Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.
Praha 5
KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA
S BÉRCOVÝM VŘEDEM V DOMÁCÍ PÉČI
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
DITA KRÁLOVÁ
Praha 2013
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S., PRAHA 5
KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA
S BÉRCOVÝM VŘEDEM V DOMÁCÍ PÉČI
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
DITA KRÁLOVÁ
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, Ph.D.
Praha 2013
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Litvínově dne 24.3.2013
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Chtěla bych velice poděkovat své rodině za podporu a optimistický přístup.
Hlavně bych chtěla poděkovat mé vedoucí práce paní PhDr. Janě Hlinovské, PhD., za
ochotné vedení mé práce, za rady, připomínky a upozornění, které přispěly k vytvoření
této práce.
ABSTRAKT
KRÁLOVÁ, Dita. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s bércovým vředem
v domácí péči. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.).
Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, Ph.D. Praha. 2013. 64 s.
Hlavním tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče u pacienta
s bércovým vředem v domácí péči. Teoretická část práce popisuje patofyziologii,
diagnostiku, léčbu bércového vředu. Praktická část práce je zaměřena na komplexní
ošetřovatelskou péči o pacienta s tímto onemocněním.
Klíčová slova
Bércový vřed. Domácí péče. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces.
ABSTRACT
KRÁLOVÁ DITA. Comprehensive Nursing Care of a Patients with Venous
Ulceration in Home Care. Nursing College, o.p.s. Degree: Bachelor (Bc.). Tutor: PhDr.
Jana Hlinovská, Ph.D. , Prague. 2013. 64 pages.
The main topic of this thesis is a comprehensive nursing care of a patient with
venous ulceration in home care. The theoretical part describes the pathophysiology,
diagnosis, treatment, venous ulcaration. The practical part focuses on the
comprehensive nursing care of a patient with this disease.
Keywords.
Venous ulceration. Home care. Nursing care. Nursing process.
OBSAH
SEZNAM TABULEK ………………………………………………………………. 10
ÚVOD …………….……….………….………….….……….…….………………… 11
TEORETICKÁ ČÁST ……………………………………………………………… 12
1. BÉRCOVÝ VŘED.………………………………………………………………. 12
1.1. ETIOLOGIE A PATOGENEZE …..…………………….……….…….…. 12
1.1.1. BÉRCOVÝ VŘED ŽILNÍHO PŮVODU ……………………………14
1.1.2. BÉRCOVÝ VŘED TEPENNÉHO PŮVODU ………………………15
1.2. RIZIKOVÉ FAKTORY ……………………………………………………. 16
1.3. SYMPTOMATOLOGIE ….…….…………….….………….….…….…… 17
1.4. DIAGNOSTIKA ……………………………………………………………. 19
1.5. LÉČBA ……………………………………………………………………… 21
1.5.1. KOMPRESIVNÍ LÉČBA …………………………………………… 22
1.5.2. LOKÁLNÍ LÉČBA …………………………………….……………. 24
1.6. PROGNÓZA ….…….……..….……………….…….……….….…….……. 29
1.7. SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ………………………………. 30
2. DOMÁCÍ PÉČE ………………………………………………………………… 31
2.1. HISTORIE ….….………….….……….……….…….……….…….………. 31
2.2. CHARAKTERISTIKA ……………………………,………………………. 32
2.3. DOMÁCÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE ……………………….………. 33
2.4. OŠETŘOVATESLKÁ PÉČE V DOMÁCÍ PÉČI ……….……….…….… 35
PRAKTICKÁ ČÁST ……….………….………….………….………….….…….… 37
3. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ……………………………….…….…….…… 37
ZÁVĚR ………………………………………………………………………………. 62
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY …………………………………….….….… 63
SEZNAM PŘÍLOH …….………….….….…………….….………………….….…. 65
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 Diferenciální diagnostika bércového vředu ………………………………...18
Tabulka 2 Klasická léčba ………………………………………………………………25
11
ÚVOD
Pro svoji bakalářskou práci jsem si vybrala pacienta s diagnózou bércový vřed,
protože pracuji v domácí péči a v naší agentuře patří mezi nejaktuálnější.
Léčba těchto defektů udělala v poslední době velký pokrok. Objevila se spousta
nových materiálů, které pomáhají hojení těchto defektů urychlit a usnadnit. Také je
velmi zajímavé sledovat individualitu každého pacienta nejen při léčbě samotné, ale
také v komplexní péči o něj.
Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je jedna
kapitola věnována onemocnění, jeho příčinám, příznakům, diagnostice, léčbě a
komplikacím. Druhá kapitola popisuje historii domácí péče jak ve světě, tak i v České
republice a charakteristiku domácí péče. Obecná ošetřovatelská péče o pacienta
s bércovým vředem je popsána ve třetí kapitole. Praktickou část tvoří tématický celek:
posouzení stavu pacientky, posouzení potřeb pacientky, plán individuální ošetřovatelské
péče, zhodnocení ošetřovatelské péče. Podle získaných informací od nemocné, ze
zdravotnické dokumentace, od rodiny jsme stanovili ošetřovatelské diagnózy s pomocí
Kapesného průvodce zdravotní sestry a vypracovali plán, realizaci a hodnocení
ošetřovatelské péče.
Cílem této práce je seznámit společnost s bércovými vředy, jejich léčbou a
ošetřováním pacienta, který jimi trpí.
12
TEORETICKÁ ČÁST
1 BÉRCOVÝ VŘED
Ulcus cruris, bércový vřed, patří k velmi častým a závažným onemocněním žilního
systému dolních končetin. Onemocnění žil se vyskytuje u 10 - 60% populace. Liší se
podle věkových skupin, pohlaví, pracovního zařazení apod. V poslední době je
zaznamenán nárůst tohoto onemocnění a dá se tak již zařadit do tzv. civilizačních
chorob. Jedná se o dlouhodobou a chronickou nemoc, která snižuje kvalitu života
pacienta. Kromě nepříjemných zdravotních komplikací působí onemocnění pacientům
také obtíže v rovině sociální a psychologické. Základním předpokladem pro úspěšnou
léčbu bércových vředů je obnovení správné funkce oběhového systému dolních
končetin. Nutná je v tomto případě spolupráce pacienta a snaha zapojit se do léčby.
Léčba není snadná, a však není nemožná (ŠVESTKOVÁ, 2000, str. 5).
1.1 ETIOLOGIE A PATOGENEZE
Bércový vřed lze charakterizovat jako chronický defekt kůže s rozpadem tkáně a
jejím odumřením (nekrózou), porušením její anatomické struktury a funkce. Může
zasahovat různě hluboko do tkání podkožních a může se tak stát vstupní bránou infekce
do organismu. Bércový vřed se řadí mezi rány a bývá lokalizován na dolních
končetinách. Podle stupně závažnosti poškození tkáně se rozlišují chronické rány:
 se ztrátou pokožky a škáry (epidermis a corium),
 se ztrátou pokožky, škáry a podkožní tkáně (epidermis, corium, tela
subcutanea),
13
 se ztrátou celé struktury kůže, nekrózou, s poškozením svaloviny,
obnažením šlach, kloubních pouzder, kostí (POSPÍŠILOVÁ, 2004).
Na vzniku bércových vředů se podílí zevní i vnitřní vlivy. Mezi zevní vlivy řadíme:
 fyzikální příčiny (poranění, teplo, chlad, tlak, sebepoškození),
 chemické příčiny (kyseliny, louhy, léky, apod.),
 infekční onemocnění (erysipel, osteomyelitis, mykózy a další)
(POSPÍŠILOVÁ, 2004).
Mezi vnitřní vlivy řadíme:
 žilní poruchy (varixy, záněty hlubokých žil),
 tepenné poruchy (zúžení a uzávěr cév),
 poruchy mízního systému (lymfedém apod.),
 krevní poruchy (anémie, zvýšený počet krevních destiček),
 poruchy výměny látkové (diabetes mellitus, arthritis urica),
 poruchy nervového systému (sclerosis multiplex, poliomyelitis,
polyneuropatie),
 onemocnění autoimunní (vasculitis, arthritis rheumatica, lupus
erythematosus),
 benigní a maligní kožní nádory, metastázy,
 smíšené příčiny (žilní a tepenné, žilní a diabetické a další) (POSPÍŠILOVÁ,
2004).
Pospíšilová ve své knize uvádí, že: „nejčastěji uváděnou příčinou vzniku
bércového vředu, je příčina žilní (57- 85%), tepenná (5 - 20%) nebo smíšená. Na
14
každém desátém vředu se podílí současně několik příčin, ale žádná z nich není
dominantní. Velmi často jsou též pozorovány ulcerace na diabetickém podkladě (5 –
10%)“ (POSPÍŠILOVÁ, 2004, str. 14).
1.1.1 BÉRCOVÝ VŘED ŽILNÍHO PŮVODU
Bércové vředy žilního původu jsou výsledným stavem chronické žilní
nedostatečnosti ve spojitosti s primárními varixy a u posttrombotického syndromu.
Vznikají na základě změn, které omezují látkovou výměnu v kožní a podkožní oblasti.
Mnohem častěji se tyto projevy vyskytují u žen, 2 – 3x častěji. (POSPÍŠILOVÍ, 2004)
Chronická žilní nedostatečnost, insuficience, je onemocnění žilního systému dolních
končetin, charakterizované chronickým městnáním v žilách a zvýšením žilního tlaku
(ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006).
Chronická žilní insuficience je jednou z nejčastějších příčin onemocnění dolních
končetin. Tato nemoc je patofyziologický stav, který charakterizuje porucha návratu
žilní krve z dolních končetin směrem k srdci. Dochází k jejímu městnání v žilách
dolních končetin a tím ke zvýšení žilního tlaku. Příčinou může být ztráta pružnosti žilní
stěn nebo nedomykavost žilních chlopní apod. Kromě nedomykavosti chlopní se na
vzniku chronické žilní nedostatečnosti podílí více než v 50% případů zánět hlubokých
žil, flebotrombóza. Podle způsobu vzniku žilní insuficience rozlišujeme dva základní
typy – primární a sekundární (POSPÍŠILOVÁ, 2004).
Primární chronická žilní nedostatečnost je spjata s dlouhodobým výskytem
primárních varixů. Křečové žíly přitom vznikají na základě mnoha dalších faktorů.
Jejich vznik může být podmíněn dědičností, dlouhodobým stání či sezení, nedostatkem
vitamínu C, apod. Princip vzniku je opět v městnání krve v žilách dolních končetin.
Nahromaděná krev neúměrně zatěžuje žilní stěnu a poškozuje ji. Následným vývojem
pak dochází k objevení zřetelně viditelných rozšířených a vinutých žil. Na menších
žilách se varixy projevují pavučinovitými linkami namodralé až načervenalé barvy. U
větších žil mají uzlovitou podobu fialového zabarvení. Postup onemocnění, není-li včas
a správně léčeno, způsobuje četné komplikace, změnu pigmentace pokožky, zatvrdnutí
15
kůže, ekzém a ve finále vznik bércového vředu, v tomto případě varikózního (časopis
Pharma News, 2007).
Sekundární chronická žilní nedostatečnost se vyskytuje daleko častěji. Vzniká po
předcházející flebotrombóze, která způsobí částečnou nebo úplnou neprůchodnost žil,
nedomykavost chlopní, či vzájemné kombinace těchto poruch. Uzávěr žíly způsobí
trombus. Důsledkem je, že krev proudí opačným směrem – do povrchových žil.
V povrchovém žilním systému městnání krve zesiluje, vzniká žilní hypertenze. Ta vede
k trvalým změnám v kapilárách a okolní tkáni, která je postupně destruovaná. Tento typ
vředu se nazývá posttrombotický.
Oba typy vznikají na základě žilních poruch a jsou nejčastěji lokalizovány v dolní
třetině bérce. Varikózní vředy bývají zpravidla menší, mnohdy však vícečetné. Vředy
na podkladě sekundární chronické insuficience jsou většinou hluboké a rozsáhlé.
Projevují se silným mokváním, delší dobou hojení a různě intenzivní bolestí, která
ustupuje při poloze vleže (časopis Pharma News, 2007).
1.1.2 BÉRCOVÝ VŘED TEPENNÉHO PŮVODU
Příčinou vředů tepenného původu bývá částečný nebo úplný uzávěr cév příčiny
arteriosklerotickém spojený s poruchou prokrvení. Oproti ostatním typům postihuje
zhruba pětkrát častěji muže.
