Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA PO DEKOMPRESNÍ KRANIEKTOMII BAKALÁŘSKÁ PRÁCE DOMINIK HRDÝ, DiS. Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO DEKOMPRESNÍ KRANIEKTOMII BAKALÁŘSKÁ PRÁCE DOMINIK HRDÝ, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Vlastimila Břízová Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Hrdý Dominik 3. CVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 17. 9. 2012 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta po dekompresní kraniektomii Nursing Process for Patient with Decompressive Craniectomy Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Vlastimila Břízová V Praze dne: 31. 10. 2012 prof. IvlÚDf. Zdeněk Seidl, CSc. / / rektor PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: ŽoJS PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych rád poděkoval vedoucí bakalářské práce paní Mgr. Vlastimile Břízové za cenné rady, konzultace a připomínky při tvorbě této práce a Ústřední vojenské fakultní nemocnici v Praze ve Střešovicích, za svolení nahlédnout do dokumentace pacienta. ABSTRAKT HRDÝ, Dominik. Ošetřovatelský proces u pacienta po dekompresní kraniektomii. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Vlastimila Břízová. Praha. 2013. 56 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta po dekompresní kraniektomii, který je rozdělen do dvou částí. V teoretické části je stručně popsána anatomie, patofyziologie poranění mozku, perzistentní vegetativní stav, příčiny mozkových poranění, vyšetření, péče a léčba. Dále je zde popsáno, jak se tento operační výkon provádí a jaká jsou indikační kritéria k jeho provedení. Teoretická část je zakončena konceptem bazálni stimulace a prognózou. Praktickou částí práce je kazuistika pacienta po těžké dopravní nehodě s diagnózou Polytrauma a následné levostranné a pravostranné dekompresní kraniektomii. V práci je popsána péče 0 pacienta včetně terapie a plánu ošetřovatelské péče pro intenzivní obory a následné stanovení ošetřovatelských diagnóz. Cílem této práce je seznámit zdravotníky blíže s danou tématikou a obohatit je o nové informace, které by mohli později uplatnit 1 ve své praxi. Klíčová slova Bazálni stimulace. Dekompresní kraniektomie. Lebka. Mozek. Polytrauma. ABSTRACT HRDÝ, Dominik. Nursing Process for Patients after Decompressive Craniectomy. Nursing College, o.p.s., Degree: Bachelor (Be). Tutor: Mgr. Vlastimila Břízová. Prague. 2013. 56 pages. The topic of my bachelor thesis is the nursing process for patients after decompressive craniectomy. This thesis is divided into two parts. The theoretical part is description about the anatomy, pathophysiology of brain injury, persistent vegetative state, brain injury causes, diagnosis, care and treatment. This part also contains information, how craniectomy is being done and what are the indication criteria for its implementation. The theoretical part is completed by means of using a concept of basal stimulation and prognosis. The practical part is based on the casuistry about a patient after a serious car accident with a diagnosis of multiple trauma and subsequent left-sided and right-sided decompressive craniectomy. The thesis describes the aspects of patient care, including therapy and nursing care plan for intensive medicine fields and subsequent determination of nursing diagnoses. The purpose of this thesis is to provide information about this issue for the medics and give them the experience with new information that could be later applied in their practice. Key words Basal stimulation. Brain. Cranium. Decompressive craniectomy. Multiple trauma. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.............................................................................................................................13 1 ANATOMIE............................................................................................................14 1.1 Lebka (cranium).............................................................................................14 1.2 Centrální nervový systém (CNS)....................................................................15 1.3 Mozek (cerebelum, encephalon)....................................................................15 2 PATOFYZIOLOGIE PORANĚNÍ MOZKU..........................................................17 2.1 Primární poranění mozku................................................................................17 2.2 Sekundární poranění mozku...........................................................................18 3 PERZISTENTNÍ VEGETATIVNÍ STAV...............................................................22 4 PŘÍČINY MOZKOVÝCH PORANĚNÍ................................................................23 4.1 Prevence mozkových poranění.......................................................................23 5 VYŠETŘENÍ PACIENTŮ S PORANĚNÍM MOZKU..........................................24 6 PÉČE A MONITOROVÁNÍ PACIENTŮ S TĚŽKÝM PORANĚNÍM MOZKU. 25 7 MEDIKAMENTÓTZNÍ LÉČBA A INDIKACE OPERAČNÍ LÉČBY................27 7.1 Časování operace...........................................................................................27 8 DEKOMPRESNÍ KRANIEKTOMIE....................................................................28 8.1 Metodika provedení dekompresní kraniektomie...........................................28 8.2 Indikační kritéria dekompresní kraniektomie................................................29 8.3 Replantace kostní ploténky.............................................................................30 8.4 Pooperační péče..............................................................................................30 9 POLYTRAUMA.....................................................................................................33 9.1 Poranění hlavy při polytraumatu.....................................................................33 10 BAZÁLNÍ STIMULACE...................................................................................34 10.1 Zásady Bazálni stimulace...............................................................................34 10.2 Techniky Bazálni stimulace............................................................................35 11 PROGNÓZA...........................................................................................................37 11.1 Prognostické faktory.......................................................................................37 12 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO DEKOMPRESNÍ KRANIEKTOMII...........................................................................................................38 12.1 Základní informace o pacientovi....................................................................38 12.2 Epikríza...........................................................................................................41 12.3 Stav pacienta...................................................................................................42 12.4 Terapie pacienta..............................................................................................43 13 OBECNÝ PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE PRO INTENZIVNÍ OBORY.. 47 13.1 Hodnocení stavu nemocného sestrou..............................................................50 13.1.1 Dýchání...................................................................................................50 13.1.2 Vědomí....................................................................................................50 13.1.3 Fyziologické funkce................................................................................51 13.1.4 Bolest......................................................................................................51 13.1.5 Výživa.....................................................................................................51 13.1.6 Vyprazdňování........................................................................................51 13.1.7 Soběstačnost............................................................................................51 13.1.8 Kůže........................................................................................................51 14 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ........................................52 14.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy...................................................................53 14.2 Potenciální ošetřovatelské diagnózy...............................................................60 14.3 Zhodnocení ošetřovatelské péče.....................................................................64 15 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.............................................................................65 ZÁVĚR...........................................................................................................................66 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.............................................................................67 PŘÍLOHY SEZNAM ZKRATEK a..................................................................arterie amp.............................................................ampule ARO.............................................................anesteziologicko-resuscitační oddělení ARTK..........................................................arteriální katétr BS.................................................................bazálni stimulace CMP............................................................cévní mozková příhoda CNS.............................................................centrální nervová soustava CPP..............................................................mozkový perfuzní tlak CT................................................................počítačová tomografie CVP.............................................................centrální žilní tlak CŽK.............................................................centrální žilní katétr DIOP...........................................................oddělení pro dlouhodobou intenzivní péči DK...............................................................dekompresní kraniektomie EEG.............................................................elektroencefalograf EKG.............................................................elektrokardiograf FÍO2.............................................................inspirační frakce kyslíku FR 1/1..........................................................fyziologický roztok G..................................................................glukóza ICP...............................................................nitrolební tlak i. m...............................................................intramuskulárně i. v.................................................................intravenózne JIP...............................................................jednotka intenzivní péče KCP.............................................................kraniocerebrální poranění LD................................................................lineární dávkovač LDN.............................................................léčebna dlouhodobě nemocných MAP............................................................střední arteriální tlak mcg..............................................................mikrogram mmHg..........................................................milimetr rtuťového sloupce MR...............................................................magnetická rezonance NGS.............................................................nazogastrická sonda OTI..............................................................orotracheální intubace P...................................................................pulz PEEP...........................................................přetlak na konci výdechu per os...........................................................