VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s.,PRAHA 5
PROBLEMATIKA VÝŽIVY KOJENCŮ A BATOLAT
Bakalářská práce
KLÁRA FRÁNOVÁ
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Stupeň vzdělání: Bakalář
Vedoucí práce: Mgr Jitka Havlánová
Plzeň 2013
Prohlašuji, že jsem svou práci na téma "Problematika výživy kojenců a batolat"
zpracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu
použité literatury.
Souhlasím s prezenčním využitím mé práce a jejímu poskytnutí pro studijní účely.
V Plzni dne KLÁRA FRÁNOVÁ
...............................
ABSTRAKT
FRÁNOVÁ, Klára. Problematika výživy kojenců a batolat. Vysoká škola
zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Jitka
Havlánová. Plzeň. 2013.
Bakalářská práce je zaměřena na problematiku týkající se výživy kojenců
a batolat. Cílem teoretické části práce je seznámit laickou i odbornou veřejnost s tímto
citlivým tématem, přehledně upozornit na jednotlivé oblasti dětské výživy a její
specifika, ať už kojení, výživu umělými mléčnými formulemi, a nebo zavádění pevné
stravy do jídelníčku dítěte. Teoretická část také hodnotí potřeby dítěte vzhledem k jeho
optimálnímu vývoji, seznamuje též s výživou nedonošených dětí.
Nosnou částí práce je část praktická. V této části je práce zaměřena
na informovanost matek o možnostech výživy, dále chce zjistit, jakých případných chyb
se matky ve výživě dopouštějí, kde hledají nové informace. Aby byl průzkum
co nejspolehlivější, byla zvolena metoda předvýzkumu. Na základě tohoto šetření
matky odpovídaly na nový dotazník. Dále byla zvolena metoda rozhovoru, jejíž snahou
bylo pochopit a zachytit jednotlivé kroky ve volbě výživy, jež matky postupují. Díky
cenným informacím z daného šetření byla zpracována jednoduchá informační brožura,
v níž jsou vytyčeny jednotlivé kroky ve stravování dětí, které jinak byly pro maminky
zmatečné.
Klíčová slova:
Antropometrické parametry. Batole. Kojenec. Kojení. Novorozenec. Příkrm. Umělá
mléčná formule. Výživa.
ABSTRACT
Fránová, Klára. Nutrition problems of infants and toddlers. Institute of Health
o.p.s., Qualification degree: Bachelor (Bc). Supervisor: Mgr. Jitka Havlánová. Pilsen.
2013.
Thesis is focused on issues relating to the nutrition of infants and toddlers. The
theoretical part of the work is to inform both general and proffesional public with this
sensitive topic. Clearly highlight the different areas of child nutrition and its
specifications. Breastfeeding, artificial milk formulas or introducing solid foods to the
diet of the child. The theoretical part also assesses needs of the child for its optimal
development. And also introduces nutrition for premature infants.
Main part is the practical part. This part of the thesis is focused on the awareness
of mothers about nutrition. Thesis also wants to find out what, if any, errors are
committed in the nutrition of infants by mothers. And where do they search for new
information. In order to have research most reliable, I used the method of preliminary
research. Based on this investigation, mothers responded to new questionnaire. In
addition, the interview method was chosen, whose goal was to understand and capture
the individual steps in the choice of nutrition, which mothers proceed. With valuable
information from the survey simple information booklet was made, in which the
individual steps are outlined which would be otherwise confusing for moms in the diets
of children.
Tags:
anthropometric parameters. Toddler. Infant. Breastfeeding. Newborn. Dish. Artificial
milk formula. Nutrition.
Obsah
ABSTRAKT 3
ABSTRACT 4
ÚVOD 7
1 TEORETICKÁ ČÁST 8
1.1 Přirozený způsob výživy novorozence a kojence 8
1.2 Složení kolostra a zralého mateřského mléka 8
1.3 Fyziologie tvorby MM a kojení 9
1.3.1 Anatomie prsu a mléčné žlázy 9
1.3.2 Fyziologie tvorby mateřského mléka 10
1.3.3 Předpoklady pro sání dítěte 10
1.3.4 Předpoklady úspěšného kojení 11
1.3.5 Nejčastější obtíže při kojení 11
1.3.6 Kojení ve zvláštních situacích 13
1.3.7 Rizika a kontraindikace kojení 13
1.4 Možnosti umělé kojenecké výživy 15
1.4.1 Umělá výživa donošeného dítěte formulemi z kravského mléka 15
1.4.2 Modifikace fyziologických formulí 16
1.4.3 Umělá výživa dítěte formulemi ze soji 16
1.4.4 Speciální formule pro léčbu ABKM 17
1.4.5 Formule k léčbě metabolických poruch 17
1.5 Výživa kojenců při průjmovém onemocnění 17
1.6 Nemléčné příkrmy, solidní strava a její zavádění 18
1.6.1 Zavádění příkrmu u fyziologického nekojeného dítěte 18
1.6.2 Zavádění nemléčných příkrmů u kojenců s vyšším rizikem alergie ABKM
19
1.6.3 Přídavky ke kojenecké výživě 20
1.6.4 Alternativní výživa kojence 21
1.6.5 Označení kojenecké stravy, pravidla propagace 21
1.6.6 Voda používaná k přípravě kojenecké stravy 21
1.7 Umělá perorální výživa nezralého novorozence 22
1.7.1 Požadavky na výživu děti s nízkou porodní hmotností 22
1.7.2 Energetická potřeba a mateřské mléko 23
1.7.3 Formule pro předčasně narozené děti a enterální výživa 24
1.8 Definice neprospívání, antropometrické parametry a jejich měření 25
1.8.1 Antropometrické parametry a jejich měření 25
1.8.2 Hmotnost 26
1.8.3 Výška/ délka 26
1.8.4 Růstové tempo 26
1.8.5 Obvod hlavy 27
2 PRAKTICKÁ ČÁST 28
2.1 Úvod 28
3 Výsledky průzkumu a jejich analýza 30
3.1 Rozbor jednotlivých položek- profil respondentů 30
3.2 Rozbor jednotlivých položek- výsledky průzkumu 32
3.3 Rozbor jednotlivých položek- zhodnocení otevřených otázek 41
3.4 Rozbor jednotlivých položek- výsledky metody rozhovoru 49
4 DISKUZE 50
5 ZÁVĚR 52
SEZNAM LITERATURY 53
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ 54
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 55
SEZNAM TABULEK 56
SEZNAM GRAFŮ 57
SEZNAM PŘÍLOH 58
Dotazník 59
Opis vzorového rozhovoru: 61
Čestné prohlášení o sběru dat 63
Informační brožura 64
7
ÚVOD
Pro bakalářskou práci jsme si vybrali problematiku výživy kojenců a batolat.
Důvodem pro naše rozhodnutí bylo několik kroků, jednak se domníváme, že jde o velmi
citlivé téma týkající se vývoje dětí, správná výživa má velký význam pro správný růst
a vývoj a jednak jsme se rozhodovali na základě praxe ve výrobně kojenecké stravy
a sběrně mateřského mléka.
Cílem teoretické části práce je přiblížit matkám i odborné veřejnosti vybranou
problematiku tak, aby byla co nejsrozumitelnější. Popisuje jednotlivé kroky ve výživě
a její úskalí. Věnuje se kojení a problémům spojeným s ním, výživu umělými mléčnými
formulemi donošených dětí, nezralých novorozenců, ale i dětí se zdravotní
problematikou. Praktická část práce má za cíl zjistit, jaká je míra informovanosti matek
o jednotlivých krocích výživy jejich dětí. Cíleným průzkumem zjišťujeme, jaké mají
maminky informace, vyhodnotíme, zda jejich kroky jsou správné a do jaké míry
se dopouštějí chyb.
Ještě než jsme začali provádět vlastní výzkum, provedli jsme předvýzkum sondu,
abychom předešli případnému nedorozumění v jednotlivých položkách
dotazníku a došlo tak k lepšímu stanovení hypotéz. Sondy se zúčastnilo 20 maminek,
které byly hospitalizovány se svými dětmi na Oddělení kojenců a batolat a na Oddělení
větších dětí ve Fakultní nemocnici Lochotín. Aby bylo šetření co nejpřesnější, použili
jsme též metody otevřených otázek a nový dotazník, jež je součástí přílohy. Na obě tyto
metody odpovídalo 86 žen, které byly se svými dětmi hospitalizovány tamtéž. Dále bylo
použito metody rozhovoru, ten byl proveden s 15 ženami, opis vzorového je v příloze.
V závěru práce shrnujeme data z šetření a přikládáme v příloze návrh informační
brožury. Dále plánuje vznik edukačního programu.
8
1 TEORETICKÁ ČÁST
1.1 Přirozený způsob výživy novorozence a kojence
Epidemiologický výzkum poukazuje u kojeného dítěte na nižší riziko řady
akutních i chronických onemocnění. Výzkum ve vyspělých zemích prokazuje,
že u kojených dětí byl mnohem menší výskyt průjmových a respiračních onemocnění,
infekcí močových cest, bakteriemií, bakteriálních meningitid a jiných dalších
onemocnění.
Existují též studie prokazující zdravotní výhody kojení pro matku. Pokud matka
začne kojit časně po porodu, zvyšuje se hladina oxytocinu, což vede k méně
intenzivnímu poporodnímu krvácení a včasnému zavinování dělohy. Kojící žena má
pozdější nástup ovulace a rychleji dosahuje své předporodní váhy. Z dlouhodobého
hlediska mají kojící ženy nižší riziko karcinomu prsu a ovárií a fraktur kyčle v
klimakteriu. Kojení má nejen zdravotní výhody pro matku i dítě, ale také sociální a
ekonomický přínos pro celou společnost.
"Světová zdravotnická organizace (WHO) a Dětský fond OSN (UNICEF)
doporučují výlučné kojení po dobu šesti měsíců, zavádění nemléčných příkrmů až po
šestém měsíci věku a pokračování kojení s příkrmem do věku dvou let i déle.
(FRÜHAUF, 2003, s. 8)"
1.2 Složení kolostra a zralého mateřského mléka
Složení mateřského mléka (MM) přesně odpovídá nárokům vyvíjejícího se dítěte.
Mění se v průběhu prvních dnů (kolostrum, přechodné a zralé MM), v průběhu dne
i jednoho jediného kojení. Kolostra se tvoří mnohem méně, obsahuje více bílkovin,
méně tuků a cukrů než zralé MM. Pokud matka trpí mírnou podvýživou, produkuje
spíše méně mléka než mléko výrazně deficitní v některých složkách. Průměrná
kalorická hodnota MM je asi 67 kcal/100 ml mléka.
1. "Bílkoviny- jsou nejstálejší složkou MM (průměrně 0,9-1,3 g/100 ml= 7-10%
kalorické hodnoty). Jejich obsah v MM nezávisí na stravě matky, pokud netrpí
proteinovou podvýživou. (FRÜHAUF, 2003, s. 10).“ Hlavní bílkovinou MM
je laktalbumin 0,26g/ 100 ml. Díky poměru laktalbuminu a kaseinu (70:30) a díky
nižšímu zastoupení kaseinových frakcí je MM snadno stravitelné a tranzitní čas
v žaludku je proto krátký, proto je také rozdíl v počtu krmení u kojených dětí a u dětí
na mléčných formulích, protože oba druhy mléka mají rozdílnou kvalitu tráveniny. Část
bílkovinných složek MM se řadí mezi prebiotika, jejich vyznám je zásadní pro osídlení
zažívacího traktu a jeho správnou funkci. Z aminokyselin je v MM vysoký obsah
taurinu a cysteinu.
2. Tuky- tuky a jejich metabolity mají velký význam ve vývoji a růstu dětí. Jsou
zdrojem energie a jsou nosiči informací pro fyziologické regulace. "V kolostru jsou 2g/
100 ml, ve zralém mléce asi 3,84,5g/100 ml. (FRÜHAUF, 2005, s. 13).“ Tuk je
nejvariabilnější složkou MM. V mléce různých žen se může obsah tuku měnit, rovněž
obsah tuku kolísá v průběhu 24 hodin a dokonce se významně mění během jediného
9
kojení. Tzv. „zadní" mléko má 4-5x více tuku než mléko „přední". Tento jev je důležitý
pro regulaci příjmu potravy dítěte. Množství vypitého mléka požadovaného k nasycení
se neřídí pouze objemem, ale spíše jeho kalorickou hodnotou. Asi 90% tuku je tvořeno
kapénkami triglyceridů. Z mastných kyselin je 42% nasycených a 57% nenasycených
(Ω3), hlavně kyseliny linoleová, linolová, arychidonová aj. Nenasycené mastné
kyseliny s dlouhým řetězcem mají význam pro myelinizaci a vývoj CNS a sítnice. Tuk
MM je v prvních měsících tráven hlavně lipázou, která je přítomna v MM, jelikož
sekrece pankreatické lipázy je u novorozence nedostatečná. Lipáza MM je termolabilní
a pasterizací se inaktivuje.
3. Cukry - v MM převažuje laktoza, dále je v MM přítomna fruktoza a malé
množství jiných oligosacharidů. V kolostru jsou asi 4% laktozy, ve zralém mléce asi
7%. Laktoza je štěpena na glukozu a galaktozu, která je nezbytná pro tvorbu
galaktolipidů, jež jsou důležité pro tvorbu CNS. Laktoza usnadňuje resorpci vápníku
a železa, nepřímo podporuje kolonizaci trávicího traktu laktobacilem
4. Vitamíny- jejich obsah v MM kryje potřebu zralého novorozence, někdy však
může kolísat podle potřeby matky. Protože kolísá v MM obsah tuků, může se rovněž
měnit obsah vitamínů rozpustných v tucích. Množství vitamínu A, jež je nezbytný pro
sítnici oka a integritu sliznic, je v naší populaci dostatek. V kolostru je jeho obsah
dvakrát vyšší než ve zralém mléce. Rovněž vitamínu K je více v kolostru. Vzhledem
k možnému výskytu hemoragické nemoci novorozence je doporučeno děti plně kojené
v prvním půl roce života suplementovat vitamínem K. Pokud mají ženy ve stravě
dostatek nenasycených mastných kyselin, mají v MM dostatek vitaminu E. Obsah
vitamínu D je v MM nízký. V České republice se doporučuje i plně kojeným dětem
deprivovaným od slunečního záření vitamín D dodávat.
5. Minerální látky a stopové prvky- koncentrace důležitých minerálů a prvků
je v mléce žen, které netrpí nedostatkem optimální. Celkové množství minerálních
látek je V MM nižší než v kravském mléce. Obsah minerálů odpovídá potřebám dítěte
a zralosti jeho renálních funkcí. Kojené dítě zdravé matky, jež má pestrou a vyváženou
stravu, není ohroženo nadbytkem ani nedostatkem minerálů a stopových prvků. Pokud
je strava ze strany matky nějak omezována, či v ní z nějakého důvodu chybí určité
složky (zejména jod či zinek), lze tyto prvky vhodně suplementovat potravinovými
doplňky a úpravou jídelníčku.
6. Nenutritivní složky MM- je nutné zmínit hormony a enzymy. V MM je větší
množství oxytocinu, prolaktinu, TSH, nadledvinkových steroidů aj. Stále jsou
objevovány nové složky MM a je objasňován jejich význam pro růst a vývoj dítěte. MM
obsahuje růstové faktory, proteolytické enzymy a obranné látky. Stejně tak spoustu
dalších složek, o jejichž významu zatím nevíme a jistě plno dalších, na jejichž objevení
se dosud čeká.
