Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O NEMOCNÉHO S NOSOKOMIÁLNÍ NÁKAZOU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE BLANKA BUŠANSKÁ Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O NEMOCNÉHO S NOSOKOMIÁLNÍ NÁKAZOU Bakalářská práce BLANKA BUŠANSKÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Lidmila Hamplová, PhD. Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis ABSTRAKT BUŠANSKÁ, Blanka. Ošetřovatelská péče o nemocného s nosokomiální nákazou. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Lidmila Hamplová, PhD. Praha. 2013. 76 s. Tématem bakalářské práce je problematika nozokomiálních nákaz a ošetřovatelská péče o pacientku s nozokomiální nákazou. Práce je rozdělena na dvě části. V teoretické části je popsána historie, rozdělení nozokomiálních nákaz, epidemiologické aspekty nozokomiálních nákaz, analýza nákaz dle postižení jednotlivých orgánových systémů, preventivní a represivní protiepidemická opatření a platná legislativa ve vztahu k nozokomiálním nákazám. Obsahem praktické části práce je kazuistika pacientky s nozokomiální nákazou hospitalizované na jednotce intenzivní péče chirurgických oborů po pravostranné hemikolektomii, u níž byla v průběhu hospitalizace diagnostikována nozokomiální bronchopneumonie. V kontextu pooperační ošetřovatelské péče o pacienta se stomií je popsána ošetřovatelská péče a je zpracován ošetřovatelský proces se zaměřením na problematiku protiepidemických opatření u nozokomiální infekce. Klíčová slova Bariérová ošetřovatelská péče. Nozokomiální bronchopneumonie. Nozokomiální nákaza. Pacient. Prevence. ABSTRACT BUSANSKA, Blanka. Nursing Care of Patients with Nosocomial Infection. Nursing College, o.p.s. Degree: Bachelor (Bc.). Tutor: MUDr. Lidmila Hamplova, PhD. Prague. 2013. 76 s. The topic of this bachelor thesis is the nursing care of patients with nosocomial infection and the problems with it. The thesis is divided into two parts. The theoretical part describes the history, types of nosocomial infection, signs and symptoms, analysis of infection which damages some organs in the systems, preventive and repressive measurement and valid legislation in relation with nosocomial infection. The practical part is about casuistry and description about the particular patient with nococomial infection. At the same time this part also describes hospitalization in the intensive care unit after right-side hemicolectomia, the patient with diagnose nosocomial bronchopneumonia during hospitalization. This part also describes the patients with stoma in context of postoperative nursing care and the nursing process for the given issues. Keywords Complication of Nursing Care. Nosocomial bronchopneumonia. Patient. Prevention. PŘEDMLUVA Nozokomiální nákazy jsou významným indikátorem kvality poskytované ošetřovatelské péče. Jsou nežádoucí komplikací poskytované nemocniční péče. Nozokomiální nákazy představují trvalý zdravotní, společenský i ekonomický problém. Ohrožují nejen zdraví a život pacientů, jejich rodin i personálu, ale přinášejí i zvýšení nákladů na léčbu, prodloužení doby hospitalizace, včetně následných druhotných ztrát při dalším společenském uplatnění pacienta. V této práci jsem chtěla upozornit na důležitost dodržování hygienických a protiepidemických zásad ze strany zdravotnického personálu v oblasti prevence nebo zabránění šíření již vzniklé infekce. Výběr tématu práce byl ovlivněn mým profesním životem na jednotce intenzivní péče chirurgických oborů, kde je výskyt těchto nákaz velice častý. Práce je určena studentům zdravotnických oborů i k rozšíření informací o dané problematice pro sestry ve zdravotnické praxi. Podklady k práci jsem čerpala jak z knižních, tak z časopiseckých podkladů. Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce MUDr. Lidmile Hamplové PhD., za podnětné rady, konzultace a za čas, který mi věnovala při tvorbě této bakalářské práce Obsah Obsah........................................................................................................................ 8 SEZNAM TABULEK...............................................................................................10 SEZNAM ZKRATEK...............................................................................................11 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ..................................................12 ÚVOD......................................................................................................................13 1 Historie nozokomiálních nákaz...............................................................................14 2 Dělení nozokomiálních nákaz.................................................................................16 2.1 Dělení nozokomiálních nákaz podle epidemiologických kritérií ........................16 2.1.1 Specifické nákazy .....................................................................................16 2.1.2 Nespecifické nákazy .................................................................................17 2.2 Dělení nozokomiálních nákaz podle klinické manifestace: ................................17 2.2.1 Močové infekce ........................................................................................17 2.2.2 Infekce v místě chirurgického výkonu (IMCHV)........................................18 2.2.3 Nozokomiální pneumonie..........................................................................20 2.2.4 Infekce krevního řečiště ............................................................................21 2.2.5 Infekce gastrointestinálního traktu .............................................................22 3 Proces šíření nozokomiální nákazy .........................................................................23 3.1 Zdroj původce nákazy......................................................................................23 3.1.1 Pacient jako zdroj nákazy..........................................................................24 3.1.2 Zdravotnický personál jako zdroj nákazy ...................................................25 3.1.3 Návštěvník jako zdroj nákazy....................................................................25 3.2 Přenos nozokomiální nákazy............................................................................25 3.2.1 Mechanismus přenosu původce nákazy......................................................26 3.2.2 Způsob přenosu nozokomiální nákazy .......................................................27 3.3 Vnímavý jedinec .............................................................................................29 4 Protiepidemická opatření........................................................................................32 4.1 Přerušení cesty přenosu....................................................................................33 4.2 Hygienická péče rukou zdravotnických pracovníků...........................................35 5 Bariérová péče u pacienta s nozokomiální nákazou..................................................38 6 Ošetřovatelská péče o pacientku s nozokomiální nákazou........................................41 6.1 Základní údaje o pacientce...............................................................................41 6.2 Ošetřovatelská anamnéza dle Marjory Gordon..................................................44 6.3 Průběh hospitalizace na Jednotce Intenzivní Péče .............................................50 6.3.1 Medicínský management...........................................................................54 6.3.2 Ošetřovatelské diagnózy............................................................................57 6.4 Zhodnocení ošetřovatelské péče .......................................................................69 6.4.1 Doporučení pro praxi ................................................................................70 ZÁVĚR....................................................................................................................72 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ........................................................................74 SEZNAM PŘÍLOH...................................................................................................77 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Farmakologická anamnéza Tabulka 2 Barthelův test základních všedních činností Tabulka 3 Rozšířená stupnice Nortonové Tabulka 4 Riziko pádů Tabulka 5 Rikerova stupnice sedace a bolesti Tabulka 6 Hematologické vyšetření krve Tabulka 7 Vyšetření krevní srážlivosti Tabulka 8 Vyšetření krevních plynů Tabulka 9 Biochemické vyšetření krve SEZNAM ZKRATEK AKTB aktuální bikarbonát - představuje koncentraci bikarbonátů v plazmě BE base excess – přebytek zásad CDC Středisko pro kontrolu nemocí CPAP kontinuální pozitivní přetlak v dýchacích cestách u spontánní ventilace ESBL enterobakterie produkující širokospektré destrukční enzymy proti antibiotikům ETK endotracheální kanyla FiO2 koncentrace kyslíku ve vdechovaném vzduchu FR fyziologický roztok HDR hygienická dezinfekce rukou HME antibakteriální zvlhčovací filtr HMR hygienické mytí rukou CHDR chirurgická dezinfekce rukou IMCHV infekce v místě chirurgického výkonu l.dx. latus dextra – pravá strana l.sin. latus sinistra – levá strana MAP mean arterial pressure – střední arteriální tlak MMR mechanické mytí rukou MNBZ mikronebulizace NN nozokomiální nákaza NP nozokomiální pneumonie pO2 parciální tlak kyslíku v arteriální krvi pCO2 parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi PEEP pozitivní end – expirační tlak PSIMV tlakově synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace St.p. stav po UPV umělá plicní ventilace SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adherence přilnutí Astrup vyšetření krevních plynů Circumscriptní ohraničený Distenze roztažení, rozepětí Eliminace vyloučení, podstatné snížení počtu choroboplodných zárodků Epididymitida zánět nadvarlete Eradikace vymýcení choroby Hemikolektomie chirurgické odstranění poloviny tlustého střeva Ileus střevní neprůchodnost Implantace vložení Incidence počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období Ingesce polknutí, pohlcení Inhalace vdechnutí Inokulace vpravení Izotonický mající stejnou osmolalitu s krví Represivní potlačující Reservoár zásobárna Residentní stálá mikroflóra kůže Rezistence odolnost Sterkorální týkající se střevního obsahu Transientní přechodná mikroflóra kůže Transmisivní přenosný, přenášený z jednoho místa na druhé Vehikulum nosič Vektor přenašeč Virulence míra schopnosti choroboplodného patogenního zárodku vyvolat onemocnění 13 ÚVOD Navzdory výraznému medicínskému pokroku je i ve 21. století problematika nozokomiálních nákaz (NN) neustále aktuální. Zdravotnická zařízení představují riziko pro vznik a rozvoj infekcí už od prvních počátků nemocniční péče. Nozokomiální infekce jsou v současné době dlouhodobě významnou příčinou komplikací léčby a mortality pacientů. Ve vyspělých zemích se průměrná incidence nozokomiálních nákaz v nemocnicích pohybuje mezi 6 – 8 % hospitalizovaných pacientů. Vyšší výskyt je především na invazivních pracovištích, jako jsou anesteziologicko resuscitační oddělení, chirurgie, traumatologie, urologie, dialýza, oddělení s imunokompromitovanými pacienty a s nezralými novorozenci. Nejvýznamnější cestou přenosu nozokomiálních nákaz jsou ruce zdravotnických pracovníků. Neznalost a nedodržování preventivních opatření zdravotnickými pracovníky může vést k závažnému ohrožení zdraví a života pacientů. Ne každý zdravotnický pracovník si zcela uvědomuje závažnost negativních dopadů jak na zdraví pacientů a personálu, tak na ovlivnění ekonomiky zdravotnického zařízení. Hlavním cílem této práce je přiblížit komplexně problematiku nozokomiálních nákaz a zdůraznit nezbytnost striktního dodržování platné legislativy týkající se provozu ve zdravotnických zařízeních především ze strany zdravotnických pracovníků. Bakalářská práce se v teoretické části zabývá historií nozokomiálních nákaz, jejich rozdělením z hlediska epidemiologických aspektů a klinické manifestace, procesu šíření nákaz. Zdůrazněna jsou protiepidemická opatření zaměřená na přerušení cesty přenosu nákazy a popsány jsou všeobecné zásady bariérové péče. Praktickou část tvoří kazuistika pacientky hospitalizované na oddělení Jednotky intenzivní péče, jejíž pooperační stav po pravostranné hemikolektomii se stomií byl komplikován nozokomiální bronchopneumonií. Ošetřovatelská anamnéza je sestavena pomocí koncepčního modelu „Funkčních vzorců zdraví“ Marjory Gordon a ošetřovatelské diagnózy jsou určeny pomocí NANDA taxonomie II a je stanovený plán ošetřovatelské péče. 14 TEORETICKÁ ČÁST 1 Historie nozokomiálních nákaz „Nozokomiální (nemocniční) nákazou je nákaza vnitřního (endogenního) nebo vnějšího (exogenního) původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými v zařízeních léčebně preventivní péče nebo ústavu sociální péče v příslušné inkubační době“ (zákon č.258/2000 Sb.,§ 15 odst.1). Historie NN je úzce spjata s existencí pacienta a zdravotnických zařízení, v nichž se nemocní soustřeďují. Nozokomiální nákazy tady byly, jsou a budou a naší snahou je pacienta jako vysoce vnímavého jedince ochránit a výskyt NN potlačit na minimum. Základy infekčního lékařství byly položeny v první polovině šestnáctého století, kdy GirolamoFracastoro, lékař a přírodovědec, jako první předpokládal, že původcem a nositelem infekčních nemocí jsou malá tělíska „contagiosa“. Rozvoj vědecké mikrobiologie šel neustále kupředu, až holandský vědec Antony van Leeuwenhoek jako první uviděl bakterie v mikroskopu. Francouzský chemik, mikrobiolog a bakteriolog Louise Paster (1822-1895) se považuje za zakladatele vědecké mikrobiologie, stereochemie (objev dvou opticky různých forem vinné kyseliny) a imunologie. Věnoval se výzkumu původců nebezpečných infekčních nemocí a jejich prevenci. Objevil principy aktivní imunizace. Vyvinul očkování proti anthraxu, slepičí choleře a prasečímu moru. Vynalezl a poprvé v roce 1885 provedl očkování proti vzteklině. Také vědecky zdůvodnil potřeby asepse a antisepse a v roce 1876 zavedl sterilizaci autoklávováním. Robert Koch (1843-1910), německý lékař a mikrobiolog, zakladatel bakteriologie. Objevitel původce sněti slezinné, tuberkulózy, cholery a získal Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu. V 19. století se poprvé setkáváme se snahou zabránit možnostem vzniku infekce v nemocnici, a to v roce 1847, kdy maďarský gynekolog a porodník označovaný jako „zachránce matek“ Ignaz Phillipp Semmelweis (1818-1865) uvedl do praxe očistu rukou roztokem chlorového vápna. 