Uzávěrovým procesem mohou být postiženy cévy všech velikostí. Rozsah cévním
změn podmiňuje velikost bércových vředů a také rychlost progrese. V místě uzávěru
dojde nejdřív k nekrotizaci poškozené tkáně, která se projevuje tmavým příškvarem a
následně dochází k rozvoji bércového vředu se žlutými povlaky. Ulcerace mají většinou
kruhovitý nebo oválný tvar. Kromě lokalizace na předních, vnitřních a zevních stranách
bérců se vyskytují též na nártech, prstech a na patách. Jsou značně bolestivé, zejména ve
vodorovných polohách, kdy se zvyšuje nedokrevnost končetin. Oproti vředům žilních
není přítomen otok. Okolí je však zarudlé někdy cyanotické. Puls na tepně, na hřbetu
nohy, bývá nehmatný nebo oslabený. Hojení je závislé na uzávěru a průsvitu postižené
tepny. Většinou bývá obtížné a zdlouhavé.
16
Velmi častými jsou též bércové vředy diabetické a vaskulitické. Méně často se
objevují vředy z nádorové příčiny, posttraumatické nebo artificiální (při sebepoškození)
(POSPÍŠILOVÁ, 2004).
1.2 RIZIKOVÉ FAKTORY
Rizikové faktory vedoucí ke vzniku bércového vředu se liší podle příčiny vzniku
ulcus cruris. Na první příčku se řadí již zmiňovaná onemocnění žilního systému. Žilní
onemocnění způsobují 73% všech vředů.
A k rozvoji chronické žilní nedostatečnosti přispívá řada nepříznivých faktorů:
 výskyt žilních onemocnění v rodině
 dědičnost
 zánětlivá onemocnění žil
 opakovaná těhotenství
 hormonální antikoncepce
 životní styl
 nedostatek pohybu
 kouření
 dlouhodobé stání nebo sezení
 nošení těžkých břemen
 omezená hybnost kloubů dolních končetin
 nesprávná výživa
 nadváha
 nevhodná obuv (KAREN, ŠVESTKOVÁ, 2007).
U bércových vředů vznikajících na podkladě tepenného uzávěru jsou rizikové
faktory v podstatě podobné, jen jsou v jiném pořadí:
 kouření
 hypertenze
17
 příliš tučná strava
 nadváha
 stres (KAREN, ŠVESTKOVÁ, 2007).
1.3 SYMPTOMATOLOGIE
Symptomy jsou podmíněné závažností poruch v oběhovém systému. Mezi
nejčastěji uváděné subjektivní obtíže patří bolest a napětí nohou. Bolesti jsou variabilní,
od nepatrných až po silnou bolest. Pocit napětí je většinou podmíněn otokem žilního
původu (flebedém), případně kombinací žilní a mízní příčiny (flebolymfedém).
Z ostatních symptomů se nejčastěji uvádí: pocit těžkých unavených nohou, svědění,
pálení štípání, noční křeče.
Objektivně lze často zpozorovat:
Varixy nebo rozšířenou žilní kresbu při okrajích plosky. Projevuje se často jako
první příznak modrofialově prosvítajícími žilkami a většinou nezpůsobuje subjektivní
obtíže.
Otok (edém, flebedém) bývá zejména kolem kotníků, mohou však postihnout celý
bérec. Nejvýraznější bývá večer a po námaze. Zpočátku je reverzibilní, později je jeho
výskyt trvalý.
Pigmentace. Jde o skvrny světle až temně hnědé barvy, způsobené ukládáním
železitého pigmentu (hemosideru) v kůži, uvolněného z erytrocytů, které se ukládají do
tkáně v důsledku zvýšené propustnosti žilní stěny. V průběhu onemocnění mohou
splývat do větších plošných ložisek. Nejčastěji se objevují v dolní třetině bérce.
Dermatitidy ze stázy se projevuje plošným zarudnutím, často ji provází mokvání,
šupinatění a tvorba jantarově zbarvených stroupků. Kůže je citlivá a na dotek bolestivá.
Mikrobiální ekzém je častou komplikací dermatitidy. Jde o přítomnost červených
pupínků ve skupince se žlutavým nebo šedobílým obsahem. Způsobuje svědění.
Kontaktní alergický ekzém je projevem přecitlivělosti kůže na nejrůznější masti,
krémy, obklady, kterými se kůže ošetřuje, nebo na obvazový materiál. Ekzém tohoto
typu se vyznačuje sytě červenými pupínky, případně puchýřky s tendencí k mokvání.
18
Šupinatá kůže se zesílenou rohovou vrstvou (hyperkeratóza). Tento stav,
projevující se tvorbou ztluštělých šupin je reakcí kůže na chronickou žilní
nedostatečnost. Příčinou může být dlouhotrvající otok, který dráždí pokožku ke
zvýšenému rohovatění.
Tuhá kůže (dermatoskleróza) vzniká vazivovou přeměnou původně měkkého otku.
Projevuje se plošným a bolestivým ztuhnutím kůže a podkoží v dolní třetině bérce,
v krajině nad vnitřním kotníkem. Kůže je díky sklerotickým změnám lesklá.
Bradavčité výrůstky (papilomatóza) je odezvou na přetrvávající otok. Jde o
zbytnění pokožky a škáry s přestavbou vaziva. Na bérci a nártu se tvoří výrůstky, které
mohou dosáhnout gigantických rozměrů. Mezi hustými výrůstky se rohovina
působením bakterií rozkládá a je příčinou zápachu.
Bílá atrofie ( atrophia alba) se objevuje u třetiny nemocných a je projevem
závažného postižení žilního systému. V krajině kotníků se tvoří lesklé, perleťově
zbarvené, nepravidelné jizvičky s tenkou kůží, s drobně prosvítajícími cévkami,
s červeným nebo pigmentovým lemem. Tyto okrsky mají tendenci k bolestivému
rozpadu (POSPÍŠILOVÁ, 2004).
Rozdílný symptomatologický obraz je u bércového vředu žilního původu a
bércového vředu tepenného původu (viz tabulka 1) (POSPÍŠILOVA, 2004).
Tabulka 1 Diferenciální diagnostika bércového vředu žilního a tepenného původu
Vřed tepenný Vřed žilní
Anamnéza bolest při chůzi, noční
bolesti
tíha v nohou, únava
Lokalizace prsty, chodidla, bérce nejčastěji oblast kotníků
Spodina nekrotická, suchá vlhká, mokvající
Okolí zarudlé, cyanotické pigmentace, otok, ekzém
Otok chybí Častý
tep na periferii chybí v normě
úlevová poloha nohy svěšené dolů poloha vleže, nohy
zvednuté
Zdroj: Pospíšilová, A. Bércový vřed I, 2004
19
1.4 DIAGNOSTIKA
Cílem vyšetřovacím postupů a metod je stanovení diagnózy – určení příčiny
onemocnění. Diagnóza zahrnuje podrobnou anamnézu, klinické a přístrojové vyšetření.
Bércové vředy jsou viditelné pouhým okem, ale je nezbytné zjistit funkčnost žilní
soustavy.
- Anamnéza - základní vyšetřením nemocného s bércovým vředem je anamnéza, ve
které mají významné místo údaje o rodinném výskytu onemocnění, dále anamnéza
osobní a sociální. Lékař se zaměřuje na výskyt žilních a cévních onemocnění, cukrovky,
hypertenze a dalších rizikových onemocnění v rodině. V rámci osobní anamnézy
zjišťuje, kdy se onemocnění vyskytlo poprvé, častost recidiv, délka hojení, léčby,
dodržovaní preventivních opatření. U žen se navíc lékař dotazuje na počet porodů a
užívání hormonální antikoncepce. Je důležité zjistit přítomnost varixů, jejich trvání,
subjektivní obtíže jako jsou bolesti, křeče, pocit napětí. Pokud má nemocný bolesti, pak
je nutné odlišit klidovou bolest a bolest z únavy a bolesti při chůzi. Nedílnou součástí je
i anamnéza pracovní, která přináší informace o fyzické zátěži, sedavém zaměstnání,
práce ve stoje, apod. (KAREN, ŠVESTKOVÁ, 2007).
- Fyzikální vyšetření - klinické vyšetření poskytuje první údaje o možném původu
bércového vředu a je základním předpokladem stanovení správné diagnózy a tím i
správné léčby. Kromě zjištění celkového zdravotního stavu nemocného – konstituce,
výživa, tělesné deformity, kloubní pohyblivost – je klinické vyšetření zaměřeno na dolní
končetiny. Bércový vřed se posuzuje jak objektivně tak i subjektivně.
Subjektivní hodnocení se zaměřuje na bolest, pálení, svědění, křeče, případně další
příznaky. Bolest může být akutní nebo chronická, kontinuální, dotyková. Příčinou
mohou být povlaky nebo obnažená nervová vlákna. Mezi fyzikální objektivní vyšetření
patří: aspekce, palpace, perkuse, sondáž.
Aspekce – již pouhým pohled na ránu nám mnohé napoví. Hodnotíme velikost a
lokalizaci rány, stav spodiny, vzhled okrajů a změny v okolí.
 velikost rány udává její délka a šířka v centimetrech, případně hloubka, nebo
plocha rány (velké plochy jsou typické pro tepenné vředy).
20
 lokalizace rány je převážně v dolní třetině bérce, kolem kotníku. V menším
procentu pak jsou na prstech nohou (tepenné bércové vředy).
 stav spodiny může být pokryta nekrózou (způsobené cévním uzávěrem), pod
odumřelou tkání může být hnis, přítomnost fibrinových nebo šedozelených
povlaků je typická pro vředy žilního původu. Rána může být i částečně vyplněna
novou granulační tkání s náznaky epitelizace a s tendencí k hojení.
 vzhled okrajů mohou být hladké, nepravidelné, podminované. Pod
podminovanými okraji se skrývá infekce, která brání hojení.
 změny v okolí na kůži mohou být známky atrofie, zarudnutí (tepenné bércové
vředy) nebo známky venózní dermatitidy (žilní bércové vředy).
Palpace a perkuse – pohmatem měříme teplotu a tep na hřbetu nohy. Při podezření na
tepenný uzávěr je teplota kůže na periferii snížená a tep nehmatný nebo oslabený.
Palpačním vyšetřením získáme informace o charakteru otoku, napětí kůže, infiltrátech,
bolestivosti.
Sondáž - hodnotíme hloubku rány, zjišťujeme, zda nedošlo k penetraci do šlach či
kloubních pouzder, eventuelně do kostí (časopis Remedia, 2008).
- Laboratorní vyšetření - mezi laboratorní vyšetření spadá odběr biologického
materiálu (krev, stěry z rány) na mikrobiologický, mykologický, sérologický a
histopatologický rozbor. U krve se nejčastěji provádí základní hematologické vyšetření
(krevní rozbor, diferenciální rozpočet, krvácivost, srážlivost, D – dimery) a
biochemické vyšetření. Mikrobiologický stěr ze spodiny ulcerace bývá jen orientační,
sekundární flóra je přítomna téměř ve všech případech. Histopatologické vyšetření se
indikuje jen v případech maligního bujení či podezření na vaskulitidu. (časopis
Remedia, 2008)
- Funkční zkoušky - funkční vyšetření doplňuje fyzikální vyšetření. U vyšetření žilního
systému používáme: test kašlem, poklepový test (Schwarzův test), Trendelenburgův
test, Perthesův test. Vyšetření tepen u bércového vředu tepenného původu je: test chůze,
Ratschowa polohová zkouška.
21
- Zobrazovací metody:
Vyšetření Dopplerovským přístrojem – ultrazvukové vyšetření žilního a tepenného
systému, je bezpečné, rychlé, neinvazivní, bezbolestné. Zjišťujeme uzávěry a
nedomykavost chlopní.
Flebografie – rentgenové vyšetření žil kontrastní látkou, invazivní metoda, která se
používá při podezření na proběhlý zánět hlubokých žil. Rozezná časná stádia žilního
uzávěru. Kontrastní látka se aplikuje do žíly na hřbetu nohy pacient u toho stojí.
Izotopová flebografie – do tkáně se vpraví izotopová látka a sleduje se pokles aktivity
nad příslušným místem pomocí speciálního přístroje (scintilačního počítače).
Zjišťujeme průchodnost žilního systému a určení aktivity trombózy. Izotopová látka se
následně vychytává v plicním oběhu.
Digitální subtrakční angiografie – kontrastní rentgenové vyšetření tepen, u bércových
vředů tepenného původu, poskytne přesný obraz o postižení tepenného systému.
