VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KOLOSTOMIÍ Bakalářská práce KAROLÍNA KLUSOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Soňa Stiborová Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: 24. 5. 2013 .................................... podpis PODĚKOVÁNÍ V úvodu své bakalářské práce bych chtěla poděkovat paní PhDr. Soni Stiborové za vedení práce a za užitečné rady a připomínky. Dále chci poděkovat své rodině a příteli za podporu při studiu. Mé poděkování také patří staniční sestře a spolupracovnicím na chirurgii III. ABSTRAKT KLUSOVÁ, Karolína. Ošetřovatelský proces u pacienta s kolostomií. Vysoká škola zdravotnická o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Soňa Stiborová. 2013. 49 s. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s kolostomií. Práce je rozdělena na dvě části. První část popisuje základní charakteristiku onemocnění, předoperační, perioperační a pooperační péči o pacienta s kolostomií. Problémy spojené se stomií. V druhé část je zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s kolostomií a ošetřovatelské diagnózy. V závěru práce je množství obrázku jak postupovat při výměně kolostomického sáčku, kluby stomiků, pomůcky pro kolostomiky. Klíčová slova Stomie, Stomik, Ošetřovatelská péče, Kolostomie, Ošetřovatelský proces Abstract in English KLUSOVÁ, Karolína. Nursing process for Patients with Colostomy. College of health o.p.s. Level of qualification: bachelor (Bc.). Head of thesis: PhDr. Soňa Stiborová. 2013. 49 s. The main topic of the bachelor´s thesis is a nursing process for Patients with Colostomy. The thesis is divided into two parts. The first part describes basic characteristic of illness, preoperative, perioperative and postoperative care for patients with colostomy. Problems linked with stoma. In the second part is composed the nursing process for patient with colostomy and the nursing diagnosis. At the end of the thesis is a number of pictures how to proceed with the exchange of colostomy bag, clubs stoma, utilities for colostomy patients. Key words Stoma, Ostomate, Nursing care, Colostomy, Nursing process PŘEDMLUVA Pracuji v nemocnici Třinec, jako zdravotní sestra na chirurgickém oddělení, tato zkušenost mě přivedla k myšlence napsání bakalářské práce na téma kolostomie. Tento chirurgický zákrok je pro mě zajímavý, nejen pro svou složitou ošetřovatelskou péči, ale také pro zvládání nově vzniklé životní situace. Cílem mé práce je zmapovat a komplexně popsat problematiku kolostomií a zpracovat ošetřovatelský proces u konkretního pacienta s kolostomií. Práce je vhodná pro studenty středních zdravotnických škol, vyšších škol a dále sestrám pracující v chirurgických oborech. OBSAH SEZNAM ZKRATEK ÚVOD.......................................................................................................................................11 1 Pojem stomie a stomik..................................................................................................12 2 Historie vzniku stomií...................................................................................................13 3 Dělení stomií.................................................................................................................14 3.1 Stomie dle délky trvání.......................................................................................14 3.2 Stomie dle účelu..................................................................................................14 3.3 Stomie dle chirurgické konstrukce .....................................................................15 3.4 Dělení stomií dle lokalizace................................................................................16 4 Onemocnění řešená kolostomií.....................................................................................17 4.1 Karcinom tlustého střeva a konečníku................................................................17 4.2 Zánětlivé onemocnění střev................................................................................17 4.3 Střevní neprůchodnost ........................................................................................17 4.4 Úrazy...................................................................................................................18 5 Předoperařní péče..........................................................................................................19 5.1 Dlouhodobá předoperační příprava ....................................................................19 5.2 Krátkodobá předoperační příprava .....................................................................19 5.3 Bezprostřední předoperační příprava..................................................................20 6 Pooperační péče ............................................................................................................21 6.1 Bezprostřední pooperační péče...........................................................................21 6.2 Perioperační péče................................................................................................21 7 Péče a příprava na propuštění .......................................................................................23 8 Problémy s kolostomií ..................................................................................................24 8.1 Časné problémy s kolostomií..............................................................................24 8.2 Pozdní problémy s kolostomií ............................................................................24 9 Kvalita života stomiků ..................................................................................................26 9.1 Sport a kolostomie ..............................................................................................26 9.2 Jídelníček stomika...............................................................................................26 10 Ošetřovatelský proces u pacienta s kolostomií .............................................................28 Identifikační údaje...........................................................................................................28 10.1 Anamnéza ...........................................................................................................29 10.2 Barthelův test základních všedních činností.......................................................30 10.3 Rozšířená stupnice Nortonové............................................................................31 10.4 Zjištění rizika pádu .............................................................................................31 10.5 Posouzení současného zdravotního stavu...........................................................32 10.6 Medicínský managament ....................................................................................40 10.7 Situační analýza ..................................................................................................42 10.8 Ošetřovatelské diagnózy.....................................................................................42 10.8.1 Uspořádání ošetřovatelských diagnóz dle priorit ze dne 26. 3. 