15 Zavedení narkózy v 19. století způsobilo mohutný rozvoj chirurgie, ale zvyšující se počet chirurgických zákroků způsobil růst smrtelných raných infekcí – nemocniční otravy krve. V šedesátých letech devatenáctého století skotský chirurg Joseph Lister začal ničit choroboplodné zárodky antiseptickou sprejí lyzolu a obvazem s roztokem kyseliny karbolové. V roce 1886 C. Schimmelbusch zavedl rituál aseptické operace a zkonstruoval parní sterilizátor. Spolu s Ernstem Bergmanem vypracovali systém asepse, jehož principy se používají dodnes. Skotský lékař Sir Alexander Fleming (1881-1955) byl objevitelem baktericidních účinků lysozymu (ve slinách, leukocytech apod.) a hlavně penicilinu získaného z plísně Penicillium notatum. V roce 1941 byl penicilin poprvé použit u pacienta a v roce 1943 už byl používán u raněných vojáků ve válce. Díky používání penicilinu a sulfonamidů na konci druhé světové války a v poválečných letech došlo k poklesu výskytu nozokomiálních nákaz. Většina lékařů se domnívala, že se problém nozokomiálních nákaz vyřešil. Nadměrné používání antibiotik však vedlo a vede ke vzniku rezistentních a multirezistentních bakterií. Léčba pacientů s nemocničními kmeny se stává závažným problémem. Široké používání antibiotik, chemoprofylaktik a dezinfekčních preparátů způsobuje, že téma rizika nozokomiálních nákaz je neustále aktuální (Šrámová, 1995). 16 2 Dělení nozokomiálních nákaz Nozokomiální nákazy jsou průvodním nežádoucím jevem zejména ústavní zdravotní péče. Hlavními předpoklady pro jejich vznik jsou tři základní faktory – organismus pacienta oslabený nemocí nebo imunodeficitem, invazivní výkony a přítomná mikrobiální flóra. Infekční proces vzniká v souvislosti s diagnostickým, terapeutickým nebo ošetřovacím postupem. Pro klasifikování nákazy jako nozokomiální je určující, zda pacient při příchodu do zdravotnického zařízení nebyl v inkubační době dané nemoci. Pokud v inkubační době je, hovoříme o nákaze mimonemocniční tzv. komunitní (Maďar, 2006). Rozlišujeme dva druhy dělení nozokomiálních nákaz, a to podle epidemiologických kritérií a podle klinické manifestace. 2.1 Dělení nozokomiálních nákaz podle epidemiologických kritérií 2.1.1 Specifické nákazy Jsou důsledkem diagnostických a terapeutických metod. Jsou typické pro zdravotnická zařízení. Vznik těchto infekcí je ovlivněný úrovní asepse, sterilizace a dezinfekce, dodržováním zásad protiepidemického režimu, kvalitou ošetřovatelské péče, vybavením zařízení a přístupem personálu. Specifické nákazy rozlišujeme exogenní a endogenní. Exogenní nákazy jsou infekce zavlečené z vnějšího prostředí do vnímavého jedince. Šíří se inokulací nebo implantací, méně často respirační nebo alimentární cestou. Rezistentní kmeny mikrobů, které se adaptovaly na prostředí, označujeme jako nemocniční kmeny. Přežívají v nepříznivém zevním prostředí, zejména ve vlhku. Tyto mikrobi jsou metabolicky nenároční a představují často velký terapeutický problém. Řadíme mezi ně např. stafylokoky, pseudomonády, klebsiely a další. 17 Endogenní nákazy jsou infekce, kdy původcem je mikrob, který je součástí normální mikroflóry a při oslabení organismu, poruše imunity, po ozáření, nebo při proniknutí do tkání, kam se běžně nedostává, způsobí nozokomiální nákazu. Pacient je tedy zdrojem nákazy sám sobě. Zavlečení mikroba se uskutečňuje nejčastěji krví při zákrocích či operaci. Tyto infekce nemají inkubační dobu, nevzniká proti nim imunita (Podstatová, 2002). 2.1.2 Nespecifické nákazy Nespecifické (tzv. komunitní) nákazy – jsou odrazem epidemiologické situace ve spádové oblasti zdravotnického zařízení. Patří sem např. většina respiračních nákaz bakteriální i virové etiologie, alimentární infekce apod. (Podstatová, 2002). 2.2 Dělení nozokomiálních nákaz podle klinické manifestace:  močové  infekce v místě chirurgického výkonu  pneumonie (dýchací cesty)  infekce krevního řečiště (sepse)  infekce gastrointestinálního systému  jiné (Maďar, 2006) 2.2.1 Močové infekce „Infekce močových cest patří s podílem 30až 40% k nejčastějším nozokomiálním infekcím. Přibližně v 60-90 % se vyskytují v příčinné souvislosti s močovým katétrem a v 10 % pak s urologicko-endoskopickým zákrokem„ (Maďar et al., 2006, s.20). Močové cesty jsou fyziologicky sterilním prostředím. V distálním úseku močové trubice se objevuje mikroflóra pohlavních cest, kožní nebo rektální mikroflóra. Při močení se neustále odplavuje, avšak při katetrizaci se tento čistící mechanismus obchází a mikroorganismy tak mohou migrovat tekutinou vyplňující prostor mezi katétrem a sliznicí močové trubice do močového měchýře. 18 Zavedení močového katétru je invazivní zákrok. Jeho přítomností se zvyšuje riziko vzniku uretritidy, prostatitidy, epididymitidy, striktury močového měchýře, cystitidy, pyelonefritidy, bakteriémie až urosepse, která je i dnes spojena s vysokou letalitou. Nejčastěji vzniká infekce ascendentní (vzestupnou) cestou při výkonu katetrizace, při nesprávné péči o zavedený katétr nebo refluxem kontaminované moči z drenážního sáčku. Je prokázáno, že používáním uzavřených drenážních systémů se snižuje riziko vzniku infekce. Nejčastějšími etiologickými agens uroinfekcí jsou kmeny Escherichia coli, Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium. Dále kmeny Klebsiella species, Proteus species, Enterobacter species, Pseudomonas species, Serratia species, Providenci species, Morganella species, koaguláza - negativní stafylokoky, Candida species a další (Maďar et al., 2006). 2.2.2 Infekce v místě chirurgického výkonu (IMCHV) „Infekce v místě chirurgického výkonu (dříve pooperační raná infekce) je obecně třetí nejčastější nozokomiální nákazou“ (Maďar et al., 2006, s.40). Vyskytuje se u 14-20% všech pacientů. Tato infekce prodlužuje dobu pobytu ve zdravotnickém zařízení a zvyšuje náklady na léčení. Tyto infekce jsou nejčastější nozokomiální nákazou na chirurgických pracovištích. Postihují zde až 38% pacientů. Směrnice CDC (CentresforDiseaseControl and Prevention) pro prevenci infekce v místě chirurgického výkonu definuje tři druhy IMCHV. Povrchová IMCHV – infekce nastupuje do 30 dnů po operaci a postihuje pouze kůži nebo podkožní část incize. Hluboká incizní IMCHV – infekce nastupuje do 30 dnů po operaci, pokud nebyly v místě ponechány žádné implantáty nebo do 1 roku, pokud byly umístěny implantáty a zdá se, že infekce souvisí s operací. Infekce postihuje hluboké měkké tkáně v oblasti incize. IMCHV orgánu/prostoru – infekce nastupuje do 30 dnů po operaci, pokud nebyly v místě ponechány implantáty, nebo do 1 roku, pokud byly umístěny implantáty a zdá se, že infekce souvisí s operací. Infekce zachvacuje jakoukoli anatomickou část 19 jinou než incizi, která byla otevřena nebo s ní bylo manipulováno během operace (Maďar et al., 2006). Zdravá kůže tvoří ochrannou, protiinfekční bariéru. Při poškození kůže je porušena rovnováha mezi mikroorganismy, sníženou obranou hostitele a narušeným prostředím kůže může dojít ke vniknutí infekce. K porušení rovnováhy dochází, je-li příliš vysoká infekční dávka, vysoká virulence mikroorganismů nebo je narušena obrana hostitele. Téměř všechny operační rány jsou kontaminovány menším či větším množstvím mikrobů a záleží na mnoha faktorech, zda se jejich přítomnost klinicky projeví nebo neprojeví. Záleží na velikosti inokula, zda operovaný orgán obsahuje bakterie (gastrointestinální, respirační, urogenitální trakt), virulenci mikroorganismů, době předoperační hospitalizace, délce operačního výkonu, případné chemoterapii, použití katétrů, předchozím užíváním antibiotik a chemoterapeutik apod. Záleží i na přítomnosti ischémie ve tkáni, endotoxickém či hypovolemickém šoku, přítomnosti cizího tělesa či mrtvé tkáně, imunosupresivní terapii, na věku pacienta, celkové slabosti, malnutrici, obezitě, malignitě, přidružených nemocích apod. Vliv jednotlivých faktorů je různý, ale při vzniku infekcí se nepochybně kombinují. IMCHV mohou být endogenní či exogenní. Endogenní infekci způsobuje mikroflóra osídlující kůži, gastrointestinální, respirační a urogenitální trakt. Exogenní infekce je ovlivněna především celkovým hygienickým režimem na pracovišti, předoperační přípravou operatérů i operačního pole a technikou výkonu. Na operačním sále může také dojít k přenosu infekce vzdušnou cestou manipulací s kontaminovaným prádlem, vytvářením infekčního prachu otěrem kůže či vzdušnými proudy. Zdrojem mohou být také dýchací cesty personálu (Novák et al., 2001). Hlavními předpoklady pro co nejnižší incidenci IMCHV je důsledná asepse, dobrá operační technika a kvalitní pooperační péče. Mezi nejčastější mikroorganismy způsobující IMCHV patří Staphylococcus aureus, koaguláza - negativní stafylokoky, Enterococcus species, Escherichia coli., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species, a Proteus mirabilis. Záleží především na místě operačního výkonu a bakteriálním osídlení (Maďar et al.,2006). 20 2.2.3 Nozokomiální pneumonie „Pneumonie u hospitalizovaných pacientů patří k nejzávažnějším onemocněním. Tvoří 10 – 20% všech nozokomiálních nákaz. V intenzivní péči dosahují až 65% incidenci s letalitou přesahující 25%. Nozokomiální pneumoniese vyskytují přibližně u 1% hospitalizovaných pacientů. Jsou druhou nejčastější skupinou NN po uroinfekcích a mají nejvyšší úmrtnost“ (Maďar et al., 2006, s.57). Tato infekce ohrožuje především pacienty nad 70 let, s endotracheální intubací, s umělou plicní ventilací, s poruchou vědomí a s chronickým plicním onemocněním. Infekce vznikají buď primárně z mikrobů přítomných v respiračním traktu, nebo sekundárně jako metastatické infekce při bakteriémii. Někdy proniknou bakterie z faryngeální oblasti následkem antibiotické léčby, hypotenze, acidózy, azotémie, alkoholismu, diabetu mellitu, plicního onemocnění, zavedením nasogastrické sondy a endotracheální intubace. Reservoárem mikroorganismů může být také žaludek v případě zvýšení pH jeho obsahu nad 4 důsledkem vyššího věku, achlorhydrie, ileu, entertální výživy, terapie antacidy nebo H-2 blokátory. Významným faktorem vedoucímu ke vzniku nozokomiální pneumonie je i aspirace. Další příčinou je zanesení infekce vzdušnou cestou kontaminovanými inhalačními pomůckami, jako jsou nebulizátory, zvlhčovače, obličejové masky apod. Výjimečně dochází k hematogennímu nebo lymfogennímu rozsevu infekce. U mechanicky ventilovaných pacientů se incidence nozokomiálních pneumonií pohybuje v rozmezí 18 – 70 % s následnou letalitou 40 – 80 %. Riziko vzniku infekce stoupá o 1 – 3 % každým ventilovaným dnem pacienta. Rozlišujeme ventilátorovou pneumonii časnou, která vzniká do 4 dnů a pozdní, která vzniká 5. - 10. den ventilace. Příčinou časné pneumonie je zpravidla primární infekce, u pozdní pneumonie převažují sekundární infekce (Maďar et al., 2006). Nejčastější bakteriální agens nozokomiálních pneumonií jsou Klebsiella pneumonie, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, případně i Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Moxarella catarrhalis a Legionella pneumophila. U pacientů v bezvědomí a po aspiraci se podílí na vzniku i anaerobní bakterie např. Bacteroides species nebo Peptostreptococcus species (Maďar et al.,2006). 21 2.2.4 Infekce krevního řečiště Se zavedením plastových intravaskulárních kanyl do praxe se ukázalo, že mohou být příčinou závažných nozokomiálních nákaz. Při mikrobiální kolonizaci kanyly dochází k vyplavování mikrobů do krevního řečiště. V současnosti jsou intravaskulární katétry nejčastější příčinou nozokomiálních krevních infekcí. Intravaskulární přístup je nevyhnutelný k výkonům, jako je aplikace parenterální výživy, k rehydrataci, k odběrům krve, k parenterální aplikaci léčiv, krevních derivátů i k monitorování hemodynamických parametrů u kriticky nemocných pacientů. Nevýhodou je riziko zanesení infekce s následným vznikem infekčních komplikací jako je sepse, tromboflebitida, endokarditida, osteomyelitida, endoftalmitida či artritida. Proces vzniku krevních katétrových infekcí je multifaktoriální. Nejčastěji způsobuje vznik infekce přechod mikroorganismů z kůže na špičku katétru při jeho zavádění. Další příčinou pro vznik infekcí je podání kontaminovaných infuzních roztoků a kolonizace katétru mikroby z infekčního ložiska v organismu pacienta nebo kontaminované ruce personálu. Záleží také na materiálu, ze kterého je katétr vyroben. Katétry z polyvinylchloridu a polyetylénu mají nižší rezistenci vůči adherenci mikroorganismů v porovnání s teflonovými, silikonovými a polyuretanovými katétry. Polyvinylové katétry mají i vyšší riziko mechanického poškození jako je zalomení, okluze, posunutí nebo trombóza. Tyto komplikace také podporují vznik infekce. Přísné dodržování aseptických postupů, spolu s mytím a dezinfekcí rukou, je základem prevence infekcí krevního řečiště. Důležitou úlohu zaujímá i výběr místa vpichu, typ katétrového materiálu, velikost katétru, doba ponechání katétru, frekvence výměny krycího materiálu a zkušenosti personálu. V současnosti způsobují více než třetinu infekcí krevního řečiště kmeny Staphylococcus aureus a koaguláza - negativní stafylokoky. Staphylococcus aureus často způsobuje komplikace v podobě osteomyelitidy a endokarditidy. Zvyšuje se výskyt enterokoků a kandidémie. Nebezpeční původci jsou gramnegativní bakterie Escherichia coli, Klebsiella pneumonie a Pseudomonas aeruginosa (Maďar et al., 2006). 22 2.2.5 Infekce gastrointestinálního traktu Gastrointestinální infekce řadíme ve většině případů mezi nespecifické nemocniční nákazy. Většinou jde o fekálně – orální přenos. Zvláštní skupinou jsou epidemické průjmy na novorozeneckých nebo kojeneckých odděleních související s umělou výživou. Zdrojem infekce bývá pacient nebo návštěva, ale nejčastějším zdrojem je personál kuchyně, kdy při manipulaci s potravinami dochází k jejich sekundární kontaminaci. Původci bývají salmonely, shigely, patogenní kmeny Escherichia coli nebo viry. Může se jednat i o staphylokokovou enterotoxikózu, která ohrožuje pouze osoby konzumující kontaminovanou potravu. 23 3 Proces šíření nozokomiální nákazy Proces šíření nákazy probíhá za přítomnosti tří základních podmínek: existence zdroje původce nákazy, přenos nákazy a vnímavý jedinec. 