Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO VÝKONECH NA HRUDNÍKU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MARKÉTA GELNAROVÁ, DiS. Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO VÝKONECH NA HRUDNÍKU Bakalářská práce MARKÉTA GELNAROVÁ, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Jana Němcová Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsme uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 23. 5. 2013 ……………………………… PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych chtěla poděkovat Mgr. Janě Němcové mé vedoucí bakalářské práce za cenné informace, ochotu, čas a pomoc, kterou mi během psaní práce věnovala. Dále bych ráda poděkovala všem, kteří mne během tvorby bakalářské práce podporovali a pomáhali mi. V Praze dne 23. 5. 2013 ABSTRAKT GELNAROVÁ Markéta, DiS. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta po výkonech na hrudníku. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Jana Němcová, Praha. 2013. 69s. V hlavní části bakalářské práce se hovoří o chirurgických onemocněních hrudní stěny. Je zde podrobně popsáno jejich rozdělení, diagnostické metody a možnosti jejich léčby. Zvláštní a nemalou část věnujeme významu a charakteristice hrudní drenáže a možností jejího využití. Nosná část práce popisuje ošetřovatelský proces u pacienta po plicní lobectomii, u kterého jsme podle ošetřovatelských problémů stanovily ošetřovatelské diagnózy, které jsme měly za úkol dále rozvinout a zhodnotit je. Klíčová slova: hrudník, hrudní drenáž, thorakoskopie, ošetřovatelský proces ABSTRACT GELNAROVÁ Markéta, Dis.Comprehesive Nursing Care of Patiens after Chest Surgery The College of Nursing (Vysoká škola zdravotnická), o.p.s. Level of qualification - bachelor studies. Supervisor: Mgr. Jana Němcová, Praha 2013, 69 p. In the main part of the thesis discusses the surgical diseases of the chest wall. There is a description of their distribution, diagnostic methods and their treatment options. Special devote a considerable part of the meaning and characteristics of chest drainage and the possibility of its use. The main part describes the nursing process for patients after pulmonary lobectomia in which we determine by nursing problems nursing diagnoses that we were supposed to further develop and evaluate it. Keywords: chest, chest drainage, thorakoskopy, nursing process OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM OBRÁZKŮ ÚVOD............................................................................................................................. 18 1 Fyziologie dýchání .................................................................................................. 20 1.1 Historie hrudní chirurgie.................................................................................. 20 1.1.1 Empyém hrudníku a hrudní drenáž........................................................... 20 1.1.2 Plicní resekce ............................................................................................ 21 1.1.3 Anestezie a plicní ventilace ...................................................................... 22 1.1.4 Transplanace plic ...................................................................................... 22 1.1.5 Stapler....................................................................................................... 23 1.1.6 Videothorakoskopie.................................................................................. 23 1.1.7 RATS (robotic-assisted thoracic surgery)................................................. 23 1.2 Vyšetřovací metody v hrudní chirurgii ............................................................ 23 1.2.1 Anamnéza ................................................................................................. 23 1.2.2 Laboratorní vyšetřovací metody............................................................... 24 1.2.3 Invazivní zobrazovací metody.................................................................. 24 1.2.4 Neinvazivní zobrazovací metody v pneumologii ..................................... 24 1.2.5 Radionuklidové (izotopové) metody ........................................................ 25 1.3 Klinický obraz.................................................................................................. 26 1.4 Charakteristika chirurgických onemocnění plic............................................... 26 1.4.1 Nádory plic ............................................................................................... 26 1.4.2 Záněty plic ................................................................................................ 28 1.4.3 Vrozené vady plicní.................................................................................. 29 1.4.4 Operační techniky na plicích .................................................................... 30 1.4.5 Komplikace onemocnění .......................................................................... 31 1.4.6 Hrudní drenáže a její druhy ...................................................................... 32 1.5 Prognóza onemocnění na hrudníku.................................................................. 35 2 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta po výkonech na hrudníku....................... 37 2.1 Specifika ošetřovatelské péče na jednotce intenzivní péče.............................. 37 2.2 Zásady péče o hrudní drenáž............................................................................ 38 2.2.1 Pomůcky k hrudní drenáži........................................................................ 38 2.2.2 Péče o hrudní drén .................................................................................... 38 2.2.3 Komplikace hrudní drenáže...................................................................... 39 2.3 Zásady dechové rehabilitace ............................................................................ 39 2.3.1 Huffing...................................................................................................... 40 2.3.2 Acapella .................................................................................................... 40 2.3.3 Triflo ......................................................................................................... 40 2.3.4 Míčkování ................................................................................................. 41 3 Kvalita života u pacienta po výkonech na hrudníku ............................................... 42 4 Edukace pacienta..................................................................................................... 43 5 Ošetřovateslký proces.............................................................................................. 44 5.1 Ošetřovatelský proces u pacienta po plicní lobectomii.................................... 44 6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.................................................................................. 72 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................ 74 PŘÍLOHY SEZNAM ZKRATEK amp. ampulka APTT aktivovaný částečný tromboplastinový čas (anglický překlad) ARDS akutní respirační dechový syndrom BMI body mass index Cl chloridy cm centimetr CNS centrální nervová soustava CRP c-reaktivní protein D dech DKK dolní končetiny EF ejekční frakce FEV usilovný výdechový objem (anglický překlad) g gram HD hrudní drén HKK horní končetiny i. v. intravenózní j. jednotka JIP jednotka intenzivní péče K kalium kg kilogram KO krevní obraz l litr l. sin. vlevo (latinský překlad) LK levá komora mg miligram ml mililitr mm milimetr mmol milimol MR magnetická rezonance Na natrium NPO nic per os P puls P příjem PMK permanentní močový katetr PVK periferní venózní kanyla r. č. rodné číslo RATS roboticky asistovaná thorakoskopie RHB rehabilitace s. c. subkutánní sec. sekunda SOU střední odborné učiliště stp. stav po tbl. tableta TK tlak krevní TT tělesná teplota UPV umělá plicní ventilace V výdej VAS visuální analogová škála VAS videoasistovaná VATS videoasistovaná thorakoskopie VTS videothorakoskopie SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anterolaterální týkající se přední a postranní stěny Circulace obíhání Difuze pohyb částic Dysbalance vychýlení z normálu Edukace výchova a vyučování Embolus vmetek Empatie schopnost vcítit se Empyém hnis v tělních dutinách Enukleace vyloupnutí Expektorace vykašlávání Iatrogenní poškození pacienta lékařem Idiopatický samostatně vzniklý Imunosupresivní snížení imunity Incize naříznutí Infiltrativní prorůstající Inoperabilní neoperovatelný Karcinogenní rakovinotvorné Koagulopatie porucha srážlivosti krve Léze poškození Ligatura spojení Metastáza druhotné ložisko Mobilizace uvedení sil do pohotovosti Mortalita úmrtnost Parenchym funkční, buněčná tkáň Pleura pohrudnice Posterolaterální týkající se zadní a postranní stěny Preparace spojení Prolongovaný prodloužený Punkce nabodnutí tělní dutiny Reexpanze rozepětí Resekce operativní odstranění části, nebo celého orgánu Respirace dýchání Retrosternální ležící za hrudní kostí Segment úsek, díl Spirometrie testuje schopnost plic nadechnout a vydechnout Sputum vykašlávaný sekret Stapler operační svorkovač tkání SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 - Mikulicz - Sauerbruchova komora s podtlakem ............................................... 22 Obr. 2 - Brauerova komora s přetlakem ......................................................................... 22 Obr. 3 - Drenážní systém ATMOS ................................................................................. 34 Obr. 4 - Sterilní stolek k hrudní drenáži ......................................................................... 38 Obr. 5 - Acapella............................................................................................................. 40 Obr. 6 - Triflo.................................................................................................................. 41 Obr. 7 - Büllauova drenáž............................................................................................... 77 Obr. 8 - Třikomorová hrudní drenáž s vodním zámkem na aktivním sání..................... 77 Obr. 9 - Komerčně vyráběná tříkomorová drenáž .......................................................... 78 Obr. 10 - Tříkomorový drenážní systém ATRIUM........................................................ 78 Obr. 11 - Podtlaková Redonova drenáž.......................................................................... 79 Obr. 12 - Sběrný sáček pro chronickou hrudní drenáž pleurálního výpotku.................. 79 Obr. 13 - Heimlichova chlopeň....................................................................................... 80 Obr. 14 - Hrudní drén ..................................................................................................... 80 Obr. 15 - Fixace hrudního drénu..................................................................................... 80 Obr. 16 - Příslušenství k přístroji ATMOS..................................................................... 81 Obr. 17 - Sběrná nádoba přístroje ATMOS.................................................................... 81 17 18 ÚVOD Chirurgie hrudníku prošla v posledních letech nemalými změnami, protože došlo, jak k velkému rozvoji v možnostech léčby, tak k pokroku v nových technikách operačních postupů. Ne všechna nemocniční zařízení dokážou poskytnout pacientům s chirurgickým onemocněním plic dostatečně vhodnou operační a ošetřovatelskou péči. Práce ve Fakultní nemocnici Ostrava, na Jednotce intenzivní péče chirurgické kliniky je pro mou osobu velkým přínosem. A právě na tomto oddělení jsou operační zákroky na hrudníku velmi rozšířené. Metoda video asistované thorakoskopické chirurgie je velmi využívanou a pacienty upřednostňovanou operační technikou. Bakalářská práce by měla veřejnost obeznámit s historickým vývojem chirurgie hrudníku a dále se podrobněji věnovat charakteristikou daných onemocnění a příčinou vzniku chirurgických nemoci plic. Zvláštní, nemalá, kapitola se věnuje drenážním systémům, které jsou u pacientů po výkonech na hrudníku téměř vždy nedílnou součástí. Druhá část práce se zaobírá ošetřovatelským procesem u pacienta po prodělané plicní lobectomii, je stanovena ošetřovatelská péče a popsány aktivity sestry a zdravotnického personálu. Stanovili se ošetřovatelské diagnózy a podle nich postupy péče o pacienta. Cílem této práce je seznámit čtenáře s možnostmi operačních postupů, přiblížit pozitiva thorakoskopických operačních metod a to jak z hlediska kosmetického efektu, tak z hlediska kratší doby rekonvalescence a menšího operačního zásahu do těla pacienta. V neposlední řadě je však třeba také zdůraznit neblahé následky vzniklých komplikací, které mohou, i přes dodržování všech lége artis postupů a metod lékařských i ošetřovatelských, po operaci nastat. 