Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM INFARKTU MYOKARDU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE BARBORA JANOŠOVA DiS. Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM INFARKTU MYOKARDU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE BARBORA JANOŠOVA DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Soňa Stiborová Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSC150 00 Janošova Barbora 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 21. 9. 2012 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním infarktu myokardu Nursing Process for Patients with Myocardial Infarction Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Soňa Stiborová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 1.10. 2012 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně za pomoci své vedoucího práce, s použitím citované literatury a ostatních informačních zdrojů, které jsou uvedeny v této práci. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze 31. května 2013 Podpis studenta ABSTRAKT JANOŠOVA, Barbora. Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním infarktu myokardu. Vysoká škola zdravotnická o.p.s. Stupeň klasifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Soňa Stiborová, Praha. 2013. s. 68. V této bakalářské práci je přiblížena komplexní ošetřovatelská péče u dospělého člověka s tímto onemocněním. Práce je rozdělena na dvě části. Úvodní část je zaměřena na definici tohoto onemocnění, příčiny vzniku infarktu myokardu, jeho dělení a léčbě. Nosnou částí této práce je specifikum ošetřovatelské péče a ošetřovatelský proces, kde na základě vyhodnocení potřeb u konkrétního pacienta, byly stanoveny sesterské diagnózy dle priority tak, aby pacientovi byly navráceny jeho potřeby. Klíčová slova: Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Infarkt myokardu. ABSTRACT JANOŠOVA, Barbora. Nursing Process of Patients with Myocardial Infarction Disorder. The College of Nursing o.p.s. Degree classification: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Soňa Stiborová, Prague. 2013. 68 pages. In this bachelor thesis the issue of a complex nursing care for an adult person with Myocardial Infarction Disorder is analysed . The text is divided into two parts. The theoretical part focuses on definition ofthe terms and also causes of myocardial infarction. Furthermore it elaborates ondifferent types of this disorderand ways of its treatment. The crucial section of this thesis are specifics of the nursing care and the nursing process, where based on evaluation of particular patient's needs and priorities the nursing diagnosis was determined as well as path towards the restoring of patient's good health. Key words: Nursing care. Nursing process. Myocardial infarction. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD.......................................................................................................................14 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA INFARKTU MYOKARDU..............15 1.1 Infarkt myokardu, definice..............................................................................15 1.2 Etiologie infarktu myokardu............................................................................15 1.3 Klinický obraz infarktu myokardu...................................................................16 1.4 Klasifikace infarktu myokardu........................................................................16 1.4.1 Patologicko-anatomické dělení............................................................17 1.4.2 Dělení podle koronarografie................................................................17 1.4.3 Dělení podle EKG...............................................................................18 1.5 Diagnostika infarktu myokardu.......................................................................19 1.5.1 Neinvazivní diagnostika infarktu myokardu.........................................19 1.5.2 Invazivní diagnostika infarktu myokardu.............................................22 1.6 Komplikace infarktu myokardu.......................................................................22 1.6.1 Arytmické komplikace.........................................................................22 1.6.2 Mechanické komplikace......................................................................23 1.6.3 Perikardiální výpotek a perikarditida....................................................23 1.7 Léčba infarktu myokardu................................................................................23 1.7.1 Přednemocniční fáze léčby infarktu myokardu.....................................24 1.7.2 Nemocniční fáze léčby infarktu myokardu...........................................25 1.7.3 Perkutánní koronárni intervence (PCI).................................................25 1.7.4 Trombolytická léčba infarktu myokardu..............................................26 1.7.5 Chirurgická léčba infarktu myokardu, operace koronárního by-passu... 28 1.8 Rehabilitace pacienta po infarktu myokardu....................................................28 1.9 Rizikové faktory infarktu myokardu................................................................30 1.9.1 Neovlivnitelné rizikové faktory infarktu myokardu..............................30 1.9.2 Ovlivnitelné rizikové faktory infarktu myokardu.................................30 1.10 Prognóza infarktu myokardu...........................................................................32 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S INFARKTEM MYOKARDU.......................................................................33 2.1 Specifika ošetřovatelské péče na jednotce intenzivní péči................................33 2.2 Specifika ošetřovatelské péče na standardním oddělení...................................34 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DIAGNÓZOU INFARKT MYOKARDU.............................................................................37 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.......................................................................66 ZÁVĚR.....................................................................................................................67 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................68 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM ZKRATEK AIM Akutní infarkt myokardu ARO Anesteziologicko Resuscitační Oddělení BMI Body Mass Index (Index tělesné hmotnosti) °C Stupeň Celsia cm Centimetr ČR Česká republika D Dech ECHO Echokardiografické vyšetření EKG Elektrokardiografické vyšetření CHOPN Chronická obštrukční plícní nemoc IM Infarkt myokardu INR International Normalization Ratio, slouží k vyjádření hodnoty Quickova testu i. v Intra venózně (do žíly) INT-JIP Interní jednotka intenzivní péče kg Kilogram LD Lineární dávkovač mg Miligram ml Mililitr mmHg Tlakový parametr NANDA North American Nursing Diagnosis Association NGS Nasogastrická sonda 02 Kyslík PAD Per orální antidiabetika PCI Perkutánní koronárni intervence PMK Permanentní močový katétr PŽK Periferní žilní katétr RČ Rodné číslo RHB Rehabilitace rPA Rekombinantní aktivátor plazminogenu SK Streptokináza tbl. Tableta TEN Trombembolická nemoc TK Tlak krve TNK - tPA Tenektepláza tPA Tkáňový aktivátor plazminogenu TT Tělesná teplota ug Mikrogram UPT Umělé přerušení těhotenství SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Angina pectoris - onemocnění srdce, forma ICHS, projevující se bolestí na hrudi. Aneuryzma - výduť, rozšíření. Arteria femoralis - stehenní tepna. Arteria radialis - vřetenní tepna. Diabetes mellitus - cukrovka. Embólie - vmetení, zaklínění vmetku embolu v krevních cévách s jejich následným ucpáním, které vede k náhlému nedokrvení ischemii příslušné oblasti mozku, dolní končetiny aj. Fibrilace komor - maligní arytmie, míhání komor. Porucha rytmu, která vede během několika sekund k bezvědomí a bez náležité léčby resuscitace a defibrilace k smrti. Fibrilace síní - míhání síní, vede k nepravidelnému tepu. Ischemie - místní nedokrevnost tkáně a orgánu, která vede k jejich poškození až odumření nekróze. Kardiostimulace - stimulace srdce uměle přiváděnými elektrickými podněty, postup léčby některých arytmií. Kardioverze - metoda, jíž se pomocí elektrického výboje upraví rytmus srdce, zejména jeho nadměrně rychlá činnost fibrilace či flutter síní. Kreatinkináza - enzym přenášející fosfátovou skupinu na kreatin. Myoglobin - svalová bílkovina obsahující hem, který podobně jako v hemoglobinu umožňuje vázat kyslík. Poškození svalu včetně srdečního při akutním infarktu se může projevit zvýšeným množstvím myoglobinu v krvi. Obturace - ucpání, uzavření. Paardeeho vlna - elevace zvýšení úseku ST na elektrokardiogramu EKG splývající s následnou vlnou T v jedinou vlnu. Reperfuze - obnovení perfuze průtoku krve určitou oblastí organismu orgánu. Status praesens - současný zdravotní stav. Streptokináza - enzym, který ve spojení s plasminem rozpouští fibrín, proto se používá k fibrinolýze. Stent - endoprotéza vkládaná do trubicových orgánů k zajištění jejich průchodnosti, výztuž. Troponin - je obsažen v srdečním svalu, jeho zvýšené množství v krvi při akutním infarktu myokardu lze využít diagnosticky. Trombolýza - proces rozpouštění krevní sraženiny neboli trombu. SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 - Vývoj infarktu myokardu na EKG..........................................18 Tabulka č. 2 - Krevní odběry..................................................................54 ÚVOD Pracuji jako všeobecná sestra na INT JIP v nemocnici ve Valašské Meziříčí a.s. a jako zdravotník se setkávám s ošetřováním pacientů, u kterých byl diagnostikován infarkt myokardu. V dnešní době se jedná o velice časté onemocnění, a pokud se zachytí v začátku, je velká šance na přežití a následnou eliminací komplikací. Cílem mé práce je seznámit ošetřovatelský personál a veřejnost, s péčí o pacienta s infarktem myokardu, jaké v průběhu ošetřovatelské péče vzniknou potřeby, co bude z hlediska efektu primarity v daných situací akutní a co vedlejší. Bakalářská práce má dvě části. Úvodní část je věnována příčinám, příznakům, diagnostice, léčbou, komplikacím, prognóze a rizikovým faktorům, které k danému onemocnění vedou. V další části popisuji celek, který se věnuje celkovému stavu pacientky, jejím potřebám, plánům a zhodnocení individuální ošetřovatelské péče, edukací pacienta i rodiny a zhodnocení péče na závěr. Na základě získaných informací od pacientky, ze zdravotnické dokumentace a od členů ošetřovatelského týmu, jsem stanovila ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie I. a vypracovala plán, realizaci a hodnocení ošetřovatelské péče. Výstupem této práce je edukační materiál pro pacienty ke koronarografickému vyšetření. 