VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s.
Praha 5
Ošetřovatelský proces u pacienta s CMP
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
LUCIE KŔESALOVÁ, DiS.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: všeobecná sestra
Vedoucí práce: Mgr. Růžena Vitásková, PhD.
Praha 2013
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním
zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne: 20. 5. 2012 ……………………………..
Lucie Křesalová, DiS
ABSTRAKT
KŘESALOVÁ, Lucie. Ošetřovatelský proces u pacienta s CMP. Vysoká škola
zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Růžena
Vitásková, PhD. Praha, 2012. 60 s.
Hlavním tématem bakalářské práce je specifika onemocnění CMP a její léčba
v akutní fázi v České republice a následné vypracování ošetřovatelského procesu u
pacienta s diagnózou cévní mozková příhoda. Teoretická část práce popisuje rozdělení
CMP podle příčiny, dělení dle časového průběhu a závažnosti, rizikové faktory,
příznaky, změny motoriky po překonání akutního stádia nemoci, diagnostiku a léčbu.
Dále se zabývá péči o nemocné v akutní fázi cévní mozkové příhody v České republice
a jejím sdružením. Nosnou částí práce je vypracování ošetřovatelského procesu a
stanovení ošetřovatelských diagnóz dle kapesního průvodce zdravotní sestry. Cílem
ošetřovatelského procesu bylo splnění všech bio-psycho-sociálních potřeb, návrat
pacienta do běžného a plnohodnotného života a návrh doporučení pro praxi.
Klíčová slova:
Cévní mozková příhoda. Mapy ošetřovatelské péče. Ošetřovatelství. Ošetřovatelský
proces. Klient. Specifika ošetřovatelské péče.
ABSTRAKT IN ENGLISH
Křesalová, Lucie. Nursing process for patients with stroke. College of Health,
o.p.s. Degree qualifications: Bachelor (Bc). Supervisor: Mgr. Růžena Vitásková, PhD.
Prague, 2012. 60 p.
The main theme of this work is specific CMP disease and its treatment in the
acute phase in the Czech Republic and the subsequent development of the nursing
process in a patient with a diagnosis of stroke. The theoretical part describes the
division of stroke by cause, by dividing the timing and severity, risk factors,
symptoms, changes in the motor after overcoming the acute stage of the disease,
diagnosis and treatment. It also deals with the care of patients in the acute phase of
stroke in the Czech Republic and its associations. The main part of the work is the
development of the nursing process and the determination of nursing diagnoses by
nurses pocket guide. The aim of the nursing process to meet all the bio-psycho-social
needs, the patient's return to normal and full life, and recommendations for practice.
Keywords:
Stroke. Maps of nursing care. Nursing. Nursing process. Client. Specifics of nursing
care.
OBSAH:
ABSTRAKT .................................................................................................................. 3
ABSTRAKT IN ENGLISH.......................................................................................... 4
OBSAH .......................................................................................................................... 5
1 ÚVOD............................................. CHYBA! ZÁLOŽKA NENÍ DEFINOVÁNA.
2 TEORIE......................................... CHYBA! ZÁLOŽKA NENÍ DEFINOVÁNA.
2.1 DEFINICE ........................................................................................................... 11
2.2 ETIOLOGIE A INCIDENCE..................................................................................... 11
2.3 RIZIKOVÉ FAKTORY............................................................................................ 12
2.4 ROZDĚLENÍ CMP............................................................................................... 14
Dle příčiny vzniku:................................................................................................ 14
Podle vztahu k tepennímu povodí:........................................................................ 15
Dle časového průběhu .......................................................................................... 15
2.5 PREVENCE.......................................................................................................... 16
2.6 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE CMP............................................................................ 16
2.7 PROJEVY A PŘÍZNAKY......................................................................................... 17
2.8 DIAGNOSTIKA CMP........................................................................................... 19
2.8.1 DIAGNOSTICKÉ METODY PŘI VYŠETŘENÍ CMP ............................... 20
2.9 LÉČBA................................................................................................................ 22
Léčba ischemické cévní mozkové příhody ............................................................ 22
2.10 IKTOVÁ CENTRA............................................................................................. 24
2.10.1 Iktové centrum FN Olomouc................................................................. 24
2.11 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ................................................................................. 25
2.11.1 Biologické potřeby ................................................................................ 25
2.12 REHABILITACE ............................................................................................... 29
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S CMP................................. 30
3.1 POSOUZENÍ STAVU POTŘEB PACIENTA DLE GORDONOVÉ..................................... 34
MEDICÍNSKÝ MANAGMENT ........................................................................................ 37
SITUAČNÍANALÝZA............................................................................................ 41
ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE........................................................................ 50
4 ZÁVĚR ................................................................................................................ 51
SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ ................................................................. 52
SEZNAM INTERNETOVÝCH PRAMENŮ ........................................................... 54
SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................... 55
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
CMP …….. cévní mozková příhoda
CNS ……….. centrální nervová soustava
CT ……………počítačová tomografie
ECHO…………. Echokardiografie
HK ……………… horní končetina
ICH …………. ischemická choroba
JIP ……............ jednotka intenzivní péče
LDN ……………. léčebna dlouhodobě nemocných
MR …………… magnetická rezonance
NGS…………… nasogastrická sonda
PMK ………….. permanentní močový katétr
PŽK …………….. periferní žilní kanylace
TIA ………… tranzitorní ischemická ataka
VAS …………….vizuální analogová škála
WHO …….. světová zdravotnická organizace
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Aneurysma…….. výduť dutého orgánu
Ateroskléroza…. kornatění tepen
Afázie…………… porucha chápání, myšlení a nacházení slov
Dekubit………….proleženina
Dysgrafie………… porucha grafického projevu
Dyslexie………… porucha čtení
Dysfázie………… porucha postihující vývoj řeči
Embolie…………. vmetení, zaklínění vmetku v cévách
Fibrilace síní…………. porucha srdečního rytmu
Hemokoagulace……. srážení krve
Hemoragie……………krvácení
Hypertenze…………… vysoký krevní tlak
Iktus…………………….mrtvice
Kóma…………………. těžká forma ztráty vědomí
Paralýza………….. těžký stupeň ochrnutí, obrna
Ptóza……………. pokles víčka
Subarachnoideální krvácení………. masivní krvácení z tepenného povodí
Trombolýza ……………….. rozpouštění krevní sraženiny
10
1 ÚVOD
Život s cévní mozkovou příhodou není zrovna lehký, ať už pro pacienta
samotného tak i pro jeho okolí. Onemocnění se týká nejen pacienta, ale i rodiny, ve
které doposud žil normální a spokojený život. Jeho další život je provázen následky
tohoto onemocnění. V dnešní moderní době poskytovaná kvalitní ošetřovatelská péče
zvyšuje šanci klientů k uzdravení a návratu do běžného života. Většinou je toto
onemocnění chápáno jako těžké postižení a je spojováno s beznadějí.
Problematika cévních mozkových příhod je v současné době velmi aktuální. Již
existují nové lékařské metody a postupy, které tyto následky dovedou co nejvíce snížit.
Cévní mozkové příhody jsou druhou nejčastější příčinou smrti a hlavní příčinou
postižení pacientů středního a vyššího věku. Onemocnění neustále více postihuje i
osoby v produktivním věku.
Statistiky u cévní mozkové příhody, různě závažnou formu CMP má až 40.000
lidí v ČR ročně. Z toho 7% pacientů umírá, hlavně z důvodu pozdního příchodu do
zdravotnického zařízení. Roční náklady na nemocniční péči o pacienty s CMP jsou
1,25 miliardy Kč (http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/poradna/medicina-
pravo/cevni-mozkova-prihoda-cmp-statistiky-cr-a-prevence)
Výběr tématu práce byl ovlivněn studiem oboru všeobecné sestry a pracovním
zařazením na neurologickém oddělení. Podklady pro práci jsem čerpala zejména
z knižních pramenů, odborných časopisů, ale také z vydaných standardů, dokumentů
na oddělení Neurologie - nemocnice Šternberk, a také z mých aktuálních poznatků.
11
2 TEORIE
Obecná část
2.1 Definice
Dle WHO je cévní mozková příhoda (CMP = mozková mrtvice = iktus =
stroke = schlaganfall) definována jako rychle progredující porucha mozkové
funkce s lokálními nebo celkovými příznaky více než 24 hodin, anebo končící
smrtí pacienta bez jiné zjevné příčiny než cévního původu (Kalita, 2006)
2.2 Etiologie a incidence
CMP je ve vyspělých zemích spolu s onkologickým onemocněním a
onemocněním srdce nejčastější příčinou úmrtí, tyto tři skupiny pak spolu tvoří ¾
všech úmrtí v zemích Evropské unie a Severní Ameriky. CMP je hlavní příčinou
invalidity a druhou nejčastější příčinou demence. V nejméně 50 % má trvalé
následky a u 20 % postižených jsou tyto následky tak vážné, že jsou odkázání na
pomoc druhých. V České republice je cévní mozkovou příhodou postiženo asi
70 000 lidí ročně a 20 000 lidí na její následky ročně zemře (Špinar, 2005)
Tabulka č. 1 Fakta o cévních mozkových příhodách (Kalita, 2006)
- více než 50 milionů žijících lidí na světě prodělalo CMP nebo TIA
- za rok umírá na světě na CMP více než 5 milionů lidí
- celosvětově je druhou nejčastější příčinou úmrtí
- 2 z 5 nemocných po CMP prodělají do 5 let další mozkovou příhodu
Incidence ischemických iktů je v ČR okolo 300 až 320 na 100 000 obyvatel
(Kalita, 2006).
12
Projekt IKTA uvádí, že incidence ischemických iktů v České republice v roce
2001, je téměř dvojnásobná než v zemích západní a jižní Evropy.
V každé dekádě nad 55 let se riziko iktu zdvojnásobuje a dvě třetiny iktů jsou
ve věkové skupině nad 65 let. Rovněž riziko recidivy po prodělaném iktu je
významné. U tranzitorní ischemické ataky (TIA) se uvádí riziko časné recidivy (do
30 dnů) 4-8%, po prodělaném iktu 3-10%. Souhrnné riziko recidivy do 5 let je u TIA
22-31%, po iktu 20-40% .
(http://www.ikta.cz/index.php?pg=home--cevni-mozkova-prihoda-iktus).
2.3 Rizikové faktory
Riziko vzniku CMP se navyšuje s množstvím rizikových faktorů.
Věk – zvyšuje se od 40. roku
Pohlaví – v mladším věku jsou více ohroženi muži, kolem 60 ti let jak muži tak také
ženy a ve vyšším věku více postihuje ženy.