ústy PET..............................................................pozitronová emisní tomografie PMK............................................................permanentní močoví katétr RTG.............................................................rentgen s. c................................................................subkutánně SDH.............................................................subdurální hematom SIMV...........................................................ventilační režim SPÉCT.........................................................jednofotonová emisní tomografie SpC>2.............................................................saturace krve kyslíkem St. p..............................................................stav po TK................................................................tlak TSK.............................................................tracheostomická kanyla TT................................................................tělesná teplota UPV.............................................................umělá plicní ventilace SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Ambuing - periodické prodýchání Aspirace - vdechnutí tuhých látek do plic Edém - otok Exkoriace - povrchové poškození kůže Expanzivní - rozpínavý, rozšiřující se Extrakce - vytažení Hyperkapnie - nedostatek přísunu O2 a odsunu CO2 Hypertenze - zvýšený krevní tlak Hypotenze - snížení krevního tlaku Hypotermie - nižší tělesná teplota, než je normální Hypoxie - snížený obsah kyslíku ve tkáních Integrita - neporušenost, celistvost Ischémie - místní nedokrvenost tkání nebo orgánů Malnutrice - podvýživa Mortalita - úmrtnost Osteosyntéza - chirurgické spojování úlomků kostí Prognóza - předpověď, odhad dalšího vývoje Spontánní - samovolný ÚVOD Pro bakalářskou práci jsme vybrali pacienta s diagnózou polytrauma, po dekompresní kraniektomii (lze uvést i termín „dekompresivní kraniektomii"). Péče o pacienta po tomto operačním výkonu představuje velkou zátěž pro rodinu, stejně jako pro zdravotníky na jednotce intenzivní péče. Cílem této práce je navrhnout a realizovat individuální plán ošetřovatelské péče o pacienta po dekompresní kraniektomii. Bakalářská práce je rozdělena do dvou částí - na teoretickou a praktickou. V teoretické části byly zpracovány informace z odborné literatury. Pojednává o všeobecné problematice tohoto operačního výkonu (anatomie lebky, centrálního nervového systému a mozku, patofyziologie poranění mozku, perzistentní vegetativní stav, příčiny mozkových poranění, vyšetření pacientů s poraněním mozku, péče a monitorace, léčba, indikace operační léčby, indikační kritéria a metodika provedení dekompresní kraniektomie). Teoretická čas je zakončena konceptem bazálni stimulace a prognózou pacientů s těžkým poraněním mozku. Praktická část tvoří celek získaných informací ze zdravotnické dokumentace, od rodiny a od dalších členů zdravotnického týmu. Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy podle kapesního průvodce zdravotní sestry a vypracovány plány ošetřovatelské péče, realizace a hodnocení ošetřovatelské péče z pohledu sestry na jednotce intenzivní péče. Práce je obohacena o obrázkovou přílohu včetně jednotlivých etap chirurgického provedení dekompresní kraniektomie. Vypracovaná práce bude sloužit jako informační zdroj pro všeobecné sestry abakalářky ošetřovatelství. Přispěje ke zkvalitnění poskytované péče. Prohloubí náš pracovní i osobní vztah s klientem a jeho rodinou. 13 TEORETICKÁ ČÁST 1 ANATOMIE 1.1 Lebka (cranium) Lebka tvoří pevné pouzdro pro mozek a nej důležitější smyslové orgány. Je tvořena větším počtem kostí, které jsou ve většině případů párové, s výjimkou dolní čelisti a jsou navzájem pevně spojeny. Lidská lebka je tvořena větší částí mozkovou a menší částí obličejovou (ROKYTA et al., 2009; TROJAN et al., 2002). příloha A Obličejová část (splanchnocranium) se skládá z kostí párových: horní čelist (maxilla), kost lícní (os zygomaticum), kost patrová (os palatinum) a z kostí nepárových: dolní čelist (mandibulla), jazylka (os hyoideum) (ROKYTA et al., 2009; TROJAN et al., 2002; TURKOVÁ, 1995). Mozková část (neurocranium) je složena z plochých kostí klenby lebeční (calva): kost týlní (os occipitale), kost temenní (os parietale), kost čelní (os frontale) a báze lebeční (basis cranii): kost spánková (os temporale), kost klínová (os sphenoidale), kost čichová (os ethmoidale), kost slzní (os lacrimale), kost nosní (os nasale), kost radličná (vomer), dolní skořepa nosní (concha nasalis inferior) (ROKYTA et al., 2009; TROJAN et al., 2002). Dutina lebeční (cavum cranii) - v přední jámě lebeční jsou uloženy čelní laloky mozku, ve střední jámě se nachází v tureckém sedle podvěsek mozkový, spánkové laloky mozku jsou uloženy po stranách. Uprostřed zadní jámy lebeční se nachází prodloužená mícha a Varolův most, po stranách polokoule mozečku (ROKYTA et al., 2009; TROJAN et al., 2002). 14 1.2 Centrální nervový systém (CNS) Nervový systém je nejvýše postavený řídicí systém v organismu, koordinuje činnost jednotlivých systémů, orgánů a celého organismu. Prostřednictvím receptoru a senzorů přijímá podněty a přenáší je prostřednictvím vzruchů nervovými vlákny do centra, kde j sou zpracovány a převedeny opět formou vzruchů na výkonné orgány. Řídicí částí nervového systému je mícha (medulla spinalis) a mozek (encephalon), označované jako centrální nervový systém. Oddíly centrálního nervového systému jsou uspořádány stupňovitě. Míchaje základní částí. Výše postavenou částí je zadní mozek, který je tvořen prodlouženou míchou, mozečkem a Varolovým mostem. Nad Varolovým mostem se nachází střední mozek. Nej vyšším oddílem je přední mozek, jehož součástí je koncový mozek a mezimozek (ČfflÁK, 2004; ROKYTA et al., 2009; SLEZÁKOVÁ et al., 2010; THEVS et al., 1999; TROJAN et al., 2002). 1.3 Mozek (cerebelum, encephalon) Koncový mozek (telencephalon) je nej větší oddíl mozku, který se skládá ze dvou hemisfér, ty jsou spojeny svazkem bílé hmoty. Povrch hemisfér kryje šedá kůra mozková. V silnější bílé hmotě, která se nachází pod mozkovou kůrou, jsou uložena velká jádra (bazálni ganglia). Mozkové hemisféry odděluje hluboký zářez a každá z nich je rozdělena na čtyři laloky: lalok čelní, temenní, spánkový a týlní. Jednotlivé laloky jsou dalšími rýhami rozdělené v závity (gyry) (CIHÁK, 2004; THEVS et al., 1999; TROJAN et al., 2002). příloha B Mezimozek (diencefalon) je tvořen dvěma důležitými oblastmi: talamem a hypotalamem. Talamus má oboustranné spojení s mozkovou kůrou a podkorovými strukturami (bazálními ganglii, mozkovým kmenem a hypotalamem). Je převodní stanicí všech senzitivních drah a zajišťuje samostatně některé asociační funkce, vnímání bolesti a další funkce. Hypotalamus je připojen ktalamu, buňky jsou uspořádány do několika center řídících endokrinních a autonomních funkcí. Podílí se na dýchání, regulaci krevního oběhu a činnosti trávicího systému (CIHÁK, 2004; THEVS et al., 1999; TROJAN et al., 2002). 15 Mozkový kmen (truncus cerebri), tak se souhrnně označuje střední a zadní mozek, skládá se z několika odlišných částí (TROJAN et al., 2002). Střední mozek (mesencephalon) je významný pro udržení vzpřímené polohy těla, nacházejí se vněm jádra hlavových nervů a ústředí reflexů sluchových a zrakových. Tvoří důležité podkorové ústředí, významné pro hybnost (TROJAN et al., 2002). Mozeček (cerebellum) se podílí na udržování svalového napětí, řízení tělesné rovnováhy a na koordinaci pohybů, na základě informací ze svalů a šlach (TROJAN et al., 2002). Most Varolův (pons Varoli) je místem, kterým procházejí nervové dráhy, vzájemně propojující míchu, mozeček a vyšší oddíly mozku (TROJAN et al., 2002). Prodloužená mícha (medulla oblongata) je důležitou průchozí stanicí dostředivých a odstředivých nervových drah, jsou zde uloženy hlavové nervy významné pro řeč, je důležitým ústředím pro život nezbytných nepodmíněných reflexů (dýchacích, srdečních, cévních, sekrece slin a žaludeční šťávy) (CUTAK, 2004; TROJAN et al., 2002). 16 2 PATOFYZIOLOGIE PORANĚNÍ MOZKU Nej závažnější úrazy hlavy jsou ty, které postihují mozek. Mohou vzniknout např. pádem, nebo po přímém nárazu mozku na klenbu lebeční, nebo na její spodinu. Nejčastěji vznikají při dopravních nehodách {kryté mozkolebečníporanění, zlomeniny obličejového skeletu, zlomeniny lebky, kontuze mozková apod.). Tehdy vzniká nebezpečí poranění mozku o kostní struktury. Mozková poranění se dělí na primární a sekundární (KÁŠ, 1997; SEIDL et al., 2004; VYHNÁNEK et al., 2003). 2.1 Primární poranění mozku Primární poranění mozku vznikají v okamžiku úrazu, lze je těžko ovlivnit léčbou. Radíme sem komoci, kontuzi mozku. Dále vznikají různé typy difuzního axonálního poranění v bílé hmotě mozku (KAS, 1997; NEJEDLA et al., 2004; SMRČKA etal., 2001). Otřes mozku (komoce mozková) jedná se o nejlehčí stupeň zavřeného poranění mozku, při kterém nedochází k anatomickým změnám mozkové tkáně. Dochází k němu přímým nárazem na lebku, nebo přeneseně (např. pád na hýždě, nohy). Je plně reversibilní s krátkodobou poruchou mozkových funkcí. Typickým příznakem je krátkodobé bezvědomí, nauzea, nebo vomitus. Komoce mozku nevyžaduje speciální léčbu, ztráta vědomí však upozorňuje na možné poranění, proto by měl být nemocný vyšetřen lékařem (BYDŽOVSKÝ, 2008; HRABOVSKÝ et al., 2006; KÁŠ, 1997; ORSZÁGH et al., 1996). Zhmoždění mozku (kontuze mozková) obvykle bývá spojena s příznaky otřesu mozku (tzv. komočně - kontuzní syndrom). Vzniká nejčastěji kontaktním mechanismem přímo pod místem nárazu, nebo ve vzdálené oblasti. Ložiska jsou většinou vícečetná. Postiženy j sou nejčastěji póly a spodní část frontálního a temporálního laloku. Kontuze mozku je menší při rozsáhlejším difúzním axonálním poranění a naopak. „Samotná „čistá" kontuze nezpůsobí v okamžiku úrazu poruchu vigility, pokud není přímo postižen mozkový kmen. Poruchu vědomí však může vyvolat rozvíjející se mozkový 17 edém, nebo turgescence. Obvykle je však kontuze spojena s difúzním axonálním poraněním, proto je pacient od začátku v bezvědomí" (KÁS, 1997, s. 228). Při kontuzi bývají zpočátku patrné afektivní poruchy a ztráta zábran, typická je spavost, střídání stavů neklidu, vzteku, agresivita apod. Později převládá spíše apatie, pasivita a poruchy paměti. Zraněný je v bezvědomí (koma), které může být různého stupně. (Kóma je stav, kdy neodpovídá nemocný na otázky, ani na podněty např. na bolestivé. Pokud je pacient v hlubokém komatu, tak nemá zorničkový, polykací a kašlací reflex. Nejlehčím stavem bezvědomí je sopor, kdy je možno nemocného probudit k reakci, aby třeba na výzvu vykonal jednoduchý výkon) (BYDŽOVSKÝ, 2008; KÁŠ, 1997; SEIDL et al., 2004; SMRČKAetal., 2001). Difúzni axonální poranění je poranění mozku, kdy bývá přerušeno vedení v axonech. K přerušení axonu nastává v momentě úrazu. Čím je zátěž větší a delší, tím zasahuje postižení axonů hlouběji do mozku (funkční rozpojení axonů, přetržení cév v mozkovém kmeni a následná degenerace bílé hmoty). Klinicky zde jsou kvantitativní poruchy vědomí. Hloubka bezvědomí je dána stupněm poškození. Při těžké lézi bývá těžké protrahované kóma, krátké bezvědomí značí malé funkční poruchy menšího počtu vláken. V některých případech může jít jen o natažení těchto vláken. Závažnost poranění značí délka a hloubka bezvědomí. Difúzni axonální poranění a kontuze mozková se většinou kombinují (KAS, 1997; SMRČKA et al., 2001). 