Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Praha 5
VYŠETŘENÍ DIALYZAČNÍCH AV ZKRATŮ
POMOCÍ ANGIOGRAFIE A ULTRAZVUKU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
JITKA JAKEŠOVÁ
Praha 2013
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s. PRAHA 5
VYŠETŘENÍ DIALYZAČNÍCH AV ZKRATŮ
POMOCÍ ANGIOGRAFIE A ULTRAZVUKU
Bakalářská práce
JITKA JAKEŠOVÁ
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Radiologický asistent
Vedoucí práce: Doc. MUDr. Jiří Křivánek, CSc.
Praha 2013
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Vyšetření dialyzačních AV zkratů
pomocí angiografie a ultrazvuku“ vypracovala samostatně a všechny použité prameny,
které jsem uvedla, jsou podle platného autorského zákona a v seznamu použité
literatury.
Dále prohlašuji, že elektronická a tištěná verze této bakalářské práce jsou totožné.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne: 25. 3. 2013 Jitka Jakešová
PODĚKOVÁNÍ
Velice ráda bych poděkovala svému vedoucímu práce doc. MUDr. Jiřímu Křivánkovi,
CSc. za jeho trpělivost, cenné rady a nezištné vedení při zpracování mé bakalářské
práce.
Ráda bych poděkovala za zpřístupnění materiálů z radiologického pracoviště,
angiografického oddělení VFN, prof. MUDr. Janu Danešovi, CSc.
Dále bych ráda poděkovala všem pracovníkům za toleranci, pomoc při studiu a sběru
dat pro bakalářskou práci na téma „Vyšetření dialyzačních AV zkratů pomocí
angiografie a ultrazvuk.
ABSTRAKT
Jakešová, Jitka. Vyšetření dialyzačních AV zkratů, pomocí angiografie a ultrazvuku.
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: bakalář (Bc). Vedoucí práce:
Doc. MUDr. Křivánek Jiří, CSc. Praha. 2013. 64 s.
Cílem této práce je zaměření na dilalyzované pacienty, kterých v dnešní době neustále
přibývá. Je to dáno rychlým životním stylem. Práce se zaměřuje na poruchy ledvin a
vysvětlení funkce trvalého hemodialyzačního přístupu – AV zkratu, jeho typy a jeho
životnost.
Výrazně lepší diagnostika onemocnění ledvin vede ke zvýšení průměrné délky života.
To a hlavně výrazně zvýšený počet léčených diabetiků, kteří se dožívají vyššího věku,
bohužel však často s doprovodným renálním selháním způsobuje, že počty chronicky
dialyzovaných pacientů neustále stoupají.
Chronicky dialyzovaní pacienti potřebují mít trvalý hemodialyzační přístup – AV zkrat.
Jeho správná funkce je tedy základem úspěšné dialyzy. Tato práce se zabývá dvěma
základními metodami zjišťování poruch funkce hemodialyzačních zkratů, tj. angiografií
a ultrazvukem. Dále je zde zmíněn i nástin intervenčních výkonů, které vedou
k odstranění příčin zhoršené funkce těchto přístupů.
Klíčová slova: Angiografie. AV zkrat. Dialýza. Hemodialýza. Intervenční výkon.
ABSTRACT
JAKEŠOVÁ, Jitka. Dialysis AV shunts examination by angiography and
ultrasonography. College of Health, o. p. s., qualification level: Bachelor. Thesis leader:
Doc. MUDr. Křivánek Jiří, Csc. Prague. 2013. s.
This thesis is focused on explanation of prolematics of dialysed patients. Espetially
patients with shunts, necessary for their full life. Number of them is growing up present
days. It is result of fast way of life. Analysed problematics : kidney failures and
explanation of permanent hemodialysis access – AV shunt, it's types and lifetime.
Much better present time diagnostics brings prolongation of average life length. This
and espetially increased number of treated diabetics, who lives to higher age
(regrettably often with accompanying renal failure) leads to encreasing number of
patients on chronical dialysis.
Chronically dialysed patients needs to have permanent hemodyalisis access – AV shunt.
Correct functionality of the shunt is basical for succesful dialysis then. This thesis deals
with two main methods of discovering malfunctions of AV shunts, e.g.: angiography
and ultrasonography. Intervention actions which leads to elimination of causes of
worsened functinality of these instruments are also outlined here.
Key words: Angiography. AV shunt. Dialysis. Hemodialysis. Intervention. Sonography.
PŘEDMLUVA
První dialýza, na světě, byla provedena v roce 1924 doktorem Hassem. Byl to
průlomový rok v oblasti medicíny, týkající se pacientů s diabetes mellitus. Ve vývoji
AV zkratu pokračoval v roce 1948 doktor Alwel, který provedl dialýzu na králících.
V roce 1960 byl sestaven AV zkrat z teflonu a na koncích byl připojen silikonový
elastomer (H. Scribner Belding, Wayne Quinton). V roce 1966 dva italští chirurgové
vymysleli a zrealizovali metodu Quintovn-Scribner. Na jeho základě našili nativní
radiocephalický (RC) arteriovenózní (AV) zkrat na horní končetině (HK). Je to dodnes
používaný AV zkrat (spojení tepny a žíly). Toto byl průlom pro vznik
hemodialyzačních středisek po celém světě.
První hemodialyzační střediska vznikla v USA a v Evropě, v 50. letech 20. století.
V roce 1957 bylo první dialyzační středisko v Praze. V roce 1958 k nim přibyla ještě 3
další, jedno z nich bylo v Hradci Králové.
První úspěšná transplantace ledviny byla v České republice provedena v roce 1966
v Ústavu klinické a experimentální chirurgie. Počet transplantací v České republice je
maximálně 24 ročně a z tohoto důvodu je založení AV zkratu, pro pacienty
s poškozením ledvin, stálou nutností v oboru cévní chirurgie.
Na našem pracovišti (Radiodiagnostická klinika, oddělní angiografie, VFN Praha)
denně vyšetříme 5 – 8 dialyzovaných pacientů s AV zkratem. Jedná se ze 70 % o
kontrolní vyšetření pacientů z různých dialyzačních středisek v Čechách, u kterých
došlo k nějaké změně parametrů dialýzy. Zbylých 30 % jsou akutní případy (akutní
uzávěry, náhle vzniklé otoky HK nebo jiné náhle vzniklé změny). Tyto pacienty nám
zasílá buď ambulance kardiovaskulární kliniky, kde se shunty šijí nebo III. Interní
klinika, VFN, kde se pacienti vyšetřují ultrazvukem a zjištěný nález je zde tak
významný, že vyžaduje urgentní výkon. Dále jsou tito pacienti i zasílání ze spádových
dialýz, většinou po předchozí telefonické konzultaci.
