Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S HYSTERECTOMIÍ PO PORODU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE PAVLA BATLOVÁ, DiS. Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 Ošetřovatelský proces u pacientky s hysterectomií po porodu Bakalářská práce PAVLA BATLOVÁ, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Ivana Talandová Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Batlová Pavla 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 16. 10. 2012 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacientky s hysterectomií po porodu Nursing Process for Patients with Hysterectomy after Birth Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Ivana Talandová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 30. 10. 2012 prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc. rektor\ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. května 2013 Podpis studenta PODĚKOVÁNÍ Děkuji PhDr. Ivaně Talandové za metodické vedení mé práce a za cenné rady při zpracování. ABSTRAKT BATLOVÁ, Pavla. Ošetřovatelský proces u pacientky s hysterectomií po porodu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí Práce PhDr. Ivana Talandová. Praha. 2013. Počet stran 79. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacientky s hysterectomií po porodu. V práci se objevují dvě velká témata - porod a hystrectomie. V teoretické části jsme se zabývaly fyziologickým těhotenstvím, vyšetřováním v průběhu těhotenství, zmiňuji se o náplni předporodních kurzů, možností anestézie při císařském řezu. Součástí je i část zabývající se specifiky predoperační a pooperační péče. V praktické části se zabýváme popisem samotného problému a rozborem ošetřovatelské péče na gynekologické JTP. Výstupem práce je vytvoření edukačního materiálu s tématem - Význam otce u porodu, který lze použít, jako součást edukace v předporodní přípravě. Součástí práce jsou i přílohy. Klíčová slova: Ošetřovatelský proces. Hysterectomie. Gynekologická JIP. Otec u porodu. Porod. THE ABSTRACT Batlová, Pavla. „The nursing proces at the patient with the postpartum hysterectomy". Medical college, o.p.s. The qualification degree: Bachelor (Be.) A leader of my work - PhDr.Ivana Talandová. Prague. 2013. The number of pages - 79. The topic of my Bachelor's work is a nursing proces at the patient with the postpartum hysterectomy. There are presented two big subjects in my work - a delivery and a hysterectomy. In a theoretical part I followed up the physiological pregnancy, the examinations during the pregnancy and I refer to the prenatal courses'content with a possibility of anesthesia by the C-section as well.There is also a part which has dealt with the particularities of the pre-operation care and the post-operation one. In the practical part I have followed up the description of a problem itself and an analysis of the nursing care in a Gynecology ICU (Intensive care unit). The output of my work has been the creation of the educational materiál with a topic - The imoprtance to a father by a delivery. That materiál could be used as a part of the prenatal preparation. There some attachrements as the work's components. The keywords: Nursing proces. Hysterectomy. Gynecology ICU. A father by a childbirth. Delivery. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD...................................................................................................................................14 1 GRAVIDITA......................................................................................................................15 1.1 Fyziologické změny organismu a jejich význam................................................17 1.2 Změny v jednotlivých systémech organismu.....................................................18 1.3 Vyšetření v graviditě.............................................................................................22 1.3.1 Ultrazvukový screening..........................................................................................24 2 PŘEDPORODNÍ PŘÍPRAVA......................................................................................26 2.1 tělocvik v těhotenství..........................................................................................27 2.2 přítomnost blízké osoby u porodu....................................................................... 28 3 POROD.........................................................................................................................30 3.1 fáze porodu..............................................................................................................30 3.2 Analgezie během porodu........................................................................................32 4 MOŽNÉ KOMPLIKACE.............................................................................................36 4.1 císařský řez..............................................................................................................36 4.1.1 Anestézie u císařského řezu....................................................................................38 4.1.2 Rozdělení operační metody.....................................................................................39 4.2 Komplikace císařského řezu.................................................................................40 4.2.7 Krváceni..................................................................................................................41 4.2.2 Hysterectomie.........................................................................................................42 5 SPECIFIKA PREDOPERAČNÍ A BEZPROSTŘEDNÍ POOPERAČNÍ PÉČE.........44 5.1 predoperační příprava............................................................................................44 5.2 Bezprostřední pooperační péče.............................................................................47 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES..................................................................................49 6.1 fáze ošetřovatelského procesu...........................................................................49 7 APLIKACE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU U PACIENTY S HYSTEREKTOMII PO PORODU...............................................................................51 7.1 popis případu.............................................................................................................51 Celkové zhodnocení ošetřovatelské péče......................................................................70 8 EDUKAČNÍ PLÁN PRO PARTNERY U PORODU...................................................71 8.1 Edukace v předporodní přípravě..........................................................................71 9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.......................................................................................74 ZÁVĚR.................................................................................................................................74 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..................................................................................76 SEZNAM PŘÍLOH..............................................................................................................79 SEZNAM TABULEK tab. 1 - TABULKA BMI 21 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ATB antibiotika AFP Alfa - feto protein BMI Body Mass Index (index tělesné hmotnosti) DIC Diseminovaná intravaskulární koagulopatie EKG Elektrokardiografie HBsAg povrchový antigen HBV (Hepatititis B) viru hCG Human chorionic gonadotropin HIV virus lidské imunitní nedostatečnosti i.m. intra muskulárně i.v intra venozně KTG kardiotokogram Např. například oGTT orálně glukózový toleranční test P puls PMK permanentní močový katetr Popř popřípadě PPH poloha podélná hlavičkou S.C. Sectio caesarea TEN trombembolická nemoc Tzv. takzvané US G ultrazvuk VAS vizuální analogová škála VVV vrozené vývoj ové vady SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZU Amenorrhoea Analgezie Anestézii Apnoe Atonie Diabetes mellitus Downova syndromu Edwarsův syndromu Embólie Gravidita Hyperpigmentace Hypertenze Hypotenze Hypoventilace Hypoxie in situ linea fusca Methylergometrin mons pubis normohydramnion placenta praevia nepřítomnost menstruace ztráta vnímaní bolesti znecitlivení krátkodobé přerušení pravidelného dýchání ztráta svalového napětí úplavice cukrová trisomie 21. chromozomu trisomie 18 chromosomu vmetek těhotenství místně zvýšené ložisko kožního barviva zvýšený krevní tlak snížený krevní tlak mělké povrchní a zpomalené dýchání snížený obsah kyslíku ve tkáních na původním místě tmavá pigmentová linie mezi pupkem a sponou stydkou lék vyvolávající rychlé stahy dělohy a děl ožni ch cév stydký pahorek normální množství plodové vody vcestné lůžko retence moci zadržení moči retrakce stahování ruptúra trhlina salivace slinění sectio caesarea císařský řez spina dura mater tvrdá plena míšní ÚVOD Bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelský proces u pacientky s hysterectomii po porodu. Pacientkou je žena v produktivním věku, která s partnerem plánovala více dětí. Po celou dobu gravidity se společně připravovali na porod, společně navštěvovali předporodní kurzy. Jak samotný porod, tak hysterectomie je velkým zásahem v životě ženy nejen po stránce tělesné, ale i psychické. Cílem práce je návrh a realizace individuálního plánu péče o pacientku s hysterectomii po porodu a edukace otce chystajícího se k porodu. Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části se věnujeme graviditě, příznakům, vyšetření, předporodní přípravě - cvičením v těhotenství, výživě. Pozornost věnujeme i významu blízké osoby u porodu. Praktická část obsahuje: specifika predoperační a bezprostřední pooperační péče, identifikační údaje pacientky, posouzení zdravotního stavu v průběhu hospitalizace na gynekologické JIP. Na základě potřeb pacientky a všech údajů jsme sestavily ošetřovatelské diagnózy, vypracovali plán, následnou realizaci a zhodnocení celé ošetřovatelské péče. Závěr práce věnujeme edukaci, kterou zaměřujeme především na přítomnost otce u porodu - seznámení s fází porodu, co je třeba vzít sebou do porodnice a jak v jednotlivých stádiích můžou být oporou partnerky. Součástí je vypracování edukačního materiálu, který lze použít v rámci předporodní přípravy a těhotenských kurzech. 14 1 GRAVIDITA Být rodičem je jednou s nej krásnější, ale i nejnáročnější úlohou života. Kdy je to správné období pro zrození potomka? S hlediska genetického a biologického je ideální věk ženy 20 - 25 let. I když v nynější době se setkáváme často s prvorodičkami podstatně staršími. Nutno si uvědomit, že s přibývajícím věkem rostou možné komplikace. Jak ze strany matky, tak ze strany dítěte (MIKULANDOVA M., 2004). V ideálním případě se pár připravuje na graviditu ještě před početím. Eliminace návykových látek a zdravý životní styl jistě budou dobrým začátkem pro nenarozené dítě. Kouření, alkohol a jiné drogy snižují možnost otěhotnění a vedou k poškození plodu. Žádná bezpečná hladina neexistuje, proto je třeba se návykových látek vzdát úplně. Pozornost by měla být věnovaná vyvážené stravě a cvičení. Doporučuje se, aby všechny ženy plánující graviditu a v prvních 12 týdnech těhotenství zvýšily příjem vitamínu B (kyseliny listové) na denní příjem 0,6 mg. Jedná se o období, kdy se tvoří základní ústrojí (MACKONOCHIE A., et al., 2002). Gravidita nepřichází sama od sebe a je za ní celá škála procesů v organismu. Základním předpokladem pro vznik je splynutí vajíčka a spermie. Vajíčko dozrává přibližně v polovině menstruačního cyklu ve fázi ovulace. Obal, v němž vajíčko dozrálo, puká a vajíčko putuje do vejcovodu. Pokud se setká s mužskou pohlavní buňkou - spermií může dojít k oplození. Splynutí vajíčka a spermie, probíhá ve vejcovodu (označujeme jako oplození). Za 24 - 30 hodin dochází k procesu k rýhování. V této fází dochází k množení buněk. Oplozené a rýhující se vajíčko putuje vejcovodem do dělohy, kde se 6. - 7. den po oplození vnoří a uhnízdí do sliznice vystýlající děl ožni dutinu. Z tohoto základu se pak postupně vyvine zárodek i všechny součásti, které jeho vývoj v děloze zajišťují. Jedná se o placentu, pupečník a plodové obaly (DYLEVSKÝ I., et al., 1981). 