2.2 Sekundární poranění mozku Sekundární poranění mozku j sou vyvolaná intrakraniálními i extrakraniálními faktory, většinou jsou ovlivnitelné léčbou. K intrakraniálním faktorům patří nitrolební hematom (subarachnoidální, intraparenchymový, subdurální a epidurální), mozková turgescence (mozkové zduření), mozkový edém apod. Extrakraniální faktory ohrožují mozek oběhovou hypotenzí nebo hypoxií (KÁŠ, 1997; ORSZÁGH et al., 1996; NEJEDLÁ et al., 2004; SMRČKA et al., 2001). Epidurální hematom vzniká jako akutní krvácení mezi tvrdou plenu mozkovou a vnitřní periost báze lebeční. Nejčastější příčinou je prasklá arteria meningica media, vzácněji pak poranění žilních splavů. Krev se vylévá do epidurálního prostoru, který 18 není za fyziologických okolností vytvořen. Krvácení může být spojeno se zlomeninou spánkové kosti. Klinické příznaky mají typicky dvoufázový průběh. Nejprve se objeví obraz otřesu mozku, poté interval s jasným vědomím, poté se objevují v závislosti na růstu hematomu ložiskové symptomy a nakonec syndrom nitrolební hypertenze (bolesti hlavy, nauzea, zvracení, zpomalení pulzu, hemiparéza na protilehlé straně těla, na straně hematomu pak široká nereagující zornice). Vývoj epidurálního hematomu bývá rychlý, k ložiskovým příznakům dochází již během několika hodin. Z klinického hlediska průběhu lze rozdělit epidurální hematom na akutní (do 24 hodin po úrazu) a subakutní (čtvrtý den a déle po úrazu). Epidurální hematom je nej častější epidurální krvácení s nej vyšší mortalitou. Jediným řešením je včasné rozpoznání příznaků a rychlá chirurgická evakuace, která má relativně dobrou prognózu. Jen zřídka se volí konzervativní postup (BYDŽOVSKÝ, 2008; HRABOVSKÝ et al., 2006; ORSZÁGH et al., 1996; SMRČKA et al., 2001). Subdurální hematom je krvácení z přemosťujících žil mezi dura mater a arachnoideou, krev se dostává do subdurálního prostoru. Vyskytuje se ve dvou formách - v akutní a chronické (KÁŠ et al., 1997; SMRČKA et al., 2001). Akutní subdurální hematom (dále jen SDH) vzniká převážně jako následek těžkého kraniocerebrálního poranění, spolu s komocí či kontuzí mozku. Rozvoj příznaků je podobný jako u epidurálního hematomu, ovšem nebývá tak dramatický a vývoj hematomu je pomalejší. Kromě horšícího se vědomí a hemiparézy mohou být přítomny i epileptické projevy. Léčbou akutního SDH je evakuace hematomu z kraniotomie, mozek často bývá zduřelý. Výsledky operace nejsou již tak uspokojivé, jako u epidurálního hematomu (BYDŽOVSKÝ, 2008; KÁŠ, 1997; SMRČKA et al., 2001). Chronický subdurální hematom - nejčastěji se vyskytuje u starších jedinců, alkoholiků, nemocných s poruchou krevní srážlivosti, nebo u osob s atrofií mozku. Vzniká i delší dobu po úrazu. Zdrojem krvácení jsou často přemosťující žíly napínající se při pohybu atrofického mozku v intrakraniu. Krev se vylévá do subdurálního prostoru. Nejprve se vytvoří menší hematom, ve kterém se srazí krev a je opouzdřen. V pouzdru se objevují nově tvořené kapiláry, které opakovaně krvácejí. Hematom se zvětšuje, objevují se bolesti hlavy a nitrolebeční přetlak. Chronický SDH se evakuuje 19 trepanací, dočasným řešením může být také kraniektomie. Jen některé hematomy nevyžadují operační zákrok (KÁŠ, 1997; SEIDL et al., 2004). Subarachnoidální krvácení bývá nej častější při kontuzi mozkové stejně jako při difúzni m axonálním poranění. Jedná se o krvácení do likvorových cest, mezi pavučnici (arachnoidea) a omozečnici (pia mater). Bývá známkou závažného poranění. Často dochází ke spasmům mozkových cév s následnou ischemií v důsledku vylití krve na zevní stranu cévy. Léčba intermeningeálního krvácení se provádí pomocí likvorové drenáže. Ne vždy vyžaduje operační léčbu (BYDŽOVSKÝ, 2008; KÁŠ, 1997; SMRČKA etal., 2001). Intracerebrální hematom vzniká při ruptuře intracerebrální cévy po traumatu. Jde o komplikaci větších kontuzi, nejčastěji ve frontálním, nebo temporálním laloku. Zpravidla je provázen větším edémem. Chová se expanzivně, někdy jako ložiskové mozkové hemoragie. Léčba je konzervativní, nebo operativní - evakuace z kraniotomie (KÁŠ, 1997; SEIDL etal., 2004). Mozková turgescence - jedná se o zvětšení mozkového krevního objemu a v důsledku toho i ke zvětšení mozku. Často bývá u těžkých mozkových traumat. Hlavní příčinou bývá hypoxie či hyperkapnie, které jsou následkem poruchy autoregulace mozkových cév. Turgescenci nelze klinicky rozlišit, pouze na CT (počítačová tomografie). Podstatou léčení je antiedematózní terapie (KÁŠ, 1997). U mozkového edému rozlišujeme různé typy edému, které se liší podle druhu poranění. Nej častější edém je vazogenní, vznikající při kontuzi ch a difúzním axonálním poranění. Pokud je kombinován s turgescenci, je stav pacienta velmi vážný. Pokud dojde při edému k obstrukci likvorových cest, vzniká hydrostatický edém. Edém mozku zvyšuje intrakraniální tlak a tím zhoršuje prokrvení mozku. To vede k dalšímu rozvoji edému mozku (KÁŠ, 1997; MACÁK et al., 2004). Extrakraniální faktory způsobují ischemické postižení mozku. Traumatem postižený mozek je k hypotenzi a hypoxii citlivější. Hypotenze většinou vzniká krvácením do dutiny hrudní, břišní, nebo pánve. V důsledku poškození mozku není mozek schopen kompenzovat pokles tlaku. Tento stav zároveň s mozkovou hypertenzí 20 výraznou hypoxii v určitých částech mozku a dochází tak k ischemickému infarktu, především v bazálni ch gangliích a v talamu. (Hypoxie je nízký parciální tlak kyslíku v krvi. Vzniká nejčastěji při aspiraci do dýchacích cest a při poranění hrudníku. Pokud je při úrazu mozku intrakraniální hypertenze, která způsobí snížení perfúzního tlaku, dochází k závažným funkčním poruchám, dále pak k perzistentnímu vegetativnímu stavu) (KÁŠ, 1997; ORSZÁGH et al., 1996; SEIDL et al., 2004). 21 3 PERZISTENTNÍ VEGETATIVNÍ STAV K tomuto stavu dochází nejčastěji po vícečetných kontuzích mozku, komplikovaném poranění mozku s hypoxií nebo hypotenzí. Je projevem velice závažného poškození mozku a příznivý vývoj je velmi vzácný. Je oddělena vigilita od vědomí - chybí vědomí. Vegetativní kmenové funkce, srdeční akce, dýchání a hemodynamika jsou zachovány - objevuje se atrofie šedé i bílé hmoty (DRÁBKO V A, 2002). Klinicky chybí sebeuvědomování, motorika je bez účelných pohybů. Někdy chybí reakce na bolest a víčkový reflex, objevují se sympatické bouře a hypervigility, vyznačující se zpocením, hypertenzí a hyperventilací, žvýkacími pohyby, skřípáním zubů a zíváním (DRÁBKOVÁ, 2002). Mezi prováděná vyšetření patří EEG - (elektoencefalograf - používá se ke sledování činnosti mozku), nemá ale vysokou vypovídací hodnotu. Spíše se vegetativní stav diagnostikuje s pomocí PET a SPÉCT (pozitronová emisní tomografie a jednofotonová emisní tomografie) např. snížením metabolismu glukózy v mozkové kůře, mozečku a bazálni ch gangliích (DRÁBKO VÁ, 2002). Léčba spočívá v tlumení sympatické bouře beta-blokátory, časné rehabilitaci mozkových funkcí a fyzioterapeutické rehabilitaci. Délka přežití je různá, v průměru 5 let, může však být i delší (DRÁBKOVÁ, 2002; MARTÍNKOVÁ et al., 2007). 22 4 PŘÍČINY MOZKOVÝCH PORANĚNÍ Při sledování nej častějších příčin poranění mozku je patrné, že nejčastěji je vznik poranění mozku způsoben dopravními nehodami. Množství úrazů hlavy, které jsou způsobeny při autohaváriích, je v průměru 60 až 80 %. Se stoupajícím rozvojem motorismu neustále přibývá počet traumat. Při automobilových nehodách, kdy je rozbité přední sklo, lze pravděpodobně předpokládat: kryté mozkolebeční poranění, orofaciální poranění, zlomeniny obličejového skeletu, zlomeniny lebky, zlomeniny krční páteře a lze také očekávat střižné trauma v oblasti kmene. Motocyklisté jsou viníky zhruba v 10 % případech, chodci a cyklisté okolo 8 až 10 %. Chodci se stávají oběťmi nehod zhruba v 30 %. Druhou nej častější příčinnou mozkových poranění jsou pády a to přibližně 10 %. Často jsou postiženi děti a starší lidé a děti (u dětí jsou pády na prvním místě v příčinách poranění mozku). Zhruba 9 % mozkových traumat bývá způsobeno během sportu, napadení a střelných poranění. Méně než 8 % kraniálních traumat vzniká při práci v průmyslu (hutnictví, stavebnictví, hornictví apod.). v průměru dvakrát více jsou mozkovými traumaty postiženi muži. Nemalý vliv na poranění má také konzumace alkoholu. Zvláštní skupinu mozkových poranění tvoří poranění způsobené při porodu, nebo týrání dětí (DRÁBKOVÁ, 2002; SMRČKA et al., 2001; MAREŠOVÁ, 2013). příloha C 4.1 Prevence mozkových poranění Vzhledem k tomu, že přibývá množství mozkových poranění, je velký důraz kladen na prevenci. Nejznámější preventivní program s názvem „Think First" pochází z USA a klade si za cíl snížení počtu hospitalizovaných s mozkovými a spinálními traumaty. Mezi způsoby prevence patří podpora technologického vývoje prostředků pasivní ochrany (airbagy, ABS systémy), povinné užívání bezpečnostních pásů, ochranných přileb apod. Posledním způsobem je výchova - veřejnost by měla vědět o nutnosti zavádění opatření a měla by je respektovat (SMRČKA, 2001). 23 5 VYŠETŘENÍ PACIENTŮ S PORANĚNÍM MOZKU Přednemocniční péče - nedílnou součástí již přednemocniční péče je klinické vyšetření. Lékařem musí být provedeno základní neurologické vyšetření, které zahrnuje zhodnocení stavu vědomí, reakce zornic a hybnost končetin (toto rozhoduje o případné intubaci a sedaci), dále pokud je to možné, by měli být zjištěny základní anamnestické údaje. Monitoruje se neurologický stav pacienta, především GCS (Glasgow Coma Scale), hodnocení reaktivity a šíře zornic a lateralizace na končetinách (KAS, 1997; SMRČKA et al., 2001; STEJSKAL et al., 2006). Přijetí na JIP - po přijetí na JIP následuje neurologické vyšetření, zjištění anamnézy, stav vědomí, reaktivita a šíře zornic, postavení a pohyblivost očních bulbů, vyšetření kmenových reflexů (např. reflex kašlací, polykací), reflexologické vyšetření. Vyšetřují se zevní známky traumatu (otevřené rány, hematomy). U pacientů, kteří mají těžké poškození mozku, se provádí komplexní klinické vyšetření, které zahrnuje vyšetření neurologické, neurochirurgické a chirurgické, u některých typů poranění se provádí i vyšetření oftalmologické a otorynolaryngologické (SMRČKA et al., 2001). Laboratorní vyšetření - je prováděno u pacientů, kteří jsou indikování k okamžité operaci. Z biochemického vyšetření jde o iontogram, glykemii, ureu, kreatinin, jaterní testy a osmolaritu séra. Z hematologického vyšetření jde o krevní obraz, hemokoagulaci a krevní skupinu (JURÁN, 2008). Zobrazovací metody - mezi používané zobrazovací metody patří - CT {počítačový tomograf), MR {magnetická rezonance), rentgenové vyšetření a SPÉCT {snímání aktivity a dvojrozměrné zobrazení krevního průtoku v jednotlivých částech mozku) (SMRČKA et al., 2001; ŠKOLOUDÍK et al., 2008). 24 6 PECE A MONITOROVANÍ PACIENTU S TEZKYM PORANĚNÍM MOZKU Péče o ventilaci a oxygenaci, zajištění dýchacích cest - endotracheální trubice, nebo tracheostomická kanyla je indikována u pacientů s nutností umělé plicní ventilace (dále jen UPV) na delší dobu. U pacientů s těžkým poraněním mozku zahajujeme UPV v režimu řízené ventilace. Modifikace parametrů ventilace je uskutečněna podle klinického stavu a hodnot krevních plynů (většinou dechový objem 8-10 ml/kg tělesné hmotnosti a kolem 12 dechů za minutu). Mezi časté komplikace u pacientů s KCP patří aspirace, pneumonie, plicní embólie apod. (KAPOUNOVA, 2007; SMRČKA et al., 2001; ŠEVČÍK et al., 2003). Hospodaření s vodou a elektrolyty - základní princip v hospodaření s vodou je korekce deficitu a zároveň minimální zvýšení obsahu vody v mozkové tkáni. Cílem léčby je dosáhnout normovolemie. V Infuzní léčbě by neměly být aplikovány hypotonické roztoky krystaloidů, protože zvyšují obsah vody v mozkové tkáni a roztoky cukrů mohou zvyšovat glykemii. Voleny bývají izotonické roztoky, hlavně 0,9% NaCl, hypertonické roztoky krystaloidů vedou ke snížení intrakraniálního tlaku (dále jen ICP). Koloidní roztoky jsou vhodné při akutním deficitu objemu cirkulující tekutiny (SMRČKA et al., 2001; ŠEVČÍK et al., 2003). Péče o oběh - do této monitorace patří sledování elektrokardiogramu (EKG), monitorování arteriálního krevního tlaku, centrálního žilního tlaku a monitorování tlaků v a. pulmonaris (SMRČKA et al., 2001). Analgosedace a myorelaxace - bolest je spojena se zvyšováním ICP a krevního tlaku - tento fakt zvyšuje riziko nitrolebečního krvácení a tím podmiňuje zduření mozku, proto je důležitá adekvátní analgosedace. Nejčastěji se používá morfin, fentanyl a sufentanyl. Aby bylo dosaženo optimální sedace, kombinují se tyto léky s midazolamem. Použití myorelaxancií je vhodné, pokud je třeba snížit hodnotu ICP (SMRČKA etal., 2001). 