14 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA INFARKTU MYOKARDU 1.1 Infarkt myokardu, definice „Podle patofyziologické definice je jako infarkt myokardu (IM) označována akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě náhlého závěru či progresivního extrémního zúžení věnčité tepny zásobující příslušnou oblast. Infarkt myokardu lze definovat na základě řady klinických, elektrokardiografických, biochemických nebo patologických ukazatelů. " (ŠPAČEK a kol, 2003, str. 13) 1.2 Etiologie infarktu myokardu Nejčastější etiologií akutního infarktu myokardu je ruptúra nebo eroze nestabilního aterosklerotického plátu. Nejprve dochází k adhezi, potom k aktivaci a následně k agregaci krevních destiček, ke tvorbě fibrínu a vzniku trombu. Pacienti s akutním infarktem myokardu s elevací ST úseku na EKG, mají většinou trombus ve věnčité tepně, pro který je charakteristický vysoký obsah fibrínu a erytrocytu, a který velmi často po delší dobu úplně obturuje průsvit arterie. Tromby u osob s nestabilní angínou pectoris nebo akutním infarktem myokardu bez elevací ST úseku, jsou naopak velmi bohaté na trombocyty a vedou pouze k přechodné a neúplné okluzi věnčité tepny. Často embolizují do periferie věnčité tepny a jsou doprovázeny jejím spazmem. Svou úlohu zde sehrává i spotřeba kyslíku myokardem (ŠPINAR a kol, 2003). Vývoj patologických změn v čase: po uzávěru věnčité tepny přežívají buňky myokardu asi 20 minut se schopností úplné reparace při obnovení dodávky kyslíku. Po 20 minutách začínají první nejvíce bezkyslíkaté buňky podléhat nekróze. Ta obvykle postupuje od endokardu k epikardu a od centra do periferie ischemické oblasti, proto vzniká při včasném obnovení koronárního průtoku místo hrozícího transmurálního pouze subendokardiální infarkt (po případně místo velkého transmurálního pouze menší transmurální infarkt) (ŠPAČEK a kol, 2003). Obvykle nekróza postupuje od nitroblány srdeční a od centra do periferie ischemické oblasti. Postup nekrózy od endokardu k epikardu trvá často 4-12 hodin, výjimečně 24 hodin (ASCHERMANN, WIDIMSKÝ aj., 2004). 15 Doba postupu nekrózy je ovlivněna následujícími faktory: přítomnost kolaterál; kompletnost uzávěru koronárni tepny; čas trvání uzávěru koronárni tepny (perzistující, intermitentní); spotřeba kyslíku myokardem (krevní tlak + tepová frekvence); úspěšnost reperfuzní léčby; doba do reperfuze; předcházející opakované expozice myokardu ischémii (ŠPAČEK a kol, 2003). 1.3 Klinický obraz infarktu myokardu Typickým příznakem akutního infarktu myokardu je hlavně bolest na hrudi, lokalizovaná plošně retrosternálně. Bolest bývá nejčastěji pacienty popisována jako svíravá, tlaková, pálivá. Často je vyzařována tato bolest do levého ramene nebo do celé levé horní končetiny nebo do krku (ČEŠKA a kol, 2010). Velmi často je bolest doprovázena nauzeou, dusností, zvracením, neklidem, strachem, úzkostí, kůže je bledá, opocená a vyskytují se arytmie (SLEZÁKOVA a kol., 2007). Infarkt myokardu může proběhnout i asymptomaticky nebo s minimálními příznaky (u 10 až 30 % infarktů). Nejčastěji u seniorů, nemocných s cukrovkou, hypertenzí nebo po aortokoronárním bypassu. Někdy se infarkt myokardu projeví až jeho komplikacemi, jako je například levostranné srdeční selhání, synkopa nebo periferní embolizace (ŠPINAR a kol., 2003). Infarktová bolest trvá alespoň 30 minut, někdy až celé hodiny, během nichž se pacient rozhoduje, zda si zavolá nebo nezavolá rychlou záchrannou službu. Špatné rozhodnutí má pro něj nezřídka tragické následky (ČEŠKA a kol, 2010). 1.4 Klasifikace infarktu myokardu Na základě klinického průběhu a výsledku vyšetření rozlišujeme více druhů infarktu myokardu. 16 1.4.1 Patologicko-anatomické dělení a) Podle velikosti: mikroskopický (fokální nekróza) infarkt myokardu malý - je postiženo méně než 10% levé komory srdeční; střední - je postiženolO až 30 % levé komory srdeční; velký - je postiženo více 30 % levé komory srdeční. b) Podle rozsahu nekrózy: transmurální infarkt myokardu Postihuje celou tloušťku stěny komory a vzniká uzávěrem velké větve koronárni tepny, hlavně při nedostatečně vyvinuté nebo nefunkční kolaterální cirkulaci. netrasmurální infarkt myokardu infarkt subendokardiální - napadá pouze oblast přiléhající k endokardu; infarkt subepikardiální - zasahuje do oblasti přiléhající k epikardu; infarkt intramurální - postihuje oblast uvnitř stěny levé komory, s nekrózou nedosahující k endokardu ani k epikardu. c) Podle lokalizace jej rozdělujeme: na přední, boční, spodní, zadní, septální nebo jejich kombinace. d) Podle stádia infarktu: akutní nebo rozvíjející se (6 hodin až 7 dnů), hojící se (7 až 28 dnů) a zhojený (více než 28 dnů). 1.4.2 Dělení podle koronarografie Infarkt myokardu při uzávěru: RIA (rámus interventricularis anterior) - jedna ze dvou hlavních větví a. coronaria sinistra; RC (rámus circumflexus) - jedna ze dvou hlavních větví a. coronaria ministra, probíhá v levém sulcus coronarius směrem doleva a dozadu; ACD (pravá koronárni tepna) a jejích větví. 17 1.4.3 Dělení podle EKG a) Podle lokalizace: infarkt přední nebo boční a spodní stěny (změny na EKG) s nejasnou lokalizací (bez EKG změn). b) Podle vývoje Q kmitů: na infarkt myokardu Q typu a non-Q typu. c) Podle přítomnosti elevací ST úseku: akutní infarkt myokardu s elevacemi ST úseku; akutní infarkt myokardu bez ST úseku. d) Podle EKG vývojových stádií infarktu: superakutní - má obrovské pozitivní vlny T; akutní - výskyt Paardeeho vlny; sub akutní; - chronické stádium (ŠPINAR a kol, 2003; ŠPAČEK a kol, 2003; KOLÁŘ a kol., 2009). Tabulka č. 1 - Vývoj infarktu myokardu na EKG Úvodní stadium IM (perauktní) Vysoké hrotnaté T, přijetí do nemocnice již není zpravidla patrné -4A. Stádium IM I (akutní) Elevace ST, zpočátku ascendentní, později horizontální (Paardeeho vlny) Subakutní stádium IM Trvají elevace ST, vývoj patologického Q, negativizme vlny T. Elevace ST trvající přes 6 týdnů = suspektní aneurysma! a! ■Ch" Stádium IM II (chronické) Ústup elevací ST, vlny T jsou symetrické, negativní (koronárni T), trvá patologické Q, event. s nízkým R Stádium IM III (konečné) Přetrvává pouze patologické Q, vlna T již pozitivní, kmit R má opět vyšší amplitudu Zdroj: BRAUN a kol., 2000 18 1.5 Diagnostika infarktu myokardu Z nej důležitějších úkolů zdravotnického personálu je rozpoznat typ a intenzitu bolesti. K tomu nám slouží rozpoznání řada invazivních a neinvazivních vyšetřovacích metod. 1.5.1 Neinvazivní diagnostika infarktu myokardu a) Anamnéza Anamnéza patří v kardiológii k základním kamenům při stanovení správné diagnózy. Ošetřovatelský personál zvláště sestry musí umět provádět ošetřovatelské hodnoceni pacienta a to odebírat ošetřovatelskou anamnézu a zhodnotit status praesens, jak pro stanovení ošetřovatelských diagnóz, tak pro účely kontinuálního vyhodnocování změn v jeho zdravotním stavu a pro zhodnocení výstupů poskytnuté ošetřovatelské peče. Získané informace z ošetřovatelského posouzení mohou přispět ke stanovení lékařské diagnózy, k volbě optimálního léčebného režimu a také mohou zpřesňovat kontinuální vyhodnocování efektivity léčebné péče. Naopak lékařská diagnostika a z ní odvozené diagnózy podstatným způsobem upřesňují a zefektivňují ošetřovatelské diagnózy a plánovanou ošetřovatelskou péči, která se od nich dále odvíjí. Základní kompetencí sestry je oblast ošetřovatelské diagnostiky - musí umět identifikovat a pojmenovat problém (ne stanovovat medicínskou diagnózu), a to pouze metodami, které jí její kompetence dovolují. Sestra musí umět rozhodnout, jestli jde o problém ošetřovatelský, který je řešitelný v rámci jejích kompetencí, nebo zda jde o problém, jehož řešení spadá do kompetence lékaře a ten rozhodne o dalším postupu, na kterém bude ona svou ošetřovatelskou péči participovat (SOVOVA a kol, 2004). Zjišťujeme kvalitu bolesti, kterou pacient uvádí, a při ischemické etiologii je nej častějším pocitem tíha nebo tlak, případně bolest svíravá nebo pálivá, která se rozprostírá plošně za sternem. Je obtížně lokalizovatelná, na rozdíl od bolesti pleurálního nebo viscerálního původu. V některých případech pacient ukazuje sevřenou rukou (pěstí) na střed hrudní kosti (Levinův příznak). Musí se nadále sledovat intenzita bolesti, doba trvání bolesti, kde bolest vyzařuje a tyto příznaky nepodcenit (ŠPAČEK a kol, 2003). 19 b) Elektrokardiografické vyšetření (EKG) EKG vyšetření je základní vyšetřovací metodou v kardiológii a provádí se standardně u všech pacientů při interním nebo specializovaném kardiologickém vyšetření. Skolený personál na jednotkách intenzivní péče nebo specializovaných odděleních, pak musí umět rozpoznat základní arytmie, srdeční ischemii, infarkt myokardu, srdeční stimulaci a přiměřeně na nález reagovat (přivolání lékaře, defibrilace) (SOVOVA a kol, 2004). EKG snímá rozdíly elektrických potenciálů na povrchu kůže, které vznikají díky depolarizaci a repolarizaci srdečního svalu a grafický záznam se nazývá elektrokardiogram. Tento záznam je sejmut pomocí elektrod, zesílen pomocí zesilovačů a proveden graficky na papír (SOVOVA a kol, 2006). Elektrokardiografická diagnóza typického akutního infarktu myokardu je založena na třech hlavních kritériích: na změnách charakteristického komplexu QRS, úseku ST a vlny T; na dynamickém vývoji těchto změn nebo prohloubení kmitu Q, ústup elevace ST, vznik negativního T; na určení místa infarktu podle svodů, v nichž se už zmíněné změny projeví; Finální infarkt myokardu je na EKG záznamu charakterizován elevací neboli zvýšením úseku ST, obraz patologického Q, negativita vlny T (KOLÁR a kol, 2009). c) Biochemické vyšetření séra - kardiologické markery Tyto kardiospecifické markery jsou molekuly, které se objevují v periferní krvi a pocházejí především z myokardu (Češka a kol, 2010). Přítomnost biochemických ukazatelů nekrózy myokardu v krvi je základní součástí diagnostiky infarktu myokardu. Mezi ukazatele nekrózy myokardu patří srdeční troponin T (TnT) a srdeční troponin I (Tni), myokardiální izo enzym kreatinkináza (CK-MB), CK-MB izoformy a celková kreatinkináza (CK), myoglobin, hydroxibutyrátdehydrogenáza (HBD), aspartát - aminotransferáza (AST), laktátdehydrogenáza a její izonenzymy (ŠPINARakol., 2003). 20 Myoglobin je protein, který se nachází ve všech příčně pruhovaných svalech včetně myokardu. Při ischemii myokardu je uvolňován velice brzy, obvykle mezi první a druhou hodinou. Vzhledem k tomu, že se nachází i v kosterním svalstvu, není myoglobin specificky zvýšen pouze při poškození myokardu, ale může být falešně zvýšen při některých myopatiích, úrazech postihujících svalstvo nebo po kardioverzi a defibrilaci. V prvních hodinách akutního infarktu myokardu má z diagnostického hlediska vysokou senzitivitu a jeho nález bývá v normálních hodnotách. Jako ukazatel nekrózy myokardu však má bohužel malou specificitu a příliš rychlou renální clearance. I když bývá pozitivní velmi brzy po poškození myokardu, nemůže být použit jako jediný laboratorní ukazatel. Kreatinkináza je enzym přítomný v příčně pruhovaném svalstvu a v řadě jiných tkání. Katalyzuje fosforylaci kreatinu na kreatinfosfát. Jsou tři izofoty kreatinkinázy a každá z nich se stává ze dvou pod jednotek M a B. CK-MM se nachází v příčně pruhovaném svalstvu kosterním a srdečním. CK-MB tvoří asi 40% celkové CK v srdečním svalu, která je také obsažena v kosterním svalstvu. CK-BB se nalézá ve vyšších koncentracích v mozku, placentě, prostatě, uteru a je produkována některým typem nádoru. Při nekróze se celková CK zvyšuje v odstupu 4-6 hodin po vzniku ischémie a je často závislá na věku, rase, pohlaví a svalové hmotě jedince (ASCHERMANN, 2004). Troponin se vyskytuje jak v srdečním, tak i v kosterním svalstvu. Má tři izoformy C, T, I: Troponin T - zvyšuje se za 4 - 6 hodin po vzniku ischémie a toto zvýšení trvá přibližně 10 dnů; Troponin I - reguluje kontrakci příčně pruhovaného svalstva a jeho koncentrace se zvyšuje po šesti hodinách od vzniku ischémie, přetrvává asi 7 - 10 dnů. FABP (fatty acid binding protein) je novým markerem akutního infarktu myokardu, který je v počátku klinického využití. Jeho hladina se zvyšuje v prvních šesti hodinách od vzniku obtíží. Tento protein vykazuje nej vyšší senzitivitu pro určení nekrózy infarktu myokardu (HOMOLOVÁ, 2007). 