VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po totální laryngektomii Bakalářská práce ALENA HRDÁ, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha 2013 Z \ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p se sídlem v Praze 5, Duškovu 7, /'S( / 50 00 Hrdá Alena 3. C VS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 24. 9. 2012 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po totální laryngektomii Complex Nursing Care of Patient after Total Laryngectomy Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. V Praze dne: 31. 10. 2012 /li prof M U Dr. Zdeněk Seidl. CSc rektor prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne podpis poděkování Chci poděkovat vedoucí práce PhDr. Hlinovské Janě, PhD. za cenné při zpracování bakalářské práce. astrakt HRDÁ, Alena. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po totální laryngektomii. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha. 2013. 52 s. Předmětem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po totální laryngektomii. Práce je členěna na část teoretickou a praktickou. Teoretická část je věnována karcinomu hrtanu. Zabývá se epidemiologií, etiologií a patogenezí onemocnění. Dále popisuje příznaky onemocnění, diagnostiku, možnosti léčby a její důsledky. Práce také obsahuje informace týkající se ošetřovatelské péče o pacienty s tracheostomií a zaměřuje se na kvalitu jejich života. Závěr teoretické části je věnován koncepčnímu modelu dle Callisty Royové, jehož využití je vhodné u pacientů s ireverzibilními změnami. V praktické části je zpracována kazuistika 471etého pacienta s diagnózou karcinom hrtanu, který podstoupil totální laryngektomii. K zhodnocení zdravotního stavu pacienta a k posouzení jeho aktuálních potřeb byl zvolen adaptační model dle Callisty Royové. Na základě získaných informací jsou stanoveny ošetřovatelské diagnózy jak aktuální, tak potencionální. Klíčová slova Karcinom hrtanu. Ošetřovatelská péče. Totální laryngektomie. Tracheostomická kanyla. Tracheostomie. abstract HRDÁ, Alena. Complex Nursing Care of Patients after Total Laryngectomy. College, o.p.s., Degree: Bachelor. Tutor: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Prague. 2013. 52 pages. The topic of my bachelor thesis is Complex Nursing Care of Patients after Total Laryngectomy. The thesis is divided into theoretical and practical part. The theoretical part focuses on cancer of the larynx. The thesis also deals epidemiology, etiology and pathogenesis of the disease. Further there is description about signs of the disease, diagnosis, therapeutic possibilities and their consequences. The thesis also contains information about nursing care of patients with tracheostomy and quality of life. In conclusion of the theoretical part it deals with the conceptual model of nursing according to C. Roy. This model is a suitable for patients with irreversible changes. The practical part contains casuistry about 47 year-old patient with cancer of the larynx. He has undergone to total laryngectomy. Adaptation model by C. Roy has been used in evaluating patient's health condition and his actual needs. Having gathered information, the actual and potential nursing diagnosis has been set up. Key words Larynx Cancer. Nursing Care. Total Laryngectomy. Tracheostomy. Tracheostomy Tube. obsah SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKŮ SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.........................................................................................................................14 1 NÁDORY HRTANU...........................................................................................15 1.1 Benigní nádory hrtanu...................................................................................15 1.2 Maligní nádory hrtanu a epidemiologie.........................................................16 1.2.1 Etiologie a patogeneze...........................................................................17 1.2.2 Příznaky a diagnostika...........................................................................18 1.2.3 Terapie...................................................................................................20 2 DŮSLEDKY TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMIE....................................................22 3 NÁHRADNÍ HLASOVÉ MECHANIZMY PO TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMII .23 4 TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY......................................................................24 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIENTA S TRACHEOSTOMIÍ 26 5.1 Výměna tracheostomické kanyly...................................................................26 5.2 Odsávání z dýchacích cest............................................................................27 5.3 Péče o peristomální kůži a dutinu ústní........................................................28 5.4 Zvlhčovaní vdechované směsi, lavážování a inhalace...................................29 6 KVALITA ŽIVOTA............................................................................................30 7 OŠETŘOVATELSKÝ MODEL DLE CALLISTY ROYOVÉ..............................32 8 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA PO TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMII.............................................................................................34 8.1 Základní údaje o nemocném.........................................................................34 8.2 Lékařská anamnéza.......................................................................................35 8.3 Posouzení celkového stavu pacienta při přijetí na ORL kliniku......................36 8.4 Průběh hospitalizace......................................................................................37 8.5 Ordinace k 0. pooperačnímu dni....................................................................39 8.6 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Callisty Royové..................................40 8.7 Ošetřovatelské diagnózy................................................................................45 8.7.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy...........................................................47 8.7.2 Potencionální ošetřovatelská diagnóza....................................................57 8.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče....................................................................60 9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI...............................................................................61 ZÁVĚR.......................................................................................................................63 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..........................................................................64 PŘÍLOHY seznam použitých obrázků Obrázek 1 Vyšetření zvětšovacím laryngoskopem.......................................................19 Obrázek 2 Vyšetření mikrolaryngoskopem..................................................................19 Obrázek 3 Před a po totální laryngektomii..................................................................21 Obrázek 4 Jedinec jako adaptivní systém.....................................................................32 seznam použitých zkratek BMI............................................................Body Mass Index CB..............................................................celková bílkovina CRP............................................................C reaktivní protein CT..............................................................počítačová tomografie GCS............................................................Glasgow coma scale i. m.............................................................intramuskulární JIP..............................................................jednotka intenzivní péče JT...............................................................jaterní testy KO..............................................................krevní obraz MR.............................................................magnetická rezonance NGS............................................................nazogastrická sonda ORL...........................................................otorinolaryngologie p . o.............................................................per os P.................................................................pulz PMK...........................................................permanentní močový katétr P+V............................................................příjem a výdej tekutin PŽK............................................................periferní žilní katétr RD..............................................................Redonův drén RTG...........................................................rentgen s . c..............................................................subkutánní tbl...............................................................tableta TEN............................................................tromboembolická nemoc TK..............................................................krevní tlak klasifikace maligních nádorů tělesná teplota vizuální analogová stupnice seznam použitých odborných výrazů Adenom - nezhoubný nádor vycházející ze žlázového epitelu Adenokarcinom - zhoubný nádor ze žlázového epitelu Afonie - ztráta hlasu Aktinoterapie - léčba zářením, též rádioterapie Bloková krční disekce - odstranění krčních uzlin, které jsou často postiženy metastazováním primárního nádoru. Uzliny jsou odstraněny s tukově vazivovou tkání, některými cévami a krčními nervy. Cyanóza - namodralé zbarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi Destruovat - poškozovat Dysfagie - porucha polykání Dysfonie - porucha hlasu, chrapot Dyspnoe - pocit nedostatku dechu, dusnost Dystopie - chybné postavení orgánu Endofytický - rostoucí dovnitř Eupnoe - normální dýchání Exofytický - rostoucí ven Faryngokutánní pištěl - pištěl mezi hltanem a kůží Foetor ex ore - zápach z dutiny ústní Fonace - tvorba hlasu Hepatopatie - obecné označení pro chorobu jater Hypofarynx - hrtanová část hltanu, též laryngofarynx Chondrom - nezhoubný nádor vycházející z chrupavky Incidence - počet nově zjištěných případů onemocnění ve vybrané populaci za určité časové období Izokorický - stejné velikosti Kéla - vydutina Komisura - spojení Kontralaterální - postihující opačnou stranu, ležící na opačné straně Kryokauter - nástroj využívající nízkých teplot k ničení tkání Lymfom - nádorové onemocnění lymfatického systému Melanom - zhoubný nádor vycházející z pigmentových buněk, které obsahují melanin Mezocefalický - normální stav lebky Mikronebulizace - nebulizace s léky (mukolytiky) Mutilující chirurgický zákrok - tělo znetvořující zákrok Nebulizace - zvlhčovaní vdechované směsi Neuroendokrinní nádory - nádory vznikající nekontrolovaným dělením neuroendokrinních buněk. Jsou schopné tvořit a uvolňovat látky hormonální povahy. Nystagmus - mimovolné pohyby očních bulbů Odynofagie - bolestivé polykání Papilom - nezhoubný nádor vycházející z povrchového epitelu Parciální laryngektomi - částečné odstranění hrtanu Piriformní reces - párová vkleslina mezi stranou hrtanu a hltanem Prognóza - předpověď, odhad dalšího vývoje onemocnění Pulzní oxymetr - přístroj, který měří nasycení krve kyslíkem Sarkom - obecné označení pro zhoubný nádor z pojivové tkáně (vazivo, chrupavka, kost), krvetvorné a lymfatické tkáně nebo svalu Solitární - osamocený Spinocelulární - dlaždicobuněčný Stripping - v cévní chirurgii označuje odstranění velké safény (vena saphena magna) postižené varixy Stroboskopie - metoda, která se používá k vyšetření hrtanu a hlasivek. Její podstatou jsou krátké pravidelné záblesky s rychlou frekvencí, které umožňují pozorovat pohyb hlasivek. Tracheostomie - průdušnice uměle vyústěna na povrch těla Tracheostomická kanyla - pomůcka určená