Rodinná dispozice – jestliže se v rodině vyskytuje srdečně cévní onemocnění, pak je
riziko vzniku CMP vyšší. Dále vrozená vada cév, která vede k aneurysmatu
mozkových cév, aneurysma může být roky bez příznaků a při náhlém prasknutí
dochází ke krvácení do CNS.
Vysoký krevní tlak. Lidem s hypertenzí hrozí onemocnění náhlou mozkovou
příhodou 3-4 x častěji než lidem s normálním krevním tlakem. Nepříznivě také
působí, když se k vysokému tlaku krve přidruží další rizikové faktory.
Srdeční choroby zvyšují riziko vzniku CMP 3-5 x.
Ohroženi jsou především lidé po srdečním infarktu a také pacienti s poruchami
srdečního rytmu, které vedou k nedostatečnému prokrvení mozku. Při narušení
výkonnosti srdce může dojít k uvolnění sraženiny na srdečních chlopních, která pak
uzavře mozkovou cévu.
Diabetes mellitus. U nemocných s diabetem, s riziky faktoru CMP ,arterioskleróza a
hypertenze vyskytují, dvakrát častěji než u zdravých lidí.
Zvýšená hladina cholesterolu. Ukládání cholesterolu na vnitřních stranách tepen
ovlivňuje vznik arteriosklerózy.
13
Kouření cigaret. Kouření zvyšuje hodnoty tuků v krvi a zhoršuje transport kyslíku.
Podle výzkumů je kuřák ohrožen onemocněním CMP častěji než nekuřák – kuřák ve
věku 30 – 49 let pětkrát více, ve věku 50 – 62 roků třikrát více. Riziko se snižuje po
silném omezení kouření.
Hormonální antikoncepce: pro ženy starší čtyřiceti let je v kombinaci s kouřením a
nadváhou obzvláště nebezpečná, protože hrozí vznik hypertenze, poruch srdečního
rytmu a krevních sraženin.
Alkohol. Už půllitr vína, 1 dcl tvrdého alkoholu nebo 1 litr piva denně zvyšuje riziko
postižení CMP skoro čtyřikrát. Naopak při konzumaci 10 – 90 g alkoholu / týden (tj.
asi 1 dcl vína denně) hovoříme o ochranných účincích alkoholu.
Nedostatek pohybu a nadváha. Nadváha přímo souvisí s dalšími rizikovými
faktory. Častá je u nemocných s hypertenzí, diabetiků a osob s porušenou přeměnou
tuků.
Stres. Může přispět ke vzniku arteriosklerózy zvýšením krevního tlaku. Může se
projevit v náročných životních situacích, při změně životních podmínek, které
vyžadují velkou míru přizpůsobivosti nebo při nepoměru mezi nároky a možnostmi
jedince.
Správným životním stylem je možné další rizika snížit.
Sdružení CMP uvádí deset následujících doporučení jak chránit mozek:
-Kouříte – li, pokuste se přestat.Jestliže se vám to nedaří obraťte se na poradnu pro
odvykání kouření.
- Najděte si pohybovou aktivitu, která je pro Vás vhodná a věnujte se ji alespoň 30
minut denně.
- Udržujte si přiměřenou váhu.
- Vylepšete svůj jídelníček – omezte sůl, tuky a cukry.
- Dodržujte pitný režim.
- Zajímejte se o svůj zdravotní stav, pravidelně si nechte zkontrolovat tlak, hodnoty
krevního cukru a cholesterolu, a pokud jsou zvýšené nad normální hodnoty, pak je
nutná snaha o jejich snížení – vždy v prvé řadě dietními opatřeními, dále léky, které
Vám předepíše lékař.
- Vyhněte se pití nadměrného množství alkoholu, zejména destilátů.
14
- Snažte se vyvarovat stresovým situacím a máte-li pocit, že je nezvládáte, vyhledejte
pomoc lékaře.
- Nemoci srdce a jiná dříve vzniklá onemocnění sice sami jistě neovlivníme, ale
pravidelnými kontrolami u specialistů a dodržováním léčebného režimu můžete
předejít cévním komplikacím.
- Věnujte se svým koníčkům, choďte do společnosti, buďte optimisty.
Mezi silné faktory patří – hypertenze, nemoci srdce a aorty, angína pektoris,
polycytemie, šelest na karotidě a v neposlední řadě TIA, RIND či CMP v anamnéze.
2.4 Rozdělení CMP
Akutní cévní mozkové příhody dělíme na dva typy. Prvním typem jsou častější
ischemické cévní mozkové příhody (iCMP, ischemický iktus) vyskytující se zhruba v
80%. Hemoragické cévní mozkové příhody se dělí na intracerebrální hemoragii
(ICH), která se vyskytuje v 15% a na subarachnoideální hemoragii (SAH) s
výskytem okolo 5% (Kalita, 2006).
Dle příčiny vzniku:
• Ischemické cévní mozkové příhody – nejčastější typ cévní mozkové příhody.
Vzniká na podkladě embolie nebo trombózy. Trombóza vzniká většinou na
podkladě arteriosklerózy mozkových cév a karotid. Trombóza se vyvíjí
pozvolna, postupně.
• Embolizace – embolus nejčastěji pochází z levého srdce, zpravidla se uvolní
při fibrilaci komor.
• Hemoragické CMP – tepna může prasknout jen tehdy, když je chorobně
změněná. Nejčastější příčinou cévních změn je ateroskleróza nebo vrozená či
získaá anomálie cévy – aneurysma. (Slezáková, 2012)
15
Podle vztahu k tepennímu povodí:
• Teritoriální - v povodí ( teritóriu) některé mozkové tepny
• Interteritoriální - na rozhraní povodí jednotlivých tepen
• Lakunární - postižení malých perforujících artérií
• Supratentoriální
• Infratentoriální
Dle časového průběhu
• TIA (tranzitorní ischemická ataka) – mozková příhoda, jejíž příznaky zcela
vymizí do 24 hodin od jejího vzniku,
• RIND (reverzibilní ischemický neurologický deficit) – je obdobou TIA
s úpravou bez následků do jednoho týdne,
• PRIND (prolongovaný reverzibilní ischemický neurologický deficit) –
příznaky trvají déle než 24 hodin a zcela odezní do 3 týdnů,
• PI (progredující iktus) - postupně narůstá klinická symptomatologie vlivem
zhoršující se ložiskové mozkové hypoxie,
• DI (dokončený iktus) – neurologický deficit je stabilní a neměnný (Seidl,
2008;).
Ischemická CMP je akutně vzniklá porucha nervového systému, zpravidla
ložiskového typu vznikající supratentoriálně ischémií v teritoriu mozkové tepny
(a.cerebri media, anterior, posterior), nebo v hraničním pomezí teritorií mozkových
tepen (syndrom hraničního pomezí mozkových tepen) či v povodí penetrujících
neanastomozujících tepének (lakunární infarkt). Infratentoriálně vznikají ikti ve
formně jednotlivé syndromy zadní jámy lební z poruchy cévního zásobení tepnami
vertebrobaziálního povodí. Podle průběhu se dělí na tranzitorní (TIA) s úpravou
klinické symptomatiky do 24 hodin, nebo upravující se do týdne (PRIND), či
regredující se zbytkovým menším neurologickým deficitem (minor stroke, MND),
event. progredující - kompletní iktus (major stroke). Nejčastější příčina je trombembolická
v 80–90 %, z toho až ve 30 % se jedná o emboly z kardiálního zdroje.
16
Zbývajících 10–20 % je podmíněno hemodynamickými faktory ,zejména
systémovou hypotenzí různé etiologie.
(http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=106)
Hemoragická CMP – intracerebrální hemoragie je podmíněna výronem krve do
mozkové tkáně nejčastěji do oblasti bazálních ganglií (65%), méně často
subkortikálně (lobální hemoragie v 15 %), do mozečku (10 %) a mozkového kmene
(10%). Nejčastější příčinou je hypertenze( Kalvach, 2010)
2.5 Prevence
Primární i sekundární prevence CMP vyžaduje celostní přístup k nemocnému.
Primární prevence, která je zaměřena na snížení rizika vzniku iktu, úzce souvisí
s ovlivnitelnými rizikovými faktory. Pro prevenci je nezbytná úprava životosprávy
a optimální léčba nemocí, které zvyšují riziko vzniku cévní mozkové příhody.
Sekundární prevence, která je zaměřena na snížení rizika recidivy iktu, se do určité
míry překrývá s akutní terapií, jenž má být zahájena nejpozději do 24 hodin po
vzniku CMP.
Je nutné zlepšit kompenzaci nemocí, které jsou léčitelnými rizikovými faktory
cévní mozkové příhody. Dále prevence farmakologická, která je v indikovaných
případech doplněna chirurgickými, eventuálně endovaskulárními výkony. Základem
úspěchu prevence je komplexní ovlivnění rizikových faktorů (Kalina, 2008; Kalita,
2010;).
2.6 Přednemocniční péče CMP
Při podezření na cévní mozkovou příhodu se neodkladně volá zdravotní
záchranná služba (ZZS) pro co nejrychlejší transport do příslušné nemocnice.
Vhodná je konzultace týmu ZZS přímo s neurologem příslušného zdravotnického
zařízení, které je určeno k péči o akutní CMP a individuální posouzení směrování
pacienta na vhodné pracoviště. Kvalifikovaný lékař neurolog klinickým a dalším
vyšetřením podezření na cévní mozkovou příhodu potvrdí nebo vyloučí. Vždy je lépe
zavolat zdravotní záchrannou službu „zbytečně“ než promarnit dobu léčitelnosti iktu.
Pokud je klient dopraven do nemocnice, která se specializuje na léčbu CMP (tzv.
17
iktové jednotky) včas tj. nejpozději do 4.5 hodiny od vzniku prvních příznaků, jde u
nejčastějšího typu CMP (mozková ischémie) o stav dobře léčitelný a u třetiny klientů
i vyléčitelný (Kalita, 2010; Ticháček, 2009).
