku. Je to dáno tím, že jedněnmi
z nejčastějších indikací u žen k hysterektomii je onemocnění děložníi myomy
nepravidelné a silné děložní krvácení, nereagující na konzervativní medikamentóní
terapii.
38
Myomy děložní jsou hormonálně dependetní benigní tumory, jejichž růst je podmíněn
právě hormonálním ovlivněním a nejčastěji se právě manifestuje v této věkové skupině
39
Otázka č. 3 – Vzdělání?
Tabulka č. 3 – Vzdělání respondentek.
vzdělání respondentek počet respondentek počet respondentek v %
základní 2 2,7 %
středoškolské bez maturity 15 20,3 %
středoškolské s maturitou 32 43,2 %
vyšší odborné 15 20,3 %
vysokoškolské 10 13,5 %
celkem 74 100 %
Graf č. 3 – Vzdělání respondentek.
Nejvíce respondentek má vzdělání středoškolské s maturitou a to 32 respondentek a
43,2 %. Středoškolské bez maturity a vyšší odborné vzdělání uvedlo stejný počet
respondentek, což bylo 15 a 20,3 %. Vysokoškolské vzdělání má 10 respondentek a
13,5 %. Pouze 2 respondentky a 2,7 % má pouze základní vzdělání.
Naším názorem je, že informovanost je do jisté míry související s nejvyšším
dosaženým vzdělámím, přičemž vysokoškolsky vzdělané ženy vyžadují výrazně vyšší
úroveň informovanosti o svém onemocnění a zároveň dá se říci, že i větší kontrolu nad
léčebným postupem a v tomto případě i nad konzervativností operačního výkonu stran
ponechánívaječníků.
40
Otázka č. 4 – Kolikrát jste rodila?
Tabulka č. 4 – Počet porodů.
počet porodů počet respondentek počet respondentek v %
1x 15 20,3 %
2x 51 68,9 %
3x a více 5 6,8 %
nikdy 3 4 %
celkem 74 100 %
Graf č. 4 – Počet porodů.
Nejvíce respondentek rodilo 2x a to 51 respondentek tedy 68,9 %. Jednou rodilo 15
respondentek, což je z celkového počtu 20,3 %. 3x a více rodilo 5 respondentek tedy
6,8 % a nikdy nerodily 3 respondentky,což je 4 %.
Vliv parity se jednak odráží v některých indikacích,vedoucích lékaře k doporučení
odstranění dělohy jako například pokles dělohy k provedení vaginální hysterektomie
v případě vhodnosti odstranění obou vaječníků event.LAVH (nejasné UZ nálezy na
adnexech, zvýšení onkomarkerů). Na druhou stranu u žen, které 2x a více kráte rodily je
ze zkušenosti předpoklad větší prostornosi pochvy, což je dobrým předpokladem pro
vaginální či endoskopicko-vaginální operativu, na rozdíl od nerodivších.
41
Otázka č. 5 – Jak Vám byla odstraněná děloha?
Tabulka č. 5 – Způsob odstranění dělohy.
způsob odstranění dělohy
počet respondentek počet respondentek v %
břišní cestou 25 33,8 %
pochvou 16 21,6 %
laparoskopicky a pochvou 33 44,6 %
celkem 74 100 %
Graf č. 5 – Způsob odstranění dělohy.
Na otázku č. 5 odpovědělo 44,6 %, že jim byla děloha odstraněná laparoskopickými
řezy na břiše a pochvou. 33,8 % podstoupilo abdominální hysterektomii a 21,6 % laparoskopickou
hysterektomii.
42
Otázka č. 6 – Byly Vám odstraněny i vaječníky?
Tabulka č. 6 – Odstranění vaječníků.
odstranění vaječníků počet respondentek počet respondentek v %
ano, jeden 10 13,5 %
ano, oba 36 48,7 %
ne 28 37,8 %
celkem 74 100 %
Graf č. 6 – Odstranění vaječníků.
Při odstranění dělohy byly odstraněny oba vaječníky 48,7 % respondentkám, 37,8 %
respondentek uvedlo, že jim byly vaječníky ponechány a pouze jeden vaječník byl odstraněn
u 13,5 % respondentek.
Ve věkové skupině nad 45 let je s pacientkou většinou řešena i problematika ponechání
či odstranění jednoho či obou vaječníků. Nutno podotknout, že adnexa jsou vždy peroperačně
kontrolována a v případě zjištění patologie po předchozím vysloveném písemném
souhlasu odstraněna i u mladších žen. Věková hranice odstraňování vaječníků je
mezi jednotlivými pracovišti mírně variabilní. Ze zkušenosti je známo, že na ponechaných
vaječnících je výrazně vyšší riziko vzniku zhoubného nádoru. I když se v poslední
době dle výzkumů ukazuje, že nezanedbatelná část nádorů vaječníků jsou vlastně pri-
43
márně nádory z vejcovodu. Z těchto důvodů již řada pracovišť i při zachování obou
vaječníků preventivně odstraňuje oba vejcovody.
44
Otázka č. 7 – Věděla jste, co znamená pojem hysterektomie?
Tabulka č. 7 – Pojem hysterektomie.
pojem hysterektomie počet respondentek počet respondentek v %
ano 28 37,8 %
ne 46 62,2 %
celkem 74 100 %
Graf č. 7 – Pojem hysterektomie.
Z celkového počtu 74 respondentek, znalo pojem hysterektomie pouze 37,8 %. 62,2 %
respondentek tento pojem neznaly.
Tento fakt je dozajista z větší části dán tím, že se většinou nejedná o zdravotnickou veřejnost
a tyto pojmy jsou jim tedy neznámé a v běžné komunikaci je neužívají a pokud
jsou jimi již obeznámeny, velmi často je to díky tomu, že tyto informace dostanou
z populárně naučné literatury či časopisů pro ženy, a nebo přímo ze zkušenosti například
některé ženy z okruhu přátel či rodiny.
45
Otázka č. 8 – Pokud jste na otázku č. 7 odpověděla za b) ne. Kde jste se to dozvěděla?
Tabulka č. 8 – Zdroje informovanosti.
zdroj počet respondentek počet respondentek v %
od svého gynekologa 32 69,6 %
od porodní asistentky v ambulanci
4 8,7 %
od lékaře v nemocnici 10 21,7 %
sama jsem si informace našla 0 0 %
celkem 74 100 %
Graf č. 8 – Zdroje informovanosti.
Co znamená pojem hysterektomie, se nejvíce respondentek a to 69,6 % dozvědělo od
svého gynekologa. Na druhém místě tvoří skupina s celkovým počtem 21,7 %, která se
informace dozvěděla od lékaře v nemocnici. Od porodní asistentky se informovalo pouze
8,7 % a ani jedna respondentka si nehledala informace sama.
46
Otázka č. 9 – Měla jste dostatečný prostor na otázky týkající se odstranění dělohy?
Tabulka č. 9 – Dostatek prostoru.
prostor počet respondentek počet respondentek v %
ano 55 74,3 %
ne 19 25,7 %
celkem 74 100 %
Graf č. 9 – Dostatek prostoru.
