Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5 Ošetřovatelský proces u pacientky s indukovaným porodem z důvodu graviditas postterminalis Bakalářská práce Iveta Sochorová Studijní obor: Porodní asistentka Stupeň kvalifikace: bakalář Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Iveta Sochorová 3. APA Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 14. 9. 2012 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacientky s indukovaným porodem z důvodu graviditas postterminalis Nursing Process for Patients with Induced Labour Because of Graviditas Postterminalis Vedoucí bakalářské práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. V Praze dne: 3. 9. 2012 profy MlflDr. Zdeněk Seidl, CSc. / / rektor PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury j sem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 17. 3. 2013 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD., za obětavou pomoc a cenné rady při zpracovávání bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala celému profesorskému sboru na Vysoké škole zdravotnické a Thomayerově nemocnici za kvalitní přípravu pro můj následný profesní růst a rozvoj. ABSTRAKT SOCHOROVÁ, Iveta. Ošetřovatelský proces u pacientky s indukovaným porodem z důvodu graviditas postterminalis. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2013. s. 54. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacientky s indukovaným porodem z důvodu graviditas postterminalis. Teoretická část zahrnuje definici a průběh těhotenství, specificky prodlouženého těhotenství. Porod, indukci porodu, její formy, kontraindikace a indikace. Praktická část je tvořena ošetřovatelským procesem s aktuálními a potencionálními ošetřovatelskými diagnózami, které byly definovány na základě získaných informací od pacientky, ze zdravotnické dokumentace, vlastním pozorováním a uspořádány dle modelu Funkčního zdraví Marjory Gordon. Klíčová slova: Indukce porodu. Ošetřovatelský proces. Porod. Prodloužené těhotenství. Těhotenství. ABSTRAKT SOCHOROVÁ, Iveta. Nursing Process for Patients with Induced Parturition due Graviditas Postterminalis. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Qualifications level: Be, Supervisor: doc. PhDr. Němcová Jitka, PhD. Prag. 2013. s. 54. The topic of my thesis is the nursing process for patiens with induces parturition due graviditas postterminalis. The theoretical part includes the definition pregnancy and especially prolonged pregnancy. The thesis also describes process induction of parturition, forms, contraindications and indications. The practical part contains the nursing process with current and potential nursing diagnoses that have been defined on the basic of information obtained from the patient, from medical records, personal observation and arranged according to the model of Marjory Gordon's Functional Health. Keywords: Nursing Process. Parturition. Pregnancy. Process of Parturition. Prolonged Pregnancy. OBSAH Seznam použitých zkratek Seznam použitých odborných výrazů Úvod....................................................................................................................H I. Teoretická část.................................................................................................12 1 Těhotenství...................................................................................................12 1.1 Prodloužené těhotenství........................................................................13 1.2 Diagnostika těhotenství.........................................................................14 1.3 Výpočet termínu porodu.......................................................................14 2 Porod.............................................................................................................16 2.1 Klasifikace dle průběhu.........................................................................16 2.2 Klasifikace dle týdne těhotenství..........................................................17 3 Indukce porodu.............................................................................................18 3.1 Indikace.................................................................................................18 3.1.1 Lékařské indikace............................................................................18 3.1.2 Indikace sociální..............................................................................20 3.1.3 Programovaný porod.......................................................................20 3.2 Kontraindikace......................................................................................20 3.3 Metody preindukce................................................................................21 3.4 Metody indukce porodu........................................................................22 3.4.1 Mechanické metody........................................................................22 3.4.2 Farmakologické metody..................................................................22 II. Praktická část..................................................................................................24 4 Ošetřovatelský proces...................................................................................25 4.1 Přijímací screening všeobecný..............................................................25 4.2 Přijímací screening pôrodnícky.............................................................28 4.3 Fyzikální vyšetření................................................................................30 4.4 Model funkčního zdraví Gordonová.....................................................31 4.5 Medicínský management......................................................................34 4.6 Ošetřovatelská péče................................ ...............................................35 4.7 Situační analýza....................................................................................38 4.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz.....................................................39 4.9 Aktuální ošetřovatelské, diagnózy:.......................................................40 4.10 Potencionální ošetřovatelské diagnózy:............................................45 Závěr a doporučení pro praxi..............................................................................47 Seznam literatury................................................................................................48 Seznam příloh.....................................................................................................51 Seznam použitých zkratek uz ultrazvuk ZOT zátěžový oxitocinový test CTG kardiotokografie VW vrozené vývojové vady oGTT orální glukózový toleranční test GB S streptococcu s agalactiae BWR Bordetova-Wassermannova reakce HBsAg Hepatitis B surface antigén Moč B bílkoviny v moči Moč C cukru v moči Moč H krve v moči PP pohyby plodu OP ozvy plodu PM poslední menstruace TP termín porodu AS akce srdeční KD kontrakce dělohy PPHL poloha podélná hlavičkou FWL flowmetrie FDX vzdálenost symfýza fundus DDS dolní děložní segment LHK levá horní končetina VAS vizuální analogová škála i.m. intramuskulární PA porodní asistentka Seznam použitých odborných výrazů Makrosomie - zvětšení celého těla či orgánů Hypoxie - nedostatek kyslíku v těle nebo jednotlivých tkání Flowmetrie - metoda umožňující kvalitativně či kvantitativně zjišťovat krevní průtok určitými oblastmi Forceps - pôrodnícke kleště Vakuumextrakce - pôrodnícky zákrok využívající podtlaku k ukončení komplikovaného porodu Hamiltonův hmat - uvolnění dolní části plodových obalů naléhající na pánevní vchod Myometrium - hladká svalovina děložní stěny Kardiotokografie - přístrojové monitorování srdeční činnosti plodu a děl ožni ch kontrakcí Intracervikální - uvnitř hrdla dělohy Intraamniální - uvnitř amniální dutiny Amnion - vnitřní plodový obal Linea fusca - pigmentová střední linie mezi podbřiškem a pupkem Gravidita - těhotenství Parita - počet porodů Undulatorní - šíře pásma na CTG se pohybuje od 10-25 úderů za minutu a je výrazem fyziologického záznamu Foetusmagnus - velký plod Postmaturita - prodloužené těhotenství Úvod Indukce porodu se za posledních třicet let stala součástí běžných výkonů na gynekologicko-porodnických odděleních a patří k metodám preventivním, která může zabránit poškození plodu nebo zlepšit stav pacientky. Nej častější indikací k indukci porodu, tedy k umělému vyvolání děl ožni činnosti a snaze tak ukončit těhotenství, patří potermínová gravidita neboli, již ukončený 