OBSAH
SEZNAM ZKRATEK A SYMBOLŮ
SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ
ÚVOD…………………………………………………………………………….. 16
1 VZNIK RTG ZÁŘENÍ………………………………………………………… 17
2 OKRAJOVĚ O LEDVINÁCH………………………………………………... 18
2.1 FUNKČNÍ ANATOMIE LEDVIN……………………………………….. 18
2.2 STAVBA LEDVINY A NEFRONU……………………………………… 19
2.3 TUBULÁRNÍ SYSTÉM…………………………………………………… 19
2.4 ONEMOCNĚNÍ LEDVIN………………………………………………… 20
3 VZNIK A PRINCIP ANGIOGRAFIE……………………………………….. 21
4 PRINCIP DSA………………………………………………………………… 22
4.1 VZNIK OBRAZU POMOCÍ DSA……………………………………… 22
5 CO JE TO SHUNT – AV ZKRAT…………………………………………….. 24
5.1 HISTORIE SHUNTU……………………………………………………... 24
5.2 SOUČASNOST SHUNTU………………………………………………… 25
5.2.1 PROTÉZA – MATERIÁLY……………………………………….. 26
5.2.2 TYPY DIALYZAČNÍCH SHUNTŮ………………………………. 26
5.3 K ČEMU SHUNT SLOUŽÍ……………………………………………… . 30
6 DIALÝZA……………………………………………………………………… 31
6.1 HISTORIE DIALÝZY…………………………………………………… .31
6.2 HEMODIALÝZA………………………………………………………… 31
6.3 PERITONEÁLNÍ DIALÝZA (CAPD)…………………………………... 31
7 ZDŮVODNĚNÍ PROJEKTU…………………………………………………… 33
8 CÍL A PRŮZKUM PRÁCE…………………………………………………….. 34
9 HYPOTÉZY…………………………………………………………………….. 35
10 VYŠETŘENÍ ULTRAZVUKEM……………………………………………… 36
10.1 PRŮBĚH VYŠETŘENÍ ULTRAZVUKEM……………………………… 36
10.2 HODNOCENÍ ULTRAZVUKOVÉHO VYŠETŘENÍ…………………… 37
11 CHIRURGICKÉ NAŠITÍ AV ZKRATU………………………………………. 42
12 ANGIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ…………………………………………….. 45
12.1 PŘÍPRAVA NA ANGIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ…………………….. 45
12.2 ANGIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ AV ZKRATU……………………….. 46
12.3 INDIKACE K INTERVENČNÍMU VÝKONU………………………….. 46
12.4 INTERVENCE NA AV ZKRATU……………………………………….. 47
13 DISKUSE………………………………………………………………………... 54
13.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI……………………………………………… 54
ZÁVĚR
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
SEZNAM ZKRATEK A SYMBOLŮ
AG……….angiografie
AV……….arteriovenózní
BB………..brachiobasilická
BC………..brachiocephalická
CAPD……kontinuální peritonální ambulantní dialýza
DEB……..lékem (Paclitaxelem) krytí dilatační balonkový katetr
DSA……..digitální subtrakční angiografie
GORE…..protéza vyrobená z termoplastu
HK………horní končetina
KL………kontrastní látka
PTA……..dilatace cévy pomocí dilatačního balonkového katetru
PTFE……termoplast sloužící k výrobě protéz
RC………radiocehalická
RTG…….rentgenologie
UZ………ultrazvuk
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Analgosedace……….lékařská metoda farmakologicky redukující vnímání bolesti
Aneurysma..………..výduť, rozšíření cévy v důsledku oslabení její stěny
Antiagregace……….zvýšená srážlivost krve, hrozí vznik trombů
Angiografie…………rentgenologické znázornění cév po předchozím vstříknutí
kontrastní látky
Fistulografie………...rentgenové vyšetření píštěle
Intervence..………...zákrok
Intravenózní………..nitrožilní
Kontinuální………...chronické
Malformace………...vrozená vývojová úchylka tvaru
Mediocalcinóza……..ukládání vápníku ve střední vrstvě medií svalových tepen
Obliterace…………..uzávěr průsvitu (cév)
Omniflow…………..biosyntetický materiál, vhodný pro pacienty s gangrénou,
kteří potřebují našít zkrat
Shunt……………….arteriovenózní zkrat, užívaný pro hemodialýzu
Subtrakce…………..odčítání
Trombofilie………...vyšší sklon k vzniku krevních sraženin
Ultrazvuk…………..zobrazovací metoda důležitá pro diagnostiku v lékařství
SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ
Obrázek 1 DSA RB protézy – stenóza………………….…………………………. …23
Obrázek 2 DSA nativního zkratu se zavedeným vodičem…………………………. ...23
Obrázek 3 Zavedený vnější AV zkrat z r. 1960 ……………………………………….25
Obrázek 4 Nativní AV zkrat R……………………………………………………….. 27
Obrázek 5 Nativní AV zkrat BB……………………………………………………….27
Obrázek 6 Nativní AV zkrat BC……………………………………………………….27
Obrázek 7 Gracz na a. brachialis…………………………………………………….....27
Obrázek 8 Gracz na a. radialis…………………………………………………………27
Obrázek 9 Přímá protéza RC…………………………………………………………..28
Obrázek 10 Přímá protéza BB…………………………………………………………28
Obrázek 11 Přímá protéza BC…………………………………………………………28
Obrázek 12a Protéza oblouk RB (kreslený obrázek)………………………………….29
Obrázek 12b Protéza oblouk RB (angiogram)…………………………………………29
Obrázek 13a Protéza oblouk BB (kreslený obrázek)…………………………………..29
Obrázek 13b Protéza oblouk BB (angiogram)…………………………………………29
Obrázek 13c Protéza oblouk BB (angiogram)……………………………………… ...29
Obrázek 14 Hemodialyzační přístroj v dnešní podobě……………………………… ..32
Obrázek 15 Ultrazvukový přístroj ve VFN, RDG klinice………………………… ….37
Obrázek 16 Nativní AV zkrat – Gracz – stenóza (uz obrázek)…………………… …..38
Obrázek 17 Nativní AV zkrat – Gracz – normální uz obraz…………………………...38
Obrázek 18 Spektrální záznam s nízkoodporovou křivkou…………………………….39
Obrázek 19 Spektrální záznam s vysokoodporovou křivkou ………………………….39
Obrázek 20 Stenóza RC AV zkratu……………………………………………………46
Obrázek 21 Uzávěr protézy – oblouk po směru hodinových ručiček BB……………...47
Tabulka 1 Ultrazvukové vyšetření……………………………………………………...40
Tabulka 2 Počet našitých shuntů ve VFN……………………………………………...43
Tabulka 3 Statistika intervencí na AV zkratech ve VFN………………………………48
Tabulka 4 Nejčastější onemocnění u vyšetřovaných pacientů…………………………49
Tabulka 5 Kontrolní intervence po PTA během 1 roku………………………………..51
Tabulka 6 Kontrolní intervence po uzávěru během 1 roku…………………………….52
Graf 1a Ultrazvukové vyšetření………………………………………………………..40
Graf 1b Ultrazvukové vyšetření………………………………………………………..41
Graf 2a Počet našitých shuntů ve VFN………………………………………………...44
Graf 2b Počet našitých shuntů ve VFN………………………………………………...44
Graf 3a Statistika intervencí na AV zkratech ve VFN……………………………........48
Graf 3b Statistika intervencí na AV zkratech ve VFN…………………………………49
Graf 4a Nejčastější onemocnění u vyšetřovaných pacientů………………………........50
Graf 4b Nejčastější onemocnění u vyšetřovaných pacientů……………………………50
Graf 5a Kontrolní intervence po PTA během 1 roku…………………………………..51
Graf 5b Kontrolní intervence po PTA během 1 roku ………………………….………52
Graf 6a Kontrolní intervence po uzávěru během 1 roku……………………………….53
Graf 6b Kontrolní intervence po uzávěru během 1 roku……………………………….53
16
ÚVOD
Chronické onemocnění ledvin je civilizační choroba, je to postupná ztráta funkce
ledvin. Přesto, že se v medicíně dosáhlo mnoho léčebných pokroků, přibývají další a
další pacienti s chronickým onemocněním ledvin. Jedná se o všechny věkové kategorie,
nejvíce jsou ohroženi starší občané, kteří v období léta nedodržují pitný režim. A jejichž
zdravotní stav je již ohrožen nemocemi, které získali v průběhu života. Také přibývá
mladých lidí, kteří mají nezodpovědný přístup k životnímu stylu (nadměrný alkohol,
drogy, nedostatečné zimní oblečení).
Poškození ledvin bývá na první pohled bez symptomů a bez zjevných obtíží.
Rychlost zhoršené funkce ledvin závisí na zdravotním stavu a věku pacientů, ale také
jeho přístupu k terapii.
První klinické příznaky chronického onemocnění ledvin, se objevují až při 35- 40 %
snížení kapacity ledvin oproti normálnímu stavu. Nejčastější první příznaky jsou na
první pohled zřejmé. Jsou to: bolesti hlavy, nechutenství, náhlá únava, zvracení.
Příznakem je i vysoký krevní tlak, který je často přisuzován srdečním potížím. Později
se přidávají i: častější močení v noci, pocit žízně, bledá kůže, bolesti kostí, dušnost,
otoky – tyto příznaky vedou k zahájení dialyzační léčby. Dalším příznakem je také
anémie. Vzhledem k nepřímým příznakům onemocnění se často stává, že pacient přijde
do nemocnice pozdě a lékaři nezbývá než ledvinu odebrat. I u onkologického
onemocnění ledvin nejsou příznaky na první pohled zřejmé, např. nejčastější nádor
ledvin je adenokarcinom nebo také Grawitzův nádor, který roste nepozorovaně a hlavně
velice rychle metastazuje do kostí, mozku a plic.
17
1 VZNIK RTG ZÁŘENÍ
Mnoho významných vědců se podílelo na výzkumu rentgenového záření. První byl
fyzik Johann Wilhelm Hittorf, který ve vakuové trubici pozoroval vznik „vyzařujícího
záření“, způsobující při dopadu na její stěnu světélkování. Roku 1876 pojmenoval fyzik
Eugene Goldstein „katodové záření“. Heinrich Hertz, roku 1892 prokázal, že toto záření
může procházet slabou hliníkovou destičkou. V roce 1897 Nikola Tesla přednášel o
„zářivé energii“, kterou dnes nazýváme brzdné záření, tzv. druhotné rentgenové záření
(KRAUS, 1997).
V roce 1895, přesněji 8. listopadu téhož roku němeký vědec Wilhelm Conrad
Röntgen objevil nový druh paprsků, které nazval „paprsky X“. O tomto objevu napsal
článek do žurnálu Würzburgské lékařské společnosti. Na základě tohoto článku jeho
kolegové pojmenovali „paprsky X“ po něm. Wilhelm Conrad Röntgen získal za svůj
objev jako první Nobelovu cenu za fyziku (KRAUS, 1997).
Údajně první RTG přístroj měl v Praze majitel kavárny „U Černého koně“ pan
Cívka, který svým prominentním zákazníkům „ukázal“, jak vypadá jejich kostra (SEIDL
et al, 2012, s. 17).
Lékaři, kteří pracovali s RTG zářením v první polovině 20. Století, neužívali
ochranné pomůcky, a nedodržovali hygienu ochrany ionizujícího záření, a proto trpěli
na vystavených částech kůže X-zářením chronickými dermatitidami a měli častější
výskyt maligních onemocnění (SEIDL et al, 2012, s. 17).