Ze všech dotazovaných, mělo dostatečný prostor na otázky týkající se odstranění dělohy
55 respondentek a 74,3 %. Je to více jak polovina, za což jsme rády, ale i tak by
toto číslo mohlo být mnohem větší. Menší část respondentek uvedla, že neměla dostatek
prostoru na otázky ohledně odstranění dělohy. Těchto respondentek bylo 25,7 %.
47
Otázka č. 10 – Z jakého důvodu Vám byla děloha odstraněna?
Tabulka č. 10. a. – Důvod odstranění dělohy.
důvod odstranění dělohy počet respondentek počet respondentek v %
myom 32 43,3 %
silné a nepravidelné krvácení 18 24,3 %
sestup dělohy 12 16,2 %
nádor 10 13,5 %
komplikovaný porod 2 2,7 %
jiný 0 0 %
celkem 74 100 %
Graf č. 10. a. – Důvod odstranění dělohy.
Nejčastější odpovědí proč byla odstraněna děloha, byl myom. Z důvodu myomu podstoupilo
hysterektomii 43,3 % respondentek. 24,3 % označilo silné a nepravidelné krvácení.
Sestup dělohy hrál roli u 16,2 % respondentek a nádorové onemocnění 13,5 %
respondentek. Jako nejméně častá odpověď nám vyšla hysterektomie po komplikovaném
porodu, tuto odpověď uvedlo 2,7 %. Jinou možnost si nezvolila žádná
z dotazovaných respondentek.
Tyto výsledky jsou ve shodě s klinickou statistikou, dle které jsou děložní myomy
nejčastější benigní diagnózou vedoucí k odstranění dělohy.
48
Tabulka č. 10. b. – Důvod odstranění dělohy vzhledem k věku.
důvod odstranění dělohy
20 - 30
let
31 - 40
let
41 - 50
let
51 - 60
let
61 - 70
let celkem
myom 0 8 19 5 0 32
nepravidelné a silné krvácení
0 2 5 11 0 18
sestup dělohy 0 0 3 7 2 12
nádor 0 1 3 1 5 10
komplikovaný porod 2 0 0 0 0 2
celkem 2 11 30 24 7 74
Graf č. 10. b. – Důvod odstranění dělohy vzhledem k věku.
2 pacientky v rozmezí 20 – 30 let podstoupily hysterektomii po komplikovaném porodu.
Ve věkovém rozmezí 31 – 40 let, podstoupilo 8 respondentek hysterektomii kvůli
myomu, 2 respondentky z důvodu silného a nepravidelného krvácení a 1 respondentka
kvůli nádoru. Ve věkovém rozmezí od 41 do 50 let byl nejčastější důvod pro hysterektomii
myom. Těchto respondentek bylo 19. 5 z nich uvedlo jako indikaci nepravidelné a
silné krvácení a po třech respondentkách odpovědělo, že u nich byl důvod hysterektomie
sestup dělohy a nádorové onemocnění. Ve věku od 51 do 60 let byl nejčastější důvod
hysterektomie nepravidelné a silné krvácení (11 respondentek). 5 z nich uvedlo
myom, 7 sestup dělohy a pouze 1 respondentka uvedla nádorové onemocnění. Respondentky,
kterým bylo 61 - 70 let uváděly nejčastější důvod nádor a pouze 2 uvedly sestup
dělohy.
49
Otázka č. 11 – Jaké potíže Vás bezprostředně po operaci nejvíce trápily?
Tabulka č. 11 – Největší obtíže po operaci.
potíže
typ operace
abdominální hysterektomie
LAVH vaginální hysterektomie
počet žen
počet žen v
% počet žen Počet žen v % počet žen
počet žen
v %
zvracení 3 12 % 5 14 % 3 18,8 %
bolest 20 80 % 25 77 % 10 62,4 %
krvácení 2 8 % 3 9 % 3 18,8 %
jiné
obtíže 0 0 % 0 0 % 0 0 %
celkem 25 100 % 33 100 % 16 100 %
Graf č. 11 – Největší obtíže po operaci.
Tato tabulka a graf znázorňují, jaké obtíže nejvíce trápily respondentky bezprostředně
po operaci. Tabulka i graf jsou rozdělené podle typu prodělané operace, na které navazují
odpovědi.
Respondentky, které podstoupily abdominální hysterektomii, po operaci nejvíce trápila
bolest a to v 80 %. U respondentek po LAVH to byla také bolest, ale už pouze v 77 %
a u respondentek po vaginální hysterektomii nejvíce trápila bolest v 62,4 %.
50
Další častá potíž byla zvracení. U respondentek po abdominální hysterektomii zvracení
uvedlo 12 % respondentek, po LAVH 14 % a po vaginální hysterektomii 18,8 % re-
spondentek.
Nejméně respondentek udávalo jako potíž krvácení. U respondentek po abdominální
hysterektomii to bylo 8 % a u respondentek po LAVH 9 %. U respondentek po vaginální
hysterektomii 18,8 % potíž s krvácením stejně tak jako u předchozí odpovědi, kde
18,8 % respondentek mělo potíž se zvracením.
Jinou variantu si nevybrala žádná ze 74 respondentek.
Z celkového součtu vychází, že nejvíce respondentky trápila po hysterektomii bolest a
hned po bolesti je trápilo zvracení.
51
Otázka č. 12 – jak byste ohodnotila svojí bolest první den? 0 – 10
Tabulka č. 12 – Bolest první pooperační den.
bolest
typ operace
abdominální hysterektomie
LAVH
vaginální hysterekto-
mie
počet žen počet žen v %
počet
žen
počet žen v
%
počet
žen
počet žen v
%
bolest 0 0 0 % 0 0 % 0 0 %
bolest 1 0 0 % 0 0 % 0 0 %
bolest 2 0 0 % 0 0 % 0 0 %
bolest 3 0 0 % 0 0 % 0 0 %
bolest 4 1 4 % 1 6 % 0 0 %
bolest 5 3 12 % 4 12,2 % 2 12,5 %
bolest 6 3 12 % 15 45,5 % 2 12,5 %
bolest 7 5 20 % 8 24,3 % 6 37,5 %
bolest 8 8 32 % 3 9 % 5 31,3 %
bolest 9 4 12 % 1 3 % 1 6,2 %
bolest 10 2 8 % 0 0 % 0 0 %
celkem 25 100 % 33 100 % 16 100 %
Graf č. 12 – Bolest první pooperační den.
52
Každá respondentka mohla svoji bolest první pooperační den ohodnotit číslicí od 0 do
10. Přičemž 0 byla bolest nejmenší a 10 bolest největší jakou si dokáže představit. Tabulka
i graf jsou rozděleny na odpovědi podle typu operace.
Po hysterektomii abdominální největší počet respondentek uvedlo bolest jako velikost
č. 8 a to 32 %. Pro respondentky po LAVH byla největší bolest č. 6 – 45,5 % a u dotazovaných
po vaginální hysterektomii byla největší bolest č. 7 – 37,5 %.
U respondentek po abdominální hysterektomii byla další četná skupina, která udala
bolest č. 7 a to v 20 %. Bolest č. 9 a bolest č. 6 uvedlo stejný počet respondentek, čily
12 %. Bolest č. 10 uvedlo 8 % a nejmenší skupinku tvořily respondentky, které uvedly
bolest č. 4 – 4 %.