Digitální fotopletysmografie – D – PPG – funkční vyšetření žilního systému.
Nemocnému se na vnitřní stranu bérce umístí sonda, nemocný provede několik pohybů
v hlezenním kloubu a sonda zaznamená průtok krve bércem klidu i při pohybu
(POSPÍŠILOVÁ, 2004).
1.5 LÉČBA
Všeobecně se rány se hojí buď per primam (rány bez komplikací, uzavřené stehem
nebo svorkami) nebo per secundam (kdy se musí vybudovat náhradní tkáň). Bércový
vřed je rána chronická, se špatnou hojivou tendencí, s dlouhým trváním léčby a častými
recidivami. Hojí se tudíž per secundam, výstavbou nové tkáně. Většinou je délka léčby
delší než 6 týdnů.
Hojení je přirozený a složitý biologický proces. Za fyziologických podmínek
začíná srážení m krve, odbouráváním odumřelé tkáně, buněk, cizích těles a
choroboplodných zárodků a výstavbou nové prokrvené tkáně, která se časem přemění
v jizevnatou tkáň.
22
Hojení bércového vředu probíhá ve třech stádiích, které se časově překrývají, a
není je možno od sebe oddělit. Je to fáze zánětlivá (čistící), proliferační (výstavba nové
tkáně) a diferenciační a reepitelizační (uzavření, jizva).
Fáze zánětlivá – jde o obrannou reakci organismu na nejrůznější noxy (škodliviny).
Cílem je jejich odstranění a vyčištění tkáně, spočívá v odstranění nekróz a fibrinových
povlaků. Vhodné materiály jsou: hydrogely, algináty, antimikrobiální krytí
(POSPÍŠILOVÁ, 2004).
Fáze proliferační – je charakterizována množením buněk s cílem vytvoření nových cév
a vyplnění defektu novou granulační tkání. Cílem je ochrana spodiny rány před
choroboplodnými zárodky, mechanickým drážděním a vysycháním. Vhodné materiály
k léčbě: hydrogely, polyuretany, hydrokoloidy, algináty, antiseptické krytí
(POSPÍŠILOVÁ, 2004).
Fáze diferenciační, reepitelizační – fáze završující hojení, je pro charakteristická
zvýšená aktivita dělení buněk epiteliálních, od okrajů směrem ke středu a k povrchu.
V této fázi je zvýšená potřeba kyslíku. Cílem je udržení vlhkého prostředí, podpora
hojení, ochrana nově vzniklé tkáně. Vhodné materiály k použití: hydrogely, antiseptické
krytí, neadherentní krytí, tenké polyuretany (POSPÍŠILOVÁ, 2004).
Léčba může být jednak lokální (konzervativní nebo chirurgická), systémová,
kompresivní (fyzikální), léčba radikální (chirurgická). Základním předpokladem
úspěšné léčby je ovlivnění příčiny vzniku bércového vředu. Musí jít o komplexní,
dynamický proces. Faktory, které mohou ovlivnit proces hojení: věk pacienta, imunita,
výživa, přidružená onemocnění, nádory, léky, návyky (kouření, alkohol), psychický
stav.
1.5.1 KOMPRESIVNÍ LÉČBA
Kompresivní neboli fyzikální léčba spočívá v kompresní terapii elastickou bandáží
dolních končetin. Kromě nich lze využít i přístroje střídající přetlak a podtlak,
hyperbarickou oxygenoterapii. Příznivé účinky má i manuální masáž okolí rány,
23
pohybová cvičení nebo léčba biostimulační lampou. Využívá se především u bércových
vředů na podkladě žilního onemocnění.
Léčba zevní kompresí obinadly a punčochami
Jde o základní jednoduché léčebné opatření, které svým účinkem významně
zasahuje do průběhu onemocnění. Kompresivní obvaz zvyšuje tlak na tkáň a tím
dochází ke zvýšené resorpci tkáňové tekutiny v lymfatických cévách, zužuje rozšířené
žíly, snižuje nedomykavost chlopní a žilní hypertenzi, zabraňuje zpětnému žilnímu
toku, zvyšuje rychlost proudění krve, zlepšuje žilní návrat k srdci. Lokálně je pak
podpořena mikrocirkulace, takže se zlepšuje tendence k hojení. Kompresivní obvaz je
také oporou svalstva dolní končetiny a tím přispívá k alespoň částečnému obnovení
svalové pumpy lýtka.
Při správné kompresi dojde v převážné většině případů ke zmírnění bolestí a
zánětlivých projevů. Účinnost se plně projeví až při pohybu. Používají se výhradně
kompresivní obinadla od 8 do 14 centimetrů s krátkým nebo dlouhým tahem. Obinadlo
by se mělo přikládat ráno, před svěšením končetiny, noha a bérec musí v hlezenním
kloubu svírat úhel 90 stupňů. Obinadlo musí pokrýt celou nohu včetně paty a lýtka.
Jednotlivé otáčky se musí ze dvou třetin překrývat, nesmí tvořit přehyby. Tlak se musí
směrem nahoru snižovat. Dobře přiložený obvaz nesmí škrtit nebo způsobit
nedokrevnost. Měl by poskytnout pocit bezpečné opory, nemocný by měl cítit úlevu
v nohách a po určité době by se měla projevit redukce otoku končetiny.
Jestliže se bércový vřed vyhojí, je pro pacienta výhodnější přejít na další variantu
kompresivní léčby – kompresivními punčochami. Jsou méně nápadné, jejich aplikace je
jednoduchá, lépe se nosí. Jejich tlak je vypočítán tak, aby největší svěr vykazovaly
v krajinách kotníků a směrem ke kolenu se snižoval (RESL, 1997).
Kompresivní léčba přístrojová
Jde o účinnou léčebnou formu, ale je podmíněná vybaveností daného pracoviště.
Kompresivní pneumatické přístroje – Pneuven a Lymfoven jsou vícekomorové návleky
se segmentálními vaky, které se oblékají na dolní končetinu a používají se k léčbě žilní
nedostatečnosti včetně bércového vředu. Přístroj Vasotrain je indikován při poruchách
periferního prokrvení a bércového vředu tepenného původu. V tomto případě je
končetina vložena do válce z plexiskla, kde se střídají podtlakové a přetlakové fáze.
Biostimulační lampa vyzařuje polychromatické světlo, které působí na stěnu buňky,
24
ovlivňuje buněčný mechanismus a obnovuje funkci enzymů. Tím dochází ke zrychlení
tkáňové regenerace. Světlo se aplikuje v impulzech. Hyperbarická oxygenoterapie je
léčba v kyslíkové komoře. Používá se u nehojících se defektů. Je to jednoduchá, účinná
metoda, která spočívá v inhalaci čistého kyslíku při přetlaku 2 - 3 atmosféry. Tím se
zlepšuje okysličení poškozené tkáně a zvyšuje se přísun kyslíku pro tvorbu granulační
tkáně. Pohybová cvičení – rehabilitační gymnastika je doplňující léčba. Obecně se
doporučuje chůze, doporučují se procházky, ale i přešlapování na místě krouživé
pohyby v hlezenním kloubu, vystupování na špičky, pohyby stimulující jízdu na kole.
Při odpočinku je vhodná poloha vleže se zvýšenou polohou dolních končetin. Ze sportu
je vhodné provozovat jogging, gymnastiku, tanec, plavání, jízdu na kole, turistiku
(POSPÍŠILOVÁ, 2004).
1.5.2 LOKÁLNÍ LÉČBA
Lokální léčba patří mezi konzervativní způsoby léčby a převládá nad ostatními
metodami. Dnešní farmakologický průmysl nabízí obrovskou škálu moderních krytí a
obvazového materiálu, které příznivě ovlivňují hojení ran. Tato krytí, spojená s novým a
zcela odlišným způsobem ošetřování ran, nahrazují a postupně i vytlačují dosud
používanou klasickou léčbu.
- Klasická léčba
Klasická léčba vychází z principu otevřeného ošetřování bércových vředů. Při
tomto způsobu léčby bývá rána často vysušená a hojení se zastaví. Ke klasické terapii se
nejčastěji řadí různé masti, dezinfekční roztoky, obklady, barevné tinktury, pasty apod.
(viz tabulka 2) (POSPÍŠILOVÁ, 2004)
25
Tabulka 2 Klasická léčba
Obklady Clacaria, Rivanol, roztok Jarišův,
hypermanganový, Persteril, Chloramin,
borová voda, roztok s antibiotiky a další
Masti Kafrová, Borová vazelína, Borargentová a
Majewského mast, Chloramfenikolová,
Framykoin mast, UC7 pasta
Tinktury Methylenová modř, genciánová violeť
apod.
Zdroj: Pospíšilová, A. Bércový vřed I, 2004
Okolí bércové vředu se při klasické terapii ošetřuje nedráždivou zinkovou pastou
nebo olejem. Nevýhodou této léčby jsou časté alergické reakce, vysoušení rány,
bolestivost při výměně obvazů, riziko infekce, velká spotřeba obvazového materiálu.
Doporučený postup při ošetřování bércového vředu při klasické léčbě je vřed vždy
předem osprchovat vlažnou vodou směrem shora dolů, osušit vřed i okolí, přiložit
obklad, ošetřit okolí, ošetřit samotný vřed, poté přiložit vícevrstvé čtvercové krytí
z hydrofilní gázy, zafixovat vše hydrofilním obvazem a vředů žilního původu přiložit
ještě obvaz kompresivní.
- Moderní krytí
Moderní léčba (krytí) představuje účinnější způsob ošetřování, který byl umožněn
vývojem nových krycích a obvazových materiálů (krytí hydroaktivní, hydrogelová,
alginátová, polyuretanová …). Jednotlivé přípravky musí splňovat předpoklady pro
úspěšné hojení bércového vředu. K těm patří především odstranění odumřelé tkáně a
následné vyčištění rány. Řada moderních krytí zajišťuje zachování přiměřeně vlhkého
prostředí a celková doba hojení klesá tak o polovinu. K dalším výhodám patří možnost
méně častých převazů a tím udržování stabilní teploty, nepropustnost pro
mikroorganismy, jednoduchá aplikace a také snadná snímatelnost. Krytí vytvářející
vlhké prostředí oproti klasickým materiálům k ráně nepřisychá a při převazu nedochází
k odtržení nově vytvořených epitelových buněk a ke krvácivým projevům.
26
Moderní přípravky, které se používají k ošetřování bércového vředu, mají různé
materiálové složení s rozdílným fyzikálním účinkem a podle toho se dají rozčlenit do
několika skupin:
- Hydrogelová krytí – sestávají s polyuretanových polymerů s vysokým obsahem
vody, zvlhčí spodinu rány, vytvoří požadované mikroklima, pohltí přebytečný
sekret z rány. Indikovány jsou na rány se suchou spodinou i na rány silně
mokvající. Jsou průhledná a dovolují sledování rány. Je nutné, aby ránu
překrývala alespoň o 2 cm. (Aguacel, Hydrosorb, Suprasorb a další).
- Gelové prostředky – mají zavlažující účinek, amorfní gel se chová jako vodní
roztok, suchou ránu dostatečně hydratuje. Doporučuje se na vředy s nekrotickou
spodinou, se suchým žlutošedým fibrinovým povlakem, který působením gelu
mění konzistenci a dá se snadno odstranit (Flamigel, Granugel, Hypergel, Nugel,
Normlgel a další).
- Mokré krytí – je prezentováno polyakrylátovým polštářkem TenderWet, který
je klasickým představitelem bioaktivní mokré terapie. Ta spočívá v kombinaci
mokrého obvazu s absorpční složkou. Polštářek se superabsorpčním jádrem se
aktivuje Ringerovým roztokem, který je průběžně uvolňován do rány a současně
nasává sekret, bakterie, toxiny a odumřelé buňky, podporuje tvorbu granulační
tkáně. Ponechává se 12 – 24hod. Vhodný na rány silně mokvající i na rány
suché, ve fázi čištění a granulační.
- Hydrokoloidní krytí – jsou okluzivní, dvojvrstevná, vnitřní absorpční vrstva
obsahuje hydroaktivní částečky, zevní vrstvu tvoří nepropustná polyuretanová
pěna. Vnitřní vrstva naléhá na spodinu a vytváří gelovou hmotu, která zajišťuje
příznivé mikroklima s vlhkostí kolem 90% a teplotou 32 °C. Navozuje
hypoxické prostředí a podporuje tvorbu granulační tkáně. Používá se hlavně ve
fázi granulační a může se ponechat na ráně až 7dní. Vyčerpání absorpční
kapacity se projeví tvorbou „puchýře“ v centru obvazu. Po odstranění se na ráně
objeví kašovitý sekret nasládlého zápachu, který je třeba odstranit vodu.
