OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S AKUTNÍ
MOZKOVOU PŘÍHODOU
Bakalářská práce
HANA BABKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
Vedoucí práce: Prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum předložení: 25.3. 2013
Praha 2013
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA
S AKUTNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU vypracovala samostatně, pod vedením vedoucího
bakalářské práce, s použitím odborné literatury a dalších informačních zdrojů, a všechny
použité prameny jsou citovány v práci a uvedeny v seznamu použité literatury a zdrojů
informací, který je nedílnou součástí této práce podle platného autorského zákona.
Jako autorka uvedené bakalářské práce dále prohlašuji, že v souvislosti s vytvořením této
bakalářské práce jsem neporušila autorská práva třetích osob, zejména jsem nezasáhla
nedovoleným způsobem do cizích autorských práv.
Dále prohlašuji, že elektronická a tištěná verze této bakalářské práce jsou navzájem totožné.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům a její citace
dle platné legislativy.
V Praze dne: 23. 3. 2013
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Hana Babková)
PODĚKOVÁNÍ
Velice ráda bych poděkovala svému vedoucímu této práce, Prof. MUDr. Zdeňku Seidlovi,
CSc. za metodické vedení, cenné rady, podněty a pomoc při zpracování mé bakalářské práce.
Mé poděkování patří i všem spolupracovníkům, kteří se podíleli na vzniku této práce.
ABSTRAKT
BABKOVÁ, Hana. Ošetřovatelská péče u pacienta s akutní mozkovou příhodou. Vysoká
škola zdravotnická, o. p. s., stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Prof. MUDr.
Zdeněk Seidl, CSc. Praha. 2013. s. 76.
Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s akutní
mozkovou příhodou. Práce je rozdělena na dvě části, což je část teoretická a část praktická.
První část je věnována stručné charakteristice tohoto onemocnění, klinickým projevům,
diagnostice a následné léčbě. V praktické části je vypracovaný plán ošetřovatelské péče u
pacienta s tímto onemocněním.
Klíčová slova: Cévní mozková příhoda, Ošetřovatelská péče, Ošetřovatelský proces.
ABSTRACT
Babková, Hana. Nursing Care of Patients with Acute Stroke. Vysoká škola
zdravotnická, o. p. s., Nursing College, Degree: Bachelor. Tutor: Prof. MUDr. Zdeněk Seidl,
CSc. Prague. 2013. 76 pages.
The main topic of my bachelor's thesis is nursing process for a patient with an acute
stroke. The thesis is divided into two parts – theoretical and practical. The first part is
dedicated to the brief description about this illness, clinical course, diagnostics and
subsequent treatment. The practical part introduces nursing plan for a patient with this
disease.
Keywords: Stroke, Nursing Care, Nursing Process
Obsah
1. Úvod ................................................................................................................................11
2. Teoretická část..................................................................................................................13
2.1 Ošetřovatelská péče ....................................................................................................13
2.1.1 Zdravotnická etika................................................................................................13
2.1.2 Osobnost zdravotnického pracovníka ...................................................................15
2.1.4 Současné ošetřovatelství.......................................................................................16
2.1.5 Zdraví z pohledu ošetřovatelství...........................................................................17
2.1.6 Nemoc z pohledu ošetřovatelství..........................................................................17
2.1.7 Ošetřovatelství a jeho význam..............................................................................18
2.1.8 Ošetřovatelský proces a jeho realizace..................................................................19
2.1.9 Přínos realizace ošetřovatelského procesu ............................................................20
2.2 Cévní mozková příhoda ..............................................................................................21
2.2.1 Mozek..................................................................................................................22
2.2.2 Cévní mozkové příhody – klasifikace...................................................................24
2.2.3 Rizikové faktory CMP .........................................................................................31
2.2.4 Příznaky CMP......................................................................................................32
2.2.4 Trvalé následky a důsledky CMP .........................................................................35
2.2.5 Vznik dalších CMP ..............................................................................................36
2.2.6 Zdravotní a sociálně ekonomický problém ...........................................................38
2.2.7 Ošetřovatelská péče u pacientů s akutní mozkovou příhodou................................39
2.2.9 Ošetřovatelská dokumentace dle modelu M. Gordonové ......................................54
2.3 Průběh hospitalizace ...................................................................................................58
2.4 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle „Kapesního průvodce aktuální ošetřovatelské
diagnózy“ .........................................................................................................................59
2.4.1Prokrvení tkáně mozkové porušené z důvodu přerušení arteriálního průtoku
projevující se poruchou řeči, poruchou hybnosti ...........................................................60
2.4.2 Nedostatečná péče o sama sebe z důvodu neuromuskulárního postižení při příjmu
potravy, mytí, osobní hygieně, oblékání, úpravě zevnějšku a v péči o vyprazdňování....61
2.4.3Zhoršená pohyblivost z důvodu poškození čití a motoriky projevující se omezeným
rozsahem pohybu..........................................................................................................63
2.4.4 Strach z důvodu změny zdravotního stavu, projevující se slovním vyjádřením .....64
2.5 Potencionální ošetřovatelské diagnózy........................................................................65
2.5.1 Potencionální ošetřovatelské diagnózy .................................................................65
2.5.2 Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení invazivního žilního vstupu...................65
2.5.3 Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení permanentního močového katetru........66
2.5.4 Kožní integrita, riziko porušení z důvodu imobility..............................................67
2.5.5 Zácpa, riziko vzniku, z důvodu změny prostředí a nesamostatnosti......................67
2.6 Zhodnocení ošetřovatelské péče..................................................................................68
2.7 Doporučení pro nemocného ........................................................................................69
2.8 Závěr ..........................................................................................................................70
2.9 Seznam použitých zdrojů ............................................................................................71
2.9.1 Tištěné publikace .................................................................................................71
2.9.2 Internetové zdroje ................................................................................................72
SEZNAM OBRÁZKŮ A GRAFŮ
Obr. 1 – Motorický neuron s myelinizovanou pochvou 23
Obr. 2 – Cévní zásobení mozku 24
Obr. 3 – Ischemie CNS 25
Obr. 4 – MR modalita FLAIR ischemie v oblasti a.cerebri media 25
Obr. 5 – Krvácení CNS 26
Obr. 6 – Leukoaraiosis, kortikální infarkty, korová a periventrikulární atrofie 28
Obr. 7 – MR T2W obraz arteriovenózní malformace v pravé mozkové hemisféře 30
Obr. 8 – Subarachmoidální krvácení 31
Obr. 9 – MR ischemie v oblasti mozečkových hemisfér (vertebrobasilárním povodí)34
Obr. 10 – Magnetická rezonance 35
Graf 1 – Cévní mozková příhoda 37
Graf 2 – Vývoj standardizované mortality na cévní onemocnění mozku a CMP 40
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ACA - přední tepna mozková
ACE - zevní krkavice
ACI - vnitřní krkavice
ACM - střední tepna mozková
ACP - zadní tepna mozková
AICA – přední dolní mozečková tepna
AVM - arteriovenózní malformace
BMI - Body Mass Index
CMP - cévní mozková příhoda
CNS - centrální nervová soustava
CO2 - oxid uhličitý
CS - completed stroke
CT - výpočetní tomografie
D - dech
DK - dolní končetina
DSA - digitální subtrakční angiografie
HK - horní končetina
JIP - jednotka intenzivní péče
LDK - levá dolní končetina
LHK - levá horní končetina
LP - lumbální punkce
MR - magnetická rezonance
MRA - angiografické vyšetření magnetickou rezonancí
NIHSS- National Institute of Health Stroke Scale
O2 - kyslík
P - puls
PDK - pravá dolní končetina
PHK - pravá horní končetina
PICA - zadní dolní mozečková tepna
PMK - permanentní močový katetr
PVL - periventrikulární leukomalacie
PŽK - periferní žilní katetr
SAK - subarachnoidální krvácení
SLE - systémový lupus erythematosus
SZO - Strana zdravotnické organizace
TIA - transitorní ischemická ataka
VB - vertebrobasilární povodí
TK - tlak krevní
ZJ - zadní jáma
11
1. Úvod
Ošetřovatelská péče – velmi náročné povolání. Povolání, které je blízko péči lékařské.
Lékaři musí slibovat Hippokratovu přísahu. Zdravotní sestra by se touto přísahou také měla
řídit. Měla by se snažit, aby byl pacient s její pomocí spokojen a brzy uzdraven.
Člověk, který toto povolání vykonává, musí být osobností, která dokáže na „svých
bedrech“ nést těžká břímě. V jejich přítomnosti se denně nachází lidé s různými nemocemi a
problémy, nejen fyzickými ale i psychickými.
Každá sestra by měla být člověkem empatickým a měla by umět jednat dle určitého
řádu – ošetřovatelského procesu. Tento proces zajisté zaručí dobře vykonanou práci a
spokojenost pro ni samotnou.
Mezi nemoci, které mohou člověka potkat, patří cévní mozková příhoda (iktus). Iktus
napadá mozek a je jednou z nejčastějších příčin úmrtí pacientů. Dochází stále ke
vzrůstajícímu počtu tohoto onemocnění.
Pro společnost je důležité vědomí, že existuje spousta faktorů, které člověk může
ovlivnit a nemusí se tak v životě s touto nemocí setkat. Existují bohužel však i faktory, které
jsou neovlivnitelné. Proto je nezbytné, aby lidé měli v podvědomí, jaké příznaky, důsledky a
následnou péči s sebou cévní mozková příhoda nese. Možná se pak budou více snažit „dělat
něco“ s faktory, které mohou změnit a této nebezpečné nemoci se tak vyhnout.
Zdravotnický pracovník nemůže změnit to, aby lidé cévní mozkovou příhodu nikdy
neprodělali. Mohou ale přispět k tomu, aby ten, koho tato nemoc postihne, měl co
nejpříjemnější cestu k zotavení, nejen k fyzickému ale i psychickému.
Cílem této práce je optimalizovat činnost středních zdravotnických pracovníků
v přístupu k pacientům, které toto onemocnění postihlo. Pro uvedení problematiky uvádím
příběh, který se stal tehdy dvacetileté paní učitelce Věře: „Je pondělí 22. ledna 2002 a já se
těším na děti do školky. Jako každé ráno jsem pospíchala do práce, na poslední chvíli jsem
ještě venčila psa, přiběhla jsem, ještě slupnout snídani, obout a………… Při obouvání jsem
mámě říkala, že mi je nějak…….(a bohužel už jsem to nedořekla). Svezla jsem se k zemi,
nemluvila, ale vnímala okolí. A pak už to šlo rychle, sanitka, záchranáři, nosítka a byla jsem
jejich. Ještě si pamatuji, jak jsem mezi dveřmi setkala s tátou, který absolutně nevěděl, co se
děje. Odvezli mě na Bulovku, už jsem moc nevnímala, ale jedno vím určitě, ležela jsem tam na
12
chodbě, a nic se nedělo, a po nějaký době (ze zprávy jsem vyčetla asi hodinu a půl dlouhou
časovou prodlevu), mě opět naložili a odvezli na Homolku. Tam už jsem nevnímala vůbec,
probrala jsem se až odpoledne a u postele byli všichni moji blízcí. Vůbec jsem nevěděla, kde
jsem a co se se mnou děje, nemohla jsem mluvit, byla jsem prostě zmatená.
A příčiny? Prý jich bylo několik, ale v hlavní roli hrála antikoncepce, pak mám prý
špatnou srážlivost krve, ale to by mi bývaly zjistily testy, když mi předepisovali tu osudnou
antikoncepci. Brala jsem jí přes tři roky a najednou se tělo naštvalo. Měla jsem ucpané 2 cévy
v mozku, tudíž mozková mrtvice.
Nechodila jsem, nemluvila jsem a ze začátku ani nespolupracovala. Měla jsem pravou
půlku těla úplně nehybnou. Po třech dnech jsem začala trochu vnímat, takže nastoupila
logopeda. No a co si sebou nepřinesla, dětské časopisy!!!!! Byla jsem naštvaná, že se musím
pachtit s tím, co jsem asi před týdnem učila děti ve školce. Neuspěla, stále jsem ze sebe
nevydala ani hlásek, ale paní logopedka to nevzdávala. Druhý den šla na to přes písničky, no
a u Skákal pes přes oves jsem se chytla!!!!! To bylo radosti, sestřičky i paní doktorka si mě šly
poslechnout. No a tak jsem měla za sebou první krok kupředu. A zdaleka nebyl poslední,
hnalo mě dopředu to, že se zase vrátím mezi děti. Takže všechny ty dětský časopisy, co jsem
dostala na čtení, jsem si pečlivě schovávala a snažila se louskat něco zábavnějšího, než
pohádky.
Ale co s chůzí? Chodila ke mně rehabilitační sestra, která se mnou cvičila, ale to
nebylo ono. Chtěla jsem chodit!!!!! Asi po týdnu mi mamka přinesla tenisky a tepláky, a já
konečně vyrazila v chodítku obklopena rehabilitačními sestrami, sice jenom tři kroky, ale
zaplať pánbů za ně. No a pak už to bylo jen o silné vůli. Po 14 dnech jsem jela (ještě na
vozíku) na lůžkové oddělení. Tam jsem strávila asi týden a paní doktorka usoudila, že už můžu
začít intenzivní rehabilitaci.
Rehabilitaci vám popisovat nebudu, protože by to byl strašně dlouhý článek. Budou to
pomalu čtyři roky a ještě jsem se z toho úplně nedostala. Po roce jsem nastoupila zpátky do
školky, ale po půl roce jsem dala výpověď, prostě to nešlo, nemůžete dětem zavázat tkaničky,
vystřihnout, co potřebují a hlavně nemůžete popoběhnout a zacvičit si s nimi.
Jinak se stále jako před příhodou aktivně věnuji turistickému oddílu (mimochodem
jezdí i děti, které jsem učila, některým už je 10 let). A dvakrát týdně se věnuji dětem v Sokole,
cvičím s nimi gymnastiku. Taky se věnuji svému tělu a to dvakrát týdně v bazénu. Takže mám
o zábavu postaráno.“1
1
MLČOCH, Z. Cévní mozková příhoda - příběhy lidí - začátek a příznaky, průběh, léčba. [online].
13
2. Teoretická část
2.1 Ošetřovatelská péče
Ošetřovatelská péče patří mezi zdravotnická povolání. Je pro společnost velmi
důležitá. Je to jedno z nejnáročnějších povolání. „Každý člověk, který se rozhodne pro práci
ve zdravotnictví, má dobře zvážit, jaké hodnoty, ale také současně i jaké obtíže jeho budoucí
práce přinese.“1
Častým přáním lidem k narozeninám je přání lásky a hned na druhém místě
bývá často zmíněno zdraví. Patří tedy mezi důležité hodnoty lidského života. Zdravotnický
pracovník, tudíž i ošetřovatel má „velmi krásné a velmi náročné úkoly – pečovat o zachování
lidského zdraví a snažit se předcházet nemocím, podílet se na procesu uzdravení nemocného
člověka, nebo v případě, že nemocného nelze zatím uzdravit, poskytnout mu takovou péči,
aby zmírnil jeho obtíže.“2
2.1.1 Zdravotnická etika
Na počátek této kapitoly vidím za nutné zmínit základy zdravotnické etiky, což je
Hippokratova přísaha. Zní takto:
„Přísahám a volám Apollóna lékaře a Asképia a Hygieu a Panakín a všechny bohy a
bohyně za svědky, že budu tuto smlouvu a přísahu dle svých možností a dle svého svědomí
dodržovat. Toho, kdo mě naučil umění lékařskému, budu si vážit, jako svých rodičů a budu ho
ze svého zajištění podporovat. Když se dostane do nouze, dám mu ze svého, stejně jako i jeho
potomkům dám a budou stejní jako moji bratři. Pokud znalosti tohoto umění (lékařského)
zatouží, budu je vyučovat zdarma a bez smlouvy. Seznámím své syny a syny svého učitele a
všechny ustanovené a na lékařský mrav přísahající s předpisy, přednáškami a se všemi
ostatními radami. Jinak však s nimi neseznámím nikoho dalšího. Lékařské úkony budu konat
v zájmu a ve prospěch nemocného, dle svých schopností a svého úsudku. Vystříhám se všeho,
co by bylo ke škodě a co by nebylo správné. Nepodám nikomu smrtící prostředek, ani kdyby
mne o to kdokoli požádal a nikomu také nebudu radit (jak zemřít). Žádné ženě nedám
[cit. 1. března 2008.] Zdroj dostupný z http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-nemoci-
vysetreni/cevni-mozkova-prihoda-pribehy-lidi-zacatek-a-priznaky-prubeh-lecba
1
TÓTHOVÁ, V. Kapitoly z ošetřovatelství: Pro posluchače studijního programu Radiologický asistent.