U respondentek po LAVH byla druhou nejčastější odpovědí bolest č. 7 – 24,3 %. Dále
bolest č. 5 zvolilo 12,2 %. Bolest č. 8 byla zastoupena 9 % respondentek. Mezi nejméně
volené bolesti byla bolest č. 4 zastoupena 6 % a bolest č. 9 zastoupena 3 % responden-
tek.
U respondentek po vaginální hysterektomii, následovala těsně bolest č. 8 – 31,3 %.
Bolest č. 5 a 6 zvolilo shodně 12,5 % a bolest č. 9 si zaškrtlo 6,2 % dotazovaných.
53
Otázka č. 13 – jak byste ohodnotila svoji bolest pátý pooperační den od 0 do 10?
Tabulka č. 13 – Bolest pátý pooperační den.
bolest
typ operace
abdominální hysterektomie
LAVH
vaginální hysterekto-
mie
počet žen počet žen v %
počet
žen
počet žen v
%
počet
žen
počet žen v
%
bolest 0 6 24 % 10 30,3 % 5 31,4 %
bolest 1 8 32 % 18 54,5 % 8 50 %
bolest 2 3 12 % 5 15,2 % 1 6,2 %
bolest 3 5 20 % 0 0 % 1 6,2 %
bolest 4 5 20 % 0 0 % 1 6,2 %
bolest 5 0 0 % 0 0 % 0 0 %
bolest 6 0 0 % 0 0 % 0 0 %
bolest 7 0 0 % 0 0 % 0 0 %
bolest 8 0 0 % 0 0 % 0 0 %
bolest 9 0 0 % 0 0 % 0 0 %
bolest 10 0 0 % 0 0 % 0 0 %
celkem 25 100 % 33 100 % 16 100 %
Graf č. 13 – Bolest pátý pooperační den.
U této otázky, stejně jako u předchozí, mohla každá respondentka ohodnotit svojí bolest
pátý pooperační den číslicí od 0 do 10. Přičemž 0 je nejmenší a 10 největší bolest.
Respondentky po abdominální hysterektomii nejčastěji uváděly bolest č. 1, kterou
označilo 32 %. Druhou nejčastější odpovědí byla bolest č. 0, kterou uvedlo 24 %. Bolest
54
č. 3 uvedlo 20 %, stejně tak jako 20 % uvedlo bolest č. 4. Bolest č. 2 označilo 12 % re-
spondentek.
Respondentky, které podstoupily laparoskopicky asistovanou vaginální hysterektomii,
uvedly pouze bolesti č. 0, 1, 2. Nejčastěji byla označena bolest č. 1 a to 54,5 %. Bolest
č. 0 označilo 30,3 % a bolest č. 2 označilo 15,2 % respondentek.
U respondentek po vaginální hysterektomii převládala bolest č. 1. Tuto odpověď si
zvolilo 50 % dotazovaných. Bolest č. 0 si uvedlo 31,4 %. Bolest č. 2, 3 a 4 uvedlo pokaždé
6,2 % dotazovaných.
55
Otázka č. 14 – Kolik dnů po operaci jste musela dostávat, nebo jste vyžadovala léky
tlumící bolest?
Tabulka č. 14 – Počet dnů vyžadující analgetika.
počet dnů
typ operace
abdominální hysterektomie
LAVH
vaginální hysterekto-
mie
počet žen počet žen v %
počet
žen
počet žen v
%
počet
žen
počet žen v
%
2-4 0 0 % 23 69,7% 10 62,4 %
5-6 9 36 % 7 21,2 % 3 18,8 %
7-8 7 28 % 2 6,1 % 3 18,8 %
9-10 4 16 % 1 3 % 0 0 %
déle 5 20 % 0 0 % 0 0 %
celkem 25 100 % 33 100 % 16 100 %
Graf č. 14 – Počet dnů vyžadující analgetika.
Na otázku kolik dnů po operaci respondentky musely dostávat, nebo vyžadovaly léky
tlumící bolest, se odpovědi různily. U respondentek po AH byla nejčastější odpovědí, že
vyžadovaly analgetika 5 – 6 dnů po operaci. Druhou nejčastější odpovědí bylo 7 – 8 dnů
a to 28 % respondentek. 20 % respondentek uvedlo, že vyžadovaly analgetika déle jak
10 dnů a 16 % zvolilo odpověď 9 – 10 dnů.
Respondentky po LAVH uváděly nejčastěji odpověď 2 – 4 dny a to 69,7 %
respondentek. 5 – 6 dnů odpovědělo 21,2 % respondentek, 7 – 8 dnů 6,1 %
respondentek a nejméně odpovědělo 9 – 10 dnů. Tuto variantu si vybraly pouze 3 %
respondentky.
56
U vaginální hysterektomie byly odpovědi velice podobné jako u respondentek po
LAVH. 62,4 % respondentek uvedlo 2 – 4 dny. U odpovědí 5 – 6 dnů a 7 – 8 dnů
odpovědělo stejný počet respondentek, čili 18,8 %.
Tuto zkutečnost vysvětlujeme faktem, že při použití otevřeného břišního přístupu ať již
dolní střední laparotomií nebo laparotomií dle Pfannestiela je výrazně větší ranná
plocha,větší porušení integrity kožního krytu v abdominální části,a tedy i výrazně větší
pooperační bolestivost v místě operačního vstupu než při laparoskopicky asistované
hysterektomii.
57
Otázka č. 15 – Byla jste informována o následném sexuálním životě?
Tabulka č. 15 – Informovanost o následném sexuálním životě.
informovanost počet respondentek počet respondentek v %
Ano 65 87,8 %
Ne 9 12,2 %
celkem 74 100 %
Graf č. 15 – Informovanost o následném sexuálním životě.
Z celkového počtu 74 respondentek na otázku zda byla informovaná o následném sexuálním
životě po operaci, odpovědělo 87,8 % respondentek, že byly informované.
Pouze 12,2 % respondentek udalo, že nebyly informované.
58
Otázka č. 16 – Za jak dlouho po operaci, jste realizovala pohlavní styk?
Tabulka č. 16 – Realizace pohlavního styku.
počet týdnů
typ operace
abdominální hysterektomie
LAVH
vaginální hysterekto-
mie
počet žen počet žen v %
počet
žen
počet žen v
%
počet
žen
počet žen v
%
5 - 6 týdnů 4 16 % 2 6,1 % 1 6,2 %
7 - 8 týdnů 7 28 % 10 30,3 % 5 31,2 %
9 - 10 týdnů 9 36 % 12 36,4 % 7 43,8 %
déle 5 20 % 9 27,3 % 3 18,8 %
celkem 25 100 % 33 100 % 16 100 %
Graf č. 16 – Realizace pohlavního styku.