19 20 1 FYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ Dýchací ústrojí je složitým systémem udržujícím jednu z nejdůležitějších funkcí v lidském těle a to je dýchání. Dýchací systém tvoří 4 základní složky výměny plynů mezi organismem a zevním prostředím. V první fázi mluvíme o plicní ventilaci, jež se skládá z nádechu (inhalace) a výdechu (exhalace). Dýchání ovlivňuje prodloužená mícha a Varolův most, jež vysílají nervové vzruchy do svalů, jež mají na starost dýchání a to jsou hrudní svaly a bránice. Ve fázi druhé popisujeme výměnu kyslíku a oxidu uhličitého mezi plícemi a krví. Kyslík tak přechází z plic do krve, která jej roznese do všech tkání a současně se vrací z krve do plic oxid uhličitý, jež při výdechu tělo opouští. Třetí fází nazýváme fází vnitřního tkáňového dýchání, které zahrnuje výměnu plynů mezi krví a tkání a v plících se neodehrává. Konečná fáze respirace je buněčné dýchání a probíhá uvnitř buňky a díky tomuto procesu tělo člověka zpracovává kyslík, který získal z krve a požívá jej k výrobě energie a udržení chodu metabolismu a oxid uhličitý vzniká jako odpadový prvek (GREEN, 2011). 1.1 Historie hrudní chirurgie Hrudní chirurgie prochází od svého začátku až do současnosti velmi zdlouhavým vývojem. Zlepšení anestézie a pooperační péče mělo velký vliv na snížení morbidity a mortality a vývoji hrudní chirurgie, stejně jako technologické pokroky v medicíně (STOLZ et al., 2010). 1.1.1 Empyém hrudníku a hrudní drenáž K prvním, kdo provedl drenáž hrudní stěny, patřil Hippokrates, jako první ve svých spisech popisuje incize a způsob zavádění kovových trubiček k drenáži empyému. Návrh o uzavřené hrudní drenáži se zrodil v druhé polovině 19. století v Anglii. V roce 1873 zavedl metodu uzavřené hrudní drenáže u pacienta s empyémem anglický lékař George Playfair, jenž v roce 1875 tuto metodu poprvé publikoval. Velmi podobným způsobem drénoval hrudní empyém německý internista Gotthard Bülau. Tento lékař použil uzavřenou sifonovou drenáž k léčbě parapneumonického empyému, katétr zavedl pomocí trokaru po předchozí punkci pleurální dutiny. Celková délka léčby 21 empyému byla 15 měsíců, tato metoda byla však bezpečnější a méně komplikovaná než v té době používaná otevřená drenáž pleurálního prostoru s resekcí žeber. V období napoleonských válek byla celková mortalita hrudních zranění kolem 85%, v průběhu americké občanské války dosahovala úmrtnost 60%. Teprve ve 20. století, kdy byla anestezie zařazena ke standardním chirurgickým výkonům, bylo možno bezpečně a s účelem provádět nitrohrudní výkony včetně již zmiňovaných operací plic. Proto např. úmrtnost během 1. světové války klesla až na 25%. Zranění, která byla ošetřována v nemocnici, měla mortalitu pouze 12%. Nejčastější příčinou úmrtí bylo nitrohrudní krvácení a empyém plic. Empyém plicní komplikoval asi 10% všech hemothoraxů, a proto se k jeho léčbě používala Bülauova drenáž a to v zemích Centrálních mocností. Na rozdíly v léčbě upozornil Evarts Graham a změna s použitím aspirace se spádovou drenáží znamenala snížení úmrtnosti na 15%. Počátky novodobé hrudní chirurgie se datují právě s koncem válečného období. A právě během 2. světové války se snižovala mortalita zranění hrudníku na 10%. Velké plus můžeme přičítat tomu, že se zlepšilo zabezpečení péče o zraněné pacienty, zřízením krevních bank a použití sulfonamidu. Hrudní drenáž se tak stala standartním výkonem, využívajícím se při zraněních na hrudníku. (STOLZ et al., 2010), (ČERNÝ, 1993). 1.1.2 Plicní resekce Operační techniky, které se začaly jako první užívat, byly thorakoplastiky. Ty se však vyhýbaly plicnímu parenchymu. Resekční techniky na plicích se začaly provádět v roce 1883 a provedl jej Müller, který provedl resekci plic v době odstraňování nádoru žebra (ČERNÝ, 1993). Parciální lobektomii pro tuberkulózní lézi provedl v roce 1897 Tuffier. V roce 1931 Rudolf Nissen odstranil celou levou plíci, která byla postihnuta bronchiektázií, plicní hilus ošetřil gumovou ligaturou. Neúspěšně, v tom stejném roce, pak provedl i lobektomii s primární preparací a ošetřením hilových struktur. Levostrannou lobektomii z důvodu karcinomatózního onemocnění provedl v roce 1933 Graham a pravostrannou lobektomii provedl v roce 1934 Overholt. (STOLZ et al., 2010). Co se týče České republiky tak priorita resekčních výkonů u onemocnění plic patří akademikovi Jiřímu Divišovi z II. chirurgické kliniky v Praze a na Slovensku akademikovi Karolovi Šiškovi z II. chirurgické kliniky v Bratislavě (STOLZ et al., 2010), (ČERNÝ, 1993). 22 1.1.3 Anestezie a plicní ventilace Ventilace plicní a anestezie hrála důležitou úlohu pro rozvoj hrudní chirurgie. V roce 1904 Johann von Mikulicz přišel s myšlenkou podtlakové komory během operace, kterou později hlouběji rozpracoval Ferdinand Sauerbuch. V komoře, která byla pod tlakem asi kolem -7- 8 mm Hg, se nacházel celý operační tým i pacient, přičemž pacientova hlava se nacházela mimo komoru (Obr. 1). To mělo za následek, že pacient vdechoval vzduch z atmosféry a plíce se rozepjala díky podtlaku, který vznikl v dané komoře. Opačně tomu bylo v roce 1907, kdy Brauer představil komoru, ve které se nacházela hlava pacient (Obr. 2.) Právě do roku 1907 byla anestezie jenom inhalační. Prvním mechanickým ventilátorem se může pochlubit Dánsko, které jej zkonstruovalo v roce 1952 (STOLZ, et al., 2010). Obr. 1 - Mikulicz - Sauerbruchova komora s pod tlakem Obr. 2 - Brauerova komora s přetlakem Zdroj: Stolz et al., 2010, str. 15 1.1.4 Transplanace plic První plicní transplantace byla provedena v roce 1963 Jamesem Hardym v St. Luis a byla provedena u pacienta s rozsáhlým bronchogenním karcinomem. Pacient však po osmnácti dnech zemřel. Rozvoj plicní transplantace nastal po objevení cyklosporinu s imuosupresivními vlastnostmi v roce 1976 Borelem a Stähelinem. Také díky tomuto objevu byla provedena první úspěšná transplantace plic a to v roce 1983 23 v Torontu. U nás se provedla první transplantace plíce v roce 1997 (STOLZ et al., 2010). 1.1.5 Stapler Poprvé jsme o chirurgickém stapleru mohli slyšet v roce 1908, jehož použití v břišní chirurgii popsali maďarský chirurg Humer Hult a německý lékař Victor Fischer. Jednalo se ještě o manuální požívání tohoto přístroje. V hrudní chirurgii publikoval v roce 1961 Amosov první výsledky uzávěru bronchu automatickým staplerem (STOLZ et al., 2010). 1.1.6 Videothorakoskopie Zavedení miniinvazivní techniky a videothorakoskopie změnilo zásadně chirurgii v 90. letech. Hlavní úlohu hrál méně traumatizující postup a miniaturní kožní vstupy. Často rozebíraným výkonem, který je podle posledních studií považován za bezpečnou alternativu lobektomie, je VATS (video-assisted thoracic surgery). V České republice je podíl použití VATS při lobektomiích stále vyšší (STOLZ et al., 2010). 1.1.7 RATS (robotic-assisted thoracic surgery) Počátkem 21. století eliminuje robotem asistovaná hrudní chirurgie nedostatky v miniinvazivní chirurgii, ke kterým patří například omezená hybnost nástrojů, třes rukou, únava chirurga. Existují však také nevýhody této robotické techniky a to je v první řadě postrádání hmatového vjemu, dále jsou to vysoké pořizovací náklady, objemné rozměry robotiky. Instrumentárium pro robotickou chirurgii je v dnešní době spíše limitováno a to kvůli tomu, že je velmi nákladné. (STOLZ et al., 2010), (PARK et al., 2006). 1.2 Vyšetřovací metody v hrudní chirurgii 1.2.1 Anamnéza Protože kouření zhoršuje všechna plicní onemocnění, zajímá nás, zda je pacient kuřák a zda trpí některým ze symptomů jako je kašel, expektorace, hemoptýza, dyspnoe, bolesti na hrudi, úbytek hmotnosti apod. Dále zjišťujeme farmakologickou anamnézu, dřívější onemocnění, popř. operace, alergickou anamnézu a jiná chronická onemocnění. Důležitou součásti je také pracovní a sociální anamnéza, která pátrá po 24 patologických jevech v životě pacienta, které mohly přispět k rozvoji plicního onemocnění 1.2.2 Laboratorní vyšetřovací metody Komplexní krevní screening, ke kterému patří krevní obraz, hemokoagulační parametry, biochemické vyšetření, zánětlivé markery, vyšetření acidobazické rovnováhy, vyšetření tumorových markerů, histologické a cytologické vyšetření. 1.2.3 Invazivní zobrazovací metody 1.2.3.1 Torakoskopie Endoskopické vyšetření pleurálních dutin 1.2.3.2 Mediastinoskopie Endoskopické vyšetření mezihrudí 1.2.3.3 Bronchoskopie Je jak vyšetřovací, tak léčebná metoda využívající optické instrumentárium k vyšetřování dolních cest dýchacích. Můžeme při ní provádět odběr materiálu na vyšetření nebo určité léčebné zákroky. 1.2.3.4 Funkční vyšetření plic Respirace zahrnuje ventilaci, difuzi plynů z alveolů do kapilár krevních, transport plynů krví a difuzi mezi krevními kapilárami a tkání. Toto vyšetření se týká nejen samotných plic, ale i hrudní stěny, CNS a plicní cirkulace. Název vyšetření pro zjištění vitální kapacity plic je spirometrie. O plicních objemech nás informuje tělovou pletysmografii (HANKE, 2013). 1.2.3.5 Perkutánní biopsie Využívá se u inoperabilních nádorů před zahájením aktinoterapie a chemoterapie nebo u nejasné diagnózy (HANKE, 2013). 1.2.4 Neinvazivní zobrazovací metody v pneumologii 1.2.4.1 Rentgenové vyšetření hrudníku Je stále na prvním místě zobrazovacích metod v pneumonologii a interním lékařstvím. 25 1.2.4.2 Skiaskopie Metoda, která velmi efektivně hodnotí pohyblivost bránice a hrudní stěny. Je velmi užitečná při cílených plicních punkcích (HANKE, 2013). 1.2.4.3 Počítačová tomografie (CT) Toto vyšetření probíhá tak, že kolem pacienta rotuje rentgenově založený přístroj a to v rovině transverzální, kdy paprsky prochází vyšetřovanou oblastí. Pokud chceme odlišit mediastinální struktury od plicních struktur, aplikujeme při tomto vyšetření kontrastní látku intravenózně (HANKE, 2013). 1.2.4.4 Bronchografie U této vyšetřovací metody se používá aplikace kontrastní látky zavedeným přístrojem do oblasti, kterou chceme vyšetřovat, a tím dochází k plnění bronchiálního stromu (HANKE, 2013). 1.2.4.5 Plicní angiografie Vyšetření spočívá v zavedení katetru do arteriae pulmonalis a poté se vstřikuje kontrastní látka a tím dojde ke znázornění průtoku plicních cév. Toto vyšetření se používá pro zjištění embolizace do plic (HANKE, 2013). 1.2.4.6 Nukleární magnetická rezonance (MRI) Využívá se zejména při potvrzení plicních karcinomů a hodnocení metastatických procesů v těle. Při alergických reakcích na kontrastní látku se využívá k hodnocení metastatických procesů na mozku (HANKE, 2013). 1.2.4.7 Ultrasonografie hrudníku Využívá se především k posouzení pleurálních procesů, jako například přítomnost tekutiny v pleurálním prostoru, ne u postižení plicního parenchymu. Nemá však takové uplatnění a význam v pneumologii, jako při vyšetřování břišní stěny (HANKE, 2013). 1.2.5 Radionuklidové (izotopové) metody 1.2.5.1 Perfúzní plicní scintigrafie Perfúzní scintigram nás informuje o tom, jak krev protéká plícemi v součinnosti s lokálními ventilačními poměry. Indikací perfúzní scintigrafie je plicní embolie, kdy 26 výpadek perfúze při zachované ventilaci podporuje tuto diagnózu, naopak normální scintigram plicní trombembolii vylučuje (HANKE, 2013). 1.3 Klinický obraz Klinický obraz onemocnění bývá pro každé onemocnění typický. Většinou však plicní choroby doprovázejí tyto projevy nemoci:  Kašel – ten může být suchý dráždivý nebo vlhký s nadměrnou expektorací  Poruchy dýchání – tachypnoe, bradypnoe, apnoe, dyspnoe  Změna barvy kůže a sliznic (cyanóza)  Bolest na hrudníku  Hemoptýza – vykašlávání krve  Hemoptoe – chrlení krve  Hyperventilační syndrom – náhle vzniklý stav dušnosti při neadekvátní hyperventilaci spojené se strachem, stresem, úzkostí Další klinické projevy se specifikují na daná onemocnění, která pacienta postihují a jsou pro ně typická. 1.4 Charakteristika chirurgických onemocnění plic Pokud mluvíme o možnostech operačních postupů, tak zpravidla mluvíme o onemocněních zánětlivých, úrazových, nádorových, nebo o vrozených vadách vývojových. 