2.7 Projevy a příznaky
U ischémií velmi variabilní - lehké až smrtelné stavy
- závisí na rozsahu, tíži a trvání ischémie
Lokalizace Projevy a příznaky
arteria cerebri media Afázie (koktavost)
Dysfázie (porucha postihující vývoj řeč)
Dyslexie (porucha čtení)
Dysgrafie (porucha grafického projevu)
Výpadky ve zrakovém poli
Hemiparéza na postižené straně, která bývá závažnější v
obličeji a horní končetině
arteria carotis interna Bolest hlavy
Slabost
Paralýza
Necitlivost
Smyslové změny
Zrakové obtíže (rozmazané vidění na postižené straně)
Porucha vědomí různého stupně a délky
Šelesty nad karotidou
Dysfagie
Afázie
Pokles víčka (ptóza)
arteria cerebri anterior Zmatenost
Slabost
Porucha čití na postižené straně (zejména na horní
končetině)
Paralýza protilehlé dolní končetiny
Inkontinence
18
Špatná koordinace
Zhoršené motorické a smyslové funkce
Změny chování (nesoustředěnost)
arteria
vertebralis,basilaris Porucha čití úst a rtů
Závrať
Slabost na postižené straně
Zrakové potíže-barvoslepost,dvojité vidění
Špatná koordinace
Dysfagie
Setřelí řeč
Amnézie
Ataxie
Arteria cerebri
posterior Výpadky ve zrakovém poli
Smyslové poškození
Dyslexie
Kóma
Slepota způdobená ischemií v okcipitální oblasti
19
2.8 Diagnostika CMP
„Diagnostika obecně je poznávacím procesem, jehož cílem je co nejdokonalejší
poznání daného předmětu či objektu našeho zájmu, a to všech jeho důležitých
znaků a charakteristik a jejich vzájemných vztahů a souvislostí. Výsledkem tohoto
poznání je diagnóza“ (Přínosilová, D., 2007, s. 10)
Musí být velmi rychlá, je nutné znát přesný čas vzniku obtíží. U pacientů
indikovaných k trombolýze by neměl čas přesáhnout 60 minut a to i včetně základní
diagnostiky.
Pro další léčebný postup je nezbytné iniciální odlišení hemoragické a iCMP a
eventuální určení subtytu iktu..
Vstupním vyšetřením je CT mozku (dostupnost ihned) a klinické neurologické a
interní vyšetření (včetně EKG), dále laboratorní vyšetření (KO, Hkt, FW, koagulační
faktory, glykémie, fibrinogen, osmolalita, lipidový metabolismus a j.), ultrazvukové
vyšetření extrakraniálních, případně i intrakraniálních tepen.(Kalita,2010)
MUDr. Kalita uvádí,že diagnostika nesmí výrazněji prodlužovat dobu pro
zahájení specifičtějši léčby; doporučuje se vyšetření nemocného bezprostředně po
příjezdu do nemocnice (po klinickém zhodnocení) výpočetní tomografií mozku CT)
před přijetím nemocného na cerebrovaskulární pracoviště. Nemocný v akutní fázi
CMP má být přijat a léčen na JIP a výhledově má být léčen na specializovaném
oddělení intenzivní péče (stroke unit) nebo cerebrovaskulárním týmem
Randomizovanými studiemi byl prokázán signifikantní význam této jednotky se
snížením mortality u nemocných mladšího a středního věku, zlepšením výsledného
klinického stavu a zkrácením doby pobytu na akutním lůžku, a tím i snížením
ekonomických nákladů na toto závažné invalidizující onemocnění.
Tato cerebrovaskulární centra se musí budovat jako integrální součást
neurologických oddělení středních a velkých nemocnic s respektováním současného
odhadu incidence, tj. 400 až 500 nových cévních mozkových příhod na 100 000 obyvatel/rok.
Dle doporučení komise EFNS (1997) mají být neurologové hlavními
aktéry v péči o ikty a v experimentálním a klinickém výzkumu léčby iktů.(Kalita,
2010)
20
Interní vyšetření
Tímto vyšetřením internista zjišťuje údaje o celkovém stavu pacienta a hledá
další nemoci, které by mohly ovlivnit CMP nebo celkovou prognózu pacienta. Lékař
provede vyšetření srdce, oběhového systému a měření krevního tlaku. Ke stanovení
závěru musí ještě zhodnotit elektrokardiografický nález.(Přínosilová, 2007)
Laboratorní vyšetření
Tato laboratorní vyšetření se provádí běžně a pomohou zjistit metabolickou
nebo krevní poruchu. Postačí k tomu pouze odběr krve či moči. (Přínosilová, 2007)
V laboratoři pak stanoví hladinu cukru v krvi a moči (test na cukrovku),
hladinu močoviny, iontogram, hladinu draslíku, sodíku a chlorinu (test na játra). Dále
se vyšetřuje krvácivost, srážlivost krve, množství červených a bílých krvinek a
hladina hemoglobinu (Káš, S., 1997; Országh, J., Káš, S., 1995).
2.8.1 DIAGNOSTICKÉ METODY PŘI VYŠETŘENÍ CMP
Počítačová tomografie mozku (dále jen CT)
Metoda CT umožňuje zobrazení vnitřních orgánů lidského těla bezbolestnou
cestou. Přístroj pracuje na principu rentgenového snímání spolu s počítačovým
systémem. Snímky, které jsou pořízeny, zobrazují řezy vrstev mozku a odhaluje
všechny anomálie, které se zde nacházejí.
„Jednotlivé tkáně v mozku mají různou hustotu, a tím i různou průchodnost pro
rentgenové paprsky“ (Országh, J., Káš, S., 1995)
Pokud u pacienta s podezřením na iCMP provede lékař toto vyšetření těsně po
vzniku, je nález negativní. Změny mozkové tkáně se projevují až v průběhu několika
hodin, nebo i dní. Pokud se postižené místo neobjeví hned po prvním vyšetření,
používá se metoda CT angiografie, kdy je jedinci intravenózně podána kontrastní
látky. Tato látka, které koluje krevním řečištěm dovede odhalit jisté anomálie, které
se zde vyskytly (Bauer, J. [online]).
21
CT - angiografie (dále jen CTA)
Speciální typ CT. Metoda zobrazuje v detailním rozlišení cévní řečiště. Používá
se pro diagnostiku aneurysma, arteriovenózní malformací, stenóz, posuny cév a
trombóze. Toto vyšetření se provádí na základě podání kontrastní látky pacientovi
buď přímo do karotické tepny na krku, nebo pomocí katétru (cévky), který je umístěn
v třísle a vede největší tepnou přímo do mozku.
Lumbální punkce
Provádí se pouze v případech, pokud je nález na CT negativní, čili není
dostupný.
Magnetická rezonance
Stejně tak jako CT bezbolestné, neinvazivní. MR na rozdíl od CT dovede
zobrazit malé ischemie a to i velmi brzy vzniklé. Naopak MI zaostává v zobrazování
menších krvácení. Toto vyšetření se nemůže provádět, pokud má pacient v těle
nějaký kov a to z důvodu, že přístroje využívají silného magnetického pole.
Angiografické vyšetření na základě MRI (dále jen MRA) velmi dobře a hlavně
dneinvazivně zobrazí mozkové cévy i jejich malformace (Feigin, V., 2007; Tichý, J. a
kol., 1998).
V centrech pro léčbu CMP musí být neurosonologické vyšetření dostupné do 24 hod.
V průběhu hospitalizace se ještě provádí:
• interní a kradiologické vyšetření – ECHO,Holterovo monitorování
• speciální laboratotní a genetická vyšetření, včetně trombofilních stavů
• SPECT mozku
• CT , MR mozku( www.ikta.cz)
22
2.9 Léčba
Léčba ischemické cévní mozkové příhody
Je komplexní, je ji nutno zahájit v co nejkratší době od vzniku prvních
příznaků. Důležitá je stabilizace základních životních funkcí. Základní léčebnou
metodou je provedení systémové intravenózní trombolýzy (podání trombolytika i. v.
– do žíly), která by měla být zahájena do 3 maximálně do 4,5 hodin od počátku
příhody nebo intraarteriální trombolýza (podání trombolytika i. a. – do tepny), kterou
lze provést do 6 hodin od vzniku příznaků. Během trombolýzy se provádí pravidelná
kontrola krevního tlaku, stavu vědomí a neurologického stavu. Během trombolytické
terapie nesmí být pacient katetrizován, nesmí se provádětt intramuskulárně aplikaci
(i. m. - do svalu). V prvních 24 hodinách jsou nutné pravidelné kontroly krevního
obrazu, hemokoagulace, nesmí být zavedena NGS (nazogastrická) sonda. Poté
následuje antiagregační a antikoagulační léčba. Indikace pro použití této metody má
svá omezení. Pokud nemocný nesplňuje všechna kritéria, nemůže být intravenózní
trombolýza provedena (Kalina, 2008; Bláhová, 2010; Šeblová, 2009;).
Kritéria k trombolýze:
Věk 18 a více
Akutní ischemická CMP spojena s významným neurologickým deficitem
Příznaky se objevily maximálně tři hodiny před začátkem léčby
Další možností léčby je provedení mechanické rekanalizace, při které je
použita kontrastní látka v oblasti uzávěru, poté je zaveden balónkový katetr do místa
zúžení a po jeho nafouknutí dojde k obnovení průtoku krve v příslušné oblasti.
Podobnou metodou je provedení akutní revaskularizace, při které je pacientovi
implantován neurostent (neurovýstuž) do místa cévního zúžení s následným
obnovením krevního průtoku. V obou případech je po výkonu provedena kontrolní
3D angiografie pro zjištění správnosti provedení (Zrno, 2007).
23
U hemoragických CMP se provádí také neurochirurgické výkony, které slouží
k odstranění nebo zmenšení hematomu.
Obecné postupy léčby, které uvádí společnost IKTA:
Monitorování vitálních a neurologických funkcí na iktové jednotce
Zajištění funkce plic a ochrany dýchacích cest s podáním kyslíku v případě poklesu
saturace O2 pod 95 %
Péče o kardiovaskulární systém, včetně léčby přidružených a nových srdečních
onemocnění, zejména arytmií a srdečního selhání
Regulace krevního tlaku - opatrné snižování u pacientů s extrémně vysokým TK (>
220/120 mm Hg) zjištěným opakovaným měřením
Monitorování metabolismu glukózy, při hladině cukru v krvi nad 10 mmol/l
doporučena léčba inzulínem, při hladině cukru v krvi pod 2 8 mmol/l doporučena
intravenózní dextróza nebo infúze 10 –20% glukózy
Monitorování tělesné teploty, při tělesné teplotě nad 37 5, °C antipyretika
(paracetamol) nebo fyzikální Cantipyretika (paracetamol) nebo fyzikální chlazení.
Nutno pátrat po zdroji infekce a tuto léčit.
Zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin, k náhradě tekutin v průběhu prvních
24 doporučen fyziologický roztok. (Ambler, 2006, Kalvach, 1997)
24
2.10 Iktová centra
V České republice je v současné době 33 Iktových center. Vyskytuje se 20 000
CMP ročně.