1.3 Fyziologie tvorby MM a kojení
1.3.1Anatomie prsu a mléčné žlázy
Základními strukturami v prsu jsou žlázová a svalová tkáň. Pojivová a podpůrná
tkáň s tukovým polštářem obklopují prsní žlázu. Výživu a dodávku živin zajišťují
krevní a lymfatické cévy. Dále je v prsní žláze pleteň nervových vláken pro tvorbu
10
a vylučování MM. Zevně rozlišujeme vlastní prs, prsní dvorec a bradavku. Uspořádání
žlázy je segmentární se segmenty, jež jsou uspořádány kolem bradavky. Žlázová tkáň
je tvořena alveoly, to jsou kulovité shluky sekrečních buněk. Kolem celého vývodného
systému žlázy jsou umístěny kontraktilní svalové buňky. Vývodné cesty, vedoucí mléko
z alveolů směrem k bradavce, se pod dvorcem rozšiřují a vytvářejí sinusy, ve kterých se
mléko shromažďuje. Směrem ke špičce bradavky se vývody opět zužují, asi 10-15
těchto vývodů ústí na jejím vrcholu. Na kůži dvorce vystupují Montgomeryho žlázky,
které produkují sekret s mírně desinfekčním efektem, který dvorec v těhotenství a při
kojení zvláčňuje. Inervace bradavky a dvorce je senzorická, zatímco žláza je pod vlivem
autonomního nervstva. Porucha inervace a oslabení senzorických vjemů nevhodným
používání pomůcek při kojení, či otokem dvorce, zasahuje negativně do regulačních
dějů rozhodujících o úspěchu při kojení.
1.3.2Fyziologie tvorby mateřského mléka
Příprava mléčné žlázy pro kojení probíhá celou dobu těhotenství, nejintenzivnější
je v posledním trimestru těhotenství. Laktace- tvorba MM je zajišťována souborem
hormonů (nejčastěji estrogeny, vestaveny, placentární hormony, růstový hormon,
inzulín a hormony štítné žlázy).
Základní hormony, jež se podílejí na růstu mléčné žlázy, tvorbě mateřského mléka
a kojení jsou prolaktin a oxytocin. Prolaktin se ve větší míře tvoří v noci, proto je noční
kojení pro udržení tvorby mléka zvláště vhodné. Působí matce relaxaci, takže je matka
schopná dostatečného odpočinku a také přispívá k potlačení ovulace. Oxytocin
vyvolává děložní stahy po porodu, a podílí se na odloučení placenty. Oxytocinový
reflex je děj, při kterém je oxytocin vyplavován do krve matky, ještě než dítě začne sát,
pokud tento jev nefunguje dostatečně (vyčerpání matky, trpí nějakou bolestí…), tvorba
mléka se může skutečně snížit či zastavit. Porodem placenty se mléko začne tvořit
ve větším množství, protože končí inhibice tvorby placentárních hormonů. Celý tento
proces je výrazně stimulován včasným přiložením dítěte k prsu časně po porodu a to asi
do 30 minut. Asi do dvou hodin po porodu je v těle matky nejvyšší hladina prolaktinu
a oxytocinu, této hladiny už nikdy v průběhu celého kojení nedosáhne. Pod vlivem
prolaktinu zůstává tvorba mléka asi dva měsíce po porodu, dále se dosahuje bazální
hladiny, kterou měla žena před otěhotněním, řízení tvorby a uvolňování MM je pak
na žláze samotné. Toto autonomní řízení je jednodušší a rychlejší. Platí, že čím více
se žláza vyprázdní, tím více mléka se tvoří. Exteroreceptory na bradavce lze stimulovat
i jinak než kojením, například odstříkáváním či masážemi, a to zejména ve chvíli, kdy
dítě nemůže být z nějakého důvodu přiloženo k prsu. Rovnováha mezi mírou stimulace
a vyprazdňováním MM je aktivní po celou dobu kojení.
1.3.3Předpoklady pro sání dítěte
Většina novorozenců je schopna od první chvíle efektivně sát, avšak anatomické
odchylky různé závažnosti mohou efektivitu sání omezit či znemožnit.
"Podmínky pro efektivní sání dítěte jsou:
1. Intaktní CNS a periferní inervace
2. Celistvé měkké a tvrdé patro, vhodně klenuté
11
3. Volný a normálně pohyblivý jazyk
4. Přiměřeně velká brada
5. Volné mandibulofaciální skloubení
6. Průchodný nos
7. Správný pohyb jazyka- peristaltická vlna zpředu dozadu (FRUHAUF, 2003, s. 17)"
Aby dítě dobře sálo, musí mít funkční sérii reflexů a jejich vzájemnou koordinaci.
Tyto reflexy jsou tři- hledací, sací a polykací a jsou přítomny asi od 32. týdne
těhotenství.
1.3.4Předpoklady úspěšného kojení
Technika a režim kojení rozhodují o jeho bezproblémovém chodu od prvního
přiložení k prsu. Správná technika je mimo jiné základním kamenem úspěchu
při kojení. Technika kojení není složitá, přesto její chybné provádění je základem
většiny neúspěchů v kojení. Kojení nesprávnou technikou působí matce bolest, poranění
bradavek, někdy i onemocnění prsu, retenci mléka či mastitidu. Nesprávná technika
často vede k zástavě kojení. Základem správného přiložení dítěte k prsu je pohodlná
poloha matky a správná vzájemná poloha matky a dítěte, správné držení a podání prsu
a efektivní sání dítěte.
Hlavní zásady kojení podle Doporučení pro výživu kojenců a malých dětí (WHO,
UNICEF)
1. časné zahájení kojení- do 2 hodin po porodu, nejlépe do 30minut
2. výlučně kojení- dítě je pouze kojeno, nedostává nic, kromě mateřského mléka
3. kojení podle dítěte- délka i frekvence jednotlivých kojení se řídí podle signálů
dítěte, dítě není ničím omezováno v přístupu k prsu, období výlučného kojení v délce 6
měsíců, zavádění vhodného a bezpečného příkrmu od 6. měsíce
4. pokračování kojení- v kombinaci s vhodným příkrmem do 2 let věku dítěte
i déle.
Při správně vedeném začátku laktace, přikládáni dítěte k prsu dle jeho potřeb
ve dne i v noci a správnou technikou se indukuje nástup tvorby vlastního mléka 40- 48
hodin po porodu. Je menší váhový úbytek i intenzita novorozenecké žloutenky.
1.3.5Nejčastější obtíže při kojení
Pokud se dodržují správná režimová opatření a dítě i matka se od počátku naučí
správné technice kojení, lze všem nezdarům vhodně předcházet. Pokud jsou nezávažné
komplikace vhodně řešeny, nemohou nikdy laktaci ohrozit.. Neodborné řešení, neochota
matky či její nedostatečné sebevědomí, mohou k selhání laktace přispět.
Obtíže ze strany matky:
12
1. Ploché, málo vytažitelné či vpáčené bradavky- vhodnou přípravou bradavek
v těhotenství se dá situace hodně zlepšit, jinak tento stav může kojení zcela znemožnit.
Jsou vhodné masáže bradavek, otužování, nošení speciálních vložek v podprsence,
či speciální kloboučky při samotném kojení.
2. Pozdní nástup laktace- u některých žen se zvýšené množství mléka objeví až 5.-
6. den po porodu i později. Toto období lze překlenout podáním pasterizovaného MM
alternativním způsobem, ale vždy až po přiložení k prsu.
3. Bolestivé nalití prsů- vzniká neplynulým vyprazdňováním prsu dítětem
v prvních dnech, špatnou technikou kojení. Úlevu přinášejí studené obklady a šetrné
reflexní masáže, či odstříkání těsně před kojením, aby se dítě mohlo efektivně přisát.
4. Poškození bradavek- ragády- tyto i jiné léze bradavek jsou výsledkem špatné
techniky kojení. K poškození bradavek stačí jedno špatné přiložení dítěte.
5. Retence mléka- tento termín označuje bolestivé zarudnutí a ztuhnutí části prsu.
Odpovídá segmentu mléčné žlázy a povodí jejího vývodu. Retence může být provázena
vysokou teplotou a bolestí. K jejímu vzniku přispívá nedostatečné vyprazdňování žlázy,
nevhodná poloha matky a dítěte, podstatou je však blokáda jednoho z vývodů
buněčným odpadem a zaschlým mlékem. Pomáhají ledové obklady, obklady z tvarohu,
prohřátí a masáž žlázy s odstříkáním. Retence není důvodem k přerušení kojení, někdy
jimi matky trpí i opakovaně.
6. Mastitida- jde o zánět mléčné žlázy, v prvních dvou týdnech po porodu
je vzácná, jedná se spíše o zatvrdnutí. Komplikací často bývá absces s nutností šetrného
chirurgického zákroku. Léčí se antibiotiky a antipyretiky, doporučuje se klid na lůžku.
Opět není nutné přerušovat kojení.
Obtíže ze strany dítěte:
1. "Ikterický novorozenec- ikterické dítě je spavé a méně se hlásí k pití, proto
je někdy třeba jej stimulovat, aby neklesala tvorba MM. Projímavý účinek kolostra
zbavuje dítě smolky, která je rezervoárem bilirubinu. Včasné a dostatečné kojení snižuje
enterohepatální oběh bilirubinu a tím intenzitu ikteru. (FRÜHAUF a kol., 2003, s. 26)."
2. Dítě s rozštěpem patra- v tomto případě je kojení velmi obtížné, ale je možné.
Prs musí být před kojením zformován odstříkáním a dítě je spíše ve vertikální poloze,
aby tkáň prsu zakryla dítěti defekt a to mohlo polykat. Při vlastním pití lze dítěti
pomáhat současným odstříkáním mléka do úst.
3. Novorozenec s podezřením na gastroezofageální reflux (GER)- časté
ublinkávání, pláč a neklid, občasné apnoické pauzy a neprospívání kojeného dítěte
vedou k podezření, že dítě trpí GER. Začíná se neinvazivní konzervativní léčbou. Mezi
obecné zásady patří kojit dítě málo a často, kojit ve zvýšené poloze a po pití nevynechat
říhnutí. Dítě by mělo být po 24 hodin, v postýlce i kočárku, ve zvýšené poloze.
Po ublinknutí se doporučuje dát dítěti znovu napít, aby se uklidnilo. Pokud se potvrdí
podezření na GER, je vhodné mléko dítěti zahustit, dále se pak sleduje kvalita
a konzistence stolice.
4. Dítě s nesprávnou technikou sání- zmatené lahví či dudlíkem. Dítě, které bylo
určitou dobu krmeno láhví s dudlíkem, se naučí stavět jazyk do polohy, která brání
13
rychlému toku mléka z láhve, nenaučí se správně pohybovat jazykem proti patru a saje
jen podtlakem. Po přiložení k prsu se pouští a není schopno se správně přisát. Je proto
nutné zvažovat, zda je nutné děti krmit z láhve, alternativní krmení nabízí několik
možností bez ohrožení dysfunkčního sání.
1.3.6Kojení ve zvláštních situacích
Oddělení dítěte od matky komplikuje tvorbu MM. I nezralé či nemocné děti mají
právo být krmeny MM, matky proto v těchto situacích mléko odstříkávají. Matky
by měly odstříkávat po 2-3 hodinách a alespoň 2x v noci, stejně tak, jako by asi kojily
své dítě. Hned, jak to stav dítěte dovolí, je vhodné, byť krátce, dítě k prsu přiložit.
Neomezená pomoc a motivace zdravotníky je v takových případech nezbytná. Mezi tyto
zvláštní situace patří kojení dvojčat. Z počátku je nutné matce pomoci, zejména kojí-li
obě děti současně, což je ideální pro všechny tři. Střídavé kojení je časově náročné
a část mléka uniká. Pokud je mezi dvojčaty větší váhový rozdíl, doporučuje se, aby
mělo každé z dětí svůj prs. Dále sem patří kojení dětí s nízkou porodní váhou. Tyto děti
by měly být přednostně živeny vlastním MM, protože mléko matky, která rodila v
termínu se může výrazně lišit. Snahou je opět přiložit nedonošené dítě co nejdříve k
prsu.
1.3.7 Rizika a kontraindikace kojení
1.3.7.1 Nutriční rizika
1. Strava dítěte
"Riziko a kontraindikace pro kojení existuje pouze v případě, má-li dítě specifické
výživové nároky. Tímto rizikem je například galaktosemie- deficit galaktoso-l- fosfát
uridyltransferázy. Při klasické variantě této nemoci není v erytrocytech novorozence
prokazatelná aktivita tohoto enzymu a dítě tak nesnáší ve stravě laktozu. Další typ této
nemoci má částečnou aktivitu tohoto enzymu a je schopno určité množství laktozy
tolerovat. Pokud dítě laktozu netoleruje, nemůže být živeno mlékem.
Další výjimku tvoří fenylketonurie. Ta vyžaduje zavedení speciálně upravené
stravy tak, aby se snížil příjem fenylalaninu. Dítě může být částečně kojeno a rovněž
dostává část mléka zbaveného fenylalaninu. Hladina fenylalaninu je v MM nízká, takže
jisté výhody kojení mohou být pro dítě zachovány. (FRUHAÜF a kol., 2006, s. 33)."
2. Strava matky
Kojení se doporučuje i u matek, jejichž stav a způsob výživy není z hlediska
nutričních doporučení zcela ideální. Pokud žena dodržuje některý z alternativních
způsobů výživy, jako vegetariánství či veganství, měla by být seznámena s jistým
nutričním defıcitem v jejím MM. Situaci alternativně se stravujících žen lze vyřešit
přidáním vhodných potravinových doplňků k jejich stravě. Pokud matka tyto výživové
doplňky odmítá, je vhodné doplnit stravu dítěte. Nevhodná výživa matky však není
kontraindikací kojení, jelikož některé z výhod kojení zůstávají zachovány.
14
1.3.7.2 Infekční onemocnění matky
1. "HIV/AIDS a HTLV-1 jsou skutečnou kontraindikací kojení a výživy MM.
Riziko přenosu viru kojením či MM je 5- 20%. Riziko primoinfekce kojením existuje,
virus byl opakovaně v mléce prokázán. Nejhorší variantou pro dítě HIV pozitivní matky
je výživa smíšená, jelikož dochází ke kombinaci negativ z obou stran. Současné
doporučení WHO /UNICEF je kojit tam, kde jiné riziko je primární příčinou úmrtí.
(FRÜHAUF a kol., 2004, s. 31)."
2. Tuberkuloza- kojení není kontraindikováno u žen s pozitivním tuberkulinovým
testem, které nemají známky aktivity nemoci. Ženy, které mají čerstvou TBC infekci,
nesmí po porodu zůstat v kontaktu s dítětem. Dítě ohrožuje kapénkový přenos nákazy,
proto matka může mléko odstříkávat, protože mycobacterium se mlékem nepřenáší.
Jakmile se matka zaléčí, je BK negativní, může začít kojit.
3. Hepatitidy- riziko přenosu, expozice a možnost léčby při onemocnění matky
se u jednotlivých druhů hepatitid liší. "U hepatitidy A je perinatální přenos na dítě
vzácný. Jakmile je matka schopna kojit, doporučuje se dítě přikládat, matka musí
úzkostlivě dodržovat hygienu. Po porodu dítěte u HBsAg pozitivní matky je podán
nejlépe do 12 hodin po porodu imunoglobulin (Hepatect). Kojení je možné od porodu
a před propuštěním domů je nutné dítě přeočkovat vakcínou proti hepatitidě B. Kojení
není kontraindikací ani u matek s hepatitis typu C, pokud nemá současně jiné
onemocnění a není v těžkém stavu. (FRUHAUF a kol., 2006, s.39)."