25 Nutrice u pacientů s poraněním mozku - u pacientů s poraněním mozku v bezvědomí je energetický výdej zvýšen, proto by měla být nutrice zahájena do 3 dnů a plná kalorická náhrada do 7 dnů (SMRČKA et al., 2001; ŠEVČÍK et al., 2003). Monitorování neurologického stavu - do základního neurologického hodnocení patří: stanovení GCS, stav zornic (šířka, fotoreakce), postavení očních bulbů a zhodnocení motorické odpovědi končetin. Hodnocení GCS a stavu zornic je nutné provádět častěji a to i u sedovaných a relaxovaných pacientů (BULLOCK, 1999; SEIDL et al., 2004; SMRČKA et al., 2001). Monitorování intrakraniálního tlaku - čidlo se zavádí nejčastěji z návrtu kalvy v tempoparitetální oblasti. Čidlo ICP je tlakový mikrosnímač se silikonovými čipy a tlakovými rezistory. Intrakraniální tlak je dán třemi složkami - mozková tkáň, náplň krve v mozkovém a cévním řečišti a mozkomíšní mok. Normální hodnoty jsou 7 až 15 mmHg. Snížení ICP vzniká např. při úniku mozkomíšního moku, zvýšení ICP vzniká např. při edému mozku, při kašli, neklidu apod. Efektivní metodou ke snížení ICP je evakuace likvoru zevní komorovou drenáží a hyperventilace (JURAŇ, 2008). Základní monitorování u těžkých poranění mozku - pulzová frekvence, dechová frekvence, EKG, pulzní oxymetrie, arteriální krevní tlak, end-expirační koncentrace oxidu uhličitého, ICP a tělesná teplota (BULLOCK, 1999; SMRČKA e al., 2001). 26 7 MEDIKAMENTÓTZNÍ LÉČBA A INDIKACE OPERAČNÍ LÉČBY Medikamentózni léčba - medikamentózni léčbou se snažíme zabránit rozvoji dalších komplikací, hlavně edému a hypoxii. Základem je protiedémová léčba. Pacientovi jsou podávány kortikoidy a protiedémové přípravky, především Manitol 20%, dále nootropika (piracetam), v případě krvácení blokátory kalciových kanálů, reologika, vazodilatancia. Podávat se mohou preventivně antiepileptika. Konzervativní postup je doporučován, pokud jde o pacienty, kteří jsou neurologicky stabilizovaní s malými lézemi. Účinnost konzervativní léčby u pacientů s těžkým poraněním mozku musí být sledována - GCS, monitorace intrakraniálního tlaku a pravidelné CT vyšetření (SMRČKA etal., 2001). Operační léčba - rychlá prevence intrakraniální hypertenze, mozkové ischémie a další sekundární poškození. Urgentní indikací k evakuaci by měl být každý extracerebrální hematom větší než 1 cm, subdurální, nebo epidurální hematom, těžké kontuze, narůstající hematom apod. Mezi nej častější operační výkony patří např. durotomie, jednostranná nebo bifrontální kraniotomie, dekompresní kraniektomie a osteoklastická dekompresní kraniotomie (SMRČKA et al., 2001). v 7.1 Časování operace Přibližně u třetiny pacientů je indikována okamžitá operační léčba s následnou evakuací hematomu. Nejčastěji se jedná o akutní subdurální hematom. Nejvíce může být rozhodující časový faktor, pokud se jedná o epidurální krvácení, zejména u dětí, kde tepenný zdroj vytváří v krátké chvíli značnou kompresi mozku. Některá poranění hlavy nemusí být operována okamžitě. Jedná se např. o vpáčené zlomeniny lebky, kdy se nezhoršuje neurologický stav (SMRČKA, 2001). 27 8 DEKOMPRESNÍ KRANIEKTOMIE Dekompresní kraniektomie (dále jen DK) je neurochirurgická operace, která spočívá v odstranění velké části klenby lebeční. Jejím účelem je snížit nitrolební tlak a umožnit dostatečnou perfuzi krve mozkem a zabránit tak jeho ischemizaci. Dekompresní kraniektomie se provádí, pokud není dostačující samotné odsátí malatické tkáně, kvůli výraznému edému celé hemisféry. Hlavní indikace k provedení DK je poúrazový edém mozku po kontuzi, často s akutním subdurálním hematomem. Někdy je také DK indikována jako urgentní výkon a to u pacientů s progresivně zhoršujícím se klinickým stavem (pokud se zhoršuje stav vědomí, nebojsou přítomny příznaky z útlaku mozkového kmene), stoupá-li hodnota ICP, nebo se zhoršuje CPP (CPP - rozdíl středního arteriálního tlaku a tlaku intrakraniálního). Při zhoršení stavu je indikováno CT vyšetření k zjištění změn (SMRČKA et al., 2001; JURÁŇ, 2008). 8.1 Metodika provedení dekompresní kraniektomie V současné době se dekompresní kraniektomie provádí jako jednostranná, oboustranná, nebo bifrontální. U jednostranné dekompresní kraniektomie zahrnuje odstranění kosti frontální, okcipitální, parietální a temporální. DK je zahajována velkým obloukovitým kožním řezem „omega", z frontolaterální části ke střední čáře, dále pak dorzálně do temenní oblasti a kaudálně končícím 6 cm dorzálně od ušního boltce v jeho horní třetině. „Tento typ kožního řezu zabezpečuje dostatečnou výživu povrchovou temporální a okcipitální tepnou. Snad esteticky lepším, ale pro cévní zásobení rizikovějším, je kožní řez začínající před ušním boltcem nad jařmovým obloukem" (SMRČKA et al., 2001, s. 149). příloha E až N Kožní lalok se po preparaci kaudálně odklopí. Kraniotomie nad celou frontotemporopariteální se provádí přibližně z 8 trepanačních návrtů od střední čáry parasagitálně, aby nedošlo k poranění šípového splavu. Kostní ploténka se odklopí na stopce temporálního svalu temporobazálně a štípacími kleštěmi se vyšťípe, nebo odfrézuje šupina temporální kosti spolu s křídlem klínové kosti až k lebeční bázi, 28 aby byl uvolněn tlak na mozkový kmen. K povolení komprese mozku je nutné provést durotomii v celém temporálním, předním frontálním a zadním parietálním obvodu až do dvou kaudálních třetin obvodu kraniotomie a tak se zruší tlak tvrdé pleny na mozek. Rez důrou začíná temporobazálně přibližně 1 cm dovnitř od okraje kraniotomie a je rozšířen nad frontální a parietální lalok. Poté následuje odstranění akutního subdurálního hematomu, dilacerované malatické mozkové tkáně, evakuace intracerebrálního hematomu, nebo elektrokoagulace povrchových zdrojů krvácení. Následovně se provádí tamponáda krvácejících žil na lebeční bázi. Pokud ke konci operace rozestup okrajů dury edémem mozku nepřesahuje 2 cm, kostní lalok na stopce temporálního svalu se volně vloží do kraniotomie, která je uzavřena suturou galey a kůže. Nadzvednutá kostní ploténka se po odeznění edému zhojí (tento typ chirurgického výkonu se nazývá „osteoklastická dekompresní kraniotomie"). Pokud však je ale rozestup okrajů dury větší než 2 cm kvůli edému mozku, nebo je možnost předpokladu narůstajícího edému mozku, kostní ploténka je odstraněna. V tomto případě se pak jedná o „dekompresní kraniektomii" (SMRČKA et al., 2001; JURAŇ, 2008). Dekompresní kraniektomie je standardní chirurgický výkon, prováděný v léčbě těžkých kraniocerebrálních poranění a měla by být provedena co nejdříve, aby nevzniklo ireverzibilní poškození mozkové tkáně. Většina léčebných neúspěchů totiž vyplývá ze špatného technického provedení operace, nebo pozdní indikace. Po výkonu se provádí kontrolní CT (SMRČKA et al., 2001). příloha D Mezi důsledky po provedení DK patří např. změny hemodynamiky, dynamiky toku likvoru, posuny v metabolických funkcích mozku. Dále může jít o tzv. „syndrom propadlé kůže". Příznaky tohoto symptomu jsou např. hemiparesa, apraxie, poruchy paměti, řeči apod. (JURÁŇ, 2008). 8.2 Indikační kritéria dekompresní kraniektomie Indikační kritéria jsou rozdělena na primární a sekundární. Výjimkou je operační nález, který rozhoduje samostatně. Mezi primární patří GCS 3 až 8 bodů, závažný neurologický nález, CT nález a vzestup ICP Mezi sekundární se řadí zhoršení 29 klinického stavu GCS, zhoršený neurologický nález, nález na CT a ICP s nepříznivým vývojem (SMRČKA et al., 2001). 8.3 Replantace kostní ploténky Hlavním následkem, který vzniká po dekompresní kraniektomii je kostní defekt. Kostní defekt je nejen problémem kosmetickým, ale přináší i psychické problémy -pacient má strach z poranění mozku, který je krytý jen měkkými tkáněmi. „Část nemocných má bolesti hlavy způsobené rychlými změnami nitrolebečního tlaku: kůže nad kostním defektem se vleže vyklenuje, po vertikalizaci vklesává. S odstupem času je pak nutné situaci řešit osteoplastikou" (PLAS et al., 2000, s. 18). Kranioplatiku je možné provést vlastní kostí, žebrem, štěpem z kalvy, kostním transplantátem z tkáňové banky, nebo lze vytvořit náhradu ze syntetického materiálu - z akrylátové pryskyřice (PLAS et al., 2000). Po operaci je odstraněná kostní ploténka zbavena organické matrix sterilizací, poté se skladuje ve sterilně uzavřených obalech v lednici, nebo se může zmrazit. Další možností, jak ploténku sterilně uchovat je zašití do tuku podkoží do podbříšku pacienta. Po odeznění edému mozku, tak se provádí replantace kostního laloku do kraniotomie. Kostní lalok se na několika místech perforuje a pevně fixuje kostními drátěnými stehy, nebo silným silonovým šicím materiálem, který se protáhne drobnými návrty na okraji štěpu a defektu. Použít se mohou také speciálně vytvořené drobné dlahy se šroubky, poté následuje sešití tvrdé pleny, které musí být vodotěsné (k vodotěsnosti sešití je možné použít fibrinové tkáňové lepidlo), traumatickým stehem, který je resorbovatelný. Pokud by sešití nebylo vodotěsné, vzniká likvorová pseudocysta u které při protržení hrozí meningitida. Pro plastiku tvrdé pleny se používají autotransplantáty, nebo existují náhrady tvrdé pleny. Nakonec se sešije kůže (SMRČKA et al., 2001; PLAS et al., 2000). 8.4 Pooperační péče Mezi hlavní specifika intenzivní péče u pacientů po neurochirurgické operaci patří hlavně: monitorování funkcí centrální nervové soustavy, péče o drény a rány, 30 farmakoterapeutická specifika, výživa nemocného a pooperační rehabilitace (PLAS et al., 2000). Monitorování funkcí centrální nervové soustavy - základním ukazatelem funkcí CNS po nitrolebečních operačních výkonech je stav vědomí. Stav vědomí zjišťujeme pomocí stupnice Glagow Coma Scale - stav zornic, postavení očních bulbů a zhodnocení motorické odpovědi končetin. Vyhodnocování vědomí dle stupnice GCS by mělo být prováděno v pravidelných intervalech. Pokud se jedná o poúrazové stavy, může být indikována i monitorace intrakraniálního tlaku. Dále se v pravidelných intervalech monitoruje krevní tlak, který může signalizovat nitrolebeční komplikace. Pokud pooperační průběh neodpovídá předpokládaným výsledkům, tak jsou prováděny opakovaná CT vyšetření (PLAS et al., 2000). Péče o drény a rány - pokud je zaveden epidurální Redonův drén, může dojít při nesprávném podtlaku k nasávání likvoru a způsobit tak krvácení, nebo likvorovou hypotenzi v operačním poli. Při zavedení zevní komorové drenáže může dojít při větším vypuštěním likvoru k nitrolebeční hypotenzi a následným bolestem hlavy. Zevní likvorová drenáž musí být kryta preventivně antibiotiky. Hojení ran - „pokud není z jakéhokoliv důvodu spolehlivě uzavřena tvrdá plena, je ohroženo vznikem likvorové píštěle. Hojení napomáháme snižováním likvorového tlaku opakovanými evakuačními lumbálními punkcemi nebo lumbální drenáží. Punkcemi vypouštíme 20 ml i více. Punkce jsou samozřejmě možné jen tehdy, je-li vyloučena nitrolebeční hypertenze" (PLAS et al., 2000, s. 20). Farmakoterapeutická specifika - farmakoterapie v neurochirurgické pooperační péči zahrnuje preventivní antiepileptickou medikaci, (antiepileptická medikace je nutná hlavně pokud se manifestoval intrakraniální proces epileptickým paroxysmem), terapii zduření mozku (Manitol, Furosemid), preventivní podávání antibiotik (podávají se širokospektrá antibiotika, která pronikají do likvoru -cefalosporiny III. generace, sulfonamidy a chloramfenikol), prevence tromboembolické nemoci (jako prevence se podává nízkomolekulární heparin, který nezvyšuje riziko krvácivé komplikace) a tišení pooperačních bolestí (PLAS et al., 2000). 