První polovina 20. Století byla ve znamení skiaskopických vyšetření. Zároveň se
objevily první jak pozitivní kontrastní látky /zvyšují absorpci RTG záření) využívané
hlavně v diagnostice onemocnění gastrointestinálního traktu, tak negativní kontrastní
látky (různé plyny), které naopak mají nižší schopnosti absorpce X-záření než tkáně
(SEIDL et al, 2012, s. 17).
18
2 OKRAJOVĚ O LEDVINÁCH
Ledviny jsou důležitou součástí každého člověka. Jsou umístěny retroperitoneálně.
Je to párový orgán.
Ledvina, latinsky ren, řecky nephros, má charakteristický tvar, nejčastěji se
přirovnává k fazolovému bobu, jemuž odpovídá tvarem, obvodem i předozadním
zploštěním. Ledvina je dlouhá 10 – 12 cm, široká 5 – 6 cm, má tloušťku 3,5 – 4 cm,
hmotnost ledviny je 120 – 170 g, často i více. (ČIHÁK, 2002)
Při převaze bílkovin v potravě se ledviny zvětšují (hypertrofují), po ztrátě jedné
ledviny se může druhá zvětšit téměr na dvojnásobek (korporační hypertrofie). (ČIHÁK,
2002)
Ledviny novorozence jsou dlouhé kolem 4,5 cm, široké kolem 2,5 m a asi stejně
tlusté. (ČIHÁK, 2002)
2.1 Funkční anatomie ledvin
Tkáň ledvin se vzhledem k rozdílnému uspořádání tkáně dělí na dvě vrstvy: zevní se
nazývá kůra, vnitřní se nazývá dřeň. Dřeň je tvořena kónickými útvary, které díky svému
tvaru dostaly jméno ledvinné pyramidy. Na jejich vrcholech, tak zvaných papilách, ústí
do ledvinných kalichů závěrečné úseky tubulárního systému nefronů nazývané sběrné
kanálky. Ledvinné kalichy pak ústí do pánvičky ledvinné, která je začátkem vývodných
cest močových (KITTNAR a kol., 2011, s. 383).
19
2.2 Stavba ledviny a nefronu
Lidský organismus má 2 ledviny, každá z nich obsahuje asi milion nefronů. Nefron
je základní funkční jednotka ledvin a podle své mikroskopické struktury a polohy
v ledvině má tyto části:
1. ledvinné tělísko (glomerulus) je tvořené kapilárami a je umístěno v Bowmanově
pouzdře (pouzdro ledvinného glomerulu, do něhož se z kapilár filtruje prvotní moč,
Bowmanovo pouzdro přechází do tzv. proximálního tubulu, jímž prvotní moč odtéká do
dalších částí nefronu, v nichž se postupně upravuje do definitivní podoby),
2. proximální tubulus (lat. proximus = blízký) představuje první část tubulárního
systému, proximální tubulus je několikrát stočený,
3. Henleova klička se skládá ze 2 ramének: sestupné (zasahuje hluboko do dřeně) a
vzestupné,
4. distální tubulu (lat. distalis = vzdálený) navazuje na Henleovu kličku,
5. sběrací kanálky – do nich ústí distální tubuly z několika nefronů, každá část
nefronu je tvořena buňkami určitého tvaru. Tyto buňky se mimo toho vzájemně liší
svým strukturním uspořádáním (KITTNAR a kol., 2011).
2.3 Tubulární systém
Jakmile je glomerulární filtrát vytvořen, odtéká z Bowmanova pouzdra do iniciální
části tubulárního systému, která se nazývá proximální tubulus. Ten pak přechází do
Henleovy kličky, která vlásenkovitě vstupuje do dřeně ledviny sestupným raménkem.
Vzestupné raménko, které směřuje zpět do kůry ledvin, se skládá z tenkého a tlustého
segmentu. Na tlustý segment vzestupného raménka Henleovy kličky plynule navazuje
distální tubulus, který je opět celý umístěn v kůře. Distální tubuly pak ústí do
závěrečného úseku tubulárního systému, do sběracího kanálku, který prochází kůrou i
dření a přivádí moč do ledvinných kalichů (KITNAR a kol., 2011, s. 386 – 387).
20
2.4 Onemocnění ledvin
Mezi nejčastější onemocnění ledvin z postrenálních příčin vedoucích k nefunkčnosti
ledvin patří:
1. konkrementy v ledvinách
2. tumory ledvin, močového měchýře, prostaty
3. záněty ledvin infekčního a neinfekčního původu
4. ischemická choroba ledvin
5. dědičné onemocnění
6. vysoký krevní tlak
7. cukrovka
8. obezita
9. ateroskleróza
10. některá léčiva – léky na tišení bolesti
11. zadržování tekutin v těle
12. nedostatek tekutin přes den
Mezi indikace onemocnění ledvin z důvodu akutního selhání patří:
1. hyperhydratace
2. hyperkalémie > 6 mmol/l
3. těžká metabolická acidóza
4. urea > 35 mmol/l
5. hyperkalcémie > 35 mmol/l
6. oligoanurie > 3 dny
21
3 VZNIK A PRINCIP ANGIOGRAFIE
V prvopočátcích metody (50. A 60. léta 20. století) se používala filmová
(fotografická) subtrakce, při níž se RTG snímek s kontrastní látkou překryl s negativně
přefotografovaným snímkem bez kontrastní látky. Touto kombinací (maskováním) vznikl
výsledný subtrakční obraz, na němž jsou vidět jen struktury naplněné kontrastní látkou.
Další technický vývoj vyústil v metodu digitální subtrakce, která je nyní výhradně
používaná (SEIDL et al, 2011, s. 57).
Angiografie (AG) je vyšetření cév pomocí zobrazovací radiologické metody. Jedná
se o skiagrafické zobrazení cév pomocí KL ve dvou a více projekcích. Vzniká tak
angiografický snímek, který se nazývá angiogram. K vyšetření se používají jodové KL.
V současné době se čím dál více používá i skiaskopie, zejména pulzní a to u všech
cévních intervenčních výkonů (KARETOVÁ a kol., 2011).
Tento způsob vyšetření umožňuje zobrazení cév a jejich případná poškození (zúžení,
cévní malformace, výduť, ruptura). Výhodou tohoto intervenčního vyšetření je okamžitá
„léčba“cévy. Při zúžení lze cévu roztáhnout pomocí metody PTA (dilatace cévy pomocí
dilatačního katetru). Krvácení do břišní stěny můžeme zastavit pomocí embolizace cévy
(SPÁČIL, 2010).
Angiografii lze využít také pro odběry krevních vzorků z tepen a žil, např. u odběrů
z renálních žil jde o vyšetření u pacientů s velmi vysokým krevním tlakem. Tato
vyšetření probíhají za přítomnosti lékaře z interního oddělení, zabývající se chronickým
selháním ledvin. Odebrané vzorky putují do laboratoře k vyhodnocení (NEKULA,
2001).
K základním vyšetřením patří – flebografie (zobrazení žil), arteriografie (zobrazení
tepen) a koronarografie (zobrazení srdečních tepen).
22
4 PRINCIP DSA
Digitální subtrakční angiografie (DSA) je jedna z moderních vyšetřovacích technik,
sloužící k zobrazení cévního řečiště pomocí nitrocévního podání kontrastní látky (KL).
V roce 1923 němečtí lékaři Joseph Berberich a Samson Raphel Hirsch provedli první
rentgenologické vyšetření cév na živém člověku pomocí KL.
Slovo angiografie vzniklo ze slov „angio“ (céva) a „grafie“ (zobrazení).
Princip DSA je založen na digitalizaci skiaskopického obrazu a subtrakci obrazů
před a po užití kontrastní látky. Subtrakce umožní odečíst nativní zobrazené struktury
(především skelet), a tím zobrazit pouze struktury s kontrastní látkou – náplň cév.
Získáme tak vysoce rozlišený kontrast, díky čemuž můžeme zobrazovat arterie i po
intravenózním podání KL (NEKULA, 2001, s. 205).
4.1 Vznik obrazu pomocí DSA
Zhotovíme klasický nativní snímek, bez kontrastní látky (maska), který se pomocí
počítačového programu převede na negativ, poté aplikujeme do cévy KL (kontrastní
látku) a zhotovíme další snímek. Díky subtrakci se oba snímky (s KL a bez KL) spojí a
následně dojde k odečtení struktur a zůstane jen snímek s KL.
Digitálním odečtením nativního obrazu od obrazu s kontrastní látkou vymizí
struktury, které se nezměnily, jsou zobrazeny před i po aplikaci kontrastní látky (např.
skelet) a zůstávají struktury, kterými se oba snímky liší, což v tomto konkrétním případě
je náplň cév (SEIDL et al, 2012, s. 38).
23
http://atlas.mudr.org/Case-images-Shunt-stenosis-angioplasty-native-shunt-787
Obrázek 1 - DSA RB protézy Obrázek 2 – DSA nativního zkratu
stenóza se zavedeným vodičem
Ze snímků je patrné zobrazení pouze částí s náplní KL, ostatní části (měkké tkáně a
kosti) nejsou zobrazeny. Je to způsobeno subtrakcí.