21 d) Echokardiografické vyšetření (ECHO) Echokardiografické vyšetření zahrnuje posouzení velikosti všech srdečních oddílů, strukturálních změn srdečních komor, systolické funkce komor, diastolické funkce levé komory, vyšetření chlopenních struktur a perikardu (VOJÁČEK a kol, 2009). Při akutní ischemii myokardu vznikají za několik sekund po uzávěru epikardiální věnčité tepny regionální poruchy kinetiky. Nejprve se zhoršuje diastolická a následně systolická funkce postiženého myokardu. Následují elektrokardiografické změny a objevují se anginózní bolesti. Echokardiografie nám pomáhá rozpoznat pacienty s akutní ischemii myokardu, kteří mají nejednoznačné EKG (SPINAR a kol, 2003). 1.5.2 Invazivní diagnostika infarktu myokardu Koronarografické vyšetření Koronarografie u infarktu myokardu je vyšetření, přinášející důležité informace pro další léčbu pacientů. Provádí se v místním znecitlivení, vpichem do a. femoralis nebo také a. radialis. Ukáže anatomii koronárních tepen a jejich případné odchylky. Při akutním infarktu s elevacemi ST koronarografie obvykle zjistí úplný uzávěr infarktové tepny. Při akutním infarktu s depresemi ST nebo s negativními vlnami T se většinou zjišťuje stenóza věnčité tepny, často s exulcerovanými nepravidelnými konturami nebo s intraluminálním trombem (ŠPAČEK a kol, 2003). 1.6 Komplikace infarktu myokardu 1.6.1 Arytmické komplikace V akutní fázi infarktu myokardu dochází většinou k poruchám převodního systému i k tachydysrytmií. Poruchy převodního systému - AV blok II. a III. Stupně se vyskytují nejčastěji u akutního infarktu spodní stěny. Léčíme je akutně podáním atropinu a dočasnou kardiostimulací. U některých pacientů s akutním infarktem myokardu dochází k rozvoji fibrilace síní, která je jen někdy hemodynamicky významná (hypotenze), ale její rozvoj je spojen s vyšším rizikem náhlé smrti v důsledku maligních arytmií. Maligní arytmie zahrnují komorovou tachykardii a fibrilaci komor. Fibrilace komor i rychlé komorové tachykardie vedou k zástavě oběhu a je nutná bezodkladná defibrilace, medikamentózne podáváme především amiodaron (ČESKA a kol, 2010). 22 1.6.2 Mechanické komplikace Mezi častou mechanickou komplikací akutního infarktu myokardu patří rozvoj jizvy postižené části myokardu. V průběhu prvních desítek minut se zmenšuje kontraktilita postiženého úseku levé komory až do akineze. Někdy přetrvává hypokineze až akineze několik dní i přes úspěšné otevření tepny. Zůstane-li tepna uzavřena delší dobu, rozvíjí se nekróza myokardu a její významnost pak závisí na rozsahu postižení. U transmurálních lézí se začíná postižená část myokardu vyklenovat v důsledku tlaku krve v levé komoře v systoličke fázi a vzniká aneurysma (výduť). 1.6.3 Perikardiální výpotek a perikarditida K rozvoji perikardiálního výpotku může dojít již v den akutního infarktu myokardu, ale i několik týdnů poté. Častější jsou u rozsáhlých infarktů přední stěny a jen vzácně vedou k tamponádě srdeční. 1.7 Léčba infarktu myokardu Léčba akutního infarktu myokardu je komplexní a v každé jeho fázi se sledují jiné cíle. Používá se jak mnoho skupin farmak, tak mechanické způsoby reperfuze. Cílem této léčby je: zabránit úmrtí pacienta; snažit se minimalizovat subjektivní obtíže pacienta; rychle reagovat na vzniklé komplikace; celkové opatření v rámci sekundární prevence. Základem této léčby infarktu myokardu v akutní fázi je boj o čas. Čím dříve od začátku obtíží se pacient dostane na katetrizační sál, tím lépe. V prvních hodinách infarktu umírá řada pacientů na maligní arytmie, především na fibrilaci komor. Důležitá je také rychlá obnova průtoku uzavřenou věnčitou tepnou a včasná reperfuze u pacientů s počínajícím či hrozícím kardiogenním šokem (ASCERMANN a kol, 2004, ŠPAČEK a kol., 2003). 23 1.7.1 Před nemocniční fáze léčby infarktu myokardu V prvním období od vzniku infarktu do doby hospitalizace je z hlediska další prognózy pacienta nesmírně důležitá správná diagnóza a rychlé zahájení před nemocniční léčby. Dobře informovaný pacient by měl při náhle vzniklých anginózních bolestech neustupujících ani po podání nitroglycerínu, rozžvýkat 1 tabletu kyseliny acetylsalicylové a přivolat rychlou záchrannou službu. Doba mezi vznikem bolesti a telefonickou žádostí o pomoc by měla být 20-30 minut, maximálně však hodinu. Reálně se tato doba pohybuje kolem 3-5 hodin (ŠPINAR a kol, 2003). Léčebná opatření v před nemocniční fázi: Bolesti tlumíme podáním Morfinu 2-5 mg i.v. nebo Fentanylu 0,05 - 0,1 mg i.v. ale nežádoucím účinkem těchto léků může být zvracení nebo snížení krevního tlaku. Při bradykardii podáváme Atropin 0,5 - 1,0 mg i.v., můžeme jej opakovat až do maximální dávky 2,5 mg. Při asystolii podáváme dávku 2 mg i.v. do maximální dávky 3 mg. Inhalace kyslíku 6-81/ minutu, po celou dobu trvání bolesti, dusnosti a také pokud jsou přítomny známky srdečního selhání neb šoku. Mezi základní opatření při podezření na infarkt se podává kyselina acetylsalicylová v dávce 200 - 400 mg per os. Heparin v před hospitalizační fázi je vhodný pouze před transportem na PCI. Při vzniku tachykardií, hypertenze a bez známek srdečního selhání je vhodná aplikace beta-blokátoru intravenózni cestou. Nitráty v infuzi jsou indikována při srdečním selhání. Pokud je podezření na plieni edém, je vhodné podat nitrožilně Diuretika. Při rozvoji kariogenního šoku, jsou vhodné podání infúze s Dopaminem nebo v kombinaci s Dobutaminem. Pokud i nadále není možné krevní tlak udržet je možné podat Adrenalin nebo Noradrenalin. Preventivní podání antiarytmik všem pacietům není indikováno. Důležité je však zklidnění pacienta, pokud tak není možné rozhovorem, přistoupí se k podání sedativ. Přednemocniční trombolýza je indikována při velké vzdálenosti do nemocnice tam, kde by předpokládaný čas (EKG - zahájení trombolýzy) v nemocnici byl více než 90 minut. 24 Po celou dobu převozu do nemocnice musí být k dispozici defibrilátor, kyslík, přenosný ventilátor, prostředky k intubaci aj. pro případnou resuscitaci (ASCHERMANN a kol, 2004, ŠPAČEK a kol, 2003). 1.7.2 Nemocniční fáze léčby infarktu myokardu Nemocniční léčba navazuje na před nemocniční dle aktuální situace a také podle toho, jak se pacient do nemocnice dostal a jaké léky byly již aplikovány (ČEŠKA a kol, 2010). Při správném určení diagnózy lékařem se pacient přijímá do nemocnice na jednotku intenzivní péče nebo na koronárni jednotku. Po uložení pacienta na lůžko, je kontinuálně monitorován a natočeno 12 - svodové EKG, tento záznam musí ihned zhodnotit přijímací lékař (ASCHERMANN a kol., 2004). V nemocnici, kde se nachází pracoviště intervenční kardiológie, se používá místo trombolýzy účinnější metoda a to perkutánní koronárni intervence. 1.7.3 Perkutánní koronárni intervence (PCI) Pod tímto pojmem rozumíme jakoukoli katetrizační intervenci na věnčitých tepnách. Jako první na světě provedl balónkovou angioplastiku Andreas Grúntzig v roce 1977 v Curichu. Tato metoda spočívá v nasondování infarktové artérie katétrem a následně skrze uzávěr zavedením tenkého vodiče až do její periférie. Po vodiči se do místa uzávěru vsune balónek nebo přímo stent a postižená oblast se dilatuje tlakem kolem 10 - 20 atmosfér. Při tomto zákroku může dojít k drobnému narušení intimy(nejvnitřnější vrstva cévy). Balónková angioplastika (bez stentu) má okamžitý úspěch (odstranění stenózy) přibližně v 90% a asi v 5% se nepodaří balónek (nebo vodící drátek) do postiženého místa zavést a v 5% po balónkové dilataci vznikne velká direkce, která hrozí totálním uzávěrem tepny a následně rozvojem infarktu myokardu jako komplikace výkonu. Tři až čtyři měsíce po výkonu hrozí u téměř 30% pacientů s původně úspěšnou balónkovou angioplastikou tzv. restenóza , neboli opětovné zúžení ve stejném místě. Ve zbylých případech dochází, po úspěšném provedení restenózy k tomu, že diktovaná část bývá nej stabilnějším úsekem tepny. 25 První stent implantoval Ulrich Sigwart už v roce 1987, ale až v roce 1994 výsledky balónkových angioplastik zlepšily zavedení intrakoronárních stentů do praxe. Po této došlo k značnému rozvoji této metody. Moderní stenty lze zavádět i bez predilatace balónkem, kdy 70 - 90 % angioplastik bývá provázeno implantací stentu. Tato metoda snížila riziko komplikací z 5 % na přibližně 1 % a riziko restenózy z 30 % na 15 - 20 % (ASCHERMANN a kol, 2004, KOLÁŘ a kol, 2009). 1.7.4 Trombolytická léčba infarktu myokardu Hlavním cílem léčby infarktu myokardu je co nejrychlejší a nejúplnější zprůchodnění infarktové tepny, trombolytiky (při absenci přímé PCI nebo při předpokládaném času do centra přesahujícím 90 minut) skupinou léků, která je používána při léčbě infarktu myokardu. Hlavním účinkem těchto léků je aktivace fibrinolytického systému. Tyto léky mají vysokou specificitu a afinitu k plazminogenu, která hydro lyžují na aktivní enzym plazmin. Zatímco volný plazmin je rychle neutralizován inhibitorem proteináz a - antiplazminem, plazmin vázaná na fibrín je chráněn před inhibicí a tím dochází k rozpuštění trombu. V praxi se používá streptokináza (SK) a tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA), nebo také bolusová trombolytika retepláza (rPA) a tenektepláza (TNK-tPA). Streptokináza (SK) je odvozený polypeptid z kultur P-hemolytických streptokoků. Pokud dojde k navázání na plazminogen, tak se mění v aktivní enzym a štěpí další molekuly plazminogenu na plazmin. Plazmatický poločas léků je přibližně 18 až 23 minut. Tento účinek odeznívá po koagulaci v průběhu 12 až 24 hodin po ukončení infuze. Musíme brát velký zřetel a opatrnost při podávání heparinu, který může v kombinaci se streptokinázou způsobit závažné krvácivé komplikace. Streptokináza je antigenní a může vyvolat alergické reakce jako třes, hypotenzi, zvýšenou teplotu anebo exantém. Pacient, který byl již v minulosti léčen streptokinázou, by měl při další příhodě dostat jiné trombolitikum nebo by měl být léčen primární PCI. Tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA) je enzym, produkovaný řadou tkání včetně endotelu. Na rozdíl od streptokinázy je více fibrín-specifický a nedochází k výraznějšímu poklesu plazmatického fibrinogenu. Oproti streptokináze nevyvolává alergické reakce a hypotenzi. Má kratší plazmatický poločas 3 až 4 minuty a po ukončení 26 infuze s tkáňovým aktivátorem plazminogenu je nutné kontinuální podávání heparinu alespoň po dobu 48 hodin. Rekombinantní aktivátor plazminogenu (rPA), neboli retepláza je novějším přípravkem a jedná se o deleční mutantu tPA s delším plazmatickým poločasem a menší fibrinovou selektivitou. Tenektepláza (TNK - tPA), genetický vytvořená mutanta tPA. Patří k dalším z nových trombolytik, má dlouhý plazmatický poločas, který umožňuje bolusové podání a 1 Okřát vyšší specificitu k fibrínu než tPA (ŠPAČEK a kol, 2003). Indikace trombolytické léčby: bolesti na hrudi trvající < 12 hodin; nepřítomnost kontraindikací trombolýzy; nedostupnost direktivní perkutánní koronárni intervence. Kontraindikace trombolytické léčby - absolutní: perkutánní koronárni intervence je srovnatelně dostupná jako trombolýza (čas, telefon - jehla < 90 minut); v posledních 12 měsících výskyt cévní mozkové příhody; intrakraniální nádor; aktivní vnitřní krvácení (nemyslíme tím menses); možné podezření na disekující aneurysma aorty. Kontraindikace trombolytické léčby - relativní: ischemická cévní mozková příhoda před více než 12 měsíci nebo jiná intracerebrální abnormalita nepatřící absolutní kontraindikace; účinná léčba antikoagulanciemi (perorálními) s INR > 2 známá porucha srážlivosti krve; operace nebo větší trauma v posledních 2 až 4 týdnech včetně úrazů hlavy a prolongované resuscitace (> 10 minut); těhotenství; nekompresibilní vpichy do cév; vnitřní krvácení v posledních 2 až 4 týdnech; 27 aktivní peptický vřed; léčba sítnice laserem; chronická těžká hypertenze v anamnéze, refrakterní hypertenze (TK > 180/110 mm Hg nereagující na intravenózni podání nitráty a beta-blokátory); streptokináza - použita v předchozích dvou letech (STEJFA a kol, 2007). 