2.10.1 Iktové centrum FN Olomouc
Centrum pro diagnostiku a léčbu cévních onemocnění mozku (Iktové centrum)
Neurologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc (NK FNOL) bylo založeno
v roce 1997 jako jedno z pěti prvních pracovišť svého druhu v České republice.
V současnosti zajišťuje komplexní specializovanou péči pro pacienty s cévní
mozkovou příhodou (CMP) pro spádovou oblast celého Olomouckého kraje.
V Iktovém centru je (ve spolupráci se Záchrannou službou a Oddělením urgentního
příjmu FNOL) prováděna standardní systémová trombolýza akutního mozkového
infarktu a ve spolupráci s Radiologickou klinikou FNOL (oddělení intervenční
radiologie) v indikovaných případech také standardní selektivní intra-arteriální
trombolýza uzavřené mozkové tepny. V Iktovém centru NK FNOL jsou také léčeni
pacienti s dalšími typy cévních příhod, jako jsou intracerebrální nebo
subarachnoidální krvácení.
Iktové centrum disponuje 5 lůžky na jednotce intenzivní péče (JIP), na kterých
zajišťuje potřebnou intenzivní péči včetně možnosti umělé plicní ventilace pro
pacienty v akutní fázi cévní mozkové příhody, ale také pro pacienty s dalšími
neurologickými onemocněními vyžadujícími pobyt na JIP. Součástí oddělení je také
8 lůžek intermediární péče.
Ve spolupráci s Elektromyografickou laboratoří Neurologické kliniky je u
indikovaných pacientů prováděna aplikace botulotoxinu k léčbě spasticity
paretických končetin po CMP. (http://www.fnol.cz/centrum-pece-o-nemocne-s-
cevnimi-mozkovymi-prihodami_52.html).
25
2.11 Ošetřovatelská péče
2.11.1 Biologické potřeby
2.11.1.1 Poloha a pohybový režim:
-Po přijetí musí být pacient, pokud je v bezvědomí, uložen tak, aby byly zajištěny
volně průchodné dýchací cesty
-Zhodnoť stupeň soběstačnosti a podle toho proveď příslušná opatření jako je
dopomoc při hygienické péči, obsluha lůžka.
-Zajisti bezpečnost pacienta na lůžku – lůžko opatři postranicemi
-Pečlivě uprav základ lůžka, prostěradlo, podložky musí být napjaté – u CMP mohou
velmi rychle vzniknout dekubity
-Využij všechny dostupné polohovací pomůcky
-Zkontroluj signalizační zařízení
-Využij antidekubitární pomůcky.
2.11.1.2 Hygienická péče:
-Zhodnoť úroveň soběstačnosti v oblasti hygieny
-Dokud zdravotní stav nedovolí, zajisti hygienu klientovi na lůžku
-Kůži promašťuj vhodným přípravkem, záda vhodně masíruj a mimořádnou péči
věnuj predilekčním místům
-Pacient je vysoce ohrožen vznikem dekubitů – snaž se jim předejít všemi
dostupnými prostředky
-Při výskytu defektu na kůži začni neprodleně s ošetřením místa a proveď zápis do
ošetřovatelské dokumentace
-Pečuj o hygienu genitálií, okolí močového katexu
-Zajisti péči o dutinu ústní
-Nejméně 2x denně prováděj zvláštní péči o dutinu ústní
-Zajisti péči o oči, nos
-Pečuj o lůžko – udržuj ho v naprosté čistotě, prádlo vyměňuj podle potřeby.
26
2.11.1.3 Výživa
Parenterální výživa
-Nejvhodnější je její aplikace centrální venózní cestou a pomocí infuzní pumpy, aby
byla dodržená doba aplikace a výsledný efekt podávaného přípravku
-Dle ordinace lékaře se aplikují roztoky glukózy, aminokyselin, tukové emulze,
vitaminy, minerály, stopové prvky.
-Dodržuj zásady sterility při aplikaci parenterální výživy
-Pečuj o žilní vstupy
-Enterální výživa
-Pokud klient nemůže vůbec polykat, je vhodné zavést po poradě s lékařem
nazogastrickou sondu (prevence aspirace potravy).
-Při krmení klienta sondou dodržují předepsaný postup, tím zabráníš vzniku např.
žaludečního vředu
-Krmení do sondy prováděj Janetovou stříkačkou
-Asi 30 minut před krmením podej klientovi do sondy antiulcerózní přípravek – dle
ordinace lékaře
-Dodržuj teplotu (strava spíše vlažná než horká)
-Pacienta uprav do přirozené polohy ke krmení, nejlépe do polosedu
-Janetovou stříkačkou zkus nasátím ze sondy, zda je žaludek připraven k přijetí porce
-Nasaj požadované množství stravy, odpoj kolík žaludeční sondy a pomalu aplikuj
dávku
-Po ukončení aplikace porce podej popřípadě ordinované per os léky, které jsou
nadrceny a rozpuštěny v malém množství čaje
-Propláchni na závěr sondu čajem
-Pokud se při nasátí objeví žaludeční obsah v množství nad 100 ml, do sondy nic
nepodávej a poraď se s lékařem
-Po odstranění sondy se z počátku podává mixovaná strava (bramborová kaše,
vývary, omáčky)
-Postupně se přechází na stravu tužší konzistence
-Strava má být vkusně upravená, zajisti vodnou polohu, krm pomalu, pozor na
aspiraci
-Podporuj soběstačnost pacienta v příjmu potravy.
27
2.11.1.4 Vyprazdňování:
-Pacient s poruchou vědomí je hodnocen jako zcela nesoběstačný ve vyprazdňování
-Za sterilních podmínek zaveď permanentní močový katetr
-Sleduj diurézu, hustotu moče a příměsi v moči
-Sleduj vyprazdňování stolice (bezezbytková strava, proto vyprázdnění v intervalu
7 – 10 dní)
-Sleduj střevní peristaltiku, odchod plynů
-Veď záznam, změny hlas lékaři
-Využij všech dostupných pomůcek a přípravků pro inkontinenci nemocné ( pleny,
vložky pro inkontinenci)
2.11.1.5 Spánek a odpočinek:
-Zhodnoť úroveň spánku a aktivity
-Zajisti klid a příjemné prostředí k odpočinku
-Nekurtuj nemocného zbytečně k lůžku při jeho neklidu, často je lepší tvá přítomnost
a slovo, uvázaný nemocný ztrácí pocit bezpečí a odpovídá agresi.
-Bezpečnost během pobytu na lůžku zajisti postranicemi.
2.11.1.6 Psychosociální potřeby:
-Chovej se ke každému klientovi s poruchou vědomí s úctou a neopomíjej s nimi
komunikovat, nikdy nevíš, jaká je aktuální úroveň vědomí a možnost vnímání
-Věnuj pozornost i příbuzným, kteří často nevědí, jak se k nemocnému chovat,
zažívají velký stres při pohledu na známou osobu, která je napojena na řadu přístrojů
a je plně nemohoucí
-Počvě seznamuj nemocného s každým výkonem, který u něj budeš provádět, chrań
ho před zbytečnými manévry
-Klidné slovo, tiché prostředí, taktní přístup, pohlazení, stisk ruky může nemocnému
pomoci najít pocit bezpečí a jistoty
-Jedním z nejlepších způsobů péče o psychiku je vedení nemocného k aktivní
spolupráci při rehabilitaci.
28
2.11.1.7 Prevence dekubitů
-pacienta pravidelně polohuj a zaznamenávej do polohovací tabulky
- využívej všech dostupných polohovacích pomůcek
- pečuj o lůžko, správně natažené prostěradlo
-použij antidekubitární matraci
-pravidelně kontroluj predilekční místa
-pravidelně promazávej predilekční místa
-dbej na dostatečnou výživu u pacienta
2.11.1.8 Uspořádání pokoje pacienta s CMP
Většina pacientů po CMP má problém s vnímáním postižené poloviny těla.
Stává se to hlavně při poruchách nedominantní hemisféry. Je to tzv. Neglekt
syndrom, nemocný nereaguje na žádné senzorické podněty z postižené strany těla,
ale ani z prostrou na postižené straně, popřípadě zcela ignoruje své postužení.
Z tohoto důvodu musí mít správně uspořádaný pokoj. Pokoj by měl uspořádaný tak,
aby všechny podněty přicházely z postižené strany. Předměty, které upoutávají
pacientovu pozornost jako třeba okno nebo televize. Takové věci by měly být
umístěny na straně parézy. Ošetřovatelský personál a návštěvy by také měli
přistupovat z postižené strany. Noční stolek uložen také na straně parézy, hlavně
z důvodu zlepšení sebeobsluhy.
( Slezáková, 2007)
29
2.12 Rehabilitace
Rehabilitace by se měla zahíjit co nejříve.
Léčebná rehabilitace by měla být prováděna již od akutního stádia nemoci. Měla by
být zajišťována rehabilitačním týmem, jehož všichni členové se na programu se
podílejí. Tím je dosaženo komplexnosti péče o pacienta. Členy týmu jsou především
lékař, fyzioterapeut ergoterapeut, logoped, psycholog, sociální pracovnice, případně
protetický technik (Votava, 2001)
Klinický obraz při postižení CNS je vždy kombinovaným vyjádřením
strukturálnícha útlumových změn. Léčebná rehabilitace dokáže ovlivnit oblast
útlumových změn. Cílem je tedy odstranění funkčního útlumu v okolí
morfologického postižení a zabránit rozvoji sekundárních útlumových změn v
souvisejících oblastech. Pomocí různých facilitačních postupů oslovujeme oblasti,
které dosud nepracovaly na maximum a kde lze očekávat rezervy. Velmi důležitý je i
časový faktor, čím dříve zahájíme rehabilitační program a čím intenzivněji
zasáhneme do poškozených funkcí, tím větší je pravděpodobnost restituce či
optimalizace funkce a zajištění co možná nejvyšší kvality života pacienta
(Adamčová,2003)
30
3 Ošetřovatelský proces u pacienta s CMP
Definice:
,, Hlavní pracovní metodou ošetřovatelského personálu je ošetřovatelský
proces. Jeho cílem je prevence, odstranění nebo zmírnění problémů v oblasti
individuálních potřeb pacientů/klientů. Je to racionální metoda poskytování a řízení
ošetřovatelské péče. Představuje sérii plánovaných činností a myšlenkových
algoritmů, které profesionálové v ošetřovatelství používají“.(Věstník MZ č. 9, 2004)
Tabulka č. 1 Anamnestické údaje
Jméno a příjmení: ČV Pohlaví: ženské
Datum narození: 1952 Věk: 61let
Adresa bydliště a telefon: X Číslo pojišťovny: X
Adresa příbuzných: X.Y. Zaměstnání: důchodce
RČ: 52...... Státní příslušnost: česká
Vzdělání: vyučená Typ přijetí: akutní
Stav: vdova Ošetřující lékař: X
Datum přijetí: 30.1.2013
Oddělení: Neurologie
Medicínská diagnóza hlavní:
Mozkový infarkt NS
Medicínské diagnózy vedlejší:
Esenciální (primární) hypertenze, Hyperurikemie bez známek zánětlivé artritidy a
tofů, mozková ateroskleróza, obezita NS, infekce močového ústrojí neurčené
lokalizace.