Tuto otázku jsme si opět rozdělily na respondentky po abdominální hysterektomii, po
LAVH a na respondentky po vaginální hysterektomii. U všech respondentek bylo pořadí
odpovědí stejné
Nejčastější odpověď byla, že pohlavní styk realizovaly 9 až 10 týdnů po operaci. Po
AH takto odpovědělo 36 %, po LAVH 36,4 % a po VH 43,8 % respondentek. Druhou
nejčastější odpovědí bylo 7 – 8 týdnů. U respondentek po AH tak odpovědělo 28 %, po
LAVH 30,3 % a po VH 32,2 % respondentek. To, že první pohlavní styk po operaci
respondentky měly déle jak za10 týdnů odpovědělo 20 % respondentek po AH, 27,3 %
po LAVH a 18,8 % po VH. Nejméně respondentky odpověděli, že měly pohlavní styk
již v rozmezí 5 až 6 týdnů po operaci. 16 % po AH, 6,1 % po LAVH a 6,2 % respondentek
po VH.
59
Otázka č. 17 – Změnilo odstranění dělohy Váš sexuální život?
Tabulka č. 17 – Změna sexuálního života.
změna sexuálního života počet respondentek počet respondentek v %
Ano 17 23 %
Ne 57 77 %
celkem 74 100 %
Graf č. 17 – Změna sexuálního života.
Změnu v sexuálním životě zaznamenalo 17 respondentek, což je z celkového počtu
23 %. Naopak žádnou změnu nezaznamenalo 77 % respondentek.
60
Otázka č. 18 – Pokud jste odpověděla na otázku č. 17 za a) ano, jak?
Tabulka č. 18 – Negativní změny.
změny
typ operace
abdominální hysterektomie
LAVH
vaginální hysterek-
tomie
počet
žen
počet žen v
%
počet
žen
počet žen
v %
počet
žen
počet žen
v %
obtížnější dosažení
orgasmu 2 28,6 % 2 40 % 2 40 %
nedostatečná lubrikace
4 57,1 % 3 60 % 1 20 %
partnerovy obavy 1 14,3 % 0 0 % 2 40 %
celkem 7 100 % 5 100 % 5 100 %
Graf č. 18 – Negativní změny.
Mezi nejčastější změny v sexuálním životě, které respondentky uvedly, patří: obtížnější
dosažení orgasmu, nedostatečná lubrikace a partnerovy obavy. Nejčastější odpovědí
jak u respondentek po abdominální hysterektomii, tak i po LAVH byla nedostatečná
lubrikace. Po abdominální hysterektomii to bylo 57,1 % a po LAVH 60 %. Druhou
nejčastější odpovědí bylo jak po abdominální hysterektomii, tak i po LAVH obtížnější
dosažení orgasmu a to 28,6 % a 40 %. Partnerovy obavy uvedlo 14,3 % respondentek
po abdominální hysterektomii. U respondentek po vaginální hysterektomii uvedlo stejný
počet respondentek obtížnější dosažení orgasmu i partnerovy obavy. V obou případech
to bylo 40 %. Pouze 20 % uvedlo nedostatečnou lubrikaci.
61
Otázka č. 19 – Za jak dlouho po odstranění dělohy, jste byla zcela bez obtíží?
Tabulka č. 19 – Zcela bez obtíží.
bez obtíží
typ operace
abdominální hysterektomie
LAVH
vaginální hysterekto-
mie
počet žen počet žen v %
počet
žen
počet žen v
%
počet
žen
počet žen v
%
3 - 4 týdny 1 4 % 16 48,5 % 6 37,5 %
5 - 6 týdnů 5 20 % 12 36,4 % 7 43, 7 %
7 - 8 týdnů 19 76 % 5 15,1 % 3 18, 8 %
celkem 25 100 % 33 100 % 16 100 %
Graf č. 19 – Zcela bez obtíží.
Zcela bez obtíží se respondentky po AH cítily nejvíce za 7 až 8 týdnů od operace. Respondentky
po LAVH již za 3 – 4 týdny a respondentky po VH za 5 – 6 týdnů. 20 %
respondentek se cítilo zcela bez obtíží za 5 až 6 týdnů a 4 % za 3 ač 4 týdny. U respondentek
po LAVH byla druhou nejčastější odpovědí 5 – 6 týdnů a to pro 36, 4 respondentek.
Ty, které podstoupily VH odpovídaly v 37,5 %, že byly bez obtíží za 3 – 4 týdny a
18,8 % z nich bylo bez obtíží za 7 - 8 týdnů.
62
Otázka č. 20 – Kolikátý pooperační den jste byla propuštěna do domácí péče?
Tabulka č. 20 – Propuštění.
propuštění
typ operace
abdominální hysterektomie
LAVH
vaginální hysterek-
tomie
počet žen počet žen v %
počet
žen
počet žen v
%
počet
žen
počet žen v
%
3. den 0 0, % 5 15,2 % 0 0 %
4. den 0 0, % 15 45,5 % 1 6,3 %
5. den 0 0, % 11 33,3 % 10 62,4 %
6. den 6 24 % 1 3 % 4 25 %
7. den 9 36 % 1 3 % 1 6,3 %
8. den 8 32 % 0 0 % 0 0 %
9. den 2 8 % 0 0 % 0 0 %
celkem 25 100 % 33 100 % 16 100 %
Graf č. 20 – Propuštění.
Z tohoto grufu a tabulky vyplívá, že častěji jsou propouštěny domů z nemocnice ženy
po LAVH. 45,5 % z nich bylo propuštěno 4. den po operaci, 33,3 % pátý den, 15,2 %
třetí den a po třech respondentkách odpovědělo šestý a sedmý den.
Respondentky po AH byly nejčastěji propouštěny 7. pooperační den 36 %. 32 %
respondentek bylo propuštěno 8 den, šestý den jich bylo 24 % a devátý den 8 %
respondentek.
63
U VH byl nejčastější propouštěcí den pátý (62,4 %). 25 % jich bylo propuštěno šestý
pooperační den a se stejným počtem 6,3 % byly propuštěny čtvrtý a sedmý den.
Důvodem časnější dimise po LAVH je časnější a snazší mobilizace, kratší a méně
intenzivní bolestivost než po abdominální hysterektomii a rychlejší obnovení fyziologických
funkcí, zejména časnější obnovení střevní pasáže. Tyto fakty jsou již od 2.1/2
devadesátých let minulého století empiricky prokázány a široce respektovány.
¨
64
Otázka č. 21 – Za jak dlouho Vám byla ukončena pracovní neschopnost?
Tabulka č. 21 – Ukončení pracovní neschopnosti.
ukončení PN
typ operace
abdominální hysterektomie
LAVH
vaginální hysterek-
tomie
počet
žen počet žen v %
počet
žen
počet žen v
%
počet
žen
počet žen v
%
3. týden 0 0 % 1 3 % 0 0,0 %
4. týden 0 0 % 2 6,1 % 1 6,2 %
5. týden 2 8 % 13 39,4 % 3 18,8 %
6. týden 14 56 % 17 51,5 % 12 75 %
7. týden 8 32 % 0 0 % 0 0 %
8. týden 1 4 % 0 0 % 0 0 %
9. týden 0 0 % 0 0 % 0 0 %
celkem 25 100 % 33 100 % 16 100 %
Graf č. 21 – Ukončení pracovní neschopnosti.
Nejčastěji byla respondentkám ukončena pracovní neschopnost šest týdnů po operaci.
U respondentek po AH to bylo u 56 %, po LAVH u 51,5 % a po VH 75 % respondentek.