1.7.5 Chirurgická léčba infarktu myokardu - operace koronárního by-passu Tento postup znovu obnovuje průtok uzavřenou věnčitou tepnou přemostěním uzávěru. Akutní operace je v prvních dnech po vzniku akutního infarktu myokardu spojena přibližně s 3x vyšším rizikem smrtících komplikací, než operace u pacientů s chronickou formou koronárni nemoci. Urgentní chirurgická operace se provádí u pacientů s velkým akutním infarktem myokardu, u nichž je důvod se domnívat, že by nepřežili při jiném způsobu léčby nebo při odkladu operace. K operační léčbě jsou indikováni pacienti: a) U nichž se při koronarografickém vyšetření zjistí velmi rozsáhlé postižení koronárních tepen vylučující použití techniky perkutánní koronárni intervenci. b) U pacientů, kde angioplastika infarktové tepny selhala. c) U pacientů se závažnými mechanickými komplikacemi akutního infarktu myokardu a šokem, omezující přečerpávací schopnost srdce (např. ruptúra srdeční stěny, papilárního svalu, perforace mezikomorové přepážky aj.). Před přeložením pacienta z kardiologické ambulance k operaci na kardiochirurgické pracoviště je velmi nutná specifická predoperační příprava a to především vyšetření krevní skupiny, zajištění krve nebo krevních destiček pro pacienta a jeho napojení na intraaortální kontrapulsaci (KOLÁR a kol, 2009). 1.8 Rehabilitace pacienta po infarktu myokardu Rehabilitační proces po prodělání tohoto onemocnění se dělí na čtyři fáze: 28 I. fáze - nemocniční rehabilitace Hlavním smyslem rehabilitace v nemocničním zařízení je zabránit dekondici, trombembolickým komplikacím a připravit pacienta k návratu k běžným denním aktivitám. V posledních letech se změnil postoj ke klidovému režimu, protože již v prvních 12-24 hodin onemocnění je zřejmé, zda se bude jednat o komplikovaný nebo nekomplikovaný infarkt myokardu, a dle toho se odvíjí další postup. Všechny další možné komplikace zpomalují rehabilitační proces. V prvních 12-24 hodin je klid na lůžku nutný, avšak pacient může provádět nezbytnou hygienu a jíst (se zvýšenou opatrnosti). Po uplynutí této doby začínáme s aktivním cvičením, které zahrnuje základní pohyby horních a dolních končetin vleže na lůžku. Zlepšuje průtok krve a zabraňuje nežádoucímu snižování svalové síly. Asymptomatičtí pacienti mohou třetí den chodit po pokoji a následně přejít s nácvikem chůze do schodů. Předpokládána doba hospitalizace u nekomplikovaného infarktu myokardu je 5 - 7 dnů. II. fáze - časná posthospitalizační rehabilitace Měla by začít hned po propuštění pacienta z nemocnice a trvat alespoň tři měsíce. Pokládá se za rozhodující pro navození potřebných změn životního stylu a dodržování zásad sekundární prevence. U některých pacientů se vyžaduje intenzivnější lékařský dohled. Posthospitalizační fáze rehabilitace je prováděná jako řízený nemocniční program, individuální domácí trénink nebo například lázeňská léčba. Řízený nemocniční program by měl trvat přibližně 60 minut a skládá se z fáze zahřívací, vlastního aerobního cvičení a na závěr relaxační části. Před jeho zahájením by se měl u pacienta přeměřit tlak, tep a zeptat se jej na subjektivní potíže. Individuální domácí trénink provádí pacient doma sám a je nezbytně důležité, aby byl patřičně poučen rehabilitačním pracovníkem. Nejčastěji doporučovanou aktivitou hned po chůzi je jízda na kole nebo rotopedu, plavání a běh. Pokud se v průběhu domácího rehabilitačního programu objeví stenokardie, měli by okamžitě vyhledat kardiologické pracoviště. 29 Lázeňská léčba slouží k upevnění vytvořených návyků, správného životního stylu, eliminaci existujících rizikových faktorů a k potlačení stresových psychických vlivů. III. fáze - období stabilizace Začíná v době stabilizace klinického nálezu, velký důraz se klade na vytrvalostní trénink a pokračování ve změnách životního stylu. IV. fáze - udržovací Pacient pokračuje v dodržování předchozích aktivit pokud možno s minimální odbornou kontrolou za předpokladu, že trvalá stabilizace zdravotního stavu (STEJFA a kol., 2007). 1.9 Rizikové faktory infarktu myokardu Rizikové faktory bývají označovány jako kardiovaskulární a obecně se dají rozdělit na neovlivnitelné a ovlivnitelné. Mezi neovlivnitelné patří věk, pohlaví a rodinná zátěž. Mezi ovlivnitelné patří kouření, hypertenze, dyslipoproteinemie, diabetes mellitus, obezita, výživa, tělesná in aktivita, psychosociální faktory a alkohol. 1.9.1 Neovlivnitelné rizikové faktory infarktu myokardu Vznik rizika ischemické choroby srdeční je výrazně ovlivněn zvyšujícím se věkem a pohlavím. U mužů bývá nej rizikovější věk nad 40-50 let, u žen se toto riziko díky menopauze zpožďuje o 10-15 let, co tuto skutečnost zapříčiňuje, nebylo dosud jednoznačně objasněno. Zvyšujícím se věkem narůstají další rizikové faktory jako tělesný tlak a hladina lipidů. V neposlední řadě tento problém ovlivňuje i rodinná zátěž. 1.9.2 Ovlivnitelné rizikové faktory infarktu myokardu Kouření je nej významnější příčinou všech chorob na světě. V důsledku kouření vznikají onemocnění jako je rakovina plic, aterosklerotické onemocnění cév (poškozuje endotel). Značný škodlivý vliv má také pasivní kouření, tzn. pohybování se v zakouřeném prostředí, které může vést ke snížení plicních funkcí a snížené porodní hmotnosti plodů kouřící matky. 30 Hypertenze znamená zvýšení systolického ale i diastolického tlaku a podporuje vznik aterosklerózy v cévách. Dyslipoproteinemie označuje změnu koncentrace lipoproteinu v krvi. Tímto onemocněním trpí velká část naší populace a ve většině případů zvyšuje riziko kardiovaskulárního onemocnění, především ICHS. Diabetes mellitus podporuje progresi aterosklerózy. U diabetiků bývá výskyt infarktu myokardu častější. Zvýšená hladina cukru v krvi působí na endotel „toxicky". Působí také negativně na sekreci vazodilatačních faktorů a zvyšuje agregaci krevních destiček. Obezita se stává největším problémem v zemích rozvinutého a postupně rozvíjejícího se světa a je způsobena většinou špatnými stravovacími návyky. Stupeň obezity se měří dle tzv. body mass indexu (BMI). Tento index se vypočítá rovnicí, kdy hmotnost v kilogramech vydělíme výškou v metrech na druhou. Dalším možným ukazovatel obezity může být měření obvodu pasu, ze kterého vychází, že obvod větší než 102 cm u mužů a 88 cm u ženy je důkazem abnormální obezity. S obezitou je spojeno velké množství dalších chorob, jako je onemocnění žlučníku, rakovina ovarií, dělohy a tlustého střeva. Tělesná inaktivita vede k obezitě a dalším komplikacím už výše zmiňovaných. Psychosociální faktory, které v dnešní době hrají velkou roli při vzniku infarktu myokardu, patří depresivní stavy, úzkostné stavy, osobnostní charakteristiky, sociální izolace a chronický životní stres. Všechny tyto faktory je třeba posuzovat komplexně. Alkohol představuje v naší společností trpěnou a tolerovanou drogu. V důsledku nadměrného požívání alkoholu vznikají choroby a poruchy, jakými jsou cirhóza jater, psychózy, degenerativní poruchy centrální mozkové soustavy, akutní a chronická pankreatitida. Těžké pijáctví může ve svém důsledku skončit i smrtí (STEJFA a kol, 2007). 31 1.10 Prognóza infarktu myokardu Dle klinických a laboratorních ukazatelů, z nichž nejzávažnější je tíže postižení koronárního řečiště, snížení funkce levé komory a přítomnost závažných rizikových faktorů, lze určit riziko pacienta s akutním infarktem myokardu. Riziko může být nízké nebo vysoké. Nízké riziko úmrtí hrozí pacientům s dobrou činností levé komory a s negativním zátěžovým testem, pacientům mladším 55 let a s nestabilní angínou pectoris s normálním zátěžovým testem. Rizikem může být nárůst troponinu. Vysoké riziko opětovného infarktu nebo dokonce úmrtí hrozí pacientům s těžkou dysfunkcí levé komory, po infarktové angíně pectoris v klidu nebo při malé zátěži, perzistujícím srdečním selháním a s opakovanými arytmiemi. U těchto pacientů je nutná intenzivnější léčba a sledování než u pacientů s nízkým rizikem. 32 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PECE U PACIENTA S INFARKTEM MYOKARDU 2.1 Specifika ošetřovatelské péče na jednotce intenzivní péči Po stanovení diagnózy „akutní infarkt myokardu" je pacient přijímán na koronárni jednotku intenzivní péče, INT JIP nebo ARO. Monitorace: fyziologické funkce (puls, dech, krevní tlak, saturaci kyslíku, tělesnou teplotu); sledování EKG křivky; výsledky odběrů a vyšetření; invazivní vstupy - CZK, PZK, PMK, NGS, arteriální katétr (projevy zánětu, průchodnost); množství inhalovaného kyslíku - kyslíkové brýle, maska (s rezervoárem, nebulizační); celkový stav vědomí (Glasgow coma score); bolesti na hrudi - intenzita, lokalizace, charakter; při léčbě pomocí fibrynolýzy sledujeme projevy krvácení; známky cyanózy; odchod stolice, moči (vzhled, množství, zápach, příměsi, odchod plynů); hydrataci organismu; účinky naordinovaných léků; mít v pohotovosti pomůcky pro kardiopulmonální resuscitaci. Poloha, pohybový režim: v akutní fázi klid na lůžku (Fowlerova poloha); další dny pasivní rehabilitace na lůžku. Hygiena a oblékání: zhodnocení úrovně soběstačnosti v oblasti hygieny a péče o sebe sama včetně úpravy zevnějšku (v akutní fázi přebírá plně sestra). 33 Spánek a odpočinek: zajistit bezpečnost pacienta (signalizace, postranice); snažit se pacienta uklidnit, vysvětlit mu situaci (dle kompetence sestry); možnost podání hypnotik nebo sedativ (dle ordinace lékaře). Výživa: v akutní fázi nic per os; hydratace j en parenterální. Vyprazdňování: v akutní fázi zavedení PMK; sledování bilance tekutin; stolice - kdy byla poslední, charakter, množství, příměs (podkládání podložní mísy v lůžku); sledovat odchod plynů a peristaltiku. Psychosociální potřeby: dostatečně informovat pacienta (eliminace stresu); odpovídat pacientovi na všechny kladené otázky (pokud jsou v kompetenci sestry); z pozice sestry - zájem, empatie, trpělivost; se souhlasem pacienta kontaktovat rodinu (KAPOUNOVA, 2007). 