31
Tabulka č. 2 – Vitální funkce při přijetí
Tlak krve: 189/68 Výška: 165 cm
Tepová frekvence: 65/ minutu Hmotnost: 110kg
Dechová frekvence: 18/ minutu BMI: 34,80
Tělesná teplota: 36,6 °C Pohyblivost: zhoršená
Stav vědomí: vigilní Krevní skupina: B (negativní)
Nýnější onemocnění:
Při přijetí udává dcera, že v sobotu se maminka nemohla probrat, od té doby
má bolesti hlavy frontálně a tlak v hlavě. Nemůže mluvit a pohnout se. Neudrží
hrnek s čajem. Neguje nauzeu či vomitus.Ležící, zavřené oči, na výzvu vyhoví.
Průběh a terapie:
Pacientka přijata z urgentního příjmu, kam přivezena RZP pro ischemickou
cévní mozkovou příhodu vlevo, vznik anamnesticky 26. 1. 2013, dle CT mozku nativ
bez čerstvých ischemických změn, bez známek uzávěru extrakraniálních úseků
magistrálních tepen dle UZ, bez průkazu uzávěru ACM, po přijetí regrese dx.
hemiparézy, přechodně spavá. Mírně dezorientovaná. V průběhu hospitalizace
přeléčen uroinfekt.
Informační zdroje:
Dokumentace pacientky
Rodina pacientky
Pacientka
Nemocniční informační systém
32
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
-matka +70 na CMP, měla IM, léčila se štítnou žlázou, otec 40let na IM, vnučka se
léčí se štítnou žlázou
Osobní anamnéza:
dle parare HN,pers. Simplex, hyperurikemie
Operace:
stav po CHCE
Úrazy:
Žádné
Transfůze:
Nezjištěno
Léková anamnéza:
Vasocardin 50 mg tbl. 1 – 0 – 1 = antihypertenzivum, beta-blokátor
Lozap 100 mg tbl. 1 – 0 – 1 = hypotenziva
Milurit 100 mg tbl. 0 – 1 – 0 = antiuratikum
Contoloc 20 mg tbl. 1 – 0 – 1 = antiulcerosum
Trombex 75 mg tbl. 1 – 0 – 1 = antikoagulancia
Apo – Amlo 5 mg tbl. 2 – 0 – 1 = vazodilatancia
Kcl tbl. 1 – 0 – 1 = infundabilium
Sortis 20 mg tbl. 0 – 0 – 1= hypolipidemikum
Alergologická anamnéza:
neguje.
33
Abúzy:
alkohol: příležitostně
Kouření: neguje
Káva: ano, jedou denně
Jiné drogy: neguje
Gynekologická anamnéza:
Menarché: od roku 1989 nemá
Cyklus: 0
Trvání: 0
Intenzita bolesti: 0
Porody: 2
Antikoncepce: neužívá
Menopauza: proběhla
Potíže klimakteria: ne
Samovyšetřování prsou: neprovádí samovyšetření prsu
Poslední gynekologická prohlídka: před půl rokem
Sociální anamnéza:
Stav: vdova
Bytové podmínky: bydlí jen s dcerou na vesnici ve společném domě
Vztahy, role a interakce v rodině: Pacientku nejčastěji navštěvuje její dcera se
kterou žije a o pacinetku se zajímá, občas přijde na návštěvu i sousedka.
Záliby: Luštění křížovek, procházky, hlídání vnoučat.
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: základní
Pracovní zařazení: nyní v důchodu, dříve uklízečka
Ekonomické podmínky: vyhovující
Spirituální anamnéza: Nevěřící.
34
3.1 Posouzení stavu potřeb pacienta dle Gordonové
Použila jsem koncepční model Majory Gordonové, model ,, dvanáct funkčních
typů zdraví“, který obsahuje rámcový standart pro ošetřovatelské hodnocení
pacienta.Hodnotí pacienta jako bio-psycho-sociální bytost se svými potřebami.
Vnímání zdraví
Pacientka nyní vnímá svůj zdravotní stav jako narušený. Má strach z toho co
bude v budoucnu, má obavy jak zvládne siutaci doma. Chce zvládat všechny činnosti
jako dříve. Má doma slepice a chce se o ně nadále starat. Léčí se s vysoým tlakem.
Pravidelně dochází na kontroly, léky užívá pravidelně. Velkou psychickou podporou
je její dcera se kterou žije v rodinném domě.
Výživa – metabolismus
Pacientka byla doma zvyklá jíst 5 x denně, dietu žádnou nedodržovala. Neměla
žádné obtíže při příjmu potravy, nejraději jedla v kuchyni u okna s výhledem na
zahradu. Snažila se denně vypít 1,5 l, musí na ni dohlížet dcera aby hodně pila.
Příležitostně si dala malé pivo, jiný alkohol nepije. Při přijetí kašovitá dieta z důvodu
zhoršeného polykání, nemá v nemocnici chuť na jídlo. Nejlépe jí v přítomnosti dcery.
Krmena lžící. Během hospitalizace vypije 2 l tekutin. Stav nehtů dobrý, sliznice
dutiny ústní vlhká. Pacientka váží 78 kg, výška 165 cm. BMI je 24, 8.
Vylučování
Pacientka dle dcery neměla žádné potíže s vyprazdňováním. Pravidelně chodila
na stolici. Nyní má pacientka po dobu hospitalizace zaveden permanentní močový
katétr, který odvádí žlutou moč, bez příměsi. Má potíže s vyprazdňováním na
podložní mísu, stydí se. Vede bilanci tekutin. Potí se přiměřeně.
Aktivita, cvičení
V domácím prostředí pacientka soběstačná, strala se o dobytek, který mají
společně s dcerou u rodinného domu. Chodila pravidelně se sousedkou na procházky
do lesa.
35
Nyní je pohyb omezený, potřebuje dopomoc sestry v běžných deních
aktivitách, hygieně, stravování, pohybu, pacientka při příjmu polohována. V lůžku se
posadí, snaží se sama polohovat. Pacientka rehabilituje s rehabilitačním
pracovníkem. Doufá, že se cvičení její zdravotní stav brzy zlepší. Zajištěna
postranicemi z důvodu možného pádu a na přání pacientky, cítí se bezpečněji.
Spánek, odpočinek
Pacientka doma problémy s usínáním neměla, byla zvyklá usínat u televize.
Spala 7-8 hodin, v noci se někdy probudila. Chodí spát mezi desátou a jedenáctou
hodinou.
Nyní spánek narušený z důvodu hospitalizace, v noci se probouzí asi dvakrát. Udává,
že to přes den dožene.
Vnímání
Pacientka nemá žádné problémy se sluchem. Na čtení používá brýle, hůře vidí
na blízko.S pamětí má potíže, zapomíná. Zhoršená je krátkodobá paměť. Vnímání
bolesti je zvýšené. Udává bolesti hlavy.Bolest je zmírněna analgetiky dle ordinace
lékaře.
Sebepojetí
Pacientka se snaží být optimistka, je komunikativní,ale nyný pro fatickou
poruchu nemlže říct vše co by chtěla. Vnímá svůj handicep omezení hybnosti
a poruchu řeči. Hodně věří, že pomocí rehabilitace se to zlepší. Nechce v budoucnu
být závislá na své dceři se kterou bydlí.
Role – mezilidské vztahy
Bydlí společně s dcerou v rodiném domě v malé vesnici. O manžela přišla loni
v létě ,snad infarkt.U domu chovají dobytek a mají malou zeleninovou zahrádku.
Pacientka se dříve setkávala se sousedkou,chodily na společné procházky do lesa.
Nejraději si četla nebo luštila křížovku na zahradě na lavečce. Nyní se cítí slabá a je
ráda, že za ní dcera každá den chodí na návštěvu. Dcera má o pacientku zájem,
s personálem vychází dobře. Pacientka je v důchodu.
36
Sexualita
Pacientka má dvě zdravé dcery. Nyni sexuálně už nežije.
Zvládání zátěže, stresu
Pacientka hůře snáší svůj zdravotní stav. Velkou oporou v těchto dnech je jí
dcera, která j pravidelně navštěvuje.
Víra
Pacientka bez vyznání.
Životní hodnoty řadí takto: zdraví, rodina, zahrádka, peníze
Bezpečnost, ochrana
Pacientka má zavedený PMK, má obavy z další infekce močových cest. Zdá sej í
pohodlné, že nemusí chodit močit. Má obavy a nejistotu z budoucnosti, zda všechno
zvládne jako dřív.
Informovanost
Zajímá se o svůj zdravotí stav, snaží se pokládat otázky vzhledem ke svému
zdravotním stavu. Pacientka i její dcera jsou seznámeny s onemocněním, léčbných
postupech, výživě, předběžné délce hospitalizace.
Komfort
U pacientky se projevily obavy zda bude opět soběstačná a zvládne všechny
předchozí činosti. Nechce být na nikom závislá.
37
Medicínský managment
Na oddělení sledování FF, stabilizace oběhu, pohyblivosti pacientky, kontrolni
CT, v případě zhoršení stavu pacientky CT ihned, kontrola krevních hodnot
opakovaně.
Ordinované vyšetření při příjmu:
Pri příjmu absolvovala pacientka RTG srdce + plíce, CT mozku, sono karotid,
sono břicha, EKG, krevní obraz, koagulační screening, moč chemicky, biochemie
(ALT, AST, GMT, CRP, urea, kreatinin, ionty), moč chemicky,ultrazvuk břicha.
Monitorace pacientky na JIP.
Výsledky:
Při příjmu:
Krevní obraz: Leukocyty 10*9/l – 10,40, Hemoglobin celkový (g/l) – 119,
Erytrocyty 10*12/l – 4,06, Hematokrit % – 0,360, Trombocyty 109/l – 308,
Koagulační screening: Protrombin (INR) – 1,12, APTT – ratio – 1,06,
Moč chemicky: Ph moč automat – 7,5, Krev chem auto 1, bílkovina – 1, Leukocyty
10*9/l- 21, Ery cytomer auto 69.