1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 1999. s. 1. ISBN 80-7040-332-2
2
TÓTHOVÁ, V. Kapitoly z ošetřovatelství: Pro posluchače studijního programu Radiologický asistent.
1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 1999. s. 1. ISBN 80-7040-332-2
14
prostředek k potratu. Svůj život uchovám v čistotě a bohabojnosti, stejně tak i své lékařské
umění. Nebudu (lidské tělo) řezat, ani ty, co trpí kameny a tento zákrok přenechám mužům,
kteří takovéto řemeslo provádějí. Do všech domů, kam vstoupím, budu vstupovat ve prospěch
nemocného, zbaven každého vědomého bezpráví a každého zlého činu. Zvláště se vystříhám
pohlavního zneužití žen i mužů, svobodných i otroků. Cokoli, co při léčbě i mimo svou praxi
ve styku s lidmi uvidím a uslyším, co nesmí se sdělit, to zamlčím a uchovám v tajnosti. Když
tuto přísahu dodržím a neporuším, nechť ve svém životě i ve svém umění skromně dopředu
postoupím. Tak získám si vážnost všech lidí po všechny ty časy. Když ale zákazy přestoupím
a přísahu poruším, nechť stane se pravý opak.“1
Základy zdravotnické etiky vycházejí z Hippokratovy přísahy. V průběhu času byla
tato přísaha uváděná do souladu s velkými náboženstvími uznávajícími jen jednoho boha.
Byly také doplňovány jinými povinnostmi, které nejsou v rozporu s těmi základními
Hippokratovými.
Dlouho nebyly tyto povinnosti nikým zpochybňovány. „V posledních letech však
valem přibývá kritiků, pro které jsou tyto principy jakási automaticky aplikovatelná ‘mantra’,
a to bez pevného mravního základu.“2
Tato kritika je často uplatňována např. v otázce
eutanazie. Dnes mnohde upřednostňují „princip respektu k autonomii.“3
Pod zdravotnickou etiku se zařazuje také etika ošetřovatelská. Ta dává zdravotníkům
za úkol:
 „Akceptovat pacienta takového, jaký je, lépe řečeno tak, jak se nám jeví. Brát
pacienta se všemi jeho změnami v nemoci, nezlehčovat jeho potíže,
vyslechnout jeho názor na nemoc, respektovat sdělení jeho předchozích
zkušeností
 Považovat nemocného člověka za partnera, zejména v respektování jeho
individuality, chápat, že nemocný má svůj názor na léčbu, má právo na
vysvětlení podstaty onemocnění, má následně o svoje právo spolurozhodovat o
léčebném postupu
1
PAVLÍČEK, M. Hippokratova přísaha. .[online]. [cit. 23.října 2006]. Zdroj dostupný v rámci
euromedicine.eu z http://www.euromedicine.eu/cze/clanky/detail/64/
2
MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. s. 44. ISBN 80-247-1024-2
3
MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. s. 44. ISBN 80-247-1024-2
15
 Poučit pacienta o jeho zdravotním stavu v takovém rozsahu a tak srozumitelně,
aby byl skutečně podle svých možností schopen vyjádřit svůj souhlas nebo
nesouhlas s léčbou a péčí“1
2.1.2 Osobnost zdravotnického pracovníka
Je nutné, aby zdravotnický pracovník byl velmi psychicky stabilní osobností. Toto
povolání klade vysoké požadavky na každého takového pracovníka. „Velký význam má
především odborné vzdělání zdravotnického pracovníka, jeho charakterové vlastnosti, vztah
k nemocnému člověku a práci ve zdravotnictví.“2
Je nutné, aby každý zdravotnický
pracovník, tudíž i ošetřovatel, měl dostatek znalostí k práci, aby uměl jednat s lidmi a
„pochopit i duševní potíže nemocného, které mu přinesla nemoc.“3
Mezi nejdůležitější charakterové vlastnosti každého zdravotnického pracovníka dle
autorky Valérie Rothové patří:
 „Duševní vyrovnanost a sebeovládání
 Čestné jednání a pravdomluvnost
 Smysl pro čistotu a pořádek
 Umění jednat s lidmi
 Schopnost rychlého rozhodování
 Povinnost mlčenlivosti (je zákonem podložena a musí být respektována se
všemi kategoriemi zdravotnických pracovníků, včetně studujících)“
Aby zdravotník mohl dobře vykonávat svou práci, měl by „mít v pořádku“ svůj osobní život,
dodržovat správnou životosprávu a během práce dodržovat stanovené bezpečnostní předpisy.
2.1.3.1 Zdravotnický pracovník - ošetřovatel
Encyklopedie profesí definuje pojem ošetřovatele takto: „Ošetřovatel se pod
odborným dohledem sestry nebo ošetřujícího lékaře podílí na poskytování léčebné,
rehabilitační, neodkladné, diagnostické a ošetřovatelské péče. Stará se o komplexní hygienu
pacienta, a to včetně prevence dekubitů a úprav lůžka, poskytuje ošetřovatelskou péči, a
1
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s 32. ISBN 80-246-109
2
TÓTHOVÁ, V. Kapitoly z ošetřovatelství: Pro posluchače studijního programu Radiologický asistent.
1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 1999. s. 2. ISBN 80-7040-332-2
3
TÓTHOVÁ, V. Kapitoly z ošetřovatelství: Pro posluchače studijního programu Radiologický asistent.
1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 1999. s. 2. ISBN 80-7040-332-2
16
hlavně uspokojuje základní biologické potřeby pacienta. Asistuje při určených
ošetřovatelských výkonech, případně sám provádí jednoduché a neinvazivní ošetřovatelské
výkony.“1
2.1.4 Současné ošetřovatelství
Na ošetřovatelství jako na samostatnou zdravotnickou disciplínu je v současné době
kladen stále větší a větší důraz. Má stále větší a větší společenský význam. Z toho důvodu se
mu „dostává větší pozornost ve studiu lékařství a ostatních příbuzných oborech.
Ošetřovatelství je věnována pozornost ze Strany zdravotnické organizace (SZO), která
stanovila obecný program pojetí péče o zdraví.“2
V rámci současného pojetí péče o zdraví existují také programy, které se „zabývají
rozvojem a upevněním zdraví v evropském regionu.“3
Tento projekt chce zdůraznit důležitý
fakt, že zdraví je podmínkou, aby člověk byl „psychicky v pohodě“ a měl kvalitní život.
Tento projekt, který se jmenuje Projekt zdraví 21 s podtitulkem Zdraví pro všechny do
21.století v Evropském regionu má dvě zaměření:
 „Podporovat a chránit lidské zdraví během celého života
 Snížit incidenci závažných onemocnění a úrazů a zmírnit utrpení, které
způsobují“4
Současné ošetřovatelství má celkem tři základní hodnoty etického kodexu, kterými je za a)
zdraví je základním lidským právem, b) spravedlnost ve zdraví znamená solidaritu
v aktivitách mezi státy a uvnitř zemí a mezi jejich obyvateli a za c) posílit a zabezpečit účast a
odpovědnost jednotlivců, skupin, institucí a komunit na pokračování zdravotního vývoje“5
1
LMC s.r.o. Encyklopedie profesí: Ošetřovatel. [online]. c1996-2013. Zdroj dostupný v rámci systému LMC
s.r.o. z http://www.prace.cz/poradna/encyklopedie-profesi/o/osetrovatel/
2
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s 21. ISBN 80-246-109
3
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s 21. ISBN 80-246-109
4
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s 22. ISBN 80-246-109
5
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s 22. ISBN 80-246-109
17
2.1.5 Zdraví z pohledu ošetřovatelství
Každý lékař i sestra se musí starat „o zdraví člověka v oblasti prevence onemocnění,
v době nemoci, rekonvalescence, pomoc na konci života.“1
Musí chápat člověka po všech
stránkách osobnosti, ať už ve fyzické, sociální, duchovní či psychické. Je důležité
nezapomínat na vlivy, které na každého člověka působí.
Dle SZO je zdraví: „Celkový stav tělesné, duševní a sociální pohody, a ne pouze
nepřítomnost nemoci nebo slabosti“2
.
Existují také další definice zdraví – sociologické zdraví, psychologické zdraví nebo
také veřejné zdraví.
2.1.6 Nemoc z pohledu ošetřovatelství
„Nemoc je definována jako porucha rovnováhy vnitřního a vnějšího prostředí
organismu nebo porucha celistvosti jeho součástí. Je tedy porušena stavba či funkce jednoho
nebo více orgánů.“3
Nemocí reaguje organizmus na porušení rovnováhy mezi člověkem a
prostředím. Nemocí je často postiženo i okolí nemocného, protože se vyskytuje nutnost péče,
rodina musí změnit svůj původní rytmus života. Často dochází i k ekonomickým problémům.
Takovéto „onemocnění okolí“ patří do sociální definice nemoci. „Nemoc je odchylka od
zdraví, při které můžeme zjistit objektivní hodnoty, nemoc je vždy doprovázena subjektivními
pocity, individuálními prožitky.“4
Je jasné, že se člověk, který je nemocný, odchyluje od svého běžného chování. Znalost
tohoto poznatku je velmi důležitá pro každého zdravotnického pracovníka. Existují určitá
stadia nemoci a je důležité je respektovat. V každém stadiu je způsob léčby i ošetřování jiný.
Stadia onemocnění jsou dle autorky Šamánkové:
a) „stadium: setkání se s prvními zdravotními potížemi (bolest, nevolnost, nechutenství)
b) stadium: stanovení vlastní diagnózy na základě předchozích zkušeností, na základě
přejímání zkušeností z okolí
1
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s 22. ISBN 80-246-109
2
VOJTOVÁ, J. Zdraví, definice, modely. [online]. [cit. 15. února 2012]. Zdroj dostupný v rámci systému
ošetřovatelství.eu z http://www.osetrovatelstvi.eu/index.php/komunitni-a-domaci-osetrovatelstvi/21-zdravi
-definice-modely
3
SZILVÁSIOVÁ, M. Nemoc: definice.[online]. [cit. 13.listopadu 2010]. Zdroj dostupný v rámci systému
Studentská encyklopedie SZŠ Beroun z http://zdravotka.mypage.cz/menu/studentska-encyklopedie/klinicka
-propedeutika/nemoc-definice
4
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s 25. ISBN 80-246-1091-4
18
c) stadium: rozhodování se jak dále postupovat (spolehnout se na samoléčbu, využít
domácí léčebné prostředky, vyhledat pomoc laickou, profesionální nebo
paralékařskou)“1
2.1.7 Ošetřovatelství a jeho význam
Jak již bylo zmíněno, ošetřovatelství je v současné době samostatným zdravotnickým
oborem. Dle definice SZO je „ošetřovatelství systém typicky ošetřovatelských činností
týkajících se jednotlivce, rodiny a celého společenství, v němž tito žijí, které jim pomáhá, aby
byli schopni pečovat o své zdraví a pohodu.“2
Hlavní cíle ošetřovatelství jsou:
 „Pomáhat jednotlivci, skupině, rodinám, v dosažení tělesného, duševního,
sociálního zdraví a pohody
 Podpořit pozitivní přístup ke zdraví. To znamená zapojit člověka do péče o
vlastní zdraví
 Podporovat člověka v péči o sebe sama, pomáhat člověku najít cesty k posílení
vlastních schopností péče o vlastní zdraví, o životní prostředí, pomoci najít
správný životní styl
 Zaměřit se na prevenci onemocnění
 Snižovat negativní dopad onemocnění, předcházet komplikacím. Zapojit celou
rodinu do péče o jejího člena“3
Zdravotní sestra by měla pomáhat nemocnému a jeho rodině, skupinám lidí v prevenci
onemocnění. Měla by spolupracovat s rodinou, podávat instrukce, co dělat, pokud je péče
vykonávána v domácím prostředí. Pracuje také v terénu i nemocnici, v různých stacionářích.
Pracuje také v oblasti sociální, např. v domovech důchodců, ústavech sociální péče.
Úkolem zdravotní sestry je podpora každého nemocného, aby byl schopný se postarat
sám o sebe. Pomáhá také těm, kteří žijí v okolí nemocného.
1
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s 25. ISBN 80-246-1091-4
2
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s 25. ISBN 80-246-1091-4
3
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s 26. ISBN 80-246-1091-4
19
„S rozvojem lékařství a ošetřovatelství narůstá samostatnost v práci sester spojená
s větší kompetentností a zároveň větší zodpovědností. Stejně tak se rozšiřuje i role sestry
asistentky lékaře při lékařských výkonech, např. při operačních zákrocích, v ordinacích
praktických lékařů.“1
2.1.8 Ošetřovatelský proces a jeho realizace
Jelikož je práce sestry velmi náročná, je potřebné, aby probíhala dle určitých pravidel
a řádu. Pro to, aby mohl pracovník vykonávat ošetřovatelskou péči, je nutné, aby věděl, co
ošetřovatelský proces obnáší. V průběhu času bylo vypracováno několik definic, které
charakterizují ošetřovatelský proces.
„Samotný proces představuje sérii plánovaných činností a tyto činnosti jsou zaměřeny
na dosažení určitého výsledku. Pojem ošetřovatelský proces souvisí s akceptováním
vědeckého (systémového) přístupu a východisek v ošetřovatelství. Z teoretického hlediska jde
o systémovou teorii aplikovanou na postup a z praktického hlediska je to systematická,
racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče, jejímž cílem je změna
zdravotního stavu pacienta.“2
Činnosti, které jsou vzájemně propojeny provádí sestra sama
nebo, je-li to možné i s aktivní spoluprací pacienta. Tyto činnosti jí umožňují, aby samostatně
rozhodovala „pro nejvhodnější způsob péče, dosahovala stanovených cílů a mohla měřit
pokrok, kterého pacient jejím přičiněním dosáhl.“3
Také pro realizaci ošetřovatelství existují
fáze, které by měly být dodržovány:
 Zhodnocení/posuzování (sběr informací, hodnocení zdravotního stavu, hledání
patologických procesů a rizik, které mohou ovlivnit negativně zdravotní stav
pacienta, zjišťování silných stránek pacienta)
 Diagnostika (analýza získaných dat, stanovení existujících i potenciálních
problémů, které tvoří základy péče, identifikace silných stránek, potřebných
k vytvoření úspěšného plánu)
1
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s 27. ISBN 80-246-1091-4
2
TÓTHOVÁ, V. a kol. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 1. vyd. Praha: Triton, 2009. s. 16.
ISBN 978-80-7387-286-1
3
TÓTHOVÁ, V. a kol. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 1. vyd. Praha: Triton, 2009. s. 16.
ISBN 978-80-7387-286-1
20
 Plánování (určení priorit ve spolupráci s pacientem, stanovení cílů a
očekávaných výsledků, určení činností k dosažení cílů a zaznamenání plánu
péče)
 Realizace (znovuposouzení momentálního stavu pacienta před vykonáním
činnosti, při realizaci činností je nepřetržitě a pečlivě pozorován pacient,
v případě potřeby změnit postup odpovídajícím způsobem, zaznamenávání
informací do ošetřovatelské dokumentace)
 Vyhodnocení (hodnocení, zda došlo k dosažení vytyčených cílů)
2.1.9 Přínos realizace ošetřovatelského procesu
Pokud bude sestra dodržovat pravidla ošetřovatelského procesu. Co to vlastně přinese?
Tento proces je důležitý, neboť „doplňuje postupy ostatních profesí tím, že se soustřeďuje na
reakce jedince.“1
Reakcemi pacienta se rozumí, jak reagoval na daný lékařský problém, na
léčebný plán a také na změny, které nastaly v jeho životě.
Mezi klady v rámci ošetřovatelského procesu, které jsou přinášeny nemocnému, patří
kvalita a plánování péče, návaznost a kontinuita péče a také účast pacienta na péči.