15 Gravidita trvá cca 280 dní tj. 40 týdnů tj. 10 lunárních měsíců. Termín porodu lze vypočítat podle několika vzorců. Jedním z nich je výpočet podle prvního dne poslední menstruace. K prvnímu dni menstruace přičteme 7 dní a odečteme 3 kalendářní měsíce. Výsledkem nám vyjde předpokládaný termín porodu (SLEZÁKOVA L., et al., 2011). Graviditu dále rozdělujeme do tří trimestrů. První trimestr zahrnuje 1. - 13. týden, druhý trimestr 14. - 26. týden a třetím trimestr počítáme od 27. týdne (MACKONOCHIE A., et al., 2002). Nejisté známky gravidity - jedná se o nespecifické příznaky. Patří mezi ně: • zvýšená psychická labilita; • změna vnímaní pachů; • sklon k závratím až k mdlobám; • změna chuti, ptyalismus; • ranní nevolnost; • zvracení; • zvýšení bazálni vaginální teploty. Jisté známky gravidity - tvoří typický obraz gravidity. • přítomnost HCG v moči a v krvi; • ultrasonografické vyšetření; • gynekologické vaginální vyšetření; • amenorrhoea; • hyperpigmentace (pozdější příznak zejména ukládání v oblasti prsních dvorců, na břiše v místech linea fusca, na kůži zevního genitálu a mons pubis (CECH E., et al., 2006). 16 1.1 Fyziologické změny organismu a jejich význam Gravidita představuje pro organismus velkou změnu. Nejen, že organismus musí zajistit vývoj a výživu plodu, ale zároveň musí připravit tělo matky na porod a laktaci (SLEZÁKOVÁ L. et al., 2011). Podle trimestrů rozdělujeme na stadium adaptační -1. trimestr, stadium tolerance - II. trimestr, stadium zatížení - III. trimestr ( KOBILKOVA J. et al., 2005). Pro vznik nového života je nezbytně důležitý vývoj plodových obalů a placenty. Plodové obaly Amnion - jedná se o vnitřní obal plodového vejce. Tato část je bez inervace a neobsahuje žádné cévy. Překrývá plodovou část placenty a přechází na pupečník. Chorion - tvoří střední vrstvu, jedná se o vazivovou blánu. Decidua - nej zevnější vrstvou obalů plodového vejce. Jde změněnu děl ožni sliznice. Hlavní funkcí je nidace plodového vejce a jeho první výživa. Plodová voda: • je tvořena z 99 % vodou, obsahuje 0,3 % glukózy, stejné množství bílkoviny, 0,7 % močoviny, dále kreatinin a minerální látky; • jedná se o čirou někdy mírně mléčnou tekutinu, mikrobiálně se jedná o sterilní prostředí; • vzniká transsudací mateřské krve a součástí jsou i sekrece s amniálních buněk ke konci těhotenství obsahuje moč, kterou plod vylučuje; • ke konci gravidity je cca 800 - 900ml; • v první polovině těhotenství je vody ku poměru plodu hodně a to umožňuje plodu se volně pohybovat (CECH E., et al., 2006). Za porodu zajišťuje plodová voda účelné soustředění děložní činnosti a na začátku první porodní doby působí jako šetrný dilatátor dolního děložního 17 segmentu, děložního hrdla a pôrodnícke branky. Odtékající plodová voda zvlhčuje porodní cesty (SLEZÁKOVÁ L. et al., 2011). Placenta (plodový koláč): • jedná se o orgán kulovitého tvaru o hmotnosti 0,5kg a průměru 15-20cm; • plod je s ní spojen pupeční šňůrou; • zajišťující soustavu tepen a cév, které zajišťují spojení krevního oběhu plodu s oběhem matky; • na konci těhotenství váží přibližně šestinu toho co plod. Funkce placenty: • ochranná: brání pronikání škodlivin; • zajišťuje látkovou výměn; • tvorba hormonů: produkuje hCG, který zabraňuje zániku žlutého tělíska; • produkuje i estrogeny (DYLEVSKÝ I. et al., 1982). Pupečník (funiculus umbilicalis): • jedná se o spojení mezi placentou a plodem; • u zralého plodu má cca 50cm, tloušťky jako malíček; • upíná se ve středu placenty a pak v místě pupku; • jde o rosolovitou hmotu, ve kterém j sou uloženy cévy; • povrch j e kryt amniovou blánou; • obsahuje jednu žílu (v.umbilicalis) ta přivádí okysličenou krev; • obsahuje dvě arterie (a. umbilicalis) ty odvádějí odkysličenou krev (SLEZÁKOVÁ L. et al., 2011). 1.2 Změny v jednotlivých systémech organismu • V reprodukčním systému Děloha - délkou těhotenství mění svůj tvar a uložení v pánvi a později v dutině břišní. A zaznamenáváme zde nejvíce změn. 18 Hrdlo děložní - během těhotenství dochází ke zkracování a změknutí. Zároveň žlázy produkují hustý hlen, který tvoří hlenovou zátku. Tím dochází k bariéře infekce do dutiny děložní. Pochva - dochází ke zvýšenému prokrvení a tím ke změně barvy sliznice. Zevní rodidla - zvýšením pánevního prokrvení a rostoucím tlakem v pánevní oblasti spolu s obezitou a zácpou mohou být příčinou vzniku varixů v této oblasti a v oblasti rekta. Mléčná žláza - mohou se objevovat pocity napětí v prsou, zvětšení a zvýšení citlivosti bradavek. Již ke konci prvního trimestru lze z bradavek jemnou masáží vytlačit kolostrum. Vaječníky - dochází ke zvětšení. Ustává dozrávání FSH (SLEZÁKOVA L. et al., 2011). • V kardiovaskulárním systému Dochází ke zrychlení pulzu o 10 - 15 úderů za minutu. Příčinou kolapsu v pokročilé graviditě může být tzv. hypotenzní syndrom - kdy zvětšená děloha v poloze leže, tlačí na dolní dutou žílu (MAMA A JÁ, 2009). V těhotenství se snižuje počet erytrocytu i hematokritu - označujeme to jako fyziologickou těhotenskou anemii. Zároveň dochází ke zvýšené hladině leukocytu a k zvýšení srážlivosti krve. Za fyziologické hodnoty tlaku u těhotných považujeme 135/85 torrů ( KOBILKOVA J. et al., 2005). • V respiračním systému Vlivem rostoucí dělohy dochází k přesunu s břišního dýchání na hrudní. Stoupá potřeba kyslíku a zmenšuje se dechová rezerva. Spotřeba kyslíku v těhotenství stoupá až o 20%. • V uropoetickém systému V první a třetím měsíci dochází k přímému tlaku na močový měchýř, proto těhotné můžou udávat častější pocity nucení na močení. Častejšou i infekce močových cest. 19 • V gastrointestinálním traktu Strava těhotných by měla být pestrá a pravidelná. Přednost by mělo mít ovoce a zelenina, mléčné výrobky, bílá masa. Nej vhodnější přípravou je vaření v páře, kdy potraviny neztrácejí své důležité látky. Nevhodné potraviny jsou játra a výrobky z nich, paštika, párky, měkkýši, syrové maso (tatarky), nepasterizované mléko a sýry, sýry typu hermelín, niva (pro možný výskyt listerióz), syrová vejce (MIKULANDOVÁ M., 2004, PETŘÍČKOVA R., 2009). Nesmíme zapomenout ani na nedostatečný pitný režim. Nárok organismu se během gravidity zvyšuje. Obecně můžeme říct, že vhodné jsou stolní vody, ovocné čaje. U bylinných čajů bychom měli být opatrní a konzumovat je v malém množství až po poradě s lékařem (MIKULANDOVÁ M., 2004). Nelze podceňovat účinky některých bylin. Např. u Sporýše lékařského, skořice a hřebíčku mohou u těhotných vyvolat silné děložní kontrakce (STADELMANN I., 2006). Vhodný není ani silný černý čaj, pití velkého množství kávy a samozřejmě alkohol (MIKULANDOVÁ M., 2004). Období gravidity je často provázeno zvýšenou kazivostí chrupu a demineralizací chrupu. Proto by se těhotné měli věnovat zvýšenou péči o chrup. Dalším častým problémem v pozdní graviditě je pálení žáhy a zácpa. Někdy u těhotných pozorujeme nezadržitelnou chuť na neobvyklé látky - omítka, mýdlo. Tento stav označujeme jako pica syndrom (SLEZÁKOVÁ L., et al, 2011). Nárůst váhy je individuální čeští lékaři doporučují přibrat 12 - 14kg. Toto doporučení by se mělo řídit i váhou před otěhotněním. BMI je mezinárodně uznávaný index tělesné hmotnosti. Udává hmotnostní rámec, ve kterém jsou stanovena zdravotní rizika (HANÁKOVÁ T., et al, 2010) Výsledek se vypočítá podle vzorce: BMI = hmotnost těla v kg / výška v m 20 V tabulce č. 1 - zdravotních rizika Hodnota BMI Kategorie Zdravotní rizika 18,5 a méně Podváha Zvýšená 18,5-24,9 Normální váha Minimální 25-29,9 Nadváha Zvýšená 30-34,9 Obezita 1. Stupně Vysoká 35-39,9 Obezita 2. Stupně Vysoká 40 a více Obezita 3. Stupně Velmi vysoká Doporučený přírůstek na váze je: • ženy s BMI < 19 mohou přibrat až 18 kg; • ženy s BMI 19 - 25 se běžně doporučuje přibrat 11-16 kg. Přírůstek by měl respektovat tělesnou konstituci; • ženy s BMI 26 - 29 by neměli přibrat více než 12 kg; • ženy obézní s BMI > 29 by neměli zaznamenat vyšší váhový přírůstek než 7 kg. Tento vzorec není určen pro ženy s dvojčaty, kdy váhový přírůstek je vyšší (PARÍZEK A., et al, 2006). • Psychické změny Graviditu označujeme jako období výrazných změn. Velký vliv hraje i okolí. Ženě je přisouzená nová role mnohdy může vést k pocitům úzkosti, zmatku (SLEZÁKOVA L.,etal., 2011). Těhotenské hormony mají vliv na nervovou soustavu a jsou hlavní příčinou ve změně nálad. Dalším faktorem je změna celé postavy a celkového vzhledu. Velkou roli hraje i finančně - ekonomická situace a postoj otce ke graviditě (MIKULANDOVÁ M., 2004). 21 1.3 Vyšetření v graviditě Důvodem je včasně odhalit jakékoliv odchylky od fyziologické gravidity. Gravidita je náročná pro celý organizmus, proto by se neměla vynechat návštěva jak obvodního, tak i zubního lékaře. • Těhotné s malým rizikem zde řadíme bez rizikových faktorů v anamnéze. Kontroly probíhají do 28. týdne gravidity v intervalech 4 - ótýdnů, 29. - 36. týden gravidity v intervalu 3-4 týdnů, od 37. týdne až do porodu lx týdně. • Těhotné se středním rizikem anamnéza je zatížena o rizikové faktory. Častost kontrol je individuální v závislosti na problému. Výsledky bývají normální, ale potřebují zpětnou kontrolu. • Těhotné s vysokým rizikem patologické těhotenství. Objevují se zde jak patologické klinické nebo laboratorní výsledky. Prohlídky j sou individuální (SLEZÁKOVÁ L., et al., 2011). Mezi základních identifikační údaje, jako jsou: jméno, příjmení, věk, rodné číslo, bydliště, povolání,... se souhlasem matky i jméno otce. Dále zaznamenáváme přání budoucí matky, jako je např. utajovaný porod, přítomnost blízké osoby u porodu,... Velký význam má i tzv. gynekologická anamnéza, kde nás zajímá předchozí gynekologické onemocnění, počet těhotenství, porodů a potratů. Pozornost přikládáme i pracovní anamnéze, kdy zákoník práce vymezuje profese neslučitelné s těhotenstvím (CECH E., et al., 2006). V České Republice je následné doporučení sledování těhotné v prenatální poradně: • do 23. týdne každé 4 týdny; • 24. - 32. týden každé 3týdny; • 33.- 36. týden každé 2 týdny; • 37. - 40. týden každý týden (PARÍZEK A., et al, 2006). 22 Pravidelně se provádí měření krevního tlaku, přírůstek tělesné hmotnosti, nutno zaznamenávat i odchylky v podobě varixů, otoků, ... Vždy se provádí chemická analýza moči, sleduje se přítomnost cukrů a bílkovin v moči. Vyšetření v I. trimestru V prvních týdnech těhotenství vyšetřujeme krev na: • přítomnost těhotenského hormonu hCG; • stanovení krevní skupiny a Rh faktoru; • krevní obraz; • vyšetření HIV, HBsAg; • protilátky proti syfilis (SLEZÁKOVÁ L., et al., 2011). Po základním a gynekologickém vyšetření v těhotenství se těhotné vystavuje tzv. těhotenská průkazka, kde lékař zaznamenává průběh celé gravidity až do porodu. Vyšetření v II. trimestru V druhém trimestru provádíme, tzv. triple test, který spočívá ve stanovení hladin hormonů (AFP, hCG). Aktuální stáří plodu a hladiny těchto hormonů jsou vyhodnocovány a porovnány s pravděpodobným výsledkem rizika vrozených vývojových vad. Nejčastěji je pravděpodobný výskyt Downova syndromu, Edwarsova syndromu a rozštěpových vad páteře (SLEZÁKOVÁ L., et al., 2011). Vyšetření v III. trimestru Mezi 24. - 28. týdnem gravidity se provádí oGTT jedná se o diagnostiku „ těhotenské cukrovky". Zvýšené riziko mají ženy, které: • měli předchozí těhotenskou cukrovku v předešlé graviditě; • v předešlém těhotenství porodily plod nad 4000 g; • příbuzní (rodiče, sourozenci), trpí cukrovkou 1. stupně; • jsou obézní. 23 K pravidelnému vyšetření od 24. týdne patří i srdeční akce plodu pomocí KTG. Při této vyšetření sledujeme srdeční ozvy plodu a děl ožni tonus. Je doporučováno v 36. a 37. týdnu, v pozdějším stádiu těhotenství je pak již povinný (SLEZÁKOVA L., et al., 2011). Dále hodnotíme i výšku fundu těhotné dělohy, tvar dělohy a vyšetření děložního obsahu. Popisujeme i tvar děložního hrdla, jeho délku, charakter i velikost branky (KOBILKOVA J. et al., 2005). 