První snímek zobrazuje stenózu na radiobazilické obloukovité protéze, která je našita
po směru hodinových ručiček. Na druhém snímku se jedná o radiocephalický nativní
AV zkrat, který je našitý na konec v. cephalica a a. radialis v oblasti, kde je těsný
kontakt obou cév. Bývá zpravidla našit na HK, která je nedominatní končetinou a
zároveň je brán ohled na to, zda je pacient pravák či levák.
24
5 CO JE TO SHUNT – AV ZKRAT
Shunt nebo také arteriovenózní (AV) zkrat je trvalý hemodialyzační přístup u
chronické dialýzy, je to cévní spojka mezi tepnou a žílou. Hemodialýza se používá u
pacientů s chronickým onemocněním ledvin pro očištění krve od škodlivých látek
v těle.
Bez AV zkratu by hemodialýza trvala více než 12 hod. Z tohoto důvodu lékaři
vymysleli AV zkrat, který hemodialýzu zkrátil na 4 - 5 hodin. Pomocí AV zkratu
dochází k urychlení krevního průtoku v žíle. Tento průtok se sleduje pomocí ultrazvuku
(UZ). Při jeho snížení se pacient odesílá na kontrolní AG vyšetření (SULKOVÁ, 2006).
Pro srovnání, krevní průtok vlastní periferní žilou pacienta dosahuje rychlosti 20 –
50 ml/min naproti tomu krevní průtok AV zkratem dosahuje rychlosti až 500 ml/min.
Nativní AV zkrat má menší riziko infekce, oproti protéze se smí používat až za 6 - 8
týdnů po našití, jelikož se musí nechat tzv. rozvinout - vyzrát.
Protéza má výhodu ve snadnější operační technice a dřívějšímu použití k dialýze
oproti nativnímu AV zkratu a to za 3 – 4 týdny. Nevýhodou je vyšší riziko infekce,
vyšší krevní srážlivost a menší životnost než u nativních zkratů (HAMTILOVÁ, 2011).
5.1 Historie shuntu
První arteriovenózní zkrat byl vyvinut z umělého materiálu (Quinton-ScribnerShunt)
v roce 1960.
25
Dostupné z: https://www.google.cz/
Obrázek 2 - Zavedený vnější AV zkrat z r. 1960
Vůbec první dialýza byla provedena na člověku v roce 1924, 28. 2. doktorem
Hassem. První hemodialyzační přístroj byl sestaven mezi lety 1943 – 1945 Kolffem.
V roce 1948 doktor Alwell provedl dialýzu na králících pomocí AV zkratu vyrobeného
ze skla. Mezi lety 1946 – 1960 bylo dialyzováno 1500 pacientů. H. Scribner Belding
ve spolupráci s chirurgem Wayne Quinton, v roce 1960, sestrojil AV zkrat z teflonu,
konce připojil na silikonový elastomer. Zaváděl se do cév v oblasti kotníku (a. tibialis.
posterior., a. tibialis. anterior., v. saphena magna), periferní cévy se musely podvázat.
Vytvořený zkrat byl vyveden otvorem na povrch mimo operační ránu (SULKOVÁ,
2006).
V roce 1966 navázali dva italští chirurgové, M. J. Brescia a J. M. Cimino, na metodu
Quinton-Scribnera a vyvinuli nativní radiocephalický AV zkrat na HK. Jednalo se o
chirurgické spojení tepny a žíly. Tento chirurgický zákrok výrazně ovlivnil rozvoj
hemodialyzačních středisek po celém světě. (SULKOVÁ, 2006).
26
5.2 Současnost shuntu
V dnešní době se používají 2 typy zkratů, nativní a protéza. Oba zkraty jsou většinou
našity na končetinu, v 90 % na HK. Nativní zkrat je našit u pacienta jak spojení vlastní
žíly, většinou v povodí v. cephalica s přívodnou tepnou, většinou a. radialis nebo a.
brachialis. Našívá se na HK na co nejdolnější část, která umožňuje spojení obou cév.
Protéza je vyrobena z různých materiálů (HAMTILOVÁ, 2011).
5.2.1 Protéza – materiály:
1. PTFE – litá protéza – polytetrafluoroetylenová protéza
2. OMNIFLOW – biologický, z kolagenu ovcí, výhodou je snížení infekce na minimum
lze jí použít i u pacientů s gangrénou
3. GORE - strečová protéza
AV graft podobně jako AV zkrat propojuje tepnu a žílu, propojka je však vyrobena
buď z teflonu, nebo je použita z chemicky upravené sterilizované zvířecí cévy. Použije
se, když pacientův žilní systém neumožňuje vytvořit AV zkrat. Zraje rychleji než AV
zkrat, zvláště novější grafty. Grafty jsou podstatně náchylnější ke vzniku zúženin,
zejména v místě napojení na odvodnou žílu. V zúženém místě se mohou začít tvořit
hrudky a trombózy. Jako každé cizí těleso uvnitř těla je náchylnější k infekcím. Graft
může být dosti dlouhý a lze proto AV zkrat vytvořit na mnoha místech, dokonce i na
stehně nebo na krku (SULKOVÁ, 2006).
5.2.2 Typy dialyzačních shuntů
Nativní zkrat se našívá co nejníže na předloktí. Používají se tyto zkraty:
1. RC – radiocephalický (AV zkrat mezi a. radialis a v. cephalica, tzv. BresciaCimino
shunt)
2. RB – radiobasilický (AV zkat mezi a. radialis a v. basilica)
3. UB – ulnobasilický (AV zkrrat mezi a. ulnaris a v. basilica)
27
Výše na paži se pak používají zkraty:
1. BC – brachiocephalický (AV zkrat mezi a. brachialis a v. cephalica)
2. BB – brachiobasilický (AV zkrat mezi a. brachialis a v. basilica)
3. Gracz – v. mediana cubiti a perforátor vycházející z brachiální tepny, nebo
začátku radiální tepny
Zdroj: přednáška: Sonografické vyšetřování dialyzačních zkratů
v korelaci s angiografickými nálezy
Obrázek č. 4 Obrázek č. 5 Obrázek č. 6
Nativní RC zkrat Nativní BB zkrat Nativní BC zkrat
Zdroj: přednáška: Sonografické vyšetřování dialyzačních
zkratů v korelaci s angiografickými nálezy
Obrázek č. 7 Obrázek č. 8
Gracz na a. brachalis Gracz na a. radialis
28
Pokud má pacient špatné žíly je nutno přikročit k našití protézy. Protéza je umělý
zkrat.
Protéza má 2 typy našití: 1. přímá – může být – RB – radiobazilická
RC – radiocephalická
BB – brachiobasilická
BC – brachiocephalická
2. obloukovitá – je našita v proti směru nebo po směru
hodinových ručiček
– může být – RB – radiobazilická
RC – radiocephalická
BB – brachiobasilická
BC – brachiocephalická
Alotransplantát – vložení žilního bypassu mezi tepnu a žílu
Zdroj: přednáška: Sonografické vyšetřování dialyzačních zkratů v korelaci s
angiografickými nálezy
Obrázek č. 9 Obrázek č. 10 Obrázek č. 11
Přímá protéza RC Přímá protéza BB Přímá protéza BC
29
Zdroj: přednáška: Sonografické vyšetřování dialyzačních zkratů v korelaci s
angiografickými nálezy
Obrázek č. 12 a Obrázek č. 12 b
Protéza oblouk RB Protéza oblouk RB - angiogram
Zdroj: přednáška: Sonografické vyšertřování dialyzačních zkratů v korelaci s
angiografickými nálezy
Obrázek č. 13 a Obrázek č. 13 b Obrázek č. 13 c
Protéza oblouk BB Protéza oblouk BB Protéza oblouk BB
angiogram angiogram
30
5.3 K čemu shunt slouží
AV zkrat se používá pro hemodialýzu u pacientů s nefunkčními ledvinami. Je to
cévní spojka mezi žílou a tepnou. Bez ní by spousta pacientů nemohla plnohodnotně a
déle žít.
AV zkrat může vydržet bez jakého-koli zákroku, ať už chirurgického nebo
angiografického i několik let. Nativní zkrat i 10 a více let.
Hemodialýza je čištění krve od škodlivin pomocí hemofiltrace a zároveň udržuje
homeostázu. Nejčastěji se provádí pomocí AV zkratu na HK, 2 - 3x týdně 5 – 6 hodin.
Nevýhodou je závislost na hemodialyzačním přístroji, který brání volnému pohybu
nemocného a trvalému omezení příjmu tekutin.
V dnešní době mají pacienti velkou výhodu mezinárodní hemodialyzační střediska.
Mohou tudíž bez obav cestovat. Tato střediska mají mezi sebou mezinárodní dohodu s
pojišťovnami o provádění hemodialýz u zahraničních pacientů.
31
6 DIALÝZA
6.1 Historie dialýzy
První hemodialyzační přístroj vyrobil holandský internista Willem J. Kolff v roce
1943
V 50. letech 20. století začala vznikat první dialyzační střediska v USA a v Evropě.
V roce 1957 bylo v Evropě 7 dialyzačních středisek, z toho jedno v Praze a v roce
1958 přibyla další 3, z nichž jedno bylo v Hradci Králové. K napojování nemocných na
dialyzátor byly používány skleněné kanyly zaváděné chirurgy, které se po ukončení
dialýzy musely opět vyjmout a rána uzavřít.