3.1 Zdroj původce nákazy V organismu člověka nebo zvířete mají patogenní mikrobi ideální podmínky k přežívání a rozmnožování a dochází k jejich vylučování. Tento organismus nazýváme zdrojem nákazy. Pokud je původce nákazy vyloučen ze zdroje nákazy do složek zevního prostředí jako je vzduch, voda, potraviny apod., může se zde relativně krátkou dobu udržovat a rozmnožovat. Pak tyto složky považujeme za kontaminované a zprostředkující přenos infekce a mohou být rezervoárem infekce (Podstatová, 2009). „Zdrojem nákazy je vždy živý organismus, prožívající vlastní nákazu. V okamžiku kdy začne do okolí vylučovat původce nákazy, se stává zdrojem nákazy pro okolní prostředí. Člověk se stává zdrojem nákazy v období nakažlivosti během vlastního onemocnění nebo se stal po prodělání nákazy nosičem“ (Podstatová, 2002, s.54). K přenosu původce nozokomiální nákazy dochází dvěma způsoby: 1. přenosem původců z neživého prostředí, který je rezervoárem infekce 2. přenosem původců infekce ze živého organismu, který je zdrojem Rezervoáry Mnoho původců nákazy je schopno se adaptovat a přežívat i ve velice nepříznivých podmínkách zevního prostředí, dokonce odolávají i dezinfekčním přípravkům a účinkům antimikrobiálních látek v antibiotikách. Rezistentní mikrob přežívá v prachu, na prádle a na různých předmětech, zvláště jsou-li znečištěné zbytky zaschlé krve a jiných tělních tekutin. Vlhké prostředí ve výlevkách umyvadel, van, v sifonech, vlhké úklidové pomůcky a mopy, mokré ručníky a potřeby osobní hygieny se stávají také rezervoárem. Přítomnost původců je i v inhalačních roztocích, mastích, ve vodě v přístrojích, na cévkách, katétrech a instrumentech, které nebyly dostatečně 24 dezinfikovány nebo sterilizovány. U klostridiových infekcí je rezervoárem půda (Podstatová, 2009). Ve zdravotnických zařízeních rozlišujeme tři zdroje nákazy:  pacient  personál  návštěvy 3.1.1 Pacient jako zdroj nákazy Nemocný člověk se stává nejčastějším a nejzávažnějším zdrojem nemocniční nákazy. V jeho těle jsou přítomny patogenní mikroby ve zvýšeném množství a jsou snadno vylučovány do okolí. Zvláště je-li choroba doprovázená příznaky usnadňující šíření mikrobů, např. zvýšená sekrece sliznic, rýma a kašel u onemocnění dýchacích cest, secernující rány, hnis, píštěle, krvácení nebo průjmy u střevních infekcí. Nakažlivost začíná obvykle v inkubační době a vrcholí při klinické manifestaci. S ústupem klinických příznaků se vylučování mikrobů rychle snižuje. U typických příznaků, kdy je zřejmá nákaza, se provádí protiepidemická opatření a tím se zabrání nebo alespoň omezí šíření nákazy. Ovšem je-li forma onemocnění atypická nebo latentní, kdy je hůře diagnostikovatelná, může pacient neomezeně vylučovat mikroby do okolního prostředí. U některých chorob se vylučují patogenní mikrobi v rekonvalescenci a vzniká nosičství. Při nosičství mikrobi přežívají v organismu i po prodělané infekci. Nosič je bez klinických příznaků, ale patogenní mikrobi v jeho těle přežívají a vylučují se do okolí. Podmínkou nosičství je ložisko nákazy v těle s dlouhodobým vylučováním mikrobů např. po prodělání břišního tyfu nebo salmonelové infekce. Mikrobi mohou přežívat ve slinných žlázách, v dutině ústní nebo nosní, v krvi, v plicích, v močových cestách apod. Rozlišujeme nosičství v rekonvalescenci, které je krátkodobé a méně nebezpečné. Dále nosičství chronické, které je dlouhodobé a obtížně léčitelné. Za zdravé nosičství považujeme stav, kdy je organismus infikován, ale neonemocní, např. u dětské obrny. Nejčastější je nosičství imunní, kdy po získané imunitě člověk znovu onemocní, např. 25 nákazy dýchacích cest. Nosiči musí být evidováni, jsou pod lékařským dohledem a nesmí vykonávat činnosti ohrožující zdraví jiných osob (Podstatová, 2002). 3.1.2 Zdravotnický personál jako zdroj nákazy Zdravotničtí i nezdravotničtí pracovníci přenášejí na pacienty především respirační a pyogenní infekce. Často právě u personálu probíhá infekce atypicky. Nebezpečí představují hlavně nosiči stafylokoků, streptokoků či meningokoků. K přenosu dochází přímým kontaktem s pacientem nebo nepřímo kontaminovanými předměty a kapénkami slin. Důraz klademe na dodržování hygieny rukou a bariérovou ošetřovací techniku. Dodržujeme častou výměnu obličejových roušek, ochranného oděvu a udržování obuvi v čistotě. 3.1.3 Návštěvník jako zdroj nákazy Jestliže návštěvník přijde ve stavu, kdy se necítí zcela zdráv, uplatní se jako zdroj při vlastním onemocnění nebo může být nediagnostikovaným nosičem. Jedná se především o přenos respiračních nákaz vzdušnou cestou. Snažíme se o snížení rizika přenosu infekce používáním ochranných plášťů, návleků a dezinfekcí rukou (Podstatová, 2002). 3.2 Přenos nozokomiální nákazy Přenosem nákazy rozumíme přenesení původce nemoci z jednoho organismu na druhý - vnímavý organismus. K přenosu infekce může docházet přímým kontaktem, nepřímým kontaktem, inhalací, inokulací nebo ingescí. V přenosu nákazy rozlišujeme mechanismus přenosu původců a způsob přenosu nákazy, podle kterých třídíme infekční choroby do základních skupin (Podstatová, 2002). 26 3.2.1 Mechanismus přenosu původce nákazy Patogenní mikroorganismy jsou schopny se během života přizpůsobit parazitickému způsobu života a získat vlastnosti umožňující výměnu hostitele. Mechanismus přenosu mikrobů probíhá ve třech fázích:  vylučování mikrobů  přežívání mikrobů ve vnějším prostředí  vniknutí mikroba do vnímavého jedince (Podstatová, 2002). I. fáze: vylučování mikrobů K vylučování mikrobů dochází podle lokalizace ve tkáních, kde se mikrobi nacházejí. Mikrobi se vylučují: 1. slinami, sekrety horních cest dýchacích, sputem 2. močí, stolicí 3. krví a tělními tekutinami 4. sekrety, hnisem z kůže a ze sliznic II. fáze: přežívání mikrobů ve vnějším prostředí Mechanismus vylučování mikroba určuje prostředí, do kterého se mikroby dostávají. Z dýchacích cest se původci nákazy snadno vylučují do vzduchu, s výkaly do půdy, z krve, z kůže a sliznic na předměty denní potřeby např. ručníky, prádlo, zdravotnické pomůcky, nástroje apod. Důležitá k přežití mikroba je jeho rezistence proti nepříznivým fyzikálním a chemickým vlivům. Nejodolnější nemocniční kmeny způsobují kontaminaci prostředí, tekutin a předmětů (Podstatová, 2002). III. fáze: vniknutí mikroba do vnímavého jedince Místo průniku původce nákazy nazýváme vstupní branou infekce. Ke vniknutí dochází při porušení ochranné bariéry organismu a to několika způsoby. Inhalací - do respiračního ústrojí vniká původce nákazy kapénkami slin při kýchání, plivání nebo mluvení. Aerosolem nebo prachem při manipulaci s kontaminovaným prádlem, z inhalačních pomůcek nebo z ventilačních a klimatizačních zařízení. 27 Inokulací – vniknutím mikrobů kůží a sliznicí při poranění, operacích, kožních mikrotraumatech a trhlinách. Dále při infuzi, transfúzi, vpichem při aplikaci léčiv, při operačních a vyšetřovacích výkonech. Může dojít také k infekci sliznice spojivek při koupání a sliznice urogenitálu při cévkování nebo při fekálním znečištění. Implantací – vnikne mikrob pomocí cizích tělísek, implantátů. Ingescí – dochází k velmi častému vniknutí mikroba do gastrointestinálního ústrojí. Původce nákazy proniká do jedince ústy kontaminovanou potravou, vodou. Kontaminace je často způsobena rukama personálu (Podstatová, 2002). 3.2.2 Způsob přenosu nozokomiální nákazy Původce nákazy se může šířit různými způsoby, většinou však má svoji charakteristickou cestu přenosu. Mezi hlavní cesty přenosu řadíme: 1) Přímý přenos – přenos kontaminovanýma rukama zdravotnického personálu. 2) Nepřímý přenos- přenos vzduchem na delší vzdálenost, vodou a potravinami, pomocí hmyzu, prostřednictvím kontaminovaných předmětů apod. Ad 1) Přímý přenos je podmíněn současnou přítomností zdroje nákazy a vnímavého jedince, mluvíme o přímém kontaktu nebo styku kožního nebo slizničního povrchu (kontakt, dotek, polibek). K přestupu původce nákazy dochází ihned, bez přežívání v zevním prostředí. Mnohem častější je přenos nepřímý. Ad 2) Přenos nepřímý je charakterizován různě dlouhým obdobím přežívání mikroorganismů v zevním prostředí. Je tedy nezávislý na přítomnosti zdroje nákazy. Přenos je zprostředkovaný kontaminovanými předměty – vektory, na kterých jsou přítomny patogenní mikroorganismy. Jedná se o zdravotnické pomůcky, léčiva, roztoky nebo biologické produkty např. krevní deriváty nebo plasma aj. Vehikulem k přežití rezistentních mikrobů se stávají nepatrné zbytky zaschlého biologického materiálu, kapky tekutin a sekretů. Je prokázáno, že nejčastějším zdrojem nákazy je zdravotnický personál a cestou přenosu jsou kontaminované ruce personálu. 28 Přímý a nepřímý způsob přenosu je charakteristický pro infekce v místě chirurgického výkonu, kožní infekce a infekce krevního řečiště (Podstatová, 2002). Přenos nákaz vzduchem Je způsoben při mluvení, kýchání, kašlání, plivání. Kapénky kontaminovaných slin vyletují z úst zdroje nákazy a jsou inhalovány vnímavým pacientem a dochází ke kapénkové infekci. Může se stát, že rezistentní původci nákaz (stafylokoky, streptokoky) přežívají v zevním prostředí a vzniká tak kontaminovaný prach. Při zvíření prachu mohou být částice vdechnuty a vyvolají prašnou infekci. Další způsob přenosu nákazy je pomocí jader kapének, což jsou zahuštěné kapky slin, ve kterých přežívají mikroby. Chovají se jako zrnka prachu a označujeme je za kontaminovaný aerosol. Nachází se v nebulizátorech, inhalátorech, ventilátorech a klimatizaci. Nozokomiální nákazy šířené vzduchem řadíme mezi respirační nákazy a jsou velmi časté pro jejich snadný přenos. Přenos nákaz vodou a potravinami Mluvíme o fekálně – orálním přenosu. Původce nákazy se vylučuje ze zdroje nákazy stolicí a do vnímavého jedince se dostává ústy - ingescí. Alimentární nákazy jsou vyvolány různými druhy mikrobů. K přenosu dochází pomocí zevních činitelů např. půda, voda, potraviny a kontaminované předměty. Významným rezervoárem původců nákazy je půda kontaminovaná čerstvými, nevyhnilými fekáliemi. Nacházejí se zde klostridia, gramnegativní tyčky, streptokoky, stafylokoky, plísně, virus hepatitidy A, vajíčka parazitů a jiné. Původci nákaz mohou prosakovat s fekáliemi do povrchových vod nebo do studní s pitnou vodou. Také při koupání v kontaminované vodě mohou patogenní mikroby proniknout do organismu drobnými trhlinami kůže. Zákazem květináčů s hlínou ve zdravotnických provozech eliminujeme možný rezervoár infekce. Častým vektorem při přenosu alimentárních nákaz jsou potraviny. Potraviny jsou kontaminované buď primárně, kdy je zdrojem nákazy kontaminované zvíře a jeho produkty (vejce, mléko, maso) nebo hovoříme o sekundární kontaminaci při zpracování a distribuci potravin a zdrojem nákazy je člověk. K přenosu dochází znečištěnýma rukama, pomnožením původců infekce při nevhodném skladování potravin nebo 29 hmyzem. Střevní nákazy jsou většinou důsledkem nedodržování hygienických zásad při přípravě a manipulaci s potravinami. Přenos nákaz hmyzem Nákazy přenášené hmyzem – transmisivní nákazy, se přenášejí pomocí členovců, v nichž často procházejí biologickým procesem (malárie, klíšťová encefalitida, borelióza). Ve zdravotnických zařízeních se jedná většinou o přenos pasivní, kdy dojde k mechanickému přenosu původce nákazy členovcem. V létě se často uplatňuje fekálně – orální přenos alimentárních nákaz hmyzem (mouchami aj.). Kontaminovat prostředí mohou i jiní členovci, např. mravenci či švábi. Kontaktem dochází k přenosu svrabu nebo vší. Nebezpeční v šíření nákaz jsou také potkani, kočky a holubi (Podstatová, 2002). 3.3 Vnímavý jedinec Posledním článkem epidemického procesu je vnímavý jedinec – pacient. Na vnímavost jedince má vliv mnoho faktorů, jsou to:  pohlaví a věk v době nemoci,  základní onemocnění,  druh a délka terapie,  výkony diagnostické a terapeutické,  celková anestézie,  délka a frekvence hospitalizace,  výživový stav člověka,  faktory návykové a životního stylu (kuřáctví, alkoholismus, fyzická námaha aj.),  psychické faktory (stres, poruchy spánku, bolest aj.),  imunita vzniklá po dříve prodělaných chorobách,  jiné chronické choroby,  genetické faktory (Podstatová, 2002). Vnímavost každého člověka k infekcím je různá. Rozhodujícím faktorem při styku pacienta s infekcí je jeho zdravotní stav a jeho odpověď na infekční agens. 30 Predispozice k infekcím mají díky nedostatečně vyvinuté imunitě nedonošené děti, novorozenci i kojenci, a naopak s přibývajícím věkem výkonnost imunitního systému u starých lidí slábne. Základní onemocnění závažného charakteru jako jsou zhoubné nádory, určuje způsob léčení a délku hospitalizace. Každá choroba podmiňuje určitým způsobem vnímavost pacienta. Každý chirurgický výkon, popáleniny, rozsáhlá traumata, zhmožděniny, stavy po transplantacích, celková narkóza aj. představují zvýšené riziko vzniku infekce. Důležitým a často hlavním faktorem ovlivňujícím odolnost pacienta je výživa. Je nutné průběžně kontrolovat hladiny albuminu a transferinu, aby nedošlo k déletrvající karenci bílkovin, celkové kachexii nebo k metabolické poruše, což výrazně snižuje imunitní odpověď organismu. Faktory návykové a životního stylu, např. drogy, léková závislost, kuřáctví, alkoholizmus, také významně ovlivňují celkový stav imunity. Chronické choroby komplikují celkový zdravotní stav pacienta. Jedná se především o nemocné s diabetem, obezitou, s alergickým onemocněním, hypertenzí, s onemocněním srdce, dýchacího ústrojí a ledvin. Léčba cytostatiky, kortikoidy nebo dlouhodobé užívání antibiotik je nesporným faktorem ovlivňujícím vnímavost jedince. Nemůžeme opomenout cizorodé látky, jako je šicí materiál, umělé náhrady a štěpy, cizí tělesa, katétry a drény jako cestu přenosu infekce. Pro pacienty s imunodefocitními stavy může být i běžná banální infekce životu nebezpečná, stejně tak i pro pacienty v bezvědomí s řízeným dýcháním nebo pro resuscitované pacienty (Podstatová, 2002). Všechny rizikové faktory lze rozdělit na vnitřní – celkový zdravotní stav organismu, a vnější – vyšetřovací výkony a terapie pacienta. Mezi základní čtyři vnější faktory významné pro vznik nemocniční nákazy vzniklé v souvislosti s ošetřovacím a vyšetřovacím režimem patří:  oslabení základním onemocněním (nádory, řízená ventilace plic, popáleniny, obezita, diabetes, imunodefekty, porucha cirkulace krve),  oslabení aplikovanými léky (kortikoidy, cytostatika, ozařování, imunosupresiva, antibiotika, hormonální terapie), 31  kontaminace vnitřního prostředí pacienta (implantace cizího tělesa, kanyly, zavádění nástrojů s optikou, hemodialýza),  zanedbání asepse a antisepse (Podstatová, 2002). 