2.2 Specifika ošetřovatelské péče na standardním oddělení Po stabilizaci zdravotního stavu a souhlasu lékaře se pacient překládá na standardní oddělení. Monitorace: fyziologické funkce (krevní tlak, tělesná teplota); invazivní vstupy (délku zavedení, průchodnost, známky infekce); sledovat bolest (charakter, intenzitu, lokalizaci); laboratorní hodnoty; známky cyanózy; 34 hydrataci organismu. Poloha, pohybový režim: zhodnotit stupeň soběstačnosti; postupná rehabilitace pod dohledem rehabilitačního pracovníka; po stabilizaci stavu - pohyb neomezený; dbát na bezpečnost pacienta (signalizaci, postranice). Hygiena a oblékání: zhodnotit stupeň soběstačnosti; postupné zapojování pacienta do hygieny, povzbuzovat; po stabilizaci stavu je schopen pacient provádět hygienu a oblékání sám; informovat pacienta, že není vhodné se sprchovat studenou nebo horku vodou. Spánek a odpočinek: aktivizovat pacienta přes den; zjistit individuální potřebu spánku; zajistit klid na oddělení; dle ordinace lékaře podat sedatíva nebo hypnotika, sledovat jejích účinek. Výživa: příjem per orální; volíme dietu vhledem k danému onemocnění a stavu pacienta; dbáme na dostatečnou hydrataci. Vyprazdňování: zhodnotit stupeň soběstačnosti v dané oblasti; po stabilizaci stavu si pacient chodí na toaletu sám. Domácí péče: Pokud pacient odchází do domácího prostředí, musí být informován o: nevhodnosti kouření, pití kávy a alkoholu; 35 prevenci obezity; dodržování léčby; správné životosprávě; eliminaci stresu; možnosti lázeňské léčby; - dispenzarizaci (KAPOUNOVA, 2007). 36 3 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S DIAGNÓZOU INFARKT MYOKARDU V rámci ošetřovatelského procesu a mé individuální ošetřovatelské péče jsem vytvořila ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie I. K získání informací jsem použila sesterskou a lékařskou dokumentaci, rozhovorem s pacientkou a také vlastním pozorováním. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: MB Pohlaví: žena Datum narození: 1932 Věk: 81 Adresa bydliště a telefon: XXX Adresa příbuzných: XXX RC: 32... Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: důchodkyně Stav: vdova Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 28. 01. 2013 Typ přijetí: urgentní Oddělení: INT JIP Ošetřující lékař: MUDr. P. Janík Důvod přijetí udávaný pacientem: „Byla jsem celý víkend na chatě. Od nedělního večera jsem pociťovala bolest na hrudi vystřelující do levé ruky. Celou noc jsem nespala, proto jsem hned v pondělí ráno šla ke svému praktickému lékaři, který mě ihned odeslal na interní ambulanci." 37 Medicínská diagnóza hlavní: 1210 Akutní trasmurální infarkt myokardu přední stěny; Medicínské diagnózy vedlejší: 110 Esenciální (primární) hypertenze; El 18 DM nezávislý na inzulínu s neurčitými komplikacemi; 1693 Stp. CMP v roce 2006; VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 190/100 mmHg Výška: 165 cm P: 120/min Hmotnost: 64 kg D: 22/min BMI: 24 TT: 36,7 °C Pohyblivost: úplná Stav vědomí: plně orientována Krevní skupina: A+ Nynější onemocnění: 28. 01. 2013 přichází pacientka na doporučení jejího praktického lékaře na Interní ambulanci Nemocnice Valašské Meziříčí. Udává, že měla v neděli večer (27. 01. 2013) bolesti na hrudi, které jí vystřelovaly do levé ruky a celou noc nespala. Proto hned ráno šla ke svému praktickému lékaři. Při přijetí verbalizuje bolest na VAS č. 3, namáhavou a klidovou dusnost. V Interní ambulanci ji provedli odběr krve, EKG a ECHO vyšetření, následně byla přijata na INT JIP. Informační zdroje: Pacientka; Lékař; Dokumentace; 38 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: Zemřela v 79 letech přirozeně. Otec: Zemřel v 72 letech - byl astmatik. Sourozenec: Bratr - v 59 letech zemřel tragicky při autonehodě. Děti: Syn 61 let, silný kuřák, léčí se pro CHOPN. Dcera 58 let, operace šedého zákalu. Osobní anamnéza: Běžné dětské nemoci, v mládí se s ničím neléčila, nyní esenciální (primární) hypertenze, diabetes mellitus nezávislý na inzulínu 2006 pouze perorální antidiabetika a v roce 2006 cévní mozková příhoda. Hospitalizace a operace: V roce 2006 byla hospitalizována pro proběhlou cévní mozkovou příhodu. Operace jen císařský řez, svého prvního dítěte. Úrazy: 0 Trans/úze: Nikdy nebyly podány. Očkování: Jen povinné očkování. 39 Léky užívané doma: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina PRESTATIUM NEO tbl. 5 mg V2-O-O antihypertenziva NITRES AN tbl. 10 mg 0-0-1 antihypertenziva SIOFOR tbl. 500 mg 1-0-1 antidiabetika Alergická anamnéze: Léky: Neguje. Potraviny: Neguje. Chemické látky: Neguje. Abúzy: Alkohol: Jen příležitostně (oslavy, narozeniny). Kouření: Neguje. Káva: Než se léčila s vysokým krevním tlakem 2x denně káva (ráno a odpoledne), nyní lx denně vždy ráno s použitím umělých sladidel. Léky: Závislost neguje. Jiné drogy: Neguje. Gynekologická anamnéza (u žen): Menarché: od 14 let Cyklus: pravidelný Trvání: 7 dní Intenzita, bolesti: 5 dní krvácení, bolesti byly snesitelné PM: nepamatuje si ABORT: 0 40 UPT: O Antikoncepce: nikdy neužívala Menopauza: neví přesně Potíže klimakteria: pocení, návaly Samo vyšetřování prsou: nikdy neprováděla Poslední gynekologická prohlídka: nepamatuje si Sociální anamnéza: Stav: Vdova. Bytové podmínky: Žije v bytě ve druhém patře v centru města. Vztah, role, interakce v rodině: Vdova, manžel zemřel náhle 5/2003. S dětmi se navštěvuje pravidelně, vycházejí spolu dobře, má čtyři vnoučata a jedno pravnouče. Mimo rodiny: Bydlí na jednom malém sídlišti v centru města, kde má několik přátel. Záliby: Luští křížovky, pletení. Volnočasové aktivity: Snaží se jezdit pravidelně na chatu nedaleko města, kterou si v minulosti koupili společně s manželem. 41 Pracovní anamnéza: Vzdělání: Středoškolské. Pracovní zařazení: V minulosti pracovala jako dělnice v Loaně, nyní je v důchodu. Vztahy na pracovišti: Velmi dobré. Ekonomické podmínky: Dobré. Spirituální anamnéza: Bez vyznání. ROZŠÍŘENÁ STUPNICE NORTONOVÉ - 28. 01. 2013 Schopnost spolupráce úplná 4 body Věk >60 1 bod Stav pokožky normální 4 body Přidružené onemocnění diabetes mellitus 3 body Fyzický stav dobrý 4 body Stav vědomí bdělý 4 body Aktivita chodí 4 body Mobilita úplná 4 body Inkontinence není 4 body Hodnocení rizika vzniku dekubitů - 32 bodů - bez rizika 42 ZJIŠTĚNÍ RIZIKA PÁDU - 28. 01. 2013 Pohyb Vyprazdňování Medikace Smyslové poruchy Mentální status Věk Pád v anamnéze neomezený nevyžaduje pomoc užívá léky ze skupiny Antihypertenziv žádné orientována 66 a více ne Obodů Obodů 1 bod Obodů Obodů 1 bod Obodů Hodnocení - 2 body - bez rizika pádu BARTHELUV TEST ZÁKLADNÍCH VŠEDNÍCH ČINNOSTI - 28.01.2013 Najedení, napití Oblékání Koupání Osobní hygiena Kontinence moči Kontinence stolice Použití WC Přesun na lůžko, židli Chůze po rovině samostatně, bez pomoci samostatně, bez pomoci samostatně, s pomocí samostatně, s pomocí plně kontinentní plně kontinentní samostatně bez pomoci samostatně bez pomoci samostatně nad 50 m Chůze po schodech s pomocí Celkové hodnocení stupně závislosti - 95 bodů - nízká závislost 43 10 bodů 10 bodů 5 bodů 5 bodů 10 bodů 10 bodů 10 bodů 15 bodů 15 bodů 5 bodů POSOUZENI SOUČASNÉHO STAVU ze dne: 29.01 2013 Popis fyzického stavu SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „ Nosím brýle na čtení" „Mám horní i dolní protézu" Hlava bez patologie, na poklep nebolestivá. Jazyk plazí středem. Bez meningeálních příznaků. Zornice jsou izokorické bez nystagmu, reagující na osvit správně. Nos bez sekrece, krvácení. Sliznice dutiny ústní dostatečně hydratována. Bez cyanózy. Krk bez zvětšení štítné žlázy. Pulsace na karotidách oboustranně normálně hmatné. Krční žíly normálně plněné. Uzliny na krku nezvětšeny. Hrudník a dýchací systém „Při větší námaze se lehce zadýchám, ale když se zastavím, tak se to upraví." „Včera při přijetí mi bylo hůř, teď to dýchaní je podstatně lepší." Hrudník je symetrický, bez deformit. Poslechově dýchání sklípkovité, čisté, bez fenoménů. Při přijetí saturace kolem 90%, námahou i klidově dušná, nyní saturace 97%, počet dechů je 19/min a dusnost 44 jen po větší námaze. Dýchání je spontánní, inhalace kyslíkovými brýlemi 02 31/minutu. Srdcovo-cévní systém „V neděli večer jsem měla bolesti na prsou a vystřelovalo mi to do levé ruky, nyní cítím tlak na hrudi, nejvíce po námaze." „Užívám prášky na vysoký krevní tlak." Při přijetí krevní tlak 190/100 rnmHg, po podání antihypertenziv 120/70 rnmHg. Srdce s pravidelnou srdeční akcí 69/min, při přijetí 120/min. Na VAS pacientka udává nyní č. 1. Dolní končetiny jsou bez známek otoků, trombózy, paréz. Akra jsou teplá. Zavedena PZK - průchozí, bez známek infekce. Břicho a GIT „Bolesti břicha nemám." „Spatně od žaludku mi není." „Poslední stolici jsem měla včera ráno, průjmy ani zácpou netrpím." Břicho je prohmatné, nebolestivé, měkké, peristaltika slyšitelná. Slezina a játra jsou nezvětšeny. Stolice vždy lx denně. Močovo-pohlavní systém „S močením problém nemám, inkontinencí netrpím." V den přijetí zajištěné vyprazdňování přikládáním podložní mísy v lůžku. Moč je čirá, bez jakékoliv příměsi. Genitál bez známek infekce, výtoků a zápachu. 45 SYSTEM SUBJEKTÍVNI ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Kostrovo-svalový systém „Občas mě bolí klouby a záda, když má přijít změna počasí." Pacientka je soběstačná ve všech oblastech ale k současnému zdravotnímu stavu má naordinovaný klid na lůžku a bez větší fyzické námahy. Dolní končetiny bez známek otoků, přiloženy bandáže jako prevence TEN. Nervovo-smyslový Systém „Používám brýle na čtení, jinak si myslím, že na svůj věk slyším ještě dobře." „Vím, co je dnes za den, jak se jmenuji i kde se nacházím." Pacientka nosí už několik let brýle na čtení. Slyší dobře. Při vědomí, orientovaná časem, místem i osobou. Endokrinní Systém „V roce 2006, když jsem prodělala CMP a ležela jsem v nemocnici, mi zjistili vyšší cukr v krvi, od té doby jím prášky na cukrovku." Diabetická na P AD. Štítná žláza nezvětšena, eufunkční. Imunologický systém „Alergií nemám na nic." Pacientka jakoukoliv alergii neguje. Lymfatické uzliny nebolestivé, nezvětšené. Kůže a její adnexa „Nemyslím si, že bych měla suchou kůži, možná jen na ruce, teď v tom zimním období." Kůže i ákra bez známek cyanózy, růžové zbarvení, normální prokrvení. Afebrilní. Převážně na rukou suchá kůže. Na břiše jizva po císařském řezu u 46 prvního dítěte. Poznámky z tělesné prohlídky: Pacientka je velice vstřícná, spolupráce s ní je dobrá. Kontinuálně sledovány fyziologické funkce se zápisem co 1 hodinu, bilanci tekutin co 6 hodin a odběr glykemie 3x denně. Má zaveden periferní žilní katétr na pravé ruce v oblasti předloktí, který nejeví známky infekce. Aktivity denního života subjektivní údaje objektivní údaje Stravování Doma „Kvůli cukrovce jsem se musela v jídle začít omezovat, z počátku to byl problém, ale už jsem si zvykla, jím více krát za den a používám umělá sladidla." Nelze hodnotit. v nemocnici „Tady v nemocnici mám stravu asi stejnou." Jako diabetik má naordinovanou stravu číslo 9. Jí celé porce, sama. Příjem tekutin Doma „Snažím se denně vypít aspoň tu jednu pet láhev. Upřednostňuji spíše vodu, čaj si vařím vždy večer." „Ráno si uvařím kávu s mlékem, používám umělá sladidla." Nelze hodnotit. v nemocnici „Tady mám vždy na stolečku Pacientka je dostatečně 47 v termosce hořký čaj, občas si nechám nalít i obyčejnou vodu." hydratována. Příjem tekutin činí 2100ml/24hodin. Vylučování moče Doma „Doma si dojdu na toaletu." Nelze hodnotit. V nemocnici „Říkali mi, že nesmím opustit postel, že pokud se mi bude chtít, mám zavolat a dají mi mísu." Nyní má klid na lůžku, vyprazdňování je zajištěno s dopomocí sestry na podložní mísu v lůžku. Moč čirá. Vylučování stolice Doma „Doma si dojdu na toaletu." Nelze hodnotit. V nemocnici „S velkou stranou to je jako s čůráním, musím zavolat sestru." „Na velké straně jsem byla včera ráno, než jsem šla k doktorovi." Pacientka je plně kontinentní. Prozatím ještě na stolici nebyla. Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Spánek a bdění Doma „Ten spánek už není to, co to bývalo. Večer chodím spát po nějakém tom seriálu v TV a ráno se budím kolem páté hodiny. Ale cítím se vyspaná." Nelze hodnotit. 