1.3.1 Ultrazvukový screening Provádí se v každém trimestru. Dá se provést dvěma způsoby. USG vaginální je za pomocí vaginální sondy, kterou lékař zavede do pochvy ženy. Pro tento typ je vhodné, aby měla žena prázdný močový měchýř. Provádí se hlavně v prvním trimestru gravidity. Druhým způsobem je vyšetření USG přes stěnu břišní, kdy lékař speciální sondou jezdí po břiše těhotné. Břicho se se připraví natřením vodivého gelů. A pak budoucí matka může taky klidně sledovat pohyby dítěte (PARÍZEK A., et al, 2006). /. trimestr: mezi 12. - 13. týdnem Od 5. týdne graviditě lze prokázat přítomnost gestačního váčku a od 7. týdne je patrná srdeční akce plodu. Placenta a cévy s ní rostou velice rychle, aby mohly co nejdříve převzít výživu budoucího miminka. Lékař posuzuje velikost plodu, srdeční činnost, šíjové projasnění. //. trimestr: mezi 18. - 22. týdnem Dítě už umí polykat a dýchat. Stavba plodu (srdce, plíce, trávicí ústrojí i centrální nervový systém) je téměř dokončen a plod se připravuje pro život na souši. Hodnotí se uložení placenty, množství plodové vody, stavbu srdce. ///. trimestr: mezi 30. - 32. týdnem Dítě si naposled užívá volnosti v děloze. Čím víc poroste, bude jen a jen těsněji. Vápník se aktivně ukládá do kostí a ty se zpevňují. Budoucí rodiče se nejspíš se dozví 24 i přibližnou váhu dítěte. Lékař sleduje pohyby plodu, růst plodu, inzerci placenty ( KOBILKOVA J. et al, 2005, PETŘÍČKOVA R., 2009). 25 2 PŘEDPORODNÍ PŘÍPRAVA Gravidita není jen obdobím těšení se na dítě, ale určitě každá z žen zažila alespoň jednu z otázek. Zvládnu porod? Budu se umět postarat o dítě? Máme všechno připravené? Porod doma? V dnešní době, není problémem se zdrojem informací. Internet nás zahrnuje stovkami webových odkazů, jsou vytvořená diskuzní fóra na jakékoliv téma. Nechybí ani desítky časopisů vycházejících pravidelně. Na spoustu otázek může najít žena odpověď na těhotenských kurzech. A i tady má na výběr. Od kurzů vedených lékařem, přes kurzy spojených s tělesnou aktivitou od jógy přes plavání. Ale i tady by nastávající rodiče měli být obezřetní. Ne všechny kurzy pro nastávající rodiče jsou kvalitní. Předporodní kurz by měl dát odpověď na otázky: • j aké j sou nej častěj ší těhotenské obtíže; • co obsahuje těhotenská průkazka; • co je dechové cvičení; • jaké jsou polohy při tlačení; • co si zabalit do porodnice pro matku a pro dítě; • jaké jsou porodní fáze ajakáje jejich průběh; • co obnáší šestinedělí; • j ak připravit prsa na koj ení; • co potřebuji pro novorozence doma (STADELMANN I., 2009). Dnešní doba umožňuje vybrat si nejen lékaře, popř. porodní asistentku, která povede porod, ale i respektuje přání budoucích rodičů. V současné době je v oblibě tzv. Porodní plán. Jedná se o písemný záznam všeho, co si přejí budoucí rodiče. Může se týkat přítomnosti blízké osoby, polohy, tlumení bolesti, nástřihu hráze,... Pokud 26 se rodiče rozhodnou sestavit plán je na místě navštívit ještě před porodem vybranou porodnici a informovat se zdali je ochotná jejich požadavky akceptovat (SIMKINOVÁ P., 2000). 2.1 Tělocvik v těhotenství Vhodným cvičením si lze udržet nejen dobrou fyzickou kondici, ale hlavně se správně připravit k porodu. Cvičení má blahodárný vliv na naše tělo, nejen po stránce fyzické a psychické, ale bezesporu prospěje i dítěti navíc můžeme předejít, nebo alespoň zmírnit bolesti zad i spánek bude kvalitnější. Každé cvičení by mělo probíhat ve fázích - zahřívací, aerobní aktivitou, posilováním, relaxací. Ne u každé ženy se cvičení doporučuje nevhodné je pro ženy s hrozícím předčasným porodem (nebo které již předčasně několikrát porodily, popř. potratily), u pacientek, kterým byla diagnostikována vcestná placenta, léčí se se srdečním onemocněním, s poruchou srdečního rytmu... Proto by gravidní ženy měly brát zřetel na doporučený režim a respektovat doporučení lékaře. Mezi vhodné cviky pro nastávající patří kalanetika, cvičení ve vodě, jóga, cvičení na míči. Naopak zcela kontraindikované jsou sporty spojené s velkou fyzickou aktivitou, silové sporty, sporty u níž je nutné zadržovat dech nebo ty, při kterých hrozí úrazy. Nevhodné jsou i míčové hry. V žádném případě by těhotná neměla přeceňovat své síly a cvičení by měla ukončit v případě - že ji bude cvičení nepříjemné až bolestivé, pokud se objeví mdloby, závratě, krvácení (MACKONOCHIE A., et al., 2002, MIKULANDOVÁ M., 2004, GREGORA M. a VELEMÍNSKÝ M., et al., 2007). Mezi obecné zásady správného cvičení patří: • postupovat od jednodušších cviků ke složitěj ším; • nezadržovat dech při cvičení; • necvičit do únavy a vyčerpání; • necvičit ve vlhku a teple; • neprovádět náročná cvičení na břišní svaly; • stále myslet na pravidelné a prohloubené dýchání; 27 • dbát na dostatečný příjem tekutin (BEJDÁKOVÁ J., 2006). Doporučované jsou i Kegelovy cviky. Posilují pánevní dno a dají se využít i při stresové inkontinenci a na konci těhotenství. Správný tonus může napomoct rotaci plodu a jeho sestup do pánve (HÔFLER H., 2009) Skládají se ze dvou částí: • Napětí svalů pánevního dna - svaly pánevního dna se pevně sevřou jako by žena chtěla zadržet moč. Ideální je několikrát po sobě s tím, že poslední sevření by mělo trvat cca 10 vteřin. • Uvolnění dna pánevního - navazuje na předchozí stah. S výdechem svaly uvolní a ze zadrženého dechu zkusí jako by pánevní dno vypoulit. Mírně zatlačí, jako by chtěla vypustit ještě kapičku moči (SFMKINOVÁ P., 2000). 2.2 Přítomnost blízké osoby u porodu Dříve bylo nemyslitelné, aby se porodů účastnili muži. Porody vedly porodní báby, později porodní asistentky přítomnost mužů se v této oblasti bralo jako tabu. Dnešní doba nebere omezení. Budoucí matka si může přizvat osobu sobě blízkou a záleží jen na ni zda to bude otec, sourozenec, kamarádka... Celé těhotenství není jen záležitostí žen, ale bezesporu se týká i pánů tvorstva - mužů. V dnešní době se ani na porodních kurzech nepozastaví nad přítomností otce a není tomu jinak ani na porodním sále. Každá pár by si měl dopředu rozmyslet, zda s tím oba souhlasí. V žádném případě by neměl být muž nucen. Stejně tak, by měl respektovat, když si jej žena při porodu nepřeje. Bouřlivé diskuze na témat otce u porodu bezesporu poukázaly na situace, kdy je otec výhodou a jedná se především: • citovou a společenskou oporu rodičky; • rodička nemá pocity osamění; • aktivně může pomáhat ovlivnit průběh porodu např. masáží křížových oblastí; • stará se o celkovou pohodu především v I. době porodní; • povzbuzuje při tlačení v II. době porodní; 28 • rodiče společně prožívají radost z narození. Na druhou stranu rodit děti je úlohou žen od nepaměti přítomnost otce u porodu může být pro něj traumatickým zážitkem a může ovlivnit zvláště v oblasti sexuální jeho postoj k partnerce. Není výjimkou, že „slabší povahy" na porodním sále omdlévají, což jistě nepřidá už tak zaneprázdněným pracovníkům. Pokud tedy budoucí tatínek ví, že je to na něj „silný kalibr" nemělo by mu to být vyčítáno ani při, během a ani po porodu (GREGORA M. a VELEMÍNSKÝ M., et al., 2007). Alternativní metodou, pokud nechce otec k porodu je dula. Kdo je dula? Duly mají svoji asociaci, své vzdělávací programy a studia. Většinou jsou připraveny absolvovat s vámi jak dlouhý porod, tak plané výjezdy s poslíčky. Během porodu organizují dění všeho okolo. Nutno, ale upozornit, že fungují především jako psychické podpory a neměly by zasahovat do práce porodních asistentek a lékařů. V ideálním případě je pokud spolu s dulou doprovází matku k porodu i otec. Rodiče jistě ocení, že přítomnost duly nekončí porodem. Na přání může, dula dojet i v období šestinedělí a pomoct rodičům s mnoha problémy (PETŘÍČKOVA R., 2009). 29 3 POROD Termínem „porod" označujeme děj, při kterém plod opouští tělo matky. Považuje tak: • narození novorozence o váze 500g a více; • novorozence o hmotnosti nižší než 500g který ale přežil 24hodin; • mrtvého novorozence o hmotnosti lOOOg a více. Dle délky těhotenství porod rozlišujeme: • porod včasný (partus maturus) - v období mezi 38. - 42. týdnem gravidity; • porod předčasný (partus praematurus) - v období do 38. týdne gravidity; • porod opožděný (partus serotinus) - v období od 42. týdne gravidity. Dle druhu porodu dělíme: • spontánní porod; • medikamentózni; • indukovaný; • operativní (SLEZÁKOVÁ L., et al., 2011). 3.1 Fáze porodu Porod probíhá ve třech stádiích, v některých literaturách se setkáváme ještě se IV. dobou porodní, která je označována jako poporodní období. Délka porodu je individuální, u prvorodiček trvá déle než u více rodiček. Podle probíhajících procesů dělíme: 30 /. doba porodní bývá označována jako otevírací. Začíná otokem plodové vody a pravidelnými kontrakcemi. Intervaly mezi kontrakcemi se zkracují. První doba porodní končí zánikem děložního hrdla a otvírání branky děl ožni. Během první doby porodní sledujeme: • odtok plodové vody; • kontrakce děl ožni; • bolest rodičky; • srdeční ozvy plodu; • nález na děložním hrdle; • somatický a psychický stav. //. doba porodní je charakterizována zánikem branky a končí porodem. Tato fáze je provázena intenzivnějšími kontrakcemi objevující se cca každé 2 - 3 minuty a neměla by přesáhnout více než 1 hodinu. Důležité je celou dobu se ženou komunikovat, podporovat ji a vysvětlovat následující kroky. Zena aktivně využívá břišní lis k vypuzení plodu. Hlavní úlohou personálu je: • sledování plodu a matky; • příprava rodičky; • příprava pomůcek, prostředí, porodní asistentky / porodníka. ///. doba porodní začíná po vybavení plodu a končí vybavením placenty. Celostátně je zavedeno aktivní vedení, to spočívá v bezprostředním podání methylergometrinu i.v. (lze použít i oxytocin 2 j. - 5 j.) po vybavení plodu. Po vybavení porodník zkontroluje celistvost, 31 délku pupečníku, úpony, plodové blány, fetální i mateřskou stranu,... Následuje revize dutiny děl ožni a případné ošetření. IV. doba porodní počítá se od porodu placenty, kdy rodička setrvává ještě 2 hodiny na porodním lůžku. V tomto intervalu je žena ohrožena časným poporodním krvácením. Co 15minut zaznamenáváme: • TK,P; • sledujeme krvácení; • pohmatem se kontroluje děl ožni retrakce; • celkový stav ženy; • zaznamenáváme první močení (SLEZÁKOVA L., et al., 2011, PARÍZEK A., et al., 2002, DEANS A., 2003). 3.2 Analgezie během porodu Během předporodních kurzů je mnoho žen informovaných o možnosti analgezie. V dnešní době je celá škála možností řešení, i když se žena nejprve rozhodne pro alternativní volbu, vždy může své rozhodnutí změnit a přejít k medikamentózním prostředkům proti bolesti (MACKONOCHIE A. et al., 2002). Alternativní způsoby analgezie Jedná se většinou o nejjednodušší způsob tlumení bolesti. Ve většině případů se jedná o zcela přírodní prostředky. • Aromaterapie na trhu se vyskytuje celá škála vonných olejíčku do aromalamp. Většina nemocnice nemá problém s vonnou terapii. Krom speciálních olejíčků určených do aromalamp se s oblibou používají např. levandule, římský heřmánek, 32 rozmarýn,... Je vhodné se poradit dopředu, protože některé esence dokážou příjemně zklidňovat, jiné naopak zintenzivňují stahy (MIKULANDOVÁ M., 2004). • Relaxační hudba netvrdím, že při poslechu hudby zcela vymizí porodní bolesti, ale jako předchozí varianta může zpříjemnit nemocniční pobyt a pomoct snést bolest... • Voda teplá voda pomáhá k menšímu vnímání křečí. Některé porodnice dokonce umožňují i porod ve vaně. • Dýchaní je vhodné hlavně v poslední fázi I. doby porodní, kdy je důležité, by se při každém novém stahu povolila oblast porodních cest. Nejčastěji se používá tzv. psí dýchání. Jedná se o rychlé, povrchové dýchání, kdy dochází k nadlehčování dělohy. Není vhodné používat více než je třeba je poměrně vysilující. A rodička si měla šetřit síly na II. dobu porodní (MIKULANDOVÁ M., 2004). • Změna polohy i málo je vítáno. Bolesti sice neustoupí, ale k celkovému komfortu přispěje např. odlehčení namáhanému kříži. Uvádí se, že každá žena má v sobě instinktivní schopnost najít si vhodnou polohu k vlastnímu porodu (PETŘÍČKOVA R., 2009). Medikamentózni způsoby analgezie Porodní bolest je zvláštní typ bolesti a je v podstatě fyziologická a přirozená. Analgezie v porodnictví představuje snížení vnímání bolesti nikoliv však její odstranění (PARÍZEK A. et al., 2002, s. 125, SIMIKINOVA P., 2000). Pro medikamentózni analgezii platí zásady: • analgezie neovlivní zdraví matky ani dítěte; • podstatně neovlivní činnost dělohy; • analgetický bude dostatečná (ČECH E., et al. 2006). 