(Comfeel Plus, Granuflex, Hydrocoll, Suprasorb H a další).
27
- Hydropolymerová krytí – podobné jako hydrokoloidy. Představitelem je
polopropustný obvaz Tiele, který se skládá ze tří vrstev. Zevní vrstva je opatřena
při okrajích lepidlem, střední vrstva je z netkané textilie a nasává přebytečný
sekret ze spodní vrstvy, která naléhá na ránu. Jsou měkké, poddajné a mohou se
přikládat i na rány v místech nerovného kožního povrchu.
- Pěnová polyuretanová krytí – vyráběna z měkkých materiálů propustných pro
vodní páry a plyny. Liší se různou drenáží a absorpční kapacitou. Pojímají sekret
i bakterie, ránu udržují vlhkou. Některá jsou opatřena silikonovou vrstvou, tím
se k ráně nelepí. (Allevyn, Mepilex, Silactic, Suprasorb PU a další).
- Hydroaktivní krytí – polopropustné obvazy z polyuretanového gelu v pěnové
podobě. Umožňují vázání velkého objemu tekutiny. Jejich účinek je selektivní,
ze sekretu rány absorbují vodu, bakterie, odumřelé buňky a výživné látky v ráně
ponechávají. Ránu chrání před vysoušením a ochlazováním, stimulují granulaci
a epitelizaci. Patří sem přípravky Cutinova.
- Alginátová krytí – vyráběná z hnědých mořských řas. Mají silnou absorpční
schopnost, u ran s výrazným mokváním, při kontaktu se sekretem se mění
v měkkou, nedráždivou, nepřilnavou gelovou hmotu připomínající vodní řasy.
Pohlcují choroboplodné zárodky a zbytky odumřelé tkáně. Vyrábějí se ve formě
polštářků nebo vláknitých provazců (Cutinova alginát, Kaltostat, Melgisorb,
Seasorb, Sorbalgon, Suprasorb a další).
- Absorpční krytí s aktivním uhlím – základem je jemná pletenina, nasycená
aktivní uhlím, někdy vícevrstevná. Má značnou absorpční schopnost, reguluje
vlhkost v ráně, pohlcuje sekret, bakterie. Vhodná u ran se silnou sekrecí i u ran
povleklých. ( Acatex, Actisorb, Carbonet, Estex a další).
- Krytí ze síťových materiálů – jsou to většinou gázové tkaniny s většími či
menšími oky, vyráběné z viskózy nebo bavlny. Jsou impregnovány masťovými
základy nebo obsahují další účinnou složku (jod, silikon, kyselinu
hyaluronovou). Jsou propustné pro vodu, plyny, bakterie. Doporučují se k léčbě
ran s vytvořenou granulační tkání, k podpoře epitelizace (Atrauman, Bactigras,
Ialugen, Inadine, Granolind, Mepitel a další).
28
- Transparentní polyuretanové filmy – vhodná k léčbě povrchových ran nebo
jako sekundární krytí v kombinaci s krytím gelovým. Jsou flexibilní, samolepící,
průhledné fólie, propustné pro kyslík a vodní páry, nepropustné pro vodu
(Bioclusive, Hydrofilm, Mefilm, Suprasorb F, Tegaderm a další).
- Hydrovlákna – nová forma krytí s vysokou absorpcí a retenční schopností,
sdružují účinek alginátů a hydrokoloidů (Aquacel).
- Enzymatické prostředky – obsahují enzymatické látky k léčbě nekrotických
vředů a vředů s fibrinovým povlakem. Nahrazují nedostatek vlastního tkáňového
enzymu a rozpouští odumřelou tkáň. Aby se jejich účinek mohl, uplatnit rána
musí být vlhká. Aplikují se denně. (Iruxol, Fibrolan).
- Antibakteriální a antiseptické prostředky – mají minimální schopnost vyvolat
alergické reakce, účinné proti bakteriím, vysoký čistící efekt. (Betadine mast a
roztok, Bactroban mast).
- Prostředky obsahující kyselinu hyaluronovou – nahrazují deficit tkáňové
kyseliny hyaluronové, jejíž nedostatek zpomaluje hojení (Iualugen krém nebo
síťka, Curiosin gel nebo roztok) (POSPÍŠILOVÁ, 2004).
Často se uvedené skupiny moderních krytí navzájem kombinují. Při výběru se
vychází z jejich léčebného účinku daného materiálovým složením a fází hojení. Ve fázi
čistící jsou vhodné enzymatické prostředky, hydrogelová krytí, mokré krytí. Jinou
možností odstranění nekrotických příškvarů je pak jejich mechanické odstranění pomocí
chirurgických nástrojů nebo méně obvyklým způsobem a to pomocí tzv. „larva“ terapie,
kdy se rána osídluje speciálně kultivovanými larvami.
Ve fázi granulační se doporučují přípravky s aktivním uhlím, alginátová krytí,
pěnová polyuretanová krytí. Tam, kde je menší sekrece, jsou vhodná krytí hydrogelová
a u hlubokých ran pak krytí hydrokoloidní. Ve fázi epitelizační používáme krytí pěnová
polyuretanová, síťová, hydrogelová, hydropolymerová (časopis Sestra, 2011).
29
1.6 PROGNÓZA
Prognózu onemocnění řada místních i celkových faktorů, jako např. příčina,
velikost a hloubka bércového vředu, doba trvání, věk a celkový stav nemocného.
Prognóza se též odvíjí od dodržovaní preventivních opatření a je též závislá na vzniku
komplikacích. Komplikace, které mohou prodloužit fáze hojení a zhoršit prognózu
jsou:
- Erysipel (růže) – zánětlivá reakce kůže, vyvolána streptokokovou infekcí,
v okolí vředu vzniká otok, zarudnutí s jazykovitými výběžky, nevolnost,
třesavka, teploty. Léčba je ATB, místně protizánětlivé prostředky (Polysan),
obklady z borové vody.
- Mikrobiální osídlení rány – vřed je sídlen mikroby, většinou neznamenají
infekci, ale pouze kontaminaci rány a prodlužují léčbu. Poměrně častá
komplikace.
- Lymfedém – otok z mízní příčiny, často navazuje na původní žilní otok
(flebolymfedém), u těžkých poruch chronické žilní nedostatečnosti, někdy se
objeví po erysipelové infekci. Lymfedém je otok bledý, chladný, zprvu měkký,
posléze tuhý a nebolestivý.
- Thrombophlebitis – zánět povrchových žil, často u osob s varixy, u vředů
žilního původu. Jde o ohraničený, pruhovitý zánět červené barvy, otokem,
bolestivý, zvýšená teplota. Léčbou je Priessnitzův obklad, kompresivní obvaz,
protizánětlivé masti s obsahem Heparinu (Heparoid), celkově se podávají
nesteroidní antiflogistika (Ibalgin tbl.) a důležitý je pohyb – mobilizace pacienta.
- Xerosis – suchá, olupující se kůže.
- Dermatitida iritační – z podráždění, tam kde je silné mokvání.
- Kontaktní alergický ekzém – přecitlivělost kůže na některý lék používaný
k zevnímu ošetření.
- Mikrobiální ekzém – zánětlivá dermatóza, způsobená přecitlivělostí na
produkty některých bakterií (stafylokoků).
- Stafylokoková folikulitida – zánět ústí chlupových míšků, způsobená
mechanickým drážděním přiloženého obvazu, který zůstává na končetině
několik dní (zinkoklihový).
30
- Venózní dermatitida – chronická dermatitida, pigmentová kůže, mokvání,
pupínky, šupiny, krvácivé projevy. Léčbou je kompresivní obvaz, venofarmaka,
měkká zinková pasta, kortikosteroidy (časopis Pharma News, 2007).
1.7 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA
S BÉRCOVÝM VŘEDEM
K preventivním opatřením vzniku bércových vředů patří především odstranění
příčiny, rizikových faktorů nebo jejich kompenzace. U bércových vředů žilního původu
je základní léčbou odstranění křečových žil. Tam, kde nelze použít radikální léčbu,
zbývá léčba konzervativní. Základní pilířem konzervativní léčby je nošení
kompresivních obinadel nebo punčoch, mnohdy celoživotně. Dále je důležité vyhýbat
se účinkům tepla (slunce, horké koupele, sauny), věnovat se pohybovým aktivitám.
Žilní potíže dobře ovlivňují masáže a sprchování dolních končetin vlažnou, případně
studenou vodou. K významným preventivním opatřením patří vyvarování se
dlouhodobého stání a sezení, vhodná volba obuvi a oděvu (nejsou vhodné podkolenky,
ponožky a punčochy s pevným škrtícím okrajem, boty na vysokém podpatku, úzké. Lze
sem i zařadit boj proti obezitě, zákaz kouření. Riziko představuje hormonální
antikoncepce, opakovaná těhotenství (zhoršují žilní prokrvení). K preventivním
opatřením naopak u nemocných s bércovými vředy žilního původu patří užívání
venofarmak (zrychlují hojení bércového vředu, posilují žilní stěnu). Recidivám
předchází pravidelná péče o kůži, její promazávání indiferentními krémy, jizvy po
zhojených bércových vředech masírovat. Nutné je i nadále pacienta sledovat a
kontrolovat.
Léčba bývá zpravidla ambulantní, komplikované případy vyžadují hospitalizaci.
Důležité je do léčby zapojit pacienta samotného. Na práci sester v ambulancích pak
navazují sestry z domácí péče. V České republice byla v r. 2001 založena Česká
společnost pro léčbu chronické rány. Cílem této společnosti je zlepšit kvalitu péče o
chronické rány s ekonomickým zohledněním a zlepšit tak kvalitu života nemocných ve
všech oblastech (POSPÍŠILOVÁ, 2004).
31
2 DOMÁCÍ PÉČE
Zdravotní péči rozdělujeme na primární, sekundární a terciární. Primární péče je
místem prvního kontaktu, které poskytuje opatření ke zlepšení zdraví v komunitě, dle
WHO. Je to koordinována komplexní zdravotně – sociální péče, poskytována zejména
zdravotníky jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak i
na základě dlouhodobého kontinuálního přístupu k jednotlivci. Primární péče je
souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčení,
ošetřováním, rehabilitací. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže sociálnímu
prostředí klienta a respektují jeho bio – psycho – sociální potřeby. Jako základ péče o
zdraví celé populace musí být všeobecně dostupná, kvalitní a odborná. Obsahuje
zejména tyto oblasti: podpora zdraví a program kontroly nemocí, preventivní zdravotní
činnost, účelná a efektivní vyšetřovací a léčebná činnost, spolupráce s dalšími složkami
zdravotní péče. Poskytovatelé zdravotní péče (praktičtí lékaři, agentury komplexní
domácí péče, ambulantní gynekologové, stomatologové, lékařské služby první pomoci,
ostatní zdravotníci v komunitě).
Sekundární zdravotní péčí se rozumí poskytování specializované zdravotní péče
zejména prostřednictvím zdravotnických institucí (nemocnice, specializované
ambulance v nemocnici či v terénu).
Terciární péče je poskytována na úrovni vysoce specializované komplexní
zdravotní péče (transplantační programy, onkologie, kardiochirurgie). Je finančně
nejnákladnější (JAROŠOVÁ, 2007).
2.1 HISTORIE
Moderní koncept domácí péče byl zahájen v roce 1859 v Liverpoolu, Williamem
Rathbonem. Ten společně s Florence Nightingalovou založil první školu pro sestry,
které poskytovaly péči nemocným, potřebným a chudým lidem. V roce 1885 je ve
Spojených státech amerických založena organizace sester. V rámci celé Evropy dochází
koncem 19. století k rozvoji domácí péče. V průběhu 20. století je však tato péče
zatlačena opět do defenzívy v důsledku kumulace nemocných ve zdravotnických
32
zařízeních a rozvoji zdravotnické techniky. Domácí péče se tudíž orientuje jen na
seniory. Pouze v Holandsku zůstávají věrni tradičnímu sytému domácí péče.
K návratu k myšlence domácí péče dochází v Evropě (Francie, Finsko,
Lucembursko, Belgie, Dánsko, Anglie…) v počátku sedmdesátých let dvacátého století.