k udržení tracheostomatu Ulcerativní - vředový Ulkus - vřed Verifikovaný - potvrzený Verukózní - bradavičnatý úvod „Maligní nádory v oblasti ORL tvoří přibližně 5 % všech zhoubných nádorů. Nejčastějším z nich je karcinom hrtanu. V České republice se jeho incidence pohybuje kolem 4/100 000 obyvatel" (POSPÍŠILOVÁ, 2006, s. 41). Na jeho vniku se podílí především kouření a konzumace většího množství tvrdého alkoholu, dále přispívají ke vzniku škodlivé látky jako azbest, dehet, nikl aj. Onemocnění postihuje ve větší míře muže než ženy, nejčastěji mezi 50 a 60 rokem. V současnosti je ale pozorován posun k nižším věkovým skupinám a zvyšuje se zastoupení žen (KLOZAR, 2008). Z konzervativních postupů má v léčbě karcinomu hrtanu největší účinnost současné podání chemoterapie a rádioterapie. V pokročilých stádiích ale zůstává jedinou možností pouze kompletní odstranění hrtanu tzv. totální laryngektomie (KLOZAR, 2008). Tento výkon vnáší do života pacienta řadu změn. Pacient se stává trvalým nosičem tracheostomické kanyly. Ztráta hlasu, který má dominantní postavení v komunikaci, je velkou psychickou zátěží. Tento zákrok má tedy negativní vliv nejen na psychiku pacienta, ale přináší i řadu změn v oblasti sociální, v pracovní sféře a v mnoha dalších. Cílem této práce je hlouběji proniknout do dané problematiky, poukázat na to, jak důležité je včasné stanovení diagnózy a komplexní terapie. Poskytnutí kvalitní ošetřovatelské péče je jedním z významných faktorů, který může ovlivnit počet pooperačních komplikací, adaptaci na trvalou tracheostomii a celkový klinický výsledek léčby. Významný je holistický přístup k pacientovi a jeho edukace před propuštěním do domácí péče. 14 teoretická část 1 nádory hrtanu Nádorová onemocnění hrtanu jsou řazeny do skupiny nádoru hlavy a krku. Pod tímto pojmem se skrývají nádory dutiny ústni, slinných žláz, hltanu, hrtanu, dutiny nosní a paranazálních dutin. Patří sem také nádory lokalizované v oblasti ucha, očnice a nádory štítné žlázy. Nádory hrtanu pak rozlišujeme na benigní nebo maligní. Z benigních nádoru je poměrně častý papilom. Z maligních je to především spinocelulární karcinom (NOVÁKOVÁ, 2011). 1.1 Benigní nádory hrtanu Benigní nádory hrtanu mohou být nepravé nebo pravé. Do početné skupiny nepravých nádoru patří hlasivkové polypy, hrtanové cysty a kély. Z pravých benigních nádoru je nejčastější papilom. V jeho patogenezi se uplatňuje virus lidské papilomatózy (HPV 6 a 11) (HYBÁŠEK, 2006). Papilom se vyskytuje v hrtanu v každém věku. U dětí někdy v pubertě spontánně regreduje vlivem hormonálních změn, někdy přechází do dospělosti. V dětství rostou papilomy rychle (HAHN, 2007). Klinicky se jeví jako květákovité až hrozno vité útvary, které vyrůstají nejprve z oblasti hlasivek, později přesahují i na hrtanové svahy a do piriformních recesů. V dospělosti roste papilom spíše solitárně a pomalu. Má tendenci k recidívam i po dlouhé době, s rizikem maligního zvratu. Dále mezi pravé benigní nádory řadíme hemangiom, adenom, chondrom a dystopickou štítnou žlázu. Jejich výskyt oproti papilomu není tak častý (HYBÁŠEK, 2006). Příznaky benigních nádorů závisí na velikosti, lokalizaci a druhu. Malé procesy na hlasivce způsobují chrapot, u papilomatóz je častá afonií a dyspnoe. Dusnost se objevuje také u dystopické štítné žlázy, hemangiomu a adenomu. Hemangiom může 15 ohrožovat nemocného krvácením. V diagnostice se uplatňuje endoskopické vyšetření, provádí se odběr vzorku na histologii (HYBÁŠEK, 2006). Léčba je mikrochirurgická. Používá se ostrý skalpel, laser, ultrazvukový skalpel, dnes méně elektronůž a kryokauter. V konzervativní terapii papilomatózy se používají lokální cytostatika, vakcinace, interferon aj. Výsledky konzervativní léčby však nebývají příliš uspokojivé (HYBASEK, 2006). 1.2 Maligní nádory hrtanu a epidemiologie „Maligní nádory hrtanu tvoří z 95 % spinocelulární karcinomy. Poměrně vzácný je verukózní karcinom, který roste zpravidla pomalu exofyticky, může destruovat i hrtanové chrupavky a netvoří metastázy. Zřídka se vyskytuje adenokarcinom. Z mezenchymových nádorů se může objevit sarkom, maligní lymfomy hodgkinské a non-hodgkinské a maligní melanom. Vzácně se v hrtanu vyskytují také nádory neuriendokrinní" (KLOZAR, 2005, s. 101). Jak již bylo zmíněno, karcinom hrtanu je nej častějším maligním nádorem v oblasti ORL (HYBASEK, 2006). Jeho nejvyšší výskyt je v Evropě zejména v zemích okolo středozemního moře (KLOZAR, 2005). „V České republice se pak incidence nádoru hrtanu pohybuje okolo 4 /100 000 obyvatel. Postihuje více muže než ženy a to v poměru přibližně 5:1. V poslední době ale stoupá výskyt onemocnění i u žen, což je dáváno do souvislosti s narůstajícím počtem kuřaček" (POSPÍŠILOVA, 2006, s. 41). Onemocnění se objevuje obvykle po 40tém roce s maximem výskytu kolem 60 let (HYBASEK, 2006). V současné době se průměrný věk nemocných mírně snižuje. Přes poměrně malou četnost, vzhledem k celkovému výskytu všech malignit, je karcinom hrtanu významný svým dopadem především na kvalitu života pacienta (POSPÍŠILOVÁ, 2006). 16 1.2.1 Etiologie a patogeneze Karcinom hrtanu je dáván do souvislosti s kouřením a popíjením většího množství tvrdého alkoholu. Ve většině případů jsou onemocněním postiženi kuřáci. Nejvíce jsou ohroženi ti, kteří začali s kouřením v mladém věku, kouří hodně a pravidelně (nad 20 cigaret denně po dobu 20 let). I pasivní kouření zvyšuje riziko vzniku tohoto onemocnění. Mezi škodlivé látky patří také např. chrom, nikl, azbest, dehet, olovo aj., kterým je vystavena v zaměstnání řada pracovníků. Ke vniku přispívá i radiační ozáření v oblasti krku a genetické predispozice (SLAVÍČEK, 2000; RYDLOVÁ, 2007). U karcinomu hrtanu má velký význam rozdělení hrtanu na jednotlivé sublokality. Umístění nádoru rozhoduje o příznacích, způsobu šíření procesu, volbě léčebné modality a prognóze. Hrtan se rozděluje do tří podoblastí: glottis (hlasivky), supraglotis (ventrikulární řasy, epiglottis, aryepiglotické řasy) a subglotis (KLOZAR, 2005). Glotické nádory - nádory této krajiny rostou zpočátku exofyticky, později infiltrativně. Nejčastěji vyrůstají z ligamentózní části hlasivky, šíří se obyčejně ventrálně k přední komisuře a ve tvaru podkovy přerůstají na druhou hlasivku (HYBASEK, 2006). Hluboká infiltrace hlasivky a paraglotického prostoru se projeví zhoršením motility hlasivek. Díky chabému cévnímu a lymfatickému zásobení hlasivek metastazují karcinomy glottis do spádových krčních uzlin obvykle až v pozdním stádiu. Proto je-li u pacienta včas stanovena diagnóza a zahájena léčba, je prognóza velmi příznivá. Glotická forma karcinomu patří spolu se supraglotickou formou mezi nej častější lokalizace (HAHN, 2007), příloha A. Supraglotické nádory - mohou mít podobu exofytů, nebo se vyskytuje ulcerativní či endofytická forma. Epiglottis může být nádorem zcela či částečně deštruovaná. Další lokalizací je ventrikukulární řasa a laryngální ventrikl (KLOZAR, 2005). Protože je supraglotis cévně a lymfatický dobře zásobenou oblastí, dochází u těchto nádorů k časnému metastázování do spádových krčních uzlin. Pokročilé nádory supraglotis přerůstají na hypofarynx, kořen jazyka či prelaryngeálně (HAHN, 2007). 17 Subglotické nádory - jsou poměrně vzácné. Nádor může mít podobu subglotického exofytu, nebo roste cirkulárně a stenozuje průměr trachey. Může metastazovat do hlubokých, hůře zjistitelných pretracheálních a paratracheálních uzlin (KLOZAR, 2005). 1.2.2 Příznaky a diagnostika Nádory hlasivek se projevují časně chrapotem. Je proto možné stanovit diagnózu již v počátečním stádiu nemoci. Obecně platí, že každý chrapot trvající déle než tři týdny je podezřelý a vyžaduje odborné vyšetření. Je-li nádor lokalizován v supraglotis mohou být první příznaky pocity cizího tělesa, škrábání v krku nebo potíže při polykání (odynofagie, dysfagie). Při šíření tumoru do jazyka může být bolestivá a/nebo snížená motilita jazyka, u exulcerovaného nádoru se objevuje foetor ex ore. U supraglotických nádorů může být prvním příznakem až přítomnost krčních metastáz (KLOZAR, 2005). Nádory subglotis mohou být relativně dlouho klinicky němé. Pokud přerůstají na glottis, tak se projeví chrapotem. V případě zúžení průsvitu dýchacích cest se objeví dusnost (NOVÁKOVÁ, 2011). Pro stanovení diagnózy má základní význam odběr anamnézy a fyzikální vyšetření (aspekce, palpace) (NOVÁKOVÁ, 2011). Využívá se laryngoskopie nepřímé, zvětšovací a přímé, případně fibrolaryngoskopie. Pro posouzení motility hlasivek lze provést stroboskopii (KLOZAR, 2005). Zobrazovací metody jako CT a MR ozřejmí vztah nádoru hrtanu k chrupavčitému skeletu hrtanu. K vyloučení vzdálených metastáz do plic a jater se využívá RTG plic a sonografie břicha (HAHN, 2007). Sonografie krku odhalí přítomnost regionálních metastáz. Výhodou této vyšetřovací metody je především neinvazivnost a nízká cena. (KLOZAR, 2005). • Nepřímá laryngoskopie - provádí se za pomoci laryngoskopického zrcátka, které se nahřívá nad plamenem kahanu, aby nedošlo k jeho orosení. Pacient sedí čelem k lékaři a vyplazí jazyk. Lékař chytí špičku jazyka do kousku gázy a přiloží zrcátko na zadní stěnu hltanu. Celním reflektorem svítí na zrcátko tak, aby odražené světlo osvětlilo vyšetřovanou plochu. Pacient je po té vyzván 18 k fonaci „é ". U pacientů se silným dávivým reflexem se toto vyšetření obtížně provádí (HYBÁŠEK, 2006). • Zvětšovací laryngoskopie - je prováděna optickým přístrojem. Přístroj je osvětlen ze zdroje světla, které je přivedeno světelným kabelem (ASTL, 2002). Viděný obraz má reálné postavení. Přístroj umožňuje fotodokumentaci i drobné chirurgické zákroky (HYBÁŠEK, 2006). • Přímá (direktní) mikrolaryngoskopie - provádí se v celkové anestézii, a proto je nutné predoperační vyšetření pacienta. Pacient má hlavu v hlubokém záklonu, po nasazení chrániče zubů je do nitra hrtanu zaveden kovový tubus (ASTL, 2002). Pod kontrolou mikroskopu je možné odebrat vzorek tkáně na histologické vyšetření i provést drobné chirurgické výkony (HAHN, 2007). Výhodou této metody je prostorové vidění a uvolnění obou rukou pro chirurgický zákrok (HYBÁŠEK, 2006). Obrázek 1 Vyšetření zvětšovacím laryngoskopem Zdroj: HYBÁŠEK, 2006, s. 118 Obrázek 2 Vyšetření mikrolaryngoskopem Zdroj: HYBÁŠEK, 2006, s. 119 19 • Flexibilní laryngoskopie - přístroj se zavádí nosem nebo ústy v lokálním znecitlivení. Obraz, který vidí lékař je zvětšený. Je možné provést fotodokumentaci a probatorní excizi (HYBASEK, 2006). 1.2.3 Terapie V léčbě zhoubných nádorů laryngu se uplatňuje především chirurgie, rádioterapie a jejich kombinace. Obecně platí, že menší tumory jsou zpravidla léčeny jednou modalitou, zatímco u pokročilých nádorů je používána kombinace léčebných postupů (chirurgická léčba a pooperační aktinoterapie) (KLOZAR, 2008). Terapie se odvíjí především od lokalizace nádoru, jeho rozsahu a postižení regionálních metastáz. V neposlední řadě volbu léčebné metody ovlivňuje i celkový stav pacienta, jeho přání a schopnost spolupráce (GAL, 2007). Z chirurgických zákroků se pak nejčastěji provádí: chordektomie a parciální nebo totální laryngektomie (SLAVÍČEK, 2000). Chordektomie Chordektomie je chirurgický zákrok, při kterém se odstraňují hlasivky. Lze ji provést pouze u malých nádorů lokalizovaných pouze na hlasivkách. Provádí se buď endoskopicky, nebo z řezu na kůži otevřením hrtanu zevně. V tomto případě je nutné zajistit dýchací cesty tracheostomií, protože po každém zákroku v hrtanu dochází k otoku dýchacích cest, který vede k jejich zúžení a tedy i riziku dušení (SLAVÍČEK, 2000). Parciální laryngektomie Parciální laryngektomie je odstranění části hrtanu postižené nádorem při zachování funkcí, tedy polykání, průchodnosti hrtanu a hlasu. Chirurgický výkon se provádí ze zevního přístupu a dělí se na vertikální a horizontální (KLOZAR, 2005). Tento typ výkonu je možné provést pouze v časném stádiu onemocnění. Pacient je po výkonu zajištěn dočasnou tracheostomií (SLAVÍČEK, 2000). 