31 Výživa nemocného - pokud je to možné, snažíme se vždy pacientovi podávat výživu enterální cestou (per. os. nebo žaludeční sondou), která nejlépe pokryje energetické nároky a udržuje stálost vnitřního prostředí - hlavně poúrazové a pooperační stavy v neurochirurgii doprovázené déletrvajíčími poruchami vědomí jsou velkou metabolickou zátěží. Pokud je z nějakého důvodu enterální výživa kontraindikována, nebo nestačí pokrýt energetické nároky, začneme podávat parenterální výživu (PLAS et al., 2000). Pooperační rehabilitace - s pooperačními rehabilitacemi se začíná ihned od prvních pooperační ch dnů. Pokud je nemocný v bezvědomí, provádí se pasivní procvičování končetin na lůžku, které zabrání vzniku kontraktur (PLAS et al., 2000). 32 9 POLYTRAUMA „Polytrauma je současně vzniklé poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich, nebo jejich kombinace ohrožují bezprostředně základní životní funkce - dýchání, krevní oběh, vědomí a činnost centrální nervové soustavy i homeostázu vnitřního prostředí" (DRABKOVA, 2002, s. 36). Klinický obraz se liší podle kombinace poranění, může zahrnovat např. poruchu vědomí, otoky, asymetrie částí těla, zavřené nebo otevřené zlomeniny, tržné rány, zhmožděniny, oděrky, asymetrii zornic, výtok krvavé, nebo čiré tekutiny z nosu nebo ucha, cyanóza kolem úst, deformity krku, otok, rozšíření krčních žil, deformaci hrudníku, změny frekvence, nebo hloubky dýchání, omezení pohybu končetin, vzedmutí břicha, nestabilní pánev, krev ve stolici a v moči, cizí tělesa v tělních otvorech apod. (ADAMS et al., 1999; DRÁBKOVÁ, 2002). 9.1 Poranění hlavy při polytraumatu Při polytraumatu se vyskytuje nejčastěji mozkolebeční poranění, poranění měkkých pokrývek lebeční ch a poranění obličeje a obličejového skeletu. Mozkolebeční poranění se jako složka polytraumatu vyskytuje přibližně v 50 % a bývá i častou příčinnou smrti, nebo trvalé invalidity. Mezi hlavní rizika a ohrožení mozkolebečního poranění při polytrumatu patří: bezvědomí, rozvoj edému mozku, nitrolebeční hypertenze s následnou herniací, posttraumatická ascendentní meningitida a nutnost operačního výkonu z důvodu mozkolebečního poranění, kdy je nutná evakuace hematomu, nebo odsátí zhmožděné mozkové tkáně (DRABKOVA, 2002). 33 10 BAZÁLNÍ STIMULACE Bazálni stimulace (dále jen BS) je vědecký, pedagogicko-ošetřovatelský koncept, který je orientován na všechny oblasti lidských potřeb. Hlavním cílem tohoto konceptu je umožnit pacientovi vnímat sebe sama a okolí, uspořádat životní podmínky klientů tak, aby byl podporován jejich vývoj, autonomie a umožnit prožití života v nej vyšší možné míře kvality (DOLEŽAL, 2013). Autorem konceptu BS je speciální pedagog Prof. Dr. Andreas Fröhlich, který pracoval v rehabilitačním centru s dětmi, narozenými s těžkými kombinovanými somatickými a intelektovými změnami. Koncept BS strukturoval podle vědeckých poznatků z vědních oborů anatomie, fyziologie, neurologie, embryológie, pedagogiky a vývojové psychologie. Potvrdilo se jeho výchozí tvrzení, že je nutné nejprve zprostředkovat vjemy ze svého těla, stimulovat vlastní vnímání, jako předpoklad vývoje či udržení pohybových schopností (FRIEDLOVA, 2007). V současné době patří BS v zemích Evropské unie k nej populárnějším ošetřovatelským konceptům v ošetřovatelství. U nás byl aktuálně zaveden v roce 2003. Okruh příjemců péče v konceptu BS je velmi široký a postupně se rozšířil do různých oblastí péče, kde jsou lidé odkázání na pomoc druhých. Patří sem např. předčasně narozené děti; děti, mládež a dospělí s těžkým kombinovaným postižením; klienti v komatózni ch stavech z jakýchkoliv příčin, klienti po CMP, klienti staršího věku, umírající apod. BS může být využita na JIP, LDN, hospice apod. (FRIEDLOVA, 2007; DOLEŽAL, 2013). 10.1 Zásady Bazálni stimulace Základní předpoklad pro účinnou stimulaci je získání optimální biografické anamnézy, abychom mohli alespoň částečně zachovat pacientův rytmus a strukturu dne dle jeho zvyku. Informace se snažíme získat od příbuzných klienta (DOLEŽAL, 2013). 34 Mezi hlavní zásady konceptu B S patří: přivítat a rozloučit se s klientem; při oslovení se dotknout vždy na stejném místě; hovořit zřetelně; nezvyšovat hlas; nepoužívat zdrobneliny; nehovořit svíce osobami najednou apod. (FRIEDLOVA, 2007) 10.2 Techniky Bazálni stimulace Somatická stimulace - základem je poskytnutí vjemů z povrchu těla prostřednictvím kůže. Mezi prvky somatické stimulace patří: Doteky (Iniciální dotek) - iniciálním dotykem rozumíme dotek na předem domluveném místě, dle biografické anamnézy. Měl by být proveden jistě, klidně a celou plochou ruky. Nečekané a necílené doteky vyvolávají pocit strachu, proto musíme dát pacientovi jasně najevo, kdy začíná a kdy končí naše přítomnost. Koupele - koupelí můžeme pacienta zklidnit, snížit svalové napětí a omezit stavy neklidu, nebo naopak pacienta povzbudit. Rozlišujeme např. koupel celkovou zklidňující a koupel povzbuzující. Masáže - masáž stimulující dýchání - např. u pacientů, kteří jsou neklidní, vykazují zrychlené povrchové dýchání. Polohování - cílem polohování je uvědomit si vlastní tělo a pocítit jeho hranice. Mají se používat tvrdší matrace a polohování provádět pravidelně. Pomůcky: polštáře, srolované deky, perličkové polohovací vaky apod. nej používanější jsou polohy mumie a hnízdo (FRIEDLOVA, 2007; DOLEŽAL, 2013). Vibrační stimulace - vibrace umožňují pocítit hranice vlastního těla, prohlubují a zklidňují dech. Slouží jako příprava na pohyb. Prostředky: hlas, ruce, elektrický zubní kartáček, telefon apod. (DOLEŽAL, 2013). Vestibulární stimulace - pacienti upoutaní na lůžko mohou trpět závratěmi, pocity na zvracení, změnou svalového napětí a ztrátou orientace. Cílem této stimulace omezit tyto stavy a připravit pacienta na následnou rehabilitaci. Toho docílíme změnou polohy lůžka, posazením či pohupováním na lůžku apod. (DOLEŽAL, 2013). 35 Olfaktorická stimulace - zaměřuje se na čich. Využívají se známé vůně, které navozují pacientovi pozitivní vzpomínky, např. květiny, parfémy apod. (DOLEŽAL, 2013). Optická stimulace - stimulace pomocí zraku. Využívají se fotky přátel, známé obrazy, sledování známých pořadů v televizi apod. (FRIEDLOVA, 2007, DOLEŽAL, 2013). Orální stimulace - je zaměřena na chuť. Tato stimulace probíhá ve společném působení s čichem a zrakem. Pacientovi dáváme dostatek času, aby si jídlo vychutnal (DOLEŽAL, 2013). Auditívni stimulace - zaměřena na sluch. Sluch je stimulován pomocí ozvučených hraček, muzikoterapií, pravidelným poslechem písní, četbou knih apod. (DOLEŽAL, 2013). 36 11 PROGNÓZA Prognózu u pacientů s poraněním mozku ovlivňuje mnoho prognostických faktoru. Zde budou uvedeny ty nej důležitější (SMRČKA et al., 2001). 11.1 Prognostické faktory Typ poranění - rozdílná prognóza je u pacientů s penetrujícím poraněním hlavy (např. střelné poranění) a u pacientů se zavřeným poraněním hlavy. Podle dostupných údajů je mortalita u pacientů se střelným poraněním 88 %, u uzavřených poranění 33 % (SMRČKA etal., 2001). Věk - je jedním ze silných prognostických faktorů u těžkých poranění hlavy. Procento úmrtí vzrůstá s věkem a prognóza se nejvíce zhoršuje po 50tém roce (SMRČKAetal., 2001). Glasgow Coma Scale - horší výsledky jsou zejména při GCS méně než 4 po celou dobu hospitalizace (SMRČKA et al., 2001). Mezi další prognostické faktory patří: přidružená poranění, reakce zornic, kmenové reflexy, časná hypoxie a hypotenze, nález na CT, mozkový krevní průtok, ICP a CPP. (SMRČKA et al., 2001) 37 PRAKTICKÁ ČÁST 12 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO DEKOMPRESNÍ KRANIEKTOMII V práci je popisován ošetřovatelský proces u pacienta s těžkým poraněním mozku. O pacienta jsme pečovali v rámci praxe v Ústřední vojenské fakultní nemocnici v Praze ve Střešovicích na anesteziologicko-resuscitačním oddělení intenzivní péče. Prováděli jsme základní ošetřovatelskou péči, včetně plnění lékařské ordinace a záznamu do dokumentace. Monitorovali jsme fyziologické funkce (tlak, pulz, dech, EKQ saturaci, CVP). Sledovali jsme stav vědomí, velikost a reakci zornic, tělesnou teplotu, diurézu + specifickou hmotnost a postavení a pohyb končetin. Za pacientem chodily pravidelně o víkendu návštěvy, po dobu naší praxe jsme s nimi v kontaktu nebyli. Ošetřovatelský proces je hlouběji rozpracován z pohledu všeobecné sestry, ošetřovatelské diagnózy jsou podrobně zpracovány. 12.1 Základní informace o pacientovi Osobní údaje Jméno a příjmení: J. S. Pohlaví: muž Narozen: 19. 4. 1989 Věk: 24 Alergie: nelze odebrat Základní anamnéza: s ničím se neléčí 38 Nynější onemocnění 14. 2. 2012 - řidič dodávky, srážka s kamionem, čelní náraz. Na místě přibližně 45 minut vyprošťován, zprvu si mysleli, že zemřel, po té teprve zahájena léčba. Bezvědomí, anizokorie, aspirace do plic, údajně hypotenze. Otevřené zlomeniny dolních končetin. Přivezen leteckou záchrannou službou v doprovodu. Pacient na UPV, pulz kolem 80 za minutu, Tlak 100/60 mmHg, periferie dobře plněná, hmatná. Údaje o pacientovi jsem získal z lékařské dokumentace v Ústřední vojenské fakultní nemocnici. Stav při přijetí na Anesteziologicko-resuscitační oddělení Přijat: 14. 2. 2012 Váha: 65 kg Výška: 175 cm Tlak: 104/44 Tep: 70 (měřen na arteria radialis) Počet dechů: 14/min. Teplota: 32, 0 °C Stav vědomí Pacient farmakologicky tlumen, relaxován, podchlazen, GCS 1/1, OTI71 před intubací 3, podpora oběhu Noradrenalinem, periferie chladná. Neurologický stav Bulby střední postavení, zornice anizokorické, 5/2, fotoreakce negativní, ostatní neurologický stav nelze hodnotit, bez reakce při manipulacích. Hlava Na obličeji zaschlá krev, frontálně vpravo výrazný otok a hematom, uši a nos bez sekrece. Krk Bez traumatu, tep na arteria carotis symetrický, náplň krčních žil nezvětšena. Fixační krční límec nasazen. 39 Oběh Nestabilní, podpora oběhu Noradrenalinem, na skopu sinusový rytmus, periferie chladná, CVP zatím neměřeno. Ventilace UPV, Fi02 0,8, Sp02 100%. Fyzikální nález: skelet hrudníku bez traumatu, krepitace, podkožní emfyzém 0, dýchání vpravo poslechově čistě sklípkové, vlevo zhrubělé. OTI číslo 8, od 14. 2., fixace, odsává se stará krev. Kanylace CZK zaveden přes vena subclavia, funkční, okolí klidné, poloha ověřena pomocí CT, periferní žilní linky 2x. Břicho V úrovni hrudníku, měkké, dobře prohmatné, bez hmatné rezistence, játra k oblouku, NGS zavedena, peristaltika poslechově žádná, stolice 0. Permanentní močový katétr Zaveden 14. 2., bez problémů odvádí čirou moč. Končetiny St. p. osteosyntéze fraktury condylu femuru vlevo, st. p. ostepsyntéze pately bilatelárně, 2x Redonův drén. Kůže Mnohočetné oděrky a hematomy. Kontakt Po přijetí vysvětlen velmi závažný stav matce, osobně. Kritický stav vysvětlován denně osobně příbuzným. 40 CT mozku po DK vlevo a před DK vpravo Vyšetření CT: široká dekompresní kraniektomie vlevo (19. 2. 2012), mozek prominuje kraniotomií poněkud výrazněji než při včerejším vyšetření. Jen mírně se zmenšily tlakové změny, střední čára bez posunu, výrazně zúžená III. komora. Ischemie se již nezvýrazňují, rozsah krvácení se podstatněji nemění, dnes lépe patrna drobná petechiální hemoragie v levé části kmene. Cisterny kolem kmene i bazálni cisterny zašlé, nediferencovatelné. Edém mozku. Mozečkové tonzily lehce prominují foramen magnum - obraz stacionární. Hemocefalus levé klínové dutiny, regrese změn v čelistních dutinách. Operační protokoly Dekompresní kraniektomie vlevo (19. 