Biochemie: Na mmol/l - 137 K mmol/l – 3,6 Cl mmol/l – 95,Osmolalita- 287 –
ALT μkat/l 1,58 – AST μkat/l – 0,89, GGT μkat/l – 3,20, CRP mg/l – 89,33, urea
mmol/l 5,4 – Kreatinin 48- Bilirubin – 10,7- Glukóza mmo/l 7,9
Při překladu na LDN:
Krevní obraz: Leukocyty 10*9/l – 8,8, Hemoglobin celkový (g/l) – 112, Erytrocyty
10*12/l – 3,84, Hematokrit % – 0,344, Trombocyty 109/l – 430,
Koagulační screening: Protrombin (INR) – 1,12, APTT – ratio – 1,06,
Moč chemicky: Ph moč automat – 5,9, Krev chem auto 0, bílkovina – 1, Leukocyty
10*9/l- 10, Ery cytomer auto 69.
Biochemie: Na mmol/l - 140 K mmol/l – 4,1 Cl mmol/l – 99,Osmolalita- 284 –
ALT μkat/l 1,22 – AST μkat/l – 0,89, CRP mg/l – 34,58, urea mmol/l 6,9 – Kreatinin
51- Bilirubin – 10,7- Glukóza mmo/l 4,8
38
CT mozku nativ 27. 1. 2013
Postmalatické léze v pravé hemisféře mozečku. Postmalatická léze v oblasti capula
int. a ž baz. ganglii l.dx. a menšípostmalatické léze v baz. gangliach l. sin.
Atrofie mozku a mozečku.
T.č. bez čerstvého ložiska, bez známek krvácení.
CTAg 27.1.2013.:
be ACM naplněné po operkulárnu časť v daném rozsahu bez uzávěru.
L. sin. úsek A1 ACA bez náplně - možný uzávěr, A2 u ž dobře sledova
homogennou náplní, zřejmě plněná přední komunikantou.
UZ MMT 27.1.2013.:
SONO karotid:
V B mode v oblasti bifurkácii ploché, semicirkulárne uložené pláty 9-15mm.
Při barevném mapovaní tok v zachycené časti CCA, ICA a ECA zachovalý.
V Dopller. záznamek bez známek hemodyn. významné stenózy.
Známky arytmie.
Směr toku v AV obvyklý, průtokové parametry v normě
Rtg S+P 27.1.2013.:
S+P vleže:
Rozšíření srdečního stínu do leva, kde stín srdeční překrýva dolní, póly , levá bránice
a frenocost. úhel nediferencovatelné. Aorta vinutá, ateromatoza oblouku aorty. Vlevo
se hilus sumuje se stínem srdce, vpravo kresba parahilozne změněná. Transparencia
pravého křídla dif. změněná.
UZ břicha 28.1.2013.:
USG dutiny břišní:
Játra jsou hodnotitelná v omezeném rozsahu, bez nápadnějšího ložiska, žlučové cesty
nejsou dilatované.
Žlučník má norm. velikost, stěna je jemná, při zadní stěně je několik konkrementů
velikosti kolem 15 mm.
39
Z pankreatu je vidět hlavu a tělo - bez nápadnější patologie, kauda je v sumaci.
Slezina nezvětšená.
Ledviny mají norm. velikost, hladký povrch, parenchym je redukovaný, KP struktury
nejsou dilatované.
Moč. měchýř prázdný, je v něm pouze balonek katetru.
Volná tekutina v dutině břišní není přítomná.
Interna 27.1.2013.:
Akutní iCMP, permanentní FiSi
Susp. uroinfekt
Hepatopatie rovněž v.s. parainfekční, UZ nález bez patologie
RHB konzilium 28.1.2013.:
RHB: CG, prevence TEN, DG, kondiční cvičení, cvičení na neurofyziologickém
podkladě , vertikalizace do sedu v lůžku, nácvik stability v sedu. Výhledově stoj a
chůze v chodítku.
.
.
40
Tabulka č. 4 Konzervativní léčba na JIP
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Amoksiklav i.v 1,2 g 6-14-22 Antibiotikum
Losseprazol tobolka 20 mg 0-1-1 Antacida
Anopyrin tableta 100 mg 0-1-0 Antikoagulanciua
Furon tableta 40 mg 0-1-0 Diuretikum
Kalnormin tableta 1 gm 1-0-1 Chlorid draselný
Sortis tableta 20 mg 0-0-1 Antilipidemikum
Apo – amlo tableta 5 mg 1-0-1 Antihypertenzivum
Vasocardin tableta 50 mg 1-0-1 Antihypertenzivum
Lozap tableta 100 mg 1-0-1 Antagonista
angiotensinu II.
Milurit tableta 100 mg 0-1-0 Antiuratikum
Fraxiparin injekce 0,6 ml 14.2 Antikoagulanciua
Infuzní terapie:
FR 1000 ml + MgSO4 20% 1 amp.+ Celaskon 1 g 1 amp.
FR 500 ml + 2 amp. NaCl 10% + KCl 7,5% 1 amp.
Výživa: Per os.
Dieta: 27. 1. 2013. 1. - kašovitá
Pohybový režim: Klid na lůžku.
RHB: Při příjmu pasivní, po stabilizaci pacientky rehabilitace aktivní.
Jiné: Bandáže DKK, hlava ve zvýšené poloze 30 – 40 %
41
SITUAČNÍ ANALÝZA
Jednašedesátiletá pacientka přijata 27. 1. 2013 na naše oddělení z urgentního
příjmu, kde přivezena RZP pro narůstající bolesti hlavy a tlak v hlavě, udává, že
v sobotu ráno se nemohla probrat. Přijíždí v doprovodu dcery. Na oddělení
urgentního příjmu provedeno CT vyšetření, laboratorní vyšetření.
Pacientka je při vědomí, mírně dezorientovaná, dýchaní spontánní.
Přijata 27. 1. 2013 na neurologickou JIP, zajištěna monitorace FF, TK 189/68,
TF 65´, TT 36,6 °C, SPO2 97%. Pacientka má zajištěn periferní žilní katétr v levé
vena cubita median, funkční bez známek infekce. Dalším invazivním vstupem je
permanentní močový katétr č. 18, který odvádí žlutou moč, bez příměsi, bez zápachu,
vedena bilance tekutin, močový katétr nejeví známky infekce. U pacientky je
zvýšené riziko dekubitů z důvodu zhoršené pohyblivosti, uložena na antidekubitární
matraci, zajištěny polohovací pomůcky a veden polohovací záznam. Dopomoc
v oblasti sebepéče. Přizpůsobit pokoj pacientce ( kapitola uspořádání pokoje)
Pohybový režim pacientky je klid na lůžku, signalizace dána k lůžku na dosah
pacientky, Pacientka hůře komunikuje z důvodu fatické poruchy.
42
Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit stavu
pacientky:
(Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle Kapesního průvodce zdravotní sestry)
27. 1. 2013
1 Péče o sebe sama nedostatečná v souvislosti s omezenou pohyblivostí při
CMP, projevující se potřebou pomoci jiné osoby při vykonávání hygienické
péče, vyprazdňování, výživy a polohování.
2 Komunikace porušená v souvislosti s onemocněním CMP, projevující se
zpomaleným a koktavým mluvením a občasnými chybami ve slovním
vyjadřování.
3 Bolest akutní v souvislosti s diagnózou (CMP), projevující se verbalizací,
výrazem v obličeji, podrážděností, vyhledáváním úlevové polohy a intenzitou
na VAS škále (1–10) stupněm 5.
4 Pohyblivost porušená v souvislosti s diagnózou (CMP) projevující se
zhoršenou pohyblivostí.
30. 1. 2013
1 Péče o sebe sama nedostatečná v souvislosti s CMP, projevující se potřebou
pomoci jiné osoby při vykonávání hygienické péče, vyprazdňování, výživy a
polohování.
2 Komunikace porušená v souvislosti s poruchou řeči, projevující se
zpomaleným a koktavým mluvením a občasnými chybami ve slovním
vyjadřování.
3 Pohyblivost porušená v souvislosti s diagnózou (CMP) projevující se
zhoršenou pohyblivostí.
43
Potencionální ošetřovatelské diagnózy
27. 1. 2013
1 Riziko vzniku infekce v souvislosti zavedeného periferního žilního katétru,
zavedeného permanentního močového katétru.
2 Kožní integrita, riziko porušení související s poruchou hybnosti.
3 Riziko aspirace v souvislosti s porušeným polykáním při CMP.
4 Riziko vzniku dekubitů z důvodu zhoršené pohyblivosti.
30. 1. 2013
1 Riziko vzniku infekce v souvislosti zavedeného periferního žilního katétru,
zavedeného permanentního močového katétru.
2 Kožní integrita, riziko porušení související s poruchou hybnosti.
3 Riziko vzniku dekubitů z důvodu zhoršené pohyblivosti.
44
Ošetřovatelské diagnózy:
1. Péče o sebe sama nedostatečná v souvislosti s omezenou pohyblivostí,
projevující se potřebou pomoci jiné osoby při vykonávání hygienické péče,
vyprazdňování, výživy a polohování.
Cíl:
Dlouhodobý: Pacientka bude do 2 týdnů soběstačná
Krátkodobý: Pacientka se bude snažit do 24 hodin plně spolupracovat s
ošetřovatelským týmem.
Priorita: Střední
Výsledné kritéria:
Pacientka se podílí na spolupráci s ošetřovatelským personálem do 24 hodin.
Pacientka má zajištěné bio-psycho-sociální potřeby po dobu hospitalizace.
Pacientka je informována o pomoci ošetřovatelského personálu s péčí, kterou sama
nezvládne do 24 hodin.
Pacientka je informována o umístění signalizace pro přivolání ošetřovatelského
personálu do 2 hodin.
Pacientka má umístěny všechny pomůcky na dosah ruky k dodržení základní
hygieny a sebepéče do 24 hodin.
U pacientky je zaznamenám stupeň její soběstačnosti do 1 hodiny od příjmu,
pomocí Barthelova testu všedních činností.