Pokud bude sestra pracovat dle fází a pravidel ošetřovatelského procesu, přinese jí to
také určitá pozitiva. Patří mezi ně důsledné a systematické ošetřovatelské vzdělání,
spokojenost v zaměstnání, odborný růst, splnění ošetřovatelských norem a splnění norem
akreditovaných pracovišť.
Zdravotní sestra musí kromě dokonalého zvládání ošetřovatelského procesu oplývat
také intelektuálními dovednostmi. Musí umět myslet kriticky. „Kritické myšlení je nezbytným
pomocníkem sestry v procesu ošetřovatelství, neboť je klíčem k řešení problémů.“2
Kdo umí
kriticky myslet, dokáže předvídat, a tudíž předcházet problémům, umí nedělat zbrklé závěry,
a také neustále zvažovat rizika.
1
TÓTHOVÁ, V. a kol. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 1. vyd. Praha: Triton, 2009. s. 27.
ISBN 978-80-7387-286-1
2
TÓTHOVÁ, V. a kol. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 1. vyd. Praha: Triton, 2009. s. 31.
ISBN 978-80-7387-286-1
21
2.2 Cévní mozková příhoda
Cévní mozková příhoda (mozková mrtvice, iktus, stroce,CMP) – nemoc, která může
postihnout každého člověka, v jakémkoli věku. Postihuje mozek, orgán v lidském těle, který
je enormně citlivý zásobením krví, respektive kyslíkem a glukózou, kdy potřeba je prakticky
konstantní v noci i ve dne. Tato příhoda je definována jako „akutní cévní onemocnění
mozkové“, způsobené přerušením krevního zásobení některé z části mozku. Přerušení
dodávky okysličené krve do mozku je z 80% ischemické etiologie (trombu či embolu), který
cévu zúží nebo uzavře. Ve 20% ostatních případech dojde ke krvácení do mozku rupturou
oslabené cévy či ke kombinaci těchto jevů.“1
Nezřídka je CMP způsobena celkovou poruchou
cirkulace, například při zástavě srdce, jehož příčinou je nejčastěji infarkt myokardu. Některé
základní údaje:
 „Cévní mozková příhoda je v České republice po srdečním infarktu a nádorech
každý rok třetí nejčastější příčinou úmrtí. Z 10 milionů obyvatel postihne
zhruba 25 tisíc osob.
 Při CMP hraje důležitou roli čas, vzhledem k možnosti léčby trombolýzou tedy
co nejrychlejší převoz pacienta do nemocnice nejlépe s iktovou jednotkou.
 V 85% případů se iktus vyskytuje u osob starších 45 let, více u mužů,
s narůstajícím věkem přibývá CMP.
 U nemocných cukrovkou je pravděpodobnost postižení CMP až třikrát větší
než u zbytku populace.“2
Pro dnešní společnost je důležitý poznatek, že „dnes víme, že existují včasné příznaky
mozkové ischemie, nové techniky zobrazení perfuze a difuze mozku dokáží malacii (ischemii)
zobrazit již v prvních třech hodinách po začátku ischemie.“3
1
VITALION.CZ. Cévní mozková příhoda. [online]. c2012. Zdroj dostupný v rámci systému Vitalion.cz
z http://nemoci.vitalion.cz/cevni-mozkova-prihoda/
2
KLINIKA ZDRAVÍ.CZ. Cévní mozková příhoda. . [online]. [cit. 26. ledna 2013]. Zdroj dostupný
z http://www.klinikazdravi.cz/clanky/cmp---cevni-mozkova-prihoda/
3
SEIDL, Z. Neurologie: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. s. 83.
ISBN 978-80-247-2733-2
22
2.2.1 Mozek
Jak již bylo řečeno, zmiňované onemocnění postihuje mozek. Mozek je pro život
velmi důležitým orgánem. Jedinec se narodí s určitým počtem nervových buněk, které během
života zanikají, ale nové se nevytváří. Stále naše znalosti o mozku mají velké rezervy,
předpokládáme, že naše využití“ jeho schopností“ je zatím velmi malé. I když mozek váží
v průměru okolo 1500g, ženy mají mozek v průměru nižší hmotnosti, existují jedinci
s geniálními schopnosti, kteří mají váhu mozku od 1300g až po 1900g (přibližně) a není
rozdílu v intelektuálních schopnostech. Jak je možné, že někteří jedinci mají tak dokonalou
paměť, že si pamatují celou stránku po jednom přečtení, nebo že dokáží v hlavě násobit čísla
o mnoha číslovkách? Všechny tyto otázky snad budou jednou zodpovězeny, ale zatím jsou jen
ve stádiu výzkumu.
Mozek zodpovídá za lidské „individuální mentální a intelektuální funkce, jako jsou
myšlení a paměť. Řídí naše vztahy se zevním světem, např. interpretuje, s čím se setkávají
naše smysly, a řídí naše volní pohyby. Také reguluje mnohé z našich automatických tělesných
funkcí. Až 80% všech lidských genů je využíváno mozkem.“1
Mozek se skládá z nervových neuronů a glie (astrocyty, oligodendrocyty, mikroglie).
Astrocyty tvoří určitou „kostru“ mozku, také mozkové destrukční léze jsou nahrazeny jizvou,
kterou tvoří astrocyty. Oligodendrocyty obalují mozkové vlákna neuronů (axony) myelinem,
což se z části děje již během embryonálního vývoje, více v prvních dvou letech po narození,
některá vlákna pak až ve 3. a 4.dekádě. Až myelinizovaná vlákna jsou schopny převodu
vzruchů, lze říci, že myelin je funkce. Také řada onemocnění, které obecně nazýváme
demyelinizací, mají příčinu buď v odbourávání myelinu, nebo jej tvoří méně, může být i
patologického složení, příčinou může být i zánik oligodendrocytů. Mitochondrie mají vliv na
metabolismus mozkové tkáně.
1
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 33. ISBN 978-80-7262-428-7
23
Obr.1 Motorický neuron s myelinizovanou pochvou
Mozek obalují mozkové pleny (meningy), mezi arachnoideou a pia mater je
mozkomíšní mok, (likvor), který má několik funkcí, mechanickou, ochraňuje mozek, vliv na
metabolismus, imunologickou. Moku mozkomíšního je asi 150ml, denně se vytvoří
v choriodálních plexech asi 500ml, mozkomíšní mok se vstřebává do mozkových splavů přes
Pachioniho granulace.
Krevní cévy se dělí na oběh arteriální a venózní, kdy poruchu mohou vést k mozkové
ischemii. Ze všech buněk organismu jsou nejcitlivější na nedostatek kyslíku právě neurony.
„Pouhé 3-5minut zástava toku krve do mozku může vyústit v nevratné poškození (smrt
neuronů) v nejcitlivějších buňkách na hypoxii, které jsou hippothalamech a mozkové kůře.“1
Zásobení krve je ze dvou povodí, karotického a vertebrobasilárního, které jsou
vzájemně propojeny anastomózami. Mozek má svůj „vlastní systém autoregulace“2
. Tento
systém zajišťuje, že krevní cirkulace je trvalá, nesmí však být překročeny určité fyziologické
limity. Například hodnoty systolického tlaku nad 180mmHg a nižší než 50-60mmHg jsou již
obtížně kompenzovatelné a může docházet k poškození mozku. Při vyšším tlaku dochází ke
1
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 35. ISBN 978-80-7262-428-7
2
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 35. ISBN 978-80-7262-428-7
24
konstrikci arterior, při nízkém tlaku naopak k jejich dilataci. Regulace na úrovni kapilár je již
možná jen dle obsahu CO2.
Obr. č. 2 Cévní zásobení mozku
2.2.2 Cévní mozkové příhody – klasifikace
Cévní mozkové příhody lze dělit na základě různých kritérií. Asi nejčastější
klasifikací, která má význam i pro další vedení pacientů je na ischemickou (80%) a
hemoragickou (20%), zvláštní skupinu pak tvoří subarachnoidální krvácení.
Ischemické cévní příhody (např. trombóza cév, mozková embolie) se týkají nedostatku
glukózy a kyslíku. Nedostatek kyslíku „se projeví nejdříve poruchou funkce a teprve při
výrazném poklesu dojde ke strukturálním změnám – zániku buněk.“1
Ischemická příhoda postihuje častěji osoby ve vyšší věkové kategorii, jejichž tepny
jsou vinuté, mají vlivem aterosklerózy nepravidelný lumen, jsou vinuté, jejich mozek tak
nedostává dostatek krve, potažmo glukózy a O2.
1
NEBUDOVÁ, J. Cévní mozkové příhody:minimum pro praxi. 2. vyd. Praha: Triton, 1999.
s. 38. ISBN 80-7254-41-6
25
Obr. č. 3 Ischemie CNS
Obr. č. 4 MR modalita FLAIR ischemie v oblasti a.cerebri media
26
Intracerebrální krvácení postihuje lidi středního věku. Příčinou krvácení je porucha
integrity mozkové tepny, obvykle ne „ zdravé“, nejčastěji postižené degenerativními změnami
při arterioskleróze.“1
Jedná se především o ztenčení cévní stěny nebo je céva zbavena
elasticity. Mezi tato krvácení patří tříštivé krvácení v gangliích nebo o ohraničený hematom,
kmenové krvácení nebo také mozečkové krvácení.
Obr. č. 5 Krvácení CNS
Příčinou CMP může být a venózního infarktu je trombóza hlubokých venózních struktur, vena
cerebri interna obvykle na obou stranách, často i v.basalis Rosentali, v. Galeni, trombotický
proces někdy pokračuje do sinus rectus nebo transversus. Na druhé straně může být přítomna
samostatná trombóza jednotlivých mozkových splavů.Venózní systém má značné možnosti
kolaterálního oběhu a jeho dekompenzace závisí na rychlosti vzniku, rozsahu uzávěru a
nejspíše i fyziologické variabilitě žilního systému jedince. Při selhání kompenzačních
mechanismů dochází k poruše žilního odtoku, oblenění průtoku krve nebo obstrukci
kapilárního oběhu s následnou ischemií, doprovázenou sníženou resorpcí likvoru a příznaky
nitrolební hypertenze. Existují určité predispoziční faktory trombózy jako
těhotenství, perorální antikoncepce, dehydratace, operační zákroky, komprese venózních
struktur expanzivním procesem, poruchy koagulace, úrazy, SLE. Ischemie obvykle
1
NEBUDOVÁ, J. Cévní mozkové příhody:minimum pro praxi. 2. vyd. Praha: Triton, 1999.
s. 71-72. ISBN 80-7254-41-6
27
neodpovídá žádným arteriálním teritoriím, bývá více či méně symetrická léze v obou
mozkových hemisférách, postihuje thalamy, basální ganglia, horní část mozkového kmene,
někdy i další oblasti mozkových hemisfér. U pacientů pozorujeme bolesti hlavy, nauseu,
zvracení, epileptický záchvat, edém papil, ložiskové neurologické příznaky (hemiparéza),
paraklinické testy (zvýšená hladina dimerů). Léčbou je aplikace heparinu, trombolýza, úprava
vnitřního prostředí. U většiny nemocných se klinické příznaky upraví bez residuálních
následků, na druhé straně okolo 10 % případů končí smrtí pacienta. Z hlediska klinického
obrazu rozlišujeme:
a) TIA (transientní ischemická příhoda), u které dochází k odeznění klinické
symptomatologie v karotickém povodí do 24 hodin, ve vertebrobasilárním povodí do
72 hodin od jejího počátku (ve velké většině případů do několika minut), obvykle bez
residuálního nálezu při vyšetření zobrazovacími metodami.
b) Progredující CMP (stroke in evolutin) s narůstající klinickou symptomatologií.
c) Dokončená CMP (CS – completed stroke) v posledních 24 hodinách nedochází
ke změně klinického obrazu v povodí karotickém, v povodí VB v posledních
72 hodinách.
Při postižení teritoria a. cerebri media je přítomna hemiparéza na kontralaterální straně těla, s
výraznějším postižením horní končetiny, při lézi dominantní hemisféry často doprovázena
afasií. Při ischemii teritoria a. cerebri anterior je rovněž přítomna hemiparéza na
kontralaterální straně těla s výraznějším postižením dolní končetiny. Při CMP v povodí a.
cerebri posterior je dominantním příznakem kontralaterální homonymní hemianopsie. Při
těžké poruše nebo úplné zástavě mozkové perfúze (např. zástava srdce při infarktu myokardu)
dochází k celkové (globální) mozkové hypoxii, kdy po několika minutách při neobnovení
mozkové cirkulace nastane mozková smrt. Na mozku mžeme pozorovat i chronické cévní
změny, některé snad i v důsledku „stáří“, jiné vlivem aterosklerotických změn,
hypertenze…Mezi ně patří periventrikulární leukomalacie (PVL): termín je ve většině případů
vyhrazen pro posthypoxicko – ischemické postižení bílé hmoty v období pre a perinatálním.
28
Na mozku můžeme pozorovat i chronické cévní změny, některé snad i v důsledku „stáří“, jiné
vlivem aterosklerotických změn, hypertenze apod.
Mezi ně patří kromě atrofie mozkové, např. leukoareióza: Příčinou jsou nejspíše
arteriosklerotické změny na drobných cévách v bílé hmotě mozkové. Histologickým
korelátem ložisek je demyelinizace, glióza, rozšíření perivaskulárních prostorů, přítomnost
séra z poruchy hematoencefalické bariéry, drobná ložiska nekrózy. Velké procento pacientů je
bez klinické symptomatologie, někdy při rozsáhlejších lézí pozorujeme organický
psychosyndrom, demenci, pyramidovou symptomatologii, spasticitu, extrapyramidovou
symptomatologii, nemocní často se léčí pro hypertenzi, diabetes mellitus.
Obr. č. 6
Subarachnoidální krvácení - SAK vzniká na základě aneurysmatu – výdutě nebo
arteriovenózní malformace vznikajících skoro vždy embryonálně. Tyto vrozené vady se
většinou nijak neprojeví až do okamžiku, kdy prasknou.“1
Jedná se o „spontánní nitrolební
krvácení.“2
ponecháme-li stranou trauma, přítomnost krve mezi pia mater a arachnoideou je
ze 75% v důsledku ruptury aneuryzmatu, 6% tvoří krvácení z AVM, vzácnější příčinou jsou
1
NEBUDOVÁ, J. Cévní mozkové příhody:minimum pro praxi. 2. vyd. Praha: Triton, 1999.
s. 82. ISBN 80-7254-41-6
2
RICHARDS, A. – EDWARDS, S. Repetitorium pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2004.
s. 249. ISBN 80-247-0932-5
29
krvácivé stavy, antikoagulancia, tumory, vaskulitidy. V 20% je příčina nejasná (snad
hypertenze, trombozované aneuryzma či AVM). Pacient s SAK patří na neurochirurgii.
Aneuryzma (tepenná výduť) se v průběhu života pozvolna vyvíjí v predilekčních místech
oslabení cévní stěny artérií obvykle při jejich větvení. 70% všech aneuryzmat se nachází ve
Willisově okruhu v oblasti vnitřní krkavice, ACA a přední komunikanty. Asi ve 30% jsou
aneuryzmata mnohočetná.
Na typickém vakovitém aneuryzmatu rozlišujeme vak tvořený stěnou, kde dochází
k ruptuře, často i krček kterým vak komunikuje s arterií. Vak může vyplňovat krev, může být
částečně či plně trombotizován, ve stěně vaku bývají kalcifikace. Velký vak mívá silnou stěnu
a chová se jako expanze. Menší aneuryzma spíše krvácí, často i opakovaně. Recidiva je
nejčastěji v prvních 24 hodinách od SAK. Každé další krvácení je závažnější a potencionálně
nebezpečnější. I první ruptura vaku umí usmrtit v důsledku masivní tříštivé hemoragie.
Arteriální krev v subarachnoidálním prostoru v okolí aneuryzmatu způsobuje spasmy, které
závažně komplikují průběh SAK od zhruba 4. dne do konce 3. týdne. Spasmy neinvazivně
monitoruje transkraniální vyšetření Dopplerem, jejich přítomnost vylučuje operaci. Více krve
intrakraniálně zhoršuje nitrolební hypertenzi. Pokud krev z vaku tryská proti mozkové tkáni,
vytvoří zde hematom. Krev tak může proniknout i do mozkových komor. Závažnost příznaků
odpovídá množství vylité krve, která působí meningeální syndrom. Prudká cefalea často
s poruchou vědomí, nauseou a zvracením následuje někdy až po několika varovných
atakách mírného zakrvácení. Nemocný je bagatelizuje, praktik pomýšlí na vertebrogenní
původ, pacienti bývají i opakovaně vystaveni nebezpečí recidivy při manipulaci krční páteře.