32 4 Protiepidemická opatření „Cílem protiepidemických opatření je snížení výskytu infekčních chorob na minimální hodnoty a trvalé udržení příznivé epidemiologické situace. Jestliže se dosáhne dlouhodobého přerušení procesu šíření nákazy na určitém území (např. ve státě), kdy původce nákazy sice přetrvává v prostředí, ale onemocnění se již nevyskytuje a zůstane pouze eventuální možnost sporadického výskytu nebo zavlečené nákazy, mluvíme o její eliminaci (vymizení) a protiepidemická opatření (např.očkování) se musí provádět i nadále. Eradikace znamená stav vymýcení původce nákazy na celém světě, tzn. globální vymýcení příslušného infekčního onemocnění. Po dosažení eradikace infekčního onemocnění je možné veškerá protiepidemická opatření namířená proti této nákaze zrušit“ (Podstatová, 2009, s.40-41). Protiepidemická opatření jsou dvojího charakteru:  preventivní opatření – cílem je předejít vzniku infekčního onemocnění  represivní opatření v ohnisku nákazy – cílem je potlačit výskyt, zabránit rozšíření již vzniklé infekce. Mezi preventivní protiepidemická opatření u nemocničních nákaz zahrnujeme řadu účinných hygienických opatření, jako je vstupní filtr, dezinfekční postupy a sterilizační metody, aseptické prostředí operačních sálů, klimatizace ovzduší, hygienické zásady stravovacího provozu, likvidace odpadů a další. Nejúčinnější preventivní opatření je umělé zvyšování odolnosti aktivní i pasivní imunizací, což je v případě pacientů obtížné. Represivní protiepidemická opatření se zaměřují na všechny tři hlavní články procesu šíření infekce. Opatření proti zdroji nákazy i opatření u vnímavého jedince se obtížně zajišťují. U nemocných se snažíme o zvýšení jeho imunity vhodnou profylaxí. Nejlépe proveditelná jsou opatření zaměřená na přerušení cesty přenosu infekce (Podstatová, 2009). 33 4.1 Přerušení cesty přenosu Při přerušení cesty přenosu nozokomiálních nákaz můžeme uplatnit řadu různých opatření, podle způsobu a mechanismu přenosu původců nákazy. Například u respiračních nákaz používáním ochranné masky, filtrace a dezinfekce ovzduší apod., u alimentárních nákaz přerušení fekálně – orálního šíření, dezinfekce rukou, ochrana potravin a vody, dezinfekce kontaminovaných předmětů aj. Dekontaminace je soubor opatření, která směřují k usmrcení nebo odstraňování mikrobů a původců nákaz z předmětů a prostředí bez ohledu na stupeň snížení počtu zárodků. Mechanická očista - úklid, mytí, praní, jsou opatření, která odstraňují nečistoty z prostředí a snižují počet mikrobů. Asepse je soubor preventivních opatření a postupů, zabraňujících vniknutí a přítomnosti mikrobů v prostředí. Uplatňují se především při manipulaci se sterilními nástroji, při přípravě operačního pole, při převazech operační rány apod. Antisepse je zneškodňování mikrobů na povrchu lidského těla, na pokožce, na kůži rukou a na sliznicích. Antiseptika mají antimikrobiální účinek a musí být neškodná z toxikologického hlediska a musí vykazovat dobrou tkáňovou snášenlivost (Podstatová, 2002). „Dezinfekcí je soubor opatření ke zneškodňování mikroorganismů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavé fyzické osobě“ (zákon č.258/2000 Sb., § 17 odst. 2). Cílem je zabránit dalšímu šíření původců nákazy. Při dezinfekci je potřeba dodržovat pokyny od výrobce dezinfekčního roztoku, zejména dodržovat doporučenou koncentraci přesným odměřením přípravku a délku jeho působení. Nutno také zvážit spektrum účinnosti prostředku a výběr prostředku podle materiálu, který chceme dezinfikovat. Při použití nevhodného přípravku může dojít k poškození dezinfikovaného materiálu (odbarvení, zabarvení, koroze). Dezinfekci předchází mechanická očista, s výjimkou kontaminace předmětů a ploch biologickým materiálem, kdy nejprve provedeme dezinfekci a teprve poté mechanickou očistu. Spektrum účinku dezinfekčních prostředků: A – baktericidní, fungicidní: usmrcení vegetativních forem bakterií a mikroskopických kvasinkovitých hub 34 B – virucidní: inaktivace širokého spektra virů S – sporicidní: usmrcení některých bakteriálních spór T – tuberkulocidní: usmrcení mykobakterií komplexu Mycobacterium tuberculosis V – fungicidní: usmrcení mikroskopických vláknitých hub H – usmrcení vývojových stádií helmintů P – usmrcení vývojových stádií protozoí Vyšší stupeň dezinfekce používáme pro předměty z termolabilního materiálu, nástroje s optikou a jiné předměty, u kterých nemůžeme použít metody sterilizace. Dojde k usmrcení všech mikroorganismů i spór, kromě vysoce rezistentních spór a vývojových stádií zdravotně významných červů a jejich vajíček. Předměty se nejprve očistí a osuší, v případě kontaminace biologickým materiálem předchází očistě dezinfekce. Poté se suché předměty ponoří do dezinfekčního roztoku určeného pro vyšší stupeň dezinfekce. Po příslušné expozici se předměty opláchnou sterilní vodou, osuší a uloží do dezinfikovaných obalů (Melicherčíková, 2007). Dvoustupňová dezinfekce je používána výhradně na flexibilní digestivní endoskopy nebo jejich části, které nelze sterilizovat (vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 306/2012 Sb.). První stupeň dezinfekce se provádí ihned po použití přípravkem s virucidním účinkem, následuje mechanická očista a opláchnutí pitnou vodou. Druhý stupeň dezinfekce se provádí přípravkem se širokým spektrem účinku. Následuje opláchnutí čištěnou vodou, osušení a uložení do uzavřených obalů (Melicherčíková, 2007). „Sterilizacíje proces, který vede k usmrcování všech mikroorganismů schopných rozmnožování včetně spór, k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně významných červů a jejich vajíček“ (zákon č.258/2000 Sb., § 17 odst. 4). Sterilizaci provádíme horkou párou, horkým vzduchem, plazmou, radiací či chemickými látkami. Záleží opět na předmětech nebo materiálech, které chceme sterilizovat. Při všech metodách sterilizace je povinnost pořídit záznam o celém průběhu sterilizace, včetně teploty, času aj., a sledovat sterilizační schopnost sterilizátorů a sterilitu materiálů. Sterilizační proces má tři základní fáze: I. fáze – předsterilizační příprava: dezinfekce nástrojů, mechanická očista, sušení, balení 35 II. fáze – vlastní sterilizace: teplota, tlak, doba sterilizace III. fáze – uložení materiálu: kontrola obalů, kontrola indikátorů, doba exspirace, expedice (Podstatová, 2002). 4.2 Hygienická péče rukou zdravotnických pracovníků „Dezinfekce rukou zdravotnických pracovníků patří mezi nejdůležitější způsoby prevence nozokomiálních nákaz. Více než 60% nozokomiálních nákaz je přeneseno rukama zdravotníků kontaminovanýma nemocniční mikroflórou (Maďar et al., 2006, s. 148). K přenosu nozokomiálních patogenů dojde, pokud jsou splněny čtyři podmínky:  přenos mikroorganismů přítomných na kůži pacienta na předměty v jeho bezprostřední blízkosti a odtud na ruce ošetřujícího personálu,  kontaminované ruce zdravotníka v přímém kontaktu s jiným pacientem nebo s předmětem, ze kterého se mikroorganismy přenesou na dalšího pacienta,  schopnost mikroorganismů odolat vlivům prostředí a přežít na rukou zdravotníků alespoň několik minut,  nedostatečné mytí a dezinfekce rukou zdravotníků (Maďar et al., 2006). Pokožka rukou je osídlena rezidentní (stálou, trvalou) a tranzientní (přenosnou, přechodnou) mikroflórou kůže. Rezidentní mikroflóra se vyskytuje na povrchu i ve vnitřních vrstvách epidermis, ve vývodech potních a mazových žláz a v okolí nehtů. Nelze ji odstranit mechanicky, pouze dezinfekcí nebo antibiotiky. Většinou infekce nezpůsobuje, jen u vnímavých např. imunodeficitních pacientů, nebo když pronikne do jiných lokalit nebo sterilních tkání. Patří sem koaguláza - negativní stafylokoky (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus haemolyticus), Staphylococcus aureus, Corynebacterium pseudodiphthericum, Mikrococcus species, Candida species, sarcíny apod. Tranzientní mikroflóra kůže je dána mikrobiálním obrazem prostředí a charakterem vykonávané práce. Tvoří je nepatogenní, podmíněně patogenní a patogenní mikroorganismy. Přežívá omezenou dobu, někdy i hodiny a lze ji odstranit 36 dezinfekcí rukou. Je častou příčinou nozokomiálních nákaz. Patří sem Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, rod Enterococcus, Acinetobacter calcoaceticus, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Candida albicans, mykobakteria, enteroviry, rotaviry, viry hepatitidy A apod. K pacientovi zdravotníci přistupují až po umytí rukou. Dezinfekci rukou provádíme vždy po zdravotnických výkonech u pacientů, po manipulaci s biologickým materiálem a použitým prádlem, vždy před parenterálním výkonem a vždy u bariérové ošetřovatelské péče. Z hygienických důvodů mají zdravotníci zakázáno nošení šperků, hodinek, dlouhých a umělých nehtů (Maďar et al., 2006). Rozlišujeme několik postupů péče o ruce.  mechanické mytí rukou (MMR) jako součást osobní hygieny. Jde o běžné mytí rukou jako součást osobní hygieny a odstraníme nečistoty a částečně i přechodnou mikroflóru z kůže rukou. Používáme tekutý mycí prostředek z dávkovače, myjeme asi třicet vteřin, opláchneme tekoucí vodou a osušíme ručníkem na jedno použití.  mechanické mytí rukou (MMR) před chirurgickou dezinfekcí rukou. Odstraníme nečistoty a částečně přechodnou mikroflóru z kůže rukou a předloktí. Postup je stejný jako u MMR jako součást osobní hygieny po dobu jedné minuty, avšak rozšířený o mechanické mytí předloktí. V případě potřeby použijeme jednorázový kartáček. Při oplachování se nedotýkáme vodovodní baterie prsty rukou a použijeme jednorázový ručník.  hygienické mytí rukou (HMR) odstraňuje nečistoty a snižuje přechodnou mikroflóru z kůže rukou použitím mycího přípravku s dezinfekční přísadou. Je účinnější než MMR a méně účinné než HDR. Není vhodné pro zdravotnická zařízení, spíše pro domácí ošetřování nemocných nebo v ústavech sociální péče.  hygienická dezinfekce rukou (HDR) snižuje množství přechodné mikroflóry s cílem přerušení cesty přenosu patogenů. Je součástí bariérové ošetřovací techniky a hygienického filtru, a provádíme ji při kontaminaci rukou biologickým materiálem nebo při protržení rukavic během výkonu. Používáme alkoholový dezinfekční prostředek, který v množství asi třech mililitrů vtíráme po dobu třiceti až šedesáti vteřin do suché pokožky rukou do úplného zaschnutí. 37 Ruce neoplachujeme ani neotíráme. HDR je při běžném ošetřování mezi jednotlivými pacienty účinnější než MMR.  chirurgická dezinfekce rukou (CHDR) snižuje množství přechodné i trvalé mikroflóry na pokožce rukou a předloktí. Provádíme ji před zahájením operačního programu, mezi jednotlivými operacemi a při výměně rukavic během operace. Z bezdotykového dávkovače vtíráme asi deset mililitrů dezinfekčního prostředku do suché pokožky rukou a předloktí po dobu tří až pěti minut do úplného zaschnutí. Po celou dobu expozice musí být ruce vlhké (Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, 2012, částka 5).  péče o ruce používáním ochranných a regeneračních krémů má velký význam v prevenci poškození pokožky. Zabráníme tak poškození celistvosti kůže a snížíme riziko pronikání škodlivých látek do organismu. Používání rukavic Rukavice na jedno použití jsou ochrannou pracovní pomůckou. Snižují riziko přenosu mikroflóry od pacienta na personál a z personálu na pacienta a také chrání pokožku rukou před poškozením dezinfekčními prostředky a jinými škodlivinami. Rukavice musíme měnit po každém výkonu a ke každému pacientovi. Před a po použití rukavic je nutná HDR k zabránění kontaminace rukavic při jejich navlékání. Rukavice nenahrazují mytí rukou. Výkony ke kterým rukavice vždy používáme:  provádění ošetřovacích a vyšetřovacích úkonů,  při kontaktu s biologickým materiálem,  provádění odběrů biologického materiálu, zejména krve,  při kontaktu s kontaminovaným materiálem (použité prádlo, pomůcky apod.),  při možném znečištění tělními tekutinami, sekrety, exkrementy,  všude, kde je možný kontakt s infekčním agens,  při mytí a dezinfekci nástrojů a pomůcek kontaminovaných biologickým materiálem,  při používání dezinfekčních prostředků a jiných škodlivin (Kapounová, 2007). 38 5 Bariérová péče u pacienta s nozokomiální nákazou „Bariérová ošetřovací technika představuje komplex ošetřovacích postupů spojených se specifickými materiálními a prostorovými předpoklady k zabránění přenosu nákaz ve zdravotnických zařízeních“ (Šrámová, 2001, s. 239) Tato opatření a postupy minimalizují riziko přenosu patogenních mikroorganismů mezi dvěma pacienty nebo mezi ošetřujícím personálem a pacientem. Uplatňují se zejména v provozech operačních sálů a často rozhodují i o přežití pacientů, zvláště na odděleních intenzivní péče (Šrámová, 2001). Při ošetřování a vyšetřování rizikového pacienta je důležité dodržovat následující opatření. Péče o pacienta:  izolovat nemocného na samostatném pokoji, označeném nápisem „Režimový pokoj“,  před vstupem na pokoj si obléknout jednorázový ochranný oděv (empír, plastové zástěry apod.), návleky na obuv, čepici, ústenku, rukavice,  před vstupem i před odchodem z pokoje pacienta provádět hygienickou dezinfekci rukou,  individualizovat pomůcky pacienta včetně toaletních (léčebné, ošetřovatelské, rehabilitační),  zajistit dohled nad dodržováním zásad hygieny u pacientů (hygienická očista před výkony, operacemi a po nich),  maximálně využívat pomůcky a zdravotnický materiál na jedno použití,  při manipulaci s pacientem nebo s materiálem z jeho pokoje je nutno používat ochranné jednorázové rukavice,  přísně dodržovat aseptické metody a postupy při převazech, zavedení a výměně kanyl, katétrů, výměně okruhů, infuzních setů apod.,  k parenterálním zákrokům používat pouze sterilní nástroje a pomůcky,  připravovat léky a infuzní terapii ve vyčleněné místnosti nebo v čisté části oddělení,  dekontaminaci, mechanickou očistu a mytí pomůcek provádět pouze v čistící místnosti, abychom zabránili šíření infekčního aerosolu, 39  při odchodu z pokoje odložit použitý oděv, rukavice a ostatní pomůcky do infekčního odpadu a prádla,  ložní a osobní prádlo pacienta vyměňovat denně, používat pouze prádlo ústavní, použité prádlo neroztřepávat a ihned odkládat do označených pytlů, zajistit denně odvoz infekčního prádla z oddělení,  umělohmotný barel na odpad označit jako infekční,  provézt záznam v dokumentaci pacienta o nákaze,  návštěvy pacientů musí dodržovat zásady režimových opatření (Kapounová, 2007), (Podstatová, 2002). Úklid a dezinfekce:  poučit pracovnici úklidu o nutném režimu, úklidu pokoje a manipulaci s odpadem,  úklid a dezinfekci provádět na vlhko třikrát denně vyčleněnými pomůckami,  při kontaminaci prostředí nebo ploch biologickým materiálem provézt okamžitě dekontaminaci účinným dezinfekčním prostředkem s virucidním účinkem, poté následuje mechanická očista a omytí dezinfekčním přípravkem,  kontaminované pomůcky určené k opakovanému použití ihned odkládat do připraveného dezinfekčního roztoku, následuje mechanická očista, opláchnutí tekoucí pitnou vodou, uložení do čistého místa před dalším použitím nebo následuje sterilizace,  odstraňování barelu s infekčním odpadem provádět denně,  po ukončení izolace provézt důkladný úklid a dekontaminaci veškerých předmětů, pomůcek, přístrojů, povrchů aj. a celého pokoje,  poté se provede závěrečná dezinfekce a pokoj je do druhého dne uzavřen (Kapounová, 2007), (Podstatová, 2002). Hygienický režim zdravotnického personálu:  dodržovat zásady osobní hygieny,  používat vyčleněné šatny a filtry,  nosit čisté osobní ochranné pomůcky a oděv vyčleněný pouze pro vlastní pracoviště, 40  dodržovat zásady hygieny rukou – mytí, hygienická dezinfekce, používání rukavic,  k utírání rukou používat jednorázový materiál,  dodržovat vyhlášený zákaz jídla na pracovišti (Kapounová, 2007), (Podstatová, 2002). 