33 Analgetika mají mnoho nežádoucích účinku, mezi nej častejší patří ospalost, tlumenost, nejen ženy, ale i děložních stahů. S toho důvodu se podávají s rozvahou a je vždy na zvážení lékaře a konkrétního stavu pacienty (PETŘÍČKOVA R., 2009). Mezi nej častejší patří: • Lokální analgezie děložního hrdla Používá se při I. době porodní, kdy se znecitlivuje oblast děložního hrdla a branky. Při této metodě není žena omezována v pohybu. Nutno poznamenat, že oblast pochvy a jiných porodních cest znecitlivěná není (MIKULANDOVÁ M., 2004). • Epidurální analgezie Dochází k dočasnému přerušení nervových vzruchů. Anestetikum se podává do tzv. epidurálního prostoru - jedná se o prostor mezi spina dura mater a kostěnou stěnou páteřního kanálu. Tento prostor průměrně odpovídá cca 1 - 2 mm. Epidurální analgezii lze provést na všech úrovních páteře. Pro porodní analgezii se však nejvíce preferuje lumbální oblast (KASAL E., et al., 2004). Do epidurálního prostoru se zavádí epidurální katetr, který se vyvádí podél páteře a připevní se na rameni. Zavedení trvá cca 5 - 10 min. a analgetická účinnost je až 90%. I když celý výkon je téměř nebolestivý, pro rodičku je někdy obtížné zaujmout ve vysokém stupni těhotenství a pro porodní bolesti nutnou polohu k zavedení katétru. Rodička při zavádění leží na levém boku v poloze „kočičí hřbet" a bederní oblast je kryta sterilní rouškou celý výkon probíhá za sterilních a aseptických podmínek. Podání anestetík je možný jednorázově, častěji však kontinuální metodou. (ČECH E., et al., 2006). Indikace k zavedení epidurálního katétru můžeme rozdělit: • ze strany matky - kardiovaskulární choroby, oční choroby, epilepsie, metabolické choroby, plicní choroby, neuropatie, vyčerpaná rodička,... • Ze strany plodu - předčasný porod, poloha koncem pánevním, vícečetné těhotenství,... 34 • Pôrodnícke indikace - indukovaný porod, stav po operaci děložního hrdla, rizikový porod, kde lze očekávat operační ukončení, porod mrtvého plodu,... (PARÍZEK A., et al., 2002). Epidurální analgezie se nesmí podat v případech: • projevů na místní anestetikum; • infekce kůže v místě pichu; • žena s výkonem nesouhlasí; • poruchy krevní srážlivosti matky; • pokud dítě trpí akutním nedostatkem kyslíku; • při krvácení matky z neznámé příčiny; • při překotném porodu. Epidurální analgezie krom vysokého účinku tlumení bolesti má i další výhody. Pohyblivost rodičky není omezena, proto žena může rodit i v jiné poloze než na zádech. Další velkou výhodou je možnost analgezii rozšířit na epidurální anestézii (CECH E., et al., 2006). 35 4 MOŽNÉ KOMPLIKACE 4.1 Císařský řez První zprávy o provedení císařském řezu sahají až do dávného starověku. Jedná se o nej častější operaci související s porodem. V dřívějších dobách byl spojován s vysokou mortalitou. V dnešní době došlo ke zdokonalení v mnoha směrech zpřísnění asepse, zlepšení operačních technik, významný posun ve farmakologii a v neposlední řadě i posun v oblasti anestézie a transfúzni ch možností. Dnešní frekvence císařských řezů je okolo 17% porodů. Operační porod se provádí před začátkem porodu, nebo v I. době porodní, v II. době je již možnost omezena a záleží na sestupu hlavičky v pánvi (ČECH E., et al., 2006, GREGORA M. a VELEMÍNSKÝ M., et al., 2007). Navzdory všem komplikacím, které jsou úzce spojeny s operačním rizikem se v dnešní době šíří zvláštní trend - přání porodit dítě císařským řezem. Je nutné si uvědomit, že komplikace jsou pro matku i dítě několikanásobně vyšší než u přirozeného porodu. Císařský řez má své přesné indikace a volba „na přání" není přípustná (STADELMANN I., 2009) Indikací k císařskému řezu je celá řada. Prioritní je především zabránit ohrožení zdraví, nebo života jak matky, tak dítěte. V České Republice provedení císařského řezu na přání ženy není možný a musí mít své indikace (GREGORA M. a VELEMÍNSKÝ M., et al., 2007). Jako všechny druhy operací můžeme rozdělit: • primární (plánovaný) - stav, kdy nemůžeme vést porod přirozenou cestou, nebo stav, kdy by mohlo dojít k vážným komplikacím a poškození; 36 • sekundární (neplánovaný) - se objevuje většinou v průběhu porodu. Nej častější důvody ze strany rodičky: • kefalopelvický nepoměr - pánev je menší než hlavička dítěte; • defekty znemožňující ukončení vaginálního porodu - my omy, anomálie pánve... • Stavy po rozsáhlých operacích na děloze a rozsáhlých operací malé pánve - jizvy na děložní stěně, operace různých pištěli, úpravy močové inkontinence. • Infekční nemoci v porodních cestách. • Placenta praevia - objevuje se cca lx na 600 porodů. Rozdělujeme ji podle toho, jak hluboko vnitřní brance placenta zasahuje. Nej častějším příznakem bývá krvácení - a to na konci prvního trimestru, pak často až v druhé polovině gravidity. Příznak se nemusí projevit vůbec a první velmi silné krvácení se objeví až za porodu žena je ohrožená především krvácením a plod náhlou hypoxií pokud dojde i k porušením cév placenty. Plod často zaujímá v děloze patologickou polohu. Pokud dojde k prorůstání fixačních klků do celé děložní stěny, označujeme stav jako placenta praevia percreta. Mezi další důvody ze strany matky patří: • dlouho odtekla plodová voda; • prodloužená gravidita - po neúspěšných indukcích; • onemocnění ženy - např. hypertenze, diabetes mellitus, onemocnění cév (např. aneuryzma), sítnicové krvácení; • poruchy vypuzovacích sil. Nej častější důvody ze strany plodu: • patologické polohy plodu - šikmá, příčná, podélná koncem pánevním; • hmotnost plodu - plod menší než 2500g., nebo naopak větší než 3500g.; • vícečetná těhotenství v různých polohách; • hypoxie plodu; • předčasné odloučení placenty; • pupečníkové komplikace (ČECH E., et al., 2006, MIKULANDOVÁ M., 2004). 37 4.1.1 Anestézie u císařského řezu K anestézii při císařském řezu můžeme využít jak celkovou, tak i místní (regionální). Celková anestézie Charakterizovat ji můžeme, jako cíleně navozenou ztrátu vnímání (KASAL E., et al., 2004). Celková anestézie je první volbou při akutním ohrožení matky či plodu. Rodička je před úvodem do anestézie uložena mírně na levý polo bok - z důvodu snížení komplikací. Ty vznikají stlačením dolní duté žíly těhotnou dělohou tzv. Syndromem duté žíly. Ten způsobuje nedostatečný průtok krve k srdci matky a následnou hypotenzi. Anestézie je zahájená v momentě, kdy je operační pole zcela připravené (PARÍZEK A., et al., 2002). Nevýhody celkové anestézie: • zvýšené riziko aspirace při zajištění dýchacích cest; • silnější útlum plodu po podání léků; • chybí bezprostřední kontakt po porodu s dítětem; • první přiložení k prsu je až při plném probrání s anestézie. Výhody celkové anestézie: • při zajištění dýchacích cest je spolehlivější kontrola dýchání v průběhu zákroku; • nehrozí nebezpečí poklesu krevního tlaku; • rychlý a spolehlivý účinek anestézie (PARÍZEK A., et al., 2006). Regionální anestézie Zde řadíme: • epidurální anestézii; • subarachnoideální anestézii; 38 • kombinovanou - subarachnoideální a epidurální anestézii (PAŘIZEK A., et al., 2002). Nevýhody regionálni anestézie: • pomalý nástup účinku; • pokles krevního tlaku; • retence moči; • postpunkční bolesti hlavy - typicky se objevují post punkční bolesti hlavy (KASAL E., et al., 2004). Výhody regionálni anestézie: • menší krevní ztráty; • není ovlivněno vědomí rodičky; • časný kontakt s novorozencem; • nižší riziko tromembolické nemoci (PARÍZEK A., et al., 2002). 4.1.2 Rozdělení operační metody Na operační tým jsou kladeny vysoké nároky. Nejen s hlediska odborných znalostí, ale taky na psychickou vyrovnanost a sehranost. Centrem zájmu je pro nás pacient a prvořadé by vždy pro všechny mělo být udělat vše co je v našich silách. Lékaři a sestry by si ve všech vypjatých, stresových situacích měli uvědomit, že jsou jeden tým a ne protihráči. Soukromé vztahy na operační sál nepatří stejně jako sympatie či emoce. Základním dělení operační metody v provádění při císařském řezu je na „konzervativní" a „radikální". 39 • Radikální metoda Operace radikální metodou jsou spojeny především s odstraněním dělohy. Císařský řez s následnou supravaginální amputací - po vybavení plodu je následná amputace děložního těla. Od tohoto postupu upouští hodně porodníku z důvodu rozsáhlého krvácení. Císařský řez s následnou hysterektomií - k této metodě se přikláníme např. v případě krvácení u dělohy s myomy, krvácivých stavech (DIC), při placentě accreta, při ruptuře dělohy. Pokud to situace dovolí snahou je zachovat adnexa. • Konzervativní metoda Jedná se o operační porod, kde děloha zůstává „ in situ" (CECH E., et al., 2006). Podle řezu na děloze můžeme rozlišit několik variant císařského řezu, který se nemusí shodovat s kožním řezem na břiše. Na děloze je nej častější způsobem vedení řezu podle Gepperta - jedná se o příčný řez na dolní části dělohy (GREGORA M. a VELEMÍNSKÝ M., et al., 2007). Jako přístupovou přes kožní vrstvu, je vedena buď dolní střední laparotomie, nebo příčná suprapubická laparotomie. Dolní střední laparotomie je popisována jako řez ve střední čáře - mezi pupkem a sponou přičemž délka odpovídá cca 10-12 cm. Tento řez se v případě nutnosti se rozšiřuje okolo pupku směrem vzhůru. Příčná suprapubická laparotomie je řez identická s řezem dle Pfannenstiela a příčně je protínáno nejen kůže, ale i podkoží a fascie (CECH E., et al., 2006). 4.2 Komplikace císařského řezu Císařský řez je velkou operací v oblasti břicha a může mít život ohrožující komplikace. Komplikací vzhledem ke změnám organismu gravidní ženy a k anestézii, která je ve spoustě případu vedena jako akutní může být spousty. Uvádím proto jen ty nej častější. 40 4.2.1 Krvácení Nejčastěji se vyskytuje při poranění dělohy. Příčinou může být ruptúra nebo atonie dělohy, placenta praevia... Pacientka je při masivním krvácení ohrožená vznikem hemoragického šoku, nebo diseminovanou intravaskulární koagulopatií. Při tak masivním krvácení může stav vyústit k hysterektomii, která je velkým zásahem pro ženy v produktivním věku života a to nejen s pohledu reprodukce, ale i s pohledu psychického. • Hemoragický šok Za šokový stav je zodpovědný akutní pokles orgánového prokrvení. Tento stav vede ke snížení dodávky kyslíku do buněk, což má za následek rozvoj buněčné hypoxie, touto situací vázne látková výměna a kumulují se toxické metabolity. I když je porodnictví na vysoké úrovni, je krvácení stále častou příčinou úmrtí v těhotenství. Pokud dojde ke ztrátě větší, než 20% objemu považujeme to za velkou krevní ztrátu. Při výrazných krevních ztrátách je nutné zabezpečit i centrální žilní katetr a prioritní je zabezpečit objem cirkulující krve (KASAL E., et al., 2004, PARÍZEK A., et al., 2002). • Diseminovaná intravaskulární koagulopatie Kolagulopatie patří mezi nej závažnější a nej častější příčinu mateřských úmrtí. Stav je definován jako děj s „exesivní trombinovou aktivitou a dysregulaci plazminové aktivity" (CECH E., et al., 2006, s. 332). Dochází ke vzniku zvýšené nebo naopak snížené fibrinolýze s příznaky především jako jsou srážení a krvácení, na základě tohoto procesu, stav vyúsťuje v mul ti orgánové selhání. Mezi příznaky patří nevolnosti, krátkodobé dusnosti, cyanózy. Postupně dochází k nezadržitelnému krvácení s difúzním krvácením do sliznic, podkoží, ale i mimo operační pole v podobě krvácení ze všech raných ploch a ze sebemenších oděrek (CECH E., et al., 2006). • Tromboembolické komplikace Příčinou může být několik faktorů. Nejčastěji se setkáváme s hlubokou žilní trombózou. Více bývá postižená levá dolní končetina, kde se objevuje změna barvy kůže, otok, bolestivost. Trombus se vlivem proudu toku krve může uvolnit a doputovat do plicního řečiště. Pacientka je náhle ohrožena na životě celková úmrtnost při masivní 41 embólii je 50 - 60%. Mezi příznaky patří tachykardie, dyspnoe, smrtelný strach a kolapsový pokles krevního tlaku. Před operací proto jako prevenci přikládáme bandáže, nebo elastické punčochy na dolní končetiny. Embólie plodovou vodou - příčinou tohoto stavu je dostání většího množství plodové vody do organismu matky. Diagnóza se často stanovuje až postmortálně prokázáním přítomnosti plodové vody v plieni tkáni. Vzduchová embólie - jedná se o vzácnou komplikaci, která bývá zapříčiněná nasátím vzduchu do cév. Hlavním příznakem je kardiopulmonální selhání (CECH E., et al., 2006). 