41. týden těhotenství. Cílem této bakalářské práce je charakteristika tzv. potermínové gravidity a s tím spojené indukce. Dále vypracování ošetřovatelského procesu u konkrétní pacientky se zaměřením na nej častější zjištěné ošetřovatelské diagnózy. Bakalářská práce je teoreticko-praktická. Teoretická část slouží k vymezení a charakteristice pojmu těhotenství, prodlouženého těhotenství a s tím i spojené indukce. Praktická část je tvořena ošetřovatelským procesem s aktuálními a potencionálními ošetřovatelskými diagnózami, které byly definovány na základě získaných informací od pacientky, ze zdravotnické dokumentace a z vlastního pozorování. Ošetřovatelský proces bude tvořen na gynekologicko-porodnické klinice v Thomayerově nemocnici na oddělení rizikového těhotenství. „Stát třikrát v bitvě v první řadě je snazší, než jednou porodit. " John Robinson Jef 11 I. Teoretická část 1 Těhotenství Těhotenství je určitý proces v období života ženy, při němž se v těle vyvíjí nový jedinec. Za fyziologických podmínek začíná početím, tedy splynutím mužské a ženské pohlavní buňky a končí porodem. Období těhotenství se dělí na oplození (fertilizaci), implantaci (zanoření), nidaci (uhnízdění) a vývoj plodového vejce. Přechodem z intrauterinního (nitroděložního) života do mimomateřskěho prostředí v době porodu se z plodu stává novorozenec (SLEZÁKOVÁ a kol. 2011, s. 129). K oplození dochází nejčastěji v ampulární části vejcovodu, kde se setká ženská zárodečná buňka - vajíčko - oocyt s mužskou zárodečnou buňkou - spermií. Spermie jsou schopny oplodnit vajíčko do 72 hodin po ejakulaci a oocyt má schopnost oplození maximálně 24 hodin po ovulaci. Oplozené vajíčko se označuje jako zygota. V zygotě jsou spárovány otcovské a mateřské chromozomy. Oplodněné vajíčko následně podléhá rýhování - dělení a vytváří se šestnáctibuněčná morula. Během dělení oplodněné vajíčko migruje vejcovodem do dělohy a morula se mění cystu vyplněnou tekutinou, tzv. blastocystu. V blastocystě se vytváří dvě odlišné vrstvy buněk - embryoblast (pro vznik plodu) a trofoblast (pro vznik placenty a plodových obalů). Zhruba 6. den po fertilizaci nalehne blastocysta na děložní sliznici, připravenou na těhotenství a postupně se do ní implantuje. Již za 10 dnů je implantace ukončena a následuje uhnízďování. 11. den po oplodnění je proces nidace dokončen (SLEZÁKOVÁ a kol., 2011). Jak již bylo popsáno výše, trofoblast slouží pro vývoj placenty a plodových obalů. Placenta je orgán, který v období těhotenství zprostředkovává kontakt mezi matkou a plodem, zásobuje plod kyslíkem a živinami a odvádí ven zplodiny jeho metabolismu. Mezi plodové obaly patří decidua, amnion a chorion. Decidua je těhotensky změněná děložní sliznice, která vytváří zevní obal plodového vejce a zabezpečuje nidaci plodového vejce a jeho první výživu. Amnion je vnitřní obal plodového vejce. Je to bezcévná průsvitná blána, která překrývá plodovou část placenty a přechází vpupečník. Chorion je vazivová blána, která splývá s amniální blánou. Plodové vejce je vyplněnou plodovou vodou, což je čirá nebo lehce zakalená tekutina, která vytváří optimální podmínky pro plod (SLEZÁKOVÁ, 2011). 12 Plodová voda chrání plod před poraněním při náhlém úderu z vnějšího prostředí a také mu umožňuje změnu polohy. Těhotnou ženu zase chrání před bolestmi, které by mohly vznikat při prudších pohybech plodu (TRČ A, 2009, s. 27). Fyziologicky trvá těhotenství v průměru 10 lunárních měsíců po 28 dnech, tj. 280 dní, 40 týdnů. Pokud těhotenství trvá déle, než 42 týdnů mluvíme o prodlouženém těhotenství, kdy dochází k tzv. patologickému přenášení (GREGORA, VELEMINSKY, 2007, s. 20). 1.1 Prodloužené těhotenství Prodloužené těhotenství neboli gravidita postterminalis je takové těhotenství, které dosáhlo či překročilo 42. týden gestace od prvního dne poslední menstruace. Příčina není známa (BINDER, 2009, s. 31). Rizika pro matku Nejvíce uváděné riziko pro matku při prodlouženém těhotenství je uveden operační porod. Dále makrosomie plodu a s tím související riziko porodního traumatu či poranění. Riziko pro plod Riziko pro plod nastane, pokud dle UZ prokazujeme insuficienci placenty, její nedostatečnost. Při tomto průkazu je u plodu vyšší riziko výskytu plicní komplikace, aspirace zkalené plodové vody a hypoxie během porodu. Od 42. týdne těhotenství se zvyšuje riziko perinatální mortality a proto je nutné včasné řešení. Prenatální péče U těhotenství po termínu je potřeba zajistit zvýšenou observaci tzn. sledování pohybů plodu, docházení do prenatální poradny co 2 dny a monitorování plodu pomocí CTG a jednou týdně na vyšetření UZ a flowmetrie. Po dosažení 41+3 týdne těhotenství by měla být těhotná preventivně hospitalizována a mělo by se postupovat tak, aby k dokončenému 42. týdnu gestace porodila. Při preventivní hospitalizace provádíme UZ vyšetření a ZOT tedy zátěžový oxitocinový test kdy aplikujeme intravenózne malou dávku oxytocinu a zároveň monitorujeme plod 13 a dělohu pomocí CTG ke zhodnocení děložní senzitivity a stavu plodu pro případnou indukci porodu. 1.2 Diagnostika těhotenství Dle subjektivních pocitů, obtíží a klinických pozorování můžeme známky těhotenství rozdělit na nejisté, pravděpodobné a jisté. Nejisté známky Mezi nejisté známky těhotenství patří takové neurčité příznaky, které se mohou objevit i u netěhotných žen. Do nejistých známek těhotenství zařazujeme změny chuti, nálad, mdloby, častější močení, vynechaná menstruace a další (GREGORA, VELEMÍNSKÝ, 2007, s. 16). Pravděpodobné známky Za pravděpodobně známky těhotenství lze považovat změny na pohlavních organech tedy lividní zbarvení pochvy, poševní sliznice a děložního hrdla a dále pak vynechání menstruace, ranní nevolnosti, zvětšení prsů a břicha či přetrvávání zvýšené bazálni teploty (GREGORA, VELEMÍNSKÝ, 2007, s. 16). Jisté známky Mezi jisté známky těhotenství patří průkaz choriogonadotropinu (hCG) v séru či moči ženy, kdy zvýšená hladina je již 7.-8. den po oplodnění. Od 3.-5. týdne těhotenství průkaz plodového vejce v děložní dutině a od 6. týdne srdeční akce plodu. Od 24. týdne těhotenství je možno palpační vyhmataní plodu (GREGORA, VELEMÍNSKÝ, 2007, s. 16). 1.3 Výpočet termínu porodu Je známo více způsobů jak vypočítat datum porodu, ale velmi se liší svojí spolehlivostí. Termín porodu, ať už je vypočten jakoukoliv z uvedených metod je pouze údaj, který nutno brát s rezervou. Výpočet dle Naegeleho Tento výpočet termínu se provádí od prvního dne poslední menstruace, kdy odečteme 3 měsíce a připočteme 7 dnů. Výpočet je nepřesný pokud má žena nepravidelný cyklus. 14 Výpočet dle data oplodňující soulože K datu oplodnění připočteme 38 týdnů, tj. 266 dnů. Lze využít např. u asistované reprodukce, tam kde jsme si datem oplodnění jisti. Výpočet podle data prvních pohybů plodu Okolo 20. týdne těhotenství začínají nulipary cítit pohyby nejvíce, ke konci 20. týdne těhotenství tedy přičteme 20 týdnů, tedy 140 dnů. Multipary začínají cítit pohyby dříve, v 18. týdnu těhotenství přičteme 22 týdnů tj. 154 dnů. Tento výpočet termínu porodu je často nepřesný. Výpočet termínu porodu dle UZ Provádí se na konci 13. týdne těhotenství. Tato metoda je nej přesnější. Pokud se termín porodu dle UZ liší s termínem dle poslední menstruace o více než jeden týden, měl by být upraven dle UZ. V souvislosti s indukcí porodu se určení termínu porodu dle oplodňující soulože a data prvních pohybů plodu neužívá. Zde je důležitá korekce termínu podle ultrazvukové biometrie v prvním trimestru těhotenství. Údaj o prvním dni poslední menstruace nelze považovat za dostačující pro výpočet termínu porodu z důvodu variability folikulární fáze a nepravidelnosti menstruačních cyklů. Ultrazvuková biometrie vypočítá délku těhotenství na základě fetálních biometrických údajů. 15 2 Porod Porodem se rozumí narození dítěte, tedy úplné vypuzení či vynětí plodu z těla matky. Dle WHO je jako porod označován děj, při kterém dojde k vypuzení plodu z dělohy, který má porodní hmotnost 500g a více bez ohledu zda se narodí živý či mrtvý. Jako porod je označován i děj, při kterém je z dělohy vypuzen plod se známkami života, který nesplňuje hmotnostní kritérium, ale přežívá déle jak 24 hodin. Vše ostatní je označováno jako potrat. V ČR je doposud platná legislativa, která je v rozporu s výše uvedenou definicí. Pokud se plod narodí mrtvý s porodní hmotností 999g a méně je to považováno za potrat (BINDER a kol., 2012, s. 64). Porod lze klasifikovat dle průběhu a dle týdne těhotenství. 