Klinické příznaky hodnotí škála podle Hunta a Hesse. Nález narůstá od st. I (jen cefalea), přes
st. II cefalea a meningeální syndrom až st. III somnolence a lehké ložiskové příznaky, to vše
s relativně dobrou prognózou a možností operace, pokud nejsou přítomny spasmy. Nepříznivé
st. IV se soporem a výrazným ložiskovým nálezem má špatnou prognózu. Kóma - st. V, má
ze všech nejhorší prognózu. Pro celkově závažný klinický stav se st. IV a CT potvrdí čerstvou
krev subarachnoidálně. Pokud je CT negativní u pacienta při vědomí bez ložiskových
příznaků a podezření na SAK trvá, provádíme LP (nejdříve za 6 hodin od vzniku krvácení k
odlišení od arteficielní příměsi krve). LP je diagnostickou metodou volby, není-li CT
k dispozici ale až po vyšetření očního pozadí k vyloučení městnání. Příznaky ložiskové a
porucha vědomí nutí k přijetí na neurochirurgii (možnost operace při časné recidivě). Průkaz
aneuryzmatu je angiografický. Panangiografie vyloučí vícečetné léze (až v 30%). DSA doplní
šikmé projekce pro přesnou lokalizaci krčku. MRA jako předoperační vyšetření cév na
základě našich zkušeností v současné době nestačí. Existují však v literatuře zprávy
30
z klinických pracovišť, které operují tepenné vydutě na základě neinvazivních vyšetření cév
( MRA). Předpokládáme, že v budoucnu, zdokonalením software, bude možné v tomto
trendu, tedy operovat na základě neinvazivních vyšetření cév, pokračovat.
Obr. č. 7 MR T2W obraz arteriovenózní malformace v pravé mozkové hemisféře
Akutní operace je možná do 3 dnů od ruptury, později hrozí spasmy s vážnými následky.
Odložená operace se provádí po 3 týdnech absolutního klidu na lůžku (spasmy odezní).
Prevencí spasmů je nimodipin blokátor Ca2+
, omezíme kašel a břišní lis (projímadla).
Neurochirurgický zásah spočívá v nasazení svorky (nemagnetické s titanem umožní MR
kontroly) na krček aneuryzmatu za kontroly mikroskopu. Náročná operace trvá obvykle
několik hodin. Nasazením svorek na krčky všech aneuryzmat je nemocný uzdraven.
31
Obr. č. 8 Subarachmoidální krvácení
2.2.3 Rizikové faktory CMP
Pro každé onemocnění existují určité rizikové faktory, které podporují jeho vznik.
Člověk do jisté míry může ovlivnit, zda některé nemoci získá či ne. Není tomu jinak ani u
centrální mozkové příhody. Existují však faktory, které jsou dědičné, ty neovlivníme. Mezi
takové dle autorky Valery Feigin patří:
 „Hypertenze (vysoký krevní tlak)
 Vysoká hladina tuků, např. cholesterolu v krvi
 Ateroskleróza (tvrdnutí tepen)
 Různé srdeční poruchy, jako např. fibrilace – míhání síní (nepravidelná srdeční
akce), diabetes a neprasklé mozkové aneurysma (tepenná výduť)
 Výskyt CMP v rodině a další genetické faktory
 Zvyšující se věk osoby
 Pohlaví (muži více než ženy)
 Migrény“1
1
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 49. ISBN 978-80-7262-428-7
32
Tyto faktory se mohou navzájem ovlivňovat, navzájem se posilovat. „Např. lidé
s vyšším krevním tlakem častěji trpí srdečními chorobami a aterosklerózou, cukrovka
podporuje aterosklerózu a vysoký krevní tlak.“1
Faktory, které člověk ovlivnit může se nazývají návykové. Ty mohou být ovlivněny
životním stylem a chováním jedince. Mezi nejvýznamnější patří dle autorky Valery Feigin:
 „Kouření (aktivní a pasivní), není prokázán vliv na CMP
 Nezdravá strava a Nadváha“2
 Zvýšená konzumace alkoholu, není prokázán vliv na CMP
 Sedavý způsob života
 Spánková apnoe (přechodná zástava dechu ve spánku)
 Užívání antikoncepčních pilulek
Jak tedy ovlivnit faktory, které se ovlivnit dají? Kouření má jistě vliv na kardiovaskulární
onemocnění, tím nepřímo na CMP, ale přímý vliv myslím prokázán nebyl. Zdravá
životospráva, dostatek pohybu, alkohol nejspíše škodí až při zvýšeném a chronické užívání,
vyhledat lékaře při přítomnosti spánkové apnoe, nebrat drogy.
Pokud ale člověk má zvýšené riziko pro získání této nemoci v důsledku
neovlivnitelných faktorů, měl by být pod dohledem lékařů a podstoupit předepsané
preventivní léčby.
2.2.4 Příznaky CMP
Cévní mozkovou příhodu provází různé projevy. Jsou většinou původu
neurologického, „ale v 5% se vyskytuje jako asymptomatická (bez příznaků). Vždy závisí na
dané oblasti mozku, která je poškozená.“3
Ve většině případů je CMP na první pohled rozpoznatelná, ale zde uvedené příznaky
pochopitelně nejsou u všech pacientů přítomny.
1
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 49. ISBN 978-80-7262-428-7
2
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 49-50. ISBN 978-80-7262-428-7
3
VITALION.CZ. Cévní mozková příhoda. [online]. c2012. Zdroj dostupný v rámci systému Vitalion.cz
z http://nemoci.vitalion.cz/cevni-mozkova-prihoda/
33
Pacient obvykle vypadá „jako by byl mimo sebe, je zmatený, má povislý koutek a
jazyk k jedné straně úst, mohou mu samovolně vytékat povislým koutkem sliny z úst.“, ale
může být v těžkém bezvědomí nebo naopak plně lucidní. 1
často je porucha hybnosti poloviny
těla, porucha řeči ve smyslu schopnosti řeči nebo ji rozumět. Tyto známky jsou obvykle
rozpoznatelné i laickou veřejností.
Náhlý uzávěr karotidy končí často smrtí, přežití se pojí vždy s těžkou invaliditou. V
10% jsou ACP (a.cerebri posterior) zásobené výlučně z karotid přes zadní komunikanty,
v tom případě vznikne malacie i v povodí ACP.
Pokud uzávěr ACI vzniká postupně, může být zcela bez klinických projevů, vzniknouli
ložiskové příznaky jsou většinou kontralaterálně ať jde o poruchy hybnosti, čití nebo
hemianopii. Při postižení dominantní levé hemisféry je afázie, postižení nedominantní se pojí
s desorientací v prostoru, apraxií a neglect syndrom (opomíjením) levé poloviny prostoru.
A.ophthalmica je první větví vnitřní karotidy, zásobuje sítnici. Uzávěru často
předchází embolizace vedoucí k přechodné ztrátě zraku - amaurosis fugax. Trvalý uzávěr
vede ke ztrátě zraku postiženého oka. Je-li příčinou embolus z bifurkace, bývá průběh
stupňovitý. Paretické příznaky jsou kontralaterálně k ložisku a očním projevům.
a) ACA - a. cerebri anterior
Z příznaků je v popředí kontralaterální hemiparéza (DK více postižena) - z leze gyrus
precentralis. Oboustranné postižení ACA může způsobit paraparézu DK a časté psychické
příznaky (prefrontální syndrom) v důsledku postižení čelních mozkových laloků. Odlišení je
nutné jednak proti tumoru (meningeom), jednak proti míšní lézi.
b) ACM - a. cerebri media
Klinické příznaky jsou kontralaterální hemiparéza s hemihypestézií (HK více
postižena), při lézi dominantní hemisféry bývají poruchy fatické. Léze nedominantní
hemisféry vede k poruše prostorové orientace, apraxii a neglect syndromu. Oči a hlava jsou
stočeny ke straně léze, nemocný se dívá na ložisko.
Z této cévy jsou zásobené i obě capsulae internae. Jednostranná malacie je v této
oblasti častá a projeví se kontralaterální hemiparézou a typickým Wernicke-Mannovým
držením.
1
VITALION.CZ. Cévní mozková příhoda. [online]. c2012. Zdroj dostupný v rámci systému Vitalion.cz
z http://nemoci.vitalion.cz/cevni-mozkova-prihoda/
34
c) Malacie ve VB (vertebrobazilárním) povodí
Jednostranný uzávěr ACP je provázen kontralaterální homonymní hemianopií
s centrální úsporou, postižení oboustranné vede ke korové slepotě. Jsou-li postiženy některé
z větví této tepny v sousedních korových polích je zraková agnózie, agnózie barev, alexie,
talamický syndrom. Ischémie kmenových artérií z a. bazialis působí alternující hemiparézy MN
postiženy na jedné straně a hemipareza kontralaterálně. Wallenbergův syndrom je lezí
v oblasti PICA (A.Cerebelli Inf. Post.). Ischemie v oblasti AICA (A.Cerebelli Inf.Ant.) vede
k poruše sluchu a vestibulárním příznakům. Přechodné snížení
perfúze ve VB povodí nazýváme vertebrobazilární isuficiencí.
Ischémie v oblasti ZJ lební může vzniknout i na základě tzv. steal fenoménu při stenóze a.
subclavia před odstupem a. vertebralis. Potřeba většího přísunu krve pro práci HK obrátí tok
krve v a. vertebralis a vede tak k okrádání vertebrobazilárního řečiště a ischémii kmenových
struktur.
Obr. č. 9 MR ischemie v oblasti mozečkových hemisfer( vertebrobasilárním povodí)
35
Obr. č. 10 Magnetická rezonance
2.2.4 Trvalé následky a důsledky CMP
Pacient se může zcela uzdravit, respektive nemít žádné trvalé následky, nebo CMP
může vést až k smrti jedince. Nejvyšší riziko úmrtí je během prvních tří dnů od iktu. Čím
delší doba od příhody, tím je menší mortalita. Pod velkou hrozbou smrti jsou ti, kteří během
příhody jsou v bezvědomí, mají kmenové příznaky, nepravidelné dýchání, nebo dokonce
apnoe, asymetrii velikosti zornic. Vyšší riziko je u starších a polymorbidních nemocných,
Trvalé následky jsou velmi rozmanité a v různé intenzity:
 „Dílčí nebo úplná ztráta hybnosti a síly paže nebo nohy na jedné straně těla
 Zmatenost, problémy při myšlení a vzpomínání
 Komunikace s okolím (neschopnost mluvit, rozumět mluvené řeči, neporozumění
psanému textu)
 Problémy s polykáním
36
 Problémy s viděním
 Poruchy koordinace při sezení, stání, chůzi
 Pravá nebo levá orientace
 Demence, respektive různých kognitivních funkcí
 Poruchy nálad
 Epileptické záchvaty
 Bolesti hlavy
 Špatná schopnost kontroly močového měchýře nebo tlustého střeva
 Apod.“1
2.2.5 Vznik dalších CMP
Není vyloučeno, že osoba, která prodělala CMP jednou, nemůže prodělat recidivu.
Bohužel člověk může prožít iktus několikrát. „Riziko další mozkové příhody po prodělaném
prvním iktu závisí na typu prvního iktu, věku pacienta a souvisejících zdravotních
problémech, zejména těch, které přispěly už ke vzniku prvé mozkové příhody.“2
Největší nebezpečí hrozí v prvních dvanácti měsících po příhodě. Větší riziko je
především u pacientů, kteří nebyli dostatečně léčeni s určitými zdravotními problémy, např.
„fibrilace síní, vady srdečních chlopní.“3
Aby bylo riziko druhé CMP nižší, je důležité, aby
byly řešeny problémy, které vedly k prvnímu iktu.
Mnohé z rizikových faktorů, které vedly k prvnímu iktu „přispívají ke zvýšenému
výskytu srdečních chorob, a proto mnozí z těch, kteří přežili mozkovou příhodu, umírají na
srdeční infarkt, pokud u nich nejsou podchyceny rizikové faktory.“4
Pro pacienta je důležité, aby ho pravidelně kontroloval praktický lékař a v případě
nebezpečí situaci řešil.
1
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 103-105. ISBN 978-80-7262-428-7
2
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 106. ISBN 978-80-7262-428-7
3
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. s. 106.
ISBN 978-80-7262-428-7
4
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. s. 106.
ISBN 978-80-7262-428-7
37
Zdroj: FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. s.
106. ISBN 978-80-7262-428-7
2.2.5.1 Naděje na uzdravení
„Zotavování po mozkové příhodě je dlouhodobý proces.“1
Tento proces probíhá
především během prvních dvou až tří let. Zcela logicky záleží na mnoha faktorech. Jedním ze
základních limitů je rozsah“ zničené“ mozkové tkáně. Roli hraje samozřejmě věk, která oblast
mozku byla poškozena, další onemocnění pacienta, které mohou limitovat rekonvalescenci,
v neposlední řadě také spolupráce nemocného, rodiny, prostředí ve kterém žije.
Je důležité, aby rehabilitace, která je započata již následně po iktu, pokračovala i po
odchodu z nemocnice. Měla by pokračovat dle trvalých následků po celý další život pacienta.
„Přibližně jedna třetina pacientů s iktem získá zpět úplně – nebo témě úplně – ztracené
schopnosti a navrátí se během prvního roku ke svým předchozím aktivitám a životnímu
stylu.“2
Doba zotavování závisí na typu a závažnosti příhody, jak výše uvedeno.
Nutné je začít s rehabilitací již prakticky v akutním stádiu onemocnění, nejedná se jen
o cvičení, ale pochopitelně nácvik k soběstačnosti (naučit se pečovat o osobní hygienu,
oblékat se apod.).
1
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. s. 109.
ISBN 978-80-7262-428-7
2
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. s. 109.
ISBN 978-80-7262-428-7
38
2.2.6 Zdravotní a sociálně ekonomický problém
Problémem CMP není jen problém zdravotní. V poslední době je problémem také
sociálně-ekonomickým. Odhaduje se, že léčba CMP a následná péče o tyto nemocné
spotřebuje až 10 % všech nákladů, které vyspělé země ročně vyčlení na zdravotnictví.“1
Pro nezhoršování situace je dle odborníků nutné:
 Zlepšení v organizaci péče o nemocné s CMP (dostupnost ve všech regionech,
dostatečná rychlost)
 „Integrující roli v komplexní péči o nemocné by měli sehrávat hlavně
neurologové“2
 Primární léčba v iktových centrech či jednotkách s kvalitními týmy odborníků
a adekvátním zázemím
„Z výsledků studií vyplývá, že dobře organizovaná moderní péče o pacienta v časném
stadiu po iktu významně snižuje absolutní riziko úmrtí a následné závislosti (např. komplexní
péče na iktové jednotce o 5,6 %, podání trombolýzy o 6,3 %). Z pobytu na iktové jednotce
totiž profitují všichni pacienti bez rozdílu pohlaví věku, a dokonce i tíže iktu. Díky
hospitalizaci nemocného na iktové jednotce dochází ke snížení časné – až o 50 % – i pozdní –
až o 18 % – mortality. Až o 29 % dochází ke zlepšení funkčního stavu pacienta a také se o 30
% zkracuje celková doba hospitalizace a snižuje nutnost následné institucionalizované péče.“3
Je nutné zdůraznit, že zatím přehnaně optimistické prognóza užití trombolýzy zcela
nesplnila očekávání a že výsledky nejsou zdaleka tak příznivé a optimistické jako u
kardivaskulárních onemocnění. Častou komplikaci je krvácení do vzniklé ischemie a tím
zhoršení klinického stavu někdy i smrt nemocného.