4.2.2 Hysterectomie Název vznikl spojením dvou řeckých slov. Slovem hystera je označována děloha, koncovkou -ectomy označujeme odejmutí. Jedná se tedy o velkou gynekologickou operaci, kdy je z těla ženy odebrána děloha. Indikací k odstranění je hned několik patří mezi ně např. nádory dělohy, poranění dělohy, rozsáhlé formy endometriózy a zánětu, masivní krvácení,... Ve vážných případech může dojít i odebrání vaječníků, vaziva v okolí dělohy s příslušnými regionálními lymfatickými uzlinami (KOBILKOVA J. et al., 2005). Tento operační zákrok tedy v budoucnu znemožňuje dál mít děti. Zena, může mít pocity méně cennosti, obavu jak ji příjme partner... Zvláště u žen v produktivním věku bychom měli věnovat pozornost nejen zdravotní stránce, ale neměla by být opomenuta i stránka psychická. Jednou z dalších indikací hysterektomie během porodu je i placenta praevia, neboli vcestné lůžko. Jedná se o stav, kdy placenta částečně nebo úplně překrývá děložní branku a dochází k zablokování porodních cest. Podle zasedání placenty k vnitřní brance dělíme do několika stupňů: • nízko nasedající lůžko - placenta je uložena v dolní části dělohy, ale nedochází k vnitřní brance; • zasahující k okraji vnitřní branky - zasahuje, ale branku nepřekrývá; • částečně překrývající vnitřní branku - dochází k překážce v cestách porodních; 42 • centrálně ležící placenta - dochází k úplnému překrytí vnitřní branky (HANÁKOVÁ T. et al., 2010). 43 5 SPECIFIKA PREDOPERAČNÍ A BEZPROSTŘEDNÍ POOPERAČNÍ PÉČE 5.1 Predoperační příprava Predoperační příprava začíná, když je pacientka indikována k operaci. Jde o multioborovou spolupráci jak ošetřujícího lékaře, operatéra, anesteziologa,... Cílem predoperační péče je maximální připravenost pacientky s následkem minimálních komplikací jak v průběhu operace, tak po operaci a zkrátit dobu rekonvalescence na minimum. Predoperační přípravu můžeme rozdělit: Dlouhodobá predoperační příprava Vyšetření nesmí být starší než 14 dnů před plánovaným výkonem. Jedná se o součást před anesteziologické vyšetření. Radíme zde i cílený odběr biologického materiálu, vyhodnocování a následná interpretace výsledků. Screeningové vyšetření krve - biochemické (ionty, kreatin, urea,...); - hematologické (např. krevní obraz, FW,...); - hemokoagulační ( Quick, APTT,...); - serologické (BWR, HbsAg,...); - vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru. Vhodná je i příprava autotransfúze. Která snižuje riziko převodu inkompatibilní krve. Screeningové vyšetření moče Cílem je odhalit infekci. Standardně se provádí vyšetření moč + sediment. 44 Interní vyšetření + EKG Krátkodobá predoperační příprava Je charakterizována 24hod před operací. Zahrnuje především: Anesteziologické konzilium jedná se o posouzení stavu pacientky anesteziologem. Navrhnutí typu anestézie a ordinace premedikace. Zároveň lékař stanovuje riziko anestézie. Nejužívanější a celosvětové uznávané je schéma Americké anesteziologické společnosti (AS A). AS A dělí rizikovost do pěti tříd, kdy označení I. nese zcela zdravý pacient až označení V. kdy je pacient označován jako morbidní, nebo takový, kdy lze očekávat smrt do 24 hod. ať už s operací, nebo bez ní (KASAL E. et al., 2004). Cíl premedikace: • zklidnění nemocného; • snížení sekrece z dýchacích cest a salivace; • snížení výskyty pooperační nauzey a zvracení; • oslabení vagových reflexů z refl exogénni ch zón. Pod pojmem prepremedikaci rozumíme podání léků pacientce v předvečer operace. Má zajistit klidný spánek. Vlastní premedikace se podává 30 - 45 min před začátkem anestézie. Fyzická příprava pacienta • v rámci prevence anesteziologických komplikací je nutné, aby pacientka před anestézii byl alespoň 6 - 8 hod lačný; • zajištění vyprázdnění zažívacího traktu; • zajištění celkové hygieny; • zajištění kožního povrchu pro operaci, oholení genitálií; • kontrola srdečních ozev plodu (KTG). 45 Psychická příprava pacienta O dobrý psychický stav pacientky se stará jak lékař, tak sestra. Vhodnou komunikací a respektování otázek bezesporu zajistí uklidnění. Důležité je, vysvětlit i pooperační průběh, nechat prostor na dotazy a respektovat intimitu. Dále je vhodné po předchozí domluvě a řádným sepsáním po dobu jeho nepřítomnosti uschovat cennosti a finanční obnosy do trezoru. Bezprostřední predoperační příprava Jedná se o úsek bezprostředně před operací. Zahrnuje: Fyzickou přípravu • zajištění vyprázdnění zažívacího traktu - klyzma ráno v 5hod. (podání klyzmatu může navodit porod); • zajištění bandáží dolních končetin (jako prevenci TEN); • kontrola fyziologických funkcí; • kontrolu operačního pole; • kontrolu chrupu a lačnění; • spontánní vyprázdnění moč. měchýře - zavedení močového katétru; • zajištění periferní žíly další požadavky vyplývají dle zvyklostí oddělení a ordinace lékaře. Kontrola dokumentace • dokumentace jde na sál kompletní včetně chorobopisu a predoperační ch vyšetření. Sestra kontroluje: • veškeré podpisy pacienta (souhlas s operací, anestézii, souhlas s podáním krevních derivátů...); • plnění ordinací včetně premedikace. Dokumentace premedikace musí obsahovat: datum, jméno lékaře, který premedikaci ordinoval, druh a množství podaného léků, čas podání, podpis osoby, která lék podala. 46 Pokud sestra podává opiáty je její povinností zavést záznam o aplikaci omamných látek do opiátové knihy. Sestra je povinna aplikovat premedikaci v leže a zajistit bezpečnost až na predoperační pokoj. Důsledně poučí pacientku, že po aplikaci premedikace by již neměla vstávat a opouštět lůžko (JUŘENIKOVÁ P., et al, 1999). 5.2 Bezprostřední pooperační péče Bezprostřední pooperační péče je zajištěna na dospávacím, neboli pooperačním pokoji. Pacientka je zde přeložen stabilizována - oběhově stabilní, spontánně dýchá, jsou zachovány obrané reflexy, zvedne hlavu nad podložku. Přesto je zde nutností, ať zde pracuje sestra specializovaná v oblasti intenzivní a resuscitační péče. Úsek je zajištěn centrálním rozvodem kyslíku, monitorovacími přístroji a pomůckami k resuscitaci. Sestra monitoruje po dobu 2 hodin: • saturaci a základní životní funkce co 15 min; • stav vědomí; • prokrvení kůže a stav krycího obvazu na operační ráně; • vyvedené drény a drenáže (funkčnost, vzhled sekretu,...), při zavedení PMK -sleduje charakter moči; • funkčnost žilních vstupů; • bolest; • pooperační nauzeu; • vaginální krvácení (JUŘENIKOVÁ P., et al, 1999). Mezi nej častější komplikace v časné pooperační péči patří: Poruchy dýchání • neprůchodnost dýchacích cest; • hypoxie; • apnoe, hypoventilace. 47 Poruchy kardiovaskulární a oběhové • hypotenze; • hypertenze; • poruchy srdečního rytmu; • srdeční zástava. Pooperační krvácení • projevuje se hypovolémií, poklesem krevního tlaku. Vyžaduje okamžité konzilium popř. revizi. Nevolnost a zvracení • velice častá komplikace. Prevencí je neopiátová premedikace, min. inhalační ch anestetík s vysokou koncentrací oxidu dusného. Léčba: dostatečná hydratace, odstranění bolesti, podání antiemetik (KASAL E. et al., 2004). 48 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Správná péče vychází s pacienta samotného a vyhledávání individuálních problémů. Základem je navázaní kontaktu s pacientem, nacházet problémy (i potencionální), spolupracovat s pacientem na zlepšení zdraví a v závěru vyhodnotit zda došlo k cílenému efektu. I když jsou jednotlivé kroky dané, ošetřovatelský proces je vysoce individuální. Jednotlivé kroky jsou logické, vzájemně na sebe navazují. Reagují na aktuální potřebu nemocného - jsou flexibilní při změně stavu, popř. reagují na změnu priority. Nejedná se jen o samostatnou činnost zdravotních sester, ale jsou multidisciplinární (spolupráce s dietní sestrou, rehabilitačním pracovníkem,...). Cílem je kvalitní a soustavná péče se zapojením pacienta samotného (SYSEL D., et al 2011, ROZSYPALOVÁ M., et al., 1999). 6.1 Fáze ošetřovatelského procesu 1. krok: POSUZOVÁNÍ V této části si položme otázku: „Kdo je můj nemocný? " Cílem je zjistit o pacientovi co nejvíce informací týkajícího se jeho zdravotního stavu. Zjišťujeme informace jak s tělesných údajů, tak s duševních a spirituálních. Informace získáváme pomocí rozhovorů, pozorováním, testováním a měřením. V anamnéze hledáme komplikace během těhotenství, sledujeme průběh jednotlivých trimestrů, informovanost pacienty o plánovaném výkonu. 2. krok: DIAGNOSTIKA Položme si otázku: „Co ho trápí?" 49 V této fázi hodnotíme potřeby pacienta a jeho problémy. Výsledkem je pak vytvoření ošetřovatelské diagnózy - označované též jako sesterské diagnózy. Ošetřovatelskou diagnózu můžeme mít aktuální (problém už je), nebo potencionální (tento problém nám může vzniknout). Dvousložková diagnóza se skládá z problému + příčiny. Třísložková se skládá z problému + příčiny + příznaků. U pacientek po císařském řezu se setkáváme s problémy - bolest, riziko vzniku infekce, sociální izolace, strach/obava. 3. krok: PLÁNOVÁNÍ „ Co můžu pro pacienta udělat? " Dochází ke slnění cílů, stanovení výsledných kritérií, k zápisu plánů ošetřovatelských intervencí. Na základě kterého se celý ošetřovatelský tým snaží dosáhnout daného cíle. Písemně stanovujeme priority, formulujeme cíle a společně hledáme řešení na zmenšení, nebo odstranění pacientova problémů. 4. krok: REALIZACE V této části dochází ke splňování naplánovaných kroků ošetřovatelské diagnózy. Výsledkem je zajištění maximálního úsilí celého ošetřovatelského týmu vedoucí k maximální spokojenosti pacienta. Sestra pracuje jak samostatně (na základě vlastních vědomostí), tak ve spolupráci s lékařem (plnění ordinací), tak ve spolupráci s ostatními odbornými pracovníky (např. novorozeneckou sestrou). 5. krok: HODNOCENÍ Poslední otázka: „Pomohlajsem?" Hodnotíme dosažení cílů, reakce pacienta. Cíle hodnotíme jako splněny - úplně, částečně, nesplněny. Pokud nedojde ke splnění, hledáme příčinu a snažíme se najít jiné intervence ke spokojenosti pacienta (SYSEL D., et al 2011, ROZSYPALOVÁ M., et al., 1999). 50 7 APLIKACE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU U PACIENTY S HYSTEREKTOMII PO PORODU 7.1 Popis případu Pacienta narozena r. 1981 byla dne 18. 10. 2012 přijata na porodnické oddělení ve Vsetíně k plánovanému císařskému řezu. Všechna predoperační vyšetření jsou kompletní. Vzhledem k předchozímu porodu v roce 2002, který byl ukončen císařským řezem a k pokročilému stádiu stupně těhotenství je pacientka svým gynekologem indikována k opakovanému císařskému řezu. Jizva je po předchozím porodu nebolestivá, pohyby cítí, voda neodtekla, nekrvácí. Váhový přírůstek je 25 kg. Po konziliu s anesteziologem je pacientce navrhnuta spinální anestézie. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: B.A. Titul: 0 Rodinný stav: vdaná Adresa bydliště: Vsetín Nej bližší příbuzný: manžel Adresa příbuzných: Vsetín Zaměstnání: účetní Datum a čas přijetí: 18. 10. 2012, 14:20 Oddělení: gynekologie a porodnictví Ošetřující lékař: MUDr. TA Důvod přijetí udávaný pacientem: „ Plánovaný císařský řez." Pohlaví: žena Věk: 31 Pojišťovna: 111 Telefonní číslo: XXX Děti: dcera Národnost: česká Vzdělání: středoškolské s maturitou Typ přijetí: plánovaný Nemocnice: Vsetín Primář: MUDr. J. H. 51 Medicínská diagnóza hlavní: grh.41 sectio cesarea Den přijetí 18. 10. 2012 Fyziologické funkce: TK: 130/80 Výška: 168 P: 80' Hmotnost: 110 D: 16' BMI: 38,9 TT: 36,4°C Pohyblivost: plně pohyblivá Stav vědomí: plně při vědomí Krevní skupina: A + Vyšetření sonografie: 1 vit. plod, PPH1, normohydramnion, vzhledem k silné obezitě a uložení plodu placenta špatně hodnotitelná. Po přijetí na lůžkové oddělení je plod monitorován KTG záznamem a pacientka je dále vyšetřena anesteziologem a je zahájena krátkodobá predoperační příprava. Den operace 19.10. 