Příčinou jsou vysoké náklady na zdravotnický systém, stárnutí populace, zvyšování
osob závislých na pomoci druhé osoby, hrozí epidemie, pandemie. V roce 1991 se koná
první evropský kongres Domácí péče ve Strasburgu a v roce 1996 první světový
kongres a následně se zakládá Světová organizace domácí a hospicové péče (WHHO).
(MISCONIOVÁ: Národní centrum domácí péče České republiky [online] 2006).
2.2 CHARAKTERISTIKA
Komplexní domácí péče je nedílnou součástí primární péče, doplňující ambulantní
lékařskou péči o komponenty ošetřovatelské péče, sociální péče a laické pomoci.
Aktivita je orientována na podporu a udržení zdraví, prevenci nemoci, saturaci bio –
psycho – sociálně - ekologických potřeb člověka, či komunity v době ohrožení stability,
nebo zasažení negativními vnitřními, či vnějšími vlivy.
Základním principem je aktivní pomoc a péče poskytnutá člověku v nesnázích,
které jsou spojeny se stavem jeho těla, duše i prostředí. Cílem je kvalitní humánní péče
ve vlastním sociálním prostředí klienta v rozsahu 24 hodin denně, 7 dní v týdnu se
zohledněním kvality, odbornosti a efektivity péče. Domácí péče podporuje u klienta
sebepéči a sebeobsluhu, zapojení rodinných příslušníků do péče.
Základní jednotkou komplexní domácí péče je agentura domácí péče, která může
být státním, či nestátním zdravotnickým zařízením. Zřizovatelem jsou samostatné
právnické či fyzické osoby, státní instituce, organizace nebo obce. Složení agentury je
variabilní a je modelováno dle aktuálních potřeb klienta, od základní po
specializovanou péči v následujících oblastech:
- odborná zdravotní péče, jejíž rozsah je indikován ošetřujícím lékařem klienta
- sociální péče a pomoc, jejíž rozsah určuje sociální diagnostika klienta a jeho
prostředí
33
- laická péče (péče rodinných příslušníků, péče dobrovolníků), její rozsah je dán
aktuální situací v rodině, společenským klimatem atd. (MISCONIOVÁ, rok není
uveden).
Domácí péče je symbolem lidské vzájemnosti, profesionality, lásky a pomoci. Je i
symbolem návratu naší společnosti k tradicím našich předků.
2.3 DOMÁCÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE
Česká forma domácí péče má hluboké historické kořeny. Služba potřebným
v rodinách i špitálech byla výsadou řeholních řádů (Řád svatého ducha, Johanitky,
Alžbětinky…). O rozvoj zdravotnictví se zasloužila jak Svatá Anežka Přemyslovna
(založila 60 špitálů), tak i Marie Terezie (útulky, spolky pro ochranu a pomoc
potřebným). V roce 1874 je založena první ošetřovatelská škola a v roce 1919 je
založen Československý červený kříž. Všeobecně jsou podporovány spolky a akce na
podporu sociálně slabých. V období první republiky vznikají myšlenky i na odbornou
pomoc v domácnosti (MISCONIOVÁ: Národní centrum domácí péče České republiky
[online] 2006).
První pokusy v Domácí péči začíná realizovat Československý červený kříž ve
spolupráci s městem Prahou a Ústřední sociální pojišťovnou. A tento způsob péče se
velice osvědčil. Na jeho základě pak vzniká Masarykova škola zdravotní a sociální
péče. Po druhé světové válce organizují zdravotnickou a ošetřovatelskou službu
v rodinách Ústavy národního zdraví. V roce 1950 ji přebírá opět Československý
červený kříž a v 1952 přebírá zodpovědnost za Domácí péči stát. Tato péče je začleněna
do zdravotní péče, jež je poskytována ve zdravotnických obvodech (MISCONIOVÁ:
Národní centrum domácí péče České republiky [online] 2006).
Misconiová uvádí že: „po roce 1989 dochází k transformaci zdravotnictví. V roce
1991 vzniká první agentura domácí péče a ve stejném roce se i koná první evropský
kongres Domácí péče ve Strasburgu, který se stává odrazovým můstkem ke spuštění
další propagace Domácí péče na území České republiky. V roce 1992 je založena
34
skupina pro podporu a rozvoj domácí péče v České republice. 28. 3. 1993 je založena
Asociace domácí péče. A na její podnět je o rok později založeno Národní centrum
domácí péče, které pořádá řadu odborných seminářů. V roce 1996 je již Česká
republika prezentována na I. světovém kongresu domácí péče jako Asociace domácí
péče České republiky, která je jednou ze 7 zakládajících organizací Světové organizace
domácí a hospicové péče (WHHO). Po významné propagaci se postupně podařilo získat
podporu ze strany laické veřejnosti i profesionálů. V současné době je evidováno 443
zřizovatelů agentur domácí péče. 407 je nestátních, 36 státních“ (MISCONIOVÁ, rok
není uveden, str. 2 – 7).
Akutní domácí péče
Domácí péče je v České republice poskytovaná v pěti základních formách: akutní,
dlouhodobá, preventivní, hospicová a domácí péče ad hoc.
Akutní domácí péče (domácí hospitalizace) je u klientů s akutním krátkodobým
onemocněním, které nevyžaduje jeho hospitalizaci nebo je jako alternativa
hospitalizace. Nejčastěji je indikována u pacientů s akutní exacerbací
kardiovaskulárního, neurologického, gastrointestinálního nebo urologického
onemocnění. Tato forma péče zahrnuje specializovanou domácí péči a je určena
zejména klientům v pooperačním a poúrazovém stavu. Bývá poskytována převážně
krátkodobě, v rozsahu dnů nebo týdnů (JAROŠOVÁ, 2007).
Dlouhodobá domácí péče
Dlouhodobá domácí péče je nejrozšířenější formou péče a je určena chronicky
nemocným, jejichž zdravotní i duševní stav si vyžaduje dlouhodobou a pravidelnou
domácí péči kvalifikovaného personálu. Jsou to obvykle klienti po mozkových
příhodách, s roztroušenou sklerózou, komplikovanou cukrovkou, klienti s plným i
částečným ochrnutím nebo klienti se závažným duševním onemocněním,
s imunodeficitem či chronickou bolestí. Nemá jen zdravotní charakter, ale i sociální.
Bývá poskytována v rozsahu několika měsíců i let (MISCONIOVÁ: Národní centrum
domácí péče České republiky [online] 2006).
35
Preventivní domácí péče
Preventivní domácí péče je určena klientům, u nichž doporučí ošetřující lékař
v pravidelných intervalech preventivní monitorování zdravotního a duševního stavu.
Pracovníci provádí měření fyziologických funkcí, monitorují celkový stav pacienta a
případné změny ihned předávají ošetřujícímu lékaři. Je poskytována v takové frekvenci,
týdně i měsíčně, jakou na základě celkového stavu nemocného určí lékař.
Domácí hospicová péče
Tato forma zahrnuje péči o klienty v preterminálním a terminálním stádiu života.
Je poskytována klientům, u nichž lékař předpokládá ukončení jejich terminálního stavu
přibližně do následujících šesti měsíců. Personál agentury domácí péče zajišťuje
odbornou péči, která mimo jiné zahrnuje i management bolesti a emocionální podporu,
a tak mírní utrpení klienta i jeho blízkých v procesu umírání.
Domácí péče ad hoc
Domácí péče ad hoc či jednorázová domácí péče je její mimořádné alternativní
využití pro provedení jednorázových výkonů, které běžně dělají sestry z ordinací
praktických lékařů, ale například z důvodu časové vytíženosti není možná návštěvní
služba, si pak lékař sjedná s agenturou určitý typ péče. Většinou jde o jednorázové
výkony, odběry či jednorázové aplikace injekce.
2.4 OŠETŘOVATESLKÁ PÉČE V DOMÁCÍ PÉČI
Ošetřovatelská péče v domácím prostředí klientů, je stejně jako ve zdravotnických
zařízeních, poskytována formou ošetřovatelského procesu a probíhá ve všech jeho pěti
fázích.
Posouzení klienta
Po indikaci lékaře navštíví sestra domácí péče klienta v jeho vlastním sociálním
prostředí a provede s ním vstupní vyšetření, vyplní dokumentaci, která není jednotná a
každá agentura má vlastní druh záznamů. Většinou se vždy skládá z části lékařské, kde
jsou hlavní diagnózy pacienta a z části ošetřovatelské, ve které se hodnotí celkový stav
36
pacienta. Některé agentury si vedou záznamy i o sociálním zabezpečení klienta jako je
stav bydlení, kontakt na příbuzné, mapuje rodinnou situaci apod.
Diagnostika problémů ošetřovatelských diagnóz
Ze získaných dat stanoví sestra ošetřovatelské diagnózy. Jejichž cílem je dosáhnout
maximálního stupně psychické a fyzické pohody klienta. Diagnózy mohou popisovat
jako současné, tak i potenciální problémy nemocného. Nejčastěji užívaný klasifikační
systém ošetřovatelských diagnóz je tzv. systém NANDA. Agentury si ale sami stanovují
různé variace ošetřovatelských diagnóz, stejně jako klasifikaci ošetřovatelských zásahů
a cílů.
Plánování ošetřovatelské péče
Na základě těchto diagnóz sestavuje sestra společně s klientem a jeho rodinou plán
ošetřovatelských aktivit. Mohou být krátkodobé i dlouhodobé. Cíle jsou zaměřené na
potřeby klienta a na podporu, udržení nebo navrácení jeho zdraví a na prevenci
komplikací. Sestra si domluví s klientem přibližný čas návštěv.
Realizace plánu
Je prováděn na základě předchozích informací a může se měnit dle aktuálního stavu
pacienta. Sestavený plán je pak realizován při každé návštěvě u nemocného. A veškeré
provedené činnosti se evidují v příslušné dokumentaci. Při změně zdravotního stavu
pacienta konzultuje sestra další postup s ošetřujícím lékařem.
Hodnocení stavu
Jde o poslední fázi ošetřovatelského procesu. Hodnocení stavu klienta by mělo probíhat
jak písemně, tak i ústně při každé návštěvě a každý týden by se měl zhodnotit plán péče
u pacienta. Nejméně jedenkráte za měsíc by měl být informován o průběhu léčby i
ošetřující lékař. Pro hodnocení efektu péče může výrazně pomoci i fotodokumentace.
37
PRAKTICKÁ ČÁST
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
Ošetřovatelský proces jsme vypracovali u pacientky s diagnózou bércový vřed,
která byla předána do péče agentury domácí péče v Litvínově. Informace jsme získali
rozhovorem s pacientkou, rodinou, pozorováním, s lékařské propouštěcí zprávy. Na
základě informací, které jsme získali, jsme zpracovali ošetřovatelský proces a stanovili
základní ošetřovatelské diagnózy. Na základě indikace ošetřujícího lékaře se bude
provádět převaz bércového vředu na pravé dolní končetině a to: hygiena defektu,
ošetření okolí defektu dezinfekcí, na defekt přiložit TenderWet 24 s krytím a následnou
bandáží končetiny. Pacientku jsme sledovali v rámci praxe od 17.7.2012 do 31.7.2012.
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: M. H.
Pohlaví: žena
Datum narození: 1929
Pojišťovna: 111
Bydliště: Litvínov
Zaměstnání: důchodce
Stav: vdova
Datum přijetí: 3.7.2012
38
MEDICÍNSKÁ DIAGNÓZA HLAVNÍ
Ulcera cruris 1. dx arteriální etiologie
MEDICÍNSKÁ DIAGNÓZA VEDLEJŠÍ
Normocytární anémie
Postižení tepen periferie PDK
ICHS
Vředová choroba gastrodueodena s deformací duodena
Cholecystolithiasis
Artrosa nosných kloubů
VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ
TK: 115/70 Výška: 160 cm
P: 68 min Hmotnost: 85 kg
D: 27 min BMI: 33,2 (obezita 1. stupně)
TT: 36,6 °C Pohyblivost: omezená
Stav vědomí: plně při vědomí Krevní skupina: A+
Nynější onemocnění
Od 2/2012 na pravém bérci po poškrábání drobný defekt, který se i přes místní léčbu
postupně zvětšuje, pacientka v kontrolách chirurgické ambulance.
5/2012 hospitalizace na kožním oddělení., poté přeložena na chirurgické oddělení.
39
6/2012 urychlené zvětšování defektu, tvorba pustul a nového defektu na ploše pravého
bérce. Pacientka si stěžuje na bolesti PDK v klidu (v noci) a při chůzi, proto akutně
vyšetřena v bércové poradně.