2013..............43 10.9 Zhodnocení ošetřovatelské péče .........................................................................46 10.9.1 Doporučení pro pacienta v začátku hospitalizace:..........................................46 10.9.2 Doporučení pro praxi ......................................................................................46 ZÁVĚR................................................................................................................................47 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.................................................................................48 SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY SEZNAM ZKRATEK MOJIP...................................Mezioborová jednotka intenzivní péče PŽK.......................................Pernamentní žilní katetr i.v. .......................................Intravenózní IBD........................................idiopatické střevní záněty VAS ......................................Vizuální analogová škála bolesti 11 ÚVOD Na světě žije kolem šesti milionů stomiků. V České republice je více než 8000 lidí se střevním vývodem a bohužel díky stoupajícímu počtu nádorového onemocnění trávicího traktu se jejich počet neustále zvyšuje. Každoročně přibývá několik desítek nových stomiků, přičemž věková hranice neustále klesá. (19) Vytvoření stomie je výrazný zásah do dosavadního života pacienta, musí se smířit nejen s prognózou základního onemocnění, ale hlavně s faktem vzniku samotné stomie. Pacienti i v dnešní době považují střevní vývod za něco odpudivého a nečistého, vyvolávající změny v osobní, partnerské, pracovní a společenské oblasti. Záleží na charakterových vlastnostech jedince a podpoře okolí, především nejbližších a zdravotníků, jak stomik přijme svou novou roli, vypořádá se s nesnázemi, které bezesporu na počátku potkají každého z nich, a zda zvládne návrat k plnohodnotnému životu. Jako téma mé bakalářské práce jsem si zvolila ošetřovatelský proces u pacienta s kolostomii. Toto téma je mi velice blízké, jelikož pracuji na chirurgii a téměř denně se setkávám s pacienty majícími střevní vývod. Pro mnohé z nás je život se stomii nepředstavitelný a proto bych chtěla kolostomii více přiblížit. Chtěla bych pacientům ukázat, že i s kolostomií jde kvalitně žít. Kvalita života pacientů se stomií je již delší dobu sledována, někdy si pacient může zvolit, zda zákrok podstoupí či nikoliv. Velmi záleží na kvalitní ošetřovatelské péči a informovanosti pacienta. Pozitivem pro mnohé je vývoj nových pomůcek při péči o stomii, vznik stomaporaden a svépomocných spolků. To vše ulehčí návrat k běžnému životu a pomůže překonávat zdravotní nesnáze, které by mohly vést k psychickým poruchám a sociální izolaci. Cílem mé práce je zmapovat a komplexně popsat problematiku kolostomií a zpracovat ošetřovatelský proces u konkretního pacienta s kolostomií. 12 1 Pojem stomie a stomik Stomie - Výraz pocházející z řeckého stoma, což znamená ústa či ústí. Názvu stomie se používá pro označení vyústění dutého orgánu navenek. Často se toto slovo používá ve spojení více slov, kde první slovo nám lokalizuje umístění vývodu např. kolostomie, gastrostomie. Nejedná se o nemoc, nýbrž o termín, který označuje otvor v břišní stěně uměle vytvořený chirurgem. (2,3) Stomik – „Je zdravotně postižený občan, který má dočasně nebo trvale vyvedený dutý orgán na povrch těla. Nejčastěji je vyvedeno tlusté střevo, tenké střevo nebo močové cesty. Dochází ke změně základních fyziologických funkcí, k neovládatelnému vyprazdňování stolice, střevního obsahu nebo moči nepřirozenou cestou s nutností používání stomických pomůcek. Důsledkem je výrazné zhoršení celkové kvality života“. (http://www.ilco.cz/cojestoma.php#co_je_stomik) 13 2 Historie vzniku stomií Každý chirurg v dnešní době zná techniku provedení stomie, tyto postupy musely však projít složitým vývojem trvající několik staletí. V dějinách medicíny nacházíme velice málo informací o stomiich, protože velikým problémem při operacích byla anestezie, používaly se látky, které obsahovaly směs konopí a bylin. První zmínka o stomii pochází z roku 350 před Kristem. Vytvořil ji Praxagoras z Kosu, ale chybí podrobnosti o průběhu, léčbě a následcích takové operace. Ve starověku se objevovaly první známky stomii, ale byly to spíše píštěle, či vyustění střeva při poranění. Jako první popsal stomii chirurg Litté v roce 1710, ale jeho myšlenku až zrealizoval Pillore a to roku 1776. Pillore provedl cékostomii u pacienta se stenózujícím karcinomem sigmoidea. Tímto operačním zákrokem prodloužil život pacienta o pouhých 28 dní. Konec 18. století byl pro chirurgii zlomový. Byl zrušen zákon, který odděloval chirurgii od medicíny. První fixaci abdominální kolostomie provedl v Anglii Luke roku 1850, vyvedl kličku sigmoidea skrze břišní stěnu vlevo. První známky o úspěšném ošetření zranění břicha s výhřezem vnitřností jsou z Napoleonských válek. Také v České republice se zachovaly záznamy o záchraně vojína s poraněním břicha. Záznamy popisují, jak vojínu proletěla kulka bokem a přerazila mu tlusté střevo. Francouzi, kteří ho našli na bojišti, se o něho postarali, upevnili mu přeražené střevo ke stěně břišní. Na vyprazdňování používal džbán, který měl připevněný na boku, když cítil, že je plný vylil obsah a připevnil čistý. Toto byly první počátky stomií v České republice. (1,2,3) Ve 20. století došlo ke snížení operačního rizika díky novým formám anestézie (chloroform a ether), zavedením prvních jednotek intenzivní péče a poznatcích o asepsi. Z tohoto století pochází i tzv. Brickerova metoda, který použil 12 až 15 cm tenkého střeva k vytvoření prominující stomie. V roce 1960 byl vytvořen první Kockův sáček. V posledních třiceti letech se chirurgické techniky značně zlepšily, a to díky novým metodám anestézie a zdokonalením lékařského vybavení. Při operaci již nejde pouze o prosté vytvoření stomie, ale operatér volí takový druh zákroku, který pacientovi přinese co nejvyšší pooperační kvalitu života. (10) 14 3 Dělení stomií Stomie lze dělit z několika pohledů, a to dle délky trvání, účelu, lokalizace na těle a chirurgické konstrukce. 3.1 Stomie dle délky trvání  Dočasné stomie Trvá pouze určitý čas a jsou indikováné u těžkých operacích střeva, jako jsou například nádorové onemocnění, kde umožňují zlepšení pooperačního průběhu, dále jsou indikované u perforace střev, střevní polypozy, nespecifických zánětů, po odeznění důvodu pro její založení se ruší a obnovuje se kontinuita fungování daného orgánu. (3)  Trvalé stomie Trvalé stomie mají pacienti po zbytek života bez možnosti obnovení kontinuity fungování orgánu, jsou definitivním řešením u neoperovatelného karcinomu střev, po úplném odstranění střev, odstanění konečníků, při Cronově chorobě. (3) 3.2 Stomie dle účelu  Odvodná stomie (derivační) Derivační stomie jsou zakládány, aby odváděly obsah z dutého orgánu, tato stomie je nejčastějším řešením při amputaci konečníku, nebo při potřebě vyřazení tlustého střeva z pasáže. Mezi derivační stomie dle lokalizace patří tracheostomie, esophagostomie, urostomie, epicistostomie, nefrostomie, ileostomie, kolostomie. (3) 15  Výživná stomie Výživná stomie sloužící k výživě pacienta, který nemůže z nějakého důvodu přijímat potravu déle než 6. týdnu, mezi nejčastější příčiny zavedení patří