Rozlišujeme dva druhy dialýzy, hemodialýzu a peritoneální dialýzu.
6.2 Hemodialýza
Hemodialýza se provádí 2 – 3x týdně po dobu 5 – 6 hodin pomocí shuntu a
hemodialyzačního přístroje. Pacient musí docházet do zdravotnického zařízení. Má
omezené příjmy tekutin, pouze leží. Většina pacientů upřednostňuje večerní dialýzu,
jelikož jí prospí a celý den mají volno pro své potřeby.
6.3 Peritoneální dialýza (CAPD)
K rozvoji peritoneální dialýzy došlo v 90. letech minulého století.
Peritoneální dialýza (CAPD) naproti tomu má výhodu domácího léčení a volný
příjem tekutin. Provádí se pomocí katetru (cévky), který se zavádí do peritoneální
dutiny. U tohoto druhu dialýzy si pacient obsluhuje přístroj sám. Je to tzv. automatická
32
peritoneální dialýza. Pacient se na ní kdykoli přes den či v noci napojí a přibližně za 10
hodin přístroj, jehož základem je čisticí roztok – dialyzát, nemocného zbaví všech
škodlivých látek. Dialyzát se napouští do dutiny břišní pomocí katetru, v ní se nachází
bohaté cévní řečiště skrz, které volně přestupují odpadní látky metabolismu. Až se
roztok nasytí odpadními látkami je z dutiny břišní vypuštěn a pokaždé nahrazen čistícím
roztokem novým. Těchto výměn provede přístroj až 5 za jednu dialýzu.
Nevýhodou peritoneální dialýzy je vysoké riziko peritonitidy z důvodu
permanentního zavedeného katetru do peritoneální dutiny. Důležitá je tudíž hygiena
pacienta a starost o katetr.
http://www.obrazky.cz/?q=dial%C3%BDza&fulltext
Obrázek 14 - Hemodialyzační přístroj v dnešní podobě
Peritoneální dialýza je vhodná pro pacienty se slabým srdcem, velmi nízkým tlakem
(při dialýze je velmi vysoký krevní tlak), špatným cévním řečištěm (nebylo by možné
našít AV zkrat) a také pro pacienty, kteří žijí ve velké vzdálenosti od hemodialyzačního
centra. Upřednostňují ji především aktivní pacienti, kteří rádi cestují nebo docházejí do
zaměstnání.
33
7 ZDŮVODNĚNÍ PROJEKTU
V této části jsme se zaměřili na problematiku dialyzovaných pacientů, u nichž je
našit trvalý hemodialyzační přístup z důvodu selhání ledvin.
Zkoumali jsme četnost vyšetření na oddělení angiografie a ultrazvuku se spoluprací
chirurgů na Kardiovaskulární klinice VFN, kde se provádí prvotní vyšetření pacientů
před našitím AV zkratů.
Trvalé AV zkraty pro hemodialýzu se začali na Kardiovaskulární klinice ve VFN
našívat v roce 1996.
Od roku 1997 jsme začali, na naší Radiodiagnostické klinice VFN AG pracovišti,
spolupracovat s Kardiovaskulární klinikou a zkraty vyšetřovat. Později od roku 2006
jsme navázali spolupráci s III. Interní klinikou, i ultrazvukovým oddělením.
Tato práce se zaměřuje na pacienty s chronickým onemocněním ledvin, na možnosti
prodloužení jejich života i bez transplantace ledvin pomocí AV zkratů – nativních či
protéz.
Všechna vyšetření a výsledky v této práci jsou z VFN – Radiodiagnostická klinika,
Kardiovaskulární klinika a III. Interní klinika.
34
8 CÍL A PRŮZKUM PRÁCE
8.1 Cíl práce
Stanovili jsme si za cíl zjistit četnost vyšetření od roku 2000 do roku 2012 na AV
zkratech našitých na našem Kardiovaskulárním pracovišti ve VFN. Porovnávali jsme
nativní zkraty a protézy při ultrazvukovém vyšetření a dále angiograficky, abychom
zjistili funkčnost a hlavně životnost zkratů.
Cílem bylo zjistit výhody propojení těchto pracovišť s hemodialyzačními středisky,
jelikož angiografických pracovišť zabývajících se vyšetřením AV zkratů není v České
republice dostatek. Pacienti často dojíždí sanitním vozem nebo vlastní dopravou ze
severních, západních a východních Čech.
8.2 Průzkumná metoda práce
K získání použitých dat jsme zvolili sběr dat z předchozích let ze všech tří oddělní, a
to jak z cévní chirurgie, tak ultrazvuku a v neposlední řadě i angiografie, dle výsledků
jsme pak stanovovali životnost AV zkratů.
Dále jsme porovnávali nativní AV zkraty a protézy, co se týče uzávěrů a stenóz a
četnost jejich kontrol v období 13 let. Porovnávali jsme je na všech 3 pracovištích, tj.
ultrazvuku, chirurgii a angiografii ve VFN.
35
9 HYPOTÉZY
Předpokládáme, že včasnějším a častějším vyšetřením ultrazvukem můžeme u AV
zkratů předcházet jejich uzávěrům.
Předpokládáme, že pacienti s AV zkratem, kteří dodržují pokyny od lékaře a o svůj
AV zkrat se dobře starají, mají vyšší pravděpodobnost dlouhodobé životnosti tohoto
zkratu.
Předpokládáme, že propojení chirurgického cévního oddělení a angiografického
oddělení má hlavně význam při řešení uzávěru zkratu.
Předpokládáme, že nativní AV zkrat má vyšší životnost než protéza.
Předpokládáme, že protéza se po operačním zákroku rychleji rozvíjí a tudíž je možno
jí dříve použít pro dialýzu oproti nativnímu zkratu, který potřebuje na rozvinutí delší
čas.
Předpokládáme, že pacienti s vysokým krevním tlakem mají vyšší pravděpodobnost
k chronickému onemocnění ledvin.
Předpokládáme, že spolupráce hemodialýzy, ultrazvuku, angiografie a chirurgické
kliniky mají velký význam pro dialyzované pacienty. Mají vyšší šance na delší život, na
delší životnost AV zkratu a také na případnou transplantaci ledvin.
36
10 VYŠETŘENÍ ULTRAZVUKEM
Na rozdíl od ultrazvukového vyšetření břicha, přichází pacient najedený a napitý.
Indikací bývá zjištění nižšího tlaku a průtoku zkratem při dialýze. Nebo pocit pacienta,
že AV zkrat tzv. „méně šustí, oproti předchozímu stavu“. V 47 % se jednalo o stenózu
AV zkratu do 40 %. Tato stenóza je částečně hemodynamicky bezvýznamná. V případě
dalšího snižování krevního tlaku v AV zkratu při dialýze, pacienta odesíláme znovu na
UZ vyšetření, nebo pacienta objednáme na kontrolní AG vyšetření. Ve 38 % se jednalo
stenózu nad 65 %, která byla řešena intervenčním výkonem. Tímto jsme předešli
uzávěru AV zkratu v bližší době. Ve zbylých 15 % se jednalo o uzávěr AV zkratu,
který byl akutní, a pacient byl odesílán přednostně na AG vyšetření, kde m byla
provedena fistulografie AV zkratu a následně bylo rozhodnuto o dalším postupu.
10.1 Průběh vyšetření UZ
K vyšetření UZ AV zkratu používáme lineární vysokofrekvenční cévní sondu, která
má 7 MHz. Před vlastním vyšetřením nastavíme Dopplerův program v B-modu, který
co nejlépe zobrazí cévní řečiště. Při vyšetření zjišťujeme průtok AV zkratem, který
měříme, dále hledáme případnou stenózu nebo uzávěr podle změřených údajů na
poslední hemodialýze.
Při ultrazvukovém vyšetření pomocí Dopplerova jevu využíváme změny kmitočtu
ultrazvukových vln při odrazu od pohybujících se předmětů. Můžeme hodnotit rychlost
krevního toku v AV zkratu.
U radiocephalického AV zkratu začínáme vyšetřovat od tepny a končíme u žíly.
Nejprve vyšetřujeme a. subclavia nebo a. axillaris směrem dolů po HK k anastomóze a
pak jdeme zpět po odvodné žíle do v. subclavia. Arteriovenózní anastomóza je UZ
špatně vyšetřitelná, jelikož se jedná o místo s vysokým tlakovým gradientem, kde
dochází, vzhledem k vysokým rychlostem, ke vzniku turbulencí.
37
U pacientů s AV zkratem je dopplerské v\yšetření UZ nízkoodporové, pokud by
bylo vysokoodporové zaznamenalo by to uzávěr neboli obliteraci AV zkratu. U
některých pacientů s diabetes mellitus, kteří jsou dlouhodobě dialyzovaní, dochází ke
zúžení přívodné tepny následkem mediocalcinozy, která může vyvolávat artefakt
zrcadlení dopplerova jevu. Toto potlačíme změnou gainu, který snížíme a naopak
zvýšíme rozpětí rychlostí.
Zdroj: vlastní obrázek
Obrázek 13 - ultrazvukový přístroj ve VFN, RDG klinika
38
10.2 Hodnocení ultrazvukového vyšetření
Při vyšetření AV zkratu UZ se zaměřujeme na morfologii cév a směr toku krve.