7/2012 předána pacientka do agentury domácí péče.
Informační zdroje:
Dokumentace, pacient, rodina
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Matka: +68 ICHS
Otec: neví
Sourozenci: nemá
Děti: dcera zdráva, syn zdráv
OSOBNÍ ANAMNÉZA
Překonané a chronické onemocnění:
ICHS, st. p. IM (2003)
Gonartrosis lat. utr.
Hospitalizace a operace:
Rekanalizace tepen pravého bérce (2012)
Gynekologická operace pro verukosní málo invazivní ca disp. (2006)
Úrazy: neudává
Transfúze: 0
Očkování: řádně očkována
40
LÉKOVÁ ANAMNÉZA
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Enelbin R tbl. 100 mg 2-0-2 Vazodilatans
Glyvenol tbl. 1-0-1 Venopharmaca
Indap tbl. 0-1-0 Diuretika,
Antihypertenziva
Furon Tbl 40 mg 1-0-0 Diuretika
Ranisan tbl. 150 mg dle potřeby Antiulerosum
Voltaren tbl. 140 mg 2-0-0 NSAID
Surgam tbl. 300 mg 0-0-1 Antirevmatikum,
analgetikum,
antiflogistikum
Alergologická anamnéza:
Léky: PNC, Zanocin, Tramal
Potraviny: neguje
Chemické látky: neguje
Jiné: neguje
ABÚZY
Alkohol: příležitostně
Kouření: nekuřačka
Káva: 1-2 denně
41
Léky: neguje
Jiné drogy: neguje
GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA
Menarché: od 15 let Cyklus: pravidelný
Trvání: 4 – 5 dní Intenzita, bolesti: mírná
PM: ne UPT: ne
Antikoncepce: ne Menopauza: v 45 letech
Potíže klimakteria: neměla Samovyšetřování prsou: neprovádí
Poslední gynekologická prohlídka: červen 2009
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA
Stav: vdova
Bytové podmínky: bydlí s dcerou v rodinném domku, kde obývá přízemní patro
Vztahy, role a interakce v rodině: s dcerou vychází dobře, dcera ji se vším pomáhá
mimo rodiny: dobré, navštěvují jí kamarádky asi 1x za měsíc
Záliby: televize, čtení, křížovky
PRACOVNÍ ANAMNÉZA
Vzdělání: vyučená
Pracovní zařazení: laborantka
Čas působení, čas odchodu, jakého: starobní důchod asi od roku 1984
42
Vztahy na pracovišti: bez problémů
Ekonomické podmínky: příjem z důchodu, který je nízký
SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA
Religiozní poznatky: nevyznává žádné náboženství
POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 17.7.2012
POSOUZENÍ FYZICKÉHO STAVU
Hlava a krk: Poklep nebolí, oční bulby ve středním postavení, spojivky a skléry
normální barvy, zornice izokorické, jazyk vlhký, hrdlo klidné, krk – lymfatické uzliny
nezvětšeny.
Hrudník a dýchací systém: Dýchání čisté, sklípkové, hrudník klenutý, bez kašle.
Srdeční a cévní systém: Krevní tlak v normě, puls pravidelný, hmatný.
Břicho a GIT: Polyká bez obtíží, břicho palpačně nebolestivé, měkké, játra a slezina
nezvětšeny.
Močový a pohlavní systém: Ledviny na poklep nebolestivé.
Kosterní a svalový systém: Horní i dolní končetiny souměrné. Na pravé dolní
končetině na ventrolaterální ploše bérce defekt o velikosti 5x7,5cm, okraje ostré,
žlutavě povleklá spodina, s patrnými granulacemi. Na obou dolních končetinách klidné
varixy, bez známek zánětu.
Nervový a smyslový systém: Paní orientována v čase i prostoru, zrak dobrý, sluch
dobrý.
Endokrinní systém: Lymfatické uzliny na krku nezvětšeny. V levém třísle uzliny
zvětšeny.
Imunologický systém: Imunita oslabena (NEJEDLÁ, 2006).
43
AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA
Stravování: Paní netrpí nechutenství, chuť k jídlu dobrá, žádnou dietu nedodržuje
Příjem tekutin: Příjem tekutin je nedostatečný, paní vypije 1 – 1,5l denně
Vylučování moče: S močením problémy nemá
Vylučování stolice: Se stolicí dříve potíže neměla, teď udává zácpu, chodí 1x týdně.
Spánek a bdění: Spávala bez problému, nyní spí 5-6 hodin a během noci se probouzí s
bolestí dolních končetin.
Aktivita a odpočinek: Ráda čte, luští křížovky, dívá se na telenovely.
Hygiena: Snaží se 1x denně sprchovat z důvodu bércového vředu na dolní končetině.
Samostatnost: Je částečně závislá na pomoci druhé osoby. (viz příloha A)
POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU (viz příloha B)
Vědomí: Paní při plném vědomí, je orientována časem, prostorem, místem a osobou.
Orientace: Paní orientována v čase, prostoru, místě i osobě.
Nálada: Paní spokojená, nálada je přiměřená stavu.
Paměť dlouhodobá: Paní má dobrou dlouhodobou paměť.
Paměť krátkodobá: Paní občas zapomíná.
Myšlení: Paní logicky a adekvátně odpovídá na otázky.
Temperament: Introvert
Sebehodnocení: Uvědomuje si neschopnost v oblasti sebepéče.
Vnímání zdraví: Uvědomuje si svůj zdravotní stav, a že je částečně závislá na péči
druhých.
Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: občas bývá nervózní
44
Adaptace na onemocnění: Paní spolupracuje, dodržuje léčebný režim, je smířená se
svou nemocí.
Projevy jistoty a nejistoty: Má strach, co bude.
POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU
Komunikace: vyjadřuje se srozumitelně, je komunikativní, ráda si povídá
Informovanost o onemocnění: O svém onemocnění ví téměř vše, lékaři vše vysvětlily
a zdá se, že vše chápe
Informovanost o diagnostických metodách: Paní byla informována o každém
vyšetření, které prodělala.
Informovanost o léčbě a dietě: Paní si není jistá, co může a nemůže, nedodržuje
žádnou dietu.
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
Dieta: 3 – racionální
Pohybový režim: bez omezení
Rehabilitace: není naordinována, ale pacientka rehabilituje s rodinou v rámci svých
možností.
45
SITUAČNÍ ANALÝZA:
84- letá pacientka byla hospitalizována na kožním oddělení, kde byla přijata pro
rozsáhlý defekt v oblasti levého bérce. Byly jí provedeny základní laboratorní odběry.
Za hospitalizace pacientka absolvovala 2x hyperbarickou komoru. Během druhého
pobytu se objevila nevolnost, nauzea a 1 x zvracení. Do 2. dne obtíže rychle ustoupili.
Další hyperbarickou oxygenoterapii již neabsolvovala. Pro zvážení dalšího léčebného
postupu nehojícího se defektu na pravé dolní končetině, bylo provedeno cévní
chirurgické konsilium, kde byl vzhledem k těžkému postižení periferního řečiště
stanoven jako další postup konzervativní léčba místními dermatologickými externy
v kombinaci s antibiotickou léčbou. Došlo k částečnému vyčištění defektu s chabými
granulacemi i epitelizacemi, okolí defektu bylo klidné. Pacientka po té předána do péče
agentury domácí péče s rozsáhlým bércovým vředem na pravé dolní končetině pro
pravidelné převazy 1x denně s TenderWetem 24. Nyní je pacientka je orientována
v čase i prostoru, částečně závislá na druhé osobě. Na lůžku je soběstačná, sama se
dokáže najíst i napít. Na WC si vyžaduje dopomoc druhé osoby, z důvodu nejistoty. Má
problémy s vyprazdňováním stolice z důvodu omezení pohybu. V noci spí málo, občas
se budí bolestí dolních končetin. Pacientka spolupracuje, dodržuje léčebný režim.
Potřebuje dopomoc druhé osoby při zvládání základních činností. Defekt o velikosti
5x7,5cm, hojná sekrece s příměsí hnisu, spodina povleklá, okolí mírně zarudlé.
46
STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDANÍ
PODLE PRIORIT:
Ošetřovatelské diagnózy stanoveny dle NANDA taxonomie I.
Aktuální ošetřovatelské diagnózy:
Tkáňová integrita porušená v souvislosti s poškozením kůže a podkoží tkání,
s poruchou oběhu projevující se poškozením a destrukcí tkání v oblasti bérce pravé
dolní končetiny o velikosti 5x7,5cm.
Bolest chronická související s poškozením tkání projevující se ochranným chováním,
antalgickým držením, výrazem v obličeji, změnou ve způsobu spánku.
Zácpa (funkční) z důvodu snížené motility trávicího traktu projevující se změnou
střevní činnosti, sníženou frekvencí stolice 1x týdně, pocitem napětí v břiše, namáhavou
defekací.
Péče o sebe sama nedostatečná (při osobní hygieně) z důvodu slabosti projevující se
neschopností vejít do koupelny a vykoupat se.
Strach (z budoucnosti) související s nedostatkem znalostí projevující se vystrašeností,
ustaraností, soustředěností na zdroj strachu, zvýšeným napětím, nervozitou.
Společenská interakce porušená související s omezenou tělesnou pohyblivostí
projevující se stížností na nepohodu ve společenských situacích, neschopností vyvinout
uspokojivý pocit sounáležitosti
Potenciální ošetřovatelské diagnózy:
Infekce riziko vzniku v souvislosti se zvýšeným rizikem invaze patogenních mikrobů
do organismu a sníženou obranyschpností organismu.
47
Tkáňová integrita porušená v souvislosti s poškozením kůže a podkoží tkání,
s poruchou oběhu projevující se poškozením a destrukcí tkání v oblasti bérce
pravé dolní končetiny o velikosti 5x7,5cm.
Priorita: Střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka má zhojený bércový vřed do 3 měsíců.
Cíl krátkodobý: Pacientka zvládá péči o bércový vřed do 5 dnů.
Výsledná kritéria:
Pacientka je dostatečně informována o tom, že má dbát na hygienu do 2 dnů.
Pacientka umí pečovat o bércový vřed do 3 dnů.
Pacientka ví, že má při převazu postupovat asepticky do 3 dnů.
U pacientky dojde k epitelizaci bércového vředu do 4 dnů.
Plán intervencí od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Převazuj defekt – 1x denně – všeobecná sestra.
Postupuj asepticky při převazování defektu – denně – všeobecná sestra.
Zdůrazni nutnost adekvátního příjmu potravy a tekutin – denně – všeobecná sestra.
Edukuj pacientku a rodinu o osobní hygieně – denně – všeobecná sestra.
Pravidelně hodnoť vzhled a velikost defektu – 1x týdně – všeobecná sestra.
Realizace od 17.7.2012 do 31.7.2012
Defekt jsme převazovali 1x denně. Při převazu defektu jsme postupovali asepticky a
dbali o čistotu prostředí. Každý den jsme postupovali stejně. Defekt byl nejprve
osprchován, poté jsme přiložili TenderWet 24 (bioaktivní mokré krytí) s krytím a
končetina jsme zabandážovali. Postup převazu byl 1x denně zaznamenán do
dokumentace.
Vzhled a velikost defektu jsme hodnotili, měřili a zaznamenávali do dokumentace 1x
týdně:
48
17.7.2012 defekt velikosti 5x7,5cm, hojná sekrece s příměsí hnisu, spodina povleklá,
okolí mírně zarudlé,
23.7.2012 defekt velikosti 5x7,5cm, hojná sekrece, spodina místy povleklá, okolí mírně
zarudlé,
31.7.2012 defekt velikosti 5x7,5cm, mírná sekrece,spodina čistá, okolí klidné.
Pacientce jsme doporučili stravu bohatou na vlákninu, vápník a vitamíny, zároveň jsme
pacientku poučili o nutnosti dostatečného příjmu tekutin. Pacientka a rodina jsme
poučili o nutnosti osobní hygieny z důvodu bércového vředu. Osobní hygiena pacientky
byla dodržována s pomocí druhé osoby. Sprchovala se každý den a dbala na to, aby
defekt a jeho okolí byly vždy v čistotě. Fotografování defektu nebylo pacientkou
povoleno.
Hodnocení 31.7.2012:
Cíl byl částečně splněn. Pacientka zvládá hygienu s pomocí rodiny a je schopna o defekt
pečovat. Bércový vřed nezhojen, došlo k výrazné epitelizaci a vyčištění defektu.