4. Infekce virem herpes Simplex- je v novorozeneckém období dosti častá. Plod
je obvykle infikován matkou nosičkou při průchodu porodním kanálem. Zdravý
novorozenec přesto může být kojen HSV pozitivní matkou, pokud ji nemá zrovna
na prsu. V okamžiku, kdy se léze zhojí, může být dítě bez omezení kojeno. Ostatní
infekce viry této skupiny (varicella- zoster Virus) mohou ohrozit plod či novorozence
podle doby, kdy došlo k nákaze a podle stáří dítěte. Matka, jež neměla neštovice, nemá
protilátky ani v mléce, ani v krvi. V mléce se objeví až 5 dní po počátku
exantému.Po tuto dobu se dítě chrání specifickým imunoglobulinem. V případě,
že se neimunní matka setkala s neštovicemi před porodem a do porodu se neosypala,
měla by být od dítěte izolována do doby, než se objeví exantém a matka se stane
neinfekční, nebo pokud neuplyne inkubační doba. Pokud matka onemocní koncem
těhotenství, izoluje se od dítě ještě 5 dní po výsevu puchýřů a to bez ohledu na způsob
výživy. Pokud matka onemocní neštovicemi po porodu, není vhodné kojení přerušovat,
dítě se vždy chrání specifickým imunoglobulinem Varitect, dítě přesto pravděpodobně
onemocní. Kojené dítě matky s protilátkami je chráněno proti infekci i od nemocného
sourozence.
Další kontraindikací kojení je samozřejmě užívání drog, jež se spolu s MM
dostávají do oběhu novorozence, vyvolávají tak závislost a s tím spojené abstinenční
příznaky.
Kontraindikací není, kojí- li již matka staršího sourozence, má-li však dostatek
mléka pro obě děti, jde o tzv. „kojení v tandemu“.
15
1.4 Možnosti umělé kojenecké výživy
1.4.1Umělá výživa donošeného dítěte formulemi z kravského mléka
1.4.1.1 Počáteční- startovací formule
Na našem trhu jsou nejobvyklejšími právě ty formule, jejichž výchozí surovinou
je kravské mléko. Podávají se kojencům, kteří nemohou být živeni kojením. Obvykle
bývají spolu s názvem označeny číslem 1. Je možné je podávat jako náhradu kojení
od narození do konce prvního roku života. Srovnáme- li však zralé MM a tyto formule,
objevíme jisté rozdíly. V počátečních mlécích bývá bílkovina adaptovaná, to znamená,
že poměr syrovátkové bílkoviny a kaseinu je vyšší nebo roven 1. pro zisk vyššího
sytícího účinku bývá v některých počátečních mlécích přidán kasein. Tato mléka bývají
označována jako Forte nebo Plus. Kromě laktozy mohou být v těchto formulích i jiné
sacharidy (sacharoza či bezlepkový škrob), ale přídavek sacharozy zvyká dítě
na sladkou chuť, což vede v budoucnu ke zvýšené kariogenezi chrupu. MM obsahuje
též oligosacharidy (prebiotika), jež nejsou v jisté míře absorbovány v tenkém střevě
a podílejí se tak na osídlení střeva Laktobacilem a Bifidobakterem. Do některých
formulí jsou rovněž přidávána prebiotika, aby se dosáhlo co nejbližší podobnosti MM.
Počáteční formule musí obsahovat kyselinu linolovou a linoleovou. Krmení formulí
má být opět přerušeno při prvních známkách sytosti, dítě nemusí vypít celou
připravenou dávku. Zástupci: př. Nutrilon 1, BEBA 1, Sunar Baby, HAMI 1
1.4.1.2 Pokračovací formule
"Tato mléka bývají označována číslem 2, jsou určena pro kojence od 4. měsíce
věku, nově dle nařízení WHO až od 5. měsíce (aby se předcházelo vzniku obezity)
až do skončení batolecího věku. (NEVORAL, 2003, s. 26)." Tyto formule již plně
nekryjí potřeby dítěte, a proto se doporučují podávat až po zavedení nemléčného
příkrmu do stravy dítěte. Tato mléka mají nižší obsah bílkovin než neupravené kravské
mléko a jsou doplňována železem, jodem, zinkem a obvykle i vitamíny A, D, C, E
a některá i probiotiky (označena Bifidus) a prebiotiky. Zástupci: př. Nutrilon 1, BEBA
1, Sunar Plus
1.4.1.3 Mléka pro výživu batolat
I po zavedení nemléčného příkrmu, by mělo dítě vypít až 0,5 litru mléka denně,
s ohledem na celkové množství bílkovin a kalcia. V batolecím období je možné dodávat
pokračovací formule či speciální mléka pro batolata. Ta bývají označena 3, nebo
názvem Junior. Tyto formule jsou plnotučná mléka fortifikována stopovými prvky
a minerály. Zástupci: př. Nutrilon 3, Sunar 3 Original, Hami 3, Junior Bifidus- Nestlé
1.4.1.4 Neupravené kravské mléko a mléka jiných savců
"Tato mléka se nedoporučuje podávat v prvním roce života, a to
ani pasterizovaná. Z hlediska složení se jedná o nevhodnou stravu pro kojence (vysoký
obsah bílkovin, nízký obsah kyselin linolové a linolenové, podstatně vyšší osmolalita),
16
hlavně z hygienického hlediska ( nedostatečné tepelné zpracování, způsob zpracování,
nedostatek jodu a železa..). (PAULOVÁ, 2000, s. 45)." Pokud by však tato mléka byla
dítěti nabízena, je vhodné volit mléko plnotučné, aby byl pokryt denní příjem energie
a nedocházelo k neprospívání a karenci esenciálních mastných kyselin a vitamínů
rozpustných v tucích.
1.4.2Modifikace fyziologických formulí
1.4.2.1 Mléka antiregurgitacní (AR)
Až 2/ 3 kojenců do 4. měsíce ublinkávají z důvodu nezralosti kardioezofageálni
junkce. Toto postupně ustupuje anatomickým zráním junkce, ztužováním stravy
a psychomotorickým vývojem dítěte. Podstatou úpravy AR formulí je zahuštění mléka
škrobem či vlákninou svatojánského chleba- karubinem. Tyto formule jsou obvykle
k dostání v počáteční i pokračovací formě mléka. Tyto formule jsou první volbou pro
zvládnutí kojeneckého ublinkávání, přesto že nesnižují množství refluxních epizod,
ale pouze refluxů až do dutiny ústní. Zástupci: př. Nutrilon AR 1,2, BEBA AR 1,2
1.4.2.2 Mléka pro kojence se zvýšeným rizikem alergie na bílkovinukravského
mléka - ABKM (parciálně hydrolyzovaná - pHF, hypoantigenní- HA)
"Za rizikové a indikované k nutriční intervenci jsou kojenci, kteří mají oba rodiče
alergiky, či jeden rodič je alergik a starší sourozenec manifestoval ABKM. Pokud tyto
děti nemohou být kojeny, podávají se jim mléka s částečně hydrolyzovanou
bílkovinou= hypoantigenní (HA). Obvykle jsou tato mléka dostupná v modifikaci
počáteční i startovací formule. (FRÜHAUF, 2006, s. 38)." Parciální hydrolýza není
dostatečnou ochranou při klinické manifestaci ABKM. Tyto preparáty nejsou hrazeny
zdravotními pojišťovnami. Zástupci: př. BEBA HA1,2, Nutrilon HA1,2, Sunar HA1,2,
Hipp HA 1,2
1.4.2.3 Kombinované preparáty pro kojence se zažívacími obtížemi
Jedná se o kombinace AR a HA formulí pro děti s kombinovanými postiženími
zažívacího traktu. Zástupci: př. BEBA 1 HA/AR
1.4.3Umělá výživa dítěte formulemi ze soji
V našich podmínkách je sojových preparátů užíváno jako speciálního dietetika,
kde je za potřebí eliminace laktozy a produktů jejího štěpení. Toto je problematické při
aktivní ABKM, protože téměř polovina těchto dětí je rovněž alergická na sóju, zvláště
při gastrointesinálních projevech alergie. Tyto preparáty je možné použít i pro děti,
jejichž matky jim odmítají podávat živočišné produkty. Zástupci: př. Isomil, Nutrilon 1
Soya
17
1.4.4Speciální formule pro léčbu ABKM
1.4.4.1 Extenzivní proteinové hydrolyzáty (eHF)- hypoalergenní
Míra hydrolyzované bílkoviny v těchto preparátech musí umožňovat toleranci pro
90-95% alergických kojenců. Zástupci: př. Alfaré, Althera, Nutrilon Allergy care,
Nutrilon Allergy care digestive
1.4.4.2 Aminokyselinové preparáty
"Pro část dětí s alergií není hydrolýza dostatečným opatřením, proto je za potřebí
k výživě preparáty s bílkovinnou součástí ve formě jednotlivých aminokyselin. Tyto
preparáty jsou velmi nákladné a jsou indikovány pro děti s těžkou ABKM, jež nereagují
na extenzivní hydrolyzáty, či mají syndrom krátkého střeva nebo trpí malabsorbcí.
(FRÜHAUF a kol., 2006, s. 40)." Zástupci: př. Neocate, Neocate Advance, SHS-
Nutricia
1.4.4.3 Preparáty určené pro děti s malabsorbcí
1. Komplexní- tyto preparáty jsou určeny pro děti S komplexní poruchou zažívání
(Celiakie, cystická fibroza pankreatu, stavy po resekci tenkého střeva…).
2. Ke zvládání intolerance laktozy- tyto formule jsou určeny pro děti
po průjmových stavech k rehydrataci či pro děti s velmi vzácným Holzelovým
syndromem, které trpí průjmy i při výživě kojením.
Většina průjmových onemocnění však tuto úpravu stravy nevyžaduje, proto
po rehydratační fázi mohou kojenci přijímat stravu, která jim byla podávána
před onemocněním. Zástupci: př. Al 110, Nutrilon Low laktose, Sunar Alidiar
1.4.5Formule k léčbě metabolických poruch
Fenylketonurie- diagnostikou a terapií této metabolické poruchy se zabývají
screeningová centra a řídí i další terapii dítěte, k níž patří i úprava životosprávy.
Zástupci: př. Sinfemix, Milupa PKU 1, 2, 3, Analog P- AM
Formule k léčbě dalších metabolických poruch jsou předmětem distribuce center
pro léčbu těchto poruch.
1.5 Výživa kojenců při průjmovém onemocnění
Průjmová onemocnění jsou vcelku vážná onemocnění u dětí do dvou let, jelikož
tato věková skupina dětí je velmi hydrolabilní. Výskyt průjmových onemocnění
u nekojených dětí bývá častější. Častěji než bakterie jsou vyvolavateli průjmu viry. Pro
úspěch terapie je však důležitější správně stanovit stupeň dehydratace. Principem
rehydratace je rychlé podání rehydratačního roztoku u kojenců s nižším a středním
stupněm dehydratace. Po dobu prvních 4 hodin se doporučuje přerušit výživu
18
formulemi a podávat u lehké dehydratace 30- 50 ml a u střední dehydratace 50- 100 ml
rehydratačního roztoku na kilogram váhy, plus hrazení ztrát vzniklých dalším průjmem
či zvracením.
U kojených dětí se kojení nepřerušuje a rehydratačním roztokem jsou hrazeny
ztráty jako u uměle živeného dítěte. Po úpravě stavu následuje realimentační fáze,
jež spočívá v dodávání stejného mléka jako před začátkem obtíží, většinou
se kombinuje s rýžovým odvarem. Pokud nedochází ke zlepšení stavu při perorální
rehydrataci, je nutná intravenozní rehydratace.
Složení perorálních rehydratačních roztoků WHO je:
Natrii chlorati 0,4375
Kalii chlorati 0,373
Natrii citrici dihydrati 0,735
Glukosi 5,0
Obsah sáčku se pak rozpouští v 250 ml převařené kojenecké vody.
Glukozu v rehydratačním roztoku je možné nahradit 10- 20% rýžovým odvarem.
Pouze malé procento kojenců netoleruje původní formule a je třeba zvážit podání
formulí s nižším obsahem laktozy. Léčba antibiotiky není obvykle nutná. Další
preparáty vhodné k rehydratační terapii. Kulíšek (Gildám), ORS 200 (Hipp)
1.6 Nemléčné příkrmy, solidní strava a její zavádění
1.6.1Zavádění příkrmu u fyziologického nekojeného dítěte
"V podávání nemléčných příkrmů se často dělá spousta chyb. Je prokázáno,
že více než 47% kojenců dostává ještě před 4. měsícem čaj, 31% dětí ovocný příkrm
před 5. měsícem a 6% dětí před 5. měsícem dostává obilné kaše. (HENREICH, 2001,
s. 58)." V prvních čtyřech měsících života při výživě počátečním mlékem je plně kryta
potřeba energie, vody a dalších složek výživy. Zavádění příkrmu před 5. měsícem
nepřináší dítěti žádný užitek, dítě dostává velkou škálu potencionálních alergenů
a osmotický obsah těchto příkrmů zatěžuje ledviny.
Praktickou hranicí pro zavádění příkrmu je váha vyšší než 6.000 g, a nebo nutnost
vypít víc než 900- 1.000 ml mléka za den. Drobnější prospívající dítě může dostat
příkrm až v 6. měsíci. Příkrm se vždy podává lžičkou, abychom dítě nezvykali
na dudlík. Energie příkrmu by neměla přesahovat 100 kcal/ 100g. Obvykle je jako první
příkrm podáváno zeleninové pyré (mrkev, brambor), později je přidáváno více druhů
zeleniny. Asi v průběhu měsíce je doporučeno přidat asi 20g libového masa, jeho
množství se zvyšuje v druhé polovině roku na 35g, postupně až šestkrát týdně, jedenkrát
v týdnu je maso nahrazeno vaječným žloutkem. Zpočátku je příkrm doplňován mlékem
a v průběhu dvou týdnů od zavedení příkrmu může být celá porce mléka nahrazena
příkrmem.
19
"Veškerá oficiálně distribuovaná kojenecká výživa podléhá hygienickým normám
i schválení Pracovní skupinou pro dětskou gastroenterologii a výživu České pediatrické
společnosti, která dbá na dodržování stávajících postupů a norem, na dodržování
výživových norem i zákonných ustanovení. (NEVORAL a kol., 2003, s. 65).“
Druhou porcí zaváděných příkrmů bývá obvykle ovocné pyré, jehož obsah
sacharidů by neměl překračovat 20g/ 100g, to znamená, že se nepřislazuje. Později
se k ovocnému pyré přidává jogurt. Naopak v prvním roce života není vhodné podávat
tvarohové výrobky pro vysoký obsah bílkovin. Při podávání průmyslových výrobků
je nutné respektovat věková doporučení, jež jsou uvedena na etiketě. Čaj ani ovocné
šťáva nejsou v prvních měsících života nutné, jelikož příjem tekutin je plně kryt
vypitým mlékem a příjem vitamínu C je zajištěn obsahem tohoto vitamínu
v počátečních mlécích.