Ukazuje se, že hlavním limitem je její provedení od počátku začátku klinických
příznaků, které musí byt do 4,5 hodin, pak výrazně narůstají komplikace. Dle literárních
údajů se zkouší různé metody mechanického odstranění trombu nebo embolu při
1
MEDICAL TRIBUNE. CMP – nutnost specifické akutní i následné péče. [online]. c2000-2012
[cit. 20. dubna 2009]. Zdroj dostupný z http://www.tribune.cz/clanek/13727
2
MEDICAL TRIBUNE. CMP – nutnost specifické akutní i následné péče. [online]. c2000-2012
[cit. 20. dubna 2009]. Zdroj dostupný z http://www.tribune.cz/clanek/13727
3
MEDICAL TRIBUNE. CMP – nutnost specifické akutní i následné péče. [online]. c2000-2012
[cit. 20. dubna 2009]. Zdroj dostupný z http://www.tribune.cz/clanek/13727
39
angiografickém vyšetření, které se ukazují jako nadějné, ale musí být vyhodnoceny
v multicentrických studií.
2.2.7 Ošetřovatelská péče u pacientů s akutní mozkovou příhodou
Péče akutní i následná je velmi nutná. „Cévní mozkové příhody (CMP) jsou druhou
nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích. Četnost výskytu (incidence) v ČR je asi 250
příhod na 100 000 obyvatel a rok (jedna z nejvyšších na světě). Závažná je i skutečnost, že
touto nemocí jsou postiženi stále častěji i mladí lidé. CMP se staly problémem nejen
medicínským, ale i sociálním a ekonomickým. V České republice je úmrtnost na cévní
mozkové příhody ve věku do 65 let ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy
dvojnásobná. Česká republika se spolu s dalšími zeměmi zavázala na Helsinborgské
konferenci přijmout léčebná a organizační opatření, která výrazně sníží počet úmrtí na
CMP.“1
Je tedy velmi důležité, aby i ošetřovatelská péče spěla k takovým kvalitám, aby ve
chvíli, kdy pacienta postihne toto onemocnění, byla péče o něj na vysoké úrovni a vedla
pacienta k životu a ne ke smrti.
„Co se týče statistik u cévní mozkové příhody, různě závažnou formu CMP má až
40.000 lidí v ČR ročně. 1/3 pacientů umírá, hlavně z důvodu, že přijdou k zaléčení mrtvice
pozdě. 15% pacientů má poruchu řeči. 22% pacientů má poruchu chůze. 45% pacientů je v
různém stupni ochrnuto na polovinu těla. 1/4 - 1/2 pacientů je doživotně závislá na cizí
pomoci. Roční náklady na nemocniční péči o pacienty s CMP jsou 1,25 miliardy Kč. Díky
prevenci a zlepšující se léčbě úmrtnost od roku 1986 klesla o 62%.“2
Pro představu je uveden následující graf. Vykresluje vývoj standardizované mortality
na cévní onemocnění mozku a CMP v ČR v letech 1989-2007.
1
FAKULTNÍ NEMOCNICE U SV. ANNY V BRNĚ. Mrtvice. . [online]. c2011. Zdroj dostupný
z http://www.fnusa.cz/files/mrtvice.pdf
2
MLČOCH, Z. Cévní mozková příhoda - příběhy lidí - začátek a příznaky, průběh, léčba. [online]. [cit. 1.
března 2008.] Zdroj dostupný z http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/poradna/medicina-pravo/cevni-
mozkova-prihoda-cmp-statistiky-cr-a-prevence
40
Graf 2 Vývoj standardizované mortality na cévní onemocnění mozku a CMP
Zdroj: http://www.tribune.cz/clanek/20217-epidemiologie-cevnich-mozkovych-prihod
Je jisté, že pacient s akutní mozkovou příhodou potřebuje zvláštní péči, která je
v souladu s jeho nemocí. Ošetřovatel musí poznat hlavní příznaky, přijmout a uložit pacienta,
sledovat nemocného v průběhu choroby. Musí také pečovat o jeho duševní pohodu a osobní
hygienu. Musí dbát na jeho výživu, podávat mu léky a rehabilitovat jej.“1
2.2.7.1 Hlavní příznaky
Osoba je v bezvědomí, nebo má alterované vědomí, trpí poruchou hybnosti poloviny
těla (hemiparéza, hemiplegie). „Někdy se rozvíjí hemiparéza (plegie) a afázie bez poruchy
vědomí, ale může začínat klinická symptomatologie například epileptickým záchvatem,
paresteziemi apod.2
1
FAKULTNÍ NEMOCNICE U SV. ANNY V BRNĚ. Mrtvice. . [online]. c2011. Zdroj dostupný
z http://www.fnusa.cz/files/mrtvice.pdf
2
NEUWIRTH, J. – FIFERNOVÁ, G. Ošetřovatelství II: Učebnice pro střední zdravotnické školy.
41
2.2.7.2 Příjem a uložení nemocného
Ve starých učebnicích je stále uváděn následující postup. Nemocné, kteří jsou při
vědomí přijímají na oddělení interny, na standardní ošetřovací jednotce. Nemocní, kteří jsou
v bezvědomí jsou přijímáni na JIP. Zde je rozdíl mezi CMP a jinými chorobami nervového
systému (u jiných nemocí nervového systému bývají pacienti přijímáni na jednotky nervových
oddělení).
Dnes všichni nemocní s CMP, pokud to okolnosti dovolí jsou přijímáni na iktové
centrum. Tento postup lze obhájit z několika faktorů. Právě klinicky lehčí forma CMP jsou
často indikovány k trombolytické léčbě, kterou je možné provádět právě na těchto
specializovaných oddělení. Dalším faktorem je skutečnost, že řada CMP se dále vyvíjí v čase
a z relativně lehké formy CMP se může postupně vyvinout těžký klinický stav pacienta,
s bezvědomím, nezřídka končící smrtí jedince.
Z uvedených skutečností logicky vyplývá, že první minuty a hodiny je nutná o
pacienta s CMP intenzivní, multioborová péče.
Z hlediska ošetřovatelství od počátku je zahájen následující režim. Při uložení, je
důležité, aby byly polohovány ochrnuté končetiny, „aby nedošlo ke kontrakturám.“1
Zvláštní
péče se musí věnovat noze, která je na nehybné polovině těla. Měla by být držena v pravém
úhlu k bérci. Z tohoto důvodu se vkládá do lůžka bedýnka, o kterou je ploska nohy opírána.
„Ruku postižené horní končetiny ukládáme hřbetem nahoru a pod prsty vkládáme váleček
z buničité vaty.“2
K prevenci komplikací jako jsou krevní sraženiny, proleženiny, zápal plic
apod. je důležité polohování celého člověka. Polohování probíhá po dvou hodinách v pořadí
pravý bok, záda, levý bok, záda, pravý bok atd.
Polohování musí probíhat i během noci. Aby byl pohyb „převalování“ usnadněn
existují „pomocné nylonové potahy.“3
2. vyd. Praha: Avicenum, 1989. s. 184.
1
NEUWIRTH, J. – FIFERNOVÁ, G. Ošetřovatelství II: Učebnice pro střední zdravotnické školy.
2. vyd. Praha: Avicenum, 1989. s. 184
2
NEUWIRTH, J. – FIFERNOVÁ, G. Ošetřovatelství II: Učebnice pro střední zdravotnické školy.
2. vyd. Praha: Avicenum, 1989. s. 184.
3
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 131. ISBN 978-80-7262-428-7
42
2.2.7.3 sledování nemocného v průběhu choroby
Tento úkol je nejdůležitější ze všech. Pacient musí být sledován, zaměření je cíleno
konkrétně na:
 „Průchodnost dýchacích cest
 Stav vědomí
 Puls
 Krevní tlak
 Teplotu
 Vyprazdňování“1
Pacient v bezvědomí musí mít zavedenou permanentní cévku. Stav vědomí se zjišťuje
kladením otázek, měnou jejich intenzity a techniky. Otázky by měly být srozumitelné, takové,
aby ošetřovatel byl schopný posoudit, zda je pacient dezorientován či ne. Další možností, jak
zjistit stav vědomí nemocného je dotyk a oslovení. Pokud neodpoví, intenzita doteku je
zvyšována, je možné i zatřást rameny nebo píchnutím nějakým předmětem. Pokud ani jedna
z možností není dostačující, je potřebné štípnout pacienta do „trapézového svalu nebo velkého
pektorálního svalu (nikdy neštípat do prsních bradavek, kde může snadno vzniknout
modřina).“Nejlépe je stav vědomí podrobně popsat, ale obvykle stačí reakce na verbální
výzvu, eventuelně spontánní projev, zdali je adekvátní, při těžším poruše vědomí reakce na
nociceptivní podnět, jak níže uvádím.2
Dýchání je hodnoceno dle:
 Dechové frekvence (optimum záleží na věku – novorozenec 55 dechů za
minutu, dospělý 15-20 dechů za minutu)
 Hloubky dýchání (pozorování pohybů hrudníku a břicha)
 Pravidelnost dýchání (sledování rytmu vdechu a výdechu)
 Charakter dýchání (hodnocení námahy, kterou musí pacient vynaložit)
1
NEUWIRTH, J. – FIFERNOVÁ, G. Ošetřovatelství II: Učebnice pro střední zdravotnické školy.
2. vyd. Praha: Avicenum, 1989. s. 184.
2
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006.
s. 141. ISBN 80-246-1091-4
43
Existuje Glasgowská stupnice, dle které se hodnotí, v jakém stupni vědomí pacient je:
PODNĚT REAKCE BODY
Otevření očí Spontánně
Na oslovení
Bolestivý podnět
Pacient nereaguje
4
3
2
1
Slovní Plně orientován
Zmatená
Nepřiměřená
Nesrozumitelná
Bez odpovědi
5
4
3
2
1
Motorická Uposlechne příkaz
Cílená obrana
Úhyb
Flexe na bolest
Extenze na bolest
Bez odpovědi
6
5
4
3
2
1
Celkové skóre 3-15
Zdroj: ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha,
Karolinum, 2006. s. 141. ISBN 80-246-1091-4
Dle výsledku je posuzován stav pacienta. Může mít lehkou poruchu vědomí – 13 a více bodů,
střední 9-12 nebo těžkou 8 a méně bodů.
Puls je měřen pohmatem nebo poslechem. Je sledována pravidelnost, frekvence a
kvalita. „Frekvence tepu je různá, u zdravého člověka kolísá od 60 do 80 pulsů za minutu. U
sportovců může fyziologická frekvence klesnout i pod 50 pulsů za minutu, u novorozenců se
pohybuje mezi 120 až 140 tepy za min, u desetiletého dítěte je její hodnota přibližně 90 tepů
za minutu.“1
Kvalita je posuzována dle toho, jak lze puls nahmatat.
Tlak krve je měřen pomocí katétru intraarteriálně nebo tonometrem a fonendoskopem.
Záleží na stavu pacienta.
1
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006.
s. 157. ISBN 80-246-1091-4
44
Optimální hodnoty jsou 120/80 mmHg (mmHg – zkratka pro naměřené hodnoty rtuti
ve rtuťovém sloupci).
Na druhé straně je si nutné uvědomit, že nízký tlak u nemocného s cévní, ischemickou
příhodou není optimální, protože se logicky snižuje prokrvení postižené mozkové tkáně. Proto
i krevní tlak systolický okolo 150-160mm Hg raději příliš nesnižujeme, jiná situace je pak
v subakutním a chronické stádiu.
Na některých pracovištích se u pacientů v akutním stádiu snaží o snížení tělesné
teploty, což logicky snižuje metabolismus a tím i naději mozkové buňky na přežití na méně
příznivých podmínek. Provádějí tuto hypotermii například aplikaci ledových infuzních
roztoků, balí nemocné do prostěradel, která před použitím měli v mrazáku. Nutné je měření
centrální teploty, obvykle v močovém měchýři, která by měla být okolo 34 stupňů. Při nižší
teplotě se objevuje arytmie, pokles krevního, porucha funkce ledvin.
Rozlišujeme:
 „Normální (120-129 mmHg/80-84 mmHg)
 Vyšší normální (130-139 mmHg/85-89 mmHg)
 Mírná hypertenze (140-159 mmHg/90-99 mmHg)
 Střední hypertenze (160-179 mmHg/100-109 mmHg)
 Těžká hypertenze (180 mmHg a více/ 110 mmHg a více)
 Hypotenze (snížený tlak, pod 85 mmHg/ pod 60 mmHg)“1
Tělesnou teplotu sleduje zdravotník pomocí teploměru nejčastěji mezi čtvrtou až
šestou hodinou ráno, kdy je teplota nejnižší a mezi patnáctou až sedmnáctou hodinou, kdy je
nejvyšší. Dle stavu pacienta je teplota sledována i během dne.
Změněné hodnoty tělesné teploty jsou:
 Zvýšená teplota (37-38°C)
 Horečka (38-40°C)
 Hyperpyrexie (nad 40°C)
 Subnormální teplota (pod 35,5°C)1
1
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006.
s. 153. ISBN 80-246-1091-4
45
2.2.7.4 Péče o duševní pohodu
Každý člověk, který prodělal cévní mozkovou příhodu, je bezpochyby deprimován.
Často jsou pacienti po iktu podráždění, nespokojení, smutní. „Ukazuje se, že lidé s depresí po
iktu mají oproti jedincům bez deprese třikrát větší pravděpodobnost, že do 10 let od mozkové
příhody zemřou – včetně započítaných sebevražd.“2
Nejčastěji jsou lidé deprimováni hned po iktu, je to důsledek poškození schopností
pacienta. Deprese však může přijít i později, když si nemocný uvědomí následky, které
s sebou cévní mozková příhoda nese.
Ošetřovatel také musí vědět, že pacient po CMP je citlivý na změny. Měl by
povzbuzovat nemocného, aby o svých obavách mluvil.
Zotavení pacienta je z velké části závislé na jeho duševní pohodě. Lidem v jeho okolí
by mělo záležet na tom, aby v duševní pohodě byl. Motivovat ho ke snaze rehabilitovat. Toto
platí i pro zdravotnického pracovníka. Měl by ho povzbuzovat. Nejlepším způsobem, jak to
dělat je vedení k aktivní spolupráci, rehabilitovat s ním. Na místě je také pochvala pokroků,
snaha dorozumět se s pacientem. Lze říci, že se musí u pacienta vyvolat kladná emoce pro
jeho další léčbu, prostě pacient se musí sám chtít uzdravit.
Jak již bylo výše uvedeno, zdravotnický pacient musí mít nejen znalosti v oboru, musí
být také osobou, která umí kriticky myslet a reagovat v daných situacích. Přístup k pacientovi
v oblasti jeho duševní pohody tyto dovednosti bezpochyby vyžaduje.
Nutné pacienta seznámit s jeho další perspektivou, možnosti užitečného života.
Spolupráce s jeho partnerem, rodinou je zásadní.
1
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006.
s. 153. ISBN 80-246-1091-4
2
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 158. ISBN 978-80-7262-428-7
46
2.2.7.5 Péče o osobní hygienu
Osoba, která není schopná se pohybovat nebo je dokonce v bezvědomí, nedokáže se
postarat o svou hygienu. Musí však být vykonávána. Tuto starost musí převzít sestra. Musí
věnovat pozornost očím, nosu a ústní dutině. Také musí dbát na hygienu křížové krajiny,
okolí genitálu a konečníku.
Ošetřovatel by měl ústní dutinu otírat „zvlhčovacím roztokem nebo gázou.“1
Tato péče
je nutná hlavně pro pacienty, kteří nepolykají nebo polykají špatně. Tyto gázy jsou využívány
také k otírání očních víček. Oči je v případě nutnosti, kdy pacient je pacient nezavírá dobré
také zvlhčovat kapkami, aby nevyschly.
Do doby než je nemocný schopen sám ovládat vyměšování, musí mít pleny, které je
nutno měnit, nejlépe při polohování. „Muži mohou být udržováni v suchu s použitím lahve,
tzv. bažanta. V některých případech lze do močového měchýře vsunout cévku, která
automaticky odvádí moč. Ženy musí být udržovány v suchu pravidelným použitím
inkontinenčních podložek nebo použitím močové cévky.“2
Dlouhodobé použití cévek však
může vést až k infekci močového ústrojí.
V případě špatné funkce střev, což se po CMP stává, je nutné, aby pacient dostával
přiměřenou stravu, dostatek tekutin, vlákninu a měl dostatečnou tělesnou aktivitu. Pokud není
toto vše možné, mohou být použity „látky změkčující stolici nebo čípky či klyzma.“3
Ve chvíli, kdy je pacient schopen tyto úkony vykonávat, sestra ho motivuje, aby
osobní hygienu nezanedbával.