Ošetřovatelské intervence budou pokračovat.
49
Bolest chronická související s poškozením tkání projevující se ochranným
chováním, antalgickým držením, výrazem v obličeji, změnou ve způsobu spánku.
Priorita: Střední
Cíl dlouhodobý: U pacientky dojde ke zmírnění, eventuelně odstranění bolesti do 1
měsíce.
Cíl krátkodobý: Pacientka zná alternativní způsoby úlevy od bolesti do 1 týdne.
Výsledná kritéria:
Pacientka udává kvalitnější spánek a cítí se odpočatá do 5 dnů.
Pacientka vyjadřuje slovně úlevu do 4 dnů.
Pacientka pocítí úlevu od bolesti do 5 dnů.
Pacientka bude umět používat alternativní způsoby úlevy do 5 dnů.
Plán intervencí od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Pomoz pacientce zvládnout bolest – denně – všeobecná sestra.
Pouč pacientku o chronické bolesti a možnostech jejího zmírnění a kontroly a v případě
změny informuj lékaře – v průběhu další návštěvy – všeobecná sestra.
Posuď chování pacienta – denně – všeobecná sestra.
Posuzuj projevy bolesti - denně – všeobecná sestra.
Podávej léky dle chronické medikace – denně – všeobecná sestra.
Pouč pacientku o způsobu alternativní léčby bolesti metodou odpoutávání, změnou
polohy – denně – všeobecná sestra.
Urči stupeň bolesti dle VAS škály – denně – všeobecná sestra.
Realizace od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Pacientce jsme se snažili pomoc zvládnout bolest. Pacientka se naučila zvládat svou
bolest a včas na ní upozornit.
50
Dne 17.7.2012 jsme zhodnotili intenzitu bolesti pomocí škály VAS, pacientka dosáhla 7
bodů, poučili jsme ji o alternativním způsobu léčby bolesti. Kontrolními otázkami jsme
se ujistili, že pacientka pochopila alternativní způsob léčby bolesti a jejich způsobu
provedení. Pacientce jsme se snažili pomoc zvládnout bolest a vysvětlili jí nutnost
včasného upozornění na zvyšující se intenzitu bolesti.
Dne 18.7.2012 jsme přehodnotili stupeň bolesti pacientky, dle testu bolesti VAS,
pacientka opět dosáhla 7 bodů, tudíž u ní nedošlo ke zmírnění bolesti. Po rozhovoru
s pacientkou jsme zjistili, že pacientka nevyužila žádný s alternativních způsobu léčby
bolesti, proto jsme zdůraznili význam a důležitost používání alternativní léčby bolesti
pro její zmírnění..
Dne 19.7.2012 jsme po rozhovoru s pacientkou určila stupeň bolesti, pacientka dosáhla
6 bodů. Pacientka využila alternativního způsobu léčby bolesti a udává zlepšení. Opět
jsme s ní pohovořili o alternativách ve způsobu léčby bolesti, abychom se ujistili, že je
pacientka správně pochopila a nedělá chyby při jejich realizaci.
Od 20.7.2012 do 31.7.2012 jsme každý den po rozhovoru s pacientkou určovali stupeň
bolesti pomocí škály VAS. Každý den docházelo ke zlepšení, ale i ke zhoršení. Na
vývoj intenzity pacientčiny bolesti poukazuji příloze této práce. (Příloha C).
Hodnocení 31.7.2012:
Cíl byl splněn. Pacinka využívá alternativní způsoby léčby od bolesti a pociťuje
výraznou úlevu od bolesti.
51
Zácpa (funkční) z důvodu snížené motility trávicího traktu projevující se změnou
střevní činnosti, sníženou frekvencí stolice 1x týdně, pocitem napětí v břiše,
namáhavou defekací.
Priorita: Střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka se vyprazdňuje pravidelně do 14 dnů.
Cíl krátkodobý: Pacientka cítí úlevu při vyprazdňování do 3 dnů.
Výsledná kritéria:
Pacientka zná potraviny bohaté na vlákninu, vápník a vitamíny a do svého jídelníčku je
zařazuje denně.
Pacientka chápe příčiny zácpy a zná jejich řešení 2 dnů.
Pacientka má pravidelnou stolici 3x týdně.
Plán intervencí od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Zjisti příčiny, které vedou k zácpě – denně – všeobecná sestra.
Pomoz pacientce upravit stravovací režim – denně – všeobecná sestra.
Pouč pacienta o tom, aby se více pohyboval v rámci svých fyzických možností – denně
– všeobecná sestra.
Zajisti pacientce dostatečný příjem tekutin – denně – všeobecná sestra, rodina.
Realizace od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Pacientce jsme doporučili stravu bohatou na vlákninu, vápník a vitamíny, zároveň jsme
pacientku poučili o nutnosti dostatečného příjmu tekutin. Pacientce jsme doporučili
vypít až 2 litry denně. Pacientku jsme poučili o nutnosti dostatečného pohybu v rámci
svých možností.
V období od 17.7.2012 do 24.7.2012 přidala do svého jídelníčku vlákninu a více tekutin
a vyprazdňování se zlepšilo na 2x týdně.
52
V období od 25.7.2012 do 31.7.2012 se pacientka snaží více pohybovat a vyprazdňuje
se 3x týdně.
Hodnocení 31.7.2012:
Cíl byl splněn. Pacientka dodržuje správné dietní návyky, má dostatečný příjem
vlákniny a dostatek tekutin. Vyprazdňuje se pravidelně 3x týdně.
53
Péče o sebe sama nedostatečná (při osobní hygieně) z důvodu slabosti projevující
se neschopností vejít do koupelny a vykoupat se.
Priorita: Střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka zvládá osobní hygienu do 2 týdnů.
Cíl krátkodobý: Pacientka se naučí novým způsobům o sebepéči do 1 týdne.
Výsledná kritéria:
Pacientka prokáže znalost, jak provádět osobní hygienu v rámci svých možností do 5
dnů.
Pacientka bude provádět hygienu na úrovni svých možností do 6 dnů.
Pacientka zná pomůcky pro usnadnění hygienické péče a umí je používat do 3 dnů
Plán intervencí od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Zhodnoť stupeň soběstačnosti dle Barthelova testu (viz příloha A) – první den –
všeobecná sestra.
Všimni si, zda je deficit dočasný nebo trvalý a zda bude časem ustupovat nebo
progredovat – denně – všeobecná sestra.
Zapoj do péče o hygienu rodinu – denně – všeobecná sestra.
Podporuj účast pacientky při osobní hygieně – denně – všeobecná sestra.
Poskytni pacientce dostatek času při osobní hygieně – denně – všeobecná sestra.
Veď pacientku k aktivní péči o zdraví – denně – všeobecná sestra.
Realizace od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Pravidelně každý den jsme hodnotili stupeň soběstačnosti pacientky. Její stav jsme
vyhodnotili jako dočasný a tedy návratný. Snažili jsme se do sebepéče a osobní hygieny
zapojit jak pacientku tak rodinu. Pacientce jsme poskytli dostatek času na osobní
hygienu. Důležitým úkolem pro nás bylo posilovat zdraví pacientky.
54
V období od 17.7.2012 do 24.7.2012 pacientka vyžadovala dopomoc druhé osoby při
osobní hygieně.
V období od 25.7.2012 do 31.7.2012 se pacientka cítí jistější a pomoc při osobní
hygieně již nepotřebuje.
Hodnocení 31.7.2012:
Cíl byl splněn. Pacientka je schopna sebepéče oři osobní hygieně.
55
Strach (z budoucnosti) související s nedostatkem znalostí projevující se
vystrašeností, ustaraností, soustředěností na zdroj strachu, zvýšeným napětím,
nervozitou.
Priorita: Střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka je zbavena strachu do 2 týdnů.
Cíl krátkodobý: Pacientka nepociťuje strach do 5 dnů.
Výsledná kritéria:
Pacientka si uvědomuje příčinu strachu do 2 dnů.
Pacientka zvládá strach do 4 dnů.
Pacientka mluví otevřeně o svých obavách do 3 dnů.
Plán intervencí od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Posuď stupeň strachu – denně – všeobecná sestra.
Dej pacientce prostor k vyjádření svých pocitů – denně – všeobecná sestra.
Pátrej po projevech popření nebo deprese – denně – všeobecná sestra.
Všimni si soustředění pacientky – denně – všeobecná sestra.
Analyzuj subjektivní prožitky pacientky – denně – všeobecná sestra.
Spolupracuj s rodinou pacientky – vždy – všeobecná sestra.
Naslouchej a buď pacientce na blízku – denně – všeobecná sestra.
Poskytni pacientce ústní i písemné informace – denně – všeobecná sestra.
Realizace od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Na začátku naší ošetřovatelské péče pacientka pociťovala strach z budoucnosti.
Nejprve jsme zhodnotili stupeň strachu a pátrali po projevech popření nebo deprese.
Neustále jsme sledovali jestli je pacientka soustředěná. Snažili jsme se naslouchat
subjektivním prožitkům pacientky a vždy jí dali dostatečný čas a prostor pro vyjádření
56
jejích pocitů. Pacientce jsme byli blízku a poskytovali jí slovní i písemné informace. O
pocitech strachu pacientky jsme informovali rodinu, která ji byla vždy oporou.
V období od 17.7.2012 do 24.7.2012 u pacientky přetrvával strach. Podrobným denním
podáváním informací jsme se snažili pacientku uklidnit a strach odstranit.
V období od 25.7.2012 do 31.7.2012 byla pacientka klidnější a již nepociťuje žádný
strach. Velkou oporou pacientce je rodina.
Hodnocení 31.7.2012:
Cíl byl splněn. Pacientka nepociťuje strach, je smířená se svým onemocněním a
pochopila jeho závažnost.
57
Společenská interakce porušená související s omezenou tělesnou pohyblivostí
projevující se verbálními projevy.
Priorita: Nízká
Cíl dlouhodobý: Pacientka se účastní společenského života do 1 měsíce.
Cíl krátkodobý: Pacientka se snaží začlenit mezi své vrstevníky do 10 dnů.
Výslední kritéria:
Pacientka si uvědomuje pocity, které vedou ke špatným společenským interakcím do 5
dnů.
Pacientka nemá obavy z návratu do běžného života do 5 dnů.
Pacientka je v kontaktu se svými přáteli do 5 dnů.
Pacientka se účastní společenského života do týdne.
Plán intervencí od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Posuď příčiny vyvolávajících faktorů – denně – všeobecná sestra.
Odeber sociální anamnézu pacientky – denně – všeobecná sestra.
Povšimni si vztahů a chování v rodině – vždy – všeobecná sestra.
Pobízej pacientku k vyjádření obtíží ve společenských situacích – denně – všeobecná
sestra.
Sleduj a popiš společenské chování – denně – všeobecná sestra.
Promluv s rodinou a blízkými osobami – vždy – všeobecná sestra.
Vytvoř pozitivní vztah s pacientkou – vždy – všeobecná sestra.
Realizace od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Na začátku měla pacientka velké problémy s komunikací s lidmi. Snažili jsme se
posoudit příčiny a zjistili jsme sociální anamnézu. Informace jsme zjišťovali od
pacientky, ale i rodiny, abychom se dozvěděli jaké má vztahy s okolím. Snažili jsme se
58
s pacientkou vytvořit pozitivní vztah, aby nám sdělila pocity a obtíže. Sledovali jsme,
jak se pacientka chová nás a rodiny. Pacientka je společenská a komunikativní, ale díky
svému onemocnění není schopna navštěvovat své přátele.
V období od 17.7.2012 do 24.7.2012 pacientka odmítala se s kýmkoliv scházet a
přijímala jen svou rodinu.
V období od 25.7.2012 do 31.7.2012 pacientka se smířila se svým onemocněním a
zjistila, že komunikace se svými přáteli jí chybí a začíná ji vyžadovat. Zavolala své
kamarádce, ať ji navštíví, protože sama ještě nemůže.
Hodnocení 31.7.2012:
Cíl byl splněn částečně. Pacientka se snaží zapojovat do společnosti, tím že jí navštěvují
častěji kamarádky.
Ošetřovatelské intervence budou pokračovat.
59
Infekce riziko vzniku v souvislosti se zvýšeným rizikem invaze patogenních
mikrobů do organismu.
Priorita: Střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka nejeví známky infekce do 2 týdnů.
Cíl krátkodobý: Pacientka zná možné příčiny vzniku infekce do 1 týdne.