Plán intervencí:
Zajisti pacientce každodenní hygienickou péči, kdy se pacientka aktivně zapojí a
pomůže sestře (sestra ve službě)
Pomoc pacientce při vyprazdňování, hygieně o dutinu ústní (sestra ve službě)
Podej pacientce potřebné pomůcky k vyprazdňování, podložní mísu.Toaletní
potřeby. (primární sestra)
Zaznamenej do Barthelova testu výsledek a stupeň její soběstačnosti. (sestra ve
službě)
Dopřej pacientce dostatek času pro vyjádření svých potřeb, zajisti veškeré potřebné
pomůcky (sestra ve službě)
Pacientku pravidelně polohuj, dle polohovací tabulky (sestra ve službě)
45
Umožni pacientce pravidelnou hygienu rukou a genitálií po vykonání potřeby
vyprazdňování. (sestra ve službě)
Zajisti pacientce vždy intimitu (primární sestra)
Veď pacientku k soběstačnosti každý den (sestra ve službě)
Vysvětli pacientce význam a obsluhu signalizačního zařízení pro přivolání pomoci
ošetřovatelského personálu (primární sestra)
Realizace:
27. 1. 2013
Pacientka byla přijata na oddělení v doprovodu dcery, ležící, špatně komunikovala,
mírěá dezorientovaná. Pacientka opocená, provedena hygienická péče, periferní
žilní vstup zajištěn z rychlé záchranné služby, funkční, nejevící známky infekce.
Zaveden permanentní močový katétr č. 18 pro inkontinenci a momentální
nesoběstačnost. Po stabilizaci stavu provedena kontrola predilekčních míst a
výsledek zaznamenán do ošetřovatelské dokumentace. Zaveden polohovací záznam
a pacientka uložena na antidekubitární matraci a poloha zajištěna polohovacími
pomůckami, polohována á 2 hodiny. Snaží se pomáhat. Sleduje se bilance tekutin.
Pacientce bylo nutné tekutiny aktivně podávat. Vysvětlena signalizace a dána na
dosah pacientky pro přivolání personálu.
30. 1. 2013
Po čtyřech dneh hospitalizace mírné zlepšení. Pacientka se snaží spolupracovat při
hygienické péči, hygienu dutiny ústní zvládá s dopomocí, zavedena mletá strava,
která ale pacientce stále podávána s dopomocí z parestezie HK. Polohována s
dopomocí, pravidelně značeno do polohovací tabulky, kontrola predilekčních míst,
která pravidelně promazány.PMK odvádí žlutou moč, bez zápachu a příměsi.
Zajištěna nová PŽK, funkční, nejeví známky infekce. Snaží se spolupracovat, těší se
na návštěvu dcery, která ji vždy zvedne náladu.
Hodnocení: Cíl byl splněn částečně, u pacientky bylo patrné zlepšení, v realizacích
budeme pokračovat.
46
2. Bolest hlavy akutní v souvislosti s diagnózou (CMP), projevující se
verbalizací, výrazem v obličeji, podrážděností, vyhledáváním úlevové polohy
a intenzitou na VAS škále (1–10) stupněm 5.
Cíl:
Dlouhodobý: Pacientka má odstraněnou bolest do 2 hodin
Krátkodobý: Pacientka má sníženou bolest o 2 stupně na VAS škále do 2 hodin
Priorita: Střední
Výsledné kritéria:
Pacientka umí identifikovat bolest na VAS škále bolesti do 1 hodiny
Pacientka zná příčinu bolesti do 24 hodin
Pacientka verbalizuje snížení bolesti do 2 hodin
Pacientka zná úlevové polohy do 4 hodin
Plán intervencí:
Zajisti denně pacientce klid a pohodlí (primární sestra)
Sleduj bolesti na VAS škále (stupně 1–10) 3x denně a zaznamenej do formuláře
Hodnocení bolesti (sestra ve službě)
Edukuj pacientku o možnostech úlevové polohy každý den (primární sestra)
Edukuj pacientku o nutnosti oznámení sestře či lékaři o zhoršení bolesti každý den
(sestra ve službě)
Vysvětli pacientce metody pro zmírnění bolesti do 2 hodin
Podávej analgetika dle ordinace lékaře, sleduj jejich účinek, jejich vedlejší účinky a
zapisuj vše do formuláře na Hodnocení bolesti denně dle ordinací (sestra ve službě)
Sleduj psychiku pacientky a její psychické změny, potřeby a zapisuj vše do
ošetřovatelské dokumentace (sestra ve službě)
Dopomoz pacientce najít metodu, jak zvládnout bolest, odpoutání se od bolesti,
vysvětli pacientce relaxační metody (primární sestra)
Pozoruj chování pacientky, její grimasy a verbalizaci (sestra ve službě)
Dopřej pacientce dostatek času k popsání bolesti, její intenzitu a lokalizaci a vše
47
zaznamenej do ošetřovatelské dokumentace Hodnocení bolesti.(sestra ve službě)
Realizace:
27. 1. 2013
Při příjmu pacientka udává bolesti hlavy, podána naordinovaná analgetika, záznam
do dokumentace Hodnocení bolesti, kde sledován průběh a účinnost analgetik.
Pacientka odpovídá kývnutím hlavy a škálu ukáže na stupnici. V pravidelných
intervalech jsem se pacientky ptala na bolest a zapisovala jsem intenzitu bolesti do
VAS škály bolesti, při příjmu udávala číslo 5. Pacientka informována o možnostech
k úlevě bolesti a nutnosti hlášení všech změn intenzity bolesti. Uvádí zlepšení
intenzity bolesti na VAS stupnici 3. Po podání analgetik se ji velice ulevilo.
30. 1. 2013
Cítí se mnohem lépe, bolest nyní hodnotí na VAS škále jako 2.
Došlo ke zlepšení orientace a bolest je lépe hodnotitelná. Snaží se po úlevě od bolesti
sama cvičit a cvičí cviky na doporučení rehabilitační sestry s dopomocí dcery, která
ji pravidelně navštěvuje.
Hodnocení: U pacientky došlo ke snížení intenzity bolesti, pacientka vše pochopila.
V dokumentaci lze rozpoznat účinek analgetik. Cíl byl splněn.
48
3. Komunikace porušená v souvislosti s poruchou řeči, projevující se
zpomaleným a koktavým mluvením a občasnými chybami ve slovním
vyjadřování.
Cíl:
Dlouhodobý:
U pacientky dojde ke zlepšení komunikační schopnosti do 2 týdnů
Krátkodobý:
Pacientka bude umět odpovědět kývnutím hlavy – „ano, ne“ do 1 hodiny od přijetí
Priorita: Střední
Výsledné kritéria:
U pacientky bude zlepšení komunikace do 2 týdnů
Pacientka adekvátně reaguje při komunikaci do 1 týdne od přijetí na oddělení
Pacientka chápe použití signalizace do 2 hodin od přijetí na oddělení a umí ho použít
Pacientka umí na otázky ošetřovatelského personálu kývat hlavou „ano, ne“ do 1
hodiny od přijetí
Pacientka bude schopna sdělit své potřeby personálu a rodině do 6 hodin od přijetí
Plán intervencí:
Udržuj s pacientkou oční kontakt (sestra ve službě)
Použij vhodné pomůcky pro zefektivnění komunikace – tabulka s abecedou, psací
potřeby, obrázky pro lepší pochopení slov a jiné (sestra ve službě)
Zajisti dostatek času a soukromí při komunikaci (primární sestra)
Eliminuj rušivé elementy z okolí (primární sestra)
Formuluj jasné a jednoduché fráze (sestra ve službě)
Mluv pomalu, nahlas a zřetelně, klidně, blízko u pacientky, aby mohla při mluveném
slovu odezírat z úst (sestra ve službě)
Vysvětli pacientce z čeho je tato komunikační porucha (primární sestra)
Pacientku povzbuzuj a chval ji za každý viditelný úspěch (sestra ve službě)
Povzbuzuj dceru pacientky k častějším návštěvám pro stimulaci komunikace
(primární sestra)
Vysvětli pacientce funkčnost signalizačního zařízení (primární sestra)
49
Realizace:
27. 1. 2013
Při příjmu byla pacientka mírně dezorientovaná, téměř nekomunikovala, měla strach,
hledala svoji dceru. Od příjmu jsem pravidelně pacientce opakovala určité názvy věcí
a činností. Vysvětleno použití komunikačních prostředků, naučila se používat
pomůcky, obrázky ji velmi pomohly při vyjádření svých potřeb hlavně oblasti bolesti
hlavy. Pacientka pochopila do hodiny od příjmu po vysvětlení vyjádření kývnutím
hlavy „ano, ne“. Reagovala na oslovení paní Č. Vysvětlena funkčnost signalizačního
zařízení, které se naučila používat, nutno několikrát zopakovat, že slouží pro přivolání
ošetřovatelského personálu. Při příjmu uložena na JIP, kde sestra je stále přítomna,
takže měla pacientka stálý dohled. Při příjmu byla přítomna dcera, která pacientce
poskytovala psychickou pohodu.
30. 1. 2013
U pacientky od příjmu došlo ke zlepšení v oblasti komunikace, spolupracuje.
Pomáhá ji dcera pomocí obrázku a psacích potřeb. Vysvětleno, z jakého důvodu toto
může být, pacientka vše chápe a říká, že se bude nadále snažit se v komunikaci
zlepšit. Dcera k pacientce denně chodí a pravidelně se ji ptají na základní věci
denních činností, procvičují mluvení. Pacientka používá komunikační pomůcky bez
problému. Signalizaci používá účinně. Stále uložena na JIP. Sleduji veškerá zlepšení a
vše zapisuji do ošetřovatelské dokumentace.
Hodnocení: U pacientky došlo k výraznému zlepšení komunikace. V dokumentaci je
vidět každodenní zlepšení v oblasti komunikace. Cíl byl splněn.
50
Zhodnocení ošetřovatelské péče
V rámci lékařské terapie a ošetřovatelské péče se pacientka postupně vrátila do
života, následná péče na LDN. Patrné výrazné pokroky v každém dni.
Spolupracovala ve vybraných intervencích a velmi se snažila. Hodně jí dopomáhala
dcera. Kontrolní CT mozku bez nových ischemií. Došlo k úpravě výsledků krve
a uspokojení bio-psycho-sociálních potřeb, ke zlepšení komunikace. Zapojení do
celkové sebepéče a dosáhnutí s postupem hospitalizace větší soběstačnosti ve všech
oblastech. Zvládala chůzi s kompenzačními pomůckami. Pacientka i dcera je
poučena o všech možných rizicích do budoucna, jsou poučeni o následující
rekonvalescenci, nutnou kontrolou na neurologické ambulanci a následnou
pokračující rehabilitací. Pacientka přeložena na LDN. Předány překladové zprávy.