2012 Ráno v 5hod. je pacientce podán nálev k vyprázdnění. Dále je zajištěna i.v. kanyla na levé horní končetině a podání Plasmalyte lOOOml. Dále podání premedikace dle ordinace 1 amp Ranital, Degan i. v a podání ATB - Vulmizolin lg i.v. Je zaveden permanentní močový katetr č. 14. Jako prevencí TEN jsou na dolní končetiny přiloženy vysoké bandáže. Průběh operace: V klidné spinální anestézii je dutina břišní otevřená v předchozí jizvě po S.C. Po vybavení plodu a jeho předání pediatrovi je zjištěna placenta preavia percreta na přední stěně prorůstání k seroze. Operační zákrok je převeden do celkové anestézie. Pacientce jsou akutně zajištěny vstupy - v. jugularis ldx, a 2x periferní žíla (po jedné na každé ruce). Po kontrole krvácení a spočítání roušek a nástrojů, zaveden drén do Douglasova prostoru, rána uzavřena a podkožní drenáž. Během výkonu se objevují se masivní krevní ztráty nahrazovány krevními převody - erymasy (8x), plasmou (6x), 52 volumexpan, krystaloidy. Krevní ztráta cca 2500 ml. Rozvoj hemorrhagického šoku. Délka výkonu 7:30 - 9:40. Pacientka nadále přeložena na odd. ARO. Druh operace: Sectio Cesarea sec. Geppert, hysterectomie abdominalis simplex, lavage et drainage, masivní krevní převody Závěr hospitalizace na odd. ARO dne 20.10. 2012: Po doplnění krevního řečiště pacient nejeví známky infekce, je afebrilní. Dále nevyžaduje resuscitační péči. Informační zdroje: zdravotnická dokumentace, chorobopis, pacient, lékař, zdravotnický personál. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: žije, léčí se s hypertenzí. Otec: žije, léčí se DM na PAD. Sourozenci: dobrý zdravotní stav. Děti: dcera - zdravá. Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: běžné dětské nemoci, jinak se s ničím neléčí Hospitalizace a operace: Operace: 2002 S.C., 01/2011 revize po abortu Úrazy: bez vážnějších úrazů. Trans/úze: 0 Alergologická anamnéza: Léky: neuvádí Potraviny: neuvádí 53 Chemické látky: neuvádí Abúzy: Alkohol: abstinent Kouření: nekouří Káva: nepije Léky: neuvádí Jiné drogy: neuvádí Gynekologická anamnéza: 01/2011 - abort Sociální anamnéza: Stav: vdaná Bytové podmínky: žije ve společné domácnosti s manželem a dcerou. Vztahy v rodině: vztahy jsou dobré, pravidelně se navštěvují. Vztahy mimo rodinu: během těhotenství pacientka navštěvovala předporodní kurzy. Seznámila se s novými lidmi, hodlá si přátelství udržet nadále. Záliby: ráda plete, čte, vaří, nyní veškerý volný čas věnovala přípravě domácnosti na miminko Pracovní anamnéza: Vzdělání: středoškolské s maturitou Pracovní zařazení: pracovala jako účetní ve firmě v místě bydliště Ekonomické podmínky: má dobré Spirituální anamnéza: Pacientka je věřící. Pravidelně navštěvuje bohoslužby. 54 POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU ze dne 20. 10. 2012 Popis fyzického stavu SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „ Včera mě bolela hrozně hlava, ale dnes už je to lepší" Lebka: bpn Oči: bulvy ve středním postavení, zornice izokorické, spojivky prokrvené, skléry bílé Uši, nos: bpn Rty, dutina ústní: bpn Krk: štítnice ani uzliny nezvětšeny, zajištěna v. jugularis l.dx. Hrudník a dýchací systém „ S dýcháním problémy nemám, trošku mě škrábe v krku, ale říkali, že je to po intubaci" Hrudník: bpn Dýchání: plíce poslechově čisté, pravidelné Srdečně-cévní systém „S tlakem problém nemám" Srdeční akce: pravidelná, akce ozvy ohraničené Otoky: bez otoků Křečové žíly: bez varikosity, pulzace do periferie Břicho a GIT „ Na břichu cítím ránu, při větším pohybu je bolest větší hlavně v místě zavedení drénů" Břicho: prohmátne, měkké, játra a slezina nehmatná, peristaltika lehce slyšitelná, operační lehce prosakuje Drény: lx na spád (podkoží) - min. krvavé sekrece Redon (v Douglasu) - bez sekrece Močově-Pohlavní systém „ Od včerej ška mám zavedenou hadičku, jinak jsem problémy s močením neměla" Genitál: ženský Moč: PMK velikost č. 14 zaveden dne: 19.10. 55 - moč čirá Kostro-svalový systém „ Ne, v této oblasti jsem problém nikdy neměla" Poloha: pasivní Svalová síla: normo tonu s Klouby: Vzhledem ke stavu nevyšetřováno Nervovo-Smyslový systém „Cítím se velice slabá, snad se to brzy upraví, zatím si neumím představit, že bych se měla o miminko a rodinu starat" Vědomí: při vědomí, plně orientovaná Endokrinní Systém „Asi vše v pořádku" Speciálně nevyšetřeno Imunologický systém „Nemocná j sem nebyla dlouho" Lymfatické uzliny: nezvětšeny, tělesná teplota do 37,5°C Kůže a její Adnexa „S jizev mám jen po předchozím císaři a pak jen ty včerej ší" Kůže: bledá, bez ikteru, Pravidelné kontroly operační rány a krytí Vlasy, nehty: dlouhé, hnědé barvy nehty upravené subjektivní údaje objektivní údaje Aktivita a Odpočinek Doma: „Doma máme už 10-ti letou slečnu je velká pomocnice, ale už s ní cloumá puberta. Na sestřičku se těší." V nemocnici: „Chybí mi rodina hodně si na ně myslím, s péčí o miminko mi hodně pomáhají sestřičky." Režim A, přísný klid na lůžku, monitor 56 Hygiena Doma: „Sprchuji se každý den." V nemocnici: „Bez dopomocí sestřiček bych to nezvládla. Mám strach, ať mi nevypadne nejaký drén. Cítím se velmi slabá. Točí se mi hlava." Hygienická péče je s dopomocí personálu, přichystání všech pomůcek k lůžku Současný psychický Stav SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Nálada „Vnitřně se cítím velice prázdná, s partnerem jsme plánovali ještě jedno dítě." Pocity smutku, deprese Reakce na Nemoc „Je mi to líto" Pacientka je plačtivá Současný sociální stav SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Informovanost 0 operaci, léčbě, kojení. „Pan primář mě informoval o průběhu operace. Co se dá dělat. Věřím, že j sem v dobrých rukách. Starší holčičku jsem plně kojila 6 měsíců nevím, jestli to půjde i teď... Bradavky mám velmi bolestivé" Pacientce se věnuje novorozenecká sestra. Je informována o možnostech polohy při kojení. Edukuje jí o možnostech využití pomůcek, vhodné stravě, péče o prsa Sociální role a jejich ovlivnění operačním zákrokem Primární role (související s věkem a pohlavím) „Mám tři sourozence, vždycky j sem si přála mít velkou rodinu " Pacienta je ráda za zdravé dítě uvědomuje si roli matky, přesto j de na ní poznat, že ji mrzí nemožnost dalšího těhotenství. 57 Sekundární role „Nevím, jak bude (související reagovat manžel, s rodinou) snad to náš vztah nezmění" MEDICÍNSKÝ MANAŽMENT: Ordinovaná vyšetření při překladu na GYN JIP: Laboratorní vyšetření krve: hematologie, koagulace, krevní plyny, laktát. Hematologie 20.10. 2012 Referenční meze nem.1 Leukocyty 7,4 4,0 -10,0 x 109/1 Erytrocyty 2,70 3,8-5,2 x 1012 Hemoglobin 80 120 - 160 x 109/1 Hematokrit 0,24 0,35 - 0,47 MCV 87,8 82 - 98 fl MCH 29,6 28,0- 34,0 pg MCHC 338 320 - 360 g/l Trombocyty 95 150 - 400 x 109/1 Koagulace Fibrinogen 3.8 2 - 4,5 g/l APTT ratio 1,00 0,8 - 1,2 s APTT 25 25 - 35 s Quickův test 91 % 80 - 120% Laktát Laktát 0,81 0,5 - 2,0 mmo/1 Krevní plyny 20.10.2012 Referenční meze nem. VS a.s. pH Astrup 7,360 7,36 - 7,44 PC02 4,25 4,8 - 5,9 kPa P02 12,84 9,9 - 5,9 kPa 58 HC03 aktuální 17,9 18,5-23,8 mmol/1 Base exes záporný 6,2 HC03 štandartní 19,3 0 - 2,5 mmol / 1 22,0 - 26,0 mmol / 1 02 saturovaný - vypočítaný 98,5 % Hemoglobin 70,0 94 - 99 % 120 - 160 g / 1 Konzervativní léčba: Dieta: 0 - tekutá Výživa: per os Pohybový režim: omezený Medikamentózni léčba: • Per os: Ibumax 400 ( antifiogistikum, analgetikum, antipyretikum) 1-1-1 Ubretid 5mg (inhibitor cholinesterázy, parasympatomimetikum) 1-1-1 KCL 500 mg (iontový přípravek) 1-1-1 Aktiferrin (antianemikum) 1-1-1 • Infúze: Plysmalyte 1000 ml (izotonický roztok) 1-0-0 5% Glukosa 500 ml (izotonický roztok) 0-1-0 Ringer 500ml (izotonický roztok) 0-0-1 • Analgezie Dipidolor lamp + Novalgin lamp dotažené do 60 ml fyziologického roztoku přes injektor 5ml / hodinu Novalgin lamp i.m. dlp (po kojení) 59 • Subcutánní: Zibor 3500 (antikoagulancium) 1-0-0 Situační analýza ze dne 21.10. 2012: 31- letá pacientka přijata 20. 10. 2012 na gynekologickou JIP, jako překlad s odd. ARO po hysterectomii po porodu. Pacientka má trvale monitorovány vitální funkce a stav vědomí co 30 minut po dobu 2 hodin. Dále pak co 1 hodinu. Tělesná teplota 36,5°C měřena axilárně. Na břiše je operační rána o velikost cca 15cm, krytí mírně na pravé straně krvavě prosakuje. Ošetřováno Cutaseptem G spray a přelepeno sterilním krytím. Pacientce jsou zavedeny dva drény -I. drén na spád s podkoží odvádí něco málo krve, II. - Redonův drén v Douglasově prostoru je bez sekrece. Gynekologické krvácení slabé na jednu vložku. Pacientka má zaveden v. jugularis 1. dx., která je pro nefunkčnost zrušena. Dále jsou zavedena periferní žilní linka na pravé horní končetině (zavedená 19. 10. 2012). Pacientka je analgetizováná směskou Dipidolor + Novalgin dotaženo do 60 ml FR rychlostí 5ml/ hod., má rozepsanou dlp. lamp Novalginu i.m - s odstupem kojení 4hod. PMK je funkční, bez známek infekce, odvádí světle žlutou moč. Bilance tekutin je pozitivní za 24hod + 250ml. Poslední stolice 19. 10. 2012 (nálev v den operace). První kojení při překladu na gynekologickou JIP, prsy nalité, na pohmat bolestivé pacientka udává pocity napětí v prsou. Vzhledem ke zdravotnímu stavu matce nejlépe vyhovuje kojení v polosedě s podloženými koleny. Dítě se během kojení odtahuje -nechce se přisát. Zdravotní sestra nosí dítě pravidelně cca 4 hodiny. S hygienickou péči je pacientka závislá na personálu. Pacientka je poučena o vhodnosti cvičení dolních končetin, jako prevencí TEN. Pacientka udává, že se cítí nevyspalá - má obavy o svůj zdravotní stav a dítě. Ráno 21.10 2012 aplikována lampl. Novalgin i.m. Nachystání hygienických pomůcek k lůžku při posazování udává kolapsový stav, cítí se slabá, trpí pocity méněcennosti, je plačtivá. 60 S dítěte má radost chtěla by ho mít u sebe, ale uvědomuje se, že potřebuje nabrat sily. Dítě je v pravidelných intervalech nošeno k pacientce a přikládáno k prsu. Během dne drény a moč. katetr ex, i.v. vstup prozatím ponechán. Na stolici od dne operace pacientka nebyla. Pacientka je postupně během dne posazována. Večerní hygiena je ve sprše v doprovodu zdravotní sestry a ošetřovatelky. Výživa per os - 2. Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit 1. Akutní bolest v souvislosti s operační ranou projevující se bolestivým výrazem a verbalizací. 2. Únava v důsledku nadměrných energetických nároků organismu v pooperačním období projevující se poklesem. 3. Neefektivní kojení z důvodu odloučení matky a dítěte v bezprostředním poporodním období projevující se bolestivosti prsou. 4. Nespavost z důvodu strachu o budoucnost projevující se verbalizací. 5. Porucha soběstačnosti z důvodu pooperační imobilizace projevující se nutnosti dopomoci při hygieně. 6. Strach o budoucnost z důvodu komplikací porodu projevující se verbalizací. 7. Deficit znalostí v oblasti péče o prsa projevující se verbalizací. Potencionální ošetřovatelské diagnózy 1. Riziko vzniku zácpy z důvodu snížené mobility / upoutání na lůžko. 2. Riziko vzniku úrazu z důvodu celkové slabosti. 3. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů / operační rány. 4. Riziko vzniku zánětu prsu z důvodu špatné techniky kojení. 5. Riziko vzniku TEN z důvodu pooperační komplikace. 6. Riziko vzniku poporodní deprese z důvodu komplikací porodu. 61 Ošetřovatelská diagnóza 1: Akutní bolest v souvislosti s operační ranou projevující se bolestivým výrazem a verbalizací. Cíl: Pacientka udává snížení bolesti o 2 stupně na číselné škále bolesti do 2 hod. Priorita: vysoká Výsledná kritéria: Pacientka chápe příčinu bolesti do 1 hodiny. Pacientka udává snížení bolesti na snesitelnou míru do 2 hodin. Pacientka umí zaujmout vhodnou úlevovou polohu do 2 hodin. Plán intervencí: Zjisti lokalizaci, vyzařování, charakter bolesti - 3x denně, všeobecná sestra. Zhodnoť intenzitu bolesti dle VAS stupnice bolesti a zaznamenávej do dokumentace - všeobecná sestra. Pomoz najít vhodnou polohu s ohledem na umístění drénů - všeobecná sestra. Nauč pacientku předcházet zhoršení bolesti - kompresí operační rány při kašli, při pohybu na lůžku - všeobecná sestra. Podávej léky dle ordinace a sleduj jejich účinek - všeobecná sestra. Realizace ze dne: 20. 10. 2012 Cas průběh realizace Podpis sestry 9:00 Pacientka přeložena s oddělení ARO na oddělení GYN JIP Kontrola fyziologických funkcí a záznam do dokumentace. FF: TK - 110/60 torr, P - 75/minutu, D - 17/minutu, TT - 36,7 °C. Kontrola funkčnosti periferních vstupů - v. jugularis 1. dx nefunkční - ex, periferní žíla na PHK - nadále ponechána. PMK - funkční. Kontrola krytí na operační ráně - krvavě prosakuje na pravé straně - lékař informován. Proveden převaz P. B. 62 rány, ošetřeno Cutaseptem G spray a přelepeno sterilním krytím. Kontrola funkčností drénů. Záznam do dokumentace. Pacientka udává bolest operační rány č. 4 dle VAS škály -záznam do dokumentace, lékař informován. 