2.1 Klasifikace dle průběhu Dle průběhu porodu můžeme klasifikovat porod na spontánní, medikamentózni, indukovaný a operativní. Spontánní porod Spontánním porodem rozumíme porod na základě přirozených pochodů. Je definován jako vypuzení plodového vejce z dutiny děl ožni porodními cestami působením porodních sil (ELIÁŠOVÁ, 2008). Nejčastěji přicházejí ženy samy podle instrukcí v době, kdy pozorují pravidelné kontrakce po 10 min. nebo odtok plodové vody, eventuálně odchod hlenové zátky. U započatého porodu jsou kontrakce pravidelné, intervaly se postupně zkracují, kontrakce trvá alespoň 1 minutu, objevují se bolesti v zádech a v břiše a je pozorovatelná dilatace branky (ZWINGER, 2004, s. 143-144). Medikamentózni porod Je takový porod, který je po samovolném nástupu porodní činnosti ovlivňován aplikací léků. Většinou j sou podávány léky k posílení nebo vyvolání děl ožni ch stahů nebo léky tlumící děložní stahy či uvolňující křečovité stahy. Slabé děložní stahy se, zesilují podáním infuze oxytocinu. Slabá činnost dělohy se někdy objevuje po původně normální děložní činnosti. Důvodem je vyčerpání děložního svalstva. Pokud nejsou žádné další komplikace, mohou být rodičce i v I. době porodní podány léky k útlumu děl ožni ch kontrakcí. Po odpočinku porod pokračuje normálně. 16 Intenzivní a dlouhotrvající děl ožni stahy mohou ohrožovat plod nedostatkem kyslíku. Při každém stahu i normálně nastává ve stěně dělohy, tedy i v placentě, snížení průtoku krve a dítě se může začít dusit. Pokud nejsou žádné další komplikace, mohou být rodičce podány léky tlumící děl ožni činnost - tokolytika. Pokud léky neúčinkují, musí být porod ukončen císařským řezem. Indukovaný porod Neboli vyvolávaný, je charakterizován záměrným vyvoláním děl ožni činnosti aplikací uterokinetických preparátů. Více v samostatné kapitole. Operativní porod Operativním porodem rozumíme ukončení těhotenství operativní metodou vaginální tedy forcepsem či vakuumextrakcí a abdominální čili císařským řezem. 2.2 Klasifikace dle týdne těhotenství Podle týdne těhotenství rozlišujeme porod včasný, kdy dochází k ukončení těhotenství mezi 38.-42. týdnem těhotenství, porod předčasný při ukončení těhotenství do 38. týdne a potermínový porod tedy po 42. týdnu těhotenství, kdy jde o patologické přenášení. 17 3 Indukce porodu Indukce porodu je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení těhotenství, pokud je svalovina děložní normotonická, nejsou přítomny děložní kontrakce a je zachován vak blan (HAJEK a kol., 2004, s. 351). Indikací k indukci porodu kromě těhotenství po termínu jsou i jiné pôrodnícke komplikace. Rozhodnutí o způsobu indukce závisí především na nálezu na děložním hrdle. Všeobecně se používá klasické Bishopovo skóre, které stanoví podmínky pro indukci porodu vaginální cestou. Pozitivní výsledek indukce lze předpokládat při skóre 9 a více bodů (ZWINGER, 2004, s. 196). Jde o metodu preventivní, nikoli léčebnou. Neodstraňujeme příčinu, ale zabraňujeme poškození plodu či pozitivně ovlivňuje zdravotní stav matky. Při indikaci lékařem k ukončení těhotenství a nepřipravenosti mateřského organismu k vaginálnímu porodu tzn. při nepřipraveném děložním hrdle, kdy cervix skóre je menší než 5 provádíme preindukci porodu. Preindukce porodu zahrnuje soubor metod vedoucích k uzrání děložního hrdla a tím k zvýšení senzibility mateřského organismu k působení indukčního preparátu. 3.1 Indikace Indikace k indukci porodu lze rozdělit na lékařské a sociální. Do lékařských indikací zahrnujeme ty důvody, kde hrozí riziko zhoršení stavu matky, plodu nebo obou či programovaný porod. Sociální indukce porodu může být geografická, psychologická a lingvistická. 3.1.1 Lékařské indikace Nej častější indikací z lékařské strany je prodloužené těhotenství, dále předčasný a předtermínový odtok plodové vody, diabetes mellitus, hypertenze a renální onemocnění, geminy, IUGR a další. V následující kapitole budou tyto indikace podrobněji rozvedeny. Potermínová gravidita Jak bylo již uvedeno, jedná se o nej častější lékařskou indikaci k indukci porodu, otázkou však zůstává jak dlouho po termínu porodu k indukci vyčkávat. Z důvodu zvýšeného plazmatického erytropoetinu po 41. týdnu těhotenství, který svědčí pro zhoršování oxygenace plodu, se doporučuje podnikat kroky k ukončení 18 těhotenství po 41. týdnu a nejdéle ukončit těhotenství v týdnu 42+0 (ROZTOČIL, 2011, s. 12-13). U fyziologického přenášení se opozdí fyziologická připravenost matky na porod, plod netrpí malnutrií, naopak má větší porodní hmotnost a nejsou známky nitroděložní hypoxie. U tzv. pravého přenášení plod jeví známky dysmaturity, má nižší porodní hmotnost, méně podkožního tuku, dlouhé hubené končetiny, šupinatou pergamenovitou kůži, nehty, pupečník a plodová voda jsou inbibovány smolkou. Pro matku je rizikem větší plod, kdy hrozí kefalopelvický nepoměr, pôrodnícka poranění, protrahovaný porod apod. a rizikem pro plod je při makrosomii nebezpečí traumatického poškození hlavičky, dystokie ramének či nedostatek živin a kyslíku apod. Příčina přenášení není známa (ZWINGER, 2004, s. 195). Diabetes mellitus Pokud je u těhotné při tomto onemocnění dodržována důsledná observace a nejsou přítomny negativní známky diabetu jako makrosomie, polyhydramnion a jiné, je vhodné porod indukovat v 39.-40. týdnu těhotenství. Předčasný a předtermínový odtok plodové vody V tomto případě indikace je provokace porodu závislá na délce trvání gravidity a stavu plodu. Porod mezi 28.-32. týdnem těhotenství provokujeme 24 hod. po ukončení plicní maturace plodu. Po 33. týdnu těhotenství je vhodné, pokud nenastoupí pravidelné děložní kontrakce, porod provokovat po 24 hodinách. Tím se výrazně sníží výskyt infekčních komplikací a zkrátí délka porodu (HAJEK a kol., 2004, s. 351). Hypertenze a renální onemocnění Indukci porodu provádíme po neúspěšné konzervativní terapii a při ohrožení života a zdraví matky, plodu nebo obou. Nejčastěji se jedná o preeklampsii, esenciální hypertenzi, chronickou glomerulonefritis a pyelonefritis (ROZTOČIL, 2007). Geminy Pokud jsou oba plody v poloze podélné hlavičkou a nejsou známy pôrodnícke komplikace, těhotenství ukončujeme plánovaně v 38. týdnu těhotenství. 19 IUGR Nitroděložní růstová retardace plodu neboli IUGR se ukončuje při prohlubující se hypotrofizaci a po neúspěšné konzervativní terapii. Mezi lékařské indikace dále zahrnujeme konec pánevní úplný nebo naléhání hýžděmi, kdy u primipary nepřesahuje hmotností odhad plodu více než 3500 g a u multipary více než 3800 g. Mrtvý plod, velký plod či zatíženou pôrodníckou anamnézu. 3.1.2 Indikace sociální Tyto indikace postrádají medicínský důvod. Jsou prováděny z důvodů geografických, kdy místo bydliště pacientky není dosažitelné v kteroukoliv denní či noční dobu, z důvodů lingvistických kdy problém může nastat u pacientky s jazykovou bariérou a z důvodů psychologických. 3.1.3 Programovaný porod Definujeme jako umělé ukončení fyziologického těhotenství, tedy v rozmezí mezi 39.-41. týdnem těhotenství v optimálním čase neboli v ideální pracovní době a v ideálních podmínkách pro pacientku. Těhotenství se obvykle takto ukončuje na žádost těhotné ženy, a to bez nutnosti zdravotních problémů. Vyvolání porodu je možno provést více způsoby. Rodička se často aktivně účastní porodního děje, protože je psychicky připravená. Proti programovanému porodu stojí námitky, že to není porod zcela přirozený a, že nejsou plně využity všechny biologické faktory, které samovolně vyvolávají porodní činnost. Rodičky, které se pro programovaný porod rozhodnou, často vyžadují epidurální analgezii, čímž se výrazně sníží porodní bolesti po některých porod vyvolávajících lécích (PAZIZEK, 2008, s. 325). Aby mohl být proveden programovaný porod, musí těhotná vyslovit souhlas či dát podmět, který dále schvaluje porodník. 3.2 Kontraindikace Kontraindikace čili okolnost nebo stav pacientky vylučující některé léčebné postupy či výkony jsou absolutní a relativní. Absolutní kontraindikace Jsou to ty stavy, kdy je indukce porodu zcela nepřípustná, jako absolutní kefalopelvický nepoměr kdy dochází k nepoměru mezi naléhající částí plodu a vchodu pánevního, akutní a chronická hypoxie plodu, neobjasněné vaginální krvácení, stavy po 20 operaci malé pánve, VVV dělohy a nezralost plodu, kromě případů kdy se s nezralostí počítá. Relativní kontraindikace Jsou takové stavy, které jsou z větší části vázané na typ indukovaného preparátu. Zařazujeme sem přecitlivělost na oxytocin a prostaglandiny, stavy po císařském řezu, nezralé hrdlo, pacientku s glaukomem či astmatem. Oxytocin není zvláště vhodný u pacientky s Rh-imunizací, kdy může dojít ke vzniku neonatologické hyperbilirubinemie a u pacientky s hypertenzními a renálními chorobami pro jeho antidiur etický účinek (ROZTOČIL, 2011, s. 12). 