41 PRAKTICKÁ ČÁST 6 Ošetřovatelská péče o pacientku s nozokomiální nákazou V práci je popsána ošetřovatelská péče u pacientky, která byla přijata na oddělení jednotky intenzivní péče (JIP) po provedené akutní operaci pro ileus na tlustém střevě. V průběhu hospitalizace na JIP u pacientky došlo k výskytu nozokomiální infekce a byl zavedený bariérový ošetřovací režim. Ošetřovatelský proces byl prováděn na základě studia zdravotnické dokumentace, anamnestického rozhovoru a pozorování pacientky ve dnech 17. – 20.02.2013. Ošetřovatelská anamnéza byla sestavena pomocí koncepčního modelu „Funkčních vzorců zdraví“ MarjoryGordon. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny pomocí NANDA taxonomie II a byl stanovený plán ošetřovatelské péče se zaměřením na nozokomiální nákazu. 6.1 Základní údaje o pacientce Identifikační údaje: Krajská nemocnice Liberec (KNL), Jednotka Intenzivní Péče Chirurgických oborů (JIP CHO) Datum a čas příjmu: 17. 02. 2013 v 13:45 hodin Jméno a příjmení: N.J. Pohlaví: žena Věk: 68 Stav: vdaná Bydliště: Liberec 3, Doubí Pojišťovna: 111 Zaměstnavatel: důchodce Kontaktní osoba: manžel 42 Lékařské anamnestické údaje získané při přijetí do KNL Rodinná anamnéza: matka zemřela v 77 letech sešlostí věkem, měla diabetes mellitus na terapii inzulinem, byla slepá a hluchá, prodělala cévní mozkovou příhodu. Otec zemřel v 74 letech stářím, měl diabetes mellitus na terapii inzulínem, hemofilii, vředovou chorobu gastroduodenální. Bratr má problémy s páteří, operace pro výhřez plotny. Děti – jeden syn, hemofilik, problémy s diabetem mellitem a vyšší jaterní testy. Osobní anamnéza: nově diagnostikovaný hlenotvorný adenokarcinom v oblasti colonascendens, stav po (st.p.) kolonoskopii 16.01.2013, naplánovaná k pravostranné hemikolektomii. Ischemická choroba dolních končetin. Porucha glukózové tolerance v anamnéze, dietu nedrží. Hypothyreoza na substituční terapii. Chronická obstrukční plicní nemoc. Leukemický stav – maligní lymfom v péči onkologa od roku 1995. St.p. ozařování a chemoterapii. Trvale sledovaná v ambulanci obvodního lékaře a dochází na onkologickou ambulanci. St.p. resekci ovaria l.dx. pro cystu před 30 lety, st.p. tonzilektomii v 15 letech, st.p. appendectomii při operaci cysty pravého ovaria, st.p. operaci varixů levé dolní končetiny v roce 1999, st.p. laparoskopické revizi břicha pro srůsty, st.p. operaci gangliomu pravého zápěstí v roce 1999. Tabulka 1 - Farmakologická anamnéza Název léku Síla Dávkování Léková skupina Ascorutintbl. 1 – 0 - 0 vazoprotektivum, venofarmakum Letroxtbl. 100 ug 1 – 0 - 0 hormon štítné žlázy - Levothyroxin Anopyrin tbl. 100 mg 1 – 0 - 0 antitrombotikum Zolpinoxtbl. 10 mg 0 – 0 - 1 hypnotikum Abúzus: kouří od 30 let průměrně deset cigaret denně, alkohol příležitostně, pivo nepije, černá káva jedna denně, ilegální drogy neudává. 43 Sociální anamnéza: bydlí s manželem v panelovém domě a na chalupě. Pracovní anamnéza: pracovala jako účetní poradce do 60 let, nyní starobní důchod. Gynekologická anamnéza: menarché ve 13 letech, menses pravidelně, menopauza od roku 1990, porod jeden spontánní bez komplikací, umělé ukončení těhotenství (UUT) jedno, operace před 30 lety resekce pravého ovaria pro cystu. Alergie: neudává. Nynější onemocnění: včera po poledni začaly bolesti břicha difusně, méně pak v obou bedrech, zástava větrů, minimálně 5 - 6 dní nebyla na stolici, obtíže má však již od kolonoskopie, která proběhla 16. 01. 2013, kde diagnostikován a histologicky potvrzen hlenotvorný adenokarcinom v oblasti colon ascendens. Dnes bolesti výrazné. Lékařský závěr: Ileus na tlustém střevě, adenokarcinom colon ascendens. Stav při přijetí: pacientka je plně orientovaná, spolupracuje, přiměřené výživy. Břicho vzedmuté, poklep hypersonorní, peristaltika přítomná, břicho difuzně bolestivé bez známek peritoneální iritace. Váha: 50 kg Tlak: 120/60 mmHg Počet dechů: 12 za minutu Výška: 160 cm Tep: 74 za minutu Teplota: 36,5 °C BMI: 19,5 44 6.2 Ošetřovatelská anamnéza dle Marjory Gordon Vzhledem k endotracheální intubaci není pacientka schopná odpovídat na dotazy. Proto byla anamnéza odebrána až 20. 02. 2013 - 4. den hospitalizace. Vnímání zdraví „Jsem ráda, že už nemám tu trubičku na dýchání“. Svůj zdravotní stav vnímá jako narušený. Má strach z budoucnosti, hlavně jak se postará o stomii. Má zájem o svůj zdravotní stav a chce informace od lékaře. Z nozokomiální nákazy strach nemá. Pacientka má poruchu glukózové tolerance, ale dietu nedrží. Pravidelně dochází na onkologickou ambulanci a k obvodnímu lékaři. Kouří od třiceti let deset cigaret denně, teď chuť na cigaretu nepociťuje. Alkohol pije příležitostně, kávu jednu denně. O svém zdravotním stavu je plně informována. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: chybí snaha o udržení zdraví, nedodržování dietního režimu. Výživa a metabolismus Pacientka se doma stravovala bez omezení, dietu nedodržovala. Za poslední 4 měsíce zhubla 5 kg. Nyní má pacientka povolené omezené množství čaje. Výživu dostává pomocí nasogastrické sondy a parenterálně centrálním venózním katétrem. Pocit žízně ani hladu nemá, jen trochu sucho v ústech. Pacientce se špatně polyká, vadí ji sonda v krku. Kožní turgor má snížený, sliznice vlhké, bez povlaku. U pacientky je důležité hlídat bilanci tekutin. Má sníženou hladinu albuminu a bílkoviny. Pacientka dýchá spontánně s aplikací zvlhčeného kyslíku pomocí Fischer Paykel FiO2 40 %, kyslík průtokem 10 l/min. Saturace kyslíku je 92 %, bez kyslíkové terapie saturace klesá pod hodnotu 90 %. Pacientka provádí dechovou rehabilitaci a mikronebulizaci s pomocí zdravotnického personálu. Byla poučena o způsobu odkašlávání. Lůžko je napolohované tak, aby měla pacientka zvýšenou horní polovinu těla 30 stupňů. Použita měřící technika: Body Mass Index - 19,5 – normální. Ošetřovatelský problém: ztížené polykání, nasogastrická sonda,porucha výměny plynů v plicích,riziko malnutrice. 45 Vylučování Doma trpěla zácpou střídavě s průjmem. Léky neužívala. S močením problémy neměla, jen občasná inkontinence, kterou řešila inkontinentními pomůckami (vložky). Nadměrně se nepotí. Po operaci má vyvedenou stomii, která odvádí hnědou kašovitou stolici. Neví, jak bude doma zvládat péči o stomii. Má zavedený permanentní močový katétr, který odvádí čirou, světle žlutou moč. Bilance tekutin je vyrovnaná. Použita měřící technika: měření bilance tekutin. Ošetřovatelský problém: vyústění stomie, nesoběstačnost při péči o stomii, zavedený močový katétr – potencionální riziko infekce. Aktivita a cvičení Pacientka byla zvyklá denně chodit až 8 km. Prováděla práce doma a na chalupě. Nyní je „přivázaná k lůžku“. Je schopna se sama otáčet na boky, jen se bojí „aby něco nevytrhla“. Pacientka dvakrát denně rehabilituje s fyzioterapeutem na lůžku. Je použita antidekubitní matrace a pomůcky. Predilekční místa jsou ošetřovaná Menalind pastou. Pacientka je závislá na pomoc personálu při hygieně - omyje si obličej a ruce, ale s ostatním potřebuje pomoci. K hygieně je používáno antibakteriální mýdlo Baktolin, dutina ústní se vytírá ProntoOralem a dutina nosní Prontoderm gelem třikrát denně. Použita měřící technika: ADL – Barthelův test základních všedních činností, hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové, riziko pádů. Ošetřovatelský problém: zhoršená pohyblivost, porucha soběstačnosti, potencionální riziko vzniku dekubitů, potencionální riziko pádů. 46 Tabulka 2 - Barthelův test základních všedních činností Najedení, napití s pomocí 5 bodů Oblékání neprovede 0 bodů Koupání neprovede 0 bodů Osobní hygiena s pomocí 5 bodů Kontinence moči trvale inkontinentní: PMK 0 bodů Kontinence stolice trvale inkontinentní: stomie 0 bodů Použití WC neprovede 0 bodů Přesun lůžko – židle neprovede 0 bodů Chůze po rovině neprovede 0 bodů Chůze po schodech neprovede 0 bodů Hodnocení: vysoce závislá 10 bodů Tabulka 3 - Rozšířená stupnice Nortonové Schopnost spolupráce Částečná 2 body Věk nad 60 let 1 bod Stav pokožky Suchá 2 body Další nemoci karcinom, anémie, 2 body Tělesný stav Zhoršený 2 body Stav vědomí Dobrý 4 body Pohyblivost velmi omezená 2 body Inkontinence moč i stolice 1 bod Aktivita na lůžku 1 bod Hodnocení: riziko vysoké 17 bodů 47 Tabulka 4 - Riziko pádů Pohyb neschopen přesunu 1 Vyprazdňování vyžaduje pomoc 1 Medikace užívá diuretika, opioidy 1 Smyslové poruchy vizuální smyslový deficit 1 Mentální status občasná noční desorientace 1 Věk nad 65 let 1 Pád v anamnéze nepřítomen 0 Hodnocení: riziko vysoké 6 Spánek a odpočinek Doma pacientka užívala léky na spaní. Budí se brzy ráno kolem páté hodiny a už neusne. Po spánku se cítí odpočinutá. Nyní je pacientka ještě hodně unavená. Spí nepravidelně, v noci se budí. Vadí jí světlo, měření fyziologických funkcí a práce personálu. Hypnotika nedostává. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: přerušovaný spánek, nepravidelný spánek Vnímání, citlivost a poznávání Pacientka je plně orientovaná osobou i místem, jen neví jaké je datum, ale po zodpovězení nemá problém si ho zapamatovat. Doma občas něco zapomene, jinak problémy s pamětí nemá. Komunikuje, výzvě vyhoví. Mluví plynule, vyjadřování je přiměřené. Na čtení používá brýle, tady číst nechce, nemá zájem. Své tělo vnímá kvůli stomii jako porušené, nedokonalé. Pacientka má bolesti břicha při kašli nebo při pohybu, v klidu bolesti necítí žádné. Pacientka má kontinuální analgezii intravenózně. Dle ordinace lékaře udržovat VAS do 3. Použita měřící technika: VAS - Vizuální analogová stupnice pro hodnocení bolesti, na stupnici od 0-10 pacientka udává VAS 1, SAS – Rikerova stupnice sedace a agitace, vyhodnocena 4. Ošetřovatelský problém: porušený tělesný obraz, zhoršení bolesti při kašli a pohybu, smyslová porucha zraku. 48 Tabulka 5 – Rikerova stupnice sedace a bolesti 7 nebezpečný agitovaný pacient se snaží odstranit katétry, tahá si za ETK, vylézá z lůžka přes zábrany, neklidně se zmítá ze strany na stranu, fyzicky napadá personál 6 silně agitovaný žvýká ETK, vyžaduje fyzické omezení, reaguje na četná připomínání klidu, ale rychle zapomene 5 agitovaný psychomotorický neklid slovem tišitelný na delší interval 4 klidný a spolupracující vyhoví výzvě, klidný, snadno vzbuditelný oslovením 3 Sedovaný spí, vzbuditelný jemným zatřesením s hlasitým oslovením 2 silně sedovaný dá se vyburcovat silnými podněty, nekomunikuje, výzvě nevyhoví, znovu usíná 1 Nevzbuditelný minimální nebo žádná reakce na bolest Sebepojetí a sebeúcta Pacientka byla dříve spíše optimista. Má strach a obavy z budoucnosti. Největší strach má z péče o stomii a jak na ni bude reagovat rodina. Své tělo teď vnímá negativně. Nozokomiální nákazu nepovažuje za život ohrožující, jen jako komplikaci. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: úzkost, strach, snížené sebevědomí, riziko snížené sebeúcty. Plnění rolí a mezilidské vztahy Pacientka bydlí s manželem v panelovém domě a jezdí na chalupu. Vztahy mají dobré, manžel je její velkou oporou. Mají spolu jednoho syna, který bydlí s rodinou nedaleko, a často se navštěvují. Když je potřeba, tak pohlídá vnoučata. Manžel a syn chodí, ale stýská se jí po vnoučatech. Ale chápe, že teď jsou návštěvy dětí nevhodné. Těší se domů. Použité měřící techniky: 0 Ošetřovatelský problém: přerušený život rodiny,sociální izolace. 49 Sexualita a reprodukční činnost Pacientka je vdaná, má jednoho syna. Klimakterium od roku 1990. Pacientka si nepřeje odpovídat na otázky ohledně sexuality. Použité měřící techniky: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Stres a zvládání zátěže Doma má minimálně stresových situací „s manželem mají pěkný vztah“. Když má problém, tak ji pomůže cigareta. Pacientka byla připravena na plánovanou operaci, ale nakonec musela být provedena akutně. Přesto, že byla upozorněna na možnost vyvedení stomie, tak si to nepřipouštěla a doufala, „že se jí to nestane“. Chvílemi je plačtivá, cítí úzkost a strach jak to doma všechno zvládne. Taky pociťovala stres, když se vzbudila a měla zavedenou rourku na dýchání. Teď je ráda, „že ji už vyndali“. Použité měřící techniky: 0 Ošetřovatelský problém: strach, úzkost. Víra a životní hodnoty Pacientka není věřící. Nikdy k tomu nebyla vedena. Věří, že když bude myslet pozitivně, tak vše zvládne lépe. Nejdůležitější je pro ni v současné době zdraví a spokojená rodina. Použité měřící techniky: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Jiné Pacientka neudává žádné jiné informace. 50 6.3 Průběh hospitalizace na Jednotce Intenzivní Péče Záznam z operačního protokolu: Ileus intestinum crassi, carcinoma coli ascendenti, ileostomia terminalis. 17. 02. 2013 - 1. den hospitalizace: pacientka byla po operačním výkonu pro oběhovou nestabilitu a těžkou hypovolemii uměle ventilovaná na oddělení JIP chirurgických oborů. Byla napojena na umělou plicní ventilaci – režim PSIMV 50 % FiO2 0,4 a na monitor fyziologických funkcí. Z operačního sálu byla zajištěna endotracheální intubací, periferním venózním katétrem, permanentním močovým katétrem a nasogastrickou sondou (NGS). Na oddělení byl zaveden centrální žilní katétr k aplikaci parenterální výživy a léků a arteriální katétr k měření invazivního krevního tlaku – nutná podpora katecholaminy. Pacientka byla pod vlivem analgosedace, odpovídá kývnutím hlavy. Rikerova stupnice sedace a agitace (SAS) vyhodnocena 4 (klidný a spolupracující). Krytí operační rány bylo suché, neprosakovalo. Byla sledovaná bilance tekutin. NGS i stomie odváděla hojně střevní obsah. Bolest vyhodnocena VAS 2. Pacientka byla ohrožena vznikem respirační infekce. Vnějšími rizikovými faktory jsou u pacientky endotracheální intubace, umělá plicní ventilace, nasogastrická sonda, operační výkon v dutině břišní, antibiotická léčba Tazocinem a Metronidazolem peroperačně. Vnitřními rizikovými faktory jsou onkologické onemocnění, chronická obstrukční plicní nemoc, věk a kouření. U pacientky byl používán uzavřený odsávací systém a uzavřený sběrný močový systém z důvodu snížení rizika vzniku NN. Pacientka měla zvýšenou horní polovinu těla 30 stupňů. Prováděla se pravidelná výměna (jednou denně) součástí ventilačního okruhu (HME filtr, vrapovka) za aseptických podmínek a péče o dutinu ústní pomocí laryngoskopu jako prevence ventilátorové pneumonie. Personál dodržoval hygienu rukou. Před každou manipulací s pacientkou a po něm prováděl dezinfekci rukou a používaly se jednorázové pomůcky a materiál. Pacientka měla individualizované pomůcky. Pacientce byly provedeny stěry na kultivační vyšetření z nosu, odebráno sputum a moč. 18. 