48 V nemocnici „Tady je to s tím usínáním horší, pořád tu alarmují monitory a přístroje, ale pak zaspím a spím až do rána." Pacientka usíná kolem půl noci, v noci ji párkrát něco probudilo a nic si z toho nepamatuje. Ráno se cítí vyspaná. Aktivita a odpočinek Doma „Pokud to jde, tak jezdím na chatu autobusem kousek tady za městem, jinak posedím na lavičce před barákem se sousedkou, projdu se do obchodu." „Doma nejčastěji luštím křížovky, koukám na TV nebo pletu." Nelze hodnotit. V nemocnici „Moc se tady toho nedá dělat, mám nařízený přísný klid tak jenom pospávám. Odpoledne za mnou přijde syn, tak mi donese aspoň něco na čtení." Pacientka klidový režim dodržuje. K jídlu posazována s nohama dolů. Hygiena Doma „Doma si kolem sebe udělám vše sama." „Dávám přednost napuštěné vaně než sprše." Nelze hodnotit. V nemocnici „Zde se myju u lavorku v lůžku a sestřička na mě dává pozor." Pacientka je soběstačná ale vzhledem ke zdravotnímu stavu, ranní hygiena u lavorku v lůžku. 49 Dopomoc dle potřeby. Promazávána krémem. Kafrovým krémem záda a klouby. Výměna ložního prádla dle potřeby. Samostatnost Doma „Vše si doma dělám sama, s těžšími věcmi mi pomůžou děti." Nelze hodnotit. V nemocnici „Mám tady vše při nice, a když něco potřebuji, zavolám na sestřičku." „Všude je strašně moc hadiček, mám strach, abych za něco nezatáhla." Kategorie č.2. Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí „Jsem vzhůru." Pacientka při vědomí. Orientace „Jsem v nemocnici ve Valašském Meziříčí na jednotce intenzivní péče a dnes je 29. 01. 2013." Pacientka je orientovaná, osobou, místem i časem. Své rodinné příslušníky umí správně pojmenovat a ví, kde bydlí. Nálada „Celkem se obavám jak to všechno se mnou dopadne, nečekala jsem, že skončím v nemocnici." Pacientka verbalizuje své pocity o svůj zdravotní stav. 50 Paměť Staropaměť „Myslím, že mi paměť ještě slouží dobře." Pacientka si pamatuje vše ze své minulosti. Novopaměť „Nákup si raději napíšu, ale větší problém nemám." Pamatuje si. Myšlení „Myslím, že dokážu pochopit, co se po mě chce." Pacientka chápe, co se po ni žádá a adekvátně odpoví. Temperament „Nějaké to dělení lidí existuje, ale nevím, jak se tomu říká." Pacientka je nejspíš introvert, sangvinik. Sebehodnocení „Jsem svá a nevyhledávám konflikty." Pacientka bere život tak jak je. Je se sebou spokojená. Vnímání zdraví „Nevěděla jsem, že je to se mnou až tak vážné, pár nemocí jsem v životě měla a vždy jsem se s tím nějak poprala." " Snad vše dopadne dobře." Chápe, co se s ní děje. Lékařem byla řádně informována o svém zdravotním stavu, případných komplikacích a vyšetření. Vnímání zdravotního stavu „Není nic lepšího, než být zdravý." „Mám obavy, jak to všechno dopadne." Pacientka verbalizuje své obavy. Seznámena lékařem i sestrou (dle svých kompetencí) o dalších postupech. 51 Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „V životě jsem zvládla horší věci." „Už nejsem nejmladší." Obavy stále přetrvávají. Reakce na hospitalizaci „Nevěděla jsem, že skončím v nemocnici na přístrojích." „Naposledy jsem ležela v nemocnici po mrtvici v roce 2006, ale to nebylo tak hrozné." Reakce je přiměřená současné situaci pacientky. Adaptace na onemocnění „Bylo trochu zle v tu neděli večer, teď už je mi lip." Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „I když to na mně asi nejde moc vidět, strach mám, ale taky vím, že už nejsem nejmladší, že to prostě k tomu stáří patří." Na výrazu pacientky obavy nejdou moc znát, ale po důkladném rozhoru je zřejmé, že se bojí. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „Není to poprvé, co ležím v nemocnici, vždy se ke mně chovali pěkně, nemůžu si stěžovat." Pacientka byla v minulosti už několikrát hospitalizována. Vše vždy probíhalo bez problémů. Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální „Jak vidíte, nemám jediný problém si s Vámi povídat o čemkoliv." Pacientka je velice vstřícná. Odpovídá bez problému na jakýkoliv 52 můj dotaz. Neverbální „Nedávám své pocity moc najevo, pokud nezačnu o nich mluvit." Je dosti obtížné, rozeznat pocity pacientky z pohledu na ni. Informovanost O onemocnění „Pan doktor mi vše vysvětlil." Pacientka je dostatečně informována o svém onemocnění. O diagnostických metodách „Nějaké vyšetření jsem už podstoupila." Zatím všemu rozumí. O léčbě a dietě „Dietu mám stejnou, na tom se nic nemění." Pacientka zná svou dietu. O délce hospitalizace „Pan doktor mi říkal, že tu nějaký čas budu na pozorování, než objedná termín vyšetření v Třinci." Pacientka chápe, že hospitalizace se prodlouží pobytem v Třinci. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci Primární (role související s věkem a pohlavím) „Už mám nějaký ten věk, mladší nebudu a nemoci ke stáří patří." Tato role je ovlivněná náhle vzniklou nemocí. Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) „Jsem důchodkyně, babička, vdova." „Mám ještě pár přátel." Tato role je ovlivněná náhle vzniklou nemocí. 53 a hospitalizace Terciální „Ráda jezdím na chatu, Tato role je ovlivněná (související když to počasí dovolí, náhle vzniklou nemocí. s volným časem večer se dívám na seriály, a zálibami) pletu nebo luštím křížovky." MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: krevní odběry (základní biochemie, kardiomarkery, hemokoagulace, krevní obraz); - ECHO; - EKG. Výsledky: Tabulka č. 2 - Krevní odběry: Krevní obraz HODNOTA 29. 01. 2013 Referenční meze -Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. Leukocyty (WBC) 13,7 4,0 -10,0 x 10y/l Erytrocyty (RBC) 5,39 3,8-5,2 x 1012 Hemoglobin (Hgb) 137 120- 160 x 10y/l Hematokrit (HCT) 0,446 0,35 - 0,47 Krevní skupina A Rh pozitivní Zdroj: IKIS, Valašské Meziříčí a.s. Základní biochemie Hodnota 29. 01. 2013 Referenční meze -Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. Urea 8,5 2,9 - 8,2 mmol/1 Kreatinin 108 45 - 84 umol/1 Natrium 132,7 135 - 145 mmol/1 Kalium 4,51 3,8 - 5,1 mmol/1 Chloridy 97 95 -109 mmol/1 ALT 0,64 0,1-0,96 ukat/1 AST 3,63 0,16-0,87 ukat/1 ALP 1,29 0,7-2,1 ukat/1 Bilirubin 14 3 - 21umol/l 54 Glukóza 14,4 3,9 - 5,6 mmol/1 CRP 36,49 0-8 mg/l TSH 1,46 0,27 - 4,2 mU/1 HBSAG Negativní Zdroj: IKIS, Valašské Meziříčí a.s. Hemokoagulace Hodnota 29. Ol. 2013 Referenční meze -Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. protrombinový čas (PT) 67,4 75 - 120 % international normalized ratio (INR) 1,23 0,8-1,21 Aktivovanýparciální tromboplastinový čas (APPT) 24,6 24,7 - 38,5 s Zdroj: IKIS, Valašské Meziříčí a.s. Kardiomarkery Hodnota 28. 01. 2013 Referenční meze -Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. CK-MB mass 30,14 0-3,77 Mg/l Myoglobin 126,4 25 - 58 Mg/l Troponin 0,895 0-0,014ug/l NT-proBNP 11289 0-300 Mg/l Zdroj: IKIS, Valašské Meziříčí a.s. ECHO Akutní infarkt myokardu (EF levé komory 35 - 40 %, sinusová tachykardie a porucha relaxace LK). EKG Na EKG změny, ST elevace na přední stěně a Q kmit, sinusová tachykardie. Konzervativní léčba: Dieta: 9 (diabetická); Pohybový režim: klid na lůžku; RHB: neindikována; Výživa: per os. 55 Medikamentózni léčba: Per os: Intravenózni: Jiná: Trombex 75 mg tbl. Prestarium Neo tbl. Betaioc ZOK 25 mg tbl Anopyrin 100 mg tbl. Siofor 500 mg FR 1/1 1000 ml Isoket 20 mg Sedacorone 600 mg Heparin 7000J Kardegic 500 mg Novalgin 2 ml Fraxiparin 0,6 ml s.c 1-0-0 1-0-0 1-0-1 0- 1-0 1- 0-1 06:00 - 06:00 /12 hodin v LD /24 hodin v LD 12:00 12:00 při bolesti max. co 8 hodin 18:00 Inhalace 02 brýlemi 2 -31/minutu kontinuálně SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne: 29. 01. 2013 Zdravotní stav pacientky se druhý den hospitalizace mírně zlepšil. Fyziologické funkce jsou stabilní. Dušná je jen při větší námaze. V noci zprvu nemohla usnout, vadil jí hluk monitoru, ale pak usnula a spala až do rána. Léčebný režim a léčbu dodržuje, kontinuálně si inhaluje kyslík kyslíkovými brýlemi. Pacientka má potenciální riziko vzniku infekce z důvodu zavedení PZK a možnost nozokomiální nákazy spojený s pobytem v nemocnici. 56 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit: 1. Neefektivní dýchání v důsledku základního onemocnění, projevující se dusností. 2. Akutní bolest na hrudi v důsledku základního onemocnění, projevující se verbalizací a stupněm číslo 3 na škále VAS. 3. Strach z budoucnosti v důsledku změny zdravotního stavu, projevující se verbalizací. 4. Porucha soběstačnosti v oblasti hygieny, vyprazdňování, výživy, oblékání v důsledku nutnosti klidu na lůžku projevující se nízkou závislostí dle Barthel. 5. Riziko vzniku infekce v důsledku porušené kožní integrity (i.v. vstup). 6. Riziko vzniku imobilizačního syndromu v důsledku předepsaného klidového režimu na lůžku. 57 Sesterská diagnóza č. 1. Neefektivní dýchání v důsledku základního onemocnění, projevující se dusností. Cíl: zmírnit nebo odstranit pocit dusnosti Priorita: vysoká Výsledné kritéria: U pacientky nedojde k projevům cyanózy do 48 hodin. Pacientka verbalizuje zlepšení dýchání do 24 hodin. Pacientka je poučena o aplikaci oxygenoterapie, ihned po přijetí na lůžko. Pacientka má fyziologické hodnoty saturace, po celou dobu hospitalizace. Pacientka má fyziologickou frekvenci dechů 15-20 dechů/minutu, do 2 hodin. Pacientka má průchodné dýchací cesty po celou dobu hospitalizace. Plán intervencí: Sleduj dýchání, vitální funkce, hodnoty saturace, laboratorní hodnoty - sestra. Zajisti kontinuální přívod kyslíku, sleduj množství 2 - 31/minutu - sestra. Zajisti vhodnou polohu pacientky, Fowlerova poloha - sestra. Měj připravené pomůcky k okamžitému zajištění dýchacích cest - sestra, lékař. Pouč pacientku o signalizačním zařízení - sestra, ošetřovatelka. Zajisti přístupnost lůžka ze všech čtyř stran - sestra, ošetřovatelka. Zajisti dechovou rehabilitaci - sestra, fyzioterapeut. Zajisti pravidelné větrání a vlhkost v místnosti - sestra, ošetřovatelka. Aplikuj léky dle ordinace lékaře a sleduj jejích účinek - sestra, lékař. Realizace: Sledovány fyziologické funkce, hodnoty saturace a laboratorní výsledky. Zajištěn kontinuální přívod kyslíku a optimální množství. Pacientka zaujímá Fowlerovou polohu. Pomůcky jsou připravené k okamžitému zajištění dýchacích cest. Pacientka je poučena o signalizačním zařízení. Přístup k lůžku ze všech čtyř stran je přístupný. Dechová rehabilitace je zajištěna fyzioterapeutem. 58 Aplikovány léky dle ordinace lékaře. Hodnocení: Pacientka zná úlevové polohy, které vedou k zlepšení dýchání. U pacientky došlo k eliminaci klidové dusnosti, ale námahová stále přetrvává. Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je potřeba i nadále pokračovat. Sesterská diagnóza č. 2. Akutní bolest na hrudi v důsledku základního onemocnění, projevující se verbalizací a stupněm číslo 3 na škále VAS. Cíl: U pacientky dojde ke zmírnění bolesti ze stupně 3 na stupeň 1. Priorita: vysoká Výsledné kritéria: Pacientka udává zmírnění akutní bolesti do 1 hodiny. Pacientka umí určit intenzitu bolesti na VAS stupnici do 2 hodin. Plán intervencí: Sleduj projevy bolesti verbální i neverbální - sestra, ošetřovatelka, lékař. Prováděj pravidelní hodnocení bolesti - sestra, lékař. Prováděj pravidelný zápis bolesti do dokumentace - sestra. Pouč, popřípadě dopomoz pacientce zajistit úlevovou polohu - sestra, ošetřovatelka. Podej analgetika dle ordinace lékaře - sestra. Netoleranci analgetik, popřípadě přítomnost nežádoucích účinku, hlásit lékaři -sestra. Akceptuj bolest tak, jak jí vnímá pacientka - sestra. Vysvětli pacientce stupnici VAS - sestra. Sleduj kvalitu spánku v souvislosti s bolestí. 