20 Totální laryngektomie Totální laryngektomie je klasickým chirurgickým přístupem v léčbě karcinomu hrtanu (KOZAR, 2005). Tento výkon poprvé provedl Dr. Theodor Billroth v roce 1873 (SLAVÍČEK, 2000). Jedná se o úplné odstranění hrtanu, kdy jsou trvale odděleny dýchací a polykací cesty a vytvořená definitivní tracheostomie (GAL, 2007). Pacient má po výkonu zavedenou tracheostomickou kanylu a nazogastrickou sondu (dále NGS) k zajištění alimentace. Nepříjemnou komplikací po totální laryngektomii může být faryngokutánní pištěl, tedy nezhojení sutury polykacích cest a odchod sliny z hltanu na povrch kůže. Tato komplikace se zpočátku řeší konzervativně (kompresivními převazy a farmakologickým snížením produkce slin), při neúspěchu následuje provedení plastiky píštěle. K ní se nejčastěji užívá stopkatý lalok z velkého prsního svalu (POSPÍŠILOVÁ, 2006). Při bezproblémovém průběhu je pacient asi za dva týdny propuštěn do domácí péče, polyká volně přirozenou cestou a je vybaven dvěma kanylami k pravidelné výměně (POSPÍŠILOVÁ, 2006). Obrázek 3 Před a po totální laryngektomii Zdroj: ATOS MEDICAL, 2002, s. 4 21 2 důsledky totální laryngektomie Pacient po totální laryngektomii dýchá pomocí tracheostomatu. Jsou tedy vyřazeny horní cesty dýchací a jejich funkce, především klimatizační, filtrační a obranná. Vzduch, který přichází přímo do trachey, není žádným způsobem upraven. Je tzv. „syrový" - suchý, studený a nefiltrovaný. Sliznice může reagovat překrvením a zvýšenou produkcí hlenu. Případná traumatizace stěn dýchacích cest v důsledku nešetrného odsávání nebo zavádění tracheostomické kanyly, pak může vést ke krvácení a tvorbě krust (POSPÍŠILOVA, 2006). Ve většině případů je však sliznice dolních cest dýchacích schopná se adaptovat. (KLOZAR, 2008). Dále pacient při nachlazení není schopen smrkat a vzhledem k tomu, že již nedýchá nosem, nedokáže vnímat tolik čichových vjemů jako dříve. Proto je velice důležité ho poučit, že nemusí cítit tzv. nebezpečné signály jako: kouř, zápach plynu nebo výpary (CHROBOK, 2004). Vzhledem k tomu, že čich se významně podílí i na vnímání chuti, dochází při jeho ztrátě i ke snížené schopnosti chuť vnímat. Doporučuje se tzv. „ochutnávat vzduch", kdy nemocný si nechá projít vzduch ústy a hltanem a poté jej vyfoukne nosem. O něco bohatší chuť může vnímat při konzumaci teplých jídel, protože výpary z ohřátého jídla stoupají přímo do nosu (CHROBOK, 2004). Tracheostomie je také spojena s poruchou funkce břišního lisu, při kterém se za fyziologického stavu uzavírá glottis. Někteří pacienti tak mohou mít potíže s defekací a při zvedání těžkých břemen (CHROBOK, 2004). Trvalá tracheostomie tedy obnáší řadu změn, společenských a životních omezení, např. koupání (KLOZAR, 2008). Největší psychickou zátěží však pro pacienta bývá ztráta hlasu, který představuje značnou část osobnosti. Pacient přichází o možnost hlasitě se smát, křičet a jásat. Existují však tři možnosti hlasové reedukace, se kterými je v souvislosti s výkonem pacient seznámen. Žádná ale nedokáže nahradit pacientův vlastní hlas (ATOS MEDICAL, 2002). 22 3 náhradní hlasové mechanizmy po totální laryngektomii V současné době existují tři možnosti náhrady hlasu, mezi které patří: tvorba jícnového hlasu, vytvoření tracheoezofageální fistuly se zavedením hlasové protézy a používání elektrolarynxu (GAL, 2007), příloha B. Jícnový hlas spočívá v nácviku naplnění jícnu vzduchem a jeho postupném uvolňování (říhání) (GAL, 2007). Jeho úspěšné zvládnutí předpokládá jednak vhodné anatomicko-fyziologické podmínky, především optimální odpor jícnového svěrače a dále dlouhodobou spolupráci pacienta. Ne každý se dokáže této metodě naučit. „Dle odhadů ji používá jen přibližně 20-30 % pacientů po totální laryngektomii, kteří edukaci začali" (KLOZAR, 2008, s. 25). Další možností je vytvoření umělé komunikace mezi tracheou a jícnem (tracheoezofageální fistuly) a implantace tzv. hlasové protézy. Hlasová protéza je v podstatě jednocestný ventil, který umožňuje volný průchod vydechovaného vzduchu a zároveň zamezuje průniku potravy do dýchacích cest. Chce-li nemocný mluvit, zakryje si při výdechu tracheostoma prsty, což vede k vtlačení vzduchu vycházejícího z plic přes komunikaci do jícnu a vytvoření jícnového hlasu (ATOS MEDICAL, 2002). Hlas vzniklý touto cestou je obvykle dostatečně silný a kvalitní. „Asi 80 % nemocných se naučí s těmito protézami plynule mluvit" (KLOZAR, 2005, s. 108). Nevýhodou této metody je však omezená trvanlivost ventilů, které je nutné po několika měsících vyměňovat, riziko vdechnutí polykané potravy, slin, event. změna velikosti píštěle (KLOZAR, 2005). Posledním náhradním hlasovým mechanismem je elektolarynx. Jde o elektrický generátor zvuku, který si pacient přikládá na měkké části na krku nebo častěji do submandibulární oblasti a přenesený zvuk je mluvidly modulován. Jeho používání je pro pacienta velmi jednoduché. Nevýhodou je ale neosobní monotónní elektronický hlas a nutnost mít přístroj stále při sobě (KLOZAR, 2005). 23 4 tracheostomické kanyly Tracheostomická kanyla je pomůcka, která slouží k udržení průchodnosti tracheo sto matu a zajištění vstupu do dýchacích cest. Podle materiálu rozlišujeme kanyly plastové a kanyly kovové(LUKAS, 2005), příloha C. Jsou vyráběny v různých velikostech, tvarech a délkách i s dalším příslušenstvím jako např. nástavce k nebulizaci, ventily, kryty aj. Mohou být celistvé nebo perforované, s těsnící manžetou nebo bez ní. Perforované (fene str ováné) kanyly umožňují při exspiriu přirozenými dýchacími cestami redukovat dechový odpor. Lze je použít k fonaci a to v případě, že je zachován hrtan a nehrozí riziko aspirace. Těsnící manžeta umožňuje uzavřít tracheu při zachované ventilaci a zajistit tak ochranu dýchacích cest před aspirací (CHROBOK, 2004). Plastové tracheostomická kanyly Plastové kanyly mohou být silikonové, teflonové, z PVC aj. (LUKÁŠ, 2005). Jsou termosenzitivní, snadněji se přizpůsobují anatomickým poměrům, jsou šetrnější a lehčí. Jejich použití je vhodné během rádioterapie, protože nejsou zdrojem sekundárního ozáření (CHROBOK, 2004). Jsou opatřeny těsnící manžetou (tzv. balónkové kanyly), nebo jsou bez těsnící manžety. Límec kanyly má otvory k upevnění tkanic, pomocí nichž se fixuje ke krku. Součástí je také zavaděč ukončený olivkou, jejíž hlavička přesahuje délku kanyly. Zavedení kanyly je tak snadnější (LUKÁŠ, 2005). Kanyly s těsnící manžetou jsou určeny pacientům, u kterých hrozí aspirace sekretu a krve. Používají se u pacientů s umělou plicní ventilací, v ranném pooperačním období, s tracheoezofageální pištěli a s poruchou polykacího reflexu (MARKOVÁ, 2009). K nafouknutí manžety je kanyla opatřena hadičkou s ventilem a tzv. kontrolním balónkem (LUKÁŠ, 2005). Tlak v těsnící manžetě by neměl přesahovat 20-25 mmHg, jinak hrozí poškození sliznice trachey. V současné době existují i kanyly s vysokoobjemovým nízkotlakým balónkem, u kterého je tlak 24 rozložen po větší ploše sliznice, nebo kanyly s dvěma těsnícími manžetami (MARKOVÁ, 2009). Kovové tracheostomické kanyly Kovové kanyly se vyrábějí ze slitiny stříbra (Alpaka). Jsou opět opatřeny štítkem s otvory k upevnění tkanic a kovovým zámkem. Zámek brání nežádoucímu uvolnění vyměnitelné vložky mimo kanylu. Tuje možné opakovaně čistit, zatímco vlastní kanyla se mění jedenkrát denně (LUKÁŠ, 2005). K výhodám kovových kanyl patří poměrně dlouhodobá životnost a pevnost (jsou proto vhodné i pro úzký tracheostomický kanál). Snadno se sterilizuj í a jsou zvláště vhodné pro použití v nemocniční péči. V některých případech je lze využít i k postupné dilataci zúženého tracheostomatu. Jejich nevýhodou je však vyšší riziko vzniku dekubitů na přední stěně trachey v porovnání s plastovými kanylami, dále jsou méně pohodlné a není možné je používat během rádioterapie (CHROBOK, 2004). 25 5 specifika ošetřovatelské pece o pacienta s tracheostomií Dýchání je jednou ze základních životních funkcí, a proto je důležité udržovat dýchací cesty průchodné. V současnosti využívá medicína různých způsobů k zajištění průchodnosti dýchacích cest: zavedení vzduchovodu, endotracheální intubace nebo vytvoření otvoru do dýchacích cest na úrovni hrtanu či trachey (koniotomie, tracheotomie, punkční dilatační tracheostomie). Přestože existuje množství literatury zabývající se historií, indikacemi, technikou provedení a komplikacemi tracheostomie z hlediska medicínského, otázkám ošetřovatelské péče není věnována taková pozornost (ŠKVRŇÁKOVÁ, PELLANT, MEJZLÍK, 2005). S problematikou péče o tracheo sto mii a tracheo sto mickou kanylu se ale setkáváme na mnoha odděleních. Je to především oddělení otorinolaryngologie, chirurgie, traumatológie a intenzivní péče (ASTL, KOPECKÁ, 2006). Ošetřovatelský proces u pacientů s tracheo sto mickou kanylou je pak jednou z nej důležitějších částí v rámci komplexní ošetřovatelské péče. Důležitý je především holistický přístup k pacientovi. Nahlížení na něj jako na bytost s bio-psycho-sociálními a duchovními potřebami (ŠKVRŇÁKOVÁ, PELLANT, MEJZLÍK, 2005). 5.1 Výměna tracheostomické kanyly Dle § 4 vyhlášky č. 424/2004, která stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, má sestra oprávnění provádět výměnu a ošetřování tracheostomické kanyly. Důležité je, aby tato sestra byla dostatečně seznámena jak s výkonem, který pacient podstoupil, tak především s riziky a situacemi, které během výměny mohou nastat. V prvních pooperační ch dnech je proto vhodné, aby výměnu prováděl lékař, nejlépe operatér. První výměna kanyly se provádí 5. až 7. den po operaci, kdy se předpokládá, že tracheostomický kanál je již formován a je tedy menší riziko stahování stomatu. Pouze v případě vyšití tracheostomie ke kůži je možné 26 provést výměnu kanyly hned první den po operaci. Před vlastní výměnou kanyly upravíme polohu pacienta. Pacient zaujímá polohu vsedě, případně vleže, kdy hlava je mírně v záklonu. Následně pacienta odsajeme, vypustíme manžetu, pokud ji kanyla má a přestřihneme tkanice, fixující kanylu ke krku. Po vyndání kanyly očistíme stoma a peristomální kůži, oblast odezinfikujeme a kůži dle jejího stavu ošetříme hojivou mastí. Kanylu zavádíme pomalu obloukovitým pohybem za pomoci zavaděče, který ihned po zavedení vytáhneme. Pokud je kanyla opatřena manžetou, nafoukneme ji. Kanylu fixujeme ke krku pomocí tkanice, tak aby bylo možné pod ní vložit prst, a podložíme ji sterilním čtvercem (MARKOVÁ, FENDRYCHOVÁ, 2009). U umělohmotných kanyl s balónkem je důležitá pravidelná změna polohy těsnící manžety v průdušnici (výměna dvou kanyl různé délky, u dvoubalónkových střídavé nafukování jednoho z balónků a kontrola tlaku v balónku). Tímto způsobem předcházíme vzniku dekubitů. Kanylu měníme minimálně jednou za 24 hodin. U kovových kanyl je možné čištění středu několikrát za den (propláchnutí pod tekoucí vodou a vyčistění kartáčkem). Před zaváděním kanyly je vhodné její ostříknutí anestetikem, případně namazání glycerinem (solution parafini liquidi) jako prevence poranění trachey (ASTL, KOPECKÁ, 2006). 5.2 Odsávání z dýchacích cest V prvních dnech po výkonu bývá u většiny pacientů zvýšená sekrece z dýchacích cest. Hlen, který se hromadí v dýchacích cestách, způsobuje potíže s dýcháním a stává se živnou půdou pro vznik infekce. Pacient obvykle není schopen stagnující hlen odstraňovat sám pomocí kašle, a proto je nutné ho odsávat (PRECECHTELOVÁ, 2013). Rozlišujeme dva způsoby odsávání: otevřený a uzavřený, příloha D. U otevřeného systému se odsávání provádí za pomoci sterilních odsávacích cévek z PVC hmoty přiměřeného průsvitu. Systém uzavřený pak tvoří sterilní odsávací cévka uložená ve sterilním polyuretanovém rukávci, zakončená kontrolním ventilem (přerušovačem sání). Tento systém se používá u ventilovaných pacientů na resuscitačních odděleních. Jeho výhodou je ochrana okolního prostředí a personálu před odsávaným sekretem. Tento systém také zajišťuje zvýšenou ochranu pacienta 27 před možnými infekty dýchacích cest. Za dodržování aseptických podmínek se jeho výměna provádí po 48 hodinách (CHMELÍKOVÁ, 2005). Odsávání není pro pacienta příjemnou záležitostí. Je proto důležité odsávat šetrně a předcházet tak traumatizaci dýchacích cest (CHMELÍKOVÁ, 2005). Při odsávání sestra sleduje vzhled sputa. Všímá si barvy, která se vlivem infekce může měnit, dále konzistence a přítomnosti krve nebo natrávené enterální výživy. V případě odsávání natrávené enterální výživy může jít o tracheoezofageální pištěl, nebo mohlo dojít k posunutí sondy. Nastane-li tato situace, je důležité informovat lékaře (MINAŔÍKOVÁ, 2009). Někdy dochází u pacientů k náhlé obstrukci dýchacích cest způsobené přítomností hlenové zátky nebo koagula v tracheostomické kanyle, méně často v trachee. Pokud není možné odstranit překážku pomocí odsávací cévky, je nutné odstranit kanylu a po uvolnění dýchacích cest zavést novou (PRECECHTELOVÁ, 2013). 