Pro osobu, která utrpěla CMP, není jednoduché osobní hygienu vykonávat, je potřebné
jednotlivé úkony s pacientem nacvičovat, používat při nácviku vhodné pomůcky. Pro tento
úkol je nutné, aby byl ošetřovatel trpělivý.
1
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. s. 135.
ISBN 978-80-7262-428-7
2
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. s. 148.
ISBN 978-80-7262-428-7
3
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. s. 149.
ISBN 978-80-7262-428-7
47
2.2.7.6 Výživa
Je-li nemocný v bezvědomí, musí mu být dodávány tekutiny a energie infúzí. Jakmile
je možné, aby pacient polykal, může mu být podáváno jídlo ústy. Cvičení schopnosti
samostatně se najíst a napít je započato hned, jakmile je pacient alespoň trochu schopný.
Zdravotní sestra by měla být schopna rozpoznat, zda je pacient schopen polykat. Mezi
známky, že to nejspíš nebude možné patří:
 „Špatně srozumitelná řeč
 Jakoby vlhce bublavý hlas
 Jednostranně pokleslý ústní koutek“1
Kontrolu polykání lze provést podáním malého množství vody.
„Strava by měla být chutná, vyvážená, v přiměřeném množství a s dostatkem tekutin,
vlákniny, vitamínů, minerálů a stopových prvků.“2
2.2.7.7 Podávání léků
Jako léky jsou označovány léčivé látky a léčivé přípravky, upravené k použití a
vydávané nemocnému.“3
Lék musí být připravován dle lékařského předpisu.
Pacient obvykle dostává léky, které užíval před předmětnou příhodou. Obvykle se
jedná o starší nemocné, proto řada z nich užívá léky na hypertenzi, proti cukrovce, ovlivňující
kardiovaskulární systém, proto je naší snahou o tuto léčbu informovat.
„V akutním stadiu CMP je léčba cílena předně ke zvládnutí otoku mozku, který
onemocnění téměř vždy provází.“4
K léčbě proti edému se používají nejlépe kortikoidy, ale i
lékař předepíše další léky, podávají se mu i ty. Nutnou snahou je optimální vnitřní prostředí.
Z literatury je uváděno, že řada léků, která dříve běžně užívána, jako vasodilatancia,
blokátory kalciových kanálu se v multicentrických studiích ukázala jako neúčinná, mnohdy i
škodlivá.
1
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 143. ISBN 978-80-7262-428-7
2
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001.
s. 144. ISBN 978-80-7262-428-7
3
TÓTHOVÁ, V. Kapitoly z ošetřovatelství: Pro posluchače studijního programu Radiologický asistent.
1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 1999. s. 79. ISBN 80-7040-332-2
4
NEUWIRTH, J. – FIFERNOVÁ, G. Ošetřovatelství II: Učebnice pro střední zdravotnické školy.
2. vyd. Praha: Avicenum, 1989. s. 185.
48
U mozkového krvácení se léčba příliš neliší, pochopitelně nemůže být aplikována
trombolýza, zde musí být krvácení vyloučeno, na některých pracovištích aplikují K vitamin.
2.2.7.8 Rehabilitace
S pasivním cvičením postižených končetin je nutné začít hned na počátku. Na tomto
cvičení se podílí i sestra, jelikož musí být časté a návštěvy rehabilitační sestry nestačí. Sestra
opakuje cvičení odpoledne a večer. Je nutné, aby byly procvičovány všechny klouby
postižených končetin.
Ve chvíli, kdy je to možné a pacient je schopen, začíná se s aktivním cvičením, které se
provádí 3x-4x denně. Ošetřovatel musí motivovat nemocného k samostatnému cvičení.
Používají se rehabilitační pomůcky a nacvičují se každodenní činnosti.
49
2.2.8 Ošetřovatelský proces
Ošetřovatelský proces jsem zpracovala u pacienta s diagnózou cévní mozková příhoda
s pravostrannou hemiparézou, který byl přijat na jednotku intenzivní péče neurologického
oddělení. Veškeré informace jsem získala rozhovorem s pacientem, rozhovorem s rodinnými
příslušníky, pozorováním a z lékařské zprávy. Na základě získaných informací jsem
zpracovala ošetřovatelský proces, stanovila základní ošetřovatelské diagnózy a sestavila
individuální ošetřovatelský plán.
2.2.8.1 Základní informace
Oddělení Jednotka intenzivní péče neurologického oddělení
Iniciály klienta K. B.
Rok narození 1950
Den přijetí 4.2. 2013
Den hospitalizace První
Dg.hlavní Cévní mozková příhoda - ischemická v povodí ACM
Dg. vedlejší Hypertenzní choroba, vertebrogenní obtíže
Pacienta jsem ošetřovala od 4. února 2013 do 8. února2013.
Plán individuální ošetřovatelské péče je platný od 4. února 2013 do 8. února2013.
2.2.8.2 Důvod hospitalizace
Pacient byl přivezen rychlou záchrannou službou na jednotku intenzivní péče
neurologického oddělení pro poruchu hybnosti pravé horní končetiny a fatické poruchy.
Dg: ischemie v povodí ACM vlevo, porucha hybnosti pravé horní a dolní končetiny středního
stupně, smíšená afasie
50
2.2.8.3 Anamnestické údaje
a) osobní anamnéza
- pacient se léčí s arteriální hypertenzí, operaci ani úrazy neudává, vážněji nestonal
b) rodinná anamnéza
- pacient žije s manželkou a dcerou v rodinném domě, dcera i syn jsou zdrávi, otec i
matka se dožili vysokého věku, oba se léčili s hypertenzí
c) pracovní anamnéza
- pacient je nyní v důchodu, dříve pracoval jako zámečník
d)
alergická anamnéza
- pacient neudává
e) farmakologická anamnéza
UŽÍVANÉ LÉKY
název dávkování farmakologická skupina
Valcasor 80mg ½ -o-o antihypertenziva
Euphyllin CR 200 1-0-1 antiastmatika
Venoruton 300 1-0-1 venofarmaka
Milurit 100 1-0-1 antiuratika
f) abusus
- pacient nekouří
- alkohol pije jen příležitostně
2.2.8.4 Nynější onemocnění
Pacient byl přivezen rychlou záchrannou službou na neurologické oddělení pro náhlou
poruchu hybnosti pravé horní končetiny a fatickou poruchu.
51
2.2.8.5 Stav při příjmu
Pacient při vědomí, fatická porucha, ojediněle odpovídá, výzvě rozumí, hydratace
normální, bez klidové dušnosti, bez icteru a cyanózy, ležící.
Hlava
- poklepově nebolestivá, bulby volně pohyblivé všemi směry, zornice izokorické,
fotoreakce přímá i nepřímá +, bez nystagmu, čití bez poruch, uši a nos bez výtoku,
jazyk vlhký, bez povlaku, plazí ve střední čáře, karotidy bez šelestu, uzliny nehmatné,
štítná žláza nezvětšena
Páteř
- dynamika páteře volná, bez omezení, bez bolesti
Hrudník
- symetrický, na pohmat a kompresi nebolestivý, dýchání čisté, sklípkové, akce srdeční
klidná, pravidelná
Břicho
- měkké, prohmatné, nebolestivé, bez resistence, játra pod oblouk, slezina nehmatná,
peristaltika +
Horní končetiny
- LHK v normě
- PHK váznou hlavně drobné pohyby prstů, v Minagazinni pokles vpravo o 10
centimetrů, čití obtížné vyšetřitelné
Dolní končetiny
- LDK: normální nález
- PDK: hybnost zachována, v Minagazinni pokles vpravo, taxe nelze, čití nelze
hodnotit, vyšetřen vleže
2.2.8.6 Pomocná vyšetření – vitální funkce při vyšetření
TK: 190/100 Výška: 182cm
P: 84/min Hmotnost: 100kg
D: 20/min BMI: 30,2
52
Stav vědomí: plně při vědomí Pohyblivost: klid na lůžku
2.2.8.7 Laboratorní vyšetření - STATIM
Tabulka č.3- Biochemie
Laboratorní vyšetření- Biochemie
Název Hodnota toleranční rozsah
Urea 5.2mmol/l 2.9- 8.2
Kreatinin 92.2umol/l 53-106
Bilirubin 6.4umol/l 0-17,0
Bilirubin přímý 2.9umol/l 0 – 7,0
AST 0.44ukat/l 0.16- 0.63
ALT 0.61ukat/l 0.10- 0.63
Fosfatáza alk 1.59ukat/l 0.88- 2.35
GMT 0.54ukat/l 0.00- 0.54
Natrium 142mmol/l 137- 144
Kalium 3.6mmol/l 3.9-5.3
Chloridy 106mmol/l 98-107
Osmolalita 303mmol 275 - 295
CRP 3.6mg/l 0-5
Glykémie ze séra 7.8mmol/l 4.6-6.4
53
Tabulka č.4- Krevní obraz
KREVNÍ OBRAZ
Název Hodnota toleranční rozsah
Leukocyty 7.10 10ˆ3mm3 3.8- 10.00
Erytrocyty 5.09 10ˆ6mm3 4.0-5.8
Hemoglobin 150 g/l 120-160
Hematokrit 0,45 0.37-0.48
Objem ERY 88.8 fl 82.0-92.0
Koncentrace ERY 29.5 pg 32.0- 36.0
Koncentrace
hemoglobinu 0.332 g/dl 130 – 180
Trombocyty 160 10ˆ3mm3 150 - 300
Krevní skupina A Rh pozitivní --
Tabulka č.5 - Koagulace
KOAGULACE
Název Hodnota toleranční rozsah
APTT test 22.40 s 25,9 – 40,0
Quick- INR 1,04 0,8 – 1,25
CT mozku - STATIM:
Provedeno nativní vyšetření mozku od baze po vertex.
Infra- i supratentoriálně bez ložiskových změn.
Středové struktury bez dislokace.
Komorový systém, systém bazálních cisteren i subarachnoidální prostory přiměřené šíře.
Závěr: Normální nález.
CT mozku- kontrolní
Provedeno nativní CT mozku k vyloučení krvácení během trombolýzy.
Závěr: Krvácení neprokázáno.
Výživa: per os
Dieta č. 3 mletá (pacient má narušenou jemnou motoriku)
Rehabilitace: s rehabilitační sestrou
nácvik chůze a soběstačnost
54
2.2.8.8 Farmakoterapie za hospitalizace
Z důvodu opakované hypertenze byla provedena po interním konziliárním vyšetření
změna medikace.
farmakoterapie per os
název dávkování farmakologická skupina
Valcasor 80mg ½ -o-o antihypertenzivum
Euphyllin CR 200 1-0-1 antiastmatika
Venoruton 300 1-0-1 venofarmaka
Milurit 100 1-0-1 antiuratika
Tensiomin 12.5mg při hypertenzi antihypertenzivum
Intravenózní terapie
název dávkování farmakologická skupina
Actilyse 80mg fibrinolytika
Ebrantil 25mg 1 amp antihypertenziva
Apaurin 10mg antiepileptika
Infuzní terapie:
Fyziologický roztok 500ml
Plasmalyte 1000mg na 10hodin
Fyziologický roztok 500ml + Ebrantil 25mg 1amp
2.2.9 Ošetřovatelská dokumentace dle modelu M. Gordonové
Ošetřovatelskou anamnézu jsem odebrala 4.2. 2013. Zdrojem informací pro mne byl sám
pacient a manželka. Doplňující informace jsem vyhledala v ošetřovatelské a lékařské
dokumentaci.
Vnímání a udržování zdraví
Pacient byl na jednotku intenzivní péče neurologického oddělení přivezen rychlou
záchrannou službou, z domova, kterou mu manželka zavolala z důvodu náhlé poruchy řeči a
poruchy hybnosti pravé horní končetiny.
55
Pacient byl s důvodem hospitalizace seznámen, zároveň mu byla vysvětlena další
nutnost vyšetření a následné léčby. Pacient se snaží spolupracovat. Pacient byl před příjezdem
do nemocnice zcela soběstačný. Nyní je zcela odkázán na pomoc druhých vzhledem k jeho
zdravotnímu stavu a klidového režimu. Žije s manželkou a dcerou v rodinném domku, doufá,
že se jeho zdravotní stav upraví a bude opět zdravý.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: pacient udává strach z onemocnění a budoucnosti.
Výživa a metabolismus:
Pacient se stravuje doma. Vaří on sám nebo manželka. Potraviny nakupují spolu. Jeho
Body Mass Index činí 30,2 jeho váha je 100kg, výška 182cm. Jeho jídelníček se skládá
z uzenin, luštěnin, mléčných výrobků ovoce a zeleniny. Jí 4× denně (snídaně, oběd, svačina,
večeře). Pitný režim je dostačující, pacient vypije přes 2 litry tekutin (minerální vody a čaj).
Kávy za den vypije nejvíce 2 šálky. Alkohol jen příležitostně.
V nemocnici je naordinována dieta č. 3ml (mletá standartní strava). Tekutiny přijímá
pacient sám, ale musí být na stolku v dostatečné blízkosti. V současné době se není schopen
sám najíst, nutná dopomoc (nakrájet maso, namazat pečivo). Na levé horní končetině je
zaveden periferní žilní vstup z důvodu aplikace infuzní a intravenozní terapie.
Měřící technika: Body Mass Index
Ošetřovatelský problém:
- nesamostatnost při příjmu stravy a tekutin
- riziko vzniku infekce z důvodu zavedení invazivního žilního vstupu.
Vylučování
Pacient udává, že netrpí problémy v oblasti vyprazdňování. Stolice je fyziologická,
barva hnědá, bez příměsi hlenu a krve, pravidelná jednou denně maximálně za dva dny.
Zácpou trpí jen při změně prostředí, například na dovolené. Preparáty na vyprazdňování
neužívá. S močením potíže nemá, odchod moče každé 3- 4 hodiny bez příměsí.
Nyní má pacient zaveden permanentní močový katetr č. 16, moč je čirá, bez příměsi a
zápachu. Je monitorován příjem a výdej tekutin. Vyprazdňování střeva na lůžku, z důvodu
poruchy hybnosti. Psychicky tato situace na pacienta nepůsobí dobře, udává, že „nechce
otravovat“ a je mu to nepříjemné.
56
Použitá měřící technika:
- příjem a výdej tekutin
- hodnocení rizika vzniku dekubitů- rozšířená stupnice dle Nortonové
Ošetřovatelský problém:
- nesamostatnost při vylučování
- psychický blok při vyprazdňování
- potencionální riziko vzniku infekce močových cest
- riziko vzniku dekubitů
Aktivita a cvičení
Pacient pravidelně chodí každý den na procházky. V létě pravidelně chodí na výlety,
jezdí na kole, v zimě lyžuje. Zároveň rád čte, luští a posedí na zahradě se svými přáteli.
Nynější stav: Tělesné aktivitě brání onemocnění pohybového aparátu, je nutná dopomoc při
hygienické péči, pohybu a oblékání. Pacient má poruchu hybnosti pravé horní končetiny,
narušenou koordinaci a je nyní upoután na lůžko. Použitá měřící technika: Barthelův test
základních všedních činností- 8 bodů- závislý, vyžaduje péči.
Ošetřovatelský problém:
- nesamostatnost při pohybu a oblékání.
Spánek a odpočinek
V domácím prostředí pacient nemá problémy s usínáním. Usíná okolo 23:00 hodiny a
probouzí okolo 7:00 hodiny, je odpočinutý. Před usnutím je zvyklí mít puštěné rádio, léky na
spaní neužívá. Nynější stav: V nemocnici neví, jak usne. Je hospitalizovaný poprvé.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém:
- strach
Vnímání, poznávání
Pacient má sluch dobrý, zrak zhoršený (nosí brýle na čtení, datum poslední kontroly
neví). Paměť neporušená, učení logické, bolesti nemívá. Nepožívá žádné jiné kompenzační
pomůcky.
57
Nynější stav: Řečová dysartrie, vyjadřuje se jednoslovně, odpovědi jsou adekvátní. O
svém zdravotním stavu je informován lékařem za přítomnosti dcery a zdravotní sestry.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém:
- porucha komunikace
Sebepojetí, sebeúcta
Pacient má kvalitní rodinné zázemí, milující manželku a děti. Je optimista a doufá, že
bude zase vše, jako dřív.