02. 2013 - 2. den hospitalizace: u pacientky je postupně snižována analgosedace. Pacientka byla snadno vzbuditelná oslovením, klidná, spolupracuje, 51 odpovídá kývnutím hlavy. Pokračuje umělá plicní ventilace režimem PSIMV 50 % FiO20,4. Ošetřovatelská péče o pacientku je stejná jako předchozí den. 19. 02. 2013 - 3. den hospitalizace: při kultivačním vyšetření sputa byl zjištěn pozitivní nález kmene Escherichia coli produkující ESBL ( Extended - spectrum beta lactamases = širokospektrou beta - laktamázu) a nasazena antibiotická terapie Meronemem a Gentamicinem. U pacientky byla diagnostikovaná nozokomiální bronchopneumonie. Ošetřující lékař nahlásil výskyt „ESBL“ formulářem „ Hlášení nozokomiální nákazy“ na oddělení ústavní hygieny a provedl záznam do dokumentace. Pacientce byl vysvětlen termín nozokomiální nákaza a byla informována o realizaci nezbytných hygienicko epidemiologických opatření. Byla zavedena režimová opatření a pacientka byla umístěna na izolačním pokoji, který byl na dveřích označen nápisem „Režimový pokoj“. Byla dodržována zásada zavřených dveří a používán pouze jeden vchod do pokoje. Chorobopis byl viditelně označen nápisem „ESBL“ a umístěn na pokoji pacientky. Na každou směnu byl určen poučený ošetřující personál a každý konziliář, fyzioterapeut nebo rentgenový laborant byl informován o přítomnosti infekce. Návštěvy, personál i pacientka byli informováni o nutnosti dodržovat režimová opatření a o možných následcích při jejich nedodržení. Před vstupem na pokoj byl umístěn jednorázový ochranný oděv – empír, zástěry, čepice a ústenky, návleky, rukavice. Přede dveřmi byl umístěn dávkovač s dezinfekčním roztokem Sterilium. Než personál vstoupil na pokoj, oblékl si ochranný oděv, návleky, čepici a ústenku a provedl dezinfekci rukou. Totéž platilo i pro návštěvy. Při každé manipulaci s pacientkou se používaly jednorázové rukavice, které se dle potřeby měnily. U pacientky se prováděla celková hygiena dvakrát denně (ráno a večer) antibakteriálním mýdlem Baktolin, které se používalo i na vlasy. Na kůži se po hygieně aplikoval Prontoderm. Dutina ústní se vytírala stětičkami ProntoOral pomocí laryngoskopu a nos štětičkami Prontoderm gel třikrát denně. Použité ložní prádlo se odkládalo rovnou do plátěného a poté ještě plastového pytle označeného jako infekční a byl zajištěný každodenní odvoz z oddělení. Pacientka měla vyčleněné veškeré individuální pomůcky k osobní hygieně, teploměr, fonendoskop, převazový vozík aj. Nástroje po použití byly dekontaminovány přímo na pokoji v roztoku Korsolex med af 1 %. Osobní potřeby byly jednou denně naloženy do dezinfekce Braunolu 1:10. Vizita a veškeré ošetřovatelské výkony se u pacientky prováděly jako u poslední. 52 Pacientce se prováděly několikrát denně odběry krve, při kterých byly dodržovány zásady asepse. Žádanky a zkumavky byly viditelně označeny červeným nápisem „ESBL“. Dezinfekce povrchů byla prováděna třikrát denně ošetřovatelkou, pokaždé čerstvě připraveným roztokem Mikrobac forte 1 % a byly vyčleněny úklidové pomůcky. Pomocný personál byl informovaný o zavedeném režimu a o správné manipulaci s odpadem. U východu z pokoje byly umístěny označené umělohmotné barely na infekční odpad a prádlo. Před odchodem z pokoje si personál svléknul ochranný oděv a rukavice, odložil do barelu a provedl dezinfekci rukou Steriliem. Podle standardů ošetřovatelské péče KNL se u pacientky provádělo kontrolní kultivační vyšetření dvakrát týdně nebo dle ordinace lékaře (sputum, moč). Pacientka byla při vědomí, klidná, SAS 4. Byla převedena na režim CPAP. Per os čaj do 500 ml. Stomie odváděla střevní obsah. 20. 02. 2013 - 4. den hospitalizace: s ohledem na výskyt NN pokračovala izolace pacientky a byl dodržován bariérový ošetřovatelský režim. Pacientce byla snížena sedace, byla klidná, při vědomí, spolupracovala, na CPAP režimu udržovala saturaci kyslíku 96 %, proto byla extubována. Kyslík byl aplikován pomocí zvlhčovače Fischer PaykelFi0240 %, průtok 10 l/min., hodnota saturace kyslíku (SpO2) je 93 %. Per os čaj do 500 ml a postupné zatěžování střeva enterální výživou. Pacientka se zajímala o operační výkon. Byly zajištěny informace od lékaře. Pacientka byla plačtivá a lítostivá, projevovala strach z péče o stomii. Postupná mobilizace pacientky - sed na lůžku. Izolaci pacientka snáší bez větších problémů, neboť byla podrobně informována o její nutnosti. 21. 02. 2013 - 5. den hospitalizace: byla provedena revize břicha pro sterkorální odpad z drénu z operační rány a byl zjištěn malý otvor v tenkém střevě 3 - 4 mm, nejspíše proleženina od drénu, zde byl proveden steh. Nejednalo se o difusní peritonitidu, jen cirkumscriptní malého rozsahu. Operační sál byl informován o přítomnosti bronchopulmonální nozokomiální nákazy. Pacientka po výkonu dýchá spontánně pomocí Fischer Paykel FiO2 40 %, 10 l/min. SpO2 94 %. Výsledek kultivace sputa Staphylococcus species, antibiotika změněna na Tazocin. NGS na spád, per os čaj do 250 ml. 22. 02. 2013 - 6. den hospitalizace: pokračování enterální výživy 50 ml + 50 ml čaj, per os dieta tekutá do 500 ml. Pacientka tráví dobře, beze zbytku. Pokračování 53 izolace a bariérové ošetřovatelské péče. Kyslík aplikován kyslíkovou maskou 6 l/min. SpO2 94 %. Pokračování izolace a bariérové ošetřovatelské péče. 23. - 25. 02. 2013 - 7. – 9. den hospitalizace: průběh hospitalizace bez dalších komplikací. Pokračování izolace a bariérové ošetřovatelské péče. Enterální výživa byla postupně navýšena až na 200 ml + 50 ml čaj a dieta tekutá. Výsledek kultivace sputa Staphylococcus species, bez změny antibiotik. Pacientka se mobilizuje - sed, stoj. Permanentní močový katétr byl vyměněn 8. den. 26. – 27. 02. 2013 - 10. – 11. den hospitalizace: pokračování izolace a bariérové ošetřovatelské péče. Pacientka rehabilituje. 28. 02. 2013 – 11. den hospitalizace: byla zrušena izolace pacientky a bariérový režim pro negativní výsledky kultivace – bez „ESBL“. Pro dostatečný příjem per os byla vytažena nasogastrická sonda. Dieta kašovitá. Průběh hospitalizace bez komplikací. 29. 02. 2013 - 12. den hospitalizace: byl pacientce zrušen centrální venózní a arteriální katétr, permanentní močový katétr. Ponechán periferní venózní katétr. Dieta kašovitá změněna na dietu šetřící. Pacientka byla přeložena na standardní onkochirurgické oddělení. Po ukončení izolace byl proveden důkladný úklid, dekontaminace a dezinfekce veškerých ploch, předmětů, pomůcek, přístrojů a celého pokoje. Byla provedena závěrečná dezinfekce 0,5 % roztokem Persterilu a pokoj byl vysvícen germicidní lampou. Výsledky mikrobiologického vyšetření sputa: 18. 02. 2013 výtěr z nosu – nález Staphylococcus species, MRSA neprokázán. 19. 02. 2013 sputum - nález Escherichia coli tvořící ESBL. Nasazení Meronemu a Gentamicinu. 22. 02. 2013 sputum – Staphylococcus species, změna antibiotik na Tazocin. 25. 02. 2013 sputum - Staphylococcus species. 28. 02. 2013 sputum – nález negativní. Kultivační výsledky vyšetření moči a stěr z operační rány byly negativní. 54 6.3.1 Medicínský management Ordinace lékaře ze dne 17. 02. 2013: Dieta per os: nic per os NGS: spád Léky intravenósně (i.v.): Tazocin 4,5 g/100 ml FR/ kapat 60 min po 8 hod - antibiotikum Metronidazol 500 mg/100 ml FR/ kapat 30 min po 8 hod - chemoterapeutikum Mycomax 800 mg/400 ml/4 hod. dále 200 mg/100 ml/60 min po 12 hod - antimykotikum Novalgin 1 g/20 ml FR/3 min po 6 hod – analgetikum, spazmolytikum Subkutánně (s.c.): Clexane 0,4 ml s.c. ve 21 hod po 24 hod. – antikoagulancium, antitrombotikum MNBZ: Ventolin 1 ml + 1 ml FR po 6 hod. – bronchodilatancium Lineární dávkovač: Sufentanyl Forte 1 amp/ 50 ml FR rychlost (r) = 4 ml/ hod - opioidy Noradrenalin 2 amp/ 20 ml G 5% udržovat MAP 70 – 75 - sympatomimetikum Infuzní terapie: i.v. linka kontinuálně: Plazmalyte G5 1000 ml + 8j Humulin R – izotonický roztok elektrolytů + inzulinum humanum Sledování: TK, P, TT, SpO2: /1 hod Dechová frekvence: /1 hod Diuréza: /1 hod Glykémie: /4 hod VAS: /2 hod SAS: /4 hod Odpad z drénu: kontrola obvazu O2: ETK - PSIMV 50 % FiO2 0,4; Peep 5 cm H2O RHBC: od zítra POLOHOVÁNÍ: zvýšená horní polovina těla 30 stupňů ODBĚRY, VYŠETŘENÍ: Dnes: Astrup + laktát při příjmu a ve 22 hod, krevní obraz, natrium, kalium, chloridy, magnesium, fosfor, urea, kreatinin v 17 a 22 hodin. 55 Doplňující ordinace: stěr z nosu, sputum a moč na kultivační vyšetření Fyziologické funkce při přijetí z operačního sálu: Krevní tlak: 100/55 mmHg, MAP 70 Puls: 80/min. Dechová frekvence: 16/min SpO2: 95 % TT: 36,0 °C VAS: 2 SAS: 4 Invazivní vstupy: Arteria radialis l. sin., zavedená 1. den Vena subclavia l. sin., trio 15 cm zavedená 1. den Periferní venózní katétr - pravá horní končetina – dvakrát, zavedený 1. den Nasogastrická sonda č. 16, zavedená 1. den Permanentní močový katétr č. 16, zavedený 1. den Laboratorní hodnoty ze dne 17.02.2013 Tabulka 6 – Hematologické vyšetření krve Krevní obraz Hodnota Referenční meze KNL Erytrocyty 3,01 3,80 – 5,20 10^12/l Leukocyty 14,8 4,0 – 10,0 10^9/l Hemoglobin 88 120 – 160 g/l Trombocyty 288 150 – 400 10^9/l Hematokrit 0,28 0,35 – 0,47 l 56 Tabulka 7– Vyšetření krevní srážlivosti Koagulace Hodnota Referenční meze KNL APTT /s 27.1 24,5 – 35 /s QUICK /s 11.5 9,9 – 13,5 /s INR 1 0,80 – 1,15 Tabulka 8 – Vyšetření krevních plynů Krevní plyny Hodnota Referenční meze KNL pH 7,443 7,36 – 7,440 pCO2 6,61 4,80 – 5,90 kPa pO2 10,4 9,20 – 14,40 kPa AKTB 33,2 22,0 – 26,0 mmol/l ABE 8,7 -2,5 – 2,5 mmol/l Laktát 0,80 0,50 – 2,20 ml/l Tabulka 9 – Biochemické vyšetření krve Biochemie Hodnota Referenční meze KNL Glykémie 5,4 3,9 – 5,8 mmol/l Urea 4,2 2,7 – 8,1 mmol/l Kreatinin 31 49 – 90 umol/l Natrium 148 136 – 145 mmol/l Kalium 4,2 3,5 – 5,1 mmol/l Chloridy 104 98 – 107 mmol/l Kalcium 2,24 2,15 – 2,50 mmol/l Magnesium 0,67 0,66 – 1,07 mmol/l Fosfor 1,23 0,85 – 1,45 mmol/l Albumin 15,1 32,0 – 45,0 g/l Proteiny 37,6 66,0 – 87,0 g/l CRP 227 0,0 – 5,0 mg/l OsmV 306 275 – 300 mmol/l 57 6.3.2 Ošetřovatelské diagnózy Neefektivní dýchání – 00032 Určující znaky: pokles SpO2 a zvýšení pCO2, hypoxie, dyspnoe, zvýšené zapojení pomocných dýchacích svalů, změna frekvence a hloubky dýchání, zrychlení srdeční frekvence, vedlejší dýchací fenomény – vrzoty a vlhké fenomény. Související faktory: omezení průchodnosti dýchacích cest z důvodu zvýšené tvorby sputa, základní onemocnění - chronická obstrukční plicní nemoc, zátěž operačním výkonem. Priorita: vysoká. Dlouhodobý cíl: pacientka projevuje snahu o obnovení a udržení účinné spontánní plicní ventilace – do 72 hodin. Krátkodobý cíl: pacientka udržuje hodnotu SpO2 v mezích normy (92 – 99 %) a nevykazuje známky hypoxie - do 5 minut. Výsledná kritéria:  pacientka je bez dyspnoe a jiných příznaků hypoxie – do 5 minut,  pacientka udržuje účinnou výměnu plynů – po dobu hospitalizace,  pacientka udrží přiměřenou hodnotu kyslíkové saturace krve – po dobu hospitalizace,  pacientce se zlepší kvalita dýchání – do 12 hodin,  pacientka udrží dechovou frekvenci ve fyziologických hodnotách – po dobu hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: Sleduj vitální funkce, prováděj záznam a ihned informuj lékaře při patologických odchylkách – kontinuálně, všeobecná sestra. Sleduj a zapisuj parametry z dýchacího přístroje – minimálně každou hodinu, všeobecná sestra. Sleduj charakter dýchání – frekvenci, hloubku, kvalitu, typ a proveď záznam – kontinuálně, všeobecná sestra. Pacientku před každým výkonem, který u ní budeš provádět předem informuj – vždy, všeobecná sestra. 58 Sleduj množství a charakter sputa. Odeber sputum na kultivační vyšetření – dle ordinace lékaře, všeobecná sestra. Pravidelně kontroluj a udržuj přiměřený tlak v obturační manžetě u ETK, hlavně před podáváním výživy do NGS (riziko aspirace) a dej podhlavník do zvýšené polohy dle potřeby, při aplikaci enterální výživy, všeobecná sestra. Před odsáváním aktivuj na dýchacím přístroji 100 % kyslík a odsávej šetrně a rychle – podle potřeby, všeobecná sestra. Kontroluj auskultací dýchací fenomény, zda dýchají obě plíce a správnou polohu ETK – po každém odsávání, všeobecná sestra. Sleduj synchronizaci pacientky a dýchacího přístroje – kontinuálně, všeobecná sestra, lékař. Používej jednorázové sterilní pomůcky a vše prováděj asepticky – vždy, všeobecná sestra. Podávej pravidelně mikronebulizaci a zapisuj do dokumentace – dle ordinace lékaře, všeobecná sestra. Podávej léky (mukolytika, expektorancia), všímej si jejich účinků a zapisuj do dokumentace - dle ordinace lékaře, všeobecná sestra. Udržuj horní polovinu pacientky ve zvýšené poloze 30 stupňů - všeobecná sestra, ošetřovatelka. Prováděj odběry krve na krevní plyny a neprodleně informuj lékaře o výsledcích – dle ordinace lékaře, všeobecná sestra. Prováděj zvýšenou péči dutiny ústní pomocí laryngoskopu, vytírej ústa štětičkami ProntoOral a nos Prontoderm gelem – třikrát denně, všeobecná sestra. Měň polohu ETK a dostatečně ji zafixuj – dvakrát denně, všeobecná sestra. Měj u lůžka připravený ambuvak s přípojkou na centrální rozvod kyslíku – vždy, všeobecná sestra. Informuj pacientku o nutnosti napojení na umělou plicní ventilaci – sestra, lékař. Realizace 17. – 20. 02. 2013: Pacientka je po přivezení z operačního sálu napojena na umělou plicní ventilaci režim PSIMV. Saturace krve kyslíkem je 94 %. Dechová frekvence je 16/minutu. Pacientka je napojená na monitor fyziologických funkcí a je prováděn zápis do dokumentace každou hodinu. Pacientka je informována lékařem o nutnosti UPV. Je proveden odběr krve na vyšetření krevních plynů. Pacientka je odsávána šetrným a aseptickým způsobem podle potřeby a vždy je předem upozorněna. Je odsáto hojně 59 žluté sputum a je informován lékař. Sputum bylo odebráno na kultivační vyšetření za aseptických podmínek. Od třetího dne hospitalizace je prokázán výskyt NN. Všechny zkumavky i žádanky jsou červeně označené „ESBL“ a i sanitář je informovaný o NN. Třikrát denně je prováděna péče o dutinu ústní pomocí laryngoskopu za asistence druhé sestry a ústa jsou vytírána ProntoOralem a nos Prontodermem. Je důsledně dodržována bariérová ošetřovatelská péče, používá se jednorázové ochranné oblečení, ústenky, čepice, návleky, rukavice a po každém použití nebo znečištění jsou odstraněny do příslušného označeného barelu. Pravidelně je aplikována mikronebulizace. Pacientka snáší ventilaci dobře, synchronizuje s ventilátorem. Je klidná, v kontaktu, spolupracuje, odpovídá kývnutím hlavy. Pacientce je před podáním enterální výživy do NGS zkontrolován obturační tlak v manžetě ETK a zvýšený podhlavník. Čtvrtý den hospitalizace je pacientka extubována, dýchá spontánně s pomocí kyslíkové masky napojené na aktivní zvlhčovač Fischer Paykel. Pacientce vyhovuje zvednutý podhlavník, pocit dušnosti nemá. Hodnocení: Krátkodobý cíl je splněn, pacientka udržuje hodnotu SpO2 94 %. Dýchá pravidelně, frekvence 16 dechů/min. Neprojevuje známky hypoxie. Umělou plicní ventilaci toleruje dobře. Dlouhodobý cíl je také splněn, pacientka dýchá bez pomoci dýchacího přístroje. Pacientka je podporována k efektivnímu vykašlávání a k intenzivní dechové rehabilitaci. Akutní bolest - 00132 Určující znaky: bolestivý výraz v obličeji, zaujímání úlevové polohy (krčení nohou), Související faktory: provedený operační výkon. Priorita: střední. Dlouhodobý cíl: pacientku bolest neomezuje při prováděných činnostech – do 48 hodin. Krátkodobý cíl: pacientka udává snížení bolesti na bolest co nejmenší - do 2 hodin. Výsledná kritéria:  pacientka umí zhodnotit bolest podle škály bolesti VAS – do 2 hodin,  pacientka udává VAS pod 3 - do 2 hodin,  pacientka nevykazuje příznaky bolesti - do 1 hodiny. 