Plán intervencí od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Povšimni si rizikových faktorů pro vznik infekce – denně – všeobecná sestra.
Pohovoř s rodinou pacientky o důležitosti udržování čistoty prostředí – vždy –
všeobecná sestra.
Pouč pacientku a rodinu o způsobech, jak chránit kůži, pečovat o defekt a bránit
rozšíření infekce – denně – všeobecná sestra.
Vysvětli pacientovi důležitost správné výživy – vždy - všeobecná sestra.
Pravidelně kontroluj a dokumentuj celkový stav pacientky – denně – všeobecná sestra.
Realizace od 17.7.2012 do 31.7.2012:
Při návštěvě pacientky jsme s ohledem na dodržování jejího soukromí a její psychiky
zkontrolovali čistotu prostředí. Prostory v nichž se pacientka pohybuje, jsou udržovány
v čistotě. Přesto jsme pacientku a rodinu během převazování defektu poučili o
důležitosti čistoty prostředí a dodržování správné životosprávy jako prevence vzniku
infekce v ráně. Objasnili jsme jim nebezpečí infekce, a jak by mohla negativně ovlivnit
správné hojení rány a prodloužit léčbu. Pozorně jsme vyslechli všechny jejich dotazy a
snažili se jim na ně odpovědět. Při dalších návštěvách jsme se opakovaně přesvědčili, že
pacientka je v čistém prostředí a zná a chápe důležitost prevence infekce.
Hodnocení 31.7.2012:
Cíl byl splněn. Pacientka zná možné příčiny vzniku infekce a po dobu našeho
pozorování se u ní nevyskytli známky infekce.
60
ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Posuzovaná doba ošetřovatelské péče trvala 14 dní od 17.7.2012 do 31.7.2012.
Na základě dat, které byly získány od pacienta, jeho rodiny a z lékařské
dokumentace, bylo vypracováno zhodnocení podle všeobecného ošetřovatelského
procesu. Poté byly stanoveny aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy, na základě
kterých byla aplikována ošetřovatelská péče. Bylo stanoveno 6 aktuálních a 1
potenciální ošetřovatelská diagnóza. Jako aktuální diagnózy byly stanoveny tkáňová
integrita porušená, bolest chronická, zácpa, péče o sebe sama nedostatečná, strach,
společenská interakce porušená. Jako diagnóza potenciální byla stanovena infekce
riziko vzniku. Některé diagnózy byly splněny úplně (bolest chronická, zácpa, péče o
sebe sama nedostatečná, strach, infekce riziko vzniku), některé se podařilo splnit
částečně ( tkáňová integrita porušená, společenská interakce porušená), u těchto diagnóz
ošetřovatelské intervence pokračují nadále.
Doba, po kterou jsem sledovala ošetřovatelskou péči u pacientky, představuje jen
malou část z celkové předpokládané doby léčby, ale i přesto byla úspěšná. Pacientka se
za 14 dní částečně adaptovala v rodinném prostředí, začala spolupracovat. Vlivem vlhké
terapie (TenderWet 24) se defekt sice nezmenšil, ale došlo k výrazné epitelizaci a
vyčištění defektu. U pacientky došlo ke snížení bolesti.
61
DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Doporučení pro pacienta
- důkladně pacienta edukovat o jeho onemocnění, co je příčinou, jaké jsou
projevy, jaké mohou nastat komplikace
- pacient by měl dodržovat zásady správné výživy
- měl by mít zájem na zlepšení svého zdravotního stavu
- pravidelně rehabilitovat dle svých možností
- dbát o svůj vzhled, dodržovat hygienu
- vysvětlila bych a naučila pacienta pečovat o defekt, jak ji ošetřovat, jak se má
postupovat
Doporučení pro rodinu
- pacient musí být motivován a chválen
- zajistit kontakt s příbuznými a kamarády
- dbát na správnou hygienu
62
ZÁVĚR
Ošetřovatelskou péči u pacientky s bércovým vředem jsem realizovala v agentuře
domácí péče v Litvínově. Bércový vřed je onemocnění, se kterým se v dnešní době
potýkají starší, ale i mladší generace. Léčba bércového vředu je dlouhodobá a ne vždy
je tato léčba plně úspěšná. Toto téma obohatilo moje zkušenosti, které budu moci využít
v agentuře domácí péče, ve které pracuji.
Tato práce je určena nejen zdravotníkům, ale i neodborné veřejnosti, která se s tímto
onemocněním setká nebo chce seznámit.
Teoretická část práce je zaměřena na onemocnění bércového vředu, jeho příčinám,
příznakům, diagnostice, léčbě a komplikací. Další část poukazuje na historii domácí
péče jak ve světě, tak i v České republice a charakteristiku domácí péče.
Praktická část se zabývá komplexní ošetřovatelskou péčí o 84- letou pacientku
s bércovým vředem, která byla předána do agentury domácí péče. Je zde vypracován
ošetřovatelský proces, stanovené aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy, jejich
realizace, hodnocení a celkové hodnocení ošetřovatelské péče
63
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
Citování podle normy ČSN ISO 690: 2011
A) MONOGRAFIE
BOROŇOVÁ, Jana. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. Plzeň: Maurea. 2010. 196 s.
ISBN 978-80-902876-4-8.
DOGNES, Marilynn E.; MOORHOUSE, Mary Frances. 2001. Kapesní průvodce
zdravotní sestry. Druhé, přepracované a rozšířené vydání. Praha: Grada Publishing.
2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8.
JAROŠOVÁ, Darja. 2004. Úvod do komunitního ošetřovatelství. Praha: Grada
Publishing, 2007. 99 s. ISBN 978-80-247-2150-7.
KAREN, Igor; ŠVESTKOVÁ, Sabina. 2007. Chronický vřed dolní končetiny. Praha:
Společnost všeobecného lékařství. 2007. 16 s. ISBN 80-86998-18-5.
KOZIEROVÁ, B.; G. ERBOVÁ a OLIVIERIOVÁ, R. 2003. Ošetrovateľstvo 1,2.
Martin: Osveta, 2003. 1474 s. ISBN 80-217-0528-0.
MISCONIOVÁ, Blanka. Stručný průvodce domácí péčí a adresář agentur domácí péče.
Bez roku vydání. 270 s.
NEJEDLÁ, Marie. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006.
248 s. ISBN 80-247-1150-8.
NĚMCOVÁ, Jitka. 2012. Příklady praktických aplikací témat z předmětů výzkum
v ošetřovatelství, výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci. Plzeň:
Maurea. 2012. 114 s. ISBN 978-80-904955-5-5.
POSPÍŠILOVÁ, Alena. 2004. Bércový vřed I. Praha: TRITON, 2004. 137 s. ISBN 80-
7254-469-1.
POSPÍŠILOVÁ, Alena; ŠVESTKOVÁ, Sabina. 2001. Léčba chronických ran. Brno:
Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. 2001. 72 s. ISBN 80-7013-
348-1.
64
RESL, Vladimír. 1997. Hojení chronických ran. Praha: Grada Publishing, 1997. 425 s.
ISBN 80-7169-239-5.
RŮŽIČKA, Evžen. 2003. Diferenciální diagnostika a léčba demencí: příručka pro
praxi. 1. vydání. Praha: Galén, 2003. 175 s. ISBN 80-726-2205-6.
ŠAFRÁNKOVÁ, Alena; NEJEDLÁ, Marie. 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha:
Grada Publishing, 2006. 284 s. ISBN 978-80-247-1148-5.
ŠVESTKOVÁ, Sabina. 2000. Fázové ošetřování chronických ran. HARTMANNRICO.
2000. 61 s. ISBN 3-929870-25-8.
TRACHTOVÁ, Eva a kolektiv. 2005. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu.
Druhé nezměněné vydání – dotisk. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a
nelékařských zdravotnických oborů v Brně. 2005. 186 s. ISBN 80-7013-324-4.
VOKURKA, Martin; HUGO, Jan a kol. 2010. Velký lékařský slovník. 9. vydání. Praha:
Maxdorf. 2010. 1159 s. ISBN 978-80-7345-202-5.
B) ODBORNÁ PERIODIKA
PHARMA NEWS Č. 1 (Leden 2007). Praha: 2007. Vychází 6x ročně.
REMEDIA Č. 3 (Květen 2008). Praha: 2008. Vychází 6x ročně. ISSN 0862-8947.
SESTRA Č. 11 (Listopad 2011). Praha: 2011. Vychází měsíčně. ISSN 1210-0404.
C) INTERNETOVÉ ZDROJE
MISCONIOVÁ, Blanka. 2006. Národní centrum domácí péče České republiky [online].
Historie domácí péče, [cit. 2013-01-25]. Dostupné z http://www.domaci-
pece.info/historie-domaci-pece-
65
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A - Barthelův test základních denních činností …………………………………I
Příloha B - Test kognitivních funkcí – Mini Mental State Exam ……………………...III
Příloha C - VAS – verbalizovaná analogová škála bolesti ……………………………..V
Příloha D - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské
práce …………………………………………………………………………………..VII
I
Příloha A - Barthelův test základních denních činností
Činnost Provedení činnosti Bodové skóre
1. Příjem potravy a
tekutin
samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
2. Oblékání samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
3. Koupání samostatně nebo s pomocí
neprovede
5
0
4. Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí
neprovede
5
0
5. Kontinence moči plně inkontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
10
5
0
6. Kontinence stolice plně inkontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
10
5
0
7. Použití WC samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
8. Přesun lůžko – židle samostatně bez pomoci
s malou pomocí
vydrží sedět
neprovede
15
10
5
0
9. Chůze po rovině samostatně nad 50 m
s pomocí 50 m
na vozíku 50 m
15
10
5
II
neprovede 0
10. Chůze po schodech samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
0 – 40 bodů vysoce závislá
45 – 60 bodů závislost středního stupně
65 – 95 bodů lehká závislost
96 – 100 bodů nezávislý
Celkové hodnocení: 80 bodů, pacientka má lehkou závislost
Zdroj: Trachtová, 2005
III
Příloha B - Test kognitivních funkcí – Mini Mental State Exam
Oblast hodnocení:
1.Orientace:
Položte nemocnému 10 otázek. Za každou správnou odpověď započítejte 1 bod.
- Který je teď rok? 1
- Které je roční období? 1
- Můžete mi říci dnešní datum? 1
- Který je den v týdnu? 1
- Ve kterém státě jsme? 1
- Ve které jste zemi? 1
- Ve kterém městě jste? 1
- Kde se právě nacházíte? 1
- Ve kterém jsme poschodí? 1
2. Paměť:
- Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty
a vyzve pacientku, aby je opakovala. 3
3. Pozornost na počítání:
- Pacientka je vyzvána, aby odečítala 7
od čísla 100 a to 5krát po sobě. 4
4. Krátkodobá paměť
- Úkol zopakovat 3 dříve jmenovaných předmětů
(viz bod 2.) 2
5. Řeč, komunikace a konstrukční schopnosti:
- Ukažte nemocnému dva předměty
IV
a vyzvěte ho, aby je pojmenoval 2
- Vyzvěte nemocného, aby po vás opakoval:
Žádná ale 1
Jestliže 1
Kdyby 1
- Dejte nemocnému třístupňový příkaz:
„Vezměte papír do pravé ruky, přeložte ho na půl a
položte jej na podlahu.“ 1
Vyzvěte nemocného, aby napsal smysluplnou větu (obsahující
podmět a přísudek, která dává smysl) 1
Vyzvěte nemocného, aby na zvláštní papír nakreslil obrazec
podle předlohy. 1
Celkem: 26 bodů
Hodnocení:
00 – 10 bodů těžká kognitivní porucha
11 – 20 bodů středně těžká kognitivní porucha
21 – 23 bodů lehká kognitivní porucha
24 – 30 bodů pásmo normálu
Zdroj: Růžička, 2003
V
Příloha C – VAS – verbalizovaná analogová škála bolesti
Dne 17.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 19.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 20.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 21.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 22.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 23.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 24.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 25.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 26.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 27.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
VI
Dne 28.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 29.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 30.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Dne 31.7.2012
0………1………2………3………4……..5.………6………7………8………9….….10
Zdroj: Trachtová, 2005
VII
Příloha D – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování
bakalářské práce
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem získala údaje pro zpracování praktické části bakalářské práce
s názvem Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s bércovým vředem v domácí péči
v průběhu odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické,
o.p.s., Duškova 7, Praha 5.
V Litvínově dne 24.3.2013
…….……………………..
Jméno a příjmení studenta