2. 2012) - velkým řezem je provedena dekompresní kraniektomie vlevo, po durotomii mozek oteklý, rychle doplňuje defekt, proto nástřihy uvolněna dura, mozek kryt periostálním lalokem, stasa, sutura. Dekompresní kraniektomie vpravo (20. 2. 2012) - obloukovým řezem provedena dekompresní kraniektomie vpravo, po durotomii mozek oteklý, pulzuje, doplňuje objem, kryt periostálním lalokem, 2x Redonův drén, sutura kůže, po výkonu defekt vlevo měkčí. 12.2 Epikríza Polytraumatizovaný pacient přijat z operačního sálu po osteosyntéze dolních končetin a zevedení ICP čidla, dále kontuze plic, st. p. masivní aspiraci do plic. Z operačního sálu podchlazený, s podporou oběhu Noradrenalinem. Na kontrolním CT krátce po výkonu progrese edému mozku, neurochirurgové operační revizi neindikují. 15. 2. 2012 kontrolní CT bez progrese nálezu, nadále konzervativní postup, pokračuje se v umělé plicní ventilaci, sedace, terapeutická hypotermie - ta ukončena po 45 hodinách, opakovaně kontrola oběhu s podporou Noradrenalinu, hojná diuréza, přechodně s nutností podávání Desmopresinu. CT s prakticky neměnným nálezem, opakovaně neurochirurgické konzilium doporučuje konzervativní postup, nadále kontinuálně tlumen, 17. 2. 2012 punkční dilatační tracheostomie, 18. 2. 2012 alterace velikosti levé zornice, proto akutní CT mozku, kde nález beze změn, neurochirurgické 41 konzilium doporučuje nadále konzervativní postup. Dislokace a posléze extrakce ICP čidla. Reinserce ICP čidla 19. 2. 2012 a pro přetrvávající vysoký ICP dekompresní kraniektomie frontotemporálně vlevo. Pro postupný nárůst ICP a vyklenování dekomprese vlevo provedena 20. 2. 2012 frontotemporálně dekompresní kraniektomie vpravo. Kraniektomie bilatelárně nad niveau tužší, hemoragické prosakování obvazů. Kontrolní CT 22. 2. 2012 prokazuje dobarvení ložisek 0 bilaterálních a kmenových lézí. Neurochirurgické konzilium doporučuje konzervativní postup, aplikace stehu na krvácející arterii kůže. Pokračující hluboká analgosedace, oběh stabilní při konstantní dávce Noradrenalinu, umělá plieni ventilace. Zkousne odsávací cévku, náznak kašle, peristaltika prozatím 0. Výrazná leukocytóza. Analgosedace zastavena 28. 2. 2012, spontánní dechová aktivita +, Glasgow Coma Scale 3 body, oběh s konstantní podporou Noradrenalinu. Ikterus. 12.3 Stav pacienta Polytrauma 14. 2. 2012 Řidič osobního automobilu střet s protijedoucím nákladním automobilem Bezvědomí Respirační insuficience Difúzni axonální poranění Kontúze mozku vlevo, bazálni ganglia a kmen Ischemie okcipitálních laloků Edém mozku Aspirace do plic Kontúze plic Otevřená fraktura femuru vlevo 42 Tržná rána kolena vlevo Mnohočetné oděrky a hematomy St. p. terapeutické hypotermii 45 hodin Posthemoragická anémie St. p. osteosyntéze fraktury condylu femuru vlevo 14. 2. 2012 St. p. ostepsyntéze pately bilatelárně 14. 2. 2012 St. p. zavedení ICP čidla 14. 2. 2012 St. p. extrakci ICP čidla 19. 2. 2012 St. p. dekompresní kraniektomii frontotemporálně vlevo 19. 2. 2012 St. p. dekompresní kraniektomii frontotemporálně vpravo 20. 2. 2012 Leukocytóza Ikterus 12.4 Terapie pacienta NGS Nutrison Protein Plus 20 ml/hod., proplach voda 50 ml, po 0,5 hod. lehce odsát, pauza 24 - 06 hod. 12-16-20-08 - Při odpadu nad 100ml/6hod. STOP - Voda 50 ml, uzavřít hod. spád 24 - Lactulosa (laxativum) 15 ml 12 - 20 - 04 Ventilace - UPV Inhalace Ambrobene (expectorancium, mucolyticum) pro inhalaci 2 ml, Aqua 10 ml 12-18-24-06 Antibiotika - Klimicin i. v. 1, 2 g do 100 ml G5% 12-18-24-06 - Ciprofloxacin 400 mg i. v. 12 - 24 43 Inf úze - Nutriflex plus 2000 ml + Cernevit 1 amp. + Tracutil 1 amp. - Plasma - Lyte 1000 ml 12-12 12-12 + Ca glue. 2 amp. + MgS04 20% lamp. Novorapid (inzulín) 50 jednotek do Tetraspan 6% 50 ml LD kontinuálně i. v. (0,10 ml/hod.) Cíl glykemie 5-10 mmol/1 Snížit při pauze v enterální výživě - Nasadit při glykemii vyšší 12 mmol/1 Analgosedace Midazolam Torrex (hypnotikum benzodiazepine v é řady) 50 mg + Sufentanil Torrex (analgetikum, opiodní anestetikum) 500 meg doplnit do 50 ml F 1/1 LD kontinuálně i. v. (0-20 ml/hod.) Noradrenalin (sympatomimetikum) 10 amp. po 1 mg doplnit do G5% 50 ml LD kontinuálně i. v. (0-20 ml/hod.), dle MAP (min 75 torr) Fraxiparin (antikoagulancium) 0, 3 ml 1 amp. s. c. po dohodě s ošetřujícím lékařem Manitol (diuretikum) - 20% 50 ml i. v. 12 - 20 - 04 Helicid (antacidum) - 40 mg i. v. 08-20 Degan (Prokinetikum, antimimetikum) 1 amp. i. v. 08-16-24 44 Proplach invazivních vstupů - Heparin 50J do 250 ml F 1/1 12-12 Geratam (nootropikum) - 3 g i. v. 14-06-10 Cerebrolysin (nootropikum) 5 amp. do 50 ml stříkačky LD kontinuálně i. v. (2,1 ml/hod.) Dexamed (kortikosteroidy) 4 mg i. v. 12-24 Minirin (hypofýzami, hypotalamické hormony a analogům) 1 kapka do nosu po dohodě s ošetřujícím lékařem Tělesná teplota Při tělesné teplotě nad 38 °C fyzikální chlazení - Nad 38, 5 °C Novalgin 1 amp do 20 ml F 1/1 i. v. Syntostygmin (parasympatomimetikum) - lamp. i. m. 08-16-24 Kanavit (hemostatikum) 1 amp. i. v. 20 Fyzioterapie - Po dohodě s ošetřujícím lékařem vstupní a výstupní vyšetření - Rehabilitace lx denně - udržení rozsahu pohybu kloubů, prevence kontraktur Denní plán Monitorace standard RES (neurochirurgie) - V polosedě (30 stupňů) Trvale podložená hlava v mírném předklonu 45 Rehabilitace pasivní na lůžku Polohovat po 3 hodinách Péče o oči dle standardu 13 OBECNÝ PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE PRO INTENZIVNÍ OBORY Na oddělení anesteziologicko-resuscitačním oddělení v Ústřední vojenské fakultní nemocnici ve Střešovicích mají vypracovaný tento obecný plán pro intenzivní obory, který slouží místo ošetřovatelského modelu. Dýchání Ošetřovatelský cíl: - Udržení průchodnosti dýchacích cest - Včasné rozpoznání příznaků hypoxie Ošetřovatelské intervence: - Zvlhčovaní a ohřívání vdechované směsi - Aseptické odsávání Sledování vzhledu sputa Sledování Sp02 Zvolení vhodné polohy - Provádění dechového cvičení, nácvik odkašlávání Oxygenoterapie Vědomí Ošetřovatelský cíl: Pacient bude udržen v sedaci Pacient bude spolupracovat - Najít vhodné metody nonverbální komunikace Snížit riziko úrazu/pádu Ošetřovatelské intervence: Sledování kvality a hloubky vědomí - Zaznamenávání změn v chování pacienta Zajištění pomůcek k nonverbální komunikaci - Přítomnost ošetřovatelského personálu u lůžka 47 Omezení v lůžku - Poučení pacienta o riziku úrazu/pádu - Poskytnutí psychické podpory Fyziologické funkce Ošetřovatelský cíl: - Včasné odhalení změn Ošetřovatelské intervence: - Monitoring - TK, P, TT, CVP Kontrola zornic - Kontrola ICP, CPP Sledování bilance tekutin Přiložení termoregulační přikrývky - Aplikace infuzní terapie přes ledový vak Fyzikální chlazení - Poučení pacienta o fyziologických funkcích Bolest akutní Ošetřovatelský cíl: Odhalení nonverbálních projevů bolesti Ošetřovatelské intervence: - Pozorování projevů bolesti Výživa Ošetřovatelský cíl: - Včasné odhalení nedostatečného příjmu potravy - Včasné odhalení nedostatečného příjmu tekutin Ošetřovatelské intervence: - Zaznamenání příjmu/výdeje tekutin a potravy - Zajištění podání parenterální výživy - Zajištění příjmu sondou - Zajištění příjmu tekutin, vhodné pomůcky - Zajištění příjmu kašovité stravy - Plný příjem per os 48 - Zajištění vhodné polohy při zvracení - Zajištění vhodné polohy (riziko aspirace) Zajištění zubní protézy Vyprazdňování Ošetřovatelský cíl: Včasné odhalování změn ve vyprazdňování stolice - Nácvik spontánního močení Ošetřovatelské intervence: Sledování a záznam bilance tekutin Sledování konzistence, barvy a příměsi stolice - Zajištění soukromí při vyprazdňování - Péče o hygienu genitálií Riziko infekce Ošetřovatelský cíl: Včasné odhalení komplikací Ošetřovatelské intervence: Péče o invazivní vstupy - Kontrola polohy a průchodnosti PMK - Kontrola vzhledu a množství moči - Kontrola okolí invazivního vstupu Kontrola rány Kůže Ošetřovatelský cíl: - Nedojde k porušení integrity Ošetřovatelské intervence: - Preventivní opatření - Provádění pasivního cvičení - Aktivní cvičení pacienta - Zvýšená kontrola/péče predilekčních míst - Polohování, mikropolohování 49 Soběstačnost Ošetřovatelský cíl: Zjištění stupně soběstačnosti - Nácvik soběstačnosti v j ednotlivých oblastech Ošetřovatelské intervence: Celková koupel na lůžku Celková koupel v koupelně na vozíku Asistence při hygienické péči - Nácvik péče o dutinu ústní - Nácvik při jídle a pití - Nácvik úchopu pomůcek - Nácvik vyprazdňování pacienta na pojízdném WC - Asistence při oblékání Nácvik změny polohy u lůžka - Nácvik sedu - Nácvik stoje - Bazálni stimulace 13.1 Hodnocení stavu nemocného sestrou Hodnocení stavu nemocného sestrou je sestaveno podle obecného plánu ošetřovatelské péče pro intenzivní obory, který slouží v intenzivní péči jako ošetřovatelský model. 13.1.1 Dýchání Umělá plicní ventilace Nebulizace Nutno odsávat - odsává se malé množství nažloutlého sputa bez příměsi hustého a vazkého charakteru. 13.1.2 Vědomí - Porucha vědomí Kontakt nelze navázat 50 Komunikace: pacient nekomunikuje - Psychický stav: pacient je klidný Pacient nespolupracuje Výzvě nevyhoví 13.1.3 Fyziologické funkce Tlak: hypotenze Pulz: tachykardie, normokardie Tělesná teplota: subfebrilie, hypertermie - pacient chlazen 13.1.4 Bolest - Pacient je v hlubokém bezvědomí, bolest u něho se hůře hodnotí 13.1.5 Výživa Parenterální Enterální - NGS Odpady ze sondy j sou větší 13.1.6 Vyprazdňování - Moč: PMK, odvádí čirou moč Stolice: pacient je 20 dní bez stolice 13.1.7 Soběstačnost - Pacient je zcela nesoběstačný - Polohování pacienta po 2 hodinách 13.1.8 Kůže Normální Hematomy Operační rány - CŽK - ARTK - TSK 51 14 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy jsme stanovili dle „Kapesního průvodce zdravotní sestry" první den, kdy jsme začali o pacienta pečovat na období čtyř dnů. Za tyto 4 dny byl stav pacienta téměř beze změn. Diagnózy jsme rozdělili na aktuální a potenciální. Aktuální ošetřovatelské diagnózy - Neschopnost udržet spontánní ventilaci plic v důsledku poruchy CNS projevující se bezvědomím - Neschopnost přijímat potravu a tekutiny v důsledku poruch CNS a bezvědomí projevující se neschopností přijímat potravu a tekutiny per orálně - Změny ve vyprazdňování stolice v důsledku snížení střevní peristaltiky projevující se zástavou odchodu stolice - Neschopnost vykonávat běžné hygienické úkony v důsledku celkového stavu projevující se bezvědomím - Bolest akutní v důsledku celkového stavu projevující se změnou fyziologických funkcí Potenciální ošetřovatelské diagnózy Infekce, riziko vzniku v důsledku zavedení permanentního močového katétru - Infekce, riziko vzniku v důsledku invazivních vstupů a operační rány - Riziko vzniku imobilizačního syndromu v důsledku celkového stavu 52 14.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Neschopnost udržet spontánní ventilaci plic v důsledku poruchy CNS projevující se bezvědomím Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Umělá plicní ventilace; nevznikne infekce dýchacích cest Cíl krátkodobý: Umělá plicní ventilace (vzhledem k aktuálnímu stavu pacienta) Výsledná kritéria: - Pacient j e na umělé plicní ventilaci - U pacienta j e dosaženo přiměřených parametrů ventilace a oxygenace Omezení nežádoucích účinků umělé plicní ventilace Plán intervencí: Kontroluj stále funkce ventilátoru - sestra - Pravidelně a sterilně odsávej - sestra - Zvlhčuj a ohřívej vdechovanou směs - sestra Prováděj ambuing - sestra - Aseptický odsávej - sestra Prováděj masáž hrudníku - fyzioterapeut, sestra Realizace: 5. 3. 2012 - 8. 3. 