Hledáme stenózy, aneurysmata, aterosklerotické změny, uzávěry, ztluštění stěny.
Provádíme spektrální záznam průtoku krve tepnou. Normální průtok u zdravého člověka
je > 300 ml/min. Nativní AV zkrat má průtok > 250 ml/min, protéza má průtok > 600
ml/min. Správný tok krve zkratem je 500 – 1000 ml/min, pokud je < 200 ml/min jedná
se o špatnou funkci zkratu, nejčastěji se jedná o těžkou stenózu.
Zdroj: přednáška: Sonografické vyšetřování dialyzačních
zkratů v korelaci s angiografickými nálezy
Obrázek č. 16 - nativní AV zkrat – Gracz – stenóza
Zdroj: přednáška: Sonografické vyšetřování dialyzačních
zkratů v korelaci s angiografickými nálezy
Obrázek č. 17 – nativní AV zkrat - Gracz
39
Zdroj: přednáška: Sonografické vyšetřování dialyzačních
zkratů v korelaci s angiografickými nálezy
Obrázek č. 18 spektrální záznam s nízkoodporovou křivkou
Zdroj: přednáška: Sonografické vyšetřování dialyzačních
zkratů v korelaci s angiografickými nálezy
Obrázek č. 19 spektrální záznam s vysokoodporovou křivkou
Na obrázku č. 18 je zachycena přímá protéza. Je dilatovaná a má plynulé lumen, je
tudíž funkční a bez stenóz.
Na obrázku č. 19 je zachycena přímá protéza, která má naznačenou 50 % stenózu.
40
ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ
ROK PACIENTI
SNIŽENÍ
PRŮTOKU
ŠPATNÁ
FUNKCE STENÓZA UZÁVĚR
2000 560 210 15 193 142
2001 574 240 10 185 139
2002 589 228 12 192 157
2003 592 300 18 140 164
2004 640 360 9 92 179
2005 664 325 22 140 182
2006 829 327 14 298 190
2007 1252 898 8 167 178
2008 1428 959 17 242 210
2009 1456 976 15 236 229
2010 1690 1080 17 380 213
2011 1701 1149 9 216 327
2012 1728 1232 19 157 339
Tabulka č. 1 Ultrazvukové vyšetření
Graf č. 1a Ultrazvukové vyšetření
0%
50%
100%
1 3 5 7 9 11 13
počet vyšetření
rok
Ultrazvukové vyšetrení
uzávěr
stenóza
špatná funkce
mízký průtok
počet nemocných
41
Graf č. 1b Ultrazvukové vyšetření
Z tabulky a grafů vyplývá, že za posledních 13 let vzrostl počet pacientů na
ultrazvukovém vyšetření dialyzačního AV zkratu.
Snížení průtoku u dialyzačních AV zkratů roste, ale je to pouze v závislosti na nárůst
pacientů. Těchto výsledků jsme dosáhli pomocí vyplněných žádanek od
hemodialyzačních středisek, která nám pacienty posílají.
Špatná funkce z důvodu špatného napichování je dána množstvím nově zaškoleného
zdravotnického personálu. Nezvyšuje se, ale také nesnižuje. Většina AV zkratů je bez
stenózy, pouze určujeme místo vpichu pro hemodialýzu.
Zjistili jsme, že spolupráce mezi hemodialyzačními středisky a ultrazvukovým
oddělením má za následek snížení počtu stenóz a uzávěrů dialyzačního AV zkratu. Je to
dáno včastnějším záchytem menší stenózy při hemodialýze, při měření průtoku AV
zkratu a následně včasné objednání na ultrazvukové vyšetření.
0
300
600
900
1200
1500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
rok
Ultrazvukove vyšetřeni nízký
průtok
špatná
funkce
stenóza
uzávěr
42
11 CHIRURGICKÉ NAŠITÍ AV ZKRATU
Před výkonem musí mít pacient všechna před operačním vyšetření a navíc u pacientů
se špatnými vlastními cévami flebografii obou HK. Dle jejich výsledků se rozhodujeme
o typu a místě a našití zkratu.
Výkon provádíme na Kardiovaskulární klinice na operačním sále. Pacient si svlékne
všechno oblečení, položíme ho na operační stůl. Pacientovi vyholíme horní končetinu,
většinou AV zkrat našíváme na HK méně používanou, tzn. píše-li pacient pravou rukou,
našijeme mu AV zkrat na ruku levou. Vydezinfikujeme HK a zakryjeme operační pole
sterilní rouškou, pokud našíváme nativní AV zkrat používáme lokální anestezii, pokud
našíváme protézu, používáme „svodnou anestezii“ (krátkodobou analgosedaci). Poté
provedeme krátký rovný řez kůží a podkožím, pomocí skalpelu. Vypreparujeme žílu a
tepnu. Obě cévy našijeme k sobě (konec žíly ke straně tepny), několika stehy.
Zkontrolujeme průtok krve nově vytvořeným AV zkratem a poté sešijeme podkoží a
kůži. Překryjeme sterilními čtverci a sterilním obinadlem.
Po operačním zákroku dáváme každému pacientovi antiagregační látky.
U trombofiliků dáváme nízkomolekulární Heparin, Anopyrin nebo Plavix.
Délka výkonu průměrně trvá u nativního zkratu 25 min, protézy 90 minut, a u
alotransplantátu 40 minut.
U trombofiliků se může operace zkomplikovat a následně posíláme pacienta na
angiografické vyšetření, zda nově našitý AV zkrat je dobře funkční.
Po výkonu pacienta umístíme na lůžko po dobu 60 min, abychom předešli
pooperačním komplikacím. Poté pacienta propustíme domů s doprovodem
s instrukcemi o jeho následné péči. Kontrolní vyšetření provádíme následující den.
43
Od roku 2000 do roku 2012 bylo našito 5006 nativních AV zkratů, v průměru 400
ročně.
POČET NAŠITÝCH SHUNTŮ VE VFN
ROK NATIV PROTÉZA
ALOTRANS-
PLANTAT
TRANSPONOVANA
BASILICA
2000 420 42 21 39
2001 390 96 10 41
2002 384 72 8 37
2003 405 64 14 29
2004 375 90 22 27
2005 296 79 17 42
2006 402 102 13 25
2007 389 78 10 28
2008 429 84 9 33
2009 374 99 15 31
2010 351 77 14 29
2011 363 81 13 30
2012 428 92 12 15
Tabulka č. 2 Počet našitých shuntů ve VFN
Z výše uvedené tabulky vyplývá, že nejvíce našitých AV zkratů, od roku 2000 ve
VFN, je nativních. Tyto zkraty jsou nejvhodnější možnou variantou pro pacienta
s chronickým onemocněním ledvin, před hemodialýzou.
Jelikož je našití nativního AV zkratu o hodinu kratší než u protézy je také výhodné
po stránce anesteziologické, ne vždy se jedná o lokální anestezii.Pro pacienta tím vzniká
riziko alergické reakce na anesteziologické léky.
44
Graf č. 2a Počet našitých shuntů ve VFN
Graf č. 2b Počet našitých shutnů ve VFN
Z grafů vyplývá, že vzhledem k civilizačním chorobám (onemocnění cév u silných
kuřáků, obézních lidí), se přesto co nejvíce našívá nativních AV zkratů. Nejméně se
našívá alotransplantátů, následují transponované baziliky. Protéz je na rozdíl od
nativních AV zkratů 20 % z celkového počtu našitých zkratů. Tyto údaje se však
výrazně liší např. v USA.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 3 5 7 9 11 13
Rok
Počet našitých shuntu ve VFN
transponovaná basilica
alotransplantat
protéza
nativ
0
100
200
300
400
500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
početvyšetření
rok
Počet našitých shuntů ve VFN
nativ
protéza
alotransplantat
transponovaná basilica
45
12 ANGIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ
12.1 Příprava na angiografické vyšetření
Při objednávání se zaměříme na alergii pacienta. Na naší klinice se výrazně alergičtí
pacienti vyšetřují jeden den v týdnu. V případě nutnosti si můžeme anesteziologa
objednat k výkonu den předem. Anesteziolog je nám také k dispozici na telefonu pro
náhlé alergické reakce. Pacient musí být na vyšetření nalačno, musí mít řádně
vyplněnou žádanku s údaji o své osobě a hlavně diagnóze. Pokud je alergický musí si
vzít ráno a večer 1 tabletu Prednisonu 50 mg. V případě potřeby má mít s sebou léky a
svačinu. To se týká hlavně diabetiků.
V den vyšetření zkontrolujeme údaje na žádance, ověříme si, zda je pacient nalačno
a ještě jednou s ním probereme jeho alergie a vysvětlíme mu průběh vyšetření,
popřípadě odpovíme na jeho otázky. Pokud je pacient alergický ověříme si, zda bral
před výkonem Prednison. Před vyšetřením pacient podepisuje „ positivní revers“. Je to
formulář obsahující informace o vyšetření a jeho průběhu, v horším případě i s jeho
komplikacemi. Pacient s tímto musí souhlasit.