neprůchodnost jícnu. Stomie se zavádí v horní části zažívacího traktu, nejčastěji do žaludku. Tato stomie se používá pro podání tekuté stravy, přes gumovou hadičku do žaludku- Gastrostomie, PEG, jejunostomie. (3) 3.3 Stomie dle chirurgické konstrukce  Axiální (dvouhlavňová) stomie Stěnou břišní se protáhne celá klička střeva. Stomie má pak 2 otvory (hlavně) - tzv. přívodné (proximální) a odvodné (distální) rameno. Jedná se o stomii, kde je střevní klička podložena na mezikolické části střeva plastickou trubičkou a její částečné otevření umožňuje drenáž jak přívodní tak i odvodní kličky stomie. Tato stomie se řadí k dočasným stomiim. Je indikovaná při imperativních tumorech. (5)  Terminální (koncová) stomie Terminální stomie má pouze jedno koncové rameno. Sešitím několika střevních kliček vznikne rezervoár, který slouží jako chlopňový ventil. Tento ventil zabraňuje samovolnému úniku plynů a střevnímu obsahu. K odstranění střevního obsahu slouží katétr. Katétr se zavede přes stomii do rezervoáru a tím to se vypustí střevní obsah. (5, 11)  Nástěnná stomie Dnes je málo používaná pro špatnou derivaci stolice, nástěnná stomie je vyšití přední stěny střeva ke stěně břišní např.cékostomie. Účelem této stomie je především odlehčení tlustého střeva. Nástěnná stomie není vhodná na odchod stolice, ale jeji hlavní funkcí je odvod plynů. Používá se také na odlehčení střeva s následnou obnovou střevní pasáže. Tato stomie může také i ojediněle samovolně zaniknout. (5) 16  Stomie Witzelova typu Tato stomie se používá k dočasnému odlehčení střevní náplně, je také nástěnnou stomií, vytvořenou drénem či katétrem zavedeným do střeva a po tubulizaci protaženým stěnou břišní. (11) 3.4 Dělení stomií dle lokalizace  Ileostomie Ileostomie znamená vyústění terminální části tenkého střeva před stěnu břišní nebo za ni. Nejčastější lokalizace je v pravém hypogastriu. Z ileostomie nepřetržitě odtéká velmi agresivní řídký obsah, proto je třeba tenké střevo při konstrukci stomie 5 cm povytáhnout a vytvořit 2-3cm vysokou manžetu, což usnadní ochranu kůže v okolí před agresivním střevním obsahem a zabrání vzniku serozitidy, která byla dříve často příčinou extrémního množství odpadů ze stomie a dehydratace pacientů. Evertovaná terminální ileostomie se někdy nazývá Brookova a dvouhlavňová Williamsova ileostomie (1, 7, 2, 8)  Kolostomie Kolostomie je vyústění tlustého střeva břišní stěnou. Konstruuje se bez vtažení a záhybů v úrovni povrchu stěny břišní tak, aby nedocházelo k zatékání stolice. Tato stomie je nejčastější, neboť její indikace je nejčastější indikací stomií vůbec kolorectální karcinom. (1, 7, 2, 8)  Specifické dělení dle lokalizace Jednotlivé druhy kolostomií dle specifické lokalizace jsou:  cékostomie (v pravém podbřišku sloužící k dočasné derivaci plynu a stolice),  transverzostomie (vzácnější stomie v podžebří s častými ošetřovatelskými komplikacemi),  sigmoideostomie (nejčastější dočasná či trvalá stomie v levém hypogastriu) (1, 3, 7) 17 4 Onemocnění řešená kolostomií Mezi nejčastější onemocnění, která jsou řešena kolostomií, řadíme karcinomi tlustého střeva a konečníku, zánětlivá onemocnění sřevní neprůchodnosti či úrazy. 4.1 Karcinom tlustého střeva a konečníku Kolorektální karcinomy jsou 3. nejčastějším druhem všech zhoubných nádorů ve světě. Česká republika je ve světě na 5. místě ve výskytu kolorektálního karcinomu. Mezi nejčastější příčiny vytvoření kolostomie jsou právě onkologické onemocnění střeva, nebo konečníku. Velký vliv na toto onemocnění mají stravovací návyky jedince a genetická dispozice. S rostoucím věkem stoupá i počet onkologických pacientů, s rakovinou střev. Mezi rizikové faktory nadále patří kouření, nadbytečný příjem tuku v potravě, přítomnost polypů ve střevě a dědičná dispozice. Vytvoření kolostomie u rakoviny střev je obvykle trvalé, jednou z indikace k odstranění konečníku jsou maligní nádory v dolní třetině konečníku. (5, 12, 20) 4.2 Zánětlivé onemocnění střev Crohnova choroba postihuje část tenkého střeva, patří mezi idiopatické střevní záněty ( IBD). Příčina vzniku choroby není dodnes zcela jasná, jedním ze spouštěcích mechanizmů může být virová infekce. Zánět vždy postihuje tenké střevo – terminální ileitis + postižená nějaká část střeva tlustého. Postižení není vždy souvislé, střídají se oblasti postižené a nepostižené, v místě postižení proniká zánět celu stěnou. Postupně jak pokračuje zánětlivý proces tak vyvolává fibrotizaci, která vede ke stenóze, dále pak k resekci a nutnosti operace, kolostomie, která umožní hojení. (13, 21) 4.3 Střevní neprůchodnost Ileus je stav, kdy trávicím traktem z nějaké příčiny neprochází střevní obsah. Příčiny mohou být: 18  paralytické – ochrnutí svaloviny střevní stěny,  mechanické – uzávěrem střeva (nádorem, kýlou, žlučovým kamenem),  cévní – postižení cévním zásobením střeva (embolie, krevní sraženina) (13) 4.4 Úrazy Jednou z příčin zavedení kolostomie jsou střelné nebo bodné poranění, při kterých dojde k perforaci střeva a nutnosti vyvedení střeva přes dutinu břišní. (4) 19 5 Předoperařní péče Předoperační péči dělíme na dlouhobou, krátkodobou a bezprostřední. 5.1 Dlouhodobá předoperační příprava Mezi dlouhodobou předoperační přípravu řadíme základní vyšetření:  anesteziologické vyšetření  RTG srdce a plic  EKG  krevní odběry, vyšetření krevní skupiny (možnost autotransfuze)  SONO břicha Všechny tyto vyšetření nesmí byt starší 14 dní, výjimkou jsou autotransfuze. Velmi vhodné je doporučit pacientovi zvýšit příjem bílkovin před operací. Nutné je zajistit psychickou podporu pacientovi i rodině a zajistit konzultaci s psychologem. (14) 5.2 Krátkodobá předoperační příprava Jedním z prvních kroků je podepsání informovaného souhlasu, kdy lékař pečlivě vysvětli pacientovi rizika operace, průběh operace a vyvedení kolostomie. Poté stomická sestra po konzultaci s chirurgem zakreslí možnosti uložení kolostomie nesmývatelnými barvy na tělo, tak aby pacientovi kolostomie nepřekážela. Neméně důležitá je psychická podpora pacienta, pro každého pacienta je tato informace, že jeho střevo bude vyvedeno přes dutinu břišní šok. Používání WC a mít vyprazdňování pod kontrolou je zcela přirozené a proto se pacient těžko vyrovnává s touto novou životní situací. Důležité je připravit stomika na vyvedení střeva, na jeho nový vzhled těla, zajistit konzultaci s psychologem. Umožnit dostatek času na otázky, snížit pocit strachu, zajistit vhodné předoperační prostředí. Dva dny před operací pacient přijímá kašovitou stravu a od půlnoci jen tekutiny. Den před operací přijímá pouze tekutiny a od půlnoci nic p.o. Dle zvyklostí nemocnice se pacientovi podává fosfátový roztok ve 2 dávkách a očistné klyzma, tak aby došlo k úplnému vyprázdnění střeva. Provádí se úprava funkci orgánů. Antibiotická clona. 20 Den před operací se oholí místo zavedení kolostomie, provede se prevence TEN podáním fraxiparinu ,večerní premedikace a celkové uklidnění pacienta. (3) 5.3 Bezprostřední předoperační příprava Provádí se 2hod. před operací. Sestra zkontroluje, zda pacient nemá zubní protézu, prstýnky, řetízky, piercingy, kardiostimulátor a zda má nenalakované nehty. Před podáním premedikace a bandáži dolních končetin jako prevence TEN se pacient vymočí a poté již nesmí vstát. Zkontroluje se dokumentace a informovaný souhlas pacienta. Je nutné psychicky podpořit a uklidnit pacienta. (1, 3) 21 6 Pooperační péče Pooperační péči dělíme na pooperační béči bezprostřední a perioperační. 