Doporučení pro pacientku:
- pečovat o svou duševní i tělesnou kondici
- dodržovat bezpečné zásady při denních aktivitách
- dodržovat zásady správné výživy
- rehabilitovat
- při potížích ihned hlásit ošetřujícímu personálu
- navázat kontakt s lidmi se stejnou diagnózou
- snažit se a mít zájem o zlepšení svého zdravotního stavu
- dopřát si odpočinek, klidový režim a rekonvalescenci
Doporučení pro rodinu:
- poskytnout pacientce jistotu
- pravidelně navštěvovat pacientku na LDN
- motivovat a chválit, zařídit návrat do společnosti
.
51
4 ZÁVĚR
Cílem bakalářské práce bylo sestavit ošetřovatelský proces u pacientky s CMP
na neurologickém oddělení JIP a následně doporučit návrh ošetřovatelské péče do
praxe za pomocí map péče specializované na pokoji zvýšené intenzivní péče.
Práci jsme rozdělili na část medicínskou a ošetřovatelskou, jak je uvedeno
v úvodu.
Popisujeme, jak je důležité pečovat o komplexní potřeby pacienta z bio-psychosociálních
stránek.
V naší práci lze sledovat pokroky pacientky a její postupné uzdravení. Velmi
nás potěšilo vidět pacientku při závěru mého ošetřování odcházet plně soběstačnou
a s úsměvem. Začala opět žít plnohodnotný život a jsme rádi, že jsme mohli z části
přispět k tomuto úspěchu. Doufáme, že budeme moci být součástí dalších takových
případů a dopomoci k uzdravení pacientů.
52
SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ
1.AMBLER, Z. Základy neurologie. 6. přeprac. a dopl. vyd. Praha : Galén, 2006. 351
s. ISBN 80-7262-433-4.
2. EIGIN, V. Cévní mozková příhoda: Prevence a léčba mozkového iktu. 1. české
vyd. Praha : Galén, 2007. 207 s. ISBN 978-80-7262-428-7.
3. HERZIG, R. Ischemické cévní mozkové příhody : průvodce ošetřujícího lékaře. 1.
vyd. Praha : Maxdorf, 2008. 84 s. ISBN 978-80-7345-148-6.
4.JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným
postižením1. vyd. Praha : Triton, 2001. 158 s. ISBN 80-7254-192-7.
5.KALINA, M. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. 1. vyd. Praha : Triton,
2008. 231 s. ISBN 978-80-7387-107-9.
6.KALITA, Z. a kol. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie,
management. 1. vy. Praha : Maxdorf, 2006.s. 623 ISBN 80-85912-26-0.
7.KALITA, Z. Akutní cévní mozkové příhody: Příručka pro osoby ohrožené CMP,
jejich rodinné příslušníky a známé. 1.vyd. Praha : Mladá fronta a. s., 2010. 39 s.
ISBN 978-80-204-2093-0.
8.KALVACH, P. a kol. Mozkové ischemie a hemoragie. 2. přeprac. a dopl. vyd.
Praha
: Grada Publishing, 1997. 440 s. ISBN 80-7169-109-7.
9. KÁŠ, S. Neurologie v běžné lékařské praxi. 1. vyd. Praha : Grada, 1997. 338 s.
ISBN 80-7169-339-1.
10.ORSZÁGH, J., KÁŠ, S. Cévní příhody mozkové. 3. přeprac. vyd. Praha : Brána,
1995. 142 s. ISBN 80-901783-8-3.
11.PŘINOSILOVÁ, D. Diagnostika ve speciální pedagogice. 2. vyd. Brno : Paido,
2007. 178 s. ISBN 978-80-7315-157-7.
12.EIDEL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium a praxi. 1. vyd. Praha :
Grada, 2004. 363 s. ISBN 80-247-0623-7.
13.SVĚTOVÁ ZDRAVOTNICKÁ ORGANIZACE (WHO), Rehabilitace po cévní
mozkové příhodě: Průvodce nejen pro rehabilitační pracovníky. 1. vyd. Praha :
Grada, 2004. 199 s. ISBN 80-247-0592-3.
14. TICHÝ, J. a kol. Neurologie. 2. dopl. vyd. Praha : Karolinum, 1998. 340 s. ISBN
80-7184-750-X.
53
15.TROJAN, S. a kol. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. 2. přep. a
rozš. vyd. Praha : Grada, 2001. 226 s. ISBN 80-2470-031-X.
16.ÚZIS ČR, Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních
problémů 10. revize. 2. aktual. vyd. Praha : Bomton, 2008. 860 s. ISBN 978-80-
904259-0-3.
16. VOKURKA, M., HUGO, J. a kol. Velký lékařský slovník. 9. aktualiz. vyd. Praha
: Maxdorf, 2009. 1159 s. ISBN 978-80-7345-202-5.
17.SLEZÁKOVÁ, L. Interna pro zdravotnické asistenty, vyd.Praha : Grada, 2007,
ISBN 978-80-247-1775-3
54
SEZNAM INTERNETOVÝCH PRAMENŮ
Cévní mozková příhoda, komplexní článek [online] [cit. 3. 5. 2013] Dostupný na :
http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/poradna/medicina-pravo/cevni-mozkova-
prihoda-cmp-statistiky-cr-a-prevence
Cévní mozková příhoda, komplexní článek, [online] [cit.26.5.2013] Dostupné na:
http://www.ikta.cz/index.php?pg=home--cevni-mozkova-prihoda-iktus
.
55
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A - Souhlas pacienta s nahlížením do dokumentace
Příloha B – Souhlas nemocnice Šternberk s nahlížením do dokumentace
Příloha C – Body mass index
Příloha D – Vizuální analogová škála bolesti
Příloha E – Bilance tekutin
Příloha F – Barthelův test všedních činností
Příloha G – Informační a edukační záznam pacienta
Příloha H – Plán péče o dekubity a jiné kožní defekty
Příloha I – Polohovací záznam
Příloha J – Seznam iktových center
56
Příloha A - Souhlas pacienta s nahlížením do dokumentace
57
Příloha B – Souhlas nemocnice Šternberk s nahlížením do dokumentace
58
Příloha C – BMI (WILHELM, NOVÁKOVÁ, 2004)
Kategorie Muži Ženy
Podváha < 20 < 19
Norma 20 – 24,9 19 – 23,9
Nadváha 25 – 29,9 24 – 28,9
Obezita 30 – 39,9 29 – 38,9
Těžká obezita > 40 > 39
59
Příloha D – Hodnocení bolesti, dle VAS stupnice (nemocnice Šternberk)
60
Příloha E – Bilance tekutin (nemocnice Šternberk)
61
Příloha F – Barthelův test všedních činností
Barthelův test základních všedních činností
(ADL – Activities of Daily Living)
Jméno pacienta:…………………………………………………………………………
Datum narození pacienta (věk): ………………………………………………………..
Činnost Provedení činnosti Bodové skóre*
1. Příjem potravy a
tekutin
samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
2. Oblékání samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
3. Koupání samostatně nebo s pomocí
neprovede
5
0
4. Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí
neprovede
5
0
5. Kontinence moči plně inkontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
10
5
0
6. Kontinence stolice plně inkontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
10
5
0
7. Použití WC samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
8. Přesun lůžko – židle samostatně bez pomoci
s malou pomocí
vydrží sedět
neprovede
15
10
5
0
9. Chůze po rovině samostatně nad 50 m
s pomocí 50 m
na vozíku 50 m
neprovede
15
10
5
0
10. Chůze po schodech samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
Celkem
Hodnocení stupně závislosti: **
ADL 4 0 – 40 bodů vysoce závislý
ADL 3 45 – 60 bodů závislost středního stupně
ADL 2 65 – 95 bodů lehká závislost
ADL 1 96 – 100 bodů nezávislý
* zaškrtněte jednu z možností
** zaškrtněte stupeň závislosti dle výsledku
62
Příloha G – Informační a edukační záznam pacienta v nemocnici Šternberk
63
64
Příloha H – Plán péče o dekubity a jiné kožní defekty (nemocnice Šternberk)
65
Příloha I – Polohovací záznam (nemocnice Šternberk)
66
Příloha J – Seznam iktovýh center
• Iktové centrum Fakultní nemocnice v Motole
• Iktové centrum Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Iktové centrum Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a Thomayerovy nemocnice
s poliklinikou, a to do doby realizace dostavby nového Iktového centra ve Fakultní
nemocnici Královské Vinohrady
• Iktové centrum Oblastní nemocnice Kladno, a.s., nemocnice Středočeského kraje
• Iktové centrum Oblastní nemocnice Kolín, a.s., nemocnice Středočeského kraje
• Iktové centrum Oblastní nemocnice Příbram, a.s.
• Iktové centrum Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s., nemocnice Středočeského
kraje
• Iktové centrum Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace
• Iktové centrum Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace
• Iktové centrum Nemocnice Písek, a.s.
• Iktové centrum Krajské zdravotní a.s. – Nemocnice Chomutov, o.z.
• Iktové centrum Krajské zdravotní a.s. – Nemocnice Teplice, o.z.
• Iktové centrum Krajské zdravotní a.s. – Nemocnice Děčín, o.z.
• Iktové centrum Městské nemocnice v Litoměřicích
• Iktové centrum NEMOS SOKOLOV s.r.o.
• Iktové centrum Karlovarské krajské nemocnice a.s. – Nemocnice v Karlových
Varech
• Iktové centrum Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa, a.s.
• Iktové centrum Pardubické krajské nemocnice, a.s.
• Iktové centrum Litomyšlské nemocnice, a.s.
• Iktové centrum Oblastní nemocnice Trutnov a.s.
• Iktové centrum Oblastní nemocnice Náchod a.s.
• Iktové centrum Středomoravské nemocniční a.s. – odštěpný závod Nemocnice
Prostějov
• Iktové centrum Městské nemocnice Ostrava, příspěvková organizace
• Iktové centrum Vítkovické nemocnice a.s.
• Iktové centrum Sdruženého zdravotnického zařízení Krnov, příspěvková organizace
• Iktové centrum Karvinské hornické nemocnice a.s.
• Iktové centrum Nemocnice Třinec, příspěvková organizace
67
• Iktové centrum Krajské nemocnice Tomáše Bati, a.s.
• Iktové centrum Uherskohradišťské nemocnice a.s.
• Iktové centrum Nemocnice Břeclav, příspěvková organizace
• Iktové centrum Nemocnice Vyškov, příspěvková organizace
• Iktové centrum Nemocnice Znojmo, příspěvková organizace
(Věstník MZ ČR, 2012)
68