32 % respondentek po AH bylo v pracovní neschopnosti sedm týdnů, 8 % pěst týdnů
a pouze 4 % respondentek osm týdnů. Po LAVH bylo doma 39,4 % pět týdnů, 6,1 %
4 týdny a pouze 3 % tři týdny. U respondentek po VH to bylo podobně. 18,8 % bylo na
pracovní neschopnosti pět týdnů a 6,2 % čtyři týdny.
65
Otázka č. 22 – Byla jste při propouštění do domácí péče dostatečně informována o následné
rekonvalescenci?
Tabulka č. 22 – Informace.
informována počet respondentek počet respondentek v %
Ano 70 94,6 %
Ne 4 5,4 %
celkem 74 100 %
Graf č. 22 – Informace.
Při propouštění z nemocnice do domácí péče bylo informováno o následné rekonvalescenci
94,6 %. Pouze 5,4 % respondentek uvedlo, že nebyly informované o následné
rekonvalescenci.
66
5 Vyhodnocení průzkumných otázek
Díky výsledkům průzkumného šetření jsme měli možnost potvrdit nebo vyvrátit stanovené
průzkumné otázky.
Průzkumná otázka č. 1 – Předpokládáme, že u žen po LAVH dochází k rychlejší
rekonvalescenci.
Průzkumná otázka se potvrdila.
Což dokazují tabulky a grafy stahující sek otázkám 20 a 21. V otázce č. 20 jsme se
ptali na to, kolikátý pooperační den byly respondentky propuštěny domů do domácí
péče. Respondentky po abdominální hysterektomii byly nejčastěji propouštěny domů 7.
den (36 % respondentek), kdežto respondentky po LAVH již 4. den po operaci (45,5 %
respondentek). V otázce 21 jsme se ptali na to, za jak dlouho byla ukončená neschopnost.
Respondentkám po abdominální hysterektomii byla nejčastěji pracovní neschopnost
ukončena 6. týden po operaci (56 %) a 7 týden po operaci (32 %). 5. týden po operaci
8 % žen a 8. týden po operaci 32 % žen. U respondentek po LAVH to bylo 51,5 %
žen si nechalo ukončit pracovní neschopnost šestý týden po operaci a 39,4 % žen již
pátý týden po operaci. 6,1 % 4. týden po operaci a 3 % žen 3. týden po operaci.
Průzkumná otázka č. 2. – Předpokládáme, že u žen po VH a LAVH dochází méně
často k ovlivnění následného sexuálního života, než u žen po AH.
Průzkumná otázka se částečně potvrdila.
K této průzkumné otázce se vztahují tabulky a grafy 17 a 18. V otázce č. 17 jsme se
ptali respondentek, zda u nich došlo k negativní změně v sexuálním životě. Celkem odpovědělo,
že pociťují negativní změny 17 respondentek (23 %). Z této skuliny bylo 5
respondentek po LAVH, 5 po VH a 7 po abdominální hysterektomii. V otázce č. 18
jsme se dozvěděli, jaké nejčastější změny bývají. Jak po LAVH, tak i po AH a po VH
odpověděli 2 respondentky, že došlo k obtížnějšímu dosažení orgasmu. Nedostatečnou
lubrikaci pociťují 4 respondentky po AH, 3 respondentky po LAVH a 1 respondentka
67
po VH. 1 respondentka po AH odpověděla, že jako negativní změnu bere i to, že se na
ní partner začal po hysterektomii dívat jinak a pohlavní styk s ní nevyhledává a stejně
tak to bylo i u 2 respondentek po VH.
Průzkumná otázka č. 3 – Předpokládáme, že většinu žen po hysterektomii trápí
bolest.
Průzkumná otázka se potvrdila.
Což dokazují tabulky a grafy vztahující se k otázkám 11 a 12. Otázka č. 11 se zabývala
tím, co nejvíce trápilo respondentky po operaci. Celkem 55 respondentek ze 74 nejvíce
trápila bolest. Otázka č. 12 se zabývala bolestí první pooperační den, kde odpověď byla
100 %, všechny respondentky trpěly bolestí.
…Průzkumná otázka č. 4 – Předpokládáme, že ženy po LAVH trápí bolest kratší
dobu po operaci, než po abdominální hysterektomii.
Průzkumná otázka se potvrdila.
To se nám potvrdilo v otázce č. 13. V otázce č. 13 jsme se ptaly na bolest pátý pooperační
den. V této průzkumné otázce se nám potvrdilo pouze to, že ženy po AH trápí po
delší dobu bolest. V našem průzkumu 76% respondentek po AH trápila bolest pátý pooperační
den, kdežto pouze 69 % respondentek po LAVH trápila bolest pátý pooperační
den.
Průzkumná otázka č. 5 – Předpokládáme, že 90 % žen je dostatečně edukovaných
o rekonvalescenci.
Průzkumná otázka se potvrdila.
Odpovídající je tabulka a graf vztahující se k otázce č. 22. V této otázce jsme se ptali
na to, zda jsou ženy dostatečně edukované při propouštění do domácí péče o následné
68
rekonvalescenci. 70 (94,6 %) respondentek odpovědělo, že jsou dostatečně edukované a
4 (5,4 %) žen edukovaných o rekonvalescenci nebylo.
69
6 Diskuze
Průzkumný vzorec tvořily ženy, které průběžně chodily do ordinace svého obvodního
gynekologa v Praze k MUDr. Josefovi Homolovi a v Jablonci nad Nisou k MUDr. Jiřímu
Pavláskovi. Dotazníků bylo rozdáno celkem 80, z čehož řádně vyplněných dotazníků
se vrátilo 74. Návratnost tedy byla 92,5 %.
Dotazník vyplňovaly ženy v různých věkových kategoriích. Nejvíce respondentek
bylo ve věku 41 – 50 let (37,9 %). Na druhém místě byla věková skupina 51 – 60 let
(32,4 %). Největší počet žen 32 (43,2 %) mělo nejvyšší ukončené vzdělání středoškolské
s maturitou.
V otázce č. 2 jsme zjišťovali, v jakém roce byla ženám nejčastěji odstraněná děloha.
Největší počet žen tvořilo věkové rozmezí 41 – 50 let a to 40, 5 % respondentek. Z tohoto
zjištění se dá předpokládat, že vliv může mít menopauza a tudíž nejčastější indikací
je onemocnění děložními myomy.
Otázkou č. 5 jsme se chtěli dozvědět, jakou cestou byla respondentkám nejčastěji děloha
odstraněná. Tato otázka ukázala, že nejčastěji byla respondentkám provedena
LAVH (44, 6 %), na druhém místě byla abdominální hysterektomie (33,8 %) a nejmenší
zastoupení měla vaginální hysterektomie (21,6 %). Tato otázka souvisí i s otázkou č. 10,
kde jsme zjišťovali nejčastější důvod odstranění dělohy. 43,3 % respondentek uvedlo
jako důvod myom a právě tato odpověď byla nejčastější. A zrovna myom se nejvíce řeší
cestou LAVH, jelikož je při tomto druhu operace nejmenší zásah do těla pacientky.