1.4.1 Nádory plic Mezi plicní nádory řadíme jak nádory průdušek, tak nádory v plicním parenchymu. Klinický obraz je velmi obdobný a nelze je velmi přesně od sebe odlišit. Nádory plic se dělí podle biologického chování a podle histologického složení. Biologické chování rozděluje nádory na benigní, maligní, semimaligní (tj. nádor, u kterého se nedá přesně určit hranice malignity). Benigní nádory plic tvoří malé procento nádorových onemocnění plic. Mezi nejčastější nádory řadíme fibrom, adenom, hamartom, chondrom, chondrohamartom, leiomyom, hemangiom, lipom. Nejpočetnější skupinu benigních nádorů tvoří chondorhamartom. Možnosti léčby u benigních nádorů 27 využívají operačního řešení ve formě resekčních výkonů, u nádorů, které jsou malé a centrálně lokalizovatelné se mohou využívat metody bronchoskopické (ADAM, 2010). Mezi nejčastější maligní nádory plic je řazen bronchogenní karcinom, který tvoří asi 90% plicních nádorů. K dalším primárně plicním nádorům řadíme zhoubné novotvary z mezenchymové tkáně a to fibrosarkom, leiomyosarkom, epiteloidní hemangioendoteliom, maligní fibrózní histiocytom, rabdomyosarkom, a Kaposiho sarkom. Sekundární plicní nádory jsou vlastně plicní metastázy (ADAM, 2010). 1.4.1.1 Bronchogenní karcinom V České republice se jedná o nejčastější nádor u mužů. Během roku onemocní touto chorobou přibližně jeden muž z tisíce. U žen je pozorována stále prudce stoupající tendence. Bronchogenní karcinom se klasifikuje na nemalobuněčný a malobuněčný. Pro nemalobuněčný karcinom je charakteristický pomalý růst, pozdější metastazování a malá citlivost k radioterapii a chemoterapii. Naopak malobuněčný karcinom se vyznačuje rychlým růstem, výrazným sklonem k metastazování a citlivostí k radioterapii a chemoterapii. Etiopatogeneze - nejčastějším rizikovým faktorem, který vede ke vzniku bronchogenního karcinomu, je kouření. Ne zrovna malým rizikem pro jeho vznik je také kouření pasivní. Profesionální zátěž s sebou nese také určitě riziko vzniku tohoto onemocnění. Rizikovou skupinou jsou horníci pracující v uranových dolech, lidé pracující s ionizujícím zářením, radioaktivními látkami, azbestem, karcinogeny. V neposlední řadě má určitý podíl i znečišťování životního prostředí. Klinický obraz - nejčastěji to bývá suchý a dráždivý kašel, vykašlávání krve (hemoptýza), dušnost, bolesti na hrudi, stridor, chrapot, syndrom horní duté žíly, který se projevuje otokem v obličeji, krku a cyanózou. Další projevy jsou projevy vzdálených metastáz (játra, mozek, skelet, lymfatické uzliny) a projevy paraneoplastického syndromu, který se u bronchogenního karcinomu projevuje celkovou únavou, nechutenstvím až odporem k jídlu, ztrátou hmotnosti, pocením, zvýšenými teplotami. Léčba onemocnění – (léčba onemocnění) se liší dle typu a stádia bronchogenního karcinomu. Chirurgická léčba - radikální chirurgický výkon (lobektomie, segmentová, klínová) bez další onkologické léčby, nebo pouze paliativní operační zákrok. 28 Radioterapie - radikální radioterapie při kontraindikaci chirurgického výkonu nebo pokud jsou plicní funkce nezměněny a v pořádku. Chemoterapie - používá se buďto jako předvoj operačního postupu nebo v kombinaci s radioterapií (TAUWINKLOVÁ, 2011). 1.4.2 Záněty plic 1.4.2.1 Plicní absces Vytvoření dutiny v plicní tkáni, která je vyplněna hnisem, způsobená rozpadem tkáně plicní, kterou způsobí zánět. I když jsou dnešní možnosti léčby na vysoké úrovni, je toto zánětlivé onemocnění řazeno mezi nemoci s vysokou morbiditou, které může končit letálně. Etiopatogeneze - původci vzniku jsou nejčastěji Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, enterokoky a klebsiely. Klinický obraz - Průběh tohoto onemocnění je shodný s průběhem pneumonie a projevuje se nejčastěji vykašláváním sputa, které obsahuje příměs krve. Léčba - léčbou první volby jsou antibiotika a posléze, pokud nedojde k úplnému vymizení dutiny, se po 6 - ti měsících volí operační řešení ve formě odstranění postiženého laloku plíce. 1.4.2.2 Bronchiektázie Označuje stav, kdy se v plicích nacházejí oblasti abnormálně rozšířených průdušek, ve kterých se hromadí hlen, který se pohybem řasinek nestíhá dostávat ven z dýchacích cest. Tyto stavy mohou být vrozené nebo získané. Klinický obraz – onemocnění vede k náhlým záchvatům kašle, projevujícím se vykašláváním velkého množství sputa mnohdy s příměsí krve. Hromadění velkého množství sputa má za následek hromadění bakterií a vznik bakteriálních zápalů plic. Léčba - léčebným postupem je v první řadě samozřejmě řešení daných zápalů plic a to užíváním antibiotické terapie, dále užívání léků, které zajistí snadné vykašlávání hlenu a v neposlední řadě, pokud se bronchiektázie neustále opakují a vracejí a projevy zánětu jsou vleklé, volíme léčbu pomocí operačního řešení a to odstranění části plíce s rozšířenými místy průdušek (ŠEVČÍK, 2004). 29 1.4.3 Vrozené vady plicní 1.4.3.1 Vrozené cystické plicní malformace Patří k nejčastějším anomáliím plic, jsou buďto solitární nebo mnohočetné a postihují obvykle jeden lalok plicní. Klinické projevy - nejčastějším projevem je to, že imitují pneumotorax. Léčba - nejčastější léčebnou metodou je lobektomie. 1.4.3.2 Plicní sekvestrace Jde o onemocnění, kdy nedochází ke komunikaci části plíce s bronchiálním stromem. Pokud dochází k neustálému opakování plicních, zánětů indikuje se operační řešení. 1.4.3.3 Kongenitální lobární emfyzém Jedná se o rozepnutí laloku plíce formou vrozeného uzávěru bronchu, nejčastěji postihuje levý horní lalok plíce. Klinické projevy - typickým klinickým projevem tohoto onemocnění bývá rozvoj respiračního selhávání v doprovodu s tachypnoí, dušností a cyanózou. Léčba - léčbou první volby je není nic jiného než operační řešení a to formou buďto odstranění daného segmentu (segmentectomie) nebo odstranění celého laloku plíce (lobektomie). 1.4.3.4 Cystická fibróza (mukoviscidóza) Toto onemocnění je nejčastěji se vyskytujícím dědičným a hlavně smrtelným onemocněním v dětském věku. Děti se většinou narodí se zdravými plícemi, ale v průběhu několika měsíců či let se rozvine obraz těžké chronické infekce dýchacích cest, která má fatální následky. Etiopatogeneza - mukoviscidóza je způsobena poruchou transportu iontů přes epitely buněk, která je geneticky podmíněná. To má za následek změnu složení a fyzikálně chemických vlastností daného sekretu. Klinické projevy - projevuje se opakujícími se infekty dýchacích cest, nedostatečnou zevní sekrecí pankreatu, celkovým neprospíváním, v potu se objevuje vysoké procento solí a 98% dospělých mužů bývá neplodných. 30 Léčba - léčba mukoviscidózy bývá velmi komplexní. Spočívá v kombinaci antibiotické terapie s bronchodilatační inhalací, domácí oxygenoterapií a končí transplantací plic (TRUHLÁŘOVÁ, 2011). 1.4.4 Operační techniky na plicích Zvláštností při plicních výkonech je moment, kdy v období operačního zákroku provádí anesteziolog jednostrannou (biluminální) ventilaci proto, aby mohl být dokončen operační zákrok. Tzv. kolaps plíce se provádí v nejkratším úseku operace, kterým je thorakoskopická, či thorakotomická operace. Operační metody se liší v závislosti na druhu onemocnění a lokalizaci daného onemocnění (PAFKO et al., 2010). Druhy operačních přístupů:  Thorakototomie  Thorakoskopie  Videoasistovaná thorakální chirurgie (VATS), Videothorakální chirurgie (VTS)  Druhy operačních zákroků:  Lobectomie, bilobectomie  Segmentární resekce  Pneumonektomie  Extirpace tumoru  Videomediastinoskopie 1.4.4.1 Klasické operační přístupy Thorakotomie je klasickou metodou operačního přístupu do hrudní dutiny. Podle toho je-li řez veden na přední, či zadní stěně hrudníku se thorakotomie rozděluje na anterolaterální nebo posterolaterální. Častější je metoda posterolaterální, kdy pacient leží na boku a řez provádíme v oblasti pátého či šestého mezižebří (PAFKO et al., 2010). 1.4.4.2 Miniinvazivní operční přístupy Thorakoskopie je miniinvazivní endoskopický výkon s použitím optického přístroje pro zhlédnutí hrudní dutiny a jejich orgánů. Slouží buďto jako metoda léčebná 31 nebo vyšetřovací. Pomocí této metody se provádí odběr bioptického materiálu k vyšetření. Během 90. let je thorakoskopie nahrazována videothorakoskopií, což je minimálně invazivní výkon, který je v dnešní době většinou upřednostňován při výkonech na hrudníku (TRUHLÁŘOVÁ, 2011). Na staplery, které jsou zavedeny v hrudní dutině, se napojuje kamerová technika. Pokud je potřeba odebrat větší množství operované tkáně, připojuje se ještě minithorakotomie ve formě VATS, kdy se kromě zavedených staplerů do hrudní dutiny zavádí ještě navíc klasické operační nástroje (PAFKO et al., 2010). 1.4.4.3 Klasické plicní operace Pneumonektomie neboli odstranění celého plicního křídla bývá považována za výkon technicky snadný, avšak pro pacienta je tento operační postup velmi náročným a nebezpečným. Operatér by neměl začínat resekci plíce dříve, než má histologicky ověřený daný druh nádoru (PAFKO et al., 2010). Lobectomie nebo také bilobectomie, je odstranění jednoho nebo více laloků plic a bývá nejčastějším z resekčních výkonů na plicích, tato operační metoda je používána u bronchogenního karcinomu. Pokud hovoříme o radikální lobektomii, dochází k odstranění lymfatických uzlin (TRUHLÁŘOVÁ, 2011). Segmentální resekce plic je vlastně odstranění 1 až 2 segmentů plíce. Stala méně častou po započetí užívání staplerové techniky. Většinou se využívá tehdy, není-li pacient při předoperačním vyšetřením indikován k plicní lobektomii (PAFKO et al., 2010). Atypické plicní resekce jsou výkony, které nerespektují anatomické poměry a řadí se sem klínovité, tangengiální resekce, nebo enukleace ohraničeného ložiska (PAFKO et al., 2010). 1.4.5 Komplikace onemocnění Pneumonie neboli zápal plic, se řadí mezi závažné komplikace po plicních resekcích. Pro pacienty bývá tato komplikace mnohdy letální. První diagnostika této nemoci se děje pomocí RTG snímku plic, kde se zobrazují infiltrativní změny. Dále se může projevovat vysokými teplotami nad 38°C, elevací zánětlivých markerů (CRP, leukocyty, interleukin6, prokalcitonin), dále je změněn charakter sputa a velkou roli hraje také poslechový nález. Léčbou první volby je antibiotická terapie (STOLZ et al., 2010). 32 Akutní trauma plic (ALI – acute lung injury) neboli obraz plicního edému. Vystupňovanou formou ALI je ARDS což je vlastně syndrom akutní respirační tísně, který se projevuje hypoxemií, která nereaguje na oxygenoterapii a na RTG snímku se projevuje infiltrativními změnami. Nejlepší metoda, která přesně diagnostikuje tuto komplikaci, je CT vyšetření a odběry krve na stanovení hladiny krevních plynů. Nejvhodnější metodou léčby je napojení pacienta na UPV, omezení příjmu tekutin, onkodiuretická terapie, popřípadě vazodilatační léčba (STOLZ et al., 2010). Mezi další a velmi časté komplikace patří prolongovaný únik vzduchu, který charakterizujeme, trvá-li déle než 7 dní od operace. Proto je důležité po operaci nechat hrudní drén na trvalém sání, aby došlo k rozepnutí plíce, další metodou prevence této komplikace je aplikace krve do hrudního drénu (STOLZ et al., 2010). Atelektáza je stav, který charakterizuje nevzdušnost plicního parenchymu, projevující se náhlou bolestí spojenou s dušností a cyanózou. Nejvhodnější léčebnou metodou je dechová rehabilitace, fyzioterapie, bronchoskopické odsátí v případě tvorby zánětů, chirurgická operace (TRUHLÁŘOVÁ, 2011). Empyém doprovází zánětlivý proces s hromaděním hnisu v pohrudniční dutině, projevující se dušností, teplotami, třesavkou a zimnicí. Léčba spočívá v užívání antibiotik, hrudní drenáži a v poslední řadě v chirurgickém výkonu (STOLZ et al., 2010). Kardiovaskulárními komplikacemi po plicní resekci bývá nejčastěji fibrilace síní a plicní embolie (STOLZ et al., 2010). Pooperační krvácení souvisí spíše s technickými komplikacemi a základem dobrých výsledků je předvídání a prevence koagulopatie spolu s důkladnou předoperační úpravou koagulačních parametrů (STOLZ et al., 2010). 1.4.6 Hrudní drenáže a její druhy Právě hrudní drenáž umožňuje evakuaci patologického obsahu z pleurální dutiny. Potřeba provádět drenáž hrudníku vyplývá z toho, že je potřeba obnovit tlakové poměry v pleurální dutině, reexpanzi plíce a stabilizovat tak mechaniku dýchání (VAŠÁKOVÁ, 2012). 