6.1 Bezprostřední pooperační péče Je období, kdy je pacient umístěn na jednotce intenzivní péče. Zde jsou pacientovi monitorovány základní funkce. Je sledována operační rána. Zda je kolostomie funkční, přítomnost výměšků, příměsí (hleny, krev). Sestra si všímá stavu kolostomie, velikosti, její barvy, otok, okolní kůže, dále se sleduje navrácení střevní peristaltiky, odchod plynů. V prvních dnech po operaci je zavedena parenterální výživa, poté se přechází na kašovitou stravu a při zlepšení stavu na šetřící dietu. Toto období je velice náročné na psychickou stránku pacienta. Stomik je zcela závislý na péči ošetřujícího personálu, proto je důležité přistupovat k pacientovi tak aby byl pacient přesvědčený o tom, že se stomii může žít normální plnohodnotný život. Je důležité, aby pacient přijal kolostomii jako část svého těla. (2, 3) 6.2 Perioperační péče V tomto období je pacient hospitalizován na standartním oddělení. Zde je důležité provádět sterilní převazy operační rány, sledování kolostomie, celkového stavu. Pro pacienta je velmi náročná první zkušenost se stolici přes kolostomii. V prvních dnech provádí výměnu stomického sáčku zkušená sestra, nebo stomická sestra. Pacient pociťuje odchod stolice za velice nepříjemnou situaci, stydí se za zápach stolice a odchod plynů. Výměna sáčku by měla probíhat v soukromí pacienta. Při prvních výměnách sáčku pacient leží na zádech a pozoruje kolostomii pomoci zrcátka, čato se stává, že pacienti nejsou schopni se na kolostomii dívat. Nemohou uvěřit, že se to stalo právě jim. Zde je role sestry velmi důležitá, sestra nesmí zlehčovat situaci, ale musí zároveň podpořit psychicky stav pacienta. Výměna sáčku a pečlivý nácvik by měl 22 byt prováděn několikrát, zejména u starších pacientů. Vhodné je zapojit i rodinné příslušníky, pokud si to pacient přeje. (15) 23 7 Péče a příprava na propuštění Při propuštění kolostomika, je nutné, aby si pacient uměl vyměnit sám stomické sáčky a ošetřit okolí stomie, pokud pacient není schopný si vyměnit sáčky, měla by být poučená rodina. Při odchodu z nemocnice stomická sestra vybaví kolostomika veškerými pomůckami a domluví si následnou ambulantní péči. Je důležité informovat také o počtu stomických pomůcek, které hradí pojišťovny. Rodina stomika má velmi důležitý úkol, měla by stomikovi vytvořit klidné zázemí, podporu a dostatek času na vyrovnání s náročnou životní situaci. V nemocnici si je stomik jisty, že v případě potřeby se mu dostane pomoc od sester a však doma je odkázaný pouze sám na sebe. Pokud při odchodu z nemocnice bude kolostomik cítit, vaši podporu a vědět, že se má na koho obrátit, bude jeho příchod domů méně stresující. (2, 9) 24 8 Problémy s kolostomií Problémy, které mohou nastat po zavedení kolostomie, dělíme na časné, kde řadíme například krvácení a ischemie, a dále na pozdní, kam zařazujeme stenózu, retrakci a prolabs. 8.1 Časné problémy s kolostomií  Krvácení Sliznice střeva je velmi dobře cévně zásobena, při dotyku např. při výměně stomického sáčku, dochází ke kontaktu se sliznicí kolostomie a ta začne krvácet. Tento jev je zcela normální avšak při masivním krvácení je nutné volat lékaře. Toto krvácení může být způsobeno léky, nebo rostoucím tumorem.  Ischemie Kontrola barvy stomie, je důležitá, nejen po operací ale i při každodenní výměně sáčku, jelikož změna barvy kolostomie na fialovou je známka ischemie stomie. Ischemie je způsobená nedostatečným prokrvením střeva, které může vést až ke gangréně kolostomie. 8.2 Pozdní problémy s kolostomií  Stenóza Zúžení, nebo úplné uzavření kolostomie patří mezi méně časté problémy pacientů. Tento stav je způsobený neadekvátní operační technikou, cizím tělesem, nebo infekcí v okolí stomie. Předcházet stenóze lze jemnou dilatací stomie pomoci prstu. 25  Retrakce Mezi nejčastější příčiny retrakce (vztažení stomie do břišní dutiny) jsou nesprávná konstrukce stomie nebo tumor. Tento stav kolostomie způsobuje pacientovi velké problémy při výměně stomického sáčku. Často se stává, že stomie obtéká a je třeba ji častěji měnit a dbát na správnou hygienu a péči o kůži v okolí stomie.  Prolabs Příčin vysunutí střeva nad břišní dutinu je mnoho, mezi ně například patří tumor, oslabený střevní lis a komplikace při operacích. Prolabs , může dále způsobovat další problémy jako je krvácení, při výměně stomického sáčku, nekróza střeva a při prolabování proximální části střeva může dojít až k obstrukci střeva. (5, 6, 25) 26 9 Kvalita života stomiků 9.1 Sport a kolostomie Hlavní stresujicí faktor stomika je změna tělesného vzhledu a nový způsob vyprazdňování. Často se stává, že se pacienti uzavírají do sebe a vyhýbají se sportu, rodině a přátelům, proto je důležitá psychická podpora stomika. Časté obavy stomiků jsou z protržení kolostomického sáčku, např. při spánku, sportu či běžných životních činnostech. Kvalita života stomiků se především odvíjí od ošetřovatelské péče. Důležité je aby pacient měl dostatek informací, dostatek kvalitních pomůcek a možnost, kdykoliv se poradit se stomickou sestrou. Při výběru vhodných pomůcek může stomik aktivně sportovat, plavat, věnovat se svým koníčkům tak jak to bylo před založením kolostomie. Při splnění těchto podmínek, je život kolostomika plnohodnotný. (23) 9.2 Jídelníček stomika Těsně po operaci je kolosotmikovi nasazena bezezbytková dieta, poté si kolostomik upraví svůj jídelníček podle potřeb. Kolostomik by měl vyzkoušet potraviny, ovoce, zeleninu a pozorovat, které mu způsobují problémy a ty poté vynechat, nebo přijímat v malém množství. Neméně důležitý je pitný režim, nezapomínat na příjem tekutin ale spoň 2litry denně. (23)  Nadýmavé potraviny Luštěniny, brokolice, kořeněná jídla, čerstvá zelenina, pivní nápoje, alkohol, čerstvé pečivo. (23)  Potraviny způsobující průjmy Káva, alkohol, některé druhy ovoce, smažená jídla. (23) 27  Potraviny způsobující zácpu Čokoláda, černý čaj, sýry, vejce, banány. (23)  Potraviny způsobující zápach Sýry, vejce, koření, zelí, chřest. (23)  Potraviny potlačující zápach Podmáslí, jogurtové výrobky, mléko, petržel. (23) 28 10 Ošetřovatelský proces u pacienta s kolostomií Identifikační údaje Jméno a příjmení: M.P. Pohlaví: muž Datum narození: 1955 Věk: 58 let Adresa bydliště a telefon: XY Adresa příbuzných: XY RČ: 1955 Číslo pojišťovny: pojištěn Vzdělání: středoškolské bez maturity Zaměstnání: Strojník Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 26. 3. 13 Typ přijetí: neodkladné Oddělení: Chirurgie III, Nemocnice Třinec Ošetřující lékař: MUDr. T.J. Důvod přijetí udávaný pacientem: Bolesti břicha, celkové zhoršení stavu, teploty, nevolnost, únava. Medicínská diagnóza hlavní: K578- Divertikulární nemoc neurčené části střeva s perforací a abscesem. Medicínské diagnózy vedlejší: K650- Akutní peritonitida, K380- Hyperplazie apendixu, A418- Sepse. Vitální funkce při přijetí TK: 130/80 Výška: 178 cm P: 80 Hmotnost: 80 kg D: 17 BMI: 25 TT: 36,8°C Pohyblivost: bez omezení Stav vědomí: při vědomí, orientovaný Krevní skupina: A+ poz. 29 Nynější onemocnění: Pacient přijat na chirurgické oddělení dne 19.2.2013 pacient dne 8.3.2013 propuštěn z chirurgického oddělení s dg. Divertikulitidy colon sigmoideum. Dne 19.3.2013 pacient přichází do chirurgické ambulance, pro zhoršení celkového stavu, zvýšené teploty, bolesti břicha, nevolnost. Přijat na chirurgickém oddělení, kde postupně progrese stavu a indikace k operační revizi. Při operaci provedeno slepé uzavření rekta s následnou resekci postiženého useku dle Hartman a založení stomie. Po výkonu pacient přeložen na ARO, kde zlepšení stavu a překlad na MOJIP, zde hospitalizace do 26.3.2013, kdy přeložen na CHIR III vzhledem ke stabilizování vitálních funkcí. 