Vhodné potravinyZelenina-
okurka, cuketa, mrkev, dýně, lilek, kořen petržele, čekanka, chřest,
saláty, špenát, červená řepa, pórek, květák, kapusta
Ovoce- hrušky, sladká jablka, meloun, avokádo, vinné hrozny, meruňky, švestky,
borůvky
Šťávy- jablečná, hrušková, hroznová
Maso- drůbež, jehněčí, hovězí, králík, telecí
Oleje a tuky- slunečnicový, kukuřičný a olivový olej
Pojící prostředky- rýžový, kukuřičný a bramborový škrob
1.6.2Zavádění nemléčných příkrmů u kojenců s vyšším rizikem alergie
ABKM
"U dětí, jež mají oba rodiče alergiky, nebo jednoho rodiče alergika a sourozence
s již manifestovanou ABKM, se doporučuje kromě výživy hypoantigenními mléky
zavádět nemléčné příkrmy až po šestém měsíci věku. U takových kojenců se začíná
monokomponentními příkrmy, aby se vždy včas podchytily eventuelně další
potravinové alergie. (FRÜHAUF a kol., 2006, s. 24)."
Vejce je doporučováno zavádět až po prvním roce života, ořechy, burské ořechy
a ryby až ve třech letech.
Při výživě dítěte s rozvinutou ABKM je nutno postupovat s podáváním příkrmů
velmi opatrně, aby nedošlo k možnému rozvoji multiproteinové alergie.
Potraviny, které nejsou vhodné v prvním roce života u dětí s vyšším rizikem
ABKM:
1. Mléko- kravské, kozí, ovčí a potraviny obsahující mléko
2. Mléčné výrobky- jogurty, tvaroh, smetana, sýry
20
3. Vejce- všechny potraviny obsahující vejce
4. Ryby- všechny ryby Včetně sladkovodních
5. Soja- včetně sojového mléka
6. Maso- uzeniny a výrobky obsahující maso
7. Zelenina- chřest, celer, kapusta, žampiony, porek, hrášek, paprika, luštěniny,
ředkvičky
8. Ovoce- citrusové plody, exotické ovoce
9. Sladkosti- kakao, čokoláda
10. Koření
11. Ořechy- vlašské, mandle, pistácie, kešu, lískové, burské
Vhodné potraviny:
Obiloviny od 5. měs.- rýže, kukuřičná kaše, od 7. měs.- ječmen, oves, slad
Zelenina od 7. měs.- brambory, mrkev, cuketa, špenát, fenykl, dýně, od 9. měs.brokolice,
lilek, květák, kedluben, okurka
Ovoce od 7. měs. - banány, vařená jablka, hrušky, broskve a meruňky, od 9. měs.
- meloun, vodní meloun, vařené víno, třešně, švestky
Maso od 7. měs. kuřecí, krůtí, telecí, hovězí, jehněčí
1.6.3Přídavky ke kojenecké výživě
Vitamín D- Kojeným i uměle živeným dětem je doporučeno přidávat denně 400
mj vitamínu D bez ohledu na to, je- li dítě kojeno či živeno kojeneckou formulí.
Fluoridy - Dostatečný příjem fluoridů snižuje náchylnost zubní skloviny k tvorbě
zubního kazu. Se suplementací je třeba začít v době prořezávání prvních zubů, pokud
není pro přípravu kojeneckého mléka používána voda pitná- voda z komunálních zdrojů
s obsahem fluoridu vyšším než 0,7 mg/ l (informace získáme na OHS), nebo není
pro její přípravu používána kojenecká voda s obsahem fluoridu vyšším než 0,7 mg/ l.
Není- li zdroj jasný, nebo obsahuje- li kojenecká či stolní voda méně než 0,3 mg/l
fluoridu, je třeba podávat tablety s fluoridem po 0,25 mg - jednu tabletu denně od půl
roku věku do skončení prvního roku života. Tablety se rozpouští v tekuté stravě.
Podávání těchto tablet se přerušuje při horečnatých stavech, při podávání antibiotik
a antiflogistik, při prokázaném jodovém deficitu, v pooperačním období a po celkové
anestezii. Stejně tak se fluoridové tablety nepodávají při snížené funkci ledvin,
při přechodu na stravu přisolovanou solí s přídavkem fluoridu, tzn. po prvním roce
života.
21
1.6.4Alternativní výživa kojence
Děti kojené, s výjimkou dětí veganek, nebo krmené běžně dostupnými umělými
formulemi na bázi kravského mléka nebo soji by v období plné mléčné výživy neměli
mít problémy. Neprospívání může nastat v období zavádění příkrmů, zvláště u veganek.
Příkrmy bývají nízkoenergetické, obsahují málo železa a vitamínů D,B12 a zinku,
hraniční bývá též obsah vápníku. Problémem je i velký objem příkrmu pro vysoký
obsah vlákniny. Rostlinné bílkoviny mají nižší obsah esenciálních aminokyselin.
Vzhledem k tomu, že v kojeneckém období dítě roste nejrychleji (25 cm/ rok) může být
alternativní výživa, zvláště ta veganská, pro kojence zdrojem zdravotních obtíží
a růstové retardace.
1.6.5Označení kojenecké stravy, pravidla propagace
"Z označení na etiketě musí jednoznačně vyplývat, zda je výživa vhodná pro
výživu zdravých kojenců, nedonošenců a dětí s nízkou porodní hmotností, zda se jedná
o výživu dětí s alergií, pro děti s poruchou zažívání či metabolismu. (FRÜHAUF a kol.,
2003, s. 58)." Součástí obalu musí být návod k přípravě, údaje o energetické hodnotě,
o obsahu živin a potravinových doplňků na 100g nebo 100 ml mléka nebo potraviny.
Dále původ bílkovin a datum minimální trvanlivosti. Mléka též musí být označena jako
startovací, či pokračovací. U počáteční stravy musí být uvedeno, že potravina je vhodná
pro výživu kojenců od narození, nemohou- li být kojení.
Reklama na počáteční kojeneckou stravu musí obsahovat pouze vědecké a věcně
přesné údaje, může být uváděna pouze v publikacích zaměřených na péči o kojence
a ve vědeckých publikacích, nesmí vést nikdy k závěru, že počáteční kojenecká výživa
je rovnocenná mateřskému mléku, nebo je snad lepší. V obchodech je zakázána
reklama, která podněcuje širokou veřejnost ke koupi této výživy, zejména rozdáváním
vzorků, zvláštním způsobem vystavení, poukazem na slevu nebo zvláštní výhodou.
Výrobci a prodejci nesmí na veřejnosti podávat bezplatně či se slevou výrobky, vzorky
či dary na podporu prodeje. Tento zákaz se vztahuje i na těhotné matky, ženy, členy
jejich rodin při předávání vzorků na veřejnosti, nevztahuje se pouze na dary nebo
poskytnutí se slevou zdravotnickým, humanitárním a charitativním organizacím
pro jejich interní použití či distribuci vně těchto organizací. Reklama na počáteční
a pokračovací kojeneckou výživu musí obsahovat potřebné informace a nesmí působit
proti kojení a musí obsahovat zřetelný text poukazující na přednost kojení.
1.6.6Voda používaná k přípravě kojenecké stravy
Pokud je voda, jež je používána k přípravě kojenecké stravy, z lokálních zdrojů,
měla by být vyšetřena z hlediska její vhodnosti a měla by vždy být před použitím
převařena. V současnosti je používána voda rovnou označená jako kojenecká, nebo
stolní voda vhodná pro kojence. Je třeba ji vybírat s ohledem na obsah fluoridů. Obsah
dusičnanů by měl být pod 10 mg/ l, sodík pod 20 mg/ l.
Balené kojenecké vody a stolní vody pro kojence s obsahem fluoridů:
Kojenecké vody:
22
1. Horský pramen- 0,113 m /l
2. Aqua kojenec- 0,131 mg F 1
3. Skalní voda- 0,118 mg F-/ 1
4. Niko- 0,164 mg F-/l
Stolní vody vhodné pro kojence:
1. Aquila neperlivá- 0,048 mg F-/ l
2. Toma voda- 0,056 mg F-/ 1
3. Aqua Belle- 0,154 mg F-/ l
4. Dobrá voda neperlivá- 0,710 mg F-/ l
1.7 Umělá perorální výživa nezralého novorozence
Výživa takto nezralých dětí má zásadní význam v jejich ošetřování. Vývoj
předčasně narozeného plodu by měl odpovídat rychlosti růstu plodu v daném
postkoncepčním věku, měla by se dodržet normální koncentrace živin v krvi
a ve tkáních. Růst začíná obvykle ve 2. týdnu života po vyřešení zdravotních problémů.
"Kvalita postnatálního růstu závisí na kvalitě výživy. Předčasně narozené dítě
živené formulemi pro donošené děti, má mnohem více tělesného tuku v porovnání
se stejně zralým plodem. Používání formulí pro předčasně narozené děti vede k tomu,
že tělesné složení a mineralizace kostí se více blíží odpovídajícímu plodu. Proto je třeba
stav výživy nedonošenců pečlivě monitorovat během hospitalizace i po propuštění
do domácí péče. (FRÜHAUF a kol., 2004, s. 33)."
1.7.1Požadavky na výživu děti s nízkou porodní hmotností
Enterální přívod energie by měl být 105- 103 kcal/kg/den. Větší přísun kalorií
je doporučován ve chvíli, kdy je růst dítěte nedostačující. Za ideální množství bílkovin
se považuje 3,5- 4 g/kg/den. Nezralé děti živené formulemi s převahou syrovátkové
bílkoviny, mají lepší složení aminokyselinových řetězců, které se více blíží řetězcům
aminokyselin dětí živených mateřským mlékem. Příjem bílkoviny v množství 2,8- 3,1
g/kg/den při energetickém příjmu 110- 12kcal/kg/den nejlépe napodobuje intauterinní
růst a tělesné složení plodu. Hlavním zdrojem energie rostoucího nedonošence jsou
tuky. V MM je asi 50% energie z tuku, u formulí je to asi 40- 50%, to je asi 5 - 7 g
tuku/kg/den.
Tuk v mateřském mléku je velmi dobře resorbován. U nezralých novorozenců
živených formulí je absorpce tuku zvýšena, je- li MM mícháno s formulí
pravděpodobně pro aktivitu lipázy v MM. "Tuky ve formulích pro nedonošence jsou
upraveny tak, aby byla zaručena jejich optimální resorpce. Asi 20- 50% tuku
je ve formě MCT (triacylglyceroly se středním řetězcem), které se lépe resorbují při
nižší aktivitě lipázy nízkém množství žlučových kyselin. Tato mléka jsou též
23
obohacována o vícenenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem (PUFA). Tyto
kyseliny získává plod transplacentárně od matky v posledním trimestru těhotenství,
proto nezralému dítěti chybí. Tyto kyseliny jsou velmi důležité pro rozvoj mozku, retiny
a růstu organismu. (FRUHAUF a kol., 2003, s. 51)."
Sacharidy jsou lehce přístupným zdrojem energie a chrání proti katabolismu tkání.
Dítě ve stabilizovaném stavu má asi 40- 50% kalorické potřeby sacharidů, nebo 10-
14g/kg/den. Schopnost trávení laktozy v prvních dnech nedonošeného dítěte může být
omezená pro nedostatečnou aktivitu střevní laktázy. Intolerance laktozy je však velmi
málo problematická a MM je obvykle dobře tolerováno. Speciální formule pro
nedonošence obsahují asi 50% laktozy a 50% polymerů glukozy, což je poměr, který
nepoškozuje minerální absorpci.
Nezralí novorozenci, hlavně ti, jejichž hmotnost je nižší než 1500 g, mají velkou
exkreci sodíku během prvních dvou týdnů života, proto nízký obsah tohoto minerálu
v MM či v komerčně připravovaných formulích může vést k hyponatrémii, jsou- li tato
mléka používána jako jediný zdroj sodíku pro malé nezralé děti. Speciální formule
pro tyto děti poskytují kojenci 2,5- 3,5 mmol/kg/ den. V období růstu stačí příjem
sodíku v míře asi 2- 3 mmol/den. Požadavky na draslík jsou stejné jako u Zralých dětí,
což je 2- 3 mmol/kg/den. V posledním trimestru těhotenství plod získává asi 80%
vápníku, fosforu a hořčíku v poměru s donošeným dítětem. Formule pro donošené děti
obsahují vápník v množství 53- 76 mg/ 100 kcal a fosfor 42- 57 mg/ 100 kcal. Formule
pro nedonošené děti obsahují vápník v množství 94- 183 mg/ 100 kcal a fosfor
v množství 50- 70mg/ 100 kcal a upravují obsah minerálů v kostech na hodnoty
podobné hodnotám plodu. MM matek neodnošených dětí obsahuje vápník v množství
asi 40 mg/ 100 kcal fosfor 20 mg/ 100 kcal, což vede k poškození mineralizace kostí
a rachitidě. Přídavky k obohacení MM v práškové nebo tekuté formě zlepší mineralizaci
kostí u nezralých dětí.
Nezralě dítě má při narození méně železa než dítě zralé. "Fyziologická anémie
u těchto dětí není odstranitelná léčbou železem, její obvyklá terapie je transfuze.
Na konci prvního týdne života bývá zahájena suplementace železem, kdy je již enterální
výživa dobře tolerována. Podává se 2- 4 mg elementárního Fe /kg/den až maximálně 15
mg /den. Nedonošenci živení MM dostávají suplementaci ferrosulfátem. (FRÜHAUF
a kol., 2003, 58)." Nezralé děti živené formulí mají dostatek železa v již fortifikované
formuli, je- li to třeba, dostávají navíc též ferrosulfát. Suplementace železem trvá
do ukončeného prvního roku života.
1.7.2Energetická potřeba a mateřské mléko
MM předčasně narozených i donošených novorozenců obsahuje přibližně 67 kcal/
100 ml ve 21. týdnu laktace. Formule se stejným množstvím energie mohou být pro
výživu nedonošenců použity, většinou se však podávají formule s vyšším množstvím
energie, a to až 81 kcal/ 100 ml. Větší množství energie umožňuje podávat menší objem
mléka, což je výhoda při omezené žaludeční kapacitě, či nezbytném omezení tekutin.
MM matek, jejichž dítě se narodilo předčasně, je doporučován při enterální výživě
nedonošence. MM je velmi dobře snášeno, dítě živené MM rychleji dosahuje plné
enterální výživy na rozdíl u formulí, dále také zajišťuje imunologické antimikrobiální
komponenty, hormony a enzymy, které v pozitivním smyslu ovlivňují zdraví dítěte
a jeho vývoj. Na rozdíl od formulí se složení MM mění během jednoho krmení
24
či odstříkávání, během dne i během laktace. Mléko matek, které porodily předčasně,
obsahuje v prvních dvou týdnech více kalorií, tuku, bílkovin a sodíku o něco méně
laktozy, vápníku a fosforu ve srovnání s mlékem matek, které porodily donošené dítě.
Tyto rozdíly mohou být důsledkem nižší produkce mléka matek nedonošenců. Na konci
prvního měsíce života nezralých dětí však obsah bílkovin začíná být nedostatečným
ke krytí denních potřeb. K metabolickým komplikacím, které jsou spojené
s dlouhodobým podáváním neobohaceného MM, patří hyponatremie ve 4- 5 týdnech
života, hypoproteinémie v 8- 12 týdnech, osteopenie ve 4- 5 týdnech a deficit zinku
ve 2- 6 měsících. K obohacení MM se podávají přípravky, které zajišťují dodávku
dalších bílkovin, minerálů a vitamínů. Tyto přípravky se podávají u dětí s porodní
hmotností nižší než 1500 g, nebo u dětí, které zaostávají v růstových grafech. MM
obsahuje mnoho nenutričních komponentů. Které kojenecké formule neobsahují.
Přítomnost enzymů, jako je lipáza a lipoproteinová lipáza, podporuje biologickou
dostupnost živin. Podávání MM podporuje neuropsychický vývoj dítěte.
Matky předčasně narozených dětí proto musí být ve všech okolnostem
podporovány v úsilí produkovat MM. Toto mléko pak může být použito k zahájení
enterální výživy v prvních kritických týdnech života, kdy je stav dítěte méně stabilní.