60 Ošetřovatelské intervence: Informuj pacientku, co je škála bolesti VAS a jak ji hodnotit – vždy, všeobecná sestra. Sleduj vitální funkce a prováděj záznam každou hodinu – kontinuálně, všeobecná sestra. Posuzuj neverbální projevy bolesti – každou hodinu, všeobecná sestra. Sleduj pravidelně charakter a intenzitu bolesti pacientky a zapisuj do dokumentace - každé 4 hodiny, všeobecná sestra. Sleduj reakce pacientky na bolest, a jak bolest ovlivňuje projevy jejího chování a vliv na fyziologické funkce – vždy při bolesti, všeobecná sestra. Nauč pacientku zaujmout úlevovou polohu s ohledem na pohybové možnosti pacientky – při bolesti, všeobecná sestra. Podávej analgetika a sleduj jejich účinky - dle ordinace lékaře, všeobecná sestra. Informuj lékaře při VAS vyšším než 3 – vždy, všeobecná sestra. Realizace 17. – 20. 02. 2013: Pacientka je kontinuálně napojená na monitor fyziologických funkcí a každou hodinu je prováděn záznam do dokumentace. Pacientka je seznámená s metodou měření bolesti pomocí VAS a kývnutím hlavy potvrzuje porozumění. Je prováděná kontinuální aplikace analgetik i.v. dle ordinace lékaře, je prováděná zpětná kontrola účinnosti analgetik a vše je zapsáno do dokumentace. Pacientka po přivezení ze sálu označuje VAS 2. Za čtyři hodiny po přijetí na oddělení projevuje zhoršení bolesti na VAS 3 a dle ordinace lékaře je zvýšena rychlost Sufentanilu ze 4 ml/hod na 6 ml/hod. Poté došlo k ústupu bolesti na VAS 1 během 10 minut. Pacientka umí zaujmout úlevovou polohu na zádech s pokrčenými dolními končetinami. Při dráždění ke kašli si přidržuje operační ránu. Postupně je analgezie snižována na rychlost Sufentanilu 1 ml/hodinu. Pacientka udává čtvrtý den hospitalizace VAS 1. Hodnocení: Krátkodobý cíl je splněn. Pacientka udává VAS 2 při přijetí z operačního sálu. Poté došlo ke zhoršení bolesti a po upravení rychlosti analgezie je vyhodnocen VAS 1. Bolest pociťuje pouze při kašli nebo při otáčení na boky. Umí zaujmout úlevovou polohu. Dlouhodobý cíl je splněn částečně. První, druhý a třetí den hospitalizace pacientka pociťuje snesitelnou bolest při otáčení na boky a při kašli. Čtvrtý den se pacientka 61 posazuje na lůžku s pomocí fyzioterapeuta. Při posazování a při provádění hygieny pociťuje mírnou bolest, ale neomezuje ji v pohybu. Postupně je sedace snižována. Ošetřovatelské intervence trvají až do překladu na standardní oddělení. Porušená kožní integrita - 00046 Určující znaky: proniknutí tělesnými strukturami, porušení celistvosti kožního krytu a podkožní tkáně. Související faktory: operační výkon, vyvedení stomie. Priorita: střední. Výsledná kritéria:  pacientka nevykazuje známky zánětu v okolí rány – po dobu hospitalizace,  pacientka má zhojenou operační ránu per primam po dobu hospitalizace,  pacientka má správně zvolené stomické pomůcky, správnou velikost a druh stomického sáčku po dobu hospitalizace. Dlouhodobý cíl: pacientka má zahojenou operační ránu a okolí stomie - do 7 dnů. Krátkodobý cíl:pacientka má operační ránu a stomii bez známek zánětu a komplikací do 72 hodin. Ošetřovatelské intervence: Dodržuj aseptický přístup při převazech operační rány, asistuj lékaři – denně, všeobecná sestra. Všímej si vzhledu operační rány a okolí, zda nejsou přítomny známky zánětu. Kontroluj, zda neprosakuje krytí rány. Zapisuj vzhled rány do dokumentace – denně, všeobecná sestra. Odeber stěr z operační rány na kultivační vyšetření – dle ordinace lékaře, všeobecná sestra, lékař. Sleduj laboratorní výsledky, především bílkoviny a zánětlivé parametry – denně, všeobecná sestra. Prováděj dostatečnou hygienu o okolí stomie a používej léčebné masti, krémy a ochranné pasty – dle potřeby, minimálně dvakrát denně. Zajisti dostatek vhodných pomůcek a stomických sáčků – denně, všeobecná sestra. Kontroluj vzhled stomie – vždy, všeobecná sestra. Kontaktuj stomickou sestru při potížích s péčí o stomii – dle potřeby, všeobecná sestra. 62 Realizace 17. - 20. 02. 2013: Pacientce převazuje operační ránu lékař jednou denně, za asistence sestry. Jsou dodržovány zásady aseptického přístupu při převazech i při odebírání stěru na kultivační vyšetření. Stomický sáček je měněn dle potřeby sestrou a je ošetřeno okolí stomiemenalind pastou. Od třetího dne hospitalizace je dodržován bariérový ošetřovací režim, pacientka je převazována jako poslední a má vyhrazený převazový vozík, který se nevyváží z izolačního pokoje. Použité nástroje jsou dekontaminovány na pokoji v roztoku Korsolex med af 1%. Hodnocení: Krátkodobý cíl je splněn. Operační rána i stomie se hojí bez komplikací. Dlouhodobý cíl je splněn částečně, stomie i operační rána jsou bez známek počínajícího zánětu, ale ještě nejsou zcela zhojené. Šestý den hospitalizace byla u pacientky provedena operační revize břicha pro sterkorální odpad z drénu. Ošetřovatelské intervence trvají. Riziko infekce - 00004 Rizikové faktory: invazivní procedury, invazivní vstupy, operační rána, oslabený organismus, chronické onemocnění, prostředí zvýšeně vystavené patogenům. Priorita: střední Dlouhodobý cíl: pacientka neprokazuje místní ani celkové příznaky infekce – po dobu hospitalizace. Krátkodobý cíl: pacientka zná příznaky počínajícího zánětu – do 24 hodin. Ošetřovatelské intervence: Sleduj možné místní známky infekce v okolí operační rány, zavedených kanyl, PMK a všímej si zarudnutí nebo sekrece – vždy, všeobecná sestra. Edukuj pacientku o projevech místních a celkových známek zánětu – do 24 hodin, všeobecná sestra. Sleduj možné celkové příznaky, které by mohly signalizovat vznik septického stavu (horečka, třesavka, pocení, poruchy vědomí, pozitivní hemokultury) – vždy, všeobecná sestra. Připrav sterilní okruh ventilátoru aseptickým způsobem, aby nedošlo k jeho kontaminaci, nerozpojuj zbytečně dýchací okruh ventilátoru, zvyšuje se tím riziko kontaminace okruhu – vždy, všeobecná sestra. 63 Věnuj pozornost kondenzované vodě v kondenzační baňce a pravidelně ji odstraňuj, může dojít k pomnožení mikroorganismů – vždy, všeobecná sestra. Vyměňuj dýchací okruh dle standardů oddělení – jednou týdně, všeobecná sestra. Sleduj kvalitu moče, kontroluj pravidelně barvu, zápach a bilanci – vždy, všeobecná sestra. Informuj lékaře při výskytu známek infekce – vždy, všeobecná sestra. Dodržuj aseptický přístup při převazech a při prováděných invazivních výkonech – vždy, všeobecná sestra. Aplikuj antibiotika přesně dle rozpisu a proveď záznam do dokumentace – dle ordinace lékaře, všeobecná sestra. Realizace 17. – 20. 02. 2013: Při manipulaci s otevřenými dýchacími cestami pacientky a s okruhem přístroje je dodržováno aseptického přístupu. Pacientka má zavedený PMK, periferní venózní katétr (dvakrát) a je bez místních i celkových známek zánětu. Po příjezdu z operačního sálu je zavedený centrální venózní katétr a arteriální katétr za přísných aspetických podmínek a po dobu zavedení nejsou přítomny známky zánětu. Veškeré převazy invazivních vstupů se provádějí pomocí sterilních nástrojů a pomůcek a za aseptických podmínek. Pacientka byla poučena o příznacích počínajícího zánětu. Třetí den hospitalizace se pacientky vyskytly celkové známky infekce – hodnota CRP 264,2 mg/l, leukocyty 18,2 10^9/l, teplota subfebrilní 37,5°C, výsledek mikrobiologického vyšetření potvrdil Escherichii Coli produkující „ESBL“ ve sputu. Odsávalo se hojně žluté sputum. Vzhledem k výskytu NN se pacientka izolovala na samostatný pokoj a dodržuje se bariérový ošetřovatelský režim, aby se zabránilo šíření NN na ostatní pacienty nebo personál. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacientka zná počínající známky zánětu. Po extubaci verbalizuje pochopení. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně. Venózní katétry, arteriální katétr a PMK jsou bez známek infekce. Avšak u pacientky se vyskytla přítomnost nozokomiální bronchopneumonie. Ošetřovatelské intervence trvají a jsou specifikovány na dodržování bariérového ošetřovatelského režimu a izolace pacientky. 64 Riziko imobilizačního syndromu - 00040 Rizikové faktory: pooperační stav, bolest, omezený rozsah pohybu, předepsané upoutání na lůžko, nutnost umělé plicní ventilace. Priorita: střední. Dlouhodobý cíl: pacientka se plně mobilizuje - do překladu na standardní oddělení. Krátkodobý cíl: pacientka je bez kožních a tkáňových defektů - po celou dobu pobytu na JIP. Ošetřovatelské intervence: Vyhodnoť pomocí škálovacích technik stupeň soběstačnosti a riziko pádů – do 12 hodin, všeobecná sestra. Kontroluj pravidelně predilekční místa vzniku otlačenin a dekubitů, masíruj a ošetřuj pokožku vhodnými přípravky, udržuj pokožku v čistotě – dle potřeby, minimálně dvakrát denně, všeobecná sestra, ošetřovatelka. Dbej na vhodná opatření proti dekubitům – polohovací pomůcky, matrace, udržuj lůžko v čistotě a v suchu – denně, všeobecná sestra, ošetřovatelka. Polohuj pacientku přes den po 2 hod. a v noci po 3 hod., pokud to dovolí její zdravotní stav – denně, všeobecná sestra, ošetřovatelka. Všímej si počátečních příznaků možných komplikací, jako je začervenání kůže, dezorientace, bolestivost v lýtkách aj. – vždy, všeobecná sestra. Zajisti fyzioterapeuta. Prováděj mobilizaci na lůžku a poklepové masáže – dle ordinace lékaře, všeobecná sestra, fyzioterapeut. Zajisti bezpečnost pacientky v lůžku před možným pádem použitím postranic, vyhodnoť riziko pádů – vždy, všeobecná sestra. Podporuj pacientku ve snaze o soběstačnost. Za každou snahu chval – vždy, všeobecná sestra. Realizace 17. – 20. 02. 2013: První den hospitalizace má pacientka klid na lůžku. Další dny je dvakrát denně prováděna hygiena na lůžku s použitím antibakteriálního mýdla Bactolin a s kompletní výměnou lůžkovin. Predilekční místa jsou ošetřeny menalind pastou a namasírovány. Pacientka projevuje přání mazat záda větrovou emulzí. Riziko pádů je vyhodnoceno jako vysoké, proto má pacientka zvednuté postranice. Od druhého dne pacientka rehabilituje s fyzioterapeutem i s ošetřující sestrou. Aktivně se zapojuje při polohování na boky a při hygieně. Po extubaci pacientky se začíná s mobilizací posazováním na lůžku. Pacientka se velmi snaží o soběstačnost, její snaha je podporována a chválena. 65 Je důsledně dodržována bariérová ošetřovatelská péče. Fyzioterapeuti jsou informováni o zavedeném režimu. Hodnocení: Dlouhodobý cíl je splněn částečně, pacientka se posazuje na lůžku s pomocí, ale ještě není plně soběstačná. Je snaživá. Ošetřovatelské intervence trvají. Krátkodobý cíl je splněn částečně. Pacientka je bez dekubitů, avšak riziko vzniku dekubitů přetrvává a ošetřovatelské intervence trvají. Ošetřovatelské diagnózy stanovené 20. 02. 2013 Sociální izolace – 00053 Určující znaky: pocity osamocení vyvolané nucenou izolací z důvodu nozokomiální infekce, smutek, pocity odlišnosti od jiných, projevy uzavřenosti do sebe. Související faktory: nozokomiální nákaza, omezení návštěv blízkých členů rodiny a známých. Priorita: střední. Dlouhodobý cíl: pacientka sděluje své pocity a necítí se osamoceně - po dobu trvání izolace. Krátkodobý cíl: pacientka chápe nutnost izolace - do 4 hodin. Výsledná kritéria:  pacientka více komunikuje, je schopná popsat své pocity – do 24 hodin,  pacientka ví, co znamená termín NN a zná nutnost izolace a přísného dodržování bariérových zásad – do 12 hodin,  pacientka je v kontaktu s rodinnými příslušníky přes mobilní telefon – po dobu trvání izolace. Ošetřovatelské intervence: Informuj pacientku o termínu nozokomiální nákaza a o důvodech izolace, také o nezbytnostech přísného dodržování hygienicko epidemiologického režimu. Taktéž informuj i rodinné příslušníky a návštěvy. Zajisti informace i od lékaře – všeobecná sestra, lékař. Zajisti podmínky bariérové ošetřovatelské péče – vždy, všeobecná sestra, ošetřovatelka. Sleduj psychické rozpoložení pacienty. Komunikuj s pacientkou. Snaž se o pozitivní motivaci. Buď empatická vůči pacientce i rodině – denně, všeobecná sestra. 66 Zajisti možnost častějšího telefonického kontaktu s rodinou a blízkými – denně, všeobecná sestra. Informuj lékaře o psychickém rozpoložení pacientky – denně, všeobecná sestra. Realizace 20. 02. 2013: pacientka je informovaná o termínu nozokomiální nákaza lékařem i sestrou. Je izolovaná na režimovém pokoji, a jsou dodržovány veškeré podmínky bariérové ošetřovací péče. Pacientka má u sebe mobilní telefon s nabíječkou a je v kontaktu s rodinou. Ze začátku se styděla mluvit o svých pocitech, ale postupně se komunikace zlepšila. Hodnocení: Krátkodobý cíl je splněn, pacientka má dostatek informací. Dlouhodobý cíl je splněn částečně, pacientka je schopna popsat své pocity, ale pocit samoty přetrvává z důvodu trvání izolace. Ošetřovatelské intervence trvají. Deficitní znalost - 00126 Určující znaky: pacientka hovoří o nedostatku informací. Související faktory: nedostatek zkušeností s nozokomiální nákazou, nedostatečná výbavnost získaných informací. Priorita: střední. Dlouhodobý cíl: pacientka zná a chápe termín nozokomiální nákaza do 24 hodin. Krátkodobý cíl: pacientka zná možné důsledky nedodržování represivních protiepidemických opatření a hygienických doporučení - do 8 hodin. Výsledná kritéria:  pacientka i návštěvy jsou obeznámeny s problematikou nozokomiálních nákaz – do 8 hodin,  pacientka i návštěvy dodržují daná opatření – do 2 hodin. Ošetřovatelské intervence: Zjisti míru informovanosti pacientky o dané problematice – všeobecná sestra. Informuj pacientku a návštěvy o pojmu nozokomiální nákazy, o důležitosti dodržovat daná opatření a možné důsledky při jejich nedodržení – vždy, všeobecná sestra, lékař. Zajisti dostatek informací i od lékaře. Podporuj pacientku psychicky, aby se necítila „jiná“ než ostatní pacienti, povzbuzuj pacientku – denně, všeobecná sestra. 