10.1 Anamnéza Rodinná anamnéza: Matka: primární hypertenze Otec: DM II typu Sourozenci: 1 sestra - zdravá Děti: 2 dcery-zdravé Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: běžné dětské nemoci Hospitalizace a operace: 09/2006 ruptura menisku vpravo Úrazy: 09/2006 ruptura menisku vpravo Transfúze: dosud nepodány Očkování: tetanus 09/2006 Léková anamnéza: Chronicky Milurit 100mg 1-0-1, APO-Amlo 5mg 1-0-0 Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje 30 Abúzy: Alkohol: příležitostně Kouření: neguje Káva: 2x denně šálek kávy Léky: neguje Jiné drogy: neguje Sociální anamnéza: Stav: ženatý Bytové podmínky: bydlí s manželkou a dětmi Vztahy, role, a interakce v rodině: ve společném soužití s manželkou nemá žádné problémy Záliby: hokej, práce na zahradě, posezení s přáteli Pracovní anamnéza: Vzdělání: vyučen bez maturity Pracovní zařazení: strojník Třineckých železáren, Ekonomické podmínky: výdělečně činný Spirituální anamnéza: Nevěřící 10.2 Barthelův test základních všedních činností Test byl proveden dne 26. 3. 2013. Příjem potravy a tekutin bez pomocí 10 bodů Oblékání samostatné bez pomoci 10 bodů Koupání samostatně nebo s pomocí 5 bodů Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 bodů Kontinence moči plně kontinentní 10 bodů 31 Kontinence stolice plně kontinentní 10 bodů Použití WC s pomocí 5 bodů Přesun na lůžko – židli samostatně bez pomoci 15 bodů Chůze po rovině s pomocí 50 m 10 bodů Chůze po schodech s pomocí 5 bodů Hodnocení stupně závislosti: 85 bodů - lehká závislost 10.3 Rozšířená stupnice Nortonové Test byl proveden dne 26. 3. 2013. Schopnost spolupráce úplná 4 body Věk do 60 2 body Stav pokožky vlhká 2 body Přidružené onemocnění TT 3 body Fyzický stav zhoršený 3 body Stav vědomí bdělý 4 body Aktivita sedačka 2 body Mobilita částečně omezena 3 body Inkontinence není 4 body Vyhodnocení: 27 bodů – bez rizika 10.4 Zjištění rizika pádu Test byl proveden dne 26. 3. 2013. Pohyb neomezený 1 bodů Vyprazdňování vyžaduje pomoc 3 body Medikace neužívá rizikové léky 0 bodů Smyslové poruchy žádné 0 bodů Mentální status orientován 0 bodů Věk 18 – 65 0 bodů Pád v anamnéze ne 0 bodů 32 Vyhodnocení: 4 body – malé riziko pádu 10.5 Posouzení současného zdravotního stavu Toto posouzení je taktéž ze dne 26. 3. 2013. Popis fyzického stavu SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk - sucho v ústech, - někdy pozoruje bolesti hlavy, - poklepově nebolestivá - hlava i krk bez patologických nálezů, - zornice isokorické (stejně velké), hybnost bulbů je v normě. - jazyk vlhký, plazí středem - sliznice dutiny ústní růžová, bez povlaků, - výtok z nosu a ze zvukovodů není - krk souměrný, štítná žláza nehmatná, nezvětšena, pulsace karotid oboustranně hmatná, náplň žil normální, - opozice šíje není Hrudník a dýchací systém - neudává žádné problémy, - bez bolestí na hrudi, - hrudník souměrný, pevný, dýchání je čisté, sklípkovité, - 16 dechů za minutu (eupnoe) Srdcovo- cévní systém - občasné bušení srdce, - neudává jiné problémy, - akce srdeční pravidelná, - ozvy srdeční ohraničené - bez šelestu - krevní tlak 130/80 - puls 80 33 - pulsace na periferii oboustranně hmatné, bez otoků, Břicho a GIT - problémy se stolicí- stomie, - řídká zapáchající stolice - nafouklé břicho, nechutenství, - prohmatné, palpačně jen lehce bolestivé, - nafouklé, - bez rezistence - peristaltika poslechově slyšitelná - anus praeter odvádí, - stomie klidná - operační rána klidná - stehy ponechány Močovo- pohlavní systém - na noc přijímá méně tekutin, časté noční močení, - jiné problémy nemá - poklepově nebolestivý močový měchýř, Kostrovo- svalový systém - po operaci, ruptura menisku vpravo, - občasné bolesti v zádech při námaze - páteř v ose, bez deformit, bez patologie - pánev na tlak pevná, nebolestivá, souměrná - HK bez patologie - DLK bez patologie, DPK po operaci menisku. - Výška 178 cm 34 - Váha 80 kg Nervovo- smyslový systém - žádné nervové onemocnění, - brýle na dálku 0,5 - orientován místem, časem i osobou, - klidný, spolupracuje, Endokrinní Systém - problémy neudává, - na endokrinologii se neléčí - štítná žláza nehmatná, nezvětšená, Imunologický systém - v dětství časté chřipky, bolesti v krku - žádné známky infekce, výtok z nosu není Kůže a její adnexa - zvýšené pocení, pří námaze, či stresu - kůže normální, menší hematomy v ohbí LHK způsobené odběrem krve, - ochlupení v normě 35 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma - doma snídá a večeří, obědvá v práci - poslední jídlo je až kolem 10 večer - preferuje především masitou stravu, - Z pacientových slov je již patrné., že nedodržuje pravidelné a zdravé stravování - Především maso se dlouho a špatně rozkládá V nemocnici - se stravou v nemocnici není zcela spokojen, - šetřící dieta mu moc nevyhovuje - vždy sní celou porci, - vyhýbá se dušené zelenině, kompotům Příjem tekutin Doma - pije minerální vody, čaj, - 2x denně šálek kávy - pacient má u sebe minerální vody, - přijímá dostatek tekutin V nemocnici - čaj pije pouze slazený, - káva v nemocnici mu chutná - na stolečku má 2l minerální vody, - v nemocnici pije dostatečně, 2litry denně - čaj vždy sladí Vylučování moče Doma - žádné problémy nemá, - hygiena dostačující, V nemocnici - častěji chodí na WC – větší příjem tekutin. - velká výhoda je WC na pokoji - častější močení v noci, - bez pálení, řezání či retence - vyžaduje pomoct na WC Vylučování stolice Doma - stolici měl pravidelnou, - občas trpěl zácpou - hygiena konečníku dostačující, 36 V nemocnici - vzhledem ke stomii je pro pacienta vyprazdňování nepřijemné. - vyžaduje pomoc při výměně sáčku - stolice je zatím řidší, se silným zápachem - pacient nese psychicky špatně výměnu a vypuštění sáčku Spánek a bdění Doma - doma spí asi kolem 6 hodin - chodí spát kolem 22 hodiny - vstává již ve 4 hodiny - pacientovi doba spánku vyhovuje V nemocnici - nemůže usnout - častěji se budí ze spánku - usíná až pozdě v noci, - budí se a kontroluje si sáček, zda je v pořádku Aktivita a odpočinek Doma - v zimě rád sleduje televizní programy - v létě pracuje na zahradě - rád si sedne s kamarády na zahradě a grilují - má obavy jak na stomii budou reagovat kamarádi V nemocnici - rád se kouká z okna a pozoruje lidi v parku - při pohybu je aktivní - bývá nervosní, sleduje si stomii Hygiena Doma - sprchuje se denně - přes týden v práci a o víkendu doma - pacient má upravené nehty, vlasy - dostačující hygiena 37 V nemocnici - umývá se vždy ráno, ale má strach namočit si stomii - hygienu zvládá sám, vyžaduje jen pomoct při chůzi do sprchy - ve sprchovacím koutě používá židličku - má strach namočit a očistit si stomii Samostatnost Doma - plně samostatný - upravený - čistý V nemocnici - samostatný, jen dopomoct při chůzi - pacient vyžaduje pomoct při chůzi, je slabý, není si jistý - jinak plně soběstačný Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí „Vím, že jsem na Chirurgii III, jsme na 3 patře, pokoj 7 - při vědomí, spolupracuje Orientace ,,Dnes je úterý, 26.3.2013.