Matky předčasně narozených dětí by měly zahájit odstříkávání mléka do šesti hodin
po porodu za předpokladu, že je matka podporována zdravotnickým personálem,
je dostatečně informována o správně technice odstříkávání a o manipulaci a skladování
mateřského mléka. Pro hodnocení připravenosti ke kojení nejsou žádná závazná
pravidla. Dítě je přikládáno k prsu, jakmile to jeho stav dovolí. Známkou zralosti
schopnosti sát z prsu je cucání sondy bez ohledu na textační věk a hmotnost. Stimulace
bradavky sáním je nejúčinnější podpora laktace. I nezralý novorozenec by měl mít
tu možnost, být dříve krmen z prsu než z láhve. Přiložit k prsu lze i dítě se zavedenou
infuzí, jsou- li stabilizovány vitální funkce dítěte. Kojit lze i dítě se zavedenou sondou.
1.7.3Formule pro předčasně narozené děti a enterální výživa
Formule pro nedonošence, které jsou vyráběny komerčně, mají za cíl krýt nutriční
potřeby nezralého dítěte. Charakteristický pro tyto formule je vyšší obsah bílkovin
a minerálů ve srovnání s formulemi pro donošené děti, dále směs laktozy, sacharozy
a polymerů glukozy a směs tuků, která obsahuje MCT. Množství vitamínů je různé,
u některých formulí je nutná multivitamínová suplementace.
Tyto formule jsou založeny na bílkovině kravského mléka s převahou
syrovátkových bílkovin. Formule s převahou kaseinu mohou vyvolat zvýšené
plazmatické hladiny tyrosinu a fenylalaninu. "Formule pro nedonošence obsahují
bílkoviny v množství 2,7- 3,0 g/ 100 kcal, toto množství zajišťuje hmotnostní přírůstky
podobné plodu. ( FRUHAUF a kol., 2004, s. 48)." Je- li zajištěné dostatečné množství
minerálů, není zvýšena potřeba vitamínu D. Směs tuků je ve formulích připravena tak,
aby byla zajištěna optimální resorpce. Asi 20- 50% tuků je ve formě MCT, to umožňuje
snižovat ztráty způsobené nízkou aktivitou střevní lipázy nebo nízkou hladinou
žlučových kyselin. Formule pro předčasně narozené děti se podávají i po propuštění
do domácí péče do hmotnosti 3000 g, potom lze podávat formule pro donošené děti.
Enterální výživa by měla být zahájena co nejdříve i u nedonošených dětí. Časně krmené
děti dosahují dříve své porodní hmotnosti a mají menší váhový úbytek. Enterální výživa
stimuluje imunitní systém střeva, stimuluje dozrávání střevní sliznice
a gastrointestinálních hormonů. Způsob enterální výživy je závislý na schopnosti dítěte
25
sát, polykat a dýchat, což jsou schopnosti, které se objevují mezi 32. - 34. gestačním
týdnem, dobře však sají i některé děti narozené již před 32. týdnem těhotenství.
Děti, které jsou slabé, méně zralé či nemocné, je třeba živit sondou. Přednost
se vždy dává orogastrickému, intermitetnímu krmení. Intermitentní krmení
je fyziologičtější, lépe dítě připravuje na kojení, případně na krmení z láhve.
Ke kontinuální výživě se přistupuje tehdy, nesnáší- li dítě bolusové podávání stravy,
nebo u dětí s projevy malabsorbce.
Novorozenci s porodní hmotností vyšší než 1500 g, mohou být výhradně kojení
od narození. Děti s hmotností nižší než 1500 g nelze obvykle kojit ihned, protože dítě
musí překonat více závažných problémů. Základem výživy u takových dětí
je od počátku parenterální výživa, která je od počátku doplňována malými dávkami
MM. Mateřské mléko se podává sondou či kádinkou.
Zástupci: př. Alprem- Nestlé, Nenatal 0,1- Nutricia, Plasmon 0- Heinz
Přídavky k obohacení MM: Brest Milk Fortifier- Nutricia, FM 85- Nestlé
1.8 Definice neprospívání, antropometrické parametry a jejich
měření
Za neprospívajícího kojence či batole je považováno takové dítě, jehož růst
zaostává za vrstevníky. Pod pojem tělesný růst je třeba zahrnout tělesnou výšku (délku),
růstové tempo a hmotnost dítěte. Za neprospívání se většinou považuje růst pod 3.
percentilem nebo změny daného parametru, která překračují dvě percentilová pásma.
Posuzují se růstová křivka hmotnostně výškového poměru. Posouzením těchto křivek
lze dojít k závěru, ve kterém období začalo docházet k danému problému,
ať už opožďování v růstu, či oplošťování ve váhovém přírůstku. Aktuální propad
naznačuje malnutrici, dlouhodobý propad svědčí pro možný energetický deficit.
Při chronické malnutrici může mít dítě nízkou hmotnost se současnou růstovou
poruchou, takže poměr výšky a váhy může být relativně normální. Míry (délka,
hmotnost a obvod hlavy) donošeného novorozence jsou většinou odrazem
intrauterinního prostředí, parametry ve dvou letech již korelují s výškou rodičů
a odrážejí genetické vlivy.
1.8.1Antropometrické parametry a jejich měření
"Antropometrické parametry, zejména hmotnost a výška (délka) jsou velmi
důležité údaje, jež vypovídají o vývoji a prospívání dítěte.s Nízkými přírůstky
hmotnosti či růstovou poruchou se mohou projevovat nejrůznější závažná onemocnění
a někdy mohou být i jeho jediným projevem, proto je sledování antropometrických
parametrů nedílnou součástí všech preventivních prohlídek (FRÜHAUF a kol., 2004, s.
7)."
Základní pomůckou pro sledování těchto parametrů jsou referenční údaje,
nejčastěji se vyskytují ve formě percentilových grafů. Percentilové grafy jsou
sestavovány na základě velkých národních antropometrických studií, v nichž se sledují
různé ukazatele u tisíců dětí v různých věkových skupinách od narození do osmnácti let.
26
V Čechách se tyto studie provádějí každých deset let. Tyto grafy mají vypovídající
hodnotu pouze pro populaci, z jejichž údajů byly sestaveny. Nelze je proto použít
pro jinou etnickou skupinu. V Česklé republice jsou percentilové grafy součástí
očkovacího průkazu od roku 1995.
1.8.2Hmotnost
Pravidelné kontroly hmotnosti provázejí děti celým jejich vývojem, nejdůležitější
jsou však v prvním roce života. Hmotnostní přírůstky v prvním roce života se postupně
snižují. Po narození bývají přírůstky v průměru 120- 250 g za týden, na konci prvního
roku je to už jen 50- 80 g za týden. Během prvních pěti měsíců dítě svoji porodní
hmotnost zdvojnásobí, do konce prvního roku ztrojnásobí. V dalších obdobích se však
přírůstky hmotnosti již postupně snižují. Ve druhém roce dítě přibývá asi 2- 3 kg za rok,
ve třetím roce asi 2 kg. Tělesná hmotnost je méně závislá na dědičných faktorech
než výška aje ji možné do jisté míry ovlivnit především stravováním a v pozdějších
letech pohybovou aktivitou. Děti by měly být váženy vždy ve stejnou denní dobu,
nejlépe před jídlem, svlečené a pokud možno vyprázdněné. U starších kojenců a větších
děti je nutné vždy posuzovat hmotnost ve vztahu k délce (výšce). Posuzovat hmotnost
jen ve vztahu k věku je zavádějící.
Percentilové grafy výškových poměrů rozlišují vždy několik pásem. Normální
rozdíl tělesné hmotnosti k výšce se pohybuje mezi 25. - 75. percentilem. Hodnoty mezi
3. - 25. percentilem znamenají nižší hmotnost, hodnoty pod 3. percentilem znamenají
sníženou hmotnost, která by měla být určitě důvodem k dalšímu vyšetření.
"K hodnocení vztahu hmotnosti a výšky můžeme využít i hmotnostně výškových
poměrů, například indexu tělesné hodnoty (BMI- Body Mass Index). Vypočítáme jej
ze vzorce: hmotnost dítěte v kilogramech dělená druhou mocninou výšky v metrech.
V prvním roce života BMI narůstá, od druhého do pátého roku postupně klesá, mezi
pátým a sedmým rokem opět začíná stoupat a stoupá až do dospělosti (rebound
fenomen). (FRÜHAUF a kol., 2004, s. 18)."
1.8.3Výška/ délka
Základním ukazatelem růstu dítěte je jeho tělesná výška, u dětí do dvou let věku
tělesná délka. Sama o sobě však nevypovídá o tom, jak dítě rostlo v předchozím období,
proto je nutné vývoj výšky (délky) pravidelně sledovat a zaznamenávat
do percentilového grafu pro růst a posuzovat jej podle výsledné růstové křivky. Růst
dítěte je ovlivněn řadou genetických i zevních faktorů. Z genetických faktorů ovlivňuje
růst především rasa, dále příslušnost k národnosti či určitému regionu, významný vliv
má i pohlaví jedince. Dalším důležitým faktorem je i výška rodičů. Postnatální růst
dítěte ovlivňuje i řada zevních faktorů (strava, chronické choroby, pohybová aktivita).
1.8.4Růstové tempo
Růstové tempo (tj. počet centimetrů, o které dítě vyroste během určitého časového
období, obvykle se určuje přírůstek výšky za rok) není během vývoje stejné, střídají
se období rychlejšího růstu s obdobími, kdy jsou přírůstky menší. Nejrychlejší je růst
v prvních šesti měsících života. Během celého prvního roku vyroste dítě celkem asi o 25
27
cm, což je přibližně polovina délky, jež mělo při narození. Růstové tempo se výrazně
zpomaluje během dvou let, během druhého roku dítě průměrně vyroste o 12 cm. Od tří
let je růst pomalejší, ale rovnoměrný, růstové tempo činí asi 5 cm za rok. Růstové
tempo i ukončení růstu jsou u každého jedince jiné.
1.8.5Obvod hlavy
Růst mozku je nejrychlejší v prvních dvou letech života, proto by mělo být měření
obvodu hlavy u dětí v této věkové kategorii součástí antropometrického sledování.
Obvod hlavy je méně výrazným ukazatelem nutričního stavu a je poslední
antropometrickou veličinou, která je malnutricí postižena. I v případě obvodu hlavy
je naměřené hodnoty nutno porovnat s referenčními údaji a porovnat jejich dynamiku.
Frontookcipitální obvod hlavy měříme pásovou mírou v obvodu glabelly (bod
nad kořenem nosu mezi nadočnicovými oblouky) a největším vyklenutím týla.
U kojenců bývá klenuté čelo, pokud měříme přes největší vyklenutí čela, získáme vyšší
hodnotu obvodu než obvod měřený přes glabellu, je dobré zaznamenat obě hodnoty.
28
2 PRAKTICKÁ ČÁST
2.1 Úvod
Myšlenkou této práce je informovat, jaké jsou možnosti ve výživě dětí. Toto
citlivé téma zahrnuje možnosti kojení, umělé mléčné formule, příkrmy ve stravě dítěte.
Dále je snahou práce zjistit, jak se v nabídce výživy dětí orientují jejich matky,
jak kvalitní jsou informace, které ženy mají a čím se řídí ve výběru výživy pro své děti.
Chtěli jsme se cíleným průzkumem dopátrat, jak maminky při volbě výživy postupují.
Setkáváme se s reklamou na dětskou výživu, v každém časopise je obrázek jiného
příkrmu pro děti. Cílem bylo proto zjistit, jak se matky ve výběru orientují,
jak postupují a rozhodují se při volbě mléka či příkrmu, jaké možné, zdánlivě
"neškodné" chyby ve výběru stravy dělají, kde hledají informace o výživě svých dětí.
Byla vybrána metoda dotazníku, kde maminky odpovídaly na jednoduché otázky. Tímto
před výzkumem se vyselektovaly otázky, jež mohly maminkám dělat jité problémy
či je špatně chápaly. Dotazník byl maminkám k dispozici na oddělení kojenců a batolat
a na oddělení větších dětí ve Fakultní nemocnici v Plzni. Dále ženy odpovídaly na sérii
otevřených otázek, abychom si jednak ověřili, zda se získané informace nebudou
významně lišit od informací z dotazníkového šetření a jednak abychom získali
co nejvíce možných opovědí k této problematice. Další z možností průzkumu byla
metoda rozhovoru, v příloze uvádíme přepis jednoho vzorového.
Námět na průzkumný problém
• Míra a kvalita informovanosti matek ve výživě kojenců a batolat
Dosavadní stav poznání
• V dané problematice jsou publikovány poznatky
• V této oblasti se stále vyskytují mylné informace mezi matkami
Cíl a hodnota průzkumu
• Cílem průzkumu je zjistit, jaká je kvalita informací o možnostech dětské
výživy, které ženy mají, jak se ve volbě výživy orientují, co považují
ve stravě dítěte za správné
Zkoumaný soubor
• Průzkum bude cílený
• Ženy v základním souboru jsou rozděleny do skupin podle věku, vzdělání
a stáří jejich dětí
• Výběr zkoumaného vzorku je záměrný
Zkoumaná oblast
• Ženy z měst a obcí do 50.000 obyvatel (Plzeň- sever, Plzeň- jih)
• Ženy z města nad 50.000 obyvatel (Plzeň- 170.000 obyvatel)
29
Časové pásmo
• Průzkum byl prováděn od 6. 2. 2013 do 17.3.2013
Metody a techniky
• Při průzkumném šetření je použito dotazníkové techniky- počet
respondentek- 86
• Jako první je použita metoda předvýzkumu- počet oslovených žen- 20
• Dotazník je nestandardizovaný
• Dále je použito metody otevřených otázek- odpovídalo 86 respondentek
• K šetření byla použita též metoda rozhovoru- rozhovor byl proveden s 15
ženami. Součástí přílohy je opis vzorového rozhovoru
Průzkumný tým
• Individuální průzkum
• Zpracovatel- Fránová Klára
Zpracování
• Získaná data budou věrohodně zpracována a vytříděna kvantitativní
i kvalitativní metodou.
Organizační zabezpečení
• Zvolený časový prostor je dostačující pro provedení malého průzkumu.
• Průzkumné šetření bude financováno z vlastních finančních zdrojů
průzkumníka.
Hypotézy
• Hypotéza 1- předpokládáme, že ženy vzdělanější a ty s větším počtem dětí,
než jedno, budou lépe informovány, než ženy vyučené, nebo ženy starší.
• Hypotéza 2- předpokládáme, že matky starších dětí nemají dostatečně
kvalitní informace o možnostech výživy.
• Hypotéza 3- předpokládáme, že maminky stále často dělají chyby ve výživě
svých dětí.
30
3 Výsledky průzkumu a jejich analýza
3.1 Rozbor jednotlivých položek- profil respondentů
Otázka číslo 1- Jaký je Váš věk?
Věk byl v této otázce omezen pouze do věkových kategorií 18- 30 let a 31- 45
a 46 a více let. Při členění do skupin jsme postupovali podle Šimíčkové Čížkové, 2005.
Vývojová psychologie dělí období na mladší dospělost (18- 30 let), střední dospělost
(31-45 let) a starší dospělost (46-60 let).
Tabulka 1 - Věk
Absolutní počet Relativní počet
18 - 30 42 48,84%
31 - 45 35 40,70%
46 a více 9 10,47%
Celkem 86 100,00%
Graf 1 – Věk
Otázka číslo 2- Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
Přehled dosaženého vzdělání je uveden v tabulce číslo 2. Předpokládáme,
že matky s vyšším vzděláním jsou lépe informovány o způsobech výživy dětí a také
dělají méně chyb ve výživě, aktivněji vyhledávají informace o stravování dětí.