Srovnání našeho výsledku s výsledkem, který vyhodnotila Martina Medviďová z Fakulty
zdravotnických studií v Plzni ve své bakalářské práci se shoduje. Bakalářskou práci
měla na téma Ošetřovatelská péče u žen s hysterektomií (2011). Průzkum byl realizován
ve Fakultní nemocnici v Plzni. Na otázku o způsobu odstranění dělohy se jí dostalo 92
odpovědí. Z toho 42 % respondentek podstoupilo LAVH, 36 % respondentek AH a 22
% respondentek VH. Stejně tak jí vyšlo, že nejvíce žen podstoupilo hysterektomii
z důvodu myomu a to 39 % respondentek.
Otázka č. 6 nám měla odpovědět na četnost odstranění vaječníků. Většina respondentek
(48,7 %) odpověděla, že jim byly odstraněny oba vaječníky. Obecně platí, že adnexa
se odstraňují u všech onkologických indikací, jak píše Citterbart (2001). I Zuzaně Hudé
z Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích v bakalářské práci na téma Srovnání
70
pooperačního průběhu z žen po AH, VH a po LAVH (2011) se výsledek shoduje.
K výzkumu použila dokumentace žen, které podstoupily hysterektomii v Nemocnici
České Budějovice. 51 % žen byly vaječníky odstraněny. Taktéž vyšlo i Martině Medviďové,
že 51 % žen byly vaječníky odstraněny společně s dělohou. Adnexa jsou vždy
peroperačně kontrolována a v případě zjištění patologie jsou odstraněna i u mladších
žen. Věková hranice u odstranění vaječníků se na pracovištích mírně liší.
Otázkou č. 11 jsme chtěli zjistit, jaké mají ženy největší obtíže po operaci. Výsledky
byly rozděleny a zpracovány podle typu hysterektomie. Ovšem u všech třech skupin
nám jednoznačně vyšlo, že všechny pacientky nejvíce trápí bolest. U respondentek po
AH takto odpovědělo 80 %, 77 % respondentek po LAVH a 62,4 % respondentek po
VH. Průzkumná otázka č. 3 se nám tedy potvrdila. Avšak Martině Medviďové se tato
otázka nepotvrdila. Podle jejího průzkumu jí vyšlo, že nejvíce a to 48 % respondentek si
stěžovalo nejvíce na nevolnost.
71
6.1 Doporučení pro praxi
Tato endoskopicky modifikovaná varianta odstranění dělohy, která zaznamenala většího
rozšíření v České republice v druhé polovině devadesátých let, je dnes již nedílnou
součástí spektra prováděných gynekologických operačních zákroků a má své jednoznačné
benefity pro pacientky ze stran rychlejší rekonvalescence a pooperačního průběhu.
Samozřejmě je velmi podstatná správná indikace k provedení té či oné varianty odstranění
dělohy, která vychází ze základní diagnózy, celkového stavu pacientky, habitu
(komplikovanost hojení laparotomie u obézních diabetiček, na druhé straně v počátcích
rozšiřování LAVH byla limitem respektive kontraindikací hmotnost pacientky nad
110kg), parity a prostornosti zevních rodidel.
Edukace pacientek by měla probíhat jednak na všech úrovních ošetřujících lékařů,
včetně praktických, ale je samozřejmě více než žádoucí a nutné, aby tuto problematiku
dobře znaly i porodní asistentky, které se o tyto pacientky starají v ambulancích a
zejména na lůžkovém pracovišti, kde jsou tyto operace prováděny, aby mohly i ony
dostatečně pacientky edukovat a rozeznat standartní průběh a naopak možné komplikace
včas odhalit a ještě lépe jim předcházet.
Naším přínosem pro zlepšení obecné informovanosti je vytvoření jednoduchého informačního
letáku, psaného srozumitelnou formou i pro širokou laickou veřejnost, přinášející
základní informace o operačním odstranění dělohy, jednotlivých variantách,
výhodách i nevýhodách jednotlivých modifikací a rovněž průběh pooperačního období
po jednotlivých typech těchto operací a odpovědi na další často kladené otázky. Tyto
edukační letáky budou mít volně k dispozici ženy v čekárnách spolupracujících gynekologů
a budou se s jejich obsahem moci seznámit ještě před vlastním pohovorem s lékařem
a tím budou moci klást konkrétnější otázky, které je jindy napadnou až doma po
vlastním vyšetření a na něž často musejí hledat odpovědi na internetu či v jiné populárně
naučné literatuře.
72
7 Závěr
Hlavním cílem práce byla komparace ošetřovatelské péče o ženy po hysterektomii.
Z průzkumného šetření se dá usoudit, že u žen po laparoskopicky asistovaných výkonech
je jednoznačně benefit této operační varianty odstranění dělohy a to kratší doba
procesu rekonvalescence a hojení, vzhledem k tomu, že je výrazně v menším rozsahu
porušena integrita kůže v abdominální oblasti a tím je i zkrácena doba bolestivých vjemů
prvních 7-14 dnů po operaci a tím i rychlejší mobilizace a včasnější integrace do
normálního denního režimu pracovního i osobního.
Vedlejší průzkumné cíle:
Předpokladem bylo, že u žen po LAVH je menší ovlivnění kvality sexuálního života,
avšak tato teze se nám jednoznačně nepotvrdila. Je to pravděpodobně dáno skutečností,
že sice při laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii je výrazně menší zásah do
přední břišní stěny, ale sutura slepě končící pochvy je prováděna obdobně a tedy i po
tomto typu výkonu hrozí dehiscence poševního pahýlu například po předčasně realizovaném
pohlavním styku.
Dalším cílem bylo zjistit míru bolestivých vjemů po LAVH a abdominální hysterektomii,
přičemž naší tezí bylo, že po LAVH jest toto výrazně zkráceno. Tato teze se nám
potvrdila, což je v souladu s obecně prezentovanými a zohledňovanými benefity tohoto
typu operace.
Proces edukace začíná již okamžikem informování pacientky o její diagnóze v rámci
vyšetření u ošetřujícího specialisty gynekologa, který by měl s pacientkou probrat možné
eventuality řešení včetně konzervativního postupu a medikamentózní terapie a v případě
že pacientka akceptuje jako navrhované řešení operační léčbu, měl by s ní probrat
navrhované možné operační eventuality a jejich výhody a zároveň i možná negativa a
komplikace a následně i standartní pooperační průběh a období rekonvalescence, včetně
poučení o fyzických aktivitách.
Na základě zjištěných výsledků byl vytvořen textový leták pro ženy týkající se hysterektomie.
Leták je v příloze bakalářské práce. Bude nabídnut k využití v čekárně u obvodních
gynekologů, kde bylo prováděno dotazníkové šetření a také porodním asistentkám
v pražských nemocnicích a v Nemocnici v Jablonci nad Nisou. Měl by sloužit
73
k účelu informovanosti. Měl by ženy informovat o pojmu hysterektomie, druzích i o
následném návratu do běžného života.
74
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
Citování podle normy ČSN ISO 690 : 2011
1. BENDOVÁ, Marie. In: Sestra. roč. 12, č. 3, s. 44. ISSN. 1210 - 0404
2. BREWER, Sarah. Na co se ženy bojí zeptat?. 1. čes. vyd. Překlad Zuzana Bohdanecká,
Zora Mělková. Praha: Maxdorf, 1997, 144 s. Medica. ISBN. 80-858-
0049-7.