3.3 Metody preindukce Dělíme na mechanické a farmakologické. Jsou to metody založené bud na aplikaci exogenních prostaglandinů či na stimulaci endogenní sekrece prostaglandinů (ROZTOČIL, 2011, s. 13). Mechanické metody Fungují na principu zavedení cizího tělesa do kanálu děložního hrdla. V dnešní době se již používají minimálně. Jedná se o metody Laminarie, aplikace Dilapanu S, Hamiltonův hmat a o dilataci hrdla pomocí Folleyova katétru. U metody Laminarie se aplikují mořské řasy Laminariadigital vysušené v alkoholovém roztoku do děložního hrdla. Při použití Dilapanu S se aplikovala hydrofilní sterilizovaná tyčinka gama zářením do intracervikálního kanálu na dobu 10-12 hodin. Princip této metody spočívá v dilataci hrdla díky schopnosti Dilatanu absorbovat tekutiny a tím zvětšovat svůj objem. Při Hamiltonově hmatu neboli při odloupnutí dolního pólu vaku blan dochází k odloučení choria od decidua v oblasti za vnitřní brankou a tím k sekreci prostaglandinů, které stimulují endometrium. Farmakologické metody Jsou založeny na principu aplikace prostaglandinů PG intracervikálně tedy do cervikálního kanálu nezralého hrdla či vaginálně do zadní klenby pro následné uzrání porodních cest. Je to metoda nejčastěji využívaná a také pravděpodobně nejúčinnější v důsledku své dvojí účinnosti, dochází totiž nejen ke zrání čípku ale i k nástupu děl ožni činnosti. V praxi se setkáme s preparáty obsahující PGE 2 v gelu, tabletách či pesarech. 21 3.4 Metody indukce porodu Stejně jako metody preindukce máme mechanické a farmakologické. V současnosti jsou v obecné rovině používány dvě metody indukce porodu, často v kombinaci. Farmaka ovlivňují dilataci cervixu a mechanické metody stimulaci děložního hrdla. Mají za následek nástup děložní činnosti s následnou progresí nálezu (KOTEROVÁ, 2009, s. 6). 3.4.1 Mechanické metody Dnes jedinou klinicky používanou metodou je amniotomie, neboli dirupce vaku blan. Účinek této metody je dvojí, jednak dochází ke snížení intraamniálního obsahu, který obvykle vyvolá nástup děložních kontrakcí a naléhající část plodu pak dráždí oblast vnitřní branky a dochází k většímu výdeji prostaglandinů. Pokud po provedení dirubce vaku blan, nedojde do dvou hodin k samotnému nástupu děložních kontrakcí, využíváme farmakologické metody. Rizika této metody jsou vzácné a zahrnujeme sem stavy jako nitroděložní infekce, prolaps pupečníku a hypoxii plodu. 3.4.2 Farmakologické metody Nejvíce používanou farmakologickou metodou u indukce porodu je aplikace oxytocinu intravenózne v infuzi ředěním 2 jednotky v 500 ml 5-10% glukózy. Infuze by měla v počáteční fázi kapat přibližnou rychlostí 16-20 kapek za minutu s možností zrychlování podle reakce myometria (ZWINGER et al., 2004, s. 196). Způsoby aplikace oxytocinu mohou být intramuskulárně či jednorázově intravenózne, ale pro metodu samotné indukce j sou zcela nevhodné, mohou způsobit děložní hypertonus či akutní hypoxii plodu. Zároveň tyto aplikace nevyvolají nástup pravidelné děložní činnosti. Další možná farmakologická metoda indukce porodu je aplikace prostaglandinů PGE 2 či PGE 1. Aplikujeme intracervikálně do hrdla, vaginálně do zadní klenby či extraamniálně tedy za oblast vnitřní branky. V praxi se setkáváme s prostaglandiny v tabletě o množství 3,0 mg Dinoprostonu av gelu o množství 1,0 mg Dinoprostonu. Při vaginální aplikaci je celková denní dávka u tablety 6,0 mg a to po 6-8 hodinách při nedostatečném účinku. Při aplikaci do hrdla se v 6 hodinových intervalech aplikuje pouze 5 mg a při zavádění za vnitřní branku postupujeme dle vaginálního nálezu na hrdle, při nedostatečném účinku můžeme aplikovat PG opětovně za 2 hodiny (HAJEK a kol. 2004, s. 356). 22 Rizika při použití prostaglandinů mohou být při aplikaci vysoké dávky, převážně se může projevit nauzea, zvracení průjem. 23 II. Praktická část Praktická část bakalářské práce obsahuje ošetřovatelský proces, který byl sestaven na základě získaných a sesbíraných údajů v Thomayerově nemocnici na gynekologicko-porodnické klinice oddělení Rizikového těhotenství. Součástí příloh je souhlas nemocnice provádět sběr informací na tomto oddělení. Ošetřovatelský proces je vytvořen dle ošetřovatelského modelu Marjory Gordon nazvaného Model funkčních vzorců zdraví, který je odvozený z interakcí osoba-prostředí. Tento model umožňuje sestře rozeznat, zda se jedná o funkční chování ve zdraví či dysfunkční chování v nemoci. Konceptuálni modely jsou M. Gordonovou, autorkou Funkčních a dysfunkčních vzorců zdraví, chápány jako základ pro rozhodování o tom, které informace o klientově zdravotním stavu jsou v ošetřovatelské diagnostice důležité. Vychází z předpokladu, že výsledky ošetřovatelské diagnostiky určují zaměření konkrétních ošetřovatelských intervencí (ŽIAKOVÁ a kol., 2005, s. 210). Model Marjory Gordon byl poprvé publikován roku 1974 a jeho hlavním konceptem bylo identifikování funkčních či dysfunkčních vzorů zdraví, kdy vzorec zdraví charakterizujeme jako chování jedince v určitém čase a reprezentuje základní ošetřovatelské údaje v subjektivní a objektivní podobě (PAVLÍKOVÁ, 2006, s. 100) Na základě interakcí osoba prostředí obsahuje model dvanáct vzorců zdraví a to vnímání zdraví, výživa - metabolismus, vylučování, aktivita - cvičení, spánek -odpočinek, vnímání - poznávání, sebepojetí - sebeúcta, role - vztahy, reprodukce -sexualita, zátěžové situace - zvládání, víra - životní hodnoty a jiné. 24 4 Ošetřovatelský proces 4.1 Přijímací screening všeobecný Identifikační údaje Jméno a příjmení: I.R. Věk: 30 let Rok narození: 1983 Pojišťovna: 207 Adresa bydliště: Praha 4 Vzdělání vysokoškolské, Ing. Zaměstnání :geodetka Stav:vdaná Státní příslušnost: Česká Datum přijetí: 11. 3. 2013 Typ přijetí:plánované Oddělení: Oddělení šestinedělí a rizikového těhotenství TN Důvod přijetí udávaný pacientkou Pacientka při příjmu udává jako důvod přijetí těhotenství po termínu. Medicínská diagnóza hlavní Preventivní hospitalizace. Medicínské diagnózy vedlejší Prodloužené těhotenství, péče o matku pro nadměrnou hmotnost plodu. Vitální funkce při příjmu TK: 110/72 mmHg Pohyblivost: pohyblivá, soběstačná P: 75' Močení: bez obtíží D: 18' Stolice: naposledy asi před 48 hod. TT: 36,5 °C Vědomí: při vědomí, orientovaná Dieta: 2 Hydratace: hydratovaná Antropometrické údaje Hmotnost: 76 kg Výška: 170 cm BMI: 26,3 25 Anamnéza Pacientka I. R, věk 30 let. Ukončené vzdělání na vysoké škole, titul Ing. Vdaná. V dokumentaci souhlasí s nahlížením do dokumentace a péčí studenty. Osobní anamnéza V dětství prodělal běžné onemocnění. Od roku 2007 léčená pro hypotyreózu. Gravidita II., Parita II., v nynějším těhotenství snížené hodnoty Fe, naordinována medikace. Úrazy neudává. Rodinná anamnéza Oba rodiče Ca, již nežijí. Pacientka neudává druh rakoviny. Manžel zdráv. Bez sourozenců. Léková anamnéza Název léku Dávkování Způsob podání Farmakoter. skupina Letrox 50 1-0-0 Per. os. Hormon štítné žlázy Tardyferon 250 mg 1-0-1 Per. os. Antianemikum Alergologická anamnéza Pacientka udává alergii na zvířecí srst, o jakékoliv přecitlivělosti na léky či alergie si není vědoma. Abúzy Alkohol: 0 Kouření: 0 Káva: 0 Jiné drogy: 0 Sociální anamnéza Stav: vdaná, svatba roku 2009 Bytové podmínky: bydlí s manželem v bytě na Praze 4, doma má již jednu holčičku, narozenou v TN, roku 2011 Záliby: pacientka udává, že ráda čte, relaxuje při hudbě 26 Pracovní anamnéza Vzdělání: vysokoškolské, titul Ing. Pracovní zařazení: geodetka Od 20. 1. 2013 na mateřské dovolené. Spirituální anamnéza Ateista. Gynekologická anamnéza Menstruační cyklus: od 14 let, 29/5 Hormonální antikoncepce: užívala 12 let Transfuze: nedostala Gynekologické operace: neudává Gynekologické obtíže: léčené výtoky - Macmiror globule Léky užívané v těhotenství: Letrox, Tardyferon Gravidita: II. Parita: II. 2011 - spontánní porod záhlavím ve FTN, týden po termínu, děvče 2830 g/48 cm, kojila 6 měsíců, šestinedělí afebrilní Potrat spontánní: 0. Potrat umělý: 0. 27 4.2 Přijímací screening pôrodnícky Datum přijetí Pacientka přichází do prenatální ambulance 11. 3. 2013 v 9:00 hod. Typ přijetí Plánované z důvodu potermínové gravidity a následné indukce porodu. Výsledky vyšetření Krevní skupina- B Rh faktor- pozitivní oGTT - negativní GB S - negativní HIV - negativní BWR - negativní HBsAg - negativní Amniocentéza - neprovedena Moč B - negativní, C - negativní, H - negativní Edémy - neudává Varixy - slabě na vnitřní straně dolních končetin, neléčené EKG - provedeno praktickým lékařem, fyziologické Původní váha - 61 kg Váha při příjmu- 76 kg Váhový přírůstek- 15 kg Pánevní rozměry Dištancia bispinalis - 24 cm, Dištancia bicristalis - 27 cm, Dištancia bitrochanterica - 31 cm, Conjugata externá - 19 cm Údaje k porodu: Grav./Par.: II. /II. PM: 26. 