9:10 Pacientce je poprvé přikládáno dítě k prsu. Je edukovana o polohách při kojení. P. B. 9:20 Aplikace analgetik lamp. NOVALGINU i.m. dle ordinace lékaře P. B. 10:00 Kontrola účinku analgetik. Pacientka udává bolest č. 2 -záznam do dokumentace, sledování operační rány. P. B. 12:30 Podání medikace dle ordinace lékaře, záznam do dokumentace. P. B. 14:00 Kontrola krytí rány. Krytí je suché neprosakuje. Pacientce je přikládáno dítě k prsu. P. B. 14:30 Pacientka udává bolest č. 3, aplikace analgetik i.m. dle ordinace P. B. 15:00 Sledování bolesti, pacienta udává bolest č. 2 - záznam do dokumentace P. B. 18:00 Podána medikace podle ordinace lékaře, sledování účinku podaných léků, hodnocení stupně bolest pacientka udává bolest č. 2, sledování operační rány a funkčnosti drénů záznam do dokumentace - analgetika odmítá. J. N. 23:00 až 6.00 Sledování celkového stavu pacienta, pravidelné záznamy v dokumentaci. J. N. 63 Vyhodnoceno po 9 hodinách: Pacientka zná příčinu bolesti. Pacientka umí využít úlevové polohy a využívaje. Bolest se zmírnila z čísla 4 na číslo 2, bolest se nadále nezhoršuje. Cíl byl částečně splněn, v naplánovaných intervencích je dále třeba pokračovat. Ošetřovatelská diagnóza 2: Únava v důsledku nadměrných energetických nároků organismu v pooperačním období projevující se verbalizací. Cíl: Pacientka se cítí odpočatá. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka udává dostatek energie do 24 hodin. Pacientce je zajištěna aktivita přes den, v noci zajištění klidného prostředí ke spánku -ihned. Pacientka se zapojuje do aktivit denního života v rámci svých možností - ihned. Plán intervencí: Posuď medikaci pacienta a její vliv na únavu - všeobecná sestra. Vyslechni pacientku, jak sama vnímá příčiny únavy - všeobecná sestra. Monitoruj fyziologické funkce, kontroluj výsledky krevního vyšetření - všeobecná sestra. Respektuj nárok pacientky na odpočinek - všeobecná sestra, ošetřující personál. Zajisti vhodné podmínky pro odpočinek - vy větrej místnost, omez návštěvy -všeobecná sestra, ošetřující personál. Pouč pacientku a dostatečném a vhodném pitném režimu - všeobecná sestra. Edukuj pacientku o zásadách správné výživy v období kojení - všeobecná sestra, nutriční terapeut. V noci se chovej na oddělení tiše, používej noční světlo - všeobecná sestra, ošetřující personál. 64 Realizace ze dne: 20. 10. 2012 čas průběh realizace Vykonala 10:00 Pacientce po přeložení na oddělení a nezbytných úkonech je zajištěn klid v možnostech denního provozu na oddělení. P. B. 13:00 Pacientka měla návštěvu (manžela), který ho podporuje k uzdravení. Dodává pacientce více optimismu. P. B. 15:00 Odpolední klid na lůžku, kojení za účasti sestry, pacientce jsou poskytnuty informační letáky a brožury týkající se edukace kojení. P. B. 18:00 Pacient je psychicky zhoršen. Snaha navodit pacientovi dobrou náladu rozhovorem. Doporučení psychologa, pacientka odmítá - záznam do dokumentace. J. N. 19:00 Večerní hygiena, pacientka aktivně zapojována v rámci možností vzhledem ke zdravotnímu stavu J. N. 22:00 Zajištění prostředí v rámci možnosti oddělení ke klidnému spánku - vyvetraní místnosti, použití nočního světla. J. N. 23:00 až 6.00 Sledování celkového stavu pacienta, pravidelné záznamy v dokumentaci. J. N. Vyhodnoceno 21.10. po 24hodinách: Pacientka se v rámci možností zapojuje do denního režimu. Subjektivně se pacientka cítí lépe. Cíl byl částečně splněn, v naplánovaných intervencích je dále třeba pokračovat. 65 Ošetřovatelská diagnóza 3: Neefektivní kojení z důvodu odloučení matky a dítěte v bezprostředním poporodním období projevující se bolestivosti prsou. Cíl: Pacientka bude při každém kojení dostatečně edukována o správném způsobu kojení. Výsledná kritéria: Pacientka zná polohy, ve kterých lze kojit do 12 hodin. Pacientka přijme dostatečné množství vhodných tekutin do konce hospitalizace Pacientka je poučena o stravě vhodné pro kojící matky do 48 hodin. Pacientka zná pomůcky, které lze při kojení použít do 12 hodin. Pacientka zná péči o prsa v době kojení do konce hospitalizace. Plán intervencí: Edukuj pacientku o intervalu kojení - všeobecná sestra. Sleduj hmotnost novorozence před a po kojení - všeobecná sestra. Sleduj tvar a zvláštnosti bradavek - všeobecná sestra. Ukaž pacientce správné držení novorozence při kojení - všeobecná sestra, novorozenecká sestra. Edukuj pacientku a správném životním stylu kojící ženy - všeobecná sestra. Seznam pacientku s pomůckami, které lze při kojení využít - všeobecná sestra. Realizace ze dne: 20. 10. 2012 čas průběh realizace vykonala 09:10 Přiložení dítěte k prsu. Pacientky si osvojuje správné držení a přikládání k prsu. Dále je edukována o vhodné stravě kojící P. B. 66 ženy. Drény, PMK ex. Rána sterilně ošetřena. Záznam do dokumentace 12:00 Podání oběda P. B. 13:00 Kojení za kontroly zdravotní sestry, edukace o požití odsávaček mateřského mléka, seznámení o možnosti používání formovačů bradavek, kloboučků. Návštěva manžela, psychicky je zlepšení stavu. P. B. 17:30 K matce je převezeno dítě na kojení. Pacientka je poučena o možných polohách při kojení. P. B. 19:00 Večerní hygiena za doprovodu ve sprše. Pacientka se cítí stále slabá, ale zvládla to bez větších problémů. Analgetika odmítá. J. N. 20:30 Kojení za přítomnosti všeobecné sestry. V rámci možností zajištění prostředí pro klidný spánek - vyvetraní místnosti, tlumené světla. J. N. 23:00 až 6.00 Sledování celkového stavu pacienta, pravidelné záznamy v dokumentaci. J. N. Vyhodnoceno po 12 hodinách: Pacientka zná vhodné polohy ke kojení. Pacientka během dne příjmá dostatek vhodných tekutin. Pacientka je seznámená s možnostmi využití pomůcek ke kojení. Cíl byl částečně splněn, v naplánovaných intervencích je dále třeba pokračovat. Ošetřovatelská diagnóza č. 4 Nespavost z důvodu strachu o budoucnost projevující se verbalizací. Cíl: Pacientka se cítí odpočinutá Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka spí v noci minimálně 6 hodin do 48hodin. Pacientka se pro probuzení cítí odpočinutá do 48 hodin. Pacientka udává dostatek energie do 48 hodin. Pacientka udává zmírnění strachu do 24 hodin. Plán intervencí: Zjisti potřebu spánku a odpočinku pacientky - všeobecná sestra. Posuď příčiny vedoucí k nespavosti - všeobecná sestra. Zjisti spánkové rituály pacientky - všeobecná sestra. Zajímej se o subjektivní potíže pacienty - všeobecná sestra. Zhodnoť poruchu spánku (špatné usínání, časté buzení během noci, brzké probouzení) -všeobecná sestra. Zajisti optimální podmínky pro klidný spánek (klid na odd., noční světlo, vyvetraná místnost,...) - všeobecná sestra, ošetřovatelka. Dokumentuj délku spánku - všeobecná sestra. Doporuč konzultaci s psychologem - všeobecná sestra. Zajisti kontakt s rodinou - všeobecná sestra. Realizace ze dne: 21. 10. 2012 čas průběh realizace Vykonala 05:30 Pacientka je již vzbuzená - ranní kojení. Pacientka udává, že se během noci často budila a měla problém již při usínání P. B. 68 06:00 Aplikace analgetik i.m. P. B. 06:30 Ranní hygiena. Pacientka je k lůžku posazována, udává točení hlavy, cítí se slabá - lékař informován. P. B. 07:00 Vizita lékaře, kontrola celkového stavu pacientky. Drény ex. Rána sterilně ošetřena. P. B. 09:00 PMK ex, i.v. vstup na pravé horní končetině ponechán. Kontrola operační rány - neprosakuje. Záznam do dokumentace. P. B. 11:00 Pacientka usíná. P. B. 12:30 Kontrola rány. Pacientka doprovázena na WC, udává mírnou dysurii - lékař informován, záznam do dokumentace. P. B. 14:00 Komunikace s pacientkou, sledování psychického stavu pacienty, kontrola rány P. B. 14:30 Návštěva pacientky P. B. 18:30 Večerní hygiena za doprovodu ve sprše. Pacientka se cítí psychicky lépe. Udává zmírnění strachu o budoucnost. V. V. 20:00 Úprava lůžka. V. V. 21:00 Zajištění klidného prostředí pro spánek. V. V. Vyhodnoceno po 24 hodinách: U pacientky došlo ke zlepšení psychického stavu. Po svěření obav a podpoře rodiny se pacientce lépe usíná. Cíl byl částečně splněn v intervencích je třeba nadále pokračovat. 69 Celkové zhodnocení ošetřovatelské péče V rámci pobytu na gynekologické JIP se stav pacientky nadále nezhoršoval. Pacientce byla poskytována komplexní ošetřovatelská péče. Ošetřovatelská péče byla poskytnuta od prvního dne až do přeložení na oddělení šestinedělí. Během hospitalizace se podařilo získat důvěru pacientky k celému ošetřujícímu personálu. Výsledkem bylo poskytnutí kvalitní péče, řádná edukace v oblasti kojení, péče o prsa, operační jizvu. Pacientka plně chápe, za jakých okolností došlo k odstranění dělohy. Psychický stav pacientky se zlepšil. Během hospitalizace nedošlo k žádnému poškození pacientky. 70 8 Edukační plán pro partnery u porodu Edukace je odvozena od latinského slova educo, educare a překládáme ji jako vést vpřed, nebo jako vychovávat. Závěrem edukace je posun ve vědomostech, návycích a vědomostech. V edukačním procesu se setkáváme s: • Edukátorem - ten, kdo někoho edukuje • Edukantem - ten, kdo se učí. Edukátor by měl mít: • dobré dovednosti, j ak teoretické tak praktické; • ochotu, snahu a empatii pomoct a naučit něčemu novému; • verbální a nonverbální komunikační dovednosti; • zájem o pacienta; • snahu navázat důvěru s edukantem; • umět namotivovat edukanta (JUŘENÍKOVÁ, 2010). 8.1 Edukace v předporodní přípravě Edukace je důležitá nejen v období těsně před porodem, ale měla být v průběhu celého těhotenství. Rodiče by měli mít dostatek času se sami rozhodnout, zda si přejí být oba u porodu. Měli by vzájemně respektovat jak přání ženy, tak přání muže a nenechat se ovlivnit módními trendy či okolím. Pokud nebudou respektovány vzájemné pocity, může být porod traumatickým zážitkem pro oba. Rozhodně neplatí, že nepřítomnost otce u porodu rovná se špatný otec. Ve většině případů se rodičky během porodu cítí klidnější a jistější, napomáhá ženě zvládat stresové situace a úzkostné stavy. Psychika a nálada ženy se během porodu mění, na to by měl být muž připraven. 71 Stejně tak, by měl být seznámen s fází porodu, s porodnicí a zvyklostech oddělení. Je dokázáno, že: • muži, kteří se účastní porodu, si partnerek více váží a mají větší úctu k mateřské roli; • citové pouto k dítěti je silnější, dříve se zapojují do péče o dítě. Otec by měl respektovat chod oddělení a rozhodnutí lékaře. S předporodního kurz by měl být seznámen, jak nejvíce pomoct budoucí matce. VI. době porodní: • při kontrakcích by měl muž mít zvládnutou techniku „psí dýchání" a kontrakce můžou prodýchávat společně; • pomoct najít vhodnou úlevovou polohu (viz příloha C); • zajistit bezpečnost (doprovodit partnerku do sprchy, zajistit bezpečnost na gymnastickém míči),... • sledovat délku, pravidelnost kontrakce. Samozřejmostí by měla být psychická pohoda, podpora, přivolání zdravotníku na žádost pacientky. VII. době porodní: • zachovat klid, dávat najevo důvěru a povzbuzovat; • svlažit rty, otřít opocený obličej; • opakovat rady porodníka. V III. době porodní: • dle zvyklostí přestřihnout pupečník; • novopečenou maminku by určitě neměl zapomenout pochválit a poděkovat. 72 VIV. době porodní: • rodička si určitě zaslouží odpočinek. V životě je spousta situací, kdy není třeba mnoha slova a tahle je bezesporu jedna s nich (WALLIS L., 2013). Důraz v edukaci vidíme v psychické podpoře obou partneru, kdy názorně ukážeme vhodné polohy v I. a II. době porodní. Edukační plán Téma: Význam otce u porodu Edukátor: Všeobecná sestra, porodní asistentka Předpokládaná doba: 15 minut Cíl kognitivní: budoucí rodiče chápou jednotlivé doby porodní a alternativní možnosti na zmírnění bolesti, otec ví, co se od něj očekává. Afektivní: partner nebude mít obavy z nezvládnutí podpory partnerky při porodu Psychomotorický: otec je schopen doprovázet partnerku k porodu Další cíle: • seznámení rodičů s harmonogramem na oddělení; • vyslechnutí budoucích rodičů a shrnutí jejich obav; • názorné předvedení rodičů vhodných úlevových poloh; • ukázka možných masážních prvků. Metoda prezentace: • vysvětlení; • názorné předvedení. Hodnocení: ústně, zpětná vazba. 