2012 Pacient ležel v poloze na zádech a měl zavedenou tracheostomickou kanylu (u pacienta byla zavedena z důvodu nutnosti dlouhodobého zajištění dýchacích cest, kanyla je zabezpečena obturační manžetou, která brání zatékání jakéhokoliv obsahu do dýchacích cest). Polohování pacienta jsme prováděli dle daných zásad s pomocí sestry a museli jsme dávat pozor na průchodnost dýchacích cest. Pravidelně jsme pacienta sterilně odsávali (uzavřený způsob odsávání. Odsávalo se častěji, menší množství hustého 53 vazkého sputa. Sputum bylo nažloutlé a bez příměsi krve) a podávaly předepsanou medikaci (pacient měl uzavřený systém odsávání, výměna Trachcare se prováděla každý druhý den). Každých 6 hodin dostával pacient inhalovat Ambrobene (2ml do 10 ml Aqua) a prováděli jsme poklepovou masáž pro usnadnění odchodu hlenu. Každou hodinu jsme zapisovali do dokumentace režim umělé plicní ventilace (SIMV, Fi02 40 %, dechová frekvence 17-18, PEEP 5) a Sp02 (Sp02 se pohybovala v rozmezí 98 %-99 %). Režim UPV upravovali lékaři dle výsledků vyšetření krevních plynů (ASTRUP). Na toto vyšetření j sme odebírali 2x denně krev z arteriálního katétru. Dle standardu oddělení se měnil pravidelně odsávací set a filtr, který se měnil lx za 2 dny. Vdechovaná směs byla zvlhčována a ohřívána. Průběžně jsme sledovali průchodnost dýchacích cest a pravidelně každý den jsme měnili sterilní podložku tracheostomické kanyly a tkaničku. Hodnocení: 8. 3. 2012 Cíl byl splněn. Pacient byl po celou dobu, co jsme o něj pečovali na umělé plicní ventilaci, a nedošlo ke vzniku infekce v dýchacích cestách. 2. Neschopnost přijímat potravu a tekutiny v důsledku poruch CNS a bezvědomí projevující se neschopností přijímat potravu a tekutiny per orálně Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: U pacienta je zabezpečené úplné krytí potřeby živin a energie Cíl krátkodobý: Bezproblémový příjem enterální výživy sondou (NGS) a parenterální výživa Výsledná kritéria: - Pacient je na enterální a parenterální výživě - U pacienta j e plně kryta potřeba energie a živin Pacient nemá malnutrici - Pacient není dehydrovaný 54 Nedojde k porušení integrity tkání v souvislosti s nedostatečnou výživou Plán Intervencí: Sleduj známky malnutrice - sestra Sleduj známky dehydratace - sestra - Zajisti príjem sondou - sestra - Zajisti podání parenterální výživy - sestra Zaznamenávej příjem a výdej tekutín - sestra Realizace: 5. 3. 2012 - 8. 3. 2012 Pacientovi byla podávána plně parenterální výživa a enterální výživa pomoci NGS sondy. Parenterálně j sme pacientovi podávali dle ordinace lékaře Nutriflex plus 2000 ml, kam byla přidána 1 ampule Cernevitu (multivitaminová směs, obsahující 12 vitamínu: A, D, E, Bi, B2, b3, B5, Bô, B12, C, kyselinu listovou a biotin) a 1 ampule Tracutilu (stopové prvky) na 24 hodin, kapající přes pumpu rychlostí 83 ml/h. Dále jsme pacientovi podávali Plasma-Lyte lOOOml, do kterého jsme přidali 2 ampule Cagluconicum (kalcium) a 1 ampuli MgSd* (magnesium) na 24 hodin, kapající přes pumpu rychlostí 42 ml/h. Každých 8 hodin dostával pacient i. v. Degan (lék tlumící zvracení, povzbuzuje pohyby žaludku, dvanáctníku a tenkého střeva). Enterálně jsme pacientovi podávali do NGS Nutrison Protein Plus přes enterální pumpu rychlostí 20 ml/h, s tím že pauza byla od 24 do 06 hodin a sonda byla na spád. Sondu jsme proplachovali každé 4 hodiny 50 ml vodou. Pokud byl při spádu odpad větší než 100 ml, výživa se pozastavila a před napojením znovu propláchla 50 ml vody. Každý den jsme NGS očistili dezinfekcí, změnili její polohu a znovu přelepili, abychom zabránili vzniku dekubitu. Do dokumentace jsme zaznamenávali každou hodinu příjem enterální a parenterální cestou a výdej tekutin. Každých 6 hodin se vypočítala bilance tekutin a zaznamenala specifická hmotnost moče. Každé 3 hodiny jsme u pacienta měřili glykemii a zaznamenávali hodnoty do dokumentace. Glykemie se pohybovala v rozmezí 7,7 mmol/1 až 10,7 mmol/1. Pacient dostával i. v. lineárním dávkovačem Novorapid (50 jednotek do Tetraspanu 6%, 55 50 ml) rychlostí 0-10 ml/hod, přičemž cíl glykemie byl 5 až 10 mmol/1. Při pauze v enterální výživě se snížila rychlost lineárního dávkovače na 2/3. Zvýšení rychlosti při glykemii vyšší než 12 mmol/1. Hodnocení: 8. 3. 2012 Tento cíl byl splněn. Pacient byl po celou dobu naší péče na plné parenterální výživě a také byl u něho bezproblémový příjem enterální výživy sondou, jen se musela občas sonda lehce odsát a poté se mohlo dále pokračovat ve výživě. 3. Změny ve vyprazdňování stolice v důsledku snížení střevní peristaltiky projevující se zástavou odchodu stolice Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient bude mít pravidelnou defekaci Cíl krátkodobý: Pacient se vyprázdní do dvou dnů Výsledná kritéria: Obnovení normálního fungování a vyprazdňování střev - Pacient bude mít pravidelnou defekaci - Pacient nebude mít zácpu Plán intervencí: Sleduj konzistenci, barvu a příměsi stolice - sestra Zajisti dostatečnou hydrataci - sestra - Podávej pravidelně laxativa - sestra Zapisuj do dokumentace - sestra Realizace: 5. 3. 2012 - 8. 3. 2012 Pacientovi jsme podávali dle ordinace lékaře 15 ml Lactulosy, vždy po 8 hodinách do NGS a zaznamenávali do dokumentace. 56 Hodnocení: 8. 3. 2012 Tento cíl nebyl splněn, u pacienta nedošlo k defekaci po celou dobu, co jsme o něho pečovali. 4. Neschopnost vykonávat běžné hygienické úkony v důsledku celkového stavu projevující se bezvědomím Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Zhojení všech kožních exkoriací, zabránění vzniku dekubitů Cíl krátkodobý: Nevzniknou opruzeniny Výsledná kritéria: Pacient bude mít kožní exkoriace - Pacient nebude mít opruzeniny - Pacient nebude mít dekubity Nedojde k porušení integrity tkání důsledkem imobilizace Plán intervencí: - Prováděj hygienickou péči na lůžku - sestra, ošetřovatel - Dodržuj intimitu klienta - sestra, ošetřovatel - Pečuj o oči, dutinu ústní, nos - sestra Při hygieně genitálu si všímej známek zánětu - sestra Genitál umyj samostatně - sestra, ošetřovatel - Prováděj celkovou koupel - sestra, ošetřovatel - Pečuj o vlasy a nehty - sestra, ošetřovatel - Vyměňuj ložní prádlo - sestra, ošetřovatel Provedenou koupel zaznamenej do dokumentace - sestra Realizace: 5. 3. 2012 - 8. 3. 2012 U pacienta jsme prováděli každý den celkovou hygienu. Začali jsme tím, že jsme dle potřeby pacienta oholili. 57 Péče o oči: provedli jsme výplach očí borovou vodou, oči vyčistili sterilním čtvercem a vykapali Opthalmo-Septonexem, nebo jsme použili oční mast. Oči jsme vykapávali pacientovi každou hodinu. Péče o nos: sondu jsme pacientovi očistili lihem, poté trochu povytáhnuli a zasunuli, fixovali náplastí, a pokud byla potřeba, odsáli jsme sekret. Péče o dutinu ústní: pacientovi jsme vyčistili zuby, dutinu ústní jsme propláchli vodou a vytřely štětičkami namočenými ve Stopanginu a dutinu ústní jsme odsáli (odsávání jsme prováděli pravidelně a zaznamenávali do dokumentace dle standardu oddělení a pravidelně zvlhčovali). U tracheostomické kanyly se každý den prováděla kontrola náplně obturační manžety (2x denně jsme měřily tlak v obturační manžetě manometrem), aby nedošlo k aspiraci. Péče o uši: uši jsme čistili jednou denně zvlhčenou štětičkou. Mytí vlasů se provádělo jednou za týden. Péče o kůži: u pacienta jsme prováděli šetrnou koupel na lůžku s pomocí sestry. Při otáčení pacienta jsme dbali na průchodnost dýchacích cest a na invazivní vstupy, aby nedošlo k jejich extrakci a sledovali jsme na monitoru fyziologické funkce. Pacientovi jsme ošetřili pokožku hydratačním krémem a promastily olejem (pokožku jsme promašťováli dle potřeby několikrát během dne). Provedli jsme výměnu ložního prádla a následovala péče o genitál a okolí permanentního močového katétru, aby nedošlo k infekci. Péče o nehty se prováděla dle potřeby 1 za týden. Hodnocení: 8. 3. 2012 Tento cíl byl splněn. Pacient neměl opruzeniny, ani se u něho neobjevily žádné jiné defekty. Vše se hojilo bez známek zánětu. 58 5. Bolest akutní v důsledku celkového stavu projevující se změnou fyziologických funkcí Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacienta se neprojeví známky bolesti Cíl krátkodobý: Pacient bude bez bolesti Výsledná kritéria: Pacient bude bez bolesti Minimalizace bolesti Plán intervencí: Zajisti pacientovi klid - sestra - Prováděj masáže - sestra Polohuj pacienta - sestra Prováděj aplikace tepla nebo chladu - sestra - Podávej analgetika dle ordinace lékaře - sestra Všímej si změn fyziologických funkcí - sestra Informuj lékaře - sestra Zaznamenávej do dokumentace - sestra Realizace: 5. 3. 2012 - 8. 3. 2012 U pacienta jsme sledovali projevy bolesti - monitorace tlaku (hodnoty tlaku se pohybovaly v rozmezí 120/70 mmHg až 140/80 mmHg), pulzů (hodnoty pulzů se pohybovaly v rozmezí 74 až 96) a měření tělesné teploty (tělesná teplota se pohybovala v rozmezí 36,6 °C až 38 °C) apod. Pacient byl tlumen, dle ordinace lékaře mu byl podáván Midazolam Torrex 50 mg + Sufentanil Torrex 500 mcg v 50 ml fyziologického roztoku, podáváno 0-20 ml lineárním dávkovačem. Komunikace s pacientem nebyla možná pro jeho zdravotní stav (hluboké bezvědomí, tlumení) a kontakt tak nebylo možné navázat. Pokud měl pacient tělesnou teplotu nad 38 °C, byl fyzikálně chlazen. Když byla tělesná teplota nad 38,5 °C, byla mu podána 1 ampule Novalginu ve 20 ml fyziologického roztoku i. v. 59 Hodnocení: 8. 3. 2012 Tento cíl byl splněn. U pacienta jsme nezaznamenali žádné projevy bolesti, vzhledem k jeho stavu se tento cíl složitěji hodnotil. 14.2 Potenciální ošetřovatelské diagnózy 1. Infekce, riziko vzniku v důsledku zavedení permanentního močového katétru Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Pacient nejeví známky bakteriální močové infekce Cíl krátkodobý: Pravidelné bakteriální vyšetření (urikult) Plán intervencí: Pečuj o okolí močového katétru - sestra - Udržuj močový katétr průchodný - sestra - Dodržuj uzavřený systém - sestra Kontroluj vzhled a množství moči - sestra - Prováděj pravidelně bakteriální vyšetření - sestra Prováděj výměnu silikonového katétr - sestra - Prováděj proplachy močového katétru - sestra - Vše zaznamenávej do dokumentace - sestra Realizace: 5. 3. 2012 - 8. 3. 2012 Pacient měl zavedený 20. den permanentní močový katétr. Péči o okolí katétru jsme prováděli při ranní hygieně, každou hodinu při záznamu příjmu a výdeje do dokumentace se zároveň kontrolovala i průchodnost cévky. Cévka odváděla bez problémů čirou moč. Pravidelně každý týden se dle standardu oddělení odebíral do sterilní zkumavky vzorek moči na bakteriologické vyšetření. Dále jsme prováděli také krevní odběry 60 dle ordinace lékaře, kde se sledovaly zánětlivé markety. Hodnocení: 8. 3. 2012 Cíl této diagnózy se nám nepodařil přesně zhodnotit, jelikož 4 dny byla velmi krátká doba. Během našeho ošetřování však pacient nejevil žádné známky infekce. 2. Infekce, riziko vzniku v důsledku invazivních vstupů a operační rány Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Nevznikne infekce u invazivních vstupů Cíl krátkodobý: Snížit riziko infekce pravidelným sledováním a převazováním okolí invazivních vstupů a operační rány Plán intervencí: - Pečuj o invazivní vstupy - sestra - Prováděj pravidelně převazy - sestra - Dodržuj aseptický postup - sestra Kontroluj okolí invazivního vstupu - sestra Kontroluj okolí operační rány - sestra - Pečuj o adekvátní hydrataci pacienta - sestra - Podávej léky dle ordinace lékaře - sestra - Dbej u pacienta na dostatečnou výživu - sestra Informuj o změnách lékaře - sestra Zaznamenávej změny do dokumentace - sestra - Zaznamenávej převazy do dokumentace - sestra Realizace: 5. 3. 2012 - 8. 3. 2012 Pacient měl zavedený centrální žilní katétr (CZK, trojcestný zaveden do vena subclavia vpravo) - okolí vstupu jsme očistili desinfekcí (peroxid 3%, Betadine), osušili sterilním tamponem, přiložili Inadine a přelepili transparentní fólií. 