5. 2012 TP: 3. 3. 2013 Počet návštěv v prenatální poradně- 16x Pacientka absolvovala porodní kurz spolu s manželem. Při porodu žádá přítomnost partnera. Porodní plán nemá, neudává žádné speciální požadavky. 28 Pôrodnícke vyšetření: Zevní vyšetření Tvar břicha ovoidní, linea fusca sahá k pupku, kůže čistá, bez známek otoků, viditelné varixy na vnitřní straně stehen, strie přítomny po stranách břicha. Prsy volné, žláznaté, oboustranně bez rezistencí. FDX/3, PPHL, PP L, DDS plný. OP+ 144' pravidelné. Vnitřní vyšetření Cípek spotřebován, hrdlo 1 cm v průměru 1 cm, VB nehmatán. Nekrvácí, KD neudává, VP neteče. UZ vyšetření PPHL L, AS+, VP v normě, FWL- norma CTG 20 minutový záznam - fyziologický, BF 130 normokardie, přítomny 4 akcelerace - sporadické, decelerace nepřítomny, oscilační pásmo undulatorní. Na tokografickém záznamu nejsou přítomny akcelerace. 29 4.3 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření Pacientka orientována, dýchání - eupnoe, chůze bez obtíží, výživa eutrofická, kůže růžová bez ikteru a hematomu, kožní turgor normální, čití v normě, řeč plynulá. Fyzikální vyšetření hlavy Držení hlavy přirozené, ski éry bílé, spojivky růžové, zornice okrouhlé, izokorické. Nos bez výtoku, rty růžové, ústní koutky bez známek infekce. Sliznice dutiny ústní růžová, vlhká. Chrup vlastní, zdráv. Fyzikální vyšetření hrudníku Hrudník astenický, prsy symetrické bez rezistence, kůže na povrchu intaktní, areoly okrouhlé a souměrné. Dýchání čisté, sklípkové bez vedlejších dýchacích šelestů. Akce srdeční pravidelná. Puls 75'. Fyzikální vyšetření břicha Břicho v úrovni hrudníku, kůže hladká, po stranách břicha patrné strie. Linea fusca sahá k pupku. Břicho nebolestivé, FDX/3. Močový měchýř nebolestivý, uretra bez výtoku. Fyzikální vyšetření končetin Kůže končetin teplá, pružná, bez edémů. Periferní pulzace hmatná. Na vnitřní straně stehen patrné slabé varixy - neléčené. Lýtka pohmatově nebolestivá. Klouby volně pohyblivé. Páteř má fyziologické zakřivení. Lymfatické uzliny nehmatné. 30 4.4 Model funkčního zdraví Gordonová Vnímání zdraví Pacientka byla plánovaně přijata na oddělení rizikového těhotenství z důvodu preventivní hospitalizace pro potermínové těhotenství. Při příjmu jsem ji seznámila s oddělením a provedla sní vstupní rozhovor. Subjektivně těhotenství snáší vcelku dobře, v prvních dvou měsících trpěla slabými nevolnostmi. Pacientka nekouří a nepije. Předchozí těhotenství probíhalo fyziologicky, hospitalizována nebyla, porod byl 7 dní po termínu. Kojila 6 měsíců, šestinedělí afebrilní. Nynější těhotenství probíhá fyziologicky, hospitalizovaná až nyní. Pacientka se ambulantně léčí pro hypothyreozu, užívá Letrox 50, ve druhém trimestru předepsán Tardyfeon 250 mg pro nižší hodnoty železa v krvi. U pacientky viditelné varixy na vnitřní straně dolních končetin. Neléčené. Na gynekologické prohlídky dochází pravidelně, počet návštěv prenatální poradně byl 16. V těhotenství absolvovala kontrolní vyšetření u praktického a zubního lékaře. Během hospitalizace edukace o zavedení permanentního žilního katétru. Druhý den hospitalizace pacientka uvádí bolestivost podbříšku. Objektivně u pacientky vypozorován neklid, pacientka se prochází po pokoji ve snaze najít úlevovou polohu. Problém: bolest, potenciální riziko poruchy tkáňové perfuze, riziko infekce Technika měření: použita vizuální analogová škála bolestivosti v rozmezí 0- 10 Výživa a metabolismus Pacientka je eutrofická, udává, že se stravuje 5x denně. Dietu nařízenou lékařem či vlastní neudává. Příjem tekutin činí 1,5-2 litry denně. Nejčastěji pije neslazenou neperlivou vodu a ovocné čaje. Kůže je hydrátovaná, růžová, po stranách břicha patrné strie. Váhový přírůstek v těhotenství činí 15 kg. Problém: 0 31 Vylučování Pacientka udává, že už 5 let trpí na zácpy. Diagnostikována hypothyreoza. Stolice byla naposledy před 48 hodinami bez patologických příměsí. Projímadla ani jiné látky nikdy neužívala. Mikce bez obtíží. Větry odchází. Zvýšeně se nepotí. Problém: 0 Aktivita a cvičení Pacientka nikdy aktivně nesportovala. Příležitostně navštěvuje aerobní cvičení a hodiny jógy. S manželem rádi cestují po českých hradech a zámcích. V prvním i tomto těhotenství chodila pacientka na cvičení pro těhotné a absolvovala s manželem kurz pro otce u porodu. Její zájmy jsou turistika a rodina. Problém: 0 Spánek a odpočinek Spí většinou bez obtíží, denně asi tak 8 hodin. Ve druhém trimestru chodívala spát i v odpoledních hodinách. Relaxuje při hudbě a čtení knih. Subjektivně udává, že poslední dobou se cítí po probuzení nevyspalá, bez dostatku energie. Objektivně u pacientky patrné kruhy pod očima. Problém: narušený spánek Vnímání a poznávání Pacientka je orientovaná v čase i prostotu. Sluch i čich v pořádku. Od 10 let nosí brýle na dálku. Nyní jsou její dioptrie -3,0. Ráda se učí novým věcem, mluví plynule anglicky a německy, vystudovala vysokou školu. Na druhé těhotenství se těšila, doma má skoro dvouletou holčičku. V tomto těhotenství si nenechali s manželem pohlaví dítěte říct, chtějí se nechat překvapit. Problém: 0 32 Sebepojetí a sebeúcta Pacientka pracuje jako geodetka, od roku 2011 je na mateřské dovolené. Sebe sama vnímá spíše jako uzavřenějšího člověka, introvertní povahy. Má ráda svůj klid a daná pravidla. Nerada rozhoduje o důležitých věcech, cítí na sobě moc velké břímě. Objektivně, u pacientky je patrná introvertní povaha, komunikaci s ostatními pacientkami nevyhledává. Problém: 0 Mezilidské vztahy a role S manželem spolu žijí již 10 let v jedné domácnosti, v roce 2009 měli svatbu. Na druhé miminko se moc těší, jak první tak druhé těhotenství bylo plánované. Pacientka udává, že rodina je plně funkční a šťastná. Manžel je citlivý, obětavý a po finanční stránce rodinu zabezpečí. Během pacientky hospitalizace se o první dceru stará manžel. Objektivně usuzuji, že pacientka je v manželství spokojená. Problém: 0 Reprodukce a sexualita Menstruaci má pacientka od 14 let, cyklus 29/5. Udává, že menstruace bývala nebolestivá, příležitostně pociťovala napětí v prsou. Hormonální antikoncepci užívala 12 let formou kombinovaných pilulek 21 aktivních, 7 neaktivních. Po první dceři šestinedělí bez komplikací a obtíží. K sexuálnímu životu má pozitivní vztah, žádné špatné zkušenosti ji prý nepotkali. Problém: 0 Zátěžové situace a jej ich zvládání Všechny důležité životní a rodinné událostí řeší společně s manželem. V práci byla často ve stresu, její pracovní doba nebyla vždy předem daná. Manžel jí je velkou oporou po citové i psychické stránce a ví, že se na něj může spolehnout. Nyní se cítí nesvá a ve stresu, udává pocit bušení srdce, hospitalizovaná předtím v těhotenství 33 nebyla. Dále udává nedostatek informací o následné péči. Objektivně u pacientky viditelná nervozita, neklid. Je bledá a nedostatečně spolupracuje. Problém: Strach, nedostatek informací Víra a životní hodnoty Pacientka je ateistka, i její rodina je nevěřící. Její životní priority byly mít vystudovanou vysokou školu, dobrou pracovní pozici a hlavně šťastnou a zdravou rodinu. Problém: 0 Shrnutí ošetřovatelských problémů: - bolest - strach - nedostatek informací - narušený spánek - riziko infekce - riziko poruchy tkáňové perfuze 4.5 Medicínský management Při příjmu byl pacientce na prenatálně ambulanci naordinován zátěžový oxitocinový test a CTG 2x denně. Při bolestech 1 ampule Algifenu s Buscopanem i.m. Byla odeslána na oddělení šestinedělí a rizikového těhotenství. 34 4.6 Ošetřovatelská péče 1. Den hospitalizace, 11. 3. 2013: 10:00 - Pacientka byla přijata na oddělení šestinedělí a rizikového těhotenství v TN. Po seznámení se s pacientkou a převzetí do péče z prenatální poradny, jsem ji ukázala oddělení a seznámila ji s řádem. 10:20 - Po zapsání pacientky do dokumentace, jsem provedla ošetřovatelskou anamnézu. Při příjmu TK 110/70 mmHg, P 80', D 18', TT 36,5 °C, alergii udává na zvířecí srst. Rodina o hospitalizaci informována. OP+ 140' pravidelné, PP+, VP zachována, nekrvácí, kontrakce neudává. Pacientka vykazovala nedostatek informací o hospitalizaci, následně jsem ji důkladně edukovala o ošetřovatelské péči a důvodech hospitalizace. ADL Test 100 bodů - nezávislá. Nutriční screening 100 bodů. Dietu nařízenou lékařem neudává - dieta č. 2 šetřící. Riziko pádu - 0 bodů, pacientka není ohrožena pádem. Riziko dekubitů - 35 bodů, riziko vzniku dekubitů není. 10:50 - Pacientka napojena na klidový CTG, OP+ 135' pravidelné. CTG monitorig v sedě. Během klidového CTG jsem pacientce připravila ZOT, tedy do 100mi infuze fyziologického roztoku jsem přidala 0,4 ml 2j. oxytocinu a napojila do infuzní pumpy. 