1.4.6.1 Indikace k drenáži hrudníku Mezi nejčastější příčiny drenáže hrudníku patří:  Tenzní pneumothorax 33  Rozsáhlý primární spontánní pneumothorax  Pneumothorax u každého pacienta na UPV (umělá plicní ventilace)  Empyém hrudníku  Hemothorax  Pooperační a traumatický chylothorax  Fluidothorax a pneumofluidothorax vznikající po operačním zákroku  Parapneumotický výpotek  Netraumatický a idiopatický chylothorax  Výpotky na plicích, které provází interní onemocnění, avšak se nedaří jej zvládnout konzervativním postupem  Recidivující maligní výpotek u nemocného pacienta 1.4.6.2 Kontraindikace drenáže hrudníku  Přilnavost viscerální a parietální pleury  Lékař nedostatečné zkušený v zavádění hrudního drénu, riziko vzniku iatrogenního poškození pacienta  Medikamentózně podmíněné poruchy srážlivosti  Poruchy srážlivosti způsobené hematologickým onemocněním 1.4.6.3 Typy hrudních drenáží Drenáže hrudní stěny se vesměs dělí na otevřené (pleuro a thorakostomie) a uzavřené. Drenážní systémy pak můžeme rozdělit na drenáže spádové a drenážní systém s aktivním sáním. Pokud hovoříme o typu hrudní drenáže, pak se jedná o derivaci sekretu a vzduchu pod vodním zámkem. Pokud budeme mluvit o nejjednodušším způsobu hrudní drenáže, nesmíme opomenout zmínit spádovou drenáž hrudníku dle Bülaua. Bezprostředně po zavedení drénu do pohrudniční dutiny na tento drén napojuje na hadici, ta vede do uzavřené láhve a hadice je vyvedena pod hladinu tekutiny v dané láhvi (Obr. 7). Již 70 let je starý další druh hrudní drenáže a tj. Tříkomorová hrudní drenáž s vodním zámkem a regulací aktivního sání, kdy byl původně systém složen ze 3 navzájem napojených a uzavřených láhví. První láhev byla napojena na hrudní drén a druhá na aktivní sání. Poslední láhev tvořila tzv. vodní zámek (Obr. 8). 34 Dalším typem hrudní drenáže jsou Tříkomorové vyráběné systémy. Tyto tříkomorové láhve jsou plastové a prakticky dnes již zcela nahrazují původní láhvové systémy. Některé tyto drenážní systémy však jsou tzv. suché, není v nich tedy možno pozorovat únik vzduchu probubláváním přes vodní zámek, jelikož se komory neplní tekutinou (Obr. 9). Jednoduchým systémem je systém drenáže napojené přímo na aktivní odsávání, vygenerované odsávačkou, přičemž dochází k odvádění sekretu přímo do sběrné nádoby odsávačky (Obr. 10). U některých případů se mohou používat i uzavřené jednokomorové systémy, kde vytváříme podtlak odsátím vzduchu odsávacím systémem, který je součástí systému sběrné nádoby. Jde vlastně o drenážní systém ve smyslu redonova drénu, jehož kontraindikací jsou bronchopleurální a pleuroparenchymatózní píštěle (Obr. 11). Také v ambulantních zařízeních je možno použít drenážní systém. Stává se tak u pacientů, u kterých je nezbytná trvalá drenáž, jako například drenáž empyémů při přetrvávajícím volném prostoru, maligní výpotky. Pacienty s touto indikací hrudní drenáže nelze pouštět do domácí péče s plastovými komorovými drenážními systémy. Jsou pro ně určeny systémy svedené do sáčků či do obvazu (Obr. 12), (VAŠÁKOVÁ, 2012). ATMOS je mobilní hrudníkový drenážní systém, který zajišťuje plně elektronické monitorování, odsávání, měření průtoku a funkci alarmu (Obr. 3). Obr. 3 - Drenážní systém ATMOS Zdroj: Foto autora 35 V drenážních systémech může dojít k tzv. úniku vzduchu, to má za následek například, pleuroparenchymatózní píštěl, bronchopleurální píštěl, nebo netěsnost hrudní stěny v místě drenáže. Pokud se jedná o systém spádové drenáže, pozorujeme probublávání vzduchu v tekutině sběrné láhve. V drenážním systému s aktivním sáním a vodním zámkem, většinou zjistíme únik vzduchu tím, že zvýšíme úroveň aktivního sání a to proto, že píštěle způsobující únik vzduchu mohou být tak malé, že se mohou projevovat právě zvýšením podtlaku v sacím systému, nebo zvýšením přetlaku v dýchacích cestách (VAŠÁKOVÁ, 2012). 1.4.6.4 Typy hrudních drénů V dnešní době se používají už jen hrudní drény z PVC a nebo polyethylenu a součástí balení je většinou i zavaděč. Charakteristické vlastnosti hrudních drénu jsou, že jsou průsvitné, kalibrované, z nesmáčivého materiálu, typická je pro ně také pevnost, která zabraňuje jeho poškození vlivem síly svalů hrudní stěny. Jejich dostupnost je v několika různých průměrech, nejčastěji se však setkáváme s průměry 16 – 18 F (jednotka French), (VAŠÁKOVÁ, 2012). Efektivnost a funkčnost hrudního drénu zajištují jeho spojovací části, které jsou nedílnou součástí. Řadíme zde hadice o různých průměrech, které jsou z nesmáčivých materiálů (PVC, polyethylen). Dále jsou to spojky a to spojky lineární, které spojují hadici a drén, nebo dvě hadice. Existují také spojky ve tvaru Y, které spojují dva drény, z důvodu napojení na jeden drenážní systém (VAŠÁKOVÁ, 2012). Významnou roli hraje Heimlichova chlopeň, zabraňující zpětnému návratu vzduchu do pohrudniční dutiny (Obr. 13), (VAŠÁKOVÁ, 2012). 1.5 Prognóza onemocnění na hrudníku Zpravidla závisí na druhu daného onemocnění a možnostech jejího léčení. Pokud hovoříme o obstrukčních chorobách a astmatických onemocněních plic, tak můžeme říci, že při správně zvoleném druhu léčby a dodržování léčebných postupů je prognóza onemocnění poměrně dobrá. Pokud budeme hovořit o nádorových onemocněních plic, tak víme, že karcinom plic je nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů, bývá vždy úzce spojován s kouřením a je označován za nejčastější příčinu úmrtí i přesto, že jeho riziko se dá zpravidla snížit na minimum. Plicní rakovina je velmi zákeřným onemocněním, jelikož 36 její projevy i nástup je spíše pozvolný a nenápadný. Prognóza závisí na včasnosti zahájení léčby, na klasifikaci nádorů a event. metastáz a není možné říct, že musí být vždy inafustní. 37 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO VÝKONECH NA HRUDNÍKU Po výkonech na hrudní stěně se volí určitá specifika péče o pacienta, operační ránu a systém hrudní drenáže. 2.1 Specifika ošetřovatelské péče na jednotce intenzivní péče Pacient po hrudním výkonu je uložen na jednotku intenzivní péče, kde je napojen na monitorovací zařízení, které zajišťuje neustálou kontrolu jeho životních funkcí a stavu vědomí. Kontrolujeme dechové parametry a povětšinou napojujeme pacienta na přívod kyslíku pomocí O2 brýlí. Poloha, kterou zaujímá, je většinou úlevová a pacient si ji vyhledává sám. Zvýšenou opatrnost věnujeme hrudnímu drenážnímu systému, který okamžitě po přijetí pacienta na JIP napojujeme na trvalé odsávání vzduchu. V den výkonu se provádí kontrolní RTG snímek, který informuje lékaře o tom, zda došlo k rozvinutí plíce. Pokud je snímek v pořádku, trvalé odsávání drénu se mění na intermitentní co 2 hodiny na 2 minuty. Fyziologické funkce jsou zpravidla monitorovány a zaznamenávány co půl hodiny po dobu 4 hodin od výkonu a poté každou 1 hodinu, vše však závisí na aktuálním zdravotním stavu pacienta a na zvyklostech daného oddělení. Lékařem je naordinováno vedení šokového záznamu, podle kterého sestra plní ordinace lékaře. Pacient je napojen na infuzní terapii, jsou mu aplikovány téměř okamžitě léky od bolesti ať už v podobě léků z řad anlagetik, nebo v podobě opioidů. Kontrolujeme, zdali u hrudního drénu nedochází k úniku vzduchu, dbáme na zaznamenávání a kontrolu sekrece a množství odpadů, které odvádí hrudní drén a při jakékoli komplikaci sestra neprodleně informuje lékaře. Sledujeme dýchání, charakter vykašlávaného sputa. Postupně přidáváme aktivní dechovou RHB. Dále sledujeme krytí operační rány, zdali nedochází k prosakování krve přes operační krytí. Po operaci se provádí odběry krve, které zdravotnický personál informují o možnostech iontové dysbalance, krevních ztrát, poruše koagulačních faktorů a acidobazické rovnováhy. Důležitá je také psychická podpora a empatický přístup k nemocnému. Neustále se pokračuje v intenzivní péči a terapii až do přeložení pacienta na standardní 38 oddělení, po němž následuje jeho propuštění do domácího léčení a období rekonvalescence. 2.2 Zásady péče o hrudní drenáž 2.2.1 Pomůcky k hrudní drenáži Drenáž hrudníku by měla být provedena vždy za sterilních podmínek a měl by ji provádět lékař, který má dostatečné zkušenosti s tímto druhem výkonu. Pomůcky pro hrudní drenáž jsou pro lékaře připraveny na sterilním stolku, který by měl obsahovat tyto pomůcky: sterilní rukavice, plášť, ústní rouška, dezinfekční prostředek na kůži, nástroje s šicím materiálnem, sterilní gáza a tampóny, jehly krátké, punkční jehly dlouhé, stříkačky, nůžky, pinzety, peán a skalpel, to vše samozřejmě také sterilní, a v neposlední řadě samotný hrudní drén, který budeme zavádět (VAŠÁKOVÁ, 2012). Obr. 4 - Sterilní stolek k hrudní drenáži Zdroj: Foto autora, Gelnarová, 2012, s. 7 2.2.2 Péče o hrudní drén Při péči o zavedený hrudní drén je vždy vyžadována velmi úzká spolupráce lékaře a zdravotní sestry. Sestra asistuje lékaři při zavádění drénu do hrudníku. Výkonu musí vždy předcházet důkladné poučení pacienta a vysvětlení daného výkonu. Někdy bývá také prováděna dvojitá drenáž hrudníku a to zejména u stavů pneumothoraxu, hrudního empyému, intrapleurální aplikace fibrinolytik a antibiotik atd. Po zavedení hrudního drénu musí být vždy proveden kontrolní nativní snímek hrudníku, který nás 39 informuje o jeho správném zavedení a funkčnosti. Funkčnost drenáže se zpravidla kontroluje jednou denně, na jednotkách intenzivní péče je kontrola prováděna častěji. Kontrolujeme, zdali nedochází k úniku vzduchu, zda je nádoba správně na hrudní drén napojena, zda nedošlo k zalomení drénu, zda je účinná fixace drénu ke kůži atp. Důležitým ukazatelem, pro zdravotnický personál, je také sledování odpadů, které drén odvádí a to jak množství, tak jeho charakter. Převazy stěny hrudníku provádíme vždy 1x denně, pokud dojde k prosáknutí sekretu přes krytí tak častěji. Hrudní drén se napojuje na různé druhy drenáží, základní je však rozdělení na spádovou drenáž a drenáž s aktivním sáním. Na našem pracovišti je nyní novinkou napojení hrudní drenáže na systém ATMOS (VAŠÁKOVÁ, 2012). 2.2.3 Komplikace hrudní drenáže Jako každý jiný invazivní zákrok, tak i hrudní drenáž s sebou nese určité komplikace, které se mohou týkat technické stránky věci či komplikací ze strany pacienta nebo zdravotnického personálu. Může docházet například k zalamování drénu, k jeho ucpávání, k mechanickému poškození jak hrudního drénu nebo dané drenáže, mohou nastat problémy s aktivním sáním. Dále může docházet k nesprávnému zavedení drénu, krvácivým stavům po zavedení nebo odvádění jiného sekretu než by se dalo očekávat. Mezi komplikace řadíme také stavy nerozvinutí plíce, vznik hemothoraxu, atp. (VAŠÁKOVÁ, 2012) 2.3 Zásady dechové rehabilitace „Rehabilitační ošetřování je u těchto pacientů velice důležité a je zaměřeno zejména na včasnou vertikalizaci, dechová cvičení, kontaktní dýchání, míčkování, využití vibrační pomůcky Acapella nebo přístroje pro nácvik dýchání Triflo.(nebo použití další pomůcky, která slouží pro nácvik dýchání tzv. TRIFLO.“(GELNAROVÁ, 2012, s. 6 -7) „Cílem dechové rehabilitace je zlepšení ventilace, a tím distribuce vzduchu v plicích, zvýšení kapacity plic, zlepšení svalové práce dýchacích svalů a nácvik expektorace. Využíváme především těch druhů dechové gymnastiky, které upřednostňují bránicové a dolní postranní hrudní dýchání. Při zajištění této péče spolupracujeme s fyzioterapeuty.“ (GELNAROVÁ, 2012, s. 6 -7) 40 2.3.1 Huffing „Jde o techniku silového výdechu, která napomáhá mobilizovat sekreci z plic. Po malém nádechu následuje prudký výdech s otevřenými dýchacími cestami. Huffing napomáhá odstranění hlenu bez kašle.“ (GELNAROVÁ, 2012, s. 6 -7) 2.3.2 Acapella „Je vibrační pomůcka umožňující rehabilitaci pomocí chvění, které se přenáší na celý hrudník, kde dochází k prostupu vzduchu do průdušek. Uvolňuje sekret v dýchacích cestách, usnadňuje transport hlenu, pomáhá kontrolovat kašel, pomáhá proti kolapsu nestabilních bronchiálních stěn.“ (GELNAROVÁ, 2012, s. 6 -7) Obr. 5 – Acapella Zdroj: Foto autora, Gelnarová, 2012, s. 7 2.3.3 Triflo „Jde o respirační trenažér, který posiluje výdechové i nádechové dýchací svaly. Skládá se ze tří míčků, které se pacient snaží vyfouknout co nejvýše a na co nejdelší dobu. Triflo je nenákladná pomůcka, pomocí níž lze objektivně hodnotit úroveň svalové síly pacienta (i z jeho vlastního pohledu), zvyšuje dechový objem, vitální kapacitu plic, umožňuje nácvik huffingu i řady dalších dechových cvičení.“ (GELNAROVÁ, 2012, s. 6 -7) 41 Obr. 6 – Triflo Zdroj: Foto autora, Gelnarová, 2012, s. 7 2.3.4 Míčkování „Je pomocná rehabilitační reflexní metoda, při níž se molitanovým míčkem masíruje stěna hrudní. Reflexní cestou dochází k ovlivnění činnosti vnitřních orgánů, snížení napětí příčně pruhovaných i hladkých svalů a k jiným změnám, které usnadňují ventilaci a expektoraci. Metodu vyvinula fyzioterapeutka Zdena Jebavá původně při léčení astmatických dětí, kdy po „namíčkování“ došlo k ústupu dechových obtíží a vykašlání hlenů.“ (GELNAROVÁ, 2012, s. 6 -7) 42 3 KVALITA ŽIVOTA U PACIENTA PO VÝKONECH NA HRUDNÍKU Definovat to, co je pro pacienta po operacích plic kvalitou života, je velmi těžké, jelikož ta zahrnuje pocit fyzického zdraví, fyzické kondice, kvalitní a nenarušené rodinné vztahy a stejně tak kvalitní vztahy v rovině společenského života. Po výkonech na hrudníku a zejména po resekčních výkonech na plicích je pacientův životní standart samozřejmě narušen. Hrozí ztráta zaměstnání a vytržení z běžně zaběhnutého denního standardu. Je důležité, aby pacient věděl, že jsme tady pro něj a snažíme se eliminovat jeho nepříjemné pocity a psychicky jej podporovat. Snažíme se jej zapojit do normálních denních aktivit a činností. Velmi důležitá je podpora rodiny a jejich zapojení do péče a léčebných metod (GURKOVÁ, 2011). 