“ - pacient je orientován jak místem, časem, tak osobou Nálada ,, jsem rád že žiji, lékaři říkali, že mám štěstí, že jsem přeži,ale ta věc na břiše…ta stomie….“ - pacient se nemůže psychicky vyrovnat se stomii - nedokáže si představit život se stomii doma Paměť Staropa měť „ pamatuji si na své rodiče, jak žili jak zemřeli“ - dokáže vyprávět o minulosti, popisuje i detaily 38 Novopa měť ,, Pamatuji si co jsem měl včera na oběd, večer. pamatuji si jméno lékaře, který se o mě stará“ - nemá problém se zapamatovat nové věci, pamatuje si jména lékařů. Temperament ,, Jsem spíš flegmatik, ale mám rád vše pod kontrolou “ - flegmatik - puntičkář Sebehodnocení ,,jsem klidný člověk, teď mě ale trápí stomie,bojím se, že to nezvládnu.“ - působí klidně - podceňuje se , má strach že to nezvládne Vnímání zdraví ,, Nejsem moc na zdravou stravu, vím, že jím moc masa a vůbec necvičím...“ - je si vědom špatné životosprávy Vnímání zdravotního stavu ,,Právě na tom nejsem zrovna nejlíp, ale nějak bylo a nějak snad i bude.“ - plně vnímá svůj stav, má obavy z budoucnosti Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění ,,Proč se to muselo stát mě, nevím jestli to zvládnu,když se ráno budím doufám, že to byl jenom sen.“ - není smířený se stomii, má velké obavy Reakce na hospitalizaci ,,Chtěl bych tady zůstat co nejdýl, tady jsou sestřičky co mi pomohou se stomii.“ - komunikuje s pacienty, se sestrami, hospitalizaci zvládá dobře. Adaptace na onemocnění ,Nikdy si na to nezvyknu.“ - potřebuje více času na smíření se stomii Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) ,,Mám strach ze stomie, že ji lidé ucítí, já pořád cítím ten zápach stolice“ - trpí strachem, má obavy ze stomie Zkušenosti ,,Tady u vás v nemocnici - Působí důvěřivě, nemá špatné 39 z předcházejících hospitalizací jsem byl vždy spokojený.“ zkušenosti z nemocnici Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální ,, Rád si povídám, aspoň mi tady ten den rychleji uteče“ - nemá problémy s verbální komunikací Neverbální ,, Nemám rád cestování autobuse jak se na mě všichni mačkají.“ - sedí rovně, pohrává si s prsty, - když narazíme na téma stomie, začíná si poposedávat, klopí zrak a dívá se na ruce Informovanost O onemocnění ,, Vím, že jsem mohl umřít, že mám zánět, který se teď hojí díky té stomii.“ - není se svým stavem smířený, ale zná důvod hospitalizace O diagnost. metodách ,,Ta operace byla nutná, vyvedli mi střevo ven, díky tomu se hojí ten zánět.“ - zná důvod založení stomie, další léčebné postupy O léčbě a dietě ,, Stomická sestra a lékaři mi popsali jidelníček, jaký bych měl dodržovat.“ - jídelníček dodržuje, spolupracuje, O délce hospitalizace ,, Domů se těším, ale mám strach jak to zvládnu, tak bych tady chtěl ještě zůstat.“ - chtěl by tady ještě zůstat, - má strach jak zvládne péči o stomii 40 Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) ,, Nevím jak stomii příjme manželka,děti a kamarádi.“ - manželka - děti - kamarádi Sekundární (související s rodinou a společenský mi funkcemi) ,, Pracuji jako strojník v železárnách, teď jsem na nemocenské a nevím zda budu moct dál pracovat“ - strojník - je na pracovní neschopence Terciální (související s volným časem a zálibami) ,, Rád pracuji na zahradě.“ - zahrádkář 10.6 Medicínský managament Tabulka 1 Výsledky vyšetření ze dne 26.3.2013 Biochemické vyšetření krve jednotlivé parametry výsledky referenční mez urea 5,7 2,8 - 8,0 mmol/l kreatinin (krea) 89 59 - 104 mmol/l kyselina močová (KM) 250 180 - 420 umol/l sodík (Na) 137 135 - 148 mmol/l draslík (K) 4,52 3,8 - 5 mmol/l chloridy (Cl) 97 95 - 108 mmol/l albumin (ALB) 32 35 - 52 g/l celková bílkovina (PROT) 66 65 - 85 g/l C reaktivní protein (CRP) 30 0,0 - 5,0 g/l bilirubin (Bil) 10,5 2 - 20 umol/l alaninaminotransferáza (ALT) 0,36 0,1 - 0,80 ukat/l 41 aspartátaminotransferáza (AST) 0,33 0,01 - 0,80 ukat/l gamaglutamiltransferáza (GMT) 0,52 0,18 - 1,10 ukat/l alkalická fosfatáza (ALP) 1,37 0,50 - 2,0 ukat/l glykémie (gly) 7,6 3,3 - 6,1 mmol/l amilásy (AMS) 0,89 1,10 - 1,70 ukat/l Tabulka 2 Výsledky vyšetření ze dne 26.3.2013 hematologické vyšetření krve jednotlivé parametry výsledky referenční mez leukocyty 11,8 4,0 - 10 . 10 ˆ 9/l erytrocyty 3,99 4,0 - 6,0. 10 ˆ 12/l hemoglobin 117 120 - 120 g/l trombocyty 336 150 - 400 . 10 ˆ 9/l hematokryt 0,35 0,40 - 0,50 l Tabulka 3 Výsledky vyšetření ze dne 26.3.2013 hemokoagulační vyšetření krve jednotlivé parametry výsledky referenční mez Quick 77 80 – 120 % INR 1,15 0,8 – 1,2 Fibrinogen 1,6 2,0 – 4,5 g/l Aptt 13,3 25 – 35 s Dieta: 2 (šetřící); Pohybový režim: volný; Medikamentózní léčba:  Per orální: Milurit 100mg 1-0-1, APO- Amlo 5mg 1-0-0, Helicid 1-1-1  Intra venózní: Augmentin 1,2g 1-1-1., Metronidazol 500mg 1-0-1 hod.  Intra muskulární: Dipidolor 15mg při bolesti nad VAS 2, co 8hod.  Jiná: 0 42 10.7 Situační analýza 26.3.2013 Pacient byl přeložen z MOJIP na chirurgické oddělení III v 10. hodin. Byl orientovaný, místem časem i osobou. Uložený do lůžka na pokoj 7, seznámený s chodem oddělení, signalizací a právy pacienta. Dle ordinace lékaře provedeny kontrolní odběry. Zahájena medikamentózní léčba (viz výše), léky požije bez potíží, nemá žádné problémy s polykáním, bolesti na škále VAS 3 – vyžaduje analgetika, analgetika podány s pozitivním účinkem. Dopomoc při chůzi na WC. Pacient měl hlad snědl celou porci. Nabízeny tekutiny, pije dostatečně 1,5 litrů čaje, vždy vyžaduje cukr. Poté konzultace se stomickou sestrou, nácvik výměny stomického sáčku. Pacient se vyhýbá pohledu na stomii. Udržován v čistotě, spolupracuje. 10.8 Ošetřovatelské diagnózy Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Akutní bolest z důvodu operačního výkonu, projevující se verbalizací bolesti č.3 na škále VAS, bolestivým výrazem v obličeji, zaujímáním úlevové polohy a nervozitou. 2. Deficitní znalost v oblasti péče o kolostomii z důvodu nedostatečné zkušenosti s daným problémem, projevující se verbalizací a nesprávnou péči o stomii. 3. Deficit sebepéče při vyprazdňování z důvodu celkové slabosti a nedostatečné zkušenosti s péči o stomii projevujicí se neschopnosti péči o stomií. 4. Porušený obraz těla, způsobený založením stomie projevující se negativním pocitem nad vlastním tělem. 5. Zhoršená pohyblivost způsobená slabostí po operačním zákroku, projevující se potřebou dopomoci při chůzi nad 50m. 6. Strach z negativní reakce okolí z důvodu zavedení stomie projevující se verbalizaci. 7. Riziko infekce z důvodů porušení kožní integrity (operační rány, založení stomie, zavedení PŽK) 8. Riziko pádu z důvodu zhoršené pohyblivosti 43 10.8.1 Uspořádání ošetřovatelských diagnóz dle priorit ze dne 26. 3. 2013 Sesterská diagnóza č. 1: Akutní bolest z důvodu operačního výkonu, projevující se verbalizací bolesti č 3. na škále VAS, bolestivým výrazem v obličeji, zaujímáním úlevové polohy a nervozitou. Cíl: Pacient verbalizuje zmírnění bolesti o 2 stupně dle VAS škály. Priorita: vysoká Výsledná kritéria:  Pacient zná a zaujímá úlevové polohy.  