48,84%
40,70%
10,47%
18 - 30
31 - 45
46 a více
31
Tabulka 2 - Vzdělání
Absolutní počet Relativní počet
Základní 1 1,16%
Vyučena 32 37,21%
Vyučena s maturitou 6 6,98%
Středoškolské 29 33,72%
Vyšší odborné 7 8,14%
Vysokoškolské 11 12,79%
Celkem 86 100,00%
Graf 2 – Vzdělání
Otázka číslo 3- Věk Vašich dětí?
V následující otázce se ptáme na věk dětí, které maminky mají. Dotazník byl
předkládán i maminkám straších dětí na oddělení větších dětí, kde jsou pacienti
ve věkovém rozmezí od 3 do 18 let. Předpokládáme, že maminky starších dětí nebudou
dostatečně dobře informovány o výživě kojenců a batolat, jednak proto, že některé
informace mohly zapomenout a jednak předpokládáme, že s vyvíjející se dobou
maminky nové informace sami více vyhledávají prostřednictvím médií.
Tabulka 3 – Věk dětí
Absolutní počet Relativní počet
Děti do 10 let 49 56,98%
Děti od 11 let 37 43,02%
Celkem 86 100,00%
1,16%
37,21%
6,98%
33,72%
8,14%
12,79%
Základní
Vyučena
Vyučena s maturitou
Středoškolské
Vyšší odborné
Vysokoškolské
32
Graf 3 – Věk Dětí
3.2 Rozbor jednotlivých položek- výsledky průzkumu
Otázka číslo 4- Je vhodné miminku často nabízet prs?
Je překvapivé, že téměř stejný počet maminek odpověděl, že není vhodné častěji
miminko kojit, stejně tak jako si tímto maminky nejsou jisté. Je patrné, že ženy opravdu
tápou, jestli by své dítko na kojení a kontakt s ní nezvykaly až příliš. Přesto je známo,
že pro miminko i matku je alespoň v prvních týdnech prospěšné ke kojení přikládat
co nejčastěji.
Tabulka 4 – Je vhodné miminku často nabízet prs?
Absolutní počet Relativní počet
Ano 47 54,65%
Ne 22 25,58%
Nevím 17 19,77%
Celkem 86 100,00%
Graf 4 - Je vhodné miminku často nabízet prs?
56,98%
43,02%
Děti do 10 let
Děti od 11 let
54,65%
25,58%
19,77%
Ano
Ne
Nevím
33
Otázka číslo 5- Když kojím, dítě nepotřebuje žádné léky.
Z následující otázky vyplývá, že velká část maminek by svému dítěti v období
kojení nepodávala, téměř stejné procento si není jisto jednoznačnou odpovědí.
Domníváme se, že by se maminky k lékům neuchylovaly v případě, pokud vyznávají
některý alternativní způsob života, protože jasné ano často volily matky s vyšším
vzděláním.
Tabulka 5 - Když kojím, dítě nepotřebuje žádné léky?
Absolutní počet Relativní počet
Ano 28 32,56%
Ne 36 41,86%
Nevím 22 25,58%
Celkem 86 100,00%
Graf 5 - Když kojím, dítě nepotřebuje žádné léky?
Otázka čislo 6- Kamarádka mi poradila, že mám slabé mateřské mléko, měla bych
přestat kojit?
V této otázce většina respondentek nižšího dosaženého vzdělání odpověděla
ANO. Domníváme se, že ženy nižšího vzdělání jsou méně schopné ověřovat si své
informace v médiích a z odborné literatury, prioritní jsou pro ně rady okolí. Avšak
většina žen s nižším vzděláním nejdéle své děti kojila.
Tabulka 6 - Kamarádka mi poradila, že mám slabé mateřské mléko, měla bych přestat kojit?
Absolutní počet Relativní počet
Ano 35 40,70%
Ne 37 43,02%
Nevím 14 16,28%
Celkem 86 100,00%
32,56%
41,86%
25,58%
Ano
Ne
Nevím
34
Graf 6 - Kamarádka mi poradila, že mám slabé mateřské mléko, měla bych přestat kojit?
Otázka číslo 7- Jsem nemocná, musím přestat kojit, protože je mé mléko plné
bakterií?
Zdánlivě podbízivá odpověď ANO, avšak velká část respondentek ví,
že s kojením během vlastní nemoci nemusejí přestávat, pokud jejich léčba nevyžaduje
jinak.
Tabulka 7 - Jsem nemocná, musím přestat kojit, protože je mé mléko plné bakterií?
Absolutní
počet Relativní počet
Ano 15 17,44%
Ne 51 59,30%
Nevím 20 23,26%
Celkem 86 100,00%
Graf 7 - Jsem nemocná, musím přestat kojit, protože je mé mléko plné bakterií?
40,70%
43,02%
16,28%
Ano
Ne
Nevím
17,44%
59,30%
23,26%
Ano
Ne
Nevím
35
Otázka číslo 8- Lahvička kojení neškodí!
Doporučuje se kojené děti přikrmovat jiným alternativním způsobem- lžičkou
nebo stříkačkou, nikoli savičkou, miminko si snáze osvojí sání ze savičky a prs může
odmítat. Velká část maminek se však domnívá, že střídání kojení a krmení z lahve
nemůže mít na kvalitu a frekvenci kojení vliv.
Tabulka 8 – Lahvička kojení neškodí
Absolutní počet Relativní počet
Ano 41 47,67%
Ne 25 29,07%
Nevím 20 23,26%
Celkem 86 100,00%
Graf 8 – Lahvička kojení neškodí
Otázka číslo 9- Je jedno, jak odstříkané mateřské mléko ohříváme?
Odstříkané mateřské mléko je vhodné ohřívat pozvolně v teplé lázni, nedochází
tak k destrukci živých kultur, které mléko obsahuje. Nedoporučuje se ohřívat jej proto
v mikrovlnné troubě.
Tabulka 9 – Je jedno, jak odstříkané mateřské mléko ohříváme?
Absolutní počet Relativní počet
Ano 41 47,67%
Ne 22 25,58%
Nevím 23 26,74%
Celkem 86 100,00%
47,67%
29,07%
23,26%
Ano
Ne
Nevím
36
Graf 9 – Je jedno, jak odstříkané mateřské mléko ohříváme?
Otázka číslo 10- Doporučená délka kojení je minimálně … měsíců
Položením této otázky jsme chtěli zjistit, jak budou ženy odpovídat, aniž by měly
jakkoli na výběr. Je zajímavé, že spousta žen uvedla čas pro jedno kojení jako takové,
nikoli doporučenou délku v měsících- stáří dítěte.
Tabulka 10 – Doporučená délka kojení je minimálně … měsíců
Absolutní počet Relativní počet
Do 4. měsíce 36 41,86%
Do 6. měsíce 13 15,12%
Čas určený na jedno kojení 20 23,26%
Nevím 17 19,77%
Celkem 86 100,00%
Graf 10 – Doporučená délka kojení je minimálně … měsíců
47,67%
25,58%
26,74%
Ano
Ne
Nevím
41,86%
15,12%
23,26%
19,77%
Do 4. měsíce
Do 6. měsíce
Čas určený na jedno
kojení
Nevím
37
Otázka číslo 11- Čaj můžeme kojenému miminku nabízet…
Chtěli jsme zjistit, zda ženy ví, že v prvních měsících života miminku plně stačí
mléko, nepotřebuje žádné další tekutiny. Dvě ženy dokonce uvedly, že by dítěti čaj ještě
dosladilo, pokud by jej odmítalo. Rovněž i zde předpokládáme a průzkumem
se potvrdilo, že maminky nižšího vzdělání dětem čaj podávají, s ohledem na nižší
informovanost o dané problematice.
Tabulka 11 – Čaj můžeme kojenému miminku nabízet…
Absolutní počet Relativní počet
V horkých dnech již od narození 23 26,74%
Nejdříve od … 37 43,02%
Nevím 26 30,23%
Celkem 86 100,00%
Graf 11 – Čaj můžeme kojenému miminku nabízet…
Otázka číslo 12- Zeleninový příkrm zavádíme do stravy od … měsíce.
U takto položené otevřené otázky ženy odpovídaly i tak, že nabízejí dítěti příkrm
ve chvíli, kdy na něj má samo chuť, nebo když se neobjeví u miminka žádná alergie,
přestože sama otázka nabízí časové období.
Tabulka 12 – Zeleninový příkrm zavádíme do stravy od … měsíce.
Absolutní počet Relativní počet
Od 5. měsíce 27 31,40%
U plně kojeného od 6. měsíce 19 22,09%
Když má dítě chuť 17 19,77%
Když se neprojeví alergie 23 26,74%
Celkem 86 100,00%
26,74%
43,02%
30,23%
V horkých dnech již od
narození
Nejdříve od …
Nevím
38
Graf 12 – Zeleninový příkrm zavádíme do stravy od … měsíce.
Otázka číslo 13- Masový příkrm podáváme dítěti …
V této otázce dáváme respondentkám prostor, aby vyjádřily svůj názor o podávání
masového příkrmu. Zjistili jsme, že většina žen začne masový příkrm přidávat přesně
podle doporučení, což považujeme za velmi příznivou informaci. Masový příkrm
do stravy dítěte zahrnujeme od 7. měsíce.
Tabulka 13 – Masový příkrm podáváme dítěti…
Absolutní počet Relativní počet
Od ukončeného 5. měsíce 9 10,47%
Mezi 7. a 8. měsícem 64 74,42%
Nevím 13 15,12%
Celkem 86 100,00%
Graf 13 – Masový příkrm podáváme dítěti…
31,40%
22,09%
19,77%
26,74% Od 5. měsíce
U plně kojeného od 6.
měsíce
Když má dítě chuť
Když se neprojeví alergie
10,47%
74,42%
15,12%
Od ukončeného 5. měsíce
Mezi 7. a 8. měsícem
Nevím
39
Otázka číslo 14- Lepek (rohlík, krupicová kaše) ve stravě dítěte:
Odpovědi respondentek byly vcelku vyrovnané v případě přidávání lepku
do stravy u prvního příkrmu- domníváme se, že ženy kromě zeleninového příkrmu volí
i krupičnou kaši k večeři, aby dítko déle "vydrželo" syté. Druhou misku vah tvoří
matky, které přidávají lepek do stravy dle doporučení od ukončeného 6. měsíce věku
dítěte.
Tabulka 14 – Lepek (rohlík, krupicová kaše) ve stravě dítěte:
Absolutní počet Relativní počet
Může být zaváděn s prvním příkrmem 37 43,02%
Zahrnujeme do stravy až od ukončeného 6. měsíce 42 48,84%
Nevím 7 8,14%
Celkem 86 100,00%
Graf 14 – Lepek (rohlík, krupicová kaše) ve stravě dítěte:
Otázka číslo 15- Jako první příkrm volíme …
Stejný případ jako v předešlé otázce, téměř totožný počet respondentek by volil
buď mrkvový příkrm, nebo kaši. Menší procento odpovědí pak byly možnosti zeleninypochopili
jsme, že ženy myslely jakoukoliv zeleninu a malé procento žen by volilo jako
první příkrm banán.
Tabulka 15 – Jako první příkrm volím ….
Absolutní počet Relativní počet
Zeleninu 18 20,93%
Mrkev 34 39,53%
Kaši 30 34,88%
Banán 4 4,65%
Celkem 86 100,00%
43,02%
48,84%
8,14%
Může být zaváděn s
prvním příkrmem
Zahrnujeme do stravy až
od ukončeného 6. měsíce
Nevím
40
Graf 15Jako první příkrm volíme …
Otázka číslo 16- Odstříkané mateřské mléko můžeme uchovávat …
Další otázkou, jak je evidentní, zjišťujeme, jaké je míra informovanosti mezi
ženami o uchování odstříkaného mateřského mléka. Příjemným zjištěním bylo,
že maminky jsou o vhodné délce uchování čerstvého mateřského mléka relativně dobře
informovány, stejně tak maminky mají pravdu, že mateřské mléko lze uchovávat
i zamražené, a to š měsíce.
Tabulka 16 – Odstříkané mateřské mléko můžeme uchovávat …
Absolutní počet Relativní počet
Nemlžeme 4 4,65%
V lednici 3 dyn 9 10,47%
V lednici 24 hodin 49 56,98%
V mrazáku 24 27,91%
Celkem 86 100,00%
Graf 16 – Odstříkané mateřské mléko můžeme uchovávat …
20,93%
39,53%
34,88%
4,65%
Zeleninu
Mrkev
Kaši
Banán
4,65%
10,47%
56,98%
27,91%
Nemlžeme
V lednici 3 dyn
V lednici 24 hodin
V mrazáku
41
Otázka číslo 17- Kojím, mé prsy jsou bolestivě nalité.
Je znepokojivé, že většina žen by při těchto jistě nepříjemných obtížích opravdu
byla rozhodnuta přestat kojit. Toto však není nutné, naopak, správná stimulace laktace
působí preventivně proti zatvrdnutí či mastitidě.
Tabulka 17 – Kojím, mé prsy jsou bolestivě nalité.
Absolutní počet Relativní počet
Přikládám na prsy teplé obklady, před kojením trochu
mléka odstříkám a pokračuji v kojení 24 27,91%
Protože prsy bolí, přestanu kojit a počkám, až bolest
přejde 41 47,67%
Nevím 21 24,42%
Celkem 86 100,00%
Graf 17 – Kojím, mé prsy jsou bolestivě nalité.
3.3 Rozbor jednotlivých položek- zhodnocení otevřených otázek
Pro zpřesnění údajů a získání více možných informací, jsme respondentkám též
položili 12 otevřených otázek, na které měli prostor odpovědět bez podbízení možných
odpovědí. Informace od maminek jsou tak zcela spontánní, rovněž také velmi
různorodé. Tyto podobné otázky byly součástí dotazníku u předvýzkumu, vyselektovali
jsme otázky špatně položené. Výsledky odpovědí na otevřené otázky jsme zpracovali
kvalitativně i kvantitativně. Většinou se odpovědi žen opakovaly, jen otázka číslo 12
nešla nejednoznačně zpracovat kvantitativně, jelikož na ní respondentky odpovídaly
velmi rozličně.
27,91%
47,67%
24,42%
Přikládám na prsy teplé
obklady, před kojením
trochu mléka odstříkám a
pokračuji v kojení
Protože prsy
bolí, přestanu kojit a
počkám, až bolest přejde
Nevím
42
Otázka číslo 1- Doporučená délka kojení je minimálně … měsíců
Tabulka 18 – Doporučená délka kojení je minimálně… měsíců.
Absolutní počet Relativní počet
Do ukončeného 4.
měsíce 36 41,86%
6 měsíců 13 15,12%
Kojíme 10 - 20 minut 20 23,26%
Dokud dítě saje 17 19,77%
Celkem 86 100,00%
Graf 18 – Doporučená délka kojení je minimálně… měsíců.
Otázka číslo 2- Jako první příkrm ..
Tabulka 19 – Jako první příkrm …
Absolutní počet Relativní počet
Vařenou mrkev 34 39,53%
Jednodruhovou
zeleninu 18 20,93%
Kaši na spaní 30 34,88%
Rozmačkaný banán 4 4,65%
Celkem 86 100,00%
41,86%
15,12%
23,26%
19,77%
Do ukončeného 4. měsíce
6 měsíců
Kojíme 10 - 20 minut
Dokud dítě saje
43
Graf 19 – Jako první příkrm..