Důležitou součástí přípravy je sterilní stolek, který připravujeme max. 60 minut
předem. Na sterilním stolku se nachází:. sterilní rouškování, sterilní empíry pro lékaře,
sterilní rukavice, kanyly – růžová 20 G a zelená 18 G, 2 dětské sety (pouze u protéz),
stříkačky – 2, 10 a 20 ml (2 ml pro lokální anestetiukum, 10 ml pro fyziologický roztok
na proplachování zkratu během výkonu, 20 ml pro naředění KL fyziologickým
roztokem pro nástřik zkratu), sterilní misky na kontrastní látku a fyziologický roztok,
lokální anestetikum, sterilní čtverce, sterilní náplast a sterilní nůžky. Další
instrumentárium se připravujeme až podle dané situace. Při PTA podáváme lékaři na
sterilní stolek sheath 5 F – 7 F, hydrofilní vodič 0,035, balonkový dilatační katetr,
požadovaných rozměrů a insuflační zařízení
46
12.2 Angiografické vyšetření AV zkratu
Vyšetření provádíme na našem pracovišti, na stroji Siemens Axiom Artis MP.
Používáme program na vyšetření cév – pulsní skiaskopii. Pomocí 4 P/s zobrazujeme
oblast od zápěstí po rameno a pomocí 7,5 P/s zobrazujeme centrální žilní řečiště.
Základní vyšetření, které provádíme se nazývá fistulografie. Začínáme punkcí a.
brachialis v kubitě a provádíme nástřik kontrastní látkou AV zkratu. Zobrazíme
přívodnou tepnu, anastomózu, odvodnou žílu a centrální žilní řečiště.
Prohlédneme si vyšetřovaný AV zkrat a rozhodneme se, zda je nutné provádět
intervenci, nebo lze výkon ukončit.
12.3 Indikace k intervenčnímu výkonu
Nejčastější indikací je stenóza nebo uzávěr.
Stenóza je podmíněna vazivovou hyperplazií, pokud ji včas neřešíme, může dojít až
k uzávěru AV zkratu.
Zdroj: přednáška: Přehled angiografických metod v léčbě hemodialyzačních zkratů
Obrázek č. 20 stenóza RC AV zkratu
47
Uzávěr může být způsoben také častým napichováním do jednoho místa při dialýze,
kde se vyvine stenóza, která se postupně zvětšuje. Uzávěr může být i projevem
špatného „starání se“ o zkrat. Pacient má za úkol končetinu nezatěžovat, nekrčit, pokud
má zkrat v kubitě, nepodkládat si jí vleže pod hlavu.
Zdroj: přednáška: Přehled angiografických metod v léčbě hemodialyzačních zkratů
Obrázek č. 21 uzávěr protézy – oblouk proti směru hod. ručiček
12.4 Intervence na AV zkratech
PTA pomocí dilatačního katetru
PTA pomocí vysokotlakého dilatačního katetru o tlaku až 30 ATM
PTA pomocí Cutting balloon dilatačního katetru
PTA pomocí DEB dilatačního katetru
PTA pomocí Cryo dilatačního katetru
PTA s následným zavedením stentu
Trombolýza a následné PTA
48
STATISTIKA INTERVENCÍ NA AV ZKRATECH VE VFN
ROK PACIENTI
PTA NA
STENÓZU
PTA NA
UZÁVĚR
PTA PO
TROMBOLÝZE
STENTY
2000 1849 1815 34 0 8
2001 1792 1710 82 0 6
2002 1758 1710 48 0 8
2003 1732 1690 42 0 19
2004 1610 1580 30 0 10
2005 1490 1397 93 1 7
2006 1350 1158 192 3 15
2007 1198 982 216 2 9
2008 961 803 158 2 12
2009 810 713 97 1 7
2010 795 742 53 2 13
2011 720 690 30 3 10
2012 683 649 34 3 4
Tabulka č. 3 Statistika intervencí na AV zkratech ve VFN
Graf č. 3a Statistika intervencí na AV zkratech ve VFN
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 3 5 7 9 11 13
počet
nemocných
rok
STATISTIKA INTERVENCÍ NA AV ZKRATECH VE VFN
POČET STENTŮ
POČET PTA PO
TROMBOLÝZE
POČET PTA NA UZÁVĚR
POČET PTA NA STENOZU
POČET
NEMOCNÝCH
49
Graf č. 3b Statistika intervencí na AV zkratech ve VFN
Vzhledem k častějším UZ a AG kontrolním vyšetřením ubývá stenóz v posledních
pěti letech, stejně tak uzávěrů.
NEJČASTĚJSÍ ONEMOCNĚNÍ U VYŠETŘOVANÝCH PACIENTŮ
Rok
Muži Ženy
Vysoký krevní
tlak
Cukrovka
Vysoký krevní
tlak
Cukrovka
2000 562 293 248 746
2001 532 284 244 732
2002 502 287 323 646
2003 499 287 315 631
2004 409 296 301 604
2005 437 218 298 537
2006 297 288 271 544
2007 256 263 251 504
2008 180 210 260 419
2009 88 227 205 365
2010 218 269 168 327
2011 122 148 135 295
2012 97 124 151 310
0
300
600
900
1200
1500
1800
2100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
početnemocných
rok
STATISTIKA INTERVENCÍ NA AV ZKRATECH VE VFN
POČET
NEMOCNÝCH
POČET PTA NA
STENOZU
POČET PTA NA
UZÁVĚR
POČET PTA PO
TROMBOLÝZE
POČET
STENTŮ
50
Graf č. 4a Nejčastější onemocnění u vyšetřovaných pacientů
Graf č. 4b Nejčastější onemocnění u vyšetřovaných pacientů
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 3 5 7 9 11 13
počet
vyšetření
rok
NEJČASTĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ U VYŠETŘOVANÝCH
PACIENTŮ
CUKROVKA
VYSOKÝ KREVNÍ TLAK
CUKROVKA
VYSOKÝ KREVNÍ TLAK
0
300
600
900
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
pocet
rok
NEJČASTĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ U VYŠETŘOVANÝCH
PACIENTŮ
VYSOKÝ KREVNÍ
TLAK
CUKROVKA
VYSOKÝ KREVNÍ
TLAK
CUKROVKA
51
Nejvíce a nejčastěji jsou ohroženi pacienti s vysokým krevním tlakem a cukrovkou.
Z chorobopisů jsme zjistili, že vysokým krevním tlakem onemocní více muži, ženy
naopak cukrovkou. Jednalo se o pacienty ze všech dialyzačních středisek, která k nám
pacienty posílají i z klinik chirurgie a ultrazvuku ve VFN.
KONTROLNÍ INTERVENCE PO PTA BĚHEM 1 ROKU
Rok
Kontrola nativ
po PTA muži
Kontrola protéza
po PTA muži
Kontrola nativ
po PTA ženy
Kontrola protéza po
PTA ženy
2000 589 265 794 200
2001 598 218 642 334
2002 592 197 369 330
2003 594 192 528 418
2004 589 116 415 490
2005 498 157 492 343
2006 474 121 501 314
2007 405 114 490 265
2008 280 110 389 290
2009 274 41 405 165
2010 312 175 301 194
2011 148 122 280 150
2012 141 80 310 151
Tabulka č. 5 Kontrolní intervence po PTA během 1 roku
0%
50%
100%
1 3 5 7 9 11 13
počet
vyšetření
rok
KONTROLNÍ INTERVENCE PO PTA BĚHEM 1
ROKU
Kontrola protéza po
PTA ženy
Kontrola nativ po PTA
ženy
Kontrola protéza po
PTA muži
Kontrola nativ po PTA
muži
52
Grafy č. 5a a 5b Kontrolní intervence po PTA během 1 roku
Nejvíce PTA u mužů s nativním zkratem bylo v roce 2001 a nejméně v roce 2012, u
žen bylo nejvíce PTA v roce 2000 a neméně v roce 2011. Nejvíce PTA protéz u mužů
bylo v roce 2000 a nejméně v roce 2009. U žen bylo nejvíce PTA protéz v roce 2004 a
nejméně v roce 2011.
KONTROLNÍ INTERVENCE PO UZÁVĚRU BĚHEM 1 ROKU
Rok
Kontrola nativ
po uzávěru muži
Kontrola protéza
po uzávěru muži
Kontrola nativ
po uzávěru ženy
Kontrola protéza
po uzávěru ženy
2000 58 49 44 37
2001 61 38 48 28
2002 56 41 37 29
2003 49 32 51 32
2004 70 30 49 40
2005 69 28 39 45
2006 72 39 47 60
2007 89 41 45 42
2008 62 35 30 35
2009 54 21 29 29
2010 49 28 50 36
2011 47 31 49 34
2012 59 40 51 38
0
300
600
900
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
početvyšetření
rok
KONTROLNÍ INVERVENCE PO PTA BĚHEM 1 ROKU
Kontrola nativ po PTA
muži
Kontrola protéza po
PTA muži
Kontrola nativ po PTA
ženy
Kontrola protéza po
PTA ženy
53
Graf č. 6a Kontrolní intervence po uzávěru během 1 roku
Graf č. 6b Kontrolní intervence po uzávěru během 1 roku
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 3 5 7 9 11 13
počet
vyšetření
rok
KONTROLNÍ INTERVENCE PO UZÁVĚRU BĚHEM 1
ROKU
Kontrola protéza po
uzávěru ženy
Kontrola nativ po
uzávěru ženy
Kontrola protéza po
uzávěru muži
Kontrola nativ po
uzávěru muži
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
početvyšetření
rok
KONTROLNÍ INTERVENCE PO UZÁVĚRU BĚHEM 1
ROKU
Kontrola nativ po
uzávěru muži
Kontrola protéza po
uzávěru muži
Kontrola nativ po
uzávěru ženy
Kontrola protéza po
uzávěru ženy
54
13 DISKUZE
Shunt (AV zkrat) je velmi důležitý pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin.