3. CITTERBART, Karel. Gynekologie. 1. vyd. Praha: Galén, c2001, xvi, 278 s.
ISBN. 80-246-0318-7.
4. CECH, Evžen., MACKU, František. Gynekologie. 1.vyd. Praha: Informatorium,
2002. 171 s. ISBN. 80-7333-001-6.
5. DUDA, Miloslav. et. al. Práce sestry na operačním sále. 1. vyd. Praha: Grada
Publishing, 2000, 389 s. ISBN. 80-716-9642-0.
6. FAIT, Tomáš. et. al. Hysterektomie – odstranění dělohy: příručka pacientky. 1.
vyd. Praha: Triton, 2007, 28 s. ISBN. 978 – 80 – 7245 – 983 – 2.
7. GULÁŠOVÁ, Ivana. Adaptácia pacienta na zmenený zdravotný stav a na hospitalizáciu.
In Kontakt, 2005, c 3 – 4. 242 s. ISSN. 1212-4117.
8. HOLUB, Zdeněk a David KUŽEL. Minimálně invazivní operace v gynekologii.
1. vyd. Praha: Grada, 2005, 232 s., [4] s. obr. příl. ISBN. 80-247-0834-5.
9. HOLUB, Zdeněk. Úloha laparoskopické hysterektomie v chirurgické léčbě chorob
ženského reprodukčního systému. 1. vyd. Praha: Galén, c2000, 159 s. Alma
mater. ISBN. 80-726-2045-2.
75
10. HUDÁ, Zuzana. Srovnání pooperačního průběhu u žen po hysterektomii, abdominální
vaginální a po laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii. České
Budějovice: Jjihočeská univerzita 2011. Bakalářská práce, Jihočeská univerzita
v Českých Budějovicích, Fakulta zdravotně sociální.
11. KOBILKOVÁ, Jitka. et. al. Technika gynekologických abdominálních operací.
1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2000, 283 s. ISBN. 80 – 7269 – 494 – 0.
12. KOBILKOVÁ, Jitka. Základy gynekologie a porodnictví. 1. vyd. Praha: Galén,
2005, 368 s. ISBN. 80-726-2315-X.
13. KOZIER, Barbara, Glenora Lea ERB a Rita OLIVIERI. Ošetrovateľstvo: koncepcia,
ošetrovateľský proces a prax. Martin: Vydavateľstvo Osveta, c1995,
xxxi, 836 s. ISBN. 80-217-0528-0.
14. MÁRA, Michal a Zdeněk HOLUB. Děložní myomy: moderní diagnostika a
léčba. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 232 s. ISBN. 978-802-4718-545.
15. MEDVIĎOVÁ, Martina. Ošetřovatelská péče u žen s hysterektomií Plzeň: Zápodočeská
univerzita 2011. Bakalářská práce, Západočeská univerzita v Plzni,
Fakulta zdravotnických studií.
16. MIKŠOVÁ, Zdeňka, Marie FROŇKOVÁ a Marie ZAJÍČKOVÁ. Kapitoly z
ošetřovatelské péče 2. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 171 s. ISBN.
80-247-1443-4.
17. MIKŠOVÁ, Zdeňka, Marie FROŇKOVÁ a Marie ZAJÍČKOVÁ. Kapitoly z
ošetřovatelské péče 2. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 171 s. ISBN
80-247-1443-4.
18. ROKYTA, Richard. Fyziologie: pro bakalářská studia v medicíně, ošetřovatelství,
přírodovědných, pedagogických a tělovýchovných oborech. 2., přeprac. vyd.
Praha: ISV nakladatelství, 2008, 426 s. ISBN. 80-866-4247-X
76
19. ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 405 s.
ISBN. 978-802-4719-412.
20. TOŠNER, Jindřich. Faktory ovlivňující provedení hysterektomie. In. Gynekolog.
2003, roč. 12, č. 1, s. 8 – 15. ISSN. 1210 – 1133.
21. TURKOVÁ, Zuzana. Gynekologie: učebnice pro zdravotní školy. Vyd. 1. Praha:
Eurolex Bohemia, 2004, 116 s. Učebnice pro zdravotnické školy (Eurolex Bohemia).
ISBN 80-864-3274-2.
22. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník. 8., aktualiz. vyd. Praha:
Maxdorf, 2008, 1143 s. ISBN. 978-807-3451-660.
23. ZÁBRANSKÝ, František. Hysterektomia vaginalis. In. Moderní gynekologie a
porodnictví. 2006, roč. 12, č. 2, s. 216 – 223. ISSN: 1211 – 1058.
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A – Protokol k provádění sběru podkladů. …………………………………I.
Příloha B – Protokol k provedení sběru podkladů. …………………………………II.
Příloha C – Dotazník. ……………………………………………………………….III.
Příloha D – Leták. …………………………………………………………………..VI.
I
Příloha A – Protokol k provádění sběru podkladů
II
Příloha B – Protokol k provádění sběru podkladů
III
Příloha C – Dotazník
Vážená paní,
Jmenuji se Simona Ryzková a studuji třetím rokem na Vysoké škole zdravotnické
v Praze obor Porodní asistentka.
Tímto bych Vás ráda požádala o vyplnění tohoto dotazníku, který je součástí mé bakalářské
práce na téma: „ Ošetřovatelská péče o ženy po hysterektomii.“
Dotazník je zcela anonymní a bude použit pouze pro účely mé bakalářské práce.
Za vyplnění dotazníku Vám předem děkuji.
Simona Ryzková
1. Váš věk?
a) 20 – 30 let
b) 31 - 40 let
c) 41 – 50 let
d) 51 – 60 let
e) 61 – 70 let
2. Kolik Vám bylo, když Vám byla odstraněná děloha?
a) 20 – 30 let
b) 31 – 40 let
c) 41 – 50 let
d) 51 – 60 let
e) 61 – 70 let
3. Vzdělání?
a) základní
b) středoškolské bez maturity
c) středoškolské s maturitou
d) vyšší odborné
e) vysokoškolské
4. Kolikrát jste rodila?
a) 1x
b) 2x
c) 3x a více
d) nikdy
5. Jak Vám byla odstraněná děloha?
a) břišní cestou
b) pochvou
c) laparoskopickými řezy na břiše a pochvou
IV
6. Byly Vám odstraněny i vaječníky?
a) ano, jeden
b) ano, oba
c) ne
7. Věděla jste, co znamená pojem hysterektomie?
a) ano
b) ne
8. Pokud jste na otázku č. 7. odpověděla za b) ne. Kde jste se to dozvěděla?
a) od svého gynekologa
b) od porodní asistentky v ambulanci
c) od lékaře v nemocnici
d) sama jsem si informace našla
9. Měla jste dostatečný prostor na otázky týkající se odstranění dělohy?
a) ano
b) ne
10. Z jakého důvodu Vám byla děloha odstraněná?
a) kvůli myomu
b) kvůli silnému a nepravidelnému krvácení
c) kvůli sestupu dělohy
d) kvůli nádoru
e) komplikovaný porod
f) jiný (uveďte prosím ja-
ký):……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………
11. Jaké potíže Vás bezprostředně po operaci nejvíce trápily? (můžete zakroužkovat
i více odpovědí)
a) zvracení
b) bolest
c) krvácení
d) jiné potíže (prosím napište ja-
ké):……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………
12. Jak byste ohodnotila svojí bolest první pooperační den od 0 – 10?
…………………………
13. Jak byste ohodnotila svojí bolest pátý pooperační den od 0 – 10?
…………………………
14. Kolik dnů po operaci jste musela dostávat, nebo jste vyžadovala léky tlumící
bolest?