5.3 Péče o peristomální kůži a dutinu ústní Kůže v okolí tracheostomatu je vystavována sekretům z dýchacích cest, které ji dráždí. Nadměrná vlhkost způsobuje maceraci kůže. Tracheostoma a jeho okolí se rychle osídluje bakteriemi a lehce tak může docházet k rozvoji infekce. Zvláště citlivá je kůže u pacientů podstupujících rádioterapii. Z těchto všech důvodů je důležité věnovat pozornost péči o peristomální kůži, kterou je nutné udržovat čistou a suchou. Při výměně kanyly vždy kůži v okolí stomatu očistíme a odezinfikujeme. V případě, že je kůže macerována, aplikujeme před zavedením kanyly ochranné nebo hojivé masti např: Pityol, Dermazulen či Bephanten. Kanylu vypodložíme mulovým čtvercem, který měníme dle potřeby (MARKOVÁ, FENDRYCHOVÁ, 2009). V současnosti existuje více druhů materiálu na podložení kanyly, např. Metalline. Jde o sterilní hliníkem potaženou netkanou textilii, kombinovanou se savým materiálem. Její výhodou je dobrá absorpce sekretu (PRECECHTELOVÁ, 2013). 28 Kromě péče o tracheostoma je důležité věnovat pozornost i péči o dutinu ústní. Pacient po výkonu má několik dní zavedenou NGS a dutinu ústní tak po tu dobu prakticky nepoužívá. V prvních hodinách po operaci spočívá péče o dutinu ústní v jejím vytírání vhodným dezinfekčním roztokem např. Skinsept mucosa nebo se používají štětičky napuštěné borglycerinem. Později je pacient poučen sestrou o správné hygieně dutiny ústní a používání bylinných roztoků ke kloktání (roztok Chamomilly) (MARKOVÁ, FENDRYCHOVÁ, 2009). 5.4 Zvlhčovaní vdechované směsi, lavážování a inhalace U pacientů s tracheostomií je vyřazena zvlhčovači, ohřívací a filtrační funkce horních cest dýchacích. Tyto funkce je důležité dle možností nahrazovat (MARKOVÁ, FENDRYCHOVÁ, 2009). Zvlhčovaní dýchacích cest u ventilovaných pacientů zajišťujeme pomocí zvlhčovaču a nebulizátoru nebo pasivně pomocí antibakteriálních a antivirových dýchacích filtrů. U spontánně ventilujících pacientů lze využít již zmíněné nebulizátory nebo tzv. umělé nosy, které lze nasadit na umělohmotnou kanylu. Nej jednodušším způsob představuje umístění zvlhčeného mulového čtverce před tracheostomickou kanylu (CHMELÍKOVÁ, 2005). V případě tvorby velmi hustého hlenu, jeho zasychání a tvorbě krust je indikováno lavážování neboli zakapávání. Lavážování spočívá v aplikaci malého množství sekretolytika nebo čistého fyziologického roztoku (dále FR) do dýchacích cest (1-5 ml opatrně po stěně kanyly). Sekretolytikum se ředí s FR v určitém poměru. Nejčastěji se užívá Mistabron naředění v poměru 1:1 s FR. Roztok se aplikuje před nebo během odsávání (MARKOVÁ, FENDRYCHOVÁ, 2009). U pacientů s tracheostomií je ideální aplikovat mukolytika formou inhalace. Podávají se pomocí firemně vyráběných mikronebulizačních souprav, které obsahují baňku na inhalační roztok, aerovo T k propojení s ventilačním okruhem, a hadici k napojení ke zdroji kyslíku (CHMELÍKOVÁ, 2005). 29 6 kvalita života Definovat kvalitu života je velmi nesnadné. Tento pojem zahrnuje nejen pocit fyzického zdraví, ale i psychickou kondici, možnost společenského uplatnění a rodinné vztahy. Může být vyjádřena jako celkový pocit spokojenosti, vyrovnání se se změněnou životní situací. Její měření je velmi obtížné (ŠKVRŇÁKOVÁ, VALENTOVÁ, MEJZLIK, 2008). Ačkoli existují různé pokusy, jak zjistit kvalitu života nemocných, její spolehlivé posouzení zatím neexistuje. Je to jistě dáno individuální rozdílností nemocných, odlišným systémem hodnot, vzděláním a rozdílnými životními zkušenostmi (ČIHÁKOVÁ, ČELAKOVSKÝ, 2007). Přestože u pacientů s karcinomem hrtanu může být totální laryngektomie se současným provedením trvalé tracheostomie jedinou šancí na dlouhodobé přežití, zůstává faktem, že je jedním z nejvíce mutilujících výkonů vůbec (ČIHÁKOVÁ, ČELAKOVSKÝ, 2007). Zasahuje do mnoha oblastí: do osobního života, sociální a pracovní sféry. Nejtěžší bývá pro pacienta ztráta možnosti verbálního projevu, která je náhlá a lze jen těžko se na ni dopředu připravit. Pacient ztrátou mluveného slova přichází i o určitou možnost sebevyjadřování. Kromě ztráty hlasu a využívání některých smyslů, má negativní dopad na psychiku pacienta také změna tělesného vzhledu. Pacienti, kteří se dříve vnímali jako sociálně žádoucí nebo alespoň přijatelní, se v důsledku výkonu obnášejícího trvalou tracheostomii mohou vnímat jako odpudivý, „znečišťující" a okolí spíše obtěžující (SPURNÁ, 2007). Dle výzkumu zabývajícího se kvalitou života pacientů s tracheostomii, se s nosičstvím tracheostomické kanyly vyrovnávají o něco hůře ženy než muži (ČIHÁKOVÁ, ČELAKOVSKÝ, 2007). To vše pak snadno může vést k narušení pocitu vlastní hodnoty, k sebepodceňování a sociální izolaci. Zcela přirozenou reakcí na ztrátu mohou být pocity smutku a truchlení. Tato reakce je nepatologická a může při dobré kooperaci (např. s ošetřujícím personálem a rodinou pacienta) pozvolna přejít v dobrou adaptaci na změněnou životní situaci. U některých pacientů ale tyto pocity smutku mohou přejít do stavů patologických, tedy do deprese. V tomto případě pacient potřebuje odbornou psychologickou nebo i psychiatrickou péči (SPURNÁ, 2007). 30 Proces adaptace na změněnou životní situaci je velmi individuální. U mladého člověka s rodinou bude vnímání kvality života horší než u staršího pacienta se stejným postižením. K lepší adaptaci a tím i lépe pociťované kvalitě života přispívá důkladná predoperační příprava a pečlivá edukace pacienta i rodiny. Protože jen pacient, který má dostatek informací může i dobře spolupracovat. Důležitá je i podpora ze strany rodiny a přátel. V mnohém mohou pomoct i svépomocné skupiny. Patří mezi ně i klub laryngectomovaných, který sdružuje trvalé nosiče tracheostomické kanyly z důvodu nádorového onemocnění. Členové klubu se pravidelně schází na členských schůzích a pořádají setkání s odborníky z různých oblastí. Když pacient vidí nemocné se stejným handicapem, snadněji se zbavuje psychického stresu a lépe se opět zapojuje do společnosti. Klub laryngectomovaných pacientů poskytuje informace o zdravotnických pomůckách a podporu při zvládání komunikace s okolím. Vlastní internetové stránky klubu pak můžeme najít na www.larynx.cz (MARKOVA, FENDRYCHOVÁ, 2009). 31 7 ošetřovatelský model dle callisty royové Ošetřovatelský model Callisty Royové je model adaptační, založený na schopnosti člověka přizpůsobit se změněným životním podmínkám. Společně s modelem Johnsonové, Kingové a Neumanové je řazen mezi modely systémové (ARCHALOUSOVÁ, 2003). Pacient v tomto modelu je vnímán jako bytost bio- psycho-sociální, která je v neustálé interakci s měnícím se prostředím. O tom do jaké míry se přizpůsobí, rozhoduje adaptační úroveň pacienta a síla stimulu. Stimulem jsou označovány podněty z vnějšího nebo vnitřního prostředí. Dělí se na fokální, kontextuální a reziduálni. Fokální stimuly působí v určitém momentu jako nej silnější, kontextuální působí současně s fokálními, vychází ze současnosti, z prostředí a reziduálni vychází z osobnostní oblasti jednice, z jeho názorů, postojů, povahových rysů a předcházejících zkušeností. Zvládnutí účinků stimulů umožňuje jedinci kontrolní subsystém, tvořený z regulátoru a kognátoru. Regulátor reaguje na stimuly prostřednictvím nervových, chemických a endokrinních reakcí a kognátor převážně prostřednictvím vyšší nervové činnost (paměť, učení, emoce, rozhodování...). Reakce na stimuly se pak projeví v efektorovém subsystému v oblasti fyziologické, v sebepojetí, v rolových funkcích a vzájemné závislosti. V případě, že se jedinec nedokáže efektivně adaptovat na stimuly, dochází k neefektivnímu chování, které se projeví maladaptací v těchto čtyřech oblastech (PAVLÍKOVA, 2006). Obrázek 4 Jedinec jako adaptivní systém vstup stimuly adaptační niveau primární subsystém sekundární subsystém kontrolní procesy účinek — efektory výstupy překonávací mechanizmy • regulátor • kognátor • fyziologická oblast • sebepojetí • rolová funkce • vzájemná závislost efektivní = adaptivní • a/nebo neefektivní = maladaptivní rekce na chování zpětná vazba Zdroj: PAVLÍKOVA, 2006, s. 133 32 Model Callisty Royové je orientován na holistickou a komplexní ošetřovatelskou péči. Je vhodný při ošetřování pacientů s ireverzibilními změnami, jakou právě tracheostomie je. Pro pacienta představuje změna zdravotního stavu spojená se změnou tělesného vzhledu, velikou zátěž pro adaptaci. Vyrovnat se s touto změnou je náročné jak pro nemocné, tak i pro členy rodiny, přátele a spolupracovníky. Vztah mezi sestrou a pacientem je proto velmi důležitý, protože právě sestra může ovlivňovat účinky stimulů, které jsou primární příčinou pacientova chování. V případě, že pacient je adaptován, je cílem ošetřovatelské péče adaptační reakci udržet (PLZEŇSKA, SEDLÁKOVÁ, 2009). 33 praktická cast 8 komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po totální laryngektomii Pacient s diagnózou karcinom hrtanu byl dne 18. 3. 2012 přijat na kliniku ORL ve FN Motol k plánovanému výkonu. Ošetřovatelskou péči na JIP jsme u pacienta vykonávali v období od 19. 3. do 26. 3. 2012. Následně byl pacient přeložen na oddělení standardní péče. Údaje potřebné k posouzení aktuálních potřeb pacienta jsme získali ze zdravotnické dokumentace pacienta, z rozhovoru s pacientem, ošetřujícím lékařem a na základě pozorování. Ošetřovatelskou část jsme zpracovali dle adaptačního modelu Callisty Royové. Na základě získaných informací jsme zformulovali aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy. 8.1 Základní údaje o nemocném Jméno a příjmení: K. P. Pohlaví: muž Věk: AI let Stav: ženatý Povolání: zedník Bydliště: Kouřim Národnost: česká Vyznání: ateista Pojišťovna: Oborová zdravotní pojišťovna Datum hospitalizace: 18. 3. 2012 - 3. 4. 2012 Důvod k přijetí: plánovaný onkochirurgický zákrok 34 8.2 Lékařská anamnéza Rodinná anamnéza: otec zemřel v 62 letech na hepatopatii, matka v 59 letech - příčina neznámá Osobní anamnéza: vážněji nestonal, léčen pro hypertenzi, status post striping vena saphena magna, sledován pro venózní insuficienci, kuřáckou bronchitídu Farmakologická anamnéza: Název: Dávkování: Detralex tbl. 1-0-1 Lokren 20mg tbl. Moduretic tbl. Vessel DUE cps. Ví - 0 - 0 Ví - o - o 1-0-1 Indikační skupina: venotonikum, vazoprotektivum antihypertenzivum, beta blokátor diuretikum antitrombotikum, antisklerotikum Abusus: alkohol příležitostně, silný kuřák Alergická anamnéza: neguje Sociální anamnéza: ženatý Nynější onemocnění: pacient s histologický verifikovaným karcinomem laryngu vpravo. Subjektivně: asi od listopadu 2011 dysfonie a odynofagie, zhubl 20 kg. Objektivně: zevně na krku hmatná rezistence v oblasti IV, palpačně citlivá, nefixovaná, velikost asi 3x3 cm, intraorálně klidné, jazyk středem bez povlaku, laryngoskopicky tumorózní infiltrace s ulcerací, která začíná vpravo v oblasti křižovatky 3 řas, šíří se na laterální stěnu hltanu a dále na piriformní reces. Mediálně zaobírá aryepiglotickou řasu a pravý hrtanový svah, kde se šíří až na hlasivku, která je celá tumorózně změněná, subgloticky ani kontralaterálně nepřechází. Kraniálně se tumor nešíří do valekuly ani na kořen jazyka. Vpravo hrtan fixovaný. Dle CT hluboký ulkus v oblasti úponu epiglottis a hltanového svahu vpravo, ventrálně přesahující přes střední čáru, destrukce chrupavky štítné vpravo. Závěr: pacient s karcinomem hrtanu (T3, NI, M0) přijat k totální laryngektomii a blokové krční disekci vpravo. 