Pacient zná příčiny bolesti.  Pacient se dokáže orientovat na škále VAS a dokáže ohodnotit svou bolest. Plán intervencí:  Dopomoz společně s pacientem naleznout a zaujmout úlevovou polohu.  Zajisti úlevovou polohu.  Podávej analgetika dle ordinace lékaře.  Sleduj účinek analgetik.  Zajisti klidné prostředí.  Vysvětli příčinu bolesti.  Edukuj pacienta o VAS škále bolesti a nauč ho tuto škálu používat. Realizace : 26.3.2013 až 1.4.2013 26.3.2013 verbalizace bolesti pacientem č3. na VAS škále, zajištění úlevové polohy,podání analgetik, sledování jejich účinku. Zajištění klidného prostředí, vypnutí TV Hodnocení : 26.3. až 1.4.2013 pacient vyžadoval vždy analgetika, především na noc. Analgetika s pozitivním účinkem, sníženi bolesti vždy o 2stupně na VAS škále. Mírné ustupování bolesti až téměř vymizení. Cíl byl splněn. Sesterská diagnóza č. 2: Deficitní znalost v oblasti péče o kolostomii z důvodu nedostatečné zkušenosti s daným problémem, projevující se verbalizací a nesprávnou péči o stomii. 44 Cíl: Pacient je poučen o výměně kolostomického sáčku a zná přesný postup. Priorita: vysoká Výsledná kritéria:  Pacient se aktivně podílí na léčebném režimu.  Pacient zná příčiny založení stomie.  Pacient zná zásady a postup ošetřování stomie a výměny kolostomického sáčku. Plán intervencí:  Popiš podrobně postup výměny stomického sáčku  Zajisti edukaci stomickou sestrou  Zajisti nácvik výměny kolostomického sáčku Realizace: 26.3. až 3.4.2013 Pravidelné ošetřování stomie, nácvik výměny kolostomického sáčku pacientem, edukace stomickou sestrou. 1.4.2013 pacient již sám zvládá výměnu stomického sáčku, ošetření kůže kolem stomie Hodnocení: 26.3. až 3.4.2012 Pacient zná postup výměny kolostomického sáčku, zvládá výměnu kolostomického sáčku bez pomoci stomické sestry. Cíl byl splněn Sesterská diagnóza č. 3: Porušený obraz těla, způsobený založením stomie projevující se negativním pocitem nad vlastním tělem. Cíl: Pacient verbalizuje snížení negativního pocitu nad vlastním tělem Priorita: střední Výsledné kritéria:  Pacient akceptuje sebe sama v dané situaci  Pacient zná příčiny založení stomie  Pacient akceptuje změny těla bez pocitu méněcennosti  Pacient hledá informace o stomii Plán intervencí:  Zajisti vhodné prostředí pro pacienta,  zajisti rozhovor s psychologem,  zajisti informace o péči o stomii, 45  informuj o stomických poradnách,  informuj o stomických klubech, časopisech a dalších poradnách Realizace : 26.3. až 3.4.2013 Slovní podpora pacienta, informační brožurky, časopisy pro stomiky, edukace, aktivní zapojení rodiny do ošetření stomie 28.3.2013 zajištění psychiatrické podpory- konzilium Hodnocení : 26.3. až 1.4.2013 Pacient se aktivně zapojuje do ošetření stomie Pacient nevnímá negativně sama sebe, aktivně vyhledává informace o stomii. Pacient je stále nervózní, neustále si kontroluje stomický sáček, izoluje se od ostatních pacientů. Cíl byl splněn jen částečně Sesterská diagnóza č. 4: Riziko infekce z důvodů porušení kožní integrity (operační rány, založení stomie, zavedení PŽK) Cíl: U pacienta nedojde kmístní ani celkové infekci. Priorita: vysoká Výsledné kritéria:  Pacient zná příznaky celkové i místní infekce  U pacienta nedojde k celkové ani místní infekci Plán intervencí:  Postupuj asepticky při jednotlivých výkonech.  Vyměňuj kanylu dle standardu oddělení.  Sleduj průchodnost i.v. kanyly.  Sleduj okolí kanyly, okolí rány, stomie.  Sleduj známky infekce, jak celkové tak místní.  Pouč pacienta o známkách celkové a místní infekce.  Zajisti dostatečné ošetření kůže kolem stomie. Realizace : 26.3. až 3.4.2013 Pravidelná kontrola operační rány, aseptické převazy rány. Sledování průchodnosti i.v.kanyly. Poučení pacienta o známkách infekce. 46 Hodnocení : 26.3. až 3.4.2012 Pacient zná známky zánětu jak celkové tak i místní. Pacient zná zásady výměny stomického sáčku, bez narušení kožní integrity. Cíl byl splněn Další ošetřovatelské problémy vzniklé v průběhu hospitalizace: porušený spánek, riziko pádu, strach z budoucnosti, riziko infekce, 10.9 Zhodnocení ošetřovatelské péče Od prvního dne, tedy dne přijetí pacient spolupracoval. Hospitalizaci snášel dobře, jen se těžko vyrovnával se zavedením stomie. Pacient pociťoval strach z výměny stomického sáčku. V prvních dnech hospitalizace se pacient vyhýbal očnímu kontaktu se stomi. V průběhu hospitalizace se pacient naučil výměnu stomického sáčku i péči o okolí stomie. Dne 3.4.2013 byl pacient propuštěn do domácí péče s následnou ambulantní léčbou. Byl vybaven stomickými pomůckami a byla zajištěná následná konzultace s psychologem. Pacient byl seznámen s kluby stomiků a stomickými poradny. 10.9.1 Doporučení pro pacienta v začátku hospitalizace: - navázat kontakt s lidmi se stejnou diagnózou (kluby stomiků, poradny) - příjmout onemocnění, zvýšit zájem o kolostomii - zvýšit kontakt s rodinou, zamezit sociální izolaci 10.9.2 Doporučení pro praxi: - Vytvoření letáku s přesným postupem výměny kolostomického sáčku viz příloha č. 5 - Edukace stomickou sestrou, pravidelné přednášky pro sestry pracující v chirurgických oborech - Doporučit možnosti stomických klubů, poraden, časopisů. 47 ZÁVĚR Téma mé bakalářské práce mne zaujalo hned z několika důvodů. Pracuji jako sestra na chirurgickém oddělení a s kolostomiky se setkávám téměř denně. Naše oddělení se může pochlubit profesionální stomickou sestrou, která ošetřuje pacienty i na jiných odděleních, ale i přes její školení a názorné ukázky se bohužel setkáváme se špatně ošetřenou stomií. Je až zarážející, že mnohé sestry neznají základy ošetřování stomie a výměnu stomického sáčku i přes dostatek informací a množství knížek zabývající se stomií. Díky mé bakalářské práci jsem více pochopila problematiku ošetřovatelské péče o pacienty s kolostomií a doufám, že leták: ,,Jak správně ošetřit kolostomii“ přispěje k zlepšení života stomiků. Práce je vhodná pro studenty středních zdravotnických škol, vyšších škol a dále sestrám pracující v chirurgických oborech. Cílem mé bakalářské práce bylo zmapovat a komplexně popsat problematiku kolostomií a zpracovat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta s kolostomií. Tento cíl se podařilo splnit. 48 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY KNIŽNÍ ZDROJE: 1. HOCH, Jiří. Akutní chirurgie tlustého střeva. Maxdorf, 1998. ISBN 80-85800-85- 3. 2. ZACHOVÁ, Veronika. Stomie. Grada, 2010. ISBN 978-247-3256-5. 3. MARKOVÁ, Marie. Stomie gastrointestinálního a močového traktu. 4. vyd. NCO NZO, 2006. ISBN 80-7013-434-8. 4. BOSÁKOVÁ, Alice. Péče o dětské pacienty se stomiemi. Ostrava, 2005. ISBN 80-239-4731-1. 5. COLOPLAST,. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta so stómiou.Praha 4, 142 00, Kyjovská 1. 6. LYON, Calum C., SMITH, Amanda J.. Abdominal stomas and their skin disorders. Hardcover, 2001. ISBN 1-85317-896-9. 7. PAYNE, Jan. A KOLEKTIV. Kvalita života a zdraví. Triton, 2005. ISBN 80- 7254-657-0. 8. VENGLÁŘOVÁ, Martina, MAHROVÁ, Gabriela. Komunikace pro zdravotní sestry. Grada, 2006. ISBN 80-247-1262-8. 9. ZACHAROVÁ, HERMANOVÁ a ŠRÁMKOVÁ. Zdravotnická psychologie. Grada, 2007. ISBN 978-80-247-6916-5. 10. PETERS-GAVLICKW, Mariane. Několik slov o historii stomií. Stomasestra. 