Otázka číslo 3- Mateřské mléko odstříkávám do …
Maminky často odpovídaly, že mateřské mléko odstříkavají do kelímku,
předpokládáme, že kelímkem byly myšleny speciální nádobky výrobcem určené
na odtsříkané mateřské mléko.
Tabulka 20 – Mateřské mléko odstříkávám do …
Absolutní počet Relativní počet
Vyvařené lahvičky 36 41,86%
Do kelímku 27 31,40%
Neodstříkávám 23 26,74%
Celkem 86 100,00%
Graf 20 – Mateřské mléko odstříkávám do …
39,53%
20,93%
34,88%
4,65%
Vařenou mrkev
Jednodruhovou zeleninu
Kaši na spaní
Rozmačkaný banán
41,86%
31,40%
26,74%
Vyvařené lahvičky
Do kelímku
Neodstříkávám
44
Otázka číslo 4- Vím, že lepek (obilnou kaši, rohlík …) …
Tabulka 21 – Vím, že lepek (obilnou kaši, rohlík, …) …
Absolutní počet Relativní počet
Krupičnou kaši dávám od 4. měsíce k večeři 16 18,60%
Přidávám na noc, protože malé je moc hladové 21 24,42%
Dávám od 6 měsíce 42 48,84%
Nevím co je lepek 7 8,14%
Celkem 86 100,00%
Graf 21 – Vím, že lepek (obilnou kaši, rohlík …) …
Otázka číslo 5- Zeleninu dáváme dítěti jako hlavní jídlo, když …
V této části průzkumu maminky často uváděly, že o volbě podávání zeleniny
rozhoduje, zda je miminko hodně hladové, či nikoli.
Tabulka 22 – Zeleninu dáváme dítěti jako hlavní jídlo, když …
Absolutní počet Relativní počet
Od 5. měsíce 27 31,40%
Když je dítě kojené od 6. měsíce 19 22,09%
Když má chuť na nové jídlo nebo je hůadové 19 22,09%
Pokud se neprojeví žádná alergie 21 24,42%
Celkem 86 100,00%
18,60%
24,42%
48,84%
8,14%
Krupičnou kaši dávám od
4. měsíce k večeři
Přidávám na noc, protože
malé je moc hladové
Dávám od 6 měsíce
Nevím co je lepek
45
Graf 22 – Zeleninu dáváme dítěti jako hlavní jídlo, když …
Otázka číslo 6- Maso můžeme do stravy přidávat od …
Tabulka 23 – Maso můžeme do stravy přidávat od …
Absolutní počet Relativní počet
Se zeleninou od 5. měsíce 11 12,79%
Od ukončeného 7. měsíce 62 72,09%
Když dobře toleruje zeleninu 13 15,12%
Celkem 86 100,00%
Graf 23 – Maso můžeme do stravy přidávat od …
31,40%
22,09%
22,09%
24,42%
Od 5. měsíce
Když je dítě kojené od 6.
měsíce
Když má chuť na nové
jídlo nebo je hůadové
Pokud se neprojeví žádná
alergie
12,79%
72,09%
15,12%
Se zeleninou od 5. měsíce
Od ukončeného 7. měsíce
Když dobře toleruje
zeleninu
46
Otázka číslo 7- V jakou denní dobu začneme podávat první příkrm …
Tabulka 24 – V jako denní dobu začneme podávat první příkrm…
Absolutní počet Relativní počet
K obědu 49 56,98%
K večeři 37 43,02%
Celkem 86 100,00%
Graf 24 – V jako denní dobu začneme podávat první příkrm…
Otázka číslo 8- Bílek do stravy dítěte zahrnujeme až …
Překvapivě se všechny respondentky shodují a zároveň odpovídají správně,
že bílek je do stravy dítěte vhodné přidávat až po 1 roce věku, neboť patří mezi
významné alergeny. Proto tuto otázku neuvádíme v tabulce ani grafu.
Otázka číslo 9- Stravu dítěti přisolujeme …
Tabulka 25 – Stravu dítěti přisolujeme…
Absolutní počet Relativní počet
Co nejdéle nepřisolujeme 52 60,47%
Alespoň do roka nesolíme 34 39,53%
Celkem 86 100,00%
56,98%
43,02%
K obědu
K večeři
47
Graf 25 – Stravu dítěti přisolujeme…
Otázka číslo 10- Nekojené dítě často ublinkává…
Tabulka 26 – Nekojené dítě často ublinkává…
Absolutní počet Relativní počet
Neublinkává 7 8,14%
Zahustím stravu vhodným zahušťovadlem, nebo
AR mléko 39 45,35%
Položím do zvýšené polohy 21 24,42%
Musí si pořádně odříhnout 19 22,09%
Celkem 86 100,00%
Graf 26 – Nekojené dítě často ublinkává…
60,47%
39,53%
Co nejdéle nepřisolujeme
Alespoň do roka nesolíme
8,14%
45,35%
24,42%
22,09%
Neublinkává
Zahustím stravu vhodným
zahušťovadlem, nebo AR
mléko
Položím do zvýšené
polohy
Musí si pořádně
odříhnout
48
Otázka číslo 11- Mé miminko je kojené a častěji ublinkává…
Tabulka 27 – Mé miminko je kojené a častěji ublinkává…
Absolutní počet
Relativní
počet
Zahustím mléko
zahušťovadlem 36 41,86%
Neublinkává 26 30,23%
Půjdu k lékaři 24 27,91%
Celkem 86 100,00%
Graf 27 – Mé miminko je kojené a častěji klinkavá…
Otázka číslo 12- Dala jste někdy miminku ochutnat např. omáčku, čokoládu nebo
zmrzlinu, i když bylo brzy na to, začít s příkrmem?
Tato otázka nešla jednoznačně zpracovat kvantitativním způsobem, respondentky
uváděly širokou škálu možností, zprvu jsme je chtěly spojit do skupin, ale nakonec jsme
to nepovažovali za vhodné a uvádíme proto příklady- čokoláda, jiné cukrovinky
od straších dětí (obavy z vdechnutí pevných kousků!), omáčku i s knedlíky, zmrzlinaani
jedna z maminek neuvedla, že by se při podání zmrzliny obávaly nákazy
salmonellou, šťávu z ovoce, pivo na lžičku- tuto odpověď považujeme za velmi
znepokojivou, jen 4 matky z celkového počtu 86 dotázaných odpověděly, že jejich
miminko dostalo jako první novou chuť příkrm. V průzkumné části se sérií otevřených
otázek jsme si ověřili informace získané z dotazníkového šetření. je zajímavé,
že se často lišily odpovědi z dotazníku a odpovědi ze série otevřených otázek, přesto,
že některé byly velmi podobné, takřka stejné. Chtěli jsme tak zjistit, jestli maminky
odpoví stejně, nebo si budou pamatovat, jak odpověděly v dotazníku, když v otevřených
otázkách nemají na výběr nabízenou odpověď. Potvrdilo se, že matky dělají drobné,
ale často významné chyby ve výživě svých dětí. Ze způsobu vyplnění jsme vyhodnotili,
že maminky často váhaly s odpovědí, škrtaly, než si byly jisté odpovědět. Na základě
takto získaných poznatků jsme se rozhodli zpracovat krátkou a přehlednou informační
brožuru, ve které jsou stručně a jasně vytyčeny jednotlivé kroky ve výživě miminka.
41,86%
30,23%
27,91%
Zahustím mléko
zahušťovadlem
Neublinkává
Půjdu k lékaři
49
3.4 Rozbor jednotlivých položek- výsledky metody rozhovoru
Další součástí šetření je metoda rozhovoru. Pro tuto metodu jsme se rozhodli
s očekáváním, že se nám dostane opět širokého zástupu odpovědí, ze kterých budeme
moci vyvodit další hodnotné výsledky pro naše šetření. Rozhovor byl uskutečněn s 15
ženami, v příloze práce je opis vzorového rozhovoru. Se souhlasem všech 15 žen byl
rozhovor zaznamenáván, aby nedošlo k případnému zkreslení odpovědí. Maminky jsme
ujistili, že informace od nich získané jsou určeny výhradně ke zpracování našeho šetření
a nebudou nikde publikovány. Chtěli jsme od matek získat co nejvíce informací o jejich
miminku. Rozhovor byl veden tak, abychom maminku zaujali naším zájmem o dítě,
získali si její důvěru a ona se tak nebála naprosto otevřeně odpovídat na naše otázky.
50
4 DISKUZE
V hypotéze číslo 1 předpokládáme, že ženy vzdělanější a ty s větším počtem dětí
než jedno, budou lépe informovány než ženy vyučené, nebo ženy starší. Průzkumem
se skutečně potvrdilo, že maminky vyššího vzdělání mají lepší a kvalitnější informace
týkající se této problematiky. Kvalita informací je také velmi dobrá rovněž u maminek
se dvěma a více dětmi, domníváme se, že je to zkušenostmi, které maminky během
vývoje svých dětí získaly. Ženy s nižším vzděláním také častěji vyhledávají odpovědi
na své otázky mezi kamarádkami nebo od svých matek.
V hypotéze číslo 2 předpokládáme, že matky starších dětí nemají dostatečně
kvalitní informace o možnostech výživy. Domníváme se, že jednak ženy starší a jednak
ženy s odrostlými dětmi mohly některé důležité momenty týkající se dětské výživy
zapomenout jednoduše proto, že už je "nepotřebují". Také předpokládáme,
že v minulých letech ještě ženy nebyly natolik zvyklé vyhledávat nové informace
v médiích (internet) nebo z odborné literatury.
V hypotéze číslo 3- předpokládáme, že maminky stále často dělají chyby
ve výživě svých dětí. Průzkumem se skutečně potvrdilo, že respondentky ve výživě
kojenců a batolat chybují. Vzhledem k tomu, že strava má nemalý význam na správný
vývoj dítěte, jde o zjištění fatální. Avšak musíme konstatovat, že poměr znalých matek
orientovaných v dané problematice je téměř shodný s poměrem maminek dělajících
zásadní chyb ve výživě.
Z dotazníkového šetření vyplynuly chyby, kterých se maminky často dopouštějí.
Je patrné, že jsou si někdy těmi chybami vědomi, dělají je záměrně, protože
si neuvědomují, že tyto chybné kroky nejsou hned patrné. Často se ženy domnívají,
když čas od času neudělají vše tak, jak se má, že se nemusí nic stát.
Tyto omyly ve výživě dětí jsme si potvrdili i u metody otevřených otázek.
Nabízený prostor pro odpovědi maminek ukázal, že ne vždy jsou si ženy jisty svou
volbou odpovědi, je evidentní, že si tak nejsou ani jisty správnými kroky ve výživě.
Opět jsme zaznamenali a vyhodnotili časté chyby.
Metodou rozhovoru jsme odhalili chyby nejlépe, ale také získali větší přehled
o tom, jak maminky postupují, že chyby, které sami dělají, mohou být často způsobeny
i nátlakem "zkušenějších" babiček. Maminky často uváděly, že když jejich matky
vychovaly tolik dětí a jsou zdravé, že to budou dělat tak, jak říkají jejich matky.
Mnohdy jsme s od maminek dozvěděli, že jim často není oporou ani pediatr, ten
vyhodnotí situaci, vyřkne závěr a matky se tak v problému utápějí sami dál, často
s pocity, že jsou "špatné" matky.
Dozvěděli jsme se také, že není výjimkou, že miminka během svého vývoje ještě
před podáním prvního příkrmu zakusila různé chutě, ať už je to čokoláda, nebo
zmrzlina, kterou dostali ochutnat, nebo sladký čaj a šťávy, či snad také med na šidítko!
Výsledky byly zpracovány pravdivě na základě informací získaných popsanými
způsoby šetření.
51
Po zhodnocení těchto informací jsme zpracovali jednoduchou informační brožuru,
ve které jsme vytyčili jednotlivé kroky ve výživě kojenců a batolat. Brožura popisuje
kojení, jeho výhody, problémy provázející kojení. Dále se věnuje zavádění příkrmů,
popisuje vhodnou stravu pro miminko. Tato brožura by byla k dispozici všem
maminkám, které se chtějí vyvarovat chybám ve výživě svých dětí.
Dále jsme se rozhodli na základě těchto informací v budoucnu připravit edukační
program, který se bude výživě kojenců a batolata věnovat. Jeho součástí by byly
i nejčastější problémy provázející poporodní období, zahrnující nejen otázky týkající
se kojení a výživy, ale i mnoho dalších. Tento edukační program by mohl být součástí
předporodních kurzů, ale také by mohl fungovat jako samostatný seminář. Maminky
sice mají základní informace o výživě a přístupu k miminku z porodnice i od pediatra,
ale domníváme se, že v tomto pro ženu velmi emočně vypjatém období je důležité,
aby získala jistotu a podporu. Proto je dobré, aby tyto informace získala už dříve,
v době těhotenství, nebo aby po porodu měla k dispozici něco, nebo někoho, kde může
své otázky a problémy rozebrat a získat cenné rady.
52
5 ZÁVĚR
Během šetření jsme se setkali s rozsáhlým množstvím nových informací. Výživa
kojenců a batolat je důležitým tématem, jemuž bychom měli věnovat jistou pozornost.
Chyby ve stravování dítěte můžou mít za následek chybění některých látek
ve stravě, což může mít v některých případech neblahý vliv na jeho vývoj. Zjistili jsme,
že maminky často dělají drobné chyby ve volbě příkrmů a s problémy týkajícími
se kojení si nedovedou dostatečně poradit. Dále jsme také zjistili, že zastoupení
respondentek, které své děti kojí nebo kojily, je téměř vyrovnaný s počtem maminek,
které své děti téměř od narození živí umělými formulemi.
Je nutno také konstatovat, že maminky kojených dětí si často sami neví rady
s drobnými krizemi, které kojení mohou na počátku provázet, ať už se jedná o bolestivé
nalití prsů, nebo nesprávnou techniku kojení. V rozhovorech často maminky uváděly, že
se s chybami bojí svěřit pediatrovi, aby nevypadaly jako špatné matky. Informace často
vyhledávají na internetu, nebo v literatuře, také mezi kamarádkami.
Výstupem práce je informační brožura, která upozorňuje na problémy provázející
kojení, radí maminkám, jak postupovat s příkrmy, kdy je do stravy zavádět a v jaké
formě. Je psána jednoduše, stručně a srozumitelně pro všechny maminky.
Dále do budoucna připravujeme edukační program, který zahrnuje veškerou
problematiku výživy kojenců a batolat. Usilujeme, aby byl součástí předporodních
kurzů, nebo existoval samostatně.
53
SEZNAM LITERATURY
BAYER, M., I. BURIÁNOVÁ a P. FRÜHAUF, 2005. Lipidy ve výživě dětí. Konice:
Jaroslav Konínek. pro NESTLÉ Česko, s.r.o. ISBN 80-903507-2-0
FRÜHAUF, P., M. FUCHS, S. POLÁŠKOVÁ a B. ZLATOHLÁVKOVÁ, 2006.
Alergie dětského věku. Praha: Solen Print, s.r.o. ISBN 80-903776-0-2
FRÜHAUF,P., J. NEVORAL a M. PAULOVÁ, 2003. Výživa novorozenců a kojenců
současný pohled. Praha: Solen, s.r.o. ISBN 80-239-2011-1
FRÜHAUF, P., R. KOTALOVÁ, J. KYTNAROVÁ, F. SCHNEIBERG a B.