11:10 CTG klidové fyziologické, OP+ 138' pravidelné, BF 140, přítomny 3 akcelerace, křivka undulatorní. Pacientce byla zavedena zelená kanyla do LHK a napojena infuze s oxytocinem. Kape rychlostí 10 ml/hod. OP+ 142' prav. Pacientka udává slabé motání točení hlavy, kontrola TK - 105/90 mmHg, P 72', polohována na levý bok. KD neudává. 11:23 ZOT pokračuje, rychlost infuze zvýšena na 20 ml/hod., OP+ 139' prav., pacientka nepociťuje tuhnutí břicha či bolesti. 11:33 ZOT pokračuje, rychlost infuze 30 ml/hod., OP+ 131' pravidelné, KD neudává. 35 11:45 ZOT pokračuje, rychlost infuze 40 ml/hod., OP+ 128' pravidelné, pociťuje slabé bolesti v podbřišku, dle intenzity hodnocené podle škály VAS 0-10 na stupnici 1. 11:55 ZOT ukončen, odpojena infuze s oxytocinem, nyní CTG klidové, OP+ 134' pravidelné. Pacientka nadále udává bolest na stupnici 1. 12:10 CTG odpojeno, OP+ 130' pravidelné, lékařem hodnocené jako fyziologické, BF 135, křivka undulatorní. Pacientka udává nepravidelné a slabé kontrakce, dle intenzity bolesti na stupni 2. 14:30 OP+ 142' pravidelné, PP+, VP zachovalá, nekrvácí, KD udává nepravidelné, slabé na stupnici 2. TT 36,3 °C. 16:20 Kontrolní CTG, OP+ 138' pravidelné. 16:45 CTG ukončeno, OP+ 142' pravidelné, PP+, hodnoceno lékařem jako fyziologické, BF 140, křivka undulatorní. KD neudává. 18:10 OP+ 138' pravidelné, PP+, VP zachovalá, KD neudává, nekrvácí, subjektivně - pacientka udává, že se cítí relativně dobře. 19:00 Proběhla sesterské předání služby. Pacientka se snažila odpočívat. 2. Den hospitalizace, 12. 3. 2013: 7:00 Předání noční služby, sestra udává, že pacientka v noci spala pouze asi 3 hodiny, cítí se unavená, na bolesti si nestěžovala, ráno natočeno kontrolní CTG. 7:10 Kontrola pacientky, TK 110/85 mmHg, P 75', D 18', TT 36,4 °C, OP+ 129' pravidelné, PP+, VP zachovalá, KD neudává. 7:30 Ranní vizita lékařem, subjektivně bez obtíží, kontrakce neudává, vaginálně: 1-1,5 cm pro prst těsně, OP+ 140 'pravidelné, PP+, močí bez obtíží, stolice nebyla, zaveden PGE 2 Prostin 3 mg intravaginálně. Naordinováno kontrolní CTG za 1 hodinu či ihned při kontrakcích, dále na bolest 1 ampule Algifenu s 1 ampulí Buscopanu i.m. Pacientku jsem poučila, aby dodržela klid na lůžku pro správné zapůsobení tablety. 8:00 Kontrola pacientky, OP+ 133' pravidelné, kontrakce neudává. 8:40 Kontrolní CTG, OP+ 136' pravidelné, PP+, kontrakce udává slabé a nepravidelné intenzity 1 9:00 CTG pokračuje, OP+ 131' pravidelné. 36 9:10 CTG odpojeno, fyziologické, OP+ 133' pravidelné, BF 140, křivka undulatorní, PP+, VP zachovalá, nekrvácí, kontrakce pravidelné ä 8min, bolestivost intenzity 2. 9:45 Pacientka pláče, po rozhovoru jsem zjistila stále nedostatek informací o probíhající medikaci a hospitalizaci, udává, že má strach, jak bude vše probíhat. Pacientku jsem opětovně edukovala o možnostech indukce porodu, proč se provádí a jak vše probíhá. Po rozhovoru se pacientka zdála vyrovnanější. 10:10 Kontrolní vaginální vyšetření: hrdlo 0,5 v 0 2 cm, klene se vak blan, OP+ 140' pravidelné, PP+, kontrakce udává slabé a nepravidelné. 12:00 Kontrola pacientky lékařem, udává, že je bez kontrakcí, zaveden PGE 2 Prostin 1,5 mg intravaginálně. Vaginální vyšetření: hrdlo 0,5 v 0 2 cm, vak blan zachován. Kontrolní CTG při kontrakcích. 14:00 OP+ 138' pravidelné, PP+, VP zachována, nekrvácí, kontrakce udává pravidelné ä 10 min., intenzita bolestivosti 3. Na bolest si nic nepřeje. 14:56 Napojeno CTG, OP+130' pravidelné 15:20 CTG odpojeno, fyziologické, BF 135' pravidelné, křivka undulatorní, OP+132'pravidelné, PP+, VP zachována, nekrvácí, kontrakce ä 5-6 min., jejich intenzita dle škály 4. Pacientka si přeje něco na bolest, aplikován Algifen s Buscopanem i.m. Pacientce jsem doporučila teplou sprchu, při kontrakcích se zaměřením na záda a podbříšek. Edukovala jsem ji o možnosti využití balónu při sprchování a dohlížela na ni. 16:20 Vaginální vyšetření: hrdlovitá branka v 0 4 cm, hlavička naléhá ve vaku blan. Kontrakce ä 3 min., pacientka udává slabé tlaky na konečník při kontrakcích, informován lékař. 16:25 Kontrolní CTG před předáním na porodní sál, OP+ 146' pravidelné. 16:45 CTG pokračuje, OP+ 140' pravidelné. 16:54 CTG odpojeno, OP+ 142' pravidelné, PP+, VP zachována, nekrvácí, kontrakce ä 3 min., poučena, předána porodní asistence na porodní sál. 37 4.7 Situační analýza Pacientka přijata 11. 3. 2013 na oddělení rizikového těhotenství pro prodloužené těhotenství a následnou indukci porodu. Na příjmu naordinován ZOT a CTG 2x denně. Pacientka orientována, vykazující nedostatek informací o hospitalizaci a vyvolání porodu. Pro provedení zátěžového oxytocinového testu jsem s pacientkou vše potřebné v soukromí prodiskutovala. Odpoledně ji navštívila rodina. 12. 3. 2013 při ranní vizitě pacientka neudává kontrakce, vaginální nález je příznivý, začíná se indukovat porod. V odpoledních hodinách se indukce opakuje, následně začnou pacientce pravidelné kontrakce rozvíjející děl ožni branku a je předána na porodní sál. Pacientka dne 12. 3. 2013 v 21:38 porodila dceru. Porod proběhl bez komplikací, aplikován opiát a oxytocin v 500 ml 5% Glukózy na zesílení a zpravidelnění kontrakcí. Během porodu provedena episiotomie mediolaterální vpravo. Děvče vážilo 5130 g a měřilo 54 cm. Krevní ztráta byla 350 ml. Pacientka byla během hospitalizace i porodu velmi ukázněná. Nepravidelnosti uvedené lékařem byly postmaturita, foetus magnus a vztyčená ručka plodu. 38 4.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz Na základě fyzikálního vyšetření pacientky, získaných informací a prováděné ošetřovatelské péče jsem stanovila pacientky aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy dle priorit. Aktuální ošetřovatelské diagnózy stanovují skutečné zdravotní problémy, tedy aktuální fyzické, psychické, sociální či duševní problémy pacienta, které je sestra schopna nebo oprávněna zvládnout. Potencionální ošetřovatelské diagnózy určují potencionální problém neboli rizikový faktor, který může vést ke vzniku zdravotního problému. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Akutní bolest z důvodu nástupu děl ožni činnosti projevující se slovním sdělením. 2. Strach z důvodu nedostatku informací projevující se nervozitou a zvýšeným napětím. 3. Neznalost z důvodu nedostatku zkušeností s daným problémem projevující se slovním sdělením pacientkou. 4. Narušený spánek z důvodu stresové situace projevující se kruhy pod očima a stížností pacientky na pocit nedostatečného odpočinku. Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko vzniku infekce v důsledku zavedení permanentního žilního katétru. 2. Riziko poruchy tkáňové perfuze v důsledku varixů na dolních končetinách. 39 4.9 Aktuální ošetřovatelské, diagnózy: 1. Akutní bolest z důvodu nástupu děložní činnosti projevující se slovním sdělením. Priorita: Vysoká Krátkodobý cíl: Zmírnění bolesti do 30 min. Dlouhodobý cíl: Pacientka zná a využívá techniky zmírňující bolest. Výsledná kritéria: - pacientka zná důvody vzniku bolesti, do 30 min. - pacientka je seznámena s metodami zmírnění bolesti, do 30 min. - pacientka je edukována o úlevových polohách, do 1 hodiny - pacientka je edukována o správnosti dýchání za kontrakce a mimo ní, do 1 hod. od udání pravidelných kontrakcí Ošetřovatelské intervence: - informuj pacientku o účinku prostaglandinů, PA ve službě - akceptuj a uznej bolest, tak jak ji pacientka vnímá, PA ve službě - zjisti lokalizaci a intenzitu bolesti dle škály VAS 0-10, PA ve službě - zaznamenávej do dokumentace změny charakteru bolesti, PA ve službě - informuj pacientku o možnosti využití lékařské medikace, PA ve službě - podej pacientce medikaci dle ordinace lékaře, PA ve službě - edukuj pacientku o úlevových polohách, PA ve službě - edukuj pacientku o důležitosti správnosti dýchání za kontrakce a mimo ní, PA ve službě - ukaž pacientce názorně správnost dýchání, PA ve službě Realizace: Pacientka byla informována o indukci porodu, o účincích prostaglandinů. Po zavedení první tablety PGE 2 začali pacientce nejprve nepravidelné kontrakce, poté pravidelné ä 8min. Intenzitu bolesti dle škály udává 1-2. Edukovala jsem ji o možnosti aplikovat injekci na bolest dle ordinace lékaře. Zatím si medikaci nepřeje. Během dopoledne kontrakce ustávaly, v poledních hodinách aplikována druhá tableta PGE 2. Po vstřebání tablety pacientce opět začali kontrakce. Po dvou hodinách po aplikaci kontrakce pravidelné ä 10 min. intenzity 2-3. Kontrakce měli stupňující charakter, pacientka udává intenzitu bolesti 4, kontrakce ä 5-6 min., pacientka si přeje něco na 40 bolest. Aplikována lamp. Algifenu s lamp. Buscopanu i.m. Pacientka do půl hodiny udává zmírnění projevů bolesti, edukuji o nutnosti správně prodýchávat kontrakce a mimo ně relaxovat. Kontrakce nabývaly dále na intenzitě, edukovala jsem o možnosti využití úlevových poloh a teplé sprchy. Pacientka s doprovodem využívá sprchu a balón. Kontrakce vedli k progresi vaginálního nálezu. Hodnocení: Pacientka při bolestech využila lékařskou medikaci při, níž bolest částečně ustoupila do 15 min. Účinek medikace nebyl pro pacientku dále uspokojující, kontrakce nabývali na intenzitě. Edukovala jsem ji o úlevových polohách a správnosti dýchání. Poté využívá úlevové polohy, sprchu a balón. Krátkodobý cíl byl splněn, dlouhodobý cíl dosáhnut po porodu. 