35 8.3 Posouzení celkového stavu pacienta při přijetí na ORL kliniku Při posouzení celkového stavu pacienta jsme vycházeli ze základního fyzikálního vyšetření lékaře a všeobecné sestry. Výška: 172 cm Tělesná hmotnost: 64 kg fíM/:21,6 (norma) TK: 121/84 Torrů P: 80, pravidelný, dobře hmatný D: 15/min. TT: 36,5 °C Stav vědomí: pacient při vědomí (GCS: 15 bodů), orientovaný místem, časem, osobou, spolupracující Hlava a krk: hlava mezocefalická, poklepově nebolestivá, bez hmatné rezistence, skelet bez traumatických změn, hlavové nervy v mezích normy, dutiny poklepově nebolestivé. Slinné žlázy nezvětšené, vývody klidné, sekrece čirá. Skléry bílé, bez ikteru, zornice izokorické, bulby ve středním postavení, spojivky růžové, pohyblivost očních bulbů všemi směry bez nystagmu. Zevně na krku hmatná rezistence v oblasti IV, která je palpačně citlivá, nefixovaná, velikost asi 3x3 cm, štítná žláza nezvětšená. Hrtan: laryngoskopicky tumorózní infiltrace s ulcerací, která začíná vpravo v oblasti křižovatky 3 řas, šíří se na laterální stěnu hltanu a dále na piriformní reces. Mediálně zaobírá aryepiglotickou řasu a pravý hrtanový svah, kde se šíří až na hlasivku, která je celá tumorózně změněná, subgloticky ani kontralaterálně nepřechází. Kraniálně se tumor nešíří do valvuly ani na kořen jazyka. Vpravo hrtan fixovaný. Hrudník: hrudník symetrický, na poklep nebolestivý Srdečně-cévní systém: TK: 130/85 Torrů, P: 72/min., pravidelný, dobře hmatný. Dolní končetiny s varixy, bez otoků. 36 Trávicí systém: rty růžové bez cyanózy, vlhké. Jazyk bez povlaku, plazí ve střední čáře, chrup sanován. Oblouky patrové symetrické, tonzily klidné. Močový a pohlavní systém: pacient neudává obtíže s močením. Prostata nezvětšená. Nervově smyslový systém: při plném vědomí, GCS: 15 bodů, orientován. Sluch a čich v normě. Oční vady: dalekozrakost, korekce brýlemi. Kožní systém: kůže bez defektů, cyanózy, ekzému, anikterická, hydratace v normě, kožní turgor v normě. 8.4 Průběh hospitalizace Fáze predoperační Pacient byl přijat na kliniku ORL 18. 3. 2012 k plánovanému provedení totální laryngektomie s blokovou krční disekcí vpravo. Byl seznámen s oddělením, poučen o právech pacientů a domácím řádu. U pacienta byla sepsána ošetřovatelská anamnéza, změřeny fyziologické funkce (TK, P, D, TT). Následovalo přijetí ošetřujícím lékařem, který vysvětlil pacientovi průběh operace a následný postup léčby. Anesteziolog poučil nemocného o celkové anestézii a přípravě pacienta k ní. Denní a následně i noční sestra edukovaly pacienta o přípravě k výkonu (lačnění, prevence TEN, odstranění šperků, zubních a event. jiných náhrad, přípravě operačního pole). Na 22. hodinu byla pacientovi podána večerní premedikace (Oxazepam 1 tbl. p. o.). Bezprostřední příprava před operací S pacientem byl veden uklidňující rozhovor, při kterém mu bylo sděleno, že půjde na sál přibližně v 10 hod. a po sále bude přeložen na JIP. Po provedení ranní hygieny mu byly přiloženy kompresivní punčochy a aplikován clexane 0,2 ml s. c. jako prevence žilní tromboembolické nemoci. Nemocnému v 6 hod. byl zaveden periferní žilní katétr, aplikována antibiotika i. v. (Axetine 1,5 g), změřen TK: 145/80, P: 75/min, TT: 36,4 °C a podán Oxazepam. Dle ordinace anesteziologa byla pacientovi 37 před odjezdem na sál podána premedikace: Dolsin 50 mg + Atropin 0,5 mg i. m. Byla zkontrolována jeho dokumentace jak lékařem, tak sestrou. Následně byl pacient sanitářem, v doprovodu sestry, odvezen na sál, kde si pacienta spolu s dokumentací převzala anesteziologická sestra. Fáze pooperační Během operace bylo na JIP pro pacienta připraveno lůžko, odsávačka, cévky k odsávání tracheo sto matu a úst, sterilní toulec s pinzetou, trysková ventilace, nebulizátor a vrapovky. Na noční stolek byla položena emitní miska s buničitou vatou a psací potřeby, protože pacient po operaci nemůže mluvit. Po výkonu byl pacient umístěn na JIP (se zavedeným PZK, PMK, NGS, RD v ráně po blokové disekci a portexovou kanylou s balónkem). Byl připojen k monitoru a intenzivně sledován. Převazy operační rány s výměnou tracheostomické kanyly byly prováděny každý den ráno. Při převazech se sledovaly známky infekce, zarudnutí, otok a foetor. Hojení rány probíhalo bez komplikací. 4. pooperační den byl odstraněn RD. Po stabilizaci stavu byl pacient 7. pooperační den přeložen zpět na standardní oddělení, kde se 9. pooperační den odstranila část stehů. Do NGS byla pacientovi aplikována výživa (Fresubin) po malých dávkách v pravidelných intervalech. Výživu pacient toleroval dobře. 11. pooperační den byl proveden kontrolní RTG polykacího aktu. Protože výsledky RTG byly v pořádku, pacient mohl začít s polykáním fyziologického roztoku, následně čaje a kašovité stravy podél NGS. Polykání pacientovi nečinilo žádné obtíže, a proto mu byla 13. pooperační den vytáhnuta NGS. Pacient byl propuštěn do domácí péče 3. 4. 2012. V průběhu hospitalizace byl edukován v oblasti péče o tracheo sto mickou kanylu a tracheostomii a před ukončením hospitalizace byl vybaven pomůckami k jejímu ošetřování (Infadolan, parafínový olej íček, sterilní čtverce, kartáček na čištění kanyly) a kanylami (kovovou a portexovou). 38 8.5 Ordinace k 0. pooperačnímu dni Pohybový režim - klid na lůžku Dieta - bez diety, nic p. o. ani do NGS Enterální výživa: od zítra - Maalox 1 sáček + 150 ml FR do NGS, Fresubin Originál 2000 ml/den do NGS po malých dávkách, dle tolerance Infuzní, parenterální výživa: Plazmalyte 10% 300 ml dokapat ze sálu Hartmann 1 /l 500ml Glukóza 10% 500 ml + lOj HMR + 10 ml 7,5% KCL Hartmann 1 /l 500ml Glukóza 10% 500 ml + lOj HMR + 10 ml 7,5% KCL Hartmann 1 /l 500ml kapat kontinuálně rychlostí 200 ml/hod Antibiotika: Cefuroxim 1,5 g i. v. á 8 hod x - 14 - 22//6 Antikoagulační terapie: Clexane 0,4 ml s. c. v 6 hod Ostatní medikace: Detralex tbl. do NGS x - 0 - 1 //l Lokren 20 mg tbl. do NGS x - 0 - 0 lil 12 Moduretic tbl. do NGS x - 0 - 0 lil 12 Vessel Due cps. do NGS x - 0 - 1 ll\ zatím EX Ambrobene i. v. á 8 hod x - 14 - 22//6 Ranissan i. v. á 8 hod x - 14 - 22//6 Dipidolor 1 amp. i. m. dle ordinace lékaře Monitorace: TK á 30 min. P á 30 min. Saturace O2 kontinuálně Diuréza á 6 hod. P+V á 6 hod. Fyziologické funkce měřit první 2 hod á 30 min, následující 3 hod. po 1 hod. a dále á 2 hod. 39 Ventilace: trysková ventilace, následně O2 s ohřevem vrapovkou Pomocná vyšetření: KO, ionty, CRP, JT, CB, koagulace 8.6 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Callisty Royové K zhodnocení zdravotního stavu pacienta a k posouzení jeho aktuálních potřeb jsme zvolili adaptační model Callisty Royové. Aplikace tohoto modelu je vhodná u pacientů s ireverzibilními změnami. Model je zaměřen na komplexní ošetřovatelskou péči a bio-psycho-sociální potřeby pacienta. FYZIOLOGICKÁ OBLAST 1) Dýchania cirkulace Reakce, chování: pacient po výkonu dýchá prostřednictvím tracheostomické kanyly. Dechová frekvence 16/min, saturace poklesává na hodnoty 87-90 %. Zvýšená sekrece z dýchacích cest nutí pacienta odkašlávat. Pokožka je bledá. Hodnoty krevního obrazu (erytrocytu a hemoglobinu) při přijetí dne 18. 3. v normě. Pacient je silný kuřák (cca 30-40 cigaret denně), je sledován pro kuřáckou bronchitídu. Léčí se s hypertenzí a venózní insuficiencí. Stimuly: - Fokální: pocity dusnosti, nucení ke kašli - Kontextuální: zvýšená sekrece z dýchacích cest, poklesy saturace - Reziduálni: pocity úzkosti, bezmocnosti 2) Tekutiny Reakce, chování: po výkonu je u pacienta zajištěna hydratace prostřednictvím infuzní terapie. Pacient nesmí přijímat tekutiny ústy, trpí pocitem sucha v dutině ústní. Má zavedenou NGS, do které jsou tekutiny a výživa aplikovány od 1. pooperačního dne. 40 Stimuly: - Fokální: pocit sucha v ústech - Kontextuální: nemožnost přijímat tekutiny per os - Reziduálni: pacient chápe nutnost aplikace tekutin pouze i. v. nebo do NGS 3) Výživa Reakce, chování: pacient po výkonu nesmí přijímat potraviny ani tekutiny per os. Výživa je podávána do NGS. V posledních 6 měsících došlo u pacienta k výraznému úbytku na váze (20 kg) z důvodu potíží při polykání. Chrup má vlastní, sanován. Na preventivní prohlídky ke stomatologovi se dostavuje. Stav vlasů a nehtů je zhoršený. Vlasy jsou slabé a suché, nehty roztřepené. Měřící technika: Body Mass Index (BMI): 21,6 (norma) Stimuly: - Fokální: nedostatečný příjem potravy, výrazný úbytek na váze, zhoršený stav vlasů a nehtů - Kontextuální: problémy s polykáním - Reziduálni: pocity slabosti, únavy 4) Vyprazdňování Reakce, chování: pacient obtíže s močením neudává, inkontinencí netrpí. Zvětšená prostata není. Po výkonu má zavedený PMK, který odvádí čirou moč bez příměsi, díky dostatečné infuzní terapii a tedy i hydrataci. I přes poučení, že moč je odváděna cévkou do sběrného sáčku, trpí pacient obavami z pomočení. Stolici v poslední době pravidelnou neměl, z důvodu nedostatečného příjmu potravy, který souvisel s obtížným polykáním. Trpí často obstipací. Stimuly: - Fokální: nepravidelná stolice, obstipace vzhledem k nedostatečnému příjmu potravy - Kontextuální: obtížné polykání - Reziduálni: obavy z pomočení, strach z nesoběstačnosti 41 5) Aktivity a odpočinek, spánek Reakce, chování: v mládí se pacient věnoval několika sportům. Hrál fotbal, basketbal, jezdil na kole, později se věnoval již jen turistice. Nyní se v souvislosti s onemocněním cítí unavený a slabý, dle jeho slov na nějakou větší aktivitu ani nemá chuť. Po výkonu je pacient upoután na lůžko a dodržuje klidový režim. Volný čas doma pacient tráví především četbou, poslechem hudby a sledováním televize. Obtíže se spánkem za normálních okolností nemá, léky na spaní neužívá. Nyní ale z důvodu změny prostředí a bolesti v operační ráně má problémy usnout, v noci se často probouzí a necítí se být odpočinutý. Měřící technika: Barthelův test základních všedních činností - 25 bodů po výkonu) Zjištění rizika pádu - 2 body (riziko vzniku pádu) Stimuly: - Fokální: upoutání na lůžko po výkonu/nekvalitní spánek - Kontextuální: nesoběstačnost v základních životních potřebách/změna prostředí, nedostatek soukromí - Reziduálni: pacient chápe důležitost dodržení klidového režimu/pocit nedostatečného odpočinutí (obtížné usínání, časté probouzení) 6) Celková regulace 1) Fyzikální hodnoty po výkonu: Reakce, chování: TK: 150/95 (hypertenze), puls: 90/min (tachykardie) pravidelný, dobře hmatný, tělesná teplota: 36,5 °C (normotermie), dech: 18/min (eupnoe) 2) Smyslové vnímání: Reakce, chování: pacient při přijetí na ORL kliniku při plném vědomí, orientován časem, místem, prostorem. Zhoršení zraku nablízko. Po výkonu z důvodu doznívající anestézie spavý. 42 3) Endokrinní systém: Reakce, chovaní: štítná žláza nezvětšená, glykémie: 5,1 mmol/1 SEBEPOJETÍ - SEBEUVĚDOMOVÁNÍ 1) Fyzikální část Reakce, chování: pacient po výkonu trpí obavou, že ho jeho okolí nedokáže přijmout. Změna tělesného vzhledu a ztráta hlasu je pro něho stresující. Má strach z budoucnosti, z toho co bude následovat po ukončení hospitalizace. Stimuly: - Fokální: změna tělesné vzhledu, ztráta verbální komunikace - Kontextuální: trvalá tracheostomie - Reziduálni: obavy z budoucnosti 2) Osobnostní část Reakce, chování: pacient je nekonfliktní. Udává, že je realistou. Věci se snaží brát takové, jaké jsou. Po výkonu se však u pacienta objevily pocity smutku a spíše depresivní nálada. Má obavy z budoucnosti, obavy zda-li bude zvládat péči o tracheo sto mickou kanylu. Stimuly: - Fokální: obavy z budoucnosti, ze soběstačnosti v péči o tracheo sto mickou kanylu - Kontextuální: trvalé nosičství tracheostomické kanyly - Reziduálni: pocity smutku, depresivní nálada 3) Interpersonální část Reakce, chování: pacient bydlí v třípokojovém bytě v 1. poschodí činžovního domu společně s manželkou. Má jednoho sourozence, sestru Marii (40 let). Rodinné vztahy jsou dobré. Rodina se snaží pacienta psychicky podpořit a navštěvuje ho, jak 43 to jen jde. Se zdravotním personálem je pacient ochotný spolupracovat. Nemá rád nemocniční prostředí a chce se vrátit co nejdříve domu. Stimuly: - Fokální: izolace od rodiny, porušená sociální interakce - Kontextuální: nemocniční prostředí - Reziduálni: pacient spolupracuje, akceptuje ordinovanou léčbu, léčebné metody a ošetřovatelskou péči ROLOVÉ FUNKCE 1) Primární role Reakce, chování: pacient plní roli 471etého muže 2) Sekundární role Reakce, chování: pacient plní roli manžela, bratra, syna, zedníka, kamaráda a spolupracovníka Stimuly: - Fokální: plnění manželské, rodinné, pracovní a přátelské role - Kontextuální: onemocnění karcinomem hrtanu - Reziduálni: obavy o zachování partnerského vztahu, z odmítnutí okolím 3) Terciální role Reakce, chování: pacient s diagnózou karcinom hrtanu po totální laryngektomii Stimuly: - Fokální: ztráta plnohodnotného života, verbálního projevu - Kontextuální: odstranění hrtanu, vyvedení trachey na povrch těla - Reziduálni: riziko společenské izolace 44 VZÁJEMNÁ ZÁVISLOST Reakce, chování: pacient je po výkonu upoután na lůžko. Z důvodu dodržování klidového režimu je schopnost sebepéče snížená. Má zavedenou tracheostomickou kanylu, o kterou zatím neumí pečovat a NGS, do které mu aplikuje výživu sestra. Po operaci je tedy závislý na pomoci zdravotního personálu. Stimuly: - Fokální: zajištění základních potřeb - Kontextuální: upoutání na lůžko - Reziduálni: nepříjemný pocit ze závislosti na pomoci druhých 8.7 Ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelské diagnózy jsou stanovené k 0. pooperačnímu dni, kdy pacient vyžaduje největší péči. Jsou zformulovány dle „Kapesního průvodce zdravotní sestry". Vybrané ošetřovatelské diagnózy jsou podrobně zpracovány. 1) Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Průchodnost dýchacích cest zhoršená z důvodu zvýšené tvorby sekretu v dýchacích cestách projevující se dusností, odkašláváním, poklesem saturace Bolest akutní v souvislosti s traumatickým poškozením tkáně projevující se vyslovenou stížností, výrazem bolesti v obličeji, vegetativní reakcí (změny TK, P, dýchání) Péče o sebe sama nedostatečná (úroveň 3 - potřebuje pomoc od další osoby a pomocné prostředky) při příjmu potravy, osobní hygieně, oblékání, úpravě zevnějšku a péče o vyprazdňování v důsledku klidového režimu na lůžku projevující se neschopností rozžvýkat a polykat sousta, neschopností umýt se celý nebo jednotlivé části těla, neschopností udržet vzhled na přijatelné úrovni, neschopností dojít na toaletu, skóre Barthel 25 45 Komunikace verbální porušená z důvodu fyzické překážky (tracheostomie) projevující se neschopností mluvit Spánek porušený v souvislosti se změnou prostředí, s nedostatkem soukromí projevující se pozdním usínáním (po dvanácté hodině), častým probouzením, únavou během dne a stížností na obtížné usínání Obraz těla porušený v důsledku mutilujícího chirurgického výkonu na krku projevující se sledováním postižené oblasti, nejistotou z odmítnutí nebo reakce blízkých osob, soustředěním se na vzhled, kterým jedinec disponoval dříve Polykání porušené v souvislosti se změnou anatomicko-funkčních mechanizmů a narušené struktury v oblasti dutiny ústní, hrtanu a jícnu projevující se nemožností polykat, hromaděním slin v dutině ústní, porušenou čistící schopností dutiny ústní 2) Potencionální ošetřovatelské diagnózy: Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedeným periferním žilním katétrem Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedeným permanentním močovým katétrem Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedeným Redonovým drénem 46 8.7.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1) Průchodnost dýchacích cest zhoršená z důvodu zvýšené tvorby sekretu v dýchacích cestách projevující se dusností, odkašláváním, poklesem saturace Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient má trvale průchodné dýchací cesty - do konce hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient v průběhu dne dýchá volně prostřednictvím tracheostomické kanyly Výsledná kritéria: Pacient si během dne nestěžuje na pocit dusnosti Saturace pacienta se pohybuje v mezích normy (93-98 %) - denně Pacient umí efektivně odkašlávat - do 4 dnů Plán intervencí: Pacienta ulož do zvýšené Fowlerovy polohy - ihned po převzetí ze sálu -sestra za pomoci sanitáře Pacienta upozorni na signalizační zařízení a informuj ho, aby v případě pocitu dusnosti jím přivolal sestru - ihned po příjezdu na JIP - sestra Pacienta informuj o důležitosti napojení na pulzní oxymetr a vysvětli jeho funkci - sestra Sleduj na monitoru hodnoty saturace O2 a zaznamenávej do dokumentace dle ordinace lékaře - sestra Pravidelně kontroluj průchodnost tracheostomické kanyly, dle potřeby pacienta odsávej z dýchacích cest - sestra Podávej zvlhčený O2 dle ordinace lékaře (trysková ventilace, nebulizace vrapovkou, mikronebulizace) - sestra Podávej léky dle ordinace lékaře (mukolytika, expektorancia) - sestra Hodnoť vzhled sekretu z dýchacích cest - vždy - sestra Sleduj barvu kůže a sliznic, zejména akrálních částí těla - stále - sestra 47 Zajisti, aby pacient měl dostatečný příjem tekutin - stále - sestra Realizace: 19. 3. 2012 - 26. 3. 2012 Po příjezdu ze sálu jsem pacienta uložila do zvýšené Fowlerovy polohy, která mu usnadnila dýchání a odkašlávání. Napojila jsem pacienta k monitoru (nasadila na prst pulzní oxymetr, dále hrudní EKG svody a manžetu k měření tlaku. Pacientovi jsem dala k ruce signalizační zařízení k přivolání sestry. Dle ordinace lékaře jsem pacientovi první 2 hodiny po výkonu pustila tryskovou ventilaci. Následně byl pacientovi do dýchacích cest podáván zvlhčený O2S ohřevem vrapovkou. Monitorovala jsem fyziologické funkce a jejich hodnoty zaznamenávala do dokumentace dle ordinace lékaře. Kontrolovala jsem průchodnost tracheostomické kanyly a dle potřeby jsem pacienta odsávala z dýchacích cest. Hodnotila jsem charakter a barvu odsávaného sekretu. Aplikovala jsem léky usnadňující expektoraci - Ambrobene i. v. dle ordinace lékaře. V případě vazkého sputa měl pacient ordinován mikronebulizci s mukolytiky. Dechovou rehabilitaci během pobytu na JTP zajišťoval fyzioterapeut, který pacienta učil i efektivně odkašlávat. Hydratace pacienta byla v den operace zajištěna prostřednictvím infuzní terapie, v následujících dnech byly pacientovi tekutiny aplikovány i do NGS. Hodnocení: 26. 3. 2012 Krátkodobý cíl byl splněn. Během pobytu na JIP nedošlo u pacienta k obstrukci dýchacích cest. Pacient byl pravidelně odsáván z dýchacích cest, aby mohl dýchat volně prostřednictvím tracheostomické kanyly. V dlouhodobém cíli se pokračovalo na standardním oddělení. 2) Bolest akutní v souvislosti s traumatickým poškozením tkáně projevující se vyslovenou stížností, výrazem bolesti v obličeji, vegetativní reakcí (změny TK, P, dýchání) Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient bude bez bolesti, nebo bude mít pouze mírné bolesti -na stupnici VAS (0-10) bolest nepřesáhne 2 body - do 7 dnů od operace 48 Cíl krátkodobý: Pacient udává zmírnění bolesti do 30 min. po podání analgetik dle ordinace lékaře Výsledná kritéria: - Pacient verbálně sdělí, že bolest ustoupila po podání analgetik dle ordinace lékaře - do 30 min Fyziologické funkce (tlak, puls, dech) v normě - do 1 hodiny Plán intervencí: Zjisti lokalizaci bolesti, intenzitu, charakter, propagaci - vždy při bolesti - sestra - Proveď záznam na stupnici bolesti, VAS (0-10) - vždy při bolesti - sestra - Podávej analgetika dle ordinace lékaře, sleduj jejich účinnost - vždy - sestra Sleduj neverbální projevy bolesti (výraz v obličeji) - sestra, ošetřovatelka Všímej si faktorů zmírňujících nebo zhoršujících bolest - vždy - sestra Monitoruj fyziologické funkce - dle ordinace lékaře - sestra Pacienta informuj o možnosti podání analgetik - ihned po příjezdu na JIP -sestra Realizace: 19. 3. 2012 - 26. 3. 2012 Po déle než dvouhodinovém operačním výkonu byl pacient převezen na JIP. Následně byl připojen k monitoru, který měřil a ukazoval hodnoty vitálních funkcí. Pacienta jsem se pravidelně ptala, zda nepociťuje bolest. Protože byl pacientovi odebrán celý hrtan a nemohl se vyjadřovat verbálně, domluvila jsem si s ním určitá gesta, kterými odpovídal na otázky. Intenzitu bolesti pak vyjadřoval počtem prstů na ruce. První bolest se objevila za dvě hodiny po operaci. Pacient označil bolest na stupnici VAS (0-10) na č. 5. Pacientovi jsem proto podala Dipidolor i. m. dle ordinace lékaře. Sledovala jsem účinky analgetika a zejména neverbální projevy pacienta (výraz ve tváři, gesta). Vše jsem zaznamenávala do dokumentace. Hodnocení: 26. 3. 2012 Cíl krátkodobý byl splněn. Pacient po podání analgetik udával zmírnění bolesti do 30 min. po aplikaci. Od 4. dne hospitalizace na JIP se bolesti u pacienta zmírnily. Stále však přetrvávaly a proto i po přeložení na standardní oddělení přetrvávala ošetřovatelská diagnóza. 49 3) Péče o sebe sama nedostatečná (úroveň 3 - potřebuje pomoc od další osoby a pomocné prostředky) při příjmu potravy, osobní hygieně, oblékání, úpravě zevnějšku a péče o vyprazdňování v důsledku klidového režimu na lůžku projevující se neschopností rozžvýkat a polykat sousta, neschopností umýt se celý nebo jednotlivé části těla, neschopností udržet vzhled na přijatelné úrovni, neschopností dojít na toaletu, skóre Barthel 25 Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient je zcela soběstačný ve všech oblastech - do 7 dnů Cíl krátkodobý: Pacient se aktivně zapojuje do sebepéče - do 2 dnů Výsledná kritéria: - Pacient ví, že má po operaci dodržovat klid na lůžku - do 15 min - Pacient se stará o svůj zevnějšek a hygienu - do 2 dnů U pacienta se skóre Barthel bude zvyšovat - denně Plán intervencí: Vysvětli pacientovi, proč je důležité po operačním výkonu dodržovat klid na lůžku - ihned po příjezdu na JIP - sestra Signalizační zařízení umísti na dosah ruky pacienta - ihned po příjezdu na JIP -sestra - Zjisti stupeň poruchy soběstačnosti - dle Barthelova testu základních všedních činností - sestra - Pomáhej pacientovi při hygieně - dle soběstačnosti - sestra, ošetřovatelka - Monitoruj fyziologické funkce (TK, P, D), saturaci O2 a podle hodnot postupně zvyšuj aktivní účast pacienta - sestra Informuj pacienta, že nesmí nic přijímat ústy - ihned po příjezdu na JIP - sestra - Prováděj výměnu ložního i osobního prádla - dle potřeby - ošetřovatelka, sestra - Pacienta odsávej z dýchacích cest - dle potřeby - sestra Realizace: 19. 3. 2012 - 26. 3. 2012 Po příjezdu ze sálu jsem pacienta informovala, že bude nyní dodržovat klid na lůžku. Na dosah ruky jsem umístila signalizační zařízení k přivolání sestry. 50 0. pooperační den byla výživa pacienta podávána intravenózne. V následujících dnech byla aplikována do NGS. Pacient měl zavedený PMK. Vysvětlila jsem mu, že jeho moč je odváděna cévkou do sběrného sáčku, a proto nemusí mít obavy z pomočení. Pacienta jsem průběžně odsávala z tracheostomické kanyly. Večerní hygienu pacienta jsem provedla na lůžku, protože byl po výkonu značně vysílený a poklesávala u něj saturace. Při ranní hygieně byl již pacient vybízen ke spolupráci, byl vertikalizován a v následujících dnech byl v oblasti hygieny zcela soběstačný. Zajistila jsem, aby lůžko pacienta bylo stále čisté a upravené. Hodnocení: 26. 3. 2012 Ošetřovatelský plán byl částečně splněn. Pacient po operaci dodržel klid na lůžku. V den výkonu nebyl schopen provést hygienu, následující den již spolupracoval a 3. pooperační den byl v oblasti hygieny již zcela soběstačný. Výživu do NGS nadále zajišťovala sestra. Péči o tracheostomickou kanylu se učil postupně. 3. pooperační den byl pacientovi odstraněn PMK. Po jeho odstranění pacient močil bez obtíží. Skóre Barthel se zvýšilo na 60. 4) Komunikace verbální porušená z důvodu fyzické překážky (tracheostomie) projevující se neschopností mluvit Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient komunikuje se svým okolím bez obtíží - do 3 dnů Cíl krátkodobý: Pacient zná způsoby neverbální komunikace a využívá je - do 4 hod Výsledná kritéria: - Pacient se dorozumí se svým okolím - do 3 dnů Pacient je klidný - do 3 dnů - Pacient netrpí pocity bezmocnosti - do 3 dnů 51 Plán intervencí: - Požádej pacienta, aby mluvil pomalu a dobře artikuloval - sestra - Při komunikaci udržuj s pacientem oční kontakt - vždy - sestra, ošetřovatelka, sanitář Poskytni pacientovi dostatek času k vyjádření jeho potřeb - vždy - sestra, ošetřovatelka, sanitář - Zajisti pomůcky pro písemnou komunikaci - před příjezdem pacienta na JIP -sestra Podporuj pacienta ke komunikaci s okolím - sestra Pacienta informuj o možnostech rehabilitace hlasu - ošetřující lékař, sestra - Prostřednictvím zpětné vazby si ověřuj, zda pacient správně pochopil poskytnuté informace - vždy - sestra Realizace: 19. 