43 4 EDUKACE PACIENTA Pojem edukace pochází z latinského slova educo, educare (vychovávat, vypěstovat). Je důležité pacienta začít edukovat již při zjištění jeho diagnózy. Měl by být dostatečně informován o své nemoci, o možnostech a průběhu léčby, správné životosprávě, o úpravě životního stylu a také o tom, čeho by se měl vyvarovat v průběhu léčby i po ní. Důležité jsou informace týkající se dispenzarizace po hospitalizaci pacienta. Edukace hraje velmi důležitou roli ve vztahu pacient versus zdravotnický pracovník a správně vedená a opakovaná edukace přispívá k navození důvěry pacienta ke zdravotníkům a tím přispívá k optimálnímu průběhu léčebné i ošetřovatelské péče (JUŘENÍKOVÁ, 2010). 44 5 OŠETŘOVATESLKÝ PROCES Ošetřovatelský proces pacienta byl sestaven dle NANDA diagnóz Taxnomie I. Stanovili jsme ošetřovatelské problémy pacienta dle aktuálnosti a akutnosti jeho obtíží. 5.1 Ošetřovatelský proces u pacienta po plicní lobectomii IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: V. H. Pohlaví: Muž Datum narození: xxx Věk: 68 let Adresa bydliště a telefón: xxx Adresa příbuzných: xxx RČ: 44... Číslo pojišťovny: 213 Vzdělání: SOU Zaměstnání: důchodce, dříve elektrikář v dole Stav: rozvedený Státní příslušnost: česká Datum přijetí: 18. 10. 2012 Typ přijetí: plánované Oddělení: chirurgie jip Ošetřující lékař: MUDr. Vávra Petr, Ph. D. Důvod přijetí udávaný pacientem: Náhodné zjištění ložiska o velikosti 1,5 cm retrosternálně Medicínská diagnóza hlavní: Tumor lobi inferior pulmonis l. sin. cryptogenes minimum Medicínské diagnózy vedlejší: Thymoma Masaoka I – II v.s. Emphysema Bronchitis chronica Stp. Insuficientiam cordis Insuficientia mitralis et tricuspidalis levis Fibrilatio atriarum cordis paroxysmalis 45 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK:120/90 mmHg Výška: 183 cm P: 70/ min Hmotnost: 83 kg D: 19/ min BMI: 24. 78 TT: 36 °C Pohyblivost: částečně omezená Stav vědomí: orientovaný, při vědomí Krevní skupina: nezjištěno Nynější onemocnění: Pacient 30 let pracoval v dole, je to exkuřák. V 5 měsíci roku 2012 byl hospitalizován v nemocnici ve Frýdku Místku pro kardiální insuficienci s pleurálním výpotkem, ta zvládnuta. Poslední EF LK 55 – 60%, FEV 1 98% NH, náhodným nálezem bylo zjištěno ložisko periferně v S9 vlevo o velikosti 1, 5 cm s centrálním rozpadem a dále retrosternální oválné lehce nepravidelné ložisko ostře ohraničené, dle kontrolního CT v 09/12 je patrná progrese ložiska retrosternálně, které je popisováno jako uzlina, ale jde spíše o thymom, aktuálního průměru cca 2, 5 cm. Pacient je indikován k thorakoskopii a klínovité resekci tumoru S9 levé plíce a peroperačním určením, v případě, že se nebude jednat o malignitu plicní, bude výkon pokračovat thorakoskopicky s provedením thymektomie. V případě, že bude tumor verifikován jako maligní peroperačně, bude výkon konvertován na otevřený (thorakotomii) a bude provedena dolní plicní lobectomie vlevo spolu s thymektomií thorakotomicky. Pacient je o všem poučen a s výkonem souhlasí. Informační zdroje: Dostupné informace získané od pacienta a zdravotnické dokumentace. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: bez souvislosti Otec: bez souvislosti Sourozenci: bez souvislosti Děti: bezdětný 46 Osobní anamnéza : Překonané a chronické onemocnění: Běžné dětské nemoci, panlobulární emfyzém, chronická bronchitis, stp. po kardiálním selhávání, lehká mitrální a trikuspidální insuficience, paroxysmální fibrilace síní Hospitalizace a operace: 5/12 hospitalizace ve Frýdku Místku pro kardiální insuficienci s plaeurálními výpotky Úrazy: ruptura Achillovy šlachy vlevo Transfúze: nezjištěno Očkování: nezjištěno Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Rivodarone Tbl. 200 mg 1 - 0 - 0 Antiarytmikum Prestance Tbl. 5/5 mg 1 - 0 - 0 Antihypertenzivum Coryol Tbl. 3, 125 mg 1 - 0 - 1 Antihypertenzivum Euphylin CRN Tbl. 200 mg 1 -0 - 1 Bronchospasmolytikum Anopyrin Tbl. 100 mg 0 - 1- 1 Antiagregancium Alergologická anamnéza Léky: neudává Potraviny: neudává Chemické látky: neudává Jiné: neudává ABÚZY Alkohol: příležitostně Kouření: nekouří od 3/12, dříve 20 cigaret denně Káva: pravidelně 1x denně Léky: nezjištěno 47 Jiné drogy: nezjištěno Gynekologická anamnéza (u žen) Urologická anamnéza (u mužů) Menarché: Cyklus: Trvání: Intenzita , bolesti: PM: A: UPT: Antikoncepce: Menopauza: Potíže klimakteria: Samovyšetřování prsou: Poslední gynekologická prohlídka: Překonané urologické onemocnění: Pacient neudává potíže s močo pohlavním ústrojím, není ani záznam ve zdravotnické dokumentaci. Poslední návštěva u urologa: neví Samovyšetřování varlat: neprovádí Sociální anamnéza: Stav: rozvedený Bytové podmínky: bydlí sám Vztahy, role, a interakce v rodině: s rodinou se nestýká. Mimo rodiny: velmi přátelský soused, má dobré vztahy s okolím. Záliby: čtení knih, luštění sudoku, detektivní filmy Volnočasové aktivity: venčení psa Pracovní anamnéza Vzdělání: Střední odborné učiliště Pracovní zařazení: důchodce, dříve elektrikář v dole Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: 30 let pracoval v dole, potom odchod do invalidního důchodu, nyní důchod starobní Vztahy na pracovišti: dobré pracovní vztahy 48 Ekonomické podmínky: starobní důchod Spirituální anamnéza Religiozní praktiky: pacient nemá religiózní praktiky, nepřiznává jakoukoli víru, je ateista POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 22. 10. 2012 – TJ. 1. DEN PO OPERACI Popis fyzického stavu SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „Bolestmi hlavy netrpím, necítím žádné omezení při pohybu hlavou.“ Hlava poklepově nebolestivá, zornice isokorické, skléry anikterické, jazyk plazí středem, nepovleklý. Krk pulzace karotid symetrická, náplň žil nezvětšen. Hrudník a dýchací systém „Zadýchávám se při menší zátěži, dříve jsem tento problém u sebe nepozoroval. Po operaci se mi špatně dýchá, ale myslím si, že to je tou operací.“ Hrudník fysiologicky klenutý. Plíce - sklípkové dýchání, bez vedlejších fenoménů. Srdcovo- cévní systém „Nepociťuji pocity bušení srdce. Trpím na vysoký krevní tlak, užívám na to léky. Ale teď po operaci mám prý tlak nízký.“ Srdce: pravidelné akce, bez vedlejších fenoménů DKK: bez varixů, pulzace hmatné Hypertenzní choroba, po výkonu však tlak 100/62 mm Hg (hypotenze) Břicho a GIT „Bolesti břicha nemám. Stolici mívám doma pravidelně 1x denně.“ Břicho: v niveau, dýchá v celém rozsahu, měkké, volně prohmatné, nebolestivé, bez zjevné patologické rezistence, 49 bez známek peritoneálního dráždění, poklep diferencovaný, nebolestivý, peristaltika normokinetická, bez známek odporu, hepar + lien beze změn, tapottement negativní, per rectum negativní nález Močovo- pohlavní systém „Doma nemívám problémy při močení, nepociťuji pocity pálení ani řezání. Po operaci mám zavedenou cévku, mám pocity, že se mi chce čůrat.“ Bez potíží s močením, moč pravidelná, bez sklonu k inkontinenci, bez častého nutkání na močení. Po operaci je pacient permanentně zacévkován. Stěžuje si na nucení na močení. SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Kostrovo- svalový systém „Na bolesti zad netrpím.“ HKK: fysiologický nález DKK: bez otoků a varixů, pulzace hmatné do periferie, hybnost zachována Normální postavení páteře bez známek zakřivení Nervovo- smyslový systém „Nosím brýle na čtení, problémy se sluchem nemám. Jsem v nemocnici, jdu na operaci.“ Pacient při vědomí, orientovaný místem, čase i osobou. Je lucidní, bez potíží se sluchem, nosí brýle na čtení. Endokrinní systém „Cukrovku nemám.“ Štítná žláza nezvětšena. Hodnoty glykémie v normě - 4.2 mmol/l. Imunologický systém „Alergický nejsem, s imunitou problémy nemám, teda aspoň myslím.“ Lymfatické uzliny nezvětšeny. 50 Kůže a její adnexa „Na své kůži nepozoruji žádné změny“ Bez jakýchkoli změn na kůži, bez otoků, či cyanózy. Poznámky z tělesné prohlídky: Pacient po celou dobu spolupracoval a byl klidný Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma „Doma jím pravidelně 4 – 5x denně. Chuť k jídlu mám, nemám žádná dietní opatření.“ Nelze hodnotit V nemocnici Bez problémů. Čaj toleruje. Před operací měl pacient dietu č. 3. Po operaci na JIP dieta č. O/S – čajová. Netrpí nauzeou ani zvracením. Příjem tekutin Doma „Doma vypiju asi 1,5 – 2 litry za 24 hodin, preferuji spíše vodu a čaj. Kávu piju 1x denně.“ Nelze zhodnotit V nemocnici „Čaj mi chutná, není mi na zvracení, mám pocit sucha v ústech.“ Čajovou dietu toleruje, v průběhu dne dochází k aktivnímu nabízení tekutin, vedena bilance tekutin za 24 hodin. Zaznamenáváno do dokumentace. 51 Vylučování moče Doma „Močil jsem pravidelně, bez pocitů na pálení, či řezání.“ Nelze zhodnotit V nemocnici „Mám cévku, ale dráždí mě neustále pocit na močení.“ Před operací diuréza spontánní. Po výkonu pacient permanentně zacévkován, sledovaná diuréza, příměsi, množství moče. Veden P + V tekutin a vše zaznamenáváno do dokumentace. Diuréza nedostačující. Bilance tekutin silně pozitivní – 2100 ml Vylučování stolice Doma „Nemívám problém s vyprazdňováním stolice. Nelze hodnotit V nemocnici „Nebyl jsem na stolici ještě. Poslední stolice doma, 18. 10. 2012, před nástupem k hospitalizaci, tj. před 4 dny. Sledování odchodu větrů a stolice po operačním výkonu. Prozatím bez výsledku. 52 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Spánek a bdění Doma „Doma spím klidně, nebudím se v noci, spánek mám pravidelný. Přes den pospávám po obědě.“ Nelze hodnotit V nemocnici „Po operaci spím přerušovaně, pořád se budím, vadí mi hluk oddělení a přístrojů.“ Spánek nepravidelný, pacient nevyspaný, viditelné známky únavy. Pospává přerušovaně pře den, v noci nemůže spát. Aktivita a odpočinek Doma „Přes den odpočívám u čtení knih, a televize. Volný čas trávím se psem na procházkách.“ Nelze hodnotit V nemocnici „Nemám náladu na televizi ani čtení knih.“ Spavý, nezájem o volnočasové aktivity. Hygiena Doma „Koupu se pravidelně 2x denně, vždycky ráno a večer.“ Nelze zhodnotit V nemocnici „Na hygienu nemám náladu, nechci se umývat, všechno mě bolí.“ Hygienická péče dle režimu oddělení je zajištěna zdravotnickým personálem. Pacient odmítá z důvodu bolestivosti, proto základní hygiena prováděna na lůžku 53 Samostatnost Doma „Doma jsem neměl problém v tom se o sebe sám postarat.“ Nelze hodnotit. V nemocnici „Po operaci jsem omezen v pohybu a samostatnosti. Se vším mi pomáhají sestřičky.“ Dopomoc zajištěna, aktivizace pacienta, nácvik sebeobsluhy. Na JIP pohyb jen v rámci lůžka z důvodu ztíženého dýchání a pooperačního klidového režimu Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí „Cítím se unavený a často pospávám.“ Pacient při vědomí, ale spavý. Orientace „Vím, že jsem po operaci, co mi dělali a na jakém oddělení ležím. Orientovaný místem, časem i prostorem. Nálada „Mám špatnou náladu, nikdo mi neřekne, jak dopadla operace a proč se mi tak špatně dýchá.“ Apatický, nevrlý, pro odmítavý – negativní přístup pacienta je komunikace ztížená Paměť Staropaměť „ Pamatuji si vše, co se týká mojí minulosti, rád vzpomínám na své dětství.“ Pacient nemá problém si vybavit věci z dávné minulosti, či z mládí. 54 Novopaměť „Nemám pocit, že bych měl problém s tím, si věci zapamatovat. Pamatuji si, jak mám rehabilitovat po operaci, před zákrokem mi to vysvětlovala sestra z rehabilitace.“ Pacient si pamatuje nově získané informace. Ví, jak má rehabilitovat po operace, to mu bylo vysvětleno na standardním oddělení před operací. Myšlení „Myslím si, že mi to v mém věku ještě celkem myslí.“ Pacient rozumí edukaci stran pooperačního režimu i úkonů u něj prováděných. Temperament „Jsem jasný cholerik.“ Pacient na mě působí nevrle a roztěkaně, nedokážu však přesně zhodnotit jeho cholerickou povahu. Sebehodnocení „Necítím se dobře.“ Pacient verbalizuje své pocity, viditelný projev strachu a úzkosti. Vnímání zdraví „Zdraví vnímám jako nejdůležitější věc v životě. Chtěl bych být zdravý.“ Pacient nevnímá svůj zdravotní a pooperační stav velmi dobře. Vnímání zdravotního stavu „Nerozumím tomu, proč se mi tak špatně dýchá, nikdo mi to nechce vysvětlit.“ Pacient velmi špatně vnímá změnu ve svém zdravotním stavu. Nebyl dostatečně informován lékařem. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Byl jsem velmi zaražen zjištěným onemocněním.“ Pacient velmi špatně reaguje na onemocnění a pooperační stav. Reakce na hospitalizaci „V nemocnici jsou na mě hodní, ale samozřejmě bych Hospitalizace je pro pacienta velmi zatěžující 55 raději trávil čas doma.“ záležitost. Adaptace na onemocnění „Nemůžu se srovnat s tím, že nevím, co mi je.“ Špatná adaptace na nemoc a zdravotní stav. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Mám strach z toho, co bude dál, jestli nemůžu dýchat teď, tak jak to bude probíhat později?“ Pacient cítí úzkost a nejistotu ze své budoucnosti v souvislosti se svým nynějším zdravotním stavem. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „V minulosti jsem už ležel v nemocnici, nemám žádné negativní zkušenosti.“ V minulosti již pacient hospitalizován byl. Nemá na to negativní vzpomínky. Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální „Nevidím žádný problém v tom, že si tady spolu povídáme. Jen se zadýchávám, když dlouho mluvím.“ Pacient nemá problém s verbální komunikací, při delším rozhovoru jsou viditelné známky dušnosti, proto necháváme pacienta odpočinout během rozhovoru. Neverbální „Nevím, jestli používám neverbální komunikaci, možná se moje nervozita projevuje tím, že nevydržím s rukama v klidu.“ Neustály pohyb rukou, signalizuje, že pacient není zcela vyrovnaný a klidný. 56 Informovanost O onemocnění „Před operací mi doktor vše vysvětlil, tak po operaci za mnou nikdo nepřijde a neřekne mi, jak to dopadlo.“ Lékař nedostatečně informuje pacienta o pooperačním stavu. O diagnostických metodách „Jsem rád, že mi vysvětlíte všechna vyšetření, které podstupuji.“ Pacient dostatečně informován zdravotnickým personálem o vyšetřovacích metodách a postupech. O léčbě a dietě „Před operací mi pan doktor řekl, co bude po operaci následovat. Nemůžu nic jíst, ale sestřička říkala, že dneska budu jenom pít a od zítřka už dostanu najíst, pokud mi nebude špatně.“ Pacient zná svou dietu po výkonu a všechny léčebné postupy naordinovány lékařem jsou pacientovi sestrou vysvětleny. O délce hospitalizace „Nevím, jak dlouho budu v nemocnici.“ Pacient informován již před operací, že délka hospitalizace závisí na vývoji zdravotního stavu po operaci. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, Primární (role související s věkem a pohlavím) „Moje primární role je být pacientem.“ Pacientovi je 68 let, jako primární roli si stanovil roli pacienta. 57 hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) „Jsem rozvedený a děti nemám, ani žádné sourozence.“ Pacient nezastává sekundární role v rodině, je rozvedený a žádnou rodinu nemá. Terciální (související s volným časem a zálibami) „Teď volný čas trávím v nemocnici. Doma mám jednoho souseda, se kterým jsem trávil svůj volný čas. Pacient rozumí závažnosti svého stavu. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: RTG srdce a plíce – provedeno na lůžku, výsledek dobrý, plíce rozvinutá Odběry krve: KO, ionty (Na, K, Cl), urea, kreatinin, glykémie, hemokoagulace Výsledky: Krevní obraz: Leukocyty – 13.6, Erytrocyty – 3.6, Hemoglobin – 117 g/l, Hematokrit – 0.352, Stř. objem ERY – 97.5, Hemogl. ERY – 32.4, Hemoglobin koncentrovaný – 332 g/l, RDW – 14.3%, Trombocyty – 180, Stř. objem tromb. 12.4 V krevním obraze elevace leukocytů, pokles erytrocytů, hemoglobinu a hematokritu Biochemie: Na – 139 mmol/l, K – 5.0 mmol/l, Cl – 110 mmol/l, Urea – 6.1 mmol/l, Kreatinin – 127 umol/l, Glukóza 6.85 mmol/l Biochemický screening projevil elevaci kreatininu Koagulace: Quick 11.6 sec, Quick – 94.1%, APTT – 39.4 sec., Trombinový čas – 13.0 sec., Fibrinogen – 3.735 g/l Parametry koagulace až na zvýšené APTT a snížený trombinový čas v mezích normy. Konzervativní léčba po operačním zákroku: Dieta: NPO, od 18:00 O/S Pohybový režim: klidový pooperační režim, pomůcky na dosah ruky RHB: lékařem na následující den zadána dechová rehabilitace, pacientovi sestrou vysvětlena RHB s pomocí Acapely a TRIFLA. HDD sát trvale při úniku vzduchu, poté intermitentně tj. co 2 hodiny 2 minuty 58 Hodnocení bolesti co 1 hodinu po dobu 10 hodin, poté co 3 hodiny Prevence dekubitů Výživa: perorální příjem tekutin a parenterální hrazení tekutin do PVK. Medikamentozní léčba:  Per os: Žádná perorální léčba po výkonu  Intra venózní: Quamatel 20 mg i. v. 20:00 (antacidum, antiulcerózum) Ambrobene 1 amp i. v. 16:00 – 24:00 (expektoranc, mukolytikum) Degan 1 amp i. v. 16:00 – 24:00 (antiemetikum) Syntophylin 1 amp i. v. 16:00 – 24:00 (bronchodilatancium) ACC long 1 amp i. v. 18:00 (mukolytikum) Novalgin i. v. 14:00 (analgetikum) Furosemid 20 mg i. v. 21:00 (diuretikum) Furosemid 40 mg i. v. 23:00 (diuretikum)  Infuzní terapie: Periferie A: Ringerfundin 1000ml i. v. 13:40 – 1:00 (roztok elektrolytu) Glukosa 10% 500 ml + 6 j. Humulin R + 20 ml KCL 7,45% + 10 ml MgSO4 i. v. 18:00 - 23:00 (roztok hypertonický + inzulín + ionty ) Ringerfundin 1000 ml i. v. 23:00 - 6:00 (roztok elektrolytu) Periferie B: Tetraspan 6% 500 ml i. v. 14:00 - 20:00 (koloidní roztok) Kontinuálni analgetizace k dosažení VAS 3 a méně: Dipidolor 45 mg + 45 ml NaCl 0,9% i. v. rychlostí 1 - 4 ml/hodinu, startovací dávka 2 ml (opiát + isotonický roztok)  Per rectum: Žádná medikace per rectum  Subcutanní terapie: Fragmin 2500 IU s. c. 16:00 (antikoagulancium)  Jiná: Kyslíková terapie s pomocí O2 brýlí rychlostí 1 - 4 l/minut 59 Chirurgická léčba: Biopsia excisionalis videoscopica, histologia peroperativa Lobectomia inferior pulmonis l. sin. et thymectomia per thoracotomiam SITUAČNÍ ANALÝZA: Pacient přijat 18. 10. 2012 na standardní jednotku chirurgické kliniky k plánované operaci tumoru levé plíce a thymomu v jedné době. Po zvyklé předoperační přípravě provedena dne 22. 10. 2012 v celkové anestezii Lobectomia inferior pulmonis l. sin. et thymectomia per thoracotomiam. Po operaci pacient přivezen na jednotku intenzivní péče chirurgické kliniky k pooperačnímu sledování a péči o zdravotní stav. Pacient má zajištěn invazivní vstup v podobě PVK, zaveden PMK a z místa operačního pole má vyvedeny 2 hrudní drény, které v pooperačním období odsávány systémem ATMOS. Kontrolním RTG snímkem zjištěno, že došlo k rozvinutí plíce a nedocházelo k úniku vzduchu, či vzniku emfyzému. Operační rána v pooperačním období byla klidná a nejevila známek infekce. Byla zajištěna dopomoc při hygienické péči a nácvik sebepéče. Vysvětlena metoda dechové rehabilitace, kterou pacient vzhledem ke zhoršujícímu stavu zvládal velmi obtížně. Bylo to pro něj velmi namáhavé a velmi jej to unavovalo. Polohu pacient volil spíše v polosedě až v sedu, velmi špatně snášel polohu se sníženou horní polovinou těla, do zvýšené polohy se pacient dostával za pomoci zdravotnického personálu. V pooperačním průběhu pacient spíše hypotenzní s TK 100/60 mm Hg, P 70/min., hraniční diuréza, která opakovaně forsírovaná. Přidává se pozvolná hyposaturace SpO2 69 – 72%, při podpoře O2 maskou na 4l/min. přechodně zlepšeno až na 84%, při další progresi onkodiuretická terapie. 24. 10. 2012 nasazena ATB léčba - Augmentin 1,2 g i. v. 3x denně (10:00 – 18:00 – 02:00). Dne 24. 10. 2012, 2. den po operaci, od 16:30 hod. dochází k opětovnému poklesu saturace, pacient je dušný, schvácený, poslechově se objevují známky městnání, proto intubace a jeho napojení na UPV. ET kanylou odchází zpěněné sputum. Bezprostředně po intubaci dochází k zástavě srdeční, resuscitace, včetně medikamentózní podpory, nevede k obnovení srdeční aktivity, v 17:15 hod. resuscitace ukončena, konstatován exitus letalis. 60 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit:  Selhávající spontánní dýchání z důvodu vyčerpanosti energetických rezerv projevující se zrychleným dýcháním, neklidem, úzkostí a výrazným zapojováním pomocných dýchacích svalů.  Akutní bolest vzhledem k operačnímu zákroku projevující se poruchou hybnosti, verbalizací a algickou grimasou v obličeji.  Zvýšený objem tekutin vzhledem k nedostatečné funkci ledvin projevující se sníženou hodinovou diurézou, zvýšeným kožním turgorem, pozitivní bilancí tekutin a ztíženým dýcháním.  Snížená soběstačnost (hygiena, vyprazdňování, stravování) z důvodu akutní pooperační bolesti projevující se neschopností pečovat o sebe sama.  Strach z vývoje onemocnění v důsledku nedostatečného dýchání projevující se verbalizací úzkostí a nespavostí.  Narušený spánek vzhledem ke ztíženému dýchání a akutní bolesti projevující se pospáváním během dne a častým probouzením se v noci.  Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů (PVK, HD, PMK).  Riziku porušení kožní integrity z důvodu omezené pohyblivosti na lůžku a pooperačního klidového režimu.  Riziko pádu z důvodu podávání léků ovlivňujících vědomí pacienta 61 Sesterská diagnóza: Selhávající spontánní dýchání z důvodu vyčerpanosti energetických rezerv projevující se zrychleným dýcháním, neklidem, úzkostí a výrazným zapojováním pomocných dýchacích svalů Cíl: Pacient udává zlepšení stavu dýchání Priorita: vysoká Výsledné kritéria: Pacient verbalizuje zlepšení stavu dýchání do 1 hodiny Pacient má zajištěnou vhodnou polohu na lůžku do 1hodiny Pacientovi neklesne SpO2 pod 96% při aplikaci kyslíku do konce hospitalizace Pacient umí ovládat techniky dechové RHB s nástroji TRIFLO a Acapella Odběry krve jsou odebrány dle ordinace lékaře do 4 hodin od operace Pacientovi jsou pravidelně měřeny fyziologické funkce ihned po příjezdu z operačního sálu, nejpozději do 5 minut Pacientovi je zajištěna čerstvá a větratelná místnost do 30minut Pacientovi je zajištěn trpělivý přístup, podpora, dostatečná edukace do 30 minut Plán intervencí: Umožni pacientovi verbalizovat změny ve stavu dýchání Zajisti vhodnou polohu pacienta – sestra u lůžka Aplikuj kyslík podle potřeby a ordinace lékaře - sestra u lůžka Vysvětli pacientovi techniku práce s pomůckami TRIFLO a Acapella - lékař , sestra u lůžka Sleduj výsledky laboratorních hodnot (ASTRUP) – sestra u lůžka Zajisti pravidelné měření fyziologických funkcí (TK, P, D) - sestra u lůžka Zajisti pravidelné větrání místnosti a dostatečný přísun čerstvého vzduchu - sestra, ošetřovatelka u lůžka Zajisti podporu pacientovi a trpělivý přístup – sestra u lůžka Realizace: 9:25 hod. pacient verbalizuje ztížené dýchání 9:30 hod. pacient uložen do zvýšené polohy (Fowlerovy, ortopnoické) 9:32 hod. sestra aplikuje zvlhčený kyslík rychlostí 4l/min. kyslíkovou maskou dle 62 ordinace lékaře 9:40 hod. sestra zajistí větratelnou místnost s přísunem čerstvého vzduchu 10:00 hod. pacientovi se nadále špatně dýchá a SpO2 nestoupá Sestra pravidelně zaznamenává hodnoty fysiologických funkcí do zdravotnické dokumentace a dle ordinace lékaře odebírá odběry krve. Vysvětlen postup práce s pomůckami dechové rehabilitace. Po celou dobu je setra empatická a trpělivá a vstřícná. Nadále pokračujeme v naplánovaných intervencích Hodnocení po 4 hodinách: Pacientovi se i nadále špatně dýchá, hodnoty SpO2 jsou 84% i po aplikaci zvlhčeného kyslíku Pacientovi byl proveden odběr krve po operačním zákroku dle ordinace lékaře Hodnoty fyziologických funkcí jsou zaznamenávány pravidelně do zdravotnické dokumentace Pacient umí zaujmout zvýšenou polohu Pacient má zajištěnou čerstvou a větratelnou místnost Cíl byl splněn částečně, protože se pacientovi stále špatně dýchá a má pokles SpO2, proto nadále pokračujeme v naplánovaných intervencích. 