61 Tracheostomickou kanylu jsme očistili desinfekcí a měnili jsme sterilní podložku tracheostomické kanyly a tkaničku. Arteriální katétr (ARTK zaveden do arteria radialis) - okolí vstupu jsme očistili desinfekcí a přelepili Curaporem. Každý den jsme si připravili sterilní stolek se všemi potřebnými pomůckami a prováděli jsme pravidelné převazy invazivních vstupů dle standardu oddělení (dle potřeby lx až 2x denně) v ochranném oděvu (empír, sterilní rukavice, ústenka) za přísných aseptických podmínek. Při převazech nám asistovala sestra. Okolí vstupů jsme zhodnotili a zaznamenali do zdravotnické dokumentace. Pacient byl po extrakci stehů na pravé dolní končetině (st. p. osteosyntéze patelae bilatelárně). Ránu jsme očistili sterilním tamponem napuštěným Betadinou, sterilní krytí Inadine, čtverce a Curapor. Rána mírně sákla, převaz jsme prováděli 2x denně a zaznamenávali stav rány do dokumentace. Hodnocení: 8. 3. 2012 Tento cíl byl splněn, u pacienta nedošlo k infekci invazivních vstupů. 3. Riziko vzniku imobilizačního syndromu v důsledku celkového stavu Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Nedojde k atrofii svalstva, nevzniknou dekubity a neprojeví se žádné příznaky tromboembolické nemoci Cíl krátkodobý: Pravidelné polohování a rehabilitace Plán intervencí: Polohuj pravidelně pacienta minimálně po 2 hodinách - sestra Používej antidekubitární pomůcky - sestra - Prováděj toaletu na lůžku 2x denně - sestra, ošetřovatel Zajisti dostatečný příjem tekutin - sestra - Udržuj kůži pacienta čistou a suchou - sestra - Zajisti suché a upravené lůžko - sestra, ošetřovatel - Kontroluj pravidelně stav kůže - sestra 62 Prováděj pravidelně kontroly predilekčních míst - sestra Zajisti 2x denně fyzioterapii, pasivní protahování končetin - fyzioterapeut, sestra - Podávej léky dle ordinace lékaře - sestra - Dodržuj zásady správné aplikace antikoagulancií - sestra Realizace: 5. 3. 2012 - 8. 3. 2012 U pacienta jsme prováděli denní hygienu (diagnóza: Neschopnost vykonávat běžné hygienické úkony v důsledku celkového stavu projevující se bezvědomím). Denně se měnilo ložní prádlo, pacient ležel na antidekubitární matraci, která byla napojena na kompresor. Kontrolovali jsme stav kůže a promašťovali ji, aby nebyla příliš suchá. Každé dvě hodiny jsme pacienta po dohodě s ošetřujícím lékařem polohovali. Jako prevenci tromboembolické nemoci dostával pacient po dohodě s ošetřujícím lékařem lx denně Fraxiparin (1 ampule 0,3 ml, s. c), bandáže dolních končetin pacient neměl. U pacienta byl zahájen koncept Bazálni stimulace. Jako pomůcky k polohování jsme používali polštáře, srolované deky, perličkové polohovací vaky apod. Dále za pacientem docházeli 2x denně zhruba na 20 minut fyzioterapeuti a prováděli s pacientem na lůžku pasivní protahování horních a dolních končetin a další cviky. Hodnocení: 8. 3. 2012 Cíl této diagnózy byl hůře zhodnotitelný. U pacienta jsme ale nezpozorovali žádné známky imobilizačního syndromu. 63 14.3 Zhodnocení ošetřovatelské péče Péče o pacienta po dekompresní kraniektomii byla velice náročná, jelikož nebylo možné s pacientem navázat jakýkoliv kontakt. Pacient byl v hlubokém bezvědomí vzhledem k jeho aktuálnímu stavu. Během naší ošetřovatelské péče se kvalita vědomí nezlepšila - celkový stav pacienta zůstal stejný. Sestavili jsme ošetřovatelský plán, který jsme realizovali na základě stanovených ošetřovatelských intervencí. Po celou dobu ošetřovatelské péče nedošlo k závažnějším komplikacím. 64 15 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro management: - zajistit průběžné proškolování zdravotnického personálu o konceptu bazální stimulace; - zajistit proškolování personálu týkající se práce s přístroji. Doporučení pro rodinu: spolupracovat se zdravotnickým personálem; poskytnout potřebné informace k zahájení konceptu bazální stimulace; - podílet se na konceptu bazální stimulace; - pacienta pravidelně navštěvovat ve stejnou dobu (v souvislosti s konceptem BS). Doporučení pro zdravotnický personál: - informovat pacienta o všech prováděných úkonech, i když je v bezvědomí; - mluvit pomalu a klidně; prohlubovat své vědomosti; spolupracovat s rodinou; aplikovat bazální stimulaci; zajistit soukromí s ohledem na stud pacienta. 65 ZÁVĚR Tato bakalářská práce byla vypracována ve snaze seznámit studenty zdravotnických škol a především všeobecné sestry pracující na jednotkách intenzivní péče o problematice péče o pacienty s těžkým poraněním mozku. Hlavním cílem této práce bylo navrhnout a realizovat individuální plán ošetřovatelské péče o pacienta po dekompresní kraniektomii. Cíl pokládáme za splněný. Motivací k vypracování tohoto tématu bylo získat nové poznatky, které by vedly ke zkvalitnění ošetřovatelské péče a ke zvýšení kvality života pacienta. Základem kvalitní ošetřovatelské péče je vzdělání a důkladné proškol ování všeobecných sester. Péče na jednotkách intenzivní péče o pacienty v bezvědomí se výrazně liší od péče o pacienty při plném vědomí. Tito pacienti jsou plně závislí na sestrách a je proto důležité, aby sestra byla v této oblasti dostatečně vzdělaná a včas odhalila a rozpoznala hrozící komplikace. 66 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Bibliografická citace dokumentuje dle normy ČSN ISO 690:2011 ADAMS, B. a C. HAROLD, 1999. Sestra a akutní stavy od A do Z. Z angl. orig. přel. Ivana Suchardová. 1. vyd. Praha: Grada, 488 s. ISBN 80-7169-893-8. BULLOCK, Ross, 1999. Neuromonitoring in brain in jury. Wien: Springer, 68 s. ISBN 3-211-83379-X. BYDŽOVSKÝ, Jan, 2008. Akutní stavy v kontextu. 1. vyd. Praha: Triton, 456 s. ISBN 978-80-7254-815-6. ČHTÁK, Radomír, 2004. Anatomie 3. 2. rozšiř, a aktualiz. vyd. Praha: Grada, 692 s. ISBN 80-247-1132-X. DOENGES, Marilynn E. a Mary Frances MOORHOUSE, 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Z angl. orig. přel. Ivana Suchardová. 2. rozšír a aktualit, vyd. Praha: Grada, 568 s. ISBN 80-247-0242-8. DOLEŽAL, Lev, 2013. Institut Bazálni stimulace [online], [cit. 19. 1. 2013]. Dostupné z: http://www.bazalni-stimulace.cz/. DRÁBKO V A, Jarmila, 2002. Polytrauma v intenzivní medicíně. 1. vyd. Praha: Grada, 308 s. ISBN 80-247-0419-6. FRIEDLOVÁ, Karolína, 2007. Bazálni stimulace v základní ošetřovatelské péči. 1. vyd. Praha: Grada, 170 s. ISBN 978-80-247-1314-4. HRABOVSKÝ, Jaromír et al., 2006. Chirurgie. 1. vyd. Praha: Eurolex bohemia, 444 s. ISBN 80-86861-49-X. 67 JURÁŇ, Vilém., 2008. Indikace dekompresivní kraniektomie u neurotraumat Brno. Disertační práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Vladimír Smrčka. Dostupné z: http://www.is.muni.cz/th/64199/lf_d/PhD_verze_5-08.pdf. KAPOUNOVA, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9. KAS, Svatopluk, 1997. Neurologie v běžné lékařské praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 344 s. ISBN 80-7169-339-1. MACÁK, Jiří a Jana MAČÁKOVÁ, 2004. Patologie. 1. vyd. Praha: Grada, 348 s. ISBN 80-247-0785-3. MAREŠOVÁ, Lada, 2013. Mechanismy a příčiny poranění a poškození mozku [online], [cit. 11. 1. 2013]. Dostupné z: http://www.navraty.info/verejnost/mechanismy-priciny-poraneni-poskozeni-mozku. MARTINKOVÁ, Jiřina et al., 2007. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. 1. vyd. Praha: Grada, 380 s. ISBN 978-80-247-1356-4. NEJEDLÁ, M., H. SVOBODOVÁ a A. ŠAFRÁNKOVÁ, 2004. OšetřovatelstvíIII/2. 1. vyd. Praha: Informatorium, 158 s. ISBN 80-7333-031-8. ORSZÁGH, Jan a Svatopluk KÁŠ, 1996. Neurologie. 1. vyd. Praha: Scientia medica, 64 s. ISBN 80-85526-53-0. PLAS, Jaroslav et al., 2000. Neurochirurgie. 1. Vyd. Praha: Galén, 111 s. ISBN 80-7262-075-4. ROKYTA, Richard et al., 2009. Somatologie. 2. rozšiř, a aktualiz. vyd. Praha: Eurolex bohemia, 259 s. ISBN 80-86432-49-1. SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER, 2004. Neurologie pro studium i praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 364 s. ISBN 80-247-0623-7. 68 SLEZÁKOVÁ, Lenka et al., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1. vyd. Praha: Grada, 304 s. ISBN 978-80-247-3130-8. SMRČKA, Martin et al., 2001. Poranění mozku. 1. vyd. Praha: Grada, 272 s. ISBN 80-7169-820-2. STEJSKAL, Lubor et al., 2006. Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii. 1. vyd. Praha: Grada, 112 s. ISBN 80-247-0964-3. ŠEVČÍK, Pavel et al., 2003. Intenzivní medicína. 2. rozšiř, a aktualiz. vyd. Praha: Galén, 422 s. ISBN 80-7262-203-X. ŠKOLOUDÍK, David et al., 2008. Obecná neurologie. 1. vyd. Ostrava, 101 s. ISBN 80-7368-608-2. THEVS, G., E. MUTSCHLER a E. VAUPEL, 1999. Anatomie, Fysiologie, Pathofysiologie des Menschen. Stutgart: Wis ses schaftliche Verlagsgesellschaft, 868 s. ISBN 3-8047-1616. TROJAN, Stanislav a Michal SCHREIBER, 2002. Atlas biologie člověka. 1. vyd. Praha: Scientia, ISBN 8-7183-267-X. TURKOVÁ, Zuzana, 1995. Somatologie 2. 1. vyd. Praha: Scientia medica, 62 s. ISBN 80-85526-49-2. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2010. Velký lékařský slovník. 9. rozšiř a aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf. 1159 s. ISBN 80-7345-202-5 VYHNÁNEK, František, aj, 2003. Chirurgie II. 2. rozšiř a aktualiz. vyd. Praha: Informatorium, 185 s. ISBN 80-7333-0 69 PRÍLOHY Příloha A - Lebka.............................................................................................................. Příloha B - Mozek...........................................................................................................I Příloha C - Mechanismus poranění mozku....................................................................II Příloha D - CT po dekompresní kraniektomii................................................................F\ Příloha E - Fixace hlavy pacienta a zakreslený kožní řez „omega"................................> Příloha F - Odklopení periostálního laloku, trepanace kal vy.........................................V Příloha G - Odloučení tvrdé pleny................................................................................VI Příloha H - Propojení trepanací...................................................................................VII Příloha I - Odklopení kosti.............................................................................................D Příloha J - Durotomie...................................................................................................... Příloha K - Odsávání hematomu....................................................................................2 Příloha L - Plastika dury................................................................................................X Příloha M - Replantace kostní ploténky......................................................................XI Příloha N - Sutura kůže...............................................................................................XI Příloha A - Lebka i Příloha B - Mozek Zdroj: TROJAN, 2002, s. 71 II Příloha C - Mechanismus poranění mozku ni Příloha D - CT po dekompresní kraniektomii Příloha E - Fixace hlavy pacienta a zakreslený kožní řez „omega" Zdroj: JURÁŇ, 2008, s. 69 V Příloha F - Odklopení periostálního laloku, trepanace kalvy Příloha G - Odloučení tvrdé pleny Příloha H - Propojení trepanací Zdroj: JURÁŇ, 2008, s. 70 VIII Příloha I - Odklopení kosti Příloha J - Durotomie Zdroj: JURÁŇ, 2008, s. 71 X Příloha K - Odsávání hematomu Příloha L - Plastika dury Zdroj: JURÁŇ, 2008, s. 72 XII Příloha M - Replantace kostní ploténky Zdroj: JURÁŇ, 2008, s. 73 XIII Příloha N - Sutura kůže Zdroj: JURÁŇ, 2008, s. 73 XIV Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem získal údaje/podklady pro zpracování praktické části bakalářské, práce s názvem „ošetřovatelský proces u pacienta po dekompresní kraniektomii" v průběhu studia realizovaném na Vysoké škole zdravotnické o.p.s., Duškova 7, Praha 5 V Praze dne gS- 3 . JU>4i Jméno a příjmení studenta