2. Strach z důvodu nedostatku informací projevující se nervozitou a zvýšeným napětím. Priorita: Střední Krátkodobý cíl: Pacientka je schopna při sepisování ošetřovatelské dokumentace o strachu mluvit. Dlouhodobý cíl: Pacientka se po rozhovoru s ošetřující lékařkou cítí uvolněnější, dokáže popsat svůj strach a řešit ho. Výsledná kritéria: - pacientka během rozhovoru mluví o svých obavách - pacientka zná příčiny strachu, do 30 min. - pacientka se cítí uvolněnější, neudává pocit bušení srdce, do 1 hod. - pacientka využívá všech druhů podpory, do 3 hod. Ošetřovatelské intervence: - zajisti klidné prostředí pro pacientku, PA ve službě - při rozhovoru zjisti, jak pacientka zvládá zátěžové situace a jakým způsobem je řeší, PA ve službě - veď rozhovor klidně, PA ve službě - umožni pacientce formulovat důvod svého strachu, PA ve službě - vyšetři základní fyzikální funkce, PA ve službě - edukuj pacientku o metodách indukce a ujisti se, že informace chápe, PA ve službě - umožni pacientce návštěvu rodiny pro navození pocitu klidu, PA ve službě - podávej pacientce přesné a jasné informace, PA ve službě 41 - vysvětli pacientce, že i strach může být někdy prospěšný, PA ve službě Realizace: Při sepisování ošetřovatelské dokumentace pacientka uvádí pocit bušení srdce, je nervózní a bledá. Kontrolní fyziologické funkce byly v normě. Při ukázce oddělení jsem si pacientku vzala stranou v jídelním prostoru a snažila sejí navodit pocit většího klidu. Mluvila jsem jasně a zřetelně. Pacientka udává, že hospitalizaci před porodem nepředpokládala, neví co očekávat a s manželem jsou nervózní. Klidným hlasem jsem se ji snažila vysvětlit důvod hospitalizace v TN. Pacientce jsem dala možnost klást otázky a tuto možnost využila. V odpoledních hodinách pacientku navštívil manžel. Druhý den pacientka edukována na mou žádost i lékařem. Hodnocení: Pacientka byla seznámena s oddělením a s postupy ošetřovatelské péče. Při rozhovoru s pacientkou jsem se snažila navodit pocit důvěry, pacientka se více uvolnila, byla schopna mluvit o svém strachu. Neudává již pocit bušení srdce. Odpoledne byla za pacientkou rodina, s kterou hospitalizaci probrala. Krátkodobý cíl splněn, po rozhovoru pacientky s ošetřující lékařkou splněn i dlouhodobý cíl. 3. Neznalost z důvodu nedostatku zkušeností s daným problémem projevující se slovním sdělením pacientkou. Priorita: Střední Krátkodobý cíl: Pacientka po příjmovém rozhovoru chápe důvody hospitalizace. Dlouhodobý cíl: Pacientka je před indukcí porodu dostatečně informována. Výsledná kritéria: - pacientka projevuje zájem vzdělávat se, do 30 hod. - pacientka zná důvod své hospitalizace, do 30 min. - pacientka má dostatek informací o ošetřovatelské péči při indukovaném porodu, do 24 hod. Ošetřovatelské intervence: - zjisti úroveň znalostí pacientky, PA ve službě - vymez informace a poznatky, které by si měla pacientka zapamatovat, PA ve službě - zapoj pacientku do edukace, nech ji klást otázky, PA ve službě - zvol vhodné edukační metody, PA ve službě - zvol vhodné prostředí pro edukaci pacientky, PA ve službě 42 - mluv jasně a srozumitelně, PA ve službě - udržuj s pacientkou oční kontakt, PA ve službě Realizace: Pacientka při příjmu na oddělení udává nedostatek informací o své hospitalizaci. Při vhodné příležitosti a o samotě jsem zjistila míru nedostatků v informacích. Snažila jsem se pacientce jasně a zřetelně sdělit příčinu hospitalizace a následnou ošetřovatelskou a lékařskou péči, která u ní bude prováděna. Pacientka v edukaci spolupracovala, kladla otázky. Je stále mírně nervózní. Druhý den hospitalizace se pacientka opětovně ptá na indukovaný porod. Opětovně jsem edukovala a způsobu indukce, speciálně o účinkách prostaglandinu a požádala jsem ošetřující lékařku, aby s pacientkou promluvila. Hodnocení: Při sepisování ošetřovatelské dokumentace a následně při rozhovoru s PA se vysvětlily pacientce důvody hospitalizace, krátkodobý cíl splněn. Pacientka byla edukována porodní asistentkou i ošetřující lékařkou před indukcí porodu. Dlouhodobý cíl splněn. Během rozhovoru spolupracovala a projevovala zájem se v tomto odvětví více vzdělat. 4. Narušený spánek z důvodu stresové situace projevující se kruhy pod očima a stížností pacientky na pocit nedostatečného odpočinku. Priorita: Nízká Krátkodobý cíl: Pacientka neudává během dne pocit stresu. Dlouhodobý cíl: Pacientka se po porodu cítí odpočatá. Výsledná kritéria: - pacientka chápe důvody narušeného spánku, do 30 min. - pacientka je dostatečně edukována, do 2 hod. - pacientka využívá relaxační techniky, do 2 hod. Ošetřovatelské intervence: - zjisti od pacientky, zda má určité návyky před spánkem, v kolik hodin chodí spát, jaké má nároky na prostředí, P A ve službě - zjisti rizikové faktory způsobující narušený spánek, PA ve službě - naslouchej problémům pacientky, PA ve službě - zajisti úpravu lůžka a vy větrej pokoj, ošetřovatelský personál 43 - zjisti nedostatky v edukaci, které pacientka má a doplň je, PA ve službě Realizace: Pacientka již při sepisování ošetřovatelské dokumentace uvádí, že před hospitalizací špatně spala, cítí se unavená, má kruhy pod očima, je ve stresu. Po edukaci o následné ošetřovatelské a lékařské péči a chodu oddělení jsem zjišťovala její návyky na spánek, kolik hodin denně spí a v kolik hodin usíná. Pacientka udává, že žádné zvláštní návyky před spánkem nemá, chodí spát přibližně v deset hodin a budí se okolo osmé ráno. Nedostatky v edukaci byly doplněny. Pacientka v noci spala pouze 3 hodiny, udává opětovné nesrozumitelnosti v lékařské péči. Požádala jsem tedy ošetřující lékařku o opětovnou edukaci pacientky. Pacientka se již necítí ve stresu. Z důvodu nástupu děložních kontrakcí a bolestivosti není pacientka schopna odpočívat. V odpoledních hodinách byla předána na oddělení porodního sálu. Při večerním předávání sesterského hlášení jsem informovala noční službu o ošetřovatelském problému. Hodnocení: Pacientce byly vysvětleny možné příčiny narušeného spánku, byla edukována o úlevových polohách při bolestech a o nezbytnosti odpočívat mezi kontrakcemi aby nedošlo k úplnému vyčerpání. V realizaci cíle pokračovala porodní asistentka v noční službě. Krátkodobý cíl byl splněn. 44 4.10 Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko vzniku infekce v důsledku zavedení permanentního žilního katétru. Rizikové faktory: Invazivní vstup. Cíl: Zabránit vzniku infekce. Výsledná kritéria: - pacientka zná důvod zavedení permanentního žilního katétru, do 1 hod. - pacientka zná riziko invazivního vstupu, do 1 hod. - u pacientky se neprojevily známky infekce, do 48 hod. Ošetřovatelské intervence: - informuj pacientku o důvodu zavedení permanentního žilního katétru, PA ve službě - při zavádění permanentního žilního katétru dbej aseptických podmínek, PA ve službě - informuj pacientku o nutnosti informovat ošetřovatelský personál, při bolestivosti či zarudnutí v místě invazního vstupu, PA ve službě - sleduj denně místo invazivního vstupu, PA ve službě - dokumentuj stav kůže v místě invazivního vstupu, PA ve službě Realizace: Před zátěžovým oxytocínovým testem byla pacientce zavedena zelená kanyla do levé horní končetiny v oblasti předloktí. Byl dodržován aseptický postup. Pacientce jsem vysvětlila důvod zavedení permanentního žilního katétru a následněji poučila, aby v případě bolestivosti či zarudnutí v místě invazivního vstupu vše oznámila. Do dokumentace bylo vše řádně zaznamenáno. O možném potenciálním riziku vzniku infekce jsem informovala zbylý ošetřovatelský personál. Po porodu byl permanentní žilní katetr pacientce vyndán. Nedošlo ke vzniku infekce. Hodnocení: Cíl byl splněn. U pacientky nedošlo ke vzniku infekce. 