63 Sesterská diagnóza: Akutní bolest vzhledem k operačnímu zákroku projevující se poruchou hybnosti, verbalizací a algickou grimasou v obličeji Cíl: Pacient udává snížení hladiny bolesti na stupnici VAS o 2 stupně a to ze 4 na 2 stupně Priorita: vysoká Výsledné kritéria: Pacient zná a umí využít techniku úlevové polohy do 30 minut Pacient umí verbalizovat charakter bolesti do 1 hodiny Pacient umí zhodnotit intenzitu bolesti na stupnici VAS do 3 hodin Plán intervencí: Umožni pacientovi vyhledat úlevovou polohu nebo jej do polohy ulož - sestra u lůžka Podej analgetickou terapii dle ordinace lékaře a do ošetřovatelské dokumentace zaznamenávej jejich účinek - sestra u lůžka Vysvětli pacientovi vizuální analogovou škálu bolesti a její hodnoty zaznamenávej do dokumentace dle ordinace lékaře - lékař, sestra u lůžka Realizace: 9:00 hod. pacient udává intenzitu bolesti na stupnici VAS č. 5 9:05 hod. volán lékař 9:15 hod. podány analgetika dle ordinace lékaře a pacient zaujímá úlevovou polohu 9:25 hod. fyziologické funkce v normě, sledování účinků podávané analgetické terapie 9:40 hod. pokles bolesti na stupnici VAS na č. 3 Hodnocení po 6 hodinách: Pacient zvládá využívat úlevovou polohu Při vzestupu bolesti jsou pacientovi aplikována analgetika dle ordinace lékaře Bolest pacienta se snížila o 2 stupně na stupnici VAS do 40 minut Pacient rozumí stupnici bolesti VAS a umí dle ní verbalizovat svou intenzitu bolesti Cíl byl splněn, přesto však nadále pokračujeme v naplánovaných intervencích 64 Sesterská diagnóza: Zvýšený objem tekutin vzhledem k nedostatečné funkci ledvin projevující se sníženou hodinovou diurézou, zvýšeným kožním turgorem, pozitivní bilancí tekutin a ztíženým dýcháním Cíl: Pacient dosáhne normalizace ledvinových funkcí a vyrovnané bilanci tekutin Priorita: vysoká Výsledné kritéria: Pacient zná omezený přísun tekutin do 24 hodin Pacient je schopen říct množství vypitých tekutin do konce hospitalizace Pacientovi se lépe dýchá po aplikaci kyslíkové terapie do 1 hodiny Plán intervencí: Pravidelně sleduj hodinovou diurézu a zaznamenávej do zdravotnické dokumentace setra u lůžka Omezení příjmu tekutin a aplikace diuretické léčby dle ordinace lékaře - lékař, setra u lůžka Sleduj příjem a výdej tekutin a informuj lékaře -sestra u lůžka Podávej zvlhčený kyslík dle ordinace lékaře - sestra u lůžka Realizace: Pacientovi klesá hodinová diuréza pod 50 ml za 1 hodinu, volán lékař, dle jeho ordinace aplikována diuretická terapie. Pacientovi omezen přísun tekutin v perorální podobě i ve formě intravenózní a sledován P + V tekutin, vše zaznamenáváno do zdravotnické dokumentace. Pro zlepšení stavu dýchání podán pacientovi zvlhčený kyslík přes kyslíkovou masku rychlostí 4 l/min. Hodnocení po 6 hodinách: Po aplikaci diuretické medikace dle ordinace lékaře u pacienta nedochází ke zlepšení ledvinných funkcí, hodinová diuréza nadále nepřekračuje 50 ml/hod. Bilance tekutin je silně pozitivní a pacient verbalizuje ztížené dýchání. Cíl nebyl splněn, proto nadále pokračujeme v naplánovaných intervencích 65 Sesterská diagnóza: Snížená soběstačnost (hygiena, vyprazdňování, stravování) z důvodu akutní pooperační bolesti projevující se neschopností pečovat o sebe sama. Cíl: Pacient je soběstačný v běžných denních aktivitách Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacient se aktivně zapojuje do nácviku sebeobsluhy Pacient je schopen požádat o pomoc zdravotnický personál do 1 hodiny Pacient umí používat dostupné pomůcky k pohybu do konce hospitalizace Pacient spolupracuje s rehabilitačním pracovníkem a pracovníkem fyzioterapie do konce hospitalizace Plán intervencí: Dbej na dostatečný nácvik sebeobsluhy u pacienta - sestra, ošetřovatelka u lůžka Dej pacientovi pocit, že si tady pro něj, a že tě kdykoli může požádat o pomoc - sestra, ošetřovatelka u lůžka Zajisti pacientovi dostatek vhodných pomůcek usnadňující pohyb na lůžku a soběstačnost - sestra u lůžka Spolupracuj s pracovníky rehabilitace a fyzioterapie - sestra u lůžka Realizace: Zajištěna dopomoc pacientovi při běžných denních úkonech, snaha zapojit jej do nácviku sebeobsluhy, kontaktováni pracovníci rehabilitace k zajištění dechové rehabilitace Hodnocení po 12 hodinách: Pacient se snaží aktivně zapojovat do nácviku soběstačnosti Pacient umí požívat dostupné pomůcky usnadňující jeho pohyb Pacient se snaží spolupracovat s pracovníky rehabilitace a fyzioterapie Cíl byl splněn částečně, pokračujeme dále v naplánovaných intervencích 66 Sesterská diagnóza: Strach z vývoje onemocnění v důsledku nedostatečného dýchání projevující se verbalizací úzkostí a nespavostí. Cíl: Pacient umí zmírnit pocit strachu do konce hospitalizace Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacient pozitivně přijímá informace o svém zdravotním stavu Pacient umí otevřeně mluvit o svých obavách a strachu do 4 hodin Pacient zná důvod strachu do 2 hodin Pacient se pravidelně navštěvuje s rodinou nebo přáteli do konce hospitalizace Plán intervencí: Dostatečná informovanost pacienta o zdravotním stavu a jeho vývoji - lékař u lůžka Snaž se zjistit důvod strachu a obav u pacienta, buď empatická a trpělivá -sestra u lůžka Sleduj změny v chování pacienta a o jakékoli změně informuj lékaře - sestra u lůžka Buď pacientovi nablízku a kdykoli jej vyslechni - sestra u lůžka Zajisti pravidelný kontakt s rodinnými příslušníky nebo přáteli dle zvyklostí oddělení sestra u lůžka Realizace: Zajištěny informace o zdravotním stavu pacienta lékařem Zajištěn empatický a trpělivý přístup pacientovi. Pacientovi zajištěna možnost komunikace a rozhovoru s personálem Hodnocení po 3 hodinách: Pacient nedostává dostatečné množství informací o svém zdravotním stavu Pacient dokáže mluvit o důvodu svého strachu Pacient pozitivně přijímá možnost návštěvy svého dlouholetého kamaráda Cíl byl splněn částečně, nadále pokračujeme v naplánovaných intervencích 67 Sesterská diagnóza: Narušený spánek vzhledem na ztížené dýchání a akutní bolest projevující se pospáváním během dne a častým probouzením se v noci Cíl: Pacient má neporušený spánek Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacient umí zaujmout zvýšenou polohu na lůžku do 1 hodiny Pacientovi se sníží intenzita bolesti do 1 hodiny Pacient má klidné a tiché prostředí ke spánku a odpočinku do konce hospitalizace Plán intervencí: Zajisti zvýšenou polohu pacienta a aplikaci zvlhčeného kyslíku - sestra u lůžka Zajisti podání analgetické terapie dle ordinace lékaře - sestra u lůžka Zajisti klidnou místnost a snížení hluku na oddělení - sestra, ošetřovatelka u lůžka Realizace: Pacientovi zajistím pravidelný přísun vzduchu Zajistím zvýšenou polohu a pravidelný přísun kyslíku Snažím se minimalizovat hluk okolního prostředí Při práci postupuji tiše a pečlivě Snažím se pacienta u pacienta zmírnit bolest do té míry, aby mohl odpočívat a spát Hodnocení do 12 hodin: Pacient zaujímá zvýšenou polohu v lůžku Po podání analgetik pacient pociťuje úlevu Dýchání pacienta se nezlepšuje, nadále pozorujeme ztížené dýchání Pacient nadále trpí narušeným spánkem v noci Cíl nebyl splněn, proto nadále pokračujeme v naplánovaných intervencích 68 Sesterská diagnóza: Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů (PVK, HD, PMK) Cíl: U pacienta nedojde ke vzniku infekce Priorita: nízká Výsledné kritéria: Pacient nejeví známky infekce v okolí invazivních vstupů do konce hospitalizace Invazivní vstupy pacienta jsou asepticky ošetřovány do konce hospitalizace Pacient je edukován o projevech známek infekce v okolí invazivních vstupů do 1 hodiny Plán intervencí: Minimálně jednou denně sleduj místa invazivních vstupů - sestra u lůžka Postupuj asepticky v péči o všechny invazivní vstupy - sestra u lůžka Dodržuj bariérovou ošetřovatelskou péči - sestra u lůžka Pravidelně sleduj a zaznamenávej hodnoty TT - sestra u lůžka Realizace: 12:25 hod. prosakuje krytí operační rány 12:30 hod. lékařem naordinován převaz invazivních vstupů i operační rány 12:35 hod. proveden převaz invazivních vstupů a operační rány, okolí bez známek infekce 12:45 hod. proveden záznam do zdravotnické dokumentace Hodnocení po 1 hodině: Pacient rozumí tomu, jak se projevuje zánět v okolí invazivních vstupů a operační rány Invazivní vstupy i operační rána jsou bez známek infekce Cíl byl splněn, přesto nadále pokračujeme v naplánovaných intervencích 69 Sesterská diagnóza: Riziko porušení kožní integrity z důvodu omezené pohyblivosti na lůžku a pooperačního klidového režimu Cíl: U pacienta nedojde k porušení integrity kůže Priorita: nízká Výsledné kritéria: Pacient dodržuje pooperační klidový režim do 12 hodin od operace Pacient je informován o možnosti upravit si polohu dle svého pohodlí do 2 hodin Pacient má pocit suché a čisté pokožky do 1 hodiny Pacient pociťuje pohodlný pocit při ležení v lůžku do 2 hodin Plán intervencí: Pacienta edukuj o pooperačním klidovém režimu a o možnosti mírně změnit polohu v lůžku - setra u lůžka Udržuj lůžko v suchu a čistotě, zajisti vypnutí ložního povlečení - sestra u lůžka Pokožku pravidelně promazávej a dbej o její péči - sestra u lůžka Realizace: Pacient pravidelně edukován a upozorňován na změnu polohy v lůžku Je dbáno na úpravu lůžka a jeho ložního povlečení Pokožka pacienta je pravidelně udržována v suchu a čistotě a dle přání a potřeby pacienta pravidelně promazávána Hodnocení: Pacient má pocit suché a čisté pokožky Ke vzniku defektu, či jakýchkoli změn na kůži u pacienta nedošlo Cíl splněn, přesto nadále pokračujeme v naplánovaných intervencích 70 Sesterská diagnóza: Riziko pádu z důvodu podávání léků ovlivňujících vědomí pacienta Cíl: U pacienta nedojde k pádu Priorita: nízká Výsledné kritéria: Pacient umí zhodnotit svůj zdravotní stav a riziko pádu do 30 minut Pacient chápe využití postranic u lůžka do 1 hodiny Pacient dosáhne na věci své osobní potřeby do konce hospitalizace Pacient rozumí možným nežádoucím účinkům naordinované medikace do 20 minut Pacient se dokáže orientovat v prostředí, ve kterém se nachází do konce hospitalizace Plán intervencí: Zhodnoť riziko pádu dle hodnotící škály - sestra u lůžka Zajisti pomůcky pro bezpečí - sestra, ošetřovatelka u lůžka Zajisti pacientovi pomůcky na dosah - sestra, ošetřovatelka u lůžka Sleduj účinky látek ovlivňujících vědomí - lékař, sestra u lůžka Sleduj projevy zmatenosti u pacienta - lékař, sestra u lůžka Realizace: Při příjmu pacienta zhodnocena hodnotící škála rizika pádu Pacient dodržuje klidový režim po výkonu Postranice u lůžka zvednuty a pomůcky pacientovi nachystány na noční stolek, pacient na vše potřebné dosáhne Dbáno na sledování stavu vědomí u pacienta a na sledování nežádoucích účinků podávané medikace Hodnocení: Pacient porozuměl podaným informacím Pacient jeví mírné známky neklidu a roztěkanosti Ke vzniku pádu nedošlo Cíl byl splněn částečně, proto nadále pokračujeme v naplánovaných intervencích 71 Celkové hodnocení: Pacient přichází 18. 10. 2012 do Fakultní nemocnice Ostrava na chirurgickou kliniku po předchozím vyšetření v nemocnici Frýdek - Místek. Na standardním oddělení chirurgie byla provedena klasická předoperační příprava a pacient dne 22. 10. 2012 podstoupil operační zákrok. Po výkonu pacient přivezen na chirurgickou jednotku intenzivní péče, kde byl okamžitě napojen na monitor vitálních funkcí a dle ordinace lékaře byly plněny medikace a realizovány potřebné ošetřovatelské úkony. Pacient snášel hospitalizaci na chirurgické JIP po psychické stránce velmi špatně, protože po operaci se u něj rozvinuly obtíže s dýcháním a začala pozvolna klesat diuréza. Pacient byl velmi vystrašený, místy až neklidný a roztěkaný. Personál na pacienta působil velmi pozitivně, pomáhal mu vylepšovat jeho psychický stav a pomáhal mu, se smířit s jeho zdravotním stavem. Bohužel, vzhledem k diagnóze a vážnému stavu pacienta, se některé problémy odstranit nedaly. I přes edukaci pacienta a při maximální možné ošetřovatelské péči se nedaří zbavit pacienta jeho potíží s dýcháním. Pro dlouhotrvající stav hyposaturace a dušnosti musel být pacient zaintubován a napojen na UPV. Zdravotní stav pacienta se natolik zkomplikoval, že 2. pooperační den dochází k zástavě srdečního oběhu a přes neodkladnou resuscitační péči se nedaří obnovit základní životní funkce. Pacient přes veškerou snahu personálu umírá na pooperační komplikace dne 24. 10. 2012. 72 6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Je více než jasné, že metody thorakoskopické chirurgie mají pro praxi a tím vlastně i pro pacienta mnohem lepší a větší přínos, než výkony thorakotomické. Pozitiva těchto výkonů vidíme už jen v tom, že pacienti nemají rozsáhlé operační rány, s tím souvisí minimalizace množství pooperačních jizev i snížení akutních bolestí. Další výhodou thorakoskopických metod je kratší doba rekonvalescence v pooperačním období, což přispívá ke zlepšení psychického stavu pacienta, který je tolik potřebný pro celý průběh léčby i ošetřování. Uvědomujeme si však, že kromě výhod s sebou nese thorakoskopie a péče o pacienty po ní, i řadu komplikací a pooperačních starostí. Proto bychom se měli zmínit o řadě doporučení, která jsou v tomto odvětví potřeba. Doporučení pro zdravotnický personál  Neustálé zdokonalování se v daném oboru a odvětví  Edukace nemocného i rodinných příslušníků o dané problematice  Úzká spolupráce s pracovníky jiných odvětví (fyzioterapie, rehabilitace, onkologie, psychologie)  Dostatečná edukace a informovanost o pooperačním období  Informovanost nemocného o domácím režimu  Motivace a psychická podpora pacienta Doporučení pro pacienta  Aktivní spolupráce a zapojování se do léčebných a ošetřovatelských postupů  Dodržování léčebného režimu a režimových opatření  Dodržování domácího režimu  Pozitivní myšlení Doporučení pro rodinné příslušníky  Psychická podpora pacienta v údobí hospitalizace i v období propuštění do domácí péče  Spolupráce se zdravotnickým personálem  Nezatěžovat pacienta fyzicky a psychicky 73 ZÁVĚR Hrudní chirurgie je odvětví celkem rozsáhlé a to jak po stránce medicínské, tak i po stránce ošetřovatelské. Je důležité vyzdvihnout nové techniky operačních řešení i možnosti rekonvalescence. Zároveň však je třeba zmínit potentiální úskalí a možnost nežádoucích komplikací po této operaci. I když je metoda miniinvazivní chirurgie pacienty velmi vyhledávána, je třeba neopomenout společnost upozornit na to, že i když se jedná o výkony s minimálním zásahem do pacientova těla, tak se u něj mohou objevit nenadálé komplikace, které mohou bohužel skončit s fatálními následky. Bakalářská práce popisovala ošetřovatelský proces u pacienta, kterému bylo diagnostikováno onkologické onemocnění plic. Práce byla rozdělena na dvě části. V první části jsme získali stručný přehled o historickém vývoji hrudní chirurgie, informace o nových možnostech léčby a možnostech využití hrudní drenáže v pooperačním období pacienta. V této části práce jsou popsány nemoci, které mohou pacienta v oblasti hrudníku a dýchacího systému postihnout a také způsoby operačních postupů, které se v oblasti hrudní stěny dají v současnosti provádět. Druhá část pojednávala o pooperační ošetřovatelské péči u pacienta po plicní lobektomii a snažila se vyzdvihnout důležitost nejen péče medicínské, ale zejména péče ošetřovatelské. Popisovala, jak je důležité dbát o pacientovy bio - psycho - sociální spirituální potřeby a být mu nablízku, kdykoli to potřebuje a dávat mu najevo podporu, ať už fyzickou nebo psychickou. 