3. 2012 - 26. 3. 2012 Pacientovi jsem ještě před příjezdem ze sálu připravila na noční stolek blok s tužkou. Protože byl po výkonu značně vysílený a nebyl tedy schopen psát, domluvili jsme se na jiném způsobu komunikace. Pacienta jsem požádala, aby se snažil mluvit ke mně, zřetelně artikuloval a mluvil pomalu, abych byla schopná odezírat. Pacient měl zpočátku pocit, že mě zdržuje a obtěžuje. Ztráta hlasu ho velice znepokojovala. Snažila jsem se proto dát mu dostatek času k vyjádření jeho potřeb. Následující dny se již pacient cítil o něco lépe a vše co potřeboval mi napsal. Zda pacient pochopil správně poskytnuté informace jsem ověřovala využitím zpětné vazby. Ošetřujícím lékařem byl pacient edukován v oblasti náhradních hlasových mechanizmů. Hodnocení: 26. 3. 2012 Cíl byl splněn. Pacient při komunikaci se svým okolím mluvil pomalu a dobře artikuloval. V případě, že mu nebylo rozumět, využil písemné formy komunikace k vyjádření svých potřeb a myšlenek. 52 5) Spánek porušený v souvislosti se změnou prostředí, s nedostatkem soukromí projevující se pozdním usínáním (po dvanácté hodině), častým probouzením, únavou během dne, stížností na obtížné usínání Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Pacient spí nepřetržitě 6 hodin - do týdne Cíl krátkodobý: Pacient spí nepřetržitě 4 hodiny - do 2 dnů Výsledná kritéria: - Pacient usíná do 30 minut po ulehnutí Pacient se v noci neprobouzí - do 2 dnů - Pacient se po probuzení cítí odpočinutý - do 2 dnů - Pacient sdělí, že v průběhu dne nepociťuje únavu, nevykazuje známky únavy (tmavé kruhy pod očima, zívání) - do 2 dnů Plán intervencí: Zajisti pacientovi klidné prostředí pro spánek, přiměřený komfort (upravené čisté lůžko) - vždy - sestra, ošetřovatelka, sanitář - Zjisti faktory, které spánek narušují - vždy - sestra - Zajisti rituály pacienta před spaním dle možností oddělení - během hospitalizace - sestra Pomáhej pacientovi při večerní a ranní hygieně, v případě pooperačné snížené soběstačnosti - ošetřovatelka, sestra Sleduj u pacienta fyzické i psychické známky únavy po probuzení a v průběhu dne (tmavé kruhy pod očima, zívání, změny chování) - stále - sestra - Udržuj u pacienta rovnováhu mezi denní aktivitou a odpočinkem - během hospitalizace - sestra Veď v dokumentaci záznam o kvalitě pacientova spánku - denně - sestra - Podávej léky (hypnotika, analgetika) dle ordinace lékaře - sestra Realizace: 19. 3. 2012 - 26. 3. 2012 Pacient mi za pomoci neverbální komunikace (psacích potřeb) sdělil, jaké faktory zapříčiňují jeho potíže se spánkem. 0. pooperační den jsem pacientovi 53 dopomohla s hygienou na lůžku. Před spánkem jsem zajistila úpravu lůžka, výměnu znečištěného ložního prádla. Zjistila jsem, jaké jsou rituály pacienta před spánkem (poslech hudby, četba, sledování televize). Pacienta jsem během dne aktivizovala a doporučila jsem mu, aby omezil spánek během dne. Všímala jsem si známek únavy po probuzení a v průběhu dne. Podávala jsem na žádost pacienta hypnotika a analgetika dle ordinace ošetřujícího lékaře. Po dobu hospitalizace pacienta na JIP jsem vedla v dokumentaci záznam o kvalitě spánku. Hodnocení: 26. 3. 2012 Cíl byl splněn částečně. Pacient spal nepřetržitě 4 hodiny až 3. pooperační den. Činilo mu problémy usínat v nemocničním prostředí. Při bolesti byla pacientovi před spánkem aplikována analgetika a na žádost hypnotika dle ordinace lékaře. 0. a 1. pooperační den pacient v průběhu dne převážně pospával, protože se cítil slabý. V noci pak nemohl usnout a probouzel se. Jeho spánek rušil i monitor (pravidelné nafukování manžety k měření TK, pípání při překročení nastavených hodnot fyziologických funkcí). Následující dny byl pacient během dne více aktivní, procházel se a četl si. Obtíže se spánkem se zmírnily. Poslední dny pobytu na JIP pacient již hypnotika nevyžadoval a spal nepřetržitě 6 hodin. Po probuzení se cítil odpočinutý. 6) Obraz těla porušený v důsledku mutilujícího chirurgického výkonu na krku projevující se sledováním postižené oblasti, nejistotou z odmítnutí nebo reakce blízkých osob, soustředěním se na vzhled, kterým jedinec disponoval dříve Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient dokáže přijmout změnu svého tělesného vzhledu a ztrátu hlasu - do konce hospitalizace Cíl krátkodobý: Zmírnění obav pacienta - do 3 dnů Výsledná kritéria: - Pacient se nebrání pohledu do zrcadla - do 3 dnů Pacient má zmírněný pocit méněcennosti - do 5 dnů 54 Plán intervencí: - Získej si důvěru pacienta, věnuj pozornost jeho obavám - sestra, ošetřovatelka Snaž se s pacientem co nejvíce komunikovat - stále - sestra Projev empatii - vždy - sestra, ošetřovatelka Umožni pacientovi kontakt s rodinou - vždy - sestra - Zodpověz dotazy pacienta v rámci svých kompetencí, ostatní dotazy směřuj k ošetřujícímu lékaři, případně zajisti pacientovi rozhovor s ním - vždy - sestra Realizace: 19. 3. 2012 - 26. 3. 2012 Pacienta jsem vyslechla a snažila se zmírnit jeho obavy. Zajistila jsem rozhovor s ošetřujícím lékařem, který mu zodpověděl dotazy týkající se další onkologické léčby. Umožňovala jsem návštěvy rodiny a požádala příbuzné, aby pacienta navštěvovali co nejčastěji. Hodnocení: 26. 3. 2012 Cíl byl splněn jen částečně. Pacient změnu svého tělesného vzhledu dokázal přijmout, ale stále měl obavy, jak ho přijme jeho okolí, po té co bude propuštěn do domácí péče. 7) Polykání porušené v souvislosti se změnou anatomicko-funkčních mechanizmů a narušené struktury v oblasti dutiny ústní, hrtanu a jícnu projevující se nemožností polykat, hromaděním slin v dutině ústní, porušenou čistící schopností dutiny ústní Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient po odstranění NGS polyká zcela bez obtíží Cíl krátkodobý: U pacienta je zajištěna dostatečná hydratace a výživa - po dobu zavedení NGS Výsledná kritéria: - Pacient chápe nutnost zavedení NGS - do 30 min - Pacient nepřijímá potravu per os - po dobu zavedení NGS 55 Plán intervencí: Zajisti pro pacienta vhodnou stravu - po dobu hospitalizace - sestra Zajisti dostatečný příjem výživy a tekutin do NGS pacienta - denně - sestra - Při podávání výživy do NGS ulož pacienta do zvýšené polohy - vždy - sestra Aplikuj výživu a tekutiny do NGS po malých dávkách, v kratších časových intervalech - sestra - Zjisti, zda pacient toleruje podávanou stravu, netrpí nevolností - sestra - Upozorni pacienta, že nesmí přijímat stravu ani tekutiny ústy, pouze do NGS -ihned po příjezdu na JTP - sestra Měň polohu NGS - denně - sestra Odsávej pacientovi sekret z dutiny ústní - dle potřeby - sestra Monitoruj hmotnost pacienta - dle zvyklostí oddělení - sestra Zaznamenávej do dokumentace příjem a výdej tekutin - dle ordinace lékaře - sestra Informuj pacienta o nutnosti zvýšené hygieny dutiny ústní - sestra - Kontroluj stav kůže a sliznic, posuzuj kožní turgor - stále - sestra Realizace: 19. 3. 2012 - 26. 3. 2012 V průběhu operace byla pacientovi zavedena NGS v souvislosti se změnou anatomických podmínek. Po příjezdu ze sálu jsem pacienta informovala, že nesmí přijímat žádnou potravu ani tekutiny ústy. V den operace byl pacient zajištěn infuzní terapií. Protože si stěžoval na pocit sucha v ústech, otírala jsem mu je navlhčenými čtverci gázy. 1. pooperační den jsem aplikovala do NGS nejprve fyziologický roztok s Maaloxem a poté čaj. Následně byl pacientovi podáván Fresubin. Pacienta jsem krmila do sondy janetovou stříkačkou po malých dávkách každou hodinu, tak aby příjem potravy a tekutin činil nejméně 2,5 1 denně. Pacienta jsem vždy uložila do zvýšené polohy. Příjem tekutin a výživy jsem dokumentovala v ošetřovatelském záznamu. Posuzovala jsem stav kůže a sliznic, kožní turgor. Připravila jsem pacientovi roztok z heřmánku a poučila ho, aby jím pravidelně vyplachoval dutinu ústní. Každý pátek se u pacienta kontrolovala hmotnost a sledovalo se, zda nedochází k jejímu úbytku. 56 Hodnocení: 26. 3. 2012 Cíl krátkodobý byl splněn. Po dobu hospitalizace na JIP nedošlo k úbytku pacienta na váze. Výživu podávanou do NGS pacient toleroval dobře, netrpěl žádnou nevolností. Pacient byl dostatečně hydratován, stav kůže a sliznic byl v pořádku, kožní turgor se nesnížil. Protože pacient byl i s NGS přeložen 7. pooperační den na standardní oddělení, ošetřovatelská diagnóza přetrvávala. 8.7.2 Potencionální ošetřovatelské diagnózy 1) Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedeným periferním žilním katétrem Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: U pacienta nedojde ke vzniku infekce - po dobu zavedení PZK Cíl krátkodobý: Pacient zná důvod zavedení PZK - do 1 hod Plán intervencí: Pacienta seznam s účelem zavedení PZK a s možnými komplikacemi po jeho zavedení (flebitida, paravenózní aplikace, hematom) - do 1 hod. - sestra - Prováděj pravidelnou kontrolu invazivního vstupu, všímej si změn na kůži (zarudnutí, otoky, bolestivost) v okolí vpichu - denně, po dobu zavedení PZK -sestra - Prováděj převazy PZK dle potřeby a dle zvoleného krytí, postupuj aseptický -sestra - Funkčnost PZK a stav kůže v okolí vstupu zaznamenávej do dokumentace -denně - sestra PZK přepichuj po 4 dnech, je-li to nutné i dřív - sestra Dodržuj hygienu rukou (důkladné mytí a dezinfekce) - vždy - sestra - Dodržuj zásady asepse při ředění a podávání i. v. léků - vždy - sestra - Pravidelně vyměňuj infuzní sety (dle zvyklostí oddělení) - sestra Sleduj denně u pacienta hodnotu tělesné teploty a při jejím zvýšení informuj lékaře - sestra 57 Všímej si zánětlivých parametrů v laboratorních výsledcích krve, v případě jejich zvýšení upozorni ošetřujícího lékaře - sestra Při známkách infekce PZK odstraň - ihned - sestra Vše zapisuj do dokumentace - sestra Realizace: 19. 3. 2012 - 26. 3. 2012 Při manipulaci s PZK jsem dodržovala zásady asepse. Před každým napojením infuze jsem vstup odezinfikovala Cutaseptem F. Infuzní set jsem pravidelně měnila, aby nedocházelo jeho prostřednictvím ke vstupu infekce do krevního řečiště pacienta. Pacienta jsem poučila, aby mě informoval v případě bolesti, pálení, otoku v místě zavedení PZK. PZK jsem sterilně převazovala, kontrolovala jsem funkčnost a všímala si změn na kůži v okolí vpichu. Pravidelně jsem u pacienta měřila tělesnou teplotu. Dodržovala jsem správné zásady mytí a dezinfekce rukou. Vše jsem zaznamenávala do dokumentace. Hodnocení: 26. 3. 2012 Cíl byl splněn. Během pobytu pacienta na JIP nedošlo ke vzniku infekce. Místo zavedení PZK bylo klidné, bez zarudnutí, bolestivosti a otoku. Po dobu aplikace infuzních roztoků dodržoval pacient klid na lůžku, v případě potřeby informoval zdravotní sestru. Hodnoty tělesné teploty se pohybovaly v mezích normy, cca 36,5 °C. Dne 26. 3. byl pacient přeložen na standardní oddělení s funkčním PZK. 2) Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedeným permanentním močovým katétrem Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Pacient nejeví známky infekce močových cest během zavedení PMK ani po jeho odstranění Cíl krátkodobý: Pacient zná důvod zavedení PMK - do 1 hodiny 58 Intervence: Pečuj o PMK, kontroluj jeho průchodnost - denně - sestra Hodnoť vzhled moči (barva, příměsi) - denně - sestra - Dbej na správné umístění sběrného sáčku (na spád) - vždy - sestra Prováděj výměnu silikonového katétru - sestra Zajisti dostatečný příjem tekutin - po dobu hospitalizace - sestra Sleduj bilanci tekutin - dle ordinace lékař - sestra - Pravidelně vyprazdňuj moč ze sběrného vaku - dle potřeby - sestra, sanitář Vyměňuj sběrný močový sáček dle zvyklostí oddělení - sestra - Zajisti hygienickou péči o oblast genitálu, u soběstačného pacienta dohlédni na dodržování hygieny - denně - sestra Sleduj známky uroinfekce - stále - sestra Vše zaznamenávej do dokumentace - sestra Realizace: 19. 