2. Riziko poruchy tkáňové perfuze v důsledku varixů na dolních končetinách. Rizikové faktory: Varixy na vnitřních stranách dolních končetin. Cíl: Zabránit vzniku poruchy tkáňové perfuze. Výsledná kritéria: - pacientka zná možné komplikace při poruše tkáňové perfuze, do 2 hod. 45 - nejsou přítomny otoky ani bolest, do 48 hod. - kůže je teplá a suchá, do 48 hod. Ošetřovatelské intervence: - informuj pacientku o vhodnosti mít při porodu kompresivní punčochy až k tříslům, P A ve službě - informuj pacientku o riziku vzniku poruchy tkáňové perfuze a jejích komplikacích, P A ve službě - sleduj vitální funkce, PA ve službě - sleduj barvu a prokrvení kůže, PA ve službě Realizace: Při fyzikálním vyšetření byly u pacientky patrné varixy na vnitřních straně obou dolních končetin. Pacientka udává, že se s varixy nikde neléčí. Pacientce jsem doporučila kompresivní punčochy u porodu z důvodu předejití možných komplikací. Při překladu pacientky na porodní sál jsem informovala ošetřovatelský personál o tomto riziku. Hodnocení: U pacientky nedošlo k poruše tkáňové perfuze. 46 Závěr a doporučení pro praxi Přístup k prodlouženému těhotenství a indukci porodu je lékaři velmi diskutován už z důvodů etiologie, která je ve většině případů nezjištěna. U této diagnózy je důležité maximální upřesnění termínu porodu. V současné době se za nejpřesnější stanovení termínu porodu považuje ultrazvukové vyšetření velikosti plodu v 16. týdnu těhotenství. Pokud těhotná přesáhne termín porodu, přístup může být následně vyčkávací, tedy pravidelné sledování fyziologických funkcí fetoplacentární jednotky a ukončení těhotenství až v případě patologického nálezu či přístup aktivní, kdy se těhotenství ukončuje formou indukce porodu v 41. týdnu těhotenství. Rizika u prodlouženého těhotenství jsou mnohá, nejčastěji pak makrosomie plodu, která současně souvisí s rizikem operačního porodu či porodního poranění matky. Přístupy k prodlouženému těhotenství a indukci porodu jsou tedy rozdílné a závisí na kritériích dané nemocnice. V TN se uplatňuje přístup aktivní. Těhotné jsou po 41. týdnu těhotenství preventivně hospitalizovány a je u nich při příznivém vaginálním nálezu zahájena indukce porodu. Při sestavování ošetřovatelského procesu byly zjištěny ošetřovatelské problémy a to bolest, strach, nedostatek informací a narušený spánek. Pro pacientku bylo důležité zjištění důvodu hospitalizace a edukování o ošetřovatelské a lékařské péči. Během hospitalizace spolupracovala a jevila zájem o rozšíření svých vědomostí. Po porodu se u pacientky stanovené ošetřovatelské problémy již nevyskytovaly, cíle byly splněny. Pro lepší pochopení a snadnější edukaci doporučujeme sestavit edukační brožuru daného oddělení, aby si pacientka při příjmu mohla přečíst chybějící informace a poté případně klást otázky pokud bude mít nějaké nejasnosti. 47 Seznam literatury BINDER T. 2009. Přistupujeme správně kpotermínové graviditě ?[online]. Actual.Gyn., 2009, 1, 30-33. ISSN 1803-9588. [cit. 2012-12-09]. Dostupné z: http://www.actualgyn.com/pdf/en 2009 9.pdf BINDER, T. a kol., 2012. Porodnictví. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2012. 296 s. ISBN 978-80-246-1907-1. ČERVINKOVÁ, E., KYASOVÁ, M. a ČÁP, J. 2002. Ošetřovatelské diagnózy. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2002. 165 s. ISBN 80-701-3358-9. DOENGES, M., E. ŽIAKOVÁ,K. a ČÁP, J. 2009. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přepr. a rozšiř, vyd. Praha: Grada Publishing, 2009. 565 s. ISBN 80-247-0242-8. ELIÁŠOVÁ, A. 2008. Porodná asistencia I Fyziológia. 1. vydání. Martin: Martinus, 2008. 103 s. ISBN 80-8063-261-8. GREGORA, M., VELEMÍNSKÝ, M. ml. 2007. Čekáme děťátko. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2007. 368 s. ISBN 978-80-247-1489-9. GURKOVÁ, E., ŽIAKOVÁ, K. a ČÁP, J. 2009. Vybrané ošetrovateľské diagnózy v klinickej praxi. Martin: Osveta, 2009. 242 s. ISBN 978-808-0633-080. HÁJEK, Z. a kol. 2004. Rizikové a patologické těhotenství. Praha:Grada Publishing, 2004. 444 s. ISBN 80-247-0418-8. KAMENÍKOVÁ, M., KYASOVÁ, M. a ČÁP, J. 2003. Ošetřovatelské diagnózy na porodním sále. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 89 s. ISBN 80-247-0285-1. 48 KOTEROVÁ, K. 2009. Prodloužené těhotenství a jeho management. Moderní babictví. Praha: Levret [2003]-. 2009, č. 17, s. 3-8. ISSN 1214-5572. MIKSOVA, Z. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1. aktual. a dopl. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6. NEMCOVA, J. 2012. Příklady praktických aplikací témat z předmětů Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text pro posluchače zdravotnických oborů. Praha: Maurea, 2012. 114 s. ISBN 978-80-904955-5-5. PARÍZEK, A. 2008. Kniha o těhotenství a dítěti. 3. vyd. Praha: Galén, 2008. 675 s. ISBN 978-80-7262-594-9. PAVLÍKOVÁ, S. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 150 s. ISBN 80-247-1211-3. ROZTOČIL, A. 2007. Indukce a provokace porodu, [online 2007]. [cit. 2012-12-09]. Dostupné z: http://www.gyne.cz/clanky/2007/307cl2.htm ROZTOČIL, A. 2011. Doporučené postupy při pre indukci a indukci porodu. Čes. Gyn. 2011, 76(1), s. 12-13. ISSN 1210-7832: 1805-4455. SLEZÁKOVÁ, L. a kol. 2011. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada Publishing, 2011. 272 s. + 8 s. příloh. ISBN 978-80-247-3373-9. TRČA, S. 2009. Budeme mít děťátko. Praha: Grada Publishing, 2009. 272 s. ISBN 978-80-247-2581-9. ZWINGER, A. a kol. 2004. Porodnictví. Praha: Galén, 2004. 532 s. ISBN 80-7262-257-9. ROZTOČIL, A. 2008. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 405 s. ISBN 978-802-4719-412. 49 UNZEITING, V. Doporučený postup. In: Potermínová gravidita: závěry kongresu ČGPS a SSG ČR [online]. Český Krumlov, 2004 [cit. 2013-03-21]. Dostupné z: http://www.levret.cz/doskolovani/nesnaze/postupv/files/poterminova-gravidita.htm 50 Seznam příloh Příloha A - Bishopovo skóre = cervix skóre Příloha B - Škála bolesti VAS 0-10 Příloha C - Souhlas se sběrem informací vrchní sestrou v TN 51 PŘÍLOHA A Bishopovo skóre = cervix skóre -kombinovaný index zahrnující zkrácení, prostupnost, konzistenci a směr čípku, dále pak stupeň sestupu plodu -využívá se v porodnictví k hodnocení začátku porodu, k hodnocení rizika předčasného porodu a při indukci porodu Bishopovo skóre Ob. lb. 2b. 1. naléhání hlavičky nad vrcholem Naléhá vstouplá 2. zkrácení čípku Nezkrácen 1 cm 0,5 cm 3. prostupnost čípku Uzavřený těsně pro prst volně pro prst 4. konzistence čípku Tuhá Polotuhá Měkká 5. směr čípku Sakrálně Mediosakrálně v ose pochvy PŘÍLOHA B Vizuální analogová škála bolesti - tato metoda využívá hodnocení bolestivosti udáním čísla od 0 do 10 dle intenzity bolesti či vybráním příslušného obličeje podle toho jak se cítí Zdroj: http://zdravi.el5.cz/clanek/postgradualni-medicina/hodnoceni-a-lecba- chronicke-nadorove-bolesti-464250 PŘÍLOHA C Souhlas vrchní sestry a náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání se sběrem informací pro bakalářskou práci. I "'řAHJ^ THOMAYEROVA NEMOCNICE 140 59 PRAHA 4 - KRČ, VÍDEŇSKÁ 800 ZADOST O UMOŽNĚNI DOTAZNÍKOVÉ AKCE V SOUVISLOSTI SE ZÁVĚREČNOU DIPLOMOVOU (ODBORNOU) PRACÍ Vyplňuje žadatel: Příjmení a jméno žadatele: .... .... .............................................. Kontaktní adresa: ^átM*StáLOh&......ď^...£f.±./.^.................................... Telefon: ....íď./^....'f£.í..................e-mail: .ä^^.:.(f^Í^^,J^SíZm^:. škotofrakuh*.^ .....4SSLJKL................ obor studia:....t/tf/£ť%Zď&.............................................................. Téma záverečné prác*: .ťÄÍ[.í?í?f?í?Vr. ^T. /^í!^:.-.. ."Vľ. .^?#>:>r.-.. /í?ľ>fí?*!^. ^T.^^íí: j^Í-. .iřV-^Sř^ Způsob provedeni sběru ů^#á#*£tM.M£?.X4&.-. Termín sběru: Pracoviště, kde bude sběr dat proveden: fr^ff^^ jr/fW/sr/sf* rseré-///* 30 ä**, xesate......................... Poučení: Žadatel se zavazuje, že zachová mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dozví v souvislosti s prováděným výzkumem a sběrem dat. Použité dotazníky budou anonymní. Po zpracování předloží výsledky příslušnému náměstkovi, který výzkum - dotazníkovou akci povolil. Prezentace výsledků s uvedením jména Thomayerovy nemocnice je možná pouze s jejím souhlasem. Datum Podpis:.....&^^*%&'..X&K-?&iu.......1 9 02 "fa^i^^"- rj^t^u^-^^ nemcSfl^oyá Lenka ——- Vyplňuje Thomayerova nemocnice Vyjádření odpovědného náměstka: ANO / NE NE 01 OJ 2013 140 59 Praha 4 - Krč, Vídeňská 800 Prim. MUDr. Petr Kolek Úhrada ANO Datum: Thomayerova nemocnice Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 - Krč Náměstek pro nelékářskž zdravotnická Podpis odpovědného náměstka Mgr. Jaroslava Mrkvičfcová. MBa BANKOVNÍ SPOJENÍ IČO TELEFON FAX E-MAIL KUPraha4 C.ii.36831-041/0100 00064190 26108 Mil 241721260 ftn@fm.cz 23433 1111