74 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ČERNÝ, Ján a kolektiv, 1993. Špeciálna chirurgia, 3 chirurgia hrudníku, Bánská Bystrica: Osveta. 380s. ISBN 80-217-0508-6 2. FANTA, Jan, J. VOTRUBA a J. NEUWIRTH, 2004. LVRS - chirurgická léčba emfyzému plic, 1. vyd. Praha: Grada. 91s. ISBN 80-247-0369-6 3. GREEN, Robert J., 2011. Přírodní léčba plicních onemocnění, Rozedma plic a CHOPN, Praha: Pragma.152 s. ISBN 978-807349-272-4 4. GURKOVÁ, Elena, 2011. Hodnocení kvality života, pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum, Praha: Grada. 224 s. ISBN 978-80-247-3625-9 5. HANKE, Ivo a kol., 2013. Perioperační péče o pacienta v hrudní chirurgii, 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 139 s. ISBN 978-80-7013-554-9 6. JUŘENÍKOVÁ, Petra, 2010, Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, 1. vyd. Praha: Grada. 80 s. ISBN 978-80-247-2171-2 7. KAŠÁK, Viktor a Vladimír KOBLÍŽEK, 2008. Naléhavé stavy v pneumologii, Praha: Maxford. 500s. ISBN: 978-80-7345-158-5 8. MOORE, Keith L. a T. V. N. PERSAUD, 2000. Zrození člověka: Embryologie s klinickým zaměřením, 6. vyd. Praha: ISV. 564 s. ISBN 80-85866-94-3 9. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2012. Příklady praktických aplikací témat z předmětů výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci, Praha: Mauera. 114s. ISBN 978- 80-904955-5-5 10. NOVÁK Karel et al., 2000. Plicní resekce: aktuální multidisciplinární pohled, 1. vyd. Praha: Grada. 162 s. ISBN 80-7169-594-7 11. PAFKO, Pavel a Robert LISCHKE et al., 2010. Plicní chirurgie, Operační manuál, 1. vyd. Praha: Galén.147s. ISBN 978-80-7262-674-8 75 12. SADLER, Thomas W., 2011. Langmanova lékařská embryologie, 10. vyd. Praha: Grada. 432 s. ISBN 978-80-247-2640-3 13. SALAJKA, František, Z. PARÁKOVÁ, E. PRCHALOVÁ, 2006. Novinky v pneumologii, 1.vyd. Hradec Králové: Nadační fond pro léčbu a výzkum plicních a přidružených onemocnění. 244 s. ISBN: 80-239-7293-6 14. STOLZ, Alan, Pavel PAFKO, et al, 2012. Komplikace v plicní chirurgii, 1. vyd. Praha: Grada. 240 s. ISBN 978- 80-247-3586-3 15. STŘÍTESKÝ, Jan. Patologie, 2001. 1. vyd. Epava. 338s. ISBN 80-86297-06-3 16. SYSEL, Dušan, H. BELEJOVÁ, O. MASÁR, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu, Brno: Tribun EU. 280s. ISBN 978-80-263-0001-4 17. ŠEVČÍK, Pavel, J. SJŘIČKOVÁ, V. ŠRÁMEK et al. 2004. Záněty plic v intenzivní medicíně, 1. vyd. Praha: Galén. 189 s. ISBN 80 - 7262 - 278 - 1 18. TAUWINKLOVÁ, V., 2011. Vliv chirurgických výkonů plic na soběstačnost pacienta. Brno. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce: Mgr. Zdeňka Dobešová 19. TRUHLÁŘOVÁ, J., 2011. Ošetřování pacientů po operacích plic. Pardubice. Diplomová práce. Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií, Katedra ošetřovatelství. Vedoucí práce: doc. MUDr. Karel Havlíček, CSc. 20. VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ, 2012. Hrudní drenáže krok za krokem, Maxdorf Jessenius. 234 s. ISBN 978-80-7345-278-0 21. WELLS F. C, B. B. MILSTEIN, 1990. Thoracic surgical techniques, London: Bailliere Tindall. 280 s. ISBN 0-7020-1239-4 22. ZDENĚK, Adam, M. KREJČÍ a J. VORLÍČEK, 2010. Speciální onkologie Příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob, 1. vyd. Praha: Galén. 417 str. ISBN 978-80-7262-648-9 76 Články v časopise 1. GELNAROVÁ, Markéta a Hana MIČKOVÁ, 2012. Florence. Thorakoskopické výkonu z pohledu sestry. 8 (1), 6 -7 s. ISSN 1801-464X 2. JIANG, G, et al., 2011. World Journal Of Surgical Oncology [World J Surg Oncol] . Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for administration of adjuvant chemotherapy after lobectomy for non-small cell lung cancer. Dec 21; Vol. 9, pp. 170. doi: 10.1186/1477-7819-9- 170. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3259085/ Internetové zdroje 1. Terapie – Drény a drenáže [online]. Zdravotnická škola Hradec Králové [cit. 2013-4-28]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/uvod.aspx 2. Některé zánětlivé afekce hrudníku [online]. Informační systém Masarykovy univerzity. [cit. 2012-22.11]. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/852/lf_d/Nektere_zanetlive_afekce_hrudniku.pdf?info=1;zpe t=%2Fvyhledavani%2F%3Fsearch%3Dhrudn%C3%AD%20dr%C3%A9ny%26 start%3D1 3. Chirurgie-chirurgie hrudníku [online]. Zápisky zdravotní sestřičky. [cit. 2013- 2-3]. Dostupné z: http://vnl.xf.cz/chi/chi-hrudnik.php Seznam použité literatury byl vypracován dle citačních norem ISO 690: 2011 Rešerše vypracovaná v Moravskoslezské vědecké knihovně Ostrava na téma hrudní chirurgie a onemocnění plic. Zdroj vypracované rešerše přiložen na CD jako součást práce. PŘÍLOHY Příloha A - obrázky Obr. 7 - Büllauova drenáž Zdroj: http://ose.zshk.cz/vyuka/terapie.aspx?tid=138 Obr. 8 - Třikomorová hrudní drenáž s vodním zámkem na aktivním sání Zdroj: Vašáková, 2012, s. 58 Obr. 9 - Komerčně vyráběná tříkomorová drenáž Zdroj: Vašáková, 2012, s. 62 Obr. 10 - Tříkomorový drenážní systém ATRIUM Zdroj: Vašáková, 2012, s. 63 Obr. 11 - Podtlaková Redonova drenáž Zdroj: Vašáková, 2012 Obr. 12 - Sběrný sáček pro chronickou hrudní drenáž pleurálního výpotku Zdroj: Vašáková, 2012 Obr. 13 - Heimlichova chlopeň Zdroj: Foto autora, Gelnarová, 2012, s. 7 Obr. 14 - Hrudní drén Zdroj: Foto autora, Gelnarová, 2012, s. 7 Obr. 15 - Fixace hrudního drénu Zdroj: Foto autora, Gelnarová, 2012, s. 7 Obr. 16 - Příslušenství k přístroji ATMOS Zdroj: Diamond Medical Systems Obr. 17 - Sběrná nádoba přístroje ATMOS Zdroj: Diamond Medical Systems Příloha B - REŠERŠE Knihy 1. Vliv chirurgických výkonů plic na soběstačnost pacienta 2. Ošetřování pacientů po operacích plic 3. Některé zánětlivé afekce hrudníku 4. Plicní resekce: aktuální multidisciplinární pohled 5. Hrudní drenáže krok za krokem 6. Chirurgická léčba poranění hrudní a bederní páteře 7. Špeciálna chirurgia. 3, Chirurgia hrudníka 8. Chirurgické metody v diagnostice hrudních onemocnění 9. Chirurgia náhlych hrudníkových príhod 10. Chirurgická liečba poranení hrudníka 11. Plicní chirurgie: operační manuál 12. Plicní resekce: aktuální multidisciplinární pohled 13. Hrudní drenáže krok za krokem 14. Chirurgická léčba poranění hrudní a bederní páteře 15. Špeciálna chirurgia. 3, Chirurgia hrudníka 16. Chirurgické metody v diagnostice hrudních onemocnění 17. Chirurgia náhlych hrudníkových príhod 18. Chirurgická liečba poranení hrudníka 19. Plicní chirurgie: operační manuál Zahraniční články 20. Thopaz Portable Suction Systems in Thoracic Surgery: An end user assessment andfeedback in a tertiary unit 21. Chest drain removal 22. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for administration of adjuvant chemotherapy after lobectomy for non-small cell lung cancer 23. Thoracic complications following lung transplantation: 64-MDCT findings 24. Management of complications of minimally invasive thoracic surgeryrespn1653 6. 18 Články 25. Historie a současnost chirurgické léčby TBC plic 26. Použití tkáňových lepidel v hrudní chirurgii 27. Fluidothorax jako komplikace poranění hrudníku 28. Komplikace perkutánní kyfoplastiky 29. První plicní metastázektomie 30. Zvýšení bezpečnosti léčby v emergentní hrudní chirurgii 31. Chirurgická léčba rakoviny plic 32. Komplikace u pacientů po operaci pro plicní malignitu 33. Výsledky chirurgické léčby rakoviny plic 34. Hrudní chirurgie v diagnostice a léčbě plicních onemocnění 35. Možnosti chirurgickej liečby pokročilých foriem CHOCHP 36. Cizí tělesa v dolních dýchacích cestách 37. Miniinvazivní chirurgie spontánního pneumotoraxu - Robotická plicní lobektomie jako bezpečná metoda plicní 38. Chirurgická léčba pozdních následků hrudního empyému 39. Výskyt a řešení prolongovaného úniku vzduchu po plicní lobektomii 40. Vývoj v chirurgii plicní rakoviny 41. Chirurgická plicní biopsie: intersticiálních plicních onemocnění? 42. Plicní operace 43. Postavení torakoskopie v diagnostice onemocnění plic a pleury v současnosti - editorial 44. Hrudní empyémy na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy 45. Operace plic a pooperační péče na ARO: XII. dny intenzivní medicíny 46. Torakochirurgická léčba u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí: XII. dny intenzivní medicíny. Kroměříž 2005, 47. Péče o nemocné v závažném stavu při aktivní plicní tuberkulóze = Management of active pulmonary tuberculosis 48. Videotorakoskopie a otevřená plicní biopsie v diagnostice intersticiálního plicního procesu = Videothoracoscopy and open verbum disputabile 49. Možnosti chirurgické léčby karcinomu plic = Possibilities 50. Nové způsoby minimálně invazivní terapie karcinomu plic = New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer 51. Porovnání použití trubicových a spirálních hrudních drénů po plicních resekcích. Prospektivní studie = Comparison study on the use of tubular and spiral thoracic drains following lung resections. A prospective study 52. Vývoj indikací torakochirurgických výkonů během posledních 50ti let.(Zkušenosti Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy Fakultní nemocnice Olomouc) = Changes in indications for thoracic surgery over the past 50 yars. Experiences from the Dpt of pulmonary diseases and TBC of the teaching Hospital in Olomouc 53. Videomediastinoskopie a videotorakoskopie v rámci stagingu plicního karcinomu 54. Pooperační komplikace po plicních operacích u pacientů nad 60 let = Postoperative complications after lung surgeries in patients over the age of 60 years 55. Využití flutteru v dechové rehabilitaci u pacientů po operaci plic: Sesterská sekce 56. Techniky perkutánní dilatační tracheostomie: Respirační péče a umělá plicní ventilace 57. Prínos thorakoskopie v diagnostike malígnych pleurálnych výpotkov: Ošetřovatelská péče u hrudní drenáže: 10. Jubilejní Moravskoslezské dny s mezinárodní účastí. 58. Možnosti drenáže dutiny hrudní, hrudní drény a drenážní systémy 59. Chirurgická léčba plicního aspergilomu a její komplikace = Surgical treatment of pulmonary aspergilloma 60. Reduktivní operace plic = Lung volume reduction surgery (LVRS) 61. Možnosti chirurgické léčby a diagnostiky při plicní formě tuberkulózy 62. 300 videotorakoskopických výkonů - naše zkušenosti = Three hundred videothoracoscopic operations - our experience 63. Urgentní chirurgie plic při hrudních úrazech: 2. Český chirurgický kongres s mezinárodní účastí, 1998. Podzimkův den. Polytrauma. Abstrakta 64. "Velké" operace plic a mediastina metodou V.A.T.S 65. Umělá plicní ventilace po torakochirurgických výkonech: Přednes. Na sympóziu Česko - Polský chirurgický den '93. Brno,4.6.1993. 66. Fibrin sealant in pulmonary and thoracic surgery 67. Naše první zkušenosti s videotorakoskopií = Our initial experience with videothoracoscopy 68. Retorakotomie v plicní chirurgii = Rethoracotomy in surgery of the lungs 69. Menici se uloha torakotomie v lecbe metastatickych nadoru plic = Changing role of the thoracotomy in the treatment of pulmonary secondaries 70. Poznamky k rozvoji ceskoslovenske plicni chirurgie = Comments on the history of czechoslovak pulmonary surgery 71. Malé plicní resekce pro zhoubný nádor 72. Léčba bronchoskopickým odsáváním u plicních atelektáz po Hrudních a břišních operacích 73. Chirurgie plic a hrudníku k volbě metody operace plicních kýl 74. Ošetřování nemocných po resekci plic 75. Léčebný tělocvik při operacích hrudníku 76. Torakoskopické výkony z pohledu sestry 77. Hrudní drenáž - z pohledu sestry 78. Hrudní drenáže na JIP Pneumologické kliniky FTN 79. Použití a ošetřování hrudních drenážních systémů 80. Hrudní drenáž - pohled sestry jednotky intenzivní péče: X. 81. Tománkovy dny bronchologie, Olomouc, 30. - 31. 3.2007 [abstrakt] 82. Možnosti drenážních systémů 83. Plicní operace na chirurgické klinice ftnsp Praha: XII. Dny intenzivní