Nynější stav: V současné době má strach z tohoto onemocnění, snaží se ho překonat díky své
rodině, chce být zase zdravý.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém:
- strach
Role a vztahy
Bydlí v rodinném domku s manželkou a dcerou, má ještě syna, který bydlí nedaleko se
svou rodinou. Rodinné problémy nemá, má harmonický rodinný vztah. Je přátelský, jeho
přání je vyléčit se a být zase s rodinou.
Nynější stav: Rodina má o pacienta zájem a zajímá se o další léčebný postup a
možnosti po propuštění do domácí péče.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém:
- bez obtíží
Sexualita a reprodukční systém
Pacient udává funkční manželství a harmonický vztah, přišlo mi nevhodné se dále
vyptávat.
Nynější stav: bez obtíží
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém:
- bez obtíží.
58
Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance
Napětí a stres udává výjimečně, vztahy s rodinou a přáteli udává problémů.
Nynější stav: Pacientka stres neudává,
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém:
- bez obtíží.
Víra a životní hodnoty
Pacient je bez náboženského vyznání.V životě je pro něj nejdůležitější rodina a zdraví.
Nynější stav: bez vyznání
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém:
- bez obtíží.
Jiné
Jiné záležitosti a informace, které by přispěli ke zlepšení ošetřovatelské péče pacienta
nenapadají. Domluvili jsme se, že pokud by si na něco vzpomněl, k dispozici jsem já a
zdravotnický personál.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém:
- bez obtíží.
2.3 Průběh hospitalizace
Pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče neurologického oddělení 4.2. 2013 pro
poruchu hybnosti pravé horní končetiny a fatické poruše s dobou vzniku 12.10hodin NIHSS
při přijetí 8 bodů, byl přijat do 4,5 hodin od počátku klinické symptomatologie, tedy
v „terapeutickém okénku“ pro možnost trombolýzy, pro tento způsob léčby splňoval i ostatní
kritéria. Při přijetí je řeč setřelá, srozumitelná. Pacient je orientovaný a výzvě vyhoví. Byl
zaveden PŽK a PMK z důvodu sledování bilance tekutin, dále byla odebrána krev na
biochemii, krevní obraz, koagulaci a krevní skupinu. Bylo provedeno nativní CT, které
vyloučilo krvácení, předpokladem tedy byla ischemická mozková příhoda.
59
V den přijetí byla podána intravenozní trombolýza v časovém úseku 13.30- 14.35.
V průběhu trombolytické léčby došlo k částečné úpravě hemiparézy. Kontrolní CT mozku
neprokázalo komplikace trombolýzy, konkrétně krvácení. Pacient po této léčbě udává
zlepšení stavu, ale nadále přetrvává pravostranná hemiparéza. Po celou dobu hospitalizace na
jednotce intenzivní péče byli pacientovi měřeny fyziologické funkce a kontrolován stav
vědomí. U nemocného během hospitalizace přetrvávala hypertenze, po interním konziliu byl
tlak krevní upraven. Druhý den hospitalizace pacient udává nepříjemné pocity v břiše a cítí se
být nafouklý, vyprázdnění na podložní míse na lůžku však odmítá. Následující den zdravotní
stav pacienta umožnuje defekaci na toaletě. Stolice byla formovaná, bez příměsi. Třetí den
hospitalizace byl zdravotní stav pacienta upraven a došlo k odstranění PMK a PŽK. Nemocný
začíná plynuleji mluvit a samostatně se pohybovat s menší dopomocí při potřebě. Po pěti
dnech byl pacient propuštěn do domácí péče. Při propuštění byl nemocný samostatný, s
NIHSS 0 bodů, tedy s normálním neurologickým nálezem. Pacient byl kardiopulmonálně
stabilní Pacient byl poučen o úpravě životního stylu, rizicích spojených s arteriální hypertenzí
a užíváním alkoholických či kofeinových nápojů.
2.4 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle „Kapesního průvodce aktuální
ošetřovatelské diagnózy“
1. Prokrvení tkáně mozkové porušené z důvodu přerušení arteriálního průtoku projevující
se poruchou řeči, poruchou hybnosti
2. Nedostatečná péče o sama sebe z důvodu neuromuskulárního postižení při příjmu
potravy, mytí, osobní hygieně, oblékání, úpravě zevnějšku a v péči o vyprazdňování
3. Zhoršená pohyblivost z důvodu poškození čití a motoriky projevující se omezeným
rozsahem pohybu
4. Strach z důvodu změny zdravotního stavu, projevující se verbálním vyjádřením
60
2.4.1Prokrvení tkáně mozkové porušené z důvodu přerušení arteriálního
průtoku projevující se poruchou řeči, poruchou hybnosti
Priorita: vysoká
Cíl dlouhodobý: pacient má optimální prokrvení tkáně do 7 dnů
Cíl krátkodobý: pacient má zachovalou funkci postižené pravé horní končetiny
v maximální možné míře do 72hodin
pacient je spokojen se svou úrovní komunikace do 48hodin
Výsledná kritéria: pacient chápe příčinu poruchy prokrvení mozkové tkáně do 24hodin
pacient chápe příčinu poruchy hybnosti do 24hodin
pacient dodržuje léčebný režim do 24hodin
pacient dokáže vyjádřit své potřeby do 24hodin
Intervence:
- monitoruj základní fyziologické funkce v časových intervalech dle ordinace lékaře
(krevní tlak, puls, saturace, stav vědomí)a zaznamenávej do dokumentace - všeobecná
zdravotní setra
- sleduj každý den krátkodobé stavy zmatenosti nebo jiné poruchy vědomívšeobecná
zdravotní setra
- urči každý den přítomnost zrakových poruch, závratí, senzoricko-motorických změn,
bolesti hlavy- všeobecná zdravotní sestra
- zdvihni podhlavní část lůžka a udržuj hlavu a krk ve středové pozici, usnadňující
přítok krve a žilní návrat každý den- všeobecná zdravotní sestra
- asistuj lékaři při každé vizitě- všeobecná zdravotní sestra
- asistuj při každém vyšetření- - všeobecná zdravotní sestra
- sleduj a zaznamenávej do dokumentace výsledky všech vyšetření- všeobecná
zdravotní sestra
- aplikuj léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich možné nežádoucí účinky- všeobecná
zdravotní sestra
- monitoruj příjem a výdej tekutin každých 6hodin- všeobecná zdravotní sestra
- pečlivě naslouchej a pozorně sleduj vždy při komunikaci verbální a neverbální
projevy- všeobecná zdravotní sestra
- jednej klidně a vlídně a vždy poskytni dostatek času- každodenně- - všeobecná
zdravotní sestra, ošetřovatelka
- používej polohovacích pomůcek (ATD matrace, polštáře, kliny)- každodenněvšeobecná
zdravotní sestra, ošetřovatelka
- dbej o bezpečnost pacientky- každodenně- všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka
- zajisti rehabilitační péči- každodenně- všeobecná zdravotní sestra
- edukuj rodinu o zásadách správného polohování a pohybových aktivitách- v případě
potřeby- všeobecná zdravotní sestra, rehabilitační pracovník
61
Realizace: od 4.2. 2013 do 8.2. 2013
Dle ordinace lékaře jsem monitorovala fyziologické funkce (krevní tlak, puls, dechovou
frekvenci, saturaci kyslíkem a tělesnou teplotu). Dále jsem monitorovala vědomí pacienta
dle GSC. Sledovala jsem zároveň příjem a výdej tekutin, výsledky proběhlých vyšetření a
vše jsem důsledně zaznamenávala. Asistovala a účastnila se vizit. Zajišťovala polohování
pacienta každé 2hodiny a rehabilitační péči s následnou konzultací s rehabilitačním
pracovníkem. Edukovala rodinu a pacienta o nutnosti polohování a rehabilitační péči.
Hodnocení: efekt úplný
6.2.2013 pacient- při rehabilitaci zapojuje postiženou pravou horní
končetinu, aktivně se zapojuje při rehabilitaci, komunikace se zlepšila, je schopen říkat
celé věty, chůzi již zvládá sám s dopomocí, zdravotní sestra- pacient je při vědomí,
zpočátku byla komunikace obtížnější, pacientovi jsem trpělivě naslouchala. Nyní došlo
k úpravě výslovnosti
2.4.2 Nedostatečná péče o sama sebe z důvodu neuromuskulárního postižení
při příjmu potravy, mytí, osobní hygieně, oblékání, úpravě zevnějšku a
v péči o vyprazdňování
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý:
- pacient je čistý, upravený, nemá pocit hladu ani žízně, aktivně se na této péči
podílí
Cíl krátkodobý:
- pacient spolupracuje při příjmu potravy, osobní hygieně a vyprazdňování – do
3dnů
- pacient ví, jak má pečovat o své zdraví- do 3dnů
Výsledná kritéria: pacient zná důvod nesoběstačnosti- do 2hodin
pacient se aktivně zapojuje do aktivit všedního dne ve spolupráci se
zdravotním a ošetřovatelským personálem- do 4hodin
pacient o sebe pečuje v rámci svých schopností- do 48hodin
pacient se sám nají- do 48hodin
Intervence:
- zhodnoť schopnost o sebe sama dle škály Barthel- 1. den- všeobecná zdravotní sestra
- vypracuj individuální ošetřovatelský plán pro nácvik jednotlivých aktivit v péči o
sama sebe- 1.den- - všeobecná zdravotní sestra
- prováděj celkovou hygienu na lůžku a dbej o intimitu-dle stavu nemocného- všeobecná
zdravotní sestra, ošetřovatelka
- dopřej pacientovi dostatek času v oblasti hygieny a vyprazdňování- při potřeběvšeobecná
zdravotní sestra, ošetřovatelka
- dbej na bezpečnost nemocného a lůžko vybav postranicemi a signalizačním zařízenímdo
1 hodiny- všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka
62
- zajisti, aby měl pacient stolek v dostatečné vzdálenosti a výšce- do 1hodinyvšeobecná
zdravotní sestra, ošetřovatelka
- ulož pacienta do vhodné polohy, aby byl schopný se sám najíst- všeobecná zdravotní
sestra, ošetřovatelka
- pravidelně hodnoť stupeň sebepéče- každý 2.den- všeobecná zdravotní sestra
- aktivně zapojuj pacientku v oblasti sebepéče- každý den- všeobecná zdravotní sestra,
ošetřovatelka
- prováděj prevenci dekubitů- každý den- všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka
- pouč pacientku o nutnosti dodržování pitného režimu a stravování- do 24hodinvšeobecná
zdravotní sestra
- monitoruj rizikové faktory zácpy- každý den- všeobecná zdravotní sestra
- podporuj nemocného ve snaze o zlepšení zdravotního stavu- každý den- všeobecná zdravotní
sestra
Celková hygiena:
- informuj pacientku o celém postupu- každý den- všeobecná zdravotní sestra,
ošetřovatelka
- připrav potřebné pomůcky- každý den- všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka
- odstraň polohovací pomůcky- každý den- všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka
- zabraň prochladnutí pacienta- každý den - všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka
- proveď celkovou hygienickou péči, dbej o důkladnou čistotu a intimitu pacientakaždý
den - všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka
- dbej o důkladné očištění celé pokožky- každý den - všeobecná zdravotní sestra,
ošetřovatelka
- zhodnoť stav pokožky a při potřebě použij masážní emulzi, olej, vazelínu- každý den všeobecná
zdravotní sestra, ošetřovatelka
- proveď záznam do dokumentace- každý den - všeobecná zdravotní sestra
Péče o oči:
- proveď správnou hygienu očí- - každý den - všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka
- dle potřeby a ordinace aplikuj oční kapky- všeobecná zdravotní sestra
Péče o nos:
- zkontroluj stav nosní sliznice při podávání oxygenoterapie-- každý den - všeobecná
zdravotní sestra,
- aplikuj dle ordinace lékaře kapky na sliznici dutiny nosní- v případě potřeby- každý
den - všeobecná zdravotní sestra
Péče o uši:
- prováděj hygienickou péči- každý den- všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka
Péče o dutinu ústní:
- zkontroluj stav dutiny ústní- do 2hodin- všeobecná zdravotní sestra
- prováděj hygienu o dutinu ústní- 2×denně- všeobecná zdravotní sestra
63
Realizace: 4.2. 2013
Jsem zhodnotila sebepéči dle škály Barthel, signalizační zařízení bylo umístěno na
dosah, noční stolek a pomůcky byly umístěny z pravé strany
od 4.2. 2013 do 8.2. 2013
Vzhledem k tomu, že byl pacient částečně nesoběstačný, byla hygiena provedena na lůžku
s dopomocí ošetřujícího personálu. Pacient se snažil aktivně podílet na sebepéči. Umyl si
obličej, hrudník a postiženou končetinu. Kůži má pacient dostatečně hydratovanou. Lůžko
bylo ustláno a vyměněno ložní prádlo.
Před stravováním jsem pacienta posadila do vhodné polohy, připravila servírovací stolek a
v případě potřeby jsem mu pomohla rozkrájet jídlo. Vždy jsem ho chválila a podporovala jeho
psychický stav.
Po uplynutí tří dnů došlo k výraznému zlepšení stavu nemocného. Pacient byl v rámci lůžka
plně samostatný. Hygiena byla prováděna ve sprše, kam byl pacient dovezen na vozíčku, kde
se s menší dopomocí nejen osprchoval, ale i oholil.
Hodnocení: efekt úplný
7.2. 2013 pacient- je s hygienickou péčí spokojen a má velikou radost, že ji zvládá sám
s menší dopomocí, sám se nají
sestra- pacient v hygienické péči a stravování je samostatný, vyžaduje jen menší dopomoc
2.4.3Zhoršená pohyblivost z důvodu poškození čití a motoriky projevující
se omezeným rozsahem pohybu
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý:
- obnovení tělesné hybnosti- do 72hodin
Cíl krátkodobý:
- pacient se bude aktivně podílet v oblasti sebepéče- do 12hodin
Výsledná kritéria:
- pacient chápe nutnost systematické rehabilitace a pohybu- do 12hodin
- pacient dovede využívat správnou techniku pohybu- do ukončení hospitalizace
- pacient se umí posadit na lůžku- do 3dnů
- pacient umí vstávat z lůžka- do 4dnů
Intervence:
- vysvětli pacientovi nutnost včasné vertikalizace- každý den- všeobecná zdravotní
sestra, ošetřovatelka, fyzioterapeutka
- ukaž správnou techniku posazování a vstávání z lůžka-fyzioterapeut, všeobecná
zdravotní sestra
64
- edukuj pacienta o možném riziku pádu a vysvětli mu nutnost přítomnosti
zdravotnického pracovníka při přesunu z lůžka- každý den- všeobecná zdravotní
sestra, ošetřovatelka, fyzioterapeutka
- veď pacienta k soběstačnosti či k udržení částečné soběstačnost- všeobecná zdravotní
sestra, ošetřovatelka
- za pacienta nedělej činnost, kterou je schopný zvládat sám- všeobecná zdravotní
sestra, ošetřovatelka, fyzioterapeut
- za každou samostatně a dobře provedenou činnost pacienta pochval, oceňuj jeho snahu
a pokroky- všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka, fyzioterapeut
Realizace: 5.2. 2013
Fyzioterapeutka edukovala pacienta o správném používání kompenzačních pomůcek
a správné mechanice pohybu. Tato intervence je průběžně plněna ošetřovatelským
personálem.
Hodnocení: efekt úplný
Pacient se aktivně podílí v oblasti vertikalizace, spolupracuje s ošetřovatelským personálem.
Po 3dnech je schopen pacient se samostatně najíst a napít. V oblasti hygieny a pohybu pacient
vyžaduje menší dopomoc.