2/1999. ročník 25. ISSN 1211-9911 11. OTRADOVCOVÁ, I., KUBÁTOVÁ, L. Komplexní péče o pacienta se stomií, Praha: Galén, 2006, 54 s. ISBN 80-7262-432-6 12. VORLÍČEK, ABRAHAMOVÁ a VORLÍČKOVÁ. KOLEKTIV. Klinická onkologie pro sestry. Grada, 2006. ISBN 80-247-1716-6. 13. ZEMAN, Miroslav. Chirurgická propedeutika. Grada, 2000. ISBN 8071697052. 14. VYHNÁNEK, František. Chirurgie III. INFORMATORIUM, spol. s r.o., 2007. ISBN 9788073330095. 15. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie nemoci. Grada, 2002. ISBN 80-247-0179-0. 16. SYSEL, Dušan, BELEJOVÁ, Hana, MASÁR, Oto,. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU, s.r.o., 2001. ISBN 978-80-263-0001- 4. 49 17. NĚMCOVÁ, Jitka. A KOLEKTIV. Příklady praktických aplikací témat z předmětů výzkum v ošetřovatelství, výzkum v ošetřovatelství, výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci. Praha: Maurea, s.r.o., 2012. ISBN 978-80- 904955-5-5. INTERNETOVÉ ZDROJE: 18. Zelená hvězda. Zelená hvězda [online]. 2011 [cit. 2013-05-20]. Dostupné z: http://www.zelenahvezda.cz/pacientska-sekce/p-stomie/duvody-pro-zalozeni- stomie 19. České ILCO [online]. Pavel Kreml, [cit. 2013-05-20], copyright 2011. Dostupné z: http://www.ilco.cz/ 20. Epidemiologické analýzy. SVOD [online]. 2007 [cit. 2013-05-20]. Dostupné z: http://www.svod.cz/ 21. Crohnova nemoc. Střevní záněty [online]. [cit. 2013-05-20]. Dostupné z: http://www.strevni-zanety.cz/ 22. Stomie [online]. 2009 [cit. 2013-05-20]. Dostupné z: http://www.stomie.cz/ 23. O životě se stomií. Stomici [online]. 2010 [cit. 2013-05-20]. Dostupné z: http://www.stomici.cz/clanky/stomie 24. Kolostomie. Dansacimage [online]. [cit. 2013-05-20]. Dostupné z: http://www.cz.dansacimage.com/Default.asp?Action=Details&Item=160 25. Crohn [online]. 2011 [cit. 2013-05-20]. Dostupné z: http://www.crohn.cz/colitiscrohn/index.asp SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA č. 1 Dobrovolné sdružení stomiků PŘÍLOHA č. 2 Výměna kolostomického sáčku PŘÍLOHA č. 3 Pomůcky pro kolostomiky PŘÍLOHA č. 4 Práva stomiků PŘÍLOHA č. 5 Edukační leták: „Jak správně ošetřit kolostomii“ Příloha č. 1 (viz lit. č. 19) Dobrovolné sdružení stomiků Hlavním úkolem Českého ILCO je péče o specifické potřeby občanů - stomiků, tedy těch, kterým byl ze závažných důvodů vytvořen vývod ze střev nebo močovodu. Každý začátek je těžký a proto chceme pomoci. Nebojte se obrátit na nás. Život se stomií jsme již zvládli a rádi své zkušenosti a informace předáme. Naše služby jsou bezplatné, můžete se spolehnout, že pochopíme, co vás trápí. Co nabízí:  Rady a informace o problémech života se stomií  Informace o dostupných pomůckách  Přednášky odborníků a pezentace firem Příloha č. 1 (viz lit. č. 19)  ILCO Zpravodaj  Setkání s vyškolenými dobrovolníky  Rekondiční pobyty  Setkání stomiků, společenské akce  Kontakty na kluby stomiků, stomasestry a distributory pomůcek Hlavní úkoly Českého ILCO: Obhajoba zájmů stomiků v České republice  Při jednání s vládními orgány, poslanci a zastupiteli  Při jednání se zdravotními pojišťovnami, zdravotníky  Při jednání s firmami, které dodávají pomůcky  Poskytování informací stomikům  Poskytování informací veřejnosti  Spolupráce s mezinárodními asociacemi  Koordinace práce klubů  Příprava dobrovolných návštěvníků  Zapojení do Světových dnů stomiků Příloha č. 2 Autor fotografií: Karolína Klusová VÝMĚNA KOLOSTOMICKÉHO SÁČKU Stomie pacienta M.P. 10 dní po operaci dle Hartmana. Příloha č. 2 Autor fotografií: Karolína Klusová Po důkladném odstranění stolice a ošetření odmašťujícími čtverečky (coloplast) jsem použila stomickou pastu, která vyhladí nerovnosti mezi sáčkem a kůži. Příloha č. 2 Autor fotografií: Karolína Klusová Stomická pasta působi zároveň i jako ochrana kůže před stolicí. Velmi dobře se tvaruje a nanáší. Příloha č. 2 Autor fotografií: Karolína Klusová Důležité je zajistit co nejmenší kontakt stolice s kůží, proto by měl stomický sáček kopírovat přesně ústi stomie, aby stolice nedráždila kůži. Příloha č. 2 Autor fotografií: Karolína Klusová Při nalepování sáčku je nezbytné, aby podložka pevně přilnula s pokožkou kolem stomie. Vhodné je chvíli přidržet stomický sáček u těla pacienta, tím se teplo dlaně přenese na podložku a ta lépe přilne Příloha č. 3 POMŮCKY PRO KOLOSTOMIKY V České republice je osm firem, které dodávají pomůcky pro stomiky:  ConvaTec  Coloplast  B. Braun  Dansac  WELLAND Medical  Lipoelastic  Eakin  Sabrix Příklady pomůcek pro kolostomiky: Jednodilný nevýpustný stomický sáček. Příloha č. 3 Jednodílný výpustný stomický sáček. Příloha č. 3 Dvoudílný nevýpustný stomický sáček s podložkou. Příloha č. 3 Přizpusobivé podložky pro kolostomiky. Příloha č. 3 Ochranný film pod kolostomický sáček. Příloha č. 3 Odstraňovač náplasti ve formě ubrousků. Příloha č. 3 Stomická pasta určená k vyrovnání nerovnosti, mezi sáčkem a kůži kolostomika. Příloha č. 3 Odstraňovač náplasti ve spreji. Příloha č. 3 Výživný krém pro okolí stomie. Příloha č. 4 (viz lit. č. 23) Charta práv stomiků Charta práv stomiků uvádí speciální potřeby skupiny tělesně postižených a péči, kterou vyžadují. Musí obdržet informace i péči, které jim umožní vést nezávislý život podle vlastního rozhodnutí a participovat na všech důležitých rozhodnutích. Mezinárodní asociace stomiků deklaruje jako svůj cíl realizaci této Charty ve všech zemích světa. Každý stomik má právo:  na předoperační poradenství, aby si byl plně vědom významu operace a znal základní skutečnosti o životě se stomií,  na dobře provedenou, vhodně umístěnou stomii, s plným a přiměřeným přihlédnutím k pohodlí pacienta,  na kvalitní a profesionální lékařskou a ošetřovatelskou péči i psychosociální podporu v předoperačním i pooperačním období, v nemocnici i své komunitě,  na podporu a informovanost rodiny, známých a přátel, aby lépe chápali podmínky a změny, nutné k dosažení uspokojivé úrovně stomikova života,  na úplnou a objektivní informaci o vhodných pomůckách a výrobcích, které jsou v jeho zemi k dispozici,  na možnost neomezeného výběru dostupných stomických pomůcek,  na informace o organizacích stomiků v jeho vlasti a službách a podpoře, které poskytují,  na ochranu proti jakékoliv formě diskriminace. Příloha č. 5 Jak správně ošetřit kolostomii Před ošetřením kolostomií zajistěte pohodlí pacienta, zvolte vhodné prostředí a vymezte dostatek času na možné otázky.  Připravte si jednodílný, nebo dvojdílný systém sáčku a veškeré pomůcky pro ošetření kolostomie.  Před odlepením kolostomického sáčku je vhodné použit odstraňovač náplasti ve spreji, odlepování bude lehčí a méně poškodí kůži okolo stomie.  Odstraňte kolostomický sáček a pečlivé ošetřete stomií, zbavte kůži zbylého lepidla např. pomoci odstraňovače náplasti ve formě ubrousků.  Poté ošetřete kůži kolem stomie, zbavte kůži mastnoty odmašťujícími přípravky, stomický sáček tak lépe přilne k pokožce.  Pečlivě změřte rozměry kolostomie, dbejte na to, aby kolostomický sáček kopíroval vývod stomie.  Při nesprávném vystřižení podložky může stolice podtékat a být v kontaktu s kůží, tím hrozí poškození až macerace kůže okolo stomie.  Jestliže je kůže kolem stomie nerovnoměrná, je vhodné použít stomické pasty k jejímu zahlazení.  Poté zahřejte dlaněmi podložku kolostomického sáčku pro lepší přilnutí k pokožce.  Přilepte kolostomický sáček a chvíli přidržte dlaněmi, ujistěte se, že sáček je pevně přilepen.