ZLATOHLÁVKOVÁ, 2004. Neprospívání kojenců a batolat. Konice: Jaroslav
Konínek. pro NESTLÉ Česko, s.r.o. ISBN 80-903507-0-4
KUDLOVÁ, Eva a Anna MYDLILOVÁ, 2005. Výživové poradenství u dětí do dvou
let. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-6203-6
GREGORA, Martin, 2004. Výživa malých dětí.1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-
9022-x
NEVORAL, J. aj. 2003. Výživa v dětském věku. 1: vyd. Jinočany: HaH. ISBN 80-
86022-93-5
FRÜHAUF, P. aj. 2000. Fyziologie a patologie dětské výživy. 1. vyd. Praha:
Karolinum. ISBN 80-246-0069-2
PAULOVÁ, Magdalena, 2000. Kojení. 1. vyd. Praha: Vašut. ISBN 80-7236-194-5
KEJVALOVÁ, Lenka, 2008. Výživa dětí od A do Z 2. 1. vyd. Praha: Vyšehrad. ISBN
978-80-7021-993-5
HANREICH, Ingebord, 2001. Jídlo a pití malých dětí. Z něm. orig. přel. Svatava
Máchová. Praha: Grada. ISBN 80-247-0100-6
ALLEN, K. Eillen a Lyn, R. MAROTZ, 2008. Přehled vývoje dítěte od prenatálního
vývoje do osmi let. Z angl. orig. přel. Petra Vlčková. Praha: Portál. 978-80-7367-421-2
MUNTAU, Ania, Carolina, 2009. Pediatrie. 1. české vyd. Z angl. přel. Jan Jenda. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-2525-3
POZLER, Oldřich, 1999. Gastroenetrologie. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 80-7262-016-9
SLANÝ, Jaroslav, 2008. Speciální pediatrie pro ošetřovatelství. 1. vyd. Ostrava:
Ostravská univerzita, zdravotně sociální fakulta. ISBN 978-80-7368-472-3
Kojení (online). Laktační liga. (13.02.2013). Dostupné
z: http://www.kojeni.cz/kojeniCR.php
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Laktoza: disacharid označený jako mléčný cukr
Sacharoza: disacharid tvořený molekulou glukozy a fruktozy, řepný a třtinový cukr
Karubin: vláknina rozpustná v teplé vodě, najdeme ji v semenech rostliny Rohovník
obecný
Gastroesofageální reflex: zpětný tok žaludečních šťáv ze žaludku do jícnu
Kariogeneze: tvorba zubního kazu
Bakteriémie: přítomnost bakterií v krvi
Kasein: hlavní protein v savčím mléce
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
MM - mateřské mléko
MCT – emulgované tuky se středně dlouhým řetězcem
WHO – Světová zdravotnická organizace
UNICEF – dětský fond OSN, charitativní organizace
GER – gastroesofageální reflex
ABKM – alergie na bílkovinu kravského mléka
HA - hypoantigenní
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 - Věk .............................................................................................................. 30
Tabulka 2 - Vzdělání....................................................................................................... 31
Tabulka 3 – Věk dětí....................................................................................................... 31
Tabulka 4 – Je vhodné miminku často nabízet prs? ....................................................... 32
Tabulka 5 - Když kojím, dítě nepotřebuje žádné léky? .................................................. 33
Tabulka 6 - Kamarádka mi poradila, že mám slabé mateřské mléko, měla bych přestat
kojit? ............................................................................................................................... 33
Tabulka 7 - Jsem nemocná, musím přestat kojit, protože je mé mléko plné bakterií?... 34
Tabulka 8 – Lahvička kojení neškodí............................................................................. 35
Tabulka 9 – Je jedno, jak odstříkané mateřské mléko ohříváme? .................................. 35
Tabulka 10 – Doporučená délka kojení je minimálně … měsíců................................... 36
Tabulka 11 – Čaj můžeme kojenému miminku nabízet… ............................................. 37
Tabulka 12 – Zeleninový příkrm zavádíme do stravy od … měsíce.............................. 37
Tabulka 13 – Masový příkrm podáváme dítěti…........................................................... 38
Tabulka 14 – Lepek (rohlík, krupicová kaše) ve stravě dítěte:....................................... 39
Tabulka 15 – Jako první příkrm volím …. ..................................................................... 39
Tabulka 16 – Odstříkané mateřské mléko můžeme uchovávat … ................................. 40
Tabulka 17 – Kojím, mé prsy jsou bolestivě nalité. ....................................................... 41
Tabulka 18 – Doporučená délka kojení je minimálně… měsíců.................................... 42
Tabulka 19 – Jako první příkrm …................................................................................. 42
Tabulka 20 – Mateřské mléko odstříkávám do ….......................................................... 43
Tabulka 21 – Vím, že lepek (obilnou kaši, rohlík, …) … .............................................. 44
Tabulka 22 – Zeleninu dáváme dítěti jako hlavní jídlo, když … ................................... 44
Tabulka 23 – Maso můžeme do stravy přidávat od …................................................... 45
Tabulka 24 – V jako denní dobu začneme podávat první příkrm…............................... 46
Tabulka 25 – Stravu dítěti přisolujeme…....................................................................... 46
Tabulka 26 – Nekojené dítě často ublinkává….............................................................. 47
Tabulka 27 – Mé miminko je kojené a častěji ublinkává… ........................................... 48
SEZNAM GRAFŮ
Graf 1 – Věk ................................................................................................................... 30
Graf 2 – Vzdělání............................................................................................................ 31
Graf 3 – Věk Dětí............................................................................................................ 32
Graf 4 - Je vhodné miminku často nabízet prs?.............................................................. 32
Graf 5 - Když kojím, dítě nepotřebuje žádné léky?........................................................ 33
Graf 6 - Kamarádka mi poradila, že mám slabé mateřské mléko, měla bych přestat
kojit? ............................................................................................................................... 34
Graf 7 - Jsem nemocná, musím přestat kojit, protože je mé mléko plné bakterií?......... 34
Graf 8 – Lahvička kojení neškodí................................................................................... 35
Graf 9 – Je jedno, jak odstříkané mateřské mléko ohříváme?........................................ 36
Graf 10 – Doporučená délka kojení je minimálně … měsíců......................................... 36
Graf 11 – Čaj můžeme kojenému miminku nabízet… ................................................... 37
Graf 12 – Zeleninový příkrm zavádíme do stravy od … měsíce.................................... 38
Graf 13 – Masový příkrm podáváme dítěti…................................................................. 38
Graf 14 – Lepek (rohlík, krupicová kaše) ve stravě dítěte: ............................................ 39
Graf 15Jako první příkrm volíme … .............................................................................. 40
Graf 16 – Odstříkané mateřské mléko můžeme uchovávat … ....................................... 40
Graf 17 – Kojím, mé prsy jsou bolestivě nalité. ............................................................. 41
Graf 18 – Doporučená délka kojení je minimálně… měsíců.......................................... 42
Graf 19 – Jako první příkrm.. ......................................................................................... 43
Graf 20 – Mateřské mléko odstříkávám do … ............................................................... 43
Graf 21 – Vím, že lepek (obilnou kaši, rohlík …) …..................................................... 44
Graf 22 – Zeleninu dáváme dítěti jako hlavní jídlo, když … ......................................... 45
Graf 23 – Maso můžeme do stravy přidávat od …......................................................... 45
Graf 24 – V jako denní dobu začneme podávat první příkrm… .................................... 46
Graf 25 – Stravu dítěti přisolujeme…............................................................................. 47
Graf 26 – Nekojené dítě často ublinkává….................................................................... 47
Graf 27 – Mé miminko je kojené a častěji klinkavá…................................................... 48
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A Dotazník + otevřené otázky
Příloha B Opis vzorového rozhovoru
Příloha C Čestné prohlášení o sběru dat
Příloha D Informační brožura
Dotazník
1) Jaký je Váš věk?
A- 18-30
B- 31-45
C- 45 a více
2)Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
A- Základní
B- Vyučena
C- Vyučena s maturitou
D- Středoškolské
E- Vyšší odborné
F- Vysokoškolské
3)Věk Vašich dětí
A- Děti do 10 let
B- Děti starší od 11 let
4)Je vhodné miminku často nabízet prs?
A- NE, dítě bude vyžadovat prs jako "hračku".
B- ANO, několikadenní novorozenec se kojí podle potřeby.
C- NE, dítě si zvykne na neustálý přísun stravy a bude obézní.
5)Když kojím, dítě nepotřebuje žádné léky.
A- ANO, mateřské mléko obsahuje všechny látky podporující obranyschopnost
miminka.
B- NE, mateřské mléko sice obsahuje látky podporující imunitu miminka,
některé léky ale nemůže nahradit.
C- Nevím.
6)Kamarádka mi poradila, že mám slabé mateřské mléko, měla bych přestat kojit?
A- ANO, mléka mám dostatek, ale jeho složení miminku nestačí, často proto
pláče, měli bychom přejít na umělé mléko.
B- NE, mléko je složením v pořádku, jen musím správně podporovat tvorbu
mléka a miminko častěji přikládat.
C- Nevím.
7)Jsem nemocná, musím přestat kojit, protože je mé mléko plné bakterií?
A- ANO, při horečce nebo rýmě jsou v mléce bakterie, které ohrožují miminko
infekcí.
B- NE, protilátky, které moje tělo vytvořilo stačí i pro potřebu miminka.
C- Nevím.
8)Lahvička kojení neškodí!
A- ANO, lahvičku může matka střídat s kojením podle toho, jak jí to vyhovuje.
B- NE, pokud je dítě kojené, nedoporučuje se lahvičku nabízet, aby
si nezvykalo na jiný způsob krmení.
C- Nevím.
9)Je jedno, jak odstříkané mateřské mléko ohříváme?
A- ANO, mateřské mléko se může ohřívat jakýmkoliv způsobem.
B- NE, ohříváním v mikrovlnné troubě trpí jeho kvalita, má se ohřívat pozvolně
v teplé lázni.
C- Nevím.
10) Doporučená délka kojení je minimálně...........................měsíců
11) Čaj můžeme kojenému miminku nabízet..
A- V horkých dnech již od narození.
B- Nejdříve od..................................
C- Nevím.
12) Zeleninový příkrm zavádíme do stravy od ......... měsíce.
13) Masový příkrm podáváme dítěti..
A- Od ukončeného 5. měsíce.
B- Mezi 7.-8. měsícem.
C- Nevím.
14) Lepek (rohlík, krupicová kaše) ve stravě dítěte:
A- Může být zaváděn s prvním příkrmem.
B- Zahrnujeme do stravy až od ukončeného 6. měsíce.
C- Nevím.
15) Jako první příkrm volíme ....................
16) Odstříkané mateřské mléko můžeme uchovávat....................
17) Kojím, mé prsy jsou bolestivě nalité.
A- Přikládám na prsy teplé obklady, před kojením trochu mléka odstříkám
a pokračuji v kojení.
B- Protože prsy bolí, přestanu kojit a počkám, až bolest přejde.
C- Nevím.
Otevřené otázky:
Doporučená délka kojení je minimálně ........................
Jako první příkrm ..........................
Mateřské mléko odstříkávám do................
Vím, že lepek (obilnou kaši, rohlík..) ...............
Zeleninu dáváme dítěti jako hlavní jídlo, když ...............
Maso můžeme do stravy přidávat od ..................
V jakou denní dobu začneme podávat první příkrm ..........
Bílek do stravy dítěte zahrnujeme až ....................
Stravu dítěti přisolujeme .....................
Nekojené dítě často ublinkává ....................
Mé miminko je kojené a častěji ublinkává ................
Dala jste někdy miminku ochutnat např. omáčku, čokoládu nebo zmrzlinu, i když bylo
brzy na to, začít s příkrmem? .......................
Opis vzorového rozhovoru:
Jak staré je Vaše miminko?
„ Synovi jsou tři týdny, narodil se trochu po termínu na začátku března.“
Máte starší děti?
„ Ano, mám. Mám 4letou holčičku a 16letého syna.“
Jak byly v tomto věku krmené?
„ Kojila jsem je oba.“
Je Vaše miminko kojené?
„ Jistě.“
Kolikrát během dne a noci krmíte?
„ Zatím dost často – přes den po 2 – 2,5 hodinách a asi tak třikrát za noc, na hodinky
se nedívám, trochu u toho pospávám.“
Vyzkoušela jste někdy dát miminku čaj?
„ Ne, nemyslím, že je to vhodné, všude píšou, že dítěti stačí mateřské mléko a já
si to také myslím.“
Přidáváte už Vašemu děťátku příkrmy?
„Ne, to by mě nenapadlo, je moc malý, na příkrmy se chystám až okolo půl roku, vůbec
nebudu pospíchat, myslím, že to není moc dobré začínat příliš brzy. Pokud bude mít
dost mléka, budu velmi pomalu postupovat. „
Jak jste postupovala u starších dětí?
„ Víceméně stejně, kolem 6 měsíců jsem začala s jednodruhovou zeleninou
a postupovala dle příruček. Měla jsem takovou brožurku od Hami – dali nám jí
v kufříku už v porodnici – a tam bylo, co, kdy přidávat, která zelenina není vhodná
a může dítěti způsobit alergii a tak.“
Dávala jste nějaké mléčné příkrmy?
„Ano, zkoušela jsem pak místo večerního kojení kaši – vyzkoušela různé typy – od
různých výrobců, ale moc se to neujalo. Jinak mléko jsem dávala jen mateřské, žádné
další jsem nepřidávala, takže se v nich moc nevyznám. Všelijaké Nutrilony a tam šly
mimo mě, jen jsem se vždycky radovala, jak já to mám bez práce, nemusím pořád všude
sebou něco tahat a ještě ušetřím.“
Měla jste s kojením nějaké problémy?
„ Ano, to ano, užila jsem si kdejakou komplikaci – příšerně bolestivé ragády – s nimi
kojit mi přijde to nejtěžší, co jsem při kojení zažila, všelijaké boule, retence, 2xzánět
s vysokými horečkami. Jednou se mi strašně snížila produkce mléka, probrečela jsem
kvůli tomu hodiny, tím to bylo samozřejmě ještě horší, ale pak jsem si přečetla úžasnou
větu – věřte svému dítěti, to je nejlepší odborník na kojení – pila čaje, kojila každou
hodinu a taky se to spravilo. Taky jsem zažila odmítání prsu, dcera se týden dala nakojit
jen ve spánku, bylo jí už 5 měsíců, děsný týden – naštěstí jsou na internetu velmi hezká
fóra maminek a tam se najde lecjaká rada. Pediatr nabídne příkrm a hotovo, ale to jsem
nechtěla. To, že nebudu kojit pro mě – tak jako i teď s malým – je a bylo
nepředstavitelné.“
Dala jste někdy ochutnat miminku čokoládu / zmrzlinu, doslazovala?
„Dala a nedoslazovala. Můj manžel dal dceři bez mého vědomí čokoládu snad v 1
měsíci – že prý hladově koukala a chtěla jí. Zmrzlinu bych nedala ze strachu
ze salmonely nejradši ani teď, když už jí jsou 4roky a nedoslazovala jsem dost dlouho,
až do doby, než plně přešli na stejná jídla jako jíme my, pak jsem třeba sladila čaj,
ale jinak cukr nepoužívám téměř vůbec, ani by mě to nenapadlo.“
Dávala jste příkrm lžičkou nebo z lahve?
„ Lžičkou, láhev děti odmítaly, já bych proti nebyla. “
Čestné prohlášení o sběru dat
Čestně prohlašuji, že data pro průzkumnou část této práce byla sbírána na základě
souhlasu zdravotnického zařízení, a to Fakultní nemocnicí v Plzni- Lochotín,
na oddělení kojenců a batolat a na oddělení větších dětí.
Informační brožura