3. 2012 - 22. 3. 2012 Pacient po výkonu měl zavedený PMK. Péči o okolí PMK jsem prováděla při ranní hygieně Kontrolovala jsem průchodnost PMK, vzhled moče. Po výkonu byl u pacienta příjem tekutin zajištěn infuzní terapií, následující dny jsem dbala o dostatečný příjem tekutin do NGS. Měřila jsem příjem a výdej tekutin á 6 hodin a zapisovala do dokumentace. Dle ordinace lékaře se u pacienta prováděly krevní náběry, kde se sledovaly zánětlivé parametry. Hodnocení: 22. 3. 2012 Cíl této diagnózy byl splněn. PMK odváděl čirou moč bez obtíží. Bilance tekutin byla vyrovnaná. 3. den byl PMK odstraněn. V průběhu zavedení PMK ani po jeho odstranění pacient nejevil žádné známky infekce. 3) Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedeným Redonovým drénem Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: U pacienta nedojde ke vzniku infekce - po dobu zavedení RD 59 Cíl krátkodobý: Pacient zná důvod zavedení RD - do 4 hod. Intervence: Pacienta informuj o zavedeném drénu - do 2 hod. - sestra - Kontroluj funkčnost drénu (podtlak) - stále - sestra Kontroluj odpady z drénu (množství, vzhled) - denně - sestra - Pečuj o okolí drénu, prováděj převazy - denně - sestra Všímej si změn na kůži v okolí RD (zarudnutí) - denně - sestra Vše zaznamenávej do dokumentace - denně - sestra Realizace: 19. 3. 2012 - 23. 3. 2012 Pravidelně jsem kontrolovala funkčnost drénu. Sledovala jsem odpady z drénu, hodnotila jejich vzhled. Při převazech jsem si všímala okolí drénu. Vše jsem zaznamenávala do dokumentace. Hodnocení: 23. 3. 2012 Cíl byl splněn. 4. pooperační den byl pacientovi odstraněn RD. Během ani po jeho odstranění pacient nejevil známky infekce. 8.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče Pan K. P. byl po dobu 7 dnů hospitalizován na JIP kliniky ORL ve FN Motol po provedené totální laryngektomii. Po stabilizaci stavu byl dne 26. 3. 2012 přeložen na oddělení standardní péče. Během hospitalizace pacient spolupracoval, zajímal se o svůj zdravotní stav. Měl dostatek informací o onemocnění, léčbě, hlasové rehabilitaci, péči o tracheo sto mickou kanylu a o dodržování správné životosprávy. V průběhu hospitalizace se podařilo zdravotnímu personálu získat si důvěru pacienta. Pan K. P. měl snahu být co nejvíce samostatný. Uvědomoval si, že onemocnění přinese do jeho života řadu změn, že již nebude schopen vykonávat některé činnosti, které vykonával před operací. Ze strany rodiny a blízkých osob byl psychicky podporován. 60 9 doporučení pro praxi Doporučení pro sestru: získat si důvěru pacienta, projevit empatii; poskytnout pacientovi a jeho rodině dostatek informací v rámci svých kompetencí, případně zajistit rozhovor s ošetřujícím lékařem; edukovat pacienta v oblasti péče o tracheo sto mickou kanylu, v případě snížené soběstačnosti edukovat i blízké příbuzné; - využívat zpětné vazby k ověření, zda pacient poskytnuté informace správně pochopil; - umožnit rodině a blízkým osobám pacienta navštěvovat; nahlížet na pacienta holistický; dále se vzdělávat v oblasti ošetřovatelské péče o nemocné s tracheostomií a onkologickým onemocněním (přednášky, semináře, kurzy). Doporučení pro pacienta: provádět každý den výměnu tracheostomické kanyly; - kanylu zavádět šetrně (nejlépe před zrcadlem), aby nedocházelo k traumatizaci stěny dýchacích cest; používat parafínový olej k snadnějšímu zavádění kanyly; tracheosotmickou kanylu pravidelně čistit (používat kartáček k čištění kanyly, důkladně ji opláchnout pod tekoucí vodou, dezinfikovat buď vyvařením v destilované vodě, nebo opláchnutím v dezinfekčním roztoku (3% peroxid vodíku); - vnitřní plášť kanyly čistit dle potřeby (opakovaně během dne); okolí kanyly udržovat v suchu a čistotě, pravidelně měnit čtverce pod kanylou; v případě zarudnutí, macerace kůže v okolí tracheostomatu, používat hojivé masti (Dermazulen, Pityol, Bepanthen); zakapávat tracheostoma mukolytikem dle ordinace lékaře; dodržovat zásady správné životosprávy (přestat kouřit, omezit konzumaci alkoholu, vyhýbat se dráždivým jídlům); 61 dodržovat pitný režim (dostatečný příjem tekutin snižuje viskozitu hlenu); pečovat o dutinu ústní, pravidelně navštěvovat zubního lékaře; - vyhýbat se prašnému prostředí; při sprchování nebo koupání dbát na to, aby voda nevnikla do tracheo sto matu; zkontaktovat se s osobami se stejným postižením (klub laryngectomovaných), předají Vám své zkušenosti a poradí, jaké pomůcky zlepší Vaší kvalitu života - pravidelně navštěvovat lékaře. Doporučení pro rodinu: podporovat nemocného při další onkologické léčbě; snažit se nemocnému pomoci vyrovnat se s důsledky operačního výkonu; mít dostatek trpělivosti při komunikaci. 62 závěr Karcinom hrtanu je závažné onkologické onemocnění. V pokročilém stádiu je jedinou možností jeho léčby provedení totální laryngektomie s vyvedením trachey na povrch těla. Změna tělesného vzhledu, ztráta verbálního projevu a jiných funkcí je pro pacienta značně stresující a negativně ovlivňuje jeho kvalitu života. Onemocnění představuje náročnou životní zkoušku nejen pro pacienta, ale i pro jeho rodinu a blízké okolí. Pacient je nucen se adaptovat na změněnou životní situaci a právě sestra pečující o takového pacienta může být v adaptačním procesu nápomocná. Získání důvěry pacienta, projevení empatie, dostatek informací a edukace v oblasti péče o tracheostomii a tracheosotmickou kanylu - to vše je velmi důležité. Velký význam má i psychická podpora ze strany rodiny a přátel. Cílem bakalářské práce bylo přinést informace o karcinomu hrtanu, možnostech jeho léčby a následcích operačního výkonu. Poukázat na to, jak důležitá je komplexní ošetřovatelská péče a nahlížená na pacienta jako na celek, na bytost s bio-psycho-sociálními potřebami. Prostřednictvím této práce jsem měla možnost prohloubit své znalosti o onemocnění a ošetřovatelské péči. Myslím, že by práce mohla posloužit jako vhodný zdroj informací sestrám v klinické praxi a studentům ošetřovatelských oborů, které se zajímají o danou problematiku. 63 seznam použité literatury Bibliografická citace dokumentuje dle normy ČSN ISO 690:2011 ARCHALOUSOVA, Alexandra, 2003. Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus HK. ISBN 80-86225-33-X. ARCHALOUSOVA, Alexandra a Zuzana SLEZÁKOVÁ, 2005. Aplikace vybraných ošetřovatelských modelů do klinické a komunitní praxe. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus HK. ISBN 80-86225-63-1. ASTL, Jaromír, 2002. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku: pro bakaláře, obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 80-246-0325-X. ASTL, Jaromír a Adéla KOPECKÁ, 2006. Tracheotomie a péče o tracheo sto mickou kanylu. Florence. 2(2), 4-43. ISSN 180-464X. ATOS MEDICAL, 2002. Život po totální laryngektomii [online], [cit. 2013-01-13]. Dostupné z: http://www.rakovinahrtana.skydokumenty/provox-zivot-po-laryngektomii. pdf ČIHÁKOVÁ, Ivana a Petr ČELAKOVSKÝ, 2007. Kvalita života u pacientů s tracheostomií. Otorinolaryngologie a foniatrie. 56(1), 11-17. ISSN 1210-7867. DOENGES, Marilynn E . a Mary Frances MOORHOUSE, 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přepr. a rozšiř, vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0242-8. GAL, Břetislav, 2007. Chirurgické postupy při léčbě nádoru hlavy a krku. Onkologická péče. 11(4), 4-6. ISSN 1214-5602. 64 HAHN, Aleš et al, 2007. Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-0529-3. HYBÁŠEK, Ivan a Jan VOKURKA, 2006. Otorinolaryngologie. 1. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 80-246-1019-1. CHMELÍKOVÁ, Romana, 2005. Ošetřovatelská péče o pacienta s tracheostomií. Sestra. 15(5), 44-46. ISSN 1210-0404. CHROBOK, Viktor, Jaromír ASTL a Pavel KOMÍNEK, 2004. Tracheostomie a koniotomie: techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-031-3. KLOZAR, Jan, 2008. Nádory hrtanu. Lékařské listy. 57(5), 23-25. ISSN 0044-1996. KLOZAR, Jan et al., 2005. Speciální otorinolaryngologie. 1. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 80-246-1125-2. LUKÁŠ, Jindřich et al, 2005. Tracheostomie v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0673-3. MARKOVÁ, Marie a Jaroslava FENDRYCHOVÁ, 2009. Ošetřování pacientů s tracheostome 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně. ISBN 80-7013-445-3. MINARIKOVÁ, Petra, 2009. Péče o průchodnost dýchacích cest dospělého pacienta. Sestra. 19(1), 51-53. ISSN 1210-0404. NEMOCNICE KYJOV, 2011. Péče o pacienta s tracheostomií [online], [cit. 2013-03-20]. Dostupné z: http://www.nernkyj.cz/pece-o-pacienta-s-tracheostomii NOVÁKOVÁ, Iva, 2011. Ošetřovatelství ve vybraných oborech: dermatovenerologic, oftalmologie, ORL, stomatologie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3422-4. 65 PAVLÍKOVÁ, Slavomíra, 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-1211-3. POSPÍŠILOVÁ, Danuše a Jaroslav KRAUS, 2006. Péče o laryngektomované pacienty. Sestra. 16(1), 41-42. ISSN 1210-0404. PRECECHTELOVÁ, Jana, 2013. Ošetřovatelská péče o pacienty s tracheostomií [online]. [cit. 2013-03-10]. Dostupné z: http://www.florence.cz/odborne-clanky/recenzovane-clanky/osetrovatelska-pece-o -pacienty-s -tracheo stomii/ RYDLOVÁ, Pavla, 2007. Pacient s dg. carcinoma laryngis po totální laryngektomii. Florence. 3(3), 115-117. ISSN 1801-464x. SLAVÍČEK, Aleš, 2000. Operace hrtanu. 1. vyd. Praha: Triton. ISBN 80-7254-130-7. SPURNÁ, Zuzana, 2007. Psychologické problémy pacienta s tracheostomií. Onkologická péče. 11(4), 21. ISSN 1214-5602. ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, Arnošt PELLANT a Jan MEJZLÍK, 2005. Ošetřovatelská péče o dusícího se nemocného. Ošetřovatelství. 7(1), 31-33. ISSN 1212-723X. ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, Marie VALENTOVÁ a Jan MEJZLÍK, 2008. Kvalita života u onkologicky nemocných po totální laryngektomii. Florence. 4(2), 79. ISSN 1801-464X. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2010. Velký lékařský slovník. 9. rozšiř a aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-202-5 66 seznam příloh Příloha A - Rakovina hrtanu..............................................................................................I Příloha B - Náhradní hlasové mechanizmy......................................................................II Příloha C - Tracheostomické kanyly...............................................................................III Příloha D - Způsoby odsávání z tracheostomické kanyly...............................................IV Příloha a - Rakovina hrtanu A - glotická T 1, B - glotická T3, C - supraglotická TI, D - supraglotická T4 Zdroj: HYBÁŠEK, 2006, s. 273 I Příloha B - Náhradní hlasové mechanizmy Jícnový hlas Hlasová protéza Elektrolarynx Zdroj: ATOS MEDICAL, 2002, s. 6 II Příloha c - Tracheostomické kanyly Kanyla portexová s manžetou Zdroj: NEMOCNICE KYJOV, 2011 Kanyla kovová (zavaděč, kanyla, vnitřní plášť kanyly) Zdroj: CHROBOK, 2004, s. I III Příloha d - Způsoby odsávání z tracheostomické kanyly Odsávání otevřeným systémem z tracheostomické kanyly Odsávání zavřeným systémem z tracheostomické kanyly Zdroj: CHROBOK, 2004, s. XVI \ \snk.i škola zdravotnická, o p.s I)uško\.i ". I 5 I ľ K O Z P R A CO\ Á Ní BAKAL AKs K I P R Á( I (součástí tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného zni ni dotazníku, kun bude respondentům distribuován) Příjmem a jméno studenta Hrda Mena Studijní obor Všeobecná sestra Ročník 1. CVS Terna prá^e kompksni ošetřovatelská péče <> pacienta po totální larv nyektornii Název pracoviště, kde hude reah/o\án sběr Klinika ORL a chirurgie hlav v a krku I MIK podkladu a FN \1i>t»>l .- Jméno vedoucího práce PhDr. Jana Httaovská, PhD Vvjádřeni vedoucího prace k finančnímu zatížení pracoviště ph realizaci \ v zkumu -■-.—-——--—---—--1 Vv/kum _ bude spojen s finančním /atí/ením pracoviStí ^ nebude spojen s finančním /atí/ením pracoviště Soablai vedoucího práce PhDr Jana Hhnovská. PhD ju souhlasím 3 nesouhlasím podpis 1. Souhlas náméstkvně pro ošetřovatelskou péči X- souhlasím ni si uhlasím V Pra/e dne ' -i podpis studenta