59 Realizace: Sledovány projevy bolesti verbální i neverbální Prováděn hodnocení bolesti Prováděn pravidelný zápis bolesti do dokumentace Pacientka poučena o úlevové poloze Analgetika podávány dle ordinace lékaře Podání analgetik a kontrola účinku. Akceptována bolest tak jak ji pacientka vnímá Pacientce vysvětlena stupnice VAS Sledována kvalita spánku v souvislosti s bolestí Hodnocení: Po podání analgetik se bolest dle VAS zmírnila na stupeň číslo 1. Pacientka sama využila úlevové polohy (Fowlerova poloha) Pacientka umí vyjádřit bolest dle stupnice VAS. Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je nutné i nadále pokračovat. Sesterská diagnóza č. 3. Strach z budoucnosti v důsledku změny zdravotního stavu, projevující se verbalizací. Cíl: U pacientky dojde k psychickému zklidnění. Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacientka hovoří otevřeně o svých pocitech po celou dobu hospitalizace. Pacientka chápe svůj strach a obavy a dokáže o nich hovořit - do 24 hodin. Pacientka udává zmírnění strachu - do konce hospitalizace. Plán intervencí: Mluvit na pacientku jasně, zřetelně a buďte trpělivý - sestra, lékař. 60 Sleduj verbální i neverbální reakce pacientky na strach a jejích vzájemnou shodu - sestra, lékař, ošetřovatelka. Informuj pacientku („laický slovník") o onemocnění, diagnostice, léčbě, režimu dne na oddělení, signalizačním zařízení, návštěvních hodinách - sestra, lékař, ošetřovatelka. Projev porozumění, empatii a časový prostor na možnost otázek - sestra. Zajisti možnost kontaktu s rodinou - sestra. Pokus se odvést pozornost od strachu (TV, čtení, rádio...) - sestra, ošetřovatelka. Poskytni pacientce informační letáky a brožury. Realizace: Komunikace je vedena zřetelně, jasně s „laickým slovníkem". Sledovány verbální i neverbální projevy strachu. Poskytovány dostatečné informace k onemocnění, diagnostice, léčbě, režimu dne na oddělení, signalizačnímu zařízení a návštěvních hodinách. Projevována empatie a porozumění k pacientce. Zajištěn kontakt s rodinou. Aktivizace pacientky vzhledem zdravotnímu stavu a možnosti daného oddělení. Pacientce jsou poskytnuty informační letáky. Hodnocení: Pacientka má dostatečné informace o svém zdravotním stavu, chápe a rozumí léčbě. Pacientka chápe a otevřeně hovoří o svém strachu. Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je nutné i nadále pokračovat. 61 Sesterská diagnóza č. 4. Porucha soběstačnosti v oblasti hygieny, vyprazdňování, výživy, oblékání v důsledku nutnosti klidu na lůžku projevující se nízkou závislostí dle Barhel. Cíl: Pacientka je soběstačná v oblasti hygieny, vyprazdňování, výživy, oblékání. Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacientka má zajištěnou dopomoc v oblasti hygieny ošetřovatelským personálem. Pacientka má čistý a udržovaný zevnějšek. Pacientka má zajištěnou dopomoc v oblasti vyprazdňování ošetřovatelským personálem. Pacientka má zajištěnou dostatečnou výživu a hydrataci. Pacientka aktivizována. Plán intervencí: Zhodnoť stupeň soběstačnosti pacientky - sestra. Zajisti celkovou hygienu alespoň 2 x denně - sestra, ošetřovatelka. Zajisti prevenci vzniku dekubitů - sestra, ošetřovatelka. Zajisti důslednou hygienu genitálií a bojuj proti vzniku opruzenin - sestra, ošetřovatelka. Zajisti intimitu pacientce - sestra, ošetřovatelka. Dbej na čisté a suché ložní prádlo - sestra, ošetřovatelka. Dej k ruce pacientce signalizační zařízení - sestra, ošetřovatelka. Dbej na správnou dietu - sestra, ošetřovatelka. Sleduj bilanci tekutin. Povzbuzuj pacientku, aktivizovat během dne - sestra. Aktivizuj, veď k soběstačnosti - sestra, ošetřovatelka. Boj proti zácpě - sestra. 62 Realizace: Pacientka je edukována s prováděním hygieny na lůžku. Zajišťována hygiena ošetřovatelským personálem, z důvodu klidového režimu na lůžku. Prováděna prevence vzniků dekubitů a opruzenin. Zajišťována intimita pacienta. Dle potřeby prováděna výměna ložního prádla. Pacientka byla poučena o používání signalizačního zařízení. Podávána strava vzhledem k danému onemocnění. Sledována bilance tekutin. Hodnocení: Dopomoc ošetřovatelského personálu je nutná v oblasti vyprazdňování, hygieny a úpravě zevnějšku. Po stabilizaci zdravotního stavu se pacientka zvládá sama najíst, tekutiny má v dosahu ruky. Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je potřeba i nadále pokračovat. Sesterská diagnóza č. 5. Riziko vzniku infekce v důsledku porušené kožní integrity (i.v. vstup). Cíl: Pacientka nejeví známky místní či celkové infekce během hospitalizace. Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacientka nebude mít místní ani celkové příznaky infekce do 72 hodin. Invazivní vstup bude průchodný po celou dobu hospitalizace. Pacientka bude znát celkové a místní projevy infekce. 63 Plán intervencí: Sleduj místní i celkové projevy infekce - sestra. Sleduj místo zavedení a její průchodnost - sestra. Sleduj délku zavedení a veď záznam do dokumentace - sestra. Postupuj při převazu aseptický - sestra. Kontroluj tělesnou teplotu 3x denně a veď záznam do dokumentace - sestra. Pouč pacientku o celkových a místních projevů infekce. Realizace: Sledovány projevy infekce celkové a místní. Sledována délka zavedení i.v. vstupu a průchodnost. Denně prováděn převaz místa zavedení i.v. kanyly. Hodnocení: Pacientka nejeví známky místní či celkové infekce během hospitalizace. Invazivní vstup je funkční. Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba i nadále pokračovat. Sesterská diagnóza č. 6. Riziko vzniku imobilizačního syndromu v důsledku předepsaného klidového režimu na lůžku. Cíl: U pacientky nejeví známky imobilizačního syndromu. Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacientka nebude mít známky imobilizačního syndromu, do 48 hodin. Pacientka má zachovanou pohyblivost, po celou dobu hospitalizace. 64 Plán intervencí: Sleduj a zaznamenávej známky imobilizačního syndromu - sestra. Pečuj o pokožku při každé hygieně - sestra, ošetřovatelka. Pouč pacientku o pravidelné změně polohy jako prevenci vzniku dekubitů - sestra. Zajisti prevenci TEN, přikládej bandáže - sestra. Zajisti kontakt s rodinou. Realizace: Sledovány projevy imobilizačního syndromu. Ošetřována pokožka při každé hygieně, popřípadě dle potřeby. Pacientka poučena pravidelně změně polohy v lůžku. Zajišťována prevence TEN přikládáním bandáží dolních končetin. Hodnocení: Pacientka nejeví žádné známky imobilizačního syndromu. Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba i nadále pokračovat. Celkové hodnocení: Pacientka M.B. byla přijata 28. 01. 2013 na INT - JIP pro infarkt myokardu doprovázenou klidovou i namáhavou dusností. V předešlé hospitalizaci z roku 2006 ji byl diagnostikován diabetes mellitus na PAD. Na JIP byla pacientka kontinuálně monitorována a zaveden PZK. Druhý den hospitalizace bylo provedeno kontrolní EKG a provedeny kontrolní krevní odběry. První tři dny hospitalizace pacientka spolupracovala a dodržovala klidový režim na lůžku. Čtvrtý den hospitalizace byl s porovnáními s předchozími dny podstatně lepší. Pacientka se cítí lépe, tlaky na prsou neguje, jen dusnost po větší námaze přetrvává. Pátý den hospitalizace byla pacientka přeložena do Třince na koronarografické vyšetření. 65 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro sestry: získat si důvěru pacientky pro lepší spolupráci; podávat informace dle svých kompetencí; podávat informace jasně, stručně, zřetelně a vyvarovat se odborným výrazům; zajistit edukaci rodiny (informační letáky, brožury); pacientku motivovat; pacientčiny problémy nezlehčovat a brát je tak, jak je vnímá ona sama. Doporučení pro pacienta: dodržování správné životosprávy; snaha o pozitivní myšlení; pravidelně docházet na kontroly ke svému lékaři. Doporučení pro rodinu: dopomáhat pacientovi v úkonech, které sám nezvládne; být mu nablízku, když Vás bude nejvíc potřebovat; být mu oporou a motivovat jej k lepším výsledků. 66 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá ošetřovatelským procesem u pacientky s diagnózou infarktu myokardu. Toto onemocnění patří obecně mezi nej častější příčiny úmrtí. K pacientovi postiženému touto chorobou musí zdravotnicky personál přistupovat komplexně a s ohledem na jeho bio - psycho - sociální potřeby, které jsou důležité pro jeho celkovou pohodu a uzdravení. Cílem mé bakalářské práce bylo seznámit s danou problematikou laickou veřejnost a zdravotnický personál, dále poukázat na stav pacienta a určit, které potřeby jsou v daných situacích akutní a které vedlejší. „Ischemické nemoci srdce jsou nej častější příčinou hospitalizace v ČR a zároveň nej častější příčinou úmrtí. Na roční úmrtnosti se podílejí přibližně čtvrtinou, v roce 2010 zemřelo v ČR na ischemické nemoci srdce celkem 25 178 osob. Pacienti, kteří přežijí akutní fázi onemocnění, nebo u kterých se pozvolna vyvine jeho chronická fáze, jsou onemocněním často invalidizováni, omezeni v běžném životě a především ohroženi zvýšeným rizikem akutní ataky. V roce 2010 došlo k 22 507 případům hospitalizace pro akutní nebo pokračující infarkt myokardu (IM) u celkem 15 980 osob, což ze skupiny případů ICHS činilo 30 %. Průměrná ošetřovací doba hospitalizace pro IM byla 5,7 dne. Celkem pro IM zemřelo 6 439 osob, z toho 1 430 pacientů zemřelo v nemocnici během hospitalizace pro IM, dalších 1 391 zemřelo v nemocnici během hospitalizace pro jinou diagnózu". (USTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR 2012) Pro zpracování ošetřovatelského procesu jsem si vybrala pacientku s akutním infarktem myokardu. Na interní jednotku intenzivní péče byla přijata 28. 01. 2013 a byla zde hospitalizována 5dnů. Po stabilizaci byla pátý den přeložena do Třince na koronarografické vyšetření. Před překladem byla řádně poučena o životosprávě, důležitosti dispenzarizace a dalším vyšetření, které by měla podstoupit. Spolupráce s pacientkou byla velice dobrá a přínosná. Stanoveného cíle se mi podařilo dosáhnout. 67 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ASCHERMANN, Michael. Kardiológie. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, 753 s. ISBN 80-726-2290-0. BRAUN, Jôrg a Arno DORMANN. Vademecum lékaře: vyšetřovací metody, diagnostika, terapie, naléhavé situace. 3., přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén, 2000, 791 s. ISBN 80-862-5710-X. ČERVINKOVÁ, Eliška. Ošetřovatelské diagnózy. Vyd. 3., nezm. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2005, 165 s. ISBN 80-701-3358-9. ČEŠKA, Richard. Interna. Praha: Triton, 2010, 855 s. ISBN 978-807-3874-230. DÍTĚ, Petr. Vnitřní lékařství. 2., dopi. a přepr. vd. Praha: Galén, 2007, 586 s. ISBN 978-807-2624-966. FAUCI, Anthony S., et al. Harrison's Principles of Internal Medicíne. 17th edition, New York: McGraw-Hill Companies, 2008. ISBN 978-0-07-146633-2. HANUŠOVA, Veronika. Léčebně-rehabilitační plán u akutního onemocnění koronárních tepen: infarkt myokardu. Brno, 2008. Bakalářská práce. Masarykova univerzita Lékařská fakulta. Vedoucí práce Mgr. Veronika Chludilová. HOMOLOVÁ, Šárka. Kvalita života klientů po prodělaném infarktu myokardu řešeném angioplastikou. Brno, 2007. Bakalářská práce. MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství. Vedoucí práce Mgr. Dana Soldánová. KAPOUNOVA, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s. Sestra. ISBN 978-802-4718-309. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Karolinum, c2011, 1174 s. ISBN 978-80-246-1986-6. KOLÁR, Jiří. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. 4., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, c2009, 480 s. ISBN 978-807-2626-045. 68 LUKL, Jan. Klinická kardiológie: stručně. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2004, 270 s. ISBN 80-244-0876-7. MAREK, Josef. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 3., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2005, 773 s. ISBN 80-247-0839-6. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 188, [4] s. Sestra. ISBN 978-802-4717-753. SOVOVA, Eliška a Jarmila ŘEHOŘOVÁ. Kardiológie pro obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 153 s. ISBN 80-247-1009-9. SYSEL, Dušan, Hana BELEJOVÁ a Oto MASÁR. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. V Tribunu EU vyd. 1. Brno: Tribun EU, 2011, 280 s. Librix.eu. ISBN 978-80-7399-289-7. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena. Interní ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006, 280 s. Sestra. ISBN 80-247-1148-6. ŠPAČEK, Rudolf. Infarkt myokardu. 1. vyd. Praha: Galén, 2003, 231 s., obr. ISBN 80-726-2197-1. ŠPINAR, Jindřich. Ischemická choroba srdeční. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003, 361 s. ISBN 80-247-0500-1. ŠPINAR, Jindřich. Jak dobře žít s nemocným srdcem. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007, 255 s. ISBN 978-802-4718-224. ŠTEJFA, Miloš. Kardiológie. 3., přepr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2007, 722 s. ISBN 978-802-4713-854. TRACHTOVÁ, Eva. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006, 185 s. ISBN 80-701-3324-4. VOJÁČEK, Jan. Klinická kardiológie. 1. vyd. Editor Jan Vojáček, Jiří Kettner. Hradec Králové: Nucleus HK, 2009, 925 s. ISBN 978-808-7009-581. 69 WIDIMSKÝ, Jiří. Selhání srdce. 5. vyd. Praha: Triton, 2009, 168 s. ISBN 978-807-3872-953. Elektronické dokumenty ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST, os. Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního infarktu myokardu [online], [cit. 2013-01-02]. Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/index.php ?&desktop=clanky&action=view&id=215 JANOUŠEK, Stanislav. Intervenční a akutní kardiológie: Troponin u akutního infarktu myokardu-zlatý, [online], roč. 2011, 10(1), 18 - 22 [cit. 2013-04-02]. ISSN 1803-5302. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. ZVOLSKÝ, Miroslav. Nemocnost a úmrtnost na ischemické nemoci srdeční v ČR v letech 2003-2010, aktualizace [online]. 2012 [cit. 2013-03-06]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/rychle-informace/nemocnost-umrtnost-na-ischemicke-nemoci-srdecni-cr-letech-2003-2010-aktualizace WORLD HEALT ORGANIZATION. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control [online]. [cit. 2013-01-02]. Dostupné z: http://www.who.int/cardiovascular diseases/en/ Seznam použité literatury dle ISO normy 690:2. 70 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Kategorie pacienta v ústavní péči Příloha B - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce Příloha C - Edukační materiál pro pacienty ke koronarografickému vyšetření Příloha A - Kategorie pacienta v ústavní péče KATEGORIE BODY NÁZEV LEGENDA 0 0 Pacient na propustce. Vykáže se každý den, kdy je pacient na propustce. 1 0 Pacient je soběstačný. Pacient je nezávislý na základní ošetřovatelské péči. 2 75 Pacient je částečně soběstačný. Pacient je částečně soběstačný. Sám se obslouží s dopomocí, je schopen pohybu mimo lůžko s dopomocí či samostatně na invalidním vozíku. 3 150 Pacient vyžadující zvýšen dohled. Lucidní pacient, neschopný pohybu mim lůžko ani s dopomocí či samostatně na invalidním vozíku, vyžaduje téměř úplnou obsluhu. Psychicky alterovaný pacient vyžadující zvýšený dohled, případně nutné přechodné omezení pohybu či farmakologické zklidnění. 4 225 Pacient je imobilní. Lucidní, zcela imobilní pacient, případně inkontinentní, vyžaduje ošetřovatelskou pomoc při všech úkonech. 5 300 Pacient je v bezvědomí. Pacient je v bezvědomí, případně v deliciózním stavu. Zdroj: dokumentace Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. Příloha B - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE PROTOKOL K PROVÁDĚNI SBĚRU (součástí tohoto protokolu je,v případě realizace, kopie plného znění dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Janošova Barbora DiS. Studijní obor Všeobecná sestra Ročník 3 VSV Téma práce Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním infarktu myokardu. Název pracoviště, kde bude Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. realizován sběr podkladů INT JIP Jméno vedoucího práce PhDr. Soňa Stiborová Vyjádření vedoucího práce k finančnímu zatížení pracoviště při realizaci výzkumu O nebude spojen s finančním zatížením pracoviště Souhlas vedoucího práce © souhlasím O nesouhlasím i ' podpis^ Souhlas náměstkyně pro ošetřovatelskou péči O souhlasím O nesouhlasím podpis Ve Valašském Meziříčí dne: i. (0 \l 94 102 826 Nemocnice Valašské Meziříčí a.i. primář MUDr. Petr Za|(ček interní JIP U Nemocnice 980, Valašské Meziříčí Tel.: 571 758 215 podpis studenta J) Příloha C - Edukační materiál pro pacienty ke koronarografickému vyšetření EDUKACE PACIENTA KE KORONAROGRAFICKÉMU VYŠETŘENÍ Vážený paciente, na základě vzniklých obtíží, Vás ošetřující lékař objednal na koronarografické vyšetření. Do rukou se Vám dostal tento informační materiál, který by měl minimalizovat Vaše obavy a strach před tímto výkonem. Co je to koronarografické vyšetření? Koronarografické vyšetření, umožní lékařům lepší zobrazení věnčitých tepen srdce (to jsou ty tepny, které vyživují srdeční sval). Díky této metodě je možné důkladně prohlednout srdce a současně provést PTCA viz. dále. Princip koronarografíe Koronarografie se provádí na katetrizačním šálku za pomocí rentgenového přístroje a kontrastní látky. Za pomocí speciálního katétru se vstříkne kontrastní látka do ústí srdečních cév. Průchod této látky sleduje po celou dobu vyšetření lékař na monitoru. Co bych měl/a dělat před vyšetřením? Jde o invazivní výkon, takže se bez kratší hospitalizace neobejde a obnáší určitou míru rizika. Před vyšetřením je nutné: Před vyšetřením budete požádán o písemný souhlas s výkonem. Jste-li diabetik (na inzulínu a nebo užíváte antidiabetické léky), je vhodné aby jste se před vyšetřením poradil s s Vaším diabetologem o úpravě medikace. - Dopředu nahlaste Vaše ALERGIE!!! Měl/a byste mít vyholené pravé tříslo. V den vyšetření jste lačný, ale tekutiny po malých doušcích můžete!!! Před odjezdem na sál odejměte zubní protézu, šperky. Zajděte si na toaletu. Zeny musí mít odlakované nehty (pro lepší snímání saturačního čidla, které bude přiloženo na Váš prst). Obrázek č. 2 Jaké jsou možné rizika koronarografie? Možné riziko spojené s tímto vyšetřením, je krvácení z místa vpichu, které se nejčastěji projevuje modřinou. Pokud jste dopředu nahlásili své alergie, je pravděpodobnost, že se taková reakce dostaví, minimální. Méně časté bývají poruchy srdečního rytmu, které se eliminují okamžitým elektrickým výbojem nebo dočasnou elektrickou stimulací. Přechodným rizikem bývá zhoršení funkce ledvin, kterému se dá předejít zvýšeným příjmem tekutin, aby se kontrastní látka mohla snadno vyplavit z těla ledvinami ven. Jelikož je výkon prováděn za přísných sterilních podmínek, je riziko zanesení infekce do rány minimální. Průběh koronarografie Provádí se na specializovaném šálku za přísných sterilních podmínek. Tento výkon trvá minimálně 30 minut až 1 hodinu. Zaujímáte polohu vleže na zádech a je nutné setrvat v této poloze. Během výkonu jste při vědomí a budou Vám monitorovány životní funkce. K. vpichu t»p>u> Obrázek 3 Většinou úvodní znecitlivení místa vpichu minimalizuje bolestivost. Tím je nejčastěji pravé zápěstí pacienta (a.radialis), v určitých případech je nutno použít přístup z třísla (a.femoralis), nebo levého zápěstí. Po důkladné dezinfekci místa se zavede katétr, kterým bude vstříknuta kontrastní látka do vyšetřovaných tepen. Kontrastní látka v oběhu znázorní na monitoru lékaři věnčité tepny, jejích průsvit, zúžení nebo uzávěr. Při tomto vyšetření může lékař zjistit, jaký další léčebný postup by byl pro vás nej vhodnější, může přímo navazovat PTCA, neboli perkutánní transluminární koronárni angioplastika a eventuelně zavedením stentu. Při angioplastice se do místa zúžení tepny zavede katétr s roztažitelným balónkem, kde na jeho konci a s jeho pomocí se zúžené místo opět zprůchodní „roztáhne". Zavedený stent je vlastně mechanická výztuha ošetřeného úseku věnčité tepny v podobě „trubičky", vyrobenou ze speciálních kovů s tvarovou pamětí, ale i z novějších materiálů, jako je například tantal nebo dokonce biomateriálu. Stále častěji se užívá i stentů pokrytých látkami, které brání opakovanému zužování tepny. Nakonec se pomocí kontrastní látky a opakované koronarografie ověří, jak byl výkon úspěšný. Aby se zabránilo opakovanému zúžení ošetřeného úseku tepny nebo tvorbě krevních sraženin v implantovaném stentu, Vám bude muset lékař v dalším období upravit některé léky. Výsledek vyšetření? Předběžný výsledek vyšetření Vám lékař může sdělit už během vyšetření. Důkladnější zhodnocení Vám bude sděleno hned v tentýž nebo následující den. Co bude po vyšetření? Po vytažení katétru se místo sterilně překryje a po dobu 10 minut se manuálně tlačí na místo zavedení, pak se přiloží vak s pískem nebo tlaková manžeta, která způsobí kompresi. Po vyšetření třísla je doporučený klid na lůžku po dobu 6-12 hodin. První hodiny po výkonu je dobré, když si při napínání třísla (kašel, kýchnutí) prsty zatlačíte na toto místo. Propuštění domů bývá nejčastěji na druhý den. Po vyšetření zápěstí není nutný pobyt na lůžku a tlaková manžeta je sejmuta po jedné hodině. Jestliže v průběhu vyšetření nedošlo ke komplikacím, pacient může odejít po dvou hodinách domů. Pokud se provádělo i PTCA, manžeta se ponechává 2-4 hodiny a pobyt v nemocnici trvá cca. 6 hodin, popřípadě do druhého dne. Jakékoliv změny stavu (krvácení, bolesti na hrudi, pocit dusnosti) IHNED hlásit ošetřujícímu personálu!!! ZDROJE: Obrázek č. 1. - ASENBRENEROVA, Ivana. Mladá žena: Zdravé srdce mladé srdce. [online]. 16.06.2010 [cit. 2013-04-28]. Dostupné z: http://mladazena.maminka.cz/scripts/detail.php ?id=479859 Obrázek č. 2, 3. - INSTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY: Angiografie srdce a selektivníkoronarografie (SKG). [online], [cit. 2013-03-20]. Dostupné z: http://www.ikem-kardiologie.cz/cs/pro-pacienty/vysetreni-a-zakroky/angiografie-srdce-a- selektivni-koronaro grafie- skg/ KASPEROVÁ, Martina. Ordinace: Koronarografie. [online]. 20.03.2013 [cit. 2013-03-20]. Dostupné z: http://www.ordinace.cz/clanek/koronarografie NEMOCNICE PODLESÍ ČLEN SKUPINY AGEL: Informace pro pacienty před koronarografickým vyšetřením, [online], [cit. 2013-03-20]. Dostupné z: http://www.nempodlesi.cz/verejnost/informace/brozury/koronarografie.pdf SPINAR, Jindřich a Jiří VÍTOVEC. Jak dobře žít s nemocným srdcem. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007, 255 s. ISBN 978-802-4718-224. VITALION: Koronarografie. [online], [cit. 2013-03-20]. Dostupné z: http ://vy setřeni, vitalion.cz/koronaro grafie/ Vypracovala: Barbora Janošova Dis. Schválil jako výukový materiál a součást Bc. práce: MUDr. Pavel Janík - interní lékař nemocnice Valašské Meziříčí.