V
…………………….......
15. Byla jste informována o následném sexuálním životě?
a) ano
b) ne
16. Za jak dlouho po operaci jste realizovala pohlavní styk?
…………………………….
17. Změnilo odstranění dělohy Váš sexuální život?
a) ano
b) ne
18. Pokud jste odpověděla na otázku č. 16 za a) ano, jak?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………
19. Za jak dlouho po odstranění dělohy jste byla zcela bez obtíží ve smyslu pooperační
bolesti?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
20. Kolikátý pooperační den jste byla propuštěná do domácí péče?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
21. Za jak dlouho Vám byla ukončena pracovní neschopnost? Pokud jste pracovní
neschopnost neměla, kdy jste se opět mohla vrátit do práce?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
22. Byla jste při propouštění do domácí péče dostatečně informována o následné
rekonvalescenci?
a) ano
b) ne
VI
Příloha D – Leták
Hysterektomie (odstranění dělohy)
Hysterektomie je odvozená z řeckých dvou slov: (hystera – děloha, tomé – řez), znamená
tudíž v překladu vyříznutí dělohy. V posledních letech se stala nejčastější prováděnou
velkou gynekologickou operací. Chirurgické odstranění dělohy lze provést poševní
cestou, přes stěnu břišní i laparoskopicky. Pro ženu hysterektomie znamená absence
menstruace, sterilita, hormonální změny a někdy psychické i sociální změny (TOŠNER,
2003).
Hysterektomie lze provést vaginálním přístupem v gynekologické poloze, abdominální
břišní stěnou, což může být laparotomicky nebo laparoskopicky. Avšak lze tyto
přístupy kombinovat. Každý přístup má své indikace, výhody a samozřejmě i nevýhody.
Dále můžeme hysterektomii rozdělit na hysterektomii prostou, kdy je odstraněna pouze
děloha a v případě kdy je i s dělohou odstraněn vaječník a vejcovod na jedné či na obou
stranách mluvíme o hysterektomii s adnexektomií. Hysterektomie radikální je odstranění
dělohy, její vazivové struktury a lem pochvy. Ve většině případu jsou odstraněny i
spádové uzliny a adnexa (FAIT, 2007).
To jak bude děloha odstraněna, je individuální a závisí na mnoha faktorech. Mezi ně
patří diagnóza, velikost dělohy, prostornost pochvy, prodělané operace, zkušenost operatéra,
věk, váha i zdravotní stav operované ženy (TOŠNER, 2003).
Návrat do každodenního života
 Kdy můžu opět začít chodit do práce?
Délka pracovní neschopnosti záleží jak na typu operace, tak i na druhu
vykonávané profese. Avšak po laparoskopické a vaginální hysterektomii
je pracovní neschopnost zhruba 14 dní a abdominálních hysterektomií až
šest týdnů. Ovšem u všech druhů hysterektomie platí, že by ženy šest
měsíců neměly zvedat nic těžkého. Hrozilo by sestupu až výhřezu poševního
pahýlu.
VII
 Kdy zas můžu mít pohlavní styk?
Asi každá žena před hysterektomií se ptá, jak to bude dál se sexuálním
životem. Ovšem bát se nemusí. Prvních šest týdnů tzv. šestinedělí se pohlavní
styk nedoporučuje. Je třeba nechat vše zahojit. Riziko brzkého pohlavního
styku, může být roztržení pochvy a tehdy může dojít i
k vyhřeznutí střev.
To, že žena po hysterektomii už nebude menstruovat a nebude moct mít
děti, ještě neznamená, že se bude muset vzdát pohlavního styku.
Děložní hrdlo neplní při pohlavním styku žádnou funkci. Pochva stále
zůstane prostorná, dlouhá a ve stejném směru.
Ovšem pokud jsou ženám odstraněny i vaječníky, mohou mít menší
touhu a může dojít k poruše lubrikace. I to se, ale v dnešní době dá léčit
podáváním pohlavních hormonů a lubrikačními gely.
 Klimakterium?
Vaječníky jsou zdrojem pohlavních hormonů a tak se ženy často rozhodují,
zda je také odstranit či nikoli. Ani lékaři netáhnou za jeden provaz
a tak se dělí na dvě skupiny. Jedna skupina je pro a druhá proti. Kolem
49. Roku ženy funkce vaječníku vyhasíná a tak je doporučováno
operovaným ženám, s dělohou odstranit i vaječníky.
Nedostatek hormonů se u většiny žen projevuje návaly horka, bušením
srdce, nervozitou, nadměrným pocením a podrážděností. Tyto příznaky
se označují jako klimakterický syndrom. Po nějakém čase to může vést
k poruše lubrikace, bolestivému pohlavnímu styku, výtokům a po letech i
k osteoporóze.
Nejúčinnější je hormonální léčba.
Ženám, které podstoupily hysterektomii, se může podávat pouze estradiol,
který produkují vaječníky. Jednou z možností je ho podat jako podkožní
implantát a vstřebává se zhruba šest měsíců. Tato metoda je šetrná
k organismu a to z toho důvodu, že obchází trávicí trakt.
Každá žena je individuální a tak i hormonální léčba nemá jeden daný
vzorec, ale je každé pacientce šitá na míru.
VIII
 Kdy a jak začít s pohybovou aktivitou?
Po propuštění z nemocnice, by ženy měly všeobecně dodržovat klidový
režim a nezatěžovat se. Lehké domácí práce a nákupy můžou ženy vykonávat
již od pátého týdne.
I ke sportovním aktivitám se ženy můžou vrátit nejdříve po šesti týdnech
po operaci. Ze začátku se doporučuje začít pomalu, např. procházkami,
jógou. Po šesti měsících a dokonalém zhojení se ženy opět můžou
vrátit ke sportům, které vykonávaly před operací a na které, byly zvyklé.
Každá žena po hysterektomii by se po propuštění z nemocnice měla hlásit u svého
gynekologa, který ji doporučí, kdy by měla přijít na kontrolu. Kontroly jsou plánovány
a uskutečňovány s přihlédnutím k dosavadnímu pooperačnímu průběhu a stavu pacientky
a rovněž s výsledky definitivní histologie (FAIT, 2007).
Literatura:
1. TOŠNER, Jindřich. Faktory ovlivňující provedení hysterektomie. In. Gynekolog.
2003, roč. 12, č. 1, s. 8 – 15. ISSN. 1210 – 1133.
2. FAIT, Tomáš. et. al. Hysterektomie – odstranění dělohy: příručka pacientky. 1.
vyd. Praha: Triton, 2007, 28 s. ISBN. 978 – 80 – 7245 – 983 – 2