V této části práci jsme se zaměřili na rozdíl mezi nativním AV zkratem a protézou.
Nativní AV zkrat je výhodnější ať už z hlediska materiálu (nativní zkrat je spojení
mezi vlastní tepnou a vlastní žilou), infekce, životnosti, kratší operační doby (nativní
zkrat se našívá průměrně 25 minut, protéza 90 minut) a v neposlední řadě dostupnosti
našití na více míst (ne najednou, ale postupně).
Protéza je na rozdíl od nativního zkratu našita z „cizího materiálu“, její výhody
spočívají v rychlejším rozvinutí (možnost dialýzy) po operaci a to již za 2 – 3 týdny, na
rozdíl od nativního zkratu, který na rozvinutí potřebuje 6 – 8 týdnů. Další výhodou
protézy, je snadnější napichování, jelikož je našita pod povrchem kůže.
U nás, v České republice se našívají AV zkraty nejčastěji co nejníže na HK oproti
USA, kde našívají zkraty do loketní části HK. Domníváme se, že našít zkrat co nejníže
na HK přináší pacientům více šancí na více AV zkratů ať už nativních nebo protéz.
Pokud již není jiná možnost, výjimečně se našívají zkraty na DK.
13.1 Doporučení pro praxi
Angiografické vyšetření se provádí vleže na zádech, nebo šikmo na pravou či levou
stranu, jelikož vyšetřovací stůl bývá užší než by měl pro toto vyšetření být. Většina
pacientů má problémy s bolestmi páteře, z tohoto důvodu máme na pracovišti
Radiodiagnostické kliniky VFN několik různých polštářků, které používáme na
vypodložení hlavy, hlavy a horní části zad, obou kolenních kloubů, pat, nebo jiné části
těla podle jejich potřeby.
Nejlépe se AV zkrat zobrazí rychlostí 2F/s a pulsní skiaskopií 4 – 7,5 P/s.
55
ZÁVĚR
Oproti minulosti mají dnes pacienti s chronickým selháním ledvin větší šanci na
plnohodnotný život. Dříve byly AV zkraty našívány zevně, a tudíž bylo mnohonásobně
větší riziko infekce. Nevýhodou byla dlouhá doba dialýzy, nutná hospitalizace a žádné
pohodlí při dialýze. Většina pacientů umírala mnohem dříve než dnes. Bylo to
především dáno způsobem umístění AV zkratu.
V dnešní době rozšířená síť hemodialyzačních středisek umožňuje pacientům větší
pohodlí a kratší dobu dialýzy. Pacientovi je doporučena, podle míry jeho onemocnění,
hemodialýza (zavedení AV zkratu) či peritoneální dialýza (dialýza doma). Také si může
vybrat při hemodialýze dobu dialyzování. Větší zájem je o dialýzy noční, pacient se
může při dialýze většinou prospat a má celý den volný. Záleží na stavu a věku pacienta
a na dostupnosti dialyzačního střediska.
Propojením hemodialyzačních středisek na světě je možné cestování na delší dobu.
Pacient se nemusí obávat komplikací, jelikož tato střediska mají počítačově propojený
program se záznamy jejich léčby.
56
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
BENEŠ, J., P. Stránský, F. Vítek, 2007. Základy lékařské fyziky. Praha: Karolinum.
ISBN 978-80-246-1386-4.
BEDNÁŘOVÁ, Vladimíra a Sylvie DUSILOVÁ SULKOVÁ, 2007. Peritoneální
dialýza. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-005-2.
BOUČEK, Petr., 2011. Diabetická nefropatie. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-
246-9.
BULVAS, M. et al., 2012. Angiologie 2012. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-315-2.
ČEŠKA, Richard., 2010. Interna I. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-423-0.
ČIHÁK, Radomír., 2002. Anatomie 2. Praha: Grada, s. 228. ISBN 978-80-247-0143-1
EDELSBERGER, Tomáš., 2008. Diabetes v tabulkách. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80
-7345-133-2.
FIALA, P., J. HEJNA a I. VANĚK, 2006. Cévní chirurgie. Praha: Karolinum. ISBN 80-
246-1251-8.
GAŠPAREC, P. et al., 2009. Cievne prístupy. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-8063-309-
7
HAMTILOVÁ, Irena a Petr KYSELA, 2011. Perioperační péče o pacienta v cévní
chirurgii. Brno: Národní cntrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů.
ISBN 978-80-7013-536-5.
HERMAN, Jiří a Dalibor MUSIL, et al., 2011. Žilní onemocnění v klinické praxi. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-3335-7.
KARETOVÁ, D. et al., 2011. Angiologie 2011. Praha: Maxdorf. Edice: Jessenius.
ISBN 978-80-7345-260-5.
KARETOVÁ, Debora a František STANĚK et al., 2000. Angiologie pro praxi. Praha:
Maxdorf. ISBN 978-80-7345-001-4.
KAVÁN, Jan a Jan POROD, 2008. Sonografické vyšetřování dialyzačních zkratů
v korelaci s angiografickými nálezy (přednáška). 0. Ročník Ultrazvukový kongres –
Čejkovice. 17. – 19. 1. 2008.
KAVÁN, Jan., 2008. Akutní uzávěry trvalých hemodialyzačních přístupů a jejich řešení
(přednáška). PTA kurz – Praha. 25. – 26. 11. 2008.
KAVÁN, Jan., 2010. Intervenční radiologická léčba stenózy a obliterace dialyzačního
zkratu (přednáška). 27. Pracovní den nefrologické společnosti Praha. 13. 10. 20010.
57
KAVÁN, Jan., 2010. Trvalý hemodialyzační zkrat typu Gracz – výhody a úskalí
(přednáška). PTA kurz Praha. 23. – 24. 11. 2010.
KAVÁN, Jan., 2011. Současné možnosti intervenční radiologie v léčbě stenóz a uzávěrů
dialyzačních zkratů. (seminář) int. Odd. Strahov. 27. 4. 2011.
KAVÁN, Jan., 2011. Trvalý hemodialyzační zkrat typu Gracz – výhody a úskalí 2
(přednáška). 1. Sympozium ČSCP – Národní technická knihovna Praha. 3. 11. 2011.
KRAJÍČEK, M. et al., 2007. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění.
Praha: Grada. ISBN 978-80-247-0607-8.
KRAUS, Ivo., 1997. Wilhelm Conrad Röntgen – Dědic šťastné náhody. Praha:
Prometheus. ISBN 80-7196-049-7.
NEKULA, Josef a Miroslav HEŘMAN, et al., 2001. Angiografie. První vydání.
Univerzita Palackého v Olomouci, s. 205. ISBN 80-244-0259-9.
PERUŠIČOVÁ, Jindřiška., 2013. Diabetes mellitus v kostce. Praha: Maxdorf. ISBN
978-80-7345-303-9.
RYBKA, Jaroslav., 2007. Diabetes mellitus. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-247-1674-8.
SAUDEK, František., 2010. Transplantační léčba diabetu – příručka poro pacienty
s diabetem a jejich blízké. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-247-1671-8.
SEIDL, Z. et al., 2012. Radiologie pro studium i praxi. Praha: Grada, s.37, 39, 43. ISBN
978-80-247-4108-6.
SPÁČIL, J., D.KARETOVÁ. a M. CHOCHOLA, 2011. Angiologie 2010. Praha:
Maxdorf. Edice: Jessenius. ISBN 978-80-7345-263-0.
SULKOVÁ, S. et al., 2000. Hemodialýza. Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-22-8.
SULKOVÁ, S. et al., 1993. Peritoneální dialýza. Praha: Jessenius. ISBN 80-85800-04-
7.
SULKOVÁ, Sylvie., 2006. Hemodialýza jako metoda léčby selhání ledvin. Praha:
Genn. Roč. 2, č. 1. ISSN 1801-2809.
TESAŘ, V. et al., 2003. Nefrologie. Praha: Karolinum. ISBN 80-246-0671-2.
TESAŘ, V. a O. Schuck et al, 2006. Klinická neurologie. Praha: Graea Avicenum.
ISBN 80-247-0503-06.
VÁLEK, A. et al., 1982. Život s umělu ledvinou. Praha: Avicenum. ISBN 08-045-82.
VÁLEK, A., 1973. Chronické selhání ledvin. Praha: Avicenum. ISBN 08-045-73.
VANĚK, I. et al., 2003. Kardiovaskulární chirurgie. 1., vydání. Praha: Karolinum, s.
236. ISBN 80-246-0523-6.
58
Zdravotnické noviny [online]. Lékařské listy – LL 50/2004. [10.3.2013].Dostupné z
http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/hemodialyzacni-cevni-zkrat-164739.