2.4.4 Strach z důvodu změny zdravotního stavu, projevující se slovním
vyjádřením
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý:
- pacient nejeví známky strachu- do 72hodin
Cíl krátkodobý:
- pacient mluví o svém strachu- do 24hodin
- pacient využívá všech možných druhů podpory- do 48hodin
Výsledná kritéria:
- pacient zná důvod strachu- do 24hodin
- pacient využívá možných prostředků k odpoutání od strachu- do 48hodin
- pacient působí klidněji- do 48hodin
Intervence:
- zjisti, jak pacient vnímá ohrožení v současné situaci- do 24hodin- všeobecná
zdravotní sestra
- buď k dispozici a vytvoř si s pacientem vstřícný vztah- každý den- všeobecná
zdravotní sestra
- dej příležitost k otázkám a vhodně reaguj- každý den- všeobecná zdravotní sestra
65
- seznam pacienta novým prostředím- do 3hodin- všeobecná zdravotní sestra
- zajisti rozhovor s lékařem- všeobecná zdravotní sestra
- zapoj pacienta do nejrůznějších aktivit, které mohou odvádět pozornost od strachu
(televize, rodina, rozhovor s personálem a ostatními pacienty)- každý den- všeobecná
zdravotní sestra, ošetřovatelka
Realizace: 4.2. 2013
- proběhl rozhovor s lékařem o prognóze a možných následcích tohoto onemocnění
4.2.- 8.2. 2013
- Jsem pacienta průběžně seznamovala s novým prostředím a ošetřovatelským
personálem. S pacientem jsem komunikovala a snažila jsem se mu být oporou a
naslouchat mu. Při návštěvě manželky či rodiny byl pacient klidnější a měl lepší
náladu.
Hodnocení: efekt úplný
6.2.2013
- pacient- cítí se v daleko lepší pohodě při návštěvě manželky a je mu jeho velkou
oporou nejen její návštěvy, ale i jeho lepšící se stav
- všeobecná zdravotní sestra- pacient je klidnější a má daleko lepší náladu, objektivně se
jeví šťastnější
2.5 Potencionální ošetřovatelské diagnózy
2.5.1 Potencionální ošetřovatelské diagnózy
1. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení invazivního žilního vstupu
2. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení permanentního močového katetru
3. Kožní integrita, riziko porušení z důvodu imobility
4. Zácpa, riziko vzniku, z důvodu změny prostředí a nesamostatnosti
2.5.2 Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení invazivního žilního vstupu
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý:
- pacient nejeví známky infekce po dobu hospitalizace
Cíl krátkodobý:
- pacient zná důvod zavedení PŽK- do 1hodiny
Intervence:
- vysvětli postup a důvod zavedení PŽK- do 1hodiny- všeobecná zdravotní sestra
- dodržuj aseptický postup při zavádění a ošetřování PŽK- každý den a při potřeběvšeobecná
zdravotní sestra
66
- pouč pacienta o známkách počínající infekce (bolest, otok a zarudnutí v místě a okolí
zavedení)- do 1hodiny- všeobecná zdravotní sestra
- kontroluj funkčnost a riziko vzniku infekce- každý den- všeobecná zdravotní sestra
- podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich možný nežádoucí účinek- všeobecná
zdravotní sestra
- odstraň PŽK při prvotních projevech počínající infekce- všeobecná zdravotní sestra
- vše poctivě zaznamenávej do dokumentace- každý den- všeobecná zdravotní sestra
Realizace: 4.2.- 7.2. 2013
První den hospitalizace byl pacientovi zaveden invazivni žilní vstup. Pacientovi
jsem vysvětlila nutnost a důvod zavedení. Kontrolovala jsem funkčnost a možné projevy
počínající infekce.
6.2. 2013
- byl zaveden po 72hodinách nový PŽK, 7.2. 2013 byl odstraněn, bez známek infekce.
Hodnocení: efekt úplný
7.2. 2013
- pacient- udával nepříjemný pocit v okolí zavedení PŽK, ulevilo se mu po jeho
odstranění
- všeobecná zdravotní sestra- po dobu zavedeného invazivního vstupu bez komplikací a
projevů infekce.
2.5.3 Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení permanentního močového
katetru
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý:
- pacient nejeví známky infekce po dobu hospitalizace
Cíl krátkodobý:
- pacient zná důvod zavedení PMK- do 1hodiny
- pacient umí manipulovat s permanentním močovým katetrem- do 1hodiny
Intervence:
- vysvětli postup a důvod zavedení PMK- do 1hodiny- všeobecná zdravotní sestra
- dodržuj aseptický postup při zavádění PMK- všeobecná zdravotní sestra
- pouč pacienta o známkách počínající infekce- do 1hodiny- všeobecná zdravotní sestra
- kontroluj průchodnost a odváděnou moč- každý den, minimálně 2 ×denně- všeobecná
zdravotní sestra, ošetřovatelka
- vše poctivě zaznamenávej do dokumentace- každý den- všeobecná zdravotní sestra
Realizace: 4.2.- 7.2. 2013
Při každé hygieně jsem kontrolovala funkčnost a možné riziko vzniku infekce. PMK
odváděl čirou moč bez příměsi a zápachu. Dle zdravotního stavu pacienta byl močový katetr
67
odstraněn. Pacient vyprazdňování zvládal sám. Všechny provedené úkony byli poctivě
zaznamenávány do dokumentace.
Hodnocení: efekt úplný
7.2.2013
- pacient- bez obtíží
- všeobecná zdravotní sestra- bez známek infekce, po odstranění PMK se pacient
vyprazdňuje sám
2.5.4 Kožní integrita, riziko porušení z důvodu imobility
Priorita: vysoká
Cíl dlouhodobý:
- pacient nejeví po dobu hospitalizace známky porušení kožní integrity
Cíl krátkodobý:
- pacient zná zásady péče o kůži a chápe nutnost polohování- do 24hodin
Intervence:
- zjisti individuální rizikové faktory pomocí škály Nortonové- všeobecná zdravotní
sestra
- zajisti vhodné lůžko- všeobecná zdravotní sestra
- polohuj pacienta dle polohovacího plánu každé 2hodiny- všeobecná zdravotní sestra,
ošetřovatelka
- kontroluj stav kůže- každý den- všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka
- povzbuzuj pacienta k sebepéči- každý den- všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelka
- buď k pacientovi trpělivá a dávej mu dostatek času- všeobecná zdravotní sestra,
ošetřovatelka
Realizace: 4.2.- 8.2. 2013
Rizikové faktory jsem zhodnotila dle škály Nortonové a zkontrolovala, zda má pacient na
lůžku vhodnou matraci. Podle plánu jsem pacienta polohovala a kontrolovala stav pokožky.
Při ranní a večerní hygieně jsem pacienta zapojovala v oblasti sebepéče.
Hodnocení: efekt úplný
8.2. 2013
pacient- bez obtíží
všeobecná zdravotní sestra- zvolená opatření byla účinná, pacient nemá porušenou kožní
integritu
Potencionální riziko je ukončeno z důvodu pacientovi samostatnosti.
2.5.5 Zácpa, riziko vzniku, z důvodu změny prostředí a nesamostatnosti
Priorita: nízká
Cíl dlouhodobý:
- pacient se vyprázdní do 4dnů
68
Cíl krátkodobý:
- pacient zná příčinu zácpy do 2dnů
Intervence:
- zhodnoť možnou příčinu zácpy- do 24hodin- všeobecná zdravotní sestra
- zhodnoť vliv současného podávání stravy a tekutin na funkci střev- do 24hodinvšeobecná
zdravotní sestra
- sleduj příjem a výdej tekutin dle ordinace lékaře- všeobecná zdravotní sestra
- pouč nemocného o nutnosti vyprazdňování stolice do podložní mísy na lůžku- do
3hodin- všeobecná zdravotní sestra
- dbej na dostatek času a soukromí při vyprazdňování- všeobecná zdravotní sestra,
ošetřovatelka
- zajisti dostatečnou hygienu a ošetření konečníku po vyprázdnění- všeobecná zdravotní
sestra, ošetřovatelka
Realizace: 5.2- 8.2. 2013
Nemocnému jsem vysvětlila význam pravidelného vyprazdňování a důležitosti
příjmu potravy a tekutin. Pacient udává, že doma problémy s vyprazdňováním netrpí a žádná
laxancia neužívá. Poslední stolici měl předešlý den. Nyní má, ale nepříjemné pocity z toho, že
je v této situaci odkázaný na pomoc druhých.
Nastávající den pacient udává nepříjemné pocity v břiše a cítí se být nafouklý.
Vyprázdnění na podložní mísu odmítá. Z důvodu zdravotního stavu pacienta jiné řešení není
možné.
Druhý den se pacient cítí o něco lépe a proto po poradě s ošetřujícím lékařem
pacienta odvážím na WC. Pacient je zde seznámen se signalizačním zařízením a v případě
potřeby zazvoní.
Zde se pacient vyprázdnil. Konzistence stolice byla normální, bez příměsi. Nemocný se cítí
mnohem lépe.
Hodnocení: efekt úplný
8.2. 2013
- pacient- pochopil význam defekace, přesto odmítal vyprázdnit se na lůžku
- současný zdravotní stav umožňuje, aby se pacient vyprázdnil na WC
- sestra- pacient je nyní schopen se vyprázdnit na WC, kam je odvezen
2.6 Zhodnocení ošetřovatelské péče
Ošetřovatelská péče probíhala dle stanoveného ošetřovatelského plánu. Pacient byl
informován o svém onemocnění a o průběhu plánované léčby. Během hospitalizace se velice
snažil aktivně zapojovat do všech činností, které se týkali jeho zdraví. Velice dobře
spolupracoval a vycházel s ošetřujícím personálem a svůj pobyt v nemocničním zařízení
hodnotil kladně. Nejzávažnějším problémem pro pacienta bylo přijmout onemocnění, které ho
69
postihlo a nejistota ohledně budoucnosti. Nejvíce se mu však ulevilo při pozorování, že se
jeho zdravotní stav lepší a upravuje. Největší oporou pro něj byla manželka a děti, které ho
pravidelně navštěvovali.
Vzhledem k lékařským a ošetřovatelským intervencím a hlavně spolupráci nemocného
došlo k velké úpravě zdravotního stavu. Dá se říci, že již čtvrtý den byl pacient soběstačný
s menší dopomocí při potřebě. Den po ukončení mé praxe na neurologickém oddělení byl
pacient propuštěn do následné domácí péče.
2.7 Doporučení pro nemocného
Z hlediska medicínského je prognóza pro pacienta velice dobrá. Nemocný byl
dostatečně informován o nynějším onemocnění, možném vývoji a možných komplikacích.
Jediným způsobem, jak ovlivnit svůj osud je dodržování správné životosprávy. Pacient je
poučen o nevhodné konzumaci alkoholických nápojů, černé kávy a vhodném pravidelném
pohybu. Dále je pacient poučen o významu rehabilitačního cvičení po proběhlé CMP.
Zároveň musí pacient pravidelně užívat předepsané léky a dodržovat pravidelné kontroly u
lékaře. Tato doporučení byla zároveň sdělena manželce.
70
2.8 Závěr
Mým cílem této bakalářské práce bylo přiblížit problematiku CMP s důrazem na
individuální ošetřovatelskou péči. U pacientů s CMP nelze stanovit jednotný postup, jelikož
musí být terapie vždy přizpůsobena stavu a možnostem pacienta. Nejdůležitější je zahájit
terapii co nejdříve. I přes velké možnosti současné medicíny je vždy nejvhodnější prevence.
Z tohoto důvodu by měla být veřejnost informována o správném životním stylu a faktorech,
které jsou rizikové. U CMP je vždy zásadní rehabilitační péči zajistit již v akutní fázi tohoto
onemocnění.
Ošetřovatelský proces byl realizován na jednotce intenzivní péče neurologického
oddělení. Při shromažďování informací byl použit funkční model vzorců podle Marjory
Gordonové. Pacient byl velmi ochotný spolupracovat a proto byli stanovené cíle ať
dlouhodobé či krátkodobé splněny.
71
2.9 Seznam použitých zdrojů
2.9.1 Tištěné publikace
FEIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén,
2001. 207 s. ISBN 978-80-7262-428-7
MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 156 s. ISBN
80-247-1024-2
NEBUDOVÁ, J. Cévní mozkové příhody:minimum pro praxi. 2. vyd. Praha: Triton, 1999. 103
s. ISBN 80-7254-41-6
NEUWIRTH, J. – FIFERNOVÁ, G. Ošetřovatelství II: Učebnice pro střední zdravotnické
školy. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1989. 226 s.
NEUWIRTH, J. – FIFERNOVÁ, G. Ošetřovatelství II: Učebnice pro střední zdravotnické
školy. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1989. 226 s.
DOENGES M. E., MOORHOUSE M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 1. vyd. Praha:
Grada, 2001. 568 s.. ISBN 80-247-0242-8
SEIDL, Z. Neurologie: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 168 s.
ISBN 978-80-247-2733-2
ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. 353 s.
ISBN 80-246-1091-4
TÓTHOVÁ, V. Kapitoly z ošetřovatelství: Pro posluchače studijního programu Radiologický
asistent. 1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 1999. 110
s. ISBN 80-7040-332-2
TÓTHOVÁ, V. a kol. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 1. vyd. Praha: Triton, 2009.
159 s. ISBN 978-80-7387-286-1
72
2.9.2 Internetové zdroje
LMC s.r.o. Encyklopedie profesí: Ošetřovatel. [online]. c1996-2013. Zdroj dostupný v rámci
systému LMC s.r.o. z WWW: <http://www.prace.cz/poradna/encyklopedie-
profesi/o/osetrovatel/>
MLČOCH, Z. Cévní mozková příhoda - příběhy lidí - začátek a příznaky, průběh, léčba.
[online]. [cit. 1. března 2008.] Zdroj dostupný z WWW:
<http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-nemoci-vysetreni/cevni-
mozkova-prihoda-pribehy-lidi-zacatek-a-priznaky-prubeh-lecba>
MEDICAL TRIBUNE. CMP – nutnost specifické akutní i následné péče. [online]. c2000-
2012 [cit. 20. dubna 2009]. Zdroj dostupný z WWW: <http://www.tribune.cz/clanek/13727>
MLČOCH, Z. Cévní mozková příhoda - příběhy lidí - začátek a příznaky, průběh, léčba.
[online]. [cit. 1. března 2008.] Zdroj dostupný z WWW:
<http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/poradna/medicina-pravo/cevni-mozkova-prihoda-
cmp-statistiky-cr-a-prevence>
PAVLÍČEK, M. Hippokratova přísaha. [online]. [cit. 23. října 2006]. Zdroj dostupný v rámci
euromedicine.eu z WWW: <http://www.euromedicine.eu/cze/clanky/detail/64/>
SZILVÁSIOVÁ, M. Nemoc: definice.[online]. [cit. 13. listopadu 2010]. Zdroj dostupný v
rámci systému Studentská encyklopedie SZŠ Beroun z WWW:
<http://zdravotka.mypage.cz/menu/studentska-encyklopedie/klinicka-propedeutika/nemoc-
definice>
VITALION.CZ. Cévní mozková příhoda. [online]. c2012. Zdroj dostupný v rámci systému
Vitalion.cz z WWW: <http://nemoci.vitalion.cz/cevni-mozkova-prihoda/>
VOJTOVÁ, J. Zdraví, definice, modely. [online]. [cit. 15. února 2012]. Zdroj dostupný v
rámci systému ošetřovatelství.eu z WWW:
<http://www.osetrovatelstvi.eu/index.php/komunitni-a-domaci-osetrovatelstvi/21-zdravi-
definice-modely>
73
FAKULTNÍ NEMOCNICE U SV. ANNY V BRNĚ. Mrtvice. . [online]. c2011. Zdroj
dostupný z WWW: <http://www.fnusa.cz/files/mrtvice.pdf>
KLINIKA ZDRAVÍ.CZ. Cévní mozková příhoda. . [online]. [cit. 26. ledna 2013]. Zdroj
dostupný z WWW: <http://www.klinikazdravi.cz/clanky/cmp---cevni-mozkova-prihoda/>
http://www.tribune.cz/clanek/13727
http://is.muni.cz/th/128248/lf_d/Ergoterapie_u_pacientu_s_cevni_mozkovou_prihodou.pdf
http://www.osu.cz/dokumenty/monitoringmedii/1517.pdf
74
75
76
Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem získala podklady pro zpracování praktické části balářské práce s názvem
Ošetřovatelká péče u pacienta s akutní mozkovou příhodou v průběhu odborné praxe
realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o.p.s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne:
……………………………..
Jméno a příjmení studenta