73 9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro personál: • zajistit dostatek soukromí, zabránit studu; • informovat - jak ze strany lékaře, tak ze strany všeobecných sester, zajistit dostatek edukačních materiálů... • Pokud zdravotní stav dovolí umožnit kontakt s rodinnými příslušníky; • vytvořit si pocit důvěry, navození přátelského vztahu, vyhledávat a řešit problémy, aktualizovat problémy; • umožnit dostatek odpočinku a spánku - možnost pohlídání dítěte na novorozeneckém oddělení; • s pacientkou mluvit jasně, zřetelně vyhnout se odborným termínům; • řádně zaznamenávat ošetřovatelské problémy pomocí ošetřovatelského procesu. Doporučení pro pacienta: • pozitivně myslet; • v případě potřeby kontaktovat psychologa; • nebát se mluvit s partnerem ZÁVĚR Cílem práce bylo navrhnout a realizovat individuální plán péče u pacientky s hysterectomií po porodu. Vypracovali jsme ošetřovatelský proces u pacientky hospitalizované na jednotce gynekologické JIP. Toto téma bylo vybráno, protože není častým důvodem, aby u tak mladých žen v produktivním věku byla indikace k odnětí dělohy. Tato situace přináší do života ženy velký zásah. V teoretické části byla rozebrána fyziologie těhotenství, změny organismu, předporodní příprava, císařský řez a možné komplikace. V praktické části jsme se zabývali konkrétním pacientkou od jejího přijetí až do propuštění na oddělení šestinedělí. Byly sestaveny ošetřovatelské diagnózy pro sesterskou péči s navržením cílů a ošetřovatelských intervencí. Součástí naší práce je i edukační materiál. Je třeba brát na vědomí, že i pro partnera je porod velmi stresující a měla by mu být věnována pozornost v rámci předporodní přípravy. Myslíme si, že i když se dnes umožňuje přítomnost blízké osoby na porodním sále, mělo by jím být věnované větší pozornosti, proto byl navržen informační leták zaměřen právě pro ně se základními informacemi. Ten lze využít v rámci předporodních kurzů. 75 Seznam použité literatury 1. BEJDÁKOVÁ, Jitka. Cvičení a sport v těhotenství. 1. vydání, Praha: Grada, 2006. 136s. ISBN 80-247-1214 2. ČECH, Evžen et al. Porodnictví. 2. vydání, Praha: Grada, 2006. 544s. ISBN 978-80-247-1303-8 3. DEANS,Anne. Your pregnancy bible new revised and expanded. 1. vydání, London: Carroll & Brown Limited, 2003. 233s. ISBN: 978-1-904760-97-9 4. GREGORA, Martin., VELEMÍNSKÝ Miloš ml. Čekáme děťátko. 1. vydání, Praha: Grada, 2007. 354s. ISBN: 978-80-247-1489-9 5. HANÁKOVA, Taťána et al. Velká česká kniha o matce a dítěti. 1. vydání, Praha: Computer Press a.s. 2010. 248s. ISBN 978-80-251-2788-9 6. HÔFLER, Heike. Posílení pánevního dna. 1. vydání, Praha: Grada, 2009. 96s. ISBN:978-80-247-2958-9 7. JURENTKOVÁ, Petra. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vydání, Praha: Grada 2010.11%., ISBN: 978—80-247-2171-2 8. KASAL, Eduard, et al. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intezivnípéče, 1. vydání, Praha: Karolinum, 2004. 197s. ISBN: 80-246-0556-2 9. KOBILKOVÁ, Jitka et al. Základy gynekologie a porodnictví. 1. vydání, Praha: Galén, 2005. 368s. ISBN: 80-7262-315-X 10. MACKONOCHIE, Alison et al. Těhotenství a péče o dítě. 2. vydání, nakladatelství: Svojtka & Co., s.r.o., 2002. 255s. ISBN 978-80-7237-049-8 11. MIKULANDOVÁ, Magdalena. Těhotenství a porod. 1. vydání, Brno: Compruter Press, 2004. 156 s. ISBN: 80-251-0205-X 12. PARÍZEK, Antonín et al. Kniha o těhotenství @porodu. 2. vydání, Praha: Galén, 2005. 407s. ISBN 80-7262-411-3 76 13. PARÍZEK, Antonín et al. Pôrodnícka analgezie a anestézie. 1. vydání, Praha: Grada, 2002. 536s. ISBN 80-7169- 969-1 14. PETŘÍČKOVA, Renata. Jsem těhotná, ne nemocná. 1. vydání, Praha: XYZ, s.r.o., 2009. 353s. ISBN: 978-80-7388-274-7 15. ROZSYPALOVÁ, Marie, STAŇKOVÁ Marta., et al., Ošetřovatelství, 3. vydání, Praha: Informatorium, spol. s.r.o. 1999., 234s. ISBN 80-86073-39-4 16. SEVIKINOVÁ, Penny. Partner u porodu. 1. vydání, Praha: ARGO, 2000. 245s. ISBN: 80-7203-308-5 17. SLEZÁKOVÁ, Lenka et al. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. 1. vydání Praha: Grada, 2011. 280s., ISBN: 978-80-247-3373-9 18. STADELMANN, Ingeborg. Zdravé těhotenství a přirozený porod. 3. vydání Praha: One Woman Press 2009. 512s., ISBN: 978-80-86356-50-1 19. SYSEL, Dušan, BELEJOVÁ, Hana, MASÁR Oto. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu, 2. vydání, Brno: Tribun EU s.r.o., 2011. 280s. ISBN 978-80-263-0001-4 Internetové publikace 20. WALLIS,Lucy, 2013,[online].[citovánol.3.2013]. Dostupné z: http://www, bbc. co. uk/news/magazine-21701683 21. WOODS, Mark, Pregnancy for men the whole 9 months [online].[citováno 1. 5. 2013]. Dostupné z: http://www.amazon.co.uk/Pregnancy-For-Men-whole-months/dp/190541062X/ref=pd bxgy b img z#reader 190541062X 22. Anon, [online].[citováno 1. 3. 2013] Dostupné z: http://www.maminkám.cz/polohy-pri-kojeni 23. Anon, [online].[citováno 1. 3. 2013] Dostupné z: http://www.maminkam.cz/prilozeni-ditete-k-prsu-a-efektivni-sani 77 Časopis 24. Márna a já, červen 2009, roč. IV, č. 6, 24 s., ISSN 1801-8769 78 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Edukační leták....................................................................I Příloha B - Potraviny v těhotenství a 7 pravidel zdravého stravování..................II Příloha C - Ukázka porodního plánu........................................................III Příloha D - Úlevové polohy v I. době porodní............................................IV Příloha E - Možné polohy při kojení a správné přiložení dítěte k prsu................V Příloha F - Souhlas s poskytnutím fotografie.............................................VII Příloha G - Čestné prohlášení...............................................................VIII Příloha H - Rešerše............................................................................IX 79 Příloha A - Edukační leták NEŽ VSTOUPÍTE NA PORODNÍ SÁE... Dnes už nikoho nepřekvapí přítomnost partnera u porodu. Nezapomeňte, že štěstí přeje připraveným, proto se připravte už během těhotenství: ČTETE zjistěte si co nejvíce informací Cl lODTE NA KURZY spolu s partnerkou, projděte si porodní sál, společně si vyberte porodní asistentku, dulu,... MLUVTE s maminkou o porodu, sestavte si porodní plán Čím můžete pomoct? Zajistěte mamince klidnou atmosféru - vhodné je tlumeně svčdo, oblíbená hudba, vůně,... Nacvičte si dýchání, masáže, vhodné polohy pro I. a II. dobu porodní... Ilavné nezapomínejte, že nejdůležitéjší je Vaše přítomnost, podpora a i někdv pohlazení je více než tisíc slov... Nezapomínejte, že porod je stejně namáhavý a náročný i pro Vás. Abyste byl opravdu dobrým doprovodem k porodu, tak: - snažte si sbalit, co nejvíce věcí předem - během porodního procesu pravidelně jezte a pijte - oblečte si pohodlné oblečení - nestůjte po celou dobu, můžete si i sednout - nejste-li si s něčím jist, nebojte se zeptat - požádejte sestru, nebo porodní asistentku o pomoc pokud Vám dojde inspirace, jaká úlevová opatření byste ještě mamince mohl nabídnout. Jak můžete pomoct? - zůstaňte klidný v těsné blízkosti, obejměte ji - při každém stahu věnujte matce plně pozornost - povzbuzujte a chvalte - v období mezi stahy spolu mluvte - v I. a II. době porodní vyzkoušejte různé úlevové polohy - zjistěte, jaké doteky jsou matce příjemné např. jemná masáž pouze konečky prstů na různých částech těla CO PRO SEBE DO PORODNICE.'' výtisk porodního plánu hodinky s vteřinovou ručičkou toaletní potřeby svačinu něco na převlečení plavky a ručník (pokud chystáte maminku doprovázel do sprchy) - fotoaparát EDUKAČNÍ MATERIÁL VYTVOŘEN PRO VŠZo.p.s. Praha [AKO SOUČÁST BAKALÁŘSKÉ PRACK VYTVOŘILA: PAVLA BATLOVÁ FOTOGRAFIE POUŽITA ZE SOUKROMÉHO ALBA ZÁKAZ KOPÍROVÁNÍ© I Příloha B Potraviny v těhotenství a 7 pravidel zdravého stravování Vhodné potraviny Nevhodné potraviny • ovoce; • zelenina; • celozrnné výrobky; • luštěniny; • mléčné výrobky • syrové maso a ryby; • pokrmy s rychlého občerstvení; • nedovařená, nebo syrová vejce; • plí snové sýry; • pytlíkové polévky, omáčky; • uzeniny; • velké množství kávy a alkoholu; • paštiky a játra Sedm pravidel zdravého stravování: 1) Jezte tři hlavní jídla a 2 - 3 lehčí svačinky za den. 2) Pravidelně pijte - alespoň 8 sklenic vody denně. 3) Jezte hodně ovoce a zeleniny. 4) Nejezte za dva, ale dvakrát zdravěji. 5) Při vaření používejte rostlinné oleje jako je slunečnicový, olivový. 6) Omezte příjem sladkostí, tuků, mastných jídel. 7) Omezte příjem instantní ch a konzervovaných jídel. II Příloha C Ukázka porodního plánu Vážená paní porodní asistentko, Velice nás těší, že nám budete pomáchat při porodu. S manželem jsme se celé těhotenství pečlivě připravovali. Akceptujeme Vaše pokyny, stejně tak i pokyny lékaře -Vaše znalosti jsou nezbytné a věříme, že se o nás postaráte s maximální péčí. Byli bychom rádi, kdybyste respektovali pár našich požadavků, samozřejmě pokud to bude možné a nebudou jim bránit závažné důvody. Naše přání je: - zachovat co možná nej vyšší intimitu - nepřejeme si více lidí (žákyně u porodu, mediky) než je nezbytně nutné, - aby veškeré zákroky byly s námi nejdříve konzultovány, - léky na tlumení bolesti prosím nenabízejte, dokud si o ně nepožádáme, - prosím, nechte rodičku zkoušet porodní polohy dle její vůle, - k nástřihu hráze přistupujte až v případě, že se to ukáže nezbytně nutné, - prosíme o co nej včasnější přiložení dítěte k prsu. Dne: Podpis: III Úlevové polohy v I. době porodní Příloha E Možné polohy při kojení a správné přiložení dítěte k prsu Základní poloha vsedě (poloha madony, kolíbka) Poloha tanečníka Fotbalová poloha Zdroj: http://www.maminkam.cz/polohy-pri-kojeni Dobré a špatné přisátí dítěte Zdroj: http://www.maminkam.cz/prilozeni-ditete-k-prsu-a-efektivni-sani VI Příloha F SOUHLAS S POSKYTNUTÍM FOTOGRAFIE K JEJÍ NEKOMERČNÍMU POUŽITÍ Níže uvedená osoba dává souhlas s použitím fotografie vzniklé ze dne 19. 1. 2013 pro prezentaci edukačního materiálu v tištěné i elektronické podobě, který je součástí bakalářské práce Pavly Batlové na téma - NEŽ VSTOUPÍTE NA PORODNÍ SÁL... Tento souhlas se poskytuje v souladu o ochraně autorských práv a ochraně práv svobody občanů. Foto a grafická úprava: Jméno a příjmení: Pavla Batlová, DiS Model: Jméno a příjmení: Petr Blažek Ve Vsetíně dne 20. 5. 2013 .................... Podpis VII Příloha G ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem všechny informace nasbírala na odborné praxi se souhlasem pacientů a od lékařů z oddělení. Datum 31. 5. 2013 ................................................... Pavla Batlová, DiS VIII Příloha H Rešerše Téma: hysterectomie po porodu Zadala: Pavla Batlova Vyhotovil: Pavel Holík Publikace a články: ADAMÍK, Zdeněk — ZÁBRANSKÝ, F. — GROSSMANNOVÁ, Helena. Algoritmus přístupové cesty k hysterektomii: Celostátní konference ČGPS CLS JEP a SSG ČR, Hradec Králové, 14.-16.11.2002. Přednes, oceněných prací a diskuse k sekci posterů. Praktická gynekologie, 2002, č. 5, s. 29. ISSN: 1211-6645. ADAMS, Marci G. — MACGREGOR, Scott N. — KIRSCHNER, Carolyn V. — SILVER, Richard K. Jak reagovat na trend narůstajícího počtu císařských řezů?. Gynekologie po promoci, 2010, roč. 10, č. 4, s. 21-26. ISSN: 1213-2578. ANDRYS, Josef — DONAT, Josef. Naše zkušenosti s hysterektomii při porodu. Československá gynaekologie, 1976, Roč. 41, č. 3, s. 203-204. ISSN: 0374-6852. ANTSAKLIS, A. — DASKALAKIS, G. — PAPANTONIOU, N., et al. Emergency post-partum hysterectomy: 17th European Congress of Obstetrics and Gynaecology. Prague, May 22-25, 2002. Abstracts. Obstetrics and Materno-fetal Medicíne. Česká gynekologie, 2002, Roč. 67, č. 2, s. 83. ISSN: 1210-7832. BARANEC, M. Hysterektomia v pôrodníckej praxi. Československá gynaekologie, 1984, Roč. 49, č. 7, S. 491-494. ISSN: 0374-6852. BARANI, B. — HOLUB, Zdeněk — SHÍBALOVÁ, E. Prevence pooperační ch poševních zánětlivých komplikací Polygynaxem. Gynekolog, 2003, Roč. 12, č. 5, s. 227-228. ISSN: 1210-1133. BINDER, Tomáš — FEYEREISL, Jaroslav — MĚCHUROVÁ, Alena, et al. Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení: doporučený postup ČGPS sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP. Moderní gynekologie a porodnictví, 2009, roč. 18, č. 2, s. 169-174. ISSN: 1211-1058. BINDER, Tomáš — C VÁCHO VEC, Karel — ČERNÝ, Vladimír, et al. Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení - doporučení odborných společností. Transfuze a hematologie dnes, 2008, roč. 14, č. 4, III-V. ISSN: 1213-5763. IX x