67 Realizace 20. 02. 2013: Pacientka měla nedostatečné informace o problematice nozokomiálníchnákaz. Pacientce bylo vysvětleno, co znamená termín nozokomiální nákaza a jaká vyplývají z této diagnostiky protiepidemická opatření, zejména nutnost izolace na samostatném pokoji a nezbytnost specifické ošetřovatelské péče o pacienta s nozokomiální nákazou. Byly zodpovězeny její dotazy. Byly poučené i návštěvy. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacientka byla poučena o důsledcích nedodržování režimu a verbalizuje pochopení. Dlouhodobý cíl byl splněn, pacientka zná pojem nozokomiální nákazy a umí správně odpovědět na kontrolní otázky týkající se hygienických a protiepidemických opatření. Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Neefektivní dýchání – 00032 Určující znaky: hypoxie, dyspnoe, vedlejší dýchací fenomény, změna frekvence a hloubky dýchání. Související faktory: omezení průchodnosti dýchacích cest z důvodu zvýšené tvorby sputa vlivem bronchopneumonie. Akutní bolest - 00132 Určující znaky: označení bolesti, bolestivý výraz v obličeji, zaujímání úlevové polohy. Související faktory: operační výkon, porušená kožní integrita. Porušená kožní integrita - 00046 Určující znaky: proniknutí tělesnými strukturami. Související faktory: operační výkon. Deficit sebepéče při koupání a hygieně, při úpravě zevnějšku a vyprazdňování 00108,00109,00110 Určující znaky: neschopnost umýt si sám celé tělo, omezení pohyblivosti z důvodu zavedení invazivních vstupů a připojení na monitor. Nesamostatnost při péči o stomii. Související faktory: operační výkon, zhoršení bolesti při pohybu. Sociální izolace - 00053 Určující znaky: sděluje pocity osamělosti, odlišnosti od ostatních. 68 Související faktory: nozokomiální infekce a s ní spojená izolace od ostatních pacientů. Porušené polykání - 00103 Určující znaky: nepříjemné pocity při polykání z důvodu zavedené nasogastrické sondy. Související faktory: operační výkon na trávicím traktu. Inkontinence stolice - 00014 Určující znaky: kontinuální odchod stolice. Související faktory: operační výkon - vyvedení střeva stomií . Porušené vyprazdňování moči - 00016 Určující znaky: Související faktory: zavedený permanentní močový katétr z důvodu sledování hodinové diurésy. Deficitní znalost o NN - 00126 Určující znaky: pacientka hovoří o nedostatku informací. Související faktory: žádné zkušenosti s problematikou nozokomiálních nákaz. Situačně snížená sebeúcta - 00120 Určující znaky: pacientka sděluje neschopnost se vyrovnat se změnou svého těla. Související znaky: porušený obraz těla, hodnotí se negativně, vyjadřuje bezmocnost nad svým tělem. Porušený tělesný obraz - 00118 Určující znaky: pacientka sděluje roztrpčení ze vzhledu svého těla, udává obavy z reakcí okolí na stomii. Související faktory: vyvedení stomie. Strach - 00148 Určující znaky: sděluje nejistotu a obavy při péči o stomii, projevuje lítostivost. Související faktory: vyvedená stomie, dlouhodobé odloučení od rodiny. Neefektivní plnění role - 00055 Určující znaky: neschopnost plnění své role, obavy o chod domácnosti, změna tělesného obrazu, snížená sebeúcta. Související znaky: dlouhodobá hospitalizace. 69 Potencionální ošetřovatelské diagnózy: Riziko imobilizačního syndromu - 00040 Určující znaky: dlouhodobé upoutání na lůžko vzhledem k pooperačnímu stavu a komplikacím, bolest. Riziko infekce - 00004 Určujícíznaky: invazivní vstupy, operační rána, oslabený jedinec. Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin - 00025 Určující znaky: operační výkon, parenterální aplikace tekutin, medikace diuretiky. Riziko pádů - 00155 Určující znaky: věk nad 65 let, déletrvající upoutání na lůžko, pooperativní stav, medikace – analgetika, diuretika, zjištěné vasoké riziko pádů. Riziko aspirace - 00039 Určující znaky: aplikace enterální výživy nasogastrickou sondou, zavedená ETK. 6.4 Zhodnocení ošetřovatelské péče Pacientka N.J. byla po příjmu na oddělení JIP CHO zaintubovaná a napojená na umělou plicní ventilaci. Pacientka byla ohrožena vznikem respirační infekce přítomností zevních i vnitřních rizikových faktorů (vyšší věk, kouření, chronická obstrukční plicní nemoc, karcinom, aplikace antibiotik, hypalbuminémie, chirurgický zákrok v dutině břišní, endotracheální intubace a napojení na dýchací přístroj). I přesto, že se u pacientky dodržovaly zásady asepse při ošetřování invazivních vstupů a při péči o ETK, byl průběh hospitalizace komplikován výskytem nozokomiální bronchopneumonie způsobené kmenem Escherichia coli produkující „ESBL“. Zdrojem nákazy u pacientky N.J. mohla být její vlastní mikroflóra z gastrointestinálního traktu, která se mohla dostat do plic při intubaci pacientky nebo při chirurgickém zákroku v dutině břišní. Mohlo také dojít k přenosu nákazy inhalací při otevřených dýchacích cestách z kontaminovaného aerosolu z ventilačního zařízení nebo z inhalačních pomůcek. V neposlední řadě mohl být zdrojem i ošetřovatelský personál. Byla dodržena povinnost hlášení nemocniční nozokomiální nákazy. Pacientka byla umístěna na samostatný izolační pokoj a byla zavedena bariérová ošetřovací péče, která byla důsledně dodržována. 70 Pacientce byl vysvětlen termín „nozokomiální nákaza“, důvody umístění na izolaci a rizika při nedodržování režimu. Nejhůře nesla pacientka N.J. omezení návštěv členů rodiny, která je jí velkou oporou. Pacientka spolupracovala a zapojovala se do činností sebepéče a projevovala zájem o zlepšení svého zdravotního stavu. Po prokázání třech negativních mikrobiologických výsledků byla pacientka přeložena dvanáctý den hospitalizace na standardní oddělení. 6.4.1 Doporučení pro praxi Doporučení pro management zdravotnického zařízení: - zajistit dostatek kvalitního a vzdělaného ošetřujícího personálu, - zajistit pravidelné proškolování zdravotnického personálu o aktualitách v dané problematice a umožnit zvyšovat odbornou kvalifikaci, - organizovat pravidelně pro zaměstnance interní vzdělávací aktivity věnované problematice nozokomiálních nákaz ve spolupráci s ústavním epidemiologem a pracovníky Krajské hygienické stanice, - kontrolovat dodržování povinnosti celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků, - zajistit dostatek edukačního materiálu týkajícího se prevence vzniku a šíření nozokomiálních nákaz, - zajistit na oddělení dostupnost aktuálních platných dokumentů, které se vztahují k problematice prevence NN (metodický návod Ministerstva zdravotnictví České republiky na hygienu rukou při poskytování zdravotní péče, vyhlášku č. 306/2012 Sb. O podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče a zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů a vyhláškou, standardy ošetřovatelských postupů), - kontrolovat dodržování provozního řádu a legislativy vztahující se k problematice nozokomiálních nákaz, - postihy při nedodržování provozního řádu a platné legislativy, - zajistit dostatek jednorázových pomůcek a materiálu, - zajistit dostatek účinných dezinfekčních prostředků. 71 Doporučení pro ošetřovatelský personál: Dodržovat provozní řád schválený Krajskou hygienickou stanicí Libereckého kraje, zejména: - dodržovat zásady osobní hygieny, - používat vyčleněné šatny a filtry, - nosit čisté osobní ochranné pomůcky a oděv vyčleněný pouze pro vlastní pracoviště, - dodržovat zásady hygieny rukou – mytí, hygienická dezinfekce, používání rukavic, - dodržovat důkladně podmínky bariérové ošetřovací péče, - dodržovat hygienické a protiepidemické zásady, - dodržovat vyhlášený zákaz jídla na pracovišti, - dohlížet na dodržování režimových opatření i pro návštěvy, - zajistit uspokojování všech bio – psycho – sociálních a spirituálních potřeb nemocných. Doporučení pro pacienta: - dodržovat veškerý léčebný i protiepidemický režim v zájmu zkrácení doby hospitalizace, - dohlížet, zda personál dodržuje daná opatření a nebát se ozvat při pochybnostech. 72 ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem se snažila přiblížit problematiku nozokomiálních nákaz, která je neustále aktuální i přes velký medicínský pokrok. Podle statistik WHO onemocní nozokomiální infekcí při pobytu ve zdravotnickém zařízení 5 – 10 % hospitalizovaných pacientů. V České republice se nakazí přibližně každý dvanáctý pacient, ročně je to asi sto tisíc nemocných. Patříme k zemím s výrazně vyšším výskytem NN například oproti skandinávským zemím, kde onemocní nozokomiální nákazou méně než 3 % pacientů. Riziko vzniku nozokomiálních nákaz neustále stoupá vlivem stále častěji prováděných invazivních zákroků a vyšetření, změnou struktury pacientů (starší pacienti se závažnějšími diagnózami) a s dlouhodobě nadměrným používáním antibiotik vedoucím k růstu rezistentních kmenů bakterií. Více než 60 % nozokomiálních nákaz je přeneseno rukama zdravotnického personálu. Pacienti jsou v každodenním kontaktu s ošetřujícím personálem (sestry, ošetřovatelky) a z toho vyplývá, že hlavně správná ošetřovatelská péče o pacienty může minimalizovat riziko vzniku NN. Dodržování hygieny rukou zdravotnického personálu dle metodického návodu Ministerstva zdravotnictví České republiky patří mezi jedny z nejdůležitějších opatření. Je nesmírně důležité, aby se personál řídil platnou legislativou, dodržoval striktně schválený provozní řád zařízení, interní standardy ošetřovatelské péče a schválené pracovní postupy zdravotnického zařízení. Každé zdravotnické zařízení má snahu o co nejnižší výskyt nozokomiálních infekcí, a přestože zdravotnická zařízení mají povinnost nozokomiální nákazy hlásit hygienické službě, je důvodná obava pracovníků hygienické služby, že tato povinnost není ze strany všech zdravotnických zařízení dodržována striktně. Problematika prevence a represe nozokomiálních nákaz je ošetřena zákonem č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů a vyhláškou č. 306/2012 Sb. o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Každá nemocnice má povinnost ze zákona evidovat a hlásit nemocniční nákazy. 73 Jedině soustavnou edukací personálu, důslednou kontrolou dodržování správných hygienických a epidemiologických postupů a postihy za jejich nedodržování je možné snížit výskyt NN. I přes určitou finanční investici, kterou vyžadují preventivní opatření proti nozokomiálním nákazám, v konečném důsledku zůstává prevence levnější a šetrnější variantou než nákladné léčení již vzniklých infekcí. 74 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY DOENGES, Marilynn E. a Mary Frances MOORHOUSE, 1996. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: GradaPublishing. ISBN 80-7169-294-8. HOFFMANNOVÁ, Petra a Lenka PLÍVOVÁ, 2008. Základy ošetřovatelské péče 1. díl. Liberec: Technická univerzita v Liberci. ISBN 978-80-7372-340-8. KAPOUNOVÁ,Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Gradapublishing. ISBN 978-80-247-1830-9. MAĎAR, Rastislav et al., 2006. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Gradapublishing. ISBN 80-247-1673-9. MELICHERČÍKOVÁ, Věra, 2007. Sterilizace a dezinfekce v prevenci nozokomiálních nákaz. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-468-3. NANDA International, 2009. Ošetřovatelské diagnózy, definice a klasifikace 2009- 2011, Praha: GradaPublishing. ISBN 978-80-247-3423-1. NOVÁK, Karel, Zdeněk CHUDÁČEK, Čestmír NEORAL et al., 2001. Infekce v chirurgii. Praha: Gradapublishing. ISBN 80-247-0229-0. PODSTATOVÁ, Hana, 2002. Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa. 1. vyd. Olomouc: Epava. ISBN 80-86297-10-1. PODSTATOVÁ, Hana, 2009. Základy epidemiologie a hygieny. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-597-0. RYŠKOVÁ, Olga, 2000. Základy lékařské mikrobiologie a imunologie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-0135-9. 75 SCHINDLER, Jiří, 2010. Mikrobiologie. 1. vyd. Praha: Gradapublishing. ISBN 978-80- 247-3170-4. ŠRÁMOVÁ, Helena et al., 1995. Nozokomiální nákazy. Praha: Maxdorf. ISBN 80- 85912-00-7. ŠRÁMOVÁ, Helena et al., 2001. Nozokomiální nákazy II. Praha: Maxdorf. ISBN 80- 85912-25-2. ŽIAKOVÁ, Katarína, Darja JAROŠOVÁ, Juraj ČÁP et al., 2005. Ošetřovatelství: konceptuální modely a teorie. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. ISBN 80-7368- 068-8. Časopisy ČEČETKOVÁ, B., Z. KANCELOVÁ, R. CHLÍBEK, 2010. Nozokomiální nákazy. Praktický lékař. 90(3),152-156. ISSN 0032-6739. PODSTATOVÁ, R., 2009. Hygiena rukou k akreditaci zdravotnického zařízení. Sestra. 19(10), 39-41. ISSN 1210-0404. SCHEJBALOVÁ, M. a V. BENCKO, 2008. Historie, současné problémy a šance v prevenci nozokomiálních nákaz. Praktický lékař. 88(5), 293-295. ISSN 0032-6739. SPOLEČNOST PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ ČR a SR, Nozokomiální nákazy: Nozokomiálne nákazy. Olomouc: Mediconsulting plus. ISSN 1336-3859. ŠEDIVÁ, Viera, 2012. Metodický návod: hygiena rukou při poskytování zdravotní péče. Věštník částka 5 z 29. června 2012. 15-22 Praha: MZ ČR. ISSN 1211-0868. 76 Internetové zdroje PODSTATOVÁ, R. a R. MAĎAR, 2007. Hygiena rukou v prevenci nozokomiálních infekcí. Sestra [online]. 17(6), 52-55. [cit. 10. 02. 2013]. ISSN 1210-0404. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/hygiena-rukou-v-prevenci-nozokomialnich-infekci- 309062 SAS, Igor, 2010. Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzivní péče. Postgraduální medicína [online]. 12(9), 1079-1086. [cit. 10.02.2013]. ISSN 1212-4184. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni- medicina/nozokomialni-infekce-a-infekce-multirezistentnimi-organismy-v- podminkach-intenzivni-pece-455567 Legislativa ČESKO. 2000. Zákon č. 258/2000 Sb. ze dne 14. července 2000, o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. In: Sbírka zákonů, Česká republika. 2000. Praha. ČESKO. 2012. Vyhláška č. 306/2012 Sb. K § 16 odst. 2 písm. b) zákona ze dne 12. září 2012, o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. In: Sbírka zákonů, Česká republika. 2012. Praha. 77 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A Žádost o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace Příloha B Technika mytí rukou Příloha C Kdy dezinfikovat ruce Příloha D Pracovní postup při výskytu mikrobiálních agens tvořících ESBL Příloha E Standard č. 70 - Předcházení vzniku a šíření infekční nemoci I Přílohy Příloha A – žádost o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace II Příloha B – Technika mytí rukou Každý pohyb opakovat pětkrát Zdroj: Sestra, 2009, č. 10, s. 40 III Příloha C – Kdy dezinfikovat ruce Zdroj: Sestra, 2009, č. 10, s. 39 IV Příloha D - Pracovní postup při výskytu mikrobiálních agens tvořících ESBL V VI VII VIII IX Příloha E – Standard č. 70 – Předcházení vzniku a šíření infekčních nemocí X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII